Lekcia 28

PROPAGÁCIE KRVÁCANIA

PROTINÁDOROVÉ LIEKY

Vytvorené prvky krvi sú krátkodobé:

Červené krvinky žijú 3-4 mesiace

Granulocyty - niekoľko dní (až týždeň)

Krvné doštičky - 7-12 dní

Proliferáciu a primárnu diferenciáciu kmeňových buniek smerom k erytro- a leukopoéze regulujú tkanivovo špecifické hormóny – proteínové rastové faktory

Hlavným stimulátorom, ktorý spúšťa diferenciáciu a proliferáciu buniek erytropoézy, je glykoproteínový hormón obličiek – erytropoetín.

Antianemické lieky

Nedostatok železa alebo hypochrómna anémia

Toto je jedna z najbežnejších foriem anémie

Príčiny nedostatku železa v tele

A. Zvýšené potreby

1. U novorodencov, najmä predčasne narodených

2. U detí v období rýchleho rastu

3. U žien počas tehotenstva a dojčenia

4. Extrémne podmienky pre telo

Dlhý pobyt na vysočine

B. Nedostatočná absorpcia

5. Po gastrektómii

6. Pri ťažkých ochoreniach tenkého čreva, ktoré vedú k syndrómu

generalizovaná malabsorpcia (kombinácia hypovitaminózy, anémie a

hypoproteinémia spôsobená malabsorpciou tenké črevo)

Menštruačné krvácanie

Asymptomatické krvácanie v gastrointestinálnom trakte

Masívna strata krvi, ak bola vykonaná kompenzácia deficitu BCC

náhrady plazmy

Hlavnou liečbou hypochrómnej anémie sú doplnky železa.

Denná potreba železa v potrave pre zdravého dospelého človeka je približne 0,2 mg/kg (vzhľadom na to, že sa resorbuje približne 5–10 % železa). U malých detí je 3-krát vyššia a u dojčiat 5-krát vyššia

Práve deti majú často nedostatok železa s

Spomalenie rastu a vývoja,

Bledá koža,

letargia,

Slabosť

závraty

Mdloby

Distribúcia železa v tele

1. Až 70 % železa (3 - 4 gramy) je súčasťou hemoglobínu

2. Približne 10 – 20 % železa sa ukladá vo forme feritínu a hemosiderínu

3. Približne 10 % železa je súčasťou svalovej bielkoviny – myoglobínu

4. Približne 1 % železa obsahujú respiračné enzýmy cytochrómy a iné enzýmy,

a tiež v kombinácii s krvným transportným proteínom – transferínom

Zdroje železa a jeho farmakokinetika

1. Zdrojom železa je veľa potravín:

Väčšinou listová zelenina

Citrus

V menšej miere - ostatná zelenina a ovocie

Obilniny

Mäso a ryby

2. Absorpciu železa zlepšujú organické kyseliny

askorbická

Apple

Citrón

Fumarovaya

3. Zhoršenie absorpcie (tvorba vyzrážaných a neresorbovateľných zlúčenín so železom)

Soli vápnika

Fosfáty

tetracyklíny

4. Dochádza k absorpcii železa len! v dvanástniku a v hornej časti jejuna

5. Absorbuje sa len redukovaná (železná) forma železa (Fe2+).

na dvojmocný a až potom sa resorbuje do krvi

7. Železné železo difunduje do krvi, kde sa viaže na transportný proteín

plazma - transferín a spolu s ním sa dodáva do spotrebných orgánov

8. Časť potravinového železa nenárokovaného transferínom je viazaná v bunkách črevnej sliznice

so špeciálnym proteínom apoferritínom a je uložený vo forme feritínu

9. Podľa potreby apoferitín odovzdáva železo transferínu, ale hlavne! chráni

telo z prebytočného železa (tzv. feritínová opona)

10. Hlavným zásobárňou železitého železa v tele je:

Slezina

11. Podľa potreby sa opäť vychytáva transferínom a dodáva sa do tkanív, ktoré to potrebujú

a predovšetkým do kostnej drene

12. Neexistuje žiadny špeciálny mechanizmus na odstraňovanie železa z tela.

13. Malé množstvá železa sa strácajú v bunkách črevného epitelu

14. Stopové množstvá železa sa vylučujú žlčou, močom a potom.

15. Všetky vyššie uvedené straty nedosahujú viac ako 1 mg železa za deň

16. Keďže schopnosť tela vylučovať železo je obmedzená, regulácia hladiny

železa sa dosahuje zmenou črevnej absorpcie železa v závislosti od

potreby tela

Liečba doplnkami železa

Liečba doplnkami železa sa vykonáva hlavne perorálne.

Predtým populárne prípravky trojmocného železa, jeho solí s kyselinou fytovou a glycerofosfátom sa dnes považujú za iracionálne

V súčasnosti sa prakticky používajú iba soli železnatého železa:

1. Síran – Ferrogradumet, Tardiferon, Ferroplex

2. Glukonát – Ferronal

3. Chlorid – Hemopher

4. Fumarát – Heferol

Terapia hypochrómnej anémie pokračuje 3–6 mesiacov a prvé známky zlepšenia pri racionálnej liečbe sa objavia po 5–7 dňoch (zvýšenie počtu retikulocytov v krvi). Množstvo hemoglobínu sa začína zvyšovať až po 2 - 3 týždňoch a normálne sa dosiahne po 1 - 3 mesiacoch.

K liečebnému plánu zahŕňa aj:

1. Dobrá výživa

2. Zabezpečenie tela vitamínmi C, B6, Bc, B1 atď.

3. Vybavenie tela mikroelementmi – Cu, Co, Zn

Dávkovanie sa vykonáva na základe nasledujúcich úvah:

1. Pri hypochrómnej anémii je potrebné na vybudovanie hemoglobínu dodať 50 - 100 mg element.

železnatého železa za deň

2. V priemere sa absorbuje 25% železa užívaného perorálne (sulfát a fumarát sú lepšie, glukonát je horší)

3. Rôzne prípravky železa obsahujú rôzne množstvá dvojmocného železa (zvyčajne od 40 do 70-100

Mnoho hematológov sú skeptickí na dlhodobo pôsobiace prípravky železa potiahnuté kyselinovzdorným povlakom, pretože takéto liekové formy uvoľňujú železo pod fyziologickou zónou resorpcie a jeho stupeň sa znižuje.

Parenterálna terapia Suplementácia železa sa vykonáva len v prípadoch preukázaného nedostatku železa, keď pacienti nie sú schopní tolerovať alebo absorbovať perorálne lieky, ako aj u pacientov s chronickou stratou krvi, keď perorálne podávanie nestačí. Je to o O:

Pacienti po resekcii žalúdka a dvanástnika

Pacienti so zápalovými ochoreniami proximálneho tenkého čreva

Pacienti s malabsorpciou

Pacienti s významnou chronickou stratou krvi zo zranení, ktoré nemôžu byť

resekovať (napríklad s dedičnou hemoragickou teleangiektózou - formou

Angiektázia je lokálne rozšírenie kapilár a malých ciev, často na koži tváre.

Ochorenie je polyetiologické, niekedy aj liekové, napr

užívanie kortikosteroidov)

Vedľajšie účinky liečby železom

Na enterálne použitie

1. Nevoľnosť

2. Nepohodlie v epigastrickej oblasti

3. Kŕčové bolesti v bruchu

6. Čierne výkaly

Na parenterálne použitie

1. Lokálna bolestivosť

2. Flebitída

3. Hnedé sfarbenie tkanív v mieste vpichu

4. Bolesť hlavy

5. Závraty

6. Horúčka

7. Nevoľnosť

9. Artralgia

10. Bolesť chrbta a kĺbov

11. Žihľavka

12. Bronchospazmus

13. Tachykardia

14. Alergické reakcie

15. Niekedy – anafylaktický šok

Akútna otrava prípravkami železa

Vyskytuje sa takmer výlučne u detí. Ak dospelí tolerujú veľké dávky perorálne doplnky železa bez vážnych následkov, potom môže byť u detí, ktoré užijú len 10 tabliet, smrteľné. Preto by sa všetky doplnky železa mali uchovávať v tesne uzavretých nádobách mimo dosahu detí.

Veľké množstvo perorálneho železa môže spôsobiť gastroenteritídu krvavá hnačka nasleduje dýchavičnosť, strata vedomia a šok. Často dochádza k určitému zlepšeniu, ale môže nasledovať ťažká metabolická acidóza, kóma a smrť.

Chronická otrava prípravkami železa

Chronická toxicita alebo preťaženie železom je tiež známe ako hemochromatóza alebo hemosideróza.

Je charakterizované ukladaním prebytočného železa v srdci, pečeni, pankrease a iných orgánoch a tkanivách, čo môže viesť k zlyhaniu orgánov a smrti.

Na odstránenie prebytočného železa sa používajú komplexóny, ktoré sa silne viažu na železo a 4-5 krát urýchľujú jeho uvoľňovanie - deferoxamín

Megaloblastická alebo hyperchrómna anémia

MBA sú spôsobené nedostatkom vitamínu B12 a (menej často) nedostatkom kyseliny listovej.

Tento typ anémie môže byť spôsobený:

1. Primárna strata vnútorný faktor„žalúdočná sliznica – Addisonova-Birmerova choroba

2. Celková gastrektómia pre rakovinu alebo vredy

3. Atrofické procesy v sliznici žalúdka a dvanástnika

4. Široké napadnutie pásomnicou

5. Jesť výlučne rastlinnú stravu

6. Použitie cytostatických činidiel – antimetabolitov, ako aj alkylačných činidiel

Mechanizmus porušenia

Keďže hlavným defektom týchto nedostatkov vitamínov je porušenie syntézy DNA, bunkové delenie je potlačené, zatiaľ čo syntéza proteínov a RNA je zachovaná.

Výsledkom je tvorba veľkých (makrocytárnych) červených krviniek s vysokým pomerom RNA:DNA.

Takéto červené krvinky sú abnormálne a mimoriadne citlivé na deštruktívne následky.

Okrem toho je ich schopnosť prenášať kyslík prudko znížená.

Morfologické vyšetrenie kostnej drene odhalí množstvo buniek, zvýšený počet abnormálnych prekurzorov červených krviniek (megaloblastov), ​​ale extrémne malý počet buniek, ktoré dozrievajú na normálne červené krvinky.

Vitamíny B 12 a B s

Vitamín B12 pozostáva z kruhu podobného porfyrínu s centrálnym atómom kobaltu naviazaným na nukleotid

Potraviny s vitamínom B12 obsahujú:

4. Mliečne výrobky

Hlavným zdrojom je však mikrobiálna syntéza, keďže tento vitamín nesyntetizujú rastliny ani zvieratá.

Niekedy sa vitamín B12 nazýva „ vonkajší faktor„Castla je v protiklade s vnútorným faktorom, ktorý sa vylučuje v žalúdku.

Kyselina listová pozostáva z pteridínového heterocyklu, PABA a kyseliny glutámovej.

Najbohatšie zdroje:

4. Zelená zelenina

Farmakokinetika B 12 a B s

Pri bežnej zmiešanej strave človek prijme 5–20 mcg vitamínu B12 denne, z čoho sa 1–5 mcg bežne vstrebe pri dennej potrebe 2 mcg.

Vit.B12 sa absorbuje vo fyziologických množstvách iba v prítomnosti vnútorného faktora Castle, glykoproteínu s molekulovou hmotnosťou asi 50 tisíc daltonov, ktorý je vylučovaný parietálnymi bunkami žalúdočnej výstelky.

V kombinácii s vitamínom B12, ktorý sa uvoľňuje z potravy v žalúdku a dvanástniku, sa tento faktor absorbuje v distálnom céku prostredníctvom vysoko špecifického mechanizmu transportu receptorov.

Po absorpcii sa vitamín B12 naviazaný na plazmatický glykoproteín transkobalamín II transportuje do bunky.

Nadbytok vitamínu B12 sa ukladá v pečeni (až 300 - 5000 mcg).

Len stopové množstvá sa strácajú močom a stolicou.

Keďže normálne potreby tela sú asi 2 mcg, bude trvať celých 5 rokov, kým telo využije všetky svoje zásoby, ak sa zastaví vstrebávanie vitamínu B12 a začne sa MBA.

Denná potreba vit.Vs je asi 0,2 mg, ale tehotné a dojčiace ženy vyžadujú dvojnásobné množstvo.

V bunkách črevnej sliznice reduktáza obnovuje vit.Bc na kyselinu tetrahydrolistovú a ak je tento proces narušený, vstrebávanie trpí.

Zvyčajne dochádza k absorpcii vitamínu B v tenkom čreve rýchlo a takmer úplne.

Telo dospelého človeka obsahuje 7–12 mg folátu, z čoho 50–70 % je v pečeni. Táto rezerva vystačí na 3 – 5 mesiacov s úplným zastavením prísunu vitamínu zvonku.

Fyziologická úloha B 12 a B s

V bunkách vitamín B12 riadi dve veľmi dôležité reakcie:

1. Konverzia kyseliny metylmalónovej na kyselinu jantárovú

2. Konverzia homocysteínu na metionín (táto reakcia je spojená s vit.Bc)

Porušenie prvej reakcie vedie k vytvoreniu a začleneniu abnormálnych mastné kyseliny do bunkových membrán s poškodením ich funkcie a procesom tvorby myelínových obalov nervové vlákna, predovšetkým v centrálnom nervovom systéme.

Výsledkom sú početné progresívne neurologické poruchy

Porušenie druhej reakcie je sprevádzané akumuláciou homocysteínu a odstránením vit.Bc z jeho obehu v biochemických reakciách syntézy DNA

Úloha kyseliny tetrahydrolistovej v biochemických reakciách je:

1. Prenos jednouhlíkových radikálov (metyl, formiát atď.) na atóm dusíka aminokyselín a iných zlúčenín, to znamená účasť na zostavovaní purínových a pyrimidínových báz RNA, DNA a makroergov.

Zvlášť dôležitá je syntéza (spolu s vitamínom B12) tymidínového nukleotidu, ktorý je pre bunky deficitný a obmedzuje rýchlosť replikácie DNA a bunkového delenia.

Kofaktory tvorené kyselinou tetrahydrolistovou sa v týchto procesoch líšia:

Pri syntéze purínových zásad N 10 -vytvorené-THF je kofaktor:

- pre enzýmfosforibozylglycínamid formyltransferáza, vykonávajúci transformáciu FR-glycínamid vo FR-formylglycinamide , a

- pre enzýmFR-aminoimidazolkarboxamid-formyltransferáza, transformácia FR-5-amino-4-imidazolkarboxamid vo FR-5-formamidoimidazol-4-karboxamide

Pri syntéze pyrimidínových zásad THFakoN 5 , N 10 -metylén-THFje kofaktortymidylátsyntázav syntéze dTMP od dUMP .

Pri syntéze metionínu z homocysteínu THFakoN 5 -metyl-THFje kofaktorom pre enzým5-metyltetrahydrofolatehomocysteín-S-metyltransferáza.

2. Účasť na výmene histidínu, serínu, glycínu, kyseliny glutámovej a spolu s vitamínom B12 – na syntéze metionínu (nepriamo na ochrane cievneho endotelu v ranom štádiu sklerotických zmien)

3. Špecifická úloha redukčného činidla v prvých fázach syntézy CA a serotonínu.

Liečba megaloblastickej anémie

Dávkovanie a liečebný režim vitamínu B12 určuje hematológ.

Typicky sa vitamín B12 alebo (čo je lepšie) hydroxykobalamín vstrekuje do svalu pri vysoké dávky(100 - 1000 mcg) (aby sa obnovil jeho depot v pečeni) denne alebo každý druhý deň po dobu 1 - 2 týždňov. Potom sa udržiavacia terapia vykonáva raz mesačne počas celého života.

Erytropoéza reaguje na liečbu už v prvých dvoch dňoch, retikulocyty sa objavujú v krvi 2. – 3. deň, ich počet dosahuje maximum o 5. – 10. deň, povaha a obsah hemoglobínu v nich sa normalizuje po 1 – 2 mesiacoch

Vitamín B12 je dobre znášaný aj vo vysokých dávkach, nespôsobuje Nežiaduce reakcie a komplikácie

Kliniky sa často stretávajú so sekundárnym nedostatkom vitamínu B pri liečbe sprievodných ochorení:

1. Niektoré antikonvulzíva (difenín, hexamidín, fenobarbital atď.)

2. izoniazid

3. Hormonálna antikoncepcia

4. Hemolytická anémia

5. Leukémia

6. Onkologické ochorenia

7. Alkoholizmus

Keďže folát sa dobre vstrebáva, nedostatok možno pokryť perorálnym podávaním 10 – 20 mg denne.

Odpoveď na liečbu anémie je rýchla:

Hladiny hemoglobínu sa začínajú zvyšovať už v prvom týždni liečby.

Kompletná korekcia anémie, vrátane BC-dependentného MBA, sa dosiahne v rámci

12 mesiacov

Slnko je dobre tolerované aj v nadmerných dávkach, alergické reakcie sú pozorované len vo veľmi zriedkavých prípadoch

Hypoplastická (aplastická) anémia a pancytonémia

Táto patológia je spojená s poškodením počiatočných (bazálnych) mechanizmov hematopoézy:

Alebo na úrovni kmeňových buniek – v tomto prípade trpia všetky vetvy krvotvorby (pancytopénia) a znižuje sa obsah červených krviniek, leukocytov a krvných doštičiek v krvi.

Alebo v prvých štádiách erytropoézy - v tomto prípade prevažne erytroidná vetva trpí hlbokým (aplastická forma) alebo menej hlbokým (hypoplastická forma) potlačením erytropoézy.

Tieto poruchy predstavujú hrozbu pre život pacienta a ťažko sa liečia. Existuje niekoľko dôvodov pre takéto porušenia:

I. Priamy účinok na kostnú dreň

Priemyselné jedy (napr. benzén)

Bakteriálne toxíny

Niektoré lieky (chloramfenikol, khingamín, chinín, PAS, difenín, hexamedín, butadión,

prípravky zlata, prípravky ortuti, prípravky arzénu, mnohé protinádorové

finančné prostriedky atď.)

II. Poškodenie môže spôsobiť ionizujúce žiarenie a rádionukleotidy (najmä rádioaktívny izotop stroncia)

III. V mnohých prípadoch sa zdá, že mechanizmus je zložitejší a zahŕňa toxicko-alergické reakcie („autoimunitná agresia“).

Takmer neprístupné liečba aplastickej anémie a prakticky nevyliečiteľné aplastická pancytopénia (panmyeloftíza)

Určitý úspech v liečbe hypoplastickej anémie je spojený s objavom hematopoetických rastových faktorov

Erytropoetín je glykopeptidový hormón obličiek (mm > 30 tisíc daltonov) – produkovaný intersticiálnymi bunkami tubulov a vylučovaný ako korektor erytropoézy v reakcii na hypoxiu rôzneho pôvodu:

1. Strata krvi

2. Poruchy krvného obehu

3. Pokles hladiny hemoglobínu

4. Nedostatok železa a počtu červených krviniek

5. Silný stres (bunky majú na svojich membránach beta-2-AR)

Stupeň autoregulácie erytropoézy je pomerne vysoký, ale pri paralelných ochoreniach obličiek je prudko narušený. Práve vtedy majú erytropoetínové prípravky najväčší terapeutický účinok.

Erytropoéza slabšie reaguje na podanie erytropoetínu u pacientov s zdravé obličky– majú aj veľa vlastného hormónu. Napriek tomu existuje terapeutický účinok, ale na jeho dosiahnutie sú potrebné veľké dávky.

Erytropoetínové prípravky a liečba

Priemysel vyrába ľudský rekombinantný hormón – epoetín-alfa = eprex.

Epoetín alfa = eprex sa dávkuje v jednotkách a podáva sa subkutánne alebo intravenózne.

T 0,5 asi 4 – 13 hodín

Režim užívania určuje hematológ na základe výsledkov laboratórnej kontroly.

Dĺžka liečby je zvyčajne asi 3 týždne

Indikácie na použitie epoetínu alfa=eprex

1. Anémia sprevádzajúca chronické ochorenie obličiek

2. Hypo- a aplastická anémia

3. Malígne ochorenia kostnej drene

4. U predčasne narodených detí

5. Anémia sprevádzajúca liečbu AIDS zidovudínom atď.

6. Na rakovinu

7. Na sepsu

8. Preťaženie železom

Pri pozitívnej reakcii na liek sa zvýšenie počtu retikulocytov v krvi začína 10. deň a hemoglobínu a hematokritu - 2. - 6. týždeň liečby

Nedostatočná odpoveď na hormón je najčastejšie spôsobená: 1) nedostatočným dávkovaním, 2) nedostatkom železa, 3) nedostatkom vitamínu B.

Epoetín alfa=Eprex sa dobre znáša. Ak je liečba príliš násilná a je možná nedostatočná kontrola, môže dôjsť k zvýšeniu krvného tlaku (pozor pri hypertenzii) a tendencii k tvorbe trombov

V budúcnosti je možné pri aplastickej anémii a pancytopénii použiť faktor stimulujúci kolónie kmeňových buniek, ktoré stimulujú proliferáciu v najskoršom štádiu krvotvorby.

Pri počiatočných formách aplastickej anémie a jej stredne ťažkom priebehu (hypoplastická forma) môže byť úspešná liečba anabolickými steroidmi (Nerobol a pod.). Anabolický steroid používa sa v dlhých kúrach (10–20 mesiacov) s denným podávaním.

Akýkoľvek spôsob liečby aplastickej anémie si vyžaduje povinné zabezpečenie procesu s celým radom vitamínov, mikroelementov a aminokyselín. Naliehavo a počas farmakoterapie, keď sa stav pacienta zhorší, sa uchyľuje k transfúzii krvi a červených krviniek a podľa indikácií sa používajú antibiotiká.

Hemolytická anémia

Intravaskulárna hemolýza a hemolýza kostnej drene je najčastejšie spôsobená ĽK.

Vo svojej akútnej forme môže byť hemolytická anémia život ohrozujúca, pretože vedie k zvýšenému hladovaniu kyslíkom a poklesu funkcie obličiek s ťažkou oligúriou (pokles močenia na 800 - 300 ml moču denne) a rozvojom urémie - otravy organizmu zadržiavaním dusíkatých odpadov v krvi, acidóza, poruchy elektrolytovej, vodnej a osmotickej rovnováhy).

Bezprostrednou príčinou hemolýzy je poškodenie membrán červených krviniek v dôsledku:

1. Priamy cytotoxický účinok xenobiotík vrátane liečiv

Oxidácia membránových lipidov

Tvorba methemoglobínu je derivátom Hb (MtHb), ktorý nemá schopnosť prenášať kyslík

Inhibícia enzýmov

Najčastejšie tieto vedľajšie účinky spôsobujú:

1) Aminazín a jeho analógy

2) Salicyláty

3) Sulfónamidy

4) Paracetamol

6) Barbituráty atď.

2. Väzba liečiv na membrány erytrocytov, výsledkom čoho je zmena antigénnych vlastností povrchu membrány.

Ukázalo sa, že je „neznámy“ pre imunitný systém a ten reaguje produkciou protilátok, ktoré lyzujú zmenené červené krvinky.

Tento mechanizmus hemolýzy je charakteristický pre 7) penicilíny, 8) cefalosporíny, 9) metyldopu atď.

3. Väzba liečiv na plazmatické bielkoviny, ktoré po úprave získavajú aj antigénne vlastnosti.

V reakcii na to imunitný systém produkuje protilátky, ktoré sa viažu na komplex liek-proteín-protilátka a aktivujú komplement (imunologický systém pozostávajúci z 18 rôznych sérových proteínov) a v dôsledku toho sa poškodia membrány červených krviniek.

Predpokladá sa, že v určitom štádiu poškodenia membrán erytrocytov sú agresívne činidlá zahrnuté do patologického voľné radikály, ktoré oxidujú membránové lipidy a dramaticky narúšajú ich funkcie vrátane vlastnosti semipermeability.

Preto sa považuje za vhodné okamžite predpisovať antioxidanty v dostatočných dávkach. Zvyčajne sa používa vitamín E, ktorého acetát v olejovom roztoku sa užíva perorálne v postupne sa znižujúcich dávkach, počínajúc od 300 – 500 mg/deň na začiatku liečby až do zastavenia hemolýzy.

Liečivo, ktoré spôsobilo hemolýzu, sa prirodzene vysadí.

Pri akútnej narastajúcej hemolýze siahajú po intravenóznom podaní glukokortikoidov (prednizolón a pod.) a infúziách červených krviniek.

Dôležitú úlohu zohráva sledovanie a udržiavanie funkcie obličiek, v závažných prípadoch sa používa hemodialýza

DROGY OVPLYVŇUJÚCE LEUKOPOÉZU

Patogenéza

K poškodeniu myeloidnej vetvy krvotvorby dochádza z rovnakých dôvodov ako erytroidnej vetvy, avšak s väčším tropizmom pre biele krvinky jedov, toxicko-alergických faktorov, žiarenia atď.

Mnohé lieky potláčajú leukopoézu tak či onak

Pyrazolóny – analgín, butadión

Sulfónamidy, vrátane antidiabetík a diuretík tejto štruktúry

Antiepileptiká a mnohé iné

Často je leukopoéza narušená erytropoézou, zrejme v dôsledku toho primárna akcia jedy na kmeňových bunkách kostnej drene (pancytopénia), až do extrémnej aplastickej formy (panmyeloftíza) so zlou prognózou

Pojem „leukopénia“ je všeobecnejší (v podstate sa vzťahuje na poruchu tvorby bielych krviniek vo všeobecnosti).

Ak máme na mysli prevažne inhibíciu neutrofilov (granulocytov), ​​hovoríme o neutropénii, granulocytopénii alebo agranulocytóze. V medicíne sa všetky tieto pojmy používajú zameniteľne.

Často sú prvé zaznamenané prejavy leukopénie:

Agranulocytárna tonzilitída

Pretrvávajúce pustulózne lézie kože a jej príloh

Výsledkom spoločného alebo čiastočného narušenia tvorby megakaryocytov je trombocytopénia s mikrokrvácaním do kože a slizníc s miernym tlakom alebo modrinami.

Na liečbu závažných foriem leukopénie sa ako dočasné opatrenia používajú transfúzie krvi, leukocytov a krvných doštičiek.

Najdostupnejšia je farmakoterapia nesteroidnými anabolickými steroidmi – metyluracilom, pentoxylom – ako aj niektorými liekmi s nejasným mechanizmom účinku – leukogénom a pod., no účinná je len vtedy, keď mierne formy leukopénia

Terapia prípravkami rekombinantného faktora stimulujúceho kolónie (CSF), ktoré sa vyrábajú z:

Granulocyt CSF=neurogén=granulocyt

Granulocyt-makrofág CSF=Leucomax

Ide o fyziologické prirodzené cytokíny polypeptidovej povahy (mm 5 000 daltonov alebo viac), ktoré sú produkované bunkami kostnej drene, vaskulárnym endotelom, lymfocytmi a zrejme aj inými tkanivami.

Indikácie pre použitie Leukomaxu a Leukogenu

1. Závažné poruchy myeloidnej hematopoézy s pancytopéniou (aplastická anémia)

2. Prevencia a liečba leukopoéznych lézií počas chemoterapie cytostatikami

onkologické (okrem myeloidných) ochorení, HIV infekcie a ich komplikácie

3. Septické stavy s potlačením leukopoézy a imunity

4. Stavy po transplantácii kostnej drene

Faktory stimulujúce kolónie

Tieto „faktory“ sú nedávno objavenou skupinou endogénnych fyziologicky aktívnych zlúčenín s vysokou molekulovou hmotnosťou polypeptidovej štruktúry príbuzných cytokínom.

Majú špecifickú schopnosť viazať sa na receptory hematopoetických buniek a stimulovať ich proliferáciu, diferenciáciu a funkčnú aktivitu.

Zosilnením diferenciácie prekurzorov myeloidných krviniek urýchľujú tvorbu granulocytov a makrofágov.

Rôzne zlúčeniny tejto skupiny sa líšia svojim účinkom na hematopoetické kolónie. Niektoré stimulujú prevažne tvorbu granulocytov, zatiaľ čo iné majú väčší vplyv na tvorbu makrofágov. Nemajú výrazný účinok na červené krvinky a krvné doštičky.

Tieto zlúčeniny sú považované za endogénne stimulátory neutropoézy - antineutropenické látky.

V 90. rokoch 20. storočia. Pomocou metód genetického inžinierstva bolo možné vytvoriť rekombinantné faktory stimulujúce kolónie a zaviesť ich do lekárskej praxe ako liečivá.

V súčasnosti používané lieky v tejto skupine sú: Filgrastim, Sargramostim, Molgramostim, Lenograstim.

Indikácie na použitie

1. Prevencia a liečba rôznych typov neutropénie (a prevencia súvisiaceho zníženia odolnosti voči infekčným komplikáciám)

2. Prevencia a liečba komplikácií u onkologických pacientov podstupujúcich myelosupresívnu chemoterapiu

3. Myelodysplastický syndróm a aplastická anémia

4. Zlepšenie znášanlivosti imunosupresívnych liekov počas transplantácie kostnej drene

5. Zníženie toxického účinku gancikloviru, používaného na liečbu AIDS, na klíčky krvných buniek

6. Prevencia porúch krvotvorby a zlepšenie imunitného stavu u ľudí infikovaných HIV a inými infekciami.

Filgrastim=neupogén=neupogén

Polypeptid (neglykolýzovaný) obsahujúci 175 aminokyselinových zvyškov. Molekulová hmotnosť 8 800 daltonov.

Získané genetickým inžinierstvom s použitím Escherichia coli.

Stimuluje granulocytopoézu. Interakciou s receptormi na povrchu hematopoetických buniek urýchľuje biosyntézu a uvoľňovanie neutrofilov do kostná dreň.

Používa sa intravenózne a subkutánne.

Dávky sa stanovujú individuálne v závislosti od indikácií, závažnosti procesu a citlivosti pacienta na liek.

Lieky, ktoré inhibujú erytropoézu

Používa sa na polycytémiu (erytrémiu) - jedna z možností chronická leukémia, ale substrátom sú iba erytrocyty. Ochorenie sa prejavuje:

1. Čerešňovo-červená farba kože,

2. Svrbenie kože

3. Bolesť kostí a prstov

4. Početné trombózy

5. Početné krvácania

6. Hemoglobín nad 180 g/l

7. Zvýšenie hematokritu

Jedným z takýchto prostriedkov je roztok fosforečnanu sodného označeného fosforom-32 (Na2H32PO4). Jeho užívanie vedie k zníženiu počtu červených krviniek a krvných doštičiek. Podáva sa intravenózne alebo perorálne. Dávkované v milikúriách (mCi)

Protinádorové (antiblastómové) lieky

I. Nehormonálne lieky

A. Alkylačné činidlá

1. Cyklofosfamid = cyklofosfamid

2. Tiofosfamid=TioTEF

3. busulfán=myelosan

4. Nitrozometylmočovina = Metinur

5. Cisplastin=Platidiam

6. Karboplatina=paraplatina

B. Antimetabolity

A) Kyselina listová

7. Metotrexát = Trexan

B) Purínové nukleotidy

8. Merkaptopurín = leukerín

B) Pyrimidínové nukleotidy

9. Fluoruracil=fluóruracil

B. Rastlinné prípravky

10. Vinkristín = Onkovin

11. Etopozid=Vepezid

12. Paclitaxel = Taxol

D. Protinádorové antibiotiká

13. Daktinomycín=Aktinomycín-D

14. doxorubicín=adriamycín

15. Mitoxantrón

D. Modifikátory biologických reakcií

A) Interleukíny

16. Aldesleukín = Roncoleukín – rekombinantný interleukín-2

B) Interferóny

17. Reaferon = Realdiron – rekombinantné α-interferóny

18. Imukin – rekombinantný γ-interferón

B) Retinoidy

19. Tretinoín = vesanoid

E. Nehormonálne lieky rôznych skupín

20. Asparagináza = Krasnitín

21. Rituximab=MabThera

22. Imatinib=Gleevec

II. Hormonálne a antihormonálne lieky

A. Glukokortikoidy

23. Prednizolón

24. Metylprednizolón=Urbazon

B. Inhibítory syntézy glukokortikoidov

25. Chloditan=mitotan

26. Aminoglutetimid = Mamomit

B. Androgénne lieky

27. Testosterón propionát = Androfort

28. Medrosterón propionát = Drostanolon propionát

D. Antiandrogénne lieky

29. Cyproterónacetát = Androcur

30. Flutamid = Flucinom

D. Estrogénové lieky

31. Phosfestrol=Honvan

32. Etinylestradiol=mikrofolín

E. Antiestrogény

33. Temoxifen=Nolvadex

34. Toremifén=Fareston

G. Progestínové lieky

35. Noretisterón=Norkolut

36. Medroxyprogesterónacetát = Provera

H. Analógy hormónu uvoľňujúceho gonadotropín z hypotalamu

37. Buserelin=Suprefact

38. Goserelin=Zoladex

1. Cytotoxické látky

– veľká skupina heterogénnych liekov, ktoré tvoria špecifický základ chemoterapie rakoviny.

A. Alkylačné činidlá

Schopné vytvárať ireverzibilné kovalentné väzby svojich alkylových radikálov s rôznymi prvkami bunky.

Najdôležitejšia je väzba s guanidínovými bázami DNA

V dôsledku toho sa vytvárajú nasledovné:

1. Zosieťovanie závitov špirály a priľahlých reťazcov DNA

2. Prerušenie obvodu

3. Neschopnosť špirály divergovať

4. Kódy sa čítajú

5. Zdvojenie

6. Mutácie sa vyskytujú v génoch

Tieto lieky sú klasifikované ako multifunkčné činidlá pôsobiace na nádorové bunky v rôznych fázach ich životného cyklu

Všetky sú vysoko toxické a môžu spôsobiť:

1. Nevoľnosť a vracanie (potreba ochrany antiemetikami)

2. Potlačenie hematopoézy (neutropénia, trombocytopénia)

3. Ulcerácia sliznice tráviaceho traktu, močového mechúra

Antimetabolity

Sú štrukturálnymi analógmi normálnych metabolitov

Ich mechanizmus účinku sa líši od mechanizmu alkylačných činidiel, ale konečný výsledok je rovnaký

Modifikované molekuly purínov, pyrimidínov a kyseliny listovej konkurujú normálnym metabolitom, nahrádzajú ich v reakciách, ale nemôžu vykonávať svoju funkciu. Procesy syntézy nukleových báz DNA a RNA sú blokované

Na rozdiel od alkylačných činidiel pôsobia na štiepne rakovinové bunky

Komplikácie sú rovnaké ako pri alkylačných látkach s výnimkou merkaptopurínu a tioguanínu.

Protinádorové antibiotiká

Produkované určitými druhmi streptomycét a aktinomycét.

Predstavujú chemicky heterogénnu triedu s odlišným mechanizmom cytotoxického účinku

Niektoré z nich sú vložené medzi nukleotidy DNA, čím bránia syntéze RNA a reduplikácii chromozómov.

Iné tvoria agresívne voľné radikály a poškodzujú bunkové membrány (vrátane myokardiálnych)

Väčšina z nich je špecifická pre cyklóny, ale niektoré - bleomycín - pôsobia na deliace sa bunky

Podobne ako antimetabolity vykazujú určitý tropizmus pre určité typy nádorov

Vedľajšie účinky sú početné

1. Nevoľnosť

3. Ťažká horúčka s dehydratáciou

4. Hypotenzia

5. Alergické reakcie

6. Anafylaktický šok

Protinádorové rastlinné alkaloidy

Niekoľko prírodných látok Vinca rosea (Vinblastine, Vincristin), Colchicum (Colchamine), Podophylla (Podophyllin, Etoposide), Tis (Paclitaxel).

Blokujú tvorbu alebo fungovanie mikrotubulov, ktoré sa tvoria v bunke pred delením a naťahujú dva duplicitné reťazce DNA do dcérskych buniek.

Delenie sa zastaví, vlákna DNA degradujú a bunka odumiera.

Prirodzene pôsobia len na bunky v aktívnej fáze delenia a navyše majú relatívny tropizmus tkaniva.

Komplikácií je veľa a sú v podstate rovnaké ako pri iných cytostatikách.

Recept na lekciu 28 (Hematopoéza a protinádorové lieky)

1. Liek na liečbu megaloblastickej (hyperchrómnej) anémie

Rp.: Sol. Kyanokobalamín 0,01 % (0,02 %; 0,05 %) – 1 ml

D.t.d. N.10 v amp.

S. IM, SC, IV 1 ml raz denne alebo každý druhý deň

2. Liek na liečbu anémie z nedostatku železa (hypochrómnej).

Rp.: Sol. Ferrum Lek 2 ml

D.t.d. N. 10 v amp.

S. IM 2-4 ml každý druhý deň

Rp.: Tab. Ferrum Lek N. 50

D.S. Perorálne 2 tablety 3x denne pred jedlom.

3. Liečivo zo skupiny cytokínov na liečbu hypoplastickej anémie

Rp.: Epoetín alfa 0,5 ml (1000 ED)

D.t.d. N. 10 v amp.

S. SC, IV (pomalá) 500 – 10 000 IU 3-krát týždenne

4. Liečivo zo skupiny cytokínov na liečbu agranulocytózy

Rp.: Filgrastim 1 ml (30 000 000 ME)

S. P/c 500 000 – 1 000 000 IU podľa schémy

5. Antimetabolit kyseliny listovej na liečbu rakoviny pľúc

Rp.: Tab. Metotrexát 0,0025 N,50

D.S. Vnútri (dávky a liečebné režimy sa vyberajú individuálne)

6. Alkylačné liečivo na liečbu rakoviny vaječníkov

Rp.: Tab. Cyklofosfamid 0,05 N,50

D.S. Perorálne podľa schémy (udržiavacia dávka 0,05 - 0,2 2-krát týždenne)

Moskva, 2011

S.A. Tyulyandin, I.V. Samoilenko, N.I. Izmerová, L.P. Kuzmina,
E.P. Koroleva, G.I. Tichonova

RUSSCO Odborná spoločnosť onkológov a chemoterapeutov

Založenie Ruská akadémia lekárske vedy
Výskumný ústav pracovného lekárstva Ruskej akadémie lekárskych vied

Úvod

Cytotoxické protirakovinové lieky sú lieky, ktoré sa používajú najmä na liečbu zhubných novotvarov. Prvé použitie chemoterapeutických liekov na liečbu nádorov sa datuje do polovice 20. storočia. História chemoterapie je však dlhšia a úzko súvisí s históriou chemické zbrane. Zapnuté prelomu 19. storočia a v 20. storočí začali armády používať jedovaté plyny (najmä horčičný plyn), ktoré boli prvýkrát použité počas prvej svetovej vojny. Potom, počas druhej svetovej vojny, bolo niekoľko stoviek ľudí náhodne vystavených horčičnému plynu. Zistilo sa, že postihnutí mali veľmi nízky počet bielych krviniek a ich kostná dreň bola vážne vyčerpaná. Potom sa urobil mimoriadne dôležitý záver: túto látku ničí rýchlo sa deliace bunky, čo možno použiť na liečbu nádorov. Koncom 40. rokov 20. storočia niekoľko pacientov s neskoré štádiá lymfómu (ktorý sa predtým liečil výlučne ožarovaním a glukokortikoidmi), bol intravenózne podaný liek, ktorý bol derivátom horčičného plynu. U pacientov sa prejavilo rapídne zlepšenie ich stavu, čo bolo síce dočasné, no predsa prinútilo vedcov hľadať nové cesty medikamentózna terapia nádorov. Výsledkom je, že boli vyvinuté stovky liekov, ktoré zachránili životy a vrátili nádej mnohým pacientom, čím vytvorili multimiliardový priemysel. farmaceutický priemysel, objavil sa samostatný odbor medicíny - lekárska onkológia. Základné princípy a obmedzenia cytotoxickej chemoterapie však zostávajú rovnaké - sú to predovšetkým toxické látky, ktoré sa vo svojej hmote musia podávať intravenózne, pričom majú vopred pripravené roztoky na podanie. História výskytu liekov na chemoterapiu by mala byť vždy čerstvá v pamäti ľudí, ktorí s nimi pracujú. Potenciálne nebezpečenstvo, ktoré tieto lieky môžu predstavovať pre pacientov aj zdravotníckych pracovníkov, je prirodzeným rozšírením mechanizmu účinku chemoterapeutických liekov. Klinické aspekty vedľajších účinkov chemoterapie u pacientov sú neoddeliteľnou súčasťou každej referenčnej knihy o chemoterapii a pokynov na použitie lieku. V tejto príručke ich nebudeme podrobne rozoberať, ale zameriame sa na to, ako chrániť zdravotnícky personál pred škodlivými účinkami chemoterapie.

DÔLEŽITÁ INFORMÁCIA

Príručka nenahrádza popis práce zamestnanca, pokyny na bezpečnosť práce a bezpečnostné predpisy prijaté v inštitúcii, ako aj pokyny na použitie konkrétneho lieku.

Riziko spojené s prácou s cytostatikami

Je známe, že použitie cytostatík často spôsobuje komplikácie u liečeného pacienta. Nové lieky prechádzajú špeciálne organizovaným reťazcom predklinických a klinických štúdií, v ktorých sa starostlivo zaznamenávajú ich škodlivé účinky. Tieto štúdie a sledovanie pacientov, ktorí dostávajú antineoplastické lieky v bežnej klinickej praxi, však umožňujú identifikovať nežiaduce účinky lieku v terapeutických dávkach a s jedným alebo pomerne krátkym priebehom plánovanej liečby. Údaje o účinkoch takýchto liekov na zdravotnícky personál sú extrémne vzácne a tento problém sa začal viac-menej diskutovať až v poslednom desaťročí (12.13). Objavili sa správy o možných genetické poruchy predisponujúce k rozvoju nádorov (14,15), ako aj k rozvoju ochorení pečene, možnosť spontánneho potratu, mŕtvo narodenie, vrodená patológia a nízkou pôrodnou hmotnosťou(16) alebo postihnutím menštruačný cyklus a neplodnosti.

Onkogenicita a mutagenita

Z predklinických štúdií a klinických pozorovaní pacientov je dobre známe, že mnohé lieky, vrátane protinádorových, môžu viesť k výskytu iných nádorových ochorení. Zvyčajne sa o tomto probléme vážne diskutuje pri účinnej liečbe nádorov detstva a dospievania menej často pri liečbe dospelých pacientov a takmer nikdy pri výskyte zhubných nádorov medzi zdravotníckym personálom. Neboli publikované žiadne veľké dobre navrhnuté kohortové štúdie na určenie rizika rakoviny medzi personálom oddelenia chemoterapie, takže o prítomnosti a rozsahu poškodenia z dlhodobého vystavenia nízkym dávkam protirakovinových liekov môžeme len špekulovať.

Medzinárodná agentúra pre výskum rakoviny (IARC, IARC) v závislosti od množstva dostupných dôkazov klasifikuje látky do jednej alebo druhej skupiny karcinogenity (1-4), pričom pre látky 1. skupiny sa nazbieral dostatok dôkazov na to, aby bolo možné hovoriť kladne. o ich karcinogenite a za 4. – existujú presvedčivé dôkazy o jej absencii. Pomerne veľký počet protinádorových liekov je zaradených do skupiny 1 alebo 2 (pozri tabuľku 1). Medzi nekarcinogénnymi látkami (skupina 4) zatiaľ nie sú žiadne chemoterapeutické lieky.

Tabuľka 1. Klasifikácia niektorých protirakovinových liekov podľa ich onkogenicity u ľudí (http:www.iarc.fr)(IARC)(2)

Látky karcinogénne pre ľudí	Skupina 2A Pravdepodobne karcinogénne	Skupina 2B Možno karcinogénne	Nezaraditeľné
azatioprín		Bichlóretinyl-nitrózomočovina (BCNU)	Mitomycín C
busulfán	Semustin	Chlorozotocin	mitoxantrón
Chlorambucil	tamoxifén	Cisplatina	streptozotocín
cyklofosfamid		Prokarbazín hydrochlorid	Aktinomycín D
Dietylstilbestrol	treosulfán	Teniposid	Prednimustín
Liečba estrogénmi a estrogén-progesterónovými liekmi	adriamycín	Bleomycín	Prednizolón
etopozid	Androgény (anabolické steroidy)	dakarbazín	Vinkristína
Etopozid v kombinácii s cisplatinou a bleomycínom	azacitidín	daunomycín	Vinblastín
Melfalan

O mutagénnej aktivite vo vzťahu k rôznym bakteriálnym kmeňom vzoriek moču zdravotné sestry, pracujúci s cytotoxickými liekmi a moč pacientov liečených cytotoxickými liekmi boli hlásené už v roku 1979 (17).Tieto pozorovania sa čoskoro potvrdili (18). V súčasnosti sa problém toxických účinkov protirakovinových liekov na organizmus zdravotníckeho personálu študuje ľahšie, pretože sú k dispozícii nové, presnejšie a adekvátnejšie metódy hodnotenia takýchto účinkov. Genotoxická aktivita môže byť hodnotená analýzou chromozomálnych aberácií, vykonaním testov mikronukleolýzy (MK) a génové mutácie(19). Moderné analytické metódy umožňujú stanoviť aj minimálne množstvá chemoterapeutických liekov v rozsahu mikrogramov až nanogramov, v krvi a moči, ako aj v životnom prostredí (20). Objavili sa minimálne národné štandardy pre prácu s cytotoxickými protirakovinovými liekmi. Zdravotnícky personál tak začal byť v približne rovnakých podmienkach v r rôzne kliniky, čo umožňuje výsledky do určitej miery zovšeobecniť. Najmä použitie systémov laminárneho prúdenia výrazne zvýšilo bezpečnosť pri používaní. cytotoxické lieky a znížilo riziko infekcie.

Dostupné epidemiologické štúdie a klinické pozorovania ľudí pracujúcich s chemoterapeutickými liekmi zatiaľ nepotvrdili vyššie riziko vzniku zhubné novotvary medzi personálom pracujúcim s cytostatikami. V Dánsku bolo vyšetrených 21 781 lekárov na leukémiu alebo non-Hodgkinov lymfóm (NHL). Bolo zistených 45 prípadov ochorenia. Relatívne riziko vzniku NHL bolo mierne nižšie v skupine vystavenej cytotoxickým liekom a riziko vzniku leukémie bolo mierne zvýšené. Celkovo medzi týmito dvoma skupinami neboli žiadne významné rozdiely.

Analytickými metódami bolo možné zistiť, že v krvi sestier, ktoré boli v kontakte s pacientmi liečenými cisplatinou, boli stopy platiny. Úroveň bola vyššia u tých sestier, ktoré sa podieľali na príprave lieku (21). Cyklofosfamid, metotrexát a fluorouracil boli zistené v testoch moču lekárnikov, ktorí pripravujú protirakovinové lieky na podanie. Cyklofosfamid bol zistený u 6 z 9 jedincov. Najväčšie množstvo vylúčené po 5 dňoch bolo 2,6 mcg.

Podobné výsledky boli uvedené v skorších publikáciách: 2,9 μg cyklofosfamidu sa našlo v priebehu dňa. Je zaujímavé, že množstvo cyklofosfamidu nekoreluje s počtom chromozomálnych abnormalít (ktoré boli tiež študované). Toto pozorovanie vyvoláva otázky o povahe vzťahu medzi dávkou a toxicitou lieku, keď sú dávky lieku extrémne nízke. Ďalšie štúdie potvrdili a rozšírili tieto výsledky. Pri analýze moču 20 sestier, ktoré mali kontakt s protirakovinovými liekmi, ktoré zahŕňali cyklofosfamid, sa teda okrem jeho prítomnosti zistili v moči aj chromozomálne abnormality, ako sú zlomy chromatíd, intervaly a acentrické fragmenty v porovnaní s kontrolnou skupinou (22 ). Uskutočnila sa štúdia zahŕňajúca 91 zdravotná sestra na prítomnosť zlomov reťazca DNA (23). 10 zdravotných sestier, ktoré pracovali bez bezpečnostných predpisov (bez digestora, rukavíc, masiek atď.), malo o 54 % viac zlomov DNA v porovnaní s kontrolnou skupinou. Pri dodržiavaní bezpečnostných noriem neboli žiadne rozdiely oproti kontrolnej skupine.

Je zrejmé, že inštalácia ochranných pomôcok, ako sú systémy digestorov s laminárnym prúdením alebo modernejšie izolátory, a prísne dodržiavanie bezpečnostných predpisov výrazne znižujú riziko pri práci s cytotoxickými kvapalinami. toxické lieky.

Napriek dodržiavaniu týchto bezpečnostných predpisov však pravdepodobne existuje zvyškové riziko nežiaducich účinkov cytotoxických liekov na telo zdravotníckeho personálu. Nasledujúce skutočnosti môžu slúžiť ako potvrdenie:

• Prítomnosť stopových množstiev cytotoxických liečiv v miestach prípravy roztokov týchto liečiv, ako aj v testoch moču personálu, ktorý tieto liečivá pripravoval (24).
• Stopy cytotoxických látok nachádzajúce sa na vonkajšom povrchu nádob sa považujú za možný zdroj kontaminácie (23). Z toho vyplýva, že zdravotnícky personál by mal nosiť rukavice aj pri otváraní balení obsahujúcich liekovky s cytotoxickými liekmi. Existujú publikácie, ktoré odporúčajú predbežnú úpravu balení a liekoviek. Vzhľadom na to, že počas výrobného procesu nevyhnutne dochádza ku kontaminácii povrchu liekoviek cytostatikami, výrobný proces zahŕňa umývanie, naparovanie a sušenie už uzavretých fľaštičiek a niektoré spoločnosti poťahujú fľaštičky cytostatické lieky plastová fólia, ktorá znižuje kontamináciu desaťnásobne, na nedetegovateľné čísla (24).
• Injekčné striekačky používané na riedenie protirakovinových liekov aj bez porušenia bezpečnostných opatrení sa môžu stať zdrojom kontaminácie. Odporúča sa pravidelná výmena injekčných striekačiek.
• Cytotoxické lieky sa môžu odparovať pri izbovej teplote a ich výpary a aerosóly môžu zdravotnícki pracovníci vdýchnuť. Zo všetkých skúmaných liečiv vykazovali roztoky karmustínu a mustargénu najnižšiu teplotu odparovania - +23°C. Cyklofosfamid, ifosfamid a tio-tepa sa odparili pri teplote +37°C. Doxorubicín, cisplatina, etoposid a 5-fluóruracil sa pri izbovej teplote neodparili. Napriek tomu je koncentrácia chemických pár vo vzduchu podľa jednej nemeckej kliniky extrémne nízka.

Plodnosť a účinky na plod

V súčasnosti neexistujú presvedčivé údaje o vplyve nízkych dávok cytostatík na schopnosť zdravotného personálu mať deti ani o akýchkoľvek teratogénnych účinkoch na plod. Jednou z mála štúdií v tejto oblasti bola analytická epidemiologická štúdia prípadovej kontroly vykonaná vo Výskumnom ústave pracovného lekárstva Ruskej akadémie lekárskych vied. V Moskve študovali spojenie profesie rodičov s rozvojom vrodené chyby u svojich detí. „Prípadovú“ skupinu tvorili rodiny, v ktorých deti s vrodenými chybami zomreli perinatálne (mŕtvo narodené a tie, ktoré zomreli v prvom týždni života), „kontrolnú“ skupinu tvorili rodiny, v ktorých sa narodili zdravé deti. Zdrojom informácií boli dôkazy o perinatálnom úmrtí detí, pôrodná anamnéza v pôrodniciach a údaje z prieskumu rodičov pacientov a pacientov. zdravé deti pomocou špeciálne navrhnutého dotazníka. Celkovo „prípadová“ skupina zahŕňala 550 rodín a „kontrolná“ skupina – 1778 rodín. Relatívne riziko bolo hodnotené ako pomer šancí (OR) a štatistická významnosť zisteného vzťahu medzi expozíciou a účinkom pomocou 95 % interval spoľahlivosti(95 % CI). V hlavnej skupine boli častejšie matky aj otcovia, ktorí mali kontakt s cytostatikami v rámci svojej profesionálnej činnosti ako v kontrolnej skupine. OR bol 3,3 a 3,2 (pozri tabuľku 2). U otcov bol však tento ukazovateľ štatisticky nevýznamný. V tejto štúdii nebolo možné objasniť, či existuje súvislosť medzi trvaním expozície a prítomnosťou/neprítomnosťou takejto expozície v rôznych štádiách tehotenstva (62).

Tabuľka 2. Relatívne riziko (odds ratio) rozvoja vrodených malformácií u detí v dôsledku vystavenia rodičov škodlivým látkam chemických látok (63).

	matka				otec
			95 % CI
Výroba a používanie pesticídov
Výroba s popredným chemickým faktorom	matka				otec
				95 % CI
Výroba neželezných kovov
Výroba farbenia
Drevospracujúca výroba
Použitie organických rozpúšťadiel
Použitie anestetík a cytostatík						0,6-18,8
Všeobecne pre všetky produkcie

• Podobná štúdia, v trochu menšom rozsahu, bola vykonaná v Spojených štátoch. Špeciálny dotazník vyplnilo 663 žien. Všetci respondenti boli zaradení buď k onkologickým sestrám, neonkologickým sestrám alebo zamestnancom univerzity (kontrolná skupina). Ukázalo sa, že defekty plodu sa vyskytovali častejšie (10 prípadov) u onkologických sestier ako u ostatných sestier (7 prípadov) alebo v kontrolnej skupine (1 prípad) (5).
• Ďalšia štúdia založená na prieskume 4393 sestier (ktoré pracovali s protirakovinovými liekmi aj inými liekmi) ukázala, že sestrám vystaveným toxickým liekom trvalo dlhšie otehotnieť v porovnaní s inými sestrami (RR = 0,8,95 % CI 0,6-0,9). . Okrem toho táto skupina vykazovala vyššiu frekvenciu predčasný pôrod(OR = 1,08, 95 % CI 1,00-1,17) a nižšia hmotnosť plodu (OR = 1,11, 95 % CI 1,01-1,21). Ukazovatele ako výskyt samovoľných potratov, predčasných pôrodov a vrodené anomálie, výsledky tejto štúdie sa medzi skupinami nelíšili (1).

Uvedené údaje je nepochybne potrebné spresniť a doplniť, dostupné údaje však postačujú na to, aby si uvedomili potrebu eliminovať kontakt zdravotníckeho personálu s cytotoxickými liekmi.

Akútne reakcie na cytotoxické lieky a alergie

Existujú početné pozorovania poukazujúce na dráždivý účinok protinádorových liekov, ako aj prípady alergií na ne u zdravotníckeho personálu. Podľa jednej štúdie vykonanej v 8 zdravotníckych zariadeniach v Belehrade bolo teda vypočutých 263 sestier, z ktorých 186 bolo v kontakte s protirakovinovými liekmi a 77 nie. Medzi sestrami pracujúcimi s protinádorovými liekmi boli štatisticky významne častejšie tieto symptómy: vypadávanie vlasov (RR = 7,14), kožná vyrážka (RR = 4,70) a závrat (RR = 4,33). Príznaky po víkende ustúpili. V tej istej štúdii len 38 % sestier použilo na riedenie chemoterapeutických liekov skrinku s laminárnym prúdením a iba 82 % používalo rukavice (4).

Boli popísané aj prípady vývoja Alergická reakcia pre jednotlivé lieky. V Dánsku bol teda popísaný prípad alergickej rinosinusitídy, ktorý sa vyskytol u sestry krátko po preložení na onkologické oddelenie. Jediný pozitívny test zistilo sa, že test s etopozidom indikoval uvoľňovanie histamínu, všetky ostatné lieky a alergény v domácnosti mali negatívny test (6).

Boli opísané aj prípady astmy vyvolanej expozíciou mitoxantrónu (10).

Podľa Výskumného ústavu pracovného lekárstva Ruskej akadémie lekárskych vied medzi zamestnancami chemoterapeutických oddelení, chorôb pečene a žlčových ciest, anginy pectoris, chorôb krvného systému, alergických ochorení. Výskyt chorôb tráviaceho ústrojenstva u lekárov chemoterapie bol 54,3 na 100 vyšetrených, frekvencia srdcovo-cievne ochorenia- 37,1; alergické ochorenia - 37,1 na 100 vyšetrených. V tej istej práci sa uvádza, že zamestnanci hematologických oddelení, ktorí boli v kontakte s cytostatikami, zaznamenali výrazné zmeny hematologických parametrov (anémia, trombocytopénia, neutropénia, retikulocytopénia, megaloblastóza alebo hypochrómna anémia), potlačenie imunity T- a B-buniek, ako aj rozsiahle toxické -alergické vezikulárne, malopapulózne vyrážky s častým angioedémom, hojné hemoragické škvrny na končatinách, súčasný rozvoj alergií okamžitého a oneskoreného typu (ekzém, žihľavka).(62)

Tieto príklady podporujú potrebu izolovať zdravotnícky personál od vystavenia cytotoxickým protirakovinovým liekom všetkými dostupnými prostriedkami.

Aktuálne dostupné spôsoby takejto izolácie rozoberieme v nasledujúcich častiach.

Plánovanie procesu rekonštitúcie pre cytotoxické lieky by malo vždy začať prehodnotením navrhovaného liečebného plánu a prehodnotením údajov (napr. plocha povrchu tela, dni podávania a dávka). Liečebný plán by mal zahŕňať aj antiemetické lieky a akúkoľvek inú súbežnú liečbu, ktorú pacient dostane pred alebo po chemoterapii. Objednané lieky musia byť zaznamenané s menom pacienta, miestnosťou, liečebným protokolom, cestou podania lieku (napríklad bolusová injekcia alebo kvapkanie), trvaním podávania a dávkou. Malo by sa vytvoriť označenie s informáciami o pacientovi, dávke cytotoxického lieku, trvaní jeho podávania a dátume jeho prípravy. Najpohodlnejšie je tieto informácie uložiť do počítača a vytlačiť na príslušné štítky.

Približná schéma na zostavenie plánu liečby pre nemocnice s chemoterapiou

Hmotnosť pacienta, kg:
Výška pacienta, m:
S povrch tela pacienta, m 2 (podľa Mostellera (7)
BSA (m2)
Názov lieku	Jednorazová dávka (mg/m2 alebo mg/kg)	Jednorazová dávka (mg)		Dni úvodu	Celková dávka na cyklus, mg	Celková dávka za predchádzajúce cykly, mg
Antiemetické lieky:
Antagonisty 5-NT3 receptora:
Glukokortikoidy:
Antagonisty MK1 receptora:
Záťaž vodou (ml/deň):

Pracovisko

Bezpečnosť prípravy protinádorových liečiv na podanie si vyžaduje vhodné priestory na tieto účely. Odporúčaná minimálna veľkosť pracoviska je 18 m2. Pri navrhovaní novej miestnosti na prípravu cytotoxických liekov na podávanie treba mať na pamäti, že musia byť zabezpečené aseptické podmienky. Podľa štandardu vybavenia federálne organizácie, poskytovanie zdravotná starostlivosť onkologických pacientov, ako aj príslušné organizácie v jurisdikcii subjektu Ruská federácia, chemoterapeutické oddelenia (onkologické oddelenia) musia byť vybavené komorou s laminárnym prúdením na sterilné riedenie liekov. Táto komora musí byť napojená na špeciálny ventilačný kanál, ktorý zabezpečuje prísun sterilného vzduchu a nedovoľuje vzduchu kontaminovanému cytostatikami uniknúť do ovzdušia. životné prostredie bez jeho filtrovania. Pravidelná údržba filtra je predpokladom správneho fungovania systému čistenia vzduchu. Povrchy stropov, podláh, príslušenstva, políc, stolov a skriniek v nárazníkovej zóne musia byť hladké, nepriepustné a bez prasklín a škrabancov, aby bola zabezpečená čistota.

Požiadavky na ošetrovňu a jej vybavenie sú uvedené v príslušnom hygienické pravidlá a normy.

Na základe skúseností zahraničných kolegov môžeme len dodať, že v záujme zachovania asepsie a zamedzenia šírenia výparov a aerosólov cytotoxických liečiv mimo pracovného priestoru je potrebné zorganizovať vstupný systém do tejto miestnosti, pričom vnútorné a vonkajšie dvere by sa nemali otvárať súčasne. Priestor vzduchovej komory je určený na oddelené uloženie pouličného a pracovného oblečenia (vrchné oblečenie, obuv a pod.).

Pracovisko, zásuvky a/alebo doska stola by mali byť riešené tak, aby bolo možné uložiť všetky nástroje a materiály potrebné na prípravu liekov, aby personál čo najmenej opúšťal svoje miesto. pracovisko.

Bezprostredná pracovná oblasť by mala byť pokrytá savým filtračným papierom. Pre urgentnú zásielku by mal byť k dispozícii výber kanýl, sterilných tampónov, markerov a nádob odolných voči úniku a prepichnutiu.

Ochranné oblečenie

Aby sa zabránilo priamemu kontaktu pokožky s cytotoxickými látkami, musí sa nosiť vhodný ochranný odev. Ochranný odev (prateľný plášť, maska, čiapka, sterilné rukavice a dezinfikovateľná obuv) musí byť čistý, dezinfikovaný a musí mať nízku biologickú záťaž. Inými slovami, odevy používané pri výrobe cytotoxických liekov musia spĺňať všetky výrobné predpisy v iných sterilných priestoroch. Bulletin technickej podpory ASHP pre bezpečnú manipuláciu s cytotoxickými a nebezpečnými liekmi odporúča používať jednorazové nepriepustné plášte s dlhými rukávmi a páskou na ich upevnenie. Opakovane použiteľné, priedušné a prateľné plášte preto neposkytujú dostatočnú ochranu. Okrem toho musia byť plášte odolné voči oderu. Samozrejme, správna technika znamená žiadne postriekanie, takže kontaminácia šiat by mala byť zriedkavým javom. Použitie správnej techniky prípravy je najviac dôležitý prvok ochrana pred nehodami.

Zvyčajne sa pri výrobe používajú tzv. „cytotoxické rukavice“, t.j. sterilné tesné rukavice. Pri práci s cytotoxickými liekmi musia rukavice priliehať cez pásky na rukávoch. Rukavice by sa mali pravidelne meniť.

V literatúre je viacero publikácií týkajúcich sa priepustnosti rukavíc (35). Výsledky sa líšia v závislosti od materiálu rukavíc (latex, PVC, guma, polyuretán, neoprén), cytotoxického lieku a použitej analytickej metódy.

Chirurgické masky neslúžia ako ochrana dýchacích ciest a nezabraňujú vdýchnutiu aerosólov. Ich jediným účelom je chrániť pred postriekaním drogou.

Správna technika príprava protinádorových liekov na podávanie

Riedenie a príprava protirakovinových liekov na podanie si vyžaduje určitú zručnosť, ktorá sa dosiahne správnym tréningom. Je potrebné za každú cenu zabrániť priamemu kontaktu s týmito látkami a aerosólmi, ako aj chybám v dávkovaní liečiva a mikrobiálnej kontaminácii roztoku.

Správna technológia prípravy začína počítačovou kontrolou plánu liečby. Po skontrolovaní predpísaných dávok a časov podávania sa majú vytlačiť štítky s menom pacienta a dávkou lieku v mg a ml na každý deň liečby. Potom sa pripraví každý z požadovaných liekov. Ak je v daný deň potrebné pripraviť rovnaký protinádorový liek pre viacerých pacientov, musíte mať zásobu liekoviek potrebných na jeho prípravu. Po dokončení procesu prípravy musíte skontrolovať, či množstvo alebo objem požadovaného lieku zodpovedá zamýšľanému účelu. Niektoré cytotoxické lieky vyrábajú rôzne spoločnosti, takže si musíte byť vedomí možných variácií koncentrácií.

Pri príprave na prípravu lieku je potrebné preštudovať si návod na použitie lieku, ktorý uvádza koncentráciu, požadované rozpúšťadlo (napríklad fyziologický roztok alebo glukózu) a údaje o stabilite lieku.

Potrebná dávka cytotoxického liečiva sa môže merať buď objemom roztoku alebo jeho hmotnosťou. Akákoľvek metóda je prijateľná, ale treba mať na pamäti, že váženie je spoľahlivejšia, ale aj zložitejšia metóda kontroly. Pri meraní objemu by ste mali vždy použiť injekčnú striekačku podobného objemu na natiahnutie požadovaného objemu rozpustných cytotoxických liekov, pretože presnosť je vždy nižšia, keď sa natiahne menší objem do väčšej striekačky. Najväčšia presnosť sa dosiahne pri použití injekčnej striekačky požadovaného objemu.

Niektoré cytotoxické lieky sa dodávajú vo forme roztoku, zatiaľ čo iné vyžadujú pridanie riedidla pomocou injekčnej striekačky do liekovky. Za každú cenu by sa malo zabrániť tvorbe aerosólov.

Častice sa môžu uvoľniť len vtedy, keď sa injekčná liekovka otvorí alebo prepichne ihlou.

Prepichnutie fľaštičiek s cytotoxickými látkami (s čiastočným podtlakom vo vnútri) ihlou najskôr spôsobí prenikanie vysokotlakového vzduchu a potom cirkuláciu prášku liečiva. Tento efekt je podobný explodujúcej televíznej obrazovke. Preto sa treba vyhýbať priamemu otváraniu injekčných liekoviek. Na to je potrebné použiť uzavreté systémy na riedenie nebezpečného lieku. Okrem toho existujú rôzne infúzne vaky, pri použití ktorých je možné kanylu uzavrieť vonkajšie prostredie z oboch koncov.

Spravidla pre každého intravenózne infúzie roztoky cytotoxických liečiv musia byť pripravené z koncentrátov alebo sušiny. Správna technika riedenia je obzvlášť dôležitá pri použití koncentrovaných roztokov cytotoxických liekov. Fľašu je potrebné držať viečkom nadol a odsať liek buď bez tlaku, alebo vytvorením mierneho podtlaku.

Ak chcete natiahnuť malé objemy, musíte potiahnuť piest injekčnej striekačky po značku zodpovedajúcu naťahovanému objemu, vložiť ihlu do fľaše s liekom a držať ju uzáverom nadol. Do injekčnej striekačky by ste teda mali natiahnuť približne štvrtinu požadovaného objemu, pričom môžete piest utiahnuť, čím vytvoríte mierny podtlak. Potom sa vstrekne fľaša veľké množstvo vzduch, aby sa nahradilo množstvo odstráneného roztoku a vráťte piest do pôvodnej polohy. Tieto kroky sa opakujú požadované množstvo raz. Táto aspiračná technika koncentrovaný roztok vytvorením čiastočného vákua sa zabráni nadmernému tlaku na liekovku s cytotoxickým liekom, ktorý môže spôsobiť únik tohto roztoku. Hrubé ihly sú lepšie na extrakciu veľkých objemov z liekoviek. Umožňujú, aby sa vzduch dostal do fľaše cez filter pri odstránení tekutiny, čím sa obnoví objem. Tieto ihly umožňujú extrahovať veľké objemy bez odsávania a vstavaný filter zaisťuje, že vzduch vstupujúci do liekovky je sterilný. Roztoky natiahnuté do injekčnej striekačky akýmkoľvek typom technológie na perfúziu alebo bolusovú injekciu musia byť uzavreté, označené a potom pripravené na použitie.

Ak sa má zachytený roztok protirakovinového lieku pridať do riedidla, je potrebné zabezpečiť, aby celkový objem infúznej nádoby bol dostatočný na ich premiešanie. Ak nádoba nezodpovedá množstvu kvapaliny, je potrebné odstrániť prebytočný objem rozpúšťadla. Prenosová kanyla sa môže použiť na podanie obsahu liekovky s cytotoxickým liekom. Luer locking sa musí používať vo všetkých fázach procesu prípravy, aby sa zabránilo odpojeniu systému.

Stabilita a sterilita

Cytotoxické lieky, žiaľ, nemôžu zostať vždy sterilné. Základné biochemické procesy(ako je biosyntéza bielkovín) sa vyskytujú odlišne u baktérií a u ľudí. Preto, ak má konkrétny liek toxický účinok na ľudské nádorové bunky, nemusí mať nevyhnutne cytotoxický účinok na baktérie. Dlhšiu trvanlivosť otvorených liekoviek možno zabezpečiť prítomnosťou konzervačných látok v roztoku. Literatúra skutočne poskytuje množstvo príkladov bakteriálneho rastu v médiách obsahujúcich protirakovinové liečivá. Roztoky cytotoxických liekov sa pripravujú za aseptických podmienok, nedá sa však vylúčiť ich kontaminácia mikroorganizmami - napr. balenie liekov zvonka nie je sterilné. Okrem sterility môže nastať aj problém chemickej stability. Mnohé liečivá majú po zriedení obmedzenú stabilitu roztoku a môžu podliehať hydrolýze, fotolýze atď. Preto musia byť hotové roztoky pripravené bezprostredne pred použitím. Na dodržanie bezpečnostných opatrení ako je ochrana pred svetlom je potrebné používať špeciálne infúzne sety alebo špeciálne koncentrácie liečiv

Na zníženie škodlivých účinkov toxické látky, potrebné správnym spôsobom zničiť ich. Je jasné, že vo veľkých inštitúciách je to jednoduchšie ako v malých laboratóriách. Vyššia priepustnosť v prvom prípade vedie k menšej akumulácii liekov, ktoré sa musia po dátume spotreby zlikvidovať. Papier, plastové materiály, plastové fľaštičky a fľaše musia byť oddelené pre ďalšie spracovanie. Zvyšky cytotoxických liekov sa posielajú do príslušných podnikov na ich následnú likvidáciu.

Odpad musí byť umiestnený v plastových vreciach pred umiestnením do uzavretých plastových nádob, ktoré sú pred prepravou zapečatené. Chemická inaktivácia nie je vhodná na zničenie reziduálnych cytotoxických liečiv.

Doručenie

Posledným krokom v procese prípravy protirakovinových liekov je ich dodanie na oddelenie. Na tento účel je vhodné použiť uzavreté nádoby alebo plastovú fóliu na ochranu fliaš alebo vrecúšok pred poškodením a znečistením. Použitím uzavretých systémov sa zabráni kontaminácii prostredia počas presunu systému pripraveného na infúziu z ošetrovne na oddelenie.

Opatrenia, ktoré je potrebné vykonať, ak sa cytostatiká dostanú do kontaktu s pokožkou alebo sliznicami

Napriek dodržiavaniu bezpečnostných opatrení pri príprave liekov sa cytotoxické lieky môžu dostať do kontaktu s pokožkou alebo sliznicami, napríklad v dôsledku rozbitej alebo spadnutej fľaše. Postup pri riešení takejto situácie by mal poznať každý zamestnanec pracujúci s cytostatikami.

Ak sa liek dostane na ochranný odev (vrátane respirátora) alebo hrubé rukavice, použite na ich čistenie papierové utierky. Rozbité sklo by sa nemalo zbierať rukami, ale pomocou špeciálnych klieští alebo podobných nástrojov.

Znečistený povrch je potrebné niekoľkokrát umyť mydlovou vodou a dôkladne vysušiť. Pre tie cytotoxické lieky, ktoré sú slabo rozpustné vo vode, je potrebné pri čistení použiť alkohol. Pri čistení rozsypaného prášku sa vyvarujte jeho rozprašovaniu.

Ak sa cytostatiká dostanú do kontaktu s pokožkou, ihneď pokožku opláchnite veľké množstvo voda a mydlo. Sliznice sa umyjú iba vodou. Ak sa vám liek dostane do očí, musíte ich okamžite vypláchnuť a potom sa poradiť s oftalmológom.

Uzavreté systémy

Napriek tomu, že sa v zahraničných publikáciách objavujú rôzne odporúčania o bezpečnom zaobchádzaní s toxickými liekmi, stále sa vyskytujú prípady kontaminácie nemocničných lekární, biologických bezpečnostných skríň či izolačných miestností, ako aj oddelení v onkologické oddelenia kde je vystavený personál nebezpečné látky, pri práci s infúznymi systémami obsahujúcimi chemoterapeutické lieky alebo pri kontakte so sekrétmi pacienta. Zostávajúca možná kontaminácia cytostatikami a potenciálne riziko Pre zdravotnícky personál sú v každom štádiu procesu onkologickej starostlivosti potrebné nové technológie, ktoré môžu znížiť toto riziko.

Za posledné desaťročie sa stal komerčne dostupným rad bezpečnostných zariadení na uzavretie šírky - uzavreté systémy (CS), ktoré znižujú kontamináciu pracovných plôch a životného prostredia pri príprave a podávaní nebezpečných látok. lieky. Niektoré z nich boli odporúčané v niekoľkých nedávnych zahraničných usmerneniach. American Society of Physicians and Pharmacists (ASHP) odporúča používanie uzavretých systémov. Podľa noriem International Society of Oncology Pharmaceutical Practitioners (ISOPP) je uzavretý systém zariadenie, ktoré mechanicky bráni vstupu prvkov prostredia do takéhoto systému a zabraňuje uvoľňovaniu lieku alebo jeho pár z takéhoto systému v nebezpečných koncentráciách ( (9). ISOPP navrhla klasifikáciu ES: (1) zariadenia na ochranu pri práci s liekovkami/ampulkami, (2) zariadenia na ochranu personálu pri príprave roztokov a (3) zariadenia na ochranu personálu pri podávaní nebezpečných látok pacienta. Takýchto systémov je veľké množstvo. Známe sú zariadenia Phaseal, Tevadaptor, Pchimx a súprava Clave + Spiros, ktoré sa považujú za zariadenia na ochranu personálu pri príprave lieku. personál vďaka prakticky bezihlovej technike riedenia liekov.

Na posúdenie stupňa kontaminácie pracovného priestoru pri štúdiu uzavretých systémov sa zvyčajne používajú látky ako rádioaktívne 99m Tc a fluorescenčné markery (chinín a fluoresceín) (3). Fluorescenčnou metódou je možné zistiť aj kontakt látky s pokožkou, posúdiť rozsah šírenia sekundárnymi zdrojmi a určiť kontamináciu pokožky a odevu personálu. Výsledky takýchto testov ukázali, že tieto ES majú výhodu oproti konvenčným riediacim systémom, pokiaľ ide o uvoľňovanie toxických látok do životného prostredia (8).

Aj keď sa technológia týchto zariadení líši, úroveň ochrany pred kontamináciou cytotoxickými liekmi je približne rovnaká. V podobnej štúdii sa ukázalo, že pri použití GS (Tevadaptor®) zostali všetky pracovné plochy čisté a nebol pozorovaný žiadny únik fluorescenčnej látky na prepážke alebo iných povrchoch mimo systému. Pri použití systému minispike bol port minispike aj kanyla injekčnej striekačky po odpojení silne znečistený.

Ukázalo sa, že GL zabraňujú uvoľňovaniu karboplatiny, etopozidu, cyklofosfamidu a doxorubicínu do životného prostredia.

Určitý problém môže spočívať v prítomnosti viacerých akcií pri používaní AP. Avšak Tevadaptor a Phaseal boli lekárnikmi uznané ako najergonomickejšie uzavreté systémy (8).

Pre všetky uzavreté systémy bola potvrdená mikrobiologická stabilita po dobu najmenej 10 dní. Dokonca aj keď boli vaky s uzavretým systémom (bez obalu) ponechané v neklimatizovaných podmienkach počas 10 dní, nebola pozorovaná žiadna mikrobiologická kontaminácia roztokov (8).

Široké používanie uzavretých systémov viedlo k zníženiu kontaminácie pracovných plôch nebezpečnými drogami, ako to preukázala jedna štúdia v USA (9).

Fyziologický výtok pacientov

Mnohé cytotoxické látky majú karcinogénne, teratogénne a mutagénne vlastnosti. Fyziologické sekréty od pacientov s rakovinou, ktorí dostávajú tieto lieky, sa môžu považovať za nebezpečný materiál a na mieste sa s nimi musí zaobchádzať veľmi opatrne, aby sa im predišlo. škodlivý vplyv(31, 54). Keďže doba degradácie moču a stolice pacientov užívajúcich cytotoxické lieky sa líši od bezpečnostných štandardov materského lieku, možno ju považovať za obdobie 7 dní (31). Cytotoxické lieky sa zisťujú aj vo zvratkoch a sekrétoch potných žliaz pacientov, ktorí dostávajú protinádorovú liečbu.

Cytotoxická kontaminácia bola zistená aj v posteľnej bielizni pacientov, ktorí dostávali protirakovinovú chemoterapiu. Po umytí však neboli žiadne stopy po žiadnom z ôsmich testovaných protirakovinových liečiv (cyklofosfamid, ifosfamid, metotrexát, 5-fluóruracil, etoposid, cytarabín, gemcitabín a chlorambucil).

Na podlahe sanitárnej miestnosti bola tiež zistená povrchová kontaminácia drogami spojená so vstupom moču od pacientov.

Uvoľnené liečivá a ich metabolity sa môžu dostať do životného prostredia aj odpadovou vodou. Jedna štúdia skúmala koncentráciu cyklofosfamidu v nemocničnej odpadovej vode. Nízke koncentrácie tohto liečiva boli zistené pred aj po prechode čistiarňou odpadových vôd (20 ng/L-4,5 μg/l oproti 7 ng/L-143 ng/l). Pri takýchto nízkych koncentráciách však nehrozí žiadne riziko genotoxických účinkov (sú zistiteľné až pri výrazne vyššej koncentrácii cyklofosfamidu 1 g/l).

Upratovanie pracoviska

Vybavenie a údržba pracovných priestorov v čistej miestnosti sa musí pravidelne kontrolovať a doložiť dokumentáciou. Musí byť vypracovaný a implementovaný SOP, ktorý popisuje čistenie a dezinfekciu priestorov na manipuláciu s cytotoxickými liekmi (šatňa s dvojitými dverami, chodba, prípravovňa atď.). Hygienický plán určuje, čo, kedy a v akej koncentrácii sa má aplikovať a dezinfikovať. SOP určuje pravidelnosť čistenia všetkých prvkov miestnosti vrátane podláh, pracovných dosiek, nábytku a doplnkov a systémov laminárneho prúdenia vzduchu. Tiež opisujú hygienické opatrenia preventívne opatrenia pre personál (napríklad umývanie a dezinfekcia rúk, ochranný odev a rukavice). Na záver treba opísať opatrenia prijaté pri samotnej príprave liekov (napríklad dezinfekcia uzáverov fliaš). Realizácia všetkých vyššie uvedených opatrení musí byť zdokumentovaná.

Monitorovanie zdravotného stavu zdravotníckeho personálu

Rôzne zdravotný výskum v oblasti chorôb z povolania sa už niekoľko desaťročí uskutočňujú s cieľom vyhodnotiť riziko a vplyv cytotoxických látok. Ako už bolo uvedené, mutagénne látky boli identifikované v moči ošetrujúceho personálu koncom 70. rokov 20. storočia (50). Vtedy sa na určenie používal Amesov test. Následne boli vyvinuté špecifickejšie metódy, ako je stanovenie úrovne SCE a metóda MN. Zistilo sa, že hladina SCE koreluje s počtom zlomov v jednom z reťazcov DNA. Avšak aj fajčenie resp röntgenové štúdie ovplyvňujú obe metódy. Žiadna metóda nie je akceptovaná ako štandardný postup, pretože Obe metódy sa ťažko používajú a chýbajú im špecifickosť. Stále neexistuje jednoduchá a špecifická metóda na skríning chorôb z povolania alebo z povolania, ktorá by posudzovala riziko expozície drogám.

V Rusku existuje vyhláška Ministerstva zdravotníctva a lekárskeho priemyslu Ruskej federácie zo 14. marca 1996 č. 90 „O postupe pri vykonávaní predbežných a pravidelných lekárskych prehliadok pracovníkov a lekárskych predpisoch na prijatie do povolania“, ktoré upravuje frekvenciu vyšetrení osôb v kontakte s protinádorovými liekmi, minimálne Raz za 6 mesiacov liečebný ústav a najmenej raz za 2 roky v pracovnom patologickom centre. Vyšetrenie vykonáva dôveryhodný lekár.

Pokyny pre zamestnancov a školiace programy

Pred nástupom do práce absolvuje zamestnanec vstupné školenie. Skutočnosť absolvovania školenia je zdokumentovaná. Súčasťou brífingu by mal byť aj stručný prehľad toxikológie a farmakológie protirakovinových liekov. Personál pracujúci s týmito látkami musí poznať ich medzinárodné a obchodné názvy a postup ich prípravy na podanie. Tréningový program by mal zahŕňať aj praktický tréning základných zručností s použitím farebného fyziologického roztoku namiesto cytotoxických liekov.

Opatrenia na posúdenie kvality procesu prípravy už boli opísané skôr.

Je potrebné skontrolovať asepsu prípravy. Hlavným zdrojom infekcie sú ruky zdravotníckych pracovníkov. Mali by sa vykonávať pravidelné kontroly kontaktu s drogami. Pravidelné kontroly sa zdajú byť jediným spôsobom, ako sa naučiť, ako sa vyhnúť tomu, aby sa drogy dostali na nechránenú pokožku.

Poslednou fázou kontroly kvality je testovanie hotových výrobkov. Na tento účel sa používajú nepotrebné lieky alebo malé časti hotových liekov. Iný prístup môže zahŕňať simuláciu procesu prípravy s použitím netoxických liečiv.

Zákony, pravidlá a predpisy v cudzích krajinách

Zákonné požiadavky sa líšia v závislosti od rozdielne krajiny. Ako príklad uvedieme pravidlá a nariadenia vypracované vládnymi agentúrami spolu so štandardmi a odporúčaniami profesijných združení v Nemecku, Spojenom kráľovstve a USA.

Nemecko

V Nemecku musí byť pri príprave cytotoxických protirakovinových liekov splnený značný počet zákonných požiadaviek. V júli 1995 zverejnilo ministerstvo sociálnych vecí nemeckej spolkovej krajiny Dolné Sasko praktické odporúčania pre farmaceutickú výrobu hotových protinádorových liekových roztokov. Ostatné nemecké štáty, vrátane Durínska a Bádenska-Württenberska, nasledovali príklad a všetky spolkové krajiny teraz vypracovali jednotné národné usmernenia pre prax, Wissetup. Hlavné body týchto odporúčaní sú nasledovné:

• Vyžaduje vytvorenie a zverejnenie štandardných operačných postupov (SOP)
• Počet personálu pracujúceho s týmito liekmi by mal byť minimálny. Navyše Sociálna poisťovňa vs. Choroby z povolania použitie musí byť oznámené nebezpečné drogy. Pred začatím práce musí personál dostať pokyny a pokyny o možných nebezpečenstvách. Pred prijatím do zamestnania musia zamestnanci absolvovať lekársku komisiu a pravidelné lekárske prehliadky a informácie o lekárske prehliadky. Súhlas so špecifickými požiadavkami je potrebné získať od dospievajúcich a tehotných žien. Miestnosť, v ktorej prebieha príprava liečiva, musí byť oddelená od ostatných výrobných priestorov vzduchovým uzáverom s dvoma dverami určenými na oddelené skladovanie vonkajšieho a laboratórneho oblečenia. Prístup musí byť obmedzený len na oprávnený personál.
• Miestnosť musí spĺňať pravidlá definujúce jej minimálnu veľkosť a steny, podlaha a strop sa musia dať ľahko čistiť. Miestnosť musí mať dostatočné vetranie. Privádzaný vzduch sa musí čistiť vhodnými filtrami. Okná a dvere musia zostať vždy zatvorené. Množstvo nábytku a doplnkov by sa malo znížiť na minimum. Bezpečnostné pracovné stanice typu H sú potrebné a musia byť testované aspoň pomocou testu DIN 12980. Predtým používané bezpečnostné pracovné stanice DIN 12950 musia byť testované na zhodu s novými bezpečnostnými normami. Ak nespĺňajú bezpečnostné normy podľa DIN 12980 alebo DIN 12950 časť 10, musia byť zlikvidované.
• Zamestnávateľ musí poskytnúť primeraný ochranný odev vrátane vhodných rukavíc, ochranných odevov, ochranných vypchávok, vhodných materiálov a nástrojov na odstraňovanie postriekania cytotoxickými látkami atď.
• Pred začatím prípravy roztokov cytotoxických liekov je potrebné skontrolovať presnosť predpisu predpísaného lekárom.

• O všetkých postupoch sa musí viesť kompletná evidencia vrátane druhu, kvality a čísla šarže všetkých použitých liečivých látok, ako aj dátum prípravy a meno osoby, ktorá liek pripravuje.
• Mali by sa používať odolné primárne nádoby a nepriepustné prepravné nádoby. Kontaminovaný odpad by sa mal zbierať do pevne zviazaných jednorazových vriec, ktoré sú takto označené. V súlade s predpismi o odpadoch je potrebné získať aj súhlas miestneho úradu pre likvidáciu odpadu. Okrem toho musí byť počet kontaminovaných filtrov minimálny a musí sa zabezpečiť ich správne odstránenie. Postupy čistenia by mali byť opísané v príslušných SOP.

Účelom týchto praktických odporúčaní je zabezpečiť maximálnu kvalitu produktu a optimálnu bezpečnosť pre personál a životné prostredie. Praktické odporúčania navrhnuté tak, aby zdôrazňovali regulačné snahy zabezpečiť súlad s drogovými a priemyselnými štandardmi.

Veľká Británia

Právne požiadavky v Spojenom kráľovstve sú v súčasnosti reprezentované Smernicami pre kvalitné aseptické zlučovacie služby, ktoré vypracoval Národný výbor pre zabezpečenie kvality zdravotníckych služieb. Podrobne sú opísané požiadavky na postup pri septickej príprave liekov. Zadania musia byť jasné, jednoznačné a presné. Lekárnici si musia byť istí, že z akéhokoľvek dôvodu nedôjde k žiadnej chybe, vrátane chyby vo výpočte, nesprávneho riedidla, nesprávneho spôsobu alebo frekvencie podávania atď. Overenie každého zadania musí byť zdokumentované.

Vo svojej vysvetľujúcej poznámke o maximálnej dobe použiteľnosti sterilných produktov po prvom otvorení injekčnej liekovky Výbor pre správne používanie liekov odporúča:

„Z mikrobiologického hľadiska sa prípravok musí použiť okamžite. Ak sa tak nestane, za čas a podmienky uchovávania pre budúce použitie je zodpovedný používateľ a normálne by nemali presiahnuť 24 hodín pri teplote 2 – 8 °C, pokiaľ opätovné použitie, rekonštitúcia alebo otvorenie neprebehlo za kontrolovaných a vhodných podmienok.“

British National Formulary upravuje podmienky používania liekov, ktoré sa nepoužijú ihneď po otvorení fliaš. Ak je potrebné opätovné použitie, použite výrobok s minimálne obdobie trvanlivosť, ktorá by nemala presiahnuť 7 dní. Pri výbere dátumu spotreby je potrebné zvážiť, ako Chemické vlastnosti a možná kontaminácia mikróbmi.

Všetky aseptické produkty musia byť pripravené v kontrolovanom pracovnom prostredí s certifikáciou stupňa A podľa európskych smerníc, ktoré si zvyčajne vyžaduje laminárne boxy alebo farmaceutické izolátory. Je potrebné mať indikátor alarmu v prípade poruchy zariadenia. Všetky priestory a vybavenie

Skrinky s laminárnym tokom by mali byť umiestnené v čistej miestnosti určenej na aseptické spracovanie. Stav prostredia v miestnosti musí byť potvrdený EU1 úrovňou B. Návrh čistej miestnosti musí spĺňať požiadavku EU1 GMP (44). Vstup do čistej miestnosti musí prechádzať cez šatňu riešenú ako vstupná brána.

Ak sa používajú izolátory, musia byť umiestnené minimálne v podmienkach triedy B. Kontrolovaný pracovný priestor izolátora musí byť podtlakový

SOP sú vyvinuté pre:

• Kontrola nad dokumentačným systémom
• Prijímanie zadaní vrátane ich overovania
• Procesy čistenia, dezinfekcie a čistenia
• Vstup a výstup z čistých priestorov
• Environmentálne pozorovania
• Výroba produktu, testovanie a odoslanie na oddelenia
• Procesné hodnotenia
• Školenie personálu.

Operácie, čistenie, opravy a protokoly chýb sa musia viesť pre všetky výrobné oblasti.

Všetky služby spojené s výrobou aseptických produktov musí viesť zodpovedný lekárnik s aktuálnymi praktickými a teoretickými skúsenosťami v aseptickej výrobe. Pred začatím výroby aseptických produktov musí byť všetok personál vyškolený na požadovanú úroveň.

Technika „bezkontaktnej“ rekonštitúcie sa musí prísne dodržiavať, aby sa zabránilo akémukoľvek kontaktu s akýmkoľvek povrchom, ktorý by zase mohol prísť do kontaktu so sterilnou aseptickou tekutinou. Ak je to možné, mali by sa používať uzavreté systémy. Pri používaní injekčných liekoviek sa vyhnite tvorbe aerosólov pomocou vyrovnávania tlaku v injekčných striekačkách alebo odvzdušňovacích zariadeniach.

Všetci zamestnanci vstupujúci do čistej miestnosti musia nosiť sterilizovaný odev.

Zariadenia na čistenie vzduchu by sa mali umývať a dezinfikovať pred a po každom pracovnom dni pomocou vhodných sterilizačných prostriedkov. Použité materiály musia byť sterilné a s príslušnou licenciou.

Lieky by sa mali uchovávať v chladničke, zvyčajne pri teplote 2 - 8 °C, pokiaľ výrobca neuvádza iné podmienky. Musí sa vziať do úvahy zdravie a bezpečnosť a musia sa zvážiť možné riziká spojené s toxickými liekmi počas skladovania, rekonštitúcie a prepravy. Všetko treba urobiť existujúce pravidlá, napríklad kontrola látok nebezpečných pre zdravie a dopravné predpisy (15,16,17).

Existuje päť aplikácií, ktoré poskytujú návod na:

• Vypracovanie laboratórnych protokolov pre laborantov vykonávajúcich mikrobiologický monitoring životného prostredia
• Hodnotenie postupov aseptickej prípravy
• Vypracovanie technickej zmluvy na poskytovanie služieb mikrobiologickými službami pre prácu na farmaceutickom aseptickom oddelení
• Zoznam liekov na krátkodobé užívanie - maximálna doba užívania je 24 hodín.
• Plánovanie a usporiadanie pracovných priestorov.

USA

USP<797>Farmaceutická výroba sterilných komponentov je primárnym dokumentom pre aseptickú výrobu cytotoxických liekov v Spojených štátoch.

Prevádzkový personál musí byť primerane vzdelaný, poučený a vyškolený. Zložky pre lieky majú údaje o presnej identifikácii, kvalite a čistote. Meracie, miešacie a čistiace zariadenia musia byť čisté, presné a vhodné pre každú aplikáciu. Postupy merania, miešania, riedenia, čistenia, sterilizácie, balenia a označovania sa musia vykonávať efektívne a v prísnom poradí.

Výroba je rozdelená do troch rôznych rizikových tried. Príprava cytotoxických liekov je klasifikovaná ako príprava sterilných produktov s nízkym rizikom (SCP).

Zvyčajne sa ručne nemerajú a miešajú viac ako tri vyrobené produkty. Skladovanie pri izbovej teplote je možné 48 hodín, 14 dní pri teplote 2 - 8°C a 45 dní pri teplote -20°C.

Postupy hodnotenia kvality zahŕňajú:

• Rutinná dezinfekcia a testovanie kvality vzduchu v bezprostrednom prostredí komponentov.

• Vizuálne potvrdenie, že personál vykonáva prácu správne a má na sebe požadované položky a typy odevov a ochranných prostriedkov.
• Kontrola všetkých objednávok a balení prísad, aby sa zabezpečila presná identita prísad a množstvo.
• Vizuálna kontrola, aby ste sa uistili, že neexistujú žiadne jasné merania.

Personál zapojený do výroby COI by mal byť vyškolený skúseným personálom s použitím audio a video materiálov a mal by im byť poskytnuté odborné publikácie.

Vo všeobecnosti je pre výrobu sterilných produktov potrebné vybaviť pracoviská laminárnym prúdením vzduchu (LAF). Alternatívne sa môžu použiť farmaceutické izolátory. Oba systémy musia spĺňať aspoň triedu ISO 5, čo je ekvivalent triedy 100 (federálna norma č. 209E). V tomto prípade nie je možné detegovať viac ako 3 250 častíc s veľkosťou 0,5 μm na 1 m 3, čo je identické so 100 časticami na 1 stopu (2). Systém LTV je umiestnený v nárazníkovej zóne, za ktorou sa nachádza vchod. Nárazníková zóna a čistá zóna majú kvalitu vzduchu minimálne triedy ISO 8.

Rovnako ako v GMP EÚ, povrch stropov, podláh, príslušenstva, políc, stolov a skriniek v nárazníkovej zóne musí byť hladký, nepriepustný a bez trhlín a škrabancov, čo zaisťuje čistotu.

Upratovanie a organizáciu hlavných a okolitých priestorov majú na starosti vyškolení operátori (farmaceuti a laboranti). Balíky s liekmi by sa nemali brať do vyrovnávacích alebo čistých priestorov.

Personál je kľúčovým článkom pri udržiavaní asepsie. Musí byť dôkladne vyškolený v aseptických technikách a musí byť vysoko motivovaný.

Farmaceutická výroba musí mať napísané SOP. Niektoré z tém sú uvedené nižšie:

• Do čistého priestoru dovoľte vstúpiť len oprávneným osobám.
• Pohyb z čistého priestoru by sa mal obmedziť na minimum.
• Pred vstupom do čistého priestoru si umyte a vydezinfikujte ruky a predlaktia.
• Položky potrebné pre ďalšie postupy sa hromadia v čistom priestore a dezinfikujú sa utretím alebo nastriekaním izopropylalkoholu na vonkajšie povrchy.
• Čistenie a dezinfekcia pracovných plôch laminárnym prúdením vzduchu pred a po použití.
• Všetky postupy sa vykonávajú podľa stanoveného plánu na zníženie rizika infekcie dotykom.
• Všetky gumené uzávery liekoviek, fliaš a hrdla ampuliek sa musia pred použitím dezinfikovať.

Okrem posudzovania a overovania personálnych aseptických techník a primeranosti výrobných procesov je nevyhnutné posúdenie postupov a overenie primeranosti sterilného prostredia.

Každá pracovná stanica s laminárnym tokom alebo izolátorom musí byť každých 6 mesiacov opätovne certifikovaná na triedu ISO 5.

V aplikácii USP<797>podrobná tabuľka uvádza všetky požiadavky na správnu prípravu cytotoxických liekov a spôsoby ich prepravy.

Okrem liekopisu existuje v USA niekoľko ďalších dokumentov, ktoré popisujú správnymi spôsobmi príprava cytotoxických liekov. Tak v roku 1990 Americká spoločnosť farmaceutov a Lekárski pracovníci(ASHP) zverejnila revidovaný bulletin technickej podpory (TAB) o zaobchádzaní s cytotoxickými a nebezpečnými liekmi (2). V roku 1995 Úrad pre bezpečnosť a ochranu zdravia pri práci (OSHA) zverejnil nové praktické usmernenia na kontrolu nebezpečných drog. V roku 2004 vydal Národný inštitút pre bezpečnosť a ochranu zdravia pri práci (NIOSH) varovanie: Prevencia pracovnej expozície protineoplastickým liekom a iným nebezpečným drogám v zdravotníctve.

Niektoré dôležité tézy z nášho pohľadu uvádzame nižšie.

Práca s takýmito liekmi sa vykonáva v biologicky bezpečných miestnostiach triedy II alebo v izolačných miestnostiach. Odporúča sa pracovať v podmienkach podtlaku, aby sa zabránilo infekcii.

Diskutuje sa o uzavretých zariadeniach na prípravu roztokov takýchto liečiv.

Rukavice sú veľmi dôležitou súčasťou pri manipulácii s nebezpečnými drogami. Americká spoločnosť pre testovanie a materiály (ASTM) vyvinula testovacie štandardy na vyhodnotenie permeačnej odolnosti lekárskych rukavíc voči chemoterapeutickým liekom (3). Praktické pokyny uvádzajú, že v skutočnom pracovnom prostredí je bezpečné nosiť dvojité rukavice a pracovať s nimi maximálne 30 minút.

Vonkajšie rukavice by sa mali vymeniť pri vstupe do výrobného priestoru a pri odchode z neho. Oblečenie je určené na ochranu zamestnanca pri práci s drogou. Polyetylénové alebo vinylové odevy preukázateľne poskytujú maximálnu ochranu proti postriekaniu a prenikaniu nebezpečných drog. Chirurgické masky neposkytujú dostatočnú ochranu, nechránia pred aerosólmi.

Pred začatím práce je potrebné zhromaždiť všetky predmety potrebné na výrobu drog. Ak je to možné, mali by sa použiť injekčné striekačky a spojky Luer, pretože je nepravdepodobné, že by sa odpojili.

Konečnou prípravou na výrobu je čistenie povrchov po predchádzajúcom procese výroby lieku. Na označovanie a balenie používajte iba čisté vnútorné rukavice. Pri opätovnom použití nebezpečných liekov v injekčných liekovkách na ne netlačte. Odporúča sa mierny podtlak. Pri vyberaní nebezpečných liekov z ampuliek musíte utrieť krk resp vrchná časť. Po ošetrení alkoholom je možné ampulku otvoriť. Aby ste sa vyhli skleneným časticiam, použite ihlu s 5-mikrónovým filtrom na natiahnutie obsahu do injekčnej striekačky. Niekedy tekuté prípravky Určené pre deti s kŕmením sondou. Treba sa vyhnúť použitiu rozdrvených tabliet alebo otvorených kapsúl. Ak je to možné, mali by sa použiť tekuté prípravky.

Špecializované lekárničky na elimináciu postriekania nebezpečnými drogami obsahujú všetko potrebné materiály Na čistenie by už mali byť pripravené na jedenie. Neutralizovať nebezpečné drogy môžu len vyškolení pracovníci vybavení potrebným vybavením vrátane respirátorov. Okolnosti a spôsoby zaobchádzania s postriekaním by mali byť zdokumentované. Postupy sa musia vykonávať na pracovisku zamestnanca. Súčasťou by mali byť aj lekárničky izotonický roztok na ošetrenie očí.

Aj v roku 2004 vydal americký Národný inštitút pre bezpečnosť a ochranu zdravia pri práci (NIOSH) varovanie týkajúce sa opatrení na zabránenie vystaveniu zdravotníckeho personálu protirakovinovým a iným nebezpečným drogám. Nižšie je jeho text, ktorý pomerne stručne zhŕňa moderné prístupy k bezpečnosti zdravotníckeho personálu pracujúceho s nebezpečnými liekmi. Domnievame sa, že ustanovenia tohto upozornenia by mali byť zahrnuté v pokynoch o bezpečnosti práce pre personál pracujúci s nebezpečnými drogami.

Pozor!

Práca s nebezpečnými drogami alebo pobyt v blízkosti nebezpečných drog v prostredí zdravotnej starostlivosti môže spôsobiť kožná vyrážka viesť k neplodnosti, spontánnemu potratu, vrodené chyby plod, spôsobiť rozvoj leukémie alebo iné zhubné ochorenia.

Zdravotnícki pracovníci, ktorí pracujú s nebezpečnými drogami alebo v ich blízkosti, môžu byť vystavení týmto drogám vzduchom, pracovnými plochami, odevom, medicínske vybavenie moč a výkaly pacientov. Medzi nebezpečné lieky patria lieky používané na chemoterapiu malígnych ochorení, antivírusové lieky, hormóny, niektoré bioinžinierske lieky a mnohé ďalšie lieky (zoznam nebezpečných liekov nájdete v prílohe A varovania NIOSH: Prevencia vystavenia protirakovinovým a iným nebezpečným liekom v zdravotníckych zariadeniach). Stupeň zdravotného rizika závisí od stupňa expozície a toxicity nebezpečných liekov.

Zdravotnícki pracovníci by mali prijať nasledujúce preventívne opatrenia, aby sa chránili pred vystavením nebezpečným liekom:

• Prečítajte si všetky informácie poskytnuté vedením a kartu bezpečnostných údajov (informačné karty o pravidlách bezpečného zaobchádzania s prípravkom) pre liek, s ktorým pracuje.
• Zúčastnite sa všetkých školení poskytovaných manažmentom týkajúcich sa zaobchádzania s nebezpečnými drogami a bezpečnostných opatrení prijatých na zabránenie nebezpečnej expozícii.
• Poznať a identifikovať všetky možné zdroje vystavenia sa nebezpečným drogám. Medzi zdroje expozície patria:
  - všetky manipulácie s nebezpečným liekom (vrátane prípravy, podávania, manipulácie a čistenia) a
  - všetky materiály, ktoré prichádzajú do kontaktu s nebezpečnými drogami (vrátane pracovných plôch, vybavenia, osobných ochranných prostriedkov, vakov s intravenóznymi infúznymi roztokmi a hadičiek, spotrebného materiálu, použitej bielizne).
• Manipulujte s nebezpečnými drogami v špeciálne upravenej miestnosti, do ktorej má právo prístupu len oprávnený personál.

• Manipulujte s nebezpečnými liekmi vo vetranej skrini špeciálne navrhnutej na ochranu personálu pred vystavením nebezpečným liekom, ako aj na ochranu liekov, ktoré si vyžadujú sterilitu.
• Vždy, keď existuje riziko vystavenia sa nebezpečným liekom, noste dva páry jednorazových chemoterapeutických rukavíc bez prášku, pričom vrchný pár zakrýva manžety plášťa.
• Zabráňte kontaktu nebezpečných liekov s pokožkou, používajte jednorazové plášte vyrobené z polypropylénu s polyetylénovým poťahom (nie bavlnené ani nesavé). Župan musí mať uzavretý predný diel, dlhé rukávy a elastické alebo pletené manžety tesne priliehajúce k pokožke. Použité plášte opätovne nepoužívajte.
• Ak existuje riziko striekania lieku do očí, nosa alebo úst, alebo ak nie je k dispozícii potrebné technické vybavenie (zdvíhacie okienko alebo bežné okno vo vetranej skrini), vždy noste ochranný štít.
• Umyte si ruky mydlom bezprostredne pred použitím osobných ochranných prostriedkov (jednorazové rukavice a plášte) a ihneď po ich zložení.
• Na prípravu a podávanie nebezpečných liekov používajte injekčné striekačky a intravenózne infúzne súpravy vybavené armatúrami Luer-Lock™.

• Použité injekčné striekačky a ihly umiestnite do špeciálnych nádob na odpad z akútnej chemoterapie na ich následnú neutralizáciu alebo zničenie.

• Ak je potrebná dodatočná ochrana vo vetranej skrini, použite špeciálne zariadenia na premiestňovanie nebezpečných liekov uzavretého typu, utesnené komory so zabudovanými rukavicami a bezihlové systémy.
• Nebezpečný odpad z liekov a ním kontaminované materiály uchovávajte oddelene od ostatného odpadu a odpadu.
• Vyčistite a dezinfikujte pracovné plochy pred a po akejkoľvek manipulácii s nebezpečnými drogami a na konci každej pracovnej zmeny alebo služby.
• Rozliate alebo rozliate nebezpečné lieky okamžite odstráňte, dodržiavajte bezpečnostné opatrenia a používajte osobné ochranné prostriedky.
• V prípade výrazného úniku nebezpečných liekov vyčistite s pomocou špecialistov environmentálnej služby.

Manažéri zdravotnej starostlivosti musia prijať nasledujúce opatrenia na ochranu svojich zamestnancov pred vystavením nebezpečným drogám:

• Mať úradné pokyny o kontrole zdravotníckych pracovníkov a všetkých štádiách užívania nebezpečných liekov, vrátane ich preberania a skladovania, prípravy, podávania, údržby pracoviska, dekontaminácie a čistenia, neutralizácie a likvidácie nepoužitých liekov, úniku liekov a spotrebného materiálu.
• Zapojte zamestnancov, ktorí pracujú s nebezpečnými drogami, pri vytváraní popisov práce a iných programov na predchádzanie vystaveniu sa nebezpečným drogám.
• Vypracujte súpis všetkých nebezpečných drog používaných na pracovisku a stanovte postup na pravidelnú kontrolu a aktualizáciu tohto súpisu.
• Vyškoliť zamestnancov, aby rozpoznali a vyhodnocovali nebezpečné drogy a monitorovali a predchádzali im vystaveniu.
• Poskytnúť zamestnancom, ktorí pracujú s nebezpečnými drogami alebo v blízkosti pracoviska s nebezpečnými drogami, potrebné informácie a karty bezpečnostných údajov týchto liekov.
• Vyznačte si pracovný priestor určený len na prácu s nebezpečnými drogami, do ktorého majú prístup len oprávnené osoby.
• Nedovoľte zamestnancom pripravovať nebezpečné drogy v pracovných priestoroch s laminárnym prúdením, ktoré prenáša vzduch z drogy k pracovníkovi.

• Zabezpečte dostupnosť a správne fungovanie vetraných skriniek určených na ochranu personálu a iných osôb pred vystavením nebezpečným liekom, ako aj na ochranu liekov, ktoré si vyžadujú sterilitu. Príkladmi vetraných skríň sú biobezpečnostné digestory s laminárnym prúdením a hermetické izolátory určené na zabránenie vstupu nebezpečných drog do pracovného prostredia.
• Filtrujte vzduch opúšťajúci vetrané skrine pomocou vysoko účinných suchých vzduchových filtrov. Prefiltrovaný vzduch z odvetrávaných skríň by sa mal odvádzať von, pokiaľ možno v dostatočnej vzdialenosti od okien, dverí a iných miest, kam sa dostáva vonkajší vzduch.

• Zabezpečte, aby bolo k dispozícii dodatočné vybavenie na ochranu personálu, ako sú rukavice na rukavice, systémy bez ihly a špeciálne zariadenia uzavretého typu na manipuláciu s nebezpečnými liekmi.
• Organizovať a monitorovať implementáciu potrebných technologických metód pre prácu s nebezpečnými drogami, spotrebným materiálom a kontaminovaným odpadom.
• Poskytnite pracovníkom potrebné osobné ochranné prostriedky zodpovedajúce úrovni rizika a zaškolte pracovníkov na ich správne používanie v súlade s požiadavkami na osobné ochranné prostriedky amerického Národného inštitútu bezpečnosti a ochrany zdravia pri práci [Federal Regulation Number - 29 CFR 1910.132]. Osobné ochranné prostriedky môžu zahŕňať rukavice na chemoterapiu, nebavlnené, nenasiakavé jednorazové plášte a rukávy, ochranu očí a tváre.
• Zabezpečte správne používanie osobných ochranných prostriedkov pracovníkmi.
• Používajte respirátory schválené americkým Národným inštitútom pre bezpečnosť a ochranu zdravia pri práci (42 SRK 84). Pozor! Chirurgické masky neposkytujú dostatočnú ochranu dýchacích ciest.
• Zabezpečte dostupnosť a používanie injekčných striekačiek a intravenóznych infúznych súprav vybavených spojmi Luer-Lock™ na prípravu a podávanie nebezpečných liekov. Zabezpečte aj dostupnosť nádob na zber použitých striekačiek a infúznych setov.
• Zabezpečiť použitie špeciálnych zariadení na premiestňovanie nebezpečných liekov, uzavretých a bezihlových systémov pri podávaní nebezpečných liekov.
• Vykonávajte pravidelné hodnotenia nebezpečných liekov, vybavenia, účinnosti školenia a implementácie požadovaných postupov na pracovisku, aby ste minimalizovali vystavenie nebezpečným liekom.
• Dodržiavajte všetky požiadavky zákona EPA/Natural Resources Conservation and Recovery Act týkajúce sa manipulácie, skladovania a prepravy nebezpečného odpadu.

Rusko

Na území Ruska existuje špeciálna príručka na hodnotenie pracovných podmienok R 2.2.2006-05 „Príručka na hygienické hodnotenie faktorov pracovného prostredia a pracovný proces. Kritériá a klasifikácia pracovných podmienok“ (schválené hlavným štátnym sanitárom Ruska 29. júla 2005).

Táto príručka poskytuje komplexné informácie o pravidlách hygienického hodnotenia pracovných podmienok v závislosti od konkrétneho škodlivého faktora. Takže podľa tohto dokumentu (príloha 3) je kombinovaná chemoterapia s použitím vinkristínu, prokarbazínu, prednizolónu, embiquinu a iných alkylačných činidiel výrobný proces, ktorý je pre ľudí karcinogénny. Obsah nebezpečných látok v ovzduší sa nesleduje a pracovné podmienky zdravotníckeho personálu pri chemoterapii sú zaradené do triedy nebezpečnosti 3.4 (najvyššia).

Protinádorové lieky sú zahrnuté v zozname látok, pri ktorých prijímaní a používaní je potrebné vylúčiť kontakt s dýchacími orgánmi a pokožkou pracovníka, pretože majú karcinogénny účinok a môžu byť nebezpečné pre reprodukčné zdravie osoba.

Triedy pracovných podmienok v závislosti od obsahu vzduchu v pracovnej oblasti škodlivé látky(prekročenie MPC, krát)

Škodlivé látky*			Trieda pracovných podmienok
			prijateľné					nebezpečné ny
Škodlivé látky trieda 1-4 nebezpečné sovy (1) s výnimkou uvedených nyh nižšie			<=ПДК_макс <=ПДК_сс		3,1-10,0 3,1-10,0	10,1-15,0 10,1-15,0	15,1-20,0 >15,0
Obzvlášť vplyv Via na organa- nízkosť	Látky nebezpečné pre rozvoj akútnej otravy nia	S ostro nasmerovaným mechanizmom mama platná- viya (2), chlór, amoniak	<=ПДК_макс
		Podráždenie Prepáč- dobre platné viya (2)	<=ПДК_макс
	Karcinogény (3), látky, ktoré sú nebezpečné na reprodukčné účely dobré ľudské zdravie (4)		<=ПДК_сс
	Aller- gény (5)	Vysoko nebezpečné	<=ПДК_макс
		Mierne ale nebezpečné Nový	<=ПДК_макс
	Protinádorové ponechané liečivé zariadenia, hormóny (estrogény) (6)
	Narkotický analgetiká (6)

(1) V súlade s GN 2.2.5.1313-03 „Maximálne prípustné koncentrácie (MPC) škodlivých látok vo vzduchu pracovnej oblasti“, dodatky k nej.

(2) V súlade s GN 2.2.5.1313-03, GN 2.2.5.1314-03 „Približné bezpečné úrovne vystavenia (ISEL) škodlivým látkam vo vzduchu pracovného priestoru“, dodatky k nim a oddiely 1.2 dodatku 2 R 2.2 .2006 -05.

(3) V súlade s GN 1.1.725-98 „Zoznam látok, produktov, výrobných procesov, domácich a prírodných faktorov, ktoré sú pre človeka karcinogénne“ a oddielmi 1.2 prílohy Z R 2.2.2006-05 (Porovnávajú sa prachy obsahujúce azbest podľa tabuľky 3). (4) V súlade so SanPiN 2.2.0.555-96 „Hygienické požiadavky na pracovné podmienky žien“, metodické odporúčania č. 11 -8/240-02 „Hygienické hodnotenie škodlivých výrobných faktorov a výrobných procesov nebezpečných pre ľudské reprodukčné zdravie“;

Podrobný prehľadový dokument o klasifikačných systémoch pre reprodukčnú toxicitu v členských krajinách OECD/séria OECD o testovaní a hodnotení č. 15. Paríž: OECD. 1999 a dodatok 4 R2,2.2006-05.

(5) V súlade s GN 2.2.5.1313-03, jeho zmenami a dodatkom 5 R 2.2.2006-05.

(6) Látky, pri ktorých prijatí a použití sa musí vylúčiť kontakt s dýchacími orgánmi a pokožkou pracovníka s povinnou kontrolou ovzdušia v pracovnom priestore schválenými metódami (v súlade s GN 2.2.5.1313-03, jeho zmeny, oddiely 1, 2 dodatku 6P2 .2.2006-05.

(7) Prekročenie určenej hladiny môže viesť k akútnej, vr. a smrteľná otrava.

* Bez ohľadu na koncentráciu škodlivých látok vo vzduchu pracovného priestoru patria pracovné podmienky do tejto triedy.

V platnosti sú aj hygienické normy GN 2.2.5.563-96 „Maximálne prípustné úrovne (MPL) kontaminácie kože škodlivými látkami“, podľa ktorých sú niektoré protinádorové látky klasifikované ako I. trieda nebezpečnosti (najvyššia), kontaktu s ktorými je potrebné zabrániť (etinylestradiol, doxorubicín).

Vybavenie chemoterapeutickej miestnosti v súčasnosti upravuje vyhláška Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie z 3. decembra 2009 N 944n „O schválení postupu poskytovania zdravotnej starostlivosti obyvateľstvu pri onkologických ochoreniach“, podľa k Prílohe 5, z ktorých chemoterapeutická miestnosť (oddelenie) musí byť vybavená laminárnou komorou na sterilné riedenie liečiv. Ostatné bezpečnostné opatrenia (používanie ochranných rukavíc, masiek, okuliarov, špeciálneho ochranného odevu, uzavretých systémov) nie sú podrobne upravené.

Záver

Je zrejmé, že problematika bezpečnosti práce zdravotníckych pracovníkov je dlhodobo mimo pozornosti regulačných orgánov a vedeckých inštitúcií. Nedostatok podrobných bezpečnostných pokynov pri práci s nebezpečnými liekmi môže viesť k zvýšeniu výskytu ochorení u zdravotníckych pracovníkov.

Uvedomujúc si stupeň nebezpečenstva spojeného s prácou s takýmito látkami, Rada odborníkov pre zdravie Výboru Rady federácie pre sociálnu politiku a zdravie pripravila rozhodnutie na tému „Pracovné podmienky a bezpečnosť zdravotníckeho personálu“.

Výskyt ochorení medzi zdravotníkmi je jeden z najvyšších v krajine – ročne pre chorobu nejde do práce asi 320-tisíc zdravotníkov. V štruktúre chorôb z povolania u zdravotníckych pracovníkov sú na prvom mieste stabilne infekčné choroby (od 75,0 % do 83,8 %, v priemere - 80,2 %), na druhom mieste sú alergické choroby (od 6,5 % do 18,8 %, k d. priemer - 12,3%), na treťom mieste sú intoxikácie a choroby pohybového aparátu.

Vysoký výskyt chorôb medzi zdravotníckym personálom je spôsobený mnohými faktormi, vrátane chýbajúcich štandardizovaných požiadaviek na bezpečnosť pracovných podmienok a ochranu zdravia zdravotníckych pracovníkov; používanie zastaraných technológií v každodennej praxi; nedostatočná úroveň odbornej prípravy, povedomia a informovanosti zdravotníckych pracovníkov o probléme vlastnej bezpečnosti pri výkone služobných povinností, ako aj nízka priorita tohto problému pre správu zdravotníckych zariadení; nedostatočné materiálno-technické zabezpečenie zdravotníckych zariadení prístrojmi, diagnostickými a liečebnými prístrojmi, materiálmi a nástrojmi, ktoré zabezpečujú bezpečné pracovné podmienky. Zdravotnícki pracovníci, ktorí pracujú s nebezpečnými drogami alebo s nimi interagujú, môžu byť navyše vystavení týmto liekom prostredníctvom vzduchu, pracovných plôch, odevov a lekárskeho vybavenia.

Nozokomiálne nákazy, ktoré sa môžu šíriť pri transfúzii krvi a krvných produktov, pri používaní a odbere traumatických lekárskych nástrojov, ako aj pri úzkom kontakte domácnosti so zdrojom nákazy predstavujú pre zdravotníkov veľké nebezpečenstvo. Vykonávanie invazívnych diagnostických a terapeutických postupov môže viesť k poškodeniu zdravotníckeho personálu infekciami prenášanými krvou. Najmä pri práci s krvou existuje možnosť prenosu viac ako 30 infekcií vrátane HIV, hepatitídy B, C a B. Medzi zdravotníckymi pracovníkmi sú injekcie, rezné rany a iné poranenia, ku ktorým dochádza pri manipulácii s ostrými, reznými a prepichovacími nástrojmi. mimoriadne časté. Zníženie rizika vyššie uvedených negatívnych dôsledkov je spojené s používaním moderných inžinierskych ochranných prostriedkov, ktoré minimalizujú riziko zranenia zdravotníckych pracovníkov. Nevyhnutnou súčasťou prevencie infekcií z povolania je aj formovanie pochopenia potreby dodržiavania pravidiel bezpečnej manipulácie s nebezpečnými nástrojmi medzi zdravotníckymi pracovníkmi.

Zdravotnícki pracovníci, ktorí pracujú s nebezpečnými liekmi, ako sú tie, ktoré sa používajú pri chemoterapii malígnych ochorení, môžu byť týmto liekom vystavení vzduchom, pracovnými plochami, odevom, lekárskym vybavením, pričom používajú špeciálne zariadenia uzavretého typu a bezihlové manipulačné systémy s nebezpečných liekov (v súlade s odporúčaniami amerického Národného inštitútu pre bezpečnosť a ochranu zdravia pri práci) predchádza negatívnym následkom spôsobeným prácou s nebezpečnými liekmi (alergické reakcie, negatívne účinky na reprodukčné funkcie, riziko rakoviny). Na celom svete sú takéto zariadenia súčasťou systému, ktorý zabezpečuje bezpečnosť personálu spolu s digestormi a osobnými ochrannými prostriedkami (masky, plášte, rukavice). Sú obzvlášť žiadané na klinikách umiestnených v starých budovách, kde nie je vždy možná inštalácia digestorov alebo kde tieto zariadenia nespĺňajú regulačné požiadavky.

V tejto súvislosti účastníci stretnutia upozorňujú na potrebu zlepšiť regulačný rámec upravujúci bezpečnosť pracovných podmienok a ochranu zdravia zdravotníckych pracovníkov, aby sa odstránili existujúce rozpory a doplnili sa pre rozvoj a implementáciu komplexného efektívneho systému bezpečnosti práce. pracovných podmienok a ochrany zdravia zdravotníckych pracovníkov.

Otázky zaistenia bezpečnosti zdravia a pracovných podmienok zdravotníckych pracovníkov musia byť upravené v rámci platnej legislatívy. Návrh federálneho zákona „O základoch ochrany zdravia občanov Ruskej federácie“, ktorý bol v súčasnosti prijatý v prvom čítaní, však dostatočne nepokrýva otázky ochrany práce zdravotníckych pracovníkov.

V tejto súvislosti dospeli účastníci zasadnutia Odbornej rady k záveru, že je potrebné do návrhu zákona „O základoch ochrany zdravia občanov v Ruskej federácii“ zaviesť príslušné zmeny, ako aj vypracovať tzv. koncepcie bezpečnosti pracovných podmienok a ochrany zdravia zdravotníckych pracovníkov. Táto koncepcia by mala zohľadňovať potrebu vytvorenia jednotného, ​​moderného a efektívneho systému informovania zdravotníckych pracovníkov a správy zdravotníckych zariadení o rizikách spojených s odbornou činnosťou; zavedenie moderných školiacich programov o využívaní moderných technológií, ktoré zaisťujú bezpečnosť zdravotníckych pracovníkov v každodennej praxi; vytvorenie jednotného federálneho systému monitorovania rizikových skupín medzi zdravotníckymi pracovníkmi s cieľom identifikovať najvýznamnejšie príčiny vedúce k vzniku a zvyšovaniu rizík pre zdravie zdravotníckych pracovníkov a určiť postup na odstraňovanie týchto príčin; vykonávanie súboru opatrení na zníženie rizika infekcie a poranenia zdravotníckych pracovníkov vrátane poskytovania pracovísk nádobami na zber traumatického lekárskeho odpadu a používania zdravotníckych výrobkov vybavených technickými zariadeniami na ochranu pred postriekaním krvou a poraneniami ostrými prvkami výrobkov; vytvorenie systému primeraného zabezpečenia zdravotníckych zariadení a laboratórií prístrojmi, diagnostickými a liečebnými prístrojmi, materiálmi a nástrojmi, ktoré zabezpečujú bezpečné pracovné podmienky a eliminujú riziko infekcie a poranenia zdravotníckeho personálu, ako aj základným vybavením odporúčaným pre bezpečný zber a preprava medicínskeho odpadu.

Po diskusii o problémoch, ktoré sa vyskytli v oblasti zaistenia bezpečných pracovných podmienok a ochrany zdravia zdravotníckych pracovníkov, Expertná rada pre zdravotnú starostlivosť pri Výbore Federálnej rady pre sociálnu politiku a zdravie a účastníci stretnutia navrhujú odporučiť:

1. Výboru Rady federácie pre sociálnu politiku a zdravie:

• vypracovať a predložiť Štátnej dume pozmeňujúce a doplňujúce návrhy k návrhu federálneho zákona „O základoch ochrany zdravia občanov Ruskej federácie“ v zmysle zavedenia povinného poistenia lekárskych, farmaceutických a iných zamestnancov štátneho a komunálneho zdravotníctva, ktorých práca je spojená s ohrozením ich života a zdravia;
• vytvoriť pracovnú skupinu na vypracovanie koncepcie bezpečných pracovných podmienok a ochrany zdravia zdravotníckych pracovníkov so zapojením zástupcov odborných priemyselných organizácií, vedeckých a verejných, ako aj medicínsko-preventívnych organizácií.

2. Ministerstvu zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie:

• predkladať návrhy koncepcie bezpečných pracovných podmienok a ochrany zdravia zdravotníckych pracovníkov;
• zabezpečiť možnosť usporiadania federálnej konferencie na prediskutovanie hlavných ustanovení koncepcie bezpečných pracovných podmienok a ochrany zdravia zdravotníckych pracovníkov;
• zvážiť možnosť vytvorenia jednotného moderného a efektívneho systému informovania zdravotníckych pracovníkov a správy zdravotníckych zariadení o rizikách spojených s odbornou činnosťou;
• vytvárať podmienky na zavádzanie moderných vzdelávacích programov o využívaní moderných technológií, ktoré zabezpečujú bezpečnosť zdravotníckych pracovníkov v každodennej praxi;
• zabezpečiť vytvorenie jednotného federálneho systému monitorovania rizikových skupín medzi zdravotníckymi pracovníkmi s cieľom identifikovať najvýznamnejšie príčiny vedúce k vzniku a zvyšovaniu zdravotných rizík pre zdravotníckych pracovníkov a vypracovať opatrenia na odstránenie týchto príčin;
• vytvoriť podmienky na vykonávanie súboru opatrení na zníženie rizika infekcie a poranenia zdravotníckych pracovníkov vrátane zabezpečenia pracovísk kontajnermi na zber traumatického medicínskeho odpadu a používania zdravotníckych výrobkov vybavených technickými zariadeniami na ochranu pred postriekaním krvou a poranením ostrými predmetmi prvky produktu;

• vytvárať podmienky na rozšírenie praxe prednostného používania bezpečných zdravotníckych pomôcok zdravotníckymi zariadeniami ako alternatívy k tradičným nástrojom;
• utvárať podmienky na zlepšenie materiálno-technického zabezpečenia zdravotníckych zariadení prístrojmi, diagnostickými a liečebnými prístrojmi, materiálmi a nástrojmi, ktoré zabezpečujú bezpečné pracovné podmienky vrátane špeciálnych prístrojov na premiestňovanie nebezpečných liečiv uzavretého typu a bezihlových systémov pri podávaní nebezpečných liečiv, bezpečné spôsoby zberu traumatických látok medicínskeho odpadu a technická ochrana proti poraneniu ostrým prvkom zdravotníckych pomôcok, ako aj digestory určené na ochranu personálu a iných ľudí pred vystavením nebezpečným liekom v zdravotníckych zariadeniach.

Cytostatiká sa za posledných 20-25 rokov stali dôležitou súčasťou liečby veľkého množstva autoimunitných ochorení. Vďaka svojmu pôsobeniu si takéto lieky našli uplatnenie nielen pri liečbe rakoviny, ale aj v dermatológii, stomatológii, dermatovenerológii a ďalších oblastiach. Cytostatiká - čo sú a aký je ich účinok? O tom sa môžete dozvedieť z tohto článku.

O cytostatikách

Cytostatiká alebo cytostatiká sú skupinou liekov, ktoré po vstupe do ľudského tela môžu narušiť procesy rastu, vývoja a delenia buniek, vrátane malígnych typov. Liečbu novotvarov liekmi tohto typu predpisuje iba kvalifikovaný lekár. Lieky sa môžu vyrábať vo forme tabliet, kapsúl alebo sa môžu podávať pacientom intravenózne pomocou kvapkania alebo injekcií.

Doslova všetky cytostatiká sú chemické látky s vysokou biologickou aktivitou. Takéto lieky majú tiež schopnosť:

• inhibovať bunkovú proliferáciu;
• ovplyvňujú bunky, ktoré majú vysoký miotický index.

Kde sa používajú?

Cytostatiká majú široké využitie pri liečbe onkologických ochorení rôznej zložitosti a rôznych častí tela. Lieky sa predpisujú na liečbu zhubných nádorov pri rakovine, leukémii, monoklonálnych gamapatiách atď. Okrem toho cytostatiká zabraňujú rýchlemu deleniu buniek:

• kostná dreň;
• koža;
• sliznice;
• epitel gastrointestinálneho traktu;
• vlasy;
• lymfoidná a myeloidná genéza.

Okrem vyššie uvedeného sa cytostatiká aktívne používajú pri liečbe chorôb tráviaceho systému, ako je rakovina žalúdka, pažeráka, pečene, pankreasu, konečníka. Lieky sa používajú tam, kde chemoterapia neprináša požadované pozitívne výsledky.

Po preskúmaní podrobných pokynov na užívanie lieku je jasné, ako cytostatiká fungujú, čo sú a v akých prípadoch by sa mali používať. Tento typ lieku sa najčastejšie predpisuje ako autoimunitná terapia. Cytostatiká majú priamy účinok na bunky kostnej drene, pričom znižujú aktivitu imunitného systému, čo v konečnom dôsledku vedie k stabilnej remisii.

Druhy cytostatík

Správna klasifikácia cytostatík vám umožňuje určiť, ktoré lieky sú potrebné v konkrétnom prípade. Len kvalifikovaný lekár môže predpísať liekovú terapiu po obdržaní výsledkov testov. Cytostatické lieky sú rozdelené do nasledujúcich typov:

1. Alkylujúce lieky, ktoré majú schopnosť poškodzovať DNA rýchlo sa deliacich buniek. Napriek ich účinnosti sú lieky pacientmi ťažko tolerované a medzi negatívne dôsledky terapie patria patológie pečene a obličiek.
2. Cytostatické alkaloidy rastlinného typu (Etoposide, Rosevin, Kolkhamin, Vincristin).
3. Cytostatické antimetabolity sú lieky, ktoré vedú k nekróze nádorového tkaniva a remisii rakoviny.
4. Cytostatické antibiotiká sú protinádorové látky s antimikrobiálnymi vlastnosťami.
5. Cytostatické hormóny sú lieky, ktoré inhibujú produkciu určitých hormónov. Sú schopné znížiť rast zhubných nádorov.
6. Monoklonálne protilátky sú umelo vytvorené protilátky, ktoré sú identické so skutočnými imunitnými bunkami.

Mechanizmus akcie

Cytostatiká, ktorých mechanizmus účinku je zameraný na inhibíciu bunkovej proliferácie a smrti nádorových buniek, majú jeden z hlavných cieľov - ovplyvnenie rôznych cieľov v bunke, a to:

• na DNA;
• pre enzýmy.

Poškodené bunky, teda upravená DNA, narúšajú metabolické procesy v tele a syntézu hormónov. Samozrejme, mechanizmus na dosiahnutie inhibície proliferácie nádorových tkanív sa môže medzi rôznymi cytostatikami líšiť. Je to preto, že majú odlišnú chemickú štruktúru a môžu rôzne ovplyvňovať metabolizmus. V závislosti od skupiny cytostatických liekov môžu byť bunky ovplyvnené:

• aktivita tymidylátsyntetázy;
• tymidylátsyntetáza;
• aktivita topoizomerázy I;
• tvorba mitotického vretienka a pod.

Základné pravidlá prijímania

Cytostatiká sa odporúčajú užívať počas jedla alebo po jedle. Počas obdobia liečby cytostatikami je zakázané piť alkoholické nápoje. Lekári neodporúčajú užívať takéto lieky počas tehotenstva alebo laktácie.

Vedľajšie účinky

Cytostatiká - čo sú a aké kontraindikácie na použitie existujú, môže v každom konkrétnom prípade vysvetliť ošetrujúci lekár. Frekvencia vedľajších účinkov priamo závisí od takých nuancií, ako sú:

• typ lieku, ktorý užívate;
• dávkovanie;
• schéma a spôsob podávania;
• terapeutický účinok, ktorý predchádzal užívaniu lieku;
• celkový stav ľudského tela.

Vo väčšine prípadov sú vedľajšie účinky spôsobené vlastnosťami cytostatických liekov. Preto je mechanizmus poškodenia tkaniva podobný mechanizmu účinku na nádor. Najcharakteristickejšie vedľajšie účinky spojené s väčšinou cytostatík sú:

• stomatitída;
• inhibícia hematopoézy;
• nevoľnosť, vracanie, hnačka;
• alopécia rôznych typov;
• alergie (kožné vyrážky alebo svrbenie);
• srdcové zlyhanie, anémia;
• nefrotoxicita alebo poškodenie renálnych tubulov;
• reakcia z žíl (fleboskleróza, flebitída atď.);
• bolesti hlavy a slabosť, ktorá sa prejavuje v celom tele;
• zimnica alebo horúčka;
• strata chuti do jedla;
• asténia.

V prípade predávkovania sa môže vyskytnúť nevoľnosť, vracanie, anorexia, hnačka, gastroenteritída alebo dysfunkcia pečene. Medikamentózna liečba cytostatikami má negatívny vplyv na kostnú dreň, ktorej zdravé bunky prijímajú nesprávne prvky a nedokážu sa rovnako rýchlo obnovovať. V tomto prípade môže človek pocítiť nedostatok krviniek, čo vedie k narušeniu transportu kyslíka a zníženiu hladiny hemoglobínu. To možno vidieť podľa bledosti kože.

Ďalším vedľajším účinkom užívania cytostatík je vznik trhlín, zápalových reakcií a vredov na slizniciach. Počas terapie sú takéto oblasti v tele citlivé na prenikanie mikróbov a húb.

Znížte vedľajšie účinky

Vďaka moderným liekom a vitamínom je možné znížiť negatívne účinky cytostatík na organizmus bez zníženia terapeutického účinku. Užívaním špeciálnych liekov je celkom možné zbaviť sa dáviaceho reflexu a udržať si výkonnosť a dobré zdravie po celý deň.

Odporúča sa užívať takéto lieky ráno, po ktorom by ste nemali zabudnúť na vodnú rovnováhu počas celého dňa. Za deň by ste mali vypiť 1,5 až 2 litre čistej vody. To možno vysvetliť skutočnosťou, že doslova celý zoznam cytostatických liekov je charakterizovaný vylučovaním cez obličky, to znamená, že prvky liekov sa usadzujú v močovom mechúre a dráždia tkanivá. Vďaka pitnej vode počas dňa sa orgán prečistí, negatívne dôsledky cytostatickej terapie sa výrazne znížia. Taktiež častá konzumácia tekutín v malých porciách môže minimalizovať riziko zvýšenia prípustného limitu baktérií v ústnej dutine.

Na prečistenie tela a zlepšenie zloženia krvi lekári odporúčajú krvné transfúzie, ako aj umelé obohatenie o hemoglobín.

Kontraindikácie

• precitlivenosť na liečivo alebo jeho zložky;
• potlačenie funkcií kostnej drene;
• boli diagnostikované ovčie kiahne, pásový opar alebo iné infekčné choroby;
• narušenie normálneho fungovania obličiek a pečene;
• dna;
• ochorenie obličkových kameňov.

Bežne predpisované cytostatiká

Otázka cytostatík, čo sú to a ich úloha v liečbe zhubných nádorov bola vždy aktuálna. Často predpisované lieky sú:

1. "Azatioprín" je imunosupresívum, ktoré má čiastočný cytostatický účinok. Predpísané lekármi, keď sa vyskytne negatívna reakcia počas transplantácie tkanív a orgánov, pri rôznych systémových ochoreniach.
2. "Dipin" je cytostatický liek, ktorý potláča proliferáciu tkanív vrátane malígnych.
3. "Myelosan" je liek, ktorý môže inhibovať proces rastu krvných prvkov v tele.
4. "Busulfan" je anorganické liečivo, ktoré má výrazné baktericídne, mutagénne a cytotoxické vlastnosti.
5. "Cisplatina" obsahuje ťažké kovy a môže inhibovať syntézu DNA.
6. "Prospidin" je vynikajúci protinádorový liek, ktorý sa najčastejšie užíva pri malígnych novotvaroch, ktoré vznikli v hrtane a hltane.

Cytostatické lieky, ktorých zoznam je uvedený vyššie, sa predpisujú iba na lekársky predpis. Koniec koncov, sú to dosť silné prostriedky. Pred užívaním liekov stojí za to študovať, čo sú cytostatiká, čo obsahujú a aké sú ich vedľajšie účinky. Ošetrujúci lekár bude môcť vybrať najúčinnejšie cytostatiká v závislosti od stavu a diagnózy pacienta.

Cytotoxický účinok je škodlivý účinok na organizmus, v dôsledku ktorého sa v bunkách vytvárajú hlboké funkčné a štrukturálne zmeny, ktoré vedú k ich lýze. Cytotoxické T bunky alebo zabíjačské T bunky, ako aj cytotoxické lieky môžu mať tento účinok.

Mechanizmus účinku cytotoxických T buniek

Mnohé patogénne mikroorganizmy sa nachádzajú vo vnútri postihnutých buniek a sú neprístupné pre humorálne faktory imunitnej odpovede. Na elimináciu týchto patogénov sa vytvoril získaný imunitný systém, ktorý je založený na fungovaní cytotoxických buniek. Takéto bunky majú jedinečnú schopnosť detegovať špecifický antigén a ničiť bunky výlučne týmto cudzím činidlom. Existuje obrovské množstvo klonov T buniek, z ktorých každý je „cielený“ na špecifický antigén.

Ak príslušný antigén prenikne do tela pod vplyvom pomocných T-buniek, aktivujú sa T-killer bunky a začne sa bunkové delenie klonu. T bunky sú schopné detekovať antigén iba vtedy, ak je exprimovaný na povrchu postihnutej bunky. Zabíjačské T bunky detegujú antigén spolu s bunkovým markerom – molekulami MHC (major histocompatibility complex) triedy I. Počas rozpoznávania cudzieho agens cytotoxická bunka interaguje s cieľovou bunkou a zničí ju pred reduplikáciou. Okrem toho T-lymfocyt produkuje gama interferón, vďaka tejto látke nie je patogénny vírus schopný preniknúť do susedných buniek.

Cieľmi zabíjačských T buniek sú bunky ovplyvnené vírusmi, baktériami a rakovinovými bunkami.

Cytotoxické protilátky, schopné spôsobiť ireverzibilné poškodenie cytoplazmatickej membrány cieľovej bunky, sú hlavným prvkom antivírusovej imunity.

Väčšina zabíjačských T buniek je súčasťou subpopulácie CD8+ a deteguje antigén v komplexe s molekulami MHC triedy I. Približne 10 % cytotoxických buniek patrí do subpopulácie CD4+ a deteguje antigén v komplexe s molekulami MHC triedy II. Zabíjačské T bunky nerozpoznajú rakovinové bunky, ktorým chýbajú molekuly MHC.

Lýzu buniek s cudzím antigénom vykonávajú T-lymfocyty zavedením špeciálnych proteínov perforínov do ich membrán a vstreknutím toxických látok dovnútra.

Tvorba zabíjačských T buniek

Vývoj cytotoxických buniek prebieha v týmusovej žľaze. Prekurzory zabíjačských T buniek sú aktivované komplexom antigén-molekula MHC I. triedy a ich proliferácia a dozrievanie prebieha za účasti interleukínu-2 a zle identifikovaných diferenciačných faktorov produkovaných pomocnými T bunkami.

Vytvorené cytotoxické bunky voľne cirkulujú po celom tele, periodicky sa môžu vracať do lymfatických uzlín, sleziny a iných lymfatických orgánov. Po prijatí aktivačného signálu z pomocných T buniek sa začína množenie určitých T lymfocytov.

Patológie, ako je autoimunitná tyroiditída, anémia a alergie na lieky, sa vyvíjajú podľa cytotoxického typu. Cytotoxický cerebrálny edém je tiež možný v dôsledku intracelulárnych metabolických lézií.

Cytotoxické lieky

Niektoré lieky môžu mať cytotoxický účinok. Cytotoxické látky poškodzujú alebo ničia bunky v tele. Rýchlo sa množiace bunky sú zároveň najcitlivejšie na účinky takýchto liekov. Preto sa tieto lieky spravidla používajú na liečbu rakoviny. Takéto lieky sa môžu použiť aj ako imunosupresíva. Výrobcovia vyrábajú tieto lieky vo forme tabliet a injekcií. Kombinované užívanie určitých liekov s rôznymi typmi účinkov na telo je možné.

Zdravé bunky tela, najmä bunky kostnej drene, sú tiež citlivé na cytotoxické účinky.

Cytotoxické látky majú negatívny vplyv na tvorbu krviniek, čo má za následok zvýšenú náchylnosť na infekčné ochorenia, anémiu a krvácanie.

Cytotoxické látky zahŕňajú:

• alkylačné činidlá (Chlorobutin, Dopan, Myelosan, Oxaliplatin, Lomustine);
• antimetabolity (cytabarín, fluorouracil);
• antibiotiká, ktoré majú protinádorový účinok (Carminomycin, Mitomycin, Dactinomycin, Idarubicin);
• lieky prírodného pôvodu (Vinblastine, Taxol, Etoposide, Cohamine, Taxotere);
• hormóny a ich antagonisty (Tetasterón, Tamoxifén, Triptorelín, Letrozol, Prednizolón);
• monoklonálne protilátky (Herceptin);
• cytokíny (interferón);
• enzýmy (L-asparagináza);
• antitubulíny;
• interkalanty;
• inhibítory topoizomerázy I (Irinotecan), topoizomerázy II (etoposid), tyrozínkináz (Tayverb).

Tradičná cytotoxická chemoterapia, ktorá poškodzuje DNA buniek, postihuje okrem malígnych aj mnohé normálne bunky. Antimetabolity ako 5-fluóruracil a metotrexát sú špecifické pre bunkový cyklus a majú nelineárny vzťah medzi dávkou a odozvou. Iné chemoterapeutické činidlá (napr. činidlá sieťujúce DNA, tiež známe ako alkylačné činidlá) majú lineárny vzťah medzi dávkou a odozvou, zabíjajú viac nádorových buniek a majú väčšiu toxicitu so zvyšujúcou sa dávkou. Pri vysokých dávkach alkylačné činidlá spôsobujú apláziu kostnej drene, ktorá si vyžaduje transplantáciu kostnej drene na obnovenie hematopoézy.

Monoterapia môže viesť k vyliečeniu niektorých malígnych ochorení (napríklad vlasatobunková leukémia, choriokarcinóm). Viaczložkové režimy však zvyčajne obsahujú lieky s rôznymi mechanizmami účinku a rôznou toxicitou, čo zvyšuje schopnosť zabíjať nádorové bunky, znižuje toxicitu liekov a pravdepodobnosť vzniku rezistencie na lieky.

Tieto režimy sú schopné dosiahnuť vysokú mieru vyliečenia (napr. akútnu leukémiu, testikulárne nádory, Hodgkinov lymfóm, non-Hodgkinov lymfóm, s menšou účinnosťou pri solídnych nádoroch, ako je malobunkový karcinóm pľúc a nazofaryngeálny karcinóm). Režimy chemoterapie s viacerými liekmi sa zvyčajne podávajú v opakovaných cykloch s fixnou kombináciou liekov. Intervaly medzi cyklami by mali byť také krátke, ako je potrebné na obnovenie normálnej funkcie tkaniva. Dlhodobá infúzia s určitými liekmi špecifickými pre bunkový cyklus (napr. 5-fluóruracil) môže viesť k väčšej smrti malígnych buniek.

U každého pacienta je potrebné posúdiť toxicitu režimu a jeho možnú účinnosť. Pred podaním chemoterapeutických liekov s orgánovo špecifickou toxicitou sa má posúdiť funkcia koncového orgánu (napr. echokardiografia pred podaním doxorubicínu). U pacientov s chronickými pľúcnymi ochoreniami (bleomycín), zlyhaním obličiek (metotrexát), dysfunkciou pečene (taxány) môže byť potrebná úprava dávok liekov alebo vylúčenie niektorých liekov.

Napriek preventívnym opatreniam sú nežiaduce účinky bežným výsledkom cytotoxickej chemoterapie. Najviac postihnuté sú tkanivá s najkratším bunkovým cyklom: kostná dreň, vlasové folikuly a gastrointestinálny epitel.

Zobrazovacie vyšetrenia (CT, MRI, PET)často sa vykonáva po 2-3 cykloch chemoterapie na posúdenie odpovede na liečbu. Ak je odpoveď jasná, terapia pokračuje. Ak nádor napriek liečbe progreduje, režim sa upraví alebo sa liečba zastaví. Ak ochorenie zostáva počas chemoterapie stabilné a pacient liečbu uspokojivo toleruje, je dôležité pochopiť, že choroba bude nakoniec progredovať.

Hormonálna terapia. Hormonálna terapia využíva hormóny, ktoré sú agonistami alebo antagonistami proti malígnym nádorom. Táto liečba sa môže použiť ako monoterapia alebo v kombinácii s inými typmi protirakovinovej terapie.

Hormonálna terapia je obzvlášť účinná pri rakovine prostaty, ktorá si vyžaduje rast testosterónu. Iné zhubné nádory, ktoré majú hormonálne receptory na bunkovom povrchu (rakovina prsníka, rakovina endometria), môžu byť často liečené hormonálnymi antagonistami alebo hormonálnou abláciou.

Použitie prednizolónu a glukokortikosteroidov sa tiež považuje za hormonálnu liečbu. Tieto lieky sa často používajú na liečbu lymfómov, lymfocytovej leukémie a mnohopočetného myelómu.

Modifikátory biologickej odozvy— Interferóny sú proteíny, ktoré sú syntetizované bunkami imunitného systému ako fyziologická imunitná ochranná reakcia na cudzie antigény (vírusy, baktérie, iné cudzie bunky). Vo farmakologických dávkach sú schopné zmierniť priebeh malígnych nádorov vrátane vlasatobunkovej leukémie, chronickej myeloidnej leukémie, lokálne progresívneho melanómu, metastatického renálneho karcinómu a Kaposiho sarkómu. Toxické účinky interferónu zahŕňajú slabosť, depresiu, nevoľnosť, leukopéniu, triašku, horúčku, myalgiu.

interleukíny, primárne lymfokín IL-2, produkovaný aktivovanými T bunkami, môže byť použitý pri metastatických melanómoch a môže poskytnúť významné zníženie symptómov pri karcinóme obličkových buniek.

Látky ovplyvňujúce diferenciáciu nádorov. Tieto činidlá vyvolávajú diferenciáciu malígnych buniek. Kyselina trans-retinová je vysoko účinný prostriedok pri liečbe akútnej promyelocytovej leukémie. V súčasnosti sa skúmajú ďalšie činidlá v tejto triede, vrátane fenylbutyrátu, fenylacetátu, zlúčenín arzénu, analógov vitamínu D a hypometylovaného činidla deoxyazacytidínu. Pri použití v monoterapii majú tieto látky dočasný účinok, ale ich úloha v prevencii aj v kombinácii s cytotoxickými liekmi je povzbudivá.

Antiangiogénne činidlá. Pevné nádory produkujú rastové faktory, ktoré tvoria nové krvné cievy potrebné na podporu rastu nádoru. V súčasnosti je k dispozícii množstvo liekov, ktoré inhibujú tento proces. Talidomid má okrem iných účinkov aj antiangiogénne vlastnosti. Bevacizumab (Avastin) je monoklonálna protilátka proti vaskulárnemu endotelovému rastovému faktoru (VEGF) a je účinná proti rakovine obličiek a hrubého čreva.

Inhibítory prenosu signálu. Mnohé epiteliálne nádory majú mutácie, ktoré aktivujú signálne dráhy, ktoré prispievajú k ich nekontrolovateľnej proliferácii a nedostatku diferenciácie. Tieto mutácie ovplyvňujú rastové faktory a proteíny, ktoré prenášajú signály z receptorov rastových faktorov na povrchu buniek. Dve takéto liečivá, imatinib (inhibítor Br-AA tyrozínkinázy pri chronickej myeloidnej leukémii) a erlotinib (inhibítor epidermálneho rastového receptora), sa v súčasnosti bežne používajú v klinickej praxi. Ďalšie inhibítory signálnych dráh sa skúmajú.

Monoklonálne protilátky. Monoklonálne protilátky namierené proti jedinečným nádorovým antigénom preukázali určitú účinnosť pri liečbe neoplastických ochorení. Tras-tuzumab, protilátka namierená proti proteínu nazývanému Erb-2 alebo Erb-B2, je účinná v kombinácii s chemoterapiou pri metastatickej rakovine prsníka. Protilátky proti CD antigénom (CD 20 a CD 33), exprimované na malígnych bunkách, sa používajú na liečbu pacientov s nehodgkinskými lymfómami (rituximab – protilátka proti CO20) a akútnou myeloidnou leukémiou (gemtuzumab – protilátka spojená so silným toxínom ).

Účinnosť monoklonálnych protilátok možno zvýšiť pridaním rádionuklidov k nim. Jeden taký liek, ibritumomab, sa používa na liečbu non-Hodgkinovho lymfómu.