Zadný zväzok brachiálneho plexu. Neurovaskulárne kompresné syndrómy ramenného pletenca Neurovaskulárny zväzok ľavého ramenného pletenca
1. Zadná oblasť ramena. Vonkajšie orientačné body zadnej oblasti ramena. Hranice zadnej oblasti ramena. Projekcia na kožu hlavných neurovaskulárnych formácií zadnej oblasti ramena.
2. Vrstvy oblasti zadného ramena. Zadné fasciálne lôžko ramena. Vlastná fascia ramena.
3. Topografia neurovaskulárneho zväzku zadnej oblasti ramena. Topografia radiálneho nervu (n. radialis). Spojenie tkaniva zadnej oblasti ramena so susednými oblasťami.
4. Oblasť predného lakťa. Vonkajšie orientačné body prednej ulnárnej oblasti. Hranice prednej ulnárnej oblasti. Projekcia na kožu hlavných neurovaskulárnych formácií prednej ulnárnej oblasti.
5. Vrstvy prednej ulnárnej oblasti. Žily ulnárnej oblasti. Topografia povrchových (subkutánnych) útvarov prednej ulnárnej oblasti.
6. Vlastná fascia prednej ulnárnej oblasti. Pirogovov sval. Fasciálne lôžka prednej ulnárnej oblasti.
7. Topografia neurovaskulárnych útvarov prednej ulnárnej oblasti. Topografia hlbokých (subfasciálnych) útvarov prednej ulnárnej oblasti.
8. Zadná oblasť lakťa. Vonkajšie orientačné body zadnej ulnárnej oblasti. Hranice zadnej ulnárnej oblasti. Projekcia na kožu hlavných neurovaskulárnych formácií zadnej ulnárnej oblasti.
9. Vrstvy zadnej ulnárnej oblasti. Synoviálna burza olecranonového procesu. Topografia neurovaskulárnych útvarov zadnej ulnárnej oblasti. Topografia zadnej ulnárnej oblasti.
Topografia neurovaskulárneho zväzku zadnej oblasti ramena. Topografia radiálneho nervu (n. radialis). Spojenie tkaniva zadnej oblasti ramena so susednými oblasťami.
Radiálny nerv prichádza na zadnú plochu ramena z predného fasciálneho lôžka cez medzeru medzi dlhou a laterálnou hlavou tricepsového svalu. Ďalej sa nachádza v brachiálnom svalovom kanáli, canalis humeromuscularis, ktorý sa špirálovito točí okolo ramennej kosti v jeho strednej tretine. Jednu stenu kanála tvorí kosť, druhú laterálna hlava tricepsového svalu (obr. 3.18).
V strednej tretine ramena canalis humeromuscularis radiálny nerv susedí priamo s kosťou, čo vysvetľuje výskyt parézy alebo paralýzy po dlhodobom priložení hemostatického turniketu na stred ramena alebo v prípadoch jeho poškodenia v dôsledku zlomenín diafýzy humeru.
Spolu hlboká brachiálna artéria ide s nervom, a. profunda brachii, ktorá krátko po svojom nástupe vydáva ramus deltoi-deus, ktorý je dôležitý pre kolaterálnu cirkuláciu medzi oblasťami ramenného pletenca a ramena, anastomuje s deltovou vetvou torakoakromálnej artérie a s artériami okolo ramennej kosti. V strednej tretine ramena a. profunda brachii sa delí na dve koncové vetvy: a. collateralis radialis a a. collateralis media. Radiálny nerv spolu s a. collateralis radialis na hranici strednej a dolnej tretiny oblasti prepichne laterálnu intermuskulárnu priehradku a vracia sa do predného lôžka ramena a potom do prednej ulnárnej oblasti. Tam artéria anastomóza s a. recidivujúci radialis. A. collateralis media anastomózy s a. medzikostné recidívy.
V dolnej tretine ramena v zadnom fasciálnom lôžku Ulnárny nerv prechádza z a. collateralis ulnaris superior. Ďalej sú nasmerované do oblasti zadného lakťa.
Ryža. 3.18. Zadné rameno 1 - m. infraspinatus; 2 - m. teres minor; 3 - m. teres major, 4 - a. brachialis; 5 - r. muscularis a. profundae brachii; 6 - n. cutaneus brachii medialis; 7 - m. triceps brachii (caput longum); 8 - r. muscularis n. radialis; 9 - m. triceps brachii (caput laterale); 10 - m. triceps brachii (caput mediale); 11 - šľacha m. tricipitis brachii; 12 - n. ulnaris a spol. collateralis ulnaris superior, 13 - n. cutaneus antebrachii posterior; 14 - a. collateralis media; 15 - m. anconeus; 16 - m. flexor carpi ulnaris; 17 - m. lichobežník; 18 - spina scapulae; 19 - m. deltoideus; 20 - n. axillaris a spol. circumflexa humeri posterior, 21 - a. ciicumflexa scapulae; 22 - ramenná kosť; 23 - n. radialis et a. profunda brachii.Spojenie tkaniva zadnej oblasti ramena so susednými oblasťami
1. Pozdĺž radiálneho nervu proximálne je vlákno spojené s vláknom predného fasciálneho lôžka ramena.
2. Distálne- s vláknom ulnárnej jamky.
3. Pozdĺž dlhej hlavy triceps brachii svalu je spojená s vláknom axilárnej jamky.
Náučné video anatómie axilárnych, brachiálnych tepien a ich vetiev
Vrstvy
Kožené tenký, stredne pohyblivý.
Podkožný tuk bez funkcií, individuálne vyvinuté. Obsahuje supraklavikulárne nervy z cervikálneho plexu.
Povrchová fascia v hornej tretine plochy tvorí puzdro pre platyzma(podkožný sval krku), začínajúc od vlastnej fascie hrudníka. Na úrovni rebra II-III sa fascia zahusťuje, čím sa vytvárajú závesné väzy mliečnej žľazy alebo Cooperove väzy. Pozdĺž všetkých hraníc podkľúčovej oblasti prechádza fascia do susedných oblastí.
Vlastná fascia oblasti, fascia pectoralis obklopuje veľký prsný sval vpredu a vzadu s povrchovými a hlbokými listami. Medzi nimi, oddeľujúcimi vlákna veľkého prsného svalu, sú početné fasciálne mosty.
V dôsledku toho dochádza k šíreniu hnisavých procesov vo svale z povrchu do hĺbky. Lymfatické cievy tiež prechádzajú pozdĺž prepojok, čo vysvetľuje šírenie metastáz z rakoviny prsníka do hlbokého povrchu veľkého prsného svalu.
Povrchové a hlboké listy fascia pectoralis v hornej časti sú pripevnené k fascii podkľúčového svalu, ako aj k povrchovej vrstve vlastnej fascie krku (druhá fascia podľa Shevkunenka). Dole rastú spolu pozdĺž vonkajšieho okraja veľkého prsného svalu, čím preň tvoria uzavreté puzdro. Za kľúčnou kosťou je k prvému rebru pripojená časť piatej fascie krku (prevertebrálna), ktorá pokrýva predný sval skalný.
Ďalšia vrstva (obr. 2.2) je vlákno subpektorálneho priestoru, spatium subpectorale (jeho steny budú podrobne popísané nižšie).
Ryža. 2.2. Vrstvy podkľúčovej oblasti:
1 - kľúčna kosť; 2 - m. subclavius; 3 - m. veľký prsný sval; 4 - m. malý prsný sval; 5 - spatium subpectorale; 6 - fascia pectoralis; 7 - fascia clavipectoralis; 8 - vlákno axilárnej jamky; 9 - fascia axillaris; 10 - fascia endothoracica; 11 - fascia thoracica; 12 - m. serratus anterior; 13 - pleura parietalis; 14 - a. et v . axillares
Nachádza sa ešte hlbšie klavipektorálna fascia,fascia clavipectoralis. Hore začína od kľúčnej kosti a korakoidného výbežku lopatky, s mediálne strany - na začiatku malého prsného svalu (III-V rebrá), dole a vonku je pripevnená k hlbokej vrstve fascie m. veľký prsný sval na jeho vonkajšom okraji. Zhrubnuté snopce klavipektorálnej fascie v tomto mieste tvoria väzivo pripojené k axilárnej fascii, fascia axillaris(obr. 2.3).
Tieto zväzky sa nazývajú závesné väzivo, lig. suspenzorium axillae alebo hromada palíc,
Zhrubnutá je aj fascia v blízkosti kľúčnej kosti. Tu k nej prilieha podkľúčová žila, ktorá sa pri prudkom abdukcii ramena môže stlačiť medzi fasciu, kľúčnu kosť a rebro s možnou akútnou trombózou žily.
Fascia clavipectoralis tvorí prípad pre malý pectoralis a podkľúčové svaly,m. subclavius.
teda subpektorálny bunkový priestor umiestnené medzi veľkými a malými prsnými svalmi s ich fasciálnymi krytmi.
Ryža. 2.3. Klavipektorálna fascia. Veľký prsný sval bol odstránený.
1 - m. lichobežník; 2 - ramus acromialis a. thoracoacromialis; 3 - ramus deltoideus a. thoracoacromialis; 4 - m. deltoideus; 5 - ramus pectoralis a. thoracoacromialis; 6 - v. cephalica; 7 - m. veľký prsný sval; 8 - fascia brachii; 9 - m. biceps brachii (caput longum); 10 - fascia thoracica; 11 - fascia axillaris et lig. suspenzorium axillae; 12 - m. veľký prsný sval, fascia pectoralis; 13 - fascia clavipectoralis; 14 - v . axillaris; 15 - lig. costocoracoideum; 16 - kľúčna kosť
Predné stena priestoru je hlboká vrstva fascie veľkého prsného svalu.
Zadné- klavipektorálna fascia pokrývajúca malý prsný sval.
Hore je uzavretá na kľúčnej kosti, kde obe fascie rastú spolu.
Mediálne- uzatvára sa v mieste, kde oba svaly začínajú od rebier.
Bočné a podradné priestor je uzavretý splynutím fascie veľkého prsného svalu a klavipektorálnej fascie pozdĺž laterálneho okraja veľkého prsného svalu.
Ďalšia vrstva - vlákno hornej časti axilárnej jamky, v ktorej prechádza hlavný neurovaskulárny zväzok - axilárne cievy a najskôr zväzky a potom vetvy brachiálneho plexu (niekedy sa táto vrstva nazýva tzv. hlboký subpektorálny priestor).
Za týmto vláknom je vlastná prsná fascia, fascia thoracica, pokrývajúci serratus anterior sval a medzirebrové priestory (pozri obr. 2.2).
Horná hranica regiónu je kľúčna kosť. Nachádza sa pod kožou a podkožným tkanivom a je ľahko prehmatateľný. Fascia propria a klavipektorálna fascia sú pripojené k spodnému okraju kľúčnej kosti.
Kľúčová kosť sa najčastejšie zlomí pri páde na rameno alebo predlaktie. Najslabšia časť kľúčnej kosti je na hranici medzi laterálnou a strednou tretinou. Po zlomenine kľúčnej kosti jej stredná časť stúpa v dôsledku ťahu m. sternocleidomastoideus, a laterálna klesá v dôsledku tiaže hornej končatiny (obr. 2.4).
Ryža. 2.4 Divergencia fragmentov kľúčnej kosti
Nie je nezvyčajné, že novorodenci majú zlomeniny kľúčnej kosti počas prechodu pôrodnými cestami. Takéto zlomeniny sa zvyčajne rýchlo hoja samy. U detí predškolského a školského veku sa zlomeniny kľúčnej kosti vyskytujú častejšie ako u dospelých. Zlomeniny kľúčnej kosti v tomto veku sú často neúplné, pričom jedna strana kosti je zlomená a druhá je iba ohnutá. Zelené konáre stromu sa lámu podobným spôsobom, a preto existuje pojem „zlomenina greenstick“.
Fragmenty kľúčnej kosti rozbiehajúce sa smerom nahor a nadol môžu poškodiť nervovocievny zväzok umiestnený za kľúčnou kosťou, preto je prvou pomocou pri zlomeninách znehybnenie ramenného pletenca priložením obväzu v tvare 8, niekedy z pomocného materiálu (oblečenie).
Topografia neurovaskulárneho zväzku
V podkľúčovom oblasť, topografia tej časti axilárneho zväzku, ktorá prebieha vnútri klavipektorálny trojuholník(medzi kľúčnou kosťou a horným okrajom malého prsného svalu).
V tomto trojuholníku sa nachádza bezprostredne pod klavipektorálnou fasciou axilárna žila, v. axillaris, vystupujúce spod horného okraja malého prsného svalu a v šikmom smere zdola nahor do bodu umiestneného 2,5 cm dovnútra od stredu kľúčnej kosti. V oblasti medzi prvým rebrom a kľúčnou kosťou je už žila tzv podklíčkové Fasciálny obal žily je úzko spojený s fasciou podkľúčového svalu a periostom prvého rebra, ktoré slúži ako prekážka kolapsu jeho stien.
V tomto ohľade, ak je žila poškodená, existuje nebezpečenstvo vzduchová embólia. Dobrá fixácia žily zároveň umožňuje punkciu v tejto oblasti.
axilárna artéria,a. axillaris, leží laterálne a hlbšie ako žila. V klavipektorálnom trojuholníku horná hrudná tepna vychádza z axilárnej tepny, a. thoracica superior vetvenia v prvom a druhom medzirebrovom priestore a torakoakromiálnej artérii, a. thoracoacromialis, takmer okamžite sa rozdelí na tri vetvy: deltoidnú, hrudnú a akromiálnu. Všetky prepichnú klavipektorálnu fasciu a sú nasmerované na zodpovedajúce svaly. V tom istom mieste prechádza laterálna saféna ramena cez fasciu z deltovo-pektorálnej ryhy do axilárnej jamky, v. cephalica, a prúdi do axilárnej žily (pozri obr. 2.3).
Zväzky brachiálneho plexu sa nachádzajú bočne a hlbšie tepny.
Takže v smere spredu dozadu, ako aj od mediálnej strany k laterálnej strane sú prvky neurovaskulárneho zväzku umiestnené rovnakým spôsobom: najprv žila, potom tepna, potom brachiálny plexus (technika zapamätania - VAPlex).
Pri prudkom pohybe hlavy do strany (napríklad pri páde) je možné poškodenie horného kmeňa brachiálneho plexu s rozvojom tzv. Duchenne-Erbova obrna [Erb]. Keďže cez horný kmeň prechádzajú nervové vlákna, ktoré sa podieľajú na tvorbe n. axillaris, n. musculocutaneus a čiastočne aj n. radialis, bude ovplyvnená funkcia svalov inervovaných týmito nervami. Preto nie je možné abdukovať rameno (m. deltoideus - inn. n. axillaris), je narušená flexia predlaktia (m. biceps brachii, m. brachialis - inn. n. musculocutaneus), ruka visí ako bič .
Apikálna skupina sa nachádza na strednom okraji axilárnej žily lymfatické uzliny axilárna jamka.
Spojenie vlákna podkľúčovej oblasti so susednými oblasťami
1) Vláknom axilárnej jamky cez defekt v zadnej stene (f. clavipectoralis) subpektorálneho priestoru, pozdĺž vetiev a. thoracoacromialis.
2) Pozdĺž vlákna sprevádzajúceho hlavný neurovaskulárny zväzok sa hnisavý proces môže rozšíriť do laterálneho trojuholníka krku.
3) Pozdĺž toho istého zväzku je vlákno spojené so spodnými oblasťami axilárnej jamky.
AXILÁRNA OBLASŤ, REGIO AXILLARIS, A AXILÁRNY POSTA, FOSSA AXILLARIS
Vonkajšie orientačné body. Obrysy tm. pectoralis major, latissimus dorsi et coracobrachialis. Keď je končatina unesená, oblasť má tvar jamy, fossa axillaris.
Hranice regiónu(na povrchu tela! Nezamieňať s steny axilárna jamka, budú diskutované nižšie).
Predné- spodný okraj m. veľký prsný sval, späť- spodný okraj m. latissimus dorsi, mediálne- čiara spájajúca okraje týchto svalov na hrudnej stene pozdĺž tretieho rebra; bočné- čiara spájajúca okraje tých istých svalov na vnútornej ploche ramena.
Projekcia axilárny neurovaskulárny zväzok (a. et v. axillares, trsy plexus brachialis a nervy, ktoré z nich vychádzajú) - čiara vedená od bodu medzi prednou a strednou tretinou laterálneho okraja oblasti (vnútorný povrch ramena) po bod 1 cm dovnútra od stredu kľúčnej kosti (obr. 2.5).
Ryža. 2.5. Projekcia axilárnej tepny.
Vrstvy
Kožené tenký, má ochlpenie, obmedzené na plochu, obsahuje veľa potných, mazových a apokrinných žliaz, pri zápale sa môžu vyvinúť vriedky a hidradenitída. Subkutánne tukové tkanivo je slabo exprimované a nachádza sa vo vrstvách medzi tenkými platňami povrchovej fascie. Podkožné tkanivo obsahuje kožné vetvy nervov ramena a povrchové lymfatické uzliny. Odtok z nich sa vykonáva do hlbokých lymfatických uzlín cez drenážne lymfatické cievy, ktoré prepichujú vlastnú fasciu.
Povrchová fascia slabo vyvinuté.
Vlastná fascia,fascia axillaris, v strede plochy je tenká, sú v nej viditeľné úzke štrbiny, ktorými prechádzajú do kože drobné krvné a lymfatické cievy a nervy. Na hraniciach regiónu je axilárna fascia hustejšia a voľne prechádza spredu do pektorálnej fascie, fascia pectoralis za - do bedrovo-hrudnej fascie, fascia thoracolumbalis bočne - do fascie ramena, fascia brachii, a mediálne - do vlastnej prsnej fascie, fascia thoracica, pokrývajúci predný serratus sval. K vnútornému povrchu axilárnej fascie pozdĺž okraja m. veľký prsný sval väzivo, ktoré pozastavuje axilárnu fasciu, je pripojené, lig. suspenzorium axillae, väz Zherdi, - derivát fascia clavipectoralis, diskutované v časti o podkľúčovej oblasti. Väzivo ťahá svoju vlastnú fasciu nahor, vďaka čomu má axilárna oblasť tvar jamky.
Subfasciálne útvary
Bunkový priestor axilárna jamka umiestnená pod fascia axillaris. Obsahuje dobre definované tukové tkanivo, axilárny neurovaskulárny zväzok, ako aj niekoľko skupín lymfatických uzlín.
Ako každý bunkový priestor, aj axilárny priestor je obmedzený množstvom fascií a základných svalov. V tvare je to štvorstenná pyramída, ktorej základňa je fascia axillaris, a vrchol leží v strede kľúčnej kosti, medzi ňou a 1. rebrom. Štyri strany pyramídy (steny axilárnej jamky, nezamieňať s hranicami!) tvoria:
predné -f. clavipectoralis s malým prsným svalom uzavretým v ňom;
mediálne -f. thoracica, pokrýva hrudnú stenu a predný serratus sval;
bočné -f. brachii, krytina m. coracobrachialis a krátka hlava m. biceps brachii na miesto ich pripojenia ku korakoidnému procesu;
späť - f. m. subscapularis a široká plochá šľacha m. latissimus dorsi.
Časť vpredu Stena ako celok zahŕňa aj veľký prsný sval. Ako už bolo uvedené, v klavipektorálnej fascii je otvor, ktorý umožňuje prechod vetví a. thoracoacromialis A v. cephalica.
Pozdĺž mediálne steny pozdĺž zubov pílovitého predného svalu, m. serratus anterior, alebo Boxerské svaly, choďte zhora nadol a. thoracica lateralis(od a. axillaris) a trochu po ňom - n. thoracicus longus, alebo Bellov nerv (zo supraklavikulárnej časti brachiálneho plexu).
V dolnej tretine bočné steny pozdĺž m. coracobrachialis prechádza cez axilárny neurovaskulárny zväzok. Jeho fasciálny obal je tu spojený s fasciálnym obalom svalu. Predpokladá sa, že na vnútornom okraji musculus coracobrachialis (vonkajší orientačný bod) môže byť axilárna artéria pritlačená k ramennej kosti. Sval však možno ľahko zistiť len u chudých a fyzicky dobre vyvinutých ľudí, preto sa dočasné zastavenie krvácania tlakom prsta často vykonáva pomocou projekčnej linky.
Zadné stena axilárnej jamky je reprezentovaná šľachou m. latissimus dorsi a svalom subscapularis, ktoré k nej tesne priliehajú. Na prednej ploche m. subscapularis prejsť v šikmom smere nn. subscapularis et thoracodorsalis.
Šľacha latissimus dorsi je vždy dobre definovaná a dôležitá vnútorný referenčný bod. S jeho pomocou je ľahké nájsť dva otvory v zadnej stene axilárnej fossy: štvorstranné a trojstranné. Tieto otvory spájajú axilárnu jamku s deltovou a lopatkovou oblasťou (obr. 2.6).
 |
|
Štvorhranné hrany diery: nižšie- horný okraj šľachy m. latissimus dorsi, horný- spodný okraj m. subscapularis,bočné- chirurgický krčok ramennej kosti, mediálne- hlbšia šľacha dlhej hlavy m. triceps brachii.
Trojstranné okraje diery: nižšie- m. teres major, čiastočne alebo úplne prekrytý horným okrajom šľachy m. latissimus dorsi, horný- spodný okraj m. subscapularis,bočné- šľacha dlhej hlavy m. triceps brachii.
Ako je možné vidieť na obrázku, horný a dolný okraj oboch otvorov sú reprezentované rovnakými formáciami: m. subscapularis A m. latissimus dorsi s m. teres major . Štvorstranný foramen leží viac laterálne, bližšie k ramennej kosti a trojstranný foramen leží viac mediálne. Ak ich chcete nájsť, stačí nájsť uhol medzi ramennou kosťou a horným okrajom šľachy m. široký chrbtový sval - toto je už súčasťou štvorstranného otvoru. Pohybom nástroja nahor sa okamžite identifikuje podlopatkový sval a pohybom dovnútra a hlboko do tohto otvoru je ľahké dosiahnuť šľachu dlhej hlavy tricepsového svalu. Pokračujúc cez túto šľachu na mediálnu stranu, možno ľahko nájsť trilaterálny foramen v priestore medzi šľachou latissimus dorsi a musculus subscapularis.
Axilárny nerv prechádza cez štvorstranný foramen z axilárnej jamky do deltovej oblasti. n. axillaris, a zadná cirkumflexná artéria humeru, a. circumflexa humeri posterior. Arteria circumflex scapula vstupuje do oblasti lopatky cez trilaterálny foramen. a. circumflexa scapulae.
V blízkosti zadnej steny sa nachádza množstvo ďalších dôležitých neurovaskulárnych útvarov, ktorých topografia je diskutovaná nižšie.
Topografia neurovaskulárnych útvarov
A. axillaris , pokračovanie a. subclavia, bezprostredne pod kľúčnou kosťou je to hlavná cieva hornej končatiny (obr. 2.7).
 |
Ryža. 2.7. Cievy a nervy axilárnej jamky:
1 - clavicula et m. subclavius; 2 - fasciculus lateralis; 3 - v . cephalica; 4 - m. veľký prsný sval; 5 - n. musculocutaneus; 6 - n. axillaris a spol. circumflexa humeri posterior; 7 - radix lateralis n. mediani; 8 - radix medialis n. mediani; 9 - n. medianus; 10 - n. radialis; 11 - n. ulnaris; 12 - n. cutaneus antebrachii medialis; 13 - n. cutaneus brachii medialis; 14 - n. interkostobrachialis; 15 - a. circumflexa scapulae; 16 - a., č. thoracodorsalis; 17 - m. latissimus dorsi; 18 - m. veľký prsný sval; 19 - m. malý prsný sval; 20 - a. thoracica lateralis; 21 - a. subscapularis; 22 - a. thoracoacromialis; 23 - a., v . axillares; 24 - plexus brachialis
Jeho topografia sa zvyčajne považuje za trojuholníky vytvorené vzhľadom na malý prsný sval: tr. clavipectorale, tr. pectorale A tr. subpectorale(boli rozoberané v časti o topografii podkľúčovej oblasti). V prvom z nich axilárna artéria vydáva vetvy: a. thoracica superior A a. thoracoacromialis, v druhom - a. thoracica lateralis, v treťom, inframamárnom trojuholníku sa od neho odvíjajú a. subscapularis, aa. circumflexae humeri anterior et posterior.
Topografia prvkov neurovaskulárneho zväzku v trigonum clavipectorale diskutované v časti o podkľúčovej oblasti.
IN hrudník V trojuholníku, mediálne (povrchové) od tepny sú axilárna žila a lymfatické uzliny prebiehajúce pozdĺž nej. Tri zväzky brachiálneho plexu – mediálny, laterálny a zadný – ležia vedľa a. axillaris podľa ich mien: mediálne - mediálne od tepny, laterálne - laterálne, zadné - za tepnou. A. thoracica lateralis smeruje k strednej stene axilárnej jamky, kde vydáva vetvy do svalov a do mliečnej žľazy.
IN submamárne V trojuholníku je topografia krvných ciev a nervov najkomplexnejšia. Tu sa zväzky brachiálneho plexu rozdelia na niekoľko veľkých nervov, z ktorých každý zaujíma špecifickú polohu vzhľadom na axilárnu tepnu. Je vhodné si to pripomenúť mediálny zväzok Z brachiálneho plexu vzniká stredný kožný nerv ramena, n. cutaneus brachii medialis, predlaktia, n. cutaneus antebrachii medialis, lakťový nerv, n. ulnaris, a stredný koreň stredného nervu, n. medianus. Od bočný zväzok vzniká laterálny koreň stredného nervu a muskulokutánny nerv, n. musculocutaneus, alebo nerv Casserio, z zadný- radiálny, n. radialis, a axilárne, n. axillaris, nervy.
Najpovrchnejší útvar je v. axillaris, ktorá sa vo vzťahu k tepne a nervom nachádza po celej jej dĺžke vpredu a mediálne.
N. medianus Nachádza vpredu z tepny. Je ľahké ho nájsť na križovatke jeho dvoch koreňov - mediálneho a bočného (vnútorný orientačný bod), v tvare písmena Y. V priestore medzi koreňmi je dobre viditeľný kmeň axilárnej tepny.
Nervy z mediálneho zväzku brachiálneho plexu sú umiestnené mediálne k tepne. Najväčší z nich je n. ulnaris . Okrem nej sa nachádzajú mediálne k tepne n. cutaneus antebrachii medialis A n. cutaneus brachii medialis.
Laterálne k tepne sú laterálny koreň stredného nervu a muskulokutánny nerv vedúci k m. coracobrachialis a prepichnúť to.
Za tepnou sú umiestnené radiálne a axilárne nervy (oba zo zadného zväzku). N. radialis , najväčšia z vetiev brachiálneho plexu, leží za tepnou po celej dĺžke inframamárneho trojuholníka a spolu s tepnou susedí so šľachou m. latissimus dorsi, prechádzajúcej do prednej oblasti ramena. Sťahujú sa tiež do rovnakej oblasti n. medianus, nn. cutanei brachii et antebrachii mediales, n. ulnaris.
N. axillaris najprv umiestnený za a mierne laterálne od tepny na zadnej stene axilárnej jamky, potom ide šikmo a laterálne smerom k štvorstrannému otvoru na hornom okraji m. latissimus dorsi. Zadná cirkumflexná artéria humeru je tiež nasmerovaná do toho istého otvoru. a. circumflexa humeri posterior, a sprievodné žily, ktoré spolu s n. axillaris tvoria neurovaskulárny zväzok priliehajúci k chirurgickému krčku ramena zozadu a ďalej smerujúci do subdeltového priestoru. Tu, hlbšie ako nerv, pod malou vrstvou voľného tkaniva je odkrytá spodná časť kapsuly ramenného kĺbu, recessus axillaris.
Ak potiahnete axilárnu tepnu do strany, môžete vidieť, ako sa rozprestiera od jej zadnej steny a. subscapularis. Miesto jej vzniku sa nachádza vo vzdialenosti asi 1 cm od horného okraja šľachy m. latissimus dorsi. A. subscapularis, najväčšia z vetiev axilárnej artérie klesá a takmer okamžite sa rozdeľuje na circumflexnú lopatkovú artériu, a. circumflexa scapulae, a torakodorzálna artéria, a. thoracodorsalis. Prvá z nich prechádza do trojstranného foramenu a ďalej k bočnému okraju lopatky a druhá je pokračovaním podlopatkovej tepny, klesá nadol, sprevádzaná podlopatkovým nervom, a rozpadá sa na koncové vetvy pod uhlom lopatky. lopatka.
Ach circumflexae humeri anterior et posterior začiatok 0,5 - 1 cm distálne a. subscapularis. A. circumflexa humeri anterior smerované bočne pod m. coracobrachialis A caput breve m. bicipitis brachii a prilieha k chirurgickému krčku ramena vpredu. Obe tepny obklopujúce rameno dodávajú krv do ramenného kĺbu a deltového svalu, kde sa anastomujú s deltovou vetvou a. thoracoacromialis.
A. axillaris je hlavnou hlavnou cievou hornej končatiny. Jeho vetvy v oblasti ramenného pletenca tvoria anastomózy s tepnami zo systému podkľúčových a brachiálnych tepien, ktoré slúžia ako kolaterálne cesty krvného zásobenia hornej končatiny v prípade poranenia a podviazania. a. axillaris. Spoľahlivejšie kolaterálne zásobovanie krvou sa vyvíja, keď je axilárna artéria podviazaná alebo okludovaná nad (proximálne) pôvodom a. subscapularis a obe tepny, ktoré obiehajú humerus (podrobnejšie pozri nižšie v časti o kolaterálnej cirkulácii v oblastiach ramenného pletenca).
Lymfatické uzliny Axilárna jamka tvorí 5 skupín, ktoré sú vo vzťahu k stenám ľahšie zapamätateľné. Jedna z nich – centrálna – sa nachádza na základni pyramídy, ktorú tvoria steny. Ďalšie tri sú umiestnené pozdĺž okrajov pyramídy, s výnimkou strednej. V súlade s tým ide o zadné, bočné a predné uzly. Piata skupina sa nachádza na vrchole pyramídy (vrchol je vrchol) a preto sa nazýva apikálny.
Uzlové lymfoidné uzliny centrales sú najväčšie uzly. Sú umiestnené v strede základne axilárnej jamky pod vlastnou fasciou pozdĺž axilárnej žily.
Nodi lymphoidei subscapulares ( posteriores) ležia pozdĺž podlopatkových ciev a prijímajú lymfu z hornej časti chrbta a zadnej časti krku.
Nodi lymfoidei humerales ( laterales) sú umiestnené na laterálnej stene axilárnej jamky, mediálne k nervovocievnemu zväzku a prijímajú lymfu z hornej končatiny.
Nodi lymphoidei pectorales ( anteriores) umiestnený na prednom serratus svale pozdĺž a. thoracica lateralis. Dostávajú lymfu z anterolaterálneho povrchu hrudníka a brucha (nad pupkom), ako aj z mliečnej žľazy. Jeden (alebo niekoľko) uzlov tejto skupiny leží na úrovni tretieho rebra pod okrajom m. veľký prsný sval a vyniká najmä (Zorgiusov uzol). Tieto uzliny sú často prvé, ktoré sú postihnuté metastázami rakoviny prsníka.
Nodi lymphoidei apicalesľahnúť si trigonum clavipectorale pozdĺž v. axillaris a dostávajú lymfu z podložných lymfatických uzlín, ako aj z horného pólu mliečnej žľazy.
Ďalej lymfatické cievy prechádzajú do laterálneho trojuholníka krku pozdĺž axilárneho neurovaskulárneho zväzku a podieľajú sa na tvorbe truncus subclavius, podkľúčový lymfatický kmeň.
Hlavné skupiny lymfatických uzlín axilárnej jamky sú palpované v polohe addukcie ramena; addukčná poloha je potrebná na uvoľnenie axilárnej fascie, pod ktorou sa nachádzajú. Len lymfatická uzlina Zorgius sa palpuje inak. Ruka pacienta leží na ramene lekára a ten prehmatáva lymfatickú uzlinu v mieste pripojenia dolného okraja veľkého prsného svalu k hrudníku.
Spojenie vlákna axilárnej jamky so susednými oblasťami
1) Pozdĺž neurovaskulárneho zväzku v proximálnom smere je tkanivo axilárnej jamky spojené s tkanivom krku a odtiaľ - s tkanivom predného mediastína.
2) V distálnom smere pozdĺž neurovaskulárneho zväzku - s tkanivom ramena.
3) Cez trojstranný otvor - so zadným povrchom oblasti lopatky.
4) Cez štvoruholníkový foramen - so subdeltovým priestorom.
5) Cez klavipektorálnu fasciu pozdĺž a. thoracoacromialis - so subpektorálnym priestorom.
6) Medzi hlbokým (predným) povrchom lopatky a hrudnou stenou - s podlopatkovým priestorom.
OBLASŤ KOŽE, REGIO SCAPULARIS
Vonkajšie orientačné body. Horný okraj lopatky sa nachádza na úrovni rebra II (mediálny uhol dosahuje úroveň rebra I), dolný uhol je na úrovni rebra VIII. Chrbtica lopatky zodpovedá približne tretiemu rebru.
Najdostupnejšie pre palpáciu, a teda najspoľahlivejšie vonkajšie orientačné body oblasti, sú stredný okraj lopatky, jej spodný uhol, chrbtica lopatky a akromium. Čiara spájajúca laterálnu časť akromia a dolný uhol lopatky zodpovedá laterálnej hrane lopatky, ktorá sa často nedá nahmatať kvôli svalom, ktoré ju zakrývajú.
Hranice. Horná- čiara vedená od akromioklavikulárneho kĺbu kolmo na chrbticu; nižšie- vodorovná čiara prechádzajúca dolným rohom lopatky; mediálne- pozdĺž vnútorného okraja lopatky, kým sa nepretína s horným a dolným okrajom; bočné- od laterálneho konca akromia kolmo nadol k spodnej hranici.
Projekcie hlavné neurovaskulárne formácie regiónu. A. et n. suprascapularis sa premietajú pozdĺž čiary vedúcej od stredu kľúčnej kosti k bodu zodpovedajúcemu základni akromia, to znamená k hranici vonkajšej a strednej tretiny chrbtice lopatky. Projekčná linka r. profundus a. transversae colli (a. scapularis dorsalis, PNA) prebieha pozdĺž vnútorného okraja lopatky 0,5-1 cm mediálne od nej. Vstupný bod a. circumflexa scapulae do infraspinatus lôžka sa premieta do stredu projekcie laterálneho okraja lopatky.
Vrstvy
Kožené hrubý, neaktívny, ťažko sa dá zložiť. Niekedy majú muži pokožku pokrytú vlasmi.
Pri kontaminácii pokožky, v miestach trenia s odevom, u starších a vyčerpaných ľudí a u pacientov s diabetes mellitus sa v tejto oblasti môžu vyskytnúť vriedky (furunkulóza). V koži je veľa mazových žliaz; keď sú v tejto oblasti zablokované, často sa objavujú cysty mazových žliaz - aterómy, ktoré vyžadujú chirurgické odstránenie.
Podkožný tuk jednovrstvová, hustá, bunková vďaka priečkam spojivového tkaniva, ktoré idú z kože do hĺbky k jej vlastnej fascii.
Povrchová fascia môžu byť reprezentované niekoľkými listami rôznych hustôt. Prakticky neexistujú žiadne suprafasciálne útvary, tenké safénové nervy sú vetvami axilárnych a supraklavikulárnych nervov.
Vlastná fascia povrchových svalov oblasti ( m. trapezius, m. deltoideus, m. latissimus dorsi) tvorí na ne prípady.
Fascia supraspinata a fascia infraspinata- vlastná fascia hlbokých svalov lopatky, začínajúca od jej zadnej plochy. Tieto fascie sú husté a majú aponeurotickú štruktúru. V dôsledku ich uchytenia na okraje lopatky a chrbtice vznikajú dva kostno-vláknité priestory - supraspinatus a infraspinatus.
Medicína a veterinárna medicína
Radiálny ulnárny a stredný nerv. Názov ciev a nervov Horná tretina ramena Stredná tretina ramena Dolná tretina ramena. medinus Nervovocievny zväzok prechádza do sulcus bicipitlis medilis a je trochu pokrytý vnútorným okrajom m. biceps brachii, zadná stena vagíny tvorí obal krvných ciev a nervu.
Vaskulárny nervový zväzok ramena. Radiálny, ulnárny a stredný nerv. Ligácia brachiálnej artérie.
|
Názov krvných ciev a nervov |
Horná tretina ramena |
Stredná tretina ramena |
Spodná tretina ramena |
|
|
A. a vv. brachiales, n. medianus |
Neurovaskulárny zväzok prechádza sulcus bicipitalis medialis a je trochu prekrytý vnútorným okrajom dvojhlavého svalu ramena, ktorého zadná stena vagíny tvorí obal krvných ciev a nervov. Približne 1 cm mediálne od neho v špeciálnom fasciálnom kanáli prechádzajú v. Bazilika a n. Cutaneus antebrachii medialis. |
Neurovaskulárny zväzok sa nachádza bezprostredne mediálne od bicepsového svalu, v sulcus bicipitalis medialis. |
||
|
N. medianus leží smerom von z a. brachialis |
N. medianus leží pred a. brachialis, niekedy vzadu. Po ceste a. brachialis dochádza k interkalárnej lymfatickej uzline. |
N. medianus leží mediálne k a. brachialis |
||
|
V. basilica, n.cutaneus anterbrachii medialis |
Žila a nerv prechádzajú v špeciálnom kanáli tvorenom fasciou ramena na diaľku približne 1-1,5 cm mediálne od vnútorného okraja m. biceps brachii |
Žila a nerv ležia subkutánne, nad vlastnou fasciou, bezprostredne mediálne k brachiálnej tepne a nervu medianus, ktorý sa nachádza v sulcus bicipitalis medialis pod vlastnou fasciou. Vetvy nervu sú umiestnené po stranách žily, čiastočne pred žilou. |
||
|
Nerv je zvyčajne umiestnený smerom von |
Nerv je rozdelený na 2-3 vetvy a nachádza sa na oboch stranách žily. Po ceste v. Bazilika v mieste, kde ide pod fasciu ramena, sa nachádza interkalárna lymfatická uzlina |
|||
|
N. ulnaris . Nerv na ramene nedáva vetvy |
N. ulnaris umiestnený zozadu a mediálne od a. brachialis a oddelené od nej vagínou v. bazilika a vnútorný kožný nerv predlaktia |
N. ulnaris nachádza sa vo vzdialenosti približne 2 cm mediálne od a. brachialis ; medzi nervom a tepnou v. bazilika v samostatnej vagíne. V strednej tretine nerv prerazí vnútornú medzisvalovú priehradku a za sprievodu a. collateralis ulnaris superior ide do krabice m. triceps |
Nerv sa nachádza v lôžku tricepsového svalu (pod vlastnou fasciou) |
|
|
N. musculocutaneus Inervuje mm. coracobrachialis, biceps a brachialis |
Nerv sa nachádza medzi m. Coracobrachialis a caput breve m. bicipitída |
Nerv sa nachádza medzi m. biceps a m. brachialis približne 1,5 cm laterálne od brachiálnej artérie |
Nerv sa nachádza medzi m. biceps a m. brachialis , na laterálnom okraji medzisvalovej medzery |
|
|
N. radialis a a. Profunda brachii (so sprievodnými žilami). V ramene nerv inervuje tricepsový sval a dáva vznik dvom kožným vetvám. |
Radiálny nerv a sprievodné cievy po prúde od šľachy m. latissimus dorsi prejsť pomedzi hlavy tricepsového svalu, potom vstúpiť canalis humeromuscularis . Kanál je tvorený strednou a laterálnou hlavicou m. triceps a ramenná kosť, na ktorej je špirálovitá drážka sulcus nerv radialis yu Na začiatku hlbokej brachiálnej artérie je interkalárna lymfatická uzlina. |
N. radialis a a. profunda brachii s žilami umiestnenými v canalis humeromuscularis na humerus, pričom nerv leží mediálne od ciev. V kanáli a. profunda brachii sa delí na dve koncové vetvy a. collateralis media a a. colateralis radialis . Po opustení kanála n. Radialis sprevádzané vasa collateralia radialia Prebieha do určitej vzdialenosti pozdĺž vonkajšieho povrchu ramennej kosti, kde je vzadu pokrytá laterálnou medzisvalovou priehradkou a laterálnou hlavou tricepsového svalu a vpredu brachialisovým svalom. |
Radiálny nerv preráža vonkajšiu medzisvalovú priehradku a spolu s vasa collateralia radialis sa nachádza v brázde medzi m. brachialis a m. brachioradialis. |
|
Podviazanie brachiálnej artérie
Ligácia ramena: projekčná línia na odhalenie brachiálnej artérie cez rameno prebieha od vrcholu axily pozdĺž sulcus bicipitalis medialis do stredu vzdialenosti medzi šľachou bicepsu a vnútorným epikondylom humeru.
Obliekanie a. brachialis sa musí vykonať pod úrovňou odchodu z nej a. profunda brachii . Medzi vetvami sa vyvíja vedľajšie krvné zásobenie a. profunda brachii a a. collateralis ulnaris superior s recidivujúcimi vetvami radiálnych a ulnárnych artérií.
Ligácia v lakťovej jamke: rez na odhalenie brachiálnej tepny v lakťovej jamke sa urobí v strednej tretine projekčnej čiary vedenej z bodu umiestneného 2 cm nad vnútorným epikondylom humeru cez stred flexor ulnaris až po vonkajší okraj predlaktia.
Podviazanie brachiálnej tepny v lakťovej jamke zriedkavo vedie k poruchám krvného obehu predlaktia, pretože medzi vetvami brachiálnej tepny a spätnými cievami radiálnych a lakťových tepien, ktoré sa tvoria okolo lakťového kĺbu, sú dobre vyvinuté anastomózy. rete cubiti.
Rovnako ako ďalšie diela, ktoré by vás mohli zaujímať |
|||
| 85446. | Vývoj dizajnu PP. Predbežný výpočet spoľahlivosti | 627,55 kB | |
| PP doska plošných spojov je výrobok pozostávajúci z plochej izolačnej základne s otvormi, drážkami, výrezmi a sústavou vodivých pásikov z kovových vodičov, ktoré sa používajú na inštaláciu a spínanie elektronických rádiových produktov a funkčných jednotiek v súlade so schémou elektrického zapojenia. | |||
| 85448. | Výpočet kinematických parametrov manipulátora a modelovanie v prostredí SimMechanics | 383,02 kB | |
| Výpočet kinematických parametrov manipulátora a modelovanie v prostredí SimMechanics. Obrázok 1 znázorňuje schému štvorčlánkového manipulátora. Povinné: Určite parametre manipulátora pomocou reprezentácie Denavit-Hartenberg (súradnicové systémy a parametre prepojenia). | |||
| 85449. | Štúdia konštrukcie kompresorových jednotiek, prevádzka hlavných prvkov zariadenia, technické charakteristiky | 1,35 MB | |
| Existujúci jednotný súbor automatizačných zariadení pre banské kompresorové stanice typu UKASM je určený pre automatické riadenie banských kompresorových staníc vybavených piestovými a odstredivými kompresormi. | |||
| 85450. | Siete novej generácie. Koncept NGN | 1,21 MB | |
| Zároveň zdroje jednej siete nemôže využívať iná sieť z viacerých dôvodov: legálny, konkurenčný trh atď. V prvej kapitole sa pokúsim popísať sieť novej generácie, načrtnúť jej výhody a význam jeho implementácie na ruskom komunikačnom trhu. Vďaka tomu je zabezpečená centralizácia, pri ktorej sa v dôsledku zvýšenia výkonu procesora začína znižovať počet hierarchických úrovní v telekomunikačnej sieti. Najjednoduchšou možnosťou realizácie výmeny dát medzi dvoma bodmi je spojenie dvoch osobných... | |||
| 85453. | V. Nestayko „Kozmonauti z našej malej kabínky“ | 43 kB | |
| Meta: zoznámiť študentov so špecialitami V. Nestayka, vzbudiť záujem o jeho kreativitu; Zlepšite svoje čitateľské zručnosti, lepšie plánujte a znova vysvetlite, čo čítate. Obohaťte aktívnu slovnú zásobu svojich študentov; rozvíjať inteligentnú charakteristiku osobností. | |||
| 85454. | Očarujúci prichádza pred toho, kto má dobré srdce | 26,5 kB | |
| Meta: zlepšiť znalosti a zručnosti švédskeho čítania; prečítajte si hlavnú myšlienku kozáka; obohatiť si slovnú zásobu o nové slová; rozvíjať spojenie medzi myslením učenia, charakterizovať hrdinov mysle, analyzovať; vyžarovať láskavosť a citlivosť lásky k našim malým bratom. | |||
Tento typ extravazálnej kompresie podkľúčovej artérie, ako aj často rovnomennej žily a brachiálneho plexu, je v literatúre známy ako „syndróm kompresie vývodu hrudníka“, „apertúra hrudníka“.
turkompressionsyndrome“ a syndróm neurovaskulárnej kompresie ramenného pletenca.
Táto forma patológie je veľmi heterogénna. Kompresia tepny môže byť v podkľúčovom priestore, na krku a dokonca aj v mediastíne. Rôzne anatomické útvary svalovo-väzivovo-kostného aparátu ramenného pletenca, krku a hornej apertúry hrudníka môžu spôsobiť stlačenie nervovocievneho zväzku, zhoršený prietok krvi v končatine a neurologické poruchy.
Kompresný syndróm ramenného pletenca sa prejavuje v rôznom veku, častejšie však vo veku 30-40 rokov, 2-krát častejšie u žien ako u mužov a postihuje najmä pravú hornú končatinu.
Príčiny kompresie neurovaskulárneho zväzku zásobujúceho hornú končatinu môžu byť buď vrodené alebo získané. Kompresia nastáva v jednom z troch anatomických zúžení, ktorými prechádzajú krvné cievy a nervy z horného hrudného vývodu do axilárnej jamky.
I. Trojuholníkový priestor ohraničený predným, stredným skalenovým svalom a dole 1. rebrom. Podkľúčová tepna a nervové kmene brachiálneho plexu prechádzajú medzi skalenovými svalmi a artéria sa nachádza vpredu od nervov a je spojená so šľachou predného scalenového svalu a s prvým rebrom (obr. 132, A). Podkľúčová žila sa nachádza v prednej časti predného svalu scalene a podkľúčovej tepny mimo tohto trojuholníkového priestoru.
Môžu existovať tieto hlavné príčiny kompresie tepny a nervov v trojuholníku skalenových svalov: 1) zmeny v štruktúre predného skalenového svalu: široký úpon šľachy na prvé rebro; predné posunutie úponu stredného skalenového svalu takým spôsobom, že tvorí široký úpon s predným skalenovým svalom
Ryža. 132. Hlavné formy syndrómov neurovaskulárnej kompresie ramenného pletenca
a funkčné testy na ich diagnostiku:
a - stlačenie tepny cervikálnym rebrom a stlačenie tepny svalom scalenus; 6 - kompresia podkľúčovej tepny v zúženom klavikulárno-kostálnom priestore (costo-subklaviálny syndróm): c - hyperabdukčný syndróm
tvorba a neurovaskulárny zväzok prechádza medzerou medzi nimi; hypertrofia predného svalu scalene (napríklad u športovcov); periodický alebo konštantný spazmus predného svalu scalene, vznikajúci pod vplyvom poranenia, reflexný spazmus s cervikálnou radikulitídou, nízko položený brachiálny plexus; 2) krčné rebro - úplné alebo čiastočné jazvy spojivového tkaniva ako základy krčného rebra. Výskyt cervikálneho rebra je 0,5-4% (Kerley et al., 1962), ale kompresný syndróm sa vyskytuje len u 10% pacientov (Ross, 1959), 2-krát častejšie u žien ako u mužov. Pozorujú sa rôzne anatomické možnosti vývoja cervikálneho rebra: môže mať rôznu veľkosť od malého rudimentárneho procesu až po dobre vyvinutý. Ďalšie rebro sa môže pripojiť k prvému rebru, čím sa vytvorí kĺb alebo fúzia spojivového tkaniva priamo v mieste prezentácie k rebru podkľúčovej artérie. Častejšie (70% pacientov) sa pozoruje bilaterálne krčné rebro.
Ku kompresii ciev zvyčajne dochádza v prítomnosti dlhého rebra,
spojenie priamo alebo cez šnúru spojivového tkaniva s prvým rebrom, čo má za následok ohyb a stlačenie tepny a spodného okraja plexu, najmä počas inšpirácie. U pacientov sme počas operácie pozorovali tvorbu hlienovej burzy medzi tepnou a rebrom, zrejme spôsobenú napätím a trením tepny v mieste jej kontaktu s rebrom.
V patogenéze kompresie v prítomnosti cervikálneho rebra zohráva významnú úlohu aj predný scaleneový sval, čo odôvodňuje potrebu jeho priesečníka súčasne s resekciou krčného rebra. Vzhľadom na anatomické umiestnenie ciev a nervového plexu v prítomnosti krátkeho cervikálneho rebra nemusí dôjsť k stlačeniu tepny, ale zvyčajne dochádza k stlačeniu brachiálneho plexu. To môže vysvetliť skutočnosť, že príznaky kompresie nervového plexu sú pozorované oveľa častejšie ako tepny a symptómy kompresie podkľúčovej žily sú pozorované veľmi zriedkavo.
II. Kostoklavikulárny priestor (obr. 132, b). Kompresia podkľúčových ciev a nervových kmeňov nastáva medzi kľúčnou kosťou a rebrom v prítomnosti širokého prvého rebra a jeho vysokej polohy, najmä v polohe s hornou končatinou zníženou a stiahnutou dozadu.
Fyziologické ovisnutie ramenného pletenca má určitý patogenetický význam. V tomto prípade môže prvé rebro spôsobiť stlačenie zväzku (Adamski, 1974). To je v súlade s pozorovaniami, že kompresný syndróm sa vyvíja častejšie u žien s fyziologickým poklesom ramenného pletenca.
Dôvod kompresie brachiálneho plexu môže spočívať v štruktúre samotného plexu. Ak je plexus vytvorený z horných hrudných segmentov miechy, jeho spodný kmeň sa oblúkovito ohýba cez rebro. To môže spôsobiť podráždenie plexu a sekundárne zmeny v podkľúčovej tepne (Adamski, 1974).
Zúženie hornej apertúry hrudníka v dôsledku laterálneho zakrivenia cervikotorakálnej chrbtice spôsobuje kompresiu v kostoklavikulárnom priestore. Zlomeniny kľúčnej kosti a prvého rebra s tvorbou prebytočného kalusu a deformácie, ako aj nádory kľúčnej kosti a mäkkých tkanív klavikulárno-rebrového priestoru niekedy spôsobujú kompresiu tepny v tejto oblasti (I. I. Sukharev, N. F. Dryuk, V. P. Silchenko , 1975).
III. Korakoidný proces lopatky a šľachy malého prsného svalu. Kompresia neurovaskulárneho zväzku nastáva v polohe ostro abdukovanej a zdvihnutej končatiny (obr. 132, b), a preto je táto forma kompresie známa ako hyperabdukčný syndróm (Wright, 1945).
Existujú rôzne názory na patogenézu arteriálnych zmien pri syndróme kompresie ramenného pletenca. Je známa teória primárneho podráždenia a zmien v sympatických nervoch brachiálneho plexu, v dôsledku čoho
vzniká prolongovaný spazmus tepny, porucha výživy jej steny cez vasa vasorum s následnými organickými zmenami v tepne (Ross, 1959 a i.).
Podľa inej teórie kompresný syndróm spôsobuje priame poškodenie cievnej steny, hoci jeho mechanizmus nie je dobre známy.
Je však nesporné, že na patogenéze kompresného syndrómu sa podieľajú nervové mechanizmy. Potvrdením zmien na nervoch je identifikácia neurologických porúch u pacientov, ktoré často pretrvávajú dlho po operácii.
V mieste arteriálnej kompresie sa väčšinou zistia zmeny na jej stene v podobe zhrubnutia a zúženia priesvitu alebo trombotickej oklúzie v neskorom štádiu ochorenia. V dôsledku zmien hemodynamiky a degenerácie steny tepny vzniká distálne od miesta stenózy aneuryzmatická dilatácia tepny, takzvaná poststenotická dilatácia. Porušenie laminárneho charakteru prietoku krvi v tejto oblasti a degenerácia cievnej steny vedie k tvorbe parietálnych trombov pri aneuryzmatickej expanzii, embólii periférnych ciev končatiny a úplnému uzáveru podkľúčovej tepny.
Opakovaná embólia distálneho cievneho riečiska končatiny zohráva veľkú úlohu pri vzniku a progresii ťažkej ischémie končatiny. Spočiatku k embólii tepien ruky zvyčajne dochádza s rozvojom ischémie jednotlivých prstov, ktoré sa stávajú citlivými na chlad, s jasne definovanou pulzáciou na a. radialis. Potom dôjde k embólii tepien predlaktia a pulz sa určí v brachiálnych a axilárnych tepnách alebo iba v axilárnej tepne. To vedie k rozvoju ťažkej ischémie ruky, vzniku nekrózy a gangrény jednotlivých falangov a prstov. Vývoj úplnej oklúzie na tomto pozadí môže viesť k amputácii predlaktia. Tendencia k progresívnemu priebehu odôvodňuje potrebu včasnej a u niektorých pacientov aj preventívnej, teda pri absencii známok ischémie, chirurgickej liečby krčného rebra.
Klinický obraz a diagnóza.Pri rozdieloch v mechanizme a úrovni kompresie neurovaskulárneho zväzku existuje podobnosť v klinických prejavoch ochorenia, ktoré sa vyznačujú vaskulárnymi a neurologickými poruchami. Podľa štatistík mnohých autorov dominujú neurogénne symptómy.
h Cievne zmeny sa prejavujú u väčšiny pacientov v chronickej forme. Na začiatku ochorenia sa pozorujú funkčné poruchy bližšie neurčeného charakteru: parestézia, chilliness, citlivosť na chlad, necitlivosť, končatina je na dotyk studená, bledá, bolesť v končekoch prstov. Príznaky v tomto štádiu sú podobné príznakom Raynaudovho syndrómu. Pacienti zaznamenávajú únavu a slabosť rúk, najmä pri vykonávaní určitých pohybov.
V neskoršom štádiu alebo pri akútnom priebehu sa vyvinú trofické zmeny v oblasti končekov prstov, objaví sa špinenie alebo cyanóza kože ruky, niekedy sa objaví gangréna jedného alebo viacerých prstov. Pulzácia na a. radialis je zvyčajne zistiteľná a v určitej polohe končatiny môže zmiznúť alebo oslabiť v závislosti od mechanizmu stláčania.
Neurologické poruchy sa prejavujú poruchami citlivosti a motoriky vo forme bolesti, parestézie, necitlivosti končatiny, zníženej citlivosti kože, oslabenia svalovej sily, atrofie mäkkých tkanív ruky a predlaktia. Bolesť rôznej intenzity sa zvyčajne vyskytuje v celej ruke a vnútri
oblasť ramenného pletenca a je jedným z hlavných príznakov kompresného syndrómu. Zmyslové postihnutie prevláda na ulnárnej alebo radiálnej strane ruky a predlaktia. Modrosť a vlhkosť pokožky ruky a trofické zmeny v oblasti končekov prstov sú tiež spôsobené podráždením sympatických nervov.
Diagnóza syndrómu neurovaskulárnej kompresie je založená na identifikácii vyššie opísaných neurologických cievnych symptómov a lokálnych príznakov kompresie neurovaskulárneho zväzku v oblasti krku a ramenného pletenca. Pacienti často sami poznamenávajú, v akej polohe sa bolesť končatín a iné príznaky zintenzívňujú. Inšpekcia a palpácia oblasti krku a ramien, vyšetrenie pulzu a cievnych ozvov na hornej končatine v určitej polohe môže poskytnúť cenné údaje pre diagnostiku a určenie príčiny kompresie. Povinným vyšetrením je rádiografia krčnej chrbtice (detekcia krčných rebier, ochorenia chrbtice) a hrudníka (detekcia zúženia kostoklavikulárneho priestoru, vysokého postavenia prvého rebra a pod.).
Veľký význam má arteriografia a v prípade potreby aj venografia, ktorá sa vykonáva v rôznych polohách končatiny (Stauer a Raston, 1972). Arteriografia odhaľuje zúženie a poststenotickú expanziu alebo úplnú oklúziu podkľúčovej tepny (obr. 133).
Pre úspešnú liečbu je dôležité zistiť príčinu a úroveň kompresie neurovaskulárneho zväzku. Na klinike a diagnostike jednotlivých syndrómov je možné zvýrazniť niektoré znaky v závislosti od anatomickej príčiny kompresie.
Syndróm krčných rebier a syndróm predného scalenového svalu (scalenus anti-
Ryža. 133. Zúženie podkľúčovej tepny pri abdukcii paže nahor a dozadu (A) a vymiznutie stenózy v obvyklej polohe (b) u pacienta so syndrómom anterior scalene
cus syndróm) sa vyznačuje podobnými klinickými prejavmi. Napriek vrodenej povahe patológie v cervikálnom rebre a u niektorých pacientov syndrómu predného skalenového svalu sa klinické príznaky zvyčajne vyskytujú u dospelých.
V počiatočnom období miernych neurologických a cievnych porúch je diagnostika zložitá. Medzi objektívnymi znakmi možno zaznamenať nasledujúce. Rebro sa zisťuje vizuálne alebo palpáciou v zadnom krčnom trojuholníku. Pri pohľade zozadu možno zistiť zmeny kontúr trapézového svalu. Existuje jednostranné poškodenie jednej ruky alebo jednotlivých prstov, na rozdiel od Raynaudovej choroby. Systolický šelest možno počuť nad alebo pod kľúčnou kosťou, keď sa zhlboka nadýchnete, zdvihne rameno nahor a je viditeľný nárast pulzácie v supraklavikulárnej oblasti, keď sa vytvorí aneuryzma. Krvný tlak na postihnutej strane je znížený alebo nie je určený, v neskorom štádiu ochorenia sa pozoruje vymiznutie pulzácie v tepnách končatiny.
Adsonov test (1951) môže poskytnúť cenné klinické údaje pre diagnostiku týchto dvoch typov kompresného syndrómu v skorých štádiách klinických prejavov.
Adsonov test (pozri obr. 132, A). U pacienta v sede sa pomocou fonendoskopu zisťuje pulzácia v a. radialis a zároveň sa odpočúva nadklíčková oblasť. Potom je pacient požiadaný, aby sa zhlboka nadýchol, zdvihol hlavu (trochu ju zaklonil dozadu) a naklonil ju v smere boľavej končatiny. V tejto polohe je predný scalene sval napätý a v prípade kompresného syndrómu pulzácia v a. radialis zmizne alebo zoslabne a možno počuť šelest v supraklavikulárnej oblasti.
Kostoklavikulárny syndróm sa často pozoruje u ľudí, ktorí majú na pleciach bremená alebo ťažké batohy, a u žien astenickej konštitúcie s ovisnutým ramenným pletencom. Klinický test na identifikáciu syndrómu (pozri obr. 132, b): v polohe s ramenom nadol a hornou končatinou stiahnutou dozadu sa pulzácia v a. radialis oslabí alebo zmizne a objaví sa hluk v supraklavikulárnej oblasti.
Na röntgenových snímkach možno pozorovať zúženie priestoru medzi kľúčnou kosťou a prvým rebrom. Hyperabdukčný syndróm sa často pozoruje u ľudí, ktorí pri práci držia ruky dlho hore. Klinický test na identifikáciu syndrómu: v polohe abdukcie a elevácie hornej končatiny vertikálne nahor sa pozoruje vymiznutie alebo oslabenie pulzácie v radiálnej artérii a objavenie sa hluku v oblasti neurovaskulárneho zväzku (pozri obr. 132, a). Pri hyperabdukčnom syndróme prichádza úľava zo spustenia ramena nadol a v prípade syndrómu predného skalénového svalu zdvihnutie ramien nahor (Adamski, 1974).
Cennými údajmi pre diagnostiku sú flebografia a arteriografia v polohe pri únose končatiny.
Neurovaskulárne kompresné syndrómy treba najskôr odlíšiť od Raynaudovej choroby. Ochorenie sa pozoruje hlavne u mladých žien. Typické zmeny na koži ruky, záchvatové vazomotorické reakcie pod vplyvom chladu alebo emočného vzrušenia a symetrické poškodenie oboch končatín svedčia o Raynaudovej chorobe. Pri kompresnom syndróme je lézia často jednostranná, zhoršenie je zvyčajne spojené s určitou polohou končatiny, nosením ťažkých predmetov; identifikovať neurologické poruchy, ako aj lokálne anatomické znaky kompresie pomocou špeciálnych klinických testov. Diagnóza sa stáva zložitejšou v neskorších štádiách Raynaudovej choroby, keď dochádza k trofickým zmenám v koži nechtových falang v dôsledku obliterácie tepien prstov a ruky.
Malo by sa odlíšiť od poškodenia malých tepien u ľudí pracujúcich s vibračnými zariadeniami, ako aj od terminálnej arteritídy pozorovanej u žien vo veku 40-60 rokov.
Je potrebné vylúčiť obliterujúcu aterosklerózu, obliteráciu
ťažká endarteritída, syndróm aortálneho oblúka. Okrem klinických údajov môže mať rozhodujúci význam angiografické vyšetrenie.
Podobné klinické prejavy sa pozorujú pri neuritíde brachiálneho plexu, cervikálnej spondylóze, spondyloartróze, prolapse cervikálnych medzistavcových platničiek, spinálnych tumoroch a brachiálnej periartritíde. Diagnostický význam majú tieto údaje: identifikácia zdrojov chronickej intoxikácie (alkoholizmus, práca so soľami ťažkých kovov) - pri zápaloch nervov; obmedzená pohyblivosť, zvýšené napätie svalov krku, röntgenové zmeny na stavcoch - so spondyloartrózou; výskyt symptómov po poranení, zvýšená bolesť pri kašli, pohybe a v noci - s prolapsom medzistavcového disku; lokálna bolesť a prítomnosť rádiologických príznakov - s brachiálnou periartritídou. V týchto prípadoch sú potrebné neurologické a ortopedické štúdie.
Výber liečebnej metódy závisí najmä od stupňa klinických prejavov a príčiny kompresie neurovaskulárneho zväzku.
Chirurgická liečba je indikovaná u pacientov s kompresným syndrómom, keď sú zistené organické zmeny v cievach: stenóza, trombóza, poststenotická aneuryzma. Používajú sa cievne rekonštrukčné operácie podľa všeobecných zásad v kombinácii s dekompresiou, u niektorých pacientov aj hrudná sympatektómia. Chirurgická liečba je indikovaná, ak je jasne preukázané, že kompresiu neurovaskulárneho zväzku spôsobuje krčné rebro, kompresiu predný sval skalen. Operácia by sa mala vykonať včas, pred rozvojom výrazných organických zmien v krvných cievach a tromboembolických komplikácií. Domnievame sa, že preventívna chirurgická liečba je opodstatnená. Operácia vykonaná v neskorom štádiu, keď sa už rozvinula obliterácia podkľúčových alebo periférnych artérií, nevedie k zotaveniu, ale môže len zabrániť ďalšej progresii ischémie. Dekompresia sa vykonáva rozdelením predného skalenového svalu, odstránením cervikálneho rebra a útvarov spojivového tkaniva, ktoré stláčajú cievy a nervový plexus. U niektorých pacientov sa vykonáva resekcia prvého rebra a hrudná sympatektómia. V prípadoch závažných porúch krvného obehu je hrudná sympatektómia indikovaná najmä v kombinácii s inými operáciami, ako aj ako nezávislá intervencia.
Pri kostoklavikulárnom a hyperabdukčnom syndróme mnohí autori odporúčajú konzervatívnu liečbu (Ross, 1959; Adamski, 1974 atď.). Chirurgická liečba je indikovaná v prípadoch závažných porúch, keď je terapeutická liečba neúspešná a vznikajú komplikácie.
Je dôležité určiť príčinu kompresie a vyhnúť sa polohám končatín, ktoré spôsobujú kompresiu. Astenickým a oslabeným pacientom s prolapsom ramenného pletenca sa ukazuje všeobecná posilňovacia liečba a gymnastika na posilnenie svalov, ktoré zdvíhajú ramenný pletenec. Úľavu prináša aj zmena charakteru práce pri určitých pohyboch alebo pozíciách. Obéznym pacientom sa odporúča schudnúť na odľahčenie ramenného pletenca. Pri silnej bolesti môže prísť úľava, keď si ľahnete na brucho so zvesenými rukami. Predpísané sú fyzioterapeutické postupy, vitamíny B lt B e, B 12, vazodilatanciá, prozerín, galanta-min, dibazol.
Táto terapeutická liečba v priebehu niekoľkých týždňov alebo mesiacov zvyčajne vedie k výraznému zlepšeniu. Jeho systematické vykonávanie zabraňuje progresii porúch.
Regio brachii anterior
Koža je tenká, pružná a ľahko sa zloží. Subkutánne tkanivo, vyjadrené jednotlivo, je rozdelené na dve vrstvy povrchovou fasciou. Medzi kožou a povrchovou fasciou sú tenké septa spojivového tkaniva, ktoré tvoria bunky vyplnené tukovými lalôčikmi. Povrchová fascia je voľne spojená s fasciou propria, čo umožňuje ľahké premiestnenie kože, najmä na mediálnom povrchu ramena. V povrchovej vrstve podkožného tkaniva sú malé žily, tepny a koncové vetvy kožných nervov. Veľké safény, kožné tepny a nervy sa nachádzajú v hlbokej vrstve vlákien medzi povrchovou fasciou a vlastnou fasciou ramena. Kožné tepny tvoria sieť v podkoží.
V sulcus bicipitalis lateralis alebo na laterálnej ploche m. biceps brachii sa v rozštiepení povrchovej fascie nachádza v. cephalica. Prijatie množstva malých žiliek na ramene, v. Hlava prechádza do delto-hrudnej drážky a potom do trojuholníka s rovnakým názvom, kde preráža klavipektorálnu fasciu a prúdi do axilárnej žily. V. basilica, sprevádzaná mediálnym kožným nervom predlaktia, sa nachádza na vlastnej fascii iba v dolnej tretine ramena, potom prebieha vo fasciálnom kanáli a v hornej polovici ramena prechádza do spoločná fibrózna pošva brachiálneho neurovaskulárneho zväzku, kde sa spája s vv. brachiales Nachádza sa v. bazilika za mediálnym okrajom m. biceps brachii vo vzdialenosti 0,5-1,5 cm.
Ryža. 19. Cievy a nervy anteromediálneho povrchu ramena, umiestnené medzi kožou a povrchovou fasciou (2/3).
Koža laterálneho povrchu oblasti je inervovaná lepšie. cutaneus brachii lateralis superior od n. axillaris, pod n. cutaneus brachii lateralis inferior od n. radialis. Koža mediálneho povrchu oblasti je inervovaná n. cutaneus antebrachii medialis a n. cutaneus brachii medialis. Ten začína v axilárnej oblasti od fasciculus medialis brachiálneho plexu s jedným alebo dvoma koreňmi na rovnakej úrovni ako mediálny kožný nerv predlaktia alebo 0,5-2,5 cm nad ním (zriedkavo nerv začína od mediálneho kožného nervu predlaktia). predlaktie). Nerv klesá, nachádza sa vedľa stredného kožného nervu predlaktia a v oblasti hornej hranice ramena preráža fasciu ramena a vstupuje do hlbokej vrstvy podkožného tkaniva. Na ramene je jedna, zriedkavo dve vetvy nervu nasmerované nadol, inervujúce kožu anteromediálneho a mediálneho povrchu ramena. Koža prednej a posteromediálnej plochy ramena v dolnej tretine ramena je inervovaná vetvami n. cutaneus antebrachii medialis. Na ramene ide tento nerv hore do spoločného vláknitého puzdra, ktorý sa nachádza za stredným nervom a pred lakťovým nervom, a potom prechádza do fasciálneho kanála, v ktorom sa na rôznych úrovniach delí na dve alebo tri vetvy, rôzne umiestnené vo vzťahu k V. bazilike. V dolnej tretine ramena nerv vychádza z fasciálneho kanála a leží na svojej vlastnej fascii v hlbokej vrstve podkožného tkaniva. V distálnej časti ramena sa nerv premieta pozdĺž čiary vedenej od stredu axily do stredu vzdialenosti medzi mediálnym okrajom šľachy biceps brachii a mediálnym epikondylom humeru. V ramene sa mediálne kožné nervy ramena a predlaktia môžu spojiť navzájom a s nn. intercostobrachiales, ktoré môžu inervovať významnú časť mediálneho povrchu ramena.
Fascia ramena, fascia brachii, obaľuje svaly a neurovaskulárne zväzky ramena. Z fascie ramena vznikajú bočné a stredné medzisvalové priehradky ramena, ktoré sú spojené s ramennou kosťou. V dôsledku toho sa na ramene vytvárajú predné a zadné osteofibrózne nádoby. Septum intermusculare brachii laterale, voľná v hornej časti a hustá a silná v spodnej časti, sa nachádza pozdĺž dĺžky od deltového tuberosity po vonkajší epikondyl humeru. Za laterálnou priehradkou leží triceps brachii, vpredu - hore - brachialisový sval a pod ním - brachioradialis. V strednej tretine ramena, prechádzajúcej od zadného osteofibrózneho lôžka k prednému, je septum prepichnuté radiálnym nervom. Okolo nervu na 1,5-2 cm tvorí priehradka niečo ako vagína.
Ryža. 20. Cievy a nervy anteromediálnej plochy ramena, umiestnené medzi povrchovou fasciou a fasciou ramena (2/3).
Septum intermusculare brachii mediale je pripojené k celej mediálnej ploche humeru až po mediálny epikondyl. Rozštiepená povrchová (mediálna) časť proximálneho septa tvorí puzdro neurovaskulárneho zväzku ramena, hlboká (laterálna) časť sa nachádza medzi svalmi: pred strednou hlavou triceps brachii a za svalmi coracobrachialis a brachialis. . Distálna časť septa je hustá a silná a slúži ako pôvod brachialis a tricepsových svalov.
Predné osteofibrózne lôžko je rozdelené na povrchové a hlboké úseky hlbokou fasciálnou vrstvou umiestnenou vo frontálnej rovine a spojenou s fasciou ramena pozdĺž okrajov m. biceps brachii. V povrchovom fasciálnom puzdre leží m. biceps brachii, v hlbokom osteofasciálnom puzdre m. coracobrachialis a brachialis. V oboch schránkach je voľné vlákno medzi hlbokou fasciálnou vrstvou a svalmi. Bočná časť hlbokej fasciálnej vrstvy sa spája hore s fasciou deltového svalu a dole s fasciou ramena. Mediálna časť hlbokej fascie sa rozdelí na dve vrstvy a podieľa sa na tvorbe interfasciálneho lôžka pre brachiálny neurovaskulárny zväzok. Predný list sa nachádza pred neurovaskulárnym zväzkom a spája sa s fasciou ramena; zadný list, pokrývajúci brachialisový sval na mediálnej strane, sa pripája k mediálnej intermuskulárnej priehradke ramena.
Ryža. 21. Svaly, cievy a nervy anteromediálnej plochy ramena (2/3).
Podľa údajov prechádza neurovaskulárny zväzok ramena (brachiálna artéria, žily a stredný nerv) v interfasciálnom lôžku, ktorého mediálnou stenou je fascia ramena a ostatné steny sú tvorené fasciou svalov. vedľa zväzku. V hornej tretine ramena je predná stena lôžka fascia m. coracobrachialis, zadná stena je fascia m. triceps brachii, tvar lôžka je trojuholníkový. V strednej tretine ramena je predná stena lôžka hlboká platnička vlastnej fascie, laterálna stena je fascia brachialisového svalu, zadná stena je mediálna intermuskulárna priehradka, tvar lôžka je štvoruholníkový. . V dolnej tretine ramena je lôžko tvorené výbežkami fascie ramena a má oválny tvar. Vo vnútri interfasciálneho lôžka, spojeného s ním hrubými vláknami spojivového tkaniva alebo voľne, je spoločný fibrózny obal, pokrývajúci celý brachiálny neurovaskulárny zväzok puzdrom. Prepážky sa rozprestierajú dovnútra od puzdra a vytvárajú svoje vlastné vláknité puzdrá pre každú cievu a nerv, ktoré sú zase spojené s adventíciou ciev alebo epineuriom nervov tenkými pretínajúcimi sa vláknami spojivového tkaniva, ktoré majú radiálny smer v paravazálnych štrbinách a bez špecifickej orientácie v paraneurálnych.
Ryža. 22. Svaly, cievy a nervy anteromediálneho povrchu ramena.
Vlastné vláknité vagíny sú uzavreté prípady. Ulnárne, radiálne a muskulokutánne nervy a s nimi spojené cievy nemajú spoločné fibrózne puzdrá, ale nachádzajú sa v trhlinách fascie ramena a jeho derivátov. Mimo plášťa neurovaskulárneho zväzku, oddeleného od neho septom, vo fasciálnom kanáli vytvorenom rozštiepením fascie ramena sú v. bazilika a n. cutaneus antebrachii medialis, obklopený vláknom. V kanáli sa môžu nachádzať lymfatické uzliny. Dĺžka kanála je v priemere 9-11 cm.
Ryža. 23. Povrchové cievy, nervy a biceps brachii; čelný pohľad.
Svaly. M. biceps brachii sa začína dvoma hlavami: caput breve z korakoidného výbežku lopatky a caput longum z tuberculus scapula caput longum a krížením ramenných a lakťových kĺbov sa pripája k tuberositas radii. M. coracobrachialis začína od korakoidného výbežku lopatky a pretínajúc ramenný kĺb na mediálnej strane je pripevnený k mediálnemu povrchu humerusu mierne pod crista tuberculi minoris. M. brachialis začína dvoma zubami z predného polkruhu humeru pod úponom deltového a coracobrachialisového svalu a pretínajúc lakťový kĺb vpredu sa pripája k tuberositas ulnae. Svaly ohýbajú rameno a predlaktie.
Neurovaskulárny zväzok prednej oblasti ramena (a. a vv. brachiales, nn. medianus, ulnaris, cutaneus antebrachii medialis a v. basilica) v hornej tretine ramena leží v spoločnom vazivovom obale. Smerom do dolných častí oblasti sa neurovaskulárny zväzok ramena rozpadá na tri samostatné skupiny: 1) stredný nerv a brachiálna artéria a žily; 2) mediálne a za nimi V. bazilika a n. cutaneus antebrachii medialis; 3) ešte viac vzadu p.ulnaris a sprevádzajúci a. a v. kolaterály ulnares supe-riores. V hornej tretine ramena je neurovaskulárny zväzok umiestnený za a mediálne od coracobrachialis svalu. V strednej a dolnej tretine ramena rovnaký vzťah so stredným okrajom m. biceps brachii udržiava stredný nerv a brachiálna artéria a žily.
Ryža. 24. Cievy a nervy prednej oblasti ramena; čelný pohľad.
Vzťahy medzi prvkami brachiálneho neurovaskulárneho zväzku sú variabilné. V hornej tretine ramena sú najčastejšie tieto vzťahy: stredný nerv sa nachádza vpredu, za ním sú brachiálna tepna a žily, mediálne k tepne alebo mediálne a za ňou leží mediálny kožný nerv predlaktia. a v. bazilika Ulnárny nerv sa nachádza laterálne alebo za v. bazilika
V strednej tretine ramena leží stredný nerv pred alebo pred a mediálne k brachiálnej tepne. Mediálne alebo za nimi a mediálne od nich vo fasciálnom kanáli sú v. bazilika a mediálny kožný nerv predlaktia alebo jeho vetvy. Ulnárny nerv sa nachádza za v. bazilika Tu ulnárny nerv a jeho sprievodné cievy prepichujú zadnú vrstvu mediálneho intermuskulárneho septa a prechádzajú z puzdra nervovocievneho zväzku do zadného osteofibrózneho lôžka ramena, v ktorom sú umiestnené na mediálnej hlave tricepsu. brachii sval a ísť dole do sulcus p.ulnaris mediálneho epikondylu humeru .
V dolnej tretine ramena leží stredný nerv mediálne k brachiálnej artérii, V. basilica s mediálnym kožným nervom predlaktia vstupuje do podkožia, umiestneného za a mediálne od brachiálneho neurovaskulárneho zväzku. Ak stredný nerv pretína brachiálnu artériu zozadu (vyskytuje sa v 5% prípadov), potom v hornej tretine ramena leží laterálne od brachiálnej artérie, v strednej tretine - za, v dolnej tretine - na mediálnej strane tepny.
N. musculocutaneus (C5-C7) môže mať rôzny pôvod – z predných vetiev truncus superior alebo medius brachiálneho plexu alebo aj z nervus medianus v strednej tretine ramena. Častejšie sa tento nerv (v 82% prípadov) odchyľuje od fasciculus lateralis plexus brachialis v podpazuší a po prechode cez hrúbku coracobrachialis svalu je nasmerovaný nadol a laterálne, nachádza sa medzi biceps brachii a brachialis svalom. , ktorú inervuje, v hrúbke hlbokej vrstvy fascie ramena. Leží laterálne od brachiálnej artérie a stredného nervu a postupne sa od nich vzďaľuje a inervuje svaly prednej oblasti ramena, pričom vydáva jednu alebo dve alebo viac vetiev, ktoré vstupujú prevažne do strednej tretiny každého svalu, kde , teda je pozorovaná najväčšia koncentrácia nervových prvkov. Zriedkavo chýba muskulokutánny nerv a jeho vetvy do svalov a laterálneho kožného nervu predlaktia nezávisle vychádzajú zo stredného nervu (dve vlastné pozorovania). Spolu s nervami alebo nezávisle, presahujúc počet nervov 2-3 krát, cievy prenikajú do svalov. Miesto, kde cievy a nervy vstupujú do svalu (neurovaskulárny hilum), je predĺžené pozdĺž dlhej osi svalu. Najväčšia koncentrácia brán sa pozoruje v strednej tretine svalu. Medzi muskulokutánnym a stredným nervom po celej dĺžke ramena (zvyčajne v strednej tretine) sa v 1/3 prípadov pozorujú spojenia. Spojenie medzi stredným a lakťovým a lakťovým a radiálnym nervom je zriedkavé. Spojenie radiálneho nervu s inými nervami v ramene má povahu „falošnej anastomózy“. Z muskulokutánneho nervu vzniká laterálny kožný nerv predlaktia.
N. meaianus (Sv-Thr) vzniká spojením radix medialis a radix lateralis z mediálneho a laterálneho zväzku brachiálneho plexu. Vidlica (spojenie nervových koreňov) môže byť jednoduchá, dvojitá, trojitá, štvornásobná a zložitá. Najčastejšie sa nerv (v 91,5 % prípadov tvorí v trigonum subpectorale, v axilárnej jamke, menej často cez celé rameno až po jamku lakťovej). Na ramene môžu vychádzať vetvy z laterálneho okraja mediánu nervu pri absencii alebo nízkom pôvode kožného nervu do coracobrachialis, biceps a brachialis a v dolnej tretine ramena od mediálneho okraja nervu môže začať vetva k brachiálnej hlave pronator teres.
Ryža. 25. Možnosti rozdelenia brachiálnej artérie.
1 - a. axillaris; 2 - a. subscapularis; 3 - a. circumflcxa humeri anterior; 4 - a. circumflexa humeri posterior; 5 - a. brachialis; 6 - a. collateralis ulnaris superior; 7 - a. collateralis ulnaris inferior; 8 - a. recidivujúci radialis; 9 - a. radialis; 10 - a. recurrens ulnaris; 11 - a. recurrens ulnaris (r. anterior); 12 - a. recurrens ulnaris (r. posterior); 13 - a. ulnaris; 14 - a. interossea communis; 15 - a. interossea anterior; 16 - a. mediana; 17 - a. interossea posterior; 18 - a. profunda brachii; 19 - a. collateralis media; 20 - a. colateralis radialis; 21 - a. ulnaris superficial is; 22 - a. circumflexa humeri posterior, siahajúca od a. profunda brachii; 23 - a. interossea opakujúce sa; 24 - spoločný kmeň a. subscapularis, aa. circumflexae humeri anterior a posterior, a. profunda brachii a a. collateralis ulnaris superior; 25 - spoločný kmeň a. subscapularis, aa. sircumflexae humeri anterior a posterior a a. profunda brachii; 26 - n. musculocutaneus; 27 - n. medianus; 28 - n. ulnaris; 29 - n. cutaneus antebrachii lateralis; 30 - r. muscularis; 31 - n. radialis.
N. ulnaris (C7-C8) sa tvorí v axilárnej jamke z mediálneho zväzku brachiálneho plexu a v niektorých prípadoch prijíma vetvu („vonkajšia noha“) z laterálneho zväzku. Niekedy sa mediálny zväzok nedelí na lakťový nerv a stredný koreň stredného nervu, ale zlúči sa s laterálnym koreňom stredného nervu a tvorí spoločný kmeň stredného a lakťového nervu. Takýto spoločný kmeň môže siahať ďaleko v distálnom smere a deliť sa iba na hranici strednej a dolnej tretiny ramena. V dolnej tretine ramena môže ulnárny nerv vydávať vetvy do puzdra lakťového kĺbu.
Ryža. 26. Priečny rez pravého ramena na hranici s pazuchou; pohľad zdola
Ryža. 27. Priečne rezy pravého ramena v hornej (A) a strednej (B) tretine; pohľad na rezy zospodu
Ryža. 28. Priečne rezy pravého ramena v dolnej tretine (A) a na hranici ramena a lakťa (B); pohľad na rezy zospodu.
A. brachialis je pokračovaním a. axillaris a na ramene sa nachádza v sulcus bicipitalis medialis pozdĺž posteromediálnych okrajov m. coracobrachialis a biceps brachii. Pomerne často na ramene je vysoké oddelenie brachiálnej tepny alebo dokonca pôvod ulnárnej tepny z axilárnej tepny. V týchto prípadoch je stredný nerv na ramene pozdĺž jednej alebo druhej dĺžky sprevádzaný ulnárnymi a radiálnymi tepnami, z ktorých vychádzajú vetvy patriace do brachiálnej tepny. Vetvy brachiálnej artérie môžu odchádzať nezávisle a cez spoločné kmene, podľa hlavného a rozptýleného typu. A. profunda brachii môže začínať z brachiálnej alebo axilárnej tepny, nezávisle alebo cez spoločný kmeň s inými tepnami. Sprevádzajúc radiálny nerv, tepna ide do canalis humeromuscularis zadnej oblasti ramena. Z posteromediálnej strany vybieha A. collateralis ulnaris superior brachiálna artéria najčastejšie v hornej strednej štvrtine ramena, menej často nad alebo pod touto úrovňou. Tepna prebieha smerom dole a dozadu a nachádza sa pred lakťovým nervom, ktorý sprevádza. A. collateralis ulnaris inferior začína od posteromediálnej strany brachiálnej artérie v dolnej tretine ramena a ide dole po prednej ploche brachiálneho svalu. V celom ramene odchádzajú kožné a svalové arteriálne vetvy z brachiálnej artérie a jej vetiev. Posledne menované vstupujú do coracobrachialisového svalu zo zadnej plochy, do krátkej hlavy m. biceps brachii na jeho bočnom okraji a do dlhej hlavy na mediálnom okraji zadného povrchu tohto svalu. Cievy vstupujú do brachialisového svalu z mediálneho povrchu svalu. Varianty vetvenia brachiálnej artérie a jej vzťah so stredným nervom sú znázornené na obr. 25. V v. brachiales, zvyčajne v počte dva, sú umiestnené odlišne vo vzťahu k tepne; sprevádzajúc ju, pokračujú vo v. axillaris. S v. bazilika brachiálne žily splývajú na ramene alebo v podpazuší. Malé tepny na ramene často sprevádza jedna žila, veľké dve žily.
Kostný základ oblasti tvorí diafýza ramennej kosti, ku ktorej sa z mediálnej a laterálnej strany pripájajú medzisvalové septa, coracobrachialis a brachialis a od chrbta začínajú mediálne a laterálne hlavy m. triceps brachii . Neurovaskulárne zväzky prenikajú do diafýzy humeru z mediálneho povrchu v strednej tretine alebo na hranici strednej a dolnej tretiny kosti, v oblasti brachiálneho svalu alebo mediálneho intermuskulárneho septa a zo zadnej plochy - pri. hranica hornej a strednej tretiny kosti, v oblasti, kde sa nachádza radiálny nerv a hlboká brachiálna artéria. Bočný povrch humeru je takmer bez diafyzárnych ciev a nervov, a preto je najvhodnejší pre prístup. Periosteum humerusu obsahuje dobre vyvinutý nervový systém. Väčšina nervov preniká do periostu v miestach fixácie svalov, šliach, medzisvalových priehradiek, kĺbových puzdier a v oblastiach rastu kostí. Nervy prebiehajú hlavne pozdĺž kosti nezávisle alebo sprevádzané cievami.
Súvisiace materiály: