Uzavreté poškodenie bránice sa vyskytuje v dôsledku zranení na ceste, pádov z výšky, pomliaždeniny vzduchu a kompresie brucha. Ruptúra ​​bránice je v týchto prípadoch spôsobená náhlym zvýšením vnútrobrušného tlaku. Poškodenie sa najčastejšie nachádza v oblasti stredu šľachy alebo v mieste jej prechodu do svalovej časti bránice. V 90–95 % prípadov praskne ľavá kupola bránice. Poškodenie hrudníka, panvových kostí a brušných orgánov sa často vyskytuje súčasne. Pri ruptúrach a poraneniach bránice v dôsledku negatívneho vnútrohrudného tlaku dochádza k pohybu do pleurálna dutinažalúdok, tenké alebo hrubé črevo, omentum, slezina, časť pečene. K posunu orgánov môže dôjsť buď bezprostredne po poranení, alebo po určitom čase.

K otvoreným poraneniam bránice dochádza pri bodných a strelných torakoabdominálnych ranách. Vo väčšine prípadov sú kombinované s poškodením hrudných a brušných orgánov.

Klinika a diagnostika, v akútne obdobie prevažujú príznaky sprievodného poranenia (pleuropulmonálny šok, kardiovaskulárne a respiračné zlyhanie, krvácanie, zápal pobrušnice, hemopneumotorax, zlomeniny kostí). Diagnostický význam majú symptómy kompresie pľúc a posunu mediastinálnych orgánov. Môže dôjsť k porušeniu orgánov, ktoré vypadli do pleurálnej dutiny. Podozrenie na ranu bránice je možné, ak je tympanitída nad hrudníkom počas perkusie, črevné zvuky pri auskultácii, s rozvojom príznakov črevnej obštrukcie alebo výskytom hemo- alebo pneumotoraxu v dôsledku poranení brucha. Röntgenové vyšetrenie je hlavnou metódou diagnostiky poškodenia bránice. Začína sa fluoroskopiou prieskumu a rádiografiou hrudníka a brušných orgánov, potom sa v prípade potreby z dlhodobého hľadiska vykoná röntgenová kontrastná štúdia žalúdka, tenkého a hrubého čreva. V prípade poškodenia pravej kupoly bránice sa poloha pečene posudzuje podľa röntgenových údajov, ultrazvukový výskum a skenovanie.

Liečba: pri ruptúrach a poraneniach bránice je indikovaná urgentná operácia, ktorá spočíva v zošití defektu samostatnými stehmi z nevstrebateľného šijacieho materiálu po zložení brušných orgánov. V závislosti od prevalencie symptómov vedľajšie škody brušnej alebo hrudnej dutiny sa operácia začína laparotómiou alebo torakotómiou.

Diafragmatická hernia

Diafragmatická hernia - posunutie brušných orgánov do hrudnej dutiny cez defekty alebo slabé oblasti bránice. Skutočná hernia je charakterizovaná prítomnosťou herniálneho otvoru, herniálneho vaku a herniálneho obsahu. Pri absencii herniálneho vaku sa kýla nazýva falošná kýla. V skutočnej hernii je herniálny vak tvorený parietálnym peritoneom, ktorý je na vrchu pokrytý parietálnou pleurou. Diafragmatické hernie sa podľa pôvodu delia na traumatické (pozri časť „Poranenia bránice“) a netraumatické. Medzi netraumatické hernie patria: nepravé vrodené hernie (defekty) bránice, pravé prietrže slabých zón bránice, pravé prietrže atypickej lokalizácie, prietrže prirodzených otvorov bránice ( prestávka, zriedkavé hernie prirodzených otvorov).

Nepravé vrodené hernie (defekty) bránice sa tvoria v dôsledku nezlúčenia existujúcich embryonálne obdobie správy medzi hrudníkom a brušnou dutinou. Skutočné prietrže slabých zón bránice sa vyskytujú, keď sa zvyšuje vnútrobrušný tlak a brušné orgány vyčnievajú cez sternokostálny priestor (Larrey-Morgagni-retrokostostternálna hernia), lumbokostálny priestor (Bochdalek hernia), priamo v oblasti nedostatočne vyvinutej hrudnej kosti. časť bránice (retrosternálna hernia). Obsah herniálneho vaku môže zahŕňať omentum, priečne hrubého čreva, preperitoneálne tukové tkanivo(parasternálny lipóm).

Skutočné hernie atypickej lokalizácie sú zriedkavé a líšia sa od relaxácie bránice prítomnosťou herniálneho otvoru, a teda možnosťou uškrtenia.

Hiátové hernie sú klasifikované ako samostatná skupina, keďže sa vyskytujú najčastejšie, majú vlastnosti anatomická štruktúra, klinické prejavy a vyžadujú určité zásady liečbe (pozri časť „Hiatálna hernia“).

Popíšte jednotlivé prípady zriedkavé hernie iných prirodzených otvorov bránice (štrbiny sympatický nerv, otvory dolnej dutej žily). Klinika a diagnostika: vzhľad a závažnosť symptómov bránicovej hernie závisí od charakteru premiestnených brušných orgánov do pleurálnej dutiny, ich objemu, stupňa naplnenia posunutých dutých orgánov, ich stlačenia a ohybu v oblasti ​herniálny otvor, stupeň kolapsu pľúc a posunutie mediastína, veľkosť a tvar herniálnej brány Symptómy: gastrointestinálne, pľúcno-kardiálne a celkové. Faktory vedúce k zvýšeniu intraabdominálneho tlaku zvyšujú závažnosť symptómov ochorenia v dôsledku zvýšenia obsahu herniálneho vaku.

Pacienti sa sťažujú na pocit ťažkosti a bolesti v epigastrickej oblasti, hrudníku, hypochondriu, dýchavičnosť a palpitácie, ktoré sa vyskytujú po štedrý príjem jedlo. Často sa zaznamenáva grganie a dunenie v hrudníku na strane prietrže a zvýšená dýchavičnosť v horizontálnej polohe. Po jedle nastáva zvracanie požitej potravy, čo prináša úľavu. Keď je volvulus žalúdka sprevádzaný zalomením pažeráka, vzniká paradoxná dysfágia ( solídne jedlo ide lepšie ako kvapalina).

Veľký diagnostický význam má priama závislosť závažnosti klinické príznaky na stupni plnenia gastrointestinálny trakt. Porušenie diafragmatická hernia charakterizovaná ostrou bolesťou v zodpovedajúcej polovici hrudníka alebo v epigastrická oblasť, vyžarujúce do chrbta, lopatka. Porušenie dutého orgánu môže viesť k nekróze a perforácii jeho steny s rozvojom pyopneumotoraxu.

Podozrenie na bráničnú herniu je možné v prípade traumy v anamnéze, vyššie uvedených ťažkostí, zníženej pohyblivosti hrudníka a vyhladenia medzirebrových priestorov na postihnutej strane, stiahnutia brucha pri veľkých dlhodobých herniách, zistení tuposti resp. tympanitída nad príslušnou polovicou hrudníka, meniaca sa intenzita v závislosti od stupňa naplnenia žalúdka a čriev, počúvanie črevnej motility alebo zvuku špliechania v tejto oblasti pri súčasnom oslabení resp. úplná absencia dýchacie zvuky, posunutie tuposti mediastína na nepostihnutú stranu. Konečná diagnóza sa stanoví röntgenovým vyšetrením. Röntgenová snímka závisí od povahy a objemu brušných orgánov, ktoré sa presunuli do hrudníka, a od stupňa naplnenia gastrointestinálneho traktu. Keď žalúdok prolapsuje, v ľavej polovici hrudníka je viditeľná veľká horizontálna úroveň, ktorá stúpa pri prijímaní tekutín a jedla. Keď vypadnú slučky tenké črevo na pozadí pľúcneho poľa sa určuje oddelené oblasti rozjasnenie a stmavnutie. Pohyb sleziny alebo pečene má za následok stmavnutie v zodpovedajúcej časti pľúcneho poľa. U niektorých pacientov je jasne viditeľná kupola bránice a nad ňou umiestnené brušné orgány.

Počas kontrastnej štúdie gastrointestinálneho traktu sa zisťuje povaha prolapsovaných orgánov (dutých alebo parenchýmových), upresňuje sa umiestnenie a veľkosť herniálneho otvoru na základe vzoru stláčania prolapsovaných orgánov na úrovni otvoru v bránice (príznak herniálneho otvoru). U niektorých pacientov sa na objasnenie diagnózy aplikuje diagnostické pneumoperitoneum. Pri falošnej hernii môže vzduch prechádzať do pleurálnej dutiny (obraz pneumotoraxu je určený röntgenom).

Liečba: vzhľadom na možnosť uškrtenia bránicovou herniou je indikovaná operácia. Pri pravostrannej lokalizácii hernie sa operuje transtorakálnym prístupom v štvrtom medzirebrovom priestore, pri parasternálnych herniách je najlepším prístupom horná stredná laparotómia, pri ľavostranných herniách transtorakálnym prístupom v 7.–8. je naznačený medzirebrový priestor. Po rozdelení zrastov a uvoľnení okrajov defektu v bránici sa posunuté orgány znesú do brušnej dutiny a defekt sa zošije samostatnými prerušovanými stehmi, aby sa vytvoril duplikát. Ak je defekt veľký, uchýlia sa k aloplastickej náhrade bránice protézami z nylonu, nylonu, teflónu, lavsanu atď.

Pri parasternálnych herniách (Larreyho hernia, retrosternálna hernia) sa posunuté orgány znížia, herniálny vak sa prevráti a odreže na krku, aplikujú sa stehy v tvare U a postupne sa priviažu k okrajom defektu bránice a zadnému listu vagíny brušné svaly, periostu hrudnej kosti a rebier. V prípade hernií lumbokostálneho priestoru sa defekt bránice zošije transabdominálne samostatnými stehmi, aby sa vytvoril duplikát. Pri uškrtených diafragmatických herniách je prístup transtorakálny. Po disekcii škrtiaceho prstenca sa vyšetrí obsah herniálneho vaku. Pri zachovaní životaschopnosti sa prolapsovaný orgán nahradí do brušnej dutiny, ak sú zmeny ireverzibilné, resekuje sa. Defekt v bránici je zošitý.

Hiátová hernia

Hernia môžu byť vrodené alebo získané. Existujú posuvné (axiálne) a paraezofageálne hiátové hernie. Posuvné hernie. Srdcová časť žalúdka, lokalizovaná mezoperitoneálne, sa pohybuje nad bránicou pozdĺž osi pažeráka a podieľa sa na tvorbe steny herniálneho vaku. Posuvné hernie podľa klasifikácie B.V. Petrovského a N.N. Kanshina sa delia na pažerákové, srdcové, kardiofundálne a obrovské (medzisúčet a celkové žalúdočné), v ktorých sa žalúdok mení na hrudnú dutinu. Posuvná kýla môže byť fixovaná alebo nefixovaná. Okrem toho sa rozlišuje získaný krátky pažerák (kardia sa nachádza nad bránicou na úrovni 4 cm, stupeň I, nad 4 cm - stupeň II) a vrodený krátky pažerák ( hrudný žalúdok). Podľa etiologického faktora môžu byť posuvné hernie ťahavé, pulzačné alebo zmiešané. Hlavný význam pri vzniku získaných posuvných hiátových hernií má ťahový mechanizmus, ktorý vzniká pri kontrakcii pozdĺžnych svalov pažeráka v dôsledku vagových reflexov zo žalúdka a iných orgánov počas peptický vred, cholecystitída a iné ochorenia. Vývoj pulzných hernií je spôsobený konštitučnou slabosťou intersticiálneho tkaniva, involúciou súvisiacou s vekom, obezitou, tehotenstvom a faktormi, ktoré prispievajú k zvýšenému intraabdominálnemu tlaku. Pri posuvných hiátových herniách sa často vyvinie kardiálna insuficiencia, ktorá vedie ku gastroezofageálnemu refluxu (pozri časť „Kardická insuficiencia“). Klinika a diagnóza: s posuvnou hiátovou herniou sú príznaky spôsobené refluxnou ezofagitídou. Pacienti sa sťažujú na pálenie resp tupú bolesť za hrudnou kosťou, na úrovni xiphoidného procesu, v epigastrickej oblasti, v hypochondriu, vyžarujúce do srdca, lopatky, ľavého ramena.Pacienti sú často pozorovaní terapeutmi pre angínu pectoris. Bolesť sa zintenzívňuje, keď je pacient v horizontálnej polohe a kedy fyzická aktivita, pri predklone tela (príznak, „šnurovanie topánok“), t. j. keď ľahšie vzniká gastroezofageálny reflux. Bolesť je sprevádzaná grganím, regurgitáciou a pálením záhy. V priebehu času sa u pacientov vyvinie dysfágia, ktorá je často prerušovaná a stáva sa konštantnou s rozvojom peptickej striktúry pažeráka. Bežný príznak– krvácanie, ktoré býva skryté, sa zriedkavo prejavuje zvracaním šarlátovej alebo sfarbenej krvi kávová usadenina, dechtové stolice. Anémia môže byť jediným príznakom ochorenia. Ku krvácaniu dochádza diapedézou, eróziou a vredmi pri peptickej ezofagitíde.

Rozhodujúce Pri stanovení diagnózy hiátovej hernie je nevyhnutné röntgenové vyšetrenie.

Štúdia sa uskutočňuje vo vertikálnej a horizontálnej polohe pacienta a v polohe Trendelenburg (so zníženou hlavou stola). Pri posuvných herniách pokračovanie záhybov sliznice srdcovej časti žalúdka nad bránicou, prítomnosť alebo neprítomnosť skrátenia pažeráka, široký uhol His, vysoký sútok pažeráka do žalúdka, je zaznamenaný pokles plynovej bubliny, reflux. kontrastná látka zo žalúdka do pažeráka. Umiestnenie kardie nad bránicou je patognomickým znakom srdcovej hiátovej hernie. Pri súbežnej refluxnej ezofagitíde môže dôjsť k rozšíreniu a skráteniu pažeráka. Ezofagoskopia je vhodná pri peptickej striktúre pažeráka, vredoch, podozrení na rakovinu, krvácaní. Umožňuje vám objasniť dĺžku pažeráka, posúdiť závažnosť ezofagitídy, určiť stupeň kardiálnej insuficiencie a vylúčiť malignitu ulcerózne defekty. Prítomnosť gastroezofageálneho refluxu môže byť potvrdená údajmi z intraezofageálnej pH-metrie (pokles pH na 4,0 a nižšie) (pozri časť „Pažerák“, „Špeciálne metódy výskumu“).

Paraezofageálne hernie sa delia na fundálne, antrálne, črevné, gastrointestinálne a omentálne. Kardia zostáva na svojom mieste a cez pažerákový otvor bránice vedľa pažeráka dochádza k posunu do mediastína žalúdka alebo čriev. Na rozdiel od posuvných prietrží sa u paraezofageálnych prietrží môže vyvinúť uškrtenie. Kýla na pozadí sú bežnejšie. Pri paraezofageálnych herniách závisí klinický obraz od typu a obsahu hernie, od stupňa vytesnenia okolitých orgánov. Uzavieracia funkcia kardia nie je narušená (žiadne príznaky gastroezofageálneho refluxu), môžu prevládať gastrointestinálne alebo kardiopulmonálne ťažkosti. Najčastejšie dochádza k pohybu do hrudnej dutiny žalúdka, ktorý sa prejavuje bolesťou v epigastrickej oblasti a za hrudnou kosťou po jedle, dysfágiou a grganím. Pri zovretí sa pozoruje ostrá bolesť a zvracanie zmiešané s krvou. V prípade paraezofageálnych hernií sa počas röntgenového vyšetrenia hrudníka zistí zaoblené prejasnenie v zadnom mediastíne na pozadí tieňa srdca, niekedy s hladinou tekutiny. Pri kontraste žalúdka sa objasní umiestnenie kardie vo vzťahu k bránici, študuje sa stav časti žalúdka presunutej do hrudníka a jej vzťah s pažerákom a kardiou. Ezofagogastroskopia je indikovaná pri podozrení na vredové polypy alebo rakovinu žalúdka.

Liečba: pri nekomplikovaných kĺzavých hiátových herniách, konzervatívna liečba, ktorý je zameraný na zníženie gastroezofageálneho refluxu, zníženie javov ezofagitídy, zabránenie zvýšeniu intraabdominálneho tlaku. Pacientom sa odporúča spať so zdvihnutým čelom postele, vyhýbať sa polohám tela, ktoré uľahčujú výskyt refluxu a sledovať pravidelnú funkciu čriev. Jedlá by mali byť v malých porciách 5-6 krát denne, posledné jedlo 3-4 hodiny pred pred spaním. Podľa závažnosti ezofagitídy je predpísaná mechanicky a chemicky šetrná diéta (tabuľka 1a, 16, 1 podľa Pevznera). Jedlo musí obsahovať veľké množstvo bielkoviny. Predpísať alkalizáciu, obálkovanie, adstringenty, lokálne anestetiká, spazmolytiká, antacidá, cerukálie, sedatíva a vitamíny Chirurgická liečba pre posuvná hernia pažerákové otvorenie bránice je indikované pri krvácaní, rozvoji peptickej striktúry pažeráka, ako aj pri dlhodobom zlyhaní konzervatívna terapia u pacientov s závažné príznaky refluxná ezofagitída (pozri časť „Pažerák“). Pri paraezofageálnych herniách je u všetkých pacientov indikovaná chirurgická liečba z dôvodu možnosti rozvoja jej uškrtenia.Operácia spočíva v znesení brušných orgánov a zošití okrajov pažerákového otvoru bránice (crurorrhaphy) za pažerákom. Pri kombinácii paraezofageálnej hernie s kardiálnou insuficienciou je operácia doplnená fundoplikáciou Nissen. Pri uškrtených herniách sa pacienti operujú rovnako ako pri iných diafragmatických herniách.

Uvoľnenie bránice

Relaxácia bránice je stenčenie bránice a jej posunutie spolu s priľahlými brušnými orgánmi do hrudnej dutiny. Linka pripevnenia membrány zostáva na svojom obvyklom mieste.

Relaxácia môže byť vrodená (v dôsledku nedostatočného rozvoja alebo úplnej aplázie svalov bránice) a získaná (zvyčajne v dôsledku poškodenia bránicového nervu).

Relaxácia môže byť úplná (úplná), keď je ovplyvnená celá kupola bránice a presunutá do hrudníka (zvyčajne ľavá), a čiastočná (obmedzená), keď je niektorá z jej častí stenčená (zvyčajne anteromediálna vpravo). . Keď sa bránica uvoľní, dôjde k stlačeniu pľúc na postihnutej strane a mediastinum sa posunie na opačnú stranu; priečny a pozdĺžny volvulus žalúdka (srdcový a antrum lokalizované na rovnakej úrovni), volvulus slezinnej flexúry hrubého čreva. Klinika a diagnóza: obmedzená pravostranná relaxácia je asymptomatická. Pri ľavostrannej relaxácii sú príznaky rovnaké ako pri diafragmatickej hernii. Kvôli absencii herniálneho otvoru je uškrtenie nemožné. Diagnóza je stanovená na základe prítomnosti symptómov pohybu brušných orgánov do zodpovedajúcej polovice hrudníka, kompresie pľúc a posunu mediastinálnych orgánov. Röntgenové vyšetrenie je hlavnou metódou na potvrdenie diagnózy. Pri aplikácii diagnostického pneumoperitonea na orgány posunuté do hrudníka sa zisťuje tieň bránice. Obmedzená pravostranná relaxácia sa odlišuje od nádorov a pľúcne cysty, osrdcovník, pečeň.

Liečba: v prítomnosti závažných klinických príznakov je indikovaná chirurgická liečba. Operácia spočíva v znížení posunutých brušných orgánov do normálnej polohy a vytvorení duplikátu stenčenej bránice alebo jej plastickom spevnení polyvinylalkoholovou sieťkou (Aivalon), kožou, svalom alebo muskulooperiosteálno-pleurálnym lalokom (autoplastika).

Belly (M.A. Chistova)

Hranice brucha. Vonkajšia horná hranica brucha je. vpredu xiphoidný proces, okraje rebrových oblúkov, za okrajmi XII rebier, XII hrudný stavec. Vonkajší spodný okraj brucha prebieha pozdĺž línií ťahaných od symfýzy lonové kosti do strán k tuberkulám ohanbia, potom k predným horným ilickým trnom, pozdĺž ich hrebeňov a základne krížovej kosti. Brušná dutina - brušná dutina - ohraničená vpredu, po stranách a vzadu brušné steny, v hornej časti - bránica, v dolnej časti prechádza do panvovej dutiny. Vnútro brušnej dutiny je vystlané intraabdominálnou fasciou.

Brušná dutina je rozdelená na peritoneálnu dutinu ohraničenú peritoneom a retroperitoneálny priestor. V brušnej dutine sú dve poschodia: horná a dolná. Hranicou medzi nimi je mezentérium priečneho hrubého čreva.

Brušné steny sú rozdelené na dve časti: anterolaterálnu a zadnú alebo bedrovú oblasť.Hranice medzi nimi sú pravá a ľavá zadná axilárna línia. Pri diagnostikovaní ochorení brušných orgánov si lekár, aby mohol identifikovať lokalizáciu patologického procesu, musí mentálne predstaviť priestorové vzťahy orgánov medzi sebou a ich projekcie na brušnú stenu.

V klinickej praxi používajú rozdelenie anterolaterálnej brušnej steny na oblasti vytvorené ako výsledok kreslenia konvenčných dvoch horizontálnych a dvoch zvislých čiar. Horná vodorovná čiara spája najnižšie body X rebier; spodná vodorovná čiara je pretiahnutá najvyššie body iliakálne hrebene. Rozlišujú sa teda tri oblasti: horná epigastrická (regio epigastrium), stredná celiakia (regio meso-gastnum) a dolná hypogastrická (regio hypogastrium).

Čiary nakreslené pozdĺž vonkajších okrajov priamych brušných svalov rozdeľujú každú z týchto oblastí na tri ďalšie oblasti.

Projekcie orgánov na anterolaterálnu stenu brucha. Do vlastnej epigastrickej oblasti sa premieta žalúdok, menšie omentum, časť dvanástnik a pankreasu, ľavý lalok pečeň a časť pravý lalok pečeň, žlčník, aorta, celiakia, z nej odbočujúce tepny, portálna žila, dolná dutá žila

ďalej:

Poškodenie membrány

Poškodenie membrány sa delí na OTVORENÉ(strelné, bodné rany) a ZATVORENÉ(pretrhnutia, najčastejšie šľachovej časti bránice na ľavej strane, keďže vpravo ju chráni pečeň). Torakoabdominálne poranenia sú sprevádzané traumou vnútorné orgány a bránice. Brušné orgány môžu okamžite prolapsovať cez defekt bránice do pleurálnej dutiny alebo sa postupne presúvať do hrudníka v priebehu niekoľkých mesiacov alebo dokonca rokov.

POLIKLINIKA

Pri otvorených poraneniach bránice závisí klinický obraz od charakteru a rozsahu poškodenia orgánov hrudnej a/alebo brušnej dutiny. Pozoruje sa akútne respiračné zlyhanie, akútne zlyhanie krvného obehu, hemopneumotorax, peritonitída, krvácanie, zlomeniny rebier a hrudnej kosti.

IN klinický obraz pri otvorených poraneniach bránice môžu dominovať známky poškodenia brušných orgánov, hrudnej dutiny alebo oboch dutín. V prvom prípade príznaky v dôsledku poškodenia dutiny a/alebo parenchymálnych orgánov s rozvojom peritonitídy a šoku. V druhom prípade je hlavným syndrómom poškodenie pľúc (kašeľ, hemoptýza, dýchavičnosť, pneumotorax, pneumohemotorax) a krvných ciev (príznaky akútna strata krvi hemotorax, šok).

Pri malých uzavretých poraneniach bránice bez poškodenia vnútorných orgánov môže byť klinický obraz rozmazaný a javí sa len nepatrne syndróm bolesti spôsobené rozvojom hernie.

Traumatická diafragmatická hernia sa môže prejaviť ako akútna, uškrtená a chronické formy:

1. Akútna forma: anamnéza označuje nedávne zranenie alebo poranenie hrudníka, brucha, chrbta (alebo ich rôzne kombinácie).

2. Klinický obraz je určený symptómami traumy a v prípade masívneho prolapsu brušných orgánov do pleurálnej dutiny - respiračné
nedostatočnosť.

3. Nevýhodná forma sprevádzaná ischémiou orgánov a akútnou črevnou obštrukciou.

4. Chronická forma: poškodenie bránice nie je rozpoznané okamžite, ale až po určitom čase (mesiace a dokonca roky) - objaví sa bolesť, črevná obštrukcia atď.

Pri uzavretej ruptúre bránice s poškodením orgánov hrudnej a brušnej dutiny je klinický obraz jasný, výrazný a spojený s povahou a rozsahom poškodenia. Hlavnými komplikáciami traumatických poranení bránice sú krvácanie, obštrukcia, kardiorespiračné zlyhanie a obštrukcia uškrtenia.

Diagnostika

Diagnóza poranenia bránice je ťažká kvôli rôznorodosti symptómov poranenia. Od dodatočné znaky v prípade otvorených poranení je možné zaznamenať smer kanála rany. Podozrenie na ruptúru bránice potvrdzuje o auskultácia A perkusie hrudníka, ak sa zistí tuposť bicích zvukov v dôsledku pohybu do pravej pleurálnej dutiny pečene alebo tympanitídy a peristaltických zvukov v ľavej pleurálnej dutine (posunutý žalúdok, črevné kľučky).

Röntgenové vyšetrenie umožňuje zistiť stmavnutie zodpovedajúcej polovice hrudníka (úplné, čiastočné), hladiny tekutín, črevné kľučky (obr. 293), pneumotorax, hemotorax. Pri podozrení na poškodenie ľavej kupole bránice je vhodné RTG kontrastné vyšetrenie gastrointestinálneho traktu (obr. 294).

Ryža. 293. Röntgenové snímky hrudnej dutiny (frontálne a laterálne projekcie) s traumatickou ruptúrou bránice s posunom čreva do ľavej polovice hrudnej dutiny.

Ryža. 294. Kontrastná štúdiačriev (laterálny rtg hrudníka) s traumatickým pretrhnutím bránice s posunom čriev do ľavej polovice hrudnej dutiny.

V prípade chronickej tvorby hernie sú údaje informatívne irrigoskopia. Diagnostická hodnota je stredná pneumoperitoneum (v zložitých prípadoch), laparoskopia.

Je čoraz rozšírenejšia Ultrazvuk . Priame známky poškodenia membrány:

vizualizácia defektu bránice;

· identifikácia brušných orgánov v pleurálnej dutine.

Nepriame príznaky:

· vysoká poloha kupoly membrány;

· prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej a/alebo pleurálnej dutine;

· kontralaterálny posun mediastína.

Vo významnej časti prípadov však ultrazvuk nie je veľmi informatívny z mnohých objektívnych dôvodov. Jeho úspechu bránia technické problémy (dostupnosť podkožný emfyzém, povrch rany, fenestrované zlomeniny rebier), závažnosť stavu pacienta, špecifická povaha poškodenia (malé lineárne zlomy, keď sa obrys a štruktúra ozveny bránice nezmenili), sprievodné ochorenia (bráničná hernia), vysoké postavenie kupoly bránice (v dôsledku konštitúcie, relaxácie, tehotenstva, ascitu, veľkých nádorov alebo cýst, subfrenický absces), vykonávané terapeutické opatrenia(Pozitívna pleurálna tlaková ventilácia bráni pohybu orgánov z brušnej dutiny).

Odlišná diagnóza:

1. S pľúcnou atelektázou.

2. Nádor pleurálnej dutiny.

3. Koagulovaný hemotorax.

4. Črevná obštrukcia.

Liečba

Liečba poranení bránice je chirurgická. V prípade traumatického poškodenia bránice a vnútorných orgánov, ktoré predstavuje hrozbu pre život, je indikovaná núdzová operácia. Iba s tvorbou chronickej hernie a absenciou komplikácií je možná plánovaná operácia.

Prístup kedy otvorené poškodenie bránicu určujú prevládajúce symptómy z hrudnej alebo brušnej dutiny. Ak sa operácia začína brušnou dutinou, potom sa najskôr vypustí pleurálna dutina.

Hrudný prístup sa primárne vykonáva pri zástave srdca, profúznom intrapleurálnom krvácaní, rýchlo rastúcom pneumotoraxe, poraneniach srdca a veľkých ciev, t.j. pre život ohrozujúce zranenia a patologické stavy.

Počas prvých 24 hodín po torakoabdominálnom poranení je torakotómia indikovaná v prípadoch pokračujúceho intrapleurálneho krvácania s objemom straty krvi 300 ml/h a viac, neliečiteľného chlopňového pneumotoraxu, otvorený pneumotorax s masívnym poškodenie pľúc, poranenia pažeráka. Rozsah operácie závisí od stupňa poškodenia vnútorných orgánov. Povinnou súčasťou operácie je uzavretie defektu bránice.

Nádory bránice

Klasifikácia

1. Primárne:

benígne (lipóm, fibróm);

· malígny (sarkómy);

2. Sekundárne:

· malígny.

Obrysy benígnych nádorov sú hladké, jasné a nie sú tam žiadne oblasti kalcifikácie. Malígne primárne nádory majú rôzne veľkosti - od nevýznamných až po obrovské, ktorých hmotnosť môže dosiahnuť 2-3 kg. Na objasnenie diagnózy použite Ultrazvuk , CT A MRI .

Fibrosarkóm - najbežnejšie primárne zhubný nádor. R rádiologicky fibrosarkóm sa prejavuje ako jeden okrúhly alebo oválny tieň s jasným, zvyčajne hľuzovitým obrysom, tesne spojený s kupolou bránice (obr. 295). Pri dýchaní robí nádor jednosmerné pohyby s bránicou.

Ryža. 295. RTG dutiny hrudnej s fibrosarkómom pravej kupole bránice (predné a bočné projekcie).

Sekundárne nádory Bránice sú najčastejšie zastúpené rakovinou pochádzajúcou zo srdcovej časti žalúdka. O röntgenové vyšetrenie na pozadí plynovej bubliny žalúdka sa určí zmenený obrys bránice alebo zväčšená vzdialenosť medzi klenbou žalúdka a bránicou (podľa symptómu Assmann-Faulhaber) a keď pneumoperitoneum - fixácia bránice k klenbe žalúdka, nízka pohyblivosť distálneho pažeráka, absencia plynového pásu medzi bránicou a klenbou žalúdka.

Sekundárne poškodenie bránice je možné v dôsledku invázie mezoteliómu, nádorov pľúc, pažeráka, retroperitonea, pečene a iných orgánov a tkanív.

Liečba

Liečba je len chirurgická. Prístup - torakotómia, zodpovedajúca umiestneniu nádoru. Náplňou operácie je odstránenie nádoru so zošitím defektu bránice.

Cysty bránice

Vytvorí sa stena bránicovej cysty vláknité tkanivo. Vo svetovej literatúre je málo pozorovaní cýst bránice. Rozvoj diagnostických metód, histologické overenie diagnózy a identifikácia zápalu bránice ako samostatnej nozológie spôsobila, že klasifikácia ako cysty bola nevhodná. zápalové lézie diafragma a ramolitické lipómy (mäknutie, skvapalnenie a resorpcia tkaniva).

Klasifikácia

1. Primárny.

Dysembryonálne (epidermoidné, dermoidné, tera-
toid);

Bronchogénne;

Mezoteliálny.

echinokokové;

trichinelóza;

Cysticerkóza.

2. Sekundárne:

· posttraumatické.

POLIKLINIKA

Najčastejšie kurz asymptomatické , cysty sa zistia, ked Röntgenové vyšetrenie náhodne. Rádiologicky je cysta prezentovaná vo forme okrúhleho alebo oválneho tieňa, ktorý si zachováva spojenie s bránicou pri vyšetrení vo všetkých polohách pacienta a v rôzne fázy dýchanie; obrysy formácie sú jasné, rovnomerné, niekedy zvlnené; tieň je nízkej intenzity, niekedy sú pozdĺž obrysu malé vápenaté inklúzie alebo pruhy kalcifikácie. Tieň cysty robí synchrónne pohyby s bránicou a mení tvar v hĺbke nádychu a výdychu. O multilokulárna cysta Poznámka nepravidelný tvar, polycyklické kontúry.

Diagnostické metódy - Ultrazvuk, CT A MRI.

Tvar útvaru je okrúhly, oválny, ale môže byť nepravidelný, s výstupkami, málo sa mení počas dýchania, tieň je intenzívny, prilieha k bránici v ostrom alebo pravom uhle s veľkou kontaktnou plochou. Niekedy má tieň kalcifikovaný okraj s hladkým a jasným obrysom. Keď sa cysta zapáli, obrysy sa stanú nevýraznými a rozmazanými. Pri sekundárnej echinokokóze sa proces šíri z pečene alebo pľúc (metastatická cesta je možná v dôsledku prenosu skolexu krvou alebo lymfou, zvyčajne po operáciách echinokokózy brušných orgánov). Hydatidová cysta tesne spojené s príslušným povrchom bránice alebo cez ňu prerastá.

Diagnostické metódy rovnaké ako pri iných bránicových cystách.

Liečba

TESTOVACIE OTÁZKY K ŠTUDOVANEJ TÉME

· Topografická anatómia a funkcie bránice.

· Klasifikácia chorôb a poranení bránice.

· Etiológia a patogenéza.

· Klinický obraz chorôb a poranení bránice.

· Diagnostické metódy.

Vlastnosti radiačnej diagnostiky rôzne choroby a poškodenie membrány.

· Diferenciálna diagnostika s ochoreniami hrudníka.

· Diferenciálna diagnostika s ochoreniami dutiny brušnej.

· Diferenciálna diagnostika medzi rôznymi ochoreniami bránice.

· Chirurgia. Typy operácií. Online prístup.

· Pooperačné obdobie.

· Prevencia a prognóza.

HLAVNÁ LITERATÚRA

1. 1. Učebnica s CD: “Chirurgické choroby”: Učebnica: V 2 zväzkoch / Ed. V.S. Savelyeva, A.I. Kirijenko. – M.: GEOTAR – Media, 2005. – T. 1. - 608 s.; T. 2 – 400 s.

DOPLNKOVÁ LITERATÚRA

1. Klinická chirurgia: celoštátne vedenie: v 3 zväzkoch /vyd. V.S. Savelyeva, A.I. Kirijenko. – M.: GEOTAR-Media, 2010. – T. III. 1008 str. – (Séria „Národných smerníc“).

2. Abakumov M.M., Ermolova I.V., Pogodina A.I. a iné.Diagnostika a liečba prietrží bránice // Chirurgia. - 2000. - č. 7. - S. 28-33.

3. Glushkov I.I., Kubachev K.G. Videoendoskopické zákroky na orgánoch brucha, hrudníka a retroperitonea: Sprievodca pre lekárov. - Petrohrad: Janus, 2002. - S. 209-225.

4. Maslov V.I., Takhtamysh M.A. Chirurgická taktika pre komplikované traumatické diafragmatické hernie // Chirurgia. - 2004. - Číslo 7. - S. 26-31.

5. Jakovets V.V. Röntgenová diagnostika chorôb hlavy, krku a hrudníka. - Petrohrad: Hippokrates, 2002. - 576 s.

6. Schwartz's Principles of Surgery - 8. vydanie / Eds F. Charles Brunicardi a kol. - McGraw-Hill Professional, 2005. - 1950 s.

7. Chirurgia: základná veda a klinické dôkazy / Ed. Jeffrey A. Norton. - New York: Springer-Verlag, 2001. - 2170 s.

Prvý zahŕňa zabezpečenie vyrovnania tlaku v pohrudnici, dutine srdcovej membrány, ako aj v brušnej dutine v dôsledku vlastného tónu. Dynamické funkcie sa dosahujú pravidelnými pohybmi bránice.

Predpoveď

Ruptúra ​​bránice môže byť klasifikovaná ako komplexné uzavreté poranenie. Treba povedať, že viac ako 50 % prípadov prasknutia bránice je smrteľných.

Pokiaľ ide o zvyšné prípady, u pacientov s nediagnostikovaným poranením sa vyvinie traumatická hernia, ktorá je po určitom čase často uškrtená. Tu úmrtnosť už dosahuje 70. Keď bránica praskne, ostré porušenie respiračné, kardiovaskulárne a motorické evakuačné funkcie tráviaci trakt, teda prevedenie bránicou dýchacie funkcie je výrazne znížená. Okrem toho sa brušné orgány presúvajú do iných dutín, hlavne do pleurálnej dutiny, menej často do perikardiálnej dutiny. To má za následok niektoré funkčné poruchy, porušenie premiestnených orgánov v oblastiach prasknutia, smrť tkaniva, to znamená nekrózu.

Hlavné dôvody

Starší ľudia sú najviac náchylní na prasknutie bránice. Je to spôsobené stratou sily na pozadí nárastu stredu šľachy. K prasknutiu bránice dochádza:

• pri autonehodách,
• v prípade pádu z veľkej výšky.

Vzhľadom k tomu, že pravá kupola bránice je chránená pečeňou, ostrá vnútrobrušný tlak vedie k prasknutiu ľavej kupoly.

Príznaky prasknutia bránice

Hlavné príznaky prasknutia bránice sú:

• cyanóza,
• dyspnoe,
• tachykardia.

Bohužiaľ, ak dôjde k zlomeninám rebier, panvy alebo brušnej modriny, pacient nemusí týmto príznakom prikladať dôležitosť alebo si ich jednoducho nevšimne. pozoruje sa krvácanie, v dôsledku čoho sa vyvíja anémia, existujú bolestivé pocity pri dýchaní, kašli.

Čo robiť?

Prasknutá bránica si vyžaduje urgent zdravotná starostlivosť, takže hospitalizácia obete je jednoducho nevyhnutná. môže byť iba chirurgický. Operácia pozostáva z premiestnenia vytesnených orgánov, ako aj zošitia samotnej prietrže.

Medzi obeťami s traumou hrudníka a brucha špeciálne miesto obsadené pacientmi s poranením bránice. Tieto zranenia sa vyskytujú v 0,5-5% všetkých prípadov kombinovaného poškodenia. Asi 70 % takýchto obetí zomiera na šok, stratu krvi a zlyhanie dýchania a prasknutie bránice sa zistí až pri pitve. Najčastejšie dochádza k pretrhnutiu ľavej polovice bránice, keďže pečeň absorbuje väčšinu nárazovej energie a chráni tak pravú polovicu bránice. Zriedkavo sa pozoruje prasknutie bránice na oboch stranách (nie viac ako 10% prípadov). Ešte menej časté sú viacnásobné poranenia bránice.

K prasknutiu najčastejšie dochádza na hranici medzi svalovou a šľachovou časťou. Tvar a veľkosť prietrže bránice sa značne líšia (obr. 53-35).

Ryža. 53-35. Pretrhnutie bránice (intraoperačná fotografia).

U väčšiny obetí dochádza k ruptúre bránice pri ťažkej kombinovanej traume s poškodením tri až päť anatomické oblasti. Ruptúry bránice môžu spôsobiť pohyb brušných orgánov do pleurálnej dutiny. Pri ľavostranných ruptúrach sa žalúdok, hrubé črevo, tenké črevo a slezina častejšie premiestňujú do pleurálnej dutiny; pre pravostrannú pečeň, žlčníka. Takýto pohyb je nebezpečný z dôvodu možného porušenia orgánov s rozvojom nekrózy.

Diagnostika

Diagnostika uzavretého poškodenia bránice často predstavuje značné ťažkosti aj pri používaní moderné metódy. Často nie sú diagnostikované ruptúry bránice ani pri laparotómii pre uzavretú abdominálnu traumu s poškodením vnútorných orgánov.

Najčastejšie sa pacienti sťažujú na ťažkosti s dýchaním, dýchavičnosť, pocit nedostatku vzduchu, bolesti na hrudníku pri dýchaní, bolesti brucha. Poloha pacienta je často vynútená a jeho správanie je nepokojné. Koža je často bledá a pri dýchaní na strane poranenia dochádza k oneskoreniu hrudníka. Tuposť poklepového zvuku v dolných častiach hrudníka vpravo sa zistí v dôsledku pohybu pečene do pleurálnej dutiny, bubienka v dôsledku pohybu žalúdka alebo čriev do pleurálnej dutiny pri pretrhnutí bránice vľavo. Zvuky dýchania na poranenej strane sú zvyčajne prudko oslabené alebo nie sú vôbec počuť. Keď sa črevné slučky presunú do pleurálnej dutiny, možno počuť zvuky čriev, ale tento príznak nie je vždy zistený. Pulz je zvýšený, existuje tendencia k arteriálna hypotenzia. Brucho môže byť asymetrické. Keď je pretrhnutie bránice kombinované s poškodením parenchýmových orgánov a intraabdominálne krvácanie určiť tuposť perkusného zvuku v šikmých oblastiach brucha. Palpácia brucha je mierne bolestivá. Ak sú poškodené duté orgány, zistia sa príznaky peritoneálneho podráždenia.

Rôzne laboratórne testy (krvné testy, testy moču, biochemická analýza krv atď.) - len pomocné metódy diagnostiky, ktoré neposkytujú žiadne charakteristické informácie. Vedúca úloha v diagnostike diafragmatických prietrží stále patrí röntgenovej metóde, ale v V poslednej dobečoraz častejšie sa kombinuje s ultrazvukom, röntgenovou počítačovou tomografiou a torakoskopiou. Röntgenová diagnostika prasknutia bránice, najmä jej ľavej polovice, je možná len pri premiestnení brušných orgánov (zvyčajne žalúdka alebo slezinnej flexúry hrubého čreva) do hrudnej dutiny. Pri absencii takéhoto pohybu vľavo a v prípade prasknutia pravej polovice bránice predstavuje röntgenová diagnostika jej poškodenia určité ťažkosti.

Pri podozrení na ruptúru ľavej polovice bránice je potrebné kontrastovať žalúdok suspenziou bária alebo vo vode rozpustnou kontrastnou látkou. Ak je pacient v kóme, kontrast sa podáva cez nazogastrickú sondu. Pri pretrhnutí bránice sa žalúdok nachádza v pleurálnej dutine a je zaznamenaný posun pažeráka napravo od chrbtice (obr. 53-36).

Ryža. 53-36. Röntgenové vyšetrenie ruptúry ľavej kupoly bránice, čo vedie k uškrteniu žalúdka.

Obeť s podozrením na pohyb hrubého čreva do pleurálnej dutiny sa podrobuje irrigografii (obr. 53-37).

Ryža. 53-37. Röntgen (irrigogram) prasknutia ľavej kupoly bránice a uškrtenia hrubého čreva.

Možné pretrhnutie bránice treba odlíšiť od relaxácie jej zodpovedajúcej polovice. Diferenciálne diagnostickým znakom, ktorý umožňuje rozlíšiť medzi pretrhnutím bránice a jej uvoľnením, môže byť hrúbka čiary ohraničujúcej vzduchovú dutinu (žalúdočnú klenbu): pri relaxácii táto čiara predstavuje celkový tieň steny žalúdka a samotnej bránice. a môže dosiahnuť 15 mm. Frekvencia správna diagnóza Pretrhnutie bránice vľavo je 85%. Pri ruptúrach bránice vpravo je röntgenová metóda neúčinná. Treba poznamenať, že v niektorých prípadoch nie sú pri umelej ventilácii žiadne známky poškodenia bránice. Po prevedení pacienta na spontánne dýchanie sa však brušné orgány presunú do pleurálnej dutiny, čo si vyžaduje chirurgickú intervenciu.

Ultrazvuk s pacientom ležiacim na chrbte, na boku, v sede, zo subkostálneho, interkostálneho a epigastrického prístupu má veľký význam na diagnostiku diafragmatických ruptúr. Priame príznaky ruptúry bránice zahŕňajú vizualizáciu jej defektu a detekciu pohybu brušných orgánov do pleurálnej dutiny. Nepriamymi znakmi ruptúry sú vysoké postavenie bránice, prítomnosť voľnej tekutiny v pleurálnej a brušnej dutine a posunutie mediastína. Pri ruptúrach ľavej polovice bránice bolo zaznamenané oddelenie pleury s prítomnosťou obsahu heterogénnej štruktúry. Najčastejšie sa tieto údaje interpretujú ako koagulovaný hemotorax. Pri ruptúrach pravej polovice bránice je pečeň spravidla umiestnená veľmi vysoko (na úrovni druhého medzirebrového priestoru), obrysy bránice nie je možné vždy vysledovať.

V ťažkých prípadoch, ak existuje podozrenie na prasknutie bránice vpravo, ako aj kedy odlišná diagnóza s relaxáciou bránice je videotorakoskopia najinformatívnejšia. Malo by sa vykonávať opatrne pomocou horných prístupov kvôli riziku poškodenia brušných orgánov premiestnených do pleurálnej dutiny.

Liečba

Vo všetkých prípadoch, keď je diagnostikované pretrhnutie bránice, je pre obete indikovaná núdzová operácia. Po oprave poškodenia vnútorných orgánov treba ranu bránice zašiť. Zostup orgánov z pleurálnej dutiny do brušnej dutiny je pomerne jednoduchý, pretože v najbližších hodinách a dňoch po poranení ešte nie sú žiadne silné zrasty. Je potrebné zdôrazniť, že v prípadoch, keď sa žalúdok presunul do pleurálnej dutiny, je potrebné sa najskôr pokúsiť o jeho vyprázdnenie pomocou sondy zavedenej cez nos alebo ústa. Niekedy je potrebné mierne rozšíriť ranu bránice, aby sa uľahčila táto manipulácia. Ak nie je možné stiahnuť brušné orgány presunuté do pleurálnej dutiny, vykoná sa torakolaparotómia alebo dodatočná torakotómia. To isté platí pre prípady zachytenia prolapsovaných orgánov v rane bránice. Pri operácii pretrhnutia bránice vľavo do 14 dní od momentu poranenia sa za metódu voľby považuje laparotómia a neskôr laterálna torakotómia. Pri operácii pretrhnutia bránice vpravo kedykoľvek je optimálna torakotómia v siedmom medzirebrovom priestore.

Ruptúry bránice sa šijú samostatnými Dacronovými stehmi alebo dvojradovým kontinuálnym syntetickým stehom (obr. 53-38).

Ryža. 53-38. Šité pretrhnutie bránice (intraoperačná fotografia).

Okraje bránice by sa mali pred šitím vyrezať iba vtedy, ak sú rozdrvené. Zlyhanie sutúry bránice je zriedkavé.

Pooperačné obdobie je pre väčšinu pacientov ťažké. Pooperačná a celková mortalita na ruptúru bránice zostáva vysoká – 35 % a 60 %. Vo väčšine prípadov je to spôsobené závažnosťou kombinovaného poškodenia orgánov.

Ruptúry bránice v dôsledku tupého poranenia hrudníka sú zriedkavé, ale závažné komplikácie. Ich frekvencia je 0,8-2,2 % (V.A. Akbarov, 1960; Konrad, Millinckrodt, 1963). Ruptúry bránice sme pozorovali u 6 pacientov (0,1 %). Zriedkavosť prasknutia torako-abdominálnej bariéry s uzavretým poranením hrudníka sa vysvetľuje skutočnosťou, že pri stlačení hrudníka sa bránica ľahko ohne a zostane nehybná.
Drews (1967) sa domnieva, že pri stláčaní hrudníka v predozadnom smere najčastejšie dochádza k pretrhnutiu kupoly bránice spredu dozadu, pri laterálnych poraneniach má prietrž priečny smer. Priame poranenie bránice zlomenými rebrami je ešte menej časté (B.V. Petrovsky, N.N. Kanshin, N.O. Nikolaev, 1966). Zo 6 nami pozorovaných pacientov s diafragmatickou herniou sa u 5 vytvorila v dôsledku ťažkej cestnej alebo železničnej traumy, sprevádzanej poškodením vnútorných orgánov a šokom druhého stupňa. U 1 pacienta sa to stalo v dôsledku pomliaždeniny hrudníka pri páde. 3 obete mali viacnásobná zlomenina rebrá, zvyšní 3 mali uzavretú tupú traumu hrudníka bez porušenia integrity hrudných kostí.
Závažnosť stavu pacientov s poškodením bránice sa do značnej miery vysvetľuje skutočnosťou, že táto patológia sa často vyskytuje pri kombinovanej traume, tj polytraume (Yu. V. Progressov, 1973; Popovici, Bricin, 1974).
Najčastejšie pri uzavretom poranení je ruptúra ​​lokalizovaná v ľavej polovici bránice (E.A. Wagner, 1964; 1969; I.I. Shmulevich, 1965; A.P. Lebedev, 1971). Všetci naši pacienti mali ľavostrannú herniu. Pravostranné ruptúry bránice sú zriedkavo pozorované, pretože pečeň pokrýva zospodu celú pravú polovicu hrudno-abdominálnej obštrukcie. Je extrémne zriedkavé, že obe kupoly bránice prasknú (A.I. Guzeev, 1976; Konrad, Millinckrodt, 1963).
Do pleurálnej dutiny otvorom v bránici prolapsuje žalúdok, omentum, slučky tenkého a hrubého čreva, občas dôjde k prolapsu pečene. Prolaps prsných orgánov do brušnej dutiny je extrémne zriedkavý. I.D. Korabelnikov (1951) pozoroval čiastočná strata srdca cez ruptúru ľavej kupoly bránice, ktorú objavil pri operácii. Podobný prípad opísal T.Ya. Ariev a O.A. Michajlov (1953).
Prolaps vnútorných orgánov môže nastať buď ihneď po úraze, alebo oveľa neskôr. U 2 našich pacientov vstupné RTG vyšetrenie bezprostredne po úraze neodhalilo žiadnu patológiu, ale o 6-8 mesiacov neskôr pri vyšetrení spojenom s objavením sa bolestí v ľavom hypochondriu, vyžarujúcich do chrbta, bránicový bola objavená hernia.
Porucha bránice môže viesť k poškodeniu vnútorných orgánov.
Závažnosť tejto patológie je tiež spôsobená skutočnosťou, že je často zistená neskoro alebo nie je diagnostikovaná vôbec.
U 2 nami sledovaných pacientov bola pri vstupnom klinickom a rádiologickom vyšetrení stanovená diagnóza ľavostranného pneumotoraxu a až mesiac po úraze u jedného z nich pri vyšetrení na špecializovanom hrudnom oddelení, u druhého , po 10 mesiacoch s chirurgická intervencia podniknuté v súvislosti akútna obštrukciačrevá, bola objavená diafragmatická hernia. Je to spôsobené tým, že niekedy príznaky traumy hrudníka prevažujú nad znakmi charakteristickými pre prasknutie bránice.
Táto kategória pacientov môže mať príznaky šoku, bolesti v zodpovedajúcej polovici hrudníka s ožiarením do supraklavikulárnej oblasti, krku a ramena. Posledné chvíle ako dôležité vlastnosti prasknutiu bránice pripisoval význam N.A. Shchegolev (1902) a V.F. Voino-Yasenetsky (1927). Pacienti sú nepokojní, sťažujú sa na sucho v ústach, dýchavičnosť, cyanózu. Počas perkusie v dolných častiach postihnutej polovice hrudníka sa oblasti bubienkového zvuku môžu striedať s oblasťami tuposti. Pri počúvaní je dýchanie nad týmito oblasťami oslabené alebo úplne chýba. Často sú počuť nezvyčajné zvuky (črevná peristaltika, špliechanie, keď je žalúdok roztiahnutý plynmi). Niekedy je vyjadrený symptóm phrenicus. Srdce je posunuté doprava (s ľavostrannou herniou), tachykardia a narušené tep srdca. To všetko je spojené so stláčaním pľúc a tlačením mediastinálnych orgánov na zdravú stranu. Nevoľnosť, vracanie, čiastočné resp úplná obštrukciačrevá.
Röntgenové údaje majú rozhodujúci význam pri stanovení diagnózy pretrhnutia bránice. Keď praskne, nie je komplikované prolapsom, pozoruje sa obmedzená pohyblivosť a zvýšenie úrovne jeho státia. Výsledný hemotorax poskytuje buď výrazné zatienenie, alebo známky malej akumulácie tekutiny v kostofrenickom sínuse. Ak dôjde k prolapsu orgánu, môžete nájsť dutý orgán s hladinou tekutiny v pleurálnej dutine nad kupolou bránice, kompresiou pľúc a posunutím kardiovaskulárneho zväzku na zdravú stranu.
Ak existuje najmenšia pochybnosť, nemožno sa obmedziť na fluoroskopický prieskum. Je tiež potrebné vykonať kontrastné röntgenové vyšetrenie žalúdka, tenkého a hrubého čreva. V niektorých prípadoch sa používa pneumoperitoneum, najmä ak s úzkym otvorom v bránici nemôže suspenzia bária vstúpiť do prolapsovanej časti orgánu.
Treba poznamenať, že napriek mnohým technikám diagnostiky ruptúr bránice sa stále vyskytujú chyby. Je to spôsobené predovšetkým zriedkavým používaním špeciálne metódy vyšetrenia. Existujú prípady, keď sa náležitá pozornosť nevenuje klinickému obrazu a obmedzuje sa len na prieskumnú fluoroskopiu hrudníka. V dôsledku toho sa diagnostikuje pneumotorax, hemotorax, exsudatívna pleuréza, po ktorom sa vykoná punkcia. L. Levshin (1909, 1912) referoval o pacientovi, ktorého poranenie v dôsledku stláčania hrudníka nárazníkmi železničných vagónov bolo klasifikované ako pneumotorax, čo bolo dôvodom na torakocentézu.
V poslednom bode hrot trokarového vodiča perforoval priečny tračník posunutý do hrudnej dutiny a pacient zomrel. Na ilustráciu nesprávnej diagnózy uvádzame výpis z anamnézy.
Pacienta B., 34-ročného, ​​previezli do nemocnice 22. apríla 1968 po úraze na železnici. Okolnosti zranenia nebolo možné určiť pre alkoholovú intoxikáciu pacienta.
Diagnostikovaná kontúzia hrudníka, ruptúra ​​pravej obličky, retroperitoneálny hematóm vľavo driekovej oblasti, kompresívna zlomenina 3-4 driekových stavcov, šok druhého stupňa. Naliehavo vymazané pravá obličkaľavé perinefrické tkanivo bolo odvodnené. Stav pacienta sa začal zlepšovať. Zrazu sa objavil 05.02.68 ostrá bolesť v ľavej polovici hrudníka. Pri poklepe na ľavé pľúca bol zistený bubienkový zvuk, pri auskultácii nebolo dýchanie počuteľné. Röntgenovým vyšetrením bola zistená plynová bublina zaberajúca takmer celé ľavé pľúcne pole (obr. 22). Na základe získaných údajov bola stanovená diagnóza ľavostranného pneumotoraxu. Počas punkcie sa získalo 400 ml žltkastej kvapaliny. Dňa 05.08.68 bola vykonaná torakocentéza a zavedená drenážna hadička. Drenáž fungovala zle a 17. mája 1968 bola vykonaná resekcia 5. rebra a torakotómia, do rany bola zavedená gázová drenáž a pri vybratí na druhý deň sa uvoľnilo asi 1,5 litra obsahu žalúdka. Dňa 23.05.68 bol pacient prevezený na hrudné oddelenie.
Pri vyšetrení: stav pacienta je ťažký, nízka výživa, koža bledý. Pulz - 120 za minútu, arteriálny tlak 149/104 hPa. Hrudník je symetrický, jeho ľavá polovica zaostáva pri dýchaní, tu nie je dýchanie pri auskultácii počuteľné, bubienkový zvuk je určený perkusiou. Röntgenové kontrastné vyšetrenie čriev odhalilo: pažerák je voľne priechodný; žalúdok je deformovaný, nasadený, nachádza sa v ľavej pleurálnej dutine (obr. 23). Ihneď po podaní kontrastná látka preteká hrudnou fistulou v 7. medzirebrovom priestore. Po 2 hodinách sa v slučkách tenkého a hrubého čreva objavilo malé množstvo kontrastnej látky, ktoré boli čiastočne vytesnené do pleurálnej dutiny.
Bola stanovená diagnóza traumatickej ľavostrannej diafragmatickej hernie s posunom žalúdka, čiastočne tenkého a hrubého čreva do pleurálnej dutiny; gastropleurálny vonkajšia fistula, pleurálny empyém.
Dňa 29.05.68 bola v endotracheálnej anestézii vykonaná ľavostranná torakotómia cez zadný periost resekovaného šiesteho rebra. Pleurálna dutina obsahovala žalúdok, slezinu, slučky tenkého čreva, priečny tračník a omentum. Pľúca sú zrútené. Parietálna pleura je zahustená a pokrytá fibrinóznym povlakom špinavo šedej farby. Orgány brušnej dutiny, ktoré sa nachádzajú v pleurálnej dutine, sú spolu voľne spojené. Pozdĺž väčšieho zakrivenia žalúdka je rana dlhá 12 cm, cez ktorú sa obsah žalúdka vyleje do pleurálnej dutiny a potom von cez hrudnú fistulu. Na laterálnom povrchu žalúdka je rana 3 x 1,5 cm Rany žalúdka sú zašité dvojradovým stehom. Zmenšili sa brušné orgány. Veľký defekt v bránici je zošitý. Do pleurálnej dutiny boli zavedené dva drény cez medzirebrové priestory II a VIII. Rana na hrudníku je pevne zošitá. V pooperačnom období sa rozvinul pleurálny empyém, na následky ktorého pacient 68. 6. 68 zomrel.
Z uvedeného pozorovania vyplýva, že pre správnu diagnózu ruptúry bránice pri uzavretom poranení hrudníka je potrebné dôkladné klinické a rádiologické vyšetrenie. Ak existuje najmenšia pochybnosť, nemožno sa obmedziť na fluoroskopický prieskum, musíte sa tiež uchýliť k kontrastu röntgenové vyšetreniežalúdka, tenkého a hrubého čreva, použite pneumoperitoneum.