El daño cerrado al diafragma se produce debido a lesiones en la carretera, caídas desde una altura, contusión aérea y compresión abdominal. La rotura del diafragma en estos casos es provocada por un aumento repentino de la presión intraabdominal. El daño se localiza con mayor frecuencia en el área del centro del tendón o en el punto de su transición a la parte muscular del diafragma. En 90 a 95% de los casos, la cúpula izquierda del diafragma se rompe. El daño al tórax, los huesos pélvicos y los órganos abdominales a menudo ocurre simultáneamente. En caso de roturas y lesiones del diafragma debido a la presión intratorácica negativa, se produce movimiento hacia cavidad pleural estómago, intestino delgado o grueso, epiplón, bazo, parte del hígado. El desplazamiento de órganos puede ocurrir inmediatamente después de una lesión o después de un período de tiempo.

Las lesiones abiertas del diafragma ocurren con heridas toracoabdominales por arma blanca y por arma de fuego. En la mayoría de los casos, se combinan con daños a los órganos torácicos y abdominales.

Clínica y diagnóstico, en periodo agudo Predominan los síntomas de lesión concomitante (shock pleuropulmonar, insuficiencia cardiovascular y respiratoria, hemorragia, peritonitis, hemoneumotórax, fracturas óseas). Los síntomas de compresión del pulmón y desplazamiento de los órganos mediastínicos tienen importancia diagnóstica. Puede producirse una infracción de órganos que se han prolapsado hacia la cavidad pleural. Se puede sospechar una herida en el diafragma si hay timpanitis sobre el tórax durante la percusión, ruidos intestinales durante la auscultación, con el desarrollo de síntomas de obstrucción intestinal o la aparición de hemo o neumotórax debido a lesiones abdominales. El examen de rayos X es el método principal para diagnosticar daños en el diafragma. Comienza con una exploración fluoroscopia y una radiografía del tórax y los órganos abdominales y luego, si es necesario, a largo plazo, se realiza un estudio radiológico contrastado del estómago, el intestino delgado y el intestino grueso. En caso de daño a la cúpula derecha del diafragma, la posición del hígado se juzga según datos radiológicos, investigación de ultrasonido y escaneo.

Tratamiento: para roturas y lesiones del diafragma está indicado Cirugía de emergencia, que consiste en suturar el defecto con suturas separadas hechas de material de sutura no absorbible después de bajar los órganos abdominales. Dependiendo de la prevalencia de los síntomas. daños colaterales de la cavidad abdominal o torácica, la cirugía comienza con laparotomía o toracotomía.

Hernia de diafragma

Hernia diafragmática: desplazamiento de órganos abdominales hacia cavidad torácica a través de defectos o áreas débiles del diafragma. Una verdadera hernia se caracteriza por la presencia de un orificio herniario, un saco herniario y contenido herniario. En ausencia de un saco herniario, la hernia se denomina falsa hernia. En una hernia verdadera, el saco herniario está formado por el peritoneo parietal, cubierto en la parte superior por la pleura parietal. Según su origen, las hernias diafragmáticas se dividen en traumáticas (ver apartado “Lesiones del diafragma”) y no traumáticas. Entre las hernias no traumáticas se encuentran: falsas hernias congénitas (defectos) del diafragma, verdaderas hernias de zonas débiles del diafragma, verdaderas hernias de localización atípica, hernias de las aberturas naturales del diafragma ( hiato, raras hernias de orificios naturales).

Las falsas hernias congénitas (defectos) del diafragma se forman como resultado de la no fusión de los existentes. periodo embrionario mensajes entre el pecho y la cavidad abdominal. Las verdaderas hernias de las zonas débiles del diafragma ocurren cuando aumenta la presión intraabdominal y los órganos abdominales sobresalen a través del espacio esternocostal (hernia retrocostosternal de Larrey-Morgagni), el espacio lumbocostal (hernia de Bochdalek), directamente en el área del esternón subdesarrollado. parte del diafragma (hernia retroesternal). El contenido del saco herniario puede incluir el epiplón, transversal colon, preperitoneal tejido graso(lipoma paraesternal).

Las verdaderas hernias de localización atípica son raras y se diferencian de la relajación del diafragma por la presencia de un orificio herniario y, por tanto, la posibilidad de estrangulación.

Las hernias de hiato se clasifican en grupo separado, dado que ocurren con mayor frecuencia, tienen características estructura anatómica, manifestaciones clínicas y requieren ciertos principios tratamiento (ver sección "Hernia de hiato").

Describir casos individuales hernias raras de otras aberturas naturales del diafragma (hendiduras nervio simpático, aberturas de la vena cava inferior). Clínica y diagnóstico: la aparición y gravedad de los síntomas de la hernia diafragmática dependen de la naturaleza de los órganos abdominales desplazados hacia la cavidad pleural, su volumen, el grado de llenado de los órganos huecos desplazados, su compresión y flexión en la zona de ​el orificio de la hernia, el grado de colapso del pulmón y desplazamiento del mediastino, el tamaño y la forma de la puerta de la hernia Síntomas: gastrointestinales, pulmonar-cardíacos y generales. Los factores que conducen a un aumento de la presión intraabdominal aumentan la gravedad de los síntomas de la enfermedad debido a un aumento en el contenido del saco herniario.

Los pacientes se quejan de sensación de pesadez y dolor en la región epigástrica, tórax, hipocondrio, dificultad para respirar y palpitaciones que ocurren después ingesta generosa alimento. A menudo se notan gorgoteos y ruidos sordos en el pecho del lado de la hernia y aumento de la dificultad para respirar en posición horizontal. Después de comer se produce el vómito del alimento ingerido, lo que aporta alivio. Cuando el vólvulo gástrico se acompaña de torsión del esófago, se desarrolla disfagia paradójica ( comida sólida va mejor que el líquido).

De gran importancia diagnóstica es la dependencia directa de la gravedad. síntomas clínicos sobre el grado de llenado tracto gastrointestinal. Infracción hernia de diafragma caracterizado por un dolor agudo en la mitad correspondiente del tórax o en región epigástrica, irradiando hacia la espalda, escápula. La infracción de un órgano hueco puede provocar necrosis y perforación de su pared con el desarrollo de pioneumotórax.

Se puede sospechar una hernia diafragmática si hay antecedentes de traumatismo, las molestias enumeradas anteriormente, disminución de la movilidad del tórax y alisamiento de los espacios intercostales en el lado afectado, retracción del abdomen con grandes hernias de larga duración, determinación de embotamiento o timpanitis en la mitad correspondiente del tórax, cambiando de intensidad según el grado de llenado del estómago e intestinos, escuchando la motilidad intestinal o el sonido de salpicaduras en esta zona y al mismo tiempo debilitando o ausencia total ruidos respiratorios, desplazamiento del embotamiento mediastínico hacia el lado no afectado. El diagnóstico final se realiza mediante un examen radiológico. imagen de rayos x Depende de la naturaleza y el volumen de los órganos abdominales que se han movido hacia el tórax y del grado de llenado del tracto gastrointestinal. Cuando el estómago se prolapsa, se ve un gran nivel horizontal en la mitad izquierda del pecho, que se eleva al tomar líquidos y alimentos. Cuando los bucles se caen intestino delgado en el contexto del campo pulmonar se determina áreas separadas aclarando y oscureciendo. El movimiento del bazo o del hígado provoca un oscurecimiento de la parte correspondiente del campo pulmonar. En algunos pacientes, la cúpula del diafragma y los órganos abdominales ubicados encima son claramente visibles.

Durante un estudio de contraste del tracto gastrointestinal, se determina la naturaleza de los órganos prolapsados ​​(huecos o parenquimatosos), la ubicación y el tamaño del orificio herniario se especifican en función del patrón de compresión de los órganos prolapsados ​​al nivel del orificio en el diafragma (síntoma del orificio herniario). En algunos pacientes, se aplica neumoperitoneo diagnóstico para aclarar el diagnóstico. Con una hernia falsa, el aire puede pasar a la cavidad pleural (la imagen del neumotórax se determina mediante radiografía).

Tratamiento: ante la posibilidad de estrangulamiento con una hernia diafragmática, está indicada la cirugía. Para la localización de la hernia en el lado derecho, la operación se realiza mediante un abordaje transtorácico en el cuarto espacio intercostal; para las hernias paraesternales, el mejor acceso es una laparotomía media superior, para las hernias del lado izquierdo, un abordaje transtorácico en el séptimo-octavo; Se indica el espacio intercostal. Después de dividir las adherencias y liberar los bordes del defecto en el diafragma, los órganos desplazados se bajan a la cavidad abdominal y el defecto se sutura con suturas separadas separadas para formar un duplicado. Si el defecto es grande, se recurre a la sustitución aloplástica del diafragma por prótesis de nailon, nailon, teflón, lavsan, etc.

Para las hernias paraesternales (hernia de Larrey, hernia retroesternal), los órganos desplazados se bajan, el saco herniario se evierte y se corta en el cuello, se aplican suturas en forma de U y se atan secuencialmente a los bordes del defecto del diafragma y la hoja posterior. de la vagina músculos abdominales, periostio del esternón y costillas. En caso de hernias del espacio lumbocostal, el defecto del diafragma se sutura transabdominalmente con suturas separadas para formar un duplicado. Para las hernias diafragmáticas estranguladas, el acceso es transtorácico. Después de la disección del anillo estrangulador, se examina el contenido del saco herniario. Si se mantiene la viabilidad, el órgano prolapsado se reemplaza en la cavidad abdominal; si los cambios son irreversibles, se reseca. Se sutura el defecto en el diafragma.

Hernia hiatal

Las hernias pueden ser congénitas o adquiridas. Hay hernias de hiato deslizantes (axiales) y paraesofágicas. Hernias deslizantes. La parte cardíaca del estómago, ubicada mesoperitonealmente, se mueve por encima del diafragma a lo largo del eje del esófago y participa en la formación de la pared del saco herniario. Las hernias deslizantes, según la clasificación de B.V. Petrovsky y N.N Kanshin, se dividen en esofágicas, cardíacas, cardiofundales y gigantes (gástricas subtotales y totales), en las que el estómago se convierte en la cavidad torácica. Una hernia deslizante puede arreglarse o no. Además, se distingue un esófago corto adquirido (el cardias se encuentra por encima del diafragma a un nivel de 4 cm, grado I, por encima de 4 cm - grado II) y un esófago corto congénito ( estómago torácico). Según el factor etiológico, las hernias por deslizamiento pueden ser por tracción, por pulsación o mixtas. La principal importancia en el desarrollo de las hernias de hiato por deslizamiento adquiridas es el mecanismo de tracción que se produce cuando los músculos longitudinales del esófago se contraen como resultado de los reflejos vagales del estómago y otros órganos durante úlcera péptica, colecistitis y otras enfermedades. El desarrollo de hernias de pulsión es causado por debilidad constitucional del tejido intersticial, involución relacionada con la edad, obesidad, embarazo y factores que contribuyen al aumento de la presión intraabdominal. En las hernias de hiato deslizantes, a menudo se desarrolla insuficiencia cardíaca, lo que conduce a reflujo gastroesofágico (ver sección “Insuficiencia cardíaca”). Clínica y diagnóstico: en la hernia de hiato deslizante, los síntomas son causados ​​por esofagitis por reflujo. Los pacientes se quejan de ardor o dolor sordo detrás del esternón, al nivel de la apófisis xifoides, en la región epigástrica, en el hipocondrio, que se irradia al corazón, la escápula y el hombro izquierdo. Los terapeutas suelen observar a los pacientes en busca de angina de pecho. El dolor se intensifica cuando el paciente está en posición horizontal y cuando actividad física, al inclinar el cuerpo hacia adelante (síntoma, “atarse un zapato”), es decir, cuando el reflujo gastroesofágico se produce con mayor facilidad. El dolor se acompaña de eructos, regurgitaciones y acidez de estómago. Con el tiempo, los pacientes desarrollan disfagia, que a menudo es intermitente y se vuelve constante con el desarrollo de estenosis péptica del esófago. Síntoma común– El sangrado, que suele estar oculto, rara vez se manifiesta con vómitos de sangre escarlata o de color. granos de café Heces alquitranadas. La anemia puede ser el único síntoma de la enfermedad. El sangrado se produce por diapédesis, por erosiones y úlceras en la esofagitis péptica.

Crucial Para establecer el diagnóstico de hernia de hiato, el examen radiológico es fundamental.

El estudio se realiza en posición vertical y horizontal del paciente y en posición de Trendelenburg (con el cabecero de la mesa bajado). En las hernias deslizantes, la continuación de los pliegues de la membrana mucosa de la parte cardíaca del estómago por encima del diafragma, la presencia o ausencia de acortamiento del esófago, un ángulo amplio de His, una alta confluencia del esófago en el estómago. Se nota una disminución en la burbuja de gas, reflujo. agente de contraste desde el estómago hasta el esófago. La ubicación del cardias por encima del diafragma es un signo patognomónico de hernia de hiato cardíaca. Con esofagitis por reflujo concomitante, el esófago puede dilatarse y acortarse. La esofagoscopia es aconsejable en caso de estenosis péptica del esófago, úlcera, sospecha de cáncer y hemorragia. Le permite aclarar la longitud del esófago, evaluar la gravedad de la esofagitis, determinar el grado de insuficiencia cardíaca y excluir malignidad. defectos ulcerativos. La presencia de reflujo gastroesofágico se puede confirmar mediante datos de pHmetría intraesofágica (una disminución del pH a 4,0 o menos) (consulte la sección "Esófago", "Métodos especiales de investigación").

Las hernias paraesofágicas se dividen en fúndicas, antrales, intestinales, gastrointestinales y omentales. El cardias permanece en su lugar y, a través de la abertura esofágica del diafragma junto al esófago, se produce un desplazamiento hacia el mediastino del estómago o los intestinos. A diferencia de las hernias por deslizamiento, las hernias paraesofágicas pueden desarrollar estrangulación. Las hernias de fondo son más comunes. En las hernias paraesofágicas, el cuadro clínico depende del tipo y contenido de la hernia, y del grado de desplazamiento de los órganos circundantes. La función de cierre del cardias no se ve afectada (no pueden predominar síntomas de reflujo gastroesofágico). Muy a menudo hay un movimiento hacia la cavidad torácica del estómago, que se manifiesta por dolor en la región epigástrica y detrás del esternón que ocurre después de comer, disfagia y eructos. Al pellizcarse se observa dolor agudo y vómitos mezclados con sangre. En caso de hernias paraesofágicas, durante la radiografía de tórax, se detecta un claro redondeado en el mediastino posterior en el contexto de la sombra del corazón, a veces con un nivel de líquido. Al contrastar el estómago, se aclara la ubicación del cardias en relación con el diafragma, se estudia el estado de la parte del estómago que se mueve hacia el tórax y su relación con el esófago y el cardias. La esofagogastroscopia está indicada en caso de sospecha de pólipos ulcerosos o cáncer gástrico.

Tratamiento: para hernias de hiato deslizantes no complicadas, tratamiento conservador, que tiene como objetivo reducir el reflujo gastroesofágico, reducir los fenómenos de esofagitis y prevenir un aumento de la presión intraabdominal. Se recomienda a los pacientes que duerman con la cabecera de la cama elevada, que eviten posiciones corporales que faciliten la aparición del reflujo y que controlen la función intestinal regular. Las comidas deben realizarse en porciones pequeñas de 5 a 6 veces al día, la última comida 3 a 4 horas antes. hora de acostarse. Dependiendo de la gravedad de la esofagitis, se prescribe una dieta mecánica y químicamente suave (tablas 1a, 16, 1 según Pevzner). Los alimentos deben contener un gran número de proteínas. Prescribir alcalinizantes, envolventes, astringentes, anestésicos locales, antiespasmódicos, antiácidos, cerucal, sedantes y vitaminas. Tratamiento quirúrgico para hernia deslizante La apertura esofágica del diafragma está indicada en caso de sangrado, desarrollo de estenosis péptica del esófago, así como en caso de fracaso de la terapia a largo plazo. terapia conservadora en pacientes con síntomas severos Esofagitis por reflujo (ver sección "Esófago"). Para las hernias paraesofágicas, el tratamiento quirúrgico está indicado para todos los pacientes debido a la posibilidad de desarrollar su estrangulamiento. La operación consiste en bajar los órganos abdominales y suturar los bordes de la abertura esofágica del diafragma (crurorrafia) detrás del esófago. Cuando una hernia paraesofágica se combina con insuficiencia cardiaca, la operación se complementa con una funduplicatura de Nissen. Para las hernias estranguladas, los pacientes son operados de la misma manera que para otras hernias diafragmáticas.

Relajación del diafragma

La relajación del diafragma es un adelgazamiento del diafragma y su desplazamiento, junto con los órganos abdominales adyacentes, hacia la cavidad torácica. La línea de fijación del diafragma permanece en su lugar habitual.

La relajación puede ser congénita (debido al subdesarrollo o aplasia completa de los músculos del diafragma) y adquirida (generalmente como resultado de un daño al nervio frénico).

La relajación puede ser completa (total), cuando toda la cúpula del diafragma se ve afectada y desplazada hacia el tórax (normalmente la izquierda), y parcialmente (limitada) cuando alguna de sus secciones se adelgaza (normalmente la anteromedial de la derecha). . Cuando el diafragma se relaja, se produce la compresión del pulmón en el lado afectado y el mediastino se desplaza hacia el lado opuesto del vólvulo transversal y longitudinal del estómago (cardíaco y); cavidad situado al mismo nivel), vólvulo del ángulo esplénico del colon. Clínica y diagnóstico: la relajación limitada del lado derecho es asintomática. Con la relajación del lado izquierdo, los síntomas son los mismos que con una hernia diafragmática. Debido a la ausencia de un orificio herniario, la estrangulación es imposible. El diagnóstico se realiza en base a la presencia de síntomas de movimiento de los órganos abdominales hacia la mitad correspondiente del tórax, compresión del pulmón y desplazamiento de los órganos mediastínicos. El examen de rayos X es el método principal para confirmar el diagnóstico. Cuando se aplica neumoperitoneo diagnóstico sobre órganos desplazados hacia el tórax, se determina la sombra del diafragma. La relajación limitada del lado derecho se diferencia de los tumores y quistes pulmonares, pericardio, hígado.

Tratamiento: ante la presencia de síntomas clínicos graves, está indicado el tratamiento quirúrgico. La operación consiste en bajar los órganos abdominales desplazados a su posición normal y formar un duplicado del diafragma adelgazado o fortalecerlo plásticamente con una malla de alcohol polivinílico (Aivalon), piel, músculo o colgajo musculoperióstico-pleural (autoplastia).

Vientre (M.A. Chistova)

Bordes del abdomen. El borde superior exterior del abdomen es. frente proceso de xifoides, bordes de los arcos costales, detrás de los bordes de las XII costillas, XII vértebra torácica. El borde inferior exterior del abdomen corre a lo largo de líneas trazadas desde la sínfisis. huesos púbicos a los lados hasta los tubérculos púbicos, luego hasta las espinas ilíacas anterosuperiores, a lo largo de sus crestas y la base del sacro. Cavidad abdominal - cavidad abdominal - limitada por delante, por los lados y por detrás paredes abdominales, en la parte superior está el diafragma, en la parte inferior pasa a la cavidad pélvica. El interior de la cavidad abdominal está revestido por fascia intraabdominal.

La cavidad abdominal se divide en cavidad peritoneal, limitada por el peritoneo, y espacio retroperitoneal. Hay dos pisos en la cavidad abdominal: superior e inferior. El límite entre ellos es el mesenterio del colon transverso.

Las paredes abdominales se dividen en dos secciones: la región anterolateral y posterior o lumbar. Los límites entre ellas son las líneas axilares posteriores derecha e izquierda. Al diagnosticar enfermedades de los órganos abdominales, el médico, para identificar la localización del proceso patológico, debe imaginar mentalmente las relaciones espaciales de los órganos entre sí y sus proyecciones sobre la pared abdominal.

En la práctica clínica, utilizan la división de la pared abdominal anterolateral en áreas formadas como resultado del trazado convencional de dos líneas horizontales y dos verticales. Una línea horizontal superior conecta los puntos más bajos de las costillas X; la línea horizontal inferior se dibuja a través puntos más altos crestas ilíacas. Así, se distinguen tres regiones: epigástrica superior (regio epigastrium), celíaca media (regio meso-gastnum) y hipogástrica inferior (regio hipogastrium).

Las líneas dibujadas a lo largo de los bordes exteriores de los músculos rectos del abdomen dividen cada una de estas áreas en tres áreas más.

Proyecciones de órganos sobre la pared anterolateral del abdomen. Proyectados en la región epigástrica propiamente dicha están el estómago, el epiplón menor, parte duodeno y páncreas, lóbulo izquierdo hígado y parte lóbulo derecho hígado, vesícula biliar, aorta, arteria celíaca con arterias que se ramifican desde ella, vena porta, vena cava inferior

Más:

Daño al diafragma

El daño al diafragma se divide en abierto(heridas de bala, puñaladas) y cerrado(roturas, con mayor frecuencia de la parte tendinosa del diafragma del lado izquierdo, ya que el hígado lo protege del derecho). Las lesiones toracoabdominales van acompañadas de traumatismos. órganos internos y diafragma. Los órganos abdominales pueden prolapsarse inmediatamente a través de un defecto en el diafragma hacia la cavidad pleural o moverse gradualmente hacia el tórax durante varios meses o incluso años.

Clínica

En caso de lesiones abiertas del diafragma, el cuadro clínico depende de la naturaleza y extensión del daño a los órganos de las cavidades torácica y/o abdominal. Se observa insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia circulatoria aguda, hemoneumotórax, peritonitis, hemorragia, fracturas de costillas y esternón.

EN cuadro clinico Las lesiones abiertas del diafragma pueden estar dominadas por signos de daño a los órganos abdominales, la cavidad torácica o ambas cavidades. En el primer caso, los síntomas debidos a daños en el hueco y/o órganos parenquimatosos con el desarrollo de peritonitis y shock. En el segundo caso, el síndrome principal es el daño al pulmón (tos, hemoptisis, dificultad para respirar, neumotórax, neumohemotórax) y a los vasos sanguíneos (signos pérdida aguda de sangre, hemotórax, shock).

En caso de pequeñas lesiones cerradas del diafragma sin daño a los órganos internos, el cuadro clínico puede ser borroso y aparecer solo ligeramente. síndrome de dolor causado por el desarrollo de una hernia.

Hernia diafragmática traumática puede manifestarse en forma de dolor agudo, estrangulado y formas crónicas:

1. Forma aguda: El historial indica una lesión reciente o una lesión en el pecho, abdomen, espalda (o varias combinaciones de las mismas).

2. El cuadro clínico está determinado por los síntomas del traumatismo y, en casos de prolapso masivo de órganos abdominales hacia la cavidad pleural, respiratorio.
insuficiencia.

3. Forma desfavorecida acompañado de isquemia de órganos y obstrucción intestinal aguda.

4. Forma crónica: El daño al diafragma no se reconoce de inmediato, sino solo después de un tiempo (meses e incluso años): aparece dolor, obstrucción intestinal etc.

Con una rotura cerrada del diafragma con daño a los órganos de la cavidad torácica y abdominal, el cuadro clínico es brillante, pronunciado y asociado con la naturaleza y extensión del daño. Las principales complicaciones de las lesiones traumáticas del diafragma son el sangrado, la obstrucción, la insuficiencia cardiorrespiratoria y la obstrucción por estrangulamiento.

Diagnóstico

El diagnóstico de lesión del diafragma es difícil debido a la variedad de síntomas de la lesión. De señales adicionales En caso de lesiones abiertas, se puede observar la dirección del canal de la herida. La sospecha de rotura diafragmática se confirma por auscultación Y percusión tórax, si se detecta embotamiento del sonido de percusión como resultado del movimiento hacia la cavidad pleural derecha del hígado o timpanitis y ruidos peristálticos en la cavidad pleural izquierda (estómago desplazado, asas intestinales).

Examen de rayos x le permite detectar oscurecimiento de la mitad correspondiente del tórax (completo, parcial), niveles de líquido, asas intestinales (Fig. 293), neumotórax, hemotórax. Si se sospecha daño en la cúpula izquierda del diafragma, se recomienda un examen radiológico con contraste del tracto gastrointestinal (fig. 294).

Arroz. 293. Radiografías de la cavidad torácica (proyecciones frontal y lateral) con rotura traumática del diafragma con desplazamiento del intestino hacia la mitad izquierda de la cavidad torácica.

Arroz. 294. estudio de contraste intestinos (radiografía lateral de tórax) con rotura traumática del diafragma con desplazamiento de los intestinos hacia la mitad izquierda de la cavidad torácica.

En caso de formación crónica de una hernia, los datos son informativos. irrigoscopia. El valor diagnóstico es moderado. neumoperitoneo (en casos difíciles), laparoscopia.

Está cada vez más extendido Ultrasonido . Signos directos de daño al diafragma:

visualización del defecto del diafragma;

· identificación de órganos abdominales en la cavidad pleural.

Síntomas indirectos:

· posición alta de la cúpula del diafragma;

· presencia de líquido libre en las cavidades abdominal y/o pleural;

· desplazamiento contralateral del mediastino.

Sin embargo, en una proporción significativa de los casos, la ecografía no proporciona mucha información por varias razones objetivas. Su éxito se ve obstaculizado por problemas técnicos (disponibilidad enfisema subcutáneo, superficie de la herida, fracturas costales fenestradas), la gravedad del estado del paciente, la naturaleza específica del daño (pequeñas roturas lineales cuando el contorno y la estructura ecográfica del diafragma no se modifican), enfermedades concomitantes (hernia diafragmática), alto nivel de la cúpula de el diafragma (debido a la constitución, relajación, embarazo, ascitis, grandes tumores o quistes, absceso subfrénico), realizado medidas terapéuticas(La ventilación con presión pleural positiva impide el movimiento de órganos desde la cavidad abdominal).

Diagnóstico diferencial:

1. Con atelectasia pulmonar.

2. Tumor de la cavidad pleural.

3. Hemotórax coagulado.

4. Obstrucción intestinal.

Tratamiento

El tratamiento de las lesiones del diafragma es quirúrgico. En caso de daño traumático al diafragma y órganos internos que suponga una amenaza para la vida, está indicada una cirugía de emergencia. Sólo con la formación de una hernia crónica y la ausencia de complicaciones es posible una operación planificada.

Accede cuando daño abierto el diafragma está determinado por los síntomas predominantes de la cavidad torácica o abdominal. Si la operación comienza con la cavidad abdominal, primero se drena la cavidad pleural.

El acceso torácico se realiza principalmente en caso de paro cardíaco, hemorragia intrapleural profusa, neumotórax de rápido aumento, lesiones del corazón y grandes vasos, es decir, para lesiones potencialmente mortales y condiciones patológicas.

Durante las primeras 24 horas después de una lesión toracoabdominal, la toracotomía está indicada en casos de hemorragia intrapleural continua con un volumen de pérdida de sangre de 300 ml/h o más, neumotórax valvular intratable, neumotórax abierto con masiva daño pulmonar, lesiones en el esófago. El alcance de la operación depende del grado de daño a los órganos internos. Un componente obligatorio de la operación es el cierre del defecto del diafragma.

Tumores del diafragma

Clasificación

1. Primaria:

benigno (lipoma, fibroma);

· maligno (sarcomas);

2. Secundaria:

· maligno.

Los contornos de los tumores benignos son lisos, claros y no hay áreas de calcificación. Los tumores primarios malignos tienen diferentes tamaños, desde insignificantes hasta enormes, cuyo peso puede alcanzar los 2-3 kg. Para aclarar el diagnóstico, utilice Ultrasonido , Connecticut Y resonancia magnética .

Fibrosarcoma - primaria más común tumor maligno. R radiológicamente El fibrosarcoma se manifiesta como una única sombra redonda u ovalada con un contorno claro, generalmente tuberoso, íntimamente asociada con la cúpula del diafragma (fig. 295). Al respirar, el tumor realiza movimientos unidireccionales con el diafragma.

Arroz. 295. Radiografía de la cavidad torácica con fibrosarcoma de la cúpula derecha del diafragma (proyecciones frontal y lateral).

Tumores secundarios Los diafragmas suelen estar representados por un cáncer que se origina en la parte cardíaca del estómago. En Examen de rayos x en el contexto de una burbuja de gas del estómago, se determina un cambio en el contorno del diafragma o una mayor distancia entre la bóveda del estómago y el diafragma (según el síntoma de Assmann-Faulhaber), y cuando neumoperitoneo - fijación del diafragma a la bóveda gástrica, baja movilidad del esófago distal, ausencia de tira de gas entre el diafragma y la bóveda gástrica.

El daño secundario al diafragma es posible debido a la invasión de mesotelioma, tumores de pulmón, esófago, retroperitoneo, hígado y otros órganos y tejidos.

Tratamiento

El tratamiento es sólo quirúrgico. Acceso - toracotomía, correspondiente a la ubicación del tumor. El alcance de la operación es la extirpación del tumor mediante sutura del defecto del diafragma.

Quistes del diafragma

Se forma la pared del quiste del diafragma. tejido fibroso. En la literatura mundial hay pocas observaciones de quistes diafragmáticos. El desarrollo de métodos de diagnóstico, la verificación histológica del diagnóstico y la identificación de la inflamación del diafragma como una nosología separada hicieron inapropiado clasificarlo como quistes. lesiones inflamatorias lipomas diafragmáticos y ramolíticos (ablandamiento, licuefacción y reabsorción del tejido).

Clasificación

1. Primario.

Disembrional (epidermoide, dermoide, tera-
toide);

Broncogénico;

Mesotelial.

equinocócico;

triquinosis;

Cisticercosis.

2. Secundario:

· postraumático.

Clínica

Muy a menudo el curso asintomático , los quistes se encuentran cuando Examen de rayos x accidentalmente. Radiológicamente, el quiste se presenta en forma de una sombra redonda u ovalada, que conserva su conexión con el diafragma cuando se examina en todas las posiciones del paciente y en diferentes fases respiración; los contornos de la formación son claros, uniformes, a veces ondulados; la sombra es de baja intensidad, a veces hay pequeñas inclusiones calcáreas o franjas de calcificación a lo largo del contorno. La sombra del quiste realiza movimientos sincrónicos con el diafragma y cambia de forma en la profundidad de la inhalación y la exhalación. En quiste multilocular nota Forma irregular, contornos policíclicos.

Métodos de diagnóstico - Ultrasonido, tomografía computarizada Y resonancia magnética.

La forma de la formación es redonda, ovalada, pero puede ser irregular, con protuberancias, cambia poco durante la respiración, la sombra es intensa, adyacente al diafragma en ángulo agudo o recto con una gran área de contacto. A veces la sombra tiene un borde calcificado con un contorno suave y claro. Cuando el quiste se inflama, los contornos se vuelven confusos y borrosos. Con la equinococosis secundaria, el proceso se propaga desde el hígado o los pulmones (es posible una ruta metastásica debido a la transferencia del escólex a través de la sangre o la linfa, generalmente después de operaciones por equinococosis de los órganos abdominales). Quiste hidatídicoíntimamente conectado con la superficie correspondiente del diafragma o crece a través de él.

Métodos de diagnóstico Lo mismo que para otros quistes diafragmáticos.

Tratamiento

PREGUNTAS DE EXAMEN SOBRE EL TEMA ESTUDIADO

· Anatomía topográfica y funciones del diafragma.

· Clasificación de enfermedades y lesiones del diafragma.

· Etiología y patogénesis.

· Cuadro clínico de enfermedades y lesiones del diafragma.

· Métodos de diagnóstico.

Características del diagnóstico por radiación. varias enfermedades y daño al diafragma.

· Diagnóstico diferencial con enfermedades del tórax.

· Diagnóstico diferencial con enfermedades de la cavidad abdominal.

· Diagnóstico diferencial entre diversas enfermedades del diafragma.

· Cirugía. Tipos de operaciones. Acceso en linea.

· Postoperatorio.

· Prevención y pronóstico.

LITERATURA PRINCIPAL

1. 1. Libro de texto con CD: “Enfermedades quirúrgicas”: Libro de texto: En 2 volúmenes / Ed. V.S. Savelyeva, A.I. Kiriyenko. – M.: GEOTAR – Medios, 2005. – T. 1. - 608 p.; T.2 – 400 p.

LITERATURA ADICIONAL

1. Cirugía clínica: liderazgo nacional: en 3 volúmenes /ed. V.S. Savelyeva, A.I. Kiriyenko. – M.: GEOTAR-Media, 2010. – T. III. 1008 págs. – (Serie “Lineamientos Nacionales”).

2. Abakumov M.M., Ermolova I.V., Pogodina A.I. y otros Diagnóstico y tratamiento de roturas diafragmáticas // Cirugía. - 2000. - No. 7. - P. 28-33.

3. Glushkov I.I., Kubachev K.G. Intervenciones videoendoscópicas en los órganos del abdomen, tórax y retroperitoneo: una guía para médicos. - San Petersburgo: Janus, 2002. - P. 209-225.

4. Maslov V.I., Takhtamysh M.A. Tácticas quirúrgicas para hernias diafragmáticas traumáticas complicadas // Cirugía. - 2004. - No. 7. - P. 26-31.

5. Yakovets V.V. Diagnóstico radiológico de enfermedades de cabeza, cuello y tórax. - San Petersburgo: Hipócrates, 2002. - 576 p.

6. Principios de cirugía de Schwartz - 8ª ed. / Eds F. Charles Brunicardi et al - McGraw-Hill Professional, 2005. - 1950 p.

7. Cirugía: ciencia básica y evidencia clínica / Ed. Jeffrey A. Norton. - Nueva York: Springer-Verlag, 2001. - 2170 p.

El primero consiste en igualar la presión en la pleura, la cavidad de la membrana cardíaca, así como en la cavidad abdominal debido a su propio tono. Las funciones dinámicas se logran mediante movimientos regulares del diafragma.

Pronóstico

La rotura del diafragma se puede clasificar como una lesión cerrada compleja. Hay que decir que más del 50% de los casos de rotura del diafragma son mortales.

En cuanto al resto de casos, los pacientes con lesiones no diagnosticadas desarrollan una hernia traumática, que al cabo de un tiempo suele estrangularse. Aquí la tasa de mortalidad ya llega a 70. Cuando el diafragma se rompe, violación repentina Funciones respiratorias, cardiovasculares y de evacuación motora. tubo digestivo, es decir, actuar con el diafragma funciones respiratorias se reduce significativamente. Además, los órganos abdominales pasan a otras cavidades, principalmente a la cavidad pleural y con menos frecuencia a la cavidad pericárdica. Esto conlleva algunos trastornos funcionales, infracción de órganos desplazados en zonas de rotura, muerte del tejido, es decir, necrosis.

Razones principales

Las personas mayores son las más susceptibles a la rotura diafragmática. Esto se debe a una pérdida de fuerza en el contexto de un aumento en el centro del tendón. Se produce rotura del diafragma:

• en accidentes automovilísticos,
• en casos de caída desde gran altura.

Debido al hecho de que la cúpula derecha del diafragma está protegida por el hígado, los agudos presión intraabdominal conduce a la ruptura de la cúpula izquierda.

Síntomas de una rotura del diafragma.

Los principales síntomas de una rotura de diafragma son:

• cianosis,
• disnea,
• taquicardia.

Desafortunadamente, si hay fracturas de costillas, pelvis o hematomas abdominales, es posible que el paciente no le dé importancia a estos síntomas o simplemente no los note. Se observa sangrado, como resultado de lo cual se desarrolla anemia, hay sensaciones dolorosas al respirar, toser.

¿Qué hacer?

Una rotura de diafragma requiere urgencia atención médica, por lo que la hospitalización de la víctima es simplemente necesaria. Sólo puede ser quirúrgico. La operación consiste en mover los órganos desplazados, así como en suturar la propia rotura.

Entre las víctimas con traumatismo abdominal y torácico cerrado lugar especial ocupado por pacientes con lesiones del diafragma. Estas lesiones ocurren en el 0,5-5% de todos los casos de lesiones combinadas. Alrededor del 70% de estas víctimas mueren a causa de shock, pérdida de sangre e insuficiencia respiratoria, y las roturas del diafragma sólo se detectan en la autopsia. La mitad izquierda del diafragma se rompe con mayor frecuencia, ya que el hígado absorbe la mayor parte de la energía del impacto y protege así la mitad derecha del diafragma. En raras ocasiones se observa rotura del diafragma en ambos lados (no más del 10% de los casos). Aún menos comunes son las lesiones múltiples del diafragma.

La rotura ocurre con mayor frecuencia en el límite entre las partes del músculo y el tendón. La forma y el tamaño de la rotura del diafragma varían ampliamente (fig. 53-35).

Arroz. 53-35. Rotura de diafragma (fotografía intraoperatoria).

En la mayoría de las víctimas, la rotura del diafragma se produce en un traumatismo combinado grave con daño de tres a cinco áreas anatómicas. Las roturas del diafragma pueden provocar el movimiento de los órganos abdominales hacia la cavidad pleural. Con las roturas del lado izquierdo, el estómago, el intestino grueso, el intestino delgado y el bazo se desplazan con mayor frecuencia hacia la cavidad pleural; para el lado derecho - hígado, vesícula biliar. Tal movimiento es peligroso debido a una posible infracción de órganos con desarrollo de necrosis.

Diagnóstico

El diagnóstico de daño cerrado del diafragma a menudo presenta dificultades importantes incluso cuando se utiliza métodos modernos. A menudo, las roturas del diafragma no se diagnostican ni siquiera durante laparotomías por traumatismo abdominal cerrado con daño a los órganos internos.

Muy a menudo, los pacientes se quejan de dificultad para respirar, dificultad para respirar, sensación de falta de aire, dolor en el pecho al respirar y dolor abdominal. La posición del paciente suele ser forzada y su comportamiento inquieto. La piel suele estar pálida y hay un retraso en el pecho al respirar del lado de la lesión. La matidez del sonido de percusión en la parte inferior derecha del tórax se detecta debido al movimiento del hígado hacia la cavidad pleural, el sonido timpánico se debe al movimiento del estómago o los intestinos hacia la cavidad pleural cuando el diafragma se rompe en el lado izquierdo. Los ruidos respiratorios en el lado lesionado suelen estar muy debilitados o no se escuchan en absoluto. Cuando las asas intestinales entran en la cavidad pleural, se pueden escuchar ruidos intestinales, pero este síntoma no siempre se detecta. El pulso aumenta, hay una tendencia a hipotensión arterial. El abdomen puede ser asimétrico. Cuando una rotura del diafragma se combina con daño a los órganos parenquimatosos y sangrado intraabdominal determinar la matidez del sonido de percusión en áreas inclinadas del abdomen. La palpación del abdomen es ligeramente dolorosa. Si se dañan los órganos huecos, se determinan los síntomas de irritación peritoneal.

Diversas pruebas de laboratorio (análisis de sangre, análisis de orina, análisis bioquímico sangre, etc.) - sólo métodos de ayuda diagnósticos que no proporcionan ninguna información característica. El papel principal en el diagnóstico de roturas diafragmáticas todavía pertenece al método de rayos X, pero en Últimamente se combina cada vez más con ecografía, tomografía computarizada por rayos X y toracoscopia. El diagnóstico radiológico de una rotura del diafragma, especialmente de su mitad izquierda, solo es posible cuando los órganos abdominales (generalmente el estómago o el ángulo esplénico del colon) se mueven hacia la cavidad torácica. En ausencia de dicho movimiento a la izquierda y en caso de rotura de la mitad derecha del diafragma, el diagnóstico radiológico de su daño presenta ciertas dificultades.

Si se sospecha una rotura de la mitad izquierda del diafragma, es necesario contrastar el estómago con una suspensión de bario o un agente de contraste soluble en agua. Si el paciente está en coma, se administra contraste a través de una sonda nasogástrica. Cuando el diafragma se rompe, el estómago se localiza en la cavidad pleural y se observa un desplazamiento del esófago hacia la derecha de la columna (fig. 53-36).

Arroz. 53-36. Radiografía de una rotura de la cúpula izquierda del diafragma que provoca estrangulamiento del estómago.

Una víctima con sospecha de movimiento del colon hacia la cavidad pleural se somete a una irrigografía (fig. 53-37).

Arroz. 53-37. Radiografía (irrigograma) de una rotura de la cúpula izquierda del diafragma y estrangulación del colon.

Se debe diferenciar una posible rotura del diafragma de la relajación de su mitad correspondiente. Un rasgo de diagnóstico diferencial que permite distinguir entre rotura del diafragma y su relajación puede ser el grosor de la línea que bordea la cavidad aérea (bóveda gástrica): durante la relajación, esta línea representa la sombra total de la pared del estómago y del propio diafragma. y puede alcanzar los 15 mm. Frecuencia diagnóstico correcto La rotura del diafragma de la izquierda es del 85%. En caso de roturas del diafragma de la derecha, el método de rayos X es ineficaz. Cabe señalar que en algunos casos no hay signos de daño al diafragma durante la ventilación artificial. Sin embargo, una vez que el paciente pasa a la respiración espontánea, los órganos abdominales se mueven hacia la cavidad pleural, lo que requiere intervención quirúrgica.

Se ha realizado la ecografía con el paciente acostado boca arriba, de costado, sentado, desde el acceso subcostal, intercostal y epigástrico. gran importancia para diagnosticar roturas diafragmáticas. Los signos directos de rotura del diafragma incluyen la visualización de su defecto y la detección del movimiento de los órganos abdominales hacia la cavidad pleural. Los signos indirectos de rotura son una posición elevada del diafragma, la presencia de líquido libre en las cavidades pleural y abdominal y el desplazamiento del mediastino. En caso de rotura de la mitad izquierda del diafragma, se observó separación de la pleura con presencia de contenido de estructura heterogénea. Muy a menudo, estos datos se interpretan como hemotórax coagulado. En las roturas de la mitad derecha del diafragma, el hígado, por regla general, se encuentra muy alto (al nivel del segundo espacio intercostal no siempre se pueden rastrear los contornos del diafragma);

En casos difíciles, si se sospecha una rotura del diafragma de la derecha, así como cuando diagnóstico diferencial con relajación del diafragma, la videotoracoscopia es la más informativa. Debe realizarse con cuidado, mediante abordajes superiores, debido al riesgo de dañar los órganos abdominales desplazados hacia la cavidad pleural.

Tratamiento

En todos los casos en los que se diagnostica una rotura del diafragma, está indicada la cirugía de urgencia para las víctimas. La herida del diafragma debe suturarse después de reparar el daño a los órganos internos. El descenso de los órganos desde la cavidad pleural a la cavidad abdominal es relativamente fácil, ya que en las horas y días inmediatamente posteriores a la lesión todavía no se observan adherencias fuertes. Cabe destacar que en los casos en que el estómago se haya desplazado hacia la cavidad pleural, es necesario primero intentar vaciarlo mediante una sonda insertada por la nariz o la boca. En ocasiones es necesario ensanchar ligeramente la herida del diafragma para facilitar esta manipulación. Si no es posible bajar los órganos abdominales trasladados a la cavidad pleural, se realiza una toracolaparotomía o una toracotomía adicional. Lo mismo se aplica a los casos de estrangulamiento de órganos prolapsados ​​en la herida del diafragma. Cuando se opera por una rotura del diafragma de la izquierda dentro de los 14 días posteriores al momento de la lesión, el método de elección se considera la laparotomía y, en una fecha posterior, la toracotomía lateral. Durante las operaciones por rotura del diafragma de la derecha, en cualquier momento, la toracotomía en el séptimo espacio intercostal es óptima.

Las roturas del diafragma se suturan con suturas separadas de Dacron o una sutura sintética continua de dos hileras (fig. 53-38).

Arroz. 53-38. Rotura diafragmática suturada (fotografía intraoperatoria).

Los bordes del diafragma deben extirparse antes de suturar sólo si están aplastados. El fracaso de la sutura del diafragma es raro.

El postoperatorio es difícil para la mayoría de los pacientes. La mortalidad posoperatoria y general por roturas diafragmáticas sigue siendo alta: 35% y 60%, respectivamente. En la mayoría de los casos, esto se debe a la gravedad del daño orgánico combinado.

Las roturas del diafragma debidas a un traumatismo torácico cerrado son complicaciones raras pero graves. Su frecuencia es del 0,8 al 2,2% (V.A. Akbarov, 1960; Konrad, Millinckrodt, 1963). Observamos roturas diafragmáticas en 6 pacientes (0,1%). La rareza de la ruptura de la barrera toracoabdominal con una lesión torácica cerrada se explica por el hecho de que cuando se comprime el tórax, el diafragma se dobla fácilmente hacia abajo y permanece inmóvil.
Drews (1967) cree que cuando el tórax se comprime en dirección anteroposterior, con mayor frecuencia ocurre una ruptura de la cúpula del diafragma, yendo de adelante hacia atrás, con lesiones laterales, la ruptura tiene una dirección transversal; La lesión directa del diafragma por costillas rotas es aún menos común (B.V. Petrovsky, N.N. Kanshin, N.O. Nikolaev, 1966). De los 6 pacientes que observamos con hernia diafragmática, en 5 se formó como resultado de un traumatismo grave en la carretera o ferrocarril, acompañado de daño a los órganos internos y shock de segundo grado. En 1 paciente esto ocurrió debido a una contusión en el pecho por una caída. 3 víctimas tuvieron fractura múltiple costillas, los 3 restantes tenían traumatismo torácico cerrado sin romper la integridad de los huesos del tórax.
La gravedad de la afección de los pacientes con daño del diafragma se explica en gran medida por el hecho de que esta patología a menudo ocurre con un trauma combinado, es decir, politraumatismo (Yu.V. Progressov, 1973; Popovici, Bricin, 1974).
Muy a menudo, con una lesión cerrada, la rotura se localiza en la mitad izquierda del diafragma (E.A. Wagner, 1964; 1969; I.I. Shmulevich, 1965; A.P. Lebedev, 1971). Todos nuestros pacientes tenían una hernia del lado izquierdo. Rara vez se observan roturas del diafragma del lado derecho, ya que el hígado cubre desde abajo toda la mitad derecha de la obstrucción toracoabdominal. Es extremadamente raro que se rompan ambas cúpulas del diafragma (A.I. Guzeev, 1976; Konrad, Millinckrodt, 1963).
El estómago, el epiplón, las asas de los intestinos delgado y grueso se prolapsan hacia la cavidad pleural a través de un orificio en el diafragma y, ocasionalmente, se prolapsa el hígado. El prolapso de los órganos mamarios hacia la cavidad abdominal es extremadamente raro. IDENTIFICACIÓN. Korabelnikov (1951) observó pérdida parcial corazón a través de una ruptura de la cúpula izquierda del diafragma, que descubrió durante la cirugía. Un caso similar fue descrito por T.Ya. Ariev y O.A. Mijailov (1953).
El prolapso de órganos internos puede ocurrir inmediatamente después de la lesión o mucho más tarde. En 2 de nuestros pacientes, el examen radiológico inicial inmediatamente después de la lesión no reveló ninguna patología, pero 6-8 meses después, durante un examen asociado a la aparición de dolor en el hipocondrio izquierdo, que se irradia hacia la espalda, se detectó un dolor diafragmático. Se descubrió la hernia.
Un defecto en el diafragma puede provocar la infracción de los órganos internos.
La gravedad de esta patología también se debe a que muchas veces se detecta tarde o no se diagnostica en absoluto.
En 2 pacientes observamos, durante el examen clínico y radiológico inicial, se realizó el diagnóstico de neumotórax izquierdo, y solo un mes después de la lesión, en uno de ellos, durante el examen en un departamento torácico especializado, y en el otro, después de 10 meses con Intervención quirúrgica realizado respecto a obstrucción aguda intestinos, se descubrió una hernia diafragmática. Esto se debe al hecho de que a veces los síntomas de un traumatismo torácico prevalecen sobre los signos característicos de una rotura del diafragma.
Esta categoría de pacientes puede presentar síntomas de shock, dolor en la mitad correspondiente del tórax con irradiación a la región supraclavicular, cuello y brazo. Los últimos momentos como características importantes N.A. le dio importancia a la rotura del diafragma. Shchegolev (1902) y V.F. Voino-Yasenetsky (1927). Los pacientes están inquietos y se quejan de sequedad de boca, dificultad para respirar y cianosis. Durante la percusión en las partes inferiores de la mitad afectada del tórax, las áreas de sonido timpánico pueden alternar con áreas de embotamiento. Al escuchar, la respiración sobre estas áreas se debilita o falta por completo. A menudo se escuchan ruidos inusuales (peristaltismo intestinal, ruido de salpicaduras cuando el estómago está distendido por los gases). A veces el síntoma frénico es pronunciado. El corazón se desplaza hacia la derecha (con una hernia del lado izquierdo), taquicardia y alteración ritmo cardiaco. Todo esto está asociado con la compresión del pulmón y el empuje de los órganos mediastínicos hacia el lado sano. Náuseas, vómitos parciales o obstrucción completa intestinos.
Los datos radiológicos son de importancia decisiva para establecer un diagnóstico de rotura del diafragma. Cuando se rompe, no complicado por prolapso, se observa movilidad limitada y un aumento en el nivel de su posición. El hemotórax resultante produce un sombreado significativo o signos de una pequeña acumulación de líquido en el seno costofrénico. Si un órgano se prolapsa, se puede encontrar un órgano hueco con un nivel de líquido en la cavidad pleural por encima de la cúpula del diafragma, compresión del pulmón y desplazamiento del haz cardiovascular hacia el lado sano.
Si existe la más mínima duda, no podemos limitarnos a la fluoroscopia de examen. También es necesario realizar un examen de rayos X con contraste del estómago, el intestino delgado y el intestino grueso. En algunos casos, se utiliza neumoperitoneo, especialmente si, con una abertura estrecha en el diafragma, la suspensión de bario no puede ingresar a la parte prolapsada del órgano.
Cabe señalar que a pesar de las numerosas técnicas para diagnosticar roturas del diafragma, todavía se producen errores. Esto se debe principalmente al raro uso métodos especiales exámenes. Hay casos en los que no se presta la debida atención al cuadro clínico y se limita únicamente a una exploración fluoroscopia del tórax. Como resultado, el diagnóstico de neumotórax, hemotórax, pleuresía exudativa, después de lo cual se realiza una punción. L. Levshin (1909, 1912) informó sobre un paciente cuya lesión debido a la compresión del tórax por los topes de los vagones de ferrocarril se clasificó como neumotórax, lo que motivó la toracocentesis.
En el último punto, la punta del estilete del trocar perforó el colon transverso desplazado hacia la cavidad torácica y el paciente falleció. Para ilustrar un diagnóstico incorrecto, presentamos un extracto de la historia clínica.
El paciente B., de 34 años, fue trasladado al hospital el 22 de abril de 1968 tras sufrir una lesión en el ferrocarril. No se pudieron determinar las circunstancias de la lesión debido a la intoxicación por alcohol del paciente.
Diagnosticado con contusión torácica, rotura del riñón derecho, hematoma retroperitoneal en el izquierdo. Región lumbar, fractura por compresión de 3-4 vértebras lumbares, shock de segundo grado. Eliminado urgentemente riñón derecho Se drenó el tejido perinéfrico izquierdo. El estado del paciente comenzó a mejorar. 02/05/68 apareció de repente Dolor agudo en la mitad izquierda del pecho. A la percusión sobre el pulmón izquierdo se detectó un sonido timpánico; a la auscultación no se oía la respiración. Un examen radiológico reveló una burbuja de gas que ocupaba casi todo el campo pulmonar izquierdo (Fig. 22). Con base en los datos obtenidos se realizó el diagnóstico de neumotórax izquierdo. Durante la punción se obtuvieron 400 ml de líquido amarillento. El 08/05/68 se realizó toracocentesis y se insertó tubo de drenaje. El drenaje funcionó mal y el 17 de mayo de 1968 se realizó la resección de la quinta costilla y toracotomía, se insertó un drenaje de gasa en la herida y, cuando se retiró al día siguiente, se liberaron aproximadamente 1,5 litros de contenido gástrico. El 23/05/68 el paciente fue trasladado al departamento torácico.
En el examen: el estado del paciente es grave, mala nutrición, piel pálido. Pulso-120 por minuto, presion arterial 149/104 hPa. El tórax es simétrico, su mitad izquierda se queda atrás en el acto de respirar, aquí la respiración no es audible durante la auscultación, el sonido timpánico está determinado por la percusión. El examen de contraste con rayos X de los intestinos reveló: el esófago es transitable libremente; el estómago está deformado, desplegado y ubicado en la cavidad pleural izquierda (Fig. 23). Inmediatamente después de la administración, el medio de contraste fluye a través de la fístula torácica en el séptimo espacio intercostal. Después de 2 horas, apareció una pequeña cantidad de agente de contraste en las asas del intestino delgado y grueso, que se desplazaron parcialmente hacia la cavidad pleural.
Se realizó el diagnóstico de hernia diafragmática traumática del lado izquierdo con desplazamiento del estómago y parcialmente del intestino delgado y grueso hacia la cavidad pleural; gastropleural fístula externa, empiema pleural.
El 29/05/68, bajo anestesia endotraqueal, se realizó toracotomía izquierda a través del periostio posterior de la sexta costilla resecada. La cavidad pleural contenía el estómago, el bazo, las asas del intestino delgado, el colon transverso y el epiplón. El pulmón está colapsado. La pleura parietal está engrosada y cubierta con una capa fibrinosa de color gris sucio. Los órganos de la cavidad abdominal, ubicados en la cavidad pleural, están ligeramente fusionados. A lo largo de la curvatura mayor del estómago hay una herida de 12 cm de largo, a través de la cual el contenido del estómago se vierte hacia la cavidad pleural y luego sale a través de la fístula torácica. En la superficie lateral del estómago hay una herida de 3*1,5 cm. Las heridas del estómago se suturan con una sutura de doble hilera. Los órganos abdominales se han reducido. Se sutura un gran defecto en el diafragma. Se introdujeron dos drenajes en la cavidad pleural a través de los espacios intercostales II y VIII. La herida del pecho se sutura con fuerza. En el postoperatorio se desarrolló empiema pleural, por lo que el paciente falleció el 08/06/68.
De la observación anterior se deduce que para el diagnóstico correcto de rotura diafragmática en una lesión torácica cerrada, es necesario un examen clínico y radiológico exhaustivo. Si existe la más mínima duda, no podemos limitarnos a la fluoroscopia de estudio, también hay que recurrir al contraste; Examen de rayos x estómago, intestinos delgado y grueso, utilice neumoperitoneo.