Intersticiálne tubárne tehotenstvo: minulosť, prítomnosť, budúcnosť
Operácie vajíčkovodov bez odstránenia vajíčkovodu. Účelom takýchto operácií je zachovanie orgánovej a reprodukčnej funkcie ženy. Tieto operácie je vhodné vykonávať u pacientov nie starších ako 30-35 rokov. Takéto operácie sú indikované najmä v prípadoch, keď má pacientka iba jeden vajíčkovod a pacient má veľký záujem o zachovanie reprodukčnej funkcie.
Bolo navrhnutých niekoľko typov operácií na zachovanie orgánov pre tubálnu graviditu. A.E. Mandelstam (1939) a ďalší autori navrhli operáciu, pri ktorej sa vajcovod pozdĺžne vypreparuje nad oplodneným vajíčkom, oplodnené vajíčko sa vyberie a steny trubice sa obnovia stehmi z katgutu (obr. 14-31). Iná verzia operácie zahŕňa vyrezanie postihnutej časti trubice spolu s oplodneným vajíčkom a následné zošitie od konca po koniec alebo zašitie do rohu maternice.
Odstránenie vajcovodu. Keď je zvonka rozbitá vnútromaternicové tehotenstvo Vykonáva sa operácia na odstránenie vajcovodu (tubektómia). Po otvorení brušnej dutiny Pozdĺžnym alebo priečnym rezom sa maternica vytiahne do operačnej rany, ktorú chytím rukou a následne sa odoberie ligatúrami. Potom sa nájde patologicky zmenený vajcovod a rýchlo sa aplikujú dve svorky: jedna na trubici pod uhlom maternice, druhá na mezenteriu trubice (mezosalpinx) zo strany ampulky. V dôsledku podviazania ciev vyživujúcich vajcovod sa krvácanie okamžite zastaví. Čerstvá krv z brušnej dutiny sa potom môže použiť na reinfúziu.
Vajíčkovod je odrezaný nad aplikovanými svorkami; v tomto prípade je uhol potrubia vyrezaný spolu s potrubím. Tkanivá v svorkách sa obviažu a svorky sa odstránia. Peritonizácia sa vykonáva pomocou okrúhleho väzu a postupne sa zošíva okrúhly väz (mierne vzdialený od maternice), mezosalpinx a zadný povrch maternice.
Resekcia vaječníkov. Operácia resekcie vaječníka (alebo vaječníkov) sa vykonáva hlavne u mladých žien, ak existuje rôzne druhy cystické útvary ( folikulárna cysta, cysta žltého telieska), s apoplexiou vaječníkov, ako aj s neúspešnou konzervatívnou liečbou syndrómu polycystických ovárií.
Brušná dutina sa otvorí priečnym suprapubickým rezom. Patologicky zmenený vaječník sa vyberie do rany a umiestni sa na katgutové ligatúry. Skalpel sa používa na vyrezanie časti vaječníka, ktorá sa má odstrániť, v klinovom tvare, pričom špička klinu smeruje k hilu. Potom sa vaječník zašije niekoľkými samostatnými katgutovými stehmi (vzdialenosť medzi stehmi je 0,5-0,8 cm). Na šitie ovariálneho tkaniva sa používajú tenké okrúhle ihly a tenký katgut.
Ak sa operácia vykonáva pre syndróm polycystických vaječníkov (Stein-Leventhal), potom sa oba vaječníky podrobia klinovej resekcii.
Ovariektómia. Operácia je indikovaná najmä pri patologických zmenách (cysta, fibróm a pod.) celého vaječníka. Malý a pohyblivý ovariálny nádor sa ľahko odstráni do operačnej rany. Ak je nádor veľký, rez prednej brušnej steny by mal byť len pozdĺžny, aby sa v prípade potreby mohol predĺžiť smerom nahor (obísť pupok doľava). Ak sú zrasty s maternicou a črevami, uvoľnené zrasty sa oddeľujú tupo, husté zrasty sa strihajú nožnicami bližšie k povrchu nádoru (aby nedošlo k poškodeniu črevnej steny). Ak je nádor veľmi veľký a naplnený tekutým obsahom, je potrebné tekutinu uvoľniť punkciou pomocou trokaru. Je nemožné prepichnúť husté hľuzovité útvary, ktoré sú navonok podozrivé z malignity. Po vyprázdnení cystickej formácie sa miesto vpichu zašije taštičkovým stehom. Po odstránení cysty alebo nádoru do operačnej rany sa na pedikel aplikujú svorky, ktoré pozostávajú z vlastného ovariálneho väzu, infundibulopelvického väzu a mezovária (niekedy súčasťou pediklu je aj vajíčkovod). Keď sú nohy skrútené, svorky sú aplikované pod bodom krútenia, ale noha nie je rozkrútená. Ak je stopka nádoru hrubá, môžete jednotlivé anatomické štruktúry, ktoré sú v nej obsiahnuté, samostatne upnúť a dotovať, pretože ligatúra môže z hrubého pahýľa skĺznuť. Medzi aplikovanými svorkami sa nožnicami prestrihne tkanivo, odstráni sa nádor (cysta), pahýľ sa zošije a obviaže. Retonácia sa vykonáva pomocou kabelkového stehu z uhla maternice s postupným zošívaním predných a zadných listov širokého väzu.
Supravaginálna amputácia maternice bez príveskov. Zvyčajne sa táto operácia vykonáva pre myóm maternice. Maternica v oblasti fundusu je uchopená guľovými kliešťami alebo šitá katgutom, potom je odstránená do operačnej rany, ak sú zrasty maternice s črevami alebo omentom, sú oddelené.
Po mobilizácii maternice (podviazanie a priesečník vajcovodu, ovariálneho väziva, okrúhleho väziva a ciev na oboch stranách) sa maternica odreže vo forme kužeľa. Cervikálny kanál je lubrikovaný 5 % jódovou tinktúrou a cervikálny pahýľ je zošitý samostatnými katgutovými stehmi v tvare ôsmich bez zapojenia sliznice cervikálny kanál a spôsobiť peritonizáciu krčného pahýľa.
Supravaginálna amputácia maternice a príveskov. Supravaginálna amputácia maternice a príveskov sa najčastejšie vykonáva s nádorom vaječníka, s kombinovaným poškodením príveskov a maternice (a nezmeneného krčka maternice). Ak je potrebné odstrániť prívesky s telom maternice, technika supravaginálnej amputácie zostáva zachovaná, ale pridáva sa k nej množstvo doplnkov. Po vybratí maternice do operačnej rany sa na infundibulopelvické väzy, bližšie k vaječníku, na oboch stranách aplikujú dve paralelné svorky. Tkanivo medzi nimi sa odreže a pahýľ sa zošije pod svorkou a dvakrát sa zošije. Svorky sú odstránené. Pod kontrolou oka sa nareže zadný list širokého väziva a spustí sa nadol pomocou tuferu. Následne operácia pokračuje ako pri supravaginálnej amputácii maternice bez príveskov (disekcia oblých väzov, vezikouterinných záhybov pobrušnice, podviazanie ciev, odrezanie tela maternice s príveskami, sutúra a retonácia krčka maternice).
Exstirpácia maternice s prílohami. Exstirpácia maternice s príveskami je indikovaná pre rakovinu endometria, ako aj pre množstvo ďalších ochorení príveskov, tela a krku maternice. Počas tejto operácie sa maternica s príveskami a vaginálna časť krčka maternice odstránia ako jeden blok. Chirurgická technika sa do značnej miery zhoduje so supravaginálnou amputáciou maternice a príveskov, avšak priesečník vaginálnej časti krčka maternice sa vykonáva z vagíny.
V posledných rokoch bolo publikovaných veľa prác o problematike zvláštností priebehu a výsledku tehotenstva vyskytujúcich sa u žien, ktoré v minulosti utrpeli úraz maternice.
O nebezpečenstve umelého prerušenia tehotenstva nie je potrebné hovoriť. Ako je známe, aj keď interrupcia prebehla bez komplikácií, kyretáž vážne poškodzuje maternicu a predovšetkým receptory jej vnútornej výstelky so všetkými možnými nepriaznivými následkami pre ďalšie tehotenstvo. Najmä v tomto ohľade sú potraty u prvých tehotných žien nežiaduce.
Tehotenstvo po perforácii maternice. Je zaujímavé zvážiť vlastnosti priebehu tehotenstva po predchádzajúcej perforácii steny maternice. Tehotenstvo a pôrod u takýchto osôb často komplikuje ohrozenie spontánne prasknutie maternica, slabosť pracovná činnosť, predčasné vypúšťanie vody a krvácanie po pôrode a skoro popôrodné obdobia. Ako ukázala M. M. Pikalová, väčšina týchto komplikácií sa pozoruje u žien po perforácii prednej steny maternice, oveľa menej často - s poškodením zadnej steny a ešte menej často - fundusu maternice. Vo všetkých pozorovaniach popísaných M. M. Pikalovou bola diagnóza perforácie maternice a jej lokalizácia potvrdená transekciou vykonanou bezprostredne po úraze. Perforácie boli zošité.
Tehotenstvo po odstránení vajíčkovodu s excíziou jeho konca maternice. Často je potrebné pozorovať tehotné ženy, ktoré mali svoje Vajíčkovod v dôsledku mimomaternicového tehotenstva alebo iného dôvodu. Ukázalo sa, že u tých žien, ktorým bola odstránená trubica s excíziou jej konca maternice, bolo tehotenstvo a pôrod často komplikované narušením normálnej kontrakčnej činnosti maternice, čo sa prejavilo zvýšeným výskytom spontánnych potratov, slabosťou pôrodu, hypotonickým stavom. krvácanie a subinvolúcia maternice po pôrode. Celá táto patológia bola najvýraznejšia počas tehotenstva, ku ktorému došlo počas prvého roka po operácii, a jej frekvencia sa znížila, keď sa toto obdobie zvýšilo. Výskyt týchto porúch možno vysvetliť tým, že pri excízii maternicového konca trubíc je narušené normálne vedenie vzruchov z rohov maternice, odkiaľ podľa moderné nápady, začína vlna kontrakcie svaloviny maternice.
Malo by sa tiež vziať do úvahy, že zmeny v stene maternice v oblasti trubice odstránenej klinovou excíziou môžu spôsobiť ruptúru maternice počas tehotenstva v dôsledku vrastania choriových klkov do tohto tkaniva. Takéto dve ruptúry maternice v 4. až 5. týždni a v 7. lunárnom mesiaci tehotenstva opísal I. P. Zhendrinsky.
To všetko vyvoláva otázku, či je potrebné obmedziť odstránenie trubice na jej jednoduché odrezanie od steny maternice bez narušenia jej celistvosti. Teraz to nasleduje množstvo chirurgov. Potreba vyrezať maternicový koniec trubíc bola kedysi motivovaná strachom z možnosti druhého tehotenstva v zostávajúcom pahýľi. Tieto obavy však v rozšírenej praxi nenašli dostatočné opodstatnenie.
Tehotenstvo po konzervatívna myomektómia . Literárne údaje o charakteristikách tehotenstva po konzervatívnej myomektómii sú dosť obmedzené, napriek tomu, že táto operácia sa vykonáva pomerne často. Väčšina autorov poukazuje na možnosť potratu, ako aj hrozbu prasknutia maternice. Pri predpovedaní výsledku tehotenstva u takýchto tehotných žien je potrebné vziať do úvahy množstvo faktorov: znaky pooperačného obdobia (primárne alebo sekundárne hojenie stehov), lokalizáciu, počet a veľkosť odstránených fibromatóznych uzlín, ich umiestnenie v steny maternice, indikácie na operáciu, stupeň účinnosti operácie (do akej miery operácia uvoľnila maternicu z uzlín). Čím väčšia je chirurgická trauma maternice, tým nižšie boli fibromatózne uzliny umiestnené na maternici a čím závažnejšie bolo pooperačné obdobie, tým viac dôvodov na menej priaznivú prognózu.
Vyššie uvedené platí tak pre prípady odstránenia fibromatóznych uzlín v prítomnosti tehotenstva, ako aj pre tehotenstvo, ktoré nastane následne po takejto operácii.
Tehotenstvo po cisárskom reze. Osobitnú pozornosť si zasluhuje štúdium priebehu tehotenstva u osôb, ktoré predtým podstúpili cisársky rez. Takéto prípady sa vyskytujú často. V priemere sa cisárske rezy vykonávajú v 0,5 % prípadov. celkový počet pôrodu Frekvencia opakovania tejto operácie je podľa materiálov K. N. Zhmakina, Ya N. Volkova a M. M. Repina 7,5 % prípadov. Hlavnými typmi cisárskeho rezu sú klasický (alebo telesný) rez a operácia v dolnom segmente maternice. Ich pomer je podľa rôznych autorov rôzny v závislosti od prijatých nastavení. Väčšina z nich však pozná pokročilejší spôsob otvárania maternice v jej dolnom segmente. Vaginálny cisársky rez sa vykonáva oveľa menej často.
Priebeh následného (po cisárskom reze) tehotenstva býva často komplikovaný. Frekvencia a povaha komplikácií, ako ukazuje R. A. Kurbatova, sa zároveň líšili v závislosti od typu chirurgického zákroku. Najčastejšie bolo pozorované spontánne prerušenie tehotenstva, hlavne vo včasných štádiách a hlavne po telesnom cisárskom reze (30%) - 3x častejšie ako po sekcii v dolnom segmente maternice. No u tehotných žien po poslednej operácii (cisársky rez v dolnom segmente) sa gravidita predĺžila 2x častejšie (14,2 %) ako po klasickej operácii. Potrat bol obzvlášť bežný po vaginálnom cisárskom reze. Tehotenstvo po brušnom cisárskom reze bolo často komplikované anomáliou prichytenia placenty (častejšie po telesnom reze), bolesťami v oblasti bývalá prevádzka(častejšie u osôb, ktoré podstúpili operáciu v dolnom segmente maternice). Pôrod bol často komplikovaný predčasným odtokom plodovej vody, slabosťou pri pôrode, krvácaním v poporodnom a skorom popôrodnom období a hroziacou ruptúrou maternice.
Takmer všetky tieto komplikácie sú založené na porušení normálnej kontraktilnej aktivity maternice, pravdepodobne spojenej s chirurgickým poškodením jej nervovosvalového aparátu. Známy význam má aj patológia, ktorá slúžila ako indikácia pre cisársky rez, ako aj komplikovaný priebeh pooperačného obdobia. Preto treba pri manažovaní takto tehotných žien postupovať s istou dávkou opatrnosti a predovšetkým s ohľadom na možnosť ruptúry maternice. Podľa L. S. Persianinova z 262 ruptúr maternice sa 24 vyskytlo počas tehotenstva. Najčastejšie vznikajú prietrže pozdĺž jazvy po predchádzajúcom cisárskom reze. Takéto pozorovania, počnúc prvými mesiacmi tehotenstva, sú opísané rôznymi autormi. Zvlášť nepriaznivá situácia vzniká u tých tehotných žien, u ktorých je placenta pripojená k oblasti jazvy na maternici. Zavedenie choriových klkov do tohto patologicky zmeneného tkaniva maternice vytvára zvláštne nebezpečenstvo prasknutia maternice. Výskyt bolesti u tehotných žien v oblasti bývalého operačného poľa, dokonca aj mierny, spontánny alebo pri palpácii, najmä u osôb s sekundárne hojenie stehy, ako aj krvavý výtok z genitálneho traktu si vyžaduje osobitnú pozornosť ošetrujúceho lekára. Príležitostne je jedným z týchto skorých príznakov hroziacej ruptúry bolesť pri pohybe plodu, ktorá predtým chýbala. Je tiež potrebné sledovať všeobecný stav tehotná žena (celková slabosť, závraty, nevoľnosť a pod.) a systematicky, s predlžujúcou sa dĺžkou tehotenstva, hodnotiť stav jazvy na maternici (rednutie, bolestivosť).
U tehotných žien, ktoré mali cisársky rez, nesprávne ustanovenia Treba sa vyhnúť vonkajšej rotácii plodu, berúc do úvahy možnosť abnormálneho prichytenia placenty. Mali by ste sa tiež zdržať vyvolávania pôrodu liekmi, aj keď tehotenstvo začína byť po pôrode. U takýchto tehotných žien je v dôsledku narušenia normálnej kontraktilnej aktivity maternice, najmä nekoordinovanej kontrakcie všetkých jej segmentov, možné predčasné čiastočné odlúčenie placenty.
Pri rozhodovaní o vedení pôrodu je potrebné vziať do úvahy množstvo okolností: indikácie pre predtým vykonaný cisársky rez, znaky pooperačného priebehu, aktuálny stav operačnej jazvy, prítomnosť akýchkoľvek iných komplikácií tehotenstva atď. .
Najčastejšie sa opakovaný cisársky rez robí s anatomicky zúženou panvou alebo z dôvodu menejcennosti jazvy na maternici. Treba súhlasiť s I.V. odporúčaním vykonať opakovaný cisársky rez 10-12 dní pred termínom pôrodu u žien, ktoré majú jednoznačne defektnú jazvu na maternici alebo existujú pochybnosti o jej sile.
Vysoká frekvencia komplikácií tehotenstva a pôrodu po predchádzajúcom cisárskom reze prináša v podstate starú a zároveň veľmi aktuálna otázka o primeraných obmedzeniach tejto operácie. Ak sa otázka prognózy tehotenstva a pôrodu po cisárskom reze nastolí pred lekárom vopred, pred nástupom tehotenstva, môže röntgenová hysterografia poslúžiť ako veľmi cenná pomôcka pri rozhodovaní, ktorá umožňuje získať predstavu o užitočnosti alebo defektoch chirurgickej jazvy na maternici.
To platí najmä pre osoby, ktoré podstúpili telesný cisársky rez. Ako ukázali A. B. Gillerson a B. L. Basin pri vyšetrovaní 50 žien, na röntgenovom hysterograme pomerne často našli aj v prípadoch hladkého priebehu pooperačného obdobia množstvo porúch: posun maternice smerom nahor a do strany, deformácia jeho dutiny, prítomnosť vnútromaternicových adhézií , medzera v oblasti vnútorný hltan, stenčenie jazvy na maternici a prítomnosť výklenkov a pod. Takéto RTG monitorovanie maternice s prihliadnutím na potrebu silnejšieho pooperačná jazva, odporúča sa to urobiť najskôr 6 mesiacov po cisárskom reze. Ešte presnejšie výsledky hodnotenia stavu jazvy na maternici po cisárskom reze získali A. L. Verkhovsky a S. I. Ponomarev pomocou bikontrastnej metódy.
Strana 4
Excízia trubice z uhla maternice s jej resekciou alebo odstránením pozostáva z klinovej excízie intersticiálnej časti trubice. V tomto prípade je distálna časť potrubia buď peritonizovaná (Sergeevove, Kiparského metódy). Najbežnejšou metódou je Braude. V mezentériu vajcovodu sa urobí otvor vo vzdialenosti 2 cm od uhla maternice svorkou a prevlečie sa cez ňu ligatúra. Skúmavka sa podviaže a prekríži. Maternicový koniec trubice sa odreže od mezentéria smerom k maternici a z rohu maternice sa vyreže klinovitá trubica, aby sa neotvorila jej dutina. Maternica je zošitá katgutovými stehmi. Distálny koniec trubice sa peritonizuje použitím rovnakej ligatúry, ktorou bola zviazaná. Jeden koniec ligatúry prechádza cez široké väzivo. Pri viazaní ligatúry sa pahýľ fajky ponorí pod záhyb pobrušnice. Výhodou tejto metódy je možnosť ďalšej obnovy vajíčkovodov implantáciou do maternice. Nevýhodou tohto spôsobu sterilizácie je vznik jazvy na maternici.
Resekcia ampulárneho úseku trubice sa vykonáva podľa Mermanna a má obmedzené použitie. Jeho podstata je nasledovná: trubica sa oddelí od mezentéria po celej dĺžke, ampulárny úsek sa odreže a trubice sa prišijú k prednej ploche maternice. Autor vykonal sterilizáciu vaginálne cez zadný vaginálny fornix.
Spôsob ponorenia ampulárnej časti potrubia nemá v súčasnosti praktický význam.
Uvedené spôsoby sterilizácie sa spravidla vykonávajú počas laparotómie ako dodatočná chirurgická intervencia ako samostatná operácia, sterilizácia sa môže vykonávať počas minilaparotómie; Výber spôsobu sterilizácie závisí od zručnosti chirurga. Najvhodnejšie je použiť Dutzmannovu metódu. Všetky tieto sterilizačné metódy sú určené na trvalú sterilizáciu žien. Ale treba si uvedomiť, že v súčasnosti je vždy možné v ďalšie zotavenie priechodnosť vajíčkovodov chirurgickým zákrokom pomocou mikrochirurgických techník.
Metódy chirurgická sterilizáciaženy vykonávané počas endoskopie
Sterilizácia sa vykonáva počas laparoskopie alebo hysteroskopie.
Laparoskopická sterilizácia
I. Elektrokoagulácia vajcovodu.
II. Mechanická oklúzia vajcovodov.
Každá z týchto metód má svoje pozitívne a negatívne stránky a komplikácie. Výber jednej alebo druhej metódy závisí od vybavenia chirurga, jeho vlastných skúseností a topograficko-anatomických vzťahov v panve.
Metódy elektrokauterizácie zahŕňajú:
1) unipolárna diatermia,
2) bipolárna kauterizácia,
3) terminálna koagulácia,
4) laserové odparovanie a fotokoagulácia.
Unipolárnu diatermiu je možné vykonať na chirurgickú sterilizáciu pri absencii iných technických prostriedkov, je však plná komplikácií spojených s náhlym a výrazným prehriatím tkanív. Lokálna teplota koagulovaného vajíčkovodu môže dosiahnuť 300 - 400°, čo je mimoriadne nebezpečné z hľadiska popálenia priľahlých tkanív alebo orgánov (črevá, močového mechúra, peritoneum), ako aj distálne poranenia. Prevenciou týchto komplikácií môže byť pneumoperitoneum s objemom najmenej 5 litrov a výplach brušnej dutiny na ochladenie koagulačnej zóny. Ak sú dostupné iné možnosti, unipolárnej tubárnej koagulácii na sterilizáciu sa treba vyhnúť.
Bipolárna kauterizácia, pre ktorú Rioux a Kleppingen navrhujú kliešte, eliminuje výskyt distálnych popálenín a poranení, ale zahŕňa rovnako vysokú lokálnu teplotnú reakciu, ktorej sa treba pri jej vykonávaní obávať.
Metóda funguje nasledovne.
patrí k zriedkavým formám mimomaternicového tehotenstva. Zvyčajne nie je možné presne rozpoznať túto odrodu pred operáciou.
Do roku 1914 našiel V.S Gruzdev v domácej literatúre 13 publikovaných prípadov intersticiálneho mimomaternicového tehotenstva. Podľa G. E. Hoffman (1940), intersticiálna gravidita sa vyskytla u 4 z 1039 pacientok s mimomaternicovou graviditou. A.D. Alovsky poznamenal, že z 1203 prípadov mimomaternicového tehotenstva malo 32 intersticiálnu formu.
Za 26 rokov práce sme museli pozorovať 12 pacientok s intersticiálnou mimomaternicovou graviditou, z toho len 2 pacientky ju mali nerušene, zvyšok bol prijatý na kliniku s príznakmi akútneho krvácania do dutiny brušnej a peritoneálneho šoku.
Rúrka vo svojej intersticiálnej časti je obklopená tkanivami steny maternice, ktoré sa podieľajú na tvorbe plodovej schránky. Výsledkom je, že tento je silnejší ako počas vývoja tehotenstva v istmickej a ampulárnej časti trubice. Intersticiálna gravidita je najčastejšie narušená v 3. – 5. mesiaci. Typicky to vedie k vonkajšej ruptúre fetálneho vaku, sprevádzanej príznakmi akútnej anémie a peritoneálneho šoku. D. A. Abuladze (1927) vysvetľuje ťažké a niekedy smrteľné krvácanie nielen veľkosťou prietrže, ale aj porušením kontraktilnej funkcie steny maternice v dôsledku vrastania choriových klkov do jej hrúbky. Tait tiež venuje pozornosť veľkosti medzery pri ukončení intersticiálneho tehotenstva.
Menej časté sú prípady tohto typu mimomaternicového tehotenstva, pri ktorom dôjde k malému prasknutiu alebo menšiemu krvácaniu. Výnimočne sa vyskytuje intersticiálne tehotenstvo vnútorná medzera nádoby na ovocie s výtokom vajíčko do dutiny maternice.
Diagnostické príznaky intersticiálneho tehotenstva, ktoré sa zvyčajne zisťujú počas chirurgického zákroku alebo pri vyšetrení preparátu (obr. 151), sú: šikmá poloha fundusu maternice v dôsledku silnejšieho rozvoja tej časti, ktorá je na strane gravidnej trubice; okrúhle väzivo a trubica maternice sa rozprestierajú od najvýraznejšej časti opuchu uhla maternice a sú umiestnené na postihnutej strane vyššie ako na strane, kde sa vyvíja dočasné tehotenstvo (znak Ruge-Simon); fetálna nádoba má širokú základňu, ktorá je akoby pokračovaním uhla maternice; na hranici medzi nádorom a maternicou je ryha (interception), ako to naznačuje M. S. Malinovsky (obr. 152, 153).
Ryža. 151. Intersticiálna gravidita.
Ryža. 152. Ruptúra fetálneho vaku počas intersticiálnej gravidity.
Ryža. 153. Topografické vzťahy: a - počas intersticiálnej gravidity ab - počas gravidity v embryonálnom rohu maternice.
Intersticiálna gravidita je podporovaná úplnou pohyblivosťou maternice, bezbolestnosťou pošvových klenieb a absenciou akéhokoľvek nádoru v nich.
Keď ste počas operácie objavili perforáciu na stene maternice v jednom z jej rohov, môžete si ju pomýliť s perforáciou pri umelom potrate. Anamnéza, jednostranná deformácia maternice s protrúziou jedného z rohov a nezmenené klky vystupujúce z perforačného otvoru však pomáhajú založiť skutočné postavenie. Ak je pôvod perforácie nejasný, možno použiť sondovanie, aby sa ukázalo, či počas mimomaternicového tehotenstva existuje otvor vedúci do dutiny maternice alebo do fetálnej schránky.
Intersticiálna gravidita zvyčajne nie je diagnostikovaná pred operáciou. V niektorých prípadoch sa pri diagnostikovaní mimomaternicového tehotenstva môže predpokladať, že sa mimomaternicové tehotenstvo vyvíja v intersticiálnej časti trubice.
Po zistení intersticiálnej tubálnej gravidity je potrebné vykonať operáciu. Operácia pozostáva z klinovitej excízie fetálneho vaku z uhla maternice so súčasným odstránením trubice (obr. 154). Zároveň sa niekedy otvorí a dutina maternice. Stena maternice je zošitá v dvoch vrstvách katgutovými stehmi a peritonizovaná pomocou okrúhleho väziva. Výnimočne, najmä ak ide o opakované mimomaternicové tehotenstvo a pacientka je v uspokojivom stave, možno použiť implantáciu trubice do maternice. V tomto prípade sa najskôr vyreže plodová nádobka a implantuje sa zostávajúca nezmenená časť potrubia.
Ryža. 154. Operácia intersticiálnej gravidity. Pohľad po klinovitej excízii fetálneho vaku z uhla maternice so súčasným odstránením tuby sa na incíziu steny maternice aplikujú dve vrstvy katgutových stehov: prerušované muskuloskeletálne (a) a kontinuálne séromuskulárne katgutové stehy (b; ).
O vo vážnom stave U pacientok s rozsiahlymi ruptúrami fetálneho vaku je niekedy potrebné použiť supravaginálnu amputáciu alebo defundáciu maternice s odstránením postihnutej trubice. Berúc do úvahy veľká strata krvi a fenoménu peritoneálneho šoku v dôsledku prasknutia fetálneho vaku, je potrebné pred operáciou začať s transfúziou krvi a protišokových tekutín, pričom ju treba vykonať kvapkacou metódou. Po zastavení krvácania prechádzajú na metódu tryskovej transfúzie.
Urgentná starostlivosť v pôrodníctve a gynekológii, L.S. Persianinov, N.N. Rasstrigin, 1983
Koniec. Začína na č.45 od 24.11.2010
Súčasnosť.
Jeden z autorov tejto eseje (L.A. Kozlov), ktorý je absolventom Gynekologicko-pôrodníckej kliniky č. 1 KSMI koncom 50. rokov minulého storočia, bol svedkom nasledujúcej klinickej liečby diagnostické opatrenia pracovníci oddelenia. Asistentka Sofya Gabdullovna Khairullina (Safina) pri umelom prerušení tehotenstva na dobu 9-10 týždňov odstránila plod a nedokázala odstrániť choriové tkanivo. Podľa velenia zavolala primára gynekologického oddelenia asistenta M.V. Monasypov. Pri bimanuálnom vyšetrení si všimla asymetrický tvar maternice v dôsledku vyčnievania ľavého rohu, čo bolo považované za Piskačkov príznak. Na jej prekvapenie po kontrole dutiny maternice kyretmi tiež chorion nenašla. Marshida Valeevna bola svojho času schopná postgraduálna študentka prof. V.S. Gruzdeva si pamätal intersticiálny variant lokalizácie oplodneného vajíčka. Okrem toho s ňou pracovala asistentka. N.I. Frolova, ktorá len pred 10 rokmi publikovala údaje o prípadoch mimomaternicového tehotenstva pozorovaných na klinike počas 10 rokov, z ktorých 2% malo intersticiálnu lokalizáciu. Na konzultáciu bol okamžite pozvaný prof. P.V. Manenkov. Po pozornom vypočutí správy dvoch asistentov vyšetril pacienta, potvrdil predpokladanú diagnózu a vykonal laparotómiu. Obraz, ktorý som videl, mám stále v očiach: ružovú maternicu a jej mierne modrastý vyčnievajúci ľavý roh, trochu viac na boku zadnej steny. Po prehmataní najjemnejšej oblasti výčnelku urobil Pavel Vasilyevič rez jedným pohybom skalpelu, z ktorého sa okamžite objavilo svetloružové choriové tkanivo. Po starostlivom odstránení defekt zašil a operácia bola dokončená. Až teraz bolo konečne všetkým prítomným jasné, že ide o tubárno-maternicový variant intersticiálneho tehotenstva
"Je lepšie raz vidieť ako stokrát počuť"(príslovie)
Práve v tom čase vyšla monografia R.R. Makarova „Mimomaternicové tehotenstvo“ (L., 1958). Poukazuje na to, že „...v intersticiálnej časti sa tehotenstvo vyvíja zriedkavo, iba v 1 percente všetkých prípadov,“ počíta s vývojom variantu vajíčkovodu. Pri diagnostike navrhuje spoliehať sa na Rugeho symptóm (šikmý maternicový fundus), ale varuje pred možnou chybou v dôsledku Piskačkovho symptómu pri normálnom vnútromaternicovom tehotenstve. Na strane 69 nájdeme: „ amniotického vaku po implantácii veľmi rýchlo zapadne do svalová vrstva uhla maternice, až po perforáciu. Táto časť trubice prechádza hrúbkou uhla maternice bližšie k zadná stena, preto sa výbežok pri narušenom tehotenstve a perforačný otvor častejšie nachádzajú na zadnej stene uhla maternice.“
Čoskoro vyšla ďalšia monografia: M.S. Alexandrov, L.F. Shinkarev „Mimomaternicové tehotenstvo“ (M., 1961). Na základe rozsiahleho materiálu z gynekologického oddelenia Výskumného ústavu urgentnej medicíny pomenovaného po. N.V. Sklifosovského (5064 prípadov mimomaternicového tehotenstva), autori poznamenávajú, že „ Špeciálne miesto tehotenstvo zaberá intersticiálnu časť trubice, ktorá je pomerne zriedkavá a má svoju vlastnú klinické prejavy byť jedným z najviac nebezpečná forma mimomaternicové tehotenstvo." Jeho frekvencia sa zvýšila. Ak A.D. Alovského (1945) to bolo 2,9 %, v G.E. Goffman (1956) - 3,8%, potom podľa ich údajov - 9,45%. Autori rozlišujú medzi „čistou“ formou a „zmiešanou“ formou. Klinické znaky zahŕňajú vývoj do „neskorších štádií“ a prasknutie trubice u 84,9 % so závažným krvácaním v dôsledku „...bohatého zásobovania tejto oblasti krvou cievami maternice a ovariálnych tepien“. Zvyšným 15,1 % bolo diagnostikované progresívne tehotenstvo. Okrem toho zdôrazňujú (s. 61), že diagnostika intersticiálnej gravidity „... je najťažšia... a diagnóza sa zvyčajne stanovuje až pri operácii... Nádor prehmataný cez fornix je ťažko diagnostikovateľný odlíšiť od tela maternice.“ Odvolávajú sa na Rugeov príznak „...umiestnenie maternicového fundu v strmo šikmej polohe a vyššie postavenie príveskov na postihnutej strane“. Liečba je chirurgická, ktorá „...vyžaduje osobitnú ostražitosť a rýchlosť prevedenia. Charakterom operácie je vyrezanie zodpovedajúceho uhla maternice spolu s trubicou.“
S vysokou mierou pravdepodobnosti možno predpokladať, že táto monografia zhrnula určitý výsledok vývoja doktríny mimomaternicového tehotenstva u nás. Potvrdzuje to vysoko profesionálna analýza rozsiahleho klinického materiálu. Známy a veľmi pôsobivý podiel na tom mala intersticiálna lokalizácia vajíčka. Len si pomyslite, že jeho frekvencia 9,45 % predstavovala v absolútnych číslach 479 prípadov (!). To nepochybne umožnilo autorom hovoriť mnohými spôsobmi už nie domýšľavo, ale pozitívne. Ale monografia je len publikácia skúseností jednotlivca liečebný ústav a jednotlivých autorov. A jeho obeh je zvyčajne obmedzený. Boli potrebné usmernenia pre širokú masu lekárov a najmä pre lekárov zaoberajúcich sa urgentnou starostlivosťou. Takéto zovšeobecnenia sa čoskoro objavili.
„Lekár, ktorý hľadá riešenie zložitého problému v knihách, sa zvyčajne neuspokojí so základnými ustanoveniami obsiahnutými v učebniciach... učebnica nie vždy popisuje zriedkavé formy patológie, niekedy sú len spomenuté“ (L.S. Persianinov)
Hrdina socialistickej práce, akademik Akadémie vied ZSSR, Leonid Semenovič Persianinov dlhé roky, ako riaditeľ Celoúniového výskumného ústavu pôrodníctva a gynekológie vždy veril, že „ praktické činnosti Pôrodník-gynekológ je mnohostranný, komplexný a zodpovedný.“ Mal na to všetky dôvody, pretože mal rozsiahlu prax bežného lekára. Toto napísal: „Pracoval po absolvovaní lekárskej fakulty niekoľko rokov v okrese a okresné nemocnice, Zvlášť som jasne pochopila a ocenila dôležitosť príručiek o pôrodníctve a iných sekciách klinickej medicíny" Zrejme toto pochopenie ho podnietilo doslova rok po vyššie opísanej monografii publikovať spolu s prof. I.L. Braudeova kniha „Núdzová starostlivosť pre pôrodnícke a gynekologické patológie“ (M., 1962). V predslove autori napísali: „Tento manuál je určený hlavne lekárom pracujúcim v okresných a okresných nemocniciach.“
Zároveň v tých istých rokoch vytvoril a vydal „Viaczväzkovú (šesťdielnu) príručku o pôrodníctve a gynekológii“ (M., 1961-1964). V oboch (M., 1962, zv. 3, kniha 1, s. 120-163) publikoval kapitoly o mimomaternicovom tehotenstve, v ktorých sú zriedkavé formy jej. Zvýrazňujú miesta inštalácie v tom čase. Stručne načrtneme, čo sa týka intersticiálneho tehotenstva:
1. Presné umiestnenie tejto odrody pred operáciou zvyčajne nie je možné.
2. Tehotenstvo sa najčastejšie končí v 3-5 mesiaci vonkajšou ruptúrou s ťažkým a niekedy smrteľným krvácaním.
3. Výnimkou môže byť vnútorné pretrhnutie plodového vaku s uvoľnením oplodneného vajíčka do dutiny maternice.
- šikmá poloha fundusu maternice (Ruge-Simonov príznak);
- nádoba na ovocie má širokú základňu;
- na jej hranici s maternicou je drážka (príznak M.S. Malinovského);
- plná pohyblivosť maternice;
- bezplatné a bezbolestné vaginálne klenby.
5. Liečba - chirurgická s excíziou uhla maternice; niekedy supravaginálna amputácia alebo defundácia maternice.
Aby sme boli spravodliví, treba povedať, že toto všetko sa objavilo logický vývoj tie argumenty, že L.S. Persianinov to načrtol v prvom vydaní veľmi populárneho „Pôrodníckeho seminára“ (Minsk, 1957, zväzok 1 a 1960, zväzok 2), a v jeho druhom vydaní (Taškent, 1973, zväzok 1, s. 205-212) tam je už šesť stránok venovaných intersticiálnemu tehotenstvu.
Vážený čitateľ! Všetko vyššie uvedené v „súčasnosti“ je logickým záverom „minulosti“ intersticiálneho tehotenstva, ktorého výsledok zhrnul L.Ya. Tseytlin v „Sprievodcovi ženské choroby» L.A. Krivsky (L., 1927, kapitola 31, s. 876-877).
V ďalších rokoch vyšli ďalšie dve monografie: M.M Medvedkova, G.A. Dudkevich - „Mimomaternicové tehotenstvo“ (Jaroslavl, 1965) a I.M. Gryaznova - „Mimomaternicové tehotenstvo“ (M., 1980), ale o intersticiálnom tehotenstve v nich nebolo nič nové.
„Každý, kto sa dostatočne teoreticky nepripravil na kliniku, musí vždy činiť pokánie pri lôžku rodiacej ženy, pretože nie je čas ani príležitosť zaoberať sa všetkými tými teoretickými úvahami, ktoré sú potrebné na to, aby správne a jasne pochopiť proces, ktorý sa odohráva pred nami. (N.I. Rachinsky)
Po veľkej rekonštrukcii je pomenovaná aj pôrodnícko-gynekologická klinika. Prednášal prof. V.S. Gruzdeva vstúpila do služby koncom roku 1988. Od roku 1989 do roku 2010 sa vyskytlo 399 prípadov mimomaternicového tehotenstva, vrátane 7 (1,8 %) prípadov s vajíčkom lokalizovaným v intersticiálnej časti trubice. Tu je ich stručný popis.
Pozorovanie 1. M., 38-ročná, bola prijatá na prerušenie tehotenstva podľa odporúčania lekára. indikácie v 18. týždni. Z anamnézy: 2 pôrody, 1 potrat, bez komplikácií. Objektívne: VDM sú 3 priečne prsty pod pupkom. Bimanual: vagína je voľná, krk je valcový, hltan je uzavretý. Telo maternice zodpovedá 18. týždňu tehotenstva, prívesky nie sú hmatateľné, fornix je voľný, výtok je serózny. V štádiu vonkajších a interný výskum Lekár nezaznamenal žiadne zvláštnosti vnútorných pohlavných orgánov. Ultrazvuk odhalil umiestnenie placenty pozdĺž zadnej steny a ľavého rebra, ktoré sa šíri smerom nadol, pričom spodný okraj dosahuje vnútorný os. Berúc do úvahy údaje získané z objektívnej štúdie, bolo rozhodnuté pokúsiť sa ukončiť tehotenstvo transcervikálnou infúziou hypertonický roztok chloridu sodného s nasadenou operačnou sálou. Pri zavádzaní ihly s tŕňom do cervikálneho kanála sa vyskytla prekážka. Manipulácia sa zastavila. Nedochádza ku krvácaniu. Laparotómia. Ukázalo sa, že telo maternice bolo zväčšené až do 18. týždňa tehotenstva, asymetrické (!) v dôsledku výrazného (!) vyčnievania ľavej polovice. Pravá polovica je oveľa menšia, hustejšia, ružovej farby. Ľavá polovica je zriedená, nasiaknutá krvou a pripomína Cuvelerovu maternicu. V ľavom rohu bol odtlačok dvojrohej maternice s tehotenstvom. Pozornosť upriamilo rozšírenie konvexity viac na prednú stenu s jej výrazným stenčením, avšak bez defektu. V tejto oblasti bol urobený pozdĺžny rez. Bol extrahovaný ženský plod s hmotnosťou 400 gramov. Pokus o oddelenie placenty bol neúspešný pre jej hlboké intímne vrastanie do hrúbky myometria. Z dôvodu silného krvácania bola vykonaná supravaginálna amputácia tela maternice bez príveskov. Celková strata krvi 800 ml. Pooperačné obdobie bez komplikácií. Prepustený v deň 9 s zotavením.
Makro vzorka: na amputovanej časti maternice je otvor s priemerom 3 mm, cez ktorý sonda prešla do hĺbky 5 cm, odchyľujúc sa doprava, do oblasti menšieho, hustejšieho a vonkajšieho nezmenená polovica. Rez tejto oblasti odhalil hladkú maternicovú dutinu s hypertrofovaným endometriom so zhrubnutými stenami a úplne bez prvkov oplodneného vajíčka. Prostredníctvom rezu ľavej polovice je viditeľná uzavretá priehlbina v hrúbke maternice s časťami umiestnenými v nej placentárne tkanivo, intímne prerastajúce do myometria, ktoré je hojne nasýtené krvou. Starostlivé vyšetrenie tejto oblasti neodhalilo obraz pripomínajúci dutinu maternice. Konečná diagnóza: ľavostranná intersticiálna (intramurálna) gravidita s rozšírením do hrúbky prednej steny (podľa V.S. Gruzdeva, obr. 1, poloha 5). Fotografia makroskopického preparátu je uložená v múzeu oddelenia. Toto pozorovanie teda potvrdzuje, že neskorá predoperačná diagnostika je náročná pre lekára aj ultrazvukového diagnostika.
Pozorovanie 2. M., 34-ročná, bola prijatá s podozrením na mimomaternicové tehotenstvo. 2 porody, 3 potraty, bez komplikacii. V minulosti podstúpila diatermokonizáciu krčka maternice Z anamnézy: na pozadí 2 týždňového meškania sa dostavila menštruácia dotieravá bolesť podbrušku. Domáci test hCG je pozitívny. Objektívne: žalúdok správna forma, podieľa sa na akte dýchania, mäkké, bezbolestné. Bimanual: vagína je voľná, krk je valcový, hltan je uzavretý. Telo maternice je v anteversio-flexio, rovnomerne zväčšené do 4-5 týždňa tehotenstva, husté, nebolestivé. Znak Horwitz-Hegar nie je vyjadrený. Prídavky na oboch stranách nie sú hmatateľné. Klenby sú voľné a nebolestivé. Výtok je serózny. Ultrazvukom sa nezistilo oplodnené vajíčko v dutine maternice, ale v pravom rohu maternice mimo jej dutiny, v intersticiálnom úseku trubice, bolo lokalizované oplodnené vajíčko so živým embryom, ktorého CTE bolo 6 mm. . Ale z nejakého dôvodu lekár vykonávajúci ultrazvuk o mne pochyboval a stanovil druhú diagnózu - tehotenstvo v pravom rohu maternice. Na opakovanom ultrazvuku o 3 dni neskôr sebavedomo konštatoval, že pacientka je v 4. týždni tehotenstva v pravom rohu maternice. V tejto fáze manažmentu padlo rozhodnutie a vykonala sa kyretáž dutiny maternice. Získalo sa hojné zoškrabanie (podľa ultrazvuku malo endometrium 13 mm), makroskopicky pripomínajúce choriové tkanivo (vzorka s studenej vody). Následné pozorovanie a dynamický ultrazvuk odhalili obrazec pripomínajúci zvyšky choriového tkaniva v pravom rohu a bimanuálna asymetria maternice bola stanovená v dôsledku protrúzie pravého rohu. Nakoniec sa klinická diagnóza priklonila v prospech intersticiálnej mimomaternicovej gravidity. Bola vykonaná laparotómia, ukázalo sa, že telo maternice je asymetrické kvôli zaoblenému výbežku pravého rohu, modrofialovej farby so zmäkčením pozdĺž zadnej steny. V tejto oblasti sa urobil 2 cm rez a okamžite sa objavilo zrejmé choriové tkanivo. Bola vykonaná pravostranná tubektómia s resekciou pravého uhla. Defekt maternice je zošitý. Na želanie ženy bol podviazaný ľavý vajíčkovod podľa Kirchhoffa. Prepustený s zotavením.
Makro vzorka: vajíčkovod s resekovaným uhlom maternice, v hrúbke ktorého sa nachádzalo veľké množstvo choriového tkaniva. Teraz sa vyjasnili pochybnosti odborníka na ultrazvuk a náročnosť diagnostiky. V tomto pozorovaní bol tubulárno-maternicový variant intersticiálnej gravidity (podľa V.S. Gruzdeva, obr. 1, odsek 3)
Pozorovanie 3. G., bola prijatá s DUB a podozrením na mimomaternicové tehotenstvo. Lekárska anamnéza: Pred 8 mesiacmi som odstránil vnútromaternicové teliesko, ktoré som nosil 4,5 roka. Okamžite došlo k tehotenstvu. Minipotrat, po ktorom začala nepravidelne a s meškaním prichádzať menštruácia. Mesiac pred prijatím, uprostred ďalšieho oneskorenia, bolo vykonané ultrazvukové vyšetrenie: „Neexistuje žiadne tehotenstvo, ale čoskoro príde menštruácia.“ A skutočne, po 10 dňoch prišla ďalšia menštruácia, ktorá však trvala dlhšie a výdatnejšie ako vždy. 4 dni po skončení menštruácie po koite krvácanie prišlo bez bolesti. Postupný nárast ich podnietil navštíviť lekára. Povedali: "Všetko je v poriadku." Tá sa však otvorila silné krvácanie, čo ma prinútilo ísť do nemocnice, kde mi za účelom hemostázy urobili kyretáž dutiny maternice. Získané škrabance boli obmedzené vo forme útržkov tkaniva. Krvácanie sa znížilo. Bimanual: pošva je voľná, krčok valcovitý, stredne hypertrofovaný, hltan uzavretý. Telo maternice v anteversio-flexio, o niečo väčšie normálne veľkosti, hustá, bezbolestná. Posun maternice do strán spôsobuje miernu bolesť bez presnej lokalizácie, Horwitzov-Hegarov príznak je negatívny. Ľavé prívesky nie sú hmatateľné. Vpravo a mierne vpredu je nahmataný hustý (!) útvar 4 × 4,5 cm, mierne bolestivý s nerovným povrchom a dosť jasnými kontúrami. Táto formácia je spojená so širokou základňou do pravého uhla maternice. Bol vykonaný núdzový domáci test na hCG - pozitívny. Ultrazvuk ukazuje podozrenie na mimomaternicové tehotenstvo s možnou intersticiálnou lokalizáciou. Ale môže existovať aj subserózny fibromatózny uzol s nekrózou a tvorbou remalačnej dutiny.
Vážený čitateľ! Tu odvedieme vašu pozornosť a pripomenieme vám, že nekróza a remalácia sú procesy, ktoré spolu súvisia. V dôsledku remalifikácie uzla sa vytvárajú dutiny (pseudocysty) s detritom, ktoré pripomínajú mŕtve oplodnené vajíčko. V.N. Demidov a kol. napíšte „Ak sa dutina vytvorí v dôsledku nekrózy nádoru, potom sa na skenogramoch prejaví ako anechoická formácia s hladkými alebo nerovnými obrysmi, v niektorých prípadoch trochu obklopená okrajom tkaniva zvýšená echogenicita» ( Ultrazvuková diagnostika v gynekológii. M., 1990, str. 60-71). Tento obrázok môže byť zamenený za tehotenstvo. Raz sme mali niekoľko takýchto pozorovaní. Jeden z nich bol publikovaný v Kazan Medical Journal, 1997, č. 6, str. 460-461. U pacientky, ktorá bola v 4. týždni tehotenstva, bol vykonaný miniinterrupcia. Potom boli v priebehu mesiaca stanovené diagnózy: progresívna gravidita s opakovanou kyretážou, gravidita v predsieňovom rohu a nakoniec fibromatózna uzlina s nekrózou, ktorá bola potvrdená laparotómiou a histologickým vyšetrením.
Vráťme sa k nášmu pozorovaniu. Nasledujúci deň bola vykonaná laparotómia podľa plánu. Ukázalo sa, že telo maternice je o niečo väčšie ako normálna veľkosť. Pravý roh tmavofialovej farby ostro vyčnieval s útvarom 4 × 5 cm spojeným s telom širokou základňou. Odchádza z nej vajíčkovod. Pravé okrúhle väzivo je pripojené k maternici mediálne k tejto formácii. Ľavé doplnky sú nezmenené. Vo vnútri bola vykonaná excízia pravého rohu maternice zdravé tkanivo bez prieniku do dutiny maternice. Defekt je zošitý. zotavenie.
Makroskopická vzorka: na reze sa oplodnené vajíčko nachádza na prechode intersticiálnej časti do isthmickej časti. Toto pozorovanie teda demonštruje intersticiálno-istmickú lokalizáciu fetálneho vajíčka (podľa V.S. Gruzdeva, obr. 1, odsek 4).
Pozorovanie 4. L., 39-ročná, bola prijatá na umelé prerušenie tehotenstva podľa vlastného uváženia počas tehotenstva 10-11 týždňov. Anamnéza: 1 pôrod, 6 potratov – bez komplikácií. Bimanual: vagína je voľná, krk je valcový, hltan je uzavretý. Telo maternice v retroverzii-flexio je do 11 týždňov zväčšené, vychýlené doprava, asymetrické v dôsledku zväčšenia ľavého uhla, mäkkej konzistencie. Prílohy nie sú hmatateľné. Trezory sú voľné. Výtok je serózny. Bolo navrhnuté, že existuje tehotenstvo v ľavom rohu maternice. Maternica bola sondovaná: sonda ide priamo hore, ale nevstupuje do ľavého rohu. Cervikálny kanál bol rozšírený na č. 12. Pri kyretáži sa získalo škrabanie pozostávajúce z deciduálneho tkaniva, kde neboli žiadne prvky oplodneného vajíčka. Ultrazvuk (cito) - telo maternice má 78 × 51 × 73 mm, vľavo vo funduse je oplodnené vajíčko so živým embryom. KTE = 53 mm. Záver: 12 týždňová gravidita v rudimentárnom rohu. Opakované bimanuálne vyšetrenie naznačovalo intersticiálnu graviditu, keďže telo maternice bolo jedno s „malou priehlbinou vo forme skokana“ medzi pravou a ľavou polovicou (príznak M. S. Malinovského). Núdzová laparotómia. Ukázalo sa, že telo samotnej maternice zodpovedalo 8 týždňom tehotenstva. Ľavý roh je rovnomerne zväčšený v priemere až na 8 cm, cyanotický, obsahuje oplodnené vajíčko, resekované. Defekt je zošitý. Na žiadosť ženy bola pravá trubica podviazaná podľa V.S. zotavenie. Záver – Toto pozorovanie je s najväčšou pravdepodobnosťou pravdivé. intersticiálne tehotenstvo(podľa V.S. Gruzdeva, obr. 1, odsek 2). Záujem pozorovania: diagnostika intersticiálnej gravidity počas vyšetrenia pred laparotómiou.
Pozorovanie 5. N., 31-ročná, bola prijatá s diagnózou „neúplný potrat“. Anamnéza: 1 pôrod, 2 potraty bez komplikácií. Posledná menštruácia pred 2,5 mesiacmi. Zdravotná anamnéza: v mieste bydliska v okolí bol vykonaný miniinterrupcia počas tehotenstva 6 týždňov (ultrazvuk č.1, UDPJ = 14mm). Z dôvodu neutíchajúceho krvácania bol vykonaný ultrazvuk č.2 - hematometer a pokračovalo sa v pozorovaní. Po 5 dňoch ukazuje ultrazvuk č.3 zvyšky oplodneného vajíčka v ľavom rohu. Poslané do Kazane, kde ambulantný ultrazvuk č. 4 ukázal „známky arteriovenóznej malformácie, ktorá mohla vzniknúť v dôsledku roztavenia myometria agresívnym chorionom“. Poslaný do nemocnice. Bimanual: krk je vytvorený, hltan je uzavretý. Telo maternice v anterversio-flexio je o niečo väčšie ako normálna veľkosť, husté, bezbolestné. Prílohy bez funkcií. Trezory sú voľné. Výtok je krvavý a mierny. Diagnóza potvrdená neúplný potrat a vykonáva sa kyretáž dutiny maternice. V zoškrabaní sa nenašli žiadne prvky choriového tkaniva. Existuje podozrenie na mimomaternicové tehotenstvo. Ultrazvuk č.5 (cito) - telo maternice je 60× 46× 58 mm, v ľavom rohu v intersticiálnej časti vajcovodu je vizualizovaný tekutý útvar s priemerom 6 mm. HCG test = 522,8 IU\ml. Klinická diagnóza: intersticiálna gravidita. Laparotómia. Ukázalo sa, že telo maternice je mierne zväčšené, ľavý roh je vypuklý a cyanotický. Prílohy nezmenené. Uhol v najjemnejšej oblasti bol otvorený a chorion bol objavený. Bola vykonaná ľavostranná tubektómia s uhlovou resekciou. Defekt je zošitý. zotavenie. Pozorovanie ukazuje náročnosť diagnostiky skorých štádiách, a až komplexné dynamické vyšetrenie umožnilo zistiť intersticiálnu lokalizáciu plodového vajíčka pred operáciou (podľa V.S. Gruzdeva, obr. 1, odsek 2).
Pozorovanie 6. K., 32-ročná, bola privezená sanitkou o 20.10 s obrazom „akútneho brucha“. Anamnéza: 3 pôrody, 2 potraty - bez komplikácií. Na pozadí nasledujúcej menštruácie bolo vložené IUD. Po 3 týždňoch sa večer objavili bolesti v podbrušku a krvavý výtok z pohlavného ústrojenstva. Nasledujúce ráno sa bolesť a krvácanie zintenzívnili. Večer som zavolal ambulancia. Objektívne: stav je stredne závažný, vedomý, odpovedá na otázky adekvátne, ale inhibovaný. Krvný tlak 80/60 mm Hg, pulz 98 za minútu, slabá náplň. Dýchanie je plynulé, bez dýchavičnosti. Pri palpácii je brucho ostro bolestivé v dolných častiach, symptóm Shchetkin-Blumberg je pozitívny. Perkusia v brušnej dutine bola určená prítomnosťou voľnej tekutiny. Bimanuálne: vagína je voľná, krčka maternice je valcová, hltan je uzavretý, špička prsta môže prejsť. Telo maternice nemožno jasne identifikovať kvôli silnej bolesti. Zadná klenba je vysunutá a bolestivá. Ultrazvuk (cito) - telo maternice 42× 40×52 mm, v retroverzii-flexio, IUD v dutine maternice, endometrium 8 mm. Za maternicou je heterogénna štruktúra 90x51 mm obsahujúca anechoickú zložku s priemerom 5,7 mm. Klinická diagnóza: akútny žalúdok, podozrenie na mimomaternicové tehotenstvo, ktoré bolo ukončené ako vonkajšia ruptúra. Hemoragický šok 1-2 stupne. Núdzová laparotómia. Ukázalo sa, že v brušnej dutine bolo 700 ml tmavej krvi so zrazeninami. Telo maternice je zväčšené až do 6-7 týždňov tehotenstva. Ľavá trubica je v oblasti uhla trubice ostro rozšírená s modrastým vydutím a defektom. Bola vykonaná ľavostranná tubektómia s excíziou ľavého uhla maternice. Defekt je zošitý. Infúzna terapia. Pooperačné obdobie bolo bez komplikácií. zotavenie. Zaujímavé pozorovanie: obtiažnosť diagnostiky intersticiálneho tehotenstva pred operáciou a jej smrteľné nebezpečenstvo v dôsledku silné krvácanie v dôsledku vonkajšieho pretrhnutia.
Pozorovanie7. Toto pozorovanie je obzvlášť zaujímavé, pretože došlo ku kombinácii anomálie vo vývoji maternice (dvojrohá maternica, neúplná forma) s intersticiálnou lokalizáciou oplodneného vajíčka v jednom z rohov.
T., 36-ročná, bola prijatá na umelé prerušenie tehotenstva v 8. týždni. Anamnéza: 4 pôrody - bez akýchkoľvek zvláštností, bez potratov. HCG - 4280 IU / ml. Bimanuálne: krčok maternice je valcový, jeden, hltan je štrbinovitý, uzavretý. Telo maternice je dvojrohé, každý roh meria do 6 týždňov tehotenstva. Prílohy nie sú hmatateľné. Trezory sú voľné. Výtok je serózny. Sondovanie: sonda voľne prechádza do oboch rohov do hĺbky 9 cm Rozšírenie cervikálneho kanála do č.12. Z každého rohu sa získalo hojné škrabanie neobsahujúce choriové tkanivo. Histologicky: gravidné endometrium, deciduálne tkanivo, bez choriových klkov. Ultrazvuk: dvojrohá maternica. V ľavom rohu je útvar pripomínajúci oplodnené vajíčko s embryom. KTR = 19 mm. Klinická diagnóza: intersticiálna lokalizácia fetálneho vajíčka v ľavom rohu maternice. Laparotómia. Ukázalo sa, že telo maternice je rozdelené na 2 polovice. V ľavom rohu je modrofialový útvar 5x6 cm. S prihliadnutím na vek a prítomnosť 3 žijúcich detí bola vykonaná vysoká supravaginálna amputácia tela maternice bez príveskov. zotavenie. Makropreparácia (uchovávaná v múzeu oddelenia): telo maternice pozostáva z 2 rohov, ktoré vo svojej spodnej časti splývajú do jedného tela maternice (neúplná forma). Uhol ľavého rohu je zvýšený v dôsledku vyčnievania modrofialového útvaru s prítomnosťou kolísania. Na frontálnom úseku sú zreteľne viditeľné dve takmer identické maternicové dutiny s hladkým povrchom, ktoré v dolnom úseku splývajú do jedinej dutiny. V ľavom rohu, v projekcii intersticiálnej časti trubice, je oplodnené vajíčko s priemerom 2,5x3 cm s dobre ohraničeným choriovým tkanivom. Steny uhla sú stenčené na 1-1,5 mm, okolo je krvácanie. Zaujímavosťou pozorovania je zriedkavá kombinácia dvoch patológií a diagnostika lokalizácie fetálneho vajíčka pred operáciou.
Takže pri pohľade späť na všetko „prítomné“ môžeme konštatovať, že v pôrodníctve gynekologickej ambulancie Prednášal prof. V.S. Gruzdev dodržiavať chirurgická liečba odporúčania pre intersticiálne tehotenstvo akademika L.S. Persianinov, a to: tubektómia s uhlovou resekciou alebo supravaginálna amputácia tela maternice. V diagnostike v kombinácii s využitím ultrazvuku je dnes možné rozpoznať intersticiálnu lokalizáciu fetálneho vajíčka pred laparotómiou za predpokladu, že sa ženy prihlásia vo včasných štádiách. Posledná okolnosť zaväzuje lekára pôrodník-gynekológ v takýchto prípadoch vyšetrovať ženy s osobitnou starostlivosťou.
"Medicína sa nezrodila dnes, ani včera, a že stav tejto vedy je len okamih, štádium jej neustáleho pohybu vpred." (Tadeusz Kelanowski)
Diagnostika. Je známe, že diagnóza „tehotenstva“ sa stanovuje na základe identifikácie 3 skupín príznakov: pochybné, pravdepodobné a spoľahlivé. Pojmy hovoria samé za seba. V nedávnej minulosti bola konečná diagnóza stanovená iba na neskôr pri identifikácii spoľahlivé znaky. Sú len 4: zisťovanie častí plodu, jeho pohybov, počúvanie tlkotu srdca a identifikácia kostry plodu. Dnes je identifikácia týchto znakov pomocou ultrazvuku možná už v skorých štádiách tehotenstva. A.N. Strizhakov a kol. v knihe „Ultrazvuková diagnostika na pôrodníckej klinike“ (M., 1990, s. 14-19) uvádzajú, že srdcový tep embrya možno vidieť v 3-4 týždňoch tehotenstva a o niečo neskôr - časti embrya. plod a jeho pohyby. Podľa ich názoru je možné tehotenstvo spoľahlivo diagnostikovať v období „5-6 týždňov od prvého dňa poslednej menštruácie“. Preto bol výrazne špecifikovaný algoritmus pre diagnostické činnosti lekára: oneskorená menštruácia - pozitívny test hCG - vyšetrenie lekárom, predbežná diagnóza - ultrazvuk - konečná diagnóza, výber terapeutické opatrenia. Ultrazvukové vyšetrenie v tomto algoritme nadobúda osobitný význam, pretože okrem potvrdenia diagnózy umožňuje lekárovi zistiť polohu vajíčka plodu. S ohľadom na to je možné rutinne identifikovať akúkoľvek ektopickú lokalizáciu, vrátane intersticiálnej časti vajíčkovodu. Ako ukázala vyššie uvedená analýza pozorovaní, je to možné priateľským vyšetrením pacienta lekárom a ultrazvukovým špecialistom. Na okraj poznamenávame, že väčšina žien bola prijatá do nemocnice na umelé prerušenie tehotenstva. Považujeme za potrebné upozorniť čitateľa aj na možnú chybu v diagnostike gravidity pre zvláštny obraz nekrotických a remalačných zmien v malých fibromatóznych uzlinách.
Známy 4 diagnostické kritériá s ultrazvukom pre intersticiálne tehotenstvo: prázdna dutina maternice, oplodnené vajíčko je vizualizované oddelene od dutiny maternice, tenká vrstva myometria obklopujúca oplodnené vajíčko a „intersticiálna čiara“ - hyperechogénna zóna oddeľujúca oplodnené vajíčko od dutiny maternice ( Ackerman TE, Levi CS, Dashefsky SM, Intersticiálna línia: sonografický nález v intersticiálnej rohovkovej mimomaternicovej tehotenstve 1993 189:83-7 Timor-Tritsch a kol.;
Bohužiaľ, diagnóza mimomaternicového tehotenstva je stále ťažká. Podľa Chan et al (2003) pri prvom vyšetrení bola diagnóza chybná u 41,7 % pacientov. V tomto smere možno za perspektívnu metódu považovať laparoskopiu, ktorá sa v praxi pevne udomácnila. Hysteroskopia v kombinácii s tuboskopiou s vhodnou technickou podporou dáva veľkú nádej (N.L. Piganova - „Tuboskopia: diagnostická a liečivé využitie" Pôrodníctvo a gynekológia, 1994, č. 6, s. 11-13.)
Liečba. Doposiaľ zostáva hlavnou metódou liečby intersticiálnej lokalizácie vajíčka chirurgická v rôznych modifikáciách: evakuácia vajíčka (kornuostómia), tubektómia s resekciou uhla maternice, resekcia uhla maternice s následnou transplantáciou rúrky (na želanie ženy ), defundácia, supravaginálna amputácia tela maternice. Laparochirurgická metóda by sa mala považovať za sľubnú, čo umožňuje maximálne zachovanie integrity maternice a jej trubíc v počiatočných štádiách.
S rozvojom chemoterapie sa stala možná možnosť neoperatívnej liečby mimomaternicového tehotenstva. Prvýkrát T. Tanaka (1982) navrhol liečbu intersticiálnej gravidity metotrexátom. Je možná liečba prostaglandínom F2α, aktinomycínom D atď. A.A. Semendyaev („Gynecology“, 2001, zv. 3, č. 4, str. 152-154) verí, že metotrexát poskytuje vyliečenie u 80,1 – 95,7 % pacientov. a obnovenie priechodnosti vajíčkovodov u 50 – 75 % pozorovaných žien. Navrhol kombinovanú metódu liečby tubárnej gravidity: „hnetenie“ alebo „vytlačenie“ oplodneného vajíčka s následným podaním imozimázy. Následne výplach vajcovodov a hydrotubácia 1% roztokom metylénovej modrej. U všetkých 38 žien dosiahol 100% zachovanie vajcovodov a ich priechodnosť. O rok neskôr malo 9 vnútromaternicové tehotenstvo.
Indikáciou pre neoperačnú liečbu je veľkosť vajíčka menšia ako 3 cm a hladina hCG menšia ako 3500 IU/l. Podmienky zahŕňajú stabilitu hemodynamických parametrov, možnosť opakovaných návštev a komplianciu pacienta. bohužiaľ, konzervatívna liečba nevylučuje úplne chirurgická intervencia. Preto je názor vedcov stále nejednoznačný. A.N. Strizhakov a kol. vo svojej monografii (1998) považujú medikamentóznu liečbu tubárnej gravidity za neperspektívnu vzhľadom na skutočnosť, že špecifická frekvencia diagnostikovania progresívnej gravidity „nepresahuje 5 – 8 % všetkých mimomaternicových nidácií“. Avšak N.L. Piganova sa vo vyššie uvedenej práci odvoláva na F Risqueza a kol. (1993), ktorí použili „...tuboskopiu na vizualizáciu tubulárneho tehotenstva a dokonca na vymytie vajíčka“. Dá sa predpokladať, že transcervikálna hysteroskopia v kombinácii s tuboskopiou zavedenie umožní lieky do oplodneného vajíčka, lokalizovaného v intersticiálnej časti vajcovodu.
Tento prehľad najzaujímavejších a nedostatočne preštudovaných intersticiálnych lokalizácií vajíčka uzavrieme s nádejou na perspektívu jeho včasnej diagnostiky a racionálneho výberu liečby v každom jednotlivom prípade. Plne súhlasíme s názorom V.V. Abramčenko, že „často hlavný problém pri rozvoji zdravotnej starostlivosti o matku a dieťa nejde o nedostatok základných vedomostí, ale o neschopnosť aplikovať tieto poznatky pri organizovaní správnej starostlivosti o matky a deti“ („Klinická perinatológia.“ St. Petersburg, 1998, s. 15). ).
Non medicamentis, sed medici mente kurator egrotus - pacient sa nelieči liekmi, ale mysľou lekára.
Na túto tému sa vyjadril prof. L.A. Kozlov, prednosta gin. odd. KMU S.G. Khairutdinova, Ph.D., Ass. N.V. Jakovlev, čl. 6. ročník G.O. Cleveland. - Pôrodnícka klinika a gynek. č. 1 KSMU (prednosta-prof. A.A. Khasanov).