Taktika výberu lieku u pacientov s arteriálnou hypertenziou a koronárnou chorobou srdca. Mozog: prechodná cerebrovaskulárna príhoda, mŕtvica, hypertenzná encefalopatia Infekčné a infekčne toxické
^ Hlavné klinické charakteristiky hypertenznej krízy
Krvný tlak: diastolický zvyčajne nad 140 mmHg.
Zmeny na funde: krvácanie, exsudáty, opuch papily zrakového nervu.
Neurologické zmeny: závraty, bolesti hlavy, zmätenosť, ospalosť, stupor, nevoľnosť, vracanie, strata zraku, fokálne symptómy (neurologický deficit), strata vedomia, kóma.
V závislosti od prevahy určitých klinických príznakov sa niekedy rozlišujú typy hypertenzných kríz: neurovegetatívne, edematózne, kŕčovité.
Formulovanie diagnóz pre niektoré ochorenia kardiovaskulárneho systému
Hlavné ochorenie: Hypertenzná choroba 2. stupňa, II. štádium, riziko 3. Ateroskleróza aorty, krčných tepien.
Kódované I ^ 10 ako esenciálna (primárna) arteriálna hypertenzia.
Hlavné ochorenie: Hypertenzná choroba 2. stupňa, III. štádium, riziko 4. Ateroskleróza aorty, koronárne tepny. komplikácie: CHF štádium IIA (FC II). Sprievodné ochorenie: Následky ischemickej cievnej mozgovej príhody (marec 2001)
Kódované I 11.0 ako hypertenzia s primárnou léziou srdca s kongestívnym srdcovým zlyhaním.
Hlavné ochorenie: Hypertenzná choroba 2. stupňa, III. štádium, riziko 4. Ateroskleróza aorty, koronárne tepny. ischemická choroba srdca. Angina pectoris, FC P. Postinfarktická kardioskleróza. komplikácie: Aneuryzma ľavej komory. CHF štádium IIA (FC II). Pravostranný hydrotorax. Nefroskleróza. Chronické zlyhanie obličiek. Sprievodné ochorenie: Chronická gastritída.
Kódované I 13.2 ako hypertenzia s primárnou léziou srdca a obličiek s kongestívnym srdcovým zlyhaním a zlyhaním obličiek. Táto diagnóza je správna, ak príčinou hospitalizácie pacienta bola hypertenzia. Ak je hypertenzia základným ochorením, je kódovaná jedna alebo iná forma koronárnej choroby srdca (pozri nižšie).
V prípade hypertenznej krízy sa používajú kódy I11-I13 (v závislosti od prítomnosti postihnutia srdca a obličiek). Kód ON môže byť len vtedy, ak sa nezistia známky poškodenia srdca alebo obličiek.
Na základe vyššie uvedeného, nesprávne diagnóza:
^ Základné ochorenie: Hypertenzia, štádium III. Sprievodné ochorenie: Kŕčové žily dolných končatín.
Hlavná chyba je v skutočnosť, že lekár indikoval tretie štádium hypertenzie, ktoré sa zistí pri jednom alebo viacerých pridružených ochoreniach, ktoré však nie sú indikované v diagnostike. V tomto prípade je možné použiť kód ON,čo s najväčšou pravdepodobnosťou nie je pravda. 38
^ Formulovanie diagnóz pre niektoré ochorenia kardiovaskulárneho systému
Sekundárna (symptomatická) arteriálna hypertenzia
I15 Sekundárna hypertenzia
I15.0 Renovaskulárna hypertenzia
I15.1 Hypertenzia sekundárna k iným
poškodenie obličiek
I15.2 Sekundárna hypertenzia po endo
kritické poruchy
I15.8 Iná sekundárna hypertenzia
I15.9 Nešpecifikovaná sekundárna hypertenzia
Ak je arteriálna hypertenzia sekundárna, to znamená, že ju možno považovať za symptóm choroby, potom sa klinická diagnóza vytvorí v súlade s pravidlami týkajúcimi sa tejto choroby. Kódy ICD-10 I 15 používa sa v prípade, že arteriálna hypertenzia ako hlavný symptóm určuje hlavné náklady na diagnostiku a liečbu pacienta.
Príklady formulácie diagnózy
Pacient, ktorý aplikoval v súvislosti s arteriálnou hypertenziou, mal zvýšenie sérového kreatinínu, proteinúriu. Je známe, že už dlhší čas trpí cukrovkou 1. typu. Tu sú niektoré formulácie diagnóz, ktoré sa vyskytujú v tejto situácii.
^ Základné ochorenie: Diabetes mellitus 1. typu, štádium kompenzácie. komplikácia: diabetická nefropatia. arteriálnej hypertenzie. Chronické zlyhanie obličiek, štádium I
^ Základné ochorenie: Hypertenzná choroba 3. stupňa, štádium III. komplikácie: Nefroskleróza. Chronické zlyhanie obličiek, štádium I. Sprievodné ochorenie: Diabetes mellitus 1. typu, štádium kompenzácie.
^ Základné ochorenie: Arteriálna hypertenzia, štádium III, na pozadí diabetickej nefropatie. komplikácia: Chronické zlyhanie obličiek, štádium I. Sprievodné ochorenie: Diabetes mellitus 1. typu, štádium kompenzácie.
Berúc do úvahy skutočnosť, že arteriálna hypertenzia u pacienta je spojená s diabetickou nefropatiou, diabetes mellitus je kompenzovaný a hlavné lekárske opatrenia boli zamerané na úpravu vysokého krvného tlaku, správne bude tri-
Formulovanie diagnóz pre niektoré ochorenia kardiovaskulárneho systému
ty variant diagnózy 5. Prípad je kódovaný I 15.2 ako sekundárna hypertenzia pri endokrinných poruchách, v tomto prípade diabetes mellitus s poškodením obličiek.
Prvá možnosť je chybná, keďže pri formulovaní klinickej diagnózy sa nekladie dôraz na konkrétny stav, ktorý bol hlavným dôvodom liečby a vyšetrenia, ale na etiológiu syndrómu, ktorá má v tomto prípade pomerne formálny význam. V dôsledku toho bude kód zahrnutý do štatistiky EY. Druhá možnosť, naopak, vôbec nezohľadňuje etiológiu hypertenzie, a preto je tiež nesprávna.
^ 2.5. ISCHEMICKÉ CHOROBY SRDCE
Pojem "ischemická choroba srdca" je skupinový pojem.
ICD kód: I20-I25
I20 Angina pectoris (angina pectoris)
I20.0 Nestabilná angína
Náš blog
Príklady formulácií diagnózy arteriálnej hypertenzie
- Stupeň hypertenzie II. Stupeň hypertenzie 3. Dyslipidémia.
- Hypertrofia ľavej komory. Riziko 4 (veľmi vysoké).
- Stupeň hypertenzie III. Stupeň arteriálnej hypertenzie 2. IHD. Angina pectoris II FC. Riziko 4 (veľmi vysoké).
V.S.Gasilin, P.S.Grigoriev, O.N.Mushkin, B.A.Blokhin. Klinické klasifikácie niektorých vnútorných chorôb a príklady formulácie diagnóz
OCR: Dmitrij Rastorguev
Pôvod: http://ollo.norna.ru
LEKÁRSKE STREDISKO PRE SPRÁVU PREZIDENTA RUSKEJ FEDERÁCIE
POLIKLINIKA VEDECKÉHO CENTRA č
KLINICKÉ KLASIFIKÁCIE NIEKTORÝCH VNÚTORNÝCH OCHORENÍ A PRÍKLADY FORMULÁCIE DIAGNOSTIKY
Recenzent: Vedúci oddelenia terapie Moskovského lekárskeho stomatologického inštitútu. N. D. Semashko, Dr. med. vedy. Profesor V. S. ZODIONČENKO.
I. CHOROBY KARDIOVASKULÁRNEHO SYSTÉMU
1. Klasifikácia arteriálnej hypertenzie (AH)
1. Podľa výšky krvného tlaku (TK)
1.1. Normálny TK - pod 140/90 mm rt st
1.2. Hraničný krvný tlak - 140-159 / 90-94 mm z článku 1.3_Argerálna hypertenzia - 160/95 mm rt. čl. a vyššie.
2. Podľa etiológie.
2.1. Esenciálna alebo primárna hypertenzia (hypertenzia - GB).
2.2. Symptomatická arteriálna hypertenzia
Renálna: akútna a chronická glomerulonefritída; chronická pyelonefritída; intersticiálna nefritída s dnou, hyperkalcémia; diabetická glomerulokeróza; polycystické ochorenie obličiek; nodulárna periarteritída a iná intrarenálna arteritída; systémový lupus erythematosus; sklerodermia; amyloidne vráskavá oblička; hypoplázia a vrodené chyby obličiek; urolitiázové ochorenie; obštrukčná uropatia; hydronefróza; nefroptóza; hypernefroidná rakovina; plazmocytóm a niektoré ďalšie neoplazmy; traumatický perirenálny hematóm a iné poranenia obličiek.
Renovaskulárne (vazorenálne): fibromuskulárna dysplázia renálnych artérií; atroskleróza renálnych artérií; nešpecifická aortoarteritída; trombóza a embólia renálnych artérií; kompresia renálnych artérií zvonku (nádory, adhézie, jazvy po hematómoch).
Endokrinné: nadobličiek (primárny aldostetonizmus, adenóm kôry nadobličiek, bilaterálna hyperplázia kôry nadobličiek, Itsenko-Cushingova choroba a syndróm; kongenitálna hyperplázia nadobličiek, feochromocytóm); hypofýza (akromegália), štítna žľaza (tyreotoxikóza), prištítne telieska (hyperparatyreóza), karcinoidný syndróm.
Hemodynamické: ateroskleróza a iné tesnenia aorty; koarktácia aorty; nedostatočnosť aortálnej chlopne; úplná atrioventrikulárna blokáda; arteriovenózne fistuly: otvorený ductus arteriosus, vrodené a traumatické aneuryzmy, Pagetova choroba (osteitis deformans); kongestívne zlyhanie obehu; erytrémia.
Neurogénne: nádory, cysty, poranenia mozgu; chronická ischémia mozgu so zúžením karotických a vertebrálnych artérií; encefalitída; bulbárna poliomyelitída.
Neskorá toxikóza tehotných žien.
Exogénne: otravy (olovo, tálium, kadmium atď.); liečivé účinky (prednizolón a iné glukokortikoidy; mineralokortikoidy); antikoncepčné prostriedky; ťažké popáleniny atď.
Klasifikácia esenciálnej hypertenzie (esenciálna hypertenzia) (401-404)
Podľa etáp: I (funkčné).
II (srdcová hypertrofia, cievne zmeny). III (odolné voči liečbe).
S primárnou léziou: srdce, obličky, mozog, oči.
Hypertonické ochorenie
Etapa I Známky zmien v kardiovaskulárnom systéme spôsobené hypertenziou sa zvyčajne ešte nezistia. DD v pokoji sa pohybuje od 95 do 104 mm Hg. čl. SD - v rozmedzí 160-179 mm Hg. čl. priemerná hemodynamická od 110 do 124 mm Hg. čl. Tlak je labilný. Počas dňa sa to výrazne mení.
Etapa II. Vyznačuje sa výrazným zvýšením počtu sťažností kardiálnej a neurogénnej povahy. DD v pokoji kolíše medzi 105-114 mm Hg. čl.; SD dosahuje 180-200 mm Hg. čl. priemerná hemodynamická - 125-140 mm Hg. čl. Hlavným rozlišovacím znakom prechodu ochorenia do tohto štádia je hypertrofia ľavej komory, zvyčajne diagnostikovaná fyzikálnou metódou (EKG, ECHOCG a RTG); nad aortou je počuť jasný II tón. Zmeny v artériách fundusu. Obličky:
proteinúria.
Stupeň III. Závažné organické lézie rôznych orgánov a systémov sprevádzané určitými funkčnými poruchami (obehové zlyhanie typu ľavej komory, krvácanie do kôry, mozočku alebo mozgového kmeňa, sietnice alebo hypertenzná encefalopatia). Hypertenzná retinopatia s výraznými zmenami na fundu a zníženým videním. Hypertenzia odolná voči liečbe: DD v rozsahu 115-129 mm Hg. čl. SD - 200-230 mm Hg. čl. a vyššie, priemerná hemodynamika - 145-190 mm Hg. čl. S rozvojom ťažkých komplikácií (infarkt myokardu, cievna mozgová príhoda atď.) sa krvný tlak, najmä systolický, zvyčajne výrazne zníži a často až na normálnu úroveň ("bezhlavá hypertenzia").
Príklady formulácie diagnózy
1. Hypertenzia I štádium.
2. Hypertenzia II. štádia s primárnou léziou srdca.
Poznámka: klasifikácia arteriálnej hypertenzie zohľadňuje odporúčania expertnej komisie WHO.
2. Klasifikácia neurocirkulačnej dystónie (NCD) (306)
Klinické typy:
1. Hypertenzná.
2. Hypotonický.
3. Srdcový.
Podľa závažnosti toku:
1. Mierny stupeň - syndrómy bolesti a tachykardie sú mierne vyjadrené (do 100 úderov za minútu), vyskytujú sa iba v súvislosti s výrazným psycho-emocionálnym a fyzickým stresom. Neexistujú žiadne cievne krízy. Zvyčajne nie je potrebná medikamentózna terapia. Zamestnateľnosť je zachovaná.
2. Stredný stupeň – infarkt je pretrvávajúci. Tachykardia sa vyskytuje spontánne, dosahuje 110-120 úderov za minútu.Sú možné vaskulárne krízy. Aplikuje sa lieková terapia. Schopnosť pracovať je znížená alebo dočasne stratená.
3. Ťažký stupeň - bolestivý syndróm je pretrvávajúci Tachykardia dosahuje 130-150 úderov. v min. Vyjadrujú sa poruchy dýchania. Časté vegetatívno-cievne krízy. Často duševná depresia. Medikamentózna terapia je nevyhnutná v nemocničnom prostredí. Schopnosť pracovať je výrazne znížená a dočasne stratená.
Poznámka: vegetatívno-vaskulárna dystónia (VVD) je charakterizovaná kombináciou vegetatívnych porúch organizmu a je indikovaná v podrobnej klinickej diagnostike po základnom ochorení (patológia vnútorných orgánov, žliaz s vnútorným vylučovaním, nervovej sústavy a pod.), ktoré môže byť etiologickým faktorom pri výskyte autonómnych porúch .
Príklady formulácie diagnózy
1. Neurocirkulačná dystónia hypertonického typu, strednej závažnosti.
2. Vyvrcholenie. Vegeta-vaskulárna dystónia so zriedkavými sympatiko-adrenálnymi krízami.
3. Klasifikácia koronárnej choroby srdca (CHD) (410-414,418)
Angína:
1. Angina pectoris:
1.1. Prvá angina pectoris.
1.2. Stabilná námahová angína s uvedením funkčnej triedy pacienta od I. po IV.
1.3. Progresívna angina pectoris.
1.4. Spontánna angína (vazospastická, špeciálna, variantná, Prinzmetal).
2. Akútna fokálna dystrofia myokardu.
3. Infarkt myokardu:
3.1. Veľkoohniskové (transmurálne) - primárne, opakované (dátum).
3.2. Malé ohniskové - primárne, opakované (dátum).
4. Postinfarktová fokálna kardioskleróza.
5. Porušenie srdcového rytmu (s uvedením formy).
6. Srdcové zlyhanie (s uvedením formy a štádia).
7. Bezbolestná forma ochorenia koronárnych artérií.
8. Náhla koronárna smrť.
Poznámka: Klasifikácia koronárnej choroby srdca zohľadňuje odporúčania expertnej komisie WHO.
Funkčná trieda stabilnej angíny v závislosti od schopnosti vykonávať fyzickú aktivitu
I trieda Pacient dobre znáša bežnú fyzickú aktivitu. Útoky stenokardie sa vyskytujú iba pri vysokointenzívnom zaťažení. UM - 600 kgm a viac.
P trieda- anginózne záchvaty vznikajú pri chôdzi po rovnom mieste na vzdialenosť viac ako 500 m, pri výstupe na viac ako 1 poschodie. Pravdepodobnosť záchvatu angíny pectoris sa zvyšuje pri chôdzi v chladnom počasí, proti vetru, pri emocionálnom vzrušení alebo v prvých hodinách po prebudení. YuM - 450-600 kgm.
trieda SH závažné obmedzenie normálnej fyzickej aktivity. K záchvatom dochádza pri chôdzi normálnym tempom po rovine vo vzdialenosti 100-500 m, pri výstupe na 1. poschodie sa môžu vyskytnúť ojedinelé záchvaty pokojovej angíny. YuM - 300-450 kgm.
IV trieda- angina pectoris vzniká pri malej fyzickej námahe, pri chôdzi po rovnom mieste na vzdialenosť menšiu ako 100 m Typický je výskyt záchvatov angíny v pokoji. YuM - 150 kgm alebo nevykonané.
Poznámka: Klasifikácia funkčných tried stabilnej anginy pectoris bola zostavená s prihliadnutím na odporúčania Canadian Heart Association.
Náhla koronárna smrť- smrť v prítomnosti svedkov nastala okamžite alebo do 6 hodín od začiatku srdcového infarktu.
Nová angína pectoris- trvanie do 1 mesiaca od okamihu objavenia sa.
stabilná angína- Trvanie viac ako 1 mesiac.
Progresívna angína- zvýšenie frekvencie, závažnosti a trvania záchvatov v reakcii na obvyklú záťaž pre tohto pacienta, zníženie účinnosti nitroglycerínu; Môžu sa objaviť zmeny EKG.
Spontánna (špeciálna) angina pectoris- záchvaty vznikajú pri kosení, ťažšie reagujú na nitroglycerín, možno kombinovať s angínou pectoris.
Poinfarktová kardioskleróza- je umiestnený najskôr 2 mesiace po nástupe infarktu myokardu.
Porucha srdcového rytmu(s uvedením formy, štádia).
Zástava srdca(s uvedením formy, štádia) – umiestňuje sa po postinfarktovej kardioskleróze.
Príklady formulácie diagnózy
1. IHD. Prvá angina pectoris.
2. IHD. Angina pectoris a (alebo) pokoj, FC - IV, difúzna kardioskleróza, ventrikulárny extrasystol. Ale.
3. IHD. Vasospastická angína.
4. IHD. Transmurálny infarkt myokardu v oblasti zadnej steny ľavej komory (dátum), kardioskleróza, fibrilácia predsiení, tachysystolická forma, HIIA.
5. IHD. Angina pectoris, FC-III, postinfarktová kardioskleróza (dátum), blokáda bloku ľavého ramienka. NIIB.
4. Klasifikácia myokarditídy (422) (podľa N. R. Paleeva, 1991)
1. Infekčné a infekčno-toxické.
1.1. Vírusové (chrípka, infekcia Coxsackie, poliomyelitída atď.).
1.2. Bakteriálne (záškrt, šarlach, tuberkulóza, týfus).
1.3. Spirochetóza (syfilis, leptospiróza, recidivujúca horúčka).
1.4. Rickettsial (týfus, horúčka 0).
1.6. Plesňové (aktinomykóza, kandidóza, kokcidioidomykóza, aspergilóza).
2. Alergické (imunitné): idiopatické (typ Abramov-Fiedler), liečivé, sérové, nutričné, so systémovými ochoreniami spojiva (systémový lupus erythematosus, sklerodermia), s bronchiálnou astmou, Lyellov syndróm, Goodpastureov syndróm, popáleniny, transplantácia.
3. Toxicko-alergické: tyreotoxické, uremické, alkoholické.
Príklad diagnostiky
1. Infekčno-toxická post-chrípková myokarditída.
5. Klasifikácia myokardiálnej dystrofie (429) (podľa N. R. Paleeva, 1991)
Podľa etiologických charakteristík.
1. Chudokrvný.
2. Endokrinné a dysmetabolické.
3. Jedovatý.
4. Alkoholik.
5. Prepätie.
6. Dedičné a rodinné choroby (svalová dystrofia, Frederickova ataxia).
7. Potravinové.
8. Pri uzavretých poraneniach hrudníka, vystavení vibráciám, žiareniu atď.).
Príklady formulácie diagnózy
1. Tyreotoxická dystrofia myokardu s vyústením do kardiosklerózy, fibrilácie predsiení, Np B štádia.
2. Vyvrcholenie. Dystrofia myokardu. Ventrikulárny extrasystol.
3. Alkoholická dystrofia myokardu, fibrilácia predsiení, štádium Hsh.
6. Klasifikácia kardiomyopatií (425) (WHO, 1983)
1. Dilatované (stagnujúce).
2. Hypertrofické.
3. Reštriktívne (konstriktívne)
Poznámka: kardiomyopatie by mali zahŕňať lézie srdcového svalu, ktoré nie sú zápalovej alebo sklerotickej povahy (nespojené s reumatickým procesom, myokarditídou, ischemickou chorobou srdca, cor pulmonale, hypertenziou systémového alebo pľúcneho obehu).
Príklad diagnostiky
1. Dilatačná kardiomyopatia. Fibrilácia predsiení. NpB.
7. Klasifikácia porúch rytmu a vedenia (427)
1. Porušenie funkcie sínusového uzla.
1.1. Sínusová tachykardia.
1.2. sínusová bradykardia.
1.3. sínusová arytmia.
1.4. Zastavenie sínusového uzla.
1.5. Migrácia supraventrikulárneho kardiostimulátora.
1.6. Syndróm chorého sínusu.
2. Ektopické impulzy a rytmy.
2.1. Rytmy zo spojenia a-y.
2.2. Idioventrikulárny rytmus.
2.3. Extrasystol.
2.3.1. Sínusové extrasystoly.
2.3.2. Predsieňové extrasystoly.
2.3.3. Extrasystoly z a-y spojenia.
2.3.4. Opakujúce sa extrasystoly.
2.3.5. Extrasystoly zo zväzku Jeho (stonky).
2.3.6. Supraventrikulárne extrasystoly s aberantným komplexom OK8.
2.3.7. Blokované supraventrikulárne extrasystoly.
2.3.8. Ventrikulárne extrasystoly. 2.4. Ektopická tachykardia:
2.4.1. Atriálna paroxyzmálna tachykardia.
2.4.2. Tachykardia z a-y spojení so súčasnou excitáciou predsiení a komôr alebo s predchádzajúcou excitáciou komôr.
2.4.3. Paroxyzmálna tachykardia pravej komory alebo ľavej komory.
3. Porušenie vedenia impulzov (blokáda).
3.1. Sinoatriálna blokáda (SA blokáda).
3.1.1. Neúplná blokáda SA s periódami Wenckebach (II. stupeň, I. typ).
3.1.2. Neúplná blokáda SA bez Wenckebachových období (II. stupeň II. typu).
3.2. Spomalenie predsieňového vedenia (neúplná predsieňová blokáda):
3.2.1. Kompletná interatriálna blokáda.
3.3. Neúplná blokáda a-y 1. stupňa (spomalenie vedenia a-y).
3.4. a-y blokáda II.stupňa (Mobitz typ I) s periódami Samoilov-va-Wenckebach.
3.5. a-y blokáda II stupňa (Mobitz typ II).
3.6. Neúplná blokáda a-y, pokročilý, vysoký stupeň 2:1, 3:1,4:1,5:1.
3.7. Úplná a-y blokáda III stupňa.
3.8. Kompletná blokáda a-y s migráciou kardiostimulátora v komorách.
3.9. Fenomén Frederick.
3.10. Porušenie intraventrikulárneho vedenia.
3.11. Úplná blokáda pravej nohy jeho zväzku.
3.12. Neúplná blokáda pravej nohy jeho zväzku.
5. Parasystola.
5.1. Parasystola komorovej bradykardie.
5.2. Parasystoly z a-y križovatky.
5.3. Predsieňová parasystólia.
6. Atrioventrikulárne disociácie.
6.1. Neúplná a-y disociácia.
6.2. Kompletná a-y disociácia (izorytmická).
7. Flutter a blikanie (fibrilácia) predsiení a komôr.
7.1. Bradysystolická forma fibrilácie predsiení.
7.2. Normosystolická forma fibrilácie predsiení.
7.3. Tachysystolická forma fibrilácie predsiení.
7.4. Paroxyzmálna forma fibrilácie predsiení.
7.5. Chvenie žalúdka.
7.6. Fibrilácia komôr.
7.7. Komorová asystólia.
Poznámka: pri klasifikácii porúch rytmu a vedenia sa berú do úvahy odporúčania WHO.
8. Klasifikácia infekčnej endokarditídy (IE) (421)
1. Akútna septická endokarditída (vznikajúca ako komplikácia sepsy - chirurgická, gynekologická, urologická, kryptogénna, ako aj komplikácia injekcií, invazívnych diagnostických manipulácií).
2. Subakútna septická (infekčná) endokarditída (v dôsledku prítomnosti intrakardiálnej alebo priľahlej k arteriálnym ložiskám infekcie vedúcej k opakovanej septikémii, embólii.
3. Protrahovaná septická endokarditída (spôsobená viridujúcim streptokokom alebo jemu blízkymi kmeňmi, s absenciou hnisavých metastáz, prevahou imunopatologických prejavov)
Poznámky: v závislosti od predchádzajúceho stavu ventilového aparátu sú všetky IE rozdelené do dvoch skupín:
- primárny, vznikajúci na nezmenených ventiloch.
- sekundárne, vyskytujúce sa na zmenených chlopniach.Prípady ochorenia trvajúce do 2 mesiacov. odkazujú na akútnu v tomto období - na subakútnu IE.
Klinické a laboratórne kritériá pre aktivitu infekčnej endokarditídy
Fóbia z hypertenzie I. stupňa ("mierna"
AG); stredné riziko: fajčiar; plazmatický cholesterol
7,0 mmol/l.
Hypertenzná choroba 2. stupňa
rennaya AG); vysoké riziko: hypertrofia vľavo
komory, angiopatia ciev sietnice.
Hypertenzná choroba 3. stupňa (ťažká
štekanie AH) veľmi vysoké riziko: prechodná ischemická
útoky na mozog; IHD, angina pectoris 3 f.kl.
Izolovaná systolická hypertenzia 2
stupne; vysoké riziko: hypertrofia ľavej komory
ka, diabetes mellitus 2. typu, kompenzovaný.
Do vzorca klinickej diagnózy je žiaduce zahrnúť nezávislé rizikové faktory, ktoré pacient má.
Psychologický stav pacienta, posúdenie typológie osobnosti sú dôležitými parametrami, ktoré rozhodujú o zostavení individuálneho rehabilitačného programu adekvátneho motivačnému systému pacienta.
Sociálna diagnóza určuje nákladové charakteristiky intervencie v prirodzenom priebehu ochorenia.
Sekundárna arteriálna hypertenzia
Systolodiastolická arteriálna hypertenzia:
Koarktácia aorty. Postava pacientov -
atletický so slabými dolnými končatinami. Ying
intenzívna pulzácia karotických a podkľúčových tepien
riy, pulzácia aorty v jugulárnom záreze. BP na ru
kah 200/100 mm Hg. Art., Na nohách nie je určené. wto
rojový tón nad aortou zvučný, nad vrcholom, na OS
srdcový tep je počuť hrubý systolický
navádzací hluk. EKG: syndróm hypertrofie ľavej želé
dcéra. Na röntgenových snímkach - srdce aortálnej kon
figurácie, predĺžené a posunuté do pravej aor
ta, úžera rebier. Na objasnenie miesta a výrazu
Tieto koarktácie vyžadujú aortografiu. Keď pod
videnie pre koarktáciu aorty (ak pacient súhlasí
na operáciu) konzultácia s ciev
chirurg.
O sekundárnej arteriálnej hypertenzii môžete uvažovať, keď:
Rozvoj hypertenzie u mladých ľudí (do 30 rokov) a
vysoká hypertenzia u osôb starších ako 60 rokov;
Hypertenzia refraktérna na liečbu;
Vysoká malígna hypertenzia;
Klinické príznaky, ktoré nezapadajú do všeobecného
akceptované kritériá pre hypertenziu.
Feochromocytóm. Jednoduchšie na Diag
nostika je možnosť, keď pacienti s výsledkom
ale normálny krvný tlak spôsobuje sympatiko-nadobličky
krízy s bolesťou hlavy, dýchavičnosť, vracanie, tahikar
hnačka, bolesť brucha, časté močenie
jesť. Trvanie krízy je 10-30 minút. Počas obdobia
kríza zvyšuje krvný tlak na 300/150 mm Hg. Art., t ° telo -
do febrilných čísel sa leukocytóza zisťuje až
10-13x10 9 /l, koncentrácia glukózy v
krvi. Druhou možnosťou je sympato-adrenal Cree
PS na pozadí konštantnej arteriálnej hypertenzie.
Pri podozrení na feochromocytóm alebo feochromoblastóm treba pacienta poslať k endokrinológovi. Ultrazvukové vyšetrenie odhalí zväčšený tieň nadobličiek. Ak pacient s operáciou súhlasí, metastázy do pľúc, pečene, mozgu, kostí (pri podozrení na feochromoblastóm) sú vylúčené. Ak sú takéto príznaky vylúčené, liečba je chirurgická.
Hyperkortizolizmus diagnostikovaná na základe
klinické príznaky - kombinácie arteri
hypertenzia so špecifickou obezitou (lu
fialovo-kyanotická tvár
líca, ukladanie tuku na krku, hornej časti tela
shcha, ramená, žalúdok s tenkými holeňami a predlaktím
ja). Koža sa stenčuje. V iliakálnych oblastiach
stehná, v podpazuší, atrofické pruhy
červeno-fialovej farby. Osteoporóza nie je nezvyčajná
dysfunkcia pohlavných orgánov, cukrovka
staviť. Diferenciácia primárnej nadobličky
formy hyperkortizolizmu (Itsenko-Cushingov syndróm)
a Itsenko-Cushingova choroba (bazofilný adenóm
pofýza) sa vykonáva v endokrinologických ambulanciách
Hypertonické ochorenie
Kah. Na zistenie nádoru hypofýzy sa odoberú rádiové snímky tureckého sedla. Identifikácia nádoru nadobličiek je možná pomocou ultrazvuku, scintigrafie, počítačovej tomografie. Spôsob liečby vyberá špecialista.
Pubertálny mladícky dispituitarizmus
(hypotalamický syndróm puberty).
Kritériá: vysoký vzrast, obezita Cushingoid-
typu, predčasné fyzické a sexuálne
vírenie, ružové strie, poruchy menštruácie
funkcií, gynekomastia, labilita TK so sklonom
zväčšujúce sa až hraničné postavy, vegeta
aktívnych kríz.
Primárny hyperaldosteronizmus(syndróm
Kona). Charakteristická kombinácia arteriálnej hypertenzie
zii so svalovou slabosťou, niekedy dosahujúcou
stupeň ochrnutia dolných končatín, para-
stézia, kŕče, polyúria, polydipsia, nick-
turia. Skríningové metódy sú výskumné
krvné elektrolyty (hypokaliémia, hyper-
natrémia, hyperkaliúria). Ultrazvuk
Robiť odhaľuje zvýšenie tieňa nadobličiek.
Objasnenie diagnózy a určenie taktiky je úlohou
endokrinológ.
Renovaskulárna hypertenzia charakterizuje
s vysokými číslami diastolického krvného tlaku u pacientov
ent pod 40 rokov pri stenóze renálnej artérie
v dôsledku fibromuskulárnej dysplázie,
lykh - stenózujúca ateroskleróza renálnych artérií
terium. Auskultácia brušnej aorty a
jeho pobočky. Hľadajte vysokú frekvenciu
hluk v epigastriu 2-3 cm nad pupkom, ako aj na
túto úroveň vpravo a vľavo od strednej čiary
vota.
Objasnenie diagnózy sa vykonáva v špecializovaných chirurgických ambulanciách. Aortorenografia má najvyššie rozlíšenie.
Hypernefróma typickým spôsobom
charakterizované makro- a mikrohematúriou, horúčkou,
celková slabosť, zvýšenie ESR na vysoké čísla,
erytrocytóza, arteriálna hypertenzia, palpi
hrkajúca oblička. Na objasnenie diagnózy použite
ultrazvukové metódy, intravenózne a ret
rográdna pyelografia, renálna angiografia. Pe
pred odoslaním pacienta na konzultáciu a
liečbu u onkológa, je potrebné sa uistiť
absencia metastáz. Najčastejšia loka
lýza metastáz - chrbtica, pľúca, pečeň,
mozog.
Chronická pyelonefritída. Na pyelonefritídu
je charakterizovaný astenickým syndrómom, bolestivými bolesťami
v dolnej časti chrbta, polyúria, noktúria, polakikúria. Nie podľa
stratil svoju diagnostickú hodnotu, test Almeida
Nechiporenko (zdravý moč už viac neobsahuje
viac ako 1,5x10 b/l erytrocytov, 3,0x106/l leukocytov).
Sternheimerov-Melbinov test („bledé leukocyty
vy“ v moči) je pozitívny nielen s
pyelonefritída ako zmena morfológie
leukocytov nie je spôsobený samotným zápalovým procesom, ale nízkou osmolaritou moču. Veľký význam by sa mal klásť na trvalé vyhľadávanie bakteriúrie. Za patologické sa považuje množstvo bakteriúrie presahujúce 100 tisíc baktérií v 1 ml moču. Jedno- alebo obojstranný charakter lézie sa overuje pomocou intravenóznej pyelografie (deformácia kalicha, rozšírenie panvy, zúženie krčkov). Rovnaká metóda, ako aj ultrazvukové vyšetrenie obličiek, pomáha diagnostikovať nefrolitiázu, anomálie obličiek atď., čo umožňuje overiť sekundárnu pyelonefritídu. Metóda izotopovej renografie si zachováva určitú hodnotu na objasnenie jednostrannosti alebo obojstrannosti lézie. Arteriálna hypertenzia pri pyelonefritíde nie je nevyhnutne spôsobená pyelonefritídou; obe ochorenia sú v populácii veľmi časté, často kombinované. Je možné priamo „naviazať“ hypertenziu na pyelonefritídu, keď je hypertenzia synchronizovaná s pyelonefriticky zvrásnenou obličkou.
Chronická difúzna glomerulonefritída.
Existencia „hypertonickej“ formy tohto
utrpenie je sporné (E.M. Tareev). Častejšie je
pertónia s nízkou proteinúriou
ki – cieľový orgán). arteriálna hypertenzia v
chronická glomerulonefritída zvyčajne „ide ruka“.
ruka v ruke s chronickým zlyhaním obličiek,
sekundárne scvrknutá oblička.
Diabetická glomeruloskleróza. Charakteristika
spôsobené proteinúriou, cylindúriou, artériou
hypertenzia. V kombinácii s diabetes mellitus
uvedené príznaky diagnostických ťažkostí
k popretiu zvyčajne nedochádza. Často sa vyskytuje a
dokonca aj patológia: diabetes mellitus + hypertenzia
zdravotné ochorenie, diabetes mellitus + renovaskulárne
hypertenzia, diabetes mellitus s glomerulo sklerózou
+ chronická pyelonefritída. Interpretácia patológie v
tieto prípady sa do značnej miery určujú opatrne
starostlivo zhromaždená anamnéza choroby, úzkostlivo
dobre vykonané fyzické vyšetrenie,
skríningové metódy (močový sediment, ultra
zvukové vyšetrenie obličiek a pod.).
Preeklampsia. Arteriálna hypertenzia v tehotenstve
nyh môže byť príznakom predchádzajúcej hyper
tonické ochorenie, chronická glomerulonefritída
a chronická pyelonefritída. O gestóze nasleduje
hovoriť v prípadoch, keď je premorbídne neo-
sa objaví zaťažené pozadie v 2.-3.trimestri
hypertenzné, edematózne, močové syndrómy. Ta
niektoré prípady ťažkostí v diferenciálnej diagnostike
tik s hypertenziou zvyčajne nie je
dať.
Erytrémia. Bolesti hlavy, závraty,
tinitus, rozmazané videnie, bolesť srdca
tsa, "pletorický" vzhľad. Zvýšený krvný tlak
u staršieho muža s červeno-modrou tvárou,
rozšírená cievna sieť na nose, lícach, s
s nadváhou je lákavé považovať to za
Ambulantná kardiológia
Známka hypertenzie. Zdá sa, že táto diagnóza je ešte spoľahlivejšia s výskytom cerebrálnych cievnych kríz, opakovaných mozgových príhod. Diagnostickej chybe je možné predísť po minimálnom dodatočnom vyšetrení. Pri erytrémii je zvýšený počet erytrocytov, vysoký hemoglobín, spomalená ESR, zvýšený počet leukocytov a krvných doštičiek v 1 litri krvi.
Izolovaná systolická arteriálna hypertenzia
Ateroskleróza aorty charakteristické pre starších ľudí.
Klinické príznaky sú určené aterosklerózou
rotická lézia hlavných ciev
rybolov (bolesti hlavy, mnestické poruchy a
atď.). Charakterizovaný prízvukom a zmenou timbre 2
tóny v projekcii aorty, „zhutnenie“ tieňa aorty,
podľa röntgenových údajov.
Insuficiencia aortálnej chlopne, diferenciál
neostrá toxická struma s prejavmi
tyreotoxikóza majú typické klinické
bahno.
Pre arteriovenózne aneuryzmy charakteristické pre
relevantnú históriu.
Bradyarytmie, ťažká bradykardia lu
bogo genéza často prebieha s vysokou izolovanou
systolická hypertenzia v dôsledku
veľký systolický výdaj. diastolický
TK je zvyčajne nízky v dôsledku vazodilatačného reflexu s
reflexné zóny aorty a karotídy.
Syndróm malígnej arteriálnej hypertenzie
Podľa G.G. Arabidze, je diagnostikovaná na základe definujúcich kritérií. Tieto zahŕňajú vysoký krvný tlak (220/130 mm Hg a viac), závažné lézie fundusu, ako je neuroretinopatia, krvácanie a exsudáty v sietnici; organické zmeny v obličkách, pomerne často kombinované s funkčnou nedostatočnosťou. Syndróm malígnej hypertenzie je často založený na kombinácii dvoch alebo viacerých ochorení; renovaskulárna hypertenzia a chronická pyelonefritída alebo glomerulonefritída, feochromocytóm a chronická glomerulonefritída, chronická glomerulo- a pyelonefritída, chronická glomerulonefritída a diabetická nefropatia. Diagnóza týchto kombinácií chorôb je možná dôkladným odberom anamnézy, podrobným laboratórnym vyšetrením (močový sediment, bakteriúria atď.), ultrazvukom, röntgenom, angiografiou. V niektorých prípadoch je možné overenie povahy poškodenia parenchýmu obličiek po punkčnej biopsii.
Manažment pacienta
Účel liečby: varovanie alebo naopak
rozvoj poškodenia cieľových orgánov, predčasná smrť v dôsledku mozgovej príhody, infarkt myokardu, zachovanie kvality života pacienta. Úlohy:
Zmiernenie núdzových podmienok;
Vytvorenie v pacientovi systému motivácií pre vás
absolvovanie liečebných programov (adekvátne
formovanie, zahrnutie odporúčaní do stupnice
hodnoty pacienta)
Rozvoj a implementácia nedrogových opatrení
dopad na nohu;
Vývoj a implementácia liekových metód
Noemova terapia.
Štandardy liečby:
vedecká platnosť;
uskutočniteľnosť;
Krvný tlak klesá na čísla nie nižšie ako 125/85 mm Hg. čl.
aby nedošlo k poklesu koronárnych a cerebrálnych
perfúzia.
Krízy hypertenzie
Hypertenzná kríza - stav náhleho individuálne významného zvýšenia krvného tlaku, sprevádzaný objavením sa alebo zhoršením predtým existujúcich vegetatívnych, cerebrálnych, srdcových symptómov (V.P. Pomerantsev; N.N. Kryukov).
Klasifikácia.Podľa patogenézy: neurovegetatívny, vodno-soľný, encefalopatický. Podľa lokalizácie: cerebrálne, srdcové, generalizované. Podľa typu hemodynamiky: hyper-, eu-, hypokinetické. Podľa gravitácie:ľahké, stredné, ťažké.
V neurovegetatívnej kríze
encefalo-vegetatívne príznaky. Začnite vonku
zapnoe, bez prekurzorov, charakterizuje klinika
intenzívna, pulzujúca bolesť hlavy
závraty, blikajúce "muchy" pred očami
mi, bolesť v srdci, búšenie srdca, dro
zhu, pocit studených rúk a nôh, niekedy bez
čistý strach. Pulz napätý, rýchly.
BP je prudko zvýšený, skôr kvôli číslam systoly
kal. Srdcové zvuky sú hlasné, prízvuk druhého tónu
na aorte. Trvanie krízy je 3-6 hodín.
Krízy voda-soľ sú bežnejšie u žien
pacienti so stabilnou hypertenziou sa vyvíjajú podľa
neustále prúdia sťažnosti na ťažkosť v hlave,
tupá bolesť hlavy, zvonenie v ušiach, rozmazané videnie
niya a sluch, niekedy nevoľnosť a vracanie. Pacienti sú bledí
Hypertonické ochorenie
Sme letargickí a apatickí. Pulz je často pomalší. Zvýšili sa najmä hodnoty diastoly a krvného tlaku. Tomuto typu krízy zvyčajne predchádza pokles diurézy, výskyt pastozity tváre a rúk. Trvanie krízy je až 5-6 dní.
Encefalopatický variant krízového stretnutia
sa používa u hypertonikov so syndrómom
rum malígnej hypertenzie, pokračuje s
strata vedomia, tonická a klonická
cesty, fokálne neurologické príznaky
vo forme parestézie, slabosti v distálnych častiach
končatín, prechodná hemiparéza, poruchy
zrak, poruchy pamäti. S predĺženým prietokom
pri takýchto krízach vzniká u pacientov edém mozgu, pa
renchymatózne alebo subarachnoidálne krvácanie
nie, cerebrálna kóma av niektorých prípadoch - ostrý
znížená diuréza, kreatininémia, urémia.
Mnoho pacientov s hypertenznou krízou
choroby, nie je možné pre ňu určiť jasné kritériá
r o vegetatívnej alebo vodno-soľnej kríze. Potom
by sa mala obmedziť na hodnotenie prevažne
klinický syndróm: cerebrálne s angios-
pastózne poruchy a/alebo kardio-
ísť. Hodnotenie závažnosti týchto príznakov
dáva dôvod na pripísanie hypertenznej krízy
ktoré ochorenie u konkrétneho pacienta na mozgové
mu, srdcové, generalizované (zmiešané).
Posudok o type hemodynamických porúch sa robí podľa údajov echokardiografie, tetrapolárnej reografie.
Kritériá pre závažnosť krízy sú určené závažnosťou symptómov, jej reverzibilitou a načasovaním úľavy. V primárnej zdravotnej starostlivosti je dôležité okamžite posúdiť závažnosť krízy. Pre expresnú diagnostiku vhodné rozdelenie kríz na dva typy podľa R. Fergussona (1991):
Krízy 1. typu nesú riziko ohrozenia života
poškodenie cieľového orgánu: encefalopia
tiya s ostrou bolesťou hlavy, zníženým videním
nia, kŕče; destabilizácia anginy pectoris,
akútne srdcové zlyhanie ľavej komory
presnosť, život ohrozujúce arytmie; oligu-
ria, prechodná hyperkreatininémia.
Krízy 2. typu nenesú so sebou ohrozenie života
nebezpečné poškodenie cieľových orgánov: hlavy
bolesť, závrat bez poškodenia zraku
nia, kŕče, cerebrálne neurologické
symptómy; kardialgia, stredne závažná
ženská dyspnoe.
Izolácia dvoch typov kríz pomáha lekárovi pri výbere taktiky zvládania pacienta: urgentne, do 30-60 minút, znížiť krvný tlak pri kríze 1. typu alebo poskytnúť núdzovú starostlivosť pri kríze 2. typu (znížiť krv tlak do 4-12 hodín).
AT štruktúra klinickej diagnózy Kríza hypertenzie nahrádza komplikáciu základného ochorenia:
ochorenie 1. stupňa, mierna arteriálna hyper-
napätie. Komplikácia. Hypertenzná kríza (dátum, hodina), neurovegetatívna, mierny priebeh.
základné ochorenie. Hypertenzná bo
ochorenie 2. stupňa, stredne ťažké tepnové
gi
kríza (dátum, hodina), mozgová, stred
cín.
základné ochorenie. Hypertenzná bo
ochorenie 3. stupňa, vysoký arteriálny gi
pertension. Komplikácia. Hypertenzívny
kríza (dátum, hodina), encefalopatická, ťažká
pomalý tok.
základné ochorenie. Hypertenzná bo
ochorenie 2. stupňa, vysoký arteriálny gi
pertension. Komplikácia. Hypertenzívny
kríza 1. typu podľa Fergusona (dátum, hodina,
min), akútne zlyhanie ľavej komory
ness.
Manažment pacienta s hypertenznými krízami
Indikácie pre realizáciu núdzového programu zníženia TK pri kríze 1. typu podľa Fergussona(M.S. Kushakovsky): hypertenzná encefalopatia, mozgové príhody, disekujúca aneuryzma aorty, akútne srdcové zlyhanie, infarkt myokardu a predinfarktový syndróm, feochromocytómová kríza, kríza z vysadenia klonidínu, kríza diabetes mellitus so závažnou angioretinopatiou; tlak klesne do 1 hodiny o 25-30% pôvodného tlaku, zvyčajne nie nižší ako 160/110-100 mm Hg. čl.
Účinok rýchlej kontrolovanej periférnej vazodilatácie zabezpečuje intravenózna kvapková infúzia nitroprusidu sodného v dávke 30-50 mg v 250-500 ml 5% roztoku glukózy; intravenózne podanie bolusu diazoxidu v dávke 100-300 mg; intravenózne kvapkanie arfon-da v dávke 250 mg na 250 ml izotonického roztoku chloridu sodného; intravenózne pomalé zavedenie 0,3-0,5-0,75 ml 5% roztoku pentamínu v 20 ml 5% roztoku glukózy. Predĺženie hypotenzného účinku sa dosiahne intravenóznym alebo intramuskulárnym podaním 40-80 mg furosemidu.
Fergussonov program strednej intenzity krízy typu 2 je určený na zníženie krvného tlaku v priebehu 4-8 hodín.Používa sa u väčšiny pacientov s mozgovými, srdcovými, generalizovanými krízami v 2. štádiu hypertenzie. Krvný tlak by sa mal znížiť o 25 – 30 % pôvodnej hodnoty. Perorálne lieky: nitroglycerín pod jazyk v dávke 0,5 mg, klonidín pod jazyk v dávke 0,15 mg, korinfar pod jazyk v počiatočnej dávke 10-20 mg. Ak je to potrebné, klonidín alebo korinfar v rovnakej dávke možno podávať každú hodinu, kým sa krvný tlak nezníži. Sublingválny nitroglycerín, ak je to potrebné, znova po 10-15 minútach. Furosemid 40 mg perorálne s horúcou vodou.
Ambulantná kardiológia
Kaptopril môžete užívať v dávke 25 mg, obzi-dan v dávke 40 mg pod jazyk, nitroglycerínové tablety pod jazyk.
Parenterálne podávanie liekov je indikované v ťažších prípadoch. Používa sa intravenózne pomalé podanie 1-2 ml 0,01% roztoku klonidínu v 20 ml izotonického roztoku chloridu sodného; rausedil v dávke 0,5-2 mg 1% roztoku intramuskulárne; 6-12 ml 0,5% roztoku dibazolu intravenózne v čistej forme alebo v kombinácii s 20-100 mg furosemidu.
S jasnými kritériami neurovegetatívna kríza v liečbe sa používajú adrenolytické lieky centrálneho účinku, neuroleptiká, spazmolytiká. Na zastavenie takejto krízy sú možné nasledujúce možnosti: intravenózna alebo intramuskulárna injekcia 1 ml 0,01% roztoku klonidínu; intramuskulárna injekcia 1 ml 0,1 % roztoku rausedilu (nepoužíva sa pri predchádzajúcej liečbe β-blokátormi kvôli riziku vzniku bradykardie, hypotenzie); intramuskulárna injekcia 1-1,5 ml droperidolu, ktorá nielen znižuje krvný tlak, ale tiež zmierňuje symptómy, ktoré sú pre pacienta bolestivé (zimnica, chvenie, strach, nevoľnosť); kombinované podávanie dibazolu a droperidolu. Droperidol možno nahradiť pyrroxánom (1-2 ml 1,5% roztoku), Relanium (2-4 ml 0,05% roztoku).
Základné lieky v liečbe vodno-soľná kríza sú rýchlo pôsobiace diuretiká, adrenolytiká. Furosemid sa podáva injekčne do žily alebo svalu v dávke 40-80 mg, ak je to potrebné, v kombinácii s intravenóznym podaním 1-1,5 ml 0,01% roztoku klonidínu alebo 3-5 ml 1% roztoku dibazolu v izotonickom roztoku chloridu sodného. Pri pretrvávajúcich bolestiach hlavy, pracovnom zaťažení, zníženom videní sa intramuskulárne injikuje 10 ml 25% roztoku síranu horečnatého.
Ak ide o hypertenznú krízu spojené s arytmiami alebo prebieha na pozadí anginy pectoris, je výhodné začať liečbu intravenóznym podaním obzidanu v dávke 1-2-5 mg v 15-20 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Pri tachykardii sa liečba začína intravenóznym alebo intramuskulárnym podaním rausedilu.
Vlastnosti liečby kríz u starších ľudí. Taktika rýchleho znižovania krvného tlaku sa používa zriedkavo, hlavne pri akútnom zlyhaní ľavej komory, ak nie sú anamnestické príznaky infarktu myokardu a mozgovej príhody. Po zavedení antihypertenzív je potrebné dodržiavať pokoj na lôžku 2-3 hodiny.Ak hrozí rozvoj pľúcneho edému, antihypertenzíva sa kombinujú s droperidolom, furosemidom. Ak kríza prebieha bez komplikácií, vystačíte si s pomalou injekciou 6-12 ml 0,5% roztoku dibazolu do žily. Pri tachykardii, vzrušení, starší ľudia potrebujú vstreknúť rausedil do žily alebo svalu. Krízy hypertenzie u starších ľudí sú často kombinované
s prechodnými poruchami cerebrálnej cirkulácie (vertebrobasilárne, karotické syndrómy). V takýchto prípadoch sa Cavinton vstrekne do žily v dávke 2 mg (4 ml) v 250 – 300 ml izotonického roztoku chloridu sodného. Je prijateľné pomalé intravenózne podávanie aminofylínu v kombinácii so srdcovými glykozidmi. No-shpa, hydrochlorid papaverínu spôsobuje „fenomén kradnutia“ v ischemických oblastiach mozgu, takže ich podávanie v prípade porúch cerebrálnej cirkulácie je kontraindikované.
Indikácie pre urgentnú hospitalizáciu(M.S. Kushakovsky): ťažká kríza a malý účinok farmakologických činidiel používaných lekárom; opakované zvýšenie krvného tlaku krátko po zmiernení krízy; akútna nedostatočnosť ľavej komory; destabilizácia anginy pectoris; výskyt arytmií a srdcového bloku; príznaky encefalopatie.
Kúpil som krízu treba zabrániť opakovaniu. Ak bola predchádzajúca liečba účinná, mala by sa obnoviť, ak nie, mala by sa zvoliť nová možnosť liečby.
Priemerné doby dočasnej invalidity s neurovegetatívnym variantom krízy - 5-7 dní, s variantom voda-soľ - 9-12 dní, s encefalopatickým variantom - do 18-21 dní. Pri srdcovej, cerebrálnej, generalizovanej kríze s miernym priebehom sa schopnosť pracovať obnoví za 3-7 dní, so stredne ťažkou - za 7-9 dní, s ťažkou - 9-16 dní.
Prevencia kríz hypertenzie. Sú pacienti, u ktorých vznikajú krízy v dôsledku traumatických situácií, meteotropizmu, hormonálnej nerovnováhy počas menopauzy. Krízy u týchto pacientov sú výrazne zriedkavejšie po vymenovaní malých trankvilizérov, sedatív. Starším pacientom bez priamych indikácií je lepšie nepredpisovať antipsychotiká (E.V. Erina). Spolu so sedatívnou terapiou sa používajú lieky metabolického účinku (aminalon, nootropiká). Trankvilizéry sa predpisujú v cykloch 1,5-2 mesiacov, sedatíva, ako je Quaterova medicína, ankylozujúca spondylitída, odvar z valeriány, materina dúška - počas nasledujúcich 3-4 mesiacov. Metabolické lieky sa predpisujú v cykloch 1,5-2 mesiacov. s prestávkami 2-3 týždne.
Na prevenciu kríz spojených s tvorbou modrín; V prípade predmenštruačného napätia alebo vznikajúceho v období patologickej menopauzy je vhodné užívať antialdosterónové lieky a diuretiká. 3-4 dni pred predpokladaným zhoršením stavu sa veroshpiron predpisuje na 4-6 dní v dávke 25-50 mg 3-krát denne. Takáto liečba sa vykonáva mesačne počas 1-2 rokov. Dobrý účinok možno dosiahnuť predpísaním draslík šetriacich diuretík, ako je triampura, rovnakým spôsobom, ale raz ráno (tabuľka 1-2).
V ďalšej skupine pacientov sa krízy vyvíjajú ako reakcia na prechodnú cerebrálnu ischémiu u chronických
Hypertonické ochorenie
Cévna cerebrálna insuficiencia aterosklerotického pôvodu, s predávkovaním antihypertenzívami, ortostatická hypotenzia. E.V. Erine sa podarilo dosiahnuť zníženie kríz u takýchto pacientov predpisovaním kofeínu, cordiamínu, adonizidu alebo lantozidu v prvej polovici dňa. Touto liečbou sa znížila ranná ortostatická hypotenzia, odstránili sa veľké výkyvy systémového krvného tlaku, ktoré sú pri mozgovej ateroskleróze nežiaduce.
Organizácia liečby
Indikácie pre urgentnú hospitalizáciu na kardiologickom oddelení. Syndróm malígnej arteriálnej hypertenzie s komplikáciami (akútne zlyhanie ľavostranných okuliarov, vnútroočné krvácania, mozgové príhody). Život ohrozujúce komplikácie hypertenzie 3. stupňa. Hypertenzné krízy 1. typu podľa Fergusona.
Indikácie pre plánovanú hospitalizáciu. Jednorazová hospitalizácia na vylúčenie sekundárnej arteriálnej hypertenzie (diagnostické štúdie, ktoré je nemožné alebo nepraktické vykonať na poliklinike). Hypertenzia s krízovým priebehom, časté exacerbácie pre výber adekvátnej terapie.
Väčšina pacientov s hypertenziou začína a končí svoju liečbu na klinike.
Plánovaná terapia
Informácie pre pacienta a jeho rodinu:
Hypertenzia je choroba
novým príznakom, ktorého je zvýšenie ar
tlak a výsledný čas
mozog, srdce, obličky. Normálna arteriálna
tlak nie vyšší ako 140/90 mm Hg. čl.
Iba polovica ľudí so zvýšeným umením
skutočný tlak vedieť, že sú chorí, a o nich
Nie všetky sa liečia systematicky.
Neliečená hypertenzia je nebezpečná
komplikácie, z ktorých hlavným je mozgový infarkt
sult a infarkt myokardu.
Osobnostné vlastnosti pacienta: podráždenie
vehemencia, vznetlivosť, tvrdohlavosť, „prehnané
nezávislosť“ - odmietnutie rád iných
deň, vrát. a lekári. Pacient si musí byť vedomý
slabiny svojej osobnosti, zaobchádzajte s nimi ako s kriti
Chesky, prijmite odporúčania lekára na popravu.
Pacient by si mal byť vedomý dostupných
a členovia jeho rodiny rizikové faktory pre hypertenziu
a ischemickej choroby. Je to fajčenie, prebytok
telesná hmotnosť, psycho-emocionálny stres, nízka
vysoký životný štýl, zvýšená hladina cholesterolu
terina. Tieto rizikové faktory možno znížiť pomocou
pomoc lekára.
Zvlášť dôležitá je korekcia meniacich sa faktorov
rizikové faktory, ak pacient a jeho členovia majú
10. Denisov
rodiny takých faktorov, ako sú cerebrálne mŕtvice, infarkty myokardu, diabetes mellitus (závislý od inzulínu); mužské pohlavie; pokročilý vek, fyziologická alebo chirurgická (pooperačná) menopauza u žien.
Korekcia rizikových faktorov je potrebná nielen
už trpí hypertenziou, ale aj členom
nás rodiny. Toto sú primárne rodinné programy.
fylaxia a vzdelávanie, zostavené lekárom.
Potrebujete poznať niektoré ukazovatele normy, na ktoré
kto by sa mal snažiť:
Telesná hmotnosť podľa indexu Kettle:
telesná hmotnosť v kg
(výška v m) 2
v norme 24-26 kg/m 2 sa nadváha uvažuje s indexom;> 29 kg/m 2;
Hladina cholesterolu v plazme: požadovaná
<200 мг/дл (<5,17 ммоль/л), пограничный
200-240 mg/dl (5,17-6,18 mmol/l), zvýšená
ny >240 mg/dl (>6,21 mmol/l);
Nízka hladina lipoproteínového cholesterolu
ktorá hustota, resp<130 мг/дл
(<3,36 ммоль/л); 130-160 мг/дл (3,36-
4,11 mmol/l); >160 mg/dl (>4,13 mmol/l);
Hladina glukózy v krvi nie je vyššia ako 5,6
mmol/l;
Hladina kyseliny močovej v krvi nie je vyššia
0,24 mmol/l.
Tipy pre pacienta a jeho rodinu:
Za dostatočný spánok sa považuje najmenej 7-8 hodín / deň;
Vaša individuálna sadzba môže byť vyššia, až
9-10 hodín
Telesná hmotnosť by mala byť blízko ideálu
Noah. K tomu by mal denný obsah kalórií v potravinách
v závislosti od telesnej hmotnosti a charakteru práce
vy, v rozmedzí od 1500 do 2000 kal. Spotreba
bielkoviny - 1 g / kg telesnej hmotnosti denne, sacharidy - do 50 g / deň,
tuk - do 80 g / deň. Je vhodné viesť si denník
niya. Pacientovi sa dôrazne odporúča vyhnúť sa
gat mastné, sladké jedlá, dať prednosť
zelenina, ovocie, obilniny a celozrnné pečivo
brúsenie.
Príjem soli by mal byť obmedzený - 5-7 g / deň.
Nesolte si jedlo. Nahraďte soľ inou
látky, ktoré zlepšujú chuť jedla (omáčky, malé
nejaké množstvo korenia, octu atď.).
Zvýšte príjem draslíka (je ho na svete veľa)
živé ovocie, zelenina, sušené marhule, pečené zemiaky).
Pomer KVNa + sa posúva smerom k K + at
prevažne vegetariánska strava.
Zastavte alebo obmedzte fajčenie
Obmedzte spotrebu alkoholu - 30 ml / deň
z hľadiska absolútneho etanolu. Silný alkohol
nye nápoje je lepšie nahradiť červeným suchým
vína s antiaterosklerotickým účinkom
činnosť. Prípustné dávky alkoholu za deň
ki: 720 ml piva, 300 ml vína, 60 ml whisky. Manželky
dávka na bradu je 2 krát menšia.
Ambulantná kardiológia
S hypodynamiou (sedavá práca 5 hodín denne,
pohybová aktivita slO h/týždeň) - pravidelná fi
telesný tréning najmenej 4 krát týždenne. pozdĺžne
30-45 min. Preferovaná indie
záťaže, ktoré sú pre pacienta vizuálne prijateľné:
chôdza, tenis, bicyklovanie, chôdza
lyžovanie, záhradníctvo. Počas fyzickej námahy
lo tepová frekvencia by sa nemala zvyšovať
viac ako 20-30 za 1 min.
Psycho-emocionálny stres v práci
a v každodennom živote sa riadi správnym spôsobom života
ani jedno. Pracovný čas by mal byť obmedzený
denný a domáci stres, vyhýbajte sa nočným zmenám,
služobné cesty.
Autogénny tréning sa vykonáva trikrát denne v jednej z pozícií:
"kočík na droshky" - sedenie na stoličke, tlačenie
kľačať, ruky v bok, ruky
povedzme, telo je naklonené dopredu, nedotýka sa
Operadlo stoličky Xia, oči zatvorené;
Ležať v kresle, hlava na opierke hlavy;
Ležať na gauči. Postoj je najpohodlnejší predtým
ísť spať.
Dýchajte rytmicky, nádych nosom, výdych ústami.
L.V. Shpak úspešne otestoval dve verzie textov pre autogénny tréning. Trvanie relácie - 10-15 minút.
Text pre autogénny tréning relaxačného typu. Všetky svaly na tvári sa uvoľnili, duša je ľahká, dobrá, v oblasti srdca je príjemne, pokojne. Upokojil som sa ako zrkadlová hladina jazera.
Všetky nervové centrá mozgu a miechy, ktoré ovládajú moje srdce, pracujú stabilne, cievy sa rovnomerne rozšírili po celej dĺžke, krvný tlak klesol a v mojom tele je absolútne voľný obeh. Všetky svaly tela sa hlboko uvoľnili, predĺžili, zmäkli, moju hlavu naplnilo príjemné ľahké svetlo.
Vnútorná stabilita práce môjho srdca sa neustále zvyšuje, moja vôľa sa stáva silnejšou, vytrvalosť môjho nervového systému sa každým dňom zvyšuje. ja Verím, že aj napriek škodlivým vplyvom počasia a klímy, akýmkoľvek problémom v rodine a v práci si udržím stály rytmický pulz a normálny krvný tlak. Vôbec o tom nepochybujem. Počas celého budúceho času, ktorý si viem predstaviť, budem zdravý a silný. Mám pevnú vôľu a pevný charakter, mám neobmedzenú kontrolu nad svojím správaním a činnosťou srdca, takže si vždy udržím normálny krvný tlak.
Text pre autogénny tréning stimulujúceho typu. Teraz úplne vypnem od vonkajšieho sveta a sústredím sa na život vlastného tela. Organizmus mobilizuje všetky sily na presné vykonanie všetkého, čo o sebe poviem. Všetky krvné cievy od temene hlavy až po prsty na rukách a nohách sú po celej dĺžke úplne otvorené. V mojej hlave je absolútne voľný krvný obeh, moja hlava je svetlá, ľahká, ako beztiaže, mozgové bunky sú stále viac naplnené energiou života. Každým dňom mozog stále vytrvalejšie kontroluje prácu srdca a hladinu krvného tlaku, takže sa môj zdravotný stav zlepšuje, stáva sa zo mňa veselý a veselý človek, vždy mám normálny krvný tlak a pravidelný rytmický pulz. Verím, že vnútorná stabilita nervových centier, ktoré riadia prácu srdca a ciev, je mnohonásobne silnejšia ako škodlivé vplyvy prírody, klímy a ľudskej nepoctivosti. Preto prežívam všetky útrapy života, výčitky, urážky a neochvejne si udržiavam normálny krvný tlak a výborné zdravie. Moje srdce pumpuje krv do celého tela a napĺňa ma novou životnou energiou. Stabilita práce srdca sa neustále zvyšuje. Moje telo mobilizuje všetky svoje neobmedzené zásoby, aby udržalo normálnu hladinu krvného tlaku.
Pri výstupe z relácie sa zhlboka nadýchnite, popíjajte, dlho vydýchnite.
Fajčenie, časté zneužívanie alkoholu
sekundárne k psycho-emocionálnemu di
rodinný stres. So systematickým bojom proti núdzi
takže pacient zvyčajne znižuje množstvo fajčenia
fajčené cigarety konzumujú menej alkoholu. Ak
toto sa nestalo, mali by ste túto príležitosť využiť
psychoterapia, akupunktúra. V najviac
V závažných prípadoch je možná konzultácia s narcológom.
Ak sú v rodine tínedžeri s rizikovými faktormi
ka kardiovaskulárne ochorenia (index hmotnosti
telo >25, cholesterol v plazme >220 mg/dl, triglyceridy
hodnoty >210 mg/dl, hodnoty TK „vysoký normálny“, nie
uvedené nefarmakologické príhody
rozložené nad nimi. Toto je dôležité rodinné opatrenie.
prevencia hypertenzie.
Pacient a jeho rodinní príslušníci musia mať
spôsob merania krvného tlaku, vedieť si viesť denník krvného tlaku s
stanovenie čísel v skorých ranných hodinách, popoludní, v
čierna.
Ak pacient dostáva antihypertenzíva
rata, musí si byť vedomý očakávaného
vplyv, zmeny v blahobyte a kvalite života
počas terapie, možné vedľajšie účinky a
spôsoby, ako ich odstrániť.
Hypertonické ochorenie
Ženy s hypertenziou
Nové, musíte prestať užívať perorálny con
antikoncepčné prostriedky.
Mladí muži zapojení do športu by nemali byť zlí
používať výživové doplnky „na vybudovanie
niya svalovej hmoty "a vylúčiť použitie anabolických
cal steroidy.
Farmakoterapia hypertenzie
Diuretiká. Sú považované za lieky prvej voľby pri liečbe pacientov s arteriálnou hypertenziou. Diuretiká odstraňujú ióny Na + zo steny arteriol, znižujú jej opuch, znižujú citlivosť arteriol na presorické účinky, zvyšujú aktivitu antihypertenzného systému kinín-kallik-rhein zvýšením syntézy prostaglandínov v obličkách. Pri užívaní diuretík sa znižuje objem cirkulujúcej krvi a srdcový výdaj.
Nežiaduce metabolické účinky diuretík: hypokaliémia, hyperurikémia, zhoršená tolerancia sacharidov, zvýšená hladina aterogénnych lipoproteínových frakcií v krvi. Keďže metabolické účinky sú závislé od dávky, je nežiaduce predpisovať hypotiazid denne v dávke presahujúcej 25 mg/deň. Je potrebná korekcia pravdepodobnej hypokaliémie prípravkami draslíka alebo vymenovanie kombinácií hypotiazidu s triamterénom (triampur). Na predpovedanie hypotenzného účinku hypotiazidu sa používa test s furosemidom (I.K. Shkhvatsabaya). Denne počas 3 dní sú predpísané 1-2 tablety. furosemid (40-80 mg). Ak sa krvný tlak výrazne zníži pri miernom zvýšení diurézy, je indikovaná hypotiazidová liečba; ak sa diuréza zvýši 1,5-2 krát a krvný tlak sa zníži nespoľahlivo, hypotenzný účinok diuretík je nepravdepodobný, monoterapia diuretikami je sotva vhodná. Malo by sa pamätať na to, že úplný hypotenzívny účinok tiazidových diuretík sa vyvinie po 3 týždňoch.
Ak je to možné, treba uprednostniť hypotiazid pred drahším, ale nemenej účinným liekom „indapamid“ (arifon), ktorý nemá nepriaznivé metabolické účinky.Plný hypotenzný účinok tohto lieku sa pozoruje po 3-4 týždňoch užívania.
Hlavné charakteristiky diuretík používaných v ambulantnej praxi sú uvedené v tabuľke 27.
Požiadavky na antihypertenzíva:
Zníženie úmrtnosti a chorobnosti v
štúdie rolí;
Zlepšenie kvality života;
. účinnosť v monoterapii;
Minimálne vedľajšie účinky;
Možnosť užívania 1 krát denne;
Nedostatok pseudotolerancie v dôsledku
zadržiavanie iónov Na + a vody, zväčšiť objem o
bunková tekutina vedúca k hypertenzii;
Nedostatok účinku 1. dávky, možnosť
dávka bóru počas 2-3 dní;
Účinok pôsobenia je spôsobený najmä znížením v
odpor skôr ako pokles kardia
vyhadzovanie;
Lacnosť.
β-blokátory. Hypotenzívny účinok je spôsobený znížením srdcového výdaja, inhibíciou reflexu z baroreceptorov a znížením sekrécie renínu.
Hypotenzívny účinok β-blokátorov sa vyvíja postupne, počas 3-4 týždňov, priamo súvisí s individuálne zvolenou dávkou.
β-blokátory sú kontraindikované pri srdcovej blokáde, bradykardii, broncho-obštrukčných ochoreniach, ťažkom srdcovom zlyhaní, ateroskleróze periférnych tepien.
Vedľajšie účinky: slabosť, bolesti hlavy, kožné vyrážky, hypoglykémia, poruchy stolice, depresia.
β-blokátory sa majú vysadzovať postupne počas 2 týždňov, aby sa predišlo abstinenčným príznakom.
Najsľubnejšie sú β-selektívne blokátory (atenolol), najmä prolongované (ako je betaxolol) a tie s vazodilatačnými vlastnosťami (bisoprolol).
Hlavné charakteristiky β-blokátorov sú uvedené v tabuľke 27.
Blokátory a- a β-adrenergných receptorov. Negatívny ino- a chronotropný účinok je spôsobený blokádou β-adrenergných receptorov, vazodilatačných α-adrenergných receptorov. Farmakologickú skupinu predstavujú dve liečivá: labetolol a proxodolol, perspektívne pri hypertenzii s krízami, vhodné na dlhodobú terapiu.
Lieky sú kontraindikované pri blokáde srdca, ťažkom srdcovom zlyhaní. Vedľajších účinkov je málo. Hlavné charakteristiky bivalentných blokátorov – pozri tabuľku 27.
antagonisty vápnika. Prípravky nifedipínovej skupiny realizujú hypotenzívny účinok najmä prostredníctvom mechanizmov arteriolodilatácie.
Prípravky verapamilovej skupiny majú podobné hemodynamické účinky ako β-blokátory.
Lieky zo skupiny diltiazemu kombinujú vlastnosti derivátov nifedipínu a verapamilu. Charakteristiky hlavných antagonistov vápnika sú uvedené v tabuľke 27.
Ambulantná kardiológia
Pri absencii zjavného dôvodu zvýšenia krvného tlaku (TK) (s vylúčením sekundárnej povahy hypertenzie) je diagnóza „hypertenzia“ stanovená so všetkými objasneniami (rizikové faktory, postihnutie cieľových orgánov, súvisiace klinické stavy, stupeň rizika).
Pri identifikácii presnej príčiny zvýšenia krvného tlaku (TK) sa na prvé miesto umiestňuje ochorenie (napríklad "chronická glomerulonefritída"), potom "symptomatická arteriálna hypertenzia" alebo "symptomatická arteriálna hypertenzia" s uvedením stupňa jej závažnosti a postihnutia cieľových orgánov.
Je potrebné zdôrazniť, že zvýšenie krvného tlaku (TK) u starších ľudí nenaznačuje symptomatickú povahu hypertenzie, pokiaľ nie je zistená presná príčina (napríklad ateroskleróza renálnych artérií). Diagnóza „symptomatická aterosklerotická hypertenzia“ je pri absencii preukázaných faktov neplatná (podrobnejšie pozri kapitolu „Arteriálna hypertenzia u starších ľudí“ v monografii A.S. Galyavicha „Individuálna arteriálna hypertenzia“. Kazan, 2002).
Približné formulácie diagnóz arteriálnej hypertenzie:
Stupeň hypertenzie II. 3. stupeň. Dyslipidémia. Hypertrofia ľavej komory. Riziko 3 (vysoké).
- Stupeň III hypertenzie. 2. stupeň. IHD: funkčná trieda angíny pectoris II. Riziko 4 (veľmi vysoké).
- Hypertenzia II. 2. stupeň. Ateroskleróza krčných tepien. Riziko 3 (vysoké).
- Stupeň III hypertenzie. Stupeň 1. Obliterujúca ateroskleróza ciev dolných končatín. Prerušované krívanie. Riziko 4 (veľmi vysoké).
- I. stupeň hypertenzie. Stupeň 1. Diabetes mellitus, typ 2. Riziko 3 (vysoké).
- IHD: angina pectoris III FC. Postinfarktová kardioskleróza (infarkt myokardu v roku 2002). Stupeň hypertenzie III. 1. stupeň. CHF stupeň 2, II FC. Riziko 4 (veľmi vysoké).
Vzdelávacie video o klasifikácii arteriálnej hypertenzie
V prípade problémov so sledovaním si stiahnite video zo stránky Obsah témy "Arteriálna hypertenzia a hypertenzia.":
© Používanie materiálov stránky len po dohode s administráciou.
Hypertenzia (AH) je jedno z najčastejších ochorení kardiovaskulárneho systému, ktoré podľa len približných údajov postihuje tretinu obyvateľov sveta. Vo veku 60-65 rokov má viac ako polovica populácie diagnózu hypertenzie. Ochorenie sa nazýva „tichý zabijak“, pretože jeho príznaky môžu dlho chýbať, pričom zmeny na stenách ciev začínajú už v asymptomatickom štádiu, čím sa výrazne zvyšuje riziko cievnych príhod.
V západnej literatúre sa choroba nazýva. Domáci odborníci prijali túto formuláciu, hoci „hypertenzia“ aj „hypertenzia“ sa stále bežne používajú.
Zvýšená pozornosť problému arteriálnej hypertenzie nie je spôsobená ani tak jej klinickými prejavmi, ako skôr komplikáciami vo forme akútnych cievnych porúch v mozgu, srdci a obličkách. Ich prevencia je hlavnou úlohou liečby zameranej na udržanie normálnych čísel.
Dôležitým bodom je identifikácia rôznych rizikových faktorov, ako aj objasnenie ich úlohy v progresii ochorenia. V diagnostike sa zobrazuje pomer stupňa hypertenzie k existujúcim rizikovým faktorom, čo zjednodušuje posúdenie stavu a prognózy pacienta.
Väčšine pacientov čísla v diagnóze po „AH“ nič nehovoria, aj keď je to jasné čím vyšší je indikátor stupňa a rizika, tým horšia je prognóza a tým závažnejšia je patológia. V tomto článku sa pokúsime pochopiť, ako a prečo je nastavený tento alebo ten stupeň hypertenzie a čo je základom určenia rizika komplikácií.
Príčiny a rizikové faktory hypertenzie
Príčiny arteriálnej hypertenzie sú početné. Gov kričí oh my a Máme na mysli prípad, keď neexistuje žiadne konkrétne predchádzajúce ochorenie alebo patológia vnútorných orgánov. Inými slovami, takáto hypertenzia sa vyskytuje sama o sebe, pričom do patologického procesu zapája aj iné orgány. Primárna hypertenzia predstavuje viac ako 90 % prípadov chronickej hypertenzie.
Za hlavnú príčinu primárnej AH sa považuje stres a psycho-emocionálne preťaženie, ktoré prispievajú k narušeniu centrálnych mechanizmov regulácie tlaku v mozgu, potom trpia humorálne mechanizmy, zasahujú cieľové orgány (obličky, srdce, sietnica).
Tretia etapa hypertenzie sa vyskytuje s pridruženou patológiou, to znamená spojenou s hypertenziou. Z pridružených ochorení sú pre prognózu najdôležitejšie cievne mozgové príhody, srdcový infarkt a nefropatia v dôsledku cukrovky, zlyhanie obličiek, retinopatia (poškodenie sietnice) v dôsledku hypertenzie.
Čitateľ teda pravdepodobne chápe, ako aj jeden môže nezávisle určiť stupeň GB. Nie je to ťažké, stačí zmerať tlak. Ďalej môžete premýšľať o prítomnosti určitých rizikových faktorov, brať do úvahy vek, pohlavie, laboratórne parametre, údaje EKG, ultrazvuk atď Vo všeobecnosti všetko, čo je uvedené vyššie.
Napríklad u pacienta tlak zodpovedá hypertenzii 1. stupňa, ale zároveň mal mŕtvicu, čo znamená, že riziko bude maximálne - 4, aj keď je mŕtvica jediným problémom okrem hypertenzie. Ak tlak zodpovedá prvému alebo druhému stupňu a z rizikových faktorov možno fajčenie a vek zaznamenať iba na pozadí celkom dobrého zdravia, potom bude riziko mierne - GB 1 polievková lyžica. (2 polievkové lyžice), riziko 2.
Pre prehľadnosť, pochopenie toho, čo znamená indikátor rizika v diagnostike, môžete všetko zhrnúť do malej tabuľky. Stanovením stupňa a „spočítaním“ faktorov uvedených vyššie môžete určiť riziko cievnych príhod a komplikácií hypertenzie pre konkrétneho pacienta. Číslo 1 znamená nízke riziko, 2 - stredné, 3 - vysoké, 4 - veľmi vysoké riziko komplikácií.
Nízke riziko znamená, že pravdepodobnosť cievnych príhod nie je väčšia ako 15%, stredná - do 20%, vysoké riziko naznačuje rozvoj komplikácií u tretiny pacientov z tejto skupiny, pri veľmi vysokom riziku je viac ako 30 % pacientov náchylných na komplikácie.
Prejavy a komplikácie GB
Prejavy hypertenzie sú určené štádiom ochorenia. V predklinickom období sa pacient cíti dobre a iba ukazovatele tonometra hovoria o rozvíjajúcej sa chorobe.
S progresiou zmien krvných ciev a srdca sa objavujú symptómy vo forme bolesti hlavy, slabosti, zníženej výkonnosti, periodických závratov, zrakových symptómov vo forme zníženej zrakovej ostrosti. Všetky tieto znaky nie sú vyjadrené so stabilným priebehom patológie, ale v čase vývoja sa klinika stáva jasnejšou:
- Silný;
- Hluk, zvonenie v hlave alebo ušiach;
- Stmavnutie v očiach;
- Bolesť v oblasti srdca;
- Hyperémia tváre;
- Vzrušenie a pocit strachu.
Hypertenzné krízy vyvolávajú traumatické situácie, prepracovanosť, stres, pitie kávy a alkoholických nápojov, preto by sa pacienti s už stanovenou diagnózou mali takýmto vplyvom vyhýbať. Na pozadí hypertenznej krízy sa pravdepodobnosť komplikácií prudko zvyšuje, vrátane život ohrozujúcich:
- Krvácanie alebo mozgový infarkt;
- Akútna hypertenzná encefalopatia, prípadne s edémom mozgu;
- Pľúcny edém;
- Akútne zlyhanie obličiek;
- Infarkt.
Ako správne merať tlak?
Ak existuje dôvod na podozrenie na vysoký krvný tlak, potom prvá vec, ktorú odborník urobí, je meranie. Až donedávna sa verilo, že hodnoty krvného tlaku sa môžu bežne líšiť na rôznych rukách, ale ako ukázala prax, dokonca aj rozdiel 10 mm Hg. čl. sa môže vyskytnúť v dôsledku patológie periférnych ciev, preto je potrebné opatrne liečiť rozdielne tlaky na pravej a ľavej ruke.
Na získanie najspoľahlivejších údajov sa odporúča merať tlak trikrát na každom ramene s malými časovými intervalmi, pričom každý získaný výsledok sa fixuje. Najsprávnejšie u väčšiny pacientov sú najnižšie dosiahnuté hodnoty, avšak v niektorých prípadoch sa od merania po meranie tlak zvyšuje, čo nie vždy hovorí v prospech hypertenzie.
Veľký výber a dostupnosť zariadení na meranie tlaku umožňuje jeho ovládanie v domácom prostredí u širokého okruhu ľudí. Zvyčajne majú hypertonici doma, po ruke, tonometer, takže ak sa im bude horšie, môžu si okamžite zmerať tlak. Treba však poznamenať, že kolísanie je možné aj u absolútne zdravých jedincov bez hypertenzie, preto by sa jedno prekročenie normy nemalo považovať za chorobu a na stanovenie diagnózy hypertenzie je potrebné merať tlak pri rôznych krát, za rôznych podmienok a opakovane.
Pri diagnostikovaní hypertenzie sa za zásadné považujú čísla krvného tlaku, elektrokardiografické údaje a výsledky auskultácie srdca. Pri počúvaní je možné určiť šum, zosilnenie tónov, arytmie. , počnúc druhým štádiom bude vykazovať známky stresu na ľavej strane srdca.
Liečba hypertenzie
Na úpravu vysokého krvného tlaku boli vyvinuté liečebné režimy, ktoré zahŕňajú lieky rôznych skupín a rôzne mechanizmy účinku. ich kombináciu a dávkovanie volí lekár individuálne berúc do úvahy štádium, komorbiditu, odpoveď hypertenzie na konkrétny liek. Po stanovení diagnózy DKK a pred začatím medikamentóznej liečby lekár navrhne nemedikamentózne opatrenia, ktoré výrazne zvyšujú účinnosť farmakologických prostriedkov a niekedy umožňujú znížiť dávky liekov alebo aspoň niektoré z nich odmietnuť.
V prvom rade sa odporúča normalizovať režim, eliminovať stres, zabezpečiť fyzickú aktivitu. Diéta je zameraná na zníženie príjmu soli a tekutín, vylúčenie alkoholu, kávy a nápojov a látok stimulujúcich nervový systém. S vysokou hmotnosťou by ste mali obmedziť kalórie, vzdať sa mastných, múčnych, vyprážaných a korenených jedál.
Neliekové opatrenia v počiatočnom štádiu hypertenzie môžu mať taký dobrý účinok, že potreba predpisovania liekov sama zmizne. Ak tieto opatrenia nefungujú, potom lekár predpíše vhodné lieky.
Cieľom liečby hypertenzie je nielen zníženie krvného tlaku, ale aj odstránenie, ak je to možné, jeho príčiny.
Dôležitosť výberu liečebného režimu sa pripisuje zníženiu rizika vaskulárnych komplikácií. Všimli sme si teda, že niektoré kombinácie majú výraznejší „ochranný“ účinok na orgány, zatiaľ čo iné umožňujú lepšiu kontrolu tlaku. V takýchto prípadoch odborníci uprednostňujú kombináciu liekov, ktorá znižuje pravdepodobnosť komplikácií, aj keď dôjde k určitým denným výkyvom krvného tlaku.
V niektorých prípadoch je potrebné vziať do úvahy komorbiditu, ktorá robí vlastné úpravy liečebných režimov pre GB. Napríklad mužom s adenómom prostaty sú predpísané alfa-blokátory, ktoré sa neodporúčajú neustále používať na zníženie tlaku u iných pacientov.
Najčastejšie sa používajú ACE inhibítory, blokátory kalciových kanálov, ktoré sa predpisujú mladým aj starším pacientom, so sprievodnými ochoreniami alebo bez nich, diuretiká, sartany. Lieky týchto skupín sú vhodné na úvodnú liečbu, ktorú je možné následne doplniť tretím liekom iného zloženia.
ACE inhibítory (kaptopril, lizinopril) znižujú krvný tlak a zároveň majú ochranný účinok na obličky a myokard. Uprednostňujú sa u mladých pacientov, žien užívajúcich hormonálnu antikoncepciu, indikovaných pri cukrovke, u starších pacientov.
Diuretiká nie menej populárne. Účinne znižuje krvný tlak hydrochlorotiazid, chlórtalidón, torasemid, amilorid. Na zníženie nežiaducich reakcií sa kombinujú s ACE inhibítormi, niekedy „v jednej tablete“ (Enap, Berlipril).
Beta blokátory(sotalol, propranolol, anaprilín) nie sú prioritnou skupinou pre hypertenziu, ale sú účinné pri sprievodnej srdcovej patológii - srdcové zlyhanie, tachykardia, koronárne ochorenie.
Blokátory vápnikových kanálovčasto sa predpisujú v kombinácii s ACE inhibítormi, sú dobré najmä pri bronchiálnej astme v kombinácii s hypertenziou, keďže nespôsobujú bronchospazmus (rhyodipín, nifedipín, amlodipín).
Antagonisty receptora angiotenzínu(losartan, irbesartan) je najviac predpisovanou skupinou liekov na hypertenziu. Účinne znižujú tlak, nespôsobujú kašeľ ako mnohé ACE inhibítory. Ale v Amerike sú obzvlášť bežné kvôli 40% zníženiu rizika Alzheimerovej choroby.
Pri liečbe hypertenzie je dôležité nielen zvoliť účinný režim, ale aj užívať lieky dlhodobo, dokonca doživotne. Mnohí pacienti sa domnievajú, že keď sa dosiahnu normálne hodnoty tlaku, liečba sa môže zastaviť a tablety sú už v čase krízy schované. To je známe nesystematické užívanie antihypertenzív je zdraviu ešte škodlivejšie ako úplná absencia liečby, preto je informovanie pacienta o dĺžke liečby jednou z dôležitých úloh lekára.
RCHD (Republikové centrum pre rozvoj zdravia Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky)
Verzia: Klinické protokoly Ministerstva zdravotníctva Kazašskej republiky - 2015
Hypertenzívne ochorenie srdca a obličiek (I13), Hypertenzné ochorenie obličiek (I12), Hypertenzné ochorenie srdca (ochorenie srdca) (I11), esenciálna [primárna] hypertenzia (I12) I10)
Kardiológia
všeobecné informácie
Stručný opis
Odporúčané
Rada odborníkov
RSE na REM "Republikánske centrum pre rozvoj zdravia"
Ministerstvo zdravotníctva a sociálneho rozvoja Kazašskej republiky
zo dňa 30. novembra 2015
Protokol č.18
Arteriálna hypertenzia- chronické stabilné zvýšenie krvného tlaku, pri ktorom je hladina systolického krvného tlaku rovná alebo vyššia ako 140 mm Hg. Art., a (alebo) hladina diastolického krvného tlaku rovná alebo vyššia ako 90 mm Hg. u ľudí, ktorí nedostávajú antihypertenzíva [Odporúčania Svetovej zdravotníckej organizácie a Medzinárodnej spoločnosti pre hypertenziu 1999].
I. ÚVOD
Názov protokolu: Arteriálna hypertenzia.
Kódy ICD-10:
I 10 Esenciálna (primárna) hypertenzia;
I 11 Hypertenzná choroba srdca (hypertenzia s primárnou léziou srdca);
I 12 Hypertenzná (hypertonická) choroba s primárnou léziou obličiek;
I 13 Hypertenzná (hypertonická) choroba s primárnou léziou srdca a obličiek.
Skratky používané v protokole: pozri prílohu 1 klinického protokolu.
Dátum vypracovania protokolu: 2015
Používatelia protokolu: všeobecní lekári, terapeuti, kardiológovia, endokrinológovia, nefrológovia, oftalmológovia, neuropatológovia.
| trieda I- Spoľahlivé dôkazy a/alebo konsenzus medzi odborníkmi, že postup alebo liečba sú vhodné, užitočné a účinné. |
| Trieda II- Konfliktné dôkazy a/alebo nezhody medzi odborníkmi o výhodách/účinnosti postupu alebo liečby. |
| Trieda IIa- prevládajúce dôkazy/názor na podporu prínosu/účinnosti. |
| Trieda IIb- Prínos/účinnosť nie je dostatočne podložená dôkazmi/názormi odborníkov. |
| Trieda III Spoľahlivé dôkazy a/alebo konsenzus odborníkov, že daný postup alebo liečba nie je prospešná/účinná a v niektorých prípadoch môže byť škodlivá. |
| Úroveň dôkazov A. Údaje z viacerých randomizovaných klinických štúdií alebo metaanalýzy. |
| Úroveň dôkazov B. Údaje z jednej randomizovanej štúdie alebo nerandomizovaných štúdií. |
| Úroveň dôkazov C. Iba odborný konsenzus, prípadové štúdie alebo štandardná starostlivosť. |
Klasifikácia
Klinická klasifikácia
stôl 1- Klasifikácia hladín krvného tlaku (mm Hg)
| Kategórie krvného tlaku | GARDEN | DBP | |
| Optimálne | < 120 | a | < 80 |
| Normálne | 120 - 129 | a/alebo | 80 - 84 |
| vysoký normál | 130-139 | a/alebo | 85 - 89 |
| AG 1 stupeň | 140 - 159 | a/alebo | 90 - 99 |
| AG 2 stupne | 160 - 179 | a/alebo | 100 - 109 |
| AG 3 stupne | ≥ 180 | a/alebo | ≥ 110 |
| Izolovaná systolická hypertenzia * | ≥ 140 | a | < 90 |
Poznámka: Kategória TK je definovaná vyššou úrovňou TK, systolickým alebo diastolickým. Izolovaná systolická hypertenzia by mala byť klasifikovaná ako 1., 2. alebo 3. stupeň podľa úrovne systolického TK.
Kardiovaskulárne riziko je rozdelené do rôznych kategórií na základe BP, prítomnosti kardiovaskulárnych rizikových faktorov, asymptomatického poškodenia cieľových orgánov, diabetes mellitus, symptomatického kardiovaskulárneho ochorenia a chronického ochorenia obličiek (CKD) Tabuľka 2.
Tabuľka 2- Stratifikácia celkového KV rizika do kategórií 
Poznámka: Asymptomatickí hypertonici bez KVO, CKD, DM minimálne vyžadujú stratifikáciu celkového KV rizika pomocou modelu SCORE.
Faktory, na základe ktorých sa vykonáva stratifikácia rizika, sú uvedené v tabuľke 3.
Tabuľka 3- Faktory ovplyvňujúce prognózu kardiovaskulárneho rizika
| Rizikové faktory |
| Mužské pohlavie. |
| Vek (≥ 55 rokov – muži, ≥ 65 rokov – ženy). |
| Fajčenie. |
| Dyslipidémia: |
| - Celkový cholesterol > 4,9 mmol/l (190 mg/dl) a/alebo; |
| - LDL cholesterol > 3,0 mmol/l (115 mg/dl) a/alebo; |
| - Lipoproteínový cholesterol s vysokou hustotou: u mužov<1.0 ммоль/л (40 мг/дЛ), у женщин < 1.2 ммоль/л (46 мг/дЛ), и/или; |
| - Triglyceridy >1,7 mmol/l (150 mg/dl); |
| Zhoršená tolerancia glukózy |
| Obezita (BMI ≥ 30 kg/m² (výška²)). |
| Abdominálna obezita (obvod pása u mužov ≥ 102 cm, u žien ≥ 88 cm). |
| Rodinná anamnéza skorého kardiovaskulárneho ochorenia (u mužov<55 лет; у женщин <65 лет). |
| Pulzný tlak (u starších a senilných ľudí) ≥60 mm Hg. |
|
Elektrokardiografické príznaky LVH (Sokolov-Lyonov index >3,5 mV, RaVL >1,1 mV; Cornellov index >244 mV x ms). |
| Echokardiografické príznaky LVH [LVH index: >115 g/m² u mužov, >95 g/m² u žien (PPT)*. |
| Krvácanie alebo exsudáty, edém papily |
| Zhrubnutie steny karotídy (hrúbka intima-media > 0,9 mm) alebo plaku |
| Rýchlosť karoticko-femorálnej pulzovej vlny >10 m/s. |
| Členkovo-brachiálny index<0,9. |
| Diabetes |
| Plazmatická glukóza nalačno ≥7,0 mmol/l (126 mg/dl) pri dvoch po sebe nasledujúcich meraniach a/alebo; |
| HbAlc >7 % (53 mmol/mol) a/alebo; |
| Plazmatická glukóza po cvičení > 11,0 mmol/l (198 mg/dl). |
| Cerebrovaskulárne ochorenie: ischemická mozgová príhoda, cerebrálne krvácanie, prechodný ischemický záchvat. |
| IHD: infarkt myokardu, angina pectoris, koronárna revaskularizácia pomocou PCI alebo CABG. |
| Srdcové zlyhanie, vrátane srdcového zlyhania so zachovanou ejekčnou frakciou. |
| Klinicky manifestná lézia periférnych artérií. |
| CKD s eGFR<30 мл/мин/1,73м² (ППТ); протеинурия (>300 mg denne). |
| Ťažká retinopatia: krvácanie alebo exsudáty, opuch očnej bradavky. |
Poznámka: * - riziko je maximálne pri koncentrickej LVH: zvýšenie indexu LVH s pomerom hrúbky steny k polomeru rovnajúcemu sa 0,42.
U pacientov s hypertenziou, bez KVO, CKD a diabetu sa stratifikácia rizika vykonáva pomocou modelu systematického hodnotenia koronárneho rizika (SCORE).
Tabuľka 4- Celkové hodnotenie kardiovaskulárneho rizika
| Odporúčania | trieda a | úroveň b |
| U asymptomatických hypertonikov bez KVO, CKD a diabetu je minimálnou požiadavkou stratifikácia rizika pomocou modelu SCORE. | ja | B |
| Pretože existujú dôkazy, že poškodenie cieľových orgánov je prediktorom KV mortality bez ohľadu na SCORE, je rozumné vykonať skríning poškodenia cieľových orgánov, najmä u osôb so stredným rizikom. | IIa | B |
| Rozhodnutia o taktike liečby sa odporúčajú robiť v závislosti od základnej úrovne celkového kardiovaskulárneho rizika. | ja | B |
Diagnostika
II. METÓDY, PRÍSTUPY A POSTUPY DIAGNOSTIKY A LIEČBY
Zoznam základných a doplnkových diagnostických opatrení
Povinné vyšetrenia v ambulantnom štádiu :
jeden). Meranie krvného tlaku v ordinácii alebo na klinike (ordinácii) a mimo ordinácie (DMAD a ABPM) sú uvedené v tabuľkách 6, 7, 8, 9.
Kancelária TK - krvný tlak meraný v zdravotníckom zariadení. Hladina ordinačného krvného tlaku je v nezávislom kontinuálnom vzťahu s výskytom cievnej mozgovej príhody, infarktu myokardu, náhlej smrti, srdcového zlyhania, ochorenia periférnych artérií, terminálneho štádia ochorenia obličiek u všetkých vekových a etnických skupín pacientov.
Tabuľka 6- Pravidlá pre meranie krvného tlaku v kancelárii
| Pred meraním krvného tlaku nechajte pacienta niekoľko minút pokojne sedieť. |
| Zmerajte krvný tlak aspoň dvakrát s odstupom 1-2 minút v sede; ak sa prvé dve hodnoty výrazne líšia, zopakujte merania. Ak si myslíte, že je to potrebné, vypočítajte priemernú hodnotu krvného tlaku. |
|
Na zlepšenie presnosti merania u pacientov s arytmiami, ako je fibrilácia predsiení, vykonajte opakované merania TK. Použite štandardnú manžetu 12-13 cm širokú a 35 cm dlhú.Mali by však byť k dispozícii väčšie a menšie manžety pre plné (obvod paže > 32 cm) a tenké paže. Manžeta by mala byť na úrovni srdca bez ohľadu na polohu pacienta. |
| Pri použití auskultačnej metódy sa zaznamenáva systolický a diastolický krvný tlak vo fázach I a V (zmiznutie) Korotkoffových zvukov, resp. |
| Pri prvej návšteve by sa mal zmerať krvný tlak na oboch ramenách, aby sa zistil prípadný rozdiel. V tomto prípade sa riadia vyššou hodnotou krvného tlaku |
|
U starších ľudí, diabetikov a pacientov s inými stavmi, ktoré môžu byť sprevádzané ortostatickou hypotenziou, je vhodné merať krvný tlak 1 a 3 minúty po postavení sa. Ak sa krvný tlak meria bežným tlakomerom, zmerajte srdcovú frekvenciu palpáciou pulzu (najmenej 30 sekúnd) po opätovnom zmeraní krvného tlaku v sede. |
Mimonemocničný TK sa hodnotí pomocou 24-hodinového monitorovania TK (ABPM) alebo domáceho merania TK (TK), ktoré si väčšinou meria pacient sám. Samomeranie krvného tlaku si vyžaduje tréning pod dohľadom zdravotníckeho pracovníka.
Tabuľka 7- Stanovenie arteriálnej hypertenzie hodnotami krvného tlaku v ordinácii a mimo ordinácie
| Kategória | SBP (mmHg) | DBP (mmHg) | |
| Kancelária AD | ≥140 | a | ≥90 |
| Ambulantné monitorovanie krvného tlaku (ABPM) | |||
| deň (prebúdzanie) | ≥ 135 | a/alebo | ≥85 |
| noc (spánok) | ≥120 | a/alebo | ≥70 |
| Denne (priemer za deň) | ≥130 | a/alebo | ≥80 |
| Domáci krvný tlak (DMAP) | ≥135 | a/alebo | ≥85 |
Ovládanie krvného tlaku mimo prostredia zdravotnej starostlivosti má výhodu poskytuje veľké množstvo indikátorov krvného tlaku, čo umožňuje spoľahlivejšie posúdiť existujúci krvný tlak v porovnaní s krvným tlakom v kancelárii. ABPM a DMAP poskytujú trochu odlišné informácie o stave TK a riziku pacienta a mali by sa považovať za komplementárne. Údaje získané oboma metódami sú celkom porovnateľné.
Tabuľka 8-Klinické indikácie pre meranie TK mimo ordinácie na diagnostické účely
| Klinické indikácie pre ABPM alebo DMAD |
|
. Podozrenie na "hypertenziu bieleho plášťa" - AG 1. v kancelárii (zdravotnícke zariadenie) - Vysoký krvný tlak u pacientov bez poškodenia cieľových orgánov a s nízkym KV rizikom |
| . Podozrenie na „maskovanú hypertenziu“: |
|
- vysoký normálny krvný tlak v ordinácii (zdravotnícke zariadenie) - Normálny krvný tlak v ambulancii u pacientov s asymptomatickým ochorením cieľových orgánov a vysokým KV rizikom - Identifikácia efektu "bieleho plášťa" u pacientov s hypertenziou - Výrazné kolísanie TK pri rovnakých alebo rôznych návštevách lekára - Vegetatívna, ortostatická, postprandiálna, lieková hypotenzia; hypotenzia počas denného spánku - Zvýšený krvný tlak v ambulancii alebo podozrenie na preeklampsiu v tehotenstve - Identifikácia skutočnej a falošnej rezistentnej hypertenzie |
| Špecifické indikácie pre ABPM |
| Vyjadrené rozdiely medzi krvným tlakom v kancelárii a mimo ordinácie |
| Hodnotenie nočného poklesu TK |
| Podozrenie na nočnú hypertenziu alebo absenciu nočného zníženia TK, napríklad u pacientov so spánkovým apnoe, CKD alebo cukrovkou |
| Hodnotenie variability TK |
„Hypertenzia bieleho plášťa“ je stav, pri ktorom je pri opakovaných návštevách zdravotníckeho zariadenia zvýšený krvný tlak a mimo neho pri SMAD alebo DMAD je normálny. Ich kardiovaskulárne riziko je však nižšie ako u pacientov s pretrvávajúcou hypertenziou, najmä pri absencii diabetu, poškodenia koncových orgánov, kardiovaskulárnych ochorení alebo CKD.
„Maskovaná hypertenzia“ je stav, pri ktorom môže byť krvný tlak normálny v ordinácii a patologicky zvýšený mimo nemocnice, ale kardiovaskulárne riziko je v rozsahu zodpovedajúcom perzistujúcej hypertenzii. Tieto výrazy sa odporúčajú používať u neliečených pacientov.
Tabuľka 9- Pravidlá pre meranie krvného tlaku mimo pracoviska (DMAP a ABPM)
| Pravidlá pre DMAD |
|
Krvný tlak by sa mal merať denne aspoň 3-4 dni, najlepšie 7 dní po sebe, ráno a večer. Meranie krvného tlaku sa vykonáva v tichej miestnosti, s pacientom v sede, s oporou na chrbte a oporou pre ruku, po 5 minútach pokoja. |
|
Zakaždým by sa mali vykonať dve merania s intervalom medzi nimi 1-2 minúty. Bezprostredne po každom meraní sa výsledky zapíšu do štandardného denníka. |
| Domáci TK je priemerom týchto výsledkov, s výnimkou prvého dňa monitorovania. |
| Pravidlá pre ABPM |
| ABPM sa vykonáva pomocou prenosného monitora TK, ktorý pacient nosí (zvyčajne nie na dominantnom ramene) 24-25 hodín, takže poskytuje informácie o TK počas dennej aktivity a v noci počas spánku. |
| V momente, keď je prenosný monitor nasadený na pacienta, rozdiel medzi počiatočnými hodnotami TK a hodnotami TK nameranými operátorom by nemal presiahnuť 5 mm Hg. Ak je tento rozdiel väčší, potom by sa mala ABPM manžeta odstrániť a znova nasadiť. |
|
Pacientovi sa odporúča venovať sa obvyklým denným činnostiam, zdržať sa ťažkej námahy a v momente nafúknutia manžety prestať, prestať rozprávať a držať ruku s manžetou na úrovni srdca. V klinickej praxi sa meranie krvného tlaku zvyčajne vykonáva v intervaloch 15 minút počas dňa a v intervaloch 30 minút v noci. |
| Minimálne 70 % denných a nočných meraní krvného tlaku musí byť správne vykonaných. |
2) Laboratórne a inštrumentálne vyšetrenie:
Hemoglobín a / hematokrit;
Analýza moču: mikroskopia močového sedimentu, mikroalbuminúria, proteínový (kvalitatívny) test tyčinkou (I B).
Biochemická analýza:
Stanovenie glukózy v krvnej plazme;
Stanovenie celkového cholesterolu, LDL cholesterolu, HDL cholesterolu, TG v krvnom sére;
Stanovenie draslíka a sodíka v krvnom sére;
Stanovenie kyseliny močovej v krvnom sére;
Stanovenie sérového kreatinínu (s výpočtom GFR) (I B).
EKG v 12 štandardných zvodoch (IC);
Echokardiografia (IIaB).
Doplnkové štúdium na ambulantnej úrovni:
Glykovaný hemoglobín (ak hladina glukózy v plazme nalačno > 5,6 mmol/l (102 mg/dl) v dvoch rôznych testoch alebo už existujúci diabetes) na potvrdenie alebo vylúčenie cukrovky;
Stanovenie bielkoviny v moči (kvantitatívne) s pozitívnym výsledkom kvalitatívnej bielkoviny v moči (ak je rýchla analýza pozitívna) - na detekciu CKD;
Koncentrácia sodíka a draslíka v moči a ich pomer - vylúčiť primárny alebo sekundárny hyperaldosteronizmus (IB);
SMAD - na potvrdenie hypertenzie;
24-hodinové Holterovo monitorovanie EKG - na určenie povahy arytmií;
Ultrazvuk karotických artérií (hrúbka intima-media) (IIaB) - na detekciu aterosklerózy a plaku v krčných artériách;
Dopplerografia ciev brušnej dutiny a periférnych artérií (IIaB) - na detekciu aterosklerózy;
Meranie rýchlosti pulznej vlny (IIaB) - na určenie tuhosti aorty;
Meranie členkovo-brachiálneho indexu (IIaB) - na určenie stupňa poškodenia periférnych artérií a aterosklerózy vo všeobecnosti;
Vyšetrenie očného pozadia (IIaB) - na zistenie hypertenznej retinopatie.
Minimálny zoznam vyšetrení, ktoré je potrebné vykonať pri odporúčaní na plánovanú hospitalizáciu: v súlade s vnútorným predpisom nemocnice s prihliadnutím na aktuálny príkaz povereného orgánu v oblasti zdravotníctva.
Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané na úrovni nemocnice(počas hospitalizácie sa vykonávajú diagnostické vyšetrenia, ktoré sa nerobia na ambulantnej úrovni).
Hĺbkové vyhľadávanie známok poškodenia mozgu CT a MRI (IIb C), srdca (echokardiografia (IIa B), obličiek (mikroskopia močového sedimentu, mikroalbuminúria, stanovenie bielkovín (kvalitatívne) pomocou testovacích prúžkov (I B)) a ciev (vaskulárna dopplerografia) brušná dutina a periférne tepny, meranie rýchlosti pulzovej vlny a členkovo-brachiálneho indexu (IIa B) Povinné pri rezistentnej a komplikovanej hypertenzii.
Doplňujúce diagnostické vyšetrenia vykonávané na lôžkovej úrovni (počas hospitalizácie sa vykonávajú diagnostické vyšetrenia, ktoré sa nevykonávajú na ambulantnej úrovni).
Zoznam základných a doplnkových diagnostických opatrení v štádiu neodkladnej zdravotnej starostlivosti
Základné (povinné) diagnostické vyšetrenia vykonávané v štádiu neodkladnej zdravotnej starostlivosti :
Meranie krvného tlaku (tabuľka 6) a pulzu;
EKG v 12 štandardných zvodoch.
Diagnostické kritériá na stanovenie diagnózy
Vstupné vyšetrenie pacienta s hypertenziou treba smerovať na:
Potvrdenie diagnózy hypertenzie;
Identifikácia príčin sekundárnej hypertenzie;
Posúdenie kardiovaskulárneho rizika, poškodenia cieľových orgánov a klinicky manifestného kardiovaskulárneho alebo renálneho ochorenia.
To si vyžaduje: meranie krvného tlaku, odber anamnézy vrátane rodinnej anamnézy, fyzické vyšetrenie, laboratórne testy a ďalšie diagnostické testy.
Sťažnosti a anamnéza(tabuľka 10)
Skontrolujte sťažnosti:
A) bolesť hlavy, závraty, rozmazané videnie, zmyslové alebo motorické poruchy;
B) bolesť na hrudníku, dýchavičnosť, mdloby, búšenie srdca, arytmie, opuchy členkov;
C) smäd, polyúria, noktúria, hematúria;
D) studené končatiny, prerušované krívanie;
D) chrápanie.
Pri zbere anamnézy by ste mali zistiť:
Čas prvej diagnózy hypertenzie;
hodnoty BP v minulosti a súčasnosti;
Zhodnoťte predchádzajúcu antihypertenzívnu liečbu.
Tabuľka 10- Odber individuálnej a rodinnej anamnézy
| 1. Trvanie a predchádzajúce hodnoty zvýšeného krvného tlaku vrátane domáceho |
|
2. Rizikové faktory a) Rodinná a osobná anamnéza hypertenzie a kardiovaskulárnych ochorení. b) Rodinná a osobná anamnéza dyslipidémie. c) Rodinná a osobná anamnéza diabetes mellitus (lieky, glykémia, polyúria). d) fajčenie. e) Vlastnosti výživy. f) Dynamika telesnej hmotnosti, obezita. g) Úroveň fyzickej aktivity. h) Chrápanie, spánkové apnoe (zber informácií aj od partnera). i) Nízka pôrodná hmotnosť. |
|
3. Sekundárna hypertenzia a) Rodinná anamnéza CKD (polycystická choroba obličiek). b) Ochorenie obličiek, infekcie močových ciest, hematúria, zneužívanie liekov proti bolesti (ochorenie parenchýmu obličiek) v anamnéze. c) Užívanie liekov, ako sú perorálna antikoncepcia, sladké drievko, karbenoxolóny, vazokonstrikčné nosné kvapky, kokaín, amfetamíny, gluko- a mineralokortikoidy, nesteroidné protizápalové lieky, erytropoetín, cyklosporín. d) Opakované epizódy potenia, bolesti hlavy, úzkosť, palpitácie (feochromocytóm). e) periodická svalová slabosť a kŕče (hyperaldosteronizmus); f) Symptómy naznačujúce ochorenie štítnej žľazy. |
|
4. Liečba hypertenzie a) Súčasná antihypertenzívna liečba. b) Predchádzajúca antihypertenzívna liečba. c) Údaje o dodržiavaní alebo nedodržiavaní liečbe. d) Účinnosť a vedľajšie účinky liekov. |
Fyzikálne vyšetrenie(Tabuľka 11).
Fyzikálne vyšetrenie by malo zahŕňať stanovenie alebo potvrdenie diagnózy hypertenzie (tabuľka 6), určenie KV rizika, príznakov sekundárnej hypertenzie a poškodenia orgánov. Palpácia pulzu a auskultácia srdca môžu odhaliť arytmie. Všetkým pacientom by sa mala merať pokojová srdcová frekvencia. Tachykardia naznačuje zvýšené riziko srdcových ochorení. Nepravidelný pulz môže naznačovať fibriláciu predsiení (vrátane asymptomatickej). Doplnkové vyšetrenie na zistenie vaskulárnych lézií je indikované, ak sa pri meraní krvného tlaku v oboch ramenách zistí rozdiel v STK > 20 mm Hg. a DBP >10 mmHg
Tabuľka 11- Údaje z fyzikálneho vyšetrenia naznačujúce patológiu orgánov a sekundárnu povahu hypertenzie
| Známky poškodenia cieľových orgánov |
| . Mozog: zhoršená pohyblivosť alebo citlivosť. |
| . Sietnica: zmeny v funduse. |
| . Srdce: pulz, lokalizácia a charakteristika tepovej frekvencie, arytmia, cvalový rytmus, chrapľavosť v pľúcach, periférny edém. |
| . Periférne tepny: absencia, oslabenie alebo asymetria pulzu, studené končatiny, ischemické vredy na koži. |
| . Krčné tepny: systolický šelest. |
| Príznaky viscerálnej obezity: |
| . Telesná hmotnosť a výška. |
| . Zväčšenie obvodu pása v stoji, merané medzi okrajom posledného rebra a ilium. |
| . Zvýšenie indexu telesnej hmotnosti [telesná hmotnosť, (kg)/výška, (m)²]. |
| Známky sekundárnej hypertenzie |
| . Známky Itsenko-Cushingovho syndrómu. |
| . Kožné prejavy neurofibromatózy (feochromocytóm). |
| . Zväčšenie obličiek pri palpácii (polycystické). |
| . Prítomnosť hluku v projekcii renálnych artérií (renovaskulárna hypertenzia). |
| . Šelest v srdci (koarktácia a iné ochorenia aorty, ochorenie tepien horných končatín). |
| . Znížená pulzácia a krvný tlak v stehennej tepne v porovnaní so súčasným meraním krvného tlaku v ramene (koarktácia a iné ochorenia aorty, poškodenie tepien dolných končatín). |
| . Rozdiel medzi krvným tlakom na pravej a ľavej ruke (koarktácia aorty, stenóza podkľúčovej tepny). |
Laboratórne kritériá
Laboratórne a inštrumentálne vyšetrenia sú zamerané na získanie údajov o prítomnosti ďalších rizikových faktorov, poškodení cieľových orgánov a sekundárnej hypertenzii. Vyšetrenia by sa mali vykonávať v poradí od najjednoduchších po najzložitejšie. Podrobnosti o laboratórnych štúdiách sú uvedené nižšie v tabuľke 12.
Tabuľka 12-Laboratórne kritériá pre faktory ovplyvňujúce prognózu kardiovaskulárneho rizika
| Rizikové faktory |
| Dyslipidémia: |
| Celkový cholesterol > 4,9 mmol/l (190 mg/dl) a/alebo |
| LDL cholesterol > 3,0 mmol/l (115 mg/dl) a/alebo |
| Lipoproteínový cholesterol s vysokou hustotou: u mužov<1.0 ммоль/л (40 мг/дЛ), у женщин < 1.2 ммоль/л (46 мг/дЛ), и/или |
| Triglyceridy > 1,7 mmol/l (150 mg/dl) |
| Plazmatická glukóza nalačno 5,6 - 6,9 mmol / l (102-125 mg / dl). |
| Zhoršená tolerancia glukózy. |
| Asymptomatické poškodenie cieľového orgánu |
| CKD s eGFR 30-60 ml/min/1,73 m² (BSA). |
| Mikroalbuminúria (30-300 mg denne) alebo pomer albumínu ku kreatinínu (30-300 mg/g; 3,4-34 mg/mmol) (najlepšie v rannom moči). |
| Diabetes |
| Plazmatická glukóza nalačno ≥7,0 mmol/l (126 mg/dl) pri dvoch po sebe nasledujúcich meraniach a/alebo |
| HbA1c >7 % (53 mmol/mol) a/alebo |
| Plazmatická glukóza po cvičení > 11,0 mmol/l (198 mg/dl). |
| Klinicky manifestné kardiovaskulárne alebo renálne ochorenie |
| CKD s eGFR<30 мл/мин/1,73м² (ППТ); протеинурия (>300 mg denne). |
Inštrumentálne kritériá:
zvýšené hodnoty krvného tlaku (pozri tabuľku 7);
EKG v 12 štandardných zvodoch (Sokolov-Lyonov index
>3,5 mV, RaVL >1,1 mV; Cornell index >244 mV x ms) (IC);
Echokardiografia (index LVH LVH: >115 g/m² u mužov, >95 g/m² u žien) (IIaB);
Ultrazvuk karotíd (hrúbka intima-media > 0,9 mm) alebo plak (IIaB);
Meranie rýchlosti pulznej vlny > 10 m/s (IIaB);
Meranie členkovo-brachiálneho indexu<0,9 (IIaB);
Krvácanie alebo exsudáty, edém papily pri fundoskopii (IIaB).
Indikácie pre odborné poradenstvo
A. Neurológ:
1 akútne poruchy cerebrálnej cirkulácie
Mŕtvica (ischemická, hemoragická);
Prechodné poruchy cerebrálnej cirkulácie.
2. Chronické formy vaskulárnej patológie mozgu:
Počiatočné prejavy nedostatočného prekrvenia mozgu;
Encefalopatia.
B. Optometrista:
Krvácanie v sietnici;
Opuch bradavky zrakového nervu;
Dezinzercia sietnice;
progresívna strata zraku.
V. Nefrológ:
Vylúčenie symptomatickej nefrogénnej hypertenzie, CKD IV-V st.
G. Endokrinológ:
Vylúčenie symptomatickej endokrinnej hypertenzie, cukrovky.
Odlišná diagnóza
Odlišná diagnóza(tabuľka 13)
Všetci pacienti by mali byť vyšetrení na sekundárne formy hypertenzie, čo zahŕňa klinickú anamnézu, fyzikálne vyšetrenie a rutinné laboratórne testy (tabuľka 13).
Tabuľka 13- Klinické príznaky a diagnostika sekundárnej hypertenzie
| Klinické ukazovatele | Diagnostika | ||||
| Časté príčiny | Anamnéza | Inšpekcia | Laboratórny výskum | Štúdie prvej línie | Doplnkové/konfirmačné štúdium |
| Poškodenie parenchýmu obličiek | Infekcia močových ciest v anamnéze, obštrukcia, hematúria, nadmerné užívanie liekov proti bolesti, rodinná anamnéza polycystickej choroby obličiek | Hrčky/hrudky v bruchu (polycystické ochorenie obličiek) | Proteinúria, erytrocyty, leukocyty v moči, znížená GFR | Ultrazvuk obličiek | Podrobné vyšetrenie obličiek |
| Stenóza renálnej artérie |
Fibromuskulárna dysplázia: hypertenzia v mladom veku (najmä u žien) Aterosklerotická stenóza: náhly nástup hypertenzie, zhoršenie alebo ťažkosti s kontrolou, akútny pľúcny edém |
Hluk pri auskultácii renálnych artérií | Rozdiel v dĺžke obličiek > 1,5 cm (ultrazvuk obličiek), rýchle zhoršenie funkcie obličiek (spontánne alebo ako odpoveď na blokátory renín-angiotenzín-aldosterónového systému) | 2D dopplerografia obličiek | MRI, špirálové CT, intraarteriálna digitálna angiografia |
| Primárny aldosteronizmus | Rodinná anamnéza svalovej slabosti, hypertenzie v ranom veku alebo KV komplikácií pred dosiahnutím veku 40 rokov | Arytmie (s ťažkou hypokaliémiou) | Hypokaliémia (spontánna alebo vyvolaná diuretikami), náhodný nález nádoru nadobličiek | Pomer aldosterón/renín za štandardizovaných podmienok (s korekciou hypokaliémie a vysadením liekov, ktoré ovplyvňujú RAAS | Zaťaženie sodíkom, infúzia fyziologického roztoku, supresia flurocortisonu alebo kaptoprilový test; CT vyšetrenie nadobličiek; biopsia nadobličiek |
| Feochromocytóm | Paroxyzmy zvýšeného krvného tlaku alebo krízy s existujúcou hypertenziou; bolesť hlavy, potenie, palpitácie, bledosť, rodinná anamnéza feochromocytómu | Kožné prejavy neurofibromatózy (cafe-au-lait škvrny, neurofibrómy) | Náhodný nález nádorov nadobličiek (alebo mimo nadobličiek) | Meranie konjugovaných močových metanefrínov alebo voľných plazmatických metanefrínov | CT alebo MRI brucha a panvy; meta-123I-benzylguanidínová scintigrafia; genetické testovanie na mutácie |
| Cushingov syndróm | Rýchly prírastok hmotnosti, polyúria, polydipsia, psychické poruchy | Typický vzhľad (centrálna obezita, tvár mesiaca, strie, hirsutizmus) | hyperglykémia | Denné vylučovanie kortizolu močom | Dexametazónový test |
Liečba v zahraničí
Získajte liečbu v Kórei, Izraeli, Nemecku, USA
Nechajte si poradiť o zdravotnej turistike
Liečba
Ciele liečby:
Maximálne zníženie rizika rozvoja SSO a smrti;
Korekcia všetkých ovplyvniteľných rizikových faktorov (fajčenie, dyslipidémia, hyperglykémia, obezita);
Prevencia, spomalenie rýchlosti progresie a / alebo zníženie POM;
Liečba klinicky manifestných a sprievodných ochorení - IHD, CHF, DM atď.;
Dosiahnutie cieľových hladín krvného tlaku<140/90 мм.рт.ст. (IA);
Dosiahnutie cieľových hladín krvného tlaku u pacientov s cukrovkou<140/85 мм.рт.ст. (IA).
Taktika liečby:
Úprava životného štýlu: obmedzenie soli, obmedzenie alkoholu, chudnutie, pravidelná fyzická aktivita, odvykanie od fajčenia (tabuľka 14).
| Odporúčania | trieda a | Úroveň b,d | Úroveň b, e |
| Odporúča sa obmedziť príjem soli na 5-6 g/deň | ja | ALE | B |
| Odporúča sa obmedziť konzumáciu alkoholu na nie viac ako 20-30 g (etanolu) denne u mužov a nie viac ako 10-20 g denne u žien. | ja | ALE | B |
| Odporúča sa zvýšiť príjem zeleniny, ovocia, nízkotučných mliečnych výrobkov. | ja | ALE | B |
| Pri absencii kontraindikácií sa odporúča znížiť telesnú hmotnosť na BMI 25 kg/m² a obvod pása na<102 см у мужчин и <88 см у женщин. | ja | ALE | B |
| Odporúča sa pravidelná pohybová aktivita, napríklad aspoň 30 minút miernej dynamickej pohybovej aktivity počas 5-7 dní v týždni. | ja | ALE | B |
| Odporúča sa, aby všetci fajčiari dostali rady, ako prestať fajčiť, a ponúkli im primeranú pomoc. | ja | ALE | B |
Trieda odporúčania
b Úroveň dôkazov
c Referencie podporujúce úrovne dôkazov
d na základe účinku na TK a KV riziko
e Na základe výsledkových štúdií
Lekárske ošetrenie(Tabuľky 15-16, Obrázok 1-2, Príloha 2 klinického protokolu).
Všetky hlavné skupiny liečiv – diuretiká (tiazidy, chlórtalidón a indapamid), betablokátory, antagonisty vápnika, ACE inhibítory a blokátory receptorov angiotenzínu sú vhodné a odporúčané na úvodnú a udržiavaciu antihypertenzívnu liečbu, či už ako monoterapia alebo v určitých vzájomných kombináciách ( IA).
Niektoré lieky možno v špecifických situáciách považovať za vhodnejšie, pretože sa v týchto situáciách použili v klinických štúdiách alebo sa ukázalo, že sú účinnejšie pri špecifických typoch poškodenia cieľových orgánov IIaC (tabuľka 15).
Tabuľka 15- Stavy vyžadujúce výber jednotlivých liekov
| štátov | Prípravky |
| Asymptomatické poškodenie cieľového orgánu | |
| LVH | |
| Asymptomatická ateroskleróza | Antagonisty vápnika, ACE inhibítory |
| mikroalbuminúria | ACE inhibítor, ARB |
| Zhoršená funkcia obličiek | ACE inhibítor, ARB |
| Kardiovaskulárna príhoda | |
| História mŕtvice | Akýkoľvek liek, ktorý účinne znižuje krvný tlak |
| Infarkt myokardu v anamnéze | BB, ACE inhibítor, ARB |
| angina pectoris | BB, antagonisty vápnika |
| Zástava srdca | Diuretiká, BB, ACE inhibítory, ARB, antagonisty mineralokortikoidných receptorov |
| aneuryzma aorty | BB |
| Fibrilácia predsiení (prevencia) | Môže to byť ARB, ACE inhibítor, beta-blokátor alebo antagonista mineralokortikoidného receptora |
| Fibrilácia predsiení (kontrola komorového rytmu) | BB, antagonisty vápnika (nedihydropyridín) |
| Konečné štádium CKD/Proteinúria | ACE inhibítor, ARB |
| Ochorenie periférnych artérií | ACE inhibítory, antagonisty vápnika |
| Iné | |
| ISAG (starší a senilný vek) | |
| metabolický syndróm | ACE inhibítory, antagonisty vápnika, ARB |
| Diabetes | ACE inhibítor, ARB |
| Tehotenstvo | Metyldopa, BB, antagonisty vápnika |
| Negroidná rasa | Diuretiká, antagonisty vápnika |
Skratky: ACE, angiotenzín konvertujúci enzým, ARB, blokátor receptorov angiotenzínu, BP, krvný tlak, CKD, chronické ochorenie obličiek, ISAH, izolovaná systolická arteriálna hypertenzia, LVH, hypertrofia ľavej komory
Monoterapia môže účinne znížiť TK len u obmedzeného počtu pacientov s hypertenziou (nízke až stredné KV riziko) a väčšina pacientov potrebuje na dosiahnutie kontroly TK kombináciu najmenej dvoch liekov.
Obrázok 1- Prístupy k voľbe monoterapie alebo kombinovanej terapie hypertenzie.
Najpoužívanejšie dvojzložkové kombinácie liekov sú znázornené v diagrame na obrázku 2.
Obrázok 2- Možné kombinácie tried antihypertenzív.
Zelené súvislé čiary sú výhodné kombinácie. Zelený obrys - užitočné kombinácie (s určitými obmedzeniami). Čierna bodkovaná čiara - možné kombinácie, ale málo študované. Červená čiara je neodporúčaná kombinácia. Aj keď sa verapamil a diltiazem niekedy používajú v kombinácii s betablokátormi na kontrolu pulzu u pacientov s fibriláciou predsiení, s betablokátormi by sa normálne mali používať iba deriváty dihydroperidínu.
Tabuľka 16- Absolútne a relatívne kontraindikácie užívania antihypertenzív
| Prípravky | Absolútna | príbuzný (možný) |
| Diuretiká (tiazidy) | Dna |
metabolický syndróm Tehotenstvo Hyperkalcémia hypokaliémia |
|
Beta blokátory Antagonisty vápnika (dihydropyridíny) |
Astma Atrioventrikulárna blokáda 2-3 stupňov |
metabolický syndróm Znížená tolerancia glukózy Športovci a fyzicky aktívni pacienti CHOCHP (okrem betablokátorov s vazodilatačným účinkom) Tachyarytmie |
| antagonisty vápnika (verapamil, diltiazem) |
Atrioventrikulárny blok (2-3 stupne alebo blokáda troch zväzkov) Závažné zlyhanie LV Zástava srdca |
|
| ACE inhibítory |
Tehotenstvo Angioedém Hyperkaliémia Bilaterálna stenóza renálnej artérie |
|
|
Blokátory angiotenzínových receptorov Antagonisty mineralokortikoidných receptorov |
Tehotenstvo Hyperkaliémia Bilaterálna stenóza renálnej artérie Akútne alebo ťažké zlyhanie obličiek (eGFR<30 мл/мин) |
Ženy schopné otehotnieť |
Lekárske ošetrenie poskytované na lôžkovej úrovni pozri vyššie (tabuľka 15-16, obrázok 1-2, príloha 2 klinického protokolu).
Medikamentózna liečba poskytovaná v štádiu neodkladnej pohotovostnej starostlivosti
V tomto štádiu sa používajú krátkodobo pôsobiace lieky, vrátane na parenterálne podávanie labetalol (neregistrovaný v Kazašskej republike), nitroprusid sodný (neregistrovaný v Kazašskej republike), nikardipín, nitráty, furosemid, avšak u ťažkých pacientov, lekár by mal pristupovať k liečbe individuálne. Treba sa vyhnúť prudkej hypotenzii a zníženiu perfúzie životne dôležitých orgánov, najmä mozgu.
Iné liečby: prístupy k liečbe rôznych stavov (tabuľky 17-26) .
Taktika liečby hypertenzie v bielom plášti a maskovanej hypertenzie
U jedincov s hypertenziou bieleho plášťa by sa terapeutická intervencia mala obmedziť len na zmeny životného štýlu, ale po takomto rozhodnutí by malo nasledovať dôkladné sledovanie (IIaC).
U pacientov s hypertenziou bieleho plášťa s vyšším KV rizikom v dôsledku metabolických porúch alebo asymptomatického poškodenia koncových orgánov môže byť okrem zmeny životného štýlu (IIbC) vhodná aj medikamentózna liečba.
Pri maskovanej hypertenzii je vhodné predpísať antihypertenzívnu medikamentóznu liečbu spolu so zmenou životného štýlu, pretože sa opakovane potvrdilo, že tento typ hypertenzie sa vyznačuje kardiovaskulárnym rizikom veľmi blízkym hypertenzii v ordinácii a mimo ordinácie (IIaC). .
Taktika antihypertenzívnej liečby u starších a senilných pacientov je uvedená v tabuľke 17.
Tabuľka 17- Taktika antihypertenzívnej liečby u starších a senilných pacientov
| Odporúčania | trieda a | úroveň b |
| Existujú dôkazy na odporúčanie starších a senilných hypertonikov s hladinami SBP ≥ 160 mmHg. pokles SBP na úroveň 140-150 mm Hg. | ja | ALE |
| U pacientov s hypertenziou vo veku<80 лет, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, антигипертензивная терапия может считаться целесообразной при САД ≥140 мм рт.ст., а целевые уровни САД могут быть установлены <140 мм рт.ст., при условии хорошей переносимости терапии. | IIb | C |
| U pacientov nad 80 rokov s východiskovou hodnotou STK ≥160 mmHg sa odporúča zníženie STK na rozsah 140-150 mmHg za predpokladu, že pacienti sú v dobrom fyzickom a psychickom stave. | ja | AT |
| U oslabených starších a senilných pacientov sa odporúča ponechať rozhodnutie o antihypertenzívnej liečbe na uvážení ošetrujúceho lekára, pod podmienkou sledovania klinickej účinnosti liečby. | ja | C |
| Keď pacient s hypertenziou na antihypertenzívnej liečbe dosiahne vek 80 rokov, je rozumné v tejto liečbe pokračovať, ak je dobre tolerovaná. | IIa | C |
| U starších a senilných hypertonikov možno použiť akékoľvek antihypertenzívum, hoci pri izolovanej systolickej hypertenzii sú preferované diuretiká a antagonisty vápnika. | ja | ALE |
Mladí dospelí pacienti. V prípade izolovaného zvýšenia brachiálneho systolického tlaku u mladých ľudí (s DBP<90 мм рт.ст), центральное АД у них чаще всего в норме и им рекомендуется только модификация образа жизни. Медикаментозная терапия может быть обоснованной и целесообразной, и, особенно при наличии других факторов риска, АД должно быть снижено до<140/90 мм.рт.ст.
Antihypertenzívna liečba u žien. Pri ťažkej hypertenzii (SBP >160 mmHg alebo DBP >110 mmHg) (IC) sa odporúča medikamentózna liečba, tabuľka 18.
| Odporúčania | trieda a | úroveň b |
| Hormonálna substitučná liečba a modulátory estrogénových receptorov sa neodporúčajú a nemajú sa používať na primárnu alebo sekundárnu prevenciu kardiovaskulárnych ochorení. Ak sa ich vymenovanie žene v relatívne mladom veku v perimenopauze považuje za odstránenie závažných symptómov menopauzy, potom je potrebné zvážiť prínosy a potenciálne riziká. | III | ALE |
| Lieková terapia môže byť vhodná aj u tehotných žien s pretrvávajúcim zvýšením krvného tlaku na ≥150/95 mmHg, ako aj u pacientov s krvným tlakom ≥140/90 mmHg. v prítomnosti gestačnej hypertenzie, subklinického poškodenia cieľového orgánu alebo symptómov. | IIb | C |
| U žien s vysokým rizikom preeklampsie môže byť vhodná nízka dávka aspirínu od 12. týždňa tehotenstva až do pôrodu, ak je riziko gastrointestinálneho krvácania nízke. | IIb | AT |
| U žien vo fertilnom veku sa blokátory RAS neodporúčajú a je potrebné sa im vyhnúť. | III | C |
| Preferované antihypertenzíva v gravidite sú metyldopa, labetolol a nifedipín. V naliehavých prípadoch (preeklampsia) sa odporúča intravenózny labetolol alebo intravenózna infúzia nitroprusidu sodného. | IIa | C |
Taktika manažmentu pacientov s hypertenziou pri metabolickom syndróme(tabuľka 19).
Tabuľka 19- Antihypertenzívna liečba pri SM
| Odporúčania | trieda a | úroveň b |
| Zmeny životného štýlu, najmä strata hmotnosti a fyzická aktivita. | ja | AT |
| Výhodné sú lieky, ktoré potenciálne zlepšujú citlivosť na inzulín, ako sú blokátory RAS a AK. BB (s výnimkou vazodilatancií) a diuretiká (najlepšie v kombinácii s diuretikom šetriacim draslík). | IIa | C |
| S mimoriadnou opatrnosťou sa odporúča predpisovať antihypertenzíva pacientom s metabolickými poruchami s TK ≥140/90 mmHg, po určitej dobe zmeny životosprávy TK udržiavať<140/90 мм.рт.ст. | ja | AT |
| Pri metabolickom syndróme s vysokým normálnym krvným tlakom sa antihypertenzíva neodporúčajú. | III | ALE |
Taktika manažmentu pacientov s hypertenziou pri diabetes mellitus(tabuľka 20).
Cieľový BP<140/85 мм.рт.ст (IA).
Tabuľka 20- Antihypertenzívna liečba diabetes mellitus
| Odporúčania | trieda a | úroveň b |
| Pri vymenovaní antihypertenzívnej liekovej terapie pre diabetických pacientov s SBP ≥160 mm Hg. je povinné, dôrazne sa odporúča začať farmakoterapiu aj pri STK ≥140 mm Hg. | ja | ALE |
| U diabetických pacientov sa odporúčajú a môžu sa použiť všetky triedy antihypertenzív. Výhodné môžu byť blokátory RAS, najmä v prítomnosti proteinúrie alebo mikroalbuminúrie. | ja | ALE |
| Odporúča sa vyberať lieky individuálne, berúc do úvahy sprievodné ochorenia. | ja | C |
| Súbežné podávanie dvoch blokátorov RAS sa neodporúča a u diabetických pacientov sa mu treba vyhnúť. | III | AT |
Manažment pacientov s nefropatiou(tabuľka 21).
Tabuľka 21- Antihypertenzívna liečba nefropatie
| Odporúčania | trieda a | úroveň b |
| Možný pokles SBP na<140мм.рт.ст | IIa | AT |
| V prítomnosti závažnej proteinúrie môže SBP klesnúť na<130 мм.рт.ст., при этом необходим контроль изменений СКФ. | IIb | AT |
| Blokátory RAS sú účinnejšie pri znižovaní albuminúrie ako iné antihypertenzíva a sú indikované u hypertonikov s mikroalbuminúriou alebo proteinúriou. | ja | ALE |
| Dosiahnutie cieľového TK zvyčajne vyžaduje kombinovanú liečbu; odporúča sa kombinovať blokátory RAS s inými antihypertenzívami. | ja | ALE |
| Hoci kombinácia dvoch blokátorov RAS je účinnejšia pri znižovaní proteinúrie, jej použitie sa neodporúča. | III | ALE |
| Pri CKD sa antagonisty aldosterónu neodporúčajú, najmä v kombinácii s blokátorom RAS, kvôli riziku prudkého zhoršenia funkcie obličiek a hyperkaliémie. | III | C |
Skratky: BP, krvný tlak, RAS, renín-angiotenzínový systém, CKD, chronické ochorenie obličiek, GFR, rýchlosť glomerulárnej filtrácie, SBP, systolický krvný tlak.
Taktika liečby pri cerebrovaskulárnych ochoreniach(tabuľka 22).
Tabuľka 22- Antihypertenzívna liečba pri cerebrovaskulárnych ochoreniach
| Odporúčania | trieda a | úroveň b |
| V prvom týždni po akútnej cievnej mozgovej príhode sa neodporúča antihypertenzná intervencia bez ohľadu na TK, aj keď veľmi vysoký STK by sa mal zvládnuť podľa klinickej situácie. | III | AT |
| U hypertonikov s anamnézou TIA alebo cievnej mozgovej príhody sa odporúča antihypertenzívna liečba, aj keď je počiatočný SBP v rozmedzí 140-159 mm Hg. | ja | AT |
| U hypertonikov s anamnézou TIA alebo cievnej mozgovej príhody je vhodné nastaviť cieľové hodnoty SBP na úrovni<140 мм.рт.ст. | IIa | AT |
| U starších pacientov s hypertenziou s anamnézou TIA alebo cievnej mozgovej príhody môžu byť hodnoty SBP, pri ktorých je predpísaná antihypertenzná liečba, ako aj cieľové hodnoty o niečo vyššie. | IIa | AT |
| Na prevenciu mozgovej príhody sa odporúčajú akékoľvek režimy antihypertenzívnej terapie, ktoré poskytujú účinné zníženie krvného tlaku. | ja | ALE |
Skratky: BP, krvný tlak; SBP, systolický krvný tlak; TIA, prechodný ischemický záchvat.
Taktika liečby hypertenzných pacientov so srdcovým ochorením.
Cieľový SBP: <140 мм.рт.ст. (IIaB), таблица 23.
Tabuľka 23- Antihypertenzívna liečba srdcových chorôb
| Odporúčania | trieda a | úroveň b |
| Pacientom s hypertenziou, ktorí nedávno prekonali infarkt myokardu, sa odporúčajú betablokátory. Pri iných prejavoch ochorenia koronárnych artérií možno predpísať akékoľvek antihypertenzíva, ale uprednostňujú sa betablokátory a antagonisty vápnika, ktoré zmierňujú symptómy (pri angíne pectoris). | ja | ALE |
| Na zníženie mortality a potreby hospitalizácie u pacientov so srdcovým zlyhaním alebo ťažkou dysfunkciou ľavej komory sa odporúčajú diuretiká, betablokátory, ACE inhibítory alebo ARB a antagonisty mineralokortikoidných receptorov. | ja | ALE |
| U pacientov s rizikom novej alebo rekurentnej fibrilácie predsiení je rozumné predpísať ACE inhibítory a ARB ako antihypertenzíva (ako aj betablokátory a antagonisty mineralokortikoidných receptorov, ak sa súčasne vyskytuje srdcové zlyhanie). | IIa | C |
| Antihypertenzíva sa odporúčajú všetkým pacientom s LVH. | ja | AT |
| U pacientov s LVH je rozumné začať liečbu jedným z liekov, ktoré preukázali výraznejší účinok na regresiu LVH, t.j. ACE inhibítorom, ARB a antagonistom vápnika. | IIa | AT |
Skratky: ACE, angiotenzín-konvertujúci enzým, ARB, blokátory angiotenzínových receptorov, LVH, hypertrofia ľavej komory, SBP, systolický krvný tlak.
Taktika liečby hypertenzných pacientov s aterosklerózou, artériosklerózou a periférnymi arteriálnymi léziami.
Cieľový SBP: <140/90 мм.рт.ст. (IА), так как у них имеется высокий риск инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти (таблица 24).
Tabuľka 24- Antihypertenzívna liečba aterosklerózy, artériosklerózy alebo ochorenia periférnych artérií
| Odporúčania | trieda a | úroveň b |
| Pri karotickej ateroskleróze je vhodné predpisovať antagonisty vápnika a ACE inhibítory, pretože tieto lieky spomaľujú progresiu aterosklerózy účinnejšie ako diuretiká a betablokátory. | IIa | AT |
| Pacientom s hypertenziou s PWV vyššou ako 10 m/s sa odporúča predpisovať akékoľvek antihypertenzíva za predpokladu, že hladina krvného tlaku sa neustále znižuje na<140/90 мм.рт.ст. | IIa | AT |
| Pri starostlivom monitorovaní možno zvážiť betablokátory na liečbu hypertenzie u pacientov s PAD, pretože sa nepreukázalo, že by zhoršovali symptómy PAD. | IIb | ALE |
Skratky: ACE, angiotenzín-konvertujúci enzým; BP, krvný tlak; PPA, periférne arteriálne ochorenie; PWV, rýchlosť pulzovej vlny.
Stratégia liečby rezistentnej hypertenzie(tabuľka 25).
Tabuľka 25- Antihypertenzívna liečba rezistentnej hypertenzie
| Odporúčania | trieda a | úroveň b |
| Odporúča sa skontrolovať, či lieky používané vo viaczložkovom režime majú nejaký účinok na zníženie krvného tlaku a ak ich účinok chýba alebo je minimálny, vysadiť ich. | ja | C |
| Pri absencii kontraindikácií je rozumné predpísať antagonisty mineralokortikoidných receptorov, amilorid a alfa-blokátor doxazosín. | IIa | AT |
| Keď medikamentózna terapia zlyhá, môžu sa zvážiť invazívne postupy, ako je renálna denervácia a stimulácia baroreceptorov. | IIb | C |
| Vzhľadom na nedostatok údajov o dlhodobej účinnosti a bezpečnosti renálnej denervácie a stimulácie baroreceptorov sa odporúča, aby tieto postupy vykonával skúsený lekár a diagnostika a monitorovanie by sa mali vykonávať v špecializovaných centrách pre hypertenziu. | ja | C |
| Možnosť použitia invazívnych techník sa odporúča zvážiť len u pacientov so skutočne rezistentnou hypertenziou, s TK ≥160 mm Hg v ordinácii. alebo DBP ≥110 mmHg a zvýšenie krvného tlaku, potvrdené ABPM. | ja | C |
Skratky: ABPM, 24-hodinové ambulantné monitorovanie krvného tlaku, TK, krvný tlak, DBP, diastolický krvný tlak, SBP, systolický krvný tlak.
malígna hypertenzia je urgentný stav, klinicky sa prejavujúci ako výrazné zvýšenie krvného tlaku v kombinácii s ischemickým poškodením cieľových orgánov (sietnice, obličky, srdce alebo mozog). Vzhľadom na nízky výskyt tohto stavu neexistujú kvalitné kontrolované štúdie s novými liekmi. Moderná terapia je založená na liekoch, ktoré sa môžu podávať intravenózne s titráciou dávky, čo umožňuje konať rýchlo, ale hladko, aby sa zabránilo závažnej hypotenzii a zhoršeniu ischemického poškodenia cieľových orgánov. Medzi najčastejšie používané lieky na vnútrožilové použitie u ťažko chorých pacientov patria labetalol, nitroprusid sodný, nikardipín, nitráty a furosemid. Výber lieku závisí od uváženia lekára. Ak diuretiká nezvládnu objemové preťaženie, niekedy môže pomôcť ultrafiltrácia alebo dočasná dialýza.
Hypertenzné krízy a núdzové situácie. Núdzové situácie pri hypertenzii zahŕňajú výrazné zvýšenie SBP alebo DBP (> 180 mmHg, resp. > 120 mmHg), sprevádzané hrozbou alebo progresiou
Poškodenie cieľového orgánu, ako sú závažné neurologické príznaky, hypertenzná encefalopatia, mozgový infarkt, intrakraniálne krvácanie, akútne zlyhanie ľavej komory, akútny pľúcny edém, disekcia aorty, zlyhanie obličiek alebo eklampsia.
Izolované prudké zvýšenie krvného tlaku bez známok akútneho poškodenia cieľových orgánov (hypertenzné krízy), ktoré sa často vyvíja na pozadí prerušenia liečby, zníženia dávky liekov a úzkosti, nepatrí k núdzovým situáciám a sa musí upraviť obnovením alebo zintenzívnením liekovej terapie a zastavením úzkosti.
Chirurgická intervencia .
Katétrová ablácia sympatického plexu renálnej artérie alebo renálna denervácia je bilaterálna deštrukcia nervových plexusov, ktoré prebiehajú pozdĺž renálnej artérie, pomocou rádiofrekvenčnej ablácie s katétrom zavedeným perkutánne cez femorálnu artériu. Mechanizmus tohto zásahu spočíva v narušení sympatického účinku na rezistenciu obličkových ciev, na uvoľňovanie renínu a reabsorpciu sodíka a na zníženie zvýšeného sympatického tonusu v obličkách a iných orgánoch pozorovaného pri hypertenzii.
Indikácia pre postup je odolná nekontrolovaná esenciálna hypertenzia (systolický krvný tlak pri meraní v ordinácii a DMAD - viac ako 160 mm Hg alebo 150 mm Hg - u pacientov s diabetes mellitus, potvrdená ABPM ≥ 130/80 mm Hg, pozri tabuľku 7), napriek trojitej liečbe vykonaná odborníkom na hypertenziu (tabuľka 25) a uspokojivú adherenciu pacienta k liečbe.
Kontraindikácie postupu sú renálne artérie s priemerom menším ako 4 mm a dĺžkou menšou ako 20 mm, manipulácie na renálnych artériách (angioplastika, stentovanie) v anamnéze, stenóza renálnej artérie viac ako 50 %, zlyhanie obličiek (GFR menej ako 45 ml/min./ 1,75 m²), cievne príhody (IM, epizóda nestabilnej angíny pectoris, prechodný ischemický záchvat, mŕtvica) menej ako 6 mesiacov. pred zákrokom akákoľvek sekundárna forma hypertenzie.
Preventívne opatrenia(prevencia komplikácií, primárna prevencia pre úroveň PHC, indikovanie rizikových faktorov):
- domáce monitorovanie krvného tlaku (DMAD);
Diéta s obmedzením živočíšnych tukov, bohatá na draslík;
Zníženie príjmu kuchynskej soli (NaCI) na 4,5 g / deň;
Zníženie nadmernej telesnej hmotnosti;
Prestať fajčiť a obmedziť spotrebu alkoholu;
Pravidelná dynamická fyzická aktivita;
psychorelaxácia;
Dodržiavanie režimu práce a odpočinku;
Skupinové vyučovanie v AG školách;
Dodržiavanie liekového režimu.
Liečba rizikových faktorov spojených s hypertenziou(tabuľka 26).
Tabuľka 26- Liečba rizikových faktorov spojených s hypertenziou
| Odporúčania | trieda a | úroveň b |
| U hypertonikov so stredným až vysokým kardiovaskulárnym rizikom sa odporúča predpisovať statíny; cieľový cholesterol lipoproteínov s nízkou hustotou<3,0 ммоль/л (115 мг/дл). | ja | ALE |
| V prípade klinicky manifestného ochorenia koronárnych artérií sa odporúča podávanie statínov a cieľová hodnota cholesterolu z lipoproteínov s nízkou hustotou.<1,8 ммоль/л (70 мг/дл).) | ja | ALE |
| U pacientov s hypertenziou, ktorí už prekonali kardiovaskulárne príhody, sa odporúča protidoštičková liečba, najmä nízka dávka aspirínu. | ja | ALE |
| Je rozumné predpísať aspirín pacientom s hypertenziou s poruchou funkcie obličiek alebo vysokým kardiovaskulárnym rizikom za predpokladu, že krvný tlak je dobre kontrolovaný. | IIa | AT |
| Aspirín sa neodporúča na kardiovaskulárnu profylaxiu u pacientov s nízkym a stredným rizikom hypertenzie, u ktorých sú absolútne prínosy a absolútne škody z takejto liečby ekvivalentné. | III | ALE |
| U hypertonikov s diabetom je cieľ HbA1c počas antidiabetickej liečby<7,0%. | ja | AT |
| U viac oslabených starších pacientov s dlhým trvaním diabetu, veľkým počtom komorbidít a vysokým rizikom sú ciele HbA1c rozumné.<7,5-8,0%. | IIa | C |
Ďalšia taktika zdravotníckeho pracovníka :
Dosiahnutie a udržanie cieľových hladín krvného tlaku.
Pri predpisovaní antihypertenzívnej liečby sa plánované návštevy pacienta u lekára na posúdenie znášanlivosti, účinnosti a bezpečnosti liečby, ako aj na monitorovanie implementácie prijatých odporúčaní, uskutočňujú v intervaloch 2-4 týždňov až do dosiahnutia cieľovej hladiny v krvi. sa dosiahne tlak (oneskorená odpoveď sa môže postupne vyvinúť počas prvých dvoch mesiacov).
Po dosiahnutí cieľovej hladiny krvného tlaku na pozadí prebiehajúcej terapie následné návštevy pacientov stredné až nízke riziko sú plánované v intervaloch 6 mesiacov.
Pre chorých s vysokým a veľmi vysokým rizikom a pre osoby s nízkou adherenciou k liečbe intervaly medzi návštevami by nemali presiahnuť 3 mesiace.
Pri všetkých plánovaných návštevách je potrebné sledovať plnenie odporúčaní liečby pacientmi. Keďže stav cieľových orgánov sa mení pomaly, nie je vhodné vykonávať kontrolné vyšetrenie pacienta na objasnenie jeho stavu častejšie ako raz ročne.
Pre osoby s vysokým normálnym krvným tlakom alebo hypertenziou bieleho plášťa Aj keď nedostávajú liečbu, mali by byť pravidelne (aspoň raz ročne) sledovaní meraním krvného tlaku v ambulancii a ambulantne a hodnotením kardiovaskulárneho rizika.
Pre dynamické sledovanie treba využiť telefonické kontakty s pacientmi na zlepšenie adherencie k liečbe!
Pre zlepšenie adherencie k liečbe je potrebné, aby existovala spätná väzba medzi pacientom a zdravotníckym personálom (samospráva pacienta). Na tento účel je potrebné využívať domáce monitorovanie krvného tlaku (sms, e-mail, sociálne siete alebo automatizované spôsoby telekomunikácie), zamerané na podnecovanie sebakontroly účinnosti liečby, dodržiavanie predpisov lekára.
Ukazovatele účinnosti liečby a bezpečnosti diagnostických a liečebných metód popísaných v protokole.
Tabuľka 27-Ukazovatele účinnosti liečby a bezpečnosti diagnostických a liečebných metód popísaných v protokole