Оказание неотложной помощи при уремической коме. Кома при почечной недостаточности. Профилактика уремической комы

Что такое уремическая кома?

Уремическая кома (уремия) или мочекровие развивается вследствие эндогенной (внутренней) интоксикации организма, вызванной тяжелой острой или хронической недостаточностью функции почек.

Причины уремической комы

В большинстве случаев уремическая кома является следствием хронических форм гломерулонефрита или пиелонефрита. В организме в избытке образуются токсические продукты обмена, из-за чего резко снижается количество выделяемой суточной мочи и развивается кома.

К внепочечным причинам развития уремической комы относят: отравления лекарственными препаратами (сульфаниламидный ряд, салицилаты, антибиотики), отравления промышленными ядами (метиловый спирт, дихлорэтан, этиленгликоль), шоковые состояния, неукротимые понос и рвота, переливание несовместимой крови.

При патологических состояниях организма происходит нарушение в системе кровообращения почек, вследствие чего развивается олигурия (количество выделяемой мочи около 500 мл в сутки), а затем анурия (количество мочи до 100 мл в сутки). Постепенно растет концентрация мочевины, креатинина и мочевой кислоты, что приводит к появлению симптомов уремии. Из-за нарушения кислотно-щелочного баланса развивается метаболический ацидоз (состояние, при котором в организме содержится слишком много кислых продуктов).

Симптомы уремической комы

Клиническая картина уремической комы развивается постепенно, медленно. Для нее характерен выраженный астенический синдром: апатия, нарастающая общая слабость, повышенная утомляемость, головная боль, сонливость днем и нарушение сна ночью.

Диспепсический синдром проявляется потерей аппетита, часто до анорексии (отказа от еды). У больного отмечается сухость и привкус горечи во рту, ощущается запах аммиака изо рта, усиливается жажда. Часто присоединяются стоматит, гастрит, энтероколит.

Больные с нарастающей уремической комой имеют характерный внешний вид – лицо выглядит одутловатым, кожные покровы бледные, сухие на ощупь, видны следы расчесов из-за нестерпимого зуда. Иногда на коже можно наблюдать отложение кристаллов мочевой кислоты, похожих на пудру. Видны гематомы и кровоизлияния, пастозность (бледность и снижение эластичности кожи лица на фоне небольшого отека), отеки в поясничной области и области нижних конечностей.

Геморрагический синдром проявляется маточными, носовыми, желудочно-кишечными кровотечениями. Со стороны системы дыхания наблюдается его расстройство, больного беспокоит приступообразная одышка. Кровяное давление падает, особенно диастолическое.

Нарастание интоксикации приводит к тяжелой патологии со стороны центральной нервной системы. У больного снижается реакция, он впадает в состояние ступора, что завершается комой. При этом могут наблюдаться периоды внезапного психомоторного возбуждения, сопровождающиеся бредом и галлюцинациями. При нарастании коматозного состояния допустимы непроизвольные подергивания отдельных групп мышц, зрачки суживаются, повышаются сухожильные рефлексы.

Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и еще несколько слов, нажмите Ctrl + Enter

Патогенез уремической комы

Первый важный патогенетический и диагностический признак начала уремической комы – азотемия. При этом состоянии остаточный азот, мочевина и креатинин всегда повышены, их показатели определяют степень выраженности почечной недостаточности.

Азотемия вызывает такие клинические проявления, как расстройства пищеварительной системы, энцефалопатия, перикардит, анемия, кожные симптомы.

Второй важнейший патогенетический признак – это сдвиг водно-электролитного баланса. На ранних стадиях происходит нарушение способности почек концентрировать мочу, что проявляется полиурией. При терминальной стадии почечной недостаточности развивается олигурия, затем анурия.

Прогрессирование заболевания приводит к тому, что почки утрачивают способность удерживать натрий и это ведет к солевому истощению организма – гипонатриемии. Клинически это проявляется слабостью, снижением артериального давления, тургора кожи, учащением пульса, сгущением крови.

На ранних полиурических стадиях развития уремии наблюдается гипокалиемия, которая выражается снижением мышечного тонуса, одышкой, нередко судорогами.

При терминальной стадии развивается гиперкалиемия, характеризующаяся понижением артериального давления, сердечного ритма, тошнотой, рвотой, болями в ротовой полости и животе. Гипокальциемия и гиперфосфатемия являются причинами парестезий, судорог, рвоты, болей в костях, развития остеопороза.

Третье важнейшее звено в развитии уремии – нарушение кислотного состояния крови и тканевой жидкости. При этом развивается метаболический ацидоз, сопровождающийся одышкой и гипервентиляцией.

Данное состояние требует применения экстренных мер для предотвращения смерти пациента. Неотложная помощь при уремической коме состоит из следующих терапевтических мероприятий. Оценивается состояние пациента по шкале Глазго. Затем в первую очередь выполняют реанимацию сердца и легких, восстановив их работу, стараются удержать достигнутое (применяют, при необходимости, оксигенацию и механическую вентиляцию, массаж сердца). Регулярно контролируют жизненно важные показатели – частоту пульса, наличие дыхания, артериальное давление. Делают кардиограмму, проводят экстренные диагностические процедуры. Периодически в процессе реанимационных мероприятий оценивают состояние сознания.

Проводят промывание желудочно-кишечного тракта 2%-ным раствором двууглекислого натрия, назначают солевые слабительные.

При солевом дефиците назначаются внутримышечные инъекции изотонического солевого раствора по 0,25л. Избыток натрия нейтрализуют Спиронолактоном – мочегонным средством, не выводящим ионы калия и магния, но увеличивающий выведение ионов натрия и хлора, а также воды. Проявляет избирательно при повышенном давлении способность его снижать, уменьшает кислотность мочи. Противопоказан при анурии, печеночной недостаточности, избытке калия и магния, дефиците натрия. Может вызывать побочные эффекты со стороны органов пищеварения, центральной нервной системы и обменных процессов. Назначают суточную дозу от 75 до 300мг.

Для снижения артериального давления назначают гипотензивные средства, например, Капотен, угнетающей ферментативную активность катализатора синтеза ангиотензина II (гормона, вырабатывающегося почками). Способствует расслаблению кровеносных сосудов, снижает давление крови в них и нагрузку на сердце. Артерии расширяются под воздействием препарата в большей степени, чем вены. Улучшает кровоток сердца и почек. Обеспечивает уменьшение концентрации ионов натрия в крови. Суточная доза лекарства 50мг снижает проницаемость сосудов микроциркуляторного русла и замедляет процесс развития хронической почечной дисфункции. Гипотензивное действие не сопровождается рефлекторным учащением пульса и уменьшает потребность сердечной мышцы в кислороде. Дозирование индивидуальное в зависимости от степени тяжести гипертонии. Побочные действия – повышение уровня белка, мочевины и креатинина, а также – ионов калия в крови, закисление крови.

Чтобы устранить ацидоз, назначают внутривенные инъекции Трисамина , активизирующие функции системы крови, поддерживающей ее нормальный кислотно-щелочной баланс. Препарат вводится медленно со скоростью 120 капель/мин. Наибольший суточный объем введенного вещества не должен быть больше расчетного – 50мл на килограмм веса тела пациента. Применение может привести к угнетению дыхательной функции, превышение дозы – к защелачиванию, рвоте, снижению уровня глюкозы, артериального давления. Препарат при почечной недостаточности применяют осторожно.

Регидратацию купируют инфузионными растворами: изотоническим глюкозы в объеме 0,3-0,5л и натрия гидрокарбоната (4%) в объеме 0,4л. При этом желательно учесть как индивидуальную чувствительность пациента, так и нежелательное воздействие:

раствора глюкозы – в случаях диабета; натрия гидрокарбоната – при дефиците кальция и хлора, анурии, олигурии, отечности и гипертензии.

Нормализацию протеинового обмена проводят с помощью Ретаболила . Его вводят внутримышечно по 1 мл 5 % раствора. Препарат эффективно активизирует протеиновый синтез, устраняет истощение, компенсирует дефицит питания костной ткани, однако, обладает умеренным андрогенным действием. При почечной и печеночной дисфункции рекомендуется проявлять осторожность.

Дефицит калия компенсируется Панангином – считается, что действующие вещества (калия аспарагинат и магния аспарагинат), поступая в клетки благодаря аспаргинату, вливаются в обменные процессы. Нормализует ритм сердца, компенсирует дефицит калия. При жалобах больного на головокружение – снижают дозу препарата. Назначается медленная внутривенная инфузия раствора: одну или две ампулы Панангина – на ¼ или ½ литра изотонического раствора хлорида натрия либо глюкозы (5%).

Повышенное содержание калия в крови купируют: 0,7л раствора натрия гидрокарбоната (3%) и глюкозы (20%).

Упорную рвоту останавливают внутримышечными инъекциями Церукала по 2 мл, который оказывает нормализующее действие на мышечный тонус верхних отделов пищеварительного тракта. Противорвотное действие лекарства не распространяется на рвоту вестибулярного и психогенного генеза.

Обязательной процедурой, позволяющей очистить организм от накопившихся токсических продуктов метаболизма, избыточной воды и солей, является применение аппарата искусственной почки (экстракорпоральный гемодиализ). Суть метода заключается в том, что артериальную кровь пропускают через систему фильтров (искусственных полупроницаемых мембран) и возвращают в вену. В обратную сторону, минуя систему фильтров, течет раствор, аналогичный по составу крови в здоровом организме. Аппарат контролирует переход необходимых веществ в кровь больного и вредных – в диализат. Когда нормальный состав крови восстановится, процедура считается завершенной. Этот метод применяется уже давно и показал себя очень эффективным при лечении острой или хронической уремии, вызванной как нарушением работы почек при их недостаточности, так и в случаях острых экзогенных интоксикаций.

При наличии инфекционного процесса назначают индивидуальную антибактериальную терапию.

Поскольку развитие уремической комы происходит с нарастающей интоксикацией, анемией и кислородным голоданием тканей, организму необходимы витамины. Обычно назначаются аскорбиновая кислота, на фоне которой повышается иммунитет, витамин D, препятствующий развитию остеопороза, витамины А и Е, полезные для пересушенной, зудящей и теряющей упругость кожи, витамины группы В, необходимые для гемопоэза. Из них особенно полезен пиридоксин (витамин В6). Его недостаток способствует быстрому накоплению мочевины в крови. Ее уровень уменьшается очень быстро при ежедневном получении 200мг данного витамина. Рекомендуемые ежедневные нормы витаминов: В1 – минимум 30мг, Е – 600 единиц, натуральный витамин А – 25тыс единиц.

Кроме этого, желательно принимать лецитин (от трех до шести столовых ложек), а также холин – четыре раза в день: три – перед приемами пищи и один раз перед сном по 250мг (один грамм в сутки).

Питание тоже играет определенную положительную роль. Необходимо употреблять не менее 40г белка ежедневно, иначе накопление мочевины идет стремительно. Причем следует отдавать предпочтение растительным белкам (фасоль, горох, чечевица, отруби). Они не способствуют накоплению натрия, в противовес животным. Для нормализации кишечной микрофлоры рекомендуется употреблять кисломолочные напитки.

Физиотерапевтическое лечение может быть использовано в профилактических целях и в период восстановительного лечения. Применяется магнитная, лазерная, микроволновая и ультразвуковая терапия. Методы лечения подбираются индивидуально с учетом анамнеза, переносимости, сопутствующих заболеваний. Физпроцедуры улучшают кровообращение, оказывают тепловое, физическое и химическое действие на ткани организма, стимулируют иммунную функцию, способствуют снятию болевых ощущений, воспалений, замедлению дистрофических процессов.

Народное лечение

Альтернативные методы лечения, применяемые с профилактической целью, могут замедлить процесс развития уремической комы и сократить реабилитационный период.

При обострении уремии и невозможности сразу же вызвать бригаду скорой помощи в домашних условиях можно провести следующие неотложные процедуры:

приготовить горячую ванну (42°С) и опустить туда больного на 15 минут; затем сделать клизму водой с добавлением соли и уксуса (не эссенции); после того как клизма подействовала, дать слабительное, например, сенну.

Оказывая помощь, необходимо периодически поить больного водой или сывороткой. Хорошо помогает в таких случаях щелочная минеральная вода. На голову положить холодный компресс или лед. При тошноте, а также – рвоте можно давать глотать кусочки льда либо пить холодный чай.

Народная медицина рекомендует обертывать больного в холодную мокрую простыню, утверждая, что такое действие помогло сохранить не одну жизнь. Если и действительно получить медицинскую помощь неоткуда, то делается это так: на кровати расстилают теплое одеяло, сверху – простыню, намоченную в холодной воде и хорошо отжатую. Укладывают на нее больного, обертывают простыней, затем теплым одеялом. Сверху тоже укрывают теплым пледом, особенно стараются держать в тепле ноги больного. Судороги должны пройти, и согревшись, больной засыпает на несколько часов. Будить его не надо. Если при пробуждении судороги у больного начнутся снова, обертывание рекомендуют повторить.

Приготовить смесь из измельченных до порошкообразного состояния семи частей перечного тмина, трех частей белого перца и двух частей корня бедренца камнеломкового. Принимать порошок, запивая его отваром шиповника, трижды или четырежды за день. Такое средство считается полезным компонентом комплексного лечения пациентов даже на гемодиализе.

Профилактикой концентрации в крови азотистых соединений и других токсинов считается ежедневное употребление в летнее время зелени петрушки и укропа, сельдерея, любистка, салата-латука и лука, а также – редьки и редиса, огурцов и помидоров. В сыром виде хорошо употреблять капусту, морковь и свеклу, готовить также блюда из этих овощей. Полезно употреблять блюда из картофеля, тыквы и кабачков. Очищающее действие оказывают свежие ягоды:

лесные – клюква, земляника, черника, брусника, ежевика; садовые – клубника, малина, крыжовник, слива, рябина черноплодная и красная, виноград.

Полезны будут арбузы и дыни. Весной можно без ограничений пить березовый сок. В осеннее-зимний период употребляют уже упомянутые овощи и яблоки, апельсины, грейпфруты.

Рецепт для нормализации водно-солевого баланса: неочищенные зерна овса заливают водой, доводят до кипения и томят, не допуская кипения, на малюсеньком огне три-четыре часа. Затем еще горячий овес протирают через дуршлаг. Полученный кисель нужно сразу съесть, допускается добавить немного меда.

При уремии, уролитиазе применяется лечение травами. Рекомендуют пить настой крапивы, который готовят в соотношении: на 200мл кипящей воды – столовую ложку измельченных сухих листьев крапивы. Его сначала четверть часа настаивают на водяной бане, потом ¾ часа – при комнатной температуре. Процеживают и пьют по трети стакана перед каждым приемом пищи (три или четыре раза в день).

При хронических нарушениях работы почек, почечнокаменной болезни и уремии рекомендуется залить две чайные ложки травы золотой розги стаканом холодной кипяченой воды, настаивать в течение четырех часов в закрытой банке. Затем отцедить и выжать по вкусу сок из лимона. Пить по четверти стакана на протяжении месяца четыре раза в день перед приемом пищи.

Измельчаем и смешиваем по 15г корней бычьей травы и петрушки, плодов шиповника и можжевельника, добавить к ним по 20г листиков черной смородины и цветов вереска обыкновенного. Заварить десертную ложку растительной смеси кипятком (200мл) на пять минут и процедить. Пить по три раза в день на протяжении месяца. Противопоказан при острых почечных патологиях, язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, беременным женщинам.

Измельчаем и смешиваем по 30г травы грыжника гладкого и хвоща полевого, листьев березы и толокнянки обыкновенной. Столовая ложка растительной смеси засыпается в эмалированную посуду и заливается стаканом воды. С закрытой крышкой кипятить на маленьком огне примерно три минуты. Отвар настаивают еще в течение пяти минут. Процеживают, остужают до теплого состояния и принимают три раза в день на протяжении месяца. При остром цистите принимать с осторожностью.

Летний рецепт – настой из свежих листьев сирени: измельчить листья сирени, взять две столовые ложки, заварить кипятком в объеме 200мл, довести до кипения и настоять в тепле два-три часа. Отцедить, выжать в настой сок лимона по вкусу. Принимать одну столовую ложку перед четырьмя основными приемами пищи. Курс приема – две недели, потом через две недели можно повторить. Такое лечение рекомендуется проводить все лето, пока есть свежие листья сирени. Осенью – обследоваться.

Гомеопатия

Гомеопатические препараты могут помочь предотвратить уремическую кому, а также – способствовать быстрому и качественному восстановлению здоровья и ликвидации ее последствий.

Нашатырный спирт (Ammonium causticum) рекомендуется как мощный стимулятор сердечной деятельности при уремии, когда в моче наблюдаются следы крови, протеины и гиалиновые цилиндры. Характерным симптомом его применения являются кровотечения из естественных отверстий тела, глубокий обморок.

Синильная кислота (Acidum Hydrocyanicum) тоже является препаратом первой помощи в агонии при уремической коме. Однако проблема в том, что обычно этих препаратов нет под рукой.

При воспалительных заболеваниях почек, в частности, пиелонефрите либо гломерулонефрите (которые при хронизации могут привести к развитию, в конечном итоге, уремической комы) препараты выбора – Змеиный яд (Lachesis) и Золото (Aurum). Однако, если воспалению почек предшествовали ангины, развился хронический тонзиллит, тогда более эффективными окажутся Серная печень (Hepar sulfuris) или препараты Меркурия. Поэтому, чтобы гомеопатическое лечение помогло, необходимо обратиться к квалифицированному специалисту.

В профилактических целях при хронической уремии рекомендуется комплексный гомеопатический препарат Береберис гоммакорд. В его составе три растительных компонента в разных гомеопатических разведениях.

Барбарис обыкновенный (Berberis vulgaris) – усиливает дренажную функцию мочевыделительных органов, обладает болеутоляющим, противовоспалительным действием, способствует элиминации избытка солей, выведению калькулезных отложений и профилактирует их отложение.

Тыква горькая (Citrullus colocynthis) – активизирует кровоснабжение органов брюшины, снимает спазмы, обладает обезвреживающим и мочегонным действием, устраняет почечные колики.

Чемерица белая (Veratrum album) – обладает тонизирующей и антисептической активностью, благотворно влияет на работу центральной нервной системы, восстанавливает истощенный организм.

Назначается как дренажное средство, при патологиях мочевыводящих органов, суставов, печени, пищеварительного тракта и дерматологических заболеваниях.

Капли принимают пациенты старше 12 лет. Накапать 10 капель в емкость, содержащую 5-15мл воды, и выпить, стараясь подольше задержать во рту. Препарат принимают трижды в течение дня за четверть часа до приема пищи или спустя час после.

Суточную порцию можно развести в 200мл воды и принимать маленькими глоточками в течение дня.

Для купирования острых состояний разовую дозу в 10 капель принимают через каждые четверть часа, однако, не больше двух часов.

Побочные действия и взаимодействия с другими препаратами не выявлены.

Комплексные гомеопатические капли Галиум-Хеель оказывают действие на клеточном уровне. Это одно из основных дренажных средств паренхимы легких, сердечной мышцы, почек и печени. Назначается для дезинтоксикации организма, при диспепсических явлениях, нарушениях функции почек, почечнокаменной болезни, как диуретик, при кровотечениях, истощении, церебральных, сердечно-сосудистых и дыхательных патологиях. Содержит 15 компонентов. Побочные эффекты не зафиксированы. Противопоказан при индивидуальной сенсибилизации.

Применяется в любом возрасте. Детям 0-1 года рекомендуемая доза пять капель; 2-6 лет – восемь капель; старше шести и взрослым – десять. Для купирования острых симптомов разовую дозу принимают каждые четверть или полчаса в течение одного или двух дней. Наибольшая суточная дозировка – 150-200 капель. Продолжительность приема один или два месяца.

Специфика данного гомеопатического средства предполагает применение его на начальном этапе лечения как монотерапию (или в сочетании с Лимфомиозотом – препарат для очистки лимфатической системы). Прием основных препаратов, влияющих на функционирование органов, рекомендуется назначать спустя десяти-четынадцатидневный временной промежуток от начала дренажного лечения. При невозможности отложить прием органотропного препарата, допускается одновременно с ним принимать Галиум-Хеель. Этот препарат рекомендуется начинать принимать в начальной фазе заболевания, когда еще нет выраженных клинических симптомов и жалобы незначительные, поскольку дренируя ткани, он осуществляет подготовку для эффективного воздействия органотропных препаратов, как гомеопатических, так и аллопатических. В результате эффективность лечения увеличивается.

Лимфомиозот гомеопатический препарат, содержит 16 компонентов. Усиливает лимфоотток, снимает интоксикацию, отеки и воспаление, уменьшает экссудацию, активизируя клеточный и гуморальный иммунитет. Выпускается в каплях и растворе для инъекций. Противопоказан при гиперчувствительности к ингредиентам При патологиях щитовидной железы проявлять осторожность. Могут в редких случаях наблюдаться кожные аллергические реакции.

Капли растворяют в воде (10мл) и задерживают во рту для всасывания как можно дольше, прием осуществляют трижды в сутки перед едой за полчаса или спустя час после. Пациентам 12 лет и старше капают по 10 капель, младенцам – одну-две, от одного до трех лет – три, от трех до шести – пять, от шести до 12 – семь.

Для купирования острых состояний разовая доза принимается каждые четверть часа, однако, не более 10 раз. Потом переходят на обычный прием.

При повышенной функции щитовидной железы принимают половинную дозировку, соответствующую возрасту, повышая ее ежедневно на одну каплю и доводя до возрастной нормы.

В тяжелых случаях назначают раствор для инъекций. Разовая дозировка составляет одну ампулу и применяется с шестилетнего возраста. Инъекции делаются два или три раза в течение недели внутримышечно под- и внутрикожно, внутривенно и в точки акупунктуры.

Возможен и пероральный прием раствора из ампулы, для этого ее содержимое разводят в ¼ стакана воды и выпивают на протяжении суток через равные промежутки времени, задерживая жидкость во рту.

Эхинацея композитум СН – комплексное гомеопатическое лекарство, содержащее 24 компонента.

Показано при инфекционно-воспалительных процессах различного генеза, в том числе при пиелите, цистите, гломерулонефрите, падении иммунитета и интоксикациях. Противопоказано при активном туберкулезе, раке крови, ВИЧ-инфекции. Возможны реакции сенсибилизации (кожные высыпания и гиперсаливация). Назначается внутримышечно по одной ампуле от одной до трех инъекций в неделю. В редких случаях может наблюдаться повышение температуры тела как следствие стимуляции иммунитета, которое не требует отмены препарата.

Убихинон композитум , мультикомпонентный гомеопатический препарат, нормализующий обменные процессы, назначается при гипоксии, ферментативном и витаминно-минеральном дефиците, интоксикации, истощении, дегенерации тканей. Действие основано на активации иммунной защиты и восстановлении функционирования внутренних органов за счет компонентов, содержащихся в препарате. Выпускается в ампулах для внутримышечного введения аналогично предыдущему средству.

Солидаго композитум С назначается при острых и хронических патологиях мочевыводящих органов (пиелонефрит, гломерулонефрит, простатит), а также для стимуляции выведения мочи. Снимает воспаления и спазмы, повышает иммунитет, способствует восстановлению, а также – оказывает мочегонное и дезинфицирующее действие, которое базируется на активизации собственного иммунитета. Выпускается в ампулах для внутримышечного введения аналогично предыдущему средству.

При нарушении усвоения витаминов, для регуляции окислительно- восстановительных процессов, дезинтоксикации и восстановления нормального обмена веществ применяется Коэнзим композитум. Выпускается в ампулах для внутримышечного введения, принцип его действия и применения аналогичен предыдущим средствам.

Хирургическое лечение

При необратимых изменениях почечной ткани, чтобы избежать летального исхода, есть только один выход – трансплантация почки. Современная медицина практикует пересадку органа от другого человека.

Это достаточно сложная и дорогая операция, вместе с тем ее уже проводили неоднократно и успешно. Показанием к пересадке этого органа является терминальная стадия хронического нарушения функции почек, когда работа органа уже просто невозможна, и пациента ожидает смерть.

Для сохранения жизни в ожидании трансплантации пациенты находятся на хроническом гемодиализе.

Единых противопоказаний для трансплантации не существует, их перечень может отличаться в разных клиниках. Абсолютным противопоказанием является перекрестная иммунологическая реакция с лимфоцитами донора.

Практически во всех клиниках не возьмутся оперировать ВИЧ-инфицированного больного.

Операцию не проводят при наличии раковых опухолей, однако, после их радикального лечения в большинстве случаев можно провести трансплантацию спустя два года, при некоторых видах новообразований – практически сразу, при других – этот срок продлевают.

Наличие активных инфекций является относительным противопоказанием. После излечения туберкулеза в течение года больной находится под наблюдением врачей, и при отсутствии рецидива ему проведут операцию. Хронические неактивные формы гепатита В и С не считаются противопоказанием к хирургическому вмешательству.

Декомпенсированные экстраренальные патологии являются относительными противопоказаниями.

Недисциплинированность пациента на подготовительном этапе может быть причиной отказа ему в трансплантации органа. Также и психические заболевания, которые не позволят выполнить строгие врачебные предписания, являются противопоказаниями к трансплантации.

При сахарном диабете, который приводит к терминальной дисфункции почек, трансплантацию проводят и все более успешно.

Оптимальным возрастом для этой операции считается 15-45 лет. У пациентов старше 45 лет возрастает вероятность осложнений, в основном, это сосудистые эмболии и диабет.

Уремическая (азотемическая) кома в исходе хронической почечной недостаточности обусловлена отравлением организма конечными и промежуточными продуктами белкового обмена (азотистыми шлаками) вследствие недостаточного их выведения пораженными почками. Уремическая кома является конечной стадией хронических заболеваний с диффузным поражением паренхимы почек – хронического гломерулонефрита, пиелонефрита, нефроангиосклероза, поликистоза почек. Реже она развивается при острой почечной недостаточности. Давайте рассмотрим что делать при уремической коме, и как она проявляется.

Симптомы уремической комы

Развернутой картине уремической комы за много месяцев, а иногда и лет предшествуют симптомы, свидетельствующие о развивающейся и неумолимо прогрессирующей недостаточности функции почек. У больного появляется обильный диурез (моча с монотонно низкой относительной плотностью), причем значительная его часть приходится на ночные часы. Никтурия связана с нарушением способности концентрировать мочу в ночное время. Несмотря на большой диурез, суточное выделение мочевины и других азотистых веществ (креатинин, индикан, аминокислоты) постепенно уменьшается.

Это ведет к повышению в крови уровня остаточного азота, развитию азотемии. Одновременно при развитии уремической комы в крови и тканях в связи с грубыми нарушениями белкового обмена задерживается значительное количество кислых продуктов, развивается ацидоз. Накопление азотистых шлаков и ацидоз служат причиной тяжелой интоксикации организма при уремии. Характерной особенностью течения уремической комы является обычно медленное, постепенное прогрессирование всех симптомов болезни. С нарастанием почечной недостаточности количество выделяемой мочи падает, развивается олигурия. Однако и при этом удельный вес мочи остается низким.

Клиническая картина уремической комы

Главное проявление уремической комы – поражение нервной системы. Вместе с нарастанием азотемии у больных усиливаются общая слабость, утомляемость, неспособность к концентрации внимания, появляются головная боль, упорное чувство тяжести в голове. Нередко ухудшается зрение в связи с развитием тяжелых изменений сетчатки, контуры предметов воспринимаются расплывчато, сужается поле зрения. В дальнейшем снижается память, присоединяются сонливость и апатия, больной становится безразличным к окружающему. Угнетение сознания при уремической коме постепенно усиливается. Временами сонливость сменяется возбуждением с неправильным поведением больного, спутанностью сознания, галлюцинациями, что в подобных случаях дает повод ошибочно диагностировать психические заболевания.

Параллельно изменениям сознания появляются и нарастают признаки нервно-мышечной раздражимости – икота, судороги, непроизвольные сокращения и подергивания различных групп мышц. Нарастающая интоксикация нервной системы ведет к развитию глубокой комы.

Нарушение функции почек при уремической коме сопровождается компенсаторным выделением ядовитых азотистых веществ через желудочно-кишечный тракт, нередко – развитием тяжелого уремического гастрита и колита. Уже на ранней стадии уремии у больного резко снижается аппетит, появляются сухость во рту, жажда, тошнота и рвота, особенно утром. В дальнейшем присоединяется понос, нередко с примесью крови, что может служить поводом для ошибочной диагностики дизентерии – на поздних стадиях заболевания нередко развиваются язвы и желудочно-кишечные кровотечения

На слизистой оболочке рта при уремической коме образуются язвы; часто возникают кровотечения из десен, носовые кровотечения. На расстоянии ощущается запах аммиака в выдыхаемом воздухе (появляется в результате расщепления содержащейся в слюне мочевины). Кожа сухая, землисто-серого цвета, со следами расчесов (нередко беспокоит выраженный зуд); иногда небольшая желтушность. В конечном периоде уремии на коже лица иногда можно видеть тонкий слой белого порошка, представляющий собой налет из мелких кристаллов мочевины («уремический иней»).

Последствия уремической комы

Отсутствие выделяемого здоровыми почками эритропоэтина и уремическая интоксикация костного мозга ведут к развитию анемии, столь характерной для больных уремией. Пульс напряженный, частый. АД обычно повышено вследствие избытка жидкости в организме. В терминальной стадии уремии нередко развивается фибринозный токсический перикардит. В этих случаях над сердцем выслушивается шум трения перикарда, являющийся плохим прогностическим признаком («похоронный звон»). Широкое применение гемодиализа привело к тому, что уремический перикардит стали выявлять гораздо реже. Иногда при хронических почечных заболеваниях уремия сочетается с сердечной недостаточностью, отеками, застоем в легких. Нарушение кровообращения и левожелудочковая сердечная недостаточность нередко сопровождаются отеком легких, происхождение которого, кроме того, может быть связано с уремической интоксикацией с поражением слизистой оболочки бронхов и повышением проницаемости сосудистой стенки. Для развернутой клинической картины уремии характерно нарушение ритма дыхания по типу дыхания Чейна – Стокса или Куссмауля.

Диагностика уремической комы

Диагноз уремической комы при наличии многолетнего почечного анамнеза несложен. Однако следует учитывать, что нередко заболевание почек даже в стадии развивающейся функциональной недостаточности может протекать незаметно для больного и долго не давать симптомов интоксикации. В тех случаях, когда больной поступает в коме без сопровождающих и анамнез выяснить не удается, диагноз ставится на основании характерной клинической картины уремической интоксикации (кома с расстройством ритма дыхания, аммиачный запах выдыхаемого воздуха, сухая землисто-серая кожа с расчесами и нередко геморрагиями, налеты кристаллов мочевины на лице, тошнота, рвота, понос, анемия, артериальная гипертензия и перикардит). Лабораторные данные о высоком уровне остаточного азота и низкой относительной плотности мочи при малом суточном диурезе подтверждают диагноз уремической комы.

Мозговая кома при инсультах в отличие от уремической начинается внезапно – у больных с предшествующим сосудистым анамнезом. Обследование выявляет очаговую неврологическую симптоматику (паралич, парезы).

Рассматривая вопрос о том, что делать при уремической коме нельзя не обратить ваше внимание на то, что больной с нарастающей почечной недостаточностью, а тем более в прекоматозном или коматозном состоянии подлежит обязательной госпитализации!

При развитии комы возможности оказания помощи ограничены. С целью удаления азотистых шлаков, выделяющихся через слизистую оболочку желудка и кишечника, обильно промывают желудок 4% раствором натрия гидрокарбоната, ставят высокие клизмы типа сифонных. Одновременно парентерально капельно вводят 40 мл 40% раствора и 250 – 500 мл 5% раствора глюкозы, гидрокарбонат натрия (200 мл 4% раствора). Наиболее эффективный способ лечения при коме – гемодиализ.

Что делать при уремической коме: методы лечения

Лечение должно начинаться в предуремическом состоянии. Консервативное лечение уремической комы предусматривает:

1. Адекватный прием жидкости – в большинстве случаев равен суточному диурезу плюс 500 мл (для восполнения скрытых потерь воды). Показана диета без добавления поваренной соли. При появлении сердечной недостаточности или упорной артериальной гипертензии прием воды и поваренной соли резко ограничивают. При развитии олигурии или анурии вводят большие дозы фуросемида (до 4 г в сутки).

2. Уменьшение образования азотистых шлаков – ограничение белка в рационе до 40 г в сутки при сохранении адекватной калорийности пищи.

3. Гипотензивную терапию при уремической коме – в первую очередь диуретики; эффективно применение антагонистов кальция (коринфара).

4. Коррекцию анемии – рекомбинантный человеческий эритропоэтин.

5. Лечение инфекционных осложнений (пневмоний, инфекций мочевых путей) – пенициллины, макролиды, левомицетин (антибиотики без нефротоксического действия).

При хронической почечной недостаточности успешно применяют периодический гемодиализ и трансплантацию почек. Показания: отсутствие эффекта от консервативной терапии и прогрессирование почечной недостаточности; олигурия, гиперкалиемия, энцефалопатия, повышение мочевины выше 40 ммоль/л и креатинина выше 900 мкмоль/л.

Острая почечная недостаточность при уремической коме развивается чаще всего в результате длительной ишемии почек (при тяжелом кровотечении, значительном уменьшении объема циркулирующей крови, интраоперационной гипотензии, шоке). Реже острая почечная недостаточность возникает при токсических поражениях почек, протекающих с повреждением паренхимы органа, появлением дистрофических и некротических изменений в эпителии канальцев, которые могут появиться при отравлениях солями тяжелых металлов (ртуть, висмут), этиленгликолем, мышьяковистым водородом, кислотами, а также при приеме антибиотиков из группы аминогликозидов и рентгеноконтрастных веществ. Острая почечная недостаточность, обусловленная повреждением канальцев, может развиться также при переливании несовместимой крови (гемотрансфузионный шок), септическом аборте с массивным гемолизом, ожогах и тяжелом травматическом шоке с размозжением мягких тканей.

Как развивается уремическая кома

Клиника начального периода острой почечной недостаточности зависит главным образом от характера основного заболевания, вызвавшего поражение почек; при отравлении ртутными препаратами выявляют симптомы со стороны полости рта и желудочно-кишечного тракта, при сепсисе – высокая лихорадка, озноб, анемия, желтуха и т. д. Однако уже в этот период, длительность которого обычно составляет 24 – 36 ч, почти всегда уменьшается количество выделяемой мочи (олигурия). В начальном периоде при уремической коме олигурия различна. Иногда диурез достигает 500 – 600 мл в сутки, в некоторых случаях с первых дней не превышает 100 – 200 мл.

В дальнейшем, независимо от причины, вызвавшей острую почечную недостаточность, происходит быстрое снижение диуреза вплоть до развития в отдельных случаях полной анурии. В эту стадию болезни, называемую олигурической, резкое снижение количества выделяемой мочи служит наиболее ярким и легко выявляемым симптомом надвигающейся катастрофы. Точный объем диуреза может варьировать от нескольких сот миллилитров в сутки до полной анурии, однако чаще составляет 50 – 100 мл. Моча содержит большое количество белка, цилиндры, несмотря на малый диурез, относительная плотность мочи не превышает 1,005 – 1,010. При острой почечной недостаточности вследствие гемотрансфузионного шока в первые сутки выделяется темная моча, что обусловлено примесью гемоглобина (гемоглобинурия). Больные в этот период обычно жалуются на отсутствие аппетита, иногда рвоту, расстройство стула, тупые постоянные боли в пояснице. Пальпация области почек с обеих сторон обычно болезненна. АД в фазе анурии понижено, однако в отдельных случаях нарушение кровообращения в почках может сопровождаться появлением артериальной гипертензии. Иногда появляются признаки сердечной, преимущественно левожелудочковой, недостаточности вплоть до отека легких. При этом рентгенологически определяются крупные сливные участки затемнения вокруг корней легких (по типу «крыла бабочки»).

Весьма характерны изменения крови в олигурической стадии острой почечной недостаточности: обычно лейкоцитоз до 20 000 – 30 000 лейкоцитов со сдвигом формулы влево, сочетающийся с анемией. Быстро нарастает содержание остаточного азота, цифры которого достигают 214,2 – 357 ммоль/л. Высокая азотемия связана не только с нарушением выделения азотистых веществ почками, но и с усиленным распадом тканей при обширных травмах, гемолизе, отравлениях. Одновременно в крови повышается содержание калия. При электрокардиографическом исследовании гиперкалиемия проявляется увеличением амплитуды остроконечных зубцов Т, снижением амплитуды зубца Р, удлинением интервала P – Q, уширением комплекса QRS, укорочением интервала Q – T. Появляются при уремической коме также брадикардия, аритмии, возможна остановка сердца.

Олигурическая стадия острой почечной недостаточности длится 1 – 2 нед (если олигурия сохраняется более 4 нед, диагноз острой почечной недостаточности следует подвергнуть сомнению). Обычно между 9-м и 15-м днями болезни наступает восстановление диуреза с постепенным его нарастанием, развивается полиурия, опасная значительным обезвоживанием организма и потерей солей.

Что делать при острой почечной недостаточности для профилактики уремической комы

Лечение острой почечной недостаточности должно начинаться как можно раньше, до развития необратимых изменений в почках и других органах и тканях.

При отравлении сулемой, ведущем к острой почечной недостаточности, необходимо прежде всего удалить и нейтрализовать яд. Для этого больному повторно промывают желудок, внутрь назначают активированный уголь, проводят ранний гемодиализ. Одновременно следует внутримышечно ввести 10 мл 5 % раствора унитиола. В первые сутки введение унитиола следует повторять каждые 4 – 6 ч.

Важнейшими в начальный период болезни являются мероприятия, направленные на борьбу с шоком: внутривенное капельное введение полиглюкина, при необходимости – внутривенное капельное введение допамина со скоростью 1 – 10 мг/кг в 1 мин (при этой скорости введения препарат увеличивает почечный кровоток). Назначают сильнодействующие диуретики (фуросемид до 200 мг на прием) или маннитол, способствующий увеличению тока мочи.

После устранения гиповолемии, в период олигурии поступление жидкости не должно превышать суточный диурез с учетом неощутимых потерь (суточное количество выделенной мочи плюс 500 мл), так как выделение мочи снижено либо прекращается и избыток жидкости в организме может привести к отеку легких. При анурии без признаков дегидратации и гипергидратации следует вводить не более 500 мл жидкости в сутки под контролем массы тела. При неукротимой рвоте, поносе, симптомах обезвоживания организма количество вводимой жидкости должно быть увеличено.

Для нейтрализации токсического эффекта гиперкалиемии, помимо назначения салуретиков, с целью стимулировать переход ионов калия из внеклеточной жидкости внутрь клеток показано неотложное внутривенное вливание бикарбоната натрия (до 200 мл 5% раствора капельно) и/или глюкозы (200 – 300 мл 20% раствора) вместе с 10 – 20 ЕД инсулина. Кроме того, рекомендуется кальций, оказывающий противоположное калию влияние на сердечную проводимость (10 мл 10% раствора глюконата кальция внутривенно струйно).

К больному острой почечной недостаточностью следует относиться с первых часов заболевания как к потенциально тяжелому, подлежащему немедленной госпитализации. Перевозить его следует на санитарном транспорте в сопровождении врача. В стационаре с большим успехом для профилактики уремической комы применяют гемодиализ, показаниями к нему служат выраженные клинические проявления уремии, угрожающие жизни гуморальные сдвиги (гиперкалиемия более 7 ммоль/л, ацидоз, гипергидратация), уремическая энцефалопатия.

Уремическая кома развивается у больных почечной недостаточностью при гломерулонефрите, пиелонефрите, поликистозе почек, сахарном диабете, мочекаменной болезни, а также при отравлении нефротропными ядами, шоке. В патогенезе уремической комы основную роль играют нарастающая интоксикация продуктами обмена, которые в норме выводятся с мочой, нарушения кислотно-основного состояния и электролитного баланса, диспротеинемия. гипоксия вследствие нарушения кровообращения, интоксикации соединениями, образующимися в кишках при распаде белка. Начало уремической комы обычно постепенное. Развитию комы предшествуют сильный зуд, нарастающая головная боль, ослабление памяти и внимания, ухудшение зрения, тошнота, рвота, иногда судороги, галлюцинации, помрачение сознания. Развиваются сопор и кома. Кожа бледная, сухая, со следами расчесов. Наблюдаются миоз, дыхание по типу Чейна-Стокса, иногда - Куссмауля. Появляется запах аммиака изо рта. Повышается артериальное давление, отмечаются признаки гипертрофии левого желудочка, нередко шум трения перикарда. В легких прослушиваются влажные хрипы. Развиваются анурия, миоклонические подергивания, симптомы Кернига и Брудзинского. Рефлексы на конечностях снижены. При развитии геморрагического инсульта появляются грубая очаговая симптоматика (гемипарез), геминлегия, парез взора, бульбарный синдром и др.

При острой уремии церебральные симптомы нарастают быстро: появляются астения, депрессия, галлюцинации, оглушенность, сопор и кома. В крови обнаруживают анемию, азотемию, повышение содержания креатинина, мочевины и мочевой кислоты, снижение рН и резервной щелочности, снижение или повышение уровня калия. Моча имеет низкий удельный вес. Отмечаются альбуминурия, цилиндрурия, гематурия.

Неотложная помощь включает следующие мероприятия. Желудок и кишечник промывают 2 % раствором натрия гидрокарбоната, назначают слабительные средства. При гипонатриемии (сухая дряблая кожа, низкое артериальное давление и центральное венозное давление, отсутствие отеков) внутримышечно вводят 250 мл изотонического раствора натрия хлорида. При гипернатриемии (выраженные отеки конечностей, высокое артериальное давление и центральное венозное давление) назначают спиронолактон (по 0,075 - 0,3 г в сутки), при артериальной гипертензии - капотен, капозид, вазокардин, атенолол. Для устранения ацидоза внутривенно вводят трисамин. При регидратации вводят 300 - 500 мл 5 % раствора глюкозы и 400 мл 4 % раствора натрия гидрокарбоната. Для коррекции нарушений белкового обмена назначают анаболические гормоны (ретаболил - по 1 мл 5 % раствора). При гинокалиемии необходимо ввести калия хлорид или панангин; при гиперкалиемии - 700 мл 3 % раствора натрия гидрокарбоната, 20 % раствор глюкозы. Антибиотики назначают при инфекционном процессе. При упорной рвоте назначают реглан или церукал (2 мл внутримышечно). Проводят экстракорпоральный гемодиализ. При тяжелых необратимых изменениях паренхимы почек показана пересадка этого органа.

Уремическая кома возникает на почве сильной интоксикации организма при самых различных заболеваниях почек. При нормальном состоянии все продукты обмена выводятся почками с мочой, во время комы интоксикация невыведенными продуктами обмена постепенно нарастает. Уремическая кома является тяжелым состоянием, последней стадией многих почечных заболеваний. Без своевременного квалифицированного лечения может наступить летальный исход.

Основные причины и располагающие факторы

При серьезных нарушениях в работе почек кровообращение в них ухудшается. Следом возникает олигурия , то есть количество выводимой мочи может быть не более 500 мл в сутки. Концентрация токсинов в крови продолжает нарастать, креатин и мочевая кислота повышаются, возникает тяжелое состояние – уремия. При этом объем выделяемой из организма мочи не более 100 мг в сутки. Кислые продукты все более накапливаются и возникает метаболический ацидоз.

Есть и внепочечные причины развития уремической комы, это:

• отравление лекарственными средствами (например, антибиотиками или салицилатами), ядами промышленного производства (например, дихлорэтаном или метиловым спиртом), ядовитыми грибами, алкоголем, некачественной пищей;
• дегидратация;
• острая анафилаксия;
• тяжелые вирусно-инфекционные болезни.

Способствует развитию уремической комы регулярное употребление любых алкогольных напитков.

Клинические проявления и симптоматика

Перед возникновением уремической комы у пациента появляется множество различных отклонений, которые могут длиться до нескольких лет. Вначале это уменьшение объема мочи, изменение ее цвета (становится более светлой), выделение в большей степени мочи в ночное время, а не как положено, в дневное.

Если такую мочу взять на анализ, выяснится, что ее удельный вес достаточно низкий. При исследовании крови такого больного обнаруживается, что в анализе много остаточного азота.

Биохимические отклонения в организме человека приводят к следующим симптомам:

• анемия;
• болезненное состояние;
• возникновение частых головных болей;
• скачки артериального давления;
• возникновение отечности и припухлости нижних конечностей, лица;
• частая тошнота и позывы к рвоте;
• ухудшение и полная потеря аппетита ;
• изменение стула (в основном диарея);
• сухость во рту;
• исхудание.

Стул может быть не просто постоянно жидким, но с примесями слизи и кровяных сгустков. Развивается диарея на почве выделения кишечником большого количества азотистых шлаков. Также часто возникает боль в желудке, что может свидетельствовать о появлении геморрагического гастрита, а в терминальной стадии – колита.

Мочевина начинает выводиться вместе со слюной, отчего возникает неприятный резкий запах изо рта, а также порами кожи. На последней стадии уремии на коже можно рассмотреть выделяемые кристаллики мочевины, особенно они заметны в коже вокруг носа.

Остаточные азотистые образования влияют и на костный мозг, появляется анемия. Анемия вызывает геморрагический диатез, выражающийся уменьшением питания кровеносных сосудов. Отсюда частые головные боли, слабость, головокружения, скачки давления и другие неприятные симптомы.

Уремическая интоксикация вызывает мышечные подергивания, судороги. Нервная система отвечает на развитие уремической комы расстройством дыхания, которое становится шумным, поверхностным, жестким.

Еще одним симптомом развития уремической комы является сужение поля зрения, падение остроты зрения, сужение зрачков.

Понижение до 35 градусов общей температуры тела говорит о развитии терминальной стадии уремической комы. Температура может быть и ниже 35 градусов, все индивидуально. В терминальной стадии развивается гиперкалиемия, артериальное давление существенно снижается, ритм сердца замедляется, усиливаются боли в животе с тошнотой и рвотой. Может возникнуть парестезия , гипервентиляция.

Стадии уремической комы

Классифицируются по мере нарушения сознания:

• 1-я стадия. Контакт с больным возможен, однако у него ответные реакции заторможены или отсутствуют полностью.
• 2-я стадия.На этой стадии больной практически не просыпается, так как спит все время. Разбудить его можно только при помощи болевого раздражителя.
• 3-я стадия. Характеризуется абсолютной утратой сознания.

Выделяют 3 степени тяжести патологии: умеренная, глубокая и терминальная. При терминальной стадии наступает гибель головного мозга. Это состояние, вывести из которого больного невозможно.

Осложнения и исход

Даже острая уремия при своевременном лечении устранима (при помощи гемодиализа). Иногда на восстановление уходит полгода, иногда больше года.

Хроническое течение заболевания может длиться очень долго, но постоянная интоксикация будет вызывать различные осложнения со стороны сердца, головного мозга, всех органов и систем организма.

При постоянном врачебном контроле, комплексном своевременном лечении прогноз благоприятный. При запущенном состоянии у пациентов развивается уремическая кома и далее следует смерть.

Диагностика

Диагноз ставится по симптомам, жалобам больного, результатам клинических и лабораторных исследований.

Назначается:

• общий и биохимический анализ мочи;
• анализы крови;
• УЗИ мочевой системы;
• рентгенография;
• МРТ и/или КТ брюшной полости.

Обязательна дифференциальная диагностика с другими болезнями, в первую очередь с кетоацидотической и печеночной комой.

Лечение уремической комы

Должно начинаться с экстренных мероприятий, в которые, в зависимости от степени тяжести больного, входят:

• механическая вентиляция легких. непрямой массаж сердца;
• оксигенация;
• детоксикационная терапия;
• постоянное отслеживание пульса, давления, дыхания.

Обязательно промывание желудка и кишечника. Для этих целей используют раствор двууглекислого натрия. Также важны солевые слабительные препараты.

При наличии гипонатриемии вводится изотонический раствор натрия хлорида, при гипернатриемии и высоком артериальном давлении вводятся гипотензивные средства (например, Вазокардин), Спиронолактон.

Необходимо принять меры и для устранения ацидоза , гипокалиемии или гиперкалиемии, дегидратации, провести коррекцию белкового обмена. Если заболевание отягощено инфекционными процессами, назначаются специальные антибиотики, антибактериальные средства.

Почти во всех случаях необходим экстракорпоральный гемодиализ. Если паренхимы почек претерпевают необратимые изменения – проводится хирургическое лечение по трансплантации.

Профилактика

Главное профилактическое направление, это своевременное устранение и лечение хронических заболеваний, инфекционных процессов, всех изменений, которые впоследствии могут привести к образованию уремической комы. Для этого пациенты должны регулярно проходить клинический осмотр специалиста, сдавать лабораторные анализы, выполнять УЗИ и следить за диетой.

Народные средства

Применяются и как дополнение к медикаментозному лечению, и для профилактики развития осложнений со стороны почек.

Для снятия отечности, уменьшения воспаления, устранения инфекции, выведения песка и камней из почек используются лечебные травы: толокнянка, девясил, можжевельник, березовые почки, спорыш, таволга, листья дурнишника и брусники.

Любое применение народных средств и методов должно обговариваться с лечащим врачом.

Галина Владимировна

Развивается в терминальной стадии хронических заболеваний почек или острой почечной недостаточности различной этиологии.

Симптомы

Предшествует общая слабость. Отсутствие аппетита, тошнота, рвота, понос, жажда, зуд кожи, заторможенность, сонливость. Кожные покровы бледные, сухие, с мелким шелушением и следами расчесов. Уринозный запах изо рта. Иногда возбуждение, бред, галлюцинации; зрачки сужены. Дыхание учащено, может быть типа Куссмауля. Артериальное давление, как правило, повышено. В финальной стадии выслушивается шум трения перикарда. Анемия, лейкоцитоз, резкое повышение уровня креатинина, остаточного азота крови, гиперкалиемия, метаболический ацидоз. Низкая относительная плотность мочи, протеинурия, изменения в осадке мочи.

Первая медицинская помощь

При неадекватном поведении и бессознательном состоянии оберегать больного от телесных повреждений. При рвоте — профилактика аспирации рвотных масс.

Доврачебная помощь

При повышенном артериальном давлении внутримышечно 2 мл 1% раствора дибазола; при возбуждении - 1 мл 1 % раствора димедрола. Промывание желудка и сифонные клизмы с 2-3% раствором натрия гидрокарбоната, прием внутрь активированного угля, натрия гидрокарбоната по 3 г на 0,5 стакана воды 3 раза в день.

Врачебная неотложная помощь

Медицинский пункт

Внутривенно 400 мл 5% раствора глюкозы (при резком повышении АД в сочетании с 2 мл 1 % раствора дибазола), внутримышечно 2 мл кордиамина, ингаляция кислорода. При упорной рвоте подкожно 0,5 мл 0,1% раствора атропина, при резком возбуждении - 1 мл 1 % раствора димедрола внутримышечно. Эвакуация в госпиталь на санитарном транспорте, в положении лежа на носилках, в сопровождении врача.

Омедб, госпиталь

При сохраненном диурезе дополнительно внутривенно ввести 40 мг фуросемида (лазикса) в 400 мл 5% раствора глюкозы или 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида; 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина внутривенно капельно; при ацидозе - 150-200 мл 4% раствора натрия бикарбоната внутривенно капельно; при гиперкалиемии внутривенно капельно 400 мл 20% раствора глюкозы с 16-20 ЕД инсулина, 20 мл 10% раствора глюконата кальция. При высоком артериальном давлении - внутримышечно 1 мл 2,5 % раствора бензогексония или 1 мл 5% раствора пентамина; внутримышечно или внутривенно 1 мл 0,01% раствора клофелина. При инфекционных осложнениях антибиотики, не обладающие нефротоксическим действием (пенициллин, полусинтетические пенициллины, карбенициллин, эритромицин). При отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии и отсутствии противопоказаний - гемодиализ, гемосорбция, перитонеальный диализ.

Хроническое поражение обоих почек, чем бы оно ни было вызвано, рано или поздно может закончиться таким уменьшением почечной ткани, которое окажется уже недостаточным для удаления из организма накапливающихся ненужных продуктов (шлаков); тогда появляются симптомы самоотравления организма этими невыведенными продуктами обмена веществ.

Уремическая кома причины . Причины, вызывающие почечную недостаточность, это чаще всего хронический нефрит, затем следует хроническое воспаление почечных лоханок (пиелонефрит), двусторонние камни почек с нарушением проходимости мочеточников и с хронической задержкой мочи, при врожденных уродствах обоих почек и т. д.

При нарушении функции почек в организме накапливаются вещества, которые в обычных условиях выводятся с мочой. Из продуктов, накапливающихся в крови, нужно указать на мочевину. Однако это вещество само по себе не вызывает отравления организма. Следует отметить накопление в крови натрия, что обусловливает задержку воды. Постепенно почки уменьшают выведение кислореагирующих продуктов и именно этот развивающийся ацидоз определяет тяжесть признаков недостаточности почек.

Уремическая кома признаки и симптомы . Симптомы уремической комы нарастают постепенно, по мере гибели почечной ткани. У больного развивается общая слабость, полностью исчезает аппетит; уменьшается количество выделяемой мочи и увеличиваются общие отеки. Затем появляется тошнота, рвота и понос. Часто больные жалуются на боли в области сердца, а при выслушивании у них находят шум трения перикарда. (Признаки поражения желудочно-кишечного тракта и серозных оболочек зависят от отложения продуктов, которые выводятся не почками, а иными путями - через слизистую органов пищеварения, серозные оболочки сердца, брюшину, плевру).

У больных нарастает одышка, принимающая характер шумного кусмаулевского дыхания (как и при диабетической коме). В том и другом случае развивается ацидоз с раздражением нервных центров кислореагирующими продуктами. Нередко появляются кровоизлияния в кожу, слизистые, мозг. Постепенно больные становятся все более и более безучастными к окружающему, затем развивается ступор и кома.

Диагноз уремическая кома ставится на основании указаний родных или медицинских справок о наличии у больного хронического, многолетнего поражения почек, а также признаков постепенного углубления тяжести состояния больного, описанных выше.

Уремическая кома неотложная помощь . В целях удаления из организма продуктов, выделяемых не через почки, а слизистой желудочно-кишечного тракта, следует сделать промывание кишечника (сифонная клизма) 8-10 литрами раствора питьевой соды из расчета 2 чайные ложки на каждый литр воды. Под кожу или капельно в вену вводится 5% раствор глюкозы (200- 250 мл)\ при плохом пульсе под кожу вводится кордиамин в количестве 1-2 мл.