Nezávislý pôrod: ako prechádza fázami? Výhody a nevýhody úľavy od pôrodných bolestí. Obdobia pôrodu. zmeny v maternici počas pôrodu
pôrod ( partus) - proces vypudenia plodu z maternice po dosiahnutí životaschopnosti plodu.
V Ruskej federácii sa od roku 2005 za pôrod považuje narodenie dieťaťa s hmotnosťou 1000 g a viac v 28. týždni tehotenstva alebo viac. Podľa odporúčaní WHO sa za pôrod považuje narodenie plodu od 22. týždňa tehotenstva (hmotnosť 500 g a viac). U nás sa za interrupciu považuje ukončenie tehotenstva medzi 22. a 28. týždňom. Živým narodeným v tomto gestačnom veku sa poskytujú všetky potrebné lekárske a resuscitačné opatrenia. Ak sa dieťa dožije perinatálneho obdobia (168 hodín), potom sa vystaví lekársky rodný list a novorodenec sa zapíše do matriky a matka dostane potvrdenie o nespôsobilosti na tehotenstvo a pôrod.
Okrem spontánneho pôrodu existuje aj indukovaný a programovaný pôrod. Indukovaný pôrod zahŕňa umelé vyvolanie pôrodu podľa indikácií matky alebo plodu.
Programovaný pôrod je umelé vyvolanie pôrodu v čase vhodnom pre lekára.
PRACOVNÉ DÔVODY
Dôvody nástupu pôrodu ešte neboli stanovené. Pôrod je komplexný viacčlánkový proces, ktorý vzniká a končí v dôsledku interakcie nervového, humorálneho a fetoplacentárneho systému, ktoré ovplyvňujú kontrakciu svalov maternice. Sťahy svalov maternice sa nelíšia od kontrakcie svalov hladkého svalstva v iných orgánoch a sú regulované nervovým a humorálnym systémom.
Na konci tehotenstva sa v dôsledku zrelosti plodu a geneticky podmienených procesov na tomto pozadí v tele matky aj vo fetoplacentárnom komplexe vytvárajú vzťahy zamerané na posilnenie mechanizmov, ktoré aktivujú kontrakciu svalov maternice.
K aktivačným mechanizmom patrí predovšetkým zosilnenie nervových vzruchov vznikajúcich v gangliách periférnych nervový systém, ktorého spojenie s centrálnym nervovým systémom sa uskutočňuje prostredníctvom sympatických a parasympatických nervov. Adrenergné receptory a a b sú umiestnené v tele maternice a m-cholinergné receptory sú umiestnené v kruhových vláknach maternice a dolnom segmente, kde sú súčasne umiestnené serotonínové a histamínové receptory. Vzrušivosť okrajové časti nervového systému a následne subkortikálnych štruktúr (jadrá amygdaly limbického hypotalamu, hypofýzy, epifýzy) na pozadí inhibície v mozgovej kôre (v r. temporálnych lalokov mozgové hemisféry). Takéto vzťahy prispievajú k automatickej reflexnej kontrakcii maternice.
Druhá verzia mechanizmov, ktoré aktivujú kontrakcie maternice, úzko súvisiaca s prvou, je humorálna. Pred pôrodom sa zvyšuje obsah zlúčenín v krvi tehotnej ženy, čo vedie k zvýšeniu aktivity myocytov: estriol, melatonín, prostaglandíny, oxytocín, serotonín, norepinefrín, acetylcholín.
Hlavným hormónom zodpovedným za prípravu maternice na pôrod je estriol. Osobitnú úlohu pri zvyšovaní jeho hladiny zohrávajú kortizol a melatonín, syntetizované v tele plodu. Kortizol slúži ako prekurzor a stimulátor syntézy estriolu v placente. Estrogény pomáhajú pripraviť maternicu a telo matky ako celok na pôrod. V tomto prípade sa v myometriu vyskytujú tieto procesy:
Zvýšený prietok krvi, syntéza aktínu a myozínu, energetické zlúčeniny (ATP, glykogén);
Intenzifikácia redoxných procesov;
Zvýšenie priepustnosti bunkových membrán pre ióny draslíka, sodíka, najmä vápnika, čo vedie k zníženiu membránového potenciálu a v dôsledku toho k zrýchleniu vedenia nervových impulzov;
Potlačenie aktivity oxytocinázy a zachovanie endogénneho oxytocínu, ktorý znižuje aktivitu cholínesterázy, čo podporuje akumuláciu voľného acetylcholínu;
Zvýšená aktivita fosfolipáz a rýchlosť „arachidonovej kaskády“ so zvýšenou syntézou PGE v amniotickej membráne a PGF2a v decidue.
Estrogény zvyšujú energetický potenciál maternice a pripravujú ju na dlhodobé kontrakcie. Estrogény, spôsobujúce štrukturálne zmeny na krčku maternice, zároveň podporujú jeho dozrievanie.
Pred narodením sa maternica stáva estrogénovo dominantnou s prevládajúcou aktivitou a-adrenergných receptorov a poklesom b-adrenergných receptorov.
Dôležité miesto pri iniciácii pôrodu patrí melatonín, ktorých koncentrácia u plodu stúpa a u matky klesá. Zníženie hladiny melatonínu v krvi matky podporuje expresiu folátu a lutropínu, čo vedie k aktivácii syntézy estrogénu. Melatonín nielen zvyšuje funkciu estrogénu, ale tiež aktivuje imunitné reakcie potlačením syntézy imunosupresív prolaktínu a choriogonadotropínu. To zase zvyšuje imunitu voči transplantácii a stimuluje odmietnutie plodu ako aloštepu.
Pre začiatok pôrodu sú dôležité kontrakcie svalov maternice PGE a PGF 2a - priame aktivátory práce. Prvý z nich výrazne prispieva k dozrievaniu krčka maternice a kontrakcii maternice v latentnej fáze a PGF2a - v latentnej a aktívnej fáze prvej fázy pôrodu.
Zvýšenie syntézy prostaglandínov je spôsobené aktiváciou „arachidonovej kaskády“ pred narodením v dôsledku dystrofických zmien v decidue, fetálnych membránach, placente, ako aj uvoľňovaním fetálneho kortizolu a zvýšením estriolu.
Prostaglandíny sú zodpovedné za:
Tvorba a-adrenergných receptorov a receptorov pre oxytocín, acetylcholín, serotonín na svalovej membráne;
Zvýšené hladiny oxytocínu v krvi v dôsledku inhibície produkcie oxytocinázy;
Stimulácia produkcie katecholamínov (adrenalínu a norepinefrínu);
Zabezpečenie automatickej kontrakcie svalov maternice;
Ukladanie vápnika v sarkoplazmatickom retikule, čo prispieva k predĺženej kontrakcii maternice počas pôrodu.
Jedným z dôležitých regulátorov kontraktilnej činnosti maternice je oxytocín, vylučované v hypotalame a uvoľňované pred narodením hypofýzou matky aj plodu.
Citlivosť maternice na oxytocín sa zvyšuje v posledných týždňoch tehotenstva a dosahuje maximum v aktívnej fáze prvej doby pôrodnej, v druhej a tretej dobe pôrodnej. Zvyšovaním tonusu maternice oxytocín stimuluje frekvenciu a amplitúdu kontrakcií:
excitácia a-adrenergných receptorov;
Zníženie pokojového potenciálu bunkovej membrány a tým aj prahu dráždivosti, čo zvyšuje excitabilitu svalovej bunky;
Synergický účinok na acetylcholín, ktorý zvyšuje rýchlosť jeho väzby na myometriálne receptory a uvoľňovanie z viazaného stavu;
Inhibícia aktivity cholínesterázy a v dôsledku toho akumulácia acetylcholínu.
Spolu s hlavnými uterotonickými zlúčeninami v procese prípravy na pôrod zohráva dôležitú úlohu serotonín, ktorý tiež inhibuje aktivitu cholínesterázy a zvyšuje účinok acetylcholínu, podporuje prenos vzruchu z motorického nervu do svalového vlákna.
Zmena pomeru hormónov a biologicky účinných látok, ovplyvňujúce excitabilitu a kontraktilnú aktivitu maternice pred pôrodom, prebieha v niekoľkých fázach: prvou fázou je zrelosť hormonálnej regulácie plodu (kortizol, melatonín); druhým stupňom je expresia estrogénov a metabolické zmeny v maternici; tretia etapa -
syntéza uterotonických zlúčenín, predovšetkým prostaglandínov, oxytocínu, serotonínu, zabezpečujúcich rozvoj pôrodu. Procesy vyskytujúce sa pred pôrodom v centrálnom a periférnom nervovom systéme, endokrinnom systéme a fetoplacentárnom komplexe sú spojené do konceptu „generickej dominanty“.
Počas pôrodu vzniká striedavá excitácia centier sympatickej a parasympatickej inervácie. V dôsledku stimulácie sympatiku (norepinefrín a adrenalín) a uvoľnenia mediátorov sa pozdĺžne uložené svalové snopce v tele maternice sťahujú, zatiaľ čo kruhovo (priečne) uložené snopce v dolnom segmente sa aktívne uvoľňujú. V reakcii na maximálnu excitáciu centra sympatiku a uvoľnenie veľkého množstva norepinefrínu dochádza k excitácii centra parasympatického nervového systému, pod vplyvom mediátorov (acetylcholínu) dochádza k kontrakcii kruhových svalov, zatiaľ čo pozdĺžny tí relaxujú; po dosiahnutí maximálnej kontrakcie kruhových svalov dochádza k maximálnej relaxácii pozdĺžnych svalov. Po každej kontrakcii maternice nastáva jej úplná relaxácia (pauza medzi kontrakciami), kedy sa obnoví syntéza kontraktilných proteínov myometria.
POPRUHY NARODENIA
Na konci tehotenstva dochádza k zmenám, ktoré naznačujú pripravenosť tela na pôrod - „predzvesti pôrodu“. Tie obsahujú:
„zníženie“ brucha tehotnej v dôsledku natiahnutia dolného segmentu a vsunutia hlavičky do vchodu do panvy, vychýlenie maternicového fundu vpredu v dôsledku mierneho zníženia brušného tonusu (pozorované 2-3 týždne pred narodenie);
Presunutie ťažiska tela tehotnej ženy dopredu; ramená a hlava sú stiahnuté dozadu („hrdá chôdza“);
Výčnelok pupka;
Zníženie telesnej hmotnosti tehotnej ženy o 1-2 kg (2-3 dni pred pôrodom);
Zvýšená excitabilita alebo naopak stav apatie, ktorý sa vysvetľuje zmenami v centrálnom a autonómnom nervovom systéme pred pôrodom (pozorované niekoľko dní pred narodením);
Znížená motorická aktivita plodu;
Výskyt nepravidelných pocitov v oblasti krížovej kosti a spodnej časti brucha, najskôr ťahania, potom kŕčov (predbežná bolesť);
Výtok hustého, viskózneho hlienu z pohlavného traktu - hlienová zátka (výtok hlienovej zátky je často sprevádzaný miernym krvácaním v dôsledku plytkých trhlín na okrajoch hltana);
„dozrievanie“ krčka maternice. Stupeň cervikálnej zrelosti sa určuje v bodoch (tabuľka 9.1) pomocou modifikovanej Bishopovej stupnice.
Tabuľka 9.1. Stupnica na hodnotenie „zrelosti“ krčka maternice
Na rozdiel od Bishopovej stupnice táto tabuľka nezohľadňuje vzťah hlavy k rovinám panvy.
Pri skóre 0-2 bodov sa krčok maternice považuje za „nezrelý“, 3-4 body – „nedostatočne zrelý“, 5-8 bodov – „zrelý“.
„Dozrievanie“ krčka maternice pred pôrodom je spôsobené morfologickými zmenami kolagénu a elastínu, zvýšením ich hydrofilnosti a rozťažnosti. Výsledkom je zmäkčenie a skrátenie krčka maternice, najskôr sa otvorí vnútorný a potom vonkajší hltan.
„Dospelosť“ krčka maternice, určená vaginálnym vyšetrením a upravenou Bishopovou stupnicou, je hlavným znakom pripravenosti tela na pôrod.
OBDOBIE PRÁCE. ZMENY V UTERE POČAS PÔRODU
Začiatok pôrodu je charakterizovaný pravidelnými kontrakciami každých 15-20 minút. Existujú tri doby pôrodné: prvé obdobie - dilatácia krčka maternice; druhé obdobie je vypudenie plodu; tretie obdobie je nasledujúce obdobie.
V súčasnosti pri rozšírenom používaní anestézie a aktívnejšej taktike vedenia pôrodu sa ich trvanie skrátilo a je u prvorodičiek 12-16 hodín, u viacrodičiek 8-10 hodín.V príručkách z 19.-20. pôrod sa nazýva normálny 15-20 hodín u prvorodičiek a 10-12 hodín u viacrodičiek.
Prvou fázou pôrodu je dilatácia krčka maternice. Začína sa objavením sa pravidelných kontrakcií, ktoré prispievajú k skráteniu, vyhladeniu a otvoreniu krčka maternice. Prvá fáza pôrodu končí úplnou dilatáciou krčka maternice.
Trvanie prvej fázy pôrodu pre prvorodičky je 10-12 hodín, pre multipary - 7-9 hodín.
Otvorenie krčka maternice je uľahčené: a) zvláštnymi kontrakciami svalov charakteristickými len pre maternicu (kontrakcia, zatiahnutie, rozptýlenie); b) tlak na krčok maternice zvnútra fetálnym mechúrom a po prasknutí plodovej vody prítomnou časťou plodu v dôsledku zvýšeného vnútromaternicového tlaku.
Charakteristiky kontrakcie maternice sú určené jej štruktúrou a umiestnením svalových vlákien.
Z pôrodníckeho hľadiska sa maternica delí na telo a dolný segment, ktorý sa začína formovať v polovici tehotenstva z krčka maternice a isthmu. V tele maternice dominujú svalové vlákna umiestnené pozdĺžne alebo šikmo. V dolnom segmente sú umiestnené obehovo (obr. 9.1).
Ryža. 9.1. Štruktúra maternice počas pôrodu.1 - telo maternice; 2 - spodný segment; 3 - kontrakčný krúžok; 4 - vagínaSvaly tela maternice, ktoré sa sťahujú, prispievajú k otvoreniu krčka maternice a vypudeniu plodu a stopy. Mechanizmus kontrakčnej činnosti maternice je veľmi zložitý a nie úplne jasný. Všeobecne sa uznáva teória kontrakcie, ktorú navrhli Caldeyro-Barcia a Poseiro v roku 1960. Výskumníci zaviedli elastické mikrobalóniky do steny maternice rodiacej ženy na rôznych úrovniach, reagujúc na kontrakciu svalov, a do dutiny maternice. - katéter reagujúci na vnútromaternicový tlak a zaznamenával charakteristiky svalovej kontrakcie na svojich rôznych oddeleniach. Diagram kontrakcie maternice Caldeyro-Barcia je znázornený na obrázku. (pozri obr. 9.2).
Výsledkom výskumu bol formulovaný zákon trojitého gradientu smerom nadol, ktorého podstatou je, že vlna kontrakcie maternice má určitý smer zhora nadol (1. gradient); zníženie trvania (2. gradient) a intenzity (3. gradient) kontrakcie svalov maternice zhora nadol. V dôsledku toho sa horné časti maternice v porovnaní s dolnými časťami sťahujú dlhšie a intenzívnejšie a tvoria dominantné postavenie maternicového fundu.
Excitácia a kontrakcia maternice začína v jednom z maternicových uhlov (pozri obr. 9.2), v oblasti kardiostimulátora („kardiostimulátor“). Kardiostimulátor sa objavuje iba počas pôrodu a je to skupina buniek hladkého svalstva, ktoré sú schopné generovať a sčítať vysoké náboje bunkových membrán, čím sa spustí vlna svalovej kontrakcie, ktorá sa presunie do opačného uhla maternice, potom sa presunie k telu a dolnému segmentu s klesajúcou dobou trvania. a silu. Kardiostimulátor sa často vytvára v maternicovom uhle oproti umiestneniu placenty. Rýchlosť šírenia kontrakčnej vlny zhora nadol je 2-3 cm/s. Výsledkom je, že po 15-20 sekundách kontrakcia pokrýva celú maternicu. Pri normálnom koordinovanom pôrode dochádza súčasne k vrcholnej kontrakcii všetkých vrstiev a úrovní maternice (obr. 9.2). Celkový efekt svalovej kontrakcie realizuje činnosť maternice a výrazne zvyšuje intraamniotický tlak.
Amplitúda kontrakcie, ktorá sa šírením z fundusu do dolného segmentu znižuje, vytvára v tele maternice tlak 50-120 mm Hg. Art., a v dolnom segmente len 25-60 mm Hg. čl., t.j. horné časti maternice sa sťahujú 2-3 krát intenzívnejšie ako spodné časti. Vďaka tomu je v maternici možná retrakcia – posun svalových vlákien nahor. Počas kontrakcií sa pozdĺžne umiestnené svalové vlákna, natiahnuté do dĺžky, sťahujú, navzájom prepletajú, skracujú a posúvajú voči sebe. Počas pauzy sa vlákna nevrátia do svojej pôvodnej polohy. V dôsledku toho sa značná časť svalov presúva z dolných častí maternice do horných. V dôsledku toho stena tela maternice postupne hrubne a sťahuje sa čoraz intenzívnejšie. S retrakčným prestavovaním svalov úzko súvisí paralelný proces distrakcie krčka maternice – naťahovanie kruhových svalov krčka maternice. V momente kontrakcie a retrakcie sa pozdĺžne uložené svalové vlákna tela maternice naťahujú a ťahajú kruhovo uložené svalové vlákna krčka maternice, čím podporujú jeho otvorenie.
Pri kontrakcii maternice je dôležitý vzťah (reciprocita) jej rôznych častí (telo, spodný segment). Kontrakcia pozdĺžne umiestnených svalov by mala byť sprevádzaná natiahnutím priečne umiestnených svalov dolného segmentu a krku, čo prispieva k jeho otvoreniu.
Druhý mechanizmus dilatácie krčka maternice je spojený s tvorbou močového mechúra plodu, pretože počas kontrakcií v dôsledku rovnomerného tlaku zo stien maternice sa plodová voda rúti smerom k vnútornému osu v smere najnižšieho tlak (obr. 9.3, a), kde nie je žiadny odpor zo stien maternice. Pod tlakom plodovej vody sa spodný pól oplodneného vajíčka odlupuje od stien maternice a preniká do vnútorného os cervikálneho kanála (obr. 9.3, b, c). Táto časť plodovej vody obalu dolného pólu vajíčka je tzv amniotický vak, rozširuje krčok maternice zvnútra.
Ako pôrod postupuje, dochádza k stenčovaniu a konečnej tvorbe dolného segmentu z isthmu a krčka maternice. Hranica medzi dolným segmentom a telom maternice sa nazýva kontrakčný krúžok. Výška kontrakčného prstenca nad symfýzou pubis zodpovedá dilatácii krčka maternice: čím viac sa krčok roztiahne, tým vyššie sa kontrakčný prstenec nachádza nad symfýzou pubis.
Dilatácia krčka maternice sa vyskytuje odlišne u prvorodičiek a viacrodičiek. Pri primigravidách sa najskôr otvára vnútorný os, cervix sa stenčuje (vyhladzuje) a potom sa otvára vonkajší os (obr. 9.4.1). U viacrodičiek sa vonkajší hltan otvára takmer súčasne s vnútorným hltanom a v tomto čase sa krčok skracuje (obr. 9.4.2). Dilatácia krčka maternice sa považuje za ukončenú, keď sa hltan otvorí na 10-12 cm. Súčasne s dilatáciou krčka maternice v prvom období spravidla začína postup prezentujúcej časti plodu pozdĺž pôrodných ciest. Hlava plodu začína klesať do panvovej dutiny s nástupom kontrakcií, najčastejšie je to veľký segment pri vstupe do panvy alebo v panvovej dutine v čase, keď je krčok maternice úplne rozšírený.
S cefalickou prezentáciou, keď sa hlava plodu pohybuje dopredu, oddelenie plodovej vody na prednej a zadnej strane, pretože hlavička tlačí stenu dolného segmentu maternice ku kostnému základu pôrodným kanálom. Miesto, kde je hlava pokrytá stenami spodného segmentu, sa nazýva vnútorný kontaktný pás(susedná), ktorá rozdeľuje plodovú vodu na prednú, umiestnenú pod kontaktnou zónou, a zadnú, nad kontaktnou zónou (obr. 9.5).
V čase, keď je krčok maternice úplne rozšírený, fetálny močový mechúr stráca svoju fyziologickú funkciu a musí sa otvárať. V závislosti od času prasknutia plodovej vody existujú:
Včasný výpotok, ku ktorému dochádza pri úplnom (10 cm) alebo takmer úplnom (8 cm) otvorení krčka maternice;
Predčasná alebo prenatálna ruptúra - prasknutie vody pred začiatkom pôrodu;
Včasná ruptúra - prasknutie vody po nástupe pôrodu, ale predtým, ako je krčka maternice úplne rozšírená;
Oneskorené prasknutie plodovej vody, kedy v dôsledku nadmernej hustoty blán praskne močový mechúr po úplnom roztiahnutí krčka maternice (ak pri oneskorenom prasknutí blán nie je vykonaná amniotómia - otvorenie blán , plod sa môže narodiť v amniotickej membráne - „tričko“);
Vysoká ruptúra blán je pretrhnutie blán nad vonkajším os krčka maternice (ak je hlavička pritlačená k vchodu do panvy, ruptúra je upchatá a pri vaginálnom vyšetrení je zistený napínavý plodový vak).
Pri celom plodovom vaku je tlak na hlavu rovnomerný. Po uvoľnení plodovej vody sa vnútromaternicový tlak zvýši ako vonkajší (atmosférický) tlak, čo vedie k narušeniu venózny odtok z mäkkých tkanív hlavy pod kontaktným pásom. V dôsledku toho sa na hlave v oblasti vedúceho bodu vytvorí pôrodný nádor (obr. 9.6).
Prvá doba pôrodná končí úplnou dilatáciou krčka maternice a začína obdobie vypudzovania.
Druhé obdobie – obdobie exilu trvá od okamihu úplnej dilatácie krčka maternice až po vypudenie plodu. Jeho trvanie u prvorodičiek sa pohybuje od 1 do 2 hodín, u viacrodičiek - od 20-30 minút do 1 hodiny.
V druhom období sa rozvíjajú pokusov, čo sú sťahy svalov maternice, brušnej steny (brušnej), bránice a panvového dna.
Tlačenie je mimovoľný reflexný akt a vyskytuje sa v dôsledku tlaku prezentujúcej časti plodu na panvové nervové plexusy, nervové zakončenia krčka maternice a perineálne svaly. V dôsledku toho sa vytvára Forgustov reflex, t.j. nekontrolovateľné nutkanie tlačiť. Rodiaca žena zadržiavajúc výdych sťahuje bránicu a svaly brušnej steny. V dôsledku tlačenia sa výrazne zvyšuje vnútromaternicový a vnútrobrušný tlak. Maternica je pripevnená k stenám panvy väzivový aparát(široké, okrúhle, sakrouterinné väzy), preto je vnútromaternicový a vnútrobrušný tlak úplne zameraný na vypudenie plodu, ktorý sa sériou zložitých pohybov pohybuje pôrodnými cestami v smere najmenšieho odporu podľa osi drôtu. panva. Pri zostupe k panvovému dnu prezentujúca časť natiahne genitálnu štrbinu a narodí sa, po ktorom nasleduje pôrod celého tela.
Spolu s narodením plodu odteká zadná plodová voda. Narodením dieťaťa sa končí druhá doba pôrodná.
Tretie obdobie je po sebe nasledujúce obdobie začína po narodení dieťaťa a končí pôrodom placenty. Počas tohto obdobia sa placenta a membrány oddelia od spodnej steny maternice a narodí sa placenta (placenta s membránami a pupočnou šnúrou). Obdobie nástupníctva trvá od 5 do 30 minút.
Oddelenie placenty je uľahčené:
Výrazné zmenšenie dutiny maternice po vypudení plodu;
Kontrakčné kontrakcie maternice, nazývané po pôrode;
Umiestnenie placenty v funkčná vrstva sliznica maternice, ktorá sa ľahko oddeľuje od bazálnej vrstvy;
Placenta nemá schopnosť sťahovať sa.
Dutina maternice sa kontrakciou svalovej steny zmenšuje, placenta stúpa nad placentárnu platformu vo forme valčeka smerujúceho do dutiny maternice, čo vedie k prasknutiu uteroplacentárnych ciev a narušeniu spojenia medzi placentou a stenou maternice. . Krv, ktorá vyteká medzi placentou a stenou maternice, sa hromadí a vytvára retroplacentárny hematóm. Hematóm prispieva k ďalšiemu oddeľovaniu placenty, ktorá čoraz viac vyčnieva smerom k dutine maternice. Kontrakcia maternice a nárast retroplacentárneho hematómu spolu s gravitáciou placenty, ktorá ju sťahuje nadol, vedie ku konečnému oddeleniu placenty od steny maternice. Placenta spolu s membránami klesá a tlačením sa rodí z pôrodných ciest, obrátených von s plodovou plochou pokrytou vodnatou membránou. Tento variant odlúčenia je najbežnejší a nazýva sa variantom uvoľnenia placenty podľa Schultzeho (obr. 9.7, a).
Pri oddeľovaní placenty podľa Duncana sa jej oddelenie od maternice začína nie od stredu, ale od okraja (obr. 9.7, b). Krv z prasknutých ciev voľne steká smerom nadol, pričom sa cestou odlupuje membrány (neexistuje retroplacentárny hematóm). Kým sa placenta úplne neoddelí od maternice, s každou ďalšou kontrakciou po pôrode sa oddeľujú ďalšie a ďalšie jej časti. Oddelenie placenty uľahčuje vlastná masa placenty, ktorej okraj visí do dutiny maternice. Placenta, ktorá je podľa Duncana exfoliovaná, klesá a zatlačením sa rodí z pôrodných ciest v tvare cigary s materským povrchom smerom von.
Obdobie nástupníctva je sprevádzané krvácaním z maternice, z oblasti placenty. Za fyziologickú stratu krvi sa považuje nie viac ako 0,5 % telesnej hmotnosti (300 – 500 ml).
Zastavenie krvácania v období po pôrode je spôsobené kontrakciou svalov maternice a štrukturálnymi vlastnosťami ciev maternice (špirálovitá štruktúra); zvýšená lokálna hemostáza.
Po pôrode placenty dochádza k intenzívnej kontrakcii svalov maternice k deformácii, krúteniu, ohýbaniu a posunutiu ciev maternice, čo je dôležitý faktor pri zastavení krvácania. Hemostáza je podporovaná zúžením koncových úsekov tepien, ktorých špirálovitá štruktúra zabezpečuje ich kontrakciu a posun do hlbších svalových vrstiev, kde sú vystavené dodatočným tlakovým účinkom sťahovacích svalov maternice.
Aktivácia lokálnej hemostázy v cievach maternice je do značnej miery určená vysokou tromboplastickou aktivitou chorionového tkaniva. Trombóza spolu s mechanickým stláčaním ciev zastavuje krvácanie.
Po pôrode placenty sa žena nazýva puerpera.
MECHANIZMUS ZRODENIA
Mechanizmus pôrodu je súbor pohybov, ktoré vykonáva plod pri prechode pôrodnými cestami. V dôsledku týchto pohybov má hlava tendenciu prechádzať cez veľké rozmery panvy s jej najmenšími rozmermi.
Mechanizmus pôrodu začína vtedy, keď hlavička pri svojom pohybe narazí na prekážku, ktorá jej bráni v ďalšom pohybe.
K pohybu plodu vplyvom vypudzovacích síl dochádza pozdĺž pôrodných ciest (obr. 9.8) v smere drôtovej osi panvy, čo je čiara spájajúca stredy všetkých priamych rozmerov panvy. Os drôtu pripomína tvar háčika v dôsledku zakrivenia krížovej kosti a prítomnosti silnej vrstvy svalov panvového dna.
Mäkké tkanivá pôrodných ciest – dolný segment maternice, vagíny, fascie a svaly lemujúce vnútorný povrch malej panvy, hrádze – sa pri prechode plodu naťahujú a dávajú novorodenému plodu odpor.
Kostný základ pôrodných ciest má v rôznych rovinách nerovnaké rozmery. Posun plodu sa zvyčajne pripisuje nasledujúcim rovinám panvy:
Vstup do panvy;
Široká časť panvovej dutiny;
Úzka časť panvovej dutiny;
Panvový vývod.
Pre mechanizmus pôrodu sú dôležité rozmery nielen panvy, ale aj hlavičky, ako aj jej schopnosť meniť tvar. do konfigurácie. Konfiguráciu hlavy zabezpečujú stehy a fontanely a určitá plasticita kostí lebky. Vplyvom odporu mäkkých tkanív a kostného základu pôrodných ciest sa kosti lebky vzájomne posúvajú a prekrývajú, čím sa prispôsobujú tvaru a veľkosti pôrodných ciest.
Prezentujúca časť plodu, ktorá ako prvá sleduje drôtenú os pôrodných ciest a prvá vychádza z genitálnej štrbiny, sa nazýva drôtený bod. V oblasti drôteného hrotu sa vytvorí pôrodný nádor. Na základe konfigurácie hlavičky a lokalizácie pôrodného nádoru po pôrode možno určiť variant prezentácie.
Pred pôrodom u prvorodičiek je v dôsledku prípravných kontrakcií, tlaku bránice a brušnej steny na plod jeho hlavička v mierne ohnutom stave inštalovaná pri vchode do panvy sagitálnym stehom v jednom z šikmé (12 cm) alebo priečne (13 cm) rozmery.
Pri vkladaní hlavičky do roviny vstupu do panvy môže byť lokalizovaný sagitálny steh vo vzťahu k pubickej symfýze a ostrohu. synkliticky A asynkliticky.
Pri synklitickej inzercii je hlavica kolmá na rovinu vstupu do panvy, sagitálny sutúra sa nachádza v rovnakej vzdialenosti od symfýzy pubis a promontória (obr. 9.9).
Pri asynklitizme sa vertikálna os hlavy plodu nevzťahuje striktne kolmo na rovinu vstupu do panvy a sagitálny steh je umiestnený bližšie k ostrohu - predný asynklitizmus (obr. 9.10, a) alebo k maternici - zadný asynklitizmus (obr. 9.10, b).
Pri prednom asynklitizme sa najskôr zasunie temenná kosť, obrátená dopredu, pri zadnom asynklitizme sa najprv vloží temenná kosť obrátená dozadu. Počas normálneho pôrodu sa pozoruje buď synklitická inzercia hlavičky alebo mierny predný asynklitizmus.
Mechanizmus pôrodu v prednej okcipitálnej prezentácii. Mechanizmus pôrodu začína v momente, keď hlavička narazí na prekážku v jej ďalšom napredovaní: počas obdobia otvárania, keď hlavička vstupuje do roviny vstupu do malej panvy alebo počas doby vypudzovania, keď hlavička prechádza zo širokého do úzka časť panvovej dutiny.
Existujú štyri hlavné aspekty mechanizmu pôrodu.
Prvý moment - flexia hlavy. Pri otvorení krčka maternice a zvýšení vnútromaternicového tlaku prenášaného pozdĺž chrbtice (obr. 9.11, a) sa hlava ohýba v krčnej oblasti. Ohýbanie hlavy nastáva pri zohľadnení pravidla nerovnomerného pákového efektu. Prejav tohto zákona je možný, pretože spojenie chrbtice so spodinou lebky nie je v strede lebky, ale bližšie k zadnej časti hlavy ako k brade. V tomto smere sa väčšina vypudzovacích síl sústreďuje na krátke rameno páky – na zátylok. Na konci dlhej páky je tvár plodu s jej najkonvexnejšou a najobjemnejšou časťou - čelo. Predná časť hlavy sa stretáva s odporom innominátnej línie panvy. Výsledkom je, že vnútromaternicový tlak zhora tlačí na zadnú časť hlavičky plodu, ktorá klesá nižšie, a brada sa tlačí na hrudník. Malá fontanel sa približuje k osi drôtu panvy a umiestni sa pod veľkú. Normálne sa hlava ohýba toľko, koľko je potrebné, aby prešla pozdĺž rovín panvy do úzkej časti. Pri ohýbaní sa zmenšuje veľkosť hlavy, ktorú musí prechádzať cez rovinu panvy. V tomto prípade hlava prechádza v kruhu umiestnenom pozdĺž malého šikmého rozmeru (9,5 cm) alebo blízko neho. V závislosti od stupňa ohybu hlavy je hrot drôtu umiestnený buď v oblasti malej fontanely, alebo vedľa nej na jednej z parietálnych kostí berúc do úvahy typ asynklitizmu.
Druhý bod - vnútorná rotácia hlavy(obr. 9.11, b, c). Keď sa hlava pohybuje zo širokej do úzkej časti, súčasne s ohýbaním vykonáva vnútornú rotáciu, pričom sa umiestňuje pomocou stehu v tvare šípky do priameho rozmeru panvy. Zadná časť hlavy sa približuje k pubickej symfýze, predná časť sa nachádza v sakrálnej dutine. Vo výstupnej dutine je sagitálny steh v priamej veľkosti a subokcipitálna jamka sa nachádza pod pubickou symfýzou.
4 Predĺženie hlavy (tretí moment).5. Vnútorná rotácia tela a vonkajšia rotácia hlavy (štvrtý moment) A - pôrod hornej tretiny ramennej kosti smerom dopredu; B - narodenie ramena smerujúceho dozadu
Pre rotáciu hlavy je dôležitý rozdielny odpor prednej a zadnej steny panvových kostí. Krátka predná stena (lonová kosť) poskytuje menší odpor ako zadná stena (krížová kosť). Výsledkom je, že pri pohybe dopredu sa hlava, tesne uzavretá stenami panvy, kĺže po ich povrchoch a prispôsobuje svoje najmenšie rozmery veľké veľkosti panva, z toho pri vstupe do panvy je priečna, pri širokej časti panvy - šikmá, úzka a pri výstupe z panvy - rovná. K rotácii hlavy prispievajú aj svaly perinea, ktoré sa sťahujú.
Tretím bodom je predĺženie hlavy začína po hlave, ktorá sa nachádza ako veľký segment vo výstupnej dutine, prilieha subokcipitálnou jamkou k dolnému okraju symfýzy pubis a tvorí fixačný bod (hypomachlion). Hlavička sa otáča okolo fixačného bodu, uvoľní sa a je na svete. V dôsledku zatlačenia sa z genitálnej trhliny objaví temenná oblasť, čelo, tvár a brada (obr. 9.11, d).
Hlava prechádza vulvárnym krúžkom v kruhu vytvorenom okolo malej šikmej veľkosti.
Štvrtý bod - vnútorná rotácia tela a vonkajšia rotácia hlavy(obr. 9.11, f). Ramená plodu sú vložené v priečnom rozmere vstupu do panvy. Pri pohybe plodu sa ramená menia z priečnych na šikmé v úzkej časti panvovej dutiny a potom na priamy rozmer vo výstupnej rovine. Rameno smerujúce dopredu sa otáča smerom k symfýze pubis, dozadu - smerom k sacrum. Rotácia ramienok do rovnej veľkosti sa prenáša na hlavičku novorodenca, pričom zadná časť hlavičky plodu sa otočí na ľavé (v prvej polohe) alebo pravé (v druhej polohe) stehno matky. Dieťa sa narodí v nasledujúcom poradí: horná tretina ramena smerom dopredu &Symbol (OTF) Regular_F0AE; laterálna flexia chrbtice &Symbol (OTF) Regular_F0AE; rameno smeruje dozadu &Symbol (OTF) Regular_F0AE; telo plodu.
Všetky vymenované momenty mechanizmu pôrodu tela a hlavy prebiehajú synchrónne a sú spojené s pohybom plodu dopredu (obr. 9.12).
Každý moment mechanizmu pôrodu možno pri vaginálnom vyšetrení zistiť podľa umiestnenia sagitálneho stehu, malých a veľkých fontanelov a identifikačných bodov panvových dutín.
Pred vnútornou rotáciou hlavy, keď sa nachádza v rovine vstupu alebo v širokej časti panvovej dutiny, sa sagitálny steh nachádza v jednom zo šikmých rozmerov (obr. 9.11, b). Malá fontanela je vľavo (v prvej polohe) alebo vpravo (v druhej polohe) vpredu, pod veľkou fontanelou, ktorá je v tomto poradí vpravo alebo vľavo, za a nad. Pomer malých a veľkých fontanelov je určený stupňom ohybu hlavy. Až po úzku časť je malá fontanela o niečo nižšia ako veľká. V úzkej časti panvovej dutiny sa sagitálny steh približuje k priamej veľkosti a vo výstupnej rovine k priamej veľkosti (obr. 9.10, c).
Tvar hlavičky po pôrode je predĺžený smerom k týlu - dolichocefalický v dôsledku konfigurácie a tvorby pôrodného nádoru (obr. 9.13, a, b).
Mechanizmus pôrodu v zadnej okcipitálnej prezentácii. Na konci prvej doby pôrodnej je približne v 35 % prípadov plod v zadnej polohe koncom panvovým a len v 1 % sa rodí v polohe v zadnej polohe. Vo zvyšku sa plod otočí o 135° a narodí sa v prednom pohľade: pri prvotnom zadnom pohľade prvej polohy sa hlavička otáča proti smeru hodinových ručičiek; sagitálny šev postupne prechádza z ľavého šikmého do priečneho, potom do pravého šikmého a nakoniec do priameho rozmeru. Ak existuje druhá poloha, keď sa hlava plodu otáča v smere hodinových ručičiek, sagitálny steh sa pohybuje z pravej šikmej do priečnej a potom doľava šikmo a rovno.
Ak sa hlava neotočí zadnou časťou hlavy dopredu, potom sa plod narodí v zadnej forme. Mechanizmus pôrodu pozostáva z nasledujúcich bodov.
Prvým momentom je flexia hlavy v rovine vstupu alebo v najširšej časti malej panvy. Hlavička sa v tomto prípade vkladá do vchodu do panvy, najčastejšie v správnej šikmej veľkosti. Vodivým bodom je malá fontanela (obr. 9.14, a).
Druhým bodom je vnútorná rotácia hlavy pri prechode zo širokej do úzkej časti panvovej dutiny. Sagitálny šev sa mení zo šikmého na rovný, pričom zadná časť hlavy smeruje dozadu. Oblasť medzi malým a veľkým fontanelom sa stáva drôteným bodom (obr. 9.14, b).
Tretím bodom je maximálna dodatočná flexia hlavy po otočení hlavy, keď sa predný okraj veľkej fontanely približuje k spodnému okraju symfýzy pubis, tvoriacej prvý bod fixácie. Okolo tohto fixačného bodu prebieha dodatočná flexia hlavy a pôrod týlneho hrbolčeka. Potom sa subokcipitálna jamka opiera o kostrč a vytvára druhý fixačný bod, okolo ktorého predĺženie hlavy (štvrtý moment) a jej narodenie (pozri obr. 9.14, c).
Piaty moment – vnútorná rotácia tela a vonkajšia rotácia hlavy sa vyskytujú podobne ako pri prednom pohľade na okcipitálnu prezentáciu.
Narodenie hlavy sa vyskytuje v kruhu (33 cm) umiestnenom okolo priemernej šikmej veľkosti. Tvar hlavy po narodení sa blíži k dolichocefalickému. Pôrodný nádor sa nachádza na parietálnej kosti bližšie k veľkej fontanele.
Pri zadnom type okcipitálnej prezentácie prebieha prvé obdobie bez akýchkoľvek špeciálnych znakov. Druhá doba pôrodná je dlhšia kvôli potrebe dodatočnej maximálnej flexie hlavičky.
Ak je pôrod dobrý a hlava sa pohybuje pomaly, potom normálne veľkosti panvy a plodu, možno predpokladať zadný vzhľad okcipitálnej prezentácie.
Pri zadnom pohľade na okcipitálnu prezentáciu sú možné chyby pri určovaní polohy hlavy. Pri posteriórnej polohe hlavy vzniká mylná predstava, že je nižšia vo vzťahu k rovinám panvy. Napríklad, keď sa hlava nachádza v malom alebo veľkom segmente pri vstupe do malej panvy, môže sa zdať, že je v panvovej dutine. Dôkladné vaginálne vyšetrenie s identifikáciou identifikačných bodov hlavy a panvy a porovnaním získaných údajov s externým vyšetrením pomáha správne určiť jej polohu.
Dlhá druhá doba pôrodná a zvýšený tlak v pôrodných cestách, ktorý hlavička zažíva pri maximálnej flexii, môže viesť k hypoxii plodu, cievnej mozgovej príhode a mozgovým léziám.
KLINICKÝ PRÚBĚH PÔD
Počas pôrodu celé telo rodiacej ženy vykonáva náročnú fyzickú prácu, ktorá ovplyvňuje najmä kardiovaskulárny, dýchací systém a metabolizmus.
Počas pôrodu sa pozoruje tachykardia, najmä v druhej perióde (100-110 za minútu) a zvýšenie krvný tlak o 5-15 mm Hg. čl.
Súčasne sa mení dychová frekvencia: počas kontrakcií sa exkurzia pľúc znižuje a obnovuje sa v pauzách medzi kontrakciami. Pri tlačení sa dýchanie zadrží a potom sa zrýchli o 8-10 dýchacie pohyby za minútu.
V dôsledku aktivácie kardiovaskulárneho a dýchacieho systému sa vytvára primeraný metabolizmus, ktorý uspokojuje potreby rodiacej ženy. V prvej a druhej fáze pôrodu, kompenzované metabolická acidóza v dôsledku tvorby nedostatočne oxidovaných metabolických produktov. Hromadenie kyseliny mliečnej v tkanivách v dôsledku intenzívnej svalovej práce spôsobuje zimomriavky u rodiacich žien po pôrode.
Priebeh pôrodu v období dilatácie (prvá doba pôrodná). Obdobie dilatácie začína objavením sa pravidelných kontrakcií po 15-20 minútach a končí po úplnom rozšírení krčka maternice.
V prvej dobe pôrodnej prebieha latentná, aktívna a spomalená fáza.
Latentná fáza začína nástupom pôrodu a končí cervikálnou dilatáciou o 3-4 cm Rýchlosť cervikálnej dilatácie v latentnej fáze je 0,35 cm/hod.
Kontrakcie v latentnej fáze s neporušeným plodovým obalom u väčšiny rodiacich žien sú stredne bolestivé a nevyžadujú úľavu od bolesti. U žien so slabým typom vyššej nervovej aktivity môžu byť kontrakcie aj v latentnej fáze prudko bolestivé.
Trvanie latentnej fázy je určené počiatočným stavom krčka maternice. Často, pred vývojom pôrodu, v dôsledku predbežných kontrakcií maternice, je krčka maternice skrátená a niekedy vyhladená.
Celkovo je trvanie latentnej fázy u prvorodičiek 4-8 hodín, u viacrodičiek - 4-6 hodín.K rozšíreniu krčka maternice v latentnej fáze dochádza postupne, čo sa odráža na partograme (obr. 9.15) .
Aktívna fáza pôrod začína dilatáciou krčka maternice o 3-4 cm a pokračuje, kým sa krčok nerozšíri o 8 cm.
Počas aktívnej fázy pôrodu sa krčka maternice rýchlo rozširuje. Jeho rýchlosť je 1,5-2 cm/h u prvorodičiek a 2-2,5 cm/h u viacrodičiek.
S postupujúcim pôrodom sa intenzita a trvanie kontrakcií zvyšuje a pauzy medzi nimi sa zmenšujú.
Ku koncu aktívnej fázy pôrodu sa kontrakcie striedajú spravidla každé 2-4 minúty, plodový vak sa napína nielen pri kontrakciách, ale aj medzi nimi a vo výške jednej z nich sa sám otvorí. . Súčasne sa vyleje 100-300 ml ľahkých vôd.
Zadná plodová voda sa pohybuje smerom nahor, do priestoru medzi fundusom maternice a zadočkom plodu, a preto nie je vždy možné určiť jej farbu.
Rýchlosť otvárania v aktívnej fáze je zobrazená na partograme (pozri obr. 9.15).
Po odtečení plodovej vody a rozšírení krčka maternice o 8 cm nastáva fáza spomalenia spojená jednak s pohybom krčka maternice za hlavičkou, jednak s tým, že sa maternica prispôsobuje novému objemu a pevne zviera plod. V tejto fáze sa môže obnoviť energetický potenciál maternice potrebný na intenzívnu kontrakciu pri vypudzovaní plodu. Fáza spomalenia sa v klinickej praxi veľmi často interpretuje ako sekundárna slabosť pôrodu. Rýchlosť cervikálnej dilatácie vo fáze spomalenia je 1,0-1,5 cm/hod.
V zriedkavých prípadoch membrány neprasknú a hlavička sa rodí pokrytá časťou membrán vajíčka.
Po úplnej dilatácii krčka maternice a včasnom uvoľnení plodovej vody nastáva obdobie vypudzovania.
Priebeh pôrodu v období vyhostenia (druhá doba pôrodná). Po úplnom otvorení krčka maternice a uvoľnení plodovej vody sa pôrod zintenzívni. Na vrchole každej kontrakcie sa stláčanie spája s kontrakciami maternice. Sila tlačenia je zameraná na vypudenie plodu z maternice. Pod ich vplyvom hlava, nasledovaná telom, klesá pozdĺž pôrodných ciest ako vedúci bod pozdĺž drôtovej osi panvy. Hlavička pri pohybe dopredu tlačí na sakrálne nervové plexusy, čo vyvoláva neodolateľnú túžbu tlačiť a vytláčať hlavičku z pôrodných ciest.
Bežne je rýchlosť pohybu hlavičky po pôrodných cestách u prvorodičiek 1 cm/h, u viacrodičiek je to 2 cm/h.
Pri predsunutí hlavy a jej nasadení panvového dna perineum sa natiahne najskôr počas tlačenia a potom počas pauzy. Tlak hlavy na konečník je spojený s rozšírením a roztvorením konečníka. Pri pohybe hlavy sa otvorí genitálna štrbina a pri jednom z pokusov sa v nej ukáže spodná časť hlavy, ktorá je skrytá v pauzách medzi kontrakciami (obr. 9.16). Tento moment narodenia sa nazýva rezanie v hlave. Počas ponoru sa vnútorná rotácia hlavy končí. S ďalším napredovaním hlava stále viac vyčnieva a napokon sa počas pauzy nevracia za genitálnu štrbinu. Toto erupcia hlavy(obr. 9.16, a, b).
Po erupcii sa najprv narodí zadná časť hlavy a potom parietálne tuberkulózy. Súčasne je perineum natiahnuté na maximum, sú možné prasknutia tkaniva. Po narodení parietálnych tuberkulov vychádza z genitálnej štrbiny v dôsledku predĺženia hlavy čelo a potom celá tvár (obr. 9.16, c).
Po narodení je tvár plodu otočená dozadu. Po ďalšom pokuse sa plod otočí s líniou ramena v priamom rozmere výstupnej roviny: jedno rameno (predné) smeruje k pubickej symfýze, druhé smeruje dozadu, ku krížovej kosti. Pri otáčaní ramien sa tvár v prvej polohe otočí na pravé stehno (obr. 9.16, d) a v druhej polohe - doľava. Pri ďalšom pokuse sa najprv narodí rameno smerujúce dopredu a potom rameno smerujúce dozadu (obr. 9.16. e, f). Po ramennom páse sa rodí telo a nohy plodu a súčasne sa vylievajú zadné vody.
Plod po narodení sa nazýva novorodenec. Prvýkrát sa nadýchne a zakričí.
Priebeh pôrodu v období po pôrode (tretia doba pôrodná). Následnícke obdobie začína po vypudení plodu. Po veľkom emocionálnom a fyzickom strese pri tlačení sa rodiaca žena upokojí. Dýchacia frekvencia a pulz sú obnovené. V dôsledku akumulácie nedostatočne oxidovaných metabolických produktov v tkanivách pri tlačení sa v poporodnom období objavuje krátka zimnica.
Po vypudení plodu sa maternica nachádza na úrovni pupka. Objavujú sa slabé kontrakcie po pôrode.
Po oddelení a presune placenty do dolných úsekov sa telo maternice odchyľuje doprava (obr. 9.17). Keď placenta klesá spolu s retroplacentárnym hematómom do spodnej časti maternice, jej obrysy sa menia. V jeho spodnej časti, mierne nad pubisou, sa vytvorí plytké zúženie, ktoré dáva maternici tvar presýpacích hodín. Spodná časť maternice je definovaná ako mäkký útvar.
Pri spúšťaní začne placenta vyvíjať tlak na sakrálne nervové plexusy, čo spôsobuje následné pokusy, po jednom z nich sa rodí. Súčasne s pôrodom sa uvoľňuje 200-500 ml krvi.
Pri oddeľovaní placenty podľa Duncana (od okrajov) je strata krvi väčšia ako pri začatí oddeľovania od centrálnych oblastí (podľa Schultze). Pri odlučovaní placenty podľa Duncana sa môže objaviť krvácanie až nejaký čas po narodení plodu so začiatkom odlučovania placenty.
Po oddelení placenty sa maternica nachádza v strednej polohe v stave maximálnej kontrakcie. Jeho výška je 10-12 cm nad maternicou.
MANAŽMENT DETÍ
V pôrodnici alebo v pôrodnici mestskej alebo ústrednej obvodnej nemocnice vedie pôrod pôrodná asistentka pod vedením pôrodníka.
V Rusku nie je pôrod doma legalizovaný, ale niekedy sa vykonáva. V niektorých európskych krajinách sa považuje za možné viesť pôrod doma. To si vyžaduje absenciu extragenitálnej patológie a tehotenských komplikácií a schopnosť rýchleho transportu rodiacej ženy do nemocnice v prípade komplikácií, prítomnosť pôrodnej asistentky alebo lekára.
V nemocnici, kde je pôrodnica, je veľmi dôležitý hygienický a protiepidemický režim, ktorého dodržiavanie začína na oddelení urgentného príjmu, kde pacient absolvuje sanitárne ošetrenie. Zároveň určujú, na ktorom oddelení bude pôrod prebiehať. K tomu musia merať telesnú teplotu, vyšetrovať kožu, identifikovať extragenitálnu patológiu a študovať dokumenty, predovšetkým výmenný lístok.
Rodiaca žena s nákazlivou infekčnou chorobou (tuberkulóza, AIDS, syfilis, chrípka atď.) Je izolovaná na pozorovacom oddelení alebo prevezená do špecializovanej lekárskej inštitúcie.
Rodiace ženy bez infekčných chorôb sú po sanitárnom ošetrení prevezené do pôrodnice. V boxovej pôrodnici je rodiaca žena umiestnená v boxe, kde prebieha pôrod. Na želanie môže byť manžel prítomný pri pôrode. Ak má oddelenie len predpôrodné a pôrodné sály, počas prvej doby pôrodnej je rodiaca žena na prenatálnej sále. V druhej dobe je preložená do pôrodnice, kde sú špeciálne lôžka na pôrod. V Rusku vo väčšine zdravotníckych zariadení ženy rodia ležiace na stole. Je možný takzvaný vertikálny pôrod, kedy je pacientka v druhej dobe pôrodnej uložená vertikálne na špeciálnom stole.
Manažment pôrodu počas cervikálnej dilatácie. V prvej dobe pôrodnej, ak sa nerobí alebo neplánuje epidurálna anestézia alebo iný spôsob tlmenia bolesti, môže rodiaca žena podľa polohy plodu chodiť alebo ležať najlepšie na boku (v prvej polohe - na ľavá strana, v druhej - vpravo) na prevenciu kompresného syndrómu dolnej dutej žily, ku ktorému dochádza pri ležaní na chrbte.
O otázke výživy rodiacej ženy sa rozhoduje individuálne. Ak nie je plánovaná úľava od bolesti, je povolený čaj a čokoláda.
Počas pôrodu sa pravidelne ošetrujú vonkajšie pohlavné orgány alebo sa rodiaca žena osprchuje. Kontroluje funkciu močového mechúra a čriev. Rodiaca žena by mala močiť každé 2-3 hodiny, pretože roztiahnutie močového mechúra môže prispieť k oslabeniu pôrodu. Ak je močový mechúr plný a nie je možné samostatne močiť, vykoná sa katetrizácia močového mechúra.
Pri pôrode sa sleduje celkový stav rodiacej ženy, stav maternice a pôrodných ciest, pôrod, stav plodu.
Všeobecný stav hodnotený celkovým zdravotným stavom, pulzom, krvným tlakom, farbou kože, viditeľnými sliznicami.
Pri zvládaní pôrodu sa určuje stav maternice a pôrodných ciest.
Pri vonkajšom pôrodníckom vyšetrení a palpácii maternice sa dbá na jej konzistenciu, lokálnu bolestivosť, stav okrúhlych maternicových väzov, dolného segmentu a umiestnenie kontrakčného prstenca nad lonovou symfýzou. Pri rozšírení krčka maternice sa kontrakčný krúžok postupne dvíha nad symfýzu pubis v dôsledku natiahnutia dolného segmentu. Dilatácia krčka maternice zodpovedá umiestneniu kontrakčného krúžku nad maternicou: keď sa krčok maternice rozšíri o 2 cm, kontrakčný krúžok sa zdvihne o 2 cm atď. Keď je krčka maternice úplne rozšírená, kontrakčný krúžok sa nachádza 8-10 cm nad symfýzou pubis.
Vaginálne vyšetrenie je dôležité na posúdenie pôrodu. Vyrába sa, keď:
Prvé vyšetrenie rodiacej ženy;
prasknutie plodovej vody;
Odchýlka pracovnej aktivity od normy;
Pred začiatkom aktivácie práce a každé 2 hodiny;
Indikácie pre núdzový pôrod zo strany matky alebo plodu.
Vaginálne vyšetrenie hodnotí:
Stav vaginálnych tkanív;
Stupeň cervikálnej dilatácie;
Prítomnosť alebo neprítomnosť amniotického vaku;
Povaha a pokrok prezentovanej časti na základe určenia jej vzťahu k rovinám panvy.
Pri vyšetrovaní tkanív pošvy a vonkajších genitálií dávajte pozor na kŕčové uzliny, jazvy po starých slzách alebo perineo- a epiziotómii, výšku hrádze, stav svalov panvového dna (elastické, ochabnuté), kapacitu vagínu a septum v nej.
Cervix je možné zachovať, skrátiť a vyhladiť. Dilatácia krčka maternice sa hodnotí v centimetroch. Okraje krčka maternice môžu byť hrubé, tenké, mäkké, roztiahnuteľné alebo tuhé.
Po zhodnotení stavu krčka maternice sa zisťuje prítomnosť alebo neprítomnosť plodových obalov. Ak je neporušený, jeho napätie by sa malo určiť počas kontrakcie a pauzy. Nadmerné napätie v močovom mechúre, dokonca aj medzi kontrakciami, naznačuje polyhydramnion. Oligohydramnión je indikovaný sploštením amniotického vaku. Pri výraznom oligohydramnióne sa zdá, že je natiahnutý cez hlavu. Plochý amniotický vak môže oddialiť pôrod. Pri úniku plodovej vody dbajte na jej farbu a množstvo. Normálne je plodová voda svetlá alebo mierne zakalená v dôsledku prítomnosti lubrikantu podobného syru, vellus vlasy a fetálnej epidermis. Prímes mekónia v plodovej vode poukazuje na hypoxiu plodu, krv na abrupciu placenty, ruptúru pupočníkových ciev, krčných okrajov atď.
Podľa charakteristík amniotického vaku sa určuje prezentujúca časť plodu identifikáciou identifikačných bodov na ňom.
Pri cefalickej prezentácii sú stehy a fontanely hmatateľné. Na základe umiestnenia sagitálneho stehu sa určí väčšia a menšia fontanela, poloha, typ polohy, zavedenie (synklitické, asynklitické) a moment pôrodného mechanizmu (flexia, extenzia).
Počas vaginálneho vyšetrenia sa zisťuje umiestnenie hlavy v panve. Určenie polohy hlavičky je jednou z hlavných úloh pri vedení pôrodu.
Umiestnenie hlavy sa posudzuje podľa pomeru jej veľkosti k rovinám malej panvy.
Pri vedení pôrodu sa rozlišuje nasledujúca poloha hlavy:
Pohyblivý nad vchodom do malej panvy;
Pritlačený k vchodu do panvy;
Malý segment pri vstupe do malej panvy;
Veľký segment pri vstupe do malej panvy;
V širokej časti panvy;
V úzkej časti malej panvy;
Na výstupe z malej panvy.
Umiestnenie hlavy a orientačné body určené v tomto prípade sú uvedené v tabuľke. 9.1 a na obr. 9.18.
Tabuľka 9.1. Poloha hlavy a pôrodnícke vyšetrenie
Poloha hlavy | externé pôrodnícke vyšetrenie, inšpekcia | Identifikácia bodov pri vaginálnom vyšetrení |
Pohyblivý nad vchodom do panvy | Voľný pohyb hlavy | Innominátna línia, ostroha, krížová kosť, lonová symfýza |
Pritlačený proti vchodu do panvy (väčšina je nad vchodom) | Hlava je nehybná | Ostroha, krížová kosť, lonová symfýza |
Malý segment pri vstupe do malej panvy (malý segment pod rovinou vstupu do malej panvy) | IV technika: končeky prstov sa zbiehajú, dlane sa rozchádzajú | Sakrálna dutina, pubická symfýza |
Veľký segment pri vstupe do malej panvy (rovina veľkého segmentu sa zhoduje s rovinou vstupu do malej panvy) | IV technika: konce prstov sa rozchádzajú, dlane sú paralelné | Dolné 2/3 pubickej symfýzy, sakrálna dutina, ischiálne tŕne |
V širokej časti panvy (rovina veľkého segmentu sa zhoduje s rovinou širokej časti) | Hlava nad rovinou vstupu do malej panvy nie je identifikovaná | Dolná tretina lonovej symfýzy, IV a V sakrálne stavce, ischiálne tŕne |
V úzkej časti panvy (rovina veľkého segmentu sa zhoduje s rovinou úzkej časti) | Hlava nad vchodom do malej panvy nie je identifikovaná, zapustenie | Ischiálne tŕne sú ťažko identifikovateľné alebo sa nedajú identifikovať |
Na panvovom výstupe (rovina veľkého segmentu sa zhoduje s rovinou výstupu) | Hlava sa zrútila |
Americká škola definuje vzťah prezentujúcej časti plodu k rovinám malej panvy pri jeho pohybe pozdĺž pôrodných ciest pomocou konceptu „panvovej úrovne“. Rozlišujú sa tieto úrovne:
Rovina prechádzajúca sedacími tŕňmi je na úrovni 0;
Roviny prechádzajúce 1, 2 a 3 cm nad úrovňou 0 sú označené ako úrovne -1, -2, -3;
Roviny umiestnené 1, 2 a 3 cm pod úrovňou 0 sú označené ako úrovne +1, +2, +3. Na úrovni +3 sa prezentujúca časť nachádza na perineu.
Kontraktilita maternice odráža tonus maternice, intenzitu kontrakcií, ich trvanie a frekvenciu.
Pre objektívnejšie určenie kontrakčnej aktivity maternice je lepšie realizovať grafický záznam kontrakcií – tokografiu. Je možné súčasne zaznamenávať kontrakcie a srdcový tep plodu - kardiotokografiu (obr. 9.19), ktorá umožňuje posúdiť reakciu plodu na kontrakciu.
Na hodnotenie skratiek sa používa nasledujúca medzinárodná nomenklatúra.
Tón maternica (v milimetroch ortuti) - najnižší tlak vo vnútri maternice zaznamenaný medzi dvoma kontrakciami. V prvej fáze pôrodu nepresahuje 10-12 mm Hg. čl.
Intenzita- maximálny vnútromaternicový tlak pri kontrakciách. V prvej dobe pôrodnej sa zvyšuje z 25 na 50 mmHg. čl.
Frekvencia kontrakcie - počet kontrakcií za 10 minút, v aktívnej fáze pôrodu je asi 4.
Aktivita maternica - intenzita vynásobená frekvenciou kontrakcií v aktívnej fáze pôrodu sa rovná 200-240 IU (jednotky Montevideo).
Pre objektívne posúdenie pracovnej aktivity počas pôrodu je vhodné udržiavať partogram. Berúc do úvahy jeho štandardné hodnoty (pozri obr. 9.15), sú stanovené odchýlky od bežnej pracovnej aktivity.
Stav plodu možno určiť auskultáciou a kardiotokografiou. Auskultácia pomocou pôrodníckeho stetoskopu počas obdobia dilatácie s nenarušeným plodovým obalom sa vykonáva každých 15-20 minút a po uvoľnení plodovej vody - každých 5-10 minút. Je potrebné počítať aj srdcový tep plodu. Počas auskultácie dávajte pozor na frekvenciu, rytmus a zvuk srdca. Bežne je pri počúvaní tep 140 ± 10 za minútu.
Rozšírila sa metóda sledovania srdcovej aktivity plodu počas pôrodu (pozri kapitolu 6 „Vyšetrovacie metódy v pôrodníctve a perinatológii“).
Po vyšetrení a výskume sa stanoví diagnóza, ktorá odráža v sekvenčnom poradí:
gestačný vek;
Prezentácia plodu;
Pozícia, typ pozície;
Obdobie pôrodu;
Komplikácie pôrodu a tehotenstva;
Komplikácie u plodu;
Extragenitálne ochorenia.
Vedenie pôrodu v období exilu. Druhá fáza pôrodu je pre matku a plod najkritickejšia. Komplikácie u matky môže spôsobiť napätie srdcovo-cievneho a dýchacieho systému a možnosť ich dekompenzácie, najmä pri tlačení.
Plod môže mať komplikácie v dôsledku:
Stlačenie hlavy panvovými kosťami;
Zvýšený intrakraniálny tlak;
Poruchy uteroplacentárnej cirkulácie pri kontrakcii maternice pri tlačení.
V druhej fáze pôrodu by ste mali sledovať:
Stav matky a plodu;
Sila, frekvencia, trvanie tlače;
Posun plodu cez pôrodné cesty;
Stav maternice.
U rodiacich žien počítať pulz a frekvenciu dýchania, merať krvný tlak. V prípade potreby monitorujte funkciu kardiovaskulárneho systému.
U plod počúvajte alebo neustále zaznamenávajte srdcovú frekvenciu, stanovte acidobázický stav (ABS) a tlak kyslíka (pO2) v krvi prezentujúcej časti (metóda Saling - pozri kapitolu 6 „Vyšetrovacie metódy v pôrodníctve a perinatológii“).
Počas monitorovania srdca počas ejekcie s cefalickou prezentáciou je bazálna srdcová frekvencia 110-170 za minútu. Srdcová frekvencia zostáva správna.
Keď hlavička prechádza úzkou časťou panvovej dutiny a po kontrakciách sa zvyšuje vnútrolebečný tlak, sú možné spomalenia. Pri tlačení, skorých spomaleniach resp
V tvare U až 80 za minútu alebo v tvare V - až 75-85 za minútu (obr. 9.20). Možné sú krátkodobé zrýchlenia až 180 za minútu.
Posúdenie kontraktilnej aktivity maternice a účinnosti tlačenia. Objektívne hodnotenie kontrakcií svalov maternice je možné získať pomocou tokografie. Tonus maternice v druhej fáze pôrodu sa zvyšuje a dosahuje 16-25 mm Hg. čl. Kontrakcie maternice sa zvyšujú v dôsledku kontrakcie priečne pruhovaných svalov a dosahujú 90-110 mm Hg. čl.
Trvanie tlačenia je asi 90-100 sekúnd, interval medzi nimi je 2-3 minúty.
Poskytovať ovládanie predsunutia hlavy pozdĺž pôrodných ciest, v závislosti od intenzity tlačenia a súladu veľkosti hlavičky s veľkosťou panvy.
Posun a umiestnenie hlavičky sa posudzuje určením jej orientačných bodov počas externého pôrodníckeho a vaginálneho vyšetrenia (pozri tabuľku 9.1). Používa sa aj Piskacekova metóda: prstami pravej ruky sa aplikuje tlak na tkanivo v oblasti laterálneho okraja veľkých pyskov, až kým sa „nestretne“ s hlavičkou plodu. Piskačkov znak je pozitívny, ak dolný pól hlavy zasahuje do úzkej časti panvovej dutiny. Pri veľkom pôrodnom nádore je možné získať falošne pozitívny výsledok.
Ak je v druhej fáze pôrodu hlavička dlhší čas v rovnakej rovine, je možné stlačenie mäkkých tkanív pôrodných ciest, močového mechúra a konečníka, v dôsledku čoho následne vaginálne-vezikálne, vaginálne-rektálne fistuly nemožno vylúčiť. Postavenie hlavy v jednej rovine po dobu 2 hodín alebo viac je indikáciou pre pôrod.
Povinné v druhej tretine sledovanie stavu maternice, najmä jej dolný segment, okrúhle väzy maternice, vonkajšie pohlavné orgány, pošvový výtok.
Pri vyšetrovaní a palpácii maternice sa zisťuje jej napätie pri tlačení, rednutie či bolestivosť dolného segmentu maternice. Predĺženie segmentu sa posudzuje podľa umiestnenia kontrakčného krúžku. Výška kontrakčného krúžku nad maternicou zodpovedá stupňu dilatácie krčka maternice. Pretiahnutie dolného segmentu maternice a konštantné napätie okrúhlych väzov maternice sú klinickými príznakmi úzka panva alebo hrozbou prasknutia maternice.
Na možnú prekážku prechodu hlavičky poukazuje aj opuch vonkajších genitálií, čo naznačuje stlačenie mäkkých tkanív pôrodných ciest.
Závažným príznakom pri pôrode je krvácanie, ktoré môže naznačovať poškodenie krčka maternice pri jeho otváraní, ruptúru pošvy, vulvy, ako aj predčasné odlúčenie normálne a nízko položenej placenty, ruptúry pupočníkových ciev, najmä pri je pripevnený k membráne.
V druhom období, keď plod prechádza vulvárnym prstencom, manuálna pomôcka aby sa zabránilo prasknutiu hrádze a poraneniu hlavy plodu. Prínos spočíva v regulácii tlačenia a ochrane hrádze. Pokusy u ženy pri pôrode sa spravidla objavujú, keď hlava zaberá sakrálnu dutinu. V tomto čase by mal byť pacient pod dohľadom. Počas boja sa odporúča hlboké nádychy aby sa hlava pohybovala nezávisle. Návrh na zatlačenie pred týmto časom môže viesť k rastu pôrodného nádoru a zvýšeniu intrakraniálneho tlaku u plodu. Pokusy sú vyriešené, keď hlava prenikne. U prvorodičiek trvá strihanie až 20 minút, u viacrodičiek - až 10 minút.
Počas erupcie hlavičky by sa mala začať pôrodnícka starostlivosť.
Vo väčšine pôrodníc žena rodí ležať na chrbte na špeciálnom stole. Rodiaca žena sa drží okrajov lôžka alebo špeciálnych prístrojov. Nohy pokrčené v kolenách a bedrových kĺboch sa opierajú o prístroje. Počas sťahovania maternice sa rodiacej žene väčšinou podarí trikrát zatlačiť. Mala by sa zhlboka nadýchnuť a napnúť brucho.
Pôrodnícky benefit pozostáva zo štyroch bodov.
Prvý moment- prevencia predčasného predĺženia hlavy (obr. 9.21, a).
Hlava by mala prechádzať cez vulválny krúžok v ohnutej polohe v kruhu okolo malej šikmej veľkosti (32 cm). Pri predčasnom vysúvaní sa vysúva vo väčšom kruhu.
Aby sa predišlo predčasnému vysunutiu hlavičky, položí pôrodná asistentka ľavú ruku na symfýzu pubis a erupčnú hlavičku, pričom opatrne odďaľuje jej vysunutie a rýchly pohyb po pôrodných cestách.
Druhý bod(obr. 9.21, b) - zníženie napätia v perineálnom tkanive. Zároveň s oddialením predčasného vysunutia hlavičky je potrebné znížiť silu obehového tlaku na mäkké tkanivá panvového dna a urobiť ich poddajnejšími v dôsledku „vypožičania“ z oblasti pyskov. Dlaň pravej ruky je umiestnená na perineu tak, aby štyri prsty tesne priliehali k oblasti ľavého a najviac unesený prst k oblasti pravého pyskov ohanbia. Záhyb medzi palcom a ukazovákom sa nachádza nad scaphoidnou jamkou perinea. Jemne zatlačte konce všetkých prstov na mäkké tkanivá pozdĺž veľkých pyskov ohanbia, priveďte ich k hrádzi a zároveň znížte jej napätie. Súčasne dlaň pravej ruky jemne tlačí na vyrážajúcu hlavu perineálneho tkaniva a podporuje ich. Vďaka týmto manipuláciám sa napätie v perineálnych tkanivách znižuje; Udržiavajú normálny krvný obeh, čo zvyšuje odolnosť proti prasknutiu.
Tretí bod- odstránenie hlavy. V tomto bode je dôležité regulovať tlačenie. Nebezpečenstvo prasknutia hrádze a nadmerného stlačenia hlavy sa výrazne zvyšuje, keď je vložená do vulvárneho krúžku parietálnymi tuberkulami. V tomto čase rodiaca žena zažíva neodolateľnú túžbu tlačiť. Rýchly posun hlavy však môže viesť k prasknutiu perineálneho tkaniva a poraneniu hlavy. Nie je menej nebezpečné, ak sa posun hlavy oneskorí alebo pozastaví v dôsledku zastavenia tlačenia, v dôsledku čoho je hlava dlhodobo stláčaná natiahnutými tkanivami hrádze.
Po umiestnení hlavy parietálnymi tuberkulami do genitálnej štrbiny a posunutí subokcipitálnej jamky pod lonovú symfýzu je vhodné odstrániť hlavu bez tlačenia. Za týmto účelom je rodiaca žena požiadaná, aby počas tlačenia zhlboka a často dýchala s otvorenými ústami. Tlačiť v tomto stave je nemožné. Zároveň obe ruky oddialia predsunutie hlavy až do konca pokusu. Po skončení zatlačenia sa pomocou posuvných pohybov pravou rukou odstránia tkanivá z tváre plodu. V tomto okamihu ľavou rukou pomaly zdvihnite hlavu dopredu a narovnajte ju. V prípade potreby je rodiaca žena požiadaná, aby dobrovoľne zatlačila silou dostatočnou na úplné vybratie hlavičky z genitálnej štrbiny.
Štvrtý bod(obr. 9.21, c, d) - uvoľnenie ramenného pletenca a narodenie tela plodu. Po pôrode hlavičky nastáva posledný moment pôrodného mechanizmu – vnútorná rotácia ramien a vonkajšia rotácia hlavičky. K tomu je rodiaca žena požiadaná, aby zatlačila. Počas tlačenia sa hlava otáča smerom k pravému stehnu v prvej polohe alebo k ľavému stehnu v druhej polohe. V tomto prípade je možné nezávislé narodenie ramien. Ak sa tak nestane, uchopte hlavu dlaňami za temporobukálne oblasti a aplikujte trakciu smerom dozadu, kým sa tretina ramena smerujúca dopredu nezapadne pod symfýzu pubis. Po privedení ramena pod maternicu ľavou rukou chytia hlavu, nadvihnú ju a pravou rukou posúvajú tkanivo hrádze od ramena smerom dozadu a vyťahujú ho von (obr. 9.21). Po narodení sa ramenný pletenec vstrekne do podpazušia z dorzálnej strany. ukazovákov obe ruky a trup je zdvihnutý dopredu, podľa drôtenej osi panvy. To podporuje rýchly pôrod plodu. Ramenný pletenec by sa mal uvoľňovať veľmi opatrne, bez nadmerného naťahovania krčnej chrbtice plodu, pretože to môže spôsobiť poranenie tejto časti. Tiež by ste nemali byť prví, kto odstráni prednú rukoväť spod symfýzy pubis, pretože je možná zlomenina rukoväte alebo kľúčnej kosti.
Ak hrozí pretrhnutie hrádze, preparuje sa pozdĺž strednej čiary hrádze – perineotómia (obr. 9.22) alebo častejšie stredná epiziotómia (pozri obr. 9.22), keďže rezná rana s hladkými okrajmi sa hojí lepšie ako tržná rana s drvenými okrajmi. Perineotómia môže byť vykonaná aj v záujme plodu - aby sa zabránilo intrakraniálnemu poraneniu v prípade vzdorujúceho perinea.
Tabuľka 9.2. Hodnotenie stavu novorodenca pomocou Apgarovej stupnice
Ak je po narodení hlavy viditeľná slučka pupočnej šnúry okolo krku plodu, mala by sa odstrániť cez hlavu. Ak to nie je možné, najmä ak je pupočná šnúra natiahnutá a obmedzuje pohyb plodu, prereže sa medzi dvoma svorkami a trup sa rýchlo vyberie. Stav dieťaťa sa hodnotí pomocou Apgar skóre 1 a 5 minút po narodení. Skóre 8-10 bodov naznačuje uspokojivý stav plodu. Po narodení dieťaťa sa močový mechúr matky vyprázdni pomocou katétra.
PRIMÁRNE OŠETRENIE NOVOROrodenca
Počas počiatočnej toalety novorodenca v pôrodníckej nemocnici sa predchádza intrauterinným infekciám.
Pred ošetrením novorodenca si pôrodná asistentka umyje a vydezinfikuje ruky, nasadí si sterilnú masku a rukavice. Na prvotné ošetrenie novorodenca sa používa sterilná individuálna súprava, ktorá obsahuje sterilnú individuálnu súpravu na ošetrenie pupočnej šnúry sponkami.
Bábätko sa položí na sterilnú, zohreje a prikryje sterilným podnosom na plienky medzi pokrčené a roztiahnuté nohy matky v rovnakej úrovni ako ona. Dieťa sa utiera sterilnými utierkami.
Po narodení, aby ste predišli gonoblennoree, utrite očné viečka od vonkajšieho kútika k vnútornému suchým vatovým tampónom. Potom sa horné a dolné viečka zdvihnú, mierne potiahnutím horného a spodného -
dole, kvapkať na sliznicu dol prechodný záhyb 1 kvapka 30% roztoku sulfacylu sodného (albucid). Roztoky na ošetrenie očí sa denne menia. Táto profylaxia sa vykonáva počas počiatočnej toalety novorodenca a znova po 2 hodinách.
Pupočná šnúra sa ošetrí 0,5% roztokom chlórhexidínglukonátu v 70% etylalkohole. Po zastavení pulzácie, vzdialenej 10 cm od pupočného krúžku, sa naň aplikuje svorka. Druhá svorka sa aplikuje vo vzdialenosti 2 cm od prvej. Oblasť medzi svorkami sa znova spracuje, po ktorej sa prekríži pupočná šnúra. Bábätko je uložené v sterilných plienkach na prebaľovací pult zhora vyhrievaný špeciálnou lampou, kde ho vyšetruje neonatológ.
Pôrodná asistentka pred spracovaním pupočnej šnúry starostlivo prepracuje, umyje, utrie si ruky alkoholom, nasadí si sterilné rukavice a sterilnú masku. Zvyšok pupočnej šnúry na strane dieťaťa sa utrie sterilným tampónom namočeným v 0,5% roztoku chlórhexidín glukonátu v 70% etylalkohole, potom sa pupočná šnúra vytlačí medzi palcom a ukazovákom. Sterilný kovový držiak Rogovin sa vloží do špeciálnych sterilných klieští a umiestni sa na pupočnú šnúru 0,5 cm od okraja kože pupočníka. Kliešte s držiakom sú zatvorené, kým nie sú zovreté. Zvyšok pupočnej šnúry sa odreže 0,5 až 0,7 cm nad okrajom držiaka. Pupočná rana sa ošetrí 5% roztokom manganistanu draselného alebo 0,5% roztokom chlórhexidínglukonátu v 70% etylalkohole. Po priložení sponky možno na pupočnú šnúru umiestniť látky tvoriace film.
Pupočná šnúra sa odstrihne sterilnými nožnicami 2-2,5 cm od ligatúry. Pahýľ pupočnej šnúry sa previaže sterilným gázovým tampónom.
Pokožka novorodenca sa ošetrí sterilným vatovým tampónom alebo jednorazovým papierovým obrúskom navlhčeným sterilným rastlinným olejom alebo vazelínou z jednorazovej fľaše. Odstráňte mazivo podobné syru a zvyšnú krv.
Po počiatočnom ošetrení sa zmeria výška dieťaťa, rozmery hlavy a ramien a telesná hmotnosť. Na ruky sa dávajú náramky, na ktorých je napísané priezvisko matky, meno a priezvisko, rodné číslo, pohlavie dieťaťa a dátum narodenia. Potom sa dieťa zabalí do sterilných plienok a deky.
Na pôrodnej sále, počas prvej pol hodiny po pôrode, pri absencii kontraindikácií spojených s komplikáciami pôrodu (asfyxia, veľký plod a pod.), je vhodné priložiť novorodenca na prsník matky. Včasné priloženie k prsníku a dojčenie prispievajú k rýchlejšiemu vývoju normálna mikroflóračreva, zvyšuje nešpecifickú obranyschopnosť organizmu novorodenca, nastoľuje laktáciu a sťahuje maternicu matky. Potom sa dieťa prenesie pod dohľadom neonatológa.
NÁSLEDNÉ OBDOBIE
V súčasnosti bol prijatý prístup vyčkávania tretiu tretinu, pretože predčasné zásahy a palpácia maternice môžu narušiť procesy oddeľovania placenty a tvorbu retroplacentárneho hematómu.
Kontrola sa vykonáva:
- Všeobecná podmienka: farba pleti, orientácia a reakcia na prostredie;
- hemodynamické parametre: pulz, krvný tlak v rámci fyziologickej normy;
- množstvo uvoľnenej krvi- strata krvi 300-500 ml (0,5% telesnej hmotnosti) sa považuje za fyziologickú;
- príznaky oddelenia placenty.
V praxi sa najčastejšie využívajú nasledujúce znaky odlúčenia placenty od steny maternice.
Schroederovo znamenie. Ak sa placenta oddelila a zostúpila do dolného segmentu alebo do vagíny, fundus maternice stúpa hore a nachádza sa nad pupkom a napravo od neho; Maternica nadobúda tvar presýpacích hodín.
Značka Chukalov-Kustner. Pri stlačení so zapnutým okrajom ruky suprapubická oblasť pri odlúčení placenty sa maternica zdvihne, pupočná šnúra sa nestiahne do pošvy, ale naopak ešte viac vystúpi (obr. 9.23).
Značka Alfeld. Ligatúra umiestnená na pupočnej šnúre v genitálnej štrbine rodiacej ženy, keď je placenta oddelená, klesá 8-10 cm pod vulválny prstenec.
Pri absencii krvácania začína určovanie príznakov oddelenia placenty 15-20 minút po narodení dieťaťa.
Po preukázaní príznakov odlúčenia placenty uľahčujú pôrod oddelenej placenty vonkajšie metódy izolácie.
Metódy vonkajšieho výtoku placenty zahŕňajú nasledujúce.
Abuladzeho metóda. Po vyprázdnení močového mechúra, pred brušnej steny uchopte oboma rukami do záhybu (obr. 9.24). Potom je rodiaca žena požiadaná, aby zatlačila. Oddelená placenta sa rodí v dôsledku zvýšeného vnútrobrušného tlaku.
Crede-Lazarevich metóda(Obr. 9.25):
Vyprázdnite močový mechúr pomocou katétra;
Priveďte fundus maternice do stredovej polohy;
Prevádza sa ľahké hladenie (nie masáž!) maternice, aby sa stiahla;
Rukou ruky, ktorú pôrodník najlepšie ovláda, uchopia fundus maternice tak, že dlaňové plochy jeho štyroch prstov sú umiestnené na zadnej stene maternice, dlaň je úplne na dne maternice a palec je na jeho prednej stene;
Súčasne tlačte na maternicu celou rukou v dvoch pretínajúcich sa smeroch (prsty - spredu dozadu, dlaň - zhora nadol) smerom k ohanbiu, až kým sa nenarodí placenta.
Metóda Credet-Lazarevich sa používa bez anestézie. Anestézia je potrebná len vtedy, ak sa predpokladá, že oddelená placenta je zadržaná v maternici v dôsledku spastického stiahnutia maternicového hltana.
Pri absencii známok oddelenia placenty použite manuálne uvoľnenie placenta a výtok z placenty (pozri kapitolu 26. „Patológia placenty. Krvácanie v skorom popôrodnom období“). Podobná operácia sa vykonáva aj vtedy, ak popôrodné obdobie trvá dlhšie ako 30 minút, a to aj pri absencii krvácania.
Ak sa po pôrode placenty membrány zadržia v maternici, potom sa na ich odstránenie vezme narodená placenta do rúk a membrány sa pomalým otáčaním skrútia do povrazu (obr. 9.26). Výsledkom je, že membrány sú starostlivo oddelené od stien maternice a uvoľnené po placente. Membrány možno odstrániť aj pomocou nasledujúcej techniky: po pôrode placenty sa od rodičky požiada, aby zdvihla panvu a oprela sa o nohy. Placenta vplyvom gravitácie so sebou stiahne membrány, ktoré sa odlepia od maternice a vyjdú von (obr. 9.26).
Po odstránení placenty, dôkladnom vyšetrení placenty a blán je potrebné miesto úponu pupočníka (obr. 9.27). Venujte pozornosť defektu ďalších lalokov, o čom svedčia ďalšie cievy medzi membránami. Ak je defekt v placente alebo membránach, vykoná sa manuálne vyšetrenie maternice.
Po oddelení placenty a ošetrení vonkajších genitálií v narkóze začnú vyšetrovať krčok maternice, vagínu a vulvu, aby identifikovali ruptúry, ktoré sa zašijú.
V popôrodnom období nie je žena prepravovateľná.
Po pôrode placenty sa žena nazýva puerpera. 2 hodiny je na pôrodnej sále, kde sa sleduje krvný tlak, pulz, stav maternice, množstvo vypustenej krvi.
Strata krvi sa meria gravimetrickou metódou: krv sa odoberie do odmernej nádoby a plienky sa odvážia.
Po 2 hodinách je žena po pôrode prevezená na popôrodné oddelenie.
TIEŇ BOLESTI PRE DETI
Pôrod zvyčajne sprevádza bolesť.
Výrazná bolestivá reakcia počas pôrodu spôsobuje u rodiacej ženy nepokoj a stav úzkosti. Uvoľňovanie endogénnych katecholamínov v tomto prípade mení funkciu životne dôležitých systémov, predovšetkým kardiovaskulárnych a respiračných: objavuje sa tachykardia, zvyšuje sa srdcový výdaj, zvyšuje sa arteriálny a venózny tlak a zvyšuje sa celkový periférny odpor. Zároveň s zmeny v kardiovaskulárnom systéme zhoršujú dýchanie, čo má za následok tachypnoe, znížený dychový objem a zvýšený minútový objem dýchania, čo vedie k hyperventilácii. Tieto zmeny môžu viesť k hypokapnii a narušeniu uteroplacentárnej cirkulácie s možným rozvojom hypoxie plodu.
Nedostatočné vnímanie bolesti pri pôrode môže spôsobiť slabosť pôrodu aj jeho nekoordinovanosť. Nevhodné správanie a svalová aktivita pacientky je sprevádzaná zvýšenou spotrebou kyslíka a rozvojom acidózy u plodu.
Bolesť pri pôrode je spôsobená:
V období I:
Dilatácia krčka maternice;
Ischémia myometria počas kontrakcie maternice;
Napätie maternicových väzov;
Strečing tkanív dolného segmentu maternice.
V období II:
Tlak prezentujúcej časti plodu na mäkké tkanivá a kostný krúžok malej panvy;
Pretiahnutie perineálnych svalov.
Počas pôrodu sa biochemické a mechanické zmeny v maternici a jej väzivovom aparáte s akumuláciou draslíka, sérotonínu, bradykinínu, prostaglandínov a leukotriénov v tkanivách premieňajú na elektrickú aktivitu v zakončeniach zmyslových nervov. Následne sa impulzy prenášajú pozdĺž chrbtových koreňov miechových nervov T11-S4 do miechy, do kmeňovej časti mozgu, retikulárnej formácie a talamu, mozgovej kôry do oblasti talamo-kortikálnej projekcii, kde vzniká konečný subjektívny emocionálny vnem vnímaný ako bolesť. Berúc do úvahy negatívny vplyv bolesti na proces pôrodu, je indikovaná úľava od bolesti.
Pre pôrodnú anestéziu platia tieto požiadavky: bezpečnosť metódy anestézie pre matku a plod; absencia inhibičného účinku liekov proti bolesti na pôrod; zachovanie vedomia rodiacej ženy a jej schopnosť aktívne sa podieľať na pôrodnom akte. Dôležitá je jednoduchosť a dostupnosť metód tlmenia pôrodnej bolesti pre pôrodnícke inštitúcie akéhokoľvek typu.
Na zmiernenie bolesti počas pôrodu v modernom pôrodníctve sa používajú:
Psychoprofylaktická príprava počas tehotenstva;
akupunktúra;
Homeopatické lieky;
Hydroterapia;
Systémové lieky a analgetiká;
Inhalačná anestézia;
Regionálna anestézia.
Psychoprofylaktická príprava počas tehotenstva sa vykonáva v prenatálnej poradni. Tehotná žena na hodinách získava poznatky o pôrode a potrebnom správaní sa pri ňom. Rodiace ženy, ktoré prešli psychoprofylaktickým výcvikom, vyžadujú menšiu dávku lieky pri pôrode.
Použitie metód úľavy od bolesti akupunktúra, hypnóza, homeopatické lieky vyžadujú špecialistu vyškoleného v tejto oblasti, takže nie sú široko používané.
Na použitie vodoliečba Pôrodná izba musí mať špeciálne vane. Ak sú prítomné, potom môže byť rodiaca žena v prvej dobe pôrodnej vo vode až po hrudník. Pôrod do vody je jednoduchší a menej bolestivý. Teplo vody znižuje vylučovanie adrenalínu a uvoľňuje svaly. Voda môže tiež podporiť objavenie sa L-vĺn v mozgu, čím sa vytvorí stav relaxácie v nervovom systéme, ktorý podporuje rýchlu dilatáciu krčka maternice.
Z liečebných metód používajú sa sedatíva, spazmolytiká a narkotické analgetiká.
Pri predpisovaní liekov treba pamätať na možný inhibičný účinok niektorých z nich na dýchacie centrum plodu. Ak sú tieto vlastnosti prítomné, ich podávanie sa zastaví 2-3 hodiny pred očakávaným pôrodom.
Pri normálnom priebehu pôrodu je plodový vak v latentnej fáze pôrodu neporušený, kontrakcie spravidla nie sú bolestivé. Ľahko vzrušivým pacientom sú predpísané sedatíva na zmiernenie strachu.
V aktívnej fáze pôrodu, keď sú kontrakcie bolestivé, sa používajú lieky a inhalačné anestetiká.
V prvej fáze začína úľava od bolesti použitím antispazmikík (Buscopan, no-shpa, papaverín).
Ak nie je účinok, používajú sa analgetiká (moradol, fentanyl, promedol). Možné sú nasledujúce kombinácie so sedatívami a antispazmodikami:
20 mg promedolu + 10 mg sedukxen + 40 mg no-shpa;
2 mg Moradol + 10 mg Seduxen + 40 mg No-Spa.
Použitie týchto liekov poskytuje úľavu od bolesti počas 1,0-1,5 hodiny.
o inhalácia Najbežnejšou metódou úľavy od bolesti je oxid dusný v kombinácii s kyslíkom. Pri kontrakciách sa používa zmes obsahujúca 50 % oxidu dusného a 50 % kyslíka. V očakávaní blížiacej sa kontrakcie začne rodiaca žena dýchať určenú zmes pomocou masky a pevne ju pritlačí k tvári. Oxid dusný, bez toho, aby sa hromadil, sa rýchlo vylučuje z tela.
Najúčinnejšia metóda úľavy od bolesti pri pôrode je regionálna (epidurálna) anestézia, ktorý umožňuje meniť stupeň úľavy od bolesti a možno ho použiť počas celého pôrodu s minimálnym dopadom na stav plodu a rodiacej ženy.
Výhodné je vykonať regionálny blok v aktívnej fáze pôrodu počas zavedeného pôrodu so silnými kontrakciami
50-70 mm Hg. st, v trvaní 1 minúty, po 3 minútach. V prípade syndrómu silnej bolesti je však možné začať s regionálnou analgéziou v pasívnej fáze, keď sa krčka maternice otvorí na 2-3 cm.
Na zmiernenie pôrodných bolestí sa používa frakčné podávanie alebo kontinuálna infúzia liekov do epidurálneho priestoru.
Berúc do úvahy inerváciu maternice a perineálnych tkanív, úľava od bolesti počas pôrodu vyžaduje vytvorenie regionálneho bloku siahajúceho od S5 po T10.
Punkcia epidurálneho priestoru sa vykonáva v polohe na boku alebo v sede v závislosti od situácie a preferencie anestéziológov.
Prepichnutie a zavedenie katétra sa odporúča v nasledujúcich intervaloch: L2 - L3, L3 - L4.
Na regionálnu anestéziu použite lidokaín 1-2% 8-10 ml, bupivakaín 0,125-0,1% 10-15 ml, ropivakaín 0,2% 10-15 ml.
Jedným z dôsledkov regionálnej anestézie je motorický blok, keď pacient nemôže aktívne zaujímať vertikálnu polohu a pohybovať sa. Bromageova stupnica sa používa na posúdenie motorickej blokády. Na úľavu od bolesti počas pôrodu je žiaduci blok Bromage 0-1, kedy pacientka môže zdvihnúť rovnú aj pokrčenú nohu. Bromage 2-3, keď je úplná blokáda alebo sú zachované pohyby len v členkovom kĺbe, nie je adekvátne počas pôrodu, pretože prispieva k oslabeniu pôrodu.
Účinnosť úľavy od bolesti sa hodnotí pomocou vizuálnej analógovej stupnice na hodnotenie bolesti - Visual Analogue Scale (VAS). VAS je pravítko dlhé 100 mm, na ktorom 0 zodpovedá absencii bolesti a 100 mm zodpovedá maximálnej možnej bolesti. Pacient je požiadaný, aby zhodnotil svoje pocity v rámci týchto limitov. Za adekvátnu sa považuje anestézia zodpovedajúca 0-30 mm.
S právom technický výkon regionálnej anestézii, jej vplyv na pôrod v prvej dobe pôrodnej je minimálny.
V druhej dobe pôrodnej môže oslabenie tonusu kostrového svalstva spôsobiť predĺženie pôrodu v dôsledku oslabenia námahy, neschopnosti rodiacej ženy stáť na lôžku a zníženého tonusu svalov panvového dna. Okrem toho sa sťažuje vnútorná rotácia hlavy plodu, čo môže viesť k pôrodu v zadnej forme okcipitálnej prezentácie. K predĺženiu druhej doby pôrodnej dochádza pri regionálnej analgézii a do určitej miery nevedie k zhoršeniu stavu plodu a novorodenca. V tomto ohľade môže byť prípustné trvanie druhej doby pôrodnej pri použití regionálnej analgézie zvýšené na 3 hodiny u prvorodičiek a až na 2 hodiny u viacrodičiek. Regionálna anestézia nemá negatívny vplyv na plod.
Fyziologický (normálny) pôrod Úľava od bolesti pri pôrode
Záporožská štátna lekárska univerzitaGynekologicko-pôrodnícka klinika
FYZIOLOGICKÝ
(BEŽNÉ) NARODENIE
TIEŇ BOLESTI PRE DETI
Laureát štátnej ceny Ukrajiny, profesor
Zharkikh Anatolij Vasilievič Pôrodný akt je komplexný mnohočlánok
fyziologický proces, ktorý sa vyskytuje a
končí v dôsledku interakcie mnohých
systémy tela (Chernukha E.A., 1991)
Európe
HLAVNÉ PROBLÉMY MANAGEMENTU DETÍ VEURÓPA
1. Kde rodiť?
- pôrodnícka nemocnica
- pôrodnícke centrum (špecializovaná nemocnica)
- pôrod doma
2. Sanitárne zaobchádzanie s rodiacimi ženami
3. Medikalizácia pôrodu (vyvolanie pôrodu,
úľava od pôrodných bolestí)
4. Monitorovanie plodu a kontraktilnej aktivity
maternica (kardiotokografia)
5. Poloha ženy pri pôrode
HLAVNÉ PROBLÉMY MANAGEMENTU DETÍ V
EURÓPA
6. Disekcia perinea?
7. Problém operatívneho pôrodu
(pôrodnícke kliešte, vákuová extrakcia, cisársky rez
sekcia)
8. Včasný kontakt medzi rodičom a
novorodencov
9. Dojčenie Normálny pôrod je jednorodený pôrod s
spontánny nástup a progresia pôrodu
aktivity počas tehotenstva 37 – 42 týždňov v
okcipitálna prezentácia plodu, ktorej priebeh
bolo počas celého obdobia nekomplikované
pôrod, keď je matka v uspokojivom stave a
novorodenca po pôrode.
(Nariadenie Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny č. 624 z roku 2008)
Dôvody nástupu pôrodu
PRACOVNÉ DÔVODYAKTIVITY
Úloha centrálneho nervového systému.
Psychologická pripravenosť ženy na pôrod -
zmenené stavy vedomia spojené s
fyziologický pôrod.
Úloha kalikreín-kinínového systému.
Význam katecholamínov.
Úloha fetálnych hormónov nadobličiek.
Úloha endokrinných faktorov.
Úloha oxytocínu.
Význam prostaglandínov.
Úloha vitamínov B a kyseliny askorbovej. Zapnuté
moderné
etapa
organizácií
pôrodníckej starostlivosti na Ukrajine optimálne
je viesť normálny pôrod v
podmienky
pôrodníckeho
NEMOCNICA
s
zabezpečenie práva rodiacej ženy na príťažlivosť
blízkych, aby ju podporili pri pôrode.
Hlavným účelom poskytovania pomoci
je zabezpečená žena pri pôrode
bezpečnosť pre ženy a deti
minimálne
zásah
V
fyziologický proces.
Zásady riadenia normálneho pôrodu
PRINCÍPY VEDENIA NORMÁLNEDETI
-vypracovanie pôrodného plánu a jeho povinná koordinácia s
žena/rodina
- povzbudzovanie emocionálnej podpory pre matku počas pôrodu
(organizácia partnerských pôrodov);
- sledovanie stavu plodu, matky a vývoja pôrodu;
- používanie partografu na rozhodovanie o priebehu pôrodu a
aj potreba a rozsah zásahov;
- rozšírené používanie neliekových metód tlmenia bolesti
pôrod;
- povzbudzovanie žien k voľnému pohybu počas pôrodu a
zabezpečenie slobodného výberu polohy pri narodení dieťaťa;
- posúdenie stavu dieťaťa pri narodení, zabezpečenie kontaktu koža na kožu
kožky“ medzi matkou a novorodencom, dojčením až
objavenie sa vyhľadávacieho a sacieho reflexu;
- prevencia popôrodného krvácania spôsobeného atóniou maternice
využívaním techniky aktívneho vedenia tretej doby pôrodnej.
Diagnóza a potvrdenie pôrodu
DIAGNOSTIKA A POTVRDENIE DORUČENIA- tehotná žena sa vyvíja po 37 týždňoch
kŕčovité bolesti v podbrušku a krížoch s
prítomnosť hlienovo-krvavých alebo vodnatých
(plodová voda) vaginálny výtok;
- prítomnosť jednej kontrakcie do 10 minút
trvanie 15-20 sekúnd;
- zmena tvaru a umiestnenia krčka maternice -
jeho postupné skracovanie a vyhladzovanie, otváranie
krčka maternice;
- zväčšenie priemeru cervikálneho lúmenu (v cm)
- progresívne spúšťanie hlavičky plodu do panvy
vzhľadom na rovinu vstupu do panvy (podľa
externé pôrodnícke vyšetrenie) alebo relatívne
lin.interspinalis (s interným vyšetrením)
OBDOBIA pôrodu
OBDOBIE PRÁCEja
Obdobie zverejnenia – od začiatku prvého riadnu
kontrakcie až do úplného roztiahnutia krčka maternice (10 - 11 cm)
a vloženie hlavy do vchodu do panvy.
II. Obdobie vypudzovania – od úplnej dilatácie krčka maternice
maternica až do vypudenia plodu z maternice.
III. Nástupnícke obdobie je odlúčenie placenty a
výtok placenty.
Trvanie pracovných dôb
TRVANIE DOBY PRÁCEPrimipara
Viacrodička
ja
II.
III.
10-11 hodín
6-7 hodín
Až 2 hodiny
Do 1 hodiny
do 30 min
do 30 min
generál
trvanie
10 – 16 hodín
8 – 12 hodín
Diagnostika období a fáz pôrodu:
DIAGNOSTIKA OBDOBÍ A PÔRODNÝCH FÁZ:Symptómy a znaky
Cervix nie je rozšírený
Obdobie
Fáza
Falošný pôrod
/neprítomnosť
generický
aktivity/
Krček maternice je rozšírený o menej ako 3 cm
najprv
Krček maternice je rozšírený o 3-9 cm.
Rýchlosť dilatácie krčka maternice nie je menšia ako
(alebo viac) - 1 cm/hod
Začiatok zostupu hlavy plodu
najprv
Úplná dilatácia krčka maternice (10 cm).
Hlava plodu v panvovej dutine.
Žiadne nutkanie tlačiť
Po druhé
Skoré
Úplná dilatácia krčka maternice (10 cm).
Predná časť plodu dosahuje spodnú časť panvy.
Rodiaca žena začne tlačiť
Po druhé
Neskoro
(tlačenie)
Tretia fáza pôrodu začína od okamihu
narodením dieťaťa a končí v exile
placenta
Po tretie
Latentný
Aktívne
NORMÁLNY PRÍBEH PRÁCE
Počas hospitalizácie rodiacej ženy v pôrodníckej nemocnici
službukonajúceho nemocničného lekára na recepcii a vyšetrovni
oddelenie:
- pozorne si prečítajte výmennú kartu
ženy. Štúdie údaje o všeobecných, infekčných a
pôrodnícka a gynekologická anamnéza, klinické laboratórne vyšetrenie, priebeh
tehotenstva.
- povaha sťažností;
- vyšetrenie: celkové vyšetrenie, telesná teplota,
pulz, krvný tlak, frekvencia dýchania, stav vnútorné orgány;
Postupnosť akcií v prípade normálneho pôrodu
POSTUPNOSŤ ČINNOSTÍ V PRÍPADENORMÁLNY PRÍBEH PRÁCE
- meranie VDM, obvod brucha, rozmery panvy,
určenie gestačného veku a očakávané
hmotnosť plodu;
- posúdenie pohybov plodu rodičkou pri pôrode a
auskultácia srdcového tepu plodu;
- externé a interné pôrodnícke vyšetrenie:
poloha, typ a poloha plodu, povaha pôrodu
aktivity, cervikálna dilatácia a pôrod,
umiestnenie hlavy plodu vzhľadom na roviny
panva;
- stanovenie pôrodníckej diagnózy, stanovenie plánu
vedenie pôrodu a jeho koordinácia s rodiacou ženou.
Postupnosť akcií v prípade normálneho pôrodu
POSTUPNOSŤ ČINNOSTÍ V PRÍPADENORMÁLNY PRÍBEH PRÁCE
nie
odporúčané
rutina
vymenovanie
čistiaci klystír a holenie lonovej oblasti rodiacej ženy
Mladšia sestra:
- vyzve ženu, aby sa osprchovala, obliekla si čisté oblečenie
domáce oblečenie; potrebuje aj partner
výmena oblečenia na čisté domáce oblečenie;
- rodiaca žena a jej partner sú sprevádzaní k
súkromná pôrodná izba.
prvá fáza pôrodu
POZOROVANIE A POMOC PRE ŽENU PRACUJÚCICH VPRVÁ ETAPA PÔD
Posúdenie celkového stavu matky
- Telesná teplota každé 4 hodiny
- Pulzujte každé 2 hodiny
- TK každé 2 hodiny
- Množstvo moču každé 4 hodiny
Auskultácia zvukov srdca plodu (at
na 1 minútu)
Vykonáva sa každých 30 minút v latentnej fáze
pôrodu a každých 15 minút v aktívnej fáze prvého
pôrodná doba (normálne 110-170 úderov/min)
POZOROVANIE A POMOC PRE ŽENU PRACUJÚCICH V
PRVÁ ETAPA PÔD
Hodnotenie postupu práce
1.
Miera dilatácie krčka maternice (hodnotená podľa
interné pôrodnícke vyšetrenie každé 4 hodiny).
2.
Frekvencia a trvanie kontrakcií sa zaznamenáva latentne
fáze každú hodinu, v aktívnej fáze - každých 30 minút.
Primeraná pracovná aktivita v latentnej fáze – 2
kontrakcie za 10 minút, v aktívnej fáze - 3-5 kontrakcií za 10 minút
40 sekúnd alebo viac
3.
Predsunutie hlavičky plodu sa určuje podľa údajov
externé a interné pôrodnícke vyšetrenie.
Posun hlavy nemusí byť pozorovaný až do dilatácie
krčka maternice 7-8 cm
Pozorovanie a pomoc rodičke počas prvej doby pôrodnej
POZOROVANIE A POMOC PRE ŽENU PRACUJÚCICH VPRVÁ ETAPA PÔD
Výsledky sledovania priebehu pôrodu,
do stavu matky a plodu vstupuje lekár
partograf.
Partogram - grafické zobrazenie výsledkov
dynamické sledovanie počas pôrodu
proces cervikálnej dilatácie a progresie
hlava plodu, pôrod, stav
matka a plod.
Správne
plnenie
A
výklad
partogram uľahčuje skorú detekciu
odchýlky počas pôrodu, stav matky a plodu
a pomáha prijímať včasné informované rozhodnutia
rozhodnutie o ďalšej taktike riadenia
pôrodu a určiť rozsah potrebných zásahov.
Pravidlá používania partografu
PRAVIDLÁ POUŽÍVANIAPARTOGRAMY
Partograf sa používa počas prvého
obdobie pôrodu.
Partograf je vyplnený počas pôrodu, nie
po ich dokončení.
Ak sa vyskytnú komplikácie, manažment
Partogram sa zastaví.
Komponenty partogramu
KOMPONENTY PARTOGRAMUStav plodu - srdcová frekvencia
kontrakcie (110-170 za minútu), stav
membrány a plodová voda,
konfigurácia hlavy.
Priebeh pôrodu je miera dilatácie krčka maternice,
zníženie hlavičky plodu, kontrakcie maternice.
Stav ženy: pulz, krvný tlak, teplota,
diuréza (objemová, bielkovinová, acetónová), spôsob podávania
oxytocín a lieky, ktoré sa podávajú počas
pôrodu ja
II
III Posúdenie stavu plodu počas pôrodu sa vykonáva:
- periodická auskultácia pomocou pôrodníka
stetoskop;
- ručný dopplerovský analyzátor;
- podľa indikácií - pomocou elektronického fetálneho zariadenia
monitorovanie (kardiotokografia).
Určiť fyziológiu priebehu pôrodu, dynamiku
dilatáciu krčka maternice treba rozlíšiť prvé fázy
doba pôrodná podľa Friedmana (1992): latentná, aktívna a fáza
Spomaľ
Latentná fáza
- nesmie presiahnuť 8 hodín,
- rýchlosť cervikálnej dilatácie 0,3 cm/hod
- počas tejto doby sa maternica vyhladzuje a otvára
o 3-4 cm. Aktívna fáza
- trvanie nezávisí od rýchlosti dilatácie maternice;
- rýchlosť expanzie najmenej 1 cm/hod;
Fáza spomalenia
-charakterizované oslabením pôrodnosti do 1
– 1,5 hodiny pred začatím tlačenia.
Priemerná dĺžka pôrodu nepresahuje:
- opakovaný pôrod - 12 hodín
- prvé narodenie
- 16 hodín
Pozorovanie a pomoc rodiacej žene v druhej dobe pôrodnej
POZOROVANIE A POMOC RODIACEJ ŽENE V IIPOČAS DETÍ
Prevencia bakteriálnej a vírusovej
infekcie (vrátane HIV) – čistenie rúk,
sterilné rukavice, jednorazové plášte a masky.
Hodnotenie plodu: auskultácia každých 5
minút v ranej fáze II. fázy a po každej
pokusy v aktívnej fáze.
Posúdenie celkového stavu rodiacej ženy
(BP, pulz
– každých 15 minút).
Hodnotenie progresie pôrodu – posúdiť
predsunutie hlavičky pozdĺž pôrodných ciest a
pôrod (frekvencia a trvanie
kontrakcie)
Postavenie ženy pri pôrode
POZÍCIA ŽENY PRI RODENÍCHILD
Malo by to byť pre ňu pohodlné. Rutina
poloha na chrbte (poloha „litotómia“)
sprevádzaný zvýšeným výskytom prípadov
poruchy plodu a súvisiace
chirurgické zákroky v porovnaní s
vertikálne polohy (v stoji, v sede), ako aj na
strane.
Epiziotómia sa vykonáva podľa indikácií
(panva
prezentácia,
dystokia
vešiaky,
pôrodnícke kliešte, vákuová extrakcia
ovocie,
ťažkosti plodu, zjazvenie hrádze)
a pod narkózou.
Rutinná katetrizácia močového mechúra nie je
odporúčané.
Vedenie tretej doby pôrodnej
RIADENIE 3. ETAPA PRÁCENa zvládnutie tretej doby pôrodnej existujú dve taktiky – aktívna a
nastávajúca.
Aktívna taktika
(znižuje výskyt popôrodného krvácania o 60%)
Žena musí byť informovaná a súhlasiť s aktívnou činnosťou
riadenie tretej doby pôrodnej.
Etapy údržby:
Podávanie uterotoník (oxytocín 10 jednotiek IM, ergometrín 0,2 mg IM).
Pôrod placenty riadeným ťahom na pupočnú šnúru s
súčasná kontratrakcia na maternicu.
Masáž maternice cez prednú brušnú stenu po pôrode
placenta.
Absencia jednej zo zložiek vylučuje aktívne riadenie III
obdobie narodenia
Ľadový obklad na podbrušku v skorom popôrodnom období nie je
platí.
Vedenie tretej doby pôrodnej
RIADENIE 3. ETAPA PRÁCEOčakávaný manažment tretej doby pôrodnej (pozri.
učebnice pôrodníctva)
Vyšetrenie pôrodných ciest po pôrode sa vykonáva s
pomocou tampónov.
Vaginálne zrkadlá sa používajú podľa indikácií
(krvácanie, chirurgické vaginálne
dodanie, rýchle a
pôrod mimo nemocnice).
Hodnotenie novorodenca a sledovanie zdravého novorodenca
POSÚDENIE STAVU NOVORODENCA AMONITOROVANIE ZDRAVÉHO NOVORODENCA
1. Za predpokladu, že plod je v uspokojivom stave, keď
Pri narodení je dieťa položené na bruchu matky,
sušenie suchou plienkou, upnutie pupočnej šnúry
1 minútu po pôrode a prekročení pupočnej šnúry.
2. V prípade potreby odstráňte hlien z úst
dutiny.
3. Nasaďte si čiapku a ponožky. Dieťa je umiestnené na
matkina hruď, prikrytá prikrývkou s matkou
zabezpečiť podmienky „tepelného reťazca“.
4. Pri hľadaní a sacích reflexoch sa objavujú
pôrodná asistentka pomáha vykonávať prvé skoro
priloženie dieťaťa k prsníku.
5. Termometria 30 minút po pôrode. 6. Po kontakte medzi matkou a dieťaťom „z očí do očí“
oči“ (najneskôr však v prvej hodine života dieťaťa)
pôrodná asistentka zabraňuje oftalmii 0,5%
erytromycín alebo 1% tetracyklínová masť.
7. Kontakt koža na kožu sa vykonáva najmenej dvakrát
hodín na pôrodnej sále vo vyhovujúcich podmienkach
stav matky a dieťaťa.
8. Po dokončení kontaktu na teplej prebaľovacej podložke
stolové spracovanie a upnutie pupočnej šnúry, meranie
výška, obvod hlavy a hrudníka,
váženie.
9. Hodnotenie stavu novorodenca na stupnici Apgar na 1 a
5 minút.
STUPNICA APGAR
Skóre v bodochParameter
0
1
2
Tep srdca,
tepov/min
Neprítomný
Menej ako 100
Viac ako 100
Dych
Neprítomný
Bradypnea, nepravidelná
normálne,
kričať
Farbenie kože
Zovšeobecnené
bledosť resp
zovšeobecnené
cyanóza
Ružová farba a
modrasté sfarbenie
končatiny
(akrocyanóza)
Ružová
Svalový tonus
Neprítomný
Mierny stupeň
flexia končatín
Aktívne pohyby
Reflexná excitabilita (reakcia na
odsávanie hlienov z
VDP, podráždenie
podrážky)
Neprítomný
Grimasa
Kašeľ 10. Skoré popôrodné obdobie zahŕňa
sledovanie stavu matky po pôrode,
kontrakcia maternice, charakter výtoku z
genitálneho traktu 2 hodiny na pôrodnej sále
a 2 hodiny na popôrodnom oddelení.
Tepelný reťazec
TEPELNÝ REŤAZPopôrodné obdobie
POPOLODNÉ OBDOBIE-začína bezprostredne po ukončení pôrodu a
trvá 8 týždňov
- skoro - 2 hodiny
- neskoro - 8 týždňov
Úľava od bolesti pri pôrode
TIEŇ BOLESTI PRE DETIPRÍČINY BOLESTI U DETÍ
1) Dilatácia krčka maternice.
2) Kontrakcia maternice, napätie väzov maternice a
parietálnej peritoneum.
3) Natiahnutie dolného segmentu maternice.
4) Podvrtnutie uterosakrálnych väzov.
5) Kontrakcia a relaxácia počas kontrakcie maternice
cievy.
6) Zmeny v chémii tkanív a akumulácia kyslých produktov
výmena v myometriu.
7) Podmienená reflexná zložka (strach z bolesti). IN
predpôrodná poradňa
príprava rodiny na pôrod
Tvorba
Škola
(Nariadenie Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny č. 417 z roku 2011)
Cieľom je pripraviť manželský pár na
zodpovedné rodičovstvo, rod
zdravé dieťa a zachovanie zdravia
matiek prostredníctvom poradenskej úpravy k
tehotenstvo, príprava na pôrod. Úlohy:
1. Psychoprofylaktická príprava tehotnej ženy na
rodiť
2. Adaptácia ženy na tehotenstvo a pôrod.
3. Príprava manžela na účasť na pôrode, uvedomenie si jeho
úlohu v procese tehotenstva a pôrodu.
4. Osvojenie si teoretických a praktických zručností
správanie počas tehotenstva, pôrodu a
popôrodné obdobie.
5. Školenie budúcich rodičov o pravidlách starostlivosti
novorodencov. Kurzy vedú: pôrodník-gynekológ a psychológ,
kvalifikované pôrodné asistentky
Pri prvej návšteve LC tehotná žena
informovať o práci „Školy zodpovednej
rodičovstvo“, možnosť návštevy s manželom
alebo partner (kamarát, matka, sestra)
FPPP tehotných žien pred pôrodom vykonáva obvodný policajt
lekárka špeciálne vyškolená ako pôrodná asistentka.
FPPP SYSTÉM PRE TEHOTNÉ ŽENY pred pôrodom
SYSTÉM FPPP U TEHOTNÝCH ŽIEN PRED DEŤMIje komplex pôrodníckych, pedagogických a
organizačné opatrenia:
1. Prenatálna FPPP tehotných žien v LCD sa vykonáva počas
počas tehotenstva 4 týždne pred pôrodom, počas pôrodu a
popôrodné obdobie (fyzikálna terapia, ultrafialový hodváb a špeciálne
triedy).
2. Školenie a vzdelávanie zdravotníckeho personálu
inštitúcia, ktorá dobre pozná FPPP a
vie, ako to aplikovať.
3. Správne, racionálne, pozorné vedenie
pôrodu
s včasným upozornením
najrôznejšie komplikácie.
4. Liečebný a ochranný režim v pôrodnici.
Prenatálna FPPP u tehotných žien
ANTENATÚRA VHODNÁ PRE TEHOTNÉ ŽENYPodstatou FPPP je dosiahnuť u tehotných žien a
pozitívne psycho-emocionálne
postoje k pôrodu ako k fyziologickému procesu,
tie. rozvíja sa správne vedomé vedomie
správanie pri pôrode, čo zvyšuje odolnosť voči
bolestivé pocity.
Hlavným cieľom metódy je vytvorenie normálu
interakcie medzi kôrou a subkortikálom
formácií prostredníctvom vzniku nových
podmienené reflexy (prostredníctvom druhého signálu
systém). V tomto prípade sa dosiahnu tieto výsledky:
1. Znížená excitácia v subkortikálnych centrách;
2. Vyvažovanie
procesy
vzrušenie
inhibícia v mozgovej kôre;
A
3. Odstraňovanie negatívnych emócií, vyvolávanie nových
pozitívne podmienené reflexné spojenia
pokiaľ ide o materstvo;
4. Zmiernenie strachu tehotných žien z pôrodu a pôrodu
bolesť;
5. Zapojenie žien do pôrodu a ich blízkych do aktívneho života
účasť na pôrode. Pracovná anestézia sa vykonáva so súhlasom
ženy
Pomáhať žene pri pôrode je
úlohou personálu a súčasného partnera.
Znížiť bolesť Možno
dosiahnuté
aplikácie
jednoduché
neliekové metódy úľavy od bolesti: - maximálne
psychologická podpora;
- zmena polohy tela;
- miestny tlak na
oblasť krížovej kosti;
-dvojité stlačenie bokov;
- tlak na kolená;
- vodoliečba (sprcha alebo vaňa
36 - 37º v aktívnej fáze);
-masáž.
(Primárne požiadavky)
1. Úplná bezpečnosť pre matku a plod;
2. Žiadny depresívny účinok na funkciu motora
maternica;
3. Skrátenie trvania pôrodu;
4.Prevencia a odstránenie kŕčov krčných svalov
a dolný segment maternice;
5. Dostatočný analgetický účinok;
6. Zachovanie vedomia rodiacej ženy, jej aktívna účasť na
proces pôrodu;
7.0 žiadny škodlivý vplyv na laktáciu a priebeh
obdobie po pôrode;
8. Dostupnosť metódy úľavy od bolesti.
MEDICÍNA TIEŇ BOLESTI PRE DETI
I. Inhalačné anestetikáoxid dusný
trilén
fluórtán
II. Neinhalačné anestetiká
barbituráty (hexenal, barbamyl, tiopental
sodík)
deriváty fenotiazínu: diprazín, sibazon
(ako antikonvulzívum)
droperidol - antipsychotikum
MEDICÍNA TIEŇ BOLESTI PRE DETI
III. Narkotické analgetiká:morfium, omnopon
promedol
fentanyl
dipidolor
hydroxybutyrát sodný, Viadryl
IV. Spazmolytiká (NO-SPA, papaverín, aprofén,
atropín, baralgin, buscopan, halidor)
V. Trankvilizéry (diazepam, trioxazín, aminazín,
propazín, pipolfén)
VI. Neuroleptanalgézia (droperidol + fentanyl)
Iné METÓDY TLAKENIA BOLESTI PÔRODU
ĎALŠIE METÓDY TLAKENIA BOLESTI PÔRODU1. Lokálna regionálna anestézia
(novokaín 0,25 - 0,5%, trimekaín 0,5 - 1,0%, lidokaín 0,25 - 0,5%).
2. Pudendálna anestézia (Novocaine 0,25 -0,5 %).
3.Epidurálna anestézia (trimekaín, lidokaín).
4. Akupunktúra, elektroakupunktúra.
5. Dekompresia brucha.
6. Elektroanalgézia.
Primárne požiadavky,Ktoré sú prezentované na zmiernenie pôrodnej bolesti:
– obnovenie normálnych vzťahov medzi mozgovou kôrou a subkortikálnymi centrami;
– stiahnutie negatívne emócie, strach;
– úplná bezpečnosť metódy pre matku a plod;
- absencia depresívneho účinku na pôrod;
– skrátenie pôrodného aktu;
- prevencia a odstránenie kŕčov svalov krčka maternice a dolného segmentu maternice;
- dostatočný analgetický účinok;
– udržanie vedomia rodiacej ženy, jej schopnosť aktívne sa podieľať na pôrodnom akte;
- žiadny škodlivý účinok na laktáciu a obdobie po pôrode;
– jednoduchosť a dostupnosť metódy úľavy od bolesti pre pôrodnícke ústavy akéhokoľvek typu.
A. Nedrogové metódy.
ja. Metódy, ktoré znižujú bolestivé podnety:
1. Fyziopsychoprofylaxia.
2. Voľný pohyb rodiacej ženy.
3. Podpora pri pôrode zo strany zdravotníckeho personálu a partnerov.
4. Dekompresia brucha.
II. Metódy, ktoré aktivujú periférne receptory:
1. Akupunktúra (akupunktúra) a akupresúra (ide o akupunktúru bez ihiel
Pomáhajú uľaviť od bolesti pri kontrakciách, normalizujú pôrod a nemajú negatívny vplyv na plod. Metóda obmedzuje motorickú aktivitu rodiacej ženy a vyžaduje starostlivé sledovanie, a preto je sedenie časovo obmedzené.
2. Transkutánna elektrická nervová stimulácia (TENS). Používa sa zariadenie Delta-101, čo je jednokanálový elektrický stimulátor, ktorý generuje asymetrické bipolárne impulzy. Dva páry elektród vo forme doštičiek s plochou 20 cm2 sú fixované lepiacou páskou v oblastiach maximálnej bolesti na koži prednej brušnej steny a zadnej paravertebrálnej v zóne segmentálnej inervácie ThX-LII.
3. Vodoliečba (teplé kúpele) – nevýhodou tejto metódy je náročnosť zabezpečenia asepsie, sledovania charakteru kontrakčnej činnosti maternice a plodu, momentu prasknutia plodovej vody a pod.
4. Masáž počas pôrodu – široko používaná v rade krajín; rôzne druhy masáží stimulujú kožné receptory, zvyšujú nervovú aktivitu myelínových vlákien; tieto podnety sa prenášajú rýchlejšie ako bolestivé.
III. Metódy, ktoré blokujú impulzy bolesti:
1. Elektroanalgézia - použitie pulzného prúdu vám umožní dosiahnuť stabilnú vegetatívnu rovnováhu, vyhnúť sa alergickým reakciám, získať takzvané „fixné“ štádium terapeutickej analgézie, ktoré vám umožní udržať vedomie počas pôrodu, verbálny kontakt so ženou pri pôrode bez známok vzrušenia a prechodu do chirurgického štádia anestézie. Na poskytnutie terapeutickej analgézie pri únave počas pôrodu sa používajú prístroje Elektronarkon-1 a Lenar. Pred aplikáciou elektród, 15 minút pred začiatkom pulzného prúdu, sa uskutoční premedikácia promedolom 2% - 1 ml (20 mg), pipolfénom 2,5% - 1 ml (25 mg), metacínom 0,1% - 1 ml (1 mg). Pred aplikáciou elektród sa pokožka čela a krku utrie alkoholom. Pod elektródy sa umiestnia gázové obrúsky v 8-10 vrstvách (3 x 3 cm), namočené v 0,9% roztoku chloridu sodného. Katóda (záporne nabitá elektróda) sa aplikuje na čelo, anóda (kladne nabitá elektróda) sa aplikuje na oblasť mastoidné procesy. Frekvencia opakovania pulzu je nastavená v rozmedzí 750 Hz, trvanie pulzu je 0,5 ms. Potom sa pulzný prúd pomaly zvyšuje až do prahových pocitov (pocit mravčenia, plazenie „husej kože“) v oblasti elektród. Každých 15-20 minút je potrebné zvýšiť priemernú hodnotu prúdu na frekvenciu 1000-1500 Hz. Priemerná hodnota prúdu je 0,8-1,2 mA s trvaním relácie 1,5-2 hodín.
2. Hypnóza.
3. Zameranie a rozptýlenie pomocou hudby a zvukovej analgézie, t.j. použitie hluku („zvuk mora“, „zvuk padajúcej vlny“).
IN. Medikamentózne metódy – bezinhalačná anestézia, inhalačná anestézia, regionálna a lokálna anestézia. Po dohode lieky na zmiernenie bolesti počas pôrodu si musíme uvedomiť, že neexistuje jediné sedatívum alebo hypnotikum, ani jediné analgetikum, ktoré neprenikne do placenty a neovplyvní plod. Na úľavu od bolesti počas pôrodu je to nevyhnutné starostlivý výber lieky a ich kombinácia s prihliadnutím na stav konkrétnej matky a plodu. Je tiež dôležité vziať do úvahy obdobie narodenia. Bolesť pri kontrakciách nastáva pri rozšírení krčka maternice o 3-4 cm, maximálna bolesť nastáva pri rozšírení krčka o 9-10 cm, ale počas tohto obdobia nie je možné použiť všetky lieky kvôli ich účinku na plod. .
Schéma postupnosti úľavy od bolesti počas pôrodu:
1. Na začiatku pôrodu (latentná fáza pôrodu, dilatácia krčka maternice o 3-4 cm) s menej bolestivými kontrakciami sa používa na zmiernenie strachu. Upokojujúce prostriedky: trioxazín 0,6 g alebo elén 0,05 g, sedukxen 0,005 g.
2. S rozvojom pravidelného pôrodu a objavením sa silných bolestí pri kontrakciách kombinované alebo samostatné použitie inhalačných, resp. narkotické analgetiká v kombinácii so sedatívami alebo antispazmodikami. U rodiacich žien, ktoré sa dajú ľahko predpokladať, použite nemedikamentózne metódy tlmenia bolesti (akupunktúra, elektroanalgézia, transkutánna elektrická neurostimulácia).
3. V prípade neúčinnosti týchto metód pôrodnej anestézie alebo pri prítomnosti extragenitálnej patológie, gestózy je vhodné použiť dlhodobú epidurálnu (epidurálnu) anestéziu.
Môžu sa použiť nasledujúce kombinácie liekov:
20-40 mg promedolu + 20 mg difenhydramínu + 40 mg no-shpa;
20-40 mg promedolu + 10 mg sedukxénu + 40 mg papaverínu;
2 mg Moradol + 10 mg Seduxen + 40 mg No-Spa;
50-100 mg meperidínu + 25 mg prometazínu (používané v zahraničí)
Je potrebné podávať uvedené lieky Intramuskulárne rýchlejšie dosiahnuť výsledky. Účinok anestetík začína 10-20 minút po podaní a trvá 2 hodiny.Tlmenie bolesti analgetikami sa používa pri silnej bolesti pri kontrakciách, kedy sa krčok maternice otvorí na 3-4 cm a vysadí sa 2-3 hodiny pred očakávaný okamih narodenia v dôsledku možnej narkotickej depresie plodu. Po podaní týchto liekov sa pozoruje monotónnosť tep srdca plod na CTG, pôrod pokračuje. Významné zníženie bolesti sa pozoruje u 30 – 60 % rodiacich žien. Zvyšovanie dávok analgetík alebo skracovanie intervalov medzi podaniami, aby sa dosiahla úplná anestézia, môže viesť k rozvoju oslabenia pôrodu a zvýšenej strate krvi počas pôrodu.
Terapeutická pôrodnícka anestézia uvedené v nasledujúcich situáciách:
únava počas pôrodu;
- predĺžený pôrod;
– nekoordinácia práce;
– patologické predbežné obdobie.
V tomto prípade sa používa nasledovné:
Roztok hydroxybutyrátu sodného (GHB) 20 % v dávke 50 – 65 mg/kg (priemerne 4 g sušiny), podávaný pomaly intravenózne 5 – 20 minút po premedikácii. Spánok nastáva 3-8 minút po podaní lieku a trvá 2,5 hodiny.Droga je kontraindikovaná pri ťažkých formách gestózy, bradykardie a arteriálnej hypertenzie.
Promedol roztok 2% 1 ml intramuskulárne;
Pipolfen roztok 2,5% 1 ml intramuskulárne;
Roztok difenhydramínu 1% 1 ml intramuskulárne.
Počas terapeutickej anestézie klesá intenzita metabolických procesov a spotreba kyslíka tkanivami. Po odpočinku klesá metabolická acidóza, zvyšujú sa metabolické a oxidačné procesy, na pozadí ktorých sa zvyšuje účinok uterotonických liekov. Pôrodnícku anestéziu predpisuje pôrodník-gynekológ a vykonáva ju anesteziológ.
Inhalačné metódy úľavy od pôrodnej bolesti:
Oxid dusný je najbežnejšie použitie autoanalgézie so zmesou obsahujúcou 40-60% oxidu dusného a 60-40% kyslíka. Oxid dusný sa v tele nehromadí, takže ho možno využiť počas pôrodu. Rodiaca žena počas kontrakcií dýcha vybranú zmes plynov, pričom začne vdychovať, keď pocíti blížiacu sa kontrakciu. Je možná aj nepretržitá inhalácia. Rodiaca žena je bdelá a môže tlačiť, doba pôsobenia zmesi je krátka a vedľajšie účinky na organizmus matky a plodu sú nevýznamné. Ak sa objaví cyanóza, nevoľnosť alebo zvracanie, inhalácia oxidu dusného sa zastaví a podá sa čistý kyslík.
Trilén (trichlóretylén) má výraznejší analgetický účinok ako oxid dusný. Optimálnou možnosťou na jeho použitie je periodická inhalácia v koncentrácii nepresahujúcej 1,5% objemu. Zvýšenie koncentrácie alebo užívanie lieku dlhšie ako 3-4 hodiny môže viesť u rodiacej ženy k oslabeniu pôrodu, tachypnoe a srdcovej arytmii v dôsledku kumulatívneho účinku trilénu.
Dlhodobá epidurálna anestézia (LPA) zobrazené, keď:
- silná bolesť a nedostatok účinku iných metód úľavy od bolesti;
– nekoordinácia práce;
- cervikálna dystokia;
- zvýšený krvný tlak počas pôrodu;
- gestóza;
- u tehotných žien trpiacich závažnými ochoreniami srdca a dýchacieho systému.
DPA vykonáva iba anestéziológ. VPA sa začína, keď je nastolený pravidelný pôrod a krčok maternice je rozšírený o 3-4 cm. Metódu je možné použiť počas celého pôrodu. Použité anestetiká sú 2% roztok lidokaínu, 2,5%; roztok trimekaínu, 0,25 0,5 % roztok bupivakaínu.
Pudendálna anestézia vykonávané na úľavu od bolesti v druhej dobe pôrodnej počas prekrývacích operácií pôrodnícke kliešte a vákuový extraktor, kedy sa pri prerezaní hrádze a obnove jeho celistvosti nevyžaduje vypnutie vedomia. Aby ste zabezpečili blokádu pudendálneho nervu, ktorý sa nachádza 0,5-1 cm proximálne od spina ischii, musíte vstreknúť 10 ml 0,5-1,0% roztoku novokaínu alebo 10 ml 1% lidokaínu do ischiorektálneho priestoru na každej strane (alebo cez perineum alebo cez bočné steny vagíny).
Pôrod je komplexný viacčlánkový nepodmienený reflexný akt zameraný na vypudenie plodu s placentou (placenta, blany, pupočná šnúra) z dutiny maternice po dosiahnutí životaschopnosti plodu.
Fyziologický pôrod je pôrod jedného plodu, ktorý sa začal spontánne, prebiehal bez komplikácií, bez použitia pomôcok a liekov, pri ktorom prišlo na svet zrelé, donosené dieťa v okcipitálnom podaní. Po pôrode je matka aj novorodenec v uspokojivom stave.
Normálny pôrod je pôrod jedného plodu v 37-41 týždni tehotenstva, ktorý sa začal spontánne, mal nízky risk do začiatku, ktorý prešiel bez komplikácií, v ktorom sa dieťa narodilo v okcipitálnej prezentácii. Počas pôrodu je možné použiť amniotómiu, použiť spazmolytiká a poskytnúť analgéziu. Po pôrode je matka aj novorodenec v uspokojivom stave.
Z klinického hľadiska sa pôrod delí na tri obdobia: otvorenie maternicového hltana, vypudenie plodu a obdobie po pôrode.
Spolu s otvorením maternicového hltana a pôrodom placenty má veľký význam aj mechanizmus pôrodu - komplex pohybov vykonávaných plodom pri pôrode pod vplyvom viacsmerných síl.
Mechanizmus práce
Znalosť mechanizmu pôrodu je základom, na ktorom je založené pôrodnícke umenie. Na začatie pôrodu je potrebná interakcia najmenej dvoch vzájomne protichodných síl. Keď je rodiaca žena vo vzpriamenej polohe, sily vyvinuté maternicou a brušným lisom interagujú (vypudzovacia sila smerujúca zhora nadol) a odpor, ktorý na prítomnú časť plodu pôsobia tvrdé a mäkké tkanivá pôrodu. kanál (zdola nahor). Bez vypudzovacej sily nedochádza k pohybu plodu vpred po pôrodných cestách. Bez odporu kostnej panvy a svalov panvového dna sa hlavička plodu neotáča, čo určuje mechanizmus pôrodu. Všeobecne sa uznáva, že sila vyvíjaná maternicou a brušným lisom vyvíja tlak na zadoček nachádzajúci sa vo funde maternice (s cefalickou prezentáciou plodu) a pôsobí cez chrbticu na hlavičku plodu.
Tlak fundusu maternice pôsobiaci na hlavičku plodu však nie je jediným zdrojom sily spôsobujúcej pohyb plodu po pôrodných cestách. Pre vývoj pôrodného mechanizmu je nemenej dôležité pôsobenie stien maternice, ktoré plod zo všetkých strán tesne obklopujú. To pomáha narovnať chrbticu plodu a zväčšiť jej dĺžku. Odpor dna maternice núti prezentujúcu sa časť pohybovať sa dopredu pozdĺž pôrodných ciest. Bez účasti bránice a brušnej steny na tomto procese by samotné svaly fundusu maternice neboli schopné vyvinúť silu dostatočnú na prekonanie odporu hlavice z panvy Príčiny ovplyvňujúce mechanizmus pôrodu môžu rozdeliť do 2 skupín:
- mechanické usporiadanie (anatomické znaky pôrodných ciest a plodu);
- biologické (tón tela plodu, aktívna úloha svalov maternice, panvy atď.).
Pohyby vykonávané plodom pri pôrode sú determinované jednak celkovým účinkom kontrakcií a tlačení (sťahy maternice, brušnej steny, bránice, svalov panvového dna).
Na druhej strane protichodná sila odporu pôrodných ciest s nerovnomerným rozložením prekážok v rôznych rovinách panvy. Spolu s uvedenými dôvodmi existujú aj ďalšie, dodatočné faktory, ktoré ovplyvňujú mechanizmus pôrodu. Patrí medzi ne uhol sklonu panvy, stav fontanelov a stehov na hlavičke plodu a stav kĺbov panvy matky.
V závislosti od pôrodníckej školy existuje 4 až 7 momentov mechanizmu pôrodu. V tejto publikácii určenej pre pôrodníkov a gynekológov uvažujeme o mechanizme pôrodu ako o súbore pohybov dopredu, ktoré vykonáva plod pri prechode pôrodnými cestami matky, a zvýrazníme v ňom 4 body:
- flexia hlavy s poklesom
- vnútorná rotácia hlavy;
- predĺženie hlavy;
- vnútorná rotácia tela, vonkajšia rotácia hlavy.
V okcipitálnej prezentácii je hlava inštalovaná sagitálnym stehom v priečnom alebo v jednom zo šikmých rozmerov roviny vstupu do panvy.
1. moment - ohýbanie a spúšťanie hlavičky, spôsobené tlakom sťahujúcej sa maternice na plod. V tomto prípade je malý fontanel nainštalovaný nižšie a stáva sa drôteným bodom. Pri prednom pohľade na okcipitálnu prezentáciu prechádza hlava do panvy s malou šikmou veľkosťou (9,5 cm). V tomto momente je možný vznik dočasného menšieho, často predného, (fyziologického) asynklitizmu.
2. bod - vnútorná rotácia hlavy nastáva pri prechode zo širokej časti panvovej dutiny do úzkej. Pohyb má translačno-rotačný charakter. V tomto prípade sa sagitálny steh zmení z priečnej alebo šikmej veľkosti na šikmú a potom na priamku na panvovom dne.
3. moment - predĺženie hlavy. Na panvovom dne spočíva hlavička oblasťou subokcipitálnej jamky (fixačný bod) na spodnom okraji symfýzy (rotačný bod), okolo ktorej je hlavička pretiahnutá, pri ktorej sa rodí.
4. moment - vnútorná rotácia tela a vonkajšia rotácia hlavy.
Ramenný pletenec plodu vstupuje do malej panvy v priečnom alebo v jednom zo šikmých rozmerov vstupnej roviny. Potom klesá do panvy a súčasne sa otáča, pričom svoju interhumerálnu veľkosť premieňa najprv na šikmú a potom rovnú veľkosť panvy. Na panvovom dne je interhumerálna veľkosť plodu v priamej veľkosti roviny panvového vývodu. Vnútorná rotácia ramien je sprevádzaná vonkajšou rotáciou hlavy. Ako prvá sa rodí horná tretina predného ramena. Okolo tohto bodu nastáva laterálna flexia trupu, rodí sa zadné rameno a celá zadná ruka. Potom narodenie plodu prebieha bez ťažkostí. Pri pohľade zozadu na okcipitálnu prezentáciu sa hlava otáča s týlnym hrbolom dozadu. To vedie k tomu, že hlava prechádza panvovou dutinou nie s malou, ale so strednou šikmou veľkosťou (10,5 cm). Drôtový bod pre zadný pohľad na okcipitálnu prezentáciu je uprostred vzdialenosti medzi malým a veľkým fontanelom. Keď rotácia hlavy skončí, hranica rastu vlasov na čele sa objaví pod spodným okrajom symfýzy. Vyžaduje sa dodatočná flexia hlavy, počas ktorej sa oblasť subokcipitálnej jamky približuje ku kostrči. Oblasť subokcipitálnej jamky spočíva na kostrči, okolo ktorej je predĺžená hlava, počas ktorej sa rodí. Vnútorná rotácia tela a vonkajšia rotácia hlavy sa vyskytujú rovnakým spôsobom ako pri prednom pohľade na okcipitálnu prezentáciu Zmeny v tele tehotnej ženy v predvečer pôrodu
Dokončenie vnútromaternicového štádia vývoja ľudského plodu nastáva v 38. – 40. týždni tehotenstva. Dochádza k intenzívnej synchrónnej príprave organizmov matky a plodu na proces pôrodu. Tento proces je charakterizovaný zmenami vo fungovaní nervového a endokrinného systému, aktiváciou cievno-doštičkovej a prokoagulačnej zložky hemostázy, zvýšenou produkciou množstva prozápalových cytokínov, prostaglandínov, akumuláciou energetických substrátov a zvýšenou syntézou kontraktilných proteínov, zmeny v permeabilite bunkových membrán myocytov, čo je sprevádzané štrukturálnymi zmenami v cervikálnom tkanive maternice, jej dolnom segmente. Priebeh pôrodu do značnej miery závisí od pripravenosti ženského tela. Prvé známky prípravy sa zvyčajne objavujú 10-15 dní pred pôrodom.
Prekurzory pôrodu sú príznaky, ktoré sa zvyčajne objavujú jeden až dva týždne pred pôrodom. K predchodcom pôrodu patrí: pohyb ťažiska tela tehotnej vpred, vychýlenie hlavy a ramien dozadu pri chôdzi („hrdá chôdza“), pritlačenie prezentujúcej časti plodu k vchodu do panvy, následkom čoho pri poklese fundusu maternice (u prvorodičiek k tomu mesiac pred pôrodom) a zmenšení objemu plodovej vody. Je známe, že najväčšie množstvo plodovej vody (1200 ml) bolo pozorované v 38. týždni tehotenstva. Po tomto období sa množstvo vody zníži každý týždeň o 200 ml. Prezentujúca časť plodu je pevne fixovaná na panvovom vstupe v dôsledku skrátenia supravaginálnej časti krčka maternice, ktorá sa podieľa na nasadení dolného segmentu maternice. Cervix získava mäkkosť, elasticitu a rozťažnosť, čo odráža synchrónnu pripravenosť systému „matka-placenta-plod“ na proces pôrodu. Z pošvy vystupuje hlienovo-sakrálny výtok (sekrécia zo žliaz krčka maternice). Steny vagíny sú opuchnuté, šťavnaté, vlhké, cyanotické, čo naznačuje vysokú saturáciu estrogénu. Vzrušivosť maternice sa zvyšuje: pri palpácii dochádza k zhrubnutiu myometria. Objavujú sa prekurzorové kontrakcie („falošné kontrakcie“) - jednotlivé koordinované kontrakcie, v dôsledku ktorých dochádza k postupnému skracovaniu krčka maternice. Vnútorný os krčka maternice plynule prechádza do dolného segmentu maternice. Prípravné kontrakcie sa vyskytujú najčastejšie v noci, v pokoji. Dochádza k oddeleniu membrán dolného pólu močového mechúra plodu, čo spôsobuje intenzívnu syntézu prostaglandínov. V centrálnom nervovom systéme (CNS) vzniká „dominantný pôrod“ - stagnujúce ohnisko excitácie, ktoré reguluje proces pôrodu a prípravu naň. Objavujú sa známky „zrelosti“ krčka maternice – zmäkčuje, skracuje sa a jeho poloha sa mení na centrálnu vzhľadom na os panvy.„Dospelosť“ krčka maternice je hlavným klinickým kritériom pripravenosti na pôrod.
Existuje niekoľko metód na posúdenie „zrelosti“ krčka maternice. Všetky metódy berú do úvahy nasledujúce parametre:
- konzistencia krčka maternice;
- dĺžka vaginálnej časti a cervikálneho kanála maternice;
- stupeň priechodnosti cervikálneho kanála;
- umiestnenie a smer osi krčka maternice v panvovej dutine.
Najbežnejšia a väčšinou svetových pôrodníckych škôl uznávaná je bodovacia stupnica na hodnotenie stupňa zrelosti krčka maternice podľa E.H. Biskup v znení úpravy Kráľovského kolégia pôrodníkov a gynekológov. Nezrelý krk do 5 bodov vrátane. Nedostatočne zrelý 6-7 bodov. Zrelý krčok maternice 8 bodov alebo viac.
Prvá fáza pôrodu
Začiatok pôrodu je charakterizovaný výskytom pravidelných kontrakcií maternice - kontrakcií s intervalom najmenej 1-2 za 10 minút, ktoré vedú k vyhladeniu krčka maternice a otvoreniu maternicového hltana.
Existujú tri typy regulácie kontraktilnej aktivity maternice:
- endokrinné (hormonálne);
- neurogénne;
- myogénny.
Endokrinná regulácia: normálny pôrod prebieha na pozadí optimálnych hladín estrogénu. Estrogény sa nepovažujú za priamy faktor výskytu kontrakcií, ale sú vlastné dôležité funkcie tvorbou receptorov, ktoré reagujú na pôsobenie kontrahujúcich látok.
V regulácii motorickú funkciu maternica spolu s hormonálnymi faktormi, serotonínom, kinínmi a enzýmami. Hormón zadného laloku hypofýzy (oxytocín) sa považuje za hlavný vo vývoji pôrodu. Akumulácia oxytocínu v krvnej plazme sa vyskytuje počas tehotenstva a ovplyvňuje prípravu maternice na aktívny pôrod. Enzým oxytocináza, produkovaný placentou, udržuje dynamickú rovnováhu oxytocínu v krvnej plazme.Prostaglandíny sú najsilnejšie stimulanty kontrakcií maternice, väčšinou pôsobia lokálne v mieste tvorby. Hlavným miestom syntézy prostaglandínov sú fetálna, choriová a deciduálna membrána. V amnione a chorione sa tvorí prostaglandín E2 (fetálny) a v decidue a myometriu sa syntetizujú prostaglandín E2 aj F2a (materské prostaglandíny).
Príčinou zvýšenej syntézy prostaglandínov a nástupu pôrodu môže byť uvoľnenie fetálneho kortizolu, hypoxia plodu, infekcia, zmeny osmolarity plodovej vody, prasknutie blán, mechanické dráždenie krčka maternice, odlúčenie dolného pólu blán a ďalšie faktory, ktoré spôsobujú kaskádovú syntézu a uvoľňovanie prostaglandínov.
Neurogénna regulácia. Koordinácia kontrakcií pozdĺžnych svalových snopcov s aktívnou relaxáciou kruhovo a špirálovito uložených svalových vlákien závisí od fyziologickej rovnováhy sympatického a parasympatického nervového systému a od lokalizácie kardiostimulátora v myometriu. Funkcia autonómneho nervového systému je zase do určitej miery regulovaná mozgovou kôrou a štruktúrami limbického komplexu, ktorý vykonáva najjemnejšiu reguláciu pôrodu.
Myogénna regulácia. Smerom k nástupu pôrodu rôzne oddelenia maternice majú nerovnakú funkčnú kontraktilnú aktivitu. Bežne sú v maternici dve hlavné funkčné vrstvy myometria:
- vonkajší - aktívny, silný v oblasti maternicového fundu, postupne sa stenčuje v distálnom krčku maternice;
- vnútorný - výrazný v krčku maternice a v oblasti isthmu, tenší vo funde a tele maternice.
Pri pôrode je vonkajšia vrstva citlivá na oxytocín, prostaglandíny a látky, ktoré pôsobia tonomotoricky. Vnútorná vrstva má slabú kontraktilnú aktivitu. Vlastnosti kontraktilnej aktivity maternice počas pôrodu sú určené funkčným rozdielom v nej svalové vrstvy. Vonkajšia vrstva sa aktívne zmršťuje a posúva nahor, zatiaľ čo vnútorná vrstva sa uvoľňuje, čo umožňuje otvorenie krčka maternice.
Počas pôrodu dochádza k jednosmerným peristaltickým kontrakciám očného pozadia, tela a dolného segmentu maternice, ktoré zabezpečujú vypudenie plodu a placenty. Najsilnejšie a najdlhšie kontrakcie maternice sa vyskytujú vo funde maternice. Každá bunková excitácia je zdrojom excitačných impulzov pre susedné bunky. Striedavá excitácia sympatikového a parasympatického nervového systému spôsobuje kontrakciu pozdĺžne uložených svalových snopcov maternice súčasne s aktívnou relaxáciou kruhových a špirálových svalových snopcov, čo vedie k postupnému otváraniu maternicového hltana a posúvaniu plodu pozdĺž pôrodným kanálom.
Pôrodné kontrakcie sa líšia od prípravných kontrakcií frekvenciou (najmenej 12 kontrakcií za 10 minút), ako aj silou kontrakcie maternice (amplitúda kontrakcií sa zvyšuje). Pôrodné kontrakcie spôsobujú vymazanie a rozšírenie krčka maternice. Pri každej kontrakcii sa všetky svalové vlákna a vrstvy súčasne sťahujú vo svalovej stene maternice – kontrakcia, ako aj ich vzájomné posunutie – retrakcia. Počas pauzy kontrakcia úplne chýba a retrakcia čiastočne chýba. V dôsledku kontrakcie a retrakcie myometria dochádza k posunu svalov z isthmu do tela maternice (distrakcia), ako aj k vytvoreniu dolného segmentu maternice, vyhladeniu krčka maternice a otvoreniu cervikálneho kanála .
Počas každej kontrakcie sa vnútromaternicový tlak zvýši na 100 mm Hg. Ovplyvňuje tlak vajíčko; vďaka plodovej vode má rovnaký tvar ako dutina rodiacej maternice, plodová voda steká do prezentujúcej časti membrán, pričom tlak dráždi zakončenia nervových receptorov v stenách krčka maternice, čo pomáha zintenzívniť kontrakcie.
Svaly tela maternice a dolného segmentu maternice pri kontrakcii naťahujú steny cervikálneho kanála do strán a nahor. Kontrakcie svalových vlákien tela maternice sú nasmerované tangenciálne na kruhové svaly krčka maternice, čo umožňuje otvorenie krčka maternice v neprítomnosti amniotického vaku a dokonca aj prítomnej časti.
Pri kontrakcii svalov tela maternice (kontrakcia a retrakcia) teda svalové vlákna tela a krčka maternice vedú k otvoreniu vnútorného hltana, vyhladeniu krčka maternice a otvoreniu vonkajšieho hltana (distrakcia). Počas kontrakcií je časť tela maternice susediaca s isthmom natiahnutá a zapojená do dolného segmentu maternice, ktorý je oveľa tenší ako horný. Hranica medzi segmentmi maternice sa nazýva kontrakčný krúžok a má vzhľad brázdy. Kontrakčný krúžok sa určuje po uvoľnení plodovej vody, výška krúžku nad maternicou vyjadrená v centimetroch ukazuje stupeň dilatácie krčka maternice. Súčasne spodný segment maternice tesne pokrýva prezentujúcu hlavu a tvorí vnútornú zónu kontaktu.
Plodová voda sa bežne delí na prednú, umiestnenú pod úrovňou kontaktu, a zadnú, nad touto úrovňou. Pritlačením hlavičky plodu, uzavretej dolným segmentom maternice, pozdĺž celého obvodu panvy k jej stenám, sa vytvorí vonkajší upevňovací pás. Zabraňuje úniku zadné vody v prípade porušenia celistvosti močového mechúra plodu a prasknutia plodovej vody.
Ku skráteniu a vyhladeniu krčka maternice dochádza inak u žien po pôrode a u prvorodičiek. U prvorodičiek je pred pôrodom uzavretý vonkajší a vnútorný os krčka maternice. Dochádza k otvoreniu vnútorného hltana, skráteniu krčka maternice a krčka maternice a následne k postupnému naťahovaniu krčka maternice, skracovaniu a vyhladzovaniu krčka maternice. Predtým uzavretý vonkajší („pôrodnícky“) hltan sa začína otvárať. Keď sa úplne roztiahne, vyzerá to ako úzka hranica v pôrodných cestách. U viacrodičiek je na konci tehotenstva krčný kanál priechodný na jeden prst z dôvodu jeho natiahnutia predchádzajúcimi pôrodmi. Otvorenie a vyhladenie krčka maternice sa vyskytuje súčasne.Včasné pretrhnutie membrán nastáva s úplným alebo takmer úplným otvorením maternicového hltana.
Roztrhnutie membrán pred narodením sa nazýva predčasné a s neúplnou dilatáciou krčka maternice (do 6 cm) - skoré. Niekedy v dôsledku hustoty membrán nedôjde k pretrhnutiu membrán, ani keď je krčka maternice úplne rozšírená (neskoré otvorenie).
Účinnosť kontraktilnej aktivity maternice sa hodnotí podľa rýchlosti otvárania maternicového hltana a spúšťania prezentujúcej časti do panvovej dutiny. V dôsledku nerovnomerného procesu dilatácie krčka maternice a posunu plodu pozdĺž pôrodných ciest sa rozlišuje niekoľko fáz prvej doby pôrodnej:
I latentná fáza: začína nastolením pravidelného rytmu kontrakcií (najmenej 1-2 za 10 minút) a končí úplným vymazaním krčka maternice a otvorením maternicového hltana o 3-4 cm Trvanie latentnej fázy u väčšiny rodiacich žien je v priemere 4-8 hodín. U prvorodičiek je latentná fáza vždy dlhšia ako u viacrodičiek. Počas tohto obdobia kontrakcie zvyčajne nie sú bolestivé; medikamentózna terapia sa nevyžaduje alebo je obmedzená na predpisovanie antispazmických liekov.
II aktívna fáza: začína po otvorení maternicového hltana o 4 cm. Vyznačuje sa intenzívnym pôrodom a rýchlou dilatáciou maternicového hltana zo 4 na 8 cm. Trvanie tejto fázy je takmer rovnaké u prvorodičiek a viacrodičiek, a u väčšiny je to v priemere 3-4 hodiny Frekvencia kontrakcií v aktívnej fáze I. doby pôrodnej je 3-5 za 10 minút. Rýchlosť otvárania maternicového hltana u prvorodičiek je v priemere 1,5-2 cm/hod., u viacrodičiek je to 2-2,5 cm/hod. Kontrakcie sú často bolestivé. V tomto ohľade sa používa lieková a regionálna anestézia v kombinácii s antispazmickými liekmi. Plodový vak by sa mal otvárať nezávisle vo výške jednej z kontrakcií, keď je krček maternice otvorený viac ako 5-6 cm. V tomto prípade asi 150 - vyleje sa 250 ml svetlej a priehľadnej plodovej vody. Zachovanie amniotického vaku po cervikálnej dilatácii viac ako 8 cm sa neodporúča. Nadmerná hustota membrán alebo nedostatočné zvýšenie intraamniotického tlaku môže zabrániť spontánnemu prasknutiu vody v aktívnej fáze pôrodu. Ak nedošlo k samovoľnému prasknutiu plodovej vody, tak pri rozšírení maternicového hltana na 6-8 cm musí lekár otvoriť plodové obaly amniotómiou. Ďalšími indikáciami pre amniotómiu sú plochý amniotický vak, objavenie sa výtoku krvi z genitálneho traktu a oslabenie pôrodu. Súčasne s rozšírením krčka maternice sa hlavička plodu začína pohybovať po pôrodných cestách. Stanovenie výšky stojacej časti plodu pomocou vonkajších techník by sa malo vykonávať raz za 2 hodiny.
III fáza spomalenia: začína na 8 cm a pokračuje až do úplného roztiahnutia krčka maternice. Táto fáza trvá u prvorodičiek do 2 hodín, u viacrodičiek môže úplne chýbať. Izolácia spomaľovacej fázy je potrebná, aby sa predišlo neodôvodnenému predpisovaniu pôrodnej stimulácie, ak počas obdobia dilatácie krčka maternice z 8 na 10 cm vznikne dojem, že pôrod zoslabol.
Druhá fáza pôrodu
Obdobie vypudenia plodu začína od okamihu úplného rozšírenia krčka maternice a končí narodením dieťaťa. V druhej dobe pôrodnej nastáva hlavná časť pôrodného mechanizmu, pri ktorej hlavička prechádza všetkými rovinami panvy. Trvanie druhej fázy fyziologického pôrodu u prvorodičiek je v priemere 1-2 hodiny, u viacrodičiek od 30 minút do 1 hodiny.
Zvyčajne v druhej fáze pôrodu je frekvencia kontrakcií najmenej 4-5 za 10 minút. Keď hlavička plodu klesá k panvovému dnu (menej často, keď sa hlavička nachádza v úzkej časti panvovej dutiny), kontrakcie sa spájajú tlačením, spôsobené podráždením receptorov plexus pelvic nervov. Tlačenie posilňuje a urýchľuje napredovanie hlavičky plodu. Na narodenie plodu zvyčajne nie je potrebných viac ako 5-10 zatlačení.V druhom období sa mení tvar hlavičky plodu - kosti lebky plodu sú nakonfigurované tak, aby prechádzali pôrodnými cestami. Okrem toho sa na hlave objavuje pôrodný nádor – opuch kože podkožia nachádzajúceho sa pod vnútorným kontaktným pásom. V tomto bode dochádza k ostrému naplneniu ciev a tekutina a krvinky vstupujú do okolitého tkaniva. Vzhľad pôrodného nádoru nastáva po prasknutí vody a iba u živého plodu. Pri okcipitálnom zavedení vzniká pôrodný nádor v oblasti malej fontanely na jednej z parietálnych kostí susediacich s ňou. Pôrodný nádor nemá jasné kontúry a je mäkkej konzistencie, môže prechádzať stehmi a fontanelami a nachádza sa medzi kožou a periostom. Nádor sa sám upraví niekoľko dní po narodení. Z tohto dôvodu pôrodný nádor treba odlíšiť od kefalhematómu, ktorý vzniká pri patologickom pôrode a ide o krvácanie pod okostice.
Celková dĺžka prvej a druhej doby pôrodnej je v súčasnosti v priemere 10-12 hodín (do 18 hodín) u prvorodičiek a 6-8 hodín (do 12-14) u viacrodičiek. Rozdiely v dĺžke trvania pôrodu medzi prvorodičkami a viacrodičkami pozorujeme najmä v latentnej fáze prvej doby pôrodnej, zatiaľ čo v aktívnej fáze nie sú výrazné rozdiely.
Tretia fáza pôrodu
Po narodení plodu dochádza k prudkému poklesu objemu maternice. Maternica je niekoľko minút v pokoji a kontrakcie, ktoré sa vyskytujú, sú nebolestivé. Krvácanie z maternice je malé alebo žiadne. Fundus maternice sa nachádza na úrovni pupka. 5-7 minút po narodení plodu, počas 23 popôrodných kontrakcií, sa placenta odlúči a placenta sa vypudí. Po úplnom oddelení placenty od placentárnej platformy sa fundus maternice zdvihne nad pupok a odchyľuje sa doprava. Obrysy maternice nadobúdajú tvar presýpacích hodín, pretože oddelená placenta sa nachádza v jej spodnej časti. Keď sa objaví pokus, dôjde k pôrodu placenty. Strata krvi pri oddeľovaní placenty by nemala presiahnuť 500 ml a zvyčajne je okolo 250 ml (do 0,5 % telesnej hmotnosti matky). Po pôrode placenty maternica nadobudne hustotu, zaguľatí sa, je umiestnená symetricky, jej dno sa nachádza medzi pupkom a maternicou. Narodenie placenty znamená koniec pôrodu.
Pôrod trvajúci menej ako 6 hodín sa nazýva rýchly a 4 hodiny alebo menej sa nazýva rýchly alebo útok. Ak trvanie presiahne 18 hodín, pôrod sa považuje za zdĺhavý. Rýchly, rýchly a dlhotrvajúci pôrod je patologický, pretože je často spojený s rizikom poranenia plodu, pôrodných ciest, krvácania do placenty a skorého popôrodného obdobia a iných komplikácií.
Vyšetrenie rodiacej ženy pri návšteve pohotovosti
Pri príchode rodiacej ženy na pohotovosť je potrebné zhodnotiť jej celkový stav, sťažnosti, vykonať termometriu a vyšetrenie kože, zmerať krvný tlak, vypočuť si tlkot srdca plodu. Preštudujte si údaje výmennej alebo ambulantnej karty. Ak nie sú žiadne príznaky infekčných chorôb, vykonajte nasledujúce body:
Evidencia rodiacej ženy v pôrodnici: údaje z pasu, vyhotovenie pôrodnej anamnézy, zápis do histórie prijatého informovaného súhlasu s potrebnými zdravotnými výkonmi vykonávanými v zdravotníckom zariadení.
Sťažnosti a anamnéza:
- sťažnosti;
- anamnéza alergie;
- epidemiologická anamnéza: kontakt s infekčnými pacientmi, pobyt v krajinách s nepriaznivou epidemiologickou situáciou za posledné 3 roky;
- krvná skupina, Rh faktor;
- rodinná anamnéza, dedičnosť (tuberkulóza, syfilis, duševné choroby, rakovina, cukrovka, viacpočetné pôrody, ochorenia srdcovo-cievneho systému - mŕtvica, infarkt, trombóza);
- informácie o manželovi (vek, zdravotný stav, zlé návyky, krvná skupina, Rh faktor);
- pracovné a životné podmienky (riziká pri práci, hygienické a hygienické podmienky v práci a doma, strava, odpočinok);
- informácie o užívaní omamných látok;
- predchádzajúce ochorenia vrátane hepatitídy A, B, C;
- chirurgické zákroky: ich priebeh, spôsoby a načasovanie liečby, komplikácie, krvné transfúzie;
- zranenia;
- menštruačná funkcia(čas objavenia sa a založenia, charakter menštruačný cyklus, prvý deň poslednej menštruácie);
- predchádzajúce gynekologické ochorenia (čas výskytu, trvanie ochorenia, liečba, výsledok);
- sexuálne funkcie, antikoncepcia (metódy, dĺžka užívania), začatie sexuálnej aktivity;
- reprodukčná funkcia: parita, priebeh a výsledok predchádzajúcich tehotenstiev v chronologickom poradí, povaha predchádzajúcich pôrodov, hmotnosť a výška novorodencov, priebeh obdobia po potrate a po pôrode;
Priebeh skutočného tehotenstva v trimestri:
- Prvý trimester (do 13 týždňov) - celkové ochorenia, komplikácie v tehotenstve, dátum prvej návštevy v prenatálnej poradni a gestačný vek stanovený pri prvej návšteve, výsledky testov, užívanie liekov;
- II trimester (13-28 týždňov) - celkové ochorenia a komplikácie počas tehotenstva, prírastok hmotnosti, čísla krvného tlaku, výsledky testov, dátum prvého pohybu plodu, užívanie liekov;
- III trimester (29-40 týždňov) - všeobecný prírastok hmotnosti počas tehotenstva, hodnoty krvného tlaku, výsledky testov, choroby a komplikácie počas tehotenstva, užívanie liekov;
- výsledky ultrazvukového vyšetrenia (dátum, obdobie, vlastnosti);
- výpočet predpokladaného termínu pôrodu
- podľa dátumu poslednej menštruácie;
- dátum počatia alebo ovulácie (s krátkym alebo dlhým cyklom);
- ultrazvukové údaje od 8 do 24 týždňov tehotenstva (najpresnejšie 11-14 týždňov).
Inšpekcia.
- posúdenie celkového stavu;
- koža;
- všeobecná termometria;
- typ tela;
- meranie telesnej hmotnosti;
- meranie výšky;
- štúdium pulzu a krvného tlaku v periférnych tepnách;
- auskultácia srdcových zvukov;
- auskultácia pľúc;
- vyšetrenie mliečnych žliaz;
- palpácia brucha, určenie veľkosti pečene;
- test bitia (Pasternatsky).
Externé pôrodnícke vyšetrenie.
- meranie veľkosti maternice: výška dna maternice a obvod brucha;
- meranie veľkosti panvy (d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica, c. externa);
- palpácia plodu: poloha, poloha, prezentácia, vzťah hlavičky k rovinám panvy;
- auskultácia plodu pomocou pôrodníckeho stetoskopu alebo doptónu.
Vaginálne vyšetrenie: stav vonkajších genitálií a hrádze, vagíny, krčka maternice, plodových obalov, určenie výšky stojacej časti plodu, rysy panvových rovín, určenie diagonálneho a pravého konjugátu, posúdenie charakteru plodová voda a vaginálny výtok.
Ultrazvukové vyšetrenie plodu (ak je to možné, ak predchádzajúce ultrazvukové vyšetrenie bolo vykonané pred 10 dňami alebo viac): poloha, poloha, vzhľad, odhadovaná hmotnosť plodu, prítomnosť zamotania pupočnej šnúry; objem plodovej vody, lokalizácia placenty, stav dolného segmentu maternice.
Stanovenie odhadovanej hmotnosti plodu (na základe ultrazvukových údajov, vzorcov Zhordania, Yakubova).
Odber krvi z periférnej žily:
- stanovenie HbsAg (vírus hepatitídy B);
- stanovenie protilátok triedy M, G (IgM, IgG) proti vírusu hepatitídy C2;
- stanovenie protilátok triedy M, G (IgM, IgG) proti HIV1, HIV23;
- krvný test na syfilis4;
- ak rodiaca žena nebola predtým vyšetrená:
- stanovenie krvnej skupiny a Rh faktora;
- klinický krvný test;
- iné krvné testy (stanovenie celkového proteínu, močoviny, kreatinínu, celkového a priameho bilirubínu, alkalickej fosfatázy, glukózy, sérového železa; hemostasiogram a koagulačná hemostáza (počet krvných doštičiek, čas zrážania, čas krvácania, agregácia krvných doštičiek, fibrinogén, stanovenie protrombínu) tromboplastín) čas) sa uskutočňujú podľa indikácií.Vedenie pôrodu
Pôrod sa odporúča vykonávať v pôrodníckej nemocnici pod priamym lekárskym dohľadom a kontrolou.
Ak je to možné, odporúča sa, aby pôrod prebiehal na súkromnej pôrodnej sále.
Pôrod vedie lekár, pôrodná asistentka vykonáva príkazy lekára, sleduje stav ženy a plodu a pod dohľadom lekára poskytuje manuálnu asistenciu pri pôrode plodu; stará sa o novorodenca.
Pre každú rodiacu ženu sa vypracuje individuálny plán vedenia pôrodu, rodiaca žena sa oboznámi s plánom vedenia pôrodu a získa sa jej súhlas s navrhovanými manipuláciami a operáciami počas pôrodu.
Účasť na pôrode manžela alebo blízkeho príbuzného (matka, sestra) je vítaná - rodinný pôrod.Počas celej prvej doby pôrodnej sa neustále monitoruje stav matky a jej plodu (tabuľka 10.2). Zápisy do pôrodnej anamnézy sa robia každé 2 hodiny.Sleduje sa stav rodiacej ženy (sťažnosti, výtok z pohlavného ústrojenstva, pulz, dýchanie, krvný tlak - každú hodinu, telesná teplota - každé 4 hodiny, frekvencia a objem močenie - každé 4 hodiny), intenzitu a efektivitu pôrodu.
Externé pôrodnícke vyšetrenie počas obdobia dilatácie sa vykonáva systematicky, pričom sa zaznamenáva stav maternice počas kontrakcií a mimo nich. Pozorovanie zasunutia a posunu hlavičky plodu pozdĺž pôrodných ciest sa vykonáva pomocou techník externej palpácie, vaginálneho vyšetrenia a ultrazvuku. Pri prijatí je povinné vaginálne vyšetrenie pôrodnice a odtok plodovej vody, pred anestéziou, ako aj podľa indikácií - v prípade odchýlky od normy v priebehu pôrodu. Pre objasnenie pôrodníckej situácie (udržanie partogramu, orientácia v zavádzaní a predsunutí hlavičky, posúdenie umiestnenia stehov a fontanely) počas pôrodu sa však môže vykonávať aj častejšie.
Dôležitým ukazovateľom postupu pôrodu je rýchlosť dilatácie krčka maternice. Rýchlosť dilatácie krčka maternice v latentnej fáze je v priemere 0,35 cm/hod, v aktívnej fáze 1,5-2 cm/hod u prvorodičiek a 2-2,5 cm/hod u viacrodičiek. Spodná čiara normálna rýchlosť otvorenie maternicového hltana u prvorodičiek je 1,2 cm/hod, u viacrodičiek je to 1,5 cm/hod. Otváranie maternicového hltana počas deceleračnej fázy je 1-1,5 cm/hod.. Ďalším dôležitým klinickým ukazovateľom postupu pôrodu je dynamika zostupu hlavičky plodu. Na určenie úrovne hlavičky plodu použite štvrté externé pôrodnícke vyšetrenie a/alebo údaje z vaginálneho vyšetrenia.
Udržiavanie partogramu počas pôrodu. Najnovšia revízia randomizovaných klinických štúdií prezentovaná v Cochranovom prehľade ukázala, že neexistuje žiadny rozdiel v miere cisárskeho rezu, vaginálneho pôrodu alebo skóre podľa Apgar novorodenca v závislosti od toho, či sa pri pôrode použil partograf alebo nie. V tomto smere autori neodporúčali implementáciu partografu ako rutinnej zložky štandardného pôrodného protokolu. Partograf je vhodné uchovávať len v tých inštitúciách, kde už existujú dôkazy o efektívnosti jeho používania.
Posúdenie funkčného stavu plodu počas pôrodu. Pri normálnom priebehu pôrodu je hlavnou metódou hodnotenia funkčného stavu plodu sledovanie povahy jeho srdcovej aktivity. Najspoľahlivejšie je použitie kardiotokografie na tento účel. Ak nie je možné použiť kardiotokograf, počúvanie srdcového tepu plodu pomocou stetoskopu sa vykonáva po kontrakcii na 30-60 s každých 15-30 minút. Povinné je stanovenie frekvencie, rytmu a sonority srdcových ozvov Kardiotokografiu pri bežnom pôrode je možné použiť v prerušovanom režime (pri príjme do 40 minút-1 hod., po prasknutí plodovej vody, po pôrodnej anestézii, kedy maternicový hltan je otvorený viac ako 8 cm). Diagnostická hodnota metóda závisí od starostlivého porovnania kardiotokografických údajov s pôrodníckou situáciou.
Výlev svetla čisté vody indikuje prasknutie blán a jeho diagnostika zvyčajne nespôsobuje ťažkosti. Detekcia hlavičky alebo zadočku plodu alebo slučiek pupočnej šnúry počas vaginálneho vyšetrenia potvrdzuje pretrhnutie membrán. V pochybných prípadoch sa na objasnenie diagnózy používa diagnostický testovací systém. Prítomnosť plodovej vody zafarbenej mekóniom alebo vzhľad jej nečistoty v počiatočnom štádiu čisté vody označuje porušenie stavu plodu, ktoré sa vyskytlo pred nástupom alebo sa vyvinulo počas pôrodu. Ak je plodová voda zafarbená krvou, potom je potrebné vylúčiť predčasné odlúčenie placenty, ako aj prasknutie ciev pupočníka.
Postavenie rodiacej ženy v prvej dobe pôrodnej. Výsledky Cochranovho systematického prehľadu ukázali, že ženy pri pôrode v stoji mali priemerné trvanie prvej fázy pôrodu o 1 hodinu a 22 minút kratšie ako ženy používajúce polohu ležmo počas pôrodu. Majú tiež nižšiu mieru použitia cisárskeho rezu a epidurálnej analgézie.
V prvej dobe pôrodnej si môže rodiaca žena zvoliť akúkoľvek polohu, ktorá jej vyhovuje. Môže sedieť, chodiť na krátky čas alebo stáť. Môžete vstať a chodiť s neporušenou aj vyprázdnenou vodou, ale za predpokladu, že prezentujúca časť plodu je pevne pripevnená k panvovému vstupu.
V posteli je pre rodiacu ženu optimálna poloha na strane, kde sa nachádza zadná časť plodu. V tejto polohe sa frekvencia a intenzita kontrakcií neznižuje, bazálny tonus maternice zostáva normálny.Príjem vody a potravy počas pôrodu. Obmedzenie príjmu tekutín a jedla rodičky počas pôrodu je bežnou praxou moderného pôrodníctva. Predpokladá sa, že tieto obmedzenia spôsobujú nielen nepohodlie, ale môžu aj zhoršiť stav rodiacej ženy a prognózu pôrodu, najmä pri dlhotrvajúcom pôrode. M. Singata et al publikovali výsledky systematického Cochranovho prehľadu, ktorý ukázal, že taktiku obmedzovania príjmu tekutín a vody počas pôrodu nesprevádza zvýšený výskyt operatívneho pôrodu a nízke Apgar skóre. Autori však dospeli k záveru, že neexistuje žiadne opodstatnenie pre zákaz príjmu tekutín a potravy počas vedenia pôrodu u rodičiek s nízkym rizikom.
Na základe výsledkov tejto štúdie a odborného posudku by ženy s nízkym rizikom komplikácií mali mať možnosť piť malé množstvá vody počas normálneho/normálneho pôrodu. Avšak malé množstvo ľahké jedlo(koláčiky, čokoláda, svetlý vývar) možno povoliť len na začiatku latentnej fázy 1. doby pôrodnej.
Počnúc aktívnou fázou prvej fázy pôrodu je nežiaduce kŕmiť rodiacu ženu, pretože niekedy môžu byť potrebné chirurgické zákroky v anestézii, počas ktorých môže hroziť nebezpečenstvo vdýchnutia obsahu žalúdka a akútneho dýchania. tieseň. Výskyt tohto syndrómu je uľahčený relaxáciou pažerákového zvierača v dôsledku pôsobenia progesterónu, vysokým postavením bránice, zvýšeným vnútrobrušným tlakom a zníženým kašľovým reflexom.
Prevenciou tejto komplikácie je použitie antacíd pred operáciou (antacidá, ranitidín, cimetidín) a povinné vyprázdnenie žalúdka pred anestéziou, ak sa jedlo skonzumovalo menej ako 5-6 hodín pred operáciou.Vykonávanie medikamentóznej terapie počas pôrodu. Účel lieky(antispazmodiká, lieky proti bolesti, uterotonické lieky) by sa počas normálneho priebehu pôrodu nemali vykonávať rutinne, ale podľa indikácií je to možné. Pri prijatí ženy do pôrodnice pri pôrode je vhodné nainštalovať permanentný intravenózny katéter s dostatočným priemerom, aby sa vylúčila opakovaná venepunkcia a v prípade núdze bola poskytnutá urgentná intravenózna infúzia.
Vedenie druhej doby pôrodnej
V druhej dobe pôrodnej je potrebné dôsledné sledovanie stavu matky a plodu (tabuľka 10.4), pred tlačením sa treba pripraviť na prijatie dieťaťa (otvorenie pôrodnej súpravy, nahriatie prebaľovacieho pultu, detského oblečenia a pod. .). Keď pôrod začne, privolá sa neonatológ.
Počúvanie srdcového tepu plodu stetoskopom by sa malo vykonávať na začiatku druhej doby pôrodnej každých 15 minút, potom po každom pokuse. Ak je to možné, odporúča sa vykonávať nepretržité zaznamenávanie kardiotokografie. Bazálna srdcová frekvencia je medzi 110 a 170 za minútu. Keď sa hlava nachádza v úzkej časti panvovej dutiny, na kardiotokograme možno počas tlačenia pozorovať skoré alebo nekomplikované premenlivé spomalenia s rýchlym obnovením normálnej srdcovej frekvencie mimo tlačenia. Výskyt neskorých alebo komplikovaných variabilných spomalení, bradykardie, najmä s poklesom variability bazálneho rytmu, treba považovať za odchýlku od normy.
V druhej fáze fyziologického pôrodu hlavička plodu nezostáva v žiadnej rovine malej panvy dlhšie ako 30-40 minút u prvorodičiek a 20-30 minút u viacrodičiek. Nájdenie hlavy v rovnakej rovine po dobu 60 minút alebo viac si vyžaduje prehodnotenie klinickej situácie. Stanovenie výšky hlavičky plodu sa vykonáva externými technikami alebo vaginálnym vyšetrením Regulácia tlačenia. Výsledky systematických prehľadov naznačujú, že z okamžitého alebo oneskoreného začatia tlačenia na konci druhej doby pôrodnej nie je jasný prínos. Keď sa teda začnú okamžite pomocou Valsalvovho manévru, trvanie druhej periódy sa skráti bez ovplyvnenia frekvencie chirurgického pôrodu a výsledkov pre novorodenca. Frekvencia urodynamických porúch v popôrodnom období sa však zvyšuje. Podľa metaanalýzy sa pri oneskorenom začatí tlačenia predlžuje druhá fáza pôrodu, ale skracuje sa trvanie aktívneho tlačenia.
Ak s hlavičkou plodu umiestnenou v úzkej časti dutiny alebo panvového vývodu žena pociťuje účinné tlačenie (dopredný pohyb hlavičky plodu, keď je žena v normálnom stave a nie sú žiadne známky tiesne plodu), nie je potrebné regulovať tlačenie. Regulácia tlačenia sa odporúča pri absencii účinnej činnosti tlačenia. V tomto prípade je potrebné venovať pozornosť ženy zabezpečeniu správneho dýchania, koordinácie kontrakcií a tlačení, správnemu rozloženiu úsilia zameraného na posun hlavičky plodu:
- na začiatku pokusu by sa mala rodiaca žena čo najhlbšie nadýchnuť a potom zadržať dych. Celý objem vzduchu by mal tlačiť na bránicu a cez ňu na dno maternice, akoby vytláčal plod;
- pri pocite nedostatku vzduchu potrebuje rodiaca žena vzduch plynulo vydýchnuť a okamžite sa čo najhlbšie nadýchnuť;
- cyklus „nádych-výdych“ zopakujte trikrát počas jedného stlačenia. Medzi pokusmi prechádzajú na pomalé, plynulé dýchanie.
Umelá stimulácia tlačenia na začiatku 2.doby vysoko stojacou hlavičkou je chybou pri vedení pôrodu. Výber pozície v druhej dobe pôrodnej. Otázka výberu optimálnej polohy pri pôrode je predmetom diskusií už celé stáročia. Vertikálny pôrod (v sede, na pôrodnej stoličke, v podrepe či kľaku) sa v tomto prípade najčastejšie porovnáva s polohou v ľahu. Najnovší systematický prehľad Cochrane ukázal, že pri vertikálnych pôrodoch sa pôrodnícka pomôcka a epiziotómia používajú menej často, ale častejšie sú trhliny perinea druhého stupňa a patologické straty krvi.
Ak je stav matky a plodu v druhej dobe pôrodnej uspokojivý, je to prípustné nezávislý výber polohy rodiacej ženy. Môžete jej ponúknuť polohu na ľavej strane, v podrepe, v stoji pomocou opory. Od okamihu, keď hlavička klesne k panvovému dnu, je rodiaca žena preložená na špeciálne lôžko (transformovateľné lôžko).
Pôrodná asistentka prijíma dieťa v polosede ako rodiacu ženu s nohami pokrčenými v bedrových a kolenných kĺboch a rozkročenými, čo umožňuje rodiacej žene pri tlačení naplno využiť silu rúk a nôh; a pôrodná asistentka, aby sledovali stav hrádze, zabránili jeho prasknutiu a opatrne prijali hlavičku plodu.
Posun hlavičky plodu počas obdobia vypudzovania by mal byť postupný. Po spustení hlavy k panvovému dnu môžete pozorovať pohyb hlavy dopredu: najprv znateľný výčnelok hrádze, potom natiahnutie. Anus vyčnieva a rozostupuje, genitálna štrbina sa otvára a objavuje sa spodný pól hlavičky plodu. Niekoľkokrát po skončení zatlačenia hlavička zmizne za genitálnou štrbinou a objaví sa opäť na začiatku ďalšieho zatlačenia – zárezu hlavy. Po určitom čase, po skončení tlačenia, sa hlava prestane skrývať - začína erupcia hlavy. Zhoduje sa so začiatkom predĺženia hlavy (narodenie do parietálnych tuberozitov). Pri predĺžení hlava postupne vystupuje spod pubického oblúka, okcipitálna jamka sa nachádza pod pubickou symfýzou, parietálne tuberkulózy sú tesne pokryté natiahnutými tkanivami.
Cez genitálnu štrbinu sa najprv rodí čelo a potom celá tvár, keď z nich skĺzne perineum. Narodená hlava urobí vonkajší obrat, potom sa ramená a trup vynoria spolu s prúdom zadných vôd.
Počas erupcie hlavy sa poskytuje manuálna pomoc. Hlavička plodu pri vysúvaní vyvíja silný tlak na panvové dno, čím ho naťahuje, čo môže viesť k prasknutiu hrádze. Steny pôrodných ciest stláčajú hlavičku plodu a hrozí zhoršenie krvného obehu mozgu. Poskytovanie manuálnej asistencie pri cefalickej prezentácii znižuje riziko týchto komplikácií.Manuálna asistencia pri pôrode. Manuálna príručka pozostáva z niekoľkých krokov vykonaných v určitom poradí.
Prvým bodom je zabrániť predčasnému predĺženiu hlavy. Je potrebné, aby pri erupcii hlavica prechádzala cez genitálnu štrbinu s jej najmenším obvodom (32 cm), čo zodpovedá malej šikmej veľkosti (9,5 cm) vo flektovanom stave. Pôrodník, ktorý stojí napravo od rodiacej ženy, položí dlaň jej ľavej ruky na maternicu, pričom štyri prsty položí na hlavičku plodu tak, aby pokryl celý jej povrch vyčnievajúci z genitálnej štrbiny. Ľahký tlak oneskoruje predĺženie hlavičky a zabraňuje jej rýchlemu napredovaniu po pôrodných cestách.
Druhým bodom je zníženie perineálneho napätia. Pôrodník položí pravú ruku na hrádzu tak, že štyri prsty pevne pritlačí na ľavú stranu panvového dna v oblasti veľkých pyskov ohanbia a palec pevne pritlačí na pravú stranu panvového dna. Pôrodník pomocou všetkých prstov opatrne vytiahne a spustí mäkké tkanivo smerom k perineu, čím zníži natiahnutie. Dlaň tej istej ruky podopiera perineum a tlačí ho na vyrážajúcu hlavu. Zníženie napätia v perineu opísaným spôsobom vám umožňuje obnoviť krvný obeh a zabrániť vzniku prasklín.
Tretím bodom je vybratie hlavičky z genitálnej štrbiny bez tlačenia. Na konci zatlačenia, palcom a ukazovákom pravej ruky, pôrodník opatrne natiahne vulválny krúžok cez erupčnú hlavičku. Hlava postupne vystupuje z genitálnej štrbiny. Keď dôjde k ďalšiemu pokusu, pôrodník prestane naťahovať vulválny krúžok a opäť zabráni predĺženiu hlavičky. Kroky sa opakujú, kým sa parietálne tuberkulózy hlavy nepriblížia k genitálnej štrbine. Počas tohto obdobia dochádza k prudkému natiahnutiu perinea a existuje riziko prasknutia. V tomto bode je mimoriadne dôležitá regulácia tlačenia. K najväčšiemu natiahnutiu hrádze, hrozbe jej prasknutia a poranenia hlavičky plodu dochádza, ak sa hlavička narodí pri tlačení. Aby nedošlo k poraneniu matky a plodu, je potrebné regulovať tlačenie – vypnúť a oslabiť, alebo naopak predĺžiť a posilniť. Regulácia sa vykonáva nasledovne: keď parietálne tuberkulózy hlavy plodu prechádzajú cez genitálnu trhlinu a subokcipitálna jamka sa nachádza pod pubickou symfýzou, keď dôjde k tlačeniu, pôrodník nariadi rodiacej žene, aby zhlboka dýchala, aby sa znížila sila tlačenia, keďže počas hlboké dýchanie pokusy sú nemožné. V tomto čase pôrodník oboma rukami odďaľuje predsunutie hlavičky až do konca kontrakcie. Mimo pokusu stlačí pôrodník pravou rukou perineum nad tvárou plodu tak, aby skĺzlo z tváre. Ľavou rukou pôrodník pomaly zdvihne hlavičku hore a narovná ju. V tomto čase je žena inštruovaná, aby zatlačila, aby narodenie hlavy nastalo s nízkym napätím. Pôrodník tak pomocou príkazov tlačiť a netlačiť, dosahuje optimálne napätie tkanív hrádze a úspešný pôrod najhustejšej a najväčšej časti plodu – hlavičky.
Štvrtým momentom je uvoľnenie ramenného pletenca a narodenie tela plodu. Po narodení hlavičky dostane rodiaca žena pokyn, aby zatlačila. V tomto prípade dochádza k vonkajšej rotácii hlavy a vnútornej rotácii ramien (z prvej polohy sa hlava otočí smerom k pravému stehnu matky, z druhej polohy k ľavému stehnu). Zvyčajne sa narodenie ramien vyskytuje spontánne. Ak nenastal spontánny pôrod ramien plodu, pôrodník uchopí hlavu v oblasti spánkových kostí a líc oboma dlaňami. Ľahko a opatrne ťahá hlavu smerom dole a dozadu, až kým predné rameno nezapadne pod lonovú symfýzu. Potom pôrodník ľavou rukou, ktorej dlaň je na spodnej strane plodu, chytí hlavičku a zdvihne jej vrchol a pravou rukou opatrne odstráni zadné rameno, pričom z neho presunie perineálne tkanivo. Takto sa rodí ramenný pás. Pôrodník zasunie ukazováky zo zadnej strany plodu do podpazušia, trup zdvihne dopredu (na bruchu matky).
Disekcia hrádze pri pôrode sa nevykonáva rutinne, ale podľa indikácií: pri hrozbe prasknutia, aby sa skrátila doba tlačenia pri zhoršenom stave plodu, alebo podľa indikácií rodičky. . Od zarezania hlavy by malo byť všetko pripravené na doručenie. Zvyčajne sa narodenie dieťaťa vyskytuje v 5-10 pokusoch.
V prípade fyziologického pôrodu a uspokojivého stavu novorodenca treba pupočnú šnúru prekrížiť po zastavení pulzácie ciev alebo minútu po narodení dieťaťa. V tomto prípade, kým sa neprekročí pupočná šnúra, novorodenec nemôže byť zdvihnutý nad telo matky, inak dôjde k spätnému odtoku krvi z novorodenca do placenty. Ihneď po narodení dieťaťa, ak nie je pupočná šnúra podsvorená a nachádza sa pod úrovňou matky, dochádza k reverznej „infúzii“ 60-80 ml krvi z placenty do plodu. zabrániť krvácaniu v čase pôrodu predného ramena plodu, podáva sa 10 IU oxytocínu intramuskulárne alebo 5 IU intravenózne pomaly.
Taktiež je možné na konci druhej doby pôrodnej podať roztok oxytocínu 5 jednotiek na 50 ml fyziologického roztoku pomocou infúznej pumpy, začínajúc rýchlosťou 1,8 ml/hod. Po erupcii predného ramena plodu sa rýchlosť infúzie zvýši na 15,2 ml/h.
Po narodení dieťaťa začína tretia doba pôrodná – po pôrode.
Tretia fáza pôrodu
Tretia (popôrodná) doba pôrodná začína narodením dieťaťa a končí oddelením placenty a uvoľnením placenty. Trvanie 5 - 20 min.
Po narodení plodu dochádza k prudkému poklesu objemu maternice. Maternica je niekoľko minút v pokoji a kontrakcie, ktoré sa vyskytujú, sú nebolestivé. Krvácanie z maternice je malé alebo žiadne. Fundus maternice sa nachádza na úrovni pupka. 5-7 minút po pôrode plodu sa počas 2-3 popôrodných kontrakcií odlúči placenta a placenta sa vypudí. Po úplnom oddelení placenty od placentárnej platformy sa fundus maternice zdvihne nad pupok a odchyľuje sa doprava. Obrysy maternice nadobúdajú tvar presýpacích hodín, pretože oddelená placenta sa nachádza v jej spodnej časti. Keď sa objaví pokus, dôjde k pôrodu placenty. Strata krvi pri oddeľovaní placenty by nemala presiahnuť 500 ml a zvyčajne je okolo 250 ml (do 0,5 % telesnej hmotnosti matky). Po narodení placenty získava maternica hustotu, zaokrúhľuje sa, je umiestnená symetricky, jej dno sa nachádza medzi pupkom a maternicou.
Vedenie tretej doby pôrodnej
V období po pôrode nemôžete prehmatať maternicu, aby ste nenarušili prirodzený priebeh kontrakcií a správne oddelenie placenty. Prirodzené oddelenie placenty zabraňuje krvácaniu. Počas tohto obdobia sa hlavná pozornosť venuje sťažnostiam, celkovému stavu ženy pri pôrode a známkam odlúčenia placenty.Na zvládnutie obdobia po pôrode existujú dve taktiky: očakávaná (fyziologická) a aktívna. Pri expektačnej liečbe dochádza k oddeleniu placenty a pôrodu placenty bez akéhokoľvek účinky drog alebo manuálna pomoc v dôsledku prirodzenej kontrakčnej činnosti maternice. Pri aktívnej taktike sa používa uterotonický liek na urýchlenie a zosilnenie kontrakcií maternice, prekročenie pupočnej šnúry až do zastavenia pulzácie a uľahčenie pôrodu placenty vonkajšími metódami.
Výsledky početných randomizovaných klinických štúdií a Cochranovho systematického prehľadu presvedčivo preukázali výhody aktívnej taktiky: zníženie výskytu straty krvi o viac ako 500 ml (RR 0,38; CI 95 % 0,32-0,46); zníženie množstva straty krvi; skrátenie trvania 3. doby pôrodnej. Po určitú dobu boli taktiky aktívneho pôrodu spojené najmä s „taktikou aktívneho ťahu šnúry“ odporúčanou WHO. Výskum uskutočnený v r V poslednej dobe, ukázali, že trakcia na pupočnú šnúru neznižuje pravdepodobnosť a veľkosť patologickej straty krvi a hlavnou účinnou zložkou aktívnej taktiky je použitie uterotonika. Ako už bolo uvedené, optimálne je podávať oxytocín v momente erupcie predného ramena plodu.
Po narodení dieťaťa lekár zhodnotí stav rodiacej ženy (výskyt bledosti kože, zvýšenie pulzu o viac ako 100 úderov za minútu, pokles krvného tlaku o viac ako 15-20 mm Hg oproti počiatočnému, čo naznačuje pravdepodobnosť patologickej straty krvi) a pôrodná asistentka vykoná vyprázdnenie močového mechúra rodiacej ženy katétrom.
V tomto období je potrebné sledovať charakter a množstvo krvného výtoku z maternice, známky odlúčenia placenty, keď sa objavia, odporúča sa žene tlačiť, aby odlúčená placenta porodila alebo ju začala zvonka uvoľňovať. . Oddelená placenta by nemala zostať v dutine maternice, pretože to zvyšuje objem straty krvi a riziko krvácania.Znaky odlúčenia placenty. Schroederov príznak: keď je placenta oddelená a spustená do spodnej časti maternice, fundus maternice stúpa nad pupok a odchyľuje sa doprava, čo je viditeľné pri palpácii. V tomto prípade spodný segment vyčnieva nad pubis.
Alfeldov príznak: ak sa placenta oddelila, svorka umiestnená na pahýľ pupočnej šnúry pri genitálnej štrbine klesne o 10 cm alebo viac.
Küstner-Chukalov príznak: pupočná šnúra sa stiahne do vagíny pri stlačení okrajom ruky na maternicu, ak sa placenta neoddelila. Ak sa placenta oddelila, pupočná šnúra sa nestiahne.
Dovzhenko znamenie: rodiaca žena je požiadaná, aby sa zhlboka nadýchla a vydýchla. Ak sa placenta oddelila, pupočná šnúra sa pri nádychu nestiahne do vagíny.
Kleinov príznak: rodiaca žena je požiadaná, aby zatlačila. Ak dôjde k odtrhnutiu placenty, pupočná šnúra zostane na svojom mieste; a ak sa placenta neoddelila, pupočná šnúra sa po zatlačení stiahne do vagíny.
Diagnóza odlúčenia placenty sa robí na základe kombinácie uvedených znakov. Ak nedôjde k spontánnemu pôrodu placenty, potom sa odporúča žene dobrovoľne zatlačiť, ak nie je efekt, na podporu pôrodu placenty sa používajú vonkajšie techniky. Nemali by ste sa pokúšať izolovať placentu pred oddelením placenty.
Použitie externých metód na odstránenie oddelenej placenty. Izolácia placenty podľa Abuladzeho metódy (posilnenie brušného lisu): predná brušná stena sa uchopí oboma rukami tak, aby sa prsty pevne uchopili priame brušné svaly. Dochádza k zmenšeniu objemu brušnej dutiny a odstráneniu svalových nezrovnalostí. Rodiacu ženu požiadajú o zatlačenie, oddelí sa placenta a nasleduje jej pôrod.
Izolácia placenty metódou Crede-Lazarevich (imitácia kontrakcie) môže byť traumatická, ak nie sú splnené základné podmienky na vykonanie tejto manipulácie. Nevyhnutné podmienky na odtok placenty podľa Crede-Lazarevicha: predbežné vyprázdnenie močového mechúra, uvedenie maternice do strednej polohy, ľahké hladenie maternice, aby sa stimulovali jej kontrakcie. Technika túto metódu: Pôrodník pravou rukou uchopí fundus maternice. V tomto prípade sú dlaňové povrchy štyroch prstov umiestnené na zadnej stene maternice, dlaň je na jej dne a palec je na prednej stene maternice. Zároveň celou rukou tlačte na maternicu smerom k pubickej koizolácii placenty podľa Genterovej metódy (imitácia rodové sily): ruky oboch rúk, zovreté v päsť, sú položené chrbtom na fundus maternice. Pri miernom tlaku smerom nadol sa postupne rodí placenta.
Ak do 20 minút po narodení plodu nie sú žiadne známky oddelenia placenty, môže to byť spôsobené uškrtením placenty. V takejto situácii je indikovaná anestézia, po ktorej nasleduje extrakcia placenty metódou Crede. Ak je manuálna extrakcia neúspešná, prejdú na manuálne oddelenie placenty a uvoľnenie placenty.
Po pôrode placenty by ste mali vykonať vonkajšiu masáž maternice a uistiť sa, že nedochádza k krvácaniu. Potom začnú kontrolovať placentu, aby zabezpečili jej integritu. Za týmto účelom sa placenta s materským povrchom smerom nahor umiestni na hladkú tácku alebo do rúk pôrodníka a najprv sa vyšetrí placenta a potom membrány. Povrch lalôčikov materskej časti placenty je hladký a lesklý. Retencia lalôčika alebo časti laloku je indikovaná defektom v placentárnom tkanive. V membránach sa identifikujú krvné cievy, aby sa zistil ďalší lalok placenty. Ak sú v membránach cievy a v ich ceste nie je žiadny placentový lalôčik, znamená to, že je zadržaný v dutine maternice. V tomto prípade sa vykonáva manuálne oddelenie a odstránenie zadržanej placenty. Detekcia roztrhnutých membrán naznačuje, že v maternici sú ich fragmenty.Na základe miesta pretrhnutia membrán možno určiť polohu miesta placenty vo vzťahu k vnútornému os. Čím bližšie k placente došlo k pretrhnutiu membrán, tým nižšie bola placenta umiestnená a tým vyššie bolo riziko krvácania v skorom popôrodnom období.
Chirurgický zákrok (manuálne vyšetrenie maternice) je potrebný, ak:
- dochádza k zhoršeniu stavu matky po pôrode;
- absencia známok oddelenia placenty a prítomnosť krvácania z genitálneho traktu;
- krvácanie v období po pôrode (objem straty krvi presahuje 500 ml alebo 0,5% telesnej hmotnosti);
- pochybnosť o celistvosti a defekte placenty;
- ak obdobie po pôrode trvá dlhšie ako 20 minút, aj keď je stav rodiacej ženy uspokojivý a nedochádza ku krvácaniu.
Po uistení sa, že narodená placenta je neporušená, sa vyšetrujú vonkajšie pohlavné orgány a mäkké tkanivá pôrodných ciest. Preskúmajte steny vagíny a krčka maternice pomocou vaginálneho zrkadla. Zistené slzy sa zašijú. Po pôrode placenty sa začína popôrodné obdobie, rodiaca žena sa nazýva puerpera. Počas skorého popôrodného obdobia (2 hodiny po oddelení placenty) je žena po pôrode v pôrodnici. Je potrebné sledovať jej celkový stav, stav maternice a množstvo straty krvi.
Po prehliadke pôrodných ciest a obnovení ich celistvosti matka pod dohľadom neonatológa a pôrodnej asistentky dieťa dojčí. 2 hodiny po pôrode je žena po pôrode preložená na popôrodné oddelenie. Pred prevozom sa zhodnotí celkový stav ženy po pôrode (sťažnosti, sfarbenie kože, prítomnosť závratov, bolesti hlavy, poruchy videnia a iné, zmeria sa telesná teplota, vyšetrí sa pulz a krvný tlak v periférnych tepnách, stav maternice, povaha a objem výtoku z pohlavného traktu, ak bola vykonaná epidurálna analgézia - je privolaný anestéziológ, ktorý katéter z epidurálneho priestoru vyberie, ak sa žena po pôrode sama nevymočila, močový mechúr sa vyprázdni pomocou močovky katéter.Do anamnézy pôrodu sa zapisuje denník.
Nepohodlie počas pôrodu sa pozoruje v 100% prípadov. Intenzita nepohodlia sa však líši a závisí od niekoľkých faktorov: psychický stav, pripravenosť pacienta, vzor dýchania, individuálny prah bolesti, elasticita, rozťažnosť pohlavného traktu, vek, počet gravidít na základe anamnézy.
Ťažká, neznesiteľná bolesť sa vyskytuje iba v 25% prípadov z celkovej hmotnosti, vyžaduje sa použitie anestézie. V ďalšej štvrtine prípadov je nepríjemný pocit minimálny, nie je potrebná sedácia a eliminácia nepohodlia. Jeden klinická situácia zo 100 000 je spojená s bolestivým šokom na pozadí intenzívneho pôrodu. Aké sú najviac efektívne metódyúľavu od bolesti pri pôrode, kedy by ste sa k nim mali uchýliť?
Fyziológia bolesti počas pôrodu
Faktory vzniku nepríjemných pocitov vyžadujúcich úľavu od bolesti počas pôrodu:
- Natiahnutie krčka maternice, maternicového hltana. Keďže anatomické útvary pohlavných štruktúr sú bohato inervované, prejav môže byť mimoriadne intenzívny.
- Poruchy krvného obehu na miestnej úrovni. Maternica, krčka maternice a reprodukčný trakt nedostávajú dostatok kyslíka a živín v dôsledku hromadného účinku v dôsledku kompresie plodu a arteriálnej stenózy.
- Kontrakcie. Vlastne kŕč svalových vlákien myometria. Aby sme pochopili, čo sa deje v okamihu takéhoto javu, stačí si spomenúť, ako sa znižuje lýtkový sval. Samotné prejavy sú neznesiteľné. Myometrium je oveľa bohatšie inervované, netreba dodávať, že takýto vnem je oveľa intenzívnejší? Prečítajte si o povahe kontrakcií.
- Napätie väzov.
Nepohodlie, ktoré si vyžaduje úľavu od bolesti počas pôrodu, je následne determinované posunom plodu pozdĺž pohlavného traktu. Čím väčšie je dieťa, tým vyššia je pravdepodobnosť potreby anestézie. Mechanizmus vývoja vlastnosti ovplyvňujú nasledujúce faktory:
- veľkosť, hmotnosť ovocia;
- elasticita, rozťažnosť maternice, krčka maternice;
- počet gravidít počas predchádzajúceho obdobia.
Každý ďalší pôrod je jednoduchší a nie je potrebná úľava od bolesti.
Informácie. 80 % rodiacich žien sa dokáže vyrovnať samy, bez úľavy od bolesti počas pôrodu, pretože nepohodlie je spojené s psychologické dôvody. Iba v 20% prípadov ide o porušenie gestačného rozlíšenia, organické faktory vyžadujú korekciu.
Indikácie na úľavu od bolesti
Zoznam je približný, odporúčania pre anestéziu vytvárajú národné gynekologicko-pôrodnícke komunity, vo vyspelých krajinách (USA, Kanada, škandinávske krajiny, Európska únia) sa lekári snažia vystačiť s intravenóznou sedáciou až tupými psychickými prejavmi, čo samo o sebe normalizuje stav ženy a umožňuje jej čo najviac relaxovať. V akých prípadoch má zmysel používať drogy a iné techniky?
- Abnormálna poloha plodu pred začiatkom riešenia
Pri pohybe dopredu roztiahne genitálny trakt viac ako zvyčajne. To je plné rozvoja intenzívneho nepohodlia, šoku a prasknutia sú možné. Situácia si vyžaduje posúdenie a rozhoduje sa o potrebe cisárskeho rezu.
- Preeklampsia alebo neskorá toxikóza
Sprevádzané ostrými skokmi v krvnom tlaku, všeobecnou intoxikáciou tela, precitlivenosť na vonkajšie faktory. Počas vyriešenia tehotenstva, na pozadí nepríjemných pocitov a stresu, hypertenznej krízy, mŕtvice, smrť. Indikovaná je vnútrožilová sedácia a tlmenie bolesti počas pôrodu. Ťažké situácie sú spojené s potrebou rýchlej pomoci.
- Stupne hypertenzie 2-3
Z hľadiska prejavov a rizika pre matku a plod ekvivalentná gestóze.
- Uskutočnenie cisárskeho rezu
Z pochopiteľných dôvodov. Obnovenie anatomickej celistvosti po ukončení činnosti (trhliny, rezy sú zašité).
- Vek do 18 rokov
Zvýšená citlivosť na bolesť v kombinácii s nestabilnou hormonálne hladiny zvýšiť riziko komplikácií o takmer 30% vrátane šoku, prudkého poklesu krvného tlaku, kŕčov orgánov reprodukčný systém a nemožnosť prirodzeného riešenia procesu. Počas pôrodu sa poskytuje sedácia a úľava od bolesti.
- Skorá alebo príliš intenzívna aktivita
Na prevenciu poranenia dieťaťa sú tiež indikované opatrenia na zmiernenie subjektívnych symptómov a zastavenie patologických javov. Takéto opatrenie sa vykonáva s komplexom liekov: analgetiká, antispazmodiká, sedatíva.
- Detská hypoxia
Dodávka prebieha podľa nepredvídateľného scenára. Žena môže potrebovať rýchlu pomoc.
- Veľké ovocie (viac ako 3-4 kilogramy)
Zmiernenie pocitov sa uskutočňuje v počiatočnom období v dôsledku výrazného pretiahnutia pohlavných štruktúr. Potom lekári sledujú, ako adekvátne pôrod prebieha. Najpravdepodobnejším scenárom je cisársky rez.
- Cervikálny kŕč
Samostatne sa nedá odstrániť, spontánna regresia sa vyskytuje v 10% prípadov. Proces doručenia je oneskorený, môže dosiahnuť 10-12 hodín alebo viac. Toto je bolestivý stav. Podávanie analgetík s antispazmodikami uľahčuje aktivitu.
- Predĺžený pôrod
Pokračovanie predchádzajúceho svedectva.
V niektorých prípadoch sa prirodzený pôrod neuskutočňuje ani pri anestézii: ťažká krátkozrakosť, prudké zvýšenie krvného tlaku a hypertenzia v anamnéze o 2-3 stupne, patológie kardiovaskulárneho systému, zlyhanie obličiek a pečene, všeobecná ťažká gestácia, viacnásobné tehotenstva. Pretože klinické usmernenia Ruskí, ukrajinskí pôrodníci a lekári SNŠ nie sú použiteľní, riziká sú príliš vysoké. Je indikovaný cisársky rez. Základné otázky o jeho implementácii, zotavenie po operácii, dôsledky - o tomto v.
Hlavné spôsoby, ako zabezpečiť normálne doručenie
Metódy tlmenia bolesti pri pôrode predstavujú fyziologické alebo nedrogové a medikamentózne metódy. IN moderné podmienky Má zmysel používať kombinovanú techniku, pretože samotné liečivá alebo fyziologické cesty nezabezpečujú 100% účinok. Podobná paradigma je bežná vo vyspelých krajinách. V Európe je teda bežná intravenózna sedácia s dlhodobou psychologickou prípravou. Použitie analgetík je zriedkavé kvôli zvýšenej frekvencii cisárskych rezov.
Fyziologické metódy
Prirodzená úľava od bolesti pri pôrode sa uskutočňuje neradikálnymi metódami a je zameraná na akumuláciu a mobilizáciu vnútorných síl a potenciálu tela pacientky. Je ťažké posúdiť, aké účinné sú takéto metódy. Nemajú preukázanú účinnosť, bolo vykonaných málo špecializovaných štúdií a nie je dostatok empirického materiálu. Miera bolesti je navyše subjektívnym javom, objektívne sa dá posúdiť v dvoch rôznych pacientov nemožné.
Masáž
Najjednoduchší a najbežnejší spôsob pomoci a svojpomoci na zmiernenie bolesti pri pôrode. Zobrazujú sa ľahké prechody rukou a hladiace pohyby na bruchu a lumbosakrálnej oblasti. Bodový dopad na oblasť rovnobežnú s chrbticou, pubická symfýza. Je dôležité, aby ste to nepreháňali, inak sa kŕče môžu zhoršiť a symptóm sa zintenzívni. Samomasážne metódy sú zvládnuté aj v štádiu tehotenstva.
Psychologická príprava
Všetky druhy kurzov pre nastávajúce mamičky, rodiace ženy a podobné organizácie majú pripraviť ženy na ťažkú skúšku. Je ťažké povedať, aká účinná je takáto technika. Pri správnom „naprogramovaní“ psychiky nastávajúca matka pri pôrode bolestivý syndróm je v skutočnosti otupený, ale hlavná záťaž padá na samotnú ženu. Vo väčšej miere takéto organizácie plnia úlohu záujmových klubov zameraných na vzájomnú psychologickú pomoc a podporu.
To, či sa dá bolesť zmierniť rozprávaním, je kontroverzná otázka; recenzie takýchto udalostí sú ambivalentné. Aj od tých, čo navštevovali kurzy, aj od pôrodníkov-gynekológov. Pri výbere je dôležité zhodnotiť program a pohovoriť študentky. Možno bude návšteva kurzov pre budúce mamičky strata času.
Aromaterapia a audioterapia
Účinnosť inhalovania esenciálnych olejov a počúvania ľahkej hudby počas pôrodu nebola v literatúre skúmaná. dostatočne. Všetko závisí od psychologických vlastností ženy. Vo väčšine prípadov je to však prázdne opatrenie.
Dýchacie procedúry
Nespornou výhodou návštevy kurzov pre nastávajúce mamičky je osvojenie si dýchacích techník. Techniky na zmiernenie bolesti pri pôrode týmto spôsobom sa ovládajú od druhého mesiaca tehotenstva a zdokonaľujú sa až do konca tretieho trimestra. Približne 3 týždne pred očakávaným vyriešením je potrebné od zákroku upustiť, pretože je možné vyvolať predčasný pôrod. To je nebezpečné pre matku a plod.
Keď dôjde k prvej epizóde kontrakcií, musíte sa zhlboka nadýchnuť nosom a vydýchnuť ústami. Po úplnom rozšírení krčka maternice a po začatí pohybu plodu po dráhach je indikované hlboké dýchanie ústami. Keď je bolesť na vrchole, musíte rytmicky dýchať ústami. Správne dýchanie zohráva veľkú úlohu nielen pri prirodzenej analgézii. Zabraňuje tiež. Pre dieťa nie je proces pôrodu o nič menej stresujúci ako pre matku. Telo je vystavené značnému stresu.
Keď ovládate techniku, hlavnou vecou je nedýchať nasilu. Ak vezmeme do úvahy prietok krvi do panvovej oblasti, je možné prudké zvýšenie dodávky tekutého spojivového tkaniva do mozgu, mŕtvicu a stratu vedomia. Komplikácie môžu byť smrteľné. Z toho vyplýva potreba dlhodobého zvládnutia techník.
Teplá sprcha
Použitie teplej vody (nie horúcej, teplota asi 30-40 ° C) umožňuje zastaviť kŕče svalov maternicových štruktúr. Použitie tejto techniky je nemožné v ruských a ukrajinských štandardných pôrodniciach, pretože si vyžaduje vybavenie pre sály a operačné sály. Poznanie výhod vodné procedúry, úľava od bolesti je možná pred pôrodom, doma, do príchodu záchranky.
Je dôležité dodržiavať teplotný režim: voda nie je horúca, nie studená. Izbová teplota alebo trochu teplejšia.
Akupunktúra
Kontroverzná technika. Vyžaduje veľkú kvalifikáciu od špecialistu alternatívna medicína. Body úľavy od bolesti počas pôrodu sa nachádzajú na spodnej časti chrbta, prebiehajú paralelne chrbtica. Odhalené je aj brucho, ruky, nohy a chodidlá. Neodporúča sa uchýliť sa k tejto metóde, najmä preto, že je to nemožné v realite krajín SNŠ. Nepočítajúc domáce pôrody, ktoré samy osebe sú ako hazard: úmrtnosť prudko stúpa.
Správne držanie tela
Existujú takzvané pózy zmierňujúce bolesť. Medzi nimi:
- koleno-lakť so zdvihnutou panvou;
- na kolenách, nohy široko roztiahnuté v bokoch;
- drepovanie.
Tieto polohy nie sú vhodné pri pôrode, ale rodiacej žene poskytujú úľavu od bolesti pred začatím aktivity. Účinnosť bola preukázaná, praktická realizácia je jednoduchá a nevyžaduje špeciálne podmienky.
Elektroneurostimulácia
Elektródy sa aplikujú na chrbát a spodnú časť chrbta. Nízkoenergetický prúd je vedený cez nervové zakončenia a blokuje tok impulzov z mozgu a miecha. Preto pokles citlivosti. Dodatočný efekt- normalizácia krvného obehu, prevencia hypoxie plodu. Metóda preukázala účinnosť, ale používa sa opatrne. Je možná provokácia skorého, rýchleho pôrodu.
Hypnóza
V posledných rokoch sa používa čoraz častejšie. Táto technika je založená na schopnosti tela spontánne sa samoregulovať a blokovať vedenie určitých nervových impulzov. Metóda nebola dostatočne preskúmaná, prezentované vedecké údaje naznačujú vysokú účinnosť. Využívanie služieb špeciálne vyškolených psychoterapeutov sa praktizuje v celých USA a európskych krajinách.
Neliekové metódy úľavy od bolesti sa používajú v kombinácii s liekmi alebo namiesto nich, na pozadí menšej bolesti, ale výraznej úzkosti. O spôsoboch odstránenia stavu sa s lekárom diskutuje ešte pred vyriešením tehotenstva. Na mieste sa vykonáva audit stavu ženy a náprava plánu. Najúčinnejšie spomedzi prezentovaných sú elektrická stimulácia a hypnóza.
Liečebné metódy
Častejšie sa používajú na zmiernenie bolesti pri pôrode, majú väčšiu účinnosť overenú rokmi praxe, no sú oveľa nebezpečnejšie z hľadiska pravdepodobnosti nežiaducich účinkov, úmrtia či postihnutia plodu. Možné sú aj následky pre samotnú matku, vrátane kómy a smrti. Používajú sa nasledujúce metódy.
Intravenózne podávanie liekov
Jednoduché a najviac efektívnym spôsobom: farmaceutický produkt sa podáva jednoducho, účinkuje rýchlo a nevyžaduje špeciálne školenie pre mladší personál.
Lieky používané na zmiernenie pôrodnej bolesti:
Narkotické analgetiká
Potláča citlivosť receptorov, tvorbu adrenalínu a hormónov nadobličiek. Tiež narúšajú tvorbu elektrických signálov prichádzajúcich z mozgu a miechy. Použitie je vhodné v skorých štádiách, kedy sú kontrakcie najintenzívnejšie. Ako plod postupuje, nemožno ich použiť, môže to utlmiť centrálny nervový systém dieťaťa a znížiť svalovú aktivitu reprodukčných štruktúr matky. Pri predčasnom použití existuje možnosť, že pôrod bude potrebné chirurgicky dokončiť. Je potrebná úľava od bolesti omamnými látkami (Fentanyl alebo Promedol). extrémne prípady ak je bolesť neznesiteľná a hrozí šok.
Anestézia s Promedolom sa vykonáva pod dohľadom anestéziológa, pretože zástava srdca, zástava dýchania, kóma, smrť. Ak chcete poskytnúť núdzovú pomoc žene a obnoviť životné funkcie, musíte byť ostražití. Prítomnosť resuscitátora je tiež žiaduca.
Neomamné drogy
Menej účinné, majú širokú škálu farmaceutickej aktivity. Zmierňuje kŕče, zmierňuje nepohodlie a normalizuje prietok krvi. Zastúpené dvoma skupinami liečiv. Anestetiká zmierňujú bolesť v dôsledku poruchy vedomia. Používa sa ketamín a jeho analógy. Rozdiel od omamných látok je v tom, že netlmia dýchanie a srdcovú činnosť a riziko okamžitých komplikácií je minimálne. Aby sa predišlo smrteľným následkom, je indikované dynamické monitorovanie po pôrode. Tiež trankvilizéry (Relanium, Diazepam, Elenium). Neodstraňuje bolesť, potláča negatívne emócie normalizovať duševný stav pacienta. Zmierňuje neurogénnu zložku syndrómu.
Použitie antispazmikík
No-shpa, Drotaverine. Vo veľkých dávkach na zmiernenie nadmerného svalového napätia. Je chybou domnievať sa, že spazmus podporuje lepší pohyb plodu po pôrodných cestách. Naopak, hltan sa nedarí úplne otvoriť, žena pociťuje intenzívnu bolesť, proces sa ťahá celé hodiny, jej sily sú vyčerpané a musí siahnuť po chirurgickej taktike. Spazmolytiká majú minimum vedľajších účinkov.
Približná schéma účinkov liečiva: omamné/neomamné liečivo, trankvilizér, plus spazmolytikum. Kombináciu vyberá skupina špecialistov na mieste.
Inhalačná anestézia
Intravenózna úľava od bolesti pri pôrode nie je jediný spôsob, aj keď je najjednoduchší. Je možné použiť plynné zmesi liečiv. Na zmiernenie bolesti počas pôrodu použite:
- Inhalácia kyslíka. 1-2 minúty. IN vysoké koncentrácie je toxický, sú možné poruchy vedomia. Dlhodobé vdychovanie spôsobuje poškodenie mozgu.
- Oxid dusný alebo trilén. Tiež jedovatý a nebezpečný pri dlhodobom používaní.
Základným pravidlom používania zmesí plynov alebo čistých látok je vdychovať ich medzi kontrakciami, aby nedošlo k prerušeniu činnosti. Lieky sa absorbujú do krvi v priebehu 1-2 minút a sú tiež rýchlo eliminované. To vysvetľuje rýchle účinky, ako aj vedľajšie účinky, ako sú poruchy vedomia, srdcový rytmus, ako je tachykardia (na pozadí organických patológií je možná fibrilácia predsiení, extrasystola), útlm dýchania, eufória.
Lieková úľava od bolesti pri pôrode - posledná možnosť. Zriedkavo požadované.
Lokálna analgézia
Typy tlmenia pôrodnej bolesti tohto typu sú redukované na elimináciu vodivosti jednotlivých nervových dráh.
- Úľava od epidurálnej bolesti (spinálnej). Najpopulárnejšia technika. Doba, počas ktorej sa prejaví pozitívny účinok, je od 20 do 40 minút. Pacient prestane cítiť bolesť, ale celková citlivosť sa zníži na nulu. Pri nesprávnom podaní môže dôjsť k poraneniu miechy. Lieky sa neinjektujú do mozgových štruktúr, ale do priestoru medzi nimi a stavcami. S dostatočne kvalifikovaným personálom sú riziká minimálne. O tomto spôsobe úľavy od bolesti sme hovorili v jednom z nich.
- Paracervikálna technika. Liek sa vstrekuje do vaginálnych klenieb, čím sa znižuje citlivosť pri otvorení orgánu. Indikované v prvej fáze aktivity, keď sa plod ešte nezačal pohybovať. Účinnosť je vysoká, pravdepodobnosť komplikácií je minimálna.
- Blok pudendálneho nervu cez perineum alebo transvaginálne. Počas obdobia pôrodu na zmiernenie nepohodlia pri dilatácii krčka maternice. Táto metóda sa používa zriedka, pretože sú ťažkosti s prístupom k požadovanému bodu.
Vo všetkých troch prípadoch sa používa 10% roztok lidokaínu, menej často analógy vo vyšších koncentráciách. V prítomnosti alergických reakcií, najmä polyvalentných, - Novocaine.
Úľava od epidurálnej bolesti
Neuraaxiálne metódy tlmenia pôrodných bolestí sa používajú častejšie ako iné, a to vďaka kombinácii jednoduchosti, účinnosti a bezpečnosti.
Výhody a nevýhody úľavy od pôrodných bolestí
Výhody a nevýhody úľavy od bolesti pri pôrode sa navzájom vyrovnávajú.
Výhody:
- Znížená úroveň nepohodlia. Pri kvalifikovanom prístupe žena nič necíti, pretože nervové vedenie minimálne.
- Minimalizácia dodacích lehôt. Preto samotný proces končí o hodinu alebo niekoľko hodín, pričom bez použitia techník sú možné dlhé bolestivé pokusy o vlastný pôrod. Ak budú neúspešné, bude potrebný cisársky rez.
- Psychologická ľahkosť. Keďže nedochádza k bolestiam, organizmus je menej zaťažovaný, koncentrácia kortikosteroidov a katecholamínov je nižšia.
nedostatky:
- Možnosť komplikácií. Medzi nimi: útlm dýchania, srdcová činnosť, smrť.
- Riziká pre plod. Ak sa zásah neuskutoční včas, liek sa nesmie podať do hlavy dieťaťa.
- Nekoordinovanosť svalovej aktivity. Výsledkom sú zranenia novorodenca: zlomeniny, dislokácie.
Iba metódy bez liekov nemajú takéto nevýhody. Môžete sa k nim uchýliť takmer vždy, na telo nemá žiadny radikálny účinok. V iných situáciách o vhodnosti úľavy od bolesti počas pôrodu rozhoduje lekár na základe situácie.
Kto by nemal počas pôrodu podstupovať úľavu od bolesti liekmi?
Zoznam kontraindikácií je určený organickými a funkčnými patológiami. Úľava od bolesti sa neposkytuje:
- Osoby s kardiovaskulárnymi problémami. Najmä po infarkte myokardu, aorte, zlyhaní srdca, mitrálnej dysfunkcii, regurgitácii, nebezpečných formách arytmií (paroxyzmálna tachykardia, fibrilácia predsiení, skupinové extrasystoly).
- Pacienti s hypertenziou, aterosklerózou aorty a jej vetiev.
- Ženy s patológiami pečene, obličiek, najmä zlyhaním vo fáze subkompenzácie a dekompenzácie.
- Osoby s ochoreniami bronchopulmonálnych štruktúr. Astma, chronická obštrukčná choroba pľúc v dôsledku fajčenia, zápaly alebo dlhodobá práca v rizikových odvetviach.
- Tiež s polyvalentnou imunitnou reakciou na lieky.
Riziká sú vyššie ako zvyčajne. Pravdepodobné je ťažké postihnutie a smrť. U pacientok s blížiacim sa ťažkým pôrodom mimo možnosti úľavy od bolesti je indikovaný cisársky rez.
Dôsledky liekovej a regionálnej analgézie
Pozorované počas niekoľkých dní, iné počas niekoľkých mesiacov:
- Nepohodlie z muskuloskeletálneho systému. Chrbtica trpí. S akupunktúrou, spinálnou injekciou liekov. Trvanie - 2-3 mesiace. Eliminované protizápalovými nesteroidnými liekmi.
- Hypertermia. Kolísanie telesnej teploty je nevysvetliteľné. Takto sa prejavuje oneskorený účinok omamných látok, najmä na pozadí súbežného užívania antispazmikík a trankvilizérov. Nevyžaduje sa žiadna korekcia. Epizódy sú krátke. Stav ustúpi sám od seba v priebehu 2-3 týždňov (menej ako mesiac).
- Bolesti hlavy, vertigo. Na mesiac alebo viac. Hlavnými faktormi rozvoja abnormalít sú zvýšenie intrakraniálneho tlaku a zvýšenie množstva cerebrospinálnej tekutiny. Indukovaný hydrocefalus sa eliminuje diuretikami.
- Nekoordinovanosť pohybov. Poruchy orientácie v priestore.
- Odchýlky vo výstupe moču v dôsledku zníženého svalového tonusu močového mechúra a uretrálneho kanála. Trvá 2-3 dni, je možné nainštalovať katéter.
Obnova je dokončená. Špeciálna lekárska starostlivosť sa zvyčajne nevyžaduje. Pri používaní liekov sa časový rámec skracuje.