Vagotómia: indikácie a kontraindikácie, typy operácií. Odborné lekárske publikácie venujúce sa problematike selektívnej proximálnej vagotómie. Spôsoby vykonávania operácie

Vagotómia žalúdka je zákrok používaný pri ochoreniach tráviacich orgánov spôsobených nadmernou produkciou kyseliny chlorovodíkovej, zahrnuté v tráviace šťavy.

K syntéze kyseliny chlorovodíkovej dochádza v bunkách žalúdočnej sliznice a do značnej miery závisí od inervácie poskytovanej vagusovým nervom. Je zodpovedný nielen za reguláciu sekrécie žalúdočnej šťavy, ale aj za pohyblivosť orgánu.

Priesečník nervového kmeňa alebo jednotlivých vetiev normalizuje uvoľňovanie kyseliny chlorovodíkovej, čo spôsobuje ulcerózna lézia sliznice orgánov gastrointestinálny trakt. Znižuje sa agresívny účinok žalúdočnej šťavy, čo podporuje hojenie erozívneho a ulcerózneho povrchu.

Častejšie sa metóda používa ako prvok chirurgickej intervencie. Vykonáva sa v kombinácii s minimálnou resekciou orgánu. IN posledné roky Odborníci považujú za efektívnejšie kombinovať priesečník vlákien vagusového nervu s odstránením oblasti sliznice postihnutej vredom.

Operácia je minimálne traumatická a prináša iba 1 % úmrtia, preto je široko používaný u starších ľudí s množstvom sprievodných ochorení.

Ciele operácie sú teda nasledovné:

• znížená produkcia kyseliny chlorovodíkovej;
• regenerácia slizníc postihnutých kyselinou;
• zníženie pravdepodobnosti relapsu peptický vred.

Tento typ operácie má nevýhody. V dôsledku denervácie sa motilita spomaľuje, takže potrava sa do dvanástnika presúva pomalšie. Na urýchlenie jeho trávenia dochádza k sekundárnemu uvoľňovaniu kyseliny chlorovodíkovej. V dôsledku toho sa vred pomaly hojí a u 10 % operovaných pacientov dochádza k relapsu.

Indikácie a kontraindikácie

Operácia na pretínanie prvkov vagusového nervu má svoje vlastné indikácie. Patria sem nasledujúce okolnosti:

• nehojenie na pozadí konzervatívnej terapie;
• časté recidívy peptického vredu;
• komplikované žalúdočné vredy a dvanástnik(stenóza, perforácia, žalúdočné alebo črevné krvácanie);
• pooperačné vredy gastrointestinálneho traktu;
• hiátová hernia, komplikovaná voj.

Pri urgentnej chirurgii sa používa kmeňová metóda operácie. Vykonáva sa rýchlejšie, pretože je vo vzťahu k nemu jednoduchšia chirurgická technika. Pri plánovanom prístupe sa uprednostňuje selektívna proximálna metóda.

Tento typ intervencie je kontraindikovaný v nasledujúcich prípadoch:

• chronické choroby rôzne orgány a systémy v stave dekompenzácie;
• onkologické ochorenia;
• akútna infekčná patológia;
• obezita;
• črevná atónia;
• patológia zrážania krvi.

Príprava

Prípravná fáza na operáciu nemá žiadne špeciálne vlastnosti. Vykonáva sa podľa rovnakých lekárskych kánonov ako pri iných zásahoch do orgánov gastrointestinálneho traktu, ktoré sa vykonávajú v celkovej anestézii.

Pacient musí absolvovať kompletnú laboratórne vyšetrenie vrátane nasledujúcich bodov:

• všeobecné testy krvi a moču;
• biochémia krvi;
• krvný test na zrážanlivosť.

Vykonávajú sa inštrumentálne manipulácie: EKG, röntgenové vyšetrenie pľúc.

Vykonávajú sa aj špecializované vyšetrenia zažívacie ústrojenstvo. Patrí medzi ne fibrogastroduodenoscopy, prostredníctvom ktorej sa hodnotia sekrečné a motorické funkcie a stav slizníc orgánov. Okrem toho sa odporúča röntgenové vyšetrenie so zavedením do žalúdka kontrastná látka, ktorý pomáha určiť veľkosť a hĺbku ulceróznych defektov.

PH-metria ukazuje stupeň kyslosti žalúdočnej šťavy. Jeho dynamické sledovanie pred a po operácii sa stane indikátorom účinnosti intervencie.

Typy a fázy realizácie

Bolo vyvinutých niekoľko typov chirurgických zákrokov, z ktorých každý má svoje vlastné indikácie. Ktorý z nich si vybrať, rozhoduje špecialista, pričom zohľadňuje vek pacienta, trvanie a závažnosť ochorenia, všeobecný stav zdravie.

Hlavné typy vagotómie:

• stonka;
• selektívne;
• selektívne proximálne.

Truncálna vagotómia je priesečník vagových kmeňov nad bránicou, kým sa nerozvetvujú na malé vetvy. Tento zásah radikálne rieši problém zápalov vo viacerých orgánoch tráviaceho systému. Zároveň ich však operácia zbavuje inervácie, čo prispieva k desynchronizácii a nestabilite orgánových funkcií, čo sa týka predovšetkým.

Najprv sú izolované a rozdelené predné a zadné vetvy vagusového nervu. Chirurgovia začínajú vetvami predného kmeňa, ktoré inervujú žalúdok a pečeň. Potom prechádzajú na zadný kmeň, ktorý prechádza za pažerákom a podieľa sa aj na inervácii pankreasu a čriev.

Selektívna excízia nervových vetiev smerujúcich do žalúdka sa vykonáva pod úrovňou bránice. Inervácia ostatných tráviacich orgánov je zachovaná.

Ale najčastejšie používaná je selektívna proximálna vagotómia - operácia na prerezanie nervových vlákien smerujúcich do horné častižalúdka. Jeho výhodou je zachovanie evakuačnej funkcie orgánu.

Ide o vysoko selektívnu operáciu, pretože sa prerušia iba vagové vlákna inervujúce bunky produkujúce kyselinu. Môže sa použiť v prítomnosti neustále sa opakujúceho peptického vredu tráviacich orgánov.

Chirurgovia používajú nasledujúce prístupy: otvorená (laparotómia) - najtraumatickejšia metóda, endoskopická možnosť.

Nervové vlákna prelínajú sa rôznymi spôsobmi:

• mechanické (skalpel);
• tepelné (koagulácia);
• kombinované (vrátane použitia roztokov chemikálií).

Počas zásahu s špeciálne zariadenia Sleduje sa kyslosť žalúdočnej šťavy. To je potrebné na kontrolu úplnosti denervácie určitých oblastí slizníc.

Rehabilitácia

Obdobie zotavenia zahŕňa nasledujúce činnosti:

• Správna výživa. Vlastnosti - zlomkové (každé 2-3 hodiny), malé porcie s výnimkou teplých, studených, vyprážaných a korenené jedlá. Prijateľné sú iba varené, dusené a dusené jedlá. Obalový, ľahko stráviteľný a výživné jedlá. Diéta sa rozširuje veľmi postupne.
• Všeobecné zdravotné aktivity - prechádzky na čerstvom vzduchu, studená a horúca sprcha, dostatočný spánok.
• Fyzioterapeutické procedúry - tonická masáž, aplikácie bahna na oblasť brucha, magnetoterapia, elektroliečba.
• Odstránenie fyzického a nervového preťaženia.

Komplikácie

Negatívne dôsledky sú spôsobené porušením parasympatická inerváciaúseky tráviaceho traktu. Existujú skoré a neskoré komplikácie.

TO skoré komplikácie týkať sa:

• poškodenie pažeráka, pleurálnych vrstiev počas operácie (počas modifikácie drieku);
• stenóza otvoru spájajúceho žalúdok a dvanástnik;
• stagnácia potravy v žalúdku v dôsledku denervácie.

Na zlepšenie drenážnej funkcie sa vykonáva pyloroplastika.

IN lekárska literatúra Existuje pojem ako „postvagotomický syndróm“. Vzťahuje sa na neskoré komplikácie, ktoré sa vyskytujú niekoľko rokov po operácii.

Toto patologický stav charakterizované nasledujúcimi prejavmi:

• nestabilná stolica s prevahou hnačky;
• ťažkosti s prehĺtaním;
• dusenie pri jedle;
• pocit nepohodlia a plnosti v žalúdku;
• grganie vzduchu alebo zjedeného jedla.

Tento syndróm je spôsobený poruchami motility a trávenia, metabolizmu žlčové kyseliny, zmeny črevnú flóru. V tomto prípade jedlo stagnuje v žalúdku a dvanástniku. V tráviacich orgánoch je možný vývoj fermentačných a hnilobných procesov, ktoré môžu viesť k smrti.

Častý je aj dumpingový syndróm – rýchle uvoľnenie potravy zo žalúdka s narušením jeho trávenia.

Niekoľko rokov po zásahu do kmeňa sa niekedy diagnostikuje cholelitiáza vyžadujúce chirurgickú liečbu. Je to spôsobené stagnáciou žlče. Relapsy peptického vredového ochorenia a vývoj sú pravdepodobné.

cena

Ceny za operáciu sú určené mnohými faktormi:

• región Ruska;
• povesť kliniky;
• moderné vybavenie;
• kvalifikácia chirurgov;
• úprava prevádzky;
• komfort pobytu, kvalita prípravy pacienta a pooperačná starostlivosť;
• typ anestézie.

Okrem toho starší pacienti vyžadujú starostlivejšiu pozornosť a použitie rôznych lieky v spojení s sprievodné ochorenia. Preto pre nich môže byť pobyt na dobrej klinike drahší.

Náklady na zásah sa pohybujú od 20 do 130 tisíc rubľov.

Operácia prerezania vlákien blúdivého nervu je málo traumatická a šetria orgány. Zvyčajne zbavuje pacienta žalúdočného vredu a jeho charakteristiky nepríjemné príznaky. Muž sa vracia do aktívny život. Ale včasný kontakt s odborníkmi a kompetentnými terapeutickú liečbu eliminuje chirurgickú intervenciu.

Užitočné video o vagotómii

Vagotómia. Vysoká pooperačná mortalita, veľké percento neuspokojivých výsledkov po gastrektómii, najmä podľa Billrothovej-II metódy, boli dôvodom na vyhľadávanie operácií, ktoré boli menej traumatické a mali lepšie funkčné výsledky.

Najmä na zníženie tvorby kyseliny žalúdočné žľazy Používa sa vagotómia. Vagusové nervy sú sekrečné a motorické nervy žalúdka. Sekrečné vetvy inervujú kyselinotvornú zónu CO tela a fundus žalúdka, motorické vetvy inervujú antral-pylorickú oblasť žalúdka. V tomto ohľade sa v posledných rokoch spolu s resekciou žalúdka začali pri liečbe vredov čoraz viac používať lieky na ochranu orgánov. chirurgické metódy liečba vredov žalúdka a dvanástnika, operácie tráviaceho traktu, pri ktorých je možné vyliečiť vred pri zachovaní celistvosti žalúdka.

Účelom operácií na BN je konzervácia žalúdka, prevencia recidívy vredov a redukcia nadmerná sekrécia SC a časť z nej uložiť na trávenie, znížiť riziko ohrozenia života resekciou žalúdka a frekvenciu jej komplikácií. Vagotómia, ako patofyziologicky odôvodnená a bezpečná chirurgická intervencia, najúspešnejšie spĺňa hlavné ustanovenia terapeutickej taktiky a poskytuje terapeutický účinok pre chronické vredy ešte pred ich rozvojom. ťažké komplikácie BU a úplne zakonzervuje orgán. Vagotómia s anthrumektómiou podľa metódy Billroth-I alebo Billroth-II má indikácie pre veľké číslo u pacientov s vysokou sekréciou žalúdka, u pacientov s komplikáciami v anamnéze, pri absencii závažných sprievodných ochorení, ktoré spôsobujú operačné riziko extrémne vysoká.

Vagotómia - anthrumektómia s Roux-en-Y anastomózou je indikovaná, keď sa duodenálny vred kombinuje so závažnými poruchami priechodnosti dvanástnika. V tomto prípade sa dosiahne spoľahlivá drenáž dvanástnika, s výnimkou zriedkavých pozorovaní, keď je jeho ťažká ektázia a dekompenzácia motorickú funkciu vyžadujú dodatočnú drenáž. Iné chirurgické zákroky vykonané, ak sú neúčinné konzervatívna liečba(vysoká gastrektómia, vagotómia s operáciami drenáže žalúdka) nemajú výhody oproti vyššie uvedeným.

Vagotómia ako metóda liečby vredov sa rozšírila od roku 1943 po práci Dragstedta. V roku 1943 Dragstedt navrhol vagotómiu, t.j. prekročenie BN ako metóda zmeny žalúdočnej sekrécie a motility, čo vedie k hojeniu vredov. Prvá skúsenosť s použitím SV priniesla negatívne výsledky.

Operovaní pacienti mali atóniu žalúdka, hnačku, žalúdočný vred atď. V tejto súvislosti Dragstedt (1946) navrhol kombináciu vagotómie s drenážnou operáciou GEA. Wineberg (1947) navrhol kombináciu vagotómie s pyloroplastikou, Smithwick et al. (1946) - s resekciou polovice žalúdka, Edwards et al. (1947) - s anthrumektómiou, Lagrot a spol. (1959) - s GDA, Hendry (1961) - s pyloroplastikou podľa Finney, Kirk (1972) - s odstránením hlienu z antra žalúdka.

Na elimináciu nepriaznivých účinkov SV bol navrhnutý SJV, t.j. vagotómia so zachovaním hepatálnych vetiev ľavej a celiakálnej vetvy pravej BN (Jakson, 1947; Franksson, 1948; Barge, 1958). IN V poslednej dobe SPV je široko používaný. Vagotómia sa čoskoro rozšírila a jej okamžité výsledky boli dobré. Pri štúdiu dlhodobých výsledkov sa však ukázalo, že prekročenie BN vedie k spazmu pyloru. Navyše pre meškanie písania sa druhá fáza zintenzívnila trávenie žalúdka, čo v niektorých prípadoch viedlo k relapsu. V tomto smere záujem o túto operáciu citeľne klesol.

Avšak v 50. rokoch. opäť sa objavil záujem o vagotómiu, ale v inej verzii. Ukázalo sa, že kombinácia vagotómie s drenážnymi operáciami dáva výrazne najlepšie skóre. Podstatou tejto operácie je denervácia tela a fundu žalúdka, ktorý produkuje SC, a zachovanie inervácie antra žalúdka. PWS znižuje citlivosť hlavných a parietálnych buniek na gastrín bez výrazného ovplyvnenia jeho produkcie. Táto operácia nenarúša inerváciu antra žalúdka a umožňuje udržiavať porciovanú evakuáciu zo žalúdka.

V tomto prípade sa mechanizmus autoregulácie sekrécie SC antrom žalúdka nemení a nie je narušený prirodzený prechod cez dvanástnik. Okrem toho, zachovanie inervácie antra žalúdka robí pyloroplastiku v prípade potreby efektívnejšou. Na rozdiel od SV SPV nenarúša inerváciu orgánov brušná dutina. Vďaka tomu sa málo mení funkcia pečene, žlčníka, pankreasu a uvoľňovanie tráviacich hormónov (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

SPV sa široko používa na dvanástnikové vredy, pyloroduodenálne vredy, pyloroduodenálnu stenózu v kombinácii s drenážnou operáciou.

Existujú tri hlavné typy vagotómie:
1) bilaterálne SV;
2) bilaterálne SJV;
3) SPV.

Typy vagotómie:
a - stonka; b - selektívne žalúdočné; c - selektívne proximálne

Trunálna vagotómia.
Existujú tri typy SV:
1) transtorakálny (Dragstedt, 1943);
2) transabdominálny supradiafragmatický (Preri, 1927);
3) transabdominálna subfrenická (Etner, 1911).

Subdiafragmatická vagotómia sa zvyčajne používa brušnou cestou. SV vzniká krížením kmeňov BN, ale celého obvodu pažeráka nad pôvodom pečeňových a celiakálnych vetiev. SV často dáva nechcené negatívne dôsledky(zhoršená motorická funkcia žlčníka a žlčových ciest, dysfunkcia pankreasu, hnačka). V prípade SGV sú všetky žalúdočné vetvy predného a zadného kmeňa BN skrížené, pričom sa zachovávajú vetvy smerujúce do pečene a celiakálneho plexu.

Po prekročení najprv ľavého a potom pravého BN sa pažerák starostlivo vyšetrí, aby sa zistili a prekrížili ďalšie vetvy, ktoré sa pozorujú v 15-20% prípadov. Najčastejšie sa ďalšie vetvy nachádzajú v blízkosti ľavého polkruhu pažeráka. Na záver sa krížia pozdĺžna vrstva svaly pažeráka, cez ktorý prechádzajú itramurálne vetvy BN.

Selektívna vagotómia žalúdka. Existujú tri varianty SJV:
1) predný kmeň, zadný selektívny (Jackson, 1946);
2) predný selektívny, zadný kmeň (Burge, 1964);
3) bilaterálne selektívne (Franksson, 1948).

Kľúčom k úspešnej implementácii gastrointestinálneho traktu je úplné priesečník všetkých žalúdočných vetiev gastrointestinálneho traktu.

Selektívna vagotómia žalúdka:
a — mobilizácia ľavého laloku pečene; b - disekcia pobrušnice pokrývajúcej pažerák; c — priesečník žalúdočných vetiev ľavej BN; d — priesečník žalúdočných vetiev pravej BN

Metóda SPV. V poslednej dobe sa rozšírila ako metóda liečby dvanástnikových vredov. Existuje značný počet možností na vykonanie tejto operácie. Ide o čiastočnú denerváciu žalúdka (tela a fundu), t.j. úseky, v ktorých sa nachádzajú parietálne bunky produkujúce kyselinu. Pri takejto vagotómii je zachovaná inervácia antra, čo zabezpečuje jeho normálnu motorickú funkciu. V SV a SVV spolu s poklesom sekrečnú funkciužalúdok sa mu dvíha motorickú funkciu. V tomto ohľade, aby sa zabránilo stagnácii žalúdka, sú doplnené drenážnou operáciou: pyloroplastika, gastroduodenostómia, gastrojejunostómia. Existujú pyloroplastiky podľa Heineke-Mikulicha a Finneyho.

Možnosti SPV (nie pre A.A. Shalimova, V.F. Saenka):
a - modifikácia A.A. Shalimová; b - podľa Hilla a Barkera; c - podľa Inberga; d - podľa Petropoulosa; d - podľa Taylora; e - podľa Horng-Shi-Chen

Pri všeobecne akceptovanej technike SPV sú zachované oblasti väčšieho zakrivenia sliznice, ktoré vylučujú SC. V tejto súvislosti niektorí autori navrhli vykonať čiastočnú denerváciu väčšieho zakrivenia žalúdka, hlavne v oblasti sínusov, a iní autori (M.I. Kuzin a P.M. Postolov, 1978) navrhli okrem denervácie žalúdka pozdĺž menšieho zakrivenia fundusu, vykonať denerváciu žalúdka pozdĺž väčšieho zakrivenia, prekrížením pravej a ľavej gastroepiploickej artérie vo vzdialenosti 4-5 cm vľavo od pyloru.

SPV sa vyrába nasledovne. Na vyšetrenie srdcovej časti žalúdka a brušnej časti pažeráka sa prekríži ľavé trojuholníkové väzivo a pomocou pečeňového zrkadla sa ľavý lalok pečene posunie doprava. Stiahnutím prednej steny žalúdka prekrížte pobrušnicu (bránicovo-pažerákové väzivo) na prednej stene pažeráka nad pečeňovými vetvami, izolujte kmeň ľavého BN (pri naťahovaní je prehmataný vo forme šnúry žalúdok) a vezmite ho na držiak. Po otvorení VJ a potiahnutí zadnou stenou žalúdka smerom nadol sa nájde trup pravej BN a uchytí sa na držiak (možno ho nahmatať vo forme šnúry medzi pažerákom, pravou nohou bránice a aorta).

Na určenie priesečníka nervových vetiev, ktorý sa zhoduje s hranicou antra a tela žalúdka, sa používajú anatomické orientačné body a niektoré testy. Potiahnutím žalúdka smerom nadol sa nachádza predný Latargetov nerv vo forme bielej tenkej šnúry pod prednou vrstvou pobrušnice malého omenta a jeho vstup do steny žalúdka (zvyčajne 6-7 cm od pyloru) v tvar husieho chodidla, jeho proximálna vetva zodpovedá hranici antra a tela žalúdka pozdĺž menšieho zakrivenia.

Okrem toho sa metóda intragastrickej pH-metrie používa na stanovenie hranice antra a tela žalúdka, pričom sa súčasne vyjasňuje pH v celej kyselinotvornej zóne žalúdka pre následné kontrolné porovnanie s pH po denervácii tohto zónu. Cez okno vyrobené v ZhOS kontrolujú zadný povrch menšieho omenta, nájdite koniec zadného nervu Latargeta a určte bod priesečníka žalúdočných vetiev tohto nervu.

Po určení miesta začiatku vagotómie sa uchopí niekoľko neurovaskulárnych zväzkov, ktoré sa prekrížia a potom sa podviažu spolu s úsekmi prednej a zadnej vrstvy pobrušnice menšieho omenta na samom okraji menšieho zakrivenia žalúdka. Dva držiaky prechádzajú cez jeden spoločný otvor a svorky sa aplikujú medzi stenu žalúdka pozdĺž jeho menšieho zakrivenia a menšie omentum. Ľahké potiahnutie držiakov žalúdka nadol a doľava a malého omenta nahor a doprava uľahčuje ďalšie oddelenie malého omenta od žalúdka. Pri priblížení sa k srdcovej časti žalúdka by sme nemali stratiť zo zreteľa Latargetov nerv, aby nedošlo k jeho poškodeniu.

Po dosiahnutí srdcovej časti žalúdka sú pažerákovo-srdcové nervové vetvy vychádzajúce z ľavej BN starostlivo prerezané. Držiak je umiestnený za pažerákom na úrovni srdcového otvoru. Zdvihnutím hlavného kmeňa pravej BN a pažeráka s držiakmi prekrížia viacero nervových kmeňov smerujúcich do srdcovej časti žalúdka, pažeráka, skeletujú pažerák vo vzdialenosti aspoň 5-6 cm nad srdcovým otvorom.

Pri starostlivom skúmaní ľavého okraja srdcovej časti žalúdka a pažeráka sú prekrížené všetky priame nervové vetvy. Za účelom úplnejšej denervácie sa pozdĺžna svalová vrstva pažeráka kruhovo prereže 1,5-2 cm nad srdcovým otvorom.

Pre úplnejšiu denerváciu tela žalúdka a zachovanie inervácie jeho antrálnej časti sa navrhuje (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987) nerozširovať denerváciu krížením žalúdočných vetiev n. Latarget distálne, ale priečne. prekrížte všetky vrstvy steny žalúdka k malému zakriveniu SB nad „vranou nohou“ s prechodom na prednú a zadnú stenu žalúdka o 1,5-2 cm; potom sa okraje rezu pozdĺžne zošijú a na menšie zakrivenie sa umiestnia samostatné peritonické stehy. Na prevenciu refluxu sa vykonáva Nissenova ezofagofundoplikácia.

Na intraoperačné monitorovanie úplnosti vagotómie bolo navrhnutých mnoho metód: I) test metylénovou modrou (Lee, 1969); 2) intragastrická pH-metria (Grassi, 1970); 3) test s konžskou červeňou (Saik a kol., 1976); 4) test s neutrálnou červenou (Cole, 1972); 5) test s deoxy-D-glukózou (Frank, 1968); 6) test elektrickej stimulácie (Burge a kol., 1958); 7) elektrogastromyografická metóda (A.A. Shalimov et al., 1979) atď.

Vagotómia s drenážnou operáciou. V súčasnosti sa PPV dopĺňa drenážnou operáciou pri pyloroduodenálnej stenóze. Správne vykonaná drenážna operácia eliminuje stagnáciu žalúdka, nadmernú stimuláciu buniek produkujúcich gastrín, zvýšená sekrécia gastrín a tým podporuje hojenie vredu a zabraňuje jeho opätovnému vzniku. GEA, pyloroplastika a GDA sa používajú ako drenážne operácie po vagotómii.

GEA ako drenážna operácia sa vykonáva pri ťažkých deformitách a zápalových infiltráciách dvanástnika, kedy nie je možná pyloroplastika.

Pyloroplastika sa zvyčajne vykonáva v neprítomnosti veľkých zápalové infiltráty v oblasti KDP. Všetky metódy pyloroplastiky, v závislosti od charakteristík lokalizácie vredu a techniky prevedenia, sú rozdelené do dvoch skupín: 1) s excíziou vredu a 2) s opustením vredu.
V súčasnosti sa ako drenážne operácie široko používajú rôzne metódy.

S pyloroplastikou podľa Finneyhožalúdok pozdĺž väčšieho zakrivenia a dvanástnika sa zošijú v dĺžke 4-6 cm, takže vrátnik je umiestnený v hornej časti. Potom sa otvorí lúmen oboch orgánov rezom prechádzajúcim z väčšieho zakrivenia žalúdka cez pylorus do zostupnej časti dvanástnika. Tvar rezu pripomína obrátené písmeno „i“. Potom sa na zadný okraj anastomózy aplikuje kontinuálny prekrývajúci sa katgutový steh a na predný okraj anastomózy sa aplikuje skrutkovacia kožušinová sutúra alebo Connelova sutúra a potom sa sivoserózne stehy v tvare U.

GDA pre Zhabule(Jaboulay). Po mobilizácii duodena podľa Kochera sa privedie na prednú stenu prepylorického žalúdka. Prvý rad serózno-svalových stehov sa aplikuje v dĺžke 4-5 cm, lúmeny čreva a žalúdka sa otvoria vo vzdialenosti 0,5 cm od serózno-seróznych stehov a zadný ret anastomózy sa zošije kontinuálny katgutový steh. Na prednú peru anastomózy sa aplikuje aj kontinuálny katgutový steh, submerzný kožušinový steh alebo Connel sutúra. Potom sa aplikujú šedo-serózne stehy. Takto sa získa anastomóza zo strany na stranu medzi antrumžalúdka a zostupnej časti dvanástnika mimo zóny ulceróznej infiltrácie črevnej steny.

Vagotómia s anthrumektómiou indikované pri pyloroduodenálnych vredoch s ťažkým zvýšená sekrécia KS, s duodenostázou. Pri tejto operácii je veľmi dôležité určiť rozsah antra žalúdka. Na tento účel sa používajú rôzne indikátorové metódy a využíva sa transiluminačná chemotopografická antrurektómia, ako aj intragastrická pH-metria, EI a selektívna intraarteriálna gastrochromoskopia s neutrálnou červenou. Ak nie je možné určiť hranice antra, vyberte priesečník žalúdka: pozdĺž menšieho zakrivenia - nie nižšie ako druhá žila pozdĺž prednej steny žalúdka a pozdĺž väčšieho zakrivenia - na úrovni križovatka gastroepiploickej artérie.

Niektorí chirurgovia (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; Hariuns, Wyhes, 1963) kombinujú vagotómiu s úplné odstránenie CO z antra žalúdka - zdroj gastrínu, eliminujúci oba mechanizmy stimulácie sekrécie, iní (Holle, 1968) považujú čiastočné odstránenie CO pri zachovaní inervácie zvyšnej časti za postačujúce, pretože sa domnievajú, že tieto opatrenia v kombinácii s primeranou drenážou žalúdka sú dostatočné na zníženie sekrécie žalúdka.

Varianty pyloroplastiky (podľa A.A. Shalimova, V.F. Saenka):
1 - podľa Heineke-Mikulicha; 2 — podľa Finneyho; 3 - podľa Judda-Horsleyho; 4 - podľa Webera-Braitseva; 5 - podľa Straussa; 6 - podľa Routa; 7 - podľa Deaver-Burdena; 8 - podľa Weinberga; 9 - podľa Mochela; 10 - podľa Aust; 11 - Judd Tanaka; 12 — podľa Ballingera — Solankeho; 13 - podľa Imparto-Hauson; 14 - podľa Burryho. kopec; 15— žiadny Ovist

Široko používané sú pyloroplastiky podľa Finneyho a GDA podľa Jabouleta, ktoré vytvárajú podmienky pre drenáž najnižšie položených oblastí žalúdka a zachovávajú kontinuitu tráviaceho traktu.

Pyloroplastika podľa Heineke-Mikulicha pozostáva z pozdĺžnej disekcie stien žalúdka a dvanástnika proximálne a distálne od pyloru o 2 cm a zošitia okrajov rezu v priečnom smere.

Gastrojejunostómia. Ako operácia na drenáž žalúdka sa vykonáva najmä pri zápalových infiltráciách, hrubých jazvovitých zmenách na dvanástniku a pri nízko uložených vredoch, kedy nie je možné vykonať pyloroplastiku. Je to spôsobené tým, že samotná GEA často spôsobuje množstvo komplikácií (stagnácia v aferentnej slučke, obštrukcia anastomózy, biliózne vracanie atď.).

Po vagotómii s pyloroplastikou je mortalita 0,25-0,6 % (M.I. Kuzin, M.A. Chistova, 1987). Pridanie vagotómie s operáciou gastrickej drenáže vedie podľa autorov v niektorých prípadoch k rozvoju dumpingového syndrómu v dôsledku nekontrolovaného vypúšťania obsahu žalúdka do žalúdka a deštrukcia pyloru alebo aplikácia GDA vytvára podmienky pre rozvoj duodenogastrického refluxu.

Pri duodenálnych vredoch sa SPV považuje za operáciu voľby. Ak nie je stenóza, táto operácia sa vykonáva bez operácie na drenáž žalúdka. Po PPV sa zriedkavo pozoruje duodenogastrický reflux a rozvoj dumpingového syndrómu, mortalita je 0,3 % (V.I. Oskretkov a kol., 1998; V.P. Petrov a kol., 1998). Klinické výsledky po nej (5 rokov): výborné a dobré u 79 %, uspokojivé u 18 %, nevyhovujúce u 2,6 % pacientov (M.I. Kuzin, 1987). Pri liečbe duodenálneho vredu u pacientov s chronickou obštrukciou sa vagotómia vykonáva v kombinácii s ekonomickou gastrektómiou a aplikáciou Roux-en-Y GEA (anastomóza v tvare U).

Po ekonomickej gastrektómii (pyloroantrumektómia, hemigastrektómia) sa postgastroresekčné syndrómy vyvíjajú relatívne menej často ako po rozsiahlej distálnej gastrektómii. Úmrtnosť po takýchto operáciách je 1,6%.

Selektívna proximálna vagotómia- operácia, jedna z možností operácií vagotómia, ktorá spočíva v priesečníku blúdivého nervu (vagus) alebo jeho jednotlivých vetiev, stimulujúcich sekréciu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku. Selektívna proximálna vagotómia, podobne ako iné možnosti vagotómie, sa používa na liečbu vredov žalúdka a dvanástnika, refluxnej ezofagitídy a iných ochorení súvisiacich s kyselinou. Kód selektívnej proximálnej vagotómie (bez drenáže) A16.16.018.002.

Selektívna proximálna vagotómia v porovnaní s inými možnosťami vagotómie spôsobuje minimálny počet komplikácií. IN moderné podmienkyčasto vykonávané v kombinácii s inými operáciami na gastrointestinálnom trakte, vrátane minimálne invazívneho prístupu, laparoskopicky, ako aj medicínsko-tepelnými metódami.

Rozdiel medzi selektívnou proximálnou vagotómiou a inými typmi vagotómie

Dôležitá nevýhoda klasická verzia Vagotómia spočíva v tom, že prerezané vagové nervy inervujú nielen polia žalúdka produkujúce kyselinu, ale aj jeho ďalšie oblasti a iné orgány tráviaceho systému. Preto po ich denervácii často vzniká tzv. postvagotomický syndróm, spočívajúci v poruche motility žalúdka a iných orgánov, prejavujúcej sa často vo forme ťažkých hnačiek, ale aj iných závažné komplikácie.

Aby sa znížil efekt denervácie oblastí žalúdka, ktoré neobsahujú parietálne bunky vylučujúce kyselinu, bola vyvinutá operácia selektívnej proximálnej vagotómie, pri ktorej sa parasympatická denervácia vykonáva len v zónach produkujúcich kyselinu - fundus hl. žalúdka a tela žalúdka. Je dôležité zachovať inerváciu antra žalúdka, aby nedošlo k narušeniu mechanizmu regulácie neutralizácie kyseliny.

Obmedzenia selektívnej proximálnej vagotómie

Selektívna proximálna vagotómia má obmedzené použitie v chirurgická liečba"komplexné" vredy duodenálneho bulbu, pretože takíto pacienti majú zriedkavo kombináciu všetkých nevyhnutné podmienky: absencia výraznej hypersekrečnej aktivity žalúdka (do 30 mmol/l); prítomnosť nezmenenej sliznice antra a fundusu žalúdka; absencia sub- a dekompenzovaných foriem duodenostázy. Selektívna proximálna vagotómia musí byť doplnená odstránením vredu a duodenoplastikou, ak nedochádza k organickému zlyhaniu pylorického zvierača, alebo pyloroplastikou, ak je organické alebo funkčné zlyhanie pylorického zvierača (V.V. Sacharov).

Laparoskopická selektívna proximálna vagotómia metódou skeletonizácie je zdĺhavá, technicky zložitá, nákladná chirurgická intervencia a možno ju úspešne vykonať v špecializovaných zdravotníckych zariadení(O.V. Oorzhak).

Kontrola úplnosti vagotómie

Keďže účelom operácie selektívnej proximálnej vagotómie je potlačiť vagové vlákna smerujúce do kyslých polí žalúdka a neprechádzať cez zvyšok, kontrola úplnosti vagotómie je najdôležitejšou zložkou operácie. Tímy lekárov a inžinierov pod vedením člena korešpondenta. RAMS Yu.M. Pantsyreva a akad. RAS A.N. Devyatkov vyvinul zariadenie a metódu na monitorovanie úplnosti vagotómie pomocou intraoperačnej intragastrickej pH-metrie. Pre intraoperačnú pH-metriu sa používa špeciálna pH sonda s kanálom na odsávanie žalúdočného obsahu a intraoperačný acidogastrometer. Od predoperačná príprava lieky, ktoré ovplyvňujú sekréciu žalúdka, sú vylúčené. Po laparotómii a revízii brušnej dutiny sa intravenózne podáva pentagastrín v dávke 0,006 mg na kg hmotnosti pacienta alebo histamín v dávke 0,024 mg/kg. Na pozadí stimulácie sekrécie sa merajú počiatočné hodnoty pH v žalúdku. Pri stanovení hypo- a prekyslenia sa test považuje za neinformatívny a nevykonáva sa. 3-45 minút po podaní pentagastrínu (histamínu) pokračuje stimulácia sekrécie počas celej operácie. Počas vagotómie a po jej ukončení sa vykonáva starostlivé odsatie obsahu žalúdka cez sondu. Po vykonaní selektívnej proximálnej vagotómie chirurg zmeria kyslosť sliznice pritlačením antimónovej elektródy na stenu žalúdka bez nadmerného tlaku pozdĺž štyroch hlavných línií - menšie a väčšie zakrivenie, predná a zadná stena. V prítomnosti sekrečných polí sa vykonáva dodatočný prienik intaktných nervových vlákien a opakovaná kontrola vagotómie. Vagotómia sa považuje za úplnú, keď sa pH na celom povrchu žalúdočnej sliznice zvýši na 5 alebo viac (Yu.M. Pantsyrev, S.A. Chernyakevmch, I.V. Babkova, 1999).
		Intraoperačná pH sonda s lícnym kalomelom referenčná elektróda a kanál na aspiráciu obsahu žalúdka

Profesionálny lekárske publikácie, zaoberajúce sa otázkami selektívnej proximálnej vagotómie

• Stanulis A.I., Kuzeev R.E., Goldberg A.P., Naumov P.V., Kuzina O.A. Nová metóda selektívnej proximálnej vagotómie pri liečbe duodenálneho vredu // Zdravotnícka a medicínska technika. – 2004. – č.4. – s. 22-23.

Vagotómia je chirurgický proces, zásah do dutiny žalúdka pri vredoch, poruchách pažeráka a dvanástnika. Operácia znižuje nadmernú sekréciu kyseliny chlorovodíkovej. Zásobník žalúdka je zachovaný úplne alebo čiastočne, ako aj dostatočné množstvo kyseliny pre normálne trávenie.

Vagotómia zahŕňa odrezanie vetiev blúdivého nervu (vagus), ktorý je zodpovedný za stimuláciu sekrécie žalúdočnej šťavy. Vďaka operácii sa znižuje tvorba kyslej šťavy v žalúdku, znižuje sa vplyv na sliznicu čreva, hoja sa vredy.

Liečba vredu sa uskutočňuje podľa niekoľkých schém. Existuje kmeňová, selektívna a selektívna proximálna vagotómia.

Operácia trupu je proces, pri ktorom sa vagový kmeň pretína nad oblasťou bránice k miestu rozdelenia kmeňov. Vedie k poruche inervácie, k narušeniu celistvosti spojení medzi orgánmi, tkanivami a nervovým systémom. Nemožné bez následných drenážnych manipulácií.

Selektívna metóda spočíva v krížení žalúdočných vetiev a zachovaní ich časti smerujúcej do oblasti pečene a solar plexus. Rez sa robí pod pažerákovým hiátom bránice.

Proximálna selektívna metóda umožňuje prekrížiť časti vagu smerujúce do hornej časti žalúdočného rezervoáru, čím sa v najväčšej miere zachová pôvodný žalúdočný a tráviaci trakt. Proximálna vagotómia postihuje oblasti obsahujúce bunky produkujúce kyselinu. Pri tomto type nie je potrebné uchyľovať sa k drenážnej operácii.

Výber spôsobu operácie

Morfológia ulcerózneho zápalu, lokalizácia a parametre gastrointestinálneho traktu a sekrécia ovplyvňujú výber operačného postupu:

• ak vred zasahuje priamo do žalúdka, vykoná sa resekcia dvoch tretín alebo troch štvrtín žalúdka;
• v prípade ochorenia dvanástnika sa vykonáva vagotómia na vylúčenie zvýšenej sekrécie neuro-reflexnej fázy;
• kedy akútne komplikácie vredy, uprednostňuje sa operácia stonky;
• elektívne operácie zahŕňajú selektívnu metódu postupu s najmenšou denerváciou.

V každom konkrétnom prípade je výber stonky resp selektívna metóda veľmi kontroverzné. Schéma kmeňa jednoduchšie, ale menej fyziologické ako elektívna operácia. Pokiaľ ide o urgentný chirurgický zákrok pri akútnom vrede, uprednostňuje sa truncal vagotómia ako viac núdzová metóda. Postbulbárna peptická vredová choroba, operovaná a komplexná súvisiaca s vekom sprievodné choroby sa považujú za dôvod povinnej drenážnej operácie.

Nízko položený žalúdočný vred bude indikáciou na antrálnu resekciu. Operácia sa vykonáva chirurgickým prerezaním vagusu a medicinálno-tepelnou deštrukciou vetvy vagusového žalúdočného nervu kombináciou alkoholovo-vokaínového hyperiónového roztoku a elektrotermálnych elektrokoagulačných reakcií.

Nevýhody schém vagotómie

Všetky tri možnosti liečby vredov majú nevýhody, moderná medicína sa vzďaľuje od schematickej liečby vredov, uprednostňuje individuálny prístup v závislosti od odôvodnených indikácií pacienta.

Prax ukazuje, že pri kmeňových operáciách dochádza k prelínaniu pečeňovej a celiakálnej vetvy vagu, dôsledkom je prejav postvagotomického syndrómu, absencia kvalitných spojení medzi pečeňou a pankreasom a centrálnym nervovým systémom. Vyhnúť sa negatívne dôsledky operácie, okrem bežných otvorená metóda používa sa laparoskopická vagotómia.

Technika vykonávania vagotómie pre vredy

Minimálne invazívne chirurgické metódy sú čoraz populárnejšie a nahrádzajú ich klasické typy prevádzkové. Úspech terapeutický účinok s minimálnou traumou a poškodením susedné orgány a tkanív je hlavnou úlohou modernej liečby vredov. Vysoko presné nástroje a chirurgické prístroje rozšírili laparoskopiu.

Operácia pomocou laparoskopie sa vykonáva tak, že pacient leží na chrbte, nohy sú roztiahnuté a koniec stola je zdvihnutý od hlavy. Chirurg stojí medzi nohami operovaného, ​​jeho asistent stojí vpravo od pacienta.

Laparoskopia používa:

• chirurgické nožnice;
• disektor;
• traumatické svorky;
• elektrochirurgické háčiky;
• aplikátor klipov;
• navíjače nôh bránice.

Lekárske trokary sú umiestnené podľa anatomických bodov. Päť centimetrov nad ľavou stranou od pupočnej dutiny je inštalovaná desaťmilimetrová optika trokaru 30. Trokary pre manipulačné akcie sú vložené pod xiphoidný proces päť až šesť centimetrov vpravo a nad pupočnou dutinou pod ľavým oblúkom rebra na páse strednej kľúčnej kosti.

Po kontrole anatomickej polohy sa vykoná prvá časť operácie drieku - zadná vagotómia.

Zadná trunkálna vagotómia

Ľavá časť pečene sa stiahne zo subxiphoidného trokaru pomocou retraktora. Na ľavej strane hypochondria sa vloží svorka, ktorá sa vychyľuje pod brušnú časť pažeráka. Trakcia srdcového oddelenia sa vykonáva pozdĺž osi pažeráka, aby nedošlo k poškodeniu ciev menšieho zakrivenia žalúdka. Pobrušnica sa narovnáva spolu s vláknom z hornej časti omenta.

Otváranie a rozťahovanie sa uskutočňuje kolmo na membránu pravá noha menšie omentum, otvára Pravá strana omentálne burzy v blízkosti hepatogastrických nervových zakončení.

Cieľmi postupu transekcie zadného kmeňa sú pravá crura bránice a Spigelov lalok pečene. V tomto procese sa natiahne pobrušnica okolo pažeráka, v dôsledku čoho je možné dosiahnuť tkanivá gastrointestinálneho traktu.

V tomto štádiu operácie sa zreteľne objavuje belavá svetlá čiara - blúdivý nerv, ktorý je zachytený svorkou a oddelený od ciev koagulačným chirurgickým háčikom s disektorom.

Medzi klipmi sa vyreže asi centimeter vagusu, ktorý sa potom odošle na histologické laboratórne vyšetrenie.

Selektívna disekcia žalúdočných vetiev predného vagusu

Druhou etapou je selektívne rezanie vetiev žalúdka predného vagusu. Antitraumatická svorka sa používa na vyšetrenie omenta nižšie do rohu žalúdka do miesta „vranie nohy“ - terminálnej vetvy predných nervov žalúdka.

V najväčšom rozsahu je identifikovaná lebečná časť vranej nohy a žalúdočná časť nervu je prekrížená smerom nahor v blízkosti žalúdka. Každý nerv dodávaný do antra a pyloru zostáva nedotknutý.

Pobrušnica je posunutá vyššie a pobrušnica je prerezaná, po čom sa obnaží svalová časť menšieho zakrivenia.

V mieste kardie sa disekcia odchyľuje doľava smerom nadol od predchádzajúcej línie a v brušnej časti pažeráka sa urobí rez. Krajným bodom rezu je vrchol rohu. Hlavnou úlohou je prestrihnúť všetky vlákna, ktoré sa rozvetvujú v ľavej časti vagusu.

V niektorých prípadoch sa vykonáva peritonizácia menšieho zakrivenia alebo sa vykonáva jednoduchšia verzia selektívneho chirurgického zákroku - lineárna séromyotómia pomocou mechanického stehu. V tomto prípade je starostlivá pitva vylúčená. Vo vzdialenosti 6-7 cm od miesta pyloru je predná stena žalúdka pripevnená lineárnym šijacím zariadením k pažeráku. Šev prebieha 2-3 cm rovnobežne s menším zakrivením.

Laparoskopická vagotómia pre peptický vred je nielen účinná, ale umožňuje aj najmenšie poškodenie tela v dôsledku absencie veľkých rezov a rýchlej obdobie zotavenia, zatiaľ čo vysoké náklady na zošívacie nástroje a kazety ich veľmi predražujú.

Účinnosť vagotómie

Po operácii sa peptický vred môže opakovať. Sekrécia kyselín a enzýmu žalúdočnej sliznice (pepsín) má tendenciu sa časom obnoviť v rovnakom objeme. 4 % operovaných sa sťažujú na nevoľnosť, nadúvanie a hnačku spojenú s poruchou motorickej funkcie gastrointestinálneho traktu. Časté pálenie záhy, vracanie, grganie a pocit predčasnej sýtosti sú znakmi, že môže byť potrebná reoperácia.

Kontaktovali sa niektorí pacienti, ktorí podstúpili truncal vagotómiu zdravotníckych zariadení s kameňmi vytvorenými v žlčníka 2-3 roky po operácii. Recidíva ulcerácie sa najčastejšie vyskytuje po operácii stonky. Nedostatočne dokončená operácia alebo zlyhanie stehov môže viesť k pooperačným herniám.

Kontrola úplnosti vagotómie

Relapsy a komplikácie môžu byť spojené s nedostatočnou účinnosťou a úplnosťou zákroku. Jednou z hlavných etáp operácie peptického vredu je kontrola úplnosti vykonanej vagotómie. Táto kontrola sa vykonáva niekoľkými spôsobmi. Najúčinnejšia je pH-metria, čo je meranie úrovne kyslosti žalúdka. hlavnou úlohou takouto kontrolou je zistiť, či sú utlmené všetky vagové vlákna a či sú tam bunky produkujúce kyselinu.

Sledovanie kyslosti a úplnosti vagotómie sa vykonáva na konci operácie meracou elektródou pritlačenou k stene žalúdka pozdĺž línií:

• veľké zakrivenie;
• malé zakrivenie;
• predná stena;
• malá stena.

Ak sa zistí oblasť s tvorbou kyseliny, vagové vlákna sa dodatočne odrežú a znova sa skontroluje úplnosť vagotómie. Operácia sa považuje za úspešnú, ak je pH celej žalúdočnej sliznice aspoň 5.

Moderné pohotovosti často používajú kmeňový laparoskopický postup a drenáž v kombinácii. chirurgická intervencia dosiahnuť maximálnu elimináciu následných komplikácií.

V tejto kapitole sa zameriame na hlavné typy operácií spojených s priesečníkom blúdivých nervov (obr. 1) a využívaných pri liečbe ochorení tráviaceho systému. Problematika patofyziologického zdôvodnenia použitia vagotómie v chirurgickej gastroenterológii, ako aj historické referencie týkajúce sa tejto operácie nie sú zahrnuté v samostatnej kapitole, ale sú zahrnuté v príslušných častiach knihy tak, ako je uvedený materiál.

Trunkálna subfrenická vagotómia

Technika subdiafragmatickej vagotómie trupu bola vyvinutá celkom dobre a spomedzi všetkých operácií spojených s priesečníkom vagusových nervov je najjednoduchšia. presne tak trunkálna vagotómia s operáciami vyprázdnenia žalúdka v mnohých krajinách, najmä v Spojenom kráľovstve, sa stala štandardnou intervenciou pri chronických dvanástnikových vredoch.

My, ako väčšina chirurgov, používame horný stredový rez v prednej brušnej stene. Na rozdiel od niektorých autorov nevidíme potrebu šikmých transverzálnych prístupov a nedopĺňame strednú incíziu o resekciu xiphoidálneho výbežku hrudnej kosti. Niektorí chirurgovia pre pohodlie chirurgického zákroku mobilizujú ľavý lalok pečene prekrížením jeho trojuholníkového väzu [Shalimov A. A., Saenko V. F., 1972; Tanner N., 1966], avšak v niektorých individuálnych prípadoch vzniká potreba takejto techniky , častejšie Vo väčšine prípadov stačí rozhýbať ľavý lalok pečene pomocou retraktora. V zložitých prípadoch používame špeciálne vyrobené zrkadlo, ktoré sa od štandardných navíjačov líši širšou (96 cm) a predĺženou (160 cm) čepeľou, ako aj zakrivením pracovného konca smerom dovnútra do uhla 25° (obr. 2, a).

Peritoneum a diafragmaticko-pažeráková fascia sa vypreparujú na 2-3 cm v priečnom smere v úrovni ich prechodu z bránice do pažeráka. Pre zjednodušenie prevádzky

Ryža. L Schéma vetvenia vagusových nervov v oblasti menšieho zakrivenia žalúdka.

Z predného vagusového nervu (a) odchádzajú žalúdočné a pečeňové vetvy, zo zadného (c) - žalúdočné a celiakálne vetvy.

chirurg dlaňou ľavej ruky stiahne žalúdok nadol pozdĺž jeho menšieho zakrivenia, pričom súčasne fixuje pažerák hrubou žalúdočnou trubicou vloženou do lúmenu medzi nechtovými falangami tretieho a štvrtého prsta. Pomocou gázovej podložky sa vypreparované pobrušnice a fascia posunú nahor. Rovnaký tupper sa používa na čistenie bočných stien pažeráka a jeho svalová vrstva, na ktorej je umiestnený predný vagusový nerv, je jasne viditeľná. Nerv, na rozdiel od pažeráka, nie je príliš pružný na natiahnutie, a keď sa srdcová časť žalúdka posunie dole a doľava, je vložený do steny pažeráka vo forme natiahnutej šnúry, ktorá vytvára zreteľne viditeľná drážka. Táto technika uľahčuje vyhľadávanie nielen hlavného, ​​ale aj ďalších kmeňov predného vagusového nervu. Nervový kmeň je izolovaný pomocou disektora alebo špeciálneho háku (obr. 2, c), pretínaný alebo vyrezaný na 2 cm medzi svorkami. Aby sa zabránilo regenerácii nervu a zabránilo krvácaniu zo sprievodných ciev, konce nervu sú zviazané niťou vyrobenou zo syntetických vlákien.

Ryža. 2. Nástroje, ktoré uľahčujú vykonávanie subdiafragmatickej vagotómie trupu.

a - navíjač; b - špachtľa; c - háčik na izoláciu blúdivého nervu.

Zadný blúdivý nerv je oveľa hrubší ako predný, najpohodlnejšie ho nahmatáte tretím prstom ľavej ruky v priestore medzi pažerákom a pravou nohou bránice priamo na aorte. V tomto mieste prechádza zadný vagusový nerv na úrovni pravého obrysu pažeráka, nie je s ním spojený a je od neho oddelený pomerne hustou fasciálnou vrstvou. Niekedy je vhodnejšie posunúť pažerák doľava pomocou Buyalského špachtle alebo špeciálnej špachtle (obr. 2.6). Nerv sa izoluje disektorom alebo vyššie uvedeným háčikom, prekríži sa a jeho konce sa zviažu ligatúrou. Počas izolácie zadného vagusového nervu, aby sa zabránilo poškodeniu steny pažeráka, je koniec disektora nasmerovaný na pravú nohu bránice. Na tento účel bol dokonca navrhnutý jemný spôsob odstránenia blúdivého nervu do dostupnejšej a bezpečnejšej zóny pomocou gázových tuferov [Postolov P. M. et al.,

Pri hľadaní blúdivého nervu sa treba všetkými možnými spôsobmi vyhnúť napätiu žalúdka pozdĺž jeho väčšieho zakrivenia, pretože v tomto prípade dochádza k natiahnutiu gastrosplenického väzu, čo môže viesť k prasknutiu slezinnej kapsuly.

Operácia pod bránicou je ukončená zošitím defektu v diafragmaticko-pažerákovej fascii a pobrušnici. Niektorí autori na zabránenie vzniku posuvnej hiátovej hernie a korekciu obturátorovej funkcie srdcového zvierača zošívajú nohy bránice pred alebo za pažerákom 2-3 stehmi, iní modelujú uhol His alebo vykonávajú zložitejšie intervencie vo forme fundoplikácie Nissen. O tejto problematike sa konkrétne hovorí v kap. 4.

Trunálna vagotómia ako primárna operácia je vždy kombinovaná s drenážnymi zásahmi na žalúdku alebo s anthrumektómiou.

Pri vykonávaní subfrenickej vagotómie trupu je potrebné pamätať na to, že predný vagusový nerv na úrovni brušného pažeráka prechádza jedným kmeňom iba u 60-75% a zadný vagusový nerv u 80-90% pacientov. V iných prípadoch sú tu tieto nervy reprezentované dvoma alebo viacerými kmeňmi [Ivanov N. M. et al., 1988; Scheinin T., Inberg M., 1966]. Ponechanie ďalších kmeňov vagusového nervu neprekrížené môže negovať výsledky operácie.

Obrovské množstvo prác sa venuje chirurgickej anatómii nervov vagus a takmer každá nová štúdia odhaľuje predtým neznáme črty parasympatickej inervácie žalúdka. Počet variantov vetvenia blúdivých nervov na úrovni žalúdka a dolnej tretiny pažeráka je v súčasnosti nepočítateľný, preto niektorí autori navrhujú doplniť priesečník hlavného a prídavného kmeňa blúdivého nervu rôznymi technickými trikmi. , najmä skeletonizácia nad 5-6 cm brušného pažeráka a dokonca kruhové priesečníky jeho svalovej vrstvy na tejto úrovni. Čo sa týka skeletonizácie pažeráka, má to zmysel, keďže táto technika umožňuje odhaliť a prekrížiť niektoré malé vetvy blúdivého nervu a tým zvýšiť efektivitu operácie. Kruhové pretínanie svalovej vrstvy pažeráka je nebezpečný a hlavne zbytočný zásah, pretože je dokázané, že ani úplné pretnutie pažeráka pod bránicou a deštrukcia periezofageálnych tkanív nevylučuje vagovú stimuláciu žalúdka. Podráždenie blúdivého nervu na krku v týchto prípadoch spôsobuje kontrakciu žalúdka (JeffepsonN.etal., 1967). Oveľa dôležitejšie je poznať všetky tie miesta v oblasti srdcovej časti žalúdka a pažeráka, kde môžu prejsť ďalšie vetvy blúdivého nervu.Takýmito miestami sú tkanivo za pažerákom, kadiaľ môže prechádzať vetva zadného blúdivého nervu a priestor vľavo od pažeráka, kde niekedy „kriminálna“ vetva G. Grassi ( 1971) odchádza zo zadného nervu do fornixu žalúdka. Okrem toho sa zistilo, že ako súčasť nervového plexu sprevádzajúceho pravú tepnu gastrointestinálneho traktu - nic, prechádzajú parasympatické nervové vlákna (Kogut B.M. et al. , 1980]. Preto niektorí autori [Kuzin N.M., 1987] na zvýšenie účinnosti truncal vagotómie navrhujú kombinovať ju s mobilizáciou žalúdka pozdĺž veľkých krí

visna a priesečník pravých gastroepiploických ciev. Existujú prevádzkové testy na vyhľadávanie a identifikáciu vetiev blúdivého nervu, o ktorých porozprávame sa v kap. 3.