Čo je zúženie konečníka? Špecifické príznaky stenózy. Príznaky črevnej stenózy

Zvážte pacientov so striktúrami konečník nenádorovej etiológie. V zásade k pretrvávajúcim striktúram rekta a zúženiu priesvitu análneho kanála, najmä na úrovni kože, dochádza po úrazoch, vrátane iatrogénnych, čo boli komplikácie neadekvátnych v konečníku. Títo pacienti nie sú priamo klasifikovaní ako urgentní, ale keď sa dlhodobá konzervatívna liečba stáva zbytočnou a zakaždým, keď majú stolicu, zažijú ostré bolesti, až po nemožnosť defekácie, potom sa stáva nevyhnutnou urgentná starostlivosť. Takýchto pacientov sme pozorovali asi 100 a ich počet sa len zvyšuje. Najčastejšie sa takéto striktúry vyskytli po radikálnych hemoroidektómiách, čo je úplne neprijateľné. V súčasnosti, keď sa do praxe proktológov zaviedla operácia Milligan-Morgan a jej modifikácie, ktoré v zásade zabraňujú vzniku striktúry, všeobecní lekári naďalej vykonávajú jednoduché obliekanie uzliny (niekedy 5 a viac, napriek tomu, že sú len tri), pričom medzi hrubými hodvábnymi ligatúrami nezostávajú žiadne voľné plochy sliznice („mostíky“), čo vedie k zúženiu konečníka. Navyše niektorí chirurgovia stále vykonávajú superradikálnu Whiteheadovu operáciu, ktorú sám autor na konci svojej praxe uznal ako neadekvátnu pre hemoroidy a odporučil ju len pri rektálnom prolapse. Podľa našich pozorovaní sa striktúry análneho kanála vyskytli u 53 pacientov presne po hemoroidektómii a u 23 pacientov po excízii análna trhlina. Príčiny vzniku zúžení sú v tejto skupine opäť spojené s neprofesionálnym prístupom: chirurgovia, ktorí neprešli aspoň základným školením v proktológii, vyrezávajú fisúru a nevykonávajú potrebnú sfinkterotómiu.

Diagnóza lézie je jednoduchá: pri externom vyšetrení u niektorých pacientov jazvy vyčnievajú smerom von z konečníka a horná časť jazvy prechádza do lúmenu čreva. Toto je typické pre príliš radikálnu excíziu rektálnych fistúl, kedy si chirurg zamieňa komplexnú vysokú fistulu za nízku, intra- alebo transsfinkterickú fistulu a vyrezáva ju do lúmenu čreva bez zošitia dna rany. V tejto oblasti sa vytvorí plochá jazva, ktorá niekedy nahradí tretinu alebo viac obvodu zvierača. V tomto prípade digitálne vyšetrenie okamžite indikuje insuficienciu zvierača a sfinkterometria stanoví jeho stupeň.

Uveďme si príklad. B-ya P., 51-ročný, bol prijatý 26. júna 2001 so sťažnosťami na silná bolesť pri defekácii, pri krvácaní z konečníka. V decembri 2000 podstúpila operáciu v jednej z centrálnych okresných nemocníc moskovského regiónu pre chronické hemoroidy. Takmer bezprostredne po operácii sa objavili bolesti v konečníku a začali ťažkosti s vyprázdňovaním, ktoré sa neustále zvyšovali. Čapíky, klystíry, bougienage nepriniesli úspech. Pri každej stolici sa začala objavovať šarlátová krv. Pri vyšetrení sa vonkajší otvor konečníka prudko zúži, rovnako ako celý análny kanálik, špička ukazováka sa do konečníka dostáva ťažko a manipulácia je bolestivá. Vôľové úsilie zvierača nie je možné určiť, sfinkterometria bez anestézie je tiež nemožná - vetvy prístroja nevstupujú do análneho kanála. Excízia jaziev s plastickou chirurgiou análneho kanála bola vykonaná v lokálnej novokainovej anestézii: jazvy pozdĺž zadného polkruhu konečníka boli vyrezané pozdĺž roviny, bola mobilizovaná sliznično-submukózna chlopňa, ktorá bola prišitá katgutovými stehmi na jazvu bez jaziev povrch. Pooperačné obdobie bolo bezproblémové, robili sa denné preväzy a prelepovanie čreva úzkou páskou a Višnevského masťou. Stolica na 2. zaklopanie s klystírom, potom sama. Bola prepustená 9 dní po operácii. Vyšetrené o mesiac neskôr: hodnotí operáciu ako dobrú - nezávislá stolica s predbežným (na radu proktológa) zavedením do konečníka 30-40 g vazelíny resp. slnečnicový olej. Bola predpísaná terapeutická gymnastika zvierača.

Video: Zúženie konečníka

Existujú 3 stupne závažnosti análnej insuficiencie v závislosti od veľkosti segmentu zvierača nahradeného jazvami a od indikátorov sfinkterometrie (A.M. Aminev). V iných prípadoch sa relatívne častejšie tvoria husté kruhové jazvy prstencového tvaru, zvyčajne na úrovni mukokutánnej (bielej) línie. V tejto situácii je vyšetrenie prstom mimoriadne bolestivé a niekedy jednoducho nemožné: konček prsta sa sotva dostane do prstenca jazvy. Na prvý pohľad je paradoxné, že pri takomto zúžení zvierač takmer nereaguje na zasunutý prst a pri sfinkterometrii môže vôľová kontrakcia prudko klesnúť alebo úplne chýbať. Nie je tu žiadny paradox: svaly nahradené jazvami nepôsobia ako zvierač („análny defekt“). Pri tejto možnosti nie je možné určiť stupeň análnej insuficiencie pomocou sfinkterometra, pretože čeľuste zariadenia jednoducho nevstupujú do čreva. Klinicky v oboch prípadoch zjavné znaky análna insuficiencia - pacienti nemôžu zadržiavať plyny a riedku stolicu, chronická análne svrbenie v dôsledku neustáleho presakovania žieravého rektálneho obsahu na perianálnu kožu. S tým je spojená papilomatóza, ktorá pri takýchto pozorovaniach nie je nezvyčajná – bujnenie genitálnych perianálnych kondylómov, ktoré si netreba zamieňať s plochými kondylómi, podozrivými zo syfilisu. V každom prípade je potrebný krvný test pohlavné choroby a pre HIV.

Na liečbu striktúr konečníka a konečníka bolo navrhnutých viac ako 50 konzervatívnych opatrení a chirurgických pomôcok. Rozhodnutie o chirurgickej liečbe by malo predchádzať skvapalneniu stolice a bougienage (aj samotným pacientom), ale tieto opatrenia už boli u našich pacientov spravidla niekoľkokrát vyskúšané a nepriniesli žiadny efekt. Akékoľvek plastické operácie striktúr konečníka a konečníka môžu byť vykonávané iba v špecializovaných proktologických ambulanciách a vykonávané iba chirurgmi s príslušnými skúsenosťami. Je jasné, že v v tomto prípade výber operačnej metódy je prísne individuálny. U pacientov s 1. stupňom (kompenzovaná striktúra) vykonávame zadnú sfinkterotómiu a okraje vzniknutej rany prišijeme k jej dnu štyrmi prerušovanými stehmi v šachovnicovom vzore. Pri subkompenzovanej striktúre (2. stupeň) aplikujeme injekciu pod sliznicu análneho kanála fyziologický roztok, vykonáme zadnú sfinkterotómiu a odrežeme distálny úsek sliznice do výšky 7-8 cm. Z tejto sliznice vyrežeme chlopňu šírky 1-1,5 cm a spustíme ju tak, aby okraj chlopne vyčnieval 1,5- 2 cm od análneho kanála. Klapka je fixovaná bez napätia stehmi k perianálnemu záhybu. Pri dekompenzovanej striktúre (stupeň 3) sa robí približne to isté, ale neoddeľuje sa chlopňa, ale celý valec sliznice, ktorý sa stiahne a pripevní na perianálnu kožu. Operácie análnych striktúr tu podrobne neopisujeme, pretože po prvé, existuje niekoľko možností a každý proktológ zjavne dodržiava svoju vlastnú techniku ​​a Po druhé Tieto operácie sa však nevykonávajú núdzovo, ale podľa plánu. Po týchto operáciách sa do lúmenu čreva na jeden deň zavedie tampón masti a potom sa pacienti denne obväzujú rovnakým spôsobom. Bolesť zvyčajne prudko klesá alebo úplne zmizne ihneď po operácii. U 70 pacientov, ktorých sme pozorne sledovali aspoň 3 mesiace po prepustení, hnisavé komplikácie nedošlo k defekácii, spontánne a takmer bezbolestné. U 15 pacientov operovaných pre striktúru 2. a 3. stupňa zostala dysfunkcia análneho zvierača, aj keď v menšom rozsahu ako pred operáciou. Je jasné, že pri tejto lézii je operácia iba štádiom liečby, ktorá by mala byť mnohostranná a mala by zahŕňať fyzioterapiu, biofeedback, prevenciu hnačky a boj proti plynatosti.

Video: granulomatózna kolitída, striktúra hrubého čreva u psa

Pokiaľ ide o kazuistické pozorovania, uvádzame prípad prolapsu cekálneho lipómu z konečníka. B-ya N., 41-ročná, bola prijatá so sťažnosťami na črevný prolaps a bolesť v podbrušku. IN núdzová miestnosť Bola stanovená diagnóza prolapsu všetkých vrstiev rekta, ale v prolapsovanom úseku čreva, ktorý sa ľahko redukoval, sa našiel zlepenec hustého tkaniva, pokrytý fialovomodrou sliznicou. Po repozícii prolapsovaného čreva pri rektoskopii do 23 cm nie sú žiadne zmeny, ale pri irrigoskopii a dvojitej irrigoskopii sa takýto konglomerát našiel už v priečnom hrubom čreve. Bolo rozhodnuté vykonať procedúru, pri ktorej bol nahmataný nádor v priečnom hrubom čreve, bližšie k jeho pečeňovému uhlu, a nad ním bola celá proximálna časť hrubého čreva deformovaná ako zvlnenie. Opatrné narovnanie tejto oblasti odhalilo invagináciu terminálnej oblasti ileum, mobilné cékum a časť vzostupného hrubého čreva v transverz hrubého čreva. Po eliminácii bol v slepom čreve zreteľne hmatateľný útvar s rozmermi 8x6x6 cm so širokou základňou, až 6 cm v priemere. Bola vykonaná pravostranná hemikolektómia s ileotransverznou anastomózou. V lúmene odstráneného hrubého čreva je homogénny nádor céka, svetlo žltá farba s hmotnosťou 112 g, pokryté erodovanou sliznicou. Histologické vyšetrenie: nádor zo zrelého tukového tkaniva. Pooperačné obdobie bez funkcií. Benígny lipóm céka teda spôsobil intususcepciu ilea, céka a vzostupného tračníka do priečneho tračníka a prolaps celého tohto konglomerátu z konečníka.

anonym, Žena, 22 rokov

Dobrý deň Niekoľko rokov po sebe som trpel zápchou, ktorá bola následne sprevádzaná prasklinami. nič som neurobil. A doslova pred pôrodom sa začali objavovať hrčky. Ako som pochopil, sú to hemoroidy. A po pôrode ( Cisársky rez) vôbec nemôžem ísť.... pekelná bolesť, silné krvácanie,) opuch, hrbolčeky a výkaly vychádzajú ťažko a veľmi tenko (ako u malých detí).... Ide naozaj o zúženie konečníka? Bojím sa chirurgických zákrokov. Existuje iný spôsob, ako tento problém vyriešiť? Prepáčte, že všetko takto opisujem. Ale sám som lekár a preto viem, že to uľahčí diagnostiku a výber liečby.

Vážená pani, to, čo popisujete, môže byť prejavom hypertonicity vnútorného zvierača análneho kanála, ako následkom chronickej, tak aj skutočne jazvovité zúženie análny kanál. V prvom prípade je možné použiť celkom efektívne lieky, v druhej sa metóda liečby vyberá individuálne. V každom prípade treba prísť na vyšetrenie k lekárovi, ktorý vie určiť aké klinická situácia a ako to najlepšie vyriešiť. Ak máte bolesti a krv pri stolici dlhší čas, nie je to normálne, treba a dá sa to efektívne liečiť. Pri takýchto príznakoch to nie je vždy potrebné chirurgický zákrok, tak sa nebojte a choďte k lekárovi, ktorý vám pomôže vrátiť sa do normálneho zdravia a zabudnúť na vaše problémy!

Konzultácia s proktológom na tému „Zúženie konečníka“ má len informatívny charakter. Na základe výsledkov získaných konzultácií sa poraďte s lekárom, vrátane identifikácie možných kontraindikácií.

O konzultantovi

Podrobnosti

Kandidát lekárskych vied.

Vedie oddelenie onkologickej koloproktológie Prvej Moskovskej štátnej univerzity Lekárska univerzita ich. ONI. Sechenov. Školí koloproktológov a chirurgov, je docentom na Katedre koloproktológie a endoskopickej chirurgie. Má vysokú autoritu v odborných lekárskych komunitách - je členom predstavenstva ruská spoločnosť kolorektálnych chirurgov, riadny člen Európskej spoločnosti koloproktológie a Americkej spoločnosti kolorektálnych chirurgov.

Absolvovala stáže v USA, Veľkej Británii a Kórei. Má patenty na nové medicínske technológie.

Oblasť profesionálnych záujmov:
- minimálne invazívne bezbolestné ošetrenie hemoroidy, análne trhliny
- moderné metódy liečba anorektálnych fistúl, epiteliálneho vývodu kostrče (cysty kostrče)
- liečba funkčné poruchy panvové orgány: prolaps, prolaps konečníka, syndróm obštrukčnej defekácie (zhoršené vyprázdňovanie konečníka)
- ulcerózna kolitída, Crohnova choroba
- črevné polypy, benígne nádoryčrevá
- zhubné nádory (rakovina) hrubého čreva: laparoskopické operácie, rozšírené disekcie lymfatických uzlín, operácie bez stómie, nervy šetriace operácie
- rekonštrukčné operácie na odstránenie črevných stómií

Najčastejšie postihuje slepé a sigmoidné hrubé črevo a klinický obraz v týchto prípadoch to nie je rovnaké. Rakovinové nádory pravá polovica hrubého čreva je prevažne papilomatózno-adenomatózna, rýchlo ulcerujúca, ľavá polovica je cirhózna.

Celoživotná šanca na rozvoj ochorenia u bežnej populácie je asi 6%.

Podobne ako pri rakovine žalúdka; môže byť zapnutý vzhľad fungoidné (hubové), ulceratívne a infiltrujúce. Ako prekancerózne ochorenia možno nazvať črevná polypóza, amébový granulóm a iné chronické zápalové ochorenia.

Príčiny rakoviny hrubého čreva

Po prvé, riziko jednoducho rastie s vekom. Po 40 rokoch sa výskyt z roka na rok zvyšuje a každých 10 rokov sa zdvojnásobuje. Po druhé, určité stravovacie návyky zvyšujú riziko rakoviny hrubého čreva, napr. vysoký obsah Strava má nízky obsah tuku a nízky obsah vlákniny.

Symptómy a príznaky rakoviny hrubého čreva

Anamnéza. Najviac bežný príznak je zmena frekvencie a charakteru stolice, no pacienti najčastejšie konzultujú s lekárom krvácanie z dolnej časti tráviaceho traktu. Bohužiaľ, oboje sú neskoré prejavy ochorenia. Krvácanie môže byť zjavné alebo skryté. Okultné krvácanie sa zvyčajne zistí digitálnym rektálnym vyšetrením vykonaným z iného dôvodu alebo analýzou stolice. Zmena charakteru stolice sa môže prejaviť ako zúženie stĺpca stolice v dôsledku zúženia lúmenu čreva nízko položeným nádorom. Možná zápcha. Ak nádor čiastočne pokrýva lúmen čreva, je možná hnačka. Anémia, strata hmotnosti, nedostatok chuti do jedla, malátnosť a prítomnosť masovej formácie v brušná dutina, tvorba enterovezikálnych alebo vonkajších črevná fistula. IN v ojedinelých prípadoch pacient sa poradí s lekárom s príznakmi, ktoré sú spôsobené metastázami rakoviny hrubého čreva (napríklad žltačka alebo bolesť kostí).

Fyzikálne vyšetrenie odhalí stratu hmotnosti, svalovú atrofiu a príznaky anémie. Palpácia brucha alebo digitálne rektálne vyšetrenie môžu odhaliť nádor. V stolici sú stopy krvi, prípadne vyšetrenie stolice Okultná krv pozitívne.

Počiatočné prejavy rakoviny hrubého čreva sú veľmi variabilné: bolesť bez výrazné zmenyčrevná obštrukcia (častejšie s pravostrannými léziami), ťažkosti s priechodnosťou čriev (zápcha, nadúvanie, falošná hnačka, čiastočná a úplná črevná obštrukcia, častejšie s ľavostrannou lokalizáciou nádoru), črevný diskomfort (poruchy chuti do jedla, nadúvanie a ťažkosť v brucho 3-4 hodiny po jedle, zápcha, plynatosť, grganie, nevoľnosť, periodické vracanie, škvŕkanie v črevách), mikro- a makroskopické črevné krvácanie, poruchy celkového stavu - slabosť, horúčka, anémia (významná najmä pri pravostranných léziách - slepé črevo, vzostupné hrubé črevo).

Klinicky sa prejavuje sťažnosťami na miernu bolesť, najmä v podbrušku, zápchu, črevné krvácanie. Stolica je niekedy vo forme stuhy, ktorá obsahuje krv (niekedy skrytú), hlien a hnis zo sprievodnej zápalovej sigmoiditídy. Na začiatku ochorenia môže byť hnačka z podráždenia nádorom alebo po predchádzajúcom zadržaní výkalov. Známky postupne pribúdajú črevná obštrukcia, blokáda s hustou fekálnou hmotou (častejšie s ľavostrannou rakovinou) alebo sa vyskytuje akútna obštrukcia.

Nádor je hustý, často pohyblivý, niekedy bolestivý a zvyčajne ho možno nahmatať, keď sa zjavná stenóza rozvinie cez konečník alebo brušnú stenu.

Pri plnení čriev kontrastným klystírom a horizontálna poloha Trochoskopom je možné pri palpácii pod clonou zistiť zúženie (striktúru), cirkulárny nedostatok (defekt) plnenia alebo neohybnosť (rigiditu) steny, ako aj lokálne oneskorenie kontrastnej hmoty po defekácii resp. len zmena reliéfu sliznice. Po nafúknutí vzduchom je možné vidieť nádor potiahnutý báriom na pozadí normálneho obrysu čriev a menej často expanziu nad rakovinovým zúžením.

Rakovinový defekt céka sa zistí aj pri bežnom röntgenovom vyšetrení po požití barínu.

Romanoskopia dokáže relatívne odhaliť častá rakovina esovité hrubé črevo.

Príznaky ako vychudnutie, anémia, horúčka, kachexia sa zvyčajne vyskytujú neskôr. Všeobecný stav môžu byť uspokojivé; prekvapením je krvácanie alebo akútna črevná obštrukcia, peritonitída z prederavenia čreva; v iných prípadoch ťažko vysvetliť horúčku a anémiu s takmer úplná absenciačrevné javy. Metastázy v lymfatických uzlinách pečene, kostí, mozgu a iných orgánov dotvárajú obraz choroby.

Komplikácie: akútna obštrukcia, intususcepcia, nádorová infekcia (hnisanie), penetrácia, perforácia nádoru atď.

Diagnóza rakoviny hrubého čreva

1. Ak chcete zistiť anémiu, vykonajte všeobecná analýza krvi. Hladiny železa v sére sa stanovujú na potvrdenie nedostatku železa. Zvýšená aktivita ALP, ak sa zistí, že jej zdrojom je pečeň (tepelnou frakcionáciou alebo súčasným zvýšením aktivity 5"-nukleotidáz), indikuje metastázy v pečeni. Niekedy je jediným príznakom metastatického poškodenia pečene zvýšená aktivita laktátdehydrogenázy alebo gama-GT v sére. Hyperbilirubinémia v kombinácii s zvýšená aktivita ALP indikuje mnohopočetné pečeňové metastázy alebo obštrukciu extrahepatálnych žlčových ciest, spôsobené zväčšenými lymfatickými uzlinami s ich metastatickým poškodením. V podstate sa stanovenie CEA používa pri sledovaní pacientov po primárna liečba: zvýšenie jeho hladiny naznačuje relaps ochorenia alebo metastáz.
2. Irrigoskopia s predbežnou sigmoidoskopiou bola predtým prvou špecializovanou štúdiou v diagnostike rakoviny hrubého čreva. Defekt výplne s nejasnými kontúrami alebo prstencovité zúženie lúmenu čreva, v dôsledku čoho pripomína jadro jablka, s vysoká pravdepodobnosť označuje adenokarcinóm hrubého čreva.
3. Kolonoskopia je najlepšia metóda vyšetrenie hrubého čreva na prítomnosť polypov resp zhubný nádor. Okrem toho môžu byť polypy odstránené počas kolonoskopie a ak sú príliš veľké alebo nepohodlné na odstránenie, pretože základňa je príliš široká, môže sa odobrať biopsia na histologické vyšetrenie.
4. CT kolonografia sa používa na detekciu polypov a rakoviny hrubého čreva, táto metóda však zatiaľ nie je rozšírená.
5. Ak je to možné, snažia sa vylúčiť metastázy, na čo sa robí CT vyšetrenie (s IV kontrastom). hrudník, brucha a panvy. Pri metastázach v pečeni sa vykonáva MRI pečene na posúdenie ich počtu a veľkosti.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika rakoviny hrubého čreva

Skoré, včasné pre radikálna operácia Diagnóza rakoviny hrubého čreva sa väčšinou nerobí pre podcenenie črevných fenoménov a neskoré RTG a rekto-romanoskopické vyšetrenie pacienta. Rádiologicky sa rakovina priečneho hrubého čreva ľahšie rozpozná (s výnimkou rakoviny žalúdka, ktorá postihuje sekundárne hrubého čreva), ťažšie, keď sa rakovina nachádza v zlomoch, napríklad sigmoidálnych, kde sa rakovinová deformácia môže zameniť za zúženie spasticky stiahnutého čreva.

Rakovina čreva sa často mylne považuje za špecifickú enterokolitídu (rakovina céka je tuberkulózny nádor) alebo za banálnu kolitídu, polypózu, obvyklú zápchu, nezhubné zúženie (z adhézií atď.).

Palpačné vyšetrenie v stoji, v ľahu na chrbte, na pravom a ľavom boku, v polohe koleno-lakť, vaginálne, rektálne (príznak „prázdnej ampulky“) vyšetrenie (posledné a s pacientkou v podrepe) sú dôležité. Vyšetrenie výkalov na skrytú krv. Sigmoidoskopia a biopsia cez rektoskop. Röntgenové vyšetrenie(prechod bária cez hrubé črevo, kontrastná klyzma, metóda dvojitého kontrastu), odhalí defekt plnenia, zúženie priesvitu čreva, tuhosť steny, zmeny reliéfu sliznice.

Treba odlíšiť rakovinu pravého hrubého čreva (najmä céka). chronická apendicitída, ileocekálna tuberkulóza, lézie pravá oblička a ureter, vaječník, retroperitoneálny nádor, divertikulitída, améba, Crohnova choroba; rakovina priečneho hrubého čreva - z nádorov väčšieho zakrivenia žalúdka, omenta, mezentéria; rakovina slezinného uhla a zostupného hrubého čreva - z lézií sleziny, chvosta pankreasu, fundusu žalúdka, ľavej obličky, nadobličiek, retroperitoneálnych nádorov; rakovina sigmoidného hrubého čreva - z lézií ľavej obličky, močovodu, močového mechúra, ľavý vaječník.

Liečba rakoviny hrubého čreva

Liečba a prognóza závisia od stupňa poškodenia čreva a zapojenia do malígneho procesu susedné orgány a prítomnosť vzdialených metastáz. Modifikovaná Dukesova klasifikácia sa široko používa na určenie štádia nádoru a prognózy ochorenia.

Liečba je len včasná operácia; inak symptomatická.

Pri rakovine Dukesových štádií A, B a C je liečba chirurgická. ak to len stav pacienta dovoľuje. Pri rakovine konečníka sa najčastejšie vykonáva brušno-perineálna exstirpácia s kolostómiou alebo brušno-análna resekcia so zachovaním análneho zvierača. Predoperačné ožarovanie a chemoterapia rakoviny konečníka zlepšuje chirurgické výsledky a celkové prežitie. Pri proximálnejšie umiestnených nádoroch hrubého čreva je indikovaná segmentálna resekciačrevá s odstránením regionálnych lymfatických uzlín. Pri rakovine štádia D môže byť potrebná paliatívna resekcia časti čreva na krvácanie alebo črevnú obštrukciu alebo na jej prevenciu. Predoperačné ožarovanie, niekedy v kombinácii s chemoterapiou, môže podľa Dukesa zhoršiť ochorenie a tým zlepšiť výsledky chirurgická liečba. Chemoterapia a radiačná terapia pre neoperovateľnú rakovinu hrubého čreva sú neúčinné. Pri kostných metastázach radiačná terapia znižuje bolesť. Adjuvantná chemoterapia pre metastatické nádory sa vykonáva pomocou rôzne schémy(napr. 5-fluóruracil, kalciumfolinát a irinotekan; oxaliplatina plus raltitrexed). Povzbudivé výsledky sa dosiahli s bevacizumabom, ktorý je humanizovaný monoklonálne protilátky na endoteliálny rastový faktor.

Chirurgická liečba rakoviny hrubého čreva

Predoperačná príprava

Pred vykonaním operácie by ste mali objasniť umiestnenie nádoru a jeho rozsah a tiež zistiť, či existujú vzdialené metastázy.

Je potrebné vykonať kolonoskopiu alebo sigmoidoskopiu, ako aj irrigoskopiu s dvojitým kontrastom (ak nie je črevná obštrukcia alebo perforácia).

Na vylúčenie metastáz v pečeni sa vykonáva CT alebo ultrazvuk pečene. Pomocou CT a transrektálneho ultrazvuku sa stav objasní panvových orgánov a hĺbku klíčenia rakoviny konečníka a objasniť štádium nádorový proces Je tiež vhodné vykonať MRI panvových orgánov.

V perioperačnom období sú nevyhnutné aj antibiotiká a prevencia tromboembolických komplikácií.

Princípy resekcie hrubého čreva

Pri aplikácii anastomózy je potrebné opatrne umiestniť okraje zošitých koncov čreva. Je dôležité, aby nedochádzalo k napínaniu stehov, stenóze anastomózy a narušeniu jej krvného zásobovania.

Minimálne invazívne chirurgické zákroky na rakovinu hrubého čreva sú čoraz bežnejšie, ale to, ako efektívne sú pri lokálne pokročilej rakovine, sa ešte len uvidí. Bezprostredné výsledky týchto operácií ukázali, že s dostatočnými skúsenosťami chirurga sú bezpečné a úplne opodstatnené. Ich dlhodobé výsledky ešte neboli preskúmané.

Rakovina konečníka

Pri rakovine konečníka sa má odstrániť spolu s okolitým tukovým tkanivom a proximálnou oblasťou pokrytou peritoneom (mezorektálna resekcia).

Proximálna hranica resekcie by mala byť 5 cm od viditeľných hraníc tumoru a distálna by mala byť 2 cm.

Lokálna excízia

MRI panvových orgánov a transrektálny ultrazvuk majú veľký význam pri príprave na operáciu.

V približne 5 % prípadov s rakovinou konečníka môže byť lokálna transrektálna excízia nádoru obmedzená.

Tento spôsob liečby je opodstatnený, keď je nádor malý, jeho umiestnenie je nízke, najmä na zadná stena, A vysoký stupeň diferenciácia.

Ak počas kontroly histologické vyšetrenie Ukazuje sa, že nádor je zle diferencovaný, nie je úplne odstránený alebo prerastá cez všetky vrstvy črevnej steny, potom, ak to stav pacienta umožňuje, vykoná sa radikálna operácia.

Chirurgická liečba recidivujúceho karcinómu hrubého čreva

Lokálna recidíva nádoru sa vyskytuje častejšie pri rakovine konečníka a je zvyčajne charakterizovaná endofytickým rastom. Ak vyšetrenie odhalí, že nádor je resekovateľný, odporúča sa chirurgické odstránenie.

Ak sú metastázy v pečeni obmedzené na jeden lalok alebo sú menej ako štyri v oboch lalokoch, resekcia pečene je opodstatnená, pretože šanca na vyliečenie dosahuje 30%. V súčasnosti sa dosiahli povzbudivé výsledky aj pri laparoskopickej resekcii pečene.

IN v niektorých prípadoch Resekcia pečene je opodstatnená aj v prípade opakovaných metastáz.

Adjuvantná chemoterapia pri rakovine hrubého čreva

Základné princípy

Približne polovica pacientov s rakovinou hrubého čreva po radikálnej chirurgickej liečbe zomiera na recidívu nádoru alebo na vzdialené metastázy. Príčinou týchto komplikácií sú mikrometastázy, ktoré neboli v čase operácie identifikované. Cieľom adjuvantnej chemoterapie je eliminovať mikrometastázy a tým zabrániť relapsom.

Indikácie

Adjuvantná chemoterapia je pokus o zníženie rizika recidívy nádoru.

• Aká je pravdepodobnosť mikrometastáz?
• Môže adjuvantná chemoterapia zabrániť recidíve nádoru alebo oddialiť jeho progresiu?
• Pri predpisovaní adjuvantnej chemoterapie je dôležitý interdisciplinárny prístup.

Riziko sa hodnotí na základe charakteristík nádorov

• Rakovina v štádiu C (podľa Dukeovej klasifikácie), v ktorej sú postihnuté regionálne oblasti Lymfatické uzliny, charakterizovaný vysoké riziko relaps (približne 50 %). Existujú silné dôkazy, že adjuvantná chemoterapia znižuje toto riziko, teda vo väčšine rakovinové centrá zaradiť ho do liečby pacientov, ak neexistujú žiadne kontraindikácie.
• Štádium rakoviny B (podľa Dukeovej klasifikácie), infiltrujúce svalová vrstvačrevná stena, ale nemetastazovala do regionálnych lymfatických uzlín, je charakterizovaná stredným rizikom (30 %). Štúdie preukázali vhodnosť adjuvantnej chemoterapie v tomto štádiu rakoviny hrubého čreva, pretože zvyšuje prežitie o 3-5%.
• Rakovina konečníka má niektoré vlastnosti. Absencia pobrušnice, ktorá do určitej miery slúži ako prirodzená bariéra pre rast nádoru do okolitých tkanív, a technické ťažkosti resekcie konečníka spôsobujú, že problém lokálnych recidív rakoviny konečníka je obzvlášť naliehavý. Radiačná terapia pred alebo po operácii znižuje mieru recidívy. Preto môže adjuvantná liečba rakoviny konečníka zahŕňať ožarovanie aj chemoterapiu, čo pomôže znížiť výskyt systémových aj lokálnych relapsov.

Adjuvantná chemoterapia

Donedávna bola štandardnou adjuvantnou liečbou 5-FU v kombinácii s kyselina listová podávané intravenózne ako bolus počas liečby 6 mesiacov.

Pridanie oxaliplatiny k terapii 5-FU a kalciumfolinátom zvyšuje účinok týchto liekov, zvyšuje prežívanie, ale tiež zvyšuje výskyt toxických (väčšinou krátkodobých) účinkov. Tento režim chemoterapie, označený ako FOLFOX, sa stal štandardnou liečbou v mnohých krajinách pre pacientov s rakovinou hrubého čreva.

V súčasnosti sa skúma účinnosť dodatočného podávania liekov, ktoré blokujú receptory EGF a VEGF.

5-FU tiež slúži ako rádiosenzibilizátor. U pacientov s rakovinou konečníka sa pred a po operácii radiačná terapia vykonáva súčasne s chemoterapiou, aby sa zvýšil jej účinok. Na odstránenie vzdialených mikrometastáz je možné predĺžiť priebeh adjuvantnej chemoterapie.

Vedľajšie účinky

Účinnosť a závažnosť vedľajších účinkov 5-FU výrazne závisí od dávky liečiva a režimu jeho podávania, ako aj od individuálnych charakteristík chorý. Vedľajšie účinky u väčšiny pacientov nespôsobuje vážne následky a neobmedzovať ich činnosť. Tento liek môže byť predpísaný aj starším pacientom.

Najčastejšie vedľajšie účinky.

• Nevoľnosť a zvracanie.
• Orálna mukozitída.
• Hnačka.
• Hyperémia a bolestivosť kože dlaní a chodidiel.
• Periférna neuropatia (ak je súčasťou liečby oxaliplatina).

Chemoterapia pre pokročilú rakovinu hrubého čreva

Pokročilou rakovinou hrubého čreva rozumieme štádium rakoviny, pri ktorom je radikalita operácie pochybná.

Hlavným kritériom prevalencie rakoviny sú metastázy. Prognóza je vo väčšine prípadov nepriaznivá, liečba je paliatívna, hoci chemoterapia moderné drogy umožňuje mierne zvýšiť mieru prežitia pacientov.

Medián prežitia u pacientov s pokročilým karcinómom bez liečby je približne 6 mesiacov.

Základom liečby je vo väčšine prípadov chemoterapia, no nevylučuje liečenie ožiarením a resekcia pečene, keď je postihnutá metastázami.

Do kategórie bežnej rakoviny patria aj niektoré prípady rakoviny s jednotlivými metastázami, t.j. prípady, v ktorých radikálne odstránenie nádorov je v zásade možné alebo sa môže uskutočniť po predbežnej chemoterapii. Identifikácia tejto kategórie pacientov si vyžaduje účasť špecialistov v rôznych oblastiach a je dôležitá pre posúdenie možnosti chirurgická intervencia.

5-FU je v súčasnosti najpoužívanejším liekom v monochemoterapii pacientov s rakovinou hrubého čreva. Neexistuje konsenzus o optimálnej dávke a dávkovacom režime. Väčšina onkológov sa však domnieva, že jeho vnútrožilové podanie je účinnejšie a je sprevádzané menej výraznými toxickými účinkami. Biochemická modulácia prostredníctvom súčasného podávania kalciumfolinátu (leukovorínu) zlepšuje účinnosť. Pri liečbe kombináciou týchto liekov sa zlepšenie zaznamená u 10-50% pacientov.

Táto variabilita je zrejme spôsobená zvláštnosťami výberu pacientov, ako aj rôzna účinnosť dané režimy chemoterapie.

Chemoterapia predlžuje očakávanú dĺžku života približne o 6 mesiacov v porovnaní so skupinou pacientov, ktorí ju len dostávajú symptomatická liečba. Toxicita chemoterapeutických liekov závisí od spôsobu ich podávania: pri tryskovej aplikácii je myelosupresia výraznejšia, pri infúzii - hnačka a zmeny na koži dlaní a chodidiel.

oxaliplatina- zlúčenina platiny, ktorá vykazuje protinádorovú aktivitu pri rakovine hrubého čreva. IN Klinické štúdie bol identifikovaný synergizmus medzi týmto liečivom a fluórpyrimidínmi. Kombinovaná terapia s týmito liekmi bola účinnejšia ako monoterapia 5-FU, pričom niektoré štúdie tiež preukázali zlepšenie prežitia. Je pozoruhodné, že kombinovaná liečba znížila rozsah nádorového procesu, vytvorila priaznivejšie podmienky pre chirurgickú intervenciu a prispela k predĺženiu trvania remisie. Hoci sa na túto tému neuskutočnili žiadne prospektívne štúdie, kombinovaná terapiačasto predpisované pacientom s pravdepodobne jedinými metastázami do regionálnych lymfatických uzlín.

irinotekan- inhibítor topoizomerázy. Liek sa ukázal ako účinný, keď bol predpísaný ako monoterapia v prvej aj druhej línii. Pri zaradení do prvej línie kombinovanej chemoterapie s 5-FU a kyselinou listovou irinotekan zvyšuje účinnosť týchto liekov, ako aj prežívanie pacienta, a preto je tento režim akceptovaný ako štandard. Zaznamenávajú sa však závažné toxické prejavy, najmä hnačka a neutropénia. Preto zatiaľ neexistuje konsenzus o optimálnom režime prvej línie chemoterapie rakoviny hrubého čreva.

kapecitabín je proliečivo 5-FU podávané perorálne. V prípade pokročilého karcinómu hrubého čreva je účinnejší ako 5-FU a je ekvivalentný vo svojom účinku na prežitie pacienta. Podávanie kapecitabínu perorálne je významnou výhodou tohto lieku oproti 5-FU podávanému intravenózne. Predbežné výsledky z kombinácie kapecitabínu s irinotekanom alebo oxaliplatinou boli povzbudivé a podnietili rozsiahlejšie štúdie. porovnávacia účinnosť tieto lieky.

Hoci boli vyvinuté ďalšie perorálne deriváty fluórlyrimidínu, nezískali taký úspech. široké uplatnenie ako kapecitabín.

Účinnosť kombinovaného použitia liekov uvedených vyššie bola študovaná v mnohých klinických štúdiách. Všeobecne sa uznáva, že polychemoterapia je účinnejšia, aj keď je sprevádzaná výraznejšími toxickými účinkami. Keďže väčšina liečby týmito liekmi je paliatívna, vyvstáva množstvo dôležitých otázok.

• Ktorá kombinácia je najúčinnejšia?
• V akom poradí je najlepšie tieto lieky predpisovať?
• Čo je optimálne trvanie liečba?
• Ktorý liečebný režim je vhodnejší – nepretržitý alebo prerušovaný?

Tieto a niektoré ďalšie otázky budú predmetom budúceho výskumu.

Chemoterapia druhej línie

irinotekan bol prvým liekom s preukázanou protinádorovou aktivitou pri podávaní pacientom s recidivujúcou rakovinou hrubého čreva po chemoterapii 5-FU alebo progresii rakoviny napriek takejto chemoterapii.

oxaliplatina Ako monochemoterapeutický liek druhej línie bol pomerne menej študovaný, ale jeho pridanie k 5-FU, keď bol 5-FU neúčinný, prinieslo povzbudivé výsledky.

Optimálny liečebný režim pre tieto lieky ešte nebol vyvinutý.

Nové cytotoxické lieky

Bevacizumab (Avastin)- inhibítor angiogenézy. blokujúci endoteliálny rastový faktor. Nedávne štúdie účinnosti tohto lieku pri jeho zaradení do chemoterapie podľa režimu IFL [irinotekán + 5-FU + kalciumfolinát (leukovorín)] odhalili zvýšenie miery prežitia Zolného. V súčasnosti je patentovaný v Spojených štátoch a Európe, ale je potrebný ďalší výskum na objasnenie jeho účinnosti v iných kombináciách a režimoch chemoterapie.

Cetuximab (Erbitux) je monoklonálna protilátka proti EGFR. Droga sa pravdepodobne v blízkej budúcnosti dostane na trh s drogami. štandardné obvody chemoterapia na rakovinu hrubého čreva.

Radiačná liečba rakoviny hrubého čreva

Rektum efekt anatomické vlastnosti má pevnú polohu v panve, takže ak je postihnutá rakovinou, je možná liečba ožarovaním.

Pri rakovine konečníka možno radiačnú terapiu vykonať pred aj po operácii.

U 10-15% pacientov je pred operáciou konečník zrastený s okolitými tkanivami a teda neresekovateľný. Iba polovica týchto pacientov má vzdialené metastázy. Pomocou radiačnej terapie (50-60 Gy počas 5 týždňov) je možné urobiť rakovinou postihnutý konečník resekovateľný v 35-75 % prípadov.

Zúženie konečníka je zmenšenie priemeru análneho krúžku a celého análneho kanála v dôsledku zjazvenia.
Zúžený análny kanál nemôže prejsť výkaly normálny priemer. Na uvoľnenie čriev z výkalov je pacient nútený užívať preháňadlá a robiť klystíry.
Môžete hovoriť o zúžení, ak nemôžete vložiť ukazovák do čreva a vykonať inštrumentálne vyšetrenie.

Zúženie sa inak nazýva stenóza alebo striktúra.
Análna stenóza môže mať rôznu závažnosť.
Pri miernej stenóze je zúženie malé a pacient pociťuje ťažkosti len pri pohybe čriev. Ukazovák voľne zapadá do konečníka.
Pre stenózu stredný stupeň zúženie je výraznejšie, pacient môže ísť na toaletu len s tekutými výkalmi. Ukazovák Nie je možné ho dostať do čreva.
Pri silnom zúžení je ťažké vysledovať lúmen análneho kanála.

Najčastejšie dochádza k zúženiu análneho kanála po operácii na odstránenie hemoroidov, análnych trhlín a análnych kondylómov, ak sa počas operácie nedodržia základné princípy. technické požiadavky a je vymazaný veľké množstvo tkaniny.
Môžete mať podozrenie na zúženie konečníka alebo análnu striktúru, ak ste nedávno podstúpili rektálnu operáciu a máte ťažkosti s vyprázdňovaním. Výkaly sa splošťujú alebo stenčujú, niekedy nadobúdajú vzhľad ceruzky („ceruzková“ stolica), črevo nie je úplne vyprázdnené, keď idete na toaletu, zostáva pocit neúplného čistenia a nespokojnosti a veľké množstvo jasne červenej krv vyteká z konečníka.
Diagnózu zúženia konečníka môžete objasniť konzultáciou s proktológom. Lekár vykoná digitálne vyšetrenie konečníka a vyhodnotí veľkosť análneho kanála, rozťažnosť jeho stien a ich elasticitu a zhodnotí funkciu análnych zvieračov. Rektoskopia je tiež potrebná, ak je možné zaviesť zariadenie do čreva. Ak je zúženie výrazné, potom sa urobí pokus o vyšetrenie konečníka endoskopom.

Po objasnení príčiny a stupňa stenózy sa určuje taktika liečby.
Liečba stenózy (striktúry) konečníka sa môže uskutočniť bez chirurgického zákroku iba vtedy, ak je stupeň zúženia malý. V tomto prípade sú predpísané: diéta s veľké množstvo vláknina, laxatíva na zmäkčenie stolice, rozšírenie análneho kanála špeciálnymi dilatátormi (bougies) - bougienage.
Ak je zúženie konečníka výrazné, potom to nebude možné bez operácie.
Operácie na zúženie konečníka sú rozdelené do dvoch typov: zásahy na zvierači a plastická operácia v oblasti konečníka. Umožňujú vám obnoviť lúmen konečníka, výtok krvi a bolesť pri prechode na toaletu, výkaly voľne prechádzajú cez análny krúžok.
Progresívny pohľad chirurgická liečba Zúženie konečníka je laserová operácia konečníka. Majú mnoho výhod, zabezpečujú bezkrvnú operáciu a rýchle zotavenie po nej.