Métodos y tipos de examen del estómago. El examen duodenal es un examen quirúrgico de la cavidad abdominal. El reflejo condicionado como forma de adaptación de animales y humanos a las condiciones cambiantes de existencia. Patrones de educación

El duodeno es fácilmente accesible para un examen radiológico y el reconocimiento de sus enfermedades ocupa un lugar destacado en el diagnóstico radiológico.

Forma doce duodeno la mayoría de las veces se acerca a una herradura (Fig. 94), pero fluctúa según la constitución y la posición del cuerpo, variando ampliamente, a veces tomando la forma de un anillo, a veces doblándose, a veces formando una figura de carrera en forma de bucle. La posición y forma del bulbo duodenal también varían según las características constitucionales (fig. 95).

Arroz. 94. Longitud normal del duodeno (radiografía).

Arroz. 95. Bulbo duodenal normal (rayos X).

La forma de la bombilla puede cambiar durante las diferentes fases del estudio dependiendo de actividad contráctil musculatura. Según el curso de la curvatura del estómago en el bulbo, se distingue una curvatura mayor y menor. El tamaño de la bombilla varía según el tono. Puede ser pequeño con tono normal y expandido con tono disminuido, adquiriendo en ocasiones tamaños grandes.

Al examinar el duodeno en estado de hipotensión artificial, se puede ver el pezón de Vater, que forma una doble depresión en el contorno interno, que recuerda en su forma a la letra latina W (Fig. 96). En condiciones patológicas de Vater, el pezón se deforma, se agranda y, en caso de tumores, crea un defecto de llenado a lo largo del contorno interno del duodeno.

Arroz. 96. Duodeno normal en estado de hipotensión artificial (radiografía).

La flecha indica la papila de Vater.

El tono de la bombilla se puede juzgar por la naturaleza de su vaciado. Si la bombilla se vacía rápidamente, incluso antes de que se logre su llenado hermético, esto indica un aumento de tono. Un vaciado lento, acompañado de un resto significativo, puede indicar una disminución del tono.

A menudo ocurre la llamada duodenoptosis. En este caso, además de su ubicación baja, el duodeno puede alargarse y expandirse. En tales casos, se nota la expansión de los bulbos. La duodenoptosis ocurre junto con la esplancnoptosis general o en presencia de mesenterio duodenal.

El relieve de la mucosa del bulbo y del resto del duodeno tiene diferente tipo. En la zona del bulbo predominan los pliegues longitudinales, repitiendo el relieve de la mucosa de la salida gástrica. Los pliegues del bulbo son claramente visibles ya sea en el momento de su contracción o durante la compresión. A partir de la parte superior de la rodilla del duodeno ya se encuentran los típicos pliegues de Kerckring, que tienen una disposición transversal y forman un patrón en relieve plumoso, similar al que se encuentra en el intestino delgado.

Según las estadísticas, alrededor del 5% de las personas buscan ayuda anualmente para la úlcera péptica. En la mayoría de los pacientes, el curso clínico es clásico, pero junto con esto, aparecen formas borradas de úlceras gástricas y duodenales.

Manifestación de patología.

Los pacientes, por regla general, comienzan a hacer sonar la alarma cuando aparece un dolor intenso. Dependiendo de la ubicación del defecto de la mucosa, el dolor puede ser temprano, hambriento, nocturno, tardío y, en algunos casos, no asociado en absoluto con la comida. Esto se explica por el efecto directo del quimo sobre las úlceras duodenales y gástricas. La mucosa dañada se irrita además por la motilidad de los órganos durante el movimiento del bolo alimenticio.

Características del síndrome de dolor.

El dolor se describe como variable en intensidad y color. Puede haber calambres o malestar constante en la zona epigástrica del abdomen. La sensación se describe como algo que aprieta, apuñala, corta, aprieta el epigastrio.

Sujeto a disponibilidad defecto ulcerativo en la parte cardíaca del estómago, el dolor puede irradiarse al esternón, al hombro, lado izquierdo tórax, simulando angina. Para esta localización cambios patologicos Los síntomas generalmente se desarrollan o intensifican no más de 30 minutos después de la saciedad con la comida.

Después de 1 a 1,5 horas, aparecen signos de úlcera de estómago y duodeno; los síntomas pueden incluir vómitos en el momento máximo del dolor abdominal; La enfermedad se acompaña de estreñimiento. Si se localiza un defecto profundo en la pared posterior del estómago, sensaciones dolorosas Puede irradiarse hacia la espalda y la zona lumbar. EN situación similar Las mujeres comienzan a sospechar problemas en el campo ginecológico.

Las lesiones ulcerosas del duodeno de forma aislada no son tan comunes. Al mismo tiempo, los síntomas de dolor de las patologías de las secciones bulbar y posbulbar difieren. Los signos de úlcera duodenal en la zona del bulbo se borran algo, el dolor no depende de las comidas, puede ser constante, se localiza en la parte derecha del epigastrio, se irradia a la región umbilical y pecho bien. Las ulceraciones de la membrana mucosa fuera del bulbo se pueden determinar debido a la aparición de más intensas. dolor un par de horas después de comer y desaparece sólo después de 20 minutos de saciar el hambre.

Hasta una cuarta parte de todos casos clínicos Se determina la combinación de localización de defectos profundos. En este sentido, en 6-25% de los pacientes es posible identificar polimorfismo de la patología y la ausencia de un ritmo de dolor específico.

Signos adicionales de úlceras de estómago y duodeno.

Junto con síndrome de dolor valor específico tener fenómenos dispépticos:

• náuseas;
• vomitar;
• acidez de estómago y eructos;
• constipación

¿Cómo comprobar las suposiciones?

El diagnóstico de úlcera gástrica, partes bulbares y extrabulbosas del duodeno incluye la recopilación de información sobre la duración de la afección, la herencia, el examen por parte de un especialista, instrumental y investigación de laboratorio. Un terapeuta o gastroenterólogo, al realizar un examen manual del abdomen, identifica las áreas de máximo dolor, determina un diagnóstico preliminar y una búsqueda diagnóstica adicional.

Los principales métodos mediante los cuales se pueden diagnosticar enfermedades del duodeno y el estómago incluyen:

• endoscopia (FGDS);
• Radiografía;

FGDS

La fibrogastroduodenoscopia es una técnica que permite examinar visualmente la membrana mucosa. órganos digestivos parte superior cavidad abdominal desde el interior. este estudio Es extremadamente importante para hacer un diagnóstico. Gracias al FGDS, el médico puede determinar la extensión de la zona cubierta de úlceras, tomar material para análisis de helicobacteriosis y biopsia. Además, si hay sangrado, la endoscopia puede transferirse a la categoría manipulaciones terapéuticas(instilación de fármacos, coagulación).

¡Importante! El diagnóstico endoscópico de úlcera gástrica es estrictamente necesario si existe sospecha de degeneración maligna células.
Si se detecta una enfermedad maligna, el paciente es examinado y posteriormente tratado por un oncólogo. Si es imposible realizar FGDS, se prescribe al paciente. métodos alternativos

diagnóstico

La fluoroscopia/radiografía del estómago y el duodeno se realiza utilizando un agente de contraste. Los rayos X revelan siguientes señales de esta patología:

• síntoma de “nicho” (debido a que se llena el fondo de la úlcera con contraste);
• convergencia de pliegues hacia el centro del defecto;
• eje inflamatorio alrededor de la úlcera (debido a la inflamación del tejido);
• aumento del volumen de líquido;
• síntomas radiológicos de estenosis pilórica, aparición de cicatrices;
• disfunción de evacuación motora.

El diagnóstico de úlceras gástricas mediante ecografía no es muy informativo. Le permite evaluar principalmente el grosor de las paredes del órgano, la presencia de nivel de líquido y la peristalsis. Es más difícil examinar el duodeno con este método.

La ventaja de la ecografía es la capacidad de sacar una conclusión sobre el estado del hígado y su morfología. conductos biliares y páncreas, que puede verse afectado inicialmente o de forma secundaria al estómago y los intestinos. En tal caso, junto con las manifestaciones de úlcera péptica, se observan trastornos de las glándulas. sistema digestivo.

Por tanto, el diagnóstico de úlcera gástrica se basa principalmente en el cuadro endoscópico de la enfermedad y síntomas clínicos. La ecografía permite diferenciar algunas afecciones y es método auxiliar. La radiografía de estómago y duodeno confirma el diagnóstico si existen contraindicaciones para el FGDS.

Métodos de laboratorio

Si se sospecha o detecta una úlcera péptica, al paciente se le prescriben análisis de sangre (clínicos, bioquímicos y de anticuerpos), análisis de orina y heces. La presencia de anemia confirma indirectamente el hecho del sangrado. Reacción positiva Gregersen indica la presencia de un vaso sangrante en el tracto gastrointestinal.

Para realizar un diagnóstico completo, es posible utilizar diversas pruebas para detectar Helicobacter pylori. La más famosa es la prueba de aliento. Al paciente se le da una bebida. solución especial con urea. Luego, utilizando un indicador, se evalúa la concentración de sustancias metabolizadas por Hp en el aire exhalado.

Curso complicado

Formación proceso adhesivo y malignidad del defecto ulcerativo son curso crónico. En tales casos, los síntomas progresan gradualmente y durante un largo período de tiempo. Los síntomas dispépticos empeoran.

El diagnóstico de úlcera duodenal debe realizarse en lo antes posible durante el desarrollo de la clínica abdomen agudo, sangrado masivo, vómitos de sangre coagulada " posos de café", silla negra. El paciente es trasladado urgentemente a un hospital quirúrgico, donde se realiza tratamiento inmediato.

Los principales signos de duodenostasis durante la fluoroscopia son: a) retención de la suspensión de contraste en el duodeno; b) alteración de las contracciones pendulares y peristálticas normales; c) dilatación del intestino.

A la luz de los datos anteriores, se puede considerar que el retraso de la suspensión del contraste en el duodeno durante más de 30 s, la presencia de movimientos antiperistálticos intensificados o adinamia completa son signos radiológicos. estasis duodenal. En algunos casos, estos trastornos se combinan con ectasia notable y atonía intestinal.

Hay estasis duodenal parcial y total, cada una de las cuales puede ser de tipo hipotónico o espástico.

A pesar de estar bien estudiado signos radiológicos estasis duodenal, la mayoría de los autores llaman la atención sobre las dificultades que se encuentran con frecuencia para realizar un diagnóstico e identificar el verdadero estado de la motilidad duodenal. Así, según N. N. Elansky, basándose en un examen radiológico diagnóstico preciso detectado en no más de 1/3 de todos los casos, incluso por especialistas con experiencia en diagnóstico de esta enfermedad. Se enfatiza que imagen de rayos x La violación de la permeabilidad del duodeno depende en gran medida de la metodología de la investigación, el período de la enfermedad y la etapa de estasis duodenal. La dificultad de identificar esta enfermedad también depende del carácter intermitente del sufrimiento.

La causa de la estasis duodenal también es difícil de establecer basándose en datos radiológicos. Fournier y Guien, Mizray señalaron que con la forma funcional de estasis duodenal, los movimientos antiperistálticos del intestino serán menos pronunciados que con función mecánica. Según Daumerie y Keerle, de los 30 pacientes estudiados, en 11 personas en las que un examen radiológico sugirió una causa mecánica de la duodenostasis, no se identificaron obstáculos mecánicos durante la cirugía.

Ducasse recomendó el uso de bloqueo farmacológico para diferenciar entre las formas funcionales y orgánicas de estasis duodenal. nervios simpáticos. En las formas funcionales de estasis duodenal, según sus datos, después del bloqueo se elimina la obstrucción de la permeabilidad.

Los más variables son los datos radiológicos en la forma arteriomesentérica de duodenostasis. Según la mayoría de los radiólogos, la naturaleza intermitente de la obstrucción es típica de la forma arteriomesentérica de duodenostasis. Se pueden colocar rayos X. diagnóstico correcto sólo durante un ataque de la enfermedad y entre ataques es posible que no se establezcan cambios en la actividad de evacuación motora del duodeno.

Según A.V. Efremov y K.D. Eristavi, en el caso de obstrucción arteriomesentérica crónica, el examen radiológico en vertical y posición horizontal en la espalda, el lugar de compresión de la parte horizontal inferior del duodeno es claramente visible a lo largo de la ruptura de la masa de contraste en la línea de la columna. Cuando se coloca al paciente boca abajo o en posición rodilla-codo, la masa de contraste llena rápidamente la parte horizontal inferior del intestino hasta el final y pasa al yeyuno.

Evaluación función motora del duodeno se puede documentar y documentar de forma más fiable mediante cinematografía de rayos X.

Licht estudió a 21 pacientes con alteración de la motilidad del duodeno, a veces acompañada de ectasia, mediante un examen de rayos X convencional y una cinematografía de rayos X. Señala que en los casos en los que con un examen radiológico convencional se podía suponer la naturaleza orgánica de una alteración de la motilidad intestinal, con la cinematografía radiológica esta sospecha se excluía. A partir de los datos obtenidos, el autor llega a la conclusión de que el método de investigación cinematográfico de rayos X es más preciso y fiable.

I. A. Shekhter y P. A. Rabukhina revelaron, durante un examen radiológico rutinario de 108 pacientes con diversas enfermedades de los órganos digestivos, ciertas anomalías en el duodeno de 42 personas. Al mismo tiempo, al estudiar a los mismos pacientes mediante cinematografía de rayos X utilizando un convertidor óptico electrónico, se identificaron cambios en la función motora del duodeno en forma de discinesia o duodenostasis en 94 personas.

A nosotros examen de rayos x realizado en 322 pacientes. Además, en 16 pacientes, junto con investigación normal, la motilidad del duodeno se estudió mediante un convertidor electrón-óptico y cinematografía.

En 8 pacientes que fueron operados indicaciones de emergencia, No se realizó examen de rayos X.

En 14 pacientes, el examen radiológico no diagnosticó éxtasis duodeno existente con contenido estancado en su luz. Esto se aplicó a 12 pacientes en los que la duodenostasis se encontraba en la etapa de compensación o subcompensación, o en quienes el estudio se llevó a cabo en la etapa de reposo. Los cambios en el duodeno, característicos de la duodenostasis, fueron identificados en estos pacientes durante la cirugía realizada con diversos diagnósticos preoperatorios. En 2 pacientes, el radiólogo llegó a una conclusión sobre estenosis de la salida gástrica. Durante la cirugía, resultó que la estenosis era causada por un páncreas anular y conducía al éxtasis duodenal.

Entre 90 pacientes úlcera péptica en combinación con duodenostasis, en quienes se realizó un examen de rayos X, el diagnóstico correcto de esta combinación se estableció solo en 52. En un paciente se llegó a una conclusión sobre la combinación de un divertículo duodenal con duodenostasis, y en otro, una combinación de un tumor con duodenostasis (en presencia de una úlcera). Presentamos una observación de la conclusión correcta de un radiólogo sobre la combinación de una úlcera con estasis duodenal.

El paciente V., de 19 años, padece úlcera péptica desde hace muchos años. EN últimamente Después de comer aparecieron vómitos con bilis. Disminución de la nutrición, palidez. La conclusión del examen de rayos X: úlcera duodenal; Duodenostasis hipotónica pronunciada con ectasia y estancamiento prolongado de bario en la luz intestinal durante una hora de observación.

La operación reveló una úlcera callosa del duodeno con penetración en la cabeza del páncreas y estenosis de la salida gástrica. En la región submesocole, el duodeno mide 8 cm de ancho, sobresale de debajo del mesenterio del intestino transverso, es atónico y en su luz hay bilis estancada. No existen obstáculos mecánicos en el camino de la bilis. El estómago está ectásico. Se realizó resección gástrica para exclusión con duodenoyeyunostomía adicional. Se inserta un tubo de cloruro de vinilo a través de la nariz hasta el duodeno.

El curso postoperatorio es tranquilo.

En 12 pacientes se llegó a la conclusión únicamente sobre la duodenostasis y no se identificó ninguna úlcera existente. En estos pacientes, la duodenostasis fue de corta duración, no se acompañó de ectasia intestinal y fue parcial e hipotónica. teniendo en cuenta cuadro clínico en algunos pacientes se sugirió que la enfermedad era de naturaleza ulcerosa, por lo que se realizó un estudio tratamiento conservador. Los exámenes radiológicos repetidos revelaron una úlcera duodenal.

En 24 pacientes que tenían una combinación de úlceras y duodenostasis, esta última no se detectó mediante un examen radiológico. La más explicable es la subestimación de la actividad de evacuación motora del duodeno en 12 pacientes con estenosis de la salida gástrica de naturaleza ulcerosa. Debido a la estenosis existente, la evaluación del duodeno fue difícil o imposible. En el resto de pacientes la duodenostasis se encontraba en fase de compensación y el estudio se realizó durante un período de remisión, por lo que no se detectaron signos radiológicos de estasis existente. Se detectó éxtasis duodenal durante una cirugía por úlcera gástrica o duodenal.

Entre los pacientes que padecían colecistitis (53 personas), pancreatitis (47), gastritis crónica (33), el examen radiológico reveló duodenostasis en la gran mayoría, en diversos grados expresado. Fue de corto plazo y parcial, tipo hipotónico. Cabe señalar que en estos pacientes se detectó una violación de la actividad de evacuación motora del duodeno en la etapa de exacerbación del proceso principal. Cuando los cambios inflamatorios causados ​​por la enfermedad subyacente disminuyeron (después de las medidas conservadoras adecuadas), se restableció la actividad de evacuación motora del duodeno. Sólo entre pacientes con una larga historia de sufrimiento y ataques frecuentes Se detectó duodenostasis persistente con ectasia duodenal.

Presentamos la observación de un paciente en quien el examen radiológico reveló una forma persistente de duodenostasis en la pancreatitis crónica.

El paciente C, de 50 años, sufre dolor abdominal desde hace muchos años. Para el año pasado Los ataques de dolor se hicieron más frecuentes. El examen radiológico reveló hipotensión gástrica; la suspensión de contraste permanece durante mucho tiempo en la parte horizontal inferior del duodeno, que está significativamente dilatado y atónico.

Durante la cirugía, junto con pancreatitis crónica, se detectó ectasia importante y atonía del duodeno con presencia de contenido estancado en su luz, por lo que se realizó la operación correspondiente.

Entre 28 pacientes con lesiones tumorales, resulta de particular interés la estasis duodenal detectada durante el examen radiológico en 3 personas que padecían cáncer de estómago. Se trataba de dos pacientes con cáncer localizado en la parte cardíaca del estómago y uno en la parte piloroantral. En estos pacientes, el examen radiológico inicial reveló sólo la presencia de duodenostasis hipotónica. Sin embargo, teniendo en cuenta el cuadro clínico, se sospechaba que la causa fundamental de la duodenostasis era una lesión cancerosa del estómago, en un paciente esto se confirmó mediante investigaciones repetidas y específicas, y en 2, durante la cirugía. V. S. Levit una vez llamó la atención sobre la posibilidad de duodenostasis en el cáncer de cardias. Consideró necesario excluir el cáncer de corazón en todos los casos de duodenostasis detectada.

En 14 pacientes que sufrieron lesión cancerosa estómago (2) y páncreas (12), durante el examen de rayos X se le dio evaluación correcta patología existente. En 4 personas, como resultado de la estenosis de la salida gástrica, no se realizó ninguna evaluación del estado de actividad de evacuación motora del duodeno. Los cambios existentes se determinaron durante la cirugía examinando la herradura del duodeno.

Con la cinematografía de rayos X de 16 pacientes, en 12 pacientes los datos del estudio de la motilidad duodenal correspondieron a los resultados de un estudio de rayos X convencional.

En 4 pacientes, la cinematografía utilizando un convertidor electrónico-óptico reveló diversos grados de alteraciones pronunciadas en la motilidad duodenal, que no se notaron con la fluoroscopia convencional. En 2 pacientes se estableció una causa mecánica de estasis duodenal.

Aquí hay una observación de estasis duodenal persistente capturada en video.

El paciente K., de 40 años, lleva 5 años preocupado trastornos dispépticos Y dolor doloroso en la región epigástrica, a veces vómitos con bilis. Disminución de la nutrición, físico asténico. El examen radiológico reveló duodenostasis hipotónica total con estancamiento prolongado de la suspensión de contraste en el intestino. Datos de la cinematografía de rayos X: el asa del duodeno está estirada en toda su longitud, atónica, su membrana mucosa está cambiada, los pliegues están edematosos. Durante el estudio se observa peristaltismo profundo y antiperistaltismo. Posteriormente, la actividad peristáltica se desvanece y la masa de contraste se asienta en la parte horizontal inferior expandida del intestino, formando un nivel de líquido horizontal. Parte de la masa de contraste entra en los bucles del flaco y íleon, cuyo pasaje no está roto. No hay evidencia de un obstáculo mecánico.

Conclusión: duodenostasis hipotónica total de carácter no mecánico con ectasia intestinal significativa.

Durante la operación se comprobó que el duodeno, de 12 cm de ancho, estaba atónico, con contenido estancado en su luz. La pared intestinal se adelgaza. El esfínter pilórico está abierto, el ancho del píloro es de 6 cm. La vesícula biliar está adherida y es difícil de vaciar. El páncreas está compactado. No hay obstrucciones mecánicas en todo el duodeno. Se inserta una sonda de cloruro de vinilo en la luz del duodeno y se saca por la nariz. Al cabo de 12 días, se evacuó el contenido duodenal a través de un tubo.

El curso postoperatorio es tranquilo. Seguimiento del estado del paciente a los 3 años. Periódicamente son perturbadores los eructos y, a veces, el dolor en la región epigástrica. El examen radiológico revela un retraso en la función de la duodenoyeyunostomía.

En la inmensa mayoría de los pacientes, la estasis duodenal fue de tipo hipotónico, de naturaleza parcial (189 personas) y con menos frecuencia total (63). Sólo 18 personas tuvieron estasis duodenal de tipo espástico. Se trataba de pacientes con enfermedades orgánicas de la zona pancreaticoduodenal, estudiadas durante el período de exacerbación. Su estasis duodenal era de naturaleza funcional y duró poco tiempo.

Resumiendo los resultados del examen radiológico de pacientes con diversos tipos de estasis duodenal, podemos llegar a la conclusión de que, a pesar de la metodología bien desarrollada para este estudio del duodeno, no es posible identificar correctamente el verdadero estado de su función de evacuación motora. y la presencia de medidas anatómicas en él no siempre es fácil. Esto depende en gran medida de la metodología de la investigación, así como del período de la enfermedad (exacerbación o inactividad), la etapa de estasis duodenal (compensación o descompensación).

Si hay síntomas de duodenostasis, algunos autores consideran importante examinar al paciente en posición rodilla-codo para confirmar o excluir una causa arteriomesentérica de obstrucción. Con el mismo propósito, Goin y Wilk recomiendan realizar el estudio en posición “piernas hacia el pecho” (lo que provoca presión en la parte inferior del abdomen).

En caso de sospecha clínica de una violación de la actividad de evacuación motora del duodeno, durante un examen de rayos X, se debe prestar atención a: 1) el estado del tono del estómago, la fuerza de su peristaltismo y su tamaño, la función del esfínter pilórico y el inicio de la evacuación del estómago al duodeno; 2) sobre el estado de la herradura del duodeno (su tono, la fuerza del peristaltismo y antiperistaltismo, el tamaño del intestino, etc.).

Cuando se detecta estasis duodenal, no se debe forzar la suspensión de contraste, pero es necesario controlar cómo se mueve por sí sola. En este caso, el examen del paciente debe realizarse no solo posición vertical, pero también en varias posiciones horizontales (en la espalda y en el estómago). Esto es especialmente importante para el diagnóstico diferencial entre la forma arteriomesentérica de obstrucción duodenal y sus otras variantes.

En los casos en los que se sospechaba la presencia de estasis duodenal, pero no se detectó durante el estudio inicial, es racional repetir la radiografía y lo mejor es hacerlo en la etapa aguda (ataque). Hay que tener en cuenta que en la etapa inicial de la duodenostasis (etapa de compensación) y durante el período de remisión, los signos radiológicos de trastornos de la motilidad pueden estar ausentes o solo aumento del peristaltismo estómago y duodeno manteniendo el paso de una suspensión de contraste a través de ellos. En la etapa aguda del proceso, generalmente se revelan signos de alteración de la motilidad del duodeno. Inicialmente, esto se manifiesta por una peristalsis más activa del estómago y el duodeno, en la que la onda peristáltica alcanza el ángulo duodenal (el lugar de la obstrucción fisiológica) y aparece un aumento de la antiperistalsis, a veces con reflujo de bario hacia el bulbo duodenal. La capacidad de reserva del duodeno se agota un poco antes. Con la exposición continua del agente patológico a su pared, su contractilidad se debilita y el intestino comienza a expandirse. En el examen de rayos X, esto se manifiesta en debilitamiento del peristaltismo y antiperistaltismo intestinal, ectasia y acumulación de bario en su parte horizontal inferior. Con el tiempo, se puede notar el agotamiento de la capacidad de reserva del estómago. Si al principio se observa su peristaltismo activo con tono y tamaño conservados, luego también se expande y la actividad de sus contracciones se debilita (etapa de subcompensación y descompensación).

En la etapa inicial, el esfínter pilórico es espasmódico y en la etapa de subcompensación y descompensación se abre. Durante el examen de rayos X en tales casos, se observa reflujo de bario desde el duodeno hacia el estómago. Se desarrolla un cuadro de gastritis y duodenitis (hinchazón de los pliegues y su tersura).

Sin embargo, cabe señalar que la capacidad de reserva del estómago es mucho mayor que la del duodeno. Por lo tanto, durante un examen de rayos X, a menudo se puede ver que en presencia de atonía y ectasia persistente y grave del duodeno con estancamiento prolongado de su contenido, el estómago puede cambiar ligeramente y se conserva su capacidad contráctil. En tales casos, debido a la actividad contráctil activa del estómago, el contenido pasa a través del duodeno. Sólo más tarde, cuando se agota la capacidad de reserva del estómago, se desarrolla la ectasia.

En relación con el desarrollo de la cinematografía de rayos X, fue posible aclarar con más detalle alto grado la naturaleza y la naturaleza de la actividad de evacuación motora del duodeno y filmar todo el proceso. El estudio se lleva a cabo utilizando un convertidor electrónico-óptico escaneando al paciente en posición erguida sin el uso de palpación ni compresión.

El estudio de la función motora del duodeno y del asa aferente en pacientes sometidos a gastrectomía Billroth II presenta ciertas dificultades. Durante un examen de rayos X, se administra al paciente una suspensión de bario y se estudia su paso a través de la gastroenteroanastomosis. A veces, incluso con un estudio de este tipo, se observa el paso del agente de contraste al bucle aferente del yeyuno e incluso al duodeno. En los casos en que la suspensión de bario no ingresa al bucle aferente, puede bloquear el bucle eferente insertando una sonda con un globo de goma en el extremo a través de la boca y el estómago. Este globo, después de entrar en el asa aferente, se infla, se le administra al paciente una suspensión de contraste y luego se puede rastrear su paso gradual hacia el asa aferente y el duodeno.

Kajas, para estudiar el estado del duodeno en pacientes sometidos a gastrectomía según Billroth II, realiza un examen radiológico del paciente en decúbito supino. Después de tomar bario, el paciente gira gradualmente hacia su lado derecho para que el bario pase al asa aferente y al duodeno. Además, Kajas inserta una sonda en el estómago y, manipulándola, intenta insertarla en el bucle aferente. Gracias a esta técnica logró obtener una buena y satisfactoria visibilidad del asa aferente y del duodeno en un 74,5%.

Para evaluar la actividad funcional del duodeno y el asa aferente en pacientes sometidos a gastrectomía según Billroth II, examinamos al paciente tanto en posición vertical como horizontal y en varias posiciones. Con este estudio, en muchos casos es posible dirigir la suspensión de bario hacia el asa aferente y el duodeno y rastrear su evacuación desde allí. En casos difíciles, insertábamos una sonda con un globo en el estómago y, cuando pasaba por el asa de salida del intestino, la inflábamos. Después de esto, se le administró al paciente una suspensión de contraste y se le dirigió hacia el asa aferente.

Entre 60 pacientes que se habían sometido a gastrectomía o gastroenteroanastomosis en el pasado con signos clínicos de síndrome del asa aferente, en quienes se realizó un examen de rayos X, el diagnóstico se confirmó en 49 pacientes. Además, en 26 de estos 49 pacientes se estableció radiológicamente que la suspensión de contraste pasó del estómago no sólo al asa eferente de la anastomosis, sino también al asa aferente, y en 16, incluso al duodeno y permaneció allí. En 7 pacientes se observó un “círculo vicioso”, es decir, la suspensión de contraste del asa eferente pasó a través de la anastomosis interintestinal existente hacia el asa aferente y nuevamente entró en el muñón gástrico o (en presencia de gastroenteroanastomosis) desde el estómago. pasó al duodeno y regresó a través de la gastroenteroanastomosis existente al estómago.

En 11 pacientes con un cuadro clínico de síndrome del asa aferente, no se detectó patología durante el examen radiológico. El diagnóstico de la enfermedad en tales casos se basó en la anamnesis y el cuadro clínico. Durante la operación realizada en todos estos pacientes se confirmó el diagnóstico. El asa aferente y el duodeno estaban dilatados, edematosos y contenían bilis estancada en su luz.

Duodenografía. Debido a que con un examen de rayos X convencional no siempre es posible hacerse una idea correcta de los cambios existentes en el duodeno y su actividad motora, se comenzó a utilizar la duodenografía (sin hipotensión), que excluye el efecto. de las contracciones del estómago y le permite establecer solo contractilidad duodeno. En este caso, la respuesta del duodeno a la inserción de la sonda en forma de un ligero aumento de su tono no tendrá un impacto significativo en el resultado del estudio.

Pribram y Kleiber utilizaron la duodenografía en combinación con la introducción de una suspensión de contraste y aire. Creían que el aire debería retener la masa de contraste en el duodeno, bloqueando la entrada y salida del mismo. Sin embargo, S.G. Moiseev y A.P. Ivanov, utilizando esta técnica, llegaron a la conclusión de que no tiene ventajas en comparación con otros métodos de investigación.

A. D. Slobozhankin et al. dar una valoración positiva de la duodenografía sin hipotensión para el estudio de pacientes con estasis duodenal.

Con este método, estudiaron la naturaleza de la peristalsis duodenal en pacientes, la velocidad de su evacuación y la duración de la retención de la suspensión de contraste en ella. Según los datos de la duodenografía, pudieron determinar, en presencia de duodenostasis, trastornos pronunciados de la actividad motora del duodeno, que se manifestaban en la forma. de varias duraciones Retención de agente de contraste en la luz intestinal.

Para estudiar varios pacientes también utilizamos la duodenografía sin hipotensión. En este procedimiento también debe participar el médico tratante junto con el radiólogo. Se pasa una sonda con una aceituna a través de la boca hasta la parte inicial del duodeno y, a través de ella, utilizando un embudo o una jeringa Janet, se introduce una suspensión de bario líquida, bien mezclada y tibia en una cantidad de 20-30 ml. Introducido lentamente en la luz intestinal, sin presión alguna. Gracias a este método de introducción de una suspensión de contraste, la posibilidad de aumento activo presión en el duodeno. En este momento están instalados. dimensiones reales duodeno y el momento de liberación de la suspensión en parte inicial yeyuno. Posteriormente se inyectan otros 100 ml de medio de contraste, tras lo cual se retira la sonda y se controla el tono del duodeno, su peristaltismo, tamaño y naturaleza de la evacuación. Todos los cambios durante el estudio se registran en una película de rayos X.

Junto con la duodenografía sin hipotensión, la duodenografía en estado de hipotensión artificial se ha generalizado mucho y se utiliza con éxito. Con este método, se evalúa el estado de la membrana mucosa del duodeno, sus pliegues y enfermedad organica duodeno, se diferencia entre orgánico y razones funcionales trastornos de la permeabilidad y también evalúa el estado de la papila duodenal mayor y el páncreas. Con este método, utilizando agentes farmacologicos El tono del duodeno disminuye y se crea una estasis artificial, después de lo cual se introducen 200 ml de una suspensión de contraste tibia a través de una sonda en la luz intestinal y se examina el intestino con un llenado apretado. Luego se succiona parte de la suspensión de contraste y se introduce aire en el duodeno para identificar el "neumoralivio" de su membrana mucosa.

El estudio del duodeno y las condiciones de hipotensión artificial fue realizado por primera vez por G.I. Varnovitsky y V.V. Y en 1961, P. I. Rybakova y M. M. Salman publicaron su modificación de este método, y en 1963, L. I. Dobychina.

N. A. Rabukhina y M. M. Salman, en una monografía dedicada a la duodenografía en estado de hipotensión artificial, evaluaron específicamente el valor de este método para reconocer estrechamientos extrabulbales, anomalías duodenales, así como para diagnosticar la obstrucción arteriomesentérica. Según ellos, entre 7 pacientes con duodenostasis, a 3 no se les detectó patología durante un examen radiológico de rutina. El diagnóstico se confirmó mediante duodenografía. Estos autores señalan que en pacientes con obstrucción arteriomesentérica crónica, la duodenografía revela un intestino alargado y con mayor diámetro; en el borde izquierdo de la columna vieron una estrecha franja de claro, de hasta 1 cm de ancho, con bordes exteriores lisos. Al llenar el intestino a través de una sonda, se observó gran retraso agente de contraste en el borde derecho del área de limpieza.

A veces agente de contraste pasó a través del intestino sólo cuando el paciente estaba acostado boca abajo. El grado de llenado del intestino con suspensión de contraste cambió a medida que cambiaba la posición del paciente.

De acuerdo con la conclusión sobre la utilidad de la duodenografía con hipotensión artificial para evaluar el estado de la membrana mucosa y para el diagnóstico diferencial de la naturaleza del estrechamiento del duodeno, cabe señalar que no siempre es fácil identificar una banda de aclaramiento en el intestino en el borde izquierdo de la columna (sobre el cual escriben los autores).

Utilizando duodenografía con sonda, estudiamos a 52 pacientes con varias opciones alteraciones en la actividad de evacuación motora del duodeno. En 27 pacientes la duodenografía se realizó sin el uso de hipotensión artificial y en 25 pacientes en estado de hipotensión artificial.

Entre 27 pacientes en los que se utilizó duodenografía sin hipotensión artificial, en 17 se confirmó la duodenostasis detectada mediante fluoroscopia convencional.

Al mismo tiempo, en algunos pacientes se pudo establecer que el duodeno estaba atónico, ectásico, su capacidad contráctil estaba muy debilitada o no se observaba en absoluto. El bario introducido en el intestino se acumuló en su parte horizontal inferior, que se hundió. Durante mucho tiempo no se observó ninguna evacuación de bario del duodeno.

Este cuadro se observó con mayor frecuencia en pacientes con una etapa pronunciada de duodenostasis (subcompensación y descompensación) y con anomalías congénitas desarrollo del duodeno (megaduodeno). Se presentan datos de duodenografía del paciente K. Diagnóstico: megaduodeno.

En 10 pacientes con la etapa inicial de duodenostasis, especialmente como condición concomitante En otra enfermedad, cuando se introdujo bario en la luz del duodeno, se observó duodenostasis durante diferentes periodos tiempo: desde varios minutos hasta 30-40 minutos de examen, después de lo cual la suspensión de contraste pasó al yeyuno. En estos pacientes se conservó el tono intestinal.

En 10 pacientes, la duodenostasis detectada mediante fluoroscopia no fue confirmada mediante duodenografía. Después de la administración de bario se observó una rápida evacuación. El tono intestinal se conservaba o el intestino estaba algo espasmado. Esto a menudo se refería a pacientes en la etapa inicial de desarrollo de trastornos de la motilidad duodenal.

Realizamos la duodenografía en estado de hipotensión artificial según el método recomendado por L. I. Dobychina. Para ello, 30 minutos antes del estudio, se administra al paciente una inyección de 1 ml de solución de atropina al 0,1% y, con una sonda, se inyectan de 15 a 20 ml de una solución de novocaína al 2% en el duodeno, y luego 15 minutos. más tarde, una suspensión de bario calentada, después de lo cual se realiza una observación con rayos X.

Al examinar el duodeno en estado de hipotensión artificial en 25 pacientes, pudimos evaluar el estado de su membrana mucosa, así como identificar la afectación del páncreas.

En 4 pacientes, mediante duodenografía en estado de hipotensión artificial, se descartó la presunta causa mecánica de la duodenostasis y en 3 se confirmó que su causa era una obstrucción mecánica.

Nuestros datos indican que el uso de la duodenografía sin hipotensión artificial es eficaz para evaluar la actividad motora del duodeno solo en la etapa pronunciada de la duodenostasis (etapa de subcompensación y descompensación), mientras que en la etapa inicial, especialmente si la estasis es de origen reflejo. , según los datos, la duodenografía sin hipotensión puede no revelar ningún signo de disfunción motora.

La duodenografía en estado de hipotensión artificial le permite evaluar el estado de la membrana mucosa del duodeno, sus pliegues y también hacer diagnóstico diferencial entre formas mecánicas y funcionales de duodenostasis. La duodenografía en estado de hipotensión artificial puede revelar la afectación del páncreas.

El intestino es un órgano del sistema digestivo que realiza funciones muy importantes en el cuerpo humano, pero hoy en día las patologías intestinales son muy comunes. La implementación pasa a primer plano. exámenes preventivos intestinos para prevenir el desarrollo varias enfermedades. En este artículo hablaremos sobre los métodos de examen intestinal que ofrece la medicina y discutiremos las ventajas y desventajas de cada método.

¿Para qué sirve el intestino?

El intestino es un órgano que se encuentra en la cavidad abdominal y participa en el proceso de digestión. Absorbe nutrientes que luego pasan a la sangre. Las sustancias no digeridas se excretan del cuerpo junto con los gases intestinales.

En humanos alcanza los cuatro metros. Es el hogar de una gran cantidad de bacterias que aseguran los procesos de digestión, por lo que es muy importante que la microflora del órgano esté en constante equilibrio. De lo contrario, se producirá un mal funcionamiento en el cuerpo, lo que conducirá al desarrollo de diversas patologías. La disfunción intestinal puede manifestarse en una variedad de síntomas, entre los cuales los más evidentes son ruidos en el abdomen, flatulencia, dolor, diarrea, retención de heces, estreñimiento crónico etc.

estructura intestinal

La estructura anatómica del órgano está representada por dos segmentos:

• intestino delgado,
• intestino grueso.

El intestino delgado se encuentra entre el estómago y el intestino grueso. En él ocurre directamente el proceso de digestión. Esta sección del intestino se divide en los siguientes componentes:

• duodeno,
• yeyuno,
• íleon.

El intestino delgado recibe su nombre porque, en comparación con estructura anatómica El colon tiene paredes menos gruesas y duraderas. Además, el diámetro transversal de sus secciones es mucho menor.

El intestino grueso es parte inferior tubo digestivo, en el que se absorbe agua y se forman las heces. Su longitud es de aproximadamente 1,5-2 m.

El intestino grueso está representado por segmentos:

• y apéndice vermiforme,
• colon, que incluye el colon ascendente, el colon transverso, el colon descendente y colon sigmoide,
• con una parte ancha y una parte terminal que se estrecha.

Hay que decir que los métodos de examen de los intestinos son muy similares en ambos departamentos. intestino delgado, y para tramos gruesos, aunque hay matices.

Relevancia del examen intestinal.

Hoy en día, las patologías intestinales son muy comunes. Desafortunadamente, a menudo se encuentra enfermedades graves- neoplasias oncológicas. Cada año se diagnostican alrededor de 1 millón de nuevos casos de cáncer colorrectal en todo el mundo. La mitad de los pacientes diagnosticados con esta enfermedad mueren. La oncología intestinal ocupa una posición de liderazgo entre todas tumores malignos. Por tanto, resulta relevante realizar exámenes preventivos del intestino para prevenir el desarrollo de enfermedades.

Los modernos te permiten detectar varias patologías intestinos en primeras etapas y comenzar el tratamiento inmediato, lo que aumenta las posibilidades del paciente de que te mejores pronto o al menos mantener su calidad de vida en un buen nivel. El diagnóstico de enfermedades del colon tiene más demanda, porque en estas partes del intestino se producen trastornos graves. La medicina ofrece a los pacientes una amplia gama de métodos para diagnosticar este órgano, que incluyen:

• examen de cápsula,
• colonoscopia,
• endoscopia,
• diagnóstico por resonancia magnética,
• irrigoscopia.

Examen intestinal con videocápsula.

entre todos formas disponibles diagnóstico este método Se considera el más indoloro y al mismo tiempo bastante informativo. La esencia del estudio es que el paciente ingiera una cápsula equipada con una cámara de video. Una vez en el cuerpo humano, el “dispositivo” recorre todas las partes del tracto gastrointestinal, tomando una fotografía cada dos segundos. Los datos del chip se procesan mediante un programa especial y se extraen conclusiones médicas en función de los resultados obtenidos.

Es necesario prepararse con antelación para el procedimiento. En vísperas de la manipulación, está prohibido comer; el estudio se realiza con el estómago vacío. Se adjunta un dispositivo al cuerpo humano que registrará los resultados del estudio. Procedimiento de diagnóstico dura unas ocho horas, durante las cuales el paciente lleva un estilo de vida normal y se ocupa de sus asuntos sin alterar el ritmo diario. Después del examen, la cápsula se disuelve y se elimina del organismo de forma natural.

Los métodos más modernos para examinar los intestinos en la actualidad están representados por el uso de cápsulas de video, aunque este método tiene sus inconvenientes. Esta manipulación es muy cara. El hecho es que las cápsulas "inteligentes" cuestan alrededor de mil. Es decir, hoy en día sólo dos países los ofrecen: Japón e Israel, líderes en el mercado de este tipo de servicios. Los países de la CEI aún no cuentan con su propia producción de chips de diagnóstico.

Endoscopia intestinal

endoscopio - instrumento óptico, que se utiliza en medicina para estudiar los órganos humanos huecos, por ejemplo, el esófago, el estómago y los intestinos. En la mayoría de los casos, se inserta a través de una abertura natural del cuerpo y, con menos frecuencia, a través de incisiones quirúrgicas.

Se prescriben métodos endoscópicos para examinar el intestino si se sospecha la presencia de pólipos o formaciones tumorales en el intestino. Antes del procedimiento, el paciente debe preparar cuidadosamente el cuerpo: limpiar los intestinos. Hoy en día esta medida se lleva a cabo fácilmente a través de medicamentos. El médico inserta una sonda de ultrasonido en el intestino, lo que permite un examen detallado de la membrana mucosa y el estado de las paredes del órgano que se está examinando. Para aclarar los resultados, se pueden tomar muestras durante el procedimiento. material biológico para pruebas de laboratorio adicionales.

La ecografía endoscópica del intestino grueso se realiza en la mayoría de los casos, excepto cuando el paciente tiene enfermedades del corazón y de los vasos sanguíneos o de los pulmones. Esto está directamente relacionado con la necesidad de tomar medicamentos especiales. Sin embargo, la viabilidad de realizar dicho estudio se decide individualmente en cada caso específico.

Colonoscopia

La colonoscopia es un método de investigación basado en el uso de dispositivo especial- colonoscopio de fibra - torniquete de plástico con sistema óptico. Se recomienda realizar un estudio de este tipo en con fines preventivos Se realiza cada cinco años para personas mayores de cuarenta años y aquellas cuya herencia está cargada de patologías oncológicas del intestino.

Antes del procedimiento, es necesario limpiar los intestinos con la ayuda de medicamentos. Por lo general, una colonoscopia no dura más de 30 a 40 minutos, pero es bastante procedimiento desagradable. El paciente puede experimentar molestias debido a que los intestinos se llenan de aire y la persona se siente hinchada. Los métodos para examinar los intestinos con un fibrocolonoscopio también permiten recolectar biomaterial para análisis histológico. Además de las funciones de diagnóstico, la colonoscopia le permite extirpar pólipos o formaciones benignas tallas pequeñas. Con esta técnica también es posible identificar adherencias en los intestinos. Los resultados del estudio suelen estar listos inmediatamente después de la manipulación.

irrigoscopia

El método de irrigoscopia es un método para examinar los intestinos mediante rayos X. Antes del procedimiento, el paciente debe preparar cuidadosamente el cuerpo; no se permite limpiar los intestinos; Inmediatamente antes del examen, se inyecta en el cuerpo un líquido que contiene un agente radiopaco: el sulfato de bario. La esencia del estudio se reduce a lo siguiente. Entrando en tracto gastrointestinal, la solución llena todas las áreas del intestino y permite evaluar los contornos y el grado de la luz intestinal en las imágenes. El procedimiento se puede complementar con otra manipulación. Después de que el agente de contraste se elimina del cuerpo, se bombea aire a los intestinos, lo que proporciona oportunidad adicional examinar en detalle los contornos de los departamentos del órgano.

Esta técnica permite diagnosticar fístulas, malformaciones al nacer, úlceras, cicatrices, pero se considera insuficientemente informativa. El procedimiento se considera condicionalmente seguro, ya que durante el estudio el cuerpo está expuesto a la radiación.

examen intestinal por resonancia magnética

Otra forma de diagnosticar enfermedades intestinales es la resonancia magnética, que se basa en el uso de campo magnético. este procedimiento Es indoloro y se considera seguro, ya que no provoca exposición al cuerpo a la radiación. El día anterior, es necesario limpiar los intestinos e inmediatamente antes de la manipulación, introducir un agente de contraste en el cuerpo. El estudio en sí no dura más de diez minutos y permite identificar trastornos graves en los intestinos, incluidas formaciones malignas.

Hay que decir que el diagnóstico debe realizarse de forma integral, por eso se añaden métodos a las manipulaciones anteriores. examen clínico intestinos. Para identificar disbiosis, además se toma una muestra de heces, rectal y; investigación bacteriológica. Se extrae sangre del paciente, por regla general, tanto bioquímica como análisis clínico material. Los métodos de diagnóstico modernos, sin embargo, no sustituirán al dedo.

Examen del intestino delgado: métodos.

Como se señaló anteriormente, la mayoría de las veces patologías graves Afectan partes del intestino grueso, pero también ocurren enfermedades del intestino delgado. El diagnóstico suele comenzar con un examen del duodeno, situado entre el estómago y el intestino grueso. Para estos fines, se prescribe fibroscopia o endoscopia, además, se puede utilizar irrigoscopia o radiografía. Unos días antes del procedimiento, se recomienda al paciente que siga una dieta determinada.

Con la ayuda de la endoscopia, no solo es posible diagnosticar los intestinos, sino también extirpar pólipos, detener el sangrado e instalar una sonda de alimentación. Mayoría método moderno El diagnóstico de enfermedades del intestino delgado se considera la enteroscopia de doble balón, que se realiza bajo anestesia general. Este procedimiento se considera bastante difícil y se realiza únicamente en un hospital. La enteroscopia se prescribe para el sangrado en el intestino delgado o para la obstrucción.

Así, el examen de cápsula, la endoscopia, la colonoscopia, la irrigoscopia y la resonancia magnética son los métodos básicos mediante los cuales se realiza el diagnóstico y examen intestinal. Hay que decir que, en general, las condiciones patológicas del órgano se diagnostican con mayor frecuencia en las mujeres, pero esto se debe únicamente al hecho de que la justa mitad de la humanidad vigila su salud con más cuidado y se somete conscientemente. examen medico con fines preventivos. También existe la opinión de que estas enfermedades son características de las personas ricas, porque pueden permitirse en mayor medida alimentos refinados.

al numero métodos especiales Los exámenes del estómago y el duodeno incluyen sondaje y examen radiológico, y para el estómago, además, gastroscopia.

El sondeo tiene como objetivo extraer el contenido de los órganos nombrados en diferentes momentos de función y en diferentes condiciones actividad funcional. Extraído jugo gástrico y el contenido del duodeno está sujeto a químicos y examen microscópico. Los datos obtenidos permiten juzgar la excreción y en parte la función motora uno u otro órgano.

El método de rayos X para examinar el estómago y el duodeno es el principal. En los órganos examinados se inyecta una masa de contraste que contiene sulfato de bario, que es poco permeable a los rayos X. Los datos radiológicos tienen un gran valor clínico, ya que dan una idea precisa de la posición, el tamaño, la forma, los contornos del órgano y las paredes (nicho, defecto de llenado, relieve de la mucosa), tono, naturaleza de la peristalsis, presencia. cuerpos extraños etc.

La gastroscopia se realiza utilizando un tubo largo de un dispositivo especial: un gastroscopio, que permite ver e incluso fotografiar la mucosa gástrica. El gastroscopio se inserta en el estómago a través del esófago.

TRASTORNOS DEL DESARROLLO

Las anomalías en el desarrollo del estómago son muy raras. Estos incluyen malposiciones congénitas cuando situs viscerum inverso y con congénito hernia diafragmática, así como anomalías congénitas del propio estómago; estrechamiento de la parte pilórica o media del estómago y divertículos, que se observan con mayor frecuencia en el duodeno.

Los defectos del desarrollo, aparentemente, también deberían incluir un estrechamiento de la luz del píloro en los recién nacidos, dependiendo de la hipertrofia congénita de los músculos pilóricos, cuyo espesor alcanza los 0,5 cm. Los síntomas incluyen vómitos de más de 0,5 cm. cantidades copiosas líquidos que los que se ingieren con los alimentos, peristaltismo visible del estómago y un tumor a menudo palpable en la zona del píloro. El agotamiento y la muerte rápidamente llegaron. Mostrado cirugía. La operación consiste en piloroplastia o disección del píloro con una incisión longitudinal a la mucosa sin sutura. La operación da buenos resultados(T. P. Krasnobaev).