Klinická anatómia medzirebrových priestorov a pleury. Topografia hrudnej steny. Medzirebrové priestory Topografia medzirebrových priestorov a vnútornej prsnej tepny
Kostný základ segmentu predstavujú rebrá a svalový základ predstavujú vonkajšie a vnútorné medzirebrové svaly, neurovaskulárna časť pozostáva z medzirebrového nervu a medzirebrových ciev: zhora nadol - žila, tepna. nerv. Segmenty hrudníka sú zvnútra aj zvonka pokryté mäkkým tkanivom.
Topografia: koža, podkožný tuk, povrchová fascia, prsná fascia, svaly (pectoralis major alebo serratus anterior alebo latissimus dorsi), prsná fascia, segment hrudníka, intratorakálna fascia, tkanivo (prepleurálna, parapleurálna, pleurálna), pobrežná pleura.
Liečba purulentnej pleurisy:
Punkcia pleurálnej dutiny.
Pasívna drenáž podľa Bulau.
Aktívna ašpirácia.
Radikálne operácie.
Punkcia pleurálnej dutiny: v medzirebrovom priestore 7-8. pozdĺž lopatkovej alebo zadnej axilárnej línie pozdĺž horného okraja rebra sa v hrudnej stene urobí punkcia hrubou ihlou spojenou s krátkou gumovou hadičkou, ktorá sa po odstránení každej časti hnisu upne.
Pasívna drenáž podľa Bulaua: do pleurálnej dutiny sa zavedie drenážna trubica napojená na nádobu z Bobrovho aparátu alebo sa vpichne do medzirebrového priestoru 6-7 (u dospelých s resekciou rebra, ale so zachovaním periostu) pozdĺž strednej axilárnej línie pomocou hrudníka. , hnis prúdi do nádoby podľa zákona o komunikujúcich cievach.
Aktívna aspirácia: t.j., ale vodná tryska je napojená na krátku trubicu, hnis vyteká pod vplyvom podtlaku v systéme, ktorý sa rovná 10-40 cm vodného stĺpca.
46 Topografia bránice
Pozdĺž pravej strednej čiary je kupola bránice umiestnená na úrovni 4. rebra a pozdĺž ľavej strednej čiary - na 5. rebre. Membrána je pokrytá seróznymi membránami. Na strane dutiny je pokrytá bránicovou pleurou a čiastočne perikardom. Na brušnej strane je bránica pokrytá parietálnym peritoneom. Centrálnu časť bránice predstavuje stred šľachy. Svalová časť bránice pozostáva z 3 častí: hrudnej, rebrovej, bedrovej. Sternálna časť začína od zadnej časti xiphoidného procesu. Vľavo od xiphoidného výbežku medzi hrudnou kosťou a pobrežnými časťami je medzera (opísaná Larreyom) - ľavá sternokostálna triangulácia. Napravo od xiphoidného výbežku, medzi hrudnou kosťou a rebrovými časťami bránice, je podobná medzera (opísaná Morgagnim) - pravá kostosternálna triangulácia. Vnútorná prsná tepna prechádza každou zo štrbín. Bedrová časť bránice je reprezentovaná silnými svalovými zväzkami, ktoré tvoria 3 páry nôh: vnútorné, stredné, bočné. Vnútorné nohy začínajúc od anterolaterálneho povrchu tiel 1-4 bedrových stavcov. Keď idete hore, vnútorné nohy sa zbiehajú a vytvárajú 2 otvory. Prvý je na úrovni 7. – 1. stavca a nazýva sa aorta. Druhý je na úrovni 11 stupňov poz. a nazýva sa pažerákový. Stredné nohy kratšie a začínajúce od laterálnej časti tela 2. stavcového pásu. Laterálna crura ešte kratšie, môžu vychádzať z bočného povrchu tela prvého alebo druhého stavcového pásu. Zostupná aorta prechádza aortálnym otvorom a hrudný kanál prechádza dozadu a doprava. Cez otvor pažeráka dutina opúšťa pažerák s blúdivými nervami. Vľavo medzi vnútornou a strednou nohou prechádza hemizygosová žila a splanchnické nervy. Vpravo medzi podobnými nohami je žila azygos a celiakálne nervy. Sympatický kmeň prechádza medzi strednou a laterálnou crurou vľavo a vpravo. Medzi rebrovou a pásovou časťou bránice sú 2 trojuholníky (opísané Bokhdalikom) - lumbokostálne trojuholníky. Napravo od strednej čiary v strede šľachy bránice je otvor, cez ktorý prechádza dolná dutá žila. Napravo od tohto otvoru prechádzajú vetvy pravého bránicového nervu cez tendinózny stred.
Topografia medzirebrových priestorov:
V priestoroch medzi rebrami sú vonkajšie a vnútorné medzirebrové svaly, mm. intercostales externi et interni, vlákna a neurovaskulárne zväzky.
Vonkajšie medzirebrové svalyísť od spodného okraja rebier šikmo zhora nadol a vpredu k hornému okraju podložného rebra. Na úrovni pobrežných chrupaviek chýbajú vonkajšie medzirebrové svaly a sú nahradené vonkajšou medzirebrovou membránou membrana intercostalis externa, ktorá udržuje smer zväzkov spojivového tkaniva zodpovedajúci priebehu svalov.
Hlbšie umiestnené vnútorné medzirebrové svaly, ktorého lúče idú v opačnom smere: zdola nahor a späť. Za rebrovými uhlmi už nie sú vnútorné medzirebrové svaly, sú nahradené tenkými zväzkami vnútornej medzirebrovej membrány, membrana intercostalis interna.
Priestor medzi susednými rebrami, obmedzený zvonka a zvnútra zodpovedajúcimi medzirebrovými svalmi, sa nazýva medzirebrový priestor, spatium intercostale. Obsahuje medzirebrové cievy a nerv: žila, pod ňou tepna a ešte nižšie - nerv (VANA). Medzirebrový zväzok v oblasti medzi paravertebrálnou a strednou axilárnou líniou leží v žliabku, sulcus costalis, spodného okraja nadložného rebra.
Pred strednou axilárnou líniou sú medzirebrové cievy a nervy umiestnené v medzisvalovom tkanive a nie sú chránené rebrami, preto je lepšie vykonať akékoľvek prepichnutie hrudníka za strednou axilárnou líniou pozdĺž horného okraja spodného rebra.
Zadné medzirebrové tepny pochádzajú z aorty a vpredu- z vnútornej prsnej tepny. Vďaka početným anastomózam tvoria jeden arteriálny prstenec, ktorého prasknutie môže viesť k silnému krvácaniu z oboch koncov poškodenej cievy. Ťažkosti so zastavením krvácania sa vysvetľujú aj tým, že medzirebrové cievy sú tesne spojené s periostom rebier a fasciálnymi obalmi medzirebrových svalov, preto sa ich steny pri poranení nezrútia.
Medzirebrové nervy pri výstupe z medzistavcových otvorov, vydávajúcich chrbtové vetvy, sú nasmerované von. Zo strany hrudnej dutiny po uhol rebra nie sú pokryté svalmi a sú oddelené od parietálnej pleury zväzkami vnútornej medzirebrovej membrány a tenkou vrstvou intratorakálnej fascie a subpleurálneho tkaniva. To vysvetľuje možnosť zapojenia interkostálnych nervov do zápalového procesu pri ochoreniach pohrudnice. Dolných 6 interkostálnych nervov inervuje anterolaterálnu brušnú stenu.
Ďalšia vrstva hrudnej steny je intratorakálna fascia, fascia endothoracica, vystielajúca vnútro medzirebrových svalov, rebier a rebrových chrupaviek, hrudnú kosť, ako aj prednú plochu hrudných stavcov a bránicu. Fascia nad každým z týchto útvarov má zodpovedajúci názov: fascia costalis, fascia diaphragmatica atď. Vpredu, v tesnom spojení s vnútrohrudnou fasciou, je a. thoracica interna.
Primárna chirurgická liečba penetrujúcich rán hrudnej steny.
Indikácie: bodné, bodné, rezné, strelné poranenia s otvoreným alebo tenzným pneumotoraxom, intrapleurálne krvácanie.
Anestézia: operácia sa vykonáva v endotracheálnej anestézii, pokiaľ možno so samostatnou bronchiálnou intubáciou. Kožná a svalová rana sa vyreže hraničným rezom v zdravom tkanive. Vyrezané sú poškodené medzirebrové svaly a parietálna pleura.
Revízia pleurálnej dutiny. Parietálna pleura je otvorená pomerne široko a je vyšetrená pleurálna dutina. Odstránia sa z nej cudzie telesá, krvné zrazeniny a tekutá krv. V niektorých prípadoch, hlavne pri bodných a bodných ranách, sa tekutá krv filtruje a používa sa na spätnú transfúziu do žily. Stanovia sa zdroje krvácania a uvoľnenia vzduchu, po ktorých sa vykoná hemostáza a aerostáza. Kontrolujú priľahlé orgány, mediastinum a bránicu, pričom v prípade poškodenia prijímajú špeciálne opatrenia.
Do pleurálnej dutiny nad bránicou sa zavedie jeden alebo dva drény – predný a zadný. Hlavnou je zadná drenáž, ktorá sa vkladá do siedmeho-ôsmeho medzirebrového priestoru pozdĺž zadnej axilárnej línie a umiestňuje sa pozdĺž zadnej hrudnej steny ku kupole pleurálnej dutiny. Predná drenáž sa zavádza do štvrtého alebo piateho medzirebrového priestoru pri nedostatočnej alebo pochybnej aerostáze a umiestňuje sa medzi pľúca a mediastinum. Koniec drenáže by mal dosiahnuť aj kupoly pleurálnej dutiny.
Šitie rany hrudnej steny. Základným princípom šitia rany hrudnej steny je aplikácia stehov po vrstvách, aby sa vytvorila úplná tesnosť. Ak je to možné, čo sa zvyčajne stáva len v prípadoch malých rán, prvý rad prerušovaných stehov sa aplikuje na pohrudnicu, vnútrohrudnú fasciu a medzirebrové svaly. Hlavné prerušované stehy sa aplikujú vo vrstvách na povrchnejšie svaly hrudnej steny. Ďalej
zošije sa vlastná a povrchová fascia s podkožím a následne koža. Divergované rebrá sa spoja jedným, dvoma alebo tromi kladkovými stehmi a pleurálne a svalové defekty sa uzavrú pomocou svalových chlopní, ktoré sa vyrežú z veľkého prsného svalu, širokého chrbtového svalu, trapézového svalu, čím sa dosiahne úplná tesnosť .
Obsah témy "Topografia hrudníka. Topografia mliečnej žľazy.":Topografia medzirebrových priestorov hrudnej steny. Vonkajšie medzirebrové svaly. Vnútorné medzirebrové svaly. Interkostálny neurovaskulárny zväzok.
Medzi medzi rebrami lokalizované vonkajšie a vnútorné medzirebrové svaly, mm. intercostales externi et interni, vlákna a neurovaskulárne zväzky.
Vonkajšie medzirebrové svalyísť od spodného okraja rebier šikmo zhora nadol a vpredu k hornému okraju podložného rebra. Na úrovni pobrežných chrupaviek chýbajú vonkajšie medzirebrové svaly a sú nahradené vonkajšou medzirebrovou membránou membrana intercostalis externa, ktorá udržuje smer zväzkov spojivového tkaniva zodpovedajúci priebehu svalov.
Obrázok 7.4. Topografia medzirebrového neurovaskulárneho zväzku na zadnom a prednom povrchu hrudníka(schéma). I - medzi strednou axilárnou a paravertebrálnou líniou; II - medzi strednou axilárnou a strednou klavikulárnou líniou. 1 - fascia m. latissimus dorsi; 2 - m. latissimus dorsi; 3 - fascia thoracica; 4 - v. intercostalis; 5 - a. intercostalis; 6 - n. intercostalis; 7 - m. intercostalis externus; 8 - m. intercostalis internus; 9 - fascia endothoracica; 10 - prepleurálne tkanivo; 11 - pleura parietalis; 12 - fascia pectoralis; 13 - m. veľký prsný sval.Hlbšie umiestnené vnútorné medzirebrové svaly, ktorého lúče idú v opačnom smere: zdola nahor a späť. Za rebrovými uhlmi už nie sú vnútorné medzirebrové svaly, sú nahradené tenkými zväzkami vnútornej medzirebrovej membrány, membrana intercostalis interna.
Priestor medzi susednými rebrami, ohraničený zvonka a zvnútra zodpovedajúcimi medzirebrové svaly, volal medzirebrový priestor, spatium intercostale. Obsahuje medzirebrové cievy a nerv: žila, pod ňou je tepna a ešte nižšie je nerv (pre ľahšie zapamätanie: žila, tepna, nerv - VANYA). Medzirebrový zväzok v oblasti medzi paravertebrálnou a strednou axilárnou líniou leží v žliabku, sulcus costalis, spodného okraja nadložného rebra.
Pred strednou axilárnou líniou medzirebrové cievy a nervy sa nachádzajú v medzisvalovom tkanive a nie sú chránené rebrami, preto je vhodnejšie robiť akékoľvek vpichy hrudníka za strednou axilárnou líniou pozdĺž horného okraja pod ním ležiaceho rebra.
Prediskutované
Na porade oddelenia
"___" _______________2008
Protokol č.____________
METODICKÝ VÝVOJ
Viesť praktické hodiny so študentmi tretieho ročníka FPIG
O operačnej chirurgii a topografickej anatómii.
PREDMET: Topografia hrudníka (hrudníka). Steny hrudnej dutiny (cavum thoracalis): vonkajšie orientačné body, výbežky, vrstvy a fascio-cellulosae priestory (spatium). Medzirebrové priestory: topografia medzirebrových neurovaskulárnych zväzkov a vnútorných hrudných ciev (vasa thoracica interna). Prsná žľaza (glandula mammae): zásobovanie krvou, inervácia, znaky lymfatickej drenáže ako cesty metastáz rakoviny orgánov. Hrudná dutina (cavum thoracalis): pleura, jej úseky, hranice a dutiny. Pľúca: (pulmon) zóny, segmenty a topografia koreňov (radix) pravých (dextra) a ľavých (sinistra) pľúc (pulmon). Chirurgická anatómia bránice (bránice): cez ňu prechádzajú topograficko-anatomické útvary, slabé miesta. Topografia mediastína (mediastinum): klasifikácie, chirurgická anatómia horného (superior), predného (anterior) a stredného (media) mediastína (mediastinum) - fascie (fascii) a bunkových priestorov (spatium cellulosae), srdca (cor) s osrdcovník (perikard), oblúk aorty (arcus aorticus) a jeho vetvy (rami), arteriálne väzivo (ligamentum arteriosum), horná dutá žila (v. cava superior), extrakardiálne nervové pletene. Topografia priedušnice, lymfatických uzlín, bránicových nervov (n.phrenicus) a perikardiálno-frenických ciev (pericardiaco-phrenica). Topografia zadného (zadného) mediastína (mediastinum): zostupná aorta (aorta descendens), azygá a polocigátové žily (v.v., azygos et hemiazygos), hrudný lymfatický kanál (ductus thoracicus), pažerák (nervový pažerák), nervus vagus .vagus), hraničný sympatický kmeň (truncus sympaticus) a splanchnické nervy (n.n.splanchnici Mayor et minor).
Študenti by mali samostatne študovať vlastnosti topografickej anatómie hrudných orgánov u starších ľudí.
OTÁZKY NA PRÍPRAVU ODPOVEDÍ.
1. Steny hrudnej dutiny (cavum thoracalis).
2. Topografia medzirebrových (intercostalis) neurovaskulárnych zväzkov.
3. Topografia vnútorných hrudných ciev (vasa thoracica interna).
4. Topografia mliečnej žľazy (glandula mammae).
5. Pleura, jej úseky, hranice a dutiny (pleura, pars, recessus pleuralis).
6. Topografia pľúc (pulmon): zóny, segmenty a topografia koreňov (radix pulmon).
7. Chirurgická anatómia bránice.
8. Topografia mediastína (mediastinum): horné (superior), predné (anterior) a stredné (media).
9. Chirurgická anatómia srdca (cor) s osrdcovníkom (perikardom).
10. Topografia aorty (arcus aorticus) a jej vetiev (rami).
11. Topografia hornej dutej žily (v. cava superior) a azyga a semigypsy (v. v, azygos et hemiazygos).
12. Topografia priedušnice, bránicových nervov (n.phrenicus) a perikardiálno-frenických ciev (pericardiaco-phrenica).
13. Topografia descendentnej aorty (aorta descendens), hrudného miazgovodu (ductus thoracicus) a hraničného sympatického kmeňa (truncus sympaticus).
14. Chirurgická anatómia pažeráka (oesophageus), blúdivých nervov (n.vagus).
15. Stroj srdce-pľúca.
II. Nájsť mŕtvolu a kostru a dokázať ju ukázať:
1. Srdce, pľúca a jeho korene, priedušnica, pažerák a bránica (cor, pulmon et radix pulmonaris, traphea, oesophageus et diaphragma).
2. Mediastinum (mediastinum): horné, predné, stredné a zadné (superior, anterior, media et posterior).
3. Oblúk aorty a jeho vetvy (arcus aorticus et rami).
4. Perikard a jeho dutiny (pericardii et recessus pericardialis).
5. Parietálna pleura a jej dutiny (pleura parietalis et recessus pleuralis).
6. Horná dutá žila (v. cava superior) a v. v. brachiocephalicae ju tvoria.
7. Hrudná kosť, kľúčna kosť, rebrá, ryhy a hlavy rebier (sternum, claviculae, costae, sulcus costae, caput costae).
8. Bránica a cez ňu prechádzajúce topograficko-anatomické útvary.
III. Vedieť vysvetliť:
1. Nakreslite podmienené čiary.
2. Tvorba pľúcnych zón.
3. Čo je to pľúcny segment.
4. Prívod krvi do mliečnej žľazy.
5. Ktorá fascia tvorí puzdro pre mliečnu žľazu.
6. Lymfodrenáž z mliečnej žľazy ako možná cesta metastázy nádoru.
7. Hranice mediastína (horné, predné, stredné a zadné).
8. Tvorba dutín pohrudnice a osrdcovníka.
9. Hranice pohrudnice: horná, predná, dolná a zadná.
10. Prečo sa punkcia pleurálnej dutiny vykonáva pozdĺž horného okraja spodného rebra?
11. Ktorý perikardiálny sínus je prepichnutý?
12. V ktorom pleurálnom sínuse sa hromadí patologická tekutina?
13. Prečo môže dôjsť k poškodeniu ľavej predsiene pri bougienaging pažeráka s jeho stenózou?
14. Topografia medzirebrového neurovaskulárneho zväzku.
15. Význam odchýlok pažeráka (ezofágu) pre chirurgický prístup k orgánu.
16. Význam slabých miest bránice (bránice).
17. Aké topograficko-anatomické útvary prechádzajú cez bránicu (bránicu).
OTÁZKY.
Podmienené čiary.
Vykonávajú sa na hrudnej stene podmienené riadky určiť projekcie orgánov hrudnej a brušnej dutiny.
Linia mediana anterior(predná stredná čiara) sa tiahne od stredu jugulárneho zárezu, pozdĺž stredu hrudnej kosti (sternum), cez pupok (umbilicalis) - k symfýze (symfýze).
Linia sterna je dextra et sinistra(pravá a ľavá sternálna alebo hrudná línia) sú nakreslené pozdĺž pravého alebo ľavého okraja hrudnej kosti (sternum).
Linia parasternalis dextra et sinistra(pravá a ľavá parasternálna čiara) sú nakreslené v strede vzdialenosti medzi hrudnou kosťou (sternum) a strednou klavikulárnou čiarou (linia medio-clavicularis).
Linia medioclavicularis dextra et sinistra(pravá a ľavá stredová klavikulárna čiara) sú nakreslené pozdĺž stredu kľúčnej kosti (clavicula).
Linia axillaris anterior dextra et sinistra(pravá a ľavá predná axilárna línia) sú vedené smerom nadol (inferior) od predného okraja (margo anterior) axilárnej jamky (fossa axillaris).
Linia axillaris media dextra et sinistra(pravá a ľavá stredná axilárna čiara) sú vedené smerom nadol (inferior) od stredu (media) axilárnej jamky (fossa axillaris).
Linia axillaris posterior dextra et sinistra(pravé a ľavé zadné axilárne línie) sú nakreslené pozdĺž zadného okraja (margo posterior) axilárnej jamky (fossa axillaris).
Linia scapularis dextra et sinistra(pravá a ľavá lopatková čiara) sú vedené cez dolný uhol lopatky (angulus inferior scapulae) so spustenou rukou.
Linia paravertebralis dextra et sinistra(pravá a ľavá paravertebrálna alebo paravertebrálna čiara) sú nakreslené v strede vzdialenosti medzi vertebrálnou (linia vertebralis) a lopatkovou (linia scapularis) čiarou.
Linia vertebralis dextra et sinistra(pravá a ľavá vertebrálna alebo vertebrálna línia) sa vykonávajú cez priečne výbežky stavcov (processus transversus vertebrae).
Linia mediana posterior(zadná stredná čiara) sa vykonáva pozdĺž tŕňových výbežkov stavcov (processus spinosus vertebrae).
Topografia medzirebrových priestorov.
Medzirebrové priestory sú vyplnené vonkajšími a vnútornými medzirebrovými svalmi (m.m.intercostalis externi et interni), krvnými a lymfatickými cievami a nervami a lymfatickými uzlinami.
M. m.intercostalis externi nevypĺňajú celý medzirebrový priestor, dostávajú sa až do pobrežných chrupaviek. Na úrovni rebrových chrupaviek sú vonkajšie medzirebrové svaly nahradené vonkajšou medzirebrovou membránou (membrane intercostalis externi).
M. m.intercostalis interni tiež nevykonáva celý medzirebrový priestor. Vpredu (predné) dosahujú hrudnú kosť (sternum) a vzadu (zadné) dosahujú pobrežné uhly (angulus costae).
Vnútorné medzirebrové svaly za rebrovými uhlmi sú nahradené vnútornou medzirebrovou membránou (membrane intercostalis interna). Za uhlmi rebier teda medzirebrový neurovaskulárny zväzok nie je pokrytý svalmi, od parietálnej pleury je oddelený len tenkou medzirebrovou membránou a intratorakálnou fasciou. Preto pri zápalových ochoreniach pleury môžu byť interkostálne nervy zapojené do patologického procesu s výskytom interkostálnej neuralgie.
Pod tretím rebrom je vnútorný povrch hrudníka lemovaný priečnym hrudným svalom (m.transversus thoracis). Hlbšie ako tento sval leží vnútrohrudná fascia (f.endothoracica).
Interkostálny neurovaskulárny zväzok sa nachádza v osteofibróznom puzdre tvorenom:
· nad (superior) – rebrová ryha na dolnom okraji rebra (sulcus costalis, margo inferior
· predné (predné) – vonkajšie medzirebrové svaly (m.m.intercostalis externi);
· za (zadné) – vnútorné medzirebrové svaly (m.m.intercostalis interni).
Medzirebrový neurovaskulárny zväzok zahŕňa:
* predné a zadné medzirebrové žily (vena intercostalis anterior et posterior), tvoriace jednu
venózny krúžok;
*predné a zadné medzirebrové tepny (arteria intercostalis anterior et posterior), tvoriace
jediný arteriálny krúžok;
* medzirebrový nerv (n. intercostalis).
V tomto prípade zhora nadol sú prvky neurovaskulárneho zväzku umiestnené nasledovne: žila, tepna a nerv (vena, artéria, nervus).
Medzirebrové žily a tepny sú pokryté rebrom a nerv vystupuje spod spodného okraja rebra (margo inferior costae). Z tohto dôvodu sa punkcia pleurálnej dutiny (cavum pleuralis) vždy vykonáva pozdĺž horného okraja (margo superior) pod spodným rebrom, aby sa nepoškodil medzirebrový nerv (n. intercostalis).
Medzirebrové nervy (n. intercostalis) sú miechové nervy.
Predné medzirebrové tepny (arteria intercostalis anterior) sú vetvami vnútornej hrudnej tepny (a.thoracica interna).
Zadné medzirebrové tepny (arteria intercostalis posterior) sú vetvami hrudnej aorty (aorta thoracica), s výnimkou prvých dvoch, a.a. intercostalis suprema, vybiehajúci z truncus costaecervicalis z a.subclavia.
Predné medzirebrové žily ústia do vnútorných hrudných žíl (v.thoracica interna) a zadné medzirebrové žily do azygos, hemyazygos a doplnkových hemyazygos žíl (v.v.azygos, hemyazygos et hemyazygos accessoria).
Vzhľadom na skutočnosť, že predné a zadné medzirebrové tepny tvoria jeden prstenec, poškodenie tepny povedie k silnému krvácaniu z oboch koncov cievy. Krvácanie bude masívne, keďže fasciálne puzdro medzirebrových ciev je pevne spojené s periostom rebier a fasciálnymi pošvami medzirebrových svalov, takže cievy nekolabujú („rozptýlia sa“) a silne krvácajú.
Takéto krvácanie je ťažké zastaviť a podviazanie ciev nezastaví krvácanie (podviazanie skĺzne v dôsledku spojenia adventície ciev s periostom rebier a fasciálnymi puzdrami medzirebrových svalov), preto len používa sa šitie ciev.
Pred strednou axilárnou artériou vystupuje medzirebrový neurovaskulárny zväzok spod okraja rebra a nachádza sa v medzisvalovom tkanive medzi rebrami (costar). Preto, aby sa nepoškodil medzirebrový neurovaskulárny zväzok, vykonáva sa punkcia pleurálnej dutiny (cavum pleuralis) medzi lopatkovou a strednou axilárnou líniou ( linea scapularis et linea axillaris media) v medzirebrových priestoroch VII – VIII.
Dátum pridania: 26.03.2016 | Prezretí: 626 | porušenie autorských práv
1 | | | | | | | | | |
Medzirebrové priestory sú vyplnené medzirebrovými svalmi, krvnými a lymfatickými cievami, nervami a lymfatickými uzlinami (obr. 4). Cievy a nervy prechádzajú cez medzisvalové priestory, niekedy nazývané medzirebrové kanály. Medzirebrová medzera je vytvorená v dôsledku skutočnosti, že vonkajší medzirebrový sval je spojený so spodným okrajom rebra a vnútorný medzirebrový sval je spojený s tou časťou rebra, ktorá smeruje k hrudnej dutine a je umiestnená nad rebrovou drážkou ( sulcus costalis).
Medzirebrový priestor je teda zhora ohraničený pobrežným žliabkom a zvonku a zvnútra medzirebrovými svalmi.
Vonkajšie medzirebrové svaly (mm.intercostales externi) nevypĺňajú celý medzirebrový priestor: nedosahujú hrudnú kosť. Pozdĺž pobrežných chrupaviek sú nahradené hustými lesklými aponeurotickými platničkami obsahujúcimi šľachové vlákna (ligg.intercostalia externa). Smer vlákien vonkajších medzirebrových svalov a väzov je zhora nadol a zozadu dopredu.
Neurovaskulárne zväzky prechádzajú hlbšie ako vonkajšie medzirebrové svaly: zvyčajne sa v.intercostalis nachádza predovšetkým, n.intercostalis - pod tepnou.
Arteriálny krúžok sa vytvára v každom medzirebrovom priestore v dôsledku anastomózy medzi prednými a zadnými medzirebrovými tepnami. Podľa segmentovej štruktúry stien hrudnej dutiny sú segmentové medzirebrové zadné tepny (10 párov) vybiehajúce z hrudnej aorty. Dva horné páry vychádzajú z kostocervikálneho kmeňa. Na začiatku medzirebrových priestorov každá medzirebrová zadná artéria vydáva zadnú vetvu, ramus dorsalis, do miechy a do svalov a kože chrbta. Pokračovanie počiatočného kmeňa zadnej medzirebrovej artérie, tvoriacej samotnú medzirebrovú artériu, je nasmerované pozdĺž rebrovej drážky. Až po uhol rebra prilieha priamo k pohrudnici, potom sa nachádza medzi vonkajším a vnútorným medzirebrovým svalstvom a jeho zakončenia anastomózujú s prednými medzirebrovými vetvami siahajúcimi od vnútornej hrudnej tepny. Tri dolné medzirebrové artérie anastomujú s hornou epigastrickou artériou. Cestou medzirebrové tepny dávajú vetvy do parietálnej pleury a do parietálneho pobrušnice, do svalov, do rebier, do kože a u žien do mliečnej žľazy.
V zadnej časti hrudnej steny, k strednej axilárnej línii, prechádzajú cievy v pobrežnej drážke, ktorá sa nachádza v blízkosti spodného okraja rebra, pozdĺž jeho hlbokého povrchu. Ďalej vpredu už nie sú cievy chránené rebrom. Preto je vhodnejšie urobiť akékoľvek prepichnutie hrudníka za strednou axilárnou líniou, alebo ak sa vpich urobí pozdĺž tejto línie, potom musí byť pozdĺž horného okraja rebra.
Medzirebrové nervy zvyčajne prechádzajú mimo rebrovú drážku, v dôsledku čoho sú náchylnejšie na poškodenie ako krvné cievy. Po výstupe z medzistavcových otvorov medzirebrové nervy komunikujú cez rami communicantes s kmeňom sympatického nervu, potom, keď uvoľnia svoje dorzálne vetvy, sú nasmerované von a na krátku vzdialenosť priamo priliehajú k intratorakálnej fascii a pleure (preto možnosť ich zapojenia sa do procesu pri ochoreniach pohrudnice).V budúcnosti sú cesty z medzirebrových nervov oddelené perforujúcimi kožnými vetvami.Spodných 6 medzirebrových nervov inervuje predpalatinálnu brušnú stenu, následkom čoho je zápal pohrudnice. a pľúc často spôsobuje vyžarovanie bolesti v bruchu.
Ryža. 4. Topografia medzirebrového priestoru
1 - rebro, 2 - najvnútornejší medzirebrový sval, 3 - medzirebrový nerv, 4 - medzirebrová artéria, 5 - medzirebrová žila, 6 - vnútorný medzirebrový sval, 7 - vonkajší medzirebrový sval, 8 - kolaterálna vetva medzirebrovej artérie. (Od: Ernest W. April. Klinická anatómia, 1997.)
Hlbšie ako medzirebrové cievy a nervy ležia vnútorné medzirebrové svaly (mm. intercostales interni). Tiež nevypĺňajú celý medzirebrový priestor: vpredu dosahujú hrudnú kosť a vzadu končia v pobrežných uhloch. Smer vlákien vnútorných medzirebrových svalov je opačný ako smer vonkajších medzirebrových svalov, t.j. zdola nahor a zozadu dopredu.
Medzirebrové svaly, rebrá a rebrové chrupavky sú zvnútra vystlané vnútrohrudnou fasciou (fascia endothoracica). Pokrýva aj predný povrch hrudných stavcov a bránicu.
Hlbšie ako vnútrohrudná fascia je vrstva voľného vlákna, ktorá ju oddeľuje od parietálnej pleury po celej jej dĺžke. Subpleurálne tkanivo je najviac vyvinuté v blízkosti chrbtice, po jej stranách. To umožňuje ľahko oddeliť pleuru a získať prístup k orgánom zadného mediastína bez otvorenia pleurálnej dutiny.