Gynekologická peritonitída, klinický obraz a liečba. Peritonitída v pôrodníctve a gynekológii. Liečba peritonitídy pomocou liekov

Anatomicky sú vrstvy peritonea serózne membrány pozostávajúce z jednovrstvového skvamózneho epitelu (mezotelu). Pobrušnica pozostáva z viscerálneho (pokrýva vnútorné orgány) a parietálneho (temenného) epitelu, ktorý lemuje steny brušnej dutiny. Keď dôjde k zápalu v brušnej dutine, serózna membrána sa „snaží“ ohraničiť toto ohnisko od zdravých susedných tkanív tvorbou adhézií - tak dochádza k encystám procesu (dochádza k lokálnej peritonitíde). Ako zápal postupuje, proces sa šíri a stáva sa difúznym.

Príznaky gynekologickej peritonitídy

Musíte pochopiť, že závažnosť všetkých príznakov generalizovanej peritonitídy bude priamo závisieť od toho, aký závažný je zápal, akú časť peritonea pokrýva a ktoré orgány sa už „dostali pod vplyv“ vznikajúceho procesu. Vo svojom vývoji prechádza peritonitída 3 štádiami.

Reaktívna fáza

Prvý deň po nástupe zápalu nemajú klinické prejavy začínajúcej difúznej peritonitídy žiadne špeciálne vlastnosti a závažnosť stavu je určená základným ochorením. Takmer všetci pacienti sa sťažujú na silnú bolesť brucha a je možné zvracanie obsahu žalúdka. Okrem toho sa pozorujú nasledujúce príznaky:

• telesná teplota stúpa;
• zrýchlenie pulzu a dýchania;
• sucho v ústach a neustály smäd;
• je možná nútená poloha (napríklad pri perforácii vredu pacient zaujme polohu plodu).

S rozvojom zápalového procesu sa stav pacienta zhoršuje. Pacient „nedýcha žalúdkom“, zdá sa, že ho pacient šetrí. Pohmatom brucha dokáže lekár určiť napätie svalov prednej brušnej steny vo všetkých častiach alebo v konkrétnej oblasti. Peritoneálne symptómy budú ostro pozitívne (Shchetkin-Blumbergov symptóm).

Ak sa pozriete na tekutinu nahromadenú v peritoneálnej dutine počas tejto fázy, bude priehľadná (serózna alebo fibrinózno-serózna). IN počiatočné obdobie jeho množstvo sa rýchlo zvyšuje a do konca reakčného obdobia sa stáva hnisavým. Peritonitída vstupuje do druhej fázy vývoja.

Toxická fáza

Keď začne toxická fáza (24 – 72 hodín od začiatku), stav osoby sa postupne zhoršuje. Pozorujú sa nasledujúce príznaky:

• možná porucha vedomia;
• teplota stúpa;
• mení sa frekvencia dýchacích pohybov (dýchanie je hlučné) a pulz (pulz zoslabne na nitkovitý).

Navonok tvár pacienta pripomína „Hippokratovu masku“ - vyčerpanú, s vpadnutými lícami a vpadnutými očami. Pery sú suché, človeka sužuje neznesiteľný smäd. Pri vyšetrení môžete vidieť suchý jazyk pokrytý sivastým povlakom. Brucho sa nezúčastňuje dýchania, pri palpácii je napäté ako doska (obrana brušného svalstva), pretrvávajú príznaky podráždenia pobrušnice. K celkovým symptómom sa pridávajú príznaky počínajúceho zlyhania viacerých orgánov:

• znížené množstvo vylúčeného moču;
• depresia vedomia;
• nadúvanie a nedostatok peristaltiky v dôsledku črevnej parézy.

Na ultrazvuku môžete vidieť známky voľnej tekutiny v peritoneálnej dutine. Počas tejto fázy môže byť výpotok purulentno-fibrinózny, purulentno-hemoragický.

Terminálna fáza

Počas terminálnej fázy (viac ako 72 hodín od začiatku ochorenia) je stav osoby mimoriadne vážny. Je znehybnený, vedomie je utlmené až do kómy. Intoxikácia tela je jasne vyjadrená so zhoršenými príznakmi predchádzajúceho štádia a zvyšujúcim sa zlyhaním viacerých orgánov. Pulz sa stáva vláknitým, tvár a pokožka majú bledý alebo sivomodrý odtieň.

Dýchanie sa oslabuje. Niekedy, aby sa to udržalo, je pacient prenesený do zariadenia umelé vetranie. Symptómy zlyhania obličiek pozostávajú z absencie moču (anúria) alebo jeho prudkého poklesu. Je možné zvracanie črevného obsahu s fekálnym zápachom. Črevná paréza postupuje. Častou komplikáciou je septický šok. Pohmatom brucha možno odhaliť, že napätie brušných svalov je v porovnaní s predchádzajúcim štádiom výrazne oslabené.

Bohužiaľ, keď je difúzna peritonitída diagnostikovaná v terminálnom štádiu, úmrtnosť dosahuje 50% alebo viac.

Zápalový proces je zvyčajne lokalizovaný iba v oblasti panvy (tzv. pelvioperitonitída), sprevádzaný horúčkou, zimnicou, bolesťou v podbrušku, slabosťou a letargiou. Pozoruje sa tachykardia a črevná paréza. Odhaľuje sa ochranné napätie svalov prednej brušnej steny.

Avšak na pozadí liečby (antibiotická terapia, protizápalová, detoxikačná terapia) sa stav pacientov rýchlo zlepšuje. Špecifická gynekologická peritonitída zriedka presahuje panvovú dutinu. Nešpecifický proces s ďalšou progresiou zápalu vedie k rozvoju purulentnej peritonitídy. Klinickými prejavmi sa nelíši od difúznej purulentnej peritonitídy inej etiológie.

Etiológia

Peritonitída môže mať bakteriálnu alebo aseptickú príčinu. Aseptická peritonitída sa vyvíja v prípadoch, keď traumatické činidlo neobsahuje žiadnu mikrobiálnu zložku. Najčastejšie dôvody sú:

• vystavenie pankreatickým enzýmom pri abdominálnej traume, akútna pankreatitída;
• prítomnosť hemoperitonea (krv v peritoneálnej dutine pri rovnakých poraneniach);
• prasknutia ovariálnych cýst.

Špeciálnym typom peritonitídy je ochorenie spôsobené vystavením suspenzii bária. Vzťahuje sa tiež na aseptické lézie, ale vyskytuje sa extrémne zriedkavo, keď suspenzia bária používaná na kontrast unikne mimo gastrointestinálneho traktu počas röntgenového vyšetrenia.

V drvivej väčšine prípadov je zápal pobrušnice výsledkom prasknutia dutých orgánov, operácií alebo úrazov s poškodením vnútorných orgánov a uvoľnením infikovaného obsahu do nich. Z bakteriálneho spektra sú najčastejšie detekované patogény:

• nešpecifická podmienená patogénna mikroflóra Gastrointestinálny trakt;
• coli;
• rôzne druhy Pseudomonas aeruginosa.

Medzi špecifické patogény zápalu pobrušnice patrí Kochov bacil (Mycobacterium tuberculosis), pôvodca kvapavky – gonokok a iné.

Treba spomenúť, že zápal pobrušnice môže mať primárnu aj sekundárnu cestu výskytu. Primárny proces sa vyvíja, ak mikroorganizmy vstupujú do peritoneálnej dutiny lymfogénne (s prietokom lymfatickej tekutiny cez lymfatické cievy), hematogénne (s krvou) alebo peritubalne (cez vajíčkovody).

Z hľadiska príčinnej súvislosti môže mať sekundárna difúzna peritonitída tieto varianty výskytu:

• pri komplikovaných ochoreniach žalúdka, dvanástnika (duodenum) a pečeňovo-pankreatickej zóny. Najčastejšou a najznámejšou príčinou peritonitídy je „komplikovaná“ apendicitída;
• s komplikáciami ochorení „tenkého čreva“: perforácia divertikula, voj obštrukcia tenké črevo , patológia nádoru, trombóza mezenterických ciev;
• pri ochoreniach hrubého čreva - perforácia tejto časti čreva pri tvorbe brušných vredov, pri Crohnovej chorobe a UC, obštrukcii hrubého čreva;
• traumatické poškodenie brušných orgánov s uvoľnením infikovaného obsahu;
• pooperačná peritonitída v dôsledku poškodenia orgánových stien, neúspešné anastomózy, prerezávanie ligatúr a stehov.

Diagnóza gynekologickej peritonitídy

Včasná diagnostika vám umožní minimalizovať riziko smrteľný výsledok. Medzi diagnostickými metódami sú popredné:

• anamnéza ochorenia (jeho spojenie s akýmkoľvek zranením, exacerbáciou ochorenia, operáciami na brušných orgánoch alebo panvových orgánoch);
• sťažnosti pacientov a klinické príznaky;
• palpácia brucha: svalové napätie a peritoneálne symptómy;
• všeobecný krvný test (všeobecné príznaky zápalovej reakcie: posun leukocytového vzorca doľava a leukocytóza, zrýchlenie ESR);
• biochemický krvný test (zvýšené markery akútnej fázy);
• obyčajná rádiografia brušnej dutiny (ak je dutý orgán perforovaný, v dutine budú príznaky voľného vzduchu);
• Ultrazvuk brušných orgánov (prítomnosť známok voľnej tekutiny);
• diagnostická laparoskopia. Táto metóda by sa mala použiť, keď neexistujú žiadne iné spoľahlivé príznaky stanovenie diagnózy;
• bakteriálna kultúra obsahu získaného z brušnej dutiny na určenie typu mikroorganizmu, ktorý spôsobil hnisavý-zápalový proces s určením citlivosti na antibiotiká.

Na základe anamnézy, sťažností pacientov, výsledkov funkčné vyšetrenie brucha, vaginálne vyšetrenie (prítomnosť serózno-hnisavého výtoku pri gonoreálnej peritonitíde, bolestivé klenby) a digitálne vyšetrenie konečníka.

Klasifikácia

Na základe príčiny jej výskytu sa rozlišuje difúzna peritonitída:

• traumatické;
• perforovaný;
• pooperačné;
• infekčné.

Podľa dostupnosti bakteriálna flóra:

• bakteriálne;
• aseptický.

Podľa pokrytia anatomických oblastí brucha (prevalencia):

• miestne (miestne);
• ohraničené;
• rozšírené (difúzne).

Podľa povahy zápalu:

• serózna peritonitída;
• purulentná peritonitída;
• fibrinózna peritonitída;
• hemoragická peritonitída.

Na základe typu uvoľneného obsahu:

• fekálne;
• žlč;
• hemoragické;
• uric.

Možné komplikácie

Okrem toho, že samotná peritonitída - nebezpečné ochorenie, môžu byť sprevádzané niektorými komplikáciami, ktoré zhoršujú prognózu. Najpravdepodobnejší vývoj takýchto patológií je:

• toxický šok;
• dehydratácia tela;
• kongestívna pneumónia;
• akútne zlyhanie obličiek.

Neexistuje žiadna špecifická profylaxia proti difúznej peritonitíde. Musíte len viesť zdravý imidžživota, včas liečiť všetky choroby a vyhľadať lekársku pomoc, a nie samoliečbu.

Anatomické znaky štruktúry pobrušnice

Pobrušnica je pokrytá polygonálnou vrstvou ploché bunky nazývaný mezotel. Nasleduje hraničná (bazálna) membrána, potom povrchová vláknitá kolagénová vrstva, elastické (povrchové a hlboké) retikulum a hlboká etmoidná kolagénová vrstva. Posledná vrstva je najrozvinutejšia a zaberá viac ako polovicu celej hrúbky pobrušnice, práve tu je pobrušnica bohato prestúpená bohatou sieťou lymfatických a krvných ciev.

Pobrušnica pozostáva z parietálnych a viscerálnych vrstiev, ktoré tvoria jednu súvislú membránu. Viscerálna vrstva pokrýva orgány, parietálna vrstva lemuje prednú a zadná stena brucho, panvová stena. Parietálna vrstva pobrušnice je bohatá na zakončenia zmyslových nervov a reaguje bolesťou na akékoľvek podráždenie: chemické, tepelné, mechanické.

Bolesť je vždy lokalizovaná. Ale ich počet nie je rovnaký - na najvyššom poschodí nervových zakončení viac, ale citeľne menej v panve. Má to veľký klinický význam – napríklad nahromadenie hnisavého výpotku pod pravou kupolou bránice spôsobuje ostrú bolesť vyžarujúcu do ramena a krku (príznak phrenicus) a hromadenie výpotku v panve môže byť takmer asymptomatické.

Ale viscerálna vrstva pobrušnice nie je takmer citlivá, takže podráždenie orgánov zvonku nie je bolestivé. Na druhej strane napínanie vnútorných orgánov a pobrušnice, ktorá ich pokrýva (napríklad keď črevná obštrukcia) vedie k ostrej bolesti, ktorá sa nazýva viscerálna.

KLASIFIKÁCIA PERITONITÍDY.

PODĽA POVAHY INFEKCIE

1. Primárna peritonitída (1-3%). Vyskytuje sa bez porušenia celistvosti alebo zápalu brušných orgánov a je výsledkom spontánneho hematogénneho zavedenia infekcie do brušnej dutiny z iných orgánov. Ide napríklad o pneumokokovú peritonitídu u detí (zavlečenie pneumokokov z pľúc pri zápale pľúc). Spravidla ide o monoinfekciu.
2. Sekundárna peritonitída, vyskytuje najčastejšie. Jeho príčinou je perforácia alebo zápal brušných orgánov, trauma (otvorená a uzavretá) brušných orgánov, pooperačná peritonitída. Napríklad peritonitída pri akútnej gangrenóznej apendicitíde, perforovaný vred, črevná nekróza pri volvulus atď.
3. Terciárna peritonitída. Nazýva sa tiež: pomalý, opakujúci sa, pretrvávajúci, opakujúci sa. Ide o zdĺhavý priebeh peritonitídy u oslabených pacientov. Pacient nezomrie do niekoľkých týždňov, ale ani sa nemôže zotaviť, klinický obraz je vymazaný, reakcia z pobrušnice klesá, ale vôbec neustupuje. Vyvíja sa s rôzne formy poruchy imunity, u HIV infikovaných, u podvyživených pacientov, pacientov s črevnými fistulami, so sprievodnými ochoreniami (tuberkulóza, diabetes mellitus, SLE a pod.

CHARAKTER PATOLOGICKÉHO AGENTU A ŠPECIFICKÁ INFEKCIA:

1. Biliárna peritonitída
2. Enzymatická (pankreatické enzýmy) peritonitída
3. Močová peritonitída
4. Fekálna peritonitída
5. Hemoragická peritonitída
6. Kolibacilárna peritonitída
7. Špecifické formy peritonitídy: Syfilitická, Tuberkulózna, Kandidomykóza, Karcinomatózna atď.

Všetky zápaly pobrušnice od 1. do 6. napriek iný dôvod, postupuje podľa jednotného zákona. Ak majú najprv iný klinický obraz, tak nakoniec všetky končia hnisavým fibrinóznym procesom, ťažkou intoxikáciou, zlyhaním viacerých orgánov a pri absencii adekvátnej chirurgickej liečby aj smrťou pacienta.

Priebeh špecifickej peritonitídy (7) závisí od typu infekcie, takmer všetky sú chronické a vyžadujú si lekársky predpis špecifické lieky(napríklad proti tuberkulóze) a operácia zvyčajne nie je potrebná.

PODĽA PREVALENCIE PROCESU (podľa V.D. Fedorova).

Táto klasifikácia je dôležitá pre určenie načasovania zápalu pobrušnice a jej závažnosti a tiež určuje výber operácie a pooperačného manažmentu.

A. Lokálna ohraničená peritonitída, jedná sa o abscesy brušnej dutiny. Každý abdominálny absces by sa preto mal považovať za peritonitídu, aj keď obmedzenú a možno aj malú, ale prebieha v súlade so všetkými zákonmi peritonitídy.

B. Lokálna neobmedzená peritonitída je peritonitída, ktorá sa vyskytuje iba v jednej anatomickej oblasti a nemá dôvod na obmedzenie. Zvyčajne sa jednoducho nestihne rozšíriť po celej brušnej dutine. Pacient mal napríklad perforáciu slepého čreva, no okamžite ho operovali.

2). Bežné

A. Difúzna peritonitída je peritonitída, ktorá pokrýva významnú časť brušnej dutiny (1 alebo 2 poschodia brušnej dutiny, ale nie všetky). Napríklad bol prijatý pacient s perforáciou apendixu, pri operácii bol zistený hnis v oboch bedrových oblastiach, siahal až po pupok a vyššie, ale horné poschodie brušnej dutiny zostalo voľné – takáto peritonitída bude považovaná za difúznu. Treba poznamenať, že v iných klasifikáciách môže mať slovo „rozptýlený“ iný význam, napríklad môže byť synonymom pre slovo rozliaty.

B. Difúzna peritonitída, ide o zápal pobrušnice, ktorý pokrýva všetky tri poschodia brušnej dutiny

IN. Všeobecná peritonitída alebo celková, v podstate rovnaká ako difúzna peritonitída, ale s dôrazom na celkové poškodenie brušnej dutiny. V súčasnosti sa tento výraz takmer nepoužíva.

IN V poslednej dobe uvažuje sa o návrhoch na zjednodušenie tejto klasifikácie a jej rozdelenie len na dve formy (Savelyev V.S., Eryukhin E.A. 2009): 1. lokálna peritonitída; 2 Rozšírená (rozšírená) peritonitída.

PODĽA POVAHY EFÚZIE

1. Serózna peritonitída. Označuje krátke obdobia zápalu. V brušnej dutine je číry, svetlý, svetložltý alebo žltý výpotok bez zápachu. Jeho množstvo môže byť malé alebo významné.
2. Serózno-fibrinózna peritonitída. Objavujú sa biele fibrínové zrazeniny, plávajú vo výpotku alebo sa nachádzajú na pobrušnici. Väčšinou je ich viac tam, kde sa nachádza zdroj zápalu. Ľahko sa dajú odstrániť alebo zmyť z črevnej steny alebo pobrušnice.
3. Hnisavá peritonitída. Výpotok sa zmení na hnis, zhustne a stane sa nepriehľadným. Hnis v brušnej dutine sa zvyčajne skôr či neskôr stane kolibacilárnym (Gr-) a líši sa od tých abscesov, ktoré vidíme v mäkkých tkanivách (koky, Gr), kde je hnis zvyčajne krémový. V brušnej dutine je hnisavý výpotok tekutý, špinavo sivej farby, s mastnými škvrnami. Postupne sa objaví ostrý, špecifický zápach.
4. Hnisavá fibrinózna peritonitída. Nielenže sa v brušnej dutine objaví veľké množstvo hnisu a fibrínu, ale ten začne pokrývať veľké plochy pobrušnice. Fibrín preniká hlboko do stien orgánov a nie je možné ho zo stien čriev len tak odstrániť, pri vynaložení námahy sa fibrín a pobrušnica odtrhnú až na svalovú vrstvu. Fibrín, bohato pokrytý infekciou, zlepuje črevné kľučky do rozsiahlych konglomerátov, v strede ktorých sa tvoria vredy.

Jednou z dôležitých klasifikácií peritonitídy je táto klasifikácia podľa STAGES (podľa K.S. Simonyana).

Primárne odráža patofyziologické zmeny v organizme v závislosti od štádia procesu, ako aj klinické prejavy spojené s týmito procesmi.

Táto klasifikácia predpokladá tri štádiá patofyziologických zmien vyskytujúcich sa v tele. Je založená na vzťahu medzi ochrannými (imunitnými) silami a silami infekcie lokalizovanými v brušnej dutine. S postupným vyčerpaním imunitné vlastnosti telo a poškodenie vnútorných orgánov v dôsledku intoxikácie, jedno štádium zápalu pobrušnice prechádza do druhého.

Rozdelenie na etapy podľa času (24, 24-72 hodín, 72 hodín alebo viac) je približné a podmienené. Záležiac ​​na individuálnych charakteristík tela, prítomnosť sprievodných imunosupresívnych ochorení (diabetes, HIV, tuberkulóza), ako aj charakteristiky infekcie, tieto obdobia sa môžu výrazne líšiť v jednom alebo druhom smere.

Reaktívna fáza (24 hodín)

Miestna a celková reakcia tela na infekciu vstupujúcu do brušnej dutiny. Prejavuje sa ako násilná ochranná reakcia organizmu na infekciu. Z pobrušnice: hyperémia, zvýšená vaskulárna permeabilita, exsudácia, tvorba fibrínových filmov, zlepovanie čriev. Postupná transformácia serózneho výpotku na hnisavý.

Celková reakcia: nešpecifická zápalová hypotalamo-hypofyzárno-adrenálna reakcia, intoxikácia exo a endotoxínmi. Hormóny (GC), katecholamíny a mikrobiálne toxíny stimulujú produkciu interleukínov. Ale napriek intoxikácii sa všetky orgány a systémy vyrovnávajú s ich funkciami. Ak sa operácia vykoná do 24 hodín a odstráni sa zdroj zápalu pobrušnice, telo sa s infekciou vyrovná a dôjde k uzdraveniu.

Klinicky sa pacient sťažuje na veľmi silnú bolesť brucha, možno na nútenú polohu (poloha „embrya“ s perforovaným vredom). Objavuje sa a zvyšuje sa intoxikácia: zvýšená teplota na úroveň subfibríl, tachykardia, tachypnoe, sucho v ústach. Niekedy zvracanie. V krvi sa objavuje leukocytóza a posun leukoformule doľava, najmä v dôsledku zvýšenia pásových foriem neutrofilov o viac ako 5.

Pri vyšetrovaní brucha: brucho sa čiastočne alebo úplne nezúčastňuje dýchania. V ktorejkoľvek oblasti alebo v celom bruchu sa vyskytuje bolesť, napätie vo svaloch prednej brušnej steny (tuhosť, obrana), pozitívne príznaky podráždenia pobrušnice (Shchetkin-Blumbergov príznak, Mendelov príznak – poklepávanie končekmi prstov), ​​bolesť v oblasti brucha. panvovej peritonea počas rektálneho alebo vaginálneho vyšetrenia.

Úmrtnosť pre toto štádium nie je typická a nepresahuje 3 %.

Toxické štádium (24-72 hodín).

Vyčerpanie ochranných a kompenzačných síl tela, prielom biologické bariéry, obmedzujúce endogénna intoxikácia(patrí sem predovšetkým pečeň, peritoneum a črevná stena). Ťažká intoxikácia exo- a endotoxínmi, interlikínmi a produktmi deštrukcie buniek vedie k poškodeniu všetkých orgánov a systémov a rozvoju zlyhania viacerých orgánov, ktoré je spočiatku reverzibilné (multiorgánová dysfunkcia).

Ak sa v tomto štádiu vykoná operácia, samotné odstránenie zdroja peritonitídy nemusí stačiť. Liečba ochorenia si vyžaduje súbor opatrení na drenáž brušnej dutiny, potlačenie infekcie antibiotikami, nápravu intoxikácie a poruchy vody a elektrolytov atď. Pri vykonávaní aktívneho terapeutické opatrenia poruchy vo fungovaní všetkých orgánov postupne zmiznú a telo sa s infekciou vyrovná.

Klinicky: Stav je ťažký. Zvyčajne je peritonitída v tomto štádiu difúzna. Suchý jazyk (ako štetec), suché pery, zvracanie. Svaly prednej brušnej steny sú napäté, pozitívne príznaky podráždenia pobrušnice. Perkusia (a ultrazvuk) dokáže odhaliť výpotok v šikmých oblastiach brušnej dutiny.

Detailný obraz opitosti. „Hippokratova tvár“ je vyčerpaná, so zapadnutými očami. Pacient je adynamický a jeho držanie tela akoby vyjadruje bezmocnosť. Pulz je častý, slabý, krvný tlak klesá, teplota je hektická, dýchanie časté, voľné, hlučné.

Viacorgánové zlyhanie sa prejavuje ako oligúria, črevné parézy (smrteľné ticho, nadúvanie), poruchy vedomia (stupenie alebo eufória). V krvi je leukocytóza, posun vzorca doľava na mladé formy a myelocyty.

Úmrtnosť dosahuje 20%.

Konečná fáza (viac ako 72 hodín).

Pri absencii chirurgického zákroku sa hnisavý výpotok šíri po celej brušnej dutine. Fibrín, ktorý absorboval veľké množstvo infekcie, pokrýva parietálne a viscerálne pobrušnice, črevné steny sa zlepujú a vytvárajú infiltráty, v ktorých vznikajú medzislučkové vredy.

Odpadové produkty mikroorganizmov a produkty rozpadu buniek sa vstrebávajú do krvi, čo spôsobuje ťažkú ​​intoxikáciu. Miestne a všeobecné obranné mechanizmy sa ukážu ako úplne neudržateľné. Možný vývoj septický šok. Po 72 hodinách vedie intoxikácia a hypoxia k rozvoju vážneho poškodenia všetkých orgánov a systémov a dochádza k ťažkej hypoxii.

Zmeny, ktoré z toho vyplývajú, sa vyskytujú v vnútorné orgány, sú ťažko degeneratívne a ireverzibilné (hyalinóza, amyloidóza kardiomyocytov, hepatocytov, nekróza epitelu renálnych tubulov a pod.). Vyvstáva zlyhanie obličiek, šok pľúc, porucha (centrálneho nervového systému), vedomie, deštrukcia imunity, toxické poškodenie pečene, útlm srdcovej činnosti, čo v konečnom dôsledku vedie k smrti pacienta.

Jedným z prejavov viacorgánového zlyhania je ťažká črevná paréza. Napriek tomu, že zostáva fyzicky uzavretý, v podmienkach terminálneho štádia peritonitídy sa stáva priepustným pre gram - črevnú mikroflóru, ktorý voľne prúdi vo veľkých množstvách z črevného lúmenu do brušnej dutiny.

Klinicky sa terminálna fáza peritonitídy prejavuje príznakmi ťažkej intoxikácie a závažného viacorgánového zlyhania. Stav je mimoriadne vážny. Tvár Hippokrata. Adynamia, vyčerpanie, psychóza, kóma. Možné vracanie s fekálnym zápachom. Tachykardia, vláknitý pulz, znížený krvný tlak. Znížená diuréza alebo oligúria.

Útlm dýchania, znížená suturácia (obsah kyslíka v krvi, ako ukazujú monitory pri posteli). Na udržanie vitálnych funkcií a zvýšenie krvného tlaku sú takíto pacienti často prevádzaní na inotropnú podporu (kontinuálne intravenózne podávanie dopamínu), na zlepšenie respiračných funkcií sú pacienti prevádzaní na mechanickú ventiláciu.

Brucho je bolestivé, nafúknuté, so „smrteľným tichom“ pri auskultácii, zatiaľ čo svalové napätie nie je vyjadrené.

V krvi dochádza k prudkému posunu vo vzorci doľava: veľké množstvo mladých foriem a myelocytov, počet pásových neutrofilov je 15-30 jednotiek, hyperleukocytóza, ktorá môže byť v niektorých prípadoch nahradená leukopéniou

Zásady liečby peritonitídy

• Včasná hospitalizácia;
• Včasná operácia vrátane:
  • odstránenie zdrojov peritonitídy;
  • dôkladná sanitácia brušnej dutiny;
  • brušná drenáž;
  • podľa indikácií - dekompresia tenkého čreva;
• Komplexná intenzívna pooperačná terapia, počítajúc do toho:
  • racionálna antibakteriálna terapia;
  • detoxikačná terapia;
  • korekcia porúch homeostázy;
  • liečba a prevencia enterálnej insuficiencie.

Chirurgia

Predoperačná príprava Indikácia - závažnosť fyzická kondícia presahujúce 12 bodov na stupnici APACHE II.

Čas prípravy na operáciu by nemal presiahnuť 1,5-2 hodiny.

Všeobecná schéma predoperačnej prípravy spolu so všeobecne akceptovanými hygienické opatrenia zahŕňa: katetrizáciu centrálnej žily, močového mechúra, žalúdka - pravidlo „troch katétrov“; tryskové (pri kardiopulmonálnom zlyhaní - kvapkanie) intravenózne podanie nízkokoncentrovaných roztokov polyiónových kryštaloidov v objeme do 1000-1500 ml;

Potreba intravenózneho podávania antibiotík v predoperačnom období je daná nevyhnutnou mechanickou deštrukciou biologických bariér ohraničujúcich oblasť infekčného procesu počas operácie. Preto by sa operácia mala vykonávať na pozadí vytvorenia terapeutickej koncentrácie antibakteriálnych liečiv v krvi a tkanivách, ktorá sa u väčšiny z nich dosiahne 30-60 minút po intravenóznom podaní.

Úplne korigovať poruchy homeostázy pred operáciou je takmer nemožné, stačí dosiahnuť len stabilizáciu krvného tlaku a centrálneho venózneho tlaku a zvýšenie diurézy. Predoperačná príprava začína ihneď po stanovení diagnózy a končí na operačnej sále, postupne prechádza do anestéziologickej podpory operácie.

Etapy operácie peritonitídy

• Online prístup;
• Odstránenie zdroja peritonitídy;
• Evakuácia exsudátu a toalety z brušnej dutiny;
• Uzavreté šitie rany alebo zavedenie drenáže alebo tampónov do brušnej dutiny.

Najlepším prístupom pre rozšírenú peritonitídu je stredná laparotómia, ktorá poskytuje možnosť úplnej kontroly a sanitácie všetkých častí brušnej dutiny. Ak sa rozsiahla purulentná alebo fekálna peritonitída zistí iba počas operácie vykonanej z iného rezu, mali by ste prejsť na strednú laparotómiu. Odstránenie patologického obsahu a revízia brušných orgánov

Po otvorení brušnej dutiny sa čo najdokonalejšie odstráni patologický obsah - hnis, krv, žlč, výkaly atď. Osobitná pozornosť sa venuje miestam, kde sa hromadí exsudát - subdiafragmatické priestory, bočné kanály, panvová dutina.

Ďalšou fázou je kontrola brušných orgánov s cieľom identifikovať zdroj (alebo zdroje) peritonitídy. Za predpokladu, že hemodynamika pacienta je stabilná, môže tomu predchádzať injekcia 150-200 ml 0,25% roztoku prokaínu (novokaínu) do koreňa mezentéria tenkého čreva a pod parietálny peritoneum. Pretože v podmienkach peritonitídy je hydraulická trauma mezentéria a infekcia jeho tkaniva nežiaduca, rovnaký účinok možno dosiahnuť jednoduchým zavedením 300 - 400 ml 0,5% roztoku novokaínu do brušnej dutiny.

Pelvioperitonitída je klasifikovaná podľa niekoľkých bodov.

Je jasné, že na vznik zápalu musí infekcia preniknúť do panvovej dutiny. Podľa variantov vstupu infekčných agens sa rozlišujú:

• Primárna pelvioperitonitída – v tomto prípade infekcia preniká priamo do panvy – napríklad pri poraneniach podbruška, komplikovaných gynekologických manipuláciách (s perforácia steny maternice pri potrate, hysteroskopii, kuldocentéze).
• Sekundárna pelvioperitonitída - v tomto prípade sa infekcia šíri z primárneho zamerania. Najčastejšie sa panvová peritonitída vyskytuje ako komplikácia zápalových ochorení panvových orgánov - salpingitída, salpingo-ooforitída parametritída a endometritída, sactosalpinx, prasknutie hnisavých hematómov, panvové abscesy.

Druhou najčastejšou príčinou je prestup infekcie z postihnutého konečníka a tkaniva okolo neho (proktitída, paraproktitída). V zriedkavejších prípadoch môže infekcia prísť do panvy „z diaľky“ – z brušnej dutiny, cez krvný obeh – z hnisavých ložísk v pľúcach (tuberkulóza), obličkách, dokonca aj z ústnej dutiny (pulpitída, zubné kazy, boľavé hrdlo).

Infekcie

Panvovú peritonitídu možno klasifikovať aj podľa patogénneho infekčného agens, ktorý spôsobil zápalový proces:

• Bakteriálna peritonitída je najčastejším variantom pelvioperitonitídy, ktorá predstavuje asi 90 % všetkých zápalových ochorení panvy. Najčastejšími vinníkmi peritonitídy sú gonokoky, chlamýdie, črevná flóra, stafylokoky a streptokoky.
• Vírusová peritonitída je pomerne zriedkavá a pozoruje sa hlavne u žien s oslabeným imunitným systémom. Vinníkmi môžu byť herpes vírusy, cytomegolovírus.
• Plesňová peritonitída sa tiež vyskytuje hlavne u pacientov s výrazne oslabeným imunitným systémom, napríklad počas chemoterapie alebo infekcie HIV.

Zmiešaná alebo zmiešaná peritonitída je najkomplexnejší typ zápalu, v ktorom sú prítomné vírusy, plesne a baktérie. Najčastejšie sa stáva dôsledkom pridania patogénnych baktérií k vírusovej alebo plesňovej peritonitíde na pozadí oslabenej imunity.

Typ zápalu

Akýkoľvek zápal vo svojom vývoji prechádza niekoľkými po sebe nasledujúcimi fázami:

• Počiatočné - počiatočné prenikanie infekčných agens do tkanív, poškodenie buniek, charakterizované opuchom a prekrvením krvných ciev.
• Serózny - tento typ zápalu je charakterizovaný pridaním exsudačných procesov - uvoľňovaním postihnutými bunkami a tkanivami serózna tekutina alebo serózny výpotok. Extrémom tohto procesu je kataru m s veľkými objemami vylučovaného zápalového exsudátu alebo výpotku. Čistý serózny alebo katarálny zápal je špecifickejší pre vírusové zápalové procesy.
• Hnisavý je konečným štádiom zápalového procesu, ktorý je špecifický pre primárne poškodenie tkaniva baktériami alebo pridanie bakteriálnej flóry k vírusovému alebo plesňovému procesu. Pri panvovej peritonitíde sa najčastejšie pozorujú hnisavé procesy, čo vedie k vážnym následkom, o ktorých budeme hovoriť nižšie.

Samostatne by som chcel zdôrazniť dva špeciálne typy zápalového procesu, charakteristické špeciálne pre panvovú peritonitídu:

• Exsudatívna pelvioperitonitída je variant zápalu charakterizovaný vo väčšej miere tvorbou veľkého množstva výpotku v panve. Tento typ zápalu je charakteristický pre črevnú flóru, anaeróby a vírusy.
• Adhezívna pelvioperitonitída je najnepríjemnejší a najzávažnejší variant panvovej peritonitídy, ktorá je charakterizovaná bleskurýchlou tvorbou exsudátu lepkavého ako lepidlo. Toto „lepidlo“ sa prilepí na povrch panvových orgánov, zlepí ich a vytvorí veľké množstvo adhézií.

Adhezívny proces malej panvy následne vedie nielen k chronickým panvovým bolestiam, ale aj k nepriechodnosti vajíčkovodov a neplodnosti. Práve touto smutnou vlastnosťou sú známe gonokoky a chlamýdie. Iné názvy pre tento typ panvovej peritonitídy sú adhezívna alebo plastická pelvioperitonitída.

Prevalencia

Ako sme už povedali, pelvioperitonitída v gynekológii je zápal pobrušnice a peritoneálnej dutiny, obmedzený na panvovú dutinu. Avšak aj vo vnútri panvy možno rozlíšiť dva varianty procesu:

• Obmedzená pelvioperitonitída je „najúspešnejšou“ formou panvovej peritonitídy. V tomto uskutočnení je zápalový proces obmedzený na listy poroty, záhyby alebo steny orgánov na jednom mieste. Príkladom takéhoto obmedzenia sú saktosalpinxy a pyosalpinxy - nahromadenie hnisu v dutine vajcovodu, pyovar - nahromadenie hnisu a hnisavé topenie vaječníka, panvový absces - dutina v panve vyplnená hnisom.
• Najviac je difúzna pelpioperitonitída zložitý tvar panvová peritonitída, pri ktorej proces nie je lokalizovaný, ale zahŕňa celú panvovú dutinu ako celok. Mimochodom, tento výsledok sa často vyskytuje, keď praskne hnis alebo prepukne z obmedzenej peritonitídy, napríklad prasknutia sactosalpinxu.

Trvanie

Akútna pelpioperitonitída je najviac spoločná forma, charakterizovaný živým klinickým obrazom, symptómami a sťažnosťami. Vzniká náhle, niekedy na pozadí úplnej pohody.

Chronická pelpioperitonitída je forma panvovej peritonitídy, ktorá vyvoláva určité pochybnosti medzi niektorými vedcami, ale stále existuje v oficiálnych klasifikáciách. Chronická panvová peritonitída sa spravidla stáva výsledkom zle liečeného akútneho procesu.

Môže pacienta pravidelne obťažovať nejasným, vymazaným klinickým obrazom akútneho procesu - najčastejšie na pozadí oslabenej imunity: hypotermia, stres, zmena sexuálneho partnera, po iných závažných ochoreniach (pyelonefritída, zápal pľúc).

V závislosti od spôsobu infekcie pobrušnice:

• primárna peritonitída je spôsobená poškodením pobrušnice, infikovaným obsahom maternice v prípade operácie vykonávanej na pozadí chorioamnionitídy alebo prienikom črevnej mikroflóry do brušnej dutiny v dôsledku patologických zmien jej steny pri pooperačnej paréze;
• sekundárna peritonitída je spôsobená zlyhaním stehov na maternici, endometritídou, poranením počas operácie susedné orgány(močový mechúr, črevá atď.).

Podľa povahy exsudátu:

• serózna;
• fibrinózne;
• hnisavý.

Podľa prevalencie:

• ohraničené;
• difúzne;
• bežné;
• rozlial.

Podľa klinického priebehu:

• peritonitída s klasickými príznakmi;
• peritonitída s rozmazaným klinickým obrazom;
• zápal pobrušnice s zdĺhavý kurz, ktorý je charakterizovaný prítomnosťou exacerbácií spojených s tvorbou interloopových, subhepatálnych, subfrenických abscesov.

Príčiny

Hlavným dôvodom, ako sme už spomenuli, je ten či onen infekčný agens. Vynára sa však otázka: prečo sa u každého pacienta s kvapavkou alebo chlamýdiami nevyvinie pelvioperitonitída?

Pre výskyt panvovej peritonitídy sú tiež potrebné určité podmienky:

• Znížená imunita. Môže ísť o epizodický pokles imunity – podchladenie, stres, prísna diéta, stav po ťažkej chorobe alebo operácii. Tiež nedostatok imunitnej obrany môže byť vážnejší – ochorenia krvi, leukémia, HIV a AIDS.
• Provokačnými faktormi, ktoré prispievajú k prenikaniu infekcie do panvovej dutiny, sú gynekologické manipulácie (potrat, vákuová aspirácia, zavedenie alebo vybratie IUD, hysteroskopia, kyretáž dutiny maternice). K provokácii patrí aj pohlavný styk, najmä pri častých zmenách sexuálnych partnerov, zmiešané typy pohlavia (análno-genitálne).
• Diabetes. Poruchy metabolizmu cukrov a nekontrolované hladiny glukózy prispievajú k rozvoju infekčných komplikácií nielen v panvovej dutine, ale aj v iných častiach ľudského tela.

Bibliografia

BP – krvný tlak;

AP – pôrodnícka peritonitída;

IV - intravenózne;

IM – intramuskulárne;

GVD – purulentno-zápalové ochorenia;

Doktor lekárskych vied - doktor lekárskych vied;

vitálna kapacita - vitálna kapacita pľúca;

GF – glomerulárna filtrácia;

Ph.D. - kandidát lekárskych vied;

Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie - Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie;

MRI – zobrazovanie magnetickou rezonanciou;

NSAID – nesteroidné protizápalové lieky;

NTsAGiP - Federálny štát štátom financovaná organizácia„Vedecké centrum pre pôrodníctvo, gynekológiu a perinatológiu pomenované po. Akademik V.I. Kulakov“ ministerstva zdravotníctva Ruska;

MON – zlyhanie viacerých orgánov;

PE – popôrodná endometritída;

s/c – subkutánne;

RAS – Ruská akadémia vied;

RF – Ruská federácia;

MAP – stredný arteriálny tlak;

CRP – C-reaktívny proteín;

SIRS – syndróm systémovej zápalovej odpovede;

Ultrazvuk – ultrazvukové vyšetrenie;

RR – frekvencia dýchania;

HR – srdcová frekvencia;

MRS A – rezistentný na meticilín Staphylococcus aureus;

PCT – prokalcitonínový test;

RCOG – Kráľovská vysoká škola pôrodníkov a gynekológov;

WHO – Svetová zdravotnícka organizácia.

1. Ročná aktualizácia v intenzívnej starostlivosti a urgentnej medicíne 2012/ed. J.L. Vincent.-Springer-2012-845 s.

2. Bakteriálna sepsa v tehotenstve. Usmernenie zeleného vrchu č. 64a 1. vydanie apríl 2012

3. Bakteriálna sepsa po tehotenstve. RCOG. Green-top Usmernenie č.64b. 1. vydanie, apríl 2012

Symptómy

Príznaky pelpioperitonitídy sú celkom typické:

• Bolesť v podbrušku. Bolesť je dosť akútna, pacient nemôže lokalizovať jej zdroj. Zdá sa, že bolesť je „rozšírená“ po celej dolnej časti brucha, vyžaruje do konečníka, oblasti slabín a krížovej kosti. Bolestivý syndróm sa prudko zvyšuje s palpáciou dolnej časti brucha a gynekologickým vyšetrením.
• Abnormálny výtok z genitálneho traktu. Vaginálny výtok sa môže stať hojnejším s nepríjemný zápach a netypická farba (žltá, zelená, ružová, zrazená, sivá atď.). Niekedy je možné objaviť sa krvavý výtok z pohlavného traktu von menštruačný cyklus pacientov. K tomu dochádza v dôsledku poškodenia vaječníkov a narušenia ich hormonálnej funkcie.
• Zvýšená telesná teplota - pri akútnom procese je horúčka zvyčajne vysoká, 39-40 ° C, s zimnicou a príznakmi intoxikácie.
• Nadúvanie, ťažkosti s močením, sťažené vyprázdňovanie alebo naopak riedka stolica sú typickými príznakmi poškodenia priľahlých panvových orgánov – močového mechúra a čriev.
• Celková slabosť, zvýšená srdcová frekvencia, pokles krvného tlaku, slabosť, ospalosť, smäd, nevoľnosť, vracanie sú príznaky intoxikácie produktmi rozpadu tkanív a mikroorganizmov.

Mimochodom, podobný obraz môže byť charakteristický nielen pre panvovú peritonitídu, ale aj pre difúznu peritonitídu, apendicitídu, ako aj akútnu salpingooforitídu a niektoré príznaky dokonca aj pre mimomaternicové tehotenstvo. Preto je veľmi dôležité čo najskôr konzultovať s lekárom ďalšiu diagnostiku.

• Odporúča sa užívať flukonazol** 150 mg intravenózne raz za 7 dní prebiehajúcej liečby AB liekmi na prevenciu kandidózy a dysbakteriózy.

• Odporúča sa používať na prevenciu alergických reakcií antihistaminiká.

• Do komplexu liečby AP sa odporúča zaradiť infúznu terapiu.

• Odporúča sa použiť heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou(vápenatá soľ nadroparínu, sodná soľ enoxaparínu**).

• Odporúčané pre ťažké formy AP použitie eferentných metód: hemosorpcia, plazmaferéza, laserové ožarovanie krvi, ozónoterapia.

Dôsledky

Skoré

Hnisavé topenie panvových orgánov. Táto situácia nastáva, keď hnisavý proces trvá dlhší čas, sú v ňom zapojené panvové orgány a začiatok terapie je oneskorený.

Pacient je odvezený na núdzovú operáciu, ale v panve nezostáva zdravé tkanivo - lekári sú v takýchto prípadoch nútení vykonať sanitáciu hnisavého ohniska - odstrániť postihnuté tkanivo. Týmto spôsobom sa často odstraňujú maternica a vaječníky, vajcovody a priestory panvového tkaniva, aby sa zachránil život pacienta.

Šírenie procesu. V prípade pelvioperitonitídy v gynekológii je zdroj infekcie dočasne obmedzený na panvovú dutinu. Ak sa však nelieči, proces môže veľmi skoro preniknúť do brušnej dutiny – vznikne rozsiahla difúzna peritonitída.

Hnisavé skríningy. Od ohniska primárneho zápalu cez krvný obeh môžu prebiehať skríningy aj v iných, vzdialených orgánoch a tkanivách – v pečeni, slezine, obličkách, mozgu Sepsa je otrava krvi v dôsledku prieniku infekčného agens do krvi, keď je obranyschopnosť je oslabená. Ide o jeden z najzávažnejších stavov v medicíne, ktorý sa vyznačuje mimoriadne ťažkým priebehom a vysokou úmrtnosťou.

Diaľkové ovládanie

Adhezívny proces panvových orgánov (SPOMT) je najviac bežná komplikácia plastická pelvioperitonitída v gynekológii. SPOMT so sebou nesie mnoho nepríjemných prejavov.

Chronická panvová bolesť je priamym prejavom POMT. Adhézie, ktoré sa vyskytujú v panve, narúšajú normálna anatómia panvových orgánov, vedú k deformáciám vajíčkovodov a väzov, stláčaniu panvových ciev a poruchám prietoku krvi. Dôsledkom toho je tupá, nejasná lokalizovaná bolesť v podbrušku.

Neplodnosť - neschopnosť pacientky otehotnieť môže byť dôsledkom tak hrubých porúch v panvových orgánoch v dôsledku rozsiahleho hnisavého procesu (odstránenie vaječníkov, maternice) a následkom adhezívny proces a upchatie vajíčkovodov.

Príloha B: Informácie pre pacienta

Počas operácie je potrebné starostlivo korigovať sprievodné poruchy metabolizmu voda-elektrolyt a proteín, indikátory hemostázy a acidobázický stav. Na tieto účely sa používajú metódy kontrolovanej hemodilúcie, mierna forsírovaná diuréza atď. Bezpečnosť a účinnosť intraoperačnej hemodilúcie sa sleduje pomocou indikátorov koloidného osmotického stavu, hodnoty hematokritu a minútovej diurézy.

IN pooperačné obdobie Osobitný význam má infúzno-transfúzna terapia, ktorej cieľom je: odstránenie deficitu globulárneho objemu, obnovenie deficitu objemu plazmy (koloidov a kryštaloidov), úprava porúch metabolizmu voda-elektrolyt a bielkovín, zlepšenie reologických vlastností krvi a mikrocirkulácie.

Vzhľadom na to, že jednou z hlavných príčin pôrodníckej peritonitídy je nedostatočnosť stehov na maternici, včasné, najlepšie ultrazvuková diagnostika endometritída a aktívna liečba tejto komplikácie.

Peritonitída označuje ťažké infekcie; pri jeho bežnej forme dosahuje úmrtnosť 15-30%. V bezprostrednom pooperačnom období sú možné komplikácie ako pomalá peritonitída, skorá adhezívna obštrukcia a ďalšie komplikácie spojené s priebehom abdominálnej sepsy. V dlhodobom pooperačnom období vzniká adhezívne ochorenie dutiny brušnej s možnou zaškrtením nepriechodnosti čriev a pooperačnou ventrálnou herniou.

Úspech terapie u žien po pôrode s peritonitídou po cisársky rez do značnej miery závisí od včasná diagnóza a liečba komplikácií, ktoré sa vyvíjajú na pozadí peritonitídy. Prevencia zápalu pobrušnice spolu so zlepšením techniky a podmienok cisárskeho rezu by mala byť založená na zlepšení mikrocirkulácie prostredníctvom normovolemickej hemodilúcie, optimalizácii používania antibakteriálnych liečiv, prevencii a liečbe endometritídy, ako aj obnove funkcie čriev v pooperačnom období.

Prevencia

Na záver by som chcel povedať pár slov o opatreniach, ktoré majú zabrániť rozvoju panvovej peritonitídy a vyhnúť sa takýmto vážnym a nepríjemným následkom:

• Sexuálna kultúra, spoľahlivá bariérové ​​metódy antikoncepcia, prevencia infekcie pohlavne prenosnými chorobami a pohlavne prenosnými chorobami.
• Včasná detekcia a správna liečba pohlavne prenosných infekcií (STI), pretože väčšina ich predstaviteľov je najčastejšími provokatérmi panvovej peritonitídy (kvapavka, chlamýdie).
• Včasné chirurgické odstránenie obmedzených hnisavých ložísk malej panvy - pyosalpinx, sactosalpinx.
• Minimalizácia brušných gynekologických manipulácií - potraty a kyretáž dutiny maternice.
• Sanitácia iných ložísk chronickej infekcie - kazivé zuby, chronická tonzilitída a tak ďalej. Takéto aj vzdialené ložiská sa môžu stať primárnym zdrojom zápalu v panvovej dutine, najmä u oslabených pacientov.

• S prevenciou pôrodníckej peritonitídy sa odporúča začať počas prípravy na operáciu.

• Pri strate krvi pred operáciou (previa, abrupcia placenty) je potrebné odstrániť deficit krvného objemu, obnoviť alebo stabilizovať makro- a mikrocirkulačný systém, hemostázu a pod. .

• Odporúčané použitie v rámci preventívne opatrenia uterotoniká (metylergometrín**, oxytocín**) počas operácie a 3-4 dni po operácii.

• Medzi koloidnými a kryštaloidnými roztokmi sa odporúča použiť pomer 1:1. Nadmerná transfúzia kryštaloidov spôsobuje u pacientok v pôrodníctve rýchlu nadmernú hydratáciu. Podľa indikácií môže byť objem infúznej terapie zvýšený.

• Za účelom detoxikácie sa odporúča kombinovať kontrolovanú hemodilúciu so stimuláciou diurézy (20 mg furosemidu po každom litri podanej tekutiny).

• Odporúča sa pokračovať v infúznej terapii v objeme 1200-1500 ml na 2. deň po operácii. Na 3. deň, ak je pooperačné obdobie normálne, ukončite infúznu liečbu.

1.2 Etiológia a patogenéza

Vo väčšine prípadov je zdrojom infekcie pri AP maternica. Príčinou môže byť chorioamnionitída pri pôrode, popôrodná endometritída, nekompetentnosť alebo dehiscencia stehov na maternici po CS atď.

AP je multifaktoriálna patológia spôsobená enterobaktériami ( Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Proteus spp. atď.), grampozitívne koky (Staphylococcus aureus, Enterococcus spp., atď.), ako aj anaeróby netvoriace spóry (bakteroidy, peptokoky, peptostreptokoky atď.). Najťažšie formy popôrodnej peritonitídy sú spôsobené aeróbno-anaeróbnymi asociáciami.

Popredné miesto v genéze pôrodníckej peritonitídy patrí intoxikácii spôsobenej bakteriálnymi toxínmi, tkanivovými proteázami, biogénnymi amínmi (histamín, serotonín, kinín), hypovolémiou a gastrointestinálnymi parézami. Vplyvom toxínov, baktérií a ich metabolických produktov dochádza v organizme k hlbokým patomorfologickým zmenám metabolické procesy s posunom ku katabolizmu.

Utláčaný metabolické procesy vo všetkých tkanivách je narušená funkcia životne dôležitých orgánov a systém hemostázy. Prebieha toxické poškodenie V bunkách tela sa aktívne zúčastňujú metabolické produkty kyseliny arachidónovej: tromboxány, prostacyklíny a prostaglandíny, ktoré po uvoľnení do krvného séra a pľúcnej lymfy vedú k poruchám hemodynamiky a ventilácie.

Špeciálne miesto V patogenéze pôrodníckej peritonitídy sa podieľa črevná paréza. Preťaženie črevných slučiek tekutinou a plynmi vedie k narušeniu motorických, sekrečných a absorpčných funkcií čreva, narušeniu intersticiálneho metabolizmu a dehydratácii. Vstupujú a sú tam sekvestrované značné objemy kvapaliny obsahujúcej veľké množstvo bielkovín a elektrolytov, vrátane draselných iónov. Zvyšuje sa tlak v lúmene čreva, dochádza k jeho pretiahnutiu a nedokrveniu steny, čo v konečnom dôsledku parézu spevňuje a zhoršuje.

V terminálnom štádiu naberá na význame inhibícia sympatických a parasympatických nervových impulzov, čím sa naruší funkcia životne dôležitých orgánov.

1.3 Epidemiológia

Výskyt zápalu pobrušnice po cisárskom reze sa v rôznych nemocniciach pohybuje od 0,1 do 1,5 %. Do značnej miery je determinovaný kontingentom tehotných žien, rodiacich žien a žien po pôrode, ako aj úrovňou pôrodníckej starostlivosti. Najčastejšie sa peritonitída vyskytuje po cisárskom reze (98%), oveľa menej často - kvôli purulentnej salpingo-ooforitíde a septikopyémii (1-2%).

Vo viac ako 55% prípadov sa peritonitída vyvinie v dôsledku zlyhania stehov na maternici, asi 30% - keď je peritoneum infikované vnútromaternicovým obsahom počas operácie na pozadí chorioamnionitídy, 15-20% - v dôsledku porušenie funkcie črevnej bariéry. V štruktúre úmrtnosti matiek na popôrodnú sepsu predstavuje peritonitída 37 – 40 %.

2.2 Fyzikálne vyšetrenie

Vo fáze diagnózy:

• Odporúča sa všeobecné fyzikálne vyšetrenie ženy po pôrode (vyšetrenie koža a slizníc, palpácia regionálnych lymfatických uzlín, mliečnych žliaz, brucha, detekcia porúch peristaltiky, peritoneálnych symptómov, vyšetrenie stehov na prednej brušnej stene, perineu, palpácia pozdĺž cievnych zväzkov dolných končatín);

• Odporúča sa termometria, meranie tepovej frekvencie a krvného tlaku;

• Odporúča sa vaginálne vyšetrenie.

2.3 Laboratórna diagnostika

• Odporúča sa vykonať všeobecný krvný test (leukocytóza alebo leukopénia, neutrofília s výrazným posunom doľava, progresívna anémia, trombocytopénia), hemostaziogram (detekcia hyperkoagulácie, niekedy známky konzumnej koagulopatie), biochemický krvný test: (zhoršené metabolizmus bielkovín, zmeny metabolizmu lipidov, zvýšené dusíkaté odpady, stanovenie C-reaktívneho proteínu, prokalcitonínu, rozvoj metabolickej acidózy a respiračnej alkalózy, celkový rozbor moču (proteinúria, leukocytúria, cylindrúria).

• Odporúča sa vykonať plot biologické médiá pre mikrobiologický výskum s kvantitatívne hodnotenie mikrobiálna kontaminácia a stanovenie citlivosti na antibakteriálne lieky: krv (najmä pri zimnici), oddelená od maternice a brušnej dutiny (ak je to možné počas operácie) a oddelená od drénov v pooperačnom období.

2.4 Prístrojová diagnostika

• Odporúča sa vykonať ultrazvuk brušných orgánov, panvových orgánov a určiť prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine.

• Odporúča sa röntgenové vyšetrenie brušnej dutiny.

• Odporúča sa vyšetrenie magnetickou rezonanciou (MRI).

• Odporúča sa diagnostická laparoskopia.

3.1 Konzervatívna liečba

Antibakteriálne liečebné režimy peritonitídy sú uvedené v tabuľke 1.

3.1.1. Monoterapia:

• Odporúča sa užívať imipeném/cilastatín** 0,5-1 g intravenózne 3-4 krát denne; meropeném** 0,5-1 g intravenózne 2-3 krát denne; cefepim**.

3.1.2. Kombinovaná terapia:

• Odporúča sa užívať cefalosporíny tretej generácie (cefotaxím**, ceftazidím**, cefoperazón, cefoperazón/sulbaktám**, ceftriaxón**) 1-2 g intravenózne 3x denne spolu s aminoglykozidmi (gentamicín** 3-5 mg/ kg denne intravenózne, netilmicín 4-7,5 mg/kg denne intravenózne, amikacín** 15-20 mg/kg denne intravenózne) a metronidazol** 0,5 g intravenózne 3-krát denne.

• Odporúča sa užívať cefalosporíny III generácie (cefotaxím**, ceftazidím**, cefoperazón, cefoperazón/sulbaktám**, ceftriaxón**) 1-2 g intravenózne 3x denne spolu s aminoglykozidmi (gentamicín** 3-5 mg/ kg denne intravenózne, netilmicín 4-7,5 mg/kg denne intravenózne, amikacín** 15-20 mg/kg denne intravenózne) a linkosamidy (linkomycín 0,6 g 3-krát denne intravenózne, klindamycín** 0,6- 0,9 g 3-krát deň intravenózne).

• Odporúča sa užívať cefalosporíny tretej generácie (cefotaxím**, ceftazidím**, cefoperazón, cefoperazón/sulbaktám**, ceftriaxón**) 1-2 g intravenózne 2-krát denne spolu s oxazolidínmi (linezolid** 0,8-1,2 g/ deň v 2 intravenóznych injekciách).

• Odporúča sa užívať amoxicilín/klavulanát** 1,2 g intravenózne 3-krát denne spolu s aminoglykozidmi (gentamicín** 3-5 mg/kg denne intravenózne, netilmicín 4-7,5 mg/kg denne intravenózne, amikacín** 15 - 20 mg/kg denne intravenózne) a metronidazol** 0,5 g intravenózne 3-krát denne.

• Odporúča sa užívať tikarcilín/klavulanát 3,1 g intravenózne 3-4-krát denne alebo piperacilín/tazobaktám 4,5 g intravenózne 3-krát denne spolu s aminoglykozidmi II-III generácie (gentamicín** 3-5 mg/kg denne intravenózne netilmicín 4-7,5 mg/kg denne intravenózne, amikacín** 15-20 mg/kg intravenózne v 1-2 injekciách).

• V prípade obzvlášť závažnej infekcie sa odporúča použiť imipeném/cilastanín** 0,5-1 g intravenózne 3-4 krát denne alebo meropeném** 0,5-1 g intravenózne 3-4 krát denne metronidazol** 0,5 g intravenózne 3 krát denne alebo klindamycín** 0,6-0,9 g 3 krát denne intravenózne.

• Odporúča sa užívať fluorochinolóny (levofloxacín** 0,5 g intravenózne 2-krát denne alebo ofloxacín** 0,4 g intravenózne 2-krát denne alebo pefloxacín 0,4 g intravenózne 2-krát denne) metronidazol** 0,5 g intravenózne 3-krát denne .

Tabuľka 1. Schéma AB terapie pri peritonitíde

MONOTERAPIA	Názov skupiny	Názov lieku	Režimy podávania
	Cefalosporíny	cefepim**	1-2g x 2p. za deň, i.v.
	karbapenémy	Imipeném Cilastatín**	0,5-1g x 3-4 r. za deň, i.v.
	karbapenémy	Meropenem**	0,5-1 g x 3 r. za deň, i.v.
KOMBINAČNÁ TERAPIA	Cefalosporíny Aminoglykozidy	Metronidazol**	1-2 g x 3 r. za deň, i.v. 3-5 mg/kg za deň. i/v/ 0,5 g 3 r. za deň, i.v.
	Cefalosporíny Aminoglykozidy Linkosamidy	Cefotaxim**/Ceftazidim**/Cefoperazón**/Ceftriaxón** Gentamicín**/Netilmicín/Amikacín** Linkomycín**/klindamycín**	1-2 g x 3 r. za deň, i.v. 3-5 mg/kg za deň. i/v/ 4-7,5 mg/kg za deň. IV / 15-20 mg/kg denne. IV 0,6 g x 3r. za deň, i.v. / 0,6 g x 3r. za deň IV
	Chránené penicilíny Aminoglykozidy Antiprotozoálne a antimikrobiálne lieky	Amoxicilín kyselina klavulanová** Gentamicín**/Netilmicín/Amikacín** Metronidazol**	1,2 g x 3 r. za deň, i.v. 3-5 mg/kg za deň. i/v/ 4-7,5 mg/kg za deň. IV / 15-20 mg/kg denne. IV 0,5 g 3 r. za deň, i.v.
	Chránené penicilíny Aminoglykozidy	Tikarcilín kyselina klavulanová/piperacilín tazobaktám Gentamicín**/Netilmicín/Amikacín**	3,1 g intravenózne 3-4 krát denne / 4,5 g intravenózne 3 krát denne 3-5 mg/kg za deň. IV / 4-7,5 mg/kg denne. IV / 15-20 mg/kg denne. IV
	Cefalosporíny Oxazolidíny	Cefotaxim**/Ceftazidim**/Cefoperazón**/Ceftriaxón** Linezolid**	1-2 g intravenózne 2-krát denne 0,8-1,2 g/deň (10 mg/kg/deň v 2 dávkach) intravenózne
	Cefalosporíny Linkosamidy	Cefotaxim**/Ceftazidim**/Cefoperazón**/Ceftriaxón** klindamycín**	1-2 g intravenózne 2-krát denne 0,6 g x 3r. za deň IV

3.1.4. Hodnotenie účinnosti liečby:

• Odporúča sa vyhodnotiť účinnosť komplexnej terapie na základe nasledujúcich parametrov:
• stabilizácia stavu pacienta;
• zníženie intoxikácie;
• pretrvávajúca regresia príznakov systémovej zápalovej reakcie (tachykardia, tachypnoe, zníženie telesnej teploty a zlepšenie krvného obrazu);
• zlepšenie funkcie životne dôležitých orgánov;
• pozitívna dynamika funkčný stav Gastrointestinálny trakt (obnovenie motility, prirodzená výživa);
• normalizácia laboratórnych parametrov.

3.2 Chirurgická liečba

• Odporúča sa vykonať relaparotómiu vrátane exstirpácie maternice hadičkami, odstránenie vaječníkov v prípade hnisavých lézií, revíziu a sanitáciu brušnej dutiny, subdiafragmatického priestoru, laterálnych kanálikov, odstránenie hnisavého exsudátu, dekompresiu čreva pomocou dlhého tenkého čreva sondy typu Abbott-Miller, adekvátna drenáž brušnej dutiny cez prednú brušnú stenu. Drenáže sa udržiavajú, kým sa neobnoví črevná motilita a nezastaví sa odtok výtoku z brušnej dutiny.

akýkoľvek chirurgický zákrok na brušných orgánoch môže byť komplikované rozvojom peritonitídy.

Pobrušnica je serózny obal s komplexom anatomická štruktúra s bohato vyvinutou sieťou krvných ciev a lymfatické cievy a nervových zakončení. Je vysoko odolný voči infekciám. Ochranná funkcia peritoneum sa prejavuje svojimi fagocytárnymi vlastnosťami. Omentum, zrasty a tvorba fibrínu obmedzujú šírenie zápalového procesu. Adhézie sa začnú vytvárať 10 minút po vystavení poškodzujúcemu činidlu. Husté zrasty sa vyskytujú po 6-12 hodinách.Súčasne rozľahlosť peritoneálneho povrchu prispieva k šíreniu zápalových procesov. Nezmenená pobrušnica je hladká a lesklá, má absorpčné vlastnosti a je schopná vylučovať exsudát. Reaktivita pobrušnice sa znižuje, ak krv vstúpi do brušnej dutiny, plodová voda, výkaly, obsah nádorov atď.

V závislosti od stupňa zapojenia pobrušnice do zápalového procesu sa rozlišuje lokálna alebo obmedzená a neobmedzená (difúzna alebo difúzna) peritonitída; v závislosti od charakteru exsudátu v brušnej dutine - serózna, hemoragická a purulentná (fibrinózna) peritonitída.

U gynekologických pacientok sa pobrušnica často zúčastňuje patologického procesu pri zápale maternicových príveskov.

Pelvioperitonitída . Pelvioperitonitída je lokálny obmedzený proces. Klinický obraz je charakterizovaný vysokou telesnou teplotou, zimnicou a bolesťou v podbrušku. Symptómy peritoneálneho podráždenia a ochrany svalov sú pozitívne v dolnej časti brucha. Všeobecný stav pacienti sú často vážne chorí. Zaznamenáva sa letargia, tachykardia a črevná paréza. V tomto štádiu je indikovaná konzervatívna terapia: antibiotiká, regeneračná, desenzibilizačná liečba, korekcia elektrolytových a acidobázických porúch. V prítomnosti pelvioperitonitídy spôsobenej vredmi v panve je indikovaný chirurgický zákrok.

Často je lokálna obmedzená peritonitída na začiatku jej vývoja ťažko odlíšiteľná od difúznej peritonitídy. Takíto pacienti doslova potrebujú hodinové pozorovanie a opakované krvné testy. Zvýšenie symptómov ochorenia naznačuje šírenie procesu.

Hnisavá peritonitída. Pri rozliatí purulentná peritonitída zmeny sú oveľa výraznejšie na miestach, ktoré sú najbližšie k zdroju infekcie. Na začiatku difúznej peritonitídy dochádza k hyperémii pobrušnice, potom dochádza k zlepovaniu črevných slučiek. Výpotok je spočiatku serózny, potom sa stáva hnisavým. Exsudát obsahuje veľa bielkovín, čo vedie k hypoproteinémii.

Hnisavá peritonitída je najnebezpečnejšou komplikáciou, ktorá je hlavnou príčinou smrti chirurgických pacientov.

Peritonitída je sprevádzaná množstvom závažných porúch v tele. Trpia všetky typy metabolizmu: bielkoviny, voda-elektrolyt, sacharidy, tuky. Prudko sa zvyšuje enzymatickú aktivitu(najmä enzýmy, ako sú kyslé a alkalický fosfát), výmena biogénnych amínov je narušená, čo prispieva k narušeniu mikrocirkulácie a rozvoju tkanivovej hypoxie. sa menia reologické vlastnosti krvi, vzniká DIC syndróm. Obsah tela klesá esenciálnych aminokyselín, všetky ukazovatele nešpecifickej imunity sa znižujú. Znižuje sa obsah krvných bielkovín. Vyskytuje sa acidóza, hypokaliémia, hypochlorémia a hypokalciémia. Pozoruje sa závažná dysfunkcia pečene a obličiek. Pri tvorbe adaptačných a patologických reakcií pri peritonitíde veľký význam má odozvu endokrinného systému.

Infekciu brušnej dutiny spôsobujú patogénne a oportúnne aeróbne a anaeróbne mikróby. V súčasnosti všeobecní chirurgovia pripisujú veľký význam nespórotvorným neklostridiovým infekciám, ktoré spôsobujú najmä ťažký priebeh choroby a ťažko reagujú na antibakteriálne látky.

Tieto zmeny vysvetľujú ťažký klinický priebeh difúzna peritonitída. Celkový stav pacienta je vážny. Existuje bledosť kože, cyanóza slizníc a občas studený pot. Rysy tváre sú ostrejšie. Pacient sa sťažuje na bolesť v celom bruchu. Pulz je častý, nad 100 úderov/min (bradykardia sa pozoruje v zriedkavých prípadoch). Krvný tlak je normálny alebo znížený. Telesná teplota je vysoká, môže sa vyskytnúť zimnica. Dýchanie je rýchle. Predná brušná stena sa nezúčastňuje na dýchaní. Pri nádychu sa medzirebrové priestory zrútia. Rozvíjanie respiračné zlyhanie, spojené s ťažkými metabolickými poruchami a vysokou polohou bránice.

Jazyk je suchý a pokrytý. Smäd a sucho v ústach sú spôsobené hyperosmolaritou (nadbytok solí). Zvyšuje sa obsah sodíka v krvi. Pacienti sa obávajú škytavky, nevoľnosti a zvracania. Dilatácia a paréza žalúdka sú výrazné. Ak sa zvratky sfarbia kávová usadenina, potom to naznačuje výrazné narušenie krvného obehu v stene žalúdka.

Brucho je opuchnuté a bolestivé pri palpácii. Existuje výrazná obrana brušnej steny a príznaky podráždenia pobrušnice. Nafúknutie brucha je spôsobené najprv parézou a potom paralýzou čriev. Neexistuje žiadna stolica, plyny samy neprechádzajú. Perkusia odhalí voľnú tekutinu v šikmých častiach brucha. Črevné peristaltické zvuky nepočuť alebo je zistená pomalá peristaltika.

Ultrazvukové vyšetrenie odhalí voľnú tekutinu. V brušnej dutine röntgenové vyšetrenie odhalí Kloiberove poháre. V krvi je neutrofilná leukocytóza s posunom leukocytového vzorca doľava. ESR sa zvyšuje, množstvo hemoglobínu sa znižuje. Pri rektálnom vyšetrení sa zaznamená previs a citlivosť prednej steny konečníka.

V súčasnosti diagnostika peritonitídy často ťažké kvôli vymazanému atypickému priebehu ochorenia. Je to spôsobené jednak zníženou reaktivitou organizmu, jednak masívnym užívaním antibiotík. Typický obrázok zápal pobrušnice, popisovaný v klasických chirurgických príručkách (doskovité brucho, silné bolesti, Hippokratova tvár a pod.), sa v súčasnosti u gynekologických pacientok prakticky vôbec nestretáva.

U starších ľudí je klinický obraz difúznej peritonitídy tiež charakterizovaný miernym priebehom. Bolesť nie je výrazná, telesná teplota je normálna alebo subfebrilná, ale celkový stav je ťažký (tachykardia, lepkavý pot, cyanóza, suchý jazyk atď.).

Často diagnóza pooperačná peritonitída predstavuje značné ťažkosti, keďže s operáciou sa môže spájať množstvo symptómov (bolesť, napätie brušnej steny, črevná paréza, tachykardia). Dôkladné pozorovanie pacienta a zvyšujúca sa závažnosť symptómov nám umožňujú stanoviť diagnózu. Vykonávanie sedení hyperbarickej oxygenácie v neprítomnosti zápalu pobrušnice spravidla zmierňuje črevnú parézu. To môže slúžiť ako diferenciálny diagnostický znak. Nedostatok účinku pri hyperbarickej oxygenoterapii naznačuje prítomnosť peritonitídy. Najčastejšie sa jej príznaky objavia na 3-4 deň po operácii. V nekomplikovanom pooperačnom období sa stav pacienta zvyčajne zlepšuje na 2-3 deň. Ak sa naopak v tomto čase objavia známky zhoršenia, potom by sa malo myslieť na komplikácie, najmä zápal pobrušnice. Pri podozrení na zápal pobrušnice je vhodné poradiť sa s praktickým chirurgom, s ktorým sa vypracuje taktika liečby.

Liečba peritonitídy je chirurgická. Pred operáciou, ak je to potrebné, sa má vykonať výplach žalúdka. Endotracheálna anestézia s kontrolovaným dýchaním a podávaním svalových relaxancií.

Pred zákrokom je potrebné vykonať prípravky, ktoré zahŕňajú infúznu terapiu, intravenózne podanie hydrogénuhličitanu sodného, ​​zmesi glukózy a draslíka, vitamínov, srdcových glykozidov, Ringerovho roztoku. Objem transfúznej tekutiny závisí od závažnosti stavu pacienta, ale mal by byť 1-1,5 litra. Na korekciu je potrebná infúzna terapia metabolické poruchy. Indikované je aj podávanie hormónov nadobličiek a antibiotík.

Predná brušná stena sa otvorí pozdĺžnym rezom v strednej čiare. Pobrušnica je tupá a edematózna. Cievy Parietálne peritoneum a serózne črevo sú rozšírené a dochádza k bodovým krvácaniam. Pri purulentnej peritonitíde sa vyskytujú fibrinózne ložiská, zvlášť výrazné v oblasti blízko zdroja infekcie. Omentum je zápalové a zhrubnuté.

Brušná dutina sa zbaví výpotku a odstráni sa zdroj peritonitídy. Na stanovenie mikroflóry je potrebné odobrať výpotok z brušnej dutiny. Brušná dutina sa premyje 6-8 litrami teplého izotonického roztoku chloridu sodného alebo roztoku furatsilínu 1:5 000.

Pri difúznej purulentnej peritonitíde je indikovaná peritoneálna dialýza, pretože v brušnej dutine po operácii pokračuje hromadenie produktov rozpadu tkaniva a exsudátu obsahujúceho toxíny. Peritoneálna dialýza pomáha odstraňovať toxíny a vytvára priaznivé podmienky pre pôsobenie antibiotík podávaných do brušnej dutiny. Vinylchloridové alebo fluoroplastické irigátory sa zavádzajú punkciou prednej brušnej steny v oboch subkostálnych oblastiach: dva v pravom a ľavom subfrenickom priestore, tretí v smere mezentéria hrubého čreva. Irigátory možno zaviesť tri na každú stranu stehu. Vinylchloridové alebo silikónové drény s priemerom do 1 cm sa odstraňujú z panvovej dutiny prepichnutím brušnej steny nad anterosuperiornou iliakálnou chrbticou. Rúry sú pripevnené k prednej brušnej stene.

Robí sa aj zadná kolpotómia a pri absencii maternice sa drenáž odstráni cez vagínu.

Do dialyzačného roztoku (Ringerov roztok s obsahom draslíka do 200 mg/l) sa pridávajú antibiotiká. Na začiatku dialýzy sa cez irigátory podá 300 ml 0,25% roztoku novokaínu a potom sa dialyzuje tekutina. Denne je potrebných 15-20 litrov dialyzátu.

Dialýza sa uskutočňuje najskôr kontinuálnou metódou a potom frakčnou metódou, t.j. roztok sa podáva v intervaloch 3-4 hod. Pacientovi sa odporúča zmeniť polohu pre čo najlepší odtok tekutiny.

Dialýzu sprevádza nedostatok odobratej tekutiny (500-800 ml na 3-4 litre tekutiny), čo vedie k zvýšenému vnútrobrušný tlak a obehové poruchy. V dôsledku podráždenia peritoneálnych receptorov sa môže zvýšiť exsudácia v brušnej dutine a bolesť brucha. Okrem toho telo stráca stopové prvky a organické zlúčeniny.

Existujú aj iné režimy dialýzy s menším množstvom podávanej tekutiny. Napríklad umývanie brušnej dutiny počas 3-5 dní roztokom s nasledujúcim zložením: 3 g kanamycínu, 2 400 ml roztoku Ringer-Locke a 600 ml 0,25% roztoku novokaínu denne.

V súčasnosti sa na niektorých popredných klinikách v krajine peritoneálna dialýza nepoužíva, otvorená brušná dutina sa denne alebo každý deň premýva veľkým množstvom dezinfekčného roztoku v narkóze. V tomto prípade nie je brušná dutina pevne zošitá, ale len ligatúry sú viazané na platničky, ktoré sa pri umývaní rozväzujú. Metóda má povzbudzujúci účinok pri ťažkých formách peritonitídy.

Ministerstvo zdravotníctva Ruskej federácie

Základná lekárska fakulta Kaluga

ABSTRAKT

Téma: Apoplexia vaječníkov. Krútenie stopky nádoru. Peritonitída

OBSAH

Ovariálna apoplexia

Torzia nádorového pediklu

Perikarditída

Bibliografia

Ovariálna apoplexia

Ovariálna apoplexia(apoplexia ovarii; synonymum: infarkt vaječníkov, ruptúra ​​žltého telieska, ruptúra ​​vaječníka) - krvácanie do ovariálneho parenchýmu v dôsledku prasknutia folikulu v období ovulácie, sprevádzané porušením integrity ovariálneho tkaniva a krvácanie do peritoneálnej dutiny.

Najčastejšie sa pozoruje apoplexia pravého vaječníka.

Najčastejšou príčinou je prasknutie menštruačného žltého telieska, ktoré sa tvorí vo vaječníku po ovulácii. Počas tehotenstva je možné prasknutie žltého telieska. Spravidla A. i. deje v pozadí patologické zmeny ciev a ovariálneho tkaniva v dôsledku zápalu príveskov maternice, chronickej apendicitídy a iných ochorení. Provokujúce momenty môžu byť trauma, fyzický stres, pohlavný styk (najmä prerušovaný).

Ovariálna apoplexia sa vyskytuje prevažne u žien vo veku 20-36 rokov, častejšie v strednej alebo druhej polovici menštruačného cyklu. Zvyčajne sa náhle objaví akútna bolesť v dolnej časti brucha, najmä na postihnutej strane, a objavia sa príznaky vnútrobrušného krvácania .

POLIKLINIKA: závraty, slabosť, studený pot, nevoľnosť, vracanie, bledá pokožka a viditeľné sliznice, zrýchlený tep, znížený krvný tlak, možné mdloby. Niekedy sa z genitálneho traktu objaví slabý krvavý výtok, telesná teplota je zvyčajne normálna alebo subfebrilná a nedochádza k leukocytóze.

Pri palpácii brucha sa určuje napätie vo svaloch prednej brušnej steny, často - výrazné príznaky podráždenia pobrušnice. Pomocou perkusie môžete zistiť nahromadenie voľnej tekutiny (krvi) v brušnej dutine. Vaginálne vyšetrenie odhaľuje hladkosť a pastozitu zadnej vaginálnej klenby, zväčšený, ostro bolestivý vaječník mäkkej konzistencie. Pri výraznom krvácaní do dutiny brušnej a pri závažných príznakoch podráždenia pobrušnice je palpácia maternice a jej príveskov obtiažna.

Prvá pomoc: Ak sa tieto príznaky objavia, žena musí byť urýchlene prevezená do najbližšej nemocnice. Preprava sa vykonáva na nosidlách v polohe na chrbte (nožný koniec nosidiel je mierne zdvihnutý).

Diagnostika: Diagnóza je založená na anamnéze a objektívny výskum chorý. Ak v klinickom obraze prevládajú príznaky vnútrobrušného krvácania, najčastejšie sa ochorenie odlíši od poruchy mimomaternicové tehotenstvo, so syndrómom silnej bolesti - s apendicitídou. Konečná diagnóza sa vo väčšine prípadov robí počas laparotómie alebo laparoskopie.

Liečba: S masívnym intraabdominálne krvácanie Prietrž sa zošije alebo sa vaječník resekuje, pri rozsiahlom krvácaní sa vaječník odstráni. Ak u tehotnej ženy praskne žlté teliesko, je zašité, ale tehotenstvo zostáva nedotknuté. V niektorých prípadoch s maloletými vnútorné krvácanie sa zisťuje uspokojivý stav pacienta a plná dôvera lekára v diagnózu konzervatívna terapia(pokoj, nádcha na brucho, protizápalové lieky).

Predpoveď: Priaznivé pri včasnej liečbe.

Torzia nádorového pediklu

Krútenie(torzio) - rotácia orgánu (napríklad semenníka) alebo patologického útvaru (napríklad ovariálnej cysty) okolo osi cievneho pediklu, ktorý ho vyživuje s prerušením prietoku krvi cez ňu.

Pedikované nádory zahŕňajú nádory vaječníkov a subserózne myomatózne uzliny. Torzia stopky nádoru je bežnejšia pri cystách a nádoroch vaječníkov, keďže tieto novotvary majú stopku dlhšiu. Krútenie stopky nádoru môže byť spôsobené náhlymi pohybmi (skok, prudký obrat), rýchlou peristaltikou čriev, tehotenstvom a pôrodom.

Krútenie stonky nádoru je sprevádzané poruchou krvného obehu v ňom, čo vedie k degeneratívnym zmenám, nekróze a prasknutiu steny.

POLIKLINIKA: Náhly nástup ostrej bolesti brucha, nevoľnosť, vracanie, studený pot a niekedy aj strata vedomia. Pacient je bledý, pulz je častý, krvný tlak je znížený, brucho je opuchnuté, napäté, je možné zadržiavanie plynov a stolice.

Diagnostika: Diagnóza je založená na klinickom obraze. Anamnéza môže naznačovať prítomnosť cysty alebo nádoru, náhle pohyby alebo poranenie atď. Pri vyšetrovaní brucha, napr. uvedené príznaky. Nádor sa často nedá cítiť kvôli silnej bolesti. Pri gynekologickom vyšetrení si môžete prehmatať dolný pól nádoru, niekedy aj jeho stopku. Štúdium je veľmi bolestivé.

Liečba: Prvá pomoc spočíva v prijatí opatrení na urgentný transport pacienta do nemocnice, kde sa vykonáva urgentný chirurgický zákrok, t.j. odstránenie nádoru. Pred hospitalizáciou je indikované použitie symptomatických liekov: analgetiká, lieky na srdce.

Peritonitída

Peritonitída v gynekologickej praxi sa môže vyskytnúť, keď pyoseálny, pyovar alebo hnisavý ovariálny nádor prenikne do brušnej dutiny.

POLIKLINIKA: K prasknutiu abscesu dochádza najčastejšie spontánne alebo v dôsledku fyzickej traumy. Perforácii abscesu predchádza preperforačné štádium, ktoré je charakterizované prudkým zhoršením celkového stavu (t.j. zvýšená bolesť, zvýšená telesná teplota, zvýšené príznaky peritoneálneho podráždenia).

Vyšetrenie a starostlivosť o pacienta v preperforatívnom štádiu by mala byť opatrná. Preložte pacienta z kresla na posteľ, stoličku atď. sa musí robiť opatrne, bez náhlych pohybov.

V preperforatívnom štádiu je indikovaná chirurgická intervencia.

Keď absces praskne s hnisom vytekajúcim do brušnej dutiny, objaví sa akútna bolesť v celom bruchu, kolapsový stav, nevoľnosť a zvracanie. Pri palpácii je brucho napäté a prudko bolestivé. Celkový stav pacienta sa prudko zhoršuje, dýchanie sa stáva častým a povrchným, rysy tváre sa stávajú ostrejšími. Pripojí sa náhly opuch brucho v dôsledku črevnej parézy, peristaltika je malátna, plyny neodchádzajú. Pri poklepoch na brucho dochádza v šikmých miestach k otupeniu poklepového zvuku v dôsledku tvorby výpotku v brušnej dutine.

Gynekologické vyšetrenie odhalí previsnuté klenby a silnú bolesť pri posunutí krčka maternice. Maternica a jej prílohy sa nedajú nahmatať kvôli ostrej bolesti napätia v brušnej stene.

Diagnostika: Diagnóza je stanovená na základe anamnézy a klinického obrazu.

Liečba: Operatívne. Prvá pomoc pozostáva z obnovenia stavu pacienta, starostlivého prevozu, symptomatickej terapie (lieky proti bolesti a srdcové lieky), ako aj kvapkanie intravenózne podanie tekutiny na nahradenie krvi. Správne poskytnutá prvá pomoc pri stavoch vyžadujúcich neodkladnú starostlivosť prispieva k úspechu liečby.

Operácia pozostáva z transekcie, odstránenia postihnutého orgánu, výplachu a rozsiahlej drenáže brušnej dutiny.

IN vidiecke oblasti O privolaní lekára na poskytnutie pomoci na mieste alebo o prevoze pacienta do nemocnice rozhoduje pôrodná asistentka (v závislosti od stavu pacientky).

Bibliografia

1. Verbenko A.A. Apoplexia ovária, M., 1970; Selezneva N.D. Urgentná starostlivosť v gynekológii, p. 75, M., 1986.

Existujú nešpecifické a špecifické formy ochorenia. K nešpecifickej genitálnej peritonitíde dochádza vtedy, keď hnis prenikne do brušnej dutiny zo zapálených vajíčkovodov a vaječníkov, abscesy parametria, hnisavá cysta na vaječníku alebo keď je jej stopka skrútená. Choroby sa tiež vyvíjajú v popôrodné obdobie a po mimonemocničných septických potratoch v dôsledku šírenia infekcie z maternice (metroendometritída) lymfogénnymi alebo hematogénnymi cestami. Ďalšou možnou príčinou ochorenia je vstup mikroflóry do brušnej dutiny v dôsledku penetrujúceho poškodenia maternice (perforácia pri potrate).

Príznaky vývoja genitálnej peritonitídy

Zápalový proces môže postihnúť iba panvovú dutinu a spôsobiť pelvioperitonitídu, ale môže sa rozšíriť na väčšinu povrchu pobrušnice - dochádza k rozšírenej genitálnej peritonitíde.

Pelvioperitonitída je relatívne benígna. Pozorované na začiatku ochorenia tupú bolesť spodná časť brucha, teplo telá pod vplyvom masívnej antibakteriálnej terapie po určitom čase poklesnú, exsudát ustúpi a dôjde k zotaveniu. S progresiou pelvioperitonitídy sa vyvíja rozšírená genitálna peritonitída, ktorá sa prejavuje systémovou reakciou na zápalový syndróm. Pri obmedzení zápalu vzniká v panve absces.

Príznaky rôznych typov genitálnej peritonitídy

Rozlišovať

• serózno-fibrinózny (slizničný exsudát, bez inklúzií hnisu)
• a hnisavý panvový proces.

Serózno-fibrinózna forma ochorenia je charakterizovaná vznikom zrastov, relatívne rýchlym ohraničením zápalu a rýchlejšou rekonvalescenciou ženy. Pri purulentnej peritonitíde sa hnis hromadí v retrouterinnej dutine, čo vedie k hnisavému topeniu tkaniva a dlhšiemu procesu.

Klinické príznaky Ochorenia tohto typu začínajú akútne, so zvýšením teploty na 38–39 °C, zrýchlenou srdcovou frekvenciou a výskytom silnej bolesti v podbrušku. Časté sú nevoľnosť, vracanie, bolesť pri močení a defekácii. Vaginálne vyšetrenie je často náročné pre silnú bolesť a napätie v prednej brušnej stene. Ak je to možné vykonať v malej panve priamo za maternicou, určí sa infiltrát, ktorý vyčnieva zadný oblúk vagínu.

Pri genitálnej peritonitíde je typická bolesť v podbrušku na oboch stranách. Telesná teplota je zvyčajne vyššia ako pri akútnej apendicitíde. Existuje vaginálny výtok. Pri vaginálnom vyšetrení je viditeľný hnisavý výtok cervikálny kanál, ostrá bolesť pri pohybe krčka maternice nahor a do strán, zväčšené a bolestivé prívesky maternice.

Na rozdiel od akútnej apendicitídy, genitálna peritonitída a absces spôsobujú bolesť, keď je krčka maternice posunutá v oboch smeroch. Výtok z cervikálneho kanála sa musí odoberať bakteriologický výskum. Najcennejšie informácie pre diferenciálnu diagnostiku poskytuje ultrazvuk a počítačová tomografia.

Príznaky gonoreálnej genitálnej peritonitídy

Približne u 15 % pacientov s kvapavkou sa vyvinie genitálna peritonitída, ktorá sa prejavuje:

intenzívna bolesť v dolnej časti brucha,

tenesmus,

riedka stolica,

zvýšenie telesnej teploty.

Brucho je opuchnuté a pri palpácii je v jeho spodnej časti bolesť. Zvyčajne chýba napätie svalov prednej brušnej steny a znak Shchetkin-Blumberg. Digitálne vyšetrenie konečníka a vyšetrenie cez vagínu odhalí príznaky zápalu pobrušnice panvy, serózno-hnisavý výtok z pošvy.

Prvé príznaky ochorenia kvapavkového typu sa objavia týždeň po naočkovaní infekcie. Prejavujú sa uretritídou, bartolinitídou, výtokom z krčka maternice a pošvy. K zápalu rúrok dochádza neskôr, hlavne počas nasledujúcej menštruácie. Počas tohto obdobia sa infekcia rýchlo šíri z cervikálneho kanála do endometria a endosalpinxu. Infekcia sa najzreteľnejšie prejavuje vo vajíčkovodoch, odkiaľ sa šíri do pobrušnice panvy.

Vlastnosti liečby genitálnej peritonitídy

Hlavným bodom liečby choroby je boj s pôvodcom choroby a intoxikáciou tela, a to tak všeobecným, ako aj miestna správa veľké dávky niekoľkých skupín antibiotík, infúzna terapia (proteínové roztoky, hemodez, Reopoliglyukin, Glukóza atď.). Vykonáva sa aj terapia zameraná na zvýšenie celkovej obranyschopnosti organizmu, úľavu od bolesti a zlepšenie vlastností krvi.

Liečba sa vykonáva v súlade so štádiom vývoja zápalového procesu. Difúzna peritonitída sa lieči rovnakým spôsobom ako rozšírená forma ochorenia.

Lieči sa aj gonoreálna genitálna peritonitída veľké dávky antibiotiká. IN akútne obdobie Naordinujte si prechladnutie žalúdka, detoxikáciu a antibakteriálnu terapiu. Prognóza je priaznivá. Panvové abscesy s peritonitídou sa drenážujú pod ultrazvukovým vedením alebo sa otvárajú cez vaginálnu klenbu.

Tento typ terapie si vyžaduje použitie veľké drogy, zvýšenie ochranné sily telo, imunita, najmä terapia je potrebná na odstránenie toxínov z tela atď. Pri včasnej a primeranej liečbe zápalu pobrušnice je spravidla zaznamenané úplné uzdravenie.

Chirurgické odstránenie genitálnej peritonitídy

Po stanovení diagnózy by liečba peritonitídy mala byť rýchla, bez ohľadu na jej štádium. Pri ohraničení zápalu v panve je indikované otvorenie abscesu a jeho odvodnenie. Prístup sa používa cez zadný vaginálny fornix (zadná kolpotómia). Do dutiny abscesu sa vloží drenáž na odsatie obsahu a opláchnutie. Absces je možné vypustiť pod ultrazvukovým vedením. Súbežne s chirurgickou liečbou prebieha masívna antibiotická terapia širokospektrálnymi liekmi, ktoré dokážu potlačiť rozvoj anaeróbnych a aeróbnych infekcií.

O ťažké stavy predoperačná príprava sa vykonáva 2–4 ​​hodiny, vykonáva sa detoxikačná terapia, dopĺňa sa nedostatok cirkulujúcej krvi a nedostatok bielkovín. Operácia pozostáva z odstránenia maternice (ako zdroja infekcie) s vajíčkovodmi, ponechania príveskov tak, aby sa neprerušili hormonálna funkcia v žene. Z brušnej dutiny sa odoberie zápalový exsudát, ponechajú sa drény na odtok výtoku a prísun liekov (antiseptiká, antibiotiká a pod.).

Chirurgická liečba je určite kombinovaná s intenzívnou liekovou terapiou zameranou na boj proti infekčnému patogénu a intoxikácii ženského tela, ako aj na boj proti možným šokovým stavom.

Fyzioterapia pri genitálnej peritonitíde

Na zníženie počtu zrastov vytvorených počas zápalu je vhodné použiť fyzioterapeutickú liečbu zápalu pobrušnice.

Zmäkčenie jazvových a adhezívnych útvarov v brušnej dutine je uľahčené elektroforézou ichtyolu, lidázy a extraktu z aloe. Jódová elektroforéza pri zápalové ochorenia, okrem toho, že je vstrebateľný, pôsobí veľmi priaznivo na hormonálny stavženy, čo je veľmi dôležité pri rekonvalescencii ženy pri komplikovanom pôrode.

S výrazným zápalové procesy, najmä peritonitída, parametritída, dobré výsledky sa pozorujú pri použití ultrazvukovej terapie. Ošetrenie ultrazvukom pôsobí ako fyzikálny katalyzátor, ktorý urýchľuje metabolizmus a zvyšuje priepustnosť bunkové membrány, mení iónové prostredie v krvi smerom k zníženiu kyslej reakcie krvného prostredia (acidóza), urýchľuje procesy príjmu živiny do bunky, zvyšuje intenzitu oxidačných procesov. V závislosti od dávkovania môže ultrazvuk stimulovať syntézu glukokortikoidov v kôre nadobličiek a aktivovať fagocytárne reakcie, čo je veľmi dôležité pre vytvorenie plnej imunity. Môže sa injikovať do tkaniva pomocou ultrazvuku liečivých látok. Táto metóda sa nazýva ultrafonoforéza. S jeho pomocou sa podávajú lieky proti bolesti, antibiotiká, jód. Použitie kombinácie s lieky dáva výraznejší výsledok a znižuje potrebnú dávku liečiva vďaka jeho väčšej penetračnej schopnosti pri použití tejto metódy.

V špecializovaných ústavoch sa využívajú moderné metódy liečby genitálnej peritonitídy, ako je hyperbarická oxygenácia (sýtenie tela kyslíkom umiestnením pacienta do špeciálnej komory, kde je kyslík dodávaný pod tlakom, čím sa zlepšuje zásobovanie tela kyslíkom a výrazne zvyšuje obranyschopnosť organizmu).

Moderná a účinná metóda liečby je ultrafialové ožarovanie krvi. Metóda pomáha usmrtiť patologické mikroorganizmy v krvi odobratej pacientke vopred a následne je žene transfúzia krvi bez pôvodcu zápalu.

Ďalšou metódou používanou na liečbu peritonitídy je vonkajšia abdominálna hypotermia. Uskutočňuje sa ochladzovaním prednej brušnej steny rodiacej ženy (obkladom s ľadom), aby sa patologické mikroorganizmy vystavili nízkym teplotám, keďže je už dlho známe, že na ich intenzívne rozmnožovanie je potrebná dostatočná teplota, keď sa zníži, nerozmnožovať.