Causas del derrame pleural. Acumulación de líquido en la cavidad pleural. Estado y conciencia

Derrame pleural- Esta es la acumulación de líquido en la cavidad pleural. Dependiendo de la causa de los derrames, se distinguen trasudados y exudados. Se detectan mediante radiografía y examen físico del tórax.

También puede descubrir la causa del derrame examinando el líquido pleural obtenido durante la punción de la cavidad pleural. No es necesario tratar los trasudados asintomáticos. Pero los exudados y trasudados con síntomas clínicos graves requieren punción de la cavidad pleural, drenaje, pleurectomía y/o pleurodesis. Entre la pleura parietal y visceral se distribuyen entre 10 y 20 ml de líquido pleural, similar al plasma sanguíneo, pero con un contenido de proteínas menor (menos de 1,5 g/dl). Facilita el movimiento entre el pulmón y la pared torácica. El líquido proviene de los capilares sanguíneos de la pleura parietal y se descarga en la pleura. vasos linfáticos. El líquido pleural se acumula cuando entra demasiado líquido al espacio pleural y se elimina con demasiada lentitud.

Epidemiología

La enfermedad se detecta en más del 20% de los pacientes de la UCI. Sólo el derrame pleural masivo con dificultad respiratoria severa puede ser motivo de ingreso en la UCI; en otros casos es una complicación; Con él se detecta en el 40% de los casos, en la neumonía, en el 40-60% de los casos, en la insuficiencia cardíaca congestiva, en el 50% de los casos, en la infección por VIH, en el 7-27% de los pacientes. El derrame pleural puede ocurrir con aumento de la permeabilidad de las capas pleurales, obstrucción de las vías de drenaje linfático, disminución de la presión oncótica del plasma sanguíneo, aumento de la presión en los capilares pulmonares y disminución de la presión intrapleural negativa. La cavidad pleural no contiene más de 30 ml de líquido con una producción total de líquido de aproximadamente 0,3 ml/kg por día. Derrame pleural - evidencia patología peligrosa patología pulmonar o extrapulmonar. Normalmente, el sistema de drenaje de las cavidades pleurales soporta un flujo de líquido de unos 700 ml.

¿Qué causa el derrame pleural?

El trasudado se puede tratar sin un examen cuidadoso. Y los motivos del exudado requieren aclaración. Los derrames bilaterales suelen tener características similares.

Con un aumento de la presión hidrostática y una disminución de la presión oncótica, se forma un trasudado en la circulación sistémica o pulmonar. Muy a menudo, esta afección es causada por insuficiencia cardíaca, con menos frecuencia por cirrosis hepática con ascitis e hipoalbuminemia (como resultado del síndrome nefrótico). El exudado puede ser causado por procesos locales que aumentan la permeabilidad de los capilares, provocando la fuga de proteínas, líquidos, células y componentes del plasma sanguíneo a través de su pared. En la mayoría de los casos, esto es consecuencia de neumonía, neoplasias malignas, embolia pulmonar, infecciones virales y tuberculosis.

El síndrome de la uña amarilla es enfermedad rara, la causa de derrames pleurales exudativos crónicos, linfedema y cambios distróficos uñas adquiriendo amarillo que aparece como resultado de una alteración de la función de drenaje de los vasos linfáticos.

El quilotórax (derrame quiloso) es de color blanco lechoso con alto contenido triglicéridos, que es causado por un tumor (linfomatosis) o lesión traumática conducto torácico.

El derrame de tipo linfoide (pseudoquilo o colesterol) es similar al derrame quiloso, pero tiene un alto contenido de colesterol y un bajo contenido de triglicéridos. Se desarrollan como consecuencia de la liberación de colesterol de los glóbulos rojos lisados ​​y los neutrófilos en derrames de larga duración, cuando la absorción del derrame se ve afectada debido al engrosamiento de la pleura.

La presencia de líquido hemorrágico en la cavidad pleural debido a un traumatismo o coagulopatía o rotura de grandes vasos sanguíneos. El hematocrito del líquido pleural es más del 50% del mismo valor en la sangre periférica.

El empiema es pus en la cavidad pleural. Puede ser una complicación de neumonía, absceso, toracotomía o traumatismo penetrante. Luego el pus se propaga a telas suaves, infecta pared torácica y drena externamente el foco purulento.

El pulmón blindado es un pulmón encerrado en una capa fibrosa debido a un empiema o un tumor. Como el pulmón no puede expandirse, la presión en la cavidad pleural disminuye. Al mismo tiempo, aumenta la extravasación de líquido de los capilares pleurales parietales. Características del líquido: límite entre trasudado y exudado, parámetros bioquímicos dentro del 15% valores de diagnóstico Criterios ligeros.

Los derrames iatrogénicos son causados ​​por el desplazamiento o la migración de un catéter venoso central o de alimentación, lo que resulta en soluciones intravenosas o comida en la cavidad pleural.

Los derrames idiopáticos (sin una causa obvia) a menudo se desarrollan debido a tuberculosis, neoplasia maligna o embolia pulmonar silenciosa. En el 15% de los casos, incluso después de un examen exhaustivo, no se puede determinar la etiología; muchos de ellos son consecuencia de infecciones virales;

Síntomas del derrame pleural

Los derrames pleurales pueden ser asintomáticos y se descubren incidentalmente durante una radiografía de tórax o un examen físico. Muchos causan dificultad para respirar, dolor pleurítico en pecho.

El examen físico revela matidez a la percusión y debilitamiento de los ruidos respiratorios en el lado del derrame, ausente temblores de voz. Esto puede deberse a un engrosamiento de la pleura. La respiración es superficial y frecuente. No El ruido de fricción pleural es raro, pero es signo clasico, cuya gravedad varía desde sonidos intermitentes que coinciden con la respiración hasta fricciones fuertes e intensas. Un soplo pleuropericárdico puede cambiar con las contracciones cardíacas y puede confundirse con un soplo de fricción pericárdico. Se escucha a lo largo del borde izquierdo del esternón en los espacios intercostales III y IV.

Empiema pleural y derrame paraneumónico

Alrededor del 55% de los casos de neumonía que requieren hospitalización se acompañan de derrame en la cavidad pleural. La gravedad de la enfermedad varía desde un derrame sin complicaciones hasta. El proceso de formación del derrame tiene tres etapas.

1. Derrame paraneumónico no complicado

Se trata de un exudado estéril de naturaleza neutrofílica (el número de neutrófilos es superior a 10x103 células/ml). No requiere procedimientos ni tratamientos especiales. La recuperación se produce con la regresión de la neumonía.

2. Derrame paraneumónico complicado

Causado por una infección que ingresa a la cavidad pleural. Las bacterias convierten el metabolismo de la glucosa en la vía anaeróbica. Esto conduce a una disminución de la glucosa y al desarrollo de acidosis del líquido pleural. Como resultado de la lisis de los leucocitos, aumenta la actividad de LDH en el derrame. El tratamiento antibacteriano está indicado para los pacientes. La inflamación persistente provoca el depósito de fibrina en las capas visceral y parietal de la pleura, lo que provoca adherencias y enquistamiento del derrame.

3. Empiema pleural

Es la aparición de pus en la cavidad pleural, caracterizada por un gran número leucocitos (más de 25x103/ml) y bacterias. En la mayoría de los casos, se forman coágulos y membranas de fibrina en las capas pleurales, se produce el enquistamiento del derrame y, en las etapas posteriores, se produce la migración de fibroblastos hacia los depósitos de fibrina. En esta etapa, es obligatorio el drenaje de la cavidad pleural, a menudo la decorticación quirúrgica de la pleura.

Los derrames pleurales complicados y los empiemas a menudo ocurren en el contexto de alcoholismo, EPOC, bronquiectasias y artritis reumatoide. Los hombres se enferman con el doble de frecuencia.

Hoy en día razón principal Derrames paraneumónicos complicados: penetración en la cavidad pleural de grampositivos (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) y gramnegativos (Klebsiella spp., Escherichia coli, Pseudomonas spp., Haemophilus influenzae,) bacterias aeróbicas. Los microorganismos anaeróbicos son la causa del 36-76% de los empiemas, el 15% de los derrames paraneumónicos son consecuencia de infecciones anaeróbicas.

Derrame pleural por embolia pulmonar

Se encuentra un pequeño derrame pleural en el 40% de los pacientes hospitalizados por embolia pulmonar. De ellos, el 80% son exudados, el 20% son trasudados; en el 80% de los casos hay una mezcla de sangre en el líquido pleural.

Si el número de glóbulos rojos en el líquido pleural supera las 100.000 células/mm3, se debe excluir un traumatismo, una neoplasia maligna o un infarto pulmonar. No existen características específicas de los derrames causados ​​por embolia pulmonar. Por tanto, el diagnóstico se realiza sobre la base de datos clínicos.

Pleuresía tuberculosa

En el 10-20% de los pacientes con pleuresía tuberculosa, se encuentran bacilos acidorresistentes en los frotis. El cultivo del líquido pleural permite detectar micobacterias en el 25-50% de los casos. examen histológico y el cultivo de la biopsia pleural aumenta la precisión del diagnóstico de tuberculosis al 90%. En la tuberculosis, la actividad de la adenosina desaminasa aumenta en el líquido pleural. Pero se registra un aumento de este indicador en la pleuresía reumatoide, el empiema y las enfermedades malignas, lo que conduce a una disminución del valor diagnóstico del análisis de adenosina desaminasa, pero esto no ocurre en personas infectadas por el VIH y que padecen tuberculosis.

Derrame pleural en la infección por VIH

El derrame pleural se detecta en entre el 7% y el 27% de los pacientes con infección por VIH hospitalizados con sarcoma de Kaposi. La tuberculosis y los derrames paraneumónicos son las principales causas de daño pleural en estos pacientes. El estudio prospectivo incluyó a 58 pacientes con infección por VIH. Todos presentaban signos radiológicos de derrame pleural. La causa del derrame pleural en un tercio de los pacientes es el sarcoma de Kaposi. Se encontró derrame paraneumónico en el 28% de los pacientes, tuberculosis en el 14%, neumonía causada por Pneumocystis jiroveci en el 10% y linfoma en el 7%.

Pseudoquilotórax y quilotórax

El verdadero derrame quiloideo es el resultado de la rotura del conducto torácico o sus cuerdas, lo que conduce a la entrada de linfa en la cavidad pleural. En el 50% de los pacientes se diagnostican neoplasias malignas (con mayor frecuencia linfomas). El trauma contribuye a la formación de un verdadero derrame quiloide en el 25% de los casos. En algunos casos, la causa de esta afección es tuberculosis, amiloidosis o sarcoidosis.

El quilotórax debe distinguirse del pseudoquilotórax (pleuresía por colesterol). Ocurre por la acumulación de cristales de colesterol en el derrame pleural. En este caso se detecta engrosamiento y fibrosis de la pleura. Las principales causas del pseudoquilotórax son: artritis reumatoide y tuberculosis. El quilotórax y el pseudoquilotórax se diagnostican basándose en el análisis del contenido de lípidos en el líquido pleural.

En algunos casos, el empiema provoca derrame. lechoso, similar al quilotórax. Estas condiciones se distinguen por la centrifugación. Después, el líquido quiloso conserva un aspecto lechoso; con empiema pleural, se forma un sobrenadante transparente y la masa celular se asienta.

Diagnóstico de derrame pleural

Se solicitan pruebas para detectar líquido pleural y determinar la causa.

La primera prueba para confirmar la presencia de líquido pleural es una radiografía de tórax. Se realiza con el paciente en posición erguida, en proyección lateral. En este caso, se localizan 75 ml de líquido en el ángulo costofrénico posterior. Los grandes derrames pleurales son visibles como oscurecimiento de parte del tórax. Los derrames superiores a 4 litros provocan oscurecimiento completo o desplazamiento del mediastino.

Los derrames encapsulados (localizados) son la acumulación de líquido dentro de la fisura interlobar o entre adherencias pleurales. Si la naturaleza del oscurecimiento no está clara, se debe realizar una radiografía lateral de tórax, en posición supina, una ecografía de tórax o una tomografía computarizada. Estos estudios son más sensibles que la radiografía con el paciente en posición erguida; son capaces de detectar menos de 10 ml de líquido. El líquido enquistado puede confundirse con un tumor falso. esta educación capaz de cambiar de tamaño y forma con cambios en la cantidad de derrame y la posición del paciente.

Punción de la cavidad pleural. es obligatorio para casi todos los pacientes en los que apareció por primera vez el volumen de derrame pleural, ha etiología poco clara y tiene más de 10 mm de espesor en examen de ultrasonido o al lado radiografía en posición acostada.

Después de este procedimiento, no se deben repetir las radiografías de tórax a menos que el paciente presente síntomas sugestivos de neumotórax o entrada de aire al espacio pleural.

Para vipotas pleurales crónicas sin manifestaciones clínicas No siempre es necesaria la punción de la cavidad pleural seguida del examen del derrame pleural.

Si la toracocentesis a ciegas no tiene éxito, la ecografía es útil para determinar la localización del líquido pleural antes de la punción.

Se examina el líquido pleural para diagnosticar las causas del derrame pleural. El inicio del estudio es un examen visual, que permite diferenciar los derrames quilosos (parecidos a quilos) y hemorrágicos de otros derrames. Es posible identificar derrames purulentos, que indican empiema pleural, y un líquido viscoso, característico de algunos mesoteliomas. Es necesario realizar investigaciones:

• en contenido general lactato deshidrogenasa;
• ardilla;
• contar el número total de células y su composición;
• para microscopía después de la tinción de Gram y sembrado en medios nutritivos aeróbicos y anaeróbicos.

Otros estudios (citología, concentración de glucosa, amilasa, marcadores líquidos de tuberculosis (interferón gamma o adenosina desaminasa), microscopía y micobacterias) se utilizan en situaciones clínicas apropiadas.

La diferenciación de trasudados de exudados permite el estudio. composición química líquidos. Pero ninguno de los criterios es universal.

Criterios de luz

Para determinar las concentraciones de LDH, tomar muestras de sangre y proteína total en suero para compararlo con indicadores similares de líquido pleural debe realizarse lo más cerca posible del momento de la toracocentesis. Los criterios de Light identifican con precisión casi todos los exudados, pero se equivocan en el 20% de los casos al identificar los trasudados como exudados. Si se sospecha la presencia de un trasudado y ningún parámetro bioquímico supera los valores umbral de los criterios de Light en más del 15%, se examina la diferencia entre las concentraciones de proteínas totales en el líquido pleural y el suero sanguíneo. Si la diferencia es superior a 3,1 g/dL, se determina el trasudado.

Si esto no aclara el diagnóstico, se realiza una tomografía computarizada en espiral para identificar émbolos en la arteria pulmonar, lesiones mediastínicas o infiltrados pulmonares. Una embolia pulmonar significa la necesidad de una terapia anticoagulante a largo plazo. El infiltrado parenquimatoso requiere broncoscopia, formaciones volumétricas mediastino: indicación de mediastinoscopia o transtorácica biopsia por aspiración. Pero para la TC en espiral, es necesario contener la respiración durante más de 24 segundos, y no todos los pacientes son capaces de hacerlo. Si la TC espiral no es informativa, mejor manera examen más detallado - observación, excepto cuando el paciente tenga antecedentes de neoplasias malignas, pérdida de peso, fiebre regular, característica de un proceso maligno o tuberculosis. En este caso, se puede realizar una toracoscopia. Si esto no es posible, se realiza una biopsia por punción de la pleura. En algunos casos de toracoscopia no informativa, está indicada la toracotomía. Además, se lleva a cabo prueba de tuberculina con mando.

¿Cómo se trata el derrame pleural?

Para ello, se lleva a cabo el tratamiento de la enfermedad subyacente. El derrame en sí no requiere tratamiento si no hay síntomas, ya que muchos desaparecen por sí solos, especialmente si surgen debido a intervenciones quirúrgicas no complicadas o embolia pulmonar. El dolor pleurítico se trata con analgésicos orales, pero a veces es necesario un ciclo breve de opioides orales.

Para muchos derrames sintomáticos, la toracocentesis para evacuar el líquido es un tratamiento suficiente y puede realizarse si el líquido se acumula nuevamente. Es inaceptable extraer más de 1,5 litros de líquido pleural al mismo tiempo, ya que esto puede provocar edema pulmonar debido a la rápida expansión de los alvéolos comprimidos por el líquido.

Derrames crónicos recurrentes que se acompañan de síntomas clínicos, puede tratarse con drenaje torácico permanente o periódico punciones pleurales. Los derrames causados ​​por tumores malignos y neumonía pueden requerir un tratamiento especial adicional.

Tratamiento farmacológico

En la mayoría de los casos, no se requieren trasudados. eliminación mecánica líquidos de la cavidad pleural, excepto derrames pleurales masivos que causan dificultad para respirar severa. método principal Terapia de trasudado: tratamiento de la enfermedad subyacente. La administración de solución de albúmina y diuréticos es eficaz en el tratamiento de pacientes con trasudados en el contexto de hipoproteinemia.

La corrección de la hipoproteinemia grave se lleva a cabo gradualmente para evitar un aumento rápido del volumen de líquido intravascular. Es preferible administrar infusiones prolongadas de furosemida (mientras se corrige la pérdida de magnesio y potasio) que administrarla en forma de bolo. En caso de condiciones hipoproteinémicas graves, está indicado el uso de espironolactona.

Las opciones de tratamiento para el derrame pleural paraneumónico dependen del estadio y del riesgo de resultados adversos.

En 2000, en la reunión del American College of Chest Physicians, se propuso la clasificación ABC de derrames pleurales paraneumónicos, desarrollada teniendo en cuenta las características anatómicas del derrame pleural (A), la bacteriología del líquido pleural (B) y los datos. análisis bioquímico líquido pleural (C). En el grupo de derrames paraneumónicos, con base en esta clasificación, se distinguen cuatro categorías pronósticas, que determinan las indicaciones para la instalación de un tubo de drenaje (esto está indicado para pacientes en las categorías de riesgo III y IV).

Para el derrame pleural paraneumónico no complicado, el paciente es monitoreado y prescrito. terapia antimicrobiana. Para el tratamiento de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad Se recomienda el uso de penicilinas protegidas con inhibidores o cefalosporinas de segunda o tercera generación.

Si se sospecha contaminación con flora anaeróbica, se prescribe una terapia combinada con clindamicina o metronidazol, carbapenémicos o penicilinas protegidas con inhibidores. Los antibióticos que penetran bien en la cavidad pleural incluyen:

• metronidazol,
• penicilinas,
• vancomicina.

Los aminoglucósidos casi no penetran en la cavidad pleural. Hasta la fecha, existe evidencia de la efectividad de las instilaciones directas. medicamentos antibacterianos no en la cavidad pleural.

En caso de derrame pleural complicado, se realiza toracocentesis (como punciones repetidas) o se instala un tubo de drenaje. El método de elección para el empiema es el drenaje de la cavidad pleural. El tubo de drenaje se instala con mayor frecuencia bajo la guía de una tomografía computarizada, un examen fluoroscópico o una ecografía. Para varias cavidades enquistadas, se utiliza más de un tubo de drenaje. Es mejor utilizar tubos de mayor diámetro (24-36 R), especialmente si hay un exudado viscoso en la cavidad pleural. En la mayoría de los casos, durante la manipulación, se establece una presión negativa (10-20 cm de columna de agua). Si el tubo se coloca correctamente, el líquido se evacua rápidamente y el pulmón se expande. Cuando la secreción pleural disminuye a 50 ml por día, se retira el tubo de drenaje.

Si hay un proceso adhesivo o cavidades enquistadas en la cavidad pleural, se logra un drenaje adecuado de la cavidad pleural introduciendo en ella fibrinolíticos, que disuelven las membranas de fibrina y los coágulos. En la mayoría de los casos, se utiliza estreptoquinasa (250.000 unidades) o uroquinasa (100.000 unidades). Los medicamentos se administran en 100 ml. solución salina, luego cierre el tubo de drenaje durante 2 a 4 horas. Después de esto, se extrae el líquido pleural. Al cabo de 3 a 14 días, dependiendo de la respuesta clínica, se repiten las instilaciones fibrinolíticas. La administración intrapleural de fibrinolíticos no causa fibrinólisis sistémica. En el tratamiento de los derrames pleurales enquistados, la eficacia del uso de agentes fibrolíticos. medicamentos del 70 al 90%.

Contraindicaciones para el uso de fármacos fibrinolíticos.

1. Contraindicaciones absolutas.
2. Contraindicaciones relativas.
3. Fístula broncopleural.
4. Reacciones alérgicas previas.
5. Cirugía o lesión (en los dos días anteriores).
6. Intervenciones quirúrgicas importantes realizadas en las últimas dos semanas.
7. Trastornos del sistema de coagulación sanguínea.
8. en la anamnesis.
9. Cirugía o traumatismo craneoencefálico (en las dos semanas anteriores).
10. Trombólisis previa con estreptoquinasa (solo la estreptoquinasa está contraindicada)
11. Infecciones estreptocócicas previas (solo la estreptoquinasa está contraindicada)

Una alternativa al método fibrinolítico para tratar el derrame pleural enquistado es la toracoscopia. La efectividad del procedimiento para drenar el empiema es de hasta el 90%. Si la terapia fibrinolítica, el drenaje de la cavidad pleural y la toracoscopia no producen ningún efecto, está indicado el drenaje quirúrgico: toracotomía abierta y decorticación del pulmón.

Tratamiento quirúrgico

Los métodos quirúrgicos son muy efectivos, hasta un 95%, pero su implementación conlleva un cierto riesgo operativo.

Derrame paraneumónico

Si existen factores pronósticos desfavorables: niveles de lactato deshidrogenasa > 1000 UI/l; concentración de glucosa< 60 мг/дл; рН < 7,20; эмпиема плевры; выявленные микроорганизмы при микроскопии после окраски по Граму или при посеве на medio nutritivo- es necesario eliminar completamente el líquido drenando la cavidad pleural o realizando una punción. Si no es posible el drenaje completo, se administrarán agentes fibrinolíticos por vía intrapleural (uroquinasa 100.000 unidades por 100 ml de solución salina).

Si no se produce ningún efecto después de dicho tratamiento, se realiza una toracoscopia, cuyo objetivo es destruir las adherencias y drenar la lesión. Si no hay efecto, se realiza una toracotomía y decorticación del pulmón (eliminación de coágulos, adherencias, cápsula fibrosa, que rodea el pulmón).

Derrame pleural en tumores malignos

Si, después de la toracocentesis, la dificultad para respirar causada por el derrame pleural maligno disminuye, pero aún se acumula líquido, se instala un drenaje permanente en la pleurodesis o cavidad pleural. Los derrames resistentes a la toracocentesis y los derrames asintomáticos no requieren tratamiento adicional.

El método de tratamiento preferido para pacientes ambulatorios es instalación de drenaje permanente, ya que este procedimiento se puede realizar en entorno ambulatorio. Después de esto, el líquido pleural se evacua a botellas de vacío. En ausencia de efecto pleurodesis o cuando se desarrolla pulmón blindado en pacientes con derrame causado por neoplasias malignas, se utiliza una derivación pleuroperitoneal (derivación del líquido pleural hacia la cavidad abdominal).

Para la pleurodesis, se introduce un agente esclerosante en la cavidad pleural para obliterar la cavidad pleural e inducir la fusión de las capas pleurales parietal y visceral. Los agentes esclerosantes más eficaces y comúnmente utilizados son el talco, la bleomicina y la doxiciclina, que se administran durante la toracoscopia o a través de un tubo torácico. La pleurodesis está contraindicada si el mediastino se desplaza hacia el derrame o si no hay expansión del pulmón después de la instalación del drenaje pleural.

facultad de medicina

Departamento de Terapia Hospitalaria N°1

Maychuk E.Yu., Martynov A.I., Panchenkova L.A., Khamidova H.A.,

Voevodina I.V., Makarova I.A.

Derrame pleural

Manual educativo y metodológico para la formación práctica en terapia hospitalaria.

Moscú 2013

Derrame pleural

1. Definición. Cuestiones teóricas del tema.

El derrame pleural (PE) es un síndrome clínico y radiológico caracterizado por la acumulación de líquido en la cavidad pleural (cavidades) y ocurre en diversas enfermedades. Cada año, se registra derrame pleural en 1 millón de personas. A menudo, el término "derrame pleural" se reemplaza por el término "pleuresía", esto no está autorizado, ya que la pleuresía como proceso patológico inflamatorio de la pleura es una de las causas de la formación del derrame pleural. La incidencia de la pleuresía no se estudia, ya que la pleuresía no es una enfermedad independiente, sino que a menudo solo complica uno u otro proceso patológico en los pulmones, el tórax, el mediastino, el diafragma, la cavidad abdominal o es una manifestación de enfermedades sistémicas. Según algunos autores, las adherencias pleurales, que sirven como prueba de una pleuresía previa, se detectan en la autopsia en el 48% de las personas que fallecen como consecuencia de accidentes y en el 80% de las que fallecen por diversas enfermedades.

Definición

El derrame pleural (PE) es la aparición de líquido libre en la cavidad pleural como uno de los síntomas de enfermedades que difieren en etiología, patogénesis, cuadro clínico, pronóstico y métodos de tratamiento. La tarea del médico es reconocer en cada caso concreto la enfermedad que subyace a la formación del derrame pleural.

Diagnóstico clínico y radiológico del derrame pleural.

Se puede sospechar un derrame pleural durante el examen físico de rutina del paciente (inspección, percusión, auscultación). Sin embargo, la presencia de derrame pleural debe confirmarse mediante radiografía de tórax para determinar con precisión la cantidad y la topografía del derrame pleural.

Establecer la presencia de derrame pleural mediante métodos de examen físico, por regla general, no causa dificultades. El acortamiento del sonido de percusión, el debilitamiento del temblor vocal y la respiración en el lado afectado probablemente indican la presencia de una cantidad significativa de líquido en la cavidad pleural. Para verificar la presencia de derrame pleural se realiza una radiografía de tórax, que permite aclarar la presencia y localización del derrame y estudiar el estado de los órganos mediastínicos. Los signos clásicos de derrame pleural son el oscurecimiento homogéneo de los campos pulmonares con la presencia de un nivel de líquido oblicuo u horizontal, que aparece en los casos en que el nivel de líquido supera 1 litro. Si la cantidad de líquido es inferior a un litro, generalmente se acumula en los senos nasales, lo que se manifiesta por un aplanamiento del seno inferolateral. Las dificultades diagnósticas surgen con el oscurecimiento total de la mitad del tórax. En este caso, se requiere diagnóstico diferencial principalmente entre neumonía total y atelectasia pulmonar. Este último es una contraindicación para la toracocentesis. En caso de sombras masivas, es importante prestar atención a la posición del mediastino. Cuando se acumula líquido en la cavidad pleural, se observa un desplazamiento contralateral de los órganos mediastínicos. En caso de tumor o proceso infiltrativo en el mediastino, se registrará este último. El desplazamiento del mediastino hacia el derrame indica que el pulmón del lado del derrame está afectado y el desplazamiento se debe a su hipoventilación o atelectasia. El lado del derrame no es crítico, aunque la localización en el lado derecho es más típica de los derrames congestivos.

Si hay un nivel de líquido horizontal en las radiografías, se realiza un diagnóstico diferencial entre pielopneumotórax enquistado, hidroneumotórax y absceso pulmonar periférico. El nivel horizontal de líquido en la cavidad pleural indica la presencia de aire; con derrame pleural interlobar, la acumulación de líquido aparece en forma de lente biconvexa.

Con un derrame pleural masivo, por regla general, es probable que se produzca daño metastásico en la pleura, lo que, sin embargo, ocurre con los derrames estancados, con menos frecuencia con los tuberculosos. En todos los casos, si el seno costofrénico posterior está oscurecido o el contorno del diafragma no está claro, se debe suponer la presencia de derrame en la cavidad pleural.

En ocasiones, por motivos desconocidos, se acumula una cantidad importante de líquido en la zona del lóbulo inferior del pulmón, sin pasar al seno costofrénico. Este tipo de colección se llama derrame pleural supradiafragmático o basal. La radiografía está determinada por la posición alta de la cúpula del diafragma y, en el caso de la localización en el lado izquierdo, el borde inferior del pulmón se encuentra más lejos de lo habitual de la burbuja de aire en el estómago. Clínica y radiográficamente se puede sospechar un derrame basal, ya que es una indicación para examinar al paciente en bipedestación.

Puede haber una localización atípica del derrame debido a cambios en la tracción elástica de la zona afectada del pulmón. La acumulación atípica de líquido indica que, además de la inflamación de las capas pleurales, existe patología del parénquima.

Como resultado del proceso adhesivo, el líquido puede enquistarse en cualquier lugar entre la pleura parietal y visceral o en el área de las fisuras interlobares. En la mayoría de los casos, esto se asocia con un proceso infeccioso-inflamatorio. El líquido enquistado en las fisuras interlobares suele ser visible en proyecciones laterales y se asemeja a una lente biconvexa. A veces se puede utilizar la ecografía para diferenciar entre derrames pleurales enquistados, atelectasias e infiltrados de tejido pulmonar, lo que ayuda a determinar el sitio de la toracocentesis para derrames pequeños o enquistados.

Examen del líquido pleural

El siguiente paso importante búsqueda de diagnóstico Es la toracocentesis (punción pleural), que se realiza para diferenciar el derrame pleural exudativo y trasudativo, y estudiar la composición celular del líquido pleural. Según varios investigadores, la toracocentesis diagnóstica está indicada para pacientes en los que el espesor de la capa de líquido en las radiografías en decúbito lateral es superior a 10 mm, o que tienen un derrame pleural enquistado identificado mediante ecografía. La toracocentesis se realiza en el séptimo u octavo espacio intercostal a lo largo de la línea axilar posterior o escapular. Ya un examen externo del líquido resultante puede influir en la dirección de la búsqueda diagnóstica. Por ejemplo, la naturaleza hemorrágica del derrame pleural requiere, en primer lugar, la exclusión de un proceso tumoral y un infarto pulmonar. El derrame pleural quiloso hace sospechar una rotura del conducto linfático torácico (linfogranulomatosis). A continuación se muestra la composición normal del líquido pleural.

Gravedad específica – 1015

Color – amarillo pajizo

Transparencia – completa

Viscosidad – baja

Sin olor

Composición celular:

Glóbulos rojos 2000 – 5000 por mm3

Leucocitos 800 – 900 por mm3

neutrófilos hasta 10%

eosinófilos hasta 1%

basófilos hasta 1%

linfocitos hasta 23%

endotelio hasta 1%

células plasmáticas hasta 5%

Proteína – 1,5 – 2 g por 100 ml (15 – 25 g/l)

LDH 1,4 – 1,7 mmol/l

Glucosa 20 – 40 mg por 100 ml (2,1 – 2,2 mmol/l)

Es de fundamental importancia determinar la naturaleza del derrame pleural: exudado o trasudado. El exudado se forma cuando las membranas serosas están involucradas en el proceso (inflamación, tumor). El trasudado es consecuencia de la desregulación de la formación y reabsorción de líquido en la cavidad pleural. Las membranas serosas no suelen verse afectadas. Si el líquido pleural es claro se inicia estudio bioquímico (LDH, amilasa, glucosa). Se observa una disminución de los niveles de glucosa en la pleuresía tuberculosa, una fuerte disminución de la glucosa en los mesoteliomas. Se determina una ligera disminución de la glucosa en la neumonía aguda, especialmente con micoplasma.

Si el líquido está turbio, considere quilotórax o pseudoquilotórax. Al determinar los lípidos en un líquido (se caen cristales de colesterol), se debe sospechar pseudoquilotórax o pleuresía exudativa de colesterol. Cuando se caen cristales de triglicéridos: quilotórax (daño al conducto torácico, con mayor frecuencia en tumores malignos).

Si el líquido tiene sangre, se debe determinar su hematocrito. Si es más del 1%, es necesario pensar en un tumor, traumatismo y embolia pulmonar con desarrollo de infarto pulmonar. Si el hematocrito es superior al 50%, se trata de una hemorragia que requiere intervención quirúrgica.

Principales signos de laboratorio de exudado y trasudado.

Señales	trasudado	exudado
Aspecto del liquido	Transparente	Transparente, turbio, sanguinolento.
Proteína, cantidad absoluta
LDH, relación absoluta	< 200 Ед/л	> 200 U/l
Relación líquido pleural/plasma
nivel de glucosa	> 3,33 mmol/l	Variable, más a menudo< 3,33 ммоль/л
Leucocitos (polimorfonucleares)		Típicamente >50% en inflamación aguda
Recuento de glóbulos rojos	< 5000 в 1 мл	Variable

Si se sospecha inflamación bacteriana infecciosa o tuberculosis, es necesario realizar estudios adecuados del líquido pleural (tinción de Gram, examen bacteriológico, incluida la presencia de Mycobacterium tuberculosis).

A continuación, comienzan un examen citológico del líquido pleural. Si se encuentran células tumor maligno, entonces es necesario determinar el origen del tumor. Si predominan los leucocitos, se trata de pleuresía aguda; si el infiltrado es neumónico, lo más frecuente es que se trate de pleuresía parneumónica. Si se trata de neumonía, entonces es necesario realizar una tomografía, una broncoscopia y una tomografía computarizada. Si predominan las células mononucleares se trata de pleuresía crónica, en la que es necesaria una doble biopsia pleural para establecer la etiología del derrame pleural. Si una doble biopsia pleural no establece un diagnóstico, se recurre a la exploración pulmonar, la angiografía, la tomografía computarizada y la ecografía de órganos. cavidad abdominal.

Búsqueda diagnóstica en pacientes con derrame pleural.

La búsqueda diagnóstica de un paciente con derrame pleural incluye varias etapas que deben realizarse en una secuencia determinada a medida que se obtiene la información necesaria. En la mayoría de los casos, el derrame pleural se combina con otros síntomas clínicos, lo que permite una búsqueda diagnóstica dentro de un cierto rango de formas nasológicas, teniendo en cuenta la situación clínica específica. Con menos frecuencia, el derrame pleural es un síndrome aislado que, a su vez, requiere un examen más completo utilizando varios métodos.

En algunos casos, cuando el derrame pleural se combina con otros signos, por ejemplo con un síntoma de insuficiencia cardíaca, la causa del derrame pleural queda clara ya en las etapas iniciales de la búsqueda diagnóstica y no es necesaria más investigación. Se debe prescribir la terapia adecuada y evaluar la dinámica del derrame pleural.

En algunas enfermedades, el derrame pleural corresponde a un síntoma y no es protagonista en el cuadro clínico de la enfermedad, por lo que puede detectarse por casualidad durante un examen de rayos X.

En otras situaciones, por el contrario, con un derrame pleural de volumen importante, puede adquirir gran importancia clínica independientemente de la naturaleza de la enfermedad subyacente y requiere, junto con la búsqueda diagnóstica, un tratamiento de urgencia (evacuación del líquido pleural en caso de derrame pleural masivo). y la presencia de insuficiencia respiratoria).

Si la etiología del derrame pleural no está clara y es posible verificar la causa de la acumulación de líquido en la cavidad pleural, está indicada la toracoscopia y, si es necesario, la biopsia pleural.

Si el líquido (derrame) comienza a acumularse en el área pleural, entonces una condición patológica tan grave puede indicar que se está desarrollando algún tipo de enfermedad en el cuerpo, y además es bastante peligrosa. La patología se diagnostica de varias maneras, después de lo cual el médico prescribe el tratamiento adecuado.

EN en algunos casos la acumulación de dicho líquido puede provocar una descompensación, que a menudo conduce a desenlace fatal. Además, esta enfermedad va acompañada de complicaciones muy graves. Por lo tanto, el tratamiento de dicha patología debe comenzar lo antes posible.

información general

Los pulmones humanos están rodeados por dos membranas llamadas pleura. El exterior está adherido a la pared torácica y el interior está conectado al pulmón y otros tejidos. Entre ellos se forma un espacio, llamado cavidad o cavidad pleural.

El líquido libre en la cavidad pleural actúa como componente lubricante de las superficies pleurales, permitiendo que las capas se deslicen suavemente una contra otra durante la respiración. También promueve la tensión superficial, lo que ayuda a mantener la superficie del pulmón alineada con la pared torácica. La cantidad de líquido en la cavidad pleural debe ser de 4 cucharaditas. Si comienza a acumularse como resultado del desarrollo de cualquier enfermedad, su volumen puede alcanzar los 5-6 litros.

El líquido acumulado en la cavidad pleural puede ser diferente:

• sangre si los vasos pleurales están dañados;
• líquido no inflamatorio (trasudado);
• pus o líquido resultante de la inflamación de la pleura (exudado).

La acumulación de sangre generalmente ocurre como resultado del daño a los vasos sanguíneos, que ocurre durante una lesión. La linfa penetra en la cavidad pleural cuando se lesiona el conducto torácico, que es el principal vaso linfático.

El trasudado puede acumularse en cualquier cavidad si el cuerpo se expone sistemáticamente a algún proceso sistémico. Por ejemplo, esto podría ser una disminución de la presión arterial debido a pérdida masiva de sangre o quemar. Además, la presencia de trasudado en la cavidad pleural se observa si hay un aumento de los vasos sanguíneos, lo que ocurre con la insuficiencia cardíaca.

Durante el proceso inflamatorio se acumula líquido en la cavidad pleural, en particular exudado. Esto podría ser neumonía, pleuresía.

Razones

El líquido acumulado en la cavidad pleural es un trastorno secundario. Esto significa que el desarrollo de la patología se produce en el contexto de otra enfermedad que ocurre en el cuerpo.

¿Cuál exactamente? ¿Qué pasa si se ha acumulado líquido en la cavidad pleural? Las razones pueden ser las siguientes:

• Traumatismo en el tórax, que provoca la rotura de los vasos sanguíneos situados entre las costillas. También puede producirse una rotura del conducto torácico.
• Enfermedades de los órganos abdominales que son de naturaleza inflamatoria. El exudado comienza a acumularse en respuesta a la pancreatitis, absceso subfrénico, peritonitis.
• Las enfermedades oncológicas afectan a la pleura no solo como foco principal, sino también con la formación de metástasis. Los tumores primarios surgen de células mesoteliales y ocurren en personas que trabajan en fábricas de amianto. El pronóstico en este caso es desfavorable. Si dicha neoplasia es benigna, el pronóstico suele ser alentador.
• Insuficiencia cardíaca, que causa presión arterial alta.
• Neumonía. El proceso inflamatorio puede ocurrir tanto en lo profundo del parénquima pulmonar como lo suficientemente cerca de la pleura, lo que provoca la acumulación de líquido inflamatorio.
• Enfermedades infecciosas y alérgicas.
• Tuberculosis.
• Mixedema (hinchazón de las mucosas) resultante del funcionamiento insuficiente de la glándula tiroides.
• Síndrome de embolia de la arteria pulmonar, cuando se forma un infarto pulmonar con posterior acumulación de trasudado.
• Uremia que ocurre con insuficiencia renal. Esta condición es típica de glomerulonefritis, sepsis, hemólisis masiva de eritrocitos y enfermedad por radiación.
• Enfermedades sistémicas tejido conectivo: periarteritis nudosa, lupus eritematoso sistémico, que provocan la acumulación de exudado.

Síntomas

Independientemente de por qué se acumula líquido en la cavidad pleural, puede producirse insuficiencia respiratoria. Aparece de la siguiente manera:

• dolor en el lado izquierdo o derecho;
• dificultad para respirar, falta de aire;
• tos seca, que surge debido a la compresión de los bronquios por una gran cantidad de líquido;
• las extremidades adquieren un tinte azulado debido a la falta de oxígeno;
• Aumento de la temperatura corporal debido a la inflamación.

Consideremos con más detalle los síntomas que indican la acumulación de líquido en la cavidad pleural en determinadas enfermedades.

Lesión

Un traumatismo en el pecho o los pulmones conduce al rápido desarrollo de insuficiencia respiratoria. En este caso, se produce hemoptisis y de la boca aparece esputo espumoso de color escarlata. Hay una alteración de la conciencia, la piel se vuelve azulada y la persona puede caer en coma.

Cuando la aorta torácica se rompe, la sangre comienza a fluir hacia la cavidad pleural, lo que conduce a gran pérdida de sangre y Es casi imposible salvar a una persona.

Enfermedades oncológicas

Cuando se produce mesotelioma, la presencia de líquido en la cavidad pleural es la etapa final en el desarrollo del tumor. Podemos decir con gran confianza que la muerte ocurrirá dentro de 7 a 10 meses. El líquido con esta enfermedad se caracteriza por una fuerte disminución en el nivel de glucosa, viscosidad debido a ácido hialurónico, y la mayoría de las veces es sangriento.

Neumonía

Los siguientes síntomas de neumonía indicarán que se está produciendo un proceso patológico en el parénquima pulmonar:

• aumento de la temperatura corporal;
• tos húmeda;
• dolor periódico en el costado;
• disnea;
• estertores húmedos;
• Intoxicación severa del cuerpo.

Insuficiencia cardiaca

El líquido acumulado en la cavidad pleural con insuficiencia cardíaca se manifiesta de la siguiente manera:

• debilidad;
• fatiga;
• el corazón comienza a trabajar de forma intermitente;
• falta de deseo de actividad física;
• dolor en el pecho.

Diagnóstico

lo mas informativo método de diagnóstico Se considera que una radiografía de tórax ayuda a confirmar la presencia de una patología como el síndrome de líquido en la cavidad pleural, o su ausencia. Esto facilita enormemente la tarea del médico a la hora de prescribir. tratamiento adecuado. La imagen de rayos X establece con precisión el nivel del líquido y su volumen aproximado, la presencia y ausencia de aire.

También es necesario determinar la naturaleza del derrame, y para ello se realiza una punción. Para hacer esto, se toma el contenido del líquido de la cavidad pleural para determinar la relación entre la cantidad de proteína, el peso específico y la actividad de la lactato deshidrogenasa. Están inoculados contra hongos, microorganismos y microbios acidorresistentes. El líquido puede ser sanguinolento, purulento, seroso. La acumulación de exudado sanguíneo se observa en lesiones, infarto pulmonar, enfermedades oncológicas con daño a la pleura. El exudado purulento se acumula en la insuficiencia cardíaca y el exudado seroso se acumula después de una enfermedad infecciosa.

También buen metodo Las imágenes de los pulmones y el tórax se consideran una tomografía computarizada. Su ventaja es que el procedimiento le permite determinar con precisión la cantidad de líquido liberado y la causa de esta afección. Los neumólogos recomiendan tomografía computarizada una vez cada seis meses. Esto permite identificar el síndrome de acumulación de líquido en la cavidad pleural.

Tratamiento

Si hay una ligera acumulación de líquido, sólo se trata la enfermedad subyacente. Una gran cantidad de derrame, especialmente si provoca dificultad para respirar, requiere drenaje para eliminar esta dolencia. A menudo, el líquido se extrae mediante punción, cuando se inserta un catéter o una pequeña aguja en la cavidad pleural. Normalmente, la punción se realiza con fines de diagnóstico, pero durante dicho procedimiento es posible bombear hasta 1,5 litros de derrame. No se recomienda eliminar más, ya que existe riesgo de desarrollar edema pulmonar.

Para eliminar grandes cantidades de líquido acumulado, se inserta un tubo en el tórax a través de su pared. Este procedimiento se realiza de la siguiente manera: después de la anestesia, el médico hace una incisión e inserta un tubo de plástico entre las dos costillas del tórax. Después de esto, lo conecta a un sistema de drenaje, que evita que entre aire en la cavidad pleural. Con la ayuda del control radiológico, el especialista aclara la correcta instalación del tubo, ya que de lo contrario el drenaje es imposible.

Si se ha acumulado líquido en la cavidad pleural debido a tuberculosis o coccidioidomicosis, en este caso es necesario tratamiento a largo plazo antibióticos. El drenaje es más difícil cuando el pus es muy viscoso o cuando está en una “bolsa” fibrosa, por lo que la situación sólo se puede corregir retirando parte de la costilla para introducir un catéter de drenaje grande. Rara vez se requiere cirugía para extirpar la capa externa de la pleura.

Un tumor de la pleura también hace que se acumule líquido en la cavidad pleural. El tratamiento en este caso será bastante largo, ya que puede resultar difícil eliminar el derrame debido a su rápida acumulación. El drenaje y la toma de medicamentos antitumorales acuden al rescate. Pero si tales métodos no dan resultados y el líquido continúa acumulándose, se aísla la cavidad pleural. Todo el volumen del derrame se extrae a través del tubo, después de lo cual se inyecta en la cavidad pleural a través de él. irritante, por ejemplo, talco o solución de doxiciclina. Con la ayuda de un irritante de este tipo, las dos capas de la pleura crecen juntas y no queda espacio libre para la acumulación de líquido.

Si la cavidad pleural se llena de sangre, hasta que se detenga el sangrado, el drenaje se realiza a través de un tubo, que también se utiliza para la administración. medicamentos, descomponiendo los coágulos de sangre. Sangrado continuo o la imposibilidad de eliminar líquido a través del catéter son indicaciones de cirugía.

Complicaciones

El líquido acumulado en la cavidad pleural, especialmente en grandes cantidades, puede provocar muchas complicaciones. Esto puede ser una inflamación aguda y infección pulmonar génesis, problemas con la función del hígado, corazón y otros órganos internos.

Dado que el líquido y el pus tienen alta probabilidad diseminado en la cavidad abdominal, entonces se debe esperar el desarrollo de complicaciones del tracto gastrointestinal. Este tipo de derrame, acumulado en la zona pleural, es un factor que muchas veces provoca la muerte o la discapacidad. Se trata de la necesidad de resecar parte del páncreas o del bazo.

Estas complicaciones pueden ocurrir tanto en hombres como en mujeres de cualquier edad, por lo que el tratamiento debe comenzar lo antes posible y se deben utilizar medidas preventivas.

Prevención

Para evitar la aparición de enfermedades que pueden provocar la acumulación de líquido en la cavidad pleural, es necesario tratarlas con prontitud. Si la terapia con antibióticos o la cirugía tienen éxito, se deben tomar medidas adicionales. Esto podría ser una negativa. malos hábitos, realizando imagen saludable vida, tomando complejos vitamínicos, así como saturados. componentes útiles drogas.

Las medidas preventivas deben incluir el cumplimiento actividad fisica y dieta especial. Es necesario consumir diariamente la mayor cantidad posible de frutas y verduras de temporada, proteínas naturales, carbohidratos, grasas y carne. Los médicos recomiendan hacer ejercicio todos los días, endurecerse y caminar mucho. Este enfoque para la prevención de enfermedades es 100% efectivo.

Conclusión

Entonces, ¿qué hacer si se detecta líquido en la cavidad pleural? La razón de esto condición patológica es el desarrollo de una enfermedad, la mayoría de las veces bastante grave. En algunos casos, la enfermedad resultante puede ser fatal. Definitivamente debes contactar a un especialista que, después de realizar medidas diagnósticas designará a las personas apropiadas y tratamiento competente. Para prevenir el desarrollo de patología, es necesario cumplir con medidas preventivas.

Los principales signos de derrame pleural son los siguientes:

• Disnea.
• Sensación de malestar o pesadez en el pecho.
• Síntomas de un proceso maligno: pérdida de apetito, pérdida de peso corporal.
• Síntomas de infección: fiebre, tos con esputo, sudores nocturnos.

La gravedad depende de:

• la tasa de desarrollo del proceso patológico (por ejemplo, durante una lesión);
• presencia de trastornos hemodinámicos (hipotensión, taquicardia);
• la presencia de hipoxia e insuficiencia respiratoria;
• enfermedades preexistentes (por ejemplo, insuficiencia cardíaca, EPOC).

Estudios de laboratorio e instrumentales del derrame pleural.

Aspiración diagnóstica: idealmente, antes de realizarla es necesario realizar una ecografía para determinar el lugar de punción, ya que el pulmón, al comprimirse, tira del diafragma hacia arriba, lo que viola la ubicación de los puntos anatómicos tradicionales utilizados para la punción.

Estudios microscópicos, microbiológicos.

El derrame turbio y la presencia de neutrófilos en el microscopio indican infección. El derrame pleural mezclado con sangre suele indicar un tumor o hemotórax (verifique el hematocrito en el líquido aspirado: si > ug del hematocrito en sangre, se sospecha hemotórax). Tinción de Ziehl-Neelsen para detectar bacterias acidorresistentes (positiva en sólo el 20% de los casos). casos de tuberculosis pleural).

Cultivo de bacterias y líquido pleural para detectar Mycobacterium tuberculosis.
Citología. Para tumores primarios y metastásicos. Se observa un resultado positivo en el 60% de los pacientes, resultado negativo El estudio no excluye la presencia de un tumor.

Se realiza una biopsia pleural si se sospecha un tumor o tuberculosis.

La TC con contraste ayuda a diferenciar entre neoplasias malignas, engrosamiento pleural, mesotelioma y enfermedades pulmonares.

Tratamiento del derrame pleural

1. cuando proceso agudo estabilizar al paciente y luego colocar un tubo torácico.

2. cuando proceso crónico hacer un diagnóstico y realizar
tratamiento adecuado.

Derrame pleural masivo agudo

• Se administra oxigenoterapia.
• Proporcionar acceso venoso: utilizando un catéter venoso periférico de gran diámetro o cateterizando la vena yugular interna. Si surgen dificultades con el cateterismo venoso central, no se realizan más intentos y se utiliza el acceso venoso periférico. Cateterizar el interno vena yugular por el lado sano. El daño pulmonar bilateral empeora drásticamente la condición del paciente.
• Se extrae sangre para OAK, coagulograma y determinación de emergencia de grupo y afiliación Rh.
• Corregir coagulopatía.
• Se restablece el volumen intravascular: en caso de presión arterial baja y taquicardia, inicialmente se inyectan por vía intravenosa 500 ml de una solución cristalploide o coloide, luego el volumen terapia de infusión determinará el volumen de derrame en la cavidad pleural.
• Se instala un drenaje pleural. El drenaje siempre debe estar abierto, permitiendo que el exudado fluya libremente hacia el depósito; Se debe registrar el volumen de líquido drenado.

Indicaciones de consulta especializada.

• Un paciente con hemotórax traumático debe ser evaluado por un cirujano cardiotorácico.
• Un paciente con hemotórax causado por procedimientos invasivos debe ser evaluado por un especialista en caso de shock y/o sangrado severo continuo que requiera transfusión de sangre a razón de más de 1 dosis cada 4 horas.
• Ante cualquier duda consulte con un cirujano.

Disposiciones prácticas

La restricción de la movilidad de la mitad del tórax suele observarse en el lado afectado (acumulación de líquido, proceso infeccioso, neumotórax).

Derrame pleural masivo crónico

La acumulación unilateral de líquido en la cavidad pleural puede ocurrir durante un período de semanas o incluso meses. Mayoría razones comunes - enfermedades malignas, empiema pleural, tuberculosis, enfermedades autoinmunes(por ejemplo, artritis reumatoide), ascitis en el contexto de cirrosis hepática.

El líquido se puede drenar mediante punciones repetidas con extracción de no más de 1 litro por día o mediante drenaje continuo mediante drenaje pleural de pequeño diámetro, que debe pinzarse periódicamente para no extraer más de 1,5 litros de líquido por día. Drenar un volumen mayor de líquido puede provocar edema pulmonar por reperfusión. Si el derrame hemorrágico se acumula rápidamente en un paciente con un proceso maligno, se debe tomar la decisión de realizar una pleurodesis química o quirúrgica.

empiema

Esta es una complicación grave de una infección bacteriana en el pecho. Se debe evacuar cualquier derrame debido a neumonía.

Para evitar el desarrollo de procesos cicatriciales y la formación de amarres durante el empiema, se requiere el drenaje urgente de la cavidad pleural bajo control ecográfico con la instalación de drenaje pleural.

Como resultado de la organización del proceso inflamatorio y la fusión densa, se produce el desarrollo de amarres y la formación de cavidades individuales, lo que explica la ineficacia de los procedimientos de drenaje repetidos. Esto se puede controlar mediante los resultados de la ecografía.

Todos los casos de empiema deben comentarse con un neumólogo y un cirujano cardiotorácico.

La cavidad pleural es un espacio estrecho entre las dos capas de pleura que rodean los pulmones: la parietal y la visceral. Este característica anatómica necesario para el proceso respiratorio. Normalmente, el líquido de la cavidad pleural se encuentra en pequeñas cantidades y desempeña la función de lubricante para facilitar el deslizamiento de las capas pleurales durante la respiración. Sin embargo, con cambios patológicos, los contenidos líquidos pueden acumularse e interferir. funcionamiento normal función respiratoria.

La cavidad pleural está representada por un espacio estrecho en dos sacos asimétricos que rodean cada pulmón. Estas bolsas están aisladas entre sí y no se comunican entre sí. Consisten en tejido seroso liso y son una combinación de dos capas: interna (visceral) y externa (parietal).

La pleura parietal recubre la cavidad torácica y las porciones externas del mediastino. La pleura visceral cubre completamente cada pulmón. En las raíces de los pulmones, la hoja interior se convierte en la exterior. La estructura pulmonar y el revestimiento de los lóbulos pulmonares se forman a partir del tejido conectivo de la pleura visceral. La pleura lateral (costal) que se encuentra debajo pasa suavemente hacia el diafragma. Los lugares de transición se llaman senos pleurales. En la mayoría de los casos, la acumulación de líquido en la cavidad pleural se produce precisamente en los senos inferiores.

La presión negativa creada en la cavidad pleural permite que los pulmones funcionen, asegurando su posición en el pecho y trabajo normal al inhalar y exhalar. Si se produce una lesión en el pecho y la fisura pleural se ve afectada, la presión interior y exterior se iguala, alterando el funcionamiento de los pulmones.

El líquido pleural está representado por el contenido seroso producido por la pleura y normalmente su volumen en la cavidad no supera los un par de mililitros.

El contenido líquido de la cavidad pleural se renueva mediante su producción por los capilares de las arterias intercostales y se elimina a través de sistema linfático por reabsorción. Dado que los sacos pleurales de cada pulmón están aislados entre sí, cuando hay acumulación exceso de liquido en una de las cavidades no desemboca en la vecina.

La mayoría de las condiciones patológicas son de naturaleza inflamatoria y no inflamatoria y están representadas por acumulación de líquido. varios tipos. Entre los contenidos que pueden acumularse en esta cavidad se encuentran:

1. Sangre. Formado como resultado de un traumatismo en el tórax, en particular en los vasos de las membranas pleurales. Si hay sangre en la cavidad pleural, se acostumbra hablar de hemotórax. Esta condición es a menudo una consecuencia operaciones quirurgicas en la zona del esternón.
2. Quilo en casos de quilotórax. El quilo es linfa de color blanco lechoso con un alto contenido de lípidos. El quilotórax se produce en el caso de una lesión torácica cerrada como complicación después de la cirugía, como consecuencia de la tuberculosis y procesos oncológicos en los pulmones. El quilotórax suele ser la causa del prolapso pleural en los recién nacidos.
3. Trasudado. Líquido edematoso de naturaleza no inflamatoria, formado como resultado de una alteración de la circulación sanguínea o linfática (en caso de lesión, por ejemplo, quemaduras o pérdida de sangre, síndrome nefrótico). El hidrotórax se caracteriza por la presencia de trasudado y es consecuencia de insuficiencia cardíaca, tumores mediastínicos, cirrosis hepática, etc.
4. Exudado. Líquido inflamatorio formado por pequeños vasos sanguineos para enfermedades inflamatorias pulmonares.
5. Pus acumulado, formado debido a la inflamación de la propia pleura (pleuresía purulenta, empiema pleural). Formado debido a procesos inflamatorios en los pulmones de agudos y forma crónica, tumor y procesos infecciosos, así como como consecuencia de una lesión en el esternón. Requiere tratamiento urgente.

Al identificar cambios patologicos en el pecho o si hay síntomas característicos(problemas respiratorios, dolor, tos, sudores nocturnos, dedos azules, etc.) se requiere hospitalización urgente. Para determinar la naturaleza del líquido acumulado, se realiza una punción y un examen de rayos X para identificar su ubicación y prescribir el tratamiento.

Las causas del líquido pleural de diversas etiologías pueden ser las siguientes:

• lesiones del esternón;
• enfermedades inflamatorias (pleuresía, etc.);
• oncología (en en este caso al realizar exámenes microscópicos del material extraído, se detectan células en anillo de sello, lo que confirma el diagnóstico);
• insuficiencia cardiaca.

El derrame pleural es una acumulación de contenido líquido de etiología patológica en la cavidad pleural. Esta condición requiere una intervención inmediata, ya que es una amenaza directa a la vida y la salud humana.

El derrame pleural se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes con función pulmonar alterada, en más de la mitad de los casos. enfermedades inflamatorias cavidad pulmonar: en el 50% de los pacientes con insuficiencia cardíaca y en aproximadamente un tercio de los pacientes con antecedentes de VIH.

La causa del derrame puede ser trasudado o exudado. Este último se forma como consecuencia de enfermedades inflamatorias, procesos oncológicos, lesiones pulmonares virales e infecciosas. Si se detecta contenido purulento se acostumbra hablar de pleuresía purulenta o empiema pleural. Una patología similar se observa en todos los grupos de edad e incluso en desarrollo intrauterino. En el feto, el derrame pleural puede ser causado por hidropesía de tipo inmune o no inmune, anomalías cromosómicas y infecciones intrauterinas. Diagnosticado en el segundo y tercer trimestre mediante ecografía.

Síntomas de la presencia de una condición patológica como el derrame pleural:

• disnea;
• dolor en la región torácica;
• tos;
• debilitamiento de la voz temblorosa;
• debilidad de los sonidos respiratorios, etc.

Si se detectan tales signos durante el examen inicial, investigación adicional, en particular, análisis radiológico y celular del líquido pleural, determinando su naturaleza y composición. Si, según los resultados de las pruebas, fue posible determinar que el líquido en la cavidad no es más que exudado, se realizan estudios adicionales y se detienen los procesos inflamatorios.

Métodos de tratamiento

Si el derrame pleural está oculto y es asintomático, en la mayoría de los casos no se requiere tratamiento y el problema se resuelve por sí solo. En condiciones sintomáticas de este tipo, la cavidad pleural sufre un proceso de evacuación del contenido líquido. Es importante extraer no más de 1.500 ml (1,5 l) de líquido a la vez. Si el exudado se elimina por completo de una vez, existe una alta probabilidad de que se acelere el desarrollo de edema o colapso pulmonar.

Derrames en la cavidad pleural de naturaleza crónica con recaídas frecuentes se tratan mediante evacuación periódica o instalando drenaje en la cavidad para que el exudado u otros contenidos se eliminen en un recipiente especial. La inflamación de los pulmones y los tumores malignos que provocan derrames requieren un tratamiento individual especializado.

El tratamiento farmacológico de enfermedades asociadas con la acumulación de líquido en la pleura se lleva a cabo con detección temprana patologías y es muy eficaz en las primeras etapas del desarrollo de la enfermedad. Se utilizan tanto antibióticos como terapia combinada con medicamentos. amplia gama comportamiento.

En casos avanzados o si la terapia es ineficaz, se puede tomar la decisión de intervención quirúrgica. En este caso, la cavidad pleural y el esternón se limpian de líquido. método operativo. Actualmente, este método se considera el más eficaz, pero presenta una serie de complicaciones, incluida la muerte.

La intervención quirúrgica es último recurso libra al paciente del síndrome de derrame pleural y tiene una serie de restricciones: edad menor de 12 años, así como edad posterior a los 55 años, embarazo y lactancia, agotamiento general cuerpo. En los casos anteriores, la cirugía se realiza cuando existe una amenaza directa para la vida y cuando un tratamiento alternativo es imposible.