Klasifikácia porúch menštruačného cyklu. Menštruačné nepravidelnosti. Príčiny menštruačných nepravidelností
Primárna amenorea je zvyčajne spôsobená anatomickými chybami a závažnými ochoreniami, preto je popri gynekologickom vyšetrení dieťaťa spravidla potrebné aj dôkladné endokrinologické, auxologické a genetické vyšetrenie. Pri sekundárnej oligo- alebo amenoree nie je príčina menštruačných nepravidelností taká závažná a často má funkčný charakter.
Diagnóza primárnej alebo sekundárnej amenorey sa robí v závislosti od veku, v ktorom nastali zmeny (pred PPS alebo po nástupe menarché), ktoré viedli k menštruačným nepravidelnostiam, aký závažný bol dôvod, ktorý tieto zmeny spôsobil, a ako dlho trvali.
V závislosti od charakteristík klinického obrazu existujú:
Nepravidelnosť a trvanie menštruácie
Primárna amenorea: absencia menštruácie pred dosiahnutím veku 15 rokov.
Sekundárna amenorea: absencia menštruácie dlhšie ako 4-6 mesiacov.
Oligomenorea: trvanie menštruačného obdobia
cyklus je viac ako 35 dní.
Polymenorea: trvanie menštruačného obdobia
cyklus kratší ako 25 dní.
Zmena intenzity krvácania
Hypermenorea (menorágia).
Hypomenorea.
Juvenilné krvácanie.
Bolestivá menštruácia (algomenorea)
Dysmenorea (zvýšené trvanie menštruácie)
stratifikácia, objem straty krvi a bolestivá menštruácia).
Algomenorea.
Primárna amenorea
Primárna amenorea je vo väčšine prípadov prejavom závažného základného ochorenia, ktoré sa zvyčajne vyznačuje vývojovými poruchami, infantilizmom, nanizmom, hirsutizmom alebo hermafroditizmom. Pod „primárnou amenoreou“, t.j. absencia menštruácie pred 15. rokom života, rozumieme oneskorenie menarché vo vekovom rozmedzí zodpovedajúcom dvojnásobku štandardnej odchýlky od vekového mediánu normálnej menarché.
Lekári však často nečakajú, kým dievča nedosiahne 15 rokov a začnú ju vyšetrovať už v 13 alebo 14 rokoch, ak do tejto doby nie sú žiadne známky puberty.
Klasifikácia primárnej amenorey
Existuje mnoho známych príčin primárnej amenorey. Ovplyvňujú rôzne orgány a líšia sa svojimi patofyziologickými mechanizmami. Väčšina spoločná príčina sú lézie hypotalamo-hypofyzárneho systému, po ktorých v zostupnom poradí frekvencie nasledujú ochorenia vaječníkov a anatomické defekty. Bolo vyvinutých niekoľko klasifikácií primárnej amenorey, ktoré sa líšia svojim účelom a princípmi, na ktorých sú založené. Tu je klasifikácia, ktorá zohľadňuje patofyziologické mechanizmy primárnej amenorey:
Hypotalamo-hypofyzárna amenorea (50 %)
Reverzibilná forma:
Oneskorená puberta (pubertas tarda).
Mentálna anorexia (mentálna anorexia).
Amenorea športovkýň. Vrodené chyby vývoj:
Izolovaný nedostatok gonadol-berínu a anosmia (Kallmannov syndróm).
Čiastočné alebo úplné zlyhanie hypofýzy.
Nádory a iné lézie hypofýzy a centrálneho nervového systému (42 – 45 %)
Adenóm hypofýzy (prolaktinóm, zmiešaný
nádor).
Syndróm prázdnej selly.
Poškodenie počas intrakraniálnych chirurgických zákrokov.
Nádory centrálneho nervového systému (kraniofaryngióm atď.).
Hyperandrogenizmus a virilizácia (asi 20 %)
Syndróm polycystických vaječníkov.
Adrenogenitálny syndróm (AGS):
Vrodený AGS (klasická forma);
AGS s neskorým nástupom (postpubertálna forma).
Nádory nadobličiek a vaječníkov.
5a-reduktázový defekt.
Čiastočný defekt androgénnych receptorov.
Skutočný hermafroditizmus ( hermafroditi-smus verus).
Ovariálna nedostatočnosť (12-15%)
Gonadálna dysgenéza spôsobená chromozomálnymi aberáciami (Ullrich-Turnerov syndróm, Swyerov syndróm, mozaika.
Gonadálna dysgenéza z iných dôvodov.
Kastrácia (ooforektómia, ožarovanie, chemoterapia).
Autoimunitné ochorenia.
galaktozémia.
Amenorea s metabolickými a endokrinnými poruchami
Hypertyreóza.
Obezita.
Anatomické chyby (malformácie)
Atrézia panenská blana.
Agenéza maternice a vagíny (syndróm
MRKH).
Diagnóza primárnej amenorey
Pre klinické účely je diagnostika založená na patofyziologickej klasifikácii logická a racionálna, ale často zahŕňa vykonanie neprimerane veľkého počtu testov.
drahé štúdie (určenie koncentrácie hormónov v krvi, ultrazvuk, CT, MRI). Racionálna diagnóza by mala byť cielená a založená na anamnéze a hlavných príznakoch ochorenia. To vám umožňuje obmedziť rozsah vášho diagnostického vyhľadávania od samého začiatku.
Taktika pre normálny fyzický vývoj dievčaťa a včasný nástup puberty
Pri vyšetrovaní v týchto prípadoch treba určiť štádium puberty podľa Tannera a zistiť, či nenastala menarché. V prípade amenorey treba pacientku vyšetriť, objasniť anamnestické údaje a urobiť ultrazvuk.
Primárna amenorea je zvyčajne spôsobená anatomickými zmenami v maternici a vagíne, z ktorých najbežnejšie sú:
atrézia panenskej blany;
Agenéza maternice a vagíny (MRKH syndróm);
Úplná rezistencia na androgénne hormóny (syndróm testikulárnej feminizácie).
Atrézia panenskej blany
Dievčatá s atréziou panenskej blany sa sťažujú na narastajúcu bolesť v podbrušku, ktorá sa opakuje v súlade s cyklickými zmenami endometria. Pri vyšetrení sa zistí vydutie natiahnutej panenskej blany, sonogramy ukazujú obraz charakteristický pre hematokolpos a hematometru (obr. 5-19-5-21).
Liečba pozostáva z kompletnej excízie panenskej blany, evakuácie krvi nahromadenej v pošve a dutine maternice, po ktorej nasleduje ich umytie. Pri vyšetrení horná tretina vagínu, mali by ste venovať pozornosť tomu, či existuje vaginálna adenóza. Ak po excízii panenskej blany nezmizne vaginálna adenóza, ktorá sa pozoruje pomerne často, potom sa v budúcnosti uchýlia k odparovaniu pomocou CO 2 laseru alebo kryodeštrukcii.
Agenéza maternice a vagíny (MRKH syndróm)
Táto malformácia nespôsobuje bolestivé pocity a často sa zistí náhodne pri prvom lekárskom vyšetrení novonarodeného dievčatka, v detstva pediatra alebo vo vyššom veku po prvom
Ryža. 5-19. Atrézia panenskej blany u 7-dňového dievčatka.
pokusy o pohlavný styk. Pri vyšetrení je vzdialenosť medzi vonkajším otvorom močovej trubice a vstupom do vagíny príliš malá (meatus hymenalis), ako je možné vidieť na obr. 5-22. Ultrazvuk odhalí neprítomnosť maternice v typické miesto a mierny posun vaječníkov v kraniálnom smere. Pre defekt je spravidla typický normálny proces puberty (štádium P5, B5 podľa Tannera), absencia meatus hymenalis a maternica (str. 21). Dodatočné vyšetrenie, najmä pelvoskopia, sa zvyčajne nevyžaduje a používa sa len vo výnimočných prípadoch. Agenéza maternice a pošvy je často kombinovaná s malformáciami močových ciest, preto by plán vyšetrení pacientok mal zahŕňať ultrazvuk a obličky, v prípade potreby aj vylučovaciu urografiu.
Liečba defektu je chirurgická a zahŕňa vytvorenie vagíny po dokončení PPS.
Ryža. 5-20. Atrézia panenskej blany u dievčaťa vo veku 15 rokov 6 mesiacov s periodickou bolesťou narastajúcej intenzity v podbrušku, o - vyšetrenie vulvy: je zaznamenané vydutie panenskej blany; b - na transabdominálnom sonograme (pozdĺžny rez) s plným močovým mechúrom je dobre viditeľný masívny hematokolpos a hematometra; e - pri prerezaní panenskej blany vytieklo značné množstvo nahromadenej krvi Operácia: výdatná laváž vagíny, excízia panenskej blany na „fyziologický“ rozmer, kolposkopia na vylúčenie vaginálnej adenózy.
Ryža. 5-21 Rozšírená hlboká (viac ako 3 cm) vaginálna atrézia u 14-ročného dievčaťa. MRI jasne ukazuje hematokolpos a hematometru, ako aj medzeru medzi hlbokou časťou vagíny a vonkajšími genitáliami. Plastická eliminácia defektu bola vykonaná pomocou posunutej klapky,
Ryža. 5-22. MRKH syndróm. a - dievča 16 rokov 8 mesiacov s primárnou amenoreou: ženský typ postavy, široká panva, primerané veku sexuálny vývoj(vývoj mliečnych žliaz a ochlpenia zodpovedá štádiám B5 a P5 podľa Tannera) indikovať normálna funkcia endokrinné žľazy a hormonálne štúdie sú zbytočné; b - vyšetrenie vulvy: pomerne široký vonkajší otvor močovej trubice, namiesto panenskej blany je viditeľná malá oblasť hustého tkaniva.
Ryža. 5-23. Dievča, 17 rokov, 3 mesiace, so syndrómom feminizácie semenníkov: vývoj mliečnych žliaz nie je úplný, iné klinické príznaky sú jasne vyjadrené.
Ryža. 5-24. 16-ročné 6-mesačné dievča so syndrómom testikulárnej feminizácie. Pelvoskopia odhalila semenníky s príveskami v brušnej dutine, ktoré boli odstránené.
Syndróm testikulárnej feminizácie
(úplná odolnosť voči androgénnym hormónom)
(Obr. 5-23 a 5-24)
Syndróm testikulárnej feminizácie je charakterizovaný genotypom 46,XY a narušením interakcie androgénnych hormónov s receptormi, čo je zvyčajne spôsobené mutáciou génu kódujúceho tieto receptory. Preto testosterón čiastočne alebo úplne stráca svoj účinok (pozri kapitolu 7). Klinické prejavy syndrómu testikulárnej feminizácie zahŕňajú: primárnu amenoreu, normálny vývoj mliečnych žliaz, normálnu veľkosť tela, riedke ochlpenie (alebo jeho nedostatok) ohanbia a podpazušia, prítomnosť vagíny, ktorej dĺžka môže byť normálna. Koncentrácie testosterónu a gonadotropínu sú v normálnom rozmedzí. Väčšina dievčat s týmto syndrómom konzultuje lekára kvôli absencii menarché alebo nemožnosti pohlavného styku. Charakteristickým znakom týchto pacientov je absencia pubického a axilárneho ochlpenia, hmatateľné semenníky v slabinách alebo jazvy po operácii inguinálnej hernie.
Liečba je podobná ako pri MRKH syndróme. Okrem toho pri syndróme feminizácie semenníkov musia byť odstránené semenníky nachádzajúce sa v brušnej dutine kvôli vysoké riziko ich malígnej degenerácie (5 %). Operácia sa vykonáva endoskopicky najskôr vo veku 18-20 rokov, keď je proces puberty úplne ukončený.
Taktika oneskoreného sexuálneho vývoja
Pri oneskorenom thelarche, ktorého nástup by mal zodpovedať veku kostí 12,5 roka, sa jeho príznaky objavia až po 14 rokoch. Tento vek zodpovedá hornej hranici rozsahu, ktorá sa rovná 2,5 štandardnej odchýlky od vekového mediánu.
Klinicky sa rozlišujú dve formy oneskoreného sexuálneho vývoja: konštitučná a idiopatická.
Ústavná forma oneskorenej puberty
V ústavnej forme hovoríme o O dlhé meškanie somatický a duševný vývin, v ktorom sa prechod z detstva do
puberta je oneskorená. Dievčatá s touto formou poruchy majú menšie telesné rozmery v porovnaní s ich rovesníkmi a ich kostný vek je oneskorený v porovnaní s chronologickým vekom. Dynamika koncentrácií hormónov nekoreluje s chronologickým, ale s kostným vekom. Pre tento formulár nie je potrebná žiadna liečba. Prognóza je priaznivá.
Idiopatická forma oneskorenej puberty
Pri tejto forme prebieha vývin dievčat do 12-13 rokov ako u ich rovesníčok, ale po tomto veku už nedochádza k tínedžerskému rastovému skoku a objaveniu sa lariev alebo sú značne oneskorené. Pri idiopatickej forme hovoríme o oddialení nástupu puberty a predĺžení všetkých jej štádií v čase. Dievčatá s touto formou poruchy majú spočiatku menšie telesné rozmery ako ich rovesníčky, no neskôr v dôsledku neskorej osifikácie rastových platničiek predbiehajú v raste svojich rovesníkov. Ich chronologická história ukazuje jasný zlom. Pri vyšetrení sa zistia prvé príznaky estrogenizácie vo forme hlienu krčka maternice. Pomocou ultrazvuku je maternica zmenšená v porovnaní s vekovou normou, ale identifikuje sa endometrium. Stimulačný test s progesterónom je pozitívny. Pri mentálnej retardácii je možná rodinná predispozícia (často sa ukazuje, že mentálnu retardáciu mala aj matka dievčaťa). Na druhej strane mentálnu retardáciu pozorujeme aj u mentálnej anorexie a bulímie, ako aj u dievčat, ktoré sa intenzívne venujú športu, najmä ak začiatok týchto aktivít nastal v predpubertálnom období. Treba však poznamenať, že oneskorená menarché sa pozoruje najmä pri vykonávaní tých športov, ktoré si okrem intenzívneho cvičenia vyžadujú dodržiavanie prísneho režimu vrátane diéty (športová a rytmická gymnastika, beh na dlhé trate), ako aj pri cvičí balet. Z týchto dôvodov nie sú jasné rozdiely v klinickom obraze mentálnej retardácie.
Taktika pre infantilizmus (nedostatok sexuálneho vývoja)
Pri infantilizme chýbajú znaky sexuálneho vývoja až do veku 15-16 rokov, čo
môže byť dôsledkom nedostatočnej stimulácie alebo nedostatočnej stimulácie funkcie vaječníkov. Na objasnenie povahy porušení je potrebné dodatočný výskum:
Stanovenie hladiny estradiolu, prolaktínu, TSH, IPFR-1 a proteín viažuci IGF v krvi;
GnRH test (stanovenie bazálnych hladín FSH a LH a ich hladín 25 a 40 minút po intravenóznom podaní 25 mcg GnRH);
Röntgen lebky, CT vyšetrenie v prípade potreby a chromozomálna analýza.
Príčinou infantilizmu môže byť:
Primárne zlyhanie vaječníkov s „čistou“ a geneticky podmienenou (chromozomálne aberácie) gonádovou dysgenézou;
Zlyhanie vaječníkov po ožarovaní a chemoterapii.
Primárne zlyhanie vaječníkov
Infantilizmus je charakterizovaný výrazným znížením koncentrácie estradiolu (menej ako 15 pg/ml) a zvýšením koncentrácie FSH (viac ako 25 mU/ml) v krvnom sére. Nízke hladiny estradiolu sú spôsobené nedostatočnou syntézou v dôsledku absencie folikulov a vedú k sexuálnemu infantilizmu a nedostatočnému sexuálnemu vývoju. Existujú rôzne klinické formy primárnej ovariálnej insuficiencie. Najpočetnejšiu skupinu predstavujú pacienti s gonádovou dysgenézou spôsobenou abnormálnou sadou chromozómov (absencia chromozómu X alebo Y). Gonadálna dysgenéza sa však pozoruje aj pri kompletnej ženskej sade chromozómov.
Čistý gonadálna dysgenéza
(s normálnymi pohlavnými chromozómami)
Čistá gonadálna dysgenéza sa vyskytuje v oboch chromozómová sada 46,XX (zriedkavo) a na 46,XY. Okrem toho je možná aj zmiešaná asymetrická dysgenéza (45.X/46.XY).
Pacienti s čistá gonadálna dysgenéza, ktoré sa vyskytujú s frekvenciou 1:8000, majú karyotyp 46,XY. Príčinou tejto formy dysgenézy je bodová mutácia v géne kódujúcom FSH receptor (chromozóm 2, autozomálne recesívny spôsob dedičnosti). Vo väčšine prípadov hovoríme o úplnej ovariálnej insuficiencii
presnosť, ale o skoré funkčné vyčerpanie vaječníkov.
K hlavným vlastnostiam čistá (mužská) gonadálna dysgenéza (Swyerov syndróm, ryža. 5-25) zahŕňajú:
karyotyp 46,XY;
Primárna amenorea;
sexuálny infantilizmus;
zvýšená hladina gonadotropínov v krvi (FSH viac ako 25 mIU/ml);
Normálna alebo vysoká výška.
Pri mozaikových formách dysgenézy s karyotypmi 45.X a 46.XY sa zaznamenáva nízky vzrast a virilizácia pohlavných orgánov. U niektorých dievčat sa v PPS vyskytuje hypertrofia klitorisu. Zvláštnosťou choroby je častý vývoj v dysgenetických vaječníkoch sú gonadoblastómy a dysgermy a nómy (obr. 5-26). Preto po diagnostikovaní musia byť vaječníky čo najskôr exstirpované.
Ullrichov-Turnerov syndróm (obr. 5-27)
Najvýraznejšími klinickými príznakmi Ullrichovho-Turnerovho syndrómu sú sexuálny infantilizmus, nízky vzrast, ktorý sa zvyčajne pohybuje od 135 do 152 cm, a oneskorený kostný vek. Niekedy sa pozoruje aj krídelkový záhyb (pterygium) na krku, súdkovitý hrudný kôš, nízko položená vlasová línia na zátylku, valgózna deformita lakťového kĺbu, dysplázia nechtov, malformácie obličiek a srdca. Okrem prípadov s typickým klinickým obrazom existujú aj nízkosymptomatické varianty ochorenia. Väčšina bežné príznaky, naznačujúce Ullrichov-Turnerov syndróm, sú primárna amenorea, absencia thelarche, nízky vzrast, krátky krk, nízka hranica rastu vlasov v zadnej časti hlavy (tabuľka 5-2). U novorodencov s Ullrich-Turnerovým syndrómom histologické vyšetrenie vaječníkov odhalí široké spektrum zmien – od normálnej štruktúry s primordiálnymi folikulmi až po degeneráciu spojivového tkaniva vaječníkov, ktoré majú tvar šnúry. Preto sa vývoj ovariálnej insuficiencie vysvetľuje rýchlou regresiou folikulov, a nie primárnou absenciou zárodočných buniek.
Ochorenie je založené na monozómii na X chromozóme (strata Y alebo jedného X chromozómu, X0 syndróm). Chromozómová analýza je dôležitá pri diagnostike.
možné rôzne možnosti chromozomálne aberácie (tabuľka 5-3). Špeciálny tvar syndróm je Turnerova mozaika, v ktorej sa popri bunkách s karyotypom 46,X vyskytujú aj bunky s karyotypom 46,XX. Čím viac buniek s karyotypom 46.XX, tým menej výrazné sú klinické prejavy syndrómu. V niektorých prípadoch môže byť funkcia vaječníkov zachovaná počas celého PPS, dokonca boli opísané prípady gravidity u pacientok s Ullrich-Turnerovým syndrómom.
Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s Noonanov syndróm(veľmi zriedkavé), ktorý sa vyznačuje normálnym karyotypom XX,
Ryža. 5-25. Gonadálna dysgenéza s karyotypom 46.XY (Suyerov syndróm).
o-dievča 15 rokov 7 mesiacov bez známok puberty (Tannerovo štádium B1, P4), normálna výška; b- pri operácii bol pod vajcovodom objavený pobrušnicový nádorovitý útvar, ktorý sa po histologickom vyšetrení ukázal ako gonadoblastóm, vľavo infundibulum vajcovodu s fimbriami, vpravo sploštené hypertrofované maternica.
klinické príznaky pripomínajúce Ullrichov-Turnerov syndróm, ako aj nedostatok rastového hormónu a niekedy aj rozvoj kraniofaryngiómu.
Zlyhanie vaječníkov po chemoterapii liečenie ožiarením
Kombinovaná chemoterapia cyklofosfamidom, adriamycínom, metotrexátom a 5-fluóruracilom v závislosti od dávky liekov počas 2-3 mesiacov vedie k poškodeniu ovariálneho parenchýmu, zníženiu počtu primordiálnych
 |
Ryža. 5-26. Dievča 16 rokov 6 mesiacov s gonádovou dysgenézou s karyotypom 46.XY a dysgerminómom a - na sonografiách je viditeľný solídny nádor, s prihliadnutím na genetické pohlavie dieťaťa a sonografický obraz malígny charakter nádoru. bol podozrivý; b - pri operácii bol pod vajcovodom objavený nádor, ktorý po vyšetrení mal štruktúru pripomínajúcu vaječník. Diagnóza: dysgerminóm T1N1M0. Vykonala sa aj kontralaterálna adnexektómia a homolaterálna lymfadenektómia do úrovne obličkového pediklu, najskôr chemoterapia a potom rádioterapia.
Tabuľka 5-2. Frekvencia jednotlivé príznaky s Ulrich-Turnerovým syndrómom
Tabuľka 5-3. Chromozomálne abnormality pri Ullrich-Turnerovom syndróme
| Symptóm | Frekvencia, % |
| Primárna amenorea | |
| Nedostatok vývoja prsníka | |
| Malý vzrast | |
| Krátky krk | |
| Nízky rast vlasov v zadnej časti hlavy | |
| Hypo- alebo dysplázia nechtov | |
| Pigmentované névy | |
| Široký hrudník | |
| Valgusová deformácia lakťových kĺbov | |
| Strata sluchu | |
| Krátka IV záprstná kosť | |
| Záhyby v tvare krídel na krku | |
| Malformácie obličiek a močových ciest | |
| Lymfedém | |
| Vysoké podnebie | |
| Arteriálna hypertenzia | |
| Epicanthus | |
| Znížené videnie | |
| Srdcové chyby (napríklad aortálna stenóza) | |
| Malformácie chrbtice |
Ryža. 5-27. Ullrichov-Turnerov syndróm. a - dievča 14 rokov 3 mesiace s typickými príznakmi: trpasličí vzrast, krídlovité kožné záhyby na krku, infantilizmus; b- 15-ročné dievča s oligosymptomatickou formou Ullrichovho-Turnerovho syndrómu a primárnou amenoreou. Dĺžka tela 143 cm, ostatné charakteristické znaky neexistuje žiadny syndróm. Hladina FSH v krvi je 66 mIU / ml, estradiol - 33 pg / ml. Kostný vek 13,5 roka, Falošný vývoj mliečnych žliaz; V - 19-ročné dievča s asymptomatickou formou Ullrich-Turnerovho syndrómu: infantilizmus a trpaslík,
folikulov a narušenie biosyntézy hormónov. U 30-70% pacientov sa vyvinie ovariálna insuficiencia. Obnovenie autonómnej a generatívnej funkcie vaječníkov sa vyskytuje zriedkavo. Po monochemoterapii na 1 mesiac možno ešte počítať s obnovením funkcie, ale po kombinovanej chemoterapii sa táto funkcia nenávratne stráca. Po radiačnej terapii fokálnou dávkou 5-13 Gy dochádza k čiastočnej strate funkcie vaječníkov, po ožiarení dávkou nad 20 Gy je funkcia úplne stratená.
Možnosti liečby. Na ochranu vaječníkov pred poškodením môžete pred radiačnou terapiou v dávke vyššej ako 10 Gy vykonať laparotómiu a presunúť vaječníky za telo maternice, pripevniť ich k uterosakrálnym väzom a ak sa očakáva ožarovanie blízko stredovej čiary , potom ich posuňte do strany tak, aby boli zakryté olovenou doskou s „oknom“ v strede na prechod lúčov. Takto je možné zachovať funkciu vaječníkov vo viac ako 50 %
pacientky. Pred polychemoterapiou alkylačnými liekmi sa na niektorých klinikách vaječníky odoberú a hlboko zmrazia, takže neskôr, po ukončení terapie, môžu byť pacientke reimplantované.
Taktika trpasličieho vzrastu (dĺžka tela menej ako 135 cm)
Príčiny nanizmu, často kombinovaného s ovariálnou insuficienciou, sú nádory centrálneho nervového systému (kraniofaryngióm, nádory hypofýzy alebo sella turcica), predchádzajúca encefalitída, traumatické poranenie mozgu (otras mozgu alebo pomliaždenie mozgu), chromozomálne abnormality (Ulrich - Turnerov syndróm), nedostatočnosť hypofýzy (po pôrodnej traume, najmä u detí narodených v panvovej polohe alebo u detí, ktoré trpeli hypoxiou počas pôrodu vedúcou k hypopituitarizmu), ako aj izolovaná hormonálna nedostatočnosť. Na stanovenie diagnózy je potrebné:
Stanovte koncentráciu FSH, IPFR-1, biela
ka, viažuci IGF-3 a rastový hormón
po podaní inzulínu (hypoglykemický).
inzulínový test);
Kombinovaný test stimulácie hypofýzy;
Vykonajte chromozomálnu analýzu;
Získajte röntgenové snímky oblasti sella a v prípade potreby vykonajte CT alebo MRI.
Taktika na hermafroditizmus,
v kombinácii s virilizáciou
a iné príznaky hyperandrogenizmu
Prejavy virilizácie u dievčat siahajú od hypertrofie klitorisu až po pretrvávanie urogenitálneho sínusu a hermafroditizmus. Podľa Praderovej klasifikácie existuje 5 možností. Genitálie stredného typu, príp virilný syndróm, sú rozpoznané ihneď po narodení dieťaťa alebo v ranom detstve, deti s týmto syndrómom treba starostlivo vyšetriť, aby sa určila príčina a liečba (pozri tiež kapitolu 7).
Menej závažné príznaky hyperandrogenizmu zahŕňajú:
Predčasná pubarche (predčasná adrenarche);
Hirsutizmus (vzhľad dlhé vlasy na miestach tela, kde zvyčajne rastú u mužov, napríklad na brade, lícach, hornej pere, v hrudnej kosti, okolo bradaviek, ako aj na nejasnej hranici rastu pubického ochlpenia); rast vlasov na rukách a nohách nie je spôsobený androgénmi;
Akné, seborea;
Malý vzrast, pokročilý kostný vek.
Virilizácia u dievčat
Virilizácia a pohlavné orgány stredného typu sa zvyčajne diagnostikujú a liečia v ranom detstve pri povinnom vyšetrení novorodencov, ako aj pri ďalších preventívnych prehliadkach. Niekedy sa virilizácia zistí až po ukončení PPS u dievčat so ženskými genitáliami. Dôvody týchto zmien sú:
hyperandrogenizmus u osôb so ženskou chromozomálnou sadou
mosom;
Čiastočné alebo úplné odolnosť voči androgénu hormóny u jedincov s mužskou sadou chromozómov;
skutočný hermafroditizmus(prítomnosť semenníkov a vaječníkov u jedinca, pozri tiež kapitolu 7).
Hyperandrogenizmus u dievčat
AGS (vo viac ako 50 % prípadov pozri aj s. 152);
Nádory kôry nadobličiek. Niekedy môžu nádory kôry nadobličiek, ktoré produkujú androgény, spôsobiť hyperandrogenizmus a virilizáciu. Charakteristické pre takéto nádory je okrem klinických príznakov aj zvýšená hladina DHEAS (viac ako 5-7 μg/ml) a testosterónu v krvnom sére; Dôležitú diagnostickú hodnotu má aj ultrazvuk a CT.
Skutočný hermafroditizmus (pozri tiež Ga. 7)
So skutočným hermafroditizmom, ktorý je pomerne zriedkavý, majú pacienti karyotyp 46, XX alebo 46, XY, ale fenotyp je prevažne ženský. Diagnózu je možné stanoviť len na základe analýzy chromozómov a histologického vyšetrenia tkaniva semenníkov (vaječníkov) získaného biopsiou. Dôležitosť je obzvlášť veľká chromozómová analýza. Ak máte mužskú sadu chromozómov, mali by ste vždy zistiť umiestnenie semenníkov. Tkanivá vyrezané počas operácie pre inguinálna hernia, podliehajú povinnému histologickému vyšetreniu. Na detekciu a odstránenie semenníkov sa uchyľujú k diagnostickej pelvoskopii alebo menej často k laparotómii.
Amenorea je absencia menštruácie počas 6 mesiacov alebo dlhšie.
Amenorea - symptóm rôzne porušenia v reprodukčnom systéme, neuroendokrinné ochorenia, benígne a malígne novotvary.
Amenorea v reprodukčnom veku sa vyskytuje v 1,8 - 3,5% prípadov, medzi študentkami - v 3,5 - 5% a v štruktúre porúch menštruačnej a generatívnej funkcie - v 10 - 15%. Sekundárna amenorea tvorí až 75 % v štruktúre všetkých foriem amenorey.
Klasifikácia.
Existuje fyziologická, patologická, pravá, falošná a iatrogénna amenorea.
Skutočná amenorea– dôsledok narušenia cyklických procesov v systéme hypotalamus-hypofýza-vaječníky-uterus.
O falošná amenorea existuje normálny menštruačný cyklus, ale neexistujú žiadne vonkajšie prejavy v dôsledku porúch odtoku menštruačnej krvi v dôsledku malformácií pohlavných orgánov (napríklad absencia vagíny alebo krčka maternice, diery v panenskej blane atď.), ako aj získané fúzie krčka maternice, vagíny atď.
Fyziologická amenorea pozorované pred pubertou, počas tehotenstva, laktácie a menopauzy.
Patologická amenorea - príznak gynekologických alebo extragenitálnych ochorení; môžu byť primárne a sekundárne.
O primárna amenorea menštruácia sa nikdy nedostaví. O sekundárna amenoreažiadna menštruácia po dobu 6 mesiacov alebo dlhšie po období pravidelnej alebo nepravidelnej menštruácie.
Primárna amenorea sa môže vyskytnúť s alebo bez narušeného vývoja sekundárnych sexuálnych charakteristík. Sekundárna amenorea sa vyskytuje na pozadí normálneho vývoja sekundárnych sexuálnych charakteristík.
Iatrogénna amenorea vzniká po hysterektómii a totálnej ooforektómii. Môže to súvisieť aj s príjmom lieky(agonisty gonadotropínu, antiestrogénne lieky). Po ukončení liečby sa menštruácia spravidla vracia.
Primárna amenorea bez oneskorenej puberty:
gynatrézia;
Mayer-Rokitansky-Küstnerov syndróm, aplázia maternice.
Primárna amenorea s oneskoreným sexuálnym vývojom:
Gonadálna dysgenéza;
syndróm testikulárnej feminizácie;
hypogonadotropný hypogonadizmus hypofýzy;
Hypotalamický hypogonadotropný hypogonadizmus;
Hypotalamický hypopituitarizmus
Sekundárna amenorea:
Hypotolamický
anorexia nervosa;
Psychogénna amenorea;
Amenorea so stratou hmotnosti;
Hyperprolaktinémia.
Hypofýza
Sheehanov syndróm;
Simmondsova choroba;
Amenorea pri Itsenko-Cushingovej chorobe;
Akromegália a gigantizmus;
Adenóm hypofýzy vylučujúci prolaktín.
Ovariálny
syndróm odolných vaječníkov;
Syndróm ochabovania vaječníkov.
Maternica
Atrézia cervikálny kanál;
Ashermanov syndróm (vnútromaternicové synechie).
Primárna amenorea bez oneskoreného pohlavného vývoja (atrézia hymenálnej blany, Mayer-Rokitansky-Küstnerov syndróm): klinický obraz, diagnostika, liečba.
Hymenálna atrézia - fyziologická odchýlka v štruktúre ženského reprodukčného systému, ktorý sa vyznačuje absenciou otvorov v panenskej blane spájajúcej vonkajšie a vnútorné pohlavné orgány.
Klinický obraz. Pacientov s hymenálnou atréziou v puberte trápia cyklické bolesti, pocit ťažoby v podbrušku, niekedy sťažené močenie, dysfunkcia susedných orgánov pri tvorbe veľkých hematokolpov.
Diagnostika. Pri hymenálnej atrézii je možné diagnostikovať u dojčiat, keď perineum vyklenie v oblasti panenskej blany v dôsledku tvorby mucocolpos, ale zvyčajne sa diagnóza robí v puberte. O gynekologické vyšetrenie zistí sa vydutie neperforovanej panenskej blany. Pri rektoabdominálnom vyšetrení sa v panvovej dutine určí útvar tesnej alebo mäkkej elastickej konzistencie, na vrchole ktorej sa palpuje hustejšia formácia, maternica.
Liečba. U dievčat s atréziou panenskej blany pod lokálna anestézia vykoná sa disekcia v tvare X a hematokolpos sa vyprázdni.
Aplázia maternice (Mayer-Rokitansky-Küstnerov syndróm)- ide o absenciu maternice, často kombinovanú s absenciou vagíny. Je dobre známe, že vo vaječníkoch prebieha normálna folikulogenéza, syntéza steroidov, ovulácia a tvorba žltého telieska. Preto pri tomto syndróme nedochádza k porušeniu sexuálneho vývoja.
Klinický obraz. Pacient sa okrem absencie menštruácie neobáva ničoho.
Diagnostika. Fyzikálne vyšetrenie odhaľuje normálny vývoj sekundárnych pohlavných znakov a ženský morfotyp. Pri gynekologickom vyšetrení nie je diagnostika v prípade aplázie pošvy a maternice zložitá. Len pri aplázii maternice je dolná tretina vagíny, ktorá končí naslepo, čo je potvrdené vaginoskopiou (u panien).
Laboratórny výskum. Hormonálne štúdie poskytujú málo informácií, hladiny gonadotropínov a pohlavných steroidov sú v rámci vekových noriem a cyklicky sa menia. Test s gestagénmi, gestagénmi a estrogénmi je negatívny.
Inštrumentálny výskum. Ultrazvuk nakoniec potvrdí diagnózu a vaječníky majú normálnu veľkosť a zistí sa absencia maternice.
Liečba. Chirurgická liečba - kolpopoéza z panvového peritonea cez pošvový prístup súbežne s laparoskopiou. Po plastickej chirurgii je možná sexuálna aktivita. Hormonálna liečba nie je indikovaná z dôvodu normálnej funkcie vaječníkov. Ultrazvukové sledovanie stavu vaječníkov je nevyhnutné, keďže pri absencii maternice sa v nich často tvoria funkčné cysty. Generatívna funkcia sa môže dosiahnuť pomocou IVF pomocou náhradnej maternice.
Primárna amenorea s oneskoreným sexuálnym vývojom (gonadálna dysgenéza, syndróm testikulárnej feminizácie, hypogonadotropný hypogonadizmus hypofýzy, hypotalamický hypogonadotropný hypogonadizmus, hypotalamický hypopituitarizmus): klinický obraz, diagnóza, liečba.
Gonadálna dysgenéza - vrodená chyba vo vývoji pohlavných žliaz alebo ich úplná absencia, ktorá je často spôsobená chromozomálnymi abnormalitami. Pacienti majú neúplnú sadu chromozómov (45X namiesto 45 XY), mozaiku alebo defekt krátkeho ramena chromozómu X atď. V tomto prípade sa v dôsledku potlačenia meiózy nevyvíjajú vaječníky (na ich mieste sa vytvárajú stuhovité pásiky belavého tkaniva) a oocyty z nich miznú počas vnútromaternicového vývoja alebo hneď po narodení.
Existujú tri formy gonadálnej dysgenézy – typická, „čistá“ a zmiešaná.
Typická forma gonadálnej dysgenézy(Shereshevsky-Turnerov syndróm). U týchto pacientov chromozomálna analýza odhalí súbor chromozómov 45 XO. Najdôležitejšími znakmi sú primárna amenorea a nízky vzrast. Medzi ďalšie znaky patrí epikantus, nízko nasadené uši, gotické podnebie, mikrognatia, krátky krk, pterygoidné záhyby na krku, ptóza, plochý hrudník, zakrivenie ramien v tvare O (deformácia lakťových kĺbov), lymfedém dorza rúk a nôh, skrátenie IV a V metakarpálov alebo tarzálov, hypoplázia nechtov, osteoporóza, podkovovité obličky, koarktácia aorty a farbosleposť (neschopnosť rozlíšiť medzi červenou a zelenou farbou) . Existujú varianty Turnerovho syndrómu bez viacerých vývojových anomálií.
Čistá gonadálna dysgenéza. Všetci pacienti majú ženský fenotyp a normálny karyotyp 46 XX alebo 46 XY; Neexistujú žiadne viacnásobné vývojové anomálie (preto slovo „čistý“ v názve syndrómu). Gonády sú vo forme povrazov a neobsahujú oocyty ani folikuly; maternica a vajíčkovody sú nedostatočne vyvinuté. Rast pacientov je normálny alebo dokonca prekračuje normu. Tento syndróm je spôsobený bodovými mutáciami génov na X alebo Y chromozóme. Rozlíšiť čistú gonádovú dysgenézu od Turnerovho syndrómu s minimálnou somatické prejavy je potrebná cytogenetická štúdia. U pacientov s karyotypom 46 XY sa môže vyvinúť dysgerminóm alebo gonadoblastóm. Symptómy týchto nádorov: virilizácia a rozsiahle vzdelanie v malej panve.
Zmiešaná gonadálna dysgenéza. Pacienti so zmiešanou gonádovou dysgenézou majú na jednej strane semenník a na druhej strane gonádu podobnú šnúre. Karyotyp je zvyčajne 45 X/46 XY. Smer sexuálneho vývoja závisí od počtu buniek s karyotypom 46 XY. Ak semenník funguje v prenatálnom období, tvoria sa vonkajšie pohlavné orgány stredného typu. Takmer vždy je tam vagína, maternica a najmenej jeden vajíčkovod. Pre väčšinu novorodencov sa volí rodičovstvo ženy.
Diagnostika. Podozrenie na gonádovú dysgenézu je potrebné u každej ženy, ktorá sa sťažuje na menštruačné nepravidelnosti, ak je jej výška menšia ako 150 cm.Vo väčšine prípadov sa primárna amenorea pozoruje pri gonádovej dysgenéze; pri miernych formách ochorenia môže byť amenorea sekundárna.
hladiny FSH a LH v sére sú zvýšené. Na objasnenie diagnózy je potrebná cytogenetická štúdia. Abnormality obličiek a močových ciest (podkovovitá oblička, panvová dystopia obličiek alebo zdvojenie močovodu) sa zisťujú vylučovacou urografiou. Gonadálna dysgenéza môže byť kombinovaná s koarktáciou aorty a inými malformáciami srdca a krvných ciev.
Pravidelne kontrolujte funkciu štítna žľaza pretože pacienti s gonádovou dysgenézou sú predisponovaní k chronickej lymfocytárnej tyroiditíde.
Pred a počas liečby sa kostný vek zisťuje pomocou röntgenových snímok ľavej ruky a zápästia.
Liečba. Náhradník hormonálna terapia. Ak je prítomný chromozóm Y, existuje vysoké riziko malígnej degenerácie pohlavných žliaz, preto je indikované ich odstránenie.
Syndróm testikulárnej feminizácie (TFS)- ochorenie spôsobené úplným resp čiastočná absenciaúčinky androgénov na cieľové tkanivá v dôsledku zhoršenej citlivosti androgénnych receptorov alebo postreceptorových defektov. STF sa vyskytuje u 1 z 50 000 – 70 000 novorodencov.
Klasifikácia
V závislosti od stupňa necitlivosti periférne receptory na androgény plný(žiadna androgénna citlivosť) a neúplné(keď je citlivosť spočiatku čiastočne zachovaná alebo čiastočne obnovená počas puberty) formy.
Etiológia a patogenéza
Príčinou ochorenia sú mutácie v géne androgénneho receptora. Mutácie spôsobujú rezistenciu periférnych receptorov na testosterón a dihydrotestosterón. Syndróm sa dedí recesívnym spôsobom viazaným na X.
Pri STF sa pohlavné žľazy in utero diferencujú ako plnohodnotne fungujúce semenníky, sú však necitlivé na testosterón (hormóny tvoriace mužský fenotyp) a zároveň je zachovaná ich citlivosť na estrogény. Výsledkom je ženský fenotyp, ale bez derivátov Müllerovho kanálika ( vajíčkovodov, maternica a horná tretina vagíny), v dôsledku produkcie antimullerovského faktora.
Klinické charakteristiky: vonkajšie pohlavné orgány sú vyvinuté podľa ženský typ, pošva končí naslepo, mliečne žľazy sú dobre vyvinuté, chýba maternica, vajíčkovody, prostata, ochlpenie a podpazušie. Neexistujú žiadne somatické vývojové anomálie.
Klinické formy STF sú rôzne (od fenotypovej ženy po fenotypového muža s primárnou neplodnosťou) a závisia od závažnosti defektu androgénneho receptora.
Diagnostika. V krvnom sére pubertálnych pacientok je zvýšená hladina LH, hladiny FSH sú v rámci ženských normatívnych hodnôt, hladiny estradiolu nedosahujú dolné hranice normy pre ženy a hladina testosterónu zodpovedá norme mužov. Genetická štúdia odhalila negatívny pohlavný chromatín, mužský karyotyp. Molekulárno-genetická štúdia odhaľuje mutácie v géne androgénneho receptora.
Liečba. Pacienti s STF po odstránení semenníkov (kvôli zvýšené riziko ich malignita) je predpísaná hormonálna substitučná liečba estrogén-gestagénovými liekmi. Liečba sa vykonáva až do dosiahnutia priemerného veku fyziologickej menopauzy.
Rytmicky sa opakujúce, hormonálne podmienené procesy v ženskom tele, sprevádzané menštruačným krvácaním v určitých časových intervaloch, sa nazývajú menštruačný cyklus. Počas menštruačného cyklu dochádza v organizme k zmenám zameraným na zabezpečenie podmienok nevyhnutných pre vznik a priebeh tehotenstva: vývoj a dozrievanie vajíčka, jeho oplodnenie a uchytenie na sliznici dutiny maternice. Tvorba menštruačnej funkcie sa vzťahuje na obdobie puberty (puberty). Menarché (prvá menštruácia) sa spravidla vyskytuje vo veku 11 až 14 rokov, potom sa pravidelnosť menštruačného cyklu nastaví do 1 až 1,5 roka.
Regulácia menštruačného cyklu nastáva pod vplyvom komplexného neurohumorálneho mechanizmu vykonávaného mozgovou kôrou, hypofýzou, hypotalamom, vaječníkmi, s postihnutím vagíny, maternice a mliečnych žliaz.
Gonadotropné hormóny vylučované hypotalamo-hypofyzárnym systémom - FSH, LH a LTG (folikuly stimulujúce, luteinizačné a luteotropné hormóny) spôsobujú zmeny vo vaječníkoch - ovariálny cyklus, ktorý zahŕňa:
- folikulárna fáza – proces dozrievania folikulu
- ovulačná fáza – prasknutie zrelého folikulu a uvoľnenie vajíčka
- progesterónová (luteálna) fáza - proces vývoja žltého telieska
Na konci menštruačného cyklu, pri absencii dokončeného oplodnenia vajíčka, dochádza k regresii corpus luteum. Sexuálne hormóny vaječníkov (estrogény, gestagény) spôsobujú zmeny tonusu, krvného zásobenia, excitabilitu maternice, dynamických procesov v sliznici, t.j. cyklu maternice, ktorý pozostáva z dvoch fáz:
- fázy proliferácie – obnova, hojenie povrch rany a ďalší vývoj funkčnej vrstvy endometria. Táto fáza prebieha súčasne s procesom dozrievania folikulov.
- fázy sekrécie – uvoľnenie, zhrubnutie a odvrhnutie (deskvamácia) funkčnej vrstvy sliznice maternice. Odmietnutie funkčnej vrstvy sa prejavuje menštruáciou. Časom sa táto fáza zhoduje s vývojom a odumieraním žltého telieska vo vaječníku.
Menštruačný cyklus je teda za normálnych okolností dvojfázový: s folikulárnou a luteálnou fázou ovariálneho cyklu a im zodpovedajúcou fázou proliferácie a sekrécie cyklu maternice. Za normálnych okolností sa vyššie uvedené cyklické procesy opakujú znova a znova v určitých intervaloch počas plodného veku ženy.
V dôsledku toho môže byť narušená menštruačná funkcia gynekologické ochorenia(myómy a rakovina maternice, zápaly príveskov a maternice), ťažké extragenitálne ochorenia (ochorenia krvi, endokrinných orgánov, pečeň, centrálny nervový systém, srdcové chyby), infekcie, hypovitaminóza, traumatické poškodenie maternice (pri inštrumentálnej manipulácii – potrat a pod.), stres a psychická trauma.
Poruchy menštruačného cyklu sa môžu prejaviť zmenami v rytme a intenzite menštruácie: predĺžením alebo skrátením intervalu medzi nimi, zvýšením alebo znížením množstva uvoľnenej krvi a nepravidelnosťou v rytme menštruácie. Poruchy menštruačného cyklu sa vyskytujú vo forme:
- amenorea – absencia menštruácie dlhšie ako 6 mesiacov
- hypermenštruačný syndróm (hyperpolymenorea, menorágia), vrátane:
- hypermenorea - silné menštruačné krvácanie;
- polymenorea – menštruácia trvajúca viac ako 7 dní;
- proyomenorea – častá menštruácia so skracujúcim sa intervalom kratším ako 21 dní
- hypomenštruačný syndróm, vrátane:
- hypomenorea - slabý menštruačný tok;
- oligomenorea – skrátená menštruácia (nie viac ako 1-2 dni);
- opsomenorea – príliš zriedkavá menštruácia s intervalom dlhším ako 35 dní
- algomenorea - bolestivá menštruácia;
- dysmenorea - menštruácia sprevádzaná celkovými poruchami (bolesť hlavy, nedostatok chuti do jedla, nevoľnosť, vracanie);
- algodismenorea - menštruácia kombinujúca lokálnu bolesť a všeobecné poruchy pohodu
- anovulačné (jednofázové) krvácanie z maternice, vyplývajúce z porúch neuroendokrinnej regulácie a charakterizované absenciou ovulácie a žltého telieska.
Menštruačná dysfunkcia počas jednofázového menštruačného cyklu môže byť spôsobená perzistenciou folikulu (dozrievanie folikulu bez ovulácie a ďalším rozvojom folikulárnej cysty) alebo atréziou (degeneráciou, desoláciou) nezrelého folikulu.
Na identifikáciu dvojfázového charakteru menštruačného cyklu v gynekológii sa používa metóda pravidelných ranných zmien rektálnej (bazálnej) teploty. Pri dvojfázovom menštruačnom cykle je vo folikulárnej fáze teplota v konečníku nižšia ako 37 ° C a v luteálnej fáze je viac ako 37 ° C s poklesom jeden až dva dni pred začiatkom menštruácie. S anovulačným (jednofázovým) cyklom je teplotná krivka charakterizovaná hodnotami nižšími ako 37 ° C s miernymi výkyvmi. Meranie bazálnej teploty je fyziologická metóda antikoncepciu. Tiež s dvojfázovým cyklom v cytologickom obraze sterov pošvového výtoku v rôzne obdobia pozorujú sa charakteristické zmeny: príznaky „závitu“, „žiačky“ atď.
Metrorágia, to znamená acyklické maternicové krvácanie, ktoré nie je spojené s menštruačným cyklom, často sprevádza nádorové lézie ženského reprodukčného systému. Ženy trpiace menštruačnými poruchami musia absolvovať konzultáciu s gynekológom a potrebné vyšetrenia na zistenie príčin porúch. Liečba menštruačnej dysfunkcie by mala byť zameraná na odstránenie príčin, ktoré spôsobili poruchu.
Následné poruchy menštruačnej funkcie môžu byť často spôsobené nesprávnou tvorbou a diferenciáciou pohlavných orgánov plodu aj počas vnútromaternicový vývoj. Negatívne faktory spôsobujúce nedostatočný rozvoj vaječníkov u dievčat môžu zahŕňať chemické, liečivé, radiačné činidlá, infekčné choroby matka. Preto by sa prevencia menštruačnej dysfunkcie mala začať od obdobia prenatálneho (vnútromaternicového) vývoja plodu, pričom sa vykonáva manažment tehotenstva. Správna výživa a životný štýl, starostlivosť o celkové zdravie a zdravie žien pomôže vyhnúť sa poruchám menštruačnej funkcie.
Trvanie lekcie - 6 hodín.
Účel lekcie: uveďte definície charakterizujúce poruchy menštruačného cyklu, vrátane predstavy o dysfunkčnom krvácaní z maternice - DUB (DUB bude podrobnejšie diskutovaný v samostatnej lekcii). Definujte amenoreu. Amenorea ako symptóm rôznych neuroendokrinných ochorení. Študujte hlavné príčiny amenorey, jej patogenézu a prezentujte klasifikáciu. WHO klasifikácia a diagnostický algoritmus pre hlavné (klinické a endokrinologické syndrómy) príčiny amenorey a oligomenorey. Liečba (diferencovaný prístup, ciele a metódy terapie) amenorey a oligomenorey. Hlavné smery primárnej prevencie neuroendokrinných porúch.
Študent musí vedieť: termíny, ktoré charakterizujú menštruačné nepravidelnosti, vrátane definície dysfunkčného krvácania z maternice; definícia amenorey, etiopatogenéza, klasifikácia; hlavné príčiny menštruačných nezrovnalostí a metódy ich diagnostiky; ciele a metódy liečby, spôsoby primárnej prevencie porúch menštruačného cyklu; hlavné lieky na reguláciu menštruačnej funkcie (analógy hormónu uvoľňujúceho gonadotropíny, gonadotropíny, estrogény, gestagény).
Študent musí byť schopný: vykonať úvodné vyšetrenie pacienta s menštruačnými nepravidelnosťami (zoznam a poradie povinné štúdium), hodnotiť výsledky klinického a hormonálneho vyšetrenia na poruchy menštruačného cyklu; určiť indikácie na predpisovanie testov s gestagénmi a s postupným podávaním estrogénov a gestagénov; vykonať tieto vyšetrenia a interpretovať ich výsledky, určiť ciele a spôsoby liečby, vybrať základné lieky na reguláciu reprodukčných a menštruačných funkcií.
Umiestnenie triedy: školiaca miestnosť, gynekologické oddelenie.
Vybavenie: tabuľky, sklíčka, klasifikácia, metódy vyšetrenia a liečby porúch menštruácie, základné lieky na reguláciu reprodukčných a menštruačných funkcií.
Organizačný plán lekcie:
Organizačné záležitosti – 5 min.
Kontrola počiatočnej úrovne vedomostí – 35 min.
Teoretická hodina s opakovaním pojmov o normálnom menštruačnom cykle, jeho poruchách s ukážkou tabuliek, vyšetrovacích metód, liekov, diskusia o spôsoboch ich použitia - 140 min.
Praktická lekcia - na gynekologickom oddelení, ukážka 2-3 pacientok s menštruačnými nepravidelnosťami, na malej operačnej sále - vykonanie terapeutickej a diagnostickej kyretáže, diskusia o ďalšom postupe - 90 minút.
Definície
Podľa modernej klasifikácie možno hlavné poruchy frekvencie, periodicity menštruačného cyklu, intenzity a času výskytu krvácania definovať nasledujúcimi pojmami: menorágia, metrorágia, intermenštruačné krvácanie, polymenorea, oligomenorea, amenorea a dysfunkčné maternicové krvácanie .
Menoragia (hypermenorea) je predĺžené (viac ako 7 dní) a silné (viac ako 80 ml) krvácanie z maternice, ktoré sa vyskytuje v pravidelných intervaloch.
Metrorágia je krvácanie z maternice v nepravidelných, krátkych intervaloch, zvyčajne dlhotrvajúce, rôznej intenzity.
Menometroragia je predĺžené krvácanie z maternice, ktoré sa vyskytuje v nepravidelných intervaloch.
Intermenštruačné krvácanie sa vyskytuje medzi pravidelnými menštruáciami a má rôznu intenzitu.
Polymenorea je krvácanie z maternice, ktoré sa vyskytuje v pravidelných krátkych intervaloch (menej ako 21 dní).
Oligomenorea je zriedkavé krvácanie z maternice v intervaloch dlhších ako 40 dní.
Amenorea je absencia menštruácie počas 6 mesiacov alebo dlhšie.
Dysfunkčné maternicové krvácanie je acyklické maternicové krvácanie, ktoré nie je sprevádzané organickými poruchami.
Pri absencii organickej patológie (maternicové myómy, vnútorná endometrióza, endometriálny polyp, endometritída, potrat v skoré termíny, ochorenia krvi), menorágia je najčastejšie spôsobená dysfunkciou žltého telieska (jeho nedostatočnosťou alebo pretrvávaním). Intermenštruačné špinenie je dôsledkom poklesu hladín estrogénu v strede cyklu po ovulácii a častá menštruácia (polymenorea) je výsledkom krátkej folikulárnej fázy. Oligomenorea nasledovaná metrorágiou alebo menommetrorágiou je spôsobená anovuláciou na pozadí perzistencie folikulu alebo jeho (ich) atrézie.
Amenorea
amenorea – absencia menštruácie 6 mesiacov alebo dlhšie u žien vo veku 16–45 rokov; môže byť normogonadotropný (eugonadotropný), hypergonadotropný alebo hypogonadotropný.
Klasifikácia
Skutočná amenorea - absencia cyklických zmien vo vaječníkoch, endometriu a v celom tele. Hormonálna funkcia vaječníky sú výrazne znížené a pohlavné hormóny nestačia na uskutočnenie cyklických zmien v endometriu.
Falošná amenorea - absencia menštruácie v prítomnosti cyklických zmien vo vaječníkoch, endometriu a v celom tele. Príčinou porušenia sekrécie krvi a endometriálneho tkaniva môže byť nepretržitá panenská blana, atrézia vagíny alebo krčka maternice. Menštruačná krv sa hromadí vo vagíne (hematocolpos), maternici (gamatometra) a trubiciach (hematosalpinx).
Fyziologická amenorea - absencia menštruácie pred alebo bezprostredne po menarche, počas tehotenstva a laktácie, po menopauze. Tento stav je fyziologický a nevyžaduje vyšetrenie pacientov.
Patologická amenorea - môže byť primárny alebo sekundárny.
Primárna amenorea - absencia menštruácie a známky puberty vo veku 14 rokov alebo absencia menštruácie vo veku 16 rokov s ďalšími príznakmi puberty.
Sekundárna amenorea - zastavenie menštruácie po zavedení menštruačnej funkcie.
V závislosti od stupňa poškodenia reprodukčný systém Konvenčne maternica, vaječník, hypofýza a hypotalamická forma amenorea.
Etiológia
Príčinou primárnej amenorey môže byť poškodenie pohlavných žliaz (Turnerov syndróm, testikulárna feminizácia a rezistentné vaječníky) a extragonadálna patológia (hypopituitarizmus, hypogonadotropný hypogonadizmus, oneskorená menarché, vrodená adrenálna hyperplázia, abnormálny vývoj vaječníkov, maternice a vagíny, duševné choroby).
Príčiny sekundárnej amenorey sú: tehotenstvo, postmenopauza, endometriálna tuberkulóza, úbytok hmotnosti, vnútromaternicové synechie (Ashermanov syndróm), amputácia maternice, hypotalamo-hypofyzárne poruchy (hypopituitarizmus, psychogénne, nevyvážená strava, chronické choroby, nadmerný fyzický a psychický stres, vysadenie perorálnych kontraceptív, nadbytok prolaktínu, nádory hypofýzy), poruchy funkčná činnosť vaječníkov (vyčerpanie, chirurgické odstránenie, ožarovanie alebo chemoterapia, hyperestrogenizmus, nádory, polycystické ochorenie), ako aj ochorenia štítnej žľazy a nadobličiek.
Maternicové formy amenorey, ako aj falošná amenorea, sú zvyčajne sprevádzané normálnymi hladinami gonadotropínov.
Amenorea spôsobená primárnymi ovariálnymi léziami je sprevádzaná zvýšená hladina gonadotropíny v krvi.
Amenorea, ktorá je výsledkom primárneho poškodenia centrálnych štruktúr (hypofýzy a hypotalamu), je charakterizovaná poklesom hladín LH a FSH.
IN špeciálna skupina Amenorea je izolovaná na pozadí vysokej hladiny prolaktínu, primárneho poškodenia nadobličiek a štítnej žľazy. Hyperprolaktinémia je zvyčajne sprevádzaná zníženými hladinami gonadotropínov, ale môže byť sprevádzaná normálnymi hladinami LH a FSH. Primárne poškodenie nadobličiek (nádory, adrenogenitálny syndróm a iné poruchy syntézy steroidov), ako aj niektoré formy ovariálneho hyperandrogenizmu (hypertekóza, syndróm polycystických ovárií, nádory) sú zvyčajne sprevádzané normálnymi hladinami gonadotropínov alebo porušením ich cyklického sekrécia, menej často - zníženie ich koncentrácií v krvi.
Ako samostatné nozologické formy pre amenoreu s normálnymi hladinami prolaktínu možno uviesť Rokitanského-Küstnerov syndróm - absencia fúzie Müllerových tokov, vaginálna agenéza, normálne abnormality vaječníkov a obličiek, oneskorená menarché; Ashermanov syndróm je získaná forma dysfunkcie maternice v dôsledku úplnej alebo čiastočnej obliterácie dutiny maternice po traume endometria a myometria v dôsledku nadmernej kyretáže, komplikovanej endometritídou; tuberkulóza pohlavných orgánov.
Amenorea so zvýšenou hladinou gonadotropínov zahŕňa gonádové, chromozomálne resp genetické poruchy, ktoré menia mechanizmus hormonálnej spätnej väzby potlačenia sekrécie gonadotropínov. Patria sem: gonadálna dysgenéza spôsobená syndrómom Shereshevsky-Turner (45XO syndróm), syndróm rezistentných vaječníkov s karyotypom 46XX, syndróm testikulárnej feminizácie (karyotyp 46XY), ako aj prípady sekundárnej amenorey ovariálneho pôvodu.
Treba poznamenať, že v posledných rokoch boli objavené prípady amenorey so zvýšenou hladinou gonadotropínov, spôsobenej syntézou abnormálnych molekúl LH alebo FSH s nízkou biologickou aktivitou. V tomto prípade odhalí enzýmový imunotest alebo rádioimunologické vyšetrenie vysoké úrovne(počet molekúl, ale nie aktivita!) LH alebo FSH. Je pomerne ťažké identifikovať túto formu amenorey, pretože zvyčajne klinickej praxi Stanovenie biologickej aktivity (nie koncentrácie!) LH a FSH sa vykonáva len zriedka.
Špeciálnym prípadom amenorey s nízkou hladinou gonadotropínov je Kallmannov syndróm – vrodená forma hypogonadotropnej amenorey: anosmia, vonkajšie pohlavné orgány a mliečne žľazy sú slabo vyvinuté, bradavky nie sú výrazné, maternica a vaječníky nie sú hmatateľné; podvýživa pri syndróme anorexie nervosa; nadmerný fyzický a emocionálny stres, užívanie vysokých dávok hormonálnej antikoncepcie, blokátorov ganglií, rezerpínu a derivátov fenotiazínu, ktoré pôsobia na hypotalamus, narúšajú rovnováhu dopamínu a norepinefrínu, niekedy vzniká galaktorea; ochorenia hypofýzy (nádory - chromofóbne a prolaktín vylučujúce adenómy; Sheehanov syndróm - ischémia a nekróza hypofýzy pri hemoragickom šoku).
Odlišná diagnóza „hormonálne“ príčiny amenorey sa vykonávajú s najpravdepodobnejšími „organickými“ príčinami dlhá neprítomnosť menštruácie Pri primárnej amenoree ide o abnormality pohlavných orgánov, ktoré bránia odtoku menštruačnej krvi (vaginálna atrézia, panenská blana). Na určenie cesty pre ďalšie hĺbkové diagnostické štúdie, dôkladná anamnéza a klinické vyšetrenie vykonaním echografie na vylúčenie hematokolposu, hematometra a hematosalpinxu.
Po vylúčení „falošnej“ amenorey a tehotenstva sa diagnostikujú neuroendokrinné príčiny amenorey, vrátane úrovne primárneho poškodenia reprodukčného systému. V prvej fáze sú vylúčené adenómy hypofýzy vylučujúce prolaktín. Ďalej sú postupne vylúčené zostávajúce klinické a endokrinologické syndrómy: idiopatická hyperprolaktinémia, nádory mozgu bez hyperprolaktinémie, hypotalamo-hypofyzárna insuficiencia, hypotalamo-hypofyzárna dysfunkcia, primárne poškodenie vaječníkov, maternicová forma amenorey.
Ak je dostupné hormonálne laboratórium, vyšetrenie je možné absolvovať za viac ako krátke obdobiečasu stanovením hladiny prolaktínu, LH, FSH, TSH, dehydroepiandrosterónu a jeho sulfátu (DHEA, DEAS), kortizolu. V prípade hyperprolaktinémie sú vylúčené nádory hypofýzy a hypotyreóza; s normoprolaktinémiou - patológia hypotalamo-hypofyzárnej oblasti, primárne poškodenie vaječníkov, nadobličiek a štítnej žľazy.
Liečba amenorey by mala byť zameraná na nápravu príčiny tohto stavu (základného ochorenia), t.j. byť etiopatogenetická. Pri maternicovej forme amenorey v dôsledku anomálií maternice je otázka možnosti obnovenia menštruačného resp. reprodukčné funkcie. V prípade Ashermanovho syndrómu sa vnútromaternicové synechie vypreparujú kyretou pod kontrolou hysteroskopie, potom sa nainštaluje IUD a nasleduje liečba estrogénmi.
Pri ovariálnej forme amenorey je hormonálna substitučná liečba predpísaná na prevenciu a liečbu somatických (ateroskleróza, osteoporóza) a urogenitálnych komplikácií. V prípade gonadálnej dysgenézy sa rozhoduje o otázke realizácie programov oplodnenia a prenosu darcovských oocytov.
Pri hypofyzárnej forme amenorey nádorového pôvodu sa liečba v prvej fáze uskutočňuje agonistami dopamínu (zvyčajne bromergokriptínom), po ktorých, ak je prítomný nádor, sa rozhodne o chirurgickom odstránení. Pri idiopatickej hyperprolaktinémii sa po predbežnom vylúčení subklinickej hypotyreózy vykonáva liečba agonistami dopamínu.
V prípade insuficiencie hypofýzy nenádorového pôvodu, normálna úroveň Prolaktín je vhodné liečiť gonadotropnými liekmi: ľudským choriovým gonadotropínom (hCG, napríklad pregnil) a ľudským menopauzálnym gonadotropínom (hMG, napríklad humegon). Indikáciou pre ich použitie je neplodnosť alebo potreba obnovenia plodnosti v budúcnosti.
Liečba hypotalamickej amenorey závisí od príčin jej vývoja. Pri Kallmannovom syndróme môže byť predpísané pulzné podávanie GnRH alebo injekcie gonadotropínových prípravkov (hMG/hCG). V prípade nutričnej podvýživy by liečba mala začať obnovením telesnej hmotnosti. Pri prijatí lieky lieky, ktoré môžu spôsobiť amenoreu (neuroleptiká, antikonvulzíva a pod.), je nevyhnutné ich zrušenie alebo nahradenie. Pri nízkej účinnosti možno ako dodatočné opatrenie vykonať niekoľko liečebných cyklov s hMG/hCG gonadotropínmi (napríklad humegón a pregnyl).
Pri hypotalamo-hypofyzárnej dysfunkcii (syndróm polycystických ovárií) bude liečba závisieť od klinických charakteristík ochorenia, ako aj od potreby obnoviť plodnosť (liečba neplodnosti). V prípade obezity sa v prvej fáze prijímajú opatrenia na zníženie telesnej hmotnosti. V prípade pozitívneho rozhodnutia o indukcii ovulácie sa v prvej fáze používajú antiestrogény (najčastejšie klomiféncitrát) a ak sú neúčinné, používajú sa gonadotropínové prípravky, menej často - prípravky GnRH v pulzačnom režime (napríklad lutrelef). Pri vysokých bazálnych hladinách LH sa uprednostňujú čisté prípravky FSH (napríklad puregon).
Pri miernom hyperandrogenizme je možné pred predpísaním gonadotropínov vykonať liečbu čistými gestagénmi a estrogén-gestagénovými liekmi v trvalom alebo antikoncepčnom režime. Pri užívaní dochádza k zníženiu syntézy LH hypofýzou, ako aj testosterónu a androstendiónu bunkami theca. Je žiaduce použiť gestagény s minimálnym androgénnym potenciálom a stabilným potlačením sekrécie LH. Pri 19-norsteroidových derivátoch sú to dezogestrel a tabletové prípravky s obsahom gestagénu (Marvelon, Mercilon, Femoden), pri progesterónových derivátoch injekcie esterov medroxyprogesterónu (megestron, Depo-Provera). Etinylestradiol, prítomný v tabletových prípravkoch, navyše stimuluje pečeňovú syntézu globulínu viažuceho steroidy, čo znižuje hladinu voľnej (aktívnej) frakcie testosterónu. Pri závažnejšom hyperandrogenizme možno predpísať lieky obsahujúce antiandrogény, napríklad cyproterón (liek Diane) alebo spironolaktón (napríklad veroshpiron).
V prípadoch závažného ovariálneho hyperandrogenizmu, napríklad pri tekomatóze vaječníkov, sa GnRH agonisty predpisujú nepretržite (napríklad Zoladex) na potlačenie steroidogenézy vo vaječníkoch. V niektorých prípadoch sa používa chirurgická intervencia - resekcia vaječníkov, hlavne prostredníctvom laparoskopického prístupu. Účelom operácie je znížiť objem stromálneho tkaniva, ktoré syntetizuje androgény, znížiť hyperandrogenizmus a následne obnoviť normálny rast a dozrievanie folikulov. V dôsledku odstránenia ovariálneho tkaniva však dochádza k výraznému poklesu ovariálnej rezervy (počet folikulov). V tomto ohľade sa pri liečbe neplodnosti vo väčšine prípadov uprednostňuje medikamentózna terapia skôr ako operácia.
Pri adrenálnom hyperandrogenizme sa po vylúčení nádorov hypofýzy a nadobličiek liečba uskutočňuje glukokortikoidnými liekmi (napríklad prednizolónom). Pri hypotyreóze sa liečba uskutočňuje prípravkami L-tyroxínu alebo jeho kombináciami s trijódtyronínom.
Kontrolné otázky:
1. Ako sa nazýva menorágia?
2. Definícia polymenorey.
3. Definícia oligomenorey.
4. Definícia DMC.
5. Definícia amenorey.
6. Klasifikácia amenorey vo vzťahu k menarche.
7. Klasifikácia amenorey podľa miesta primárnej dysregulácie menštruačnej funkcie.
8. Diferenciálna diagnostika amenorey.
9. Hlavné klinické a endokrinologické syndrómy (príčiny) amenorey podľa WHO.
10. Algoritmus na diagnostiku neuroendokrinných porúch pri amenoree a oligomenoree.
11. Základné princípy liečby rôzne formy amenorea a oligomenorea.
12. Čo je indukcia ovulácie?
13. Liečba adrenálneho hyperandrogenizmu.
Úloha č.1
14-ročné dospievajúce dievča je prijaté na oddelenie na 10. deň silného krvácania z pohlavného traktu, ktoré sa opakuje mesačne počas šiestich mesiacov. Diagnóza? Doktorova taktika?
Problém č.2
26-ročná žena prišla do predpôrodnej poradne pre meškajúcu menštruáciu, ktorá bola predtým pravidelná. Diagnóza? Doktorova taktika?
Problém č.3
13-ročné dievča s normálnym morfogramom trápili už 3 mesiace bolesti v podbrušku, ktoré sprevádzali nevoľnosť, vracanie a zvýšenie teploty na 38,6ºC. Až doteraz, napriek dobre definovanému sekundárne znaky, menštruácia nebola. Diagnóza? Doktorova taktika?
Menštruačný cyklus- cyklické hormonálne zmeny v tele ženy na úrovni jadra - hypotalamu - hypofýzy - vaječníkov, sprevádzané cyklickými zmenami na sliznici maternice a prejavujúce sa menštruačné krvácanie; je zložitý rytmicky sa opakujúci biologický proces príprava ženského tela na tehotenstvo.
Cyklický menštruačné zmeny začať počas puberty. Prvá menštruácia (menarche) sa objavujú vo veku 12 - 14 rokov a pokračujú do plodného veku (do 45 - 50 rokov). Uprostred menštruačného cyklu po ovulácii dochádza k oplodneniu, neoplodnené vajíčko rýchlo odumiera, odvrhne sa sliznica maternice pripravená na uhniezdenie vajíčka a dochádza k menštruačnému krvácaniu.
Trvanie menštruačného cyklu sa počíta od prvého dňa poslednej menštruácie do prvého dňa poslednej menštruácie. Normálne trvanie menštruačný cyklus od 21 do 35 dní, trvanie menštruácie v priemere 3-4 dni, až 7 dní, množstvo straty krvi 50-100 ml. Normálny menštruačný cyklus je vždy ovulačný.
Cyklické funkčné zmeny v systéme hypotalamus-hypofýza-vaječníky sú konvenčne kombinované do ovariálny cyklus a cyklické zmeny na sliznici maternice - v maternici. Súčasne dochádza k cyklickým posunom v tele ženy ( menštruačná vlna), predstavujúce periodické zmeny v činnosti centrálneho nervového systému, metabolických procesoch, funkciách kardiovaskulárneho systému a termoregulácia.
Podľa moderných predstáv menštruačná funkcia je regulovaná neurohumorálnou dráhou s účasťou:
1. mozgová kôra- reguluje procesy spojené s rozvojom menštruačnej funkcie. Vonkajšie prostredie prostredníctvom nej ovplyvňuje základné časti nervového systému, ktoré sa podieľajú na regulácii menštruačného cyklu.
2. subkortikálne autonómne centrá lokalizované najmä v hypotalame- sústreďuje vplyv impulzov centrálneho nervového systému a hormónov periférnych žliaz s vnútornou sekréciou, jeho bunky obsahujú receptory pre všetky periférne hormóny vrátane estrogénov a progesterónu. Neurohormóny hypotalamu, ktoré stimulujú uvoľňovanie tropické hormóny v prednom laloku hypofýzy, - uvoľňujúce faktory (liberíny), inhibujúce uvoľňovanie trópnych hormónov - statíny.
Nervové centrá Hypotalamus produkuje 6 uvoľňujúcich faktorov, ktoré vstupujú do krvi, dutinový systém tretej komory mozgu, cerebrospinálny mok, sú transportované pozdĺž nervových vlákien do hypofýzy a vedú k uvoľňovaniu zodpovedajúcich tropických hormónov v prednom laloku:
1) somatotropný uvoľňujúci faktor (SRF) alebo somatoliberín
2) adrenokortikotropný uvoľňujúci faktor (ACTH-RF) alebo kortikoliberín
3) faktor uvoľňujúci štítnu žľazu (TRF) alebo hormón uvoľňujúci tyreotropín
4) faktor uvoľňujúci folikuly (FSH-RF) alebo foliberín
5) luteinizačný uvoľňujúci faktor (RLF) alebo luliberín
6) faktor uvoľňujúci prolaktín (LRF) alebo prolaktoliberín.
Pre menštruačnú funkciu sú dôležité FSH-RF, LRF a PRF, ktoré uvoľňujú zodpovedajúce gonadotropné hormóny v adenohypofýze.
Zo statínov je v súčasnosti známy len faktor inhibujúci somatotropín (SIF) alebo somatostatín a faktor inhibujúci prolaktín (PIF) alebo prolaktinostatín.
3. hypofýza- jeho predný lalok (adenohypofýza) syntetizuje adrenokortikotropný (ACTH), somatotropný (GH), stimulujúci štítnu žľazu (TSH), folikuly stimulujúci (FSH), luteinizačný (LH), prolaktín (laktotropný, PRL). Posledné tri hormóny sa podieľajú na regulácii menštruačnej funkcie - FSH, LH, PRL, združené pod názvom gonadotropné hormóny hypofýza:
FSH spôsobuje vývoj a dozrievanie primárneho folikulu. Pod vplyvom FSH a LH dochádza k prasknutiu zrelého folikulu (ovulácii), následne pod vplyvom LH vzniká žlté teliesko. Prolaktín stimuluje syntézu a sekréciu progesterónu, premieňa nefunkčné žlté teliesko na funkčné. Pri nedostatku prolaktínu dochádza k reverznému vývoju tejto žľazy.
4. vaječníky- hrať hormonálne(tvorba estrogénu a progesterónu) a generatívny(dozrievanie folikulov a ovulácia) funkcie.
V prvej fáze (folikulárna) Počas menštruačného cyklu pod vplyvom FSH z hypofýzy začína rast jedného alebo viacerých folikulov, ale zvyčajne jeden folikul dosiahne štádium úplného dozrievania. Ostatné folikuly, ktorých rast začal spolu s normálne sa vyvíjajúcimi, podliehajú atrézii a opačnému vývoju. Proces dozrievania folikulov zaberá prvú polovicu menštruačného cyklu, t.j. pri 28-dňovom cykle trvá 14 dní. Počas vývoja folikulu prechádzajú všetky jeho zložky významnými zmenami: vajíčko, epitel, membrána spojivového tkaniva.
Ovulácia- je to prasknutie veľkého zrelého folikulu s uvoľnením vajíčka obklopeného 3-4 radmi epitelu brušná dutina a potom do ampulky vajcovodu. Sprevádzané krvácaním do stien prasknutého folikulu. Ak nedôjde k oplodneniu, vajíčko je zničené po 12-24 hodinách. Počas menštruačného cyklu jeden folikul dozrieva, zvyšok podstúpi atréziu, folikulárna tekutina sa absorbuje a dutina folikulu sa naplní spojivové tkanivo. Počas celého reprodukčného obdobia ovuluje asi 400 vajíčok, zvyšok prechádza atréziou.
Luteinizácia- premena folikulu po minulú ovuláciu do corpus luteum. Pre niektoré patologických stavov Luteinizácia folikulu je možná bez ovulácie. Žlté teliesko sú zmnožené bunky zrnitej vrstvy folikulu, ktorá prešla ovuláciou, ktoré sú sfarbené žltá v dôsledku akumulácie lipochrómového pigmentu. Bunky vnútornej zóny tiež podliehajú luteinizácii a menia sa na teka-luteálne bunky. Ak nedôjde k oplodneniu, corpus luteum existuje 10-14 dní počas tohto obdobia prechádza fázami proliferácie, vaskularizácie, rozkvetu a regresie.
Vo vaječníku prebieha biosyntéza troch skupín steroidných hormónov – estrogénov, gestagénov a androgénov.
a) estrogény- vylučujú sa bunkami vnútornej výstelky folikulu a v malých množstvách sa tvoria aj v corpus luteum a kôre nadobličiek. Hlavné estrogény vo vaječníku sú estradiol, estrón a estriol a prvé dva hormóny sú prevažne syntetizované. Tieto hormóny majú špecifický účinok na ženské pohlavné orgány:
Stimuluje vývoj sekundárnych sexuálnych charakteristík
Spôsobuje hypertrofiu a hyperpláziu endometria a myometria, zlepšuje prekrvenie maternice
Podporuje rozvoj vylučovacieho systému mliečnych žliaz, rast sekrečného epitelu v mliečnych kanálikoch
b) gestagény- vylučované luteálnymi bunkami žltého telieska, ako aj luteinizačnými bunkami granulárnej vrstvy a folikulárnych membrán a kôry nadobličiek. Účinok na telo:
Potláča proliferáciu endometria spôsobenú estrogénmi
Transformujte sliznicu maternice do fázy sekrécie
V prípade oplodnenia vajíčka potláčajú ovuláciu, zabraňujú kontrakciám maternice a podporujú vývoj alveol v mliečnych žľazách.
c) androgény- tvoria sa v intersticiálnych bunkách, vnútornej membráne folikulov (v malom množstve) a v sieťová zóna kôry nadobličiek. Účinok na telo:
Stimulovať rast klitorisu, spôsobiť hypertrofiu veľkých pyskov a atrofiu malých pyskov
U žien s funkčným vaječníkom ovplyvňujú maternicu: malé dávky spôsobujú pregravidné zmeny v endometriu, veľké dávky spôsobujú jeho atrofiu, potláčajú laktáciu
IN veľké dávky spôsobiť maskulinizáciu
Okrem toho sa vo vaječníku syntetizujú inhibíny (inhibujúce uvoľňovanie FSH), oxytocín, relaxín a prostaglandín.
5. maternica, vajíčkovody a vagína, obsahujúci receptory, ktoré reagujú na pôsobenie pohlavných hormónov vaječníkov.
Maternica je hlavným cieľovým orgánom pre pohlavné hormóny vaječníkov. Zmeny v štruktúre a funkcii maternice pod vplyvom pohlavných hormónov sa nazývajú maternicový cyklus a zahŕňajú postupnú zmenu štyroch fáz zmien v endometriu: 1) proliferáciu 2) sekréciu 3) deskvamáciu 4) regeneráciu. najprv dve hlavné fázy, preto sa berie do úvahy normálny menštruačný cyklus dvojfázový:
A) proliferačná fáza- trvá 12-14 dní, vyznačuje sa obnovením funkčnej vrstvy sliznice maternice v dôsledku zmnoženia zvyškov žliaz, ciev a strómy bazálnej vrstvy pod zvyšujúcim sa vplyvom estrogénov
b) fáza sekrécie- pri 28-dňovom menštruačnom cykle sa začína na 14.-15.deň a pokračuje až do nástupu menštruácie. Fáza sekrécie je charakteristická tým, že pod vplyvom gestagénov endometriálne žľazy produkujú sekréty, endometriálna stróma napučiava a jej bunky sa zväčšujú. Glykogén, fosfor, vápnik a ďalšie látky sa hromadia v žľazovom epiteli endometria. Sú vytvorené podmienky pre implantáciu a vývoj vajíčka. Ak nedôjde k tehotenstvu, žlté teliesko prechádza regresiou, začína sa rast nového folikulu, čo vedie k prudkému zníženiu obsahu progesterónu a estrogénu v krvi. To spôsobuje nekrózu, krvácanie a odmietnutie funkčnej vrstvy sliznice a nástup menštruácie (fáza deskvamácie). Regeneračná fáza začína v období deskvamácie a končí 5-6 dní od začiatku menštruácie, nastáva v dôsledku proliferácie epitelu zvyškov žliaz v bazálnej vrstve a prostredníctvom proliferácie ďalších prvkov tejto vrstvy (stroma, cievy, nervy); vzniká vplyvom estrogénu vo folikule, ktorého vývoj začína po odumretí žltého telieska.
Vo vajcovodoch a vagíne sú tiež receptory pre pohlavné orgány steroidné hormóny cyklické zmeny v nich sú však vyjadrené menej zreteľne.
Pri samoregulácii menštruačnej funkcie dôležitá úloha hrá typ spätnej väzby medzi hypotalamom, adenohypofýzou a vaječníkmi sa rozlišujú dva typy:
a) negatívny typ- tvorba uvoľňujúcich faktorov a gonadotropných hormónov hypofýzy je potlačená veľkým množstvom ovariálnych hormónov
b) pozitívny typ- produkcia neurohormónov a gonadotropínov je stimulovaná nízkymi hladinami ovariálnych pohlavných hormónov v krvi.
Menštruačná dysfunkcia:
a) v závislosti od veku života ženy:
1) počas puberty
2) počas puberty
3) premenopauzálny
b) v závislosti od klinických prejavov:
1) amenorea a hypomenštruačný syndróm
2) poruchy menštruačného cyklu spojené s krvácaním
3) algomenorea
38. Primárna amenorea: etiológia, klasifikácia, diagnostika a liečba.
Amenorea- absencia menštruácie počas 6 mesiacov alebo dlhšie.
A) falošná amenorea- stav, pri ktorom počas menštruačného cyklu prebiehajú cyklické procesy v systéme hypotalamus - hypofýza - vaječníky - maternica, ale odmietnuté endometrium a krv nenájdu cestu von
b) skutočná amenorea- stav, pri ktorom nedochádza k cyklickým zmenám v systéme hypotalamus-hypofýza-vaječníky-uterus a nedochádza k menštruácii. Deje sa:
1) fyziologické- pozorované: u dievčat pred pubertou; u žien počas tehotenstva, laktácie, postmenopauzy
2) patologické
1. primárny- nedostatok menštruačnej funkcie u dievčat vo veku 15-16 rokov a starších
2. sekundárne- zastavenie menštruácie po tom, čo ste ju mali aspoň raz
Klasifikácia primárnej amenorey v závislosti od etiológie a stupňa poškodenia:
1. Amenorea v dôsledku dysfunkcie pohlavných žliaz (ovariálna forma)
a) gonadálna dysgenéza (Shereshevsky-Turnerov syndróm)
b) feminizácia semenníkov
c) primárna ovariálna hypofunkcia
2. Amenorea z extragonadálnych príčin:
a) hypotalamický (v dôsledku expozície nepriaznivé faktory na centrálny nervový systém)
b) hypofýza (poškodenie adenohypofýzy spôsobené nádormi alebo degeneratívnymi procesmi spojenými s poruchami krvného obehu v tejto oblasti)
c) maternicové (anomálie maternice, zmeny endometria rôzneho stupňa- od zníženia citlivosti jeho receptorov na účinky pohlavných hormónov až po úplné zničenie endometria)
d) amenorea spôsobená vrodená hyperplázia kôra nadobličiek (adrenogenitálny syndróm)
e) amenorea v dôsledku dysfunkcie štítnej žľazy (hypotyreóza)
Klinický obraz určená povahou ochorenia, ktoré viedlo k amenoree. Predĺžená existencia amenorey vedie k sekundárnym emočným a duševným poruchám a vegetatívno-vaskulárnym poruchám, ktoré sa prejavujú všeobecná slabosť, podráždenosť, zhoršenie pamäti a schopnosti pracovať, nepríjemné pocity v oblasti srdca, patologické potenie, návaly tepla, bolesť hlavy a pod.
Diagnostika:
1. Preberanie histórie
2. Vyšetrenie pacienta: postava, charakter ukladania tuku, charakter rastu vlasov, stav štítnej žľazy, vývoj sekundárnych pohlavných znakov, pigmentácia atď.
3. Gynekologické vyšetrenie
4. Laboratórne a inštrumentálne metódy výskumu – rozsah závisí od podozrenia na príčinu amenorey, zahŕňa:
a) testy funkčná diagnostika
b) stanovenie hladiny hormónov v krvnej plazme (FSH, LH, prolaktín a pod.) a v moči
c) hormonálne testy (s progesterónom, kombinovaným estrogén-progesterónom, dexametazónom, ACTH, choriogonínom, FSH, uvoľňujúcim faktorom)
G) Röntgenové metódyštúdie: rádiografia lebky a sella turcica, pelviografia, pneumoperitoneografia
e) endoskopické metódy výskumu: kolposkopia, cervikoskopia, hysteroskopia, kuldoskopia
f) Ultrazvuk panvových orgánov
g) biopsia gonádového tkaniva
h) stanovenie pohlavného chromatínu a karyotypu
i) štúdium priechodnosti vajíčkovodov - pertubácia, hydrotubácia, hysterosalpingografia
j) v prípade potreby ďalšie dodatočné výskumné metódy
Liečba: závisí od zistenej úrovne poškodenia, musí byť etiologický, zameraný na liečbu základného ochorenia. Ak nie je možné zistiť príčinu ochorenia, liečba, ak je to možné, by mala byť patogenetická, zameraná na obnovenie funkcie poškodeného článku funkčné systémy regulácia menštruačnej funkcie.
Pri amenoree centrálneho pôvodu sa odporúča správna organizácia pokojového režimu, vyvážená strava, fyzické cvičenie, klimatoterapia, sedatíva a anxiolytiká, vitamínová terapia, fyzioterapeutická liečba (Shcherbakov golier, nepriama elektrická stimulácia hypotalamo-hypofyzárneho systému pulzný prúd nízkofrekvenčná, endonazálna elektroforéza atď.).
Pri amenoree spôsobenej funkčnou hyperprolaktinémiou sa používajú lieky tlmiace sekréciu prolaktínu (bromokriptín), pri zistení nádoru hypofýzy sú pacientky podrobené špeciálnej liečbe.
V prípade nedostatočného rozvoja pohlavných orgánov na pozadí ovariálnej hypofunkcie je indikovaná liečba hormonálnymi liekmi (estrogény, cyklická hormonálna liečba estrogénmi a progesterónmi, kurzy hormonálnej substitučnej liečby).
39. Sekundárna amenorea: etiológia, klasifikácia, diagnostika a liečba.
Klasifikácia sekundárnej amenorey v závislosti od etiológie a stupňa poškodenia:
1. Hypotalamický(spojené s dysfunkciou centrálneho nervového systému)
a) psychogénne – vyvíja sa v dôsledku stresové situácie
b) kombinácia amenorey s galaktoreou (Chiari-Frommelov syndróm)
c) „falošné tehotenstvo“ - u žien s ťažkou neurózou v dôsledku túžby mať dieťa
d) mentálna anorexia – u dievčat v dôsledku psychickej traumy
e) amenorea v dôsledku vyčerpávajúcich chorôb a intoxikácií (schizofrénia, maniodepresívna psychóza, diabetes mellitus, choroby kardiovaskulárneho systému, pečene atď.)
2. Hypofýza(zvyčajne v dôsledku organických lézií hypofýzy):
a) amenorea vznikajúca v dôsledku nekrotických zmien v tkanive adenohypofýzy (Sheehanov syndróm – popôrodný hypopituitarizmus, Simmondsova choroba)
b) amenorea spôsobená nádorom hypofýzy (Cushingova choroba, akromegália)
3. Vaječník:
a) predčasné zlyhanie vaječníkov ( skorá menopauza) - menštruácia sa zastaví vo veku 30-35 rokov
b) sklerocystické vaječníky (Stein-Leventhalov syndróm) - je narušená steroidogenéza vo vaječníkoch, čo vedie k hyperprodukcii androgénov a potlačeniu tvorby estrogénov.
c) amenorea spojená s ovariálnymi nádormi produkujúcimi androgény
d) amenorea v dôsledku vystavenia ovariálneho tkaniva ionizujúcemu žiareniu po odstránení vaječníkov ( postkastračný syndróm)
4. Maternica- spôsobené patológiou primárne vznikajúcou v endometriu, ktorej príčinou môže byť:
a) tuberkulózna endometritída
b) traumatické poranenie endometrium po kyretáži dutiny maternice pri potrate alebo po pôrode
c) vystavenie sliznici maternice chemickým, rádioaktívnym a iným látkam
Diagnostika a klinický obraz : pozri otázku 38.
Liečba: pozri otázku 38 +
Pri Sheehanovom syndróme a Simmondsovej chorobe je indikovaný substitučná liečba pohlavné steroidy, tyreoidín, glukokortikoidy, ACTH.