Hlavné príznaky a metódy liečby gastroezofageálneho refluxu u detí. O čom sa budeme baviť? Ako sa diagnostikuje patológia?

MINISTERSTVO ZDRAVOTNÍCTVA A SOCIÁLNEHO ROZVOJA RF

Oddelenie pediatrie

Výchovno-metodická príručka

pre študentov detských fakúlt, stážistov, rezidentov a pediatrov.

Ochorenia pažeráka u detí

Vývoj pažeráka v maternici

Vývoj pažeráka začína v 4. týždni embryogenézy z kaudálneho predžalúdka. Súčasne dochádza k tvorbe hrtana, priedušnice a bronchiálneho stromu rozdelením primárneho (hltanového) čreva na dýchacie a tráviace trubice, ktorých porušenie vedie k vzniku tracheoezofageálnych fistúl, atrézií, tubulárnych stenóz a divertikulov. pažerák.

Pažerák má spočiatku vzhľad trubice, ktorej lúmen je naplnený v dôsledku aktívnej proliferácie bunkovej hmoty. Proces rekanalizácie - tvorba lúmenu pažeráka - nastáva v treťom až štvrtom mesiaci. Porušenie tohto procesu spôsobuje vývoj takých vrodených malformácií pažeráka, ako je stenóza, striktúra, membrány a zúženie pažeráka.

Od 11. týždňa začína byť viditeľná hranica medzi pažerákom a žalúdkom.

Inervácia pažeráka sa tvorí od 4. týždňa z blúdivých nervov a z anláží sympatických kmeňov. Intramurálne gangliá sa tvoria v 5. mesiaci vývoja plodu. Porušenie vývoja nervových plexusov srdcového pažeráka vedie k rozvoju vrodenej chalazie, achalázie kardie.

Neskôr ako v 4. mesiaci dochádza k pomalému zostupu distálneho konca pažeráka do brušnej dutiny. Porušenie tohto procesu môže viesť k rozvoju hiátovej hernie a krátkeho pažeráka.

Normálna anatómia a fyziológia detského pažeráka

Pri narodení sa väčšinou tvorí pažerák. Vstup do pažeráka u novorodenca sa nachádza na úrovni disku medzi krčnými stavcami III a IV a s vekom neustále klesá: vo veku 2 rokov je na úrovni stavcov IV-V a vo veku 12 rokov - na úrovni stavcov VI-VII ako u dospelého človeka.

Umiestnenie pažeráka vo vzťahu k susedným orgánom u novorodenca sa nelíši od polohy u dospelého. Pažerák v sagitálnej rovine sleduje krivky chrbtice. Ak vezmeme do úvahy polohu pažeráka spredu (frontálne), tak vo svojom priebehu od krku k žalúdku má ohyb v tvare S.

Dolná hranica pažeráka, ktorá sa otvára do žalúdka, zostáva neustále na úrovni X – XI hrudné stavce.

Existujú 3 fyziologické zúženia: horné (hltanové), stredné (aortobronchiálne) a dolné (bránicové), ktoré zodpovedajú 2 rozšíreniam pažeráka. Fyziologické zúženie pažeráka (zmenšenie priemeru o viac ako 1/3) u novorodencov a detí prvého roku života je relatívne slabo vyjadrené, dolné zúženie je lepšie vyjadrené. V budúcnosti sa tvoria.

Lumen pažeráka v krčnej a brušnej časti býva uzavretý a v hrudnej oblasti obsahuje malé množstvo vzduchu. Dynamika priemeru lúmenu pažeráka z hľadiska veku je uvedená v tabuľke 1.

Tabuľka 1. Priemer lúmenu pažeráka u detí v závislosti od veku.

Dynamika vzdialenosti od zubných oblúkov po vstup do žalúdka v závislosti od veku je uvedená v tabuľke. 2.

Tabuľka 2. Veková dynamika dĺžky pažeráka u detí.

Vek	Vzdialenosť od zubných oblúkov na vstup do žalúdka
Novorodenec

U novorodencov sú steny pažeráka tenšie ako u starších detí. Epitel sliznice po narodení rýchlo zhrubne.

Svalová vrstva pažeráka u novorodencov je menej vyvinutá ako u dospelých, lepšie je vyjadrená kruhová vrstva, najmä vnútorná kruhová vrstva svalov v spodnej časti pažeráka. Sliznice a podslizničné membrány pažeráka sú plne vytvorené v čase narodenia. Submukózna vrstva u detí je bohatá cievy a lymfoidné prvky.

Inervácia pažeráka je komplexná a jedinečná. Parasympatická inervácia pažeráka sa uskutočňuje cez vagus a rekurentné nervy, sympatické - cez uzly hraničných a aortálnych plexusov, vetvy pľúcnych a srdcových plexusov, vlákna solar plexus a subkardiálne gangliá.

Intramurálny nervový aparát pozostáva z 3 plexusov, ktoré sú navzájom úzko spojené - adventiciálny, intermuskulárny a submukózny. Odhalili zvláštne gangliové bunky (Dogelove bunky), ktoré do značnej miery zabezpečujú autonómnu vnútornú inerváciu a lokálnu reguláciu motorickej funkcie pažeráka. Inerváciu nôh bránice, najmä pravej, zabezpečujú vetvy bránicových nervov.

U detí sú mimoriadne zaujímavé anatomické a fyziologické znaky brušnej časti pažeráka, ktorá zahŕňa časť z r. prestávka bránice pred prechodom do žalúdka. Na hranici medzi pažerákom a žalúdkom je kardia, ktorá spája miesto, kde pažerák vstupuje do žalúdka, a pažerákový koniec žalúdka. V oblasti kardie dochádza k prechodu zo sliznice pažeráka na sliznicu žalúdka.

Funkciou brušného pažeráka je zabrániť retrográdnemu refluxu žalúdočného obsahu do lumen pažeráka. Táto funkcia sa vykonáva pomocou ventilových a zvieracích mechanizmov.

Ventilový mechanizmus zahŕňa Gubarevovu chlopňu, tvorenú záhybom sliznice (plica cardiaca), vyčnievajúcim do dutiny pažeráka a Willisovou slučkou, čo je skupina svalových vlákien vnútornej šikmej svalovej vrstvy žalúdka. . Okrem toho záleží na veľkosti uhla His (čím je ostrejší, tým je mechanizmus výkonnejší), tvorený stenou brušná časť pažeráka a priľahlá stena fundusu žalúdka. Sfinkterový mechanizmus predstavujú nohy bránice, frenoezofageálna membrána (fascia) Lymer, ako aj zóna zvýšeného tlaku v distálnom pažeráku nad 1,5-2 cm nad a pod bránicou.

U novorodencov je hrúbka srdcového zvierača 0,8-0,9 mm a jeho dĺžka je 4-5 mm. Do konca prvého roku života sa veľkosti zväčšia na 1,5 mm a 5-8 mm. Mení sa tak rozsah zóny zvýšeného intraluminálneho tlaku na úrovni dolného konca pažeráka, čo pomáha posilňovať jeho funkciu zvierača.

U dojčiat sa srdcový zvierač nachádza pod bránicou alebo na jej úrovni. Následne sa srdcové zhrubnutie svalovej membrány odsunie od bránice v distálnom smere.

Slabý vývoj svalovej výstelky pažeráka a srdcovej časti žalúdka u detí prvých rokov života prispieva k nedostatočnému vyjadreniu His uhla. Predpokladá sa, že kritická hodnota His uhla pre vznik obturátorovej nedostatočnosti kardie je 90°.

Existuje tiež nedostatočný rozvoj kruhovej vrstvy svalovej vrstvy kardia žalúdka. V dôsledku toho sa Gubarevov ventil takmer nevyjadruje. To isté platí pre Willisovu slučku, ktorá úplne nepokrýva srdcovú časť žalúdka. V dôsledku toho je srdcový zvierač žalúdka u detí funkčne poškodený, čo môže prispievať k refluxu obsahu žalúdka do pažeráka. Nedostatok tesného pokrytia pažeráka nohami bránice, zhoršená inervácia so zvýšeným intragastrickým tlakom prispieva k ľahkosti regurgitácie a zvracania.

Klasifikácia ochorení pažeráka u detí

Tradične sa choroby pažeráka delia na vrodené (anomálie a malformácie) a získané, medzi ktorými je osobitné miesto venované zápalovým ochoreniam a funkčným poruchám.

V literatúre existuje viacero názorov klasifikácia anomálií a malformácií pažeráka. Podľa jedného z nich sa rozlišuje 9 variantov anomálií pažeráka: 1) úplná absencia (úplná atrézia, aplázia); 2) atrézia; 3) vrodené stenózy; 4) tracheoezofageálne fistuly; 5) vrodený krátky pažerák; 6) vrodená divertikula; 7) vrodená (idiopatická) dilatácia pažeráka; 8) zdvojnásobenie pažeráka; 9) vrodené cysty a aberantné tkanivá v pažeráku. Podľa iných autorov sa toto členenie javí ako nedokonalé, keďže sa nezmieňuje o vnútornom krátkom pažeráku a nepravidelnom kardiofundickom útvare. Okrem toho je legitímne rozdeliť 9. variant na dva nezávislé typy z dôvodu nízkej podobnosti ich patogenetického mechanizmu.

TO funkčné poruchy pažeráka u detí zahŕňajú spazmus a nedostatočnosť kardia, ako aj gastroezofageálny prolaps. V tomto prípade by sa kardiospazmus nemal stotožňovať s achaláziou kardie (organická patológia) a jej nedostatočnosťou s hiátovou herniou.

Zápalové ochorenia pažeráka (ezofagitída) u detí neexistuje jednotná klasifikácia. Klinika používa kombinácie niekoľkých klasifikácií ezofagitídy:

Autor: etiologický znak (septické a aseptické, špecifické a nešpecifické, mechanické, fyzikálne, liečivé, alergické, chemické, radiačné, infekčné, refluxná ezofagitída atď.);

pozdĺž cesty prieniku etiologického faktora(endogénne, exogénne, hematogénne, orálne, pokračujúce atď.);

podľa trvania prejavu(akútne, subakútne, chronické);

podľa klinických a morfologických prejavov(katarálne, erozívne, hemoragické, fibrínové (pseudomembranózne), membranózne, nekrotické, hnisavé, ulcerózne).

H. Basset (1980) navrhol endoskopicky rozlíšiť 4 štádiá ezofagitídy:

Opuch a arteriálna hyperémia sliznica, hojnosť hlienu;

Výskyt jednotlivých erózií na vrcholoch edematóznych záhybov sliznice;

Výrazný opuch a hyperémia s oblasťami erodovanej a krvácajúcej sliznice;

„Plačiaca“ sliznica je difúzne erodovaná a krváca pri najmenšom dotyku endoskopu.

Hlavné príznaky

charakteristické pre ochorenia pažeráka u detí.

Dysfágia- porucha pri prehĺtaní a ťažkosti pri prechode bolusu potravy cez pažerák, charakterizovaná bolesťou alebo nepríjemným pocitom pri prehĺtaní. Pri funkčných poruchách solídne jedloČasto je ľahšie prehltnúť ako tekutinu. Pri organickej dysfágii sú poruchy trvalé a neustále sa zintenzívňujú.

Regurgitácia alebo regurgitácia– mimovoľný vstup masy potravy z pažeráka alebo žalúdka do ústnej dutiny. Je príznakom zlyhania mechanizmu gastroezofageálnej chlopne alebo achalázie kardie, prolapsu sliznice žalúdka do lumen pažeráka, ale môže byť skorým príznakom vrodených anomálií pažeráka, ale aj získaných lézií. Regurgitácia pažeráka sa líši od regurgitácie žalúdka tým, že bolus jedla nemá kyslú chuť.

"Príznak mokrého vankúša"- nočná regurgitácia, charakteristická pre výrazné rozšírenie pažeráka.

Ruminácia(„žuvačka“) – pozorované častejšie u dojčiat, charakterizované opakovaným návratom prehltnutej potravy do úst prostredníctvom kombinovanej kontrakcie žalúdka. Keď sa jedlo dostane do úst, dieťa ho zadrží a vykoná niekoľko žuvacích pohybov a znova ho prehltne.

Grganie- náhle nedobrovoľné uvoľnenie plynov zo žalúdka alebo pažeráka cez ústa. Mechanizmom sú napätie a antiperistaltické pohyby pažeráka a žalúdka s otvorenou kardiou. V detstve je grganie často spojené s aerofágiou.

Pálenie záhy- pocit tepla, pálenia za hrudnou kosťou, u dospelých častejšie v dolnej tretine alebo epigastriu, niekedy sa šíri do hltana, deti často ukazujú do oblasti orofaryngu. Vzniká v dôsledku refluxu žalúdočného obsahu do pažeráka, ktorý je spôsobený kombináciou nedostatočnosti srdcového zvierača, acidopeptickej aktivity žalúdočného obsahu a zápalových zmien na sliznici pažeráka.

Zvracať- komplexný neuroreflexný akt, pri ktorom dochádza k erupcii žalúdočného (črevného) obsahu cez ústa smerom von. Pri výraznom stupni zúženia pažeráka sa niekoľko minút po jedle rozvinie vracanie bez predchádzajúcej nevoľnosti. Zvratky neobsahujú žiadne nečistoty. Pri divertikulach pažeráka sa zvratky skladajú z jedla, ktoré ste už dávno zjedli a majú hnilobný zápach. V prípade popálenín a vredov pažeráka môžu zvratky obsahovať krv.

Boita symptóm- charakterizované rachotom, počuteľným pri stlačení na strane krku, čo je charakteristické pre divertikulitídu hypofaryngu a horné časti pažeráka.

Mechtersternov príznak– pri funkčných zmenách v organizme dochádza k porušeniu prehĺtania tekutej stravy vo väčšej miere ako tuhej.

Meltzerov príznak– pri prehĺtaní jedla pacient pociťuje vymiznutie zvuku pri prehĺtaní, ktorý je zvyčajne počuť v oblasti srdca.

Vlastnosti ochorení pažeráka u detí

Anomálie a malformácie pažeráka

Atrézia pažeráka– absencia lúmenu pažeráka v určitej oblasti, kde sa zvyčajne objavuje vo forme vláknitého alebo fibromuskulárneho povrazu. Výskyt atrézie pažeráka sa podľa rôznych autorov pohybuje od 1:2000 do 1:5000 novorodencov. Existujú izolované formy atrézie pažeráka a formy kombinované s tracheoezofageálnou fistulou, ktorá sa pozoruje 9-10 krát častejšie ako „čistá“ atrézia. Zvyčajne existuje 6 typov vrodenej obštrukcie pažeráka:

1) úplná atrézia (aplázia);

2) čiastočná atrézia;

3) atrézia s tracheoezofageálnou fistulou proximálneho segmentu;

4) atrézia s fistulou distálneho segmentu;

5) atrézia s dvoma izolovanými segmentmi fistuly;

6) atrézia so spoločným fistulóznym traktom.

Viacerí autori však zdôrazňujú variant atrézie, pri ktorom ústny segment končí slepo a distálna časť pažeráka je prezentovaná vo forme šnúry. Iní autori hovoria o 5 typoch atrézie, pričom 1. a 2. typ spájajú do jedného - atrézia pažeráka bez fistuly a pri popise 6. možnosti hovoria o tracheoezofageálnej fistule bez atrézie.

Frekvencia variantov atrézie pažeráka sa líši. Atrézia bez fistuly sa teda pozoruje v 7,7% prípadov; atrézia s tracheoezofageálnou fistulou proximálneho segmentu – v 0,8 %; atrézia s fistulou distálneho segmentu sa pozoruje u 86,5% detí s týmto defektom; atrézia s dvoma izolovanými fistulami segmentov – v 0,7 % prípadov; atrézia so spoločným fistulóznym traktom sa zisťuje v 4,2 %.

Endoskopické vyšetrenie môže určiť typ atrézie, dĺžku proximálneho segmentu a identifikovať jeho spojenie s priedušnicou alebo prieduškami. Slepý koniec pažeráka je vizualizovaný vo forme vaku bez záhybov, lemovaný veľmi ľahkou sliznicou. Na dne tohto vaku sa nachádza nahromadenie hlienu. V prítomnosti pažerákovo-tracheálnej fistuly sa určuje jej otvor, najčastejšie lokalizovaný na anterolaterálnej stene alebo v blízkosti slepého konca. Avšak pri malom priemere otvoru fistuly alebo pri výraznom nahromadení hlienu nie je možné tento otvor vizualizovať, ale je možné ho podozrievať zo vzduchových bublín vstupujúcich cez hlien. V tomto prípade sa ezofagoskopia kombinuje s bronchoskopiou a farebným testom. Pri podozrení na fistulu distálneho segmentu sa vykonáva intraoperačná ezofagoskopia cez gastrostomickú sondu. Na stanovenie diastázy – vzdialenosti medzi slepými koncami proximálneho a distálneho segmentu – sa pod RTG kontrolou vykonáva kombinovaná ezofagoskopia cez ústa a gastrostómia.

Vrodená stenóza pažeráka je dôsledkom radu porúch embryogenézy. Tie obsahujú:

narušenie procesu rekanalizácie embryonálnej primárnej črevnej trubice, čo má za následok zúženie všetkých vrstiev steny, hypertrofiu svalovej vrstvy a tvorbu slizníc;

nadmerný rast tracheálnych hyalínových krúžkov dystopických do steny hornej tretiny pažeráka;

atypický rast sliznice v pažeráku so štruktúrou charakteristickou pre žalúdok (aberantný typ);

kompresia zvonku abnormálne umiestnenými veľkými cievami (arteriálny krúžok alebo „vaskulárny prak“ pažeráka). Rozlišujú sa tieto cievne malformácie: dvojitý aortálny oblúk; dextrapozícia aorty; anomálie a. subclavia sin. a a. karotis; anomálie a. subclavia dex.

Vrodená stenóza pažeráka sa vyskytuje s frekvenciou 1:20 000 – 1:30 000 pôrodov a predstavuje takmer 10 % celkový počet stenóza pažeráka.

Endoskopický obraz stenózy pažeráka je rôznorodý a závisí od jej tvaru.

Pri tubulárnych stenózach, ktoré možno pripísať neúspešnej atrézii pažeráka, sa vizualizuje zúženie obehového lievika, často okrúhleho tvaru, umiestnené centrálne, menej často excentricky. Pažerák nad zúžením je rozšírený, jeho sliznica, ako aj v oblasti zúženia, je málo zmenená alebo sa spravidla vôbec nemení. Ak je zúženie menšie, možno ho prejsť tenkým endoskopom.

Membrány pažeráka sú vizualizované tak, ako keby bol endoskop vložený do slepého vaku s spravidla excentricky umiestneným otvorom okrúhleho alebo podlhovastého tvaru s hladkými okrajmi. Samotná membrána je väčšinou tenká, pri manipulácii sa môže ľahko poškodiť jej celistvosť. Farba membrány sa nelíši od okolitej sliznice pažeráka.

Rinaldo (1974) uvádza typické lokalizácie membrán pažeráka: 1) horné (proximálne); 2) priemer; 3) nižšie alebo distálne; 4) v dolnom ezofageálnom prstenci. Rozdiel medzi poslednými je v tom, že sú lemované bohatým červeným epitelom, ktorý zodpovedá farbe hranice medzi sliznicou pažeráka a sliznicou žalúdka.

Kruhové stenózy sú definované ako úzky, centrálne (extrémne zriedkavo excentricky) umiestnený kruhový otvor, ku ktorému sa zbiehajú pozdĺžne záhyby. Sliznica v oblasti zúženia sa nemení, nie je spojená so základnými tkanivami. Nad zúžením je rozšírený lúmen pažeráka, nedochádza k zápalovým zmenám.

Pri stenózach spôsobených cievnou anomáliou možno zistiť transmisnú pulzáciu steny pažeráka na úrovni zúženia. V tomto prípade, na rozdiel od iných typov vrodených stenóz, môže byť trubica pažeráka pretiahnutá cez zúženú oblasť.

Pri obraze ťažkých erozívnych a ulceróznych lézií môže nastať aberantný typ zúženia pažeráka, spôsobený ektopiou sliznice žalúdka do pažeráka.

Duplikácia pažeráka– duplikácia steny pažeráka s tvorbou ďalšieho lúmenu v nej predstavuje 19% všetkých zdvojení gastrointestinálneho traktu. Duplikácia pažeráka vzniká v dôsledku narušenej rekanalizácie lúmenu pažeráka v 3.–4. mesiaci vnútromaternicového vývoja. Duplikáty pažeráka sú lokalizované v zadnom mediastíne, najčastejšie vpravo, ale môžu byť lokalizované aj laterálne alebo v pľúcnych štrbinách a simulujú pľúcnu cystu. Existujú sférické (cystické), tubulárne a divertikulárne duplikácie, ktoré majú izolovaný alebo spojený lúmen s pažerákom. Steny takejto duplikácie pozostávajú z jednej alebo niekoľkých svalových vrstiev a majú jeden priebeh spoločných svalových vlákien a ciev, čo ich odlišuje od solitérnych vrodených cýst pažeráka. Zvnútra je vystlaný plochým epitelom pažeráka produkujúcim sekrét alebo stĺpcovým epitelom žalúdka. Divertikulárne duplikácie sa líšia od divertikul najmä väčšími veľkosťami dutín a anastomóz, ako aj ich zvláštnym tvarom v podobe „vypadnutej vetvy“ alebo „náhradného vrecka“. Príležitostne môžu duplikáty komunikovať s priedušnicou a stávajú sa v skutočnosti typom vrodenej pažerákovo-tracheálnej fistuly.

Vrodený krátky pažerák(vrodená hiátová hernia) sa považuje za samostatnú nozologickú jednotku. Toto ochorenie je charakterizované umiestnením srdcovej časti pažeráka nad pažerákovým otvorom bránice a premiestnením žalúdka do nej (tzv. „hrudný“ žalúdok, nedospievajúci žalúdok) a niekedy aj iných orgánov brušná dutina, črevná slučka. Príčinou tejto patológie sú vrodené poruchy morfoembryonálneho vzťahu medzi vývojom pažeráka a žalúdka.

Endoskopické vyšetrenie v distálnych častiach pažeráka odhalí obraz ezofagitídy, často s erozívnymi a ulceróznymi léziami, fibrinóznymi a nekrotickými ložiskami. Sliznica distálneho pažeráka je jasne červenej farby, s nadmerným skladaním, čo naznačuje jej žalúdočný pôvod. Neexistuje žiadne kardioezofageálne spojenie, počas štúdie je zaznamenaný neustály únik žalúdočného obsahu do lumen pažeráka. Intenzita lézie sa zvyšuje v distálnom smere, dosahuje maximum na hranici slizníc pažeráka a žalúdka, niekedy vo forme jazvovej stenózy. Nad stenózou sa určuje suprastenotická expanzia lúmenu pažeráka. Pri vysokom stupni stenózy sú viditeľné oblasti zúženia svetlé jazvovité tkanivo bez cievneho vzoru, na ktorom môžu byť lokalizované ulceratívne defekty.

Vrodená (idiopatická) dilatácia pažeráka(synonymá: vrodená achalázia kardie, kardiospazmus, megaezofág, anorganická stenóza pažeráka, pažeráková dystónia) pozostáva z pretrvávajúceho spazmu srdcovej časti pažeráka v dôsledku absencie reflexného otvorenia kardie pri prehĺtaní. Táto porucha vzniká ako dôsledok vrodenej absencie intramurálnych nervových ganglií v Auerbachovom a Meissnerovom plexu distálnej časti a kardie pažeráka, čo vedie k zmenám vo vláknach hladkého svalstva as tým spojeným poruchám motility pažeráka a otvoreniu kardie. .

V súčasnosti existuje viac ako 25 klinických klasifikácií achalázie kardie. Podľa D.I. Tamalevichiute a A.M. Vytenas, najpresnejšia je klinicko-anatomická klasifikácia navrhnutá B.V. Petrovský (1962), ktorý rozlišuje 4 štádiá kardie achalázie:

Včasný - funkčný dočasný kŕč kardie bez dilatácie pažeráka;

Štádium stabilnej expanzie pažeráka a zvýšenej pohyblivosti stien;

Štádium cikatrických zmien v kardii (stenóza) s výraznou konštantnou expanziou pažeráka a funkčnými poruchami (tón a peristaltika);

Štádium komplikácií s organickými léziami distálneho pažeráka, ezofagitídy a periesofagitídy.

Endoskopia odhalí rozšírený pažerák s veľké množstvo obsah, dobre expanduje, keď je nafúknutý vzduchom. Kardia je uzavretá a neotvára sa, ale pažerák cez ňu ľahko prechádza do žalúdka.

Vrodené divertikuly pažeráka- vakovité výbežky steny pažeráka, tvorené jeho vrstvami.

Existujú pravé divertikuly, ktoré zachovávajú štruktúru orgánu, a falošné, bez svalovej membrány. Pravé divertikuly pažeráka sú zvyčajne vrodené a sú podobné cystickej duplikácii pažeráka. Z rozlíšených topografických variantov pažerákových divertikulov (faryngoezofageálne Zenkerove divertikuly, bifurkačné, epifrenálne a brušné) vrodené, podľa I.L. Tager a M.A. Filippkina (1974), sú faryngálne (faryngoezofageálne) divertikuly.

Existuje variant falošného divertikulu pažeráka, ktorého vývoj je spôsobený vrodenou menejcennosťou prvkov spojivového tkaniva a svalového aparátu steny pažeráka. V tomto prípade sa pri prehĺtaní najprv vyvinie prolaps steny a potom sa vytvorí divertikul pažeráka (pulzný divertikul). Tento typ pažerákového divertikulu sa nazýva dočasný (funkčný, fázový), pretože sa prejavuje iba pri prehĺtaní alebo v prítomnosti dyskinézy pažeráka. V literatúre sú náznaky možnosti, že sa takéto divertikuly časom stanú trvalou pulzáciou (organickou).

Vrodené pravé pažerákové divertikuly sa u detí nachádzajú oveľa častejšie ako získané, ich frekvencia je 1:2500 novorodencov. Avšak podľa A.P. Biezin (1964), sú bežnejšie, ale nie sú diagnostikované.

Vrodené cysty pažeráka je vývojová chyba (dysembryogenéza) „spánkových“ alebo „blúdivých“ buniek, zvyškov pozdĺžnej priehradky, ktorá spája dýchaciu trubicu s črevnou. Cysty môžu byť lemované respiračným (bronchogénnym) alebo gastrointestinálnym (enterogénnym) epitelom.

V literárnych prameňoch sa nám podarilo nájsť zmienky o takzvaných duplikačných cystách pažeráka. Epitel lemujúci takéto cysty môže pochádzať z ktorejkoľvek časti čreva. Dutina cysty nekomunikuje s lumen pažeráka. Prítomnosť takejto cysty môže byť podozrivá z príznakov vonkajšej kompresie pažeráka. V niektorých prípadoch, keď je dutina cysty vystlaná sliznicou žalúdka, môže ulcerovať a odtekať do lúmenu pažeráka, čo ju podľa niektorých autorov presúva do kategórie pseudodivertikul.

Gastroezofageálna refluxná choroba (GERD) u detí- chronické recidivujúce ochorenie, ktoré sa vyskytuje pri retrográdnom refluxe obsahu žalúdka a počiatočných častí tenké črevo do lumen pažeráka. Hlavné príznaky pažeráka: pálenie záhy, grganie, dysfágia, odynofágia. Extraezofageálne prejavy: obštrukcia bronchiálny strom, srdcová dysfunkcia, dysfunkcia ORL orgánov, erózia zubnej skloviny. Na stanovenie diagnózy sa používa intraezofageálna pH-metria, endoskopia a iné techniky. Liečba závisí od závažnosti GERD a veku dieťaťa, spočíva v úprave stravy a životného štýlu, v užívaní antacíd, PPI a prokinetík, prípadne vo vykonávaní fundoplikácie.

Stenóza pažeráka je zúženie lúmenu orgánu, ku ktorému dochádza v dôsledku procesu zjazvenia ulcerózne defekty sliznica. Súčasne sa na pozadí chronického zápalu a postihnutia periezofageálnych tkanív vyvíja periesofagitída. Posthemoragická anémia je komplex klinických a laboratórnych symptómov, ktorý sa objavuje v dôsledku dlhotrvajúceho krvácania z erózií pažeráka alebo zvierania črevných slučiek v pažerákovom otvore bránice. Anémia pri GERD je normochromická, normocytická, normoregeneratívna, úroveň sérové železo mierne znížená. Barrettov pažerák je prekancerózny stav, pri ktorom je charakteristická plochosť pažeráka stratifikovaný epitel nahradený valcovým. Nájdené u 6 % až 14 % pacientov. Takmer vždy degeneruje do adenokarcinómu alebo spinocelulárneho karcinómu pažeráka.

Diagnóza GERD u detí

Diagnostika gastroezofageálneho refluxu u detí je založená na štúdiu anamnézy, klinických a laboratórnych údajov a výsledkov inštrumentálnych štúdií. Z anamnézy dokáže pediater zistiť prítomnosť dysfágie, symptómu „mokrej škvrny“ a iných typických prejavov. Fyzikálne vyšetrenie je zvyčajne neinformatívne. CBC môže odhaliť zníženie hladiny červených krviniek a hemoglobínu (s posthemoragická anémia) alebo neutrofilná leukocytóza a posun leukocytový vzorec vľavo (s bronchiálnou astmou).

Zlatý štandard v Diagnóza GERD zvažuje sa intraezofageálna pH-metria. Technika umožňuje priamo identifikovať GER, posúdiť stupeň poškodenia sliznice a objasniť príčiny vývoja patológie. Ďalším povinným diagnostickým postupom je endoskopia, ktorej výsledky určujú prítomnosť ezofagitídy, závažnosť ezofagitídy (I-IV) a poruchu motility pažeráka (A-C). Röntgenové vyšetrenie s kontrastom umožňuje potvrdiť skutočnosť gastroezofageálneho refluxu a odhaliť provokujúcu patológiu gastrointestinálneho traktu. Pri podozrení na Barrettov pažerák je indikovaná biopsia na zistenie metaplázie epitelu. IN v niektorých prípadoch Používa sa ultrazvuk, manometria, scintigrafia a meranie impedancie pažeráka.

Liečba GERD u detí

Existujú tri oblasti liečby gastroezofageálnej refluxnej choroby u detí: nemedikamentózna terapia, farmakoterapia a chirurgická korekcia srdcový zvierač. Taktika detského gastroenterológa závisí od veku dieťaťa a závažnosti ochorenia. U detí mladší vek Terapia je založená na nedrogovom prístupe vrátane posturálnej terapie a korekcie výživy. Podstatou polohovej liečby je kŕmenie pod uhlom 50-60 stupňov, udržiavanie zvýšenej polohy hlavy a hornej časti trupu počas spánku. Diéta zahŕňa použitie zmesí s antirefluxnými vlastnosťami (Nutrilon AR, Nutrilak AR, Humana AR). Vhodnosť liečby drogami sa určuje individuálne a závisí od závažnosti GERD a celkového stavu dieťaťa.

Plán liečby GERD u starších detí je zostavený s prihliadnutím na závažnosť ochorenia a prítomnosť komplikácií. Nemedikamentózna terapia pozostáva z normalizácie výživy a životného štýlu: spánok s hlavou vyvýšenou o 14-20 cm, opatrenia na zníženie hmotnosti pri obezite, odstránenie faktorov, ktoré zvyšujú vnútrobrušný tlak, zníženie množstva skonzumovaného jedla, zníženie tuku a zvýšenie bielkovín v strave, odmietanie užívania provokujúcich liekov.

Zoznam farmakoterapeutických činidiel používaných pri GERD v pediatrii zahŕňa inhibítory protónovej pumpy - PPI (rabeprazol), prokinetiká (domperidón), normalizátory motility (trimebutín), antacidá. Kombinácie liekov a predpísaných režimov sú určené formou a závažnosťou GERD. Chirurgická intervencia je indikovaná pri výraznej GERD, neúčinnosti konzervatívnej terapie, rozvoji komplikácií, kombinácii GERD a hiátovej hernie. Fundoplikácia sa zvyčajne vykonáva podľa Nissena, menej často - podľa Dor. Ak je k dispozícii vhodné vybavenie, použije sa laparoskopická fundoplikácia.

Prognóza a prevencia GERD u detí

Prognóza gastroezofageálneho refluxu je u väčšiny detí priaznivá. Počas tvorby Barrettovho pažeráka je zaznamenané vysoké riziko malignita. Spravidla je vývoj malígnych novotvarov v pediatrii extrémne zriedkavý, ale u viac ako 30% pacientov v nasledujúcich 50 rokoch života sa v postihnutých oblastiach pažeráka vyskytuje adenokarcinóm alebo spinocelulárny karcinóm. Prevencia GERD zahŕňa elimináciu všetkých rizikových faktorov. Hlavnými preventívnymi opatreniami sú racionálna výživa, odstránenie príčin dlhodobého nárastu vnútrobrušný tlak a obmedzenie používania provokujúcich liekov.

Refluxná ezofagitída je jedným z najobľúbenejších a najčastejších ochorení pažeráka, ku ktorému dochádza pri priamom kontakte jeho sliznice a obsahu tráviaceho traktu.
vedie prevažne k poškodeniu dolnej časti pažeráka a objaveniu sa symptómov charakteristických pre ochorenie klinické príznaky.
Príznaky refluxnej ezofagitídy - a iných porúch tráviaceho systému.

Príčiny ochorenia

K spätnému toku obsahu žalúdka do pažeráka dochádza preto, že tlak v brušnej dutine je oveľa vyšší ako v dutine hrudnej. Normálna operácia bráni tomu srdcový zvierač. Niekedy sa reflux vyskytuje niekoľkokrát denne a chvíľu trvá. Takýto krátkodobý reflux obsahu žalúdka sa nepovažuje za patológiu.

Srdcová časť pažeráka u novorodencov nie je dostatočne vyvinutá: pre nervovosvalový systém dojča charakterizované funkčnou nezrelosťou. U dojčiat sa to prejavuje regurgitáciou – vstupom obsahu žalúdka spolu so vzduchom von.
Žalúdok dieťaťa možno prirovnať k nezazátkovanej fľaši, kde korok je srdcová časť pažeráka.
Staršie deti môžu trpieť kardiálnou insuficienciou pažeráka. Refluxná ezofagitída je pomerne častým príznakom gastritídy, duodenitídy a žalúdočných vredov, ku ktorým dochádza pri zvýšení intragastrického tlaku a znížení pohyblivosti gastrointestinálneho traktu v dôsledku rozvoja kŕčov alebo hypertonicity. Pohyblivosť tráviaceho systému môže byť tiež narušená v reakcii na akýkoľvek stres, to platí najmä pre veľmi citlivých a emocionálnych ľudí.
Ďalším dôvodom vzniku refluxnej ezofagitídy je obezita, ktorá je v súčasnosti veľmi častým javom.
Refluxná ezofagitída môže byť spôsobená hiátovou herniou.
Sucho v ústach je faktorom, ktorý prispieva k výskytu tohto ochorenia. Je dokázané, že sliny sú zásadité a ich prehĺtanie zabraňuje vzniku refluxu.
Existujú potraviny, ktoré podporujú častý reflux žalúdočného obsahu do pažeráka. Patria sem čokoláda, citrusové plody, paradajky, takmer všetky mastné jedlá, káva, alkohol a fajčenie. Tieto potraviny uvoľňujú dolný pažerákový zvierač, čo vedie k častému refluxu.
Niektoré lieky - aminofylín, dusičnany a dusitany, sedatíva a tabletky na spanie, prostaglandíny - majú relaxačný účinok na svaly pažeráka.

Symptómy patológie

Príznaky refluxnej ezofagitídy u detí

Príznaky ochorenia u dojčiat sú nasledovné:

grganie vzduchu,
častá regurgitácia,
vracanie mlieka.

IN vertikálna poloha dieťa zaznamená pokles týchto javov a po ďalšom kŕmení sa znova objavia.
Staršie deti sa sťažujú na:

pálenie za hrudnou kosťou,
časté pálenie záhy,
grganie kyslé.

Tieto príznaky sa zvyčajne vyskytujú po jedle, ohýbaní sa a v noci.

Príznaky refluxnej ezofagitídy u dospelých

Príznaky refluxnej ezofagitídy u dospelých zahŕňajú:

bolestivé pocity za hrudnou kosťou,
"hrudka v hrdle,
grganie vzduchu,
ťažkosti s prehĺtaním.

Existuje nešpecifické symptómy, takzvané extraezofageálne prejavy alebo masky:

Pľúcna maska nastáva, keď sa na pozadí refluxnej ezofagitídy upchajú priedušky viskóznym sekrétom a vznikne bronchiálna obštrukcia, ktorá sa prejavuje chronickým nočným kašľom. Bronchoobštrukcia vzniká v dôsledku mikroaspirácie malých častíc z pažeráka do priedušiek. Refluxná ezofagitída teda môže byť spúšťačom bronchiálnej astmy s častými nočnými záchvatmi dýchavičnosti.
Kardiálna maska - retrosternálna bolesť s ezofagitídou pripomína bolesť srdca s angínou pectoris. Charakteristickým bodom je výskyt bolesti v pažeráku, hlavne len po prejedaní alebo konzumácii korenistých a kyslých jedál.
Otolaryngologická maska je charakterizovaná vývojom rinitídy a faryngitídy, čo sa vysvetľuje refluxom kyslého obsahu žalúdka a jeho kontaktom so sliznicou hrtana. Neustály kontakt dráždi sliznicu horných dýchacích ciest a vedie k rozvoju zápalu.
Zubná maska sa vytvára v dôsledku refluxu obsahu pažeráka do ústnej dutiny. Kyselina ničí zubná sklovina, ktorý prispieva k rozvoju kazu.

Stupne ochorenia

Prvý stupeň refluxnej ezofagitídy je charakterizovaný prítomnosťou oddelených erózií, ktoré sa navzájom nezlúčia, ako aj erytém distálneho pažeráka.
Druhý stupeň je sprevádzaný erozívnymi léziami konfluentnej povahy bez toho, aby sa proces šíril po celom povrchu sliznice.
Tretí stupeň sa vyznačuje vzhľadom ulcerózne lézie v dolnej tretine pažeráka, ktoré sú schopné navzájom splývať a pokryť celý povrch sliznice.
Štvrtý stupeň je charakterizovaný prítomnosťou chronického vredu a stenózy pažeráka.

Priemerná závažnosť ochorenia je charakterizovaná výskytom pálenia záhy nielen po jedle. V tomto prípade sa bolesť stáva intenzívnejšou a vyskytuje sa aj po užití diétne jedlo. Pacient je znepokojený príznakmi, ako je časté grganie, potiahnutý jazyk a nepríjemná chuť v ústach.

Formy refluxnej ezofagitídy

Akútna refluxná ezofagitída

Akútny zápal pažeráka sa prejavuje:

bolestivé pocity, ktoré sa vyskytujú pri jedení a pití,
zvýšená telesná teplota,
všeobecná nevoľnosť,
bolesť za hrudnou kosťou,
nepríjemné pocity pozdĺž pažeráka,
pálenie a bolesť v oblasti krku,
hojné slinenie,
grganie,
porucha prehĺtania.

Chronická refluxná ezofagitída

Symptómy chronický zápal pažeráka sú nasledovné:

bolesť za hrudnou kosťou,
surovosť pri behu,
ťažké dýchanie,
škytavka,
zvracať.

Pomerne často je chronická refluxná ezofagitída sprevádzaná ďalšími zápalovými ochoreniami tráviaceho systému.

Morfologické formy ochorenia

Refluxná ezofagitída môže byť katarálna a erozívna. Každá z týchto foriem ochorenia je charakterizovaná určitými klinickými príznakmi.

Ochorenia pažeráka u detí

V.A. Filin, P.M. Tsvetkov, V.S. Salmová

Katedra propedeutiky detských chorôb Ruskej štátnej lekárskej univerzity

Vývoj pažeráka v maternici

Pažerák má spočiatku vzhľad trubice, ktorej lúmen je naplnený v dôsledku aktívnej proliferácie bunkovej hmoty. Proces rekanalizácie - tvorba lúmenu pažeráka - nastáva v treťom - štvrtom mesiaci. Porušenie tohto procesu spôsobuje vývoj takých vrodené chyby vývoj pažeráka ako stenóza, striktúra, membrány, zúženie pažeráka.

Od 11. týždňa začína byť viditeľná hranica medzi pažerákom a žalúdkom.

Neskôr ako v 4. mesiaci dochádza k pomalému zostupu distálneho konca pažeráka do brušnej dutiny. Porušenie tohto procesu môže viesť k rozvoju hiátovej hernie a krátkeho pažeráka.

Normálna anatómia a fyziológia detského pažeráka

Pri narodení sa väčšinou tvorí pažerák. Vstup do pažeráka u novorodenca sa nachádza na úrovni disku medzi krčnými stavcami III a IV a s vekom sa neustále znižuje: o 2 roky je na úrovni stavcov IV-V a vo veku 12 rokov - na úroveň stavcov VI-VII ako u dospelého človeka.

Umiestnenie pažeráka vo vzťahu k susedným orgánom u novorodenca sa nelíši od polohy u dospelého. Pažerák v sagitálnej rovine sleduje krivky chrbtice. Ak zoberieme do úvahy polohu pažeráka spredu (frontálne), tak vo svojom priebehu od krku po žalúdok má S -tvarovaný ohyb.

Dolná hranica pažeráka, ktorá sa otvára do žalúdka, zostáva neustále na úrovni X – XI hrudné stavce.

Lumen pažeráka v krčnej a brušnej časti býva uzavretý a v hrudnej oblasti obsahuje malé množstvo vzduchu. Dynamika priemeru lúmenu pažeráka z hľadiska veku je uvedená v tabuľke 1.

Tabuľka 1. Priemer lúmenu pažeráka u detí v závislosti od veku.

Vek	Priemer lúmenu pažeráka
Novorodenec	4-5 mm
6 mesiacov	8-10 mm
1 rok	12 mm
3-6 rokov	13-15 mm
15 rokov	18-19 mm

Dynamika vzdialenosti od zubných oblúkov po vstup do žalúdka v závislosti od veku je uvedená v tabuľke. 2.

Tabuľka 2. Veková dynamika dĺžky pažeráka u detí.

Vek	Vzdialenosť od zubných oblúkov na vstup do žalúdka
Novorodenec	16,3-19,7 cm
3 mesiace	17,7-21 cm
15 mesiacov	22-24,5 cm
21 mesiacov	23-25 cm
2 roky	22,5-24 cm
5 rokov	26-27,9 cm
6 rokov	28-28,8 cm
9 rokov	27-32,9 cm
11 rokov	28-33,8 cm
12 rokov	28-34,2 cm
15 rokov	» 40 cm

U novorodencov sú steny pažeráka tenšie ako u starších detí. Epitel sliznice po narodení rýchlo zhrubne.

Svalová vrstva Pažerák u novorodencov je menej vyvinutý ako u dospelých, lepšie je vyjadrená kruhová vrstva, najmä vnútorná kruhová vrstva svalov v spodnej časti pažeráka. Sliznice a podslizničné membrány pažeráka sú plne vytvorené v čase narodenia. Submukózna vrstva u detí je bohatá na krvné cievy a lymfoidné prvky.

U detí sú obzvlášť zaujímavé anatomické a fyziologické znaky brušnej časti pažeráka, ktorá zahŕňa časť od pažerákového otvoru bránice po prechod do žalúdka. Na hranici medzi pažerákom a žalúdkom je kardia, ktorá spája miesto, kde pažerák vstupuje do žalúdka, a pažerákový koniec žalúdka. V oblasti kardie dochádza k prechodu zo sliznice pažeráka na sliznicu žalúdka.

Funkciou brušného pažeráka je zabrániť retrográdnemu refluxu žalúdočného obsahu do lumen pažeráka. Táto funkcia sa vykonáva pomocou ventilových a zvieracích mechanizmov.

Súčasťou ventilového mechanizmu je Gubarevov ventil, tvorený záhybom sliznice ( plica cardiaca ), vyčnievajúce do dutiny pažeráka a Willisovej slučky, čo je skupina svalových vlákien vnútornej šikmej svalovej vrstvy žalúdka. Okrem toho je dôležitá veľkosť His uhla (čím je ostrejší, tým je mechanizmus výkonnejší), tvorený stenou brušnej časti pažeráka a priľahlou stenou fundusu žalúdka. Sfinkterový mechanizmus predstavujú nohy bránice, frenoezofageálna membrána (fascia) Laimera, ako aj zóna zvýšeného tlaku v distálnom pažeráku na 1,5- 2 cm nad a pod membránou.

U novorodencov je hrúbka srdcového zvierača 0,8- 0,9 mm a jeho dĺžka je 4- 5 mm . Do konca prvého roku života sa veľkosť primerane zväčšuje 1,5 mm a 5-8 mm . Mení sa tak rozsah zóny zvýšeného intraluminálneho tlaku na úrovni dolného konca pažeráka, čo pomáha posilňovať jeho funkciu zvierača.

U dojčiat sa srdcový zvierač nachádza pod bránicou alebo na jej úrovni. Následne sa srdcové zhrubnutie svalovej membrány odsunie od bránice v distálnom smere.

Slabý vývoj svalová výstelka pažeráka a kardia žalúdka u detí prvých rokov života prispieva k nedostatočnému vyjadreniu His uhla. Predpokladá sa, že kritická hodnota His uhla pre vznik obturátorovej nedostatočnosti kardie je 90° .

Klasifikácia ochorení pažeráka u detí

Tradične sa choroby pažeráka delia na vrodené (anomálie a malformácie) a získané, medzi ktorými je osobitné miesto venované zápalovým ochoreniam a funkčným poruchám.

V literatúre existuje viacero názorov klasifikácia anomálií a malformácií pažeráka. Podľa jedného z nich sa rozlišuje 9 variantov pažerákových anomálií: 1) úplná absencia(úplná atrézia, aplázia); 2) atrézia; 3) vrodené stenózy; 4) tracheoezofageálne fistuly; 5) vrodený krátky pažerák; 6) vrodená divertikula; 7) vrodená (idiopatická) dilatácia pažeráka; 8) zdvojnásobenie pažeráka; 9) vrodené cysty a aberantné tkanivá v pažeráku. Podľa iných autorov sa toto rozdelenie javí ako nedokonalé, keďže sa nezmieňuje o vnútornom krátkom pažeráku a nepravidelnom kardiofundickom útvare. Okrem toho je legitímne rozdeliť 9. variant na dva nezávislé typy z dôvodu nízkej podobnosti ich patogenetického mechanizmu.

Zápalové ochorenia pažeráka (ezofagitída) u detí neexistuje jednotná klasifikácia. Klinika používa kombinácie niekoľkých klasifikácií ezofagitídy:

1. podľa etiológie (septické a aseptické, špecifické a nešpecifické, mechanické, fyzikálne, liečivé, alergické, chemické, radiačné, infekčné, refluxná ezofagitída atď.);

2. pozdĺž cesty prieniku etiologického faktora (endogénne, exogénne, hematogénne, orálne, pokračujúce atď.);

3. podľa trvania prejavu (akútne, subakútne, chronické);

4. podľa klinických a morfologických prejavov (katarálne, erozívne, hemoragické, fibrínové (pseudomembranózne), membranózne, nekrotické, hnisavé, ulcerózne).

H. Basset (1980) navrhli endoskopicky rozlíšiť 4 štádiá ezofagitídy:

1. Opuch a arteriálna hyperémia sliznice, množstvo hlienu;

2. Výskyt jednotlivých erózií na vrcholoch edematóznych záhybov sliznice;

3. Výrazný opuch a hyperémia s oblasťami erodovanej a krvácajúcej sliznice;

4. „Plačiaca“ sliznica je difúzne erodovaná a krváca pri najmenšom dotyku endoskopu.

Hlavné príznaky

charakteristické pre ochorenia pažeráka u detí.

Dysfágia - porucha pri prehĺtaní a ťažkosti pri prechode bolusu potravy cez pažerák, charakterizovaná bolesťou alebo nepríjemným pocitom pri prehĺtaní. Pri funkčných poruchách sa tuhá strava často prehĺta ľahšie ako tekutá. Pri organickej dysfágii sú poruchy trvalé a neustále sa zintenzívňujú.

Regurgitácia alebo regurgitácia– mimovoľný vstup masy potravy z pažeráka alebo žalúdka do ústnej dutiny. Je príznakom zlyhania mechanizmu gastroezofageálnej chlopne alebo achalázie kardie, prolapsu sliznice žalúdka do lumen pažeráka, ale môže byť skorým príznakom vrodených anomálií pažeráka, ale aj získaných lézií. Regurgitácia pažeráka sa líši od regurgitácie žalúdka tým, že bolus jedla nemá kyslú chuť.

"Príznak mokrého vankúša"- nočná regurgitácia, charakteristická pre výrazné rozšírenie pažeráka.

Ruminácia („žuvačka“) – pozorované častejšie u dojčiat, charakterizované opakovaným návratom prehltnutej potravy do úst prostredníctvom kombinovanej kontrakcie žalúdka. Keď sa jedlo dostane do úst, dieťa ho zadrží a vykoná niekoľko žuvacích pohybov a znova ho prehltne.

Grganie - náhle nedobrovoľné uvoľnenie plynov zo žalúdka alebo pažeráka cez ústa. Mechanizmom sú napätie a antiperistaltické pohyby pažeráka a žalúdka s otvorenou kardiou. V detstve je grganie často spojené s aerofágiou.

Pálenie záhy - pocit tepla, pálenia za hrudnou kosťou, u dospelých častejšie v dolnej tretine alebo epigastriu, niekedy sa šíri do hltana, deti často ukazujú do oblasti orofaryngu. Vzniká v dôsledku refluxu žalúdočného obsahu do pažeráka, ktorý je spôsobený kombináciou nedostatočnosti srdcového zvierača, acidopeptickej aktivity žalúdočného obsahu a zápalových zmien na sliznici pažeráka.

Zvracať - komplexný neuroreflexný akt, pri ktorom dochádza k erupcii žalúdočného (črevného) obsahu cez ústa smerom von. Pri výraznom stupni zúženia pažeráka sa niekoľko minút po jedle rozvinie vracanie bez predchádzajúcej nevoľnosti. Zvratky neobsahujú žiadne nečistoty. Pri divertikulach pažeráka sa zvratky skladajú z jedla, ktoré ste už dávno zjedli a majú hnilobný zápach. V prípade popálenín a vredov pažeráka môžu zvratky obsahovať krv.

Boita symptóm - charakterizovaný rachotom, počuteľným pri stlačení na strane krku, ktorý je typický pre divertikulitídu hypofaryngu a horného pažeráka.

Mechtersternov príznak– pri funkčných zmenách v organizme dochádza k porušeniu prehĺtania tekutej stravy vo väčšej miere ako tuhej.

Meltzerov príznak– pri prehĺtaní jedla pacient pociťuje vymiznutie zvuku pri prehĺtaní, ktorý je zvyčajne počuť v oblasti srdca.

Vlastnosti ochorení pažeráka u detí

Anomálie a malformácie pažeráka

Atrézia pažeráka - neprítomnosť priesvit pažeráka v určitej oblasti, kde sa zvyčajne objavuje vo forme vláknitého alebo fibromuskulárneho povrazca. Výskyt atrézie pažeráka sa podľa rôznych autorov pohybuje od 1:2000 do 1:5000 novorodencov. Existujú izolované formy atrézie pažeráka a formy kombinované s tracheoezofageálnou fistulou, ktorá sa pozoruje 9-10 krát častejšie ako „čistá“ atrézia. Zvyčajne existuje 6 typov vrodenej obštrukcie pažeráka:

1) úplná atrézia (aplázia);

2) čiastočná atrézia;

3) atrézia s tracheoezofageálnou fistulou proximálneho segmentu;

4) atrézia s fistulou distálneho segmentu;

5) atrézia s dvoma izolovanými segmentmi fistuly;

6) atrézia so spoločným fistulóznym traktom.

Vrodená stenóza pažeráka je dôsledkom radu porúch embryogenézy. Tie obsahujú:

1) narušenie procesu rekanalizácie embryonálnej primárnej črevnej trubice, čo má za následok zúženie všetkých vrstiev steny, hypertrofiu svalovej vrstvy a tvorbu slizníc;

2) nadmerný rast dystopický do steny horná tretina hyalínové tracheálne krúžky pažeráka;

3) atypický rast sliznice v pažeráku so štruktúrou charakteristickou pre žalúdok (aberantný typ);

4) kompresia zvonku abnormálne umiestnenými veľkými cievami (arteriálny krúžok alebo „vaskulárny prak“ pažeráka). Rozlišujú sa tieto cievne malformácie: dvojitý aortálny oblúk; dextrapozícia aorty; anomálie a. subclavia sin. a a. karotis; anomálie a. subclavia dex.

Vrodená stenóza pažeráka sa vyskytuje s frekvenciou 1:20 000-1:30 000 pôrodov a tvorí takmer 10 % z celkového počtu stenóz pažeráka.

Endoskopický obraz stenózy pažeráka je rôznorodý a závisí od jej tvaru.

Pri obraze ťažkých erozívnych a ulceróznych lézií môže nastať aberantný typ zúženia pažeráka, spôsobený ektopiou sliznice žalúdka do pažeráka.

Duplikácia pažeráka – duplikácia steny pažeráka s tvorbou ďalšieho lúmenu v nej predstavuje 19% všetkých zdvojení gastrointestinálneho traktu. Duplikácia pažeráka sa vyvíja v dôsledku zhoršenej rekanalizácie lumen pažeráka pri III–IV mesiac vnútromaternicového vývoja. Duplikáty pažeráka sú lokalizované v zadnom mediastíne, najčastejšie vpravo, ale môžu byť lokalizované aj laterálne alebo v pľúcnych štrbinách a simulujú pľúcnu cystu. Existujú sférické (cystické), tubulárne a divertikulárne duplikácie, ktoré majú izolovaný alebo spojený lúmen s pažerákom. Steny takejto duplikácie pozostávajú z jednej alebo niekoľkých svalových vrstiev a majú jeden priebeh spoločných svalových vlákien a ciev, čo ich odlišuje od solitérnych vrodených cýst pažeráka. Zvnútra je vystlaný plochým epitelom pažeráka produkujúcim sekrét alebo stĺpcovým epitelom žalúdka. Divertikulárne duplikácie sa líšia od divertikul najmä väčšími veľkosťami dutín a anastomóz, ako aj ich zvláštnym tvarom v podobe „vypadnutej vetvy“ alebo „náhradného vrecka“. Príležitostne môžu duplikáty komunikovať s priedušnicou a stávajú sa v skutočnosti typom vrodenej pažerákovo-tracheálnej fistuly.

Vrodený krátky pažerák (vrodená hiátová hernia) sa považuje za samostatnú nozologickú jednotku. Toto ochorenie je charakterizované umiestnením srdcovej časti pažeráka nad pažerákovým otvorom bránice a premiestnením žalúdka do nej (tzv. „hrudný“ žalúdok, nedospievajúci žalúdok) a niekedy aj iných brušných orgánov , črevná slučka. Príčinou tejto patológie sú vrodené poruchy morfoembryonálneho vzťahu medzi vývojom pažeráka a žalúdka.

Vrodená (idiopatická) dilatácia pažeráka (synonymá: vrodená achalázia kardie, kardiospazmus, megaezofág, anorganická stenóza pažeráka, pažeráková dystónia) pozostáva z pretrvávajúceho spazmu srdcovej časti pažeráka v dôsledku absencie reflexného otvorenia kardie pri prehĺtaní. V dôsledku toho dochádza k tomuto porušeniu vrodená absencia intramurálnych nervových ganglií v plexu Auerbacha a Meissnera distálnej časti a kardie pažeráka, čo vedie k zmenám vlákien hladkého svalstva a s tým spojenému narušeniu motility pažeráka a otvorenia kardie.

1. Včasný - funkčný dočasný spazmus kardie bez dilatácie pažeráka;

2. Štádium stabilnej expanzie pažeráka a zvýšenej pohyblivosti stien;

3. Štádium cikatrických zmien v kardii (stenóza) s výraznou konštantnou expanziou pažeráka a funkčnými poruchami (tón a peristaltika);

4. Štádium komplikácií s organickými léziami distálneho pažeráka, ezofagitídy a periesofagitídy.

Endoskopia odhalí rozšírený pažerák s veľkým množstvom obsahu, ktorý sa dobre rozťahuje pri insuflácii vzduchu. Kardia je uzavretá a neotvára sa, ale pažerák cez ňu ľahko prechádza do žalúdka.

Vrodené divertikuly pažeráka - vakovité výbežky steny pažeráka, tvorené jeho vrstvami.

Klinický obraz rôznych vrodených vývojových anomálií je do značnej miery podobný, ale má aj rozdiely. Urobiť diferenciálnu diagnostiku je dôležité pre správna diagnóza a včasné chirurgická liečba. Diferenciálne diagnostické kritériá pre vrodené anomálie pažeráka sú uvedené v tabuľke 3.

Tabuľka 3. Odlišná diagnóza anomálie a malformácie pažeráka.

	Typy anomálií
	Atrézia pažeráka	Vrodená stenóza pažeráka	Ezofageálne fistuly	Vrodený krátky pažeráka	Divertikula pažeráka	Zdvojnásobenie pažeráka
Frekvencia a typy defektov	1:3500. Rôzne druhy zveráku	3-5% všetkých anomálií pažeráka. Typy: kruhové, hypertrofické, membránové	Zriedkavo izolované, častejšie v kombinácii s atréziou pažeráka na úrovni I - II Th . Rôzne možnosti		1:2500. najčastejšie pod bránicou (epinefrická) a na krku (faryngoezofageálna)	Menej ako 1 % všetkých malformácií pažeráka
Čas nástupu symptómov	Čoskoro po narodení	Známky stenózy, klinický obraz atrézie. V miernych prípadoch nie je diagnostikovaná	Pri prvom kŕmení	Prvé tri roky života. Po narodení môže byť zvracanie, potom príznaky sekundárnej stenózy	V prvých mesiacoch života. V závislosti od lokality. Môže byť asymptomatická	Prvá polovica života
Penivý hlienový výtok z úst	Najskorší príznak. falošné "hypersalivácia"	Hypersalivácia po 6 mesiacoch	So širokou a krátkou fistulou		Vyjadrené vo faryngoezofageálnom divertikule
Aspirácia a záchvaty cyanózy počas kŕmenia	V prítomnosti tracheoezofageálnej fistuly je až 1 kŕmenie	V prvých 3 mesiacoch života. Zvyšuje sa frekvencia s vekom	Pri niektorých variantoch zveráku po každom dúšku		Dusenie a suchý kašeľ
Regurgitácia po kŕmení	Nestrávené jedlo po 1-2 dúškoch	33 % malo nezmenenú stravu. Neprítomné v kruhovom a membránovom	V ležiacej polohe. Znižuje sa pri kŕmení v stoji	U novorodencov nezmenené jedlo v polohe na chrbte	Nestrávené jedlo v ľahu
Dysfágia	Dusenie. Neschopnosť zaviesť hadičku do žalúdka	Klasický príznak. Pri dekompenzácii (zväčšenie pažeráka) je z úst „hnilý“ zápach. Uprednostňujte tekutú stravu		Bolesť na hrudníku po 3 rokoch. Jedlo zapite vodou. So sekundárnou stenózou, vracaním nezmenenej potravy	S faryngoezofageálnym divertikulom na začiatku jedla, potom zmizne	Neskorý príznak
Zvracanie, regurgitácia		Zvyšuje sa frekvencia s vekom		Zvracanie obsahu žalúdka sa zhoršuje pri vzrušení a fyzickej námahe	Keď to skomplikuje „zhnité“ jedlo	Neskoro, ale predsa pretrvávajúci príznak. Ihneď po prehltnutí nezmenenej potravy
syndróm respiračné zlyhanie	Od prvých hodín života. Zvyšuje sa po kŕmení	Laryngospazmus, záchvaty dusenia a bolestivý kašeľ. Dýchavičnosť a stridor v dôsledku tlaku pažeráka na priedušnicu	Frekvencia a závažnosť závisí od typu defektu. Časom rastie. Zvýšené kŕmením	30 % má častú bronchitídu a zápal pľúc	Kašlať roky	Záchvaty kašľa a stridor (stlačenie priedušnice a priedušiek)
Dodatočné znaky	Recesia hornej časti brucha. Zápcha po prechode mekónia. Arytmia	Úzkosť pri kŕmení. Fyzická nečinnosť	Nadúvanie hornej časti brucha. Zníženie kašľa pomocou sondovej výživy	Krv vo zvratkoch. Zriedkavo - „kávová“ usadenina. Skrytá krv v stolici	"Nádor" v podkľúčovej oblasti. Bolesť chrbta počas a po jedle	Krvácanie, horúčka
Sprievodné ochorenia	80 % má tracheoezofageálne fistuly. 30-40% má iné malformácie, najčastejšie kardiovaskulárneho systému		Aspiračná pneumónia	Gastroezofageálny reflux	HHH. Črevné divertikuly	Vývojové anomálie rebier a chrbtice
Komplikácie	Dehydratácia, vyčerpanie, aspiračná pneumónia	Hypotrofia, anémia, aspiračná pneumónia. Akútna obštrukcia pažeráka s ťažkými jedlami	Aspiračná pneumónia	Ezofagitída, peptická stenóza pažeráka. Hypotrofia, anémia. Aspiračná pneumónia, recidivujúca bronchitída	Divertikulitída. Perforácia pažeráka, mediastinitída. Aspiračná pneumónia	Chronický zápal pľúc, atelektáza, bronchiektázia. Krvácajúca.

Získané ochorenia pažeráka u detí

Ezofagitída– najčastejšie lézie pažeráka, charakterizované rôznymi etiopatogenetickými mechanizmami výskytu, trvaním priebehu a klinickými a morfologickými prejavmi.

Častejšie v pediatrickej praxi sa vyskytuje refluxná ezofagitída, ktorá sa vyvíja na pozadí chalázie kardie alebo hiátovej hernie. Hlavnými klinickými príznakmi u detí sú pálenie záhy, dysfágia, bolesť na hrudníku a bolesť v epigastriu.

Endoskopickým vyšetrením sa hodnotí lokalizácia ložiska (najčastejšie distálne časti pažeráka), jeho prevalencia (od jednotlivých malých ložísk po difúzne poškodenie celej sliznice pažeráka), charakter poškodenia sliznice (hyperémia, edém, infiltrácia, prítomnosť erozívnych a ulceróznych lézií, fibrínové depozity, nekrotické útvary, hnis).

Liečba je v súčasnosti zameraná predovšetkým na elimináciu patologických účinkov kyseliny chlorovodíkovej na sliznici pažeráka. Na tento účel sa používajú antisekrečné lieky, z ktorých najmodernejšie sú inhibítory protónovej pumpy (PPI), teda takzvaný „omeprazolový test“. Existuje 5 hlavných PPI: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol (Pariet), ezomeprazol. Deti majú pomerne širokú prax používania lieku Omez v dávke 10-20 mg denne, v závislosti od veku, počas 4 týždňov. Existujú tiež dôkazy o účinnom použití Pariet u detí v rovnakom dávkovaní počas 1-2 týždňov na liečbu refluxnej ezofagitídy a peptických erózií pažeráka.

Do komplexu terapeutické opatrenia pri ezofagitíde u detí (predovšetkým refluxná ezofagitída) zahŕňa: diétnu terapiu (tabuľka č. 4 alebo č. 5 v závislosti od sprievodnej patológie), odporúčania pre diétu (posledné jedlo najneskôr 2 hodiny pred spaním, spánok s vyvýšenou hlavou v hl. uhol aspoň 30°), boj proti plynatosti, zápche, liečba ochorení gastroduodenálnej zóny (gastritída, gastroduodenitída, peptický vred dvanástnik).

Po kurze antisekrečných liekov sa predpisujú prokinetiká na normalizáciu srdcovej motility I (Cerucal) alebo II (Motilium) trieda B vekové dávky, kurz 3-4 týždne.

TO funkčné poruchy pažeráka, ktoré možno interpretovať počas endoskopického vyšetrenia, zahŕňajú kardiospazmus a srdcové zlyhanie.

Kardiospazmus je prejavom svalovej hypertonicity. Spazmus kardia pažeráka nie je pozorovaný ako patofyziologická reakcia kardia na podráždenie a nie je lokálnym prejavom ezofagospazmu podľa ezofagotonokymografických štúdií, a preto môže byť zaznamenaný počas endoskopického vyšetrenia.

Insuficiencia (chalazia) kardie sa prejavuje rozostúpením srdcového zvierača bez sprievodnej hiátovej hernie, ktorá sa pozoruje u 78 % detí, u ktorých sa pri endoskopickom vyšetrení zistí rozopínanie kardie. Cardia chalazia je podľa rôznych autorov vo všetkých prípadoch podmienkou pre vznik refluxnej ezofagitídy.

Endoskopicky sa rozlišuje pravá a falošná insuficiencia srdcového zvierača pažeráka. Chalazia je spoľahlivo diagnostikovaná iba v prípade neustáleho rozostúpenia zvierača počas celého endoskopického vyšetrenia, a to aj vo výške hlbokého nádychu.

Pri endoskopickom vyšetrení detí s kardiálnou insuficienciou je často zaznamenaný prolaps žalúdočnej sliznice do lumen pažeráka, hoci sa môže vyskytnúť aj v iných patologických stavov pažeráka, vrát. s hiátovou herniou. K prolapsu dochádza v dôsledku porušenia smeru peristaltickej vlny žalúdka, v dôsledku čoho sa časť žalúdočnej sliznice „zaklinuje“ do distálnych častí pažeráka. Existujú falošné a pravé gastroezofageálne prolapsy. Pri falošnom gastroezofageálnom prolapse je zaznamenaný iba prolaps sliznice žalúdka vo forme hríbovitého výbežku, čo je u niektorých detí odpoveď žalúdka na vyšetrenie sondou. Skutočný gastroezofageálny prolaps je charakterizovaný fenoménom ezofagitídy distálnych úsekov, prítomnosťou výrazných priečnych pruhov predstavovaných zvláštnymi belavými „zárezmi“ na hrebeni zhrubnutých a edematóznych záhybov, ktorých výskyt môže byť spôsobený častým „zvyčajným“ pretiahnutie a následné ochabnutie sliznice pri prolapse. Okrem toho sú v subkardiálnej časti žalúdka zaznamenané lineárne radiálne intramukozálne krvácania rôznych veľkostí a trvania.

Hiátová hernia (HH) je ochorenie, pri ktorom v dôsledku vrodeného nedostatočne vyvinutého svalstva bránice alebo vekom podmieneného zlyhania štruktúr spojivového tkaniva, ktoré spevňujú pažerákový otvor bránice, dôjde k prolapsu subkardiálnej časti žalúdka do mediastína. cez ezofágový otvor bránice bez sprievodu pobrušnice, t.j. bez vytvorenia herniálneho vaku. V tomto prípade je kardia umiestnená nad bránicou, čo vedie k rozvoju jej nedostatočnosti a v dôsledku toho k gastroezofageálnemu refluxu.

Existujú axiálne (ezofágové) hernie, ktoré sa vyskytujú v 99,4 % prípadov, vrátane tých s vrodeným krátkym pažerákom (0,3 % všetkých hiátových hernií), a paraezofageálne hernie (tiež 0,3 %), pričom paraezofageálne hernie sú charakterizované posunom brušné orgány až vedľa pažeráka.

O vrodenej povahe hiátovej hernie svedčí skorý vek dieťaťa, kedy sa objavili prvé príznaky ochorenia, vyjadrené predovšetkým príznakmi srdcovej nedostatočnosti a pretrvávaním týchto prejavov. Pri chirurgickom zákroku pre vrodenú hiátovú herniu a jej komplikácie sa odhalí absencia peritoneálneho prekrytia okolo časti žalúdka umiestnenej nad bránicou v hrudníku.

Dôvody rozvoja hiátovej hernie sú: dlhotrvajúce zvýšenie vnútrobrušného tlaku (plynatosť, zápcha), športové aktivity spojené s ťažkým zdvíhaním, opakované záchvaty silné vracanie, chronické pľúcne ochorenia, sprevádzané pretrvávajúcim ťažkým kašľom, ktorý vedie aj k zvýšenému vnútrobrušnému tlaku. Jednou z hlavných príčin vzniku hiátovej hernie u detí sú chronické ochorenia gastroduodenálnej oblasti, najmä dvanástnikový vred, ktorý je spojený najmä s dyskinézami tráviaci trakt najmä jeho horné časti (UPST), vo forme systematicky sa vyskytujúceho ezofagospazmu so spastickými kontrakciami pozdĺžnych vrstiev svalovej výstelky pažeráka a následným ťahom žalúdka do hrudník a antiperistaltické kontrakcie žalúdka.

Je zrejmé, že hiátová hernia vzniká za vhodných nepriaznivých podmienok u tých pacientov, ktorí majú funkčnú a anatomickú insuficienciu v oblasti pažerákového otvoru bránice. V starobe sa hiátové prietrže vyvíjajú najčastejšie v dôsledku involutívnych zmien štruktúr spojivového tkaniva v oblasti pažerákového spojenia.

Pri axiálnych hiátových herniách sa vytvárajú podmienky pre rozvoj kardiálnej insuficiencie, preto ich komplikáciami, ako aj kardia chalazia, sú refluxná ezofagitída, retrográdny prolaps sliznice žalúdka do lumen pažeráka, intususcepcia pažeráka do herniálnej časti akútne alebo chronické ezofageálne (pažerákovo-žalúdočné) krvácanie.

Endoskopické vyšetrenie pomáha zistiť závažnosť hernie, charakter a výskyt zápalových zmien na sliznici pažeráka, často sprevádzajúcich prietrž, a rozpoznať komplikácie, ktoré si vyžadujú núdzové opatrenia.

V súčasnosti existuje viac ako 50 klasifikácií hiátovej hernie, ale najpoužívanejšia je klasifikácia navrhnutá I.L. Tager a A.A. Lipko (1965):

· I. štádium hiátovej hernie - brušný segment pažeráka leží nad bránicou, kardia sa nachádza na úrovni bránice a žalúdok je vyvýšený pod bránicou;

· Hiátová hernia II. štádia - vestibul a kardia ležia nad bránicou a v. bránicový otvor sú viditeľné záhyby žalúdočnej sliznice;

· HH III stupeň - spolu s brušným segmentom pažeráka a kardia spadá do hrudnej dutiny aj časť žalúdka (telo, antrum).

Endoskopické príznaky Hiátová hernia je nesúlad medzi líniou Z a srdcovým zvieračom, presahujúcim 2 cm výrazné priečne záhyby na sliznici v oblasti srdcového zvierača, sprievodná ezofagitída. Pri tomto ochorení sa môžu vyskytnúť kruhové stenózy malého rozsahu (1- 3 cm ), častejšie v blízkosti prechodu sliznice pažeráka do sliznice žalúdka a potom sa „zubatá čiara“ stáva nerozoznateľnou.

Pri gastroskopii v prípade paraezofageálnych hernií, keď sa pažerák fixovaný v oblasti bránice nemení, je možné vidieť, ako časť žalúdka prechádza do hrudníka a v mieste, kde vychádza cez bránicu, prstenec- je zaznamenané tvarové zúženie orgánu.

Hiátové prietrže sú často asymptomatické a sú náhodným nálezom počas endoskopického vyšetrenia, ale často sa vyskytujú prípady jasných klinický prejav choroby, ktoré spôsobujú pacientove sťažnosti, a môžu tiež získať komplikovaný priebeh, ktorý si vyžaduje chirurgickú korekciu.

Klinický obraz a liečba hiátovej hernie sú spôsobené dyskinézami OPTA a rozvojom ezofagitídy. Deti sú obťažované ranou, počas a bezprostredne po jedle bolesťou v epigastrickej oblasti, niekedy paroxysmálnej povahy; dysfágia (zriedkavý príznak u detí), všetky príznaky srdcovej nedostatočnosti a ezofagitídy: grganie, pálenie záhy atď.

Vrodené hiátové prietrže vyžadujú chirurgické pozorovanie a liečbu.

Získané hiátové hernie sú diagnostikované častejšie u detí ja stupňa, čo umožňuje pozorovať deti v čase a liečiť príčiny (zápcha, plynatosť, dvanástnikový vred, chronická respiračná patológia atď.). Predpísané sú prokinetiky I (Cerucal) alebo II (Motilium) generácie vo vekovo špecifických dávkach, priebeh 3-4 týždňov, liečba ezofagitídy.

Kŕčové žilyžily pažeráka je dôsledkom hemodynamických porúch odtoku krvi zo systému portálnej žily v dôsledku jej intra- alebo extrahepatálnej blokády. V pediatrickej praxi sú častejšie dôsledkom portálnej trombózy v dôsledku pupočná sepsa alebo vírusová hepatitída.

Endoskopické vyšetrenie často odhalí kombináciu kŕčových žíl pažeráka s kardiálnou insuficienciou (alebo posuvnou hiátovou herniou) a v dôsledku toho refluxnú ezofagitídu. Táto kombinácia je spôsobená prítomnosťou posuvnej hiátovej hernie sprevádzajúcej kŕčové žily, ktorá sa tvorí v dôsledku neustáleho zvýšeného vnútrobrušného tlaku a je nepriaznivá, pretože zvyšuje riziko vzniku erozívno-hemoragických komplikácií vrátane krvácania z kŕčových žíl.

Ako pracovná endoskopická klasifikácia pažerákových varixov sa tradične používa:

· ja stupeň výrazu: modrasté, lineárne smerované žily s priemerom nie väčším ako 2- 3 mm;

· II stupeň výrazu: modrasté uzliny výraznejšie v lúmene, väčšie 3 mm v priemere (zaznamenáva sa tortuozita rozšírených žíl a nerovnomernosť ich kalibru);

· III stupeň závažnosti: jasne viditeľné uzliny, stočené hadovité žily dosahujúce klenbu žalúdka, výrazne vyčnievajúce do lúmenu pažeráka;

· IV stupeň výrazu: hroznový tvar, polypoidné, veľké konglomeráty kŕčových uzlín, zužujúce alebo uzatvárajúce lúmen pažeráka.

Kŕčové žily pažeráka sú jedným z najviac bežné dôvody krvácajúca.

Malígny nádory pažeráka U detí sa prakticky nikdy nevyskytujú, s výnimkou zriedkavých lézií pri lymfogranulomatóze, väčšinou sekundárnych. Benígne nádory pažeráka v pediatrii sú tiež vzácnosťou a sú neepitelového pôvodu (fibroidy, cysty, fibrózne polypy, fibrómy, papilómy, lipómy a pod.).

Epitelové novotvary - polypy, často s veľkou zápalovou zložkou, sa podľa literatúry zisťujú u detí s totálnou formou polypózy juvenilného typu, teda pomerne zriedkavo. Podľa našich pozorovaní však tzv Polypoidné útvary pažeráka u detí nie sú až takým zriedkavým výskytom a vyskytujú sa u detí, ktoré polypózou netrpia, čím je problematika výskytu polypov pažeráka u detí diskutabilná.

Cudzie telesá pažeráka – pomerne časté ochorenie v pediatrickej praxi, keďže deti majú tendenciu vkladať si do úst rôzne predmety a prehĺtať ich. Spravidla sa v pažeráku zadržiavajú cudzie telesá, ktoré sú veľké alebo majú ostré výbežky, ale ak sú v pažeráku zúženia, môžu v ňom zostať aj menšie a hladké predmety. Cudzie telesá sa najčastejšie pozorujú u detí mladších ako 4 roky. Najčastejšie cudzie telesá uviaznu na úrovni prvého fyziologického zúženia, menej často na úrovni bifurkácie priedušnice a ešte menej často v iných častiach pažeráka. Cudzie telesá sú častou príčinou mechanického poškodenia pažeráka.

Poranenia pažerákasú rôzne a závisia od poškodzujúceho agens, závažnosti poškodenia a charakteru nahromadených komplikácií. V pediatrickej praxi sú poranenia pažeráka výsledkom vystavenia cudzím telesám alebo manipulácii. Iatrogénne poranenia pažeráka nie sú nezvyčajné pri vykonávaní manipulácií s použitím pevných nástrojov, ale sú možné aj s flexibilnými endoskopmi a sondami, ak sa nedodržiavajú postupy.

1 Funkčné poruchy (dyskinéza)

Hypotonická forma.
Hypertenzívna forma.
Zlyhanie kardie.
Gastroezofageálny reflux.
Vývojové anomálie

Atrézia.
Vrodená stenóza.
Vrodená pažerákovo-tracheálna fistula.
Vrodený krátky pažerák.
Vrodený nedostatok kardie (kardia chalázia).
Hiátová hernia.
Divertikula pažeráka.

Získané choroby

Chalazia je získané zlyhanie kardie.
Achalázia.
Ezofagitída.

Podľa priebehu: akútna, subakútna, chronická, refluxná ezofagitída.
Podľa zmien na sliznici: katarálne, erozívne, hemoragické, nekrotické.
Obdobie ochorenia pre chronickú ezofagitídu: exacerbácia, ústup exacerbácie, remisia.

Cudzie telesá.
Popáleniny (chemické poškodenie).
Cysty a nádory.
Peptický vred.
Flebeuryzma.

Poznámka: podľa N.G. Zernova a kol. (1988), klasifikácia by mala byť doplnená o lézie pažeráka pri somatických ochoreniach.

Známky	Formy dyskinézy
	hypertenzná	hypotonický
Etiológia primárnej dyskinézy	Porušenie neurovegetatívnej inervácie (neuróza, autonómna dystónia, patológia hypotalamu). Dedičnosť. Povaha výživy. Zrýchlenie. Vrodený nedostatok inervácie dolných 2/3 pažeráka	Hiátová hernia. Zlyhanie kardie. Ezofagitída	Veková nezrelosť neuromuskulárne kardiálny prístroj (asymptomatický priebeh je možný do 6 týždňov života). Porucha inervácie distálneho pažeráka, absencia ostrého uhla His, nedostatočnosť Gubarevovej chlopne
Etiológia sekundárnej dyskinézy	Ezofagitída. Gastritída. Peptický vredžalúdka a dvanástnika. Cholelitiáza. Hiátová hernia u 46 % pacientov	Ezofagitída u viac ako 50% pacientov. Akútna infekčné choroby. Botulizmus. Organické poškodenie centrálneho nervového systému. Lieky podobné atropínu. Hiátová hernia. Zlyhanie kardie	Zvýšený vnútrobrušný a intragastrický tlak (plynatosť, zápcha, obezita, pylorický spazmus, hiátová hernia, krátky pažerák, zvýšená hladina gastrín, podávanie aminofylínu). Refluxná ezofagitída. Gastroduodenitída
Patogenéza	Porušenie sekvenčného striedania po prehĺtaní peristaltických kontrakcií pažeráka Svalový kŕč s rôznou silou a trvaním namiesto uvoľnenia počas prechodu potravy	Znížená amplitúda a trvanie peristaltických kontrakcií, znížená propulzívna schopnosť. Pasívny pohyb potravín pod vplyvom gravitácie	Porušenie fyziologického mechanizmu uzavretia srdca. Mimovoľný (bez vracania) tok obsahu žalúdka (gastrointestinálneho traktu) do pažeráka. Fyzikálnochemické poškodenie sliznice a bakteriálna kontaminácia pažeráka
Dysfágia	Zadržiavanie potravy v pažeráku („retrosternálna hrudka“) u 95 % pacientov. Nedostatok pretrvávania a progresie dysfágie	Neschopnosť prehĺtať tuhú stravu pri absencii prekážky v pažeráku u 1/3 pacientov	Zadržanie potravy po prehltnutí u 10 % pacientov. Slintanie – 30 %
	Neprítomný	Neprítomný	U 45 % pacientov
Zvracanie, regurgitácia	Vo výške bolesti sa objaví slabosť	Možno	Zvracanie a regurgitácia obsahu žalúdka u 87 %
Regurgitácia	Závažné a časté vedie k strate hmotnosti. Zriedkavé, ale hojné - so zväčšeným pažerákom. Noc vedie k aspirácii a chronickým pľúcnym ochoreniam	Pálenie záhy, grganie
Bolesť za hrudnou kosťou a v epigastriu	Najmä pri jedle v zhone, menej často nalačno alebo po zvracaní. Bolestivé, naliehavé, slabé. Zintenzívňuje sa v polohe na chrbte a predklone trupu u 25 % pacientov	Menej závažné (asymptomatické u 21 % dospelých pacientov)	U 80,6 % pacientov. Niekedy vyžaruje do ľavej lopatky a oblasti srdca. Zvýšená počas spánku a horizontálnej polohy
Strata váhy	S častou a hojnou regurgitáciou		U 73 % pacientov
Röntgenové vyšetrenie	Žiadna plynová bublina v žalúdku. Kruhové zúženie proximálneho pažeráka s jasnými kontúrami a rozšírením oblasti nad zúžením. Kyvadlový pohyb obsahu pažeráka	Pomalý odtok kontrastnej látky do žalúdka. Pomalé pohyby pažeráka, na stenách zostáva stopa bária	Nie veľmi informatívne. Možný reflux bária zo žalúdka do pažeráka. Hiátová hernia
Známky	Formy dyskinézy		Zlyhanie kardie. Gastrointestinálny reflex
Známky	hypertenzná	hypotonický	Zlyhanie kardie. Gastrointestinálny reflex
Farmakologické testy, po ktorých nasleduje röntgenové vyšetrenie	Účinok užívania atropínu, nitroglycerínu (s achaláziou nie je žiadny účinok)
Ezofagotono-kymografia	Viacvrcholové vlny (kŕč) u 77 % pacientov. Diagnostická hodnota vlny je 50 mm vody. čl. a viac. Funkcia kardia nie je narušená	Znížený intraezofageálny tlak	Pokles tlaku v oblasti dolného pažerákového zvierača pod 6 mm Hg. čl.
pH-metria	Zníženie pH v pažeráku počas regurgitácie		Pravidelné zníženie pH v dolnej tretine pažeráka (spoľahlivosť 97 %)
Endoskopia	Normálny stav sliznica. Neprítomnosť organické lézie. Možné zúženie pažeráka v spazmodických oblastiach		Sliznica sa nesmie meniť. Reflux sa určuje vizuálne

Poznámka: synonymá pre hypertenznú formu dyskinézy pažeráka sú ezofagospazmus, difúzny ezofageálny kŕč, kardiospazmus, hiatospazmus.
Etiológia dyskinézy pažeráka je často sekundárna.

Páčil sa vám článok? Zdieľaj to

Vytlačte si tento článok