Traumatické lézie centrálneho nervového systému. Traumatické poranenia centrálneho nervového systému. Čo je charakteristické pre denervačný syndróm?

Poranenia nervového systému možno rozdeliť do 2 veľkých skupín – poranenia centrálneho nervového systému (CNS) a poranenia periférneho nervového systému. K poraneniam CNS patria: poranenia mozgu - traumatické poranenia mozgu, poranenia chrbtice a miechy.

Poranenia mozgu. Bez toho, aby sme zachádzali do detailnej klasifikácie, povedzme, že pri ľahkom poranení prevládajú najmä tieto prejavy: krátkodobá strata vedomia od niekoľkých sekúnd do minút, závraty, nevoľnosť, vracanie, bolesť hlavy. Pacienti často zaznamenávajú zvýšenú podráždenosť, asténiu a zmeny nálady.
Niekedy sa pozoruje retrográdna amnézia – zhoršená pamäť udalostí, ktoré predchádzali zraneniu po tom, čo pacient nadobudol vedomie. Symptómy zvyčajne pretrvávajú niekoľko dní alebo týždňov a sú reverzibilné a funkčné.

Pri vážnejších úrazoch možno okrem vyššie popísaných prejavov pozorovať aj dlhšiu stratu vedomia, krátkodobé poruchy dýchania, srdcového tepu, krvného tlaku, znížený svalový tonus.

Pre pľúca poranenia chrbtice nie je narušená štruktúra chrbtice a jej fixačného aparátu. Príznaky sú nejasné a nie konštantné - mierna bolesť v mieste poranenia, v rôznych častiach chrbtice. Zobrazovacími vyšetreniami (RTG, CT, MRI) sa často nezistia žiadne zmeny, ale funkcia chrbticových segmentov je narušená – normálna pohyblivosť, čo je akési úskalie, ktoré sa výraznejšie prejaví o pár mesiacov či rokov v r. forma syndrómov pretrvávajúcej bolesti, spondyloartróza, spondylóza, dysfunkcia vnútorných orgánov a iné zmeny spojené s oblasťou obmedzenej funkcie mechanicky alebo prostredníctvom nervového systému.

V prípade ťažkých poranení chrbtice sa do procesu zapája miecha a tepny miechy, čo je sprevádzané znížením alebo stratou reflexov, znížením tonusu, svalovej sily a citlivosti v zodpovedajúcich oblastiach a rozvojom trofických porúch. Niekedy sa vyskytujú bakteriálne infekcie. Pri poškodení niektorých častí miechy sa pozorujú poruchy panvy - poruchy močenia (najčastejšie vo forme mimovoľného močenia, ťažko kontrolovateľné „naliehavé“ nutkanie na močenie), defekácia (oneskorené alebo časté pohyby čriev) a sexuálne funkciu. V takejto situácii je zvyčajne potrebná komplexná liečba vrátane liekov.

TO poranenia periférneho nervového systému zahŕňajú traumatické poškodenie nervových kmeňov, nervových plexusov a ganglií. Často poškodenie štruktúr periférneho nervového systému vedie k čiastočnej alebo úplnej strate prenosu nervových impulzov, čo spôsobuje klinické prejavy.

Ak dôjde k narušeniu vedenia nervu v zóne jeho inervácie, citlivosť, svalová kontrakcia a reflexy sa znížia alebo nebudú chýbať. Svalový tonus a sila budú znížené alebo úplne chýbajú. Vyskytujú sa aj rôzne poruchy citlivosti: parestézia (pocit necitlivosti, mravčenia, plazenia a pod.), hyperpatia (zvýšená citlivosť na bežné nebolestivé podnety, sprevádzaná intenzívnou bolesťou alebo inými nepríjemnými pocitmi, takže aj tie najmenšie podnety sú vnímané ako neznesiteľne ostré) , hypoestézia (znížená citlivosť, keď sú vnemy vnímané ako tupé, oslabené) a iné.
Okrem senzorickej a motorickej inervácie dostávajú orgány a systémy aj autonómnu inerváciu. Autonómne vlákna začínajú z rôznych častí mozgu a miechy, potom prechádzajú cez gangliá (zhluky nervových buniek) a ako súčasť periférnych nervov sa približujú k svalom, orgánom a tkanivám. Vegetatívna vláknina zabezpečuje reguláciu metabolizmu, prekrvenia, potenia, krvného tlaku a ďalších funkcií.

Pri poškodení vegetatívnych vlákien sa objavujú trofické poruchy: svalová hypotrofia a atrofia (v dôsledku porúch látkovej výmeny v tkanivách, svalov zmenšuje objem), suchá koža, lámavé nechty, poruchy rastu vlasov – vypadávanie alebo nadmerný rast vlasov, trofické vredy. U takýchto pacientov sa akékoľvek odreniny, rezné rany, modriny a iné poranenia v poškodenej oblasti hoja dlhšie ako zvyčajne. V závažných prípadoch sa môžu vytvárať preležaniny.

V akútnom období akéhokoľvek poškodenia centrálneho nervového systému je zvyčajne potrebná komplexná ústavná liečba na zmiernenie opuchu, zápalu a bolesti. Následne je potrebná rehabilitácia na ďalšie obnovenie stratených funkcií.

Takmer každé zranenie, aj menšie, prináša nášmu organizmu okrem zmien opísaných vyššie aj funkčné poruchy. Tieto dysfunkcie často zostávajú mimo pozornosti neurológov. V mnohých prípadoch si telo s touto situáciou nevie poradiť samo. Funkčné poruchy a dysfunkcie postupne a pomaly pribúdajú, ako keby sa snehová guľa valila z vrcholu hory a naberala na hmote. Osteopatická medicína nám umožňuje nenápadne posúdiť prácu nášho tela a identifikovať aj najmenšiu dysfunkciu a štruktúru, v prípade potreby obnoviť pohyblivosť a aktivovať vnútorné rezervy samoliečby tela. Preto sa domnievame, že pacientov s vyššie popísanými problémami by mal vyšetrovať osteopat, aby bola rehabilitácia čo najefektívnejšia, včasná a kompletná.

Šľahnutie

Pojem "whiplash" zahŕňa traumatickú sériu udalostí, pri ktorých sa hlava tela, ktorá je voľná, okamžite pohybuje vzhľadom na spodnú časť, ktorá je relatívne pevná alebo menej voľná.

K takémuto zraneniu môže dôjsť pri autonehode, zavalení vlnou pri plávaní, ponorení hlboko pod vodu s okamžitou zmenou smeru tela ihneď po vstupe do vody, pri náraze hlavy do vody, pri jazde na atrakciách ktoré využívajú zrýchlenie, brzdenie alebo odstredivé sily.

Pri miernom bičovaní sú príznaky nešpecifické a nemusia sa objaviť okamžite, ale môžu trvať mesiace alebo roky po traumatickej udalosti. Pacient môže pociťovať malátnosť, únavu, slabú pohyblivosť, ťažkosti s koncentráciou, nevoľnosť, niekedy miernu nestabilitu tela v priestore, bolesti hlavy, bolesti v rôznych častiach chrbtice, bolesti pri srdci.

Často po vyšetrení takého pacienta lekár diagnostikuje „vegetatívno-vaskulárnu dystóniu“, pacienti dostávajú medikamentóznu liečbu, ktorá zostáva neúčinná alebo pomáha len krátkodobo odstránením symptómov, ale bez vyriešenia hlavného problému - narušenie normálneho fungovania a pohyblivosť rôznych telesných štruktúr. Osteopati efektívne identifikujú a korigujú tieto zmeny aj roky po samotnom úraze.

Centrálny nervový systém môže znefunkčniť celé telo. Najvyšším oddelením centrálneho nervového systému sú subkortikálne formácie a mozgová kôra. Toto oddelenie reguluje vzťahy celého organizmu ako celku. Keď dôjde k poraneniu centrálneho nervového systému, táto regulácia môže byť ľahko narušená.

Stredná a dolná časť centrálneho nervového systému sú medulla oblongata/intermediate/miecha a cerebellum. Tieto oddelenia regulujú systémy vysoko vyvinutého organizmu a činnosť jednotlivých orgánov, vzájomne sa ovplyvňujú a zabezpečujú integritu ľudského tela.

Samozrejme, najdôležitejšie medzi traumatickými poraneniami centrálneho nervového systému sú tie, ktoré majú niekedy veľmi ťažké a nepriaznivé následky. Poranenia mozgu sú rozdelené na uzavreté a otvorené.

Poranenia mozgu, ktoré môžu poškodiť centrálny nervový systém

Môžu ľahko vyvolať zložité poranenia centrálneho nervového systému človeka. Uzavreté poranenia mozgu sa delia na:

• modriny;
• otras mozgu;
• kompresia mozgu.

Vo väčšine prípadov sú príčiny kompresie mozgu intrakraniálne hematómy. K takémuto poraneniu však môže dôjsť aj pri depresívnych zlomeninách lebky. Tieto zranenia môžu výrazne ovplyvniť fungovanie centrálneho nervového systému.

Otvorené poranenia mozgu (traumatické poranenia mozgu) sa považujú za najťažšie. Otvorené poranenia mozgu sú často sprevádzané stratou vedomia, pretože mozog obsahuje obehové a dýchacie centrá, takže pri poranení sa dýchanie zvyčajne zastaví, a preto sa zastaví srdcová činnosť. Zastavenie dýchania a poruchy vo fungovaní srdca sa však môžu vyskytnúť aj reflexne, bez poškodenia životne dôležitých prvkov mozgu.

Poškodenie mozgu môže spôsobiť veľmi vážne poranenia centrálneho nervového systému. Pri takýchto zraneniach sa môže vyvinúť aj encefalitída a meningitída.

Poranenia miechy

Poranenia miechy sa zvyčajne vyskytujú pri poranení chrbtice. Príznaky poranení tohto najdôležitejšieho orgánu centrálneho nervového systému sú značne rôznorodé a závisia od zložitosti a stupňa poškodenia. Poškodenie miechy môže ľahko poškodiť celý centrálny nervový systém a viesť k najnepriaznivejším následkom, ako je paralýza končatín. Liečba takýchto poranení môže byť buď konzervatívna alebo chirurgická.

Poranenia centrálneho nervového systému sú vždy veľmi vážne a musia sa liečiť opatrne a dlhodobo, pričom sa musia dodržiavať absolútne všetky predpisy lekára.

Traumatické poškodenie mozgu (TBI)– jedna z najčastejších príčin invalidity a úmrtnosti v populácii. V Spojených štátoch zomrie na následky TBI ročne asi 50 tisíc ľudí. Výskyt TBI v Rusku je približne 4:1000 populácie alebo 400 tisíc obetí ročne, pričom asi 10% z nich zomrie a rovnaký počet sa stane invalidom.
V čase mieru sú hlavnými príčinami TBI dopravné nehody a domáce zranenia.
Termín „traumatické poranenie mozgu“ znamená kombinované poškodenie lebky a mozgu. Často je však možné ťažké poranenie mozgu bez súčasného poškodenia kostí lebky. Opačná situácia nastáva, keď sú zlomeniny lebky sprevádzané minimálnym poranením mozgu.
Biomechanika traumatického poranenia mozgu. Mechanizmy poškodenia lebečných kostí sú viac-menej zrejmé. Pri lokálnom náraze (náraz ťažkým predmetom, pád na asfalt a pod.) dochádza k deformácii kostí lebečnej klenby a k ich vychýleniu. V dôsledku nízkej elasticity kostí lebky (najmä u dospelých a starších ľudí) dochádza k praskaniu najskôr vo vnútornej kostnej platničke, potom v kostiach klenby v celej hrúbke a vznikajú trhliny. Pri údere veľkou silou sa vytvoria úlomky kostí, ktoré sa môžu premiestniť do lebečnej dutiny, pričom často poškodia mozog a jeho membrány. Od miesta, kde pôsobí sila, sa trhliny môžu šíriť do značnej vzdialenosti, vrátane spodnej časti lebky.
Zlomeniny spodiny lebečnej sú častou súčasťou ťažkého traumatického poranenia mozgu. Napriek masívnosti kostných štruktúr základne sa nelíšia v sile, pretože sú extrémne heterogénne: silné kostné formácie - pyramída spánkovej kosti, hrebeň krídel sfénoidnej kosti sa striedajú s oblasťami, kde kosť sa prudko stenčuje alebo v jej hrúbke sú otvory a trhliny, ktorými prechádzajú krvné cievy a hlavové nervy (horné a dolné orbitálne trhliny, oválne, okrúhle otvory, kanály a dutiny v pyramíde spánkovej kosti atď.). Pri rôznych typoch poranení (pád na zátylok, pád z výšky na nohy a pod.) sa mechanické nárazy prenášajú na kosti základne, čo spôsobuje ich praskanie na mnohých miestach. Trhliny môžu prechádzať cez strechu očnice, kanál zrakového nervu, paranazálne dutiny, pyramídu spánkovej kosti a foramen magnum. V tomto prípade sa pozdĺž priebehu trhliny môžu vyskytnúť defekty v dura mater a sliznici vedľajších nosových dutín, t.j. je narušená celistvosť štruktúr oddeľujúcich mozog od vonkajšieho prostredia.
Mechanizmy poškodenia mozgu pri traumatickom poranení mozgu. Mechanizmy účinku na mozog počas traumatického poranenia mozgu sú rôzne a ešte nie sú úplne pochopené. Zamerajme sa na tie najzrejmejšie.
Pri priamom pôsobení škodlivej sily na mozog, napríklad pri náraze ťažkým predmetom, je náraz iba čiastočne absorbovaný kosťami lebky, takže v mieste pôsobenia sily môže dôjsť k lokálnemu poškodeniu mozgu. Tieto poškodenia sú výraznejšie, ak sa vytvoria úlomky kostí, ktoré preniknú do mozgu, ak do mozgu prenikne zranená zbraň alebo projektil a spôsobí deštrukciu jeho štruktúr.
Zrýchľovanie a spomaľovanie, ku ktorým dochádza pri všetkých typoch mechanických nárazov, ktoré vedú k rýchlemu pohybu hlavy alebo k rýchlemu zastaveniu jej pohybu, môžu spôsobiť vážne a viacnásobné poškodenie mozgu. Ale aj pri fixovanej, nehybnej hlave je traumatický vplyv týchto síl významný, pretože mozog sa v dôsledku určitej pohyblivosti môže posunúť v lebečnej dutine.
Zoberme si prípad, keď pod vplyvom traumatickej sily dôjde k rýchlemu pohybu hlavy pacienta, po ktorom nasleduje rýchle brzdenie (náraz ťažkým predmetom, pád na kamennú podlahu, asfalt atď.). Priamo pod vplyvom traumatickej sily dochádza k poškodeniu (modriny) mozgu na strane nárazu. V momente zrážky s prekážkou, získajúc určitú zotrvačnosť, mozog narazí na vnútorný povrch fornixu, čo vedie k vytvoreniu mozgovej kontúzie na opačnej strane (contre coup). Treba poznamenať, že poškodenie mozgu na opačnej strane k miestu aplikácie sily je jedným z bežných prejavov traumatického poranenia mozgu. Toto si musíme neustále pripomínať. Teda u obete, ktorá spadne na zátylok, treba okrem poškodenia zadných častí mozgu počítať aj s pridruženým poškodením predných lalokov.
Posun mozgu v lebečnej dutine, ktorý je výsledkom traumy, môže sám o sebe spôsobiť viacnásobné poškodenie jeho rôznych častí, predovšetkým trupu a medziľahlého móla.
Sú teda možné modriny mozgového kmeňa na okrajoch foramen magnum a tentorial foramen. Prekážkou v posune mozgu je falx cerebri, pozdĺž jeho okraja je možné pretrhnutie mozgových štruktúr, napríklad vlákien corpus callosum.V hypotalame, ktorý je fixovaný stopkou hypofýzy, môže dôjsť k vážnemu poškodeniu. sella turcica, kde sa nachádza samotná hypofýza. Kôra spodnej plochy predných a najmä spánkových lalokov môže byť vážne poškodená v dôsledku modrín na viacerých kostných výbežkoch spodiny lebečnej: hrebeň krídel sfenoidálnej kosti, pyramída spánkovej kosti, steny zo sella turcica.
V dôsledku heterogenity vnútornej štruktúry mozgu naň pôsobia sily zrýchlenia a brzdenia nerovnomerne, a preto je možné vnútorné poškodenie mozgových štruktúr a prasknutie axónov buniek, ktoré nevydržia deformáciu, ku ktorej dochádza pri traume. Takéto poškodenie dráh prechádzajúcich mozgom môže byť viacnásobné a môže sa stať najvýznamnejším článkom v sérii iných poškodení mozgu (difúzne axonálne poškodenie).
Osobitná pozornosť sa venuje mechanizmom poškodenia mozgu pri traume, ku ktorej dochádza v dôsledku rýchleho pohybu hlavy v predozadnom smere, napríklad keď sa nezafixovaná hlava osoby v aute náhle odhodí späť pri náraze do auta zozadu. V tomto prípade môže pohyb mozgu v predozadnom smere viesť k prudkému napätiu a prasknutiu žíl prúdiacich do sagitálneho sínusu.
Medzi mechanizmami ovplyvňujúcimi mozog pri traumatickom poranení mozgu je nepochybná úloha nerovnomerného rozloženia tlaku v jeho rôznych štruktúrach. Pohyb mozgu v uzavretej dutine dura mater naplnenej cerebrospinálnou tekutinou vedie k vzniku zón prudkého poklesu tlaku s fenoménom kavitácie (podobne ako v pumpe, keď sa pohybuje jej piest). Spolu s tým existujú zóny, kde je tlak prudko zvýšený. V dôsledku týchto fyzikálnych procesov vznikajú v lebečnej dutine vlny tlakového gradientu, čo vedie k štrukturálnym zmenám v mozgu.
Mechanický vplyv traumatického poranenia mozgu sa prenáša do komôr mozgu naplnených cerebrospinálnou tekutinou, v dôsledku čoho vznikajú „vlny tekutiny“, ktoré môžu poškodiť mozgové štruktúry susediace s komorami (mechanizmus hydrodynamického nárazu).
V prípade ťažkého traumatického poranenia mozgu spravidla dochádza k kombinovanému pôsobeniu spomínaných faktorov, čo v konečnom dôsledku podmieňuje obraz jeho viacnásobného poškodenia.
Patomorfologické prejavy traumatického poškodenia mozgu. Patologické prejavy účinkov traumy na mozog môžu byť veľmi rôznorodé. Pri miernom poranení (otras mozgu) dochádza k zmenám na úrovni buniek a synapsií a zisťujú sa len špeciálnymi výskumnými metódami (elektrónová mikroskopia). Pri intenzívnejšom lokálnom dopade na mozog - modrina - dochádza k výrazným zmenám v štruktúre mozgu so smrťou bunkových elementov, poškodením krvných ciev a krvácaním v oblasti modrín. Tieto zmeny dosahujú najväčší rozsah, keď je mozog rozdrvený.
Pri niektorých typoch traumatickej expozície dochádza k štrukturálnym zmenám v samotnej dreni, čo vedie k prasknutiu axónov (difúzne poškodenie axónov). V mieste prasknutia vyteká obsah bunky – axoplazmy a hromadí sa vo forme malých bubliniek (tzv. axonálnych nádobiek).
Následkom traumatického poranenia mozgu je často poškodenie krvných ciev samotného mozgu, jeho membrán a lebky. Tieto vaskulárne zmeny môžu mať extrémne variabilný charakter a závažnosť.
Pri difúznom poškodení mozgu sa pozorujú viaceré petechiálne krvácania, lokalizované v bielej hmote hemisfér, často paraventrikulárne. Takéto krvácanie sa môže vyskytnúť v mozgovom kmeni, čo predstavuje hrozbu pre život pacienta.
V dôsledku rozdrvenia mozgu, prasknutia jeho ciev, tryskajúcej krvi sa môže dostať do subarachnoidálneho priestoru a vznikajú takzvané subarachnoidálne krvácania.
Rovnaké mechanizmy sú základom zriedkavejších intracerebrálnych a ventrikulárnych krvácaní.Mimoriadny význam pri traumatickom poranení mozgu majú meningeálne hematómy, ktoré sa delia na 2 hlavné skupiny: epidurálne a subdurálne hematómy.
Epidurálne hematómy sú lokalizované medzi kosťou a dura mater
Subdurálne hematómy sa nachádzajú v priestore medzi dura mater a mozgom.
Klasifikácia traumatického poranenia mozgu. Traumatické poranenia mozgu sú rozdelené na otvorené a uzavreté.
Pri otvorenom traumatickom poranení mozgu dochádza k poškodeniu mäkkých tkanív (koža, periosteum).Pri skrytom poranení tieto zmeny chýbajú alebo sú nevýznamné povrchové poškodenia.
Zmyslom takéhoto rozdelenia je toto. že pri otvorenom kraniocerebrálnom poranení je riziko infekčných komplikácií oveľa vyššie.
V skupine otvorených kraniocerebrálnych poranení sa rozlišujú penetrujúce rany, pri ktorých sú poškodené všetky mäkké tkanivá, kosť a dura mater. Nebezpečenstvo infekcie je v týchto prípadoch veľké, najmä ak ranivý projektil prenikne do lebečnej dutiny.
Medzi penetrujúce kraniocerebrálne poranenia by mali patriť aj zlomeniny spodiny lebečnej v kombinácii s zlomeninou stien vedľajších nosových dutín alebo pyramídy spánkovej kosti (štruktúry vnútorného ucha, sluchovej trubice, Eustachovej trubice), ak zlomenina poškodzuje dura mater a sliznice. Jedným z charakteristických prejavov takéhoto poškodenia je únik mozgovomiechového moku – nazálny a ušný likvor.
Osobitnú skupinu tvoria strelné poranenia, z ktorých mnohé sú penetračné. Identifikácia tejto skupiny traumatických poranení mozgu je spôsobená rôznorodosťou moderných strelných zbraní (vrátane rôznych zraňujúcich projektilov – črepiny, vrhacie a výbušné strely, ihly atď.). ). Tieto lézie vyžadujú špeciálne osvetlenie.

16.1.1. Uzavreté poranenie hlavy

Existujú tri hlavné formy uzavretých kraniocerebrálnych poranení: otras mozgu (commotio), modrina (contusio) a kompresia mozgu (compressio cerebri). Táto klasifikácia existovala viac ako 200 rokov a prešla len malými zmenami.
V poslednom čase sa okrem spomínaných foriem začína zisťovať aj difúzne axonálne poškodenie spôsobené rotáciou hlavy s prudkým zrýchlením a spomalením.
V závislosti od povahy a závažnosti poranenia môže byť celkový účinok na mozog zložitý a difúzne poškodenie mozgu (otras mozgu, poškodenie axónov) sa môže kombinovať s modrinami rôznej závažnosti.
V tejto súvislosti sa v klasifikácii uzavretého kraniocerebrálneho poranenia prijatej v našej krajine v závislosti od prevahy konkrétneho poškodzujúceho mechanizmu rozlišujú nasledujúce formy.
Otras mozgu. Toto je najbežnejšia forma uzavretého poranenia hlavy (70-80%). Je charakterizovaná krátkodobou (niekoľkominútovou) stratou vedomia, zhoršenou pamäťou na udalosti predchádzajúce poraneniu (retrográdna amnézia) alebo udalosti, ktoré sa udiali počas samotného poranenia alebo po ňom (kon- a anterográdna amnézia). Môže byť pozorované vracanie, bolesť hlavy, závraty, krátkodobé poruchy okulomotoriky, kolísanie krvného tlaku, zmeny pulzu a rad ďalších rýchlo prechádzajúcich symptómov.
Zmeny v mozgu sú určené iba mikroskopickým vyšetrením vo forme porúch v štruktúre neurónov. Elektrónová mikroskopia odhaľuje zmeny v bunkových membránach, mitochondriách a iných organelách.
Strata vedomia a výskyt množstva neurologických symptómov sú do značnej miery spôsobené narušením interakcie mozgovej kôry s inými štruktúrami mozgu a celkovým rozpadom nervovej aktivity. Nepochybná je úloha retikulárnej formácie, ktorej funkcia je s najväčšou pravdepodobnosťou jednou z prvých, ktorá je pri otrase mozgu narušená.
Kontúzia mozgu. V závislosti od povahy a závažnosti poranenia môžu byť miestne poškodenia mozgu a modriny extrémne rôznorodé: od relatívne miernych až po mnohopočetné, postihujúce životne dôležité štruktúry. Morfologické zmeny v oblasti modrín sú tiež mimoriadne variabilné: od bodových krvácaní, odumieranie jednotlivých bunkových skupín, lokálny edém až po ťažké rozsiahle zmeny s úplnou deštrukciou mozgového tkaniva (rozdrvenie). prasknutie ciev, krvácanie do zničeného tkaniva, závažné príznaky edému, šíriace sa do veľkých oblastí mozgu, niekedy do celého mozgu. Zmeny v objemových intrakraniálnych vzťahoch často vedú k dislokácii mozgu, herniácii a zovretiu mozgového kmeňa v tentorial a foramen magnum.
Morfologické zmeny sú sprevádzané aj rôznymi funkčnými poruchami, ako je poškodenie mechanizmov samoregulácie cerebrálnej cirkulácie, narušenie metabolických procesov (procesy anaeróbnej glykolýzy začínajú prevládať nad aeróbnou oxidáciou typickou pre funkciu normálneho mozgu), a intrakraniálny tlak sa môže prudko zvýšiť. Pri modrínách hypotalamickej oblasti a trupu sú poškodené centrálne mechanizmy regulujúce vodu-soľ, bielkoviny, uhľohydráty a iné typy metabolizmu; Rozvíjajú sa centrálne respiračné a kardiovaskulárne poruchy, ktoré môžu viesť k smrti pacienta. Existuje dysfunkcia iných orgánov: pľúc, obličiek, pečene atď.
Neurologické symptómy, ktoré možno pozorovať pri pomliaždeninách mozgu, sú tiež v rovnakej miere polymorfné. Ide predovšetkým o poruchy vedomia trvajúce od niekoľkých minút až po dlhotrvajúce komatózne stavy.
Pri ľahkých a stredne ťažkých poraneniach hemisféry sa môže zistiť slabosť protiľahlých končatín, poruchy zmyslového vnímania, afázické poruchy a epileptické záchvaty.
Pri bazálnych modrinách, ktoré často sprevádzajú zlomeninu lebečnej bázy, sú zaznamenané príznaky poškodenia hlavových nervov: zrakové - so zlomeninami prechádzajúcimi kanálom zrakového nervu, pri zlomenine pyramídy, hluchote a paralýze VII. môže sa vyvinúť pár hlavových nervov.
Najnebezpečnejšie sú pomliaždeniny trupu a podkôrových štruktúr, ktoré sa môžu prejaviť ako ochrnutie končatín, hormetonické kŕče, decerebračná rigidita v kombinácii so život ohrozujúcimi autonómnymi poruchami.
Obraz odhalený počítačovou tomografiou a magnetickou rezonanciou je tiež variabilný: od malých lokálnych oblastí zníženej hustoty mozgového tkaniva až po mnohopočetné ložiská so známkami pomliaždeniny, so sprievodnými zmenami charakteristickými pre kompresiu mozgu.
V závislosti od závažnosti poranenia sú modriny mierne, stredné a ťažké.
Ľahká kontúzia mozgu je klinicky charakterizovaná stratou vedomia po poranení od niekoľkých minút až po desiatky minút. Po zotavení sú typickými ťažkosťami bolesť hlavy, závraty, nevoľnosť atď. Spravidla sa zaznamenáva retro-, kon-, anterográdna amnézia, vracanie a niekedy aj opakované. Vitálne funkcie sú zvyčajne bez výrazných porúch, môže sa vyskytnúť stredne závažná bradykardia alebo tachykardia, niekedy aj arteriálna hypertenzia. Dýchanie a telesná teplota bez výrazných odchýlok. Neurologické symptómy sú zvyčajne menšie (nystagmus, anizokória, príznaky pyramídovej insuficiencie, meningeálne symptómy atď.) a ustúpia do 2-3 týždňov. Na rozdiel od otrasu mozgu sú možné zlomeniny lebečných kostí a subarachnoidálne krvácanie.
Stredne ťažká kontúzia mozgu je klinicky charakterizovaná stratou vedomia po úraze trvajúcou až niekoľko desiatok minút až hodín. Vyjadruje sa kon-, retro-, anterográdna amnézia. Bolesť hlavy je často silná. Môže sa vyskytnúť opakované zvracanie. Vyskytujú sa duševné poruchy. Možné prechodné poruchy vitálnych funkcií, bradykardia alebo tachykardia, zvýšený krvný tlak, tachypnoe bez porúch rytmu dýchania a priechodnosti tracheobronchiálneho stromu; horúčka nízkeho stupňa. Meningeálne symptómy sú často výrazné. Zaznamenávajú sa aj symptómy mozgového kmeňa: nystagmus, disociácia meningeálnych symptómov, svalový tonus a reflexy šliach pozdĺž osi tela, bilaterálne patologické reflexy. Jasne sa prejavujú ložiskové symptómy, determinované lokalizáciou pomliaždeniny mozgu: poruchy zreníc a okohybných orgánov, parézy končatín, poruchy citlivosti, reči atď. Tieto fokálne príznaky sa postupne (do 2-5 týždňov) vyhladia, ale môžu pretrvávať aj dlhší čas. Často sa pozorujú zlomeniny kostí klenby a základne lebky, ako aj výrazné subarachnoidálne krvácanie.
Ťažká kontúzia mozgu je klinicky charakterizovaná stratou vedomia po poranení, ktorá trvá niekoľko hodín až niekoľko týždňov. Motorická agitácia je často výrazná. Pozorujú sa závažné, ohrozujúce poruchy vitálnych funkcií; často dominujú kmeňové neurologické symptómy (plávajúce pohyby očných buliev, paréza pohľadu, mnohopočetný nystagmus, poruchy prehĺtania, bilaterálna mydriáza alebo mióza, divergencia očí pozdĺž vertikálnej alebo horizontálnej osi, meniaci sa svalový tonus, hormegónia, obojstranné patologické reflexy chodidiel atď. ), ktoré sa v prvých hodinách alebo dňoch prekrývajú s fokálnymi hemisférickými príznakmi. Možno zistiť parézy končatín (až ochrnutie), subkortikálne poruchy svalového tonusu, reflexy ústneho automatizmu atď. Niekedy sa pozorujú generalizované alebo fokálne epileptické záchvaty. Fokálne symptómy pomaly ustupujú: bežné sú hrubé reziduálne účinky, predovšetkým poruchy v motorickej a mentálnej sfére. Ťažká kontúzia mozgu je často sprevádzaná zlomeninami klenby a spodiny lebečnej, ako aj masívnym subarachnoidálnym krvácaním.
Subarachnoidálne krvácania vznikajú ako dôsledok prasknutia ciev pia mater, žíl ústiacich do dutín a vnútrokôrových ciev, najmä pri pomliaždeninách mozgu, menej často v dôsledku prasknutia ciev a dura mater. Ich príznaky sú rôzne. Skoré obdobie je charakterizované javmi podráždenia mozgovej kôry (epileptické záchvaty, psychomotorická agitácia: pacienti kričia, pokúšajú sa vstať, mávajú rukami), meningeálne a radikulárne symptómy. Klinický obraz sa vyvíja akútne alebo postupne. V druhom prípade sa pacienti sťažujú na bolesti hlavy a chrbta. Ich lokalizácia závisí od miesta poškodenia membrán: najčastejšie prevláda bolesť v okcipitálnej alebo parietálnej oblasti, menej často v cervikálno-okcipitálnej oblasti s ožiarením do očí: často sa vyskytuje radikulárna bolesť v chrbtici. Zaznamenávajú sa závraty, tinitus a blikajúce škvrny pred očami. Častejšie sa subarachnoidálne krvácanie prejavuje akútne, bez varovných príznakov, bezprostredne po úraze: náhle sa objaví ostrá bolesť hlavy, včasné prejavy meningeálnych príznakov, psychomotorická agitácia, delírium, dezorientácia v čase a priestore, eufória. Vzrušenie vystrieda stupor. Reakcia na podráždenie u pacienta v bezvedomí pretrváva. Pri subarachnoidálnom krvácaní, lokalizovanom na báze mozgu, sa objavuje ptóza, strabizmus a dvojité videnie; Reakcia žiakov na svetlo je často znížená. Šľachové reflexy sú spočiatku animované, neskôr redukované. Pulz pomalý. Pozoruje sa hypertermia. Tlak mozgovomiechového moku býva zvýšený, nachádza sa v ňom prímes krvi. Akútne meningeálne javy sa prejavujú v priebehu niekoľkých dní a postupne sa znižujú. Priebeh je priaznivý, ak sa podarí zastaviť krvácanie.
Difúzne axonálne poškodenie. Zvyčajne charakterizovaná dlhotrvajúcou stratou vedomia, rôznymi príznakmi ťažkého poškodenia mozgu, parézou končatín, zhoršeným tonusom, decerebračnými javmi, poruchami okulomotoriky, respiračnými a kardiovaskulárnymi poruchami. Vyšetrenie počítačovou tomografiou odhaľuje difúzne zmeny charakteristické pre zvýšenie objemu mozgu - kompresiu komôr a subarachnoidálnych cisterien. Na tomto pozadí možno zistiť malé fokálne krvácania v bielej hmote mozgu.
Kompresia mozgu. Pozoruje sa u 3-5% obetí s traumatickým poranením mozgu. Vyznačuje sa rýchlym nárastom symptómov poškodenia mozgu, predovšetkým v jeho kmeňových častiach, a predstavuje bezprostrednú hrozbu pre život pacienta. Najčastejšie je kompresia mozgu spôsobená tvorbou intrakraniálnych hematómov: meningeálnych (epi- a subdurálnych) a intracerebrálnych. Ďalšími príčinami kompresie mozgu môžu byť edém mozgu, akútne narušenie odtoku mozgovomiechového moku z komôr mozgu, subdurálne hygromy, depresívna zlomenina a niektoré ďalšie.
S rozvojom syndrómu kompresie mozgu je potrebné včasné rozpoznanie a núdzový, zvyčajne chirurgický zákrok.
V tomto ohľade budú hlavné typy kompresie mozgu diskutované v časti o chirurgickej liečbe.
Posúdenie stavu pacienta, ktorý utrpel traumatické poranenie mozgu, má veľký význam pri určovaní výsledku a možných následkov.
Najvýznamnejším integrálnym príznakom odrážajúcim závažnosť poškodenia mozgu je porucha vedomia. Môže to byť jasné u pacientov, ktorí utrpeli menšiu traumu. Pri závažnejších zraneniach sa pozoruje omráčenie (stredné alebo hlboké); stupor (pacient reaguje len na silné bolestivé podnety) a kóma (úplná strata vedomia), ktorá môže byť stredne ťažká, hlboká a terminálna (chýbajú všetky známky reflexnej aktivity).
Glasgow Coma Scale sa široko používa na posúdenie závažnosti stavu pacienta. Poskytuje skóre pre množstvo najvýznamnejších symptómov. Čím vyššie skóre, tým lepší stav pacienta: 15 bodov zodpovedá čistému vedomiu a dobrej orientácii pacienta v priestore a čase, 7 bodov alebo menej – ťažká forma traumatického poranenia mozgu.
Diagnostika. Na rozpoznanie povahy lézie pri traumatickom poranení mozgu je potrebné použiť komplex metód. V tomto prípade je najdôležitejšie dodržiavať zásadu dynamického monitorovania pacienta. Stav pacienta, ktorý utrpel traumatické poranenie mozgu, obzvlášť ťažké, sa môže rýchlo zmeniť, predovšetkým s rozvojom symptómov kompresie mozgu.V týchto prípadoch je kľúčové neustále neurologické hodnotenie stavu pacienta.
Spomedzi moderných výskumných metód má nepochybné výhody počítačová tomografia a magnetická rezonancia. Tieto metódy umožňujú získať úplné informácie o stave mozgu (prítomnosť modrín, intrakraniálne krvácanie, príznaky dislokácie mozgu, stav komorového systému atď.).
Kraniografia nestratila svoju diagnostickú hodnotu, ktorá umožňuje odhaliť zlomeniny lebky a kovové cudzie telesá.
Za určitých podmienok, najmä keď nie je možné vykonať počítačovú tomografiu, nadobúdajú veľký význam metódy, ako je echoencefalografia (určenie zmiešania strednej ozveny) a vyhľadávanie dier.
Lumbálna punkcia je obzvlášť dôležitá, pretože umožňuje rozpoznať subarachnoidálne krvácanie a posúdiť intrakraniálnu hypertenziu. Treba však poznamenať, že lumbálna punkcia je kontraindikovaná u pacientov s intrakraniálnymi procesmi zaberajúcimi priestor, ktoré spôsobujú kompresiu a dislokáciu mozgu.
Pri ťažkom traumatickom poranení mozgu je dôležité kontrolovať intrakraniálny tlak, aby sa zamerala vhodná terapia a zabránilo sa najnebezpečnejším komplikáciám. Na tento účel sa na meranie tlaku používajú špeciálne snímače, ktoré sa inštalujú do epidurálneho priestoru nanášaním otrepov. Na ten istý účel sa vykonáva katetrizácia laterálnych komôr mozgu.
Lekár, ktorý vyšetruje pacienta s traumatickým poranením mozgu, stojí pred úlohou určiť typ poranenia (uzavreté, otvorené, penetrujúce) a povahu poškodenia mozgu (otras mozgu, modrina, kompresia, difúzne axonálne poškodenie), objasniť príčinu kompresia (hematóm, depresívna zlomenina), určenie závažnosti stavu pacienta; posúdiť povahu poškodenia kostí.
Liečba. Prvé opatrenia pri poskytovaní prvej pomoci pacientom s traumatickým poranením mozgu na mieste nehody by mali byť zamerané na normalizáciu dýchania a zabránenie vdýchnutia zvratkov a krvi, ktoré sa zvyčajne vyskytuje u pacientov v bezvedomí. Za týmto účelom položte obeť na bok alebo tvár nadol. Úlohou záchrannej služby je vyčistiť dýchacie cesty od hlienu, krvi, zvratkov, v prípade potreby vykonať intubáciu a pri nedostatočnom dýchaní zabezpečiť dostatočné vetranie. Súčasne sa prijímajú opatrenia na zastavenie krvácania (ak existuje) a udržanie kardiovaskulárnej aktivity. Pacient s ťažkým traumatickým poranením mozgu s vhodnou imobilizáciou by mal byť urýchlene prevezený do špecializovanej nemocnice.
Princípy konzervatívnej liečby traumatického poranenia mozgu Objem a povaha liečebných opatrení sú určené klinickou formou a závažnosťou stavu pacienta s TBI. závažnosť edému mozgu a intrakraniálnej hypertenzie, poruchy cerebrálnej cirkulácie a cirkulácie likvoru, ako aj pridružené komplikácie a vegetatívne viscerálne reakcie, vek postihnutého, premorbidné a iné faktory.
V prípade otrasu mozgu sa vykonáva konzervatívna liečba, ktorá zahŕňa analgetiká, sedatíva a hypnotiká; Pokoj na lôžku sa odporúča 2-5 dní. Pri miernych až stredne ťažkých pomliaždeninách mozgu sa predpisuje aj stredná dehydratačná terapia (furosemid, Lasix, Diacarb) a antihistaminiká (Suprastin, Tavegil). Pri subarachnoidálnom krvácaní sa vykonáva hemostatická terapia (glukonát alebo chlorid vápenatý, dicinón, askorutín). Lumbálna punkcia na terapeutické účely (na sanitáciu mozgovomiechového moku sa používa iba vtedy, keď nie sú žiadne známky kompresie a dislokácie mozgu.
Trvanie pokoja na lôžku pri miernom poranení mozgu je 5-7 dní, pri stredne ťažkom poranení - až 2 týždne. v závislosti od klinického priebehu a výsledkov inštrumentálnych štúdií.
V prípade otvoreného traumatického poranenia mozgu a rozvoja hnisavých zápalových komplikácií sa používajú antibiotiká, ktoré prenikajú cez hematoencefalickú bariéru (semisyntetické analógy penicilínu, cefalosporínov, fluorochinolónov, aminoglykozidov, linkomycínu atď.). Pri tržných a pomliaždených ranách mäkkých tkanív hlavy je nutné primárne chemické ošetrenie a povinná profylaxia tetanu (podáva sa tetanový toxoid a antitetanové sérum). Kompresia mozgu v dôsledku epidurálneho, subdurálneho alebo intracerebrálneho hematómu, subdurálneho hygromu, ako aj depresívnych zlomenín kostí lebky sú indikáciou na chirurgickú intervenciu - osteoplastickú alebo dekompresívnu kraniotómiu a odstránenie substrátu stláčajúceho mozog.
Resuscitačné opatrenia pri ťažkom traumatickom poranení mozgu sprevádzanom poruchou vitálnych funkcií začínajú v prednemocničnom štádiu a pokračujú v nemocničnom prostredí. Pre normalizáciu dýchania zaistite voľnú priechodnosť horných dýchacích ciest (oslobodenie od krvi, hlienu, zvratkov, zavedenie vzduchovodu, tracheálna intubácia, tracheostómia), inhaláciu zmesi kyslíka a vzduchu, príp. umelé vetranie.
Na psychomotorickú agitáciu a kŕčové reakcie sa používajú sedatíva a antikonvulzíva (seduxen, barbituráty atď.). V prípade šoku je potrebné odstrániť bolestivé reakcie, doplniť deficit cirkulujúceho objemu krvi atď. Vykonávanie terapeutických a diagnostických manipulácií, a to aj u pacientov v kóme, by sa malo vykonávať za podmienok blokovania bolestivých (nociceptívnych) reakcií , pretože spôsobujú zvýšenie objemového prietoku krvi mozgom a intrakraniálneho tlaku.
Pri edéme mozgu a intrakraniálnej hypertenzii sa používajú saluretiká, osmotické a koloidno-osmotické lieky, umelá ventilácia v režime hyperventilácie a pod.. Saluretiká (Lasix v dávke 0,5 - 1 mg/kg denne) sa predpisujú prvý deň po r. poranenia (súčasne sa na prevenciu hypokaliémie podáva panangín a chlorid draselný). S rozvojom klinického obrazu zvyšujúcej sa intrakraniálnej hypertenzie, dislokácie a kompresie mozgu v dôsledku jeho edému sa používajú osmotické diuretiká (manitol, glycerín) v dávke 0,25-1 g / kg. Opakované alebo dlhodobé užívanie saluretík a osmotických diuretík si vyžaduje starostlivé sledovanie a normalizáciu rovnováhy vody a elektrolytov. Postoj k používaniu kortikosteroidov ako dekongestantnej terapie je veľmi zdržanlivý, a to aj z dôvodu hrozby vnútorného krvácania a iných komplikácií pri ich používaní. Zníženie intrakraniálneho tlaku napomáha umelá ventilácia v režime hyperventilácie zmesou kyslík-vzduch, ktorá zároveň zabezpečuje prevenciu a liečbu hypoxie mozgu a jej následkov. Pre zlepšenie venózneho odtoku z lebečnej dutiny a zníženie intrakraniálneho tlaku je vhodné uložiť pacienta do polohy so zdvihnutou hlavou. V prípadoch, keď tieto metódy neodstraňujú intrakraniálnu hypertenziu, pretrvávajúce konvulzívne a závažné vegetoviscerálne reakcie a výsledky klinických a inštrumentálnych štúdií umožňujú vylúčiť prítomnosť intrakraniálnych hematómov, sa na oddeleniach intenzívnej starostlivosti špecializovaných nemocníc používajú barbituráty alebo hydroxybutyrát sodný. používa sa na pozadí mechanickej ventilácie so starostlivým sledovaním intrakraniálneho a arteriálneho krvného tlaku.tlak.
Pri ťažkých pomliaždeninách a pomliaždeninách mozgu so silným opuchom sa používajú antienzýmové lieky - inhibítory proteáz (contrical, gordox atď.). Vhodné je aj užívanie antioxidantov – inhibítorov peroxidácie lipidov (alfa-tokoferol, emoxypín a pod.). V prípade ťažkého a stredného traumatického poškodenia mozgu sa podľa indikácií predpisujú vazoaktívne lieky (aminofylín, Cavinton, Sermion atď.). Intenzívna terapia zahŕňa aj udržiavanie metabolických procesov pomocou enterálnej (tube) a parenterálnej výživy, korekciu acidobázickej a vodno-elektrolytovej nerovnováhy, normalizáciu osmotického a koloidného tlaku, hemostatického systému, mikrocirkuláciu, termoreguláciu, prevenciu a liečbu zápalových a trofických komplikácie.
Na normalizáciu a obnovenie funkčnej aktivity mozgu sa predpisujú psychotropné lieky vrátane nootropík a GABAergných látok (piracetam, gammalon, pyriditol, pantogam atď.), Ako aj Cerebrolysin a lieky, ktoré normalizujú metabolizmus neurotransmiterov (galantamín levodopa, nacom, madopar atď.).
Opatrenia na starostlivosť o pacientov s traumatickým poranením mozgu zahŕňajú prevenciu preležanín, hypostatickej pneumónie (systematické otáčanie pacienta, baňkovanie, masáže, starostlivosť o pokožku a pod.), pasívnu gymnastiku na prevenciu vzniku kontraktúr v kĺboch ​​paretických končatín. U pacientov s útlmom vedomia až stuporom alebo kómou, zhoršeným prehĺtaním alebo zníženým kašľovým reflexom je potrebné starostlivo sledovať priechodnosť dýchacích ciest, odsávaním uvoľniť ústnu dutinu od slín alebo hlienov a v prípade tracheálna intubácia alebo tracheostómia, dezinfikujte lúmen tracheobronchiálneho stromu a starostlivo kontrolujte fyziologické funkcie, urobte potrebné opatrenia na ochranu rohovky pred vysychaním u pacientov v kóme (kvapkajte vazelínový olej do očí, zatvorte očné viečka lepiacou náplasťou, atď.). Je dôležité pravidelne čistiť ústa.
Pacienti s traumatickým poranením mozgu sú dlhodobo sledovaní. Obnovujúce ošetrenie sa vykonáva podľa indikácií. Spolu s metódami fyzikálnej terapie, fyzioterapie a pracovnej terapie metabolické (piracetam, gammalon, pyriditol, Cerebrolysin atď.), vazoaktívne (Cavinton, Sermion, Stugeron atď.) lieky, biostimulanty (aloe, sklovec. FiBS), lidáza, vitamíny (B1, B6, B15, C, E atď.).
Na liečbu epileptických záchvatov v dôsledku poranenia hlavy. terapia sa vyberá individuálne, berúc do úvahy povahu a frekvenciu epileptických paroxyzmov, ich dynamiku, vek, premorbiditu a celkový stav pacienta. V prípade traumatického poranenia mozgu (berúc do úvahy jeho závažnosť, charakteristiky poškodenia mozgu a EEG údaje) môže byť indikované profylaktické podávanie antiepileptických liekov.
Chirurgia. Chirurgická liečba pacientov s traumatickým poranením mozgu zahŕňa primárnu chirurgickú liečbu otvorených poranení, zastavenie krvácania, odstránenie kompresie mozgu a odstránenie likvorey. Chirurgická intervencia sa využíva aj pri následkoch traumatického poranenia mozgu: hnisanie mozgovej rany a abscesy, traumatický hydrocefalus, epileptický syndróm, rozsiahle kostné defekty, cievne komplikácie (karotidno-kavernózna anastomóza) a mnohé iné.

16.1. 1. 1. Traumatické intrakraniálne krvácanie

Epidurálne hematómy. Príčinou epidurálnych hematómov je najčastejšie ruptúra ​​vetiev strednej meningeálnej tepny, ktorá sa po výstupe z foramen spinosum nachádza v hlbokom žliabku alebo kanáliku v hrúbke spánkovej kosti. Keď trhliny prechádzajú týmto kanálom, tepna praskne. Krv vytekajúca z tepny sa odlupuje z dura mater od kosti a vytvára hematóm, ktorý môže v priebehu niekoľkých hodín po poranení viesť k dislokácii mozgu a jeho zaklineniu do tohtoriálneho foramenu.
Epidurálne hematómy môžu byť spôsobené krvácaním zo sínusov dura mater, keď je poškodená jej vonkajšia stena.
Je tiež možné vytvárať epidurálne hematómy v dôsledku krvácania z diploických ciev s rozsiahlym poškodením kostí lebky. Väčšina epidurálnych hematómov sa nachádza v časovej oblasti.
Klinické prejavy. Je dôležité poznamenať, že vo významnom percente prípadov sa epidurálne hematómy vyskytujú v dôsledku úderov relatívne nízkej sily. V tomto ohľade mnohí pacienti vôbec nestrácajú vedomie alebo zaznamenávajú relatívne krátku stratu vedomia - na niekoľko minút, zvyčajne menej ako hodinu (približne v 40% prípadov). Po návrate vedomia nastáva obdobie svetla a až po určitom čase sa stav pacienta začne opäť zhoršovať. Objaví sa omráčenie a ospalosť, po ktorých nasleduje stupor a kóma. Odhalia sa známky herniácie mozgu do tohtoriálneho foramenu, jedným z prvých príznakov je rozšírenie zrenice, zvyčajne na postihnutej strane; Môže sa vyvinúť paréza opačných končatín. Neskôr sa objavia príznaky decerebrácie. Vyskytujú sa kardiovaskulárne poruchy - bradykardia, zvýšený krvný tlak. Ak obetiam nie je poskytnutá núdzová pomoc, zomierajú s narastajúcimi príznakmi kompresie mozgového kmeňa a zvýšeným intrakraniálnym tlakom.
Pri hodnotení klinických príznakov je potrebné vziať do úvahy, že v dôsledku dislokácie mozgu je možná kompresia mozgového kmeňa na opačnom okraji tohtoriálneho foramenu, čo môže mať za následok hemiparézu na strane, kde sa nachádza hematóm.
Pri primárnom ťažkom poranení mozgu (kontúzia mozgu s dlhotrvajúcou stratou vedomia) chýba lucidný interval, pacient pociťuje neustále progresívne zhoršovanie stavu s pribúdajúcimi známkami kompresie mozgového kmeňa.
Diagnostika. Charakteristická postupnosť vývoja symptómov a prítomnosť svetelnej medzery naznačuje s významnou mierou pravdepodobnosti vývoj epidurálneho hematómu u pacienta
Na objasnenie diagnózy má veľký význam kraniografická štúdia: detekcia trhlín v spánkovej kosti zodpovedajúcich projekcii strednej meningeálnej artérie a jej zložiek potvrdzuje predpoklad epidurálneho hematómu.
Štúdie počítačovej tomografie a MRI odhaľujú typický obraz epidurálneho hematómu, ktorý má charakteristický lentikulárny tvar. Tieto štúdie zároveň umožňujú identifikovať stupeň dislokácie mozgu a príznaky tentoriálnej herniácie. Ak nie je možné na diagnostiku použiť počítačovú tomografiu, cenné informácie možno získať ultrazvukovým vyšetrením mozgu: zmiešaním M-echo môžeme určiť stranu lézie.
Liečba. Keďže pomoc pacientovi s podozrením na epidurálny hematóm by mala byť poskytnutá za akýchkoľvek podmienok, ukladanie dier na vyhľadávanie, predovšetkým v bazálnych častiach temporofrontálnej oblasti, podľa projekcií strednej meningeálnej artérie stále nestratilo svoj význam. význam
Technika odstraňovania epidurálnych hematómov. Na vykonanie operácie možno použiť priamy rez mäkkých tkanív v predných častiach spánkovej oblasti a resekciu šupín spánkovej kosti rozšírením otrepového otvoru. Ak sa pred operáciou zisťuje lokalizácia a veľkosť hematómu pomocou počítačovej tomografie alebo zobrazovania magnetickou rezonanciou, uprednostňuje sa osteoplastická trefinácia rezom mäkkých tkanív v tvare podkovy. Samotné odstránenie hematómu nie je ťažké: zrazeniny sa odsajú, odstránia sa pinzetou a premyjú sa izotonickým roztokom chloridu sodného. Je dôležité zistiť zdroj krvácania. Poškodená meningeálna artéria sa koaguluje alebo podviaže zošitím dura mater v mieste, kde artéria prechádza. Krvácanie zo sínusu sa zastaví vyššie opísaným spôsobom (pozri časť 9.2). Pri krvácaní z diploických žíl sú okraje úlomkov kostí potiahnuté voskom. Po odstránení hematómu, ktorého objem často dosahuje 70-100 ml, sa mozog narovná a objaví sa jeho pulzácia. Pri osteoplastickej trepanácii sa po zastavení krvácania kosť umiestni na miesto a rana sa zošije po vrstvách.
Subdurálne hematómy. Subdurálne hematómy sa nachádzajú medzi dura mater a povrchom mozgu. Zdrojom ich vzniku môžu byť žily, najčastejšie v parasagitálnej oblasti, poškodené v dôsledku úrazu, krvácania z prínosových dutín a ciev mozgu pri pomliaždenine a mäknutí.
Existujú akútne, subakútne a chronické subdurálne hematómy.
Akútny subdurálny hematóm. Zvyčajne sa vyskytuje pri ťažkom traumatickom poranení mozgu sprevádzanom pomliaždeninou a rozdrvením mozgu. Akútny subdurálny hematóm sa klinicky prejaví počas prvých troch dní. Krvácanie vzniká z poškodených mozgových ciev v oblasti modrín a z natrhnutých žíl. Častejšie sú hematómy lokalizované na konvexnom povrchu mozgu. V 10-20% prípadov môžu byť obojstranné.
Najvýznamnejším je, že akútny subdurálny hematóm je jedným z prejavov ťažkého poranenia mozgu. Vyvíja sa na pozadí straty vedomia a iných príznakov masívneho poškodenia mozgu. V tomto ohľade sa často nezistí jasný priestor, taký charakteristický pre epidurálne hematómy. Klinicky je možné podozrenie na vznik akútneho subdurálneho hematómu na základe nárastu symptómov dislokácie a kompresie mozgu.
Rovnako ako pri epidurálnych hematómoch je pre diagnostiku subdurálnych hematómov rozhodujúca počítačová RTG alebo magnetická rezonancia mozgu.
Dôležité informácie možno získať pomocou karotickej angiografie, ktorá odhalí veľkú avaskulárnu zónu v tvare šošovky a ostrý posun mozgových ciev.
V závislosti od situácie možno na rozpoznanie hematómov použiť echoencefalografiu a aplikáciu vyhľadávacích dier.
Detekcia subdurálneho hematómu odôvodňuje indikácie na chirurgickú intervenciu, pretože odstránenie hematómu je nevyhnutnou podmienkou na odstránenie život ohrozujúcej dislokácie a kompresie mozgu. Zároveň treba vždy počítať so sprievodným poškodením mozgu, ktorého závažnosť môže byť rozhodujúca pre prognózu, ktorá je pri akútnych subdurálnych hematómoch často nepriaznivá, mortalita dosahuje 40 – 50 %.
Bezprostredne po poranení, keď obsah hematómu pozostáva hlavne z tekutej krvi, je možné ho vyprázdniť cez otvory. Osteoplastická trefinácia poskytuje skvelú príležitosť na odstránenie tekutých aj organizovaných častí hematómu, ako aj na kontrolu sprievodného poškodenia mozgu. Ak dôjde k jeho rozdrveniu, je vhodné odsať odumreté mozgové tkanivo a zastaviť krvácanie.
Napriek odstráneniu hematómu môže zostať tlak v lebečnej dutine vysoký, mozog začne prolapsovať do rany, a preto nie je možné umiestniť kostný lalok. V tomto prípade je dôležité vykonať plastickú operáciu membrány a starostlivo uzavrieť ranu.
Subakútny subdurálny hematóm sa vyvíja v priebehu 4-14 dní po poranení, je spôsobená menej intenzívnym krvácaním a často je sprevádzaná poraneniami menšej závažnosti. Subakútny subdurálny hematóm je charakterizovaný príznakmi zvyšujúcej sa kompresie mozgu už v období, keď akútne prejavy traumatického poranenia mozgu začínajú ustupovať, vedomie pacienta sa vyjasňuje a fokálne príznaky začínajú miznúť. Prognóza subakútnych subdurálnych hematómov je priaznivejšia a úmrtnosť je 15-20%. Pri ich rozpoznávaní pomocou počítačovej tomografie treba pamätať na to, že hustota hematómu sa nemusí líšiť od hustoty mozgu a iba posunutie stredových štruktúr nepriamo naznačuje prítomnosť hematómu.
Chronické subdurálne hematómy sa líšia od akútnych a subakútnych prítomnosťou reštriktívnej kapsuly, ktorá určuje znaky ich klinického priebehu. Sú diagnostikované týždne, mesiace alebo (menej často) roky po úraze. Často sa vyskytujú po drobných poraneniach, ktoré si pacient nevšimne. Ide o jedinečný typ patológie. V patogenéze chronických subdurálnych hematómov majú veľký význam zmeny súvisiace s vekom, sprievodná vaskulárna patológia, alkoholizmus a diabetes mellitus. Častejšie sa chronické hematómy vyskytujú u starších ľudí (60 rokov a viac).
Chronické subdurálne hematómy sa prejavujú bolesťami hlavy, psychickými poruchami, prejavujú sa zmenami charakteru, poruchou pamäti, nevhodným správaním. Výskyt týchto príznakov je často dôvodom hospitalizácie pacientov s chronickými subdurálnymi hematómami v psychiatrických ústavoch. Môžu sa zistiť príznaky lokálneho poškodenia mozgu: hemiparéza, afázické poruchy. Charakteristický je zvlnený priebeh ochorenia.
Chronické subdurálne hematómy majú spravidla dobre tvarovanú kapsulu s vlastnou vaskulárnou sieťou. Patologické cievy kapsuly môžu byť zdrojom opakovaného krvácania do dutiny hematómu a viesť k exacerbácii ochorenia. Objem hematómu sa môže meniť v dôsledku filtrácie tekutiny cez semipermeabilnú stenu hematómu.
Chronické hematómy často dosahujú obrovské veľkosti a pokrývajú väčšinu konvexitného povrchu od čela po zadnú časť hlavy. Ich hrúbka môže dosiahnuť niekoľko centimetrov a ich celkový objem presahuje 200 ml. Zväčšenie objemu hematómu môže viesť k dislokácii mozgu a jeho zaklineniu do tohtoriálneho foramenu.
V 10-20% prípadov sa pozorujú bilaterálne chronické subdurálne hematómy.
Počítačová tomografia a magnetická rezonancia sú najlepšie metódy používané na rozpoznanie chronických subdurálnych hematómov.
Chirurgia. Pretože väčšina chronických subdurálnych hematómov obsahuje tekutú lyzovanú krv, odporúča sa vyprázdniť ich cez otvory. Šetrnú techniku ​​zdôvodňuje aj veľký objem hematómu a vyšší vek pacientov. Radikálne odstránenie hematómu spolu s kapsulou je nebezpečnejšie.
Na vyprázdnenie hematómu je vhodné použiť katétre s hermeticky spojenými nádobami, kde sa zhromažďuje obsah hematómu.
Katéter sa má zaviesť do hematómu cez malý rez v kapsule, aby sa zabránilo vniknutiu vzduchu do hematómovej dutiny. Obsah samotného hematómu by mal prúdiť do drenážneho systému, keď sa mozog narovná. Nútené vyprázdňovanie hematómu môže vyvolať stiahnutie mozgu, prasknutie krvných ciev a rozvoj intrakraniálneho krvácania.
V niektorých prípadoch je vhodné umyť obsah hematómu. Je lepšie to urobiť cez dva frézovacie otvory pomocou jedného katétra na zavedenie roztoku do dutiny hematómu a druhého na jeho vyprázdnenie.
Aby sa zabránilo infekcii hematómu, sú potrebné osobitné opatrenia.
Pri bilaterálnych hematómoch sa drenáž musí vykonávať súčasne, aby nedošlo k náhlej dislokácii mozgu.
Ak sa dodržia vyššie uvedené opatrenia, vyprázdnenie hematómov vo väčšine prípadov vedie k zotaveniu pacientov.
Subdurálne hematómy novorodencov.Častejšie spojené s traumou hlavy počas pôrodu, najmä pri extrakcii plodu kliešťami. Prejavujú sa nepokojom dieťaťa, zvracaním, rýchlym nárastom veľkosti hlavy. Fontanela je napätá. Vyprázdnenie hematómu sa vykonáva buď punkciou cez fontanelu, alebo kraniotómiou s radikálnym odstránením hematómu spolu s puzdrom.
Intracerebrálne hematómy. Pri ťažkých pomliaždeninách mozgu, ktoré spôsobujú vaskulárnu arózu, sa môžu v hrúbke mozgu vytvárať hematómy. Ich výskyt zhoršuje fokálne a cerebrálne symptómy spôsobené modrinou. Ich rozpoznanie je možné najmä pomocou počítačovej tomografie a magnetickej rezonancie.
Ich odstránenie sa vykonáva kraniotómiou, ktorá umožňuje nielen odstrániť krv nahromadenú v hrúbke mozgu, ale aj skontrolovať miesto mozgovej kontúzie a odhaliť zdroj krvácania.
Subdurálne hygromy. Príčinou kompresie mozgu môže byť akútne nahromadenie mozgovomiechového moku nad mozgovou hemisférou v dôsledku pretrhnutia arachnoidálnej membrány. Prejavy takýchto hygromov sa málo líšia od znakov subdurálnych hematómov.
Liečba spočíva v otvorení kapsuly hygromy (zhrubnutá pavučinová membrána) a jej vyprázdnení.
V niektorých prípadoch môže byť syndróm kompresie mozgu spôsobený akumuláciou vzduchu v subarachnoidálnom priestore (pneumocefalus).

16.1.2. Zlomeniny kostí lebky

Zlomeniny kostí lebky je vhodné rozdeliť na konvexálne a bazálne, pričom treba pamätať na to, že v prípade ťažkého traumatického poranenia mozgu sa trhliny začínajúce v oblasti lebečnej klenby môžu rozšíriť až do jeho základne.
Podľa charakteru zlomeniny sa rozlišujú trhliny, rozdrobené zlomeniny, zlomeniny s kostným defektom - perforované zlomeniny.
Pri traumatickom poranení mozgu môže dôjsť k dehiscencii stehu, čo v podstate nie je zlomenina. Trhliny v kalvárii nevyžadujú špeciálne ošetrenie. V priebehu niekoľkých týždňov sú defekty v oblasti trhliny vyplnené spojivovým tkanivom a neskôr kostným tkanivom.
Pri poraneniach štiepanej kosti sú indikácie na operáciu, ak dôjde k deformácii lebky s premiestnením úlomkov do jej dutiny - depresívnej zlomenine.
Pri depresívnych zlomeninách často dochádza k súbežnému poškodeniu dura mater a mozgu. Operácia je indikovaná takmer vo všetkých prípadoch, aj keď nie sú žiadne neurologické príznaky. Na odstránenie depresívnej zlomeniny sa kožný rez urobí tak, aby sa miesto zlomeniny široko odkrylo a zachovalo sa dobré prekrvenie kostnej chlopne. Ak úlomky ležia voľne, možno ich zdvihnúť pomocou výťahu. V niektorých prípadoch je v blízkosti miesta zlomeniny umiestnená diera, cez ktorú je možné vložiť výťah na mobilizáciu úlomkov depresie.
Keď dôjde k ruptúre dura mater a súčasnému poškodeniu mozgu, defekt v maternici sa rozšíri do veľkosti, ktorá umožňuje revíziu mozgu. Krvné zrazeniny a detritus mozgu sú odstránené. Vykonáva sa starostlivá hemostáza. Ak mozog nevyčnieva do rany, treba tvrdou plenu mater zašiť (defekty v nej možno uzavrieť pomocou aponeurózy). Kostné fragmenty sa umiestnia na miesto a fixujú sa k sebe a k okrajom kostného defektu drôtenými (alebo silnými ligatúrnymi) stehmi.
Ak v dôsledku vysokého intrakraniálneho tlaku mozog začne prolapsovať do rany, nie je možné zašiť dura mater. V týchto prípadoch je vhodné vykonať jej plastickú operáciu pomocou periostálnej aponeurotickej chlopne, fascia lata stehennej kosti, prípadne umelých náhrad dura mater. Úlomky kostí sa odstránia.Aby sa predišlo možnej likvorei, musia sa mäkké tkanivá opatrne zošiť po vrstvách.
Ak je rana kontaminovaná, je vhodné odstrániť úlomky kostí kvôli riziku osteomyelitídy a po niekoľkých mesiacoch vykonať kranioplastiku.
V prípade starých depresívnych zlomenín nie je možné eliminovať deformáciu lebky pomocou opísanej metódy v dôsledku silnej fúzie fragmentov medzi sebou as okrajmi kostného defektu. V týchto prípadoch je vhodné vykonať osteoplastickú trepanáciu pozdĺž okraja zlomeniny, oddeliť fragmenty, dať im normálnu polohu a potom ich pevne fixovať kostnými stehmi.
Zlomeniny kostí spodnej časti lebky. Zlomeniny kostí spodiny lebečnej, ako už bolo uvedené, sú zvyčajne sprevádzané pomliaždeninami bazálnych častí mozgu, mozgového kmeňa a príznakmi poškodenia hlavových nervov.
Zlomeniny lebečnej základne majú zvyčajne podobu prasklín, ktoré často prechádzajú cez paranazálne dutiny, sella turcica a pyramídu spánkovej kosti. Ak sa súčasne s kosťou poškodí membrána a sliznica vedľajších nosových dutín, hrozí nebezpečenstvo infekcie mozgu, pretože dochádza ku komunikácii medzi mozgomiešnymi priestormi a paranazálnymi dýchacími cestami (takéto poškodenie je považovaný za prenikavý).
Klinické prejavy. Obraz zlomeniny kostí spodiny lebečnej zahŕňa celkové cerebrálne symptómy, príznaky porúch drieku, poškodenie hlavových nervov, krvácanie a liquorrhea z uší, nosa, úst, nosohltana, ale aj meningeálne symptómy. Krvácanie z vonkajšieho zvukovodu (s fraktúrou pyramídy spánkovej kosti v kombinácii s ruptúrou bubienka), nosa (s fraktúrou etmoidálnej kosti), úst a nosohltanu (s fraktúrou klinovej kosti) je často pozorované. Liquorrhea alebo únik krvi s obsahom mozgovomiechového moku poukazuje na prítomnosť okrem ruptúr slizníc a zlomenín kostí spodiny lebečnej aj na poškodenie dura mater. Krvácanie z nosa a uší nadobúda diagnostický význam iba v prípadoch, keď je kombinované s neurologickými príznakmi a ak je možné vylúčiť ruptúru slizníc pri pomliaždenine alebo bubienku pod vplyvom tlakovej vlny ako príčinného faktora. Takéto krvácanie je malé a ľahko sa zastaví. Silné a dlhotrvajúce krvácanie zvyčajne naznačuje prítomnosť zlomeniny.
Pri zlomeninách v oblasti prednej lebečnej jamky sa často vyskytujú modriny v očných viečkach a periorbitálnom tkanive („okuliare“). Môže ísť aj o modrinu v dôsledku lokálnej kontúzie mäkkého tkaniva. Pre zlomeniny kostí spodnej časti lebky je typický výrazný a symetrický charakter modrín vo forme „okuliarov“, niekedy s ich neskorým vývojom a exoftalmom. Pri zlomeninách v oblasti strednej lebečnej jamky je možná tvorba hematómu pod temporálnym svalom, čo je určené palpáciou vo forme cestovitého nádoru. Pri zlomeninách v zadnej lebečnej jamke sa môžu vyskytnúť modriny v mastoidnej oblasti.
Znakom klinických prejavov zlomenín lebečnej bázy je poškodenie hlavových nervov. Častejšie dochádza k poškodeniu tvárového a sluchového nervu, menej často okulomotorického, abducenského a trochleárneho nervu, ako aj čuchového, zrakového a trojklanného nervu. V zriedkavých prípadoch so zlomeninami v zadnej lebečnej jamke sa pozoruje poškodenie koreňov glossofaryngeálneho, vagusového a hypoglossálneho nervu. Najčastejšou kombináciou je poškodenie tvárových a sluchových nervov.
Priebeh a výsledok. Zlomeniny spodiny lebečnej, ak sú sprevádzané hrubým poškodením bazálnych častí mozgu, môžu bezprostredne po poranení alebo v blízkej budúcnosti viesť k smrti. Niektorí pacienti sú dlhodobo vo vážnom stave (poruchy dýchania a srdcovej činnosti, zmätené vedomie), často sú nepokojní a úzkostliví. Nebezpečnou komplikáciou raného obdobia, kedy je narušená celistvosť dura mater, je hnisavá meningitída. Pretrvávajúce bolesti hlavy (v dôsledku hydrocefalu, jazvovitých zmien na membránach), poškodenie hlavových nervov a pyramídové symptómy zostávajú ako trvalé následky.
Hlavnými komplikáciami takýchto zlomenín lebečnej bázy sú únik cerebrospinálnej tekutiny (CSF) a pneumocefalus.
Existuje nazálna a ušná liquorrhea. Nazálny likvorea sa vyvíja v dôsledku poškodenia čelného sínusu, hornej steny etmoidálneho labyrintu (v oblasti perforovanej platničky), s trhlinami prechádzajúcimi cez sella turcica a sfénoidný sínus.
Pri poškodení pyramídy spánkovej kosti môže dôjsť k úniku mozgovomiechového moku cez vonkajší zvukovod alebo cez sluchovú (Eustachovu) trubicu do nosohltanu (aurikulárna likvorea).
V akútnom štádiu traumatického poranenia mozgu môže dôjsť k úniku mozgovomiechového moku s veľkou prímesou krvi, a preto nemusí byť likvorea okamžite zistená.
Liečba. V akútnom štádiu je liečba zvyčajne konzervatívna. Pozostáva z opakovaných lumbálnych punkcií (alebo lumbálnej drenáže), dehydratačnej terapie a profylaktického užívania antibiotík. Vo významnom počte prípadov je možné týmto spôsobom zvládnuť likvoreu.
U niektorých pacientov však únik mozgovomiechového moku pokračuje aj týždne a mesiace po úraze a môže spôsobiť opakovanú meningitídu. V týchto prípadoch existujú indikácie na chirurgické odstránenie likvorových fistúl. Pred operáciou je potrebné presne určiť umiestnenie fistuly. Dá sa to urobiť rádioizotopovým výskumom so zavedením rádioaktívnych liečiv do mozgovomiechového moku alebo pomocou počítačovej tomografie a magnetickej rezonancie, najmä ak sú tieto štúdie kombinované so zavedením špeciálnych kontrastných látok do mozgovomiechového moku.
Pri nazálnej likvoree sa zvyčajne používa trepanácia frontálnej oblasti. Prístup k umiestneniu fistuly mozgovomiechového moku sa môže uskutočniť extra- aj intradurálne. Je potrebné starostlivo uzavrieť durálny defekt šitím alebo reparáciou pomocou aponeurózy alebo fascie.
Kostný defekt býva uzavretý kúskom svalu.
Ak je zdrojom likvorey poškodenie steny sfénoidného sínusu, zvyčajne sa používa transnazálny prístup s tamponádou sínusového svalu a hemostatickou špongiou.
Pri trhlinách v kostiach spodiny lebečnej prechádzajúcich vzduchovými dutinami sa okrem úniku mozgovomiechového moku môže do lebečnej dutiny dostať aj vzduch. Tento jav sa nazýva pneumocefalus. Dôvodom je vznik akéhosi chlopňového mechanizmu: pri každom vdýchnutí sa z vedľajších nosových dutín dostane do lebečnej dutiny určité množstvo vzduchu, ktoré sa však nemôže vrátiť späť, pretože pri výdychu sa pláty roztrhnutej sliznice alebo dura mater. držať pohromade. V dôsledku toho sa v lebke nad mozgovými hemisférami môže nahromadiť veľké množstvo vzduchu, čo spôsobuje príznaky zvýšeného intrakraniálneho tlaku a dislokácie mozgu s rýchlym zhoršením stavu pacienta. Vzduch nahromadený v lebke sa dá odstrániť prepichnutím cez otvor. V zriedkavých prípadoch je potrebné chirurgicky uzavrieť fistulu rovnakým spôsobom ako pri likvorei.
Pri zlomeninách spodiny lebečnej prechádzajúcej kanálom zrakového nervu môže dôjsť k slepote v dôsledku pomliaždeniny alebo stlačenia nervu hematómom. V týchto prípadoch je opodstatnená intrakraniálna intervencia s otvorením kanála a dekompresiou zrakového nervu.
Kranioplastika. Následkami traumatického poranenia mozgu môžu byť rôzne, často rozsiahle defekty lebky. Vznikajú v dôsledku rozdrvených zlomenín; ak nie je možné zachrániť kostný lalok pre vysoký vnútrolebečný tlak a prolaps mozgu do operačnej rany. Defekty kostí môžu byť spôsobené osteomyelitídou, ak sa rana infikuje.
Pacienti s veľkými kostnými defektmi reagujú na zmeny atmosférického tlaku. Vývoj procesu jazvy-adhezíva pozdĺž okrajov kostného defektu môže spôsobiť bolestivé syndrómy. Okrem toho vždy existuje nebezpečenstvo poškodenia oblastí mozgu, ktoré nie sú chránené kosťou. Dôležité sú aj kozmetické faktory, najmä pri frontobazálnych defektoch.
Tieto dôvody odôvodňujú indikácie na kranioplastiku.
Defekty v konvexitných častiach lebky sa dajú uzavrieť pomocou protéz z rýchlotvrdnúceho plastu - styracryl, galacost. Kým je tento polymér v polotekutom stave, vytvorí sa z neho doštička zodpovedajúca defektu lebky. Aby sa zabránilo hromadeniu krvi a exsudátu medzi dura mater a plastovou doskou, je v nej vytvorených niekoľko otvorov. Štep je pevne fixovaný stehmi k okrajom defektu. Tantalové platničky a sieťka sa tiež používajú na uzavretie kostných defektov.
V poslednej dobe sa na kranioplastiku používa kosť samotného pacienta. Na tento účel sa odkryje symetrická oblasť lebky a vyreže sa kostný fragment zodpovedajúci veľkosti kostného defektu. Pomocou špeciálnych oscilačných píl sa kostná chlopňa rozdelí na dve platne. Jeden z nich je umiestnený na mieste, druhý sa používa na uzavretie kostného defektu.
Dobrý kozmetický efekt možno dosiahnuť použitím špeciálne spracovanej kadaveróznej kosti na kranioplastiku, avšak v poslednej dobe sa od tejto metódy upúšťa kvôli riziku infekcie vírusom pomalých infekcií.
Najťažšia kranioplastika je pri parabazálnych poraneniach, vrátane čelných dutín a stien očnice. V týchto prípadoch je nevyhnutná zložitá operácia na rekonštrukciu lebky. Pred operáciou je potrebné starostlivo preštudovať rozsah a konfiguráciu poškodenia kosti. Veľkou pomocou môže byť objemová rekonštrukcia lebky a mäkkých tkanív hlavy pomocou počítačovej tomografie a magnetickej rezonancie. Na obnovenie normálnej konfigurácie lebky sa v týchto prípadoch používajú vlastné kosti lebky a plastové materiály.

16.1.3. Otvorené traumatické poškodenie mozgu.

Pri otvorenom traumatickom poranení mozgu ovplyvňujú mozog rovnaké škodlivé faktory ako pri uzavretom poranení. Rozdiel spočíva v riziku infekcie, najmä pri penetrujúcich ranách.
Liečba. Taktika liečby pacientov s otvorenými zraneniami je primárne určená úlohou predchádzať infekcii rany.
Primárna chirurgická liečba.Po určení povahy poškodenia pomocou predtým uvedených diagnostických štúdií sa hlava pacienta oholí a pokožka sa dôkladne dezinfikuje. Rozdrvené, neživotaschopné oblasti mäkkého tkaniva sa vyrežú. Kožná rana sa v prípade potreby rozširuje, aby sa odhalili poškodené oblasti lebky. Uvoľnené úlomky kostí a cudzie telesá sa opatrne odstránia. Rozdrvené oblasti kosti sa resekujú pomocou klieští. Ak je dura mater neporušená a nie sú žiadne známky intrakraniálneho hematómu, je lepšie ju neotvárať.Rana je pevne šitá vo vrstvách. Ak je škrupina poškodená, jej okraje sa vyrežú na 1-2 mm. Otvára sa ďalšími rezmi, aby sa obnažil mozog. Úlomky kostí, vlasy, cudzie telesá sa opatrne odstránia spolu s mozgovým úlomkom a krvnými zrazeninami, rana sa dôkladne umyje izotonickým roztokom chloridu sodného a dezinfekčnými roztokmi (furacilín, dioxidín). Na zastavenie krvácania možno použiť hemostatickú fibrínovú špongiu obsahujúcu antibiotikum.
Ak to podmienky dovoľujú (nedochádza k prolapsu mozgu), je potrebné membránu hermeticky zošiť. Mäkké tkanivá sú starostlivo zošité vo vrstvách. Pri významných kostných defektoch možno vykonať primárnu kranioplastiku.
Pri vyklenutí drene je potrebné vykonať plastickú operáciu dura mater pomocou aponeurózy alebo periostu. Uzavretie defektu membrány v týchto prípadoch zabráni ďalšiemu vydutiu mozgu a jeho zovretiu v kostnom foramen. Indikované je lokálne a parenterálne podávanie širokospektrálnych antibiotík. Primárna chirurgická liečba rany sa vykonáva počas prvých troch dní (včasná chirurgická liečba).
Ak z nejakého dôvodu nebola pomoc obetiam poskytnutá v tomto časovom rámci, je opodstatnené takzvané odložené primárne ošetrenie (3-6 dní po zranení).
Následky a komplikácie traumatického poranenia mozgu. Mnohí pacienti, ktorí utrpeli ťažké traumatické poranenie mozgu, zostávajú ťažko zdravotne postihnutí v dôsledku duševných porúch, straty pamäti, pohybových porúch, porúch reči, posttraumatickej epilepsie a iných dôvodov.
Komplikácie vo forme amnézie, zníženej výkonnosti, pretrvávajúcich bolestí hlavy, autonómnych a endokrinných porúch možno pozorovať u veľkého počtu pacientov, ktorí utrpeli ľahké až stredne ťažké traumatické poranenie mozgu.
Tieto symptómy môžu byť založené na atrofických procesoch v mozgu, zápalových zmenách v jeho membránach, poruche cirkulácie likérov a krvného obehu a mnohých ďalších.
Niektoré následky traumatického poranenia mozgu vyžadujú chirurgickú liečbu: poúrazové hnisavé komplikácie (abscesy, empyémy), aresorpčný hydrocefalus, ťažký epileptický syndróm, karoticko-kavernózna anastomóza a množstvo ďalších,
Mozgový absces sa prepichne cez otrep, potom sa pomocou katétra zavedeného do abscesu odstráni hnis, premyje sa jeho dutina a podajú sa antibiotiká. Drenáž abscesu sa vykonáva počas niekoľkých dní pod kontrolou opakovaných CT štúdií, kým sa nezastaví výtok z jeho dutiny. Zapuzdrené abscesy možno úplne odstrániť spolu s kapsulou.
Príčinou hydrocefalusu u pacientov, ktorí utrpeli traumatické poranenie mozgu, je často porušenie resorpcie cerebrospinálnej tekutiny. Ak je ťažká ventrikulomegália sprevádzaná periventrikulárnym edémom, môžu existovať indikácie na operáciu skratu na odvedenie cerebrospinálnej tekutiny do brušnej dutiny (lumbo- alebo ventrikuloperitoneálna drenáž) alebo do predsiene (ventrikuloatriostómia).
Jednou z nebezpečných komplikácií zlomeniny kostí spodiny lebečnej môže byť poranenie krčnej tepny.
Pri trhlinách prechádzajúcich stenou sfénoidného sínusu môže dôjsť k mimoriadne nebezpečnému opakovanému krvácaniu z nosa, ak dôjde k prasknutiu krčnej tepny.
Ak sa pacientovi neposkytne okamžitá pomoc, môže zomrieť na akútnu stratu krvi. Liečba spočíva v uzavretí krčnej tepny v mieste prasknutia pomocou oklúzneho balónika.
Ak dôjde k prasknutiu krčnej tepny v mieste, kde prechádza kavernóznym sínusom, objavia sa charakteristické symptómy karotidno-kavernóznej anastomózy. Chirurgická liečba je endovazálna oklúzia kavernózneho sínusu alebo krčnej tepny.
Pracovná schopnosť. Klinická a pôrodná prognóza traumatického poškodenia mozgu do určitej miery závisí od správneho riešenia problematiky vyšetrenia dočasnej invalidity. Pri otrase mozgu trvá ústavná liečba v priemere 5-7 dní, dočasná invalidita trvá 2-3 týždne; pre miernu kontúziu mozgu - 10-14 dní a 4-5 týždňov; pre stredne závažnú kontúziu mozgu – 2-3 týždne a 1,5-2 mesiace; v prípade ťažkej kontúzie mozgu, často so zlomeninou lebečných kostí, kompresiou mozgu, masívnym subarachnoidálnym krvácaním môže byť doba hospitalizácie 1-2 mesiace, niekedy aj oveľa dlhšie.
Ak je klinická prognóza pravdepodobne priaznivá, praktizuje sa následná liečba pacientov s predĺžením obdobia dočasnej invalidity.
Obete, ktorých klinická a pôrodná prognóza zostáva napriek komplexu vykonaných liečebných, rehabilitačných a sociálno-preventívnych opatrení nepriaznivá, sú odosielané na zdravotno-pracovné vyšetrenie na registráciu zdravotného postihnutia: pretrvávajúca ťažká dysfunkcia, remitujúci alebo progresívny priebeh traumatického ochorenia. choroba.
Kritériá na stanovenie skupiny postihnutia III sú stredne ťažké vegetatívno-vaskulárne, vestibulárne, liquorodynamické, epileptické, diencefalické, somatické poruchy, mentálne dysfunkcie, motorické poruchy a poruchy reči so stacionárnym alebo pomaly progresívnym a remitujúcim priebehom so zriedkavými exacerbáciami a dlhými obdobiami stabilnej kompenzácie v kombinácii so sociálnymi faktormi v každom konkrétnom prípade.
Kritériom na stanovenie skupiny postihnutia II je progresívny alebo remitujúci priebeh traumatického ochorenia mozgu s častými a dlhými obdobiami dekompenzácie, výraznými organickými zmenami, duševnými poruchami, vestibulárnymi, liquorodynamickými, autonómno-vaskulárnymi, metabolicko-endokrinnými poruchami, poruchami motorických funkcií. a reč, zrak, s parkinsonizmom a inými závažnými klinickými prejavmi
Kritériá na vytvorenie skupiny postihnutia I sú pretrvávajúce ťažké poruchy motoriky končatín (hemiplégia, ťažká hemiparéza), reči (totálna, senzorická, motorická afázia), psychiky (traumatická demencia), poruchy koordinácie, ktoré bránia pohybu, epileptický kŕčový syndróm s častými záchvatmi, dlhotrvajúcimi stavmi vedomia za súmraku, psychoorganickým syndrómom a výraznými intelektuálno-mnestickými poruchami, výraznými prejavmi parkinsonizmu, zbavujúcimi pacientov schopnosti sebaobsluhy.
Jedným z dôležitých prepojení v komplexnom systéme rehabilitácie zdravotne postihnutých, ktorí utrpeli traumatické poranenie mozgu, je odborná rehabilitácia, ktorá pozostáva z psychologického zamerania zdravotne postihnutého na pracovnú činnosť indikovanú u neho zo zdravotných dôvodov, pracovné odporúčania pre racionálne zamestnanie , odborného vzdelávania a rekvalifikácie.

16.2. Poranenie chrbtice a miechy. Chirurgia

Poškodenie miechy a jej koreňov je najnebezpečnejšou komplikáciou poranenia chrbtice.Pozoruje sa u 10-15% tých, ktorí utrpeli poranenie chrbtice: 30-50% obetí zomiera na komplikácie spôsobené poškodením miechy. Väčšina tých, ktorí prežili, sa stane invalidom s vážnymi pohybovými poruchami, dysfunkciou panvových orgánov a bolestivými syndrómami, ktoré pretrvávajú mnoho rokov, často celý život. Poranenia chrbtice a miechy sa delia na otvorené, pri ktorých je narušená celistvosť kože a pod ňou ležiacich mäkkých tkanív, a uzavreté, pri ktorých tieto poranenia chýbajú. V čase mieru je uzavretá trauma prevládajúcim typom poranenia chrbtice a miechy.
Poranenia chrbtice sprevádzané poškodením miechy a jej koreňov sa nazývajú komplikované.

16.2.1. Uzavreté poranenia chrbtice a miechy

Poranenia chrbtice. Uzavreté poranenia chrbtice sa vyskytujú pod vplyvom flexie, rotácie, extenzie a axiálnej kompresie. V niektorých prípadoch je možná kombinácia týchto účinkov (napríklad pri tzv. metličkovom poranení krčnej chrbtice, kedy po flexii chrbtice nasleduje jej extenzia).
V dôsledku vplyvu týchto mechanických síl sú možné rôzne zmeny v chrbtici:
- podvrtnutie a pretrhnutie väzov;
- poškodenie medzistavcových platničiek;
– subluxácie, dislokácie stavcov;
- zlomeniny stavcov;
- zlomeniny-dislokácie.
Rozlišujú sa tieto typy zlomenín stavcov:
– zlomeniny tiel stavcov (kompresné, úlomkové, výbušné);
- zlomeniny zadného polkruhu;
– v kombinácii so súčasnou zlomeninou tiel, oblúkov, kĺbových a priečnych procesov;
– izolované zlomeniny priečnych a tŕňových výbežkov.
Zvlášť dôležitý je stav stability chrbtice. Jeho nestabilita je charakterizovaná patologickou pohyblivosťou jeho jednotlivých prvkov. Nestabilita chrbtice môže spôsobiť ďalšie vážne poškodenie miechy a jej koreňov.
Je ľahšie pochopiť príčiny nestability chrbtice, ak sa obrátime na Denisov koncept, ktorý identifikuje 3 podporné systémy (stĺpy) chrbtice: predný podporný komplex (stĺpec) zahŕňa predný pozdĺžny väz a predný segment tela stavca; stredný stĺpec spája zadné pozdĺžne väzivo a zadný segment tela stavca a zadný stĺpec - kĺbové výbežky, oblúky so žltými väzmi a tŕňové výbežky s ich väzivovým aparátom. Porušenie integrity dvoch z uvedených podporných komplexov (pilierov) spravidla vedie k nestabilite chrbtice.
Poranenia miechy. Príčiny, ktoré vedú k poškodeniu miechy v dôsledku poranenia miechy, sú rôzne. Môžu to byť poranenia miechy a jej koreňov úlomkom kosti, vykĺbený stavec následkom vykĺbenia, vyhřeznutá medzistavcová platnička, hematóm vytvorený v mieste zlomeniny a pod.
Trauma môže viesť k prasknutiu dura mater a priamemu poraneniu miechy fragmentom kosti.
Podobne ako traumatické poranenie mozgu, traumatické poranenie miechy zahŕňa otras mozgu, pomliaždenie a kompresiu. Najťažšou formou lokálneho poškodenia miechy je jej úplné anatomické prerušenie s diastázou koncov v mieste poškodenia.
Patomorfológia. V patogenéze poranenia miechy majú veľký význam obehové poruchy, ktoré vznikajú pri poranení. Môže ísť o ischémiu veľkých oblastí miechy v dôsledku kompresie alebo prasknutia radikulárnych artérií, prednej artérie miechy. Možné sú krvácania do hmoty samotnej miechy (hematomyélia) alebo tvorba meningeálnych hematómov.
Častým a nebezpečným dôsledkom poranenia miechy je opuch. Zväčšenie objemu miechy v dôsledku edému môže viesť k zvýšenej kompresii, sekundárnemu poškodeniu prekrvenia a vzniká začarovaný kruh patologických reakcií, ktoré môžu viesť k nezvratnému poškodeniu v celom priemere miechy.
Okrem uvedených morfologických štruktúrnych zmien. Vyskytujú sa aj ťažké funkčné poruchy, ktoré v akútnom štádiu úrazu môžu viesť až k úplnému zastaveniu motorickej činnosti a reflexnej činnosti, strate citlivosti – spinálny šok.
Príznaky miechového šoku môžu pretrvávať týždne alebo dokonca mesiace.
Klinické prejavy poškodenia miechy pri traume chrbtice. Klinické príznaky komplikovanej zlomeniny chrbtice sú determinované množstvom dôvodov, predovšetkým úrovňou a stupňom poškodenia miechy.
Existujú syndrómy úplných a čiastočných transverzálnych lézií miechy.
Pri syndróme úplnej priečnej lézie miechy pod úrovňou lézie chýbajú všetky vôľové pohyby, pozoruje sa ochabnutá paralýza, nevyvolávajú sa šľachové a kožné reflexy, chýbajú všetky typy citlivosti, kontrola nad funkciami dochádza k strate panvových orgánov (mimovoľné močenie, poruchy defekácie, priapizmus), trpí autonómna inervácia (zhoršuje sa potenie a regulácia teploty). Ochabnuté svalové ochrnutie môže byť časom nahradené spasticitou, hyperreflexiou a často sa vytvárajú automatizmy vo funkciách panvových orgánov.
Charakteristiky klinických prejavov poranenia miechy závisia od úrovne poškodenia. Ak je poškodená horná krčná časť miechy (CI-IV na úrovni I-IV krčných stavcov), vzniká tetraparéza alebo spastická tetraplégia so stratou všetkých typov citlivosti od zodpovedajúcej úrovne. Ak dôjde k súčasnému poškodeniu mozgového kmeňa, potom sa objavia bulbárne poruchy (dysfágia, afónia, respiračné a kardiovaskulárne poruchy).
Poškodenie cervikálneho zhrubnutia miechy (CV - ThI - na úrovni V-VII krčných stavcov) vedie k periférnej paraparéze horných končatín a spastickej paraplégii dolných. Poruchy vedenia všetkých typov citlivosti sa vyskytujú pod úrovňou lézie. V ramenách môže byť radikulárna bolesť. Poškodenie ciliospinálneho centra spôsobuje objavenie sa symptómu Bernard-Horner, znížený krvný tlak a spomalený pulz.
Poranenie hrudnej časti miechy (ThII-XII na úrovni I-IX hrudných stavcov) vedie k dolnej spastickej paraplégii s absenciou všetkých typov citlivosti, strate brušných reflexov: horných (ThVII - ThVIII), stredné (ThIX - ThX) a nižšie (ThXI - ТhXII).
Pri poškodení bedrového zhrubnutia (LI-SII na úrovni X-CP hrudných a I bedrových stavcov) dochádza k periférnej obrne dolných končatín, k anestézii hrádze a nôh smerom nadol od inguinálneho (pupartového) väzu a vypadne kremasterický reflex.
V prípade poranenia miechového kónusu (SIII-V na úrovni I-II bedrových stavcov) je v perineálnej oblasti „sedlovitá“ anestézia.
Poškodenie cauda equina je charakterizované periférnou paralýzou dolných končatín, anestéziou všetkých typov v perineu a nohách a ostrou radikulárnou bolesťou v nich.
Poranenia miechy na všetkých úrovniach sú sprevádzané poruchami močenia, defekácie a sexuálnych funkcií. Pri priečnom poškodení miechy v krčnej a hrudnej časti dochádza k dysfunkcii panvových orgánov, ako je syndróm „hyperreflexného neurogénneho mechúra“. Najprv po úraze dochádza k zadržiavaniu moču, ktoré môže trvať veľmi dlho (mesiace). Citlivosť močového mechúra sa stráca. Potom, ako sa segmentálny aparát miechy dezinhibuje, retencia moču je nahradená spinálnou automatikou močenia. Pri hyperreflexnom močovom mechúre dochádza k nedobrovoľnému močeniu, keď sa v ňom mierne hromadí moč. Pri poškodení konusovej miechy a koreňov cauda equina trpí segmentálny aparát miechy a vzniká syndróm „hyporeflexného neurogénneho mechúra“. Je charakterizovaná retenciou moču s príznakmi paradoxnej ischúrie. Poruchy defekácie v podobe retencie stolice alebo fekálnej inkontinencie sa zvyčajne vyvíjajú súbežne s poruchami močenia.
Poškodenie miechy v ktorejkoľvek časti je sprevádzané otlakmi, ktoré sa vyskytujú v oblastiach so zhoršenou inerváciou, kde sú kostné výbežky umiestnené pod mäkkými tkanivami (krížová kosť, iliakálne hrebene, päty). Preležaniny vznikajú obzvlášť skoro a rýchlo pri ťažkom (priečnom) poškodení miechy na úrovni krčnej a hrudnej oblasti. Preležaniny sa rýchlo infikujú a spôsobujú rozvoj sepsy.
Pri určovaní úrovne poškodenia miechy je potrebné vziať do úvahy vzájomnú polohu stavcov a segmentov chrbtice. Je jednoduchšie porovnať umiestnenie segmentov miechy s tŕňovými výbežkami stavcov (s výnimkou dolnej hrudnej oblasti). Na určenie segmentu pridajte 2 k číslu stavca (takže na úrovni tŕňového výbežku tretieho hrudného stavca bude umiestnený piaty segment hrudníka).
Tento obrazec mizne v dolnej hrudnej a hornej driekovej oblasti, kde na úrovni ThXI-XII – LI je 11 segmentov miechy (5 driekových, 5 krížových a 1 kostrč).
Existuje niekoľko syndrómov čiastočného poškodenia miechy.
Syndróm polovičnej lézie miechy (Brown-Séquardov syndróm) je ochrnutie končatín a poškodenie hlbokých typov citlivosti na postihnutej strane so stratou bolesti a teplotnej citlivosti na opačnej strane. Je potrebné zdôrazniť, že tento syndróm je vo svojej „čistej“ forme zriedkavý, zvyčajne sú identifikované jeho jednotlivé prvky.
Syndróm prednej chrbtice – bilaterálna paraplégia kombinovaná so zníženou citlivosťou na bolesť a teplotu. Dôvodom vývoja tohto syndrómu je porušenie prietoku krvi v prednej chrbticovej tepne, ktorá je zranená fragmentom kosti alebo prolapsom disku.
Centrálny miechový syndróm (častejšie sa vyskytuje pri náhlej hyperextenzii chrbtice). Charakterizuje ju najmä paréza rúk, slabosť nôh je menej výrazná, rôzne stupne porúch citlivosti pod úrovňou lézie a retencia moču.
V niektorých prípadoch, najmä pri traume sprevádzanej ostrým ohnutím chrbtice, sa môže vyvinúť syndróm poškodenia zadných povrazov miechy - strata hlbokých typov citlivosti.
Poškodenie miechy (najmä pri úplnom poškodení jej priemeru) je charakterizované poruchami regulácie funkcií rôznych vnútorných orgánov: poruchy dýchania s poškodením krčka maternice, črevná paréza, dysfunkcia panvových orgánov, trofické poruchy s rýchlym vývojom preležanín.
V akútnom štádiu poranenia sa často pozorujú poruchy kardiovaskulárnej aktivity a pokles krvného tlaku. V prípade zlomeniny stavca externé vyšetrenie pacienta a identifikácia takých zmien, ako je súčasné poškodenie mäkkých tkanív, reflexné svalové napätie, ostrá bolesť pri tlaku na stavce a nakoniec vonkajšia deformácia chrbtice (napríklad kyfóza s kompresívna zlomenina v hrudnej oblasti) môže mať určitý význam pri jej rozpoznaní. ).
Otras mozgu. Je charakterizovaná poškodením miechy funkčného typu pri absencii zjavného štrukturálneho poškodenia. Makro- a mikroskopicky sa zvyčajne zistí opuch mozgovej hmoty a jeho membrán a jednobodové krvácanie. Klinické prejavy sú spôsobené neurodynamickými zmenami a prechodnými poruchami hemo- a liquorodynamiky. Pozoruje sa krátkodobá, mierne vyjadrená paréza, parestézia, senzorické poruchy a dysfunkcia panvových orgánov. Cerebrospinálny mok nie je zmenený, priechodnosť subarachnoidálneho priestoru nie je narušená. Otrasy miechy sú zriedkavé. Oveľa bežnejším a závažnejším zranením je pomliaždenie miechy.
Pomliaždenie miechy. Najčastejší typ lézie pri uzavretých a nepenetrujúcich poraneniach miechy. Modrina vzniká pri zlomenine stavca s jeho posunutím, prolapsom medzistavcovej platničky alebo vertebrálnou subluxáciou. Pri kontúzii miechy vždy dochádza k štrukturálnym zmenám v substancii mozgu, koreňov, membrán a ciev (fokálna nekróza, mäknutie, krvácanie). Poškodenie mozgového tkaniva je sprevádzané šokom chrbtice. Povaha motorických a senzorických porúch je určená lokalizáciou a rozsahom poranenia. V dôsledku pomliaždeniny miechy vzniká paralýza, poruchy citlivosti, funkcií panvových orgánov a autonómnych funkcií. Trauma často vedie k vzhľadu nie jednej, ale niekoľkých oblastí zranenia. Sekundárne obehové javy môžu spôsobiť rozvoj ložísk myelomalácie niekoľko hodín alebo dokonca dní po poranení. Kontúzie miechy sú často sprevádzané subarachnoidálnym krvácaním. V tomto prípade sa v mozgovomiechovom moku zistí prímes krvi. Priechodnosť subarachnoidálneho priestoru zvyčajne nie je narušená.
V závislosti od závažnosti poranenia dochádza k obnove narušených funkcií v priebehu 3-8 týždňov. Pri ťažkých modrinách s úplným anatomickým prerušením miechy sa však stratené funkcie neobnovia.
Kompresia miechy. Vyskytuje sa pri zlomenine stavca zmiešaním fragmentov alebo pri dislokácii alebo herniácii medzistavcovej platničky. Klinický obraz kompresie miechy môže nastať ihneď po úraze alebo môže byť dynamický (zvyšuje sa pohybmi chrbtice), ak je nestabilný a existujú pohyblivé úlomky kostí.
Dochádza k takzvanému hyperextenznému poraneniu krčnej chrbtice (poranenie krčnej chrbtice), ku ktorému dochádza pri autonehodách, potápaní, páde z výšky. Mechanizmom tohto poranenia miechy je prudká hyperextenzia krku, presahujúca anatomické a funkčné možnosti tohto úseku a vedúca k prudkému zúženiu miechového kanála s rozvojom ischémie alebo kompresie miechy. Klinicky sa hyperextenzné poškodenie prejavuje syndrómami lézie miechy rôznej závažnosti – radikulárna, čiastočná dysfunkcia miechy, úplná transverzálna lézia, syndróm prednej spinálnej artérie.
Krvácanie v mieche. Krvácanie sa najčastejšie vyskytuje pri prasknutí krvných ciev v oblasti centrálneho kanála a zadných rohov na úrovni bedrových a krčných zhrubnutí. Klinické prejavy hematomyélie sú spôsobené stláčaním zadných rohov miechy tryskajúcou krvou, šíriacou sa na 3-4 segmenty. V súlade s tým akútne vznikajú segmentálne disociované poruchy citlivosti (teplota a bolesť), lokalizované na tele vo forme bundy alebo polobundy. Keď sa krv rozšíri do oblasti predných rohov, zistí sa periférna ochabnutá paréza s atrofiou. Keď sú ovplyvnené bočné rohy, pozorujú sa vegetatívne-trofické poruchy. Veľmi často sa v akútnom období pozorujú nielen segmentové poruchy, ale aj poruchy citlivosti vedenia, pyramídové symptómy v dôsledku tlaku na bočné povrazy miechy. Pri rozsiahlych krvácaniach vzniká obraz úplnej priečnej lézie miechy. Cerebrospinálny mok môže obsahovať krv.
Hematomyélia je charakterizovaná regresívnym priebehom. Neurologické symptómy začínajú klesať po 7-10 dňoch. Obnova poškodených funkcií môže byť úplná, ale častejšie zostávajú neurologické poruchy.
Krvácanie do priestorov obklopujúcich miechu. Môže byť buď epidurálny alebo subarachnoidálny. V dôsledku epidurálnych krvácaní (z venóznych plexusov) vzniká epidurálny hematóm, ktorý postupne utláča miechu. Epidurálne hematómy sú zriedkavé.
Klinické prejavy. Epidurálne hematómy sú charakterizované asymptomatickým obdobím po poranení. Niekoľko hodín po ňom sa objavuje radikulárna bolesť s rôznym ožiarením v závislosti od lokalizácie hematómu. Potom sa objavia príznaky priečnej kompresie miechy a začnú sa zvyšovať.
Klinický obraz intratekálneho (subarachnoidálneho) krvácania pri poranení miechy je charakterizovaný akútnym rozvojom symptómov podráždenia membrán a miechových koreňov. Objavujú sa intenzívne bolesti chrbta a končatín, stuhnutosť krčných svalov, prejavy Kerniga a Brudzinského. Veľmi často sú tieto príznaky sprevádzané parézami končatín, poruchami vedenia vzruchu a poruchami panvy v dôsledku poškodenia alebo stlačenia miechy tryskajúcou krvou. Diagnóza hemorrhachis je overená lumbálnou punkciou: cerebrospinálny mok je intenzívne zafarbený krvou alebo xantochromický. Priebeh hemorrhachis je regresívny a často dochádza k úplnému zotaveniu. Krvácanie v oblasti cauda equina však môže byť komplikované rozvojom adhezívnej alebo cystickej arachnoiditídy.
Diagnostika. Pre určenie charakteru poranenia chrbtice a miechy a výber adekvátnej liečebnej metódy sú kľúčové röntgenové vyšetrovacie metódy vrátane počítačovej tomografie a magnetickej rezonancie. Tieto štúdie sa musia vykonávať s určitou opatrnosťou, aby nedošlo k ďalšiemu poškodeniu miechy.
Pri podozrení na zlomeninu 1. a 2. stavca sa robia fotografie so špeciálnym polohovaním pacienta – fotografie cez ústa.
Na identifikáciu nestability chrbtice sa robí séria snímok s postupnou (5-10°) flexiou a extenziou, čo umožňuje identifikovať počiatočné príznaky nestability a nespôsobiť zhoršenie stavu pacienta.
Počítačová tomografia, špecificky vykonávaná na úrovni suspektného poranenia, poskytuje kompletnejšie informácie o poškodení kostných štruktúr, medzistavcových platničiek a stave miechy a jej koreňov.
V niektorých prípadoch sa používa myelografia s kontrastom rozpustným vo vode, čo umožňuje objasniť povahu poškodenia miechy a jej koreňov a určiť prítomnosť bloku v subarachnoidálnom priestore. V akútnom štádiu poranenia sa musí táto štúdia vykonávať s veľkou opatrnosťou, pretože zavedenie kontrastu môže zvýšiť kompresiu miechy v oblasti bloku.
V týchto prípadoch je vhodnejšie použiť magnetickú rezonanciu, ktorá poskytuje najúplnejšie informácie o stave miechy a miechových štruktúr.
Liečba. So všetkými obeťami, ktoré utrpeli ťažkú ​​traumu, sa musí zaobchádzať, ako keby trpeli možným poškodením miechy a chrbtice, najmä v prípadoch poruchy vedomia. ak sa objavia príznaky respiračnej tiesne alebo charakteristické príznaky poškodenia chrbtice (parézy končatín, poruchy citlivosti, priapizmus, deformácia chrbtice a pod.).
Prvá pomoc na mieste nehody spočíva predovšetkým v znehybnení chrbtice: krčný golier, štít. Pri presúvaní a preprave pacienta je potrebná osobitná opatrnosť.
V prípade ťažkých zranení sa vykonáva súbor intenzívnych terapeutických opatrení zameraných na udržanie krvného tlaku a normalizáciu dýchania (v prípade potreby umelá ventilácia).
Pacienti s poškodením chrbtice a miechy by mali byť podľa možnosti hospitalizovaní v špecializovaných ústavoch.
V nemocnici pokračuje intenzívna protišoková terapia. Kým sa neobjasní povaha lézie a nezvolí sa adekvátna liečebná metóda, imobilizácia sa zachováva.
Rôznorodosť patofyziologických mechanizmov a klinických prejavov poranenia miechy určuje prístup k medikamentóznej terapii, ktorý závisí od charakteru a úrovne poškodenia.
Akútne obdobie môže byť sprevádzané (okrem príznakov poškodenia miechy) šokovými reakciami s poklesom krvného tlaku a poruchou mikrocirkulácie, čo si vyžaduje protišokovú terapiu pod kontrolou hladiny elektrolytov, hemoglobínu, hematokritu a krvi bielkoviny.
Na prevenciu sekundárnych zmien na mieche spôsobených rozvojom edémov a porúch prekrvenia v akútnom období niektorí autori považujú za opodstatnené použitie veľkých dávok glukokortikoidných hormónov (dexametazón, metylprednizolón).
Poškodenie miechy na úrovni segmentov ThII – ThVII môže spôsobiť srdcovú arytmiu, zníženú funkčnú kapacitu myokardu a zmeny na EKG. V týchto prípadoch je indikované podanie srdcových glykozidov.
Na zlepšenie mikrocirkulácie, prevenciu trombózy a zníženie vaskulárnej permeability sú predpísané angioprotektory, antikoagulanciá a vazodilatanciá.
Pri poruchách metabolizmu bielkovín, kachexii a zlom hojení rán je indikované použitie anabolických hormónov. Všetkým obetiam sú predpísané nootropiká, najmä v akútnom období zranenia.
Prevencia a liečba zápalových komplikácií sa uskutočňuje zavedením antibakteriálnych látok, berúc do úvahy citlivosť mikroflóry.
V akútnom, ako aj v nasledujúcich obdobiach je potrebné pacientom predpisovať sedatíva, trankvilizéry a antipsychotiká.
Prevencia komplikácií. Dysfunkcia plynových orgánov je jednou z najčastejších komplikácií poranenia miechy.
Pri úplnej priečnej lézii miechy v akútnom období (v podmienkach rozvoja miechového šoku) je zaznamenaná paralýza detruzora, spazmus zvierača močového mechúra a absencia jeho reflexnej aktivity. Dôsledkom toho je retencia moču (atónia a nadmerné roztiahnutie močového mechúra).
Aby sa predišlo dysfunkcii panvových orgánov, už od prvých hodín pobytu v nemocnici je potrebné jasne určiť stav močenia a zabezpečiť dostatočné vylučovanie moču. V prvých týždňoch po poranení sa musí zaviesť permanentný katéter. Následne sa vykoná 4-krát periodická katetrizácia močového mechúra so súčasným preplachovaním aseptickými roztokmi. Manipulácie musia byť sprevádzané prísnym dodržiavaním pravidiel asepsie a antiseptík.
Keď pominú fenomény miechového šoku, reflexná aktivita močového mechúra sa obnoví: po naplnení sa automaticky vyprázdni.
Ťažšie poruchy močenia s absenciou alebo potlačením jeho reflexnej aktivity a inkontinenciu moču môžeme pozorovať pri poškodení miechových centier panvových orgánov (ThXII - LI) alebo pri poškodení koreňov cauda equina. V týchto prípadoch je v prítomnosti veľkého množstva zvyškového moču indikovaná periodická katetrizácia močového mechúra.
Jednou z hlavných úloh pri liečbe pacientov s poranením miechy je rozvoj reflexných mechanizmov, ktoré zabezpečia automatické vyprázdnenie močového mechúra pri jeho naplnení. Použitie elektrickej stimulácie močového mechúra môže pomôcť dosiahnuť tento cieľ.
Porucha defekácie, ktorá sa vždy vyvíja s poranením miechy, môže spôsobiť horúčku nízkeho stupňa a intoxikáciu. Na obnovenie rektálnej funkcie sa odporúča predpísať diétu, rôzne preháňadlá, čapíky, v niektorých prípadoch aj čistiaci klystír.
Pre včasnú a úspešnú rehabilitáciu pacientov je nanajvýš dôležitá prevencia preležanín v oblasti krížovej kosti, sedacích hrbolčekov, veľkých trochanterov stehenných kostí a päty. Je potrebné zvoliť racionálnu polohu pre pacienta pomocou polohy na žalúdku a bokoch. Neodmysliteľnou podmienkou je hygienická údržba lôžka, jemné otáčanie (každé 2 hodiny), utieranie pokožky etylalkoholom, gáforom alebo salicylalkoholom. Účinné sú špeciálne matrace. zabezpečujúce automatické prerozdelenie tlaku na povrch tela. Na zabezpečenie fyziologickej alebo nevyhnutnej polohy trupu a končatín v konkrétnom prípade sa odporúčajú rôzne podložky.
Na prevenciu kontrakcií končatín, paraartikulárnych a paraoseálnych osifikácií má veľký význam správne polohovanie končatín, masáže a terapeutické cvičenia.
V akútnom a včasnom období, najmä pri léziách krčnej miechy, má prevencia zápalových pľúcnych komplikácií veľký význam. Je potrebné normalizovať funkcie vonkajšieho dýchania a odsávať sekréty z dýchacích ciest. Užitočné sú aerosólové inhalácie liekov, aktívna a pasívna gymnastika. Pri absencii poranenia hrudníka a pľúc sa odporúča baňkovanie a horčicové náplasti. Predpísaná je vibromasáž, ultrafialové ožarovanie a elektrická stimulácia bránice.
Na prevenciu preležanín sa používa ultrafialové ožarovanie krížov, krížov, zadku a päty v suberytémových dávkach.
V prípade syndrómu bolesti sa používajú diadynamické prúdy (DDT), sínusovo modulované prúdy (SMT), ozokerit alebo aplikácie bahna v kombinácii s elektroforézou analgetík, cvičebnou terapiou a masážou.
Liečba pacientov s poranením miechy alebo jeho následkami by mala byť vždy komplexná. Dôležitými podmienkami pre zvýšenie účinnosti liečby u týchto pacientov sú adekvátna rehabilitácia a sanatórium-rezortná liečba.
Liečba komplikovaných zlomenín chrbtice. Hlavnými cieľmi, ktoré sa sledujú pri poskytovaní starostlivosti pacientom s komplikovanou zlomeninou chrbtice, je eliminácia kompresie miechy a jej koreňov a stabilizácia chrbtice.
V závislosti od povahy zranenia možno tento cieľ dosiahnuť rôznymi spôsobmi:
chirurgická metóda;
pomocou vonkajšej imobilizácie a repozície chrbtice (trakcia, krčné goliere, korzety, špeciálne fixačné pomôcky).
Imobilizácia chrbtice.Zabraňuje možnej dislokácii stavcov a dodatočnému poškodeniu miechy; vytvára podmienky na odstránenie existujúcej deformácie chrbtice a hojenie poškodených tkanív v polohe blízkej normálu.
Jednou z hlavných metód imobilizácie chrbtice a eliminácie jej deformácie je trakcia, ktorá je najúčinnejšia pri traume krčka maternice.
Trakcia sa vykonáva pomocou špeciálneho zariadenia pozostávajúceho z držiaka pripevneného k lebke a systému blokov, ktoré vykonávajú trakciu.
Crutchfieldova svorka je pripevnená k parietálnym hrbolčekom pomocou dvoch skrutiek s ostrým hrotom. Trakcia pomocou závaží sa vykonáva pozdĺž osi chrbtice. Trakcia zvyčajne začína s malým zaťažením (3-4 kg) a postupne sa zvyšuje na 8-12 kg (v niektorých prípadoch viac). Zmeny v deformácii chrbtice pod vplyvom trakcie sa sledujú pomocou opakovaného röntgenu.
Ak je poškodená krčná chrbtica, imobilizácia chrbtice sa môže vykonať pomocou špeciálneho zariadenia pozostávajúceho zo špeciálneho korzetu typu vesty, kovovej obruče, ktorá je pevne pripevnená k hlave pacienta, a tyčí spájajúcich obruč s vestou (svätožiara vesta). V prípadoch, keď pri poraneniach krčnej chrbtice nie je potrebná úplná imobilizácia, sa používajú mäkké a tvrdé obojky. Korzety špeciálnej konštrukcie sa používajú aj pri zlomeninách hrudnej a driekovej chrbtice.
Pri použití vonkajších imobilizačných metód (trakcia, korzety) trvá dlho (mesiace) odstránenie deformity chrbtice a zahojenie poškodených štruktúr v potrebnej polohe.
V mnohých prípadoch je tento spôsob liečby neprijateľný, najmä ak je potrebné okamžite uvoľniť kompresiu miechy. V takejto situácii je potrebná chirurgická intervencia.
Účelom operácie je eliminovať kompresiu miechy, korigovať deformitu chrbtice a spoľahlivo ju stabilizovať.
Chirurgia. Používajú sa rôzne typy operácií: približovanie miechy zozadu cez laminektómiu, zboku alebo spredu s resekciou tiel stavcov. Na stabilizáciu chrbtice sa používajú rôzne kovové platne, kostné skrutky a drôty. Resekované vertebrálne fragmenty sú nahradené úlomkami kostí odobranými z ilia alebo holennej kosti pacienta, špeciálnymi kovovými a keramickými protézami a kosťou odobratou z mŕtvoly.
Indikácie pre operáciu pri poranení chrbtice a miechy.
Pri určovaní operačných indikácií je potrebné brať do úvahy, že k najnebezpečnejším poraneniam miechy dochádza bezprostredne v čase úrazu a mnohé z týchto poranení sú nezvratné. Takže ak má obeť bezprostredne po poranení klinický obraz úplnej priečnej lézie miechy, potom prakticky neexistuje žiadna nádej na naliehavú operáciu, ktorá môže zmeniť situáciu. V tejto súvislosti mnohí chirurgovia považujú chirurgickú intervenciu v týchto prípadoch za neopodstatnenú.
Výnimkou môže byť prítomnosť príznakov úplného prerušenia koreňov miechy. Napriek závažnosti poškodenia je v týchto prípadoch chirurgický zákrok opodstatnený predovšetkým z toho dôvodu, že je možné obnoviť vodivosť pozdĺž poškodených koreňov a ak dôjde k ich pretrhnutiu, čo je zriedkavé, pozitívny výsledok možno dosiahnuť mikrochirurgickým zošitím koreňa. konce poškodených koreňov.
Ak sú čo i len najmenšie známky zachovania niektorej z funkcií miechy (mierny pohyb prstov, schopnosť určiť zmenu polohy končatiny, vnímanie silných bolestivých podnetov) a zároveň sú príznaky kompresie miechy (prítomnosť bloku, posunutie stavcov, úlomky kostí v miechovom kanáli a pod.), potom je indikovaná operácia.
V neskorom období úrazu je operácia opodstatnená, ak kompresia miechy pretrváva a príznaky jej poškodenia progredujú.
Operácia je indikovaná aj pri ťažkej deformácii a nestabilite chrbtice, a to aj v prípadoch úplnej priečnej lézie miechy. Účelom operácie je v tomto prípade normalizácia podpornej funkcie chrbtice, ktorá je dôležitou podmienkou úspešnejšej rehabilitácie pacienta.
Výber najvhodnejšej liečebnej metódy – trakcia, vonkajšia fixácia, operácia, kombinácia týchto metód je do značnej miery daná lokalizáciou a charakterom poranenia.
V tomto ohľade je vhodné samostatne zvážiť najtypickejšie typy poranenia chrbtice a miechy.
Poranenie krčnej chrbtice. Najnáchylnejšia na poškodenie a najzraniteľnejšia je krčná chrbtica. Asi 40-60% všetkých poranení chrbtice sa vyskytuje v krčnej oblasti, poranenia krčka maternice sú obzvlášť časté u detí, čo možno vysvetliť slabosťou krčných svalov, výraznou rozťažnosťou väzov a veľkou veľkosťou hlavy.
Treba poznamenať, že trauma krčných stavcov je častejšie ako iné časti chrbtice sprevádzaná poškodením miechy (40-60% prípadov).
Poškodenie krčnej chrbtice vedie k najťažším komplikáciám a častejšie ako pri poraneniach iných častí chrbtice k smrti pacienta: 25 – 40 % obetí s lokalizovaným poranením na úrovni troch horných krčných stavcov zomrieť na mieste nehody.
Jedinečná štruktúra a funkčný význam 1. a 2. krčného stavca si vyžadujú samostatné posúdenie ich poškodenia. Prvý krčný stavec (atlas) môže byť poškodený samostatne alebo spolu s druhým stavcom (40 % prípadov). Najčastejšie v dôsledku zranenia praskne krúžok atlasu v jeho rôznych častiach. Pri poškodení druhého krčného stavca (epistrofia) zvyčajne dochádza k zlomenine a posunutiu odontoidného výbežku. U obesených ľudí sa pozoruje zvláštna zlomenina druhého stavca na úrovni kĺbových procesov („zlomenina obeseného“).
CV-ThI stavce predstavujú viac ako 70 % úrazov - zlomenín a vykĺbení zlomenín so sprievodným ťažkým, často nezvratným poškodením miechy.
Pri zlomeninách prvého krčného stavca sa zvyčajne úspešne používa trakcia rigidnou vonkajšou stabilizáciou halo vestou s následným použitím krčných golierov. Pri kombinovaných zlomeninách 1. a 2. krčného stavca sa okrem týchto metód využíva chirurgická stabilizácia stavcov, ktorú je možné dosiahnuť stiahnutím oblúkov a tŕňových výbežkov prvých troch stavcov drôtom alebo ich fixáciou skrutkami v oblasť kĺbových procesov.
V niektorých prípadoch na odstránenie kompresie miechy a predĺženej miechy zlomeným zubom druhého krčného stavca možno použiť predný prístup cez ústnu dutinu.
Chirurgická fixácia je indikovaná pri zlomeninách-dislokáciách CIII-ThI stavcov. V závislosti od charakteristík poranenia sa môže vykonať zadným prístupom s fixáciou stavcov pomocou drôtu alebo iných kovových štruktúr oblúkmi a tŕňovými výbežkami. Pri prednej kompresii miechy úlomkami rozdrveného stavca, prolapsom platničky alebo hematómom je vhodné použiť predný prístup s resekciou postihnutých tiel stavcov a stabilizáciou chrbtice pomocou kostného štepu. Chirurgická technika je podobná tej, ktorá sa používa pri prolapse stredných krčných platničiek.
Trauma hrudnej a driekovej chrbtice. Pri poraneniach hrudnej a bedrovej chrbtice sa často vyskytujú kompresné zlomeniny s tvorbou Urbanovho klinu. Častejšie tieto zlomeniny nie sú sprevádzané nestabilitou chrbtice a nevyžadujú chirurgickú intervenciu.
Pri rozdrvených zlomeninách je možná kompresia miechy a jej koreňov. V tomto prípade môžu vzniknúť indikácie na operáciu. Na uvoľnenie kompresie a stabilizáciu chrbtice môžu byť potrebné komplexné laterálne a anterolaterálne prístupy, vrátane transpleurálnych prístupov.
Liečba pacientov s následkami poranenia miechy. Jedným z častých následkov poranenia miechy je prudké zvýšenie tonusu svalov nôh a trupu, čo často komplikuje rehabilitačnú liečbu.
Na odstránenie svalovej spasticity pri neúčinnej medikamentóznej liečbe je v niektorých prípadoch nutné vykonať operáciu miechy (myelotómiu), ktorej účelom je oddelenie predných a zadných rohov miechy na úrovni segmentov LI - SI (myelotómia podľa Bischofa, Rothballera atď.).
Pri syndrómoch pretrvávajúcej bolesti, ktoré sa častejšie vyskytujú pri poškodení koreňov a vzniku zrastov, môžu vzniknúť indikácie na operáciu na dráhach aferentácie bolesti.
Pri vzniku preležanín sa vyreže odumreté tkanivo a použijú sa lieky na urýchlenie čistenia a hojenia rany (solcoseryl). Účinné je lokálne ultrafialové alebo laserové ožarovanie.
Pracovná schopnosť. Klinická a pracovná prognóza závisí od úrovne a stupňa poškodenia miechy. Všetci prežívajúci pacienti s úplným anatomickým prerušením miechy na akejkoľvek úrovni sú teda postihnutí skupinou I, ale niekedy môžu pracovať v individuálne vytvorených podmienkach. V prípade otrasu miechy sú duševne chorí pracovníci dočasne postihnutí na 3-4 týždne. Osoby vykonávajúce fyzickú prácu potrebujú uvoľnenie z práce aspoň na 5-8 týždňov, po ktorých nasleduje uvoľnenie zo zdvíhania ťažkých bremien až na 3 mesiace. To je spôsobené tým, že k poraneniu miechy dochádza vo väčšine prípadov pri premiestnení stavcov, čo znamená pretrhnutie alebo natiahnutie väzivového aparátu.
Pri ľahkej kontúzii miechy sa práceneschopnosť predlžuje až do obnovenia funkcie, menej často je vhodné preradiť pacienta do skupiny III.
V prípade stredne ťažkého poranenia je žiaduce predĺžiť dočasnú invaliditu a potom prejsť do skupiny postihnutia III, ale nie do skupiny II, pretože to nebude stimulovať klinickú a pôrodnú rehabilitáciu pacienta.
Pri ťažkých pomliaždeninách, kompresii a hematomyélii, ischemickej nekróze miechy je racionálnejšie previesť pacientov do invalidity a pokračovať v liečbe a rehabilitácii s následným opätovným vyšetrením s prihliadnutím na neurologický deficit.
Osobitný význam majú problémy lekárskej a sociálnej rehabilitácie. Úlohou lekára je naučiť pacienta maximálne využiť zostávajúce motorické schopnosti na kompenzáciu defektov, ktoré vznikli po úraze. Napríklad u pacientov s dolnou paraparézou môžete použiť systém na tréning svalov trupu a ramenného pletenca. Mnohí pacienti potrebujú dohľad psychológov, ktorí im pomôžu nájsť nové podnety v živote. Náročnou úlohou je návrat pacientov do práce: to si zvyčajne vyžaduje rekvalifikáciu pacientov, vytváranie špeciálnych podmienok pre nich a podporu spoločnosti.

Trauma CNS predstavuje takmer polovicu všetkých úmrtí na traumu, keď sa úmrtnosť analyzuje v populácii alebo po prijatí do traumatického centra. Okrem toho každý rok ochorie na TBI viac ako 90 000 Američanov a 8 000 až 10 000 na poranenie krčnej miechy. Rovnako ako pri hemoragickom šoku, poranenie CNS pozostáva z primárneho poranenia, pri ktorom je tkanivo poškodené mechanickou silou, a sekundárneho poranenia, pri ktorom zohráva hlavnú úlohu odpoveď organizmu na poranenie. Zmiernenie sekundárneho poškodenia závisí od včasnej diagnózy a včasnej cielenej terapie. Hoci neexistujú žiadne iné spôsoby, ako minimalizovať primárne poškodenie CNS okrem stratégií prevencie, sekundárne poškodenie je spojené s väčšou smrťou a invaliditou ako primárne poškodenie. Primárny manažment takýchto pacientov môže významne ovplyvniť výsledok. Pri počiatočnej resuscitácii je mimoriadne dôležité venovať pozornosť prístupu ABCDE a do tohto procesu by mal byť úzko zapojený traumatický anestéziológ. Intenzívna liečba pacientov s TBI je opísaná inde v tejto knihe. Táto časť poskytuje krátku diskusiu o včasnom manažmente týchto pacientov.

Poranenie je spôsobené šmykovými silami, ktoré vedú k primárnemu poškodeniu tiel neurónových a axónových buniek a vaskulatúry. Patofyziológia sekundárneho poškodenia zahŕňa metabolické zlyhanie, oxidačný stres a kaskádu biochemických a molekulárnych udalostí vedúcich k simultánnej oneskorenej bunkovej smrti prostredníctvom nekrózy a apoptózy. Sekundárne poškodenie sa často zhoršuje tkanivovou hypoxiou/ischémiou a zápalovou odpoveďou a výsledok TBI ovplyvňuje viacero interagujúcich faktorov. Jednotlivé lieky, ako sú lapače voľných radikálov, protizápalové činidlá a blokátory iónových kanálov, boli účinné u zvierat, ale nemali žiadny účinok alebo mali neuspokojivé výsledky v štúdiách na ľuďoch.

U pacientov s miernym TBI, ktorí dosiahnu stabilný GCS do 24 hodín od poranenia, je nepravdepodobné, že by sa ďalej zhoršovali, aj keď sú vystavení riziku vzniku množstva „posttraumatických“ účinkov vrátane:

bolesť hlavy;

strata pamäti;

emočná labilita;

poruchy spánku.

Stredná TBI môže byť sprevádzaná tvorbou intrakraniálnej hmoty vyžadujúcou chirurgické odstránenie, preto bude u týchto pacientov indikované skoré CT vyšetrenie. Pri liečbe pacientov so stredne závažnou TBI môže byť potrebná včasná intubácia, mechanická ventilácia a starostlivé vyhodnotenie z dôvodu agresívneho a nepokojného správania a potenciálne katastrofálnych následkov útlmu dýchania alebo pľúcnej aspirácie, ktoré sa vyskytujú počas diagnostického vyhľadávania. Ak je pacient hemodynamicky stabilný a reaguje, možno sa pokúsiť o extubáciu trachey. Liečba sekundárneho poškodenia sa dosahuje včasnou korekciou a následnou prevenciou hypoxie, okamžitou infúziou a korekciou pridružených poranení. Načasovanie extrakraniálneho chirurgického zákroku, ak je u týchto pacientov indikované, je veľmi kontroverzné, pretože skorý chirurgický zákrok je spojený so zvýšenými epizódami hypoxie a hypotenzie. Napriek tomu množstvo štúdií preukázalo zníženie neurologických následkov po včasnom chirurgickom zákroku, iné zase zvýšili výskyt pľúcnych a septických komplikácií s oneskorením pri ortopedických operáciách a operáciách mäkkých tkanív. Nedávne prehľady týkajúce sa načasovania operácie neposkytujú dostatočné dôkazy o zvýšenom riziku včasnej operácie, hoci definitívne prospektívne štúdie ešte neboli publikované.

Neurologické monitorovanie pacienta so stredne závažnou TBI pozostáva zo série manipulácií na posúdenie vedomia a motorických a senzorických funkcií. Zhoršenie GCS je indikáciou na okamžitú počítačovú tomografiu na určenie indikácie na kraniotómiu alebo invazívne monitorovanie intrakraniálneho tlaku. Ak časté neurologické monitorovanie nie je možné z dôvodu trvania celkovej anestézie a potreby agresívnej analgézie alebo profylaxie delíria, bude indikované invazívne monitorovanie ICP. Hoci je miera úmrtnosti na stredne závažnú TBI nízka, väčšina pacientov bude mať dlhodobé ochorenie.

Závažná TBI je definovaná na základe úrovne GCS 8 bodov alebo menej v čase prijatia a je spojená s významným zvýšením rizika úmrtnosti. Včasná a rýchla obnova systémovej homeostázy a terapie zamerané na perfúziu mozgu môžu poskytnúť optimálne výsledky v tejto náročnej populácii. Smernice pre všetky aspekty manažmentu pacientov s ťažkým TBI, vo svojom treťom vydaní, zverejnila Americká asociácia neurologických chirurgov.

Jediná epizóda hypoxémie vyskytujúca sa u pacienta s ťažkým TBI je spojená so zdvojnásobením úmrtnosti. Údaje o prednemocničnej intubácii sú protichodné. V minulosti sa zistilo, že pre pacientov je optimálna prednemocničná intubácia na zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest a dostatočného prísunu kyslíka do mozgu. Neexistujú však žiadne prospektívne údaje hodnotiace vplyv prednemocničnej intubácie u dospelých pacientov s traumou. Dve retrospektívne štúdie ukázali horšie neurologické výsledky. Panel odborníkov, ktorý skúmal túto otázku, dospel k záveru, že existujúca literatúra týkajúca sa paramedicínskych intubácií je nepresvedčivá a zjavné rozdiely vo výsledkoch možno vysvetliť takto:

používanie rôznych metodík a rozdiely v porovnávacích skupinách;

samotné použitie Glasgow Coma Score na identifikáciu pacientov s TBI vyžadujúcich intubáciu je obmedzené a na spresnenie skríningových kritérií bude potrebný ďalší výskum;

optimálnu techniku ​​intubácie, ako aj následnú hyperventiláciu možno považovať za dôvod zvýšenej mortality;

Na zlepšenie postupu pri intubácii je potrebný úvodný a priebežný výcvik, ako aj skúsenosti s intubáciou;

Úspešnosť programu intubácie zdravotníckeho záchranára závisí od rôznych charakteristík systému záchrannej zdravotnej služby a systému úrazovej starostlivosti.

Pacient by mal byť čo najrýchlejšie transportovaný do zariadenia schopného liečiť ťažké TBI alebo do najbližšieho zariadenia schopného intubovať pacienta a poskytnúť intenzívnu starostlivosť. Predpokladom je primeranosť systémovej oxygenácie.

Pacient s izolovanými poraneniami hlavy môže byť liečený pomocou tradičných ventilačných stratégií, ale pacienti s traumou hrudníka, aspiráciou alebo intenzívnou tekutinovou resuscitáciou po šoku sú vystavení vysokému riziku vzniku akútneho poškodenia pľúc. Klasické princípy používania nulových alebo nízkych hladín pozitívneho koncového exspiračného tlaku na prevenciu zvýšeného ICP sú neúčinné z dôvodu neadekvátnej korekcie hypoxémie. Pri adekvátnej tekutinovej resuscitácii PEEP nezvýši ICP ani nezníži cerebrálny perfúzny tlak 150. V skutočnosti môže PEEP znížiť ICP v dôsledku zlepšenej cerebrálnej oxygenácie. Hyperventilácia, ktorá bola dlho základom liečby pacientov s TBI, sa už neodporúča. Moderné smernice predpokladajú rozsah PaCO 2 medzi 30 a 35 mm Hg. Art., s hyperventiláciou do 30 mm Hg. čl. len pri epizódach so zvýšeným ICP, ktoré sa nedajú upraviť sedatívami, osmotickými liekmi alebo barbiturickou kómou. Hyperventilácia počas prvých 24 hodín je obzvlášť znepokojujúca z dôvodu kritického zníženia perfúzie. Tieto odporúčania však musia byť kontextualizované a modifikované vzhľadom na neustále sa meniace klinické okolnosti, ako je zvýšenie objemu mozgových lézií a príznaky hroziacej herniácie.

Najťažší zo všetkých pacientov sú tí, ktorí majú kombináciu ťažkého TBI a sprievodného hemoragického šoku. Jedna epizóda hypotenzie, definovaná ako systolický krvný tlak nižší ako 90 mm Hg. art., sú spojené so zvýšenou morbiditou a zdvojnásobením úmrtnosti pri ťažkej TBI. Hypotenzia a hypoxia sú spojené s trojnásobným zvýšením úmrtnosti. Je potrebné vyhnúť sa systolickému krvnému tlaku nižšiemu ako 90 mm Hg. Art., s dosiahnutím cieľovej hladiny stredného krvného tlaku viac ako 70 mm Hg. čl., kým sa nezačne monitorovanie ICP a nebude možné dosiahnuť úroveň CPP. Na rozdiel od minulej praxe súčasné odporúčania smerujú k dosiahnutiu volemického stavu u pacienta s ťažkou TBI. Základom terapie preto zostáva objemová resuscitácia, ktorú podľa potreby sprevádza vazoaktívna terapia. Ideálne riešenie ešte nebolo stanovené, ale stále viac dôkazov naznačuje, že optimálne sú hypertonické soľné roztoky. Korekcia anémie po strate krvi je prvou prioritou na dosiahnutie hematokritu vyššieho ako 30 %. Po počiatočnom manažmente pacienta s ťažkým TBI pomocou protokolu ABCDE sa postupnou terapiou začína dosahovať cerebrálny perfúzny tlak v odporúčanom rozsahu 50 až 70 mmHg. čl. Dekompresná kraniotómia je chirurgický zákrok, ktorý sa dnes používa nielen na kontrolu významného zvýšenia ICP a prevenciu herniácie po cievnej mozgovej príhode, ale aj na liečbu TBI. Dekompresná kraniotómia je indikovaná pre určité anatomické znaky TBI, pri ktorých nie je možné dosiahnuť optimálne hladiny ICP napriek intenzívnemu používaniu skôr opísaných terapií, vrátane barbiturátovej kómy. Nedávne dôkazy naznačujú, že zníženie ICP odstránením časti lebky a použitím duralových náplastí môže znížiť morbiditu a mortalitu u predtým neúspešných pacientov. Dekompresná laparotómia môže byť indikovaná aj u pacientov s ťažkým TBI, ak súbežné poranenia alebo silná infúzia majú zvýšený vnútrobrušný tlak vyšší ako 20 mmHg. čl. Zvýšený intraabdominálny tlak zhoršuje mechaniku pľúc, čo si vyžaduje vyššie stredné tlaky v dýchacích cestách na zvýšenie arteriálnej saturácie. Zvýšenie inspiračného tlaku zvýši vnútrohrudný tlak a zhorší venóznu drenáž z lebky, a preto zníži CPP. Nedávno bol u pacientov s ťažkým TBI navrhnutý nový koncept „syndrómu viacerých kompartmentov“. Tekutinová terapia alebo akútne poškodenie pľúc môže zvýšiť intraabdominálny a intratorakálny tlak, čím sa zvýši ICP. Ďalšie podávanie tekutín na podporu cerebrálnej perfúzie alebo zvýšená ventilačná podpora pri liečbe akútneho poškodenia pľúc tento problém zhoršuje. To všetko vytvára začarovaný kruh vzniku syndrómu viacerých kompartmentov a potreby brušnej dekompresie, dokonca aj bez abdominálnej traumy. Izolovaný TBI sa stáva multisystémovým ochorením.

Podobne ako pri hyperventilačnej terapii, aj pri liečbe ťažkého TBI došlo k zmene postoja k hypotermii. Skoré štúdie ukázali, že mierna systémová hypotermia znížila výskyt mozgového edému a úmrtnosť po poranení kôry u laboratórnych zvierat. Analýza malých prípadových štúdií tiež naznačila zlepšené výsledky u pacientov s TBI, ak bola hypotermia podaná do 24 až 48 hodín. Avšak nedávno publikované randomizované multicentrické štúdie účinnosti hypotermie v porovnaní s normotermou nepreukázali žiadny vplyv na výsledok v populácii pacientov s ťažkou TBI. Treba poznamenať, že pacienti, ktorí boli prijatí podchladení a potom randomizovaní na normotermiu, mali horší výsledok v porovnaní s tými, ktorí zostali podchladení. Preto usmernenia odporúčajú, aby pacienti s ťažkým TBI, ktorí sú pri prijatí podchladení, nepodstupovali aktívne prehrievanie.

Korekcia intrakraniálneho tlaku na operačnej sále

Hoci väčšina intervencií pri liečbe pacientov s ťažkým TBI sa uskutoční na JIS, často je indikovaná intrakraniálna alebo extrakraniálna chirurgia. Všetky predchádzajúce opísané terapie by mali pokračovať počas perioperačného obdobia, vrátane polohovej terapie, agresívneho hemodynamického monitorovania a resuscitácie, podávania osmotických látok a hlbokých úrovní analgézie a sedácie. Vhodný výber anestetík zahŕňa narkotiká a nízke koncentrácie prchavých anestetík.

Poranenie miechy

Približne 100 000 Američanov trpí SCI po zranení každý rok. Tupá trauma predstavuje väčšinu prípadov PSM:

40 % - po zrážke auta;

20% - po pádoch;

zvyšok je spôsobený penetrujúcou traumou.

Ireverzibilný neurologický deficit sa vyskytuje u približne 3 500 pacientov ročne, čiastočný - u 4 500.

Väčšina poranení chrbtice je lokalizovaná na úrovni dolnej miechy alebo hornej bedrovej oblasti. Tupé poranenie miechy vzniká najčastejšie v najpohyblivejších častiach miechy, najmä na úrovni medzi pohyblivým a nehybným segmentom. PSM na strednej hrudnej úrovni je menej častý kvôli stabilizácii rotácie v dôsledku hrudníka a medzirebrových svalov.

PSM je zvyčajne sprevádzané rádiografickým poškodením kostí chrbtice a súčasným poškodením svalov, väzov a mäkkých tkanív, ktoré ich podporujú. Klinicky významné poranenie krčnej miechy však môže nastať aj bez viditeľného poranenia kostry. Táto funkcia, známa ako SCIWORA, je najbežnejšia u detí a predpokladá sa, že je výsledkom dočasnej hyperextenzie alebo rotácie krku, ktorá nestačí na narušenie kostry.

Primárne poškodenie miechy, ku ktorému došlo v čase poranenia, môže byť zhoršené množstvom sekundárnych faktorov. PSM zahŕňa senzorické deficity, motorické deficity alebo všetky vyššie uvedené. Neúplné deficity môžu byť na jednej strane horšie ako na druhej a môžu sa rýchlo zlepšiť v priebehu niekoľkých minút po zranení. Komplexné deficity - reprezentované úplným prerušením miechy na jednej úrovni - sú oveľa nebezpečnejšie, zvyčajne s malým zlepšením v priebehu času. Poranenia krčnej miechy spôsobujúce tetraplégiu sú sprevádzané významnou hypotenziou v dôsledku vazodilatácie a straty kontraktility srdca. Fungovanie dolnej miechy sa postupne obnovuje spolu s obnovením normálneho cievneho tonusu. Diagnostikovanie nestability krčnej chrbtice môže byť ťažké. Východná asociácia pre chirurgiu traumy zverejnila usmernenia obsahujúce požiadavky pre pacientov vyžadujúcich röntgenové vyšetrenie krčnej chrbtice, ktoré vysvetľujú možný nedostatok dôkazov o poraneniach väzov u pacienta v bezvedomí.

ABC technika je často doplnená bolusom glukokortikosteroidov u pacientov s otvoreným SCI a úplným alebo čiastočným neurologickým deficitom. Bolusová dávka 30 mg/kg metylprednizolónu spolu s udržiavacou infúziou 5,4 mg/kg/h sa predpíše, ak od poranenia neuplynulo viac ako 8 hodín. Infúzia pokračuje 24 hodín, ak sa začne do 3 hodín od úrazu a 48 hodín, ak začína od 3 do 8 hodín od okamihu poškodenia. Liečba vysokými dávkami glukokortikoidov viedla v dvoch multicentrických štúdiách k malému, ale významnému zlepšeniu neurologického stavu po SCI. Metylprednizolón preukázal zlepšenie prekrvenia miechy, zníženie vnútrobunkového toku vápnika a zmiernenie tvorby voľných radikálov v ischemickom tkanive miechy. Výsledky NASCIS boli spochybnené z viacerých dôvodov. Ukázalo sa, že prínosy dosiahnuté vysokou dávkou metylprednizolónu sú u niektorých populácií účinné, ale u väčšiny pacientov sa nedosiahli. Zmena úrovne poranenia miechy po podaní steroidov nezlepšila prežitie ani kvalitu života a výsledky sa nezopakovali v iných štúdiách akútnej SCI.

Pacienti s kostným poranením miechy budú vyžadovať chirurgický zákrok na základe ich neurologických symptómov a anatomickej stability poranenia. Magnetická rezonancia je indikovaná na vyhodnotenie poškodenia väzov a mäkkých tkanív u každého pacienta s vertebrálnymi zlomeninami alebo neurologickým deficitom. Chirurgia je najčastejšie indikovaná pri poraneniach krku, zatiaľ čo ortéza alebo ortéza môžu byť použité pri zlomeninách hrudníka a drieku. Včasná intubácia je takmer všeobecne potrebná u pacientov s cervikálnymi zlomeninami a tetraplégiou. Ventilačná podpora je absolútne indikovaná u pacientov s deficitom od C4 vertebrálnej úrovne v dôsledku straty funkcie bránice. Pacienti s úrovňami poranenia C6 až C7 môžu tiež vyžadovať podporu kvôli strate inervácie hrudnej steny, paradoxnému dýchaniu a neschopnosti vyčistiť sekréty. Odporúča sa včasná intubácia s použitím bdelej fibrooptickej bronchoskopie alebo systému GlideScope, ktorá sa často vykonáva skôr, ako hypoxia spôsobí, že pacient bude vzrušený a nespolupracuje. Spontánna ventilácia a extubácia sú možné po chirurgickej stabilizácii a vyriešení neurogénneho šoku, hoci pneumónia je bežnou a opakujúcou sa komplikáciou vyžadujúcou tracheostómiu na uľahčenie toalety tracheobronchiálneho stromu.

Intraoperačná liečba PSM

Pacient podstupujúci chirurgický zákrok na fixáciu chrbtice predstavuje pre anestéziológa množstvo problémov. Prvou a najdôležitejšou je potreba tracheálnej intubácie u pacienta so známym poranením krčnej chrbtice. Priama laryngoskopia so stabilizáciou línie sa odporúča v núdzových prípadoch u pacientov v bezvedomí, agresívnych alebo hypoxemických pacientov s nejasným stavom chrbtice. Na operačnej sále môže byť lucidný a spolupracujúci pacient intubovaný pomocou rôznych techník, ktoré sa vyznačujú minimálnym posunom krčnej chrbtice. Najbežnejšou technikou v modernej klinickej praxi je fibrooptická intubácia počas bdelosti. Aj keď je nazálna cesta intubácie spojená s ľahším intubačným procesom, môže viesť k zvýšenému riziku sinusitídy na JIS, ak pacient nie je na konci postupu extubovaný. Orálna intubácia je technicky náročnejšia, ale je vhodnejšia pri dlhodobej mechanickej ventilácii. Prijateľná je intubácia nosa naslepo, použitie osvetleného vodiča a použitie akéhokoľvek variantu prístrojového systému na nepriamu laryngoskopiu. Lekárovi sa odporúča používať zariadenia a techniky, ktoré sú mu známe. Súčasným konceptom je úspešne dosiahnuť tracheálnu intubáciu pri minimalizácii pohybu krčnej chrbtice a zachovaní pravdepodobnosti hodnotenia neurologickej funkcie po polohovaní.

3ochrana krčnej chrbtice

Štandardná prax diktuje, že so všetkými obeťami tupej traumy sa zaobchádza ako s nestabilnou krčnou chrbticou, kým sa tento stav nevylúči. Manažment dýchacích ciest si vyžaduje väčšiu pozornosť zo strany anestéziológov, pretože priama laryngoskopia spôsobuje pohyb krku s potenciálnou exacerbáciou poranenia miechy. K stabilizácii krčnej chrbtice pevným krčným golierom dochádza väčšinou v prednemocničnom prostredí. Tento golier môže zostať na mieste niekoľko dní, kým sa nedokončí séria testov na vylúčenie cervikálnej nestability. Prítomnosť nejasnej krčnej chrbtice vyžaduje použitie manuálnej stabilizácie pri akomkoľvek pokuse o intubáciu. Tento prístup umožňuje odstránenie predného povrchu goliera, aby sa uľahčilo široké otvorenie úst a pohyb čeľuste. Stabilizácia bola testovaná vo významnej klinickej praxi a je štandardom v kurikule ATLS. Núdzová bdelá fibrooptická intubácia, hoci si vyžaduje menšiu manipuláciu s krkom, je zvyčajne veľmi náročná kvôli prítomnosti sekrétov a krvi v dýchacích cestách, rýchlej desaturácii, nedostatočnej spolupráci pacienta a lepšie sa vykonáva u spolupracujúcich pacientok so známou cervikálnou nestabilitou. Nepriama videolaryngoskopia pomocou laryngoskopov Bullard alebo GlideScope ponúka to najlepšie, čo môže byť: pacienta v anestézii a minimálny pohyb krčnej chrbtice. Na overenie tejto hypotézy však budú potrebné roky klinických skúseností.

personál

Núdzová intubácia vyžaduje viac asistentov ako intubácia vykonávaná za kontrolovaných podmienok. Na ventiláciu pacienta, aplikovanie tlaku na kricoidnú chrupavku a zabezpečenie stabilizácie krčnej chrbtice sú potrební traja umelci; štvrtý účinkujúci podáva anestetické lieky a nepretržite monitoruje pacienta. Na obmedzenie pacienta, ktorý je rozrušený v dôsledku intoxikácie alebo traumatického poranenia mozgu, môže byť potrebná ďalšia pomoc.

Je vhodné, aby bol prítomný chirurg alebo iný lekár, ktorý môže rýchlo vykonať krikotyreoidotómiu. Aj keď nie je potrebná chirurgická liečba dýchacích ciest, počas náročnej intubácie môžu byť nápomocné ďalšie skúsené ruky. Chirurg môže tiež chcieť počas laryngoskopie vyšetriť horné dýchacie cesty, ak došlo k poraneniu tváre alebo krku. U niektorých pacientov môže byť nevyhnutná urgentná hrudná drenáž na uvoľnenie tenzného pneumotoraxu, ktorý sa rozvinie, keď sa začne pretlaková ventilácia.

Anestetiká a navodenie anestézie

Akékoľvek intravenózne anestetikum podané pacientovi s traumou a hemoragickým šokom môže zosilniť hlbokú hypotenziu až zástavu srdca v dôsledku inhibície cirkulujúcich katecholamínov. Hoci propofol a tiopental sodný sú základom intravenóznej indukcie na operačnej sále, ich použitie u pacientov s traumou je obzvlášť problematické, pretože obe liečivá sú vazodilatátory a obe majú negatívne inotropné účinky. Okrem toho sa zdá, že účinky hemoragického šoku na mozog zosilňujú účinky týchto anestetík, pričom propofol v nízkych dávkach jednej desatiny dávky spôsobuje hlbokú anestéziu u zvierat v šoku. Etomidát sa často považuje za alternatívu kvôli svojej väčšej hemodynamickej stabilite v porovnaní s inými intravenóznymi hypnotikami u pacientov s traumou, hoci inhibícia katecholamínov môže stále spôsobiť hlbokú hypotenziu.

Ketamín pri traume zostáva populárny na vyvolanie anestézie, pretože liek je stimulantom centrálneho nervového systému. Môže však spôsobiť aj priamu depresiu myokardu. U normálnych pacientov účinky uvoľnenia katecholamínov maskujú srdcovú depresiu a spôsobujú hypertenziu a tachykardiu. U hemodynamicky nestabilných pacientov môže srdcová depresia viesť ku kolapsu.

Hypotenzia sa rozvinie u hypovolemických pacientov, keď sa podá akékoľvek anestetikum, pretože sú prerušené sympatické impulzy a dôjde k náhlej zmene na ventiláciu s pozitívnym tlakom. Spočiatku zdraví mladí pacienti môžu pred poklesom krvného tlaku stratiť až 40 % objemu cirkulujúcej krvi, čo vedie ku katastrofálnej vaskulárnej insuficiencii na začiatku navodenia anestézie, bez ohľadu na výber anestetika. Dávka anestetika sa má v prípade krvácania znížiť na minimum u pacientov so život ohrozujúcou hypovolémiou. Rýchla sekvenčná indukcia a tracheálna intubácia môže byť transformovaná len na podávanie svalových relaxancií. Potreby pacienta na intubáciu a okamžité postupy sú rôzne a závisia od:

prítomnosť TBI;

intoxikácia;

závažnosť hemoragického šoku.

Znížená cerebrálna perfúzia potláča tvorbu patologickej pamäte, ale nemôže byť spojená s krvným tlakom a chemickými markermi. Podanie 0,2 mg skopolamínu môže v tejto situácii inhibovať tvorbu patologickej pamäte v neprítomnosti anestetika, čo môže interferovať s následným neurologickým vyšetrením v dôsledku dlhého polčasu liečiva. Nízke dávky midazolamu znižujú u pacienta pravdepodobnosť zábleskov, ale môžu tiež prispieť k hypotenzii. Hoci recenzie na pohotovosti alebo operačnej sále nie sú nezvyčajné, povinnosti anestéziológa môžu byť obmedzené. Nedávna analýza žiadostí o prebudenie počas operácie ukázala nízky počet v databáze ASA.

Organické poškodenie centrálneho nervového systému je patológia, ktorá pozostáva zo smrti neurónov v mozgu alebo mieche, nekrózy tkanív centrálneho nervového systému alebo ich progresívnej degradácie, v dôsledku ktorej sa centrálny nervový systém človeka stáva defektným a nemôže adekvátne vykonávať svoje funkcie pri zabezpečovaní fungovania tela , motorickej činnosti tela, ako aj duševnej činnosti.

Organické poškodenie centrálneho nervového systému má iný názov - encefalopatia. Môže ísť o vrodené alebo získané ochorenie v dôsledku negatívneho vplyvu na nervový systém.

Získané sa môžu vyvinúť u ľudí v akomkoľvek veku v dôsledku rôznych zranení, otravy, závislosti od alkoholu alebo drog, prekonaných infekčných chorôb, žiarenia a podobných faktorov.

Vrodené alebo reziduálne - poškodenie orgánov centrálneho nervového systému dieťaťa, zdedené v dôsledku genetického zlyhania, poruchy vývoja plodu počas perinatálneho obdobia (obdobie medzi sto päťdesiatym štvrtým dňom tehotenstva a siedmym deň mimomaternicovej existencie), ako aj v dôsledku pôrodných poranení.

Klasifikácia lézií závisí od príčiny vývoja patológie:

• Discirkulačné - spôsobené porušením krvného zásobenia.
• Ischemická – discirkulačná organická lézia, doplnená o deštruktívne procesy v špecifických ložiskách.
• Toxický – bunková smrť v dôsledku toxínov (jedov).
• Radiácia – radiačné poškodenie.
• Perinatálne hypoxické – v dôsledku hypoxie plodu.
• Zmiešaný typ.
• Reziduálne - vyplývajúce z narušenia vnútromaternicového vývoja alebo pôrodných poranení.

Príčiny získaného organického poškodenia mozgu

Nie je vôbec ťažké získať poškodenie buniek miechy alebo mozgu, pretože sú veľmi citlivé na akýkoľvek negatívny vplyv, ale najčastejšie sa vyvíja z nasledujúcich dôvodov:

• Poranenia chrbtice alebo traumatické poranenia mozgu.
• Toxické poškodenie vrátane alkoholu, liekov, drog a psychotropných látok.
• Cievne ochorenia, ktoré spôsobujú poruchy krvného obehu a s tým aj hypoxiu alebo nedostatok živín alebo poranenie tkaniva, napríklad mŕtvicu.
• Infekčné choroby.

Dôvod vývoja jedného alebo druhého typu organickej lézie môžete pochopiť na základe názvu jeho odrody, ako je uvedené vyššie, klasifikácia tohto ochorenia je založená na dôvodoch.

Ako a prečo dochádza k zvyškovému poškodeniu centrálneho nervového systému u detí

K reziduálnemu organickému poškodeniu centrálneho nervového systému u dieťaťa dochádza v dôsledku negatívneho vplyvu na vývoj jeho nervového systému, prípadne v dôsledku dedičných genetických abnormalít či pôrodných poranení.

Mechanizmy rozvoja dedičného reziduálneho organického poškodenia sú úplne rovnaké ako pri akýchkoľvek dedičných ochoreniach, keď skreslenie dedičných informácií v dôsledku poškodenia DNA vedie k nesprávnemu vývoju nervového systému dieťaťa alebo štruktúr, ktoré zabezpečujú jeho životné funkcie.

Stredný proces k nededičnej patológii vyzerá ako zlyhanie tvorby buniek alebo dokonca celých orgánov miechy a mozgu v dôsledku negatívnych vplyvov prostredia:

• Závažné ochorenia, ktorými matka trpí počas tehotenstva, ako aj vírusové infekcie. Dokonca aj chrípka alebo obyčajné prechladnutie môže vyvolať vývoj zvyškového organického poškodenia centrálneho nervového systému plodu.
• Nedostatok živín, minerálov a vitamínov.
• Toxické účinky, vrátane liečivých.
• Zlé návyky matky, najmä fajčenie, alkoholizmus a drogy.
• Zlá ekológia.
• Ožarovanie.
• Fetálna hypoxia.
• Telesná nezrelosť matky, alebo naopak pokročilý vek rodičov.
• Konzumácia špeciálnej športovej výživy alebo niektorých doplnkov stravy.
• Silný stres.

Mechanizmus vplyvu stresu na predčasný pôrod alebo potrat prostredníctvom kŕčovitého sťahovania jeho stien je jasný, málokto chápe, ako stres matky vedie k smrti plodu alebo narušeniu jeho vývoja.

Pri silnom alebo systematickom strese trpí nervový systém matky, ktorý je zodpovedný za všetky procesy v jej tele, vrátane podpory života plodu. Pri narušení jeho činnosti môže dochádzať k rôznym poruchám a rozvoju vegetatívnych syndrómov – dysfunkcií vnútorných orgánov, čím sa narúša rovnováha v organizme, ktorá zabezpečuje vývoj a prežitie plodu.

Traumatické poranenia rôznych typov počas pôrodu, ktoré môžu spôsobiť organické poškodenie centrálneho nervového systému dieťaťa, sú tiež veľmi odlišné:

• Asfyxia.
• Poranenie chrbtice alebo spodnej časti lebky v dôsledku nesprávneho odstránenia a krútenia dieťaťa z maternice.
• Dieťa padá.
• Predčasný pôrod.
• Atónia maternice (maternica sa nedokáže normálne stiahnuť a vytlačiť dieťa).
• Kompresia hlavy.
• Vstup plodovej vody do dýchacieho traktu.

Aj v perinatálnom období sa dieťa môže nakaziť rôznymi infekciami, a to ako od matky pri pôrode, tak aj z nemocničných kmeňov.

Symptómy

Akékoľvek poškodenie centrálneho nervového systému má príznaky vo forme porúch duševnej činnosti, reflexov, motorickej aktivity a narušenia fungovania vnútorných orgánov a zmyslových orgánov.

Aj pre profesionála je pomerne ťažké okamžite vidieť príznaky zvyškového organického poškodenia centrálneho nervového systému u dojčiat, pretože pohyby dojčiat sú špecifické, duševná aktivita nie je okamžite určená a poruchy vo fungovaní vnútorných orgánov s voľným okom možno zaznamenať len pri ťažkých patológiách. Niekedy však možno pozorovať klinické prejavy od prvých dní života:

• Porušenie svalového tonusu.
• Tremor končatín a hlavy (najčastejšie je tremor u novorodencov benígny, ale môže byť aj príznakom neurologických ochorení).
• Paralýza.
• Zhoršené reflexy.
• Chaotické rýchle pohyby očí tam a späť alebo zamrznutý pohľad.
• Zhoršené funkcie zmyslových orgánov.
• Epileptické záchvaty.

Vo vyššom veku, približne od troch mesiacov, si môžete všimnúť nasledovné príznaky:

• Zhoršená duševná aktivita: dieťa nesleduje hračky, prejavuje hyperaktivitu alebo naopak apatiu, trpí poruchou pozornosti, nepozná známosti atď.
• Oneskorený fyzický vývoj, priamy rast aj získavanie zručností: nedrží hlavu hore, neplazí sa, nekoordinuje pohyby, nesnaží sa postaviť.
• Rýchla fyzická a duševná únava.
• Emocionálna nestabilita, náladovosť.
• Psychopatia (sklon k afektom, agresivita, dezinhibícia, neprimerané reakcie).
• Organicko-psychický infantilizmus, prejavujúci sa potláčaním osobnosti, vytváraním závislostí a zvýšeným udavačstvom.
• Strata koordinácie.
• Zhoršenie pamäti.

Ak je u dieťaťa podozrenie na léziu centrálneho nervového systému

Ak sa u dieťaťa objavia akékoľvek príznaky poruchy centrálneho nervového systému, je potrebné okamžite kontaktovať neurológa a podrobiť sa komplexnému vyšetreniu, ktoré môže zahŕňať nasledujúce postupy:

• Všeobecné testy, rôzne typy tomografie (každý typ tomografie skúma zo svojej strany, a preto dáva iné výsledky).
• Ultrazvuk fontanelu.
• EEG je elektroencefalogram, ktorý umožňuje identifikovať ohniská patologickej mozgovej aktivity.
• röntgen.
• CSF analýza.
• Neurosonografia je analýza vodivosti neurónov, ktorá pomáha identifikovať menšie krvácania alebo poruchy vo fungovaní periférnych nervov.

Ak máte podozrenie na akékoľvek abnormality v zdraví vášho dieťaťa, mali by ste sa čo najskôr poradiť s lekárom, pretože včasná liečba pomôže vyhnúť sa veľkému množstvu problémov a tiež výrazne skráti čas na zotavenie. Nemali by ste sa báť falošných podozrení a zbytočných vyšetrení, pretože na rozdiel od pravdepodobných patológií nepoškodia dieťa.

Niekedy je táto patológia diagnostikovaná počas vývoja plodu počas bežného ultrazvukového vyšetrenia.

Spôsoby liečby a rehabilitácie

Liečba choroby je dosť prácna a zdĺhavá, avšak pri malom poškodení a správnej terapii možno úplne eliminovať vrodené zvyškové organické poškodenie centrálneho nervového systému u novorodencov, pretože nervové bunky dojčiat sú schopné sa nejaký čas deliť. a celý nervový systém malých detí je veľmi flexibilný.

• V prvom rade si táto patológia vyžaduje neustále sledovanie neurológom a pozorný prístup samotných rodičov.
• Ak je to potrebné, lieková terapia sa vykonáva na odstránenie základnej príčiny ochorenia a vo forme symptomatickej liečby: zmiernenie konvulzívnych symptómov, nervovej excitability atď.
• Súčasne sa ako metóda liečby alebo obnovy vykonáva fyzioterapeutická liečba, ktorá zahŕňa masáže, akupunktúru, zooterapiu, plávanie, gymnastiku, reflexnú terapiu alebo iné metódy určené na stimuláciu nervového systému, povzbudenie k začatiu regenerácie formovaním nových nervové spojenia a naučiť samotné dieťa používať svoje telo pri zhoršenej pohybovej aktivite s cieľom minimalizovať jeho neschopnosť samostatného života.
• V neskoršom veku sa využívajú psychoterapeutické vplyvy ako na dieťa samotné, tak aj na jeho najbližšie okolie, aby sa zlepšilo mravné prostredie okolo dieťaťa a zabránilo sa rozvoju duševných porúch u neho.
• Korekcia reči.
• Špecializovaný výcvik prispôsobený individuálnym vlastnostiam dieťaťa.

Konzervatívna liečba sa vykonáva v nemocnici a pozostáva z užívania liekov vo forme injekcií. Tieto lieky znižujú opuch mozgu, znižujú aktivitu záchvatov a zlepšujú krvný obeh. Takmer každému je predpísaný piracetam alebo lieky s podobným účinkom: pantogam, kaviton alebo fenotropil.

Okrem hlavných liekov sa symptomatická úľava stavu poskytuje pomocou sedatív, liekov proti bolesti, zlepšuje trávenie, stabilizuje srdce a znižuje akékoľvek iné negatívne prejavy ochorenia.

Po odstránení príčiny choroby sa vykonáva terapia jej následkov, ktorá je určená na obnovenie funkcie mozgu a s nimi aj prácu vnútorných orgánov a motorickú aktivitu. Ak nie je možné úplne odstrániť reziduálne prejavy, cieľom restoratívnej terapie je naučiť pacienta čo najsamostatnejšie žiť so svojím telom, používať končatiny a sebaobsluhu.

Mnohí rodičia podceňujú výhody fyzioterapeutických metód pri liečbe neurologických ochorení, ale sú základnými metódami na obnovenie stratených alebo poškodených funkcií.

Obdobie rekonvalescencie je extrémne dlhé a ideálne trvá celý život, keďže pri poškodení nervového systému musí pacient každý deň prekonávať sám seba. S náležitou starostlivosťou a trpezlivosťou sa do určitého veku môže dieťa s encefalopatiou úplne osamostatniť a dokonca viesť aktívny životný štýl, maximálne možný na úrovni jeho poškodenia.

Nie je možné vyliečiť patológiu sami a chyby spôsobené nedostatkom lekárskeho vzdelania môžu nielen zhoršiť situáciu, ale dokonca viesť k smrti. Spolupráca s neurológom pre ľudí s encefalopatiou sa stáva celoživotnou, ale nikto nezakazuje používanie tradičných metód terapie.

Tradičné metódy liečby organického poškodenia centrálneho nervového systému sú najúčinnejšie metódy obnovy, ktoré nenahrádzajú konzervatívnu liečbu fyzioterapiou, ale veľmi dobre ju dopĺňajú. Iba pri výbere jednej alebo druhej metódy je potrebné poradiť sa s lekárom, pretože je mimoriadne ťažké rozlíšiť užitočné a účinné metódy od zbytočných a škodlivých bez hlbokých odborných lekárskych znalostí, ako aj minimálnej chemickej gramotnosti.

Ak nie je možné navštíviť špecializované inštitúcie a absolvovať kurz cvičebnej terapie, masáže a vodnej terapie, možno ich ľahko vykonať doma po zvládnutí jednoduchých techník pomocou konzultácie s neurológom.

Nemenej dôležitým aspektom liečby je sociálna rehabilitácia s psychologickou adaptáciou pacienta. Nemali by ste prehnane chrániť choré dieťa, pomáhať mu vo všetkom, pretože inak sa nebude môcť plne rozvinúť a v dôsledku toho nebude môcť bojovať s patológiou. Pomoc je potrebná len pre životne dôležité veci alebo špeciálne prípady. Samostatné plnenie každodenných povinností bude v bežnom živote fungovať ako doplnková fyzioterapia alebo cvičebná terapia a naučí dieťa aj prekonávať ťažkosti a že trpezlivosť a vytrvalosť vždy vedú k výborným výsledkom.

Dôsledky

Organické poškodenie častí centrálneho nervového systému v perinatálnom období alebo vo vyššom veku vedie k rozvoju veľkého počtu rôznych neurologických syndrómov:

• Hypertenzia-hydrocefalická – hydrocefalus, sprevádzaná zvýšeným intrakraniálnym tlakom. U dojčiat sa určuje podľa zväčšenia fontanelu, jeho opuchu alebo pulzácie.
• Syndróm hyperexcitability – zvýšený svalový tonus, poruchy spánku, zvýšená aktivita, častý plač, vysoká kŕčovitá pripravenosť alebo epilepsia.
• Epilepsia je konvulzívny syndróm.
• Komatózny syndróm s opačnými príznakmi hyperexcitability, keď je dieťa letargické, apatické, málo sa pohybuje, chýba mu sanie, prehĺtanie alebo iné reflexy.
• Autonómno-viscerálna dysfunkcia vnútorných orgánov, ktorá môže byť vyjadrená ako častá regurgitácia, poruchy trávenia, kožné prejavy a mnohé ďalšie abnormality.
• Motorické poruchy.
• Detská mozgová obrna je porucha hybnosti komplikovaná inými defektmi, vrátane mentálnej retardácie a slabosti zmyslových orgánov.
• Hyperaktivita je neschopnosť koncentrácie a nedostatok pozornosti.
• Retardácia duševného alebo fyzického vývoja alebo komplex.
• Duševné ochorenie v dôsledku porúch mozgu.
• Psychologické ochorenia spôsobené nepohodou pacienta v spoločnosti alebo fyzickým postihnutím.

• Endokrinné poruchy a v dôsledku toho znížená imunita.

Predpoveď

Prognóza získaného organického poškodenia centrálneho nervového systému je dosť nejasná, pretože všetko závisí od stupňa poškodenia. V prípade vrodeného typu ochorenia je v niektorých prípadoch prognóza priaznivejšia, pretože nervový systém dieťaťa sa zotavuje mnohokrát rýchlejšie a jeho telo sa tomu prispôsobuje.

Po správnej liečbe a rehabilitácii môže byť funkcia centrálneho nervového systému buď úplne obnovená, alebo mať nejaký reziduálny syndróm.

Následky včasného organického poškodenia centrálneho nervového systému často vedú k mentálnej a fyzickej retardácii vo vývoji a vedú aj k invalidite.

Jedným z pozitívnych aspektov je, že mnohí rodičia, ktorých deti dostali túto hroznú diagnózu, pomocou intenzívnej rehabilitačnej terapie dosahujú magické výsledky, vyvracajú najpesimistickejšie predpovede lekárov a poskytujú svojmu dieťaťu normálnu budúcnosť.