Aké sú sekundárne zmeny v kostnej dreni? Symptómy a príznaky myelodysplastických syndrómov. Prístupy k liečbe refraktérnej anémie

Myelodysplastický syndróm sa týka skupiny hematologických patológií, ktoré sú spôsobené narušením reprodukcie jednej alebo viacerých krviniek, napríklad červených krviniek, krvných doštičiek alebo leukocytov. kostná dreň. Pozrime sa bližšie na túto chorobu, zistíme jej hlavné príčiny, príznaky a zistíme, aká je liečba.

Popis choroby

Myelodysplastický syndróm zahŕňa celkom veľký rozsah patológie, ktoré spájajú jediný patogenetický mechanizmus, ktorý pozostáva z kombinácie dysplastických zmien v cytopénii a kostnej dreni v cirkulujúcej krvi. Každá z patológií sprevádzaná objavením sa tohto syndrómu spôsobuje zvýšené riziko nástup akútnej myeloblastickej leukémie.

IN V poslednej dobe takému fenoménu, akým je myelodysplastický syndróm (refraktérna anémia), sa venuje veľká pozornosť vedeckých prác, keďže skutočný výskyt tohto ochorenia sa výrazne zvýšil a všeobecne akceptovaná účinná terapia ešte nebola vyvinutá. Okrem toho odborníci zaznamenávajú zvýšený výskyt primárnej formy patológie, ktorá môže postihnúť ľudí v mladom veku, čo možno vysvetliť výrazným zhoršením environmentálnej situácie v modernom svete.

Treba si uvedomiť, že hlavnú rizikovú skupinu, u ktorej je vznik myelodysplastického syndrómu najpravdepodobnejší, tvoria najmä starší pacienti. U detí je to možno výnimka z pravidla, keďže takéto včasné odhalenie takéhoto stavu je mimoriadne náročné. Ďalej zvážime hlavné dôvody vývoja tejto patológie.

Hlavné dôvody

Väčšinu príkladov syndrómu možno klasifikovať ako idiopatickú etiopatogenetickú formu, pri ktorej nie je možné presne určiť základnú príčinu jej vývoja. Sekundárna forma myelodysplastický syndróm sa vyskytuje výlučne u pacientov s onkologickým profilom a k jeho vzniku dochádza spravidla v období po použití chemoterapie. V tejto kategórii pacientov je syndróm mimoriadne agresívny, navyše je obzvlášť odolný voči medikamentózna terapia. Lieky používané pri liečbe onkologických patológií, napríklad cyklofosfamid a topotekán, majú škodlivý účinok na genóm, čím vyvolávajú rozvoj myelodysplastického syndrómu (reflexná anémia).

Existuje pomerne široká škála hlavných príčin rizika a ich odstránením sa dá vyhnúť vzniku patológie. Patrí medzi ne fajčenie s vystavením ionizujúcemu žiareniu a benzénovým výparom.

Väčšina onkológov je toho názoru, že hlavným pozadím pre rozvoj akútna forma Tento syndróm slúži ako leukémia. Refraktérna anémia je najčastejšou formou tohto ochorenia a mnohí odborníci na ňu praktické činnosti tieto pojmy sú identifikované. Hlavný rozdiel medzi refraktérnou anémiou a štandardom klasická verzia zníženie koncentrácie hemoglobínu v krvi je spôsobené tým, že na pozadí syndrómu s prebytočnými blastmi sa môže hromadiť kostná dreň pacienta veľké množstvo takzvané blastové bunky, ktoré tvoria až tridsať percent celkového bunkového zloženia.

Pri rozvoji patogenézy myelodysplastického syndrómu má veľký význam účinnosť produkcie buniek v kostnej dreni. V dôsledku organických, morfologických zmien v kostnej dreni sa môžu v organizme pacientov vyvinúť kompenzačné mechanizmy extramedulárnej formy krvotvorby. Podobný jav sprevádzané navyše hepatosplenomegáliou.

Patogenetický základ sekundárneho myelodysplastického syndrómu pozostáva z narušenej proliferácie, dozrievania krvné bunky v kostnej dreni, v dôsledku čoho sa vytvára značné množstvo výbuchových telies, ktoré majú absolútne všetky príznaky malignity.

Rizikové faktory

Medzi hlavné rizikové faktory syndrómu patria:

Osoba patrí k Muž.
Dostupnosť biely koža.
Vek pacienta je viac ako šesťdesiat rokov.
Chemoterapia pred chorobou spolu s ožarovaním.
Vplyv určitých chemikálií. Ako príklad môžeme uviesť tabakový dym spolu s pesticídmi, rozpúšťadlami.
Vplyv na telo rôzne ťažké kovy ako napríklad ortuť a olovo.

Aké sú hlavné prejavy syndrómu?

Možné prejavy myelodysplastického syndrómu s nadbytkom blastov môžu zahŕňať predovšetkým výskyt slabosti a dýchavičnosti. V počiatočných štádiách ochorenia sa tento syndróm často klinicky neprejavuje. Niekedy sa stáva, že je diagnostikovaná náhodne počas rutiny laboratórny výskum krvi. Podobné príznaky môžu byť spôsobené inými chorobami. Ak osoba prejaví niektorý z nasledujúcich príznakov, mala by okamžite vyhľadať lekára:

Vzhľad dýchavičnosti.
Rozvoj slabosti spolu s pocitom únavy.
Vzhľad bledá farba koža.
Tvorba modrín aj v dôsledku drobných poranení spolu so zvýšeným krvácaním.
Pozorovanie petechií - plochých, presne veľkých podliatin pod kožou.
Vzhľad horúčky alebo časté infekčné choroby.

Príznaky myelodysplastického syndrómu

Klinický prejav syndrómu priamo závisí od stupňa myelopoézy. V tomto ohľade na počiatočná fáza patológií, pacienti zažívajú asymptomatické obdobie, ktoré môže trvať pomerne dlho. V situáciách, keď sa myelodysplastický syndróm vyskytuje u pacientov v dôsledku prevládajúceho komplexu symptómov anemickej povahy, pacienti pociťujú zvýšenú slabosť s výraznou bledosťou viditeľných koža, tiež nemajú chuť do jedla.

So zvýšenou náchylnosťou na choroby infekčnej povahy naznačuje vývoj neutropénie. Okrem toho má táto skupina pacientov zvýšené riziko vzniku zápalových komplikácií. Je pravda, že najzávažnejším faktorom z hľadiska vplyvu na pohodu pacientov je trombocytopenická zložka syndrómu, ktorá sa môže prejaviť výskytom komplexu hemoragických symptómov vo forme zvýšené krvácanie. Môžu sa vyskytnúť aj časté epizódy krvácania z nosa s vývojom petechiálnych prvkov vyrážok na koži.

Kvalitatívna diagnostika myelodysplastického syndrómu (refraktérna anémia) s nadbytkom blastov by mala zahŕňať posúdenie intenzity klinického prejavu, ako aj zmien ukazovateľov v bunkovom zložení nielen periférnej krvi, ale aj aspirátu kostnej drene. Ak sa u starších pacientov zistia príznaky ako refraktérna anémia, leukocytopénia alebo trombocytopénia, ako aj kombinácia všetkých týchto porúch, je potrebné predpokladať prítomnosť syndrómu.

Vyznačujú sa kombináciou s anizocytózou, navyše s makrocytózou, ktorá sa môže prejaviť zvýšením priemerného objemu buniek erytrocytového radu. Je dôležité poznamenať, že trombocytopénia spôsobená myelodysplastickým syndrómom najčastejšie nedosahuje kritickú hodnotu, môže však byť sprevádzaná zmenou veľkosti buniek krvných doštičiek. Ten sa prejaví vo forme zníženia ich zrnitosti. Nie je potrebné pozorovať pokles počtu bielych krviniek. Najšpecifickejším kritériom je zmena granularity leukocytovej plazmy s prítomnosťou pseudo-Pelgerových buniek. Prítomnosť zvýšenia koncentrácie monocytových krviniek bude naznačovať v prospech tvorby chronická leukémia myelomonocytový typ.

Vysoko presnou diagnostickou technikou, ktorá má takmer stopercentnú spoľahlivosť, je imunofenotypizácia spolu s cytochemickou analýzou aspirátu kostnej drene, ktorá umožňuje stanovenie špecifických enzýmov. Treba poznamenať, že takéto enzýmy sú charakteristické výlučne pre blastové bunky.

Uvažujme o klasifikácii myelodysplastického syndrómu.

Klasifikácia choroby

IN moderná medicína Rozlišujú sa tieto typy syndrómu:

Rozvoj refraktérnej anémie. Tento formulár Choroba môže pretrvávať viac ako šesť mesiacov. V tomto prípade v krvnom teste pacienta budú výbuchy chýbať alebo sa vyskytnú v jednom poradí. V kostnej dreni sa spravidla pozoruje dysplázia erytroidnej línie.
Rozvoj refraktérnej anémie so sideroblastmi. Táto forma patológie môže pretrvávať aj viac ako šesť mesiacov. Krvný test pacienta neukáže žiadne výbuchy. Dysplázia erytroidnej línie sa pozoruje aj v kostnej dreni.
Vývoj refraktérnej cytopénie s viaclínovou dyspláziou. V krvnom teste pacienta zvyčajne chýbajú Auerove telieska. Čo sa týka výbuchov, tie tiež chýbajú alebo sa vyskytujú v ojedinelých prípadoch. Môže sa zistiť pancytopénia so zvýšením počtu monocytov. V kostnej dreni budú dysplastické zmeny menej ako desať percent, chýbajú Auerove telieska.
Rozvoj refraktérnej anémie s výrazným nadbytkom blastov-1. V krvi pacienta nie sú žiadne Auerove telieska a výbuchy tvoria viac ako päť percent. Paralelne sa pozoruje cytopénia so zvýšením počtu monocytov. V tomto prípade bude v kostnej dreni pozorovaná dysplázia jednej alebo niekoľkých bunkových línií, chýbajú Auerove telieska.
Rozvoj refraktérnej anémie s nadbytkom blastov-2. V tomto prípade sa v krvi pacienta pozoruje zvýšenie celkového počtu monocytov a je prítomná aj cytopénia. Výbuchy tvoria až devätnásť percent a dajú sa odhaliť Auerove telá. V kostnej dreni sa spravidla pozoruje dysplázia jednej alebo niekoľkých bunkových línií.
Tvorba neklasifikovaného myelodysplastického syndrómu. Cytopénia sa pozoruje v krvi pacienta a blasty naopak chýbajú alebo sa vyskytujú v jednom poradí. Auerove telieska chýbajú. V kostnej dreni možno pozorovať dyspláziu jednej megakaryocytovej línie.
Vývoj myelodysplastického syndrómu spojený s izolovanou deléciou. Pri krvnom teste bude pozorovaná anémia, blasty budú viac ako päť percent, nedá sa vylúčiť trombocytóza.

Diagnóza

Diagnóza ochorenia sa robí s prihliadnutím na údaje z laboratórnych testov. V rámci štúdie sú pacientovi predpísané nasledujúce postupy:

Test periférnej krvi.
Nasleduje biopsia kostnej drene cytologické vyšetrenie.
Absolvovanie cytochemického, cytogenetického testu.

V rámci analýzy periférnej krvi u ľudí trpiacich patológiou sa zvyčajne zistí pancytopénia, menej často sa dá zistiť jednolíniová cytopénia. Medzi deväťdesiatimi percentami pacientov lekári pozorujú normocytárnu alebo makrocytickú anémiu. Šesťdesiat percent pacientov má neutropéniu s leukopéniou. Okrem iného lekári zaznamenávajú u väčšiny pacientov prítomnosť trombocytopénie. Čo sa ešte podieľa na diagnostike myelodysplastického syndrómu?

V rámci je celkový počet buniek zvyčajne normálny alebo zvýšený. Už zapnuté skoré štádium Lekári môžu hľadať príznaky dyserytropoézy. Obsah blastov priamo závisí od typu syndrómu, takže ich počet môže byť normálny alebo zvýšený. Následne lekári pozorujú dysgranulocytopoézu s dysmegakaryocytopoézou. U niektorých pacientov sú príznaky dysplázie v kostnej dreni veľmi slabé. V rámci zákroku je takmer u všetkých pacientov diagnostikovaná chromozomálna porucha. Pozrime sa teraz na to, ako prebieha liečba tohto syndrómu.

Aká je liečba myelodysplastického syndrómu?

Liečba

Donedávna bola liečba myelodysplastického syndrómu len symptomatická. Dnes odborníci vyvíjajú nové metódy terapie, ale účinnú liečbu táto skupina chorôb stále zostáva jedným z najťažších problémov modernej hematológie. Prognóza myelodysplastického syndrómu zatiaľ závisí najmä od charakteristík priebehu ochorenia, prítomnosti alebo absencie komplikácií. Liečbu vykonávajú odborníci v oblasti onkológie a hematológie.

Rozhodovanie o výbere hlavnej taktiky liečby pacientov s touto patológiou priamo závisí od závažnosti laboratórnych prejavov. Žiadne príznaky hemoragický syndróm, anémia, vysoké riziko vzniku infekčných komplikácií je základom výberu vyčkávacieho prístupu u pacienta. IN podobná situácia zobrazené exkluzívne dynamické pozorovanie pre laboratórne kritérium myelopoézy.

Použitie terapeutickej techniky na nápravu tohto syndrómu môže byť odôvodnené iba v prípadoch výrazných klinických prejavov, ako aj so zvýšeným rizikom transformácie na leukémiu. V rámci liečby myelodysplastického syndrómu sa zvyčajne používajú konzervatívne a chirurgické techniky.

Najviac sa rozšírila sprievodná substitučná liečba, ktorá zahŕňa podávanie zložiek krvi vo forme červených krviniek alebo koncentrátu krvných doštičiek intravenózne. Malo by sa vziať do úvahy, že dlhodobá liečba s použitím hemokomponentu nevyhnutne vyvolá presýtenie tela pacienta železom, ktoré má vo zvýšených koncentráciách iba toxický účinok na akýchkoľvek orgánoch a štruktúrach, čo samozrejme spôsobuje narušenie ich funkcií. Vzhľadom na túto vlastnosť sa musí transfúzia krvi kombinovať s užívaním liekov, ktoré viažu železo a podporujú jeho elimináciu. Napríklad liek Desferal sa používa parenterálne v dávke 20 miligramov na kilogram hmotnosti pacienta ako súčasť chemoterapie myelodysplastického syndrómu.

Parenterálne podávanie látok, ako je erytropoetín a trombopoetín, sa používa ako doplnkové symptomatická terapia, čo v žiadnom prípade neovplyvňuje celkovú dĺžku života pacienta. To zase slúži ako prioritný ukazovateľ účinnosti liečby tohto syndrómu. Prítomnosť takéhoto javu, ako je refraktérna anémia, ako jeden zo znakov patológie, slúži ako dôvod na použitie imunosupresívnej liečby. Na tento účel sa Lenalipomid predpisuje v dennej dávke 25 miligramov. myelodysplastický syndróm tam nekončí.

Liečivo, ktorého účinnosť pri prevencii rozvoja leukémie na pozadí ochorenia bola preukázaná viac ako raz, je azacitidín, jeho použitie sa uskutočňuje podľa určitej schémy. Prvý cyklus liečby je sedem dní, počas ktorých sa pacientovi intravenózne podáva azacitidín v dennej dávke 75 miligramov. Počas následného liečebného cyklu denná dávka je 100 miligramov. Frekvencia liečby je jeden týždeň každý mesiac. Je potrebné poznamenať, že účinok používania azacitidínu môže byť veľmi intenzívny. V tomto ohľade musí každému použitiu lieku predchádzať klinický krvný test.

Po podaní lieku je potrebné vyhodnotiť hematologické zmeny. Kategorickou kontraindikáciou pre použitie "Azacitidínu" je prítomnosť závažných organických patológií pečene a obličiek u pacientov, pretože tieto lieky farmakologická skupina sa považujú za vysoko hepatotoxické. Vzhľadom na to, že metabolické produkty ako súčasť rozkladu „azacitidínu“ sa vylučujú prostredníctvom vylučovacích funkcií obličiek, vytvárajú sa podmienky pre toxické poškodenie tieto štruktúry. V tomto ohľade by sa užívanie lieku malo uskutočňovať prísne pod dynamickou kontrolou hodnôt kreatinínu a močoviny, tieto ukazovatele sú hlavnými markermi zlyhania obličiek.

Napriek pozitívnym výsledkom úpravy medikamentóznej liečby je jedinou rozumnou metódou terapie, ktorá umožňuje v deväťdesiatich piatich percentách prípadov dosiahnuť úplná remisia, vystupuje alogénna transplantácia substráty hematopoetických kmeňových buniek, avšak aplikácia túto metódu praktizovaný v kategórii pacientov, ktorí nie sú starší ako päťdesiatpäť rokov. Tento faktor, žiaľ, obmedzuje použitie tejto techniky.

Takéto obmedzenia sú spôsobené tým, že ľudia v starobe mimoriadne ťažko znášajú chemoterapiu, ktorá sa musí vykonávať v rámci prípravy pacientov na transplantáciu. Navyše treba počítať s tým, že v desiatich percentách prípadov po transplantácii môže dôjsť k odmietnutiu štepu, čo spôsobí pacientovi život ohrozujúci stav. V poslednom čase sa pomerne úspešne využíva transplantácia kmeňových buniek, ktoré sa neodoberajú z kostnej drene, ale priamo z cirkulujúcej periférnej krvi.

Diéta pre myelodysplastický syndróm

V tomto prípade bude potrebné postupovať podľa tabuľky č. 15. Neutropenickým pacientom sa neodporúča dodržiavať žiadnu špecifickú diétu.

Diétna tabuľka č.15 má vyvážené fyziologické a energetické zloženie. Denná dávka obsah kalórií asi 2 600 - 3 100 kcal - to sú normy spotreby osoby, ktorá nie je zaneprázdnená fyzická práca. Jedlo spotrebované s celkovou hmotnosťou nie väčšou ako tri kg za deň, tekuté - 1,5-2,0 litra za deň. Na pozadí tejto diéty musíte vziať vitamínové komplexy, konzumujte veľa zeleniny a ovocia.

Stôl č. 15 bol navrhnutý pre praktické použitie zdravých ľudí bez chronické patológie Gastrointestinálny trakt. V nemocnici alebo sanatóriu sa používa v období rekonvalescencie po chorobe alebo za účelom plynulého prechodu z inej stravy na normálnu stravu.

Liečba myelodysplastického syndrómu ľudové prostriedky nebude účinné. Možno použiť ako pomoc.

Vykonávanie liečby s nízkou intenzitou

Udržiavacia liečba je mimoriadne dôležitou súčasťou terapie tohto ochorenia a zohľadňuje sa starší vek chorý. Podobná liečba zahŕňa symptomatickú terapiu zameranú na udržanie normálna úroveň krvných doštičiek, leukocytov a erytrocytov. Táto terapia je primárne určený na zlepšenie kvality života takýchto pacientov a predĺženie jeho trvania.

Transfúzia červených krviniek sa vykonáva na zmiernenie anemického syndrómu. Pri potrebe opakovaných transfúzií hrozí preťaženie železom, čo si vyžaduje použitie chelatačnej terapie.
Na prevenciu krvácania je potrebná transfúzia krvných doštičiek pri myelodysplastickom syndróme s nadbytkom blastov. Zvyčajne tento proces nevedie ku komplikáciám.
Existuje takzvaný hematopoetický rastový faktor, ktorý zahŕňa stimuláciu proteínmi, ktoré podporujú vývoj krviniek, ich použitie umožňuje znížiť potrebu náhradnej transfúzie. Je pravda, že mnohí pacienti trpiaci týmto syndrómom nereagujú na rastové faktory.

Aká skupina postihnutia je priradená pre myelodysplastický syndróm? Toto sa stane známym po lekárske a sociálne vyšetrenie.

Aká je prognóza pre pacientov

V podstate predpoveď pre určitú formu patológia priamo závisí od patogenetických variantov kurzu tohto ochorenia, ako aj prítomnosť alebo neprítomnosť závažných komplikácií.

Najnovšie Vedecký výskum v oblasti hematológie sa týkajú vývoja parametrov na hodnotenie prognózy myelodysplastického syndrómu. Vo svojej každodennej praxi hematológovia používajú medzinárodnú klasifikáciu IPSS. Podľa posledne menovaného existujú tri hlavné kategórie rizika: nízke, stredné a vysoké.

Hlavným parametrom pri hodnotení prognózy myelodysplastického syndrómu je percentuálna prítomnosť blastových buniek v oblasti kostnej drene. Hodnotí sa aj profil chromozomálnej abnormality so skutočnou závažnosťou cytopénie. Najpriaznivejší priebeh ochorenia sa pozoruje u pacientov, ktorí majú nula bodov podľa klasifikácie IPSS. Pokiaľ ide o priemernú dĺžku života v prítomnosti vysokého rizika podľa tejto klasifikácie, nie je dlhšia ako šesť mesiacov.

Keď sa stanoví diagnóza myelodysplastického syndrómu, okamžite vyvstáva otázka, ktorý lekár pomôže. Ak máte alebo máte podozrenie na vznik patológie, je mimoriadne dôležité okamžite vyhľadať radu odborníkov, ako je hematológ a transfuziológ. Konzultáciu poskytne aj imunológ a onkológ.

Myelodysplastický syndróm (MDS) je závažné hematologické ochorenie, ktoré patrí do skupiny onkopatológií a ťažko liečiteľné. Choroba je založená na porušení procesu reprodukcie krvných buniek: ich vývoja a delenia. V dôsledku takýchto anomálií onkologických štruktúr, a tvoria sa nezrelé výbuchy. Postupne klesá počet normálne fungujúcich, zrelých buniek v tele. Tento syndróm nazývaná „spiace leukémia“ v dôsledku akumulácie blastových buniek v krvi.

Dôležitá je kostná dreň krvotvorný orgán, v ktorom sa vyskytujú procesy tvorby, vývoja a dozrievania krviniek, to znamená, že dochádza k hematopoéze. Tento orgán sa tiež podieľa na imunopoéze - procese dozrievania imunokompetentných buniek. U dospelého človeka obsahuje kostná dreň nezrelé, nediferencované a slabo diferencované bunky – kmeňové bunky.

Väčšina ochorení kostnej drene je spôsobená mutáciou krvnej kmeňovej bunky a porušením jej diferenciácie. MDS nie je výnimkou. Porucha hematopoézy vedie k rozvoju akútnej leukémie. Príčina primárneho MDS nie je známa. Mutagénne faktory majú negatívny vplyv na kmeňová bunka krvi, čo vedie k poškodeniu DNA a tvorbe abnormálnych buniek v kostnej dreni, postupne nahrádzajúcich tie normálne. V dôsledku toho sa vyvíja sekundárny syndróm dlhodobá liečba cytostatiká, pri častom kontakte s chemikálie, v dôsledku ožiarenia. Ochorenie sa často vyvíja u starších ľudí nad 60 rokov, častejšie u mužov. Predtým sa tento syndróm u detí prakticky nikdy nevyskytoval. V súčasnosti sa choroba stala „mladšou“. Čoraz častejšie sa prípady MDS pozorujú u pacientov v strednom veku, čo je spojené s problémy životného prostredia Hlavné mestá. Myelodysplastický syndróm má ICD-10 kód D46.

Cytopénia je klinickým prejavom patológií hematopoetického systému. Príznaky ochorenia sú určené poškodením špecifickej bunkovej línie. Pacienti pociťujú slabosť, únavu, bledosť, závraty, horúčku, krvácanie, krvácanie. Špecifické znaky chýbajú však. Diagnóza patológie je založená na výsledkoch hemogramu a histologické vyšetrenie biopsia kostnej drene. Liečba pozostáva z krvných transfúzií, chemoterapie, imunosupresívnej liečby a transplantácie kostnej drene.

cytopénia s poruchou dozrievania krviniek pozdĺž niekoľkých línií

Efektívna liečba MDS je jedným z najťažších problémov modernej medicíny. Vykonávajú ho odborníci v oblasti onkohematológie. V pokročilých prípadoch syndróm vedie k rakovine. Ale nie vždy sa to stane. Mierne formy ochorenia, ako je refrakčná anémia, zvyčajne nevedú k tvorbe rakoviny. Nedostatok krviniek vedie k anémii, krvácaniu, srdcovej dysfunkcii a zvýšenému riziku vzniku infekčných ochorení. Prognóza MDS je určená charakteristikami priebehu patologický proces, včasnosť diagnostických a všeobecných terapeutických opatrení. Včasná terapia je jedinou skutočnou šancou na záchranu a predĺženie života pacientov.

Etiológia a patogenéza

Hematopoéza je proces hematopoézy, ktorý zahŕňa tvorbu a dozrievanie krviniek. Vyskytuje sa nepretržite, čo je spôsobené krátkodobýživotnosť buniek: od niekoľkých dní do 3-4 mesiacov. Každý deň sa v živom organizme z prekurzorových buniek syntetizuje obrovské množstvo nových krviniek. V procese myelopoézy sa tvoria myeloidné bunky - bunkové elementy erytrocytov, leukocytov a krvných doštičiek. Pod vplyvom negatívnych exogénnych a endogénne faktory V kostnej dreni dochádza k patologickým zmenám, dochádza k poruche krvotvorby.

Etiológia a patogenéza MDS nie je v súčasnosti úplne objasnená. Vedci zistili Faktory vyvolávajúce vývoj patológie:

environmentálne znečistenie,
rádioaktívne žiarenie,
fajčenie,
Nebezpečné a škodlivé výrobné faktory,
kontakt s agresívnymi látkami,
dlhodobá imunosupresívna liečba,
vrodené genetické choroby.

Primárny alebo idiopatický syndróm- ochorenie neznámej etiológie, ktoré sa vyvíja v 80% prípadov u ľudí vo veku 60-65 rokov.

Sekundárny syndróm spôsobené účinkami chemoterapeutických liekov na organizmus resp liečenie ožiarením. Táto forma sa zvyčajne rozvíja u mladých ľudí, rýchlo postupuje, je vysoko odolná voči liečbe a má najvyššie riziko vzniku akútnej leukémie.

Všetky bunkové elementy krvi sú produkované v kostnej dreni. Tam sú v nezrelom stave, to znamená, že sú predchodcami zrelých foriem. Podľa potreby sa každá z nich premení na plnohodnotné bunky a vykonáva životne dôležité funkcie. dôležité funkcie, od ktorých závisí proces dýchania, hemostáza, imunitnú obranu. Pri MDS kmeňové bunky odumierajú skôr, ako sa dostanú do krvného obehu a nedosiahnu svoju funkčnú zrelosť. To vedie k nedostatku normálu bunkové formy v krvi a narušenie ich funkcií spojených s bunkovou dyspláziou.

MDS sa často nazýva tlejúca leukémia alebo preleukémia spôsobená génová mutácia kmeňových buniek. Klonálna proliferácia erytroidných, myeloidných a megakaryocytových foriem vedie k neúčinnej hematopoéze a pancytopénii. Charakteristické morfologické zmeny sa vyskytujú v kostnej dreni a krvi v dôsledku abnormálnej bunkovej produkcie. U pacientov sú zväčšené pečeň a slezina. Nestabilita syndrómu je spôsobená tendenciou vyvinúť sa do akútnej myeloblastickej leukémie.

Symptomatické prejavy

nemá MDS špecifické príznaky. Jeho klinické prejavy sú určené závažnosťou a formou ochorenia.

MDS na dlhú dobu môže byť asymptomatická alebo môže mať latentný priebeh. Pacienti často nevenujú pozornosť miernym klinickým prejavom a nenavštevujú lekára včas. MDS sa zvyčajne objaví náhodne pri bežnej lekárskej prehliadke.

Diagnostika

Diagnóza MDS sa stanovuje po laboratórnom vyšetrení periférnej krvi a histologickom vyšetrení z biopsie kostnej drene. Špecialisti skúmajú životný štýl pacienta, jeho anamnézu a prítomnosť pracovných rizík.

najspoľahlivejšie diagnostická metóda– trepanobiopsia kostnej drene

Diagnostické metódy pre MDS:

Len potom úplná diagnostika a produkcie správna diagnóza môžete pokračovať v liečbe choroby.

Liečba

Intenzívna liečba MDS zahŕňa použitie celého radu opatrení. V závažných prípadoch sa lieková terapia vykonáva v nemocničnom prostredí. Pacienti s ľahšími formami syndrómu sú liečení ambulantne resp denný stacionár. Hlavnými všeobecnými terapeutickými opatreniami sú chemoterapia a imunosupresívne techniky. Transplantácia kostnej drene sa vykonáva v závažných prípadoch ochorenia a zvyšuje šance pacientov na uzdravenie.

Liečba MDS sa uskutočňuje s cieľom normalizovať parametre periférnej krvi, eliminovať symptómy patológie, zabrániť transformácii ochorenia na akútnu leukémiu, zlepšiť a predĺžiť život pacientov.

Symptomatická terapia je zameraná na elimináciu klinických prejavov syndrómu a sprievodné ochorenia komplikuje priebeh základného ochorenia.

Intravenózne kvapkanie krvných zložiek - koncentrátu krvných doštičiek alebo červených krviniek. Hmota krvných doštičiek je zriedkavo transfúzovaná.
Na prevenciu hemosiderózy - „Disferal“.
Imunosupresory - Lenalidomid, antitymocytový a antilymfocytárny globulín, Cyklosporín A, kombinácie glukokortikoidov.
Chemoterapeutické činidlá - Cytarabine, Dacogen, Melphalan.
Lieky stimulujúce erytropoézu - lieky s obsahom železa: Ferroplex, Fenuls, Sorbifer Durules; vitamínové prípravky: „Cyankobalamín“, „Kyselina listová“; anabolické steroidy: Anadrol, Nandrolon; erytropoetínové prípravky: Eralfon, Epocomb
Stimulátory leukopoézy - „Neupogen“, „Leukogen“, „Methyluracil“, „Interleukín“.
Inhibícia apoptózy – prirodzená bunková smrť – „Sandimmune“, „Vesanoid“.
Inhibítory rozvoja krvných ciev - Thalidamid, Revlimid.
Hypometylačné činidlá – „Azacitidín“.
S rozvojom infekčných komplikácií - antibiotiká a antimykotiká.

Liečebný režim a dávkovanie liekov závisia od veku pacienta, závažnosti ochorenia a Všeobecná podmienka zdravie. Účinnosť liekovej terapie je pomerne nízka a krátkodobá. Jediná cesta zachrániť pacienta - vykonať transplantáciu kostnej drene. V závažných prípadoch sa vykonáva aj transplantácia kmeňových buniek. Napriek svojej účinnosti majú tieto liečebné metódy veľa nevýhod: sú drahé, majú vysoká pravdepodobnosť odmietnutie transplantátu si vyžaduje dodatočnú prípravu pacienta na operáciu a spôsobuje ťažkosti pri hľadaní vhodného darcu.

V súčasnosti vývoj genetické inžinierstvo a kultúra krvných buniek dosiahli novú úroveň. S ich pomocou je možné regulovať proces hematopoézy. Špecialisti určia, koľko buniek je u každého pacienta nedostatočne produkovaných, a potom pristúpia priamo k liečbe.

Pomocou ktorejkoľvek z vyššie uvedených metód možno dosiahnuť úplnú remisiu syndrómu.

Prevencia

Špecifická prevencia syndrómu neexistuje. Preventívne opatrenia prevencia zhoršenia stavu pacienta a prevencia transformácie syndrómu na leukémiu:

posilnenie imunitného systému,
vyvážená strava,
udržiavanie hemoglobínu na optimálnej úrovni,
časté prechádzky na čerstvom vzduchu,
včasná konzultácia s lekárom, keď sa objavia prvé príznaky syndrómu,
pravidelné testovanie a absolvovanie potrebných štúdií,
hygiena pokožky,
ochrana pred kontaktom s chemikáliami,
radiačná ochrana,
obmedzenie aktívnej fyzickej aktivity,
včasná liečba prechladnutia a infekčných chorôb.

Predpoveď

Prognóza MDS je nejednoznačná. Závisí to od závažnosti patológie a včasnosti liečby. Priemerná dĺžka života pre mierne formy syndrómu je 15 rokov, ak sú prítomné ťažký priebeh choroba nepresahuje 10 mesiacov. Pri absencii alebo neúčinnosti liečby sa MDS transformuje na akútnu leukémiu. Adekvátna terapia zabezpečuje maximálne predĺženie života. Pozorovanie pacientov s vymazanými klinický obraz a relatívne priaznivý priebeh choroby, sa vykonáva neustále, dokonca aj počas obdobia stabilného počtu krvi a kostnej drene.

U starších ľudí je syndróm obzvlášť závažný a ťažko liečiteľný. Je to spôsobené ich prítomnosťou chronické choroby a potlačenie imunity. Ich telo sa nedokáže vyrovnať a proces obnovy je oneskorený.

Video: Základné informácie o myelodysplastickom syndróme

Myelodysplastický syndróm– ide o široké spektrum patológií, ktoré spája jediný patogenetický vývojový mechanizmus, ktorý pozostáva z kombinácie dysplastických zmien v kostnej dreni a cytopénie v cirkulujúcej krvi. Každé z ochorení sprevádzaných rozvojom myelodysplastického syndrómu vytvára zvýšené riziko vzniku akútnej myeloidnej leukémie.

V poslednej dobe sa problematike myelodysplastického syndrómu venuje obrovská pozornosť. vedeckých prác, pretože výskyt tejto patológie sa výrazne zvýšil a je všeobecne akceptovaný účinná terapia ešte nebol vyvinutý. Okrem toho sa zvýšil výskyt primárneho myelodysplastického syndrómu, ktorý postihuje jednotlivcov mladý, čo sa vysvetľuje výrazným zhoršením environmentálnej situácie.

Rizikovú skupinu pre rozvoj myelodysplastického syndrómu tvoria najmä starší pacienti.

Myelodysplastický syndróm u detí je skôr výnimkou z pravidla, pretože včasné odhalenie tento štát mimoriadne ťažké.

Príčiny myelodysplastického syndrómu

Prevažná väčšina prípadov myelodysplastického syndrómu patrí do kategórie idiopatického etiopatogenetického variantu, u ktorého nie je možné určiť presný dôvod jeho rozvoj. Sekundárny myelodysplastický syndróm sa vyskytuje výlučne u onkologických pacientov a jeho rozvoj nastáva v období po užití chemoterapie. Táto kategória pacienti sa vyznačujú extrémne agresívnym priebehom myelodysplastického syndrómu, ako aj rezistenciou na medikamentóznu terapiu. Lieky používané pri liečbe onkologické ochorenia(Cyklofosfamid, Topotekán) majú škodlivý účinok na genóm, ktorý vyvoláva rozvoj myelodysplastického syndrómu.

Existuje široká škála ovplyvniteľných rizikových faktorov, ktoré ich elimináciou môžu zabrániť vzniku myelodysplastického syndrómu, medzi ktoré patrí fajčenie, vystavenie sa ionizujúcemu žiareniu a benzénovým výparom.

Väčšina onkológov zastáva názor, že hlavným pozadím vzniku akútnej leukémie je myelodysplastický syndróm. Refraktérna anémia je najbežnejšou formou myelodysplastického syndrómu a mnohí lekári stotožňujú tieto pojmy. Zásadný rozdiel refraktérna anémia z klasickej verzie poklesu koncentrácie hemoglobínu v krvi spočíva v tom, že pri myelodysplastickom syndróme sa v kostnej dreni pacienta hromadí veľké množstvo blastových buniek, ktoré tvoria až 30 % celkového bunkového zloženia.

Pri vzniku myelodysplastického syndrómu má veľký význam účinnosť bunkovej produkcie v kostnej dreni. V dôsledku organických a morfologických zmien v kostnej dreni sa v tele pacienta vyvíjajú kompenzačné mechanizmy extramedulárnej hematopoézy sprevádzané. Patogenetickým základom myelodysplastického syndrómu je porušenie proliferácie a dozrievania krvných buniek na úrovni kostnej drene, čo vedie k tvorbe veľkého počtu blastových buniek, ktoré majú všetky znaky malignity.

Príznaky myelodysplastického syndrómu

Klinické prejavy myelodysplastického syndrómu priamo závisia od stupňa poškodenia myelopoézy, preto v počiatočnom štádiu ochorenia pacient zažíva asymptomatické obdobie, ktoré môže trvať pomerne dlho. V situácii, keď má pacient myelodysplastický syndróm v dôsledku prevládajúceho komplexu anemických symptómov, má zvýšená slabosť, výrazná bledosť viditeľnej kože, nedostatok chuti do jedla.

Zvýšená predispozícia k chorobám infekčnej povahy naznačuje. Okrem toho má táto kategória pacientov zvýšené riziko vzniku zápalových komplikácií. Najzávažnejšou z hľadiska vplyvu na pohodu pacienta je však trombocytopenická zložka myelodysplastického syndrómu, ktorá sa prejavuje rozvojom komplexu hemoragických symptómov v podobe zvýšeného krvácania, častých epizód krvácania z nosa a rozvoja petechiálne prvky vyrážky na koži.

Kvalitatívna diagnostika myelodysplastického syndrómu by mala zahŕňať posúdenie intenzity klinických prejavov, ako aj zmien v bunkovom zložení nielen periférnej krvi, ale aj aspirátu kostnej drene. Ak sa teda u starších ľudí zistia príznaky refraktérnej anémie, leukocytopénie alebo kombinácie týchto porúch, treba predpokladať prítomnosť myelodysplastického syndrómu.

Refraktérna anémia je charakterizovaná kombináciou s anizocytózou a makrocytózou, ktorá sa prejavuje zvýšením priemerného objemu erytrocytových buniek. Trombocytopénia pri myelodysplastickom syndróme najčastejšie nedosahuje kritické hodnoty, ale je sprevádzaná zmenou veľkosti buniek krvných doštičiek, ako aj znížením ich granularity. Pri myelodysplastickom syndróme nie je nevyhnutné, aby došlo k poklesu počtu bielych krviniek. Špecifickejším kritériom je zmena v granularite cytoplazmy leukocytov s prítomnosťou pseudo-Pelgerových buniek. Zvýšenie koncentrácie monocytových krviniek naznačuje vývoj chronickej leukémie myelomonocytového typu.

Vysoko presné diagnostické metódy s takmer 100% spoľahlivosťou sú imunofenotypizácia, ako aj cytochemická analýza aspirátu kostnej drene, ktorá umožňuje určiť špecifické enzýmy charakteristické výlučne pre blastové bunky.

Liečba myelodysplastického syndrómu

Rozhodovanie o výbere taktiky manažmentu pacienta s myelodysplastickým syndrómom do značnej miery závisí od závažnosti laboratórnych prejavov. Absencia príznakov hemoragického syndrómu, ťažkej anémie, ako aj vysoké riziko vzniku komplikácií infekčnej povahy je teda základom pre použitie očakávaného manažmentu pre pacienta. V tejto situácii je indikované iba dynamické monitorovanie laboratórnych kritérií hemo- a myelopoézy.

Aplikácia terapeutické techniky na korekciu myelodysplastického syndrómu je opodstatnené iba v prípade výrazných klinických prejavov, ako aj pri zvýšenom riziku transformácie do. Ako terapeutické opatrenia Pri myelodysplastickom syndróme sa používajú konzervatívne aj chirurgické techniky.

Najrozšírenejšia je takzvaná sprievodná substitučná liečba, ktorá zahŕňa intravenózne podanie zložky krvi vo forme červených krviniek alebo koncentrátu krvných doštičiek. Je potrebné vziať do úvahy, že dlhodobá terapia s použitím hemokomponentov nevyhnutne vyvoláva presýtenie tela pacienta železom, ktoré v zvýšená koncentrácia má toxický účinok na všetky orgány a štruktúry, čo spôsobuje narušenie ich funkcií. Vzhľadom na túto vlastnosť treba transfúziu krvi kombinovať s užívaním liekov, ktoré viažu železo a podporujú jeho vylučovanie z organizmu (Desferal v dennej dávke 20 mg na 1 kg hmotnosti pacienta parenterálne).

Parenterálne podávanie erytropoetínu, trombopoetínu a faktora stimulujúceho kolónie granulocytov sa používa ako doplnková symptomatická liečba a nijako neovplyvňuje očakávanú dĺžku života pacienta, ktorá je v tejto situácii prioritným ukazovateľom účinnosti liečby myelodysplastického syndrómu.

Prítomnosť refraktérnej anémie u pacienta ako jednej zo zložiek myelodysplastického syndrómu je dôvodom na použitie imunosupresívnej liečby (lenalipomid v dennej dávke 25 mg).

Liečivo s preukázanou účinnosťou pri prevencii rozvoja leukémie pri myelodysplastickom syndróme je azacitidín, ktorého použitie sa uskutočňuje podľa špecifického režimu. Prvý cyklus terapie trvá sedem dní, počas ktorých sa pacientovi intravenózne podáva azacitidín v dennej dávke 75 mg/m2. Počas nasledujúcich cyklov terapie sa denná dávka pre pacienta vypočítava v pomere 100 mg/m2. Frekvencia kurzovej terapie je jeden týždeň každý mesiac. Treba mať na pamäti, že účinok používania azacitidínu môže byť veľmi intenzívny, a preto by každej dávke lieku mala predchádzať štúdia klinická analýza krvi. Po podaní lieku je potrebné vyhodnotiť hematologické zmeny. Absolútna kontraindikácia Na použitie azacitidínu má pacient závažnú organickú patológiu pečene a obličiek, pretože lieky tejto farmakologickej skupiny sú vysoko hepatotoxické. Vzhľadom na to, že metabolické produkty počas rozkladu azacitidínu sú eliminované vylučovacou funkciou obličiek, vytvárajú sa podmienky pre toxické poškodenie týchto štruktúr, preto by sa užívanie lieku malo vykonávať za dynamického monitorovania kreatinínu a močoviny v krvi, ako hlavné markery zlyhania obličiek.

Napriek tomu pozitívne výsledky aplikácie liečivá korekcia myelodysplastický syndróm, jedinou patogeneticky podloženou liečebnou metódou, ktorá umožňuje v 95 % prípadov dosiahnuť kompletnú remisiu, je alogénna transplantácia substrátu krvotvorných kmeňových buniek, avšak rozsah aplikácie tejto liečebnej metódy je v kategórii pacientov nie starších ako 55 rokov, ktorí obmedzuje jeho používanie. Tieto obmedzenia sú spôsobené tým, že v starobe pacienti ťažko znášajú chemoterapiu, ktorá povinné sa vykonáva s cieľom pripraviť pacienta na transplantáciu. Okrem toho je potrebné vziať do úvahy, že v 10 % prípadov po transplantácii môže dôjsť k odmietnutiu štepu, čo je pre pacienta život ohrozujúci stav. V poslednej dobe sa celkom úspešne využíva transplantácia kmeňových buniek odobratých nie z kostnej drene, ale z cirkulujúcej periférnej krvi.

Prognóza myelodysplastického syndrómu

Vo väčšej miere závisí prognóza konkrétneho typu myelodysplastického syndrómu od patogenetického variantu priebehu tejto patológie, ako aj od prítomnosti alebo neprítomnosti závažných komplikácií.

Nedávny vedecký výskum v hematológii sa venoval vývoju kritérií na hodnotenie prognózy života pacientov trpiacich myelodysplastickým syndrómom. V praxi používajú hematológovia a transfuziológovia medzinárodná klasifikácia IPSS, ktorý identifikuje tri hlavné rizikové skupiny (nízke, stredné a vysoké). Hlavné parametre pri hodnotení prognózy myelodysplastického syndrómu sú: percentá blastových buniek v kostnej dreni, profil chromozomálnych abnormalít a závažnosť cytopénie. Najpriaznivejší priebeh je pozorovaný u pacientov, ktorí majú 0 bodov podľa IPSS klasifikácie. Priemerná dĺžka trvaniaživot počas vysoké riziko podľa tejto klasifikácie nie je dlhšia ako 6 mesiacov.

Myelodysplastický syndróm – ktorý lekár vám pomôže?? Ak máte alebo máte podozrenie na rozvoj myelodysplastického syndrómu, mali by ste okamžite vyhľadať radu lekárov, ako je hematológ, transfuziológ, imunológ a onkológ.

Myelodysplastický syndróm (MDS) spája skupinu získaných ochorení hematopoetického systému, pri ktorých patologický proces začína na úrovni pluripotentnej kmeňovej bunky a prejavuje sa porušením proliferácie a diferenciácie buniek jednej, dvoch alebo troch krvotvorných buniek. línií s ich následným odumieraním v kostnej dreni (neefektívna erytropoéza).

Na rozdiel od AA sú kmeňové bunky prítomné v kostnej dreni pacientov s MDS, hoci sú funkčne defektné. Kostná dreň pri MDS je často hypercelulárna, normocelulárna a menej často hypocelulárna, zatiaľ čo refraktérna anémia a často leuko- a/alebo trombocytopénia sa nachádzajú v periférnej krvi.

Funkčná patológia pluripotentných kmeňových buniek je založená na chromozomálnych zmenách, ktoré sa nachádzajú u väčšiny pacientov s MDS. Majú klonálny charakter, podobne ako cytogenetické zmeny pri leukémii. Chromozomálne zmeny v MDS sú rôzne a zahŕňajú translokáciu, inverziu a deléciu chromozómov. Bežná je delécia dlhého ramena chromozómu 5. Okrem toho sa zistilo, že s týmto ramenom chromozómu 5 sa strácajú gény zodpovedné za syntézu mnohých zárodočných faktorov, vrátane granulocytov-makrofágov, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6 a mnoho ďalších biologicky aktívnych látok, ktoré regulujú krvotvorbu.

Forma s podobnou chromozomálnou patológiou bola dokonca izolovaná u pacientov s MDS do 5q syndrómu, ktorý je bežnejší u žien, je charakterizovaný refraktérnou megaloblastickou anémiou a zriedkavo prechádza do akútnej leukémie (menej ako 5 % pacientov).

Príčiny chromozomálnej patológie nie sú jasné. V niektorých prípadoch sa predpokladá pôsobenie takých mutagénnych faktorov, ako je ionizujúce žiarenie, chemické a liečivé faktory.

Cytogenetická patológia, ktorá vzniká v kostnej dreni v jednej pluripotentnej kmeňovej bunke, spôsobuje ďalší vývoj MDS je schopný reprodukovať sa v potomkoch zmutovanej kmeňovej bunky, čím vzniká patologický klon, ktorého členovia nie sú schopní normálnej proliferácie a diferenciácie, čo sa navonok prejavuje ich morfologickou dyspláziou a následným odumieraním kostnej drene (neefektívna erytropoéza). . Zistilo sa, že 75 % kostnej drene pri MDS má CD95, marker programovanej bunkovej smrti – apoptózy. To spôsobuje rôzne typy cytopénií v periférnej krvi pacientov s MDS.

Výskyt MDS je 3-15 prípadov na 100 000 obyvateľov a jeho frekvencia sa zvyšuje na 30 prípadov u ľudí nad 70 rokov a 70 prípadov u ľudí nad 80 rokov. Priemerný vek pacientov je 60-65 rokov, MDS je u detí extrémne zriedkavý.

POLIKLINIKA.

Klinický obraz MDS nemá žiadne špecifické črty. Hlavné príznaky závisia od hĺbky a kombinácie poškodenia hematopoetických zárodkov. Hlavným príznakom ochorenia je refraktérny anemický syndróm, ktorý sa prejavuje narastajúcou slabosťou, zvýšenou únavou a ďalšími príznakmi charakteristickými pre anémiu. U pacientov s MDS s leukopéniou sa často vyskytujú infekčné komplikácie (bronchitída, pneumónia atď.). Hemoragický syndróm v dôsledku trombocytopénie sa pozoruje u 10-30% pacientov a prejavuje sa krvácaním na koži a viditeľných slizniciach, krvácaním z ďasien a krvácaním z nosa.

Pri MDS nie je charakteristická orgánová patológia: periférne lymfatické uzliny, pečeň a slezina nie sú zväčšené.

Laboratórne údaje.

Anémia rôzne stupne závažnosti sa pozorujú takmer u všetkých pacientov s MDS a sú častejšie makrocytárny charakter. Veľmi zriedkavo sa pozoruje hypochrómia erytrocytov. Často sú prítomné eliptocyty, stomatocyty a akantocyty, ako aj bazofilné punkty a Jollyho telieska v erytrocytoch. V krvi môžu byť prítomné jadrové červené krvinky. Počet retikulocytov je často znížený.

U 28-43% pacientov krvné testy ukazujú pretrvávajúce neutropénia, a granulocyty sú charakterizované prítomnosťou pseudo-Pelgerova anomália(leukocyty s dvojlaločnými jadrami a degranuláciou cytoplazmy).

Trombocytopénia sa vyskytuje u 50 % pacientov s MDS. Medzi krvnými doštičkami sú obrovské a degranulované formy.

U niektorých pacientov s MDS môžu ukázať krvné testy blastové bunky.

Kostná dreň pri MDS je zvyčajne hypercelulárny, ale môže byť normocelulárny a v zriedkavých prípadoch dokonca hypocelulárny. Vždy však existujú funkcie dyserytropoéza: megaloblastoidné, viacjadrové erytroblasty a prítomnosť mostíkov medzi nimi, bazofilná punkcia a vakuolizácia cytoplazmy. U niektorých pacientov má kostná dreň zvýšený obsah sideroblastov s prstencovým usporiadaním železných granúl okolo bunkového jadra.

Porucha diferenciácie prekurzorov erytrocytov pri MDS sa prejavuje zvýšeným obsahom HbF v nich (ktorého hladina je v zrelých erytrocytoch normálna) a prítomnosťou peroxidázy resp. alkalický fosfát, ktorý je charakteristický pre neutrofily.

Dysgranulocytopoéza v kostnej dreni sa prejavuje oneskorením dozrievania granulocytov na úrovni myelocytov, narušením procesu cytoplazmatickej granulácie a znížením aktivity alkalickej fosfatázy, čo poukazuje na ich funkčnú menejcennosť.

Dysmegakaryocytopoéza charakterizované prevahou mikroforiem a zhoršeným uvoľňovaním krvných doštičiek.

Pri niektorých formách MDS sa zisťuje zvýšený obsah blastových buniek v kostnej dreni (od 5 do 20 %).

Histologické vyšetrenie kostnej drene získanej trepanobiopsiou, podľa rôznych zdrojov, od 6% do 15% pacientov má zvýšenú tvorbu retikulínových vlákien a výrazná myelofibróza sa pozoruje u 10-15% pacientov s MDS. Tento variant MDS, charakterizovaný výraznejšou hyperpláziou a dyspláziou buniek megakaryocytovej línie, s takmer 100% prítomnosťou chromozomálnych abnormalít, sa vyznačuje viac ťažká anémia trombocytopénia a relatívne krátka dĺžka života pacientov (medián prežívania 9-10 mesiacov)

Diagnóza MDS je založená na prítomnosti refraktérnej anémie rezistentnej na liečbu vitamínom B 12, kyselina listová, železo a iné hematiky, čo je často kombinované s neutro- a trombocytopéniou a prítomnosťou morfologických príznakov dyshematopoézy v kostnej dreni (zhoršené dozrievanie krvotvorných buniek).

Klasifikácia MDS navrhovaná expertnou skupinou WHO v roku 2001 zahŕňa:

Refraktérna anémia (RA) s izolovaným poškodením erytropoézy – 30 – 35 % všetkých prípadov MDS;

Refraktérna anémia s kruhovými sideroblastmi (RACS): RA s prítomnosťou viac ako 15 % erytroblastov s obsahom železných granúl (sideroblastov) v kostnej dreni – 7 % všetkých prípadov MDS;

Refraktérna cytopénia s multilineárnou dyspláziou (RCMD), ktorá je charakterizovaná pancytopéniou v periférnej krvi – 14 % prípadov MDS;

RA s nadbytkom blastov-I, s počtom blastov v kostnej dreni od 5 % do 9 % - 15 % všetkých prípadov MDS;

RA s nadbytkom blastov-II, s počtom blastov v kostnej dreni 10-19% - 18% všetkých prípadov MDS;

MDS, spojený s izolovanou deléciou dlhého ramena chromozómu 5 (del5q), sa vyskytuje prevažne u žien a zriedkavo prechádza do akútnej leukémie;

Nezaraditeľný MDS.

Odlišná diagnóza.

RA sa najčastejšie musí odlíšiť od anémie z nedostatku vitamínu B 12 a folátov, pri ktorej je tiež megaloblastická hematopoéza a morfologické príznaky dysplázie červených krviniek, čo naznačuje neúčinnú erytropoézu. Rýchle klinické a hematologické odpovede na liečbu vitamínom B 12 alebo kyselinou listovou poukazujú na príčinnú súvislosť medzi anémiou a nedostatkom týchto vitamínov.

RACS je potrebné odlíšiť od získanej sideroblastickej anémie spôsobenej chronickou intoxikáciou olovom.

RCMD, pri ktorej je v periférnej krvi pancytopénia, pripomína aplastickú anémiu. Prítomnosť celularity kostnej drene s morfologickými znakmi dyshematopoézy umožňuje správne overenie diagnózy.

Hypoplastický variant MDS je oveľa ťažšie odlíšiť od AA. Hypopláziu pri MDS podporuje prítomnosť chromozomálnej patológie, ktorá u AA chýba, vysoký obsah na hematopoetických bunkách proapoptotické proteíny (CD95) a nízky level alkalickej fosfatázy v granulocytoch s MDS, na rozdiel od normálneho obsahu tohto enzýmu v AA.

MDS s nadbytkom blastov sa líši od akútnej leukémie v kvantitatívnom obsahu blastových buniek v kostnej dreni: všetky prípady s blastózou vyššou ako 20 % sa považujú za akútnu leukémiu.

Liečba.

Popredné miesto v liečbe MDS zaujíma udržiavacia terapia, predovšetkým transfúzia červených krviniek, sprevádzaná podávaním desferalu na odstránenie nadbytočného železa. Transfúzia červených krviniek je indikovaná pri poklese hladiny Hb pod 70 g/l a jej frekvencia závisí od dynamiky parametrov červenej krvi.

Na boj proti hemoragickej diatéze sa používa podávanie trombokoncentrátov. O infekčné komplikácie spôsobené granulocytopéniou je indikované podávanie antibiotík a CSF (faktory stimulujúce kolónie).

IN posledné roky Na stimuláciu erytropoézy u pacientov s MDS sa niekedy úspešne používa rekombinantný erytropoetín (EPO): recormon, erythrostím atď., ktorý je obzvlášť účinný pri nízkych koncentráciách natívneho EPO v krvi (<500 ед/мл). ЭПО рекомендуется применять в дозе 100000 МЕ 3 раза в неделю подкожно. При отсутствии эффекта от терапии ЭПО в монорежиме целесообразно добавлять КСФ по 5 мг 2 раза в неделю подкожно. Через 2 месяца лечения ЭПО и ЭПО+КСФ сообщается о положительном эффекте у 41,6% больных с РА и у 76% больных с РАКС, причем к 6 месяцу этот эффект сохраняется соответственно у 33% и 58%. Таким образом, наиболее эффективным применение ЭПО оказалось у больных при варианте МДС-РАКС.

U 30 – 50 % pacientov s MDS možno závažnosť trombocytopénie dočasne znížiť podaním interferónu-α, čím sa zabráni aloimunizácii spôsobenej podaním koncentrátu krvných doštičiek.

Liečba MDS glukokortikoidmi nie je účinná, hoci niekedy môže znížiť intenzitu hemoragického syndrómu.

Neúčinné je aj použitie cytostatík pri RAEB variante MDS, aj keď niektorým pacientom pomáhajú malé dávky cytosaru a melfalanu, ako aj päťdňová liečba myelosupresívnymi dávkami tonotekanu (2 mg/kg), ktorá v r. kombinácia s liečbou cytosarom spôsobila rozvoj čiastočnej remisie u 56 % pacientov. Takáto terapia však významne neovplyvňuje prežívanie pacientov.

U pacientov s MDS s hypoplastickou fázou ochorenia, podobne ako pri AA, sa osvedčila imunosupresívna liečba (cyklosporín A), ktorá nielen blokuje pôsobenie supresorových T buniek, ale inhibuje aj apoptózu buniek. Cyklosporín A sa predpisuje v dávke 5 mg/kg a spôsobuje hematologické zlepšenie u 60 – 62 % pacientov v tejto skupine (CR – 20 %, PR – 9,5 %, zlepšenie hematologických parametrov – u 28,5 % pacientov).

V súčasnosti sa robia pokusy použiť talidomid a jeho analóg lenalidomid, ktorý nemá neutrotoxickú aktivitu, ale je silným inhibítorom proteázy, pri liečbe MDS. Použitie lenalidomidu spôsobilo zníženie závislosti od transfúzií u 67 % pacientov, pričom 58 % dosiahlo úplnú nezávislosť od transfúznej liečby. Stojí za zmienku, že tento liek je účinný najmä pri 5q variante MDS, kde je jeho účinnosť 91%, zatiaľ čo pri iných poruchách karyotypu je to len 19%.

Z ďalších liečiv aktívne vyvíjaných v hematologickej praxi si pozornosť zaslúžia oxid arzenitý, bevacizumab (Avastin) atď.

Jedinou radikálnou liečbou MDS by mohla byť alogénna transplantácia kostnej drene, avšak použitie tejto metódy je obmedzené na starších pacientov, z ktorých prevažná väčšina je nad 60 rokov.

Predpoveď s MDS zostáva nepriaznivá a závisí od variantu MDS. Pri RA sa transformácia na akútnu leukémiu pozoruje u 15 % pacientov a medián prežitia je 50 mesiacov. V prípade RACS sú tieto čísla 8 % a 51 mesiacov; s RAEB – 44 % a 11 mesiacov.

Myelodysplastický syndróm (MDS) - skupina hematologických ochorení spôsobených porušením kostnej drene na reprodukciu jedného alebo viacerých typov krvných buniek: krvné doštičky, leukocyty, erytrocyty. U ľudí trpiacich MDS ich kostná dreň, kompenzujúca prirodzený proces deštrukcie krviniek slezinou, nie je schopná reprodukovať ich v požadovanom množstve. To vedie k zvýšenému riziku infekcie, krvácania a chudokrvnosti, čo má za následok aj únavu, dýchavičnosť či zlyhanie srdca. Vývoj MDS môže byť buď spontánny (bez zjavného dôvodu) alebo spôsobený použitím chemoterapie a ožarovania. Posledný typ MDS sa často nazýva „sekundárny“ a hoci je oveľa menej bežný, je menej liečiteľný. Prevažná väčšina prípadov „primárneho“ MDS sa vyvinie u ľudí nad 60 rokov, v detstve je ochorenie zriedkavé.

Klinický obraz MDS

Prevažná väčšina pacientov hľadá pomoc pri ťažkostiach s únavou, únavou, dýchavičnosťou pri cvičení, závratmi – príznakmi spojenými s rozvojom anémie. U iných pacientov je diagnóza stanovená náhodou prostredníctvom laboratórnych testov krvných testov vykonaných z iných dôvodov. Menej často sa diagnóza robí počas liečby infekcie, hemoragického syndrómu alebo trombózy. Príznaky ako strata hmotnosti, nevysvetliteľná horúčka a bolesť môžu byť tiež prejavom MDS.

Diagnóza MDS

Diagnóza MDS je založená predovšetkým na laboratórnych údajoch, ktoré zahŕňajú:

kompletný klinický krvný test;
cytologické a histologické vyšetrenie kostnej drene;
cytogenetickú analýzu periférnej krvi alebo kostnej drene na zistenie chromozomálnych zmien.

Povinné diagnostické opatrenia pre MDS

Povinný zoznam diagnostických opatrení zahŕňa:

Každý pacient by mal podstúpiť morfologické vyšetrenie aspirátu odobraného z kostnej drene. Toto sa vyžaduje, nie je to však potrebné u starších pacientov, u ktorých diagnóza MDS nemení taktiku liečby alebo závažnosť stavu neumožňuje testovanie. Nie je možné stanoviť diagnózu MDS len na základe morfologického vyšetrenia – minimálne diagnostické kritériá nie sú vždy jasné. Ťažkosti vznikajú, pretože mnohé reaktívne poruchy sú spojené s hematopoetickou dyspláziou a u zdravých ľudí s normálnou krvou sa často pozorujú mierne dysplastické zmeny.
Každý pacient by mal podstúpiť biopsiu kostnej drene. Histológia kostnej drene dopĺňa už získané morfologické informácie, a preto by sa vo všetkých prípadoch podozrenia na MDS mala vykonať biopsia.
Cytogenetická analýza sa má vykonať u všetkých pacientov.

Chromozomálne abnormality potvrdzujú prítomnosť patologického klonu a sú rozhodujúce pri rozhodovaní o prítomnosti MDS alebo reaktívnych zmien.

Klasifikácia MDS je založená na počte a type blastových buniek, ako aj na prítomnosti chromozomálnych zmien a typ MDS sa u pacienta môže meniť smerom k progresii s vývojom ochorenia až po rozvoj akútnej myeloidnej leukémie v r. 10 % pacientov. Toto je klasifikačný systém používaný WHO.

Snáď najužitočnejším klinickým klasifikačným systémom pre MDS je Medzinárodný prognostický systém (IPSS). Tento model bol vyvinutý na vyhodnotenie kategorických premenných, ako je vek, typ blastických buniek a genetické zmeny. Na základe týchto kritérií boli identifikované 4 rizikové skupiny – nízke, stredné 1, stredné 2 a vysoké riziko.

Odporúčania na liečbu sú založené konkrétne na postoji pacienta k niektorej z rizikových skupín. Pacient s nízkym rizikom teda môže žiť mnoho rokov, kým bude vyžadovať liečbu MDS, zatiaľ čo osoba so stredným alebo vysokým rizikom zvyčajne potrebuje liečbu okamžite.

Klasifikácia MDS

Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) na základe úrovne dôkazov vydala návrhy na novú klasifikáciu MDS.

Refraktérna anémia (RA)
Refraktérna cytopénia s viaclínovou dyspláziou (RCMD)
Myelodysplastický syndróm s izolovaným del (5q)
Myelodysplastický syndróm, neklasifikovateľný (MDS-U)
Refraktérna anémia s prstencovými sideroblastmi (RAS)
Refraktérna cytopénia s viaclínovou dyspláziou a kruhovými sideroblastmi (RCMD-CS)
Refraktérna anémia s nadbytkom blastov-1 (RAEB-1)
Refraktérna anémia s nadbytkom blastov-2 (RAEB-2)

Možnosť	Zmeny v periférnej krvi	Zmeny v kostnej dreni
Refraktérna anémia (RA)	Anémia, nedostatok výbuchov	Dysplázia RBC línie, menej ako 5 % blastov, menej ako 15 % prstencových sideroblastov
Refraktérna cytopénia s viaclínovou dyspláziou (RCMD)	Dvojriadková cytopénia alebo pancytopénia, absencia blastov a Auerových tyčiniek, menej ako 1x109 monocytov	Dysplázia viac ako 10 % buniek v dvoch alebo viacerých hematopoetických líniách, menej ako 5 % blastov, absencia Auerových tyčiniek, menej ako 15 % prstencových sideroblastov
Myelodysplastický syndróm s izolovaným del (5q)	Anémia, menej ako 5 % výbuchov, normálny počet krvných doštičiek	Menej ako 5 % výbuchov, absencia Auerových tyčí, izolovaný del (5q)
Myelodysplastický syndróm, neklasifikovateľný (MDS-U)	Cytopénia, absencia blastov, absencia Auerových tyčiniek	Dysplázia jednej línie granulocytových alebo megakaryocytových línií, menej ako 5 % blastov, absencia Auerových tyčiniek
Refraktérna anémia s prstencovými sideroblastmi (RAS)	Anémia, nedostatok výbuchov	Izolovaná dysplázia erytroidnej línie, menej ako 5 % blastov, viac ako 15 % prstencových sideroblastov
Refraktérna cytopénia s viaclínovou dyspláziou a kruhovými sideroblastmi (RCMD-CS)	Cytopénia (bicytopénia alebo pancytopénia), absencia blastov a Auerových tyčiniek, menej ako 1x109 monocytov	Dysplázia viac ako 10 % buniek v dvoch alebo viacerých hematopoetických líniách, menej ako 5 % blastov, absencia Auerových tyčiniek, viac ako 15 % prstencových sideroblastov
Refraktérna anémia s nadbytkom blastov-1 (RAEB-1)	Cytopénia, menej ako 5 % blastov, absencia Auerových tyčiniek, menej ako 1x109 monocytov	Dysplázia jednej alebo viacerých hematopoetických línií, 5-9% blastových buniek
Refraktérna anémia s nadbytkom blastov-2 (RAEB-2)	Cytopénia, 5-19 % blastov, možná prítomnosť Auerových tyčiniek, menej ako 1x109 monocytov	Dysplázia jednej alebo viacerých hematopoetických línií, 10-19 % blastov, Auerove tyčinky

Liečba MDS

V súčasnosti neexistuje žiadna definitívna liečba MDS okrem transplantácie kostnej drene, hoci je k dispozícii mnoho režimov na kontrolu symptómov, komplikácií a zlepšenie kvality života.

Vysokointenzívna terapia si vyžaduje nemocničnú liečbu a zahŕňa intenzívnu chemoterapiu a transplantáciu kmeňových buniek.
Nízkointenzívna liečba zahŕňa metódy, ktoré si nevyžadujú dlhodobú ústavnú liečbu, realizovanú ambulantne alebo v dennom stacionári – nízkodávkovú chemoterapiu, imunosupresívnu liečbu, substitučnú liečbu.
Pacienti mladší ako 61 rokov s minimálnymi príznakmi a so stredným rizikom 2 alebo vysokým rizikom (predpokladané prežitie 0,3-1,8 roka) vyžadujú vysoko intenzívnu liečbu.
Pacienti v nízkej alebo strednej kategórii 1 (predpokladané prežitie 5-12 rokov) sú liečení nízkointenzívnou terapiou.
Pacienti mladší ako 60 rokov s dobrým výkonnostným stavom a očakávaným prežitím medzi 0,4 a 5 rokmi sú zvyčajne liečení režimami nízkej intenzity, hoci ich možno považovať za kandidátov na vysokointenzívnu terapiu vrátane transplantácie.
U pacientov s obmedzenou dĺžkou života sa odporúča podporná a symptomatická liečba a/alebo liečba s nízkou intenzitou.

Ošetrenie s nízkou intenzitou

Udržiavacia terapia je dôležitou súčasťou liečby a zvyčajne zohľadňuje vyšší vek pacientov, zahŕňa symptomatickú liečbu zameranú na udržanie hladiny leukocytov, krvných doštičiek a červených krviniek. Táto terapia je určená na zlepšenie kvality života a predĺženie jeho trvania.

Na zmiernenie anemického syndrómu je potrebná transfúzia červených krviniek. V prípade potreby opakovaných a masívnych transfúzií hrozí preťaženie železom, ktoré si vyžaduje použitie chelatačnej terapie.
Transfúzia krvných doštičiek je potrebná na prevenciu alebo kontrolu krvácania a spravidla nevedie k dlhodobým komplikáciám.
Hematopoetické rastové faktory sú bielkoviny, ktoré podporujú rast a vývoj krviniek, ich použitie môže znížiť potrebu náhradných transfúzií. Mnohí pacienti s MDS však nereagujú na rastové faktory. Faktor stimulujúci kolónie granulocytov (G-CSF) alebo faktor stimulujúci kolónie granulocytov a makrofágov (GM-CSF) môže zvýšiť počet neutrofilov, ale liečba jedným z nich samotným sa neodporúča. Rekombinantný erytropoetín (EPO, Procrit ® , Epogen ® ) zvyšuje počet červených krviniek a znižuje závislosť od transfúzií u približne 20 % pacientov s MDS.

Kombinovaná chemoterapia s použitím G-CSF spolu s EPO môže byť účinnejšia ako použitie samotného EPO, najmä u jedincov s nízkym rizikom so zníženými hladinami EPO v sére.

Imunosupresívne lieky môžu byť účinné u pacientov s hypoplastickou hematopoézou. Niektorí z týchto pacientov, najmä mladší s ochorením v počiatočnom štádiu a hypopláziou, reagujú na imunosupresívnu liečbu, ktorá pôsobí proti imunitnému útoku na kostnú dreň. Použitie imunosupresívnej liečby môže umožniť 50 – 60 % pacientov s typom tkaniva HLA DR2 ukončiť substitučnú liečbu.

Imunosupresívne liečebné režimy zahŕňajú antitymocytový globulín (ATG) a cyklosporín. ATG sa zvyčajne používa ako intravenózna infúzia raz denne počas 4 dní, zatiaľ čo cyklosporín sa zvyčajne podáva perorálne (ako pilulka) dlhodobo, kým sa nerozvinú závažné komplikácie alebo MDS progreduje s liečbou. Najčastejšou komplikáciou ATG terapie je sérová choroba, ktorú je možné liečiť steroidnými hormónmi.

Deriváty talidomidu, liečiva stimulujúceho imunitný systém, a jeho analógov (Revlimid ® , lenalidomid) sa úspešne používajú pri liečbe iných hematologických malignít (lymfómy, mnohopočetný myelóm).

Lenalidomid je obzvlášť účinný u anemických pacientov s nízkou alebo strednou skupinou 1 MDS s poškodením chromozómu 5 (syndróm 5q mínus).

Chemoterapia

Ľuďom so stredným alebo vysokým rizikom, ktorí z rôznych dôvodov nie sú kandidátmi na liečbu vysokými dávkami, sa môžu odporučiť samotné nízkodávkové cytostatiká.

Cytarabín je najviac študovaným liekom, hoci miera jeho úplnej remisie je pod 20 %.
Decitabín (Dacogen ®) je moderný, vysoko účinný liek, ktorého užívanie je spojené s vysokým rizikom komplikácií.

Vysoko intenzívna terapia MDS

Pacienti so stredným alebo vysokým rizikom MDS by mali byť liečení režimami chemoterapie podobnými tým, ktoré sa používajú na liečbu akútnej myeloidnej leukémie AML. Táto liečba sa však odporúča pre relatívne mladých ľudí (< 60 rokov), s dobrým vitálnym stavom a bez HLA-identického darcu. Tento typ liečby je najlepšie nepoužívať u osôb starších ako 60 rokov, ako aj u osôb s nízkym vitálnym stavom alebo veľkým počtom cytogenetických porúch, pretože je spojený so závažnými komplikáciami.

U niektorých pacientov môže udržiavacia liečba poskytnúť rovnaké výsledky ako chemoterapia, ale s nižším rizikom komplikácií alebo toxicity. Niektorí pacienti majú väčší úspech iba pri symptomatickej liečbe komplikácií MDS (anémia, infekcia, krvácanie) bez pokusu o vyliečenie samotnej choroby.

Ako už bolo spomenuté, transplantácia kmeňových buniek je jedinou liečbou, ktorá môže viesť k dlhodobej remisii. Komplikácie terapie však môžu prevážiť možný účinok. V minulosti sa pacienti nad 50 rokov nepovažovali za kandidátov na túto liečbu. Úspechy posledných pätnástich rokov umožnili posunúť vekovú hranicu na 60 rokov a viac. Avšak približne 75 % pacientov s MDS má v čase diagnózy viac ako 60 rokov, takže konvenčnú transplantáciu možno ponúknuť len malej časti pacientov.

Transplantácia sa odporúča ľuďom so stredným 1, stredným 2 a vysokým rizikom, ktorí sú mladší ako 60 rokov a majú identického darcu, ale nie pre pacientov s nízkym rizikom. Hoci existuje významná šanca na remisiu u rizikových pacientov (60 %), úmrtia súvisiace s transplantáciou a miera relapsov v priebehu 5 rokov sú veľmi vysoké (viac ako 40 %). Je možné použiť aj nepríbuzných darcov, ale v tejto situácii je dôležitým faktorom úspešnosti liečby vek pacienta.

Použitie režimov so zníženou intenzitou pri transplantáciách rozširuje kategórie pacientov, ktorí môžu dostať túto liečbu, ale dlhodobé výsledky je potrebné posúdiť. Zatiaľ existuje dojem zvýšeného počtu relapsov v porovnaní so štandardnou prípravou na transplantáciu.

U pacientov s MDS závisí priemerná dĺžka života od rizikovej kategórie a veku. Existujú významné rozdiely v priebehu ochorenia od pacienta k pacientovi, najmä v skupine s nízkym rizikom.

Prednosta hematologického oddelenia
Lekárske centrum Ruskej banky,
Kandidát lekárskych vied
Kolganov Alexander Viktorovič

Páčil sa vám článok? Zdieľaj to

Vytlačte si tento článok