Hypotonické krvácanie u tehotných žien. Hypotonické a atonické krvácanie z maternice. Núdzová pomoc. Atonické a hypotonické krvácanie. Anovulačné krvácanie z maternice

Hlavnou príčinou hypotonického krvácania je hypotenzia maternice v nástupnícke obdobie. Hypotónia je charakterizovaná objavením sa zriedkavých spontánne sa vyskytujúcich kontrakcií so znížením stupňa kontrakcie a retrakcie svalových vlákien myometria. Extrémny stupeň poklesu tónu, až úplná absencia označuje sa ako atónia maternice. Takéto stavy vedú k objaveniu sa krvácania z maternice, ktoré podlieha čiastočnému alebo úplnému oddeleniu placenty. Ak nie je placenta oddelená od steny maternice, nedochádza ku krvácaniu.

Stupeň reakcie nervovosvalový systém maternice na mechanické, fyzikálne a farmakologické podnety, spravidla nie je adekvátne sile podnetu. Možno pozorovať paradoxné reakcie, pri ktorých silný alebo dlhotrvajúci podnet vyvolá malú mechanickú odozvu (kontrakciu) a slabý vyvolá vyššiu odozvu.

Hypotónia maternice je často dôsledkom: a) nedostatočnej stimulácie maternice a jej regulačných systémov hormónmi fetoplacentárneho komplexu; b) inhibícia jednotlivých väzieb genetického kódu zodpovedných za aktiváciu normálnej kontrakčnej funkcie maternice počas pôrodu a poskytujúcich energiu pre tento proces; c) morfologická menejcennosť maternice (nedostatočný rozvoj jej štruktúr v čase pôrodu, jazvy, ložiská zápalu, nadmerná distenzia, predčasná involúcia vnútroorgánových nervových štruktúr myometria). Hypotonické krvácanie sa vyskytuje častejšie u rodiacich žien, ktorých pôrod je komplikovaný slabými kontrakciami, neskorou toxikózou, distenziou maternice a endometritídou, ako aj prevádzkové metódy doručenie.

Hypotonické krvácanie po pôrode a skoro popôrodné obdobie nie sú trvalé. Krv sa z maternice uvoľňuje v malých častiach, často vo forme zrazenín, najmä pri oddeľovaní placenty metódou Küstner-Chukalov (viď. Plný set znalosti Postupné obdobie). Prvé časti krvi s neúplným alebo dokonca úplným oddelením placenty od steny maternice sa hromadia v jej dutine a vagíne a nie sú úplne uvoľnené silou kontrakcie maternice. Môžu byť odstránené z maternice vytlačením, ak sú na to vhodné indikácie. Hromadenie krvi v maternici a vagíne často vytvára falošný dojem, že nedochádza ku krvácaniu, čo vedie k použitiu metód separácie a obnovy placenty. motorickú funkciu maternica je do značnej miery oneskorená.

Hypotónia maternice a v dôsledku toho krvácanie často vymiznú bez akéhokoľvek zásahu pri veľmi starostlivom manažmente tretej doby pôrodnej. Hrubá manipulácia s maternicou a porušenie ochranného režimu rodiacej ženy môže prispieť k rozvoju hypotonického krvácania.

Hypotonické krvácanie v skorom popôrodnom období môže byť pokračovaním krvácania v období po pôrode alebo sa môže vyskytnúť nezávisle pri nesprávnom, príliš aktívnom vedení tretej doby pôrodnej. Tieto krvácania majú vlnový charakter a nemusia spôsobiť bdelosť pôrodníka, ktorý vedie pôrod. Počas vyšetrenia je maternica spravidla ochabnutá, kontrakčné vlny sú zriedkavé a krátke. Po vytlačení zrazenín (ich hromadenie zhoršuje obnovu motorickej funkcie) sa pomerne rýchlo obnoví pôvodná poloha maternice (v dolnej časti brušnej dutiny).

Stupeň poškodenia motorickej funkcie maternice možno objasniť pomocou ručné oddelenie placentou alebo vložením ruky do jej dutiny na masáž na päste. Pri normálnej motorickej funkcii maternice, s rukou vloženou do jej dutiny, je jasne cítiť sila kontrakcie myometria. Pri hypotenzii sa ako odpoveď pozorujú slabé kontrakcie mechanické podráždenia; pri atónii nedochádza ku kontrakciám, maternica nereaguje na mechanické dráždenie.

Hypotonické krvácanie je spôsobené stavom maternice, pri ktorom dochádza k výraznému zníženiu jej tonusu a výraznému zníženiu kontraktility a excitability. Pri hypotenzii maternice myometrium neadekvátne reaguje na silu stimulu na mechanické, fyzické a účinky drog. V tomto prípade možno pozorovať obdobia striedavého poklesu a obnovenia tónu maternice.

Prvé štádium. Ak strata krvi presiahne 0,5% telesnej hmotnosti (v priemere 400-600 ml), prejdite do prvej fázy boja proti krvácaniu.

Hlavné úlohy prvej etapy: zastavenie krvácania, zabránenie väčšej strate krvi; poskytnúť dostatočný čas a objem infúzna terapia; vykonávať presné účtovanie straty krvi; neumožňujú deficit kompenzácie straty krvi väčší ako 500 ml.

Opatrenia prvej fázy boja proti hypotonickému krvácaniu

Vyprázdnenie močového mechúra pomocou katétra.

Dávkuje sa jemne vonkajšia masáž maternice na 20-30 s každú 1 minútu (pri masáži sa treba vyhýbať hrubým manipuláciám vedúcim k masívnemu vstupu tromboplastických látok do krvného obehu matky). Vonkajšia masáž maternice sa vykonáva takto: cez prednú brušnej steny zakryte fundus maternice dlaňou pravá ruka a robte kruhové masážne pohyby bez použitia sily. Maternica zhustne, krvné zrazeniny, ktoré sa nahromadili v maternici a bránia jej kontrakcii, sa odstránia jemným tlakom na fundus maternice a v masáži sa pokračuje až do úplného stiahnutia maternice a zastavenia krvácania. Ak sa po masáži maternica nestiahne alebo stiahne a potom sa opäť uvoľní, potom pokračujte ďalšími opatreniami.

Lokálna hypotermia (priloženie ľadového obkladu na 30-40 minút v intervaloch 20 minút).

Punkcia/katetrizácia veľkých ciev na infúzno-transfúznu terapiu.

Intravenózne podanie 0,5 ml metylergometrínu s 2,5 jednotkami oxytocínu v 400 ml 5-10% roztoku glukózy rýchlosťou 35-40 kvapiek/min. Doplnenie straty krvi v súlade s jej objemom a reakciou tela. Súčasne sa vykonáva manuálne vyšetrenie maternice po pôrode, skúmajú sa jej steny, aby sa vylúčila trauma a zadržané zvyšky placenty; odstrániť krvné zrazeniny, najmä zrazeniny v stenách, ktoré zabraňujú kontrakcii maternice; vykonať audit integrity stien maternice;

Druhá fáza. Ak sa krvácanie nezastaví alebo sa znovu obnoví a predstavuje 1-1,8% telesnej hmotnosti (601-1000 ml), potom by ste mali pristúpiť k druhej fáze boja proti hypotonickému krvácaniu.

Hlavné úlohy druhej etapy: zastavenie krvácania; zabrániť väčšia strata krv; vyhnúť sa nedostatku kompenzácie straty krvi; udržiavať objemový pomer vstreknutej krvi a krvných náhrad; zabrániť prechodu kompenzovanej straty krvi na dekompenzovanú; normalizovať reologické vlastnosti krvi.


Opatrenia druhej etapy boja proti hypotonickému krvácaniu.

5 mg prostínu E2 alebo prostenonu sa vstrekuje do hrúbky maternice cez prednú brušnú stenu 5-6 cm nad maternicový os, čo podporuje dlhodobú účinnú kontrakciu maternice. Intravenózne sa podáva 5 mg prostínu F2a zriedeného v 400 ml kryštaloidného roztoku. Treba mať na pamäti, že dlhodobé a masívne užívanie uterotonických látok môže byť neúčinné, ak masívne krvácanie pokračuje, keďže hypoxická maternica („šoková maternica“) nereaguje na podané uterotonické látky v dôsledku vyčerpania svojich receptorov. V tomto ohľade sú primárnymi opatreniami pre masívne krvácanie doplnenie straty krvi, odstránenie hypovolémie a korekcia hemostázy. Infúzno-transfúzna terapia sa uskutočňuje rýchlosťou krvácania a v súlade so stavom kompenzačných reakcií. Podávajú sa zložky krvi, ktoré nahrádzajú plazmu onkoticky aktívne lieky(plazma, albumín, proteín), koloidné a kryštaloidné roztoky, izotonické voči krvnej plazme. Tretia etapa. Ak sa krvácanie nezastaví, strata krvi dosiahla 1000-1500 ml a pokračuje, celkový stav ženy po pôrode sa zhoršil, čo sa prejavuje vo forme pretrvávajúcej tachykardie, arteriálna hypotenzia, potom je potrebné pristúpiť k tretej etape, zastaveniu popôrodného obdobia hypotonické krvácanie. Charakteristickým znakom tohto štádia je chirurgická intervencia na zastavenie hypotonického krvácania.

Hlavné úlohy tretej etapy: zastavenie krvácania odstránením maternice pred vznikom hypokoagulácie;

predchádzanie nedostatku náhrady za stratu krvi nad 500 ml pri zachovaní objemového pomeru podávanej krvi a krvných náhrad; včasná kompenzácia respiračných funkcií (ventilácia) a obličiek, čo umožňuje stabilizovať hemodynamiku.

Opatrenia tretej etapy boja proti hypotonickému krvácaniu: Ak sa krvácanie nezastaví, trachea sa zaintubuje, spustí sa mechanická ventilácia a začne sa transekcia pod endotracheálnej anestézii. Odstránenie maternice (hysterektómia s vajíčkovodov) sa vykonávajú na pozadí intenzívnych komplexná liečba s použitím adekvátnej infúznej a transfúznej terapie. Tento objem prevádzky je spôsobený tým, že povrch rany krčka maternice môže byť zdrojom intraabdominálne krvácanie. Aby sa zabezpečila chirurgická hemostáza v oblasti chirurgickej intervencie, najmä na pozadí syndrómu DIC, ligácia vnútornej iliakálnych artérií. Potom pulzný tlak v panvových cievach klesne o 70%, čo prispieva k prudký pokles prietok krvi, znižuje krvácanie z poškodených ciev a vytvára podmienky na fixáciu krvných zrazenín. Za týchto podmienok sa hysterektómia vykonáva za „suchých“ podmienok, čo znižuje Celková hodnota stratu krvi a znižuje vstup tromboplastínových látok do systémového obehu.

Počas operácie by sa mala brušná dutina vypustiť.

Krvácanie, ktoré sa vyskytuje v prvých 2-4 hodinách po pôrode, je najčastejšie spôsobené porušením kontraktility myometria - hypo- a atonického stavu maternice.

Hypo-, atonické krvácanie v štruktúre všetkých krvácaní počas tehotenstva, pôrodu a popôrodného obdobia je 2-2,5%.

Hypotenzia maternice je zníženie tonusu a kontraktility myometria.

Atónia maternice je stav, pri ktorom myometrium úplne stráca schopnosť kontrakcie, úplná paralýza myometria alebo dlhotrvajúca ťažká nedostatočnosť kontraktilnej funkcie myometria.

Príčiny:

    prekonané zápalové ochorenia maternice a maternicových príveskov

    genitálny infantilizmus

    neuroendokrinné syndrómy s metabolickými poruchami

    hyperextenzia maternice ( veľké ovocie, polyhydramnión, viacpočetné tehotenstvá, myómy maternice)

    abnormality pracovných síl (slabosť, nekoordinovanosť, rýchly a rýchly pôrod)

    počet tehotenstiev viac ako 5

    trauma pri pôrode (ruptúra ​​krčka maternice, vagíny, perinea)

    chyby pri vedení pôrodu (neskorá amniotómia s plochým plodovým obalom, predĺžené bezdôvodné používanie stimulácie pôrodu).

POLIKLINIKA:

N.B. Na včasnú diagnostiku tejto patológie sa bezprostredne po narodení placenty vykoná externé vyšetrenie maternice.

Obrysy

Rozmery

Charakteristické klinické príznaky hypotenzie maternice sú:

    veľká veľkosť maternice - fundus maternice na úrovni pupka a vyššie

    rozmazané kontúry a „ochabnutá“ konzistencia maternice

    periodické zvlnené vonkajšie krvácanie.

Atónia maternice Ako primárny jav sa zriedkavo vyskytuje narušenie kontraktilnej schopnosti myometria. Ihneď po pôrode placenty stráca maternica schopnosť kontrakcie a nereaguje na všetky druhy podnetov. Krvácanie je hojné, rýchlo sa rozvíja hemoragický šok.

o hypotenzia maternice znížená kontraktilita myometria a zvýšenie straty krvi vo vlnách. Pri absencii adekvátnej pôrodníckej starostlivosti vzniká atónia maternice, hemoragický šok a vznikajú poruchy hemostatického systému.

Taktika

N.B. Na zabezpečenie úspešnosti terapie je potrebné spojiť úsilie všetkého zdravotníckeho personálu dostupného v čase krvácania (pôrodník-gynekológ, resuscitátor, hematológ-koagulológ, pôrodné asistentky, procedurálne a operačné sestry, sestry).

Všeobecné princípy liečby krvácania:

Liečba by sa mala začať čo najskôr;

komplexné;

Terapia sa vykonáva s prihliadnutím na príčinu krvácania.

Liečba pôrodníckeho krvácania sa v tomto prípade uskutočňuje v nasledujúcich hlavných smeroch:

* zastavenie krvácania;

* normalizácia hemodynamiky;

* korekcia porúch hemostázy.

Začnite s konzervatívne metódy zastaviť krvácanie

Pomoc a liečba sa vykonávajú v niekoľkých fázach.

Etapa I– pri strate krvi 400-600 ml je hlavnou úlohou hemostáza.

Aktivita:

1) vyprázdnenie močového mechúra,

2) terapeutická dávkovaná vonkajšia masáž maternice,

3) lokálna hypotermia - chlad na žalúdku,

4) intravenózne kvapkanie – kryštaloidné roztoky,

5) intravenózny metylergometrín s oxytocínom v rovnakom čase s prechodom na intravenózne kvapkanie oxytocínu,

6) vyšetrenie pôrodných ciest,

7) manuálne vyšetrenie maternice a masáž maternice na päsť.

N.B.Manuálne (inštrumentálne) vyšetrenie dutiny maternice sa vykonáva iba raz, vykonáva sa v anestézii, aby sa nepridala bolestivá zložka a nezhoršil šok.

Čím skôr sa to uskutoční, tým vyššia je účinnosť tejto manipulácie.

Strata krvi viac ako 800 ml, hypotenzia trvajúca viac ako 30 minút prudko znižuje jej účinnosť. Nedostatok účinku z manuálneho vyšetrenia najčastejšie naznačuje koagulopatickú povahu krvácania a potrebu prejsť na chirurgické metódy liečby.

Etapa II- pri strate krvi 600-1000 ml - hemostáza, prevencia masívnej dekompenzovanej straty krvi.

Aktivita:

1) pokračovať v intravenóznom kvapkaní oxytocínu

2) ITT v súlade so základnými princípmi a pravidlami jeho vykonávania. Normalizácia hemodynamiky začína terapiou ITT, ktorá sa uskutočňuje v súlade s množstvom pravidiel.

Jednou z hlavných metód liečby hemoragického šoku je infúzno-transfúzna terapia zameraná na:

Doplnenie objemu krvi a odstránenie hypovolémie;

Zvýšenie kyslíkovej kapacity krvi;

Normalizácia reologických vlastností krvi a odstránenie porúch mikrocirkulácie;

Korekcia biochemických a koloidno-osmotických porúch;

Eliminácia akútne poruchy zrážanie krvi.

Metódy dočasnej mechanickej a reflexnej stimulácie hemostázy

Dočasné metódy zastavenia krvácania (mechanické a reflexné) sa môžu použiť ako dočasné opatrenie pri príprave na operáciu:

    Kompresia brušnej aorty päsť (zadná časť päste a mierne nad plášťom)

    Aplikácia priečneho stehu na krčku maternice podľa V.A. Lositskaya

    Spôsob stláčania maternice a ciev podľa Baksheeva (maternica s rukou vloženou do dutiny sa prudko pohybuje dopredu a nadol, pričom predná stena maternice sa čo najviac pritláča k maternici, externe umiestnená ruka zakrýva chrbát stenou celou rukou, pevne zatlačte na ruku vloženú do dutiny)

    Vedená balóniková tamponáda maternice.

CHYBY pri zastavení krvácania:

    pokus o tamponádu maternice pomocou gázových tampónov (lekár je dezorientovaný vo výške straty krvi a chirurgický zákrok môže byť oneskorený).

    Chybou je opakované opakované podávanie uterotonických liekov (neprítomnosť alebo slabý a krátkodobý účinok po prvej injekcii naznačuje poškodenie nervovosvalového aparátu maternice, podľa toho maternica aj tak nereaguje).

Ak sú konzervatívne metódy zastavenia krvácania neúčinné, prechádzajú na chirurgické metódy zastavenia krvácania. Najprv sa aplikujú operácie na zachovanie orgánov:

III. štádium – krvná strata 1000 – 1500 ml – exstirpácia alebo amputácia maternice (aj napriek vyššej chorobnosti je vhodnejšia exstirpácia maternice, pretože pri diseminovanej intravaskulárnej koagulácii môže byť zdrojom dodatočný povrch rany krčka maternice intraabdominálneho krvácania), pokračovanie v ITT, kompenzácia narušených vitálnych funkcií dôležitých orgánov.

Chirurgické metódy na zastavenie krvácania sa používajú aj v nasledujúcich prípadoch:

    prasknutie maternice

    placenta previa

    predčasné odtrhnutie normálne umiestnenej placenty

    neúčinnosť konzervatívnych metód

N.B. Najčastejšou chybou je oddialenie operácie.

Indikácie pre chirurgickú hemostázu:

    pokračujúce krvácanie

    strata krvi je 30% z celkového objemu krvi.

Odstránenie maternice je elimináciou zdroja krvácania a tromboblastických látok, ako aj jedným zo spojení v patogenéze syndrómu DIC. Amputácia maternice je indikovaná až vtedy, keď hlavnú úlohu zohráva hypotonická zložka. V iných prípadoch, najmä pri primárnej koagulopatii (preeklampsii), je nutná hysterektómia.

Krvácanie spojené s porušením hemostatického systému (syndróm DIC).

Pôrodnícke krvácanie v treťom a skorom popôrodnom období

Strata krvi počas pôrodu je naprogramovaná, čo je spôsobené hemochoriálnym typom štruktúry placenty. Jeho objem nepresahuje objem medzivilózneho priestoru (170 – 350 ml) a keďže krv medzivilózneho priestoru sa nepodieľa na celkovej hemocirkulácii materského tela, strata tohto objemu krvi počas pôrodu nemá vplyv na hemodynamika rodiacej ženy. Strata krvi v rozsahu 250-350 ml sa preto považuje za fyziologickú. Inými slovami, prípustná strata krvi by nemala presiahnuť 0,5% telesnej hmotnosti matky.
Patologická strata krvi sa delí na:

  • kompenzované - od 0,5 do 1%
  • dekompenzované - nad 1%

Všetky tieto výpočty sú prijateľné iba pre zdravé rodiace ženy, pretože pri extragenitálnych podmienkach a gestóze sa hranice fyziologickej straty krvi zužujú.
K javom, ktoré zabezpečujú hemostázu, patrí tzv. „myotamponáda“ a „tromboamponáda“, na realizáciu ktorých sa mobilizuje množstvo faktorov:

  • svalové (zatiahnutie myometria);
  • cievne (krútenie a ohýbanie žíl, ako aj stlačenie a stiahnutie špirálových artérií do hrúbky myometria);
  • koagulácia (plazma, krvné doštičky, placenta, bioaktívne látky);

Kombinovaný účinok týchto faktorov zaisťuje tvorbu trombu v oblasti placenty, ktorého rýchlosť je 10-15 krát vyššia ako v systémovom obehu.
Úplná tvorba trombu v mieste placenty je dokončená do 2 hodín, čo určuje trvanie skorého popôrodného obdobia.
Napriek krátkemu trvaniu obdobia po pôrode (10-15 minút) si toto obdobie vyžaduje starostlivé sledovanie:

  • celkový stav rodiacej ženy
  • hemodynamické parametre
  • stav maternice
  • výskyt príznakov oddelenia placenty
  • množstvo stratenej krvi

Nerozumné pokusy urýchliť uvoľnenie neoddelenej placenty jej stláčaním alebo ťahaním za pupočnú šnúru vedú k:

  • porucha rytmu a intenzity kontrakcií maternice
  • vytesnenie retroplacentárneho hematómu
  • k oddeleniu pupočnej šnúry od placenty
  • vývoj inverzie maternice
  • patologická strata krvi

Frekvencia krvácania v období po pôrode a skorom popôrodnom období sa pohybuje od 2,5 do 8 %.

Medzi skupiny so zvýšeným rizikom krvácania patria:

  • Viacparé a časté pozorovateľky;
  • Multipary s patologickou stratou krvi počas predchádzajúcich pôrodov;
  • Rodiace ženy, ktoré majú v minulosti komplikované obdobie po potrate alebo popôrodné obdobie;
  • Tí, ktorí v minulosti podstúpili operáciu maternice - Cisársky rez, konzervatívna myomektómia, perforovaný potrat so sutúrou defektu steny maternice;
  • Nadmerné roztiahnutie maternice v dôsledku veľkého plodu, polyhydramnión, viacpočetné tehotenstvo;
  • Tehotné ženy s maternicovými fibroidmi;
  • Komplikácia týchto pôrodov anomáliou pracovná činnosť;
  • Endomyometritída počas tohto pôrodu;
  • Nástup pôrodu pri absencii dostatočnej biologickej pripravenosti tela tehotnej ženy na pôrod;

Faktory ovplyvňujúce množstvo straty krvi:

  • Slabosť kontrakcií po pôrode, a teda spomalenie rýchlosti oddeľovania placenty od steny maternice;
  • Veľké námestie miesto placenty, pretože oddeľovaním placenty od steny maternice sa strávi viac času;
  • Lokalizácia miesta placenty, najmä vo funde alebo v dolnom segmente maternice („dominantný prvok fundusu“ je narušený v dôsledku vývoja „progesterónového bloku“ a v dolnom segmente, ktorý má nedostatočne vyvinutý myometrium, proces odtrhnutia placenty sa spomaľuje);
  • Povaha pripojenia placenty k stene maternice je jedným z významných dôvodov rozvoja patologickej straty krvi;

Príčiny krvácania v po pôrode a skorom popôrodnom období

Dôvody (4 TS):

  • T bremeno: hypotenzia a atónia maternice.
  • T Kan: porušenie oddelenia placenty a výtoku placenty z maternice:
    • čiastočné tesné pripevnenie
    • placenta accreta
    • anomália v štruktúre a umiestnení placenty
    • uškrtenie oddelenej placenty v maternici
    • retencia časti placenty v dutine maternice
  • T rombín (t.j. porucha systému zrážania krvi): dedičné a získané poruchy hemostázy:
    • primárne: dedičný izolovaný defekt jedného z hemostatických faktorov (von Willebrandova choroba, hemofília A a B, trombocytopatická purpura, Glanzmannova trombasténia atď.);
    • sekundárne: syndróm DIC;
  • T trauma: ruptúra ​​maternice a mäkkých tkanív pôrodných ciest (ruptúra ​​vagíny a krčka maternice, ruptúra ​​vonkajšieho genitálu, ruptúra ​​hrádze).

Hypotonické a atonické stavy maternice

Hypotenzia maternice (UH) je reverzibilný stav, pri ktorom dochádza k výraznému zníženiu jej tonusu a zníženiu kontraktility maternice. Svaly maternice reagujú na rôzne dráždivé látky, ale stupeň týchto reakcií nezodpovedá sile podráždenia (3-4 % celkový počet pôrod).

Atónia maternice (AM) („ochrnutie maternice“) - myometrium úplne stráca svoj tón a kontraktilita. Svaly maternice nereagujú na podnety. Zriedkavo sa vyskytuje, je zdrojom masívneho krvácania.

Etiológia GM a AT (hypotonické a atonické stavy maternice)

Etiológia hypotonického a atonického stavu maternice je rovnaká. Všetky dôvody spôsobujúce rušenie kontraktilná aktivita maternice by sa mala rozdeliť do dvoch hlavných skupín:

  • Stavy alebo choroby matky, ktoré spôsobujú GM/AM (hypotónia/atónia maternice):
    • neskorá toxikóza tehotenstva
    • choroby kardiovaskulárneho systému
    • hypertenzné poruchy
    • ochorenia pečene
    • ochorenia obličiek
    • ochorenia dýchacích ciest
    • ochorenia centrálneho nervového systému
    • obehové choroby
    • neuroendokrinné poruchy
    • pikantné a chronických infekcií
    • gestóza, EGG (extragenitálne ochorenie)
    • zranenia
  • Príčiny, ktoré prispievajú k anatomickej a funkčnej menejcennosti maternice:
    • abnormality prichytenia/umiestnenia placenty
    • zadržiavanie častí placenty v dutine maternice alebo jej uškrtenie (defekt placenty)
    • PONRP (predčasná abrupcia normálne umiestnenej placenty)
    • malformácie maternice
    • narastanie placenty a pevné uchytenie
    • zápalové ochorenia maternice (metroendometritída)
    • maternicové myómy
    • viacnásobné pôrody
    • polyhydramnión
    • veľké ovocie
    • deštruktívne zmeny v placente

Navyše takéto dodatočné faktory Ako:

  • bdelý
  • anomálie pôrodu, čo vedie k dlhému alebo rýchlemu a rýchlemu priebehu pôrodu
  • tehotenstvo po termíne
  • predčasný výlev plodová voda
  • predčasné zásahy počas pôrodu
  • rýchla extrakcia plodu pôrodnícke operácie
  • neprimerané, príliš aktívne zvládanie obdobia po pôrode
  • vymenovanie do veľké dávky tonomotorické lieky (lieky, ktoré sťahujú maternicu)
  • časté používanie techník na určenie príznakov oddelenia placenty
  • predčasné a neodôvodnené použitie (v prípade neodlúčenej placenty) takých techník, ako je metóda Abuladze, Gentera, Lazarevich-Crede
  • vonkajšia masáž maternice
  • ťahanie za pupočnú šnúru
  • zdĺhavé a rýchly pôrod
  • zadržaná placenta v dutine maternice

Patogenéza GM a AT (hypotonické a atonické stavy maternice)

V oblasti placenty nedochádza k žiadnemu zúženiu prasknutých ciev.
Prechod z HM (hypotenzia maternice) na AM (atónia maternice) zvyčajne nastáva v dôsledku príčin, ktoré hypotenziu spôsobili. Rozdiel v genéze týchto dvoch stavov maternice spočíva len v sile a trvaní stimulu, ktorý v atónii nespôsobuje inhibíciu, ale úplné zastavenie vedenia stimulácie v nervových vodičoch a uzlinách maternice, čím sa zabezpečí jeho tonomotorická funkcia a normálny metabolizmus.
Krvácanie v dôsledku GM (hypotónia maternice) sa najčastejšie pozoruje pri zadržaní placenty alebo jej častí v maternici a atónia nastáva a vzniká po úplnom vyprázdnení maternice. Porušenie a oneskorenie uvoľnenia placenty môže nastať v dôsledku spazmu v oblasti tubálneho uhla resp. vnútorný hltan maternica. Dôvod podobné podmienky Väčšinou dochádza k nerovnomernému sťahu maternice v dôsledku jej drsnej masáže, predčasným pokusom o vytlačenie placenty podľa Lazerevich-Crede alebo naťahovaním za pupočnú šnúru. Takéto nerozumné činy narúšajú fyziologický rytmus a silu šírenia postupných kontrakcií svalov maternice, čo vedie ku kŕčovitým kontrakciám samostatné skupiny svalov, nerovnomerné oddeľovanie častí placenty a v konečnom dôsledku krvácanie.

Dôvody zadržaného oddelenia placenty sú často:

  • pretečenie močového mechúra v dôsledku paretického stavu
  • nedostatočne vyvinuté brušné svaly
  • ochabnutý stav prednej brušnej steny
  • nadmerné roztiahnutie maternice (veľký plod, viacpočetné pôrody, polyhydramnión)
  • predčasný pôrod(z dôvodu porušenia fyziologické oddelenie placenta)
  • primárna a sekundárna slabosť práce
  • prepracovanosť rodiacej ženy
  • rýchle chirurgické dodanie
  • maternicové myómy

Klinika GM a AT (hypotonické a atonické stavy maternice)

V prípadoch, keď je placenta zovretá v oblasti tubálneho uhla, pri palpácii maternice (a niekedy pri vyšetrení brucha) sa určí výčnelok oddelený zúžením od zvyšku tela maternice. . Keď sa placenta oddelí a uškrtí v dôsledku kŕčov obehových svalov vnútorného svalu maternice, nadobudne tvar presýpacích hodín. Ak dôjde k úplnému odlúčeniu placenty a jej retencii (bez uškrtenia) v maternici, zvyčajne sa vyskytujú všetky znaky, ktoré naznačujú oddelenie placenty.
Krvácanie, ku ktorému dochádza po pôrode placenty, je najčastejšie spojené s retenciou častí placenty, menej často membrán alebo ich častí. Krv vyteká buď nepretržitým prúdom, alebo častejšie v oddelených častiach. Stratená krv je zvyčajne tmavej farby, zmiešaná s malými zrazeninami. Malo by sa pamätať na to, že v niektorých prípadoch môže byť vnútorný hltan uzavretý veľká zrazenina krvi, takže nedochádza k vonkajšiemu krvácaniu. V takýchto prípadoch je maternica slabo stiahnutá a je zaznamenané jej zhoršenie. Všeobecná podmienka u žien pri pôrode, pulz a dýchanie sa zvyšuje, krvný tlak klesá, koža zblednúť. Pri vonkajšej masáži maternice sa môže uvoľniť zrazenina a obnoviť krvácanie.
Krvácanie v dôsledku zadržania častí placenty sa zisťuje jej starostlivým vyšetrením po pôrode. Ak vyšetrenie neposkytuje dôveru v celistvosť placenty, je potrebné okamžite vykonať manuálne vyšetrenie dutiny maternice.
Hypotonické a atonické krvácanie v skorom popôrodnom období môže byť dôsledkom pokračujúceho hypotonického krvácania v období po pôrode, ako aj nesprávneho, príliš aktívneho manažmentu po pôrode. Zvyčajne má vlnitý charakter. Maternica je ochabnutá. Po vonkajšej masáži a vytlačení krvných zrazenín maternica pomerne rýchlo obnoví svoj tonus. Treba mať na pamäti, že pri hypotenzii maternice (hypotenzia maternice) sa krvné zrazeniny nachádzajúce sa v jej dutine nemusia uvoľňovať, čo môže vytvárať falošný dojem neprítomnosti krvácania. V takýchto prípadoch sa maternica zväčšuje, jej steny sú napäté.
AM (maternicová atónia) sa klinicky prejavuje nepretržitým a profúznym krvácaním a maternica neustále zostáva ochabnutá a nereaguje ani na silné podnety. V období po pôrode s AM (atónia maternice) nemusí dôjsť ku krvácaniu, ak sa placenta neoddelila. Závažnosť krvácania závisí od času výskytu AM (atónia maternice), ako aj od miesta prichytenia a veľkosti samotnej placenty. AM (atónia maternice), ktorá sa vyskytuje primárne, je zriedkavým javom.

Liečba GM a AT (hypotonické a atonické stavy maternice)

Prednemocničná udalosť (pre praktického lekára (všeobecného lekára)):

  • Prázdny močového mechúra, v prípade potreby nastavenie močový katéter;
  • Nainštalujte systém na intravenózne infúzie;
  • Začnite podávať infúzny roztok s pridanými 20 jednotkami; oxytocín rýchlosťou 60 kvapiek za minútu;
  • Začnite obojručnú masáž maternice, intramuskulárne vstreknite 10 jednotiek oxytocínu;
  • Merajte krvný tlak a pulz každých 15 minút;

Ak krvácanie pokračuje:

  • Naliehavá preprava do najbližšieho materského domu;
  • Inhalácia kyslíka;
  • Pokračujte v intravenóznej infúzii roztoku oxytocínu 20 U/l rýchlosťou 30 kvapiek za minútu;
  • Počas prepravy vyvíjajte tlak na brušnú aortu päsťou;

Čím skôr sa stanoví diagnóza hypotenzie maternice (hypotónia maternice), tým rýchlejšie je možné obnoviť jej normálny tonus a následne aj kontraktilnú funkciu.
Lekár by si mal vždy pamätať, že včas aplikované lieky sú účinné v prípadoch hypotenzie maternice, ale v prípadoch AM (atónia maternice) je ich použitie neúčinné. V prípadoch pretrvávajúceho a neúspešného používania konzervatívnych metód zastavenia krvácania je čas na to včas chirurgická intervencia a vykonaná operácia sa ukáže byť neskoro.
Opatrenia na boj proti hypotonickým a atonické krvácanie možno rozdeliť na:

  • liečivý
  • mechanický
  • operatívne

Liečba (na pozadí ITT (infúzno-transfúzna terapia)):

  • Vyprázdnenie močového mechúra.
  • Strata krvi >350 ml - vonkajšia masáž maternice, Crede-Lazarevichov manéver. Súčasne sa podávajú uterotoniká. Ani jedno spodná časťľadový obklad na bruchu.
  • Krvná strata >450 ml - súčasne sa podáva ROPM (manuálne vyšetrenie dutiny maternice) v narkóze, vonkajšia-vnútorná masáž maternice na päsť a uterotoniká.
  • Strata krvi >1000 - 1200 ml - pri príprave na operáciu: kompresia brušnej aorty, tamponáda zadného fornixu tampónom navlhčeným éterom; aplikácia svoriek podľa Baksheeva, priečna sutúra na krčku maternice podľa Lositskej. Operácia: exstirpácia maternice s príveskami, ak je to potrebné, podviazanie vnútorných iliakálnych artérií.

V prípade uškrtenia placenty v oblasti tubálneho uhla alebo v oblasti vnútorného os maternice okamžité manuálne odstránenie placenty pod celková anestézia, uvoľnenie kŕčov svalov maternice. Po úvode do anestézie, pred vstupom do dutiny maternice, ak sa objavia známky odlúčenia placenty, môžete sa pokúsiť izolovať placentu podľa Lazarevich-Crede. Ak táto metóda neprinesie účinok, mali by ste okamžite pristúpiť k manuálnemu odstráneniu placenty.
V prípade zadržanej placenty a kompenzovanej straty krvi je potrebné po katetrizácii nomádskeho močového mechúra izolovať placentu metódami Abuladze, Genter alebo Lazarevich-Crede. Najšetrnejšia je metóda Abuladze, ktorá zabezpečuje aktiváciu všetkých vypudzovacích síl. Je obzvlášť účinný u viacrodičiek, ktoré majú ochabnutú brušnú stenu. o silné krvácanie a pri absencii presvedčivých známok odlúčenia placenty je indikované urgentné manuálne odstránenie placenty.
Narodená alebo umelo izolovaná placenta sa starostlivo vyšetruje, počnúc od matky. Povrch placenty by mal byť hladký, jej farba je sivomodrá, je pokrytá tenkou vrstvou decidua. Ak dôjde k poruche placentárne tkanivo táto oblasť placenty sa vyznačuje tmavočervenou farbou s zubaté okraje. Pri vyšetrovaní fetálnej strany placenty dávajte pozor na cievy, ktoré väčšinou nepresahujú okraj placenty. Ak cievy presahujú okraj placenty a membrány na tomto mieste sú odtrhnuté, môžeme predpokladať, že v maternici bol ďalší lalôčik. V prípade retencie častí placenty a väčšiny membrán, ako aj pri podozrení na ich retenciu, sa ihneď vyšetrí maternicová dutina a odstránia sa v nej zachytené prvky placenty a krvné zrazeniny. Prevádzka manuálneho vyšetrenia dutiny maternice, ak sa vykoná včas, poskytuje spoľahlivý hemostatický účinok a zabraňuje veľkým stratám krvi. Nedostatok účinku pri manuálnom vyšetrení dutiny maternice vo väčšine prípadov naznačuje, že operácia bola vykonaná neskoro. Stupeň poškodenia motorickej funkcie maternice sa dá určiť manuálnym oddelením placenty alebo manuálnym vyšetrením dutiny maternice. Pri zachovanej motorickej funkcii pociťuje silu kontrakcie operujúca ruka, pri GM (hypotónia maternice) sú zaznamenané slabé kontrakcie a pri AM (atónia maternice) nedochádza ku kontrakciám napriek mechanickým a liečivý účinok. Pri založení HM (hypotónia maternice) sa pri operácii maternica prechádza na päsť (opatrne!). Pri realizácii vnútromaternicový zásah Dokonca aj najmenšie porušenie pravidiel asepsy a antisepsy je neprijateľné. Ruky operátora sú pripravené tak starostlivo ako na operáciu transsekcie. Pred začiatkom operácie sa začne kvapkadlom intravenózne podávanie roztokov na náhradu krvi (polyglucín, reopolyglucín) a príp. daroval krv. Pred začatím operácie je potrebné uvoľniť moč pomocou katétra. Operácia sa vykonáva v celkovej anestézii.
Spravidla v komplexe opatrení prijatých na zastavenie hypotonického krvácania, lieky tonomotorické pôsobenie. Na tento účel sa pomaly intravenózne podáva 1 ml (5 jednotiek) oxytocínu v 10-20 ml 40% roztoku glukózy. S rýchlym intravenózne podanie oxytocín, môže sa vyvinúť stav kolapsu. Z námeľových prípravkov sa ako redukčné činidlo používa 0,05% roztok ergotamínhydrotartrátu v dávke 0,5 ml intravenózne v 40% roztoku glukózy (podávajte veľmi pomaly!) alebo intramuskulárne - 0,5-1 ml. Liečivo sa môže podávať injekčne, podobne ako oxytocín, do krčka maternice. Medzi inými liekmi sa používa 0,02% metylergometrín v rovnakých dávkach. Na intramuskulárne alebo subkutánne použitie použite dávku 1 ml 0,05% roztoku ergotolu. Pregnantol má tonomotorický účinok, ktorý má väčší vplyv na kontrakciu dolného segmentu maternice. Liečivo sa podáva subkutánne v 1-2 ml 1,2% roztoku. Je potrebné mať na pamäti, že použitie námeľových prípravkov pri predávkovaní môže mať tlmivý účinok na kontraktilnú aktivitu maternice. Je tiež vhodné poznamenať individuálnu citlivosť na rôzne lieky.
Ak nedôjde k žiadnemu účinku z včasnej liečby (vonkajšia masáž maternice, zavedenie tonomotorických činidiel, manuálne vyšetrenie dutiny maternice jemnou externo-vnútornou masážou, aplikácia priečneho stehu na krčku maternice podľa V.A. Losmtskaya) a pokračujúce krvácanie ( krvná strata nad 1300-1500 ml), je potrebné ihneď začať rezať. V prípade masívneho popôrodného krvácania je potrebné operáciu vykonať najneskôr 30 minút po nástupe hemodynamických porúch (TK 12 kPa - 90 mm Hg). Operácia vykonaná po tomto období spravidla nezaručuje priaznivý výsledok.
Chirurgické metódy na zastavenie krvácania sú založené na podviazaní ciev maternice a vaječníkov alebo odstránení maternice. Ligácia ciev sa uskutočňuje nasledovne. Po otvorení brušnej dutiny sa maternica vytiahne do rany, operujúca ruka sa dostane pod maternicu a list širokého väzu sa mierne posunie vpredu na mieste vstupu. maternicovej tepny do maternice. V čom cievny zväzok môžu byť jasne viditeľné a pulzujúca tepna je ľahko identifikovateľná dotykom. Maternicová artéria je podviazaná katgutom alebo hodvábom na úrovni vnútorného os na oboch stranách bez disekcie vrstiev pobrušnice. Ďalší pár ligatúr sa aplikuje obojstranne na báze vlastných ovariálnych väzov. Ak je podviazanie ciev správne vykonané, pulzácia bavlnených artérií v distálnom úseku sa zastaví, zmení sa farba maternice (cyanóza, bledosť v dôsledku ischémie), maternica získa dobrý tonus a zastaví sa krvácanie. Ak je efekt podviazania ciev pozitívny, brušnú dutinu možno po 10-15 minútach tesne uzavrieť.
Supravaginálna amputácia maternice by sa mala uchýliť pri absencii účinku podviazania ciev maternice, ako aj v prípadoch čiastočnej alebo úplnej placenty accreta, difúznej saturácie maternice krvou a v prípadoch, keď je maternica príčina porúch zrážanlivosti krvi (Repina, M.A. 1979).
Extirpácia sa odporúča pri AM (atónia maternice) v dôsledku placenty accreta previa, ako aj v prípadoch hlbokých ruptúr krčka maternice a prítomnosti infekcie.
Výsledok boja proti krvácaniu do značnej miery závisí od postupnosti opatrení a jasnej organizácie poskytovanej pomoci. Personál pôrodnice musí byť neustále pripravený poskytnúť takýmto rodiacim ženám núdzovú pomoc. V činnosti personálu by nemal byť žiadny zmätok. Mimoriadne dôležité pri organizácii poskytovania rýchlej a účinnej pomoci pri krvácaní je jasné rozdelenie zodpovedností a zameniteľnosť členov služobného tímu. V pôrodnici je nevyhnutné vykonávať a systematicky vykonávať starostlivé sledovanie množstva dostupného krvného zásobenia, stavu systémov na transfúzie a roztoky. Všetky potrebné lieky a nástroje musia byť uložené na špeciálne určenom mieste. Každý služobný tím musí mať darcov na odber čerstvej krvi od nich.
Pri krvácaní v skorom popôrodnom období by ste mali dodržiavať nasledujúce poradie najspoľahlivejších, a preto povinných opatrení:

  • Uvoľnite moč pomocou katétra;
  • Spustite doplňovanie objemu stratená krv;
  • V celkovej anestézii vykonajte manuálne vyšetrenie dutiny maternice a masírujte ju päsťou;
  • Zaviesť prostriedky tonomotorického pôsobenia;
  • Na upevnenie účinku zastavenia krvácania aplikujte steh na krčok maternice podľa B.A. Lofitskaya a zadný oblúk vagínu;
  • Vložte tampón namočený v éteri, priložte ľadový obklad na spodnú časť brucha a pravidelne vykonávajte vonkajšiu masáž maternice;
  • Ak sa zistí atónia, okamžite začnite s transekciou;
  • ďalej intenzívna starostlivosť na zabránenie alebo odstránenie pacienta z šoku;

Výber metódy úľavy od bolesti pre každú pacientku závisí od jej stavu, charakteru chirurgického zákroku, kvalifikácie anestéziológa a vybavenia pôrodníckeho ústavu.

Prvou fázou liečby je odstránenie pacienta z kritického stavu spojeného s hemoragickým šokom. V nasledujúcich dňoch pokračuje terapia zameraná na elimináciu následkov masívneho krvácania a prevenciu nových komplikácií. Lekárske úkony v tomto období sú zamerané na podporu funkcie obličiek, pečene a srdca, normalizáciu metabolizmu voda-soľ a bielkovín, zvýšenie globulárneho objemu krvi, prevenciu a liečbu anémie a prevenciu infekcií. Na záver treba poznamenať, že poskytovanie pomoci ženám s takou závažnou patológiou, ako je hemoragický šok, slúži ako druh testu správna organizácia práca materskej inštitúcie. Bezpečnosť potrebná sada infúzne médium – krvná konzerva s lieky, pripravenosť prístrojov a zariadení, kvalifikácia personálu sú hlavnými zložkami úspechu terapie.

Hypotonické krvácanie je patologický stav spôsobený znížením tonusu svalových stien maternice. Sprevádzaný vzhľadom hojnosti krvavý výtok z pohlavného traktu. Vyskytuje sa počas alebo po oddelení placenty. Krvácanie môže byť spôsobené neúplným vylučovaním vajíčko so samovoľným potratom.

Prečo k tomu dochádza

Hlavné príčiny hypotonického krvácania v skorom popôrodnom období sú:

  • hypotenzia maternice (sprevádzaná výskytom zriedkavých a slabých svalových kontrakcií);
  • atónia (rôzne výrazný pokles tón až do jeho úplného vymiznutia).

Vyššie uvedené podmienky sa vyvíjajú pod vplyvom nasledujúcich faktorov:

  • nedostatok fetoplacentárnych hormónov, ktoré stimulujú kontrakcie maternice vo všetkých štádiách pôrodu;
  • porušenie v oblastiach genetického kódu zodpovedné za kontraktilné funkcie svalové vlákna maternice počas pôrodu a uvoľnenie energie potrebnej na to;
  • morfologické zmeny v tkanivách maternice (nedostatočný rozvoj štruktúr zodpovedných za pôrod, prítomnosť jaziev a zápalových zmien, lézie nervových zakončení myometrium, hyperextenzia steny maternice);
  • komplikovaný priebeh pôrodu (slabosť, neskorá toxikóza, zápalové procesy v slizniciach maternice a vaječníkov, chirurgické pôrodníctvo);
  • hemodynamické poruchy (zlá zrážanlivosť krvi, kŕčové žily panvové žily);
  • narodenie veľkého plodu.


Ako sa to prejavuje

K znameniam popôrodné krvácanie zahŕňajú:

  • Trvalé resp periodický vzhľad krvavý vaginálny výtok. Hypotonické krvácanie sa vyskytuje rýchlosťou blesku. V tomto prípade sa ihneď po oddelení placenty uvoľní veľké množstvo krvi, maternica sa nesťahuje a vzniká hemoragický šok. Pri strednej strate krvi sa výtok objaví počas prvých kontrakcií maternice. Hypotenzia orgánu sa strieda s obnovením tónu, uvoľňujú sa krvné zrazeniny.
  • Zhoršenie celkového stavu. Pacient sa sťažuje na závraty, silný smäd a nevoľnosť. Pokožka bledne, krvný tlak klesá a srdcová frekvencia sa zvyšuje.
  • Známky hemoragický šok. Stav je sprevádzaný ťažkým svalová slabosť, krátkodobá strata vedomia, záchvaty zvracania. Pri masívnej strate krvi pacient upadne do kómy. Pulz sa zrýchľuje, objavuje sa dýchavičnosť a koža sa stáva modrastou. Močenie sa zastaví, krvný tlak klesne na kritickú úroveň. Ťažká strata krvi vedie k rozvoju zlyhania obličiek a srdca. Zvyšujú sa opuchy dolných končatín.
  • DIC syndróm. Patologický stav sa vyvíja na pozadí predĺženého stredného krvácania. Systém zrážanlivosti prestane fungovať. Počet krvných doštičiek prudko klesá a čas potrebný na kontrakciu krvnej zrazeniny sa zvyšuje. Syndróm DIC sprevádza ťažké krvácanie z maternice, ktoré sa nedá zastaviť, zvýšená srdcová frekvencia, mdloby a pľúcna embólia. Dôvod smrteľný výsledok sa stane zástavou srdca.


Liečba a prevencia

Liečba patologický stav zamerané na obnovenie motility maternice. Na toto použitie:

  • Škrabanie. Časti oplodneného vajíčka sa odstránia pomocou kyrety.
  • Manuálna abrupcia placenty. Pomáha normalizovať kontrakcie a zastaviť krvácanie. Postup znižuje hladinu progesterónu, ktorý blokuje kontraktilnú aktivitu. Ruka by sa nemala odstrániť z dutiny maternice, kým sa neobnoví pohyblivosť orgánu.
  • Medikamentózna terapia. Pituitrín alebo oxytocín sa podáva subkutánne alebo intramuskulárne. Je potrebné starostlivo vybrať dávku liekov, inak sa hypotenzia zhorší.
  • Priloženie vyhrievacej podložky s ľadom. Posilňuje kontrakcie maternice, zastavuje krvácanie.
  • Aplikácia priečneho stehu na krčku maternice. Na tento účel sa používajú hrubé nite katgut. Stehy sa odstránia po 12-24 hodinách.
  • Upínanie. Pomocou špeciálnych klieští sa upínajú bočné časti maternice. Jedna časť svorky vstupuje do dutiny orgánu, druhá do steny. Veľké plavidlá sú stlačené, krvácanie sa zastaví. Svorky možno aplikovať aj na vonkajšie časti stien maternice cez bočné časti vagíny. Na klipoch sú umiestnené gumené hadičky, ktoré bránia poškodeniu slizníc cervikálny kanál a panvových orgánov.
  • Hysterektómia. Odstránenie maternice sa vykonáva, ak sú iné metódy neúčinné a vývoj životu nebezpečné krvácajúca.

Prevencia hypotonického krvácania po pôrode zahŕňa skoré odhalenie a eliminácia zápalové ochorenia, kontrola zrážanlivosti krvi počas tehotenstva, vykonávanie opatrení zameraných na zabránenie narušeniu práce. Počas pôrodu sa podáva infúzia oxytocínu. Na obnovenie kontraktilnej aktivity svalového tkaniva sa podáva 40% roztok glukózy, 1% roztok sigetinu a 10% glukonát vápenatý.



Páčil sa vám článok? Zdieľaj to
Vytlačte si tento článok
Hore