Ťažký priebeh akantolytického pemfigu v praxi pediatra, detského dermatológa, alergológa, pneumológa. Pravý pemfigus

Definícia Nikolského symptómu má výnimočné diagnostická hodnota so skutočným (akantolytickým) pemfigusom a epidermolýzou. Keď natiahneme kúsok krytu močového mechúra, pozorujeme oddelenie horných vrstiev epidermis v hraniciach zdravej kože mimo spodiny močového mechúra. Tento jav je spôsobený akantolýzou alebo epidermolýzou. Nikolského symptóm sa môže vyskytnúť aj pri familiárnom pemfigu, bulóznom pemfigoide, akútnom febrilnom pemfigu a Lyellovej toxickej nekrolýze. Ľahké trenie pokožky medzi dvoma pľuzgiermi prstom tiež spôsobí odlupovanie epidermy. V niektorých prípadoch môže byť symptóm pozitívny v oblastiach vzdialených od pľuzgierov (pemphigus foliaceus).

Pri stlačení prstom na neporušený močový mechúr sa jeho plocha zväčšuje, pneumatika ochabne, pretože tlak tekutiny vedie k oddeleniu epidermis v opačnom smere od miesta tlaku (Asbo-Hansenov symptóm - variant Nikolského symptómu). Keď pacient zostane dlho v jednej polohe (sedí, leží), môže sa zistiť „spontánny“ Nikolského symptóm (Sheklakovov „hruškový“ príznak), ak tekutina neustále tlačí na okraj močového mechúra a odlupuje epidermis.

Nikolského symptóm pomáha odlíšiť akantolytický pemfigus od bulóznej formy exsudatívneho multiformného erytému, neakantolytického pemfigu, Galoppoovej pyoderma vegetans, Dühringovej a Darierovej choroby a subkorneálnej pustulózy.

4. Nastavenie testu Jadassohn

Jadassonov test sa vykonáva na objasnenie diagnózy Dühringovej dermatózy herpetiformis. Ak je to potrebné, vykonajú sa postupne tri stupne, ak je výsledok prvého z nich pochybný.

Prvé štádium. Naneste 50% masť jodidu draselného pod obklad na oblasť 1 cm2 kože bez vyrážok. Ak chcete ovládať symetrickú oblasť, použite obklad s vazelínou. Ak je test pozitívny, 24 hodín po aplikácii K1 sa objavia vyrážky, ktoré sú sprevádzané svrbením.

Druhá fáza. Kompresia s jodidom draselným sa aplikuje na oblasť kože, kde už existuje vyrážka. Ak je test pozitívny, staré vyrážky sa rozjasnia a svrbenie sa výrazne zvýši.

Tretia etapa. Počas celého dňa sa pacientovi podáva 1 polievková lyžica 3% na pitie 2-3 krát. vodný roztok jodid draselný. Ak je test pozitívny, na ktorejkoľvek oblasti pokožky sa objavia čerstvé vyrážky, ktoré sú sprevádzané intenzívnym svrbením.

5. Vyšetrenie odtlačkov prstov na akantolytické bunky

Cytologickú metódu diagnostiky pľuzgierových dermatóz po prvýkrát navrhol A. Tzank. Táto metóda je nenahraditeľná pri diferenciálnej diagnostike akantolytického pemfigu, pemfigoidu a Dühringovej dermatosis herpetiformis.

Pomocou kúska vriacou sterilizovanej gumy zľahka stlačte povrch dna čerstvej bubliny. Materiál sa prenesie na beztukové sterilné podložné sklíčko, fixuje sa metanolom počas 1 minúty, suší sa pri teplote miestnosti a farbí sa podľa Romanovského - Giemsa (20-25 minút azureozínom). Liečivo sa skúma pod mikroskopom pri zväčšení 10x40.

Akantolytické bunky sú degeneratívne-dystrofické. Sú menšie ako normálne epitelové bunky, majú okrúhly tvar, veľké jadro, ktoré zaberá takmer celú bunku a sú intenzívne zafarbené. V jadre sú viditeľné dve alebo viac svetlejších jadierok. Cytoplazma je viditeľná pozdĺž obvodu vo forme okraja. Je ostro bazofilná.

Etiológia a patogenéza pravého pemfigu. Existujú priaznivci vírusová teória. Pozitívna RSC bola detegovaná v chlade s antigénmi pripravenými z obsahu pľuzgierov a sér pacientov s pemfigusom. A. T. Akopyan objavil cytopatogénny účinok v krvnom sére a obsahu pľuzgierov pacientov s pemfigusom, ktorý je pravdepodobne spôsobený pôsobením vírusu. Používaním elektrónový mikroskop V bunkách pemfigu sa našli útvary podobné vírusom. Myši, potkany a králiky infikované materiálom od pacientov s pemfigusom uhynuli v dôsledku symptómov ťažkého vyčerpania s rozvojom paralýzy.

Pomocou skenovacieho mikroskopu bola zistená prítomnosť T- a B-lymfocytov a neidentifikovaných baktérií priamo na akantolytických bunkách, ktoré sú antigénnym faktorom. Metódou nepriamej imunofluorescencie boli v sére pacientov s pemfigusom v aktívnej fáze ochorenia detegované protilátky proti zložkám medzibunkovej substancie epidermis v titri 1: 120, 1: 240 pri liečbe luminiscenčným sérom. proti ľudskému IgG. S priamou imunofluorescenciou N.Ya. Ezhov identifikoval tkanivovo viazaný IgG v medzibunkových oblastiach epidermis. Podľa T. Nishikava protilátky proti medzibunkovej látke epidermis zdravý človek sú prítomné v extraktoch z homogenátov bulóznych erupcií v pemfigu. Bola stanovená korelácia medzi titrom cirkulujúcich protilátok proti medzibunkovej substancii epidermis a závažnosťou pemfigu.

Ukladanie imunoglobulínov, najmä IgG, v medzibunkovej substancii epidermis naznačuje pôsobenie niektorého infekčného, ​​vírusového alebo bakteriálneho faktora. Výskyt intraepitelových akantolytických pľuzgierov, identických s pľuzgiermi pemfigu, na ústnej sliznici opíc v dôsledku opakovaných injekcií séra alebo pľuzgierovej tekutiny od pacientov s pemfigom s vysokými titrami medzibunkových protilátok podporuje tento koncept.

Úspešné použitie glukokortikoidov v liečbe pacientov s pemfigusom obnovilo záujem o endokrinnú teóriu. Bola preukázaná korelácia medzi stupňom potlačenia funkcie kôry nadobličiek a závažnosťou a prevalenciou procesu. To zodpovedá výsledkom pitvy: u pacientov s pemfigusom, ktorí ešte neboli liečení hormónmi, bola zaznamenaná atrofia kôry nadobličiek.

Enzymatická teória patogenézy pemfigu je založená na skutočnosti, že akantolýza je dôsledkom zvýšenej aktivity proteolytických aj glykolytických enzýmov v dôsledku inhibície aktivity ich inhibítorov v dôsledku reakcie antigén-protilátka.

V súčasnosti sa predpokladá, že vedúcim faktorom pri tvorbe pemfigu je patologický imunitný komplex vytvorený v dôsledku zložitých, hlbokých metabolických, neuroendokrinných a enzymatických porúch.

Symptómy pemfigu. V závislosti od prevládajúcich klinických prejavov ochorenia sa rozlišujú 4 formy pravého akantolytického pemfigu: vulgárny (zvyčajný), vegetatívny, listový (exfoliatívny) a seboroický. U detí sa pemfigus pozoruje zriedkavo, hlavne vo veku od 2 do 15 rokov a hlavne u dievčat.

Pemphigus vulgaris sa líši v malígnom torpidnom priebehu a pozoruje sa približne v 75 % prípadov vo vzťahu k ostatným trom klinickým odrodám. Bulózne vyrážky v ústach sú zvyčajnými počiatočnými prejavmi pemfigu, často predchádzajú kožným léziám a poskytujú základ na rozpoznanie ochorenia ešte pred objavením sa kožných vyrážok. P. Fabri a P. Panconesi, popisujúci imunitné zmeny u 8 detí od 31/2 do 16 rokov trpiacich pemphigus vulgaris, pozorovali kombinované poškodenie slizníc ústnej dutiny, hltana a genitálií s rozsiahlymi pľuzgiermi na trupe. Pľuzgiere sa rýchlo otvárajú a vytvárajú pomalé, pomaly epiteliálne erózie.

Pemphigus vulgaris sa môže vyskytnúť u benígnych a malígnych typov. Benígny priebeh je charakterizovaný rýchlou regeneráciou epidermis, tendenciou procesu k spontánnej remisii alebo pod vplyvom steroidnej terapie. Celkový stav zostáva takmer nezmenený, závažné viscerálne a neuroendokrinné poruchy nie sú pozorované. Malígna odroda pemphigus vulgaris u detí sa spravidla nevyskytuje, ale ak sa vyskytne, je charakterizovaná asténiou, rýchlou stratou telesnej hmotnosti a komplikáciami sekundárnej pyogénnej infekcie. Vyrážky na koži a slizniciach sú sprevádzané septickou horúčkou, komplikáciami obličiek, srdca a pľúc. V krvi - vysoká ESR, eozinofília, zvýšené koncentrácie sodíka a chloridov na pozadí znížených koncentrácií bielkovín, najmä gamaglobulínov a imunoglobulínov.

Cirkulujúce protilátky proti medzibunkovej substancii epidermis s fixáciou imunoglobulínov (hlavne IgG) a komplementu spôsobujú akantolýzu. Jeho klinický prejav je Nikolského symptóm; odlupovanie horných vrstiev epidermis ďaleko za hranicami močového mechúra v dôsledku traumatického vplyvu. K podobnému oddeleniu epidermis dochádza aj pri trení zjavne zdravej kože v mieste pľuzgierovej vyrážky. Akantolytický proces možno identifikovať aj podľa Asbo-Hansenovho symptómu: pri miernom tlaku na povrch bubliny sa tekutina odlupuje od priľahlých zdanlivo zdravých oblastí epidermis a veľkosť bubliny sa zväčšuje pred očami; Ak sú dve bubliny umiestnené vedľa seba, zlúčia sa.

Napriek veľkej diagnostickej hodnote symptómu Nikolsky sa nepovažuje za patognomický, pretože ho možno pozorovať aj pri iných ochoreniach (kongenitálna bulózna epidermolysis, Lyellov syndróm atď.).

Oddelenie epidermis so subepidermálnymi pľuzgiermi sa nazýva falošný symptóm Nikolsky alebo symptóm perového a fokálneho subepidermálneho odlúčenia. Na rozdiel od pravého Nikolského symptómu je spôsobený iba pozdĺž periférie erózií. Skutočný symptóm Nikolsky je pozitívny u pacientov s pemfigusom iba v akútnej fáze av iných obdobiach ochorenia môže byť negatívny.

Pemphigus vegetans. IN počiatočná fáza očividne sa objavujú ochabnuté pľuzgiere zdravú pokožku, veľmi podobné pľuzgierom obyčajného pemfigu, rýchlo sa otvárajú a na eróziách pokrytých sivastým povlakom sa čoskoro objavia papilomatózne výrastky. Najčastejšie sa vyrážky objavujú vo veľkých záhyboch (axilárne, inguinálne, za uši alebo v oblasti pupka). Pri lokalizácii v konečníku a v oblasti vulvy získavajú vegetácie hubovitý, kondylomatózny charakter. Nikolského symptóm je pozitívny v štádiu progresie ochorenia. Ten je sprevádzaný bolesťou a pálením.

O niečo častejšie sa pozoruje pemfigus v tvare listu (exfoliatívny) u detí. Zrazu sa objavia ochabnuté, splasknuté pľuzgiere, ktoré sa na rozdiel od pemphigus vulgaris tvoria na erytematóznom podklade. Pľuzgiere rýchlo vysychajú bez toho, aby prešli celým vývojovým cyklom, vytvárajú lamelárne kôry v tvare listov, pod ktorými sa opäť hromadí tekutina, čo vedie k léziám s kortikálnymi nahromadeniami podobnými lístkového cesta. Tento proces je náchylný na zovšeobecnenie, ako je erytrodermia, ktorá postihuje tvár, pokožku hlavy a nechty. Nikolského symptóm je vyslovený. Zriedkavo sú postihnuté sliznice. Subjektívne sa zaznamenáva svrbenie, pálenie a bolesť. V detskom veku sa pemphigus foliaceus vyznačuje ťažkým priebehom a horšou prognózou ako u dospelých.

Seboroický (erytematózny) pemfigus - Senir-Usherov syndróm sa často vyskytuje bez výrazné pľuzgiere. Ochorenie začína vo väčšine prípadov na tvári a potom sa šíri do pokožky hlavy, hrudníka, chrbta a končatín. Vrstvené masívne kôry a šupiny na erytematózno-edematóznom pozadí sa nachádzajú na nose, zygomatických častiach líc („motýľ“). Na pokožke hlavy sa erytematózno-skvamózne lézie podobajú seboroickej dermatitíde. Na hrudi a chrbte je veľa lézií s pľuzgiermi obklopených hyperemickým edematóznym okrajom a vrstvené kôry, nasýtené serózno-hnisavým výbojom, sú podobné pemphigus foliaceus. V oblasti tváre a pokožky hlavy sú prejavy veľmi podobné jazvovej erytematóze, ale po odstránení krusty sú obnažené vlhké erozívne povrchy a v odtlačkoch z nich sa nachádzajú akantolytické bunky. Nikolského príznak v blízkosti pľuzgierov je často pozitívny. Zriedkavo sa pozorujú prejavy na slizniciach úst a genitálií. Seboroický pemfigus sa vyznačuje svrbením, pálením a bolesťou.

Diagnóza pemfigu. Pemphigus vulgaris je určený prítomnosťou pľuzgierov, ktoré sa objavujú na nezmenenej koži, ktoré sa u detí často nachádzajú na tele a trupe. Diagnózu potvrdzujú pozitívne symptómy Nikolsky, Asbo-Hansen a detekcia subulátnej vrstvy IgG fixovanej na medzibunkovú látku a protilátky proti IgG v krvi počas imunofluorescenčnej štúdie.

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s množstvom dermatóz. Pri multiformnom exsudatívnom erytéme sú vyrážky polymorfné, pľuzgiere na edematóznom erytematóznom pozadí sa nachádzajú na extenzorových plochách končatín. Spolu s pľuzgiermi sú pľuzgiere a edematózne papuly s mierne vpadnutým, tekutým stredom, pripomínajúcim „vtáčie oko“. Erózie na slizniciach ústnej dutiny sú ohraničené edematóznym erytematóznym okrajom, splývajú a často sa šíria na červený okraj pier a priľahlých oblastí kože. Nikolského znamienko je negatívne, v odtlačkových náteroch nie sú žiadne akantolytické bunky.

Pri Dühringovej dermatitis herpetiformis je vyrážka tiež polymorfná, s charakteristickým herpetiformným usporiadaním. Dôležitý je pozitívny test Jadasson s masťou 50% jodidu draselného, ​​eozinofília v krvi a obsahu močového mechúra a dôkaz imunoglobulínu A na hranici epidermy imunofluorescenciou. Keďže pri bulóznom pemfigoide sa tvoria pľuzgiere pod epidermou, fixácia IgG a frakcie komplementu S3 sa určuje medzi epidermou a dermis a v plazme sa nachádzajú cirkulujúce autoprotilátky proti bazálnej membráne s titrom 1:320 až 1:1280. pacientov.

U detí je v dôsledku veľmi nedokonalej imunity, uvoľnenosti a nezrelosti bunkových zložiek epidermis možná fixácia IgG tak v medzibunkovej substancii styloidnej vrstvy, ako aj na hranici dermoepidermis a potom hovoria o koexistencii pemphigus vulgaris a pemfigoid.

Bulózna forma toxicermy, ktorá sa vyskytuje ako Lyellov syndróm, je charakterizovaná akútnym, prudkým nástupom s vysokou horúčkou a celkovou nevoľnosťou. Na pozadí rýchlo sa šíriaceho erytému, ako aj na zjavne zdravej koži sa tvoria ochabnuté, tenkostenné pľuzgiere so seróznym alebo serózno-hemoragickým obsahom. Blistre sa otvárajú, tvoria plačúce, rýchlo sa spájajúce krvácajúce erózie, ohraničené úlomkami epidermy.

Spolu s pokožkou sú postihnuté aj sliznice úst a pohlavné orgány. Nikolského symptóm je ostro pozitívny. Akantolytické bunky a fixácia IgG na medzibunkovú látku tŕňovej vrstvy sa však nezistia. Pemphigus vulgaris sa líši od jednoduchého vezikulárneho a herpes zoster veľké bubliny bez tendencie k skupinovému a lineárnemu usporiadaniu.

Diagnóza pemphigus foliaceus je podporená nielen pozitívnym Nikolského symptómom a detekciou akantolytických buniek, ale aj údajmi z histologického vyšetrenia odhaľujúcich ťažkú ​​akantolýzu, fixáciu IgG v medzibunkovej substancii horných vrstiev epidermy (zvyčajne aj v granulárnej vrstve).

Pemphigus vegetans keď sa vegetácie objavia na eróznych povrchoch, odlišujú sa od vegetatívnej Hallopo pyodermie, pri ktorej je hlboký dermálny infiltrát spodiny pľuzgierov s prítomnosťou strepto-staphylo v obsahu kokálna flóra, bez akantolytických buniek a fixácie IgG v styloidnej vrstve.

Byť si istý diagnostika erytematózneho pemfigu Vykonávajú sa cytologické a imunofluorescenčné štúdie. Prítomnosť akantolytických buniek, ukladanie IgG v medzibunkových oblastiach malpighickej vrstvy alebo na úrovni dermoepidermálnej hranice, vysoký titer v sére autoimunitné protilátky(až do 1:320) sú dostatočným dôvodom diagnostika seboroického pemfigu.

Liečba pemfigu. Skutočný akantolytický pemfigus je jeden nozologická forma, preto je liečba pacientov rovnaká pre všetky jej klinické varianty. Osobitný význam má skorý štart liečbe. Glukokortikoidy sa predpisujú najmä deťom, pričom sa starostlivo vyberá maximálna terapeutická dávka a minimálna udržiavacia dávka. Zvyčajne počiatočná dávka prednizolónu alebo urbazónu vo veku 5 až 15 rokov nepresahuje 10-20 mg, dexametazón - 2-3 mg denne. Triamcinolón sa neodporúča kvôli riziku myastenických javov. Keďže glukokortikoidy majú katabolický účinok, musia sa predpisovať v kombinácii s nimi. anabolický steroid ako je nerobol 0,0001-0,0002 g na 1 kg telesnej hmotnosti, neroboletta, dianobol, retabolil. Na doplnenie mikroelementov sa používa glukonát vápenatý, panangín, orotát draselný atď nový liek Senton, ktorý kombinuje prednizolón s draslíkom, vápnikom, vitamínmi a metylandrostenediolom.

Vzhľadom na inhibičný účinok glukokortikoidov na imunitné mechanizmy a možnosť sekundárnej infekcie, v komplexná terapia zahŕňajú antibiotiká a imunostimulanty (metyluracil, pentoxyl, tymozín atď.). Symptomatická terapia predpisuje sa individuálne podľa indikácií v závislosti od celkového stavu pacientov. Na stimuláciu kôry nadobličiek a zníženie dávky glukokortikoidov je teda racionálne používať adrenokortikotropný hormón (ACTH) 10-20 jednotiek denne. Indikované sú aj hemotransfúzie, infúzie natívnej plazmy (50-100 ml), náhrady plazmy (neocompensan, hemodez) a gamaglobulín. A. Haim a A. Shafrir (1970) ukázali, že estrogény v kombinácii s glukokortikoidmi môžu znížiť udržiavaciu dávku. Predpisovanie cytostatík na tento účel v detstve je však nebezpečné.

Na aktiváciu regeneračných procesov epidermy sa používa komplex vitamínov: aevit, pantotenát vápenatý, riboflavín a kyselina listová. Množstvo sacharidov a chloridu sodného v potravinách by malo byť obmedzené, ale obsah kvalitných bielkovín, vitamínov a mikroelementov by mal byť dostatočný. Externá terapia je kombinovaná s dobre organizovaným sanitárnym a hygienickým režimom. Na prevenciu sekundárnej pyokokovej infekcie sa na eróziu používajú liečivé kúpele s odvarmi z dubovej kôry, harmančeka, roztoku manganistanu draselného atď dezinfekčné prostriedky: Alibur liquid, 1-2% roztoky pyoktanínu, genciánová violeť, metylénová modrá. Potom sa na postihnuté miesta aplikujú masti s glukokortikoidmi: locacorten, flucinar, oxycort, hyoxizone, lorinden C, dermozolon atď.

Prognóza akantolytického pemfigu. Komplexná racionálna liečba pacientov s pemfigusom pomocou glukokortikoidov umožňuje v niektorých prípadoch zmeniť fatálny priebeh pemfigu. Pozorovali sme pacientov v stave remisie po vysadení udržiavacích dávok hormónov počas 3 až 12 rokov. Rovnaké optimistické informácie zverejnili aj N. S. Smelov a T. P. Mizonová a ďalší autori. Dispenzarizácia a racionálne zamestnanie majú rozhodujúci význam pre predĺženie obdobia remisie a prevenciu relapsov. Ponúknite zásobovanie každého pacienta individuálna karta(ako je zvykom u trpiacich ľudí kardiovaskulárne zlyhanie). Musí obsahovať stručná informácia o povahe ochorenia a pokynoch o režime užívania glukokortikoidných hormónov, ak musíte pacientovi poskytnúť núdzovú starostlivosť zdravotná starostlivosť(nehoda, urgentná operácia, strata vedomia).

Patogenéza pravého pemfigu je autoimunitná. Imunitné komplexy vytvorené v medzibunkovej látke tŕňovej vrstvy epidermis vedú k narušeniu spojení medzi bunkami a tvorbe intraepidermálnych dutín.

Existujú štyri hlavné klinické formy pemfigu.

Pemphigus vulgarisČastejšie sú postihnuté ženy vo veku 40-60 rokov. Bez adekvátnej liečby nastáva smrť v priebehu 1-2 rokov. Prvé prejavy ochorenia sa zvyčajne zaznamenávajú na sliznici úst (sliznice v iných lokalizáciách a koža sú oveľa menej často ako prvé postihnuté), kde sa tvoria povrchové pľuzgiere, ktoré sa rýchlo otvárajú a vytvárajú erózie. Pacienti sa obávajú bolesti pri jedle.

Viditeľné na ústnej sliznici erózia, obklopený belavým golierom zo zvyškov pneumatík mechúra. Zvyčajne po 1-3 mesiacoch sa objavia kožné vyrážky. Celkový stav pacientov sa začína zhoršovať. Lokalizácia vyrážok sa môže líšiť. Sú prezentované ako ochabnuté pľuzgiere so seróznym obsahom umiestneným na zjavne nezmenenej koži.

Nikolského znamenie je pozitívne: pri ľahkom trení zjavne nezmenenej kože prstom, najskôr v blízkosti bubliny a potom na diaľku, sa tvoria erózie.

Pri ťahaní pinzetou za časti krytu močového mechúra dôjde k oddeleniu epidermis za hranicou existujúca erózia(„okrajový“ Nikolského symptóm). Bubliny sa otvárajú s tvorbou erózií, ktoré sa pomaly zväčšujú. Niektoré erózie sú pokryté krustami. Často dochádza k sekundárnej pyokokovej infekcii, ktorá trochu mení klinický obraz (obsah pľuzgierov sa stáva hnisavým, koža okolo nich sčervená).

Následne vznikajú rozsiahle erózne plochy, zvyšuje sa intoxikácia, narúša sa vodno-elektrolytová a bielkovinová rovnováha a acidobázický pomer.

Bez liečby pacienti zomierajú na kachexiu, intoxikáciu a sepsu.

Na diagnostiku pemphigus vulgaris Musia sa použiť cytologické (mikroskopické vyšetrenie sterov odtlačkov prstov zo spodnej časti čerstvých erózií na identifikáciu akantolytických buniek) a histologické (biopsia čerstvého močového mechúra alebo marginálnej zóny) metódy a detekcia antidesmozomálnych protilátok v periférnej krvi.

V prípade potreby sa môže použiť imunomorfologická metóda: Na kryostatových rezoch kože alebo sliznice sa detegujú imunoglobulíny G fixované v medzibunkovom priestore epidermis.

Debut málokedy videného pemphigus vegetans sa nelíši od debutu pemphigus vulgaris. Typická je však pomerne rýchla tvorba bublín okolo prirodzených otvorov a vo veľkých záhyboch. Práve v týchto lokalizáciách následne vznikajú vegetatívne útvary so zapáchajúcim výtokom. Choroba neustále postupuje: objavuje sa stále viac nových pľuzgierov, zvyšuje sa oblasť vegetatívnych erózií a zvyšuje sa intoxikácia.

Na diagnostiku pemphigus vegetans Vyžadujú sa rovnaké kroky ako pri diagnostike pemphigus vulgaris.

Pre pemphigus foliaceus charakterizované pomalšou progresiou. Ochorenie je zriedkavé. Väčšinou sú postihnuté ženy vo veku 30-50 rokov. Prvé prejavy sa zvyčajne vyskytujú v seboroických oblastiach, kde sa tvoria ochabnuté pľuzgiere na pozadí nezmenenej alebo mierne hyperemickej kože.

Následne sa postupne zasiahne celý povrch kože. Bubliny často nie sú viditeľné, pretože sú umiestnené povrchne a otvárajú sa takmer okamžite. Typicky sú erózie pokryté vrstvenými šupinatými krustami, ktoré sa tvoria, keď serózny exsudát vyschne a epitel sa odlupuje. Sliznice nie sú ovplyvnené. Nikolského symptóm silne pozitívne. Bez adekvátnej liečby sa vyvinú celkové kožné lézie (erytrodermia).

Akantolytické bunky Nie vždy je možné ho odhaliť v odtlačkoch prstov.

Seboroický pemfigusČastejšie sú postihnuté aj ženy, najmä mladé ženy (zvyčajne do 40 rokov). Typické vyrážky sú na seboroických miestach – tvári, pokožke hlavy, hrudnej kosti a medzilopatkovom priestore. Zriedkavo dochádza k poškodeniu slizníc.

Ochorenie je charakterizované pomaly progresívnym, chronickým, relatívne benígnym priebehom. Po niekoľkých rokoch sa však ochorenie môže rozvinúť do pemphigus foliaceus s celkovými kožnými léziami. Vzhľadom na to, že dutina so seboroickým pemfigusom je vytvorená takmer pod stratum corneum, klinicky pľuzgiere sa nachádzajú len zriedka.

Pre seboroický pemfigus charakterizované výskytom erytematóznych škvŕn pokrytých mastnými šupinami. Keď sa lézie trú, ľahko sa tvoria erózie. Ich periférny rast môže byť dlhodobo slabo vyjadrený.

Nikolského symptóm pozitívne. Na rozdiel od iných foriem pemfigu so seboroickým pemfigusom nie je štúdium odtlačkov prstov príliš informatívne.

Diagnóza stanovené na základe histologických a v prípade potreby imunomorfologických štúdií.

Liečba.

Hlavné prostriedky na liečbu pemfigu sú prípravky glukokortikosteroidného hormónu. Po stanovení diagnózy „skutočného pemfigu“ a komplexnom vyšetrení pacienta v dermatologickej nemocnici, systémové steroidy podľa životne dôležitých indikácií. Tieto lieky je možné použiť ako monoterapiu alebo v prípade nedostatočnej účinnosti alebo nemožnosti predpísať dostatočne veľkú dávku v kombinácii s cytostatiká (azatioprín alebo metotrexát).

Prognóza závisí od načasovania začatia liečby a primeranosti počiatočnej dávky steroidov. Zvyčajne sa predpisuje nasycovacia dávka (asi 120 mg denne) prednizolón per os. Pacient dostáva túto dávku až do stabilizácie klinický výsledok(epitelizácia erózií). Následne sa denná dávka steroidov pomaly znižuje na udržiavaciu dávku (zvyčajne 20-25 mg prednizolónu), ktorú pacient zvyčajne dostáva aj naďalej doživotne. Pri vysadení steroidov alebo znížení udržiavacej dávky dochádza v prevažnej väčšine prípadov k ťažkému relapsu ochorenia, ktorý sa ťažko lieči.

Pre seboroický pemfigus Kombinácia systémových steroidov s protirakovinové lieky.

Vonkajšia liečba je pomocná. Používajú sa antimikrobiálne látky epitelizačné, antifungálne látky.

Pri liečbe pacientov s pemfigusom je potrebné venovať veľkú pozornosť prevencii, skoré odhalenie a korekcia systémových komplikácií steroidná terapia.

Strana 1 z 2

Pravý pemfigus- chronické autoimunitné ochorenie, ktoré je charakterizované objavením sa pľuzgierov na zjavne nezmenenej koži a/alebo slizniciach, lokalizovaných intraepidermálne a vytvorených ako výsledok akantolýzy.

Epidemiológia

Frekvencia výskytu pravého pemfigu medzi všetkými kožné ochorenia je 0,7-1% a vulgárny (obyčajný) pemfigus tvorí až 80% prípadov pravého pemfigu. Ženy ochorejú častejšie po 40 rokoch, v posledné roky prípady ochorenia u mladých ľudí vo veku 18 až 25 rokov sú čoraz častejšie; Deti a dospievajúci trpia pravým pemfigusom extrémne zriedkavo.

Klasifikácia

Rozlišovať 4 klinické odrody pravého pemfigu:
■ vulgárne (obyčajné);
■ vegetatívne;
■ listovitý;
■ erytematózne (seboroické).

Etiológia

Etiológia ochorenia nie je známa. V súčasnosti sa uznáva vedúca úloha autoimunitných procesov, ktoré sa vyvíjajú ako odpoveď na zmeny v antigénnej štruktúre epidermálnych buniek pod vplyvom rôznych škodlivých činidiel. Poškodenie buniek je možné v dôsledku chemických, fyzikálnych, biologických faktorov, najmä pôsobenie retrovírusov je možné na pozadí zvýšenej aktivity proteolytických enzýmov zapojených do mechanizmov rozvoja akantolýzy.

Patogenéza

V dôsledku poškodzujúceho účinku na epidermálne bunky a tvorby špecifického IgG dochádza k deštrukcii spojov medzi epidermálnymi bunkami a následnej tvorbe pľuzgierov. Vedúcim článkom v morfogenéze pravého pemfigu je akantolýza, ktorá je spôsobená interakciou pemfigu IgG s glykoproteínmi bunkové membrány(antigény pemfigu), čo má za následok deštrukciu desmozómov a narušenie schopnosti keratinocytov reprodukovať sa.

Rizikové faktory pre rozvoj pravého pemfigu môžu zahŕňať rôzne exogénne a endogénne faktory(vrátane genetickej predispozície).

Klinické príznaky a symptómy pravého pemfigu

Všetky klinické formy sú charakterizované dlhodobým chronickým priebehom podobným vlnám, ktorý vedie pri absencii liečby k poruche celkového stavu pacientov.

Pemphigus vulgaris: pľuzgiere rôznych veľkostí s tenkým ochabnutým obalom so seróznym obsahom, objavujúce sa na zjavne nezmenenej koži a/alebo slizniciach úst, nosa, nosohltanu, orofaryngu a pohlavných orgánov.
Prvá vyrážka sa najčastejšie objavuje na slizniciach úst, nosa, hltana a/alebo červenom okraji pier. Na dlhú dobu pacienti sú u zubných lekárov alebo lekárov ORL pre stomatitídu, zápal ďasien, nádchu, laryngitídu atď. Pacientov trápi bolesť pri jedení, rozprávaní a pri prehĺtaní slín. Charakteristickým znakom je hypersalivácia a špecifický zápach z úst.
Potom, po 3-6 mesiacoch alebo do jedného roka, sa proces stáva rozšírenejším s poškodením kože. Pľuzgiere pretrvávajú krátko a na slizniciach ich vzhľad niekedy zostáva nepovšimnutý, pretože kryty pľuzgierov sú tenké a rýchlo sa otvárajú a tvoria dlhodobé nehojace sa bolestivé erózie. Niektoré pľuzgiere na koži sa môžu zmenšiť na kôry. Erózie v pemphigus vulgaris sú zvyčajne jasne ružovej farby s lesklým, vlhkým povrchom. Zvláštnosťou erózií je tendencia k periférnemu rastu, zatiaľ čo generalizácia kožného procesu je možná s tvorbou rozsiahlych lézií, zhoršením celkového stavu, pridaním sekundárnej infekcie, rozvojom intoxikácie a smrti pri absencii liečby. . Nikolského symptóm (oddelenie vrstiev epidermis prekrývajúcich bazálnu vrstvu s malým mechanickým vplyvom) môže byť pozitívny tak v lézii, ako aj v jej blízkosti, a dokonca aj na zjavne zdravej koži ďaleko od lézie.

Seboroická, alebo erytematózny, pemfigus (Senir-Usherov syndróm): na rozdiel od pemphigus vulgaris, ktorý najskôr postihuje sliznice, proces začína v seboroických oblastiach (na koži tváre, chrbta, hrudníka, pokožky hlavy).
Na začiatku ochorenia sa na tvári objavujú erytematózne lézie s jasnými hranicami, na povrchu ktorých sú žltkasté alebo hnedohnedé kôry rôznej hrúbky. Pľuzgiere sú zvyčajne malé a rýchlo zasychajú do sivasto žltkastých kôr, ktoré po odlúpnutí odhalia erodovaný povrch. Pľuzgiere majú veľmi tenký, ochabnutý obal, ktorý trvá krátky čas, takže pľuzgiere si pacienti a lekári často nevšimnú. Nikolského príznak je v léziách pozitívny. Vzhľadom na prítomnosť pomerne jasných hraníc lézie, krusty alebo šupiny, erytém, exacerbáciu procesu počas slnečného žiarenia, seboroický pemfigus sa často musí odlíšiť od seboroická dermatitída alebo diskoidný lupus erythematosus. Choroba môže byť obmedzená na mesiace alebo roky, potom sa môže rozšíriť, aby postihla nové oblasti kože a slizníc (zvyčajne ústnu dutinu, keď sa proces zovšeobecňuje, choroba nadobúda znaky pemphigus vulgaris);

Pemphigus foliaceus charakterizované erytemato-skvamóznymi vyrážkami, tenkostennými pľuzgiermi, opakovane sa objavujúcimi na tých istých miestach, pri otvorení sa obnažujú ružovo-červené erózie s následnou tvorbou lamelárnych kôr, niekedy dosť masívnych v dôsledku neustáleho vysychania exsudátu, ktorý sa oddeľuje. Poškodenie slizníc nie je typické. Možné rýchle šírenie vyrážok vo forme plochých pľuzgierov, erózie, ktoré sa navzájom spájajú, vrstvené krusty, šupiny s rozvojom exfoliatívnej erytrodermie, zhoršenie celkového stavu a pridanie sekundárnej infekcie. Smrť môže nastať v dôsledku sepsy alebo kachexie. Nikolského symptóm je pozitívny aj na zjavne zdravej pokožke.

Pemphigus vegetans dlhé roky môže prebiehať benígne, s obmedzenými léziami v uspokojivom stave pacienta. Bublinky sa najčastejšie objavujú na slizniciach ústnej dutiny, okolo prirodzených otvorov (ústa, nos, pohlavné orgány a pod.) a v oblasti kožných záhybov (axilárne, inguinálne, za uchom, pod prsnými žľazami ). Na dne erózií sa vytvárajú mäkké, šťavnaté páchnuce vegetácie pokryté seróznym a / alebo hnisavým plakom s prítomnosťou pustúl pozdĺž periférie, čo umožňuje odlíšiť toto ochorenie od chronickej vegetatívnej pyodermie. Nikolského symptóm je pozitívny len v blízkosti lézií. V terminálnom štádiu je kožný proces veľmi podobný pemphigus vulgaris.
Rozdelenie pravého pemfigu na rôzne klinické formy je ľubovoľné, pretože klinický obraz jedného typu sa môže podobať na iný a možný je aj prechod z jednej formy do druhej. Princípy terapie sa v rôznych klinických formách výrazne nelíšia, existujú však niektoré črty manažmentu pacienta, ktoré budú popísané nižšie.

Diagnóza pravého pemfigu je založená na klinický obraz choroby, pozitívny príznak Nikolského a jeho modifikácií (fenomén „hruška“ opísaný N.D. Sheklakovom, symptóm G. Asboe-Hansena), ktoré sú založené na fenoméne akantolýzy a laboratórne metódy výskum ako:
■ cytologický rozbor na prítomnosť akantolytických buniek v odtlačkových náteroch zo spodnej časti erózií (prítomnosť akantolytických buniek v pľuzgieroch nie je patognomická, ale je veľmi dôležitá diagnostický znak choroby);
■ histologické vyšetrenie(umožňuje zistiť intraepidermálne umiestnenie trhlín a pľuzgierov);
■ priama imunofluorescenčná metóda (určuje prítomnosť imunoglobulínov triedy G v medzibunkovej adhezívnej substancii epidermis).

Odlišná diagnóza

Vykonajte s Leverovým bulóznym pemfigoidom, Dühringovou dermatitis herpetiformis, chronickým benígnym familiárnym pemfigusom Gougereau-Hailey-Hailey, lupus erythematosus, seboroickou dermatitídou, Lyellovým syndrómom, chronickou vegetatívnou pyodermiou.

Pákový bulózny pemfigoid sa od pravého pemfigu líši prítomnosťou napätých pľuzgierov s hustým obalom, pomerne rýchlo epitelizovanými (pri absencii sekundárnej infekcie) eróziami, absenciou Nikolského symptómu, subepidermálnou lokalizáciou pľuzgierov, absenciou akantolytických buniek a lokalizáciou imunoglobulíny triedy G pozdĺž bazálnej membrány epidermis.

Vyznačuje sa na rozdiel od pravého pemfigu multimorfnou svrbivou vyrážkou, hustými napätými pľuzgiermi na edematóznom hyperemickom podklade, rýchlou epitelizáciou erózií, absenciou Nikolského príznaku a akantolytických buniek v nátere-odtlačok zo spodku erózií, subepidermálny lokalizácia pľuzgierov, ukladanie imunoglobulínu A v oblasti dermálnych papíl, vysoký obsah eozinofilov v cystickej tekutine a/alebo periférnej krvi.

Pre chronický benígny familiárny pemfigus Gougereau-Hailey-Hailey charakteristickým znakom je familiárna povaha lézie, benígny priebeh, zhoršenie v letný čas rokov, prítomnosť lézií na obľúbených miestach ( bočný povrch krk, axilárne, inguinálne záhyby, oblasť pupka), prítomnosť macerácie s tvorbou kľukatých trhlín podobných cerebrálnym zákrutom, patognomické pre toto ochorenie. Symptóm Nikolsky nie je vždy pozitívny a iba v léziách. Akantolytické bunky sa nachádzajú, ale bez známok degenerácie; Ukladanie imunoglobulínov nie je typické. Choroba sa vyskytuje s obdobiami remisií a exacerbácií; trvalá liečba. Vyrážka často ustúpi aj pri samotnej lokálnej terapii bez použitia lieky systémové pôsobenie.

Diskoidný lupus erythematosus sa vyznačuje charakteristickou triádou symptómov vo forme erytému, hyperkeratózy a atrofie. Akantolytické bunky a intraepidermálne pľuzgiere chýbajú. Nikolského symptóm je negatívny.

Seboroická dermatitída, napriek podobnosti so seboroickým pemfigusom je celkom ľahké ho odlíšiť kvôli absencii klinických a laboratórnych príznakov akantolýzy, poškodenia slizníc, histologických a imunofluorescenčných príznakov charakteristických pre pravý pemfigus.
Na rozdiel od pravého pemfigu Lyellov syndróm- pikantné závažné ochorenie, ktorý je sprevádzaný horúčkou, polymorfizmom vyrážok a býva spojený s užívaním liekov.
Pre chronická vegetatívna pyodermia Okrem príznakov pripomínajúcich pemphigus vegetans sú charakteristické aj príznaky závažnej pyodermie: erózie, vredy, hlboká folikulitída. Zároveň je Nikolského symptóm negatívny a neexistujú žiadne laboratórne príznaky skutočného pemfigu.

strany: 50-60

E.N. Okhotnikova1, doktorka lekárskych vied, profesorka, prednosta. Detská klinika č.1, L.D. Kalyuzhnaya1, doktor lekárskych vied, profesor, vedúci. Dermatovenerologická klinika, Yu.I. Gladush2, generálny riaditeľ, T.P. Ivanova1, T.N. Tkacheva1, N.Yu. Yakovleva1, E.V. Prenocovanie1 1Národná lekárska akadémia postgraduálne vzdelávanie pomenované po P.L. Shupika, O.N. Grishchenko2, O.A. Matash22Národná detská špecializovaná nemocnica "OHMATDET", Kyjev

Pemphigus (pemphigus, pemphigus acantholyticus, ICD-10 - L10) je ťažké autoimunitné ochorenie kože a slizníc, ktorého morfologickým podkladom je akantolýza - porušenie adhézie medzi epidermálnymi bunkami kože alebo slizníc, vyvolané tzv. viazanie autoprotilátok na keratinocyty a vedúce k tvorbe pľuzgierov. Pemfigus postihuje najmä ľudí nad 35 rokov, najčastejšie ženy. Deti ochorejú veľmi zriedkavo. Pravý pemfigus - zhubné ochorenie charakterizovaný chronickým vlnovitým priebehom, tvorbou pľuzgierov na nezmenenej koži a slizniciach a poruchou celkového stavu pacientov. Bez liečby je ochorenie zvyčajne smrteľné.

Epidemiológia

Výskyt pemphigus vulgaris je vo všeobecnosti 0,5-3,2 prípadov na 100 tisíc obyvateľov. Incidencia akantolytického pemfigu (ALP) v Bielorusku dosahuje 0,27 na 100 tisíc obyvateľov, v iných krajinách od 0,08 do 0,96 (v r. západná Európa– Fínsko, Francúzsko, Grécko) na 1,6 na 100 tisíc obyvateľov v krajinách Blízkeho východu (Izrael a Irán).

Etiológia

Etiológia LSA nie je známa. Jeho výskyt môže byť spôsobený genetickými aj vonkajšími faktormi. Bola stanovená asociácia HLA s antigénmi DR4, DR14, DQ1 a DQ3. Nástup choroby môže byť vyvolaný vonkajšími faktormi, ako je infekcia, profesionálna činnosť, použitie určitých produkty na jedenie a lieky, fyzikálne faktory, vírusy. Vonkajšie faktory môžu spôsobiť produkciu cytokínov, čo vedie k autoimunitný proces, poškodenie tkaniva. Existujú rôzne teórie pôvodu ALP: vírusová, neurogénna, toxická, autoalergická, endokrinná, metabolická atď. Z hľadiska patogenézy pravého pemfigu je všeobecne akceptovaná povinná prítomnosť akantolýzy.

Patogenéza

Prvé štádium vývoj procesu je spôsobený aktiváciou autoreaktívnych T buniek. Z neznámych príčin sa autoantigén dostáva do krvi, odkiaľ je absorbovaný makrofágmi a B bunkami. Vstup antigénu do krvi môžu vyvolať endemické faktory, vírusové a bakteriálne infekcie a užívanie liekov obsahujúcich sulfhydrylovú skupinu; Provokujúcu úlohu zohráva aj dlhodobé vystavenie horúcemu podnebiu a slnku.
Druhá fáza imunitná reakcia vedie k aktivácii B buniek a syntéze vysokoafinitných protilátok podtriedy IgG 4, ktoré sú počas exacerbácie ochorenia detegované v sére 70-80% pacientov. Je známe, že aktivované B lymfocyty prechádzajú na syntézu IgG 4 pod vplyvom interleukínov produkovaných pomocnými T bunkami typu 2 (Th2 lymfocyty). Súčasne s rozvojom imunitnej odpovede na vlastný antigén (podobne ako odpoveď na cudzí antigén) začínajú v organizme fungovať tolerančné mechanizmy. Jednou z hypotéz, ktorá vysvetľuje, prečo sa u všetkých predisponovaných jedincov nevyvinie pemfigus, je predpoklad, že vo väčšine prípadov nie sú aktivované Th2 lymfocyty, ale Th1 bunky, ktoré nie sú schopné vyvolať prechod B lymfocytov na syntézu IgG4. V tomto prípade autoreaktívne T a B bunky pretrvávajú v organizme, ale produkované autoprotilátky nespôsobujú akantolýzu epidermis. Až väzbou autoprotilátok na keratinocyty dochádza k narušeniu adhézie medzi epidermálnymi bunkami kože alebo slizníc, čo vyvoláva tvorbu pľuzgierov.

Klinický obraz a typy pemfigu

Do skupiny pravý (akantolytický) pemfigus Nasledujúce formuláre zahŕňajú:
vulgárny;
vegetatívny;
v tvare listu (exfoliatívne);
erytematózny (seboroický, Senir-Usherov syndróm).
Vo väčšine prípadov proces začína ústna sliznica, potom sa môže rozšíriť na kožu a sliznice. Tieto zmeny môžu byť jedinými príznakmi ochorenia počas niekoľkých mesiacov alebo dokonca rokov. V ústnej dutine proces prebieha inak ako na koži, čo sa vysvetľuje anatomickými znakmi epitelu. Typické pľuzgiere na ústnej sliznici sa zvyčajne nepozorujú. Pemphigus vulgaris v ústnej dutine sa spravidla vyskytuje bez pľuzgierov. Spočiatku sa epitel v mieste lézie zakalí, erózia sa vyskytuje v strede lézie a rýchlo sa šíri po periférii. Ak prejdete špachtľou alebo tampónom cez takýto zakalený epitel, vrchná vrstva sa ľahko odstráni, čím sa obnaží erozívny povrch. Pemfigusové erózie sú v rôznych veľkostiach - od malého oderu až po veľké plochy stagnujúcej červenej farby, často sú „nahé“ (bez plaku) alebo pokryté pomerne ľahko odstrániteľným fibrinóznym plakom. Vyrážky sa objavujú na nezmenených alebo stredne zapálených slizniciach. V tomto prípade je zaznamenaná dosť silná bolesť, najmä pri jedle a rozprávaní. Zvyšuje sa slinenie. Erózia sa infikuje mikroflórou a proces je závažnejší v nedezinfikovanej ústnej dutine. Pridanie kokálnej flóry, kandidózy a najmä fusospirochetózy zhoršuje stav pacienta. Okrem toho sa objavuje ťažký hnilobný zápach.
Na koži pľuzgiere vznikajú na nezmenenom alebo mierne hyperemickom podklade, lokalizované najmä v miestach trenia s odevom, tlakom, maceráciou (brucho, chrbát, podpazušie, inguinálne záhyby a pod.). Niekoľko hodín po ich výskyte pľuzgiere ochabnú, môžu mať hruškovitý tvar a potom sa otvoria a tvoria erózie, ktoré sú pokryté krustami. Často sa spája pyogénna infekcia. Kožné erózie sú tiež veľmi bolestivé. Pri priaznivom priebehu pemfigu dochádza k ich epitelizácii bez jaziev.
Okrem sliznice ústnej dutiny a kože môže primárne postihovať aj pemfigus iné sliznice - hltan, pažerák, žalúdok, črevá, dýchacieho traktu, vagína. Často sa zistí poškodenie vnútorných orgánov, ako aj výrazné zmeny v centrálnom a periférnom nervovom systéme. Tieto zmeny nie sú špecifické pre pemfigus a sú dystrofický charakter.
Priebeh ochorenia zvyčajne chronické alebo subakútne, menej často akútne. Pred použitím glukokortikosteroidov (GCS) sa trvanie ochorenia pohybovalo od 2 mesiacov do 2 rokov a výsledok bol zvyčajne fatálny, ale v niektorých prípadoch je ALP benígna aj bez liečby. Častejšie je proces charakterizovaný zvlneným priebehom: po obdobiach exacerbácií nasledujú remisie, niekedy sa vyskytujú spontánne, ale vo väčšine prípadov pod vplyvom liečby.

Diagnostika

Diagnóza ALP je stanovená na základe klinických údajov (poškodenie slizníc a kože), pozitívneho Nikolského symptómu, výsledkov cytologických štúdií (detekcia akantolytických buniek - Tzanckových buniek), údajov z priamej imunofluorescenčnej reakcie (RIF). ), ktorý určuje žiaru medzibunkovej substancie tŕňovej vrstvy pri spracovaní rezového konjugátu anti-humánnych IgG protilátok s fluoresceínom.
Nikolského symptóm umožňuje odhaliť narušenie pevnosti povrchových vrstiev epidermis pri slabom mechanickom vplyve. Tento jav však môže byť pozitívny pri rôznych formách pemfigu, ako aj pri iných ochoreniach: Dühringova dermatitis herpetiformis, epidermolýza a množstvo iných dermatóz. Pri pemfigu nie je vždy určené, najmä v skoré štádia choroby. Preto nie je patognomický pre ALP a jeho absencia v každom konkrétnom prípade túto diagnózu nevylučuje.
Všeobecne uznávanou diagnostickou metódou je cytologická metóda odtlačkov prstov (metóda Tzancka, 1948) – detekcia akantolytických buniek z povrchu čerstvej erózie. Nie vždy je však možné identifikovať akantolytické bunky. Závisí to od mnohých dôvodov, predovšetkým od štádia ochorenia a formy pemfigu. Detekcia akantolytických buniek v náteroch odtlačkov prstov je doplnkovým testom, ktorý však v žiadnom prípade nenahrádza histologické vyšetrenie.
Poskytnúť správna diagnóza sa musí vykonať biopsia kože z lézie s čerstvými pľuzgiermi . Prípravok vykazuje medzibunkový edém epidermis a deštrukciu desmozómov v spodných častiach malpighickej vrstvy. Vyskytujú sa praskliny a pľuzgiere, lokalizované hlavne suprabazálne. Dutina močového mechúra je vyplnená akantolytickými bunkami.
Nevyhnutná podmienka Kvalifikovanou diagnózou pravého pemfigu je vykonanie RIF. Cez nepriamy RIF Protilátky proti zložkám epidermy sa detegujú, keď sa kryosekcie opičieho pažeráka ošetria sérom od pacientov a luminiscenčným sérom proti ľudskému IgG. Priamy RIF v kožných rezoch pacientov priamo deteguje protilátky triedy IgG, lokalizované v medzibunkových priestoroch tŕňovej vrstvy epidermis.
Vďaka nedávnym pokrokom v štúdiu antigénov spojených so skutočným pemfigusom je teraz možné vykonať imunochemické štúdie, čo umožňuje jasnejšie odlíšiť bulózne dermatózy a rôzne formy pravého pemfigu. U pacientov s pemfigusom sa zisťujú autoprotilátky proti medzibunkovým adhéznym proteínom kožných keratinocytov – desmoglein-3 a desmoglein-1, ktoré sú súčasťou desmozómov a tvoria kontakty medzi bunkami.

Hladina cirkulujúcich protilátok proti ľudskému desmogleínu-3 je zvýšená v sére 80-85 % pacientov s pemfigom v porovnaní s kontrolnými darcovskými sérami. Liečba GCS vedie k zníženiu ich sérových hladín u 80 % pacientov so zvýšenými titrami. Boli identifikované prípady klinického zlepšenia bez zníženia titra protilátok proti desmogleínu-3.

Odlišná diagnóza

Pravý pemfigus by sa mal primárne odlíšiť od pemfigoidu, multiformného exsudatívneho erytému, alergie na lieky, bulóznej formy červenej lichen planus, dermatitis herpetiformis, epidermolysis bullosa. Ale akantolytické bunky sa nachádzajú iba v pemfigu.

Liečba

Hlavnou liečbou pemfigu sú kortikosteroidy (prednizolón, triamcinolón, dexametazón) a cytostatiká. Použitie GCS u väčšiny pacientov vedie k úplnému alebo takmer úplnému vymiznutiu klinických príznakov ochorenia. Ak sa však liečba zastaví, zvyčajne dôjde k relapsu. Preto by sa liečba takýchto pacientov mala vykonávať nepretržite, dokonca aj s úplná absencia klinické príznaky ochorenia. Používajú sa vysoké, tzv. nasycovacie dávky, ktoré sa volia individuálne (50 – 80 mg prednizolónu alebo 8 – 10 mg dexametazónu denne u dospelých pacientov), ​​na 10 – 15 dní (až 3 – 4 týždne), do r. nové vyrážky sa zastavia. Potom sa dávka pomaly znižuje a upravuje na individuálne udržiavacie denné dávky: 10-15 mg prednizolónu alebo 0,5-1 mg dexametazónu. Pri dlhodobom používaní GCS sa takmer u všetkých pacientov vyskytujú rôzne vedľajšie účinky, reaktivita organizmu klesá.
Na zníženie počtu komplikácií sa odporúča obmedzenie jedla stolová soľ a vody, požívanie vitamínov, najmä vitamínu C a skupiny B, chlorid draselný 0,5-1 g 3x denne alebo iné prípravky draslíka (panangín, orotát draselný). Strava by mala byť prevažne bielkovinová s obmedzeným množstvom tukov a sacharidov.
Súčasne s kortikosteroidmi sa na liečbu pemfigu používajú cytostatiká, hlavne metotrexát: 35-50 mg raz týždenne.
Lokálna terapia je zameraný na boj so sekundárnou infekciou, dezodoráciu ústnej dutiny a zníženie bolesti. Odporúča sa dôkladná sanitácia ústnej dutiny, používanie antiseptických roztokov v nedráždivých koncentráciách, lieky proti bolesti vo forme ústnych kúpeľov, aplikácie, premasťovanie, používanie kortikosteroidných mastí. Pri kandidóze sa používa antifungálna terapia. Pri postihnutí pier utrpenie pacientov zmierňujú masti s kortikosteroidmi a antibiotikami, olejový roztok vitamínu A atď.. Ale aj pri správnom a včasná liečba predpoveď o pravý pemfigus Ak vezmeme do úvahy komplikácie terapie GCS, zostáva nepriaznivá.
Ako ilustráciu uvádzame klinický prípad ťažký priebeh LSA u pacienta, ktorý bol liečený na detskom oddelení Národnej detskej špecializovanej nemocnice (NDCH) „OKHMATDET“.
V našej praxi išlo o prípad zriedkavého závažného systémového priebehu ALP u tínedžera, čo predstavuje náročnú diagnostickú úlohu pre mnohých pediatrov, ktorí pozorovali tohto pacienta. Preto je významným záujmom praktických detských lekárov rôznych odborností.
Dievča N., 15 rokov, rezident vidiecke oblasti, zadaný detské oddelenie NDSB „OKHMATDET“ o prevoze z pneumologického oddelenia Krajskej detskej nemocnice do vo vážnom stave v dôsledku respiračného zlyhania (RF) III. stupňa zmiešanej povahy, srdcového zlyhania (HF) II-A etapa s diagnózou: „Bronchiálna astma, perzistujúca forma, stredná závažnosť, obdobie exacerbácie; pemphigus vulgaris slizníc, sekundárny hyperkortizolizmus.“
Z histórie života: dieťa z tretieho normálneho tehotenstva, tretieho fyziologický pôrod(má dvoch zdravých starších bratov), ​​pôrodná hmotnosť – 4 kg, výška – 54 cm do 2 rokov často trpela ľahkými a stredne ťažkými ochoreniami dýchacích ciest. Vo veku 5 rokov trpela submandibulárnou lymfadenitídou neznámej etiológie; vo veku 6 rokov - mesadenitída spôsobená ARVI; v 8 rokoch - cervikálna lymfadenopatia; v 14 rokoch - enterokolitída, pre ktorú bola na ústavná liečba. Od 5 rokov bola sledovaná u endokrinológa z dôvodu zvýšenia v štítna žľaza. Pred touto chorobou sa aktívne venovala športu a súťažila v rôznych medziškolských súťažiach.
Rodinná história zaťažený: otec bol účastníkom likvidácie následkov havárie v jadrovej elektrárni v Černobyle, matka zomrela na sklerózu multiplex.
Z anamnézy: koncom januára 2008 sa bez zjavného dôvodu objavili na perách, sliznici ústnej dutiny a vonkajších genitáliách ochabnuté pľuzgiere, ktoré sa rýchlo otvorili a vytvorili erozívny, bolestivý a nehojivý povrch. Počas celého obdobia ochorenia neboli pozorované žiadne kožné lézie. Bola konzultovaná so zubným lekárom v mieste jej bydliska a bola stanovená diagnóza: „Aftózna stomatitída, gingivitída, glositída“. Menovaný lokálna terapia, čo nemalo žiadny účinok. Ošetrili ju v Ústrednej nemocnici okresná nemocnica v mieste bydliska s diagnózou: „Multiform exsudatívny erytém“, kde dostávala cefazolín, nystatín, lokálne metylénovú modrú, stomatidín, furatsilín. Počas vyšetrenia

Index	dátum
	pred vstupom do NDSB			pobyt v NDSB
	marec 2008	máj 2008	marec 2009	prijaté	apríla 2009	máj 2009	16.06.2009
Hemogram: červených krviniek, 10 12 /l hemoglobín, g/l leukocytov, 10 9 /l eozinofily, % bodnutie, % segmentované, % lymfocyty, % monocyty, % krvných doštičiek, 10 6 /l ESR, mm/h	– – 8,2 8 5 69 7 11 – 25	– – 7,6 6 8 58 11 17 – 34	4,26 140 10,2 0 3 73 19 5 – 33	4,9 146 10,5 16 0 58 19 7 438 22	4,47 141 19,0 2 1 73 14 10 240 13	4,26 133 12,6 2 5 75 13 5 220 29	3,6 110 12,6 2 9 76 9 5 430 36
Urogram	bez patológie	dobre	erytrocytúria sa objavila a zvýšila vo všeobecnom rozbore moču a podľa Nechiporenka
Bakteriálna kultúra s ústna sliznica	Pneumokok
HIV markery: protilátky proti HIV1 a HIV2 a p24 Ag	nezistený	nezistený
Wassermanova reakcia	negatívne	negatívne
Akantolytické bunky v zoškraboch z ústnej sliznice	objavil	objavil

: hemogram: leukocyty – 8,2x10 9 /l, eozinofily – 8 %, pásové neutrofily – 5 %, segmentované neutrofily – 69 %, lymfocyty – 7 %, monocyty – 11 %, ESR – 25 mm/h; všeobecná analýza moču - bez patológie; bakteriologické vyšetrenie (kultivácia z ústnej sliznice) – rast pneumokoka; markery HIV infekcie sú negatívne.
Terapia bola neúčinná: tvorba pľuzgierov pokračovala, zachytávali stále viac oblastí slizníc; staré sa hojili veľmi pomaly a nezanechali žiadne jazvy. Koža zostala neporušená. Od apríla 2008 sa objavoval a periodicky opakoval počas celého pozorovacieho obdobia horúčka nízkeho stupňa . Pacientka bola prevezená na kožné oddelenie RÚVZ, kde bola 2x hospitalizovaná (1. krát 9 dní, 2. krát 1 mesiac). Existuje podozrenie na pemfigus slizníc. Bol vykonaný ultrazvuk brušných orgánov - bez patológie. Biochemický krvný test je normálny. Markery syfilisu neboli identifikované. Hemogram ukazuje relatívnu lymfopéniu s normálnym počtom leukocytov, absolútnu a relatívnu monocytózu, ESR – 34 mm/hod (pozri tabuľku 1). Po dodatočné vyšetrenie(detekcia akantolytických buniek v zoškraboch z ústnej sliznice). diagnóza: "Akantolytický pemfigus slizníc" .
Od konca mája 2008 dievča dostávalo kortikosteroidnú liečbu (prednizolón 60 mg denne intramuskulárne), klaritromycín, nystatín, lokálny trimestin, levomikol. Po 3 týždňoch bola prevedená na perorálny prednizolón v počiatočnej dennej dávke 35 mg (0,7 mg/kg/deň), po čom nasledovalo postupné znižovanie dávky na 5 mg denne počas 2 mesiacov. Bol zaznamenaný pozitívny, ale nestabilný efekt: po dosiahnutí dávky 5 mg denne došlo k ďalšej exacerbácii (august 2008; obr. 1). Po 1 mesiaci (koniec septembra 2008) bola znovu prijatá na kožné oddelenie v mieste bydliska, kde bola dávka GCS zvýšená na 25 mg denne, po čom bolo zaznamenané pomalé zlepšovanie stavu ústnej sliznice. až po 3 mesiacoch (na konci decembra 2008). V tomto čase (11 mesiacov od začiatku ochorenia) sa kašeľ a dýchavičnosť pri fyzickej aktivite prvýkrát objavili na pozadí ďalšej vlny nízkej horúčky, ktorá sa postupne zosilňovala.
Po 1 mesiaci (v januári 2009) došlo k relapsu exacerbácie s objavením sa zápachu z úst, potom ochabnutými pľuzgiermi na ústnej sliznici, belavým povlakom na jazyku (obr. 2 a, b), hyperémiou vonkajších genitálií a napr. prvýkrát - príznaky bronchiálnej obštrukcie, pre ktorú bola pacientka hospitalizovaná na pneumologickom oddelení RÚVZ v mieste bydliska, kde bola stanovená diagnóza: Bronchiálna astma, perzistujúca forma, stredne ťažká, exacerbácia, II. stupeň DN u dieťaťa s pemphigus vulgaris slizníc, sekundárny hyperkortizolizmus“ . Dievča bolo v nemocnici 1 mesiac. Počas vyšetrenia (pozri tabuľku 1): ESR zostala zvýšená (33 mm/h), biochemický krvný test a všeobecný test moču boli v norme, bakteriologické vyšetrenie sterov z ústnej sliznice neodhalilo rast patologických mikroorganizmov; Ultrazvuk brušných orgánov a EKG sú v medziach normy. Podľa RTG hrudníka (CH) bolo zistené hyperinflácia pľúcneho parenchýmu . Terapia bola predpísaná podľa Protokolu na liečbu bronchiálnej astmy (nariadenie MZ Ukrajiny č. 767 z 27.12.2005): infúzna terapia aminofylínom, ceftriaxónom (5 dní), ventolinom + inhalácia 1 vdych 2x denne, prednizolón - 15 mg denne per os, asparkam - 1 tableta denne. Stav dievčatka sa progresívne zhoršoval tak na sliznici ústnej dutiny, ako aj na dýchacích orgánoch, a preto bolo 24. marca 2009 prevezené na pediatrické oddelenie Národnej detskej nemocnice „OKHMATDET“.
Po prijatí do NDSB "OKHMATDET" Stav dievčaťa je vážny pre ťažkú ​​DN (III. stupeň) zmiešaného charakteru (väčšinou pre bronchiálnu obštrukciu), SZ II-A s prejavmi centrálnej cyanózy, tachykardia, reštrikcia motorická aktivita. Telesná teplota – 37,7 °C, frekvencia dýchania (RR) – 34 za 1 min, srdcová frekvencia (HR) – 130 za 1 min, arteriálny tlak(BP) – 140/110 mm Hg. Art., saturácia kyslíkom (SaO2) – 88 %. Hovorí s ťažkosťami pre opuch jazyka a závažnosť DN je ťažké pre bolesť pri žuvaní a prehĺtaní. Kožačisté, bledé, je zaznamenané mramorovanie, suchosť, distálne časti končatín sú cyanotické, subkutánna vaskulárna sieť je výrazná; prejavy sekundárneho hyperkortizolizmu (hirzutizmus, mesiačikovitá tvár) s celkovým vyčerpaním (telesná hmotnosť - 48 kg s výškou 162 cm). Na tvári sa pravidelne objavuje jasné začervenanie, ktoré pokrýva oblasť líc a mosta nosa: difúzny erytém na nezmenenej koži, ktorý nevystupuje nad jej povrch. Lymfatické uzliny vo všetkých skupinách malé, elastické.
Sliznica ústnej dutiny vrátane ďasien je modrofialová, opuchnutá, zriedená, miestami s prvkami erózie. Jazyk je zväčšený, pokrytý lesklým, hladkým, tenkým belavým filmom; zuby sú neporušené. Pysky sú modrasté, opuchnuté, s pigmentáciou po zahojených eróziách.
Hrudný kôš výrazne opuchnuté (aj nadklíčkové jamky sú vyhladené), s topografické perkusie dochádza k rozšíreniu Kernigových polí, k zostupu spodnej hranice pľúc; s komparatívnou perkusiou - na pozadí výrazného boxového tónu miestami v medzilopatkovom priestore a v dolných častiach pľúc - tympanitída. Auskultácia: v horných partiách oboch pľúc je dýchanie prudko oslabené v dolných partiách, na pozadí oslabeného dýchania je v malom množstve suchý sipot, miestami bronchofónia, amforické dýchanie.
Hranice relatívna hlúposť srdiečka sú stredne zúžené. Srdcový rytmus je správny, srdcové ozvy sú oslabené, nie sú žiadne šelesty.
Brucho má normálnu veľkosť, podkožná cievna sieť nie je výrazná. Pri hlbokom palpácii je bolesť zaznamenaná v celom epigastriu, pečeň je 2-2,5 cm pod rebrovým oblúkom, slezina nie je hmatateľná. Stolica denne bez zvláštností. Diuréza je zachovaná, nedochádza k periférnemu edému. Moč je tehlovej farby a močenie môže byť bolestivé. Označené periodická bolesť v kostiach. Nedochádza k deformáciám kĺbov, pohyby vo všetkých kĺboch ​​sú plné. Sliznica vonkajších genitálií je opuchnutá, hyperemická, miestami erodovaná.
výsledky laboratórne vyšetrenie:
hemogram (v priebehu času - pozri tabuľku 1): zvýšený hemoglobín (146 g/l), stredne závažná trombocytóza (438x106/l), eozinofília (16 %), relatívna lymfopénia (19 %), ESR - 22 mm/h;
biochemická analýza krv: ALT – 16 jednotiek/l (normálne – do 40), AST – 24 jednotiek/l (normálne – do 40 jednotiek/l), celkový bilirubín– 7,4 µmol/l, priamy – 0 µmol/l;
proteinogram: celkový proteín– 76,8 g/l, albumíny – 33,72 g/l, globulíny – 43,08 g/l, α 1 – 3,61 g/l, α 2 – 9,6 g/l, β – 10,75 g/l, γ – 19,12 g/l, A/G – 0,78, sirné glykoidy – 0,21, CRP – (+) , antistreptolyzín-O – negatívny, reumatoidný faktor – negatívny;
celkový imunoglobulín E (IgE) – 110 IU/ml ( veková norma– menej ako 200 IU/ml);
urogram: moč žltá farba, transparentná, merná hmotnosť – 1 021, reakcia – 6,0, stopy bielkovín, bez cukru, nahromadenie leukocytov do 70 v zornom poli, nezmenené červené krvinky – 25-30 v zornom poli, bez valcov, epitelové bunky– trochu, bez hlienu;
rozbor moču podľa Nechiporenka: leukocyty – 3 250 v 1 ml, erytrocyty – 87 500 v 1 ml;
Cytoskopia vaginálneho náteru (pri vyšetrení u gynekológa): leukocyty - hojne, erytrocyty - hojne, dlaždicový epitel - málo, flóra - koky, tyčinky - málo; gonokoky, trichomóny - nezistené;
cytoskopia premývacej vody z tracheobronchiálneho stromu: svetlo žltá farba, hlienovitá povaha, viskózna konzistencia, leukocyty - málo, erytrocyty - trochu nezmenené, epitel - trochu, alveolárne makrofágy - trochu, vlákna - nie, fibrín - stredný , Kurshmanské špirály - nenájdené, flóra – kokálno-bacilárna, málo.
výsledky inštrumentálne vyšetrenie prezentované v

Typ vyšetrenia

Výsledky prieskumu

Röntgen OGK
Neexistujú žiadne infiltračné tiene, pľúcne polia so zvýšenou pneumatizáciou, zvýšený intersticiálny vzor, ​​srdce je zmenšené, kupola bránice je deformovaná v dôsledku pleurálnych adhézií
Ultrazvuk brušných orgánov
Pečeň, pankreas, obličky – bez patológie
Bronchoskopia
Na jazyku, v krku - pľuzgiere sú naplnené krvou, krvácanie zadná stena hltanu; v priedušnici a hlavných prieduškách je vo významnom množstve hustý hlienovo-hnisavý spút
Počítač
tomografia (CT) OGK
Difúzna hyperventilácia pľúc v dôsledku bronchoobštrukcie malých priedušiek, steny priedušiek sú zhrubnuté, lúmen je rozšírený s tvorbou mnohopočetných cylindrických a vačkovitých bronchiektázií, miestami sa vyskytujú oblasti hypopneumatózy (obr. 3 a-c) . Priedušnica a veľké priedušky sú priechodné. V mediastíne je malé množstvo vzduchu a mäkkých tkanív krku
Funkcia vonkajšie dýchanie(FVD)
FVC – 33 %, FEV1 – 14 %, Tiffno index – 36 %, SES 25-75 – 6 %, SES 75 – 5 %.
Test so salbutamolom 500 mg cez rozprašovač je negatívny
Fibroezofagogastroduodenoskopia (FEGDS)
Sliznica v celom pažeráku je opuchnutá, hyperemická, bez ložísk deštrukcie. Kardia sa úplne uzavrie. V žalúdku je malé množstvo sekrécie bez patologických nečistôt. Sliznica žalúdka a dvanástnik hyperemické, edematózne, bez ložísk deštrukcie. Záver: katarálna ezofagogastroduodenitída

Dievčaťu bola predpísaná nasledujúca terapia:
prednizolón v dennej dávke 15 mg bol nahradený metypredom - 12 mg a od 3. apríla 2009 bola dávka zvýšená na 44 mg (1 mg/kg/deň u prednizolónu) podľa odporúčania prof. L.D. Kalyuzhnaya;
kyslíková terapia cez masku;
priebeh bronchosanitácie (č. 4) počas 2 týždňov;
mildronát (1 kvapka 2-krát denne);
predduktálna (1 kvapka 2-krát denne) v 3-4 týždňových kurzoch;
atenolol – 25 mg 2-krát denne, dlhodobo;
kvamatel – 20 mg 2-krát denne, dlhodobo;
kalcemín – 2 tablety denne, dlhodobo;
Diflucan v krátkych kurzoch 3-5 dní každé 3 týždne;
infúzna liečba ciprofloxacínom (400 mg/deň) a flukonazolom (400 mg/deň) počas 6 dní.
Pri použití spazmolytiká (papaverín, dibazol) sa u dievčaťa objavila nežiaduca reakcia vo forme žihľavky, zvýšenej dýchavičnosti a tachykardie. Zhoršenie stavu bolo zaznamenané aj v predchádzajúcom štádiu pri predpisovaní aminofylínu (zvýšená dýchavičnosť, ťažká tachykardia). Zvýšenie srdcovej frekvencie bolo zaznamenané aj po inhaláciách salbutamolu (Ventolin), formoterolu a berodualu. Pri akýchkoľvek inhaláciách (aminofylín, lazolvan, acetylcysteín, minerálna voda) sa zaznamenalo zvýšenie bronchiálnej obštrukcie.
Berúc do úvahy znaky klinického obrazu choroby a údaje o anamnéze, dlhodobé užívanie GCS, u pacienta s pemphigus vulgaris slizníc so sekundárnou infekciou dýchacích ciest bolo podozrenie na imunodeficienciu (sekundárne (?)), ktorá si vyžiadala vylúčenie diseminovanej tuberkulózy, pľúcnej mykózy s vyústením do chronickej obštrukčná bronchitída s príznakmi sekundárneho ťažkého emfyzému.
Dievča je vyšetrené Vedúci detský dermatológ prof. L.D. Kalyuzhnaya: Diagnóza „akantolytický pemfigus“ bola potvrdená, odporúčalo sa zvyšovať dávku GCS v dávke 1 mg/kg denne s prednizolónom až do zlepšenia stavu slizníc a následne pomaly znižovať dávku.
Skontrolované pediater a alergológ prof. E.N. Ochotnikovej a detského hrudného chirurga prof. P.P. Sokur . Diagnóza bronchiálnej astmy je vylúčená. V súvislosti s klinickými prejavmi ťažkého broncho-obštrukčného syndrómu v kombinácii s poškodením slizníc je potrebné diagnostické vyhľadávanie so širokou diferenciálnou diagnózou:
idiopatická fibrózna alveolitída;
pľúcna fibróza pri difúznych ochoreniach spojivové tkanivo(pravdepodobnejšie systémový lupus erythematosus (SLE) v štádiu výsledku;
diseminovaná pľúcna tuberkulóza;
cystická fibróza;
pľúcna vaskulitída (Churgov-Straussovej syndróm (CSS), Behçetov syndróm);
pľúcna aspergilóza;
vrodené anomálie vývoj pľúc;
imunodeficiencie;
opakujúca sa herpetická infekcia.
Na účely diferenciálnej diagnostiky sa uskutočnil veľký objem inštrumentálnych a laboratórnych štúdií.
1. Potreba diferenciálna diagnostika so SLE bola spôsobená ťažkým poškodením slizníc, prítomnosťou erytému typická lokalizácia, bolesti kĺbov, úbytok hmotnosti, predchádzajúca zápal pohrudnice (dokazujú to zrasty v pleurálna dutina), pretrvávajúca horúčka nízkeho stupňa, chronický pľúcny proces (v konečných štádiách - pľúcna fibróza v dôsledku deformujúcich procesov s možnou tvorbou bronchiektázií). Boli určené tieto ukazovatele:
LE bunky – nezistené;
antinukleárne protilátky (ANA): identifikované – 4,8, pri záporná hodnota menej ako 1,1);
protilátky proti natívnej DNA – nezistené;
Anti-DNA protilátky spojené so SLE neboli zistené;
denná strata bielkovín v moči – stopy;
analýza moču podľa Zimnitského: kolísanie špecifickej hmotnosti - od 1 010 do 1 024, denná diuréza - 450 ml, z toho noc - 220 ml;
rozbor moču podľa Nechiporenka: leukocyty – 3 250 v 1 ml, erytrocyty – 87 500 v 1 ml, už nemenné;
Wassermanova reakcia (RW) – negatívna;
cirkulujúce imunitné komplexy (CIC) – 69 opt. Jednotky (v normále – menej ako 50 optických jednotiek).
Vzhľadom na výraznú leukocytúriu a erytrocytúriu s mierne zmenenými erytrocytmi, keď normálna analýza moču podľa Zimnitského a absencia strát bielkovín v dennom moči, za účelom objasnenia ložiska erytrocytúrie dievčatko vyšetril gynekológ a urológ.
Vyšetrenie u gynekológa: vulvitis, sekundárny adhezívny proces vo vagíne. Cytoskopia vaginálneho náteru: červené krvinky - hojne, skvamózny epitel - málo, flóra - koky, tyčinky - málo.
Vyšetrenie u urológa: hemoragická cystitída nie je indikovaná kvôli stavu slizníc. Pri analýze moču odobratého cez mäkký katéter z močového mechúra: leukocyty – 6 500 v 1 ml, erytrocyty – 19 000 v 1 ml.
Na stanovenie diagnózy SLE bolo potrebné presvedčivejšie laboratórne potvrdenie.
2. Berúc do úvahy prítomnosť bronchiektázie, známky predchádzajúcej pleurisy, dlhodobú supresívnu liečbu, pretrvávajúcu horúčku nízkeho stupňa, vychudnutosť, boli vykonané štúdie vylúčenie pľúcnej tuberkulózy:
kultivácia spúta a premývacej vody z tracheobronchiálneho stromu na Jensenovom médiu - neboli zistené žiadne mykobaktérie (kultivácia 2 mesiace);
trojitá cytoskopia spúta a premývacej vody z tracheobronchiálneho stromu - neboli zistené žiadne mykobaktérie;
polymerázová reťazová reakcia (PCR) na Mycobacterium tuberculosis – negatívna;
Mantouxova reakcia je negatívna;
konzultácia Vedúci detský ftiziater prof. O.I. Belogortseva: Neexistujú žiadne dôkazy v prospech tuberkulózy.
3. Za účelom vylúčenia imunodeficiencie , na základe čoho by mohol vzniknúť nešpecifický chronický bronchopulmonálny proces, bolo vykonané imunologické vyšetrenie

	Abs. množstvo leukocyty N – 7,6-10,6 x109 /l	Abs. množstvo lymfocytov N – 2,1-5,2 x109 /l	T lymfocyty N – 55 – 75 %, N – 1,2-3,9 x109 /l	B lymfocyty N – 12-25 %, N – 0,25-1,3 x109 /l	T-help. %	T-polievka. %	Tx/Ts N – 1,5-2,2	IgG N – 7,2-17,1 g/l	IgA N – 0,47-2,5 g/l	IgM N – 0,15-1,88 g/l	IgE N<200 Iu/ml
Pri prijatí
júna 2009

. Záver imunológa: nenašiel sa žiadny dôkaz podporujúci imunodeficienciu. Existujúce zmeny v imunograme môžu byť spôsobené dlhodobým užívaním imunosupresív. Hladina sekrečného IgA v slinách je 0,7 g/l (norma je 1-2 g/l).
Okrem toho bola vykonaná diferenciálna diagnostika s HIV infekcia:
protilátky proti HIV1 a HIV2, ako aj p24 Ag sa nezistili.
4. Vylúčiť cystická fibróza bol vykonaný potný test: koncentrácia chloridov v pote bola 10 meq/l (normálne menej ako 40 meq/l).
5. Vzhľadom na závažný pľúcny emfyzém, vylúčené nedostatok α1-antitrypsínu podľa hladiny tohto enzýmu v krvi - 2,3 g/l (normálne - 2-4 g/l).
6. Diferenciálna diagnóza bola vykonaná s systémová vaskulitída , najmä s syndróm – extrémne zriedkavé ochorenie v pediatrickej praxi. V dospelej populácii sú ženy choré 3-krát častejšie ako muži. Preto, berúc do úvahy pohlavie a vek dievčaťa, ktoré sa v tom čase blížilo k 16 rokom, sa zvažoval aj tento variant patológie. Vzhľadom na to, že táto systémová vaskulitída je zriedkavá, je vhodné sa zamerať na klinické diagnostické kritériá pre syndróm SS:
astma – okamžite sa stáva závažným, čo núti lekárov predpisovať systémové kortikosteroidy v počiatočnom štádiu. Exacerbácie ochorenia sa vyskytujú často a sú slabo kontrolované miernymi dávkami kortikosteroidov. Keď sa objavia príznaky systémovej vaskulitídy, závažnosť astmy klesá. Pleurálne zmeny sú pomerne časté, exsudát obsahuje veľké množstvo eozinofilov;
prchavé pľúcne infiltráty: Charakteristickým znakom priebehu astmy je objavenie sa pľúcnych infiltrátov. Sú registrované u 2/3 pacientov, čo zvyšuje pravdepodobnosť diagnózy syndrómu SS. Infiltráty v pľúcach sú prechodnej povahy, často lokalizované v niekoľkých segmentoch, môžu sa šíriť cez intersticiálne tkanivo a rýchlo sa zvrátiť, keď je predpísaná GCS;
alergická rinitída, sinusitída vyskytujú sa u 70 % pacientov;
krvná eozinofília – viac ako 10 %;
eozinofília extravaskulárneho tkaniva – podľa údajov z biopsie;
mono/polyneuropatia pozorované u viac ako 60 % pacientov; Môžu sa vyskytnúť príznaky poškodenia centrálneho nervového systému vo forme emočných porúch, hemoragických mŕtvic, srdcových infarktov a epileptických záchvatov.
Na stanovenie diagnózy syndrómu SS musia byť prítomné 4 zo 6 kritérií s diagnostickou senzitivitou presahujúcou 85 %.
Časový interval medzi nástupom astmy a objavením sa príznakov systémovej vaskulitídy je v priemere 3 roky. Čím je kratšia, tým je prognóza SES nepriaznivejšia. Generalizácii procesu predchádza obdobie dlhotrvajúcej horúčky, ťažkej intoxikácie a straty telesnej hmotnosti. Objavujú sa klinické príznaky poškodenia iných orgánov a systémov. U 2/3 pacientov - kožné prejavy vo forme bolestivej purpury, petechie na dolných končatinách, menej často - žihľavka, bulózna vyrážka, vredy. Poškodenie slizníc nebolo popísané. Z tráviaceho systému - bolesti brucha, hnačky u 1/3 pacientov, ktorých príčinou je eozinofilná gastroenteritída, perforácia čreva v dôsledku nekrotizujúcej vaskulitídy, vaskulitída mezenterických ciev. Na strane srdca - koronaritída, eozinofilná myokarditída s vyústením do fibrózy a perikarditídy, pozorovaná u 20% pacientov, ale spôsobuje až 50% úmrtí. Postihnutie obličiek je pri SSS menej časté.

Údaje o vyšetrení dievčaťa:
p-ANCA – nezistené;
IgE – 110 IU/ml (veková norma – menej ako 200 IU/ml);
cytoskopia odtlačky prstov z povrchu sliznice líc, jazyka, vonkajších genitálií: vrstvy vrstevnatého dlaždicového epitelu so známkami dystrofie, miestami až nekrobiózou jednotlivých buniek; akumulácia eozinofilných leukocytov s prímesou segmentovaných neutrofilov, bazofilov a jednotlivých buniek monocytovej série; v niektorých oblastiach sú rozsiahle vrstvy pozostávajúce výlučne z eozinofilov. Záver morfológa: nekrotizujúca mukozitída, s najväčšou pravdepodobnosťou alergického pôvodu;
eozinofília v krvi – 16 % pri ďalšom vyšetrení na pozadí zvýšených dávok kortikosteroidov bol počet eozinofilov v medziach normy;
RTG OGK: pľúcne polia so zvýšenou pneumatizáciou, zvýšený intersticiálny vzor, ​​žiadne infiltračné tiene, srdce je zmenšené, kupola bránice je deformovaná v dôsledku pleurálnych adhézií, nie sú žiadne infiltratívne zmeny. Je potrebné poznamenať, že infiltráty v SES sú prechodnej povahy, rýchlo prechádzajú opačným vývojom, keď je predpísaný GCS. Dievča dlhodobo užívalo kortikosteroidy, takže infiltráty nemuseli byť v štádiu vyšetrenia zistené. Pleurálne zmeny v SSF sú pomerne časté. Prítomnosť pleurálnych adhézií naznačuje, že dievča trpelo zápalom pohrudnice;
CT vyšetrenie OGK: difúzna hyperventilácia pľúc v dôsledku bronchoobštrukcie malých priedušiek, steny priedušiek sú zhrubnuté, lúmen je rozšírený s tvorbou mnohopočetných cylindrických a vačkovitých bronchiektázií, miestami sú oblasti s hypopneumatózou . Pri SChS sa zisťujú zmeny aj na prieduškách, ktorých steny sú zhrubnuté; na niektorých miestach môžu byť rozšírené až do vzniku bronchiektázie. Tieto rádiologické nálezy korelujú s eozinofilnou infiltráciou cievnych stien a jej rozšírením do intersticiálneho tkaniva;
nebol kožný syndróm, dominovali lézie slizníc s potvrdenou akantolýzou;
syndróm mono/polyneuropatie sa nepozoroval;
rinitída a sinusitída neboli klinicky zaznamenané.
V tomto prípade boli 3 zo 6 diagnostických kritérií (príznaky astmy, eozinofília krvi a tkanív) splnené s nedostatočným laboratórnym potvrdením, a preto nebolo možné potvrdiť ani vylúčiť SES.
7. S prihliadnutím na poškodenie slizníc dutiny ústnej a vonkajších genitálií bola vykonaná diferenciálna diagnostika s. Behcetova choroba .
Medzi hlavné klinické príznaky Behçetovej choroby patrí 4 typy prejavov:
orálna - vo forme hlbokej, veľmi bolestivej aftóznej stomatitídy, gingivitídy, glositídy, faryngitídy;
očné - hypopyón, choreoretinitída, iridocyklitída a často - panuveitída s progresívnym poklesom videnia;
nekrotické genitálne ulcerácie, po ktorých nasleduje hrubé zjazvenie;
kožné zmeny - charakteristický erythema nodosum, ulcerózne lézie, tromboflebitída, pyodermia.
Medzi menšie príznaky Behçetovej choroby patria:
kĺbový syndróm vo forme asymetrickej monooligoartrózy stredných kĺbov bez vývoja deštruktívnych zmien;
erozívne a ulcerózne lézie tráviaceho traktu v celom rozsahu;
tromboflebitída veľkých žíl - horná a dolná dutá žila;
ťažké poškodenie centrálneho nervového systému - meningoencefalitída, polyneuropatia, demencia.
Nástup môže byť akútny alebo postupný. Je príznačné, že v detstve môže prejsť niekoľko rokov (od 1 do 10) od prvých príznakov ochorenia (nemotivovaná horúčka, bolesti hlavy, opakujúce sa stomatitídy) k úplnému obrazu Behçetovej choroby. Priebeh Behçetovej choroby je veľmi variabilný. Priebeh je typicky zvlnený s častejšími relapsmi v prvých rokoch ochorenia a zriedkavými exacerbáciami po 5-7 rokoch. V detstve sa zriedkavo pozoruje sekundárna amyloidóza obličiek a čriev. Medzi rizikové faktory rozvoja amyloidózy patrí nástup ochorenia v dospievaní, mužské pohlavie, úplná forma ochorenia, závažnosť a trvanie ochorenia. Boli opísané prípady rýchleho rozvoja amyloidózy po 1,5-2 rokoch. Okrem amyloidózy môže byť Behçetova choroba komplikovaná aneuryzmou pľúcnej artérie, intrakraniálnymi arteriálnymi aneuryzmami a trombózou dolnej a hornej dutej žily.
Neexistujú žiadne špecifické laboratórne príznaky Behcetovej choroby, takže diagnóza sa stanovuje na základe výsledkov dlhodobého klinického pozorovania. Opisuje sa pozitívny test na petergiu, ktorý spočíva v podkožnej injekcii fyziologického roztoku kuchynskej soli 0,5-1 ml (pri pozitívnom teste sa v miestach vpichu objaví hyperémia). Dievčatko bolo testované na petergiu – po 24 a 72 hodinách bol výsledok negatívny.
Pacient bol časom pozorovaný oftalmológom: nebola zistená žiadna patológia orgánov zraku. Povaha poškodenia slizníc nebola ulceratívna, ale erozívna, čo umožnilo vylúčiť Behcetovu chorobu.
8. Vzhľadom na ťažký broncho-obštrukčný syndróm bola diferenciálna diagnostika vykonaná s alergická bronchopulmonálna aspergilóza (ABPA) pľúc , ktorého diagnostické kritériá zahŕňajú:
príznaky astmy;
infiltráty v pľúcach;
eozinofília krvi a hlienu;
kultúra Aspergillus zo spúta;
pozitívny alergénový kožný test Aspergillus fumigatus;
zvýšená hladina celkového IgE;
zvýšená hladina špecifického IgE k A. fumigatus;
zvýšená hladina IgG až A. fumigatus.
Na tento účel sa vykonalo nasledovné:
dvojitá kultúra spúta a premývacej vody z tracheobronchiálneho stromu na Sabouraudovom médiu: A. fumigatus- Nenájdené;
stanovenie celkovej hladiny IgE – v rámci vekovej normy;
stanovenie obsahu špecifických IgE k Aspergillus spp.– nízka hladina špecifického IgE k Candida albicans- vysoký stupeň;
krvný test: krvná eozinofília v čase prijatia – 16 %;
cytoskopia spúta – veľké množstvo leukocytov, z ktorých je veľa eozinofilov;
RTG OGK: pľúcne polia bez infiltračných tieňov.
Podľa údajov z klinických a laboratórnych vyšetrení a z dôvodu chýbajúceho pozitívneho účinku počas liečby GCS bola ABPA vylúčená.
9. Vrodené anomálie bronchopulmonálneho systému neboli potvrdené údajmi z anamnézy (dievča vyrastalo ako relatívne zdravé dieťa, navštevovalo hodiny telesnej výchovy, zúčastňovalo sa športových súťaží, na medziškolských olympiádach), výsledky opakovanej bronchoskopie a CT OGK.
10. Herpetické infekcie boli dvakrát vylúčené: protilátky proti HSV typu 1, 2, 6, 8, EBV neboli zistené.
11. Vzhľadom na závažnú tkanivovú eozinofíliu bola diferenciálna diagnostika vykonaná s hypereozinofilný syndróm s vykonaním punkcie hrudnej kosti. Záver hematológa na základe výsledkov myelogramu: prípravky sú stredne hypocelulárne, udržiavajú hlavné indexy kostnej drene v normálnych medziach. Nenašli sa žiadne dôkazy podporujúce hypereozinofilný syndróm.
Vylúčením ex consilio bola stanovená diagnóza:
hlavná: „Akantolytický pemfigus so systémovým poškodením slizníc (ústna dutina, tracheobronchiálny strom, močové cesty, reprodukčný systém, tráviaci trakt);
komplikácie: „Hlienovo-hnisavá obštrukčná bronchitída so sekundárnym ťažkým emfyzémom, vznik mnohopočetnej atelektázy a hypoxická kardiopatia“.
Taktika ďalšej terapie spočívala vo výbere antibiotickej terapie na základe citlivosti na mikroflóru tracheobronchiálneho stromu ( Staphylococcus epidermidis meticilín rezistentný 10 5 mt/ml + Enterococcus faecalis 105 mt/ml, citlivý na vankomycín, teikoplanín). V infúznej terapii boli antibiotiká nahradené vankomycínom (do 14 dní), metronidazolom, biseptolom (7 dní). Okrem toho liečebný komplex zahŕňa mildronát a lazolvan 6 ml denne. Pri enterálnom podaní acetylcysteínu v dávke 1 200 mg sa pozorovala zvýšená bronchiálna obštrukcia.
Boli vykonané 4 bronchoskopie, ktoré umožnili záver pre pneumológov : zápalový proces bronchopulmonálneho systému by sa mal interpretovať ako systémové poškodenie sliznice na pozadí základného ochorenia.
Biopsia sliznice ústnej dutiny, ako aj priedušnice a priedušiek sa ukázala ako neudržateľná pre miernu zraniteľnosť slizníc a hrozbu krvácania.
V 4. týždni tejto liečby sa stav dievčaťa zlepšil: zvýšila sa jej aktivita (mohla pomaly chodiť po budove, ale ťažko vyliezla na druhé poschodie kvôli výraznému zvýšeniu dýchavičnosti), normalizovala sa frekvencia dýchania ( 16-18 za minútu) a cyanóza kože sa znížila (SaO 2 - 95-97%), srdcová frekvencia - 80-90 za minútu, bolesť srdca a kostí zmizla, krvný tlak sa mierne znížil (115/80). -85 mm Hg). Kašeľ sa stal menej častým, spútum je číre a menej viskózne. Pozitívna dynamika bola zaznamenaná aj na strane slizníc: opuch jazyka sa znížil, erózie na povrchu líc a vonkajších genitálií boli takmer epitelizované. Určitá pozitívna dynamika bola z hľadiska hemogramových parametrov (ESR sa vrátila do normálu - 13 mm/h, pri stredne závažnej leukocytóze - 19x10 9 /l neutrofilnej povahy v dôsledku segmentované formy – 73 % pravdepodobne v dôsledku liečby GCS); urogramy (hoci pri analýze moču podľa Nechiporenka: leukocyty - 2 500 na 1 ml, červené krvinky – 40 000 v 1 ml); Údaje FVD: FVC - 72 %, FEV 1 - 23 %, Tiffno index - 36 %, SES 25-75 - 8 %, SES 75 - 8 %.
Koncom apríla 2009 však došlo k zhoršeniu: z dýchacieho systému - zosilnená broncho-obštrukcia, objavil sa vzdialený sipot, ktorý súvisel so zvýšením objemu spúta v dýchacom trakte počas užívania acetylcysteínu dávka 1 200 mg/deň; na slizniciach – reparačné procesy sa spomalili, objavili sa nové pľuzgiere. Zhoršenie hematologických parametrov: zvýšenie ESR (20 mm/h), zvýšenie hladiny séroglykoidov - 0,45 opt. jednotiek, čo nás prinútilo zintenzívniť imunosupresívnu liečbu: do liečby bol zaradený metotrexát v dávke 15 mg/m2/týždeň, dávka metypredu bola zvýšená na 1,5 mg/kg/deň. Počas nasledujúcich 2 týždňov sa dýchavičnosť znížila, suchý sipot zmizol a prestal sa objavovať nové vyrážky. Dievča v stabilizovanom stave miernej závažnosti bolo prepustené domov na 2 týždne s odporúčaniami pokračovať v užívaní metipredu a metotrexátu v predchádzajúcich dávkach, ako aj doplnkov vápnika a draslíka, atenololu a quamatelu.
O 2 týždne neskôr, v polovici mája 2009, bolo dievča opäť hospitalizované so zhoršeným stavom v dôsledku zvýšenej bronchiálnej obštrukcie (DN - III-IV stupeň) a IIA SZ. Fenomén sekundárneho hyperkortizolizmu stále pretrvával. Vyskytli sa sťažnosti na slabosť, kardialgiu, bolesti hlavy, zlý spánok a ossalgiu. Kašeľ sa stával častým, neproduktívnym, bolestivým a ráno dochádzalo k slabému výtoku hlienovo-hnisavého spúta. Zvýšila sa cyanóza kože. Minimálna fyzická aktivita bola sprevádzaná výrazným zvýšením srdcovej frekvencie (100-110 za 1 min v pokoji, 130-140 za 1 min po ľahkej prechádzke po oddelení). Srdcové ozvy sú oslabené, respiračná arytmia. Auskultácia nad pľúcami: prudko oslabené dýchanie, ojedinelé suché chrapoty pri výdychu. Sliznica ústnej dutiny je menej opuchnutá, menej hyperemická, stenčená, jazyk je epitelizovaný z 2/3 a v podjazykovej oblasti je malá nová bublina. Sliznica ďasien je stenčená, odhaľuje spodnú časť zubov, nekrváca.
EKG: nižší predsieňový rytmus, respiračná arytmia, porucha fázy neskorej repolarizácie komôr, hypoxické zmeny v myokarde.
EchoCG: ľavá komora: EDV – 74 ml, EF – 63 % – kontraktilita je dobrá; hrúbka medzipredsieňového septa je 6 mm, priemer aorty je 22 mm, priemer kmeňa pľúcnice je 26 mm, tlakový gradient cez pľúcnu chlopňu je 4 mm Hg. Art., tlakový gradient na aortálnej chlopni – 4 mm Hg. čl. Neexistujú žiadne dôkazy o patológii chlopní alebo myokardu.
Opäť konzultované s dermatológom Prof. L.D. Kalyuzhnaya: kvôli nedostatku účinku vysokých dávok GCS na sliznice sa odporúča zníženie dávky metipredu; a pneumológ-terapeut prof. VC. Gavrisyuk : prítomnosť ťažkého broncho-obštrukčného syndrómu, sekundárny emfyzém, mnohopočetná atelektáza je spojená s poškodením bronchiálnej sliznice, jej opuchom a zníženou drenážnou funkciou. Neexistujú žiadne dôkazy na podporu pľúcnej fibrózy. Odporúča sa použiť druhé cytostatikum Sandimmune s následným vytesnením metotrexátu a spolu s imunológom zvážiť možnosť liečby intravenóznym imunoglobulínom.
S prihliadnutím na závažnosť stavu pacienta, hnisavý charakter spúta a zvýšenie hematologických ukazovateľov aktivity bola liečba zintenzívnená infúznou terapiou v množstve výpotku antibiotikami - ceftriaxón + targocid, ďalej ciprofloxacín, levofloxacín (7- 10 dní každý), metabolity (postupne mildronát, riboxín), lazolvan. Podľa odporúčaní kardiológa bol atenolol nahradený digoxínom v dávke 0,00125 mg 3x denne. Dostala Berodual inhalačne a potom Spirivu (keďže β 2 agonista zahrnutý v Berodual zvýšil kardialgiu). Terapia prípravkami quamatel, vápnika a draslíka pokračovala pri znížení dávky GCS. Boli vykonané ďalšie 3 bronchosanitácie. V spúte: s cytoskopiou - veľké množstvo leukocytov, z ktorých je veľa eozinofilov, s bakteriologickým vyšetrením - Staphylococcus aureus 5x105 buniek/ml. Antibakteriálna terapia sa uskutočnila s prihliadnutím na citlivosť mikroflóry.
Stav dievčaťa sa zlepšil: znížili sa prejavy respiračného a srdcového zlyhania, mierne sa zvýšila motorická aktivita, znížila sa úroveň ukazovateľov hematologickej aktivity, ale na slizniciach nebola pozorovaná žiadna pozitívna dynamika, pretrvávala tachykardia (srdcová frekvencia - 100-110 za minútu pri odpočinok), napriek tomu, že digoxín užíval 2 týždne.
Koncom mája 2009 sa stav pacienta opäť zhoršil: zvýšená telesná teplota, tachykardia, tachypnoe, slabosť sa zintenzívnila, ESR sa zvýšila (45 mm/h), spúta sa stala hlienovo-hnisavou (s negatívnymi výsledkami kultivácie spúta na flóru), kašeľ bol bolestivý , výtok spúta sa zhoršil, na sliznici úst sa objavili nové pľuzgiere.
Dirigované rádiografia OGK za účelom vylúčenia zápalu pohrudnice: neboli identifikované žiadne údaje v prospech zápalu pohrudnice progresívne príznaky emfyzému. EKG vykazovalo známky bioelektrického napätia v pravej časti srdca na pozadí hypoxie myokardu. Zvyšovanie dávky srdcových glykozidov bez sledovania ich obsahu v krvnej plazme pri užívaní GCS (súťaž o transportné bielkoviny) sa považovalo za nevhodné v obave z toxického účinku. K liečbe boli opäť pridané β-blokátory (50 mg/deň) a enalapril (10 mg/deň).
Opäť konzultované s imunológom:údaje z imunogramu (pozri tabuľku 3) zodpovedajú veku; nebolo potrebné podávať imunoglobulíny. Odpoveď na terapiu bola neúplná a nekonzistentná. Vzhľadom na účelnosť taktiky zameranej na potlačenie aktivity T-lymfocytov s minimálnou inhibíciou reparačných procesov bolo odporúčané druhé cytostatikum, sandimúnne, s následným pokusom o vysadenie metotrexátu, ak je neúčinný, použiť CD-3 monoklonálne protilátky .
V liečbe bol 1. júna 2009 k metotrexátu pridaný sandimmune v dávke 200 mg denne. V tomto bode bola dávka GCS 0,8 mg/kg/deň pre prednizolón. Opäť boli vykonané 3 sedenia bronchosanitačnej terapie.
Napriek terapii sa stav dievčaťa postupne zhoršoval: zvyšovala sa slabosť a DN, čo pacientke bránilo v aktívnom pohybe, objavili sa bolesti brucha, kostí a príznaky anémie. Parenterálna medikácia bola nahradená intravenóznym podaním metipredu, quamatelu, draslíka, pridal sa aktívny metabolit vitamínu D3 (forcal) a wobenzym. Objavila sa udržateľná závislosť od kyslíka.
Bola vykonaná štúdia acidobázického stavu krvi: pH – 7,35; pC02 – 62; p02 - 31; BE – +6,5.
Biochemické krvné parametre (celkový proteín, bilirubín a jeho frakcie, ALT, AST, elektrolyty, kreatinín, glukóza, urea) počas dynamickej štúdie počas celého obdobia ochorenia boli v medziach normy, s výnimkou glukózy (7,2 mmol/l ) a močovinou (7,9 mmol/l) na konci života.
17. júna 2009 bolo dievča prevezené na jednotku intenzívnej starostlivosti pre ťažké kardiopulmonálne zlyhanie. Iba konštantná oxygenoterapia cez nosové kanyly umožnila udržať SaO 2 na správnej úrovni. 22.6.2009 po bronchosanitácii bol odobratý kožný lalok na histologické vyšetrenie. Pre neúčinnosť spontánneho dýchania dievča neextubovali a preložili na mechanickú ventiláciu. Po 7 dňoch, 29. júna 2009, bola zaznamenaná asystólia, resuscitačné opatrenia neúčinné a dievča zomrelo. Patologické vyšetrenie nebolo vykonané pre odmietnutie príbuzných.
Zložitosť tohto prípadu ALP spočíva predovšetkým vo vzácnosti tejto patológie nielen u dospelých, ale najmä u detí, čo viedlo k potrebe extrémne širokej a hĺbkovej diferenciálnej diagnostiky pri rôznych ochoreniach (SLE, pľúcna tuberkulóza, cystická fibróza, imunodeficiencie, nedostatok α 1 -antitrypsínu, systémová vaskulitída, ABPA, vrodené anomálie priedušiek, herpetické infekcie, infekcia HIV, hypereozinofilný syndróm). Okrem toho bol priebeh ochorenia charakterizovaný extrémnou agresivitou s rozvojom smrti 1,5 roka po nástupe ochorenia, generalizovaným postihnutím slizníc troch systémov tela (dýchací, tráviaci a urogenitálny systém) bez viditeľných kožné lézie a zlyhanie liečby. Tento prípad ochorenia u tínedžera opäť upozorňuje pediatrov na nastupujúci trend posledných desaťročí „omladzovania“ chorôb, ktoré boli predtým charakteristické len pre dospelých, a odráža problém rýchlej „invázie“ „dospelej“ patológie do pediatrická prax.

Zoznam referencií je v redakcii