Napriek tomu neustály vývoj medicína, anestézia pri pôrode stále nie je povinným výkonom. Veľa závisí od charakteristík prahu bolesti rodiacej ženy: ak dokáže vydržať prirodzený pôrod bez použitia liekov proti bolesti, nepoužívajú sa, pokiaľ na to neexistuje indikácia. Oveľa menej často sa pri pôrode používa celková anestézia liekmi, ktoré človeka uvedú do hlbokého spánku, no pre dieťa sú nebezpečné, preto sa najčastejšie odporúča siahnuť po spinálnej alebo epidurálnej anestézii.

Počas tehotenstva sa mnohé ženy zaujímajú o otázky úľavy od bolesti počas pôrodu, pretože nie je žiadnym tajomstvom, že tento proces je vždy spojený s bolesťou, ktorá môže byť dlhotrvajúca a neznesiteľná. Pýtajú sa lekára: je možné porodiť bez použitia metód úľavy od bolesti a čo je lepšie - epidurálna anestézia alebo celková anestézia? Moderné metódy anestézie sa považujú za relatívne bezpečné pre matku aj jej dieťa a robia pôrod pre ženu pohodlnejším.

Druhy úľavy od bolesti pri prirodzenom pôrode

Existujú neliekové (prírodné) a liečivé metódy úľavy od bolesti. Prírodné metódyúplne bezpečný a účinný. Patria sem: dýchacie techniky, masáže, akupunktúra, aromaterapia, relaxácia atď. Ak ich použitie neprináša výsledky, uchyľujú sa k liekovej úľave od bolesti.

K metódam medicinálna anestézia týkať sa:

• epidurálna anestézia;
• spinálnej anestézii;
• lokálna anestézia;
• inhalačná anestézia;
• celková anestézia.

Pri prirodzenom pôrode sa využíva epidurálna a spinálna anestézia.

Epidurálna anestézia

Epidurálna anestézia kvalitatívne eliminuje citlivosť v dolnej časti tela matky, no nijako neovplyvňuje jej vedomie. Štádium pôrodu, v ktorom lekár používa epidurálnu úľavu od bolesti, je rôzne rôznych pacientov v závislosti od ich prahu bolesti.

Anestéziológ a pôrodník pri epidurálnej anestézii posudzujú stav matky a nenarodeného dieťaťa, odvolávajú sa aj na anamnézu anestézie v minulosti a na priebeh predchádzajúcich pôrodov, ak nejaké boli.

Pri epidurálnej anestézii sa liek vstrekuje do priestoru chrbtice, v ktorom sa nachádzajú nervové korene. To znamená, že postup je založený na nervovej blokáde. Tento typ úľavy od bolesti sa zvyčajne používa na prirodzené doručenie aby sa uľahčil proces kontrakcií.

Technika:

• žena zaujme „fetálnu“ pozíciu a čo najviac prehne chrbát;
• oblasť injekcie je ošetrená antiseptikom;
• injekcia s anestetickým liekom sa vykoná do oblasti chrbtice;
• po začatí účinku lieku sa do epidurálneho priestoru prepichne hrubá ihla, kým anestéziológ nenahmatá tvrdú plenu;
• potom sa zavedie katéter, cez ktorý sa do tela ženy dostanú anestetiká;
• ihla sa odstráni, katéter sa zaistí lepiacou páskou na zadnej strane a pozdĺž nej sa vykoná skúšobné podávanie lieku, počas ktorého lekár starostlivo sleduje stav ženy;
• Žena by mala nejaký čas zostať v ležiacej polohe, aby sa predišlo komplikáciám. Katéter zostáva v zadnej časti až do konca pôrodu a bude sa ním pravidelne podávať nová dávka lieku.

Samotný katetrizačný postup netrvá dlhšie ako 10 minút a žena musí zostať čo najtichšia. Liečivo začína pôsobiť približne 20 minút po podaní. Na úľavu od epidurálnej bolesti sa používajú lieky, ktoré neprenikajú cez placentárnu bariéru a nemôžu poškodiť dieťa: lidokaín, bupivakaín a novokaín.

Indikácie pre epidurálnu anestéziu:

• ochorenie obličiek;
• krátkozrakosť;
• mladý vek nastávajúcej matky;
• nízky prah bolesti;
• predčasný pôrod;
• nesprávna prezentácia plodu;
• ťažký somatické choroby napr.: diabetes mellitus.

Kontraindikácie:

• ochorenia srdca a ciev;
• slabá zrážanlivosť krvi;
• poranenia a deformácie chrbtice;
• vysoké riziko krvácania z maternice;
• zápal v oblasti punkcie;
• zvýšený intrakraniálny tlak;
• nízky krvný tlak.

Pozitívne stránky:

• žena sa môže počas pôrodu pohybovať relatívne voľne;
• štát kardiovaskulárneho systému stabilnejší na rozdiel od celkovej anestézie;
• úľava od bolesti nemá prakticky žiadny vplyv na plod;
• katéter sa zavedie jednorazovo na dobu neurčitú, takže v prípade potreby je možné cez neho podávať lieky požadované obdobiečas;
• žena uvidí a počuje svoje dieťa hneď po narodení.

Negatívne stránky:

• pravdepodobnosť neadekvátneho výsledku úľavy od bolesti (u 5% žien sa nedosiahne účinok anestetika);
• zložitý katetrizačný postup;
• riziko intravaskulárneho podania lieku, ktoré je plné vývoja konvulzívny syndróm, ktorá, aj keď je zriedkavá, môže spôsobiť smrť rodiacej ženy;
• liek začína pôsobiť až po 20 minútach, takže pri rýchlom a núdzový pôrod použitie epidurálnej anestézie nie je možné;
• Ak sa liek vstrekne cez arachnoidálnu membránu, vznikne blokáda chrbtice a žena vyžaduje neodkladnú resuscitáciu.

Spinálna anestézia

Spinálna anestézia, podobne ako epidurálna, sa vykonáva takmer rovnakým spôsobom, ale pomocou tenšej ihly. Rozdiel medzi spinálnou a epidurálnou anestézou je nasledovný: množstvo anestetika pre blokádu chrbtice je podstatne menšie a vstrekuje sa pod hranicu miechy do priestoru, kde je lokalizovaný likvor. Pocit úľavy od bolesti po injekcii lieku nastáva takmer okamžite.

Anestetikum sa raz vstrekne do miechového kanála pomocou tenkej ihly. Impulzy bolesti sú blokované a nedostávajú sa do mozgových centier. Správny výsledok úľavy od bolesti nastáva do 5 minút po injekcii a trvá 2-4 hodiny v závislosti od zvoleného lieku.

Počas spinálnej anestézie zostáva pri vedomí aj rodiaca žena. Svoje dieťatko vidí hneď po narodení a môže si ho priložiť k prsníku. Postup spinálnej anestézii vyžaduje povinnú venóznu katetrizáciu. Cez katéter bude do krvi ženy prúdiť soľný roztok.

Indikácie pre spinálnu anestéziu:

• gestóza;
• ochorenie obličiek;
• choroby bronchopulmonálneho systému;
• srdcové chyby;
• vysoký stupeň krátkozrakosti v dôsledku čiastočného odlúčenia sietnice;
• nesprávna prezentácia plodu.

Kontraindikácie:

• zápalový proces v oblasti zamýšľanej punkcie;
• sepsa;
• hemoragický šok, hypovolémia;
• koagulopatia;
• neskorá toxikóza, eklampsia;
• akútne patológie centrálneho nervového systému neinfekčného a infekčného pôvodu;
• alergia na lokálnu anestéziu.

Pozitívne stránky:

• 100% záruka úľavy od bolesti;
• rozdiel medzi spinálnou anestéziou a epidurálom znamená použitie tenšej ihly, takže manipulácia s podávaním lieku nie je sprevádzaná silnou bolesťou;
• lieky neovplyvňujú stav plodu;
• svalový systém rodiacej ženy sa uvoľňuje, čo pomáha pri práci špecialistov;
• žena je pri plnom vedomí, takže svoje dieťa vidí hneď po narodení;
• neexistuje žiadna pravdepodobnosť systémového vplyvu anestetika;
• spinálna anestézia je lacnejšia ako epidurálna;
• technika podávania anestetika je v porovnaní s epidurálnou anestézou jednoduchšia;
• rýchle dosiahnutie účinku anestézie: 5 minút po podaní lieku.

Negatívne stránky:

• Neodporúča sa predlžovať účinok anestézie dlhšie ako 2-4 hodiny;
• po narkóze by žena mala zostať v poloha na chrbte najmenej 24 hodín;
• bolesti hlavy sa často vyskytujú po punkcii;
• Niekoľko mesiacov po punkcii môžete pociťovať bolesť chrbta;
• rýchly účinok anestézie sa odráža v krvnom tlaku, čo vyvoláva rozvoj ťažkej hypotenzie.

Dôsledky

Použitie anestézie pri pôrode môže u novorodenca spôsobiť krátkodobé následky, napr.: ospalosť, slabosť, útlm dýchania, neochota prisať sa. Ale tieto dôsledky prechádzajú pomerne rýchlo, pretože liek, ktorý sa používa na úľavu od bolesti, postupne opúšťa telo dieťaťa. Dôsledky liekovej anestézie pôrodu sú teda spôsobené prenikaním anestetických liekov cez placentu k plodu.

Musíte pochopiť, že anestézia blokuje bolesť, ale tento účinok neprichádza bez nepríjemných následkov. U rodiacej ženy má zavedenie anestetík do tela vplyv na činnosť maternice, to znamená, že proces prirodzenej dilatácie krčka maternice sa spomalí. To znamená, že trvanie pôrodu sa môže predĺžiť.

Znížená činnosť maternice znamená, že kontrakcie sú potlačené a môžu sa úplne zastaviť. V tomto prípade budú špecialisti nútení zaviesť do tela matky lieky na stimuláciu pôrodný proces, v niektorých prípadoch - použitie pôrodnícke kliešte alebo vykonať Cisársky rez.

Taktiež sa po použití anestézie pri pôrode prejavujú nežiaduce účinky ako napr bolesť hlavy, závrat, ťažkosť v končatinách. Pri epidurálnej a spinálnej anestézii krvný tlak klesá. Vo všeobecnosti sa analgetický účinok úspešne dosahuje pri všetkých typoch anestézie, ale pocit tlaku v podbrušku môže pretrvávať.

Vo vyspelých krajinách sa viac ako 70 % žien uchyľuje k úľave od bolesti počas pôrodu. Ženy stále častejšie trvajú na úľave od bolesti počas pôrodu, aby sa minimalizovala bolesť pri kontrakciách, napriek tomu, že pôrod je prirodzený proces, ktorý môže nastať bez zásahu zvonka. Počas prirodzeného pôrodu telo produkuje značné množstvo endorfínov – hormónov, ktoré poskytujú fyziologickú anestéziu, podporujú emocionálne pozdvihnutie a znižujú pocity bolesti a strachu.

Užitočné video o epidurálnej anestézii počas pôrodu

Mám rád!

Je veľmi dôležité začať od samého začiatku tehotenstva psychologická príprava na pôrod, pripravte sa na úspešný výsledok. Lekár, ktorý sleduje vaše tehotenstvo, vám v tom môže veľmi pomôcť, samozrejme, iba ak medzi vami panuje úplné vzájomné porozumenie. Ideálne je, keď pôrod vedie ten istý lekár. Počas tehotenstva sa stávate členkami jedného tímu a počas pôrodu budete ťažiť zo silnej psychickej podpory.

Druhy úľavy od bolesti

Najčastejšie používané:

• promedol(omamná látka, ktorá sa podáva intravenózne alebo intramuskulárne)
• epidurálna anestézia(anestetikum sa vstrekuje do priestoru pred tvrdým mozgových blán, okolie miecha)

Ovplyvňuje liečba bolesti dieťa?

Promedol v dávke, ktorá sa používa na zmiernenie bolesti počas pôrodu, nemá žiadny účinok škodlivý vplyv pre ovocie. Bábätko však môže spať s matkou.

Epidurálna anestézia sa považuje za mimoriadne nevyhnutnú pre šetrné vedenie pôrodu, robí pôrod menej traumatickým pre plod, keďže hlavná prekážka, na ktorú naráža hlavička plodu pri jeho napredovaní, krčok maternice, výrazne mäkne a rýchlejšie sa otvára.

Čo je lepšie: promedol alebo epidurálna anestézia

To závisí od mnohých okolností, ktoré môže posúdiť iba lekár.

Treba však mať na pamäti, že promedol sa môže podávať len raz, preto je lepšie ho podávať pri silných kontrakciách a dobre otvorenom krčku maternice, keďže jeho účinok trvá 1-1,5 hodiny. Promedol úplne nezmierňuje bolesť, ale výrazne znižuje závažnosť bolesti, je vnímaná inak.

A pri epidurálnej anestézii sa bolesť úplne zmierni, úľavu od bolesti možno pridať cez tenký katéter, keď sa bolesť zintenzívni.

Epidurálnu anestéziu vykonávajú len veľmi skúsení anestéziológovia, ktorí túto techniku ​​ovládajú plynule, takže takáto komplikácia ako poranenie miechy je prakticky vylúčená. Zriedkavou, no častou komplikáciou je bolesť hlavy po pôrode, ktorá veľmi rýchlo ustúpi.

Mínusy

Samozrejme, epidurálna anestézia má svoje úskalia. Po prvé, tento spôsob úľavy od bolesti nie je vhodný pre každého. Medzi kontraindikácie patria: alergické reakcie na lokálne anestetiká (lieky používané pri stomatologickom ošetrení: lidokaín - ako lokálne anestetikum je výborný, novokaín a pod.), zlá zrážanlivosť krvi, zvýšená teplota, neurologické ochorenia, krvácanie, obezita, hnisavé rany v driekovej oblasti. Samozrejme, nikto nedáva anestéziu, kým sa nezavedie pravidelný pôrod a v prípade, že ho žena odmietne, radšej statočne znáša bolesť. Ako dlho vydržať a kedy sa obrátiť odbornú pomoc, každá žena sa rozhodne sama za seba. V zásade sa mnohé rodiace ženy zaobídu bez liekov proti bolesti. Niektorí ľudia majú vysoký prah bolesti a aj prvý pôrod ide ľahko a rýchlo. Ak to dokážete vydržať, je samozrejme lepšie to vydržať, anesteziológovia tomu rozumejú. Bolo by chybou prirovnávať epidurálnu anestéziu k mätovému cukríku, ktorý je vhodný pre každého bez výnimky a je známy ako bezpečný. Táto metóda má aj vedľajšie účinky a komplikácie. Najčastejšou komplikáciou je bolesť hlavy, ktorá môže trvať až tri týždne. Ide o dôsledok neúmyselného prepichnutia dura mater, kedy ihla vstúpi do stavca o niečo ďalej, ako by mala. To sa deje aj medzi skúsenými odborníkmi v 1% prípadov na svete. Tieto bolesti dobre reagujú na liečbu a odchádzajú bez následkov. Ďalším problémom je zníženie krvného tlaku. Aby sa predišlo tejto komplikácii, pred anestéziou sa do žily vstrekne asi 500 ml tekutiny počas 5 minút. Je to zriedkavé, ale stáva sa, že vysoko koncentrovaný roztok lokálneho anestetika spomalí pôrod. Medzi ďalšie vedľajšie účinky patrí bolesť v mieste vpichu (ktorá môže trvať až sedem dní) a alergické reakcie. Niektorí ľudia sú zmätení skutočnosťou, že použitie epidurálnej anestézie zbavuje rodiacu ženu schopnosti samostatného pohybu. Mnohé z týchto nevýhod však stále kompenzuje jedna veľká výhoda: ženy, ktoré rodia bez extrémnych bolestí, často opúšťajú pôrodnicu s úmyslom porodiť tam druhé a možno aj tretie dieťa.

V konečnom dôsledku, či rodiť s narkózou alebo bez nej, je na osobnom rozhodnutí ženy. Hlavná vec je, že je prijatá múdro a čestne. Bez ohľadu na to, ako pôrod prebieha, vedomie, že sa máte kam utiahnuť, že v žiadnom prípade nezostanete sami. neznesiteľná bolesť, je sám o sebe veľmi silným upokojujúcim faktorom, ktorý mnohým umožňuje zaobísť sa bez pomoci anesteziológa.

Na zmiernenie pôrodnej bolesti sa používajú rôzne techniky, vrátane psychoprofylaxie, transkutánnej elektrickej neurostimulácie, systémovej liečivé účinky, inhalačné metódy a neuraxiálne bloky. Okrem toho sa niekedy používajú kaudálne a paracervikálne blokády.

Psychoprofylaxia

Pojem „prirodzený pôrod“ pochádza z frázy, ktorú vytvoril Grantley Dick-Read v roku 1933. Veril, že pôrod je bezbolestný proces a nevyžaduje si lekársky zásah, ak bola rodiaca žena primerane pripravená. Pavlovské metódy pôrodu, používané v Rusku, upravil pre Európu francúzsky pôrodník Fernand Lamaze koncom 50. rokov 20. storočia. a boli spopularizované medzi pracujúcimi ženami. Metóda bola založená na vývoji podmienený reflex prekonať bolesť a strach z pôrodu. Metóda využívala morálnu podporu ženy pri pôrode od milovanej osoby, ako aj tréningové programy:

technika správne dýchanie počas pôrodu;

technika dobrovoľnej svalovej relaxácie;

vysoký stupeň koncentrácie na prekonanie bolesti.

Samozrejme, dokonca aj prítomnosť inej ženy, ktorá poskytla rodiacej žene morálnu podporu, mala pozitívny vplyv na výsledok, dokonca aj na trvanie pôrodu.

TENS počas tehotenstva

Predpokladalo sa, že TENS znižuje bolesť potlačením nocicepcie na presynaptickej úrovni v laterálnom rohu, čím sa znižuje centrálny prenos. Elektrická stimulácia prednostne aktivuje myelinizované nervových zakončení s nízkym prahom vzrušenia. Aferentné inhibičné účinky zabraňujú šíreniu nocicepcie pozdĺž nemyelinizovaných malých nervových vlákien, čím blokujú prechod impulzov do vodivých buniek v substancii želatínových bočných rohov. Predpokladá sa, že TENS zvyšuje uvoľňovanie endorfínov a dynorfínov. Aplikácia elektród na dolnú časť chrbta v oblasti segmentov T10 – T1 môže rodičke poskytnúť určitú analgéziu. počiatočné obdobie pôrodu Avšak Tsen a spol. Nepodarilo sa preukázať účinnosť tejto metódy ani na zmiernenie bolesti počas pôrodu, ani ako doplnok k epidurálnej analgézii.

Systémová lieková analgézia

Opioidy sú triedou liekov, ktoré sa najčastejšie používajú na liečbu bolesti počas pôrodu. Všetky opioidy majú rôzne stupne vedľajších účinkov, vrátane:

respiračná depresia;

• duševné poruchy, od eufórie až po hlbokú sedáciu.

Všetky opioidy voľne prechádzajú uteroplacentárnou bariérou kvôli svojim fyzikálno-chemickým vlastnostiam a môžu spôsobiť útlm dýchania u novorodencov. Avšak, kedy správne použitie systémové opioidy môžu znížiť krátky čas pôrodná bolesť Medzi ďalšie lieky používané na zmiernenie pôrodnej bolesti patria sedatíva, trankvilizéry a ketamín.

Meperedin.

Meperedín je opioid najčastejšie používaný parenterálne na zmiernenie pôrodnej bolesti. Nedávny prehľad o parenterálnom užívaní opiátov pri pôrode v Spojených štátoch zistil, že sa užívajú u 39 % až 56 % pacientov. V ambulanciách s viac ako 1 500 pôrodmi ročne sa parenterálne opioidy predpisujú 39 % pacientov, zatiaľ čo v ambulanciách s 500 a 500 až 1 500 pôrodmi ročne sa parenterálne opioidy predpisujú 56 % a 50 % pacientov.

Intramuskulárna dávka meperedínu sa pohybuje od 50 do 100 mg s maximálnym účinkom 40 až 50 minút. Intravenózna dávka je 25-50 mg s nástupom účinku za 5-10 minút. Analgetický účinok trvá 3-4 hodiny.Maximálna koncentrácia opioidov v krvi plodu sa pozoruje 2-3 hodiny po podaní lieku matke. Meperedín sa považuje za najmenej pravdepodobné, že tlmí dýchanie novorodenca, a preto sa najčastejšie používa. Môže však znížiť variabilitu tep srdca plod

Metaanalýza nezistila žiadny prínos iných opioidov oproti meperidínu na zmiernenie pôrodnej bolesti. Niektorí autori však uprednostňujú použitie fentanylu a remifentanilu.

Fentanyl.

U pacientov s kontraindikáciami na neuraxiálne techniky je fentanyl alternatívou na zmiernenie pôrodnej bolesti. Jeho krátky polčas umožňuje dlhodobé používanie počas pôrodu, buď ako intravenózny bolus alebo ako analgetikum pri pacientom kontrolovanej anestézii. Poskytuje požadovanú úroveň analgézie s minimálnou depresiou plodu.

Hoci je fentanyl silný opioid, jeho použitie pri pôrode je obmedzené jeho vedľajšími účinkami a krátkym trvaním účinku. Fentanyl preniká cez uteroplacentárnu bariéru. Jedna štúdia intravenózneho fentanylu počas pôrodu zistila, že 4 z 11 dojčiat, ktorých matky dostávali fentanyl na pôrodnú analgéziu, potrebovali naloxón ako protijed. Zvyčajná dávka fentanylu na zmiernenie pôrodnej bolesti je 25-50 mcg intravenózne.

Maximálny účinok nastáva po 3-5 minútach a trvá od 30 do 60 minút. Napriek rýchlemu transplacentárnemu prechodu fentanylu štúdie ukázali, že pri použití dávky 1 mcg/kg neboli zaznamenané žiadne zmeny pH pupočníkovej krvi ani pokles skóre novorodenca Apgar. Štúdie o použití fentanylu pri pôrode ukázali, že mierna sedácia matky sa vyskytla v dávkach 50-100 mcg. Okrem toho došlo k zníženiu variability srdcovej frekvencie plodu. Napriek týmto javom niektorí autori považujú použitie fentanylu pri pôrode za vhodnejšie ako meperedín. Fentanyl má tú výhodu, že sa môže podávať neparenterálne, vrátane subkutánne, perorálne a ako kožná náplasť. Tieto možnosti použitia fentanylu pri pôrode však boli nedostatočne preskúmané.

Butorfanol a nalbufín.

Butorfanol a nalbufín sú agonistovo-antagonistické opioidy, ktoré sú štrukturálne podobné oxymorfónu a naloxónu. Ich potenciálnou výhodou je, že spôsobujú menej nevoľnosti a zvracania ako iné opioidy. Butorfanol je β-agonista a β-antagonista s minimálnou afinitou k β-receptorom. Používa sa v dávke 1-2 mg intramuskulárne alebo intravenózne, dĺžka účinku je do 4 hodín.Nalbufín je čiastočný β-agonista a potenciálny β-antagonista s minimálnou aktivitou β-receptora. Jeho dávka 10 mg podaná intramuskulárne alebo intravenózne je ekvivalentná 10 mg morfínu a účinok sa dostaví v 2. – 3. minúte pri intravenóznom podaní a v 10. – 15. minúte pri intramuskulárnom podaní. Trvanie analgetického účinku nalbufínu je až 6 hodín.

Jednou z výhod týchto liekov oproti β-agonistom je, že majú sýtiaci účinok, a preto zvyšovanie dávky nevedie k ďalšej respiračnej depresii. Bohužiaľ, použitie týchto liekov v klinickej praxi je obmedzené, pretože rýchlo prechádzajú cez uteroplacentárnu bariéru a spôsobujú závažnú sínusovú arytmiu u plodu. Ako sa ukazuje, tieto epizódy arytmie sú „falošne pozitívne“ a významne neohrozujú život a pohodu plodu, ako sa to v takýchto prípadoch zvyčajne považuje. Napriek tomu sa pôrodníci zdráhajú schváliť použitie lieku, ktorý môže spôsobiť takýto potenciál nebezpečné zmeny srdcová frekvencia plodu. Použitie antagonistov alebo agonistov-antagonistov môže spôsobiť akútny abstinenčný syndróm u matky a novorodenca u pacientov závislých od opioidov. Tento syndróm bol opísaný ako po parenterálnom podaní, tak aj po neuraxiálnych blokádach.

Remifentanil.

Remifentanil je silný krátkodobo pôsobiaci agonista β-opioidného receptora, ktorý bol schválený na klinické použitie v Spojených štátoch od roku 1996. Liečivo je derivát piperidínu s normálnou opioidnou konfiguráciou, ale obsahuje esterovú väzbu, ktorá umožňuje jeho metabolizáciu nešpecifické esterázy v krvi a svaloch. Táto metabolická vlastnosť dáva remifentanilu jedinečný farmakologický profil v porovnaní s inými opioidmi. Preto má remifentanil extrémne rýchly plazmatický klírens a rýchlosť nástupu účinku; jeho polčas rozpadu je 8-40 minút a dlhodobé používanie nespôsobuje akumuláciu. Účinok lieku na plod je teda vzhľadom na jeho minimálny rýchly metabolizmus alebo prerozdelenie, alebo oboje. Tieto vlastnosti z neho robia veľmi atraktívnu alternatívu k systémovým analgetikám u tehotných žien, u ktorých je regionálna anestézia kontraindikovaná. Výsledky štúdií lieku, vrátane randomizovaných, opísané v literatúre, sú pri použití remifentanilu v pôrodníckej anestézii konzistentne pozitívne. Štúdia intravenóznych dávok remifentanilu počas pacientom kontrolovanej analgézie zistila priemernú účinnú bolusovú dávku 0,25 mcg/kg v 1-minútových intervaloch a kontinuálnu infúziu remifentanilu v dávke 0,5 – 1 mg/kg/min s bolusom A 25 mcg a interval 5 minút poskytuje uspokojivú úľavu od bolesti pri pôrode. Predĺžené používanie počas 34 hodín bolo opísané aj u pacientov s komplikáciami v anamnéze, u ktorých bola regionálna anestézia kontraindikovaná. V čom nežiaduce účinky nezaznamenané. Doterajšie výsledky štúdií remifentanilu v pôrodníckej praxi nezodpovedali na otázku, či je remifentanil najlepším systémovým opioidným analgetikom na úľavu od bolesti počas pôrodu u tehotných žien. Hoci predbežné výsledky boli veľmi sľubné, bolo by predčasné odporúčať široké používanie remifentanilu, kým rozsiahle štúdie úplne neposúdia jeho bezpečnosť, dávkovanie a optimálne použitie.

Sedatíva a trankvilizéry.

Sedatíva a trankvilizéry, vrátane barbiturátov, fenotiazínov, hydroxyzínov a benzodiazepínov, sa používajú na sedáciu, anxiolýzu alebo oboje počas skorých štádií pôrodu a pred cisárskym rezom. Hoci barbituráty ako sekobarbital boli kedysi obľúbené, pre svoje antianalgetické účinky u matky a matky sa už nepoužívajú. dlhodobá depresia u novorodencov. Aj pri použití nízkych dávok barbiturátov, ktoré neznižujú Apgar skóre, môžu byť reflexy novorodenca znížené na viac ako 4 dni.

Prometazín je fenotiazín, ktorý sa najčastejšie používa v pôrodníctve. Ak sa používa spolu s meperedínom, môže sa predpísať v dávkach 25-50 mg na prevenciu nevoľnosti. Jeho schopnosť zosilniť analgetický účinok opioidov bola spochybnená. Prometazín sa deteguje v krvi plodu 1-2 minúty po intravenóznom podaní matke a po 15 minútach dosahuje rovnaké koncentrácie ako u matky.

Ketamín je antagonista N-metyl D-aspartátového receptora, spôsobuje disociačnú anestéziu a používa sa u tehotných žien. Ketamín je derivát fenylcyklidínu, takže jeho mechanizmus účinku môže byť založený na interakcii s fenylcyklidínovými receptormi umiestnenými v limbickej a kortikotalamickej oblasti mozgu. Niektoré štúdie však naznačujú, že antagonizmus NMDA receptora je primárnym mechanizmom účinku ketamínu. Ketamín sa používa na zmiernenie pôrodnej bolesti v subanestetických dávkach. Okrem použitia pri pôrode môže byť ketamín v dávke 25-50 mcg použitý ako doplnok k neúplnej neurálnej blokáde počas cisárskeho rezu. Jeho hlavnými nevýhodami sú schopnosť vyvolať hypertenziu a rôzne reakcie.

Vysoké dávky môžu vyvolať psychomotorickú agitáciu a zvýšený tonus maternice, čo môže znížiť Apgar skóre a spôsobiť zvýšené svalový tonus u novorodenca.

Benzodiazepíny ako diazepam, lorazepam a midazolam sa môžu použiť ako sedatíva a anxiolytiká počas pôrodu. Tieto liečivá voľne prechádzajú placentou a sú z polovice eliminované za 48 hodín v prípade diazepamu a až do 120 hodín v prípade ich hlavného metabolitu N-desmetyldiazepamu. Existuje názor, že užívanie benzodiazepínov na začiatku tehotenstva môže spôsobiť malformácie plodu, ako je rázštep pery. Podrobné štúdie používania benzodiazepínov v prvom trimestri gravidity ukázali, že väčšina novorodencov bola normálna a následne sa normálne vyvíjala. Použitie týchto liekov počas pôrodu určite nespôsobí malformácie plodu, ale môže byť spojené s problémami u novorodenca, ako sú:

• hypotenzia;

• zhoršená metabolická reakcia na stres.

Okrem toho, keďže tieto lieky sú silné amnestické látky, matka si nemusí byť schopná spomenúť na proces pôrodu. Mnohé z vedľajších účinkov týchto liekov možno eliminovať podávaním flumazenilu, ktorý je kompetitívnym antagonistom benzodiazepínových receptorov.

Inhalačná analgézia

Inhalačná analgézia je podávanie subanestetických dávok inhalačné anestetiká na úľavu od bolesti pri pôrode. Tieto metódy úľavy od bolesti by sa nemali zamieňať inhalačná anestézia spojené so stratou vedomia a potlačením ochranných laryngeálnych reflexov. Hoci inhalačné metódy poskytujú určitú úroveň analgézie, u väčšiny matiek to nestačí na adekvátne zmiernenie pôrodnej bolesti. Tieto metódy však možno použiť ako doplnok k neúspešným neuraxiálnym blokádam alebo ak sú tieto blokády kontraindikované. Inhalačná analgézia sa môže podávať prerušovane a permanentná metóda. Na autoanestéziu možno použiť inhalačné metódy, ale pod dohľadom anestéziológa na sledovanie úrovne vedomia a správneho používania prístrojov. Hoci sa inhalačná analgézia pri pôrode stále používa v niektorých európskych a vo väčšine rozvojových krajín, v Spojených štátoch sa počas pôrodu používa len zriedka. Navyše, zber a čistenie vydychovaných plynov je stále výzvou.

Entonox sa už mnoho rokov používa ako monoanestetikum a ako adjuvans v regionálnych metódach tlmenia pôrodnej bolesti. Pridružené vedľajšie účinky zahŕňajú závraty, nevoľnosť, apatiu a zníženú pohyblivosť. Maximálny analgetický účinok nastáva 45-60 s po začiatku inhalácie. Preto je veľmi dôležité, aby rodiaca žena začala s inhaláciou pri prvých príznakoch kontrakcie a ukončila ju až po vrchole kontrakcie maternice. Absencia zberačov vydychovaných plynov na prenatálnych oddeleniach teoreticky vystavuje ošetrovateľský personál riziku dlhodobého vystavenia nadmerným koncentráciám vydychovaných anestetík. Ako sa ukázalo, vdychovanie zmesi oxidu dusného a kyslíka v pomere 50:50 neovplyvňuje funkcie pečene, obličiek, kardiovaskulárneho a dýchacie systémy. Nedávna metaanalýza Kronberga a Thomsona zistila, že inhalovaný oxid dusný poskytuje pre väčšinu rodičiek významné, ale nie dostatočné úrovne pôrodnej analgézie. Analgetický účinok oxidu dusného je závislý od dávky a poskytuje určitú účinnosť pri zmierňovaní pôrodnej bolesti.

Desfluran, enfluran a izofluran sa tiež používajú na zmiernenie pôrodných bolestí, ale ich účinnosť je porovnateľná s oxidom dusným. Viac neskoršie štúdiá odhalili účinnosť sevofluranu na úľavu od bolesti počas pôrodu. Zistilo sa, že inhalovateľná koncentrácia je prijateľná pre účinnú analgéziu počas pôrodu. Sevofluran v porovnaní s entonoxom poskytol viac vysoký stupeň analgézia, ale na pozadí výraznejšej sedácie. Nevykazoval žiadne vedľajšie účinky a bol vhodný pre rodiace ženy. Použitie týchto parotvorných analgetík počas pôrodu je obmedzené útlmom vedomia, nepríjemný zápach a vysoké náklady. Hlavným nebezpečenstvom pri použití parotvorných analgetík je náhodné predávkovanie so stratou vedomia a stratou reflexov, ktoré chránia dýchacie cesty.

Regionálna anestézia počas tehotenstva

V pôrodníckej ambulancii používajú rôzne metódy regionálna anestézia/analgézia, ktorej cieľom je dosiahnuť optimálnu úľavu od bolesti s minimálnymi nepriaznivými účinkami na matku a plod. Tieto metódy sú najúčinnejšie na úľavu od bolesti počas pôrodu. Regionálne metódy tlmenia pôrodnej bolesti sú v porovnaní s liekmi a inhalačnými metódami zvládnuteľnejšie, efektívnejšie a bezpečnejšie. Regionálne metódy nespôsobujú u matky a plodu depresiu vyvolanú liekmi. Najčastejšie používané:

epidurálny;

chrbtice;

kombinovaná spinálno-epidurálna technika.

Niekedy samotní pôrodníci vykonávajú paracervikálnu, pudendálnu a infiltračnú perineálnu analgéziu. Každá technika má svoje výhody a nevýhody a možno ju použiť na úľavu od bolesti v pôrodníctve.

Predoperačné vyšetrenie a príprava pacienta

Pred použitím regionálnych metód je veľmi dôležité zistiť všeobecnú a pôrodnícku anamnézu rodiacej ženy, vykonať všeobecnú klinické vyšetrenie a posúdiť stav dýchacích ciest matky v prípade možnej tracheálnej intubácie. Bylinné kúry si získavajú na obľube dospelú populáciu a výnimkou nie sú ani pôrodnícke pacientky. Objavujú sa dôkazy, že určité percento tehotných žien užívalo lieky z byliniek po 20. týždni tehotenstva. Na úľavu od bolesti môžu byť dôležité prípravky z cesnaku, ginka, ženšenu, zázvoru a horca.

Prebieha predoperačná príprava je potrebné objasniť plán riadenia nadchádzajúci pôrod a stav plodu. Je potrebné získať informovaný súhlas pacientky a anestéziológ musí rodiacej žene vysvetliť podstatu anestéziologickej metódy a jej možné komplikácie. Retrospektívna analýza spokojnosti rodičiek s kvalitou pôrodnej anestézie a ich postoja k informáciám o pripravovanom zákroku ukázala, že stres počas pôrodu nebráni rodiacej žene vnímať informácie súvisiace so súhlasom s blížiacou sa epidurálnou analgéziou. Okrem toho sa rodičky domnievali, že najcennejšie informácie dostali od anestéziológa pred epidurálnou punkciou, ako aj informácie od neonatológov. Pacienti chcú poznať najzávažnejšie, dokonca smrteľné komplikácie epidurálnej techniky predtým, ako s ňou súhlasia. Je potrebné skontrolovať funkčnosť všetkých anestéziologických a dýchacích prístrojov a dostupnosť liekov na poskytnutie neodkladnej starostlivosti. Pred zákrokom sa má zabezpečiť venózny prístup a infúzia, ako aj primerané monitorovanie matky a plodu.

Epidurálna analgézia

Lumbálna epidurálna analgézia je bezpečná a účinná metóda úľavy od pôrodnej bolesti. Je univerzálny a možno ho použiť pri prolongácii na inštrumentálne alebo chirurgické dokončenie pôrodu. Na dosiahnutie predĺženej senzorickej blokády na úrovni segmentov T10-L1 v prvej dobe pôrodnej sa používajú nízke dávky lokálnych anestetík, niekedy v kombinácii s opioidmi. V budúcnosti môže byť udržanie bloku potrebné na zmiernenie bolesti na konci prvej a celej druhej doby pôrodnej pomocou sakrálneho bloku. Výhody epidurálnej analgézie zahŕňajú: účinná úľava od bolesti bez nežiaduceho motorického bloku, zníženie hladiny katecholamínov u matky a možnosť rýchleho získania chirurgickej hĺbky anestézie.

Napriek mnohým relatívnym kontraindikáciám existuje len málo absolútnych kontraindikácií pre neuraxiálne metódy úľavy od bolesti. Absolútne kontraindikácie zahŕňajú:

odmietnutie rodiacej ženy;

materská koagulopatia;

infekcia kože v oblasti punkcie;

hemodynamická nestabilita rodiacej ženy.

Ďalšie rizikové faktory, ako je obmedzenie srdcový výdaj, by sa malo zvážiť s hodnotením pomeru rizika a prínosu pre každú rodiacu ženu individuálne.

Pri vykonávaní regionálnych blokád v pôrodníctve, vrátane epidurálnej punkcie, sa stále viac používa ultrazvuková navigácia. Použitie ultrazvukových snímok bedrovej chrbtice pomáha identifikovať potrebné anatomické orientačné body a určiť hĺbku inštalácie epidurálneho katétra u pôrodnej ženy. To môže byť užitočné najmä u morbídne obéznych rodičiek a pacientov s anamnézou neúspešných epidurálnych punkcií.

Epidurálna testovacia dávka

Otázka, či je potrebná testovacia dávka pri vykonávaní epidurálnej analgézie, zostáva kontroverzná. Vzhľadom na použitie roztokov s nízkou koncentráciou lokálnych anestetík a výrobu diagnostického aspiračného testu niektorí autori považujú zavedenie testovacej dávky za zbytočné. Iní autori podporujú potrebu podať testovaciu dávku na vylúčenie intratekálnej alebo intravazálnej polohy katétra, keďže aspirácia z katétra nie je vždy indikatívna.

Použitie epinefrínu na testovanie polohy katétra tiež zostáva kontroverzné. U dobrovoľníkov a chirurgických pacientov sa ukázalo, že epinefrín spôsobuje výrazné zvýšenie srdcovej frekvencie, keď je epidurálny katéter umiestnený intravaskulárne.

Avšak variabilita srdcovej frekvencie matky počas pôrodu spojená s bolesťou z činnosti maternice môže viesť k nesprávna interpretácia výsledky a intravenózne podanie epinefrín môže mať negatívny efekt na uteroplacentárnom prietoku krvi. Opatrenia na zlepšenie spoľahlivosti epinefrínového testu zahŕňajú podávanie dávky medzi kontrakciami s znovuzavedenie testovacej dávky a získanie rovnakej odpovede.

V každom prípade nízka špecificita a senzitivita testovanej dávky vyvoláva otázky o vhodnosti jej použitia ako diagnostického nástroja. Leighton a kol. opísali ďalší spôsob eliminácie intravazálnej polohy katétra. Navrhujú vstreknúť 1-2 ml vzduchu do lúmenu epidurálneho katétra a skenovať oblasť pravej predsiene materským Dopplerovým monitorom na detekciu vzduchových bublín. Ak sa do epidurálneho katétra aplikuje infúzia vysoko zriedeného roztoku lokálneho anestetika a pacient nezaznamená motorickú blokádu, katéter môže byť s istotou správne umiestnený. Ak po niekoľkých hodinách pacient pociťuje nedostatočnú úľavu od bolesti, katéter sa s najväčšou pravdepodobnosťou uvoľnil. Ak sa katéter posunul intratekálne, pacient môže zaznamenať motorický blok.

V každom prípade použitie roztokov lokálnych anestetík s ultranízkou koncentráciou nepredstavuje vážnu hrozbu. To ale neplatí pre použitie koncentrované roztoky anestetiká používané na úľavu od bolesti počas chirurgického pôrodu. Niektorí autori tvrdia, že použitie testovacej dávky je povinné pri vykonávaní akejkoľvek epidurálnej anestézie. Bez ohľadu na metódu anestézie pravidlá pre bezpečné vykonávanie epidurálnej analgézie počas pôrodu diktujú, aby sa najskôr vykonal katéterový aspiračný test, potom bolusová injekcia anestetika s povinným monitorovaním výskytu symptómov systémovej toxicity anestetík.

Spinálna analgézia

Jedna subarachnoidná injekcia lokálneho anestetika alebo opioidu poskytuje rýchle a efektívna ofenzíva analgézia počas pôrodu. To je vhodné najmä v počiatočnom období pôrodu a u emocionálne labilných rodiacich žien vytvárať viac komfortné podmienky tak pre rodiacu ženu, ako aj pre anestéziológa pri vykonávaní epidurálnej punkcie. Jednorazovú subarachnoidálnu injekciu lokálneho anestetika možno vykonať aj vtedy, ak je potrebné inštrumentálne dokončenie pôrodu u rodiacich žien bez predtým zavedeného epidurálneho katétra. Hoci sa táto technika bežne používa v niektorých inštitúciách, neposkytuje kontrolovateľnosť anestézie, ktorú poskytuje zabudovaný katéter.

V prípadoch neúmyselného zavedenia katétra do subdurálneho priestoru alebo u extrémne rizikových pacientov možno použiť rozšírenú spinálnu analgéziu s „makrokatétrom“. Poskytuje vynikajúcu analgéziu a relatívnu ovládateľnosť pomocou spinálneho katétra. Táto technika môže znížiť výskyt postdurálnej punkčnej bolesti hlavy po neúmyselnej punkcii dury epidurálnou ihlou. V prípade ponechania katétra v subarachnoidálnom priestore je potrebné upovedomiť všetok zdravotnícky personál zapojený do starostlivosti o rodiacu a popôrodnú matku, aby sa predišlo náhodnému predávkovaniu lokálnymi anestetikami.

„Small Gauge“ spinálne katétre boli zavedené do klinickej praxe koncom osemdesiatych rokov minulého storočia. a rýchlo si získali popularitu vďaka svojej pohodlnosti, rýchlemu nástupu účinku a potenciálne nižšiemu výskytu PDPH. Správy o prípadoch syndrómu cauda equina pri tomto spôsobe anestézie pri cisárskom reze však viedli americký Úrad pre kontrolu potravín a liečiv k zákazu používania týchto katétrov v klinickej praxi. Vysvetlenia možných príčin syndrómu cauda equina zahŕňali nedostatočné miešanie roztokov anestetík s likvorom v subarachnoidálnom priestore a použitie príliš vysoko koncentrovaných roztokov potenciálne neurotoxických anestetík, čo viedlo k poškodeniu neurónov. V súčasnosti prebieha výskum týkajúci sa využitia mikrokatétrov na zmiernenie bolesti pri pôrode a možno ich výsledky potvrdia požadovanú úroveň bezpečnosti tejto techniky, ktorá umožní jej oživenie v klinickej praxi.

Kombinovaná spinálna-epidurálna analgézia

Kombinovaná spinálna-epidurálna analgézia je široko používaná v pôrodníckej praxi na úľavu od bolesti počas pôrodu. Poskytuje účinnú analgéziu s rýchlym nástupom s minimálnym toxickým rizikom a bez motorického bloku. Okrem toho vám táto technika umožňuje predĺžiť analgéziu tak dlho, ako je potrebné, pomocou nainštalovaného epidurálneho katétra. Okrem toho, ak je potrebné prejsť na chirurgickú aplikáciu, rovnaký katéter možno použiť na zmiernenie bolesti počas operácie. Nástup spinálnej analgézie nastáva okamžite a jej trvanie sa pohybuje od 2 do 3 hodín v závislosti od podávaného anestetika alebo jeho kombinácie s adjuvans.

Trvanie spinálnej analgézie však bude kratšie u ženy v aktívnom pôrode v porovnaní so ženou, ktorá ju dostane na začiatku pôrodu. Spokojnosť pacientov po spinálnej-epidurálnej analgézii je vo všeobecnosti vyššia v porovnaní s tradičnou epidurálnou analgéziou, ktorá je zjavne spojená s väčším pocitom sebakontroly. Pôvodne metóda spinálnej analgézie pôrodu pozostáva z podávania sufentanilu alebo fentanylu, ale pridanie izobarického bupivakaínu k opioidom umožňuje získať silnejší senzorický blok počas minimálne prejavy blok motora. Pôvodný popis techniky odporúčal intratekálne podanie 25 mcg fentanylu alebo 10 mcg sufentanilu, ale následné štúdie potvrdili uskutočniteľnosť kombinácie menšie dávky opiáty s anestetikami. Napríklad mnohí lekári bežne podávajú len 5 mcg sufentanilu alebo 15 mcg intratekálneho fentanylu.

Niektoré štúdie ukázali, že ropivakaín a levobupivakaín sa môžu použiť namiesto bupivakaínu na spinálnu analgéziu pôrodu. Kombinovaná spinálno-epidurálna analgézia umožnila ženám samostatne sa pohybovať po oddelení počas účinku neuraxiálnej anestézie. Kvôli absencii motorického bloku sa táto technika nazýva „chodiaci epidurál“. Táto definícia v skutočnosti nie je úplne správna, keďže mnohé rodiace ženy nestratili schopnosť pohybu počas procesu neuraxiálnej anestézie a zároveň mnohé rodiace ženy nikdy nechodili samostatne počas kombinovanej spinálno-epidurálnej analgézie.

Kombinovaná spinálna-epidurálna analgézia môže okrem rýchleho nástupu účinku znížiť výskyt niektorých potenciálne problémy charakteristiky tradičnej epidurálnej techniky, vrátane mozaikovej anestézie, motorického bloku a slabej sakrálnej propagácie. Predbežné výsledky výskumu naznačujú, že ďalším potenciálnym prínosom CSEA je jeho schopnosť výrazne skrátiť dĺžku prvej doby pôrodnej u prvorodičiek.

Existuje niekoľko spôsobov vykonávania CSEA:

Najprv nainštalujte epidurálny katéter a potom spinálnu punkciu do medzistavcového priestoru.

V jednom medzistavcovom priestore pomocou špeciálnej epidurálnej ihly, ktorá má bočný kanál pre chrbticovú ihlu.

Najbežnejšou metódou je „ihla cez ihlu“, ktorá zahŕňa identifikáciu epidurálneho priestoru a prechod špeciálnej dlhej miechovej ihly „ceruzkového typu“ s malým priemerom cez epidurálnu ihlu, kým sa neprepichne dura. Voľný prietok cerebrospinálnej tekutiny potvrdzuje správnu polohu ihly. Ďalej sa vykoná bolusová injekcia samotného opioidu alebo jeho kombinácie s lokálnym anestetikom. Potom sa miechová ihla odstráni a cez epidurálnu ihlu sa zavedie epidurálny katéter do hĺbky 4-5 cm.

Vedľajšie účinky intratekálnych opioidov zahŕňajú Svrbivá pokožka nevoľnosť, vracanie a znížená diuréza. Útlm dýchania v dôsledku difúzie opioidov je zriedkavý, ale je možný pri podávaní opioidov rozpustných v tukoch. Použitie nízkokoncentrovaných anestetických roztokov v kombinácii s opioidmi poskytuje senzorickú analgéziu bez spôsobenia motorického bloku a umožňuje mnohým rodičkám pohybovať sa nezávisle po prenatálnom oddelení. Ale predtým je potrebné ženu sledovať 30 minút, aby sa vylúčila možné komplikácie a posúdenie primeranosti motorickej funkcie rodiacej ženy.

Na pozadí CSEA dochádza k zvýšeniu frekvencie porúch srdcového rytmu plodu, najčastejšie vo forme bradykardie. Etiológia fetálnej bradykardie v dôsledku CSEA zostáva neúplne pochopená, ale možno ju vysvetliť prudkým poklesom materských katecholamínov po rýchlom nástupe analgézie. Okrem toho sa predpokladá, že nerovnováha medzi hladinami adrenalínu/norepinefrínu spôsobuje jednosmerný α-adrenergný účinok na tonus maternice a znižuje uteroplacentárny prietok krvi. Predbežné výsledky výskumu však ukazujú, že k poruchám uteroplacentárneho prietoku krvi pravdepodobne nedochádza.

Epizódy fetálnej bradykardie sú zvyčajne krátkodobé a spontánne ustúpia do 5-8 minút. Retrospektívna štúdia 1240 žien, ktoré dostali regionálnu analgéziu počas pôrodu a 1140 žien, ktoré dostali lekársku analgéziu alebo žiadnu úľavu od bolesti, nezistila významný rozdiel v rýchlosti prechodu na cisársky rez. Tá istá štúdia ukázala, že nebolo potrebné prejsť na cisársky rez pre fetálne ťažkosti do 90 minút po intratekálnom podaní opioidov, pokiaľ nevznikli ďalšie pôrodnícke indikácie.

Kontinuálna epidurálna infúzia

V súčasnosti väčšina pôrodníckych anestéziológov uprednostňuje použitie kontinuálnej infúzie nízkych koncentrácií anestetík do epidurálneho katétra. Lokálne anestetiká ako bupivakaín, ropivakaín a levo bupivakaín sa používajú buď samotné alebo v kombinácii s opioidmi. Pridanie adrenalínu môže zlepšiť kvalitu analgézie znížením vaskulárnej absorpcie a systémovej absorpcie anestetík, ako aj priamym spoločným účinkom na α2 receptory.

Pre pacienta je výhodnejšia kontinuálna infúzia, pretože vytvára konštantná úroveň pohodlie bez toho, aby musel čakať na periodické epidurálne injekcie analgetika.

Pacientom kontrolovaná epidurálna analgézia

Pacientom kontrolovaná epidurálna analgézia je účinná a bezpečná technika. Tento spôsob podávania anestetika poskytuje rovnako účinnú pôrodnú analgéziu a dobrú spokojnosť rodičky s týmto procesom. Umožňuje vám znížiť celkové množstvo spotrebovaného anestetika, a preto ho znižuje nežiaduce následky ako je motorický blok a hypotenzia. Znižuje aj záťaž zdravotníckeho personálu v pôrodnici a rodiacej žene dodáva pocit sebavedomia. Typicky, keď sa analgézia dosiahne spinálnym alebo epidurálnym blokom, katéter sa pripojí k pacientom riadenému anestetickému prístroju a pacient si potom môže sám podať anestetický bolus podľa potreby. Niektorí autori uprednostňujú kontinuálnu infúziu s dodatočným podávaním kontrolovaným pacientom. Ostatní sa zároveň držia len bolusovej techniky.

Paracervikálne a pudendálne bloky

Paracervikálne bloky sú alternatívnou metódou úľavy od bolesti pre tehotné ženy, ktoré nechcú používať neuraxiálne metódy alebo u ktorých použitie takýchto metód nie je možné. Táto relatívne jednoduchá blokáda poskytuje analgéziu v prvej dobe pôrodnej a nemá negatívny vplyv na priebeh pôrodu. Lokálne anestetikum sa vstrekuje pod sliznicu v oblasti vaginálnej klenby laterálne od krčka maternice, aby sa zablokovalo nervový prenos cez paracervikálny ganglion, ktorý sa nachádza laterálne a posteriórne od spojenia krčka maternice s maternicou. Keďže táto blokáda neovplyvňuje somatosenzorické nervové zakončenia perinea, neposkytuje analgéziu pre druhú dobu pôrodnú. Táto technika je však stále používaná pôrodníkmi pri nepôrodníckych výkonoch. Jeho rozšírené použitie v pôrodníctve je obmedzené závažnou bradykardiou plodu, systémovou toxicitou lokálnych anestetík, popôrodnou neuropatiou a infekciou. Príčinou fetálnej bradykardie je v tomto prípade zníženie uteroplacentárneho prietoku krvi a vysoká hladina lokálnych anestetík v krvi plodu.

Pudendálne nervy vychádzajú z dolnej sakrálnej časti nervový zväzok a poskytujú senzorickú inerváciu spodnej časti vagíny, vulvy a perinea, ako aj motorickú inerváciu perineálnych svalov. Tieto nervy sa ľahko anestetizujú transvaginálnym prístupom, ktorý sa dosiahne akumuláciou lokálneho anestetika za krížovými väzmi. Táto blokáda poskytuje uspokojivú analgéziu pre druhú fázu pôrodu aj výstup kliešťami. Nie je však účinný na úľavu od bolesti v prvej dobe pôrodnej. Vo všeobecnosti je však nedostatočná na brušné kliešte, uzávery vaginálnych tržných rán a manuálne vyšetrenie dutiny maternice. Komplikácie tejto techniky sú zriedkavé, ale zahŕňajú materskú systémovú toxicitu lokálneho anestetika, tvorbu hematómov a infekciu.

Ďalším typom blokády, ktorý možno považovať za alternatívu centrálnych nervových blokov, je paravertebrálna lumbálna blokáda sympatiku. Tento blok sa môže použiť na zníženie vedenia bolesti z maternice počas prvej fázy pôrodu. Napriek tomu, že technicky ide o pomerne náročnú blokádu, je spojená s podstatne menším počtom komplikácií ako paracervikálna.

Lokálne anestetiká počas tehotenstva

bupivakaín

Bupivakaín je amidové lokálne anestetikum široko používané na spinálnu anestéziu a analgéziu v pôrodníckej praxi. Jeho dlhotrvajúci účinok, diferenciácia senzorických a motorických blokov a relatívna absencia tachyfylaxie z neho urobili liek prvej voľby. Transplacentárny prenos bupivakaínu, ako aj iných amidových lokálnych anestetík, je regulovaný dvoma faktormi: stupňom ionizácie pri fyziologický význam pH a stupeň väzby na bielkoviny. Bupivakaín má pKa 8,2 a 95 % sa viaže na proteíny. Preto v porovnaní s inými lokálnymi anestetikami v obmedzenej miere prechádza placentou. Pomer UV/M pupočnej žily ku koncentrácii lokálneho anestetika v krvi matky v čase pôrodu má rozsah výrazne menší ako pri lidokaíne. Koncom 70. - začiatkom 80. rokov 20. storočia. začali konvertovať Osobitná pozornosť na obavy o bezpečnosť po správach niekoľkých úmrtia spojené s kardiovaskulárnou alebo srdcovou toxicitou bupivakaínu. Po týchto správach FDA zakázala používanie 0,75% epidurálneho roztoku v pôrodníckej praxi. Zlepšenie klinickej praxi znížilo riziko neadekvátneho intravaskulárneho podania lokálnych anestetík zavedením multiperforovaných katétrov, ako aj použitím stupňovitého dávkovania.

Bupivakaín pozostáva z dvoch stereoizomérov, S- a R+, a predáva sa ako racemická zmes týchto izomérov. Po izolácii R-izoméru sa zistilo, že práve tento izomér dáva bupivakaínu jeho nežiaducu toxicitu. Tento objav umožnil výskumníkom vyvinúť S-izoméry na klinické použitie, čo viedlo k vývoju ropivakaínu a levobupivakaínu.

lidokaín

Lidokaín sa v pôrodníckej praxi používa už mnoho rokov. On má rýchly útok akcie a jej priemerné trvanie. Napriek tomu, že lidokaín je veľmi populárny ako lokálne anestetikum pre epidurálnu anestéziu počas chirurgického pôrodu, nepoužíva sa na zmiernenie pôrodnej bolesti v dôsledku ťažkého motorického bloku. Skorý výskum ukázali, že lidokaín má nepriaznivé účinky na neurobehaviorálne reakcie u novorodencov, ale mnohé neskoršie štúdie preukázali, že táto súvislosť je neplatná. V súvislosti s používaním 5 % hyperbarického lidokaínu na spinálnu anestéziu vznikla kontroverzia kvôli správam o prechodných neurologických deficitoch. V roku 1994 vydal FDA list týkajúci sa 5% hyperbarického lidokaínu, v ktorom inštruoval lekárov, aby pred podaním zriedili lidokaín. soľný roztok alebo cerebrospinálny mok. Tieto upozornenia boli následne zahrnuté do príbalového letáku tohto lieku. Novšie štúdie však ukázali, že 5% a 2% roztoky môžu spôsobiť prechodné radikulárne podráždenie. Vo výsledku aj napriek dlhoročným skúsenostiam klinické použitie bez dôkazu neurotoxicity mnohí anesteziológovia upustili od používania spinálneho 5% hyperbarického lidokaínu.

2-chlórprokaín

2-Chlórprokaín je éterické lokálne anestetikum s rýchlym nástupom účinku a krátkym trvaním účinku. Rýchlo sa metabolizuje procesom hydrolýzy esterovej väzby, čo ho robí bezpečným v pôrodníckej praxi, pretože prakticky nepreniká cez uteroplacentárnu bariéru. Vzhľadom na vysokú rýchlosť nástupu účinku sa používa hlavne na rýchlu premenu epidurálnej analgézie na anestéziu pri núdzovom cisárskom reze počas pôrodu. Ďalšou nevýhodou chlórprokaínu je okrem krátkeho účinku jeho nežiaduca konkurencia s epidurálne podávanými opioidmi.

Konkurencia s opioidmi môže byť spôsobená ich antagonizmom k i- a k-opioidným receptorom. Okrem toho sa uvádza, že chlórprokaín môže súťažiť s neskorším epidurálnym bupivakaínom. Predtým predávaný 2-chlórprokaín bol považovaný za neurotoxický v dôsledku hlásení arachnoiditídy po neúmyselnej subarachnoidálnej injekcii lieku. Následné správy sa javili negatívne o nízkom pH lieku a látkach používaných ako jeho stabilizátory.

Vyhýbanie sa metabisulfátu a metylparabénu znížilo riziko neurotoxicity. Je však potrebná opatrnosť, keďže súbežne s MPF formou lieku je na trhu aj liek, ktorý tieto zložky ešte obsahuje. IN V poslednej dobe Existovali dokonca aj práce venované spinálnemu využitiu chlórprokaínu.

levobupivakaín

Na základe dôkazov, že kardiotoxicita bupivakaínu je spôsobená skôr jeho R-entanomérom, bol S-entanomér navrhnutý na klinické použitie. Levobupivakaín je lokálne anestetikum dlhé herectvo s klinickým profilom podobným bupivakaínu. V štúdiách na ľuďoch a zvieratách sa preukázalo, že má lepší bezpečnostný profil ako bupivakaín.

Ako sa zistilo vo väčšine štúdií na zvieratách, letálna dávka levobupivakaínu bola niekoľkonásobne vyššia ako u racemického bupivakaínu. To naznačovalo vyššiu bezpečnosť levobupivakaínu pri náhodnom intravazálnom podaní. Podobne ako racemický bupivakaín, aj levobupivakaín prechádza placentou. Pri vyšetrovaní rodiacich žien pri plánovanom cisárskom reze po epidurálnom podaní 30 ml rozt. Na analgéziu cisárskym rezom sa uprednostňuje levobupivakaín pred bupivakaínom.

Porovnávacie hodnotenie senzorického bloku bupivakaínu s levobupivakaínom nepreukázalo žiadne rozdiely v primeranosti bloku alebo v čase nástupu chirurgické štádium blokovať. Viacerí autori tiež nedávno publikovali výsledky, ktoré ukazujú, že medzi levobupivakaínom a bupivakaínom nie je rozdiel v čase nástupu a trvania senzorickej blokády počas analgézie cisárskym rezom. Okrem toho nástup a útlm senzorickej a motorickej blokády, ako aj kvalita anestézie resp. svalová relaxácia boli medzi skupinami porovnateľné.

Levobupivakaín sa tiež používa na epidurálnu analgéziu počas pôrodu. V priebehu multicentrických štúdií účinnosti levobupivakaínu a bupivakaínu sa zistilo, že obe liečivá majú rovnakú analytickú účinnosť. Treba tiež poznamenať, že intenzita motorického bloku bola v oboch skupinách rovnaká. Najnovší výskum ukazujú, že fentanyl významne znižuje potrebu levobupivakaínu, ako aj iných anestetík, na epidurálnu analgéziu pri pôrode. Levobupivakaín sa v súčasnosti nepredáva v Spojených štátoch, ale je dostupný v iných krajinách.

ropivakaín

Ropivakaín je homológ mepivakaínu a bupivakaínu. Bol to prvý S-izomér lokálneho anestetika, ktorý bol uvoľnený. Ropivakaín je menej rozpustný ako bupivakaín, a preto môže byť menej účinný. Hoci klinické výskumy preukazujú rovnakú analgetickú silu týchto liekov, štúdie minimálnej koncentrácie lokálneho anestetika preukázali, že analgetický potenciál ropivakaínu vo vzťahu k bupivakaínu je 3. Treba vziať do úvahy, že ropivakaín je menej toxický a spôsobuje menej výrazný motorický blok.

Pôrod prebieha vždy tak, ako pred tisíc rokmi, zmenil sa prístup k pôrodom, rodiacim ženám a deťom. Pôrod je zdĺhavý proces, ako kedysi, teraz pôrod u prvorodičiek trvá od 6 do 9 hodín, u viacrodičiek od 3 do 5 hodín. Dĺžka pôrodu závisí od mnohých faktorov, no veľmi dôležitý je váš postoj. Jedno dobré príslovie hovorí: „Kto málo myslí na pôrod, dobre rodí. Pôrod teda prebehne dobre a bezbolestne, ak budete myslieť len na to dobré a na skoré stretnutie s bábätkom.

Začiatok pôrodu.

Najčastejšie pôrod začína kontrakciami. Kontrakcie sú pravidelné sťahy maternice sprevádzané o dotieravá bolesť v podbrušku a (alebo) v krížoch.Najprv sú kontrakcie slabé, trvajú niekoľko sekúnd a interval medzi nimi je 10 - 12 minút. Niekedy kontrakcie okamžite začnú každých 5 - 6 minút, ale nie veľmi silné. Postupne sú kontrakcie častejšie, silnejšie, dlhšie a bolestivejšie.

Typicky u prvorodičiek trvajú kontrakcie 8 hodín, u viacrodičiek 5 hodín.

Niekedy sú kontrakcie zriedkavé - každých 20 - 30 minút. Nie sú to pôrodné bolesti, ale predzvesti pôrodu. Do pôrodnice je lepšie ísť, keď sú kontrakcie častejšie ako raz za 10 minút.

Ďalšou možnosťou nástupu pôrodu je výpotok plodová voda alebo ich únik v malých častiach. V tomto prípade už nemusíte čakať na spustenie kontrakcií, ale je lepšie ísť hneď do pôrodnice. Ak sa objaví výtok krvi z pohlavného traktu, mali by ste urýchlene ísť do pôrodnice.

Prvá fáza pôrodu

Takže ak máte kontrakcie alebo vám odtiekla plodová voda, choďte do pôrodnice. Na pohotovosti vás čaká službukonajúca pôrodná asistentka, ktorá vyplní potrebné dokumenty, zmeria krvný tlak, telesnú teplotu, rozmery panvy, vypočuje tlkot srdca plodu.

V drvivej väčšine pôrodníc v povinné vykonáva sa sanitárne ošetrenie: holenie ochlpenia a čistiaci klystír.

Na pohotovosti zvyčajne lekár vyšetrí pacientky, vykoná pôrodnícke vyšetrenie a načrtne plán riadenia pôrodu. Po tomto budete prevezený do pôrodnice.

V pôrodnici sa o vás postará pôrodná asistentka a lekár.

Pozorovanie je:

meranie krvného tlaku

počúvanie tlkotu srdca plodu

kontrolu nad silou kontrakcií

V dobre vybavených pôrodniciach sú na to monitory, ktoré súčasne sledujú vás aj plod a pri objavení sa odchýlok hlasno pípajú. Lekár sleduje otvorenie krčka maternice.

Na začiatku pôrodu nie sú kontrakcie veľmi bolestivé, intervaly medzi nimi sú dosť dlhé, preto sa kontrakcií nebojte, trvajú pár sekúnd, po ktorých budete mať pár minút na relax.

Počas kontrakcie zhlboka dýchajte. Je lepšie vdychovať nosom a vydychovať ústami. Voľný pohyb počas pôrodu tiež zmierňuje pôrodné bolesti. Skúste aj hladkanie podbruška alebo trenie krížovej kosti počas kontrakcie, aj to znižuje bolesť. Ak rodíte s manželom, môže vám byť v tomto skvelým pomocníkom.

Keď sa voda vyleje

Niekedy sa to stane pred nástupom kontrakcií, ktoré sa objavia až o niekoľko hodín neskôr, a ak sa nedostavia, treba ich vyvolať.

Je lepšie, ak sa vody vylejú krátko pred narodením dieťaťa. Aj keď lekár, ktorý vedie pôrod, môže otvoriť plodový vak skôr, ak sa počas pôrodu vyskytnú nejaké abnormality.

Amniotómia je pôrodnícka operácia - umelé pretrhnutie amniotický vak a vykonáva sa prísne podľa indikácií. Indikácie pre amniotómiu môžu vzniknúť počas tehotenstva aj pôrodu.

Počas tehotenstva sa vykonáva amniotómia na vyvolanie pôrodu. Hlavným dôvodom amniotómie je tehotenstvo po termíne. O postmaturite hovoríme vtedy, keď po 41. týždni tehotenstva nenastáva pôrod sám od seba. Ďalšou dôležitou indikáciou pre amniotómiu počas tehotenstva je ťažká preeklampsia, Rh senzibilizácia alebo Rh konflikt. Počas pôrodu je najčastejším dôvodom otvorenia plodových obalov slabosť pôrodu.V tomto prípade sa kontrakcie časom nezosilňujú, ale oslabujú. Rozšírenie krčka maternice sa spomaľuje a pôrod sa oneskoruje.

Po amniotómii je potrebné nejaký čas vykonávať kardiálne monitorovanie stavu plodu, aby sme vedeli, ako reagoval na prasknutie plodovej vody. Vo veľkej väčšine prípadov sa stav plodu nemení. Akonáhle máte dobrý pôrod (zvyčajne 4-6 hodín po začatí pravidelných kontrakcií), môžete podať úľavu od bolesti

Úľava od bolesti pri pôrode

Pôrod je sprevádzaný bolesťami rôzneho stupňa závažnosti. Každá žena vníma túto bolesť inak, v závislosti od psychická nálada na pôrod a prah citlivosti na bolesť.

Od samého začiatku tehotenstva je veľmi dôležité začať s psychologickou prípravou na pôrod, naladiť sa na úspešný výsledok. Lekár, ktorý sleduje vaše tehotenstvo, vám v tom môže veľmi pomôcť, samozrejme, iba ak medzi vami panuje úplné vzájomné porozumenie. Ideálne je, keď pôrod vedie ten istý lekár. Počas tehotenstva sa stávate členkami jedného tímu a počas pôrodu budete ťažiť zo silnej psychickej podpory.

Druhy úľavy od bolesti

Najčastejšie používané:

promedol (omamná látka, ktorá sa podáva intravenózne alebo intramuskulárne)

epidurálna anestézia (anestetikum sa vstrekuje do priestoru pred dura mater obklopujúceho miechu)

Ovplyvňuje liečba bolesti dieťa?

Promedol v dávke používanej na zmiernenie bolesti počas pôrodu nemá škodlivý účinok na plod.

Epidurálna anestézia sa považuje za mimoriadne nevyhnutnú pre šetrné vedenie pôrodu, robí pôrod menej traumatickým pre plod, keďže hlavná prekážka, na ktorú naráža hlavička plodu pri jeho napredovaní, krčok maternice, výrazne mäkne a rýchlejšie sa otvára.

Čo je lepšie: promedol alebo epidurálna anestézia

Promedol je možné podať len raz, preto je lepšie ho podávať pri silných kontrakciách a dobre otvorenom krčku maternice, keďže jeho účinok trvá 1-1,5 hodiny. Promedol úplne nezmierňuje bolesť, ale výrazne znižuje závažnosť bolesti.

A pri epidurálnej anestézii sa bolesť úplne zmierni, úľavu od bolesti možno pridať cez tenký katéter, keď sa bolesť zintenzívni.

Druhá fáza pôrodu

Po úplnom otvorení krčka maternice mnoho žien zaznamená zníženie bolesti, ale kontrakcie zostávajú dosť intenzívne, opakujú sa po 2-3 minútach a sú sprevádzané tlačením.

Zostupujúca hlava plodu vyvíja tlak konečník, receptory konečníka sú podráždené a máte pocit, že chcete „veľké“. Ale tlačiť sa dá naozaj až vtedy, keď plod dobre zostúpi. Ak zatlačíte príliš skoro, spôsobí to zbytočné trhanie a môže spôsobiť pôrodné poranenie bábätka. Lekár vám povie, kedy môžete tlačiť.

Ako správne tlačiť

Počas kontrakcie musíte tlačiť. V takom prípade musíte do hrudníka vtiahnuť čo najviac vzduchu (ako keby ste sa chceli ponoriť pod vodu), zadržať dych a tlačiť (snažte sa dieťa vytlačiť) bez toho, aby ste vzduch vypustili. Potom plynulo vydýchnite, znova sa nadýchnite a zatlačte.

Počas jednej kontrakcie by ste mali stihnúť 3x zatlačiť. Musíte to urobiť tak, že pozbierate všetky svoje sily, čím viac budete tlačiť, tým rýchlejšie sa dieťa narodí a tým menej bude pri pôrode trpieť.

V tomto prípade musíte počúvať, čo vám povie lekár alebo pôrodná asistentka.

Tretia fáza pôrodu

Po narodení sa dieťa zvyčajne priloží na brucho matky a potom sa prestrihne pupočná šnúra. Pri pôrode musí byť prítomný pediater, ktorý dieťatko hneď po pôrode vyšetrí.

5-15 minút po narodení bábätka sa sedačka bábätka oddelí, objaví sa túžba tlačiť. Na to, aby ste porodili, stačí žalúdok raz zaťažiť. Takto sa pôrod končí.

Cisársky rez

Cisársky rez je chirurgický zákrok, pri ktorom sa plod odstráni rezom v prednej časti brušnej steny a maternica...

Cisársky rez sa vykonáva v prípadoch, keď spontánny pôrod nemožné alebo nebezpečné pre život matky alebo plodu. Plánovaný cisársky rez (pred začiatkom pôrodu) sa vykonáva napríklad pri vysokej krátkozrakosti so zmenami na funde, malformáciami maternice a vagíny, nesprávne polohy plod (priečny, šikmý), placenta previa, prítomnosť dvoch alebo viacerých jaziev na maternici po cisárskom reze a IVF.

Cisársky rez počas pôrodu sa najčastejšie vykonáva pri slabosti rodové sily, ktorá si sama nepožičiava liečivá korekcia a tiež ak sa počas monitorovania objavia príznaky utrpenia plodu (hypoxia).

Pri cisárskom reze je potrebný súhlas pacientky s operáciou.

Ak je pooperačné obdobie priaznivé, pacienti sú po 4-5 dňoch prepustení domov.

Úľava od bolesti pri cisárskom reze Možno:

celková (endotracheálna anestézia)

regionálne (epidurálna alebo spinálna anestézia).

Úroveň modernosti chirurgická technika umožňuje pacientkam po cisárskom reze spontánny pôrod pri ďalšom pôrode, ak nie je indikácia na plánovaný cisársky rez.

Zhrnutie moderný pôrod, ide o pôrod v ktorejkoľvek pôrodnici v meste Samara, spoločný pôrod s manželom alebo príbuznými, výber úľavy od bolesti, spolužitie matka a dieťa na oddelení, prepustenie na 3-4 dni.

Úľava od bolesti pri pôrode - komplex fyzikálnych, psychoprofylaktických a liečivých účinkov zameraných na zníženie alebo úplné zmiernenie bolesti pri pôrode.

Pôrod je často sprevádzaný bolesťami rôznej závažnosti. Bolesť pri pôrode nie je fyziologický jav . Predstavuje odraz účinkov supersilných podráždení. Tvorenie bolesť a reakcie naň sa vyskytujú v centrálnom nervovom systéme. Bolestivé podnety pochádzajúce z reflexogénne zóny maternice a pôrodných ciest do vyšších častí mozgu, získavajú vysoký emocionálny stres, ktorý sa ľahko zhoršuje pocitom strachu a očakávaním bolesti.

Tvorba pôrodnej bolesti

V prvej dobe pôrodnej sú príčinami bolesti: dilatácia krčka maternice, kontrakcia maternice a z toho vyplývajúca ischémia myometria, napätie väzov maternice. Ako pôrod postupuje, naťahovanie dolného segmentu maternice sa stáva čoraz dôležitejším. Na konci prvej a na začiatku druhej doby pôrodnej začína hrať hlavnú úlohu tlak prezentujúcej časti plodu na mäkké tkanivá a kostný prstenec malej panvy.

Významnú úlohu pri vzniku pôrodných bolestí zohráva podmienená reflexná zložka. Veľký význam má verbálny podnet o nevyhnutnosti bolesti pri pôrode. V dôsledku toho je strach jednou z najdôležitejších podmienok pre vznik pôrodných bolestí. Strach z bolesti prispieva k narušeniu normálnych vzťahov medzi vyššími časťami mozgu a subkortikálnymi centrami.

Dôsledky pôrodnej bolesti.

V prvom rade sa pod jeho vplyvom mení funkcia kardiovaskulárneho systému (tachykardia; zvýšený srdcový výdaj, arteriálny a centrálny venózny tlak; možný rozvoj srdcových arytmií, znížený koronárny prietok krvi, zmeny tlaku v dutinách srdca, zvýšený celkový periférny odpor).

Zmeny respiračných funkcií (tachypnoe, znížený dychový objem, výrazné zvýšenie minútového objemu dýchania, čo môže viesť k ťažkej hypokapnii a poruchám uteroplacentárnej cirkulácie). Bolesť môže interferovať s kontraktilitou maternice, gastrointestinálnou funkciou, močového mechúra spôsobiť reflexný svalový kŕč panvového dna, nevoľnosť a zvracanie. Bolestivé reakcie sú obzvlášť nebezpečné u pacientov s extragenitálnou patológiou. Neskorá gestóza sa môže stať ťažšou počas pôrodu až po rozvoj eklampsie.

Bolesť pri pôrode vedie k psycho-emocionálnemu stresu a únave. Ten zase prispieva k narušeniu kontraktilnej aktivity maternice a vnútromaternicovému utrpeniu plodu. Pri absencii liečby a preventívnych opatrení môže byť výsledok pôrodu pre matku a plod nepriaznivý.

Pôrodná anestézia je okrem svojej humánnej hodnoty aj účinnou prevenciou únavy rodiacej ženy, porúch kontraktility maternice a vnútromaternicovej hypoxie plodu.

Výber metódy pôrodnej anestézie sa určuje individuálne, berúc do úvahy psycho-emocionálny stav ženy pri pôrode, pôrodnícku situáciu (gestačný vek, priebeh pôrodu), prítomnosť extragenitálnej patológie a stav plodu. Indikácie pôrodnej anestézie určuje pôrodník, spôsob tlmenia bolesti volí spolu s anestéziológom.

Pri poskytovaní úľavy od bolesti počas pôrodu je potrebné vziať do úvahy nasledujúce body: :

metóda úľavy od bolesti by nemala brzdiť pôrod a mať negatívny vplyv na plod a novorodenca;

použité lieky musia mať selektívny analgetický účinok bez výrazného narkotického účinku;

na skrátenie trvania prvej fázy pôrodu je možná kombinácia analgetika s antispazmodikami;

na predĺženie trvania analgetického účinku je prípustné kombinované použitie farmakologických látok v malých dávkach, ktoré sú schopné zosilniť a vzájomne predĺžiť účinok;

metóda tlmenia pôrodnej bolesti by mala byť ľahko zvládnuteľná a dostupná;

pri pôrodnej analgézii je potrebné dosiahnuť tlmiaci účinok pri zachovaní vedomia rodiacej ženy, čím je zabezpečená možnosť jej čiastočného kontaktu s okolím a vedomej účasti na pôrodnom akte.

Dodržiavanie týchto zásad pôrodníckej anestéziológie umožňuje dosiahnuť dlhodobú analgéziu bez negatívnych účinkov na organizmus tehotnej ženy a plodu.

Indikácie na začatie analgézie počas pôrodu je prítomnosť výraznej bolesti pri zavedenom pravidelnom pôrode a dilatácii krčka maternice minimálne o 3-4 cm.Podľa individuálnych indikácií (neskorá gestóza, kardiovaskulárna patológia a iné extragenitálne ochorenia) sa úľava od pôrodných bolestí začína v skoršom termíne.

V súčasnosti sú všetky existujúce metódy tlmenia pôrodnej bolesti rozdelené do dvoch skupín. Prvá skupina - nedrogové metódy . Patria sem: fyziopsychoprofylaktická príprava tehotných žien na pôrod, hypnóza a sugescia, akupunktúra, akupresúra, transkutánna elektrická nervová stimulácia, elektroanalgézia, masáže, vodoliečba. Pri ich užívaní nedochádza k alergickým reakciám, kumulatívnemu účinku, negatívnemu vplyvu na kontraktilnú činnosť maternice, rodiacej ženy a plodu.

Druhá skupina - metódy farmakologického účinku . Použitie liekov na zmiernenie bolesti a úzkosti u žien pri pôrode zahŕňa použitie anestetík a analgetík, narkotických aj nenarkotických, a ich kombinácie so sedatívami a antipsychotikami. Pri predpisovaní liekov na tíšenie pôrodných bolestí treba brať do úvahy, že všetky vo väčšej či menšej miere prenikajú do placenty a môžu mať nepriaznivý vplyv na plod. Preto by mal byť výber liekov na zmiernenie pôrodnej bolesti veľmi opatrný, berúc do úvahy individuálne charakteristiky rodiacej ženy a stav plodu.

Medzi neinhalačné anestetiká Promedol, Tramal, fentanyl a iné sa častejšie používajú na úľavu od bolesti počas pôrodu. V praxi sa často používajú rôzne kombinácie liekov proti bolesti (promedol), sedatív (seduxen) a spazmolytiká (no-spa, papaverín) a antihistaminík (difenhydramín). Podávanie liekov v týchto kombináciách neznižuje pôrodnú aktivitu a nepotláča srdcovú aktivitu plodu. Väčšina pôrodných žien pociťuje výrazné zníženie bolesti.

Inhalačné metódy úľava od pôrodných bolestí zahŕňa použitie anestetík, ako je oxid dusný, trilén, fluórtán atď. Všetky ľahko prenikajú do placenty. Stupeň útlmu dýchania plodu závisí od inhalovanej koncentrácie a trvania inhalácie anestetika.

Regionálna anestézia spočíva v blokovaní dráh nervového systému usmerneným vstreknutím roztoku anestetickej látky do potrebnej časti tela. Najčastejšie sa na zmiernenie pôrodných bolestí používa epidurálna anestézia, menej často pudendálna anestézia a paracervikálna anestézia.

Dlhý termín epidurálna (peridurálna) analgézia umožňuje získať dlhotrvajúcu a vysoko účinnú úľavu od bolesti od začiatku kontrakcií až do narodenia dieťaťa (92-95%). Výhodou tohto druhu pôrodnej anestézie je, že epidurálna anestézia zlepšuje prekrvenie maternice a obličiek a nepôsobí depresívne na pôrod a stav rodičky a plodu. Pre matku je najatraktívnejším aspektom, že zostáva pri vedomí, môže sa aktívne zapojiť do procesu pôrodu a okamžite komunikovať so svojím bábätkom. Dlhodobá epidurálna anestézia sa používa pri silnej bolesti počas pôrodu, pri absencii účinku iných metód úľavy od bolesti; ťažké postihnutia neskorej gestózy; pretrvávajúca arteriálna hypertenzia, ktorú nemožno korigovať konvenčnými liekmi; nekoordinovaná práca; cervikálna dystokia; u tehotných žien trpiacich závažnými ochoreniami kardiovaskulárneho a dýchacieho systému. Princíp epidurálnej anestézie počas pôrodu spočíva v tom, že anestetikum sa vstrekuje do epidurálneho priestoru a blokuje subdurálne nervy v segmentoch od T10 po L1.

Metódy hodnotenia vnútromaternicového stavu plodu

Metódy hodnotenia vnútromaternicového stavu plodu sú rozobraté v predchádzajúcej téme. Počas pôrodu sa stav plodu hodnotí na základe sťažností pacientky, externého a interného pôrodníckeho vyšetrenia, auskultácie srdcového tepu plodu, kardiotokografie a ultrazvukových údajov.

Fyziologický pôrod

Počas druhej doby pôrodnej

Druhá doba pôrodná – obdobie vyhostenia začína po úplné zverejnenie krčka maternice a končí narodením plodu. Doba vypudenia u prvorodičiek je 1-2 hodiny, u viacrodičiek 15-30 minút.

Po uvoľnení plodovej vody sú kontrakcie slabšie, no čoskoro zosilnejú a sú časté. Dopredný pohyb plodu, ktorý začal v prvej dobe pôrodnej, pokračuje. Reflexne vznikajú pokusov – kontrakcia priečne pruhovaných svalov brušného lisu, bránice a svalov panvového dna. Vďaka zvyšujúcej sa vnútromaternicovej a vnútrobrušný tlak hlava klesá do panvy , dosahuje spodnú časť panvy.

Pod vplyvom narastajúceho častého tlačenia hlava prekonáva odpor svalov panvového dna a vulválneho prstenca . Pri prechode pôrodnými cestami vykonáva plod okrem translačných pohybov aj rotačné pohyby a súčasne v malom alebo výraznom rozsahu dochádza k flexii a extenzii hlavičky. Súbor týchto pohybov je tzv biomechanizmus pôrodu .

Pohyby plodu počas pôrodu závisia od stavu pôrodným kanálom, veľkosť a tvar plodu, schopnosť zmeny hlavičky, pohyblivosť chrbtice plodu, charakter pôrodu. Hlavička plodu sa prispôsobuje tvaru a veľkosti pôrodných ciest vďaka plasticite v dôsledku prítomnosti stehov a fontanelov, ktoré umožňujú vzájomný pohyb kostí lebky. Schopnosť hlavy konfigurácie závisí od stupňa zrelosti plodu. S pohyblivosťou jeho chrbtice súvisí aj schopnosť plodu adaptovať sa na pôrodné cesty. Krčná chrbtica plodu sa ľahko predkláňa, hrudná a drieková chrbtica sa vyklápa lepšie do strán ako dopredu a dozadu.

Hlavička je na konci tehotenstva u prvorodičiek pritlačená k vchodu do panvy, u viacrodičiek zostáva až do pôrodu pohyblivá nad vchodom do panvy.

Biomechanizmus pôrodu v prednej a zadnej okcipitálnej prezentácii

Biomechanizmus pôrodu v prednej okcipitálnej prezentácii

Biomechanizmus pôrodu je určený charakteristikami prezentácie. V 96% prípadov je prezentovaná hlavička plodu, ktorá je v stave flexie vložená do vchodu do malej panvy. Sagitálny šev sa nachádza v priečnom alebo v jednom zo šikmých rozmerov vstupu do panvy. V prednej forme okcipitálnej prezentácie biomechanizmus práce zahŕňa štyri body:

3. moment: predĺženie hlavy,

4. moment: vnútorná rotácia tela a vonkajšia rotácia hlavy.

Ohýbanie hlavy sa vyskytuje podľa zákona nerovnomernej dvojramennej páky v dôsledku skutočnosti, že chrbtica plodu je spojená s hlavou bližšie k zadnej časti hlavy. Vplyvom vypudzovacích síl sa tlak prenáša na krátke rameno páky - zadnú časť hlavy, ktorá klesá. Dlhé rameno (predné) páky zaostáva v pohybe a hlava sa ohýba. Vďaka flexii hlavy je malá fontanela nižšia ako veľká. Stáva sa drôteným bodom, ktorý ako prvý zostupuje do vchodu panvy, pohybuje sa pozdĺž drôtenej osi panvy, prechádza všetkými rovinami panvy a ako prvý vychádza z genitálnej štrbiny. Brada sa blíži k hrudníku.

Vnútorná rotácia hlavy a trup s chrbtom dopredu sa vykonáva kvôli prispôsobeniu hlavy, aby prešla v najmenšom kruhu cez najväčšie rozmery panvy. Tomu napomáhajú kontrakcie svalov panvového dna a reflexné pohyby plodu. Hlava vykonáva vnútornú rotáciu a zároveň pokračuje v pohybe dopredu. Rotácia okolo pozdĺžnej osi začína pri vstupe do malej panvy a končí prechodom sagitálneho stehu zo šikmého rozmeru na rovný v úrovni panvového dna. Ukazuje sa, že malá fontanela smeruje k pubickej symfýze.

Predĺženie hlavy vzniká v dôsledku opozície svalov hrádze, ktorých kontrakcie pod vplyvom vypudzovacích síl smerujú hlavu dopredu. K predĺženiu hlavy dochádza potom, čo oblasť subokcipitálnej jamky, ktorá je bodom fixácie, zapadá pod lonový oblúk. Z genitálnej trhliny sa ako prvá vynorí parietálna oblasť, potom čelo, tvár a brada.

Vnútorná rotácia tela sa zhoduje s vonkajšou rotáciou hlavy a vyskytuje sa po narodení hlavy. V prvej polohe sa tvár otočí na pravé stehno matky, v druhej - doľava.

Vstup do panvy robia ramená v priečnom alebo šikmom smere. Rotácia ramien začína súčasne s pohybom vpred v panvovej dutine a končí prechodom ramien do priamej veľkosti panvového vývodu. Najprv sa narodí horná tretina predného ramena, potom rameno smerujúce dozadu, po ktorom telo plodu voľne prechádza pôrodnými cestami.

Biomechanizmus pôrodu v zadnej okcipitálnej prezentácii

Pri zadnom pohľade na okcipitálnu prezentáciu je možné, že sa hlava pred obdobím vypudenia otočí o 1800 a presunie sa do predného pohľadu. Menej často dochádza k pôrodu pri pohľade zozadu. Biomechanizmus pôrodu v zadnej okcipitálnej prezentácii zahŕňa päť bodov:

1. moment: flexia hlavy,

2. moment: vnútorná rotácia hlavy,

3. moment: dodatočná flexia hlavy,

4. moment: predĺženie hlavy,

5. moment: vnútorná rotácia ramien a vonkajšia rotácia hlavy.

Ohýbanie hlavy sa vyskytuje v menšej miere ako pri prednom pohľade. Na vstupe do panvy je hlavica inštalovaná v strednej šikmej veľkosti, ktorej priemer je 10,5 cm, obvod hlavice je 33 cm.Hrot drôtu je umiestnený v strede vzdialenosti medzi veľkým a malým fontanely. Sagitálny šev na panvovom vstupe je v jednej zo šikmých veľkostí, chrbát a zadná časť hlavičky plodu smerujú dozadu.

Vnútorná rotácia hlavy nastáva súčasne s pohybom vpred so stredne zaklonenou hlavou. Sagitálny šev v panvovej dutine je v jednej zo šikmých veľkostí. Po dokončení rotácie sa nastaví v priamej veľkosti panvového vývodu. V tomto prípade malá fontanela smeruje ku krížovej kosti a veľká k symfýze.

Dodatočná flexia hlavy vzniká pri erupcii hlavy. Hranica temene čela spočíva na lonovej klenbe (prvý fixačný bod); v dôsledku silného ohybu hlavy sa rodia parietálne a okcipitálne tuberkulózy.

Predĺženie hlavy nastáva po druhom bode fixácie - subokcipitálnej jamke - spočíva na kostrči. V dôsledku predĺženia hlavy sa rodí čelo, tvár a brada.

Vnútorná rotácia ramien a vonkajšia rotácia hlavy vyskytujú rovnakým spôsobom ako pri prednom pohľade na okcipitálnu prezentáciu. Pôrod pri zadnom pohľade na okcipitálnu prezentáciu je dlhší ako pri prednom pohľade, posun hlavičky po pôrodných cestách je náročný. Pozoruje sa výraznejšia konfigurácia hlavy a opuch tkaniva sa vyskytuje častejšie ako pri prednom pohľade ( pôrodný nádor) a kefalhematóm.

Vedenie druhej doby pôrodnej

Obdobie vypudenia začína po úplnom otvorení krčka maternice a končí narodením dieťaťa. U prvorodičiek by nemala trvať dlhšie ako 2 hodiny a u viacrodičiek 1 hodinu. Počas obdobia vypudenia sa zvyšuje zaťaženie kardiovaskulárneho, respiračného, ​​svalového a iného systému tela matky.

Malo by sa posilniť monitorovanie rodiacej ženy. Požadovaný kontrola nad všeobecným stavom , farbenie koža, viditeľné sliznice, pulz, krvný tlak. Prebieha sledovanie frekvencie, sily a trvania kontrakcií a tlačení . Ak je na začiatku pôrodu trvanie kontrakcií 10-15 sekúnd a pauza medzi kontrakciami je 10-15 minút, potom počas doby vypudzovania je trvanie kontrakcií 60-90 sekúnd a pauza medzi nimi je 2-3 minúty . V období vypudenia plodu dochádza ku kontrakciám priečne pruhovaných svalov brušného lisu a bránice, ktoré sú dôležitý komponent vyháňanie síl.

Zvyšujúca sa pôrodná aktivita môže viesť k zníženiu uteroplacentárneho prietoku krvi, poruche okysličovania a rozvoju hypoxie plodu. Najinformatívnejšia metóda sledovanie stavu plodu je kontinuálne kardiotokografické monitorovanie. Ak chcete posúdiť stav plodu a zaznamenať kontraktilnú aktivitu maternice, môžete sa obmedziť na CTG. Ak sa používa auskultácia srdcového tepu plodu, musí sa vykonať po každom stlačení.

Dôkladný sledovanie postupu hlavičky pozdĺž pôrodných ciest alebo inej prezentujúcej časti plodu. Dlhodobé státie hlavy v jednej rovine nie je povolené, pri bežnom pôrode naznačuje prítomnosť prekážky vypudzovania plodu. Ak po úplnom otvorení krčka maternice praskli vody, s vylúčením slabosti pracovných síl, do hodiny nedôjde k posunu hlavy, urobí sa diagnóza (klinicky úzka panva). Pôrod končí cisárskym rezom. Dlhodobé státie hlavičky v jednej rovine môže viesť k stláčaniu mäkkých tkanív pôrodných ciest, močového mechúra, zlej cirkulácii a tvorbe vezikovaginálnych a cervikovaginálnych fistúl. Poloha hlavičky plodu a jej pohyb po pôrodných cestách sa určuje podľa tretieho a štvornásobného externého pôrodníckeho vyšetrenia, Piskačkovho manévru a vaginálneho vyšetrenia.

Obdobie exilu pokračuje sledovanie charakteru práce : frekvencia, sila a trvanie kontrakcií a tlačení. Venujte pozornosť stavu dolného segmentu maternice (pretiahnutie, bolesť), určite výšku kontrakčného krúžku, prítomnosť edému v oblasti vonkajších genitálií.

Kontrolujte povahu vaginálneho výtoku . Vzhľad krvavý výtok z pohlavného traktu môže byť spôsobené poškodením mäkkého tkaniva pôrodných ciest alebo abrupciou placenty.

V období exilu je rodiaca žena na pôrodnej sále na špeciálnom lôžku, v polohe na chrbte s nohami pokrčenými v bedrových a kolenných kĺboch. Hlavový koniec postele je zdvihnutý. V polosede sa os maternice a os malej panvy zhodujú, čo zlepšuje predsun hlavičky po pôrodných cestách. V momente tlačenia, aby ho spevnila, sa rodiaca žena rukami drží postele a opiera sa nohami o stojan. Je potrebné pripraviť sterilné balenie na prvotné ošetrenie novorodenca a sadu sterilného prádla - deka a 3 plienky, nahriate na 40C. Rovnako ako pred operáciou sa lieči pubis, vnútorné stehná, vonkajšie genitálie a perineum.

Počas zavádzania hlavičky naďalej sledujú stav rodiacej ženy, tep plodu, charakter a efektivitu tlačenia. Ak hrozí ruptúra ​​hrádze (cyanóza, edém, bledé tkanivo) alebo urýchlenie pôrodu (podľa indikácií od matky alebo plodu), perineum je prerezané pozdĺž strednej čiary (perineotómia) alebo smerom k ischiálnej tuberosite (episiotómia). Pomocou skalpelu sa tkanivo rozreže pozdĺž predtým vloženej špachtle. Častejšie sa používajú nožnice. Vetva nožníc sa zasunie mimo zatlačenia, na vrchole zatlačenia sa tkanivo odreže 2-3 cm. Po pôrode sa vykonáva perineo- alebo epiziorafia.

Pôrodnícka pomoc pri pôrode

Od okamihu erupcie hlavy začnú poskytovať manuálnu pôrodnícku starostlivosť, ktorá v prípade cefalickej prezentácie zabezpečuje ochranu hrádze pred poškodením a prevenciu intrakraniálneho a spinálneho poranenia plodu. Manuál podporuje: postupnú erupciu hlavy cez vulválny krúžok v najmenšej veľkosti, pomalé, rovnomerné naťahovanie tkanív, starostlivé odstránenie pliec plodu. Príručka obsahuje množstvo sekvenčných manipulácií:

1. Prevencia predčasného predĺženia hlavy. Prsty ľavej ruky obmedzujú predčasné vysunutie hlavy počas jej erupcie. Vo výške zatlačenie jemne podporuje flexiu hlavy smerom k perineu. Erupcia hlavy sa vyskytuje v ohnutom stave, v kruhu zodpovedajúcom malej šikmej veľkosti (32 cm).

2. Vybratie hlavy z genitálnej štrbiny bez tlačenia. So zvyšujúcim sa úsilím pokračujú v regulácii dopredných pohybov hlavy v dôsledku sily úsilia a držia ju pred predčasným vysunutím. Bez tlačenia sa tkanivá vulvárneho krúžku opatrne natiahnu. Toto sa opakuje, kým sa parietálne tuberkulózy nepriblížia k genitálnej trhline.

3. Zníženie perineálneho napätia požičaním tkaniva z priľahlých oblastí. Keďže tkanivá vulvárneho krúžku sú natiahnuté viac v dolnej (zadnej) oblasti, potom bez tlačenia je ľavá ruka ponechaná na hlave a pravá ruka pomaly, opatrne pohybuje tkanivami vulvárneho krúžku zhora nadol smerom perineum, čo vedie k obnoveniu krvného obehu a zvýšeniu odolnosti tkaniva voči roztrhnutiu .

4. Regulácia tlačenia. Keď je hlava nainštalovaná parietálnymi tuberkulami do genitálnej trhliny a subokcipitálna jamka je upevnená pod spodným okrajom symfýzy, pôrodná žena je požiadaná, aby zhlboka a často dýchala ústami, aby sa nenamáhala. Pokusy sú regulované. Po skončení snaženia pravá ruka opatrne uvoľnite parietálne tuberkulózy z tkanív vulvárneho prstenca. Ľavou rukou pomaly narovnávajte hlavu. Keď je pupočná šnúra omotaná okolo krku, je odstránená alebo prekrížená medzi svorkami.

5. Uľahčenie narodenia ramien. Po narodení hlavičky nastáva vnútorná rotácia lopatiek a vonkajšia rotácia hlavičky a predné rameno erupcie nezávisle. Ak sa ramená nenarodia samy, dlane oboch rúk sa umiestnia do pravej a ľavej temporobukálnej oblasti hlavičky plodu a posúvajú sa smerom nadol, kým predné rameno nezapadne pod lonový kĺb. Potom sa ľavou rukou zdvihne hlava a pravou rukou sa perineum posunie zo zadného ramena a vyberie sa z genitálnej štrbiny. Zo zadnej strany plodu sa ukazováky rúk zasúvajú do podpazušia, trup sa dvíha dopredu a nahor, čím sa uľahčuje jeho pôrod. Ak hrozí ruptúra ​​perinea, je indikovaná disekcia. Po prerezaní hrádze benefit pokračuje.

Pôrodnícka pomôcka na cefalickú prezentáciu

a - prevencia predčasného predĺženia hlavy; b – zníženie perineálneho napätia;

c – uvoľnenie ramenného pletenca (odstránenie predného ramena; d – uvoľnenie ramenného pletenca (odstránenie zadného ramena).

Počas tretej doby pôrodnej a skorého popôrodného obdobia

Počas tretej doby pôrodnej

Tretia doba pôrodná začína narodením dieťaťa a končí pôrodom placenty. Niekoľko minút po narodení bábätka dochádza opäť k sťahom maternice. Kontrakcie vedú k zmenšeniu oblasti placenty a keďže placenta nie je schopná kontrakcie, začína sa postupne oddeľovať. Ak sa placenta oddelí od stredu, krv sa bude hromadiť medzi stenou maternice a placentou. Retroplacentárny hematóm prispieva k ďalšej abrupcii placenty a jej vyčnievaniu do dutiny maternice. Pod vplyvom kontrakcií a tlačení sa placenta úplne oddelí od maternice a rodí sa na povrchu plodu. Navonok - podľa Schultzeho. Krv retroplacentárneho hematómu sa vylieva pri pôrode placenty (placenta a riasenka). Po oddelení od okraja sa placenta rodí na povrchu matky – podľa Duncana. Krv odteká z poškodených ciev bez tvorby hematómu.

Placenta sa rodí pod vplyvom kontrakcií, tlačenia a v dôsledku svojej gravitácie ťahaním membrán so sebou.

Strata krvi zodpovedá množstvu krvi prítomnej v medzivilóznych priestoroch. Fyziologická strata krvi nepresahuje 250 ml, hraničná - až 400 ml. Pre každú rodiacu ženu sa vypočíta individuálna prípustná strata krvi, ktorá by nemala presiahnuť 0,5 % telesnej hmotnosti.

Skoré popôrodné obdobie

Skoré popôrodné obdobie trvá 2 hodiny po ukončení pôrodu.

Žena po pôrode je unavená v dôsledku fyzického a emocionálneho stresu, ktorý sa odohral počas pôrodu. Jej telo sa prispôsobuje meniacim sa podmienkam v dôsledku zastavenia uteroplacentárnej cirkulácie a zmien vnútrobrušného tlaku. Toto je ťažké a zodpovedné obdobie.

Endokrinný, imunitný, kardiovaskulárny a iný systém tela prechádza významnými zmenami.

Procesy vyskytujúce sa v tele ženy po pôrode sú fyziologické, ale na začiatku popôrodné obdobie pretrváva hrozba maternicového krvácania spôsobeného poruchou hemostázy v cievach v mieste placenty, hypotenziou maternice, poranením pôrodných ciest a poruchou zrážanlivosti krvi

Manažment tretej doby pôrodnej a skorého popôrodného obdobia

Manažment obdobia po pôrode

Taktika zvládania fyziologicky prebiehajúcej tretej doby pôrodnej je očakávaná. Palpácia maternice, jej masírovanie, pokus o urýchlenie odlúčenia placenty ťahom za pupočnú šnúru vedú k narušeniu procesu odlučovania placenty.

V priemere tretia doba pôrodná trvá 10-15 minút. O dobrý stav u žien pri pôrode a straty krvi nepresahujúce 250 ml, trvanie očakávanej liečby by nemalo presiahnuť 0,5 hodiny.

Ak sa do 30 minút placenta neoddelí a nedochádza ku krvácaniu, vykoná sa diagnóza úplného pevného prichytenia placenty a začne sa manuálne oddeľovanie placenty. Ak nie sú žiadne známky oddelenia placenty, ale je tam krvavý výtok, hovoríme o o čiastočné pevné prichytenie placenty (placenta adhaerens), ktoré môže byť spôsobené poruchou hubovitej vrstvy decidua. Pri absencii hubovitej vrstvy môže existovať skutočná placenta accreta seu increta, keď klky prerastajú do myometria. Diagnózu potvrdí neúspešný pokus o ručné oddelenie placenty. Pravá placenta accreta je indikáciou pre amputáciu maternice.

Manuálne oddelenie placenty

Po narodení plodu sa moč musí odstrániť katétrom. Pri zvládaní popôrodného obdobia je dôležité zabrániť preplneniu močového mechúra. Starostlivo sa zohľadňuje strata krvi, zdravotný stav rodiacej ženy, farba kože a slizníc, pulz a krvný tlak.

Známky oddelenia placenty

Na tento účel vezmite do úvahy klinické príznaky naznačujúce, že placenta sa oddelila od stien maternice, ale neuvoľnila sa:

Schroederovo znamenie. Po oddelení placenty sa maternica zmení z guľatej na sploštenú, jej dno stúpa nad pupok a odchyľuje sa doprava.

Výška maternicového fundu v tretej fáze pôrodu počas procesu oddeľovania a vypúšťania placenty.

1 - bezprostredne po narodení plodu;

2 - po oddelení placenty;

3 - po pôrode placenty

Alfeldov znak. Po narodení dieťaťa sa pupočná šnúra na úrovni genitálnej oblasti podviaže ligatúrou. Keď sa oddelená placenta posunie nadol, ligatúra s pupočnou šnúrou sa zníži o 10-12 cm.

Značka Küstner–Chukalov. Hranou dlane zatlačte na žalúdok nad lonovou oblasťou. Ak je placenta oddelená, pupočná šnúra sa nestiahne, ak placenta nie je oddelená, presunie sa do vagíny.

Spôsoby izolácie oddelenej placenty

Ak sa placenta oddelila, ale placenta sa neuvoľnila, močový mechúr sa vyprázdni a rodiaca žena je požiadaná, aby zatlačila. Bolo navrhnutých niekoľko techník na izoláciu placenty, keď sa placenta oddelila.

Abuladzeho metóda. Keď je močový mechúr voľný, jemne masírujte maternicu, kým sa nestiahne. Brušná stena sa oboma rukami zloží do záhybu a žena je požiadaná, aby zatlačila.

Genterova metóda. Odstraňujú moč. Maternica sa posunie do strednej polohy a jemne sa masíruje, aby sa stiahla. Rukami zovretými v päste, ktoré sa nachádzajú v oblasti rohov trubice, pomaly tlačte dovnútra a nadol, kým sa nenarodí placenta.

Crede-Lazarevich metóda. Po vyprázdnení močového mechúra sa maternica posunie do strednej polohy a ľahkou masážou sa vyvolá jej stiahnutie. Ruka pokrýva maternicu v oblasti fundusu tak, že palec je umiestnený na prednej ploche maternice a štyri prsty na zadnej strane. Maternica je stlačená medzi prstami a súčasne stlačená na dne smerom nadol a dopredu.

Ak sú membrány pri pôrode zadržané, placenta sa vyberie a jemne sa otáča jedným smerom, čo podporuje oddelenie a uvoľnenie membrán. Rodiacu ženu môžete požiadať, aby sa oprela o nohy a zdvihla panvu (Genterov manéver – nezamieňajte s metódou uvoľňovania placenty), pričom placenta visiaca nadol prispieva k oddeleniu a uvoľneniu blán.

Spôsoby uvoľňovania membrán zadržaných v maternici.

A - skrútenie do lana; B - Genterov manéver

Stanovenie integrity placenty

Vyšetrenie pôrodnej placenty sa začína materskou časťou placenty, ktorá je sivastej farby a pokrytá deciduou. Okraje placenty by nemali mať porušené cievy. Prítomnosť takýchto ciev naznačuje zachovanie ďalšieho laloku placenty v maternici. Na vyšetrenie membrán sa placenta prevráti fetálnou stranou nahor. Dávajte pozor na retenciu blán, prítomnosť natrhnutých ciev na okraji placenty a ujasnite si, kde sa nachádza miesto pretrhnutia blán. Nízke prichytenie placenty je indikované prasknutím membrán na okraji placenty. Ak sú defekty v placente alebo existujú pochybnosti o jej celistvosti, je indikované manuálne alebo inštrumentálne vyšetrenie maternice tupou kyretou. Placentárne laloky zostávajúce v maternici vedú k rozvoju popôrodného septického procesu a masívneho krvácania v skorom alebo neskorom popôrodnom období. Po pôrode sa zmeria, zváži a odošle na morfologické vyšetrenie.

Žena po pôrode musí zostať na pôrodnej sále dve hodiny pod dohľadom lekára. Pokračuje zaznamenávanie krvných strát a hodnotenie stavu matky po pôrode, jej pulzu a krvného tlaku. Monitoruje sa maternica, jej konzistencia a výška pozadia. Vyšetruje sa mäkký pôrodný kanál. V prípade potreby sa obnoví celistvosť tkanív pôrodných ciest a perinea.

Pri presune po 2 hodinách na fyziologické oddelenie po pôrode sa žena po pôrode starostlivo vyšetrí a anamnéza naznačuje všeobecný stav, farba slizníc, koža, telesná teplota, krvný tlak, výška fundu maternice, povaha a množstvo pošvového výtoku.

Fyziologická strata krvi nepresahuje 250 ml, hraničná - od 250 do 400 ml. Strata krvi presahujúca 400 ml alebo 0,5 % telesnej hmotnosti sa považuje za patologickú.

Indukovaný a programovaný pôrod

V prípade komplikovaného tehotenstva, ktoré ohrozuje zdravie matky (ťažké formy gestózy, neliečiteľné extragenitálne ochorenia) a plodu (tehotenstvo po termíne, diabetes mellitus u matky, izosenzibilizácia), ako aj vnútromaternicová smrť plodu alebo abnormality jeho vývoja, je potrebné umelo vyvolať pôrod. Umelé resp vyvolaný pôrod sa vykonávajú pred očakávaným dátumom pôrodu alebo v prípade donosenej (po termíne) gravidity. Niektorí pôrodníci-gynekológovia radšej vykonávajú tzv naprogramovaný pôrod , ktorej podstatou je vyvolanie pôrodu počas donoseného tehotenstva (39 týždňov a viac), zrelého plodu a krčka maternice pripraveného na pôrod v náhodne zvolenom čase, ktorý je optimálny pre matku, plod a zdravotnícky personál.

Hlavným kritériom úspechu pri vyvolávaní pôrodu je pripravenosť ženského tela na pôrod. Mal by byť určený stavom krčka maternice, citlivosťou myometria na oxytotické látky, obrazom vaginálne stery a ďalšie charakteristiky (parita pôrodov, gestačný vek, lokalizácia placenty).

V praxi sa určovanie pripravenosti tela tehotnej ženy na pôrod široko používa na základe stavu krčka maternice. Ak je krčok maternice nezrelý alebo nie je dostatočne zrelý, potom ho dozrieť vytvoriť glukózo-vápenato-hormonálne-vitamínové pozadie . Na prípravu tela tehotnej ženy na pôrod (ak je plodový vak neporušený) je efektívne použiť prostaglandíny F2a a E2. Tie si tiež zaslúžia pozornosť nedrogové metódy príprava tela tehotných žien na pôrod a vyvolanie pôrodu, ako je elektrická stimulácia krčka maternice, stimulácia bradaviek mliečnych žliaz, zavedenie riasy do krčka maternice, zavedenie Foleyho katétra intrauterinne a extraamniálne atď. pozitívny efekt prípravnej terapie na pôrod slúži ako základ pre následnú indukciu pôrodu.

V prítomnosti celého plodového vaku a zrelého krčka maternice je amniotómia účinnou metódou na vyvolanie pôrodu (v 50% prípadov). Indikácie na vyvolanie pôrodu pomocou amniotómie sú: polyhydramnión, oligohydramnión, gestóza, hypertenzia akejkoľvek etiológie. Keďže samotná amniotómia podporuje vývoj pôrodu, nie je potrebné súčasne predpisovať kontrakcie maternice. Väčšina je opodstatnené počkať po amniotómii 2-3 hodiny.Pri absencii pravidelného pôrodu by ste mali začať podávať niektorý z oxytotických liekov- oxytocín alebo prostaglandín alebo ich kombinácia. Ak sa napriek nasadeniu oxytotických liekov pôrod do 3-5 hodín nerozvinie, je potrebné vykonať pôrod cisárskym rezom.

Ak je plodový vak intaktný a plodová voda stredná a krčok maternice zrelý, jemnou a účinnou metódou na vyvolanie pôrodu je použitie oxytocínu, prostaglandínov alebo ich kombinácie. Keď sa pôrod rozvinie, vykoná sa skoré otvorenie plodových obalov. Ak sa pod vplyvom oxytotických liekov s celým plodovým obalom pôrod nevyvinie do 3-5 hodín, potom sa podávanie liekov zastaví a na druhý deň sa uchýli k amniotómii, po ktorej nasleduje zavedenie uterotonických liekov, a v prípade neúspechu sa robí cisársky rez.

Pôrodnícka taktika na predčasné pretrhnutie vody je určená pripravenosťou ženského tela na pôrod.

S nezrelým krčkom maternice vykonávať činnosti, ktoré podporujú dozrievanie krčka maternice a zvyšujú excitabilitu myometria. Na tento účel sa uchyľujú k vytvoreniu obvyklého hormonálno-glukózo-vitamínovo-vápenatého pozadia, ale pre rýchlejšiu absorpciu sa estrogény podávajú 3-4 krát denne v dávke 20 000 jednotiek spolu s éterom (0,5-1 ml) intramuskulárne s interval 1-2 hodiny. Pri tomto spôsobe podania sa estrogény dostávajú do krvného obehu matky v priebehu 20-25 minút a podporujú rýchlejšie dozrievanie krčka maternice. Po úspešná príprava začať indukciu pôrodu.

Pri predčasnom prasknutí plodovej vody a zrelý krčok maternice u žien s infantilizmom, tehotenstvom po termíne, prezentáciou plodu koncom panvovým, ako aj vtedy, keď má prvorodička nad 30 rokov, má zaťaženú pôrodnícku anamnézu a iné priťažujúce faktory, indukcia pôrodu začína ihneď po prerušení vody.

So zrelým krčkom maternice a absencia faktorov zhoršujúcich graviditu, priaznivý stav matky a plodu, vyvolávanie pôrodu začína najneskôr 6 hodín po prasknutí plodovej vody.

Aktívna taktika riadenia práce (programovaný pôrod) sa používa pri nekomplikovanej donosenej gravidite, u tehotných žien s extragenitálnou a pôrodníckou patológiou, ako aj v extrémnych situáciách na prevenciu materskej a perinatálnej úmrtnosti. Poskytuje možnosť pôrodu počas dňa, so starostlivým sledovaním stavu ženy a plodu, v podmienkach optimálnej organizácie práce pôrodnice so zapojením vysokokvalifikovaných odborníkov. Na tento účel sa po predbežnom podaní spazmolytiká (30-40 minút pred amniotómiou) vykoná skorá amniotómia (o 6-7 hodine). Pri absencii pôrodnej aktivity sa po 3 hodinách začína s podávaním uterotoník (oxytocín, prostaglandíny), ktorých dĺžka podávania nie je dlhšia ako 3 hodiny.Ak nedôjde k efektu z vyvolania pôrodu alebo zmeny v r. pôrodníckej situácii (hypoxia plodu, zhoršenie stavu rodičky) sa vykonáva operačný pôrod.