תסמינים עיקריים ושיטות טיפול ברפלוקס גסטרווושטי בילדים. על מה נדבר? כיצד מאבחנים פתולוגיה?

משרד הבריאות והפיתוח החברתי של ה-RF

המחלקה לרפואת ילדים

מדריך חינוכי ומתודולוגי

לסטודנטים של פקולטות לרפואת ילדים, מתמחים, דיירים ורופאי ילדים.

מחלות של הוושט בילדים

התפתחות הוושט ברחם

התפתחות הוושט מתחילה בשבוע הרביעי של העובר מהמעי הקאודלי. במקביל, היווצרות הגרון, קנה הנשימה ועץ הסימפונות מתרחשת על ידי חלוקת המעי הראשוני (הלוע) לצינורות הנשימה והעיכול, שהפרתם מובילה להתרחשות של פיסטולות קנה הנשימה, אטרזיה, היצרות צינוריות ודיברטיקולות של. הוושט.

בתחילה, לוושט יש מראה של צינור, שלומן מתמלא עקב התפשטות פעילה של מסת תאים. תהליך ה-Canalization - היווצרות לומן של הוושט - מתרחש בחודש השלישי-רביעי. הפרה של תהליך זה גורמת להתפתחות של מומים מולדים של הוושט כמו היצרות, היצרות, ממברנות והיצרות של הוושט.

החל מהשבוע ה-11, הגבול בין הוושט לקיבה הופך לעין.

העצבים של הוושט נוצרת מהשבוע הרביעי מעצבי הוואגוס ומהזווית של הגזעים הסימפתטיים. גנגליונים תוך-מורליים נוצרים בחודש החמישי להתפתחות העובר. הפרעה בהתפתחות מקלעות העצבים של הוושט הלבבי מובילה להתפתחות חלזיה מולדת, achalasia cardia.

מאוחר יותר מהחודש הרביעי מתרחשת ירידה איטית של הקצה המרוחק של הוושט לתוך חלל הבטן. שיבוש תהליך זה יכול להוביל להתפתחות של בקע היאטלי ולוושט קצר.

אנטומיה ופיזיולוגיה תקינה של הוושט בילדים

בלידה נוצר בעיקר הוושט. הכניסה לוושט ביילוד ממוקמת בגובה הדיסק בין חוליות צוואר הרחם III ו-IV ויורדת כל הזמן עם הגיל: עד גיל שנתיים היא בגובה החוליות IV-V, ובגיל 12 שנים. - ברמת החוליות VI-VII כמו אצל מבוגר.

מיקומו של הוושט ביחס לאיברים שכנים ביילוד אינו שונה מזה של מבוגר. הוושט במישור הסגיטלי עוקב אחר עקומות עמוד השדרה. אם ניקח בחשבון את מיקום הוושט מלפנים (חזיתית), אז במסלולו מהצוואר לקיבה יש לו עיקול בצורת S.

הגבול התחתון של הוושט, הנפתח לתוך הקיבה, נשאר כל הזמן ברמה X – XI חוליות החזה.

ישנן 3 היצרות פיזיולוגיות: עליון (לוע), אמצעי (אאורטוברונכיאלי) ותחתון (סרעפת), המתאימות ל-2 הרחבות של הוושט. היצרות פיזיולוגית של הוושט (הפחתה בקוטר ביותר מ-1/3) בילודים וילדים של שנת החיים הראשונה מתבטאת בצורה חלשה יחסית, ההיצרות התחתונה מתבטאת טוב יותר. בעתיד הם נוצרים.

לומן של הוושט בחלקי צוואר הרחם והבטן סגור בדרך כלל, וב אזור בית החזהמכיל כמות קטנה של אוויר. הדינמיקה של קוטר לומן הוושט במונחים של גיל מוצגת בטבלה 1.

טבלה 1. קוטר לומן של הוושט בילדים בהתאם לגיל.

הדינמיקה של המרחק מקשתות השיניים לכניסת הקיבה, בהתאם לגיל, מוצגת בטבלה. 2.

טבלה 2. דינמיקת גיל של אורך הוושט בילדים.

גִיל	מרחק מקשתות שיניים לכניסת הקיבה
יָלוּד

ביילודים, דפנות הוושט דקות יותר מאשר אצל ילדים גדולים יותר. האפיתל של הקרום הרירי מתעבה במהירות לאחר הלידה.

השכבה השרירית של הוושט בילדים שזה עתה נולדו פחות מפותחת מאשר אצל מבוגרים השכבה המעגלית, בעיקר השכבה המעגלית הפנימית של השרירים בחלק התחתון של הוושט, באה לידי ביטוי טוב יותר. הריריות והתת-ריריות של הוושט נוצרות במלואן בזמן הלידה. השכבה התת-רירית בילדים עשירה כלי דםואלמנטים לימפואידים.

העצבים של הוושט מורכבת וייחודית. עצבוב פאראסימפתטי של הוושט מתבצע דרך הוואגוס והעצבים החוזרים, סימפטיים - דרך הצמתים של הגבול ומקלעות אבי העורקים, ענפי מקלעת הריאה והלב, סיבים מקלעת השמשוגנגלים תת-קרדיאליים.

מנגנון העצבים התוך-מורלי מורכב מ-3 מקלעות המחוברות זה לזה באופן הדוק - אדוונטציאלי, בין-שרירי ותת-רירי. הם חשפו תאי גנגליון מוזרים (תאי דוגל), המספקים במידה רבה עצבנות פנימית אוטונומית וויסות מקומי של התפקוד המוטורי של הוושט. העצבים של רגלי הסרעפת, במיוחד הימנית, מסופקת על ידי ענפים של עצבי הפרן.

מעניינים במיוחד בילדים המאפיינים האנטומיים והפיזיולוגיים של החלק הבטן של הוושט, הכולל חלק ממנו הַפסָקָה זְמַנִיתדיאפרגמה לפני מעבר לקיבה. בגבול בין הוושט לקיבה ישנה קרדיה, המאחדת את המקום בו הוושט נכנס לקיבה וקצה הוושט של הקיבה. באזור הקרדיה יש מעבר מהקרום הרירי של הוושט לקרום הרירי של הקיבה.

תפקידו של הוושט הבטן הוא למנוע ריפלוקס רטרוגרדי של תוכן הקיבה לתוך לומן הוושט. פונקציה זו מבוצעת באמצעות מנגנוני שסתום וספינקטר.

מנגנון המסתם כולל את שסתום Gubarev, הנוצר מקפל של הקרום הרירי (plica cardiaca), הבולט לתוך חלל הוושט והלולאה של וויליס, שהיא קבוצת סיבי שריר של השכבה השרירית האלכסונית הפנימית של הקיבה. . בנוסף, יש חשיבות לגודל הזווית שלו (ככל שהיא חדה יותר, כך המנגנון חזק יותר), נוצר על ידי קירהחלק הבטני של הוושט והדופן הסמוכה של קרקעית הקיבה. מנגנון הסוגר מיוצג על ידי רגלי הסרעפת, קרום הפרנו-וושט (פאשיה) של ליימר, וכן אזור של לחץ מוגבר בוושט הדיסטלי מעל 1.5-2 ס"מ מעל ומתחת לסרעפת.

ביילודים, עובי הסוגר הלבבי הוא 0.8-0.9 מ"מ, ואורכו 4-5 מ"מ. עד סוף שנת החיים הראשונה, הגדלים גדלים ל-1.5 מ"מ ו-5-8 מ"מ, בהתאמה. לפיכך, היקף אזור הלחץ התוך-לומינלי המוגבר בגובה הקצה התחתון של הוושט משתנה, מה שעוזר לחיזוק תפקוד הסוגר שלו.

אצל תינוקות, הסוגר הלבבי ממוקם מתחת לסרעפת או בגובהו. לאחר מכן, עיבוי הלב של קרום השריר מתרחק מהסרעפת בכיוון הדיסטלי.

התפתחות חלשה של הרירית השרירית של הוושט ושל החלק הלבבי של הקיבה בילדים בשנות החיים הראשונות תורמת לביטוי לא מספק של זווית His. הוא האמין כי הערך הקריטי של זווית His להופעת אי ספיקה אובטורטורית של הלב הוא 90 מעלות.

כמו כן, אין התפתחות מספקת של השכבה המעגלית של השכבה השרירית של הלב של הקיבה. כתוצאה מכך, השסתום של גובארב כמעט ואינו בא לידי ביטוי. כך גם לגבי הלולאה של וויליס, שאינה מכסה לחלוטין את החלק הלבבי של הקיבה. כתוצאה מכך, הסוגר הלבבי של הקיבה בילדים פגום מבחינה תפקודית, מה שעלול לתרום לריפלוקס של תוכן הקיבה לוושט. היעדר כיסוי הדוק של הוושט על ידי רגלי הסרעפת, עצבנות לקויה עם לחץ תוך קיבה מוגבר תורמים לקלות הרגורגיטציה והקאות.

סיווג מחלות הוושט בילדים

באופן מסורתי, מחלות הוושט מחולקות למולדות (אנומליות ומומים) ונרכשות, ביניהן ניתן מקום מיוחד למחלות דלקתיות ולהפרעות תפקודיות.

יש מספר דעות בספרות לגבי סיווג של אנומליות ומומים של הוושט. על פי אחד מהם, 9 גרסאות של אנומליות בוושט נבדלות: 1) היעדר מוחלט (אטרזיה מלאה, אפלזיה); 2) אטרזיה; 3) היצרות מולדות; 4) פיסטולות קנה הנשימה; 5) ושט קצר מולד; 6) דיברטיקולה מולדת; 7) התרחבות מולדת (אידיופטית) של הוושט; 8) הכפלה של הוושט; 9) ציסטות מולדות ורקמות חריגות בוושט. על פי מחברים אחרים, נראה כי חלוקה זו אינה מושלמת, מכיוון שאינה מזכירה את הוושט הקצר הפנימי ואת ההיווצרות הקרדיופונדית הלא סדירה. בנוסף, לגיטימי לחלק את הגרסה ה-9 לשני סוגים עצמאיים בשל הדמיון הנמוך של המנגנון הפתוגני שלהם.

אֶל הפרעות תפקודיות של הוושטבילדים כוללים עווית ואי ספיקה של הלב, כמו גם צניחת קיבה ושט. במקרה זה, אין לזהות עווית לב עם achalasia של הלב (פתולוגיה אורגנית), ואי ספיקתו עם בקע hiatal.

מחלות דלקתיות של הוושט (וושט)בילדים אין סיווג אחיד. המרפאה משתמשת בשילובים של מספר סיווגים של דלקת הוושט:

עַל יְדֵי סימן אטיולוגי (ספטי ואספטי, ספציפי ולא ספציפי, מכני, פיזי, תרופתי, אלרגי, כימי, קרינה, זיהומיות, ריפלוקס ושט וכו');

לאורך נתיב החדירה של הגורם האטיולוגי(אנדוגני, אקסוגני, המטוגני, אוראלי, המשך וכו');

לפי משך הביטוי(חריף, תת-חריף, כרוני);

על פי ביטויים קליניים ומורפולוגיים(קטארלי, שוחק, מדמם, פיבריני (פסאודוממברני), קרומי, נמק, מוגלתי, כיבי).

H. Basset (1980) הציע להבחין אנדוסקופית בין 4 שלבים של דלקת הוושט:

נפיחות ו היפרמיה עורקיתקרום רירי, שפע של ריר;

הופעת שחיקות בודדות בחלק העליון של קפלים בצקתיים של הקרום הרירי;

נפיחות משמעותית והיפרמיה עם אזורים של קרום רירי נשחק ומדמם;

הקרום הרירי ה"בוכה" נשחק בצורה דיפוזית ומדמם בנגיעה הקלה ביותר של האנדוסקופ.

תסמינים עיקריים

מאפיין מחלות של הוושט בילדים.

הַפרָעַת הַבְּלִיעָה– הפרעה בפעולת הבליעה וקושי להעביר בולוס מזון דרך הוושט, המאופיינת בכאב או בתחושה לא נעימה בבליעה. להפרעות תפקודיות מזון מוצקלרוב קל יותר לבלוע מאשר נוזל. עם דיספאגיה אורגנית, ההפרעות הן קבועות ומתעצמות ללא הרף.

רגורגיטציה או רגורגיטציה– כניסה לא רצונית של המוני מזון מהוושט או הקיבה לחלל הפה. זהו סימן לכשל במנגנון שסתום הקיבה-ושט או achalasia cardia, צניחת רירית הקיבה לתוך לומן הוושט, אך יכול להיות סימפטום מוקדם של אנומליות מולדות של הוושט, כמו גם נגעים נרכשים. רגורגיטציה של הוושט שונה מחזרת קיבה בכך שלבולוס המזון אין טעם חמוץ.

"סימפטום של כרית רטובה"- רגורגיטציה לילית, אופיינית להתרחבות משמעותית של הוושט.

הִרהוּר("לעיסת מסטיק") - נצפה לעתים קרובות יותר אצל תינוקות, המאופיינת בהחזרה חוזרת ונשנית של מזון שנבלע לפה באמצעות התכווצות משולבת של הקיבה. כאשר אוכל חודר לפה, הילד שומר אותו ומבצע מספר תנועות לעיסה, בולע אותו שוב.

גיהוק- שחרור פתאומי לא רצוני של גזים מהקיבה או הוושט דרך הפה. המנגנון הוא מתח ותנועות אנטי-פריסטלטיות של הוושט והקיבה עם לב פתוח. בינקות, גיהוקים קשורים לעתים קרובות לארופאגיה.

צַרֶבֶת- תחושת חום, בוערת מאחורי עצם החזה, לעתים קרובות יותר אצל מבוגרים באזור השליש התחתון או האפיגסטרי, לעתים קרובות ילדים מצביעים על אזור האורו-לוע. היא מתרחשת כתוצאה מרפלוקס של תוכן קיבה לוושט, אשר נגרם משילוב של אי ספיקה של הסוגר הלבבי, פעילות אסידופטית של תוכן הקיבה ושינויים דלקתיים בקרום הרירי של הוושט.

לְהַקִיא- פעולת נוירו-רפלקס מורכבת שבה מתרחשת התפרצות של תוכן קיבה (מעיים) דרך הפה כלפי חוץ. עם מידה משמעותית של היצרות של הוושט, הקאות מתפתחות ללא בחילות קודמות מספר דקות לאחר האכילה. הקיא אינו מכיל זיהומים. עם דיברטיקולה של הוושט, ההקאה מורכבת ממזון שנאכל לפני זמן רב ויש לו ריח רקוב. במקרה של כוויות וכיבים של הוושט, הקאה עשויה להכיל דם.

סימפטום בויטה- מאופיין ברעש, הנשמע בעת לחיצה על צד הצוואר, אשר אופייני לדיברטיקוליטיס של ההיפופרינקס ו חלקים עליוניםוֵשֶׁט.

סימפטום מכטרשטרן- עם שינויים תפקודיים בגוף, יש הפרה של בליעת מזון נוזלי במידה רבה יותר מאשר מזון מוצק.

סימפטום של מלצר- בעת בליעת מזון, החולה חווה היעלמות של קול הבליעה, הנשמע בדרך כלל באזור הלב.

תכונות של מחלות הוושט בילדים

אנומליות ומומים של הוושט

אטרזיה של הוושט- היעדר לומן של הוושט באזור מסוים, שם הוא מופיע בדרך כלל בצורה של חוט סיבי או שרירי. השכיחות של אטרזיה של הוושט, על פי מחברים שונים, נעה בין 1:2000 ל-1:5000 יילודים. ישנן צורות מבודדות של אטרזיה של הוושט וכאלה המשולבות עם פיסטולה של הוושט, והאחרונה נצפתה פי 9-10 יותר מאשר אטרזיה "טהורה". בדרך כלל ישנם 6 סוגים של חסימה מולדת בוושט:

1) אטרזיה מלאה (אפלסיה);

2) אטרזיה חלקית;

3) אטרזיה עם פיסטולה קנה הנשימה של המקטע הפרוקסימלי;

4) אטרזיה עם פיסטולה של המקטע הדיסטלי;

5) אטרזיה עם שני מקטעי פיסטולה מבודדים;

6) אטרזיה עם דרכי פיסטול נפוצות.

עם זאת, מספר מחברים מדגישים גרסה של אטרזיה, שבה קטע הפה מסתיים בצורה עיוורת, והחלק המרוחק של הוושט מוצג בצורה של חוט. מחברים אחרים מדברים על 5 סוגים של אטרזיה, המשלבים את הסוג הראשון והשני לאחד - אטרזיה של הוושט ללא פיסטולה, ובתיאור האופציה השישית הם מדברים על פיסטולה טרכאוסופאגאלית ללא אטרזיה.

התדירות של וריאנטים של אטרזיה של הוושט משתנה. לפיכך, אטרזיה ללא פיסטולה נצפית ב-7.7% מהמקרים; אטרזיה עם פיסטולה קנה הנשימה של המקטע הפרוקסימלי - ב-0.8%; אטרזיה עם פיסטולה של המקטע הדיסטלי נצפתה ב-86.5% מהילדים עם פגם זה; אטרזיה עם שתי פיסטולות מבודדות של מקטעים - ב-0.7% מהמקרים; אטרזיה עם דרכי פיסטול נפוצות מתגלה אצל 4.2%.

בדיקה אנדוסקופית יכולה לקבוע את סוג האטרזיה, את אורך המקטע הפרוקסימלי ולזהות את הקשר שלו עם קנה הנשימה או הסימפונות. הקצה העיוור של הוושט נראה בצורה של שקית, נטולת קפלים, מרופדת בקרום רירי קל מאוד. בתחתית שק זה נמצא הצטברות של ריר. בנוכחות פיסטולה של הוושט-קנה הנשימה, הפתח שלה נקבע, לרוב ממוקם על הקיר הקדמי או ליד הקצה העיוור. עם זאת, אם קוטר פתח הפיסטולה קטן או אם יש הצטברות בולטת של ריר, לא ניתן לדמיין פתח זה, אך ניתן לחשוד בכך על ידי כניסת בועות אוויר דרך הריר. במקרה זה, הוושט משולבת עם ברונכוסקופיה ובדיקת צבע. אם יש חשד לפיסטולה של המקטע הדיסטלי, מבוצעת ושט תוך ניתוחי דרך צינור גסטרוסטומיה. כדי לקבוע דיאסטזיס - המרחק בין הקצוות העיוורים של המקטעים הפרוקסימליים והדיסטליים - מבוצעת בדיקת ושט משולבת דרך הפה וגסטרוסטומיה בבקרת רנטגן.

היצרות מולדת של הוושטהוא תוצאה של מספר הפרעות של עובריות. אלה כוללים:

שיבוש תהליך ה-re-canalization של צינור המעי הראשוני העובר, הגורם להיצרות של כל שכבות הקיר, היפרטרופיה של שכבת השריר והיווצרות ריריות;

צמיחה מופרזת של טבעות היאליין קנה הנשימה דיסטופית לתוך הקיר של השליש העליון של הוושט;

צמיחה לא טיפוסית של הקרום הרירי בוושט עם מבנה אופייני לקיבה (סוג חריג);

דחיסה מבחוץ על ידי כלי דם גדולים הממוקמים בצורה חריגה (טבעת עורקים או "קלע כלי דם" של הוושט).

מומים בכלי הדם הבאים נבדלים: קשת אבי העורקים כפולה; dextraposition של אבי העורקים; חריגות א.חטא תת-קלביה.

וכן א.

קרוטיס;

קרומי הוושט מוצגים כאילו האנדוסקופ הוכנס לתוך שקית עיוורת עם, ככלל, חור הממוקם באופן אקסצנטרי בעל צורה עגולה או מאורכת עם קצוות חלקים. הממברנה עצמה היא בדרך כלל דקה, שלמותה יכולה בקלות להיפגע במהלך מניפולציה. צבע הממברנה אינו שונה מהקרום הרירי שמסביב של הוושט.

Rinaldo (1974) מצביע על לוקליזציות אופייניות של ממברנות הוושט: 1) עליון (פרוקסימלי); 2) ממוצע; 3) נמוך יותר, או דיסטלי; 4) בטבעת הוושט התחתונה. ההבדל בין האחרונים הוא שהם מצופים באפיתל אדום עשיר, המתאים לצבע הגבול בין רירית הוושט לרירית הקיבה.

היצרות מעגליות מוגדרות כחור עגול צר, מרכזי (לעיתים נדירות ביותר באופן אקסצנטרי), שאליו מתכנסים קפלים אורכיים. הקרום הרירי באזור ההיצרות אינו משתנה, אינו מתמזג עם הרקמות הבסיסיות. מעל ההיצרות, לומן הוושט מתרחב, אין שינויים דלקתיים.

עם היצרות הנגרמות על ידי אנומליה של כלי דם, ניתן לזהות פעימת העברה של דופן הוושט ברמת היצרות. במקרה זה, בניגוד לסוגים אחרים של היצרות מולדות, ניתן להעביר את צינור הוושט דרך האזור המצומצם.

סוג חריג של היצרות של הוושט, הנגרמת על ידי אקטופיה של רירית הקיבה לתוך הוושט, יכול להתרחש עם תמונה של נגעים שחיקה וכיבית חמורים.

שכפול של הוושט– שכפול דופן הוושט עם היווצרות לומן נוסף בו מהווה 19% מכלל ההכפלות של מערכת העיכול. כפילות של הוושט מתפתחת עקב פגיעה מחדש בקנליזציה של לומן הוושט בחודש 3-4 להתפתחות תוך רחמית. כפילויות של הוושט ממוקמות במדיאסטינום האחורי, לרוב בצד ימין, אך הן יכולות להיות ממוקמות גם לרוחב או בסדקים הריאתיים ולדמות ציסטה ריאתית. ישנן כפילות כדוריות (ציסטיות), צינוריות ודיברטיקולריות שיש להן לומן מבודד או מחובר לוושט. הקירות של שכפול כזה מורכבים משכבת שריר אחת או כמה ויש להם קורס אחד של סיבי שריר וכלי שריר משותפים, המבדיל אותם מציסטות מולדות בוושט בודדות. מבפנים הוא מרופד באפיתל הוושט המייצר הפרשה שטוחה או אפיתל עמודי של הקיבה. כפילות מחלקות שונות מהדיברטיקולות בעיקר בגדלים הגדולים יותר של החללים והאנסטומוזות, כמו גם בצורתם המיוחדת בצורת "ענף שנפל" או "כיס ספייר". מדי פעם, כפילות יכולות לתקשר עם קנה הנשימה, ולהפוך, למעשה, לסוג של פיסטולה מולדת של הוושט-קנה הנשימה.

ושט מולד קצר(בקע היאטלי מולד) נחשב לישות נוזולוגית נפרדת. מחלה זו מאופיינת במיקומו של החלק הלבבי של הוושט מעל פתח הוושט של הסרעפת ועקירת הקיבה לתוכה (מה שנקרא קיבה "חזה", קיבה שאינה מתבגרת), ולעיתים איברים אחרים. חלל הבטן, לולאת מעיים. הסיבה לפתולוגיה זו היא הפרעות מולדות של מערכת היחסים המורפואמבריונית בין התפתחות הוושט והקיבה.

בדיקה אנדוסקופית בחלקים הרחוקים של הוושט מגלה תמונה של דלקת בוושט, לרוב עם נגעים שחוקים וכיבים, משקעים פיבריניים ונמקיים. הקרום הרירי של הוושט הדיסטלי הוא בצבע אדום עז, עם קיפול מוגזם, המעיד על מקור הקיבה שלו. אין צומת קרדיו-וושט במהלך המחקר, נצפתה דליפה מתמדת של תוכן קיבה לתוך לומן הוושט. עוצמת הנגע עולה בכיוון הדיסטלי, ומגיעה למקסימום בגבול הריריות של הוושט והקיבה, לעיתים בצורה של היצרות ציקטרית. מעל ההיצרות נקבעת הרחבה סופרסטנוטית של לומן הוושט. בדרגה גבוהה של היצרות, אזורי ההיצרות הנראים הם רקמת צלקת קלה ללא תבנית כלי דם, עליה ניתן לאתר פגמים כיבים.

התרחבות מולדת (אידיופטית) של הוושט(מילים נרדפות: achalasia congenital of the cardia, cardiospasm, megaesophagus, היצרות אנאורגנית של הוושט, esophageal dystonia) מורכבת מעווית מתמשכת של החלק הלבבי של הוושט עקב היעדר פתיחה רפלקסית של הלב במהלך פעולת הוושט. הפרעה זו מתרחשת כתוצאה מהיעדר מולד של גרעיני עצב תוך-מורליים במקלעת של אורבך ומייסנר של החלק הדיסטלי והלב של הוושט, מה שמוביל לשינויים בסיבי השריר החלק ולפגיעה נלווית בתנועתיות הוושט ופתיחת הלב. .

נכון לעכשיו, ישנם יותר מ-25 סיווגים קליניים של achalasia cardia. לפי ד.י. Tamalevichute וא.מ. Vytenas, המדויק ביותר הוא הסיווג הקליני-אנטומי שהוצע על ידי B.V. פטרובסקי (1962), מבחין בין 4 שלבים של אכלסיה קרדיה:

מוקדם - עווית זמנית תפקודית של הלב ללא הרחבת הוושט;

שלב של התרחבות יציבה של הוושט ותנועתיות מוגברת של הקירות;

שלב השינויים הציקטריים בקרדיה (היצרות) עם התרחבות מתמדת בולטת של הוושט והפרעות תפקודיות (טונוס ופריסטלטיקה);

שלב של סיבוכים עם נגעים אורגניים של הוושט הדיסטלי, דלקת הוושט והפריזופגיטיס.

אנדוסקופיה מגלה ושט מורחב עם מספר גדולתוכן, שמתרחב היטב כאשר הוא מופח באוויר. הקרדיה סגורה ואינה נפתחת, אך הוושט עובר בקלות דרכה לתוך הקיבה.

דיברטיקולה מולדת של הוושט- בליטות שקיות של דופן הוושט, הנוצרות משכבותיה.

יש דיברטיקולות אמיתיות, המשמרות את מבנה האיבר, ושקריות, נטולות קרום שרירי. דיברטיקולות אמיתיות של הוושט הן בדרך כלל מולדות ודומות לשכפול ציסטי של הוושט. מבין הווריאנטים הטופוגרפיים המובהקים של דיברטיקולה של הוושט (דיברטיקולה של זנקר הלוע, התפצלות, אפיפרנל ובטן) מולדות, על פי I.L. תג'ר ומ.א. Filippkina (1974), הן דיברטיקולות לוע (לוע וזופאגיות).

יש וריאנט של דיברטיקולום מזויף של הוושט, שהתפתחותו נגרמת על ידי נחיתות מולדת של מרכיבי רקמת החיבור ומנגנון שרירי של דופן הוושט. במקרה זה, במהלך פעולת הבליעה, מתפתחת צניחה ראשונה של הדופן, ולאחר מכן היווצרות של דיברטיקולום של הוושט (פולסיון דיברטיקולום). סוג זה של דיברטיקולום של הוושט נקרא זמני (פונקציונלי, פאזה), שכן הוא מתבטא רק בזמן פעולת הבליעה או בנוכחות דיסקינזיה של הוושט. בספרות קיימות אינדיקציות לאפשרות שדיברטיקולה כזו תהפוך לדופק קבוע (אורגני) עם הזמן.

דיברטיקולות מולדות אמיתיות של הוושט נמצאות בילדים לעתים קרובות יותר מאשר אלו שנרכשו, התדירות שלהן היא 1:2500 יילודים. עם זאת, לפי א.פ. Biezin (1964), הם נפוצים יותר, אך אינם מאובחנים.

ציסטות מולדות בוושטהוא פגם התפתחותי (דיסמבריוגנזה) של תאים "רדומים" או "תועים", שאריות של המחיצה האורכית הקושרת את צינור הנשימה מהמעי. ציסטות עשויות להיות מרופדות באפיתל נשימתי (ברונכוגני) או עיכול (אנטרוגני).

הצלחנו למצוא אזכורים במקורות ספרותיים למה שנקרא ציסטות שכפול של הוושט. האפיתל שמצפה ציסטות כאלה יכול להגיע מכל חלק של המעי. חלל הציסטה אינו מתקשר עם לומן הוושט. ניתן לחשוד בנוכחות של ציסטה כזו על ידי סימנים של דחיסה חיצונית של הוושט. במקרים מסוימים, כאשר חלל הציסטה מרופד ברירית הקיבה, הוא יכול להיווצר כיב ולהתנקז לתוך לומן הוושט, מה שלדברי כמה מחברים מעביר אותו לקטגוריה של pseudodiverticula.

מחלת ריפלוקס גסטרו-וופגיאלי (GERD) בילדים- מחלה התקפית כרונית המתרחשת במהלך ריפלוקס רטרוגרדי של תוכן הקיבה והחלקים הראשוניים מעי דקלתוך לומן הוושט. תסמינים עיקריים של הוושט: צרבת, גיהוקים, דיספאגיה, אודינופאגיה. ביטויים חוץ-ושטיים: חסימה עץ הסימפונות, תפקוד לקוי של הלב, תפקוד לקוי של איברי אף אוזן גרון, שחיקה של אמייל השן. כדי לבצע אבחנה, נעשה שימוש ב-pH-metry תוך-ושט, אנדוסקופיה וטכניקות אחרות. הטיפול תלוי בחומרת ה-GERD ובגיל הילד, ומורכב מהתאמת תזונה ואורח חיים, שימוש בסותרי חומצה, PPI ופרוקינטיקה, או ביצוע פונדופליקציה.

היצרות ושט היא היצרות של לומן האיבר המתרחשת כתוצאה מתהליך ההצטלקות פגמים כיביםקרום רירי. במקביל, על רקע דלקת כרונית ומעורבות של רקמות פרי-וושט, מתפתחת פריזופגיטיס. אנמיה פוסט-דמורגית היא קומפלקס סימפטומים קליני ומעבדתי המופיע כתוצאה מדימום ממושך משחיקות של הוושט או צביטה של לולאות מעיים בפתח הוושט של הסרעפת. אנמיה ב-GERD היא רמה נורמכרומית, נורמוציטית, נורמוגנרטיבית ברזל בסרוםמופחת מעט. הוושט של בארט הוא מצב טרום סרטני שבו השטיחות האופיינית של הוושט אפיתל מרובדהוחלף בגלילי. נמצא ב-6% עד 14% מהחולים. כמעט תמיד מתדרדר לאדנוקרצינומה או לקרצינומה של תאי קשקש של הוושט.

אבחון GERD בילדים

אבחון של מחלת ריפלוקס גסטרו-וושטי בילדים מבוסס על מחקר של אנמנזה, נתונים קליניים ומעבדתיים ותוצאות מחקרים אינסטרומנטליים. מההיסטוריה הרפואית, רופא הילדים מסוגל לבסס נוכחות של דיספאגיה, סימפטום "הנקודה הרטובה" וביטויים אופייניים אחרים. בדיקה גופנית לרוב אינה אינפורמטיבית. ה-CBC עשוי לחשוף ירידה ברמת תאי הדם האדומים וההמוגלובין (עם אנמיה פוסט-דמורגית) או לויקוציטוזיס נויטרופילי ותזוזה נוסחת לויקוציטיםלשמאל (עם אסתמה של הסימפונות).

תקן הזהב ב אבחון של GERDבדיקת pH תוך-ושט נחשבת. הטכניקה מאפשרת לזהות ישירות GER, להעריך את מידת הנזק לממברנה הרירית ולהבהיר את הגורמים להתפתחות הפתולוגיה. הליך אבחון חובה נוסף הוא אנדוסקופיה, שתוצאותיה קובעות נוכחות של דלקת הוושט, חומרת הוושט (I-IV) ופגיעה בתנועתיות של הוושט (A-C). בדיקת רנטגן עם ניגודיות מאפשרת לאשר את העובדה של ריפלוקס גסטרו-וופגי ולזהות את הפתולוגיה המעוררת של מערכת העיכול. אם יש חשד לוושט של בארט, יש לציין ביופסיה כדי לזהות מטפלזיה אפיתלית. IN במקרים מסוימיםנעשה שימוש באולטרסאונד, מנומטריה, סינטיגרפיה ומדידות עכבה של הוושט.

טיפול ב-GERD בילדים

ישנם שלושה תחומי טיפול ברפלוקס גסטרו-וופגי בילדים: טיפול לא תרופתי, טיפול תרופתי ו תיקון כירורגיסוגר הלב. הטקטיקה של גסטרואנטרולוג ילדים תלויה בגיל הילד ובחומרת המחלה. אצל ילדים גיל צעיר יותרהטיפול מבוסס על גישה לא תרופתית, הכוללת טיפול תנוחתי ותיקון תזונתי. המהות של טיפול פוזיציוני היא להאכיל בזווית של 50-60 מעלות, תוך שמירה על מיקום מוגבה של הראש ופלג הגוף העליון במהלך השינה. הדיאטה כוללת שימוש בתערובות בעלות תכונות אנטי-ריפלוקס (Nutrilon AR, Nutrilak AR, Humana AR). כדאיות הטיפול התרופתי נקבעת באופן אינדיבידואלי ותלויה בחומרת ה-GERD ובמצבו הכללי של הילד.

תכנית הטיפול ב-GERD בילדים גדולים יותר נערכת תוך התחשבות בחומרת המחלה ובנוכחות של סיבוכים. טיפול לא תרופתי מורכב מנורמליזציה של תזונה ואורח חיים: שינה עם קצה הראש מורם ב-14-20 ס"מ, מדדי ירידה במשקל להשמנה, ביטול גורמים המגבירים את הלחץ התוך בטני, הפחתת כמות המזון הנצרכת, הפחתת שומן והעלאת חלבון בתזונה, מסרב להשתמש בתרופות מעוררות.

רשימת התכשירים התרופתיים המשמשים ל-GERD ברפואת ילדים כוללת מעכבי משאבת פרוטון - PPIs (rabeprazole), פרוקינטיקה (דומפרידון), מנרמל תנועתיות (trimebutine), נוגדי חומצה. שילובים של תרופות ומשטרי מרשם נקבעים לפי הצורה והחומרה של GERD. התערבות כירורגית מיועדת ל-GERD בולט, חוסר יעילות של טיפול שמרני, התפתחות של סיבוכים, שילוב של GERD ובקע היאטלי. פונדופליקציה מתבצעת לרוב לפי ניסן, בתדירות נמוכה יותר – לפי דור. אם קיים ציוד מתאים, נעשה שימוש בפונדופליקציה לפרוסקופית.

תחזית ומניעה של GERD בילדים

הפרוגנוזה למחלת ריפלוקס קיבה ושט ברוב הילדים חיובית. במהלך היווצרות הוושט של בארט, זה ציין סיכון גבוהמַמְאִירוּת. ככלל, התפתחות של ניאופלסמות ממאירות ברפואת ילדים היא נדירה ביותר, אך בלמעלה מ-30% מהחולים ב-50 שנות החיים הבאות מתרחשת אדנוקרצינומה או קרצינומה של תאי קשקש באזורים הפגועים של הוושט. מניעת GERD כרוכה בביטול כל גורמי הסיכון. אמצעי המניעה העיקריים הם תזונה רציונלית, ביטול הגורמים לעלייה ארוכת טווח לחץ תוך בטניוהגבלת השימוש בתרופות מעוררות.

ריפלוקס ושט היא אחת המחלות הפופולריות והשכיחות ביותר של הוושט, המתרחשת כאשר יש מגע ישיר של הקרום הרירי שלו ותכולת מערכת העיכול.
מוביל בעיקר לפגיעה בחלק התחתון של הוושט ולהופעת תסמינים האופייניים למחלה סימנים קליניים.
תסמינים של ריפלוקס ושט - והפרעות אחרות של מערכת העיכול.

גורמים למחלה

הריפלוקס של תוכן הקיבה לוושט מתרחש מכיוון שהלחץ בחלל הבטן גבוה בהרבה מאשר בחלל החזה. פעולה רגילהסוגר הלב מונע זאת. לפעמים ריפלוקס מתרחש כמה פעמים ביום ונמשך זמן מה. ריפלוקס קצר טווח כזה של תוכן הקיבה אינו נחשב לפתולוגיה.

החלק הלבבי של הוושט ביילודים אינו מפותח מספיק: למערכת העצבית-שרירית תִינוֹקמאופיין בחוסר בשלות תפקודית. אצל תינוקות זה מתבטא ב-regurgitation - כניסת תוכן הקיבה יחד עם אוויר החוצה.
ניתן להשוות את הקיבה של תינוק לבקבוק לא פקק, שבו הפקק הוא החלק הלבבי של הוושט.
ילדים גדולים יותר עלולים לסבול מאי ספיקת לב הוושט. Reflux esophagitis הוא סימפטום נפוץ למדי של דלקת קיבה, תריסריון וכיב קיבה, המופיע כאשר לחץ תוך קיבה עולה והניידות של מערכת העיכול יורדת עקב התפתחות עוויתות או היפרטוניות. התנועתיות של מערכת העיכול יכולה להישבש גם בתגובה לכל מתח, זה נכון במיוחד עבור אנשים מאוד רגישים ורגשיים.
סיבה נוספת להתפתחות ריפלוקס ושט היא השמנת יתר, שכיום נפוצה מאוד.
ריפלוקס esophagitis יכול להיגרם על ידי בקע hiatal.
יובש בפה הוא גורם תורם להתרחשות מחלה זו. הוכח שהרוק הוא בסיסי, ובליעתו מונעת התרחשות של ריפלוקס.
ישנם מזונות התומכים בריפלוקס תכוף של תוכן הקיבה לוושט. אלה כוללים שוקולד, פירות הדר, עגבניות, כמעט כל מאכלים שומניים, קפה, אלכוהול ועישון. מזונות אלה מרפים את הסוגר התחתון של הוושט, מה שמוביל לרפלוקס תכוף.
כמה תרופות - אמינופילין, ניטרטים וניטריטים, תרופות הרגעה ו כַּדוּרֵי שֵׁינָה, פרוסטגלנדינים - בעלי השפעה מרגיעה על שרירי הוושט.

תסמינים של פתולוגיה

תסמינים של ריפלוקס ושט בילדים

תסמיני המחלה אצל תינוקות הם כדלקמן:

אוויר גיהוק,
רגורגיטציה תכופה,
חלב מקיא.

IN מיקום אנכיהילד מבחין בירידה בתופעות אלו, ולאחר ההאכלה הבאה הן מופיעות שוב.
ילדים גדולים יותר מתלוננים על:

בוער מאחורי עצם החזה,
צרבת תכופה,
גיהוק חמוץ.

תסמינים אלה מתרחשים בדרך כלל לאחר אכילה, התכופפות ובלילה.

תסמינים של ריפלוקס ושט במבוגרים

תסמינים של ריפלוקס ושט במבוגרים כוללים:

תחושות כואבות מאחורי עצם החזה,
גוש בגרון
אוויר גיהוק,
קושי בבליעה.

קיים תסמינים לא ספציפיים, מה שנקרא ביטויים או מסכות חוץ-ושטיות:

מסכה ריאתית מתרחשת כאשר על רקע ריפלוקס דלקת הוושט, הסמפונות נסתמים בהפרשות צמיגות ומתפתחת חסימה של הסימפונות המתבטאת בשיעול לילי כרוני. חסימת סימפונות מתרחשת עקב מיקרו-אספירציה של חלקיקים קטנים מהוושט לתוך הסמפונות. לפיכך, ריפלוקס ושט יכול להיות טריגר לאסטמה של הסימפונות עם התקפים ליליים תכופים של קוצר נשימה.
מסכת לב - כאב רטרוסטרנל עם דלקת הוושט דומה לכאב לב עם אנגינה פקטוריס. נקודה ייחודית היא הופעת כאבים בוושט, בעיקר רק לאחר אכילת יתר או אכילת מזון חריף וחמצמץ.
מסכה אף אוזן גרון מאופיינת בהתפתחות של נזלת ודלקת הלוע, אשר מוסברת על ידי ריפלוקס של תוכן קיבה חומצי ומגע שלה עם רירית הגרון. מגע מתמיד מגרה את הקרום הרירי של דרכי הנשימה העליונות ומוביל להתפתחות דלקת.
מסכת שיניים נוצרת עקב ריפלוקס של תוכן הוושט לתוך חלל הפה. חומצה הורסת אמייל השן, התורם להתפתחות עששת.

דרגות המחלה

הדרגה הראשונה של ריפלוקס ושט מאופיינת בנוכחות של שחיקות נפרדות שאינן מתמזגות זו עם זו, כמו גם אריתמה של הוושט הדיסטלי.
התואר השני מלווה בנגעים שחיקתיים בעלי אופי משלב מבלי שהתהליך מתפשט על פני כל פני הקרום הרירי.
הדרגה השלישית מאופיינת במראה החיצוני נגעים כיביםבשליש התחתון של הוושט, המסוגלים להתמזג זה עם זה ולכסות את כל פני השטח של הקרום הרירי.
הדרגה הרביעית מאופיינת בנוכחות של כיב כרוני והיצרות של הוושט.

חומרת המחלה הממוצעת מאופיינת בהופעת צרבת לא רק לאחר אכילה. במקרה זה, הכאב הופך חזק יותר ומתרחש גם לאחר הנטילה מזון דיאטטי. החולה מודאג מתסמינים כמו גיהוק אוויר תכוף, לשון מצופה וטעם לא נעים בפה.

צורות של ריפלוקס ושט

דלקת ושט ריפלוקס חריפה

דלקת חריפה של הוושט מתבטאת:

תחושות כואבות המתרחשות בעת אכילה ושתייה,
עלייה בטמפרטורת הגוף,
חולשה כללית,
כאב מאחורי עצם החזה,
תחושות לא נעימות לאורך הוושט,
צריבה וכאב באזור הצוואר,
ריור שופע,
גיהוק,
הפרעת בליעה.

ריפלוקס ושט כרוני

תסמינים דלקת כרוניתהוושט הם כדלקמן:

כאב מאחורי עצם החזה,
גולמיות בריצה,
קשיי נשימה,
שיהוקים,
לְהַקִיא.

לעתים קרובות, דלקת ושט ריפלוקס כרונית מלווה במחלות דלקתיות אחרות של מערכת העיכול.

צורות מורפולוגיות של המחלה

דלקת הוושט של ריפלוקס יכולה להיות קטרלית ושחיקה. כל אחת מצורות המחלה הללו מאופיינת בתסמינים קליניים מסוימים.

מחלות של הוושט בילדים

V.A. פילין, פ.מ. צווטקוב, ו.ס. סלמובה

המחלקה לפרופדיוטיקה של מחלות ילדות, האוניברסיטה לרפואה של רוסיה

התפתחות הוושט ברחם

בתחילה, לוושט יש מראה של צינור, שלומן מתמלא עקב התפשטות פעילה של מסת תאים. תהליך ה-recanalization - היווצרות לומן של הוושט - מתרחש בחודש השלישי - הרביעי. הפרה של תהליך זה גורמת להתפתחות של כאלה מומים מולדיםהתפתחות של הוושט כגון היצרות, היצרות, ממברנות, היצרות של הוושט.

החל מהשבוע ה-11, הגבול בין הוושט לקיבה הופך לעין.

העצבים של הוושט נוצרת מהשבוע הרביעי מעצבי הוואגוס ומהזווית של הגזעים הסימפתטיים.

גנגליונים תוך-מורליים נוצרים בחודש החמישי להתפתחות העובר.

הפרעה בהתפתחות מקלעות העצבים של הוושט הלבבי מובילה להתפתחות חלזיה מולדת, achalasia cardia.

בלידה נוצר בעיקר הוושט. הכניסה לוושט ביילוד ממוקמת בגובה הדיסק בין חוליות צוואר הרחם III ו- IV ויורדת כל הזמן עם הגיל: עד שנתיים היא ברמה של חוליות IV-V, ובגיל 12 - ב- רמת חוליות VI-VII כמו אצל מבוגר.

מיקומו של הוושט ביחס לאיברים שכנים ביילוד אינו שונה מזה של מבוגר.הוושט במישור הסגיטלי עוקב אחר עקומות עמוד השדרה. אם ניקח בחשבון את מיקום הוושט מלפנים (חזיתית), אז במסלולו מהצוואר לקיבה יש לו ס

- עיקול בצורת. – הגבול התחתון של הוושט, הנפתח לתוך הקיבה, נשאר כל הזמן ברמה X

XI חוליות החזה.

ישנן 3 היצרות פיזיולוגיות: עליון (לוע), אמצעי (אאורטוברונכיאלי) ותחתון (סרעפת), המתאימות ל-2 הרחבות של הוושט.

היצרות פיזיולוגית של הוושט (הפחתה בקוטר ביותר מ-1/3) בילודים וילדים של שנת החיים הראשונה מתבטאת בצורה חלשה יחסית, ההיצרות התחתונה מתבטאת טוב יותר. בעתיד הם נוצרים.

לומן הוושט בחלקי צוואר הרחם והבטן סגור לרוב, ובאזור בית החזה הוא מכיל כמות קטנה של אוויר. הדינמיקה של קוטר לומן הוושט במונחים של גיל מוצגת בטבלה 1.	טבלה 1. קוטר לומן של הוושט בילדים בהתאם לגיל.
גִיל	קוטר לומן הוושט
יָלוּד	4-5 מ"מ
6 חודשים	8-10 מ"מ
שנה אחת	12 מ"מ
3-6 שנים	13-15 מ"מ

15 שנים

18-19 מ"מ

לומן הוושט בחלקי צוואר הרחם והבטן סגור לרוב, ובאזור בית החזה הוא מכיל כמות קטנה של אוויר. הדינמיקה של קוטר לומן הוושט במונחים של גיל מוצגת בטבלה 1.	מרחק מקשתות שיניים לכניסת הקיבה
גִיל	הדינמיקה של המרחק מקשתות השיניים לכניסת הקיבה, בהתאם לגיל, מוצגת בטבלה. 2.
טבלה 2. דינמיקת גיל של אורך הוושט בילדים.	16.3-19.7 ס"מ
3 חודשים	17.7-21 ס"מ
15 חודשים	22-24.5 ס"מ
21 חודשים	23-25 ס"מ
2 שנים	22.5-24 ס"מ
5 שנים	26-27.9 ס"מ
6 שנים	28-28.8 ס"מ
9 שנים	27-32.9 ס"מ
בן 11	28-33.8 ס"מ
3-6 שנים	» בן 12

28-34.2 ס"מ

40 ס"מביילודים, דפנות הוושט דקות יותר מאשר אצל ילדים גדולים יותר. האפיתל של הקרום הרירי מתעבה במהירות לאחר הלידה.

העצבים של הוושט מורכבת וייחודית. עצבנות פאראסימפתטית של הוושט מתבצעת דרך הוואגוס והעצבים החוזרים, סימפטית - דרך הצמתים של הגבול ומקלעות אבי העורקים, ענפי מקלעת הריאה והלב, סיבי מקלעת השמש וגרעיני תת-לב.

העצבים של רגלי הסרעפת, במיוחד הימנית, מסופקת על ידי ענפים של עצבי הפרן.

מעניינות במיוחד ילדים הם המאפיינים האנטומיים והפיזיולוגיים של החלק הבטני של הוושט, הכולל את החלק מפתיחת הוושט של הסרעפת ועד המעבר לקיבה. בגבול בין הוושט לקיבה ישנה קרדיה, המאחדת את המקום בו הוושט נכנס לקיבה וקצה הוושט של הקיבה. באזור הקרדיה יש מעבר מהקרום הרירי של הוושט לקרום הרירי של הקיבה.

תפקידו של הוושט הבטן הוא למנוע ריפלוקס רטרוגרדי של תוכן הקיבה לתוך לומן הוושט. פונקציה זו מבוצעת באמצעות מנגנוני שסתום וספינקטר.מנגנון השסתום כולל את שסתום Gubarev, שנוצר על ידי קפל של הקרום הרירי ( plica cardiaca), בולטות לתוך חלל הוושט וללולאה של וויליס, שהיא קבוצה של סיבי שריר של שכבת השרירים האלכסונית הפנימית של הקיבה. בנוסף, חשוב לגודל הזווית של His (ככל שהיא חדה יותר, כך המנגנון חזק יותר), הנוצר על ידי דופן החלק הבטן של הוושט והדופן הסמוכה של קרקעית הקיבה. מנגנון הסוגר מיוצג על ידי רגלי הסרעפת, קרום הפרנו-וושט (פאשיה) של ליימר, כמו גם אזור של לחץ מוגבר בוושט הדיסטלי למשך 1.5- 2 ס"מ

מעל ומתחת לסרעפת.ביילודים, עובי הסוגר הלבבי הוא 0.8- 0.9 מ"מ, ואורכו הוא 4- 5 מ"מ. עד סוף שנת החיים הראשונה, הגודל גדל בהתאם ל 1.5 מ"מ ו-5-8 מ"מ

התפתחות לקויההרירית השרירית של הוושט והלב של הקיבה בילדים בשנות החיים הראשונות תורמת לביטוי לא מספק של זווית His. מאמינים כי הערך הקריטי של זווית His להופעת אי ספיקה אובטורטורית של הלב הוא 90° .

כמו כן, אין התפתחות מספקת של השכבה המעגלית של השכבה השרירית של הלב של הקיבה.

כתוצאה מכך, השסתום של גובארב כמעט ואינו בא לידי ביטוי. כך גם לגבי הלולאה של וויליס, שאינה מכסה לחלוטין את החלק הלבבי של הקיבה.

כתוצאה מכך, הסוגר הלבבי של הקיבה בילדים פגום מבחינה תפקודית, מה שעלול לתרום לריפלוקס של תוכן הקיבה לוושט. היעדר כיסוי הדוק של הוושט על ידי רגלי הסרעפת, עצבנות לקויה עם לחץ תוך קיבה מוגבר תורמים לקלות הרגורגיטציה והקאות.

סיווג מחלות הוושט בילדים באופן מסורתי, מחלות הוושט מחולקות למולדות (אנומליות ומומים) ונרכשות, ביניהן ניתן מקום מיוחד למחלות דלקתיות ולהפרעות תפקודיות.יש מספר דעות בספרות לגבי סיווג של אנומליות ומומים של הוושט. על פי אחת מהן, 9 גרסאות של חריגות בוושט נבדלות: 1)

היעדרות מוחלטת (אטרזיה מלאה, אפלזיה); 2) אטרזיה; 3) היצרות מולדות; 4) פיסטולות קנה הנשימה; 5) ושט קצר מולד; 6) דיברטיקולה מולדת; 7) התרחבות מולדת (אידיופטית) של הוושט; 8) הכפלה של הוושט; 9) ציסטות מולדות ורקמות חריגות בוושט. על פי מחברים אחרים, נראה כי חלוקה זו אינה מושלמת, מכיוון שאינה מזכירה את הוושט הקצר הפנימי ואת ההיווצרות הקרדיופונדית הלא סדירה.בנוסף, לגיטימי לחלק את הגרסה ה-9 לשני סוגים עצמאיים בשל הדמיון הנמוך של המנגנון הפתוגני שלהם.

אֶל בילדים אין סיווג אחיד. המרפאה משתמשת בשילובים של מספר סיווגים של דלקת הוושט:

1. לפי האטיולוגיה (ספטי ואספטי, ספציפי ולא ספציפי, מכני, פיזי, תרופתי, אלרגי, כימי, קרינה, זיהומיות, ריפלוקס ושט וכו');

2. לאורך נתיב החדירה של הגורם האטיולוגי (אנדוגני, אקסוגני, המטוגני, אוראלי, המשך וכו');

3. לפי משך הביטוי (חריף, תת-חריף, כרוני);

4. על פי ביטויים קליניים ומורפולוגיים (קטארלי, שוחק, מדמם, פיבריני (פסאודוממברני), קרומי, נמק, מוגלתי, כיבי).

ח. באסט (1980) הציע להבחין אנדוסקופית בין 4 שלבים של דלקת הוושט:

1. נפיחות והיפרמיה עורקית של הקרום הרירי, שפע של ריר;

2. הופעת שחיקות בודדות בחלק העליון של קפלים בצקתיים של הקרום הרירי;

3. נפיחות משמעותית והיפרמיה עם אזורים של קרום רירי נשחק ומדמם;

4. הקרום הרירי ה"בוכה" נשחק בצורה דיפוזית ומדמם בנגיעה הקלה ביותר של האנדוסקופ.

תסמינים עיקריים

מאפיין מחלות של הוושט בילדים.

הַפרָעַת הַבְּלִיעָה – הפרעה בפעולת הבליעה וקושי להעביר בולוס מזון דרך הוושט, המאופיינת בכאב או בתחושה לא נעימה בבליעה. עם הפרעות תפקודיות, מזון מוצק נבלע לעתים קרובות יותר בקלות מאשר מזון נוזלי. עם דיספאגיה אורגנית, ההפרעות הן קבועות ומתעצמות ללא הרף.

רגורגיטציה או רגורגיטציה– כניסה לא רצונית של המוני מזון מהוושט או הקיבה לחלל הפה. זהו סימן לכשל במנגנון שסתום הקיבה-ושט או achalasia cardia, צניחת רירית הקיבה לתוך לומן הוושט, אך יכול להיות סימפטום מוקדם של אנומליות מולדות של הוושט, כמו גם נגעים נרכשים. רגורגיטציה של הוושט שונה מחזרת קיבה בכך שלבולוס המזון אין טעם חמוץ.

"סימפטום של כרית רטובה"- רגורגיטציה לילית, אופיינית להתרחבות משמעותית של הוושט.

הִרהוּר ("לעיסת מסטיק") - נצפה לעתים קרובות יותר אצל תינוקות, המאופיינת בהחזרה חוזרת ונשנית של מזון שנבלע לפה באמצעות התכווצות משולבת של הקיבה.

גיהוק - שחרור פתאומי לא רצוני של גזים מהקיבה או הוושט דרך הפה.

צַרֶבֶת המנגנון הוא מתח ותנועות אנטי-פריסטלטיות של הוושט והקיבה עם לב פתוח. בינקות, גיהוקים קשורים לעתים קרובות לארופאגיה.

לְהַקִיא - תחושת חום, בוערת מאחורי עצם החזה, לעתים קרובות יותר אצל מבוגרים באזור השליש התחתון או האפיגסטרי, לעתים קרובות ילדים מצביעים על אזור האורו-לוע.

היא מתרחשת כתוצאה מרפלוקס של תוכן קיבה לוושט, אשר נגרם משילוב של אי ספיקה של הסוגר הלבבי, פעילות אסידופטית של תוכן הקיבה ושינויים דלקתיים בקרום הרירי של הוושט. - פעולת נוירו-רפלקס מורכבת שבה מתרחשת התפרצות של תוכן קיבה (מעיים) דרך הפה כלפי חוץ. עם מידה משמעותית של היצרות של הוושט, הקאות מתפתחות ללא בחילות מוקדמות מספר דקות לאחר האכילה. הקיא אינו מכיל זיהומים. עם דיברטיקולה של הוושט, ההקאה מורכבת ממזון שנאכל לפני זמן רב ויש לו ריח רקוב. במקרה של כוויות וכיבים של הוושט, הקאה עשויה להכיל דם.

סימפטום בויטה- מאופיין ברעש, הנשמע בעת לחיצה על צד הצוואר, אשר אופייני לדיברטיקוליטיס של ההיפופרינקס והוושט העליון.

סימפטום מכטרשטרן- עם שינויים תפקודיים בגוף, יש הפרה של בליעת מזון נוזלי במידה רבה יותר מאשר מזון מוצק.

סימפטום של מלצר

- בעת בליעת מזון, החולה חווה היעלמות של קול הבליעה, הנשמע בדרך כלל באזור הלב.

תכונות של מחלות הוושט בילדים אנומליות ומומים של הוושט אטרזיה של הוושט

- היעדרות

לומן הוושט באזור מסוים, שם הוא מופיע בדרך כלל בצורה של חוט סיבי או שרירי. השכיחות של אטרזיה של הוושט, על פי מחברים שונים, נעה בין 1:2000 ל-1:5000 יילודים. ישנן צורות מבודדות של אטרזיה של הוושט וכאלה המשולבות עם פיסטולה של הוושט, והאחרונה נצפתה פי 9-10 יותר מאשר אטרזיה "טהורה". בדרך כלל ישנם 6 סוגים של חסימה מולדת בוושט:

1) אטרזיה מלאה (אפלסיה);

2) אטרזיה חלקית;

3) אטרזיה עם פיסטולה קנה הנשימה של המקטע הפרוקסימלי;

4) אטרזיה עם פיסטולה של המקטע הדיסטלי;

אטרזיה עם שתי פיסטולות מבודדות של מקטעים - ב-0.7% מהמקרים;

אטרזיה עם דרכי פיסטול נפוצות מתגלה אצל 4.2%. בדיקה אנדוסקופית יכולה לקבוע את סוג האטרזיה, את אורך המקטע הפרוקסימלי ולזהות את הקשר שלו עם קנה הנשימה או הסימפונות. הקצה העיוור של הוושט נראה בצורה של שקית, נטולת קפלים, מרופדת בקרום רירי קל מאוד. בתחתית שק זה נמצא הצטברות של ריר. בנוכחות פיסטולה של הוושט-קנה הנשימה, הפתח שלה נקבע, לרוב ממוקם על הקיר הקדמי או ליד הקצה העיוור. עם זאת, אם קוטר פתח הפיסטולה קטן או אם יש הצטברות בולטת של ריר, לא ניתן לדמיין פתח זה, אך ניתן לחשוד בכך על ידי כניסת בועות אוויר דרך הריר. במקרה זה, הוושט משולבת עם ברונכוסקופיה ובדיקת צבע. אם יש חשד לפיסטולה של המקטע הדיסטלי, מבוצעת ושט תוך ניתוחי דרך צינור גסטרוסטומיה. כדי לקבוע דיאסטזיס - המרחק בין הקצוות העיוורים של המקטעים הפרוקסימליים והדיסטליים - מבוצעת בדיקת ושט משולבת דרך הפה וגסטרוסטומיה בבקרת רנטגן.

1) היצרות מולדת של הוושט

2) הוא תוצאה של מספר הפרעות של עובריות. אלה כוללים: שיבוש תהליך ה-re-canalization של צינור המעי הראשוני העובר, הגורם להיצרות של כל שכבות הקיר, היפרטרופיה של שכבת השריר והיווצרות ריריות;דיסטופיק גדילה מוגזם לתוך הקיר

3) שליש עליון

4) טבעות קנה הנשימה של הוושט;א. חטא תת-קלביה. וכן א. קרוטיס; חריגות א. subclavia dex.

היצרות מולדת של הוושט מתרחשת בתדירות של 1:20,000-1:30,000 לידות ומהווה כמעט 10% מסך היצרות הוושט.

התמונה האנדוסקופית של היצרות הוושט מגוונת ותלויה בצורתה.

עם היצרות צינוריות, שניתן לייחס לאטרזיה של הוושט כושלת, נראית היצרות בצורת משפך במחזור הדם, לרוב בצורתה עגולה, ממוקמת במרכז, לעתים רחוקות יותר באופן אקסצנטרי. הוושט מעל ההיצרות מורחב, הקרום הרירי שלו, כמו גם באזור ההיצרות, השתנה מעט או, ככלל, לא השתנה כלל. אם ההיצרות היא מינורית, ניתן להעביר אותה באמצעות אנדוסקופ דק.

רינלדו (1974) מצביע על לוקליזציות אופייניות של ממברנות הוושט: 1) עליון (פרוקסימלי); 2) ממוצע; 3) נמוך יותר, או דיסטלי; 4) בטבעת הוושט התחתונה. ההבדל בין האחרונים הוא שהם מצופים באפיתל אדום עשיר, המתאים לצבע הגבול בין רירית הוושט לרירית הקיבה.

היצרות מעגליות מוגדרות כחור עגול צר, מרכזי (לעיתים נדירות ביותר באופן אקסצנטרי), שאליו מתכנסים קפלים אורכיים.

הקרום הרירי באזור ההיצרות אינו משתנה, אינו מתמזג עם הרקמות הבסיסיות. מעל ההיצרות, לומן הוושט מתרחב, אין שינויים דלקתיים.

סוג חריג של היצרות של הוושט, הנגרמת על ידי אקטופיה של רירית הקיבה לתוך הוושט, יכול להתרחש עם תמונה של נגעים שחיקה וכיבית חמורים. שכפול של הוושט– שכפול דופן הוושט עם היווצרות לומן נוסף בו מהווה 19% מכלל ההכפלות של מערכת העיכול. כפילות של הוושט מתפתחת עקב פגיעה מחדש ב-recanalization של לומן הוושט בשעה חודש של התפתחות תוך רחמית. כפילויות של הוושט ממוקמות במדיאסטינום האחורי, לרוב בצד ימין, אך הן יכולות להיות ממוקמות גם לרוחב או בסדקים הריאתיים ולדמות ציסטה ריאתית. ישנן כפילות כדוריות (ציסטיות), צינוריות ודיברטיקולריות שיש להן לומן מבודד או מחובר לוושט. הקירות של שכפול כזה מורכבים משכבת שריר אחת או כמה ויש להם קורס אחד של סיבי שריר וכלי שריר משותפים, המבדיל אותם מציסטות מולדות בוושט בודדות. מבפנים הוא מרופד באפיתל הוושט המייצר הפרשה שטוחה או אפיתל עמודי של הקיבה. כפילות מחלקות שונות מהדיברטיקולות בעיקר בגדלים הגדולים יותר של החללים והאנסטומוזות, כמו גם בצורתם המיוחדת בצורת "ענף שנפל" או "כיס ספייר". מדי פעם, כפילות יכולות לתקשר עם קנה הנשימה, ולהפוך, למעשה, לסוג של פיסטולה מולדת של הוושט-קנה הנשימה.

ושט מולד קצר (בקע היאטלי מולד) נחשב לישות נוזולוגית נפרדת. מחלה זו מאופיינת במיקום החלק הלבבי של הוושט מעל פתח הוושט של הסרעפת ועקירת הקיבה לתוכה (מה שמכונה קיבה "בית החזה", קיבה שאינה מתבגרת), ולעיתים איברי בטן אחרים. , לולאת מעיים. הסיבה לפתולוגיה זו היא הפרעות מולדות של מערכת היחסים המורפואמבריונית בין התפתחות הוושט והקיבה.

עוצמת הנגע עולה בכיוון הדיסטלי, ומגיעה למקסימום בגבול הריריות של הוושט והקיבה, לעיתים בצורה של היצרות ציקטרית. מעל ההיצרות נקבעת הרחבה סופרסטנוטית של לומן הוושט. בדרגה גבוהה של היצרות, אזורי ההיצרות הנראים הם רקמת צלקת קלה ללא תבנית כלי דם, עליה ניתן לאתר פגמים כיבים. (מילים נרדפות: achalasia congenital of the cardia, cardiospasm, megaesophagus, היצרות אנאורגנית של הוושט, esophageal dystonia) מורכבת מעווית מתמשכת של החלק הלבבי של הוושט עקב היעדר פתיחה רפלקסית של הלב במהלך פעולת הוושט. הפרה זו מתרחשת כתוצאה מכך היעדרות מולדתגרעיני עצב תוך-מורליים במקלעת של אורבך ומייסנר של החלק הדיסטלי והלב של הוושט, מה שמוביל לשינויים בסיבי השריר החלק ולפגיעה נלוות בתנועתיות הוושט ופתיחת הלב.

נכון לעכשיו, ישנם יותר מ-25 סיווגים קליניים של achalasia cardia. לפי ד.י. Tamalevichute וא.מ. Vytenas, המדויק ביותר הוא הסיווג הקליני-אנטומי שהוצע על ידי B.V.

פטרובסקי (1962), מבחין בין 4 שלבים של אכלסיה קרדיה:

1. מוקדם - עווית זמנית תפקודית של הלב ללא הרחבת הוושט;

2. שלב של התרחבות יציבה של הוושט ותנועתיות מוגברת של הדפנות;

4. 3. שלב של שינויים cicatricial בקרדיה (היצרות) עם התרחבות מתמדת בולטת של הוושט והפרעות תפקודיות (טונוס ופריסטלטיקה);

שלב של סיבוכים עם נגעים אורגניים של הוושט הדיסטלי, דלקת הוושט והפריזופגיטיס.

אנדוסקופיה מגלה ושט מורחב עם כמות גדולה של תכולה, שמתרחב היטב עם הנחת אוויר. הקרדיה סגורה ואינה נפתחת, אך הוושט עובר בקלות דרכה לתוך הקיבה. דיברטיקולה מולדת של הוושט

- בליטות שקיות של דופן הוושט, הנוצרות משכבותיה.

יש וריאנט של דיברטיקולום מזויף של הוושט, שהתפתחותו נגרמת על ידי נחיתות מולדת של מרכיבי רקמת החיבור ומנגנון שרירי של דופן הוושט. במקרה זה, במהלך פעולת הבליעה, מתפתחת צניחה ראשונה של הדופן, ולאחר מכן היווצרות של דיברטיקולום של הוושט (פולסיון דיברטיקולום). סוג זה של דיברטיקולום של הוושט נקרא זמני (פונקציונלי, פאזה), שכן הוא מתבטא רק בזמן פעולת הבליעה או בנוכחות דיסקינזיה של הוושט. בספרות ישנן אינדיקציות לאפשרות של מעבר דיברטיקולות כאלה עם הזמן לדופק קבוע (אורגני).

ציסטות מולדות בוושט הוא פגם התפתחותי (דיסמבריוגנזה) של תאים "רדומים" או "תועים", שאריות של המחיצה האורכית הקושרת את צינור הנשימה מצינור המעי. ציסטות עשויות להיות מרופדות באפיתל נשימתי (ברונכוגני) או עיכול (אנטרוגני).

הצלחנו למצוא אזכורים במקורות ספרותיים למה שנקרא ציסטות שכפול של הוושט. האפיתל שמצפה ציסטות כאלה יכול להגיע מכל חלק של המעי. חלל הציסטה אינו מתקשר עם לומן הוושט.

ניתן לחשוד בנוכחות של ציסטה כזו על ידי סימנים של דחיסה חיצונית של הוושט. במקרים מסוימים, כאשר חלל הציסטה מרופד ברירית הקיבה, הוא יכול להיווצר כיב ולהתנקז לתוך לומן הוושט, מה שלדברי כמה מחברים מעביר אותו לקטגוריה של pseudodiverticula.תמונה קלינית של חריגות התפתחותיות מולדות שונות דומה במידה רבה, אך יש גם הבדלים.ביצוע אבחנה מבדלת חשובה עבור אבחנה נכונהובזמן

טיפול כירורגי . קריטריונים לאבחון דיפרנציאלי לאנומליות מולדות של הוושט מוצגים בטבלה 3.טבלה 3.

	אבחנה מבדלת
	חריגות ומומים של הוושט. סוגי חריגות	אטרזיה סוגי חריגות	וֵשֶׁט	היצרות מולדת פיסטולות בוושט	קצר מולד	וֵשֶׁט סוגי חריגות
דיברטיקולה של הוושט	כְּפִילָה	תדירות וסוגי הפגם	1:3500. סוגים שונים של סגן 3-5% מכלל החריגות בוושט. סוגים: מעגליים, היפרטרופיים, קרומיים לעיתים רחוקות מבודד, לעתים קרובות יותר בשילוב עם אטרזיה של הוושט ברמה		1:2500. לרוב מתחת לסרעפת (אפינפריה) ובצוואר (לוע וושופגי)	פחות מ-1% מכל מומי הוושט
זמן הופעת התסמינים	זמן קצר לאחר הלידה	סימני היצרות, תמונה קלינית של אטרזיה. במקרים קלים זה לא מאובחן	בהאכלה הראשונה	שלוש השנים הראשונות לחיים. ייתכנו הקאות לאחר הלידה, ואז סימנים של היצרות משנית	בחודשי החיים הראשונים. תלוי במיקום. יכול להיות אסימפטומטי	המחצית הראשונה של החיים
הפרשה רירית מוקצפת מהפה	הסימפטום המוקדם ביותר. "היפר-ריור" שקרי	ריר יתר לאחר 6 חודשים	עם פיסטולה רחבה וקצרה		מתבטא בדיברטיקולום הלועי
שאיפה והתקפות של ציאנוזה במהלך האכלה	בנוכחות פיסטולה קנה הנשימה, יש עד 1 האכלה	ב-3 החודשים הראשונים לחיים. עלייה בתדירות עם הגיל	עם כמה גרסאות של הסגן לאחר כל לגימה		חנק ושיעול יבש
רגורגיטציה לאחר האכלה	מזון לא מעוכל לאחר 1-2 לגימות	ל-33% היה מזון ללא שינוי. נעדר במעגל ובקרומי	במצב שכיבה. יורד בעת האכלה בעמידה	ביילודים, מזון ללא שינוי במצב שכיבה	מזון לא מעוכל בשכיבה
הַפרָעַת הַבְּלִיעָה	מַחֲנָק. חוסר יכולת להחדיר צינור לקיבה	סימפטום קלאסי. עם דקומפנסציה (התרחבות של הוושט), יש ריח "רקוב" מהפה. העדיפו מזון נוזלי		כאבים בחזה לאחר 3 שנים. קח אוכל עם מים. עם היצרות משנית, הקאות של מזון ללא שינוי	עם דיברטיקולום הלועי בתחילת הארוחה, ואז נעלם	סימפטום מאוחר
הקאות, רגורגיטציה		עלייה בתדירות עם הגיל		הקאות של תוכן הקיבה, מחמירות עם התרגשות ומאמץ פיזי	כאשר מסובך על ידי אוכל "רקוב".	מאוחר, אבל סימפטום מתמשך. מיד לאחר בליעת מזון ללא שינוי
תִסמוֹנֶת אי ספיקת נשימה	מהשעות הראשונות של החיים. עולה לאחר האכלה	עווית גרון, התקפי חנק ושיעול כואב. קוצר נשימה וסטרידור עקב לחץ של הוושט על קנה הנשימה	התדירות והחומרה תלויות בסוג הפגם. זה גדל עם הזמן. מוגבר על ידי האכלה	ל-30% יש ברונכיטיס ודלקת ריאות לעיתים קרובות	שיעול במשך שנים	התקפי שיעול וסטרידור (דחיסה של קנה הנשימה והסמפונות)
שלטים נוספים	נסיגה של הבטן העליונה. עצירות לאחר מעבר מקוניום. הפרעת קצב	חרדה בעת האכלה. חוסר פעילות גופנית	נפיחות בבטן העליונה. הפחתת שיעול עם הזנה בצינור	דם בהקאה. לעתים רחוקות - שטחי "קפה". דם נסתר בצואה	"גידול" באזור subclavian. כאבי גב במהלך ואחרי אכילה	דימום, חום
מחלות נלוות	ל-80% יש פיסטולות קנה הנשימה. ל-30-40% יש מומים אחרים, לרוב של מערכת הלב וכלי הדם		דלקת ריאות שאיפה	ריפלוקס קיבה ושט	HHH. דיברטיקולה של המעי	חריגות התפתחותיות של הצלעות ועמוד השדרה
סיבוכים	התייבשות, תשישות, דלקת ריאות שאיפה	היפוטרופיה, אנמיה, דלקת ריאות שאיפה. חסימה חריפהושט עם ארוחות כבדות	דלקת ריאות שאיפה	דלקת הוושט, היצרות פפטית של הוושט.	היפוטרופיה, אנמיה. דלקת ריאות בשאיפה, ברונכיטיס חוזרת	דיברטיקוליטיס. ניקוב הוושט, מדיאסטיניטיס. דלקת ריאות שאיפהדלקת ריאות כרונית

, אטלקטזיס, ברונכיאקטזיס. מְדַמֵם.

מחלות נרכשות של הוושט בילדיםדלקת הוושט

– הנגעים השכיחים ביותר של הוושט, המאופיינים במגוון מנגנונים אטיופתוגנים של התרחשות, משך הקורס וביטויים קליניים ומורפולוגיים.

לעתים קרובות יותר בטיפול בילדים, מתרחשת ריפלוקס esophagitis, אשר מתפתחת על רקע של Chalasia Cardia או בקע hiatal. התסמינים הקליניים העיקריים בילדים הם צרבת, דיספאגיה, כאבים בחזה וכאב אפיגסטרי. בדיקה אנדוסקופית מעריכה את הלוקליזציה של הנגע (לרוב החלקים הדיסטליים של הוושט), את השכיחות שלו (ממוקדים קטנים בודדים ועדנזק מפוזר

כל הקרום הרירי של הוושט), אופי הנזק לממברנה הרירית (היפרמיה, בצקת, הסתננות, נוכחות של נגעים שחוקים וכיבים, משקעי פיברין, מסות נמק, מוגלה). הטיפול מכוון כיום בעיקר לביטול ההשפעות הפתולוגיותחומצה הידרוכלורית

על הקרום הרירי של הוושט. לשם כך משתמשים בתרופות נוגדות הפרשה, שהמודרניות שבהן הן מעכבי משאבת פרוטון (PPI), כלומר, מה שנקרא "בדיקת אומפרזול". ישנם 5 PPIs עיקריים: Omeprazole, Lansoprazole, Pantoprazole, Rabeprazole (Pariet), Esomeprazole. לילדים יש נוהג רחב למדי של שימוש בתרופה אומז במינון של 10-20 מ"ג ליום, תלוי בגיל, למשך 4 שבועות. ישנן גם עדויות לשימוש יעיל של Pariet בילדים באותו מינון למשך 1-2 שבועות לטיפול ברפלוקס ושט ושחיקות פפטי של הוושט. אל המתחםלדלקת בוושט בילדים (בעיקר ריפלוקס ושט) כולל: טיפול דיאטטי (טבלה מס' 4 או מס' 5 בהתאם לפתולוגיה הנלווית), המלצות לתזונה (ארוחה אחרונה לא יאוחר משעתיים לפני השינה, שינה עם קצה ראש מורם זווית של לפחות 30 מעלות), מאבק בגזים, עצירות, טיפול במחלות של אזור הקיבה התריסריון (דלקת קיבה, גסטרודואודיטיס, כיב פפטי תְרֵיסַריוֹן).

לאחר קורס של תרופות אנטי-הפרשות, פרוקינטיקה נקבעת לנרמל את תנועתיות הלב. I (Cerucal) או II (Motilium) Class B מינוני גיל, קורס 3-4 שבועות.

אֶל הפרעות תפקודיות של הוושט, אשר ניתן לפרש במהלך בדיקה אנדוסקופית כוללים קרדיוספזם ואי ספיקת לב.

קרדיוספזם הוא ביטוי של היפרטוניות בשרירים. עווית של קרדיה של הוושט אינה נצפית כתגובה פתופיזיולוגית של הלב לגירוי ואינה ביטוי מקומי של ושט על פי מחקרים esophagotonocymography, ולכן ניתן לתעד במהלך בדיקה אנדוסקופית.

אי ספיקה (חלזיה) של הלב מתבטאת בפעור של הסוגר הלבבי ללא בקע היאטלי נלווה, הנצפה ב-78% מהילדים שבהם מתגלה פעור של הלב בבדיקה אנדוסקופית. לטענת מחברים שונים, קרדיה חלזיה בכל המקרים היא תנאי להתפתחות של דלקת של ריפלוקס ושט.

מבחינה אנדוסקופית, חוסר ספיקה אמיתי ושקרי של הסוגר הלבבי של הוושט מובחן.

חלזיה מאובחנת בצורה מהימנה רק במקרה של פעור מתמיד של הסוגר לאורך כל הבדיקה האנדוסקופית, גם בשיאה של השראה עמוקה. במהלך בדיקה אנדוסקופית של ילדים הסובלים מאי ספיקת לב, לעיתים קרובות מציינת צניחה של רירית הקיבה לתוך לומן הוושט, אם כי היא יכולה להתרחש גם בעודושט, כולל עם בקע היאטלי. צניחת מתרחשת עקב הפרה של כיוון הגל הפריסטלטי של הקיבה, וכתוצאה מכך חלק מרירית הקיבה "מתקע" לתוך החלקים הרחוקים של הוושט. יש צניחה שקרית ואמיתית של קיבה ושט. עם צניחת קיבה-וופגית מזויפת, נרשמת רק צניחה של רירית הקיבה בצורה של בליטה בצורת פטרייה, שהיא תגובה של הקיבה לבדיקת הבדיקה אצל חלק מהילדים. צניחת קיבה ושט אמיתית מאופיינת בתופעות של דלקת הוושט של החלקים הדיסטליים, נוכחות של פסים רוחביים בולטים, המיוצגים על ידי "חריצים" לבנבנים מיוחדים על פסגת הקפלים המעובים והבצקתיים, שהופעתם עשויה לנבוע מ"הרגל" תכוף. מתיחת יתר וצניחת הקרום הרירי לאחר מכן במהלך צניחה. בנוסף, שטפי דם ליניאריים תוך ריריים רדיאליים בגדלים ומשך שונים מצויים בחלק התת-קרדיאלי של הקיבה.

בקע היאטלי (HH) היא מחלה שבה, כתוצאה מתת-התפתחות מולדת של שרירי הסרעפת או כשל הקשור לגיל של מבני רקמת החיבור המחזקים את פתח הוושט של הסרעפת, החלק התת-לבבי של הקיבה צונח לתוך המדיאסטינום. דרך פתח הוושט של הסרעפת מבלי ללוות את הצפק, כלומר. ללא היווצרות של שק בקע. במקרה זה, הקרדיה ממוקמת מעל הסרעפת, מה שמוביל להתפתחות חוסר הספיקה שלה, וכתוצאה מכך, ריפלוקס גסטרו-וושטי.

ישנם בקע צירי (וושט), המופיע ב-99.4% מהמקרים, כולל כאלה עם ושט מולד קצר (0.3% מכלל הבקעים ההיאטליים), ובקעים פרה-ושטיים (גם 0.3%), והאחרונים מאופיינים בעקירה של איברי הבטן למעלה ליד הוושט.

האופי המולד של הבקע ההיאטלי מצוין על ידי הגיל המוקדם של הילד, כאשר הופיעו הסימנים הראשונים של המחלה, המתבטאים בעיקר בתסמינים של אי ספיקה לבבית ובהתמדה של ביטויים אלה. במהלך התערבות כירורגית לבקע היאטלי מולד וסיבוכיו, מתגלה היעדר כיסוי צפק סביב חלק הקיבה הממוקם מעל הסרעפת בבית החזה.

הסיבות להתפתחות בקע היאטלי הן: עלייה ממושכת בלחץ התוך בטני (גזים, עצירות), פעילות ספורטיבית הקשורה להרמת כבד, התקפים חוזרים ונשנים. הקאות קשות, מחלות ריאה כרוניות, המלווה בשיעול מתמשך וחמור, המוביל גם ללחץ תוך בטני מוגבר. אחת הסיבות העיקריות להתפתחות בקע היאטלי בילדים היא מחלות כרוניות של אזור הקיבה התריסריון, במיוחד כיב תריסריון, הקשור בעיקר לדסקינזיות. מערכת העיכול, במיוחד החלקים העליונים שלו (UPST), בצורה של ושט המתרחש באופן שיטתי עם התכווצויות ספסטיות של השכבות האורךיות של רירית השרירים של הוושט ומתיחה לאחר מכן של הקיבה לתוך חָזֶה, והתכווצויות אנטי-פריסטלטיות של הקיבה.

ברור שהבקע ההיאטלי מתפתח בתנאים לא נוחים מתאימים באותם חולים שיש להם אי ספיקה תפקודית ואנטומית באזור פתיחת הוושט של הסרעפת. בגיל מבוגר, בקע היאטלי מתפתח לרוב כתוצאה משינויים בלתי רצוניים במבני רקמת חיבור באזור צומת הוושט.

עם בקע היאטלי צירי, נוצרים תנאים להתפתחות של אי ספיקה לבבית, ולכן הסיבוכים שלהם, כמו גם קרדיה חלזיה, הם ריפלוקס ושט, צניחה לאחור של רירית הקיבה לתוך לומן הוושט, אינטוסוסספציה של הוושט לחלק הבקע. , דימום חריף או כרוני בוושט (ושט-קיבה).

בדיקה אנדוסקופית מסייעת לבחון את חומרת הבקע, את אופי ושכיחותם של שינויים דלקתיים ברירית הוושט, הנלווים לרוב לבקע, ולזהות סיבוכים הדורשים אמצעי חירום.

נכון לעכשיו, ישנם יותר מ-50 סיווגים של בקע היאטלי, אך הסיווג הנפוץ ביותר הוא הסיווג המוצע על ידי I.L. תג'ר וא.א. ליפקו (1965):

· שלב I hiatal hernia - מקטע הבטן של הוושט שוכן מעל הסרעפת, הקרדיה ממוקמת בגובה הסרעפת, והקיבה מוגבהת מתחת לסרעפת;

· בקע היאטלי שלב II - הפרוזדור והלב שוכנים מעל הסרעפת, וב חור דיאפרגמטיקפלים של רירית הקיבה נראים;

· HH III תואר - יחד עם מקטע הבטן של הוושט והלב, גם חלק מהקיבה (גוף, אנטרום) נופל לתוך חלל החזה.

סימנים אנדוסקופייםהבקע ההיאטלי הוא אי התאמה בין קו ה-Z לסוגר הלב, העולה על), בולטות לתוך חלל הוושט וללולאה של וויליס, שהיא קבוצה של סיבי שריר של שכבת השרירים האלכסונית הפנימית של הקיבה. בנוסף, חשוב לגודל הזווית של His (ככל שהיא חדה יותר, כך המנגנון חזק יותר), הנוצר על ידי דופן החלק הבטן של הוושט והדופן הסמוכה של קרקעית הקיבה. מנגנון הסוגר מיוצג על ידי רגלי הסרעפת, קרום הפרנו-וושט (פאשיה) של ליימר, כמו גם אזור של לחץ מוגבר בוושט הדיסטלי למשך 1.5- , קפלים רוחביים בולטים על הקרום הרירי באזור הסוגר הלבבי, דלקת בוושט במקביל. עם מחלה זו, עלולות להופיע היצרות מעגליות בהיקף קטן (1- 3 ס"מ ), לעתים קרובות יותר ליד המעבר של הקרום הרירי של הוושט לתוך הקרום הרירי של הקיבה, ואז "הקו המשובש" הופך לבלתי ניתן להבחין.

במהלך גסטרוסקופיה במקרים של בקע פרא-וושט, כאשר הוושט הקבוע באזור הסרעפת אינו משתנה, ניתן לראות כיצד חלק מהקיבה נכנס לבית החזה, ובמקום יציאתו דרך הסרעפת טבעת- צוינה היצרות בצורת של האיבר.

לעתים קרובות בקע היאטלי הם אסימפטומטיים והם ממצא מקרי במהלך בדיקה אנדוסקופית, אך ישנם מקרים תכופים של בהיר ביטוי קלינימחלות הגורמות לתלונות החולה, ויכולות גם לרכוש מהלך מסובך הדורש תיקון כירורגי.

התמונה הקלינית והטיפול בבקע היאטלי נגרמים הן על ידי דיסקינזיות של OPTA והן מהתפתחות של דלקת הוושט. ילדים מוטרדים מכאבים מוקדמים, במהלך ומיד לאחר הארוחות, באזור האפיגסטרי, לעיתים בעלי אופי התקפי; דיספאגיה (תסמין נדיר בילדים), כל הסימפטומים של אי ספיקה לבבית ודלקת הוושט: גיהוקים, צרבת וכו'.

בקע מולד מחייב השגחה וטיפול כירורגית.

בקע hiatal נרכש מאובחנים לעתים קרובות יותר בילדיםאֲנִי תואר, המאפשר לצפות בילדים לאורך זמן ולטפל בסיבות (עצירות, גזים, כיב תריסריון, פתולוגיה כרונית של מערכת הנשימה וכו').פרוקינטיקה נקבעת I (Cerucal) או II

יצירת (מוטיליום) במינונים ספציפיים לגיל, מהלך של 3-4 שבועות, טיפול בוושט.דליות ורידים של הוושט היא תוצאה של הפרעות המודינמיות ביציאת הדם ממערכת ורידי השער עקב החסימה התוך או החוץ-כבדית שלו. בתרגול ילדים, הם לעתים קרובות יותר תוצאה של פקקת פורטל עקבאלח דם טבורי

או דלקת כבד ויראלית.

לעתים קרובות, בדיקה אנדוסקופית מגלה שילוב של דליות של הוושט עם אי ספיקה לבבית (או בקע היאטלי גולש) וכתוצאה מכך, דלקת ושט ריפלוקס. שילוב זה נובע מנוכחות של בקע היאטלי גולש המלווה בדליות, הנוצר כתוצאה מלחץ תוך בטני מוגבר כל הזמן, ואינו חיובי בגלל מגביר את הסיכון לפתח סיבוכים שחיקתיים-המוררגיים, כולל דימום מדליות.

· אֲנִי באופן מסורתי נעשה שימוש בסיווג אנדוסקופי של דליות הוושט הבאות:דרגת הבעה: ורידים כחלחלים, מכוונים ליניארית בקוטר של לא יותר מ-2-

· 3 מ"מ; דרגת הבעה: גושים כחלחלים בולטים יותר בלומן, גדולים יותר 3 מ"מ בקוטר (הבעייתיות של הוורידים המורחבים וחוסר אחידות בקליבר שלהם מצוינים);

· III דרגת חומרה: צמתים נראים בבירור, ורידי נחש מפותלים המגיעים לקמרון הקיבה, בולטים באופן משמעותי לתוך לומן הוושט;

· IV דרגת ביטוי: בצורת ענבים, polypoid, קונגלומרטים גדולים של בלוטות דליות, צמצום או סגירת לומן של הוושט.

דליות של הוושט הן אחת מהן סיבות נפוצותמְדַמֵם.

מַמְאִיר גידולים בוושטהם כמעט ולא מופיעים בילדים, למעט נגעים נדירים בלימפוגרנולומטוזיס, בעיקר משניים. גידולים שפיריםגם הוושט ברפואת ילדים הוא דבר נדיר והם ממקור לא אפיתל (שרירנים, ציסטות, פוליפים סיביים, פיברומות, פפילומות, ליפומות וכו').

ניאופלזמות אפיתל - פוליפים, לעתים קרובות עם מרכיב דלקתי גדול, על פי הספרות, מתגלים בילדים עם צורה כוללת של פוליפוזיס מסוג נוער, כלומר, לעתים רחוקות למדי. עם זאת, על פי התצפיות שלנו, מה שנקרא היווצרות פוליפואידיות של הוושט בילדים אינן תופעה נדירה כל כך ונמצאת בילדים שאינם סובלים מפוליפוזיס, מה שהופך את סוגיית הופעת הפוליפים בוושט בילדים למחלוקת.

גופים זרים של הוושט - מחלה שכיחה למדי ברפואת ילדים, שכן ילדים נוטים להכניס חפצים שונים לפה ולבלוע אותם. ככלל, גופים זרים גדולים או בעלי בליטות חדות נשמרים בוושט, אך אם יש היצרות של הוושט עלולים להישאר בו גם חפצים קטנים וחלקים יותר.

גופים זרים נצפים לרוב בילדים מתחת לגיל 4 שנים.לרוב, גופים זרים נתקעים ברמת ההיצרות הפיזיולוגית הראשונה, בתדירות נמוכה יותר ברמת התפצלות קנה הנשימה, ואפילו פחות בחלקים אחרים של הוושט. גופים זרים הם גורם שכיח לנזק מכני לוושט.

פציעות בוושט

מגוונים ותלויים בגורם המזיק, בחומרת הנזק ובאופי הסיבוכים המצטברים. בטיפול בילדים, פציעות בוושט הן תוצאה של חשיפה לגופים זרים או מניפולציה. פציעות יאטרוגניות בוושט אינן נדירות בעת ביצוע מניפולציות באמצעות מכשירים קשיחים, אך הן אפשריות גם עם אנדוסקופים ובדיקות גמישות אם לא מקפידים על ההליכים.
צורה של יתר לחץ דם.
כשל קרדיה.
ריפלוקס קיבה ושט.
חריגות התפתחותיות

אטרזיה.
היצרות מולדת.
פיסטולה מולדת ושט-קנה הנשימה.
ושט מולד קצר.
מחסור מולד בלב (Cardia chalasia).
בקע היאטלי.
דיברטיקולה של הוושט.

מחלות נרכשות

חלזיה היא כשל נרכש של הלב.
Achalasia.
דלקת הוושט.

לפי הקורס: דלקת אקוטית, תת-חריפה, כרונית, ריפלוקס ושט.
על פי שינויים בקרום הרירי: קטררלי, שחיקתי, מדמם, נמק.
תקופת המחלה לדלקת ושט כרונית: החמרה, שקיעה של החמרה, הפוגה.

גופים זרים.
כוויות (נזק כימי).
ציסטות וגידולים.
כיב פפטי.
דליות.

הערה: לפי נ.ג. זרנוב ואח'. (1988), יש להשלים את הסיווג עם נגעים של הוושט במחלות סומטיות.

סימנים	צורות של דיסקינזיה
	יתר לחץ דם	היפוטוני
אטיולוגיה של דיסקינזיה ראשונית	הפרעה של עצבוב נוירו-וגטטיבי (נוירוזה, דיסטוניה אוטונומית, פתולוגיה היפותלמומית). תוֹרָשָׁה. אופי התזונה. תְאוּצָה. חוסר מולד של העצבים של 2/3 התחתונים של הוושט	בקע היאטלי. כשל קרדיה. דלקת הוושט	חוסר בגרות בגיל neuromuscularמנגנון לב (מהלך אסימפטומטי אפשרי עד 6 שבועות של חיים). הפרעה בעצבוב של הוושט הדיסטלי, היעדר זווית חדה של שלו, אי ספיקה של שסתום Gubarev
אטיולוגיה של דיסקינזיה משנית	דלקת הוושט. דַלֶקֶת הַקֵבָה. כיב פפטיקיבה ותריסריון. מחלת אבני מרה. בקע היאטלי ב-46% מהחולים	ושט בלמעלה מ-50% מהחולים. חַד מחלות זיהומיות. בּוּטוּלִיזְם. פגיעה אורגנית במערכת העצבים המרכזית. תרופות דמויות אטרופין. בקע היאטלי. כשל קרדיה	עלייה בלחץ תוך בטני ובתוך קיבה (גזים, עצירות, השמנת יתר, עווית פילורית, בקע היאטלי, ושט קצר, רמה מוגברתגסטרין, מתן אמינופילין). רפלוקס ושט. Gastroduodenitis
פתוגנזה	הפרעה בתחלופה רציפה לאחר בליעת התכווצויות פריסטלטיות של הוושט התכווצות שריריםבעוצמה ומשך משתנים במקום הרפיה במהלך מעבר המזון	ירידה באמפליטודה ומשך התכווצויות פריסטלטיות, ירידה ביכולת ההנעה. תנועה פסיבית של מזון בהשפעת כוח הכבידה	הפרה של המנגנון הפיזיולוגי של סגירת לב. זרימה לא רצונית (ללא הקאות) של תוכן קיבה (מערכת העיכול) לתוך הוושט. נזק פיזיוכימי לממברנה הרירית וזיהום חיידקי של הוושט
הַפרָעַת הַבְּלִיעָה	שימור מזון בוושט ("גוש רטרוסטרנל") ב-95% מהחולים. חוסר התמדה והתקדמות של דיספאגיה	חוסר יכולת לבלוע מזון מוצק בהיעדר חסימה בוושט ב-1/3 מהחולים	שימור מזון לאחר בליעה ב-10% מהחולים. ריר - 30%
	נֶעדָר	נֶעדָר	ב-45% מהחולים
הקאות, רגורגיטציה	בשיא הכאב, אז מופיעה חולשה	יכול להיות	הקאות והחזרת תוכן הקיבה ב-87%
רגורגיטציה	חמור ותכוף מוביל לירידה במשקל. נדיר, אבל בשפע - עם ושט מוגדל. שעות הלילה מובילות לשאיפה ולמחלות ריאות כרוניות	צרבת, גיהוקים
כאב מאחורי עצם החזה והאפיגסטריום	במיוחד כאשר אוכלים ממהרים, לעתים רחוקות יותר על בטן ריקה או לאחר הקאות. כואב, לוחץ, חלש. מתעצם בתנוחת שכיבה וכיפוף הגו קדימה ב-25% מהמטופלים	פחות חמור (אסימפטומטית ב-21% מהחולים המבוגרים)	ב-80.6% מהחולים. לפעמים הוא מקרין לעצם השכמה השמאלית ולאזור הלב. מוגבר במהלך השינה ומצב אופקי
ירידה במשקל	עם רגורגיטציה תכופה ושופעת		ב-73% מהחולים
בדיקת רנטגן	אין בועת גז בבטן. היצרות מעגלית של הוושט הפרוקסימלי עם קווי מתאר ברורים והרחבה של האזור שמעל ההיצרות. תנועה דמוית מטוטלת של תוכן הוושט	ניקוז איטי של חומר הניגוד לתוך הקיבה. תנועות איטיות של הוושט, זכר לבריום נשאר על הקירות	לא מאוד אינפורמטיבי. ריפלוקס אפשרי של בריום מהקיבה אל הוושט. בקע היאטלי
סימנים	צורות של דיסקינזיה		כשל קרדיה. רפלקס מערכת העיכול
סימנים	יתר לחץ דם	היפוטוני	כשל קרדיה. רפלקס מערכת העיכול
בדיקות פרמקולוגיות ולאחריהן בדיקת רנטגן	ההשפעה של שימוש באטרופין, ניטרוגליצרין (עם achalasia אין השפעה)
אסופגוטונו-קימוגרפיה	גלים רב-שיא (עווית) ב-77% מהחולים. ערך האבחון של הגל הוא 50 מ"מ מים. אָמָנוּת. ועוד. תפקוד הקרדיה אינו נפגע	לחץ תוך-וושט מופחת	ירידה בלחץ באזור הסוגר התחתון של הוושט מתחת ל-6 מ"מ כספית. אָמָנוּת.
מדדי pH	ירידה ב-pH בוושט במהלך רגורגיטציה		ירידה תקופתית ב-pH בשליש התחתון של הוושט (97% ביטחון)
אנדוסקופיה	מצב תקיןקרום רירי. הֶעְדֵר נגעים אורגניים. היצרות אפשרית של הוושט באזורים עוויתיים		לא ניתן לשנות את הקרום הרירי. ריפלוקס נקבע חזותית

הערה: מילים נרדפות לצורת יתר לחץ דם של דיסקינזיה של הוושט הן ושט, עווית ושט מפוזרת, קרדיווספסמה, היאטוספסם.
האטיולוגיה של דיסקינזיה של הוושט היא לעתים קרובות משנית.

אהבתם את הכתבה? שתף אותו

הדפס מאמר זה