Miesto sevofluranu v inhalačnej anestézii. Eliminácia inhalačného anestetika. Minimálna alveolárna koncentrácia anestetika Účinok na nervovosvalový systém
Minimálna alveolárna koncentrácia (MAC) slúži na posúdenie hĺbky anestézie, ako aj na porovnanie účinnosti prchavých anestetík; 1,0 MAC je minimálna alveolárna koncentrácia inhalačného anestetika, ktorá zabráni motorickej odpovedi na štandardný stimul (kožný rez) u 50 % pacientov.
Pripomeňme, že alveolárna koncentrácia (CD) je chápaná ako koncentrácia (parciálny tlak) anestetika v konečnej časti vydychovanej zmesi plynov pri 37 °C a 760 mmHg. čl. V skutočnosti hodnota MAC odráža parciálny tlak anestetika v mozgu. Koncepčne je koncept MAC blízky POJMU priemernej efektívnej dávky (EO50) alebo efektívnej koncentrácie CON* (EC30), ktorý sa používa pre intravenózne anestetiká. Priemerné hodnoty MAC rôznych anestetík v atmosfére čistého 02 sú uvedené v tabuľke. 2.1.
MAC sa môže meniť pod vplyvom rôznych fyziologických a farmakologických faktorov (vek, konštitučné charakteristiky tela, objemový stav, telesná teplota, sprievodné ochorenia, užívanie iných liekov atď.). MAC je teda najvyššia u detí mladšej vekovej skupiny, potom sa postupne znižuje a dosahuje minimum u starších ľudí.
Keď sa súčasne použijú dve inhalačné anestetiká, hodnoty MAC každého lieku sa spočítajú. Zmes 0,6 MAC20 (66 %) a 0,4 MAC sevofluranu (0,8 %) má teda rovnaký narkotický účinok ako 1,0 MAC každého z týchto liečiv samostatne alebo ako 1,0 MAC akéhokoľvek iného anestetika.
Na rozdiel od 1,0 MAC poskytuje hodnota 1,3 MAC adekvátnu úroveň celkovej anestézie u veľkej väčšiny pacientov (žiadna motorická odpoveď na štandardný kožný rez u 95 % pacientov). 1,3 MAC je teda približným ekvivalentom EBd5 alebo EC95 a v porovnaní s 1,0 MAC je informatívnejším kritériom pre depresiu CNS u veľkej väčšiny pacientov.
Je dôležité si uvedomiť, že ekvipotenciálne hodnoty MAC umožňujú porovnanie hĺbky anestézie, ale nie fyziologické účinky, ktoré ju sprevádzajú. 1,3 MAC halotanu teda spôsobuje výraznejšiu depresiu myokardu ako 1,3 MAC sevofluranu.
Inhalačné anestetiká z väčšej časti sa zobrazujú nezmenené, t.j. ich eliminácia primárne závisí od veľkosti alveolárnej ventilácie. Látka s vysokou rozpustnosťou v krvi sa v dôsledku menšieho rozdielu parciálneho tlaku vylučuje pľúcami pomalšie ako látky s nízkou rozpustnosťou.
Je tiež dôležité, že s nárastom trvanie anestézia, odstránenie anestetika, a teda prebudenie pacienta, sa oneskorí, pretože veľké množstvá anestetika musia byť mobilizované z tkanivových zásob. Metabolizácia v pečeni (biotransformácia) hrá menšiu úlohu pri eliminácii inhalačných anestetík (nepočítajúc halotán).
Minimálna alveolárna koncentrácia anestetika
Minimálna alveolárna koncentrácia(MAC) charakterizuje mieru dávkovo závislého účinku inhalačného anestetika. Pod MAK5o rozumieme koncentráciu (pri dosiahnutom rovnovážnom stave!), pri ktorej u 50 % pacientov kožný rez nevyvolá ochrannú reakciu. Umožňuje tiež hrubé porovnávacie hodnotenie účinnosti rôznych anestetík (relatívna klinická účinnosť).
Trvanie anestézia, veľkosť a hmotnosť tela pacienta neovplyvňujú hodnotu MAC. MAC je však výrazne ovplyvnená teplotou: s poklesom telesnej teploty klesá spotreba anestetika, zatiaľ čo na pozadí horúčky sa zvyšuje množstvo inhalačného anestetika potrebného na dosiahnutie požadovanej úrovne anestézie. Dôležitú úlohu zohráva aj vek pacienta.
hodnota MAC najväčší u dojčiat vo veku 1 až 6 mesiacov, s pribúdajúcim vekom postupne klesá. Chronické zneužívanie alkoholu zvyšuje potrebu inhalačných anestetík, zatiaľ čo pri akútnej intoxikácii alkoholom sa znižuje. V neskorom tehotenstve je na anestéziu potrebných menej inhalačných anestetík.
Neurotropné lieky lieky, ako sú hypnotiká a opioidné analgetiká, ako aj α2-adrenergné agonisty, tiež znižujú potrebu inhalačných anestetík.
Klinický význam inhalačnej anestézie
Inhalačná anestézia má množstvo výhod v porovnaní s intravenóznou anestéziou. Hĺbka anestézie pri použití inhalačných anestetík sa ľahšie reguluje. Eliminácia inhalačného anestetika len mierne závisí od funkcie pečene a obličiek. Navyše, útlm dýchania v pooperačnom období je menej častý pri použití inhalačných anestetík.
Nevýhody inhalačnej anestézie zahŕňajú dlhšiu dobu navodenia anestézie, a teda nebezpečné štádium excitácie a nedostatočne účinnú pooperačnú anestéziu z dôvodu rýchlejšej eliminácie inhalačného anestetika. Okrem toho sa po „čistej“ alebo prevažne inhalačnej anestézii často pozorujú svalové triašky, ktorých priebeh ešte nie je dostatočne jasný. Vzhľadom na uvedené nevýhody sa inhalačné anestetiká v čistej forme nepoužívajú alebo sa používajú vo veľmi obmedzených prípadoch (napríklad u detí v prvých rokoch života).
Do úvahy treba brať aj environmentálne hľadisko použitie inhalačných anestetík Je známe, že oxid dusný, ako aj bróm, chlór a fluór, ktoré sa uvoľňujú z prchavých anestetík do ovzdušia, ničia ozón. V porovnaní s priemyselným alebo domácim znečistením ovzdušia freónmi sú však environmentálne dôsledky používania inhalačných anestetík nevýznamné a stále sa neberú do úvahy.
Príbeh
1990 – Japonsko1995 - USA
Použitie anestetík v
klinickej praxi
(kumulatívne)
20
* Sevofluran
15
10
5
chloroform
* Desfluran
*Izofluran
*Enflura
*Metoxyfluran
n
Halotan
Etylvinylester
*Fluroxén
Vypil metyléter
Ezopropenylvenyléter
trichlóretylén
cyklopropán
Viniten
Etylén
Etylchlorid
0
Éter
N2O
1830 1850
1870
1890 1910 1930
1950
1970
1990
Rok uvedenia na trh
Mazze RI, Ebert TJ, Kharasch ED. Nový vývoj v inhalačnej anestézii. Anesthesiol News Special Report 1998;24:1–8.
RUSEV150262
2
Rozhodujúci moment
Po objavení sa Halothanu - prvého nehorľavéhoanestetiká (1956) jeden z globálnych problémov inhalácie
bolo rozhodnuté o anestézii
Od tohto bodu by mohla byť väčšia pozornosť
dbajte na pohodlie anestetík a bezpečnosť pre pacientov
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
3
3 úkony (účinky celkovej anestézie)
1Vypnúť
vedomie
(sedácia)
2
Anestézia
(analgézia)
3
Uvoľnenie svalov
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
4
Oblasti vplyvu anestetík
propofol, barbituráty,benzodiazepíny
1
Narkotické analgetiká,
svalové relaxanty
3
Inhalačné anestetiká
2
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
5
Sevofluran má analgetický účinok na úrovni miechy
C-odpoveď (%)Nociceptívna „C-reakcia“ na tepelný vplyv v chrbtici
zvierat v prítomnosti rôznych koncentrácií sevofluranu
Sevofluran v závislosti od dávky
inhibuje reakciu na stimuláciu
nociceptívne C-vlákna
cP<0.01 vs исходное значение (до
inhalácia)
Koncentrácia sevofluranu (obj. %)
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
6
Mechanizmus analgetického účinku sevofluranu zahŕňa pôsobenie na receptory pre GABA a opioidy
Znížený analgetický účinoksevofluran po podaní antagonistu opioidných receptorov naloxónu
Znížený analgetický účinok
sevofluran po podaní
bikukulín – antagonista GABA
receptory
1% sevofluran
Bez sevofluranu
1% sevofluran
Bez sevofluranu
C-odpoveď (%)
C-odpoveď (%)
Po
Predtým
čas (min)
SS* - pred podaním naloxónu 0,4 mg/kg (ľavý graf) a
bikukulín 0,1 mg/kg (pravý graf)
Po
Predtým
čas (min)
Ying-wei WANG a kol., Acta Pharmacologica Sinica september 2005; 26(9):1045-1048
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
7
Etapy anestézie (metodicky)
ÚdržbaAnestézia
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
8
„Oddelené jedlá“ alebo „bufet“?
1. Inhalačná anestéziaVIMA
- častejšie údržba
2. Intravenózna anestézia
TIVA
- častejšie indukcia
3. Regionálna anestézia
- analgézia
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
9
10. Aké anestetikum potrebujú anestéziológovia?
Požadované vlastnosti:Rýchla a bezpečná indukcia a
zotavenie z anestézie
Možnosť rýchlych zmien
hĺbky
Primeraná svalová relaxácia
Veľký terapeutický rozsah
Žiadna toxicita v konvenčnom
dávkach
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
10
11. Aktuálna situácia
ÉteryV súčasnosti je väčšina farmaceutického trhu
V krajinách po celom svete sa používa šesť inhalačných anestetík:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
oxid dusný
halotan
sevofluran
enflurane
izofluran
desfluran
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
11
12. 1971 - začiatok histórie Sevoranu
sevofluran- fluórovaný derivát
metylizopropyléter
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
12
13. MAC (angličtina - MAC)
Minimálna alveolárna koncentráciaMAC je koncentrácia plynu v mozgu, at
ktoré bude mať 50 % pacientov
žiadna motorická odpoveď na kožný rez
Pre Sevoran je MAC približne 2 obj. % (toto je tabuľková hodnota)
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
13
14. Prebudenie MAC
MACawakepod ktorou sa schopnosť obnovuje
50% pacientov dodržiava príkazy
Pre väčšinu moderných inhalačných anestetík MACawake
je približne tretina hodnoty MAC (pre sevofluran - 0,34
MAC)
Pomer halotanu a oxidu dusneho je
MACawake/MAC, oveľa viac
(0,55 a 0,64).
Zamyatin M.N. Úvod do anestézie sevofluranom u dospelých. Výchovné a metodické odporúčania. Moskva 2007
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
14
15. MAC stimulácia priedušnice
MACstje minimálna alveolárna koncentrácia,
pri dosiahnutí ktorej sa kašeľ potláča
reflex v reakcii na stimuláciu priedušnice a zadnej časti
steny hltanu, žiadne reflexné oneskorenie
dýchanie alebo laryngospazmus pri výkone
tracheálna extubácia.
Pre sevofluran je MACst u dospelého 1,07 %. Toto
koncentrácia, pri ktorej je možná inštalácia laryngeálnej masky.
Môžem intubovať s MACst?
Zamyatin M.N. Úvod do anestézie sevofluranom u dospelých. Výchovné a metodické odporúčania. Moskva 2007
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
15
16. MAC chirurgický
1.3 MAC akéhokoľvek inhalačného anestetikazabraňuje pohybu počas operácie
stimulácia u 95 % pacientov.
Príklad:
MAC chirurgický sevofluran
(pacient 40 rokov)
1,3 * 2,1 % obj. = 2,73 % obj.
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
16
17. MAC EI (intubácia)
MACEI- koncentrácia anestetika na konci výdychu,
čo zabráni u 50 % pacientov
pohyb v reakcii na nafukovanie manžety po
tracheálna intubácia: dospelí – 1,5 - 1,75 MAC
Zamyatin M.N. Úvod do anestézie sevofluranom u dospelých. Výchovné a metodické odporúčania. Moskva 2007
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
17
18. MAK-BAR (hemodynamický blok)
MAC-BARMAC bar – alveolárna koncentrácia anestetika,
blokovanie adrenergných (stresových) a
hemodynamické reakcie na kožný rez u 50 % subjektov
Pre sevofluran je MAC-BAR 1,75 – 2,2 MAC
Pri MAC-BAR prevládajú rovné línie
hemodynamické účinky - pokles
krvný tlak a pokles
srdcový výdaj
To môže byť nebezpečné pre pacientov s nízkou
rezervy obehového systému, dehydrované a
oslabení pacienti
Zamyatin M.N. Úvod do anestézie sevofluranom u dospelých. Výchovné a metodické odporúčania. Moskva 2007
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
18
19. Je možné nejako ovplyvniť Sevoranove MAK?
Pri použití na úvod do anestézie sevofluran v kombináciiso sedatívami, inými anestetikami, analgetikami a
myorelaxanciá, treba brať do úvahy synergický efekt.
Napríklad pri podávaní 3 mcg/kg fentanylu:
MACawake zostáva prakticky nezmenený
MAC sa zníži približne dvakrát,
MAC-BAR je 60 - 83% a stáva sa
blízko k hodnote MAC
Zamyatin M.N. Úvod do anestézie sevofluranom u dospelých. Výchovné a metodické odporúčania. Moskva 2007
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
19
20. Čo ak pridáme ďalšie anestetikum?
MAC inhalačných anestetík sú zhrnuté,preto pridanie 60% oxidu dusného (0,5 MAK) do okruhu
umožňuje znížiť koncentráciu sevofluranu o 0,5 MAC
Komplikácie
N2O/Sevo 8%
Sevo 8 %
Nekoordinované pohyby
13%
15%
Kašeľ
8%
6%
Apnoe
5%
8%
Slinenie
0
0
Laryngospazmus
0
0
Neúspešná indukcia
0
0
Pridanie 60% oxidu dusného do okruhu môže byť nebezpečné z dôvodu
zníženie O2 vo vdychovanej zmesi na 32-34%
Zamyatin M.N. Úvod do anestézie sevofluranom u dospelých. Výchovné a metodické odporúčania. Moskva 2007
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
20
21. Faktory ovplyvňujúce MAC
Novorodenecké obdobieStaroba
Detstvo
Tehotenstvo
Hypertermia
Hypotenzia
Tyreotoxikóza
Podchladenie
Katecholamíny a
sympatomimetiká
Hypotyreóza
Dlhodobé užívanie
opiáty
Alkoholizmus
Akútna otrava
amfetamín
Hypernatriémia
Prezentácia
MAKOVÝ
a2-agonisty
Sedatívne lieky
Akútna intoxikácia
opiáty
Akútny alkoholik
intoxikácia
Lítiové soli
Zamyatin M.N. Úvod do anestézie sevofluranom u dospelých. Výchovné a metodické odporúčania. Moskva 2007
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
21
22. Jediná vec, ktorú si musíte zapamätať
1 MAK Sevo = 2 obj. %MAKOVÝ
%
%
MAKOVÝ
1 MAC = 2 %
1 MAC = 2 %
1.3 MAC = X
X = 3,5 %
Zamyatin M.N. Úvod do anestézie sevofluranom u dospelých. Výchovné a metodické odporúčania. Moskva 2007
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
22
23.
Účinky rôznych hodnôt MACKoncentrácia
Špeciálne
označenie
Effect
0,3-0,4 MAC
MAC-prebudený
Prebúdzanie/zaspávanie
0,5-0,6 MAC
MAC-st
Strata reflexov zo zadnej časti hrdla. Môcť
nainštalujte laryngeálnu masku.
1 MAC
-
U 50% pacientov strata motoriky
reakcia na kožný rez.
1.3 MAC
-
U 95% pacientov strata motoriky
reakcia na kožný rez.
1,5 MAC
-
U 100% pacientov strata motoriky
reakcia na kožný rez.
1,5-1,75 MAC
-
Možno intubovať bez analgetík alebo svalových relaxancií.
MAC-BAR
Hemodynamická odpoveď na maximum zmizne
bolestivý podnet. Odteraz pri zvyšovaní
koncentrácie začínajú byť silne deprimované hemodynamiky
a dýchanie.
1,75-2,2 MAC
Zamyatin M.N. Úvod do anestézie sevofluranom u dospelých. Výchovné a metodické odporúčania. Moskva 2007
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
23
24. Hodnoty MAC sevofluranu na základe veku
Od 0 do 1 mesiaca (donosení novorodenci) – 3,3 %Od 1 do 6 mesiacov – 3 %
Od 6 mesiacov do 3 rokov – 2,8 %
(2,0)
Od 3 do 12 rokov – 2,5 %
25 rokov – 2,6 %
(1,4)
40 rokov – 2,1 %
(1,1)
60 rokov – 1,7 %
(0,9)
80 rokov – 1,4 %
(0,7)
hodnoty v zátvorkách sú MAC 65 % N2O/35 % O2 (%)
RUSEV150262
Spoločnosť Abbott Laboratories Inc.
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
24
25. Pamätajte na vlastnosti ideálneho anestetika
1. Rýchlo a bezpečneindukcia a zotavenie z anestézie
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
25
26. Rýchle „prihlásenie“
Rýchlosť indukcie pomocou SEVOran je rýchlosťou porovnateľná sindukcia propofolom
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
26
27.
Primeraná hĺbka anestézie:rýchlo dosiahnuté a udržiavané počas aplikácie
Prepínanie
sevofluran
s propofolom
pre sevofluran
sevofluran
propofol
RUSEV150262
Yamaguchi a kol. J Clin Anaesth 2003;15:24-28
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
27
28. Bezpečný vstup
Počas indukcie Sevoranom, apnoe akašeľ po indukcii ako pri indukcii propofolom
Thwaites A, Edmends S, Smith I. Inhalačná indukcia sevofluranom: dvojito zaslepené porovnanie s propofolom. Br J Anaesth. 1997 apríl;78(4):356-61.
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
28
29.
Rýchly výstupČas prebudenia po anestézii Sevoranom nezávisí od
trvanie anestézie - 8 minút u 80% pacientov
James M. Bailey, Anesth Analg. 1997; 85: 681686
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
29
30. Sevoran – doba zotavenia je v porovnaní s propofolom kratšia
Rýchly výstupSevoran – kratšia doba zotavenia
v porovnaní s propofolom
RUSEV150262
Song D. a kol., Anesth Analg. februára 1998; 86(2): 26773
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
30
31. Pamätajte na vlastnosti ideálneho anestetika
2. Možnosť rýchlohĺbkové zmeny
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
31
32. Jednoduché vedenie anestézie
Sevoran poskytuje schopnosť rýchlej zmenyhĺbka anestézie v dôsledku bolusovej injekcie
Modelované v GasMan
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
32
33.
Čo robiť, ak nemáte analyzátor plynu?Bez analyzátora plynu
S analyzátorom plynu
Katoh T, Suzuki A, Ikeda K. Elektroencefalografické deriváty ako nástroj na predpovedanie hĺbky sedácie a anestézie vyvolanej sevofluranom. Anesteziológia. 1998
Mar;88(3):642-50. Zamyatin M.N., Teplykh B.A. Úvod do anestézie sevofluranom u dospelých. Výchovné a metodické odporúčania. Moskva, 2007.
RUSEV150262
1.
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
33
34. Pamätajte na vlastnosti ideálneho anestetika
4. Veľký terapeutický rozsahRUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
34
35. Sevoran má jeden z najnižších pomerov MACawake/MAC spomedzi inhalačných anestetík
1MAS
0.8
0.6
0.4
0.64
0,55
0.2
0.34
0
Halotan
izofluran
Sevoran
Zamyatin M.N. Úvod do anestézie sevofluranom u dospelých. Výchovné a metodické odporúčania. Moskva 2007
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
35
36. Pamätajte na vlastnosti ideálneho anestetika
5. Žiadna toxicita v normálnych dávkach= bezpečnosť
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
36
37. Vplyv na kardiovaskulárny systém
Mierne znižuje kontraktilitu myokardu (v oveľa menšej miere)stupňov ako halotán)
Nespôsobuje hemodynamicky významnú tachykardiu
Krvný tlak výrazne neklesá
Znižuje periférny vaskulárny odpor o 15-22% (priamy účinok na hladké svalstvo ciev
na pozadí nezmeneného sympatického tónu) v menšej miere ako
pri použití Isofluranu a Desfluranu
Arytmogénny účinok nie je typický (nemení citlivosť myokardu na
katecholamíny)
Minimálny účinok na atrioventrikulárne vedenie
Neznižuje koronárny prietok krvi
Má kardioprotektívny účinok
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
37
38. Mechanizmy účinku prchavých anestetík na obehový systém
intracelulárna blokádapôsobenie Ca++
Produkty
endogénne
NIE
potlačenie
baroreflex
ovládanie
OPSS
OLSS
žilový tonus
kontraktilita myokardu
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
38
39.
Priemerný arteriálny tlak (mm Hg)Desfluran
izofluran
sevofluran
90
80
70
60
50
originálny
štát
1
2
3
4
5
7
8
9
10 11
Čas anestézie 1,2 alebo 1,5 MAC, min
Ebert a kol. Anesth Analg 1995;81:S11.
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
39
40.
Priemerná srdcová frekvencia (bpm)Desfluran
izofluran
120
sevofluran
100
80
60
40
1 2
3
4
5
7
8
9 10 11
Originál
stav Čas anestézie 1,2 alebo 1,5 MAC, min
Ebert a kol. Anesth Analg RUSEV150262
1995;81:S11.
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
40
41. Hemodynamická stabilita
RUSEV150262| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
41
42. Kardioprotektívny účinok sevofluranu
2,9 krát4,7 krát
2,3-krát
4,06 krát
RUSEV150262
Conzen, Peter F. M. D.; Fischer, Susanne M.D.; Detter, Christian M.D.; Peter, Klaus M.D. // Anesthesiology: Vol. 99(4).- 2003.- s
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
42
826-833
43. Potreba inotropnej podpory a vazoaktívnych liekov
RUSEV150262| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
43
44. Mechanizmy predkondicionovania myokardu
Aktivácia proteínkinázy C (PKC)Fosforylácia sprostredkovaná PKC
bielkoviny
Aktivácia K(ATP) kanálov
Potlačenie tvorby superoxidových radikálov počas ischémie
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
44
45. Sevoran chráni myokard pred ischemickým a reperfúznym poškodením v dôsledku nasledujúcich účinkov
*CA katecholamíny** HR srdcová frekvencia
1. Tsypin L. E. a kol., „Anestézia sevofluranom u detí“, Moskva 2006 2. Thwaites A, Edmends S, Smith I. Br J Anaesth 1997; 78:356–
61 3. Ebert a kol., Anesthesia and Analgesia, 81(6S), december 1995, str. 11S22S 4. Kozlov I.A., a kol., Consilium Medicum, mimoriadne vydanie, 2006
5. Nikiforov Yu.V., et al., Consilium Medicum, extra vydanie, 2006
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
45
RUSEV150262
46.Účinok na vonkajší dýchací systém
Má pomerne príjemnú vôňuMinimálne podráždenie dýchacích ciest
(kašeľ 6%, zadržiavanie dychu 6%, nepokoj
6 %, laryngospazmus 5 %)
V závislosti od dávky potláča hypoxiu
vazokonstrikcia pľúcnych ciev
Spôsobuje od dávky závislú respiračnú depresiu
(potlačenie kontraktility bránice,
centrálna depresia respiračných neurónov)
V závislosti od dávky potláča hladké svalstvo priedušiek
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
46
47. Stupeň podráždenia dýchacích ciest pri rôznych koncentráciách anestetík
RUSEV150262| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
47
48.
1 MAC2 MAC
RUSEV150262
| Spoločnosť
Dôverné © 2013
DikMen
a spol. Anestézia
2003 48
49. Účinok na nervovosvalový systém
Mierna relaxácia pruhovanéhosvaly
Umožňuje tracheálnu intubáciu resp
umiestnenie LM bez použitia svalu
relaxerov
Zosilňuje nervovosvalovú blokádu spôsobenú
svalové relaxanty
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
49
50. Neurologická bezpečnosť
Minimálny účinok Sevoranu na cerebrálny prietok krviMatta B a kol. Priame cerebrovazodilatačné účinky halotanu, izofluranu a desfluranu počas izoelektrického elektroencefalogramu indukovaného propofolom
in Humans Anesthesiology, 1995; 83:9805
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
50
51. Neuroprotekcia
Sevoran chráni nervové tkanivo pred hypoxiou48 hodín po ischémii (reperfúzii) v tkanive miechy po predkondicionovaní sevoranom
výrazne menej výrazné poškodenie (menšie vákuovanie, viac životaschopných neurónov)
Qian Ding a kol., Anesth Analg 2009;109:1263–72)
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
51
52. Účinok na centrálny nervový systém
Zvýšenie ICP v závislosti od dávky a zvýšenie prietoku krvi mozgomNenarušuje mechanizmus autoregulácie prietoku krvi mozgom, s
hypokapnia, ICP sa nezvyšuje
Znižuje spotrebu kyslíka mozgom (pri 2 MAC
až 50%)
Pri nízkych koncentráciách spôsobuje zvýšenie frekvencie a
EEG amplitúdy
Minimálne zmeny v reakciách správania v posmrtnom období a
retrográdna amnézia
Znížená záchvatová aktivita
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
52
53. Bezpečnosť pečene
Sevoran a propofol demonštrujú blízkobezpečnosť z hľadiska účinkov na pečeň
J. C. Song Porovnanie funkcie pečene po hepatektómii s oklúziou prítoku
Medzi anestéziou sevofluranom a propofolom. Anesth Analg 2010;111:1036–41)
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
53
54. Bezpečnosť pečene
Biotransformácia halotanu s tvorbou metabolitov, ktoré môžuviažu sa na pečeňové bielkoviny – príčina „halotanové hepatitídy“
(frekvencia anestézie 1:35000)
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
54
55.
RUSEV150262| Spoločnosť
Dôverné, zväzok 7,
© 2013 č. 1,
55 2001
*CNS
Presuňte recenzie.
56.
Proteín + TFA = antigén+
Anti-TFA
protilátky
Halotan
izofluran
sevofluran
Izofluran tvorí 100-krát menej TFA ako
halotan
Sevofluran netvorí TPA
RUSEV150262
* CNS Drag Recenzie. Vol.7, No.1, 2001
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
56
57. Bezpečnosť pečene
Rýchla eliminácia Sevoranu z pľúc je minimálna (menej ako 5 %)metabolizmus liečiva v pečeni pod vplyvom cytochrómu P450
Hexaftoizopropanol (HFIP)
Martis, L., Lynch, L., Napoli, M., et al. Anesth Analg. 1981;60(4):186-191.
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
57
58. Bezpečnosť pečene
Závery:Počas metabolizmu Sevoranu v pečeni sa tvorí
nie TFA (kyselina trifluóroctová), ale inertná
metabolit HFIP (hexaftoizopropanol)
Pri použití Sevoranu č
patofyziologický základ pre vývoj
„halotanová“ hepatitída!
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
58
59. Nefrobezpečnosť
Počas metabolizmu Sevoranu vznikajú fluoridové iónyFluoridové ióny
Prahová koncentrácia
sú fluoridové ióny
50 uM
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
59
60. Nefrobezpečnosť
Krivky koncentrácií anorganických fluoridov u pacientovs chronickým zlyhaním obličiek (n=41)
Ani jeden pacient
nezaznamenané
zhoršenie funkcie obličiek
funkcie po
anestézia
Peter F. Conzen a kol., Anesth Analg 1995;81:569-75
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
60
61. Reakcia s adsorbentom
Záleží na:vlhkosť
teplota
anestetická koncentrácia
prietok plynu
CO (?), látky A a B, C, D, E...
Od: Eger E.I. Desfluran
(Suprane): kompendium a
odkaz. Nutley N.J. Anaquest,
1993: 1-119
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
61
62.
Počas anestézie sevofluranom faktory vedúce kzvýšenie koncentrácie zlúčeniny A zahŕňa:
(1) techniky s nízkym prietokom plynu alebo s uzavretou slučkou,
(2) použitie suchého hydroxidu bárnatého namiesto sódy
vápno,
(3) vysoké koncentrácie sevofluranu v dýchacom okruhu,
(4) vysokoteplotný absorbent
(5) čerstvý absorbent.
Je zaujímavé, že sa zvyšuje dehydratácia báryového vápna
koncentrácia zlúčeniny A a dehydratácia sódneho vápna
znižuje jeho koncentráciu. Produkty degradácie uvoľnené v
klinických situáciách, nespôsobuje vedľajšie účinky u ľudí,
aj pri anestézii s nízkym prietokom.
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
62
63. Nefrobezpečnosť
Koncentrácia zložky A medzi 50a 115 ppm spôsobuje prechodné
Renálna dysfunkcia u potkanov
Nefrotoxicita je založená na
reakcia zahŕňajúca enzým beta-lyázu
Prahová hodnota u potkanov: 50 p.m. 3 hodiny alebo 200 hod. 1 hodina
Ľudský prah: 150-200 ppm.
Reálne koncentrácie sú 2-8 krát nižšie
Aktivita tohto enzýmu u ľudí je 10-krát nižšia,
ako u potkanov a absorpcia plynov je 3-krát nižšia.
Žiadne údaje o nefrotoxicite u >195 miliónov pacientov
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
63
64. Zapaľovanie v dýchacom okruhu
Výsledok interakcie medzi absorbentmi so silnými alkáliami (vvlastnosti Baralyme) a sevofluran.
Pri interakcii suchého absorbentu so silnými zásadami
sevofluran, teplota absorbéra sa môže zvýšiť na
niekoľko sto stupňov.
Zvýšenie teploty, tvorba horľavých produktov
degradácia (formaldehyd, metanol a kyselina mravčia) a prítomnosť
prostredie s kyslíkom alebo zmesou oxid-kyslík poskytuje všetko
podmienky potrebné na vznik požiaru.
Vyhnite sa kombinácii sevofluranu so suchými absorbentmi obsahujúcimi
silné alkálie, najmä Baralyme - to je najlepší spôsob
predchádzanie potenciálne život ohrozujúcim komplikáciám.
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
64
65. Sevoran vs propofol
RUSEV150262| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
65
66. Úvod do anestézie SEVOranom
Čas spontánneho zotaveniadýchanie počas indukcie
propofol a sevofluran3
Frekvencia apnoe počas používania
propofol a sevofluran3
Sevofluran (n=51)
Sevofluran (n=51)
Propofol (n=51)
65*
Propofol (n=51)
126
94
%
pacientov
sekúnd
16
*P<0,013
3.
Thwaites A., Edmends S. & Smith I. Inhalačná indukcia sevofluranom: dvojito zaslepené porovnanie s
propofol. British Jnl of Anesthesia. 1997; 78: 356-361
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
66
67. Úvod do anestézie SEVOranom
Priemerný arteriálny tlak a srdcová frekvencia vstanovené časy 3
sevofluran
Propofol
sevofluran
Propofol
*
*
*
MAPA
*
(mmHg.)
Tep srdca
(bpm)
Predop
čas (min)
Predop
čas (min)
Priemerný arteriálny tlak (MAP) a srdcová frekvencia (HR) predtým
úvod do anestézie (Pred.) a v určených časoch po úvode do anestézie
propofol alebo 8 % sevofluran. Priemerné hodnoty sú uvedené ± SD * P< 0,05 в сравнении с
propofol3
Thwaites A., Edmends S. & Smith I. Inhalačná indukcia sevofluranom: dvojito zaslepené porovnanie s propofolom.
British Jnl of Anesthesia. 1997; 78: 356-361
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
67
68. Úvod do anestézie SEVOranom
Zmeny v pomere end-systolickej elasticity vľavokomory a efektívnej tepny
elasticita (∆Ees ⁄Ea)4
sevofluran
Zmeny v priemere
krvný tlak
(∆ priem.)4
sevofluran
Propofol
∆ Priemer
Zmeny srdcovej frekvencie
(∆ HR)4
Propofol
sevofluran
Propofol
∆HR
(mmHg.)
(bpm)
Chybové pruhy zobrazujú CO4
*Výrazné rozdiely medzi skupinami, s< 0,054
4.
Nishikawa. K. a kol. Mechanický výkon ľavej komory u starších pacientov po úvode do anestézie. Porovnanie
inhalačná indukcia sevofluranom a intravenózna indukcia fentanylom a propofolom. Anesthesia, 2004. 59: 948-953
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
68
69. Hemodynamická predvídateľnosť
U vysokorizikových pacientov s poruchou funkcie myokardu, pre ktbola vykonaná intervencia na koronárnych artériách, poskytnutý SEVOran a desfluran
lepšie zachovanie funkcie srdca po CPB s menším poškodením myokardu,
ako propofol8
Koncentrácia srdcového troponínu I v propofolových skupinách,
desfluran a sevofluran 8
sevofluran
Propofol
Desfluran
Koncentrácia srdca
troponín I v skupinách
propofol, desfluran a
sevofluran predtým
prevádzka (kontrola), s
prijatie na oddelenie
intenzívna starostlivosť (T0) a
v 3 (T3), 12 (T12), 24 (T24),
a 36 hodín (T36)8
Troponín I
(ng/ml)
Kontrola
8.
DeHert a kol. Účinky propofolu, desfluranu a sevofluranu na obnovu funkcie myokardu po
koronárnej chirurgii u starších pacientov s vysokým rizikom. Anestéziológia 2003; 99: 314-23
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
69
70. Hemodynamická predvídateľnosť
Počet pacientov vyžadujúcich inotropnú liečbupodpora a predpisovanie vazopresorov9
sevofluran
Propofol
Desfluran
midazolam
#
#
#
O
JIS
Inotropná podpora
9.
Počet pacientov
vyžadujúce inotropné
podpora a úlohy
vazopresory, in
operačná sála (O) a
jednotka intenzívnej starostlivosti
terapia (JIS) pre
rôzne schémy
anestézia.
# Štatistický významný
rozdiely (P< 0,05) от группы
všeobecná intravenózna
anestézia9
#
O
JIS
Účel
vazopresory
DeHert a kol. Voľba primárneho anestetického režimu môže ovplyvniť dĺžku pobytu na jednotke intenzívnej starostlivosti
koronárnej chirurgii s kardiopulmonálnym bypassom. Anesteziológia. 2004. 101: 9-20
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
70
71. Hemodynamická predvídateľnosť
Krivky úmrtnosti pacientov vtri študijné skupiny10
Maximálne hodnoty troponínu T v
pooperačné obdobie sa nelíšilo
medzi skupinami 10
sevofluran
Poskytnutý SEVOran a desfluran
stredná dĺžka hospitalizácie
9 dní v porovnaní s 12 dňami s
užívanie propofolu10
V skupine liekov SEVOran najvyššia
nízka úmrtnosť do 1 roka – 3,3 %, v
v porovnaní s TIVA – 12,3 % a 6,9 % v skupine
desfluran10
Desflura
n
Úmrtnosť
(%)
Pri porovnávaní kriviek úmrtnosti sa zaznamenalo
významný rozdiel medzi skupinami (p=0,034)
čas (mesiace)
10.
DeHert. S. a kol. Porovnanie prchavých a neprchavých látok na kardioprotekciu počas koronárnej chirurgie na pumpe. Anestézia. 2009. 64: 953-960
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
71
72. Neurologické charakteristiky
SEVOran významne neznižuje saturáciu Sj02 počas CABG inv porovnaní s propofolom, ktorý sa pravdepodobnejšie zníži
sýtosť Sj0215
Krivka saturácie krvi v jugulárnej žile (SjO2)15
sevofluran
izofluran
Propofol
Sýtosť
krv v
krčný
Viedeň
(%)
Krivka saturácie krvi v
jugulárna žila (SjO2) počas
celé obdobie štúdia. T0=
po úvode do anestézie; T1=
30 minút po pripojení
umelé
krvný obeh (IC); T3, T4, T5,
T6 = 1, 6, 12, 18 po IR15
**P<0,05 при сравнении группы
propofol so skupinami
izofluran a sevofluran15
15.
Nandate. K. a kol. Účinky anestézie izofluránom, sevofluránom a propofolom na žilový kyslík jugulárnej bulby
saturácia u pacientov podstupujúcich koronárny bypass. Britský Jnl Anaesth. 2000. 84:5; 631-633
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
72
73. Neurologické charakteristiky
Nevoľnosť a vracanie počas obdobia zotavenia17Sevofluran (n=26)
Propofol (n=24)
Údaje uvedené v
vo forme mediánu a limitov17
číslo
pacientov
Áno
17.
Nie
Nevoľnosť a vracanie v
pooperačné
obdobie
Žiadne dáta
Sneyd J.R. a kol. Porovnanie propofolu/remifentanilu a sevofluranu/remifentanilu na udržiavaciu liečbu
anestézie pre elektívnu intrakraniálnu chirurgiu. Britský Jnl Anaesth. 2005. 94; 6: 778-83
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
73
74. Zotavenie a zotavenie z anestézie
V skupine boli signifikantne častejšie pozorované pohyby pacienta počas operáciepropofol ako v skupine lieku SEVOran22
Cielená kontrolovaná infúzia propofolu si vyžadovala častejšie úpravy ako
podávanie lieku SEVOran cez výparník22
Intraoperačné udalosti vyžadujúce
zmeny v režime anestézie22
sevofluran
Propofol
Pohyby
Hodnoty sú prezentované
ako množstvo (%)
udalosti alebo medián
(limity)22
(%)
22.
RUSEV150262
Smith I. & A.J. Thwaites. Cieľovo kontrolovaný propofol vs sevofluran: dvojito zaslepený, randomizovaný
porovnanie v dennej anestézii. Anestézia. 1999. 54: 745-752
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
74
75. Zotavovanie a preberanie z anestézie
Čas do prebudenia, extubácie a preorientovania bolvýznamne kratší v skupine SEVOran v porovnaní s propofolom25
Doba zotavenia po ukončení anestézie25
Skorý čas
zotavenie
(min)
sevofluran
*
Prebudenie
25.
Extubácia
Propofol
Desfluran
Čas obnovenia
po ukončení
anestézia v troch skupinách
podporný
anestézia. Prezentované
priemerné hodnoty ± СО25
*P< 0,05 относительно
dve ďalšie skupiny25
*
Orientácia
Presun na JIS
Aldrete index = 10 pobyt na JIS
Pieseň. D. a kol. Zrýchlená spôsobilosť po ambulantnej anestézii: porovnanie desfluranu,
sevofluran a propofol. Anestézia a anal. 1998, 86; 267-73
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
75
76. Sevofluran: široké indikácie na použitie
DospelíÚdržba
Indukcia
deti
Jednoduchá aplikácia
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
76
77. Najúčinnejšie využitie úvodu do anestézie sevofluranom:
Mono indukcia:Riziko ťažkej tracheálnej intubácie
Potreba udržiavať spontánne dýchanie: (epiglotitída,
cudzie telesá, obštrukcia nádoru)
Odmietnutie venepunkcie alebo nedostatočný žilový prístup
Žiadny produktívny kontakt s pacientom
Ambulantné zákroky
Traumatické diagnostické postupy
Krátke intervencie pre obéznych pacientov
V pediatrii
Kombinovaná indukcia:
Pacienti s nízkymi funkčnými rezervami
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
77
78. Aké sú výhody indukcie Sevoranom?
Rýchlosť indukcie porovnateľná s IV indukciouOvládateľnosť indukcie, reverzibilita v ktorejkoľvek fáze
Nedráždi dýchacie cesty, má príjemnú vôňu
nespôsobuje bronchospazmus alebo laryngospazmus
Zachovanie spontánneho dýchania bez rizika
hypoxia u pacienta v prípade neúspešnej intubácie
Minimálne hemodynamické poruchy
bezpečnosť indukcie u pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami
riziko
Monoindukcia nevyžaduje ďalšie manipulácie
Nie oslobodzovač histamínu
Nie je arytmogénny
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
78
79. Spôsoby indukcie inhalácie sevofluranom
1. Tradičný krok za krokomindukcia
2. Indukcia vitálnej kapacity
3. Indukcia prílivového dýchania
03.12.2017
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
79
80.
1. Krok za krokom (krok za krokom)Počnúc nízkou koncentráciou a zvyšovaním
Koncentrácia AI na výparníku o 0,5-1 obj.%
postupne, každé 3-4 nádychy; strata vedomia
dôjde za 5-8 minút.
Prietok čerstvého plynu – konštantný, vysoký
výsledok:
Pomalá technika
Predlžuje fázu vzrušenia
Vyššie úrovne kašľa a nepokoja
v porovnaní s inými metódami)
Vysoká spotreba
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
80
81.
Ako pripraviť pacienta?
Verbálny kontakt: hlboký výdych tvárová maska hlboký nádych z
masky na zadržanie dychu
Ako pripraviť dýchanie v anestézii
zariadenie?
Naplňte anestéziologický prístroj anestetikom:
Vysoký prietok čerstvého plynu (kyslík) 8-10 l/min
Utesnenie dýchacieho okruhu - ventil pri 30 cm H2O, zatvorte
tričko
Indikátor koncentrácie výparníka sevofluranu 8 obj.%
Vyprázdnite dýchací vak 2-3 alebo viackrát (čas: 40-45 s) –
vyplnenie NDA
Vypnite prívod čerstvého plynu
Dôležité:
Nesprávne naplnenie okruhu NDA vedie k predĺženiu
indukcia
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
81
82. Prečo je dôležité vyplniť osnovu NDA?
Čím vyššia je koncentrácia Sevoranu vo vdýchnutízmes, tým rýchlejšia je indukcia:
pri plnení okruhu 6-8% Sevoranom pacient
počas prvých nádychov a výdychov stráca vedomie
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
82
83.
2. Vyvolanie objemu vitálnej kapacitypľúca (metóda „bolusovej“ indukcie)
Ako vykonať indukciu?
Verbálny kontakt →
utesnite dýchací okruh, zapnite prívod čerstvého plynu →
pacient zhlboka vydýchne
maska na tvár
hlboký nádych z masky
indukčný čas so spontánnym dýchaním 3-3,5 min →
vypnutie prívodu čerstvého plynu →
tracheálna intubácia a napojenie dýchacieho okruhu na ETT→
Koncentrácia sevofluranu na výparníku je 3 obj. %, zapnite prívod čerstvého plynu
– 2 l/min (údržba).
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
83
84. NOTA BENE!!!
1. Možné narušenie priechodnosti horných dýchacích ciest – spomalenie respzastavenie toku anestetika a spomalenie indukcie
2. Problémom môže byť potlačenie spontánneho dýchania počas
použitie vysokých koncentrácií anestetík
Aby nedošlo k narušeniu procesu saturácie anestetikom počas útlaku
dýchanie a výskyt apnoe, môžete použiť:
▫ malý PEEP 4-5 cmH2O.
▫ pomocná ventilácia s vakom na anestéziologický prístroj
03.12.2017RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
84
85. Ako posúdiť stav pacienta počas bolusovej indukcie Sevoranom?
prvé sekundy40-50 sekúnd
150 sek
210 sekúnd
strata vedomia
Nedobrovoľne
pohyby. Propagácia
excitačná fáza
Srdcová frekvencia, nerovnomerná
dych.
Normálne: srdcová frekvencia,
chirurgické
dychová frekvencia
štádium anestézie 1.3
pohyby, jednotné
MAKOVÝ
dych
intubácia bez
Možné: vazoplégia,
svalové relaxanciá a
zníženie krvného tlaku,
analgetiká 1,7 zníženie srdcovej frekvencie
MAKOVÝ
emisie
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
85
86. Bezpečnosť indukcie so Sevoranom a faktory zabraňujúce znečisteniu ovzdušia
Včasná výmena sorbentuAplikácia aktívnych aspiračných systémov pre medicinálne plyny
Utesnený obvod zariadenia
Masku pevne pritlačte na tvár
Vypnutie prívodu čerstvého plynu počas
laryngoskopia a čas intubácie
Dobré prívodné a odsávacie vetranie
Dostupnosť laminárneho prúdenia nad operačným stolom
RUSEV150262
Dôverné informácie o spoločnosti © 200X
| Spoločnosť Abbott
Dôverné © 2013
86
87. Indukcia 8% Sevoranu umožňuje rýchlo dosiahnuť MAC v mozgu
Dôležité:MAC je určená koncentráciou Sevoranu v mozgu a nie jeho obsahom
inhalovaná zmes
Monitorovanie obsahu anestetika v zmesi plynov, kým sa nedosiahne rovnovážny stav, nie je možné
odráža skutočné hodnoty MAC
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
87
88. Vplyv hmotnosti pacienta na rýchlosť indukcie
RUSEV150262| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
88
89. Indukcia prílivového dýchania
1. Predbežný okruh na 30-60 sekúnd. je vyplnenáplynná zmes obsahujúca sevofluran vo v
koncentrácia (6%-8%), prietok plynu 8l/min
2. Naneste masku na tvár
▫ pacient dýcha rovnomerne
▫ indukcia trvá 3,5 - 5 minút
3. Prúd čerstvej zmesi je vypnutý, intubácia
4. Koncentrácia sevofluranu na výparníku sa zníži na
podpora, prietok plynu klesá na 1 l/min
5. Začiatok prevádzky
03.12.2017RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
89
90. SEVORAN
Ideálny indukčný prostriedok pre dospelých a detis predpokladanou ťažkou intubáciou
Pri monoindukcii sevofluranom je to možné
tracheálna intubácia na spontánnu
dýchanie
bez narkotických analgetík
a svalové relaxanciá.
V prípade neúspechu nie je potrebné vetranie maskou,
je možné rýchle prebudenie pacienta.
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
90
91. Úvod do anestézie sevoranom u pacientov s predpokladanou ťažkou tracheálnou intubáciou
Spôsob výberu- u pacientov s tracheálnou stenózou, najmä s
sprievodná ischemická choroba srdca, hypertenzia, chronické ochorenie pľúc
(Watters M.P.R., Anaesth. Intensive Care, 1997)
- s neúplným otvorením úst
(Mostafa S.M. Br.J.Anaesth., 1997)
- u detí s akútnou lobárnou laryngitídou
(Thurlow J.A., Br.J. Anaesth, 1998)
- u detí a dospelých s opuchom epiglottis
(Spalding M.B., Anestéziológia, 1998)
RUSEV150262
| Dôverné informácie o spoločnosti © 2013
(MAK)je alveolárna koncentrácia inhalačného anestetika, ktorá zabraňuje pohybu u 50 % pacientov v reakcii na štandardizovaný stimul (napr. kožný rez). MAC je užitočná miera, pretože odráža parciálny tlak anestetika v mozgu, umožňuje porovnanie účinnosti rôznych anestetík a poskytuje štandard pre experimentálne štúdie (tabuľka 7-3). Malo by sa však pamätať na to, že MAC je štatisticky spriemerovaná hodnota a jej hodnota v praktickej anestéziológii je obmedzená, najmä v štádiách sprevádzaných rýchlou zmenou alveolárnej koncentrácie (napríklad počas indukcie). Hodnoty MAC rôznych anestetík sa sčítajú. Napríklad zmes 0,5 MAC oxidu dusného (53 %) A 0,5 MAC halotanu (0,37 %) spôsobuje depresiu CNS približne porovnateľnú s depresiou, ku ktorej dochádza pri pôsobení 1 MAC enfluranu (1,7 %). Na rozdiel od útlmu CNS nie sú stupne útlmu myokardu pre rôzne anestetiká pri rovnakej MAC ekvivalentné: 0,5 MAC halotanu spôsobuje výraznejšiu inhibíciu pumpovacej funkcie srdca ako 0,5 MAC oxidu dusného.
Ryža. 7-4. Existuje priamy, aj keď nie striktne lineárny vzťah medzi silou anestetika a jeho rozpustnosťou v tukoch. (Od: Lowe H. J., Hagler K. Gas Chromatography in Biology and Medicine. Churchill, 1969. Reprodukované so zmenami, so súhlasom.)
MAC predstavuje iba jeden bod na krivke dávka-odozva, a to ED50 (ED 50% alebo 50% efektívna dávka je dávka lieku, ktorá spôsobí očakávaný účinok u 50% pacientov.- Poznámka jazdný pruh). MAK má klinickú hodnotu, ak je známy tvar krivky dávka-odozva pre anestetikum. Zhruba môžeme predpokladať, že 1,3 MAC akéhokoľvek inhalačného anestetika (napríklad pre halotán 1,3 X 0,74 % = 0,96 %) bráni pohybu počas chirurgickej stimulácie u 95 % pacientov (t. j. 1,3 MAC – približný ekvivalent ED 95 %); pri 0,3-0,4 MAC nastáva prebudenie (MAC bdelosti).
Zmeny MAC pod vplyvom fyziologických a farmakologických faktorov (tab. 7-4.). MAC je prakticky nezávislý od typu živého tvora, jeho typu a trvania anestézie.
Oxid dusný
Fyzikálne vlastnosti
Oxid dusný (N 2 O, „plyn na smiech“) je jedinou anorganickou zlúčeninou inhalačných anestetík používanou v klinickej praxi (tabuľka 7-3). Oxid dusný je bezfarebný, prakticky bez zápachu, nevznieti sa ani nevybuchne, ale podporuje horenie ako kyslík. Na rozdiel od všetkých ostatných inhalačných anestetík je oxid dusný pri izbovej teplote a atmosférickom tlaku plyn (všetky kvapalné inhalačné anestetiká sa premieňajú do parného stavu pomocou odparovačov, preto sa niekedy nazývajú parotvorné anestetiká). Poznámka jazdný pruh). Pod tlakom možno oxid dusný skladovať ako kvapalinu, pretože jeho kritická teplota je vyššia ako teplota miestnosti (pozri kapitolu 2). Oxid dusný je relatívne lacné inhalačné anestetikum.
Účinok na telo
A. Kardiovaskulárny systém. Oxid dusný stimuluje sympatický nervový systém, čo vysvetľuje jeho vplyv na krvný obeh. Hoci in vitro anestetikum spôsobuje útlm myokardu, v praxi sa krvný tlak, srdcový výdaj a srdcová frekvencia vplyvom zvýšenia koncentrácie katecholamínov nemenia alebo mierne zvyšujú (tab. 7-5).
TABUĽKA 7-3. Vlastnosti moderných inhalačných anestetík
1 Uvedené hodnoty MAC sú vypočítané pre ľudí vo veku 30-55 rokov a sú vyjadrené ako percento jednej atmosféry. Pri použití vo vysokých nadmorských výškach je potrebné použiť vyššiu koncentráciu anestetika vo vdychovanej zmesi, aby sa dosiahol rovnaký parciálny tlak. *Ak MAC > 100 %, na dosiahnutie 1,0 MAC sú potrebné hyperbarické podmienky.
Depresia myokardu môže mať klinický význam pri ochorení koronárnych artérií a hypovolémii: výsledná arteriálna hypotenzia zvyšuje riziko vzniku ischémie myokardu.
Oxid dusný spôsobuje zovretie pľúcnej tepny, čo zvyšuje pľúcnu vaskulárnu rezistenciu (PVR) a vedie k zvýšenému tlaku v pravej predsieni. Napriek zúženiu kožných ciev sa celková periférna vaskulárna rezistencia (TPVR) mierne mení.
TABUĽKA 7-4.Faktory ovplyvňujúce MAC
| Faktory | Vplyv na MAC | Poznámky |
| Teplota | ||
| Podchladenie | ↓ | |
| Hypertermia | ↓ | , ak >42°С |
| Vek | ||
| Mladý | ||
| Senilný | ↓ | |
| Alkohol | ||
| Akútna intoxikácia | ↓ | |
| Chronická konzumácia | ||
| Anémia | ||
| Hematokritové číslo< 10 % | ↓ | |
| PaO2 | ||
| < 40 мм рт. ст. | ↓ | |
| PaCO2 | ||
| > 95 mmHg čl. | ↓ | Spôsobené znížením pH v CSF |
| Funkcia štítnej žľazy | ||
| Hypertyreóza | Neovplyvňuje | |
| Hypotyreóza | Neovplyvňuje | |
| Arteriálny tlak | ||
| BP priem.< 40 мм рт. ст. | ↓ | |
| Elektrolyty | ||
| Hyperkalcémia | ↓ | |
| Hypernatriémia | Spôsobené zmenami v zložení CSF | |
| Hyponatriémia | ↓ | |
| Tehotenstvo | ↓ | |
| Lieky | ||
| Lokálne anestetiká | ↓ | Okrem kokaínu |
| Opioidy | ↓ | |
| ketamín | ↓ | |
| Barbituráty | ↓ | |
| Benzodiazepíny | ↓ | |
| verapamil | ↓ | |
| Lítiové prípravky | ↓ | |
| Sympatolytiká | ||
| metyldopa | ↓ | |
| Reserpine | ↓ | |
| Clonidine | ↓ | |
| Sympatomimetiká | ||
| Amfetamín | ||
| Chronické užívanie | ↓ | |
| Akútna intoxikácia | ||
| kokaín | ||
| Efedrín |
Keďže oxid dusný zvyšuje koncentráciu endogénnych katecholamínov, jeho užívanie zvyšuje riziko arytmií.
B. Dýchací systém. Oxid dusný zvyšuje rýchlosť dýchania (t. j. spôsobuje tachypnoe) a znižuje dychový objem v dôsledku stimulácie centrálneho nervového systému a prípadne aktivácie receptorov natiahnutia pľúc. Celkovým efektom je mierna zmena minútového objemu dýchania a PaCO 2 v pokoji. Hypoxický pohon, t. j. zvýšenie ventilácie ako odpoveď na arteriálnu hypoxémiu, sprostredkované periférnymi chemoreceptormi v karotických telieskach, je významne inhibované, keď sa oxid dusný používa aj v nízkych koncentráciách. To môže viesť k závažným komplikáciám, ktoré sa vyskytujú u pacienta v zotavovacej miestnosti, kde nie je vždy možné rýchlo identifikovať hypoxémiu.
B. Centrálny nervový systém. Oxid dusný zvyšuje prietok krvi mozgom, čo spôsobuje mierne zvýšenie intrakraniálneho tlaku. Oxid dusný tiež zvyšuje spotrebu kyslíka v mozgu (CMRO 2). Oxid dusný v koncentrácii nižšej ako 1 MAC poskytuje adekvátnu úľavu od bolesti v zubnom lekárstve a počas menších chirurgických zákrokov.
D. Neuromuskulárne vedenie. Na rozdiel od iných inhalačných anestetík, oxid dusný nespôsobuje výraznú svalovú relaxáciu. Naopak, vo vysokých koncentráciách (pri použití v hyperbarických komorách) spôsobuje stuhnutosť kostrového svalstva. Oxid dusný pravdepodobne nespôsobuje malígnu hypertermiu.
D. Obličky. Oxid dusný znižuje prietok krvi obličkami v dôsledku zvýšenej renálnej vaskulárnej rezistencie. To znižuje rýchlosť glomerulárnej filtrácie a diurézu.
TABUĽKA 7-5.Klinická farmakológia inhalačných anestetík
| Oxid dusný | Halotan | metoxy-flurán | Enflurane | Isoflu-ran | Desflu-beh | Sevo-fluran | |
| Kardiovaskulárny systém | |||||||
| Arteriálny tlak | ± | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓ |
| Tep srdca | ± | ↓ | ± alebo | ||||
| OPSS | ± | ± | ± | ↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓ |
| Srdcový výdaj 1 | ± | ↓ | ↓ | ↓↓ | ± | ± alebo ↓ | ↓ |
| Dýchací systém | |||||||
| Dychový objem | ↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓ | ↓ |
| Rýchlosť dýchania | |||||||
| PaCO 2 v pokoji | ± | ||||||
| PaCO 2 pri záťaži | |||||||
| CNS | |||||||
| Cerebrálny prietok krvi | |||||||
| Intrakraniálny tlak | |||||||
| Metabolické potreby mozgu 2 | ↓ | ↓ | ↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | |
| Kŕče | ↓ | ↓ | ↓ | ↓ | ↓ | ↓ | |
| Neuromuskulárne vedenie | |||||||
| Nedepolarizujúci blok 3 | |||||||
| Obličky | |||||||
| Prietok krvi obličkami | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓ | ↓ |
| Rýchlosť glomerulárnej filtrácie | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ? | ? |
| Diuréza | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ? | ? |
| Pečeň | |||||||
| Prietok krvi v pečeni | ↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓↓ | ↓ | ↓ | ↓ |
| Metabolizmus 4 O | ,004 % | 15-20% | 50% | 2-5 % | 0,2 % | < 0, 1 % | 2-3 % |
Poznámka:
Zvýšiť;
↓ - zníženie; ± - žiadne zmeny; ? - neznámy. 1 Na pozadí mechanického vetrania.
2 Metabolické nároky mozgu sa zvyšujú, ak enfluran spôsobuje záchvaty.
Anestetiká pravdepodobne predĺžia depolarizačný blok, ale tento účinok nie je klinicky významný.
4 Časť anestetika, ktorá vstupuje do krvného obehu, ktorá sa metabolizuje.
E. Pečeň. Oxid dusný znižuje prietok krvi pečeňou, ale v menšej miere ako iné inhalačné anestetiká.
G. Gastrointestinálny trakt. Niektoré štúdie ukázali, že oxid dusný spôsobuje nevoľnosť a zvracanie v pooperačnom období v dôsledku aktivácie chemoreceptorovej spúšťacej zóny a centra zvracania v predĺženej mieche. Naproti tomu štúdie iných vedcov nenašli žiadnu súvislosť medzi oxidom dusným a zvracaním.