Fokálna segmentálna glomeruloskleróza. Fokálna segmentálna glomeruloskleróza - epidemiológia, patogenéza

Fokálna segmentálna glomeruloskleróza- rozptýlený mezangiál v niektorých, nie vo všetkých glomerulách. Začiatok ochorenia je zákerný, s proteinúriou, stredne ťažkou hematúriou, arteriálnou hypertenziou a azotémiou hlavne u adolescentov, ale aj u ľudí v mladom a strednom veku. Diagnóza fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy, objasnené na základe anamnézy, fyzických údajov a testov moču; potvrdené výsledkami biopsie obličiek. Liečba fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy zahŕňa užívanie glukokortikoidov a niekedy cytostatík.

V súčasnosti je fokálna segmentálna glomeruloskleróza najviac spoločná príčina idiopatický NS u dospelých v USA. Toto ochorenie je bežné najmä medzi Afroameričanmi. Hoci FSGS je zvyčajne idiopatická, môže sa vyskytnúť pri intravenóznom užívaní drog, obezite, nesteroidných liekoch a chorobách spôsobiť stratu nefrónov. Existovať rodinné prípady. HIV-asociovaný je charakterizovaný léziami podobnými FSGS a zdá sa, že je bežnejší medzi Afroameričanmi s injekčným užívaním drog. Infekcia obličkových buniek môže prispieť k ochoreniu. HIVAN sa musí odlíšiť od mnohých iných porúch, ktoré sa vyskytujú častejšie u pacientov infikovaných HIV a spôsobujú renálna patológia ako je trombotická mikroangiopatia, imunokomplexová glomerulonefritída a liekmi vyvolaná intersticiálna nefritída a rabdomyolýza.

Fokálna segmentálna glomeruloskleróza: príznaky a diagnóza

Pacienti s FSGS majú typicky závažnú proteinúriu, hypertenziu a renálnu dysfunkciu, hoci asymptomatická proteinúria „nefrotického rozsahu“ je niekedy jediným znakom. Niekedy sa zistí mikrohematúria. Proteinúria je zvyčajne neselektívna. koncentrácie gG sú často znížené. Diagnózu potvrdzujú výsledky biopsie obličky, ktorá ukazuje fokálnu a segmentálnu hyalinizáciu glomerulov, často s imunofarbením inklúzií gM a SZ hrudkovitého a hrubozrnného charakteru. Elektrónová mikroskopia ukazuje difúzne vyhladenie procesov podocytov. Celková je možná, čo vedie k glomerulárnej atrofii.

HIVAN môže sprevádzať symptómy syndrómu získanej imunodeficiencie. Pri prezentácii má pacient často už stredne závažnú azotémiu a symptómy UA vrátane nefrotického rozsahu proteinúrie. Obličky sú zväčšené zvýšená echogenicita s ultrasonografiou. Svetelná mikroskopia ukazuje zrútené kapiláry rôzneho stupňa závažnosť a rôzne stupne závažnosti, zvýšenie mezangiálnej matrice. Existujú výrazné degeneratívne zmeny tubulárne bunky, tubulárna atrofia alebo dilatácia mikrocytov. Časté sú aj intersticiálne imunocelulárne infiltráty, fibróza a edém. Tubulárne retikulárne inklúzie, podobné tým pri SLE, boli identifikované v endotelových bunkách, ale v súčasnosti sú zriedkavé v kontexte viacerých účinná terapia HIV. Normotenzia a pretrvávajúce zväčšenie obličiek pomáhajú odlíšiť HIVAN od FSGS.

Prognóza liečby fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy

Prognóza je nepriaznivá. Spontánna remisia sa vyskytuje u menej ako 10 % pacientov. sa vyvinie u viac ako 50 % pacientov do 10 rokov; u 20 % pacientov sa napriek liečbe vyvinie do 2 rokov terminálne štádium. U dospelých choroba postupuje rýchlejšie ako u detí. Prítomnosť segmentálnej sklerózy v oblasti glomerulárneho pólu, kde tubul vzniká, môže určiť priaznivejšiu odpoveď na liečbu glukokortikoidmi. Ďalšia možnosť, pri ktorej sú kapiláry zvrásnené alebo zrútené, naznačuje viac ťažký priebeh choroba a rýchla progresia do zlyhanie obličiek. Tehotenstvo môže zhoršiť FSGS.

FSGS sa môže po transplantácii obličky opakovať u 20-30% pacientov. Proteinúria niekedy začína v priebehu niekoľkých hodín po transplantácii. Medzi pacientmi s recidivujúcou FSGS 30-50% zažíva stratu štepu. Najväčšie riziko je u malých detí, u pacientov s nástupom zlyhania obličiek pred 3. rokom života a u pacientov s mezangiálnou proliferáciou.

U drogovo závislých s NS je ukončenie užívania heroínu skoré štádia choroby môžu viesť k úplná remisia.

U väčšiny pacientov s HIVAN ochorenie rýchlo progreduje do konečného štádia renálneho ochorenia v priebehu 1 až 4 mesiacov.

Fokálna segmentálna glomeruloskleróza: liečba

Liečba je často neúčinná. Glukokortikoidy sa odporúčajú minimálne 2 mesiace, aj keď niektorí odborníci odporúčajú pokračovať v liečbe až 9 mesiacov. Pri dlhodobej terapii bola pozorovaná priaznivá odpoveď v 30-50% prípadov. Po 2 týždňoch remisie proteinúrie sa glukokortikoidy pomaly vysadzujú počas 2 mesiacov. Sekundárne a familiárne prípady sú pravdepodobnejšie rezistentné na glukokortikoidy.

Ak sa dosiahne malé zlepšenie alebo dôjde k relapsu, cyklofosfamid alebo cyklosporín môžu vyvolať remisiu. Pacientom s pokročilým primárnym FSGS rezistentným na glukokortikoidy by sa mala predpísať dlhá liečba ACE inhibítormi. Ako alternatíva je možná plazmaferéza s imunosupresiou takrolimom.

Liečba HIVAN zahŕňa predpisovanie antiretrovírusová liečba. Liečba základnej infekcie HIV môže zlepšiť výsledok poškodenie obličiek. Použitie ACE inhibítorov pravdepodobne prinesie určitý prínos. Úloha glukokortikoidov nebola úplne stanovená. Dialýza je zvyčajne potrebná.

Glomerulonefritída alebo zápalová lézia obličkovej panvičky môže zatekať do rôzne možnosti. Jedným zo zriedkavých klinických prípadov je fokálna segmentálna glomerulosklerotická forma, ktorá sa podľa štatistík zistí u 5-10% pacientov s chronický zápal obličky

Fokálna segmentálna glomeruloskleróza

Fokálna segmentálna glomeruloskleróza sa nazýva špeciálny tvar zápal obličiek, čo sa prejavuje ako sklerotické lézie jednotlivých segmentov glomerulov. Patológia sa vyskytuje prevažne u mužov (60 %), menej často u detí. V dôsledku sklerózy segmentov sa glomeruly zmenšujú.

S progresiou patologický proces Glomerulárne štruktúry kôry podliehajú skleróze. V tubuloch dochádza k tvorbe bielkovinovej tukovej epiteliálnej degenerácie, vyskytujú sa príznaky apoptózy a v lúmenoch sa objavuje hyalínové tkanivo.

Existuje niekoľko variantov fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy:

• Terminál – má priaznivé klinické charakteristiky dobre reaguje na liečbu glukokortikosteroidmi. Z hľadiska zmien vyskytujúcich sa v obličkách je to podobné ako nefropatia pri cukrovke, amyloidóze atď.;
• Bunková - má charakteristickú výraznú bunkovej reakcie z hľadiska patogenetických zmien je podobná proliferatívnej glomerulonefritíde;
• Kolapsujúci idiopatický FSGS - tento variant je charakterizovaný segmentálnym a niekedy globálnym kapilárno-glomerulárnym kolapsom, ktorý sa vyskytuje na pozadí vrások. Pre idiopatický typ FSGS je tiež charakteristická hypertrofia a hyperplázia viscerálnych buniek. Odborníci často spájajú tento typ patológie s užívaním heroínu alebo infekciou HBV. Žiaľ, moderne terapeutické techniky tento formulár veľmi stabilný.

Vo väčšine prípadov (70 %) je fokálna segmentálna renálna skleróza sprevádzaná nefrotickým syndrómom, ktorý ťažko reaguje na terapiu a je dosť závažný.

Klasifikácia fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy

Príčiny

Základom patológie glomerulosklerózy fokálneho segmentálneho typu je poškodenie epitelových buniek, ktoré sa odhalí počas štúdie elektrónový mikroskop. Preto hlavné etiologické faktory zvažujú sa rovnaké dôvody ako pre rozvoj podocytózy a nadmernej vaskulárnej permeability. Iba pri FSGS vyvolávajú zmeny vyskytujúce sa v podocytoch rozvoj sklerotických procesov.

Hoci patológia spôsobuje morfologické zmeny miernej povahy, jej vývoj je progresívny a takmer nikdy sa nedosiahne úplná remisia. Obzvlášť ťažké klinické prípady komplikované nefrotickým syndrómom.

Symptómy

Pre fokálnu segmentálnu glomerulosklerózu sú typické príznaky nefrotického syndrómu a pretrvávajúca proteinúria, hypertenzia A .

Inými slovami, patológia je charakterizovaná nasledujúcimi prejavmi:

• , dolnej časti chrbta a končatín, v závažných prípadoch môže byť komplikovaná hydroperikardom, ascitom alebo hydrotoraxom;
• Anémia, ktorá sa vyznačuje silnou slabosťou a bledosťou kože, dýchavičnosťou a tachykardiou, škvrnami atď.;
• Kožné zmeny, typické pre nefrotika, sú bledosť a nadmerná suchosť, olupovanie kože;
• Gastralgické symptómy spojené s nevoľnosťou a zvracaním, nedostatkom chuti do jedla, nadúvaním a hnačkou, bolesťou v epigastriu;
• Oligúria, ktorá sa prejavuje znížením denného objemu moču a moč získava výraznú zakalenú konzistenciu;
• Veľký počet, a preto biologická tekutina sú prítomné vločkovité nečistoty;
• Vyjadrený bolestivé pocity v oblasti, kde sa nachádzajú obličky;
• Krvavé nečistoty v moči;
• Časté močenie, často s mierne uvoľnenie moč;
• Závraty a bolesti hlavy;
• Hypertenzívne prejavy spojené s tinitus A poruchy videnia, bolesť srdca a zvýšená srdcová frekvencia, zvýšený krvný tlak.

Diagnostika

Vytvoriť presná analýza pacient potrebuje podstúpiť dôkladnú diagnostiku, ktorá zahŕňa ultrazvukové vyšetrenie močovodov a obličiek, röntgenové snímky a biopsie a rádioizotopová diagnostika uroflowmetria a urodynamické výkony. Okrem toho budete musieť predložiť zoznam laboratórne testy Páči sa mi to všeobecný výskum moču, ako aj na stanovenie hladiny albumínu a proteínových suspenzií v moči.

Liečba

FSGS terapia je často neúčinná. Glukokortikoidné lieky sa odporúča užívať pomerne dlho (2-9 mesiacov). Priaznivú odpoveď na pôsobenie liekov dosahuje tretina až polovica pacientov s dlhodobou liečbou kortikosteroidmi. Ak je FSGS familiárnej alebo sekundárnej povahy, potom v takýchto prípadoch existuje špeciálna rezistencia na glukokortikoidné lieky.

Ak sa dosiahne zlepšenie alebo dôjde k relapsu, použitie cyklosporínu alebo cyklofosfamidu pomôže dosiahnuť remisiu. Ak má pacient rezistenciu na glukokortikoidy a FSGS má bežeckej forme, potom je predpísaná dlhodobá terapia ACE inhibítory. Niekedy sa predpisuje plazmaferéza s takrolimom. Ak glomeruloskleróza fokálneho segmentového typu nie je komplikovaná nefrotickým syndrómom, potom sú predpísané antihypertenzíva s antiproteinurickým účinkom a spomaľujúce rozvoj zlyhania obličiek.

Dlho existovala teória, že užívanie imunosupresív nemá perspektívu, ale teraz sa vedcom podarilo dokázať, že dlhodobá liečba podobné lieky môže viesť k remisii.

Trvanie liečby glukokortikosteroidmi určuje frekvenciu remisie. Na tento účel sa pacientom predpisuje prednizolón (1-1,2 mg / kg). denná dávka) počas 2-3 mesačného kurzu, potom sa dávka lieku začne postupne znižovať.

Prognóza a komplikácie

Prognóza fokálneho segmentálneho sklerotického ochorenia obličiek je dosť vážna. Ak dôjde k nefrotickému syndrómu, potom sa obraz považuje za najnepriaznivejší, pretože takéto prípady zriedka reagujú imunosupresívna liečba. Remisie u takýchto pacientov sa vyskytujú v ojedinelých prípadoch a očakávaná dĺžka života počas päťročného obdobia je iba 70-73% dospelých pacientov.

Približne u polovice pacientov dôjde k zlyhaniu obličiek v priebehu 10 rokov a u 20 % pacientov sa aj po liečbe rozvinie konečné štádium zlyhania obličiek približne do 2 rokov. Ak pacientka otehotnie, len to skomplikuje priebeh patologického procesu a zhorší prognózu pre matku a plod. Dokonca aj u pacientov, ktorí podstúpili transplantáciu obličky, bola recidíva FSGS pozorovaná v 20-30% prípadov. U detí je prognóza vyliečenia oveľa lepšia.

Najextrémnejšie nepriaznivá prognóza je charakterizovaná kolapsovou glomerulopatiou, ktorá je sprevádzaná kolapsom glomerulárnych kapilár, hyperplastickými a hypertrofickými zmenami epitelových buniek, tubulárnymi mikrocystami, intersticiálny edém atď.
Vo videu o forkálnej segmentálnej glomeruloskleróze:

Glomerulonefritída s fokálnou segmentálnou glomerulosklerózou (FSGS) u detí a dospievajúcich je diagnostikovaná v 7 – 15 % prípadov idiopatickej GN.

V patogenéze zohráva úlohu imunitný, obehový, metabolické poruchy. Dôležitá je aj dysfunkcia v T-systéme imunity s hyperprodukciou interleukínov.

Morfológia. Rozlišujú sa: periférne s adhéziou parietálnej epitelové bunky, skleróza cievneho pólu, kolabovaná glomeruloskleróza, nodulárny (nodulárny) variant.

Symptómy. Asymptomatická proteinúria v 50% je počiatočným prejavom FSGS, s rozvojom neúplného a úplného nefrotického syndrómu v kombinácii s hematúriou (25-80%) a (alebo) arteriálnou hypertenziou (25-50%). U detí a dospievajúcich môže mať periférny variant FSGS náhly nástup s klinickým obrazom nefrotického syndrómu. Priebeh glomerulonefritídy s FSGS je perzistentný, rekurentný a progresívny.

Liečba. Informácie týkajúce sa účinnosti imunosupresívnej liečby glomerulonefritídy pomocou FSGS sú kontroverzné.

Pacientom s glomerulonefritídou s FSGS sa odporúča predpísať počiatočnú liečbu glukokortikoidmi 2,0-0,5 mg/kg počas 6 mesiacov, pričom po liečbe počas 3 mesiacov sa dávka prednizolónu zníži na 0,5 mg/kg. Treba poznamenať, že periférny variant FSGS, častejšie diagnostikovaný u detí a dospievajúcich, pozitívne reaguje na dlhodobá liečba glukokortikoidy 3-6 mesiacov.

Na FSGS u detí a dospievajúcich sa používajú cytostatiká: alkylačné činidlá (chlórbutín, cyklofosfamid), inhibítory transkripcie DNA (cyklosporín, sandimmune neoral), inhibítory syntézy nukleotidov (mizoribin, mykofenolát mofetil).

1. Inhibítory transkripcie DNA (cyklosporín, sandimmune neoral) sa považujú za liek voľby pri FSGS. Cyklosporin A, Sandimmune Neoral sa predpisujú v dávke 5-8 mg/kg/deň, rozdelené do 2 dávok, v trvaní 3-12 mesiacov s prednizolónom v striedavom režime.

2. Alkylačné činidlá (chlórbutín 0,2-0,4 mg/kg/deň počas 8-12 týždňov, cyklofosfamid 2,5 mg/kg/deň) so striedavým priebehom liečby prednizónom boli široko používané pre FSGS u detí a dospievajúcich. Výsledky kontrolovaných štúdií účinnosti alkylačných cytostatík pri FSGS sú kontroverzné.

3. Inhibítor syntézy nukleotidov mizoribín 3,0-5,0 mg/kg sa odporúča pri FSGS trvajúcom 6-12 mesiacov. Začali sa kontrolované štúdie účinnosti mykofenolátmofetilu pri FSGS u detí a dospievajúcich.

4. Podľa S. Mendoza, E. V. Waldo, menovať intravenózne infúzie metylprednizolón v pulzných dávkach, kombinovaný s ústne prednizolón a cytostatiká (chlórbutín, cyklofosfamid alebo cyklosporín).

V praxi liečby proteinurických variantov FSGS u detí a dospievajúcich sa používajú inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín.

Pri progresii FSGS do chronického zlyhania obličiek je indikovaná dialýza a transplantácia obličky, k recidíve FSGS v štepe dochádza v 15 – 55 %.

Prognóza pre väčšinu pacientov s FSGS je zlá. Prítomnosť nefrotického syndrómu zhoršuje prognózu FSGS. Periférny variant FSGS je spojený s priaznivejšou prognózou.

Fokálna segmentálna glomeruloskleróza (FSGS), forma idiopatického nefrotického syndrómu, predstavuje 10-15 % prípadov u detí s idiopatickým nefrotickým syndrómom. Charakteristický znak- prítomnosť glomerulov v niektorých častiach ( fokálna lézia) segmentálna (nie vo všetkých kapilárnych slučkách) mezangiálna skleróza.

Príčiny fokálnej segmentálnej sklerózy:

Idiopatické, a to aj v dôsledku progresie ochorenia s minimálnymi zmenami

Nádor

Ťažká obezita

Chronické odmietnutie štepu

pyelonefritída, liečivá nefritída, refluxná nefropatia

Spolu s možným vírusovej etiológie(ako pri HIV) a vystavenie exogénnym toxínom (heroín), úlohu genetické faktory(existujú rozdiely vo frekvencii výskytu v závislosti od rasy). Pri obezite sa hovorí o špeciálnom mechanizme – zvýšená glomerulárnej filtrácie a hemodynamické faktory vedú k poškodeniu glomerulov. Hyperfiltrácia vo zvyšných nefrónoch je možno hlavným faktorom vo vývoji FSGS pri obštrukčnej pyelonefritíde a refluxnej nefropatii.

Diagnóza FSGS sa robí biopsiou obličiek. Pretože idiopatický nefrotický syndróm u detí je najčastejšie prejavom ochorenia s minimálnymi zmenami a je citlivý na steroidy, vykoná sa biopsia, ak po 8 týždňoch užívania prednizolónu terapeutická dávka remisia nenastala.

Segmentálnu sklerózu možno nájsť aj v dôsledku fokálnej alebo poststreptokokovej glomerulonefritídy a môže byť tiež dôsledkom intraglomerulárnej hypertenzie. Pri týchto stavoch nie je klinický obraz nefrotického syndrómu a podocyty sa nemenia difúzne ako pri idiopatickej FSGS, ale len v ložiskách sklerózy.

žiadne glomerulopatiou fokálna segmentálna glomeruloskleróza sa nedá s takými ťažkosťami liečiť. Berúc do úvahy vysoká frekvencia neúčinnosti imunosupresívnej liečby a recidívam po, toto ochorenie sa často musí považovať za nevyliečiteľné. Pri monoterapii glukokortikoidmi možno dosiahnuť remisiu len u 20 – 25 % pacientov.

Hoci efektívnosť glukokortikoidy slúži ako priaznivý prognostický znak, ale v niektorých prípadoch je rezistencia voči nim zistená pri prvom relapse. Použitie alkylačných činidiel sa skúma: pomáhajú len niektorým pacientom a spravidla tým, ktorí mali aspoň čiastočný účinok prednizónu.

Vo všeobecnosti pod vplyvom alkylačných činidiel proteinúria mierne klesá približne u polovice pacientov. Randiť najlepší výsledok sa podarilo získať intravenóznym podaním veľké dávky metylprednizolón spolu s perorálnym prednizónom, často s prídavkom alkylačných činidiel (Mendoza et al.). Počas 6 rokov po ukončení liečby pretrvávala remisia u 66 % pacientov, u 16 % sa vyvinulo chronické zlyhanie obličiek au 9 % dosiahlo terminálne štádium.

Výsledky rôznych výskumu sa líšili, najmä keď medzi subjektmi boli aj americkí černosi. V nekontrolovaných štúdiách viedla liečba glukokortikoidmi v kombinácii s cyklosporínom k ​​remisii v 20 – 30 % prípadov. Priebeh liečby cyklosporínom by mal byť pomerne dlhý, pretože po vysadení lieku často dochádza k relapsu. Plazmaferéza a imunosorpcia plazmy s použitím proteínu A (zložka bunkovej steny stafylokokov) boli v predbežných štúdiách neúčinné.

Prognóza fokálnej segmentálnej glomerulosklerózy

Účinnosť glukokortikoidov- jediný priaznivý prognostický znak pre fokálnu segmentálnu glomerulosklerózu. U pacientov, u ktorých glukokortikoidy neviedli k remisii, sa v 50 % prípadov po 5 rokoch vyvinie konečné štádium zlyhania obličiek.

Riziko je vyššie u detí z Latinskej Ameriky a Afriky, ako aj u detí, ktoré ochorejú pred dosiahnutím jedného roka.

Pravdepodobnosť vývoja zlyhanie obličiek v konečnom štádiu koreluje so závažnosťou proteinúrie a intersticiálnej fibrózy zistenej pri biopsii. Transplantácia obličky nezaručuje relaps.