Diferenciálna diagnostika rakoviny štítnej žľazy. Diferenciálna diagnostika rakoviny pľúc Diferenciálna diagnostika rakoviny pľúc

4100 0

V probléme polyneoplázie bola vždy predmetom diskusie otázka kritérií pre primárnu multiplicitu malígnych nádorov.

S centrálnou formou rakoviny je možné s istotou určiť povahu nádoru v pľúcach.

Pri periférnej rakovine neexistujú absolútne všeobecne akceptované kritériá pre diferenciálnu diagnostiku, takže problém diferenciácie primárne mnohopočetné zhubné nádory(PMZO) a metastatické lézie zodpovedajúcich lokalizácií je jednou z najťažších a napriek početným štúdiám vykonaným v tomto smere ešte nie je vyriešená.

Kritériá navrhnuté T. Billrotom a A., Winiwarterom (1883), podľa ktorých viaceré nádory možno považovať za primárne, ak majú odlišnú histologickú štruktúru, sú umiestnené oddelene od seba a poskytujú svoje vlastné metastázy, sú v súčasnosti zaujímavé len z historického hľadiska. .

Koncept vyvinutý N. N. sa udomácnil v domácej literatúre. Petrov: Diagnóza polyneoplázie je stanovená, keď sú oba nádory malígneho charakteru, ak je vylúčený ich metastatický pôvod. V súčasnej fáze je potrebný podrobnejší vývoj kritérií PMZO vzhľadom na jedinečnú povahu malígneho rastu v nádoroch každej lokalizácie.

Uznanie primárnej multiplicity

Výnimočné ťažkosti pri rozpoznávaní primárnej multiplicity vznikajú v prípadoch, keď sa jeden z nádorov nachádza v orgáne, akým sú napríklad pľúca, v ktorých sa rovnako často vyvíja primárna rakovina aj solitárne metastázy.

Keď sa rakovina pľúc kombinuje s nádormi inej lokalizácie, je ľahšie určiť povahu novotvaru extrapulmonálnej lokalizácie, pretože solídne metastázy rakoviny pľúc v orgánoch, ako je koža, hrtan, mliečna žľaza, žalúdok, maternica, hrubé črevo, sa vyskytujú pomerne zriedkavo. .

Metastázy majú charakteristické klinické a morfologické znaky, ktoré im umožňujú odlíšiť ich od primárnych lézií týchto orgánov. Zároveň sú bežným javom metastázy zhubných nádorov týchto orgánov v pľúcach.

Podľa L.A. Atanasyan a kol. (1977), zo 431 pacientov s pľúcnymi metastázami malo 111 (25,5 %) solitárne metastázy. V závislosti od histologickej štruktúry primárneho nádoru a jeho lokalizácie sa frekvencia solitárnych metastáz do pľúc pohybuje od 0,1 do 4,4 %.

V prípade kombinácie rakoviny pľúc s malígnymi nádormi rôznych orgánov sa v dôsledku vysokej frekvencie metastatických lézií pľúc úloha diferenciálnej diagnostiky redukuje hlavne na zistenie povahy nádoru v pľúcach.

Najspoľahlivejším znakom prvenstva viacerých nádorov je ich odlišná histologická štruktúra. Vzhľadom na anatomické znaky umiestnenia periférneho nádoru však nie je vždy možné vykonať jeho morfologické overenie.

Periférny karcinóm pľúc aj solitárne metastázy sa vyznačujú dlhodobým asymptomatickým priebehom a často sa náhodne zachytia počas röntgenového vyšetrenia. Pokrok dosiahnutý v posledných rokoch v zdokonaľovaní techniky transtorakálnej punkcie, ktorá umožňuje získať materiál na cytologické vyšetrenie u 80 – 90 % pacientov, výrazne uľahčil riešenie problému morfologického potvrdenia diagnózy.

W. Cahan (1977) napísal, že ak má nádor extrapulmonálnej lokalizácie štruktúru spinocelulárneho karcinómu, potom lézia v pľúcach zvyčajne predstavuje primárnu rakovinu; existuje dôvod domnievať sa, že pri adenokarcinóme môže byť jediný tieň v pľúcach primárnou rakovinou aj metastázou; Ak má pacient sarkóm mäkkých tkanív, melanóm alebo osteogénny sarkóm, potom je lézia v pľúcach zvyčajne metastázou.

V dôsledku toho pravdepodobná povaha pľúcneho nádoru do značnej miery závisí od umiestnenia druhého nádoru (tabuľka 11.5). Pri rakovine hrtana, sliznice ústnej dutiny a nosohltanu, kože, pery, žalúdka a maternice je teda zvyčajne primárnou rakovinou solitárny nádor pľúc, pri sarkóme mäkkých tkanív a osteogénnom sarkóme ide o metastázu, u rakovina pľúc, prsníka, obličiek a hrubého čreva, môže to byť buď primárna rakovina alebo metastáza.

Tabuľka 11.5. Pravdepodobná povaha pľúcneho nádoru v závislosti od umiestnenia druhého nádoru

Súčasne pri spinocelulárnom karcinóme iných orgánov je zvyčajne primárnou rakovinou pľúcny nádor rovnakej histologickej štruktúry; pri adenokarcinóme mliečnej žľazy a hrubého čreva môže byť adenokarcinóm pľúc primárnou rakovinou aj solitárnou metastázou; sarkóm mäkkých tkanív a osteogénny sarkóm, metastázou je solitárny nádor pľúc.

Pri porovnaní frekvencie lokalizácie nádoru v rôznych lalokoch pľúc sa zistilo, že primárna rakovina aj metastázy môžu postihnúť takmer akýkoľvek lalok orgánu, ale metastázy sú častejšie lokalizované v dolných lalokoch a primárna rakovina v horných lalokoch .

Metastatické nádory pľúc sa spravidla nachádzajú v periférnych častiach a proces zriedkavo zahŕňa veľké priedušky a viscerálnu pleuru, preto je lokalizácia nádoru vo veľkých prieduškách zvyčajne dôkazom jeho primárneho pôvodu.

Röntgenové vyšetrenie je dôležité v diferenciálnej diagnostike karcinómu pľúc s primárnou multiplicitou a metastatickými nádormi, pričom hlavné ťažkosti vznikajú pri interpretácii periférnych solitérnych tieňov.

Pri porovnaní frekvencie detekcie niektorých rádiologických príznakov nekomplikovaného periférneho karcinómu pľúc pri primárnych mnohopočetných malígnych nádoroch (81 pacientov) a metastatických pľúcnych nádoroch (49 pacientov) boli zistené ich absolútne spoľahlivé rozlišovacie znaky (tabuľka 11.6).

Tabuľka 11.6. Frekvencia detekcie niektorých rádiologických príznakov pľúcnych nádorov

Na základe súboru rádiologických symptómov je vo väčšine prípadov možné s dostatočnou istotou predpovedať povahu solitárneho pľúcneho nádoru. V tomto prípade zohráva dôležitú úlohu počítačová tomografia.

Väčšina pacientov s periférnym karcinómom pľúc s PMZO, ktorí boli pod našim dohľadom, mala ťažkosti s diferenciálnou diagnostikou v rôznych štádiách vyšetrenia.

U mnohých pacientov bola konečná diagnóza stanovená až na základe výsledkov cieleného histologického vyšetrenia operačnej vzorky, ktoré je hlavnou metódou diferenciálnej diagnostiky primárneho karcinómu pľúc a metastatického nádoru.

Makroskopické morfologické rozdiely

Štúdia odstránených nádorov u 298 pacientov, z ktorých bolo do procesu zapojených 102 veľkých priedušiek (hlavných, lobárnych alebo segmentálnych), ukázala, že 63 malo primárny centrálny karcinóm pľúc, 36 malo periférny karcinóm prerastajúci cez priedušky a iba 3 mali vrastanie metastatického nádoru do bronchu.

Pri analýze našich pozorovaní sa stanovili dva varianty výskytu týchto lézií: priamy vývoj rakoviny v bronchiálnej sliznici, o čom svedčia dysplastické zmeny v metaplastickom slizničnom epiteli v blízkosti nádoru s ložiskami rakoviny in situ pri centrálnej rakovine; napadnutie priedušiek periférnym nádorom počas jeho rastu.

V žiadnom z pozorovaní neboli zaznamenané metastázy nádorov z iných lokalizácií priamo do steny alebo sliznice bronchu. Centrálna forma rakoviny pľúc je teda pomerne presvedčivým diferenciálnym diagnostickým znakom a v prípade primárnych mnohopočetných malígnych nádorov ju možno interpretovať ako primárnu léziu.

Diferenciálna diagnostika periférneho karcinómu pľúc s primárnou multiplicitou je ťažká vzhľadom na skutočnosť, že je často lokalizovaný v pľúcnom parenchýme ako metastatický uzol. Štúdia 196 takýchto nádorov ukázala, že pri periférnej rakovine pľúc sa do procesu často zapája viscerálna pleura v podobe jej belavého zhrubnutia až po výraznú retrakciu pupočníka.

Keď sa viscerálna pohrudnica zlúči s parietálnou pohrudnicou, nádor sa často rozšíri na pobrežnú pohrudnicu, keď je ďaleko pokročilý, prerastie do mäkkého tkaniva hrudnej steny a keď je lokalizovaný v oblasti interlobárnej ryhy, prerastá do susedného laloku. Zapojenie pohrudnice do nádorového procesu sa často prejavuje vo forme retrakcie pupočníka.

Pri metastatických léziách pľúc sa viscerálna pleura zriedkavo podieľa na nádorovom procese. Ani pri subpleurálnej lokalizácii metastatického uzla sa viscerálna pleura väčšinou nemení a často spolu s nádorom vyčnieva do pleurálnej dutiny. Len v 8,1 % prípadov s metastázami boli zmeny na pleure podobné ako pri periférnej rakovine.

Nádorový uzol periférnej rakoviny na reze má zvyčajne nepravidelný tvar, belavý, často s čiernou farbou, miestami nekrózy a krvácania. Pri jazvovej retrakcii pohrudnice ju možno vysledovať takmer k klesajúcemu stredu nádoru.

Nádor pri periférnej rakovine pľúc má nevýrazné, často rozmazané hľuzovité okraje. Okolité pľúcne tkanivo sa často vyznačuje zníženou vzdušnosťou, nerovnomerne zhutnenou a cestovitou konzistenciou.

Nádor často postihuje blízky bronchus a ak je veľký a nachádza sa v koreňovom laloku pľúc, preniká do pľúcneho tkaniva, prerastá do priedušky, čo spôsobuje narušenie jeho priechodnosti, v dôsledku čoho dochádza k zmenám distálnych častí pľúcneho tkaniva od poklesu vzdušnosti až po tvorbu bronchiektázií a hnisavých dutín. Často je pľúcne tkanivo medzi pleurou a nádorom zjazvené.

Metastatický uzol má zvyčajne okrúhly tvar, zreteľne ohraničený od okolitého pľúcneho tkaniva a na reze má takmer jednotnú farbu a štruktúru. Morfologické zmeny v okolitom pľúcnom tkanive sú menej významné, najmä pri veľkých veľkostiach nádorov alebo po liečbe ožarovaním: iba 8,3 % pacientov malo zmeny podobné tým, ktoré sa vyskytujú pri primárnej periférnej rakovine.

Absencia zmien v okolitom pľúcnom tkanive je teda charakteristickým znakom metastázy, na základe čoho ju možno odlíšiť od primárnej rakoviny pľúc.

Pri periférnej rakovine pľúc sú často postihnuté vnútrohrudné lymfatické uzliny, čo nie je typické pre metastázy v pľúcach. Poškodenie lymfatických uzlín počas metastáz bolo zaznamenané len u 2,3 % pacientov s nádorom obličiek.

Mikroskopické morfologické rozdiely

Pri centrálnej rakovine pľúc sa vo väčšine prípadov zistia známky procesu na pozadí: metaplázia bronchiálnej sliznice s prechodom stĺpcového epitelu na vrstvený skvamózny epitel, jeho atypia, proliferácia bazálnych buniek a ložiská karcinómu in situ.

Príznaky vývoja periférnej rakoviny na pozadí zmeneného pľúcneho tkaniva sa zisťujú oveľa častejšie. Nádor sa zvyčajne vyvíja na pozadí predchádzajúcich zmien jaziev. Pri metastázach v pľúcach sa tieto znaky nezistia (tabuľka 11.7).

Publikované, uvedené v tabuľke. 11.7 je zrejmé, že rakovina pľúc s PMZO a metastatický pľúcny nádor majú množstvo morfologických (makro- a mikroskopických) znakov, ktoré môžu slúžiť ako diferenciálne diagnostické kritériá pre primárnu multiplicitu nádorov.

Tabuľka 11.7. Morfologické rozdiely medzi periférnym karcinómom pľúc v primárnych mnohopočetných malígnych nádoroch a metastatických pľúcnych nádoroch

* Histologická štruktúra a stupeň diferenciácie nádorových buniek sa porovnávajú s extrapulmonálnymi nádormi.

V.P. Charčenko a I.V. Kuzmin (1994) sa pokúsil vyvinúť hlavné kritériá pre diferenciálnu diagnostiku primárnej rakoviny a metastáz v pľúcach (tabuľka 11.8).

Tabuľka 11.8. Hlavné kritériá pre diferenciálnu diagnostiku druhého primárneho nádoru a metastázy v pľúcach

Tieto kritériá pre primárnu multiplicitu nádorov sa podobajú kritériám, ktoré sa používali v 40-60 rokoch, z ktorých mnohé boli v posledných rokoch uznané ako neudržateľné (histologická štruktúra, poškodenie parenchýmu, načasovanie detekcie druhého nádoru, rýchlosť generalizácie, atď.).

V problematike polyneoplázie bola vždy predmetom diskusie otázka kritérií pre primárnu multiplicitu malígnych nádorov.

S nahromadením klinických údajov a pitevných materiálov boli revidované prísne kritériá T. Billrota a A. Winiwarteza. V roku 1913 F.F. kritizoval kritériá pre primárnu multiplicitu, ktoré navrhli. Venulet. Domnieval sa, že nádory nemusia mať nevyhnutne rozdielne histologické štruktúry, keďže bola dokázaná možnosť existencie viacerých primárnych nádorov rovnakej štruktúry.

Okrem toho vzhľadom na variabilitu nádorového tkaniva nie je vždy možné stanoviť histologický vzťah každého nádoru k primárnemu procesu. Vďaka ďalšej akumulácii klinických a experimentálnych onkologických údajov a vytvoreniu možnosti identifikácie prekanceróznych zmien v tele bolo navrhnutých niekoľko kritérií multiplicity, ktoré do značnej miery zodpovedajú moderným názorom.

Na potvrdenie prítomnosti polyneoplázie musia mať jednotlivé nádory makro- a mikroskopickú štruktúru charakteristickú pre primárny nádor danej lokalizácie; nádory by nemali byť metastázami; diagnóza môže byť potvrdená detekciou metastáz každého nádoru alebo identifikáciou známeho spoločného predisponujúceho faktora.

Dôležitým krokom v štúdiu primárnej nádorovej multiplicity bola práca J. Warrena a O. Gatesa (1932).

Rozsiahle osobné skúsenosti a dôkladné štúdium literárnych údajov umožnili autorom formulovať kritériá pre primárnu multiplicitu malígnych nádorov, ktoré ešte nestratili svoj význam:

Každý nádor musí mať jasný obraz malignity;
nádory by mali byť umiestnené oddelene;
Ak je to možné, mala by sa vylúčiť možnosť metastatického pôvodu jedného nádoru vo vzťahu k druhému.

V dôsledku akumulácie mnohých údajov o častom rozvoji mnohopočetnej rakoviny v párových orgánoch a potvrdení skutočnosti, že sa rakovina vyvinula na pozadí epiteliálnej metaplázie, boli formulované pôvodné kritériá pre prvenstvo viacerých nádorov: nádory by sa mali nachádzať v rôzne orgány, nádory párových orgánov (synchrónne a metachrónne) by sa mali považovať za prejav solitárnych nádorov, multiplicita v jednom orgáne musí byť potvrdená množstvom základov, na identifikáciu ktorých je potrebné vykonať sériové histologické štúdie orgánu.

G.G. Bebyakin (1974) identifikoval skupiny absolútne a relatívne spoľahlivých kritérií pre primárnu multiplicitu. Za prvý považuje absenciu vzdialených a regionálnych metastáz už vyliečeného nádoru a veľký interval medzi vznikom nádorov, čo podľa nás nie je celkom pravda.

Nový primárny nádor môže existovať v prítomnosti metastáz iného a trvanie intervalu pred rozvojom primárneho nádoru alebo objavením sa metastázy z predtým vyliečeného nádoru môže byť ľubovoľné.

Pre praktickú prácu sú vhodné kritériá pre primárnu multiplicitu malígnych nádorov, ktoré navrhol G.D. Kirichenko (1977): synchrónne detegované nádory môžu mať rovnakú alebo odlišnú histologickú štruktúru a môžu sa nachádzať v rovnakých alebo v rôznych orgánoch; pri lokalizácii v jednom orgáne musia byť nádory oddelené normálnym tkanivom; v prípade metachrónne zistených nádorov by sa druhý novotvar nemal nachádzať v oblasti prvej operácie alebo operačného poľa.

Nádory každej lokalizácie si prirodzene vyžadujú svoje vlastné kritériá pre primárnu multiplicitu, vyvinuté na základe kumulatívnych kolektívnych klinických skúseností, ktoré zahŕňajú informácie o etiológii a patogenéze nádorov, dynamike ich vývoja a rastových charakteristikách.

Základné kritériá prvenstva

Na základe štúdie klinického materiálu o primárnej multiplicite pľúcnych nádorov u 118 pacientov, nahromadených na troch popredných klinikách v rôznych krajinách (Mayo Clinic - USA, Comprehensive Cancer Center, Utrecht Country - Holandsko, Chest Hospital - Nemecko), S.S. Wagenaar a kol. (1994) identifikujú hlavné kritériá pre prvenstvo druhého karcinómu pľúc: odlišná histologická štruktúra a s rovnakou štruktúrou - lokalizácia v rôznych segmentoch, lalokoch alebo pľúcach, interval medzi detekciou metachrónnych nádorov je najmenej 2 roky, definícia karcinóm in situ v blízkosti, absencia regionálnych a vzdialených metastáz počas diagnostiky nádorov.

V klinickej praxi diagnóza primárnej multiplicity do značnej miery určuje taktiku liečby, a preto je mimoriadne dôležité vyvinúť také kritériá pre primárnu multiplicitu, ktorými sa možno riadiť pred začatím liečby. Prirodzene, polyneopláziu možno definitívne potvrdiť alebo odmietnuť histologickým vyšetrením operačného materiálu.

Malo by sa teda uznať, že všeobecné kritériá pre primárnu multiplicitu pre nádory všetkých lokalizácií neexistujú a nemôžu existovať kvôli rozdielom v onkogenéze. Každý nádor sa vyvíja podľa svojich vlastných „zákonov“ a v zložitom prelínaní patogenetických faktorov, rôznych štádií karcinogenézy a nekonečnej rozmanitosti morfologickej štruktúry sa treba v prvom rade zamerať na znaky prvenstva nádoru každej lokalizácie. .

Kritériá pre primárnu multiplicitu nádorov dýchacieho systému majú množstvo znakov. Prirodzene, také znaky, ako je odlišná histologická štruktúra nádorov a chýbajúca anatomická príbuznosť, nestratili svoj význam a zostali základné, ale veľký význam sa pripisuje aj pôvodu nádorov zo zmenenej sliznice priedušiek.

Väčšina autorov nesúhlasí s tým, že pri rovnakej histologickej štruktúre nemožno prvenstvo nádorov považovať za preukázané. Návrh považovať akékoľvek mnohopočetné pľúcne lézie za primárnu multiplicitu je tiež otázny (Tanimura S. et al., 1982).

Celkom jasné kritériá pre primárnu multiplicitu rakoviny pľúc zahŕňajú: neprítomnosť iného primárneho nádoru; spojenie primárneho nádoru s bronchom, najmä ak je v blízkosti nádoru zistená preinvazívna rakovina; metastatické poškodenie lymfatických uzlín koreňa pľúc (hoci sekundárne metastázy nemožno vylúčiť); osamelá povaha tvorby vodných pľúc alebo oboch pľúc; lokalizácia nádoru hlboko v pľúcnom parenchýme alebo jeho peribronchiálna lokalizácia; bunkové zloženie nádoru je typickejšie pre bronchogénnu rakovinu.

Pri rovnakej histologickej štruktúre metachrónnych nádorov je ich primárna multiplicita indikovaná umiestnením ložísk v rôznych lalokoch pľúc, interval medzi ich detekciou je viac ako 2 roky, absencia známok relapsu po prvej operácii, vývoj rakoviny na pozadí epiteliálnej metaplázie, papilomatózy, jaziev v pľúcnom tkanive.

Keď sa skombinuje rakovina hrtana a rakovina pľúc, problém kritérií pre prvenstvo nádoru je relevantný len vo vzťahu k rakovine pľúc, pretože sa v nej môžu vyvinúť primárne aj metastatické nádory. Hrtan je extrémne zriedkavo postihnutý rakovinovými metastázami iných orgánov a prípady metastáz rakoviny pľúc do hrtana neboli v literatúre opísané.

V tomto ohľade so synchrónnou alebo metachrónnou detekciou rakoviny hrtana a rakoviny pľúc počas ich diferenciálnej diagnostiky by sa mala najprv objasniť primárna povaha pľúcneho nádoru.

Domnievame sa, že na stanovenie diagnózy primárnej multiplicity rakoviny pľúc v kombinácii s malígnymi primárnymi novotvarmi iných orgánov alebo s druhým primárnym karcinómom pľúc je potrebné, aby mal pľúcny nádor klinické, rádiologické, endoskopické a morfologické príznaky charakteristické pre rakovinu tejto lokalizácie.

Prirodzene, najspoľahlivejším znakom prvenstva viacerých nádorov je ich odlišná histologická štruktúra. Výsledky našich pozorovaní, berúc do úvahy literárne údaje, umožňujú s určitými výhradami stanoviť nasledujúce kritériá na stanovenie diagnózy primárneho karcinómu pľúc a metastatického nádoru.

Absolútne (morfologické) kritériá pre prvenstvo rakoviny pľúc v PMZO:

Rozdielna histologická štruktúra nádorov;
detekcia centrálnej rakoviny na hranici s nádorom zmenených oblastí bronchiálnej sliznice vo forme ložísk metaplázie, dysplázie a karcinómu in situ;
príznaky vývoja periférnej rakoviny na pozadí zmeneného pľúcneho tkaniva (post-tuberkulóza, po infarkte a iné jazvy);
vyšší stupeň diferenciácie druhého (metachrónneho) pľúcneho nádoru;
prítomnosť regionálnych metastáz.

Relatívne (klinické a rádiomorfologické) príznaky primátu rakoviny pľúc u primárnych mnohopočetných malígnych nádorov:

Rozmazané a hrboľaté obrysy tieňa periférneho nádoru na röntgenových tomogramoch a charakteristická endoskopická semiotika pri centrálnej rakovine;
sekundárne zapojenie do nádorového procesu priedušiek, viscerálnej pleury (ubilikálna retrakcia) a regionálnych lymfatických uzlín;
veľký interval (viac ako 3 roky) medzi detekciou metachrónnych nádorov;

Detekcia synchrónnych nádorov v počiatočnom štádiu s ich identickými veľkosťami a rovnakým stupňom diferenciácie nádorových buniek, absencia rakovinovej infiltrácie pľúcneho tkaniva medzi nádormi;
vyliečenie prvého nádoru v počiatočnom štádiu vývoja, keď je pravdepodobnosť metastáz minimálna;
relatívne priaznivý priebeh prvého nádorového procesu a jeho zriedkavé metastázy do pľúc;

Žiadne známky generalizácie vyliečeného nádoru;
charakteristický individuálny stav pacienta (onkologická dedičnosť, zhubné nádory iných orgánov, chronická nenádorová patológia dýchacieho systému).

Na stanovenie primárnej multiplicity rakoviny pľúc je teda potrebná kombinácia klinických, rádiologických, endoskopických a morfologických príznakov. V každom konkrétnom prípade, najmä pri nádoroch rovnakej histologickej štruktúry, je dôležité pamätať nielen na metastatický proces, ale aj na reálnu možnosť vzniku nového primárneho nádoru, najmä v pľúcach.

Vyžaduje sa starostlivo odôvodnený záver o povahe nádoru v pľúcach, berúc do úvahy lokalizáciu, znaky lokálneho šírenia, metastázy a histologickú štruktúru nádoru v extrapulmonálnej lokalizácii. Pri formulovaní diagnózy je potrebné poznamenať, či patológia patrí k primárnemu viacnásobnému procesu a chronológii detekcie nádoru.

Potom sa pre každý nádor sformuluje podrobná klinická diagnóza, berúc do úvahy jeho histologickú štruktúru a štádium, vrátane TNM systému. Úplnosť klinickej diagnózy určuje taktiku liečby a prognózu.

Trakhtenberg A.Kh., Chissov V.I.

I. Rakovina alebo vred? Táto otázka vyvstáva vždy, keď sa v žalúdku vyskytne viac či menej rozsiahla, často jednotlivá ulcerácia, ktorá sa niekedy veľmi ťažko rieši. Existujú niektoré makroskopické znaky, ktoré umožňujú podozrenie na malígny vred. Tieto znaky zahŕňajú:
a) nerovné okraje vredu s podkopávaním jedného a eleváciou a „plazením“ druhého okraja;
b) nepravidelný tvar (podobný amébe);
c) zrnitosť sliznice okolo vredu, zhrubnutie sliznice;
d) okraje vredu sú niekedy jasne červené, vzhľadovo pripomínajúce šťavnaté granulácie;
e) sliznica okolo rakovinového vredu je pomalá, bledá, uvoľnená a krváca;
f) dno je pomerne ploché, plytké, sivé, zrnité;
g) ulcerácia okrajov vredu;
h) spodina malígneho ulcerácie je tuhá a záhyby sliznice sa zbiehajú k jednému z okrajov.

Povaha vredu sa nakoniec diagnostikuje pomocou cielenej gastrobiopsie, pričom sa musia odobrať kúsky tkaniva z okraja vredu aj zospodu. Čím viac viacnásobných biopsií, tým vyššia je diagnostická presnosť. Ak je histologické vyšetrenie negatívne, konečnú diagnózu treba potvrdiť až pri operácii.

II. Rakovina alebo polyp? Diagnostika žalúdočných polypov endoskopickou metódou určite nie je náročná a ak porovnáte endoskopickú a rádiologickú metódu, potom by sa mala uprednostniť prvá. Podľa E. V. Lutsevicha a kol. (1977) endoskopicky zistené polypy žalúdka sa röntgenovým vyšetrením nezistia vo viac ako 50 % prípadov.

Fibrogastroskopia vám umožňuje diagnostikovať aj veľmi malé polypy, ktoré zvyčajne nie sú viditeľné na rádiografoch. Okrem toho farba polypu a zmeny na sliznici jeho vrcholu spôsobujú, že existuje vysoká pravdepodobnosť podozrenia na rakovinu.

Polypózna rakovina má významnú veľkosť (najmenej 2 cm), širokú základňu, ktorá zasahuje do okolitej sliznice. Na vrchole takéhoto „polypu“ môže byť erózia, krvácanie, opuch, nekróza, t.j. známky jeho zničenia. Malá veľkosť polypu, úzka základňa a šťavnatosť neporušenej sliznice zvyčajne naznačujú adenomatózny polyp.

III. Rakovina alebo nezhubný nádor? Je zriedkavé odlíšiť rakovinu od benígneho nádoru a táto diagnóza nie je náročná. Hlavnými znakmi benígneho nádoru sú neporušená sliznica, peristaltika je zachovaná, zvrásnenie je výrazné, farba sliznice nie je zmenená alebo je naopak výrazne odlišná (napr. žltá pri xantóme).

Diagnóza rakoviny žalúdočného pahýľa spravidla nie je zložitá, pretože pacient zvyčajne prichádza k endoskopistovi so závažnosťou klinických príznakov a následne so zodpovedajúcim morfologickým obrazom. Samotné vyšetrenie pahýľa žalúdka je náročnejšie ako vyšetrenie neresekovaného žalúdka, keďže priestor na vyšetrenie a orientáciu hlavice prístroja je oveľa menší.

Endofytické rakoviny sa často vyvíjajú v pahýľoch žalúdka. Nádor spravidla vzniká alebo „končí“ pozdĺž línie gastroenteroanastomózy a má charakteristický vzhľad: s viacerými oblasťami zničenej sliznice, belavej farby, s nekrózou a krvácaním. Celkové poškodenie pahýľa žalúdka nepredstavuje diagnostické ťažkosti. Sliznica je bez života, pomalá, sivej farby, s mnohopočetnými krvácaniami a „granulo-papilomatóznymi“ výrastkami. Neexistuje žiadne skladanie. Exofytické a zmiešané karcinómy pahýľa žalúdka sa prakticky nelíšia od tých v neoperovanom žalúdku.

Rakovina pahýľa žalúdka, ktorej endoskopická diagnostika nerobí ťažkosti, je podľa našich pozorovaní väčšinou inoperabilná. Iní autori poskytujú podobné údaje [Tron E. A. et al., 1977].

Príčiny rakoviny pľúc

1. Fajčenie tabaku je hlavnou príčinou rakoviny pľúc. Riziko vzniku rakoviny pľúc u fajčiarov závisí od veku, počtu vyfajčených cigariet za deň a dĺžky fajčenia. Po úplnom odvykaní od fajčenia riziko vzniku rakoviny pľúc postupne klesá, no nikdy sa nevráti na pôvodnú úroveň. Vzhľadom na to, že fajčenie nie je jediným rizikovým faktorom vzniku rakoviny pľúc, nie je vylúčený vznik tohto ochorenia aj u nefajčiarov.

Pri vzniku rakoviny pľúc zohráva úlohu aj genetická predispozícia. Vedci objavili gén, ktorého prítomnosť výrazne zvyšuje riziko vzniku rakoviny pľúc aj u nefajčiara. Príbuzní pacientov s rakovinou pľúc tak môžu mať vyššie riziko vzniku ochorenia.
Environmentálne faktory: silný vzdušný prach v priemyselných oblastiach, výfukové plyny, žiarenie, dlhodobá pravidelná prítomnosť medzi fajčiarmi (pasívne fajčenie), profesionálne faktory (dlhodobý kontakt s niklom, azbestom, chrómom, arzénom, práca v uhoľných baniach, atď.) – tiež výrazne zvyšujú riziko vzniku rakoviny pľúc.
Sprievodné chronické ochorenia pľúc (ako je tuberkulóza alebo CHOCHP) zvyšujú riziko vzniku rakoviny pľúc.

Etapy rakoviny pľúc

T (tumor) charakterizuje samotný nádor (jeho veľkosť, lokalizácia, klíčenie do susedných orgánov), N (nodus) - zapojenie lymfatických uzlín do procesu, M (metastáza) - absencia alebo prítomnosť metastáz a stupeň ich šírenia.

Podľa tejto klasifikácie:

Tx- počiatočné štádium rakoviny, zriedkavo zistené, najčastejšie náhodou. V tomto štádiu je možné pomocou cielenej diagnostiky zistiť príznaky rakoviny pľúc - výplachy priedušiek alebo spútum;

T0 - existujú známky nádoru (opäť len podľa diagnostických postupov), ale samotný nádor nemožno nájsť;

Tis (tumor in situ) - neinvazívna rakovina pľúc, obmedzená veľkosťou;

T1 - nádor do veľkosti 3 cm, bez poškodenia hlavného bronchu, zistený bronchoskopiou, prípadne zistený röntgenovou diagnostikou;

T2 - nádor väčší ako 3 cm, ktorý začal rásť do pohrudnice, dosahuje koreň pľúc, ale celé pľúca nie sú zapojené. Prvé príznaky sa objavujú vo forme dýchavičnosti a kašľa.

T3 je nádor, ktorý zahŕňa mediastinálne orgány. Veľkosť nádoru môže byť ľubovoľná, hlavným diagnostickým kritériom je v tomto prípade postihnutie susedných orgánov (perikard, pleura, bránica a iné);

T4 je nádor akejkoľvek veľkosti, ktorý sa rozšíril do susedných orgánov vrátane srdca, pečene, pažeráka, chrbtice a ďalších.

Nx- uzliny nie sú zasiahnuté alebo rozsah ich poškodenia nie je možné posúdiť pomocou dostupných diagnostických nástrojov;

N0 - nádor bol diagnostikovaný, v regionálnych lymfatických uzlinách nie sú žiadne známky metastáz;

N1 - sú ovplyvnené peribronchiálne alebo koreňové uzliny pľúc;

N2 - postihnuté sú mediastinálne lymfatické uzliny, začiatok postihnutia veľkých uzlín;

N3 - rozsiahle poškodenie lymfatických uzlín s prechodom do uzlín druhého pľúca;

Mx- neexistujú žiadne známky metastáz alebo ich nemožno nájsť;

M0 - žiadne známky vzdialených metastáz;

M1 - vzdialené metastázy.

Takže zo vzorca, napríklad T4N2M0, je možné stanoviť diagnózu a rozsah procesu.

Etapy rakoviny pľúc

Štádium rakoviny pľúc	Čo to znamená a aká je prognóza (aké je percento ľudí žijúcich aspoň 5 rokov po diagnostikovaní a liečbe rakoviny pľúc)?
1. fáza	Prvá fáza rakoviny pľúc znamená, že nádor je malý a ešte sa nerozšíril do lymfatických uzlín. Etapa 1 je rozdelená na 1A a 1B. Štádium 1A znamená, že nádor nemá väčší priemer ako 3 cm. 5-ročná miera prežitia v tomto štádiu rakoviny je 58 – 73 % pre nemalobunkový karcinóm a približne 38 % pre malobunkový karcinóm. Štádium 1B znamená, že nádor má najväčší priemer 3 až 5 cm, ale nerozšíril sa do lymfatických uzlín ani do inej časti tela. 5-ročná miera prežitia v tomto štádiu rakoviny je 43 – 58 % u pacientov bez malobunkový karcinóm a asi 21 % malobunkový karcinóm.
2. fáza	Druhý stupeň rakoviny pľúc je tiež rozdelený na 2A a 2B. Štádium 2A rakoviny pľúc znamená, že nádor má najväčší priemer 5 až 7 cm a nerozšíril sa do lymfatických uzlín alebo má priemer menší ako 5 cm, ale v lymfatických uzlinách najbližšie k pľúcam sú rakovinové bunky. 5-ročná miera prežitia v tomto štádiu rakoviny je 36 – 46 % pre nemalobunkový karcinóm a približne 38 % pre malobunkový karcinóm. Rakovina pľúc štádia 2B znamená, že nádor nie je väčší ako 7 cm v priemere, ale nerozšíril sa do lymfatických uzlín; alebo nádor má priemer až 5 cm, ale v najbližších lymfatických uzlinách sú rakovinové bunky. Štádium 2B môže tiež znamenať, že nádor sa nerozšíril do lymfatických uzlín, ale prerástol cez pohrudnicu (výstelku pľúc) alebo postihuje iné blízke štruktúry. 5-ročná miera prežitia v tomto štádiu rakoviny je 25 – 36 % pre nemalobunkový karcinóm a približne 18 % pre malobunkový karcinóm.
3. fáza	Tretia etapa rakoviny pľúc je tiež rozdelená na 3A a 3B. Štádium 3A rakoviny pľúc je diagnostikované, ak: nádor má priemer viac ako 7 cm a rozšíril sa do najbližších lymfatických uzlín alebo okolitých útvarov (pleura, bránica atď.); alebo sa nádor rozšíril do lymfatických uzlín v blízkosti srdca; alebo nádor bráni priechodu vzduchu cez veľké dýchacie cesty (priedušnica, hlavné priedušky).. Štádium 3B rakoviny pľúc sa umiestni, ak: nádor sa rozšíril do lymfatických uzlín na opačnej strane hrudníka; alebo sa nádor rozšíril do bránice, lymfatických uzlín v strede hrudníka (mediastinum), osrdcovníka (srdcovej výstelky) atď.
4. fáza	Rakovina pľúc 4. štádia znamená, že nádor sa rozšíril do iných orgánov (metastázoval) alebo spôsobil, že sa tekutina s rakovinovými bunkami nahromadila okolo pľúc alebo srdca, alebo sa rozšíril do susedných pľúc. 5-ročná miera prežitia v tomto štádiu rakoviny sa pohybuje od 2 do 13 % v prípade nemalobunkového karcinómu a približne 1 % v prípade malobunkového karcinómu.

Klinická a anatomická klasifikácia rakoviny pľúc.

Centrálna rakovina:

a) endobronchiálne;
b) peribronchiálna nodulárna rakovina;
c) rozvetvené.

Periférna rakovina:

a) okrúhly nádor;
b) rakovina podobná pneumónii;
c) rakovina vrcholu pľúc (Pancoast).

Atypické formy spojené s charakteristikami metastáz:

a) mediastinálne;
b) miliárna karcinomatóza;
c) kosť;
d) mozog atď.
V závislosti od toho, z ktorých prvkov bronchiálneho epitelu je nádor vytvorený, sa rozlišujú histomorfologické formy: karcinóm dlaždicových buniek (epidermálny), malobunkový (nediferencovaný), adenokarcinóm (žľazový), veľkobunkový, zmiešaný atď.

Metastáza Rakovina pľúc je možná tromi cestami: lymfogénnou, hematogénnou a implantáciou.

Najčastejšie ide o lymfogénne metastázy rakoviny pľúc do bronchopulmonálnych, pľúcnych, paratracheálnych, tracheobronchiálnych, bifurkačných a paraezofageálnych lymfatických uzlín. Vzdialené metastázy sa vyskytujú v lymfatických uzlinách pečene, mediastína a supraklavikulárnej oblasti. Metastáza rakoviny pľúc hematogénnou cestou nastáva vtedy, keď nádor prerastá do ciev a najčastejšie sú postihnuté ostatné pľúca, obličky, pečeň, nadobličky, mozog a chrbtica. Implantačná metastáza rakoviny pľúc je možná v pohrudnici, ak do nej prerastie nádor

Hlavné príznaky rakoviny pľúc sú:

Dlhotrvajúci kašeľ je najčastejším príznakom rakoviny pľúc. Kašeľ pri rakovine pľúc je zvyčajne konštantný, suchý (bez spúta), ale môže byť sprevádzaný uvoľnením mukopurulentného spúta alebo spúta so šarlátovými pruhmi čerstvej krvi (hemoptýza).
Dýchavičnosť (pocit nedostatku vzduchu pri fyzickej aktivite alebo v pokoji) vzniká v dôsledku skutočnosti, že nádor blokuje prúdenie vzduchu cez veľké priedušky a narúša fungovanie určitej časti pľúc.
Príznakom rakoviny pľúc môže byť aj zvýšenie telesnej teploty, ako aj častý zápal pľúc (zápal pľúc), najmä u fajčiara.
Bolesť na hrudníku, ktorá sa zhoršuje pri hlbokom nádychu alebo kašli
Krvácanie z pľúc sa vyvíja, ak nádor prerastie do veľkých ciev pľúc. Pľúcne krvácanie je nebezpečná komplikácia rakoviny pľúc. Ak sa objaví spút s veľkým množstvom čerstvej červenej krvi, mali by ste čo najskôr zavolať sanitku.
Veľké pľúcne nádory môžu stláčať blízke orgány a veľké cievy, čo spôsobuje nasledovné príznaky: opuch tváre a paží, bolesť ramien a paží, ťažkosti s prehĺtaním, pretrvávajúci chrapot alebo čkanie.
Rozšírenie nádoru do iných orgánov (metastázy) sa môže prejaviť rôznymi príznakmi: bolesťami v pravom hypochondriu, žltačkou s metastázami do pečene; poruchy reči, paralýza (nedostatok pohybu), kóma (pretrvávajúca strata vedomia) s metastázami do mozgu; bolesti kostí a zlomeniny v dôsledku kostných metastáz atď.
Bežné príznaky charakteristické pre rakovinu: slabosť, strata hmotnosti, nedostatok chuti do jedla, ktoré nemožno vysvetliť inými dôvodmi.

Centrálna rakovina

Endobronchiálne (exofytické a endofytické) nádory v počiatočnej fáze ich vývoja nedávajú typické klinické prejavy. Pacienti, najmä fajčiari, pripisujú vznik kašľa exacerbácii bronchitídy. Niekedy sa pacienti sťažujú na určité ťažkosti pri vydychovaní, „pískavé“ dýchanie.

Najbežnejšie príznaky centrálnej rakoviny sú:

Kašeľ (s krvavým spútom alebo suchým), ktorý nezmizne;
Častý zápal pľúc (pneumónia) bez zjavného dôvodu;
Horúčka;
Bolesť na hrudníku (zvyčajne v oblasti postihnutej chorobou), zosilňujúca sa hlbokou inšpiráciou;
Nedostatok chuti do jedla a strata hmotnosti;
Poruchy dýchania.

Fyzické príznaky závisia od zmien v pľúcach

· . Ak je narušená priechodnosť bronchiálnej trubice, počas dýchania sa objaví oneskorenie v oblasti hrudníka; Niekedy lopatka zaostáva za hrudnou stenou (Dillonov symptóm) a trachea sa posúva smerom k atelektáze (Rubinsteinov symptóm).

· U mnohých pacientov sa rozvinú príznaky nešpecifickej artropatie – prsty majú podobu paličiek a nechty tvar hodinkových sklíčok.

· . Pri lokálnom emfyzéme, poklepe - tympanitíde a pri hypoventilácii alebo atelektáze - skrátení poklepového zvuku nad postihnutou časťou pľúc.

· Bronchoskopické vyšetrenie umožňuje zistiť prítomnosť nádoru v lúmene bronchu a vykonať biopsiu.

Periférna rakovina

Intralobárny nádorový uzol. Na začiatku vývoja nie sú jasné príznaky a lézia sa zvyčajne zistí náhodne pri röntgenovom vyšetrení pri lekárskej prehliadke. Nádor má vzhľad zaobleného tieňa s priemerom 2-5 cm, s jasnými obrysmi. Postupne sa nádor zväčšuje, stláča a potom rastie do malých bronchiálnych vetiev.V tomto prípade sa zaznamená zvýšenie telesnej teploty a kašeľ. Liečba antibiotikami rýchlo zlepšuje celkový stav pacienta, ale tieň v pľúcach zostáva.

Ďalší priebeh ochorenia je určený lokalizáciou nádorového uzla. Keď sa nachádza bližšie ku koreňu pľúc, kompresia sa zvyčajne vyskytuje skoro a potom sa vyvinie obštrukcia veľkého bronchu a atelektáza segmentu alebo laloku s charakteristickým klinickým obrazom. Röntgen, okrem trojuholníkového tieňa, je v oblasti jeho vrcholu určený zaoblený uzol.

Subpleurálne nádory. Hlavným a často jediným príznakom je bolesť. Rast nádoru prebieha prevažne na periférii, čo vedie k jeho šíreniu po pohrudnici alebo vrastaniu do hrudnej steny. Ten je sprevádzaný výskytom intenzívnej bolesti spojenej so zapojením interkostálnych nervov do procesu.

Subpleurálne formy tiež zahŕňajú apikálna rakovina pľúc (Pancoastov nádor) . S touto lokalizáciou nádoru pacienti na začiatku ochorenia hlásia bolesť v predlaktí, často vyžarujúca do ramena. Pri ďalšom raste nádoru niekedy dochádza k opuchu ramena v dôsledku kompresie podkľúčovej žily. Súčasne alebo neskôr sa do procesu zapojí sympatický kmeň a u pacienta sa na postihnutej strane rozvinie Hornerov syndróm (ptóza, mióza, enoftalmus).

Diferenciálna diagnostika rakoviny pľúc

Malo by sa vykonávať s pneumóniou, pľúcnym abscesom, pľúcnou tuberkulózou, benígnymi nádormi pľúc (lipóm, bronchiálny chondróm, sklerotizujúci hemangióm, hemartróm, teratóm), pľúcnou echinokokózou, lymfogranulomatózou.

1. Chronický zápal pľúc. Centrálny karcinóm pľúc sa od chronickej pneumónie odlišuje opakovanými a častými exacerbáciami, ktoré sú ľahko liečiteľné, prítomnosťou infiltrátu v pľúcach, ktorý zostáva po exacerbácii, detekciou atypických buniek v spúte a zistenými príznakmi nádorového poškodenia priedušiek pomocou bronchoskopie. Histologické vyšetrenie časti nádoru získaného počas biopsie pomáha stanoviť konečnú diagnózu aj pri podozrení na nezhubný centrálny nádor.

2. Najťažšia diferenciálna diagnostika je medzi periférnym karcinómom, tuberkulómom, benígnymi nádormi a pľúcnymi cystami. V prípade tuberkulózy pred rozpadom a prienikom do bronchu, keď sa v spúte objaví Mycobacterium tuberculosis a röntgenom sa zistí dutina v pľúcach, je možné diferenciálnu diagnostiku vykonať len na základe punkčnej biopsie tvorba v pľúcach.

3. Benígne pľúcne nádory - periférne hamartómy - sú dlhodobo asymptomatické, väčšinou sú náhodne zistené pri RTG vyšetrení. Od periférnych karcinómov sa odlišujú veľmi pomalým rastom a jasnými kontúrami. Konečná diagnóza je však možná až po histologickom alebo cytologickom vyšetrení.

4. Bronchogénne cysty majú jasne zaoblený tvar, homogénnu štruktúru a zvyčajne sa zisťujú v mladom veku. Pri infikovaní a komunikácii s bronchusom obsahujú vzduch a kvapalinu s horizontálnou úrovňou.

Komplikácie. Komplikácie rakoviny pľúc sú: bronchiálna obštrukcia, cor pulmonale, krvácanie, metastázy.

DIAGNOSTIKA

Schéma vyšetrenia pacienta.

· Pri identifikácii sťažností venujte osobitnú pozornosť nielen neustálej bolesti, bolestivému kašľu a hemoptýze, ktoré sú charakteristické pre neskoršie štádiá ochorenia, ale aj pravdepodobným príznakom skorých štádií.

· Pri zbere anamnézy ochorenia si všímajte chronické pľúcne ochorenia, frekvenciu ich exacerbácií, závažnosť priebehu a účinnosť používaných liečebných metód.

· V dlhodobej anamnéze si všímať tuberkulózu v rodine, pracovné podmienky, prítomnosť zlozvykov, zbierať rodinnú anamnézu.

· Pri objektívnom vyšetrení posúdiť stav kože, pohybového aparátu, periférnych lymfatických uzlín; správne interpretovať funkčné údaje.

· Posúdiť laboratórne a röntgenové údaje;

· Odoberte spúta na cytologické vyšetrenie.

· Priraďte povinné metódy výskumu: fluoroskopiu a röntgen hrudníka.

Povinné metódy výskumu:

Všeobecné klinické vyšetrenie (UAC, OAM, BAC)
Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka.

Rádiografia v dvoch projekciách (laterálna a priama)
Kontrastné röntgenové vyšetrenie pažeráka, ktoré je potrebné na posúdenie stavu bifurkačných lymfatických uzlín.
Tomografia:

v priamej projekcii na úrovni bifurkácie priedušnice na posúdenie stavu hlavných a stredných priedušiek, priedušnice, ako aj hlavných skupín vnútrohrudných lymfatických uzlín;
v šikmých projekciách na získanie obrázkov priedušiek horného laloku a ich segmentových vetiev v prípade centrálnej rakoviny;
v bočnej projekcii na získanie obrazu priedušiek stredného, dolného laloku a stredného laloku v prípade centrálnej rakoviny;
cielene v priamych a/alebo laterálnych projekciách (v úseku patologického tieňa) pri periférnej rakovine.CT.

Cytologické vyšetrenie spúta (5-6 testov), najmä po bronchoskopii.
Bronchologické vyšetrenie na získanie materiálu na morfologické vyšetrenie (nádorové odtlačky a priama biopsia pre centrálny karcinóm; transtracheobronchiálna punkcia lymfatických uzlín; bronchiálna sonda pod RTG kontrolou a katetrizačná biopsia pre periférny karcinóm).
Ultrazvuk hrudných a brušných orgánov, retroperitoneálny priestor, supraklavikulárne oblasti.
Transtorakálna (perkutánna) punkcia nádoru je indikovaná pri periférnej rakovine.

Po klinickom, štandardnom RTG a bronchologickom vyšetrení, ako aj transtorakálnej punkcii a cytologickom vyšetrení spúta nie je vždy možné morfologicky verifikovať diagnózu a stanoviť rozsah šírenia nádorového procesu.

Na objasnenie diagnózy je často potrebné predpísať špeciálne ďalšie výskumné metódy podľa indikácií:

Metódy röntgenového výskumu.

Röntgen (na štúdium funkčných symptómov, mobility tieňa nádoru vo vzťahu k iným orgánom a štruktúram).
Diagnostický pneumotorax.
Vyšetrenie kostry hrudnej steny (CT a MRI).
Angiografia (pulmonálna angiografia, selektívna angiografia bronchiálnych artérií).
Bronchografia.
CT vyšetrenie iných orgánov.

Rádionuklidové metódy (skenovanie kostí a iných orgánov).
Transezofageálny ultrazvuk.
Chirurgické metódy.

Punkcia alebo biopsia (predškála) supraklavikulárnych lymfatických uzlín.
Parasternálna mediastinotómia.
Mediastinoskopia.
Diagnostická torakotómia.
Diagnostická videotorakoskopia.
Laparoskopia alebo diagnostická laparotómia.

Punkcia kostnej drene.
Laboratórne štúdie (stanovenie nádorových markerov atď.).

Prognóza rakoviny pľúc, rovnako ako pri rakovine iných lokalizácií, závisí od včasnosti záchytu a správnej liečby pacientov. Prognóza rakoviny pľúc v súčasnosti, aj po radikálnej liečbe, by mala byť považovaná za pochybnú. Päťročná dĺžka života nepresahuje 5-10% pôvodne registrovaných pacientov. V rovnakom čase,
v štádiu I ochorenia je možné dosiahnuť klinické vyliečenie trvajúce viac ako 5 rokov u 50-70% pacientov, v štádiu II - u 40-50%.

Liečba rakoviny pľúc

Liečba rakoviny pľúc závisí od štádia ochorenia, typu rakoviny (malobunkový alebo nemalobunkový karcinóm) a celkového stavu osoby. Liečba rakoviny pľúc zahŕňa tri hlavné metódy, ktoré sa môžu použiť jednotlivo alebo v kombinácii: chirurgický zákrok, rádioterapia a chemoterapia.

1. Chirurgická liečba rakoviny pľúc je operácia na odstránenie nádoru, pľúcneho laloku alebo celých pľúc v závislosti od rozsahu rakoviny. Chirurgická liečba sa zvyčajne vykonáva pri nemalobunkovom karcinóme, pretože malobunkový karcinóm je agresívnejší a vyžaduje si iné liečebné metódy (rádioterapia, chemoterapia). Operácia sa neodporúča ani vtedy, ak sa nádor rozšíril do iných orgánov, prípadne postihuje priedušnicu, či existujú iné závažné ochorenia. Na zničenie rakovinových buniek, ktoré môžu zostať po operácii, je predpísaná chemoterapia alebo rádioterapia.

2. Radiačná terapia je ožarovanie nádoru, ktoré zabíja rakovinové bunky alebo zastavuje ich rast. Rádioterapia je liečba rakoviny pľúc, ktorá je účinná pri malobunkových a nemalobunkových rakovinách. Rádioterapia je predpísaná, ak sa nádor rozšíril do lymfatických uzlín, ako aj ak existujú kontraindikácie pre operáciu (závažné ochorenia iných orgánov). Radiačná terapia sa často kombinuje s chemoterapiou, aby sa dosiahla väčšia účinnosť liečby.

3. Chemoterapia je metóda liečby rakoviny pľúc, ktorá zahŕňa užívanie špeciálnych liekov, ktoré zabíjajú rakovinové bunky alebo zastavujú ich rast a reprodukciu. Medzi takéto lieky patrí Bevacizumab (Avastin), Docetaxel (Taxotere), Doxorubicín atď. Chemoterapia je vhodná na liečbu malobunkového a nemalobunkového karcinómu pľúc.

Situačné úlohy.

1. Na kliniku bol prijatý 47-ročný pacient so sťažnosťami na suchý kašeľ, dýchavičnosť, bolesti v ľavej polovici hrudníka a zvýšenie teploty na 37,5 stupňa. Pri röntgenovom vyšetrení v priamej projekcii sa zistilo výrazné stmavnutie horného laloka ľavých pľúc, na bočnej projekcii bol trojuholníkový tieň vo forme „rozvinutého vejára“, ktorého vrchol je smerujúce ku koreňu pľúc, ktorý sa nachádza v jeho hornom laloku. Mediastinálny tieň nie je rozšírený.

Aká je vaša predbežná diagnóza? Aké sú taktiky liečby?

Vzorová odpoveď: Pacient má zrejme centrálnu rakovinu horného laloku pravých pľúc. Na objasnenie diagnózy je potrebné vykonať bronchoskopiu s bronchobiopsiou, bronchografiou a cytologickým vyšetrením spúta na atypické bunky. Pacient je indikovaný na ľavú hornú lobektómiu.

2. 50-ročný pacient bol prijatý na kliniku so sťažnosťami na pretrvávajúci bolestivý kašeľ s miernym, hlienovým spútom posiatym krvou, dýchavičnosťou a bolesťami v pravej polovici hrudníka. Tieto sťažnosti sa objavili pred tromi mesiacmi po podchladení. Ambulantná liečba pravostrannej pneumónie dolného laloka bola vykonaná. K zlepšeniu však nedošlo. Opakovaná multiaxiálna skiaskopia hrudníka pri fixnej inspirácii odhalila posun mediastína doprava.

Aká je vaša predbežná diagnóza? Aké špeciálne testy možno použiť na objasnenie diagnózy? Aké sú taktiky liečby?

Vzorová odpoveď: Treba mať podozrenie na centrálnu rakovinu dolného laloku pravých pľúc. Na objasnenie diagnózy je potrebné urobiť superexponované röntgenové fotografie hrudníka v dvoch projekciách (priama a bočná), bronchoskopia s biopsiou. Po potvrdení diagnózy je indikované odstránenie dolného laloku pravých pľúc.

3. U 67-ročného pacienta, ktorý sa sťažoval na bolesti v pravom ramennom kĺbe, vyšetrenie odhalilo pravostrannú ptózu a enoftalmus, ako aj atrofiu svalov distálnych častí pravej ruky. Röntgen hrudníka odhalil stmavnutie v oblasti vrcholu pravých pľúc a močenie 1. a 2. rebra.

Aký je váš záver o povahe choroby? Ako by sa mal pacient liečiť?

Vzorová odpoveď: Pacientka má rakovinu apexu pravých pľúc – Pancoastovu rakovinu, mala by byť zaradená do 4. klinickej skupiny onkologických pacientov. V tomto štádiu ochorenia sa chirurgický zákrok nevykonáva, indikuje sa ožarovanie a chemoterapia.

Súvisiace informácie.

rakovina obličiek

metódy radiačnej diagnostiky

V súčasnosti je medzi urologickými nádormi rakovina obličiek na treťom mieste po novotvaroch prostaty a močového mechúra a je na prvom mieste z hľadiska úmrtnosti. Renálny bunkový karcinóm (RCC) je v súčasnosti akceptovaný termín pre rakovinu vznikajúcu z epitelu renálnych tubulov. RCC predstavuje asi 3 % všetkých malígnych novotvarov u dospelých. Pokiaľ ide o rýchlosť rastu, RCC zaujíma jedno z popredných miest medzi urologickými rakovinovými ochoreniami. Individuálne riziko RCC je 0,8 – 1,4 % v závislosti od pohlavia a prítomnosti rizikových faktorov a výskyt RCC sa každoročne zvyšuje približne o 2,5 %. Časť nárastu incidencie RCC je spojená s plošným zavádzaním volumetrických diagnostických metód (ultrazvuková diagnostika, počítačová tomografia a magnetická rezonancia), ktoré umožňujú odhaliť aj malé, asymptomatické nádory. Frekvencia pokročilých foriem RCC sa však naďalej zvyšuje, čo naznačuje existenciu „skutočného“ zvýšenia výskytu.

Typické pre RCC sú: zvýšenie miery výskytu z juhu na sever (najvyššie úrovne sú charakteristické pre škandinávske krajiny a Severnú Ameriku a najnižšie - pre Indiu, Čínu, krajiny Strednej a Južnej Ameriky); priama závislosť od úrovne ekonomického rozvoja krajiny; 2-3 krát vyšší výskyt u mužov; častejší výskyt medzi obyvateľmi miest v porovnaní s obyvateľmi vidieka.

Frekvencia poškodenia rôznych skupín lymfatických uzlín je určená charakteristikami lymfodrenáže z obličiek. Charakteristickým rysom metastáz pri rakovine obličkových buniek je jej nepredvídateľnosť. Prítomnosť vzdialených metastáz je možná pri súčasne intaktných regionálnych lymfatických uzlinách. V čase diagnózy sa metastázy zachytia spravidla v 25–50 % prípadov, približne u polovice pacientov sa ochorenie stáva systémové v rôznych časoch po chirurgickej liečbe. Počas sledovania pacientov

pri lokalizovanom alebo lokálne pokročilom procese sa metastázy vyskytujú v 30 %.

Podľa literatúry je 5-ročná miera prežitia pre karcinóm obličkových buniek v štádiu I (tvorba obmedzená na orgán) 56-82%, pre štádium II (rozšírenie do perirenálneho tkaniva v rámci Gerotovej fascie) - od 43 do 80%. Zároveň sa miera prežitia znižuje v závislosti od prítomnosti metastáz v lymfatických uzlinách.

Frekvencia detekcie metastáz v lymfatických uzlinách sa zvyšuje so zvyšujúcim sa štádiom ochorenia. L. Giuliani a kol. a spoluautorom. identifikovali asi 6% prípadov metastáz do lymfatických uzlín s procesom obmedzeným na obličky, 46,4% prípadov s lokálne pokročilým procesom, 61,9% s metastázami v iných orgánoch a 66,6% prípadov s vaskulárnou inváziou v kombinácii so vzdialenými metastázami .

Diagnóza objemných nádorov obličiek v počiatočnom štádiu zostáva stále naliehavou úlohou. V tejto súvislosti je potrebné prehodnotiť pozíciu a široko využívať také zobrazovacie metódy, ako je ultrazvuková sonografia (US), počítačová tomografia (CT), zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI) a röntgenové výskumné metódy vo výskumnom algoritme pre podozrivé zhubné nádory obličiek.

Existuje názor, že metastázy sú najčastejšie lokalizované v zväčšených lymfatických uzlinách. To však nemožno považovať za absolútne objektívne, keďže metastázy sa zisťujú aj v nezväčšených lymfatických uzlinách. Napriek tomu, že pojem „mikrometastázy“ v súčasnosti nemá diagnostický význam, pretože sa zisťujú až histologickým vyšetrením v pooperačnom období, je potrebné si ho zapamätať.

Pomocou tradičného ultrazvuku v režime šedej stupnice lekár iba konštatuje prítomnosť lézie zaberajúcej priestor s popisom jej lokalizácie, obrysu a echostruktúry. Ťažkosti s diagnostikou sú z veľkej časti spôsobené podobnosťou echostruktúry benígnych a malígnych novotvarov. Diferenciálna diagnostika malých zhubných nádorov obličiek s priemerom menším ako 2 cm s pseudotumorovými štruktúrami parenchýmu, s komplikovanými a multilokulárnymi cystami, s pseudoregeneračnými uzlinami, s priestorotvornými útvarmi zápalového pôvodu, ako aj s angiomyolipómami je mimoriadne ťažké. Väčšina nádorov obličiek sa zistí ultrazvukom, ktorý sa vykonáva pri iných ochoreniach - 80% asymptomatických nádorov je diagnostikovaných. Výhody metódy sú: neinvazívnosť, informatívnosť, bezpečnosť pre pacienta aj lekára, možnosť polypozičného a dynamického výskumu, relatívne nízka cena.

Vo väčšine prípadov sa rakovina obličiek objavuje vo forme uzlov strednej echogenicity (podobné alebo mierne zvýšené v porovnaní s normálnym parenchýmom).

môj) . Charakteristická je prítomnosť heterogénneho echo signálu v dôsledku oblastí nekrózy, krvácania a kalcifikácie. Schopnosť vizualizovať nádor je určená jeho veľkosťou, lokalizáciou a hustotou ozveny. Nádory väčšie ako 3 cm nerobia v klinickej praxi ťažkosti pre echografickú diagnostiku, nádory od 1,5 do 3 cm sa zistia v 80 % prípadov, veľkosti menšie ako 1,5 cm obmedzujú vizualizáciu ultrazvukom. Najväčšie ťažkosti spôsobujú drobné izoechogénne útvary s intraparenchymálnou lokalizáciou. Často sa takéto nádory zistia len vtedy, keď je obrys obličky deformovaný. Stanovenie hypervaskularity na Dopplerovom ultrazvuku môže v tejto situácii pomôcť, ale 20-25% malígnych nádorov obličiek je hypo- alebo avaskulárnych.

Presnosť ultrazvuku pri detekcii malých lézií (< 3 см) рака почки составляет 79 % по сравнению с 67 % при использовании экскреторной урографии. Дифференциальный диагноз между опухолями менее 3 см в диаметре и ангиомиолипомой невозможен в 32 % случаев. Очаг почечно-клеточного рака при внутривенном введении микропузырьковой контрастирующей субстанции становится более темным, с венчиком светлой псевдокапсулы .

Ultrazvukový ultrazvuk s použitím 2. tkanivovej harmonickej je široko používaný v diagnostike nádorov obličiek. S jeho pomocou je možné jasne zobraziť nielen parenchymálny nádor, ale aj jeho pseudokapsulu. Údaje o jeho prevalencii sú mimoriadne dôležité pri určovaní uskutočniteľnosti prínosov zachovania orgánov pri karcinóme obličkových buniek.

ke . Predvídateľnosť pozitívneho testu dopplerovských výskumných metód vrátane kontrastnej echografie pri diagnostike objemových útvarov obličiek je 93%, predvídateľnosť negatívneho testu je 100%, senzitivita je 100%, špecifickosť je 85%. Ultrazvuk s využitím moderných technológií tkanivových a druhých harmonických, farebného dopplerovského a energetického mapovania a dynamickej echokontrastnej angiografie pre nádory obličkového parenchýmu dáva senzitivitu 100 % so špecificitou 92 %, predvídateľnosť pozitívneho testu 98 % a negatívny test na 100%.

Je známe, že nádory obličiek sú neoplazmy, ktoré sa vyznačujú vysokou frekvenciou metastáz do retroperitoneálnych lymfatických kolektorov. Percento lymfatických metastáz sa podľa literatúry pohybuje od 4 do 43 %, tieto čísla však závisia od objemu vykonanej lymfadenektómie a dôkladnosti mikroskopického vyšetrenia. Niektorí autori navrhujú klasifikovať lymfatické uzliny s veľkosťou do 1 cm ako normálne, od 1 do 2 cm ako neurčité a viac ako 2 cm ako podozrivé. V tomto prípade sú metastázy v zväčšených lymfatických uzlinách zistené v 31-42% prípadov.

Ultrazvuk už preukázal svoju informatívnosť pri identifikácii zápalových a neoplastických lymfadenopatií na krku, brušnej dutine a končatinách (citlivosť na kavitárne lymfatické uzliny 71-92%, špecificita 65-94%, presnosť až 90%). Je horšia ako CT v zobrazení hlboko ležiacich lymfatických uzlín retroperitonea a panvy. Vláknité lymfatické uzliny nie sú vizualizované ultrazvukom. Farebný dopplerovský ultrazvuk, najmä ak je doplnený o kontrast a trojrozmerný zber údajov, vizualizuje krvné cievy lymfatických uzlín (kapsulárne a hilum). Táto metóda, zobrazujúca detaily angioarchitektoniky, je uznávaná ako najlepšia na identifikáciu malígnych lymfadenopatií v retroperitoneálnych lymfatických uzlinách.

Počítačová tomografia (CT) pre RCC umožňuje nielen stanoviť diagnózu nádoru, ale aj určiť štádium procesu a zhodnotiť anatómiu cievneho systému a močového traktu. Vysoká rýchlosť snímania obrazu a použitie bolusového intravenózneho podania kontrastnej látky (KB) umožňuje v jednej štúdii posúdiť anatomický a funkčný stav obličiek vo všetkých štyroch kontrastných fázach: arteriálnej (AF), kortikomedulárnej (CMF). ), nefrografický (NF) a vylučovací (EF). CT deteguje nádory obličiek v 90-97% prípadov, veľkosti dostupné na diagnostiku touto metódou sú obmedzené na 0,5-1,0 cm. Rakovina obličiek na CT je vizualizovaná ako formácia zaberajúca priestor s homogénnou alebo heterogénnou vnútornou štruktúrou, hustotou mierne vyššou alebo nižšou ako normálny parenchým (± 5-10 HU). So zvýšením kontrastu rakovina obličiek vo väčšine prípadov vykazuje menšie zvýšenie hustoty ako normálny parenchým.

Podľa ultrazvuku a CT je v drvivej väčšine prípadov možné odlíšiť rakovinu obličiek a angiomyolipóm (AML). Dobre definovaná hyperechoická štruktúra s intenzívnymi jasnými inklúziami bez zoslabnutia stopy echo signálu je najcharakteristickejšia pre AML, ale v 32% prípadov s malou veľkosťou formácie je diferenciálna diagnóza podľa ultrazvuku nemožná. Využitie CT angiografie, venografie a 3D volumetrickej rekonštrukcie umožňuje pred operáciou určiť priestorové umiestnenie, rozsah, cievnu architektúru nádoru, stav dolnej dutej žily a regionálnych lymfatických uzlín. Teda podľa Takebayashi S. a kol. U 23 z 24 (96 %) pacientov boli nádory obličiek detegované v CMF, zatiaľ čo iba 20 (83 %) bolo identifikovaných v NF. Autori túto skutočnosť vysvetľujú len miernym kontrastom renálneho parenchýmu pri CMF. V tomto prípade je renálny bunkový karcinóm, ktorý je z 80% hypervaskulárny, ľahko odlíšiteľný od renálneho parenchýmu. V súčasnosti neexistuje konsenzus o tom, do akej miery môže FA nahradiť priamu angiografiu pri hodnotení renálnej vaskulárnej anatómie.

Vizualizácia lymfatických uzlín na CT regionálnych lymfatických uzlín je komplikovaná slabým vývojom okolitého tuku a na ich spoľahlivé odlíšenie od ciev je často potrebný bolusový kontrast. Monitorovaním biopsie lymfatických uzlín v ťažko dostupných oblastiach prispieva CT k minimálne invazívnemu morfologickému overeniu diagnózy

za . Metastázy do lymfatických uzlín, ako aj vzdialené metastázy sa pomocou CT zisťujú celkom spoľahlivo. Veľkosť lymfatických uzlín 1,0 cm ako hranica pre metastázy môže poskytnúť falošne pozitívne (od 3 do 43 %) aj falošne negatívne výsledky, ak lymfatické uzliny nie sú zväčšené, ale dochádza k mikroskopickej invázii.

Metastatické lézie regionálnych lymfatických uzlín a pečene s veľkosťou nádoru väčšou ako 0,5 cm je možné tiež podozrievať z ultrazvuku a spoľahlivo potvrdiť CT. Predpokladá sa, že zväčšenie lymfatických uzlín o viac ako 2 cm je špecifické pre metastatické lézie, čo však musí byť morfologicky potvrdené po ich chirurgickom odstránení.

Kvalifikované použitie CT tak trochu rozširuje funkčnosť diagnostiky RCC a lymfatických uzlín obličiek v porovnaní s ultrazvukom.

Magnetická rezonancia lymfatických kolektorov obličiek sa v bežnej praxi nepoužíva. Metóda sa odporúča použiť ako primárna metóda pri lokálnom šírení nádoru, určení jeho invázie do susedných anatomických štruktúr a pri podozrení na nádorový trombus v obličkovej alebo dolnej dutej žile, ako aj pri kde je použitie CT nemožné (alergická reakcia na kontrastnú látku, zlyhanie obličiek). CT a MRI majú nízku citlivosť pri detekcii invázie tumoru do perirenálneho tkaniva a postihnutia ipsilaterálnej nadobličky; preto je dosť ťažké identifikovať nádory v štádiu T3a pred operáciou. MRI je dnes metódou voľby pri diagnostike nádorového trombu a stanovení jeho hornej hranice. Kontraindikácie MRI sú klaustrofóbia, prítomnosť kardiostimulátora, kovové protézy a chirurgické kovové spony u pacienta. Ďalším obmedzením je vysoká cena metódy. Vznik zásadne novej kontrastnej látky pre MRI s obsahom ferumoxtranu-10 dnes umožňuje odhaliť metastázy onkologických lézií urogenitálneho systému v lymfatických uzlinách veľkosti > 3 mm s takmer 100% účinnosťou. Táto látka pozostáva z mikročastíc oxidu železa, ktorý sa nehromadí v lymfoidnom tkanive postihnutom nádorom. Pomocou MRI sú lymfatické uzliny tiež jasne odlíšené od okolitého tuku; často je možné ich odlíšiť od ciev bez intravenózneho kontrastu. Vláknité lymfatické uzliny možno odlíšiť od zápalových a neoplastických.

MRI je vhodnejšie ako CT v nasledujúcich prípadoch: zvýšené riziko použitia jódovaných kontrastných látok; ťažkosti s odlíšením sa od ciev, keď kontrast bolusu nie je k dispozícii.

Na MRI sú zväčšené lymfatické uzliny reprezentované objemovými útvarmi okrúhleho tvaru umiestnenými pozdĺž aorty, dolnej dutej žily a hlavných obličkových ciev. Na T1-vážených obrázkoch majú priemernú intenzitu signálu, zvyčajne homogénnej štruktúry. Zväčšené retroperitoneálne lymfatické uzliny sú dobre odlíšené od priľahlých dilatovaných kolaterálnych venóznych ciev. Na T2 vážených obrázkoch majú lymfatické uzliny strednú alebo nízku intenzitu signálu. Súčasne v lymfatických uzlinách s priemerom väčším ako 2 cm sa okolo uzla pozoruje okraj signálu s nízkou intenzitou, ktorý umožňuje jasne odlíšiť uzliny od okolitých tkanív a susedných zväčšených lymfatických štruktúr. Niekedy sú lymfatické uzliny obrovským konglomerátom s nerovnými obrysmi a heterogénnou štruktúrou.

Charakteristiky MR signálu však neumožňujú jasne rozlíšiť neoplastickú lymfadenopatiu od benígnej. Nešpecificky zmenené lymfatické uzliny majú rovnaké charakteristiky ako metastázy v lymfatických uzlinách. Hlavným rozdielom je iba veľkosť lymfatických uzlín. Hlavným dôvodom sú fyziologické artefakty spojené s dýchaním a črevnou motilitou. Jedným z dôvodov falošne pozitívnych záverov sú multinodulárne nádory. V tomto prípade sa niekedy neoplastické uzliny mýlia s lymfatickou uzlinou. Celkový informačný obsah MRI v štúdii retroperitoneálnej lymfadenopatie pri rakovine obličiek je: presnosť - 93,5%, senzitivita - 90,6%, špecificita -

sadzba - 94,7 %.

Ultrazvuk s následnou MRI je podľa viacerých autorov optimálnym a dostatočným súborom diagnostických metód tak na určenie povahy veľkých nádorov v obličkách, ako aj na objasnenie stupňa lokálnej a regionálnej prevalencie nádorového procesu.

Kombinácia moderných diagnostických metód, akými sú ultrazvuk, CT a MRI, teda v súčasnosti umožňuje adekvátne určiť rozsah a/alebo realizovateľnosť operačných výkonov a skrátiť dobu predoperačného vyšetrenia pacientov.

Zoznam literatúry

Airapetová G.D. Lukjančenko A.B. Matveev V.B. Možnosti magnetickej rezonancie v diagnostike cystických foriem rakoviny obličiek // Lekárska vizualizácia. - 2006. - Číslo 5. - S. 61-67.
Airapetová G.D. Lukjančenko A.B. Matveev V.B. Možnosti MRI v diagnostike venóznej trombózy pri malígnych nádoroch obličiek // Materiály IV kongresu onkológov a rádiológov SNS 28.09-01. 10.2006. - Baku, 2006. - S. 71.
Airapetová G.D. Lukjančenko A.B. Matveev V.B. Zobrazovanie magnetickou rezonanciou v diagnostike rakoviny obličkových buniek // Bulletin of Oncology. - 2007. - č. 1. -S. 26-31.
Al-Shukri S.X. Nádory genitourinárnych orgánov. - Petrohrad, 2000. - 320 s.
Alyaev Yu.G., Krapivin A.A. Lokalizovaná a lokálne pokročilá rakovina obličiek: nefrektómia alebo resekcia? // Onkourológia. - 2005. - č.1. - s. 10-15.
Alyaev Yu.G. Diagnostika a liečba nádoru obličiek. // Plénum Všeruskej spoločnosti urológov. Abstraktné. správa - Kemerovo, 1995.
Alyaev Yu. G. Amosov A.V. Gazimiev M.A. Ultrazvukové metódy funkčnej diagnostiky v urologickej praxi. - M. 2001. - 192 s.
Alyaev Yu.G. Krapivin A.A. Resekcia obličiek pre rakovinu. - M. Medicína. - 2001. - 223 s.
Alyaev Yu.G. Krapivin A.A. AlAgbar N.I. Malý nádor obličiek // Urológia. - 2002. - č.2. — S. 3-7.
Alyaev Yu.G. Krapivin A.A. Grigoriev N.A. Vlastnosti diagnostiky nádorov obličiek do 4 cm // Lekárska vizualizácia. - 2003. - č.2. — S. 33-38.
Varlamov S.A. Optimalizácia liečby lokálne pokročilého karcinómu obličiek: abstrakt. dis. Dr. med. Sci. - Barnaul, 2008. - 36 s.
Komplexná liečba lokálne pokročilého karcinómu obličiek / S.A. Varlamov, Ya.N. Shoikhet, N.M. Pustošilová, A.F. Lazarev // Onkourológia. - 2007. - č. 1. — S. 25-30.
Veliev E.I. Bogdanov A.B. Vlastnosti metastáz rakoviny obličiek, chirurgická liečba relapsov a metastáz // Praktická onkológia. - 2006. - T. 6, č. 3. — s. 167-171
Welsher L.3. Polyakov B.I. Peterson S.B. Klinická onkológia: Vybrané prednášky. - M. GEOTAR-Media, 2009. - S. 404-423.
Grigoriev N.A. Diagnostika urologických ochorení pomocou magnetickej rezonancie: dis. Dr. med. Sci. - M. 2004. - 38 s.
Zhurkina O.V. Endogénne rizikové faktory rakoviny obličiek // Urológia. - 2008. - č. 4. — S. 54-56.
Zakirov R.X. Kamalov I.I. Galeev R.X. SCT v diferenciálnej diagnostike benígnych a malígnych obličkových formácií // Úspechy a vyhliadky radiačnej diagnostiky: materiály All-Russian Scientific Forum. - M. 2004. - S. 69-70.
Zubarev A.V. Gazhonova V.E. Zaitseva E.V. a iné.Diagnostické možnosti magnetickej rezonancie, ultrazvuku a rádiografie pri štúdiu obličkových ciev // Lekárska vesualizácia. - 2003. - č. 1. - S. 106-119.
Zubarev A.V. Kozlov V.P. Nasniková I.Yu. a iné.Nové dopplerovské techniky v diagnostike objemových útvarov obličiek // Kremeľská medicína. Klinický bulletin. - 1999. - č.2.
Zubarev A.V. Nasniková I.Yu. Kozlov V.P. Moderná ultrazvuková diagnostika objemových útvarov obličiek // 3. kongres Ruskej asociácie špecialistov na ultrazvukovú diagnostiku v medicíne: abstrakty správ, 25. - 28. októbra 1999 - M. 1999 - S. 117.
Imjanitov E.N. Epidemiológia a biológia nádorov obličiek // Praktická onkológia. - 2005. - T. 6, č. 3. - S. 137-140.
Kaprin A.D. Fomin D.K. Yatsyk S.P. a iné.Funkcia obličiek po radikálnej nefrektómii // Urológia. - 2008. - č.2. — S. 29-32.
Lopatkin N.A. Kozlov V.P. Grishin M.A. Rakovina obličiek: nefrektómia alebo resekcia? // Urol. a nefrol. - 1992. - č.4-6. — S. 3-5.
Zhubné nádory obličkového parenchýmu / N.A. Lopatkin, V.P. Kozlov, M.A. Grishin, V.N. Surikov // Kremeľská medicína. - 1999. - č.1. — S. 44-46.
Mavrichev A.S. Renálny bunkový karcinóm. - Minsk: BelNTsMI, 1996. - S. 296.
Matveev V.B. Klinika, diagnostika a staging rakoviny obličiek // Klinická onkourológia; upravil B.P. Matveeva. - M. Verdana, 2003. - s. 39-45
Matveev V.B. Sorokin K.V. Angiomyolipóm obličiek: diagnostika a liečba // Oncourológia. - 2006. - č.2. — S. 14-21.
Minko B.A. Diagnostické možnosti moderných ultrazvukových techník v onkourológii a gynekologickej onkológii // Lekársky časopis „SonoAce-Ultrasound“. - 2006. - Č. 15.
Komplexné ultrazvukové vyšetrenie pacientov s rakovinou obličiek počas minimálne invazívnych chirurgických zákrokov / B.A. Minko, D.G. Prochorov, M.I. Shkolnik a kol. // Lekársky časopis „SonoAce-Ultrasound“. - 2008. - Číslo 18.
Mitina L.A. Kazakevič V.I. Stepanov S.O. Ultrazvuková onkourológia / ed. IN AND. Chisová, I.G. Rusakovej. - M. Mediálna sféra, 2005. - 182 s.
Nadareishvili A.K. Diagnostické možnosti ultrazvuku u pacientov s nádormi obličiek // 1. kongres Asociácie ultrazvukovej diagnostiky v medicíne: Abstrakty správ. - M. 22. - 25. októbra 1991. - S. 121.
Pereverzev A.S. Shchukin Yu.A. Úloha MRI v diagnostike retroperitoneálnej lymfadenopatie pri angiolipóme a rakovine obličiek // Onkológia. - 2000. - T. 2, č. 4.
Petrichko M.I. Miller A.M., Glazun L.O. Vlastnosti kliniky, diagnostika a liečba nádorov obličiek v moderných podmienkach // Far Eastern Med. časopis - 2000. - č. 4. - S. 14-18.
Stepanov V.N. Teodorovič O.V. Denisková M.V. Miesto farebného dopplerovského mapovania v diagnostike nádorov obličiek // Aktuálne problémy v liečbe onkologických ochorení: materiály 3. celoruskej vedeckej konferencie za účasti krajín SNŠ. - M. 1999.
Trapeznikov N.N. Aksel E.M. Výskyt malígnych novotvarov a úmrtnosť na ne v populácii krajín SNŠ v rokoch 1997 - M. 1997.
Fedorov V.V. Karmazanovský G.G. Guzeeva E.B. Chirurgické modelovanie založené na údajoch z počítačovej tomografie. — M. Vidar; 2003.
Charčenko V.P. Kaprin A.D. Ananyev A.P. Význam angiografie v diagnostike rakoviny obličiek // Bulletin rádiológie a rádiológie. - 2001. - č. 1. - S. 50-54.
Chaly M.E. Posúdenie krvného obehu v léziách zaberajúcich priestor obličiek pomocou farebnej echo dopplerografie: abstrakt dizertačnej práce. dis. Ph.D. med. Sci. - M. 1999. - 24 s.
Chissov V.I. Starinský V.V. Zhubné ochorenia v Rusku v roku 2003 - M. 2005. - Číslo 98-99. — s. 195-196.
Yudin A.L. Afanasyeva N.I. Smirnov I.V. Ultrazvuková radiačná diagnostika a liečba cystických útvarov obličiek // Rádiológia-prax. - 2002. - č.1. — S. 25-31.
Belldegrun A. de Kernion J.B. Nádory obličiek. In: Campbell // Urológia, Philadelphia: W. B. Saunders. Co. - 1998. - Zv. 3, č. 76. - S. 2283-2325.
Birendra Josbi Vizualizácia objemových útvarov obličiek // Sono Ace-International. - 1999. - č.4.
Nudný N. Squires T.S. Tong T. Cancer Statistics: 1994 // CA Cancer J. Clin. - 1994. - Zv. 44, č. 7. - S. 126.
Catherine R. Xavier V. Sofiane el Ghali. Zobrazovanie pri rakovine obličkových buniek // EUA Update Series. - 2003. - Zv. 1. - S. 209-214.
Choyke P. L. Detekcia a staging rakoviny obličiek // Magn. Dôvod. Zobrazovanie. Clin. Severná. Amer. - 1997. - Zv. 5. - S. 297.
Gettman M.T. Blute M.L. Iocca A.J. Význam stagingového systému z roku 1997 // TNM pre patologickú klasifikáciu karcinómu obličky. — J. Urol. - 1999. - Zv. 161, č. 193. - S. 735.
Giuliani L. Martoana G. Giberti C. Výsledky radikálnej nefrektómie s rozsiahlou lymfadenektómiou pre karcinóm obličky // J. Urol. - 1983. - Sv. 130. - S. 664.
GLOBOCAN 2000: Incidencia, mortalita a prevalencia rakoviny vo svete // Rakovina IARC. Základňa - Lyon: IARC. Tlač, 2001. - č.5.
Halpern E. J. Kontrastné ultrazvukové zobrazovanie rakoviny prostaty // Rev. Urol. - 2006. - Zv. 8, č. 1. - S. 29-37.
Harisinghani M.G. Saksena M.A. Hahn P.F. Ferumoxtran — 10 — vylepšená MR lymfangiografia: stačí samotné zobrazenie so zvýšeným kontrastom na presnú charakterizáciu lymfatických uzlín? // AJR Am J. Roentgenol. - 2006. - Zv. 186, č.1. — S. 144-148.
Henderson R.J. Nemecko R. Peavy P.W. Hustota tuku pri karcinóme obličkových buniek // Demonštrácia pomocou počítačovej tomografie. — J. Urol. - 1997. - Zv. 157. - S. 1347-1348.
Jemal A. Murray T. Samuels A. Štatistika rakoviny 2003 // CA Cancer J. Clin. - 2003. - Zv. 53. - S. 5-26.
Jemal A. Seigel R. Ward E. a kol. Štatistika rakoviny // CA Cancer J Clin. — 2007. Zv. 57. - S. 43-66.
Kabala J. Gillatt D. Persad R. Zobrazovanie magnetickou rezonanciou v stagingu renálneho karcinómu // Br. J. Radiol. - 1991. - Vol.64. — S. 683-169.
Kemper J. Sinkus R. Lorenzen M.R. Elastografia prostaty: počiatočná aplikácia in vivo // Rofo. - 2004. - Zv. 176, č.8. — S. 1094-1099.
Kramer L.A. Magnetické rezonančné zobrazovanie obličkových hmôt // Svet. J. Urol. - 1998. - Zv. 16. - S. 22-28.
Leibovich B.C., Blute M.L. Disekcia lymfatických uzlín pri liečbe karcinómu obličkových buniek // Urol Clin North Am. - 2008. - zväzok 35, č. 4. — S. 673-678.
Lineban W.M. Zbar Q. Zamerajte sa na detskú rakovinu // Rakovinová bunka. - 2004. - Zv. 6. - S. 223-228.
Lokich J. Harrisin J.H. Renálny bunkový karcinóm: Prirodzená história a chemoterapeutické skúsenosti // J. Urol. - 1975. - Sv. 114. - S. 371-374.
McCleannan B.L. Deyoe L.A. Zobrazovacie hodnotenie karcinómu obličkových buniek, diagnostika a staging // Radiol. Clin. Severná. Amer. - 1994. - Zv. 32. - S. 55-69.
Middleton R.G. Chirurgia pre metastatický karcinóm obličkových buniek // L. Yrol. - 1967. - Sv. 97. - S. 973.
Motzer R.J. Bander N.H. Nanus D.M. Renálny bunkový karcinóm // New Engl. J. Med. - 1996. - S. 335-865.
Neri E. Boraschi P. Caramella D. MR virtuálna endoskopia horných močových ciest // AJR. Am. J. Roentgeno. - 2000. - Zv. 175, č. 6. - S. 1697-1702.
Novick A.C., Campbell S.S. Nádory obličiek. Campbell's Urology/Ed. Walsh P.C., Retik A.V. Vaughan E.D. //Philadelphia. Saunders. - 2002. - S. 2672-2731.
Pannu H.K. Fishman E.K. Multidetektorové počítačové tomografické hodnotenie renálnej artérie // Abdom. Zobrazovanie. - 2002. - Zv. 27. - S. 611-619.
Roy C. Tuchman C. Morel M. Existuje ešte miesto pre angiografiu v manažmente lézií obličkovej hmoty? //Eur. Radiol. - 1999. - Zv. 9, č. 2. — S. 329-335.
Saitob N. Nakayama K. Hida M. Metastatický proces a potenciálna indikácia liečby z metastatických lézií karcinómu obličiek // J. Urol. — 1982. ‒ Sv. 128. - S. 916-921.
Seaman E. Asociácia rádionuklidového skenovania kostí a sérovej alkalickej fosfatázy u pacientov s metastatickým karcinómom obličkových buniek // Urológia. - 1996. - Zv. 48. - S. 692-695.
Szolar D.H. Zebedin D. Unger B. Rádiologický staging karcinómu obličkových buniek // Rádiológ. - 1999. - Zv. 39. - S. 584-590.
Takebayashi S. Hidai H. Chiba T. Použitie špirálového CT na vyhodnotenie karcinómu obličkových buniek u pacientov podstupujúcich hemodialýzu // Hodnota skorých vylepšených obrázkov. A.J.R. - 1999. - Zv. 172. - S. 429-433.
Yagi T. Tanaka N. Infekcia a odmietnutie // Nippon. Geka. Gakkai. Zasshi. - 2002. - Zv. 103, č. 5. - S. 428-434.
Zagoria R.J. Bechtold R.E. Dyer R.B. Staging renálneho adenokarcinómu: úloha rôznych zobrazovacích postupov // AJR. - 1995. - Zv. 164. - S. 363-370.
Zincke H. Protokol na vykonávanie rozšírenej disekcie lymfatických uzlín s použitím patologických znakov primárneho nádoru u pacientov liečených radikálnou nefrektómiou pre karcinóm z jasných buniek obličiek // J Urol. - 2004. - Zv. 172. - S. 465-469.

Zharov A.V. Doktor lekárskych vied profesor Katedry onkológie a rádiológie, Štátna vzdelávacia inštitúcia vyššieho odborného vzdelávania, UGMAD, Čeľabinsk;

Vazhenin A.V. Doktor lekárskych vied Profesor, člen korešpondent Ruskej akadémie lekárskych vied, vedúci oddelenia radiačnej diagnostiky a radiačnej terapie ChSMA, Čeľabinsk.

Bibliografický odkaz

Khawari L.F. Shanazarov N.A. DIAGNOSTIKA RAKOVINY OBLIČIEK: AKTUÁLNE TRENDY // Fundamentálny výskum. – 2011. – Číslo 7. – S. 256-261;

URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=26770 (dátum prístupu: 29.03.2018).

Diagnostika a diferenciálna diagnostika nádorov obličiek a horných močových ciest

Všeobecné zásady diagnostika nádorov obličiek a horných močových ciest

Rozoznávanie nádorov obličiek a horných močových ciest je v posledných rokoch skoršie a presnejšie, čo súvisí so zavádzaním nových diagnostických metód do medicínskej praxe. V prvom štádiu ochorenia je 30 % pacientov prijatých do lôžkových zariadení.

Pri diagnostike nádoru obličky možno všeobecné klinické príznaky doplniť niektorými laboratórnymi vyšetreniami. Treba zdôrazniť, že oblička postihnutá nádorom, aj veľkým, si dokáže dlhodobo udržať normálnu funkčnú kapacitu. To je veľmi typické pre nádory obličiek. Analýza moču mimo hematúrie je zvyčajne normálna.

Vyšetrenie moču a krvi

Niekedy sa môže pozorovať mierna proteinúria a mikrohematúria, ktorá je, podobne ako pri urolitiáze, najčastejšie spojená s fyzickým stresom pacienta, chôdzou atď. Hematúria a proteinúria sa častejšie pozorujú pri papilárnych nádoroch obličkovej panvičky a močovodu.

Veľký význam sa prikladá detekcii atypických blastomatóznych buniek v močovom sedimente. Táto metóda je najcennejšia pri nádoroch močového mechúra a prostaty. Niekedy možno nájsť blastomatózne bunky, jednotlivé klky alebo časti nádoru v moči pacientov s nádorom obličiek, najmä v prípadoch papilárnych novotvarov horných močových ciest. Regenerujúce alebo zmenené bunky v stočených obličkových kanálikoch môžu byť zamenené za rakovinové bunky.

Najčastejšie je výrazne urýchlená sedimentačná reakcia erytrocytov pri nádoroch obličiek, najmä pri hypernefroidnom karcinóme. Pri papilárnych nádoroch panvy a močovodu sa ESR zvyčajne nezrýchľuje. Často sú nádory obličiek sprevádzané leukocytózou, ktorá niekedy dosahuje 18 000-20 000, čo sa častejšie pozoruje pri rakovine hypernefroidov.

Cystoskopia

Cystoskopia, vykonávaná v čase krvácania, teda v prítomnosti celkovej hematúrie, je veľmi dôležitá na rozpoznanie nádoru obličky. Cystoskopia umožňuje určiť zdroj krvácania v prípade výtoku krvi z jedného alebo druhého ureterálneho otvoru (močový mechúr, pravá alebo ľavá strana horných močových ciest). Toto môže byť jediný príznak podozrenia na nádor obličiek.

Nález vilózneho nádoru v ústí jedného z močovodov počas cystoskopie naznačuje poškodenie zodpovedajúcej strany horných močových ciest papilárnym nádorom.

Prítomnosť papilárneho nádoru v močovom mechúre nevylučuje blastomatózne lézie horných močových ciest, pretože papilárny nádor v močovom mechúre môže byť metastatický a môže pochádzať z horných močových ciest. Z tohto dôvodu je prítomnosť papilárneho nádoru v močovom mechúre, najmä v blízkosti ureterického ústia, dostatočným dôvodom na hľadanie nádoru v horných močových cestách.

Pri chromocystoskopii sa indigokarmín uvoľňuje z nádorom postihnutej strany rýchlejšie a intenzívnejšie ako zo zdravej, nepostihnutej strany; Vysvetľuje sa to výraznou vaskularizáciou obličky postihnutej nádorom.

Oneskorenie alebo absencia uvoľňovania indigokarmínu sa pozoruje častejšie pri papilárnych nádoroch panvy a močovodu.

Symptóm Shevasyu

V diagnostike papilárnych nádorov horných močových ciest má známy význam symptóm Chevassu. Spočíva v tom, že pri katetrizácii močovodu, pri prechode katétra v blízkosti nádoru, sa v tomto momente cez katéter uvoľňuje krv, pričom pri ďalšom posúvaní katétra mimo nádor sa uvoľňuje čistý moč. Tento znak je cenný v prípadoch, keď je vylúčené poranenie horných močových ciest katétrom.

Veľký význam má elektroforetické štúdium proteínových frakcií krvného séra ako pomocná metóda na uľahčenie rozpoznania nádorov obličiek.

Röntgenová diagnostika nádorov obličiek a horných močových ciest

Mimoriadne dôležitú úlohu v diagnostike nádorov obličiek a horných močových ciest majú röntgenové výskumné metódy, ktoré umožňujú nielen zistiť prítomnosť nádoru ako takého, ale aj určiť stupeň blastomatóznej lézie a aj typ novotvaru.

Prítomnosť zväčšeného tieňa obličky v prieskumnom obrázku, navyše s nerovnomernými obrysmi, by mala vyvolať určité podozrenie na nádor.

Niekedy na snímke prieskumu môžete zistiť ložiská kalcifikácie zodpovedajúce tieňu obličiek. Tieto nehomogénne tiene, ložiská kalcifikácie, sa zvyčajne nachádzajú v starých hypernefroidných nádoroch. Takáto fokálna nádorová kalcifikácia môže slúžiť ako ďalší diagnostický znak, aj keď je potrebné mať na pamäti, že niekedy adenómy a jednoduché obličkové cysty (v 15% prípadov) obsahujú ložiská kalcifikácie.

Retrográdna pyelografia

Retrográdna pyelografia sa používa na diagnostiku nádorov obličiek.

Táto štúdia by sa mala vykonať najskôr 5 až 7 dní po ukončení hematúrie, pretože v opačnom prípade môže krvná zrazenina umiestnená v panve alebo kalichu vykazovať defekt výplne na röntgenovom snímku, ktorý možno omylom považovať za tieň skutočný nádor.

Počas retrográdnej pyelografie sa má kontrastná kvapalina vstrekovať do panvy opatrne, pod nízkym tlakom a v množstve nie viac ako 5-6 ml. Za takýchto podmienok je možné vyhnúť sa refluxu obličkovej panvy a tým zabrániť možnosti metastázovania nádoru.

Pre nádor obličiek na retrográdnom pyelograme sú charakteristické znaky:

a) defekt vo výplni panvy alebo kalicha, niekedy môže byť tento defekt veľmi rozsiahly a prejavuje sa amputáciou veľkého a malého kalicha;

b) segmentové rozšírenie panvy a kalichov;

c) predlžovanie, predlžovanie košíčkov a ich deformácia a niekedy aj skracovanie košíčkov, ich odtláčanie do strany. Pri veľmi veľkých nádoroch, ktoré stláčajú pyelocaliceal systém, nie sú na pyelograme vôbec žiadne obrazy panvy a kalichov (pozri obr. 1).

Ryža. 1. Retrográdny bilaterálny pyelogram. Hypernefroidná rakovina hornej polovice pravej obličky. Ľavá oblička je normálna

Keď sa nádor nachádza v hornom póle obličky, panva a kalichy nemusia byť stlačené, ale iba stlačené. Vznikne tak obraz, ktorý pripomína tvar zvončekového kvetu.

V prítomnosti veľkých nádorov obličiek sa zdá, že tieň hornej časti močovodu je odklonený na mediálnu stranu a niekedy sa dokonca nachádza v strede chrbtice. Významná odchýlka ureterálneho tieňa na laterálnu stranu naznačuje prítomnosť veľkých balíkov para-aortálnych lymfatických uzlín postihnutých metastázami.

Charakteristickým znakom nádoru obličiek je zvýšenie veľkosti jedného z jeho pólov a vzdialenosť od panvy k voľnému povrchu horného alebo dolného pólu obličky. Zvýšenie tieňa obličkového pólu naznačuje prítomnosť ďalšieho tkaniva v tejto oblasti, čo je najčastejšie nádor. Tento príznak je výraznejší v kombinácii s retrográdnou pyelografiou alebo pneumoretroperitoneom.

Je potrebné zdôrazniť, že pyelogram solitárnej obličkovej cysty veľmi často pripomína obraz nádoru a v takýchto prípadoch je možné definitívne stanoviť diagnózu len pomocou renálnej angiografie.

Pri papilárnych nádoroch obličkovej panvičky a kalichov sú rádiologické príznaky trochu inej povahy. Pri týchto nádoroch sa rádiologické zmeny prejavujú aj v defektoch výplne, defekty však majú nerovnomerné, akoby skorodované obrysy, pripomínajúce jaskyňu s stalaktitmi (pozri obr. 2).

ktorých orsinki sa po okrajoch umyjú kvapalinou nepriepustnou pre žiarenie. Okrem toho sa pri papilárnych nádoroch panvy a močovodu často vyskytuje hydro (hemato) nefróza, ktorá sa prejavuje rozšírením dutín obličiek v dôsledku zhoršeného odtoku moču (pozri obr. 3).

Pri nádoroch močovodu sa rádiograficky zisťuje defekt plnenia v ktoromkoľvek jeho segmente a zúženie lúmenu močovodu s rozšírením nadložných častí močového traktu. Defekt močovodu má zvyčajne vrúbkované obrysy, ktoré opakujú vzor papilárneho nádoru.

Vylučovacia (intravenózna) urografia

Vylučovacia (intravenózna) urografia teraz vďaka použitiu najnovších rádiokontrastných prostriedkov umožňuje v mnohých prípadoch rozpoznať nádor obličky na základe rovnakých znakov ako pri retrográdnej pyelografii. Vylučovacia urografia však v menšom rozsahu ako retrográdna pyelografia odhaľuje morfologické zmeny v obličkách a horných močových cestách. Vo väčšine prípadov je hlavným účelom vylučovacej urografie určiť funkčný stav kontralaterálnej obličky, ktorá nie je ovplyvnená nádorom.

Rakovina obličiek

Rakovina obličiek tvorí 2-3 % všetkých nádorových ochorení a v urológii dospelých je na treťom mieste po rakovine prostaty a močového mechúra. Rakovina obličiek sa deteguje prevažne u pacientov vo veku 40-60 rokov, pričom u mužov je štatisticky 2-3x častejšia ako u žien. Podľa moderných názorov je rakovina obličiek polyetiologická choroba; jeho vývoj môže byť spôsobený rôznymi faktormi a vplyvmi: genetickými, hormonálnymi, chemickými, imunologickými, radiačnými atď.

Príčiny rakoviny obličiek

Podľa moderných údajov je výskyt rakoviny obličiek ovplyvnený množstvom faktorov. U pacientov s karcinómom obličky bol identifikovaný určitý typ mutácie - translokácia chromozómov 3 a 11 a bola dokázaná možnosť dedičnosti predispozície k vzniku nádorového procesu (Hippel-Lindauova choroba). Dôvodom rastu všetkých malígnych nádorov, vrátane rakoviny obličiek, je nedostatočná protinádorová imunitná obrana (vrátane enzýmov na opravu DNA, antionkogénov, prirodzených zabíjačských buniek).

Fajčenie tabaku, zneužívanie tučných jedál, nekontrolované užívanie analgetík, diuretík a hormonálnych liekov výrazne zvyšuje riziko rakoviny obličiek. Chronické zlyhanie obličiek a pravidelná hemodialýza, polycystická choroba obličiek môže viesť k rakovine obličiek. nefroskleróza vyvíjajúca sa na pozadí diabetes mellitus. arteriálnej hypertenzie. nefrolitiáza. chronická pyelonefritída.

Rakovina obličiek môže byť spustená chemickou expozíciou tela (prostredníctvom kontaktu s karcinogénmi - nitrozamínmi, cyklickými uhľovodíkmi, azbestom atď.), Ako aj žiarením. Je možné vyvinúť rakovinu obličiek po predchádzajúcom poranení orgánu.

Klasifikácia rakoviny obličiek

Morfologické varianty rakoviny obličiek sú extrémne variabilné, čo vysvetľuje prítomnosť niekoľkých histologických klasifikácií. Podľa histologickej klasifikácie prijatej WHO medzi hlavné typy malígnych nádorov obličiek patria:

Medzinárodná klasifikácia TNM z roku 1997 je spoločná pre rôzne typy rakoviny obličiek (T - veľkosť primárneho nádoru; N - šírenie do lymfatických uzlín; M - metastázy do cieľových orgánov).

T1 – nádorový uzol menší ako 7 cm, lokalizácia obmedzená na obličku

T1a – veľkosť nádorového uzla do 4 cm

T1b – veľkosť nádorového uzla od 4 do 7 cm

T2 – nádorový uzol viac ako 7 cm, lokalizácia obmedzená na obličku

T3 – nádorový uzol prerastá do perinefrického tkaniva, nadobličky, žíl, ale invázia je obmedzená na Gerotovu fasciu

T3a – invázia perinefrického tkaniva alebo nadobličiek v hraniciach Gerotovej fascie

T3b – invázia obličkovej alebo dolnej dutej žily pod bránicu

T3c – invázia do vena cava inferior nad bránicou

T4 – šírenie nádoru za obličkové puzdro s poškodením priľahlých štruktúr a cieľových orgánov.

Na základe prítomnosti/neprítomnosti metastatických uzlín pri rakovine obličiek je obvyklé rozlišovať štádiá:

N0 - nie sú zistené žiadne známky postihnutia lymfatických uzlín
N1 - metastáza rakoviny obličiek sa zisťuje v jednej regionálnej lymfatickej uzline
N2 - metastázy rakoviny obličiek sa zisťujú v niekoľkých regionálnych lymfatických uzlinách

Na základe prítomnosti/neprítomnosti vzdialených metastáz rakoviny obličiek sa rozlišujú štádiá:

M0 - vzdialené metastázy v cieľových orgánoch nie sú detekované
M1 - zisťujú sa vzdialené metastázy, zvyčajne v pľúcach, pečeni alebo kostiach.

Príznaky rakoviny obličiek

Rakovina obličiek s malou veľkosťou nádoru môže byť asymptomatická. Prejavy rakoviny obličiek, ktoré sa vyskytujú u pacientov, sú rôzne, vrátane renálnych a extrarenálnych symptómov. Renálne príznaky rakoviny obličiek zahŕňajú triádu: prítomnosť krvi v moči (hematúria), bolesť v bedrovej oblasti a hmatateľný útvar na postihnutej strane. Súčasný výskyt všetkých symptómov je typický pre veľké nádory s pokročilým procesom; v skorších štádiách sa odhalí jeden alebo menej často dva znaky.

Hematúria je patognomický príznak rakoviny obličiek, môže sa objaviť raz alebo pravidelne v počiatočných štádiách ochorenia. Hematúria pri rakovine obličiek môže začať neočakávane, bezbolestne s uspokojivým celkovým zdravotným stavom a môže byť malá (mikrohematúria) alebo úplná (makrohematúria). Hrubá hematúria vzniká v dôsledku poškodenia krvných ciev, keď nádor prerastie do obličkového parenchýmu a stlačí intrarenálne žily. Vylučovanie krvných zrazenín podobných červom v moči je sprevádzané renálnou kolikou. Ťažká hematúria pri pokročilom karcinóme obličiek môže viesť k anémii, obštrukcii močovodu, tamponáde močového mechúra krvnými zrazeninami a akútnej retencii moču.

Bolesť na postihnutej strane je neskorým príznakom rakoviny obličiek. Sú nudné, boľavé a sú spôsobené stláčaním nervových zakončení počas vnútornej invázie do nádoru a naťahovaním obličkovej kapsuly. Rakovina obličiek sa palpuje hlavne v treťom alebo štvrtom štádiu ako hustá, hrudkovitá formácia.

Extrarenálne príznaky rakoviny obličiek zahŕňajú: paraneoplastický syndróm (slabosť, strata chuti do jedla a hmotnosti, potenie, horúčka, arteriálna hypertenzia), kompresný syndróm dolnej dutej žily (symptomatická varikokéla, opuch nôh, dilatácia safény brušnej dutiny steny, hlboká žilová trombóza dolných končatín), Staufferov syndróm (porucha funkcie pečene).

Zvýšenie telesnej teploty pri rakovine obličiek je dlhotrvajúce, hodnoty sú často subfebrilné, niekedy však vysoké febrilné a môžu sa pohybovať od normálnych až po zvýšené hodnoty. V počiatočných štádiách rakoviny obličiek je hypertermia spôsobená imunitnou odpoveďou tela na nádorové antigény, v neskorších štádiách - procesmi nekrózy a zápalu.

Rozmanitosť klinických príznakov rakoviny obličiek môže byť prejavom nádorových metastáz do okolitých tkanív a rôznych orgánov. Známky metastáz rakoviny obličiek môžu byť: kašeľ, hemoptýza (s poškodením pľúc), bolesť, patologické zlomeniny (s kostnými metastázami), silná bolesť hlavy. zvýšené neurologické symptómy, pretrvávajúca neuralgia a radikulitída (poškodenie mozgu), žltačka (s metastázami v pečeni). Rakovina obličiek u detí (Wilmsova choroba) sa prejavuje zväčšením veľkosti orgánu, zvýšenou únavou, chudosťou a bolesťami rôzneho typu.

Diagnóza rakoviny obličiek

Pri diagnostike rakoviny obličiek sa používajú všeobecné klinické, laboratórne, ultrazvukové, röntgenové a rádioizotopové štúdie. Vyšetrenie urológa na rakovinu obličiek zahŕňa anamnézu, celkové vyšetrenie, palpáciu a perkusie (Pasternatského symptóm). Na základe výsledkov všeobecného klinického vyšetrenia je predpísaná laboratórna diagnostika krvi a moču (všeobecné a biochemické testy, cytologické vyšetrenie).

Pri rakovine obličiek sa zisťujú zmeny laboratórnych parametrov krvi a moču: anémia, zvýšená ESR. sekundárna erytrocytóza, proteinúria a leukocytúria, hyperkalcémia, enzymatické zmeny (zvýšená sekrécia alkalickej fosfatázy, laktátdehydrogenázy). Nádorom je zvýšená sekrécia rôznych biologicky aktívnych látok (prostaglandíny, tromboxány, aktívna forma vitamínu D), hormónov (renín, parathormón, inzulín, hCG).

Ak existuje podozrenie na rakovinu obličiek, vykoná sa inštrumentálne vyšetrenie: ultrazvuk obličiek a brušných orgánov. rádionuklidové skenovanie, rádiokontrastná urografia. angiografia obličiek, CT a MRI obličiek. Na zistenie metastáz rakoviny obličiek do pľúc a panvových kostí je potrebné vyšetrenie hrudníka a kostí.

Ultrazvuk má primárny význam v počiatočnom štádiu diagnostiky rakoviny obličiek. ktorý v prítomnosti nádoru odhaľuje deformáciu obrysov orgánu, heterogenitu signálu ozveny v dôsledku prítomnosti oblastí nekrózy a krvácania a ostrú absorpciu ultrazvuku samotnou tvorbou nádoru. Pod ultrazvukovou kontrolou sa vykonáva uzavretá perkutánna punkčná biopsia obličky na odber nádorového materiálu na morfologické vyšetrenie.

Rádionuklidové skenovanie a nefroscintigrafia môžu odhaliť ložiskové zmeny charakteristické pre rakovinu obličiek. V dôsledku rozdielnej absorpcie gama častíc normálnym obličkovým parenchýmom a nádorovým tkanivom vzniká čiastočný defekt v obraze obličkového tkaniva alebo jeho úplná absencia pri totálnom poškodení.

V konečnom štádiu diagnostiky rakoviny obličiek sa vykonáva vylučovacia urografia a renálna angiografia. Známky rakovinového poškodenia parenchýmu obličiek počas urografie sú zväčšenie veľkosti obličky, deformácia jej obrysov, porucha plnenia zberného systému, odchýlka hornej oblasti močovodu; Podľa renálneho angiogramu dochádza k zväčšeniu priemeru a posunu hlavnej renálnej artérie, náhodnej nadmernej vaskularizácii nádorového tkaniva, heterogenite nádorového tieňa pri jeho nekróze. Renálna angiografia pre rakovinu obličiek pomáha odlíšiť skutočný novotvar od cysty, identifikovať malý nádor v kôre, prítomnosť metastáz v susedných orgánoch a druhej obličke a nádorový trombus v obličkovej žile.

Röntgenové CT alebo MRI so zvýšeným kontrastom dokáže odhaliť rakovinu obličiek nie väčšiu ako 2 cm, stanoviť jej štruktúru a lokalizáciu, hĺbku invázie parenchýmu, infiltráciu perinefrického tkaniva, nádorovú trombózu obličkovej a dolnej dutej žily. Ak sú prítomné vhodné symptómy, vykoná sa CT vyšetrenie brušnej dutiny, retroperitonea, kostí, pľúc a mozgu na identifikáciu regionálnych a vzdialených metastáz rakoviny obličiek. Rakovina obličiek sa odlišuje od solitárnej cysty obličiek. urolitiáza. hydronefróza. nefrolitiáza, absces a tuberkulóza obličiek. s nádormi nadobličiek a extraorgánovými retroperitoneálnymi nádormi.

Liečba rakoviny obličiek

Chirurgická liečba je hlavnou a najúčinnejšou metódou vo väčšine prípadov rakoviny obličiek, používa sa aj pri regionálnych a vzdialených metastázach a môže predĺžiť dobu prežitia a kvalitu života pacientov. Pri rakovine sa vykonáva odstránenie obličky (radikálna a rozšírená nefrektómia) a čiastočná nefrektómia. Výber liečebného prístupu je určený typom rakoviny obličiek, veľkosťou a lokalizáciou nádoru a predpokladaným prežitím pacienta.

Resekcia obličky sa vykonáva na zachovanie orgánu u pacientov s lokálnou formou rakoviny a veľkosťou nádoru menšou ako 4 cm v prípade: solitárnej obličky, obojstranného nádorového procesu, dysfunkcie druhej obličky. Pri resekcii obličky sa vykonáva intraoperačné histologické vyšetrenie tkaniva z okrajov operačnej rany na určenie hĺbky invázie nádoru. Po resekcii je vyššie riziko lokálnej recidívy rakoviny obličiek.

Radikálna nefrektómia je liečbou voľby pre všetky štádiá rakoviny obličiek. Radikálna nefrektómia zahŕňa chirurgickú excíziu v jednom bloku obličky a všetkých blízkych štruktúr: perirenálneho tukového tkaniva, obličkovej fascie, nadobličiek a regionálnych lymfatických uzlín. Odstránenie nadobličiek sa vykonáva, keď sa nádor nachádza v hornom póle obličky alebo sú v ňom zistené patologické zmeny. Lymfadenektómia s histologickým vyšetrením odstránených uzlín pomáha určiť štádium rakoviny obličiek a určiť jej prognózu. Pri absencii metastáz rakoviny obličiek v lymfatických uzlinách (podľa ultrazvuku, CT) sa lymfadenektómia nemusí vykonať. Uskutočnenie radikálnej nefrektómie pri rakovine jednej obličky si vyžaduje hemodialýzu a následnú transplantáciu obličky.

Pri predĺženej nefrektómii sa vyreže nádorové tkanivo, ktoré sa rozšírilo do okolitých orgánov. Keď nádor prerastie do lumenu obličkovej alebo dolnej dutej žily, vykoná sa trombektómia; ak nádor zasiahne cievnu stenu, vykoná sa marginálna resekcia dolnej dutej žily. V prípade pokročilého karcinómu obličiek je okrem nefrektómie povinná chirurgická resekcia metastáz v iných orgánoch a lymfadenektómia.

Embolizáciu arteriálneho tumoru možno vykonať ako predoperačnú prípravu na zníženie krvných strát pri nefrektómii, ako paliatívnu metódu pri liečbe rakoviny obličiek u inoperabilných pacientov alebo na zastavenie krvácania pri masívnej hematúrii. Ako doplnok k chirurgickej (a u neoperovateľných pacientov hlavnej) liečbe rakoviny obličiek sa používajú konzervatívne metódy: imunoterapia, chemoterapia, cielená liečba.

Imunoterapia je predpísaná na stimuláciu protinádorovej imunity pri pokročilom a recidivujúcom karcinóme obličiek. Zvyčajne sa používa monoterapia interleukínom-2 alebo alfa-interferónom, ako aj kombinovaná imunoterapia s týmito liekmi, ktorá umožňuje dosiahnuť čiastočnú regresiu nádoru (približne v 20% prípadov), dlhodobú kompletnú remisiu (v 6% prípadov) u pacientov s rakovinou obličiek. Účinnosť imunoterapie závisí od histotypu rakoviny obličiek: je vyššia pri jasnobunkovej a zmiešanej rakovine a extrémne nízka pri sarkomatoidných nádoroch. Imunoterapia je neúčinná v prítomnosti metastáz rakoviny obličiek do mozgu.

Cielená liečba rakoviny obličiek liekmi sorafenib, sunitinib, Sutent, Avastin a Nexavar umožňuje blokovať nádorový vaskulárny endoteliálny rastový faktor (VEGF), čo vedie k narušeniu angiogenézy, prekrvenia a rastu nádorového tkaniva. Imunoterapia a cielená liečba pokročilého karcinómu obličiek sa môže podávať pred alebo po nefrektómii a resekcii metastáz v závislosti od neliečiteľnosti nádoru a celkového zdravotného stavu pacienta.

Chemoterapia (vinblastín, 5-fluóruracil) pre metastatický a recidivujúci karcinóm obličiek poskytuje minimálne výsledky v dôsledku skríženej liekovej rezistencie a zvyčajne sa vykonáva v kombinácii s imunoterapiou. Radiačná terapia pri liečbe rakoviny obličiek neposkytuje požadovaný účinok, používa sa iba pri metastázach do iných orgánov. V prípade rozsiahleho karcinómu obličiek s inváziou do okolitých štruktúr, rozsiahlych metastáz do lymfatických uzlín retroperitonea, vzdialených metastáz do pľúc a kostí je možná len paliatívna alebo symptomatická liečba.

Prognóza rakoviny obličiek

Po liečbe rakoviny obličiek je indikované pravidelné sledovanie a vyšetrenie u urológa. Prognóza rakoviny obličiek je určená najmä štádiom nádorového procesu. S včasnou detekciou nádorov a metastáz rakoviny obličiek možno dúfať v priaznivý výsledok liečby: 5-ročná miera prežitia pacientov s rakovinou obličiek v štádiu T1 po nefrektómii je 80-90%. v štádiu T2 40-50%, v štádiu T3-T4 je prognóza mimoriadne nepriaznivá - 5-20%.

Prevencia rakoviny obličiek spočíva v udržiavaní zdravého životného štýlu, vzdávaní sa zlých návykov a včasnej liečbe urologických a iných ochorení.

Rakovina žalúdka je celosvetovo druhým najčastejším onkologickým ochorením. Pomocou moderných metód sa vykonáva včasná diagnostika rakoviny žalúdka, čo je mimoriadne dôležité pre maximálnu účinnosť liečebných opatrení.

Ako diagnostikovať rakovinu žalúdka?

Diferenciálna diagnostika rakoviny žalúdka

Štúdium diferenciálnej diagnostiky rakoviny žalúdka je zamerané na vylúčenie chorôb klasifikovaných ako prekancerózne, pretože ich hlavné príznaky sú veľmi podobné príznakom vývoja malígneho nádoru.

Takéto choroby zahŕňajú:

Žalúdočný vred.
Žalúdočné polypy.
Chronická gastritída atrofickej povahy.

Používa sa najmä na diferenciálnu diagnostiku test okultnej krvi v stolici. Ak táto analýza ukáže pozitívny výsledok, môžeme s istotou povedať, že neexistuje žiadny žalúdočný vred, v ktorom by sa v stolici nepozorovali žiadne krvné elementy.

Tiež by sa mala vykonať diferenciálna diagnostika týkajúca sa syfilisu a tuberkulózy.

Syfilis žalúdka, ak sa vyskytne (čo sa stáva zriedka), sa prejavuje ako chronická syfilitická gastritída alebo ako ďasná charakteristické pre syfilis. Gumy sú pozorované vo forme infiltrátov, môžu mať rôzne veľkosti a tvary, jednoduché alebo množné.

Syfilitická gastritída je charakterizovaná vredmi, ako aj premenou žalúdka na úzky krátky kanál.

Ak má pacient pľúcnu tuberkulózu, je vystavený riziku vzniku žalúdočnej tuberkulózy, pretože keď pacient prehltne svoj vlastný spút, tuberkulózny bacil sa pravidelne dostáva do žalúdočného prostredia. Neexistuje jasný klinický obraz tuberkulózy žalúdka. Niekedy sa môžu vyskytnúť alergické kožné reakcie. V tomto prípade iba histologický rozbor .

Páčil sa vám článok? Zdieľaj to

Vytlačte si tento článok