Hranice relatívnej tuposti pečene sú normálne. Dullness pečene

Pečeňová tuposť často zmizne s prasknutím žalúdka a extrémne zriedkavo s prasknutím čriev. Vo viac neskoré obdobie príznaky peritonitídy sa zvyšujú: plynatosť sa postupne zvyšuje, objavuje sa škytavka a zvracanie, jazyk je pokrytý a suchý, symptóm Shchetkin-Blumberg je zaznamenaný v celom bruchu.

Plyny neprechádzajú. Stolička je zachovaná; počas digitálneho vyšetrenia konečníka (alebo pri jeho palpácii cez vagínu) je zaznamenaná bolesť; Niekedy dochádza k previsu prednej steny konečníka, výčnelku Douglasovho záhybu.

Pulz je častý a malý. O vnútorné krvácanie od parenchymálnych orgánov a krvných ciev v dôsledku traumy v brušnej dutine, obeti hrozí smrť v dôsledku šoku a straty krvi a ak neporušenosť dutých orgánov vrátane močového mechúra, - tiež z perforovanej peritonitídy.

Núdzová starostlivosť a hospitalizácia. Všetci pacienti s tupá trauma nielen brucho absolútna škoda orgánov brušnej dutiny a retroperitoneálneho priestoru, ale aj pri najmenšom podozrení sú okamžite hospitalizovaní v chirurgické oddelenie. Nie je možné podávať lieky proti bolesti. Iba ak je nevyhnutná dlhodobá preprava ako prvok protišoková terapia Môžete podať subkutánne 1 ml 2% roztoku promedolu.

„Príručka pre prípad núdze a núdzová starostlivosť", E.I. Chazovej

K poraneniam postrelením dochádza najčastejšie počas poľovníckej sezóny. Zábery, ktoré neboli urobené na blízko, zanechávajú malé okrúhle vstupné otvory; nie sú žiadne výstupné otvory. Výstrely z blízka spôsobujú ťažké škody. V kanáli rany môže uviaznuť chumáč a kusy oblečenia. Rany po guľkách sú často skrz naskrz. Vstupný otvor je malý, okrúhly, výstupný otvor je o niečo väčší. Kanál rany je úzky...

Poškodenie očnice môže byť priame, spôsobené priamym pôsobením sily na okraje očnice a jej obsah, a nepriame, keď úder dopadajúci na nejaké miesto vzdialené od očnice vedie k prasklinám a zlomeninám kostných stien očnice. obežná dráha. Poranenia očnice sa môžu kombinovať s poraneniami lebky, paranazálne dutiny nos, s ranou očná buľva, optický nerv, adnexálny aparát oka. Symptómy...

Oblička praskne. V dôsledku priameho úderu do krížov alebo zlomenín dolných rebier poškodenie obličiek od malej trhliny až po úplná prestávka orgán; niekedy dochádza k oddeleniu ciev, panvy alebo močovodu. V oblasti obličiek je vždy bolesť, pozitívny príznak Pasternatsky, takmer vždy - hematúria rôznej intenzity (od krvavého moču až po celkovú hematúriu). Poškodenie dutého...

Poškodenie lakťový kĺb sú bežné u dospelých aj detí. Vznikajú pod vplyvom priamej traumy. Pri vyšetrení si všímajte konfiguráciu lakťového kĺbu, polohu osi predlaktia vzhľadom na os ramena, viditeľné skrátenie predlaktia, možnosť a amplitúdu aktívnych a pasívne pohyby(flexia, extenzia, pronácia a supinácia). Pri palpácii lakťového kĺbu treba brať do úvahy...

Ruptúra šľachy kvadricepsu a patelárnej šľachy. Pozorované s prudkou kontrakciou štvorhlavého svalu, ostrou flexiou v kolenného kĺbu, a tiež kedy otvorené poškodenie. Symptómy Keď sa pretrhne šľacha štvorhlavého stehna, patela je vytiahnutá nahor v dôsledku kontrakcie tohto svalu; Pri pretrhnutí patelárnej šľachy je umiestnená nízko. Pacient nemôže zdvihnúť narovnanú nohu. Slzy menisku...

Lapinského bod (femorálny bod) - v strede vnútorného okraja pravého stehna;

Bod pravej podkolennej jamky;

Plantárny bod - na zadnej strane chodidla.

III skupina . Príznaky spojené s podráždením žlčníka (príznaky podráždenia). Tieto príznaky sú najdôležitejšie pre diagnostiku ochorení žlčníka, pretože sa zisťujú počas exacerbácie aj počas remisie ochorenia. Tieto príznaky sú identifikované podľa hlboká palpácia alebo perkusie.

1. Kehrov príznak – bolesť v pravom hypochondriu v bode Mackenzie s hlbokou palpáciou.

2. Murphyho symptóm - prerušenie inšpirácie pri hlbokej palpácii žlčníka.

3. Lepene-Vasilenko symptóm – bolesť pri dodávaní trhavých úderov končekmi prstov pod pravým rebrovým oblúkom počas nádychu.

4. Ortnerov-Grekovov príznak – bolesť pri krátkych úderoch hranou dlane na pravý rebrový oblúk.

5. Eisenbergov príznak II – v stojacej polohe sa pacient zdvihne na prsty a potom rýchlo padne na päty; V tomto prípade sa bolesť vyskytuje v správnom hypochondriu.

2. Metodika určovania absolútnych hraníc pečene, dôvody ich zmien.

Pečeň ako hustý orgán vydáva pri poklepaní tupý zvuk, ale keďže ho spodný okraj pľúc čiastočne prekrýva, rozlišujú sa dve horné hranice tuposti pečene: relatívna (pravdivá) a absolútna. Ak použijeme hlasné perkusie, potom pri prechode zhora nadol najskôr dostaneme čistý pľúcny zvuk, potom trochu nudný a ešte nižší - úplne nudný zvuk. Hranica medzi čistým pľúcnym a tupým zvukom zodpovedá hornej skutočnej hranici pečene a označuje sa ako horná hranica relatívnej tuposti. Hranica medzi tupým a tupým zvukom je označená ako horná hranica absolútnej otupenosti pečene. Je oveľa jednoduchšie a presnejšie určiť absolútnu tuposť pečene, pretože pečeň je tu v priamom kontakte s prednou časťou pečene. hrudná stena. Na jeho identifikáciu sa odporúča použiť tiché perkusie.

Horná hranica absolútnej tuposti pečene je zvyčajne určená tromi pravými čiarami: peristernálna, stredná kľúčna a predná axilárna. Perkusie sa vykonávajú zhora nadol, od čistého zvuku až po nudný zvuk, pomocou tichých perkusií. Nájdená hranica je vyznačená pozdĺž horného okraja prsta - plessimeter, teda zo strany čistého pľúcneho zvuku. Normálne horná hranica absolútnej tuposti pečene prebieha pozdĺž pravej parasternálnej línie na úrovni horného okraja VI rebra, pozdĺž strednej klavikulárnej línie - na úrovni dolného okraja VI rebra, pozdĺž prednej axilárnej línie - na úrovni dolného okraja rebra VII.

Horná hranica relatívnej tuposti pečene je umiestnená o jedno rebro vyššie. Na jej určenie použite perkusie strednej sily

Dolná hranica absolútnej tuposti pečene je určená prednou axilárnou, strednou kľúčnou a parasternálnou líniou vpravo, pozdĺž prednej strednej línie a parasternálnou líniou vľavo. Perkusie sa vykonávajú zdola nahor od tympanického až po tupý zvuk. Nájdená hranica je vyznačená pozdĺž spodného okraja prsta pesimetra, t.j. z tympanitídy.

U zdravého človeka s normostenickou postavou sa spodná hranica tuposti pečene na ľavej parasternálnej línii nachádza pozdĺž spodného okraja ľavého rebrového oblúka, na prednom mediáne - na hranici medzi hornou a dolnou tretinou vzdialenosti od xiphoidný výbežok k pupku, na pravej parasternálnej línii - 1,5 - 2 cm pod spodnými okrajmi pravého rebrového oblúka, na stredokľúčovom - pozdĺž spodného okraja pravého rebrového oblúka, na prednej axilárnej línii - pozdĺž dolnej okraj X rebra.

U jedincov s astenickou postavou je dolný okraj pečene umiestnený o niečo nižšie a u jedincov s hyperstenickou postavou je vyšší ako u jedincov s normostenickou postavou.

Porovnanie vrchnej a dolné hranice absolútna tuposť pečene nám umožňuje vypočítať výšku tuposti pečene, ktorá je 8-10 cm pozdĺž pravej parasternálnej línie, 9-10 cm pozdĺž strednej klavikulárnej línie a 10-12 cm pozdĺž prednej axilárnej línie.

Umiestnenie pečene pod okrajom rebrového oblúka naznačuje jej zväčšenie alebo posunutie, ktoré je určené výškou tuposti pečene. Ak sa výška otupenosti pečene nezmení, posun dolného okraja pečene nastáva súčasne s posunom jeho hornej hranice, čo naznačuje prolaps pečene. Keď sa pečeň zväčšuje, posúva sa len jej spodná hranica. Pri stagnácii sa najčastejšie pozoruje všeobecné zväčšenie pečene žilovej krvi v pečeni ( kongestívna pečeň), hepatitída rôznej etiológie, hepatóza, s niekt infekčné choroby(dyzentéria, brušný týfus, malária, sepsa), pri leukémii, cirhóze pečene a pod.

Posun hornej hranice pečene smerom nahor je relatívne zriedkavo spôsobený chorobou samotnej pečene. Toto sa pozoruje pri rakovine, hydatidovej cyste pečene. Najčastejšie sa elevácia hornej hranice pečene vyskytuje, keď je bránica vysoká v dôsledku zvýšenia vnútrobrušný tlak so silnou plynatosťou, veľkým ascitom, v druhej polovici tehotenstva, ako aj s vráskavosťou dolného laloku pravé pľúca.

Horná hranica pečene klesá s ťažkým emfyzémom, pneumotoraxom, enteroptózou.

IN v ojedinelých prípadoch zníženie veľkosti absolútnej tuposti pečene môže dosiahnuť jej úplné vymiznutie. Toto možno pozorovať pri perforácii žalúdka alebo čriev, keď sa brušná dutina vzduch tlačí pečeň dozadu a nad oblasťou pečene sa zistí bubienkový zvuk (Clarkov príznak).

3. Metóda perkusie pečene podľa M.G. Kurlov, veľkosť pečene je normálna.

IN klinickej praxi Stanovenie veľkosti pečene pomocou M.G. metódy je široko používané. Kurlovej. Na tento účel sa pozdĺž strednej klavikulárnej línie vpravo nachádza horná hranica absolútnej tuposti pečene, ako aj jej spodný okraj. Normálne je vzdialenosť medzi nimi 9 + 1-2 cm Ďalej sa pozdĺž prednej stredovej čiary nachádza podmienene horná hranica. Aby ste to urobili, cez bod zodpovedajúci úrovni hornej hranice absolútnej tuposti pozdĺž strednej klavikulárnej čiary nakreslite vodorovnú čiaru, kým sa nepretína s prednou strednou čiarou. Miesto ich priesečníka sa zvyčajne považuje za hornú hranicu pečene pozdĺž prednej stredovej čiary. Spodná hranica pečene pozdĺž tejto línie je určená perkusiou, ktorá sa vykonáva zdola nahor. Vzdialenosť medzi horným a dolným okrajom pečene pozdĺž prednej stredovej čiary je normálne 8 + 1-2 cm.Poslednú šikmú veľkosť určuje ľavý rebrový oblúk. Na tento účel je kolmo na spodný okraj ľavého rebrového oblúka nainštalovaný prstový pesimeter a perkusie sa vykonávajú z prednej axilárnej línie pozdĺž rebrového oblúka, kým sa neobjaví tupý zvuk. Vzdialenosť medzi dolným okrajom pečene pozdĺž ľavého rebrového oblúka a horným okrajom pozdĺž prednej stredovej čiary je normálne 7 + 1-2 cm.

Na pečeňovom tieni bodky označujú hranice absolútnej tuposti pečene, rozdiel medzi relatívnou a absolútnou tuposťou pečene je 1-2 cm (jedno alebo dve rebrá), čo závisí od typu konštitúcie.

Pozícia pečene v dutine brušnej je taká, že k hrudnej stene prilieha len časťou hornej prednej plochy. Jeho horná časť, podobne ako kupola bránice, siaha hlbšie od hrudnej steny hrudnej dutiny, čiastočne pokrytý pľúcami. Blízkosť pečene, ako hustého orgánu, k orgánom prenášajúcim vzduch (plyn) (pľúca hore, črevá a žalúdok dole) vytvára priaznivé podmienky pre bicie určovanie jej hraníc, veľkosti a konfigurácie.

S perkusiou pečene Používajú sa obvyklé topografické orientačné body - rebrá a konvenčné vertikálne línie hrudníka. Najprv sa určí horná a potom dolná hranica pečene.

Relatívna a absolútna hranica tuposti pečene

Zhora existujú dve hranice tuposti pečene - relatívne a absolútne.

Relatívna hranica tuposti pečene

Relatívna otupenosť pečene - toto je hranica medzi čistým pľúcnym zvukom a tuposťou v dôsledku hlboko položenej kupoly bránice. Táto hranica je blízka tej pravej, často sa zhoduje s hranicou určenou pomocou ultrazvuku a Počítačová tomografia. Túto hranicu však nie je vždy ľahké nájsť perkusiou pre hĺbku jej umiestnenia, najmä u obéznych pacientov a hyperstenikov. Preto sa v praxi často obmedzujú na definovanie iba absolútnej tuposti pečene, to znamená horného okraja pečene, ktorý nie je pokrytý okrajom pľúc, čo zodpovedá dolným okrajom pľúc. Podľa nášho názoru sa pri posudzovaní veľkosti pečene treba s určitou korekciou a opatrnosťou neustále zameriavať na absolútnu tuposť pečene. Na klinike existuje veľa príkladov, keď je spodný okraj pľúc „na mieste“ a kupola bránice je výrazne zdvihnutá nahor. Toto sa pozoruje počas relaxácie bránice, subfrenický absces, echinokokóza pečene, rakovina pečene. V týchto prípadoch môže byť chyba pri určovaní veľkosti pečene významná.
Stanoví sa relatívna tuposť pečene, najprv pozdĺž pravej strednej kľúčnej línie, potom pozdĺž strednej axilárnej a lopatkovej línie. Používajú sa priemerne hlasné perkusie. Nárazová sila závisí od fyzický vývoj osoba: čím je väčšia, tým silnejší by mal byť úder na prst pesimetra, až po silné palpačné perkusie. Tým sa dosiahne prienik perkusnej vlny do hĺbky 7-9 cm. Perkusie začína z medzirebrového priestoru II-III pozdĺž stredokľúčovej čiary s postupným pohybom prsta dole o 1-1,5 cm, len treba počítať s niektorými rozdiel v zvuku nad rebrami a medzirebrovými priestormi, ako aj to, že prechod z čistého pľúcneho zvuku na tupý bude postupný. Prvá viditeľná tuposť na pozadí jasného pľúcneho zvuku bude zodpovedať hranici relatívnej tuposti pečene. Pre presnosť je lepšie opakovať perkusie 2-3 krát. Pozdĺž axilárnej línie začína perkusia od IV-V rebra, pozdĺž lopatkovej línie - od stredu lopatky.
Horná hranica relatívnej tuposti pečene pozdĺž strednej kľúčnej čiary pri pokojnom dýchaní u zdravého človeka sa nachádza na úrovni 5. rebra, je vyznačená pozdĺž horného okraja prsta pesimetra. Horná hranica pozdĺž strednej axilárnej línie je na úrovni rebra VII, pozdĺž línie lopatky - na rebre IX.

Absolútna hranica tuposti pečene

Určiť hornú hranicu absolútnej tuposti pečene Tichý poklep sa používa na princípe určenia dolného okraja pľúc.
Hranica hornej absolútnej hepatálnej tuposti pozdĺž strednej klavikulárnej línie je na rebre VI (spodný okraj VI alebo horný okraj rebra VII), pozdĺž strednej axilárnej línie - na rebre VIII, pozdĺž lopatkovej línie - na X rebro. Rozdiel medzi relatívnou a absolútnou tuposťou pečene leží v rámci 1-2 rebier.

Perkusia spodnej hranice absolútnej tuposti pečene predná a bočná časť spôsobuje určité ťažkosti blízka poloha duté orgány, spôsobujúce vysokú tympanitídu, zakrývajúce tupý zvuk.

S perkusiami zozaduťažkosti sú spôsobené splynutím tuposti pečene s tupým zvukom hrubých bedrových svalov, pravá oblička. Nie je možné ich rozlíšiť. Tympanitída brušnej dutiny počas poklepu na pečeň spredu a zboku môže výrazne (o 2-3 cm) „zmenšiť“ skutočnú veľkosť pečene, najmä ak opuchnuté slučky čriev stúpajú medzi rebrovým oblúkom a pečeňou, čo tiež pomáha tlačiť pečeň späť. Preto by sa výsledky perkusie pečene mali hodnotiť s určitou opatrnosťou.

Na určenie dolnej hranice pečene Na predných a bočných plochách sa používa iba tichý alebo tichý príklep. Môžete použiť metódu priamej perkusie, aplikovaním ľahkých úderov mäsom koncovej falangy prostredníka priamo na brušnej steny(metóda F.G. Yanovského). S perkusiami obvyklým spôsobom prst pesimetra je umiestnený horizontálne rovnobežne s očakávaným okrajom pečene.

Vyšetrenie zvyčajne začína od úrovne pupka a vykonáva sa pozdĺž vertikály topografické čiary:

pozdĺž pravej strednej kľúčnej kosti;
pozdĺž pravej parasternálnej;
na prednej axilárnej pravej strane;
pozdĺž strednej axily;
pozdĺž predného mediánu;
pozdĺž ľavej parasternálnej.

Pohyb prsta nahor počas perkusie by nemal byť väčší ako 1-1,5 cm, kým sa bubienkový zvuk úplne neotupí. Pozdĺž každej čiary sa urobí značka pozdĺž vonkajšieho okraja prsta pesimetra, to znamená zospodu. Spojením bodiek môžete získať predstavu o polohe dolného okraja pečene a jej konfigurácii.

U zdravého normostenika sa dolný okraj pečene nachádza:

pozdĺž pravej strednej klavikulárnej línie - na okraji rebrového oblúka;
pozdĺž pravej parasternálnej línie - 2 cm pod okrajom rebrového oblúka;
pozdĺž prednej axilárnej línie vpravo - na rebre IX;
pozdĺž strednej axilárnej línie vpravo - na X rebre;
pozdĺž prednej stredovej čiary - 3-6 cm pod okrajom xiphoidného výbežku,
pozdĺž ľavej parasternálnej línie - na okraji rebrového oblúka (rebro VII-VIII).

Pre astenikov dolný okraj pečene pozdĺž stredovej čiary sa nachádza v strede vzdialenosti od základne xiphoidného výbežku k pupku, v hyperstenike so širokým hrudník- na úrovni horná tretina tejto vzdialenosti a niekedy na vrchole xiphoidného procesu. Pri veľkej plynovej bubline žalúdka, opuchnutom čreve a tiež s okrajovou polohou pečene (pečeň je otočená dozadu pozdĺž frontálnej osi) je niekedy nemožné nájsť spodný okraj pečene.

Metóda hodnotenia veľkosti pečene podľa M.G. Kurlov

Najpoužívanejšou metódou v klinickej praxi je metóda hodnotenia veľkosti pečene podľa M.G. Kurlov (obr. 430). Pomocou konvenčného mierneho perkusie sa určujú tri veľkosti pečene:

prvá veľkosť je stredná kľúčna; perkusie sa vykonáva pozdĺž stredovej klavikulárnej línie zhora na relatívnu a absolútnu tuposť pečene a zdola; odráža veľkosť (hrúbku) pravý lalok pečeň;
druhá veľkosť je stredná veľkosť; horný bod nie je určený perkusiou v dôsledku fúzie srdcovej a pečeňovej tuposti.

Perkusné určenie hraníc a veľkosti pečene podľa M.G. Kurlov

A. Kresba odráža poloha prsta pri údere, miesto začiatku a konca úderu.

Veľkosť strednej kľúčnej kosti:
- začiatok perkusie z medzirebrového priestoru II-III vpravo,
- horná hranica relatívnej tuposti pečene je na V rebre, absolútna
- na VI rebre,

- dolná hranica pečene sa nachádza na okraji rebrového oblúka

Priemerná veľkosť:
- základňa xiphoidného procesu (úroveň kupoly bránice) sa považuje za hornú úroveň pečene;
- začiatok perkusie pod úrovňou pupka;
- spodná hranica pečene sa nachádza tesne nad stredom vzdialenosti od xiphoidného výbežku k pupku (v závislosti od typu konštitúcie).

Šikmý rozmer:
- horný bod je základňou xiphoidného procesu;
- začiatok perkusie od ľavej strednej klavikulárnej línie, perkusie pozdĺž rebrového oblúka;
- dolná hranica tuposti je v priesečníku ľavej parasternálnej línie a rebrového oblúka.

B. Obrázok odráža

A-B- veľkosť strednej kľúčnej kosti, od relatívnej tuposti pečene je 12 cm, od absolútnej tuposti pečene (A, -B) je 10 cm.Táto veľkosť odráža hrúbku pravého laloka.
V-G- stredná veľkosť je 9 cm, čo odráža hrúbku ľavého laloka.
V-D- šikmá veľkosť je 8 cm, odráža dĺžku ľavého laloka.

Vzorec pre veľkosť pečene podľa M.G. Kurlov

Vzorec pre veľkosť pečene podľa M.G. Kurlov:

pre mužov = 12(10), 9, 8
pre ženy - o 1-2 cm menej ako pre mužov.

Nájde sa nakreslením kolmice z bodu relatívnej tuposti pečene k jej priesečníku so stredovou čiarou; to najčastejšie zodpovedá základni xiphoidného procesu (úroveň bránice); najnižší bod druhej veľkosti je určený perkusiou od úrovne pupka po pečeňovú tuposť.

Druhá veľkosť odráža hrúbku pečene v jej strednej časti - teda hrúbku ľavého laloku;

Tretia veľkosť- perkusia začína určením dolnej hranice pečene na okraji ľavého rebrového oblúka, prstový pesimeter je inštalovaný kolmo na rebrový oblúk na úrovni strednej kľúčnej čiary a perkusie pozdĺž rebrového oblúka smerom nahor, kým sa neobjaví tuposť pečene; meranie sa uskutočňuje od nájdeného bodu k základni xiphoidného procesu; táto veľkosť odráža dĺžku ľavého laloku pečene.

U normostenika s priemernou výškou je veľkosť pečene podľa M.G. Kurlov sa približne rovnajú:

prvý - 12 cm, keď sa meria od relatívnej tuposti pečene;
10 cm pri meraní od absolútnej tuposti pečene;
druhý - 9 cm;
tretia - 8 cm.

U žien je veľkosť pečene o 1-2 cm menšia ako u mužov. Pre vysoký a nízky vzrast sa vykoná úprava o 2 cm na každých 10 cm odchýlky od priemernej výšky.

Existuje možnosť určenia veľkosti pečene podľa M.G. Kurlov, pri ňom sa poklepom určuje iba horný bod veľkosti I. Dolné body všetkých troch veľkostí sa zakladajú palpáciou. Takáto úprava môže v niektorých prípadoch poskytnúť presnejšie výsledky, najmä pri nadúvaní.

Výsledky štúdie veľkosti pečene podľa M.G. Kurlov možno napísať ako vzorec.

Perkusné indikátory veľkosti pečene a skutočnej veľkosti pečene

Perkusné indikátory veľkosti pečene sa môže výrazne líšiť od normálu v dôsledku skutočnej patológie pečene, čo vedie k zvýšeniu alebo zníženiu orgánu. Avšak v mnohých prípadoch, keď v dobrom staveúdaje o perkusii pečene môžu byť nadhodnotené alebo podhodnotené (falošná odchýlka). Stáva sa to v patológii susedné orgány, vydávajúci tupý zvuk, ktorý sa spája s pečeňovým, alebo bubienkový zvuk, ktorý „absorbuje“ pečeňovú tuposť.

Skutočný nárast vo všetkých troch veľkostiach pečenečastejšie spájaný s difúzne poškodenie pečeň s hepatitídou, hepatocelulárna rakovina pečene, echinokokóza, amyloidóza, tuková degenerácia, náhle narušenie odtoku žlče, cirhóza, tvorba abscesov, ako aj srdcové zlyhanie. Je potrebné zdôrazniť, že zväčšenie pečene je vždy sprevádzané posunom hlavne jej spodnej hranice, pričom horná hranica zostáva takmer vždy na rovnakej úrovni.

Falošné zvýšenie veľkosti pečeňovej tuposti pozorované, keď sa zhutnenie vyskytuje v dolnom laloku pravých pľúc, akumulácia tekutiny v pravom pleurálna dutina, s encystovanou bránicovou pleurézou, subdiafragmatickým abscesom, relaxáciou bránice, ako aj s výrazným zväčšením žlčníka, brušným nádorom lokalizovaným v pravom hypochondriu.

Skutočné zníženie veľkosti pečene sa vyskytuje pri akútnej atrofii pečene a atrofickej verzii cirhózy pečene.

Falošné zníženie otupenosti pečene zaznamenané, keď je pečeň pokrytá opuchnutými pľúcami (emfyzém), opuchnutými črevami a žalúdkom, s pneumoperitoneom, s nahromadením vzduchu nad pečeňou v dôsledku perforácie žalúdočného vredu a dvanástnik, ako aj v okrajovej polohe („vrhnutie späť“) pečene.

Zmiznutie otupenia pečene môže byť spôsobené nasledujúcimi dôvodmi:

pneumoperitoneum;
pneumoperitonitída s perforáciou brušnej steny, perforáciou žalúdka a čriev;
extrémny stupeň žltej atrofie pečene („putujúca pečeň“);
výrazná rotácia pečene okolo frontálnej osi - okrajovo nahor alebo nadol.

Ich posun nahor môže byť spôsobený vysokým vnútrobrušným tlakom počas tehotenstva, obezitou, ascitom, brušnou cystou je veľmi veľké veľkosti, ako aj s poklesom objemu pravých pľúc (zvrásnenie, resekcia) a relaxáciou pravej kupoly bránice.

Pri ťažkom pľúcnom emfyzéme, visceroptóze a pravostrannom tenznom pneumotoraxe je možný súčasný posun hornej a dolnej hranice smerom nadol.

Perkusie žlčníka

Perkusia žlčníka (obr. 431) s jeho normálnou veľkosťou nie je veľmi informatívna. Je to spôsobené tým, že pod okraj pečene vyčnieva maximálne o 0,5-1,2 cm.Len pri zväčšení žlčníka možno získať zónu tupého (tupého) zvuku nad miestom jeho projekcie do brucha. stena: priesečník okraja rebrového oblúka s vonkajším okrajom pravého priameho brušného svalu.

Pri perkusiách sa pesimetrický prst položí vodorovne na brušnú stenu na úrovni pupka tak, že stred druhej falangy je na vonkajšom okraji priameho svalu. Pomocou mäkkého alebo jemného perkusie sa prst pomaly posúva nahor smerom k rebrovému oblúku. Zhoda úrovne tuposti s hranicou dolného okraja pečene naznačuje normálne veľkostižlčníka. Ak pred perkusiou žlčníka bol dolný okraj pečene už určený pozdĺž topografických línií a ukázalo sa, že je hladký. potom perkusie žlčníka nedáva to žiadny zmysel. Ak je okraj pečene deformovaný s vydutím stredovej klavikulárnej línie alebo mierne doprava alebo doľava, potom je dôvod predpokladať zväčšený žlčník.

Dochádza k zvýšeniu objemu žlčníka v dôsledku porušenia odtoku žlče so zlou priechodnosťou žlčových ciest v oblasti cystického alebo spoločného žlčovodu (kameň, kompresia, jazvy, nádor).
Objem žlčníka sa zväčšuje s jeho atóniou, ako aj s vodnatosťou. Dropsy sa vyvíja na pozadí predĺženého zablokovania kameňom alebo kompresiou cystický kanál, žlčníková žlč sa absorbuje a močový mechúr sa naplní transudátem.

Zväčšený žlčník je hmatateľný ako elastická guľatá alebo hruškovitá formácia, často ľahko posunutá do strán. Len s nádorom získava nepravidelný tvar, tuberositu a hustú konzistenciu.

Bolesť pri palpácii žlčníka pozorovaný, keď je nadmerne natiahnutý, zápal jeho steny vrátane zápalu pobrušnice, ktorá ho pokrýva (pericholecystitída). Bolesť je často zaznamenaná v prítomnosti kameňov alebo rakoviny žlčníka.

Na diagnostiku patológie žlčníka sa používa niekoľko palpačných techník, ktoré vyvolávajú bolesť. 1. Penetračná palpácia na identifikáciu Kerovho symptómu (obr. 438) a Obrazcov-Murphyho symptómu (obr. 439). Ruka lekára je umiestnená na žalúdku tak, že koncové falangy prstov II a III sú nad bodom žlčníka - priesečníkom rebrového oblúka a vonkajším okrajom pravého priameho svalu. Ďalej je pacient požiadaný, aby sa zhlboka nadýchol. Vo výške nádychu sa prsty ponoria do hĺbky hypochondria.

Výskyt bolesti naznačuje patológiu žlčníka - pozitívny Kehrov symptóm, absenciu bolesti - Kehrov symptóm (-). Ruka lekára je umiestnená naplocho pozdĺž priamych brušných svalov tak, že terminálna falanga palca je v bode žlčníka. Ďalej, na pozadí pokojného dýchania pacienta, je prst opatrne ponorený do hypochondria o 3-5 cm. Potom je pacient požiadaný, aby urobil pokoj hlboký nádych, počas ktorého palec Lekár by mal zostať v hypochondriu a vyvíjať tlak na brušnú stenu. Počas inhalácie žlčník „narazí“ do prsta. S jeho patológiou dochádza k bolesti, symptóm Obraztsov-Murphy je pozitívny, absencia bolesti je symptómom (-).

IN normálnych podmienkach Horná hranica absolútnej tuposti pečene zvyčajne prebieha pozdĺž pravej parasternálnej línie na úrovni horného okraja VI rebra, pozdĺž pravej mamilárne línie - na úrovni VI rebra, pozdĺž strednej axilárnej línie - na úrovni rebra VIII, pozdĺž línie lopatky - na úrovni X rebra a chrbtice - pri tŕňovom výbežku XI hrudný stavec. Naľavo od pravej parasternálnej línie sa tuposť pečene spája so srdcovou tuposťou. Hranica relatívnej tuposti pečene prebieha približne o jedno až dve rebrá nad absolútnou tuposťou.

Spodná hranica tuposti pečene nie je určená vzadu, pretože tam pečeňová tuposť priamo prechádza do tuposti hrubej vrstvy bedrových svalov. Pozdĺž pravej strednej axilárnej línie prechádza spodná hranica hepatálnej tuposti na úrovni X rebra, pozdĺž mliečnej línie - pozdĺž okraja rebier, pozdĺž pravej parasternálnej línie - 2 cm pod okrajom rebier, pozdĺž stredová čiara- mierne nad stredom spájajúcej priamky xiphoidný proces s pupkom a pozdĺž ľavej parasternálnej línie - pozdĺž okraja rebier. Všetky uvedené limity predstavujú priemerné, najčastejšie sa vyskytujúce údaje. Vo všeobecnosti sa poloha pečene medzi nimi výrazne líši zdravých ľudí v závislosti od ústavného typu a iných faktorov. Pri extrémnych konštitučných typoch sa poloha hornej hranice absolútnej tuposti pečene môže líšiť o dve rebrá: pri ťažkej hyperstenike sa často nachádza pozdĺž línie bradavky na V rebre a pri astenike na VII. Preto pri rozhodovaní, či je konkrétna hranica pečene normálna, treba vždy brať do úvahy konštitúciu pacienta.

IN patologických stavov hranice tupého zvuku sa môžu posúvať oboma smermi – hore aj dole.

Ak je horná hranica tuposti pečene po celej jej dĺžke výrazne vyššia ako jej normálna poloha, potom je to najčastejšie spojené nie s ochorením samotnej pečene, ale s patologické procesy nad ním - v pľúcach alebo pohrudnici (pravostranná pneumónia dolného laloku, exsudatívna pleuristika atď.) Alebo v subfrenickom priestore (absces). V tomto prípade sa nad nimi vytvára oblasť nudného zvuku patologické formácie, priamo susedí s tuposťou pečene a simuluje jej zvýšenie. Vysoká poloha hornej hranice pečene sa totiž pozoruje pri zvýšenej kupole bránice v dôsledku zvýšeného vnútrobrušného tlaku (napríklad pri veľkom ascite, plynatosti a pod.), vráskavosti pravých pľúc resp. paralýza bránice.

Choroby pečene spojené so zväčšením jej veľkosti majú relatívne malý vplyv na hornú hranicu jej tuposti, pretože pečeň, keď je zväčšená smerom nahor, je skrytá hlboko za pľúcami a nevydáva jasnú zmenu v perkusnom zvuku. Ale v prípadoch, keď existujú ohniskové procesy v pečeni (rakovina, absces, echinokok, guma), môžu, keď sú lokalizované na hornom prednom povrchu pečene, spôsobiť obmedzené zvýšenie otupenosti pečene, sprevádzané deformáciou jej obrysu. . Preto rovnomerné zvýšenie otupenosti pečene nahor zvyčajne nie je spojené s ochorením pečene, ale nerovnomerné, ohniskové zvýšenie môže naznačovať jeho patológiu.

Nižšia ako normálna poloha hornej hranice tuposti pečene je zvyčajne spojená s nízkou polohou kupole bránice - najčastejšie s emfyzémom, ako aj s prolapsom brušných orgánov (splanchnoptóza a najmä hepatoptóza).

Zvýšenie dolnej hranice hepatálnej tuposti často naznačuje zníženie veľkosti pečene, ako sa pozoruje pri atrofickej cirhóze a akútnej žltej atrofii. Pri akútnej žltej atrofii dochádza k zmršťovaniu pečene veľmi rýchlo a možno ho pozorovať zo dňa na deň; s atrofickou cirhózou sa pečeň pomaly zmenšuje - v priebehu niekoľkých mesiacov. V iných prípadoch sa pri normálnych veľkostiach pečene pozoruje zvýšenie dolnej hranice tuposti pečene a je buď zjavné, pretože za pečeňou sú vyvýšené slučky čriev (resp. žalúdka), čo spôsobuje tympanitídu (s plynatosťou, s ascitom s črevami plávajúcimi nad transudátem atď.), alebo skutočné - vzhľadom na skutočnosť, že zvýšenie vnútrobrušného tlaku má za následok vysokú polohu celej pečene, a teda aj jej spodného okraja.

V niektorých prípadoch so zvýšeným intraabdominálnym tlakom, najmä s atonickou brušnou stenou, pečeňou poloha na chrbte„odhodí“ tak, že jeho horný predný povrch sa rozprestiera dozadu a spodný okraj stúpa nahor (okrajová poloha pečene). V tomto prípade sa dolná hranica tuposti pečene posúva smerom nahor, zatiaľ čo horná hranica zostáva nezmenená, a tým sa pás tuposti pečene prudko znižuje.

V zriedkavých prípadoch môže zníženie otupenosti pečene dosiahnuť úplné vymiznutie. Toto sa pozoruje, keď prudký pokles pečeň v pokročilých prípadoch akútnej žltej atrofie alebo keď vzduch vnikne do brušnej dutiny (počas perforácie žalúdka alebo čriev), vytlačí pečeň od hrudnej steny a spôsobí tympanitídu.

Nižšia ako normálna poloha dolnej hranice tuposti pečene sa vo všeobecnosti pozoruje v tých istých prípadoch, v ktorých, ako je uvedené vyššie, je dolný okraj pečene hmatateľný pod zvyčajným umiestnením, to znamená buď pri prolapse pečene alebo pri zväčšuje. Otázkou je, či existuje v tomto prípade zväčšenie alebo prolaps pečene sa rieši poklepom na jej hornú hranicu.

Zo všetkého, čo bolo povedané o palpácii a poklepaní pečene, je zrejmé, že pomocou týchto dvoch metód je možné určiť jej polohu, veľkosť, konzistenciu, charakter okraja a povrchu a bolesť. Pri určovaní veľkosti pečene sa horná hranica určuje poklepom a dolná hranica pohmatom a poklepom, pričom palpácia je na prvom mieste. Pri stanovení spodnej hranice sa tieto dve metódy navzájom dopĺňajú a kontrolujú a v niektorých prípadoch – napríklad pri veľkej vrstve podkožného tuku – je palpácia obtiažna, v iných – napríklad pri silnej plynatosti – je perkusia nemožná.

Perkusie žlčníka. Poklep na žlčník nie je výrazný, hoci ak je močový mechúr prudko natiahnutý jeho obsahom, vydáva nad sebou tupý zvuk.

Perkusie ascitu. Perkusia sa tiež používa na určenie prítomnosti ascitu. Tekutina v brušnej dutine v tých miestach, kde jej hladina dosahuje prednú brušnú stenu, vydáva tupý zvuk, ktorý nahrádza normálnu črevnú tympanitídu. O vertikálna poloha tekutina pacienta steká dole do panvy. Ak jeho hladina stúpne nad pubis (čo sa pozoruje, keď je v brušnej dutine najmenej 1 liter tekutiny), nad ňou sa určí tupá zvuková zóna s horným horizontálnym alebo mierne konkávnym okrajom. IN horizontálna poloha na chrbte sa tekutina šíri cez zadnú brušnú stenu a tupý zvuk sa deteguje predovšetkým v bočných častiach brucha, zatiaľ čo v strednej časti brucha sa nad tekutinou vznášajú črevné kľučky, čo spôsobuje zápal bubienka. Pri ležaní na boku vzniká tupý zvuk na strane, na ktorej leží pacient, a opačná strana brucha vyvoláva zápal bubienka. Tieto zmeny v distribúcii tupého zvuku a tympanitídy v rôznych polohách pacienta sú charakteristické voľná kvapalina v brušnej dutine a umožňujú rozlíšiť ascites od nahromadenia encystovanej tekutiny ( cystické nádory hydronefróza). Pri exsudatívnej peritonitíde sa tekutina zvyčajne mierne pohybuje v dôsledku adhézií v brušnej dutine a nesleduje zmenu polohy pacienta tak rýchlo ako pri ascite.

Auskultácia. Auskultácia je pri vyšetrovaní pečene takmer nepoužiteľná. Keď sú vrstvy pobrušnice nad pečeňou zapálené (perihepatitída), niekedy je možné počuť hluk pobrušného trenia, ktorý sa v týchto prípadoch často zistí dotykom. Hluk trenia v oblasti dolných rebier možno počuť aj so suchou pleurézou v oblasti pravého bránicového sínusu, ale zápal pohrudnice v tejto lokalizácii zriedkavo vyvoláva hmatový pocit trenia.

Röntgenová výskumná metóda. Konvenčná skiaskopia môže určiť iba polohu a konfiguráciu horného okraja pečene. Môže poskytnúť cenné údaje pre abscesy, ďasná, nádory alebo echinokoky pečene, ale iba vtedy, ak sa nachádzajú na jej hornom povrchu. V týchto prípadoch sa získa výčnelok pečeňového tieňa, ktorý zdvihne bránicu. Abscesy sa vyznačujú pomerne častou akumuláciou plynov; v ich tieni sa potom deteguje svetelná bublina, čo je výborný diferenciálne diagnostický znak najmä pri súčasnom pozorovaní jednostrannej nehybnosti bránice. Pri ďasnách horného povrchu pečene sa odhaľuje jej nerovnomerná tuberosita a nízka pohyblivosť pravej polovice bránice v dôsledku adhézií s pečeňou. Echinokokový močový mechúr, ktorý sa nachádza na hornom povrchu pečene, poskytuje sférický alebo hemisférický tieň, ktorý ostro zdvíha bránicu. S pomocou viac komplexná metóda- vstreknutie kyslíka do brušnej dutiny (pneumoperitoneum) - celý obrys pečene možno vyšetriť röntgenom na pozadí čistenia od plynu.

Na vyšetrenie žlčníka sa používa takzvaná cholecystografia. Na tento účel sa do tela intravenózne alebo cez ústa zavádza sodná soľ tetrajódfenolftaleínu alebo tetrabrómfenolftaleínu, ktorá je vylučovaná pečeňou so žlčou a má schopnosť blokovať röntgenové žiarenie. Po niekoľkých hodinách sa urobí röntgenový snímok močového mechúra. Do tejto doby sa ukáže, že je naplnená žlčou obsahujúcou kontrastnú látku, a preto je na obrázku jasne načrtnutá.

Technika aplikácie sodná soľ tetrajódfenolftaleínu je nasledovný: 3-3,5 g z neho sa rozpustí v 30-50 g vody, prefiltruje sa a zahrieva sa na 70° vo vodnom kúpeli počas 15 minút. Potom sa určené množstvo roztoku pri telesnej teplote podáva intravenózne v dvoch dávkach oddelených intervalom 30 minút. Po 4 hodinách začne žlčník na röntgenovom snímku vykazovať tieň, po 8 hodinách sa tento tieň stáva najintenzívnejší a po 24 hodinách zbledne alebo dokonca zmizne. S intravenózne zavedenie tetrajódfenolftaleínu – treba povedať spoľahlivejšieho – v V poslednej dobe menej súťaží nebezpečná metóda niekoľko úvodov veľké množstvá táto kontrastná látka per os. O intravenózne podanie tetrajódfenolftaleín, niekedy sa pozorujú komplikácie - kolaps, krvné zrazeniny; Pri podávaní per os zvyčajne nedochádza k žiadnym komplikáciám.

Normálny žlčník naplnený kontrastnou látkou má pozdĺžny tvar hrušky, pričom kaudálny pól močového mechúra (často najširšia časť jeho tieňovej postavy) sa nachádza mierne pod okrajom pečene. Obrysy tieňovej postavy žlčníka sú úplne hladké; samotná tieňová postava je rovnomerne stmavená, pričom najväčšiu intenzitu tieňa dosahuje 8-10 hodín po intravenóznej infúzii a 12-16 hodín po podaní soli tetrajódfenolftaleínu ústami. Neprítomnosť jasného tieňa močového mechúra v obraze zvyčajne naznačuje buď upchatie alebo zúženie cystického kanálika, alebo poškodenie funkcie pečene (neschopnosť odstrániť kontrastnú látku žlčou), alebo nakoniec ochorenie žlčníka (kvapkavka, atrofia sliznice atď.). Z tieňa bubliny si môžete urobiť predstavu o stupni jej naplnenia, prítomnosti deformácií a sériou po sebe idúcich obrázkov aj o jej tóne a kontraktilite.

Veľký význam pre rozpoznávanie má cholecystografia žlčové kamene. Ak sú prítomné v bubline, sú načrtnuté vo forme jasného odtieňa v tieni bublín, avšak v niektorých prípadoch ( jazvovité zúženie cystický kanál, ktorý neumožňuje kontrastná látka preniknúť do bubliny; veľký kameň vypĺňajúci celý močový mechúr) cholecystografia nezistí existujúce kamene. Niekedy je možné zobraziť žlčové kamene na obyčajnom rádiografe bez použitia cholecystografie. V takýchto prípadoch sa kamene nachádzajú vo forme okrúhlych resp nepravidelný tvar tiene, často nerovnakej intenzity.

Strana 3 - 3 z 3

Pečeň ako hustý orgán vydáva pri poklepaní tupý zvuk, ale keďže ho spodný okraj pľúc čiastočne prekrýva, rozlišujú sa dve horné hranice tuposti pečene: relatívna (pravdivá) a absolútna. Ak použijeme hlasné perkusie, potom pri prechode zhora nadol najskôr dostaneme čistý pľúcny zvuk, potom trochu nudný a ešte nižší - úplne nudný zvuk. Hranica medzi čistým pľúcnym a tupým zvukom zodpovedá hornej skutočnej hranici pečene a označuje sa ako horná hranica relatívnej tuposti. Hranica medzi tupým a tupým zvukom je označená ako horná hranica absolútnej otupenosti pečene. Je oveľa jednoduchšie a presnejšie určiť absolútnu tuposť pečene, pretože pečeň je tu v priamom kontakte s prednou hrudnou stenou. Na jeho identifikáciu sa odporúča použiť tiché perkusie.

Horná hranica relatívnej tuposti pečene je umiestnená o jedno rebro vyššie. Na jej určenie použite perkusie strednej sily

U jedincov s astenickou postavou je dolný okraj pečene umiestnený o niečo nižšie a u jedincov s hyperstenickou postavou je vyšší ako u jedincov s normostenickou postavou.

Porovnanie hornej a dolnej hranice absolútnej tuposti pečene nám umožňuje vypočítať výšku otupenosti pečene, ktorá je 8-10 cm pozdĺž pravej parasternálnej línie, 9-10 cm pozdĺž strednej klavikulárnej línie a 10-12 cm pozdĺž predná axilárna línia.

Umiestnenie pečene pod okrajom rebrového oblúka naznačuje jej zväčšenie alebo posunutie, ktoré je určené výškou tuposti pečene. Ak sa výška otupenosti pečene nezmení, posun dolného okraja pečene nastáva súčasne s posunom jeho hornej hranice, čo naznačuje prolaps pečene. Keď sa pečeň zväčšuje, posúva sa len jej spodná hranica. Celkové zväčšenie pečene sa najčastejšie pozoruje pri stagnácii venóznej krvi v pečeni (stagnujúca pečeň), hepatitíde rôznej etiológie, hepatóze, pri niektorých infekčných ochoreniach (úplavica, brušný týfus, malária, sepsa), pri leukémii, cirhóze pečeň atď.

Posun hornej hranice pečene smerom nahor je relatívne zriedkavo spôsobený chorobou samotnej pečene. Toto sa pozoruje pri rakovine, hydatidovej cyste pečene. Najčastejšie k elevácii hornej hranice pečene dochádza pri vysokej bránici v dôsledku zvýšeného vnútrobrušného tlaku s výraznou plynatosťou, veľkým ascitom, v druhej polovici tehotenstva, ako aj pri zmenšení dolného laloka pravých pľúc. .

Horná hranica pečene klesá s ťažkým emfyzémom, pneumotoraxom, enteroptózou.

V zriedkavých prípadoch môže zníženie veľkosti absolútnej tuposti pečene dosiahnuť jej úplné vymiznutie. Toto možno pozorovať pri perforácii žalúdka alebo čriev, keď vzduch vstupujúci do brušnej dutiny tlačí pečeň dozadu a nad oblasťou pečene sa zistí bubienkový zvuk (Clarkov príznak).

Páčil sa vám článok? Zdieľaj to

Vytlačte si tento článok