Analýza chronickej lymfocytovej leukémie. Lymfocytová leukémia: príznaky, štádiá, diagnostické metódy, liečba. Liečba ľudovými prostriedkami

Hlavnými vonkajšími znakmi chronickej lymfocytovej leukémie sú lymfatická leukocytóza a zvýšená lymfatické uzliny, a neskôr slezina a pečeň – sú spôsobené množením lymfocytov.

Keďže nádorový proces pri chronickej lymfocytovej leukémii zahŕňa rôzne prípady rôzne klony lymfocytov, prísne vzaté, nozologická forma „chronickej lymfocytovej leukémie“ by mala pozostávať z mnohých chorôb, hoci majú množstvo spoločných znakov. Už bunková analýza chronickej lymfocytovej leukémie odhaľuje rôzne bunkové varianty: prevládajú úzko plazmatické alebo naopak širokoplazmatické formy, bunky s mladšími alebo zhruba pyknotickými jadrami, s jasne bazofilnou alebo takmer bezfarebnou cytoplazmou.

Klony lymfocytov s aberantnou sadou chromozómov sa získali v T-formách pomocou pôsobenia PHA na lymfocyty ako mitogén. Pri B-lymfocytárnej leukémii bola na vyvolanie delenia lymfocytov potrebná expozícia polyvalentným mitogénom: vírus Epstein-Barrovej, lipopolysacharid z E.coli. Karyologické údaje dokazujú nielen klonalitu, ale aj mutačný charakter chronickej lymfocytovej leukémie a objavenie sa subklonov v priebehu vývoja procesu, čo možno posúdiť z vývoja chromozomálnych zmien v v niektorých prípadoch.

Bolo dokázané, že väčšina leukemických B-lymfocytov pri chronickej lymfocytovej leukémii obsahuje monoklonálny cytoplazmatický imunoglobulín, alebo skôr ťažký reťazec imunoglobulínu. Monoklonalita cytoplazmatického imunoglobulínu sa dá ľahšie dokázať ako u povrchového imunoglobulínu. Detekcia cytoplazmatického imunoglobulínu v B-lymfocytoch chronickej lymfocytovej leukémie potvrdzuje predpoklad, že tieto lymfocyty predstavujú bunky jedného zo skorých štádií diferenciácie B-lymfocytov, a ozrejmuje nízky obsah imunoglobulínov na ich povrchu.

Cytopénia pri chronickej lymfocytovej leukémii môže mať rôznu povahu. Hoci chronická lymfocytová leukémia najčastejšie pochádza z prekurzorových buniek B-lymfocytov, môže zvýšiť obsah T-supresorových buniek v krvi a slezine. Zvýšený obsah týchto buniek, ktoré nemajú nádorový charakter, môže viesť k potlačeniu proliferácie krvotvorných prekurzorových buniek, najmä BFU-E, granulocytovo-makrofágovej prekurzorovej bunky - CFU-GM, prípadne spoločnej bunky - prekurzora myelopoézu.

Ďalšia genéza cytopénie pri chronickej lymfocytovej leukémii je autoimunitná, spojená s tvorbou protilátok proti hematopoetickým bunkám, dozrievajúcim bunkám kostnej drene alebo zrelým prvkom krvi a kostnej drene. Autoimunitný charakter deštrukcie erytrocytov pri chronickej lymfocytovej leukémii je dokázaný objavením sa pozitívneho priameho Coombsovho testu a samotná deštrukcia je dokázaná retikulocytózou v krvi, zvýšeným obsahom erytrokaryocytov v r. kostná dreň, znížená dĺžka života červených krviniek, bilirubinémia. Ak anémia nie je sprevádzaná retikulocytózou a zvýšený obsah erytrokaryocytov v kostnej dreni a nepriama bilirubinémia, potom možno predpokladať intramedulárnu lýzu erytrokaryocytov. Imunitný charakter anémie sa v týchto prípadoch dokazuje pozitívnym agregátnym hemaglutinačným testom.

Okrem toho, cytolytický proces môže byť spôsobený samotnými leukemickými bunkami, ak majú funkčne zabijácke vlastnosti.

Symptómy chronickej lymfocytovej leukémie

Po mnoho rokov možno pozorovať iba lymfocytózu - 40-50%, hoci celkový počet leukocytov kolíše okolo hornej hranice normy. Lymfatické uzliny môžu mať normálnu veľkosť, ale zväčšujú sa rôzne infekcie, a po odstránení zápalového procesu sa znížia na pôvodnú hodnotu.

Lymfatické uzliny sa postupne zväčšujú, zvyčajne najskôr na krku, v podpazušie, potom sa proces rozšíri do mediastína, brušnej dutiny a oblasti slabín. Vyskytujú sa nešpecifické javy spoločné pre všetky leukémie: zvýšená únava, slabosť, potenie. V počiatočných štádiách ochorenia sa vo väčšine prípadov nevyvinie anémia a trombocytopénia.

Lymfocytóza v krvi sa postupne zvyšuje; 80-90% lymfocytov sa spravidla pozoruje, keď je kostná dreň takmer úplne nahradená lymfocytmi. Rozširovanie, šírenie lymfatické tkanivo v kostnej dreni nemusí inhibovať produkciu roky normálne bunky. Dokonca aj pri dosiahnutí vysokého počtu leukocytov v krvi, 100 000 v 1 μl alebo viac, často nedochádza k anémii, počet krvných doštičiek je normálny alebo mierne znížený.

Štúdie kostnej drene ukazujú zvýšenie obsahu lymfocytov v myelograme - zvyčajne o viac ako 30% a sú tiež zaznamenané charakteristické proliferácie lymfoidných buniek, často difúzne.

Štruktúra lymfocytov pri chronickej lymfocytovej leukémii nemá stabilné a typické znaky. V priebehu ochorenia sa môže meniť pod vplyvom vírusových infekcií. Na rozdiel od iných leukémií prevaha buniek s rovnakým názvom (v tomto prípade lymfocytov) v krvi neznamená prevahu leukemických buniek, pretože sú to B-lymfocyty leukemického klonu a zvýšený počet polyklonálnych T-lymfocytov. často súčasne prítomné v obehu. Väčšinu buniek v krvi tvoria zrelé lymfocyty, ktoré sa nelíšia od normálnych. Spolu s takými bunkami môžu existovať lymfocytové elementy s homogénnejším jadrom, ktoré ešte nemajú hrubú hrudkovitosť chromatínu zrelého lymfocytu, so širokým okrajom cytoplazmy, ktorá niekedy, ako pri infekčnej mononukleóze, má perinukleárne prečistenie . Bunkové jadrá môžu mať zvláštnu skrútenú slučku alebo byť pravidelne okrúhle; nachádzajú sa aj jadrá fazuľového tvaru; cytoplazma má fragmentárne obrysy, niekedy s prvkami „chlpatosti“, ale bez histochemických znakov vlasatobunkovej leukémie.

Charakteristickým znakom chronickej lymfocytovej leukémie sú rozpadnuté jadrá lymfocytov – Humnrechtove tiene. Ich počet nenaznačuje závažnosť procesu.

Na začiatku ochorenia v leukocytovom vzorci zvyčajne nie sú žiadne prolymfocyty alebo lymfocyty.

Na tomto základe sa izoluje prolymfocytárna forma chronickej lymfocytovej leukémie. Niekedy sa takáto leukémia môže vyskytnúť so sekréciou monoklonálneho imunoglobulínu.

Ako choroba postupuje, v krvi sa začínajú objavovať jednotlivé prolymfocyty a lymfoblasty. ich veľké množstvo sa objaví iba v terminálne štádium choroby.

Štádiá chronickej lymfocytovej leukémie. V počiatočnom štádiu procesu dochádza k miernemu zvýšeniu niekoľkých lymfatických uzlín jednej alebo dvoch skupín, leukocytóza nepresahuje 30 × 103 - 50 × 103 v 1 μl a čo je najdôležitejšie, v priebehu mesiacov nedochádza k tendencia k výraznému zvýšeniu. V tomto štádiu pacienti zostávajú pod dohľadom hematológa a cytostatická liečba sa nevykonáva. Pokročilé štádium je charakterizované zvyšujúcou sa leukocytózou, progresívnym alebo generalizovaným zväčšením lymfatických uzlín, výskytom rekurentných infekcií a autoimunitných cytopénií. Táto fáza vyžaduje aktívnu liečbu. Terminálne štádium zahŕňa prípady malígnej transformácie chronickej lymfocytovej leukémie.

Diagnóza chronickej lymfocytovej leukémie nie je náročná. Kritériá sú nasledovné: absolútna lymfocytóza v krvi, viac ako 30 % lymfocytov v kostnej dreni aspiruje s difúznou lymfatickou hyperpláziou v trepane kostnej drene. Zväčšenie lymfatických uzlín a sleziny je voliteľným znakom chronickej lymfocytovej leukémie, ale keď je súčasťou procesu, pozoruje sa v týchto orgánoch difúzna proliferácia lymfocytov. Pomocným diagnostickým znakom proliferácie lymfatického nádoru sú Gumprechtove tiene v krvnom nátere.

Chronickú lymfocytovú leukémiu treba odlíšiť od iného procesu lymfocytárneho nádoru zo zrelých buniek – lymfocytómu. Odlišuje sa od lymfocytómu prevládajúcou lokalizáciou lymfatickej proliferácie v kostnej dreni a jej difúznou povahou v tomto orgáne, ako aj v iných zapojených do procesu, potvrdené histologickým vyšetrením.

Komplikácie

Všetky 3 bežne testované imunoglobulíny (A, G a M) alebo niektoré z nich môžu byť znížené. Pri sekrécii lymfoproliferatívnych procesov spolu so zvýšením monoklonálneho imunoglobulínu hladina normálne imunoglobulíny. V pochybných diagnostických situáciách s nízkou lymfocytózou môže zníženie hladiny normálnych imunoglobulínov slúžiť ako argument v prospech lymfoproliferatívneho procesu. Zároveň je možný typický obraz, keď normálna úroveň y-globulíny a imunoglobulíny v krvnom sére. Hypogamaglobulinémia nie je spojená s trvaním ochorenia a závažnosťou lymfocytózy. Môže to byť spôsobené narušením interakcie medzi T a B lymfocytmi, zvýšeným obsahom T supresorových buniek a neschopnosťou leukemických B lymfocytov reagovať na lymfokíny produkované normálnymi T lymfocytmi.

Zvýšená citlivosť na infekciu u pacientov s chronickou lymfocytovou leukémiou je jedným z najdôležitejších faktorov vedúcich k smrteľný výsledok. Dôvody tejto náchylnosti nie sú úplne jasné a zdá sa, že ich je niekoľko. Podľa E.G.Bragina sklon k infekčným komplikáciám nie je vždy paralelný s hypogamaglobulinémiou, môže sa vyskytnúť aj pri normálnej hladine γ-globulínov v sére. Časté infekčné komplikácie nie sú vždy paralelné s nárastom leukocytózy.

Výskyt pneumónie, najmä pri chronickej lymfocytovej leukémii, je uľahčený lymfatickou infiltráciou samotného pľúcneho tkaniva, zväčšením lymfatických folikulov bronchiálneho stromu, čo vedie ku kolapsu celých pľúc alebo ich časti, zhoršenej ventilácii pľúc a drenážnu funkciu priedušiek. Typicky sa tieto javy zvyšujú s progresiou ochorenia. Časté sú komplikácie zápalové procesy vo vláknine, spôsobené stafylokokmi alebo gramnegatívnymi baktériami.

Súčasne zvýšená náchylnosť k infekcii, ktorá je definovaná pojmom „infekčnosť“, v počiatočnom štádiu procesu je zjavne spojená s poruchami imunitnej odpovede a poruchami interakcie T- a B-lymfocytov. Opakovanie a zdĺhavý prúd infekcie môžu byť podporované nedostatočnými kurzami

antibiotická terapia. V špecializovaných hematologických a onkologických nemocniciach, kde sa hromadia pacienti s ťažkou imunosupresiou a objavujú sa nové patogénne kmene patogénov, veľmi často prepuknú zvláštne „epidémie“.

Častejšie pacienti trpia herpes zoster ( herpes pásový opar). Môže to byť typické aj generalizované, čo spôsobuje úplné poškodenie kože, zatiaľ čo lokálna segmentová vyrážka s pľuzgiermi rýchlo splýva. Herpetické vyrážky môžu postihnúť aj sliznice tráviaci trakt, priedušky. Rovnaká porážka nastáva, keď herpes simplex (herpes simplexné), kiahne.

U pacientov s chronickou lymfocytovou leukémiou sa často vyskytuje závažná infiltrácia v mieste bodnutia komárom; Pri viacnásobnom uhryznutí je možná ťažká intoxikácia.

Imunokomplexné komplikácie chronickej lymfocytovej leukémie a iných lymfoproliferatívnych ochorení nie sú časté. Môžu byť vyjadrené Senlein-Henochovým syndrómom, polyneuritídou.

Pri chronickej lymfocytovej leukémii často dochádza k infiltrácii VIII páru hlavových nervov s oslabeným sluchom, pocitom „dusnosti“ a tinnitom. Rovnako ako u iných leukémií je možný rozvoj neuroleukémie; spravidla ide o terminálnu exacerbáciu, keď sú meningy infiltrované mladými lymfoidnými bunkami. Klinický obraz neuroleukémie sa nelíši od akútna leukémia; v mozgových blán, proces bol eliminovaný intralumbálnym podaním cytosaru s metotrexátom. Súčasne s infiltráciou mozgových blán Môže dôjsť k infiltrácii mozgovej hmoty, ktorej liečba si vyžaduje ožarovanie. Radikulárny syndróm, spôsobený lymfatickou infiltráciou koreňov, sa zvyčajne vyskytuje v terminálnom štádiu ochorenia.

Jedným zo závažných prejavov chronickej lymfocytovej leukémie je exsudatívna pleuristika. Jeho povaha môže byť rôzna: para- alebo metapneumonická pleuristika s banálnou infekciou, tuberkulózna pleuristika, lymfatická infiltrácia pohrudnice, kompresia alebo ruptúra ​​hrudného lymfatického kanálika. Pri pleuréze infekčného pôvodu je v exsudáte spolu s lymfocytmi veľa neutrofilov. Pri infiltrácii pohrudnice, kompresii a prasknutí lymfatického kanálika bude exsudát lymfatický, ale ak tekutina pochádza z potrubia, bude obsahovať veľké množstvo tuku (chylózna tekutina).

Aktívna liečba musí byť včasná, pretože nútené opakované odstraňovanie pleurálneho exsudátu pomerne rýchlo vedie k vyčerpaniu a hypoalbuminemickému edému. Ak dôjde k pretrhnutiu hrudného kanálika, je indikované chirurgické obnovenie jeho celistvosti.

Pacienti zomierajú najmä v dôsledku ťažkých infekčných komplikácií, zvyšujúceho sa vyčerpania, krvácania, anémie a rastu sarkómu.

Pri chronickej lymfocytovej leukémii spravidla dlhodobo nedochádza k žiadnej kvalitatívnej zmene v správaní nádorových buniek. Počas celého ochorenia nemusia byť žiadne známky progresie s uvoľňovaním patologických buniek z kontroly cytostatickými liekmi.

Ak sa proces predsa len dostane do terminálneho štádia, má rovnaké symptómy ako pri iných leukémiách (útlm normálnych hematopoetických zárodkov, totálna náhrada kostnej drene blastickými bunkami).

Prechod chronickej lymfocytovej leukémie do terminálneho štádia je častejšie sprevádzaný rastom sarkómu v lymfatickej uzline ako blastickou krízou. Takéto lymfatické uzliny začínajú rýchlo rásť, nadobúdajú skalnatú hustotu, infiltrujú a stláčajú susedné tkanivá, čo spôsobuje opuch a bolesť, ktoré nie sú charakteristické pre pokročilé štádium chronickej lymfocytovej leukémie. Často je rast sarkómu v lymfatických uzlinách sprevádzaný zvýšením teploty. Niekedy sa takéto uzliny nachádzajú v podkožnom tkanive tváre, trupu, končatín, pod sliznicou v ústnej dutine, nose a cievy v nich rastúce im dávajú vzhľad krvácania; iba hustota a vydutie takéhoto „krvácania“ naznačuje jeho povahu.

V terminálnom štádiu, ktorého začiatok je niekedy nemožné určiť, je veľmi ťažké dešifrovať náhle zvýšenie teploty. Môže to byť spôsobené sarkómovou transformáciou procesu; potom by sa mala použiť dostatočne silná cytostatická liečba. S rovnakou pravdepodobnosťou sa pri dlhodobej chronickej lymfocytopénii môže vyskytnúť infekcia, predovšetkým tuberkulóza (tuberkulózna infiltrácia pľúc s granulocytopéniou nie je vždy zistená röntgenom). V týchto situáciách určenie príčiny zvýšenia teploty trvá dlho a vyžaduje dôsledné používanie bakteriostatických liekov.

Jedným z prejavov terminálneho štádia ochorenia môže byť ťažké zlyhanie obličiek v dôsledku infiltrácie orgánového parenchýmu nádorovými bunkami. Náhle ukončenie pomočovanie by malo lekára vždy viesť k takémuto predpokladu. Ak sú vylúčené všetky ostatné príčiny poškodenia obličiek, potom by sa malo vykonať ožarovanie obličiek, ktoré rýchlo eliminuje poruchu močenia.

Liečba chronickej lymfocytovej leukémie

Až donedávna nedošlo k žiadnemu zotaveniu z lymfocytovej leukémie. V niektorých prípadoch komplexná chemoterapia poskytla dlhodobé zlepšenie. Predpokladaná dĺžka života pacientov sa značne líši - od niekoľkých mesiacov až po 2-3 desaťročia.

Formy chronickej lymfocytovej leukémie

Klasifikácia chronickej lymfocytovej leukémie je založená na morfologických a klinických znakoch, ktoré zahŕňajú aj odpoveď na liečbu.

Rozlišujú sa tieto formy:

1) benígne;

2) progresívny (klasický);

3) nádor;

4) splenomegália (zväčšená slezina);

5) kostná dreň;

6) chronická lymfocytová leukémia komplikovaná cytolýzou;

7) prolymfocytárne;

8) chronická lymfocytová leukémia vyskytujúca sa s paraproteinémiou;

9) vlasatobunková leukémia;

10) T-bunka.

Benígna forma chronickej lymfocytovej leukémie príčin veľmi pomalý nárast lymfocytózy v krvi, pozorovateľný iba v priebehu rokov, ale nie mesiacov, súbežne so zvýšením počtu leukocytov. V prvých štádiách lymfatické uzliny buď nie sú zväčšené, alebo sú krčné veľmi mierne. Počas infekcie je vysoká hladina 2-3 H 104 (20-30 tisíc) v 1 μl lymfatickej leukocytózy, ktorá mizne spolu s infekčnou komplikáciou. Veľmi pomalý nárast lymfocytózy až po výrazné zväčšenie lymfatických uzlín môže pokračovať roky alebo desaťročia. Celý ten čas sú pacienti pod dispenzárne pozorovanie, sú plne práceneschopní, majú zakázané len zvýšené slnečné žiarenie. Krvné testy s počtom krvných doštičiek a retikulocytov sa robia každé 1-3 mesiace. V opísanej forme, kým zhoršenie stavu môže vyžadovať liečbu, sa v mnohých prípadoch nerobí diagnostická punkcia hrudnej kosti. histologické vyšetrenie lymfatická uzlina. Tieto štúdie výrazne traumatizujú psychiku pacienta, ktorý často až do konca svojich dní nebude potrebovať cytostatiká.

Progresívna (klasická) forma chronickej lymfocytovej leukémie začína to rovnako ako benígne, ale počet leukocytov sa z mesiaca na mesiac zvyšuje, rovnako ako veľkosť lymfatických uzlín. Konzistencia uzlín môže byť cestovitá, mäkká alebo mierne elastická.

Cytostatická terapia pre týchto pacientov sa zvyčajne predpisuje vtedy, keď dôjde k výraznému zvýšeniu všetkých prejavov ochorenia, predovšetkým leukocytózy a veľkosti lymfatických uzlín.

Nádorová forma chronickej lymfocytovej leukémie. Zvláštnosťou tejto formy, ktorá určila jej názov, je výrazné zvýšenie a hustá konzistencia lymfatických uzlín s nízkou leukocytózou. Mandle sú zväčšené a často takmer blízko seba. Zväčšenie sleziny je zvyčajne mierne, ale môže byť aj výrazné, často vyčnieva niekoľko centimetrov spod rebrového okraja.

Vzorec leukocytov si zachováva dostatočné percento neutrofilov - 20% alebo viac. Kostná dreň zvyčajne obsahuje nie viac ako 20-40% lymfocytov, hoci môže byť úplne poškodená.

Napriek výraznej hyperplázii lymfatického tkaniva je intoxikácia dlhodobo slabo vyjadrená, na rozdiel od generalizovaného lymfosarkómu, s ktorým je táto forma chronickej lymfocytovej leukémie často zamieňaná.

Forma kostnej drene chronickej lymfocytovej leukémielymfadénia ossium . Rýchlo progredujúca pancytopénia, úplná alebo čiastočná náhrada kostnej drene difúzne rastúcimi zrelými lymfocytmi. Lymfatické uzliny nie sú zväčšené, slezina až na veľmi zriedkavé výnimky tiež nie je zväčšená a pečeň má normálnu veľkosť. Morfologicky je zaznamenaná homogenita štruktúry jadrového chromatínu, niekedy je pyknotická, menej často sú prvky štruktúry, ktoré sa nejasne podobajú výbuchu; cytoplazma s výraznou bazofíliou, úzka, často fragmentovaná. Predtým táto forma rýchlo viedla pacientov k smrti, priemerná dĺžka života zriedka presiahla 2 roky (14-26 mesiacov).

Zavedenie režimu VAMP do terapie tejto formy ochorenia, ako aj jeho ďalšia modernizácia umožnili dosiahnuť zlepšenie a výrazne predĺžiť život pacientov.

Chronická lymfocytová leukémia, komplikovaná cytolýzou, nie je nezávislou formou. Je možné, že ide buď o výrazné zväčšenie lymfatických uzlín alebo absenciu lymfadenopatie, lymfatická leukocytóza môže byť veľmi vysoká, alebo ochorenie prebieha v subleukemickom variante nádoru. Deštrukcia červených krviniek sa vysvetľuje retikulocytózou, zvýšením hladiny bilirubínu a percenta červených krviniek v kostnej dreni a imunitná forma sa vysvetľuje pozitívnym priamym Coombsovým testom. Zvýšené rozpúšťanie krvných doštičiek je určené trombocytopéniou, vysokou alebo normálnou megakaryocytózou v kostnej dreni.

Je oveľa ťažšie určiť zvýšené rozpúšťanie granulocytov, pretože obsah ich prekurzorov v kostnej dreni na pozadí úplnej lymfatickej proliferácie nemožno určiť. Zvýšený rozpad granulocytov možno s určitou mierou pravdepodobnosti posúdiť podľa ich náhleho vymiznutia z periférna krv.

V niektorých prípadoch je chronická lymfocytová leukémia, vyskytujúca sa s cytolýzou, sprevádzaná výrazný nárast teplota. Čiastočné vymiznutie akéhokoľvek klíčku v kostnej dreni naznačuje intramedulárnu cytolýzu.

Prolymfocytická forma chronickej lymfocytovej leukémie, ako je to opísané v literatúre (Volkova M. A.; Taylor et al), Líši sa predovšetkým morfológiou lymfocytov, ktoré majú v náteroch (krv a kostná dreň) a odtlačkoch veľké, jasné jadierko; kondenzácia chromatínu v jadre, ako ukazuje elektrónová mikroskopia, je mierne vyjadrená a hlavne pozdĺž periférie. V histologických preparátoch lymfatických uzlín a sleziny pri tejto forme leukémie obsahujú lymfocyty aj nukleoly. Tieto bunky nemajú žiadne cytochemické vlastnosti. Imunologické charakteristiky odhaľujú buď B- alebo T-bunkovú povahu lymfocytovej leukémie, najčastejšie prvej. Na rozdiel od B-lymfocytov typickej chronickej lymfocytovej leukémie sa v tejto forme na povrchu leukemických lymfocytov nachádza množstvo imunoglobulínov, zvyčajne typu M alebo D.

Klinické znaky tejto formy sú rýchly vývoj, výrazné zväčšenie sleziny a mierne zväčšenie periférnych lymfatických uzlín.

Chronická lymfocytová leukémia vyskytujúca sa s paraproteinémiou, sa vyznačuje obvyklým klinickým obrazom jednej z predtým uvedených foriem procesu, ale je sprevádzaná monoklonálnou M- alebo G-gamapatiou.

Forma vlasových buniek. Názov formulára pochádza z štrukturálne vlastnosti lymfocyty, ktoré ho reprezentujú. Tieto bunky majú „mladé“ jadro: homogénne, niekedy pripomínajúce štrukturálne jadro blastov, niekedy zvyšky jadier, často majúce nepravidelný tvar a nejasné obrysy. Cytoplazma buniek je rôznorodá: môže byť široká a mať vrúbkovaný okraj, môže byť fragmentárna, neobklopuje bunku po celom obvode a môže mať výhonky pripomínajúce chĺpky alebo klky. V niektorých prípadoch je cytoplazma lymfocytov pri tejto forme chronickej lymfocytovej leukémie bazofilná, často šedomodrá. V cytoplazme nie je žiadna granularita. Vlastnosti štruktúry lymfocytov, ktoré vyvolávajú podozrenie na chlpatú bunkovú formu chronickej lymfocytovej leukémie, sú viditeľné vo svetelnom mikroskope, ale podrobnejšie - v mikroskope s fázovým kontrastom a elektrónovej mikroskopii.

Diagnostickým testom, ktorý potvrdzuje diagnózu vlasatobunkovej leukémie, je cytochemická charakterizácia leukemických buniek.

Je známe, že lymfocyty pri tejto forme leukémie majú určitú schopnosť absorbovať latexové častice. Tieto vlastnosti buniek vlasatobunkovej leukémie jasne vysvetľujú dlhotrvajúce pochybnosti o ich lymfatickej povahe.

Imunologické metódy ukázali, že vo väčšine prípadov ide o B-bunkovú formu chronickej lymfocytovej leukémie, hoci boli opísané prípady vlasatobunkovej leukémie T-lymfocytárnej povahy. Pôvodné normálne lymfocyty, z ktorých vlasatobunková leukémia pochádza, sú stále neznáme.

Klinický obraz vlasatobunkovej leukémie je celkom charakteristický: stredná až ťažká cytopénia, zväčšená slezina, normálne veľkosti periférne lymfatické uzliny.

Pri trefine kostnej drene možno pozorovať intersticiálny rast leukemických buniek, ktoré sa spravidla nemnožia a úplne nevytláčajú hematopoetické tkanivo a tuk. Histológia sleziny naznačuje difúzny rast leukemických lymfocytov v červenej aj bielej buničine, čím sa vymazáva štruktúra tohto orgánu.

Priebeh vlasatobunkovej leukémie je rôzny. Rovnako ako iné formy chronickej lymfocytovej leukémie nemusí roky vykazovať žiadne známky progresie. Pozoruje sa granulocytopénia, ktorá niekedy vedie k smrteľným infekčným komplikáciám, a trombocytopénia s hemoragickým syndrómom.

T-tvar. Chronická lymfocytová leukémia, reprezentovaná T lymfocytmi, sa vyskytuje približne v 5 % prípadov. Leukemická infiltrácia pri tejto forme leukémie, na rozdiel od Sézaryho choroby, zvyčajne postihuje hlboké vrstvy dermis a kožného tkaniva. Choroba začína u ľudí starších ako 25 rokov.

Krvný obraz zahŕňa leukocytózu rôznej závažnosti, neutropéniu a anémiu. Leukemické lymfocyty majú veľké okrúhle, fazuľovité, polymorfné škaredé jadrá, drsný, často skrútený chromatín, v cytoplazme môžu byť viditeľné azurofilné granuly, väčšie ako granuly bežných lymfocytov. Veľkosti buniek sa líšia.

Cytochemicky môžu tieto bunky odhaliť vysokú aktivitu kyslej fosfatázy (lyzozomálnej povahy), a-naftylacetátesterázy, lokalizovanej lokálne v cytoplazme. Imunologicky môžu byť lymfocyty, ktoré tvoria substrát tejto formy leukémie, ako ukazuje štúdium ich povrchových markerov pomocou monoklonálnych protilátok, v niektorých prípadoch T-pomocníkmi, v iných T-supresormi a v iných pomocníkmi a supresormi.

Spolu s touto rýchlo progredujúcou formou T-buniek leukémie bola opísaná priaznivá forma s veľkými granulárnymi T-lymfocytmi.

Liečba (všeobecné zásady)

Indikácie na liečbu chronickej lymfocytovej leukémie sú zhoršenie Všeobecná podmienka, objavenie sa cytopénie, rýchle zväčšenie lymfatických uzlín, sleziny, pečene, výskyt leukemickej infiltrácie nervových kmeňov a nehematopoetických orgánov, čo vedie k bolesti alebo dysfunkcii; neustále zvyšovanie hladiny leukocytov. V prípade primárnej rezistencie na chlórbutín sa opätovne nepredpisuje. Dávka chlórbutínu na udržiavaciu liečbu je 10-15 mg 1-2 krát týždenne.

Cyklofosfamid sa predpisuje na chronickú lymfocytovú leukémiu, rezistentnú na chlórbutín, ako aj na zvýšenie leukocytózy, výrazné zväčšenie lymfatických uzlín alebo sleziny a sklon k trombocytopénii. Dávka cyklofosfamidu je 2 mg/kg denne. Intermitentná liečba veľkými dávkami 600 mg/m2 raz týždenne môže byť účinná. Účinok cyklofosfamidu je nestabilný, liek potláča imunogenézu, preto by sa nemal užívať dlhodobo.

Steroidné hormóny v liečbe chronickej lymfocytovej leukémie zaberajú špeciálne miesto: vedú k rýchlemu zníženiu lymfatických uzlín, odstráneniu intoxikácie, normalizácii teploty, zlepšeniu pohody, ale nie je nič nebezpečnejšie ako predpisovanie prednizolónu na liečbu týchto pacientov.

Izolovaná terapia prednizolónom alebo jeho pridanie ako kontinuálneho lieku k inému intermitentnému cytostatická terapia alebo leukaferéza je na jednej strane smrteľná v dôsledku veľmi častých a závažných infekčných komplikácií a na druhej strane veľmi neúčinná z onkologického hľadiska. Zníženie lymfatických uzlín je sprevádzané zvýšením leukocytózy, normalizáciou teploty a zmiznutím iných príznakov intoxikácie sa pozoruje iba pri neustálom používaní prednizolónu a obnoví sa s ešte väčšou silou ihneď po jeho vysadení.

Vzhľadom na abstinenčný syndróm, ktorý je typický pri lymfoproliferatívnych zrelých bunkových nádoroch, aj po použití cytostatických programov, ktorých súčasťou je prednizolón (COP, VAMP), je potrebné začať znižovať jeho dávku až do konca programovej liečby a pokračovať v užívaní, zníženie dávky, a to ešte niekoľko dní po ukončení programu.

Pri chronickej lymfocytovej leukémii je jednou z účinných terapií radiačná terapia. S rastom periférnych lymfatických uzlín brušnej dutiny v podmienkach cytopénie alebo s vysokou hladinou leukocytov a trombocytopéniou, významnou veľkosťou sleziny, leukemickou infiltráciou v oblasti nervových kmeňov alebo deštruktívnym procesom v kostnom tkanive, je potrebná lokálna radiačná terapia.

S lokálnym ožiarením jednorazová dávka je 1,5-2 Gy. Celková dávka na léziu je určená jej lokalizáciou. Slezina sa spravidla ožaruje celkovou dávkou 6-9 Gy, pretože veľké dávky môžu viesť k hlbokej cytopénii, ktorá si počas liečby vyžaduje neustále sledovanie periférnej krvi. Ožarovanie sleziny vedie k poklesu nielen tohto orgánu, ale často aj krčných a axilárnych lymfatických uzlín. Keď je stavec zničený, lokálna celková dávka žiarenia je 25 Gy. Lokálna radiačná terapia má často trvalý účinok: v ožarovanej oblasti sa lymfatická infiltrácia spravidla nezhoršuje.

Frakcionované celkové ožarovanie pre chronickú lymfocytovú leukémiu úspešne použil v 50. rokoch minulého storočia Osgood (1951, 1955). Táto metóda radiačnej terapie môže byť účinná tam, kde sa chemoterapia ťažko používa alebo sa ukázala ako neúčinná.

Odstránenie sleziny sa stalo široko používaným v komplexe terapeutických opatrení pre chronickú lymfocytovú leukémiu. Vznik hlbokých cytopénií nespôsobených cytostatikami si vyžaduje podávanie glukokortikosteroidných hormónov. Ak mesačný priebeh hormónov neprinesie trvalý účinok a po ich vysadení sa cytopénia opäť začne zvyšovať, potom je potrebné odstrániť slezinu.

Ostatným dôležitá indikácia Veľkosť sleziny určuje odstránenie sleziny. Ak je pri slezinnom lymfocytóme základom pre splenektómiu diagnóza samotného nádoru, tak pri chronickej lymfocytovej leukémii so splenomegáliou nie je otázka operácie tak jednoznačne vyriešená. Pri chronickej lymfatickej leukémii môže po operácii dôjsť k pomerne rýchlemu zväčšeniu pečene v dôsledku progresívnej proliferácie lymfocytov v nej.

Indikácie na odstránenie sleziny pri chronickej lymfocytovej leukémii sú tiež rýchly rast sleziny, ktorý nie je kontrolovaný cytostatikami, objavenie sa infarktov sleziny, pretrvávajúca bolesť v ľavom hypochondriu, veľmi veľké veľkosti orgánov s nekontrolovateľnosťou procesu lieky(zvyšujúca sa leukocytóza, exacerbácia infekcií, začínajúca vyčerpanosť, súbežné zväčšenie pečene, pretrvávajúce neinfekčné zvýšenie teploty).

Leukoferéza sa používa v prípadoch závažnej leukocytózy, pri ktorej je cytostatická liečba obvyklé dávky drogy sa ukážu ako neúčinné; Leukoferéza je zvyčajne účinná pri trombocytopénii a agranulocytóze v prítomnosti vysokej leukocytózy.

V prípadoch syndrómu sa používa plazmaferéza pre chronickú lymfocytovú leukémiu zvýšená viskozita vyvíjajúce sa v sekrečných formách ochorenia (Waldenströmova choroba, chronická lymfocytová leukémia s monoklonálnou sekréciou imunoglobulínu G); dlhodobá plazmaferéza je indikovaná pri polyneuritíde komplikujúcej lymfatickú proliferáciu.

Liečba jednotlivých foriem

Pri benígnej forme chronickej lymfocytovej leukémie sa liečba cytostatikami nezačína dlho. Indikáciou pre cytostatickú liečbu je zvýšenie subjektívnej nepohodlie(slabosť, potenie) so zvýšením počtu leukocytov; spravidla už dosahuje 50 × 103 v 1 µl. V tomto prípade sa začína terapia chlórbutínom (Leukeran). denná dávka 5-10 mg pod kontrolou krvi, snažiac sa neprekročiť prah 2H104 - 3H104 v 1 µl pri znižovaní leukocytózy. Liečba nemá za cieľ dosiahnuť zlepšenie, ale len klinickú kompenzáciu; vykonáva sa ambulantne a väčšinou sú pacienti práceneschopní.

V prípade progresívnej formy bol dlhé roky najvhodnejším princípom liečby primárne obmedzujúci prístup, ktorého podstata spočíva v obmedzení leukemického procesu stálymi miernymi dávkami cytostatík už v jeho skorých štádiách, keď už leukocytóza ešte nedosiahol veľmi vysoké čísla. Používajú sa nasledujúce programy.

Chlorobutín v dávke 5-10 mg/deň alebo cyklofosfamid v dávke 200 mg/deň (s prevládajúcim zvýšením počtu leukocytov na pozadí stredne ťažkej lymfadenopatie sa zvyčajne uprednostňuje chlórbutín; pri ťažkej lymfadenopatii na pozadí pomaly rastúca a nie príliš vysoká leukocytóza sa často predpisuje cyklofosfamid). Cieľom cytostatickej terapie je dosiahnuť somatickú kompenzáciu s hematologickou stabilitou na pozadí nízkej, najlepšie menej ako 50 H 103 v 1 μl, leukocytózy v krvi.

Program M-2 (Kempin et al): v 1. deň kúry sa intravenózne podajú 2 mg vinkristínu, 600-800 mg cyklofosfamidu (10 mg/kg), BCNU rýchlosťou 0,5 mg/kg; zvyšné lieky sa podávajú perorálne - melfalan (alkeran) 0,25 mg/kg (alebo sarkolyzín 0,3 mg/kg) 1x denne 4 dni po sebe, prednizolón v dávke 1 mg/(kg/deň) 7 dní, polovicu tejto dávky počas nasledujúcich 7 dní a štvrtinu pôvodnej dávky počas 15-35 dní liečby. Podľa autorov liečebný program, ktorý vyvinuli, umožňuje remisiu v 17 % prípadov s priemerným životom pacienta viac ako 7 rokov. Prerušenie liečby viedlo k relapsu.

Liečba nádorovej formy chronickej lymfocytovej leukémie sa ukázala ako úspešnejšia aj pri použití intenzívnych programov polychemoterapie - COP, CHOP, M-2 (BCNU, cyklofosfamid, sarkolyzín, vinkristín, prednizolón). Pri použití programu M-2 boli popísané remisie (Kempin et al), ktoré pretrvávajú len pri pokračujúcej liečbe. Prvé 2 programy pomerne zriedkavo vedú k remisii, ale umožňujú výrazné zníženie lymfatických uzlín, čo je obzvlášť dôležité pre konglomeráty v brušnej dutine. Na udržanie dosiahnutého zlepšenia možno použiť monoterapiu – intermitentné kúry cyklofosfamidu.

Viacnásobné opakovanie cyklov COP a CHOP je pre pacientov s chronickou lymfocytovou leukémiou dosť ťažké, pretože zrušenie prednizolónu v týchto cykloch často vedie k náhlemu zvýšeniu teploty na 37,5 ° C, prudkému zhoršeniu celkového stavu, poteniu, slabosti, a výrazný nárast infekcií. Pri vykonávaní týchto kurzov je potrebné začať znižovať dávku prednizolónu v 9. až 10. deň liečby a odložiť jeho zrušenie o 3 až 6 dní po ukončení kurzu.

Po dosiahnutí stabilného zlepšenia pomocou cyklov COP alebo CHOP (zvyčajne 6 cyklov) sa po 2 týždňoch predpisuje intermitentná liečba cyklofosfamidom: 200 mg cyklofosfamidu perorálne denne alebo každý druhý deň počas 5 alebo 10 dní (celková dávka lieku 1 000 mg), prestávka medzi kurzami 10-12 dní. Pri znížení hladiny krvných doštičiek - menej ako 1,5 H 103 v 1 μl alebo leukocytov - menej ako 4-5 H 103 v 1 μl sa prestávky medzi cyklami cyklofosfamidu predlžujú, kým sa tieto ukazovatele nezlepšia alebo normalizujú.

Trvanie intermitentnej liečby cyklofosfamidom je nepredvídateľné: vykonáva sa na dosiahnutie stabilného kompenzovaného stavu pacientov.

Ako nezávislý program Liečba nádorovej formy ochorenia využíva frakčné celkové ožarovanie 0,03-0,06-0,12 Gy na sedenie denne, celková dávka - 0,5-1,2 GY (Johnson, Rubin et al). Táto terapia môže byť nebezpečná, ak je hladina leukocytov pod 2 103 na 1 μl.

Ak sú programy polychemoterapie neúčinné, v oblasti zväčšených lymfatických uzlín a sleziny sa používa lokálna radiačná terapia. Zvyčajne sa najskôr ožaruje slezina (ak dôjde k prudkému zväčšeniu mandlí, sú ožarované ako prvé), ďalší program ožarovania sa plánuje v závislosti od poklesu periférnych uzlín a leukocytózy po ožiarení sleziny.

Pri liečbe splenomegálickej formy sa často ako prvé štádium používa odstránenie sleziny, čo často vedie k dlhoročnej somatickej kompenzácii u pacientov s hematologickou stabilitou bez ďalšej liečby. Prejavy subjektívnych porúch (potenie, slabosť, znížená schopnosť pracovať), zvýšenie leukocytózy a progresívne zväčšenie pečene po operácii si vyžadujú vymenovanie cytostatickej liečby v súlade s klinickým a hematologickým obrazom vyvíjajúceho sa ochorenia.

Liečba formy kostnej drene chronickej lymfocytovej leukémie (lymfadénia ossium) uskutočnené pomocou programu VAMP: 8 dní liečby a 9 dní prestávky. Liečba v rámci tohto programu je predpísaná v plnej dávke, napriek pôvodne nízkemu počtu leukocytov a krvných doštičiek. Uskutočňuje sa najmenej 8-10 cyklov, aj keď po 3-4 kurzoch obraz krvi a kostnej drene zvyčajne ukazuje úplné zlepšenie.

Liečebné programy pre cytolytický proces pri lymfocytovej leukémii takmer vždy začínajú predpisovaním prednizolónu v dávke 60-80-100 mg/deň až do trvalého zastavenia cytolýzy. Ak sa vysoká cytolýza nezastaví do jedného mesiaca po liečbe prednizolónom, mali by ste odmietnuť steroidná terapia a vykonať splenektómiu.

Cytolytický proces, ktorý sa vyvíja s vysokou leukocytózou, môže byť často zastavený leukaferézou. Zvyčajne sa pred pozitívnym účinkom vykoná 5-7 leukaferéz. Leukoferéza sa ukázala ako najúčinnejšia v trombocytolytickom procese. Riziko odstránenia súčasne s leukocytmi a určitým množstvom krvných doštičiek, ktorých obsah v krvi je už nízky, je malé: zvyčajne po prvej leukoferéze krvácanie klesá, aj keď zatiaľ nedochádza k zvýšeniu počtu krvných doštičiek.

Po ukončení cytolytického procesu sa terapia uskutočňuje podľa formy chronickej lymfocytovej leukémie. V prípade relapsu cytolýzy na pozadí stredne ťažkej lymfadenopatie je vhodné použiť režim VAMP.

V niektorých prípadoch je chronická lymfocytová leukémia s cytolýzou sprevádzaná výrazným zvýšením teploty, ale to samo osebe nie je základom pre zmenu obvyklého liečebného programu. Povaha tohto zvýšenia teploty nie je známa.

Čiastočné vymiznutie akéhokoľvek klíčku v kostnej dreni naznačuje intramedulárnu cytolýzu, pravdepodobne spôsobenú protilátkami proti bunkám kostnej drene alebo cytotoxickým účinkom samotných lymfocytov. Tento syndróm sa lieči rovnakým spôsobom ako zjavná periférna cytolýza.

Terapia bežne používaná pri chronickej lymfocytovej leukémii je vo všeobecnosti neúčinná v prolymfocytárnej forme. Na rozdiel od splenomegalickej formy chronickej lymfocytovej leukémie nemá ožiarenie a odstránenie sleziny žiadny účinok. Účinnejšia môže byť kombinácia cytosaru s rubomycínom.

Chronická lymfocytová leukémia s produkciou paraproteínu sa lieči podľa rovnakých princípov ako ostatné formy ochorenia opísané vyššie, ale nie sú spojené so sekréciou imunoglobulínu. Keďže secernujúca forma ochorenia sa môže vyskytovať ako benígna, tak aj ako progresívna, tumor, kostná dreň, splenomegália, lieči sa podľa rovnakých cytostatických programov ako zodpovedajúce formy. Dôležitý doplnok Cytostatická liečba zahŕňa plazmaferézu, predpísanú pre syndróm hyperviskozity.

Väčšina účinnými prostriedkami Liečba vlasatobunkovej formy je splenektómia. Dlhodobá liečba chlórbutínom je účinná pri veľké dávky- 2-4 mg denne. Normalizácia zloženia krvi s touto terapiou nastáva 6-10 mesiacov od začiatku liečby. Používa sa aj deoxykoformycín (inhibítor adenozíndeaminázy, vysoko aktívny v T bunkách), kombinácia malých dávok vinblastínu a chlórbutínu a interferón.

Ľudové „metódy starej mamy“, keď sú zmätené baliť chorého do prikrývok a zatvárať všetky okná, môžu byť nielen neúčinné, ale môžu situáciu zhoršiť.

19.09.2018

Obrovským problémom človeka užívajúceho kokaín je závislosť a predávkovanie, ktoré vedie k smrti. Enzým nazývaný...

31.07.2018

V Petrohrade AIDS centrum v partnerstve s Mestským centrom pre liečbu hemofílie a s podporou Hemophilia Society of St. Petersburg spustilo pilotný informačný a diagnostický projekt pre pacientov s hemofíliou infikovanou hepatitídou C.

Lekárske články

Takmer 5% všetkých malígnych nádorov sú sarkómy. Sú vysoko agresívne, rýchlo sa šíria hematogénne a sú náchylné na recidívu po liečbe. Niektoré sarkómy sa vyvíjajú roky bez akýchkoľvek známok...

Vírusy sa nielen vznášajú vo vzduchu, ale môžu pristáť aj na zábradliach, sedadlách a iných povrchoch, pričom zostávajú aktívne. Preto pri cestovaní alebo na verejných miestach je vhodné nielen vylúčiť komunikáciu s inými ľuďmi, ale aj vyhnúť sa...

Návrat dobré videnie a rozlúčte sa s okuliarmi navždy kontaktné šošovky- sen mnohých ľudí. Teraz sa to môže stať skutočnosťou rýchlo a bezpečne. Úplne bezkontaktná technika Femto-LASIK otvára nové možnosti laserovej korekcie zraku.

Kozmetické prípravky produkty určené na starostlivosť o našu pokožku a vlasy nemusia byť v skutočnosti také bezpečné, ako si myslíme

CHRONICKÁ LYMFOLICKÁ LEUKÉMIA

Klasifikácia.
CLL sa delí na B-CLL a T-CLL.
B-CLL - 90-95%, T-ALL - 5-10%.

Epidemiológia.
Najčastejší typ nádoru medzi dospelou populáciou, 40 % všetkých leukémií u ľudí nad 65 rokov.
Priemerný vek je 65-70 rokov, pacienti do 30 rokov sú veľmi vzácni, 20-30% pacientov je mladších ako 55 rokov.
Incidencia: 3 prípady na 100 000 obyvateľov za rok.

Etológia CLL sa nelíši od iných neoplastických ochorení.

Patogenéza. Na úrovni prekurzora B buniek dochádza k chromozomálnej aberácii, ktorá vedie buď k trizómii chromozómu 12 alebo štrukturálnym abnormalitám chromozómov 6, 11, 13 alebo 14.

Patologické bunky diferencovať na úroveň recyklácie B buniek alebo pamäťových B buniek.
Ich normálne bunkové náprotivky sú dlhoveké imunologicky nereaktívne, mitoticky pasívne B bunky T-nezávislej diferenciačnej dráhy a pamäťové B bunky.
Následné delenie geneticky nestabilných lymfocytov môže viesť k objaveniu sa nových mutácií a nových biologických vlastností (subklonov).

Klinicky sa to prejavuje intoxikáciou, transformáciou CLL na agresívny lymfoidný nádor (v 3 % prípadov).
Choroba je niekedy sprevádzaná objavením sa monoklonálnych IgM alebo IgG. CLL je pomaly progredujúci nádor.
Postupnou kolonizáciou kostnej drene nádor vytláča normálne krvotvorné bunky, čo časom vedie k rozvoju zlyhania hematopoéza kostnej drene.
Okrem toho sa pri CLL často pozorujú autoimunitné cytopénie spojené s tvorbou AT do hematopoetických buniek.
Lymfatické uzliny sa pri CLL zvyčajne zväčšujú pomaly, ale časom môžu vyvíjať tlak na blízke orgány a zhoršovať ich funkciu.

Klinický obraz.
Lymfatické uzliny sa postupne zväčšujú.
Zvyčajne sa najskôr zväčšia cervikálne a axilárne lymfatické uzliny. Následne sa proces môže rozšíriť na takmer akúkoľvek skupinu uzlov.
Nešpecifické javy: slabosť, únava, strata hmotnosti, potenie.
„Lymfoproliferatívna triáda“: nemotivovaný Svrbivá pokožka, zvýšené potenie, zlá tolerancia uhryznutia hmyzom cicajúcim krv.
Zvýšená je aj náchylnosť na infekciu – najčastejšie sú to infekčné komplikácie postihujúce dýchaciu sústavu a močové cesty, pásový opar.
Porucha protinádorovej imunity je dôvodom zvýšenej tendencie pacientov s CLL k rozvoju druhého nádoru, preto klinické vyšetrenie pacientov s CLL vyžaduje zvýšenú pozornosť na výskyt ďalších neoplázií.

Diagnostika.
Diagnostické kritériá pre B-CLL:
1) absolútna lymfocytóza viac ako 5x10*9/l - podľa NCI (1988), viac ako 10x10*9/l - podľa kritérií medzinárodnej pracovnej skupiny (1989);
2) počet lymfocytov v kostnej dreni je rovný alebo vyšší ako 30 %.
U pacientov s absolútnou lymfocytózou od 3 do 5x10*9/l a podľa kritérií NCI - pre akúkoľvek lymfocytózu je potrebná imunofenotypizácia lymfocytov na potvrdenie CLL.

Expresia CD5, CDI9, CD 20, CD 23 je charakteristická pre B-CLL.
V periférnej krvi sú Botkin-Gumprechtove tiene (polorozpadnuté jadrá lymfocytov).

Štádiá CLL podľa Ret:
Štádium 0 - absolútna lymfocytóza, dĺžka života - 10-12 rokov.
1. štádium - lymfocytóza + lymfadenopatia - dĺžka života 6-8 rokov.
2. štádium - lymfocytóza + lymfadenopatia + hepatosplenomegália - dĺžka života do 4 rokov.
3. štádium – anémia nižšia ako 110 g/l – dĺžka života do 2 rokov.
4. štádium - pridanie trombocytopénie menej ako 100x10*9/l - dĺžka života do 2 rokov.

Štádiá CLL podľa Bineta:
A štádium - lymfocytóza + lymfadenopatia menej ako 3 zóny;
Štádium B - viac ako 3 zóny postihnutia lymfatických uzlín;
Štádium C - anémia menej ako 100x10*9/l alebo trombocytopénia menej ako 100x10*9/l.

Autoimunitná anémia a autoimunitná trombocytopénia charakteristická pre CLL neovplyvňujú štádium CLL.

Prieskum pacient s CLL zahŕňa: CT hrudník, brušná dutina, panva s meraním nádorových ložísk; biopsia kostnej drene; vyšetrenie cerebrospinálnej tekutiny pri agresívnych lymfómoch; stanovenie LDH; stanovenie b2-mikroglobulínu.

Prognostické faktory:
A štádium podľa Bineta a 0 podľa Rei – nízke riziko progresie;
B a C stupne nie Binet a stupne 1, 2, 3, 4 podľa Rei - vysoké riziko progresie.

Prítomnosť zvýšenej LDH, b2-mikroglobulínu, nezmutovaného Ig VH génu, zvýšená expresia CD 38, ZAP-70 sú zlé prognostické faktory.
Pacienti s normálnym karyotypom alebo deléciou 13. chromozómu majú lepšiu prognózu v porovnaní s pacientmi s translokáciami – trizómia 12, translokácia 11q a abnormality chromozómu 17 – majú krátke prežívanie.

Liečba. Radikálne metódy Neexistuje žiadna terapia, hoci moderná medicína sa o to pokúša.
V počiatočnom štádiu ochorenia so stabilnou leukocytózou bez známok progresie (2-násobné zvýšenie lymfocytózy alebo 50% nárast veľkosti lymfatických uzlín za 2 mesiace) sa liečba nevykonáva, je indikované iba pozorovanie, periodicky (raz každých 3-6 mesiacov) sledovanie krvných testov.
Indikácie na začatie liečby: CLL, t.j. objavenie sa B-príznakov (horúčka, strata hmotnosti, potenie), zvýšenie počtu lymfocytov 2-krát za 2 mesiace alebo zvýšenie hmoty lymfatických uzlín o 50 %, pridanie autoimunitnej anémie alebo trombocytopénie, 3 alebo 4 štádium bez Rei, transformácia na malígny lymfoidný nádor.

Špecifická chemoterapia.
Glukokortikosteroidy.
Monoterapia GCS pre CLL je indikovaná iba v prípadoch autoimunitných komplikácií, pretože zhoršujú existujúcu imunodeficienciu a môžu spôsobiť fatálne septické komplikácie.
Prednizolón sa používa v dávke 60-90 mg / deň.

Alkylujúce chemoterapeutické látky (chlorambucil, cyklofosfamid) s prednizolónom alebo bez neho.

Liečba alkylačnými liekmi nespôsobuje úplné remisie a odporúča sa ako liečba prvej línie len u pacientov s kontraindikáciami na fludarabín.

Kladribín (2CdA) s prednizolónom – vyššia frekvencia kompletných remisií a doba prežívania bez ochorenia v porovnaní s chlórbutínom + prednizolónom.

schéma: fludarabín 25 mg/m2 (1. – 3. deň) IV a cyklofosfamid 250 mg/m2 (1. – 3. deň) – 35 % kompletných klinických a hematologických remisií a 88 % celkových odpovedí.
Fludarabín s cyklofosfamidom sa v súčasnosti odporúča ako liečba prvej voľby.

schéma: fludarabín 25 mg/m2 IV (1. – 3. deň), cyklofosfamid 250 mg/m2 (1. – 3. deň + MabThera 375 mg/m2 (1. deň)) – 77 % kompletných klinických a hematologických remisií a 90 % celkových odpovedí.
Monoterapia fludarabínom je menej účinná ako kombinovaná liečba.
Fludarabín pre orálne podávanie vyžaduje zvyšovanie dávok.

Monoterapia Mabtherou (rituximab) - 375 mg/m2 týždenne počas 8 týždňov sa odporúča ako prvá línia u pacientov so skorými štádiami B-CLL.

Pre pacientov rezistentných na liečbu fludarabínom - Campath 30 mg, dvakrát týždenne x 12 týždňov IV.
Frekvencia kompletných remisií je 19 %, čiastočných 68 %.

V prípade rezistencie na alkylačné činidlá sa predpisuje aj kombinácia liekov podľa programu COP vrátane cyklofosfamidu (750 mg/m2 IV 1 deň), vinkristínu (1,4 mg/m2 iv 1 deň), prednizolónu v dávke 40 mg/deň m2 vo vnútri počas 5 dní.

Ďalšími režimami polychemoterapie sú CVP (vinblastín 10 mg/m2 namiesto vinkristínu), CHOP (COP + doxorubicín 50 mg/m2).

Vysokodávková terapia nasledovaná autológnou alebo alogénnou transplantáciou kmeňových buniek krvi alebo kostnej drene je indikovaná u pacientov mladších ako 50-60 rokov s recidivujúcou CLL a zlou prognózou.

XT pacienti s CLL vyžadujú adekvátnu podpornú liečbu (antibakteriálnu, antivírusovú, antimykotickú).

Variantom CLL, ktorý si vyžaduje špeciálny terapeutický prístup, je vlasatobunková (vilózna bunka) CLL (HCL).

Diagnóza ON je založená na morfologických charakteristikách lymfocytov, na pozadí liečby interferónom je vysoká frekvencia kompletných remisií a zvýšenie prežívania bez relapsu.

Predpoveď.
CLL je pomerne pomalé ochorenie.
Priemerná dĺžka života pacientov sa môže pohybovať od 1-2 do niekoľkých desaťročí v závislosti od štádia ochorenia, prognostických faktorov a adekvátnej liečby.

Prevencia. Prevencia CLL neexistuje.

• Akých lekárov by ste mali kontaktovať, ak máte chronickú lymfocytovú leukémiu?

Čo je chronická lymfocytová leukémia

Chronická lymfocytová leukémia/malý lymfocytový lymfóm (CLL/SLL), podľa klasifikácie WHO nádorových ochorení hematopoetického a lymfoidného tkaniva, je nádor z monomorfných malých okrúhlych B lymfocytov prítomných v periférnej krvi, kostnej dreni a lymfatických uzlinách spolu s prolymfocyty a paraimunoblasty (pseudofolikuly) a zvyčajne exprimujúce CD5 (T-bunkový antigén), CD23 a iné B bunkové antigény(CD19, CD20) s nízkou úrovňou expresie povrchových imunoglobulínov.

Viac ako tri štvrtiny ľudí s týmto typom leukémie sú staršie ako 60 rokov; u mužov sa vyskytuje 2-3 krát častejšie ako u žien. Chronická lymfocytová leukémia je zriedkavá v Japonsku a Číne, ako aj u ľudí z Japonska, ktorí sa presťahovali do SSA, čo naznačuje, že choroba zohráva úlohu pri rozvoji genetický faktor. V Rusku postihuje chronická lymfocytová leukémia 2 zo 100 000 ľudí.

Čo spôsobuje chronickú lymfocytovú leukémiu?

Vzťah k veku (ale vek neovplyvňuje Klinické príznaky v čase diagnózy rýchlosť a trvanie odpovede, hoci miera prežitia je u starších ľudí nižšia), pohlavie (muži ochorejú takmer 1,5-krát častejšie ako ženy, tento pomer však nezávisí od veku), genetika (dedičnosť , rasa) je dobre známy. Je pozoruhodné, že napriek výrazne nižšiemu výskytu (20-krát) chronickej lymfocytovej leukémie medzi ázijskou populáciou v porovnaní s európskou a severoamerickou populáciou, v prvom prípade ide o ochorenie, ktoré sa vyskytuje v mladšom veku a má agresívnejší fenotyp s žiadne rozdiely v celkovom prežívaní.čo zatiaľ nenašlo svoje vysvetlenie.

Poznamenáva sa však, že neexistuje jasná súvislosť medzi chronickou lymfocytovou leukémiou a predchádzajúcou chemoterapiou a rádioterapiou iných chorôb s faktormi životné prostredie a profesionálne (pesticídy, vírusy, ionizujúce žiarenie, elektromagnetické pole), aj keď sa predpokladá, že niektoré faktory vrátane žiarenia neovplyvňujú mutagénnym účinkom, ale narušením medzibunkových interakcií medzi jednotlivými subpopuláciami lymfoidných buniek v polyklonálnej populácii lymfoidných buniek v tele, čo sa považuje za charakteristickú zložku leukemickej situácie pri chronickej lymfocytovej leukémii.

Vysoká frekvencia chronická lymfocytová leukémia u príbuzných pacientov naznačuje skutočnosť, že riziko chronickej lymfocytovej leukémie je do značnej miery určené dedičná predispozícia než akýkoľvek vonkajší faktor. S patogenézou familiárneho ochorenia sú spojené oblasti chromozómov 13q, ako aj 1, 3, 6, 12 a 17. Predpokladá sa, že v tejto súvislosti sú zapojené gény atm, brca2, chek2, zodpovedný za reguláciu bunkového cyklu a opravu DNA vrátane jej dvojitých zlomov. Navyše, gen bankomat lokalizovaný na chromozóme (11q13), ktorý je pri CLL často narušený. Ak vezmeme do úvahy, že mutácie v týchto génoch sú pozorované pri ataxii-telangiektázii a rakovine prsníka (príbuzní pacientov s týmito ochoreniami sa vyznačujú zvýšeným rizikom lymfoproliferatívnych ochorení), úloha týchto génov v predispozícii k rozvoju chronickej lymfocytovej leukémie sa stáva pravdepodobnejšie. Cirkulujúce CD19+/CD5+ B bunky sa detegujú v krvi príbuzných (príznaky klonálnej B lymfocytózy). Rodinné prípady chronickej lymfocytovej leukémie (častejšie u súrodencov ako u detí pacientov) nemusia nevyhnutne prebiehať agresívnejšie a sú sprevádzané skrátením strednej dĺžky života postihnutých v pároch rodič-dieťa, hoci ochorenie bolo zistené u potomkov v skorší vek av žiadnom prípade nebol identifikovaný identický repertoár IgVH. Identifikovať molekulárne mechanizmy V rodinných prípadoch chronickej lymfocytovej leukémie sa používajú rôzne prístupy.

Zvýšené riziko chronickej lymfocytovej leukémie bolo zistené u jedincov s anamnézou pernicióznej anémie (alebo ide o skorý prejav ochorenia?), a naopak, riziko sa znižuje u pacientov s chronickou reumatické lézie srdca (dlhodobé užívanie antibiotík a tlmenie zápalových ochorení?). Pri analýze úlohy infekcií dýchacieho traktu pri vzniku chronickej lymfocytovej leukémie sa zistilo, že u pacientov, ktorí mali v priebehu roka tri a viac epizód zápalu pľúc, sa riziko zvyšuje 2,5-krát a miera jeho zvýšenia je spojená s počtom prípadov zápalu pľúc. Pri iných infekciách dýchacích ciest však takýto vzťah nebol identifikovaný. Predpokladá sa, že pneumónia môže pôsobiť ako spúšťač chronickej lymfocytovej leukémie alebo môže byť dôsledkom porúch imunity, ktoré prispievajú k rozvoju chronickej lymfocytovej leukémie. Niekedy sa zdôrazňuje súvislosť medzi chronickou lymfocytovou leukémiou a autoimunitnými ochoreniami. Následky autoimunitného lymfoproliferatívneho syndrómu, v patogenéze ktorého zohráva významnú úlohu porucha apoptózy, sú zvyčajne spojené s lymfómami.

Patogenéza (čo sa stane?) počas chronickej lymfocytovej leukémie

Počet malígnych zrelých lymfocytov rastie najskôr v lymfatických uzlinách. Lymfocyty potom putujú do pečene a sleziny; oba orgány sa začnú zväčšovať. Keď tieto lymfocyty prenikajú do kostnej drene, vytláčajú normálne bunky, čo vedie k anémii a zníženiu počtu normálnych bielych krviniek a krvných doštičiek v krvi. Znižuje sa aj hladina a aktivita protilátok (proteínov, ktoré pomáhajú telu bojovať proti infekčným agensom). Imunitný systém, ktorý chráni telo pred cudzorodé látky, často začína reagovať na normálne tkanivá tela a ničiť ich. Toto je patologické imunitnú aktivitu môže viesť k deštrukcii červených krviniek a krvných doštičiek, zápalu cievy kĺby (reumatoidná artritída) a štítna žľaza(tyreoiditída). Existujú rôzne formy chronickej lymfocytovej leukémie v závislosti od toho, aký typ lymfocytov prechádza malígnymi zmenami.

B bunková leukémia(B-lymfocytová leukémia) je najbežnejšou formou, ktorá predstavuje takmer tri štvrtiny všetkých prípadov chronickej lymfocytovej leukémie. T bunková leukémia (T-lymfocytárna leukémia) je oveľa menej častá. Iné formy sú Sézaryho syndróm(leukemické štádium mycosis fungoides) a vlasatobunková leukémia- zriedkavé ochorenie, pri ktorom sa vytvára veľké množstvo patologických leukocytov s charakteristickými procesmi, ktoré sú jasne viditeľné pod mikroskopom.

Symptómy chronickej lymfocytovej leukémie

V počiatočných štádiách ochorenia pacienti zvyčajne nemajú žiadne iné príznaky ako zdurenie lymfatických uzlín. Možné príznaky môžu zahŕňať únavu, nechutenstvo, chudnutie, dýchavičnosť pri námahe a pocit plnosti brucha v dôsledku zväčšenej sleziny. Pri T-bunkových leukémiách sa kožné lézie môžu vyvinúť na začiatku ochorenia, čo vedie k nezvyčajnej vyrážke podobnej Sézaryho syndrómu. S progresiou ochorenia sa objavuje bledosť a ľahko sa vyskytujú subkutánne krvácania. Bakteriálne, vírusové a plesňové infekcie sa zvyčajne pripájajú až v neskorších štádiách ochorenia. Niekedy je choroba objavená náhodou, keď krvný test predpísaný z iných dôvodov odhalí zvýšenie počtu lymfocytov - viac ako 5000 buniek na 1 μl (norma je 1200-3000). V týchto situáciách sa zvyčajne vykonáva biopsia kostnej drene. U osoby trpiacej chronickou lymfocytovou leukémiou sa zvyšuje obsah lymfocytov v kostnej dreni. Krvné testy môžu odhaliť anémiu, znížený počet krvných doštičiek a znížené hladiny protilátok.

Diagnóza chronickej lymfocytovej leukémie

Rozbor krvi. Na základe počtu krviniek a ich vzhľadu pod mikroskopom možno predpokladať leukémiu. Väčšina pacientov s chronickou leukémiou má zvýšené množstvo leukocytov, zníženie počtu červených krviniek a krvných doštičiek.

Biochemický krvný test pomáha určiť funkciu obličiek a zloženie krvi.

Vyšetrenie kostnej drene umožňuje stanoviť diagnózu leukémie a zhodnotiť účinnosť liečby.

Spinálny odpich umožňuje identifikovať nádorové bunky v mozgovomiechovom moku a vykonávať liečbu podávaním chemoterapie.

Na objasnenie typu leukémie sa využívajú špeciálne výskumné metódy: cytochémia, prietoková cytometria, imunocytochémia, cytogenetika a molekulárne genetický výskum.

Röntgenové vyšetrenie hrudníka a kostí môže odhaliť poškodenie mediastinálnych lymfatických uzlín, kostí a kĺbov.

CT vyšetrenie(CT) umožňuje odhaliť poškodenie lymfatických uzlín v hrudnej dutine a bruchu.

Magnetická rezonancia(MRI) je indikovaná najmä pri štúdiu mozgu a miechy.

Ultrasonografia(ultrazvuk) umožňuje rozlíšiť medzi nádorom a cystické útvary, identifikovať poškodenie obličiek, pečene a sleziny, lymfatických uzlín.

Liečba chronickej lymfocytovej leukémie

Pretože chronická lymfocytová leukémia postupuje pomaly, mnohí ľudia nepotrebujú liečbu niekoľko rokov, kým sa nezačne zvyšovať počet lymfocytov, zväčšia sa lymfatické uzliny a nezníži sa počet krvných doštičiek a červených krviniek. Anémia sa lieči transfúziou červených krviniek a injekciami erytropoetínu (liek, ktorý stimuluje tvorbu červených krviniek). Ak sa počet krvných doštičiek zníži, vykoná sa transfúzia zodpovedajúcej krvnej zložky a ak sa vyvinie infekčné ochorenie, predpisujú sa antibiotiká. Radiačná terapia sa používa na spomalenie rastu lymfatických uzlín, pečene a sleziny, keď je to sprevádzané nepríjemnými pocitmi.

Lieky, ktoré sa používajú na liečbu samotnej leukémie, ochorenie neliečia a nepredlžujú život a navyše môžu spôsobiť závažné vedľajšie účinky. Nadmerná liečba nebezpečnejšie ako nedostatočné. Keď sa počet lymfocytov veľmi zvýši, váš lekár vám môže predpísať protirakovinové lieky, niekedy v kombinácii s kortikosteroidmi ( hormonálne činidlá). Prednizolón a iné kortikosteroidy môžu poskytnúť významné a rýchle zlepšenie u ľudí s pokročilou leukémiou. Táto reakcia je však väčšinou krátkodobá a navyše veľa spôsobujú kortikosteroidy vedľajšie účinky pri dlhodobom používaní sa zvyšuje aj riziko závažných infekcií.

Medikamentózna terapia B-bunková leukémia zahŕňa alkylačné činidlá, ktoré ničia malígne bunky interakciou s ich DNA. Interferón alfa je vysoko účinný pri liečbe vlasatobunkovej leukémie.

Predpoveď

Väčšina foriem chronickej lymfocytovej leukémie postupuje pomaly. Šance pacienta na uzdravenie závisia od toho, ako ďaleko choroba pokročila. Stanovenie štádia ochorenia je založené na ukazovateľoch, ako je počet lymfocytov v krvi a kostnej dreni, veľkosť sleziny a pečene, prítomnosť alebo neprítomnosť anémie a obsah krvných doštičiek. Ľudia, ktorí majú skoré štádiá B-bunkovej leukémie, často žijú 10 až 20 rokov po diagnóze a zvyčajne nepotrebujú liečbu. Pacienti, ktorí majú závažnú anémiu a počet krvných doštičiek menší ako 100 x 10" v 1 litri krvi (normálny rozsah je 180-320 x 109), majú horšiu prognózu ako tí, ktorí nemajú anémiu a majú normálny počet krvných doštičiek. Smrť sa zvyčajne vyskytuje v dôsledku Kostná dreň prestane fungovať: nedokáže produkovať dostatok normálnych buniek na dodávanie kyslíka do buniek tela, boj proti infekciám a prevenciu krvácania. Ľudia s leukémiou T-buniek majú o niečo horšiu prognózu.

Z dôvodov zjavne súvisiacich so zmenami v imunitný systém u pacientov s chronickou lymfocytovou leukémiou je pravdepodobnejšie, že sa u nich vyvinú iné druhy rakoviny.

„Leukémia“ je ochorenie krvi, pri ktorom medzi normálnymi bunkami, ktoré tvoria krv, vznikajú bunky s abnormálnou génovou štruktúrou. Tieto bunky majú schopnosť sa veľmi rýchlo množiť a vytesňovať zdravé bunky. Postupne sa hromadia v ľudských tkanivách alebo orgánoch a tým narúšajú ich správne fungovanie a následne ich úplne ničia.

Chronická lymfocytová leukémia (CLL) alebo chronická lymfocytová leukémia je zhubné ochorenie krvi. Chronická lymfocytová leukémia v MBK 10 je kódovaná C91.1. Pri tomto ochorení dochádza k poškodeniu leukocytov, kostnej drene a periférnej krvi s postihnutím lymfatických orgánov.

Lymfocytárna leukémia

Táto choroba je známa aj pod iným názvom -. Je charakterizovaná prítomnosťou takzvaných atypických B lymfocytov v patologicky veľkom množstve v krvi, lymfatických uzlinách a lymfe, ako aj v kostnej dreni, slezine a pečeni. Akonáhle sa objavia malígne bunky, začnú sa veľmi rýchlo množiť - delením.

Pri lymfocytárnej leukémii dochádza k poškodeniu lymfocytovej série, v dôsledku čoho sa vytvárajú bunky, ktoré majú podobnú štruktúru ako normálne lymfocyty, ale bez dosiahnutia úplného vývoja prestávajú vykonávať svoju hlavnú funkciu imunitnú obranu telo. Tým, že sa viac a viac množia, vytláčajú „normálne“ leukocyty a telo stráca schopnosť odolávať infekciám. Ak normálne obsah leukocytov nepresahuje 37%, potom v poslednom štádiu ochorenia môže toto číslo dosiahnuť 98%.

Príčiny ochorenia

Toto ochorenie sa trochu líši od všeobecného rozsahu leukémií z niekoľkých dôvodov.

1. Vzhľad tejto patológie je úplne neovplyvnený vonkajšími negatívnych faktorov- karcinogény, ionizujúce žiarenie, životný štýl a výživa.
2. Riziko ochorenia sa môže mierne zvýšiť pri vystavení insekticídom a Agent Orange. Táto patológia sa najčastejšie vyskytuje u ľudí patriacich do kaukazskej rasy. Tento typ ochorenia je diagnostikovaný u každého tretieho človeka s rakovinou krvi v USA a Európe. U iných rás je CLL diagnostikovaná extrémne zriedkavo. Dôvody takejto rasovej selektivity dnes ešte nie sú známe.
3. Okrem toho chronická lymfocytová leukémia zvyčajne postihuje ľudí, ktorí už prekročili vekovú hranicu 70 rokov. Pacienti, u ktorých sa prvé príznaky ochorenia začali objavovať o niečo skôr ako vo veku 40 rokov, netvoria viac ako 10 % pacientov s touto diagnózou, aj keď lekári registrujú postupné omladzovanie tejto patológie.
4. CLL najčastejšie postihuje mužov. Ženy sa s touto chorobou stretávajú 2 krát menej často.
5. Jeden z najviac dôležité faktory vo vývoji tohto ochorenia je princíp dedičnosti. Ak vezmeme do úvahy závislosť výskytu CLL z tejto strany, treba poznamenať, že dedičný faktor sa vyskytuje 8-krát častejšie ako jednoducho ochorenie vyskytujúce sa u človeka, ktorý nemá príbuzných s týmto ochorením.

Ako sa choroba prejavuje?

CLL veľmi postupuje dlhoúplne bez príznakov a objavuje sa v neskorších štádiách. V počiatočnom štádiu vývoja sa choroba zistí, najčastejšie náhodou, pri odbere krvi na všeobecnú analýzu, hoci tu sa počet lymfocytov prakticky nelíši od normy. Pacienti sa zvyčajne sťažujú únava, nepochopiteľné chudnutie, potenie, “skákanie” teploty.

Ako choroba postupuje, pacienti s chronickou lymfocytovou leukémiou začínajú pociťovať nasledujúce príznaky:

• Patologický stav lymfatických uzlín. Lymfatické uzliny sú značne zväčšené a môžu dosiahnuť 5 cm.Pri palpácii sú jasne zhutnené, ale úplne bezbolestné. Pri ultrazvukovom vyšetrení je možné pozorovať zväčšenie hlbokých lymfatických uzlín.
• . Koža pacienta je veľmi bledá, objavuje sa slabosť a závrat. Výdrž a výkon sú výrazne znížené.
• Trombocytopénia. Dochádza ku kritickému poklesu krvných doštičiek, čo má za následok výrazné zníženie zrážanlivosti krvi. Koža môže mať hemoragické vyrážky - ekimózu alebo petechie.
• Granulocytopénia. Navonok sa táto patológia nijako neprejavuje, ale u pacienta sa môžu vyvinúť rôzne infekčné ochorenia.
• Znížená imunita. Pacient sa stáva náchylným na akékoľvek ochorenia infekčnej a bakteriálnej povahy. Telo prakticky stráca akúkoľvek schopnosť bojovať sám o sebe a choroba postupuje v ťažkej forme s komplikáciami. Človeka neustále prenasleduje cystitída, uretritída, prechladnutie a vírusové ochorenia.
• Autoimunitné poruchy. Práve tieto procesy vedú k akútnej anémii a trombocytopénii. Tieto stavy sú charakterizované prudkým zvýšením teploty a bilirubínu v krvi, čo vedie k závažnému krvácaniu.
• Zväčšená slezina a pečeň. Tieto príznaky sa objavujú v neskorších štádiách ochorenia. Pacient začína pociťovať pocit ťažkosti a ťažkého nepohodlia.

V prípade najhoršieho výsledku pri chronickej lymfatickej leukémii pacienti najčastejšie zomierajú na komplikácie zdanlivo jednoduchých ochorení.

Klasifikácia chronickej lymfocytovej leukémie

Berúc do úvahy všetky dostupné znaky tohto ochorenia, v modernej medicíne je obvyklé rozlišovať nasledujúce typy CLL.

• Benígny typ chronickej leukémie. Tento typ ochorenia sa vyznačuje veľmi pomalým vývojovým obdobím, ktoré niekedy dosahuje niekoľko desaťročí. Pacient nemá prakticky žiadne známky ochorenia. Osoba vedie úplne normálny život bez straty schopnosti pracovať. Postupné zmeny sú pozorované len v analýzach - . Dodatočný výskum lymfatických uzlín alebo miechy, odberom punkcií, sa u takýchto pacientov najčastejšie nevykonáva.
• Klasický typ. V tomto prípade sa choroba objavuje a vyvíja úplne podobným spôsobom ako predchádzajúca verzia, ale rýchlosť nárastu počtu leukocytov je niekoľkonásobne vyššia. Tu budú zmeny naberať na sile každý týždeň. Pacient pociťuje rast lymfatických uzlín, ktoré budú konzistenciou pripomínať cesto.
• Typ nádoru. Tento typ ochorenia sa vyznačuje silným zväčšením lymfatických uzlín, ktoré budú pri palpácii dosť husté. V tomto prípade nedôjde k silnému zvýšeniu počtu leukocytov. Charakteristickým znakom možno považovať za zvýšenie veľkosti mandlí. Môžu sa prakticky uzavrieť. Okrem toho sa mierne zväčšuje aj slezina a v ojedinelých prípadoch môže dôjsť k miernej intoxikácii.
• Typ kostnej drene. Pacientovi je diagnostikovaná veľmi rýchlo sa rozvíjajúca pancytopénia. Nedochádza k zväčšeniu sleziny a pečene.
• Prelymfocytárne. Hlavnými rozdielmi tohto typu budú morfologické rozdiely leukocytov. Táto forma napreduje veľmi rýchlo. U takýchto pacientov je slezina značne zväčšená, ale len mierne.
• S paraproteinémiou. V tomto prípade sa k bežnému klinickému obrazu pridáva G alebo M monoklonálna gamapatia.
• Typ chlpatých buniek. Tento typ dostal svoje meno vďaka lymfocytom so špecifickou cytoplazmou, ktorá pripomína chĺpky. Choroba môže postupovať buď veľmi rýchlo, alebo bez prejavov akýchkoľvek príznakov po veľmi dlhú dobu.
• T – bunkový. Tento typ ochorenia je veľmi zriedkavý, ale vyvíja sa extrémne rýchlo. Vyskytuje sa ťažká infiltrácia koža a dermis pacienta.

Štádiá ochorenia

K dnešnému dňu bol vyvinutý systém delenia choroby na štádiá. Štádiá chronickej lymfocytovej leukémie sa zvyčajne delia do troch hlavných skupín.

• Štádium A (počiatočné) – charakterizuje začiatok ochorenia, pri ktorom pacient pomerne často nemá zväčšené lymfatické uzliny, oveľa menej často je zväčšená jedna alebo dve skupiny lymfatických uzlín. V tomto štádiu nie sú úplne žiadne známky anémie alebo trombocytopénie.
• Štádium B (pokročilé) - pri absencii anémie a trombocytopénie môže pacient zistiť poškodenie najmenej troch skupín lymfatických uzlín a ich patológia rýchlo postupuje. Objavujú sa neustále sa opakujúce ochorenia infekčnej povahy. V tomto štádiu je už potrebná aktívna liečba.
• Štádium C (terminálne) – už má anémiu alebo trombocytopéniu. Chronická forma sa stáva malígnou.

Vedľa písmenového označenia štádia ochorenia môžete vždy vidieť rímske číslice. Práve tieto označenia naznačujú prítomnosť špecifického symptómu.

0 – počiatočné štádium s dobou prežitia cca 10 rokov.

I - lymfadenopatia, miera prežitia klesá približne na 7 rokov.

II - zväčšenie sleziny alebo pečene, stredná skupina riziko s očakávanou dĺžkou života približne 7 rokov.

III - anémia v rôznej miere, dopĺňa všetky predtým existujúce príznaky. Životnosť po prechode do tohto štádia sa skracuje na 1,5 roka.

IV – trombocytopénia. Pacient patrí do skupiny s najvyšším rizikom s dobou prežitia nepresahujúcou 1,5 roka.

Moderné diagnostické metódy

Toto ochorenie sa zvyčajne zistí úplne náhodou počas všeobecná analýza krvi. Pri štúdiu leukocytovej krvnej skupiny pacienta lekár venuje pozornosť patologickým odchýlkam v ukazovateľoch. Na presné potvrdenie alebo vyvrátenie vzniknutých podozrení lekári predpisujú pacientovi množstvo ďalších vyšetrení.

• Punkcia kostnej drene. Táto analýza určuje, či existuje náhrada lymfoproliferatívnym tkanivom červeného mozgu. V počiatočnom štádiu tejto patológie bude kostná dreň obsahovať menej ako 50% leukocytov a potom môže toto číslo presiahnuť 90%.
• Cytogenetické vyšetrenie odhalí prítomnosť a určí charakteristiku malígnych nádorov.
• Biopsia zväčšenej lymfatickej uzliny a jej histologické vyšetrenie.
• Imunofenotypizácia – poskytuje markery špecifické pre danú chorobu.
• Biochemický krvný test. Táto štúdia vám umožňuje určiť prítomnosť abnormalít v imunitnom systéme pacienta.

Medikamentózna terapia

Chronická lymfocytová leukémia je ochorenie, ktoré sa nedá úplne vyliečiť. Ak je však diagnóza stanovená v počiatočnom štádiu a lekár zvolí správnu terapiu, môže chorý človek žiť pomerne dlho a kvalita jeho života sa bude zhoršovať extrémne pomaly.

Zapnuté počiatočná fáza pacienti s chorobami nevyžadujú špeciálnu medikamentóznu liečbu. Takíto ľudia sa môžu veľmi dlho cítiť úplne normálne a viesť normálny život. Najdôležitejšou vecou je pravidelné pozorovanie hematológa a užívanie špecializovaných liekov začína až vtedy, keď sa prejaví výrazné zvýšenie počtu leukocytov - najmenej dvojnásobok zavedenej normy.

V prípade rýchlej progresie chronickej lymfocytovej leukémie je pacient predpísaný komplexná liečba, ktorej základom je chemoterapia. Najlepšie výsledky sa dosahujú pri kombinácii liekov, ako je rituximab, cyklofosfamid a fludarbín.

Chemoterapia je často doplnená užívaním hormonálne lieky v dosť veľkých dávkach.

Ak má pacient silný opuch sleziny alebo ak dôjde k infiltrácii orgánov, lekári sa takmer vždy uchýlia k rádioterapii.

Ak nie sú pozitívne výsledky konzervatívnych metód liečby, pacient môže podstúpiť transplantáciu kostnej drene alebo mu odstrániť slezinu.

Liečbu CLL ďalej komplikuje skutočnosť, že všetci postihnutí sú starší ľudia. Pre nich sú mnohé zákroky dosť náročné a lekári neustále hľadajú alternatívne spôsoby, ako spomaliť progresiu ochorenia.

Tradičné metódy

Bohužiaľ neexistujú žiadne recepty, ktoré by mali vedecky dokázané výsledky na liečbu chronickej lymfocytovej leukémie ľudovými prostriedkami. Ale prostriedky, ktoré môžu poskytnúť podporu telu staršieho človeka v tomto štádiu života, sú dosť rôznorodé.

Všetci pacienti s rakovinou potrebujú neustále posilňovať imunitu. Na tento účel je veľmi dôležité používať odvary a tinktúry obsahujúce kyselina askorbová a vitamín B. Medzi takéto rastliny patria šípky, hloh, rakytník, jarabina atď. Je veľmi žiaduce vyrábať z týchto rastlín všetky druhy „vitamínových“ čajov. Môžete si napríklad vziať 25-30 gramov. bobule jarabiny a šípky v pol litri vriacej vody, nechajte túto zmes počas dňa a užite 50 ml. denne pol hodiny pred jedlom.

Denná diéta pre pacientov s CLL

Imunita starších ľudí klesá sama od seba, ale ak je aj chronická leukocytóza, tak sa problém zákonite zhoršuje. Vzhľadom na to, že choroba sa vyvíja veľmi pomaly a spočiatku nemá žiadne vonkajšie prejavy, takíto pacienti nie sú predpisovaní medikamentózna liečba. Zdravie v takejto situácii bude potrebné udržiavať pomocou prírodných metód.

Pacienti musia dodržiavať racionálny režim striedanie aktivity a odpočinku.

Dôležitý význam sa bude venovať správnej výžive pri lymfocytovej leukémii. Strava takýchto ľudí musí obsahovať produkty s maximom vysoký obsah vitamíny B a C. Na stole by preto nemali chýbať rôzne druhy bobuľového ovocia – hrozno, jahody, černice, egreše, čerešne, brusnice atď. Z ovocia sú preferované hrušky, marhule, pomaranče. Veľmi užitočná bude zelenina ako zemiaky, tekvica, kapusta, cuketa, cesnak atď.. Pacientom sa odporúča konzumovať živočíšne bielkoviny, ale tuky bude potrebné obmedziť.

Čo očakávať od chorých

Ako už bolo uvedené, chronická lymfocytová leukémia má tendenciu postupovať veľmi pomaly s benígnou verziou ochorenia. Ak sa ochorenie zachytí včas a lekár predpíše účinnú terapiu, pacient pociťuje výrazné zlepšenie svojho stavu a žije pomerne dlho – niekedy aj niekoľko desaťročí.

Predpoveď prežitia pri CLL je pomerne optimistická, iba 15 % všetkých registrovaných prípadov chronickej lymfocytovej leukémie sa rýchlo rozvíja, čo vedie k úmrtiu približne o rok. Vo všetkých ostatných prípadoch bude pacient žiť 7-10 rokov.

Prevencia

Rozvoj chronickej lymfocytovej leukémie nie je spojený so žiadnym negatívom vonkajšie faktory. Všetky dostupné štúdie nenašli provokujúce faktory, ktoré by jednoznačne viedli k vzniku alebo prudkej progresii ochorenia. Jedinou známou príčinou CLL v medicíne je dedičný faktor. Najdôležitejšie, čo môže starší človek urobiť, je teda pravidelne absolvovať lekárske prehliadky, aby ochorenie zachytilo v počiatočnom štádiu a snažilo sa ho čo najviac spomaliť.

Chronická lymfocytová leukémia (CLL) je nádorové ochorenie, ktoré vzniká v dôsledku mutácií v genóme B-lymfocytov. Hlavnou funkciou B lymfocytov je poskytnúť humorálnu imunitu. Konečným štádiom vývoja B-lymfocytov v tele je plazmatická bunka vylučujúca imunoglobulín. V dôsledku zmien v bunkovom genóme sa B lymfocyty pri CLL nevyvinú na plazmatické bunky. To vedie k prudkému zníženiu produkcie imunoglobulínov v tele pacienta, ktoré zahŕňajú všetky protilátky.

CLL je najbežnejším typom leukémie v Európe a Severnej Amerike, kde predstavuje asi 30 % všetkých leukémií. Jeho ročná incidencia je 3–3,5 prípadov na 100 000 ľudí, pričom u ľudí nad 65 rokov sa zvyšuje na 20 rokov a u ľudí nad 70 rokov až 50 prípadov na 100 000 ľudí.

CLL ako samostatné ochorenie izoloval v roku 1856 slávny nemecký patológ R. Virchow.

U mužov sa CLL rozvinie 2-krát častejšie ako u žien. CLL je ochorenie najmä starších ľudí, priemerný vek pacientov je 65-69 rokov. Viac ako 70 % ochorie vo veku nad 60 rokov, menej ako 10 % - pred 40. rokom života.

Neexistuje žiadny zvýšený výskyt CLL u jedincov vystavených ionizujúcemu žiareniu alebo často v kontakte s benolom a motorovým benzínom, t. j. faktormi, ktoré hrajú vedúcu úlohu pri výskyte myeloidnej leukémie.

Diagnostika CLL v drvivej väčšine prípadov nespôsobuje ťažkosti. Toto ochorenie by malo byť podozrivé, ak sa počet leukocytov a lymfocytov v krvi zvýši. Ak absolútny počet lymfocytov dosiahne 5x109/l, diagnóza CLL sa stáva veľmi pravdepodobnou. Treba mať na pamäti, že absolútny počet lymfocytov 5x109/l je 55% z celkového počtu leukocytov 9x109/l a takýto krvný obraz často lekára neupúta. Niekedy na 2-3 roky normálne množstvo leukocytov sa pozoruje postupne sa zvyšujúca lymfocytóza - 55–60–70 % lymfocytov v krvnom obraze. Pacientovi s takýmto krvným obrazom je potrebné vyšetrenie krvi opakovať aspoň raz za pol roka, pretože po dlhšom období pokoja môže ochorenie začať rýchlo postupovať. V súčasnosti sú v liečbe CLL široké možnosti, preto by mal byť každý pacient s podozrením na toto ochorenie konzultovaný s hematológom bez ohľadu na prítomnosť inej patológie.

Vo väčšine prípadov, keď je diagnostikovaná CLL, je počet leukocytov 20–50x109/l, ale niekedy pri prvej návšteve lekára dôjde k vysokej leukocytóze, ktorá dosahuje 100–500x109/l a naznačuje dlhé nediagnostikované obdobie choroba. Pri výpočte leukocytového vzorca je obsah lymfocytov zvyčajne 60–70 %, pri vysokej leukocytóze dosahuje 95–99 %. Hladina hemoglobínu a počet krvných doštičiek sú zvyčajne normálne, ale pri vysokej leukocytóze a lymfocytóze presahujúcej 85–90% môže dôjsť k určitému zníženiu hodnôt hemoglobínu a počtu červených krviniek a krvných doštičiek. O biochemická analýza V krvi spočiatku nie sú zaznamenané žiadne zmeny, časom sa vo väčšine prípadov zistí hypoproteinémia a hypogamaglobulinémia.

V bodkovanej kostnej dreni v počiatočných štádiách ochorenia sa zistí malý obsah lymfocytov (40–50 %), pri vysokej leukocytóze môžu lymfocyty tvoriť 95–98 % prvkov kostnej drene.

Samotné morfologické vyšetrenie na stanovenie diagnózy CLL nestačí, keďže podobný obraz krvi a kostnej drene možno pozorovať pri niektorých typoch lymfómov. Podľa moderných kritérií možno diagnózu CLL považovať za stanovenú až po imunologickej štúdii. Lymfocyty pri CLL majú absolútne charakteristický imunofenotyp. Na svojom povrchu exprimujú antigény CD19, CD5, CD23, na bunkovom povrchu je slabá expresia imunoglobulínov (exprimuje sa IgM, často súčasne s IgD) a antigénov CD20 a CD22.

CLL sa najčastejšie začína postupne a vo väčšine prípadov sa v počiatočných štádiách rozvíja veľmi pomaly a u niektorých pacientov nemusia byť roky žiadne známky progresie. Pri prvej návšteve hematológa pacienti najčastejšie nemajú žiadne sťažnosti a dôvodom návštevy sú zmeny v krvnom teste vykonanom z iného dôvodu. Vo väčšine prípadov, dokonca aj s miernymi zmenami v krvi, pri vyšetrení je možné zistiť mierne zväčšenie lymfatických uzlín. Majú „cestovitú“ konzistenciu, sú mäkké, pohyblivé, nie sú zrastené navzájom ani s okolitými tkanivami. Bez sprievodnej infekcie sú lymfatické uzliny úplne bezbolestné. Niekedy je reakcia lymfatických uzlín na infekciu prvým príznakom ich poškodenia: pacient sa sťažuje, že počas akútnych respiračných ochorení má zväčšené lymfatické uzliny na krku. V tomto momente sa pacientovi často zníži sluch a v ušiach sa objaví pocit „plnosti“ spôsobený proliferáciou lymfatického tkaniva v ústach. eustachove trubice a jeho opuch v čase infekcie. Niektorí pacienti majú výrazné zväčšenie hltanových mandlí, niekedy pri prisatí respiračná infekcia Pri prehĺtaní tuhej potravy sú mierne ťažkosti.

S výrazným nárastom periférne lymfatické uzliny Lymfatické uzliny brušnej dutiny sú spravidla zväčšené, čo sa zisťuje ultrazvukom. Lymfatické uzliny sa môžu navzájom spájať a vytvárať konglomeráty. Mediastinálne lymfatické uzliny sa zriedka zväčšujú a zvyčajne mierne. Veľkosť lymfatických uzlín u rôznych pacientov sa môže meniť vo veľmi širokom rozmedzí - od 1,5–2 do 10–15 cm v priemere. U jedného pacienta sa tieto veľkosti líšia v rôznych oblastiach, ale prudký nárast lymfatických uzlín v ktorejkoľvek oblasti nie je charakteristický. V takýchto prípadoch je potrebná punkcia alebo biopsia tohto uzla, aby sa vylúčila transformácia CLL na agresívny lymfóm.

Splenomegália sa u väčšiny pacientov objavuje neskôr ako zväčšené lymfatické uzliny. Zväčšená slezina bez zväčšených lymfatických uzlín je pre CLL úplne netypická a v takýchto prípadoch najčastejšie hovoríme o o iných chorobách. Hepatomegália je menej častá a zvyčajne sa objavuje neskôr ako splenomegália.

Na začiatku ochorenia zvyčajne nie sú žiadne sťažnosti. Postupom času sťažnosti o zvýšená únava slabosť a hlavne náhle potenie, najmä v horúcom období.

Rýchlosť vývoja ochorenia, rýchlosť nárastu počtu leukocytov, veľkosť lymfatických uzlín a sleziny sa značne líšia. U mnohých pacientov choroba postupuje stabilne a napriek liečbe je aj pri modernej terapii predpokladaná dĺžka života len 4–5 rokov. Zároveň u približne 15–20 % pacientov zostávajú klinické a hematologické príznaky ochorenia stabilné a minimálne vyjadrené po mnoho rokov. V priebehu 10–15 rokov, v niektorých prípadoch 20–30 rokov, dochádza k zvýšeniu počtu leukocytov až na 10–20x109/l, k zvýšeniu lymfocytov v krvi - až na 60–70 %, v kostnej dreni až 45–55 %; obsah hemoglobínu, počet červených krviniek a krvných doštičiek sú v norme. Pri tejto „zmrznutej“ alebo „tlejúcej“ forme CLL nemusí priemerná dĺžka života vôbec závisieť od prítomnosti tohto ochorenia. U niektorých pacientov sa však po niekoľkých rokoch a pri tejto možnosti objavia aj známky progresie.

U väčšiny pacientov sa proces vyvíja pomaly a je celkom úspešne kontrolovaný terapiou niekoľko rokov. Pri modernej terapii je dĺžka života väčšiny pacientov 7–10 rokov alebo viac.

Existujú dve moderné klasifikácie CLL, ktoré ju delia do štádií v závislosti od klinických prejavov. Jeden z nich navrhli v roku 1975 americkí vedci K. Rai a jeho kolegovia, používa sa najmä v USA ( ). Ďalšiu klasifikáciu publikovali v roku 1981 francúzski vedci J. L. Binet a spoluautori, rozšírila sa v Európe aj u nás ( ). Obe klasifikácie sú založené na jedinom princípe: berúc do úvahy hmotnosť nádoru a jeho šírenie, čo sa odráža v: počte leukocytov, lymfocytóze, veľkosti lymfatických uzlín, pečene a sleziny, prítomnosti alebo neprítomnosti potlačených zdravé hematopoetické klíčky. Tento posledný faktor má ešte väčší vplyv na dĺžku života pacientov ako objem nádorovej hmoty.

V dôsledku hypogamaglobulinémie, ktorá sa s progresiou ochorenia postupne prehlbuje a do 7.–8. roku ochorenia sa pozoruje u 70 % pacientov, je pri CLL zvýšená tendencia k rozvoju oportúnnych infekcií, najčastejšie pľúcnych.

Infekčné komplikácie pri CLL sa môžu vyskytnúť v ktoromkoľvek štádiu ochorenia, vrátane počiatočného štádia, ale oveľa častejšie sa vyvíjajú u pacientov s výraznými klinickými a hematologickými prejavmi ochorenia. Táto skutočnosť ukazuje, že liečba pacienta by sa nemala odkladať ani v starobe a pri iných ochoreniach, ak sú prítomné známky progresie CLL.

Terminálne štádium CLL je najčastejšie charakterizované refraktérnosťou na terapiu a nárastom infekčných epizód bez akýchkoľvek zmien v predchádzajúcom krvnom obraze. Infekcie spôsobujú u väčšiny pacientov smrť. Liečba infekcií u pacientov s CLL by sa mala začať okamžite, keď sa vyskytnú, a pred získaním údajov z bakteriologickej analýzy by sa mala vykonať širokospektrálnymi antibiotikami, najlepšie v nemocnici.

Okrem infekčných je CLL charakterizovaná autoimunitnými komplikáciami – autoimunitnou hemolytickou anémiou (AIHA) a autoimunitnou trombocytopéniou. AIHA sa vyvinie v priebehu ochorenia u 10–25 % pacientov s CLL. Autoimunitná hemolýza erytrocytov môže byť akútna a rýchlo sa rozvinúť hemolytická kríza sprevádzané zvýšením teploty, výskytom ikterického sfarbenia kože a tmavou farbou moču a zvýšením obsahu nepriameho bilirubínu v sére. Rýchly rozvoj a progresia anémie spôsobuje prudké zhoršenie stavu pacienta a môže byť život ohrozujúca, najmä v prítomnosti sprievodných ochorení srdca alebo pľúc. Častejšie sa postupne rozvíja autoimunitná hemolýza. Imunitná trombocytopénia je menej častá ako AIHA, iba v 2–3 % prípadov, ale môže byť nebezpečnejšia ako AIHA v dôsledku častých život ohrozujúcich komplikácií. nebezpečné krvácanie alebo krvácania do mozgu, ktoré spôsobujú smrť pacientov.

Autoimunitné komplikácie vždy vyžadujú liečbu. Najčastejšie sa na to používajú kortikosteroidné hormóny vo vysokých dávkach – 1–2 mg/kg telesnej hmotnosti na prednizolón.

V súčasnosti existujú široké možnosti v liečbe CLL. Až do začiatku dvadsiateho storočia. Liečba všetkých leukémií bola rovnaká: arzén, uretán, symptomatická liečba. Od roku 1902 sa röntgenová terapia stala hlavnou liečbou chronickej leukémie, ktorá zostala vedúcou liečebnou metódou pre CLL už 50 rokov. Poskytol dobrý lokálny účinok, ale nezmenil rýchlosť vývoja ochorenia: priemerné trvanieživot počas symptomatická liečba bol 40 mesiacov, s rádioterapiou - 42 mesiacov.

Moderná éra v liečbe CLL sa začala v polovici dvadsiateho storočia, kedy boli získané dôkazy o znížení lymfoidnej proliferácie pod vplyvom steroidných hormónov. Široká škála účinku rýchlo urobila zo steroidných hormónov všeobecne používanú liečbu tohto ochorenia. Krátkodobé trvanie dosiahnutého efektu, ku ktorému pri dlhodobom užívaní nevyhnutne dochádza, znížená účinnosť, prítomnosť závažných nežiaducich účinkov a časté komplikácie však zúžili rozsah hormonálnej liečby pri CLL, pričom autoimunitné komplikácie zostali na prvom mieste medzi indikáciami. na jeho použitie.

Najdôležitejšou udalosťou vo vývoji terapie CLL bol príchod alkylačných liečiv. V súčasnosti sa používa prvý z nich, chlorambucil. Terapia chlorambucilom alebo jeho kombinácia s prednizolónom v prípadoch pomalého nárastu leukocytózy umožňuje určitý čas kontrolovať prejavy ochorenia. Predpokladaná dĺžka života pacientov s CLL s touto liečbou je 55–60 mesiacov. Namiesto chlorambucilu sa často používa cyklofosfamid. Terapia chlorambucilom alebo cyklofosfamidom a ich kombinácia s prednizónom u veľkej väčšiny pacientov umožňuje dosiahnuť len čiastočné remisie. Túžba zlepšiť existujúce výsledky viedla k vytvoreniu v 70-80-tych rokoch dvadsiateho storočia. kombinované liečebné režimy zahŕňajúce cyklofosfamid, prednizolón, vinkristín a ktorýkoľvek z antracyklínov (rubomycín, adriblastín alebo idarubicín). Najpoužívanejšie schémy sú COP, CHOP a CAP. Tieto režimy umožňujú väčšine pacientov dosiahnuť zmenšenie veľkosti lymfatických uzlín a sleziny a zníženie počtu leukocytov a v dôsledku niekoľkých cyklov môže 30–50 % pacientov dosiahnuť dokonca úplné remisie, ktoré však vždy sa ukážu ako krátkodobé. Medzinárodné randomizované štúdie ukázali, že očakávaná dĺžka života pri použití týchto liečebných režimov nepresahuje dĺžku získanú pri liečbe CLL chlorambucilom a prednizolónom.

V 80. rokoch dvadsiateho storočia. Nastala veľká udalosť v liečbe CLL - boli syntetizované a zavedené do klinickej praxe purínové analógy, ktorých vznik sa nazýval „mierová revolúcia“ v liečbe CLL. Najúčinnejším z nich pri CLL je fludarabín.

Pri liečbe fludarabínom možno u väčšiny pacientov dosiahnuť remisie, často úplné, vrátane tých, ktorí sú refraktérni na všetky ostatné lieky. Postupom času sa však ukázalo, že aj úplné remisie po liečbe fludarabínom, hoci sú zvyčajne dosť dlhodobé, sú stále dočasné. To bol dôvod vývoja kombinované schémy terapia obsahujúca fludarabín a akékoľvek iné liečivo - cyklofosfamid, mitoxantrón, doxorubicín.

Najefektívnejšie a najmenej závažné vedľajšie účinky Ukázalo sa, že ide o kombináciu fludarabínu a cyklofosfamidu. Početné štúdie uskutočnené v r rozdielne krajiny, ukázali, že táto kombinácia liekov umožňuje dosiahnuť remisie u 70–80 % predtým liečených a u 90–95 % predtým neliečených pacientov s CLL, pričom mnohé remisie, najmä kompletné, trvajú 20–28 mesiacov. Táto kombinácia sa ukázala ako účinná aj u mnohých pacientov refraktérnych na predchádzajúcu kombinovanú terapiu a, čo je nemenej dôležité, pri opätovnom použití v prípade relapsu.

Perorálny fludarabín bol zavedený koncom 90. rokov 20. storočia. Jeho účinnosť pri vhodnej dávke je podobná ako pri intravenóznom lieku. Nástup fludarabínu na perorálne podávanie umožňuje jeho kombináciu s perorálnou formou cyklofosfamidu. Táto kombinácia je veľmi výhodná pre pacientov, najmä pre starších ľudí, pretože im odpadá návšteva ambulancie intravenózne injekcie drogy.

Novou a dôležitou etapou v liečbe CLL bol vznik a zavedenie monoklonálnych protilátok do klinickej praxe. Liečivo rituximab (MabThera), monoklonálna protilátka proti CD20 antigénu, bolo prvé, ktoré bolo použité v liečbe CLL. Antigén CD20 je fosfoproteín, ktorého časť molekuly sa nachádza na povrchu bunky, druhá v cytoplazme. Podieľa sa na dodávaní vápnika do bunkového jadra. Protilátky proti CD20 antigénu sú chimérické protilátky, ktoré majú myšaciu variabilnú oblasť a konštantnú ľudskú IgG oblasť. Kombinácia protilátok s antigénom CD20 indukuje signály apoptózy v bunke.

Pri CLL je na lymfocytoch nízka hustota molekúl antigénu CD20, takže protilátky proti tomuto antigénu pri samotnej CLL boli účinné len vo veľkých dávkach. V čase zavedenia rituximabu (MabThera) sa fludarabín ukázal ako najúčinnejší liek v liečbe CLL, preto sa uskutočnili štúdie účinnosti kombinácie rituximabu a fludarabínu. Ukázali, že táto kombinácia je vysoko účinná u predtým liečených aj neliečených pacientov: miera remisie u predtým liečených pacientov je 60–70 %, u neliečených 90–95 % a u polovice pacientov sa dosiahne úplná remisia. Po takejto liečbe zostáva väčšina predtým neliečených pacientov v remisii 2 roky alebo dlhšie. Kombinácia fludarabínu, cyklofosfamidu a rituximabu umožňuje dosiahnuť účinok u 95–100 % predtým neliečených pacientov a u pacientov predtým liečených chlorambucilom (Leukeran) alebo kombináciou prednizolónu, vinkristínu, cyklofosfamidu (COP) a u 70–75 % pacientov sa dosiahne kompletná remisia.

Liečba rituximabom bola účinná aj u mnohých pacientov s autoimunitnou anémiou a trombocytopéniou. V týchto prípadoch sa používa buď samostatne alebo v kombinácii s prednizolónom alebo SOP.

Ešte lepšie výsledky možno dosiahnuť použitím protilátok proti antigénu CD52 (Alemtuzumab, Campath-1H).

Antigén CD52 je glykoproteín, ktorý je exprimovaný na membráne väčšiny zrelých normálnych a nádorových T a B lymfocytov, eozinofilov, monocytov a makrofágov, ale nenachádza sa na membráne kmeňových buniek, erytrocytov a krvných doštičiek. Jeho funkcia v bunke je stále nejasná. Zatiaľ čo antigén CD20 je exprimovaný na patologických lymfocytoch pri CLL v hustote približne 8 000 molekúl na bunku, hustota molekúl antigénu CD52 je veľmi vysoká, približne 500 000 molekúl na bunku.

Campath-1H je humanizovaná protilátka, v ktorej iba malá oblasť, ktorá sa priamo viaže na antigén, je potkaní IgG2a, zvyšok molekuly protilátky je ľudský IgG1.

Použitie Campath-1H je často účinné aj u pacientov, ktorí podstúpili niekoľko cyklov liečby fludarabínom a stali sa voči nemu rezistentnými. Vo veľkej multicentrickej medzinárodnej štúdii Campath-1H bolo liečených 152 pacientov refraktérnych na fludarabín, 42 % dosiahlo remisie, vrátane 5 % kompletných. Tento výsledok naznačuje vysoká účinnosť Campath-1H, pretože rezistencia na fludarabín je extrémne zlým prognostickým znakom.

Účinnosť lieku u mnohých pacientov s deléciou krátkeho ramena chromozómu 17 (17p-) alebo mutáciou génu TP53 lokalizovanou v tejto oblasti sa ukázala ako mimoriadne povzbudivá. Tento gén sa nazýva „strážca genómu“, pri akomkoľvek poškodení DNA v bunke sa aktivuje gén TP53, v dôsledku čoho sa zapne signál apoptózy a takáto bunka odumrie. Pred príchodom Campath-1H boli pacienti s CLL s deléciou 17p považovaní za refraktérnych na liečbu, pretože vo väčšine prípadov bola odpoveď na liečbu buď žiadna, alebo bola veľmi krátkodobá. Pri použití Campath-1H u pacientov s deléciou 17p je možné dosiahnuť remisie, vrátane úplných, v 30–40 % prípadov. Podľa nášho pozorovania pacient s deléciou 17p, u ktorého bola liečba fludarabínom neúčinná, mohol dosiahnuť nielen kompletnú klinickú a hematologickú, ale aj molekulárnu remisiu – v krvi ani v punkcii kostnej drene neboli zistené žiadne patologické lymfocyty. imunologická štúdia.

Ďalšie štúdie ukázali, že použitie lieku u predtým neliečených pacientov prináša účinok v 80% prípadov, u 2/3 pacientov je možné dosiahnuť úplnú remisiu kostnej drene.

Ešte lepšie výsledky sa dosiahli, keď sa Campath-1H kombinoval s fludarabínom (FluCam) u 36 pacientov s CLL, ktorí predtým dostávali fludarabín s rituximabom alebo rituximabom v kombinácii s kombináciou liekov vrátane alkylačných činidiel. Účinok sa dosiahol u 83 % týchto ťažkých a slabo reagujúcich pacientov, pričom 30 % dosiahlo úplnú remisiu. Stredná dĺžka života v tejto skupine bola 35,6 mesiaca a nedosiahla sa počas pozorovania u pacientov s kompletnou remisiou. U dvoch pacientov s autoimunitnou anémiou, ktorá existovala pred liečbou, sa na konci liečby hladina hemoglobínu úplne normalizovala bez krvných transfúzií a všetky príznaky hemolýzy zmizli.

V niekoľkých štúdiách sa Campath-1H použil ako konsolidačná liečba u pacientov účinne liečených fludarabínom. V najväčšej štúdii, do ktorej bolo zaradených 56 pacientov, boli po fludarabíne pozorované úplné remisie u 4 %, čiastočné u 52 % pacientov, po dodatočnej liečbe Campath-1H sa počet kompletných remisií zvýšil na 42 %, počet parciálnych remisie bolo 50 %, teda celkový efekt sa zvýšil z 56 % po liečbe fludarabínom na 92 ​​% po prídavnej liečbe Campath-1H.

Liečba liekom Campath-1H by sa mala vykonávať iba v nemocnici pod dohľadom hematológov, pretože z dôvodu prudký pokles V dôsledku liečby množstva nielen B-, ale aj T-lymfocytov bez preventívnych opatrení sa u pacienta často objavia komplikácie. Najzávažnejšou komplikáciou liečby Campath-1H je častý výskyt infekcií. Najnebezpečnejší je rozvoj septikémie, pneumónie spôsobenej Pneumocystis, systémovej aspergilózy alebo kandidózy, objavenie sa rozšíreného herpes zoster a reaktivácia cytomegalovírusovej infekcie. Vzhľadom na toto nebezpečenstvo má pacient počas liečby a najmenej 2 mesiace po jej ukončení dostávať Biseptol profylakticky (na prevenciu pneumónie spôsobenej Pneumocystis), antimykotiká a antivírusové látky. Ak sa zistí reaktivácia cytomegalovírusu, liečba sa vykonáva ganciklovirom; ak sa vyskytne plesňová infekcia, liečba sa vykoná antifungálne lieky vysoká účinnosť.

Napriek tomu možné komplikácie, používanie Campath-1H je čoraz bežnejšie. Pozitívne výsledky dosiahnuté pri jeho používaní ho zaradili medzi najúčinnejšie lieky v liečbe CLL.

Analýza možností terapie CLL v priebehu storočia ukazuje, že za posledné dve desaťročia sa CLL pretransformovala z nevyliečiteľnej choroby na chorobu, ktorú možno vo väčšine prípadov s včasným nástupom úspešne liečiť a predĺžiť život. a somatickú pohodu pacientov a ktorá sa v súčasnosti stala v podstate liečiteľnou.

Literatúra

1. Sprievodca hematológiou / vyd. A. I. Vorobyová. M.: Newdiamed, 2005.
2. Klinická onkohematológia / ed. M. A. Volkovej. M.: Medicína, 2001.
3. Chronické lymfoidné leukémie edited B. D. Cheson, Marcell Dekker A.G. New York, 2001.
4. Volkova M. A., Byalik T. E. Rituximab pri liečbe autoimunitných komplikácií pri chronickej lymfocytovej leukémii // Hematológia a transfuziológia. 2006. Číslo 3. s. 11–17.
5. Volkova M. A. Monoklonálne protilátky proti antigénu CD52: optimalizácia liečby chronickej lymfocytovej leukémie // Hematológia a transfuziológia. 2006. Číslo 2. S. 27–33.

M. A. Volkovej, Doktor lekárskych vied, profesor

Onkologické výskumné centrum pomenované po. N. N. Blokhin RAMS, Moskva