Metódy röntgenového výskumu - detská neurológia. Röntgen lebky

Zmeny v kostiach lebky u detí sa pozorujú počas rôznych procesov v mozgu, ktoré sa vyskytujú so zvýšením intrakraniálneho tlaku a zvýšením objemu mozgu (hydrocefalus, kraniostenóza, nádory mozgu) a so znížením objemu mozgu. mozgová hmota a znížený intrakraniálny tlak(rôzne atroficko-zmenšujúce sa zmeny v dreni po úraze, zápalových ochoreniach a tiež v dôsledku nedostatočne vyvinutého mozgu). Tieto zmeny boli dobre preštudované a celkom sa odrážajú v odbornej literatúre.

Kosti lebky u detí, najmä malých detí, reagujú jemnejšie ako u dospelých na procesy prebiehajúce vo vnútri lebky v dôsledku fyziologických charakteristík spojených s nedokončeným rastom - ich tenkosť, slabý vývoj diploickej vrstvy, pružnosť a elasticita. Veľký význam majú vlastnosti prekrvenia kostí, vzájomné ovplyvňovanie mozgu a lebky v období ich rýchleho rastu a vývoja v prvých rokoch života, ako aj vplyv mnohých ďalších faktorov. .

Najväčší význam v rádiológii má zobrazenie účinkov zvýšeného intrakraniálneho tlaku v kostiach lebky. Zvýšenie intrakraniálneho tlaku je spúšťačom výskytu množstva sekundárnych hypertenzných zmien v kostiach lebky. Zvýšený intrakraniálny tlak, ako upozorňuje M. B. Kopylov, pôsobiaci na nervové zakončenia mozgových blán a periostu, spôsobuje v dôsledku komplexnej neurohumorálnej regulácie neurotrofické zmeny v kostiach – ich hypokalcifikáciu. Prejavuje sa to pórovitosťou a rednutím kostí lebky, tvorbou digitálnych odtlačkov, riedkosťou častí (steny kostí) sella turcica, pórovitosťou okrajov stehov a ich rozširovaním. Tieto vplyvy sú obzvlášť jemne a rýchlo vnímané kosťami detskej lebky, ktoré ešte nedokončili svoj rast.

Všeobecná odpoveď kostí lebky na intrakraniálnu hypertenziu u dieťaťa a dospelého je odlišná. U detí prevládajú hydrocefalické zmeny nad hypertenznými a kompresnými: zväčšuje sa veľkosť lebky, rednú kosti, lebka nadobúda hydrocefalický tvar, lebečné švy sa rozširujú a rozchádzajú, digitálne odtlačky sa zintenzívňujú, ryhy ciev a žily dutiny sa prehlbujú (obr. 83).

Sekundárne zmeny sella turcica - pórovitosť a stenčenie jej stien, ktoré sú hlavnými znakmi hypertenzie u dospelých, u detí so zvýšením vnútrolebkového tlaku sú vyjadrené v relatívne menšej miere a ich význam v rôznorodom prejave hypertenzno-hydrocefalického zmeny na lebke sú pomerne malé.

Ryža. 83. Celkové hypertenzno-hydrocefalické zmeny na lebke u 5-ročného dieťaťa s intracerebrálnym cystickým tumorom v ľavom spánkovom laloku mozgu. Zvýšené digitálne odtlačky, rozširujúce sa stehy, prehĺbenie dna prednej lebečnej jamky, pórovitosť častí sella turcica.

Všetky prejavy všeobecných hypertenzných a kompresných účinkov v lebke podrobne popisuje M. B. Kopylov vyššie. U detí, na rozdiel od dospelých, sú oveľa častejšie pozorované miestne zmeny v kostiach lebky vplyvom tlaku z útvarov (nádory, cysty atď.) susediacich s kosťou. V domácej literatúre sú náznaky možnosti vzniku obmedzeného lokálneho stenčovania - obrazec kostí lebky, zahŕňajúci vnútornú kostnú platničku a diploickú vrstvu pri povrchovo lokalizovaných gliových nádoroch (M. B. Kopylov, 1940; M. B. Zucker, 1947; 3. N. Polyanker, 1962) a pre formácie nezaberajúce priestor (Z. N. Polyanker, 1965).

V zahraničnej literatúre je veľa správ o lokálnych zmenách kostí lebky u detí s rôznymi objemovými procesmi: chronické recidivujúce hematómy (Dyke, Davidoff, 1938; Orley, 1949; Dietrich, 1952), subdurálne hydrómy (Hardman, 1939; Dandy 1946; Childe, 1953); intracerebrálne gliové nádory (Thompson, Jupe, Orlev, 1938; Pancoast, Pendergrass, Shaeffer, 1940; Brailsiord, 1945; Bull, 1949; atď.).

Podľa spomínaných autorov je pri dlhodobejšej lokálnej expozícii útvaru zaberajúcom vnútrolebečný priestor (nádory, cysty, granulómy) možné rednutie a vydutie kostí lebky susediacich s útvarom. Autori zaznamenávajú najvyššiu frekvenciu a závažnosť takýchto lokálnych kostných zmien, keď sa lézia zaberajúca priestor nachádza v temporálnych a temporobazálnych oblastiach mozgu. Decker (1960) poukazuje na zvláštnosti diagnostiky nádorov mozgu u detí v porovnaní s dospelými z hľadiska lokalizácie, charakteru hypertenzných zmien a rednutia vnútornej kostnej platničky s pomaly rastúcimi nádormi a subdurálnymi akumuláciami tekutín. Poznamenáva tiež možnosť, že pri lokálnych kostných zmenách v blízkosti nádorov nedochádza k posunu komorového systému v smere opačnom k ​​nádoru.

V súvislosti so zisťovaním lokálnych kostných zmien v podobe rednutia vnútornej kostnej platničky, zúženia diploickej vrstvy a vydutia preriedenej kosti, aj miernych stupňov asymetrie lebky (v hrúbke kostí, ohyb mimoriadny význam nadobúdajú oblúky klenby a spodiny lebečnej, stehy, pneumatizácia a pod., čo môže byť nepriamym odrazom zväčšenia (ale aj zmenšenia) objemu jednotlivých častí mozgu, resp. jeho hemisfér.

Pojem kraniografia sa z gréčtiny prekladá ako „obraz lebky“. Ide o pomerne zastaranú metódu inštrumentálneho výskumu, ktorá ani dnes nestráca určitú aktuálnosť.

V modernej praktickej medicíne je kraniografia čoraz viac nahrádzaná drahšími inštrumentálnymi diagnostickými metódami, medzi ktoré patrí počítačová tomografia a magnetická rezonancia.

Podstata metodológie výskumu

Kraniografia je röntgenová inštrumentálna štúdia, pri ktorej sa robí röntgenový obraz lebky, zvyčajne v 2 projekciách. Zvláštnosťou štúdie je absencia kontrastných štruktúr hlavy so špeciálnymi zlúčeninami, takže na obrázku môže lekár jasne vidieť iba zmeny v kostnej báze. Cielený röntgen je možné vykonať aj na štúdium lokálnych zmien v kostných štruktúrach lebky, najmä v oblasti sella (základa lebky), vnútorného ucha a očníc.

Indikácie na použitie

Napriek širokému používaniu iných modernejších metód inštrumentálnej vizualizácie lebky zostáva kraniografia relevantná pre diagnostiku určitých patologických zmien, medzi ktoré patria:

Tiež v prípade objemových procesov mozgového tkaniva (nádory, intrakraniálne krvácania, mozgová príhoda), s výhradou prítomnosti patologickej kalcifikácie epifýzy, sa jej posun určuje na röntgenovom snímku, ktorý slúži ako nepriamy znak patológie a vyžaduje ďalšie hĺbkové vyšetrenie osoby.

Kontraindikácie na vykonávanie

Kraniografia je kontraindikovaná počas tehotenstva v ktoromkoľvek štádiu jeho priebehu, ako aj v detstve. Výnimkou sú situácie, v ktorých je táto technika jedinou diagnostickou metódou. Potom lekár rozhodne o vykonaní kraniografie na individuálnom základe. Kontraindikácie tejto inštrumentálnej výskumnej techniky sú spôsobené tým, že röntgenové žiarenie má negatívny vplyv na orgány a tkanivá vyvíjajúceho sa plodu, ako aj na deti.

Kraniografiu je možné vykonať v akomkoľvek zdravotníckom zariadení vybavenom röntgenovou diagnostickou miestnosťou. Najčastejšie sa táto štúdia vykonáva v traumatických centrách, keď existuje podozrenie na poranenie hlavy s porušením integrity kostí lebky.

Rádiologické príznaky intrakraniálnych nádorov môže byť dvoch typov: 1) všeobecná, spôsobená zvýšeným intrakraniálnym tlakom a 2) lokálna. Všeobecné znaky, ako sú kongestívne bradavky, naznačujú iba prítomnosť intrakraniálneho procesu, ale nie jeho lokalizáciu. Lokálne príznaky sa stávajú dôležitými nielen pre určenie lokalizácie, ale často aj pre objasnenie povahy nádoru.

Ovplyvnený zvýšený intrakraniálny tlak Začínajú výraznejšie vystupovať digitálne impresie (impressiones digitatae) a juga cerebralia. Digitálne odtlačky sú odtlačky mozgových závitov v kostiach lebečnej klenby a sú pozorované už za fyziologických podmienok, najmä v detstve a dospievaní. Pri pomalom a postupne sa zvyšujúcom intrakraniálnom tlaku sa prehlbujú a dávajú charakteristické prejasnenia v kostiach lebečnej klenby, nie vždy rovnomerne rozložené. Nemali by sme robiť závery o veľkosti nádoru na základe stupňa vývoja digitálnych dojmov.

Niekedy aj malé nádor môže viesť k prerušeniu komunikácie medzi komorami a subarachnoidálnym priestorom a spôsobiť výrazné zvýšenie intrakraniálneho tlaku so zodpovedajúcimi zmenami v kostiach klenby a spodnej časti lebky. Pri prudkom a rýchlom zvýšení intrakraniálneho tlaku môžu chýbať digitálne odtlačky.
Predovšetkým opatrne je potrebné vyvodiť závery, keď sa u mladých jedincov zistia digitálne odtlačky v kostiach kalvária.

Ak je dlhotrvajúca a závažná, možno pozorovať aj opačný jav, kedy sa vnútorný povrch kostí lebečnej klenby začne vyhladzovať a predtým existujúce digitálne odtlačky úplne vymiznú. Je to spôsobené, ako uvádza M. B. Kopylov, tým, že v dôsledku prudkého nárastu komôr dochádza k stenčovaniu mozgového tkaniva, rozširovaniu mozgových závitov a vyhladzovaniu povrchu mozgovej kôry. Spolu s tým dochádza k výraznému zvýšeniu veľkosti lebky.

O zvýšený intrakraniálny tlak osobitná pozornosť by sa mala venovať stavu. Zmeny pozorované v tomto prípade sú najvýraznejšie v detstve, čo je celkom pochopiteľné, pretože v tomto veku ešte nedošlo k osifikácii stehov, v dôsledku čoho sú oveľa ľahšie náchylné na účinky zvýšeného intrakraniálneho tlaku. Zvyčajne je viac alebo menej výrazná divergencia stehov, najmä koronálnych.

Vo viacerých prípadoch v hydrocefalický V lebke nie je nesúlad, ale sťahovanie švov. To naznačuje podľa Kopylova a iných autorov stabilizáciu alebo elimináciu procesu. Zhutnenie stehov je spôsobené hyperprodukciou kosti pozdĺž stehu.

Vylepšite vzor cievnežliabkov je tiež jedným zo znakov zvýšeného intrakraniálneho tlaku. Keď sa na röntgenových snímkach zistia rozšírené kanály diploe žíl, záver sa musí urobiť opatrne, pretože podľa A. E. Rubasheva sú zvyčajne veľmi rôznorodé. Rozšírenie sfeno-parietálneho sínusu, najmä jednostranné, má určitú diagnostickú hodnotu.

O zvýšený intrakraniálny tlak Zmeny môžu nastať v kostných stenách očnice vo forme pórovitosti väčších a menších krídel hlavnej kosti a v niektorých prípadoch expanzie hornej orbitálnej štrbiny. Takýto jav sme museli pozorovať len v jednom prípade.

Výnimočne veľká hodnota získať zmeny v oblasti sella turcica so zvýšeným intrakraniálnym tlakom. Tieto zmeny sú niekedy také charakteristické, že na základe ich analýzy možno určiť lokalizáciu nádoru. K tejto problematike sa ešte vrátime v ďalších článkoch na našej stránke.

Hodnotenie kraniogramov u pacientov s neuroendokrinnými syndrómami.

Irina TERESCHENKO
Profesor, prednosta Kliniky vnútorných chorôb Fakulty preventívneho lekárstva.
Elena SANDÁKOVÁ
docent, Gynekologicko-pôrodnícka klinika LFUK. Štátna lekárska akadémia v Perme

Akákoľvek neuroendokrinná patológia, ktorá má chronický priebeh, je sprevádzaná zmenami v dynamike cerebrospinálnej tekutiny a intrakraniálnej hemodynamike, ktoré sa odrážajú v kraniogramoch. V tomto prípade výrazne nezáleží na tom, čo je primárne ovplyvnené: hypotalamo-hypofyzárny systém alebo periférne endokrinné žľazy. Kraniografickú metódu možno klasifikovať ako rutinnú, poskytuje však bohaté informácie o dynamike likérov, intrakraniálnej hemodynamike (arteriálnej aj venóznej), poruchách osteosyntézy v dôsledku hormonálnej nerovnováhy a intrakraniálnych zápalových procesoch. Je dôležité, aby bola metóda prístupná a nevyžadovala zložité vybavenie. Röntgenové snímky sa spravidla robia v čelnej a bočnej projekcii pomocou rozptylovej mriežky pri ohniskovej vzdialenosti 1 m. Najinformatívnejšie sú snímky zhotovené v bočnej projekcii. Pri chronických endokrinopatiách je často potrebné študovať dynamiku kraniografických zmien. K tomu je dôležité dodržať podmienku – nemeniť polohu hlavy pri opakovaných fotografiách. Vzhľadom na to, že zmeny kostí sú pomalý proces, neodporúča sa často opakovať snímky. Pri podozrení na adenóm hypofýzy je teda prípustné kontrolné röntgenové vyšetrenie po 6 mesiacoch; v ostatných prípadoch sa vykonáva najviac raz ročne.

Analýza kraniogramov by sa mala začať hodnotením tvaru a veľkosti lebky, štruktúry kostí klenby, stavu stehov, potom by sa mali skontrolovať príznaky intrakraniálnej hypertenzie, príznaky vaskulárnych porúch, arteriálnych aj venóznych. a posúdiť pneumatizáciu dutín. Ďalej je dôležité charakterizovať veľkosť, tvar a vlastnosti sella turcica, vrátane identifikácie príznakov zvýšeného tlaku v nej.

Tvary a veľkosti lebky

Najčastejšie ide o normocefalický, brachycefalický, dolichocefalický a nepravidelný tvar lebky. Extrémna verzia brachycefalickej formy sa nazýva „vežová lebka“. Zmeny v tvare lebky naznačujú, že povaha neuroendokrinnej patológie je vrodená alebo získaná v počiatočných štádiách ontogenézy. „Lebka veže“ môže naznačovať genetickú poruchu. Vyskytuje sa napríklad pri Shereshevsky-Turnerovom syndróme a Klinefelterovom syndróme. Brachycefalická forma je často identifikovaná u jedincov s vrodenou hypotyreózou. Normálne sa sagitálna veľkosť lebky pohybuje od 20 do 22 cm.

Hodnotenie calvariálnych kostí

Je potrebné určiť hrúbku kostí lebečnej klenby. Meria sa na obyčajnom rádiografe v bočnej projekcii. Meranie sa vykonáva medzi vonkajšou a vnútornou doskou kostí. Normálne sa hrúbka kostí lebečnej klenby pohybuje od 4 do 10 mm. Rednutie kostí lebečnej klenby, najmä kvôli hubovitej vrstve, môže byť príznakom hormonálneho nedostatku, vrodeného aj získaného, ​​napríklad pri hypofyzárnom nanizmu, Klinefelterovom syndróme, Sheehanovom syndróme, eunuchoidizme atď. V týchto prípadoch hovoríme o atrofii kostného tkaniva, t.j. o úbytku kostného objemu, a nie o osteoporóze, pri ktorej dochádza k úbytku kostnej hmoty bez zmeny objemu. Pri ťažkej intrakraniálnej hypertenzii môže byť lokálna atrofia kostí lebečnej klenby. K zhrubnutiu kostí kalvárie dochádza pri hypersekrécii rastového hormónu (akromegália).

Príznaky endokraniózy

Termín „endokranióza“ označuje hyperostózu a všetky typy kalcifikácie klenby a spodiny lebečnej, dura mater v rôznych častiach lebečnej dutiny, ako aj plexus choroideus laterálnych komôr mozgu a epifýzy. . Povaha endokraniózy nebola dostatočne študovaná. Endokranióza je nešpecifický polyetiologický syndróm, ktorý sa vyskytuje v dôsledku neuroendokrinno-imunitných porúch, ktoré sprevádzajú rôzne patologické procesy. Detekcia kalcifikácií v mozgovom tkanive pomáha posúdiť lokalizáciu patologického zamerania, jeho tvar, veľkosť a charakter. Predpokladá sa, že vývoj endokraniózy môže byť spôsobený:

Porušenie lokálneho krvného obehu v mozgu, najmä zmeny hemodynamiky v dura mater;
- reakcia dura mater na zápal vedľajších nosových dutín, rinofaryngitídu, meningitídu atď.;
- dyshormonálne poruchy, najmä dysfunkcia hypotalamo-hypofyzárneho systému, ako aj patológia periférnych žliaz s vnútornou sekréciou (nadobličky, štítna žľaza, pohlavné žľazy, prištítne telieska);
- poruchy metabolizmu vápnika;
- mozgové nádory;
- poranenia hlavy;
- iatrogénne účinky (žiarenie, hormonálna liečba) atď.

Endokranióza môže mať rôznu lokalizáciu a prejavuje sa:

Hyperostóza vnútornej platničky čelnej kosti, ktorá sa vyskytuje najčastejšie;
- hyperostóza vnútornej dosky parietálnych kostí (izolovaná alebo v kombinácii s čelnou);
- kalcifikácia v oblasti sella turcica: bránica, retrosfenoidné väzy (príznak metličky);
- zhrubnutie diploickej vrstvy kostí lebečnej klenby;
- kalcifikácia falciformného procesu meningeálnej membrány, ktorá spravidla naznačuje predchádzajúci zápal;
- poúrazové a pozápalové kalcifikácie, ktoré môžu mať rôznu lokalizáciu;
- skorá skleróza (izolovaná alebo kombinovaná) koronárnych, okcipitálnych, lambdoideálnych stehov;
- kalcifikácia choroidných plexusov laterálnych komôr mozgu (Farov syndróm alebo tzv. Pachionove granulácie).

Kraniofaryngiómy kalcifikujú v 80-90 percentách. prípady; oblasti kalcifikácie sa nachádzajú hlavne nad sella turcica, menej často - v dutine sella turcica alebo pod ňou v lúmene sínusu hlavnej kosti; niekedy môže dôjsť aj k čiastočnej kalcifikácii puzdra nádoru.

Vo väčšine prípadov je frontálna hyperostóza spojená so skutočnosťou, že v dura mater sa vyskytujú osteoplastické procesy. Klasická verzia frontálnej hyperostózy sa vyskytuje pri Morgagni-Morel-Stewartovom syndróme, ktorý je charakterizovaný hypomenštruačným syndrómom, neplodnosťou, abdominálnou obezitou, silným hirsutizmom a silnými bolesťami hlavy. Pri identifikácii frontálnej hyperostózy by ste mali venovať pozornosť stavu metabolizmu uhľohydrátov: títo pacienti sú ohrození diabetes mellitus.

Kraniostenóza

Kraniostenóza je predčasná fúzia švov lebky, ktorá je dokončená pred ukončením vývoja mozgu. V tomto prípade je rast kostí lebky oneskorený v smere zachovaných stehov. Predčasné uzatváranie lebečných stehov v detskom veku vedie vždy k deformácii lebky a spôsobuje zmeny v jej vnútornom reliéfe v dôsledku zvýšeného vnútrolebkového tlaku. Ak dôjde k fúzii stehov po 7-10 rokoch, deformácia lebky nie je veľmi výrazná a klinické prejavy sú zriedkavé. V tomto ohľade sa rozlišujú kompenzované a dekompenzované klinické formy kraniostenózy. Kraniografia je rozhodujúca pri stanovení diagnózy. Rádiologicky je kraniostenóza charakterizovaná deformáciou lebky a absenciou akéhokoľvek stehu. Okrem toho sa objavuje zvýšenie vzoru digitálnych odtlačkov, rednutie kostí lebečnej klenby a zvýšenie cievneho vzoru. Môže dôjsť k prehĺbeniu a skráteniu lebečných jamiek, stenčeniu zadnej časti sella turcica a jej zobákovitej deformácii s prednou odchýlkou. Pre diagnostiku kraniostenózy nie je podstatné stenčenie klenby, ale nepomer jej minimálnej a maximálnej hrúbky v priľahlých oblastiach.

Hodnotenie sella turcica

Sella turcica je priehlbina v strednej časti hornej plochy tela hlavnej kosti, ohraničená vpredu a vzadu kostenými výbežkami. Sella turcica je kostné lôžko hypofýzy a nazýva sa hypofýza. Predný výbežok sa nazýva tubercle sella, zadný výbežok sa nazýva dorsum sella. Sella turcica má dno, steny a v hornej časti zadné a predné klinovité výbežky. Dno prolapsuje do sínusu hlavnej kosti. Salla turcica vpredu tesne prilieha k optickému chiazme – hiasma opticum. Rozdiel medzi veľkosťou hypofýzy a kostného lôžka nepresahuje 1 mm. Preto na základe zmien v sella turcica možno do určitej miery posúdiť stav hypofýzy.

Hodnotenie sella turcica by sa malo začať skúmaním jej tvaru a veľkosti. Na tento účel sa merajú sagitálne a vertikálne rozmery, ako aj vstup do sella turcica. Sagitálna veľkosť sa meria medzi dvoma najvzdialenejšími bodmi prednej a zadnej steny sella a u dospelých je 9 - 15 mm. Vertikálna veľkosť sa meria pozdĺž kolmice, obnovená od najhlbšieho bodu dna k intersfenoidálnej línii, ktorá zodpovedá polohe bránice spojivového tkaniva sella. Jeho otvorom prechádza stopka hypofýzy a spája ju s hypotalamom. Normálna vertikálna veľkosť je 7-12 mm. Vstup do sella turcica je vzdialenosť medzi stredným a zadným sfénoidným výbežkom.

Tvar sella turcica má vlastnosti súvisiace s vekom: mláďatá sella turcica má zaoblený tvar; index sagitálna veľkosť/vertikálna veľkosť sa rovná jednej. Pre dospelého človeka je najcharakteristickejší oválny tvar sella turcica, pri ktorom je sagitálny rozmer o 2-3 mm väčší ako vertikálny (normálne rozmery sella turcica sú uvedené v prílohe). Tvar sella turcica je veľmi variabilný. Existujú oválne, okrúhle, plocho-oválne, vertikálne oválne a nepravidelné konfigurácie.

Zväčšenie veľkosti sella turcica sa pozoruje pri makroadenómoch hypofýzy, syndróme „empty sella turcica“, ako aj pri hyperplázii adenohypofýzy v postmenopauze alebo u pacientov s dlhodobou neliečenou nedostatočnosťou periférnych žliaz s vnútornou sekréciou (po kastrácii, s primárnou hypotyreózou, hypokortizolizmom, hypogonadizmom). Zmena tvaru a veľkosti sella turcica umožňuje určiť preferenčný smer rastu adenómu hypofýzy. Nádor môže rásť dopredu smerom k chiazme a vtedy je potrebné urgentné riešenie otázky chirurgického zákroku. Nádor môže prolapsovať do dutiny sfénoidálneho sínusu, čo je zvyčajne sprevádzané bolestivou cefalgiou, alebo rásť smerom k dorzu sella turcica, čo často zničí. Keď nádor rastie smerom nahor, rozširuje sa vchod do hypofýzovej jamky, klinicky sa to často prejavuje obezitou a inými hypotalamickými poruchami.

Pri malých intraselárnych adenómoch a mikroadenómoch hypofýzy sa rozmery sella turcica nemusia meniť, ale zvyšuje sa tlak v dutine sella turcica, ktorý je charakterizovaný nasledovnými príznakmi: osteoporóza chrbta, jej zadná odchýlka; zdvojenie alebo viac kontúr očného pozadia, príznak „pseudotrhliny“ očného pozadia alebo chrbta, „podkopanie“ sfénoidných výbežkov hlavnej kosti, kalcifikácia retrosfenoidálneho väzu (príznak metličky). Podobné zmeny sa pozorujú pri hyperplázii hypofýzy akéhokoľvek pôvodu. Je dôležité mať na pamäti, že hyperplázia a adenómy hypofýzy sa v posledných rokoch stali pomerne častým iatrogénnym ochorením, ktoré je spojené s rozšíreným a nie vždy opodstatneným užívaním hormonálnych liekov, najmä antikoncepčných prostriedkov. V dutine sella turcica sa môžu vyskytnúť ložiská kalcifikácie, čo najčastejšie naznačuje prítomnosť kraniofaryngiómu. Známky dorzálnej atrofie sú zníženie jej hrúbky na 1 mm alebo menej, nedostatok diferenciácie zadných klinovitých procesov, zaostrenie alebo absencia ich vrcholov.

Keď je sella turcica zväčšená, kraniogram nemôže urobiť diferenciálnu diagnózu medzi adenómom hypofýzy a syndrómom „prázdnej sella turcica“, čo je zásadne dôležité, pretože taktika liečby je odlišná. V tejto situácii je potrebné poslať pacientov na počítačovú tomografiu a magnetickú rezonanciu, ak neexistujú jasné klinické príznaky naznačujúce adenóm (napríklad žiadna akromegália atď.). Syndróm prázdnej selly môže byť vrodený alebo získaný.

V klinickej praxi sa často stretávame so syndrómom „malej selly“. Malá sella turcica by sa mala považovať za marker endokrinnej dysfunkcie, ktorá vznikla pred pubertou. Je typický pre pacientov s pubertálno-adolescentným dyspituitarizmom (hypotalamický pubertálny syndróm). U žien s menštruačnou dysfunkciou centrálneho pôvodu sa vyskytuje v 66 percentách. prípadoch. Na základe prítomnosti tohto syndrómu možno predpovedať Shienov syndróm. Syndróm „menší sella“ sa týka zníženia objemu hypofýzovej jamky. V tomto prípade možno pozorovať pokles jedného alebo oboch jeho rozmerov: sagitálny menej ako 9,5 mm, vertikálny menej ako 8 mm. To vždy vytvára zvýšenie tlaku v dutine sella turcica, čo ovplyvňuje funkciu hypofýzy. Zvlášť často sa to prejavuje v obdobiach endokrinných zmien (puberta, menopauza, tehotenstvo), keď sa fyziologicky objem hypofýzy zväčší 3-5 krát. Pri malej sella turcica sa vyskytuje konštantná alebo periodická ischémia hypofýzy. Preto ženy s malou sella turcica majú oveľa vyššie riziko vzniku Sheenovho syndrómu. Tvorba malej sella turcica nie je spôsobená ani tak vrodenými dôvodmi, ako skôr porušením osteogenézy: fúzia všetkých 14 bodov osifikácie hlavnej kosti zvyčajne končí o 13-14 rokov. Jednou z príčin tejto patológie je predčasná synostóza, ktorá je výsledkom hormonálnych porúch. V tomto prípade existuje nesúlad medzi veľkosťou hypofýzy a kostného lôžka. Zrýchlená synostóza sa vyskytuje s predčasnou alebo zrýchlenou pubertou, osteogenesis imperfecta na pozadí vrodenej hypotyreózy a môže byť vyprovokovaná užívaním anabolických steroidných hormónov v predpubertálnom období.

Posúdenie pneumatizácie

Vo veku 9-10 rokov je sínus hlavnej kosti čiastočne pneumatizovaný; do 16 rokov - polovica alebo dve tretiny; do 24 rokov by mal byť sínus hlavnej kosti úplne pneumatizovaný. Nedostatok pneumatizácie môže byť spôsobený hypofunkciou prednej hypofýzy. Čelné dutiny môžu mať normálnu veľkosť, hypoplastické alebo úplne chýbajúce. Zhoršená pneumatizácia prínosových dutín môže odrážať určité zmeny v endokrinnom systéme. Znížená pneumatizácia prínosových dutín vzniká pri hypofunkcii predného laloku hypofýzy, hyperfunkcii štítnej žľazy, ako aj pri zápalových ochoreniach prínosových dutín. Hyperpneumatizácia prínosových dutín môže byť prejavom neuroendokrinnej patológie, akromegálie a hypofunkcie štítnej žľazy. Hyperpneumatizácia a nadmerný rozvoj mastoidných buniek sú tiež príznakmi endokrinopatie.

Príznaky intrakraniálnej hypertenzie

Rádiologicky sa intrakraniálna hypertenzia prejavuje:

Posilnenie vnútorného reliéfu lebečných kostí a ich zriedenie;
- zmeny v sella turcica (expanzia, osteoporóza, napriamenie chrbta, neskôr jeho deštrukcia);
- rozšírenie lebečných stehov a lebečných otvorov;
- zmeny tvaru lebky (tvar gule) a umiestnenie lebečných jamiek;
- sekundárne hemodynamické zmeny v dôsledku narušenia venózneho odtoku (rozšírenie kanálov diploických žíl a venóznych vývodov);
- posilnenie drážok meningeálnych ciev;
- zväčšenie frontoorbitálneho uhla o viac ako 90.

Závažnosť týchto zmien závisí od veku a rýchlosti nárastu intrakraniálneho tlaku. Spevnenie vnútorného reliéfu lebky, alebo takzvané odtlačky prstov, sú odtlačky mozgových závitov a rýh mozgových hemisfér na mozgovom povrchu kostí lebečnej klenby. Odtlačky prstov môžu byť v celom oblúku, ale nachádzajú sa prevažne v prednej časti a na spodnej časti lebky iba v oblasti prednej a strednej lebečnej jamky. Nikdy sa nevyskytujú v zadnej lebečnej jamke, keďže sa tu nachádza cerebellum. Vo veku 10-15 rokov sú digitálne odtlačky viditeľné v čelných, temporálnych a veľmi zriedkavo v parietálnych a tylových kostiach. Po 20. roku života normálne chýbajú alebo sú veľmi slabo viditeľné v čelovej kosti lebečnej klenby. Dlhodobá intrakraniálna hypertenzia môže spôsobiť vyhladenie predtým výrazného intrakraniálneho reliéfu kostí lebky. V prípade kompenzovanej intrakraniálnej hypertenzie možno pozorovať vápenné usadeniny vo forme pruhu pozdĺž koronálneho stehu.

Cievny vzor lebky

Skladá sa z čistiniek rôznych tvarov a veľkostí, akoby boli načrtnuté tenkou doskou. Kraniogram identifikuje iba tie cievy, ktoré majú kostné lôžko v lebečných kostiach. Môžu to byť ryhy umiestnené endokraniálne, ryhy v mozgových blánách, kanály prebiehajúce v hubovitej substancii lebečných kostí (diploe). Jedným zo znakov hemodynamických porúch v lebečnej dutine je rozšírenie kanálov diploických žíl. Normálne môžu chýbať alebo sa môžu zistiť iba v oblasti parietálnych tuberozít. Ich obrysy sú nejasné, v tvare zálivu. Známky expanzie diploických kanálov sú zväčšenie ich lúmenu o viac ako 4-6 mm a jasné kontúry. Keď je venózny odtok z lebečnej dutiny sťažený, rozšírené diploické kanály sa rozširujú za parietálne tuberkulózy, ich steny sa narovnávajú.

Vlastnosti kraniogramov pri niektorých neuroendokrinných ochoreniach a syndrómoch

Akromegália

Na röntgenovom snímku sú rozmery lebky zväčšené, kosti klenby sú zhrubnuté a sklerotizujúce a je zvýraznený reliéf vonkajšieho povrchu. Predná kosť sa stáva obzvlášť silnou. To sa prejavuje zvýšením veľkosti a drsnosti okcipitálneho výbežku, nadočnicových oblúkov a zygomatických kostí. Niekedy dochádza k zvýšeniu vaskulárneho vzoru lebečnej klenby. Fossa hypofýzy sella turcica je zväčšená. S akromegáliou sa zvyčajne vyvinie makroadenóm. Treba však vziať do úvahy, že so somatotropinómom sa vyskytuje aj mikroadenóm. Pneumatizácia paranazálnych dutín a mastoidných procesov je výrazne zvýšená. Sfénoidný sínus je sploštený. Spodná čeľusť je výrazne zväčšená, medzizubné priestory sú rozšírené; prognatizmus je často výrazný. Zvyšuje sa sedlovo-lebečný index.

Itsenko-Cushingova choroba. Sella turcica si často zachováva svoj mladistvý (okrúhly) tvar. Zvyčajne existuje bazofilný adenóm hypofýzy, ktorý nedosahuje veľké veľkosti. Dochádza k rozšíreniu vstupu do sella turcica. Jedným z nepriamych príznakov bazofilného adenómu hypofýzy je lokálna osteoporóza dorsum sella. Oblasti dura mater v oblasti sella turcica sú často vystavené kalcifikácii. Sedlovo-lebečný index je v normálnych medziach, ale môže sa zvýšiť. Môže sa zistiť závažná osteoporóza lebečných kostí.

Röntgenové príznaky prolaktinómu. Prolaktinóm je často mikroadenóm a nemusí spôsobiť deštrukciu sella turcica. Preto je na príslušnej klinike potrebné vykonať počítačové alebo magnetické rezonančné zobrazenie hypofýzy. Hyperprolaktinémia vždy spôsobuje intrakraniálnu hypertenziu a samotná liquorová hypertenzia môže spôsobiť hyperprolaktinémiu.

Sheenova choroba. Röntgenový obraz je charakterizovaný rednutím kostí lebečnej klenby, osteoporózou, spôsobenou predovšetkým nedostatkom pohlavných hormónov.

Morgagni-Morel-Stewartov syndróm ("syndróm frontálnej hyperostózy", "neuroendokrinná kraniopatia", "metabolická kraniopatia") je charakterizovaný triádou symptómov: abdominálna obezita (hlavný príznak), hirzutizmus, menštruačná a reprodukčná dysfunkcia. Ochorenie je často sprevádzané hypertenziou, cukrovkou, bolestivou cefalgiou, slabosťou, psychickými zmenami vrátane demencie a ďalšími príznakmi. Rádiologicky sa syndróm prejavuje zhrubnutím vnútornej platničky čelových a niekedy aj parietálnych kostí. V týchto oblastiach strechy lebky sú viditeľné uzlové, hrubé zhrubnutia kostí. Tieto zmeny dostali rôzne názvy: „kvapky sviečky“, „zhrubnutia v tvare stalaktitu“, „geografická mapa“ atď. Niekedy je zaznamenané difúzne zhrubnutie kostí lebky a kalcifikácia dura mater v rôznych častiach lebečnej dutiny. Pozdĺž vonkajšej okcipitálnej eminencie sú zaznamenané výrastky typu „ostrohy“. Kraniogramy často odhalia porušenie pneumatizácie paranazálnych dutín. Niekedy sa zistí zvýšenie sagitálnej veľkosti hypofýzovej jamy, ale zvýšenie ďalej nepostupuje.

Patologický syndróm menopauzy. Kraniogramy u väčšiny pacientov odhalia rôzne príznaky endokraniózy, ako aj príznaky intrakraniálnej hypertenzie (rednutie kostí lebečnej klenby, zvýšená pneumatizácia vedľajších nosových dutín, mastoidné procesy atď.). Okrem toho závažnosť klinických prejavov patologickej menopauzy koreluje so závažnosťou rádiologických symptómov.

Fahrov syndróm (symetrická kalcifikácia ciev bazálnych ganglií mozgu neaterosklerotickej povahy). Tento syndróm sa vyskytuje pri rôznych patologických stavoch, z ktorých najčastejšie sú vrodená hypotyreóza alebo hypoparatyreóza. Klinicky symetrické intrakraniálne kalcifikácie sprevádzajú bolesti hlavy, poruchy reči, epileptiformné záchvaty, postupne progresívna demencia, pyramídové znaky

Pubertálny-adolescentný dyspituitarizmus (hypotalamický pubertálny syndróm). Zrýchlený proces puberty vedie u takýchto pacientov k vzniku syndrómu malej selly. Existuje tendencia zväčšovať sagitálnu a zmenšovať vertikálnu veľkosť sella turcica, ktorá nadobúda vzhľad horizontálneho oválu aj u 11-ročných pacientov. V mnohých prípadoch sa objavujú známky zvýšeného tlaku v dutine sella turcica: stenčenie štvoruholníkovej platničky, pseudotrhlina dorsum sella, kalcifikácia retrosfenoidálneho väzu. Porušenie procesu osifikácie ovplyvňuje stav stehov lebky: vytvára sa zhutnenie koronálneho stehu a v niektorých prípadoch sa vyvíja koronárna kraniostenóza. Tvar lebky sa mení: nadobúda nepravidelný alebo dolichocefalický tvar. Povinným príznakom je intrakraniálna hypertenzia. U pacientov, ktorí mali v anamnéze neuroinfekciu alebo traumatické poranenie mozgu, sa pozorujú fenomény endokraniózy (vnútorná frontálna hyperostóza, kalcifikácia dura mater v rôznych častiach). Posilnenie kanálov diploických žíl naznačuje ťažkosti s venóznym odtokom z lebečnej dutiny pri tomto ochorení. Závažnosť rádiologických zmien závisí od trvania patologického procesu v hypotalamo-hypofyzárnom systéme.

Syndróm "prázdnej selly". Ide o polyetiologický syndróm, ktorého hlavnou príčinou je vrodená alebo získaná menejcennosť bránice sella. Tento syndróm je charakterizovaný expanziou subarachnoidálneho priestoru do hypofýzy. Sella turcica sa zväčšuje. Je potrebné zdôrazniť, že prítomnosť rádiologických údajov naznačujúcich zväčšenie a deštrukciu sella turcica nemusí nutne indikovať nádor hypofýzy. Najspoľahlivejšie metódy diagnostiky „prázdnej sella turcica“ sú jej počítačové alebo magnetické rezonančné zobrazovanie.

ZÁVER

Napriek zavedeniu nových pokrokových vyšetrovacích metód, akými sú počítačová tomografia a magnetická rezonancia, zostáva kraniografia klasickou diagnostickou technikou. Je prístupný, uľahčuje správnu interpretáciu klinických údajov a pomáha pri diferenciálnej diagnostike neuroendokrinných syndrómov.

APLIKÁCIA

ROZMERY SELLA U PRAKTICKY ZDRAVÝCH ĽUDÍ

Vek, roky

Sagitálna veľkosť sella turcica (mm)

Veľkosť vertikálneho sedla (mm)

Maximálne

Minimum

Maximálne

Minimum

V domácej ani v dostupnej zahraničnej literatúre sme nenašli žiadne štúdie venované štúdiu rádiologických znakov lebky u detí s natálnym poranením miechy. Röntgenové vyšetrenie lebky sa zvyčajne vykonáva iba v ojedinelých prípadoch pri pôrodných poraneniach novorodencov pri podozrení na zlomeninu kostí lebečnej klenby. E.D. Fastykovskaya (1970) teda podrobne rozvinul problematiku umelého kontrastovania ciev a dutín mozgu v prípade intrakraniálnych pôrodných poranení u novorodencov. Interpretácia röntgenových snímok lebky u detí je veľmi ťažká. Zaujímavú štúdiu v tomto smere uskutočnil M. Kh. Faizullin (1971) a jeho študenti.

Pointou nášho výskumu v tomto smere je, že prítomnosť natálneho poranenia miechy u dieťaťa nevylučuje možnosť súčasného, ​​aj keď menej závažného, ​​natálneho poškodenia mozgu. Za týchto podmienok je možné cerebrálnu léziu ľahko vidieť. Preto sme u tých našich pacientov, u ktorých sa popri spinálnych príznakoch zistili aj známky kraniocerebrálnej menejcennosti, považovali za povinné kraniografické vyšetrenie.

Celkovo bola lebka rádiologicky vyšetrená u 230 našich pacientov s pôrodnými poraneniami miechy. Rádiografia sa uskutočňovala podľa všeobecne uznávaných metód, berúc do úvahy opatrenia radiačnej ochrany pre subjekty. Štúdia bola predpísaná striktne podľa klinických indikácií, bol urobený minimálny počet snímok, zvyčajne dve snímky v laterálnej a frontálnej projekcii (obr. 70, 71). Charakteristickým znakom fotografií nasnímaných v priamej projekcii u novorodencov a detí prvých rokov života je, že museli byť röntgenované nie v prednej a nosovej polohe, ako u starších detí, ale v okcipitálnej polohe. Špeciálne umiestnenia boli predpísané až po preštudovaní dvoch rádiografií a iba vtedy, ak nevyriešili diagnostický problém. Na bežnom laterálnom röntgenovom snímku pacienta (obr. 72, 73) možno na základe superpozície úlomkov („plus“ tieň) na prednej ruke len predpokladať zlomeninu lebečných kostí. To slúžilo ako indikácia na vymenovanie röntgenových snímok lebky s tangenciálnym lúčom a potom sa úplne zjavila významná depresívna zlomenina čelnej kosti spojená s aplikáciou pôrodníckych klieští.

Ryža. 70. RTG lebky v laterálnej projekcii pacienta Sh., 9 mes.

Obr. 71. RTG lebky v priamej projekcii (okcipitálna poloha) toho istého pacienta Sh., 9 mesiacov Obr. V okcipitálnej kosti je priečny steh, „kosti inkov“.

Ryža. 72. RTG lebky v laterálnej projekcii novorodenca I., 13 dní. V prednej kosti je lineárne tieňovanie („plus“ tieň), temenná kosť prekrýva okcipitálnu kosť, malé tiene na úrovni lambda.

Ryža. 73. Špeciálny röntgenový snímok lebky toho istého pacienta vytvorený „tangenciálnou“ dráhou röntgenového lúča. Depresívna zlomenina šupiny prednej kosti.

Pri hodnotení röntgenových snímok lebky u našich pacientov sme venovali osobitnú pozornosť nasledujúcim detailom: konfigurácia lebky, prítomnosť digitálnych odtlačkov, stav stehov, fontanely, existencia interkalárnych kostí, diploické kanáliky, ryhy venózne dutiny, štruktúra základne lebky, oblasti reštrukturalizácie kostnej štruktúry. Samozrejme, výsledky rádiologických štúdií boli starostlivo porovnané s klinickými údajmi. Niektoré patologické nálezy na RTG snímkach sa našli u 25 % pacientov.

Analýza pôrodníckej anamnézy a pôrodnej anamnézy u našich pacientok so zmenami identifikovanými na kraniogramoch odhaľuje vysokú frekvenciu pôrodov v oblasti panvy, ako aj v oblasti tváre a priečne. Všetci výskumníci zaznamenali nepriaznivý priebeh pôrodu v oblasti panvy, vysoké percento pôrodných poranení u týchto detí a typickú kombináciu poranení chrbtice a mozgu. Pozornosť si zaslúži aj frekvencia doručovacích operácií. Manuálna asistencia teda bola poskytnutá pri 15 z 56 pôrodov, podtlaková extrakcia pri 10, pri troch pôrodoch boli aplikované výstupné kliešte, dva pôrody skončili cisárskym rezom. Pri dvoch pôrodoch boli dvojčatá, predĺžený pôrod bol zaznamenaný u štyroch rodiacich žien, rýchly pôrod u piatich a jedna žena mala úzku panvu.

V poslednom čase sa vo všetkých krajinách sveta zvyšuje podiel pôrodov s veľkým plodom, ktorý je spojený s hrozbou komplikácií spojených s rozdielom medzi veľkosťou plodu a panvou matky. U našich pacientok s výraznými zmenami v kraniogramoch bol pôrod veľkého plodu (nad 4500 g) zaznamenaný v 20 z 56 pozorovaní. To všetko ukazuje, že príčin vzniku kraniálnych komplikácií u tejto skupiny novorodencov bolo veľa.

Najväčšou ťažkosťou pri hodnotení kraniogramov u našich pacientov bola závažnosť digitálnych odtlačkov, pretože zvýšenie vzoru digitálnych odtlačkov môže byť znakom patológie, napríklad so zvýšeným intrakraniálnym tlakom, a odrazom normálneho anatomického a fyziologického stavu. stav u detí a dospievajúcich. Vzor digitálnych odtlačkov sme považovali za príznak patológie len v porovnaní s inými príznakmi zvýšeného intrakraniálneho tlaku (dehiscencia stehov, zväčšenie lebky, stenčenie diploe, napätie fontanel, časti sella, sploštenie základne lebečnej, zvýšená kresba cievnych rýh).

Prirodzene, rádiologické údaje sme vždy posudzovali v porovnaní s výsledkami klinických štúdií. Berúc do úvahy všetky vyššie uvedené skutočnosti, u 34 pacientov boli rádiografické zmeny v lebke považované za príznaky zvýšeného intrakraniálneho tlaku. Zároveň sme sa nezamerali len na zvýraznenie vzoru odtlačkov prstov z toho dôvodu, že vzor kostí lebky môže byť zle viditeľný („rozmazaný“ vzor) pri vonkajšej alebo zmiešanej vodnatosti, keď tekutina v vonkajšie časti mozgu oneskorujú röntgenové lúče a vytvárajú falošný dojem absencie príznakov intrakraniálneho tlaku (obr. 74).

Ryža. 74. RTG lebky pacienta K., 3 roky. Mozgová lebka prevažuje nad tvárovou lebkou, veľká fontanela je nezrastená a pokračuje pozdĺž metopického švu. Kosti lebky sú zriedené, v lambdoidnom stehu a veľkej fontanele sú interkalárne kosti. Základňa lebky vrátane sella turcica je sploštená.

Okrem toho boli u ďalších 7 pacientov vyslovené digitálne impresie bez iných známok zvýšeného vnútrolebkového tlaku, čo umožnilo interpretovať ich ako znak vekovej normy. Vzhľad vzoru digitálnych dojmov závisí od období intenzívneho rastu mozgu a podľa I. R. Khabibullina a A. M. Fayzullina sa môže prejaviť vo veku 4 až 13 rokov (a u detí od 4 do 7 rokov - hlavne v parietálnej oblasti). -časová oblasť a u detí od 7 do 13 rokov - vo všetkých oddeleniach). Plne súhlasíme s názorom týchto autorov, že počas rastu mozgu a lebky môžu mať digitálne odtlačky rôznu lokalizáciu a intenzitu.

Pri prechode hlavičky plodu pôrodnými cestami dochádza k dočasnej deformácii lebky v dôsledku posunutia jednotlivých kostí voči sebe. Rádiologicky parietálne kosti prekrývajú okcipitálne, čelné alebo výbežok parietálnych kostí. Tieto zmeny vo väčšine prípadov prechádzajú opačným vývojom, bez následkov na plod. Podľa E. D. Fastykovskej je „posunutie temenných kostí vo vzťahu k sebe viac alarmujúce“, pretože takáto konfigurácia hlavy plodu môže byť sprevádzaná poškodením meningeálnych ciev až po horný pozdĺžny sínus. V našom materiáli bol presah temenných kostí na čelové alebo okcipitálne kosti pozorovaný u 6 pacientov a len v prvých 2 - 3 mesiacoch života (obr. 75).

Ryža. 75. Fragment röntgenového snímku lebky V., 2 mesiace. Presah parietálnych kostí na okcipitálnu kosť v oblasti lambda.

Jedným z nepriamych príznakov pôrodnej traumy centrálneho nervového systému môže byť zistený kefalhematóm. Typicky kefalhematóm pretrváva až 2 až 3 týždne po narodení a potom prechádza opačným vývojom. Pri komplikovanom priebehu nedochádza k spätnému vývoju v obvyklom časovom rámci. Podľa E. D. Fastykovskej (1970) sa v takýchto prípadoch deteguje ďalší sklerotický okraj na báze kefalhematómu v dôsledku ukladania vápenatých solí do kapsuly hematómu. Môže sa vyskytnúť aj sploštenie základnej kosti. Dlhodobú perzistenciu kefalhematómu sme pozorovali u 5 pacientov (obr. 76). U niektorých detí bol priebeh kefalhematómu komplikovaný trofickými poruchami v dôsledku odchlípenia periostu a jeho možného prasknutia (vo všetkých týchto prípadoch boli pri pôrode použité výstupné kliešte). Rádiograficky bolo zaznamenané nerovnomerné rednutie kostí lebky vo forme malých ostrovčekov osteoporózy v mieste kefalhematómu (obr. 77).

Ryža. 76. RTG lebky pacienta N., 25 dní. Nevyriešený kefalhematóm v parietálnej oblasti.

Ryža. 77. Fragment röntgenového snímku lebky pacienta K., 5 mesiacov. V postero-nadradenom kvadráte parietálnej kosti sú malé oblasti čistenia - „trofická osteolýza“.

Etiológia a patogenéza tvorby defektov v kostiach lebky u detí po traume ešte nebola študovaná. V literatúre sú ojedinelé správy (Zedgenidze O. A., 1954; Polyanker Z. N., 1967). Osteolýza kostného tkaniva a reštrukturalizácia kostnej štruktúry majú podľa O. A. Zedgenidzeho trofický charakter a vznikajú v dôsledku zlomeniny s poškodením dura mater. 3. N. Polyanker verí, že zvláštnosti kostnej reakcie sa najjasnejšie odhalia v dlhodobých obdobiach traumatického poranenia mozgu. Výskyt trofických zmien v kostiach lebky u detí je spojený so zvláštnou štruktúrou kostí klenby. Pri kefalhematómoch je po použití klieští a vákuového extraktora vysoká možnosť poškodenia a odlúčenia periostu, čo vedie k trofickým zmenám.

Reštrukturalizáciu kostnej štruktúry v podobe rednutia a resorpcie kostných elementov sme zistili u šiestich pacientov. Okrem rednutia kostí boli v piatich ďalších prípadoch, naopak, identifikované ohraničené oblasti zhrubnutia jednotlivých kostí lebky, najčastejšie temenných. Pri štúdiu histórie týchto 11 pôrodov sa ukázalo, že v troch prípadoch boli aplikované výstupné kliešte, pri zvyšných ôsmich došlo k vákuovej extrakcii plodu s následným rozvojom kefalhematómu. Vzťah medzi týmito pôrodníckymi manipuláciami a zmenami zistenými na kraniogramoch je nepochybný.

Asymetriu lebky sme zaznamenali na kraniogramoch u deviatich novorodencov. Vzhľadom na charakter poranenia, použité pôrodnícke zákroky a typický RTG obraz sme tieto zmeny považovali za posttraumatické.

Je potrebné pripomenúť, že klinické prejavy asymetrie lebky u detí zranených počas pôrodu sú ešte bežnejšie. Zároveň len jedno dieťa malo lineárnu trhlinu (obr. 78).

Ryža. 78. Fragment röntgenového snímku lebky pacienta M., 7 mesiacov. Lineárna trhlina parietálnej kosti s prechodom na opačnú stranu.

Možné je aj vážnejšie poškodenie lebečných kostí pri pôrode. Takže v jednom z našich pozorovaní sa dieťa narodilo z naliehavej práce v polohe koncom s Tsovyanovovou príručkou. Stav bol veľmi vážny, ruky viseli pozdĺž tela. Okamžite bolo vykonané RTG vyšetrenie krčnej chrbtice a lebky, ktoré odhalilo avulznú zlomeninu tylovej kosti (obr. 79). Ako jeden z vekových znakov kostí lebky u detí, ktorý niekedy simuluje narušenie integrity kostí, je potrebné poznamenať prítomnosť nestabilných stehov - metopického a múdreho stehu (Sutura mendosa). Metopický steh u dospelých sa vyskytuje v 1% prípadov (M. Kh., Faizullin) a v štúdii detí A. M. Faizullin našiel tento steh v 7,6% prípadov. Metopická sutúra sa zvyčajne spája do konca 2. roku života dieťaťa, ale môže pretrvávať až 5–7 rokov. Metopický steh sme našli u 7 pacientov, pričom všetci boli starší ako 2,5 roka. Charakteristickým znakom metopickej sutúry z trhliny je jej typická lokalizácia, zúbkovanie, skleróza a absencia iných symptómov lineárnych zlomenín (príznaky „zipsu“ a bifurkácie).

Ryža. 79. RTG lebky a krčnej chrbtice novorodenca G., 7 dní. Avulzná zlomenina tylovej kosti (vysvetlenie v texte).

Priečny steh rozdeľuje skvamu okcipitálnej kosti na úrovni okcipitálnych výbežkov. V čase narodenia sú zachované iba bočné časti, nazývané steh múdrosti (sutura mendosa). Podľa G. Yu.Kovala (1975) dochádza k synostóze tohto stehu vo veku 1 - 4 rokov. U dvoch pacientov sme našli zvyšky priečneho stehu, u ďalších dvoch sa zachoval po celej dĺžke skvamy tylovej kosti (obr. 80), čo je zrejmé aj z prítomnosti veľkých medzitemenných kostí (kosť Inkov) . Vzácny variant temennej kosti, keď je tvorený z dvoch nezávislých zdrojov osifikácie, bol u našich pacientov identifikovaný len v jednom prípade.

Ryža. 80. Fragment röntgenového snímku lebky pacienta K., 3 roky 8 mesiacov. Zachovaný priečny steh okcipitálnej kosti je steh „múdrosti“.

Traumatické poranenia lebky sa dajú simulovať interkalárnymi kosťami vo fontanele a stehmi – našli sme ich u 13 pacientov. Niektorí vedci spájajú vzhľad a zachovanie interkalárnych kostí s pôrodnou traumou a používaním klieští. Podľa A. M. Faizullina teda u 17 z 39 detí s zistenými interkalárnymi kosťami boli pri pôrode použité kliešte. Spomedzi našich 13 pacientov bola u siedmich použitá vákuová extrakcia a v jednom prípade pôrodnícke kliešte.

U detí možno na röntgenových snímkach lebky pozorovať sklerotickú hranicu pozdĺž okrajov stehov. Sklerózu okolo koronálneho švu sme identifikovali u 6 detí starších ako 7 rokov. Podľa M. B. Kopylova (1968) to môže byť jeden zo znakov stabilizácie kraniálnej hypertenzie. Podľa našich údajov bola v troch prípadoch skleróza okolo koronálneho švu sprevádzaná stredne závažnými príznakmi intrakraniálnej hypertenzie.

Pri štúdiu cievneho vzoru lebky sme venovali pozornosť diploickým kanálom, venóznym ryhám, lakúnam, emisárom a jamkám pachyonálnych granulácií. Diploické kanály boli zistené u 20 pacientov z 56. Sfenoparietálne a priečne dutiny sa často nachádzajú u zdravých detí. Tieto dutiny sme identifikovali u štyroch pacientov. Intenzifikáciu vzoru diploických ciev a expanziu (konstrikciu) venóznych dutín podľa nášho názoru izolovane od ostatných symptómov nemožno považovať za znak intrakraniálnej hypertenzie. Význam nadobúdajú až v kombinácii s inými znakmi.

Pri štúdiu tvarov a veľkostí sella turcica a meraní bazálneho uhla u našich pacientov s natálnym poranením miechy nebola zistená žiadna patológia.

Zhrnutím údajov o röntgenových črtách lebky u detí s natálnym poranením miechy možno konštatovať, že zmeny boli zistené u štvrtiny všetkých vyšetrených a najčastejšie sa prejavili ako intrakraniálna hypertenzia, röntgenové príznaky a. bývalý kefalhematóm a zmeny v konfigurácii lebky. Príznaky patologickej reštrukturalizácie kostnej štruktúry v mieste kefalhematómu sú bežné po použití klieští a vákuového extraktora. Ešte raz zdôrazňujeme, že kraniograficky boli vyšetrené len deti s podozrením na mozgovú patológiu. V ojedinelých prípadoch sa našli zlomeniny lebky. V skupine pacientov s kombinovaným poškodením mozgu a miechy boli kraniografické nálezy častejšie. Analýza pôrodníckej anamnézy a pôrodnej histórie ukázala, že pôrod vo všetkých týchto prípadoch prebiehal s komplikáciami, s použitím pôrodníckych pomôcok. Pozoruhodná je frekvencia pôrodov koncom panvy u matiek našich pacientov, viac ako polovica narodených novorodencov vážila viac ako 4,5 kg.

Röntgenové vyšetrenie lebky u detí s pôrodnými poraneniami chrbtice a miechy by sa teda pri najmenšom podozrení na kombinované poranenie lebky malo považovať za povinné. V kombinácii s neurologickými údajmi nám umožňuje posúdiť zapojenie lebky do procesu, podozrenie na poškodenie mozgových štruktúr a získať jasnejší a úplnejší obraz o chorom dieťati.