Malígny zmiešaný nádor kože. Malígny chondroidný syringóm. Zmiešaný nádor slinnej žľazy Zmiešaný stupeň nádoru a
Pre cenovú ponuku: Selchuk V.Yu., Baronin A.A., Filimonyuk A.V. Primárne a metastatické nádory nadobličiek // Rakovina prsníka. 2005. Číslo 13. S. 862
Primárne nádory nadobličiek patria k jednej z dôležitých a náročných diagnostických a terapeutických oblastí klinickej onkológie. Tieto ochorenia spájajú skupinu rôznych typov nádorov, medzi ktoré patria hormonálne aktívne nádory nadobličiek. Všeobecne sa uznáva, že nádory nadobličiek sa klasifikujú na benígne a malígne. To má dôležitý praktický význam vzhľadom na prognózu ochorenia, pretože chirurgické odstránenie benígneho nádoru vedie k úplnému uzdraveniu, zatiaľ čo prognóza malígnych nádorov je otázna. Zároveň sa stále diskutuje o morfologických príznakoch malignity nádorov nadobličiek.
Ak sa až donedávna verilo, že nádory nadobličiek sú zriedkavou patológiou a tvoria nie viac ako 0,6% všetkých malígnych nádorov, teraz vďaka rozsiahlemu zavedeniu takých neinvazívnych, ale veľmi informatívnych diagnostických metód, ako je ultrazvuk, do každodennej klinickej praxe , CT, MRI, počet zistených novotvarov v retroperitoneálnom priestore prudko vzrástol. Niektoré z týchto útvarov sú lokalizované v nadobličkách a vo väčšine prípadov sú to nádory vychádzajúce buď z kortikálnych vrstiev alebo z medully.
Nadobličky majú zložitú histologickú štruktúru a skladajú sa z dvoch embryologicky a morfologicky odlišných vrstiev – kortikálnej a dreňovej.
V domácej a zahraničnej literatúre existuje veľké množstvo rôznych klasifikácií nádorov nadobličiek. V súčasnosti sa používa najmä klasifikácia založená na histogenetickom princípe:
I. Epitelové nádory kôry nadobličiek:
- adenóm,
– karcinóm.
II. Mezenchymálne nádory:
- myelolipóm,
- lipóm,
- fibróm,
- angióm.
III. Nádory drene nadobličiek:
- feochromocytóm,
- neuroblastóm,
- ganglióm,
- sympatogonóm.
Jednou z najpohodlnejších klinických a morfologických klasifikácií je klasifikácia navrhnutá Micali F. et al. (1985) (tabuľka 1).
Malígne nádory nadobličiek vyžadujú klinickú klasifikáciu do štádií. Macfarlan D.A. bol jedným z prvých, ktorí sa pokúsili vyriešiť tento problém. v roku 1958 a potom Sullivan M. v roku 1978, ktorý upravil klasifikáciu Macfarlana D.A. podľa systému TNM:
T1 – relatívne malá veľkosť nádoru – do 5 cm.
T2 – relatívne veľká veľkosť nádoru – viac ako 5 cm.
T3 – akákoľvek veľkosť nádoru s lokálnou inváziou do okolitých tkanív.
T4 – nádor akejkoľvek veľkosti s inváziou do okolitých orgánov, pečene, obličiek, pankreasu, dolnej dutej žily.
N0 – regionálne lymfatické uzliny nie sú zväčšené.
N1 – sú metastázy do paraaortálnych a parakaválnych lymfatických uzlín.
N2 – dochádza k poškodeniu lymfatických uzlín iných lokalizácií.
M0 – žiadne vzdialené metastázy.
M1 – existujú vzdialené metastázy.
I. etapa – T1N0M0
Etapa II – T2N0M0
Stupeň III – T1N1M0, T2N1M0, T3N0M0
Etapa IV – T4N2M0, T4N2M1.
Táto klasifikácia však potrebuje zlepšenie a v lekárskej praxi sa veľmi nepoužíva. U nás sa používa klasifikácia navrhnutá O.V. Nikolaev (1963), podľa ktorého sa nádory delia na tieto typy: kortikosteróm, androsteróm, kortikoandrosteróm, aldosteróm, kortikoestróm a kombinované nádory. Každý z nich môže byť benígny alebo malígny. Kôra nadobličiek sa vyvíja z mezodermálneho tkaniva a kôra pozostáva z troch zón (glomerulárna, fascikulárna a retikulárna) a je tvorená žľazovými a spojivovými tkanivami. Zona glomerulosa je najpovrchnejšia vrstva, ktorá produkuje mineralokortikoidy, ktoré regulujú intra- a extracelulárne koncentrácie sodíka a draslíka. Zona fasciculata (najširšia) produkuje 70 % kortikálnych hormónov. Ich hlavnými predstaviteľmi sú kortizón, hydrokortizón a kortikosterón, ktoré regulujú metabolizmus sacharidov, bielkovín a tukov. V retikulárnej zóne sa syntetizujú pohlavné steroidné hormóny - androgény: androstendión, dehydroepiandrosterón, ako aj estrogény: estradiol, estrón, estriol.
Dreň obsahuje chromafinné bunky, ktoré sú zafarbené soľami chrómu, a sympatické nervové bunky. Dreň syntetizuje katecholamíny. Treba mať na pamäti vývoj nádorov vylučujúcich katecholamíny z nechromafinných buniek sympatiko-nadobličkového systému. Možnosť tohto pôvodu sa vysvetľuje bežnou embryogenézou feochromocytov a iných buniek nervového tkaniva. Feochromocytómy sa vyvíjajú z dvoch embryonálnych rudimentov – neurálnej trubice a jej hrebeňa, kde sa kmeňové bunky (sympatogónie) diferencujú na sympatoblasty a chromafinoblasty. Obe bunkové populácie podliehajú ďalšej diferenciácii počas embryogenézy. To vysvetľuje rôznorodosť histologickej štruktúry feochromocytómov. Nádory vychádzajúce z drene nadobličiek môžu byť feochromocytóm, neuroblastóm, ganglioneuroblastóm alebo ganglioneuróm. Prevládajúcou zložkou v takýchto komplexných nádoroch sú najčastejšie feochromocytómy. Časté sú prípady prechodnej štruktúry - od feochromocytómu po neuroblastóm. Spolu s týmto druhom nádorov existujú nádory čisto neurogénnej histogenézy: gangliómy, ganglioneurómy, neurofibrómy. Tieto nádory sú spravidla benígne a majú štruktúru zodpovedajúcich nádorov inej lokalizácie. Mimoriadne zriedkavo možno v nadobličkách nájsť hemangiómy, angiosarkómy, lymfangiómy, leiomyómy, leiomyosarkómy, lymfómy, stromálne tumory gonádovej šnúry a primárne melanómy. Tiež sa nelíšia v štruktúre od zodpovedajúcich nádorov typickej lokalizácie.
Medzi formáciami nadobličiek, ktoré zaberajú priestor, ktoré sa vyskytujú bez endokrinných porúch, sa nachádzajú myelolipómy. Ide o benígne formácie pozostávajúce zo zrelého tukového spojivového tkaniva a hematopoetických prvkov. Často sa kombinujú s hormonálne aktívnymi a „tichými“ nádormi nadobličiek. Tieto novotvary dosahujúce veľké veľkosti môžu spôsobiť atrofické zmeny v nadobličkách a viesť k rozvoju hypokortizolizmu. Často sú lokalizované mimo nadobličky: v perirenálnom a periarenálnom tkanive a nie sú vždy zapuzdrené.
Klinický obraz hormonálne aktívnych nádorov kôry nadobličiek je spôsobený nadprodukciou niektorých steroidných hormónov v závislosti od štruktúry nádoru. Často sa pozoruje obraz zmiešaného hyperkortizolizmu, keď novotvar produkuje niekoľko hormónov, ktoré sa líšia biologickým účinkom na telo.
Medzi hormonálne aktívnymi nádormi kôry nadobličiek sa rozlišujú nasledujúce.
Aldosteroma je nádor, ktorý produkuje aldosterón a spôsobuje primárny aldosteronizmus. Primárny aldosteronizmus (Connov syndróm) je charakterizovaný určitým komplexom symptómov: hypertenzia, svalová slabosť a alkalóza s hypokaliémiou. Morfologickým substrátom primárneho aldosteronizmu je nádor, menej často - hyperplázia kôry nadobličiek. Podľa Conn J. (1964) sa jednotlivé adenómy (aldosterómy) vyskytujú u 70–90 % pacientov, viacpočetné – u 10–15 %, hyperplázia nadobličiek – u 9 %. Vo všeobecnosti sa nádorové lézie nadobličiek ako príčina primárneho aldosteronizmu pozorujú v 84 % prípadov a u 2–6 % pacientov sú malígne.
Klinicky sa Connov syndróm odlišuje hypertenziou (systolickou a diastolickou), stredne ťažkou polyúriou a viac či menej výrazným oslabením jednotlivých svalových skupín. Takmer všetci pacienti môžu mať pozitívne Trousseauove a Chvostekove symptómy. Slabosť jednotlivých svalových skupín sa môže rozvinúť do prechodnej parézy spôsobenej hypokaliémiou. Tieto príznaky sú sprevádzané zvýšenou chuťou do jedla, pocitom sucha v ústach a bolesťami hlavy.
Laboratórne štúdie môžu preukázať zvýšené vylučovanie aldosterónu močom. Na diagnostiku hyperaldosteronizmu sa používa spironolaktónový test. Pri testovaní s dichlórtiazidom sa hladina draslíka v krvi pri absencii aldosteronizmu a u pacientov so sekundárnym aldosteronizmom významne nemení; u pacientov s primárnym aldosteronizmom prudko klesá.
Nízke hladiny draslíka sú sprevádzané elektrokardiografickými zmenami. Charakteristickým znakom syndrómu je alkalóza.
Kortikosteróm (glukosteróm) – vylučuje glukokortikoidy a klinicky sa prejavuje Itsenko-Cushingovým syndrómom. Existujú tri typy endogénneho Itsenko-Cushingovho syndrómu:
1) Cushingov syndróm hypofýzy (Cushingova choroba), spôsobený neregulovanou nadmernou sekréciou ACTH v adenohypofýze. Nadbytok ACTH stimuluje produkciu glukokortikoidov v kôre nadobličiek, čo vedie k hyperkortizolémii;
2) syndróm nadobličiek Itsenko-Cushing, spôsobený neregulovanou nadmernou sekréciou kortizolu nádormi kôry nadobličiek alebo hyperplastickým tkanivom kôry nadobličiek (nodulárna, menej často, malonodulárna hyperplázia). Pri adrenálnom Itsenko-Cushingovom syndróme sú plazmatické hladiny ACTH znížené;
3) ektopický Itsenko-Cushingov syndróm spôsobený neregulovanou nadmernou sekréciou ACTH nehypofyzárnymi malígnymi novotvarmi a je charakterizovaný silným zvýšením ACTH v krvnej plazme.
Cushingov syndróm má množstvo charakteristických symptómov, ako je obezita s distribúciou prebytočného tuku (predovšetkým na tele), okrúhly tvar tváre ("mesačná tvár"), stenčenie kože a atrofia elastických vlákien, čo má za následok brucho, stehná a zadok, objavujú sa červenkasté dermoektázie, ochabuje svalstvo, objavuje sa osteoporóza, sklerotické zmeny na cievach sprevádzané hypertenziou, steroidný diabetes, vyskytujúci sa pri nadmernej chuti do jedla a polyúriou a napokon alkalóza s nízkou hladinou draslíka a chlóru v krvi.
Spolu s nadmernou sekréciou kortizolu sa zvyšuje tvorba 17-ketosteroidov s androgénnym účinkom. V dôsledku toho sa objavujú príznaky ako nadmerný rast vlasov, tupý hlas, akné, oneskorená menštruácia a hypertrofia klitorisu. Hypertenzia, nízke hladiny draslíka a zvýšené hladiny sodíka sú výsledkom zvýšenej produkcie aldosterónu.
U všetkých pacientov, ktorí majú obezitu spolu s hypertenziou, poruchami metabolizmu uhľohydrátov, kožnou dermoektáziou a osteoporózou, treba predpokladať prítomnosť Itsenko-Cushingovho syndrómu.
Rutinné štúdie môžu odhaliť neutrofíliu spolu s lymfocytopéniou a eozinofíliou, zvýšenými hladinami cukru, hypokaliémiou a hypochlorémiou.
Pri stanovení hormonálnej aktivity kôry nadobličiek sa odporúča vykonať krátky test s dexametazónom - zvýšenie koncentrácie kortizolu v krvnom sére naznačuje hyperkortizolémiu. Vysoká úroveň vylučovania kortikosteroidov močom tiež potvrdzuje diagnózu Cushingovho syndrómu.
Na účely diferenciálnej diagnostiky syndrómu hypofýzy a nadobličiek Itsenko-Cushingovho syndrómu sa odporúča vykonať dlhý test s dexametazónom, pri ktorom sa kortizol zníži o viac ako 50 % v porovnaní s počiatočnou hladinou pri syndróme hypofýzy. Pri hypofyzárnom syndróme stimulačný test s kortikoliberínom zvyšuje hladiny ACTH a kortizolu takmer o 90 %. U pacientov s ektómiou a adrenálnym syndrómom neexistuje žiadna sekrečná odpoveď na kortikoliberín.
Androsteroma je nádor, ktorý vylučuje prevažne androgény. Androsteroma je hormonálne aktívny, virilizujúci nádor, ktorý produkuje mužské pohlavné hormóny. Zvyčajne je lokalizovaný v ektopicky umiestnenom tkanive nadobličiek (vaječníky, široké väzivo maternice). Androsterómy sú zriedkavou patológiou (1–3 % všetkých nádorov). V takmer 60 % prípadov je androsteroma malígny, metastázuje do pečene, pľúc a retroperitoneálnych lymfatických uzlín. Androsteroma sa najčastejšie vyvíja u žien, najmä vo veku do 35–40 rokov. Obzvlášť vysoké percento zhubných nádorov je v detskom veku, dievčatá majú nádory 5-krát častejšie ako chlapci.
Klinické prejavy nádoru sú spôsobené virilizačnými a anabolickými vlastnosťami androgénov. Stupeň virilizácie závisí od hormonálnej aktivity nádoru a trvania ochorenia. U mladých dievčat je ochorenie charakterizované fenoménom intersexizmu a predčasného fyzického vývoja: pozoruje sa hypertrichóza, zväčšenie podnebia, nízky, hrubý hlas, akné na tvári a trupe.
Pod vplyvom anabolického účinku androgénov dochádza k zosilneniu svalového rozvoja, zrýchleniu rastových procesov súčasne so skorým uzavretím epifýzových rastových zón. Charakterizovaný nízkym vzrastom s neúmerným skrátením končatín a dobre vyvinutým svalstvom, rozvojom sekundárnych sexuálnych znakov heterosexuálneho typu. Predčasný sexuálny vývoj nemožno považovať za pravdivý, pretože sa zvyčajne prejavuje výskytom sekundárnych sexuálnych charakteristík, zatiaľ čo pohlavné žľazy zodpovedajú veku dieťaťa. S predlžujúcim sa trvaním choroby sa mužská postava stáva výraznejšou, ženské črty sa vyhladzujú, zmenšuje sa podkožná tuková vrstva, vystupujú svaly a pribúda ich hmota. Prsné žľazy podliehajú viac alebo menej výraznej atrofii.
Menštruácia sa buď vôbec neobjaví, alebo je narušená ako oligomenorea a čoskoro sa dostaví amenorea. Ženám začínajú rásť brady a fúzy a ich hlavy začínajú plešať. Zdravotný stav pacientov v počiatočných štádiách zostáva uspokojivý. Pod vplyvom androgénov sa môže dokonca zvýšiť fyzická aktivita a výkonnosť.
U chlapcov je vývoj androsterómu sprevádzaný predčasným sexuálnym vývojom. Penis sa výrazne zväčšuje, ale semenníky zostávajú nedostatočne vyvinuté. Sekundárne sexuálne charakteristiky sú dobre vyjadrené, sexuálna túžba sa objavuje skoro.
U pacientov s androsteromom nie sú zistené žiadne významné metabolické poruchy. Množstvo androgénov zistených v krvi a moči sa zvyšuje desaťnásobne.
Kortikoesteróm je nádor, ktorý vylučuje estrogény. Je to mimoriadne zriedkavé. Estrogén-genitálny syndróm sa pozoruje hlavne u mladých mužov. Pacienti sa sťažujú na celkovú slabosť, zväčšenie mliečnych žliaz, obezitu, vypadávanie vlasov na tvári a sexuálnu slabosť. Uvedené príznaky sa nie vždy vyskytujú súčasne. Najčastejším príznakom kortikoesterómu je gynekomastia.
Zmiešané nádory. „Čisté“ nádory ako aldoster, kortikoster, androster, kortikoester a podobne sú zriedkavé. Častejšie sa nachádzajú zmiešané nádory s prevahou príznakov jedného alebo druhého syndrómu v závislosti od zvýšenej tvorby určitých steroidov. Tieto nádory majú najčastejšie zmiešanú histologickú štruktúru.
Hormonálne neaktívne nádory kôry nadobličiek sa zvyčajne vyskytujú bez klinických a biochemických príznakov dysfunkcie zodpovedajúcich vrstiev kôry nadobličiek; sa vyskytujú v akomkoľvek veku u ľudí oboch pohlaví v 0,5–10 % prípadov a často sa zistia pri vyšetrení na iné ochorenie. Na označenie takýchto nádorov sa najčastejšie používa termín „incidentaloma“ (z anglického incidental – náhodný).
Nádory súvisiace s hormonálne neaktívnymi nádormi nadobličiek sú spravidla predmetom výskumu, pozorovania a liečby onkológov. Pred použitím takých vysoko citlivých inštrumentálnych výskumných metód, ako je ultrazvuk, CT, MRI a iné moderné metódy vyšetrenia pacientov, boli nádory nadobličiek, najmä ich malígne varianty, diagnostikované najmä vtedy, keď sa u pacientov vyvinuli klinické prejavy ochorenia.
V súčasnosti, vďaka zavedeniu vyššie uvedených neinvazívnych, ale veľmi informatívnych metód vyšetrenia pacientov do každodennej klinickej praxe, prudko vzrástol počet pacientov s novotvarmi v retroperitoneálnom priestore. Niektoré z týchto novotvarov sú lokalizované v nadobličkách a vo väčšine prípadov sú to nádory vychádzajúce buď z kôry alebo drene nadobličiek.
Tieto novotvary sa zvyčajne vyskytujú bez klinických a biochemických príznakov dysfunkcie nadobličiek; sa vyskytujú v akomkoľvek veku u ľudí oboch pohlaví v 0,5–10 % prípadov; Zisťujú sa aj pri pitvách u osôb, ktoré zomreli na neendokrinné ochorenia s frekvenciou 1,5–8,7 %. Medzi hormonálne neaktívnymi nádormi kôry nadobličiek tvoria prevažnú časť adenómy - svetlobunkové (prevládajúci variant), zmiešané bunky (svetlé a tmavé bunky) a tmavé bunky (najvzácnejší variant). Podobne ako onkocytómy, aj adenómy tvoria až 30 % alebo viac zo všetkých hormonálne neaktívnych nádorov. Väčšina týchto nádorov sú jasne vytvorené a dobre zapuzdrené uzliny pevnej štruktúry: v závislosti od typu buniek, ktoré ich tvoria, sú na reze od svetložltej po tmavohnedú. Ich priemer sa pohybuje od menej ako 1,0 do 4,0–5,0 cm.
Podľa viacerých výskumníkov je až 94 % nádorov nájdených v retroperitoneálnom priestore lokalizovaných priamo v nadobličke alebo s ňou zrastených. Z nich je 57 % nádorov primárne kortikálnych a 14 % tvoria chromafinómy vychádzajúce z drene nadobličiek. Väčšina takýchto nádorových útvarov má svoje vlastné puzdro spojivového tkaniva rôznej hrúbky; sú guľovitého alebo vajcovitého tvaru s najväčším priemerom v rozsahu od menej ako 1,0 do 15,0 alebo viac cm, najmä medzi malígnymi nádormi kortikálnej a medulálnej vrstvy, a u pacientov pozorovaných do 80. – 90. rokov minulého storočia.
Rakoviny kôry nadobličiek sú oveľa menej časté (asi 4-krát) ako adenómy, pričom podľa rôznych autorov predstavujú nie viac ako desatiny alebo dokonca stotiny percenta všetkých nádorov nadobličiek. Zvyčajne sa zisťujú neskoro, keď dosahujú veľké veľkosti - 10-30 cm a viac, hoci môžu mať aj menší priemer - 6-10 cm.Tak ako adenómy sú dobre opuzdrené, ale s výraznými nekrotickými zmenami a krvácaním. Sú zistené náhodne alebo keď sa objavia príznaky „intoxikácie rakovinou“, kompresia susedných orgánov alebo detekcia metastáz. Väčšinou ide o primárne rakoviny.
Mikroskopicky sú adenómy aj rakovina nadobličiek, klasifikované ako „tiché“, na nerozoznanie od hormonálne neaktívnych nádorov. Okrem toho obe spôsobujú vývoj atrofických zmien v kôre nadobličiek. Ale na rozdiel od hormonálne aktívnych nádorov „tiché“ nádory neovplyvňujú stav opačnej nadobličky. Zároveň majú podobné agresívne rastové vzorce a dráhy metastáz.
Podľa literatúry sú „tiché“ kortikálne nádory približne 4-krát menej časté ako „tiché“ chromafinómy vychádzajúce z drene, a to aj napriek tomu, že u 95 % pacientov vyšetrených na detekciu novotvarov v retroperitoneálnom priestore, najmä u nad v poslednom desaťročí bola zistená arteriálna hypertenzia. Pomer benígnych a malígnych variantov medzi nimi je 2:1, a nie 1:1, ako pri nádoroch produkujúcich katecholamíny. V štruktúre, veľkosti a rastovom vzore sa hormonálne neaktívne chromafiny nadobličkového pôvodu prakticky nelíšia od hormonálne aktívnych chromafinov nadobličiek.
Nádory drene nadobličiek - feochromocytómy - patria medzi endokrinné bunkové nádory systému APUD. Ich histogenéza je spojená s nervovými bunkami hrebeňa neurálnej trubice a to určuje vývoj endokrinných a neurogénnych nádorov v dreni nadobličiek, ako aj nádorov zmiešaného zloženia. Podľa literatúry sa až 80 % nádorov drene nadobličiek nachádza v niektorej z nadobličiek. G.A. Polyakova a kol. (1995) zdôrazňujú, že feochromocytómy sú približne v 10 % malígne (feochromoblastómy), v 10 % sú lokalizované mimo nadobličky, v 10 % sú obojstranné alebo mnohopočetné, v 10 % sa nachádzajú u detí, v 10 % sú kombinované s dedičnou patológiou. Ich najkompaktnejšie usporiadanie sa pozoruje v dreni nadobličiek, aj keď ich možno nájsť na oboch stranách aorty na začiatku dolnej mezenterickej tepny (Zuckerkandlov orgán), v sympatických paraaortálnych gangliách, stene močového mechúra, pri. hilum pečene a obličiek. Feochromocytómy sa najčastejšie vyvíjajú u ľudí vo veku 20–50 rokov. V literatúre nie sú žiadne informácie o prevládajúcom výskyte feochromocytómu u mužov alebo žien. Zrelé endokrinné (chromafínové) bunky nadobličiek vylučujú katecholamíny: dopamín, norepinefrín, adrenalín. Vyvíjajúce sa nádory drene môžu byť hormonálne aktívne a hormonálne neaktívne. Klinická diagnóza týchto môže byť dlho ťažká, pretože sa neprejavujú hormonálnymi poruchami a sú zistené náhodne alebo keď dosiahnu určitú veľkosť. Feochromocytómy sú mimoriadne rôznorodé svojím klinickým priebehom a prognózou, často tiež predstavujú značné ťažkosti pri morfologickom vyšetrení, najmä z hľadiska diferenciálnej diagnostiky a hlavne určenia stupňa ich malignity. Veľkosť nádoru, bunkový a jadrový polymorfizmus feochromocytómov, dokonca výrazná diskomplexácia bunkových štruktúr, klíčenie do puzdra a invázia do ciev nie vždy zodpovedajú klinicky malígnemu priebehu. Za najspoľahlivejší znak malignity pri feochromocytómoch treba považovať prítomnosť metastáz.
Podľa klinického priebehu sa rozlišuje niekoľko foriem feochromocytómov: asymptomatické, sympatoadrenálne s paroxyzmálnou hypertenziou a s konštantnou hypertenziou.
Samostatnú skupinu (1–2 % prípadov) tvoria nefunkčné nádory chromafinného tkaniva, objavené náhodne pri vyšetrení na iné ochorenie.
Najznámejšia je klasická – záchvatovitá forma, pri ktorej sa objavujú hypertenzné krízy. Počas obdobia medzi krízami zostáva krvný tlak normálny. Náhle zvýšenie krvného tlaku môže sprevádzať bledosť alebo začervenanie kože, pocit strachu, búšenie srdca a parestézia. Po krátkodobom rozšírení sa zreničky prudko zúžia a zrak sa zhorší. Zaznamenáva sa opuch krčných žíl, kŕče, náhle potenie, zimnica a zvýšená telesná teplota. Často sa objavuje dýchavičnosť, bolesť brucha, driekovej oblasti a za hrudnou kosťou. Trvanie záchvatov môže trvať od niekoľkých minút do niekoľkých hodín, pričom výsledkom je zlepšenie pohody, niekedy s prvkami eufórie, potenia a polyúrie.
Dôležitými diagnostickými príznakmi katecholamínovej krízy sú leukocytóza, hyperglykémia a glykozúria. Počas medzikrízového obdobia niektorí pacienti vykazujú zhoršenú toleranciu na sacharidy.
Permanentná forma artériovej hypertenzie sa vyznačuje pretrvávajúcim zvyšovaním krvného tlaku bez kríz a pripomína priebeh hypertenzie, od ktorej ju možno ťažko odlíšiť. Často len nedostatočná účinnosť tradičnej antihypertenzívnej liečby naznačuje možnosť pretrvávajúcej hypertenzie nadobličkového pôvodu.
Zmiešaná forma sa vyznačuje tým, že hypertenzné krízy sa vyskytujú na pozadí neustále zvýšeného krvného tlaku, vyskytujú sa menej typicky ako u pacientov s paroxyzmálnou formou, často dominujú príznaky chronického poškodenia kardiovaskulárneho systému.
Malígne nádory nadobličiek sa vyznačujú nielen stupňom ich hormonálnej aktivity, ale aj charakteristikami metastáz. Vyznačujú sa lymfogénnou aj hematogénnou cestou metastáz.
Malígne nádory kôry nadobličiek majú silnú tendenciu k prevažne hematogénnym metastázam, čo sa vysvetľuje špeciálnou pohyblivosťou buniek mezenchymálneho pôvodu vo všeobecnosti, množstvom tenkostenných ciev v stróme nádoru, ako aj imunosupresívnym účinkom glukokortikoidov uvoľnené počas nekrózy a krvácania v nádore. Vo všeobecnosti sa hematogénne metastázy pozorujú v pľúcach, kostrovom systéme, mozgu, gastrointestinálnom trakte, obličkách, pečeni, maternici a endokrinných žľazách.
Malígne nádory chromafinného tkaniva nadobličiek sú tiež charakterizované rýchlym šírením metastáz do pľúc, kostí, mozgu a lymfatických uzlín.
Lymfatická drenáž z nadobličiek prebieha v rôznych smeroch. Z horných pólov nadobličiek sprevádzajú drenážne lymfatické cievy horné nadobličkové a dolné bránicové tepny. Prenikajú bránicou a odvádzajú sa do zadných mediastinálnych lymfatických uzlín, ktoré sa nachádzajú na úrovni Th IX–X. Regionálne lymfatické uzliny oboch nadobličiek sú lymfatické uzliny umiestnené za aortou na úrovni Th XI–XII.
Regionálne lymfatické uzliny ľavej nadobličky sa nachádzajú na úrovni pôvodu obličkových, nadobličkových artérií a testikulárnych (ovariálnych) artérií z aorty. Ľavé lateroaortálne a preaortálne lymfatické uzliny sa zvyčajne nachádzajú v intervale medzi začiatkom hornej a dolnej mezenterickej artérie z aorty.
Regionálne lymfatické uzliny pravej nadobličky sa nachádzajú pred aortou, medzi aortou a dolnou dutou žilou, za dolnou dutou žilou a vpravo od aorty, najčastejšie na úrovni obličkových a nadobličiek vznikajúcich z aorty (ale môže sa nachádzať aj na koreni mezenterických tepien inferior a superior).
Metastázy do nadobličiek. Nadobličky sú z hľadiska výskytu metastáz štvrté po pľúcach, pečeni a kostiach. Tie sa v nich nachádzajú v 9–27 % prípadov malígnych novotvarov iných orgánov; metastázy sú často bilaterálne (41 % prípadov). Rakovina pľúc a mliečnych žliaz najčastejšie metastázuje do nadobličiek, menej často - rakovina obličiek, gastrointestinálneho traktu, pankreasu, seminóm, melanóm. Metastázy môžu byť osamelé a viacnásobné. Keď je viac ako 90 % tkaniva nadobličiek zničených metastázami, u pacientov sa rozvinie nedostatočnosť nadobličiek. Na rozdiel od primárnych nádorov nadobličiek sú metastázy nezapuzdrené nádory. Veľké metastázy môžu byť sprevádzané nekrotickými zmenami.
Diagnostika
Diagnóza hormonálne aktívnych nádorov nadobličiek v prítomnosti vhodných klinických symptómov pozostáva z lokálnej diagnózy, stupňa jej prevalencie, potvrdenia diagnózy štúdiom hormonálneho stavu a vykonaním vhodných testov.
Oveľa ťažšie je diagnostikovať hormonálne neaktívne nádory, keď nie sú žiadne špecifické klinické prejavy poškodenia nadobličiek a hormonálny stav sa nemení.
Hlavnou úlohou počiatočnej fázy vyšetrenia pacienta na základe sťažností, údajov z fyzikálnych a hormonálnych štúdií nie je ani tak stanovenie správnej diagnózy, ale podozrenie, že pacient má nádor nadobličiek.
Neprítomnosť nádoru pri palpácii v pravom alebo ľavom hypochondriu nevylučuje potrebu ďalšieho vyšetrenia všetkých orgánov. Po objavení nádoru je potrebné určiť jeho pohyblivosť, veľkosť a konzistenciu.
Ďalším krokom pri vyšetrovaní pacienta s podozrením na nádor nadobličiek je zistenie prítomnosti a lokalizácie nádoru. Hlavnými úlohami špeciálnych metód lokálnej diagnostiky sú na jednej strane čo najrýchlejšie stanovenie diagnózy a na druhej strane posúdenie rozsahu nádorového procesu s cieľom určiť možnosť a rozsah navrhovanej chirurgickej intervencie.
Ultrazvuk (US) v súčasnosti zaujíma dôležité miesto medzi inštrumentálnymi metódami na štúdium nádorov nadobličiek. Je to predovšetkým kvôli jednoduchosti jeho implementácie, vysokej spoľahlivosti získaných výsledkov, ako aj rýchlosti a dostupnosti jeho implementácie. Podľa väčšiny autorov dokáže ultrazvuk odhaliť nádory nadobličiek s minimálnym priemerom 1,0 až 2,0 cm.
Použitie röntgenovej počítačovej tomografie (CT) výrazne zlepšuje diagnostiku nádorov nadobličiek. Minimálna veľkosť nádoru stanovená touto metódou je od 0,5 do 1,0 cm. Umožňuje určiť topografiu nadobličiek, tvar, veľkosť, štruktúru.
Podľa rôznych autorov je presnosť angiografickej diagnostiky nádorov nadobličiek 78–95 %. Keď je nádor umiestnený na pravej strane, najmä veľkých rozmerov, na identifikáciu vzťahu s dolnou dutou žilou je potrebné vykonať dolnú kavagrafiu, najlepšie v dvoch projekciách.
Od začiatku 80. rokov 20. storočia sa v klinickej praxi objavila zásadne nová diagnostická metóda - magnetická rezonancia (MRI).
Medzi hlavné výhody MRI patrí neinvazívnosť, neškodnosť a trojrozmerný charakter získavania obrazu. Táto metóda je však jednou z najdrahších a existujú protichodné názory na použitie MRI pri nádoroch nadobličiek. Podľa Nakao Y. a kol. (1993) MRI je sľubná pre identifikáciu malých nádorov a N. Lavin (1999) sa domnieva, že MRI v niektorých prípadoch dopĺňa výsledky CT, ale pri malých nádoroch nadobličiek citlivosť tejto metódy neprevyšuje citlivosť CT. Napriek použitiu rôznych inštrumentálnych metód však presnú diagnózu, najmä pri hormonálne neaktívnych nádoroch, môže stanoviť len morfologická štúdia, ktorá je možná vyšetrením materiálu získaného tenkoihlovou aspiračnou biopsiou pod ultrazvukovou alebo CT kontrolou. Presnosť metódy je 80-90%. V prípade hormonálne aktívnych nádorov je však vykonávanie biopsie spojené s rozvojom krízy.
Liečba nádorov nadobličiek
Hlavná metóda liečby nádorov nadobličiek je v súčasnosti chirurgická.
Chirurgia
Prítomnosť nádoru nadobličiek je už indikáciou na chirurgickú liečbu. Sprievodné ochorenia a veľké veľkosti nádorov nie sú absolútnou kontraindikáciou chirurgickej liečby.
Kontraindikácie chirurgického zákroku môžu byť: závažné sprievodné ochorenia, pri ktorých je akýkoľvek chirurgický zákrok kontraindikovaný; nádory s viacerými vzdialenými metastázami.
Chirurgické zákroky pre nádory nadobličiek sú klasifikované ako komplexné. Je to spôsobené hĺbkou umiestnenia tohto orgánu, zložitými anatomickými vzťahmi s okolitými orgánmi a rizikom poškodenia veľkých ciev a blízkych orgánov. Preto výber optimálneho chirurgického prístupu k nadobličkám musí spĺňať nasledujúce požiadavky: byť nízko traumatický, vytvárať v rane čo najväčší priestor, poskytovať dobrú viditeľnosť a poskytovať možnosť rozsiahlej kontroly brušných orgánov a dráhy metastáz. Voľba operačného prístupu závisí od veľkosti nádoru, jeho hormonálnej aktivity a lokalizácie.
V súčasnosti je popísaných veľké množstvo rôznych chirurgických prístupov k nadobličkám. V zásade ich možno rozdeliť do 4 skupín: transperitoneálne, transtorakálne, extraperitoneálne a kombinované.
Každý z prístupov má svoje výhody a nevýhody, takže zatiaľ neexistujú žiadne striktne definované indikácie pre výber jedného alebo druhého prístupu.
Hlavným bodom zabezpečenia radikality operácie je odstránenie perinefrického tkaniva obklopujúceho nadobličku s nádorom, ako aj tkaniva aortokaválneho priestoru, kde sa nachádzajú regionálne lymfatické uzliny pre nadobličky.
Ďalšou požiadavkou pri operáciách nádoru nadobličiek je zachovanie integrity jeho puzdra. Nádory nadobličiek sú najčastejšie mäkko-elastické útvary s tenkou kapsulou. Hrubé, unáhlené manipulácie počas mobilizácie nádoru môžu viesť k narušeniu integrity kapsuly a vstupu nádorových hmôt do rany.
Dodnes neexistuje optimálny prístup k nadobličkám, ktorý by plne spĺňal všetky onkologické princípy v chirurgii. V poslednej dobe sa torakofrenotómia v 10. medzirebrovom priestore čoraz viac využíva pri veľkých nádoroch nadobličiek (nad 6 cm). Prakticky spĺňa vyššie opísané požiadavky, ale vyznačuje sa komplikáciami spojenými s pneumotoraxom a pleurálnou infekciou.
Rozmanitosť navrhovaných brušných chirurgických prístupov má malý vplyv na chirurgické techniky mobilizácie a odstránenia nadobličiek. Ide o mobilizáciu duodena počas pravostrannej adrenalektómie a mobilizáciu slezinného uhla hrubého čreva počas ľavostrannej adrenalektómie.
Z analýzy literatúry o výhodách a nevýhodách lumbálnych, transabdominálnych a transtorakálnych prístupov k nadobličkám vyplýva, že väčšina lumbálnych prístupov je spojená s disekciou veľkej svalovej hmoty a resekciou dolných rebier a nezabezpečuje adekvátne lymfatické disekcia uzlín. Všetky transperitoneálne prístupy (bez ohľadu na smer rezu) sú tiež traumatické a neposkytujú dostatočné pohodlie na vizualizáciu nadobličiek. Medzi komplikáciami, ktoré sa vyvinú počas operácie, dominuje krvácanie z centrálnej žily nadobličiek, bránicových a slezinných ciev, ako aj poškodenie sleziny a pankreasu. Medzi včasné pooperačné komplikácie spojené s typom prístupu patria hnisavo-infekčné - hnisanie operačnej rany, paranefritída, peritonitída, zápal pohrudnice.
Zlepšenie chirurgickej metódy, jedinej radikálnej pre túto patológiu, zostáva jedným z naliehavých problémov modernej onkológie. Vo veľkej miere je to spôsobené lokálnym rozšírením nádoru a ťažkými prevádzkovými podmienkami.
Koncom 80. – začiatkom 90. rokov 20. storočia sa v literatúre objavili publikácie o použití novej metódy odstraňovania nadobličiek – laparoskopickej adrenalektómie. Bolo popísaných niekoľko typov endovideochirurgických prístupov k nadobličkám: transabdominálny, retroperitoneálny, transtorakálny. Najrozšírenejšou sa stala laparoskopická adrenalektómia. Výhody laparoskopickej adrenalektómie sú: malý počet intraoperačných komplikácií, menšie bolesti, nízka traumatizácia, skrátenie hospitalizácie pacienta a rýchla rekonvalescencia. Doteraz však neexistuje konsenzus o indikáciách pre laparoskopickú adrenalektómiu. Väčšina chirurgov sa však domnieva, že laparoskopické zákroky by sa nemali používať pri malígnych nádoroch a veľkostiach nádorov väčších ako 8,0 cm.
Úspešnosť chirurgickej liečby nádorov nadobličiek do značnej miery závisí od predoperačnej prípravy, adekvátnosti anestézie a manažmentu pooperačného obdobia. Predoperačná príprava sa má vykonať s prihliadnutím na stupeň hormonálnej aktivity nádoru, prejavy ochorenia, jeho komplikácie a sprievodnú patológiu.
Často môže predoperačná príprava trvať niekoľko týždňov a vyžaduje si spoločné úsilie lekára-endokrinológa, chirurga a anesteziológa-resuscitátora. Vo všeobecnosti pozostáva z nápravy metabolických porúch, liečby sprievodných ochorení a dezinfekcie ložísk infekcie.
V ktorejkoľvek fáze operácie môžu vzniknúť život ohrozujúce komplikácie, ale najdôležitejšími štádiami sú priama manipulácia s nádorom, preto je potrebná jasná organizácia monitorovania hlavných životne dôležitých orgánov a systémov. Povinné podmienky sú: monitorovanie srdca vo všetkých štádiách operácie, dynamické monitorovanie krvného tlaku a centrálneho venózneho tlaku.
V skorom pooperačnom období pacienti vyžadujú intenzívne monitorovanie a racionálnu liečbu steroidnými hormónmi, korekciu metabolizmu elektrolytov a alkalické krvné rezervy. Spolu s prevenciou a liečbou nedostatočnosti nadobličiek je potrebné brať do úvahy aj ťažký somatický stav pacientov. Poruchy minerálneho metabolizmu, prejavujúce sa najčastejšie hypokaliémiou, je vhodné kompenzovať podávaním doplnkov draslíka v kombinácii s antagonistami aldosterónu (spironolaktón). Nevyhnutné je neustále sledovanie hladín glykémie, dostatočné podávanie tekutín, alkalických roztokov a látok zlepšujúcich metabolizmus a kontraktilitu myokardu.
Chemo-radiačná liečba
V posledných rokoch sa v literatúre objavili ojedinelé správy o chemo-radiačnej liečbe malígnych nádorov nadobličiek. Spravidla sa používa pri primárnych pokročilých nádoroch alebo pri vzniku metastáz po odstránení primárneho nádoru. Najčastejšie používané lieky sú: pri nádoroch kôry nadobličiek je režim VEP bleomycín 30 mg IV raz týždenne, 9 týždňov; etoposid 100 mg/m2, 1.–5. deň; cisplatina 20 mg/m2, 1.–5. deň. Cisplatina a etopozid sa opakujú každé 3 týždne.
Pri prítomnosti inoperabilného malígneho tumoru drene nadobličiek, recidívy tumoru a metastáz sa najčastejšie používa režim DOC: dakarbazín 250 mg/m2 IV, 1.–5. deň; vinkristín 1,5 mg/m2, 5. deň; cyklofosfamín 750 mg/m2 IV, deň 1. Cykly sa opakujú každé 3 týždne.
V literatúre je málo správ o použití radiačnej liečby. Týkajú sa však len použitia radiačnej terapie v prítomnosti metastáz na zníženie bolesti.
Literatúra
1. Avdeeva T.F., Kazeev K.N., Demidov V.N., Artemova A.M. Možnosti neinvazívnych metód výskumu v lokálnej diagnostike hormonálne aktívnych nádorov nadobličiek // Chirurgia nadobličiek. Materiály celozväzového sympózia I. – Sn. – Petrohrad. – 1992. – S. 54–56.
2. Baronin A.A. Primárne a metastatické nádory nadobličiek (klinika, diagnostika, liečba, morfologické a biologické faktory prognózy). // Diss. ... doc. med. Sci. Ross. AMN. RONC pomenovaný po. N.N. Blokhina M.; 2003
3. Biryukova M.S. Endokrinné ochorenia a syndrómy. virilizmus. -Vedomosti. – M. – 2000. – s. 165.
4. Blinová L.I. Lymfatický a obehový systém ľudských nadobličiek z hľadiska veku // Abstrakt práce. diss. ...sladkosti. med. Sci. –Ivanovo.–1971.–S.24.
5. Bondar Yu.S., Kotova L.N., Kulagin S.V. a kol. Malígny feochromocytóm s mnohopočetnými tromboembolickými prejavmi // Probl. endokrinol. – 1988. – v. 34, č. 5. – s. 43–45.
6. Grigoryan S.V., Kuchinsky T.A., Molchanov G.V. Charakteristiky klinického priebehu a diagnostiky obrovských nádorov kôry nadobličiek // Ter.archív – 1989. – č.1. – e. 124–128
7. Zografski St. Endokrinná chirurgia. Sofia.–1977.–s.594.
8. Kazantseva I.A., Kalinin A.P., Polyakova G.A. a iné Klinická morfológia kortikálnych tumorov hyperplázie nadobličiek // Manuál pre lekárov – M.–1998.–str.Z–18
9. Kalinin A.P., Davydová I.V. Feochromocytóm a kardiovaskulárny systém // Ter. archív. – 1982. – ročník 54. – č. 5. – s. 143–148.
10. Kertsman V.P. Klinika a liečba nádorov kôry nadobličiek produkujúcich hormóny // Jerevan-Hayastan. – 1977. – s. 319
11. Shatkin N.A. O zriedkavých formách feochromocytómu // Urológia. – 196O. – č.2. –s.42–46.
12. Petrov Yu.L., Stebakova L.N. SIF bunky a ich vzah k APUD systému (niektoré problémy funkčnej morfológie za normálnych podmienok a pri experimentálnej hypertenzii) // Systém APUD: onkorádiologické a všeobecné patologické aspekty. – Obninsk. – 1988. – s. 18–19.
13. Pilkevič O.Ya. Metodologické aspekty endochirurgických intervencií pre novotvary nadobličiek // Abstrakt dizertačnej práce kandidáta lekárskych vied. Sn.-Petersburg.-2000.-s.23.
14. Polyakova G.A., Bezuglova T.V., Bogatyrev O.P. a kol. O morfologických charakteristikách feochromocytómov. Mat. 4. ruské sympózium o chirurgickej endokrinológii „Chirurgia endokrinných žliaz“ – Ufa – 1995. – s. 107–111.
15. Fromen L.A., Felig F., Broadus A.E., Baxter J.D. Klinické prejavy endokrinných ochorení. Endokrinológia a metabolizmus. (Ed. Felig F., Baxter J.D., Brodus A.E., Fromen L.A.) // M. – Medicine. – 1985. – zväzok 1. – s. 11–34.
16. Chinnaiyan A.M., O'Rourke K., Yu G.L., Lyons R.H., Garg M., Duan D.R., Xing L., Gentz R., Ni J., Dixit V.M. Transdukcia signálu DR-3, receptor obsahujúci doménu smrti súvisiaci s TNFR-1 a CD95. Veda.–1996.–Zv.274.–s.990–992.
17. Darmon A.J., Nicholson D.W., Bleackley R.C. Aktivácia apoptotickej proteázy CPP32 cytotoxickým granzýmom B odvodeným od T-buniek. Nature.–1995.–Vol.377.–s.446–448.
18. Enari M., Talanian R.V., Wong W.W., Nagata S. Sekvenčná aktivácia proteáz podobných ICE a CPP32 počas apoptózy sprostredkovanej Fas. Príroda. – 1996. – Vol.380. – str.723–726.
19. Gajewski T.F., CD Thompson. Apoptóza sa stretáva s transdukciou signálu: eliminácia vplyvu BAD. Cel.–1996.–Zv.87.–s.589–592.
20. Grimelius L. Reakcia argirofilov v ostrovčekových bunkách pankreasu dospelého človeka študovaná novým strieborným postupom. Acta Soc.Med.Upsal.–1968.–Zv.73.–s.271–294.
21. Heller R.A., Song K., Onasch M.A., Fischer W.H., Chang D., Ringold G.M. Komplementárne klonovanie DNA receptora pre nádorový nekrotický faktor a demonštrácia uvoľnenej formy receptora. Proc. Natl. Akad. Sci. USA.–1990.–Zv.87.–s.6151–6155.
22. Kakeji Y., Machara Y., Orita H. a kol. Oblasť argyrofilného mukleolárneho organizátora v endoskopicky získanom bioptickom tkanive: Užitočný prediktor uzlinových metastáz a prognózy pri karcinóme žalúdka //J.Am.College of Surgeons.–1996.–Vol. 182.–N6.–s.482–487.
23. Knudson S.M., Tung K.S., Tourtellotte W.G., Brown G.A., Korsmeyer S.J. Myši s deficitom Bax s lymfoidnou hyperpláziou a smrťou samčích zárodočných buniek. Veda.–1995. –Zv.270.–s.96–99.
24. Masson C, Andre C, Arnoult J., Geratid G., Herman-dez-Verdun D. Nukleolurový antigén špecifický pre hustú fibrilárnu zložku jadierok. J.Cell.Sci. – 1990. – Vol.95. –str.371–381.
25. Medeiros L. J., Weiss L. M. Nový vývoj v patologickej diagnostike novotvarov kôry nadobličiek // Prehľad Am.J.Clin.Pathol.–1992.–Vol.97.–s.–73–83.
26. Nagata S. Apoptosis by Death Factor. Cel.–1997.–Zv.88.–s.355–365.
27. Ochs R.Z., Lischwe M.A., Spohn W.H., Busch H. Fibrillarin: nový proteín jadierka identifikovaný autoimunitným sérom // Biol. Ctll.–1985.–Zv.54.–s.123–134.
28. Patel T., Gores G.J. Apoptóza a hepatobiliárne ochorenia // Hepatol. – 1995. – Vol.21.–s.l725–1741.
29. Sirri R., Pession A., Trere D. a kol. Proporcionálne konštantný kvantitatívny prenos nukleolínu a proteínu B 23 v cyklických rakovinových bunkách // J. Clin. Pathol. – 1995. – Zv.48.–s.264–368.
30. Tokano Y., Miyake S., Kayagaki N., Nozawa K., Morimoto S., Azuma M., Yagita H., Takasaki Y., Okumura K., Hashimoto H. Rozpustná molekula Fas v sére pacientov s Systémový lupus erythematosus. J.Clin.Immunol.–1996.–Zv.l6.–s.261–265.
31. Zhang J., Cado D., Chen A., Kabra N., Winoto A. Fas-sprostredkovaná apoptóza a aktiváciou indukovaná proliferácia T-buniek sú defektné u myší bez FADD/Mortl. Príroda.–1998.–Zv.392.–s.296–299.
Zmiešaný nádor slinných žliaz
Názov zmiešaný nádor je spôsobený rôznorodosťou tkanív zahrnutých v štruktúre tohto nádoru, ktorý je lokalizovaný vo veľkých a malých slinných žľazách.
Z veľkých slinných žliaz zmiešaný nádor postihuje predovšetkým príušné žľazy, potom podčeľustné žľazy a nakoniec podjazykové žľazy.
Okrem veľkých môže byť zmiešaný nádor lokalizovaný v malých slinných žľazách, ktoré sa nachádzajú na mnohých miestach ústnej sliznice: v oblasti tvrdého a mäkkého podnebia, líc, jazyka, na dne úst a aj v perách.
Medzi pacientmi so zmiešanými nádormi prevládajú ženy. Tento nádor sa pozoruje v každom veku. Boli opísané vrodené zmiešané nádory príušných a submandibulárnych slinných žliaz.
Operačný materiál sme vyšetrili v počte 134 prípadov, u ktorých bola histologicky potvrdená diagnóza „zmiešaný nádor“. Patrili sem zvláštne varianty nádorov slinných žliaz, tiež epitelového pôvodu: cylindróm a mukoepidermoidný nádor.
Zo 134 pozorovaní boli zmiešané nádory u 71 žien a 63 u mužov. Podľa veku boli pacienti rozdelení takto: 10-20 rokov - 12 pacientov, 21-30 rokov - 27, 31-40 rokov - 20, 41-50 rokov - 41, 51-60 rokov - 19, 61-70 rokov - 13, nad 70 rokov - 2 pacienti.
Makroskopicky môže byť veľkosť zmiešaného nádoru veľkosť lieskového orecha alebo väčšia, niekedy môže dosiahnuť väčšie veľkosti. K. K. Alkalaev a N. V. Garifulina opísali zmiešaný nádor sublingválnej slinnej žľazy s rozmermi 5 x 19 x 17 cm.Zmiešaný nádor má spravidla puzdro, ktoré ho ohraničuje od okolitých tkanív. Povrch nádoru je často hrudkovitý, niekedy nádor pozostáva z uzlín zrastených dohromady. Jeho konzistencia je zvyčajne hustá, na reze belavo-sivá alebo sivo-červenkastá. V nádore možno pozorovať krvácanie, zmäkčenie a cysty.
Histologická štruktúra typického zmiešaného nádoru je charakterizovaná prítomnosťou komplexov epitelových buniek vláknitého spojivového, často hyalinizovaného, slizničného a chrupavkového tkaniva (obr. 49).
Epitelové oblasti nádoru pozostávajú z rovnomerných, polygonálnych malých buniek s okrúhlymi, malými, na chromatín bohatými jadrami. Epitel sa nachádza vo forme trabekulárnych komplexov alebo podobných žľazových štruktúr. V zmiešanom nádore sa množstvo slizničného a chrupavkového tkaniva mení alebo tieto tkanivá môžu chýbať.
V niektorých prípadoch sú veľké plochy chrupavkového tkaniva, pozostávajúce z homogénne ružovej alebo modrasto sfarbenej hlavnej látky (pri farbení hematoxylínom-eozínom) a buniek chrupavky obklopených kapsulou, umiestnené priamo vedľa epitelu prechodného typu.
Slizničná substancia s charakteristickými hviezdicovými bunkami v zmiešanom nádore môže byť v malých množstvách alebo zaberať veľké plochy, tiež umiestnené priamo vedľa alebo medzi epiteliálnymi bunkami nádoru.
Výskyt slizničného tkaniva v zmiešaných nádoroch je spojený so slizničnou degeneráciou epitelu a s mukóznou transformáciou intersticiálneho mezenchymálneho tkaniva nádoru, ako ukazujú príslušné histochemické štúdie. Niekedy zmiešaný nádor obsahuje ostrovčeky tukového tkaniva.
Okrem tejto typickej štruktúry zmiešaného nádoru môže vykazovať zvláštne odchýlky v štruktúre. V epitelových komplexoch medzi polygonálnymi bunkami sa teda môžu nachádzať oblasti plochého epitelu, niekedy s keratinizáciou, ako aj viacnásobné malé skamenenia, zvyčajne okrúhleho tvaru.
Niektoré zmiešané nádory majú výrazne predĺžené epitelové bunky navzájom spojené pomerne dlhými procesmi. V prípadoch, keď nádor vykazuje výraznú hyalinózu hlavnej látky, sú epitelové bunky umiestnené vo forme jemnej siete medzi hyalinizovaným tkanivom.
(syn. malígny zmiešaný kožný nádor) je zriedkavý kožný nádor reprezentovaný kombináciou malígneho epitelového komponentu so zrelým mezenchymálnym komponentom, ktorý spôsobuje charakteristický zmiešaný histologický obraz.
Všeobecne sa uznáva, že väčšina malígnych chondroidných syringiómov vznikajú de novo z apokrinných a ekrinných potných žliaz, a nie v dôsledku malígnej transformácie chondroidných syringómov, keďže len 6 % malígnych chondroidných syringómov má histologické príznaky chondroidného syringómu.
K dnešnému dňu je v literatúre popísaných iba 27 prípadov. zhubné zmiešané kožné nádory. Časté sú však prípady benígnych a malígnych zmiešaných nádorov slinných a slzných žliaz, podobných chondroidným syringómom. Existujú opisy zmiešaného nádoru v mliečnej žľaze a pľúcach.
Malígny chondroidný syringóm sa vyvíja u ľudí vo veku 13 až 89 rokov (v priemere 52 rokov) a v 2/3 prípadov u žien.
Malígne zmiešané kožné nádory nemajú charakteristické klinické znaky. Predstavujú ich husté dermálne, zvyčajne bolestivé, často ulcerované uzliny s priemerom 1 až 15 cm (v priemere asi 5 cm), zrastené s podložnými tkanivami. Sú lokalizované na dolných (v 50% prípadov - oblasť plantárnych plôch chodidiel) a horných končatinách, hlave, krku, trupe.
Makroskopicky malígny chondroidný syringóm má zvyčajne vzhľad lalokového uzla, na reze je rovnomerný, žltobielej farby, niekedy s cystickými dutinami, hemoragickými alebo mukoidnými oblasťami.
Histologicky sa rozlišuje častejšie apokrinný (80 %) a ekrinný podtypy malígneho chondroidného syringómu. Apokrinný pôvod chondroidného syringómu je potvrdený detekciou proteínu hrubej tekutiny cystickej choroby-15 v jeho tkanive, špecifického markera pre nádory apokrinných potných žliaz. Okrem toho malígny chondroidný syringóm, exprimujúci keratín s vysokou a nízkou molekulovou hmotnosťou, je nádor nielen tubulárneho, ale aj sekrečného pôvodu. V tomto ohľade viacerí autori navrhli, aby sa výrazy „zmiešaný nádor“ a „malígny zmiešaný nádor“ považovali za vhodnejšie. Termín „syringóm“ (z gréckeho syrinx – trubica) je vhodnejšie vyhradiť na označenie nádorov tubulárnej časti ekrinných potných žliaz. Pomenovanie „malígny zmiešaný nádor“ však tiež nie je úplne adekvátne, už len preto, že veľké množstvo iných kožných nádorov obsahuje zmiešanú epidermálnu a mezenchymálnu zložku, napríklad bazalióm.
Histologická štruktúra malígneho chondroidného syringómu. Novotvar predstavujú komplexy epiteliálnych buniek s eozinofilnou alebo ľahkou cytoplazmou, zhromaždené v pevných povrazcoch a tvoriace glandulárne syringoidné štruktúry a keratínové cysty. Stróma obsahuje kolagénové oblasti, bunkové a/alebo hyalinizované, ako aj myxoidné ložiská bohaté na mukopolysacharidy a ostrovčeky chrupavkového tkaniva. Bunková atypia sa deteguje len v malom počte prípadov a prejavuje sa v jadrovom polymorfizme a niekoľkých mitózach. Zisťuje sa aj infiltratívna zložka.
Príznaky malignity spočívajú predovšetkým v strate komunikácie medzi nádorovými bunkami a prítomnosti myxoidnej strómy obsahujúcej jednotlivé nádorové bunky alebo ich malé agregáty. Epitelové nádorové bunky sú často dvojjadrové, so svetlou halo, podobajú sa chondrocytom a dodávajú stróme chondroidný vzhľad. V nádorovej stróme možno zistiť lymfoidné infiltráty a lymfoidné folikuly.
Histochemické a imunohistochemické metódy pre diagnostika malígnych chondroidných syringómov nie sú dostatočne informatívne a nepoužívajú sa na rozlíšenie malígneho chondroidného syringómu od benígneho. Epitelové bunky malígneho chondroidného syringómu exprimujú keratíny s vysokou a nízkou molekulovou hmotnosťou. Farbenie na karcinoembryonálny antigén je zvyčajne pozitívne, najmä v duktálnych elementoch, čo potvrdzuje glandulárny pôvod nádoru. Expresia rakovinového o-embryonálneho antigénu sa pozoruje nielen v bunkách, ktoré vyzerajú ako malígne, ale aj v úplne benígnych. Expresia proteínu S-100 bola opísaná. Bol pozorovaný v pitheliálnych a duktálnych štruktúrach, ako aj v jednotlivých bunkách myxoidnej strómy. V cytoplazme väčšiny buniek sa pozorovalo aj difúzne farbenie na prítomnosť proteínu 15 tekutiny pri cystickej chorobe (GCDFP). Našli sa aj receptory pre estrogén a progesterón. Vo všeobecnosti sa tieto príznaky podobajú príznakom duktálneho karcinómu prsníka.
Diagnóza malígneho chondroidného syringómu na základe histologického vyšetrenia. Od okamihu, keď sa nádor objaví, kým navštívite lekára a nestanovíte diagnózu, to trvá od 1 mesiaca. do 20 rokov (priemerne 4,5 roka).
Diferenciálna diagnostika malígneho chondroidného syringómu sa vykonáva predovšetkým s chondroidným syringómom, od ktorého sa malígny variant odlišuje rýchlejším rastom, väčšími rozmermi, bolesťou, priľnavosťou k podložným tkanivám, ulceráciou, častým výskytom u žien a lokalizáciou na končatinách. Pri histologickom vyšetrení sú ťažkosti pri rozlišovaní medzi benígnymi a malígnymi variantmi vytvárané prítomnosťou epitelových a mezenchymálnych zložiek v nádore. Malígny chondroidný syringóm je charakterizovaný prítomnosťou atypických nádorových buniek alebo satelitných uzlov rastúcich do pseudokapsuly v blízkosti hlavného nádoru. Epiteliálna zložka v malígnom chondroidnom syringóme pozostáva hlavne z menej diferencovaných širokých vrstiev a vlákien buniek; glandulárna diferenciácia v nádore je slabo vyjadrená. Epitelové bunky sú zvyčajne veľké, kvádrového alebo mnohouholníkového tvaru, so strednou až bohatou čírou cytoplazmou. Nukleárne atypie a mitotické postavy môžu byť ohniskové, niekedy minimálne alebo chýbajúce. Počet mitotických útvarov pri malígnom chondroidnom syringóme sa pohybuje od 0,4 do 30 na 1 mm2, zatiaľ čo pri chondroidnom syringóme prakticky chýbajú. Ak je pri chondroidnom syringóme mitotická aktivita, treba myslieť na možnosť malignity.Pre histologický záver je preto potrebné preštudovať celú vzorku, čo je dôležité najmä pri chondroidnom syringóme na končatinách.
Osobitná pozornosť je potrebná, keď diagnostika malígneho chondroidného syringómu Zriedkavo sa vyskytujúce zhubné zmiešané nádory slinnej žľazy, ktoré metastázujú do kože.
Od epidermálnej cysty, basapiómu, spinocelulárnej rakoviny kože a množstva iných kožných nádorov malígny chondroidný syringóm vyznačuje sa prítomnosťou skutočnej glandulárnej diferenciácie a charakteristickou mukopolysacharidovou hyalínovo-mucinóznou strómou. Zároveň je potrebné mať na pamäti, že podobné príznaky môžu byť prítomné aj pri extraskeletálnom myxoidnom chondrosarkóme, metastatickom chordóme, kožnom chrupavkovom tumore, synoviálnom sarkóme, primárnom a metastatickom mukoepidermoidnom karcinóme, karcinóme slizničného ekrinu, metastatickom mucinóznom karcinóme a karcinosarkóme. ako bazocelulárny karcinóm. Všetky tieto nádory môžu byť sprevádzané produkciou mucínu.
Liečba malígneho chondroidného syringómu chirurgické, vyžaduje širokú excíziu nádoru s odstránením a povinným histologickým vyšetrením regionálnych lymfatických uzlín; hodnota profylaktickej lymfadenektómie však nebola úplne stanovená. Moh mikrografická chirurgia môže byť užitočná tak pri odstraňovaní primárneho nádoru, ako aj pri zachovaní okolitého zdravého tkaniva, ale v literatúre nie sú žiadne náznaky jej použitia. Množstvo autorov odporúča adjuvantnú rádioterapiu na prevenciu metastáz.
Zlé prognóza malígneho chondroidného syringómu spojené s viacerými recidívami. Miera lokálnej recidívy po chirurgickom odstránení dosahuje 50%. Metastázy do lymfatických uzlín sú zaznamenané u 45 % pacientov; sú zvyčajne regionálne a veľmi zriedkavo vzdialené. Zároveň až 70 % pacientov s postihnutím lymfatických uzlín má vzdialené metastázy, ktoré sa zvyčajne rozšíria v čase, keď pacient zomrie. Malígny chondroidný syringóm často metastázuje do pľúc. Celkovo úmrtnosť na malígny chondroidný syringóm dosahuje 20 %; je vyšší, keď je nádor lokalizovaný na hlave, krku, trupe (46 %) a nižší, keď je nádor na končatinách (6 %). Výsledok malígneho chondroidného syringómu nezávisí od veľkosti nádoru, pohlavia alebo veku pacienta. Súčasne sa progresívna anaplázia často pozoruje u recidivujúcich a metastatických nádorov, ale nie je jasné, či jej prítomnosť ovplyvňuje výsledok ochorenia.
Zmiešaný nádor
Osobitnú skupinu nezhubných novotvarov tvoria nádory slinných žliaz – takzvané zmiešané nádory. Tieto nádory dostali tento názov v dôsledku prítomnosti tkanív epiteliálnej aj spojivovej povahy. Typicky zmiešaný nádor obsahuje tukové, myxomatózne, chrupavkové, svalové, žľazové a dokonca aj kostné tkanivo.
Najčastejšie zmiešané nádory postihujú príušné slinné žľazy, aj keď sa niekedy nachádzajú v iných častiach maxilofaciálnej oblasti, ale iba tam, kde sú žľazové prvky (submandibulárna slinná žľaza, podnebie, líca atď.).
Príčinou vzniku zmiešaných nádorov je oneskorenie embryonálnych buniek, ktorých vývoj a rast náhle nastanú pod vplyvom v súčasnosti neznámych príčin. Niektorí autori tento názor odmietajú. Iní veria, že všetky tkanivové odrody, ktoré tvoria strómu zmiešaného nádoru, sú produktom modifikácie epitelu slinnej alebo slizničnej žľazy.
Charakteristickým znakom zmiešaného nádoru je, že niekedy po dlhú dobu (roky alebo dokonca desaťročia) nevykazuje známky rastu. V určitom okamihu však náhle začne rýchlo rásť nádor, ktorý nadobúda črty malígneho (proliferácia jeho membrány a okolitých tkanív, metastáza nádorových buniek). V závislosti od prevahy spojivového tkaniva alebo epiteliálnych prvkov sa nádor vyvíja ako sarkóm alebo rakovina.
Zmiešaný nádor je tiež niekedy charakterizovaný prítomnosťou niekoľkých rudimentov (ich počet môže dosiahnuť niekoľko desiatok). To niekedy vysvetľuje rast nádoru po jeho starostlivom odstránení spolu s membránou. Vzhľadom na to je sotva správne nazývať takéto prípady „relapsom“. Je zrejmé, že trauma „spiacich“ základov počas odstraňovania zmiešaného nádoru je impulzom pre ich rast a vývoj.
Klinicky sa zmiešaný nádor v 80-90% prípadov nachádza v oblasti príušných slinných žliaz (obr. 123).
Nádor, ktorý si zachoval znaky benígneho nádoru, je definovaný ako hustý, s jasnými kontúrami, bezbolestný a ľahko odstrániteľný novotvar. Častejšie sa u pacientov zistí zmiešaný nádor s priemerom 1 až 3 až 4 cm. Zmiešaný nádor však môže byť oveľa väčší, môže dosiahnuť veľkosť päste a dokonca aj hlavy dieťaťa.
Rast zmiešaného nádoru zvyčajne nespôsobuje bolesť, takže pacienti často konzultujú s lekárom kvôli vzhľadu asymetrie tváre. Zmiešaný nádor však môže postihnúť aj oblasti tvrdého a mäkkého podnebia, kde aj keď je malý, môže spôsobiť ťažkosti s rozprávaním a jedením (obr. 124).
Na rozdiel od aterómu nie je zmiešaný nádor spojený s kožou a v porovnaní s lipómom má jasnejšie kontúry. Spoľahlivé informácie o povahe nádoru možno získať po punkčnej biopsii. Vzhľadom na možnosť malignity zmiešaného nádoru, v prípadoch, keď nie je pohyblivosť, čo naznačuje prítomnosť infiltratívneho rastu, sa punkcia musí vykonať po 2-3 sedeniach radiačnej terapie.
Liečba je chirurgická. Ak nie je podozrenie na malignitu, nádor sa odstráni bez predchádzajúcej radiačnej terapie, zvyčajne s čiastočnou resekciou príušnej žľazy alebo odstránením podčeľustnej slinnej žľazy v závislosti od lokalizácie nádoru. Pooperačná liečba sa určuje v závislosti od výsledkov histologického vyšetrenia. Niektorí onkológovia však považujú radiačnú terapiu v predoperačnom a pooperačnom období za povinnú.
Keď sa zmiešaný nádor stane malígnym, rozsah chirurgickej intervencie sa rozširuje. Pri poškodení príušnej slinnej žľazy sa exstirpuje celá žľaza, ak je do procesu zapojené tvrdé podnebie, vykoná sa resekcia (úplná alebo čiastočná) hornej čeľuste. Pacienti, u ktorých sa zistí zmiešaný nádor, by mali byť konzultovaní s onkológom a mali by byť umiestnení pod špeciálnu starostlivosť.
Termín „zmiešané nádory“ odráža predtým existujúce chápanie znakov histogenézy týchto novotvarov. V súčasnosti sa tento termín používa častejšie na charakterizáciu heterogenity a zložitosti ich štruktúry ako na charakterizáciu histogenézy, ktorá sa stále javí kontroverzná. Väčšina výskumníkov má tendenciu považovať zmiešané nádory za epitelové, pričom vedúcu úlohu pri tvorbe oblastí podobných mezenchýmu prisudzujú myoepiteliálne bunky (myoepiteliálne bunky). V tomto ohľade sa predpokladá, že podstatu tohto novotvaru úplnejšie odráža termín „pleomorfný adenóm“, ktorý odporúča WHO.
Zmiešané nádory tvoria 50-70% epiteliálnych novotvarov veľkých a 20-55% nádorov malých slinných žliaz. Z veľkých slinných žliaz Zmiešané nádory sa častejšie nachádzajú v príušných žľazách, od malých - v palatinových slinných žľazách. Viacnásobné nádory viac ako jednej slinnej žľazy sa nachádzajú zriedkavo. Zmiešané nádory sa veľmi zriedkavo vyskytujú v slzných, potných žľazách a slizniciach dýchacích ciest. Zmiešané nádory sú bežnejšie u žien vo veku 50-60 rokov. Sú extrémne zriedkavé u novorodencov a zriedkavo u detí.
Makroskopicky je nádorový uzol jasne definovaný, často okrúhleho tvaru, hustej alebo husto elastickej konzistencie, často laločnatého vzhľadu. Ako rastie, kapsula uzla sa stáva výraznejšou. Na reze má nádorové tkanivo belavú farbu, často s charakteristickými chrupavkovitými, priesvitnými a hlienovými oblasťami. Pri mikroskopickom vyšetrení sú zmiešané nádory heterogénne a sú reprezentované kombináciou epitelových a mezenchymálnych oblastí. Epitelové oblasti pozostávajú z epitelových a myoepiteliálnych buniek. Epitelové bunky, ktoré tvoria žľazovité, tubulárne, dvojvrstvové štruktúry, môžu byť malé, kubického tvaru, s malým množstvom cytoplazmy, alebo väčšie, valcovitého tvaru, s eozinofilnou granulárnou cytoplazmou, to znamená, že sa vyznačujú znakmi diferenciácie smerom k epitel rôznych častí slinnej žľazy. Epitelové prvky sa nachádzajú vo forme hniezd a povrazov, ktoré medzi sebou anastomizujú, v žľazových štruktúrach sú často obklopené zónami malých predĺžených alebo skôr veľkých ľahkých myoepiteliálnych buniek. Posledne menované tvoria v niektorých oblastiach významné oblasti. Epiteliálne oblasti bez jasných hraníc sa stávajú myxomatóznymi a chondroidnými. Myxomatózne oblasti sú tvorené hviezdicovitými bunkami umiestnenými v slizničnej látke, chondroidné oblasti sú tvorené izolovanými okrúhlymi bunkami v chondroidnej matrici.
Klinický, priebeh je zvyčajne pomalý. Nádor niekedy dosahuje významnú veľkosť a je bezbolestný. Koža a sliznica nad nádorom sú zachované, koža nad uzlom sa ľahko posunie. V niektorých prípadoch po období pomalého rastu nasleduje fáza rýchleho rastu nádoru.
V diagnostike je dôležitá punkčná biopsia s následným cytologickým vyšetrením. Röntgenové vyšetrenie (pozri celý súbor vedomostí: Sialografia) vám umožňuje objasniť povahu lézie a jej topografiu.
Liečba je chirurgická. Pri lokalizácii malých zmiešaných nádorov (do priemeru 20 mm) v dolných, horných póloch alebo zadnom okraji, ako aj v oblasti hltanu (výbežok dolnej čeľuste alebo hlboká časť príušnej žľazy) sa vykoná resekcia žľazy. možné.
Medzisúčet resekcie príušnej žľazy v rovine vetiev tvárového nervu je indikovaný pre nádor umiestnený hlboko v žľaze alebo zaberajúci významnú časť jej povrchovej časti. Parotidektómia so zachovaním vetiev lícneho nervu (pozri celý súbor vedomostí: Príušná žľaza, nádory) sa vykonáva pri veľkých zmiešaných nádoroch, nádoroch hltanového výbežku (s výnimkou veľkých novotvarov s parafaryngeálnym rastom). Resekcia faryngálneho výbežku príušnej žľazy pomocou externého submandibulárneho prístupu je indikovaná pri zmiešaných nádoroch výbežku hltana vyčnievajúcich do dutiny orofaryngu, nosohltanu a ústnej dutiny.