Metódy myomektómie. Konzervatívna myomektómia a hysterektómia. Video: Konzervatívna myomektómia

Myomektómia je najpohodlnejšia metóda odstránenia nádoru pri zachovaní reprodukčnej funkcie ženy. Jemná operácia vám umožňuje radikálne sa zbaviť myómov, takže mladé ženy, ktoré plánujú deti v budúcnosti, s ňou ochotne súhlasia. Použitie moderných endoskopických technológií posúva myomektómiu na inú úroveň, vďaka čomu je zákrok takmer bezkrvný a relatívne bezpečný. Minimálne invazívne operácie umožňujú žene pomerne rýchle zotavenie a návrat do bežného života bez výrazných obmedzení.

V modernej gynekológii je konzervatívna myomektómia dobrou alternatívou radikálneho odstránenia maternice, ale nenahrádza iné liečebné metódy. So zavedením UAE (embolizácia maternicovej artérie) do praxe ustupuje enukleácia nádoru do pozadia a ustupuje pohodlnejším a bezpečnejším technikám. Zároveň myomektómia nestráca svoje postavenie pri liečbe jednotlivých medzisvalových útvarov, submukóznych a subseróznych uzlín na stopke, ako aj v situáciách, keď pacient nemá k dispozícii iné liečebné metódy.

Výhody a nevýhody konzervatívnej myomektómie

Výhody konzervatívnej myomektómie:

• Možnosť okamžitého odstránenia nádoru;
• Zachovanie maternice a reprodukčnej funkcie;
• Možnosť vykonania operácie nielen otvorenej, ale aj;
• Dostupnosť: väčšina praktických gynekológov ovláda techniku ​​myomektómie.

Nevýhody metód zahŕňajú:

• Pravdepodobnosť relapsu: podľa štatistík do 5 rokov má 70 % pacientov opäť myómy;
• Existuje určité riziko komplikácií, ako pri každej operácii;
• Pri vykonávaní zostáva jazva na maternici - indikácia pre plánovaný cisársky rez;
• Technická náročnosť implementácie pre viaceré intersticiálne fibroidy.

Konečný výber taktiky liečby sa určuje po kompletnom vyšetrení pacienta a posúdení všetkých rizikových faktorov.

Uskutočnenie konzervatívnej myomektómie laparoskopicky.

Indikácie pre operáciu

Enukleácia nádoru je možná v nasledujúcich situáciách:

• Submukózna (submukózna uzlina) na stopke, úplne vyčnievajúca do dutiny maternice (typ 0 podľa klasifikácie FIGO) merajúca do 10 cm;
• Submukózny nádor, čiastočne vyčnievajúci do dutiny maternice (FIGO typy 1 a 2);
• (vrátane na nohe);
• Intersticiálny fibroid s malým počtom uzlov;
• Veľkosť maternice do 12-14 týždňov;
• Neplodnosť alebo potrat v dôsledku diagnostikovaných fibroidov (v prítomnosti aspoň jedného uzla s veľkosťou 3 cm alebo viac).

Pred zavedením SAE do praxe sa pacientkám s mnohopočetnými intersticiálnymi myómami často ponúkalo radikálne riešenie – odstránenie maternice. Dnes embolizácia vám umožňuje zbaviť sa myomatóznych uzlín so zárukou pri zachovaní reprodukčnej funkcie ženy. V tomto prípade je metódou voľby EMA.

Ak embolizácia nie je z jedného alebo druhého dôvodu k dispozícii (klinika nemá vybavenie alebo lekára, ktorý pozná techniku), lekár môže vykonať konzervatívnu myomektómiu pre intermuskulárne myómy, ale výsledok takejto operácie nebude vždy priaznivý. Chirurg musí často vyrezať pomerne veľkú oblasť zdravého tkaniva a v budúcnosti poškodená maternica nebude schopná vykonávať svoju hlavnú funkciu - niesť plod.

Na poznámku

Ak SAE nie je možná a konzervatívna myomektómia je spojená s veľkými rizikami, lekár môže pacientke s deťmi ponúknuť iba jednu možnosť - odstránenie maternice. Technicky jednoduchšia obsluha a navyše zaručené riešenie problému.

Vykonávanie SAE pre mnohopočetné myómy maternice.

Kontraindikácie pre operáciu na zachovanie prsníkov

Konzervatívna myomektómia sa neodporúča v nasledujúcich situáciách:

• Veľkosť maternice je viac ako 14-16 týždňov v prítomnosti viacerých uzlov;
• Neochota ženy mať v budúcnosti deti;
• Premenopauza a menopauza;
• Potvrdený alebo suspektný sarkóm maternice;
• keď je technicky náročné vykonať myomektómiu bez vážnych následkov pre pacienta;
• Zníženie fibroidov po operácii;
• keď sa iné metódy ukázali ako neúčinné;
• Veľkosť uzla je viac ako 10 cm aj po predoperačnej príprave hormonálnymi liekmi;
• Vývoj komplikácií, ktoré ohrozujú život ženy.

Morrow myomektómia je dosť traumatická operácia a pri odstránení uzla často dochádza k silnému krvácaniu. V tejto situácii môže byť jediným spôsobom, ako zachrániť pacientku, odstránenie maternice.

Operácia sa nevykonáva pri akútnych infekčných ochoreniach, ako aj pri exacerbácii chronickej patológie. V tomto prípade sa postup vykonáva po úplnom zotavení alebo dosiahnutí remisie.

Príprava: čo robiť pred operáciou

Zoznam povinných testov potrebných na myomektómiu:

• Krvné testy: všeobecné a biochemické, koagulogram, stanovenie krvnej skupiny a Rh faktora;
• Krv na syfilis, vírusovú hepatitídu, HIV;
• Všeobecná analýza moču;
• Náter na flóru a onkocytológiu;
• EKG a konzultácie s terapeutom;
• Vyšetrenie u gynekológa;
• Ultrazvuk panvových orgánov s dopplerovským ultrazvukom (hodnotenie prietoku krvi nádorom).

Posúdenie prietoku krvi myómom pomocou ultrazvuku.

Ak sa zistí sprievodná patológia, vykonajú sa ďalšie vyšetrenia.

3-6 mesiacov pred operáciou môže lekár predpísať cieľ liečby - znížiť priemer formácie a znížiť pravdepodobnosť straty krvi pri odstraňovaní uzla. Táto taktika je indikovaná pri mnohopočetných fibroidoch a veľkostiach nádorov väčších ako 5 cm.SAE možno použiť ako alternatívu k hormónom.

Technika konzervatívnej myomektómie

Existuje niekoľko možností na vykonanie operácie:

• Laparotomická myomektómia – klasický prístup cez rez na prednej brušnej stene a maternici;
• Laparoskopická chirurgia - cez malé vpichy bez otvorenia dutiny maternice;

Výber metódy bude závisieť od umiestnenia, počtu a veľkosti uzlov, ako aj od technických možností kliniky. Podľa zmluvy o povinnom zdravotnom poistení sa myomyektómia vykonáva bezplatne vo verejnej ambulancii. Náklady na operáciu na súkromných klinikách v Moskve sa pohybujú od 100 do 150 tisíc rubľov v závislosti od prístupu, objemu a zložitosti postupu.

Na poznámku

Odstránenie fibroidov sa vykonáva v prvom týždni menštruačného cyklu - zvyčajne v dňoch 5-10.

Laparotómia s myomektómiou

Použiteľné v nasledujúcich situáciách:

• Ako alternatíva na klinikách, kde nie je technická možnosť vykonania laparoskopie alebo hysteroresektoskopie;
• Veľkosť maternice je viac ako 12 týždňov;
• Celkový počet myomatóznych uzlín je viac ako 4 (najmä s intersticiálnou lokalizáciou);
• Nízka lokalizácia nádoru: krčka maternice alebo isthmus.

Priebeh operácie:

1. Transsekcia - rez kože, podkožia a svalov, otvorenie brušnej dutiny;
2. Incízia steny maternice a otvorenie kapsuly nádoru;
3. Enukleácia nádoru z kapsuly;
4. Zastavenie krvácania a šitie/kauterizácia lôžka nádoru;
5. Šitie maternice a prekrývajúcich sa tkanív vrstvou po vrstve.

Odstránenie myomatózneho uzla pomocou otvoreného prístupu.

Na poznámku

Spätná väzba od žien o tejto metóde liečby je dosť rozporuplná, čo sa vysvetľuje veľkým počtom komplikácií. Laparotómia je pomerne traumatická operácia, ktorá si vyžaduje dlhodobú anestéziu. Po prebratí z anestézie mnohí pacienti hlásia výskyt nevoľnosti, bolesti hlavy a iných nepríjemných symptómov. Zotavenie po laparotómii je pomerne dlhé - až 4-6 týždňov. Okrem toho je potrebná pooperačná starostlivosť o šitie. Ak je to možné, lekári sa snažia robiť bez rezu, ale v niektorých prípadoch je jednoducho nemožné vykonať myomektómiu pomocou endoskopického prístupu.

Laparoskopická myomektómia

Zásadný rozdiel oproti klasickej operácii je v tom, že tu chirurg neotvorí brušnú dutinu ani neurobí rez v maternici. Cez úhľadné otvory (v oblasti pupka a po stranách panvy) sa do panvovej dutiny vloží endoskopický nástroj a lekár s jeho pomocou vykoná všetky potrebné manipulácie: excíziu formácie, kauterizáciu lôžka, odstránenie nádor cez punkciu. Lekár riadi svoje úkony pomocou videokamery, ktorá zobrazuje všetky informácie na obrazovke pri operačnom stole.

Laparoskopická myomektómia má oproti klasickej chirurgii určité výhody:

• Rýchle zotavenie po procedúre;
• Relatívne nízke riziko komplikácií;
• V maternici nie je žiadny rez, čo znamená, že žene sa s najväčšou pravdepodobnosťou podarí porodiť dieťa prirodzeným pôrodným kanálom.

Etapy laparoskopickej myomektómie: 1. Zachyťte myóm pomocou nástrojov. 2. Disekcia kapsuly uzla a jeho enukleácia. 3. Liečba myómového lôžka. 4.Vzdialený uzol.

Na poznámku

Podľa početných recenzií žien, ktoré podstúpili laparoskopickú operáciu, je zrejmé, že odstránenie nádoru je zriedkavo sprevádzané komplikáciami. Pooperačné obdobie trvá asi 2 týždne. Ak nie sú žiadne sťažnosti alebo komplikácie, pacient môže byť prepustený domov už na druhý alebo tretí deň po endoskopickej operácii. Na koži nezostala žiadna jazva – iba takmer nepostrehnuteľné stopy po prepichnutí nástrojom.

Indikácie pre laparoskopickú myomektómiu:

• Subserous a do veľkosti 8-10 cm;
• Celkový počet nádorov je do 4.

Laparoskopia sa zvyčajne nevykonáva pri závažných zrastoch v panve, obezite II. alebo vyššieho stupňa, ako aj pri mnohopočetných intersticiálnych myómoch. Skúsený gynekológ môže podstúpiť operáciu aj za takýchto podmienok, ale výsledok manipulácie nie je vždy priaznivý. Zavedením elektromechanických morcelátorov do praxe je možné vykonávať laparoskopickú myomektómiu veľkých útvarov (do 15 cm), avšak nie každá klinika má takéto vybavenie a nie každý chirurg túto techniku ​​plne ovláda.

Hysteroresektoskopická myomektómia

Indikácie pre operáciu:

• Submukózne uzliny na stopke s priemerom do 10 cm;
• Submukózne formácie, čiastočne umiestnené v myometriu (podlieha predbežnej príprave - zníženie veľkosti nádoru pomocou SAE alebo hormonálnej terapie).

Hysteroresektoskopia je metódou voľby pri odstraňovaní submukóznych uzlín najmä u žien plánujúcich tehotenstvo. Počas operácie sa do maternice nerobí žiadny rez, nezostávajú jazvy a v budúcnosti neexistujú žiadne prekážky pre vynosenie dieťaťa a prirodzený pôrod.

Existujú dve možnosti vykonania hysteroresektoskopie:

• Mechanicky - excízia fibroidov skalpelom, odskrutkovanie stopky nádoru pomocou klieští. Používa sa pre veľkosti uzlov 5-10 cm;
• Elektrochirurgická myomektómia pomocou drôtenej slučky. Indikované pre priemer nádoru do 5 cm.

Myomektómia pomocou hysteroresektoskopie sa vykonáva ambulantne v celkovej alebo lokálnej anestézii. Lekár rozširuje krčok maternice a cez ňu vloží hysteroskop, po ktorom vykoná všetky potrebné manipulácie na odstránenie nádoru.

Odstránenie myomatózneho uzla hysteroskopickou metódou.

Na poznámku

Podľa recenzií je hysteroresektoskopia dobre tolerovaná ženami. Operácia trvá len 15-20 minút, nie vždy si vyžaduje celkovú anestéziu a zriedkavo ju sprevádzajú komplikácie. 2 hodiny po odstránení fibroidov môže byť pacient poslaný domov.

Možné nežiaduce následky chirurgickej liečby

Po myomektómii sa môžu vyvinúť nasledujúce komplikácie:

Krvácajúca

Jedna z najnebezpečnejších komplikácií, ktorá sa vyskytuje v skorom pooperačnom období. Z tohto dôvodu nie všetci gynekológovia podstupujú myomektómiu s viacerými intersticiálnymi uzlinami, pretože sa obávajú nadmernej straty krvi. Na zníženie rizika takýchto komplikácií sa používa jeden z nasledujúcich režimov:

• Predoperačný priebeh hormónov;
• Dočasná oklúzia iliakálnych artérií počas operácie.

Menštruačné nepravidelnosti

Stáva sa, že po operácii menštruácia nepríde včas alebo trvá príliš dlho – viac ako 7 dní. Je tiež možný výskyt intermenštruačného krvácania („špinenie“). Operácia je pre telo silným stresom a nie je prekvapujúce, že na tomto pozadí môže dôjsť k hormonálnej nerovnováhe. Cyklus by sa mal obnoviť do troch mesiacov. Ak problém pretrváva, mali by ste navštíviť lekára.

Infekcia

Po odstránení myómu by nemala byť žiadna bolesť. Určité nepohodlie pretrváva až 7 dní po operácii, ale neskôr tento nepríjemný pocit zmizne. Ak vás po myomektómii bolí žalúdok a zvyšuje sa telesná teplota, je možné, že sa v dutine maternice rozvinie infekcia. V prospech zápalového procesu hovorí aj výskyt hnisavého výtoku z genitálneho traktu. Gynekologické vyšetrenie a ultrazvuk pomôžu určiť diagnózu.

Divergencia švu

Zriedkavá komplikácia, ktorá sa vyskytuje v dôsledku nesprávnej starostlivosti o oblasť šitia alebo pri porušení techniky jej aplikácie. Švy sa môžu tiež infikovať, čo je sprevádzané bolesťou a výskytom hnisavého výtoku. V tejto situácii sú indikované antibiotiká a umývanie rán antiseptikami. Môže byť potrebný opakovaný chirurgický zákrok.

Je veľmi dôležité správne sa starať o pooperačnú ranu, aby sa zabránilo vzniku komplikácií.

Lepiaci proces

Táto komplikácia sa často vyskytuje po operácii brucha. Výskyt zrastov je sprevádzaný dotieravou bolesťou v dolnej časti brucha a v jeho bočných častiach. Synechia vajcovodov môže viesť k rozvoju mimomaternicového tehotenstva alebo spôsobiť neplodnosť. Ak sú vajíčkovody úplne upchaté, je indikované IVF.

Rast nových uzlov

Štatistiky naznačujú, že myomektómia nie je všeliekom. Po 5-10 rokoch u väčšiny pacientov dôjde k relapsu ochorenia. Môže ísť o nádor vznikajúci zo zvyškov uzliny po myomektómii, ale útvar vzniká na inom mieste maternice. Preto gynekológovia neodporúčajú odkladať narodenie dieťaťa a odporúčajú plánovať tehotenstvo 6-12 mesiacov po operácii.

Je dôležité vedieť

Menštruačný cyklus po operácii sa obnoví pomerne rýchlo a teoreticky môže dôjsť k počatiu dieťaťa už v prvom mesiaci po odstránení fibroidov. Z tohto dôvodu gynekológovia dôrazne odporúčajú používať ochranu v prvých mesiacoch po operácii. Skoré tehotenstvo s nekompetentnou jazvou môže viesť k závažným komplikáciám vrátane prasknutia maternice s masívnym krvácaním.

Stav jazvy na maternici po konzervatívnej myomektómii možno posúdiť pomocou ultrazvuku. Kontrolné vyšetrenia sa vykonávajú 1, 6 a 12 mesiacov po operácii. Kým lekár nevyhlási úplne vytvorenú jazvu, nemali by ste otehotnieť.

Ultrazvuk po operácii umožňuje posúdiť stav jazvy a prítomnosť recidívy myómu.

Pôrod po myomektómii môže nastať prirodzeným pôrodným kanálom iba v dvoch situáciách:

• Na maternici nie je žiadna jazva (po hysteroskopickej operácii);
• V prítomnosti bohatej jazvy (podľa výsledkov ultrazvuku).

V iných situáciách je indikovaný elektívny cisársky rez. Stojí za zmienku, že lekári často hrajú na istotu a odporúčajú chirurgický pôrod všetkým ženám, ktoré podstúpili myomektómiu s otvorením dutiny maternice. Táto taktika je opodstatnená, pretože aj pri plnohodnotnej jazve existuje riziko komplikácií:

• Nízka väzba placenty alebo placenta previa s možným krvácaním;
• Ruptúra ​​maternice pozdĺž jazvy počas tehotenstva alebo pôrodu.

PMGMU pomenovaný po. I.M. Sechenov, Moskva

Maternicové myómy sú pomerne zriedkavé u žien vo veku 20-30 rokov; riziko ochorenia sa však výrazne zvyšuje po 35-40 rokoch. Potreba zachovať reprodukčnú funkciu sa čoraz častejšie objavuje u žien s maternicovými fibroidmi v neskorom reprodukčnom veku. Metódou voľby chirurgickej liečby pacientok s myómom maternice v reprodukčnom období je konzervatívna myomektómia. Článok popisuje typy a techniky konzervatívnej myomektómie, ako aj pomocnú liekovú terapiu.

Kľúčové slová: maternicové myómy, konzervatívna myomektómia, mifepristón, azoprisnil, progestíny.

Kontroverzné a nevyriešené problémy liečby a prevencie myómu maternice v reprodukčnom veku

V.A. Lebedev, A.I. Davydov, V.M. Paškov

I.M.Sechenov FMSMU, Moskva

Myómy maternice sú u žien vo veku 20-30 rokov pomerne zriedkavé, ale riziko ochorenia sa výrazne zvyšuje po 35.-40. Potreba zachovať plodnosť sa vyskytuje aj u žien v neskorom reprodukčnom veku s myómom maternice. Konzervatívna myomektómia je považovaná za metódu voľby chirurgickej liečby myómov maternice v reprodukčnom období. Článok popisuje typy a techniky konzervatívnej myomektómie, ako aj sprievodnú medikamentóznu terapiu.

Kľúčové slová: myóm maternice, konzervatívna myomektómia, mifepristón, azoprisnil, progestíny.

Maternicové myómy naďalej priťahujú veľkú pozornosť praktických gynekológov, vedeckých výskumníkov, odborníkov na molekulárnu biológiu, genetikov a klinických patológov. Neustály záujem o tento problém je spôsobený vysokým významom maternicových myómov medzi príčinami neplodnosti, krvácania z maternice, sprevádzaných ťažkou anémiou. V štruktúre gynekologickej morbidity sú myómy maternice na druhom mieste po zápalových procesoch a ich frekvencia sa pohybuje od 20 do 50%.

Maternicové myómy sú pomerne zriedkavé u žien vo veku 20–30 rokov, ale riziko ochorenia sa výrazne zvyšuje po 35–40 rokoch. Napriek tomu, že k prvým klinickým prejavom ochorenia dochádza oveľa častejšie v neskorom reprodukčnom období a premenopauze, dá sa predpokladať, že k rozvoju nádoru dochádza skôr, dlho pred jeho odhalením. V súčasnosti podľa rôznych odhadov môžu myómy maternice súvisieť s neplodnosťou v 5–10 % a byť jedinou príčinou neplodnosti v 1–3 %.

Moderné trendy v reprodukčnej medicíne a demografické trendy v spoločnosti sú také, že potreba zachovania reprodukčnej funkcie stále viac vyvstáva u žien v neskorom reprodukčnom veku, kedy sa riziko ochorenia výrazne zvyšuje. Viacerí autori zaznamenávajú pretrvávajúcu túžbu moderných žien, dokonca aj žien v neskorom reprodukčnom období a premenopauze, vykonávať orgánovo šetriacu operáciu – konzervatívnu myomektómiu.

Teraz sa zistilo, že radikálna liečba maternicových fibroidov (hysterektómia) u každej tretej ženy môže byť sprevádzaná výskytom posthysterektomického syndrómu, ktorý je založený na výraznom znížení prietoku krvi vaječníkmi. Je to spôsobené anatomickými znakmi, ktoré sa pozorujú u 30–35 % žien, a to: hlavný prívod krvi do vaječníka je cez ovariálnu vetvu maternicovej tepny, ktorá sa pri odstránení maternice rozdelí a podviaže. V dôsledku toho dochádza k prudkému poklesu produkcie steroidných hormónov. V tomto prípade vzniká pestrá škála patologických zmien psycho-emocionálneho, vegetatívno-vaskulárneho a metabolického charakteru, ktorých najzávažnejšími prejavmi sú nárast kardiovaskulárnych ochorení a osteoporózy. Komplikácie, ktoré vznikajú, vedú k výraznému zníženiu kvality zdravia pacientov.

A v modernej medicíne musia byť terapeutické opatrenia nielen vysoko účinné, ale aj udržiavať dostatočne vysokú úroveň kvality zdravia pre pacientov.

Preto sa v súčasnosti všeobecne uznáva, že metódou voľby chirurgickej liečby pacientok s myómom maternice počas reprodukčného obdobia je konzervatívna myomektómia. V predchádzajúcich rokoch boli vyvinuté rôzne modifikácie myomektómie, líšiace sa spôsobom incízie prednej brušnej steny, prístupom (laparotómia, minilaparotómia, laparoskopia) a spôsobom šitia rany na maternici.

Väčšina autorov poukazuje na vysokú účinnosť rekonštrukčnej plastickej chirurgie maternicových myómov, pričom poukazuje na také výhody, ako je obnovenie narušenej homeostázy, zachovanie reprodukčnej a menštruačnej funkcie a zníženie rizika rakoviny prsníka. Výskyt komplikácií po myomektómii je však vyšší ako po radikálnej operácii a pohybuje sa v rozmedzí 7,7–12,7 %. Enukleácia fibroidných uzlín zároveň neodstraňuje príčinu ochorenia, a preto nechráni pred relapsom, ktorého frekvencia sa podľa rôznych autorov pohybuje od 2,5 do 23%. V tomto prípade boli rizikovými faktormi: veľký počet myomatóznych uzlín, veľké veľkosti submukózneho uzla a ich neúplná resekcia. Autori zistili upravenú mieru reoperácie 5 % ročne.

Operatívna laparoskopia je v súčasnosti vedúcou metódou brušnej chirurgie v gynekológii. Vo všeobecnosti je laparoskopia metódou voľby chirurgickej liečby pacientok s myómom maternice v reprodukčnom období, zabezpečujúca tak efektivitu terapie, ako aj priaznivý priebeh pooperačného obdobia s minimálnym rizikom rozvoja komplikácií, ktoré zhoršujú reprodukčnú funkciu. Zároveň je laparoskopická myomektómia pre mnohopočetné myómy, veľké veľkosti nádorov, prevažne intermuskulárna lokalizácia klasifikovaná ako vysoko komplexná operácia, často sprevádzaná komplikáciami. Okrem toho riziko ruptúry maternice počas pôrodu v dôsledku jazvy po laparoskopickej myomektómii dosahuje 1%. K tomu dochádza v dôsledku tvorby chybnej jazvy na maternici v dôsledku:

1) použitie vysokých energií, ktoré spôsobujú popáleniny myometria, čo narúša normálnu opravu tkaniva;
2) ťažkosti pri aplikácii dvojradového stehu, ktorý je potrebný na úplné obnovenie maternice po odstránení intermuskulárnych nádorov. Naše skúsenosti nás presviedčajú, že existujúce endoskopické technológie nie sú schopné poskytnúť anatomické porovnanie okrajov rany na maternici. Preto sa domnievame, že laparoskopická myomektómia je opodstatnená v prítomnosti stopkatých alebo plytkých uzlín so širokým základom, kde je potreba vysokej energie minimalizovaná. V ostatných prípadoch by mala byť zvolená metóda prístupu laparotómia.

Je potrebné poznamenať, že frekvencia adhézií po transekcii je o niečo vyššia ako po laparoskopickej myomektómii. A vývoj adhezívneho procesu a jeho závažnosť nezávisia len a nie tak od prístupu, ale aj od takzvanej „adhezívnej pripravenosti“ tela, ako aj od kvalifikácie chirurga a správneho obnovenia celistvosť prednej brušnej steny.

Metódou, ktorá kombinuje laparoskopiu a transekciu, je minilaparotómia. V modernej gynekológii sa táto metóda úspešne používa na chirurgickú liečbu maternicových fibroidov. Výhodou minilaparotómie je estetika rezu, možnosť starostlivého odstránenia maternicových útvarov a absencia potreby použitia drahého endoskopického zariadenia. „Otvorená“ laparoskopia podporuje anatomické porovnanie povrchov rany na maternici po odstránení intermuskulárnych a subperitoneálnych tumorov so širokou a hlbokou spodinou a priaznivejším hojením a tvorbou plnej jazvy. Nevýhody metódy zahŕňajú nedostatok širokého pohľadu na brušnú dutinu, technické ťažkosti v prítomnosti výrazných adhézií v panvovej oblasti.

Je potrebné poznamenať, že medzi dôležité aspekty konzervatívnej myomektómie patrí hľadanie nových metód zlepšujúcich hojenie rán na maternici, vzhľadom na to, že hlavným cieľom rekonštrukčnej chirurgie na maternici je vytvorenie plnohodnotnej jazvy, ktorá nebude prekážať počatiu a dokáže vydržať napätie svalových vlákien počas donoseného tehotenstva. Veľkú úlohu tu zohráva množstvo faktorov: zlepšená technika šitia maternice, používanie nízkoalergénnych šijacích materiálov, využitie antimikrobiálnej prevencie pooperačných komplikácií, ako aj využitie energie plazmy. Využitie energie plazmy (exogénneho oxidu dusnatého) pri chirurgickej orgánovo šetriacej liečbe pacientok s maternicovými myómami poskytuje množstvo dôležitých účinkov, z ktorých hlavným je obohatenie tkaniva maternice exogénnym oxidom dusnatým, ktorý zlepšuje obnovu tkaniva. Tieto účinky sú spôsobené nasledujúcimi hlavnými mechanizmami oxidu dusnatého: priame alebo nepriame baktericídne účinky; indukcia fagocytózy baktérií a nekrotického detritu neutrofilmi a makrofágmi; inhibícia voľných kyslíkových radikálov, ktoré majú patogénne účinky; normalizácia mikrocirkulácie v dôsledku regulácie cievneho tonusu, protidoštičkové a antikoagulačné vlastnosti NO, čo zlepšuje vaskulárny trofizmus a metabolizmus tkanív; sekrécia cytokínov aktivovanými makrofágmi, ktoré zvyšujú rast fibroblastov (IL-1b, TNF-a, IL-8 a iné); priama indukcia proliferácie fibroblastov a syntézy proteínov; posilnenie a regulácia syntézy kolagénu; regulácia apoptózy počas remodelácie granulačného fibrózneho tkaniva.

V súčasnosti predstavuje hysteroresektoskopia najprogresívnejšiu metódu modernej operatívnej gynekológie, ktorá zabezpečuje adekvátny výkon konzervatívnej myomektómie. Naše predchádzajúce štúdie naznačujú, že ak sú dodržané kontraindikácie a podmienky pre hysteroresektoskopiu, jej účinnosť je 98%.

Hlavnými faktormi limitujúcimi výkon transcervikálnej myomektómie sú veľkosť submukózneho tumoru a hĺbka jeho lokalizácie v myometriu. Domnievame sa, že izolovanú transcervikálnu myomektómiu je vhodné vykonať vtedy, keď veľkosť maternice nepresahuje 9–10 týždňov tehotenstva a veľkosť submukóznych myómových uzlín nepresahuje 60–65 mm. Odstránenie submukóznych myomatóznych uzlín presahujúcich 65 mm je sprevádzané veľkými technickými ťažkosťami, čo vedie k prudkému zvýšeniu frekvencie intra- a pooperačných komplikácií: krvácanie z maternice, perforácia maternice, hyponatriémia v dôsledku vysokej spotreby instilovanej tekutiny.

Po chirurgickej liečbe zachovávajúcej orgán potrebujú pacienti dynamické sledovanie: či sa obnovili ťažkosti, ktoré boli pred operáciou, klinické vyšetrenie, transvaginálna echografia. Pooperačný manažment pacientok s maternicovými fibroidmi by mal byť založený na nasledujúcich zásadách:

1) predpisovanie antimikrobiálnych látok (cefalosporíny 3. generácie);
2) užívanie hormonálnych liekov na prevenciu maternicových fibroidov;
3) antianemická liečba.

V súčasnosti prevláda názor, že myóm maternice je hormonálne závislý nádor. Preto je všeobecne akceptované, že použitie liekov s antiestrogénnym účinkom na bunky obsahujúce estradiolové receptory môže v tej či onej miere inhibovať rast nádoru.

Vzhľadom na tieto skutočnosti zaujíma hormonálna terapia už desaťročia významné miesto v liečbe pacientok s myómom maternice. Používané hormonálne činidlá, líšiace sa chemickou štruktúrou, museli mať v konečnom dôsledku jednu nepopierateľnú vlastnosť, a to antiestrogénnu aktivitu.

Najprv sa použili androgénne hormonálne prípravky, ktorých použitie prispelo k normalizácii alebo zníženiu veľkosti maternicových fibroidov v 50% prípadov.

Na liečbu maternicových fibroidov sa dlho používali kombinované estrogén-gestagénové lieky, ktorých hlavným mechanizmom terapeutického účinku bola supresia syntézy faktora uvoľňujúceho gonadotropín (GTRF), a teda aj sekrécie folikuly stimulujúce a luteinizačné hormóny.

Potom sa v klinickej praxi začali široko používať gestagény odvodené z radu norsteroidov (noretisterón, noretisterónacetát, noretinodrel). Účinnosť gestagénov bola spôsobená aj ich antiestrogénnym účinkom a relatívnym zvýšením podielu androgénov. Literárne údaje naznačujú, že u pacientok s maternicovými fibroidmi bol rast nádoru inhibovaný v 41% prípadov a zníženie jeho veľkosti bolo zaznamenané v 46%.

Najúčinnejšími hormonálnymi liekmi na liečbu maternicových fibroidov boli analógy hormónu uvoľňujúceho gonadotropín (GnRH). Hlavný mechanizmus inhibičného účinku agonistov GnRH na rast fibroidov je spôsobený hypoestrogenizmom. Tieto liečivá tiež indukujú apoptózu v maternicových fibroidných bunkách aktiváciou dráhy Fas/FasL. Pri liečbe GnRH agonistami je výrazne znížená expresia všetkých hlavných rastových faktorov a ich receptorov vo fibroidnom tkanive: transformačný faktor, epidermálny faktor, inzulínu podobný faktor, fibroblastový rastový faktor.

Početné multicentrické štúdie použitia GnRH agonistov na liečbu maternicových myómov ukázali, že 6 mesiacov po podaní lieku sa objem maternice a nádoru zvyčajne zmenší v priemere o 50 %. Je však tiež dokázané, že u žien v reprodukčnom veku sa 3–12 mesiacov po ukončení liečby obnoví nárast veľkosti maternicových fibroidov. Preto sa v posledných rokoch vyvinuli dva smery použitia GnRH agonistov na liečbu pacientok s myómami maternice: prvým je použitie GnRH ako adjuvantnej terapie pred operáciou, druhým je ako samostatná liečba, umožňujúca v niektorých prípady, aby sa zabránilo chirurgickému zákroku (hlavne u žien pred menopauzou).

Trvanie liečby agonistami GnRH je obmedzené na 4 – 6 mesiacov, pretože potom sa rozvinú závažné stavy nedostatku estrogénu (osteoporóza).

K dnešnému dňu sa nazhromaždili určité údaje o dôležitej úlohe progesterónu pri vzniku maternicových fibroidov. Progesterón má priamy účinok na myometriálne bunky, väzbou na jeho špecifické receptory, ako aj nepriamo prostredníctvom expresie rôznych rastových faktorov. Hyperplázia a hypertrofia myometria sa vyskytujú rovnomerne, najmä v dôsledku vyváženej expresie dvoch typov progesterónových receptorov (A a B). Receptory typu A sú blokujúce a receptory typu B sú efektorové. Rovnomerná distribúcia týchto receptorov zabezpečuje rovnomerný nárast myometriálneho tkaniva. Pri absencii počatia koncentrácia progesterónu v krvi ženy klesá a v myometriálnom tkanive sa aktivuje proces apoptózy, čím sa eliminujú nadbytočné bunky hladkého svalstva. Práve vďaka tomuto mechanizmu sa maternica z cyklu na cyklus nezväčšuje.

Je pravdepodobné, že počas opakovaných cyklov hyperplázie myometria nasledovanej apoptózou sa bunky hladkého svalstva hromadia, v ktorých je narušený apoptotický proces, a tieto proliferujúce bunky sú vystavené rôznym škodlivým faktorom. Poškodzujúcim faktorom môže byť ischémia spôsobená spazmom špirálových artérií počas menštruácie, zápalovým procesom, traumatickými účinkami v dôsledku lekárskej manipulácie alebo ložiskom endometriózy. S každým menštruačným cyklom sa hromadí množstvo poškodených buniek, no ich osud môže byť iný. Niektoré bunky sa skôr či neskôr z myometria vylúčia, z iných sa začnú vytvárať rudimenty myomatóznych uzlín s rôznym rastovým potenciálom. Aktívny rastový púčik sa v prvých štádiách vyvíja v dôsledku fyziologických výkyvov hormónov počas menštruačného cyklu. Výsledná spolupráca buniek následne aktivuje autokrinno-parakrinné mechanizmy spôsobené rastovými faktormi, formuje lokálne autonómne mechanizmy na udržanie rastu (lokálna produkcia estrogénov z androgénov a tvorba spojivového tkaniva) a význam fyziologických koncentrácií pohlavných hormónov pre tvorba myomatózneho uzla prestáva byť primárna.

V súčasnosti sa diskutuje o takzvanej progesterónovej hypotéze pri spúšťaní kaskády molekulárno-genetických procesov sprevádzajúcich vývoj maternicových myómov. Štúdie ukázali prudké zvýšenie mitotickej aktivity v bunkových elementoch nádorového tkaniva u pacientov, ktorí pred operáciou dostávali progesterónové lieky. To viedlo k myšlienke použitia antiprogestínových zlúčenín na potlačenie rastu maternicových fibroidov. Dnes sa na tieto účely úspešne používa antiprogestínový mifepriston. Vďaka svojim tkanivovo selektívnym vlastnostiam (selektívne pôsobenie na progesterónové receptory v cieľových tkanivách) sa mifepriston používa ako adjuvantná liečba u pacientok s maternicovými myómami.

Klinický účinok mifepristonu je spojený s poklesom hladín progesterónových receptorov, ktorých expresia je výrazne zvýšená v centrálnej a periférnej časti nádoru počas celého menštruačného cyklu. Ďalším možným mechanizmom regresie maternicových fibroidov pod vplyvom mifepristonu je vplyv antiprogestínu na obsah mRNA epidermálneho rastového faktora v nádorovom tkanive, ako aj jeho receptory.

Významnú úlohu v mechanizme inhibičného účinku mifepristonu na nádor myometria zohráva jeho vplyv na procesy angiogenézy v samotnom nádore - zníženie zvýšenej hladiny hlavného induktora angiogenézy (VEGF-A) s výrazným zvýšenie Ang-2, inhibítora angiogenézy, ktorý zaisťuje zvýšenie antiangiogénneho účinku mifepristonu.

Mifepriston sa najčastejšie používa ako adjuvantná liečba myómov maternice v dávke 5–10 mg/deň počas 3 mesiacov. Zároveň sa objem nádoru zmenšil o 39–48 % a maternica o 27–30 %. Obnovenie menštruačného cyklu nastáva počas prvého mesiaca po vysadení lieku, čo naznačuje absenciu dlhodobého inhibičného účinku mifepristonu na špecifické funkcie ženského reprodukčného systému.

V posledných rokoch sa objavili práce naznačujúce určitú účinnosť použitia selektívnych modulátorov progesterónového receptora na konzervatívnu liečbu maternicových myómov. Najúčinnejšie z tejto skupiny liekov sú azoprisnil a ulipristal.

Azoprisnil, selektívny modulátor progesterónového receptora, je novou triedou ligandov progesterónového receptora. Tieto liečivá vykazujú klinicky významné tkanivovo selektívne progesterónové agonistické, antagonistické alebo zmiešané agonistické/antagonistické účinky na rôzne progesterón-senzitívne tkanivá in vivo. Azoprisnil (J867) je prvý selektívny modulátor progesterónového receptora, ktorý dosiahol klinický vývoj na liečbu symptomatických maternicových fibroidov a endometriózy. Azoprisnil patrí do triedy 11b-substituovaných estratriénov, ktoré majú čiastočné progesterónové agonistické/antagonistické účinky s vysokou špecifickosťou progesterónového receptora u zvierat a ľudí. Azoprisnil nemá u ľudí v terapeutických dávkach žiadnu antiglukokortikoidnú aktivitu. Má antiproliferatívne účinky na endometrium a pľúca primátov. U žien s maternicovými fibroidmi azoprisnil potláča trvanie a intenzitu krvácania z maternice v závislosti od dávky a znižuje objem nádoru pri absencii estrogénneho vplyvu. U pacientok s endometriózou bol azoprisnil účinný pri znižovaní dysmenorey.

V súčasnosti boli stanovené určité mechanizmy, ktoré vysvetľujú zníženie objemu leiomyómu. Sú to: priame antiproliferatívne a proapoptotické účinky na leiomyómové bunky, inhibícia rastových faktorov, modulácia syntézy extracelulárneho matrixu, zníženie prekrvenia maternice. Azoprisnil inhibuje expresiu epidermálneho rastového faktora, inzulínu podobného rastového faktora-I, transformujúceho rastového faktora b3 a ich receptorov v kultivovaných leiomyómových bunkách bez ovplyvnenia ich expresie v myometriálnych bunkách. Okrem toho môže k rovnakému cieľu prispieť aj zníženie prietoku krvi v maternici po liečbe týmto liekom.

Molekulárny mechanizmus tkanivovej selektivity modulátorov steroidných receptorov bol nedávno navrhnutý ako založený na schopnosti progesterónových receptorov interagovať s rôznymi koregulátormi v závislosti od špecifického ligandu. Koregulátory (koaktivátory a korepresory) sú jadrové proteíny, ktoré tvoria viaceré komplexy s jadrovými receptormi a modulujú ich transkripčnú aktivitu. Koaktivátory zvyšujú transkripčnú aktivitu jadrových receptorov, zatiaľ čo korepresory majú inhibičné účinky na jadrové receptory.

Obidve liečivá (azoprisnil a ulipristal) majú antiproliferatívne, proapoptotické a antifibrotické účinky na kultivované leiomyómové bunky in vitro pri absencii podobných účinkov na normálne myometriálne bunky. Štúdie ukázali, že azoprisnil a/alebo ulipristal upravili pomer izoforiem progesterónového receptora (PR-A a PR-B) v kultivovaných leiomyómových bunkách; viedlo k zníženiu životaschopnosti buniek; potlačenie expresie rastových faktorov, angiogénnych faktorov a ich receptorov v týchto bunkách; a indukovaná apoptóza prostredníctvom aktivácie mitochondriálneho ligandu a ligandu súvisiaceho s faktorom nekrotizujúcim nádory na vyvolanie apoptózy a deštrukcie endoplazmatického retikula. Okrem toho tieto liečivá potláčali syntézu kolagénu moduláciou enzýmov extracelulárnej matrice v kultivovaných leiomyómových bunkách bez ovplyvnenia podobných procesov v kultivovaných normálnych myometriálnych bunkách. Získané údaje odôvodňujú možnosť klinického použitia týchto liekov na konzervatívnu liečbu leiomyómu.

Okrem štúdií in vitro údaje z randomizovaných kontrolovaných klinických štúdií u pacientov s leiomyómami ukázali, že perorálne podávanie liekov asoprisnil a ulipristal počas 3 mesiacov viedlo k významnému zníženiu objemu leiomyómu a zmierneniu súvisiacich symptómov. Keď bol teda ulipristal predpísaný na 3 mesiace, zaznamenal sa pokles maternicových fibroidov o 21–36 %.

Tento liek sa často používal ako predoperačná príprava. U pacientok, ktoré nepodstúpili operáciu, sa zaznamenalo zníženie objemu myómu maternice najmenej 6 mesiacov po liečbe. Symptómy maternicových myómov sa tiež výrazne znížili, čo viedlo k výraznému zlepšeniu kvality života, ako bolo hodnotené dotazníkom Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life (UFS-QOL), ktorý bol vyvinutý pre ženy s maternicovými myómami. Tieto lieky boli pacientmi dobre tolerované, nežiaduce účinky boli menej časté ako pri liečbe GnRH agonistami.

Údaje z modernej literatúry naznačujú, že syntetické gestagény možno použiť na prevenciu maternicových fibroidov po konzervatívnej myomektómii. Tieto lieky sa výrazne líšia v rozsahu farmakologických účinkov a v dôsledku toho aj v účinku na metabolické procesy a znášanlivosť. Jedinou spoločnou vlastnosťou gestagénov, ktorá ich spája do jednej farmakologickej skupiny, je ich schopnosť interagovať s gestagénovými receptormi a pôsobiť gestagénne. Okrem toho sa gestagény vyznačujú ďalšími štyrmi typmi aktivity: androgénnou, antiandrogénnou, antimineralokortikoidnou a glukokortikoidnou, ktorá závisí od ich schopnosti inhibovať alebo aktivovať zodpovedajúce receptory.

Implementácia androgénneho účinku syntetických gestagénov je spôsobená zvýšením voľného testosterónu v krvi, ktorý je spojený s nasledujúcimi mechanizmami:

1) väzba a aktivácia androgénnych receptorov vďaka štruktúrnej podobnosti s testosterónom;
2) vytesnenie testosterónu z jeho spojenia s transportným proteínom – globulín viažucim pohlavným steroidom (GSBS);
3) inhibícia syntézy GSPC v pečeni (účinok opačný ako účinok estrogénu), zníženie jeho hladiny v krvi a zvýšenie hladiny voľného testosterónu.

Aby sa minimalizovali vedľajšie účinky spojené s androgénnymi, estrogénovými alebo glukokortikoidnými receptormi, bolo syntetizovaných niekoľko nových progestínov, medzi ktoré patrí dienogest, drosperinón, nestorón, nomegestrolacetát a trimegestón. Tieto lieky boli vyvinuté tak, aby sa tesne približovali fyziologickým účinkom progesterónu. Drospirenón sa líši od klasických progestínov tým, že bol získaný chemickou transformáciou spironolaktónu. Ide v skutočnosti o antimineralokortikosteroidný liek s neandrogénnym a čiastočne antiandrogénnym účinkom. Drospirenón a dienogest, ktoré nemajú androgénne vlastnosti, nemajú negatívny vplyv na lipidový profil. Preto môžu mať tieto progestíny neutrálny účinok na metabolické a vaskulárne riziká hormonálnej terapie.

Progestogén drospirenón je derivát 17a-spironolaktónu, ktorého spektrum účinkov je gestagénne, antimineralokortikoidné a antiandrogénne, charakteristické pre prirodzený progesterón. Antimineralokortikoidná aktivita drospirenónu je 8-krát vyššia ako aktivita spironolaktónu (diuretikum s antimineralokortikoidnou aktivitou). Výsledkom tejto vlastnosti lieku je zníženie telesnej hmotnosti a zníženie systolického a diastolického krvného tlaku. Strata sodíka v organizme spôsobená drospirenónom nevedie ku klinicky významnému zvýšeniu koncentrácie draslíka, čo umožňuje jeho použitie aj u žien s poruchou funkcie obličiek.

Ako gestagén má drospirenón vysokú afinitu k progesterónovým a mineralokortikoidným receptorom a nízku afinitu k androgénnym receptorom. Na rozdiel od progesterónu sa však drospirenón neviaže na glukokortikoidné a estrogénové receptory. Výskum ukázal, že progesterón aj drospirenón sú úplnými antagonistami progesterónového receptora, silnými antagonistami mineralokortikoidných receptorov a antagonistami androgénneho receptora.

V súčasnosti sa v domácej literatúre začali objavovať správy o účinnosti kombinovaných perorálnych kontraceptív s obsahom gestagénu drospirenónu najnovšej generácie. 3 mesiace po užití liekov s obsahom drospirenónu bol zistený pokles parametrov maternice (dĺžka, predozadná veľkosť, objem operovaného orgánu). Metabolické účinky tohto lieku boli tiež priaznivé: zníženie telesnej hmotnosti, zníženie frekvencie mastalgie.

V modernej literatúre boli ojedinelé správy o úspešnom použití ultramikrodózneho krúžku NuvaRing na prevenciu maternicových fibroidov. Autori sa domnievajú, že tento liek môže účinne znížiť výskyt maternicových fibroidov: prevenciou mesačných cyklických procesov, ktoré sa nerealizujú počas tehotenstva; zabezpečenie stabilnej monotónnosti steroidogenézy v oneskorenom reprodukčnom potenciáli moderných mladých žien.

Osobitnú pozornosť si zasluhuje relatívne nový gestagén dienogest, ktorý spája výhody nortestosterónu a derivátov progesterónu. Chemicky je dienogest derivátom 19-nortestosterónu. Podobne ako 19-norsteroidy, dienogest má silný transformačný účinok na endometrium, má vysokú biologickú dostupnosť pri perorálnom podaní, krátky polčas rozpadu z krvi a nehromadí sa v tele. Podobne ako deriváty progesterónu má dienogest mierny antigonadotropný účinok, antiandrogénnu aktivitu a má minimálne účinky na rôzne metabolické parametre. Okrem toho má dienogest množstvo jedinečných vlastností: neviaže sa na krvné transportné globulíny (transkortínový transportný globulín pohlavných steroidov) a v krvi cirkuluje prevažne vo forme voľnej frakcie, čo umožňuje použitie relatívne malých dávok liek, minimálne ovplyvňuje pečeňové enzýmy závislé od cytochrómu, má antiproliferatívny účinok na bunky rakoviny prsníka.

Výsledky predklinických štúdií, vrátane experimentov in vivo, naznačujú antiproliferatívny účinok dienogestu na bunky rakoviny prsníka a v súčasnosti sú podporené údajmi z klinických štúdií. Je možné, že mechanizmom tohto veľmi dôležitého účinku dienogestu je jeho schopnosť znižovať hladinu inzulínu podobného rastového faktora, čo následne ovplyvní patogenézu maternicových myómov.

Tieto biologické vlastnosti dienogestu nám umožňujú považovať tento liek za perspektívny liek na prevenciu myómov maternice po konzervatívnej myomektómii. V modernej literatúre sa objavili správy o účinnom použití tohto lieku na liečbu maternicových fibroidov. Porovnávacia analýza ukázala, že keď sa dienogest predpisoval na 6 mesiacov pacientkam s maternicovými myómami, zistilo sa zníženie celkového objemu maternice o 59,7 ± 7,0 % v skupine žien užívajúcich dienogest a o 51,9 ± 5,5 % v skupine žien, ktoré dostávali dienogest. skupiny pacientov, ktorí dostávali agonisty GnRH. Autori veria, že tento liek bude užitočný najmä u žien v období menopauzy.

Malo by sa teda považovať za sľubné uskutočniť ďalší výskum využitia patogeneticky založenej hormonálnej terapie u pacientok po myomektómii s cieľom nájsť účinné spôsoby prevencie relapsov maternicových myómov.

Literatúra

1. Vikhlyaeva E.M. Sprievodca diagnostikou a liečbou leiomyómu maternice. Medpress, 2004.
2. Davydov A.I., Pankratov V.V., Yagudaeva I.P. Rehabilitačná liečba po orgánovo šetriacich operáciách u pacientok so submukóznymi myómami maternice a adenomyózou. Problematika gynekológie, pôrodníctva a perinatológie 2011; 10 (6): 13-21.
3. Manukhin I.B., Tumilovič L.G., Gevorkyan M.A. Klinické prednášky z gynekologickej endokrinológie. M.: Geotar-media, 2009.
4. Pekarev O.G. Lieky obsahujúce drospirenón po myomektómii. Antikoncepcia a zdravie: články v jednom reťazci. 2012; 13-14.
5. Sprievodca antikoncepciou / Ed. V.N. Prilepskaja. M.: 2006.
6. Sidorová I.S. Maternicové myómy: moderné problémy etiológie, patogenézy, diagnostiky a liečby. MIA. 2003.
7. Speroff L., Darney F. Klinické usmernenia pre antikoncepciu. Beanom, 2009.
8. Strizhakov A.N. Davydov A.I., Pashkov V.M., Bakhtiyarov K.R. Orgánovo úsporná chirurgická liečba benígnych ochorení maternice. Problematika gynekológie, pôrodníctva a perinatológie. 2003; 2 (3): 5-9.
9. Strizhakov A.N. Davydov A.I., Pashkov V.M., Lebedev V.A., Klindukhov I.A. Myometrektómia je metódou voľby pri orgánovo šetriacej liečbe pacientok s adenomyózou s veľkou maternicou. Problematika gynekológie, pôrodníctva a perinatológie. 2007; 6 (5): 109-12.
10. Strizhakov A.N. Davydov A.I., Pashkov V.M., Lebedev V.A. Benígne ochorenia maternice. GEOTAR, 2011.
11. Tikhomirov A.L., Ledenková A.A., Bataeva A.E. Patogenetické zdôvodnenie prevencie maternicových fibroidov. Problematika gynekológie, pôrodníctva a perinatológie. 2011, 10(1): 75–78.
12. Bendifallah S., Brun J.L., Fernandez H.J. Myomektómia pre neplodné ženy: úloha chirurgie. Gynecol Obstet Biol Reprod. 2011; 40(8):885-901.
13. Bouchard P. Súčasné a budúce liečebné postupy pre menometrorágiu počas premenopauzy. Gynecol Endocrinol. 2011; 27 Suppl 1: 1120–5.
14. Bourdel N., Bonnefoy C. a kol. Hysteroskopická myomektómia: rekurencia a prieskum spokojnosti v krátkodobom a dlhodobom horizonte. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paríž). 2011 apríl; 40 (2): 116–22.
15. Carbonell J.L., Riveron A.M. a kol. Mifepriston 2,5 mg oproti 5 mg denne pri liečbe leiomyómu pred operáciou. Int J Womens Health. 2012; 4: 75-84.
16. Chabbert-Buffet N., Meduri G. a kol. Selektívne modulátory progesterónového receptora a antagonisty progesterónu: mechanizmy účinku a klinické aplikácie. Aktualizácia Hum Reprod. 2005; 11 (3): 293-307.
17. Chwalisz K, DeManno D, Garg R, Larsen L, Mattia-Goldberg C, Stickler T. Terapeutický potenciál pre selektívny modulátor progesterónového receptora asoprisnil pri liečbe leiomyómov. Semin Reprod Med. máj 2004; 22 (2): 113–9.
18. Chwalisz K., Perez M.C. a kol. Vývoj a použitie selektívneho modulátora progesterónového receptora pri liečbe leiomyómov a endometriózy. Endocr Rev. 2005; 26 (3): 423–38.
19. Chwalisz K., Garg R. a kol. Úloha modelov primátov (okrem človeka) pri objavovaní a klinickom vývoji selektívnych modulátorov progesterónového receptora (SPRM). Reprod Biol Endocrinol. 2006; 4 Dodatok 1: S8.
20. Croxtall J.D. Ulipristal acetát: pri maternicových myómoch. Drogy. 2012; 72 (8): 1075-85.
21. DeManno D., Elger W. a kol. Asoprisnil (J867): selektívny modulátor progesterónového receptora pre gynekologickú terapiu. Steroidy. 2003; 68 (10–13): 1019–32.
22. Donnez J., Tatarchuk T.F., Bouchard P. a kol. Ulipristal acetát verzus placebo na liečbu fibroidov pred operáciou. N Engl J Med. 2. februára 2012; 366 (5): 409–20.
23. Doridot V., Dubuisson J.B. a kol. Recidíva leiomyómov po laparoskopickej myomektómii. J Am Assoc Gynecol Laparosc. november 2001; 8 (4): 495-500.
24. Esteve J.L., Acosta R. a kol. Liečba myómu maternice 5 alebo 10 mg mifepristonu denne počas 6 mesiacov, vývoj po liečbe počas 12 mesiacov: dvojito zaslepená randomizovaná klinická štúdia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012; 161 (2): 202–8.
25. Gambadauro P. Riešenie maternicových fibroidov v reprodukčnej medicíne. J Obstet Gynaecol. 2012; 32 (3): 210–6.
26. Giraudet G., Lucot J.P.b a kol. Okrem fertility miesto myomektómie v perimenopauze a po menopauze. Gynecol Obstet Biol Reprod. 2011; 40 (8): 902–17.
27. Halbreich U., Backstrom T. a kol. Klinické diagnostické kritériá pre predmenštruačný syndróm a usmernenia pre výskumné štúdie. Genekolodický. Endocrinol. 2007; 23 (3): 123–130.
28. Ichigo S., Takagi H. a kol. Priaznivé účinky dienogestu na objem myómu maternice: retrospektívna kontrolovaná štúdia porovnávajúca s agonistom hormónu uvoľňujúceho gonadotropín. Arch Gynecol Obstet. september 2011; 284 (3): 667-70.
29. Kelekci K.H., Kelekci S., Yengel I. et al. Kombinované perorálne kontraceptíva obsahujúce cyproterónacetát alebo drospirenón plus spironolaktón alebo cyproterónacetát na hirsutizmus: Randomizované porovnanie troch režimov. J. Dermatolog. Zaobchádzať. 2011; 1:22.
30. Levens E.D., Potlog-Nahari C. a kol. CDB-2914 na liečbu leiomyómov maternice: randomizovaná kontrolovaná štúdia. Obstet Gynecol. máj 2008; 111 (5): 1129-36.
31. Li M.H., Leng J.H. a kol. Porovnanie pooperačného rezídua, recidívy a výsledku tehotenstva medzi laparoskopickou a transabdominálnou myomektómiou. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. september 2011; 46 (9): 669-73.
32. Machado R.B., PompeiLde M., Giribela A.G., Giribela C.G. Drospirenón/etinylestradiol: prehľad o účinnosti a neantikoncepčných výhodách // Womens Health (LondEngl). 2011; 7 (1): 19-30.
33. Marret H., Chevillot M. a kol. Retrospektívna multicentrická štúdia porovnávajúca myomektómiu pomocou laparoskopie a laparotómie v súčasnej chirurgickej praxi. Aké sú najlepšie kritériá výberu pacientov? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 10. novembra 2004; 117 (1): 82-6.
34. Maruo T., Ohara N. a kol. Poznatky získané z predklinického objavu lieku asoprisnil a ulipristal na nechirurgickú liečbu leiomyómov maternice. Expert Opin Drug Disco. 2011; 6(9):897-911.
35. Melis G.B., Piras B. a kol. Farmakokinetické hodnotenie ulipristal acetátu na liečbu leiomyómu maternice. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2012; 10:34–38.
36. Paul G., Bell C. a kol. Skutočná vec: Štúdia uskutočniteľnosti sexuálnej výchovy vedenej rovesníkmi pre tých, ktorí predčasne ukončili školskú dochádzku. Antikoncepcia Starostlivosť o reprodukčné zdravie. 2010; 5 (5); 343–357.
37. Reed S.D., Newton K.M. a kol. Výskyt opakovaných operácií maternice po myomektómii. J Womens Health (Larchmt). november 2006; 15 (9): 1046–52.
38. Roeder H., Jayes F. a kol. CDB-4124 nespôsobuje apoptózu v kultivovaných fibroidných bunkách. Reprod Sci. 2011; 18 (9): 850–7.
39. Radosa M.P., Winzer H. a kol. Laparoskopická myomektómia u peri- a postmenopauzálnych žien je bezpečná, účinná a spojená s dlhodobou spokojnosťou pacientky. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. júna 2012; 162 (2): 192–6.
40. Rolli R., Favilli A. a kol. Vaginálna myomektómia je bezpečný a uskutočniteľný postup: Retrospektívna štúdia 46 prípadov. J Obstet Gynaecol Res. 2012; 8:48–51.
41. Schubert G., Elger W. a kol. Objav, chémia a reprodukčná farmakológia asoprisnilu a príbuzných selektívnych modulátorov progesterónového receptora (SPRM) substituovaných 11-beta-benzaldoxímom. Semin Reprod Med. 2005 február; 23(1):58-73.
42. Sitruk-Ware R, Nath A. Metabolické účinky antikoncepčných steroidov. Rev Endocr Metab Disord. 2011; 12 (2): 63-75.
43. Sitruk-Ware R. Nové progestagény na antikoncepčné použitie. Aktualizácia Hum Reprod. 2006; 12 (2): 169-78.
44. Sitruk-Ware R, Nath A. Použitie novších progestínov na antikoncepciu. Antikoncepcia. 2010; 82 (5): 410–7.
45. Su Y, Lian QQ, Ge RS. Antikoncepčné prostriedky s novými výhodami. Expert Opin Investig Drugs. 2012; 21 (1): 83-90.
46. ​​​​Tan J.K., Ediriweera C. Účinnosť a bezpečnosť kombinovaných etinylestradiol/drospirenoneorálnych kontraceptív pri liečbe akné. Int. J.Zdravie žien. 2010; 9:1:213–221.
47. Verchaeghe J. Hormonálna antikoncepcia u žien s metabolickým syndrómom. Antikoncepcia Starostlivosť o reprodukčné zdravie. 2010; 5 (5): 305-314.
48. Yoshida S., Ohara N. a kol. Bunkové špecifické účinky modulátorov progesterónového receptora pri regulácii rastu leiomyómu maternice. Semin Reprod Med. máj 2010; 28 (3): 260-73.

Všetky materiály na stránke pripravili špecialisti z oblasti chirurgie, anatómie a príbuzných odborov.
Všetky odporúčania sú orientačného charakteru a nie sú použiteľné bez konzultácie s lekárom.

Myóm maternice je nezhubný novotvar, ktorý vzniká zo svalovej vrstvy maternice. Vznik fibroidov môžu vyvolať rôzne dôvody. To zahŕňa dedičnú predispozíciu, početné potraty a problémy s menštruačným cyklom. Hlavným dôvodom sú však hormonálne poruchy v ženskom tele.

Je vždy potrebná operácia?

Ak je nádor malej veľkosti, v priebehu niekoľkých rokov nie je tendencia k jeho zvýšeniu a žena neplánuje tehotenstvo, môžete sa uchýliť k liečbe drogami. V mnohých prípadoch môžu hormonálne lieky spomaliť a niekedy úplne zastaviť rast myómov.

Zvyčajne je predpísaných niekoľko kurzov hormonálnej liečby.

Chirurgická liečba fibroidov sa vykonáva, ak nádor dosiahol dostatočne veľkú veľkosť a komplikuje život pacienta. Samozrejme, takmer vo všetkých prípadoch sa snažia o konzervatívnu myomektómiu, teda odstránenie myomatóznych uzlín pri zachovaní maternice, najmä u mladých žien, ktoré plánujú v budúcnosti deti. Treba však mať na pamäti, že takáto myomektómia nevylučuje opätovnú tvorbu nádoru, čo si bude vyžadovať druhú operáciu.

Indikácie pre operáciu

• Rýchly rast nádoru (za rok o množstvo, ktoré zodpovedá veľkosti maternice počas tehotenstva v 4-5 týždňoch).
• Veľkosť myómu na operáciu musí zodpovedať veľkosti maternice počas tehotenstva v 12. týždni.
• Krvácanie z maternice a znížené hladiny hemoglobínu v dôsledku objemovej straty krvi.
• Syndróm silnej bolesti.
• Sprievodné gynekologické ochorenia (endometrióza).
• Podozrenie na malignitu (atypia buniek pri histologickom vyšetrení).
• Sekundárne zmeny v nádore (infekcia, nekróza).
• Myómy akejkoľvek veľkosti, s dlhými nohami a náchylné na krútenie.
• Uzol, ktorý sa objavuje v krčku maternice alebo medzi širokým väzivom.
• Zvyčajné potraty, neplodnosť.
• Výrazná dysfunkcia blízkych orgánov (časté močenie, zápcha).

Príprava pred operáciou

Pred operáciou sa vykonávajú všetky štandardné testy: všeobecné krvné a močové testy, biochemické parametre, koagulačné testy, stanovenie krvnej skupiny, röntgen hrudníka, EKG. Okrem toho sa vykonáva ultrazvukové vyšetrenie panvových orgánov na presné určenie umiestnenia nádorov a ich veľkosti, vyšetrenie konečníka a odoberie sa náter vaginálnej flóry. Keďže hlavnou príčinou myómov sú hormonálne poruchy, žena musí podstúpiť aj krvný test na hormóny.

Po dôkladnom vyšetrení možno vyvodiť závery o potrebe operácie. Chirurgické zákroky s odstránením maternice sú prijateľnejšie pre ženy v menopauze, operácie so zachovaním orgánu sa pokúšajú používať u žien do 40 rokov.

Typy chirurgických zákrokov

Výber typu operácie bude závisieť od veľkosti nádoru a od toho, či ho možno odstrániť pomocou jednej alebo druhej metódy. Hlavné typy chirurgickej intervencie sú:

1. Myomektómia.
2. Embolizácia.
3. Radikálna hysterektómia.

Myomektómia

Ide o operáciu na resekciu samotného nádoru pri zachovaní tela maternice. To možno vykonať niekoľkými spôsobmi:

Laparotómia myomektómia je brušná operácia, pri ktorej je zabezpečený prístup do maternice cez rez v brušnej stene.

Teraz, vo veku moderných technológií, sa tento typ chirurgického prístupu používa zriedka. Spravidla je to opodstatnené v prípadoch, keď je maternica silne deformovaná v dôsledku veľkého počtu myomatóznych uzlín alebo ich veľkých rozmerov.

Po laparotómii je potrebné sa dlhodobo vyhýbať fyzickej aktivite a starostlivo sledovať čistotu stehu. Okrem toho po tejto operácii zostáva na bruchu jazva. Pozitívom laparotómie je možnosť kontroly priebehu operácie lekárom.

Laparoskopická myomektómia - druh chirurgického zákroku, ktorý umožňuje vykonať potrebné manipulácie cez malé otvory v brušnej stene, čo vedie k tomu, že na tele nezostanú žiadne jazvy.

Výhodou takejto myomektómie je, že obdobie zotavenia po nej je oveľa rýchlejšie.

Táto operácia má však obmedzenia: veľkosť fibroidov by nemala presiahnuť veľkosť tehotnej maternice v 9. týždni. Okrem toho, ak sa uzol nachádza na ťažko dostupnom mieste, laparoskopická operácia sa nevykonáva, pretože vždy existuje riziko krvácania, ktoré bude v takýchto podmienkach ťažké zastaviť.

Hysteroskopická myomektómia

Hysteroskopická myomektómia – spôsob odstránenia myomatóznych uzlín z dutiny maternice cez vagínu. Prirodzene, tento typ intervencie sa používa pri myomatóznych uzlinách malých rozmerov prerastajúcich do dutiny maternice (submukózna lokalizácia).

Hysteroskopická myomektómia sa môže vykonávať ambulantne.

Kontraindikácie konzervatívnej myomektómie

Odstránenie iba nádoru bez odstránenia samotnej maternice nemožno vykonať v nasledujúcich prípadoch:

• Stav pacientky bol vážny pre veľkú stratu krvi a ťažkú ​​anémiu. Opustenie maternice môže spôsobiť život ohrozujúce krvácanie.
• Recidíva nádoru po predchádzajúcej operácii zachovávajúcej orgán.
• Chronický zápalový proces v panvových orgánoch.

Hysterektómia

Úplné odstránenie maternice je poslednou možnosťou chirurgickej liečby. Táto operácia je predpísaná pre veľké, mnohopočetné fibroidy, ktoré sa vyskytujú s ťažkými komplikáciami.

Odstránenie orgánu sa môže uskutočniť buď laparotómiou, laparoskopiou alebo hysteroskopiou.

Dochádza k úplnej exstirpácii maternice - teda jej odstráneniu spolu s krčkom maternice a supravaginálnej amputácii (krčka maternice je zachovaná).

Treba povedať, že hysterektómia sa často vykonáva bezdôvodne, podľa niektorých autorov sa jej v 8 z 10 prípadov dalo predísť naordinovaním adekvátnej hormonálnej terapie v rámci prípravy na operáciu a následnou konzervatívnou myomektómiou.

Ak teda lekár trvá na úplnom odstránení maternice, a žena s tým nesúhlasí, je vhodné poradiť sa s iným lekárom.

Niektoré ženy, ktoré neplánujú mať ďalšie deti, však súhlasia s odstránením maternice, keďže nemožno povedať, že by táto operácia nemala svoje výhody:

1. Žena sa zbaví bolesti a krvácania, vrátane menopauzy.
2. Neexistuje žiadne riziko recidívy nádoru.
3. Neexistuje žiadne riziko vzniku rakoviny endometria.
4. Antikoncepcia nie je potrebná.

Embolizácia uterinných tepien (SAE)

je minimálne invazívna chirurgická intervencia, ktorej podstatou je zastavenie prekrvenia myómov. Počas zákroku sa tenká hadička (katéter) prepichne vpichom v tepne na stehne do ciev, ktoré zásobujú nádor krvou. Prostredníctvom tejto trubice sa vstrekujú špeciálne látky, ktoré upchávajú tepny a zastavujú v nich prietok krvi. V dôsledku narušenia prekrvenia myomatóznych uzlín postupne odumierajú bunky, ktoré ich tvoria. Po niekoľkých týždňoch sú tieto bunky nahradené spojivovým tkanivom. Toto tkanivo sa resorbuje a nádory sa buď výrazne zmenšia, alebo úplne zmiznú.

Zotavenie po operácii

Pooperačné obdobie trvá niekoľko týždňov. Pri operácii laparoskopickou metódou môže žena vstať z postele a chodiť už na druhý deň. Pri laparotomických operáciách trvá zotavenie dlhšie. Tri mesiace po operácii by ste sa mali vyhýbať namáhavej fyzickej aktivite, nosiť pooperačný obväz a snažiť sa vyhnúť zápche, ktorá môže spôsobiť roztrhnutie stehov. Okrem toho môžu poruchy vo fungovaní čriev viesť k zápalovým ochoreniam v maternici a jej prílohách. Preto by potraviny, ktoré žena konzumuje, mali napomáhať prečisteniu čriev.

Ak bola maternica počas operácie zachovaná, potom po obnovení jej vnútornej vrstvy za šesť mesiacov až rok bude žena schopná plánovať tehotenstvo. Spravidla nie je ničím komplikovaný.

Dôsledky operácie myomektómie

Hlavným problémom konzervatívnej myomektómie je vysoké riziko, že sa nádor môže znovu vytvoriť, aj keď je chirurg presvedčený, že uzol bol úplne odstránený. Možné sú aj nasledujúce komplikácie:

• Vývoj procesu zápalu v panvových orgánoch.
• Vývoj adhezívneho ochorenia v dôsledku výskytu adhézií medzi maternicou a vajíčkovodmi, vaječníkmi, ktorých konečným výsledkom môže byť neplodnosť.
• Ďalšie tehotenstvo a pôrod môže skomplikovať pooperačná jazva na maternici.
• Recidíva fibroidov inde v stene maternice.

Komplikácie hysterektómie

Existuje veľa „hororových príbehov“ o následkoch hysterektómie, ktoré nie vždy zodpovedajú realite. Patrí medzi ne údajne zvýšené riziko vzniku rakoviny prsníka a iných orgánov, neschopnosť užívať si sexuálny život, nástup skorej menopauzy a iné.

To všetko ženy, najmä ovplyvniteľné, veľmi desí, operáciu odmietajú, aj keď ju potrebujú zo zdravotných dôvodov.

V skutočnosti sú mastopatia, nádory prsníka a maternicové myómy súčasťou rovnakej patogenézy, hormonálnych porúch v tele. U pacientok s myómami sa preto ochorenia prsníkov skutočne vyskytujú častejšie a odstránenie maternice sa ich nijako netýka.

Podľa recenzií pacientok, ktoré podstúpili amputáciu maternice, sexuálne pocity po tejto operácii neochabujú, všetky nervové zakončenia na dosiahnutie sexuálneho uspokojenia sa nachádzajú vo vagíne a krčku maternice, ktoré sú zachované. Okrem toho žena prestane pociťovať bolesť pri pohlavnom styku a tiež sa uvoľní, pretože nemusí myslieť na antikoncepciu.

Čo sa týka nástupu skorej menopauzy, mierny pokles syntézy pohlavných hormónov je skutočne možný, aj keď sú prívesky zachované. Faktom je, že počas operácie sa prekríži väzivo spájajúce vaječníky s maternicou. V dôsledku toho sa prívod krvi do vaječníkov trochu zhoršuje. Preto nie všetky ženy, ale je to možné:

1. Zvýšené riziko výskytu a ďalšieho rozvoja srdcových a cievnych ochorení u žien do 50 rokov;
2. Zvýšená podráždenosť, nespavosť, zvýšená únava, depresia, návaly horúčavy;
3. Môžu sa vyskytnúť problémy s močením (časté nutkanie na močenie, inkontinencia moču);
4. Vzhľad bolesti v kĺboch;
5. Rozvoj osteoporózy a v dôsledku toho zvýšené riziko spontánnych zlomenín;
6. Vysoká pravdepodobnosť prolapsu vaginálnych stien;
7. Zvýšenie telesnej hmotnosti je možné v dôsledku vývoja endokrinných ochorení a metabolického syndrómu.

K tomu všetkému sa u emocionálnych žien môže vyvinúť depresia a začnú sa považovať za menejcenné. Niekedy je v týchto prípadoch potrebná pomoc psychoterapeuta.

Náklady na operáciu

Ak existujú indikácie, je možné vykonať bezplatnú operáciu v rámci povinného zdravotného poistenia na verejných klinikách.

V súkromných klinikách sa náklady na operácie značne líšia v závislosti od objemu operácie, kvalifikácie lekára a ďalších faktorov. Približný cenový rozsah je uvedený v tabuľke nižšie.

Myóm maternice je nezhubný nádor, ktorý vzniká zo svalového a spojivového tkaniva. Dnes je to jedno z najčastejších gynekologických ochorení. Podľa štatistík na 100 vyšetrených žien pripadá asi 25 pacientok s potvrdenou diagnózou. Vo väčšine prípadov sa vrchol výskytu vyskytuje v neskorom reprodukčnom a premenopauzálnom období, ale v posledných rokoch sa toto ochorenie čoraz častejšie zisťuje u žien vo veku 32-35 rokov. Nádor počas tehotenstva postupuje obzvlášť rýchlo a zväčšuje sa v dôsledku rastu svalového tkaniva maternice. Vo väčšine prípadov je predpísané odstránenie maternicových fibroidov alebo myomektómia.

Čo je myomektómia a prečo je potrebná?

Veľkosť myomatózneho uzla sa môže pohybovať od niekoľkých milimetrov do desiatok centimetrov; uzliny môžu byť jednoduché alebo viacnásobné; môžu byť umiestnené v tele maternice, jej krčku alebo v oblasti väzivového aparátu maternice . Je dôležité vedieť, že aj jeden malý uzol môže negatívne ovplyvniť celé telo, zmeniť hormonálny stav, prerozdeliť prietok krvi atď. Bolesť, silné krvácanie a dokonca aj neplodnosť sú hlavnými príznakmi ochorenia. Jedinou účinnou liečbou je myomektómia – odstránenie maternicových myómov. Táto operácia je indikovaná u malých pacientov, ktorí plánujú mať dieťa v budúcnosti, ako aj u žien, ktoré sa snažia zachovať menštruačné funkcie až do nástupu prirodzenej menopauzy.

Liečba myómov - čo určuje výber techniky

Pri plánovaní liečby lekár berie do úvahy veľkosť a umiestnenie nádoru, ako aj existujúce príznaky a intenzitu ochorenia. Konzervatívna liečba spočíva v užívaní hormonálnych liekov, pod vplyvom ktorých sa veľkosť uzlín znižuje. Pri užívaní určitých liekov sa zvyšuje tonus svalov maternice, krvný obeh v oblasti uzla je narušený a v dôsledku toho sa uzol znižuje. Iné lieky ovplyvňujú hormonálnu hladinu, v dôsledku čoho dochádza k potlačeniu rastu myómov. Počas liečby liekom by žena mala byť pod neustálym lekárskym dohľadom. Konzervatívna myomektómia je však účinná len pri užívaní liekov, po vysadení liekov sa uzliny vrátia do pôvodnej veľkosti, preto sa pomocou medikamentóznej terapie nemožno radikálne zbaviť. Okrem toho existuje riziko komplikácií, medzi ktoré patria najčastejšie: torzia uzlín, zápal, nekróza, krvácanie. Podľa štatistík, keď ochorenie trvá viac ako 5 rokov, je operácia na zachovanie orgánov možná iba u každého piateho pacienta, vo zvyšných prípadoch bude potrebné odstrániť fibroidy spolu s maternicou.

Chirurgická liečba alebo odstránenie maternicových fibroidov

Dnes existujú rôzne chirurgické techniky, ktoré umožňujú zachovať maternicu, čo žene umožňuje cítiť sa kompletný v intímnom zmysle. Ale aj keď nie je možné vykonať operáciu na zachovanie orgánov, je možné zachovať krčok maternice s vaječníkmi a väzivovým aparátom, čo má množstvo výhod:

• hormonálna aktivita vaječníkov netrpí;
• citlivosť erotogénnych zón je zachovaná;
• V budúcnosti je vylúčený prolaps alebo prolaps vnútorných pohlavných orgánov, ktorý je po operácii nevyhnutný.

Keďže maternicové myómy možno šetrnou metódou odstrániť iba v počiatočných štádiách ochorenia, keď uzliny nedosiahli veľké veľkosti, liečba musí byť adekvátna a včasná.

Aké typy chirurgickej liečby maternicových fibroidov existujú?

Myomektómia je chirurgické odstránenie myómov, pri ktorom sa odstránia myómové uzliny, pričom sa telo maternice zachová. Počas chirurgického zákroku je uzol umiestnený v kapsule „olúpaný“, postup sa vykonáva v rámci hraníc kapsuly a je vylúčené poškodenie myometria. Operáciu je možné vykonať:

• transabdominálna metóda – sem patrí laparoskopická myomektómia a otvorená brušná operácia – laparotómia;
• cez transvaginálny prístup - .

Výber prístupu závisí od veľkosti, počtu a umiestnenia uzlov. Okrem toho je výber optimálnej metódy ovplyvnený veľkosťou a pohyblivosťou maternice, stupňom kompresie blízkych orgánov, ako aj prítomnosťou sprievodných ochorení u ženy. Operácia sa zvyčajne predpisuje v dňoch 6-18 cyklu, s výnimkou prípadov, keď sa operácia vykonáva z núdzových dôvodov.

Operácie cez brušný prístup

V súčasnosti je „zlatým štandardom“ liečby laparoskopia. Všetky manipulácie sa vykonávajú cez niekoľko malých rezov (vpichov) na bruchu, cez ktoré sa do brušnej dutiny vloží video endoskopické zariadenie vybavené mikroinštrumentmi a videokamerou. Všetky operácie chirurga sa teda zobrazujú na monitore a vykonávajú sa pod vizuálnou kontrolou. Po odstránení uzlín sa zošije stena maternice a peritoneálne tkanivo. Trvanie operácie nepresiahne 90 minút. Mimochodom, odstránenie maternicových fibroidov pomocou laparoskopickej metódy má svoje vlastné odrody:

• technika zachovania orgánov - odstránia sa iba uzliny, zachová sa maternica; Táto technika je indikovaná u malých pacientov, ktorí plánujú mať dieťa.
• supravaginálna hysterektómia, pri ktorej sa odstráni iba patologicky zmenené telo maternice a krčka maternice, ale prívesky sa zachovajú. Vykonáva sa pri viacerých myomatóznych uzlinách, ako aj u žien pred menopauzou.

Ak je nádor gigantickej veľkosti, ako aj s vysokou pravdepodobnosťou malignity, je indikované radikálne odstránenie maternice a jej krčka maternice.

Laserová vaporizácia je účinná metóda

Laserové odstránenie fibroidov sa považuje za jednu z účinných a bezkrvných minimálne invazívnych metód. Všetky manipulácie sa vykonávajú prostredníctvom laparoskopického prístupu. Indikáciou pre použitie tejto techniky je prítomnosť myomatóznych útvarov, ktorých veľkosť v priemere nepresahuje 4 cm. Odstránenie nádoru nastáva pod vplyvom dávkovanej laserovej energie prenikajúcej do patologickej oblasti. V tomto prípade nie sú ovplyvnené blízke tkanivá a orgány. Odstránenie maternicových fibroidov laserom nezanecháva jazvy, po skončení obdobia zotavenia môže žena plánovať tehotenstvo. Ale táto technika nie je vhodná pre rozsiahle lézie.

V prípade viacerých myomatóznych uzlín, v prítomnosti adenomyózy alebo iných patologických zmien v endometriu je indikované laparotomické odstránenie maternicových myómov. Operácia brucha sa vykonáva rezom v prednej brušnej stene a maternici, jej trvanie je asi 2,5-3 hodiny.

Operácie využívajúce transvaginálny prístup

Táto technika sa odporúča v prítomnosti malých uzlín na krčku maternice, ako aj v prípadoch, keď maternicové fibroidy nepresahujú priemer 5 cm a vyčnievajú do lumenu orgánu. Hysteroskopická myomektómia je v tomto prípade najšetrnejšou možnosťou liečby. V tomto prípade nie sú potrebné rezy na koži brucha, všetky manipulácie sa vykonávajú pomocou hysteroskopu vloženého do dutiny maternice cez vagínu. Počas zákroku sa všetky zákroky chirurga vykonávajú aj pod vizuálnou kontrolou, hysteroskopická myomektómia trvá 30 až 90 minút a vykonáva sa v celkovej anestézii.

Alternatíva k chirurgickému zákroku

• - vykonávané u žien starších ako 40 rokov so závažným krvácaním. Podstatou tohto minimálne invazívneho postupu je zavedenie embolizačného lieku do ciev vyživujúcich nádor, v dôsledku čoho sa zastaví prietok krvi. Kvôli nedostatku krvného obehu v tomto mieste sa uzliny zmenšujú a môžu dokonca zmiznúť. V súlade s tým zmiznú aj príznaky ochorenia. SAE sa však nepraktizuje ako nezávislá metóda u žien v reprodukčnom veku.

• FUS ablácia myómov – liečba pomocou ultrazvukových vĺn. Po vystavení ultrazvukovému pulzu sa bunky zahrejú na určitú teplotu, čo vedie k ich smrti. Indikáciou pre použitie tejto metódy sú malé maternicové myómy, nie viac ako 3 cm.Ale ablácia FUS sa nepoužíva, keď je uzol umiestnený hlboko, napríklad v blízkosti krížovej kosti. Tiež je použitie techniky obmedzené v prípade existujúcich uzlín v blízkosti krčka maternice, v prítomnosti zrastov alebo jaziev prednej brušnej steny atď.

Existujúce techniky používané na myomektómiu sú veľmi rôznorodé. Každá metóda má svoje vlastné indikácie a kontraindikácie, optimálna taktika liečby sa vyberá prísne individuálne pre každého pacienta. Preto je také dôležité dôkladné vyšetrenie pomocou najmodernejších diagnostických metód, umožňujúce včasné odhalenie patologických útvarov aj minimálnej veľkosti.

Pooperačné obdobie - čo je dôležité vedieť

Trvanie rehabilitačného obdobia do značnej miery závisí od typu vykonanej operácie.

• Laparoskopická myomektómia má rýchlejší čas na zotavenie. Žena môže opustiť kliniku už 2-3 dni po operácii. Ak bola vykonaná laparotómia, doba hospitalizácie je dlhšia, pacient je prepustený spravidla 4-5 dní po operácii.
• Stehy sa odstránia 7-10 dní po operácii. Sprchovanie je povolené až po ich odstránení.
• Bez ohľadu na zvolenú taktiku chirurgickej liečby sa bezprostredne po operácii nacvičuje skorá aktivácia pacienta: dychové cvičenia, ranné vstávanie; týmto spôsobom možno predísť rozvoju pooperačných komplikácií spojených s chirurgickým zákrokom.
• Aby sa zabránilo rozvoju infekčného procesu, predpisujú sa antibiotiká a niektorým pacientom sa tiež odporúča užívať hormonálne lieky.
• V prvých dvoch týždňoch sú možné menšie bolesti brucha, ktoré sa dajú ľahko zmierniť liekmi proti bolesti.
• Je tiež možné zažiť špinenie v priebehu niekoľkých týždňov. V prvých dvoch dňoch môžu byť hojné, potom málo. Ale nepredstavujú žiadne nebezpečenstvo a odchádzajú sami.
• Mesiac by ste sa mali vyhýbať návštevám bazénov, kúpeľov/sáun, mali by ste sa vyhýbať aj sexuálnym kontaktom a intenzívnej fyzickej aktivite.
• V pooperačnom období je potrebné dbať na prevenciu zápchy, preto je možné do stravy zaradiť potraviny bohaté na vlákninu.

Na 7. deň po operácii sa robí kontrolný ultrazvuk, odporúča sa zopakovať aj po 1,5 mesiaci. Úplné zotavenie trvá asi 4-6 týždňov, po ktorých sa žena vráti do svojho obvyklého rytmu života. Hysteroskopická myomektómia, laparoskopia - pri použití týchto liečebných metód po uzdravení je zaznamenaný vynikajúci kozmetický výsledok: na koži nie sú žiadne jazvy ani stehy. A hoci je laparoskopické odstránenie fibroidov sprevádzané malými vpichmi brušnej kože, po chvíli sa ich stopy stanú takmer neviditeľnými.

Obnovenie sexuálnej funkcie po myomektómii

Pravidelné menštruácia po myomektómii naznačujú obnovenie funkcií reprodukčného systému. Deň operácie sa bude považovať za prvý deň cyklu. V prvom mesiaci môže dôjsť k miernemu oneskoreniu, ale nedostatok menštruácie 35-40 dní po operácii by mal byť dôvodom na obavy. Tiež skorý nástup menštruácie - v prvých dňoch - by mal spôsobiť obavy; môže to byť príznak krvácania. U oslabených pacientov nie je možné vylúčiť kolísanie cyklu sprevádzané slabým alebo nadmerným výtokom.

Pre lepšie zotavenie a normalizáciu hormonálnych hladín môže byť žene predpísaná perorálna antikoncepcia až na šesť mesiacov. Tehotenstvo po myomektómii je lepšie plánovať po vytvorení jazvy na maternici, nie však skôr ako 6-12 mesiacov po operácii. Vzhľadom na riziko potratu sa žene odporúča skorá registrácia v prenatálnej poradni. Pri absencii komplikácií sa frekvencia návštev u pôrodníka-gynekológa nelíši od harmonogramu návštev počas normálneho tehotenstva. Na vyriešenie otázky spôsobu pôrodu je indikovaná plánovaná hospitalizácia v 38. týždni. Ak sa zistí nekompetentnosť jaziev v prítomnosti viacerých jaziev alebo keď sú lokalizované v oblasti, kde nie je možné posúdiť jej konzistenciu, potom

Pôrod po myomektómii sa zvyčajne vykonáva cisárskym rezom.

Dôležité: každá žena by mala pravidelne podstupovať lekárske vyšetrenia, a to aj pri absencii akýchkoľvek príznakov, pretože myómy sú často asymptomatické. V prípade sťažností treba ihneď navštíviť lekára, pri konzultácii žena dostane podrobnejšie informácie: čo je to myomektómia, aké sú možnosti jej liečby a prevencie atď. V pokročilých prípadoch je vysoké riziko komplikácií : pri absencii liečby aj počas operácie . Preto, keď sa zistia fibroidy, hlavnou vecou je okamžite začať liečbu.

18+ Video môže obsahovať šokujúce materiály!

Operácie nezhubných nádorov maternice zaujímajú významné miesto v praktickej činnosti gynekológa. Mnohé zákroky na maternici možno vykonať laparoskopicky s nepochybnými výhodami oproti otvorenej operácii.

Myómy maternice- jedna z najčastejších benígnych chorôb maternice, registrovaná u 20-25% žien v reprodukčnom veku.

Terminológia pre benígne nádory maternice sa líši. V nádore môžu dominovať vlákna hladkého svalstva (myómy), spojivové tkanivo (fibroidy) alebo môže obsahovať obe zložky (fibroidy). Pred histologickým vyšetrením sa častejšie skloňuje pojem „myóm“, ktorý budeme používať aj v budúcnosti.

Maternicové myómy môžu byť sprevádzané silnou menštruáciou (menoragia), acyklickým krvácaním (metrorágia), silnou bolesťou spojenou s poruchou prekrvenia uzla a s výrazným zväčšením priemeru nádoru - dysfunkciou susedných orgánov.
Myomatózne uzliny, ktoré deformujú dutinu maternice, môžu spôsobiť neplodnosť alebo potrat. Asymptomatický priebeh alebo slabé príznaky sú však možné aj pri veľkých myómoch.

Zdá sa, že rast maternicových fibroidov je spojený s účinkom estrogénu na tkanivo. Pri užívaní antiestrogénnych liekov alebo agonistov hormónu uvoľňujúceho gonadotropín (GnRH) sa zaznamenal pokles maternicových fibroidov, preto sa často predpisujú pred chirurgickou liečbou.

O otázke indikácií k operácii, jej objemu (amputácia, hysterektómia alebo myomektómia) a operačnom prístupe sa rozhoduje individuálne. Závisí to od veku ženy, jej túžby zachovať si plodnosť a menštruačné funkcie, veľkosti a lokalizácie myomatóznych uzlín, klinických prejavov a komplikácií (menometroragia, neplodnosť atď.). Použitie analógov GnRH na zmenšenie uzlín a možnosť ich odstránenia endoskopickými metódami (laparoskopicky a hysteroskopicky) v posledných rokoch výrazne zmenili prístupy k riešeniu tejto problematiky.

Klasifikácia

Myomatózne uzliny môžu byť umiestnené pozdĺž prednej, zadnej a bočnej steny, v oblasti maternicového fundu, tela a isthmu. Najvhodnejšie na laparoskopické odstránenie sú uzly umiestnené v oblasti dna a prednej steny, myomektómia je najťažšia, keď sú uzly lokalizované pozdĺž zadnej steny a v oblasti isthmu.

Vo vzťahu k svalovej vrstve maternice sa rozlišujú tieto typy fibroidov:
1. Myóm na nohe.
2. Subserous-intersticiálny myóm.
3. Intersticiálny myóm.
4. Submukózny myóm.
5. intraligamentárny myóm.

Spolu s tými, ktoré sú uvedené, existujú zmiešané možnosti lokalizácie myomatóznych uzlín.

Konzervatívna myomektómia

Konzervatívna myomektómia je operácia na zachovanie orgánov vykonávaná u žien vo fertilnom veku. Účelom operácie je odstránenie myomatóznych uzlín pri zachovaní reprodukčných a menštruačných funkcií. V posledných rokoch existuje tendencia zvyšovať podiel orgánov šetriacich operácií myómov maternice pomocou chirurgickej endoskopie.

Voľba chirurgického prístupu. V súčasnosti možno konzervatívnu myomektómiu vykonať dvoma chirurgickými prístupmi: laparoskopickým a laparotómickým. Výsledky myomektómie závisia od správneho výberu pacienta a predoperačnej liečby agonistami GnRH.

Chirurg, ktorý uprednostňuje laparoskopický prístup, musí jasne pochopiť problémy, ktoré môžu počas operácie vzniknúť:
1. Krvácanie.
2. Poranenie susedných orgánov.
3. Ťažkosti pri extrakcii veľkých makropreparátov.
4. Potreba vrstvy po vrstve obnovy defektov maternice po enukleácii myomatóznych uzlín atď.

Laparoskopická myomektómia pre mnohopočetné myómy, významná veľkosť uzlín, ich intersticiálna alebo intraligamentárna lokalizácia sa považuje za vysoko komplexný výkon, často sprevádzaný komplikáciami.

Indikácie

1. Pedikované a subserózne uzliny.
2. Potrat a neplodnosť. Prítomnosť aspoň jedného myomatózneho uzla s priemerom viac ako 4 cm, s vylúčením iných príčin potratu a neplodnosti.
3. Meno- a metrorágia, čo vedie k anémii. Hlavným dôvodom je deformácia dutiny a zhoršená kontraktilita maternice.
4. Rýchly rast a veľká veľkosť myomatóznych uzlín (viac ako 10 cm).
5. Syndróm panvovej bolesti vyplývajúci z porúch krvného obehu v myomatóznych uzlinách.
6. Zhoršená funkcia susedných orgánov (močový mechúr, črevá) v dôsledku ich mechanického stlačenia nádorom.
7. Kombinácia maternicových myómov s inými ochoreniami vyžadujúcimi chirurgickú liečbu.

Absolútne kontraindikácie

1. Všeobecné kontraindikácie laparoskopie sú ochorenia, pri ktorých môže plánovaná operácia ohroziť život pacienta (ochorenia kardiovaskulárneho systému a dýchacieho systému v štádiu dekompenzácie, hemofília, ťažká hemoragická diatéza, akútne a chronické zlyhanie pečene, diabetes mellitus , atď.).
2. Podozrenie na zhubné ochorenie pohlavných orgánov.
3. Veľkosť myomatózneho uzla je po hormonálnej príprave viac ako 10 cm.

Literatúra rozoberá problematiku veľkosti myomatózneho uzla, ktorá umožňuje konzervatívnu myomektómiu pomocou laparoskopického prístupu. Podľa mnohých domácich a zahraničných autorov by veľkosť myomatózneho uzla nemala presiahnuť 8-10 cm, keďže pri väčšej veľkosti myomatóznych uzlín po enukleácii vznikajú ťažkosti pri ich odstraňovaní z brušnej dutiny. Zavedením elektromechanických morcelátorov do praxe bolo možné odstrániť myomatózne uzliny s veľkosťou až 15-17 cm.

4. Viaceré intersticiálne uzly, ktorých odstránenie neumožní zachovanie reprodukčnej funkcie.
Podľa niektorých chirurgov je možné laparoskopickú myomektómiu vykonať u pacientov s počtom uzlín nepresahujúcim 4. Pri väčšom počte uzlín je nutná laparotómia.
5. Pri mnohopočetných myómoch maternice je potrebné všeobecne zhodnotiť možnosť konzervatívnej operácie vzhľadom na vysokú frekvenciu relapsov (50 % a viac), pričom jednotlivé myómové uzliny sa recidivujú len v 10 – 20 % prípadov.
6. Treba tiež vziať do úvahy, že relativita kontraindikácií často závisí od kvalifikácie chirurga.

Medzi relatívne kontraindikácie patrí podľa niektorých chirurgov obezita II-III stupňa a výrazné zrasty po predchádzajúcich operáciách brucha.

Predoperačná hormonálna príprava s agonistami GnRH

Predoperačná liečba agonistami GnRH (zoladex, decapeptyl, lucrin) sa často vykonáva na zmenšenie veľkosti myómov a zníženie prekrvenia maternice. Na tento účel sa predpisuje 2 až 6 injekcií lieku raz za 4 týždne. Na základe veľkého počtu klinických štúdií agonistov GnRH sa preukázalo zníženie objemu väčšiny myómov o 40 – 55 %.

Na základe vlastných skúseností s použitím predoperačnej hormonálnej prípravy sme zaznamenali pokles veľkosti myomatóznych uzlín po druhej injekcii lieku o 35-40% oproti počiatočným (podľa výsledkov ultrazvuku). Tieto údaje nám umožňujú odporučiť použitie 2 injekcií GnRH agonistov na hormonálnu prípravu pred konzervatívnou myomektómiou.

Klinické účinky analógov GnRH

1. Zníženie veľkosti myomatóznych uzlín a maternice.
2. Významné zníženie intraoperačnej straty krvi.
3. Uľahčenie enukleácie uzlín v dôsledku objavenia sa jasnejšej hranice medzi myometriom a kapsulou uzla.
4. Zlepšenie červeného krvného obrazu u pacientok s menorágiou v dôsledku zastavenia menštruácie počas hormonálnej prípravy.

Známe sú však aj nevýhody GnRH agonistov: návaly tepla, potenie, podráždenosť, zmeny v lokalizácii uzlín a vysoké náklady na liečbu.

Hormonálna predoperačná príprava je indikovaná pri veľkosti myómového uzla nad 4-5 cm.V prípade subseróznej lokalizácie myomatózneho uzla na stopke sa predoperačná príprava nerobí.
Technika laparoskopickej myomektómie do značnej miery závisí od veľkosti, umiestnenia a prítomnosti jednotlivých alebo viacerých uzlín.

Konzervatívna myomektómia sa vykonáva v štyroch fázach:
1. Odrezanie a deskvamácia myomatóznych uzlín.
2. Obnova defektov myometria.
3. Odstránenie myomatóznych uzlín.
4. Hemostáza a sanitácia brušnej dutiny.

Odrezanie a deskvamácia myomatózneho uzla

Pri subseróznych maternicových myómoch sa uzol fixuje tuhou svorkou, stopka nádoru sa po predbežnej koagulácii odreže. Na tieto účely je možné použiť mono- alebo bipolárnu koaguláciu.

Myomektómia:
1 - subserózny myomatózny uzol; 2 — uchopenie uzla zúbkovanou svorkou a jeho odrezanie pomocou háčika Redik; 3 - koagulácia lôžka uzla sférickou elektródou; 4 - odstránenie lieku

Na subserózno-intersticiálnu lokalizáciu myomatózneho uzla sa urobí kruhový rez. Vzdialenosť od okraja rezu po nezmenené myometrium sa určuje individuálne, závisí od veľkosti uzla a defektu maternice, ktorý vzniká po enukleácii myomatózneho uzla.

Enukleácia subserózno-intersticiálneho myomatózneho uzla. Na upevnenie použite zúbkovanú svorku alebo vývrtku.

Pri intersticiálnych myomatóznych uzlinách sa vykonáva rez v maternici nad miestom najväčšej deformácie steny maternice pod ňou ležiaceho uzla. Pozdĺžny smer rezu sa volí vtedy, keď je uzol lokalizovaný v tesnej blízkosti sagitálnej osi maternice. Keď sú intersticiálne uzliny umiestnené v blízkosti väzivového aparátu maternice, príveskov a močového mechúra, uprednostňujú sa priečne alebo šikmé rezy myometria.

V prípade intraligamentárnej lokalizácie myomatózneho uzla sa incízia serózneho krytu maternice vykonáva v mieste jeho najväčšieho výbežku. Pri takejto lokalizácii fibroidov je potrebné pred vykonaním rezu venovať osobitnú pozornosť identifikácii močovodov a atypicky umiestnených cievnych zväzkov maternice. Smer rezov pre intraligamentárne fibroidy je zvyčajne priečny alebo šikmý.

Pri odstraňovaní hlbokých intramurálnych uzlín aj pri odstraňovaní intraligamentárnych fibroidov sa používa princíp „cibuľovej kože“. Podstatou metódy je, že fibroidná pseudokapsula je reprezentovaná skôr myometriom ako vláknitým tkanivom. Na enukleáciu sa urobia postupné 1-2 mm rezy v uzle blízko miesta rozštiepenia seromuskulárnych vrstiev a pseudokapsuly, pričom sa vrstvy pseudokapsuly predstavujú vo forme cibuľových vrstiev.

Táto technika eliminuje možnosť otvorenia dutiny maternice, keď sú uzly umiestnené intramurálne. Pri intraligamentárnom umiestnení uzla sa táto technika vyhýba poškodeniu ciev maternice a iných priľahlých štruktúr. Táto technika je mimoriadne užitočná pri cervikálnych myómoch, keď dochádza k laterálnemu posunu ciev maternice a močovodu.

Rezy na maternici je možné vykonať monopolárnym koagulátorom alebo nožnicami po predbežnej bipolárnej koagulácii. Rez sa vedie na povrchu kapsuly myomatózneho uzla, ľahko rozpoznateľný podľa jeho bielo-perleťovej farby. Uzliny sa odlupujú postupnými ťahmi v rôznych smeroch pomocou dvoch svoriek so súčasnou koaguláciou všetkých krvácajúcich oblastí.

Pri konzervatívnej myomektómii pomocou laparoskopického prístupu je potrebné použiť tuhé zúbkované svorky na bezpečnú fixáciu uzla pri jeho enukleácii. Lôžko myomatózneho uzla sa premyje fyziologickým roztokom a vykoná sa hemostáza na všetkých výrazne krvácajúcich oblastiach myometria. Na tieto účely sa uprednostňuje bipolárna koagulácia.

Obnova defektov myometria

Ak sa po myomektómii vyskytne defekt myometria s hĺbkou viac ako 0,5 cm, musí sa obnoviť pomocou endoskopických stehov. Výhodným materiálom na šitie je vicryl 0 alebo 2,0 na zakrivenej ihle s priemerom 30-35 mm. Použitie zakrivených ihiel s veľkým priemerom umožňuje šitie rán na maternici, aby sa zachytil jej fundus, čo zabraňuje vzniku myometriálnych hematómov a podporuje tvorbu plnohodnotnej jazvy.

Etapy šitia defektu maternice po odstránení fibroidov

Hĺbka defektu myometria menšia ako 1 cm vyžaduje obnovu jednoradovým (svalovo-seróznym) stehom. Dvojradové (svalovo-svalové, svalovo-serózne) stehy sa aplikujú, keď je hĺbka defektu maternice väčšia ako 1 cm. Vzdialenosť medzi stehmi je asi 1 cm. V tomto prípade je možné použiť rôzne typy stehov ( samostatné, v tvare Z, Donnatiho stehy) a ich metódy viazania pri laparoskopii. Za najracionálnejšiu metódu šitia defektov po myomektómii sa považuje použitie samostatných prerušovaných stehov s mimotelovým viazaním a uťahovaním pomocou pusheru.

Odstránenie makropreparátu z brušnej dutiny

Existujú rôzne spôsoby, ako odstrániť fibroidy z brušnej dutiny.
(1) Cez prednú brušnú stenu po expanzii jednej z laterálnych kontrapertúr.
(2) Cez prednú brušnú stenu pomocou morcelátora.
(3) Prostredníctvom rezu v zadnej vaginálnej klenbe (zadná kolpotómia).

A. Extrakcia cez prednú brušnú stenu. Po enukleácii myomatózneho uzla sa vykoná minilaparotómia, jej dĺžka závisí od priemeru odstraňovaného makropreparátu. Pod zrakovou kontrolou sa do brušnej dutiny zavedú kliešte Musot alebo Kocher, myomatózny uzol sa uchopí a vyberie von. Predná brušná stena sa obnovuje vrstvu po vrstve pod kontrolou laparoskopu, aby sa predišlo hernii alebo eventuácii.

b. Extrakcia cez prednú brušnú stenu pomocou morcelátora. V posledných rokoch sa na evakuáciu myomatóznych uzlín z brušnej dutiny používajú mechanické a elektromechanické morcelátory (Wolf, Karl Storz, Wisap atď.), ktoré umožňujú odstránenie makroskopických vzoriek ich rezom. Priemer týchto zariadení je 12-20 mm. Ich použitie eliminuje potrebu dodatočného rezu v prednej brušnej stene. Zároveň sa zdá, že ich použitie mierne zvyšuje trvanie chirurgickej intervencie. Nevýhody týchto návrhov zahŕňajú ich vysoké náklady.

V. Extrakcia cez rez v zadnej vaginálnej klenbe. Pri absencii morcelátora možno použiť zadnú kolpotómiu na odstránenie myomatóznych uzlín z brušnej dutiny. Zadnú kolpotómiu je možné vykonať pomocou špeciálnych vaginálnych extraktorov. V tomto prípade sa vaginálny extraktor umiestni do zadného vaginálneho fornixu a vyčnieva do brušnej dutiny.

Pomocou laparoskopického prístupu s použitím monopolárnej elektródy sa urobí priečny rez v zadnom fornixe medzi uterosakrálnymi väzmi. Potom sa do brušnej dutiny pozdĺž trokaru zavedie ozubená 10 mm svorka, myomatózny uzol sa ňou zachytí a vyberie z brušnej dutiny.
Vaginálny extraktor vďaka sférickému rozšíreniu na konci umožňuje zachovať PP v brušnej dutine po otvorení zadného pošvového fornixu. Ak je veľkosť uzla väčšia ako 6-7 cm, pred odstránením sa najskôr rozreže na dve polovice.

Odstránenie myomatóznych uzlín z brušnej dutiny pomocou zadnej kolpotómie nevedie k predĺženiu trvania operácie, poskytuje menšiu traumatizáciu, zabraňuje vzniku pooperačných hernií a má lepší kozmetický efekt.

Hemostáza a sanitácia brušnej dutiny

Na konci operácie sa odstránia všetky krvné zrazeniny a na všetkých krvácajúcich miestach sa vykoná starostlivá hemostáza. Dostatočná hemostáza a sanitácia brušnej dutiny slúži ako prevencia vzniku zrastov v budúcnosti.

Pooperačné obdobie

Laparoskopická myomektómia, ktorá je menej traumatická, vedie k priaznivejšiemu priebehu pooperačného obdobia. Narkotické analgetiká sa používajú spravidla iba prvý deň po operácii. Antibakteriálne lieky sú predpísané podľa indikácií. Dĺžka pobytu v nemocnici sa pohybuje od 3 do 7 dní a úplné obnovenie pracovnej kapacity nastáva po 2-4 týždňoch. Pri odstraňovaní myomatóznych uzlín cez rez v zadnej vaginálnej klenbe sa pacientom odporúča zdržať sa sexuálnej aktivity počas 4-6 týždňov.

Antikoncepcia po operácii

Trvanie antikoncepcie po laparoskopickej myomektómii je určené hĺbkou defektov myometria. V prípade subseróznej lokalizácie uzlín, kedy nebolo potrebné zošívanie steny maternice, je dĺžka trvania antikoncepcie 1 mesiac. V prípadoch obnovy defektov myometria jednoradovými seromuskulárnymi stehmi sa odporúča zabrániť tehotenstvu počas 3 mesiacov po laparoskopickej myomektómii a pri vrstvení steny maternice dvoma radmi stehov - počas 6 mesiacov. Výber antikoncepčnej metódy po myomektómii závisí od sprievodných gynekologických a somatických ochorení.

Komplikácie

Existujú dve skupiny komplikácií: komplikácie, s ktorými sa stretávame pri akejkoľvek laparoskopii, a komplikácie špecifické pre myomektómiu.

Bežné komplikácie laparoskopie zahŕňajú poškodenie veľkých ciev a brušných orgánov pri zavádzaní trokarov, komplikácie anestézie, poruchy dýchania, TE atď.

Pri laparoskopickej myomektómii je možné aj intra- a pooperačné krvácanie z maternice alebo lôžka myomatózneho uzla, hematómy v stene maternice s nedostatočným zošívaním defektov po vrstvách a infekčné komplikácie. Poškodenie močovodov, močového mechúra a čriev sa častejšie vyskytuje pri nízkej alebo intersticiálnej lokalizácii myomatóznych uzlín. Po odstránení makropreparácií cez ňu sa môžu vyskytnúť hernie prednej brušnej steny.