Kapitola 7
PLEURITÍDA

Kapitola 7
PLEURITÍDA

Pleuréza je zápal pohrudnice s tvorbou fibrínu na jej povrchu alebo nahromadením tekutiny v pleurálnej dutine. V súčasnosti sa zápal pohrudnice považuje za syndróm chorôb dýchacieho systému, kardiovaskulárneho systému, krvotvorby, poranenia hrudníka a iných chorôb vnútorných orgánov.

Prevalencia

V priemyselných krajinách v terapeutických nemocniciach tvoria 5 – 10 % pacientov pacienti s pleurálnymi výpotkami rôznej etiológie.

Klasifikácia

Existujú dve hlavné formy pleurisy- suchý (fibrinózny) a výpotok (exsudatívny). Počas svojho priebehu môže zápal pohrudnice zmeniť svoj charakter. Keď sa teda exsudát vstrebe, objaví sa obraz suchej pleurisy. Podľa pôvodu Pleuréza je rozdelená na primárnu a sekundárnu. Exsudatívna pleuréza povaha výpotku delí sa na serózne, serózno-fibrinózne, hnisavé (empyém pleury), hnilobné, hemoragické, chylózne, pseudochylózne a zmiešané podľa šírenie procesu- voľné a encystované (výpotok je ohraničený zrastmi medzi vrstvami pohrudnice). Podľa povahy mikroflóry zápal pohrudnice sa delí na nešpecifické (patogény - pneumokoky, stafylokoky atď.) a špecifické (patogény - Mycobacterium tuberculosis, spirochete pallidum atď.). Lokalizáciou procesu Existujú apikálne (apikálna pleuristika), rebrové (pohrudnica pobrežnej časti pohrudnice), kostodiafragmatická, diafragmatická, paramediastinálna (pohrudnica lokalizovaná v mediastíne), interlobárna pleuristika. Okrem toho môže byť zápal pohrudnice jednostranný alebo obojstranný.

Etiológia

Hlavnými príčinami pleurisy sú infekčné ochorenia, predovšetkým tuberkulóza pľúc alebo vnútrohrudné lymfatické uzliny. Na druhom mieste sú zápaly pľúc a hnisavé procesy v pľúcach. Zhubné novotvary - primárna rakovina pľúc, mezotelióm, metastatické nádory pľúc a pohrudnice, prsníka, vaječníkov, zriedkavejšie rakovina žalúdka, hrubého čreva, pankreasu, melanóm, Kaposiho sarkóm, lymfóm, leukémia - sa môžu prejaviť ako výpotok do pohrudničnej dutiny. Pleuréza sa môže vyskytnúť pri systémových ochoreniach spojivového tkaniva - SLE, reumatoidná artritída, Sjogrenov syndróm, Churgov-Straussovej syndróm, Wegenerova granulomatóza, familiárna stredomorská horúčka. Pri Dresslerovom syndróme sa môže zápal pohrudnice rozvinúť aj u pacientov s infarktom myokardu, po operácii srdca, implantácii umelého kardiostimulátora alebo angioplastike. Stavy ako srdcové zlyhanie, urémia, trauma hrudníka, zlomeniny rebier a narušenie pleurálnej výstelky v dôsledku spontánneho pneumotoraxu, spontánneho chylotoraxu alebo spontánneho hemotoraxu môžu viesť k pleurálnemu výpotku.

Patogenéza

U zdravých ľudí obsahuje pleurálna dutina malý objem lubrikačnej seróznej tekutiny, ktorá sa tvorí predovšetkým pri transudácii z parietálnej pleury a je absorbovaná krvnými a lymfatickými cievami viscerálnej pleury. Bežne sa medzi parietálnou a viscerálnou vrstvou pohrudnice vytvára podtlak, pri výdychu je to približne 5 cm vodného stĺpca. pod atmosférou a pri inšpirácii - 8 cm vodného stĺpca. Je negatívny len preto, že v skutočnosti nepredstavuje absolútnu hodnotu tlaku, ale rozdiel medzi dvoma hodnotami. Rovnováha medzi tvorbou a vylučovaním intrapleurálnej tekutiny môže byť narušená v dôsledku zvýšeného pľúcneho alebo systémového tlaku, zníženého onkotického tlaku v plazme, zvýšenej permeability kapilár alebo obštrukcie lymfatického obehu. Pri pleuréze infekčnej etiológie dochádza k priamej infekcii pleury zo subpleurálnych ložísk (pneumónia, absces, tuberkulóza). Lymfogénna cesta prieniku infekcie do pleurálnej dutiny je možná aj pri retrográdnom toku tkanivovej tekutiny. Hematogénna infekcia má však malý význam, keďže

a priama infekcia pohrudnice z vonkajšieho prostredia, ku ktorej dochádza pri porušení celistvosti pleurálnej dutiny v dôsledku poranení alebo chirurgických zákrokov. Pohrudnicu ovplyvňujú okrem mikroorganizmov aj ďalšie škodlivé faktory, ktoré zvyšujú priepustnosť krvi a lymfatických ciev: toxické produkty (endotoxíny, nádorový proces), zhoršená cirkulácia lymfy v dôsledku blokády jej odtokových ciest, poškodenie pleurálnych ciev pri systémových ochoreniach spojivového tkaniva.

Pleurálny výpotok môže byť transsudát alebo exsudát.

Transudáty vznikajú pri zvýšení venózneho tlaku alebo znížení plazmatického onkotického tlaku. Transudát nie je dôsledkom zápalového procesu a môže sa vyskytnúť pri ochoreniach pečene (cirhóza, trombóza portálnej žily), obličiek (nefrotický syndróm rôznej etiológie), srdca (kongestívne zlyhanie srdca, adhezívna perikarditída), pri poruchách metabolizmu elektrolytov , aldosterón, prudký pokles obsahu bielkovín v krvnej plazme.

Exsudáty sa vyskytujú, keď sa zvyšuje priepustnosť pleurálneho povrchu v dôsledku zápalového procesu, malígnych novotvarov, poranení hrudníka a iných patologických stavov. Exsudát seróznej a serózno-fibrinóznej povahy sa pozoruje s exsudatívnou pleurézou tuberkulóznej etiológie, serózno-purulentnej alebo purulentnej povahy - s bakteriálnou infekciou; hnilobný - v dôsledku pridania hnilobnej flóry; hemoragický exsudát - na zhubné nádory a traumatické lézie pleury, pľúcny infarkt, tuberkulózu. Chylózny exsudát sa vyskytuje, keď je lymfatická drenáž cez hrudný kanál zablokovaná v dôsledku kompresie nádorom alebo zväčšenými lymfatickými uzlinami; chylós - v dôsledku serózneho zápalu a bohatého bunkového rozpadu s tukovou degeneráciou.

Klinické prejavy

Najčastejšou sťažnosťou na zápal pohrudnice je bolesť na hrudníku. Pri suchej zápale pohrudnice je lokalizovaná najmä v oblasti fibrinóznych ložísk, má bodavú povahu a zosilňuje sa pri hlbokom nádychu, namáhaní a kašli. Bolesť závisí od polohy tela: vyskytuje sa pri naklonení v opačnom smere (Shepelmanov príznak) a znižuje sa pri polohe na bolestivej strane. Pri diafragmatickej pleuríze bolesť často vyžaruje pozdĺž bránicového nervu - do krku, pozdĺž dolných medzirebrových nervov -

na prednej brušnej stene s imitáciou obrazu akútneho brucha. Pri mediastinálnej pleuréze je bolesť lokalizovaná za hrudnou kosťou, pripomínajúca anginózny záchvat. Suchá apikálna pleuristika môže spôsobiť zvýšený tonus a bolesť pri palpácii svalov horného ramenného pletenca (symptóm Vorobiev-Pottenger). Interlobárna pleuristika prakticky nie je sprevádzaná bolesťou. Suchá pleuristika je charakterizovaná akútnym nástupom ťažkostí, zatiaľ čo exsudatívna pleuristika môže mať akútny aj subakútny začiatok.

Pri efúznej pleuríze sa pacienti sťažujú na pocit ťažkosti a plnosti v hrudníku. Pri mediastinálnej encystovanej pleuréze je možná dysfágia (z kompresie pažeráka), opuch tváre, krku a rúk (z kompresie hornej dutej žily) a chrapot (stlačenie vratného nervu). Dýchavičnosť pri zápale pohrudnice je spôsobená stláčaním pľúc nahromadenou tekutinou a obmedzenou pohyblivosťou hrudníka v dôsledku bolesti. Kašeľ u pacientov so zápalom pohrudnice je reflexného charakteru, často suchý a bolestivý.

Pleuréza môže byť sprevádzaná porušením celkového stavu: nevoľnosť, bolesť kĺbov, svalov, zvýšená telesná teplota.

Pretože väčšina zápalov pohrudnice je sekundárna, veľmi dôležitá je starostlivo zhromaždená anamnéza. Je potrebné sa pýtať na možné kontakty s pacientmi s otvorenými formami tuberkulózy, na prítomnosť niektorých systémových ochorení, pátrať po faktoroch, ktoré znižujú nešpecifickú reaktivitu alebo imunitu, prípadne nepriame prejavy nádorového procesu (úbytok hmotnosti, nechutenstvo, atď.). Veľmi významná je kombinácia príznakov pleurálneho výpotku s príznakmi základného ochorenia.

Fyzikálne vyšetrenie

Pri objektívnom vyšetrení sa venuje pozornosť polohe pacienta. V prvých dňoch ochorenia, ak dôjde k masívnemu výpotku, pacienti si pre silné bolesti a dýchavičnosť nemôžu ľahnúť a zaujať polohu v polosede. Často je možné poznamenať, že pacient sa opiera rukami o posteľ, aby zafixoval ramenný pletenec a tým zapojil pomocné svaly do dýchania. Pri malom výpotku a suchom zápale pohrudnice je bolestivý syndróm menej výrazný, pacienti nezaberajú nútenú polohu a častejšie ležia na postihnutej polovici hrudníka, čo prudko obmedzuje jeho exkurziu a zároveň zmierňuje bolesť. V prípade ťažkého

Stav pacienta charakterizuje bledosť kože, cyanóza pier a rúk, studený lepkavý pot, dýchavičnosť v pokoji, čo sú príznaky hladovania kyslíkom a acidózy.

Pri vyšetrovaní hrudníka sa odhalí zaostávanie postihnutej polovice hrudníka pri dýchaní. Pri efúznej pleuríze sa medzirebrové priestory rozširujú a vyhladzujú vplyvom tlaku exsudátu a uvoľnením medzirebrových svalov. Palpácia umožňuje doplniť údaje získané počas vyšetrenia. Pri porovnaní dvoch kožných záhybov odobratých zo symetrických oblastí oboch polovíc hrudníka je možné konštatovať, že na postihnutej strane je kožný záhyb o niečo hrubší a vyšetrenie je bolestivejšie. Pri suchom zápale pohrudnice je možné pociťovať hrubý pleurálny trecí hluk aj pri palpácii postihnutých oblastí hrudníka. Perkusie so suchou pleurézou a s výpotokom menším ako 250 ml nie sú informatívne. Keď je výpotok väčší ako 250 ml, zaznamená sa tupý alebo tupý perkusný zvuk. Ak je obsahom pleurálnej dutiny iba exsudát, horná hranica tuposti zodpovedá línii Damu-Azo-Ellis-Sokolov. Táto línia prebieha od chrbtice smerom nahor a von k lopatkovej alebo zadnej axilárnej línii a potom dopredu a šikmo nadol. Dôvod takéhoto oblúkového usporiadania hladiny tekutiny počas exsudatívnej pleurisy je vysvetlený skutočnosťou, že výpotok sa voľnejšie hromadí v oblasti kostofrénneho sínusu (posterolaterálne rezy) a zároveň je tu alveolárne tkanivo najďalej od koreňa pľúc a ľahšie sa stlačí. Horná parabolovitá hranica výpotku nepochybne závisí od prítomnosti zápalových zmien na pohrudnici a od vlastností samotného výpotku (vysoká relatívna hustota, vysoká viskozita), ktorý zlepuje vrstvy pohrudnice. Pod tlakom hromadiacej sa tekutiny dochádza k rozmotávaniu plátov nerovnomerne a zaostáva na okrajoch tejto línie (na rozdiel od nezápalovej tekutiny v pleurálnej dutine – transudátu). Hlavným auskultačným znakom suchého zápalu pohrudnice je hluk pleurálneho trenia. Je zreteľne počuteľný nad postihnutými oblasťami pri nádychu aj výdychu. Súčasne s apikálnou a diafragmatickou pleurézou nemusí byť počuť hluk pleurálneho trenia. Hlavným fyzickým znakom výpotku sú znížené zvuky dýchania. Často pri pleurálnom výpotku dochádza k posunu ľavého okraja srdca smerom von a k oslabeniu zvučnosti tónov, tachykardii (obr. 5, 6).

Ryža. 5. RTG orgánov hrudníka s exsudatívnou pleurézou, priama projekcia

Ryža. 6. RTG orgánov hrudníka s exsudatívnou pleurézou, laterálna projekcia

Laboratórne a inštrumentálne metódy výskumu

Röntgenové vyšetrenie hrudných orgánov: pri suchej pleuréze je vysoký stav kupoly bránice, jej oneskorenie pri hlbokom nádychu, obmedzená pohyblivosť dolných pľúcnych hraníc a mierne zakalenie časti pľúcneho poľa. Pri výpotku býva mediastinum posunuté na stranu opačnú k veľkému výpotku. Röntgenové vyšetrenie vykonané po evakuácii výpotku pomáha identifikovať zmeny v pľúcnom tkanive, mediastinálnych lymfatických uzlinách atď. a objasniť povahu základného ochorenia. Počítačová tomografia poskytuje jasný obraz o stave pleurálnej dutiny a zároveň parenchýmu pľúc a mediastína, umožňuje identifikovať jednotlivé pleurálne plaky, zmeny na pohrudnici a prítomnosť výpotku vo včasných štádiách. CT s kontrastom umožňuje odhaliť viacnásobné lokalizované výpotky pri encystovanej pleuréze, odlíšiť ich od zmien v parenchýme a rozlíšiť medzi benígnymi a malígnymi zmenami na pohrudnici. Zhubná povaha je indikovaná takými znakmi, ako sú pleurálne zhrubnutia vyžarujúce v kruhoch, nodulárne zhrubnutia

pleura, zhrubnutie temennej pleury až o 1 cm a viac v kombinácii s postihnutím mediastinálnej pleury. Navyše CT dokáže presne určiť rozsah lézie a kontrolovať punkciu alebo odber bioptického materiálu.

Ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk) môže pomôcť presnejšie určiť umiestnenie tekutiny v pleurálnej dutine v prípadoch, keď je ťažké úplne vyprázdniť výpotok počas torakocentézy. Táto technika je pohodlná, pretože umožňuje diagnostiku pri lôžku pacienta. Ultrazvuk navyše dokáže odhaliť výpotky do 5 ml, pri objeme nad 100 ml sa informačný obsah metódy blíži k 100 %. Ultrazvuk tiež umožňuje rozlíšiť pleurálny výpotok od pleurálnej fibrózy alebo zhrubnutia, na základe indikátorov echogenicity je možné rozlíšiť serózny exsudát od hnisavého výpotku a presne určiť polohu kupoly bránice skrytej výpotokom. Ultrazvuk sa tiež používa na určenie optimálneho bodu vpichu pri pleurálnej punkcii, biopsii alebo pri inštalácii drenáže.

Elektrokardiogram (EKG) má najmä diferenciálnu diagnostickú hodnotu v prípade ľavostrannej pleurisy na vylúčenie infarktu myokardu.

Pleurálna punkcia je povinnou súčasťou diagnostického vyhľadávania pleurálnych výpotkov. Prvým a veľmi dôležitým prvkom v diferenciálnej diagnostike výpotku je určenie jeho povahy: transudát alebo exsudát.

V tabuľke sú uvedené znaky, na základe ktorých je možné rozlíšiť exsudát a transudát.

Tabuľka 2 Diferenciálne diagnostické príznaky pleurálneho výpotku

Koniec stola. 2

* Kvalitatívne stanovenie proteínu v pleurálnej tekutine (kvapka bodliaka v slabom roztoku kyseliny octovej so zápalovou povahou výpotku vytvára „oblak“ v dôsledku precipitácie seromucínu).

** Pomer medzi obsahom LDH v pleurálnej tekutine a plazme je viac ako 0,6.

*** Prítomnosť veľkého počtu červených krviniek v pleurálnej tekutine je najtypickejšia pre výpotok spôsobený nádorom, poranením alebo pľúcnym infarktom, ako aj výpotky spôsobené Werlhofovou chorobou, cirhózou pečene a predávkovaním antikoagulanciami.

Iné laboratórne testy nie sú pri diagnostike zápalu pohrudnice rozhodujúce, ale môžu pomôcť pri identifikácii základného ochorenia (napríklad detekcia LE buniek pri SLE, reumatoidného faktora pri reumatoidnej artritíde), pri hodnotení závažnosti aktuálneho procesu (detekcia nešpecifických indikátory akútnej fázy).

Torakoskopia: umožňuje preskúmať pleurálnu dutinu a konkrétne odobrať bioptický materiál.

Odlišná diagnóza vykonávané so záchvatmi anginy pectoris a infarktom myokardu (so suchou ľavostrannou pleurézou). Suchú diafragmatickú pleurézu je potrebné odlíšiť od akútnych ochorení brušných orgánov (akútna apendicitída, subfrenický absces, akútna cholecystitída atď.). Neprítomnosť výraznej teplotnej reakcie, spojenie bolesti s dýchaním, menšie zmeny v hemograme a absencia príznakov peritoneálneho podráždenia naznačujú suchú pleurézu. Pleuritickú bolesť treba odlíšiť od bolesti spôsobenej zlomeninou rebier, chondritídou rebier, kompresiou medzirebrového nervu,

herpes zoster, akútna bronchitída a rôzne patológie kardiovaskulárneho systému a pažeráka.

Charakteristický röntgenový vzor bude indikovať v prospech pleurisy. Pásový opar sa pri vyšetrovaní pacienta ľahko diagnostikuje. Včasnú diagnostiku infarktu myokardu umožňuje EKG, ktoré je súčasťou diagnostického minima primárnych vyšetrení. Podozrenie na patológiu v pažeráku vyžaduje ezofagoskopiu.

Komplikácie

Včasná a nedostatočne liečená pleuristika vedie k tvorbe zrastov až obliterácii pleurálnej dutiny, kalcifikácii pleury, obmedzenej pohyblivosti pľúc a reštriktívnemu zlyhaniu dýchania. Infekčná pleuristika môže hnisať, čo vedie k pleurálnemu empyému.

Liečba

Liečba musí začať identifikáciou príčiny pleurálneho výpotku a ak neexistujú jasné náznaky jeho infekčnej povahy, potom je potrebná pleurálna punkcia, ktorá môže byť nielen diagnostická, ale aj terapeutická. Získanie hemoragického exsudátu počas pleurálnej punkcie s vysokým stupňom pravdepodobnosti naznačuje nádorovú povahu výpotku. Antibakteriálna terapia je indikovaná na infekčnú povahu pleurisy. Spolu s antibiotikami je vhodné užívať NSAID (ibuprofén, diklofenak, Celebrex), glukokortikosteroidy (prednizolón). V počiatočnom štádiu pleurisy infekčnej etiológie je možné použiť poloalkoholické otepľovacie obklady a elektroforézu s chloridom vápenatým. Vo fáze vymiznutia zápalu pohrudnice na urýchlenie vymiznutia exsudátu a redukciu pleurálnych zrastov je vhodné použiť elektroforézu s chloridom vápenatým, heparínom, decimetrovými vlnami a parafínovou terapiou. Po odznení akútnych javov je indikovaná masáž hrudníka.

Pleuréza tuberkulóznej etiológie vyžaduje predpisovanie špecifických liekov proti tuberkulóze.

Pleurálny výpotok u pacientov so srdcovým zlyhaním a cirhózou pečene zmizne, keď sa v komplexnej terapii použijú diuretiká.

Predpoveď zápal pohrudnice závisí od adekvátnej liečby základného ochorenia.

ZUBNÉ PREJAVY S

OCHORENIA DÝCHACIEHO ÚSTROJA

U pacientov s respiračnými ochoreniami neboli zaznamenané žiadne špecifické zmeny v zubnom systéme a ústnej dutine. Pri vystavení etiologickým faktorom (fajčenie) vedúcim k rozvoju ochorení dýchacieho systému, pri dlhodobom užívaní etiopatogenetickej liečby (antibiotiká, inhalačné a systémové glukokortikosteroidy) sa však môžu vyvinúť patologické zmeny na sliznici ústnej dutiny. Štúdia stavu ústnej dutiny u fajčiarov s CHOCHP naznačuje vysoké hygienické a periodontálne indexy, výrazný prebytok počtu mikroorganizmov (stafylokoky, streptokoky, enterokoky) v parodontálnom vrecku. U pacientov s CHOCHP s dekompenzovaným chronickým cor pulmonale sú zmeny na sliznici úst podobné zmenám na sliznici pacientov so srdcovým zlyhaním. Spolu s tým sa u pacientov s respiračnými ochoreniami často vyvinie kandidóza, ktorá je spôsobená dlhodobým užívaním inhalačných glukokortikosteroidov bez riadnej liečby ústnej dutiny a antibiotík.

Podstata syndrómu: rozsiahle, nerovnomerné zníženie vzdušnosti pľúcneho tkaniva v oboch pľúcach v dôsledku zápalovej (diseminovaná pľúcna tuberkulóza, sarkoidóza, alveolitída, pľúcna vaskulitída) alebo nádorovej infiltrácie (pľúcna karcinomatóza), alebo pľúcneho edému.

Symptómy:

Progresívna dýchavičnosť naznačuje narastajúce zlyhanie dýchania, kašeľ naznačuje podráždenie reflexogénnych zón priedušiek zápalovým exsudátom, transudátem;

Pri vyšetrení sa odhalí cyanóza (s ťažkým zlyhaním dýchania), skrátenie fázy nádychu a výdychu (plytké dýchanie); pokus o hlboké dýchanie je sprevádzaný kašľom;

Údaje z palpácie sú nepresvedčivé;

Počas perkusie sú údaje nepresvedčivé, zriedkavo je možné zistiť nerovnomerné skrátenie tónu perkusií, dodatočným znakom je posunutie hraníc pľúc smerom nahor;

Pri auskultácii - skrátenie fázy nádychu a výdychu, krepitus, klerosifónia (krepitus hlasiviek, pripomínajúci praskanie celofánu).

Dodatočné znaky:

Röntgen: intersticiálne alebo fokálne diseminované tieňové formácie;

Acidobázický stav krvi: hypoxémia (počas fyzickej aktivity) charakterizuje difúzny typ respiračného zlyhania (pozri nižšie - DN syndróm);

FVD: poruchy objemových charakteristík ventilačnej kapacity pľúc – charakterizuje reštriktívny typ DN (pozri nižšie – syndróm DN);

Štúdium výmeny pľúcnych plynov odhaľuje zníženie difúznej kapacity pľúc;

Ryža. 21. Schéma syndrómu pľúcnej diseminácie.

Syndróm diseminovaných pľúcnych lézií vedie vo veľkej skupine zápalových ochorení (diseminovaná pľúcna tuberkulóza, kandidóza a iná pneumomykóza, pneumokonióza, imunozápalové procesy: alveolitída, sarkoidóza; nádory: pľúcna karcinomatóza, bronchioloalveolárna rakovina, pľúcne leiomyómy, leiomyómy srdca : šok pľúc, kardiogénny hemodynamický pľúcny edém).

4.2.2. SYNDRÓMY ZVÝŠENÉHO VZDUCHOVÉHO TKANIVA
Syndróm dutiny v pľúcach komunikujúcej s bronchom

Podstata syndrómu: tvorba dutiny v pľúcach v dôsledku kolapsu pľúcneho tkaniva v dôsledku zápalu alebo rastu nádoru.

Symptómy:

Sťažnosti: kašeľ sprevádzaný výtokom hojného páchnuceho spúta hnisavého alebo hemoragického charakteru, „ústa“. Produkcia spúta a kašeľ sa zintenzívňujú, keď pacient zmení polohu, keď sa vyprázdňovanie dutiny uľahčí. Takéto sťažnosti sa v závislosti od polohy tela pacienta nazývajú pastoračné.

Pri vyšetrení: postihnutá polovica hrudníka zaostáva pri dýchaní;

Poklep: v prítomnosti tenkostennej dutiny umiestnenej subpleurálne sa v ohraničenej oblasti (lokálne) nad dutinou zistí perkusný tón s tympanickým odtieňom. Keď je dutina obklopená silnou kapsulou, určí sa tupá tympanitída (pravda pre veľkú dutinu s priemerom najmenej 4 cm);

Počas auskultácie je hlavným typom dýchania rezonančné bronchiálne (amforické) dýchanie. Bežné dychové zvuky sú vlhké, hrubé šelesty. V niektorých prípadoch je počuť „hluk padajúcej kvapky“ - symptóm potvrdzujúci prítomnosť dutiny v pľúcach.

Poznámka: vzduchová dutina, ktorá nekomunikuje s bronchom (vzduchová cysta, bula) prebieha bez sťažností, pri vyšetrení sú údaje nepresvedčivé. Palpácia - lokálne oslabenie chvenia hlasiviek, pri veľkých cystách väčších ako 4 cm - chvenie hlasu lokálne chýba.

Auskultácia - dýchanie je prudko oslabené.

Ryža. 22. Schéma syndrómu pľúcnej dutiny.

Syndróm dutiny v pľúcach komunikujúcej s bronchom vedie k pľúcnemu abscesu, kavernóznej tuberkulóze a rakovine pľúc s rozpadom. Potvrdzujú to údaje z prieskumu priamej a laterálnej rádiografie a tomografie. Spútum je makroskopicky trojvrstvové (pľúcny detritus, hnis, hlien). Mikroskopia určuje prítomnosť hemosiderínových zŕn. Pri nádoroch mikroskopické vyšetrenie spúta odhalí atypické bunky, pri tuberkulóze Mycobacterium tuberculosis.

Emfyzémový syndróm

(bez sprievodného broncho-obštrukčného syndrómu).

Podstata syndrómu: nadmerný obsah vzduchu v pľúcach, sprevádzaný zväčšením ich veľkosti v dôsledku pretiahnutia patologicky zmenených alveol. Povinným morfologickým substrátom emfyzému je deštrukcia interalveolárnych sept. V dôsledku toho sa zvyšuje zvyškový výdychový objem.

Symptómy:

Sťažnosti: dýchavičnosť v pokoji alebo počas fyzickej aktivity je prejavom syndrómu respiračného zlyhania;

Pri vyšetrení sa odhalí emfyzematózny hrudník;

Perkusie: s topografickým perkusiou - rozšírenie hraníc pľúc, zníženie respiračnej exkurzie dolného pľúcneho okraja; s komparatívnou perkusiou: hranatý bicí tón po celej ploche pľúc.

Auskultácia: oslabené vezikulárne dýchanie po celom povrchu pľúc;

Syndróm pľúcneho emfyzému je vždy kombinovaný so syndrómom reštrikčného respiračného zlyhania (v dôsledku zmien objemových charakteristík pľúc). Prítomnosť reštriktívnej DN je potvrdená údajmi zo štúdie funkcie pľúc.

RTG nález: zvýšená vzdušnosť pľúcneho tkaniva, vyčerpaný pľúcny vzor, ​​rozšírené medzirebrové priestory, vysoké postavenie vrcholov pľúc, nízke postavenie bránice.

Ryža. 23. Schéma emfyzémového syndrómu.

Emfyzémový syndróm vedie pri nasledujúcich ochoreniach: primárny (idiopatický, spôsobený deficitom alfa-1-antitrypsínu) emfyzém, senilný (involutívny) emfyzém, vikárny (kompenzačný) emfyzém, intersticiálny emfyzém.

Perifokálny emfyzém je ohniskovej povahy.

Emfyzém sa najčastejšie vyvíja u pacientov s chronickou obštrukčnou bronchitídou a bronchiálnou astmou. Bežne sa nazýva „obštrukčný emfyzém“. V tomto prípade sú klinicky jasne identifikované dva vedúce syndrómy: broncho-obštrukčné (alebo bronchospastické) a emfyzematózne syndrómy.

Syndrómy pleurálnych lézií

Syndróm suchej pleurisy

Podstatou syndrómu je zápalová alebo (menej často) nádorová lézia pohrudnice bez výpotku tekutiny do pleurálnej dutiny.

Symptómy:

Sťažnosti na bolesť na hrudníku, zhoršené dýchaním;

Všeobecné vyšetrenie: poloha pacienta je vynútená, čo obmedzuje dýchacie pohyby hrudníka. Na postihnutej strane hrudník zaostáva pri dýchaní;

Palpácia: bolesť pri palpácii hrudníka pri nádychu. Zníženie exkurzie postihnutej polovice hrudníka znižuje bolesť (Yanowského symptóm). Chvenie hlasu je nezmenené;

Údaje o bicích nie sú presvedčivé, niekedy je tuposť tónu bicích nástrojov;

Auskultácia: oslabené vezikulárne dýchanie, hluk z pleurálneho trenia.

Ryža. 24. Schéma syndrómu suchého pleurizmu.

Syndróm suchej pleurisy je najčastejším syndrómom suchej pleurisy rôzneho pôvodu. Klinicky podobný stav sa nachádza v počiatočných štádiách vývoja pleurálneho mezeteliómu (malígny nádor). V tomto prípade môže röntgenové vyšetrenie odhaliť pleurálny nádor.

Hydrotorax syndróm

Podstata syndrómu: hromadenie tekutiny v pleurálnej dutine. Pôvod tekutiny môže byť odlišný: exsudát v dôsledku zápalu rôzneho pôvodu; transudát v prípade hemodynamických porúch alebo zníženého krvného onkotického tlaku; hemoragický výpotok - s nádormi, poraneniami hrudníka.

Symptómy:

Sťažnosti na zvyšujúcu sa dýchavičnosť sú prejavom syndrómu respiračného zlyhania reštrikčného typu v dôsledku rozvoja kompresívnej atelektázy;

Pri zápalovej exsudácii obsahuje anamnéza pacienta známky bolesti na hrudníku spojenej s dýchaním;

Pri vyšetrení: zväčšenie objemu polovice hrudníka na postihnutej strane (s veľkým nahromadením tekutiny v pleurálnej dutine), hladkosť medzirebrových priestorov (s veľkým nahromadením tekutiny v pleurálnej dutine), oneskorenie pri dýchaní postihnutej polovice hrudníka (spravidla);

Palpácia: hlavným znakom je absencia tremoru hlasiviek nad miestom pleurálneho výpotku v dolných častiach pľúc. Okrem toho: zvýšená tuhosť medzirebrových priestorov, zvýšené chvenie hlasu v oblasti kompresnej atelektázy (Garlandov trojuholník).

Perkusie: hlavným znakom je absolútne nudný tón v oblasti pleurálneho výpotku; Horná hranica absolútnej hlúposti je línia Elisse-Damoiseau. Navyše: nad oblasťou kompresnej atelektázy je tupý tympanický bicí tón, tupý bicí tón v projekcii trojuholníka Rauchfus-Grock (výsledok premiestnenia mediastinálnych orgánov na zdravú stranu), absencia dýchania exkurzia dolnej pľúcnej hranice na postihnutej strane.

Auskultácia: hlavný znak: dýchanie a bronchofónia pod líniou Elisse-Damoiso (to znamená v oblasti výpotku) nie sú počuť. Navyše: v oblasti Garlandovho trojuholníka je dýchanie zvyčajne bronchiálne a v dôsledku hypoventilácie sa môže vyskytnúť falošný krepitus.

Prítomnosť voľnej tekutiny v pleurálnej dutine je potvrdená buď röntgenologicky homogénnym stmavnutím s charakteristickou šikmou hornou hranicou, ktorej poloha sa môže neskôr meniť, alebo ultrazvukom.

Ryža. 25. Schéma syndrómu hydrotoraxu.

Syndróm pneumotoraxu

Podstatou syndrómu je patologický stav charakterizovaný akumuláciou vzduchu medzi viscerálnou a parietálnou pleurou v dôsledku porušenia integrity hrudníka alebo pľúc.

Spontánny pneumotorax sa vyskytuje ako komplikácia emfyzému. Provokujúcim momentom môže byť záchvat kašľa alebo dusenia, náhle fyzické preťaženie:

Symptómy spontánneho pneumotoraxu:

Sťažnosti na náhly (po provokujúcom momente) výskyt ostrej bodavej bolesti na hrudníku, suchý kašeľ (podráždenie pleurálnej reflexogénnej zóny vzduchom), zvyšujúcu sa dýchavičnosť (výsledok akútneho respiračného zlyhania);

Pri vyšetrení: na postihnutej strane dochádza k zvýšeniu objemu hrudníka, hladkosti medzirebrových priestorov a oneskoreniu v dýchaní;

Pri poklepe: hlavným znakom je bubienkový perkusný tón nad postihnutými pľúcami. Dodatočné znamenie: v oblasti kompresnej atelektázy - tuposť tónu perkusií.

Pri auskultácii; hlavný príznak: dýchanie je prudko oslabené
alebo chýba, žiadne nepriaznivé zvuky dýchania. Dodatočné
znak: bronchiálne dýchanie nad oblasťou kompresnej atelektázy.

V anamnéze pacienta s pneumotoraxom sú spravidla náznaky predchádzajúcich pľúcnych ochorení, čo naznačuje možnosť vzniku difúzneho alebo ohraničeného amfyzému (typy emfyzému - pozri vyššie).

Ryža. 26. Schéma syndrómu pneumotoraxu.

Keď je akékoľvek pľúcne ochorenie komplikované spontánnym pneumotoraxom, na prvom mieste je pneumotoraxový syndróm. Potvrdené jednoduchou rádiografiou a tomografiou pľúc.

Poznámka: v niektorých prípadoch - s abscesom alebo gangrénou pľúc, pleurálnym empyémom, zraneniami je možný vývoj hydro (hemo)-pneumotoraxu, ktorý má nasledujúce vlastnosti:

1. hladina kvapaliny je vždy vodorovná;

2. nad zónou absolútnej tuposti (oblasť projekcie tekutiny) sa určuje tón bubienka;

3. Počas auskultácie je počuť „špliechanie“.

Podstatou syndrómu je zápalová alebo (menej často) nádorová lézia pohrudnice bez výpotku tekutiny do pleurálnej dutiny.

Symptómy:

Sťažnosti na bolesť na hrudníku, zhoršené dýchaním;

Všeobecné vyšetrenie: poloha pacienta je vynútená, čo obmedzuje dýchacie pohyby hrudníka. Na postihnutej strane hrudník zaostáva pri dýchaní;

Palpácia: bolesť pri palpácii hrudníka pri nádychu. Zníženie exkurzie postihnutej polovice hrudníka znižuje bolesť (Yanowského symptóm). Chvenie hlasu je nezmenené;

Údaje o bicích nie sú presvedčivé, niekedy je tuposť tónu bicích nástrojov;

Auskultácia: oslabené vezikulárne dýchanie, hluk z pleurálneho trenia.

Ryža. 26. Schéma syndrómu suchého pleurizmu.

Syndróm suchej pleurisy je hlavným syndrómom pri suchej pleuríze rôzneho pôvodu. Klinicky podobný stav sa nachádza v počiatočných štádiách vývoja pleurálneho mezeteliómu (malígny nádor). V tomto prípade môže röntgenové vyšetrenie odhaliť pleurálny nádor. Vtedy ide o integrálnu súčasť iného vedúceho syndrómu, napríklad masívne zníženie vzdušnosti pľúcneho tkaniva pri lobárnej pneumónii – zvyčajne sa to nazýva zhluk suchej pleurisy.

Hydrotorax syndróm

Podstata syndrómu: hromadenie tekutiny v pleurálnej dutine. Pôvod tekutiny môže byť odlišný: exsudát v dôsledku zápalu rôzneho pôvodu; transudát v prípade hemodynamických porúch alebo zníženého krvného onkotického tlaku; hemoragický výpotok - s nádormi, poraneniami hrudníka.

Symptómy:

Sťažnosti na zvyšujúcu sa dýchavičnosť sú prejavom zhluku respiračného zlyhania reštriktívneho typu v dôsledku rozvoja kompresívnej atelektázy;

Pri zápalovej exsudácii obsahuje anamnéza pacienta známky bolesti na hrudníku spojenej s dýchaním;

Pri vyšetrení: zväčšenie objemu polovice hrudníka na postihnutej strane (s veľkým nahromadením tekutiny v pleurálnej dutine), hladkosť medzirebrových priestorov (s veľkým nahromadením tekutiny v pleurálnej dutine), oneskorenie pri dýchaní postihnutej polovice hrudníka (spravidla);

Palpácia: hlavným znakom je absencia tremoru hlasiviek nad miestom pleurálneho výpotku v dolných častiach pľúc. Okrem toho: zvýšená tuhosť medzirebrových priestorov, zvýšené hlasové chvenie v oblasti kompresnej atelektázy (Garlandov trojuholník - zhluk kompresnej atelektázy).

Perkusie: hlavným znakom je absolútne nudný tón v oblasti pleurálneho výpotku; Horná hranica absolútnej hlúposti je línia Elisse-Damoiseau. Navyše: nad oblasťou kompresnej atelektázy je tupý tympanický bicí tón, tupý bicí tón v projekcii trojuholníka Rauchfus-Grock (výsledok premiestnenia mediastinálnych orgánov na zdravú stranu), absencia dýchania exkurzia dolnej pľúcnej hranice na postihnutej strane.

Auskultácia: hlavný znak: dýchanie a bronchofónia pod líniou Elisse-Damoiso (to znamená v oblasti výpotku) nie sú počuť. Okrem toho: v oblasti Garlandovho trojuholníka (zhluk kompresnej atelektázy) je dýchanie zvyčajne bronchiálne; v dôsledku hypoventilácie sa môže objaviť falošný krepitus.

Prítomnosť voľnej tekutiny v pleurálnej dutine je potvrdená buď röntgenologicky homogénnym stmavnutím s charakteristickou šikmou hornou hranicou, ktorej poloha sa môže neskôr meniť, alebo ultrazvukom.

Ryža. 27. Schéma syndrómu hydrotoraxu.

15. Syndróm akumulácie vzduchu v pleurálnej dutine: symptomatológia a diagnostické metódy.

1. Traumatická lézia

Syndróm akumulácie vzduchu v pleurálnej dutine: prítomnosť vzduchu medzi parietálnou a viscerálnou pleurou (pneumotorax)

1. Oslabenie účasti na akte dýchania polovice hrudníka (kde sa nahromadil vzduch)

3. Zvuk perkusií tympanický

4. Auskultácia: oslabenie až vymiznutie vezikulárneho dýchania a bronchofónie

5. Asymetria hrudníka (niekedy)

Príklady:

1. Komunikácia priedušiek s pleurálnou dutinou (subpleurálna lokalizácia tuberkulóznej dutiny, absces)

2. Poranenie hrudníka.

Sťažnosti: dýchavičnosť, bolesť na hrudníku.

Všeobecná kontrola: bledosť kože, cyanóza.

Vyšetrenie hrudníka :

1. Výčnelok „chorej“ polovice hrudníka, v ktorej sa nahromadil vzduch (keďže vznikol ventilový mechanizmus na čerpanie vzduchu, konkrétne pri vdýchnutí vzduch vstupuje do dutiny, ale pri výdychu nemôže vyjsť, napr. na čiastočné uzatvorenie otvorov krídlom)

2. Vyhladenie medzirebrových priestorov

3. Tachypnoe, oneskorenie „chorej“ polovice pri dýchaní.

röntgen: svetlé pľúcne pole bez pľúcneho vzoru a bližšie ku koreňu je tieň zrútených pľúc.

Vyšetrenie krvi a spúta : Nebudú žiadne výrazné zmeny.

2. Zápalová lézia

Prejavuje sa najmä nosologickými formami (suchá a mokrá pleuristika)

Suchá pleuristika

Sťažnosti: bolesť na hrudníku, ktorá sa zhoršuje dýchaním a kašľom

Všeobecná kontrola : pacient dýcha plytko (keďže hlboké dýchanie spôsobuje bolesť z trenia pohrudnice), nútená poloha je ležať na bolestivej strane.

Hrudný kôš – oneskorenie postihnutej polovice hrudníka pri dýchaní

Perkusie: je možné zistiť len zníženie pohyblivosti pľúcneho okraja na postihnutej strane

Auskultácia: pleurálne trenie trenie

Nepozorujú sa žiadne špecifické zmeny v krvi

Symptomatológia a diagnostika syndrómu akumulácie tekutín v pleurálnej dutine. Metódy výskumu umožňujúce rozlíšiť exsudát a transudát.

Syndróm akumulácie tekutín v pleurálnej dutine:

2. Oneskorenie v dýchaní polovice hrudníka (v ktorom sa nahromadila tekutina)

4. Zvuk perkusií nad kvapalinou tupý

5. Vezikulárne dýchanie nad postihnutou oblasťou nie je počuť

Príklady:

1. Hromadenie nezápalovej tekutiny (transudátu) – zlyhanie srdca

2. Hromadenie zápalovej tekutiny (exsudátu) – exsudatívna pleuristika

3. Odber krvi (hemotorax) – úraz

Sťažnosti:

1. S exsudatívnou pleurézou (bolesť na hrudníku, ťažkosť, dýchavičnosť (pretože pri stlačení pľúc dochádza k zlyhaniu dýchania), horúčka

2. Na zlyhanie srdca (bolesť v oblasti srdca, búšenie srdca, bolesť v pravom hypochondriu, opuch).

Všeobecná kontrola : bledá pokožka, cyanóza.

Vyšetrenie hrudníka : asymetria hrudníka, polovica, ktorá obsahuje tekutinu, zaostáva pri dýchaní, pohyblivosť okraja pľúc s exsudatívnou pleurézou nie je určená.

Palpácia: na postihnutej strane je hrudník bolestivý a stuhnutý.

Perkusie: tupý zvuk.

·
Horná hranica fádnosti je línia Damoiseau (jeho horný bod sa nachádza pozdĺž zadnej axilárnej línie).

· Trojuholníková girlanda (na boľavej strane, oblasť stlačených pľúc) – tupý – bubienkový zvuk. Trojuholník sa nachádza medzi chrbticou a líniou Damoiseau

· trojuholník Rauckfuss-Grocco ( nohy chrbtica a bránica, prepona - pokračovanie Damoiseauovej línie, vyznačené na obrázku hrubou čiarou). Otupenie je spôsobené posunom mediastína na zdravú stranu

Auskultácia : Postihnutá oblasť nedýcha. V oblasti stlačených pľúc - bronchiálne dýchanie, pretože vzduch je z neho vytlačený, nie sú podmienky na vezikulárne dýchanie.

Bronchofónia prudko oslabené alebo chýbajúce.

Röntgen: homogénne stmavnutie v postihnutej časti pľúcneho poľa, posunutie mediastinálnych orgánov, často v opačnom smere.

Vyšetrenie krvi a spúta : s exsudatívnou pleurézou - leukocytóza, zrýchlená ESR.

Diferenciácia:

Na analýzu transudátu a exsudátu sa používa pleurálna punkcia a výsledná tekutina sa posiela na analýzu.

Podpísať	Transudát	Exsudát
Proteín	< 30 г\л	> 30 g/l
Laktátdehydrogenáza	málo	veľa
Relatívna hustota pleurálneho výpotku	< 1015	>1015
červené krvinky	< 10 тыс в 1 мм 3	Od 10 do 100 tisíc na mm 3 (typické pre novotvary, pľúcny infarkt, skupinové poranenia)
Leukocyty	< 1000	> 1000
pH	< 7,3	> 7,3
Glukóza	4,6 mmol	Znížená hladina glukózy: infekčné choroby
VÝSLEDOK	Hladina glukózy je vyššia, všetky ostatné ukazovatele sú nižšie ako u exsudátu	Bielkoviny, vysoká hustota, viac červených krviniek, bielych krviniek, zásadité pH, znížený obsah glukózy

16 Symptomatológia a diagnostika syndrómu bronchiálnej lézie (na príklade akútnej bronchitídy).

Choroba je polyetiologická (zvyčajne nezávislá alebo sprevádza infekčnú chorobu), niekedy sa vyskytuje po hypotermii.

V našom dnešnom článku:

Poškodenie pleury môže byť primárne alebo sekundárne. Podľa klinického prejavu môže byť pleuristika suchá (fibrinózna) a exsudatívna.

Suchá pleuristika- obmedzená oblasť zápalu pohrudnice s tvorbou malého množstva exsudátu bohatého na bielkoviny v počiatočnej fáze, ktorý je čiastočne absorbovaný a čiastočne koagulovaný. Fibrín sa vyzráža na povrchu pohrudnice.

Obmedzená pleuristika môže byť asymptomatická, najmä ak je lokalizovaná v apikálnej alebo interlobárnej oblasti.

Lokalizácia bolesti závisí od lokalizácie lézie, často vyžarujúcej do ramena a epigastrickej oblasti. Bolesť sa zintenzívňuje pri hlbokom dýchaní, kašli a pri tlaku na medzirebrové priestory.

Pri vyšetrení sa odhalí určité oneskorenie postihnutej strany hrudníka pri dýchaní. Hlavným diagnostickým kritériom je hluk z pleurálneho trenia rôznej závažnosti a rozsahu, ktorý sa zosilňuje pri stlačení stetoskopom a nezmizne po zakašľaní.

V prvých dňoch ochorenia sa v krvi pacientov zisťuje mierna leukocytóza, posun neutrofilov doľava a zrýchlená ESR.

Priebeh ochorenia je vo väčšine prípadov priaznivý.

Suchá pleuristika sa často vyskytuje pri pľúcnom infarkte, bronchiektázii, kolagenóze atď.

Exsudatívna pleuréza môže byť serózna, hemoragická, cholesterolová, hnisavá a pod. Podľa priebehu môže byť akútna, subakútna, chronická a podľa lokalizácie - rebrová, diafragmatická, interlobárna, paramediastinálna, apikálna. Častejšie sa výpotok nachádza voľne v pleurálnej dutine, ale môže byť aj encystovaný.

Serózna pleuristika(zvyčajne tuberkulóznej alebo reumatickej etiológie) začína postupne. Počas 1-3 týždňov sa pozoruje všeobecná nevoľnosť, slabosť, periodická bolesť na hrudníku, nízka horúčka a občasný kašeľ.

Následne sa teplota zvýši, bolesť na hrudníku sa zintenzívni a objaví sa dýchavičnosť. Niekedy sa choroba vyskytuje ako akútne infekčné ochorenie s celkovou intoxikáciou, bez výrazného pleurálneho syndrómu. Keď sa exsudát hromadí, dýchavičnosť sa prudko zvyšuje v dôsledku kolapsu pľúc a najmä tlaku na mediastinálne orgány. U starších ľudí sa choroba môže vyskytnúť bez horúčky alebo bolesti na hrudníku.

Priebeh akútnej seróznej pleurisy má tri fázy: obdobie exsudácie, stabilizácie a resorpcie výpotku. Pri vyšetrovaní pacientov v exsudačnej fáze dochádza k obmedzeniu respiračných exkurzií na postihnutej strane, niekedy k hladkosti medzirebrových priestorov až k ich vydutiu. Charakteristická je tuposť zvuku bicích s horným okrajom v tvare paraboly.

Najprv sa výpotok hromadí v supradiafragmatickom priestore, kde je podtlak v pleurálnej dutine najvýraznejší a následne vyplní kostofrénny sínus a parakostálny priestor.

Perkusný výpotok sa určuje, ak jeho množstvo presahuje 250-400 ml. Keď sa nahromadí veľké množstvo tekutiny, pozoruje sa posunutie mediastinálnych orgánov.

Fáza stabilizácie a resorpcie exsudátu je charakterizovaná ústupom príznakov ochorenia, poklesom teploty, znížením bolesti a dýchavičnosťou. Patologické symptómy postupne zmiznú, ale možno počuť hluk z pleurálneho trenia. Zvyčajne prvá fáza trvá niekoľko dní a druhá a tretia - až 2-3 týždne.

Načasovanie závisí od stupňa a rozsahu pleurálnej lézie, povahy základného procesu, ako aj od liečby.

Röntgenový obraz je polymorfný. Ak sa tekutina hromadí nad zadným sklonom bránice, potom pri vyšetrovaní pacienta vo vzpriamenej polohe buď nie je viditeľná, alebo je definovaná ako zhrubnutie kupoly bránice. Preto je potrebné vyšetrovať pacienta v polohe na boku.