וגוטומיה: אינדיקציות והתוויות נגד, סוגי ניתוחים. פרסומים רפואיים מקצועיים העוסקים בנושאים של ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית. שיטות לביצוע הפעולה

וגוטומיה קיבה היא התערבות המשמשת למחלות של איברי העיכול הנגרמות על ידי ייצור מוגזם של של חומצה הידרוכלורית, כלול ב מיץ קיבה.

הסינתזה של חומצה הידרוכלורית מתרחשת בתאי רירית הקיבה ותלויה במידה רבה בעצבוב שמספק עצב הוואגוס. הוא אחראי לא רק על ויסות הפרשת מיץ הקיבה, אלא גם על תנועתיות האיבר.

צומת של גזע העצבים או ענפים בודדים מנרמל את שחרור חומצה הידרוכלורית, הגורם נגע כיביממברנות ריריות של איברים מערכת עיכול. ההשפעה האגרסיבית של מיץ קיבה מופחתת, מה שמקדם ריפוי של פני השטח השוחקים והכיבים.

לעתים קרובות יותר, השיטה משמשת כמרכיב של התערבות כירורגית. זה מבוצע בשילוב עם כריתת איברים מינימלית. IN השנים האחרונותמומחים רואים שזה יעיל יותר לשלב את ההצטלבות של סיבי עצב הוואגוס עם הסרת אזור הקרום הרירי המושפע מהאולקוס.

הניתוח הוא טראומטי מינימלי ומניב רק 1% אנשים שנפטרו, לכן הוא נמצא בשימוש נרחב אצל קשישים עם הרבה מחלות נלוות.

לפיכך, מטרות המבצע הן כדלקמן:

• ירידה בייצור של חומצה הידרוכלורית;
• התחדשות של ממברנות ריריות המושפעות מחומצה;
• הפחתת הסבירות להישנות כיב פפטי.

לסוג זה של ניתוח יש חסרונות. עקב דנרבציה, התנועתיות מואטת, כך שהמזון נע לאט יותר לתוך התריסריון. כדי להאיץ את העיכול שלו, מתרחש שחרור משני של חומצה הידרוכלורית. כתוצאה מכך, הכיב מחלים באיטיות וחוזר ב-10% מהמנותחים.

אינדיקציות והתוויות נגד

לניתוח לחתוך את האלמנטים של עצב הוואגוס יש אינדיקציות משלו. אלה כוללים את הנסיבות הבאות:

• אי ריפוי על רקע טיפול שמרני;
• הישנות תכופות של כיב פפטי;
• כיבי קיבה מסובכים ו תְרֵיסַריוֹן(היצרות, ניקוב, דימום קיבה או מעיים);
• כיבים לאחר ניתוח של מערכת העיכול;
• בקע hiatal, מסובך על ידי התפתחות.

בניתוחי חירום משתמשים בשיטת הניתוח הגזע. זה מתבצע מהר יותר, שכן זה קל יותר ביחס ל טכניקה כירורגית. בגישה מתוכננת ניתנת עדיפות לשיטה הפרוקסימלית הסלקטיבית.

התערבות מסוג זה אסורה במקרים הבאים:

• מחלות כרוניות איברים שוניםומערכות במצב של פירוק;
• מחלות אונקולוגיות;
• פתולוגיה זיהומית חריפה;
• הַשׁמָנָה;
• אטוניה של המעי;
• פתולוגיה של קרישת דם.

הכנה

לשלב ההכנה לניתוח אין מאפיינים מיוחדים. זה מתבצע על פי אותם קנונים רפואיים כמו עבור התערבויות אחרות על איברי מערכת העיכול, המבוצעות בהרדמה כללית.

המטופל חייב לעבור שלם בדיקת מעבדה, כולל הנקודות הבאות:

• בדיקות דם ושתן כלליות;
• ביוכימיה של הדם;
• בדיקת דם לקרישת דם.

מבוצעות מניפולציות אינסטרומנטליות: א.ק.ג., בדיקת רנטגן של הריאות.

כמו כן מתבצעות בדיקות מיוחדות מערכת עיכול. אלה כוללים fibrogastroduodenoscopy, באמצעותה מוערכים תפקודים הפרשה ומוטוריים ומצב הריריות של האיברים. בנוסף, מומלצת בדיקת רנטגן עם החדרה לקיבה חומר ניגוד, שעוזר לקבוע את הגודל והעומק של פגמים כיבים.

PH-metry מראה את מידת החומציות של מיץ הקיבה. הניטור הדינמי שלו לפני ואחרי הניתוח יהפוך לאינדיקטור ליעילות ההתערבות.

סוגי ושלבי היישום

פותחו מספר סוגי ניתוחים שלכל אחד מהם יש אינדיקציות משלו. המומחה מחליט באיזה מהם לבחור, תוך התחשבות בגיל החולה, משך וחומרת המחלה, מצב כלליבְּרִיאוּת.

סוגים עיקריים של ואגוטומיה:

• גֶזַע;
• סֶלֶקטִיבִי;
• פרוקסימלי סלקטיבי.

וגוטומיה טרונקלית היא הצטלבות של גזעי הנרתיק מעל הסרעפת עד שהם מסתעפים לענפים קטנים. התערבות זו פותרת באופן קיצוני את בעיית הדלקת במספר איברים של מערכת העיכול. אך יחד עם זאת, הפעולה מונעת מהם עצבנות, אשר תורמת לחוסר סנכרון וחוסר יציבות של תפקודי איברים, הדבר נוגע בעיקר.

ראשית, הענפים הקדמיים והאחוריים של עצב הוואגוס מבודדים ומחולקים. מנתחים מתחילים בענפי הגזע הקדמי, המעצבבים את הקיבה והכבד. לאחר מכן הם עוברים לגזע האחורי, שעובר מאחורי הוושט ומעורב גם בעצבוב של הלבלב והמעיים.

כריתה סלקטיבית של ענפי העצבים העוברים לקיבה מתבצעת מתחת לרמת הסרעפת. העצבית של איברי עיכול אחרים נשמרת.

אבל הנפוץ ביותר הוא ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית - ניתוח לחיתוך סיבי העצבים חלקים עליוניםבֶּטֶן. היתרון שלו הוא שימור פונקציית הפינוי של האיבר.

זוהי פעולה סלקטיבית ביותר, מכיוון שרק סיבי הנרתיק המעצבבים את התאים המייצרים חומצה נחוצים. ניתן להשתמש בנוכחות כיב פפטי חוזר כל הזמן של איברי העיכול.

מנתחים משתמשים בגישות הבאות: פתוח (לפרוטומיה) - השיטה הטראומטית ביותר, אפשרות אנדוסקופית.

סיבי עצבמצטלבים בדרכים שונות:

• מכני (אזמל);
• תרמית (קרישה);
• בשילוב (כולל שימוש בתמיסות של כימיקלים).

במהלך התערבות עם מכשירים מיוחדיםמעקב אחר חומציות מיץ הקיבה. זה הכרחי כדי לבדוק את שלמות הדנרבציה של אזורים מסוימים של הממברנות הריריות.

שיקום

תקופת ההחלמה כוללת את הפעילויות הבאות:

• תזונה נכונה. מאפיינים - חלקיים (כל 2-3 שעות), מנות קטנות למעט חם, קר, מטוגן ו מנות חריפות. רק מזון מבושל, מבושל ומאודה מקובל. עוטף, קל לעיכול ו מזונות מזינים. התזונה מתרחבת בהדרגה רבה.
• פעילויות בריאות כלליות - טיולים באוויר הצח, מקלחת קרה וחמה, שינה מספקת.
• הליכים פיזיותרפיים - עיסוי טוניק, מריחות בוץ באזור הבטן, טיפול מגנטי, אלקטרותרפיה.
• ביטול עומס יתר פיזי ועצבי.

סיבוכים

השלכות שליליות נגרמות על ידי הפרות עצבנות פאראסימפטטיתחלקים של מערכת העיכול. ישנם סיבוכים מוקדמים ומאוחרים.

ל סיבוכים מוקדמיםלְסַפֵּר:

• נזק לוושט, שכבות פלאורליות במהלך הניתוח (במהלך שינוי גזע);
• היצרות של הפתח המחבר את הקיבה והתריסריון;
• סטגנציה של מזון בקיבה עקב דנרבציה.

כדי לשפר את תפקוד הניקוז, מבוצע פילורופלסטיקה.

IN ספרות רפואיתיש מונח כזה "תסמונת פוסט וגוטומיה". הכוונה היא לסיבוכים מאוחרים המתרחשים מספר שנים לאחר הניתוח.

זֶה מצב פתולוגימאופיין בביטויים הבאים:

• צואה לא יציבה עם דומיננטיות של שלשולים;
• קושי בבליעה;
• חנק בעת אכילה;
• תחושת אי נוחות ומלאות בבטן;
• גיהוק של אוויר או מזון שנאכל.

תסמונת זו נגרמת על ידי הפרעות של תנועתיות ועיכול, חילוף חומרים חומצות מרה, שינויים פלורת מעיים. במקרה זה, המזון עומד בקיבה ובתריסריון. תיתכן התפתחות של תהליכי תסיסה וריקבון באיברי העיכול, שעלולים להוביל למוות.

תסמונת השלכת שכיחה גם היא - שחרור מהיר של מזון מהקיבה עם הפרעה לעיכול שלו.

מספר שנים לאחר התערבות גזע, היא מאובחנת לעיתים cholelithiasisדורש טיפול כירורגי. זה נובע מקיפאון של המרה. הישנות של מחלה והתפתחות של כיב פפטי צפויים.

מחיר

מחירי הניתוח נקבעים על ידי גורמים רבים:

• אזור רוסיה;
• המוניטין של המרפאה;
• ציוד מודרני;
• כישורי מנתחים;
• שינוי תפעול;
• נוחות השהייה, איכות הכנת המטופל וטיפול לאחר הניתוח;
• סוג של הרדמה.

בנוסף, חולים קשישים דורשים טיפול זהיר יותר ושימוש במגוון תרופותבקשר עם מחלות נלוות. לכן, עבורם, שהייה במרפאה טובה עשויה להיות יקרה יותר.

עלות ההתערבות נעה בין 20 ל 130 אלף רובל.

הניתוח לחיתוך סיבי עצב הוואגוס הינו טראומטי נמוך וחוסך איברים. בדרך כלל זה מקל על החולה מכיב קיבה ומאפיין שלו תסמינים לא נעימים. האיש חוזר אל חיים פעילים. אבל קשר בזמן עם מומחים ומוכשרים טיפול טיפולייבטל התערבות כירורגית.

סרטון שימושי על ואגוטומיה

ואגוטומיה.תמותה גבוהה לאחר ניתוח, אחוז גדול של תוצאות לא מספקות לאחר כריתת קיבה, במיוחד לפי שיטת Billroth-II, היו הסיבה לחיפוש אחר ניתוחים שהיו פחות טראומטיים ובעלי תוצאות תפקודיות טובות יותר.

בפרט, כדי להפחית את ייצור החומצה בלוטות קיבהנעשה שימוש בוואגוטומיה. עצבי הוואגוס הם עצבי הפרשה ומוטוריים של הקיבה. הענפים המפרישים עצבבים את אזור ייצור החומצה של CO של הגוף וקרקעית הקיבה, הענפים המוטוריים עצבבים את האזור האנטרלי-פילורי של הקיבה. בהקשר זה, בשנים האחרונות, לצד כריתת קיבה, החלו יותר ויותר להשתמש בתרופות משמרות איברים בטיפול בכיבים. שיטות כירורגיותטיפול בכיבים בקיבה ובתריסריון, ניתוחים במערכת העיכול, בהם ניתן לרפא את הכיב תוך שמירה על שלמות הקיבה.

מטרת הניתוחים ב-BN היא לשמר את הקיבה, למנוע הישנות כיבים ולהפחית הפרשת יתר SC ולשמור חלק ממנו לעיכול, להפחית את הסיכון לחיים של כריתת קיבה ואת תדירות הסיבוכים שלה. ואגוטומיה, כהתערבות כירורגית מוצדקת מבחינה פתופיזיולוגית ובטוחה, עונה בהצלחה רבה על ההוראות העיקריות של טקטיקות טיפוליות ומספקת אפקט טיפולי לכיבים כרוניים עוד לפני התפתחותם. סיבוכים קשים BU ומשמר לחלוטין את האיבר. לכריתת ואגוטומיה עם כריתת אנתרום לפי שיטת Billroth-I או Billroth-II יש אינדיקציות ל מספר גדולחולים עם הפרשת קיבה גבוהה, בחולים עם היסטוריה של סיבוכים, בהיעדר מחלות נלוות חמורות הגורמות סיכון מבצעיממש גבוה.

Vagotomy - כריתת אנתרום עם Roux-en-Y anastomosis מתווית כאשר כיב תריסריון משולב עם הפרעות חמורות של פתיחות התריסריון. במקרה זה, ניקוז אמין של התריסריון מושג, למעט תצפיות נדירות כאשר אקטזיה חמורה שלו ופירוק תפקוד מוטורידורשים ניקוז נוסף. התערבויות כירורגיות אחרות שבוצעו אם לא יעילות טיפול שמרני(כריתת קיבה גבוהה, וגוטומיה עם פעולות ניקוז קיבה) אין יתרונות על פני אלו שהוזכרו לעיל.

וגוטומיה כשיטת טיפול בכיב הפכה לנפוצה מאז 1943 לאחר עבודתו של Dragstedt. בשנת 1943 הציע דראגשטדט וגוטומיה, כלומר. חציית BN כשיטה לשינוי הפרשת קיבה ותנועתיות, המובילה להחלמת כיב. הניסיון הראשון בשימוש ב-SV נתן תוצאות שליליות.

המטופלים המנותחים חוו אטוניית קיבה, שלשולים, כיבים וכו'. בהקשר זה הציע Dragstedt (1946) לשלב וגוטומיה עם פעולת ניקוז של GEA. Wineberg (1947) הציע לשלב וגוטומיה עם פילורופלסטיקה, Smithwick et al. (1946) - עם כריתה של מחצית הקיבה, Edwards et al. (1947) - עם כריתת אנתרום, Lagrot et al. (1959) - עם GDA, Hendry (1961) - עם פילורופלסטיקה לפי Finney, Kirk (1972) - עם הסרת ריר מהאנטרום של הקיבה.

כדי לחסל את ההשפעות השליליות של SV, SJV הוצע, כלומר. וגוטומיה עם שימור ענפי הכבד של ענפי הכבד השמאלי והצליאק של BN הימני (Jakson, 1947; Franksson, 1948; Barge, 1958). IN לָאַחֲרוֹנָה SPV נמצא בשימוש נרחב. ואגוטומיה הפכה במהרה לתפוצה רחבה, ותוצאותיה המיידיות היו טובות. עם זאת, כאשר חקרו תוצאות ארוכות טווח, התברר שחציית ה-BN מובילה לעווית פילורית. בנוסף, עקב העיכוב במזון, השלב השני התעצם עיכול קיבה, שבמקרים מסוימים הוביל להישנות. בהקשר זה, העניין במבצע זה ירד באופן ניכר.

עם זאת, בשנות ה-50. העניין בוואגוטומיה הופיע שוב, אבל בגרסה אחרת. התברר שהשילוב של ואגוטומיה עם פעולות ניקוז נותן משמעותית הציונים הגבוהים ביותר. המהות של פעולה זו היא עצבוב הגוף וקרקעית הקיבה, אשר מייצרת SC, ולשמר את העצבוב של האנטרום של הקיבה. PWS מפחית את הרגישות של תאי ראש ופריאטליים לגסטרין מבלי להשפיע באופן משמעותי על ייצורו. פעולה זו אינה משבשת את העצבים של האנטרום של הקיבה ומאפשרת שמירה על פינוי חלקי מהקיבה.

במקרה זה, מנגנון הויסות האוטומטי של הפרשת SC על ידי האנטרום של הקיבה אינו משתנה והמעבר הטבעי דרך התריסריון אינו מופרע. בנוסף, שימור העצבים של האנטרום של הקיבה הופך את פילורופלסטיקה ליעיל יותר במידת הצורך. שלא כמו SV, SPV אינו משבש את העצבים של איברים חלל הבטן. בשל כך, תפקוד הכבד, כיס המרה, הלבלב ושחרור הורמוני העיכול משתנה מעט (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

SPV נמצא בשימוש נרחב עבור כיבים בתריסריון, כיבים פילורודואודנליים, היצרות פילורודואודנל בשילוב עם ניתוח ניקוז.

ישנם שלושה סוגים עיקריים של ואגוטומיה:
1) דו צדדי SV;
2) SJV דו צדדי;
3) SPV.

סוגי ואגוטומיה:
a - גזע; ב - קיבה סלקטיבית; ג - פרוקסימלי סלקטיבי

וגוטומיה טרונקלית.
ישנם שלושה סוגים של SV:
1) transthoracic (Dragstedt, 1943);
2) סופרדיאפרגמטי transabdominal supradiaphragmatic (Preri, 1927);
3) subphrenic transabdominal (Etner, 1911).

בדרך כלל, וגוטומיה תת-דיאפרגמטית משמשת בדרך הבטן. SV מיוצר על ידי חציית הגזעים של ה-BN אך כל היקף הוושט מעל המקור של ענפי הכבד והצליאק. SV לעתים קרובות נותן לא רצוי השלכות שליליות(תפקוד מוטורי לקוי של כיס המרה ודרכי המרה, תפקוד לקוי של הלבלב, שלשולים). במקרה של SGV, כל ענפי הקיבה של הגזעים הקדמיים והאחוריים של ה-BN נחצים, ומשמרים את הענפים העוברים לכבד ולמקלעת הצליאק.

לאחר חציית תחילה את ה-BN השמאלי ולאחר מכן את ה-BN הימני, הוושט נבדק בקפידה כדי לזהות ולחצות ענפים נוספים, הנצפים ב-15-20% מהמקרים. לרוב, ענפים נוספים ממוקמים ליד חצי העיגול השמאלי של הוושט. לסיכום הם חוצים שכבה אורכיתשרירי הוושט עם הענפים האיטרמורליים של ה-BN העוברים דרכו.

וגוטומיה סלקטיבית של קיבה.ישנן שלוש גרסאות של SJV:
1) גזע קדמי, סלקטיבי אחורי (ג'קסון, 1946);
2) גזע סלקטיבי קדמי, אחורי (בורג', 1964);
3) סלקטיבי דו-צדדי (פרנקסון, 1948).

המפתח לביצוע מוצלח של מערכת העיכול הוא ההצטלבות המלאה של כל ענפי הקיבה של מערכת העיכול.

וגוטומיה סלקטיבית של קיבה:
א - ניוד של האונה השמאלית של הכבד; ב - דיסקציה של הצפק המכסה את הוושט; ג - צומת של ענפי הקיבה של BN השמאלי; ד - צומת של ענפי הקיבה של BN הימני

שיטת SPV.לאחרונה היא הפכה לנפוצה כשיטת טיפול בכיבים בתריסריון. ישנן מספר לא מבוטל של אפשרויות לביצוע פעולה זו. זוהי דנרבציה חלקית של הקיבה (גוף ופונדוס), כלומר. קטעים שבהם נמצאים תאי פריאטליים המייצרים חומצה. עם ואגוטומיה כזו נשמרת העצבית של האנטרום, מה שמבטיח את התפקוד המוטורי הרגיל שלו. עם SV ו-SVV, יחד עם ירידה פונקציית הפרשההבטן שלו מוטרדת תפקוד מוטורי. בהקשר זה, כדי למנוע קיפאון קיבה, הם משלימים עם ניתוח ניקוז: פילורופלסטיקה, gastroduodenostomy, gastrojejunostomy. ישנן פילורופלסטיקה לפי Heineke-Mikulich ו-Finey.

אפשרויות SPV (לא ל-A.A. Shalimov, V.F. Saenko):
א - שינוי של א.א. שלימובה; ב - לפי היל ובארקר; ג - לפי אינברג; ד - לפי פטרופולוס; ד - לפי טיילור; ה - לפי הורנג-שי-צ'ן

בטכניקת ה-SPV המקובלת, נשמרים אזורים בעלי עיקול גדול יותר של הקרום הרירי שמפרישים SC. בהקשר זה, כמה מחברים הציעו לבצע דנרבציה חלקית של העקמומיות הגדולה יותר של הקיבה, בעיקר באזור הסינוסים, ומחברים אחרים (M.I. Kuzin and P.M. Postolov, 1978) הציעו, בנוסף לעיקול הקיבה לאורך הקימור הקטן יותר. של קרקעית הקרקע, כדי לבצע דנרבציה של הקיבה לאורך העקמומיות הגדולה יותר, תוך חציית העורק הגסטרופיפלי הימני והשמאלי במרחק של 4-5 ס"מ משמאל לפילורוס.

SPV מיוצר כדלקמן.כדי לבחון את החלק הלבבי של הקיבה ואת החלק הבטני של הוושט, חוצים את הרצועה המשולשת השמאלית, ומזיזים את האונה השמאלית של הכבד ימינה באמצעות ספקולום כבד. מושכים את הדופן הקדמית של הקיבה מטה, הם חוצים את הצפק (רצועה סרעפת-וושט) על הדופן הקדמית של הוושט מעל ענפי הכבד, מבודדים את תא המטען של ה-BN השמאלי (הוא מומש בצורה של חוט בעת משיכה על הבטן) ולקחת אותו על מחזיק. לאחר פתיחת ה-VJ ומשיכתו כלפי מטה בדופן האחורי של הקיבה, נמצא תא המטען של BN הימני ונלקח על מחזיק (ניתן לחוש אותו בצורת חוט בין הוושט, רגל ימין של הסרעפת ו אבי העורקים).

כדי לקבוע את נקודת החיתוך של ענפי העצבים, החופפת לגבול האנטרום וגוף הקיבה, נעשה שימוש בנקודות ציון אנטומיות וכמה בדיקות. מושכים את הקיבה כלפי מטה, מוצאים את עצב Latarget הקדמי בצורת חוט דק לבן מתחת לשכבה הקדמית של הצפק של האומנטום התחתון וכניסתו לדופן הקיבה (בדרך כלל 6-7 ס"מ מהפילורוס) ב. בצורת רגל אווז, הענף הפרוקסימלי שלה מתאים לגבול האנטרום וגוף הקיבה לאורך הקימור הקטן יותר.

בנוסף, שיטת ה-pH-metry תוך קיבה משמשת לקביעת הגבול של האנטרום וגוף הקיבה, ובו זמנית מבהירה את ה-pH בכל אזור ייצור החומצה של הקיבה לצורך השוואה בקרה לאחר מכן עם ה-pH לאחר דנרבציה של זה. אֵזוֹר. דרך החלון שנעשה ב-ZhOS הם בודקים משטח אחוריפחות אומנטום, מצא את הקצה של העצב האחורי של Latarget וקבע את נקודת החיתוך של ענפי הקיבה של עצב זה.

לאחר הקמת האתר של תחילת הוואגוטומיה, תופסים כמה צרורות נוירווסקולריות, חוצים ואז קושרים יחד עם קטעים מהשכבות הקדמיות והאחוריות של הצפק של האומנטום התחתון ממש בקצה העקמומיות הפחותה של הקיבה. שני מחזיקים מועברים דרך חור משותף אחד, ומהדקים מוחלים בין דופן הקיבה לאורך העקמומיות הפחותה שלה לבין האומנטום הפחותה. משיכה קלה של מחזיקי הקיבה כלפי מטה ושמאלה, ואת האומנטום הקטן למעלה וימינה, מקלה על ההפרדה הנוספת של הקיבה הקטנה מהקיבה. כאשר מתקרבים לחלק הלבבי של הקיבה, אסור לאבד את הראייה של עצב Latarget כדי למנוע נזק לו.

לאחר שהגענו לחלק הלבבי של הקיבה, ענפי עצב הוושט-לב היוצאים מה-BN השמאלי נכרתים בקפידה. מחזיק ממוקם מאחורי הוושט בגובה פתח הלב. כשהם מרימים את הגזע הראשי של ה-BN הימני והוושט עם המחזיקים, הם חוצים גזעי עצבים מרובים העוברים לחלק הלבבי של הקיבה, הוושט, משלדים את הוושט במרחק של לפחות 5-6 ס"מ מעל פתח הלב.

בוחנים בזהירות את הקצה השמאלי של החלק הלבבי של הקיבה והוושט, כל ענפי העצבים הישירים נחצים. לצורך דנרבציה מלאה יותר, השכבה השרירית האורכית של הוושט נחתכת בצורה מעגלית 1.5-2 ס"מ מעל פתח הלב.

לצורך צניחה מלאה יותר של גוף הקיבה ושמירה על העצבוב של החלק האנטרלי שלה, מוצע (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987) לא להרחיב את הדנרבציה על ידי חציית ענפי הקיבה של עצב לטרג'ט באופן דיסטלי, אלא לרוחב. לחצות את כל השכבות של דופן הקיבה לעקמומיות ה-SB הקטנה מעל "רגל העורב" עם מעבר לדופן הקדמי והאחורי של הקיבה ב-1.5-2 ס"מ; לאחר מכן, קצוות החתך נתפרים לאורך, ותפרים פריטוניים נפרדים מונחים על העקמומיות הפחותה. כדי למנוע ריפלוקס, מבוצעת ניסון ושט.

לניטור תוך ניתוחי של שלמות הוגוטומיה, הוצעו שיטות רבות: I) בדיקת מתילן כחול (Lee, 1969); 2) מדידת pH תוך קיבה (Grassi, 1970); 3) בדיקה עם אדום קונגו (Saik et al., 1976); 4) בדיקה עם אדום ניטרלי (Cole, 1972); 5) בדיקה עם דאוקסי-D-גלוקוז (Frank, 1968); 6) מבחן גירוי חשמלי (Burge et al., 1958); 7) שיטה אלקטרוגסטרומיוגרפית (A.A. Shalimov et al., 1979) וכו'.

ואגוטומיה עם פעולת ניקוז.נכון לעכשיו, PPV מתווסף עם ניתוח ניקוז עבור היצרות pyloroduodenal. ניתוח ניקוז שבוצע כהלכה מבטל קיפאון בקיבה, גירוי מוגזם של תאים מייצרי גסטרין, הפרשה מוגברתגסטרין ובכך מקדם ריפוי כיב ומונע את הישנותו. GEA, פילורופלסטיקה ו-GDA משמשים כפעולות ניקוז לאחר כריתת ואגוטומיה.

GEA כפעולת ניקוז מבוצעת עבור עיוותים חמורים וחדירה דלקתית של התריסריון, כאשר פילורופלסטיקה בלתי אפשרית.

פילורופלאסטי מבוצע בדרך כלל בהיעדר גדול הסתננות דלקתיתבתחום KDP. כל השיטות של פילורופלסטיקה, בהתאם למאפייני הלוקליזציה של הכיב וטכניקת הביצוע, מחולקות לשתי קבוצות: 1) עם כריתה של הכיב ו-2) עם עזיבת הכיב.
כיום, נעשה שימוש נרחב בשיטות שונות כפעולות ניקוז.

עם פילורופלסטיקה לפי פיניהקיבה לאורך העקמומיות והתריסריון נתפרות באורך של 4-6 ס"מ, כך שהפילורוס ממוקם בחלק העליון. ואז לומן של שני האיברים נפתח עם חתך העובר מהעקמומיות הגדולות יותר של הקיבה דרך הפילורוס אל החלק היורד של התריסריון. צורת החיתוך דומה לאות הפוכה "i". לאחר מכן, מורחים תפר catgut חופף רציף על השפה האחורית של האנסטומוזה ותפר פרוותי מתברג או תפר Connel מוחל על השפה הקדמית של האנסטומוזה, ולאחר מכן תפרים בצורת U בצורת U אפור.

GDA עבור ג'בולאיס(ג'בולאי). לאחר גיוס התריסריון לפי קוצ'ר, הוא מובא לדופן הקדמית של הקיבה הקדם-פילורית. השורה הראשונה של תפרים סרוסים-שריריים מוחלת על פני אורך של 4-5 ס"מ. לומן המעי והקיבה נפתחים במרחק של 0.5 ס"מ מהתפרים הסרוסים-סריים והשפה האחורית של האנסטומוזה נתפרת עם. תפר catgut רציף. תפר catgut רציף, תפר פרוותי שקוע או תפר Connel מוחל גם על השפה הקדמית של האנסטומוזה. לאחר מכן מורחים תפרים אפורים-סרואיים. כך, מתקבלת אנסטומוזה מצד לצד אנטרוםהקיבה והחלק היורד של התריסריון מחוץ לאזור החדירה כיבית של דופן המעי.

ואגוטומיה עם כריתת אנתרוםמיועד עבור כיבים pyloroduodenal עם חמור הפרשה מוגברת KS, עם תריסריון. במהלך פעולה זו, חשוב מאוד לקבוע את מידת האנטרום של הקיבה. לשם כך, נעשה שימוש בשיטות אינדיקטור שונות ונעשה שימוש בכריתת אנטרומקטומי כימוטופוגרפית טרנס-אילומינציה, וכן נעשה שימוש ב-pH-metry תוך קברי, EI וגסטרוכרומוסקופיה תוך עורקית סלקטיבית עם אדום ניטרלי. אם אי אפשר לקבוע את גבולות האנטרום, בחר את קו החתך של הקיבה: לאורך הקימור הקטן יותר - לא נמוך מהווריד השני לאורך הדופן הקדמית של הקיבה ולאורך הקימור הגדול יותר - בגובה ה צומת של העורק הגסטרופיפלואי.

חלק מהמנתחים (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; Hariuns, Wyhes, 1963) משלבים וגוטומיה עם הסרה מלאה CO מהאנטרום של הקיבה - מקור לגסטרין, המבטל את שני מנגנוני גירוי ההפרשה אחרים (Holle, 1968) שוקלים הסרה חלקית של CO תוך שמירה על העצבות של החלק הנותר, מתוך אמונה שאמצעים אלה בשילוב; עם ניקוז נאות של הקיבה מספיקים כדי להפחית את הפרשת הקיבה.

גרסאות של פילורופלסטיקה (על פי A.A. Shalimov, V.F. Saenko):
1 - לפי Heineke-Mikulich; 2-לפי פיני; 3 - לפי ג'אד-הורסלי; 4 - לפי ובר-ברייצב; 5 - לפי שטראוס; 6 - לפי ראוות; 7 - לפי Deaver-Burden; 8 - לפי וינברג; 9 - לפי מוכל; 10 - לפי אוסט; 11 - מאת ג'אד טנאקה; 12-לפי בלינגר-סולנקה; 13 - לפי Imparto-Hauson; 14 - לפי בורי. גִבעָה; 15- לא אוביסט

נעשה שימוש נרחב בפילורופלסטיקה לפי פיני ו-GDA לפי Jaboulet, היוצרים תנאים לניקוז של האזורים הנמוכים ביותר בקיבה ושומרים על המשכיות של מערכת העיכול.

פילורופלסטיקה על פי הייניק-מיקוליץ'מורכבת מנתיחה אורכית של דפנות הקיבה והתריסריון הפרוקסימלית ומרוחקת לפילורוס ב-2 ס"מ ותפירת קצוות החתך בכיוון הרוחבי.

Gastrojejunostomy.כפעולה לניקוז קיבה, היא מתבצעת בעיקר עבור חדירות דלקתיות, שינויים ציקטריים גסים בתריסריון ועבור כיבים נמוכים, כאשר לא ניתן לבצע פילורופלסטיקה. זה נובע מהעובדה ש-GEA עצמו גורם לעיתים קרובות למספר סיבוכים (סטגנציה בלולאה האפרנטית, חסימה של האנסטומוזה, הקאות מרה וכו').

לאחר וגוטומיה עם פילורופלסטיקה, התמותה היא 0.25-0.6% (M.I. Kuzin, M.A. Chistova, 1987). לדברי המחברים, הוספת ואגוטומיה עם פעולת ניקוז קיבה מביאה במקרים מסוימים להתפתחות תסמונת השלכה עקב פריקה בלתי מבוקרת של תוכן הקיבה לקיבה, והרס הפילורוס או יישום GDA מייצרים תנאים להתפתחות. של ריפלוקס תריסריון.

עבור כיבים בתריסריון, SPV נחשבת לפעולת הבחירה. אם אין היצרות, פעולה זו מתבצעת ללא ניתוח ניקוז קיבה. לאחר PPV, ריפלוקס תריסריון והתפתחות תסמונת השלכה נצפים לעתים רחוקות; התמותה היא 0.3% (V.I. Oskretkov et al., 1998; V.P. Petrov et al., 1998). תוצאות קליניותאחריו (5 שנים): מצוין וטוב ב-79%, משביע רצון ב-18%, לא מספק ב-2.6% מהמטופלים (M.I. Kuzin, 1987). בטיפול בכיב תריסריון בחולים עם חסימה כרונית מתבצעת כריתת וגוטומיה בשילוב עם כריתת קיבה חסכונית ויישום Roux-en-Y GEA (Anastomosis בצורת U).

לאחר כריתת קיבה חסכונית (pyloroantrumectomy, hemigastrectomy), תסמונות לאחר כריתת קיבה מתפתחות בתדירות נמוכה יחסית מאשר לאחר כריתת קיבה דיסטלית נרחבת. שיעור התמותה לאחר ניתוחים מסוג זה הוא 1.6%.

ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית- ניתוח, אחת האפשרויות לניתוחים וגוטומיה, המורכב בהצטלבות של עצב הוואגוס (וואגוס) או הענפים הבודדים שלו, המעוררת הפרשת חומצה הידרוכלורית בקיבה. ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית, כמו אפשרויות אחרות של וגוטומיה, משמשת לטיפול בכיב קיבה ותריסריון, ריפלוקס ושט ומחלות אחרות הקשורות לחומצה. קוד ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית (ללא ניקוז) A16.16.018.002.

וגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית, בהשוואה לאפשרויות וגוטומיה אחרות, מייצרת מספר מינימלי של סיבוכים. IN תנאים מודרנייםמבוצע לרוב בשילוב עם פעולות אחרות במערכת העיכול, כולל גישה זעיר פולשנית, לפרוסקופית, כמו גם שיטות רפואיות-תרמיות.

ההבדל בין וגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית לסוגים אחרים של וגוטומיה

חיסרון חשוב גרסה קלאסיתוגוטומיה היא שעצבי הנרתיק החתוכים מעצבבים לא רק את השדות המייצרים חומצה של הקיבה, אלא גם את האזורים האחרים שלה ואיברים אחרים של מערכת העיכול. לכן, לאחר הדנרבציה שלהם, מתרחשת לעתים קרובות מה שנקרא תסמונת פוסט-ווגוטומיה, המורכבת מהפרעה בתנועתיות של הקיבה ואיברים אחרים, המתבטאת לעתים קרובות בצורה של שלשול חמור, כמו גם אחרים. סיבוכים רציניים.

על מנת להפחית את השפעת הדנרבציה של אזורי הקיבה שאינם מכילים תאי פריאטליים מפרישי חומצה, פותחה פעולת וגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית, בה מתבצעת דנרבציה פאראסימפתטית רק באזורים המייצרים חומצה - קרקעית הקרקע של הבטן וגוף הקיבה. חשוב לשמר את העצבים של האנטרום של הקיבה, כדי שלא ישתבש מנגנון ויסות נטרול החומצה.

מגבלות של ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית

לוואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית יש שימוש מוגבל ב טיפול כירורגיכיבים "מורכבים" של נורת התריסריון, מכיוון שלחולים כאלה יש רק לעתים נדירות שילוב של כולם תנאים הכרחיים: היעדר פעילות הפרשת יתר בולטת של הקיבה (עד 30 mmol/l); נוכחות של קרום רירי ללא שינוי של האנטרום והפונדוס של הקיבה; היעדר צורות תת וחסרות של תריסריון. יש להשלים וגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית על ידי הסרת הכיב ותריסריון, אם אין כשל אורגני של הסוגר הפילורי, או פילורופלסטיקה, אם יש כשל אורגני או תפקודי של הסוגר הפילורי (V.V. Sakharov).

ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית לפרוסקופית בשיטת השלד היא התערבות כירורגית ממושכת, מורכבת טכנית ויקרה וניתנת לביצוע בהצלחה במומחים מיוחדים. מוסדות רפואיים(O.V. Oorzhak).

שליטה בשלמות הוואגוטומיה

כיוון שמטרת הניתוח לכריתה פרוקסימלית סלקטיבית היא לדכא את סיבי הנרתיק העוברים לשדות המייצרים חומצה בקיבה ולא לחצות את השאר, השליטה בשלמות הוואגוטומיה היא המרכיב החשוב ביותר בניתוח. צוותים של רופאים ומהנדסים בהנהגת חבר מקביל. RAMS יו.מ. Pantsyreva and acad. RAS A.N. Devyatkov פיתח ציוד ושיטה לניטור שלמות הוואגוטומיה באמצעות מדידת pH תוך ניתוחית. ל-pH-metry תוך ניתוחי, נעשה שימוש בבדיקת PH מיוחדת עם תעלה לשאיבת תוכן קיבה ובאציגוסטרומטר תוך ניתוחי. מ הכנה לפני הניתוחתרופות המשפיעות על הפרשת הקיבה אינן נכללות. לאחר לפרוטומיה ותיקון של חלל הבטן, פנטגסטרין ניתנת לווריד במינון של 0.006 מ"ג לק"ג משקל החולה או היסטמין במינון של 0.024 מ"ג/ק"ג. על רקע גירוי ההפרשה, נמדדים ערכי ה-pH ההתחלתיים בקיבה. בעת קביעת היפו-חומציות, הבדיקה נחשבת ללא אינפורמטיבית ואינה מבוצעת. 3-45 דקות לאחר מתן פנטגאסטרין (היסטמין), גירוי ההפרשה נמשך לאורך כל הניתוח. במהלך ואגוטומיה ולאחר השלמתה, מתבצעת שאיבה זהירה של תוכן הקיבה באמצעות בדיקה. לאחר ביצוע ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית, מדידת החומציות של הקרום הרירי מושגת על ידי המנתח על ידי לחיצת אלקטרודת אנטימון על דופן הקיבה ללא לחץ מופרז לאורך ארבעה קווים עיקריים - העקמומיות הקטן והגדול יותר, הקדמי והקיבה. קיר אחורי. בנוכחות שדות מפרישים, מתבצעת חיתוך נוסף של סיבי עצב שלמים ושליטה חוזרת ונשנית של ואגוטומיה. וגוטומיה נחשבת שלמה כאשר ה-pH על פני כל פני הרירית הקיבה עולה ל-5 או יותר (Yu.M. Pantsyrev, S.A. Chernyakevmch, I.V. Babkova, 1999).
		בדיקת pH תוך ניתוחית עם קלומל לחי אלקטרודת התייחסות ותעלה לשאיבת תוכן קיבה

מקצועי פרסומים רפואיים, טיפול בבעיות של ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית

• Stanulis A.I., Kuzeev R.E., Goldberg A.P., Naumov P.V., Kuzina O.A. שיטה חדשה של ואגוטומיה פרוקסימלית סלקטיבית בטיפול בכיב תריסריון // בריאות וטכנולוגיה רפואית. – 2004. – מס' 4. – עמ'. 22–23.

ואגוטומיה היא תהליך כירורגי, התערבות בחלל הקיבה עבור כיבים, הפרעות בוושט ובתריסריון. הפעולה מפחיתה הפרשת עודף של חומצה הידרוכלורית. מאגר הקיבה נשמר כולו או חלקו, כמו גם כמות מספקתחומצות לעיכול תקין.

וגוטומיה כרוכה בניתוק ענפי עצב הוואגוס (וואגוס) האחראי על גירוי הפרשת מיץ הקיבה. הודות לניתוח מופחת ייצור המיץ החומצי בקיבה, ההשפעה על רירית המעי מצטמצמת וכיבים נרפאים.

טיפול באולקוס מתבצע על פי מספר תוכניות. ישנן ואגוטומיה פרוקסימלית גזעית, סלקטיבית וסלקטיבית.

ניתוח טראנקל הוא תהליך בו גזם הנרתיק נחתך מעל אזור הסרעפת עד למקום חלוקת הגזעים. מוביל להתמוטטות העצבים, לשיבוש שלמות הקשרים בין איברים, רקמות ומערכת העצבים. בלתי אפשרי ללא מניפולציות ניקוז עוקבות.

השיטה הסלקטיבית מורכבת מחציית ענפי הקיבה ושימור חלקם המכוון לאזור הכבד מקלעת השמש. חתך נעשה מתחת להפסקת הוושט של הסרעפת.

השיטה הסלקטיבית הפרוקסימלית מאפשרת לחצות את חלקי הוואגוס המכוונים לחלק העליון של מאגר הקיבה, ובכך לשמר את מערכת הקיבה והמעיים המקורית במידה רבה ביותר. ואגוטומיה פרוקסימלית משפיעה על אזורים המכילים תאים מייצרי חומצה. עם סוג זה, אין צורך לפנות לניתוח ניקוז.

בחירת שיטת פעולה

המורפולוגיה של דלקת כיבית, לוקליזציה ופרמטרים של מערכת העיכול וההפרשה משפיעים על בחירת ההליך הכירורגי:

• אם הכיב משפיע ישירות על הקיבה, מתבצעת כריתה של שני שלישים או שלושה רבעים מהקיבה;
• במקרה של מחלת תריסריון, וגוטומיה מבוצעת כדי לא לכלול הפרשה מוגברת של שלב הנוירו-רפלקס;
• מתי סיבוכים חריפיםכיבים, עדיף ניתוח גזע;
• פעולות אלקטיביות כרוכות בשיטת פרוצדורה סלקטיבית עם הכי פחות דנרבציה.

בכל מקרה ספציפי, הבחירה של גזע או שיטה סלקטיביתמאוד שנוי במחלוקת. דיאגרמת גזעקל יותר לביצוע, אבל פחות פיזיולוגי מניתוח אלקטיבי. כאשר מדובר בהתערבות כירורגית דחופה עבור כיב חריף, העדפה של וגוטומיה טרונקלית יותר שיטת חירום. מחלת כיב פפטי פוסטבולברי, מנותחת ומורכבת הקשורה לגיל מחלות נלוותנחשבים לסיבה לניתוח ניקוז חובה.

כיב קיבה נמוך יהווה אינדיקציה לכריתה אנטרלית. הפעולה מתבצעת על ידי חיתוך כירורגי של הוואגוס ותרופתי-תרמית, הרס ענף עצב הקיבה הוואגוס בשילוב של תמיסה היפריונית אלכוהול-ווקאין ותגובות אלקטרו-תרמיות.

חסרונות של תוכניות ואגוטומיה

לכל שלוש אפשרויות הטיפול בכיבים יש חסרונות, תרופה מודרניתמתרחק מהטיפול הסכמטי של כיבים, מעדיף גישה אינדיבידואליתבהתאם לאינדיקציות הסבירות של המטופל.

התרגול מראה שבמהלך ניתוח גזע, ענפי הכבד והצליאק של הוואגוס מצטלבים, ההשלכות הן ביטוי של תסמונת פוסט וגוטומיה, היעדר קשרים איכותיים בין הכבד והלבלב למערכת העצבים המרכזית. להתחמק השלכות שליליותפעולות, בנוסף לרגיל שיטה פתוחהנעשה שימוש בוואגוטומיה לפרוסקופית.

טכניקה לביצוע ואגוטומיה לכיבים

שיטות ניתוח זעיר פולשני הופכות פופולריות יותר ויותר והולכות ומחליפות סוגים קלאסייםהפעלה. הֶשֵׂג השפעה טיפוליתעם מינימום טראומה ונזק איברים שכניםורקמות היא המשימה העיקרית של טיפול כיבים מודרניים. מכשירים ומכשירים כירורגיים בעלי דיוק גבוה הפכו את הלפרוסקופיה לנפוצה.

ניתוח באמצעות לפרוסקופיה מתבצע כאשר המטופל שוכב על גבו, רגליו פרושות וקצה השולחן מורם מראשו. המנתח עומד בין רגליו של המנותח, עוזרו עומד מימין למטופל.

ללפרוסקופיה שימושים:

• מספריים כירורגיים;
• מְבַתֵר;
• מלחציים טראומטיים;
• ווים אלקטרוכירורגים;
• אפליקטור קליפ;
• מחזירי רגל של הסרעפת.

טרוקרים רפואיים ממוקמים לפי נקודות אנטומיות. אופטיקה של טרוקר 30 באורך עשרה מילימטר מותקנת חמישה סנטימטרים מעל השמאלי של חלל הטבור. טרוקרים לפעולות מניפולציה מוכנסות מתחת תהליך xiphoidחמישה עד שישה סנטימטרים מימין ומעל לחלל הטבור מתחת לקשת השמאלית של הצלע ברצועת עצם הבריח האמצעית.

לאחר סיום בדיקת המיקום האנטומי, מתבצע החלק הראשון של ניתוח הגזע - ואגוטומיה אחורית.

ואגוטומיה טרונקלית אחורית

החלק השמאלי של הכבד נסוג מהטרוקר ה-subxiphoid באמצעות מכבש. מהדק מוחדר בצד שמאל של ההיפוכונדריום, מסיט מתחת לחלק הבטן של הוושט. מתיחה של תא הלב מתבצעת לאורך ציר הוושט כדי למנוע נזק לכלי הקימור הקטן יותר של הקיבה. הצפק מתיישר יחד עם הסיבים מהחלק העליון של האומנטום.

הפתיחה והמתיחה מתבצעים בניצב לסרעפת רגל ימיןפחות אומנטום, נפתח צד ימיןבורסה אומנטלית ליד קצות העצבים הפטוגסטריים.

המטרות של הליך טרנסקציית הגזע האחורי הם הקרורה הימנית של הסרעפת והאונה הספיגליאנית של הכבד. בתהליך מותחים את הצפק סביב הוושט, כתוצאה מכך ניתן להגיע לרקמות מערכת העיכול.

בשלב זה של הניתוח, מופיע בבירור קו בהיר לבנבן - עצב הוואגוס, הנלכד עם מהדק ומופרד מהכלים עם וו ניתוח קרישה עם מנתח.

כסנטימטר מהוואגוס נחתך בין הקליפים, ולאחר מכן נשלח לבדיקת מעבדה היסטולוגית.

דיסקציה סלקטיבית של ענפי הקיבה של הוואגוס הקדמי

השלב השני הוא חיתוך סלקטיבי של ענפי הקיבה של הוואגוס הקדמי. מהדק אנטי טראומטי משמש לבחינת האומנטום הנמוך בפינת הקיבה למיקום "רגל העורב" - הענף הסופי של העצבים הקדמיים של הקיבה.

החלק הגולגולתי של כף הרגל של העורב מזוהה במידה הרבה ביותר, וחלק הקיבה של העצב נחצה כלפי מעלה ליד הקיבה. כל עצב שסופק לאנטרום ולפילורוס נשאר שלם.

הצפק מתקדם גבוה יותר והפריטונאום נחתך, ולאחר מכן נחשף החלק השרירי של העקמומיות הקטנה יותר.

במיקום הקרדיה, הנתיחה סוטה שמאלה כלפי מטה מהקו הקודם, ונעשה חתך בחלק הבטן של הוושט. הנקודה הקיצונית של החתך היא קודקוד הפינה. המשימה העיקרית היא לחתוך את כל הסיבים המסתעפים בחלק השמאלי של הוואגוס.

בחלק מהמקרים מבצעים פריטוניזציה של העקמומיות הפחותה או מבצעים גרסה פשוטה יותר של ניתוח סלקטיבי - סרומיוטומיה ליניארית, באמצעות תפר מכני. במקרה זה, דיסקציה קפדנית אינה נכללת. במרחק של 6-7 ס"מ ממיקום הפילורוס, הדופן הקדמית של הקיבה מהודקת במכשיר תפירה ליניארי לוושט. התפר עובר 2-3 ס"מ במקביל לעיקול הקטן יותר.

ואגוטומיה לפרוסקופית למחלת כיב פפטי היא לא רק יעילה, אלא גם מאפשרת את הפגיעה הפחותה בגוף עקב היעדר חתכים גדולים ומהירים. תקופת החלמה, בעוד העלות הגבוהה של כלי תפירה וקסטות מייקר אותו מאוד.

היעילות של ואגוטומיה

לאחר הניתוח, מחלת כיב פפטי יכולה לחזור על עצמה. הפרשת החומצות והאנזים של רירית הקיבה (פפסין) נוטה להתחדש באותו נפח לאורך זמן. 4% מהמנותחים מתלוננים על בחילות, נפיחות ושלשולים הקשורים לתפקוד מוטורי לקוי של מערכת העיכול. צרבת תכופה, הקאות, גיהוקים ותחושת שובע מוקדמת הם סימנים לכך שייתכן ויידרש ניתוח חוזר.

חלק מהחולים שעברו כריתת ואגוטומיה של החזה יצרו קשר מוסדות רפואייםעם אבנים שנוצרו ב כיס המרה 2-3 שנים לאחר הניתוח. הישנות כיבית מתרחשת לרוב לאחר ניתוח גזע. ניתוח לא שלם מספיק או כשל בתפרים עלול להוביל לבקעים לאחר ניתוח.

בדיקת השלמות של ואגוטומיה

הישנות וסיבוכים עשויים להיות קשורים לחוסר אפקטיביות ושלמות של ההליך. אחד השלבים העיקריים בניתוח למחלת כיב פפטי הוא בדיקת שלמות הוואגוטומיה שבוצעה. בקרה זו מתבצעת במספר דרכים. היעיל ביותר הוא pH-metry, שהוא מדידה של רמת החומציות של הקיבה. המשימה העיקריתבדיקה כזו היא לגלות האם כל סיבי הנרתיק מדוכאים והאם ישנם תאים המייצרים חומצה.

ניטור החומציות והשלמות של ואגוטומיה מתבצע בסיום הניתוח באמצעות אלקטרודת מדידה הנלחצת לדופן הקיבה לאורך הקווים:

• עיקול גדול;
• עקמומיות קטנה;
• קיר קדמי;
• קיר קטן.

אם מתגלה אזור עם ייצור חומצה, חותכים בנוסף את סיבי הנרתיק ובודקים שוב את שלמות הוואגוטומיה. הפעולה נחשבת מוצלחת אם ה-pH של רירית הקיבה כולה הוא לפחות 5.

חדרי מיון מודרניים משתמשים לרוב בהליך לפרוסקופי גזע וניקוז בשילוב. התערבות כירורגיתכדי להשיג חיסול מקסימלי של סיבוכים הבאים.

בפרק זה נתמקד בסוגי הניתוחים העיקריים הקשורים בהצטלבות עצבי הוואגוס (איור 1) ומשמשות לטיפול במחלות של מערכת העיכול. סוגיות של הצדקה פתופיזיולוגית לשימוש בוואגוטומיה בגסטרואנטרולוגיה כירורגית, כמו גם התייחסויות היסטוריות הנוגעות לניתוח זה, אינן נכללות בפרק נפרד, אלא מכוסות בחלקים הרלוונטיים של הספר עם הצגת החומר.

ואגוטומיה תת-פרנית טרונקלית

הטכניקה של ואגוטומיה תת-דיאפרגמטית של תא המטען פותחה היטב, ובין כל הפעולות הקשורות לצומת עצבי הוואגוס, היא הפשוטה ביותר. בְּדִיוּק וגוטומיה טרונקליתעם פעולות פריקת קיבה במדינות רבות, במיוחד בבריטניה, הפכה להתערבות סטנדרטית עבור כיבים כרוניים בתריסריון.

אנו, כמו רוב המנתחים, משתמשים בחתך קו אמצע עליון בדופן הבטן הקדמית. בניגוד לכמה מחברים, איננו רואים צורך בגישות רוחביות אלכסוניות ואינם משלימים את החתך בקו האמצע עם כריתה של תהליך ה-xiphoid של עצם החזה. חלק מהמנתחים, לנוחות הניתוח, מגייסים את האונה השמאלית של הכבד על ידי חציית הרצועה המשולשת שלו [Shalimov A. A., Saenko V. F., 1972], אולם הצורך בטכניקה כזו מתעורר במקרים בודדים , לעתים קרובות יותר ברוב המקרים, זה מספיק כדי להזיז את האונה השמאלית של הכבד עם מכבש. במקרים קשים, אנו משתמשים במראה שנעשתה במיוחד, השונה מהמפשקים הסטנדרטיים בלהב הרחב יותר (96 ס"מ) והמוארך (160 ס"מ), כמו גם הקימור הפנימי של קצה העבודה שלו לזווית של 25° (איור 1). 2, א).

הצפק והפאשיה הסרעפת-וושט מנותקת על פני 2-3 ס"מ בכיוון הרוחבי ברמת המעבר שלהם מהסרעפת לוושט. כדי לפשט את הפעולה

אורז. L תרשים של הסתעפות עצבי הוואגוס באזור העקמומיות הפחותה של הקיבה.

ענפי קיבה וכבד יוצאים מעצב הוואגוס הקדמי (א), וענפי קיבה וצליאק יוצאים מעצב הוואגוס האחורי (ג).

המנתח, בכף ידו השמאלית, מושך את הקיבה כלפי מטה לאורך הקימור הקטן שלה, ובו-זמנית מקבע את הוושט באמצעות צינור קיבה עבה המוכנס לומן בין פלנגות הציפורן של האצבע השלישית והרביעית. באמצעות כרית גזה, הצפק המנותח והפאשיה מועברים כלפי מעלה. אותו טאפר משמש לניקוי הדפנות הצדדיות של הוושט, והשכבה השרירית שלו, שעליה נמצא עצב הוואגוס הקדמי, נראית בבירור. העצב, בניגוד לוושט, אינו גמיש במיוחד למתיחה, וכאשר החלק הלבבי של הקיבה נעקר מטה ולשמאל, הוא מוטבע בדופן הוושט בצורה של חוט מתוח, ויוצר חוט ברור. חריץ גלוי. טכניקה זו מקלה על החיפוש לא רק אחר הגזע הראשי, אלא גם אחר גזעים נוספים של עצב הוואגוס הקדמי. תא העצב מבודד באמצעות מנתח או וו מיוחד (איור 2, ג), נחתך או נכרת למשך 2 ס"מבין המהדקים. למניעת התחדשות עצבים ומניעת דימום מהכלים הנלווים, קושרים את קצות העצב בחוט העשוי מסיבים סינתטיים.

אורז. 2. מכשירים המקלים על ביצוע ואגוטומיה תת-דיאפרגמטית של תא המטען.

a - מכבש; b - מרית; c - וו לבידוד עצב הוואגוס.

עצב הוואגוס האחורי עבה בהרבה מהעצב הקדמי הוא מורגש בצורה נוחה ביותר עם האצבע השלישית של יד שמאל במרווח שבין הוושט לרגל הימנית של הסרעפת ישירות על אבי העורקים. במקום זה, עצב הוואגוס האחורי עובר בגובה קו המתאר הימני של הוושט, אינו מחובר אליו ומופרד ממנו בשכבה פאשאלית צפופה למדי. לפעמים נוח יותר להזיז את הוושט שמאלה באמצעות מרית Buyalsky או מרית מיוחדת (איור 2.6). העצב מבודד באמצעות מנתח או הקרס שהוזכר קודם לכן, חוצים אותו וקצותיו קשורים בקשירה. במהלך בידוד עצב הוואגוס האחורי, על מנת למנוע פגיעה בדופן הוושט, קצה המנתח מופנה לכיוון רגל ימין של הסרעפת. לשם כך, הוצעה אפילו שיטה עדינה להסרת עצב הוואגוס לאזור נגיש ובטוח יותר באמצעות משטחי גזה [Postolov P. M. et al.,

בחיפוש אחר עצב הוואגוס יש להימנע בכל דרך אפשרית ממתח בקיבה לאורך העקמומיות הגדול יותר, שכן במקרה זה נמתחת רצועת הקיבה והטחול, מה שעלול להוביל לקרע בקפסולת הטחול.

הניתוח מתחת לסרעפת מסתיים על ידי תפירת הפגם בפשיה הסרעפת-וושטית והפריטונאום. חלק מהכותבים, כדי למנוע היווצרות של בקע היאטלי גולש ולתקן את תפקוד האובטורטור של הסוגר הלבבי, תופרים את רגלי הסרעפת לפני או מאחורי הוושט עם 2-3 תפרים, אחרים מדגמים את הזווית של His או מבצעים מורכבות יותר. התערבויות בצורת פונדופליקציה של ניסן. נושא זה נדון במיוחד בפרק. 4.

כריתת ואגוטומיה טרונקלית כניתוח ראשוני תמיד משולבת עם התערבויות ניקוז בקיבה או כריתת אנתרום.

כאשר מבצעים ואגוטומיה תת-פרנית של המטען, יש לזכור כי עצב הוואגוס הקדמי בגובה הוושט הבטן עובר דרך גזע אחד רק ב-60-75%, ועצב הוואגוס האחורי ב-80-90% מהחולים. במקרים אחרים, העצבים הללו מיוצגים כאן על ידי שני גזעים או יותר כל אחד [Ivanov N. M. et al., 1988; שיינין ט., אינברג מ., 1966]. השארת גזעים נוספים של עצב הוואגוס ללא חצייה יכולה לשלול את תוצאות הניתוח.

מספר עצום של עבודות מוקדשות לאנטומיה הכירורגית של עצבי הוואגוס, וכמעט כל מחקר חדש חושף מאפיינים לא ידועים עד כה של העצבים הפאראסימפתטיים של הקיבה. מספר הגרסאות של הסתעפות של עצבי הוואגוס בגובה הקיבה ושליש התחתון של הוושט הוא כיום מעבר לספירה, ולכן חלק מהכותבים מציעים להשלים את ההצטלבות של הגזעים הראשיים והנוספים של עצבי הוואגוס עם טריקים טכניים שונים. , בפרט, השלד מעל 5-6 ס"מ של הוושט הבטן ואפילו חיתוך מעגלי של השכבה השרירית שלו ברמה זו. לגבי השלד של הוושט, זה הגיוני, שכן טכניקה זו מאפשרת לזהות ולחצות כמה ענפים קטנים של עצב הוואגוס ובכך להגביר את יעילות הפעולה. חיתוך מעגלי של השכבה השרירית של הוושט היא התערבות מסוכנת, והכי חשוב, חסרת תועלת, שכן הוכח שאפילו חיתוך מוחלט של הוושט מתחת לסרעפת והרס הרקמות הפרי-ושטיות אינם מבטלים גירוי נרתיק של הוושט. בֶּטֶן. גירוי של עצב הוואגוס בצוואר במקרים אלו גורם להתכווצות הקיבה (JeffepsonN.etal., 1967]. הרבה יותר חשוב להכיר את כל אותם מקומות באזור הלב של הקיבה והוושט שבהם ענפים נוספים של עצב הוואגוס יכולים לעבור מקומות כאלה הם הרקמה שמאחורי הוושט, שבה עשוי לעבור ענף של עצב הוואגוס האחורי, והרווח משמאל לוושט, שבו לפעמים הענף "הפושע" G. Grassi ( 1971) יוצא מהעצב האחורי, ועובר לפורניקס של הקיבה בנוסף, הוכח כי הוא חלק ממקלעת העצבים המלווה את מערכת העיכול הימני, עוברים סיבי עצב פאראסימפטיים (Kogut B.M. et al., 1980] לפיכך, כמה מחברים [Kuzin N.M., 1987] כדי להגביר את היעילות של וגוטומיה טרונקלית מציעים לשלב אותה עם גיוס הקיבה לאורך ה-cri הגדול.

visna והצטלבות של כלי gastroepiploic הימני. ישנן בדיקות מבצעיות לחיפוש וזיהוי ענפים של עצב הוואגוס, לגביהם נדברב-ch. 3.