Choroby kostnej drene: ako liečiť hypopláziu kostnej drene? Aplastic získaná anémia Zdieľať na sociálnych sieťach

Aplastická anémia je deficit hematopoetického systému, ktorý sa prejavuje normocytárnou normochromickou anémiou so súčasnou trombopéniou a granulocytopéniou. Intenzita rôznych príznakov je rôzna a kolíše v rôznych obdobiach ochorenia. Názov „aplastická anémia“ nie je presný, pretože... Patologický proces selektívne ovplyvňuje nielen systém červenej krvi, ale všetky tri hlavné systémy kostnej drene. Nepresný je aj názov „panmyeloftíza“, čo naznačuje atrofiu všetkých bunkových elementov kostnej drene, čo nie je vo všetkých prípadoch potvrdené biopsiou. Často sa vyskytujú prípady tohto ochorenia, kedy kostná dreň nie je „prázdna“.

Pri štúdiu myelogramu možno zistiť znížený, normálny alebo aj zvýšený počet buniek a môžu prevládať mladé, nezrelé elementy, ktoré sú funkčne nedostatočné. Malo by sa pamätať na to, že obraz kostnej drene z rôznych častí kostry u toho istého pacienta môže byť odlišný. Preto koncept zlyhania celého systému kostnej drene najlepšie vyjadruje podstatu ochorenia, keďže súčasne pokrýva rôzne prejavy aplázie kostnej drene, morfologické aj funkčné.

Aplázia nie je definícia nozologickej jednotky, ale symptómový komplex spôsobený rôznymi známymi aj neznámymi patogenetickými faktormi. V poslednej dobe sú tieto syndrómy u detí čoraz častejšie rozpoznávané a takzvaná idiopatická aplastická anémia, t.j. ten, pri ktorom príčina nie je vždy známa, je v dojčenskom veku zriedkavý.

Patogenéza. Aplastická anémia sa môže vyvinúť pri rôznych celkových ochoreniach tela, endogénnych intoxikáciách, infekciách, ako aj pod vplyvom toxických liekov a chemických zlúčenín používaných v priemysle a domácnostiach, ako aj pod vplyvom fyzikálnych faktorov (najmä ionizujúceho žiarenia). Okrem toho medzi zriedkavejšie príčiny zlyhania kostnej drene u dojčiat a malých detí patria stavy, pri ktorých je normálna štruktúra tohto orgánu nahradená nádorovými metastázami alebo hyperpláziou fibrózneho tkaniva.

V patogenéze aplastických syndrómov sa v poslednom čase pripisuje čoraz väčší význam liečivým látkam a chemickým zlúčeninám, ako aj expozícii ionizujúcemu žiareniu. Tieto faktory možno rozdeliť do dvoch skupín a v prvej sa zvyčajne rozvinie aplázia alebo hypoplázia kostnej drene, ak je dávka tohto faktora dostatočne veľká alebo doba jeho pôsobenia je dostatočne dlhá. Ďalšia skupina zahŕňa tie chemické zlúčeniny, ktoré spôsobujú príznaky aplázie len vtedy, keď sú sprevádzané individuálnou zvýšenou citlivosťou dieťaťa na tento faktor.

Medzi faktory, ktoré depresívne pôsobia na hematopoetickú funkciu kostnej drene a môžu viesť k jej zlyhaniu, patria predovšetkým: energia žiarenia všetkých typov (röntgenové žiarenie, rádioaktívne prvky používané v medicíne), benzén, cytostatiká a antimetabolické látky používané v liečba leukémie a iných proliferatívnych procesov, ako je dusíkatý yperit a jeho deriváty, nitrogranulogén, TEM, E39, nitromín, leukeran, mileran, uretán, aminopterín, ametopterín, 6-merkaptopurín a iné.

Medzi chemické zlúčeniny a lieky, ktoré spôsobujú príznaky zlyhania celej štruktúry kostnej drene, patria organické zlúčeniny arzénu (neoarsenfenamín), sulfónamidy, antiepileptiká, preparáty zlata, atebrín, antihistaminiká a niektoré antibiotiká. Z tohto hľadiska si osobitnú pozornosť zasluhuje toxický účinok chloromycetínu na kostnú dreň u detí. Ďalšie antibiotiká, ktoré v sporadických prípadoch spôsobujú apláziu kostnej drene, zahŕňajú streptomycín a dokonca aj penicilín a niekedy aj terramycín. Z 334 detí s aplastickou anémiou, ktoré boli pod dohľadom tohto autora, malo 21,4 % v anamnéze alergické symptómy. Percento alergií bolo ešte vyššie (62,4 %) v skupine pacientov s aplastickým syndrómom po liečbe chloromycetínom a inými antibiotikami.

Ďalšou skupinou látok, ktoré sú potenciálne nebezpečné a môžu pôsobiť depresívne a toxicky na krvotvorný systém, je množstvo chemických zlúčenín používaných v domácnostiach a priemysle. Patria sem farby, laky, riedidlá, kvapaliny používané na čistenie kovov, prostriedky na ničenie škodcov ako DDT, dusík, farbivá, ale aj niektoré kozmetické prípravky a iné. Niektoré z nich, napríklad zlúčeniny obsahujúce benzén, sa dostávajú do tela dýchacím systémom a môžu pri dlhšom pôsobení v zle vetraných priestoroch nebadane viesť k poškodeniu kostnej drene.

Vyššie uvedený zoznam chemikálií, ktoré škodlivo pôsobia na hematopoetický systém, nie je úplný. Ich počet neustále narastá v dôsledku narastajúceho používania látok priemyselného pôvodu v každodennom živote.

Niektoré komplexy aplastických symptómov sa môžu pravdepodobne vyvinúť v dôsledku autoimunitných mechanizmov. Prípady, v ktorých sú protilátky namierené proti všetkým trom systémom kostnej drene (pancytopénia), sú však zriedkavé. Častejšie sú imunitné syndrómy, pri ktorých sú protilátky namierené selektívne proti prvkom červenej krvi, krvných doštičiek alebo granulocytov. Aplastická anémia sa môže vyvinúť s rôznymi chorobami a celkovými infekciami vedúcimi k inhibícii krvotvorby). Pancytopénia bola opísaná pri diseminovanej tuberkulóze, brušnom týfuse, celkovej infekcii a dokonca aj pri ťažkej chrípke a pneumónii. Sú známe prípady aplastickej anémie v dôsledku fokálnej infekcie a reumatizmu.

U novorodencov môže byť príčinou aplázie kostnej drene vrodený syfilis, toxoplazmóza, ako aj generalizovaná megalocytóza spôsobená vírusom slinných žliaz. Príčinou pancytopénie môže byť okrem bakteriálnej infekcie aj infekcia prvokmi – chronická malária, kala-azar a iné. Pri týchto syndrómoch sa útlm kostnej drene pripisuje vplyvu zväčšenej sleziny. Rovnaký jav sa môže vyskytnúť počas patologických procesov vyskytujúcich sa v tomto orgáne (tuberkulóza, sarkoidóza a iné). Veľká slezina s hyperpláziou retikuloendotelového systému môže zadržať a zničiť jednotlivé krvné elementy. Okrem toho môže tento orgán pôsobiť dlhodobo depresívne na štruktúru kostnej drene.

Ďalšiu patogenetickú skupinu tvoria prípady vyskytujúce sa vo forme aplastickej anémie, pri ktorej je obrazom aplázie úvodné štádium akútnej leukémie. V týchto prípadoch môže byť priebeh ochorenia pomerne dlhý (od niekoľkých mesiacov do 1,5 roka), podstata ochorenia môže zostať nejasná až do poslednej, akútnej fázy a niekedy sa ukáže až na pitevnom stole. Nie vždy však vedie k výraznému zväčšeniu pečene a sleziny, na rozdiel od typickej leukémie u detí. Veľké diferenciálne diagnostické ťažkosti predstavujú prípady s kostnou dreňou, chudobnou na formované elementy, s prevahou malých lymfocytov, ktoré sa často nachádzajú v chudobných bunkových myelogramoch pri aplastických syndrómoch. V týchto prípadoch je ťažké rozhodnúť, či ide o pravé lymfocyty alebo mikromyeloblasty.

Okrem prípadov všeobecnej nedostatočnosti štruktúry kostnej drene u detí v dôsledku známych faktorov treba rozlíšiť skupinu takzvaných idiopatických aplázií, pri ktorých sú všetky pokusy o zistenie príčinného faktora neúspešné. V dojčenskom veku sú takéto stavy vzácne a v budúcnosti sa budú zrejme vyskytovať čoraz menej vzhľadom na rastúce možnosti presnejšieho odhaľovania patogenetických faktorov tohto komplexu symptómov. Je potrebné zdôrazniť, že klinický aj hematologický obraz v idiopatických a symptomatických prípadoch sú vo všeobecnosti veľmi podobné. Preto je ťažké určiť hranicu medzi týmito javmi.

Z teoretického hľadiska je prognóza lepšia v prípadoch, keď je patogenetický faktor známy a možno ho odstrániť (napr. liekmi). Avšak takmer v každom prípade, bez ohľadu na príčinný faktor, je prognóza veľmi vážna a osud pacientov je ťažko predvídateľný.

Klinický obraz Aplastická anémia u detí môže závisieť od mnohých podmienok a faktorov. Ide predovšetkým o vek a celkový stav dieťaťa. Potom hrá rolu typ a povaha patogenetického faktora, dávka a expozícia, stupeň poškodenia jednotlivých elementov kostnej drene, regeneračné schopnosti krvotvorného systému, prítomnosť sprievodnej infekcie, podvýživa, nedostatok vitamínov a mnohé iné. . V závislosti od vnímavosti jednotlivých bunkových systémov kostnej drene sú postihnuté v rôznej miere, čo spôsobuje variabilitu intenzity hematologických a klinických príznakov.

Choroba začína nepozorovane. Medzi časté a skoré príznaky patrí narastajúca celková slabosť, ľahká únava, nedostatok chuti do jedla a bledosť. Mnohé deti už v ranom štádiu majú trombopéniu s príznakmi hemoragickej diatézy (krvácanie z nosa, kožné výrony), pričom granulocytopénia sa nemusí dlhodobo klinicky prejavovať. Anémia má normocytárny a normochromický charakter. Menej často krvné nátery obsahujú jednotlivé makrocyty.

Niekedy sa pozorujú príznaky miernej hemolýzy alebo sa zisťuje takzvaný príznak skrátenej dĺžky života erytroblastov. S progresiou ochorenia sa rozvíja anémia a granulocytopénia. V niektorých prípadoch je najskorším hematologickým príznakom leukopénia a tento príznak môže dlho predchádzať prejavom anémie a trombopénie.

Obraz periférnej krvi prevažne monotónna, nie je výrazná anizo- a poikilocytóza, ako aj polychromatofília erytrocytov. V kvalitatívnom zložení bielej krvi priťahuje pozornosť relatívna lymfocytóza. Počet retikulocytov je prudko znížený, s výnimkou tých prípadov, v ktorých sú zapojené hemolytické mechanizmy.

Obraz kostnej drene pri aplastickej anémii je heterogénny, od hypoplastickej po normálne bunkovú a dokonca hyperplastickú. V týchto posledných prípadoch je zvyčajne zreteľný posun doľava v počte erytroblastov a granulocytov (funkčné zlyhanie kostnej drene, oneskorené dozrievanie). Pacienti s kostnou dreňou chudobnou na bunkové elementy majú zvyčajne viac alebo menej lymfocytov a buniek retikuloendotelového systému. Okrem toho v kostnej dreni, v neprítomnosti erytroblastov, granulocytov a megakaryocytov, môžu byť detegované plazmocyty a niekedy tkanivové bazocyty (žírne bunky), ktoré nie sú prítomné v normálnom myelograme. Rôznorodosť obrazu kostnej drene môže závisieť nielen od rozdielnej patogenézy, ale aj od intenzity pôsobenia patogenetického faktora. Je známe, že rovnaký patogenetický faktor (napríklad benzén alebo energia žiarenia) môže spôsobiť poškodenie kostnej drene od úplnej aplázie až po myelofibrózu s tvorbou ložísk extramedulárnej krvotvorby a dokonca aj stavy, ktoré sa nedajú odlíšiť od leukémie.

Vyšetrenie kostnej drene bez ohľadu na rôznorodosť zmien pri aplastickom syndróme je dôležité. Umožňuje posúdiť stav jeho jednotlivých systémov a do určitej miery urobiť správnu predpoveď. Na základe myelogramu možno vylúčiť iné syndrómy. Najväčšie diferenciálne diagnostické ťažkosti vznikajú pri aplastických stavoch a akútnej leukémii. Je potrebné zdôrazniť, že jedno vyšetrenie kostnej drene nie je v týchto prípadoch vždy dostatočné vzhľadom na vývoj patologického procesu. Malo by sa tiež pamätať na to, že detekcia „prázdnej“ kostnej drene v bioptickom materiáli z jednej kosti nemá vplyv na bunkové zloženie kostnej drene v iných oblastiach kostry.

Priebeh aplastickej anémie mení v priebehu času. So zvyšujúcou sa anémiou, hemoragickou diatézou a granulocytopéniou môže dôjsť k exacerbácii ochorenia, ktoré bolo pôvodne chronické. Priebeh ochorenia môže závisieť od zníženia celkovej odolnosti organizmu a pridania lokálnej alebo celkovej infekcie. V tomto prípade vzniká febrilný stav a choroba sa dostáva do terminálnej fázy – vzniká celková sepsa. Vo väčšine prípadov sa aplastický syndróm u detí vyskytuje pomaly, postupne postupuje a patologické príznaky sa postupne zintenzívňujú. Častou príčinou smrti je cerebrálne krvácanie alebo krvácanie z gastrointestinálneho traktu. V niektorých prípadoch je choroba od samého začiatku násilná a rýchlo končí smrťou na sepsu. V zriedkavých prípadoch sa vyskytujú spontánne remisie s chronickým priebehom.

Podľa Wolfovho materiálu 334 detí, 7,3 % detí dokázalo prežiť viac ako 5 rokov.Viac ako polovica detí zomrela do roka od stanovenia diagnózy, k uzdraveniu došlo len u 3 % detí.

Liečba Chronická aplastická anémia pozostáva predovšetkým z odstránenia patogénneho faktora, ak je známy, a predpisovania symptomatických liekov. Tie zahŕňajú: transfúziu krvi, suspenziu červených krviniek a v prípade potreby transfúziu suspenzie krvných doštičiek. Úlohou transfúznej krvi je predovšetkým náhrada, keďže sa nepodarilo preukázať jej stimulačný účinok na funkciu kostnej drene ani na zvýšenie retikulocytózy.

Pokusy o transfúziu alebo transplantáciu kostnej drene sa zdajú byť teoreticky opodstatnené, ale zatiaľ sú výsledky tejto liečby nejednoznačné. Pomocou krvnej transfúzie možno väčšinou dosiahnuť dočasné zlepšenie, no postupom času sa hemoterapia pri liečbe aplastických stavov stáva čoraz menej účinnou v dôsledku senzibilizácie pacientov na niektoré antigénne faktory transfúzovanej krvi.

Pri liečbe aplastických syndrómov sa používajú hormonálne lieky: ACTH, kortizón, prednizón, metylprednizolón, dexametazón atď. Tieto lieky znižujú príznaky hemoragickej diatézy; niekedy môžu byť užitočné, pretože chránia telo pred možnými potransfúznymi reakciami, často násilnými. Zvyčajne neovplyvňujú krvný obraz a celkový priebeh ochorenia.

Ak je priebeh ochorenia komplikovaný infekciou, je indikované použitie niektorých antibiotík v kombinácii s vitamínmi (komplex vitamínu B, kyselina askorbová). Vo všeobecnosti je liečba aplastickej anémie u detí najťažšou a najnepriaznivejšou úlohou.

Shahidi a Diamond pozorovali remisiu s regeneračnou odpoveďou a retikulocytózou v niekoľkých prípadoch aplázie kostnej drene u detí liečených testosterónom. Po vyčerpaní všetkých terapeutických opatrení a pri absencii zlepšenia sa v niektorých prípadoch pokúsili uchýliť k splenektómii. Z 35 detí na materiáli Wolf'a, ktoré podstúpili túto operáciu, iba jeden prípad dosiahol vyliečenie. Splenektómia môže byť odôvodnená v prípadoch s kostnou dreňou bohatou na bunkové elementy, ak existuje nepriamy dôkaz, že slezina je orgán, ktorý je tiež zodpovedný na anémiu a pancytopéniu.

Materiály sú prezentované z učebnice RUDN

Anémia. Klinika, diagnostika a liečba / Stuklov N.I., Alpidovsky V.K., Ogurtsov P.P. – M.: Medical Information Agency LLC, 2013. – 264 s.

Kopírovanie a reprodukovanie materiálov bez uvedenia autorov je zakázané a je trestné podľa zákona.

Aplastická anémia (AA) - ochorenie vyplývajúce z vymiznutia alebo prudkého poklesu pluripotentných kmeňových buniek v kostnej dreni, ktorých počet klesá na 1 % alebo menej, čo vedie k devastácii alebo aplázii kostnej drene. Morfologicky sa to prejavuje pancytopéniou pri vyšetreniach periférnej krvi, absenciou krvotvorných buniek pri punkcii kostnej drene.V krvi je pancytopénia charakterizovaná leukopéniou v dôsledku neutropénie s relatívnou lymfocytózou, absenciou retikulocytov. Pri zistení takýchto zmien je potrebné vylúčiť všetky možné príčiny aplázie (vírusové infekcie, malígne ochorenia, ochorenia krvi (lymfoproliferatívne ochorenia), systémové kolagenózy, kontakt s chemikáliami, ožarovanie) a u dospelých vykonať trepanobiopsiu na histologické vyšetrenie. vyšetrenie kostnej drene.

AA prvýkrát opísal Ehrlich v roku 1888. Incidencia AA je 2–4 prípady na 1 milión obyvateľov v USA a Európe, zatiaľ čo v niektorých krajinách východnej Ázie je AA oveľa bežnejšia. V Thajsku a Japonsku je teda výskyt AA 11–14 prípadov na 1 milión obyvateľov.

AA sa najčastejšie zisťuje v dvoch vekových skupinách: 20–25 rokov a nad 60 rokov. Medzi mužmi a ženami nie je štatisticky významný rozdiel vo výskyte.

Etiológia a patogenéza

AA môže byť vrodená, ale častejšie je získaná. Vrodené, geneticky podmienené AA prvýkrát opísal Fanconi v roku 1927.

Vrodená AA sa klinicky prejavuje zlyhaním kostnej drene v prvých rokoch života dieťaťa a často sa kombinuje s vrodenými dyspláziami, ako sú dyspigmentácia kože, hypoplázia obličiek a sleziny, absencia alebo hypoplázia rádia, mikrocefália, vrodené srdcové chyby a mentálne alebo sexuálny nedostatočný rozvoj. Karyologické štúdie v tomto variante AA často odhaľujú rôzne chromozomálne abnormality. Medzi deťmi s Fanconiho anémia Vysoký je aj výskyt akútnej leukémie a iných neoplázií.

Pri sekundárnej AA je zlyhanie kostnej drene spôsobené buď priamymi toxickými účinkami žiarenia alebo chemických zlúčenín na kmeňové bunky, alebo aberantnou odpoveďou spôsobenou vírusovými infekciami ( hemofagocytárny syndróm). Najčastejšími ochoreniami, ktoré vyvolávajú rozvoj AA, sú malígne ochorenia, ochorenia krvi (lymfoproliferatívne ochorenia) a systémové kolagenózy. Zväčšenie periférnych lymfatických uzlín, pečene a sleziny nie je pre AA typické. Okrem toho objav zväčšenej sleziny v počiatočnom štádiu ochorenia spochybňuje diagnózu AA a argumentuje v prospech aplázie spojenej s hepatitídou. Dlhý priebeh ochorenia však môže sprevádzať zväčšenie pečene a sleziny v dôsledku posttransfúznej hemosiderózy. V prípadoch s identifikovanou príčinou AA by sa tento stav mal považovať za sekundárna aplázia hematopoézy.

Skutočná (idiopatická získaná) AA je stav spojený so smrťou nezmenených kmeňových buniek. Pri idiopatických formách, pri ktorých je príčina aplázie kostnej drene nejasná, sa predpokladá deštrukcia pluripotentných krvotvorných kmeňových buniek kostnej drene sprostredkovaná T-bunkami. U pacientov s idiopatickou formou AA bol v krvi zistený zvýšený počet aktivovaných cytotoxických T-lymfocytov, zvýšená produkcia γ-interferónu a tumor nekrotizujúceho faktora, ktoré spôsobujú odumieranie vlastných kmeňových buniek kostnej drene. Navyše dôvod autosenzibilizácie T lymfocytov proti ich vlastným kmeňovým bunkám zostáva nejasný.

Klasifikácia aplastickej anémie.

1. Idiopatická aplastická anémia

- vrodená (Fanconiho anémia)

Získané

2. Sekundárna aplastická anémia spôsobená:

- lieky (chloramfinekol, nesteroidné protizápalové lieky, antikonvulzíva, cytotoxické lieky)

- v dôsledku vystavenia ionizujúcemu žiareniu

- chemické vplyvy (benzén a jeho deriváty, pesticídy, farby a laky)

- vírusové infekcie (Epstein-Barr, hepatitída, parvavírus, cytomegalovírus, HIV)

- autoimunitné ochorenia (SLE, eozinofilná fasciitída, hyperimunoglobulinémia)

- iné dôvody (tehotenstvo, tymóm)

Klinika AA

Všetky klinické prejavy AA sú dôsledkom zlyhania kostnej drene, ich intenzita závisí od závažnosti a rýchlosti progresie pancytopénie.Priebeh AA môže byť akútny, subakútny a chronický.

Pacienti s AA majú zvyčajne anemický syndróm v kombinácii s krvácaním na koži, slizniciach a infekčnými komplikáciami. Dominantné príznaky AA sa líšia v závislosti od načasovania ochorenia.

Je známe, že červené krvinky cirkulujú v periférnej krvi 3–4 mesiace, takže príznaky anémie sa môžu vyvinúť iba pri dlhšom útlme hematopoézy na viac ako 1–2 mesiace. V dôsledku dlhšie trvajúcej nedostatočnej tvorby červených krviniek dochádza k postupnému znižovaniu koncentrácie hemoglobínu o 25–50 %, teda na 90–70 g/l, čo môže spôsobiť príznaky anémie.

Naopak, pri rýchlej smrti drvivého počtu kmeňových buniek sa do týždňa krvotvorba vyčerpá, tvorba krvných doštičiek a leukocytov sa zastaví a počet cirkulujúcich červených krviniek zostáva v norme. Potom sa do týždňa počet krvných doštičiek zníži, čo vedie k vzniku hemoragického syndrómu na pozadí úplnej absencie anemických ťažkostí. Pred krvácaním telo kompenzuje nedostatok krvných doštičiek pomocou existujúcich krvných doštičiek, ktoré sú normálne životaschopné v priemere 10–11 dní. Okrem toho k poklesu krvných doštičiek v obehu dochádza o niekoľko dní skôr, ako sa objavia krvácania, pretože ich hlavný počet predstavuje parietálny bazén, ktorý tvorí väčšinu krvných doštičiek periférnej krvi a spotrebúva sa pomalšie. Hemoragický syndróm s trombocytopéniou je spojený s neadekvátnym trofizmom a poškodením endotelu, zvýšenou krehkosťou drobných ciev a prejavuje sa krvácaním slizníc (krvácanie z nosa, maternice), petechiálnymi vyrážkami na koži. Kožný hemoragický syndróm na hornej polovici tela, najmä na tvári, sa považuje za život ohrozujúci stav, ktorý prudko zvyšuje riziko krvácania do mozgu.

Pokiaľ ide o leukocyty, najmä neutrofily, ich počet sa znižuje najintenzívnejšie. Životnosť granulocytov nie je dlhšia ako týždeň a niekoľko dní cirkulujú v periférnej krvi, potom vstupujú do okolitých tkanív, kde vykonávajú hlavnú fagocytárnu funkciu. Preto aj na pozadí úplnej absencie neutrofilov v periférnej krvi ( agranulocytóza) infekčné komplikácie sa nevyskytujú okamžite, ale spravidla po 5 až 7 dňoch a majú svoje vlastné charakteristiky. Títo pacienti majú často vysokú horúčku pri absencii zdroja infekcie. Pri dýchavičnosti teda nie je možné počuť pískanie, pri bolestiach brucha sú príznaky peritoneálneho podráždenia extrémne rozmazané. Na stanovenie diagnózy pneumónie a peritonitídy sú v tomto prípade mimoriadne dôležité inštrumentálne výskumné metódy (röntgenové a ultrazvukové), pomocou ktorých je možné vidieť infiltráciu pľúcneho tkaniva, výskyt hladín tekutín v črevách s atóniou. , zhrubnutie črevnej steny a iné. U pacientov s agranulocytózou, keď sa objaví horúčka, je riziko vzniku septického šoku extrémne vysoké v dôsledku nedostatočnej bariérovej funkcie leukocytov. Takíto pacienti, keď sa objaví horúčka, nevyhnutne potrebujú krvný test na sterilitu. Navyše, diagnóza sepsy pri agranulocytóze môže byť stanovená aj v rozpore s klasickou definíciou sepsy, to znamená bez prítomnosti „primárneho zamerania“. Najčastejšou príčinou sepsy pri agranulocytóze je „normálna“ črevná flóra (saprofyty alebo oportúnne baktérie).

O akútna Počas AA sa vyskytuje rýchlo progredujúci hemoragický syndróm spôsobený hlbokou trombocytopéniou a ťažké infekčné komplikácie v dôsledku takmer úplnej absencie granulocytov. Pacienti s podobným priebehom AA vyžadujú urgentnú hospitalizáciu na hematologickom oddelení a antibakteriálnu, substitučnú, často intenzívnu terapiu a špecializovanú liečbu. Bez adekvátnej starostlivosti takíto pacienti zvyčajne zomierajú v priebehu niekoľkých dní alebo týždňov od objavenia sa prvých príznakov ochorenia.

O mierny (subakútny) Počas AA zostáva slabosť a zvýšená únava dlhodobo hlavnými sťažnosťami pacienta, potom sa v dôsledku trombocytopénie môžu objaviť príznaky hemoragickej diatézy.

Pre sekundárnu AA, ktorá sa môže klinicky prejaviť týždne a dokonca mesiace po kontakte s etiologickým faktorom, je typickejšia chronický tok. Pri sekundárnej AA sa častejšie ako pri idiopatickej forme rozvinie remisia ochorenia a po odznení pôsobenia etiologického faktora môže dôjsť k úplnému uzdraveniu.

Laboratórne údaje

Obraz periférnej krvi u 90 % pacientov s AA je charakterizovaný pancytopéniou: anémiou, leukocytopéniou a trombocytopéniou.

Anémiamá normochrómny charakter. Počet retikulocytov je znížený na 0 - 0,3%.

Leukopéniaje spôsobená granulocytopéniou, pričom obsah lymfocytov sa väčšinou nemení, čo vyvoláva dojem lymfocytózy, ktorá je u AA relatívna. Závažnosť leukopénie do značnej miery určuje závažnosť ochorenia: počet leukocytov< 0,5 х 10 9 /л наблюдается больных с тяжелой АА, число лейкоцитов < 0,2х10 9 /л – при сверхтяжелой АА.

Trombocytopénia sa zistí už v skorých štádiách ochorenia a je najtrvalejším hematologickým príznakom.

Aspirát kostnej drene je v prevažnej väčšine prípadov veľmi chudobný, t.j. obsahuje malý počet hematopoetických buniek, z ktorých väčšinu tvoria lymfocyty. Keďže však proces aplázie kostnej drene prebieha nerovnomerne a jednotlivé ložiská normálnej hematopoézy sú zachované, je možné získať aktívnu kostnú dreň s takmer normálnym bunkovým zložením (s pancytopéniou pri analýze periférnej krvi!). To všetko nám umožňuje dospieť k záveru, že myelogram pri AA nemá rozhodujúcu diagnostickú hodnotu.

Kľúčovou metódou na diagnostikovanie AA u dospelých je histologické vyšetrenie kostná dreň. Ak chcete vykonať túto štúdiu, vykonajte trepanobiopsia, ktorých výsledky v AA naznačujú celkovú prevahu tukového tkaniva nad aktívnou kostnou dreňou.

Biochemické krvné testy u väčšiny pacientov s AA odhalia vysoké hladiny sérového železa, zvýšené hladiny LDH a transamináz a zvýšené hladiny erytropoetínu.

Diagnóza AAje založená na kombinácii periférnej krvnej pancytopénie, zníženia celularity kostnej drene pri punkcii sterna a detekcie tukovej kostnej drene pri histologickom vyšetrení, pričom sú vylúčené iné príčiny hematopoetickej aplázie.

Kritériá pre pancytopéniu: Hb < 110 г/л, гранулоциты < 2,0 х10 9 /л, тромбоциты < 100 х10 9 /л.

Klasifikácia AA podľa závažnosti je uvedená v tabuľke.

Klasifikácia AA podľa závažnosti

Forma ochorenia	Kritériá
Mierne AA	- pacient nespĺňa kritériá pre ťažké a super ťažké formy; - granulocytov > 0,5 x 109 /l.
Ťažké AA	Granulocyty< 0,5 х 10 9 /л ; Krvné doštičky< 20 х 10 9 /л .
Super ťažké AA	Granulocyty< 0, 2 х 10 9 /л .

Ako je zrejmé z tabuľky, závažnosť AA nie je určená koncentráciou hemoglobínu, berie do úvahy iba závažnú trombocytopéniu a hlavným faktorom určujúcim závažnosť stavu pacienta je hladina neutrofilov v periférnej krvi. Je to spôsobené existujúcou schopnosťou nahradiť funkciu erytrocytov a krvných doštičiek transfúziou hmoty erytrocytov a krvných doštičiek získanej od darcov a nedostatkom metód na korekciu neutropénie.

Odlišná diagnóza

AA niekedy treba odlíšiť od chorôb, ktoré môžu byť sprevádzané pancytopéniou:

Akútna leukémia;

- megaloblastická anémia;

- idiopatická myelofibróza;

hypersplenizmus;

- myelodysplastický syndróm (MDS).

O akútna leukémia s hypopláziou krvotvorby, na rozdiel od AA, sa v kostnej dreni na pozadí hypoplázie kostnej drene nachádzajú akumulácie blastových buniek a s megaloblastická anémia- megaloblastická hematopoéza.

U pacientov s idiopatická myelofibróza A hypersplenizmus Takmer vždy je prítomná ťažká splenomegália, ktorá u AA vždy chýba. Trepanobiopsia navyše v prvom prípade odhalí myelofibrózu a v druhom hyperpláziu kostnej drene.

Kombináciu pancytopénie a hypoplázie kostnej drene možno pozorovať u 10 % pacientov s myelodysplastický syndróm. Pri MDS sú však spolu s hypopláziou krvotvorby prítomné jeho dysplastické znaky v podobe megaloblastoidity, prítomnosti dvojjadrových erytroblastov, Havell-Jollyho teliesok, sideroblastov (erytrocyty obsahujúce železné granuly), niekedy zvýšený obsah blastových buniek, napr. ako aj prítomnosť Pelgerovej anomálie granulocytov (narušenie segmentácie jadra) a mikroforiem megakaryocytov. Okrem toho sa pri MDS spravidla nachádzajú chromozomálne abnormality, ktoré v AA chýbajú.

Liečba

Jedinou liečebnou metódou pre pacientov s AA, ktorá poskytuje vysokú mieru prežitia (78–90 %) a dokonca úplné uzdravenie pacientov, je alogénna transplantácia kostnej drene (ABMT).

ATKM od HLA Kompatibilný darca sa považuje za metódu voľby u pacientov s AA, ak spĺňajú nasledujúce kritériá:

1. prítomnosť HLA -kompatibilný príbuzný darca kostnej drene;

2. ťažká alebo super ťažká forma AA;

3. vek pacienta nie je starší ako 40 rokov;

4. krátka anamnéza krvných transfúzií.

Ako príbuzní darcovia sa spravidla využívajú iba súrodenci.

Štandardný mierny režim na prípravu pacienta (kondicionovanie) na transplantáciu kostnej drene zahŕňa použitie cyklofosfamidu v dávke 50 mg/kg od 5. do 2. dňa, antilymfocytového globulínu (ALG) od 5. do 3. dňa a metylprednizolónu od 5. dňa. do 3. Hlavným účelom tohto kondicionovania je imunosupresia zameraná na prevenciu odmietnutia štepu, ktorá sa týmto režimom zníži z 30 % na 5 %.

Ako potransplantačná imunosupresia zameraná na potlačenie "ochorenie štepu proti hostiteľovi" (GVHD), ktorá sa pozoruje v akútnej aj chronickej forme (častejšie), cyklosporín A sa používa v dávke 5 mg/kg denne počas 12 mesiacov v kombinácii s krátkymi kúrami metotrexátu v dávke 15 mg/m2 v +1, + 3, +6, +11 dní.

Rovnaký režim kondicionovania a prevencie GVHD sa používa pri použití kostnej drene HLA -kompatibilní nepríbuzní darcovia. Transplantácia kostnej drene od nepríbuzných darcov však prináša výrazne horšie výsledky: iba 29 % pacientov s AA žilo 2 roky po transplantácii nepríbuzného darcu.

Predchádzajúce krvné transfúzie sú dôležité pre účinnosť transplantácie kostnej drene: u pacientov, ktorí nedostali krvnú transfúziu, sa dosiahne úplná remisia v 80 % prípadov s päťročnou mierou prežitia okolo 70 %, zatiaľ čo u pacientov so senzibilizujúcou transfúziou krvi terapie sa úplná remisia dosiahne len v 50 % prípadov.

Skúsenosti s liečbou AA so zavedením krvotvorných buniek odhalili výhodu transplantácie kostnej drene oproti použitiu mobilizovaných kmeňových buniek získaných z periférnej krvi darcu.

Počet mononukleárnych buniek počas infúzie kostnej drene by mal byť aspoň 3,0 x 10 9 /kg s minimálnym množstvom CD 34+ kmeňových buniek 2,6 x 106 /kg.

Na základe predpokladu o úlohe supresívneho účinku vlastných senzibilizovaných T-lymfocytov na kmeňové bunky kostnej drene (s ich následnou apoptózou) bolo navrhnuté použitie imunosupresív s anti-T-lymfocytovým účinkom v liečbe AA u pacientov. . Páči sa ti to:

HLA zadarmo -kompatibilní darcovia,

- pacienti s nezávažnou AA, ktorí sú závislí na krvných transfúziách,

- pacientov s ťažkými a superťažkými formami AA vo veku nad 40–45 rokov.

Hlavnou terapiou AA je režim s povinnou kombináciou patogenetickej liečby (imunosupresívne lieky a splenektómia), transfúznej terapie a antimikrobiálnych liekov.

Patogenetická liečba

Najčastejšie sa liečba začína antilymfocytárnym (antitymocytovým) globulínom (ATG: atgam, thymoglobulín). Lieky sa podávajú intravenózne pomaly počas 12 hodín, po teste citlivosti je dávka lieku 20 mg/kg/ c kačice Celkový počet na kurz sú 4 úvody. Na prevenciu sérovej choroby sa používa prednizolón v dávke 1 mg/kg alebo metylprednizolón 125–250 mg/deň (pred a po ATG) v kombinácii s antihistaminikami (pred a po ATG). Od 14. dňa kurzu (1. deň kurzu sa počíta od prvého dňa podávania ATG) sa musí prednizolón vysadiť. Zrušte ho týždeň vopred, postupne znižujte dávku (denne o 1/3 - 1/2). Účinok liečby ALH sa pozoruje u polovice pacientov, pričom kompletné remisie sa dosiahli u 15 %.

Druhým imunosupresívom, ktoré sa široko používa v liečbe AA, je cyklosporín A (CyA), ktorý blokuje tvorbu interleukínu-2 (IL-2), zodpovedného za proliferáciu cytotoxických T-lymfocytov CyA sa používa v dávke 5 - 10 mg/kg denne počas kúry trvajúcej najmenej 12 mesiacov. Počas užívania SuA treba ordinovať magnéziové preparáty (Magne B6, Magnerot), sledovať pečeňové (bilirubín, ALT, AST) a obličkové parametre (kreatinín). Rovnako ako pri použití ALG je jeho účinnosť 50–60%, avšak tento liek zjavne neposkytuje dostatočnú imunosupresiu a jeho vysadenie vedie k relapsu ochorenia.

V súčasnosti najčastejšie používaný kombinovaný liečebný režim zahŕňa podávanie ALG počas 4 dní a od 14. dňa - užívanie CyA počas 12 mesiacov. Miera odpovede na kombinovanú liečbu je pomerne vysoká a dosahuje 80 % pri ťažkej AA s päťročnou mierou prežitia 75 %. Ak je kombinované použitie ATG + CyA neúčinné, je možné druhé (po 3–6 mesiacoch) a tretie (po 6–12 mesiacoch) podanie ALG alebo nahradenie jedného cyklu ATG splenektómiou.

Liečebný režim pre aplastickú anémiu (* - namiesto ATG je možná splenektómia)

Pri používaní ATG sa často vyvíja sérová choroba. U 50 % pacientov sa prejavuje 5–14 dní po ukončení podávania lieku vyrážkou, artralgiou, horúčkou, laboratórnymi príznakmi hepatitídy a zvýšeným krvným tlakom. V takýchto prípadoch je vhodné prednizolón predpísať v dávke 0,5 – 1 mg/kg až do ústupu príznakov, pri neprítomnosti účinku alebo závažných príznakov sérovej choroby sa vykonáva plazmaferéza.

Transfúzna terapia

V posledných rokoch sa u pacientov s odpoveďou na ALG+SyA terapiu vykonáva splenektómia, ktorá preukázala svoj pozitívny efekt ešte pred zavedením imunosupresív do praxe.

Pri liečbe aplastickej anémie má veľký význam udržiavacia (náhradná) terapia zabezpečujúca uspokojivú kvalitu života pacientov:

1. Červené krvinky sa majú podať transfúziou, keď hemoglobín klesne na 80 g/l, keď sa u pacientov zvyčajne objavia príznaky hypoxie tkaniva.

2. Indikáciou na transfúziu trombocytov je pokles počtu trombocytov pod 20 x 10 9 /l alebo hemoragický syndróm vo forme krvácania slizníc a/alebo v kombinácii s vyrážkami na koži hornej polovice tela (počas pri liečbe ATG, transfúzie sa majú vykonávať pri hladine trombocytov 40 - 60 10 9 /l).

Transfúziám krvných zložiek sa treba vyhnúť v prípadoch, keď má pacient HLA -kompatibilných príbuzných a očakáva sa transplantácia kostnej drene. To zabraňuje senzibilizácii pacientov a znižuje riziko odmietnutia transplantátu. Dlhodobá liečba krvnými transfúziami vedie k rozvoju hemosiderózy, pretože erytromasový balíček obsahuje 200–250 mg železa.

Do boja posttransfúzna hemochromatóza, ktorý zhoršuje zlyhanie kostnej drene a podporuje rozvoj cirhózy pečene a pankreasu. chelatačná terapia. Začína sa zväčšením sérový feritín> 1000 ug/l. Hlavné lieky, ktoré tvoria komplex so železom v krvi a odstraňujú ho močom, čo zabraňuje rozvoju hemosiderózy, sú desferal (deferoxamín) 500 mg denne intravenózne (zvyčajne sa používa na pozadí krvných transfúzií alebo raz týždenne) , ako aj novinkou, ktorá odstraňuje prebytočné železo, je liek exjade (deferasirox), ktorý sa pohodlne podáva - perorálne v dávke 20 mg/kg/deň.

Antimikrobiálna terapia

U pacientov s ťažkou granulocytopéniou (< 0,5х10 9 /л) назначается КСФ, стимулирующий гранулоцитопоэз, но не влияющий на другие ростки кроветворения.

Pacientov s AA s hlbokou neutropéniou a horúčkou odporúčame liečiť širokospektrálnymi antibiotikami pod kontrolou bakteriologického vyšetrenia krvi a moču, povinná je izolácia pacientov v sterilných priestoroch. Antibiotiká musia byť predpísané pri poklese neutrofilov pod 0,5 x 10 9 /l všetkým pacientom a pri normálnych teplotách použiť profylaktické dávky, pri náraste nad 37,5 0 C - cefalosporíny 3. a 4. generácie užívať len maximálne terapeutické dávky.

Ak u febrilných pacientov nie je efekt antibiotickej liečby, je potrebné podstúpiť vyšetrenie na aspergilózu (galaktomonan v krvnom sére), infekciu Pneumocystis (bronchoskopia s bronchoalveolárnou lavážou - BAL), herpetickú infekciu (PCR - v krvnom sére). Aj pri negatívnych výsledkoch kultivácie sa používajú antimykotiká: ketokonazol, flukonazol, intrakonazol.

Pod vplyvom modernej terapie môže byť obdobie rozsiahlych klinických prejavov nahradené stavom klinickej a hematologickej kompenzácie až úplnej remisie, pri ktorej vymiznú všetky známky ochorenia. V budúcnosti môže byť stav klinickej a hematologickej remisie nahradený relapsom ochorenia. Úplné zotavenie sa pozoruje u 15–50 % pacientov s AA po alogénnej transplantácii kostnej drene.

Účinnosť liečby sa hodnotí po 3, 6, 9, 12, 18, 24 mesiacoch od začiatku liečby:

Remisia (úplná, čiastočná) - úplná normalizácia, čiastočná normalizácia krvného obrazu ( Hb > 100 g/l, granulocyty > 1,5 x 10 9 / l, trombocyty > 100 x 10 9 / l) a bez závislosti na krvných transfúziách.

Klinické a hematologické zlepšenie – zlepšenie krvného obrazu ( Hb > 80 g/l, granulocyty > 1,0 x 10 9 / l, krvné doštičky > 20 x 10 9 / l) a absencia alebo znížená závislosť na krvných transfúziách.

Priebeh a prognóza

Pred použitím transplantácie kostnej drene a imunosupresívnej liečby 25 % pacientov s AA zomrelo do 4 mesiacov od diagnózy a menej ako polovica žila dlhšie ako rok. Transplantácia kostnej drene vedie k výraznému zlepšeniu prognózy AA a vylieči 80 % pacientov, ktorí nedostali transfúziu zložiek krvi a 60 % pacientov, ktorí transfúziu dostali. Imunosupresívna liečba spôsobuje úplnú alebo čiastočnú remisiu u polovice pacientov, ale u niektorých z nich (15 %) dôjde k relapsu ochorenia. Navyše, na pozadí takmer desaťročnej úplnej remisie ochorenia sa u 40 % pacientov môže existujúci defekt kmeňových buniek prejaviť rozvojom paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie, myelodysplastického syndrómu alebo akútnej myeloidnej leukémie.

Pri diagnostikovaní ochorenia prognóza do značnej miery závisí od absolútneho počtu neutrofilov a krvných doštičiek. Extrémne zlá prognóza pre pacientov s posthepatitídou apláziou.

Súčasne so známkami narušenia rôznych väzieb intracelulárny metabolizmus dochádza k poklesu počtu proliferujúcich buniek klíčkov bielej a červenej kostnej drene. Nastáva interfázová smrť a narušenie procesu bunkového delenia myeloidnej série. Okrem toho je významné, že vonkajšie ožiarenie pôsobí prevažne na premitotické fázy a poškodenie inkorporovanými rádioaktívnymi látkami na postmitotické fázy bunkového cyklu [Khusar Yu.P., Simovar Yu.A., 1977].

Do konca prvého dňa po ožiarení počet krvotvorných buniek prudko klesá. Zároveň sa upozorňuje na kontrakciu červených zárodočných buniek. V bodkách kostnej drene sa nachádzajú iba polychromatofilné a oxyfilné normoblasty a chýbajú proerytroblasty, bazofilné formy a deliace sa bunky. Počet myelokaryocytov klesá takmer o polovicu, počet nezrelých buniek neutrofilnej série (až 25%) a lymfocytov (až 60%) prudko klesá.

V rovnakej dobe, retikulárne bunky a ďalšie histiocytické prvkov obsiahnuté vo väčšom množstve ako zvyčajne. Súčasne s rozpadom hematopoetických buniek sa v kostnej dreni zisťujú makrofágy so známkami fagocytózy bunkového detritu.

Hlavná príčina aplázie hematopoetické tkanivo pri akútnej chorobe z ožiarenia je smrť pluripotentov v dôsledku priameho pôsobenia ionizujúceho žiarenia. Smrť krviniek skorej generácie nastáva v interfáze v dôsledku nekrobiózy a ich patologického delenia. Pri ožiarení dávkou 100 rad zahynie asi 63% kmeňových buniek a pri ožiarení dávkou 1000 rad sa ich počet zníži 1000-krát [Gruzdev G.P., 1970].

V literatúre sa objavilo dostatočné množstvo informácie o chromozomálnych aberáciách buniek kostnej drene u ľudí náhodne vystavených vonkajšiemu ožiareniu v masívnych dávkach. Zistilo sa, že najväčší počet aberácií sa pozoruje 22-48 hodín po ožiarení, keď prevládajú aberácie chromozomálneho typu. Počet aberantných buniek sa zvyšuje v súlade so zvýšením dávky žiarenia [Pyatki E.K., Dvoretsky L.I., 1968].
Na tomto základe kritériá pre biologické dozimetria[Vorobiev A. V. a kol., 1973, 1975].

Po 3 dňoch lézie krvotvorby sa detegujú len vo forme jednotlivých ostrovčekov, ktoré pozostávajú z niekoľkých zrelých foriem granulocytov s hypersegmentovanými, pyknotickými alebo rozpadajúcimi sa jadrami, niekoľkých buniek červeného radu a jednotlivých rozpadnutých megakaryocytov a veľkého počtu plazmatických buniek. Následne sa množstvo myeloidného tkaniva ešte viac zníži. Vo vrchole ochorenia je kostná dreň edematózne tukové tkanivo, v stróme ktorého sú viditeľné jednotlivé bunky alebo malé ostrovčeky bunkových elementov.

Menšie oblasti tkaniva kostnej drene sú zachované v blízkosti kostených trámov. Väčšinu buniek počas tohto obdobia tvoria plazmatické bunky, nediferencované retikulárne elementy a jednotlivé hemocytoblasty. Vo veľkých, hypersegmentovaných jadrách sa objavujú obrovské, malformované neutrofilné leukocyty so zvýšeným obsahom DNA. Podľa pozorovaní D. I. Goldberga a kol. (1974), po ožiarení v masívnych dávkach sa populácia rádiorezistentných retikulárnych buniek môže zmeniť na obrovské hemohistioblasty schopné diferenciácie na bunky myeloidnej série. Potvrdzuje to prítomnosť peroxidázy a fosfolipidov v niektorých z týchto buniek, o ktorých je známe, že sú charakteristické pre myeloidné bunky. Zároveň sa takéto obrovské neutrofily vyznačujú nízkou aktivitou alkalickej fosfatázy a peroxidázy a nízkym obsahom glykogénu, čo naznačuje ich neschopnosť zabezpečovať svoje špecifické funkcie.

Podľa klinických príznakov a patofyziologických mechanizmov je PRCA v mnohom podobná aplastickej anémii.

Epidemiológia

Výskyt. Zriedkavé (bolo hlásených len niekoľko stoviek prípadov).

Ženy sú predisponovanejšie ako muži – 2:1. Priemerný vek nástupu ochorenia je asi 60 rokov.

Príčiny

Medzi početnými príčinami cytopénie sa najčastejšie spomína tymóm. Napriek prevahe takýchto správ je skutočný podiel PCCA sprevádzajúci tymóm pravdepodobne nízky. Medzi ďalšie príčiny patria malignity lymfoidného tkaniva, chronická myeloidná leukémia (CML), myelodysplastický syndróm, myelofibróza, kolagénové vaskulárne ochorenia, tehotenstvo, paraneoplastické syndrómy, vírusy a účinky liekov. Zoznam liekov, ktorých použitie spôsobuje PRCA, je podobný ako pri AA, ale je obmedzený. Príčinná súvislosť medzi užívaním difenylhydantoínu a výskytom PRCA bola stanovená po zaznamenaní relapsu symptómov pacienta v dôsledku opakovaného podávania tohto lieku. Avšak, rovnako ako pri AA, väčšina prípadov PCCA je idiopatická.

Patofyziológia

Najjasnejší mechanizmus selektívnej aplázie červených krviniek na pozadí pretrvávajúcej infekcie parvovírusom B 19. Organizmus v stave chronickej vrodenej (Nezeloffov syndróm), iatrogénnej (chemoterapia) alebo získanej (AIDS) imunosupresie nie je schopný eliminovať cytotoxický vírus B 19. Prítomnosť vírusového tropizmu pre erytroidné prekurzory vedie k selektívnej inhibícii erytropoézy. Mechanizmy poškodenia kostnej drene pri PCCA nesúvisiacej s B19 zahŕňajú humorálnu aj bunkovú imunitnú elimináciu hematopoetických buniek erytroidnej línie v rôznych štádiách vývoja.

Diagnostika

Charakteristickými znakmi PRCA sú anémia, retikulocytopénia a izolovaný nedostatok erytroblastov v kostnej dreni. Občas sa v malom počte nachádzajú proerytroblasty abnormálne gigantickej veľkosti (pronormoblasty s priemerom dvakrát väčším ako typický pronormoblast, s alebo bez prítomnosti jadrových inklúzií a cytoplazmatických vezikúl). To potvrdzuje infekciu parvovírusom B 19. Lymfocyty sú distribuované/difúzne alebo tvoria malé agregáty. Na rozdiel od aplastickej anémie sa celková cytóza nemení.

Dodatočné vyšetrenie by malo zahŕňať vyšetrenie na prítomnosť vírusu B19, sérokonverziu (protilátkami IgM) a CT vyšetrenie mediastína na zistenie možného tymómu.

Odlišná diagnóza

Dedičná PCCA: ADB.
Neimunitný hydrocefalus plodu: vnútromaternicová infekcia parvovírusom B 19.
Prechodné syndrómy:
- prechodná infantilná erytroblastopénia (TDE);
- prechodná aplastická hemolytická kríza. U pacientov s hemolytickou anémiou v dôsledku akútnej infekcie vírusom B19 sa môže vyskytnúť retikulocytopénia predtým, ako sa dosiahnu dostatočné hladiny protilátok neutralizujúcich vírus. Infekcia zdravých jedincov parvovírusom B 19, hoci môže spôsobiť prechodnú retikulocytopéniu, zriedkavo priťahuje pozornosť lekárov, pretože trvanie cirkulácie červených krviniek je časovo porovnateľné s vývojom primeranej imunitnej odpovede.

Liečba

Je potrebné prestať užívať lieky, ktoré zvyšujú riziko cytopénie. Pri zistení novotvarov sú predpísané protinádorové lieky s minimálnymi systémovými účinkami. Ak PRCA pretrváva aj po vylúčení všetkých možných etiologických faktorov, liečba sa vykonáva ako pri autoimunitnej PRCA.

Parvovírus B 19. Podávanie imunoglobulínov intravenózne je účinné, pretože obsahujú neutralizačné protilátky.

Timoma. Vykonáva sa chirurgická liečba. Ak je to neúspešné, pacient by mal dostať liečbu ako pri autoimunitnej PRCA.

Autoimunitná PRCA. Až do dosiahnutia remisie alebo do vyčerpania terapeutických možností sa predpisuje postupná imunosupresívna liečba. Liečba začína najšetrnejšími (nízkotoxickými) režimami.

Prednizolón.
azatioprín alebo cyklofosfamid (perorálny) ± prednizolón; Postupne zvyšujte dávku azatioprínu alebo cyklofosfamidu, kým:
- počet retikulocytov sa nezvýši (remisia);
- počet bielych krviniek neklesne pod 2000/µl;
- počet krvných doštičiek neklesne pod 80 000/µl.
Antithymocytový globulín + prednizolón; ak nedôjde k žiadnemu účinku, môže sa predpísať druhý cyklus ATG.
Cyklosporín + prednizolón.

Štandardný priebeh terapie trvá 4-8 týždňov. Najskorším indikátorom odpovede je zmena počtu retikulocytov. Je potrebné starostlivo sledovať možné toxické účinky užívaných liekov, ktorých dávky po dosiahnutí remisie pomaly znižovať až do úplného vysadenia. Ak je pacient refraktérny, používajú sa androgény, výmena plazmy, intravenózne IgG, lymfocytoferéza a nakoniec splenektómia. Pacienti závislí na chronických transfúziách červených krviniek budú nakoniec potrebovať chelátovú liečbu (deferoxamín). Začínajú sa podávať po transfúzii približne 50 dávok.

Predpoveď

V konečnom dôsledku sa väčšina pacientov stáva nezávislou od transfúzie, buď spontánne (približne 15 %) alebo po imunosupresívnej liečbe. Následne sa u 50 % pacientov vyvinie relaps; z nich asi 80 % reaguje na druhý cyklus imunosupresie. Priemerná doba prežitia pacientov so získanou PRCA je 14 rokov. Transformácia PCCA na iné ochorenia, ako je aplastická anémia alebo leukémia, je zriedkavá, ale jedna štúdia uvádza, že u 2 z 58 pacientov sa vyvinula akútna myeloidná leukémia.

Aplázia kostnej drene (alebo hematopoetická aplázia) sú syndrómy zlyhania kostnej drene, ktoré zahŕňajú skupinu porúch, pri ktorých je vážne potlačená hematopoetická funkcia kostnej drene. Dôsledkom tejto poruchy je rozvoj pancytopénie (deficit všetkých krviniek: leukocytov, erytrocytov a krvných doštičiek). Hlboká pancytopénia je život ohrozujúci stav.

, , , , ,

Kód ICD-10

D60-D64 Aplastické a iné anémie

Epidemiológia

Rizikové faktory

Rizikové faktory pre apláziu kostnej drene zahŕňajú tie, ktoré sú opísané nižšie.

chemické zlúčeniny: cytostatiká – pomáhajú zastaviť delenie buniek, zvyčajne sa používajú na liečbu nádorov. Určité dávkovanie takýchto liekov môže poškodiť kostnú dreň a narušiť tvorbu krviniek; imunosupresíva – potláčajú imunitný systém organizmu, používajú sa pri nadmernej aktivácii imunitného systému, ktorá poškodzuje vlastné zdravé tkanivá. Ak ich prestanete užívať, hematopoéza sa často obnoví;
látky, ktoré ovplyvňujú telo, ak má pacient na ne individuálnu precitlivenosť. Sú to antibiotiká (antibakteriálne lieky), benzín, ortuť, rôzne farbivá, chloramfenikol, prípravky zo zlata. Takéto látky môžu spôsobiť reverzibilnú aj nezvratnú deštrukciu funkcie kostnej drene. Do tela sa môžu dostať cez kožu, inhaláciou aerosólom alebo orálne – spolu s vodou a jedlom;
vystavenie iónovým časticiam (žiareniu) - napríklad ak sa porušia bezpečnostné predpisy v jadrových elektrárňach alebo v zdravotníckych zariadeniach, kde sa nádory liečia radiačnou terapiou;
vírusové infekcie - ako je chrípka, vírus hepatitídy atď.

, , , , , , , , ,

Patogenéza

Patogenéza aplázie kostnej drene ešte nebola úplne študovaná. V súčasnosti sa uvažuje o niekoľkých rôznych mechanizmoch jeho vývoja:

Kostná dreň je ovplyvnená prostredníctvom pluripotentnej kmeňovej bunky;
Hematopoetický proces je potlačený vplyvom humorálnych alebo bunkových imunitných mechanizmov naň;
Zložky mikroprostredia začnú fungovať nesprávne;
Vývoj nedostatku faktorov, ktoré prispievajú k hematopoetickému procesu.
Mutácie v génoch, ktoré spôsobujú dedičné syndrómy zlyhania kostnej drene.

Pri tomto ochorení neklesá obsah zložiek (vitamín B12, železo, protoporfyrín), ktoré sa priamo podieľajú na krvotvorbe, no zároveň ich krvotvorné tkanivo nevie využiť.

Príznaky aplázie kostnej drene

Aplázia kostnej drene sa prejavuje v závislosti od toho, ktorý bunkový prvok krvi bol ovplyvnený:

Ak dôjde k zníženiu hladiny červených krviniek, objaví sa dýchavičnosť a celková slabosť a ďalšie príznaky anémie;
Ak sa hladina bielych krviniek zníži, objaví sa horúčka a zvýši sa náchylnosť organizmu na infekcie;
Ak je hladina krvných doštičiek znížená, existuje tendencia k rozvoju hemoragického syndrómu, výskytu petechií a krvácania.

O čiastočná aplázia červených krviniek kostnej drene pozoruje sa prudký pokles tvorby červených krviniek, hlboká retikulocytopénia, ako aj izolovaná normochromická anémia.

Existujú vrodené a získané formy tohto ochorenia. Druhá sa prejavuje ako získaná primárna erytroblastoftíza, ako aj syndróm, ktorý sa vyskytuje pri iných ochoreniach (môže to byť rakovina pľúc, hepatitída, leukémia, infekčná mononukleóza alebo pneumónia, ako aj kosáčikovitá anémia, mumps alebo ulcerózna kolitída atď.) .

Komplikácie a dôsledky

Komplikácie aplázie kostnej drene zahŕňajú:

Anemická kóma, pri ktorej dochádza k strate vedomia a rozvoju kómy. Neexistuje žiadna reakcia na žiadne vonkajšie podnety, pretože kyslík nevstupuje do mozgu v požadovaných množstvách - je to spôsobené tým, že hladina červených krviniek v krvi rýchlo a výrazne klesá;
Začína sa rôzne krvácanie (hemoragické komplikácie). Najhoršou možnosťou je v tomto prípade hemoragická mŕtvica (niektorá časť mozgu sa nasýti krvou a v dôsledku toho zomrie);
Infekcie – mikroorganizmy (rôzne huby, baktérie alebo vírusy) spôsobujú infekčné ochorenia;
Porušenie funkčného stavu niektorých vnútorných orgánov (napríklad obličiek alebo srdca), najmä so sprievodnou chronickou patológiou.

Diagnóza aplázie kostnej drene

Pri diagnostikovaní aplázie kostnej drene sa študuje anamnéza ochorenia, ako aj sťažnosti pacienta: ako dlho sa príznaky ochorenia objavili a čo si pacient spája s ich vzhľadom.

Pacient má sprievodné chronické ochorenia.
Prítomnosť dedičných chorôb.
Má pacient nejaké zlozvyky?
Je objasnené, či ste v poslednom čase dlhodobo užívali nejaké lieky.
Pacient má nádory.
Došlo ku kontaktu s rôznymi toxickými prvkami.
Či bol pacient vystavený žiareniu alebo iným radiačným faktorom.

Potom nasleduje fyzické vyšetrenie. Určuje sa farba kože (bledosť sa pozoruje pri aplázii kostnej drene), určuje sa pulzová frekvencia (najčastejšie je zvýšená) a hodnoty krvného tlaku (je nízky). Sliznice a koža sa vyšetrujú na prítomnosť krvácania a hnisavých pľuzgierov atď.

Analýzy

V procese diagnostiky ochorenia sa vykonávajú aj niektoré laboratórne testy.

Vykoná sa krvný test - ak má pacient apláziu kostnej drene, zistí sa zníženie hladiny hemoglobínu, ako aj zníženie počtu červených krviniek. Index farby krvi zostáva normálny. Znižuje sa počet krvných doštičiek s leukocytmi a navyše sa narúša správny pomer leukocytov, pretože klesá obsah granulocytov.

Vykonáva sa aj vyšetrenie moču na zistenie prítomnosti červených krviniek v moči – ide o príznak hemoragického syndrómu, prípadne prítomnosti leukocytov a mikroorganizmov, čo je príznak rozvoja infekčných komplikácií v organizme.

Vykonáva sa aj biochemický krvný test. Vďaka tomu sa určujú ukazovatele glukózy, cholesterolu, kyseliny močovej (na identifikáciu sprievodného poškodenia akýchkoľvek orgánov), kreatinínu a elektrolytov (sodík, draslík a vápnik).

, , , , , , , ,

Inštrumentálna diagnostika

Počas inštrumentálnej diagnostiky sa vykonávajú nasledujúce postupy.

Na vyšetrenie kostnej drene sa vykonáva punkcia (punkcia, pri ktorej sa odstráni vnútorný obsah) kosti, zvyčajne hrudnej alebo bedrovej kosti. Pomocou mikroskopického vyšetrenia sa zisťuje náhrada krvotvorného tkaniva jazvou alebo tukom.

Trefinová biopsia, pri ktorej sa vyšetruje kostná dreň, ako aj jej vzťah s blízkymi tkanivami. Počas tohto postupu sa používa špeciálne zariadenie nazývané trephine - s jeho pomocou sa z ilium odoberie stĺpec kostnej drene spolu s periosteom, ako aj kosť.

Elektrokardiografia, ktorá umožňuje identifikovať problémy s výživou srdcového svalu a srdcovým rytmom.

Liečba aplázie kostnej drene

Odstránenie choroby pomocou etiotropnej liečby (ovplyvnením jej príčiny) je takmer nemožné. Pomôcť môže eliminácia provokujúceho faktora (napríklad vysadenie užívaného lieku, opustenie radiačnej zóny a pod.), ale v tomto prípade sa miera odumierania kostnej drene iba zníži, ale stabilnú krvotvorbu nie je možné týmto spôsobom obnoviť.

Imunosupresívna liečba sa vykonáva, ak nie je možné vykonať transplantáciu (pre pacienta neexistuje vhodný darca). V tomto prípade sa používajú lieky zo skupiny cyklosporínu A alebo antilymfocytárnych globulínov. Niekedy sa používajú spolu.

Použitie GM-CSF (lieky, ktoré stimulujú tvorbu bielych krviniek). Táto liečba sa používa, ak počet bielych krviniek klesne pod 2x109 g/l. V tomto prípade sa môžu použiť aj kortikosteroidné lieky.

Anabolické steroidy sa používajú na stimuláciu tvorby bielkovín.

Pri liečbe aplázie kostnej drene sa používajú tieto metódy:

Transfúzia krvných elementov.

Transfúzia sa vykonáva s premytými červenými krvinkami (sú to darcovské červené krvinky, ktoré sú zbavené bielkovín) - táto metóda znižuje závažnosť a počet negatívnych reakcií na transfúzny postup. Takáto transfúzia sa vykonáva iba vtedy, ak existuje ohrozenie života pacienta. Ide o nasledujúce stavy:

pacient upadne do anemickej kómy;
ťažká anémia (v tomto prípade hladina hemoglobínu klesne pod 70 g/l).

Transfúzia darcovských krvných doštičiek sa vykonáva, ak pacient pociťuje krvácanie a výrazný pokles počtu krvných doštičiek.

Hemostatická terapia sa vykonáva v závislosti od oblasti, kde začalo krvácanie.

Ak sa vyskytnú infekčné komplikácie, vykonávajú sa nasledujúce metódy liečby:

antibakteriálna úprava. Vykonáva sa po odbere tampónov z nosohltanu, ako aj moču a krvi na kultiváciu, aby sa zistilo, ktorý mikroorganizmus spôsobil infekciu, ako aj na identifikáciu jeho citlivosti na antibiotiká;
Systémová antifungálna liečba je povinná;
lokálne ošetrenie antiseptikom oblastí, ktoré sa môžu stať vstupnými bodmi pre infekciu (sú to miesta, cez ktoré vstupujú do tela baktérie, plesne alebo vírusy). Takéto postupy zvyčajne znamenajú vyplachovanie úst pomocou rôznych liekov.

Lieky

Pri aplázii kostnej drene je liečba liekom povinná. Najčastejšie používané lieky patria do 3 liekových skupín: sú to cytostatiká (6-merkaptopuril, cyklofosfamid, metotrexát, cyklosporín A a tiež imuran), imunosupresíva (dexametazón, ako aj metylprednizolón) a antibiotiká (makrolidy, cefalosporíny, chlorochinolóny a azalidy). Niekedy sa dajú použiť lieky na úpravu porúch črevnej mikroflóry a problémov s krvným tlakom, enzýmové lieky atď.

Metylprednizolón sa predpisuje perorálne. Na transplantáciu orgánov - v dávke nie vyššej ako 0,007 g / deň.

Vedľajšie účinky lieku: voda, ale aj sodík sa môže zadržiavať v tele, zvyšuje sa krvný tlak, môže sa vyskytnúť strata draslíka, osteoporóza, svalová slabosť, liekmi vyvolaný zápal žalúdka; odolnosť voči rôznym infekciám sa môže znížiť; útlm nadobličiek, niektoré duševné poruchy, problémy s menštruačným cyklom.

Liek je kontraindikovaný v závažných štádiách hypertenzie; v štádiu 3 obehového zlyhania a navyše počas tehotenstva a akútnej endokarditídy, ako aj nefritídy, rôznych psychóz, osteoporózy, vredov dvanástnika alebo žalúdka; po nedávnej operácii; v aktívnom štádiu tuberkulózy, syfilis; starší ľudia, ako aj deti do 12 rokov.

Metylprednizolón sa predpisuje opatrne v prítomnosti diabetes mellitus, iba ak existujú absolútne indikácie alebo na liečbu pacientov s inzulínovou rezistenciou s vysokými titrami protilátok proti inzulínu. Pri tuberkulóze alebo infekčných ochoreniach sa liek môže používať len v kombinácii s antibiotikami alebo liekmi, ktoré liečia tuberkulózu.

Imuran - prvý deň je povolené použiť dávku nie vyššiu ako 5 mg na 1 kg hmotnosti osoby denne (treba užívať v 2-3 dávkach), ale dávkovanie vo všeobecnosti závisí od imunosupresívnej schémy. Udržiavacia dávka je 1-4 mg/kg telesnej hmotnosti denne. Nastavuje sa v závislosti od tolerancie organizmu pacienta a jeho klinického stavu. Štúdie naznačujú, že liečba Imuranom sa má vykonávať dlhodobo, dokonca aj s použitím malých dávok.

Predávkovanie môže spôsobiť vredy v krku, krvácanie a podliatiny a infekcie. Takéto príznaky sú typickejšie pri chronickom predávkovaní.

Nežiaduce účinky – Po transplantácii kostnej drene sa u pacientov pri liečbe azatioprínom v kombinácii s inými imunosupresívami často vyskytujú bakteriálne, plesňové alebo vírusové infekcie. Medzi ďalšie nežiaduce reakcie patrí arytmia, prejavy meningizmu, bolesti hlavy, poškodenie pier a ústnej dutiny, parestézie atď.

Cyklosporín A sa používa intravenózne - denná dávka sa rozdelí na 2 dávky a podáva sa v priebehu 2-6 hodín.Pre úvodnú dennú dávku postačuje 3-5 mg/kg. Intravenózne použitie je optimálne pri liečbe pacientov, ktorí podstúpili transplantáciu kostnej drene. Pred transplantáciou (4-12 hodín jedenkrát pred operáciou) sa pacientovi podá perorálna dávka 10-15 mg/kg a potom sa používa rovnaká denná dávka počas nasledujúcich 1-2 týždňov. Neskôr sa dávka zníži na zvyčajnú udržiavaciu dávku (približne 2-6 mg/kg).

Príznaky predávkovania sú ospalosť, silné vracanie, tachykardia, bolesti hlavy a rozvoj závažného zlyhania obličiek.

Pri užívaní cyklosporínu musíte dodržiavať nasledujúce opatrenia. Terapiu by mali vykonávať v nemocnici lekári, ktorí majú rozsiahle skúsenosti s liečbou pacientov imunosupresívami. Je potrebné mať na pamäti, že v dôsledku užívania cyklosporínu sa zvyšuje predispozícia k rozvoju malígnych lymfoproliferatívnych nádorov. Preto sa treba pred začatím liečby rozhodnúť, či pozitívny efekt jej liečby odôvodňuje všetky riziká s tým spojené. Počas tehotenstva sa liek môže používať iba na základe prísnych indikácií. Keďže v dôsledku intravenózneho podania existuje riziko anafylaktoidných reakcií, je potrebné preventívne užívať antihistaminiká a tiež čo najrýchlejšie previesť pacienta na perorálnu cestu podania lieku.

Vitamíny

Ak pacient pociťuje krvácanie, okrem hemoterapie by ste mali užívať 10% roztok chloridu vápenatého (perorálne), ako aj vitamín K (15-20 mg denne). Okrem toho je kyselina askorbová predpísaná vo veľkých množstvách (0,5-1 g / deň) a vitamín P (v dávke 0,15-0,3 g / deň). Odporúča sa užívať kyselinu listovú vo veľkých dávkach (maximálne 200 mg/deň), ako aj vitamín B6, najlepšie vo forme injekcií (50 mg pyridoxínu denne).

Fyzioterapeutická liečba

Na aktiváciu práce kostnej drene sa používa fyzioterapeutická liečba - diatermia tubulárnych kostí v oblasti nôh alebo hrudnej kosti. Postup sa musí vykonávať každý deň po dobu 20 minút. Treba poznamenať, že táto možnosť je možná len vtedy, ak nedôjde k výraznému krvácaniu.

Chirurgická liečba

Transplantácia kostnej drene sa vykonáva v prípade ťažkého štádia aplázie. Účinnosť takejto operácie sa zvyšuje, ak je pacient mladý a podstúpil malý počet darcovských krvných transfúzií (nie viac ako 10).

Pri tejto liečbe sa kostná dreň odoberá darcovi a potom sa transplantuje príjemcovi. Pred zavedením suspenzie kmeňových buniek sa liečia cytostatikami.

Páčil sa vám článok? Zdieľaj to

Vytlačte si tento článok