Príčiny pleurálneho výpotku. Hromadenie tekutiny v pleurálnej dutine. Stav a vedomie

Pleurálny výpotok- Ide o nahromadenie tekutiny v pleurálnej dutine. V závislosti od príčiny výpotkov sa rozlišujú transudáty a exsudáty. Zisťujú sa röntgenovým a fyzikálnym vyšetrením hrudníka.

Príčinu výpotku môžete zistiť aj vyšetrením pleurálnej tekutiny získanej pri punkcii pleurálnej dutiny. Nie je potrebné liečiť asymptomatické transudáty. Ale exsudáty a transudáty so závažnými klinickými príznakmi vyžadujú punkciu pleurálnej dutiny, drenáž, pleurektómiu a/alebo pleurodézu. 10-20 ml pleurálnej tekutiny podobnej krvnej plazme, ale s nižším obsahom bielkovín (menej ako 1,5 g/dl), sa distribuuje medzi parietálnu a viscerálnu pleuru. Uľahčuje pohyb medzi pľúcami a hrudnou stenou. Tekutina pochádza z krvných kapilár parietálnej pleury a je vypúšťaná do pleury lymfatické cievy. Pleurálna tekutina sa hromadí, keď príliš veľa tekutiny vstúpi do pleurálneho priestoru a vylučuje sa príliš pomaly.

Epidemiológia

Ochorenie sa zistí u viac ako 20 % pacientov na JIS. Dôvodom prijatia na JIS môže byť len masívny pleurálny výpotok s výraznou dýchavičnosťou, v ostatných prípadoch ide o komplikáciu. S ním sa zistí v 40% prípadov, s pneumóniou - v 40-60% prípadov, s kongestívnym srdcovým zlyhaním - v 50% prípadov, s infekciou HIV - u 7-27% pacientov. Pleurálny výpotok sa môže vyskytnúť pri zvýšenej permeabilite pleurálnych vrstiev, obštrukcii lymfatických drenážnych ciest, zníženom onkotickom tlaku krvnej plazmy, zvýšenom tlaku v pľúcnych kapilárach a zníženom negatívnom intrapleurálnom tlaku. Pleurálna dutina obsahuje nie viac ako 30 ml tekutiny s celkovou produkciou tekutiny približne 0,3 ml/kg za deň. Pleurálny výpotok – dôkaz nebezpečná patológia pľúc alebo extrapulmonálnej patológie. Normálne sa drenážny systém pleurálnych dutín vyrovná s prítokom tekutiny okolo 700 ml.

Čo spôsobuje pleurálny výpotok?

Transudát možno liečiť bez starostlivého vyšetrenia. A dôvody exsudátu si vyžadujú objasnenie. Obojstranné výpotky majú často podobné charakteristiky.

So zvýšením hydrostatického tlaku a znížením onkotického tlaku sa v systémovom alebo pľúcnom obehu tvorí transudát. Najčastejšie je tento stav spôsobený srdcovým zlyhaním, menej často cirhózou pečene s ascitom a hypoalbuminémiou (následkom nefrotického syndrómu). Exsudát môže byť spôsobený lokálnymi procesmi, ktoré zvyšujú priepustnosť kapilár, čo vedie k úniku bielkovín, tekutín, buniek a zložiek krvnej plazmy cez ich stenu. Najčastejšie je to dôsledok zápalu pľúc, malígnych novotvarov, pľúcnej embólie, vírusové infekcie a tuberkulózy.

Syndróm žltých nechtov je zriedkavé ochorenie, príčina chronických exsudatívnych pleurálnych výpotkov, lymfedému a dystrofické zmeny získavanie nechtov žltá objavujúce sa v dôsledku zhoršenej drenážnej funkcie lymfatických ciev.

Chylothorax (chylózny výpotok) je mliečne biely s vysoký obsah triglyceridov, čo je spôsobené nádorom (lymfomatóza) resp traumatické poranenie hrudný kanál.

Lymfoidný (pseudochylový alebo cholesterolový) výpotok je podobný chylóznemu výpotku, má však vysoký obsah cholesterolu a nízky obsah triglyceridov. Vyvíjajú sa ako dôsledok uvoľňovania cholesterolu z lyzovaných červených krviniek a neutrofilov v dlhotrvajúcich výpotkoch, keď je absorpcia výpotku narušená zhrubnutím pohrudnice.

Prítomnosť hemoragickej tekutiny v pleurálnej dutine v dôsledku traumy alebo koagulopatie alebo prasknutia veľkých krvných ciev. Hematokrit pleurálnej tekutiny je viac ako 50 % rovnakej hodnoty v periférnej krvi.

Empyém je hnis v pleurálnej dutine. Môže byť komplikáciou pneumónie, abscesu, torakotómie, penetrujúcej traumy. Hnis sa potom šíri do mäkké tkaniny, infikuje hrudná stena a zvonka odvádza hnisavé ohnisko.

Pancierové pľúca sú pľúca obalené vo vláknitej škrupine v dôsledku empyému alebo nádoru. Keďže pľúca nemôžu expandovať, tlak v pleurálnej dutine klesá. Súčasne sa zvyšuje extravazácia tekutiny z parietálnych pleurálnych kapilár. Charakteristika tekutiny - hranica medzi transudátom a exsudátom, biochemické parametre do 15% diagnostické hodnoty Svetelné kritériá.

Iatrogénne výpotky sú spôsobené vytesnením alebo migráciou vyživovacieho alebo centrálneho venózneho katétra, čo vedie k intravenózne roztoky alebo potravy do pleurálnej dutiny.

Idiopatické výpotky (bez zjavnej príčiny) sa často vyvíjajú v dôsledku tuberkulózy, malignity alebo tichých pľúcnych embólií. V 15% prípadov ani po dôkladnom vyšetrení nie je možné určiť etiológiu, mnohé z nich sú dôsledkom vírusových infekcií.

Príznaky pleurálneho výpotku

Pleurálne výpotky môžu byť asymptomatické a sú objavené náhodne počas RTG hrudníka alebo fyzikálneho vyšetrenia. Mnohé spôsobujú dýchavičnosť, pleuritickú bolesť hrudník.

Fyzikálne vyšetrenie odhalí tuposť až poklep a slabnutie dychových zvukov na strane výpotku, chýbajúce chvenie hlasu. Môže to byť spôsobené zhrubnutím pohrudnice. Dýchanie je plytké a časté. No Pleurálny trecí hluk je zriedkavý, ale je klasické znamenie, ktorej závažnosť sa pohybuje od prerušovaných zvukov zhodujúcich sa s dýchaním až po intenzívne tvrdé trenie. Pleuroperikardiálny šelest sa môže meniť so srdcovými kontrakciami a môže byť zamenený za perikardiálny trecí šelest. Počuje sa pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti v medzirebrových priestoroch III a IV.

Pleurálny empyém a parapneumonický výpotok

Asi 55 % prípadov pneumónie vyžadujúcich hospitalizáciu je sprevádzaných výpotokom v pleurálnej dutine. Závažnosť ochorenia sa líši od nekomplikovaného výpotku po. Proces tvorby výpotku má tri fázy.

1. Nekomplikovaný parapneumonický výpotok

Ide o sterilný exsudát neutrofilnej povahy (počet neutrofilov je viac ako 10x103 buniek/ml). Nevyžaduje špeciálne postupy ani ošetrenie. K zotaveniu dochádza pri regresii pneumónie.

2. Komplikovaný parapneumonický výpotok

Spôsobené infekciou vstupujúcou do pleurálnej dutiny. Baktérie premieňajú metabolizmus glukózy na anaeróbnu dráhu. To vedie k zníženiu glukózy a rozvoju acidózy pleurálnej tekutiny. V dôsledku lýzy leukocytov sa zvyšuje aktivita LDH vo výpotku. Pacientom je indikovaná antibakteriálna liečba. Pretrvávajúci zápal spôsobuje ukladanie fibrínu na viscerálnej a parietálnej vrstve pleury, čo spôsobuje zrasty a encystáciu výpotku.

3. Pleurálny empyém

Toto je vzhľad hnisu v pleurálnej dutine, vyznačujúci sa tým veľké množstvo leukocyty (nad 25x103/ml) a baktérie. Vo väčšine prípadov sa na pleurálnych vrstvách tvoria fibrínové zrazeniny a membrány, dochádza k encystácii výpotku a v neskorších štádiách dochádza k migrácii fibroblastov do fibrínových ložísk. V tomto štádiu je povinná drenáž pleurálnej dutiny, často chirurgická dekortikácia pleury.

Komplikované pleurálne výpotky a empyémy sa často vyskytujú na pozadí alkoholizmu, CHOCHP, bronchiektázie a reumatoidnej artritídy. Muži ochorejú dvakrát častejšie.

V našej dobe hlavný dôvod komplikované parapneumonické výpotky - prienik do pleurálnej dutiny grampozitívnych (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) a gramnegatívnych (Klebsiella spp., Escherichia coli, Pseudomonas spp., Haemophilus influenzae,) aeróbne baktérie. Anaeróbne mikroorganizmy sú príčinou 36-76 % empyémov, 15 % parapneumonických výpotkov je dôsledkom anaeróbnych infekcií.

Pleurálny výpotok v dôsledku pľúcnej embólie

Malý pleurálny výpotok sa zistí u 40 % pacientov v nemocnici pre pľúcnu embóliu. Z toho 80% sú exsudáty, 20% sú transudáty; v 80% prípadov je v pleurálnej tekutine prímes krvi.

Ak počet červených krviniek v pleurálnej tekutine presiahne 100 000 buniek/mm3, musí sa vylúčiť trauma, malignita alebo pľúcny infarkt. Neexistujú žiadne špecifické znaky výpotkov spôsobených pľúcnou embóliou. Preto sa diagnóza robí na základe klinických údajov.

Tuberkulózna pleuristika

U 10-20% pacientov s tuberkulóznou pleurézou sa v náteroch nachádzajú acidorezistentné bacily. Kultivácia pleurálnej tekutiny umožňuje detegovať mykobaktérie v 25-50% prípadov. Histologické vyšetrenie a kultivácia pleurálnej biopsie zvyšuje presnosť diagnózy tuberkulózy na 90 %. Pri tuberkulóze sa zvyšuje aktivita adenozíndeaminázy v pleurálnej tekutine. Nárast tohto ukazovateľa sa však zaznamenáva pri reumatoidnej pleuríze, empyéme a malígnych ochoreniach, čo vedie k zníženiu diagnostickej hodnoty analýzy adenozíndeaminázy, ale to sa nestane u ľudí infikovaných HIV a trpiacich tuberkulózou.

Pleurálny výpotok pri infekcii HIV

Pleurálny výpotok sa zistí u 7-27% pacientov s infekciou HIV hospitalizovaných s Kaposiho sarkómom. Tuberkulóza a parapneumonické výpotky sú hlavnými príčinami poškodenia pleury u týchto pacientov. Prospektívna štúdia zahŕňala 58 pacientov s infekciou HIV. Všetci mali rádiologické príznaky pleurálneho výpotku. Príčinou pleurálneho výpotku u tretiny pacientov je Kaposiho sarkóm. Parapneumonický výpotok bol zistený u 28 % pacientov, tuberkulóza u 14 %, pneumónia spôsobená Pneumocystis jiroveci u 10 % a lymfóm u 7 %.

Pseudochylothorax a chylotorax

Skutočný chyloidný výpotok je výsledkom prasknutia hrudného kanálika alebo jeho povrazov, čo vedie k vstupu lymfy do pleurálnej dutiny. U 50 % pacientov sú diagnostikované zhubné novotvary (najčastejšie lymfómy). Trauma prispieva k vytvoreniu pravého chyloidného výpotku v 25 % prípadov. V niektorých prípadoch je príčinou tohto stavu tuberkulóza, amyloidóza alebo sarkoidóza.

Chylothorax je potrebné odlíšiť od pseudochylotoraxu (cholesterolová pleuristika). Vyskytuje sa v dôsledku akumulácie kryštálov cholesterolu v pleurálnom výpotku. V tomto prípade sa zistí zhrubnutie a fibróza pleury. Hlavné príčiny pseudochylotoraxu sú: reumatoidná artritída a tuberkulózy. Chylothorax a pseudochylotorax sa diagnostikujú na základe analýzy obsahu lipidov v pleurálnej tekutine.

V niektorých prípadoch spôsobuje empyém výpotok mliečne, podobne ako chylotorax. Tieto podmienky sa vyznačujú centrifugáciou. Po ňom si chylózna tekutina zachováva mliečny vzhľad; pri pleurálnom empyéme sa vytvorí priehľadný supernatant a bunková hmota sa usadzuje.

Diagnóza pleurálneho výpotku

Na zistenie pleurálnej tekutiny a určenie príčiny sú predpísané testy.

Prvým testom na potvrdenie prítomnosti pleurálnej tekutiny je röntgen hrudníka. Vykonáva sa s pacientom vo vzpriamenej polohe, v bočnej projekcii. V tomto prípade je 75 ml tekutiny lokalizovaných v zadnom kostofrénickom uhle. Veľké pleurálne výpotky sú viditeľné ako stmavnutie časti hrudníka. Výpotky nad 4 l spôsobujú úplné stmavnutie alebo posunutie mediastína.

Zapuzdrené (lokalizované) výpotky sú nahromadením tekutiny v interlobárnej trhline alebo medzi pleurálnymi zrastmi. Ak je povaha stmavnutia nejasná, malo by sa vykonať bočné röntgenové vyšetrenie hrudníka v polohe na chrbte, ultrazvuk hrudníka alebo CT vyšetrenie. Tieto štúdie sú citlivejšie ako rádiografia s pacientom vo vzpriamenej polohe, sú schopné detegovať menej ako 10 ml tekutiny. Encystovaná tekutina môže byť zamenená za falošný nádor. Toto vzdelanie schopné meniť veľkosť a tvar so zmenami množstva výpotku a polohy pacienta.

Punkcia pleurálnej dutiny je povinná pre takmer všetkých pacientov, u ktorých sa prvýkrát objavil objem pleurálneho výpotku, má nejasná etiológia a má hrúbku viac ako 10 mm ultrazvukové vyšetrenie alebo na boku röntgen v ležiacej polohe.

Po tomto postupe by sa röntgenové vyšetrenie hrudníka nemalo opakovať, pokiaľ pacient nemá príznaky naznačujúce pneumotorax alebo vstup vzduchu do pleurálneho priestoru.

Pre chronické pleurálne vipoty bez klinické prejavy Nie vždy je potrebná punkcia pleurálnej dutiny s následným vyšetrením pleurálneho výpotku.

Ak je slepá torakocentéza neúspešná, ultrasonografia je užitočná na určenie lokalizácie pleurálnej tekutiny pred punkciou.

Na diagnostiku príčin pleurálneho výpotku sa vyšetruje pleurálna tekutina. Začiatkom štúdie je vizuálne vyšetrenie, ktoré umožňuje odlíšiť chylózne (chyle podobné) a hemoragické od iných výpotkov. Je možné identifikovať hnisavé výpotky, ktoré poukazujú na pleurálny empyém, a viskóznu tekutinu, ktorá je charakteristická pre niektoré mezoteliómy. Je potrebné vykonať výskum:

• na všeobecný obsah laktátdehydrogenáza;
• veverička;
• spočítať celkový počet buniek a ich zloženie;
• na mikroskopiu po Gramovom farbení a nanesení na aeróbne a anaeróbne živné médiá.

Ďalšie štúdie (cytológia, koncentrácia glukózy, amyláza, tekuté markery tuberkulózy (interferón gama alebo adenozíndeamináza), mikroskopia a mykobaktérie sa používajú vo vhodných klinických situáciách.

Diferenciácia transudátov od exsudátov umožňuje štúdium chemické zloženie kvapaliny. Žiadne z kritérií však nie je univerzálne.

Svetelné kritériá

Na stanovenie koncentrácií LDH, odber krvi a celkový proteín v sére na porovnanie s podobnými indikátormi pleurálnej tekutiny by sa malo vykonať čo najbližšie k času torakocentézy. Lightove kritériá presne identifikujú takmer všetky exsudáty, ale v 20 % prípadov sa mýlia pri identifikácii transudátov ako exsudátov. Ak existuje podozrenie na prítomnosť transudátu a žiadny biochemický parameter neprekračuje prahové hodnoty kritérií svetla o viac ako 15 %, skúma sa, ako rozdielne sú koncentrácie celkového proteínu v pleurálnej tekutine a krvnom sére. Ak je rozdiel väčší ako 3,1 g/dl, stanoví sa transudát.

Ak to diagnózu neobjasní, vykoná sa špirálové CT vyšetrenie na identifikáciu embólií v pľúcnej tepne, mediastinálnych lézií alebo pľúcnych infiltrátov. Pľúcna embólia znamená potrebu dlhodobej antikoagulačnej liečby. Parenchymálny infiltrát vyžaduje bronchoskopiu, objemové útvary mediastinum - indikácia na mediastinoskopiu alebo transtorakálnu aspiračná biopsia. Ale pri špirálovom CT musíte zadržať dych na viac ako 24 sekúnd a nie každý pacient je toho schopný. Ak špirálové CT nie je informatívne, Najlepšia cestaďalšie vyšetrenie - pozorovanie, s výnimkou prípadov, keď má pacient v anamnéze zhubné novotvary, úbytok hmotnosti, pravidelnú horúčku, charakteristickú pre malígny proces alebo tuberkulózu. V tomto prípade je možné vykonať torakoskopiu. Ak to nie je možné, vykoná sa punkčná biopsia pleury. V niektorých prípadoch neinformatívnej torakoskopie je indikovaná torakotómia. Okrem toho sa vykonáva tuberkulínový test s ovládaním.

Ako sa lieči pleurálny výpotok?

Na tento účel sa vykonáva liečba základnej choroby. Samotný výpotok nevyžaduje terapiu, ak nie sú žiadne príznaky, pretože mnohé zmiznú samy, najmä ak sa objavia v dôsledku nekomplikovaných chirurgických zákrokov alebo pľúcnej embólie. Pleurická bolesť sa lieči perorálnymi analgetikami, ale niekedy je potrebná krátka liečba perorálnymi opioidmi.

Pre mnohé symptomatické efúzie je torakocentéza na evakuáciu tekutiny dostatočnou liečbou a môže sa vykonať, ak sa tekutina opäť nahromadí. Je neprijateľné súčasne odstrániť viac ako 1,5 litra pleurálnej tekutiny, pretože to môže viesť k pľúcnemu edému v dôsledku rýchlej expanzie alveol, stlačených tekutinou.

Chronické opakujúce sa výpotky, ktoré sú sprevádzané klinické príznaky, možno liečiť trvalou hrudnou drenážou alebo periodickou pleurálne punkcie. Výpotky spôsobené malignitou a pneumóniou môžu vyžadovať ďalšiu špeciálnu liečbu.

Medikamentózna liečba

Najčastejšie nie sú potrebné transudáty mechanické odstránenie tekutiny z pleurálnej dutiny, okrem masívnych pleurálnych výpotkov, ktoré spôsobujú ťažkú ​​dýchavičnosť. Hlavná metóda transudátová terapia - liečba základného ochorenia. Podávanie roztoku albumínu a diuretík je účinné pri liečbe pacientov s transudátmi na pozadí hypoproteinémie.

Korekcia závažnej hypoproteinémie sa vykonáva postupne, aby sa zabránilo rýchlemu zvýšeniu objemu intravaskulárnej tekutiny. Je vhodnejšie podávať dlhodobé infúzie furosemidu (pri úprave straty horčíka a draslíka), ako ho podávať ako bolus. V prípade závažných hypoproteinemických stavov je indikované použitie spironolaktónu.

Možnosti liečby parapneumonického pleurálneho výpotku závisia od štádia a rizika nepriaznivého výsledku.

V roku 2000 bola na stretnutí American College of Chest Physicians navrhnutá ABC klasifikácia parapneumonických pleurálnych výpotkov, vyvinutá s prihliadnutím na anatomické charakteristiky pleurálneho výpotku (A), bakteriológiu pleurálnej tekutiny (B) a dáta biochemická analýza pleurálna tekutina (C). V skupine parapneumonických výpotkov sa na základe tejto klasifikácie rozlišujú štyri prognostické kategórie, ktoré určujú indikácie na inštaláciu drenážnej trubice (tá je indikovaná u pacientov v rizikových kategóriách III a IV).

Pre nekomplikovaný parapneumonický pleurálny výpotok je pacient sledovaný a predpísaný antimikrobiálna terapia. Na liečbu pacientov s komunitná pneumónia Odporúča sa použitie penicilínov chránených inhibítormi alebo cefalosporínov druhej alebo tretej generácie.

Pri podozrení na kontamináciu anaeróbnou flórou je predpísaná kombinovaná liečba klindamycínom alebo metronidazolom, karbapenémami alebo penicilínmi chránenými inhibítormi. Antibiotiká, ktoré dobre prenikajú do pleurálnej dutiny, zahŕňajú:

• metronidazol,
• penicilíny,
• vankomycín.

Aminoglykozidy takmer neprenikajú do pleurálnej dutiny. K dnešnému dňu existujú dôkazy o účinnosti priamych instilácií antibakteriálne lieky nie do pleurálnej dutiny.

V prípade komplikovaného pleurálneho výpotku sa vykoná torakocentéza (ako opakované vpichy) alebo sa zavedie drenážna hadička. Metódou voľby pri empyéme je drenáž pleurálnej dutiny. Drenážna trubica sa najčastejšie inštaluje pod vedením CT, fluoroskopického vyšetrenia alebo ultrazvuku. Pre niekoľko encystovaných dutín sa používa viac ako jedna drenážna trubica. Je lepšie použiť rúrky s väčším priemerom (24-36 R), najmä ak je v pleurálnej dutine viskózny exsudát. Vo väčšine prípadov sa pri manipulácii vytvorí podtlak (10-20 cm vodného stĺpca). Ak je trubica umiestnená správne, tekutina sa rýchlo evakuuje a pľúca sa roztiahnu. Keď pleurálny výtok klesne na 50 ml za deň, drenážna trubica sa odstráni.

Ak je v pleurálnej dutine adhezívny proces alebo encystované dutiny, dosiahne sa adekvátna drenáž pleurálnej dutiny zavedením fibrinolytík do nej, ktoré rozpúšťajú fibrínové membrány a zrazeniny. Vo väčšine prípadov sa používa streptokináza (250 000 jednotiek) alebo urokináza (100 000 jednotiek). Lieky sa podávajú v 100 ml soľný roztok, potom zatvorte drenážnu hadičku na 2-4 hodiny.Potom sa pleurálna tekutina odstráni. V priebehu 3-14 dní, v závislosti od klinickej odpovede, sa fibrinolytické instilácie opakujú. Intrapleurálne podanie fibrinolytík nespôsobuje systémovú fibrinolýzu. Pri liečbe encystovaných pleurálnych výpotkov účinnosť použitia fibrolytických činidiel lieky od 70 do 90 %.

Kontraindikácie používania fibrinolytických liekov

1. Absolútne kontraindikácie.
2. Relatívne kontraindikácie.
3. Bronchopleurálna fistula.
4. Predchádzajúce alergické reakcie.
5. Operácia alebo zranenie (v predchádzajúcich dvoch dňoch).
6. Významné chirurgické zákroky vykonané za posledné dva týždne.
7. Poruchy systému zrážania krvi.
8. v anamnéze.
9. Operácia alebo poranenie hlavy (v predchádzajúcich dvoch týždňoch).
10. Predchádzajúca trombolýza so streptokinázou (iba streptokináza je kontraindikovaná)
11. Predchádzajúce streptokokové infekcie (kontraindikovaná je iba streptokináza)

Alternatívou k fibrinolytickej metóde liečby encystovaných pleurálnych výpotkov je torakoskopia. Účinnosť zákroku pri drenáži empyému je až 90 %. Ak nie je efekt fibrinolytickej liečby, drenáže pleurálnej dutiny a torakoskopie, je indikovaná chirurgická drenáž - otvorená torakotómia a dekortikácia pľúc.

Chirurgia

Chirurgické metódy sú veľmi účinné – až 95 %, no ich realizácia má určité operačné riziko.

Parapneumonický výpotok

Ak sú nepriaznivé prognostické faktory - hladina laktátdehydrogenázy > 1000 IU/l; koncentrácia glukózy< 60 мг/дл; рН < 7,20; эмпиема плевры; выявленные микроорганизмы при микроскопии после окраски по Граму или при посеве на živné médium- je potrebné úplne odstrániť tekutinu vypustením pleurálnej dutiny alebo vykonaním punkcie. Ak nie je možná úplná drenáž, intrapleurálne sa podajú fibrinolytiká (urokináza 100 000 jednotiek na 100 ml fyziologického roztoku).

Ak po takejto liečbe nedôjde k žiadnemu účinku, vykoná sa torakoskopia, ktorej účelom je zničenie adhézií a odvodnenie lézie. Ak nedôjde k žiadnemu účinku, vykoná sa torakotómia a dekortikácia pľúc (odstránenie zrazenín, zrastov, vláknitá kapsula, ktorý obklopuje pľúca).

Pleurálny výpotok pri malígnych nádoroch

Ak sa po torakocentéze zníži dýchavičnosť spôsobená malígnym pleurálnym výpotokom, ale tekutina sa stále hromadí, je v pleurodéze alebo pleurálnej dutine inštalovaný trvalý drenáž. Výpotky odolné voči torakocentéze a asymptomatické výpotky si nevyžadujú ďalšiu liečbu.

Preferovanou liečebnou metódou pre ambulantných pacientov je inštalácia trvalej drenáže, keďže tento postup je možné vykonať v ambulantné zariadenie. Potom sa pleurálna tekutina evakuuje do vákuových fliaš. Pri absencii pleurodézneho efektu alebo pri vzniku obrnených pľúc u pacientov s výpotokom spôsobeným malígnymi novotvarmi sa používa pleuroperitoneálny skrat (sťahovanie pleurálnej tekutiny do brušnej dutiny).

Pri pleurodéze sa do pleurálnej dutiny zavedie sklerotizujúce činidlo, aby sa vyplnila pleurálna dutina a vyvolala sa fúzia parietálnej a viscerálnej pleurálnej vrstvy. Najúčinnejšími a bežne používanými sklerotizujúcimi látkami sú mastenec, bleomycín a doxycyklín, ktoré sa podávajú počas torakoskopie alebo cez hrudnú sondu. Pleurodéza je kontraindikovaná, ak je mediastinum posunuté smerom k výpotku alebo ak nedôjde k expanzii pľúc po inštalácii pleurálnej drenáže.

Lekárska fakulta

Oddelenie nemocničnej terapie č.1

Maychuk E.Yu., Martynov A.I., Panchenkova L.A., Khamidova H.A.,

Voevodina I.V., Makarova I.A.

Pleurálny výpotok

Edukačná a metodická príručka pre praktický výcvik v nemocničnej terapii

Moskva 2013

Pleurálny výpotok

1. Definícia. Teoretické problémy témy.

Pleurálny výpotok (PE) je klinický a rádiologický syndróm charakterizovaný akumuláciou tekutiny v pleurálnej dutine (dutín) a vyskytuje sa pri rôznych ochoreniach. Každý rok je pleurálny výpotok zaregistrovaný u 1 milióna ľudí. Pojem „pleurálny výpotok“ sa často nahrádza výrazom „pleuréza“, čo je nepovolené, pretože zápal pohrudnice ako zápalový patologický proces pohrudnice je jednou z príčin vzniku pleurálneho výpotku. Výskyt zápalu pohrudnice nie je študovaný, pretože zápal pohrudnice nie je nezávislou chorobou, ale často iba komplikuje jeden alebo iný patologický proces v pľúcach, hrudníku, mediastíne, bránici, brušnej dutine alebo je prejavom systémových ochorení. Podľa niektorých autorov sa pleurálne zrasty, ktoré slúžia ako dôkaz predchádzajúceho zápalu pohrudnice, pri pitve zistia u 48 % ľudí, ktorí zomreli na následky nehôd, a u 80 % tých, ktorí zomreli na rôzne choroby.

Definícia

Pleurálny výpotok (PE) je výskyt voľnej tekutiny v pleurálnej dutine ako jeden zo symptómov ochorení, ktoré sa líšia etiológiou, patogenézou, klinickým obrazom, prognózou a liečebnými metódami. Úlohou lekára je v každom konkrétnom prípade rozpoznať ochorenie, ktoré je základom tvorby pleurálneho výpotku.

Klinická a rádiologická diagnostika pleurálneho výpotku

Pri rutinnom fyzickom vyšetrení pacienta (inšpekcia, perkusie, auskultácia) môže vzniknúť podozrenie na pleurálny výpotok. Prítomnosť pleurálneho výpotku by však mala byť potvrdená röntgenom hrudníka, aby sa presne určilo množstvo a topografia pleurálneho výpotku.

Zistenie prítomnosti pleurálneho výpotku pomocou metód fyzikálneho vyšetrenia spravidla nespôsobuje ťažkosti. Skrátenie bicieho zvuku, oslabenie hlasového chvenia a dýchanie na postihnutej strane s najväčšou pravdepodobnosťou naznačujú prítomnosť významného množstva tekutiny v pleurálnej dutine. Na overenie prítomnosti pleurálneho výpotku sa vykoná röntgenové vyšetrenie hrudníka, ktoré umožňuje objasniť prítomnosť a lokalizáciu výpotku a študovať stav mediastinálnych orgánov. Klasickými príznakmi pleurálneho výpotku sú homogénne stmavnutie pľúcnych polí s prítomnosťou šikmej alebo horizontálnej hladiny tekutiny, ktorá sa objavuje v prípadoch, keď hladina tekutiny presahuje 1 liter. Ak je množstvo tekutiny menšie ako liter, potom sa zvyčajne hromadí v dutinách, čo sa prejavuje sploštením inferolaterálneho sínusu. Diagnostické ťažkosti vznikajú pri úplnom stmavnutí jednej polovice hrudníka. V tomto prípade je potrebná diferenciálna diagnostika predovšetkým medzi celkovou pneumóniou a pľúcnou atelektázou. Posledne menovaný je kontraindikáciou torakocentézy. Pri masívnych tieňoch je dôležité venovať pozornosť polohe mediastína. Keď sa tekutina nahromadí v pleurálnej dutine, pozoruje sa kontralaterálny posun mediastinálnych orgánov. Ak je v mediastíne nádor alebo infiltratívny proces, zaznamená sa druhý. Posun mediastína smerom k výpotku naznačuje, že pľúca na strane výpotku sú postihnuté a posun je spôsobený jeho hypoventiláciou alebo atelektázou. Strana výpotku nie je kritická, aj keď pravostranná lokalizácia je typickejšia pre kongestívne výpotky.

Ak je na röntgenových snímkach vodorovná hladina tekutiny, vykoná sa diferenciálna diagnostika medzi encystovaným pyelopneumotoraxom, hydropneumotoraxom a periférnym pľúcnym abscesom. Horizontálna hladina tekutiny v pleurálnej dutine naznačuje prítomnosť vzduchu, pri interlobárnom pleurálnom výpotku sa akumulácia tekutiny objavuje vo forme bikonvexnej šošovky.

Pri masívnom pleurálnom výpotku je spravidla pravdepodobné metastatické poškodenie pleury, ku ktorému však dochádza pri kongestívnych výpotkoch, menej často pri tuberkulóznych. Vo všetkých prípadoch, ak je zadný kostofrénický sínus tmavý alebo obrys bránice nie je jasný, treba predpokladať prítomnosť výpotku v pleurálnej dutine.

Niekedy sa z neznámych dôvodov hromadí značné množstvo tekutiny v oblasti dolného laloku pľúc bez toho, aby prešla do kostofrénneho sínusu. Tento typ odberu sa nazýva supradiafragmatický alebo bazálny pleurálny výpotok. Röntgen je určený vysokou polohou kupoly bránice a v prípade ľavostrannej lokalizácie je spodná hranica pľúc umiestnená ďalej ako zvyčajne od vzduchovej bubliny v žalúdku. Klinicky a rádiologicky možno predpokladať bazálny výpotok, pretože je to indikácia na vyšetrenie pacienta v stoji.

Môže dôjsť k atypickému umiestneniu výpotku v dôsledku zmien v elastickej trakcii postihnutej oblasti pľúc. Atypická akumulácia tekutiny naznačuje, že okrem zápalu pleurálnych vrstiev existuje patológia parenchýmu.

V dôsledku adhezívneho procesu môže tekutina encyklikovať kdekoľvek medzi parietálnou a viscerálnou pleurou alebo v oblasti interlobárnych trhlín. Najčastejšie je to spojené s infekčno-zápalovým procesom. Encystovaná tekutina v interlobárnych trhlinách je zvyčajne viditeľná v bočných pohľadoch a pripomína bikonvexnú šošovku. Ultrazvuk sa niekedy môže použiť na rozlíšenie medzi encystovanými pleurálnymi výpotkami, atelektázou a infiltrátmi pľúcneho tkaniva, čo pomáha pri určovaní miesta torakocentézy pre encystované alebo malé výpotky.

Vyšetrenie pleurálnej tekutiny

Ďalší dôležitý krok diagnostické vyhľadávanie je torakocentéza (pleurálna punkcia), ktorá sa vykonáva na odlíšenie exsudatívneho a transsudatívneho pleurálneho výpotku a štúdium bunkového zloženia pleurálnej tekutiny. Podľa mnohých vedcov je diagnostická torakocentéza indikovaná u pacientov, u ktorých je hrúbka vrstvy tekutiny na röntgenových snímkach v polohe preležaniny na boku väčšia ako 10 mm, alebo u ktorých je ultrazvukom identifikovaný encystovaný pleurálny výpotok. Torakocentéza sa vykonáva v siedmom alebo ôsmom medzirebrovom priestore pozdĺž zadnej axilárnej alebo lopatkovej línie. Už externé vyšetrenie výslednej kvapaliny môže ovplyvniť smer diagnostického hľadania. Napríklad hemoragická povaha pleurálneho výpotku vyžaduje predovšetkým vylúčenie nádorového procesu a pľúcneho infarktu. Chylózny pleurálny výpotok vyvoláva podozrenie na ruptúru hrudného lymfatického kanálika (lymfogranulomatóza). Nižšie je uvedené normálne zloženie pleurálnej tekutiny.

Špecifická hmotnosť - 1015

Farba - slamovo žltá

Transparentnosť – úplná

Viskozita - nízka

Bez zápachu

Bunkové zloženie:

Červené krvinky 2000 – 5000 na mm3

Leukocyty 800 – 900 na mm3

neutrofily do 10%

eozinofily do 1%

bazofily do 1%

lymfocyty až 23%

endotel do 1%

plazmatické bunky do 5%

Bielkoviny – 1,5 – 2 g na 100 ml (15 – 25 g/l)

LDH 1,4 – 1,7 mmol/l

Glukóza 20 – 40 mg na 100 ml (2,1 – 2,2 mmol/l)

Je zásadne dôležité určiť povahu pleurálneho výpotku: exsudát alebo transudát. Exsudát sa tvorí, keď sú do procesu zapojené serózne membrány (zápal, nádor). Transudát je dôsledkom dysregulácie tvorby a resorpcie tekutiny v pleurálnej dutine. Serózne membrány zvyčajne nie sú ovplyvnené. Ak je pleurálna tekutina číra, potom začnite biochemickú štúdiu (LDH, amyláza, glukóza). Pokles hladiny glukózy sa pozoruje pri tuberkulóznej pleuréze, prudký pokles glukózy pri mezoteliómoch. Mierny pokles glukózy sa určuje pri akútnej pneumónii, najmä s mykoplazmou.

Ak je tekutina zakalená, zvážte chylotorox alebo pseudochylotorax. Pri stanovení lipidov v kvapaline (vypadnú kryštály cholesterolu) je potrebné mať podozrenie na pseudochylotorax alebo cholesterolovú exsudatívnu pleurézu. Pri vypadávaní kryštálov triglyceridov - chylotorax (poškodenie ductus thoracicus, najčastejšie pri zhubných nádoroch).

Ak je tekutina krvavá, je potrebné určiť jej hematokrit. Ak je to viac ako 1 %, treba myslieť na nádor, úraz a pľúcnu embóliu s rozvojom pľúcneho infarktu. Ak je hematokrit vyšší ako 50 %, ide o krvácanie, ktoré si vyžaduje chirurgický zákrok.

Hlavné laboratórne príznaky exsudátu a transudátu

Známky	Transudát	Exsudát
Vzhľad kvapaliny	Transparentné	Priehľadné, zakalené, krvavé
Bielkoviny, absolútne množstvo
LDH, absolútny pomer	< 200 Ед/л	> 200 U/l
Pomer pleurálna tekutina/plazma
Hladina glukózy	> 3,33 mmol/l	Variabilné, častejšie< 3,33 ммоль/л
Leukocyty (polymorfonukleárne)		Typicky > 50 % pri akútnom zápale
Počet červených krviniek	< 5000 в 1 мл	Variabilné

Pri podozrení na infekčný bakteriálny zápal alebo tuberkulózu je potrebné vykonať príslušné štúdie pleurálnej tekutiny (Gramovo farbenie, bakteriologické vyšetrenie vrátane prítomnosti Mycobacterium tuberculosis).

Ďalej začnú cytologické vyšetrenie pleurálnej tekutiny. Ak sa nájdu bunky zhubný nádor, potom je potrebné určiť zdroj nádoru. Ak prevládajú leukocyty, ide o akútnu zápal pohrudnice, ak je infiltrát pneumónny, najčastejšie ide o paropneumonickú zápal pohrudnice. Ak ide o zápal pľúc, potom je potrebné urobiť tomografiu, bronchoskopiu a počítačovú tomografiu. Ak prevládajú mononukleárne bunky, ide o chronickú pleurézu, pri ktorej je potrebná dvojitá pleurálna biopsia na zistenie etiológie pleurálneho výpotku. Ak dvojitá pleurálna biopsia nestanoví diagnózu, potom sa uchýlia k skenovaniu pľúc, angiografii, počítačovej tomografii a ultrazvuku orgánov. brušná dutina.

Diagnostické vyhľadávanie u pacientov s pleurálnym výpotkom

Diagnostické vyhľadávanie pacienta s pleurálnym výpotkom zahŕňa niekoľko fáz, ktoré by sa mali vykonávať v určitom poradí, keď sa získajú potrebné informácie. Vo väčšine prípadov sa pleurálny výpotok kombinuje s inými klinickými príznakmi, čo umožňuje diagnostické vyhľadávanie v určitom rozsahu nazologických foriem s prihliadnutím na špecifickú klinickú situáciu. Menej často je pleurálny výpotok izolovaným syndrómom, ktorý si naopak vyžaduje dôkladnejšie vyšetrenie rôznymi metódami.

V niektorých prípadoch, keď sa pleurálny výpotok kombinuje s inými príznakmi, napríklad so symptómom srdcového zlyhania, je príčina pleurálneho výpotku jasná už v počiatočných štádiách diagnostického hľadania a ďalší výskum nie je potrebný. Mala by sa predpísať vhodná liečba a mala by sa posúdiť dynamika pleurálneho výpotku.

Pri niektorých ochoreniach pleurálny výpotok zodpovedá jednému symptómu a nevedie v klinickom obraze ochorenia, a preto ho možno náhodne zistiť pri röntgenovom vyšetrení.

V iných situáciách, naopak, pri pleurálnom výpotku významného objemu môže nadobudnúť popredný klinický význam bez ohľadu na povahu základného ochorenia a vyžaduje si spolu s diagnostickým vyšetrením núdzovú terapiu (evakuácia pleurálnej tekutiny pre masívne pleurálne výpotky a prítomnosť respiračného zlyhania).

Ak je etiológia pleurálneho výpotku nejasná a je možné overiť príčinu akumulácie tekutiny v pleurálnej dutine, je indikovaná torakoskopia a v prípade potreby pleurálna biopsia.

Ak sa tekutina (výpotok) začne hromadiť v pohrudničnej oblasti, potom takýto vážny patologický stav môže naznačovať, že sa v tele vyvíja nejaký druh ochorenia, a to dosť nebezpečného. Patológia je diagnostikovaná rôznymi spôsobmi, po ktorých lekár predpisuje vhodnú liečbu.

IN v niektorých prípadoch akumulácia takejto tekutiny môže vyvolať dekompenzáciu, ktorá často vedie k smrteľný výsledok. Okrem toho je toto ochorenie sprevádzané veľmi vážnymi komplikáciami. Preto liečba takejto patológie musí začať čo najskôr.

všeobecné informácie

Ľudské pľúca sú obklopené dvoma membránami nazývanými pleura. Vonkajšia je pripevnená k hrudnej stene a vnútorná je spojená s pľúcami a inými tkanivami. Medzi nimi sa vytvorí medzera, ktorá sa nazýva pleurálna dutina alebo dutina.

Voľná ​​tekutina v pleurálnej dutine pôsobí ako lubrikačná zložka pleurálnych povrchov, čo umožňuje vrstvám hladko kĺzať po sebe počas dýchania. Podporuje tiež povrchové napätie, ktoré pomáha udržiavať povrch pľúc v zarovnaní s hrudnou stenou. Množstvo tekutiny v pleurálnej dutine by malo byť 4 čajové lyžičky. Ak sa začne hromadiť v dôsledku vývoja akejkoľvek choroby, potom jeho objem môže dosiahnuť 5-6 litrov.

Tekutina nahromadená v pleurálnej dutine môže byť odlišná:

• krv, ak sú poškodené pleurálne cievy;
• nezápalová tekutina (transudát);
• hnis alebo tekutina vznikajúca v dôsledku zápalu pohrudnice (exsudát).

Ku hromadeniu krvi zvyčajne dochádza v dôsledku poškodenia krvných ciev, ku ktorému dochádza pri poranení. Lymfa preniká do pleurálnej dutiny, keď je poškodený hrudný kanál, ktorý je hlavnou lymfatickou cievou.

Transudát sa môže hromadiť v akejkoľvek dutine, ak je telo systematicky vystavené akýmkoľvek systémovým procesom. Môže to byť napríklad pokles krvného tlaku v dôsledku masívna strata krvi alebo spáliť. Prítomnosť transudátu v pleurálnej dutine sa tiež pozoruje, ak dôjde k zvýšeniu krvných ciev, čo sa deje pri zlyhaní srdca.

Počas zápalového procesu sa hromadí tekutina v pleurálnej dutine, najmä exsudát. Môže to byť zápal pľúc, zápal pohrudnice.

Príčiny

Tekutina nahromadená v pleurálnej dutine je porucha, ktorá je sekundárna. To znamená, že vývoj patológie sa vyskytuje na pozadí inej choroby vyskytujúcej sa v tele.

Ktorý presne? Čo je zlé, ak sa tekutina nahromadila v pleurálnej dutine? Dôvody môžu byť nasledovné:

• Trauma hrudníka, ktorá vedie k prasknutiu krvných ciev umiestnených medzi rebrami. Môže dôjsť aj k pretrhnutiu ductus thoracicus.
• Choroby brušných orgánov, ktoré majú zápalovú povahu. Exsudát sa začína hromadiť ako odpoveď na pankreatitídu, subfrenický absces, peritonitída.
• Onkologické ochorenia ovplyvňujú pleuru nielen ako primárne zameranie, ale aj s tvorbou metastáz. Primárne nádory vznikajú z mezoteliálnych buniek a vyskytujú sa u ľudí, ktorí pracujú v továrňach na azbest. Prognóza je v tomto prípade nepriaznivá. Ak je takýto novotvar benígny, prognóza môže byť zvyčajne povzbudzujúca.
• Srdcové zlyhanie, ktoré spôsobuje vysoký krvný tlak.
• Zápal pľúc. Zápalový proces sa môže vyskytnúť tak hlboko v pľúcnom parenchýme, ako aj dostatočne blízko pohrudnice, čo vyvoláva akumuláciu zápalovej tekutiny.
• Infekčné a alergické ochorenia.
• Tuberkulóza.
• Myxedém (opuch sliznice) spôsobený nedostatočnou funkciou štítnej žľazy.
• Syndróm embólie pľúcnej artérie, kedy sa vytvorí pľúcny infarkt s následnou akumuláciou transudátu.
• Urémia, ktorá sa vyskytuje s zlyhanie obličiek. Tento stav je typický pre glomerulonefritídu, sepsu, masívnu hemolýzu erytrocytov a chorobu z ožiarenia.
• Systémové ochorenia spojivové tkanivo: periarteritis nodosa, systémový lupus erythematosus, ktoré spôsobujú hromadenie exsudátu.

Symptómy

Bez ohľadu na to, prečo sa tekutina hromadí v pleurálnej dutine, môže dôjsť k zlyhaniu dýchania. Vyzerá to takto:

• bolesť na ľavej alebo pravej strane;
• dýchavičnosť, nedostatok vzduchu;
• suchý kašeľ, ktorý sa vyskytuje v dôsledku stlačenia priedušiek veľkým objemom kvapaliny;
• končatiny získajú modrastý odtieň kvôli nedostatku kyslíka;
• zvýšená telesná teplota v dôsledku zápalu.

Pozrime sa podrobnejšie na príznaky, ktoré naznačujú akumuláciu tekutiny v pleurálnej dutine pri určitých ochoreniach.

Zranenie

Trauma hrudníka alebo pľúc vedie k rýchlemu rozvoju respiračného zlyhania. V tomto prípade dochádza k hemoptýze a z úst sa objavuje penivý, šarlátový spút. Dochádza k poruche vedomia, koža sa stáva modrastou, človek môže upadnúť do kómy.

Keď hrudná aorta praskne, krv začne prúdiť do pleurálnej dutiny, čo vedie k veľká strata krvi a Je takmer nemožné zachrániť človeka.

Onkologické ochorenia

Keď dôjde k mezoteliómu, prítomnosť tekutiny v pleurálnej dutine je posledným štádiom vývoja nádoru. S veľkou istotou môžeme povedať, že smrť nastane v priebehu 7-10 mesiacov. Kvapalina s touto chorobou sa vyznačuje prudkým poklesom hladiny glukózy v nej, viskozitou v dôsledku kyselina hyalurónová, a najčastejšie je to krvavé.

Zápal pľúc

Nasledujúce príznaky pneumónie naznačujú, že v pľúcnom parenchýme sa vyskytuje patologický proces:

• zvýšená telesná teplota;
• vlhký kašeľ;
• periodická bolesť v boku;
• dyspnoe;
• mokré chrasty;
• ťažká intoxikácia tela.

Zástava srdca

Tekutina nahromadená v pleurálnej dutine pri srdcovom zlyhaní sa prejavuje nasledovne:

• slabosť;
• rýchla únavnosť;
• srdce začne pracovať prerušovane;
• nedostatok túžby po fyzickej aktivite;
• bolesť v hrudi.

Diagnostika

Najinformatívnejšie diagnostická metóda Röntgen hrudníka sa považuje za pomoc pri potvrdení prítomnosti patológie, ako je tekutina v syndróme pleurálnej dutiny, alebo jej absencia. To výrazne uľahčuje úlohu lekára pri predpisovaní správna liečba. Röntgenový obraz presne stanovuje hladinu kvapaliny a jej približný objem, prítomnosť a neprítomnosť vzduchu.

Je tiež potrebné určiť povahu výpotku a na tento účel sa vykoná punkcia. Na tento účel sa odoberie obsah tekutiny z pleurálnej dutiny, aby sa určil pomer množstva proteínu, špecifickej hmotnosti a aktivity laktátdehydrogenázy. Sú očkované proti hubám, mikroorganizmom a acidorezistentným mikróbom. Tekutina môže byť krvavá, hnisavá, serózna. Akumulácia krvného exsudátu sa pozoruje pri zraneniach, pľúcny infarkt, onkologické ochorenia s poškodením pohrudnice. Hnisavý exsudát sa hromadí pri srdcovom zlyhaní a serózny exsudát sa hromadí po infekčnom ochorení.

Tiež dobrá metóda Zobrazovanie pľúc a hrudníka sa považuje za skenovanie počítačovou tomografiou. Jeho výhodou je, že postup umožňuje presne určiť množstvo uvoľnenej tekutiny a príčinu tohto stavu. Pulmonológovia odporúčajú Počítačová tomografia raz za pol roka. To umožňuje identifikovať syndróm akumulácie tekutiny v pleurálnej dutine.

Liečba

Ak dôjde k miernemu nahromadeniu tekutiny, lieči sa iba základná choroba. Veľké množstvo výpotku, najmä ak spôsobuje dýchavičnosť, vyžaduje drenáž na odstránenie tohto ochorenia. Tekutina sa často odstraňuje punkciou, keď sa do pleurálnej dutiny vloží katéter alebo malá ihla. Zvyčajne sa punkcia vykonáva na diagnostické účely, ale počas takéhoto postupu je možné odčerpať až 1,5 litra výpotku. Neodporúča sa odstraňovať viac, pretože existuje riziko vzniku pľúcneho edému.

Na odstránenie veľkého množstva nahromadenej tekutiny sa do hrudníka cez jeho stenu vloží hadička. Tento postup sa vykonáva nasledovne: po anestézii lekár urobí rez a vloží plastovú hadičku medzi dve rebrá hrudníka. Potom ho napojí na drenážny systém, ktorý zabráni vstupu vzduchu do pleurálnej dutiny. Pomocou röntgenovej kontroly odborník objasní správnu inštaláciu trubice, pretože inak nie je možné odvodnenie.

Ak sa tekutina v pleurálnej dutine nahromadila v dôsledku tuberkulózy alebo kokcidioidomykózy, potom je v tomto prípade potrebná dlhodobá liečba antibiotiká. Drenáž je náročnejšia, keď je hnis veľmi viskózny alebo keď je vo vláknitom „vrecku“, takže situáciu možno napraviť iba odstránením časti rebra a zavedením veľkého drenážneho katétra. Na odstránenie vonkajšej vrstvy pleury je zriedka potrebný chirurgický zákrok.

Nádor pohrudnice tiež spôsobuje hromadenie tekutiny v pleurálnej dutine. Liečba v tomto prípade bude dosť dlhá, pretože môže byť ťažké odstrániť výpotok v dôsledku jeho rýchlej akumulácie. Na záchranu prichádza drenáž a užívanie protinádorových liekov. Ak však takéto metódy neprinesú výsledky a tekutina sa naďalej hromadí, izoluje sa pleurálna dutina. Celý objem výpotku sa odoberie cez trubicu a potom sa cez ňu vstrekne do pleurálnej dutiny. dráždivý napríklad roztok mastenca alebo doxycyklínu. Pomocou takéhoto dráždidla sa obe vrstvy pohrudnice zrastú a nezostane voľný priestor na hromadenie tekutiny.

Ak sa pleurálna dutina naplní krvou, potom sa až do zastavenia krvácania vykonáva drenáž cez hadičku, ktorá sa tiež používa na podávanie lieky, odbúravanie krvných zrazenín. Nepretržité krvácanie alebo neschopnosť odstrániť tekutinu cez katéter sú indikáciou na operáciu.

Komplikácie

Tekutina nahromadená v pleurálnej dutine, najmä vo veľkých množstvách, môže viesť k mnohým komplikáciám. Môže ísť o akútny zápal a pľúcna infekcia genéza, problémy s funkciou pečene, srdca a iných vnútorných orgánov.

Keďže tekutina a hnis majú vysoká pravdepodobnosťšírenie v brušnej dutine, potom treba očakávať vývoj komplikácií z gastrointestinálneho traktu. Tento typ výpotku, nahromadený v pleurálnej oblasti, je faktorom, ktorý často vedie k smrti alebo invalidite. Týka sa to potreby resekcie časti pankreasu alebo sleziny.

Takéto komplikácie sa môžu vyskytnúť u mužov aj žien v akomkoľvek veku, takže liečba by sa mala začať čo najskôr a mali by sa použiť preventívne opatrenia.

Prevencia

Aby sa zabránilo výskytu chorôb, ktoré môžu spôsobiť akumuláciu tekutiny v pleurálnej dutine, je potrebné ich liečiť včas. Ak je antibiotická liečba alebo operácia úspešná, pokračujte ďalšími opatreniami. Toto môže byť odmietnutie zlé návyky, dirigovanie zdravý imidžživot, užívanie vitamínových komplexov, ako aj nasýtené užitočné komponenty drogy.

Preventívne opatrenia musia zahŕňať dodržiavanie fyzická aktivita a špeciálna diéta. Denne je potrebné skonzumovať čo najviac sezónneho ovocia a zeleniny, prírodných bielkovín, sacharidov, tukov a mäsa. Lekári odporúčajú cvičiť každý deň, otužovať sa a veľa chodiť. Tento prístup k prevencii chorôb je 100% účinný.

Záver

Čo teda robiť, ak sa v pleurálnej dutine zistí tekutina? Dôvodom je toto patologický stav je vývoj choroby, najčastejšie dosť vážnej. V niektorých prípadoch môže byť výsledné ochorenie smrteľné. Určite by ste sa mali obrátiť na špecialistu, ktorý po vykonaní diagnostické opatrenia určí príslušné a kompetentná liečba. Aby sa zabránilo rozvoju patológie, je potrebné dodržiavať preventívne opatrenia.

Hlavné príznaky pleurálneho výpotku sú nasledovné:

• Dýchavičnosť.
• Pocit nepohodlia alebo ťažkosti na hrudníku.
• Príznaky malígneho procesu: strata chuti do jedla, strata telesnej hmotnosti.
• Príznaky infekcie: horúčka, kašeľ so spútom, nočné potenie.

Závažnosť závisí od:

• rýchlosť vývoja patologického procesu (napríklad počas zranenia);
• prítomnosť hemodynamických porúch (hypotenzia, tachykardia);
• prítomnosť hypoxie a respiračného zlyhania;
• už existujúce ochorenia (napríklad srdcové zlyhanie, CHOCHP).

Laboratórne a inštrumentálne štúdie pleurálneho výpotku

Diagnostická aspirácia: v ideálnom prípade je pred jej vykonaním potrebné vykonať ultrazvuk, aby sa určilo miesto vpichu, pretože pľúca, keď sú stlačené, ťahá bránicu smerom nahor, čo porušuje umiestnenie tradičných anatomických orientačných bodov používaných na punkciu.

Mikroskopické, mikrobiologické štúdie.

Zakalený výpotok a prítomnosť neutrofilov pri mikroskopii naznačujú infekciu. Pleurálny výpotok zmiešaný s krvou najčastejšie indikuje nádor alebo hemotorax (skontrolujte hematokrit v odsatej tekutine: ak >Ug hematokritu krvi, je podozrenie na hemotorax. Farbenie Ziehl-Neelsen na zistenie acidorezistentných baktérií (pozitívne len u 20 % prípady pleurálnej tuberkulózy).

Kultivácia baktérií a pleurálnej tekutiny na detekciu Mycobacterium tuberculosis.
Cytológia. Pre primárne a metastatické nádory. Pozitívny výsledok sa pozoruje u 60% pacientov, negatívny výsledokŠtúdia nevylučuje prítomnosť nádoru.

Pri podozrení na nádor alebo tuberkulózu sa vykonáva pleurálna biopsia.

CT s kontrastom pomáha rozlišovať medzi malignitami, zhrubnutím pleury, mezoteliómom a pľúcnymi ochoreniami.

Liečba pleurálneho výpotku

1. Kedy akútny proces stabilizujte pacienta a potom umiestnite hrudnú trubicu.

2. Kedy chronický proces urobiť diagnózu a vykonať
primeranú liečbu.

Akútny masívny pleurálny výpotok

• Vykonáva sa kyslíková terapia.
• Zabezpečte venózny prístup: pomocou periférneho venózneho katétra s veľkým priemerom alebo katetrizáciou vnútornej jugulárnej žily. Ak vzniknú ťažkosti pri centrálnej venóznej katetrizácii, ďalšie pokusy sa nerobia a použije sa periférny venózny prístup. Vnútornú katetrizáciu krčná žila na zdravej strane. Obojstranné poškodenie pľúc prudko zhoršuje stav pacienta.
• Odoberá sa krv na OAK, koagulogram a núdzové stanovenie skupinovej a Rh príslušnosti.
• Správna koagulopatia.
• Obnovuje sa intravaskulárny objem: v prípade nízkeho krvného tlaku a tachykardie sa najskôr intravenózne podá 500 ml kryštaloidného alebo koloidného roztoku, potom sa objem infúzna terapia určí objem výpotku do pleurálnej dutiny.
• Je nainštalovaná pleurálna drenáž. Odtok by mal byť vždy otvorený, aby exsudát mohol voľne prúdiť do nádrže; Je potrebné zaznamenať objem vypustenej tekutiny.

Indikácie pre konzultáciu s odborníkom

• Pacient s traumatickým hemotoraxom by mal byť vyšetrený kardiotorakálnym chirurgom.
• Pacient s hemotoraxom spôsobeným invazívnymi výkonmi by mal byť vyšetrený odborníkom v prípade šoku a/alebo pokračujúceho závažného krvácania vyžadujúceho krvnú transfúziu rýchlosťou vyššou ako 1 dávka každé 4 hodiny.
• V prípade akýchkoľvek pochybností sa poraďte s chirurgom.

Praktické ustanovenia

Obmedzenie pohyblivosti jednej polovice hrudníka sa zvyčajne pozoruje na postihnutej strane (akumulácia tekutín, infekčný proces, pneumotorax).

Chronický masívny pleurálny výpotok

Jednostranná akumulácia tekutiny v pleurálnej dutine sa môže vyskytnúť počas niekoľkých týždňov alebo dokonca mesiacov. Väčšina bežné dôvody - zhubné ochorenia pleurálny empyém, tuberkulóza, autoimunitné ochorenia(napríklad reumatoidná artritída), ascites na pozadí cirhózy pečene.

Kvapalinu je možné odvádzať opakovanými punkciami s odberom maximálne 1 litra za deň alebo kontinuálnou drenážou pomocou pleurálnej drenáže s malým priemerom, ktorá by sa mala pravidelne upínať, aby sa neodstránilo viac ako 1,5 litra tekutiny za deň. Vypustenie väčšieho objemu tekutiny môže viesť k reperfúznemu pľúcnemu edému. Ak sa u pacienta s malígnym procesom rýchlo nahromadí hemoragický výpotok, je potrebné rozhodnúť o vykonaní chemickej alebo chirurgickej pleurodézy.

Empyém

Ide o vážnu komplikáciu bakteriálnej infekcie hrudníka. Akýkoľvek výpotok spôsobený pneumóniou by sa mal evakuovať.

Aby sa predišlo vývoju procesov zjazvenia a vytvoreniu úväzov počas empyému, je potrebná urgentná drenáž pleurálnej dutiny pod ultrazvukovou kontrolou s inštaláciou pleurálnej drenáže.

V dôsledku organizácie zápalového procesu a hustej fúzie dochádza k rozvoju úväzov a tvorbe jednotlivých dutín, čo je dôvodom neúčinnosti opakovaných drenážnych postupov. Dá sa to sledovať na základe výsledkov ultrazvuku.

Všetky prípady empyému je potrebné konzultovať s pulmonológom a kardiochirurgom.

Pleurálna dutina je úzky priestor medzi dvoma vrstvami pleury obklopujúcimi pľúca: parietálnou a viscerálnou. Toto anatomická vlastnosť potrebné pre proces dýchania. Normálne je tekutina v pleurálnej dutine v malom množstve a zohráva úlohu lubrikantu na uľahčenie kĺzania pleurálnych vrstiev počas dýchania. Pri patologických zmenách sa však tekutý obsah môže hromadiť a rušiť normálne fungovanie respiračná funkcia.

Pleurálna dutina je reprezentovaná úzkou medzerou v dvoch asymetrických vakoch obklopujúcich každú pľúcu. Tieto vrecká sú od seba izolované a nekomunikujú spolu. Pozostávajú z hladkého serózneho tkaniva a sú kombináciou dvoch vrstiev: vnútornej (viscerálnej) a vonkajšej (parietálnej).

Parietálna pleura lemuje hrudnú dutinu a vonkajšie časti mediastína. Viscerálna pleura úplne pokrýva všetky pľúca. Pri koreňoch pľúc sa vnútorný list stáva vonkajším. Pľúcny rám a výstelka pľúcnych lalokov sú vytvorené zo spojivového tkaniva viscerálnej pleury. Bočná (kostálna) pleura zospodu hladko prechádza do bránice. Prechodové miesta sú tzv pleurálnych dutín. Vo väčšine prípadov sa akumulácia tekutiny v pleurálnej dutine vyskytuje presne v nízko položených sínusoch.

Podtlak vytvorený v pleurálnej dutine umožňuje fungovanie pľúc, zabezpečuje ich polohu v hrudníku a normálna práca pri nádychu a výdychu. Ak dôjde k poraneniu hrudníka a dôjde k ovplyvneniu pleurálnej trhliny, tlak vo vnútri a vonku sa vyrovná, čím sa naruší fungovanie pľúc.

Pleurálna tekutina je reprezentovaná seróznym obsahom produkovaným pohrudnicou a normálne jej objem v dutine nie je väčší ako niekoľko mililitrov.

Kvapalný obsah pleurálnej dutiny sa obnovuje jeho produkciou kapilárami medzirebrových tepien a odvádza sa cez lymfatický systém reabsorpciou. Vzhľadom k tomu, pleurálne vaky každého pľúca sú izolované od seba, keď tam je akumulácia prebytočnej tekutiny v jednej z dutín nezateká do susednej.

Väčšina patologických stavov má zápalovú a nezápalovú povahu a je reprezentovaná akumuláciou tekutín rôzne druhy. Medzi obsahy, ktoré sa môžu hromadiť v tejto dutine, patria:

1. Krv. Vzniká v dôsledku traumy hrudníka, najmä ciev pleurálnych membrán. Ak je v pleurálnej dutine krv, je zvykom hovoriť o hemotoraxe. Tento stav je často dôsledkom chirurgické operácie v oblasti hrudnej kosti.
2. Chylus v prípadoch chylotoraxu. Chyle je mliečne biela lymfa s vysokým obsahom lipidov. Chylothorax vzniká pri uzavretom poranení hrudníka ako komplikácia po operácii, ako dôsledok tuberkulózy a onkologické procesy v pľúcach. Chylothorax je často príčinou pleurálneho prolapsu u novorodencov.
3. Transudát. Edémová tekutina nezápalovej povahy, ktorá sa tvorí v dôsledku zhoršeného obehu krvi alebo lymfy (v prípade poranenia, napríklad popálenín alebo straty krvi, nefrotického syndrómu). Hydrotorax je charakterizovaný prítomnosťou transudátu a je dôsledkom srdcového zlyhania, nádorov mediastína, cirhózy pečene atď.
4. Exsudát. Zápalová tekutina tvorená malými cievy na zápalové ochorenia pľúc.
5. Nahromadený hnis, vytvorený v dôsledku zápalu samotnej pleury (hnisavý zápal pohrudnice, pleurálny empyém). Vznikol kvôli zápalové procesy v pľúcach akútnych a chronická forma, nádor a infekčné procesy ako aj v dôsledku poranenia hrudnej kosti. Vyžaduje naliehavú liečbu.

Pri identifikácii patologické zmeny v hrudníku alebo ak existuje charakteristické príznaky(problémy s dýchaním, bolesť, kašeľ, nočné potenie, modré prsty a pod.) je potrebná urgentná hospitalizácia. Na určenie povahy nahromadenej tekutiny sa vykoná punkcia a röntgenové vyšetrenie s cieľom identifikovať jej polohu a predpísať liečbu.

Príčiny pleurálnej tekutiny rôznych etiológií môžu byť nasledovné:

• poranenia hrudnej kosti;
• zápalové ochorenia (pleuréza atď.);
• onkológia (in v tomto prípade pri vykonávaní mikroskopických vyšetrení odobratého materiálu sa detegujú bunky pečatných krúžkov, čo potvrdzuje diagnózu);
• zástava srdca.

Pleurálny výpotok je nahromadenie tekutého obsahu patologickej etiológie v pleurálnej dutine. Tento stav si vyžaduje okamžitý zásah, keďže ide o priame ohrozenie ľudského života a zdravia.

Pleurálny výpotok je najčastejšie diagnostikovaný u pacientov s poruchou funkcie pľúc, a to vo viac ako polovici prípadov zápalové ochorenia pľúcna dutina – u 50 % pacientov so srdcovým zlyhaním a asi u tretiny pacientov s HIV v anamnéze.

Príčinou výpotku môže byť buď transudát alebo exsudát. Ten sa tvorí v dôsledku zápalových ochorení, onkologických procesov, vírusových a infekčných pľúcnych lézií. Ak sa zistí hnisavý obsah, zvyčajne sa hovorí o purulentnej pleuréze alebo pleurálnom empyéme. Podobná patológia sa pozoruje vo všetkých vekových skupinách a dokonca aj v vnútromaternicový vývoj. U plodu môže byť pleurálny výpotok spôsobený hydropsom imunitného alebo neimunitného typu, chromozomálnymi abnormalitami a vnútromaternicové infekcie. Diagnostikované v druhom a treťom trimestri ultrazvukom.

Príznaky prítomnosti takého patologického stavu, ako je pleurálny výpotok:

• dyspnoe;
• bolesť v hrudnej oblasti;
• kašeľ;
• oslabenie chvenia hlasu;
• slabosť dýchacích zvukov atď.

Ak sa takéto príznaky zistia počas počiatočného vyšetrenia, dodatočný výskum najmä röntgenová a bunková analýza pleurálnej tekutiny, ktorá určuje jej povahu a zloženie. Ak na základe výsledkov testov bolo možné určiť, že kvapalina v dutine nie je nič iné ako exsudát, vykonajú sa ďalšie štúdie a zápalové procesy sa zastavia.

Liečebné metódy

Ak je pleurálny výpotok skrytý a asymptomatický, potom vo väčšine prípadov nie je potrebná žiadna liečba a problém sa vyrieši sám. Pri symptomatických stavoch tohto druhu prechádza pleurálna dutina procesom evakuácie tekutého obsahu. Je dôležité, aby ste naraz odobrali maximálne 1 500 ml (1,5 l) tekutiny. Ak sa exsudát odstráni celý naraz, je vysoká pravdepodobnosť zrýchleného rozvoja pľúcneho edému alebo kolapsu.

Výpotky do pleurálnej dutiny chronického charakteru s časté recidívy sa ošetrujú periodickou evakuáciou alebo inštaláciou drenáže do dutiny tak, aby sa exsudát alebo iný obsah odstránil do špeciálnej nádoby. Zápaly pľúc a zhubné nádory, ktoré spôsobujú výpotky, si vyžadujú špecializovanú individuálnu liečbu.

Medikamentózna liečba chorôb spojených s akumuláciou tekutiny v pohrudnici sa vykonáva s skoré odhalenie patológií a je veľmi účinný v počiatočných štádiách vývoja ochorenia. Používajú sa antibiotiká aj kombinovaná liečba s liekmi veľký rozsah akcie.

V pokročilých prípadoch alebo ak je terapia neúčinná, môže sa rozhodnúť chirurgická intervencia. V tomto prípade sú pleurálna dutina a hrudná kosť zbavené tekutiny operačná metóda. V súčasnosti sa táto metóda považuje za najúčinnejšiu, ale má množstvo komplikácií vrátane smrti.

Chirurgická intervencia je posledná možnosť zbaviť pacienta syndrómu pleurálneho výpotku a má množstvo obmedzení: vek do 12 rokov, ako aj vek po 55 rokoch, tehotenstvo a dojčenie, všeobecné vyčerpanie telo. Vo vyššie uvedených prípadoch sa chirurgický zákrok vykonáva pri priamom ohrození života a pri nemožnosti alternatívnej liečby.