Zubná liečba hypertenzie: prečo je bolesť nebezpečná? Hypotenzia a zlé návyky pacienta. Nebezpečenstvo celkovej anestézie

Ľudia môžu mať vysoký krvný tlak po operácii z mnohých dôvodov. Či sa u vás rozvinie táto komplikácia, závisí od typu operácie, ktorú máte, od typu anestézie a predpísaných liekov a od toho, či ste už predtým mali problémy s krvným tlakom.

Porozumenie krvný tlak. Na krvný tlak

Krvný tlak sa meria zaznamenaním dvoch čísel. Najvyššie číslo je systolický tlak. Popisuje tlak, keď vaše srdce bije a pumpuje krv. Spodné číslo je diastolický tlak. Toto číslo popisuje tlak, keď vaše srdce medzi údermi odpočíva. Napríklad uvidíte čísla prezentované ako 120/80 mmHg. (milimetre ortuti).

Podľa American College of Cardiology (ACC) a American Heart Association (AHA) sú tieto rozsahy pre normálny, zvýšený a vysoký krvný tlak:

Normálne:

• menej ako 120 systolických a menej ako 80 diastolických Zvýšené:
• od 120 do 129 systolických a menej ako 80 diastolických vysoká:
• 130 alebo vyšší systolický alebo diastolický 80 alebo viac

História vysokého krvného tlakuHistória vysokého krvného tlaku

Kardiochirurgické operácie a iné operácie zahŕňajúce veľké cievyčasto spojené s rizikom rozvoja krvného tlaku počas operácie. Je tiež bežné, že mnohí ľudia, ktorí podstupujú tieto procedúry, už majú vysoký krvný tlak. Ak je váš krvný tlak pred vstupom do operácie nedostatočne kontrolovaný, existuje veľká šanca, že počas operácie alebo po nej budete mať komplikácie.

Nedostatočne kontrolovaný vysoký krvný tlak znamená, že vaše čísla sú v širokom rozmedzí a váš krvný tlak nie je účinne liečený. Môže to byť preto, že lekári nestanovili diagnózu pred operáciou, váš súčasný liečebný plán nefunguje alebo ste možno neužívali lieky pravidelne.

Zachytenie liekov. Vysadenie liekov

Ak vaše telo užívalo lieky, ktoré znižujú krvný tlak, je možné, že ich náhle opustíte. Pri niektorých liekoch to znamená, že môžete mať náhly prudký nárast krvného tlaku.

Je dôležité povedať vášmu chirurgickému tímu, ak ešte nevie, aké lieky na krvný tlak užívate a aké dávky ste vynechali. Niektoré lieky sa často môžu užívať aj ráno po operácii, takže nemusíte vynechať dávku. Najlepšie je to overiť u vášho chirurga alebo anesteziológa.

Úroveň bolesti Úroveň krvi

Bolestivosť alebo bolesť môžu spôsobiť, že váš krvný tlak bude vyšší ako normálne. Toto je zvyčajne dočasné. Váš krvný tlak sa po liečbe bolesti zníži.

Anestézia Anestézia

Anestézia môže ovplyvniť váš krvný tlak. Odborníci poznamenávajú, že horné dýchacie cesty niektorých ľudí sú citlivé na umiestnenie dýchacej trubice. To môže aktivovať vašu srdcovú frekvenciu a dočasne zvýšiť krvný tlak.

Zotavovanie z anestézie môže tiež spôsobiť, že ľudia majú vysoký krvný tlak. Faktory, ako je telesná teplota a množstvo intravenóznych (IV) tekutín potrebných počas anestézie a operácie, môžu zvýšiť krvný tlak.

Hladiny kyslíka Hladiny kyslíka

Jedným z možných vedľajších účinkov operácie a pod anestéziou je, že časti vášho tela nemusia dostávať toľko kyslíka, koľko je potrebné. To spôsobuje, že vo vašej krvi je menej kyslíka, čo sa nazýva hypoxia. V dôsledku toho sa vám môže zvýšiť krvný tlak.

Lieky proti bolesti Lieky proti bolesti

Niektoré lieky na predpis a voľne predajné (OTC) lieky môžu zvýšiť váš krvný tlak. Jedným známym vedľajším účinkom nesteroidných protizápalových liekov (NSAID) môže byť mierne zvýšenie krvného tlaku u ľudí, ktorí už majú vysoký krvný tlak. Ak už máte vysoký krvný tlak pred operáciou, porozprávajte sa so svojím lekárom o možnostiach zvládania bolesti. Môžu odporučiť rôzne lieky alebo máš alternatívne lieky, tak ich neberiete dlhodobo.

Tu je niekoľko príkladov bežných NSAID, na predpis aj voľne predajných, ktoré môžu zvýšiť krvný tlak:

ibuprofén (Advil, Motrin)

• meloxikam (Mobic)
• naproxén (Aleve, Narosin)
• Sodná soľ naproxénu (Anaprox)
• piroxikam (Feldene)
• Perspektívy. Aký je výhľad?

Pokiaľ nemáte v anamnéze vysoký krvný tlak, akýkoľvek prudký nárast krvného tlaku po operácii bude pravdepodobne dočasný. Zvyčajne to trvá od 1 do 48 hodín. Lekári a zdravotné sestry vás budú sledovať a používať lieky, aby ich vrátili na normálnu úroveň.

Ak budete mať už existujúci vysoký krvný tlak pod kontrolou, pomôže to. Najlepším spôsobom, ako zvládnuť riziko vzniku vysokého krvného tlaku po operácii, je prediskutovať plán so svojím lekárom.

otázka: Dobrý večer! Môj manžel bude musieť podstúpiť celkovú anestéziu. Má stály vysoký tlak 180-200/120-130, ale cíti sa normálne, možno sa jeho telo už prispôsobilo, jeho mama je tiež dlhé roky hypertenzná. Povedz mi, či áno vysoký tlak je to kontraindikácia celkovej anestézy a aké to môže mať následky? Ďakujem!

odpoveď: Ahoj. Ak sa operácia vykonáva z naliehavých alebo núdzových indikácií (tj indikácií, ktoré ohrozujú nie zdravie, ale život), potom vysoký krvný tlak nebude prekážkou anestézie. Počas plánovanej chirurgickej intervencie, výrazné arteriálnej hypertenzie je absolútnou kontraindikáciou anestézie. Ťažká hypertenzia je definovaná ako zvýšenie horného (systolického) tlaku nad 180 mmHg. čl. a (alebo) zvýšenie nižšieho (diastolického) tlaku o viac ako 110 mm Hg. čl. To znamená, že chirurgická intervencia bude pre vášho manžela možná až po normalizácii krvného tlaku.

To, že váš manžel nepociťuje vysoký krvný tlak, v žiadnom prípade neznamená, že táto situácia je pre telo normálna a prirodzená. O krvnom tlaku existuje ešte jedna mylná predstava: keď lekári začnú s intenzívnou liečbou, rýchlo znížia krvný tlak (čo, samozrejme, nie je správne), pacient sa začne cítiť zle (slabosť, závraty, dýchavičnosť atď.) a preto verí že nižšie čísla tlaku mu nevyhovujú a vysoký tlak je jeho normou. V skutočnosti sa ukazuje, že všetko nie je úplne pravda, chyba tu spočíva iba v nesprávne zvolenej taktike lekára, ktorý sa snaží normalizovať tlak za niekoľko dní alebo za týždeň, keď sa normalizácia tlaku dosiahne v priebehu niekoľkých; mesiacov.

Ak sa vysoký krvný tlak nelieči pred operáciou v anestézii, potom počas anestézie bude veľmi vysoké riziko vzniku závažných kardiovaskulárnych komplikácií, od infarktu myokardu až po mozgovú príhodu. Preto berte prípravy na operáciu a anestéziu veľmi opatrne a vážne. Všetko najlepšie!

otázka: Dobrý večer! Moje dieťa má 7 mesiacov, bude mať MRI za podmienok medikovaného spánku. Povedzte mi, ktoré lieky sú dnes najbezpečnejšie na medikovaný spánok (obávam sa, že ich naša nemocnica nemá, môžeme ponúknuť svoje vlastné?). Je spánok vyvolaný liekmi nebezpečný? Ako to môže ovplyvniť dieťa? A ešte jedna vec... Možno po čase bude potrebovať úplné vyšetrenie kukátko je aj pod medikamentóznym spánkom...aký má byť interval medzi týmito zákrokmi? Vopred ďakujem za odpoveď.

odpoveď: Ahoj. Azda všetky sa využívajú v anestéziológii lieky majú rovnakú bezpečnosť a nebezpečenstvo: povedzme, že v šikovných rukách môže byť liek veľkým požehnaním, ale v nešikovných rukách môže spôsobiť vážne komplikácie. Preto pri akejkoľvek anestézii nie je dôležitý výber lieku na anestéziu, ale výber šikovného anesteziológa (viac o tom v článku o). To znamená, že môžeme povedať, že všetky lieky na anestéziu sú relatívne rovnako dobré, s výnimkou jediného lieku, ktorým je calypsol, od ktorého používania by sa malo upustiť, aj keď tu existuje výnimka, napríklad ak sa anestézia vykonáva vonku vo „vojenských poľných podmienkach“ (t. j. pri absencii dobrých sledovacích zariadení, kyslíka atď.), potom môže mať Calypsol nepopierateľné výhody oproti všetkým ostatným (zdanlivo najlepším) anestetikám.

Čo sa týka . Ani tu nie je všetko také jednoduché. Liečebný spánok, ktorý vám ponúka, je vlastne rovnaká anestézia. Ak je počas tohto výkonu dodávaný kyslík do dýchacieho traktu dieťaťa, použije sa prístroj na monitorovanie účinnosti dýchania a srdca, anestéziológ bude blízko dieťaťa a bude pozorne sledovať slobodu dýchania (alebo bude vo vedľajšej miestnosti, ale zároveň zavedie špeciálny prístroj na zabezpečenie voľného dýchania), potom možno medikovaný spánok alebo anestéziu považovať za bezpečný. V opačnom prípade je lepšie odmietnuť takúto anestéziu, vykonať magnetickú rezonanciu bez anestézie alebo ju použiť v kombinácii s vašou priamou prítomnosťou (potrebné na to, aby bolo dieťa nehybné, predovšetkým jeho hlava).

Ak je vyšetrenie očí naozaj také potrebné a nemožno ho vykonať inak ako v narkóze (drogový spánok), tak opakovaná anestézia (liekový spánok, sedácia, narkóza) bude možná a nie kontraindikovaná a interval medzi týmito narkóza nebude dôležitá, môžu sa vykonávať každý druhý deň alebo každý mesiac.

Veľa štastia!

otázka: Dobrý deň, mám 59 rokov a diagnostikovali mi cystu paraovariálnych vaječníkov - potrebujem operáciu, ale mala som RFA srdca - kardiológ nedáva súhlas, dá sa operácia? lokálna anestézia alebo sa to stále nedá?

odpoveď: Ahoj. Je naozaj nemožné vykonať operáciu na odstránenie paraovariálnej cysty vaječníkov v lokálnej anestézii, alebo skôr, je to jednoducho nemožné. Táto operácia Vykonáva sa buď v celkovej anestézii (ak sa používa laparoskopická technika), alebo v spinálnej/epidurálnej anestézii (ak sa nepoužíva laparoskopia).

RFA vykonaná sama o sebe nie je kontraindikáciou anestézie, ale stavom, pre ktorý bola RFA vykonaná (teda existujúci ochorenie srdca) už môže byť kontraindikáciou anestézie (napríklad ťažké zlyhanie srdca, angina pectoris, ochorenie srdca atď.). Ak chcete urobiť záver v tejto veci, musíte poskytnúť existujúce závery o stave srdca (kardiologická diagnóza, Údaje EKG a ultrazvuk srdca).

Vo všeobecnosti sú všetky existujúce kontraindikácie chirurgického zákroku a anestézie relatívne. Takže, ak sa operácia vykonáva zo zdravotných dôvodov, potom nezáleží na žiadnych kontraindikáciách. Ak plánovaná operácia nemá veľký zmysel (to znamená, že jej výsledok má oveľa menší pozitívny účinok ako závažnosť a pravdepodobnosť hrozby komplikácií anestézie), kontraindikácie sa berú veľmi vážne - rešpektujú sa a dodržiavajú. Konečný záver o možnosti vykonania operácie v anestézii môže preto urobiť iba anestéziológ kliniky, na ktorej sa plánuje plánovaný chirurgický zákrok, pretože iba tento lekár (a nie kardiológ) bude mať všetky potrebné informácie, počnúc stupňom potreby chirurgická liečba(ako Vám bude hlásiť operujúci chirurg) a končiac aktuálnym Vaším zdravotným stavom (ktorý posúdi samotný anestéziológ po jeho osobnom vyšetrení).

Všetko najlepšie!

otázka: Ahoj! Naše dieťa bude musieť byť obrezané celková anestézia(maska), mame skoro 3 roky, mali sme ARVI, moze to byt kontraindikacia na narkozu? Chirurg hovorí nie, ako dlho by to malo trvať po chorobe? A aké komplikácie môžu nastať?

odpoveď: Dobrý deň. Ak všetky príznaky prechladnutia už pominuli (slabosť, horúčka, nádcha, kašeľ, bolesť hrdla), operácia sa nekoná. Ak dieťa trápi niečo iné, potom treba operáciu odložiť až do úplného zotavenia. Nedodržanie týchto pravidiel bude mať za následok zvýšené riziko respiračné komplikácie počas anestézie ( rôzne druhy problémy s dýchaním, pooperačná bronchitída alebo zápal pľúc). Prajem úspešnú operáciu a anestéziu!

otázka: Ahoj! Na 23. apríla mám naplánovanú operáciu na odstránenie cysty na spodnej ploche krku. Operácia nie je komplikovaná a bude trvať len 30 minút. Ale včera som chytil nádchu, dá sa operácia zrušiť kvôli nádche?

odpoveď: Dobrú noc. Áno, táto možnosť je možná, všetko bude do značnej miery závisieť od kliniky, na ktorej sa bude operácia vykonávať (súkromná alebo obecná), prijatých tradícií, charakteristík vašej anatómie (hmotnosť, štruktúra krku, stupeň otvorenia úst atď.), ako aj váš ďalší blahobyt (prítomnosť sprievodnej horúčky, kašeľ). V ideálnom prípade by sa plánovaná operácia odložila na inokedy, pretože nádcha na jednej strane často vedie k zhoršeniu dýchania nosom, čo môže viesť k ťažkostiam s dodávaním kyslíka do pľúc cez tvárovú masku, na druhej strane nádcha je jedným z prejavov prechladnutia, pri ktorom môže trpieť aj hrtan a priedušnica, čo už počas anestézie môže viesť k rozvoju niektorých závažných respiračných komplikácií. Typicky sa elektívna operácia odporúča niekoľko týždňov po úplnom zotavení prechladnutia. Preto by som vám odporučil preplánovať operáciu ďalší mesiac, takéto riešenie by výrazne znížilo riziko. Prajem skoré uzdravenie!

otázka: Dobrý deň, pán doktor. Dúfam, že mi pomôžete s mojou otázkou. mam 28 rokov. Od prvého pôrodu prešlo 5 mesiacov. Sama porodila v epidurálnej anestézii. A teraz je znova tehotná. Trvanie 13-14 týždňov. Na odstránenie žlčníka je potrebné podstúpiť laparoskopickú operáciu. Operáciu nemožno odložiť z dôvodu ťažkej a časté bolesti. Chcela by som sa spytat v akych tyzdnoch tehotenstva je lepsie podstupit operaciu, aby narkoza velmi neovplyvnila plod, moj nervovy system a srdce. Pretože sa to deje po večeroch búšenie srdca až 140-150 úderov/m? Tiez by ma zaujimalo aky liek je lepsi na narkozu, vzhladom na to, ze som tehotna? A tiež typ anestézie alebo anestézie?

odpoveď: Dobrý večer. Potreba toho nevzniká veľmi zriedkavo - podľa štatistík sa to deje v 1-2% prípadov. Preto majú chirurgovia aj anestéziológovia dostatočné skúsenosti s vykonávaním operácií a anestéziou tehotných žien.

Nepovažuje sa za vhodné vykonávať operácie v prvom trimestri tehotenstva, pretože počas tohto obdobia dochádza k tvorbe všetkých systémov a orgánov plodu, takže akékoľvek negatívne vonkajší vplyv môže viesť k zlyhaniu a vzniku rôznych vývojových anomálií. Je relatívne bezpečné vykonať operáciu počas druhého trimestra a najvýhodnejšie v poslednom trimestri tehotenstva.

Pokiaľ ide o matku, tretí trimester sa považuje za najrizikovejší pre jej telo. Zmeny vyskytujúce sa v tomto období predstavujú zvýšené riziko anestézie v zmysle refluxu obsahu žalúdka do pľúc, ako aj ťažkosti so zavádzaním dýchacej trubice. Preto, ak skutočne potrebujete operáciu (čo môžu povedať iba chirurgovia), potom sa dá celkom bezpečne vykonať teraz (v 14. týždni tehotenstva).

Akákoľvek laparoskopická operácia sa vykonáva iba v celkovej anestézii (podrobnejšie v článku o), takže otázka výberu typu anestézie pre túto operáciu nie je relevantná.

Pokiaľ ide o výber liekov na anestéziu, táto nuansa tiež nemá zásadný význam. Aby bola anestézia bezpečná pre matku a nenarodené dieťa, nie je dôležitý výber liekov, ale technika anestézie. Napríklad počas anestézie je veľmi dôležité udržiavať normálne hodnoty krvného tlaku a parametrov dýchania pacienta, pretože kolísanie týchto ukazovateľov môže viesť k hladovanie kyslíkom ovocie, ktoré môže mať najviac Negatívne dôsledky. To znamená, že vykonávanie anestézie u tehotných žien si vyžaduje veľmi opatrný a jemný prístup, ktorý, úprimne povedané, môže vykonať iba dobrý anesteziológ.

Najdôležitejším predpokladom úspešnej operácie a anestézie preto bude výber dobrého anestéziológa: snažte sa, aby bol váš anestéziológ skutočným profesionálom vo svojom odbore, potom pôjde všetko perfektne. Veľa šťastia!

A. Bogdanov, FRCA

Hypertenzia je veľmi časté ochorenie. Napríklad v USA podľa niektorých odhadov trpí hypertenziou až 15 % dospelej populácie. To nie je ani viac, ani menej – 35 miliónov ľudí! Prirodzene, s takýmito pacientmi sa anesteziológ stretáva takmer každý deň.

Závažnosť ochorenia sa zvyšuje s vekom. Nedávne štúdie však ukázali, že významný podiel detí najmenej v USA, kde sa štúdia uskutočnila, je náchylný na vysoký krvný tlak. Podľa mnohých odborníkov na hypertenzia, tento stav sa v neskoršom veku vyvinie do hypertenzie, hoci arteriálny tlak u takýchto pacientov zostáva normálna do 30. roku života.

Fyziologické zmeny u pacientov v počiatočná fáza hypertenzia sú minimálne. Niekedy vykazujú zvýšený srdcový výdaj, ale periférny vaskulárny odpor zostáva normálny. Niekedy dochádza k zvýšeniu diastolického tlaku na 95 - 100 mm Hg. V tejto fáze ochorenia sa nezistia poruchy vnútorných orgánov, ktorých poškodenie sa prejaví v neskoršom štádiu (mozog, srdce, obličky). Priemerná dĺžka trvania tejto fázy je 5 - 10 rokov, kým nenastane fáza konštantnej diastolickej hypertenzie s diastolickým tlakom neustále presahujúcim 100 mmHg. Súčasne sa predtým zvýšený srdcový výdaj zníži na normálnu hodnotu. Pozoruje sa aj zvýšenie periférnej vaskulárnej rezistencie. Klinické symptómy v tejto fáze ochorenia sa značne líšia a najčastejšie zahŕňajú bolesť hlavy, závraty a noktúriu. Táto fáza trvá pomerne dlho - až 10 rokov. Použitie medikamentóznej terapie v tejto fáze vedie k výraznému zníženiu úmrtnosti. To znamená, že anesteziológ sa stretne s pacientmi, ktorí dostávajú dosť silné antihypertenzíva pri relatívnej absencii závažných klinických príznakov.

Po určitom čase zvýšenie periférneho vaskulárneho odporu a zníženie prietoku krvi v orgánoch spôsobujú poruchy vnútorných orgánov, ktoré sa najčastejšie prejavujú ako:

1. Hypertrofia ľavej komory so zvýšeným prívodom krvi; to vytvára podmienky pre rozvoj ischemickej choroby srdca a srdcového zlyhania.
2. Renálne zlyhanie v dôsledku progresívnej aterosklerózy renálnych artérií.
3. Zhoršená funkcia mozgu v dôsledku prechodných ischemických epizód a malých mozgových príhod.

Ak sa v tejto fáze ochorenia nelieči, dĺžka života je 2 až 5 rokov. Celý opísaný proces môže trvať oveľa viac krátky čas- niekoľko rokov, niekedy mesiacov, keď je ochorenie obzvlášť malígne.

Štádiá hypertenzie sú zhrnuté v tabuľke.

Stôl 1 . Etapy hypertenzie.

	Komentáre a klinické prejavy	Anestetické riziko
Labilná diastolická hypertenzia (diastolický krvný tlak< 95)	Zvýšené CO, normálne PSS, žiadna dysfunkcia vnútorných orgánov. Neexistujú prakticky žiadne príznaky. Diastolický krvný tlak je niekedy zvýšený, častejšie je normálny.	< 110 и нет нарушений со стороны внутренних органов
Pretrvávajúca diastolická hypertenzia	CO klesá, PSS stúpa. Spočiatku nie sú žiadne príznaky, ale neskôr - závraty, bolesť hlavy, noktúria. EKG ukazuje hypertrofiu ĽK	Nie viac ako u zdravého človeka, za predpokladu, že diastolický krvný tlak< 110 и нет нарушений со стороны внутренних органов
Porušenie vnútorných orgánov	Srdce - hypertrofia ĽK, srdcové zlyhanie, infarkt myokardu. Centrálny nervový systém - mozgové príhody, cievne mozgové príhody. Obličky - zlyhanie.	Vysoká, pokiaľ sa dôkladne nevyšetrí a neošetrí.
Zlyhanie orgánov	Závažné zlyhanie vyššie uvedených orgánov	Veľmi vysoký

Donedávna bola systolická hypertenzia s normálnym diastolickým tlakom považovaná za prirodzený dôsledok starnutia. V súčasnosti však o tom viacerí autori pochybujú; existuje však všeobecná zhoda, že táto forma hypertenzie je rizikovým faktorom.

Vyhľadávanie biochemických dôvodov hypertenzie zatiaľ neboli úspešné. Neexistujú žiadne dôkazy o hyperaktivite sympatiku u takýchto pacientov; Navyše sa zdá, že jej aktivita je potlačená. Okrem toho sa hromadia dôkazy, že na rozdiel od všeobecného presvedčenia nedochádza k zadržiavaniu ani hromadeniu sodíka v tele, s výnimkou určitých stavov sprevádzaných aktiváciou renín-angiotenzínového systému. Klinické štúdie potvrdzujú skutočnosť, že pacienti s hypertenziou vylučujú nadbytok sodíka rovnako ako zdravých ľudí. Hoci obmedzenie príjmu sodíka v potrave môže zlepšiť stav pacienta, neexistuje dôkaz o patologickej retencii sodíka u takýchto pacientov.

Skutočný pokles objemu krvi bol zaznamenaný u pacientov s hypertenziou, ktorí nedostávali liečbu. Táto skutočnosť môže vysvetliť zvýšená citlivosť takýchto pacientov na hypotenzívny účinok prchavých anestetík.

Podľa moderné pohľady Hypertenzia je kvantitatívna, nie kvalitatívna odchýlka od normy. Stupeň poškodenia kardiovaskulárneho systému závisí od stupňa zvýšenia krvného tlaku a dĺžky trvania tohto stavu. Preto je z terapeutického hľadiska medikamentózna redukcia krvného tlaku sprevádzaná predĺžením dĺžky života týchto pacientov.

Predoperačné posúdenie stavu pacientov s hypertenziou

Z praktického hľadiska je jedným z najťažších problémov pre anestéziológa, ktorému čelí pacient s hypertenziou. odlišná diagnóza medzi primárnou hypertenziou (hypertenziou) a sekundárnou. Ak existujú dostatočné dôkazy v prospech hypertenzie, potom je potrebné primerane posúdiť stav pacienta a určiť stupeň chirurgického rizika.

Kardiovaskulárny systém

Hlavnou príčinou úmrtnosti neliečených pacientov s hypertenziou je srdcové zlyhanie (pozri tabuľku).

Tabuľka 2. Príčiny mortality u pacientov s hypertenziou (v zostupnom poradí)

Neliečená hypertenzia

• * Zástava srdca
• * Mŕtvica
• * Zlyhanie obličiek

Liečená hypertenzia

• * Infarkt myokardu
• * Zlyhanie obličiek
• * iné dôvody

Zjednodušený mechanizmus udalostí je v tomto prípade približne takýto: zvýšená periférna vaskulárna rezistencia vedie k hypertrofii ľavej komory a zväčšeniu jej hmoty. Takáto hypertrofia nie je sprevádzaná adekvátnym zvýšením koronárneho prietoku krvi, čo vedie k rozvoju relatívnej ischémie myokardu. Ischémia v kombinácii so zvýšenou periférnou vaskulárnou rezistenciou vytvára podmienky pre rozvoj zlyhania ľavej komory. Diagnóza zlyhania ľavej komory môže byť stanovená na základe takých príznakov, ako je prítomnosť vlhkých chrapotov v bazálnej časti časti pľúc, hypertrofia ľavej komory a stmavnutie v pľúcach na röntgenovom snímku, známky hypertrofie a ischémie ľavej komory na EKG. Treba však poznamenať, že u takýchto pacientov je hypertrofia ľavej komory diagnostikovaná pomocou echokardiografie; EKG a röntgen hrudníkčasto sa nemenia. V týchto prípadoch by mal byť pacient starostlivo vypočutý koronárne ochorenie srdiečka. Ak sa má vykonať veľký chirurgický zákrok, je celkom možné, že je potrebné podrobnejšie posúdenie koronárneho obehového systému. Prirodzene, prítomnosť aj malého stupňa zlyhania ľavej komory vážne zvyšuje stupeň operačného rizika; pred operáciou sa to musí upraviť.

Sťažnosti pacienta poskytujú ďalšie informácie. Znížená tolerancia záťaže slúži ako užitočný indikátor reakcie pacienta na nadchádzajúci stres z operácie. Anamnéza epizód nočnej dýchavičnosti a noktúrie by mala prinútiť anestéziológa zamyslieť sa nad stavom zásob kardiovaskulárneho a močového systému pacienta.

Posúdenie stupňa zmien fundusu poskytuje vynikajúcu príležitosť na určenie závažnosti a trvania hypertenzie. Toto je obzvlášť dôležité u pacientov s predtým nediagnostikovanou hypertenziou. Najbežnejšie používaná klasifikácia je klasifikácia Keith-Wagner, ktorá zahŕňa 4 skupiny:

Hoci sú artérioskleróza a hypertenzia rozdielne choroby, niet pochýb o tom, že aterosklerotické zmeny sa u pacientov s hypertenziou vyvíjajú rýchlejšie. V tomto prípade sú postihnuté koronárne, obličkové a mozgové cievy, čím sa znižuje perfúzia príslušných orgánov.

Močový systém

Charakteristickým prejavom hypertenzie je skleróza renálnych artérií; to vedie k zníženej renálnej perfúzii a spočiatku k zníženej rýchlosti glomerulárnej filtrácie. S progresiou ochorenia a ďalším zhoršovaním funkcie obličiek klírens kreatinínu klesá. Preto slúži definícia tohto ukazovateľa dôležitý marker renálna dysfunkcia pri hypertenzii. Proteinúria, ktorá sa okrem toho vyvíja, je diagnostikovaná všeobecným testom moču. Neliečená hypertenzia vedie k rozvoju zlyhania obličiek s azotémiou a hyperkaliémiou. Treba mať na pamäti aj to, že kedy dlhodobé užívanie Diuretiká počas liečby hypertenzie u takýchto pacientov (najmä u starších ľudí) vyvinú hypokaliémiu. Stanovenie plazmatických hladín draslíka by preto malo byť zahrnuté do rutinného predoperačného vyšetrenia pacientov s esenciálnou hypertenziou.

Neskoré štádiá zlyhania obličiek vedú v dôsledku kombinácie k zadržiavaniu tekutín zvýšená sekrécia renín a srdcové zlyhanie.

Centrálny nervový systém

Druhou najčastejšou príčinou smrti u pacientov s neliečenou hypertenziou je cievna mozgová príhoda. IN neskoré štádiá choroby v cievach mozgu vyvíjajú arteriolitídu a mikroangiopatiu. Malé aneuryzmy, ktoré sa objavujú na úrovni arteriol, sú náchylné na prasknutie pri zvýšení diastolického tlaku, čo spôsobuje hemoragickú mŕtvicu. Okrem toho vysoký systolický tlak vedie k zvýšeniu cerebrálnej vaskulárnej rezistencie, čo môže spôsobiť cievna mozgová príhoda. V závažných prípadoch vedie akútna hypertenzia k rozvoju hypertenznej encefalopatie, ktorá si vyžaduje núdzové zníženie krvného tlaku.

Medikamentózna liečba hypertenzie

Anesteziológ okrem znalosti patofyziológie hypertenzie a jasného určenia fyziologického stavu pacienta potrebuje znalosť farmakológie antihypertenzív, najmä ich možných interakcií s liekmi používanými počas anestézie. Tieto lieky majú spravidla pomerne dlhodobý účinok, to znamená, že pokračujú vo svojom účinku počas anestézie a často aj po jej ukončení. Mnohé antihypertenzíva ovplyvňujú sympatický nervový systém, preto má zmysel stručne pripomenúť farmakológiu a fyziológiu autonómneho nervového systému.

Sympatický nervový systém je prvou z dvoch zložiek autonómneho nervového systému. Druhú časť predstavuje parasympatický nervový systém. Postgangliové vlákna sympatiku nervový systém sa nazývajú adrenergné a vykonávajú množstvo funkcií. Neurotransmiter v týchto vláknach je norepinefrín, ktorý je uložený vo vezikulách umiestnených v spodnej časti adrenergného nervu. Sympatické nervové vlákna nemajú štruktúry podobné neuromuskulárnej križovatke; nervové zakončenia tvoria niečo ako sieť, ktorá obaľuje inervovanú štruktúru. Keď je nervové zakončenie stimulované, vezikuly obsahujúce norepinefrín sa uvoľňujú z nervového vlákna do intersticiálnej tekutiny reverznou pinocytózou. Receptory umiestnené dostatočne blízko k miestu uvoľňovania norepinefrínu sú pod jeho vplyvom stimulované a spôsobujú zodpovedajúcu odpoveď efektorových buniek.

Adrenergné receptory sa delia na α1 α2, α3, β1 a β2 receptory.

1-receptory sú klasické postsynaptické receptory, čo sú receptormi aktivované vápnikové kanály, ktorých aktivácia je sprevádzaná zvýšením intracelulárnej syntézy fosfoinozitolu. To následne vedie k uvoľneniu vápnika zo sarkoplazmatického retikula s rozvojom bunkovej odpovede. α1 receptor spôsobuje hlavne vazokonstrikciu. Norepinefrín a adrenalín sú neselektívne agonisty β-receptorov, to znamená, že stimulujú α1 aj β1. 2-podskupiny. Prazosín, ktorý sa používa ako perorálne antihypertenzívum, je antagonista α1-receptora. Fentolamín tiež spôsobuje hlavne? I-blokáda, aj keď v menšej miere blokuje tiež? 2-receptory.

α2 receptory sú presynaptické receptory, ktorých stimulácia znižuje rýchlosť aktivácie adenylátcyklázy. Pod vplyvom a2 receptorov je inhibované ďalšie uvoľňovanie norepinefrínu zo zakončení adrenergných nervov podľa princípu negatívnej spätnej väzby.

Klonidín je neselektívny agonista α-receptora (pomer α2-účinok:a1-účinok = 200:1); Dexmedotimedin, ktorý má oveľa väčšiu selektivitu, patrí do rovnakej skupiny.

1-receptory sú definované hlavne ako srdcové receptory. Hoci k ich stimulácii dochádza pod vplyvom adrenalínu a norepinefrínu, klasickým agonistom týchto receptorov je izoproterenol a klasickým antagonistom metoprolol. Receptor a3I je enzým adenylcykláza. Keď je receptor stimulovaný, zvyšuje sa intracelulárna koncentrácia cyklického AMP, čo následne aktivuje bunku.

3 a 2 receptory sa považujú hlavne za periférne, hoci nedávno bola ich prítomnosť objavená v srdcovom svale. Väčšina z nich je prítomná v prieduškách a hladké svaly periférne cievy. Klasickým agonistom týchto receptorov je terbutalín, antagonistom atenolol.

Lieky na liečbu hypertenzie

β-agonisty: jediným zástupcom tejto skupiny používaným na dlhodobú liečbu hypertenzie je prazosín. Tento liek znižuje periférnu vaskulárnu rezistenciu bez výrazného ovplyvnenia srdcového výdaja. Jeho výhodou je absencia závažných vedľajších účinkov zo strany centrálneho nervového systému. Celkový počet nežiaducich účinkov je nízky a neboli opísané žiadne interakcie s liekmi používanými počas anestézie.

Fenoxybenzamín a fentolamín (Regitin) sú β1-blokátory, najčastejšie používané na korekciu hypertenzie pri feochromocytóme. Zriedkavo sa používajú pri rutinnej liečbe hypertenzie. Fentolamín sa však môže použiť na núdzovú korekciu krvného tlaku počas hypertenznej krízy.

a2-agonisty: pred niekoľkými rokmi bol zástupca tejto skupiny liekov, cponidín, pomerne široko používaný na liečbu hypertenzie, ale jeho popularita sa výrazne znížila kvôli závažným vedľajším účinkom. Klonidín stimuluje α2 receptory centrálneho nervového systému, čo v konečnom dôsledku znižuje aktivitu sympatického nervového systému. Známym problémom klonidínu je abstinenčný syndróm, ktorý sa klinicky prejavuje ako rozvoj ťažkej hypertenzie 16 až 24 hodín po vysadení lieku. Liečba klonidínom predstavuje pre anestéziológa dosť vážny problém v dôsledku abstinenčného syndrómu. Ak pacient podstupuje relatívne malú operáciu, potom sa zvyčajná dávka klonidínu užije niekoľko hodín pred zavedením anestézie. Po prebratí z anestézie sa odporúča začať perorálne podávanie lieku o obvyklé dávkyČo najskôr. Ak však pacient podstupuje operáciu, v dôsledku ktorej nebude môcť dlhší čas užívať perorálne lieky, odporúča sa pred plánovanou operáciou prejsť na iné antihypertenzívum, čo je možné urobiť postupne v priebehu týždňa pomocou perorálnych liekov alebo o niečo rýchlejšie pri ich parenterálnom podaní. V prípade urgentného chirurgického zákroku, keď nie je čas na takéto manipulácie, v pooperačnom období je potrebné takýchto pacientov pozorovať na oddelení intenzívna starostlivosť so starostlivým sledovaním krvného tlaku.

ß-blokátory: v tabuľke nižšie sú uvedené lieky z tejto skupiny, ktoré sa najčastejšie používajú na liečbu hypertenzie.

liečivo s receptorom b1				Hlavná cesta
selektívnosť			polčas rozpadu (hodina)	vylučovanie
propranolol
metoprolol
Atenolol

Propranolol: prvý β-blokátor používaný klinicky. Je to racemická zmes, pričom L-forma má väčšiu β-blokujúcu aktivitu a D-forma má membránu stabilizujúci účinok. Významné množstvá propranololu počas perorálny príjem okamžite eliminované pečeňou. Hlavným metabolitom je 4-hydroxypropranolol, aktívny β-blokátor. Polčas rozpadu lieku je relatívne krátky - 4 - 6 hodín, ale trvanie blokády receptorov je dlhšie. Trvanie účinku propranololu sa pri poruche funkcie obličiek nemení, ale môže sa skrátiť vplyvom induktorov enzýmov (fenobarbital). Spektrum antihypertenzného účinku propranololu je charakteristické pre všetky β-blokátory. Zahŕňa zníženie srdcového výdaja, sekréciu renínu, sympatické ovplyvnenie centrálneho nervového systému, ako aj blokádu reflexnej stimulácie srdca. Vedľajšie účinky propranololu sú pomerne početné. Jeho negatívny inotropný účinok môže byť posilnený podobným účinkom prchavých anestetík. Jeho použitie (ako väčšina ostatných β-blokátorov) je kontraindikované pri bronchiálnej astme a chronických obštrukčných pľúcnych ochoreniach, pretože pod vplyvom β-blokády sa zvyšuje odpor dýchacích ciest. Treba si uvedomiť aj to, že propranolol u diabetikov potencuje hypoglykemický účinok inzulínu. Podobný účinok je vlastný všetkým β-blokátorom, ale najvýraznejší je v propranolole.

Nadolol (Korgard), podobne ako propranolol, je neselektívny blokátor β1 a β2 receptorov. Medzi jeho výhody patrí oveľa viac dlho polčas, ktorý vám umožňuje užívať liek raz denne. Nadolol nemá účinok podobný chinidínu, a preto je jeho negatívny inotropný účinok menej výrazný. Z hľadiska pľúcneho ochorenia je nadolol podobný propranololu.

Metoprolol (lopresor) blokuje prevažne β1 receptory, a preto je liekom voľby pri pľúcnych ochoreniach. Klinicky sa zistilo, že jeho účinok na odpor dýchacích ciest je v porovnaní s propranololom minimálny. Polčas metoprololu je relatívne krátky. Existujú ojedinelé správy o výraznom synergizme negatívneho inotropného účinku metoprololu a prchavých anestetík. Hoci sa tieto prípady považujú skôr za neoficiálny dôkaz než za vzor, ​​k anestézii pacientov užívajúcich tento liek by sa malo pristupovať obzvlášť opatrne.

Labetalol je relatívne nový liek, ktorý má αI, βI, β2-blokujúcu aktivitu. Často sa používa v anestéziológii nielen pri hypertenzných krízach, ale aj na vytvorenie riadenej hypotenzie. Labetalol má polčas približne 5 hodín a je značne metabolizovaný v pečeni. Pomer blokujúcej aktivity β u α je približne 60: 40. Táto kombinácia vám umožňuje znížiť krvný tlak bez spôsobenia reflexnej tachykardie.

Timolol (blockadren) je neselektívny β-blokátor s polčasom rozpadu 4 – 5 hodín. Jeho aktivita je približne 5 až 10-krát výraznejšia ako aktivita propranololu. Liek sa používa hlavne lokálne pri liečbe zeleného zákalu, avšak v dôsledku výrazný účinokČasto sa pozoruje systémová β-blokáda, čo je potrebné vziať do úvahy pri anestézii pacientov s glaukómom.

Na liečbu hypertenzie sa používajú aj lieky z iných skupín. Pravdepodobne jedným z najdlhšie používaných liekov je Aldomet (a-metyldopa), ktorý sa na klinike používa už viac ako 20 rokov. Predpokladalo sa, že tento liek pôsobí ako falošný neurotransmiter. Novšie štúdie zistili, že metyldopa sa v tele premieňa na α-metylnorepinefrín, ktorý je silným α2 agonistom. Mechanizmus jeho účinku je teda podobný klonidínu. Pod vplyvom lieku sa pozoruje zníženie periférnej vaskulárnej rezistencie bez výraznej zmeny srdcového výdaja, srdcovej frekvencie alebo prietoku obličkami. Aldomet má však množstvo vedľajších účinkov, ktoré sú dôležité pre anestéziológa. V prvom rade dochádza k potenciovaniu účinku prchavých anestetík s poklesom ich MAC. Je to pochopiteľné vzhľadom na podobnosť účinku klonidínu a Aldometu. Ďalším problémom je skutočnosť, že dlhodobá liečba Aldometom u 10 - 20 % pacientov spôsobuje objavenie sa pozitívneho Coombsovho testu. V zriedkavých prípadoch bola opísaná hemolýza. Pri určovaní kompatibility s krvnými transfúziami sú ťažkosti. U 4 - 5 % pacientov pod vplyvom Aldometu sa pozoruje abnormálne zvýšenie pečeňových enzýmov, čo je potrebné vziať do úvahy pri použití prchavých anestetík obsahujúcich halogén (hepatotoxicita). Je potrebné zdôrazniť, že nebol zaznamenaný žiadny vzťah medzi hepatotoxicitou prchavých anestetík a Aldometom. V tomto prípade hovoríme o skôr o otázkach diferenciálnej diagnostiky.

Diuretiká: Tiazidové diuretiká sú z tejto skupiny liekov najčastejšie používané. Ich vedľajšie účinky sú dobre známe a mal by ich brať do úvahy aj anestéziológ. Hlavným problémom v tomto prípade je hypokaliémia. Hoci samotná hypokaliémia môže spôsobiť ventrikulárne arytmie a dokonca fibriláciu, dnes sa verí, že chronická hypokaliémia, ktorá je výsledkom dlhodobého užívania diuretík, nie je taká nebezpečná, ako sa doteraz predpokladalo.

Bol popísaný aj pokles objemu cirkulujúcej krvi pod vplyvom diuretík, najmä v počiatočných štádiách terapie. Použitie rôznych anestetík v tejto situácii môže byť sprevádzané rozvojom pomerne závažnej hypotenzie.

Inhibítory enzýmu konvertujúceho antigén: patria sem kaptopril, lizinopril, enalapril. Tieto lieky blokujú premenu neaktívneho angiotenzínu 1 na aktívny angiotenzín 11. Preto sú tieto lieky najúčinnejšie pri renálnej a malígnej hypertenzii. Z vedľajších účinkov by ste mali mať na pamäti mierne zvýšenie hladiny draslíka. Neboli opísané žiadne závažné interakcie medzi kaptoprilom a anestetikami. Niektoré kardiochirurgické centrá sa však užívaniu týchto liekov v predoperačnom období vyhýbajú, pretože bola popísaná ťažká a ťažko kontrolovateľná hypotenzia. Treba tiež vziať do úvahy, že lieky z tejto skupiny môžu spôsobiť masívne uvoľňovanie katecholamínov pri feochromocytóme.

Blokátory vápnikových kanálov: Najpopulárnejším zástupcom tejto skupiny je nifedipín, ktorý spôsobuje nielen vazodilatáciu, ale aj blokuje sekréciu renínu. Niekedy môže tento liek spôsobiť dosť výraznú tachykardiu. Teoreticky môžu lieky z tejto skupiny interagovať s prchavými anestetikami, čo spôsobuje hypotenziu; tento koncept však nebol klinicky podporovaný. Kombinácia blokátorov kalciových kanálov a β-blokátorov by sa však mala zvážiť v kontexte použitia prchavých anestetík. Táto kombinácia môže vážne znížiť kontraktilitu myokardu.

Anestetický prístup k pacientovi s hypertenziou

Časy sa menia.

Pred 20 rokmi bolo všeobecným pravidlom vysadiť všetky antihypertenzívne lieky aspoň 2 týždne pred plánovaným chirurgickým zákrokom. Teraz je to naopak. Je axiomatické, že hypertonik, ktorého krvný tlak je kontrolovaný medikamentóznou terapiou až do okamihu operácie, je na operáciu najlepšie pripravený. Okrem toho existujú určité dôkazy, že chirurgické riziko je zvýšené u neliečených pacientov s hypertenziou. Množstvo veľkých epidemiologických štúdií ukázalo, že keď je diastolický tlak nižší ako 110 mm Hg. a pri absencii závažných subjektívnych sťažností elektívna operácia

nepredstavuje pre takýchto pacientov zvýšené riziko. Prirodzene to neplatí pre prípady, keď v dôsledku hypertenzie dochádza k poruchám orgánov. Z praktického hľadiska to znamená, že asymptomatický pacient s labilnou hypertenziou, prípadne s trvalo zvýšeným krvným tlakom, ale s diastolickým tlakom pod 110 mm Hg. v prípade elektívneho chirurgického zákroku nemá väčšie chirurgické riziko ako pacient s normálnym krvným tlakom. Anesteziológ však musí mať na pamäti, že takíto pacienti majú veľmi labilný krvný tlak. Počas operácie sa u nich často vyvinie hypotenzia a v pooperačnom období hypertenzia ako odpoveď na uvoľnenie katecholamínov. Prirodzene, je vhodné vyhnúť sa obom extrémom.

V súčasnosti nie je hypertenzia kontraindikáciou žiadneho druhu anestézie (okrem použitia ketamínu). Je dôležité poznamenať, že pred stimuláciou, ktorá spôsobí aktiváciu sympatického nervového systému, ako je tracheálna intubácia, je potrebné dosiahnuť dostatočne hlbokú úroveň anestézie. Použitie opiátov a lokálnych anestetík na výplach priedušnice tiež môže podľa niektorých autorov znížiť stimuláciu sympatiku. Aká je optimálna hladina krvného tlaku počas operácie u pacienta s hypertenziou? Je ťažké, ak nie nemožné, definitívne odpovedať na túto otázku. Samozrejme, ak má pacient mierne zvýšený diastolický tlak, potom určité zníženie s najväčšou pravdepodobnosťou zlepší okysličenie myokardu. Odmietnuť periférnych ciev (afterload) vedie v konečnom dôsledku k rovnakému výsledku. Preto je mierne zníženie krvného tlaku, najmä ak je spočiatku zvýšený, celkom rozumné. Kolísanie krvného tlaku najdramatickejšie ovplyvňuje zmeny prietoku krvi obličkami. Prirodzene, hodnotenie glomerulárnej filtrácie počas operácie je dosť ťažké. Najlepším praktickým monitorom je v tomto prípade hodnotenie hodinového výdaja moču.

Je známe, že autoregulácia prekrvenia mozgu pri hypertenzii nezaniká, ale autoregulačná krivka sa posúva doprava smerom k vyšším číslam. Väčšina pacientov s hypertenziou toleruje pokles krvného tlaku o 20 - 25 % pôvodnej hodnoty bez akýchkoľvek porúch cerebrálneho prekrvenia. Anesteziológ v takýchto situáciách stojí pred dilemou: zníženie krvného tlaku na jednej strane znižuje úmrtnosť na srdcové zlyhanie a na druhej strane zvyšuje počet problémov spojených so zníženou perfúziou mozgu. Tak či onak, mierne zníženie krvného tlaku je lepšie s fyziologický bod víziu, než ju zvyšovať. Anestéziológ musí pamätať na to, že použitie β-blokátorov u hypertonikov počas anestézie zvyšuje negatívne inotropný účinok prchavých anestetík, a preto by sa mali používať s veľkou opatrnosťou. Bradykardia pri použití IV-blokátorov sa koriguje intravenóznym podaním atropínu alebo glykopyrolátu. Ak to nestačí, môže sa použiť intravenózny chlorid vápenatý: adrenergné agonisty predstavujú poslednú obrannú líniu.

Ako bolo uvedené vyššie, ukončenie antihypertenzívnej liečby pred operáciou je v modernej praxi zriedkavé. Bolo to presvedčivo dokázané. že pokračujúce používanie takmer všetkých antihypertenzív nielen znižuje hypertenznú odpoveď na tracheálnu intubáciu, ale zvyšuje aj stabilitu krvného tlaku v pooperačnom období.

Pacienti s ťažkou hypertenziou, ktorá je definovaná ako diastolický krvný tlak vyšší ako 110 mm Hg. a/alebo známky zlyhania viacerých orgánov predstavujú o niečo zložitejší problém. Ak je hypertenzia u takýchto pacientov diagnostikovaná po prvýkrát a nedostali žiadnu liečbu, potom by sa elektívna operácia mala odložiť a predpísať (alebo upraviť) medikamentózna liečba kým krvný tlak neklesne na prijateľnú úroveň. U chirurgických pacientov je ťažká hypertenzia sprevádzaná zvýšenou operačnou mortalitou. Z tohto hľadiska sú relatívne kontraindikácie elektívneho chirurgického zákroku:

1. Diastolický tlak nad 110 mm Hg.
2. Ťažká retinopatia s exsudátom, krvácaním a edémom papily.
3. Renálna dysfunkcia (proteinúria, znížený klírens kreatinínu).

Pooperačné obdobie

Na operačnej sále je anesteziológ v ideálnej pozícii, kde neustále sledovanie umožňuje rýchlo diagnostikovať určité poruchy a prijať opatrenia na ich nápravu. Prirodzene, bolestivé impulzy spôsobujúce stimuláciu sympatiku sa na operačnej sále potláčajú oveľa ľahšie ako kdekoľvek inde. Po ukončení anestézie môžu impulzy bolesti a všetky ostatné podnety spôsobiť výrazné zvýšenie krvného tlaku. Preto má monitorovanie arteriálneho tlaku v bezprostrednom pooperačnom období dôležité. Pacienti s veľmi nestabilným krvným tlakom môžu vyžadovať invazívne sledovanie.

Jednou z výhod dobývacej izby je, že pacient sa už prebral z anestézie a možno s ním nadviazať kontakt. Samotný fakt nadviazania kontaktu slúži diagnostický postup, čo naznačuje primeranosť cerebrálnej perfúzie. V tomto prípade môže byť krvný tlak znížený na požadovanú úroveň a zároveň byť schopný posúdiť primeranosť prietoku krvi mozgom.

Treba tiež poznamenať, že podľa viacerých autorov je zníženie krvného tlaku u pacientov s hypertenziou kontraindikované, ak je v anamnéze cievna mozgová príhoda alebo cievna mozgová príhoda. V tomto prípade mizne autoregulácia prietoku krvi mozgom a znižovanie krvného tlaku sa stáva riskantným. O tejto otázke sa stále diskutuje a v tejto veci neexistuje konsenzus.

Dôležitým zostáva sledovanie ST segmentu a renálnej funkcie (výdaj moču).

Je tiež potrebné myslieť na to, že okrem hypertenzie existuje množstvo ďalších príčin zvýšeného krvného tlaku. Napríklad hyperkapnia a plný močový mechúr sú len dva faktory, ktoré môžu viesť k závažnej hypertenzii. Je nepravdepodobné, že by bolo vhodné použiť antihypertenzívnu terapiu bez predchádzajúceho odstránenia príčiny hypertenzie.

Literatúra

B. R. Brown "Anestézia pre pacienta s esenciálnou hypertenziou" Seminars in Anesthesia, vol 6, No 2, June 1987, pp 79-92

E.D. Miller Jr. „Anesthesia and Hypertension“ Seminars in Anesthesia, zväzok 9, č. 4, december 1990, str. 253 – 257

Tokarčík-I; Tokarčíková-A Vnitr-Lek. februára 1990; 36(2): 186-93

Howell-S.J.; Hemming-AE; Allman-KG; Glover-L; Sear-J.W.; Foex-P "Prediktory pooperačnej ischémie myokardu. Úloha interkurentnej arteriálnej hypertenzie a iných kardiovaskulárnych rizikových faktorov." Anestézia. februára 1997; 52(2): 107-11

Howell-S.J.; Sear-YM; Yeates-D; Goldacre-M; Sear-J.W.; Foex-P "Hypertenzia, vstupný krvný tlak a perioperačné kardiovaskulárne riziko." Anestézia. november 1996; 51(11): 1000-4

Larsen-JK; Nielsen-MB; Jespersen-TW Ugeskr-Laeger. 21. októbra 1996; 158(43): 6081-4

Prosím povoliť JavaScript zobraziť

Táto komunikácia je výsledkom viac ako 12-ročných skúseností v oblasti aplikácie a štúdia spinálnej anestézii. Celkový počet operácií vykonaných v spinálnej anestézii na našej klinike za toto obdobie presahuje 15 000.

Poruchy fyziologických mechanizmov počas spinálnej anestézie sú veľmi zložité a ich riešenie bude pravdepodobne možné pracovať spolu na operačnej sále fyziológa a chirurga.

Dĺžku anestézie môžeme regulovať použitím rôznych liekov proti bolesti: novokaín, dikaín, sovkaín, pričom anestézia trvá od 45 minút do 5 hodín.

Za dostatočne vyriešený problém možno považovať aj reguláciu šírenia anestézie do výšky.

Použitím spargingu pri konštantnej úrovni vpichov medzi II a III bedrovým stavcom získame požadovanú úroveň anestézie potrebnú pre túto operáciu.

Až donedávna zostáva hlavným nebezpečenstvom spinálnej anestézie pokles krvného tlaku a zástava dýchania. Nasleduje anémia a hypoxia mozgu, najskôr kôry a potom oblasti a centier hypotalamu. medulla oblongata. Ten posledný je najvytrvalejší.

Vplyv spinálnej anestézie na krvný tlak. Je známe, že mozgová kôra reguluje vazomotorické centrá, ktoré vysielajú konštantné vazokonstrikčné impulzy cez miechu. Vazokonstrikčné vlákna prechádzajú v predných motorických koreňoch a v spojovacích vetvách, začínajúc od prvého hrudného až po druhý a tretí bedrový segment. Pozdĺž týchto koreňov sa vlákna dostanú do zodpovedajúcich ganglií sympatického reťazca. Ďalej impulzy putujú po postgangliových vláknach do ciev hrudnej a brušná dutina, ako aj cez sivé spojovacie vetvy do miechové nervy a potom do ciev zvyšku tela.

Počas spinálnej anestézie spôsobuje roztok vstreknutý do subarachnoidálneho priestoru, stúpajúci zdola nahor, blokádu koreňov. Anestézia pod tretím bedrovým stavcom nemá vplyv na krvný tlak, „takže je úplne bezpečná.

Stúpajúc vyššie, anestetická látka postupne všetko vypína veľká kvantita vazomotorické vlákna. Keď sú všetky korene, vrátane prvého hrudného, ​​vypnuté, potom všetky krvné cievy človeka stratia svoj tón - to je najnebezpečnejšia výška.

Pokles krvného tlaku pri spinálnej anestézii je teda úmerný počtu vypnutých párov miechových koreňov mozgu.

Správnosť toho sme si mohli overiť štúdiom tlakových kriviek počas prvých 24 hodín na mnohých tisíckach pacientov v spinálnej anestézii. Činnosť srdca je regulovaná mozgovou kôrou prostredníctvom sympatického a parasympatického nervového systému. Vagusové nervy sú mimo dosahu spinálnej anestézie, takže vagusové nervy v chirurgickom poli hrudníka a brušnej dutiny zablokujeme novokainom, keďže sú to jediné vodiče, ktoré nie sú pokryté anestéziou.

Pri spinálnej anestézii, ktorá stúpa nad piaty hrudný segment a dosahuje prvý hrudný, sa zrýchľujúce a zosilňujúce nervy srdca podieľajú na jeho obežnej dráhe. Vďaka tomu sa znižuje sila srdcových kontrakcií a to zase ovplyvňuje pokles krvného tlaku.

Účinok vysokej spinálnej anestézie a dýchania. Ako je známe, dýchanie je podporované kontrakciou dýchacích svalov, inervovaných dvanástimi pármi hrudných nervov a kontrakciou bránice, inervovanej bránicovými nervami, vychádzajúcich z III-V páru krčných koreňov.

Nebudú žiadne problémy s dýchaním, kým anestézia nezačne stúpať nad dvanásty segment hrudníka. Odtiaľto budú poruchy dýchania tým závažnejšie, čím viac koreňov je vypnutých, a nakoniec, keď je prvý hrudný segment paralyzovaný a všetky svaly hrudníka sa zastavia, dýchanie sa bude vykonávať cez bránicu.

Treba si uvedomiť, že bránicové dýchanie je podporované inhaláciou čistý kyslík, vždy stačí na to, aby pacient nebol vystavený veľkému nebezpečenstvu. To však platí len vtedy, ak sa krvný tlak nejakým spôsobom udržiava na požadovanej minimálnej úrovni, aby sa mozgu zabezpečil dostatok krvi.

Ak anestézia vystúpi nad piaty krčný segment, sú postihnuté korene, z ktorých vychádza bránicový nerv, potom sa spontánne dýchanie konečne zastaví a život môže pokračovať iba vtedy, ak sa okamžite vykoná umelé dýchanie pomocou intratracheálnej intubácie hermetickej masky a dýchacieho vaku. anesteziologický prístroj.

Treba si uvedomiť, že spinálna anestézia do úrovne prvého driekového stavca je takmer bezpečná a na úrovni desiateho hrudného segmentu je málo nebezpečná. Operácie v hornej časti brucha vyžadujú anestéziu až do úrovne piateho segmentu hrudníka. Táto oblasť je nebezpečnejšia.

Spinálna anestézia, ktorá stúpla na úroveň prvého segmentu hrudníka, je veľmi nebezpečná, pretože anestézia sa môže rozšíriť na krk s následným vypnutím bránicových nervov.

Vráťme sa však k spomínaným poruchám a rozoberme ich z pohľadu možnosti ich aktívneho ovplyvňovania a ovládania. Už sme povedali, že pri spinálnej anestézii stúpajúcej do prvého segmentu hrudníka pacient dýcha len cez bránicu a že pridaním čistého kyslíka je možné udržať dýchanie na niekoľko hodín. Táto úroveň anestézie nám nevyvoláva strach za predpokladu, že sa udržiava dostatočná hladina krvného tlaku na výživu mozgu.

Jediný a najviac nebezpečná strana Pokles krvného tlaku považujeme za spinálnu anestéziu.

V našom výskume sme zistili, že 2% roztok hexamínu, podávaný subarachnoidálne spolu s novokaínom, prudko znižuje pokles krvného tlaku pri vysokej spinálnej anestézii.

Po prenesení výsledkov experimentálnej práce na kliniku sme zistili, že predbežné subarachnoidálne podanie metenamínu spôsobuje bolestivú reakciu, a preto sme začali podávať subarachnoidálny novokaín v tej istej striekačke s metenamínom. Pacienti zmes dobre znášali a úspešne sme touto zmesou operovali asi 7000 pacientov na rôznych úrovniach tela, hlavne v dutine brušnej a menej v oblasti hrudníka.

Pokúste sa vysvetliť mechanizmus prospešná akcia o krvnom tlaku metenamínu zavedeného pred anestetikom do subarachnoidálneho priestoru sme prijali nasledujúcu hypotézu: metenamín, zavedený pred anestetikom do subarachnoidálneho priestoru, má afinitu k vláknam sympatických vazokonstriktorov, a preto je nimi selektívne adsorbovaný, čím sa zvyšuje tonus sympatických vlákien a blokovanie tejto časti koreňa pre následné pôsobenie anestetika. Toto bola naša pracovná hypotéza.

Z literárnych zdrojov je známe, že metenamín pôsobí podobne ako sympatomimetické látky.

Bolesť spôsobená predbežným podaním metenamínu nás podnietila obrátiť sa na iné sympatomimetiká, ktoré pri podaní do subarachnoidálneho priestoru nevyvolávajú negatívny účinok metenamínu. Po testovaní mnohých produktov v rôzne koncentrácie a dávkovaní, najprv sme sa usadili na efetoníne a neskôr na efedríne, ktorý najviac vyhovoval našim požiadavkám. Efedrín zavedený do subarachnoidálneho priestoru nedráždi meningy a pacienti ho tolerujú úplne bezbolestne, bez následných reakcií.

Zistili sme, že predbežné podanie efedrínu do subarachnoidálneho priestoru u väčšiny pacientov zachováva počiatočný krvný tlak a dokonca ho často zvyšuje nad počiatočný.

Pomocou injekčnej techniky efedrínu sme vykonali viac ako 1500 operácií rôzne oddeleniaĽudské telo. Všetky operácie pod bránicou robíme takmer vždy v spinálnej anestézii: operácie na žlčových ciest, žalúdok, obličky, slezina, pankreas. Opísanou technikou sme úspešne vykonali vnútrohrudné operácie orgánov nachádzajúcich sa pod oblúkom aorty s výnimkou pneumonektómií a lobektómií: transtorakálne gastrektómie, resekcie pažeráka, odstránenie tumorov, mediastína a pod.

Po mnohých vyhľadávaniach sme sa rozhodli pre 5% roztok efedrínu a 1% roztok sovkaínu na spinálnu anestéziu. Množstvo roztoku Sovcaine sa pohybuje od 0,4 do 0,7 ml v závislosti od charakteru operácie, jej trvania, hmotnosti pacienta a hlavne jeho Všeobecná podmienka. Efedrín sa podáva do subarachnoidálneho priestoru rýchlosťou 0,75 ml 5% roztoku na každých 20 kg hmotnosti pacienta. Pol hodiny pred anestéziou pacient dostane 2 ml 20% roztoku kofeínu pod kožu na oddelení a 15 minút - 1 ml 5% roztoku efedrínu. Punkcia sa vykonáva buď v druhom alebo treťom bedrovom medzistavcovom priestore s pacientom v sede; likér sa neuvoľňuje. Na hlavicu ihly sa nasadí 20 gramová injekčná striekačka s obsahom 3 ml 5 % efedrínu a následne sa do striekačky nasaje mozgovomiechový mok po značku 20. Do subarachnoidálneho priestoru sa vstrekne zmes mozgovomiechového moku a efedrínu. V prípadoch, keď chirurg vyžaduje najvyššiu, a teda aj najdlhšiu anestéziu, je vhodné tento efedrínový výplach ešte raz zopakovať, aby sa spoľahlivo premyli korene po celej dĺžke miechy. Po odstránení injekčnej striekačky sa ihlový pavilón pripojí k druhej injekčnej striekačke s obsahom novokaínu, dikaínu alebo sovkaínu.

V závislosti od želania dosiahnuť určitú úroveň anestézie sa najskôr odsaje mozgovomiechový mok, čím sa zníži koncentrácia anestetickej látky v injekčnej striekačke, a potom sa tento roztok vstrekne do miechového kanála. Treba poznamenať, že čím viac tekutiny sa nasaje, tým vyššia bude anestézia s rovnakým množstvom anestetického činidla. Po odstránení ihly sa pacient okamžite prenesie do horizontálna poloha. Hlavný koniec stola musí byť znížený o 15-20°. Deje sa tak za účelom zvýšenia prietoku krvi do srdca a mozgu, pričom treba mať na pamäti, že svalový tonus je narušený počas spinálnej anestézie a tiež, že anémia mozgu je hlavnou príčinou všetkých nebezpečenstiev počas spinálnej anestézie.

Pri zástave dýchania a prudký pokles krvný tlak, pacient by mal dostať Trendelenburgovu polohu aspoň 30-35° a niekedy aj viac z dôvodov uvedených vyššie.

Počas spinálnej anestézie musí byť pacient pod neustálym dohľadom lekára, ktorý každých 5-10 minút zaznamenáva krvný tlak na špeciálnu kartu, sleduje dýchanie, podáva pacientovi kyslík a kyselinu uhličitú. V prípade potreby musí byť lekár schopný použiť moderné vybavenie umelé dýchanie a oživenie v terminálnych podmienkach.

Lieky na anestéziu mierne znižujú krvný tlak, spomaľujú pulz a frekvenciu dýchania. To však za predpokladu, že počas anestézie boli hodnoty tlaku v normálnych medziach. Nízky alebo vysoký krvný tlak v kombinácii s anestéziou môže dať závažné komplikácie, preto sa špecialisti pred operáciou snažia regulovať všetky ukazovatele.

Všeobecné informácie

Celková anestézia je dočasná inhibícia funkcií centrálneho nervového systému, ktorá je sprevádzaná stratou vedomia, potlačením citlivosti, svalovou relaxáciou, potlačením reflexov a analgéziou pre chirurgický zákrok. Celková anestézia sa vykonáva potlačením synaptických spojení medzi neurónmi. Existujú 4 postupné štádiá celkovej anestézie, z ktorých každá je charakterizovaná rôznymi ukazovateľmi:

Zadajte svoj tlak

Posuňte posúvače

• BP - krvný tlak;
• HR - srdcová frekvencia;
• RR - frekvencia dýchania.

Ako anestézia ovplyvňuje krvný tlak?

Účinok na normálny krvný tlak je uvedený v tabuľke:

Reakcia pri vysokom krvnom tlaku

• Počas operácie môže dôjsť k veľkej strate krvi.
• Krvácanie do mozgu.
• Precitlivenosť srdca a krvných ciev na chirurgická intervencia a omamných látok.
• Vývoj závažného srdcového zlyhania.

Pri nízkom tlaku

• Hypovolemický šok je možný.
• Zástava srdca.

Prečo je anestézia nebezpečná?

Predávkovanie môže viesť k smrteľný výsledok.

V prípade predávkovania, ak anestetiká zasiahli dýchacie a cievno-motorické centrá medulla oblongata, nastupuje agonálne štádium. Dýchanie sa zastaví a nastáva smrť. Okrem predávkovania vznikajú ďalšie komplikácie:

• Hypoxický syndróm, ktorý môže byť spôsobený obštrukciou dýchacích ciest zvratkami, laryngospazmom a bronchospazmom.
• Hypertenzná kríza, hemoragická mŕtvica, ak sa hypertenzia pred operáciou neliečila. Hypotenzná kríza sa môže vyskytnúť v dôsledku straty krvi alebo ak sa anestézia podáva pri nízkom tlaku. Zriedkavo sa môže vyskytnúť infarkt myokardu, pľúcny edém a trombóza pľúcneho obehu.
• Anafylaktický šok. Funkčná nedostatočnosť nadobličiek.
• Po anestézii sa môžu vyskytnúť skoky v krvnom tlaku.