Choroby hematopoetických orgánov. Patologické zmeny v krvi

Celkové množstvo krvi pre každú osobu je takmer konštantná hodnota, veľmi zriedkavo sa mení pod vplyvom bolestivých javov. Aj pri veľkých stratách krvi celková krvná hmota klesá len dočasne; vďaka intersticiálnej tekutine sa rýchlo obnovuje.U ľudí, ako aj u zvierat sa pri výrazných stratách krvi objavuje smäd, pretože tkanivá sú dehydratované. Vypitá tekutina sa rýchlo vstrebáva a ide na obnovu tekutej časti krvi.Klinický význam majú kvantitatívne a kvalitatívne zmeny vytvorených prvkov, ako aj zmeny fyzikálnych a chemických vlastností krvi. Patologické procesy v tkanivách ovplyvňujú zloženie krvi, a preto je väčšina ochorení sprevádzaná niektorými zmenami v krvi (v množstve bielkovín, cukru, lipoidov, rôznych solí, metabolických produktov atď.) V tejto časti si povieme len o kvantitatívnych a kvalitatívnych zmenách vytvorených prvkov, ako aj o zmenách množstva hemoglobínu.množstvo hemoglobínu a červených krviniek. Znížený počet červených krviniek alebo hemoglobínu v porovnaní s normou, alebo častejšie oboje spolu, naznačuje prítomnosť anémie. Hemoglobín za normálnych podmienok zaberá 95% hustej hmoty červených krviniek. Množstvo hemoglobínu vo vzťahu k hmotnosti celej krvnej hmoty je 13 %, čo sa bežne považuje za 100 %. V závažných prípadoch malígnej anémie môže množstvo hemoglobínu klesnúť na 20 % alebo nižšie Pokles množstva hemoglobínu nemusí vždy zodpovedať zníženiu počtu červených krviniek: množstvo hemoglobínu sa môže znížiť, ale počet červených krviniek môže zostať normálny alebo môže byť dokonca zvýšený. Častejšie dochádza k zníženiu percenta hemoglobínu aj počtu červených krviniek, ale tento pokles nie je vždy úmerný.Menej často sa pozoruje zvýšenie počtu červených krviniek (erytrocytóza) oproti norme. Stáva sa to pri preťažení (ochorenie srdca, emfyzém atď.). V dôsledku stagnácie krvi v cievach je narušená výmena plynov, krv je presýtená oxidom uhličitým a zvýšeným počtom červených krviniek sa kompenzuje nedostatok kyslíka.Treba upozorniť na zriedkavé ochorenie - erytrémiu , čo je sprevádzané výrazným zvýšením počtu červených krviniek – až 7 000 000-10 000 000 a viac na 1 mm3.Kvalita červených krviniek. V ťažkých prípadoch anémie sa mení aj kvalita červených krviniek – ich veľkosť, tvar a farba. Spolu s normálnymi červenými krvinkami existujú červené krvinky menších a väčších veľkostí (anizocytóza), ako aj červené krvinky nepravidelného tvaru (poikilocytóza). Patologické formy červených krviniek sa pozorujú pri malígnej anémii, keď sa do krvi dostávajú mladé červené krvinky obsahujúce jadro, takzvané erytroblasty a normoblasty. Normoblasty sú erytroblasty normálnej veľkosti (pozri diagram krvotvorby).V ťažkých prípadoch anémie sa v krvi objavujú veľké erytroblasty, takzvané megaloblasty.Množstvo a kvalita bielych krviniek podlieha rôznym zmenám pri mnohých ochoreniach (najmä infekčných). ). Obrovský diagnostický význam týchto zmien spočíva v tom, že jednotlivé ochorenia sa vyznačujú určitými zmenami v množstve a kvalite leukocytov Počet leukocytov. Zvýšenie počtu bielych krviniek sa nazýva leukocytóza a zníženie sa nazýva leukopénia. Väčšina infekčných ochorení je sprevádzaná leukocytózou. Leukocytóza a leukopénia pri infekčných ochoreniach sú reakciou tela na inváznu infekciu. Keďže leukocyty sa podieľajú na ničení baktérií, tvorbe protilátok, a teda imunite, treba leukocytózu pri infekčných ochoreniach považovať za pozitívny jav. Preto má prítomnosť alebo neprítomnosť leukocytózy aj prognostický význam.Leukocytóza sa pozoruje pri zápaloch pľúc, všetkých druhoch septických ochorení, šarlach, záškrte atď. dosahuje 20 000-30 000 alebo viac v 1 mm3. Ak uvedené ochorenia nie sú sprevádzané leukocytózou, potom to naznačuje nedostatočnú odpoveď tela na podráždenie patogénnym zdrojom a slúži ako zlý prognostický znak. Niekedy sa takzvaná fyziologická leukocytóza pozoruje 1-2 hodiny po jedle alebo po fyzickom strese. U tehotných žien a novorodencov dochádza k zvýšeniu počtu leukocytov.Niektoré infekčné ochorenia sú charakterizované leukopéniou, ako je brušný týfus, paratýfus, malária, osýpky.Kvalita leukocytov. Niektoré ochorenia krvi sú charakterizované výskytom patologických foriem leukocytov, ktoré sú mladšími bunkami v krvi; Mladé bunky v kostnej dreni normálne tvoria biele krvinky. Myelocyty a mladšie formy - hemocytoblasty a myeloblasty sa v krvi objavujú vo veľmi veľkom počte pri chorobe zvanej leukémia, alebo leukémia.Trombocyty (krvné doštičky), ako už bolo spomenuté, sa podieľajú na zrážaní krvi. Pri niektorých bolestivých stavoch ich počet klesá na 10 000 na 1 mm3 a menej, čo vedie k rozvoju krvácania.

Vnútorné choroby. Choroby hematopoetických orgánov. Anémia

Anémia a anémia- synonymá nie sú úplne presné, pretože slovo „anémia“ znamená nedostatok krvi, bezkrvnosť a slovo „anémia“ znamená zníženie množstva krvi. Pod anémiou, čiže chudokrvnosťou, nerozumieme všeobecný pokles krvi, ale len pokles počtu červených krviniek a farbiva krvi, teda hemoglobínu. Konštantné zloženie erytrocytov sa dá udržať iba pri normálnej funkcii hematopoetických orgánov a pri neustálom prísune nových zrelých formovaných prvkov do periférnej krvi.

Anémia--choroba, ktorá sa vyskytuje pomerne často. Vzniká z rôznych príčin a má rôzny klinický priebeh. Anémia môže byť pozorovaná po krvácaní, z nedostatku železa v organizme pre jeho nízky obsah v potravinách alebo zo zníženej schopnosti organizmu ho absorbovať, z nedostatku antianemickej látky potrebnej na krvotvorbu, zo zvýšeného rozpadu červených krviniek (hemolýza) alebo zo zníženej funkcie krvotvorného aparátu (hyporegenerácia) - hypoplastická a aplastická anémia.

Anémia po krvácaní

Akútna anémia vzniká v dôsledku masívneho krvácania z rán, ako aj z rôznych krvácaní z vnútorných orgánov: krvácanie z maternice, pľúcne, hemoroidné, žalúdočné, črevné, nosové atď. Celková krvná hmota sa rýchlo obnoví vďaka tkanivovému moku, ako ako aj tekutina zavedená zvonka (vypitá alebo naliata do žily, pod kožu atď.). Tak môže dôjsť k rozvoju anémie (s veľkými stratami krvi je veľmi významný) v dôsledku zriedenia existujúcej krvi kvapalinou.

Bezprostredne po krvácaní môže počet červených krviniek a hemoglobínu zostať normálny, ale potom, ako tekutina vstupuje do krvi, dochádza k poklesu počtu červených krviniek a následne aj hemoglobínu. Pri akútnej anémii v dôsledku silného krvácania dochádza k blednutiu kože a slizníc, prudkému poklesu krvného tlaku a oslabeniu pulzu až do úplného vymiznutia (kolapsu), prudkému oslabeniu srdcovej činnosti, tachykardii, chladu končatín. . Pacient sa sťažuje na dýchavičnosť, smäd, búšenie srdca a triašku. Pri chronickej anémii, častom a relatívne malom krvácaní (pri chronickej dyzentérii, maternicovom, hemoroidnom a inom krvácaní) sa objavuje bledosť kože a slizníc, únava, celková slabosť, niekedy zlá chuť do jedla, závraty a bolesti hlavy. Pri ťažkej anémii sú všetky tieto javy vyjadrené tak silne, že pacient nemôže pracovať. Liečba a starostlivosť. Prvým krokom je zastavenie krvácania. V prípade akútneho silného krvácania je niekedy potrebné uchýliť sa k urgentnej operácii. Potom by sa mali prijať opatrenia na obnovenie stratenej krvi. V prípadoch ťažkej anémie, najmä po krvácaní, sa uchyľujú k transfúzii krvi. Krv sa podáva transfúziou aj pri chronickej anémii, ak napriek liečbe zostáva počet červených krviniek a percento hemoglobínu nízke alebo dokonca naďalej klesá. Na zvýšenie zrážanlivosti krvi je predpísaná infúzia chloridu vápenatého, chloridu sodného, ​​vitamínu K (Vicasol) a na zníženie priepustnosti a krehkosti kapilár vitamíny: kyselina askorbová, vitamín P a rutín. Zloženie krvi sa obnovuje v dôsledku regenerácie (hyperregenerácie) vytvorených prvkov v kostnej dreni, ktorých funkcia sa reflexne zvyšuje prostredníctvom centrálneho nervového systému. Na úplné obnovenie predchádzajúceho zloženia krvi je potrebné dostatočné množstvo výživných potravín a najmä bielkovín, ako aj železa, ktoré je hlavnou zložkou hemoglobínu. Preto sa pacientovi musia podávať rôzne výživné potraviny bohaté na vitamíny. Najúčinnejším liekom, ktorý posilňuje organizmus a zlepšuje zloženie krvi, je železo. Okrem toho sú predpísané prípravky vápnika, hematogén (krvný produkt), hemostimulín, ktoré okrem hematogénu obsahujú soli železa a medi. Pre vstrebávanie železa je potrebné, aby v žalúdku bolo dostatočné množstvo voľnej kyseliny chlorovodíkovej. Preto v neprítomnosti alebo nedostatočnom množstve by sa doplnky železa mali užívať s roztokom kyseliny chlorovodíkovej. Pri ťažkej chronickej anémii v dôsledku neustálej straty krvi a nedostatočnej regeneračnej funkcie kostnej drene zostáva pacient dlhodobo na lôžku vo vážnom stave a vyžaduje starostlivú starostlivosť. Aby ste predišli vzniku preležanín, musíte sa o svoju pokožku starať. Veľká pozornosť by sa mala venovať výžive pacienta, najmä ak je jeho chuť do jedla oslabená. Je kŕmený v posteli často a v malých porciách. Je potrebné sledovať pohyby čriev a funkcie iných orgánov. V prípade kardiovaskulárneho zlyhania sa prijímajú vhodné opatrenia. Je potrebné dbať na stav nervovej sústavy – zabezpečiť pacientovi pokoj, ticho v pokoji, dostatok spánku a pod. Ak je liečba neúčinná, pristupuje k transfúzii krvi. Prevencia. Prevencia anémie spočíva v odstránení krvácania. Vonkajšie krvácanie sa eliminuje chirurgicky. Krvácanie z vnútorných orgánov si vyžaduje ráznu a často dlhodobú liečbu, niekedy aj včasnú chirurgickú intervenciu, napríklad pri krvácaní žalúdočného vredu, krvácaní z maternice alebo hemoroidov. Pacienti sa stanú práceschopnými až po zastavení krvácania a dostatočnom obnovení krvi.

Krvný systém zahŕňa:

• orgány a tkanivá hematopoézy alebo krvotvorby, v ktorých dozrievajú vytvorené prvky krvi;
• periférna krv, ktorá zahŕňa cirkulujúce a usadené frakcie v orgánoch a tkanivách;
• orgány na deštrukciu krvi;

Krvný systém je vnútorné prostredie tela a jeden z jeho integrujúcich systémov. Krv plní množstvo funkcií - dýchanie, metabolizmus, vylučovanie, termoreguláciu, udržiavanie rovnováhy vody a elektrolytov. Vykonáva ochranné a regulačné funkcie v dôsledku prítomnosti fagocytov, rôznych protilátok, biologicky aktívnych látok a hormónov. Procesy hematopoézy sú ovplyvnené mnohými faktormi. Dôležité sú špeciálne látky, ktoré regulujú množenie a dozrievanie krviniek - hematopoetíny, ale nervový systém má všeobecný regulačný vplyv. Všetky početné funkcie krvi sú zamerané na udržanie homeostázy.

Obraz periférnej krvi a kostnej drene nám umožňuje posúdiť funkcie mnohých telesných systémov. Zároveň najkompletnejší obraz o stave samotného hematopoetického systému možno získať len vyšetrením kostnej drene. Na tento účel sa špeciálnou ihlou (trephine) prepichne hrudná kosť alebo hrebeň bedrovej kosti a získa sa tkanivo kostnej drene, ktoré sa potom skúma pod mikroskopom.

MORFOLÓGIA HEMOPÓZY

Všetky tvorené prvky krvi sa za normálnych podmienok tvoria v červenej kostnej dreni plochých kostí - hrudná kosť, rebrá, panvové kosti a stavce. V tubulárnych kostiach dospelého človeka je kostná dreň zastúpená hlavne tukovým tkanivom a má žltú farbu. U detí dochádza k hematopoéze v tubulárnych kostiach, preto je kostná dreň červená.

Morfogenéza hematopoézy.

Predchodcom všetkých krviniek je krvotvorná kmeňová bunka kostnej drene, ktorá sa transformuje na progenitorové bunky, ktoré sú od seba morfologicky nerozoznateľné, ale dávajú vznik myelo- a lymfopoéze (obr. 42). Tieto procesy sú regulované hematopoetínmi, medzi ktorými sa rozlišujú erytro-, leuko- a trombocytopoetíny. V závislosti od prevahy určitých poetínov sa myelopoéza zvyšuje a prekurzorové bunky sa začínajú transformovať na blastické formy myelocytových, erytrocytových a krvných doštičiek. Keď je lymfopoéza stimulovaná, začína dozrievanie lymfocytových, ako aj monocytových krvných línií. Tak dochádza k vývoju zrelých bunkových foriem - T- a B-lymfocytov, monocytov, bazofilov, eozinofilov, neutrofilov, erytrocytov a krvných doštičiek.

V rôznych štádiách krvotvorby môže v dôsledku patologických vplyvov dochádzať k poruchám dozrievania krvotvorných buniek a k rozvoju krvných ochorení. Okrem toho krvný systém reaguje na mnohé patologické procesy, ktoré sa vyskytujú v tele, zmenou jeho bunkového zloženia a ďalších parametrov.

PORUCHY OBJEMU cirkulujúcej krvi

Ryža. 42. Schéma hematopoézy (podľa I. L. Chertkova a A. I. Vorobyova).

Pri rôznych ochoreniach a patologických procesoch sa môže meniť celkový objem krvi, ako aj pomer jej vytvorených prvkov a plazmy. Zlatý klinec 2 hlavné skupiny porúch objemu krvi:

• hypervolémia - stavy charakterizované zvýšením celkového objemu krvi a. zvyčajne zmena hematokritu;
• hypovolémia - stavy charakterizované znížením celkového objemu krvi a spojené so znížením alebo zvýšením hematokritu.

HYPERVOLÉMIA

Druhy:

• Normocytemická hypervolémia - stav prejavujúci sa ekvivalentným zväčšením objemu vytvorených prvkov a tekutej časti cirkulujúcej krvi. Hematokrit zostáva v normálnych medziach. Tento stav nastáva napr. pri transfúzii veľkého množstva (najmenej 2 litre) krvi.
• Oligocytemická hypervolémia - stav charakterizovaný zvýšením celkového objemu krvi v dôsledku zvýšenia najmä objemu plazmy. Indikátor hematokritu je pod normálnou hodnotou. Takáto hypervolémia nastáva pri podávaní veľkého množstva fyziologického roztoku alebo krvných náhrad, ako aj pri nedostatočnej vylučovacej funkcii obličiek.
• Polycytemická hypervolémia - stav prejavujúci sa zvýšením celkového objemu krvi v dôsledku prevládajúceho zvýšenia počtu jej vytvorených prvkov, predovšetkým erytrocytov. V tomto prípade je hematokrit vyšší ako normálne. Najčastejšie sa tento jav pozoruje pri dlhotrvajúcej hypoxii, ktorá stimuluje uvoľňovanie červených krviniek z kostnej drene do krvi, napríklad u obyvateľov vysokých hôr, v určitých štádiách patogenézy mnohých ochorení pľúc. a srdce.

HYPOVOLÉMIA

Druhy:

• Normocytemická hypovolémia - stav prejavujúci sa znížením celkového objemu krvi pri zachovaní hematokritu v normálnych medziach, ktorý sa pozoruje bezprostredne po strate krvi.
• Oligocytemická hypovolémia charakterizované znížením celkového objemu krvi s prevládajúcim poklesom počtu jej vytvorených prvkov. Hematokrit je pod normálnou hodnotou. Pozoruje sa aj po strate krvi, ale v neskoršom termíne, keď tkanivový mok vstupuje do ciev z medzibunkového priestoru. V tomto prípade sa objem cirkulujúcej krvi začína zvyšovať, ale počet červených krviniek zostáva nízky.
• Polycytemická hypovolémia - stav, pri ktorom je pokles celkového objemu krvi spôsobený najmä znížením objemu plazmy. Indikátor hematokritu je vyšší ako normálne. Takéto zhrubnutie krvi sa pozoruje pri strate tekutín po rozsiahlych popáleninách, pri hypertermii s masívnym potením, cholere, charakterizovanej nekontrolovateľným vracaním a hnačkou. Zahusťovanie krvi tiež prispieva k tvorbe krvných zrazenín a zníženie celkového objemu krvi často vedie k zlyhaniu srdca.

PATOLÓGIA SYSTÉMU RED CYTE

Anémia, alebo anémia, - zníženie celkového množstva hemoglobínu v tele a spravidla hematokritu. Vo väčšine prípadov je anémia sprevádzaná erytropéniou - poklesom počtu červených krviniek na jednotku objemu krvi pod normu (menej ako 3 10 9 / l u žien a 4 10 9 / l u mužov). Výnimkou sú anémia z nedostatku železa a talasémia, pri ktorých môže byť počet červených krviniek normálny alebo dokonca zvýšený.

Význam anémie pre organizmus je určený predovšetkým znížením kyslíkovej kapacity krvi a rozvojom hypoxie, ktorá je u týchto pacientov spojená s hlavnými príznakmi porúch života.

Typy anémie:

• v dôsledku straty krvi - posthemoragické;
• v dôsledku narušenej tvorby krvi - nedostatočná;
• v dôsledku zvýšenej deštrukcie krvi - hemolytická.

Anémia môže byť akútna alebo chronická.

Na základe zmien v štruktúre erytrocytov pri anémii sa rozlišujú:

• anizocytóza, ktorá sa vyznačuje rôznymi tvarmi červených krviniek;
• Poikilocytóza - charakterizovaná rôznymi veľkosťami červených krviniek.

S anémiou sa to mení farebný indikátor - obsah hemoglobínu v červených krvinkách, ktorý sa normálne rovná I. Pri anémii to môže byť:

• viac ako 1 (hyperchrómna anémia);
• menej ako 1 (hypochrómna anémia).

ANEMIA V DÔSLEDKU STRATY KRVI (POSTEMORAGICKÁ)

Tieto anémie sú vždy sekundárne, pretože vznikajú v dôsledku choroby alebo úrazu.

Pri akútnej strate krvi dochádza k akútnej posthemoragickej anémii. napríklad z ciev dna žalúdočného vredu, z prasknutia vajcovodu pri tubárnom tehotenstve, z pľúcnych dutín pri tuberkulóze a pod. (vnútorné krvácanie) alebo z poškodených ciev pri poraneniach končatín, krku a iných častí tela (vonkajšie krvácanie).

Mechanizmy vývoja akútnych posthemoragických stavov. V počiatočnom štádiu straty krvi sa objem cirkulujúcej krvi vo väčšej alebo menšej miere znižuje a vzniká hypovolémia. V tomto ohľade sa prietok venóznej krvi do srdca znižuje. jeho šok a minútové uvoľnenie. To spôsobuje pokles krvného tlaku a oslabenie srdcovej činnosti. V dôsledku toho sa znižuje transport kyslíka a metabolických substrátov z krvi do buniek az nich - oxidu uhličitého a odpadových produktov metabolizmu. Vzniká hypoxia, ktorá do značnej miery určuje výsledok straty krvi. Extrémny stupeň týchto porúch v tele sa označuje ako posthemoragický šok.

Morfológia.

Prejavy akútnej anémie sú bledosť kože a anémia vnútorných orgánov. V dôsledku prudkého poklesu okysličenia tkanív sa zvyšuje produkcia erytropoetínu, ktorý stimuluje erytropoézu. V kostnej dreni dochádza k výraznému zvýšeniu počtu erytroidných buniek a kostná dreň získava karmínovú farbu. Ložiská extramedulárnej alebo extramedulárnej hematopoézy sa objavujú v slezine, lymfatických uzlinách a perivaskulárnom tkanive. Normalizácia parametrov periférnej krvi po doplnení krvných strát nastáva približne za 48-72 hodín.

O zaradení rozhoduje zhoršená hemodynamika a zníženie intenzity biologickej oxidácie v bunkách adaptačné mechanizmy :

• aktivácia tvorby trombu;
• reakcie kardiovaskulárnej kompenzácie straty krvi vo forme zúženia lúmenu malých ciev a uvoľnenia krvi z depa;
• zvýšený srdcový výdaj;
• udržiavanie objemu cirkulujúcej krvi v dôsledku prúdenia tekutiny z interstícia do ciev.

Chronická posthemoragická anémia sa vyskytuje pri výraznej strate krvi v dôsledku opakovaného krvácania, napríklad z hemoroidných žíl, krvácania z maternice a pod. Takáto strata krvi vedie k chronickej hypoxii tkanív a ich metabolickým poruchám.

Morfológia.

Chronická hypoxia prispieva k rozvoju tukovej degenerácie parenchýmových orgánov. Žltá kostná dreň sa mení na červenú, keď sa zvyšuje erytro- a myelopoéza. V pečeni, slezine a lymfatických uzlinách sa môžu objaviť ložiská extramedulárnej hematopoézy. Pri dlhodobo opakovaných a ťažkých kololózach však môže dôjsť k hypo- a aplázii krvotvorného tkaniva, čo poukazuje na vyčerpanie krvotvorby.

ANÉMIA V DÔSLEDKU PORUŠENEJ TVORBY KRVI (CHYBNÉ)

Tieto anémie sú dôsledkom nedostatku množstva látok potrebných pre normálnu krvotvorbu - železa, vitamínu B 12, kyseliny listovej a pod. Z nich má najväčší význam Addison-Birmerova zhubná anémia. ktorý je založený na nedostatku vitamínu B 12 a kyseliny listovej.

V 12 - nedostatok alebo nedostatok folátu, anémia. Etiológia anémie je spojená s nedostatkom vitamínu B 12 a kyseliny listovej, ktorá reguluje normálnu hematopoézu v kostnej dreni. Na aktiváciu kyseliny listovej je však potrebné, aby vitamín dodávaný s jedlom B 12 (externý faktor) spája sa s proteínom tvoreným v žalúdku - gastromukoproteínu(vnútorný faktor), ktorý je produkovaný akcesorickými bunkami žliaz žalúdočnej sliznice. Spolu tvoria komplex tzv antianemický faktor . Tento komplex sa potom dostáva do pečene a aktivuje kyselinu listovú, ktorá následne stimuluje erytropoézu erytroblastického typu. Ak sa rozvinie autoimunitná gastritída a objavia sa protilátky na ďalšie bunky alebo gastromukoproteín, ktoré tieto bunky alebo vnútorný faktor zničia, potom sa vitamín B 12 nevstrebáva v žalúdočnej sliznici a netvorí sa gastromukoproteín. Rovnaká situácia nastáva pri vysokej resekcii žalúdka pre nádor alebo ulcerózny proces.

Patogenéza.

V dôsledku atrofie sliznice žalúdka autoimunitného charakteru vzniká deficit kyseliny listovej a vitamínu B 12. Erytropoéza je narušená a namiesto červených krviniek vznikajú ich prekurzory – veľké megaloblasty, ktoré sa objavujú v periférnej krvi. Megaloblasty sú však rýchlo zničené, vzniká anémia a celková hemosideróza. Navyše pri nedostatku vitamínu B 12 je narušená tvorba myelínu v membránach nervových kmeňov, čo zhoršuje ich funkciu.

Patologická anatómia.

Pacienti majú bledosť kože, vodnatú krv, výrazné krvácanie a v dôsledku atrofie sliznice jazyka získava karmínovú farbu ( Gunterova glositída), charakterizovaná atrofickou gastritídou, zhrubnutím a zväčšením pečene v dôsledku tukovej degenerácie a hemosiderózou spojenou s hypoxiou a zvýšenou deštrukciou megaloblastov. V mieche - rozpad axiálnych valcov v zadných a bočných stĺpcoch a ohniská zmäkčenia mozgového tkaniva ( lanová myelóza), ktorý je sprevádzaný závažnými neurologickými príznakmi. Kostná dreň plochých a tubulárnych kostí je červená a pripomína malinové želé. V slezine a lymfatických uzlinách sú ložiská extramedulárnej hematopoézy.

Priebeh ochorenia je progresívny, s obdobiami remisie a exacerbácií. Liečba anémie prípravkami s kyselinou listovou a vitamínom B 12 viedla k tomu, že pacienti prestali na toto ochorenie umierať.

ANÉMIA V DÔSLEDKU ZVÝŠENEJ DESTRUKCIE KRVI - HEMOLYTICKÁ

Tieto anémie sú charakterizované prevahou procesu deštrukcie červených krviniek (hemolýza) nad ich tvorbou. Životnosť červených krviniek je znížená a nepresahuje 90-100 dní.

Typy hemolytických anémie

Hemolytická anémia sa na základe pôvodu delí na získanú (sekundárnu) a vrodenú alebo dedičnú.

Získané hemolytické anémie môžu byť spôsobené mnohými faktormi. Etiológia týchto anémií je spojená s pôsobením fyzikálnych, chemických a biologických faktorov vrátane autoimunitných, najmä s deficitom látok stabilizujúcich membrány erytrocytov, ako je α-tokoferol. Najdôležitejšie sú takzvané hemolytické jedy chemického (zlúčeniny arzénu, olova, fosforu a pod.) a biologického pôvodu. Medzi nimi sú hubové jedy, rôzne toxické látky, ktoré sa tvoria v tele pri ťažkých popáleninách, infekčné choroby (napríklad malária, recidivujúca horúčka), krvné transfúzie, ktoré sú nezlučiteľné podľa skupiny alebo Rh faktora.

Patogenéza.

Hemolýza červených krviniek sa môže vyskytnúť vo vnútri a mimo krvných ciev. V tomto prípade sa hemoglobín rozpadne a z hemu sa syntetizujú dva pigmenty - hemosiderín a bilirubín. Preto je hemolytická anémia zvyčajne sprevádzaná rozvojom celkovej hemosiderózy a žltačky. Okrem toho erytropénia a rozpad hemoglobínu vedú k ťažkej hypoxii, sprevádzanej tukovou degeneráciou parenchýmových orgánov.

Morfológia hemolytická anémia je charakterizovaná vývojom hyperplastických procesov v kostnej dreni, vďaka čomu získava karmínovú farbu, objavením sa ložísk extramedulárnej hematopoézy, ťažkou žltačkou kože a vnútorných orgánov, hemosiderózou a tukovou degeneráciou pečene, srdca a obličkami.

Hemolytická choroba novorodenca je príkladom získanej hemolytickej anémie a má veľký význam v pôrodníckej a pediatrickej praxi. Je založená na imunitnom konflikte medzi matkou a plodom v dôsledku Rh faktora, ktorý má antigénne vlastnosti. Tento faktor bol prvýkrát objavený v červených krvinkách opíc rhesus a je prítomný u 80-85% ľudí. Ak je matka Rh-negatívna, t.j. nemá Rh faktor a plod je Rh-pozitívny, potom telo matky produkuje protilátky proti červeným krvinkám plodu a dochádza k intravaskulárnej hemolýze červených krviniek.

Ryža. 43. Kosáčiková anémia. Červené krvinky majú kosáčikovitý tvar. Elektrónový difrakčný obrazec.

V tomto prípade môže dôjsť k odumretiu plodu v 5. – 7. mesiaci tehotenstva a u novorodencov sa rozvinie hemolytická anémia, sprevádzaná anémiou a tukovou degeneráciou vnútorných orgánov, ťažkou žltačkou a hemosiderózou.

Dedičná alebo vrodená hemolytická anémia je spojená s určitým genetickým defektom v štruktúre membrán, enzýmov alebo hemoglobínu. Táto vada je dedičná.

Typy: vrodená hemolytická anémia v závislosti od genetického defektu môže byť spôsobená membránopatiami, fermentopatiami, hemoglobinopatiami.

Patogenéza Všetky vrodené hemolytické anémie sú v podstate podobné - v dôsledku jedného alebo druhého genetického defektu sa buď zničí membrána erytrocytov a samotné erytrocyty sa zmenšia a môžu nadobudnúť guľovitý tvar ( mikrosférocytóza), buď sa zvýši priepustnosť membrány a červené krvinky sa zväčšia v dôsledku príjmu prebytočnej tekutiny, alebo je narušená syntéza hemoglobínu ( hemoglobinózy) a vznikajú nepravidelne tvarované červené krvinky obsahujúce rýchlo sa rozpadajúci hemoglobín, ktorý zadržiava kyslík (talasémia, kosáčikovitá anémia atď.)(obr. 43).

Morfológia Vrodená hemolytická anémia sa len málo líši od zmien sekundárnej hemolytickej anémie, s výnimkou veľkosti a tvaru červených krviniek. Charakteristické sú aj výrazná intravaskulárna hemolýza, hypoxia, hemosideróza, tuková degenerácia parenchýmových orgánov, hyperplázia hematopoetického tkaniva, možné ložiská extramedulárnej hematopoézy, hepato- a splenomegália.

PATOLÓGIA LEUKOCYTOVÉHO SYSTÉMU

Krv zdravého človeka v pokojových podmienkach nalačno obsahuje 4 10 9 /l leukocytov. Mnoho leukocytov sa nachádza v tkanivách, kde sa podieľajú na imunitnej kontrole.

Typické zmeny v počte leukocytov na jednotku objemu krvi sú charakterizované buď znížením - leukopéniou, alebo zvýšením - leukocytózou, ktorá je spravidla reakciou leukocytového systému, ktorý sa vyvíja pri chorobách a patologických stavoch. Preto vyliečenie choroby vedie k normalizácii leukocytového vzorca.

Leukopénia je zníženie počtu leukocytov na jednotku objemu krvi pod normu, zvyčajne menej ako 4 10 9 / l. Vyskytuje sa v dôsledku inhibície bieleho klíčku hematopoetického systému, so zvýšenou deštrukciou leukocytov alebo s prerozdelením krvi medzi krvný obeh a zásobu krvi, čo sa pozoruje napríklad v šoku.

Význam leukopénie spočíva v oslabení obranyschopnosti organizmu a zvýšení jeho náchylnosti na rôzne infekčné patogény.

Typy leukopénie podľa pôvodu:

• primárna leukopénia(vrodené alebo dedičné) sú spojené s rôznymi genetickými defektmi v hematopoetickom systéme v rôznych štádiách leukopoézy;
• sekundárne leukopénie vznikajú pri vystavení organizmu rôznym faktorom – fyzikálnym (ionizujúce žiarenie a pod.), chemickým (benzén, insekticídy, cytostatiká, sulfónamidy, barbituráty a pod.), splodinám metabolizmu alebo zložkám rôznych patogénov.

Vzorec leukocytov- pomer rôznych typov cirkulujúcich leukocytov.

Ak sa zvýši počet mladých foriem neutrofilov (pásy, metamyelocyty, myelocyty, promyelocyty) umiestnených na ľavej strane leukocytového vzorca, hovorí sa o posune vzorca doľava, čo naznačuje zvýšenú proliferáciu buniek myelocytovej série. . Na pravej strane vzorca sú zrelé formy týchto buniek. Vyliečenie choroby vedie k normalizácii leukocytového vzorca. Zníženie normálneho počtu leukocytov v leukocytovom vzorci naznačuje zníženie regeneračných schopností myeloidného tkaniva.

Patogenéza leukopénie odráža narušenie alebo inhibíciu procesu leukopoézy, ako aj nadmernú deštrukciu leukocytov v cirkulujúcej krvi alebo v hematopoetických orgánoch, redistribúciu leukocytov v cievnom riečisku a stratu leukocytov v tele. Okrem toho v dôsledku inhibície regenerácie leukopoetického tkaniva v počiatočných štádiách leukopénie sa počet mladých foriem neutrofilov znižuje a nárast ich mladých foriem (t. j. posun vo vzorci leukocytov doľava) naznačuje zastavenie. škodlivého účinku a aktivácie leukopoézy. Možná je aj anizocytóza a poikilocytóza leukocytov.

Leukocytóza- zvýšenie počtu leukocytov na jednotku objemu krvi nad 4 10 9 / l. Môže byť fyziologický, adaptívny, patologický alebo môže mať formu pakemoidnej reakcie.

• Fyziologická leukocytóza vzniká u zdravých ľudí v dôsledku prerozdeľovania krvi pri trávení a pri fyzickej práci.
• Adaptívna leukocytóza sa vyvíja pri chorobách, najmä tých, ktoré sú charakterizované zápalom. V tomto prípade sa počet leukocytov môže zvýšiť na 40 10 9 / l.
• Patologická leukocytóza odráža nádorovú povahu leukocytózy a charakterizuje leukémiu.

Leukemoidná reakcia- zvýšenie celkovej čistoty leukocytov v periférnej krvi viac ako 40 10 9 / l s výskytom ich nezrelých foriem (promyelocyty, myeloblasty), čo spôsobuje, že leukocytóza je podobná leukémii.

Typy leukocytózy sú spojené so zvýšením určitých foriem leukocytov:

Agranulocytóza- absencia alebo výrazné zníženie absolútneho počtu všetkých typov granulovaných granulocytov (leukocytov) - neutrofilov, eozinofilov, bazofilov. Agranulocytóza sa zvyčajne kombinuje s leukopéniou.

NÁDORY KRVNÉHO SYSTÉMU, ALEBO HEMOBLASTÓZY

Hemoblastózy - nádorové ochorenia krvotvorného a lymfatického tkaniva. Delia sa na systémové ochorenia - leukémie a regionálne - malígne lymfómy, alebo hematosarkómy . Pri leukémii je postihnutá predovšetkým kostná dreň a v krvi sa nachádzajú nádorové bunky (leukémia), pri terminálnych lymfómoch dochádza k rozsiahlym metastázam so sekundárnym poškodením kostnej drene. Z hľadiska prevalencie je hemoblastóza na 5. mieste medzi všetkými ľudskými nádormi. U detí počas prvých 5 rokov života predstavujú 30 % prípadov rakoviny.

Etiológia hemoblastómov sa zásadne nelíši od príčin iných nádorov (pozri kap. 10) – ide o rôzne mutagénne faktory exo- a endogénneho pôvodu pôsobiace na kmeňové a polokmeňové progenitorové bunky. Veľký význam pri výskyte hemoblastóz má dedičný faktor.

Patogenéza.

Mnohé etiologické faktory ovplyvňujú genóm kmeňových a polokmeňových buniek, čo vedie k ich malígnej transformácii. Genóm je preto takzvaným úzkym hrdlom, cez ktoré mutagény pôsobia na protoonkogény a antionkogény a menia ich na bunkové onkogény, čo vedie k vzniku nádoru. Vývoj hemoblastóz začína malignitou jednej kmeňovej alebo polokmeňovej bunky, ktorá produkuje súbor nádorových buniek. V dôsledku toho sú všetky hemoblastózy monoklonálneho pôvodu a všetky nasledujúce nádorové bunky sa vyvinú z pôvodne mutovanej bunky a patria k rovnakému klonu. Okrem malignity na úrovni kmeňových a polokmeňových progenitorových buniek vzniká aj v poole nádorových buniek blok diferenciácie a tie strácajú schopnosť dozrieť.

LEUKÉMIA

leukémia- systémové nádorové ochorenia vznikajúce z krvotvorných buniek s poškodením kostnej drene.

Výskyt leukémie sa pohybuje od 3 do 10 na 100 000 obyvateľov. Muži ochorejú 1,5-krát častejšie ako ženy. Akútna leukémia sa najčastejšie pozoruje vo veku 10 až 18 rokov a chronická leukémia sa vyskytuje u ľudí nad 40 rokov.

Morfogenéza.

Pri leukémii nádorové tkanivo spočiatku rastie v kostnej dreni a postupne potláča a vytláča normálnu krvotvorbu. Preto sa u pacientov s leukémiou rozvinie anémia, trombocytopénia, lymfocyty a granulocytopénia, čo vedie k zvýšenému krvácaniu, krvácaniu, zníženej imunite a pridávaniu infekčných ochorení. Metastázy pri leukémii pozostávajú z objavenia sa leukemických infiltrátov v pečeni, slezine, lymfatických uzlinách, stenách ciev atď. Obštrukcia krvných ciev nádorovými bunkami vedie k rozvoju orgánových infarktov a ulcerózno-nekrotických komplikácií.

Klasifikácia leukémie na základe 5 príznakov týchto ochorení.

1. Podľa stupňa diferenciácie nádorových buniek rozlíšiť nediferencované, silné a cytické leukémie. Pri vysokej úrovni diferenciačného bloku sa nádorové bunky podobajú nediferencovaným a blastickým formám hematopoézy. Takéto leukémie sú akútne a veľmi malígne.
   Keď sa diferenciácia zastaví na úrovni procytických a cytických progenitorových buniek, leukémie sú chronické a menej malígne.
2. Podľa cytogenetických charakteristík Akútne leukémie sa delia na lymfoblastické, myeloblastické, monoblastické, erytromyeloblastické, megakaryoblastické a nediferencované. Chronické leukémie sa delia na leukémie myelocytového pôvodu (chronická myelocytová, chronická neutrofilná, chronická eozinofilná a pod.), lymfocytárne (chronická lymfocytová leukémia a paraproteinemická leukémia - myelóm, primárna Waldenströmova makroglobulinémia - histocytóza, chronická monocykémia, monocykémia). .
3. Podľa imunitného fenotypu nádorové bunky: na základe identifikácie markerov ich antigénov.
4. Na základe celkového počtu leukocytov v periférnej krvi leukémie sú izolované:
   • leukemický- desiatky a stovky tisíc leukocytov v 1 μl krvi vrátane blastov;
   • subleukemický- počet krvných leukocytov je 25-50 10 9 / l vrátane blastických foriem;
   • leukopenická- počet leukocytov v periférnej krvi je pod normálnou hodnotou, ale existujú blasty;
   • aleukemický- počet leukocytov v krvi je nižší ako normálne a neexistujú žiadne blastické formy.
5. Podľa povahy toku sa rozlišujú:
   1. akútna leukémia (známa aj ako nediferencovaná a blastická);
   2. chronická leukémia (cytická).

Akútne leukémie sa vyvíjajú zo všetkých línií morfologicky nediferencovaných hematopoetických progenitorových buniek. Trvanie ochorenia je 2-18 mesiacov, pri úspešnej liečbe môže remisia trvať až 5-8 rokov.

Morfogenéza.

Rôzne formy akútnej leukémie majú stereotypné morfologické prejavy. Podieľajú sa na vzniku leukemickej infiltrácie kostnej drene atypickými bunkami skorých štádií krvotvorby (obr. 44). Vzhľadom na nedostatočnú diferenciáciu týchto buniek je možné ich cytogenetickú príslušnosť určiť iba pomocou cytochemických a imunohistochemických metód. Kostná dreň tubulárnych kostí sa stáva červenou, pri niektorých akútnych leukémiách získava zelenkastú farbu, charakteristickú pre hnis, - pioidná kostná dreň. V tomto prípade sú normálne hematopoetické bunky nahradené nádorovými bunkami. V periférnej krvi a kostnej dreni sú len blastické a zrelé formy buniek, ale chýbajú ich intermediárne formy. Tento krvný vzorec sa nazýva " leukemické zlyhanie ". Leukemické infiltráty sa nachádzajú v lymfatických uzlinách, slezine a pečeni, čo vedie k zvýšenému zápalu ústnej dutiny a tkaniva mandlí, komplikovanému nekrotizujúcou gingivitídou, tonzilitídou, nekrotizujúcou angínou a pri infiltrácii mozgových blán vzniká leukemická meningitída. Potlačenie rastu erytrocytov vedie k zvýšeniu hypoxie a tukovej degenerácii parenchýmových orgánov.

Ryža. 44. Kostná dreň pri akútnej lymfoblastickej leukémii. Mozgové tkanivo pozostáva hlavne z lymfoblastov (a), lúmeny krvných ciev sú vyplnené rovnakými bunkami (b).

V dôsledku trombocytopénie, poškodenia pečene a cievnych stien sa u pacientov vyvinie hemoragický syndróm, vrátane mozgových krvácaní a smrteľného gastrointestinálneho krvácania. Na tomto pozadí niekedy dochádza k sepse, ktorá vedie pacientov k smrti (obr. 45).

Najčastejšie, najmä u detí, sa vyskytuje akútna lymfoblastická leukémia, spojené s nádorovou transformáciou prekurzorov T- a B-lymfocytov a akútna myeloblastická leukémia, ktorá najčastejšie postihuje dospelých, spôsobená nádorovou proliferáciou myeloidných progenitorových buniek.

Ryža. 45. Akútna leukémia, a - leukemická infiltrácia pečene (znázornená šípkami); b - nekróza mandlí (nekrotizujúca tonzilitída); c - leukemická infiltrácia obličiek; d - mnohopočetné krvácanie v epikarde a endokarde; e - leukemická infiltrácia kostnej drene (pioidná kostná dreň), stenčenie kortikálnej vrstvy stehennej kosti (znázornené šípkou).

Ryža. 46. Pečeň pri chronickej myeloidnej leukémii. Proliferácia myeloidných buniek (a) pozdĺž sínusoidov.

Chronická leukémia trvá viac ako 4 roky, pri úspešnej liečbe môže remisia ochorenia trvať 20 a viac rokov. Chronické leukémie sa od akútnych leukémií líšia cytickou diferenciáciou nádorových buniek a dlhším priebehom, ktorý má určité štádiá:

• monoklonálne štádium je charakterizované prítomnosťou iba jedného klonu nádorových buniek, trvá roky a je relatívne benígne;
• polyklonálne štádium, príp mocenská kríza , je spojená s výskytom sekundárnych nádorových klonov, vyznačuje sa rýchlym malígnym priebehom a 80 % pacientov v tomto štádiu zomiera.

Morfogenéza.

Leukemické infiltráty rastú v kostnej dreni, pečeni, slezine, obličkách, lymfatických uzlinách, črevnom mezentériu a často aj v mediastíne, vďaka čomu sa tieto orgány a tkanivá prudko zväčšujú a môžu stláčať susedné orgány (obr. 46). Zvlášť výrazná je splenomegália (hmotnosť sleziny dosahuje 6-8 kg) a hepatomegália (hmotnosť pečene 5-6 kg). V cievach sa tvoria leukemické krvné zrazeniny, ktoré môžu viesť k rozvoju ischemických infarktov, najčastejšie v slezine a obličkách. V krvi sa zvyšuje počet neutrofilných leukocytov alebo lymfocytov a mnohých prechodných bunkových foriem. Prítomná je anémia, trombocytopénia, výrazná imunosupresia a predispozícia k infekčným komplikáciám, na ktoré pacienti často zomierajú. Kostná dreň je šedo-červená. Mastná degenerácia parenchýmových orgánov im dáva šedo-žltú farbu.

Benígny priebeh je nahradený blastickou krízou. Súčasne sa rýchlo zvyšuje počet blastových foriem v krvi - myelo-, erytro-, lymfo-, megakaryoblasty atď. Celkový počet leukocytov v periférnej krvi môže dosiahnuť niekoľko miliónov v 1 μl. Mocenská kríza spôsobuje smrť pacientov.

PARAPROTENEMICKÁ LEUKÉMIA

Paraproteinemické leukémie sa vyznačujú schopnosťou nádorových buniek syntetizovať homogénne imunoglobulíny alebo ich fragmenty – paraproteíny. V tomto prípade sú nádorové bunky atypické plazmocyty, a preto si zachovávajú schopnosť syntetizovať atypické imunoglobulíny v zdeformovanej forme.

Myelóm (plazmocytóm)- chronická leukémia, najbežnejšia medzi paraproteinemickými hemoblastózami.

Vyskytuje sa hlavne u dospelých a pri moderných liečebných metódach môže trvať 4-5 rokov. Ochorenie je založené na nádorovom raste v kostnej dreni atypických plazmatických buniek, tzv myelómové bunky. Syntetizujú paraproteíny, ktoré sa nachádzajú v krvi a moči pacientov. Na základe charakteru a rozsahu nádorového infiltrátu v kostnej dreni sa rozlišuje nodulárna a difúzna forma ochorenia.

V nodulárnej forme tvorí plazmocytóm nádorové uzliny v kostnej dreni zvyčajne ploché kosti (lebečná klenba, rebrá, panva) a stavce. Leukemická infiltrácia je sprevádzaná skvapalnením kosti alebo jej axilárnou resorpciou (osteolýza a osteoporóza) s tvorbou pravidelného tvaru okrúhlych defektov, ktoré na röntgene vyzerajú ako otvory s hladkými stenami. Axilárna resorpcia spôsobuje uvoľňovanie vápnika z kostí a rozvoj hyperkalcémie s výskytom mnohopočetných vápenatých metastáz vo svaloch a parenchýmových orgánoch. Okrem toho dochádza k patologickým zlomeninám kostí.

Pri generalizovanej forme myelómu K proliferácii myelómových buniek dochádza okrem kostnej drene aj v slezine, lymfatických uzlinách, pečeni, obličkách a iných vnútorných orgánoch.

Morfogenéza.

Abnormálne imunitné proteíny (paraproteíny) sa nachádzajú v periférnej krvi, vrátane jemne rozptýleného proteínu Bence Jones, ktorý ľahko prechádza cez obličkový filter a je detekovaný v moči. V dôsledku vysokej koncentrácie proteínu Bence Jones vzniká paraproteinemická nefróza. Navyše v dôsledku porúch normálnej syntézy imunoproteínov je plazmocytóm často komplikovaný rozvojom amyloidózy s poškodením obličiek. Príčinou smrti u týchto pacientov je preto často urémia. V dôsledku prudkého potlačenia funkcie imunitného systému sa k základnému ochoreniu môže pridať sekundárna infekcia, ktorá spôsobuje aj smrť pacientov s myelómom.

zhubný LYMFÓM (HEMATOSARKÓM)

Malígne lymfómy (hematosarkómy)- regionálne zhubné nádory lymfoidného tkaniva monoklonálneho pôvodu.

Lymfómy sa vyvíjajú z nezrelých foriem lymfocytov a postihujú lymfatické tkanivo ktorejkoľvek oblasti, avšak v terminálnom štádiu ochorenia je možná generalizácia nádorového procesu s rozvojom metastáz do kostnej drene.

Etiológia.

Príčiny malígnych lymfómov sa v zásade nelíšia od príčin nádorov iného pôvodu. Zároveň je dokázané, že niektoré lymfómy. ako niektoré iné leukémie je vírusového pôvodu. Nemožno vylúčiť dedičnú predispozíciu k ochoreniu. K premene normálnych krvotvorných buniek na nádorové bunky dochádza v dôsledku zmien v genóme, v dôsledku ktorých sa normálny genetický program krvotvorby mení v smere atypií nádoru.

Klasifikácia lymfómov.

1. Podľa klinických a morfologických znakov:
   • lymfogranulomatóza alebo Hodgkinova choroba;
   • non-Hodgkinove lymfómy.
2. Podľa zdroja rastu (cytogenéza):
   • B lymfocyty;
   • T-lymfocyt.
3. Podľa stupňa diferenciácie nádorových buniek:
   • nízka malignita;
   • mierna malignita;
   • vysoká malignita.

Lymfogranulomatóza (Hodgkinova choroba) opísal v roku 1832 anglický lekár T. Hodgkin. Výskyt ochorenia je 3 prípady na 100 000 obyvateľov, čiže 1 % všetkých malígnych novotvarov. Nádor zvyčajne postihuje lymfatické uzliny jednej oblasti - krčnej, mediastinálnej, retroperitoneálnej, menej často axilárnej alebo inguinálnej.

Morfogenéza.

Ovplyvnené lymfatické uzliny sa zväčšujú, spájajú sa navzájom a tvoria veľké vaky. Na začiatku ochorenia sú lymfatické uzliny mäkké a pri reze ružové. S progresiou lymfómu sa u nich vyvinú nekrotické a následne sklerotické zmeny, v dôsledku ktorých sa lymfatické uzliny zhustnú a pri rezaní vyzerajú suché a škvrnité. Vo svojom vývoji lymfogranulomatóza prechádza niekoľkými štádiami - od izolovaného poškodenia skupiny lymfatických uzlín až po generalizované poškodenie vnútorných orgánov s potlačením lymfoidného tkaniva a jeho nahradením poľami sklerózy.

Pri mikroskopickom vyšetrení sa nádor skladá z polymorfných nádorových buniek lymfocytovej série, medzi ktorými sú charakteristické obrovské bunky s laločnatým jadrom a úzkym okrajom cytoplazmy - Berezovského-Sternbergove bunky. Tieto bunky slúžia ako diagnostický znak lymfogranulomatózy. Okrem toho je charakteristický Hodgkinove bunky - veľké bunky s veľkým svetlým jadrom a tmavým jadierkom.

Často na konci choroby dochádza k generalizácii, ktorá postihuje mnohé vnútorné orgány – žalúdok, pľúca, pečeň, kožu. Pri pitve tých, ktorí zomreli na lymfogranulomatózu, vyzerá slezina obzvlášť demonštratívne - je zväčšená, hustá, v reze červená s mnohopočetnými bielo-žltými ložiskami nekrózy a sklerózy, čo jej dáva podobnosť so zvláštnym typom žuly - porfýr(porfyrická slezina).

Non-Hodgkinove lymfómy.

Ide o skupinu zhubných nádorov z nediferencovaných a blastických foriem B a T buniek lymfatického tkaniva. Diagnóza týchto ochorení vyžaduje povinné morfologické a imunohistochemické vyšetrenie biopsií lymfatických uzlín.

1. VÝVOJOVÉ PORUCHY(Q89.9) ako prídavná slezina sa nachádza v približne 10 % všetkých pitiev. Prídavná slezina je najčastejšie lokalizovaná v oblasti hilu a v tkanive chvosta pankreasu (obr. 7.1). Nemá nezávislý klinický význam. Niekedy hypertrofia po splenektómii.

Akcesorická slezina nadobúda určitý význam pri splenektómii pre hematologické ochorenia. Zriedkavo sa pozoruje zvýšená lobulácia parenchýmu, ale nie sú pozorované žiadne zmeny vo funkcii orgánu. Veľmi zriedkavo sú v slezine identifikované cysty rôzneho pôvodu - epidermoidné, serózne a echinokokové.

2. ATROFIA Sleziny. Diagnóza je stanovená na základe poklesu hmotnosti orgánu o 50 % v porovnaní s očakávanými hodnotami. Je potrebné vziať do úvahy aj množstvo ďalších orgánov, pretože tento proces môže predstavovať fyziologickú atrofiu súvisiacu s vekom.

Pri atrofii je slezina mäkká a elastická, jej kapsula je pokrčená. Na reze je trabekulárna časť intenzívne vyjadrená, biela dužina je určená vo forme malých ostrovčekov, ktoré padajú z povrchu rezu, a červená dužina je intenzívne červená (obr. 7.2).

Ak je atrofia spojená s predchádzajúcimi srdcovými záchvatmi alebo kosáčikovitou anémiou, potom je parenchým sleziny hustý, jeho štruktúry nie sú definované, kapsula je bielo-šedá, zahustená.

Slezina môže podstúpiť atrofiu v dôsledku terminálneho zlyhania ľavej komory (tzv. atrofia ľavej komory podľa Zollingera). Mäkko-elastická konzistencia sleziny v kombinácii s zvrásneným puzdrom a atrofiou orgánu vzniká pri masívnej celkovej strate krvi alebo pri profúznom krvácaní z kŕčových žíl s portálnou hypertenziou (kolaps hypertrofovanej sleziny v dôsledku vyprázdnenia krvných rezervoárov).

3.RUPTURY SPLEN(S36.0 - traumatické; D73.5 netraumatické). Tupé poranenie brušných orgánov a chirurgická manipulácia sú najčastejšími príčinami primárnych ruptúr sleziny, t.j. došlo v normálnom orgáne. V niektorých prípadoch si rozvoj hemoperitonea vyžaduje okamžitú chirurgickú intervenciu. V 15% prípadov sa pozorujú oneskorené ruptúry sleziny spojené s predchádzajúcim výskytom subkapsulárneho hematómu. Jednou z komplikácií ruptúr sleziny je implantácia orgánového tkaniva do brušnej dutiny s rozvojom multifokálnej splenitídy. Splenektómia zdravej sleziny v dôsledku predchádzajúcej traumy zriedkavo spôsobuje imunologické poruchy.

Spontánne prasknutia sleziny sa môžu vyskytnúť v prípadoch predchádzajúcej patológie. Najčastejšími príčinami spontánneho prasknutia sú infekčná mononukleóza, malária, brušný týfus, subakútna bakteriálna endokarditída, nádory sleziny a leukémia.

4. INFARKT SLENINY(D73,5). Sú známe dva anatomické varianty infarktu sleziny – anemický a hemoragický.

Anemické infarkty sú bežnejšie a sú typické, trojuholníkového tvaru, husté, žlté lézie so suchým, krehkým povrchom (obr. 7.3). Srdcové záchvaty sú sprevádzané rozvojom fibrinóznej perisplenitídy, ktorá následne produkuje peritoneálne zrasty rôzneho stupňa intenzity, niekedy také silné, že slezinu nemožno oddeliť od okolitého tkaniva bez parenchýmového defektu. Výsledkom anemického infarktu je vytvorenie vpadnutej bielo-sivej jazvy (obr. 7.4). Mechanizmus vzniku infarktu je spojený s trombózou slezinných ciev patriacich do systémového obehu (slezinové tepny a žily). Najčastejšou príčinou infarktu sleziny je srdcový tromboembolizmus. Z neznámych príčin sa ateroskleróza slezinnej tepny často vyskytuje vo forme dilatácie. Ak sa oklúzia týka malých a stredne veľkých arteriálnych ciev, napríklad pri nodulárnej panarteritíde, potom sa subkapsulárne identifikujú viaceré malé sivožlté infarkty, jasne ohraničené od priľahlého parenchýmu a obklopené makroskopicky normálnym tkanivom.

Hemoragické infarkty sú spojené s trombózou slezinných ciev patriacich do systémového obehu (slezinové tepny a žily). Makroskopicky sú trojuholníkového tvaru, nejasne ohraničené od priľahlého parenchýmu a nad povrchom rezu sa vydutia (obr. 7.5). Ich najširšia časť smeruje k kapsule orgánu.

5. SPLENOMEGÁLIA(Q89.0 – vrodené, na určenie príčiny možno použiť viaceré kódy) – zväčšenie veľkosti a hmotnosti sleziny na 300 g alebo viac. Keď sa dosiahne táto masa, splenomegália sa klinicky prejaví. Tento patologický proces možno zistiť v širokej škále patológií. Samotná splenomegália nie je charakteristickým diagnostickým javom, ak je však hmotnosť sleziny do 800 g, potom to zvyčajne naznačuje poruchy obehu a viac ako 800 g - patológiu spojenú s infiltračným alebo malígnym procesom.

5.1. Poruchy krvného obehu. Väčšina patologických procesov sprevádzaných pasívnou venóznou hyperémiou brušných orgánov, cirhózou pečene a trombózou hlavnej slezinnej žily sú najčastejšími príčinami splenomegálie krvného obehu.

Makroskopicky sú počas týchto patologických procesov zaznamenané nešpecifické zmeny: slezina je hustá, parenchým je tmavočervený s modrastým odtieňom, puzdro je napäté (obr. 7.6). Pri makromikroskopickom vyšetrení sú v parenchýme identifikované tmavohnedé alebo čierne malé oblasti, mierne ustupujúce od povrchu rezu (Gandhi-Gamna telieska alebo siderofibrózne uzliny). Pri palpácii sú oveľa hustejšie ako okolitý parenchým. Viacnásobné dezorganizované infarkty sleziny tiež niekedy vedú k splenomegálii, ktorá zmizne s nástupom ich organizácie, resorpcie detritu a stiahnutia tkaniva.

5.2.Patológia krvi. Mnoho patologických procesov krvného systému vedie k rozvoju splenomegálie. Najbežnejšie príčiny klinicky významnej splenomegálie sú:

• chronická lymfocytová leukémia a chronická myeloidná leukémia (obr. 7.7). Niektoré formy lymfómu sú sprevádzané rozvojom splenomegálie, ktorá môže dosiahnuť veľmi významné veľkosti;
• všetky formy hemolytickej anémie a mnohé aplastické anémie (ďalšie podrobnosti nájdete v časti 18 tejto kapitoly);
• trombocytopénia, najmä Werlhofova choroba, s prevládajúcim zvýšením folikulárneho parenchýmu;
• extramedulárna krvotvorba – myeloproliferatívne ochorenia, erytroblastóza, často kostné metastázy.

5.3.Primárne a metastatické nádory sleziny môžu byť tiež priamymi príčinami klinicky manifestnej splenomegálie. Zahŕňajú lokálne lymfogénne a orgánovo nešpecifické nádory, lymfogranulomatózu a malígny metastatický melanóm. Metastatické rakoviny sleziny sú extrémne zriedkavé.

5.4.Choroby zo skladovania- dosť polymorfná skupina patologických stavov. Choroby prejavujúce sa hepatomegáliou sú zastúpené lipidózami (choroby Goucher, Niemann-Pick, Hand-Schüller-Christian).

5.5. Zápal. Najbežnejšia forma splenomegálie, ktorá sa vyvíja ako imunitná odpoveď na infekciu. Slezina je výrazne zväčšená, veľmi mäkká, niekedy pri rozrezaní kapsuly je parenchým reprezentovaný polotekutými hmotami, ktoré sa oddeľujú nezávisle (septická slezina). Farba parenchýmu býva špinavo sivočervená (obr. 7.8). Folikulárne a trabekulárne štruktúry prakticky nie sú definované. Vo všetkých prípadoch infekčnej splenomegálie sa zoškrabaním z povrchu rezu odstráni značné množstvo tkaniva. Puzdro sleziny napuchne, pokryje sa jemným sivobielym fibrinóznym exsudátom a pri uvoľnení orgánu sa ľahko poškodí. Následne sa organizuje fibrinózny exsudát a kapsula nadobúda hyalinizovaný vzhľad.

Pri chronickej infekcii je slezina tiež zväčšená, ale jej tkanivo je hustejšie ako normálne, parenchým je šedo-červenej farby a je viditeľný folikulárny vzor (obr. 7.9).

Iné typy zápalovej splenomegálie zahŕňajú:

—miliárna tuberkulóza (obr. 7.10) (veľké tuberkulózy a kavernózy v slezine sú extrémne zriedkavé);

—sarkoidóza (identifikujú sa viaceré intersticiálne sivé uzliny) (obr. 7.11);

— akniónna mononukleóza (praskliny sleziny, dokonca aj pri tých najmenších poraneniach, sa často vyskytujú u detí a sprevádzajú kontaktné športy);

- malnriya (masívne oblasti špinavo červenej farby).

Splenomegália s abscesmi sleziny sa vyskytuje pri sepse s pyemickou disemináciou. Reumatoidnú artritídu a brušný týfus sprevádza aj výrazná splenomegália. Splenomegália pri Banschovom syndróme, interpretovaná ako kongestívna splenomegália, je spojená s cirhózou pečene a môže sa klinicky prejaviť ako hypersplenická anémia.

Je potrebné jasne rozlišovať medzi splenomegáliou a hypersplenizmom. Splenomegália, ktorá je najčastejšie anatomickým konceptom, nemusí byť sprevádzaná dysfunkciou orgánu, zatiaľ čo hypersplenizmus je klinický a funkčný koncept a nie je vždy charakterizovaný skutočnou anatomickou splenomegáliou.

6. AMYLOIDÓZA Sleziny. Amyloidóza je vrodená alebo získaná mezenchymálna proteínová dystrofia, charakterizovaná poruchou funkcie orgánov v dôsledku infiltrácie nerozpustných proteínov. Mechanizmy vývoja amyloidózy, lokalizácia ložísk, typ a chemické vlastnosti rôznych fibrilárnych proteínov vo väčšej alebo menšej miere určujú charakteristiky klinického priebehu.

Pri primárnej amyloidóze(E85.9) fibrilárne proteíny predstavujú ľahké reťazce imunoglobulínov, zatiaľ čo pri sekundárnej amyloidóze proteíny pochádzajú z prekurzorov apolipoproteínových reaktantov. Iné typy amyloidózy môžu byť dedičné alebo získané. Klinické a anatomické symptómy sú nešpecifické a rôzne a závisia od orgánov zapojených do procesu. Na diagnostiku sa používajú imunologické metódy a biopsia so špeciálnym farbením.

Klinicky a anatomicky možno rozlíšiť typickú amyloidózu s postihnutím obličiek, pečene, žalúdka, nadobličiek a sliznice tráviaceho traktu (pri tejto forme amyloidózy je diagnostická rektálna biopsia). Klasický obraz difúznej amyloidózy sleziny je v literatúre opísaný ako „veľká mazová slezina“ (obr. 7.12). Makroskopicky tento typ amyloidózy odhaľuje miernu splenomegáliu, parenchým orgánu je hustý a tuhý. Povrch rezu je mastný. Zriedkavejší lokalizovaný slezinný amyloidný syndróm, známy ako „veľká ságová slezina“, je spojený s lokalizovanou folikulárnou amyloidózou a je prítomný v miernom počte.

splenomegália, jasné sivobiele folikuly, ktoré vyčnievajú nad povrch rezu vo forme priesvitných, veľmi hustých útvarov. Makroskopicky sa amyloid ľahko stanoví pri ošetrení povrchu orgánu Lugolovým roztokom vo forme difúzneho alebo fokálneho čierneho sfarbenia parenchýmu (v závislosti od typu amyloidózy) (obr. 7.13).

Atypická amyloidóza (E85.4) postihuje srdce (endokard a myokard), jazyk, kožu, mozog a pľúca. Pozoruje sa ako senilná amyloidóza u 3 % všetkých pitiev vo veku nad 70 rokov.

Amyloidóza podobná nádoru (E85.4) postihuje horné dýchacie cesty, jazyk a pľúca. Často spojené s lokálnou alebo difúznou proliferáciou plazmatických buniek. Frekvencia amyloidózy v hrubom pitevnom materiáli je asi 0,3 %, priemerný vek je 30-50 rokov a je o niečo častejšia u mužov.

Patogenéza amyloidózy je zložitá a nie je úplne jasná. Primárna dedičná amyloidóza je založená na vrodenom metabolickom defekte a neznamená predchádzajúcu patológiu. Chromozomálne aberácie pri tomto type patológie nie sú známe. Nozologická štruktúra primárnej amyloidózy je reprezentovaná nasledujúcimi ochoreniami, ktoré majú rôzne klinické a anatomické prejavy:

• familiárna stredomorská horúčka(E85.0) je autozomálne recesívne ochorenie reprezentované polyserozitídou a renálnou amyloidózou. U väčšiny pacientov sa klinické príznaky objavia pred dosiahnutím veku 20 rokov. Ochorenie je charakterizované záchvatmi akútnej peritonitídy s abakteriálnou polyserozitídou a postihnutím kĺbov. Diagnóza môže byť stanovená klinicky a potvrdená genetickým testovaním;
• amyloidóza s alergickou vyrážkou a hluchotou(E85.2) - autozomálne dominantné ochorenie;
• srdcová amyloidóza(E85.8) - môže byť buď typický alebo atypický, okrem srdca zahŕňa jazyk a periférne nervy;
• neurotický amyloid h (E85.1) - zvyčajne atypické, zahŕňajúce mozgové štruktúry a periférne nervy. Treba ju odlíšiť od amyloidózy pri Alzheimerovej chorobe a Downovom syndróme.

Sekundárna amyloidóza ( E85.3) je vždy atypický a vyskytuje sa na pozadí chronickej recidivujúcej alebo pomalej infekcie. Tradične je výskyt sekundárnej amyloidózy založený na takých patologických procesoch, ako je chronická tuberkulóza (50 % všetkých prípadov sekundárnej amyloidózy), osteomyelitída (12 %), chronická pľúcna infekcia (hlavne bronchiektázia) (10 %), iné chronické infekcie (12 %).). Amyloidóza sa vyvinie u 20 % pacientov s reumatoidnou artritídou.

7. ZÁPAL A NEKRÓZA Sleziny. Zápalovo-nekrotické zmeny na slezine sú najčastejšie spojené s bielou pulpou, ktorá je súčasťou lymfatického systému, ale pomerne často sa môžu kombinovať s lokálnym alebo difúznym zápalom červenej pulpy, ktorá je považovaná za súčasť retikuloendotelového systému.

Makroskopicky pri akútnom infekčnom procese alebo zápale je slezina zväčšená, má veľmi mäkkú konzistenciu, tkanivo sa pri rezaní rozpadá vo forme polotekutých hmôt šedo-červenej farby. Zväčšené folikuly nie sú ohraničené od priľahlého parenchýmu a niekedy nie sú vôbec identifikované.

Pri chronickom zápale je slezinný parenchým hustejší ako normálne a splenomegália nedosahuje taký stupeň ako pri akútnom zápale. Puzdro orgánu je opuchnuté, v niektorých patologických prípadoch pokryté fibróznym exsudátom (peritonitída, mediastinitída, ľavostranný zápal pľúc). V tomto stave sú bežné netraumatické ruptúry sleziny. Následne sa organizujú ložiská fibrinózneho zápalu a makroskopicky sa nelíšia od hyalinózy puzdra sleziny. Diferenciálna diagnostika patologických procesov je založená na prítomnosti fibróznej perisplenitídy, veku, anamnéze a mikroskopickom vyšetrení.

Folikulárna nekróza sleziny je makroskopicky reprezentovaná niekoľkými sivozelenými ložiskami do veľkosti 1 mm, umiestnenými difúzne v dreni. Tento proces možno nájsť pri záškrte a brušnom týfuse (obr. 7.14).

Miliárna tuberkulóza sleziny je výsledkom pľúcneho hematogénne diseminovaného procesu a oveľa menej často diseminovanej tuberkulózy extrapulmonálnej lokalizácie. Makroskopicky, v klasickej verzii, je reprezentovaný miliárnymi a submiliárnymi šedozelenými tuberkulami vyčnievajúcimi nad povrchom rezu parenchýmu. Tuberkulózu sleziny treba odlíšiť od lymfogranulomatózy („porfyrínová slezina“), pri ktorej sú ložiská oveľa väčšie ako miliárne. Landusiho akútna tuberkulózna sepsa sa rozlišuje na základe prítomnosti nekrotických ložísk výraznej veľkosti s nerovnomerným obrysom, pri sarkoidóze sleziny granulómy (ložiská nekazeóznej nekrózy) často splývajú a majú nerovnomerné obrysy, pri Wegenerovej granulomatóze fokálne štruktúry nie sú granulómy, ale viac splývajúce infiltráty s nerovnomernými kontúrami.

8. TUBERKULÓZA LYMFAČNÝCH UZLÍN(tuberkulózna lymfadenitída) (je možné použiť rôzne kategórie v závislosti od lokalizácie: A15 - vnútrohrudná; A18 - mezenterická atď.) - takmer vždy definovaná ako súčasť primárneho komplexu tuberkulózy. Častejšie spojené s lymfogénnou a menej často s hematogénnou disemináciou.

Typicky je tuberkulózna lymfadenitída reprezentovaná lymfadenopatiou so sivobielymi hustými tuberkulami, ktoré sa niekedy spájajú do pomerne veľkých oblastí (obr. 7.15). V niektorých prípadoch dochádza k kazeóznej nekróze lymfatickej uzliny, pričom ohnisko nekrózy je šedožlté, splývavé, suché, môže obsadiť celú lymfatickú uzlinu a neskôr sa v nej zisťujú vápenaté usadeniny a metabolická kalcifikácia (obr. 7.16). Likvačná nekróza lymfatických uzlín, najmä na krku, vedie pomerne rýchlo k vytvoreniu dutiny a následnej kožnej fistule.

Diagnóza sa stanovuje na základe mikroskopického a bakteriologického vyšetrenia.

9.HODGKINOVA CHOROBA(lymfogranulomatóza) (C81.9/M9650/3) je najčastejším typom lymfómu. Diagnóza je založená na biopsii a prítomnosti tichej lymfadenopatie a ústavného syndrómu.

Povaha malígneho Hodgkinovho lymfómu nie je úplne objasnená. Pri konštrukcii diagnózy treba brať do úvahy prevalenciu patologického procesu, ktorá sa v minulosti určovala na základe chirurgickej diagnózy. V súčasnosti, vďaka zdokonaľovaniu a rozšíreniu používania neinvazívnych diagnostických metód, sa štádium lymfogranulomatózy stanovuje pomerne ľahko.

V USA je široko používaná Michiganská klasifikácia (Ann Arbor University), ktorá definuje štádium I lymfogranulomatózy ako postihnutie jednej skupiny lymfatických uzlín, štádium II ako postihnutie dvoch alebo viacerých skupín lymfatických uzlín na jednej strane bránice. (obr. 7.17), štádium III ako postihnutie lymfatických uzlín na oboch stranách bránice a štádium IV ako postihnutie parenchýmových orgánov a kostnej drene. Klasifikácia zahŕňa: kategóriu A, charakterizovanú absenciou klinických symptómov, a kategóriu B, ktorá sa vyznačuje ústavným syndrómom s úbytkom hmotnosti.

Makroskopicky sa zisťuje zväčšenie lymfatických uzlín, na ktorých bielom alebo bielo-sivom parenchýme sa zistí jemná červená zrnitosť. Lymfatické uzliny v postihnutej oblasti pri žiadnej forme lymfogranulomatózy navzájom nesplývajú (obr. 7.18). Na reze je šťavnaté sivobiele tkanivo lymfatických uzlín nahradené nádorovým tkanivom mäkko-elastickej konzistencie. V skorých štádiách sa v lymfatických uzlinách identifikujú homogénne ložiská, neskôr sa k nim pripájajú husté, ustupujúce jazvy, ktorých vzniku predchádza organizácia dobre ohraničených zón šedo-žltej nekrózy.

Slezina sa podieľa na patologickom procese v 75% všetkých prípadov, bez ohľadu na histologický typ lymfómu. Makroskopicky sa stanovia husté viacnásobné ohniská s priemerom do 1 cm s nerovnomernými obrysmi (obr. 7.19). Keď sú cievy zapojené do tkaniva sleziny, nachádzajú sa ohniská nekrózy šedo-zelenej alebo šedo-žltej farby trojuholníkového tvaru.

Pri lymfogranulomatóze je postihnutie pľúc určené v 50 %, kostnej drene v 20 % a obličiek v 10 % všetkých prípadov. V týchto orgánoch sú ložiská nádoru žlté, splývajúce, s nerovnými okrajmi, do veľkosti 1 cm, zvyčajne hustej konzistencie.

Napriek klinickým prejavom a vysokej diagnostickej schopnosti intravitálnych výskumných metód je možné diagnózu, klinický a morfologický variant a dynamiku liečby stanoviť a zdokumentovať len na základe histologických výskumných metód.

Hodgkinova choroba sa vyskytuje približne v 0,2 % všetkého hrubého prierezového materiálu. Vek zosnulých bol 30–40 a 50–60 rokov a nebola zistená žiadna rodová predispozícia.

10.HISTIOCYTÓZA Sleziny a lymfatických uzlín. Táto skupina patologických procesov je v poslednom čase diagnostikovaná častejšie a dnes predstavuje asi 3 % všetkých idiopatických pľúcnych fibrotizujúcich (intersticiálnych) ochorení. Predtým sa ochorenie považovalo za systémový difúzny malígny nádor pochádzajúci z histiocytov a makrofágov. Teraz sa zistilo, že difúzny proliferatívny proces je založený na patológii dendrocytov (Langerhansových buniek), ktoré sú silnými imunokompetentnými stimulátormi v dôsledku sekrécie MHC II (Major Histocompatibility Complex – hlavný systém tkanivovej kompatibility), a tohto bunkového poolu sa zásadne líši od makrofágového systému. Langerhansove bunky a makrofágy sú zložky, ktoré viažu a prezentujú antigény, čo je nevyhnutné na spustenie ďalších imunologických reakcií.

Najčastejšie sa na patologickom procese podieľa pľúcny parenchým, ale často sa zistí poškodenie sleziny a lymfatických uzlín (v 45-60% všetkých pozorovaní).

Existujú nasledujúce nosologické formy histiocytózy:

• Letterer-Sineova choroba(C96.0/M9722/3) - akútna diferencovaná histiocytóza - generalizovaná forma, postihuje najmä malé deti (vrchol - 2. rok života) Pečeň a slezina sú výrazne zväčšené, v kostrovom systéme sa zisťujú mnohopočetné osteolytické lézie. Lymfatické uzliny sú stredne zväčšené a niekedy môžu splývať do veľkých konglomerátov, vtedy nie je zistená štruktúra lymfatickej uzliny (obr. 7.20) V parenchýmových orgánoch a svaloch sú identifikované mnohopočetné bielosivé ložiská s nepravidelnými obrysmi, čiastočne splývajúce s navzájom a úplne nahrádzajú normálny parenchým.V počiatočnom štádiu ohniská výrazne vyčnievajú nad povrchový orgán rezu a majú klasický vzhľad „rybieho mäsa“;
• eozinofilný granulóm(D76,0). Podobný proces malígneho množenia Langerhansových buniek je makroskopicky detegovaný v parenchýmových orgánoch a kostiach (vo forme mnohopočetných osteolytických ložísk) (obr. 7.21), vek postihnutých jedincov je vyšší ako pri Letterer-Siwe chorobe a ochorenie pomerne často sa prejavuje vo forme osamelej alebo viacnásobnej lokálnej formy;
• Hand-Schuller-kresťanská choroba(D76.0) sa môže vyvinúť ako konečné štádium eozinofilného granulómu. Makroskopicky významné žltosivé lézie sa nachádzajú v kostiach, lymfatickom systéme, pečeni a pľúcach (obr. 7.22). Žltá farba lézií je spojená s akumuláciou veľkého množstva lipidov v makrofágovom systéme. Postihnutie lebečných kostí vedie k rozvoju exoftalmu, kompresii hypofýzy s rozvojom diabetes insipidus, poruchám rastu a hypogonadizmu. Väčšinou sú postihnutí muži vo veku 5-12 rokov.

11.MYELOPROLIFERATÍVNE SYNDRÓMY- skupina ochorení na podklade získaných klonálnych porúch krvotvorných kmeňových buniek.

Keďže z kmeňových buniek vznikajú všetky periférne zložky – erytroidné, lymfoidné a myeloidné – akákoľvek kvalitatívna alebo kvantitatívna nerovnováha môže byť znakom myeloproliferatívneho ochorenia. V niektorých nozologických jednotkách je genetická patológia definovaná celkom jasne, zatiaľ čo v iných zostáva otázka otvorená. Myeloproliferatívne ochorenia majú zvyčajne celkom jasne definované klinické a laboratórne symptómy a sú zoskupené podľa niekoľkých kritérií. Pomerne významné percento myeloproliferatívnych syndrómov existuje v zmiešanej forme, často ide o fázy progresie ochorenia u jedného pacienta, navyše výsledkom každého z nich môže byť akútna myeloidná leukémia.

Skutočná polycypémia(D45/M9950/1). Diagnóza je stanovená v prítomnosti nadbytku červených krviniek, splenomegálie, normálnej saturácie krvi kyslíkom, stredne ťažkej trombopitózy a leukocytózy. Diferenciálne diagnostickým kritériom je hladina erytropoetínu – nízka v primárnej alebo polycytémii vera. Diferenciálna diagnóza by mala brať do úvahy ďalšie klinické stavy, ktoré sú pre sekundárnu polycytémiu charakteristické: dehydratácia, hypoxia rôzneho pôvodu, chronická otrava CO, patológia obličiek a nádory produkujúce erytropoetín.

Makroskopické vyšetrenie odhalí intenzívne červenú kostnú dreň (obr. 7.23), hustú tmavú krv pretekajúcu cievnym riečiskom v kombinácii s mnohopočetnými krvácaniami, žilovou trombózou a kalom. V príslušných povodiach krvného zásobenia možno zistiť hemoragické infarkty. Polycytémia vera najčastejšie postihuje mužov vo veku okolo 60 rokov. Ochorenie sa zriedkavo objavuje pred dosiahnutím veku 40 rokov.

Idiopatická tromboitída ( D47.3/M9962/1) je zriedkavé myeloproliferatívne ochorenie neznámeho pôvodu, ktoré je charakterizované proliferáciou megakaryocytov kostnej drene a periférnou trombocytózou. Na stanovenie diagnózy je potrebná trombocytóza pri absencii iných príčin, normálny počet červených krviniek a absencia chromozómu Philadelphia. Častejšie sa vyskytuje u žien vo veku 50-60 rokov.

Morfologickým základom ochorenia sú početné krvné zrazeniny s lokalizáciou netypickou pre žilový systém: pečeňový, mezenterický, portálny. Sú možné viaceré krvácania na slizniciach. Treba poznamenať, že s patológiou krvných doštičiek sa hemartróza, charakteristickejšia pre poruchy koagulácie, prakticky nepozoruje.

Myelofibróza(D47.1/M9961/1) (synonymá: myeloidná metaplázia, angiogénna myeloidná metaplázia) je charakterizovaná ťažkou splenomegáliou, leukoerytroblastickým krvným obrazom s poikilocytózou, zriedkavými obrovskými krvnými doštičkami, hypercelulárnou fibrózou kostnej drene.

Určitú úlohu v patogenéze ochorenia zohráva odpoveď kmeňových buniek na určité rastové faktory a cytokíny, keď sa ako odpoveď na fibrózu kostnej drene zistí extramedulárna hematopoéza v pečeni, slezine a lymfatických uzlinách. Najčastejšie sa vyskytuje u dospelých vo veku okolo 50 rokov.

Makroskopické zmeny sú nešpecifické a zahŕňajú anémiu a hepatosplenomegáliu. Neskôr v priebehu ochorenia môže postmortálne vyšetrenie odhaliť kachexiu, lymfadenopatiu a mnohopočetné červené lézie v pečeni, ktoré predstavujú extramedulárnu hematopoézu. Pomerne často tieto vedú k rozvoju portálnej hypertenzie a ascitu, krvácaniu z pažerákových varixov a transverzálnej myelitíde spojenej s extramedulárnou hematopoézou v epidurálnom priestore.

12. MYELODYSPLASTICKÉ SYNDRÓMY(M998) - skupina ochorení na základe získaných klonálnych porúch krvotvorných kmeňových buniek. Vyznačujú sa cytopéniou, hypercelulárnou kostnou dreňou, rôznymi cytogenetickými abnormalitami a vysokým rizikom vzniku akútnej leukémie. Ochorenie je zvyčajne idiopatické, ale môže sa vyskytnúť sekundárne po liečbe Hodgkinovej choroby alebo rakoviny vaječníkov alkylačnými činidlami.

Základom patogenézy je neúčinná hematopoéza v kombinácii s hypercelulárnou kostnou dreňou. Progresia ochorenia vedie k akútnej myeloidnej leukémii, a preto sa tento syndróm nazýva „preleukémia“. Chromozomálne abnormality sú spojené s dlhým ramenom chromozómu 5 (kódujúceho rastové faktory a myeloproliferačné receptory) a chromozómu 7. Štruktúra syndrómu zahŕňa refraktérnu anémiu s blastmi alebo bez nich a refraktérnu anémiu s prechodnou blastózou.

Makroskopicky sa pozoruje nešpecifický komplex symptómov reprezentovaný splenomegáliou, mnohopočetnými lokálnymi infekciami, anémiou a konštitučnými javmi.

13. CHRONICKÁ MYELOLEUKÉMIA(C92.1/M9863/3) patrí do skupiny myeloproliferatívnych syndrómov. Diagnóza je stanovená na základe konštantnej leukocytózy s posunom myeloidnej série doľava s nízkym počtom promyelocytov a blastov, prítomnosťou chromozómu Philadelphia alebo Ler-abl re on. Charakterizované nadmernou produkciou myeloidných buniek.

Na začiatku ochorenia sa myeloidné bunky diferencujú a udržujú funkciu kostnej drene. Choroba sa niekoľko rokov po svojom nástupe mení na malígny proces.

Chronická myeloidná leukémia je charakterizovaná výraznými genetickými zmenami. S ním je patognomický chromozóm Philadelphia, ktorý bol prvýkrát opísaný ako špecifický cytogenetický marker a je reprezentovaný translokáciou genetického materiálu z chromozómu 9 na chromozóm 22.

Výsledný fúzny gén bcr - abl produkuje syntézu proteínov, čo vedie k rozvoju leukémie. Najčastejšie sa choroba vyskytuje u ľudí vo veku 35-45 rokov.

Makroskopicky sa zisťuje nešpecifická, skôr masívna hepatosplenomegália a lymfadenopatia (obr. 7.24). anémia a fokálne krvácanie.

14. AKÚTNA LEUKÉMIA— skupina chorôb spojených s malígnou premenou hematopoetických progenitorových buniek, ktoré strácajú schopnosť diferencovať a nahradiť kostnú dreň. Väčšina prípadov je idiopatická. Pri niektorých pozorovaniach pôsobí žiarenie a benzín ako etiologické faktory.

V klinickej praxi nadobúdajú určitý význam sekundárne akútne leukémie, ktoré vznikajú pri liečbe rôznych malígnych nádorov alkylačnými činidlami. Tradične sa verí, že v štádiu pred chorobou majú tieto liekmi vyvolané leukémie myelodysplastické syndrómy a sú geneticky spojené s patológiou chromozómov 5 a 7.

Hlavné klinické a anatomické symptómy spojené s hematopoetickým systémom sa vyskytujú, keď je normálna kostná dreň nahradená malígnymi prvkami. Základom systémových klinických príznakov je malígna infiltrácia orgánov a tkanív postihujúcich kožu, gastrointestinálny trakt a meningy.

Akútna leukémia sa pri patologicko-anatomickom vyšetrení zistí veľmi zriedkavo, pretože akútne obdobie je účinne kontrolované systémovou kombinovanou chemoterapiou.

14.1.Akútna lymfocytová leukémia(C91.0/M9821/3) sa vyskytuje hlavne v detstve a predstavuje 80 % všetkých leukémií u detí. Najvyšší výskyt sa vyskytuje vo veku od 3 do 7 rokov. Akútna lymfocytová leukémia sa pozoruje aj u dospelých a predstavuje asi 20 % leukémie dospelých.

14.2. Akútna myeloidná leukémia(C92.0/M9861/3) a akútna nelymfocytová leukémia (po histologickej identifikácii leukémie možno použiť viacero kódov) sú ochorenia, ktoré sa vyskytujú najmä u ľudí vo veku 50 rokov a starších a ich frekvencia sa zvyšuje s vekom.

Makroskopicky sa zisťujú viaceré ložiská krvácania a krvácania. Pravdepodobnosť sekundárnej infekcie pri týchto ochoreniach sa začína postupne zvyšovať, keď počet neutrofilov klesne pod 500/1 ml a pacienti s neutropéniou pod 100/1 ml zomierajú na sepsu v priebehu niekoľkých dní. Najčastejšie sa ako patogény identifikujú G(-) flóra alebo huby. Medzi klasické prejavy infekcie patrí celulitída, paraproktitída a zápal pľúc.

15. CHRONICKÁ LYMFOLICKÁ LEUKÉMIA(C91.1/M9823.3) klonálna malígna patológia B-lymfocytov (menej často T-lymfocytov). Diagnóza je stanovená na základe zrelej lymfocytózy nad 5000/1 ml, špecifického vzoru bunkových receptorov, najmä CD 5 a CD 19.

Nádorová proliferácia lymfocytov vedie k rozvoju pomaly progresívnej akumulácie malých bunkových foriem, ktoré sú imunonekompetentné a plne nereagujú na antigénnu stimuláciu. Ochorenie má dlhý klinický priebeh s rozvojom nešpecifických syndrómov. Ochorenie sa vyskytuje takmer výlučne v dospelosti a starobe (90% prípadov sa zistí po 50 rokoch a priemerný vek pacientov je 65 rokov).

Klinicky a morfologicky sa patologický proces prejavuje imunosupresiou, malígnou infiltráciou kostnej drene a parenchýmových orgánov. Imunodeficiencia pri chronickej lymfocytovej leukémii je zvyčajne spojená s nedostatočnou produkciou protilátok B lymfocytmi. Pri pokročilých formách ochorenia spôsobujú lymfoidné infiltráty priame poškodenie parenchýmových orgánov.

V priebehu ochorenia sa rozlišujú štyri štádiá, ktoré sa vyznačujú zodpovedajúcimi patologickými príznakmi: I - lymfadenopatia (obr. 7.25), II - organomegália, III - anémia a IV - trombocytopénia.

Makroskopický obraz ochorenia je nešpecifický.

16.LYMFÓM(C85.9/M9591/3) skupina malígnych patologických procesov spojených s malígnou proliferáciou lymfocytov. Lymfómy sa tradične delia na Hodgkinove a non-Hodgkinove. Hodgkinove lymfómy boli diskutované v sekcii. 9. Táto časť poskytuje súhrn non-Hodgkinových lymfómov.

Non-Hodgkinove lymfómy sú heterogénnou skupinou malígnych novotvarov. Tieto patologické procesy sa výrazne líšia v klinických prejavoch, od predĺžených, postupne progresívnych až po fulminantné.

Génové poruchy hrajú významnú úlohu v etiológii nehodgkinských lymfómov. Najkomplexnejšie študovanou chorobou tejto skupiny je teda Burkittov imunoblastický lymfóm(C83.7/M9687/3), pri ktorých sú cytogenetické poruchy spojené s translokáciou genetického materiálu medzi chromozómami 8 a 14. Protoonkogén c-tue na chromozóme 8 je blokovaný a na chromozóme 14 je nadmerne exprimovaný, výsledkom čoho sa stáva dominantným. Pri folikulárnych lymfómoch sa zisťuje podobná translokácia genetického materiálu medzi rovnakými chromozómami, ale lokus obsahuje gén bcl-2.

Lymfómy sa klasifikujú v závislosti od stupňa ich klinickej agresivity a úrovne bunkovej diferenciácie (vysoko, stredne a slabo diferencované lymfómy, iné typy lymfómov). Prevažná väčšina vyššie uvedených nádorov sú B-bunky. Malú skupinu non-Hodgkinových lymfómov predstavujú malígne transformované T bunky. Toto zahŕňa mycosis fungoides(M9700/3), dospelý typ T-bunkového lymfómu(M9705/3), lymfóm plášťových buniek k (M9703/3), MASGOMS(Lymfoidné tkanivo súvisiace s sliznicou) (M9764/3), periférne lymfómy(M9702/3) a anaplastické veľkobunkové lymfómy(M9714/3) (obr. 7.26).

Diagnóza akéhokoľvek patologického procesu by sa mala stanoviť iba na základe histologických a cytogenetických štúdií. Identifikácia membránových proteínov hrá významnú úlohu v diagnostike, ale sú diagnostické len v niektorých formách, pretože štruktúra skrížených receptorov v rôznych formách lymfómov poskytuje vysoké percento falošne pozitívnych výsledkov (t. j. má nízku špecificitu).

Makroskopické zmeny v malígnych lymfómoch nemajú diagnostickú hodnotu, pretože lymfadenopatia môže sprevádzať priebeh malígneho procesu aj benígnej hyperplázie. V niektorých prípadoch sa vyskytujú malígne lymfómy s normálnym vzhľadom lymfatických uzlín. Preto je možné diagnózu stanoviť len na základe histologického vyšetrenia.

Pri niektorých formách malígnych lymfómov použitie makro-mikroskopických techník umožňuje identifikovať množstvo symptómov, ktoré majú určitú diagnostickú hodnotu. Áno, kedy nodulárny (folikulárny) lymfóm(M9690/3) púta pozornosť uzlinový charakter poškodenia lymfatických uzlín (obr. 7.27). Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s nodulárnou reaktívnou lymfadenopatiou, pri ktorej sú priestory medzi uzlinami relatívne širšie a jasnejšie definované. Pravý pistionitis lymfóm (M9723/3) je makroskopicky reprezentovaný masívnym postihnutím lymfatických uzlín, ktoré navzájom nesplývajú (podobne ako pri lymfogranulomatóze), nie sú definované homogénne oblasti krvácania a nekrózy (obr. 7.28).

Nepochybné ťažkosti predstavuje makroskopická diferenciálna diagnostika medzi nodulárnymi formami lymfómov a metastatickými léziami lymfatických uzlín, najmä ak pri užívaní alkylačných protinádorových liekov dôjde k sekundárnemu malígnemu procesu.

Pri diagnostike lymfómov by sa mali využívať imunohistochemické štúdie a analýza membránových receptorov, ktoré sú dosť špecifické pre rôzne typy lymfómov.

17. MNOHONÁSOBNÝ A SOLITÁRNY MYELOM(C90.0/M9732/3) je malígny nádor z plazmatických buniek charakterizovaný náhradou kostnej drene, deštrukciou kosti a tvorbou paraproteínov. Na diagnostiku je potrebná prítomnosť bolesti kostí, najmä chrbta, monoklonálneho paraproteínu v plazme alebo moči, ktorý sa zisťuje elektroforézou alebo imunoelektroforézou, a cytologické potvrdenie náhrady kostnej drene malígnymi plazmatickými bunkami.

Nedávne experimentálne výsledky naznačujú etiologickú úlohu herpetických vírusov vo vývoji tejto patológie.

Náhrada kostnej drene sa spočiatku vyskytuje ako anémia, ktorá sa neskôr zmení na panmyeloftízu a apláziu kostnej drene. Deštrukcia kosti vedie ku klinickým a anatomickým symptómom osteoporózy (obr. 7.29), lytickým kostným léziám (obr. 7.30) a patologickým zlomeninám. V ambulancii sa zisťuje vysoká hyperkalciémia, aktivita osteoklastov je spojená s produkciou osteoklastického aktivačného faktora (OAF). Lokálna forma nádoru sa nazýva „plazmocytóm“.

Zvlášť zaujímavá je produkcia nádorových paraproteínov – ľahkých reťazcov nadbytočných imunoglobulínov. Najčastejšie ide o imunoglobulíny IgG a IgA, ktoré existujú vo forme monomérov a dimérov a vytvárajú zvýšenú viskozitu krvi, ktorá však nikdy nedosahuje takú úroveň ako pri Waldenströmovej makroglobulinémii, v ktorej hrajú hlavnú úlohu pentaméry (IgM).

Ľahké reťazce poškodzujú obličkové tubuly a vytvárajú veľmi charakteristický obraz myelómovej obličky. Okrem toho, rovnaké ľahké reťazce imunoglobulínov môžu byť uložené v tkanivách ako amyloid. Pri mnohopočetnom myelóme je zvýšená citlivosť na infekcie, ktorá je spojená s patognomickou neutropéniou aj s imunosupresívnym účinkom cytostatickej liečby. Enkapsulované organizmy – Streptococcus pneumoniae a Haemophilus influenzae – nadobúdajú najväčší význam pri infekčných komplikáciách.

18. ANEMIA- veľká skupina ochorení, ktoré sa vyznačujú znížením počtu cirkulujúcich červených krviniek a znížením hladiny hemoglobínu na jednotku objemu krvi. Anémia môže byť diagnostikovaná u dospelých, ak hematokrit klesne pod 41 % a hladina hemoglobínu klesne na 13,5 g/l u mužov, a teda pod 37 % a u žien na 12 g/l.

Prítomnosť vrodenej anémie možno predpokladať s vhodnou anamnestickou informáciou. Nutričná anémia spojená s nedostatkom vitamínu B 12 a kyseliny listovej je možná u osôb trpiacich množstvom chorôb, najmä chronickým alkoholizmom. Klinické symptómy sú nešpecifické, ale množstvo klinických symptómov sa stáva charakteristickejším pre špecifické formy anémie, zatiaľ čo hepatosplenomegália a lymfadenopatia sú celkom bežné a nemajú diferenciálnu diagnostickú hodnotu.

Rozmanitosť anemických procesov je klasifikovaná podľa ich patofyziologického základu (znížená produkcia, zvýšená strata červených krviniek alebo zmeny veľkosti alebo tvaru červených krviniek). Prítomnosť mnohých rôznych klasifikácií anémie odráža existenciu nevyriešených otázok ich taxonómie spojených so zložitosťou určovania etiopatogenetických zložiek tohto ochorenia.

Existujú mikrocytárne anémie, vrátane anémie z nedostatku železa, anémia chronických ochorení a talasémia a makrocytárne anémie – zvyčajne megaloblastické a spojené s nedostatkom vitamínov.

Anémia je široko zastúpená nielen ako nozologická forma, ale aj ako syndróm, ktorý sprevádza priebeh mnohých ochorení. Makroskopické zmeny v orgánoch a tkanivách počas anémie sú nešpecifické, s výnimkou niektorých foriem s viac či menej výraznou makroskopickou patológiou.

Diagnóza anémie je predovšetkým klinická a laboratórna. Nižšie sú uvedené informácie o niektorých najbežnejších formách anémie.

18.1. Nedostatok železa a iné hypoproliferatívne anémie.

Skutočná anémia z nedostatku železa(D50) bola tradične definovaná ako spojená so všeobecným nedostatkom železa v tele. Je však správnejšie interpretovať túto patológiu ako negatívnu rovnováhu železa a nekompetentnú erytropoézu závislú od železa. Vyčerpanie zásob železa je spojené s nerovnováhou medzi fyziologickými potrebami a objemom adsorbovaného železa z potravy. Nekompetentná erytropoéza závislá od železa charakterizuje ďalšiu fázu vývoja ochorenia. Mikrocytárna hypochrómna anémia je indikátorom dlhodobej negatívnej bilancie železa, ktorá podmieňuje tvorbu červených krviniek s nízkym hemoglobínom.

V klinickej praxi nadobúda určitý význam pooperačná anémia z nedostatku železa a dôsledky chronického užívania aspirínu (asymptomatické krvácanie). Anémia z nedostatku železa je pomerne charakteristickým javom pri idiopatickej pľúcnej hemosideróze (sekvestrácia železa v pľúcnych makrofágoch).

18.2. Anémia pri ochorení obličiek(D63). Ochorenia obličiek, najmä tie, ktoré sú sprevádzané progresívnym zlyhaním obličiek, sú často príčinou hypoproliferatívnej anémie. Vždy existuje priama korelácia medzi stupňom anémie a zlyhaním obličiek. To odráža kombinovanú patogenézu ochorenia, pri ktorom je životnosť červených krviniek skrátená v dôsledku urémie a narušenej produkcie hemopoetínu.

V niektorých situáciách však akútne zlyhanie obličiek a hladiny erytropoetínu nekorelujú. Pri hemolyticko-uremickom syndróme je teda determinovaná nadprodukcia červených krviniek v dôsledku ich neimunitnej deštrukcie, napriek zachovaniu funkcie obličiek. Ďalším príkladom sú polycystické obličky. Pri tejto patológii pretrváva produkcia erytropoetínu napriek progresívnemu poklesu funkcie obličiek. Pacienti s diabetom zároveň vykazujú hlbšiu anémiu, ako sa očakávalo z korelácie hodnôt kreatinínu a zvyškového dusíka.

18.3. Hypometabolické syndrómy. Hypoproliferatívnu anémiu možno diagnostikovať pri stavoch ako napr hladovanie(D53.9) a hypotyreóza(E03.1). Patogenéza tejto formy anémie zahŕňa zníženie potrebnej potreby kyslíka a s tým spojenú hypoerytropoézu. Pri hypotyreóze hladina hemoglobínu výrazne klesá, niekedy na 70-80 g / l, a s myxedémom - na 20-30 g / l (ťažká anémia). Okrem toho majú pacienti s hypotyreózou narušenú rovnováhu železa v dôsledku nízkej absorpcie železa, ale kombinovaná patológia absorpcie železa a kyseliny listovej neumožňuje zistiť skutočnú mikrocytózu, alebo sa mikrocytóza kombinuje s megaloblastickými príznakmi anémie. Anémia zostáva u pacientov aj po úprave hormónu štítnej žľazy, čo naznačuje poruchu tvorby erytropoetínu (alebo patológiu jeho periférnych receptorov).

Pri hladovaní bielkovín sa zisťuje len mierna anémia, ktorá je citeľne potencovaná marazmom. Laboratórny obraz tejto anémie je normocytárny, normochromický, s veľmi nízkym počtom retikulocytov. Táto skupina by mala zahŕňať anémiu, ktorá sa vyvíja v dôsledku hormonálnej nerovnováhy androgénov a estrogénov s ich účasťou na syntéze erytropoetínu. Testosterón a anabolické steroidy zvyšujú syntézu erytropoetínu, zatiaľ čo kastrácia a estrogény ju znižujú.

Ďalšou skupinou hypoproliferatívnych anémie sú zápalové anémie (možno použiť viacero kódov), často sprevádzajúce priebeh akútnej alebo chronickej infekcie. Ich patogenéza je spojená s uvoľňovaním tkanivových mediátorov zápalu – interleukínov a cytokínov, ktoré majú tendenciu inhibovať erytropoézu. Niektoré z nich majú tento účinok pri bakteriálnej infekcii a nádoroch, iné sa mobilizujú až pri chronickej infekcii (anémia pri chronických ochoreniach). V oboch prípadoch cytokíny inhibujú erytropoézu (priamy účinok) alebo ovplyvňujú erytropoetín a absorpciu železa (nepriamy účinok).

Pri akútnej infekcii sa môže v priebehu niekoľkých hodín vyvinúť mierna forma anémie. Typicky je anémia pri chronických ochoreniach normocytická a normochromická, avšak v dôsledku ďalšieho oslabenia adsorpcie železa z čreva a jeho implementácie z retikuloendotelových buniek sa môže pridať mikrocytárna hypochrómna zložka.

18.4. Anémia spojená s patológiou hemoglobínu(hemoglobinopatie) je skupina patologických procesov a chorôb založených na zhubnej syntéze hemoglobínu. Pre úspešné fungovanie tohto proteínu je nevyhnutná kvalitná kombinácia železa, hemu a bielkovín. Patológia využitia a funkcie železa je diskutovaná v časti. 18.1.

Porucha syntézy a/alebo inkorporácie globínu vedie k rozvoju mikrocytickej anémie (ako pri talasémiách), avšak pri niektorých hemoglobinopatiách prevažuje intravaskulárna hemolýza. Vrodená patológia vedúca k porušeniu štruktúry globínu alebo jeho nedostatku je najčastejším genetickým defektom u ľudí.

Hemoglobín plní nielen funkciu výmeny plynov, ale je aj hlavnou štrukturálnou zložkou červených krviniek, t.j. patológia hemoglobínu ovplyvňuje funkciu aj štruktúru červených krviniek, čo vedie k skráteniu ich životnosti a krehkosti pri prechode mikrovaskulatúrou. To vedie k hemolytickej forme anémie a lokálnej hypoxii tkanív a orgánov.

Klasifikácia hemoglobinopatií zahŕňa ich rozdelenie na vrodené a získané.

Prvá skupina vrodených hemoglobinopatií zahŕňa kosáčiková anémia(D57), choroby spojené s nestabilnými hemoglobínmi, choroby spojené so zhoršeným pripojením a implementáciou kyslíka a methemoglobinopatie. Druhú skupinu vrodených hemoglobinopatií tvoria talasémia (alfa a beta)(D56,0; D56,1). Makroskopické deformácie tvárových kostí celkom svedčia pre beta talasémiu, najmä pre jej homozygotnú formu.

Získané hemoglobinopatie zahŕňajú toxické stavy spojené s ulfhemoglobinémia(D74,8), methemoglobinémiu(D74.9) a do karboxyhemoglobinémiu(T58). Genetické znaky talasémie sú dostatočne podrobne opísané v príslušných príručkách pre hematológiu a internú medicínu.

Makroskopické zmeny sa zisťujú v kostnej dreni a slezine. Pri talasémii, najmä v beta forme, je určená intenzívna hyperplázia kostnej drene s rednutím trabekulárnej aj kompaktnej kosti a v súvislosti s tým výrazná deformácia lebky tváre. Hepatosplenomegália dosahuje mierny stupeň, ale bez akýchkoľvek charakteristických znakov.

Syndróm kosáčikovitých buniek je určený vo všetkých prípadoch dedičnosti zodpovedajúceho génu, avšak o kosáčikovitej anémii možno diskutovať iba v prípadoch skutočnej klinickej a anatomickej prítomnosti ochorenia. Termín kosáčikovitá anémia sa vzťahuje na homozygotné stavy pre gén, ktorý riadi syntézu hemoglobínu. Hemoglobín S je charakterizovaný nahradením valínu kyselinou glutámovou na 6. pozícii globínového komplexu v dôsledku bodovej mutácie zodpovedajúceho génu, kedy je tymín nahradený adenínom. Výsledný hemoglobín nemá dostatočnú rozpustnosť a tvorí sieť fibrilárnych polymérov, ktoré interferujú so schopnosťou bunky prechádzať cez kapilárne lôžko. Po viacerých záchvatoch kosáčikovej polymerizácie a depolymerizácie sa bunka stáva nevratne tuhá.

Na jednej strane sú takéto bunky aktívne odstraňované retikuloendotelovým systémom, čo vedie k rozvoju hemolytickej anémie. Na druhej strane prítomnosť bunkových konglomerátov spôsobuje oklúziu mikrocirkulácie, čím sa vytvárajú podmienky pre mnohopočetné trombózy. Trombóza a infarkt sú patofyziologickým a klinickým základom krízy kosáčikovitej anémie. Infarkt je najzreteľnejší v slezine (obr. 7.31), pľúcach, obličkách a mozgu. Pri vzniku trombózy zohráva úlohu nielen vysoká rigidita erytrocytov, ale aj možnosť ich zvýšenej adhézie k cievnej stene. Niektoré formy hemoglobínu reagujú na polymerizáciu/depolymerizáciu aktívnejšie ako hemoglobín A (napríklad hemoglobín C a fetálny hemoglobín).

18.5. Megaloblastické anémie— skupina chorôb charakterizovaná prítomnosťou veľkých a obrovských červených krviniek v periférnej krvi. Tradične existuje niekoľko príčin makrocytickej alebo megaloblastickej anémie: Nedostatok vitamínu B12(D51), nedostatok kyseliny listovej(D52) a alkoholizmus(F10.2/D53.9).

Najväčší záujem v klinickej praxi je kvantitatívny nedostatok vitamínu B12, pretože niektoré prípady priamo súvisia s patológiou gastrointestinálneho traktu, ktorá sa vyskytuje pomerne často. Na druhej strane, klinické prejavy nedostatku vitamínu B12 sú v praxi patológa zriedkavé, keďže zásoby tohto vitamínu v organizme sú veľmi významné. Na stanovenie diagnózy anémie závislej od B12 je potrebná prítomnosť makrocytov, makroovalocytov a hypersegmentovaných neutrofilov v periférnej krvi a okrem toho hladina vitamínu B12 v plazme musí byť pod 100 pg/ml.

K porušeniu funkcie vitamínu B 12 môže dochádzať v rôznych štádiách jeho metabolizmu. Po vstupe do žalúdka sa vitamín B 12 viaže na proteín vylučovaný parietálnymi bunkami. Pri nedostatku väzbového proteínu sa vitamín B 12 viaže na iné proteíny (R faktory), ktoré neumožňujú jeho adsorbciu v čreve. Vitamín B12, spojený s vnútorným faktorom, je adsorbovaný v terminálnom ileu bunkovým poolom, ktorý deteguje špeciálne receptorové proteíny. Komplex je potom transportovaný cez plazmu do pečene, kde sa vytvorí zásoba vitamínov. Pečeň obsahuje asi 3000-5000 mg vitamínu B12, preto pri zohľadnení jej dennej potreby cca 3-5 mg možno predpokladať, že k úplnému vyčerpaniu depa dochádza približne 3 roky po ukončení konzumácie vitamínu B12. Diétny deficit vitamínu B 12 možno pozorovať veľmi zriedkavo a len u striktných vegetariánov. Oveľa častejšie je nedostatok vitamínu B12 spojený s patológiou gastrointestinálneho traktu a predovšetkým s pooperačným obdobím.

Najčastejšou príčinou nedostatku vitamínu B12 je však zhubná anémia(D51.0) - autoimunitný syndróm s deštrukciou parietálnych buniek a atrofickou gastritídou. Pomerne často sa autoimunitná chronická gastritída kombinuje s inými prejavmi autoimunitnej patológie vrátane multiendokrinnej insuficiencie.

Druhou príčinou makrocytovej anémie je nedostatok kyseliny listovej.Na stanovenie diagnózy anémie z nedostatku folátu sú potrebné rovnaké ukazovatele, aké boli indikované pre anémiu z nedostatku B 12, s výnimkou normálnych hladín vitamínu B 12 a znížených hladín folacínu. V patogenéze nedostatku kyseliny listovej je hlavná podvýživa a nedostatok množstva ovocia a zeleniny v strave. Keďže v tele nie sú žiadne významné zásoby tohto vitamínu, príznaky sa vyvíjajú pomerne rýchlo (do 2-3 mesiacov). Tento typ hypovitaminózy sa vyskytuje u alkoholikov, s dlhotrvajúcou anorexiou, ako vedľajší účinok množstva liekov (fenytoín, sulfátové lieky, metotrexát). Príčiny nerovnováhy folacínu sú spojené s tropickou sprue, hemolytickou anémiou, tehotenstvom, exfoliatívnymi kožnými ochoreniami a peritoneálnou dialýzou.

Pri oboch formách megaloblastickej anémie sú symptómy takmer rovnaké, s výnimkou neurologickej patológie s nedostatkom B 12 a jeho absencie s nedostatkom kyseliny listovej.

Makroskopické zmeny pri megakaryocytárnej anémii sú pre tento syndróm nešpecifické a môžu byť reprezentované príznakmi základného patologického procesu, proti ktorému sa anémia vyvinula, napríklad nechirurgická alebo pooperačná črevná patológia, atrofická gastritída, alkoholická hepatóza atď.

18.6. Hemolytická anémia tvoria veľkú skupinu ochorení s rôznou patogenézou, ktoré sú založené na znížení životnosti červených krviniek s ich lytickým poškodením a adsorpciou retikuloendotelovým systémom, ktorá sa vyskytuje periodicky alebo neustále.

Patogenéza hemolytickej anémie je komplexná a nie je úplne objasnená. Klasifikácia hemolytických anémie je uvedená nižšie. Je založená na lokalizácii hemolýzy vo vzťahu k vaskulárnemu riečisku (intravaskulárne a extravaskulárne), ako aj na identifikácii hlavného mechanizmu patogenézy hemolytickej reakcie. Z tohto hľadiska možno hemolýzu považovať za vnútornú, spojenú so štrukturálnymi alebo funkčnými zmenami v samotných červených krvinkách a vonkajšiu, spojenú s patológiou plazmatických bielkovín alebo krvných ciev.

18.6.1. Anémia spojená s patológiou červených krviniek:

• defekty membrán červených krviniek - sférocyto z (D58,0), elipsocitóza(D58.1), nočná paroxyzmálna hemoglobinúria(D59,5);
• poruchy glykolytického metabolizmu - ťažká hypofosfatémia, nedostatok pyruvátkinázy(D55,8);
• zvýšená citlivosť na oxidáciu nedostatok glukózo-6-fosfátdehydrogenázy(D55.0) a methemoglobinémiu;
• hemoglobinopatie: kosáčikovité syndrómy, methemoglobinémia, syndrómy nestabilného hemoglobínu.

18.6.2. Anémia spojená so zmenami v plazmatických proteínoch a patológiou cievnej steny:

• imunodependentný - autoimunitné(D59.1), lymfoproliferatívne ochorenia, m toxicita lieku(D59.0; v prípade potreby použite na identifikáciu lieku kód z triedy XX);
• mikroangiopatická - trombotická trombocytopenická purpura (M31.1), hemolyticko-uremický syndróm(D59,3), diseminované koagulopatie(D65), hemolýza s umelými srdcovými chlopňami, vaskulitída, metastatické rakoviny;
• infekcie - malarické plazmodium, borelióza, klostridióza;
• popáleniny;
• hypersplenizmus.

Makroskopické zmeny charakteristické pre hemolytickú anémiu sú nešpecifické alebo úplne chýbajú. Počas štúdie je možné určiť rôzne morfologické symptómy, ktoré odrážajú prítomnosť patológie, proti ktorej sa vyvinula anémia.

19. PATOLÓGIA PLATICÍ A HEMOSTÁZY. Patológia zrážania krvi sa môže vyskytnúť v nasledujúcich patologických procesoch.

1. Kvantitatívne alebo funkčné defekty krvných doštičiek.

Idiopatická trombocytická purpura(ITP) (D47.3) je autoimunitný proces, pri ktorom sa IgG viaže na neznámu zložku membrány krvných doštičiek a komplementu. Takéto krvné doštičky nepodliehajú priamej lýze, ale k ich deštrukcii dochádza v retikuloendoteliálnej časti sleziny (červená pulpa). Makrofágy sleziny s Fc-pe-l receptormi sa viažu na krvné doštičky potiahnuté imunitným komplexom a k deštrukcii dochádza fagocytózou.

ITP sa prejavuje odlišne v detstve a u dospelých. U detí sa toto ochorenie vyskytuje po vírusovej infekcii a je mierne. U dospelých je chronická a často vyžaduje splenektómiu, pretože slezina je miestom tvorby protilátok a sekvestrácie a deštrukcie krvných doštičiek. Na stanovenie diagnózy je potrebné: prítomnosť izolovanej trombocytopénie; s obrazom normálnej krvotvorby, absenciou systémových stavov a nehmatnou slezinou.

Ďalšie príčiny trombocytopénie sú:

• patologické procesy kostnej drene, t.j. znížená produkcia krvných doštičiek: aplastické a infiltratívne procesy, myelodysplázia a chronický alkoholizmus;
• imunitné procesy mimo kostnej drene: ITP, medicinálne (antibiotiká, antiarytmiká), sekundárne procesy pri systémových autoimunitných ochoreniach (systémový lupus erythematosus, reumatoidná artritída), postperfúzna trombocytopénia;
• iné mimodreňové procesy: hypersplenizmus. DIC syndróm, sepsa, kavernózne hemangiómy (najmä u detí - Kabattov-Merrishov syndróm), trombotická trombocytopenická purpura, vírusová infekcia.

Trombotická trombocytopenická purpura (TTP). Diagnóza sa stanovuje na základe prítomnosti mikroangiopatickej anémie, trombocytopénie, neurologických a renálnych symptómov, normálnej koagulácie a vysokých hladín laktátdehydrogenázy. Ak klinické a laboratórne príznaky nezahŕňajú neurologické poruchy, ale iba obličkové, potom sa takýto proces považuje za hemolyticko-uremický syndróm (HUS).

Patogenéza oboch procesov nie je známa. Určitý význam sa pripisuje nedávno objavenému aglutinačnému faktoru krvných doštičiek, ale jeho úloha v patogenéze je nejasná. U detí je hemolyticko-uremický syndróm často spojený s predchádzajúcou G(-) črevnou infekciou: šigelóza, salmonelóza, enteropatogénne kmene Esherihia coli (najmä O157:H7). U dospelých je rozvoj mikrovaskulárnej trombocytopénie spojený s potransplantačným obdobím, imunosupresiou a dlhodobým užívaním estrogénov.

2. Patologické procesy spojené s poruchou tvorby fibrínovej zrazeniny, t.j. koagulačná patológia. Patológia koagulácie je charakterizovaná zvýšením času krvácania s normálnym počtom krvných doštičiek. Typicky sa hemokoagulačné defekty pozorujú u rôznych generácií tej istej rodiny. Hemosteziologické ochorenia zahŕňajú: von Willebrandovu chorobu.

získané a vrodené poruchy zrážanlivosti.

von Willebrandova choroba(D68.0) najčastejšia vrodená patológia hemostázy. Dedí sa podľa autozomálne dominantného princípu Na stanovenie diagnózy je okrem vyššie uvedeného potrebné znížiť hladinu antigénu faktora VIII a koagulačnú aktivitu faktora VIII. Von Willebrandova choroba v skutočnosti predstavuje skupinu chorobných jednotiek, ktoré charakterizujú kvantitatívny alebo kvalitatívny defekt von Willebrandovho faktora (VWF), proteínu, ktorý je nevyhnutný pre adhéziu krvných doštičiek. Ten sa pripojí k endotelu vďaka VWF, ktorý sa viaže na špecifický receptor (lb) na povrchu doštičiek. Základom je absencia týchto receptorov patogenéza Bernard-Soulierovho syndrómu(D69,1). Krvné doštičky tvoria agregáty vďaka fibrínu, ktorý sa viaže na iný membránový receptor (Nb/Ia), ktorého absencia je spúšťačom rozvoja trombasténia Glanimann(D69,1).

Klasifikácia a typizácia von Willebrandovej choroby závisí od kvantitatívnych charakteristík VWF - od jej čiastočného poklesu až po úplnú absenciu, ktorá určuje klinický obraz.

Krvácanie, ktoré je patognomickým klinicko-anatomickým syndrómom, má v patológii krvných doštičiek prevažne mukokutánnu lokalizáciu. Krvácanie môže nastať okamžite nielen po menšej traume, ale aj po tlaku na tkanivo. Petechiálne krvácania sú celkom charakteristické pre trombocytopéniu a prakticky sa nevyskytujú pri funkčnom nedostatku krvných doštičiek. Hlbšie ložiská krvácania, napríklad v kĺbovej dutine, sú pre hemofilické stavy takmer patognomické.

Procesy charakterizované patológiou krvných doštičiek sú samotné poruchy krvných doštičiek (kvalitatívne a kvantitatívne), trombocytopatie vyvolané liekmi a von Willebrandova choroba. Pri megakaryocytárnej anémii sa môže vyskytnúť reaktívna alebo absolútna trombocytopénia, pretože krvné doštičky sú histogeneticky spojené s týmto bunkovým poolom.

Relatívna trombocytóza sa pozoruje v akútnej fáze zápalu, ktorá je charakterizovaná aktiváciou trombocytogenézy v dôsledku cytokínov (interleukínov) a u pacientov s nádormi, krvácaním a miernou anémiou z nedostatku železa. Tento stav sa líši od skutočnej trombocytózy, ktorá je charakteristická pre myeloproliferatívne ochorenia a môže viesť k závažnému krvácaniu alebo rozsiahlej trombóze.

Trombocytopénia je etiopatogeneticky spojená s ktoroukoľvek z troch patofyziologických situácií: znížená tvorba krvných doštičiek v kostnej dreni, sekvestrácia krvných doštičiek v slezine a zvýšená deštrukcia krvných doštičiek.

Pri poškodení hematopoetických kmeňových buniek dochádza k poruche tvorby krvných doštičiek, takže trombocytopénia môže byť ďalším príznakom sprevádzajúcim erytropéniu a/alebo leukopéniu. Príčiny tohto procesu sú aplázia, fibróza a neskoré štádiá malígnej infiltrácie kostnej drene.

Pomerne často je produkcia krvných doštičiek narušená cytotoxickým účinkom antimetabolitov a protirakovinových antibiotík (závažné prejavy), alkylačných činidiel (stredne silné prejavy), ako aj tiazidových diuretík, estrogénov a alkoholu.

Slezina intenzívne mení hladinu cirkulujúcich krvných doštičiek v dôsledku ich sekvestrácie. Splenektómia teda môže zvýšiť počet cirkulujúcich krvných doštičiek o 25-30%, avšak portálna hypertenzia, myeloproliferatívne ochorenia a anémia môžu toto číslo výrazne znížiť v dôsledku splenomegálie a hypersplenizmu. Podobná situácia sa pozoruje pri chorobách zo skladovania, najmä pri Gaucherovej chorobe.

Intenzívna deštrukcia krvných doštičiek môže byť neimunitná a imúnna. Prvý sa vyskytuje s patológiou mikrocirkulácie, prítomnosťou fibrínových krvných zrazenín a intravaskulárnych protéz. Zvlášť dôležité sú trombotická trombocytopenická purpura a hemolyticko-uremický syndróm, ako aj syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie. Imunologická trombocytopénia je spojená s vírusovou alebo bakteriálnou infekciou, ako aj s užívaním veľkého množstva rôznych liekov (v druhom prípade je trombocytopénia vedľajším účinkom). Najbežnejším typom je idiopatická trombocytopenická purpura. Medzi liečivá, ktoré vyvolávajú imunitnú trombocytopéniu, patria antibiotiká, alkaloidy, sedatíva a lieky na srdce, nesteroidné analgetiká, metyldopa, sulfónamidy a prípravky so soľou zlata. Vyššie uvedené informácie sa týkajú len kvantitatívnej patológie normálnych krvných doštičiek, t.j. funkčne spôsobilý. Funkčná patológia krvných doštičiek sa prejavuje vo forme porušenia jednej z troch funkcií: adhézia (adhézia / lepenie), agregácia a degranulácia. Klasifikácia týchto patologických procesov je uvedená vyššie.

Súdiac podľa listov redakcii, naši čitatelia sa čoraz častejšie stretávajú s problémami chorôb krvi, či už sú to rodičia, blízki, príbuzní pacientov alebo samotní pacienti.

Samozrejme, choroby krvi a krvotvorných orgánov vždy existovali. Zhoršujúce sa životné podmienky (podvýživa, znečistenie ovzdušia a vody, radiácia a pod.) však v našej dobe negatívne ovplyvňujú chorobnosť obyvateľstva (náchylnosť k chorobe, jej priebeh, výsledok).

Choroby krvi, ktoré sú v našej dobe také bežné, často spôsobujú neuveriteľné obavy, strach a spravidla úplné nepochopenie toho, čo sa deje s telom pri určitých krvných chorobách a aké sú šance na uzdravenie pre ľudí, ktorí sa s nimi stretnú. .

Čo povedať k problematike prevencie, prevencie chorôb krvotvorných orgánov – ľudia si niekedy ani neuvedomujú, čo je krv a odkiaľ pochádza, čo dáva telu, aká je jej životná sila.

Preto v reakcii na želanie našich čitateľov venujeme rubriku „Škola korešpondencie pacientov“ tejto téme v tomto a dvoch alebo troch nasledujúcich vydaniach „Vaše zdravie“.

ČASŤ I

Predtým, ako sa pustíme do krvných chorôb ako takých a k otázkam ich prevencie a liečby, pokúsime sa pochopiť, ako krvotvorba v tele prebieha a ako k nej dochádza - najskôr v maternici a potom od narodenia - u detí a ako stáva sa u dospelých.

AKO VZNIKÁ KRV V ĽUDOCH?

rozlišujem; dve zásadne odlišné obdobia života dieťaťa: vnútromaternicové a mimomaternicové (po narodení). A teda vnútromaternicová hematopoéza embrya (a plodu) a extrauterinná hematopoéza majú svoje vlastné charakteristiky.

Je známe, že vnútromaternicové obdobie trvá od okamihu oplodnenia vajíčka až po pôrod. Tá trvá približne 230 dní, teda 9 kalendárnych mesiacov (presnejšie 10 lunárnych mesiacov – každý 4 týždne).

Vnútromaternicové obdobie zahŕňa embryonálnu fázu vývoja (prvé 2 mesiace) a následnú fázu vývoja plodu (placentárnu alebo fetálnu).

Proces hematopoézy teda začína na konci 2. - začiatku 3. týždňa od okamihu oplodnenia. Uvažujme o troch hlavných štádiách hematopoézy v prenatálnom období.

Poznatky o tele nám pomôžu pochopiť, ako je zabezpečené ľudské zdravie a prečo sa môžu vyskytnúť určité choroby.

I. etapa - mezodermálna

Začínajúc na prelome 2-3 týždňov vnútromaternicového vývoja, mezodermálne štádium krvotvorby končí v 3. mesiaci života plodu.

Jeho zvláštnosťou je, že krvotvorba prebieha mimo embrya – v krvných ostrovčekoch žĺtkového vaku, preto sa toto štádium nazýva aj štádium extraembryonálnej krvotvorby, alebo štádium angioblastov, čím sa zdôrazňuje intravaskulárny charakter krvotvorby.

Ako sa to stane! Primordia krvného tkaniva obsahujúce primárne hematopoetické bunky sú izolované v extraembryonálnom mezenchýme, t.j. v súbore jednotlivých buniek umiestnených v primárnej telesnej dutine medzi zárodočnými vrstvami.

Úroveň krvotvorby u iných zárodkov je celkom nevýznamná, predovšetkým primárna erytropoéza sa vyskytuje, ako už bolo uvedené, v žĺtkovom vaku embrya.

Tieto primitívne, stále s jadrom, primárne červené krvinky, sa nazývajú megaloblasty, pretože vzhľadom na ich veľkú veľkosť (kov) sú to pôvodné zárodočné bunky (blasty).

Stupeň II - hepatosplenický

V priebehu času sa bunky v neembryonálnom mezenchýme žĺtkového vaku presúvajú do tkanív embrya a vytvárajú vnútorné orgány.

Už v 3. – 4. týždni sa v zárodku vyvíja pečeň ako samostatný orgán, no až od 5. týždňa sa stáva centrom krvotvorby.

V pečeni sa hematopoéza vyskytuje mimo ciev - v ostrovčekoch mezenchymálnych buniek umiestnených medzi pečeňovými bunkami.

Najprv sa v pečeni embrya vytvoria primárne megablasty a od 6. týždňa vývoja sú primárne megablasty v pečeni nahradené sekundárnymi erytroblastmi, ktoré sa veľkosťou a tvarom čoraz viac približujú k erytrocytom, okrem toho vznikajú granulocyty a megakaryocyty. v pečeni.

V 9. týždni vnútromaternicového vývoja sa v pečeni prvýkrát objavia B lymfocyty. V 11. týždni je možné na ich povrchu rozlíšiť rôzne triedy imunoglobulínov.

Od 5. mesiaca intenzita krvotvorby v pečeni prudko klesá, no malé ostrovčeky pečeňovej krvotvorby pretrvávajú až do narodenia dieťaťa.

Brzlík alebo struma (brzlík) sa tvorí v embryu v 6. týždni vnútromaternicového vývoja a v 9. a 10. týždni sa v týmuse objavujú prvé lymfoidné bunky.

Tieto bunky sa vyvíjajú zo svojich predchodcov, ktorí migrovali zo žĺtkového vaku a pečene embrya.

Proces diferenciácie buniek vedie k vývoju v týmuse a pod jeho vplyvom tzv. imunokompetentných T-lymfocytov, ktoré sa rýchlo hromadia v týmusu vo veľkých množstvách a intenzívne sa rozptyľujú vo všetkých orgánoch krvotvorby: pečeni, slezine, kostnej dreni, lymfatické uzliny.

Lymfocyty pod vplyvom týmusu (T lymfocyty) sa potom podieľajú na imunitných reakciách bunkového typu.

Čo sa týka tvorby sleziny, tá nastáva v embryu koncom 6. týždňa a od 12. týždňa sa všetky krvinky vyvíjajú v slezine plodu: mimo ciev – z kmeňových buniek, o ktorých sa predpokladá, že sem prišli z r. pečeň.

V prvej fáze sa uskutočňuje erytrocytopoéza, granulocytopoéza a megakaryocytopoéza a od 20. týždňa je tento proces nahradený intenzívnou lymfopoézou.

Predpokladá sa, že slezina je osídlená lymfocytmi (ale nie kmeňovými bunkami!) z týmusu, ktoré sú už „vycvičené“ na bunkové imunitné reakcie.

V slezine vzniká sekundárne lymfoidné tkanivo, v lymfocytoch ktorého sa od 20. týždňa zisťujú intracelulárne imunoglobulíny.

Keďže od 5. do 16. týždňa sa proces hematopoézy vyskytuje najintenzívnejšie v pečeni a od 17. - v slezine, táto fáza hematopoézy sa tiež nazýva hepatosplenická.

Stupeň III - kostná dreň

Od 13. – 14. týždňa sa v kostnej dreni objavujú prvé hematopoetické ložiská. Spočiatku sa najaktívnejšími centrami hematopoézy stávajú tubulárne kosti, potom rebrá, hrudná kosť a telá stavcov. V kostnej dreni sa tvoria bunky všetkých krvotvorných zárodkov.

Na konci 24. týždňa života plodu tvorí kostná dreň už asi polovicu tvorby erytrocytov a v čase narodenia dieťaťa je kostná dreň už schopná zabezpečiť všetku erytrocytopoézu. To isté platí pre krvotvorbu iných krvotvorných zárodkov.

Keďže kostná dreň sa od 13. týždňa života plodu stáva hlavným orgánom krvotvorby, toto štádium sa nazýva štádium krvotvorby kostnej drene.

Dôležité je, že v rastúcom a vyvíjajúcom sa organizme nie sú a nemôžu byť prísne časové limity na prechod z jedného štádia krvotvorby do druhého, pretože oslabenie krvotvornej aktivity na jednom mieste je okamžite nahradené jej posilnením na inom mieste.

Na krvotvorbe sa podieľajú aj lymfatické uzliny, ktoré sa prvýkrát zistia v 13. – 14. týždni vývoja plodu. Procesy tvorby neutrofilov v lymfatických uzlinách od 16.-17. týždňa sú rýchlo nahradené tvorbou lymfocytov.

Lymfatické uzliny sú osídlené lymfocytmi z týmusu, ktoré sú „trénované“ v imunitných reakciách. V lymfatických uzlinách sa vyvíja sekundárne lymfoidné tkanivo. Tvorba lymfocytov v lymfatických uzlinách začína od 16. – 17. týždňa vývoja plodu.

Postupnosť zahrnutia rôznych orgánov do hematopoézy plodu je uvedená v tabuľke nižšie.

Vývoj ľudského hematopoetického systému

Krvotvorné orgány	Obdobia vnútromaternicového vývoja, týždne
Začiatok hematopoézy vo vnútri ciev žĺtkového vaku
Kladenie pečene
Začiatok hematopoézy v pečeni
Thymus anlage
Analage sleziny
Vzhľad primárnych lymfoidných buniek v týmusu
Začiatok erytropoézy v slezine
Začiatok hematopoézy v kostnej dreni
Vzhľad prvých lymfatických uzlín
Začiatok lymfopoézy v periférnych lymfatických uzlinách
Začiatok lymfopoézy v slezine

AKO FUNGUJE BLEMOPOISA PO PÔRODE?

Po narodení sa v procese rastu a vývoja dieťaťa rozlišuje niekoľko vekových období:

novorodenecké obdobie - od narodenia do 3-4 týždňov;

vek dojčiat alebo batoliat - do 1 roka;

predškolský alebo vyšší vek škôlky - od 1 roka do 3 rokov;

predškolský alebo materský vek - od 3 do 7 rokov;

mladší školský vek alebo obdobie dospievania - od 7 do 12 rokov;

starší školský vek alebo puberta - od 12 do 16-13 rokov.

Fyziologické vlastnosti vlastné detskému veku sa prejavujú v celom hematopoetickom systéme dieťaťa a odrážajú sa v kvantitatívnom a kvalitatívnom zložení krvi.

U malého dieťaťa (do 3 rokov) sa krvotvorba vyskytuje vo všetkých kostiach, ale od 4-5 rokov je červená kostná dreň v niektorých kostiach nahradená žltou (tukovou).

Vo veku 12-15 rokov sa na procese hematopoézy zúčastňuje iba červená kostná dreň plochých kostí (rebrá, hrudná kosť), stavcov a epifýz (kĺbové konce) dlhých tubulárnych kostí.

V čase narodenia je týmusová žľaza dieťaťa dobre vyvinutá a bohatá na lymfocyty.

Slezina a lymfatické uzliny sa tvoria až do veku 10-12 rokov. Počas tohto obdobia sa v nich zvyšuje množstvo lymfoidného tkaniva a zlepšuje sa ich štruktúra.

Prvé známky zníženia úlohy sleziny a lymfatických uzlín v hematopoéze sa objavujú po 20-30 rokoch a týmus ešte skôr - od 10-15 rokov. Súčasne dochádza k rastu spojivového tkaniva v lymfatických uzlinách a týmusu, zvyšuje sa počet tukových buniek, až takmer úplne nahradia tkanivo týchto orgánov, čo vedie k postupnému znižovaniu počtu lymfocytov.

Všetky hematopoetické orgány majú kapiláry špeciálneho sínusového typu (od slova „sinus“ - „sinus“). V dutinách medzi vnútornými bunkami, ktoré ich lemujú, sú póry, cez ktoré je tkanivo krvotvorného orgánu v priamom kontakte s krvným obehom. Táto štruktúra zabezpečuje pohyb krviniek z týchto orgánov do krvného obehu a prísun rôznych látok z krvi do nich.

Takže kostná dreň u ľudí je hlavným miestom tvorby krvných buniek. Obsahuje väčšinu hematopoetických kmeňových buniek a produkuje erytrocyty, granulocyty, monocyty, lymfocyty a megakaryocyty.

Kostná dreň sa podieľa na deštrukcii červených krviniek, na syntéze hemoglobínu a slúži ako miesto pre akumuláciu rezervných tukových zlúčenín. Vzhľadom na prítomnosť veľkého počtu mononukleárnych fagocytov v slezine a lymfatických uzlinách sa všetky tieto orgány podieľajú na fagocytóze.

Slezina je jedným z najzložitejších krvotvorných orgánov u ľudí. Podieľa sa na lymfocytopoéze, deštrukcii červených krviniek, leukocytov a krvných doštičiek, na akumulácii železa a syntéze imunoglobulínov. K jeho funkcii patrí aj ukladanie (oneskorenie v rezerve) krvi.

Slezina, lymfatické uzliny a týmus sú zložky lymfatického systému, zodpovedné za tvorbu imunity.

Imunita je imunita organizmu voči infekčným a neinfekčným agensom a látkam, ktoré majú cudzie antigénne vlastnosti. Tento systém zahŕňa aj lymfatické formácie umiestnené pozdĺž gastrointestinálneho traktu.

Centrálnym orgánom imunitného systému je týmus. Bol preukázaný vplyv týmusovej žľazy na tvorbu T-lymfocytov, ktoré sa odlišujú od prekurzorov kostnej drene a podieľajú sa na bunkových imunitných reakciách. V kostnej dreni sa tvoria B lymfocyty, ktoré uskutočňujú humorálne imunitné reakcie.

Činnosť hematopoetických orgánov je regulovaná nervovým systémom a humorálnymi faktormi stimulačného a supresívneho účinku.

Hematopoetický systém v detskom veku má veľké obnovovacie schopnosti, no zároveň je ľahko zraniteľný. Pri niektorých ochoreniach sa ložiská hematopoézy môžu objaviť mimo kostnej drene, napríklad v pečeni, slezine a lymfatických uzlinách.

Hematopoéza u novorodenca

Krv novorodencov má svoje vlastné charakteristiky, ktoré sú nasledovné.

Špecifická hmotnosť a viskozita krvi u detí je vyššia ako u dospelých.

Zvyšuje sa množstvo hemoglobínu a červených krviniek.

Novorodenec má asi 140 ml krvi na 1 kg telesnej hmotnosti.

Množstvo hemoglobínu pri narodení sa pohybuje od 170 do 240 g/l. Po veľmi krátkom zvýšení počas prvých hodín života toto množstvo klesá a do konca prvého týždňa klesne na 140 g/l.

Po narodení má dieťa 80% fetálneho (fetálneho) hemoglobínu a len 20% hemoglobínu dospelých... Postupne počas prvých 3 mesiacov života sa fetálny hemoglobín nahrádza hemoglobínom dospelých.

Počet erytrocytov u zdravých novorodencov v prvý deň života sa pohybuje od 4,5x10 12 /l do 7x10 12 /l (v priemere asi 6x10 12 /l).

Po miernom zvýšení počtu erytrocytov počas prvých 6-12 hodín života novorodenca dochádza k systematickému poklesu počtu erytrocytov. Do konca prvého mesiaca života je počet červených krviniek u dieťaťa 4,5 x 10 12 / l.

Hematopoéza dieťaťa sa však líši nielen počtom červených krviniek. U novorodencov je priemerný priemer erytrocytov výrazne väčší ako u dospelých (7,2 mikrónov) a dosahuje 7,9-8,2 mikrónov. Takéto červené krvinky sa označujú ako „makrocyty“ (veľké červené krvinky). Makrocytóza (zvýšenie veľkosti) červených krviniek je znakom novorodencov súvisiacim s vekom.

Prítomnosť červených krviniek rôznych priemerov v krvi sa nazýva akisocytóza (anisos - „nerovné“). Takéto červené krvinky obsahujú nerovnaké množstvo hemoglobínu, preto sa u novorodencov ľahko zistí rôzne sfarbenie červených krviniek – polychromatofília.

V krvi donosených novorodencov sa nachádza značné množstvo prekurzorov erytrocytov – retikulocytov. Retikulocyty sa nazývajú erytrocyty, v ktorých sa pomocou špeciálneho farbenia odhalí sieťka [retikulum] - stopy, zvyšky cytoplazmy obsahujúce jadro buniek - prekurzory erytrocytov.

V prvých dňoch života dieťaťa počet retikulocytov presahuje 4%. Potom ich počet prudko klesá a do konca prvého mesiaca života zvyčajne dosiahne 0,6-0,8%, čo sa považuje za normu.

V prvých hodinách života je možné v krvi novorodencov zistiť značné množstvo prekurzorov jadrových erytrocytov - normocytov, ale ich počet rýchlo klesá a ku koncu prvého týždňa už nie sú detekovateľné.

Farebný index červených krviniek u novorodencov počas prvého týždňa života je často vyšší ako jedna (až 1,3), čo je spôsobené tým, že makrocyty [červené krvinky s veľkým priemerom] obsahujú viac hemoglobínu ako obyčajné červené krvinky. .

Prítomnosť veľkého počtu červených krviniek, zvýšené množstvo hemoglobínu a zvýšený počet prekurzorov zrelých červených krviniek [retikulocyty a normocyty] naznačujú zvýšenú krvotvorbu u novorodencov.

Vysvetľuje to skutočnosť, že vnútromaternicové obdobie vývoja u plodu je spojené s menším prísunom kyslíka ako u novorodenca, do ktorého tela kyslík nepreniká cez placentu matky, ale cez pľúcne dýchanie.

Relatívna hypoxémia (znížené množstvo kyslíka v krvi) plodu je kompenzovaná zvýšeným množstvom hemoglobínu a červených krviniek.

Rýchlosť sedimentácie erytrocytov u novorodencov je trochu pomalá (ESR - 2-3 mm / h), existujú erytrocyty so zvýšenou a zníženou osmotickou rezistenciou.

Počet leukocytov pri narodení dosahuje 10x109 /l - 30x109 /l. V prvých hodinách života sa ich počet mierne zvyšuje a potom klesá. U detí prvého roku života sa počet leukocytov 11x109 /l považuje za normálny.

Počas prvých dní života sa u dieťaťa výrazne mení leukocytový vzorec - percento jednotlivých prvkov bielych krviniek.

Počet neutrofilov, ktoré pri narodení dosahujú 66 % z celkového počtu bielych krviniek, začína rýchlo klesať a počet lymfocytov [asi 15 – 30 % pri narodení], naopak, rýchlo stúpa.

Okolo 5. – 6. dňa života sa krivky neutrofilov a lymfocytov, ktoré odrážajú percento týchto buniek v periférnej krvi, krížia [prvý kríž] a do konca mesiaca počet neutrofilov klesá na 30 – 25 %. a počet lymfocytov sa zvyšuje na 55-60%.

V novorodeneckom období vždy dochádza k miernemu posunu neutrofilného vzorca doľava k myelocytom a metamyelocytom, počet eozinofilov sa pohybuje od 0,5 do 8 %, bazofily často chýbajú, počet monocytov dosahuje 8-14 %.

Zmeny vo vzorci leukocytov u novorodencov sú podobné zmenám v krvnom teste tehotnej ženy v posledných dňoch pred narodením dieťaťa. Niektorí vedci sa domnievajú, že tieto zmeny sú spôsobené hormonálnymi zmenami, ktoré sa vyskytujú v tele matky v predvečer pôrodu.

Prenikanie hormónov cez placentu stimuluje granulocytopoézu u plodu a novorodenca. Po pôrode tieto vplyvy ustávajú. V tomto ohľade sa vzorec leukocytov v prvých dňoch života dieťaťa mení míľovými krokmi.

Počet krvných doštičiek v krvi novorodencov sa pohybuje od 140x10 9 /l do 400x10 9 /l. Krvné doštičky majú rôznu veľkosť a tvar.

Charakteristiky krvi novorodencov sa teda vyznačujú vysokou hladinou hemoglobínu, rýchlou zmenou fetálneho hemoglobínu na hemoglobín dospelých, veľkým počtom červených krviniek, leukocytov a krvných doštičiek a vysokým farebným indexom.

Je zaujímavé poznamenať, že ak sa počet vytvorených prvkov v krvi dospelých mužov a žien líši, potom pohlavie dieťaťa výrazne neovplyvňuje kvantitatívny a kvalitatívny obraz všetkých vytvorených prvkov krvi.

Hematopoéza v dojčenskom veku

Pokles hladín hemoglobínu, ktorý začal po narodení, pokračuje počas prvých mesiacov života u všetkých, dokonca aj úplne zdravých, správne kŕmených detí žijúcich v dobrých podmienkach.

Hladina hemoglobínu u dojčiat môže klesnúť na 120 – 110 g/l a zostať na týchto hodnotách až do konca prvého roku života. Počet červených krviniek klesá na 4x10 12 /l-3,5x10 12 /l. Farebný index bude menší ako jedna.

Tieto údaje sú pre dojča úplne normálne. Pediatri však vedia, že tento fyziologický proces, spôsobujúci rozvoj patologickej anémie, môže posilniť široká škála dôvodov - zlá výživa, nedostatočný pobyt na čerstvom vzduchu, nehygienické životné podmienky, choroby.

V dojčenskom veku množstvo hemoglobínu a červených krviniek podlieha veľkým individuálnym výkyvom.

Po 2-3 mesiacoch života anizocytóza a polychromatofília erytrocytov zmiznú v krvi dieťaťa.

Do 3 mesiacov bezprostredné prekurzory červených krviniek, retikulocyty, zriedka prekročia normálne hladiny. ESR [rýchlosť sedimentácie erytrocytov] u dojčiat zostáva 3-5 mm/h.

Priemerný počet leukocytov v krvi je 10x109 /l-11x109 /l. Medzi leukocytmi prevládajú lymfocyty, je mierny posun neutrofilov doľava do pásových foriem, monocytóza je stredne výrazná.

V dojčenskom veku sa počet krvných doštičiek [trombocytov] ustáli na úrovni 200x10 9 /l-300x10 9 /l.

Morfologické zloženie krvi detí prvého roku života sa vyznačuje výraznými individuálnymi výkyvmi, ktoré závisia od citlivosti celého krvotvorného systému každého jednotlivého dieťaťa na vplyv vonkajších a vnútorných faktorov.

V nasledujúcich obdobiach života sa krv dieťaťa vyznačuje väčšou stálosťou a v čase puberty sa stáva podobnou krvi dospelých.

Hematopoéza v predškolskom veku a starší.

U detí starších ako jeden rok sa postupne zvyšuje množstvo hemoglobínu (do 130-150 g/l) a červených krviniek (do 4,5x10 12 /l-5x10 12 /l).

Počet prekurzorov erytrocytov - retikulocytov nepresahuje 0,6-0,8%. Farebný index je 0,85-1,0. ESR v tomto veku postupne dosahuje 5-10 mm/h.

Počet leukocytov u starších detí má tendenciu klesať na 9x10 9 /l-6x10 9 /l. Leukocytový vzorec sa postupne stáva viac neutrofilmi, a teda menej lymfocytmi.

K druhému kríženiu percentuálnych kriviek neutrofilov a lymfocytov dochádza vo veku 5-7 rokov a potom počet neutrofilov u detí stále viac prevláda nad lymfocytmi, až kým nedosiahne hodnoty charakteristické pre dospelých.

Ak je pred prvým krížením absolútny počet neutrofilov takmer 2-krát vyšší ako absolútny počet lymfocytov, potom pred druhým krížením, napríklad vo veku jedného roka, je absolútny počet neutrofilov 2-krát menší ako absolútny počet. lymfocytov, ale po druhom prechode, vo veku 5-7 rokov, počet neutrofilov naďalej rastie (a zodpovedajúcim spôsobom klesá počet lymfocytov) a nakoniec vo veku 14-15 rokov života dieťaťa počet neutrofilov je opäť 2-krát vyšší ako počet lymfocytov.

S vekom sa počet monocytov trochu znižuje a plazmatické bunky miznú. Počet krvných doštičiek u detí, bez ohľadu na vek, zodpovedá norme pre dospelých a je 200x10 9 / l - 300x10 9 / l.

Treba mať na pamäti, že u detí a starších ako jeden rok krvný obraz podlieha dosť veľkým individuálnym výkyvom, ale tieto výkyvy sú tým širšie, čím je dieťa mladšie.

U detí a dospievajúcich v školskom veku je krvný obraz podobný ako u dospelých.

ČO POTREBUJETE VEDIEŤ O TEPELNOM VZORKU

V periférnej krvi ľudského plodu v počiatočných štádiách sú hlavnými bunkami erytroblasty, ktorých počet dosahuje 100 x 10 9 / l v 4-8 týždňoch a potom intenzívne klesá na 5 x 10 9 / l v 28. týždni.

Počet granulocytov sa súčasne zvyšuje z 0,050x10 9 /l na 10,0x10 9 /p. Primárne lymfocyty v týmuse sa objavujú už v 9. – 10. týždni, monocyty ešte skôr – od 5. týždňa.

Počet jednotlivých buniek v embryu a plode sa značne líši a všeobecný vzorec je taký, že primitívne erytroblasty obsahujúce jadro sú postupne nahradené normálnymi erytroblastmi. Tvorba granulocytov sa s pribúdajúcim vekom plodu neustále zvyšuje.

Po zapojení do krvotvorby od 13. do 14. týždňa sa kostná dreň v čase narodenia dieťaťa stáva hlavným krvotvorným orgánom človeka.

Proces hematopoézy môže byť znázornený vo forme diagramu pripomínajúceho kmeň stromu, z ktorého sa vetvy rozchádzajú. Zrelé, diferencované bunky si možno predstaviť ako listy končiace jednu vetvu alebo možno ako kvety alebo plody.

Pre uľahčenie vnímania, od jednoduchých po zložitejšie v diagrame krvotvorby, je kmeň stromu otočený o 180°, teda nie kmeň, ale jednotlivé konáre smerujú k zemi.

Prvým štádiom alebo zdrojovými bunkami krviniek sú takzvané kmeňové bunky. Morfologicky sú podobné veľkým lymfocytom. Tieto bunky sú schopné samostatnej existencie aj diferenciácie do všetkých jednotlivých hematopoetických línií. Táto počiatočná potenciálna všestrannosť buniek podľa ich schopností sa označuje termínom „pluripotencia“.

Individuálna kmeňová bunka má veľmi vysokú schopnosť samostatnej existencie alebo sebaúdržby. Počet delení (mitóz), ktoré vykonáva, môže dosiahnuť 100.

Zo všetkých kmeňových buniek je jedna z piatich buniek v stave delenia a zvyšné štyri sú v pokoji a čakajú na svoj čas, ak príde. Môžu vstúpiť do hry, keď sa telo potrebuje vysporiadať s následkami silného krvácania.

Ďalší, druhý stupeň vývoja krviniek predstavujú dva typy buniek: bunka - prekurzor lymfopoézy a bunka - prekurzor prvkov kostnej drene: granulocyty, monocyty, erytrocyty, krvné doštičky.

Experimentálny dôkaz o existencii progenitorových buniek ešte nebol získaný, avšak analýza nádorových transformácií pozorovaných v bunkách pri niektorých ochoreniach krvi a krvotvorných orgánov (najmä leukémia) viedla autorov schémy k záveru, že takéto bunky musia existovať. V diagrame hematopoézy sú tieto domnelé bunky označené bodkovanými čiarami.

Tretia fáza alebo tretia trieda buniek sú bunky citlivé na poetín. Morfologicky sú ťažko odlíšiteľné od kmeňových buniek, keďže sa javia ako veľké a stredne veľké lymfocyty. Každý z nich je predchodcom presne definovaného klíčku alebo vetvy hematopoézy.

V tomto ohľade sa tretia trieda buniek nazýva aj unipotentné progenitorové bunky. Ich činnosť závisí od humorálnej regulácie, to znamená, že koordinácia fyziologických a biochemických procesov vo vnútri týchto buniek sa uskutočňuje prostredníctvom tekutých médií (krv, lymfa a tkanivový mok) pomocou špeciálnych látok v nich rozpustených, ktoré sa nazývajú „poetíny“. .

Keďže práve na úrovni týchto buniek sa realizuje kvantitatívna regulácia krvotvorby, medzi bunkami citlivými na poetín dosahuje podiel deliacich sa a množiacich sa buniek 60-80 a dokonca 100%.

Z buniek tretej triedy na obrázku môžete vidieť prekurzory B lymfocytov, T lymfocytov, spoločného prekurzora granulocytov [neutrofilov a bazofilov] a monocytov, prekurzora erytrocytov [bunka citlivá na erytropoetín], prekurzora krvných doštičiek [ trombocytopoetín-senzitívna bunka].

V hematopoetickej schéme existujú výnimky zo všeobecného pravidla. Zistilo sa teda, že eozinofily majú svoju vlastnú prekurzorovú bunku, ktorá sa líši od bežnej bunky - prekurzora granulocytov a monocytov.

Štvrtou triedou buniek sú takzvané prvky napájacích buniek, ktoré otvárajú úplne nezávislé, oddelené bazény dozrievajúcich buniek, bunkové rady.

Pre B lymfocyty je východiskovou bunkou dozrievajúceho bunkového poolu plazmablast, pre T lymfocyty lymfoblast, pre monocyty monoblast, pre granulocyty - myeloblast, pre erytrocyty - erytroblast, pre krvné doštičky - megakaryoblast.

Zárodočné [blastové] bunky takmer všetkých radov [súborov] môžu byť veľmi ťažko rozlíšiteľné podľa morfologických charakteristík [s výnimkou metakaryoblastov]. Na ich identifikáciu bolo teraz navrhnutých množstvo farieb.

Na základe kombinácie krížiacich sa enzýmov a intenzity farby sú blastové bunky priradené k jednej alebo druhej hematopoetickej línii.

SCHÉMA HEMOPOISY

Piatou triedou buniek sú zrejúce bunkové elementy. Nielenže sa delia, ale aj diferencujú - spočiatku identické bunky sa menia na špecializované bunky tkanív a orgánov.

Počas procesu diferenciácie bunky prechádzajú nerovnakým počtom mitóz [delení], takže z jednej prekurzorovej bunky môže vzniknúť rôzny počet buniek. Každý výhonok má svoj vlastný počet mitóz.

Šiesta trieda buniek sú zrelé, diferencované bunky, ktoré sú vymývané z kostnej drene do cirkulujúcej krvi krvným obehom.

Na posúdenie bunkového zloženia kostnej drene boli navrhnuté štandardné ukazovatele, ktoré odrážajú percento buniek parenchýmu kostnej drene (jeho hematopoetická časť). Tieto ukazovatele sú uvedené v tabuľke.

Štandardné ukazovatele bunkových prvkov kostnej drene

Ako každý iný orgán, kostná dreň pozostáva z parenchýmu a strómy. Prevažnú väčšinu buniek v kostnej dreni predstavujú bunky parenchýmu [krvotvorné tkanivo] a ich deriváty – zrelé diferencované krvinky.

Stromálne bunky kostnej drene sa súhrnne nazývajú „mechanocyty“. Medzi mechanocytmi sa rozlišujú retikulárne bunky - nediferencované stromálne bunky, fibroblasty a fibrocyty, osteoblasty a osteocyty.

ANÉMIA Z NEDOSTATKU ŽELEZA

Anémia z nedostatku železa je anémia spôsobená nedostatkom železa v tele. Vznik pojmu „anémia“ [anémia] je spojený s vývojom bolestivého stavu tela v dôsledku rôznych stupňov straty krvi.

Teraz sa zistilo, že anémia sa vyvíja nielen pod vplyvom straty krvi, ale aj v dôsledku narušenej tvorby hemoglobínu a červených krviniek, ako aj v dôsledku ich zvýšenej deštrukcie.

O pôvode choroby

V 85-90% prípadov sa pozoruje anémia z nedostatku železa u detí do 3 rokov. Príčiny týchto anémií sú určené porušením dodávky, distribúcie a používania železa v tele dieťaťa.

Počas prvých 6 mesiacov vnútromaternicového života nedostáva plod z tela matky prakticky žiadne železo. Hromadenie železa v plode začína až v posledných 3 mesiacoch pred normálnym pôrodom. Do pôrodu má normálne donosené dieťa v tele rezervu železa 250 – 300 mg.

U novorodencov a malých detí je železo v tele distribuované nasledovne: 80 % – v erytrocytoch, 1 % – v kostnej dreni, plazme, makrofágovo-histiocytárnom systéme, enzýmoch, 10 – 12 % – v pečeni a slezine, 7- 9% - vo svaloch.

U detí a dospelých v strednom a vyššom veku sa 65 – 70 % železa koncentruje v erytrocytoch, 1 % v kostnej dreni, plazme, makrofágovo-histiocytárnom systéme, enzýmoch, 10 – 15 % v pečeni a slezine, 20 – 22 % vo svaloch.

Existuje hemové [funkčné železo erytrocytov, erytroblastov, myoglobín, enzýmy], transportné [v krvnej plazme] a nehemové [vo svaloch a orgánoch] železo.

Z prezentovaných údajov teda vyplýva, že podiel deponovaného železa u novorodenca a malého dieťaťa je takmer 2-krát nižší ako u dospelého.

Predčasnosť o 1-2 mesiace môže viesť k zníženiu zásob železa o 1,5-2 krát alebo viac v porovnaní s normálom.

Normálne viac ako 50 % obehu železa v tele prebieha v uzavretom cykle spojenom s tvorbou a deštrukciou červených krviniek a len 10 % obehu železa sa deje dopĺňaním relatívne malých strát tohto prvku potravou.

Železo sa spotrebuje na rast nechtov a vlasov, ich pigmentáciu, účasť na imunologických procesoch, uvoľňuje sa pri deskvamácii kože, s potom, počas menštruácie, skrytého a zjavného krvácania, vylučuje sa z tela žlčou, močom, stolicou, a konzumuje sa počas infekcií.

Veľká dodatočná spotreba železa sa vyskytuje počas tehotenstva, dojčenia a u detí - počas rýchleho rastu, počas puberty.

Novorodenec rastie veľmi rýchlo, čo kladie zvýšené nároky na jeho kostnú dreň, keďže zvyšovanie telesnej hmotnosti si vyžaduje zodpovedajúci nárast krvnej hmoty.

Zásoby železa v organizme sa postupne vyčerpávajú a prísun železa prostredníctvom materského mlieka matky je zjavne nedostatočný. 1 liter materského mlieka obsahuje len 0,7 mg železa, z čoho sa vstrebe len 13-22 mcg %. Minimálna potreba železa pre dieťa je 0,5 mg denne.

Na uspokojenie dennej potreby tohto prvku, berúc do úvahy železo absorbované z materského mlieka, ho dieťa musí vypiť 25 litrov denne!

Malé dieťa sa teda vyvíja s negatívnou bilanciou železa - jeho potreba prevyšuje jeho zásobu 25-krát!

Pri umelom a zmiešanom kŕmení detí je nedostatok železa ešte väčší, keďže obsah stráviteľného železa v kravskom mlieku je 2-3x nižší ako v mlieku ženskom.

V prípade, že všetky zásoby železa v potravinových výrobkoch z toho či onoho dôvodu nepokryjú jeho negatívnu bilanciu v tele, ten je do určitého času pokrytý zo skladu.

Po vyčerpaní depotných zásob sa negatívna bilancia železa v organizme prejaví ako skrytá – vzniká hypochrómna anémia z nedostatku železa.

U donosených detí k tomu najčastejšie dochádza do 4. – 5. mesiaca života, u predčasne narodených detí – ešte skôr, v 2. – 3. mesiaci. Vyvinutá anémia z nedostatku železa sa nedá vyliečiť len pomocou potravín bohatých na železo.

Okrem toho, ak dieťaťu podávate potraviny bohaté na železo, nie vždy to zabráni nedostatku železa v tele. Nie všetko železo sa vstrebáva v črevách.

Najmä oxid železitý obsiahnutý v potravinách sa vstrebáva veľmi zle, zatiaľ čo oxid železitý sa vstrebáva dobre. Preto, aby sa zlepšil prísun železa do tela dieťaťa, je potrebné, aby sa oxidové železo zmenilo na železité železo.

Túto premenu uľahčuje vitamín C, ako aj meď a normálna črevná flóra.

Prejedanie sa, konzumácia prevažne rastlinnej stravy, jednotvárna mliečna strava, zmeny bakteriálnej flóry čreva [diebakterióza] pod vplyvom dlhodobého užívania antibiotík brzdia proces obnovy železa, t.j. jeho prechod z oxidu na železnatý.

Okrem toho je potrebné vziať do úvahy, že látky ako fosforečnany, kalcináty atď. v kombinácii so železom tvoria nerozpustné soli; tiež narúša vstrebávanie železa.

K absorpcii železa dochádza v dvanástniku a priľahlých oblastiach tenkého čreva. Ak dieťa trpí organickou poruchou žalúdka a čriev, potom je vstrebávanie železa výrazne narušené.

Pri diagnostike anémie z nedostatku železa sú dôležité niektoré anamnestické informácie, najmä nedostatok železa u matky v tehotenstve (viacpočetná gravidita, predčasný pôrod a pod.), nedonosenosť, poranenia dieťaťa pri pôrode, výrazná bledosť a letargia pôrodnice. novorodenec, krvácanie..

Veľký význam pri výskyte anémie z nedostatku železa v nasledujúcich vekových obdobiach majú infekčné choroby, umelé, zmiešané a jednostranné kŕmenie (výživa), napríklad mlieko a múka, krivica, hlístové zamorenie, prudký pokles kyslosti žalúdočnej šťavy , intenzívny rast, rýchla puberta, skorá tehotenská menštruácia u dievčat, veľká strata krvi po úrazoch.

Klinický obraz

Klinické prejavy anémie z nedostatku železa sú strata chuti do jedla, oneskorený fyzický vývoj, letargia, nestabilná nálada dieťaťa a plačlivosť.

Pozoruhodná je progresívna bledosť slizníc úst a kože. Koža nadobudne voskový odtieň. Uši sú obzvlášť bledé a priehľadné.

Počas puberty majú niektorí dospievajúci typický „chlorotický“ vzhľad: silná bledosť kože so zelenkastým nádychom (odtiaľ názov „chloróza“), drsná koža, lámavé nechty, lámavé vlasy [vlasy sa štiepia, vypadávajú].

Bez ohľadu na vek sa pozoruje svalová hypotónia. Normálne vonkajšie hry pre dieťa rýchlo spôsobujú fyzickú únavu, apatiu a niekedy ospalosť.

Na strane kardiovaskulárneho systému sú zaznamenané príznaky ako zrýchlená srdcová frekvencia, mierne rozšírenie hraníc srdca rovnomerne vo všetkých smeroch a u niektorých pacientov sa v oblasti srdca objavuje jemný „anemický“ systolický šelest.

Do patologického procesu sú zapojené aj tráviace orgány. U detí s anémiou z nedostatku železa klesá chuť do jedla, niekedy deti úplne odmietajú jedlo.

V niektorých prípadoch je chuť do jedla skreslená a deti začnú jesť jasne nejedlé veci, napríklad kriedu, zem atď.

Spastické javy sa pozorujú v pažeráku a črevách, ktoré sa prejavujú bolesťou za hrudnou kosťou a v bruchu. Pri ťažkej anémii sa objavujú dyspeptické poruchy - zápcha, hnačka. U niektorých detí sa pečeň a slezina zväčšia.

Činnosť centrálneho nervového systému je narušená. Môžu pociťovať bolesti hlavy, hluk a zvonenie v ušiach, závraty, mdloby, stratu záujmu o okolie, o učenie, prejavujú sa negativity, stráca sa schopnosť sústrediť sa, klesá školský prospech.

Emocionálny tón a dobrá nálada dieťaťa klesá, stáva sa kňučavé, podráždené a rozmarné. Malé deti zaostávajú v psychomotorickom vývoji a častejšie sa u nich prejaví podvýživa.

Deti sú náchylnejšie na častejšiu nádchu, dochádza u nich k atrofii papíl jazyka [“leštený jazyk”] a v dôsledku metabolických porúch v sklovine sa ľahko vytvára zubný kaz.

Diagnostické schopnosti

Najcharakteristickejšie príznaky sú určené krvným testom. Zistí sa pokles obsahu hemoglobínu. Za minimálnu hladinu hemoglobínu u detí do 3 mesiacov sa považuje 126 g/l, od 3 mesiacov do 5 rokov - 110 g/l, nad 5 rokov - 120 g/l.

Anémia z nedostatku železa je diagnostikovaná a považovaná za miernu, keď hladina hemoglobínu klesne na 90 g / l, stredná - na 70 g / l, ťažká - menej ako 70 g / l, katastrofická - menej ako 30 g / l.

Pokles červených krviniek v periférnej krvi sa vyskytuje len u 20 % ľudí s ťažkou anémiou. Erytrocytopénia nie je nevyhnutným znakom anémie z nedostatku železa u detí. Vo všetkých vekových obdobiach počet erytrocytov na dolnej hranici normy zodpovedá 4,2x10 12 /l.

Medzi normálnymi erytrocytmi [normocytmi] sa nachádzajú erytrocyty s množstvom morfologických znakov: je zaznamenaná anizocytóza - výskyt erytrocytov rôznych priemerov, poikilocytóza - identifikácia erytrocytov zmeneného tvaru [predĺžené, bankovité, hruškovité, špicatá, vretenovitá a pod.], mikrocytóza - detekcia erytrocytov zmenšeného priemeru. Počet retikulocytov sa nemení.

Farebný index sa vypočíta pomocou vzorca E. A. Cost (1975):

A x 0,3: B = farebný index, kde

B - prvé dve číslice počtu červených krviniek.

Normálne sa index farieb pohybuje od 0,85 do 1,05. Pri anémii z nedostatku železa sa farebný index znižuje pod 0,85.

Medzi najspoľahlivejšie príznaky anémie z nedostatku železa patrí zníženie sérového železa [normálne je sérové ​​železo 13,5-30,0 μHmol/l], zvýšenie celkovej väzbovej kapacity železa v krvnom sére [normálne 45-72 μHmol/l].

V kostnej dreni nie je narušený leukoerytroblastický pomer [normálne 4:1], v červenom [erytronormoblastickom] zárodku klesá počet oxyfilných normocytov a mierne stúpa počet polychromatofilných normocytov.

Možnosti liečby

Akékoľvek ochorenie zhoršuje priebeh anémie a komplikuje jej liečbu. Dieťa s anémiou treba starostlivo izolovať od pacientov s inými ochoreniami a nesmie sa mu nechať prehriať alebo ochladzovať.

Strava chorého dieťaťa je čo najviac pestrá, aby dostalo všetky potrebné živiny a mikroelementy.

Pre deti od 5 mesiacov je v strave zeleninové puoe, ktoré obsahuje bielu kapustu, mrkvu, cviklu, špenát, repík, karfiol a pod., a nad 7 mesiacov - mleté ​​mäso a varenú pečeň alebo pečeň 1-2x týždenne paštétu.

Nezabudnite dať vaječný žĺtok. Okrem vyššie uvedených produktov sa deťom podáva čerstvé ovocie a bobuľové šťavy.

Medzi potraviny bohaté na železo, meď, kobalt, nikel a mangán patrí jazyk, pečeň, mäso, ryby, hrach, fazuľa, zemiaky, cvikla, reďkovky, kapusta, orechy, čierne ríbezle, slivky, hrušky, jablká a zmes sušeného ovocia. .

Tvaroh, vaječný žĺtok, pečeň a droždie sú bohaté na kobalt a kyselinu listovú.

Jednostranná výživa detí, najmä mliečne výrobky, obilniny a múka, má nepriaznivý vplyv na výsledky liečby.

Liečba anémie z nedostatku železa zahŕňa odstránenie krvácania [akútneho, chronického, latentného a zjavného], predpisovanie doplnkov železa a vitamínov.

Ak má dieťa červy, vykoná sa odčervenie.

Doplnky železa je vhodné užívať medzi jedlami, až 3-4 krát denne, s vodou.

Bezprostredne pred a po užití doplnkov železa sa neodporúča podávať deťom čaj, mlieko, mastné a niektoré múčne výrobky (maslové cesto, sušienky), pretože prispievajú k tvorbe nerozpustných zlúčenín železa, ktoré sa v črevách zle vstrebávajú. To isté platí pre kávu a neriedené ovocné šťavy.

Aby sa zabezpečilo, že doplnky železa sa lepšie vstrebávajú a menej dráždia sliznicu gastrointestinálneho traktu, odporúča sa ich užiť 1 hodinu po jedle.

Kurzová dávka železa sa vypočíta pomocou vzorcov. Uveďme vzorec E. N. Mosyagina (1969):

Fe - (priebeh v mg) = (16 g% - H v g%): 100 x 3,4 x 75 x (hmotnosť pacienta v kg) x 1,3,

16 g - ideálny obsah železa v krvi;

3,4 - množstvo mg železa v 1,0 g hemoglobínu (Hb);

75 - množstvo krvi v ml na 1 kg hmotnosti dieťaťa [v priemere];

1,3 je dodatočný koeficient založený na skutočnosti, že normálne množstvo uloženého železa je 30 % železa v erytrocytoch.

Najlepší terapeutický účinok majú prípravky železnatého železa, pretože sa ľahko vstrebávajú v črevách. Malým deťom sa predpisujú tekuté doplnky železa, starším deťom tablety a prášky.

Medzi tekuté prípravky patrí sirup z aloe so železom [20 mg elementárneho železa v 1 ml] a tekutý orferón [Juhoslávia].

Deťom starším ako jeden rok sa predpisujú akékoľvek železnaté prípravky, ktoré dobre znášajú: síran železnatý, laktát železa, hemostimulín, ferroplex (40 mg elementárneho železa v 1 tablete), ferrocal, ferroceron a iné lieky.

Pre dvojmocnú formu medicinálneho železa sa odporúča priemerná denná dávka 5 mg/kg: pre deti do 3 rokov - 60-90 mg/deň, pre deti vo veku 3-6 rokov - 100-200 mg/ deň. deti staršie ako 7 rokov - do 300 mg / deň.

Pri intolerancii (nevoľnosť, vracanie, hnačka, zápcha, bolesti brucha) alebo vedľajších toxických účinkoch prípravkov železa (výraznejšie u prípravkov s obsahom železitého železa) je potrebné liek vysadiť alebo znovu začať liečbu.

Ak doplnky železa spôsobujú dyspeptické poruchy, potom sa ich dávka zníži na polovicu [dočasne!] a pankreatín sa predpisuje po jedle (0,15-0,2 g x 3-krát denne).

Liečba vitamínom B 12 je indikovaná až ku koncu liečby, keď sú zásoby v tele nasýtené železom a farebný index sa blíži k jednej, ale počet červených krviniek ešte nedosiahol vekovú normu, v tomto prípade je vhodné urobiť 2-3 injekcie vitamínu B 12 v dávke 50-100 mcg denne každý druhý deň na stimuláciu erytropoézy.

Po dosiahnutí normálnych hladín hemoglobínu sa liečba doplnkami železa nezastaví, ale pokračuje ďalších 6-8 týždňov, aby sa vytvorila zásoba železa v pečeni, slezine a svaloch.

Pri liečbe ťažkej anémie z nedostatku železa sa niekedy používa parenterálne [intramuskulárne a intravenózne] podávanie liekov. Indikácie sú neschopnosť užívať doplnky železa perorálne v dôsledku intolerancie, malabsorpcie, peptického vredu atď.

Používa sa Ferrum-lek [na intramuskulárne podanie 1 ampulka obsahuje 100 mg železa v 2 ml, na vnútrožilové podanie 1 ampulka obsahuje 100 mg železa v 5 ml], ferbitol (na intramuskulárne podanie, bolestivý, 1 fľaštička obsahuje 100 mg železa v 2 ml] , Jectofer (na intramuskulárne podanie obsahuje 1 ampulka 130 mg železa v 2 ml].

Maximálna denná dávka lieku na intramuskulárnu injekciu do vonkajšieho kvadrantu zadku je 0,5 ml pre deti do 1 roka s telesnou hmotnosťou do 5 kg; s telesnou hmotnosťou 5-10 kg - 1 ml; deti po 1 roku - 2 ml; staršie deti - 3-4 ml.

Parenterálne lieky môžu spôsobiť alergické reakcie vrátane šoku.

Liečba týmito liekmi je možná len v nemocnici, podľa prísnych indikácií, vždy v prítomnosti a pod dohľadom lekára.

Akútna a ťažká posthemoragická anémia, najmä pri absencii adaptácie pacienta na ne, rozvoj hypoxie je potrebné zastaviť pomocou červených krviniek, ktoré sa podávajú pomaly prúdom v množstve 10 ml/kg telesnej hmotnosti dieťaťa prvého roku života a v jednorazovej dávke 120-250 ml kvapkať starším deťom veku.

Transfúzia 100 ml červených krviniek zodpovedá podaniu 120 mg úplne využitého železa.

Možno odporučiť nasledujúce vitamínové a obohatené prípravky.

Vitamín C (kyselina askorbová) – podieľa sa na metabolizme železa [podporuje jeho vstrebávanie v čreve, začlenenie do hému a zachovanie dvojmocného železa v heme].

Jednorazová dávka 0,05-0,15 x 2-3 krát denne po jedle. Dostupné v tabletách po 0,025; 0,05 a 0,1.

Šípkový sirup - pripravený zo šípkovej šťavy a extraktu z plodov kaliny, brusníc, jarabiny atď. 1 ml obsahuje 4 mg kyseliny askorbovej.

Predpísaná ½-1 čajová lyžička, dezert, polievková lyžica, v závislosti od veku, 2-3 krát denne. Dostupné v 260-270 ml fľašiach alebo 200 ml téglikoch.

Fortifikovaný sirup zo šípok obsahuje v 1 ml drogy 30 mg vitamínu C a 15 mg vitamínu P. Vyrába sa v téglikoch 200-250 ml. Predpísané ½-1 čajová lyžička 1-3 krát denne.

Prognóza anémie z nedostatku železa u detí je priaznivá. Choroba môže progredovať iba vtedy, ak sa nelieči. Nedostatočná liečba môže premeniť zjavný nedostatok železa na latentný, skrytý. Relapsy ochorenia sú možné.

Prevencia anémie z nedostatku železa je najúčinnejšia pri spolupráci terapeuta, pôrodníka-gynekológa a pediatra. Podľa odporúčaní WHO je vhodné užívať doplnky železa v profylaktickej dávke, ktorá je 1/3 terapeutickej dávky, ženou s druhým tehotenstvom, ak má v anamnéze anémiu alebo silné krvácanie.

Rizikovou skupinou pre anémiu z nedostatku železa sú deti narodené s vysokou telesnou hmotnosťou, vrodenou podvýživou, z viacpočetných tehotenstiev, predčasne narodené deti, ako aj od matiek, ktoré trpeli latentným nedostatkom železa alebo anémiou.

Do tejto skupiny patria aj deti s alergickými léziami kože a slizníc [exsudatívna diatéza], respiračnými a črevnými ochoreniami a helmintickými infekciami.

U týchto detí sa ľahko rozvinie zjavný nedostatok železa a anémia z nedostatku železa. V tejto súvislosti je táto skupina detí podrobovaná klinickému pozorovaniu 2 roky s pravidelným rozborom vzoriek krvi raz za 3 mesiace [najinformatívnejšia analýza je po chorobách, strate krvi a iných anemických faktoroch].

Pri najmenšom príznaku nedostatku železa a ešte viac prítomnosti anémie z nedostatku železa je potrebné predpísať komplexnú antianemickú liečbu.