Atresia duodenal en un recién nacido. Síntomas de obstrucción intestinal congénita. Tratamiento quirúrgico de la obstrucción intestinal congénita.

Cada unidad neonatal debe desarrollar sus propios protocolos para el uso de antibióticos, basados ​​en un análisis del espectro de patógenos que causan sepsis temprana.

Analgésicos:

Antes de la cirugía mostrado administración de infusión sedantes, analgésicos o relajantes musculares:

Diazepam o midazolam 0,1 mg/kg/hora

Trimeperidina 0,1-0,2 mg/kg/hora

Fentanilo 1-3 mcg/kg/hora (para prevenir la vasoconstricción pulmonar simpática en respuesta a influencias externas graves como el desbridamiento traqueal).

Besilato de atracurio 0,5 mg/kg/hora

Bromuro de pipecuronio 0,025 mg/kg/hora

Alivio del dolor postoperatorio:

Infusión intravenosa continua de fentanilo 5-10 mcg/kg/hora en combinación con paracetamol por vía rectal o intravenosa en una dosis única de 10-15 mg/kg 2-3 veces al día o metamizol sódico 5-10 mg/kg 2-3 veces por vía intravenosa.

La dosis de analgésicos y la duración de la administración se seleccionan individualmente según la gravedad del síndrome de dolor.

Cuando un niño se desincroniza con ventilador son introducidos sedantes:

Midazolam o diazepam hasta 0,1 mg/kg/hora (con infusión continua). Evitar su uso en recién nacidos menores de 35 semanas de gestación.

Fenobarbital (10-15 mg/kg/día)

Terapia de infusión y alimentación parenteral:

La mayoría de los recién nacidos deben comenzar con líquidos intravenosos a razón de 70-80 ml/kg por día.

En los recién nacidos, los volúmenes de infusión y electrolitos deben individualizarse, permitiendo una pérdida de peso del 2,4 al 4 % por día (15 % en general) en los primeros 5 días.

La ingesta de sodio debe limitarse en los primeros días de la vida posnatal e iniciarse después del inicio de la diuresis, con un control cuidadoso del equilibrio de líquidos y los niveles de electrolitos. Si hay hipotensión o mala perfusión, se deben administrar 10 a 20 ml/kg de cloruro de sodio al 0,9%. administrarse una o dos veces.

CÁLCULO DEL VOLUMEN REQUERIDO DE ELECTROLITOS

Es aconsejable comenzar la introducción de sodio y potasio no antes del tercer día de vida, calcio desde el primer día de vida.

CÁLCULO DE DOSIS DE SODIO

− El requerimiento de sodio es de 2 mmol/kg/día.

− Hiponatremia<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л

− Hipernatremia > 150 mmol/l, peligroso > 155 mmol/l

− 1 mmol (mEq) de sodio está contenido en 0,58 ml de NaCl al 10 %.

− 1 mmol (mEq) de sodio está contenido en 6,7 ml de NaCl al 0,9 %.

1 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9% (fisiológico) contiene 0,15 mmolNa

CORRECCIÓN DE LA HIPONATREMIA (Na< 125 ммоль/л)

Volumen de NaCl al 10% (ml) = (135 -Napaciente) ×m cuerpo ×0,175

CÁLCULO DE LA DOSIS DE POTASIO

− El requerimiento de potasio es de 2 a 3 mmol/kg/día.

− hipopotasemia< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л

− Hiperpotasemia >6,0 mmol/l (en ausencia de hemólisis), peligrosa >6,5 mmol/l (o si hay cambios patologicos)

− 1 mmol (mEq) de potasio está contenido en 1 ml de KCl al 7,5 %.

− 1 mmol (mEq) de potasio está contenido en 1,8 ml de KCl al 4%

V(ml 4% KCl) = necesidad de K+ (mmol) ×m cuerpo ×2

CÁLCULO DE LA DOSIS DE CALCIO

− La necesidad de Ca++ en los recién nacidos es de 1-2 mmol/kg/día

− Hipocalcemia<0,75 -0,87 ммоль/л (доношенные -ионизированный Са++), < 0,62 -0,75 ммоль/л (недоношенные -ионизированный Са++)

− Hipercalcemia >1,25 mmol/l (Ca++ ionizado)

− 1 ml de cloruro de calcio al 10% contiene 0,9 mmolCa++

− 1 ml de gluconato de calcio al 10% contiene 0,3 mmolCa++

CÁLCULO DE DOSIS DE MAGNESIO:

− El requerimiento de magnesio es de 0,5 mmol/kg/día.

− Hipomagnesemia< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л

− Hipermagnesemia > 1,15 mmol/l, peligroso > 1,5 mmol/l

− 1 ml de sulfato de magnesio al 25 % contiene 2 mmol de magnesio

El volumen de la terapia de infusión puede ser muy variable, pero rara vez supera los 100-150 ml/kg/día.

Mantener el nivel requerido de presión arterial. utilizando una carga volumétrica adecuada.

Reposición del volumen de sangre. para hipotensión Se recomienda realizar una solución de cloruro de sodio al 0,9% a razón de 10-20 ml/kg, si se excluye la disfunción miocárdica (soluciones coloides y cristaloides).

Y drogas inotrópicas

− dopamina 5-15 mcg/kg/min,

− dobutamina 5-20 mcg/kg/min,

− adrenalina 0,05-0,5 mcg/kg/min.

Otros tipos de tratamiento no lo son.

Intervención quirúrgica

Establecer la causa de la obstrucción, restaurar la integridad del tubo intestinal creando una anastomosis entre las secciones que terminan a ciegas. intestino delgado.

Indicaciones para cirugia de emergencia (unas horas después del ingreso) con VKN:

La combinación de obstrucción intestinal alta con atresia esofágica (con fístula traqueoesofágica inferior): existe un alto riesgo de reflujo del contenido estancado del estómago hacia el árbol traqueobronquial;

La combinación de obstrucción intestinal alta con atresia esofágica (sin fístula traqueoesofágica) es una amenaza inmediata de rotura gástrica o perforación duodenal.

La elección del método de tratamiento está determinada por el tipo de anomalía. Muy a menudo, el obstáculo se localiza en el área de transición de la rama vertical a la rama horizontal inferior del duodeno. La operación de elección para la atresia duodenal y el páncreas anular es la duodenoduodenoanastomosis (DDA).

Técnica de operación:

Si se detectan los extremos atrésicos distal y proximal del duodeno, la pared se diseca transversalmente en la sección proximal y longitudinalmente en la sección distal con una longitud de aproximadamente 1 cm, esto reduce el riesgo de desarrollar estenosis de la anastomosis en la sección distante. periodo postoperatorio. La DDA se forma utilizando el tipo “de extremo a lado” en una fila de suturas utilizando material de sutura atraumático, suturas anudadas, con nudos hacia adentro. Si es imposible formar una DDA, se forma una anastomosis de bypass entre el duodeno y el yeyuno en un bucle corto. Si se detecta una membrana duodenal, se realiza una enterotomía con escisión de esta última. Método alternativo es realizar DDA laparoscópica. Es absolutamente obligatoria una inspección de todo el tracto gastrointestinal. Durante la operación, se insertan 2 sondas: en el estómago para descompresión y en el yeyuno. La nutrición en el yeyuno comienza el tercer día después de la cirugía mediante un microchorro de 2,0 ml/hora. A medida que se restablece el paso, comienza la nutrición enteral (lactancia materna o alimentación artificial).

La obstrucción intestinal congénita sigue siendo la principal causa que requiere intervención quirúrgica urgente en el período neonatal. El cuadro clínico de obstrucción intestinal en un recién nacido se desarrolla en las próximas horas y días después del nacimiento, y en ausencia diagnóstico oportuno y la posterior intervención quirúrgica provoca la muerte del niño por deshidratación, intoxicación, falta de nutrición y aspiración del contenido gástrico.

Epidemiología
De término medio obstrucción intestinal ocurre en 1 de cada 1500-2000 nacidos vivos.

Etiología
Las causas de la obstrucción intestinal congénita pueden ser las siguientes:
- malformaciones del tubo intestinal (atresia, estenosis);
- defectos del desarrollo que provocan la compresión de la luz intestinal (páncreas en forma de anillo, vaso aberrante, tumor);
- anomalías de la rotación y fijación intestinal (vólvulo del intestino medio, síndrome de Ladd);
- obstrucción de la luz intestinal con meconio viscoso en la fibrosis quística (íleo meconial);
- alteración de la inervación intestinal (enfermedad de Hirschsprung, displasia neuronal).

Según el nivel de ubicación del obstáculo, se distingue la obstrucción intestinal alta y baja; cada una de ellas tiene un cuadro clínico característico.

La obstrucción alta es causada por una obstrucción a nivel del duodeno y las secciones iniciales. yeyuno, bajo: al nivel de las partes distales del yeyuno, así como del íleon y el colon.

obstrucción duodenal
Epidemiología
La tasa de detección promedia 1 caso por cada 5.000 a 10.000 nacidos vivos. En el 30% de los casos se combina con el síndrome de Down.

Etiología
Teniendo en cuenta las características anatómicas del duodeno, la obstrucción de esta sección puede deberse a por las siguientes razones: estenosis, atresia, compresión de la luz por vasos ubicados anormalmente (vena porta preduodenal, arteria mesentérica superior), cordones embrionarios del peritoneo (síndrome de Ledd) y páncreas anular.

Diagnóstico prenatal
La ecografía del feto se visualiza en la parte superior. cavidad abdominal Un estómago y un duodeno agrandados y llenos de líquido son un síntoma de vejiga doble que, en combinación con polihidramnios, permite establecer un diagnóstico ya a las 20 semanas de embarazo.

Si los padres deciden prolongar el embarazo, en caso de polihidramnios grave, es aconsejable realizar una amniocentesis terapéutica para prevenir el parto prematuro. El diagnóstico precoz es extremadamente importante: requiere consulta genética y examen del cariotipo fetal, ya que en el 30% de los casos este diagnóstico se combina con el síndrome de Down.

sindromología
Al establecer un diagnóstico prenatal de atresia duodenal, está indicado un examen completo del feto, ya que en el 40-62% de los casos son posibles anomalías combinadas. Entre ellos, los más comunes son los defectos congénitos del corazón y del sistema genitourinario, los defectos del tracto gastrointestinal y sistema hepatobiliar. Además, la atresia duodenal puede ser parte de una serie de síndromes hereditarios, entre los que se encuentran la pancitopenia de Fanconi, el síndrome de hidantoína, los síndromes de Fryns, Opitz G, ODED (síndrome oculo-digito-esofágico-duodenal - síndrome de los ojos, extremidades, esófago , duodeno ), Townes-Brocks y TAR (trombocitopenia con radio ausente).

Además, en la atresia duodenal se han descrito heterotaxia y la asociación VACTER antes mencionada. En caso de atresia duodenal, se debe prestar especial atención al cariotipo prenatal, ya que las anomalías cromosómicas tienen una probabilidad del 30-67%. Más a menudo: síndrome de Down. Se han descrito casos familiares con presunta herencia autosómica recesiva.

El diagnóstico intrauterino de atresia duodenal informa con antelación a los médicos del equipo neonatal sobre el nacimiento de dicho niño y permite organizar asistencia de emergencia recién nacido enfermo. Si se sospecha una obstrucción intestinal congénita, inmediatamente después del nacimiento, se inserta un tubo en el estómago del niño para descomprimir el tracto gastrointestinal y prevenir el síndrome de aspiración, se excluye la carga enteral y se traslada al recién nacido bajo la supervisión de un cirujano pediatra.

Cuadro clínico
Los síntomas de obstrucción intestinal alta se detectan ya en las primeras horas después del nacimiento. Los signos más tempranos y persistentes son regurgitaciones y vómitos repetidos, y puede haber una ligera mezcla de bilis en el contenido gástrico. Al instalar una sonda nasogástrica inmediatamente después del nacimiento, se evacua el estómago. gran número contenido (más de 40,0-50,0 ml), luego el líquido continúa fluyendo pasivamente a través de la sonda. Un síntoma inconsistente, pero característico, es la hinchazón en la región epigástrica, en otras partes el abdomen está hundido. Inmediatamente después del vómito, la hinchazón disminuye. La palpación del abdomen es indolora. La obtención de meconio durante un enema de limpieza indica una obstrucción intestinal parcial o una obstrucción por encima de la papila de Vater, a juzgar por el flujo libre de bilis hacia las partes distales del intestino. Junto con el contenido gástrico, el niño pierde una gran cantidad de potasio y cloruros. Sin tratamiento, la deshidratación se produce rápidamente. El niño se vuelve letárgico, adinámico, los reflejos fisiológicos se reducen, la piel se vuelve pálida y veteada y la microcirculación se deteriora.

Diagnóstico
El examen de rayos X se utiliza para confirmar el diagnóstico. Con fines de diagnóstico, se realiza una radiografía directa de la cavidad abdominal. posición vertical, en el que dos burbujas de gas y dos niveles de líquido correspondientes a estómago distendido y duodeno. Para la mayoría de los pacientes, esta prueba es suficiente para hacer un diagnóstico. En casos dudosos, el estómago se llena adicionalmente de aire o de un agente de contraste soluble en agua y el contraste se acumula por encima de la zona de obstrucción.

Tratamiento
En caso de obstrucción intestinal alta, la operación se realiza entre el primer y cuarto día de vida del niño, dependiendo de la gravedad de la afección al nacer y las enfermedades concomitantes.

Pronóstico
La mortalidad está determinada por la gravedad de las malformaciones combinadas. A largo plazo, en el 12-15% de las observaciones se observan complicaciones como megaduodeno, reflujo duodenogástrico y gastroesofágico, úlcera péptica y colelitiasis. En general, el pronóstico es favorable, con tasas de supervivencia superiores al 90%.

Atresia del intestino delgado
Las anomalías congénitas del intestino delgado en la mayoría de los casos están representadas por atresia.

Epidemiología
Ocurre con una frecuencia de 1 en 1000-5000 nacidos vivos. El íleon distal se ve afectado con mayor frecuencia (40%), y el yeyuno proximal y distal, en 30 y 20% de los casos, respectivamente, la obstrucción del íleon proximal es menos común: 10%;

Diagnóstico prenatal
La obstrucción del intestino delgado en el feto se visualiza como múltiples asas intestinales dilatadas, y el número de asas refleja el nivel de obstrucción. Un aumento en la cantidad de agua y múltiples asas dilatadas del intestino delgado, especialmente con aumento de la peristalsis y partículas flotantes de meconio en la luz intestinal, sugieren atresia del intestino delgado.

sindromología
Hay malformaciones combinadas, principalmente del tracto gastrointestinal (enfermedad de Hirschsprung, áreas adicionales de atresia intestinal, anomalías de la región anorrectal) y del tracto urinario. La mayoría de los casos de atresia del intestino delgado son esporádicos. A diferencia de la atresia duodenal, las aberraciones cromosómicas son raras en la atresia pequeña. Se puede evitar el cariotipo prenatal porque la frecuencia de anomalías cromosómicas en este defecto es baja. Cuando el embarazo es prolongado y hay polihidramnios grave, está indicada la amniocentesis terapéutica para prevenir el parto prematuro.

Ayudar a un recién nacido en la sala de partos
signos intrauterinos obstrucción congénita El intestino delgado en el feto requiere acciones de personal organizadas. hospital de maternidad. Un nivel bajo de obstrucción provoca un aumento significativo del volumen del abdomen, lo que llama la atención del médico ya en el examen inicial. Al insertar una sonda gástrica, se obtiene una gran cantidad de contenido, a menudo de naturaleza estancada con una mezcla de bilis oscura y contenido del intestino delgado. La ausencia de meconio durante un enema de limpieza confirma la sospecha; se requiere un traslado de emergencia del niño a un hospital quirúrgico infantil.

Cuadro clínico
El comportamiento del niño en las primeras horas después del nacimiento no difiere del comportamiento saludable. El principal signo de obstrucción intestinal baja es la ausencia de meconio. Al realizar un enema de limpieza, solo se obtienen impresiones de moco incoloro. Al final del primer día de vida, la condición del niño empeora gradualmente, aparecen ansiedad y llantos dolorosos. Los fenómenos de intoxicación están aumentando rápidamente: letargo, adinamia, coloración gris cetrina de la piel, alteración de la microcirculación. Progresa la hinchazón uniforme del abdomen, con asas intestinales que se contornean a través de la pared abdominal anterior. Hay vómitos de contenido intestinal estancado. En el examen, el abdomen está blando, accesible a la palpación, doloroso debido al estiramiento excesivo de las asas intestinales. El curso de la enfermedad puede complicarse con la perforación del asa intestinal y la peritonitis fecal, en cuyo caso la condición del niño empeora bruscamente y aparecen signos de shock.

Diagnóstico
La radiografía simple directa de la cavidad abdominal en posición erguida demuestra una dilatación significativa de las asas intestinales, un aumento del llenado desigual de gas y niveles de líquido en ellas. No hay llenado de gas en las partes subyacentes de la cavidad abdominal. Cuantos más bucles se visualicen, más distal se localizará el obstáculo.

Tratamiento
Un recién nacido con signos de obstrucción intestinal baja requiere tratamiento quirúrgico de emergencia. La preparación preoperatoria puede realizarse en un plazo de 6 a 24 horas, lo que permite realizar un examen adicional del niño y eliminar las alteraciones del agua y los electrolitos. La preparación preoperatoria no debe prolongarse debido a alto riesgo desarrollo de complicaciones (perforación intestinal y peritonitis). El objetivo de la cirugía es restaurar la integridad del intestino manteniendo posiblemente su longitud máxima.

Pronóstico
La tasa de supervivencia de los pacientes con atresia del intestino delgado no complicada es cercana al 100%. La mortalidad se debe a complicaciones y antecedentes desfavorables como prematuridad, retraso del crecimiento intrauterino, perforación o vólvulo intestinal y fibrosis quística del páncreas.

Atresia y estenosis del colon.
Epidemiología
Este es el tipo más raro de atresia intestinal: ocurre en no más de 1 de cada 20.000 nacidos vivos. Las lesiones más frecuentes del colon transverso y del colon sigmoide son las que se observan con mayor frecuencia. La atresia de colon ocurre en menos del 5% de todos los casos de atresia intestinal.

Diagnóstico prenatal
Se puede sospechar una obstrucción del colon en el feto si se detectan asas del colon dilatadas llenas de contenido hipoecoico con inclusiones. Sin embargo, en la mayoría de los casos, esta patología no se diagnostica prenatalmente debido a la reabsorción de líquido del intestino y la expansión uniforme del intestino por todo el intestino, sin áreas de aumento significativo de diámetro. Cuando se detectan asas dilatadas del colon se debe realizar el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Hirschsprung, la patología anorrectal, el síndrome de megaquistis-microcolon-hipoperistáltico intestinal y la peritonitis meconial.

La obstrucción intestinal congénita es una afección en la que se altera el paso de masas intestinales a través del tracto digestivo.

El artículo describe en detalle las causas y mecanismos de desarrollo, cuadro clínico y métodos de diagnóstico, tratamiento quirúrgico y pronóstico de la obstrucción intestinal en recién nacidos.

código ICD-10

P76.9 Obstrucción intestinal en recién nacido, no especificada

Q41 Ausencia congénita, atresia y estenosis del intestino delgado

Q42 Ausencia congénita, atresia y estenosis del intestino grueso

P75* Íleo meconial E84.1*

P76.1 Íleo transitorio en recién nacido

Epidemiología

La incidencia de diversas formas de obstrucción intestinal es de 1 de cada 2.000 a 20.000 recién nacidos.

Causas de obstrucción intestinal congénita.

Las causas de la obstrucción intestinal congénita son todo un grupo de enfermedades y malformaciones de los órganos abdominales:

• atresia o estenosis intestinal,
• compresión del tubo intestinal (páncreas en forma de anillo, enterocistoma),
• malformaciones de la pared intestinal (enfermedad de Hirschsprung),
• fibrosis quística,
• violación de la rotación y fijación del mesenterio (síndrome de Ledd, vólvulo del intestino medio).

Patogenesia

La mayoría de los defectos del tubo intestinal ocurren en primeras etapas desarrollo intrauterino (semana 4-10) y se asocian con alteraciones de la formación de la pared intestinal, la luz intestinal, el crecimiento y la rotación del intestino. A partir de la semana 18-20 de desarrollo intrauterino, el feto comienza a desarrollar movimientos de deglución y liquido amniótico se acumulan sobre el sitio de la obstrucción, provocando la expansión del intestino. Las anomalías en el desarrollo de la parte posterior del páncreas en la semana 5-7 de desarrollo intrauterino pueden causar obstrucción completa duodeno. determinado genéticamente fibrosis quística El páncreas en la fibrosis quística conduce a la formación de meconio denso y espeso, la causa de la obstrucción del íleon a nivel de la sección terminal. La génesis de la enfermedad de Hirschsprung se basa en un retraso en la migración de las células ganglionares nerviosas desde las crestas neurales a la mucosa intestinal, como resultado de lo cual aparece una zona aperistáltica, a través de la cual el movimiento del contenido intestinal se vuelve imposible. Cuando se produce un vólvulo intestinal, se altera el suministro de sangre a la pared intestinal, lo que puede provocar necrosis y perforación del intestino.

Síntomas de obstrucción intestinal congénita.

Después del nacimiento de un niño, el momento de aparición de los signos clínicos y su gravedad dependen no tanto del tipo de defecto como del nivel del obstáculo. Se debe asumir una obstrucción intestinal congénita si se obtienen más de 20 ml de contenido durante la aspiración del estómago inmediatamente después del nacimiento. Hay dos síntomas característicos principales: vómitos con impurezas patológicas (bilis, sangre, contenido intestinal) y ausencia de heces durante más de 24 horas después del nacimiento. Cuanto más distal es el nivel de obstrucción, más tarde aparecen los síntomas clínicos y más pronunciada la hinchazón abdominal del niño. Cuando se produce estrangulación (vólvulo intestinal) síndrome de dolor, que se caracteriza por ataques de ansiedad y llanto.

Formularios

Hay obstrucción intestinal alta y baja, el nivel de división es el duodeno.

La obstrucción duodenal en el 40-62% de los casos se caracteriza por enfermedades cromosómicas y anomalías combinadas del desarrollo:

• defectos cardíacos,
• defectos del sistema hepatobiliar,
• síndrome de down,
• anemia de fanconi

Con la atresia del intestino delgado, el vólvulo intestinal intrauterino se detecta en el 50% de los niños, se producen anomalías combinadas en el 38-55% de los casos y las aberraciones cromosómicas son raras.

La obstrucción colónica congénita a menudo se combina con defectos de nacimiento el corazón (20-24%), el sistema musculoesquelético (20%) y el sistema genitourinario (20%), las enfermedades cromosómicas son raras.

Con íleo meconial trastornos respiratorios puede aparecer inmediatamente después del nacimiento o puede ocurrir daño pulmonar más tarde (forma mixta de fibrosis quística).

Con la enfermedad de Hirschsprung, es posible una combinación con defectos del sistema nervioso central, del sistema musculoesquelético y síndromes genéticos.

Complicaciones y consecuencias.

Complicaciones del postoperatorio temprano:

• septicemia,
• sangrado intestinal,
• obstrucción intestinal,
• peritonitis.

Diagnóstico de obstrucción intestinal congénita.

Una radiografía de abdomen (simple y con contraste) puede detectar niveles de líquido con baja obstrucción, el signo de la “doble burbuja” con obstrucción duodenal, calcificaciones con íleo meconial o perforación intestinal prenatal. El diagnóstico de la enfermedad de Hirschsprung se confirma mediante biopsia intestinal e irrigografía.

Diagnóstico prenatal

La obstrucción intestinal congénita se puede sospechar a partir de la semana 16-18 de desarrollo intrauterino, por la expansión de una sección del intestino o estómago del feto. El tiempo promedio para diagnosticar la obstrucción del intestino delgado es de 24 a 30 semanas, la precisión es del 57 al 89%. El polihidramnios aparece temprano y ocurre en el 85-95% de los casos; su aparición se asocia con una violación de los mecanismos de utilización del líquido amniótico en el feto; La obstrucción intestinal congénita del colon en la mayoría de los casos no se diagnostica, ya que el líquido es absorbido por la mucosa intestinal, por lo que el intestino no se dilata. Criterio importante- ausencia de haustra y aumento del tamaño del abdomen.

Tratamiento de la obstrucción intestinal congénita.

La identificación de signos de obstrucción intestinal requiere el traslado urgente del niño a un hospital quirúrgico. En la maternidad se inserta una sonda nasogástrica para descomprimir el estómago y se establece la evacuación constante del contenido gástrico. Las pérdidas importantes de líquido durante los vómitos y hacia el "tercer espacio", que a menudo acompañan a la obstrucción intestinal, conducen rápidamente a una deshidratación grave e incluso a un shock hipovolémico. terapia de infusión debe comenzar en el hospital de maternidad cateterizando una vena periférica.

La duración de la preparación preoperatoria depende del tipo y nivel de obstrucción intestinal congénita.

Preparación preoperatoria

Si se sospecha que un niño tiene un vólvulo, la operación se realiza en urgentemente. La preparación preoperatoria en este caso se limita a 0,5-1 hora, se realiza una terapia de infusión de 10-15 ml/(kgh) y se corrige el CBS, se prescriben fármacos hemostáticos, anestesia [trimeperidina en dosis de 0,5 mg/kg] y , si es necesario, ventilación mecánica. Las medidas de diagnóstico incluyen determinar:

• grupo sanguíneo y factor Rh,
• nivel de hemoglobina,
• hematocrito,
• tiempo de coagulación de la sangre.

Todos los niños con obstrucción intestinal se someten a un cateterismo de la vena central, ya que se espera una terapia de infusión a largo plazo en el período postoperatorio.

Con obstrucción intestinal congénita leve, la cirugía no es tan urgente. La preparación preoperatoria puede realizarse en un plazo de 6 a 24 horas, lo que permite realizar exámenes adicionales del niño para identificar anomalías del desarrollo de otros órganos y lograr una corrección más completa de los trastornos existentes del metabolismo del agua y los electrolitos. Se realiza un drenaje constante del estómago y se lleva a cabo un registro estricto de la cantidad de secreción. Se prescribe terapia de infusión, se administran antibióticos y fármacos hemostáticos.

En caso de obstrucción intestinal congénita alta, la operación se puede posponer de 1 a 4 días, se puede realizar un examen completo del niño y se pueden tratar todas las violaciones identificadas de los órganos vitales. órganos importantes y estado de los electrolitos del agua. Durante la preparación preoperatoria, se realiza un drenaje continuo del estómago y se excluye la alimentación. La terapia de infusión se prescribe a razón de 70-90 ml/kg por día; después de 12-24 horas desde el nacimiento, se pueden agregar medicamentos de nutrición parenteral. Se corrigen las alteraciones electrolíticas y la hiperbilirrubinemia y se prescribe terapia antibacteriana y hemostática.

Tratamiento quirúrgico de la obstrucción intestinal congénita.

El objetivo de la operación es restaurar la permeabilidad del tubo intestinal, garantizando así la posibilidad de alimentar al niño. La extensión de la operación depende de la causa de la obstrucción intestinal:

• estoma intestinal,
• resección de una sección de intestino con anastomosis o estoma,
• aplicación de una anastomosis en forma de T,
• enderezar la inversión,
• anastomosis de derivación,
• apertura de la luz intestinal y evacuación del tapón de meconio. Cuidados intensivos en el postoperatorio.

Para intervenciones poco traumáticas en recién nacidos a término sin enfermedades concomitantes, la extubación se puede realizar inmediatamente después de la cirugía. En la mayoría de los niños con obstrucción intestinal después de la cirugía, está indicada la ventilación mecánica prolongada durante 1 a 5 días. Durante este tiempo, el alivio del dolor se realiza con una infusión intravenosa de analgésicos opioides [fentanilo a una dosis de 3-7 mcg/(kgh), trimeperidina a una dosis de 0,1-0 mg/(kgh)] en combinación con metamizol. sodio a una dosis de 10 mg/kg o paracetamol a una dosis de 10 mg/kg. Si se instala un catéter epidural, es posible utilizar una infusión continua de anestésicos locales en el espacio epidural.

La terapia con antibióticos incluye necesariamente medicamentos con actividad contra las bacterias anaeróbicas. En este caso, es necesario realizar un seguimiento del estado microecológico, realizado al menos dos veces por semana. Cuando se produce peristaltismo, se realiza una descontaminación intestinal oral.

12-24 horas después de la cirugía se prescriben fármacos que estimulan la motilidad intestinal: metilsulfato de neostigmina a dosis de 0,02 mg/kg

A todos los niños después de una cirugía por obstrucción intestinal congénita se les muestra nutrición parenteral temprana (12 a 24 horas después de la cirugía).

La posibilidad de alimentación enteral completa será posible solo después de 7 a 20 días y, en algunos casos, la necesidad de nutrición parenteral persistirá durante muchos meses (síndrome del intestino corto). La alimentación enteral se vuelve posible cuando aparece el paso a través del tracto gastrointestinal. Después de la cirugía por obstrucción duodenal, la alimentación se realiza con mezclas espesas (Frisov, Nutrilon antireflux, Enfamil AR), que contribuyen a una rápida restauración de la motilidad del estómago y el duodeno.

Para resecciones del intestino grueso o estomas del intestino alto (síndrome del intestino corto), la alimentación se realiza con mezclas elementales (Progestimil, Alfare, Nutrilon Pepti TSC, Humana LP + MCT) en combinación con preparaciones enzimáticas(pancreatina).

Si después de la operación se conservan todas las partes del intestino (colostomía, resección de una pequeña sección del intestino), puede amamantar inmediatamente.

En todos los casos se deben prescribir productos biológicos (lactobacillus acidophilus, bifidobacterium bifidum, premadophilus).

Pronóstico

La tasa de supervivencia después de la cirugía es del 42-95%. Algunos niños requieren tratamiento quirúrgico repetido (etapa 2). Si después de la cirugía por obstrucción intestinal congénita se conservan todas las partes del tracto gastrointestinal, el pronóstico es favorable. Los problemas que surgen están asociados a la desnutrición (hipotrofia, alergias) y disbacteriosis. Con resecciones intestinales importantes se forma el síndrome del “intestino corto”, en el que surgen importantes problemas asociados con la nutrición y desnutrición grave. Se requieren múltiples hospitalizaciones prolongadas para la nutrición parenteral y, en ocasiones, cirugías repetidas. La fibrosis quística tiene un mal pronóstico.

Dependiendo de la localización de la patología, se distinguen varios tipos de atresia:

• pilórico – ubicado directamente después del estómago;
• atresia duodenal: ubicada al comienzo del intestino delgado;
• atresia yeyunal: el área está ubicada entre la parte superior y abajo intestino delgado;
• atresia ileal;
• atresia de colon: diagnosticada en el área del recto y ano.

atresia duodenal

La atresia duodenal se desarrolla en el segundo o tercer mes de gestación. La patología se caracteriza por el cierre completo de la luz del tubo intestinal. En este caso se produce una importante expansión de su extremo proximal, capaz de alcanzar en su volumen el tamaño del estómago. En este caso, las asas intestinales ubicadas distalmente tienen un diámetro pequeño y están soldadas entre sí.

Los siguientes signos pueden indicar atresia duodenal:

• regurgitación de líquido amniótico;
• Después de comer, el niño presenta vómitos con impurezas biliares. Esto se explica por el hecho de que la fusión intestinal se encuentra debajo de la papila de Vater;
• El abdomen es indoloro y blando a la palpación, visualmente retraído;
• con la obliteración del duodeno, se observa el paso de las heces originales, pero luego las heces se detienen por completo;
• En el primero, dos días después del nacimiento, el bebé permanece tranquilo, el estado general del niño es normal. Posteriormente, aparecen signos de toxicosis y agotamiento: la capa de grasa desaparece, los rasgos faciales se vuelven más nítidos, la piel se seca;
• se desarrolla neumonía por aspiración.

Diagnóstico y tratamiento.

Para aclarar el diagnóstico preliminar, se utiliza la radiografía. La imagen mostrará claramente burbujas de gas ubicadas en el estómago y el duodeno. En este caso, las asas intestinales quedan libres. para obtener más imagen precisa Se utiliza técnica de contraste.

La imagen de rayos X muestra claramente la ausencia de una sección del duodeno.

Además, el diagnóstico diferencial se realiza con otras anomalías congénitas, en particular, el páncreas anular. El tratamiento de la patología implica una intervención quirúrgica inmediata. Su tipo depende de la localización de la atresia en relación con la papila de Vater.

Si se oblitera el tracto gastrointestinal, se realiza una duodenoyeyunostomía; si la obliteración se localiza más arriba, se realiza una gastroyeyunostomía. Después de la operación, el niño puede experimentar signos de disfunción duodenal durante bastante tiempo: regurgitación y vómitos.

Patología del intestino delgado.

La atresia del intestino delgado en los recién nacidos se diagnostica con mayor frecuencia en el íleon inferior. Ligeramente menos común en el tracto gastrointestinal superior. En algunos casos, la causa de la obstrucción del tubo intestinal es la presencia de un tabique membranoso.

Con la atresia del intestino delgado en un recién nacido, se forma un cuadro clínico bastante característico:

• el niño desarrolla vómitos incontrolables con mezclas de sangre y bilis, y luego aparecen mezclas de heces;
• no se observa paso de meconio;
• después de la alimentación, la motilidad intestinal aumenta significativamente, lo que es claramente visible a través de la pared abdominal;
• la hinchazón ocurre en el contexto de una disminución en la producción de orina, hasta el cese completo de su paso;
• Los vómitos provocan el desarrollo de toxicosis y una rápida pérdida de peso, a pesar del buen apetito.

Los síntomas de la atresia del intestino delgado aparecen el primer día de vida del bebé

Retracción aguda pared abdominal indica que se ha producido una rotura intestinal. La condición del recién nacido se deteriora drásticamente, la piel adquiere un característico color gris verdoso.

El principal método para diagnosticar patología es el examen de rayos X. Si, además de la característica burbuja de gas, se distinguen varias burbujas más con un nivel, entonces la ubicación de la atresia es el tracto gastrointestinal superior.

Numerosas burbujas de aire con niveles de líquido se convierten en un signo de atresia, localizada en el íleon inferior o en el comienzo del intestino grueso. Durante la radiología, está estrictamente prohibido el uso de papilla de bario por vía oral.

La enfermedad tiene mal pronóstico, pero en niños nacidos a término con cirugía temprana y un pequeño número de atresias mejora. Se recomienda la cirugía inmediatamente después de identificar la patología.

atresia rectal

La atresia rectal es una patología congénita caracterizada por el subdesarrollo del ano (ano). La mayoría de las veces, la anomalía se diagnostica en niños. La enfermedad requiere una corrección quirúrgica de emergencia realizada dentro de las primeras 24 horas después del nacimiento.

La patología se desarrolla en el período prenatal temprano (de 12 a 29 semanas de gestación) y es causada por trastornos del desarrollo fetal. La afección se caracteriza por la ausencia de una abertura en el proctodeo (la depresión en el extremo posterior del cuerpo fetal que luego se convierte en el ano) y la falta de separación de la cloaca.

Clasificación

La atresia rectal suele dividirse en:

La segunda clasificación de patología divide la atresia rectal en total (se produce un cierre completo de la luz del tubo intestinal, sin fístula), que ocurre solo en el 10% de todos los casos diagnosticados, y formato de fístula, que ocurre en el 90% restante.

La forma fistulosa de atresia rectal es de los siguientes tipos:

• el canal patológico se descarga en los órganos del sistema urinario;
• las fístulas se extienden hacia el sistema reproductivo;
• directamente al perineo.

Síntomas

Los primeros signos clínicos de patología aparecen 12 horas después del nacimiento del niño: se vuelve inquieto, no duerme bien, se niega a prenderse al pecho y puja casi constantemente. Al final del primer día de vida aparecen síntomas de obstrucción intestinal: ausencia de meconio; el niño comienza a hincharse: se observa hinchazón intensa.

Comienzan los vómitos, que contienen bilis y heces, y aparecen signos de intoxicación y deshidratación. Si el bebé no recibe formación cualificada en un futuro próximo atención médica, morirá por perforación intestinal y posterior peritonitis.

Con atresia rectal baja, en lugar del ano, el niño tiene una pequeña depresión en forma de embudo. A veces está completamente ausente.

En algunos casos, la anomalía se manifiesta como un crecimiento excesivo del intestino, y luego el ano simplemente queda bloqueado por una película a través de la cual el meconio acumulado es claramente visible. Un signo de esta forma de patología es el abultamiento del ano durante la tensión, el llamado síndrome de "empuje". Con atresia supraelevadora alta, está ausente.

Después del nacimiento, a todos los niños, sin excepción, se les realizan pruebas para detectar anomalías congénitas. La zona anal también está sujeta a inspección obligatoria. En caso de patología, en lugar del ano, el niño tendrá una pequeña depresión.

Es importante que los médicos determinen la gravedad de la patología. Si al bebé solo le falta el ano y el intestino está completamente desarrollado, cuando el niño llora, se observa una protuberancia en el área del ano.

Las fístulas que se extienden al sistema urinario se diagnostican en la mayoría de los casos en lactantes varones. para niñas esta variedad la atresia es mucho menos común. Un signo de patología es la presencia de partículas de meconio en la orina y, al realizar un esfuerzo, uretra salen gases.

Un signo de una fístula del colon, que tiene una salida hacia la vagina, es la liberación de heces originales a través de hendidura genital. La obstrucción intestinal aguda no se desarrolla en este formato de atresia, pero la liberación de heces de manera similar conduce a la formación de vulvitis y diversas inflamaciones del sistema urinario.

Otra opción para abrir una fístula es la zona perineal. Muy a menudo, se forma un canal anómalo cerca ano, escroto o en la base del pene. También es imposible realizar un acto normal de defecación, por lo que en las próximas horas el bebé desarrollará síntomas de obstrucción intestinal.

Diagnóstico y tratamiento.

Para diagnosticar la atresia, se prescribe al bebé un examen de rayos X. En algunos casos basta con palpar el recto, durante lo cual el médico encuentra un obstáculo.

El tratamiento de la atresia rectal sólo es posible mediante cirugía. Los niños con atresia rectal sublevada (baja) se someten a cirugía plástica perineal. En promedio y alta forma patologías en curso intervención quirúrgica Se forma una colostomía terminal (extracción de parte del colon o colon sigmoide para lado izquierdo abdomen) con posterior corrección.

Un bebé operado de atresia intestinal al que se le extirpó una colostomía

Después del tratamiento quirúrgico de las atresias moderadas y altas, los niños suelen desarrollar incontinencia fecal. El pronóstico en ausencia de una terapia adecuada es desfavorable: la muerte del niño se produce al quinto o sexto día después del nacimiento. Pero la cirugía oportuna no garantiza una recuperación completa. Los intestinos comienzan a funcionar plenamente sólo en el 30% de los bebés operados.

atresia de colon

La atresia colónica se caracteriza por obstrucción completa esta sección del intestino. La patología es extremadamente rara y representa sólo el 2% de todos los casos diagnosticados de atresia intestinal. Se considera que la causa de la formación de la anomalía es la necrotización intrauterina de una zona del colon como resultado de condiciones patológicas, en particular el vólvulo.

Los signos de atresia de colon aparecen en un bebé al segundo o tercer día. Se trata de vómitos indomables que contienen impurezas de meconio, hinchazón. Tras un examen visual, puede notar asas de intestino estiradas que sobresalen a través de la pared abdominal.

El diagnóstico incluye radiografía obligatoria. La imagen muestra claramente numerosas burbujas de gas con niveles de líquido horizontales. Las asas intestinales se estiran y la sección del intestino que no funciona parece un cordón delgado.

Un área atrésica se puede diagnosticar en cualquier parte del colon.

El tratamiento de la patología es quirúrgico y consiste en la extirpación de la porción atrésica del intestino, seguido de la aplicación de una anastomía colónica. En caso de rotura intestinal y peritonitis, se puede instalar una colostomía proximal.

La atresia intestinal es una de las anomalías más complejas en la formación del tracto intestinal. Después de diagnosticar la patología, el bebé necesita una cirugía de emergencia. De lo contrario, la enfermedad tiene un pronóstico extremadamente desfavorable.

Obstrucción duodenal en niños

La incidencia informada de obstrucción duodenal congénita es de 1 caso por cada 6.000 recién nacidos.

Embriogénesis. La atresia y estenosis del duodeno se consideran consecuencia de una recanalización insuficiente de su luz. En el segundo mes desarrollo embrionario anotado crecimiento excesivo epitelio, que oblitera la luz intestinal. El proceso de recanalización o restauración de la luz intestinal se produce en un plazo de 7 a 10 semanas. La alteración de estos procesos se acompaña de obstrucción de la luz intestinal en forma de atresia o estenosis.

Clasificación de la obstrucción duodenal en niños.

Causas externas de obstrucción duodenal: páncreas anular, malrotación intestinal, vasos aberrantes.

Causas internas de obstrucción o atresia duodenal, estenosis y membranas:

La obstrucción intraluminal tipo 1 es causada por una membrana con estructura normal pared muscular;

El tipo 2 se caracteriza por la presencia de un cordón fibroso corto entre los segmentos ciegos del duodeno;

El tipo 3 se caracteriza por la separación completa de segmentos del duodeno.

Síntomas de obstrucción duodenal en niños.

El síntoma principal son los vómitos tempranos con bilis a las pocas horas del nacimiento.

Falta de meconio en los primeros días después del nacimiento.

Ictericia piel Puede ocurrir hasta en un 40% de los recién nacidos y se debe a un aumento de los niveles de bilirrubina indirecta debido a la secreción de la enzima beta-glucuronidasa por la mucosa intestinal. La enzima libera bilirrubina unida y mejora su recirculación intrahepática.

Pérdida de peso por pérdida de líquidos.

Hinchazón en la región epigástrica y retracción del abdomen en su sección inferior.

Diagnóstico de obstrucción duodenal en niños.

La ecografía fetal prenatal revela un signo de “doble burbuja”, o dos niveles de líquido, uno en el estómago y el otro en el duodeno. La mayoría de los casos de atresia duodenal se determinan entre el séptimo y octavo mes de vida intrauterina.

El polihidramnios con obstrucción duodenal se debe a una reabsorción deficiente del líquido amniótico.

El diagnóstico posnatal se basa en los siguientes datos:

Un volumen de contenido gástrico de más de 5 ml obtenido mediante sondaje del estómago indica obstrucción duodenal;

Una radiografía de estudio de la cavidad abdominal en posición vertical permite identificar 2 burbujas de gas, una en el estómago dilatado y la segunda en el duodeno;

Falta de llenado de gas en el intestino delgado y grueso: "estómago tonto".

Tratamiento de la obstrucción duodenal en niños.

La preparación preoperatoria incluye la corrección de las alteraciones hidroelectrolíticas durante el curso, con plena confianza de que la obstrucción duodenal no es causada por una malrotación intestinal.

Tratamiento quirúrgico Implica la reconstrucción directa de la luz intestinal o la derivación de la duodenoduodenoanastomosis, que se puede realizar de forma tradicional o laparoscópica.

Complicaciones postoperatorias de la obstrucción duodenal en niños.

Mayoría complicación común- recuperación tardía de la función motora secciones superiores tracto gastrointestinal, que requiere nutrición parenteral a largo plazo y mayor hospitalización.

Fallo de la anastomosis intestinal y peritonitis.

Resultados del tratamiento de la obstrucción duodenal en niños.

Los avances en la cirugía neonatal han permitido alcanzar una tasa de supervivencia del 90% en niños con obstrucción duodenal. Se observa un resultado desfavorable en recién nacidos con malformaciones y anomalías cromosómicas combinadas.

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Medicina de emergencia

La atresia duodenal es una anomalía del desarrollo que ocurre entre el segundo y tercer mes de vida intrauterina. Se caracteriza por el cierre interno completo de la luz del duodeno, cuyo extremo proximal se expande bruscamente y a veces alcanza el tamaño del estómago, y las asas intestinales distales, con un diámetro de no más de 0,5 cm, se colapsan.

Sintomatología y clínica de la atresia duodenal. Desde las primeras horas de vida aparece la regurgitación de líquido amniótico. Después de la primera toma, la regurgitación se convierte en vómitos que se repiten con frecuencia. Dado que en la mayoría de los casos el nivel de atresia está por debajo del pezón de Vater, el vómito está coloreado de bilis. El abdomen queda retraído, blando e indoloro. No se puede escuchar el peristaltismo intestinal. La mayoría de los recién nacidos con atresia duodenal tienen heces, pero no deposiciones después de expulsar meconio una o dos veces. El estado general del niño durante los primeros 1-2 días no se ve afectado. Posteriormente, como consecuencia del hambre y la pérdida de sales y líquidos con vómitos, se desarrolla toxicosis y agotamiento: los rasgos faciales se agudizan, aparece la piel seca y la capa de grasa desaparece. A menudo se asocian fenómenos de neumonía por aspiración. Sin tratamiento, el niño muere en 1 a 1,5 semanas por agotamiento progresivo y neumonía.

Diagnóstico de atresia duodenal. El diagnóstico se confirma mediante un examen de rayos X. En una radiografía de estudio en proyección directa con el cuerpo del paciente en posición vertical, se observa la presencia de dos niveles de burbujas de gas líquido encima de ellos, ubicados respectivamente en el estómago dilatado y el duodeno. No hay gas en las asas intestinales. En casos dudosos, el yodolipol se administra por vía oral en una cantidad de 2-3 ml para contrastar el tracto gastrointestinal. Diagnóstico diferencial Se realiza con otras enfermedades congénitas que provocan obstrucción duodenal: páncreas anular, vaso ubicado aberrantemente, cordones embrionarios con rotación intestinal incompleta. A menudo, el diagnóstico preciso sólo es posible durante la cirugía.

Tratamiento de la atresia duodenal. Cirugía por indicaciones vitales. Si hay atresia por debajo del pezón de Vater se realiza duodenoyeyunostomía, pero si el obstáculo se sitúa por encima se realiza gastroenteroanastomosis. La operación va precedida de una preparación adecuada, cuya duración y alcance dependen del estado del paciente. Está indicada la administración intravenosa de sangre, plasma, soluciones de glucosa, Ringer, inyecciones de Vikasol y oxigenoterapia.

Después de la cirugía, se proporciona nutrición parenteral. La alimentación oral comienza el tercer día después de la cirugía. Primero se prescribe una solución de glucosa al 5%, 5 ml cada 2 horas, luego la misma cantidad de leche materna extraída. Poco a poco, se aumenta la dosis de leche, reduciendo correspondientemente la cantidad de líquido inyectado en la vena. Entre el día 8 y 9, el niño pasa por completo a la alimentación oral.

A menudo, después de la cirugía, los pacientes experimentan una disfunción duodenal durante mucho tiempo en forma de regurgitación y vómitos que se repiten periódicamente. Los medicamentos neuropléjicos (aminazina, pipolfeno) se prescriben en ciclos de 7 a 8 días, 1 mg de la sustancia por 1 kg de peso por día.

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Atresia duodenal en un recién nacido

La atresia duodenal es una de las más vicios frecuentes, cuyas variantes anatómicas están determinadas por la estructura de la pared intestinal, la localización de la atresia y el número de áreas atrésicas.

Según el grado de alteración del desarrollo de las capas de la pared intestinal, la atresia puede adoptar las siguientes formas: ambos segmentos están cerrados a ciegas y no están conectados entre sí (atresia de un segmento del tubo intestinal); hay aplasia capas internas tubo intestinal, y los externos se transforman en un cordón que conecta estos segmentos, o un istmo.

El área atrésica se localiza con mayor frecuencia debajo de la papila duodenal mayor, en la parte ascendente y terminal del duodeno y muy raramente en la región supragapilar.

La atresia duodenal puede ser múltiple, combinada con una membrana o estenosis.

Dependiendo de las posibilidades de movilizar los segmentos, las operaciones para la atresia duodenal se dividen en dos grupos: duodenoduodenoanastomosis, en los casos en que es posible conectar los segmentos, y duodenoyeyunostomía, cuando se requiere una anastomosis de derivación.

Duodenoyeyunostomía en recién nacidos

Indicaciones: atresia única del duodeno sin rotura de la pared intestinal o con diástasis, que permite conectar los segmentos sin tensión ni alteración circulatoria.

Posición: acostado boca arriba, con una sonda permanente en el estómago.

Acceso: laparotomía del lado derecho, transrectal o paramediana.

Durante las operaciones por obstrucción intestinal congénita en recién nacidos, se pueden utilizar otros enfoques. Sin embargo, dada la frecuente combinación de malformaciones de varias partes del tracto gastrointestinal, que requiere una revisión obligatoria de todo el intestino, que es difícil de realizar desde incisiones subhepáticas, pararrectales y otras, preferimos la laparotomía transrectal del lado derecho para cualquier intervención en el intestino. obstrucción en recién nacidos.

Con la laparotomía transrectal del lado derecho, se realiza una incisión en la piel y la capa subcutánea del lado derecho a lo largo de la línea parasagital desde el epigastrio hasta la región umbilical. Se diseca la hoja exterior de la aponeurosis del músculo recto, se separan las fibras del músculo recto cruzando los puentes tendinosos, se abre la hoja posterior de la aponeurosis y el peritoneo entre dos pinzas. Se toma un cultivo de la cavidad abdominal.

Después de abrir la cavidad abdominal, evaluar las relaciones topográficas generales y el estado de las asas del intestino delgado, se trasladan a la mitad izquierda de la cavidad abdominal, abriendo el colon transverso. Levantando con cuidado la esquina superior de la herida con un gancho, retraiga suavemente el borde del hígado con una espátula, exponiendo el estómago y el área piloroduodepal. Después de esto, el estado del estómago, el grado de expansión del píloro y la parte inicial del duodeno, el estado de la vesícula biliar (colapsada, llena, tensa) y, finalmente, la posición y naturaleza de la fijación de la mitad derecha. del colon.

Para realizar una revisión completa del duodeno, la mitad derecha del colon se desplaza medialmente, después de lo cual es posible rastrear la parte descendente agrandada del duodeno a través del peritoneo. Luego se extrae cuidadosamente todo el recto desde la flexura duodenoyeyunal hasta el ángulo pleocecal. Durante el proceso de extracción se inspecciona el intestino delgado, ya que a menudo la obstrucción duodenal se combina con malformaciones del intestino delgado. Después de la retracción del intestino delgado, se crean las condiciones para el examen visual y de palpación de su sección inicial, las formaciones peritoneales, el pliegue duodenal-yeyunal, la sección terminal del duodeno, así como su parte horizontal inferior, que es claramente visible a través del peritoneo hacia arriba. al segmento descendente suprapapilar.

En los casos en que se ve afectada la parte retroperitoneal del duodeno, la localización del defecto se establece retrayendo todo el intestino delgado hacia la izquierda.

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/ Material adicional. Obstrucción intestinal congénita

Obstrucción intestinal congénita.

Se entiende por obstrucción intestinal aguda (OIA) los trastornos emergentes, de diferente naturaleza, del movimiento del contenido intestinal con una característica cuadro clínico, cambios estructurales y funcionales en varios órganos y sistemas.

OKN representa entre el 3 y el 5% del total enfermedades urgentes cavidad abdominal. A pesar de la frecuencia relativamente baja entre otras enfermedades, el problema del tratamiento de la obstrucción intestinal sigue siendo relevante, lo que se refleja en la alta tasa de mortalidad postoperatoria, que alcanza el 14-25%.

Varias formas de obstrucción intestinal observadas en adultos también pueden ocurrir en la infancia. Frecuencia especies individuales La obstrucción en niños, según N.E. Surin (1952), es la siguiente:

1. Obstrucción congénita 10,4%

2. Obstrucción mecánica 80,3%

A) intususcepción 40,8%

B) obstrucción 20,1%

B) estrangulamiento 13,4%

3. Obstrucción dinámica 9,3%

La obstrucción intestinal congénita (CIO) puede ocurrir en varios departamentos intestinos y depende de una serie de trastornos del desarrollo del período intrauterino.

Puede ser causado por varios defectos del desarrollo. Combinado condicionalmente en varios grupos:

Malformaciones del tubo intestinal (atresia, estenosis);

Defectos del desarrollo que provocan compresión del tubo intestinal desde el exterior (páncreas en forma de anillo, vaso aberrante, enterocistoma);

Malformaciones de la pared intestinal (aganglionosis - enfermedad de Hirschsprung, displasia neuronal, hipogangliosis);

Defectos que conducen a la obstrucción de la luz intestinal con meconio viscoso (íleo meconial en la fibrosis quística);

Deterioro de la rotación y defecto de fijación del mesenterio (síndrome de Ledd y vólvulo aislado del intestino medio).

La etiología de las malformaciones intestinales es multifactorial. Son posibles tanto casos esporádicos como formas sindrómicas hereditarias.

Durante el desarrollo, el tubo digestivo pasa por una etapa "sólida", cuando el epitelio en proliferación cierra completamente la luz intestinal. El proceso posterior de vacuolización finaliza con la restauración de la luz del tubo intestinal, sin embargo, bajo ciertas condiciones, la última fase se interrumpe y la luz intestinal permanece cerrada.

Si el proceso de recanalización se interrumpe en un área pequeña, la luz intestinal se cierra con una fina membrana (atresia membranosa). En los casos en los que el proceso de recanalización ya ha comenzado, se forman agujeros de diversos tamaños en la membrana (estenosis membranosa). Cuando la luz se cierra en un área grande, la atresia tiene el carácter de un cordón fibroso.

La causa de esta forma puede ser el subdesarrollo de la rama correspondiente del vaso mesentérico. La atresia puede ser múltiple (en forma de “salchicha”).

Simultáneamente con los procesos que ocurren dentro del tubo intestinal y su rápido crecimiento de longitud hay una rotación normal intrauterina del intestino medio (desde el duodeno hasta la mitad del colon transverso). El proceso de rotación incluye tres períodos.

El primer período es de 5 a 10 semanas. En este momento, la trompa crece más rápido que la cavidad abdominal y se forma la llamada hernia embrionaria fisiológica. Parte del tubo intestinal gira alrededor de la arteria mesentérica superior alrededor de un eje en sentido antihorario 90 y 180 grados. Si se altera la rotación, el tubo intestinal regresa a la cavidad abdominal como un conglomerado común, lo que da como resultado un mesenterio común, que predispone a la aparición de un vólvulo aislado.

El segundo período dura de 10 a 12 semanas de embriogénesis y consiste en el retorno del intestino medio a una cavidad abdominal suficientemente desarrollada. El intestino continúa girando otros 90 grados. En caso de violación curso normal de este período, el “intestino medio” permanece fijo en un punto en el origen de la arteria mesentérica superior. Con tal fijación, existen condiciones para el desarrollo de vólvulo alrededor de la raíz del mesenterio o estrangulación aguda del CI.

Semanas de desarrollo intrauterino. Cuando aparece la función de deglución en el feto durante la atresia, se desarrollan síntomas de VCH crónica.

El líquido amniótico deglutido se acumula sobre el sitio de la atresia, lo que provoca la expansión del órgano hueco, y sólo masas grises que consisten en epitelio descamado y secreción del tubo intestinal descienden al recto.

VKN se clasifica de la siguiente manera:

Alto y bajo (nivel de división - duodeno);

Completa y parcial (atresia, estenosis);

Obstructiva y estrangulante.

Semiótica y diagnóstico de VKN.

Los dos síntomas principales de la VCN son la ausencia de heces y vómitos con impurezas patológicas.

Principal síntoma clínico IC alto: vómitos congestivos mezclados con bilis y verduras poco después del nacimiento.

Con IC bajo, se presta atención al gran tamaño del abdomen al nacer.

Aparece el CI de estrangulamiento ataques repentinos bebé preocupado y llorando. Este tipo de obstrucción ocurre de forma aguda entre 2 y 5 días después del nacimiento.

El vómito es uno de los síntomas más comunes en los recién nacidos.

Con IC funcional, la regurgitación y los vómitos son inconsistentes, el volumen de vómito es menor que el volumen de alimentación, característico dinámica positiva con tratamiento conservador.

La toxicosis infecciosa de cualquier etiología se manifiesta por síntomas de IC parética y vómitos, primero con leche pura, luego con una mezcla de bilis y luego, a medida que avanza la enfermedad, vómitos del contenido intestinal.

En el caso de la IC mecánica, el vómito con impurezas patológicas es un síntoma progresivo constante.

La IC obstructiva se caracteriza por vómitos poco frecuentes y de gran volumen, con impurezas patológicas.

Los vómitos reflejos ocurren con frecuencia, en pequeñas porciones. Por regla general. Con estrangulamiento CI.

El nivel de obstrucción se juzga por la naturaleza del contenido estancado en los recién nacidos.

El IC alto por encima de la papila de Vater se caracteriza por vómitos profusos del contenido del estómago sin impurezas.

Con la atresia duodenal debajo de la papila de Vater, se produce un vómito verde (estancamiento prolongado).

En caso de estenosis duodenal, el volumen y el grado de estancamiento (bilis o verdor) dependen del grado de estenosis.

Para el vólvulo del intestino medio que ocurre de forma aguda a nivel del duodeno con rotación incompleta, es característico el vómito con bilis.

El vómito de masas intestinales ocurre con obstrucción intestinal baja.

Evaluación del contenido rectal.

En todos los tipos de atresia intestinal, debajo de la papila de Vater, el recto contiene tapones mucosos grises, después de los cuales ya no es posible evacuar las heces. Si la obstrucción está por encima de la papila de Vater, entonces en el recto, en lugar de meconio, hay moco de color verde.

La incontinencia estrangulativa se caracteriza por la secreción de sangre escarlata con moco, mientras que con la enterocolitis necrotizante de los recién nacidos, se liberan del recto heces espumosas licuadas con impurezas patológicas y sangre.

Al examinar el abdomen, evalúe su tamaño, el grado de hinchazón o retracción, la presencia formaciones volumétricas, accesibilidad para la palpación, dolor local o difuso, grado de tensión muscular e irritación del peritoneo. La presencia de peristaltismo intestinal visible y audible, la naturaleza de los cambios en la pared abdominal.

Los niños con IC alto tienen el estómago hundido, mientras que los niños con IC bajo tienen el estómago hinchado.

En casos de formas no complicadas de atresia intestinal y otros tipos de obstrucción obstructiva, el abdomen a la palpación es blando e indoloro, mientras que con estrangulamiento es doloroso y tenso.

Un síntoma importante de la IC mecánica es el aumento de la motilidad intestinal visible y audible. Un debilitamiento de la peristalsis es característico de la obstrucción dinámica.

Métodos de examen adicionales.

Importante en diagnostico prenatal La patología congénita de los órganos abdominales tiene una ecografía del feto.

Un examen clínico debe incluir un examen del niño en todos los órganos y sistemas con un examen detallado del abdomen, sondeo del estómago con evaluación de la cantidad y calidad del contenido gástrico y examen del contenido del recto.

FEGDS en recién nacidos también sirve metodo informativo para el diagnóstico de patologías del esófago, estómago y duodeno.

En los casos de IC, el examen radiológico es obligatorio. En los casos de VCI se realizan encuestas rayos x de la cavidad abdominal en 2 proyecciones en posición vertical del niño.

Dos niveles de líquido en el piso superior de la cavidad abdominal con oscurecimiento de las partes inferiores indican un IC completo alto, múltiples niveles de líquido en el piso superior de la cavidad abdominal indican una obstrucción baja.

En casos de diagnóstico complejos, se utiliza la laparoscopia diagnóstica.

Atresia duodenal.

La atresia del duodeno se localiza con mayor frecuencia en su parte distal, la estenosis, en la parte proximal.

Mayoría tipo común atresia - membranosa. La membrana puede ubicarse por encima o por debajo de la papila de Vater. En aproximadamente el 21% de los pacientes se encuentra un páncreas anular, lo que en la mitad de los casos provoca obstrucción duodenal.

En aproximadamente dos tercios de los pacientes, la atresia duodenal se combina con otros defectos del desarrollo: en un tercio, síndrome de Down, en el 20% de los casos, con defectos cardíacos congénitos.

El cuadro clínico de la atresia duodenal se manifiesta por síntomas de IC completo alto. Desde el nacimiento: vómitos con contenido estancado, retracción abdominal, falta de heces.

Si la atresia está por encima de la papila de Vater, después del nacimiento hay vómitos profusos del contenido gástrico sin impurezas; al examinarlo a través del recto, es posible obtener tapones mucosos de color verde;

Para confirmar el diagnóstico, realice radiografía simpleÓrganos abdominales en 2 proyecciones. En este caso, se revelan dos niveles de líquido (en el estómago y el duodeno) con oscurecimiento de la cavidad abdominal inferior.

La intervención quirúrgica de emergencia está indicada después de la preparación preoperatoria. Para la atresia membranosa, se realiza duodenotomía y escisión de membrana.

En el caso de un páncreas anular: duodenoduodenoanastomosis.

Estenosis duodenal.

La estenosis duodenal representa aproximadamente el 50% de todas las estenosis intestinales; ocurre de la misma manera que la atresia, solo que el obstáculo no es sólido, sino perforado. El estrechamiento suele localizarse cerca de la papila duodenal mayor.

El cuadro clínico depende del grado de estenosis y se manifiesta por síntomas de IC alto. El síntoma principal de la enfermedad son los vómitos mezclados con bilis, que empeoran después de comer. Al examinar el abdomen, se observa hinchazón en la región epigástrica y retracción en las secciones inferiores. Heces de meconio, escasas.

El diagnóstico se confirma mediante radiografía: una imagen de la cavidad abdominal muestra dos niveles de líquido en la parte superior de la cavidad abdominal y una marcada reducción del llenado de gas intestinal en la parte inferior del abdomen.

El tratamiento de la estenosis duodenal es quirúrgico: duodenotomía con escisión de la membrana.

Vólvulo del intestino medio.

El inicio de la enfermedad es agudo, generalmente entre el día 3 y 5 de vida del niño.

Vómitos: primero regurgitación, luego vómitos mezclados con bilis y hierbas.

Las heces pueden estar mezcladas con sangre o moco.

El abdomen está hundido, se puede escuchar un aumento de la peristalsis.

Condición general: el niño puede tener ataques de ansiedad, estado grave, exicosis, toxicosis, shock.

Diagnóstico: datos del examen radiológico: duodenostasis, llenado deficiente de gas de las asas intestinales, acumulación de gas en el estómago.

Tratamiento - quirúrgico: extirpación de emergencia de un vólvulo.

El inicio de la enfermedad es subagudo, a partir de los 4-5 días de vida.

Los vómitos son frecuentes y mezclados con bilis.

Las heces son escasas al principio y luego ausentes.

El abdomen está distendido en la región epigástrica. Estado general: el bebé presenta ansiedad y exicosis progresiva. Toxicosis.

En diagnóstico crucial Examen de rayos X: signos de duodenostasis, dilatación del duodeno.

El tratamiento es la cirugía de Ladd (enderezamiento del vólvulo, separación de las adherencias).

Atresia del intestino delgado.

La enfermedad suele comenzar el segundo día. En la clínica, el síntoma principal son los vómitos profusos mezclados con bilis y verduras. No hay silla.

El abdomen está uniformemente hinchado, hay un aumento de la peristalsis de las asas (síntoma de Waal), la palpación del abdomen es dolorosa. El estado general del niño es bastante tranquilo, aumentando la exicosis y toxicosis, letargo.

El papel principal en el diagnóstico lo desempeña el examen de rayos X, que revela un mayor llenado de gas de las asas del intestino delgado y la presencia de copas de Kloiber (la parte inferior de la cavidad abdominal está oscurecida).

Tratamiento: se realiza enteroenteroanastomosis.

La enfermedad suele comenzar el segundo día de vida.

En este caso, aparece regurgitación, vómitos primero con bilis y luego con verduras. No hay silla. Desde el abdomen, se detecta hinchazón, se palpan asas del intestino delgado llenas de meconio. El bebé gime, patalea y está inquieto. Signos de toxicosis y exicosis.

En una radiografía simple se identifican las copas de Kloiber en la mayor parte del abdomen. El tratamiento es quirúrgico, se realiza una anastomosis en forma de T y se realiza terapia enzimática.

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S.A. Ternovsky Cirugía Pediátrica Moscú p.325

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Tratamiento. Preparación preoperatoria. Todos los principios de los cuidados intensivos neonatales también se aplican a la preparación preoperatoria de los niños con atresia intestinal. Sin embargo, se debe prestar especial atención a: (1) el calentamiento durante el transporte, el suministro de sangre para análisis y exámenes radiológicos; (2) descompresión del estómago con una sonda nasogástrica (de diámetro apropiado) para prevenir la aspiración; (3) inserción de un catéter en la vena y corrección de la pérdida de líquido, así como alteraciones electrolíticas.

Es muy importante identificar y reponer correctamente las pérdidas asociadas con el secuestro de líquido en el tercer espacio (intestinos). El contenido gástrico descargado a través del tubo debe reponerse con la administración intravenosa (1:1) de solución de lactato de Ringer o solución salina. Los niños que, en el momento del ingreso, ya tenían grandes pérdidas y como resultado deshidratado, debe recibir líquido a un ritmo igual al 1% del peso corporal por hora hasta que se logre una diuresis y una osmolaridad urinarias adecuadas.

No es necesario recetar antibióticos antes de la cirugía a menos que se sospeche de sepsis o si hay signos evidentes de neumonía o peritonitis. Los niños con peritonitis requieren volúmenes adicionales de líquido y antibióticos. En tales situaciones, se aconseja utilizar ampicilina 100 mg/kg/día y gentamicina 5 mg/kg/día. Como regla general, se determina el tipo de sangre de la paciente, pero generalmente no se requiere transfusión intrauterina.

Tratamiento quirúrgico. Anestesia endotraqueal mediante fluorotano y relajantes musculares. La función de los órganos vitales se controla mediante Doppler, la presión arterial y el ECG, así como con un estetoscopio precordial o esofágico. La hipotermia se puede evitar utilizando lámparas de calor, un colchón con calefacción y batas quirúrgicas especiales. Incluso si se aplican todas estas medidas, es necesario medir la temperatura corporal mediante una sonda rectal y un teletermómetro.

La incisión transversal superior del lado derecho proporciona un excelente acceso a todo. tracto gastrointestinal. El diagnóstico de atresia duodenal se confirma después de dividir el epiplón mayor, “entrar” en la cavidad del epiplón menor y revisar el duodeno hasta el sitio de la obstrucción.

En la mayoría de los casos, para facilitar la anastomosis, el colon ascendente debe retraerse medialmente y el duodeno proximal y distal deben movilizarse bien. Prefiero una duodenoduodenoanastomosis laterolateral de una sola hilera (fig. 25-9); sin embargo, con una gran diástasis entre los segmentos atrésicos, está indicada la duodenoyeyunostomía, que en los últimos 10 años hemos realizado sólo en 4 de 32 pacientes.

Arroz. 25-9. Etapas de formación de duodenoduodenoanastomosis. (A), Movilización de los segmentos proximal y distal según Kocher y su comparación.
B, Se aplican férulas de aproximación de modo que el ancho de la anastomosis sea de 1,5 a 2,0 cm, después de lo cual se abren los segmentos.
C, Se completa una anastomosis laterolateral de una sola capa utilizando suturas atornilladas de seda 5-0.

Después de abrir el segmento proximal, es necesaria una inspección minuciosa, tanto visual como con una sonda, para excluir una membrana flácida. Desafortunadamente, hay casos de anastomosis distal a dicho tabique, que requieren cirugía repetida. Una alternativa a la duodenoluodenoanastomosis tradicional de lado a lado es la solución en forma de diamante de esta anastomosis, que, según algunos cirujanos, permite iniciar precozmente la nutrición enteral y reduce la estancia del paciente en el hospital.

Se debe evitar pasar una sonda de alimentación más allá de la zona anastomótica, prefiriendo la nutrición parenteral a corto plazo a través de una vena periférica hasta que la anastomosis comience a funcionar, lo que suele ocurrir aproximadamente entre 4 y 7 días después de la cirugía.

En caso de atresia del intestino delgado, es necesario inspeccionar las partes distales del intestino para excluir múltiples defectos. Esto se hace mejor inyectando solución salina o aceite de vaselina y “ordeñando” cuidadosamente el contenido en dirección distal. Es importante asegurarse de que el intestino grueso no sufra cambios, porque la atresia puede ser múltiple y ocurrir tanto en el intestino delgado como en el grueso.

Estamos bastante satisfechos con los resultados del tratamiento radical de aquellos casos de atresia intestinal en los que no existen trastornos circulatorios, peritonitis e íleo meconial. En cuanto a las ideas modernas sobre la elección del tipo de anastomosis intestinal, en los últimos 20 años se ha dado una preferencia indudable a la anastomosis primaria terminoterminal, que dará mejores resultados en comparación con la anteriormente utilizada de lado a extremo. anastomosis lateral.

La obstrucción funcional a veces prolongada de la zona anastomótica se puede prevenir mediante la resección (antes de la anastomosis) de una sección del intestino muy expandida (generalmente de 15 a 20 cm) y la creación de una anastomosis de extremo a extremo con un corte oblicuo ( sección distal) u otros tipos de anastomosis, que prevén una reducción del tamaño del segmento proximal. La anastomosis "oblicua" de extremo a extremo elimina el desarrollo del síndrome de asa ciega, que a menudo ocurre con la anastomosis de lado a lado.

Siempre se debe resecar la parte extendida del segmento atrésico proximal, mientras que el segmento distal debe conservarse en la medida de lo posible, porque es el íleon terminal el que juega el papel más importante. papel importante en el proceso de absorción de vitaminas liposolubles y en la circulación enterohepática. ácidos biliares. Para garantizar que las paredes de los segmentos anastomosados ​​estén bien comparadas, se debe realizar un corte oblicuo en un ángulo de 45° con respecto al borde antimesentérico del intestino, seguido de extender el corte a la longitud requerida.

La anastomosis se realiza con una fila de suturas separadas invertidas (atornilladas) a través de todas las capas de los segmentos proximal y distal utilizando seda cardiovascular 5-0 (fig. 25-10). El uso de tales suturas invertidas permite comparar las superficies serosas sin riesgo de estrechar la luz de la anastomosis.

Arroz. 25-10. Los principios básicos de la anastomosis oblicua para la atresia del intestino delgado: (1) resección transversal del segmento proximal dilatado en forma de matraz; (2) corte oblicuo del segmento distal; (3) expansión adicional de la luz del segmento distal mediante la disección de su pared a lo largo del borde antimesentérico; (4) anastomosis “oblicua” de una sola hilera con suturas atornilladas separadas utilizando seda 5-0; (5) suturar el defecto mesentérico.

En la atresia de la parte fija del duodeno o del yeyuno proximal, la anastomosis es difícil debido a una hipertrofia y dilatación significativas del intestino, que, sin embargo, no se pueden resecar.

El estrechamiento artificial del segmento aferente del yeyuno o del duodeno mediante dispositivos especiales o mediante plicatura intestinal (creando pliegues del intestino) permite reducir el diámetro de la luz de la sección atrésica y contribuye a una restauración más rápida de la peristalsis y la permeabilidad. de la anastomosis. De estos métodos de estrechamiento del segmento proximal, preferimos la intestinoplicación, cuya ventaja es preservar la superficie absorbente de la mucosa, lo cual es extremadamente importante en casos de desarrollo del síndrome del intestino corto después de la cirugía (fig. 25-11).

Arroz. 25-11. A, Atresia típica del yeyuno con expansión significativa del yeyuno y del duodeno.
B. El yeyuno y el duodeno extremadamente dilatados se movilizan hacia la derecha de los vasos mesentéricos superiores y se reducen de tamaño mediante plegado con una sutura seromuscular continua con un intervalo entre puntos de 1 cm.
C. Después de crear el pliegue, la operación se completa con una anastomosis oblicua. Allá. donde se forma el pliegue, se coloca una sutura en forma de U entre los segmentos proximal y distal para evitar fugas anastomóticas en este lugar.

La atresia con síndrome de piel de manzana creará problemas especiales en operaciones reconstructivas debido a la presencia en esta variante de la patología no solo de un yeyuno muy dilatado, sino también de una sección distal muy estrecha y completamente ajena. En tales casos, es imperativo estrechar el segmento proximal e intentar una anastomosis término-terminal.

Una intervención alternativa en esta situación es crear una yeyunoyeyunostomía de lado a extremo (en forma de cráter) con la sección del aductor extraída en forma de estoma. Este abordaje permite la descompresión completa del yeyuno proximal con nutrición más allá del área anastomótica a través de un catéter. Posteriormente se cierra la enterostomía.

En los casos en los que la anastomosis primaria no está indicada o no se puede realizar, la enterostomía doble según Mikulicz es a veces bastante eficaz. Una situación similar puede ocurrir en recién nacidos con desnutrición severa, en bebés prematuros o en atresia combinada con vólvulo y peritonitis meconial.

La ventaja de la enterostomía doble es que le permite aliviar el intestino y reducir su tamaño a la normalidad cuando se cierra el estoma. Al realizar esta operación, las secciones proximal y distal se suturan con seda fina a lo largo del borde antimesentérico en un área suficientemente grande para que, más profundamente que la aponeurosis, sus paredes se comparen entre sí durante al menos 1-2 cm las secciones conectadas. Luego se extraen a través de una incisión separada. La formación de un estoma se puede completar “girando” los bordes de la mucosa. En la mayoría de los casos, no es necesario suturar el intestino a la piel. Una vez que se haya logrado un balance positivo de nitrógeno y un peso corporal óptimo, se puede cerrar el estoma.

En caso de atresia colónica, se debe resecar la porción más extendida del segmento proximal y se debe crear una colostomía terminal temporal. La anastomosis del colon generalmente se realiza al año de edad o incluso antes si el diámetro del colon proximal vuelve rápidamente a la normalidad. Una diferencia significativa en el tamaño de las secciones aferente y eferente ("no funcionales") del colon es bastante típica de este tipo de defecto, pero esto generalmente no afecta la restauración (después de la cirugía) de la función intestinal.

K.U. Ashcraft, T.M. Titular