Алгоритм легочной реанимации детям. Сердечно легочная реанимация у детей алгоритм. Порядок реанимационных мероприятий

Спасти человека, впавшего в состояние клинической (обратимой) смерти, может медицинское вмешательство. У больного будет лишь несколько минут до летального исхода, поэтому рядом находящиеся люди обязаны оказать ему неотложную доврачебную помощь. Сердечно-легочная реанимация (СЛР) в данной ситуации идеально подойдет. Она представляет собой комплекс мер по восстановлению дыхательной функции и системы кровообращения. Оказать помощь могут не только спасатели, но и простые люди, находящиеся рядом. Поводом для проведения реанимационных мероприятий становятся свойственные клинической смерти проявления.

Сердечно-легочная реанимация – это совокупность первичных методов спасения больного. Основателем ее является известный доктор Петер Сафар. Он первым создал правильный алгоритм действий неотложной помощи пострадавшему, которым пользуется большинство современных реаниматологов.

Выполнение базового комплекса по спасению человека необходимо при выявлении клинической картины, свойственной обратимой смерти. Ее симптомы бывают первичными и вторичными. Первая группа относится к основным критериям. Это:

исчезновение пульса на больших сосудах (асистолия);
потеря сознания (кома);
полное отсутствие дыхания (апноэ);
расширенные зрачки (мидриаз).

Озвученные показатели можно выявить, проведя осмотр больного:

Вторичные признаки бывают разной степени выраженности. Они помогают убедиться в необходимости легочно-сердечной реанимации. Ознакомиться с дополнительными симптомами клинической смерти можно ниже:

побледнение кожи;
потеря мышечного тонуса;
отсутствие рефлексов.

Противопоказания

Сердечно-легочная реанимация базовой формы выполняется рядом находящимися людьми с целью спасения жизни больного. Расширенная версия помощи оказывается реаниматологами. Если пострадавший впал в состояние обратимой смерти по вине длительного течения патологий, которые истощили организм и не поддаются лечению, то эффективность и целесообразность методик спасения будет под вопросом. Обычно приводит к этому терминальная стадия развития онкологических заболеваний, тяжелая недостаточность внутренних органов и прочие недуги.

Нет смысла реанимировать человека, если заметны повреждения, несопоставимые с жизнью на фоне клинической картины характерной биологической смерти. Ознакомиться с ее признаками можно ниже:

посмертное охлаждение тела;
появление пятен на коже;
помутнение и пересыхание роговицы;
возникновение феномена «кошачьего глаза»;
затвердение мышечных тканей.

Пересыхание и заметное помутнение роговицы после смерти называется симптомом «плавающей льдинки» из-за внешнего вида. Подобный признак отчетливо заметен. Феномен «кошачьего глаза» определяется при легком надавливании на боковые части глазного яблока. Зрачок резко сжимается и принимает форму щели.

Скорость охлаждения тела зависит от окружающей температуры. В помещении снижение протекает медленно (не более 1° в час), а в прохладной обстановке все происходит значительно быстрее.

Трупные пятна являются следствием перераспределения крови после биологической смерти. Первоначально они возникают на шее со стороны, на которой лежал покойный (спереди на животе, сзади на спине).

Трупное окоченение представляет собой затвердевание мышц после смерти. Начинается процесс с челюсти и постепенно охватывает все тело.

Таким образом, делать сердечно-легочную реанимацию имеет смысл лишь в случае с клинической смертью, которая не была спровоцирована серьезными дегенеративными изменениями. Ее биологическая форма необратима и имеет характерную симптоматику, поэтому рядом находящимся людям достаточно будет вызвать скорую, чтобы бригада забрала тело.

Правильный порядок проведения

Американская ассоциация, изучающая патологии сердца («American Heart Association»), регулярно дает советы по оказанию более эффективной помощи больным людям. Сердечно-легочная реанимация по новым стандартам состоит из таких этапов:

выявление симптомов и вызов скорой;
осуществление СЛР по общепринятым стандартам с уклоном на непрямой массаж сердечной мышцы;
своевременное выполнение дефибрилляции;
использование методов интенсивной терапии;
проведение комплексного лечения асистолии.

Порядок проведения сердечно-легочной реанимации составлен согласно рекомендациям «American Heart Association». Для удобства он был поделен на определенные фазы, озаглавленные английскими буквами «ABCDE». Ознакомиться с ними можно в таблице, приведенной ниже:

Наименование	Расшифровка	Значение	Цели
A	Airway	Восстановить	Использовать методику Сафара. Постараться устранить угрожающие жизни нарушения.
B	Breathing	Провести искусственную вентиляцию легких	Сделать искусственное дыхание. Желательно с помощью мешка Амбу для предотвращения заражения.
C	Circulation	Обеспечение циркуляции крови	Выполнить непрямой массаж сердечной мышцы.
D	Disability	Неврологический статус	Дать оценку вегетативно-трофическим, двигательным и мозговым функциям, а также чувствительности и менингеальному синдрому. Устранить угрожающие жизни сбои.
E	Exposure	Внешний вид	Оценить состояние кожи и слизистых оболочек. Купировать угрожающие жизни нарушения.

Озвученные этапы сердечно-легочной реанимации составлены для врачей. Простым людям, находящимся рядом с больным, достаточно провести первые три процедуры в ожидании скорой помощи. С правильной техникой выполнения можно ознакомиться в данной статье. Дополнительно помогут картинки и видео, найденные в интернете или консультации у врачей.

Для безопасности пострадавшего и реаниматора специалисты составили перечень правил и советов касаемо продолжительности реанимационных мероприятий, места их проведения и прочих нюансов. Ознакомиться с ними можно ниже:

Время принятия решения ограничено. Клетки мозга стремительно гибнут, поэтому проводиться легочно-сердечная реанимация должна незамедлительно. На постановку диагноза «клиническая смерть» есть лишь не более 1 минуты. Далее в ход необходимо пустить стандартную последовательность действий.

Реанимационные процедуры

Простому человеку без медицинского образования доступно всего 3 приема для спасения жизни больному. Это:

прекардиальный удар;
непрямая форма массажа сердечной мышцы;
искусственная вентиляция легких.

Специалистам будет доступна дефибрилляция и прямой вид массажа сердца. Первое средство может применить приехавшая бригада врачей при наличии соответствующего оборудования, а второе лишь доктора в реанимационном отделении. Сочетаются озвученные методы с вводом медикаментов.

Прекардиальный удар применяется в качестве замены дефибриллятора. Обычно его используют, если происшествие случилось буквально на глазах и не прошло более 20-30 секунд. Алгоритм действий у данного способа следующий:

По возможности оттянуть больного на устойчивую и прочную поверхность и проверить наличие пульсовой волны. При ее отсутствии нужно незамедлительно переходить к проведению процедуры.
Два пальца положить по центру груди в область мечевидного отростка. Удар нужно нанести немного выше их расположения ребром другой руки, собранной в кулак.

Если пульс не удается прощупать, то необходимо переходить к массажу сердечной мышцы. Противопоказан способ детям, возраст которых не превышает 8 лет, так как ребенок может еще больше пострадать от столь радикального метода.

Непрямой массаж сердца

Непрямая форма массаж сердечной мышцы представляет собой компрессию (сдавливание) грудной клетки. Провести его можно, ориентируясь на нижеприведенный алгоритм действий:

Уложить больного на твердую поверхность, чтобы тело не смещалось во время проведения массажа.
Сторона, где будет стоять человек, выполняющий реанимационные меры, не важна. Обратить внимание нужно на расположение рук. Они должны находиться посередине грудной клетки в ее нижней трети.
Руки следует положить одну на другую, на 3-4 см выше мечевидного отростка. Выполняется нажим лишь ладонью (пальцы груди не касаются).
Компрессия осуществляется преимущественно за счет массы тела спасателя. Она у каждого человека своя, поэтому необходимо смотреть, чтобы грудная клетка прогибалась не глубже чем на 5 см. В ином случае возможны переломы.

продолжительность надавливания 0,5 секунды;
интервал между нажатиями не превышает 1 секунды;
количество движений в минуту составляет около 60.

При выполнении массажа сердца у детей необходимо учитывать такие нюансы:

у новорожденных компрессия выполняется 1 пальцем;
у грудных детей 2 пальцами;
у малышей старшего возраста 1 ладонью.

Если процедура окажется действенной, то у больного проявится пульс, порозовеет кожный покров и вернется зрачковый эффект. Его необходимо перевернуть набок во избежание западания языка или удушение рвотными массами.

Перед проведением основной части процедуры необходимо испробовать метод Сафара. Выполняется он следующим образом:

Для начала следует уложить пострадавшего на спину. Затем запрокинуть назад его голову. Достичь максимального результата можно, положив одну руку потерпевшему под шею, а другую – на лоб.
Далее открыть больному рот и сделать пробный вдох воздуха. При отсутствии эффекта выдвинуть вперед и вниз его нижнюю челюсть. Если в ротовой полости есть предметы, ставшие причиной закупорки дыхательных путей, то их следует убрать подручными средствами (платком, салфеткой).

При отсутствии результата необходимо сразу переходить к искусственной вентиляции легких. Без применения специальных аппаратов она выполняется по нижеприведенной инструкции:

Во избежание заражения спасателя или пациента желательно проводить процедуру через маску или с помощью специальных приборов. Увеличить эффективность ее можно, сочетая с непрямым массажем сердца:

При выполнении реанимационных мероприятий в одиночку следует делать 15 надавливаний на грудину, а затем 2 вдоха воздуха больному.
Если в процессе участвует двое, то 1 раз в 5 нажатий делается вдувание воздуха.

Прямой массаж сердца

Массируют сердечную мышцу напрямую лишь в больничных условиях. Зачастую прибегают к данному методу при внезапной остановке сердца во время хирургического вмешательства. Техника выполнения процедуры приведена ниже:

Доктор вскрывает грудную клетку в области сердца и приступает к его ритмичному сдавливанию.
Кровь начнет поступать в сосуды, из-за чего работа органа может восстановиться.

Суть дефибрилляции заключается в применении специального аппарата (дефибриллятора), с помощью которого врачи воздействуют на сердечную мышцу током. Показан данный радикальный метод при тяжелых формах аритмии (супревентрикулярных и желудочковых тахикардиях, фибрилляции желудочков). Они провоцируют опасные для жизни сбои в гемодинамике, которые часто приводят к летальному исходу. При остановке сердца использование дефибриллятора не принесет никакого результата. В этом случае применяются другие реанимационные методы.

Медикаментозная терапия

Ввод специальных препаратов выполняется врачами внутривенно или напрямую в трахею. Внутримышечные инъекции неэффективны, поэтому не проводятся. В большинстве своем применяются нижеприведенные лекарственные средства:

«Адреналин» является основным препаратом при асистолии. Он способствует запуску сердца путем стимулирования миокарда.
«Атропин» представляет группу блокаторов М-холинорецепторов. Препарат помогает высвободить катехоломины из надпочечников, что особо полезно при остановке сердца и выраженной брадисистолии.
«Гидрокарбонат натрия» используют, если асистолия является следствием гиперкалиемии (высокого уровня калия) и метаболического ацидоза (нарушения кислотно-щелочного баланса). Особенно при затянувшемся процессе реанимации (свыше 15 минут).

Прочие медикаменты, в том числе антиаритмические средства, применяются по обстоятельствам. После улучшения состояния больного еще определенное время будут держать под наблюдением в реанимационном отделении.

Следовательно, сердечно-легочная реанимация является комплексом мер по выходу из состояния клинической смерти. Среди основных способов оказания помощи выделяется искусственное дыхание и непрямой массаж сердца. Их может выполнить любой человек, имеющий минимальную подготовку.

Врачам любых специальностей приходится учить других и самим выполнять манипуляции, связанные с неотложной помощью и спасением жизни пациента. Это самое первое, что студент-медик слышит в университете. Поэтому особое внимание уделяется изучению таких дисциплин, как анестезиология и реанимация. Обычным людям, не связанным с медициной, тоже не помешает знать протокол действий в угрожающей жизни ситуации. Кто знает, когда это может пригодиться.

Сердечно-легочная реанимация - это процедура по оказанию неотложной помощи, направленная на восстановление и поддержание жизнедеятельности организма после наступления клинической смерти. Она включает в себя несколько обязательных этапов. Алгоритм СРЛ был предложен Петером Сафаром, и в его честь назван один из приемов по спасению пациента.

Этический вопрос

Не секрет, что врачи постоянно сталкиваются с проблемой выбора: что лучше для их пациента. И нередко именно он становится камнем преткновения для дальнейших лечебных мероприятий. То же самое касается и проведение СЛР. Алгоритм видоизменяется в зависимости от условий оказания помощи, подготовки реанимационной бригады, возраста пациента и его текущего состояния.

Было много дискуссий относительно того, стоит ли объяснять детям и подросткам всю сложность их состояния, учитывая тот факт, что они не имеют права принимать решения относительно собственного лечения. Поднимался вопрос по поводу донорства органов от пострадавших, которым проводилась СЛР. Алгоритм действий в данных обстоятельствах должен быть несколько видоизменен.

Когда не проводят СЛР?

В медицинской практике есть случаи, когда реанимацию не проводят, так как она уже бессмысленна, а повреждения больного не совместимы с жизнью.

Когда есть признаки биологической смерти: трупное окоченение, охлаждение, трупные пятна.
Признаки смерти мозга.
Конечные стадии неизлечимых болезней.
Четвертая стадия онкологических заболеваний с метастазированием.
Если врачам точно известно, что после остановки дыхания и кровообращения прошло более двадцати пяти минут.

Признаки клинической смерти

Есть основные и второстепенные признаки. К основным относятся:
- отсутствие пульса на крупных артериях (сонной, бедренной, плечевой, височной);
- отсутствие дыхания;
- стойкое расширение зрачков.

К второстепенным признакам можно отнести потерю сознания, бледность с синюшным оттенком, отсутствие рефлексов, произвольных движений и тонуса мышц, странное, неестественное положение тела в пространстве.

Стадии

Условно алгоритм СЛР делят на три больших стадии. И каждая из них, в свою очередь, разветвляется на этапы.

Первая стадия проводится немедленно и заключается в поддержании жизни на уровне постоянной оксигенации и проходимости дыхательных путей для воздуха. Она исключает использование специализированной техники, и жизнь поддерживается исключительно усилиями реаниматологической бригады.

Вторая стадия - специализированная, ее цель - сохранить то, что сделали непрофессиональные спасатели и обеспечить постоянное кровообращение и доступ кислорода. Она включает в себя диагностику работы сердца, использование дефибриллятора, применение лекарственных средств.

Третья стадия - проводится уже в ОРИТ (отделение реанимации и интенсивной терапии). Она направлена на сохранение функций мозга, их восстановление и возвращение человека к нормальной жизни.

Порядок действий

В 2010 году был разработан универсальный алгоритм СЛР для первой стадии, который состоит из нескольких этапов.

А - Airway - или воздушная проходимость. Спасатель осматривает наружные дыхательные пути, удаляет все, что мешает нормальному прохождению воздуха: песок, рвоту, водоросли, воду. Для этого нужно выполнить запрокинуть голову, отодвинуть нижнюю челюсть и открыть рот.
В - Breathing - дыхание. Раньше рекомендовалось проводить технику искусственного дыхания «изо рта в рот» или «изо рта в нос», но сейчас из-за повышенной угрозы инфицирования, воздух в пострадавшего попадает исключительно через
С - Circulation - циркуляция крови или непрямой массаж сердца. В идеале, ритм нажатий на грудную клетку должен быть 120 ударов в минуту, тогда мозг будет получать минимальную дозу кислорода. Прерываться не рекомендуется, так как во время вдувания воздуха происходит временная остановка кровообращения.
D - Drugs - лекарства , которые применяют на стадии специализированной помощи для улучшения кровообращения, поддержания сердечного ритма или реологических свойств крови.
Е - электрокардиограмма. Она проводится для контроля работы сердца и проверки эффективности мероприятий.

Утопление

Существуют некоторые особенности СЛР при утоплении. Алгоритм несколько изменяется, подстраиваясь под условия среды. В первую очередь, спасатель должен позаботиться о том, чтобы устранить угрозу собственной жизни, и если есть такая возможность, не заходить в водоем, а пытаться доставить пострадавшего на берег.

Если все-таки помощь оказывается в воде, то спасатель обязан помнить о том, что утопающий не контролирует свои движения, поэтому подплывать нужно со спины. Главное - удержать голову человека над водой: за волосы, подхватив под мышки или запрокинув себе на спину.

Самое лучшее, что спасатель может сделать для утопающего, - это начать вдувание воздуха прямо в воде, не дожидаясь транспортировки на берег. Но технически это доступно только физически сильному и подготовленному человеку.

Как только вы извлекли пострадавшего из воды, необходимо проверить у него наличие пульса и самостоятельного дыхания. Если признаки жизни отсутствуют, нужно немедленно начать Проводить их нужно по общим правилам, так как попытки удалить воду из легких обычно приводят к обратному эффекту и усугубляют неврологические повреждения из-за кислородного голодания мозга.

Еще одной особенность является временной промежуток. Не стоит ориентироваться на обычные 25 минут, так как в холодной воде процессы замедляются, и повреждения головного мозга происходят значительно медленнее. Особенно, если пострадавший - ребенок.

Прекратить реанимацию можно только после восстановления спонтанного дыхания и кровообращения, либо после приезда бригады скорой помощи, которая сможет оказать профессиональную поддержку жизнедеятельности.

Расширенная СЛР, алгоритм которой проводится с использованием медикаментов, включает в себя ингаляции 100% кислорода, интубацию легких и проведение ИВЛ. Кроме того, используются антиоксиданты, инфузии жидкостей для предотвращения падения системного давления и повторной мочегонные, чтобы исключить отек легких, и активное согревание пострадавшего, чтобы кровь равномерно распределялась по организму.

Остановка дыхания

Алгоритм СЛР при остановке дыхания у взрослых включает все этапы крове непрямого массажа сердца. Это облегчает работу спасателям, так как организм будет сам распределять поступающий кислород.

Существует два способа без подручных средств:

Рот в рот;
- рот в нос.

Для лучшего доступа воздуха рекомендуется запрокинуть голову пострадавшего, выдвинуть нижнюю челюсть и освободить дыхательные пути от слизи, рвотных масс и песка. Спасателю тоже стоит побеспокоиться о своем здоровье и безопасности, поэтому эту манипуляцию желательно проводить через чистый платок или марлю, во избежание контакта с кровью или слюной больного.

Спасатель зажимает нос, плотно обхватывает губами губы пострадавшего и выдыхает воздух. При этом нужно смотреть, не надувается ли эпигастральная область. Если ответ утвердительный, это означает, что воздух попадает в желудок, а не в легкие, и толку от такой реанимации никакого. Между выдохами нужно делать перерывы в несколько секунд.

Во время качественно проведенной ИВЛ наблюдается экскурсия грудной клетки.

Остановка кровообращения

Логично, что алгоритм СЛР при асистолии будет включать все, кроме Если пострадавший дышит сам, не стоит переводить его в искусственный режим. Это усложняет работу врачей в дальнейшем.

Краеугольным камнем правильного массажа сердца является техника наложения рук и слаженная работа тела спасателя. Компрессия производится основанием ладони, не запястьем, не пальцами. Руки реаниматолога должны быть выпрямлены, а компрессия осуществляется за счет наклонов корпуса. Руки располагаются перпендикулярно грудине, они могут быть взяты в замок или ладони лежат крестом (в виде бабочки). Пальцы не касаются поверхности грудной клетки. Алгоритм выполнения СЛР таков: на тридцать нажатий - два вдоха, при условии, что реанимацию осуществляют два человека. Если спасатель один, то производится пятнадцать компрессий и один вдох, так как большой перерыв без кровообращения может повредить мозг.

Реанимация беременных

Свои особенности имеет и СЛР беременных. Алгоритм включает в себя спасение не только матери, но и ребенка в ее утробе. Врач или случайный свидетель, оказывающий первую помощь будущей матери, должен помнить, что существует множество факторов, которые ухудшают прогноз выживаемости:

Увеличенное потребление кислорода и быстрая его утилизация;
- сниженный объем легких из-за сдавления их беременной маткой;
- высокая вероятность аспирации желудочного содержимого;
- снижение площади для ИВЛ, так как увеличены молочные железы и диафрагма поднята за счет увеличения живота.

Если вы не врач, то единственное, что вы можете сделать для беременной женщины, чтобы спасти ей жизни - это положить ее на левый бок так, чтобы ее спина находилась под углом примерно в тридцать градусов. И переместить ее живот влево. Это уменьшит давление на легкие и увеличит приток воздуха. Обязательно начинайте и не останавливайтесь, пока не приедет бригада скорой или не подоспеет еще какая-нибудь помощь.

Спасение детей

Свои особенности имеет СЛР у детей. Алгоритм напоминает взрослый, но из-за физиологических особенностей проводить его сложно, особенно новорожденным. Можно разделить реанимацию детей по возрасту: до года и до восьми лет. Все, кто старше, получают такой же объем помощи, как и взрослые.

Вызывать скорую помощь нужно после пяти безуспешных циклов реанимации. Если у спасателя есть помощники, то стоит поручить им это сразу. Данное правило работает только при условии одного реанимирующего человека.
Голову запрокидывать даже при подозрении на травму шеи, так как дыхание является приоритетным.
Начинать ИВЛ с двух вдуваний по 1 секунде.
В минуту должно производиться до двадцати вдуваний.
При закупорке дыхательных путей инородным телом ребенка хлопают по спине или ударяют по грудной клетке.
Наличие пульса можно проверить не только на сонной, но и на плечевых и бедренных артериях, потому что кожа ребенка тоньше.
При проведении непрямого массажа сердца надавливания должны быть сразу под сосковой линией, так как сердце находится несколько выше, чем у взрослых.
Надавливают на грудину основанием одной ладони (если пострадавший подросток) или двумя пальцами (если это младенец).
Сила надавливания - треть толщины грудной клетки (но не более половины).

Общие правила

Абсолютно все взрослые должны знать, как проводится базовая СЛР. Алгоритмы ее достаточно просты для запоминания и понимания. Это может спасти чью-то жизнь.

Существует несколько правил, которые могут облегчить проведение спасательных действий неподготовленным человеком.

После проведения пяти циклов СЛР можно оставить пострадавшего для звонка в службу спасения, но только при условии, что человек, оказывающий помощь - один.
Определение признаков клинической смерти не должно занимать больше 10 секунд.
Первый искусственный вдох должен быть неглубоким.
Если после первого вдоха не было движения грудной клетки, стоит еще раз запрокинуть голову пострадавшего.

Остальные рекомендации, по которым проводится алгоритм СЛР, уже были представлены выше. Успех реанимации и дальнейшее качество жизни пострадавшего зависят от того, насколько быстро сориентируются очевидцы, и насколько грамотно они смогут оказать помощь. Поэтому не стоит уклоняться от уроков, описывающих проведение СЛР. Алгоритм достаточно простой, особенно если запомнить по буквенной шпаргалке (АВС), как делают многие врачи.

Во многих учебниках написано, что прекращать СЛР нужно после сорока минут безуспешной реанимации, но на самом деле только признаки биологической смерти могут быть достоверным критерием отсутствия жизни. Помните: пока вы качаете сердце, кровь продолжает питать головной мозг, а значит, человек еще жив. Главное - дождаться приезда скорой или спасателей. Поверьте, они будут вам благодарны за этот тяжелый труд.

У детей причины внезапного прекращения дыхания и кровообращения весьма разнородны, включая синдром внезапной младенческой смерти, асфиксию, утопление, травмы, инородные тела в дыхательных путях, поражение электрическим током, сепсис и др. В связи с чем, в отличие от взрослых, трудно определить ведущий фактор («золотой стандарт»), от которого бы зависела выживаемость при развитии терминального состояния.

Реанимационные мероприятия у младенцев и детей отличаются от таковых у взрослых. Несмотря на наличие множества сходных моментов в методологии проведения СЛР у детей и взрослых, поддержание жизни у детей, как правило, начинается с другой отправной точки. Как уже отмечалось выше, у взрослых последовательность действий основана на симптомах, большинство из которых имеют кардиальную природу. В итоге создается клиническая ситуация, обычно требующая для достижения эффекта проведения экстренной дефибрилляции. У детей первичная причина обычно носит респираторный характер, которая, если своевременно не распознается, быстро приводит к фатальной остановке сердечной деятельности. Первичная же остановка сердца у детей встречается редко.

В связи с анатомо-физиологическими особенностями пациентов педиатрического периода жизни для оптимизации методики реанимационной помощи выделяют несколько возрастных границ. Это новорожденные, младенцы в возрасте до 1 года, дети от 1 до 8 лет, дети и подростки старше 8 лет.

Наиболее частая причина обструкции дыхательных путей у детей без сознания - это язык. Простые приемы разгибания головы и подъема подбородка или выведения нижней челюсти обеспечивают проходимость дыхательных путей ребенка. Если причиной тяжелого состояния ребенка является травма, то рекомендуется поддерживать проходимость дыхательных путей только за счет выведения нижней челюсти.

Особенность проведения искусственного дыхания у маленьких детей (в возрасте до 1 года) заключается в том, что, учитывая анатомические особенности - небольшое пространство между носом и ртом ребенка - спасатель проводит дыхание «ото рта ко рту и носу» ребенка одновременно. Однако, как свидетельствуют последние исследования, при проведении базовой СЛР у младенцев предпочтительным является метод дыхания «ото рта к носу». У детей в возрасте от 1 до 8 лет рекомендуется метод дыхания «ото рта ко рту».

Выраженная брадикардия или асистолия является наиболее частым видом ритма, связанным с остановкой сердца у детей и младенцев. Оценка кровообращения у детей традиционно начинается с проверки пульса. У младенцев оценивают пульс на плечевой артерии, у детей - на сонной. Проверку пульса проводят не дольше 10 с, и, если он не прощупывается или его частота у младенцев менее 60 ударов в минуту, необходимо немедленно начать наружный массаж сердца.

Особенности непрямого массажа сердца у детей: новорожденным массаж проводят ногтевыми фалангами больших пальцев, предварительно охватив спинку кистями обеих рук, у младенцев - одним или двумя пальцами, у детей от 1 до 8 лет - одной рукой. У детей до 1 года при проведении СЛР рекомендуется придерживаться частоты компрессий более 100 в мин (2 компрессии за 1 с), в возрасте от 1 года до 8 лет - не менее 100 в мин, при соотношении с дыхательными циклами 5:1. У детей старше 8 лет следует придерживаться рекомендаций для взрослых.

Верхняя условная возрастная граница 8 лет для детей была предложена в связи с особенностями методики проведения непрямого массажа сердца. Тем не менее дети могут иметь различную массу тела, поэтому нельзя категорично говорить об определенной верхней возрастной границе. Спасатель должен самостоятельно определить эффективность реанимационных мероприятий и применить наиболее подходящую методику.

Рекомендуемая начальная доза адреналина составляет 0,01 мг/кг или 0,1 мл/ кг на физиологическом растворе, введенная внутривенно или внутрикостно. Последние исследования доказывают преимущество использования у детей высоких доз адреналина при ареактивной асистолии. Если нет ответа на первичную дозу, рекомендуется через 3-5 мин или повторить такую же дозу или ввести адреналин в высокой дозе - 0,1 мг/кг 0,1 мл/кг на физиологическом растворе.

Атропин является препаратом парасимпатической блокады, обладающим противовагусным действием. Для лечения брадикардии применяется в дозе 0,02 мг/кг. Атропин является обязательным препаратом, используемым во время остановки сердца, особенно, если она происходила через брадикардию вагусной природы.

Описан алгоритм действий при остановке сердца и дыхания.

Сердечно-легочная реанимация (сокращенно СЛР) – это комплекс неотложных мероприятий при остановке сердца и дыхания, с помощью которого пытаются искусственно поддержать жизнедеятельность головного мозга до восстановления спонтанного кровообращения и дыхания. Состав этих мероприятий напрямую зависит от умений оказывающего помощь человека, условий их проведения и наличия определенного оборудования.

В идеале реанимация, проводимая человеком, не имеющим медицинского образования, состоит из закрытого массажа сердца, искусственного дыхания, применения автоматического наружного дефибриллятора. В реальности же такой комплекс практически никогда не выполняется, так как люди не умеют правильно проводить реанимационные мероприятия, а наружные внешние дефибрилляторы просто отсутствуют.

Определение признаков жизнедеятельности

В 2012 году были опубликованы результаты огромного японского исследования, в котором было зарегистрировано болеелюдей с остановкой сердца, возникшей за пределами лечебного учреждения. Примерно у 18% из тех пострадавших, которым проводились реанимационные мероприятия, удалось восстановить спонтанное кровообращение. Но только 5% пациентов оставались живыми через месяц, а с сохраненным функционированием центральной нервной системы – около 2%.

Следует учитывать, что без проведения СЛР эти 2% пациентов с хорошим неврологическим прогнозом не имели бы никаких шансов на жизнь. 2% отпотерпевших – этоспасенных жизней. Но даже в странах с часто проводимыми курсами по реанимации помощь при остановке сердца за пределами больницы оказывается менее чем в половине случаев.

Считается, что реанимационные мероприятия, правильно проведенные человеком, находящимся вблизи от потерпевшего, увеличивают его шансы на оживление в 2–3 раза.

Реанимацию обязаны уметь проводить медики любой специальности, включая медицинских сестер и врачей. Желательно, чтобы ее умели делать и люди без медицинского образования. Наибольшими профессионалами в восстановлении спонтанного кровообращения считаются анестезиологи-реаниматологи.

Показания

Реанимация должна быть начата сразу же после обнаружения потерпевшего человека, находящегося в состоянии клинической смерти.

Клиническая смерть – это промежуток времени, длящийся от остановки сердца и дыхания до возникновения необратимых нарушений в организме. Основные признаки этого состояния включают отсутствие пульса, дыхания и сознания.

Необходимо признать, что далеко не все люди без медицинского образования (да и с ним тоже) могут быстро и верно определить наличие этих признаков. Это может привести к неоправданной отсрочке начала реанимационных мероприятий, что очень сильно ухудшает прогноз. Поэтому современные европейские и американские рекомендации по СЛР учитывают только отсутствие сознания и дыхания.

Приемы реанимации

Перед началом реанимации проверьте следующее:

Окружающая среда безопасна для вас и потерпевшего?
Пострадавший в сознании или в бессознательном состоянии?
Если вам кажется, что больной без сознания, коснитесь его и спросите громко: «С вами все в порядке?»
Если пострадавший не ответил, а около него, кроме вас, есть еще кто-то, один из вас должен вызвать скорую помощь, а второй – начать проводить реанимацию. Если вы один и у вас есть мобильный телефон – перед началом реанимации позвоните на скорую.

Чтобы запомнить порядок и методику проведения сердечно-легочной реанимации, нужно выучить аббревиатуру «CAB», в которой:

C (compressions) – закрытый массаж сердца (ЗМС).
A (airway) –открытие дыхательных путей (ОДП).
B (breathing) – искусственное дыхание (ИД).

1. Закрытый массаж сердца

Проведение ЗМС позволяет обеспечить кровоснабжение головного мозга и сердца на минимальном – но критически важном – уровне, который поддерживает жизнедеятельность их клеток до восстановления спонтанного кровообращения. При компрессиях изменяется объем грудной клетки, благодаря чему происходит минимальный газообмен в легких даже при отсутствии искусственного дыхания.

Головной мозг – это орган, наиболее чувствительный к сниженному кровоснабжению. Необратимые повреждения в его тканях развиваются уже через 5 минут после прекращения поступления крови. Вторым наиболее чувствительным органом является миокард. Поэтому успешная реанимация с хорошим неврологическим прогнозом и восстановлением спонтанного кровообращения напрямую зависит от качественного выполнения ЗМС.

Потерпевшего с остановкой сердца нужно расположить в положении лежа на спине на твердой поверхности, оказывающий помощь человек должен разместиться сбоку от него.

Поместите ладонь доминантной руки (в зависимости от того, правша вы или левша) в центре грудной клетки, между сосками. Основание ладони должно размещаться точно на грудине, ее положение должно отвечать продольной оси тела. Это сосредотачивает силу компрессий на грудине и снижает риск перелома ребер.

Поместите вторую ладонь поверх первой и переплетите их пальцы. Проследите, чтобы никакая часть ладоней не касалась ребер, чтобы минимизировать давление на них.

Для максимально эффективной передачи механической силы держите руки выпрямленными в локтях. Положение вашего тела должно быть таким, чтобы плечи располагались вертикально над грудиной потерпевшего.

Кровоток, созданный закрытым массажем сердца, зависит от частоты компрессий и эффективности каждой из них. Научные доказательства продемонстрировали существование связи между частотой компрессий, длительностью пауз в выполнении ЗМС и восстановлением спонтанного кровообращения. Поэтому любые перерывы в компрессиях должны быть минимизированы. Прекращать ЗМС можно только в момент осуществления искусственного дыхания (если оно проводится), оценки восстановления сердечной деятельности и для дефибрилляции. Необходимая частота компрессий составляет 100–120 раз в минуту. Чтобы примерно представить, в каком темпе проводится ЗМС, можно послушать ритм в песне британской поп-группы BeeGees «Stayin’ Alive». Примечательно, что само название песни соответствует цели экстренной реанимации – «Оставаться в живых».

Глубина прогиба грудной клетки при ЗМС должна составлять у взрослых 5–6 см. После каждого нажатия нужно позволить грудной клетке полностью выпрямиться, так как неполное восстановление ее формы ухудшает показатели кровотока. Однако не следует снимать ладони с грудины, так как это может привести к снижению частоты и глубины компрессий.

Качество проводимого ЗМС резко снижается со временем, что связано с усталостью оказывающего помощь человека. Если же реанимационные мероприятия проводят два человека, им следует меняться каждые 2 минуты. Более частые смены могут привести к ненужным перерывам в ЗМС.

2. Открытие дыхательных путей

В состоянии клинической смерти все мышцы человека пребывают в расслабленном состоянии, из-за чего в положении лежа на спине дыхательные пути потерпевшего могут быть перекрыты сместившимся к гортани языком.

Для того чтобы открыть дыхательные пути:

Поместите ладонь своей руки на лбу потерпевшего.
Запрокиньте его голову назад, разогнув ее в шейном отделе позвоночника (этот прием нельзя делать, если есть подозрение на повреждение позвоночника).
Разместите пальцы другой руки под подбородком и выдвиньте нижнюю челюсть вверх.

3. Искусственное дыхание

Современные рекомендации по СЛР разрешают людям, не прошедшим специального обучения, не проводить ИД, так как они не умеют этого делать и лишь тратят драгоценное время, которое лучше полностью посвятить закрытому массажу сердца.

Людям, которые прошли специальное обучение и уверены в своих способностях качественно выполнять ИД, рекомендуют реанимационные мероприятия проводить в соотношении «30 компрессий – 2 вдоха».

Правила проведения ИД:

Откройте дыхательные пути потерпевшего.
Зажмите ноздри больного пальцами своей руки, находящейся на его лбу.
Плотно прижмитесь своим ртом ко рту потерпевшего и сделайте свой обычный выдох. Сделайте 2 таких искусственных вдоха, следя за подъемом грудной клетки.
После 2 вдохов немедленно начните ЗМС.
Повторяйте циклы «30 компрессий – 2 вдоха» до окончания реанимационных мероприятий.

Алгоритм базовых реанимационных мероприятий у взрослых

Базовые реанимационные мероприятия (БРМ) – это комплекс действий, который может осуществить оказывающий помощь человек без применения лекарственных средств и специального медицинского оборудования.

Алгоритм сердечно-легочной реанимации зависит от умений и знаний человека, оказывающего помощь. Он состоит из следующей последовательности действий:

Убедитесь в отсутствии опасности в месте оказания помощи.
Определите наличие сознания у потерпевшего. Для этого прикоснитесь к нему и громко спросите, все ли с ним в порядке.
Если пациент как-то реагирует на обращение, вызовите скорую помощь.
Если пациент без сознания, поверните его на спину, откройте его дыхательные пути и оцените наличие нормального дыхания.
При отсутствии нормального дыхания (не нужно путать его с редкими агональными вздохами) начните ЗМС с частотой 100–120 компрессий в минуту.
Если вы умеете делать ИД, проводите реанимационные мероприятия в сочетании «30 компрессий – 2 вдоха».

Особенности реанимационных мероприятий у детей

Последовательность данной реанимации у детей имеет небольшие отличия, которые объясняются особенностями причин развития остановки сердца у этой возрастной группы.

В отличие от взрослых, у которых внезапная остановка сердца чаще всего связана с сердечной патологией, у детей самыми распространенными причинами клинической смерти являются проблемы с дыханием.

Основные отличия детской реанимации от взрослой:

После выявления ребенка с признаками клинической смерти (без сознания, не дышит, нет пульса на сонных артериях) реанимационные мероприятия нужно начинать с 5 искусственных вдохов.
Соотношение компрессий к искусственным вдохам при проведении реанимации у детей составляет 15 к 2.
Если помощь оказывает 1 человек, скорую помощь нужно вызывать после выполнения реанимационных мероприятий в течение 1 минуты.

Использование автоматического наружного дефибриллятора

Автоматический наружный дефибриллятор (АНД) – это небольшое, портативное устройство, которое способно наносить электрический разряд (дефибрилляция) сердцу через грудную клетку.

Автоматический наружный дефибриллятор

Этот разряд потенциально может восстановить нормальную сердечную активность и возобновить спонтанное кровообращение. Так как не все остановки сердца нуждаются в выполнении дефибрилляции, АНД обладает способностью оценивать сердечный ритм потерпевшего и определять наличие необходимости в нанесении электрического разряда.

Большинство современных аппаратов способны воспроизводить голосовые команды, дающие указания людям, оказывающим помощь.

Использовать АНД очень просто, эти приборы специально были разработаны для того, чтобы ими могли воспользоваться люди без медицинского образования. Во многих странах АНД размещают в местах с большим скоплением людей – например, на стадионах, вокзалах, в аэропортах, университетах и школах.

Последовательность действий по использованию АНД:

Включите питание прибора, который после этого начинает давать голосовые инструкции.
Оголите грудную клетку. Если кожа на ней влажная, вытрите кожу. АНД имеет липкие электроды, которые нужно прикрепить к грудной клетке так, как нарисовано на приборе. Один электрод прикрепите выше соска, справа от грудины, второй – ниже и левее от второго соска.
Убедитесь, что электроды плотно прикрепились к коже. Провода от них присоедините к прибору.
Убедитесь, что никто не касается потерпевшего, и нажмите кнопку «Анализ» («Analyze»).
После того, как АНД проанализирует сердечный ритм, он даст указание о дальнейших действиях. Если аппарат решит, что нужна дефибрилляция, он предупредит вас об этом. В момент нанесения разряда никто не должен прикасаться к потерпевшему. Некоторые приборы выполняют дефибрилляцию самостоятельно, на некоторых нужно нажать кнопку «Разряд» («Shock»).
Сразу же после нанесения разряда возобновите проведение реанимационных действий.

Прекращение реанимации

Прекращать проведение СЛР нужно в следующих ситуациях:

Приехала скорая помощь, и ее персонал продолжил оказание помощи.
У потерпевшего появились признаки возобновления спонтанного кровообращения (он начал дышать, кашлять, двигаться или пришел в сознание).
Вы полностью истощились физически.

Записки детского врача

Медицинский блог по педиатрии

Навигация по записям

Сердечно легочная реанимация у детей

Освоение сердечно-легочной реанимации у детей крайне необходимо для каждого медицинского работника, так как от правильно оказанной помощи порой зависит жизнь ребенка.

Для этого нужно уметь диагностировать терминальные состояния, знать методику проведения реанимации, выполнение всех необходимых манипуляций в строгой последовательности вплоть до автоматизма.

В 2010 году на международной ассоциации AHA (American Heart Association), после долгих обсуждений были выданы новые правила проведения сердечно-легочной реанимации.

Изменения в первую очередь коснулись последовательности проведения реанимации. Вместо ранее проводимого АВС (airway, breathing, compressions) теперь рекомендуют CAB (массаж сердца, проходимость дыхательных путей, искусственное дыхание).

Теперь рассмотрим неотложные мероприятия при наступлении клинической смерти.

Диагностировать клиническую смерть можно по следующим признакам:

отсутствует дыхание, отсутствует кровообращение (не определяется пульс на сонной артерии), отмечается расширение зрачков (нет их реакции на свет), сознание не определяется, рефлексы отсутствуют.

Если диагностирована клиническая смерть нужно:

Зафиксировать время, когда наступила клиническая смерть и время начала проведения реанимации;
Подать тревогу, позвать на помощь реанимационную бригаду (один человек не в состоянии оказать реанимацию качественно);
Оживление нужно начинать немедленно, не тратя время на аускультацию, измерение артериального давления и выяснения причин терминального состояния.

Последовательность сердечно-легочной реанимации:

1. Начинается реанимация непрямым массажем сердца не зависимо от возраста. Особенно это касается, если проводит реанимацию один человек. Сразу рекомендуют 30 компрессий подряд до начала искусственной вентиляции.

Если реанимацию проводят люди без специальной подготовки, то делается только массаж сердца без попыток искусственного дыхания. Если реанимацию проводит команда реаниматологов, то закрытый массаж сердца делается одновременно с искусственным дыханием, избегая пауз (без остановок).

Сжатия грудной клетки должны быть быстрыми и жесткими, у детей до года на 2 см, 1-7 лет на 3 см, старше 10 лет на 4 см, у взрослых на 5 см. Частота сжатий у взрослых и детей до 100 раз в минуту.

У младенцев до одного года массаж сердца проводится двумя пальцами (указательным и безымянным), с 1-го года до 8-ми лет одной ладонью, старшим детям двумя ладонями. Место компрессии - нижняя треть грудины.

2. Восстановление проходимости дыхательных путей (airways).

Необходимо очистить дыхательные пути от слизи, выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх, незначительно запрокинуть голову назад (при травме шейного отдела это делать противопоказано), под шею кладут валик.

3. Восстановление дыхания (breathing).

На догоспитальном этапе проводится ИВЛ методом “изо рта в рот и нос” - у детей до 1-го года, “изо рта в рот” - у детей старше 1 года.

Соотношение частоты дыхания к частоте толчков:

Если проводит реанимацию один спасатель, то соотношение 2:30;
Если проводят реанимацию несколько спасателей, то вдох делают каждые 6-8 секунд, не прерывая массаж сердца.

Существенно облегчает ИВЛ введение воздуховода или ларенгиальной маски.

На этапе врачебной помощи для ИВЛ используют ручной дыхательный аппарат (мешок Ambu) или наркозный аппарат.

Интубация трахеи должна быть с плавным переходом, дышим маской, а потом интубируем. Интубация проводится через рот (оротрахеальной способ), или через нос (назотрахеальный способ). Какому способу дать предпочтение зависит от заболевания и повреждений лицевого черепа.

Медикаменты вводятся на фоне продолжающихся закрытого массажа сердца и ИВЛ.

Путь введения желательно - внутривенный, при невозможности - эндотрахеальный или внутрикостный.

При эндотрахеальном введении доза препарата увеличивается в 2-3 раза, разводится препарат на физиологическом растворе до 5-ти мл и вводится в интубационную трубку через тонкий катетер.

Внутрикостно иглу вводят в большеберцовую кость в ее переднюю поверхность. Может использоваться игла для спинальной пункции с мандреном или костномозговая игла.

Внутрисердечное введения у детей сейчас не рекомендуют, из за возможных осложнений (гемиперикард, пневмоторакс).

При клинической смерти используют такие лекарственные средства:

Адреналина гидротартат 0,1% р-р в дозе 0,01мл/кг (0,01 мг/кг). Препарат можно вводить каждые 3 минуты. На практике разводят 1 мл адреналина физиологическим раствором

9 мл (получается общий объем 10 мл). Из получившего разведения вводят 0,1 мл/кг. Если отсутствует эффект после двукратного введения дозу увеличивают в десять раз

(0,1 мг/кг).

Раньше вводили 0,1% р-р атропина сульфата 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг). Теперь его не рекомендуют при асистолии и электромех. диссоциации в связи с отсутствием терапевтического эффекта.

Введение гидрокарбоната натрия раньше было обязательным, в настоящее время только по показаниям (при гиперкалиемии или тяжелом метаболическом ацидозе).

Доза препарата 1 ммоль/кг массы.

Препараты кальция не рекомендуются. Назначаются только, когда остановка сердца вызвана передозировкой антагонистами кальция, при гипокальциемии или гиперкалиемии. Доза CaCl 2 - 20 мг/кг

Хочется отметить, что у взрослых дефибрилляция относится к первоочередным мероприятиям и должна начинаться одновременно с закрытым массажем сердца.

У детей фибрилляция желудочков встречается около 15% от всех случаев остановок кровообращения и поэтому применяется реже. Но если фибрилляция диагностирована, то ее надо проводить как можно быстрее.

Различают механическую, медикаментозную, электрическую дефибриляции.

К механической дефибриляции относится прекардиальный удар (удар кулаком по грудине). Сейчас в педиатрической практике не используется.
Медикаментозная дефибриляция заключается в применении антиаритмичных препаратов – верапамила 0,1-0,3 мг/кг (не более 5 мг однократно), лидокаина (в дозе 1 мг/кг).
Электрическая дефибриляция является самым эффективным методом и важнейшим компонентом сердечно-легочной реанимации.

(2Дж/кг – 4 Дж/кг – 4 Дж/кг). Если нет эффекта, то на фоне продолжающихся реанимационных мероприятий можно проводить вторую серию разрядов снова начиная с 2Дж/кг.

Во время проведения дефибриляции нужно отключить ребенка от диагностической аппаратуры и респиратора. Электроды размещают - один справа от грудины ниже ключицы, другой левее и ниже левого соска. Обязательно между кожей и электродами должен быть солевой раствор или крем.

Реанимацию прекращают только после появления признаков биологической смерти.

Сердечно-легочную реанимацию не начинают если:

После остановки сердца прошло более 25 минут;
У больного терминальная стадия неизлечимой болезни;
Больной получил полный комплекс интенсивного лечения, и на этом фоне произошла остановка сердца;
Констатирована биологическая смерть.

В заключение хочется отметить, что проведение сердечно-легочной реанимации должно проходить под контролем электрокардиографии. Она является классическим методом диагностики при таких состояниях.

На ленте электрокардиографа или мониторе могут наблюдаться единичные сердечные комплексы, крупно или мелковолновая фибрилляция или изолиния.

Бывает, регистрируется нормальная электрическая активность сердца при отсутствии сердечного выброса. Такой вид остановки кровообращения называется электромеханическая диссоциация (бывает при тампонаде сердца, напряженном пневмотораксе, кардиогенном шоке и др.).

В соответствии с данными электрокардиографии можно более точно оказывать необходимую помощь.

Алгоритм действий при сердечно-легочной реанимации у детей, ее цель и разновидности

Восстановление нормального функционирования системы кровообращения, сохранение воздухообмена в легких – первоочередная цель сердечно-легочной реанимации. Вовремя проведенные мероприятия по реанимации позволяют избежать отмирания нейронов в головном мозге и миокарде до тех пор, пока не восстановится кровообращение, и дыхание не станет самостоятельным. Остановка кровообращения у ребенка вследствие кардиальной причины происходит крайне редко.

Для грудных и новорожденных детей выделяют такие причины остановки сердца: удушение, СВДС – синдром внезапной детской смерти, когда вскрытие не может установить причину прекращения жизнедеятельности, пневмония, бронхоспазм, утопление, сепсис, неврологические заболевания. У детей после двенадцати месяцев смерть наступает чаще всего из-за различных травм, удушений из-за болезни или попадания инородного тела в дыхательные пути, ожогов, огнестрельных ранений, утопления.

Цель СЛР у детей

Медики разделяют маленьких пациентов на три группы. Алгоритм проведения реанимационных действий для них различен.

Внезапная остановка кровообращения у ребенка. Клиническая смерть на протяжении всего периода проведения реанимационных действий. Три основных исхода:

СЛР завершилась положительным итогом. При этом невозможно предугадать, каким будет состояние пациента после перенесенной им клинической смерти, насколько восстановится функционирование организма. Происходит развитие так называемой постреанимационной болезни.
У пациента отсутствует возможность самопроизвольной ментальной активности, происходит отмирание клеток головного мозга.
Реанимация не приносит положительного результата, врачи констатируют смерть пациента.

Неблагоприятен прогноз при проведении сердечно-легочной реанимации у детей с тяжелой травмой, в шоковом состоянии, осложнениями гнойно-септического характера.
Реанимация пациента с онкологией, аномалиями развития внутренних органов, тяжелыми травмами по возможности тщательно планируется. Незамедлительно переходят к проведению реанимационных действий при отсутствии пульса, дыхания. Первоначально необходимо понять, находится ли ребенок в сознании. Сделать это можно с помощью крика или легкого встряхивания, при этом исключаются резкие движения головы пациента.

Первичная реанимация

СЛР у ребенка включает три стадии, которые еще называют АВС – Air, Breath, Circulation:

Air way open. Требуется освобождение дыхательного прохода. Рвота, западание языка, инородное тело может являться препятствие при дыхании.
Breath for victim. Проведение мероприятий по искусственному дыханию.
Circulation his blood. Закрытый массаж сердца.

Когда проводиться сердечно-легочная реанимация новорожденного ребенка, первые два пункта наиболее важны. Первичная остановка сердца у маленьких пациентов встречается нечасто.

Обеспечение проходимости дыхательных путей у ребенка

Самым важным в процессе СЛР у детей считается первый этап. Алгоритм действий следующий.

Пациента кладут на спину, шея, голова и грудь при этом находятся в одной плоскости. Если травма черепа отсутствует, необходимо запрокинуть голову. Если у пострадавшего травмирована голова или верхний шейный отдел, необходимо выдвинуть вперед нижнюю челюсть. При потере крови рекомендуется приподнять ноги. Нарушение свободного тока воздуха по дыхательным путям у грудного ребенка может усилиться при чрезмерном перегибании шеи.

Причиной неэффективности мероприятий по легочной вентиляции может стать неправильное положение головы ребенка относительно туловища.

При наличии в ротовой полости инородных предметов, затрудняющих дыхание, их необходимо извлечь. Если возможно, осуществляется интубация трахеи, вводится воздуховод. При невозможности интубировать пациента производиться дыхание «рот в рот» и «рот в нос и в рот».

Решение проблемы запрокидывания головы пациента относится к первоочередным задачам СЛР.

Обструкция дыхательных путей приводит к остановке сердца пациента. Это явление вызывает аллергия, воспалительные инфекционные заболевания, инородные предметы в ротовой полости, горле или трахее, рвотные массы, кровяные сгустки, слизь, запавший язык ребенка.

Алгоритм действий при ИВЛ

Оптимальным при осуществлении искусственной вентиляции легких будет применение воздуховода или лицевой маски. При отсутствии возможности использовать данные способы, альтернативный вариант действий – активное задувание воздуха в нос и рот пациента.

Чтобы желудок не растянулся, необходимо следить, чтобы не было экскурсии брюшины. Только объем груди должен снижаться в перерывах между выдохом и вдохом при проведении мероприятий по восстановлению дыхания.

При осуществлении процедуры искусственной вентиляции легких проводят следующие действия. Пациента укладывают на твердую ровную поверхность. Голову слегка запрокидывают. Наблюдают за дыханием ребенка в течение пяти секунд. При отсутствии дыхания делают два вдоха продолжительностью полторы – две секунды. После этого выдерживают несколько секунд для выхода воздуха.

При реанимации ребенка вдыхать воздух следует весьма аккуратно. Неосторожные действия способны спровоцировать разрыв тканей легких. Сердечно-легочная реанимация новорожденного и грудного ребенка осуществляется с использованием щек для вдувания воздуха. После второго вдоха воздуха и выхода его из легких прощупывают сердцебиение.

Воздух в легкие ребенка вдувают восемь – двенадцать раз за минуту с интервалом в пять – шесть секунд при условии того, что сердце функционирует. Если сердцебиение не установлено, переходят к непрямому массажу сердца, иным действиям по спасению жизни.

Необходимо тщательно проверить наличие посторонних предметов в ротовой полости и верхнем отделе дыхательных путей. Такого рода препятствия помешает попасть воздуху легкие.

Последовательность действий следующая:

пострадавшего укладывают на согнутую в локте руку, туловище малыша находится выше уровня головы, которую придерживают двумя руками за нижнюю челюсть.
после того, как пациент уложен в правильном положении, осуществляется пять аккуратных ударов между лопатками пациента. Удары должны иметь направленное действие от лопаток к голове.

Если ребенка невозможно уложить в правильное положение на предплечье, то в качестве опоры используется бедро и согнутая в колене нога человека, занимающегося реанимацией ребенка.

Закрытый массаж сердца и компрессия грудной клетки

Закрытый массаж сердечной мышцы используется для нормализации гемодинамики. Не проводится без применения ИВЛ. За счет увеличения внутригрудного давления происходит выброс крови из легких в кровеносную систему. Максимальное давление воздуха в легких ребенка приходится на нижнюю треть грудной клетки.

Первая компрессия должна быть пробной, она проводится для определения эластичности и резистентности грудной клетки. Грудная клетка продавливается при массаже сердца на 1/3 часть ее размера. Компрессия грудной клетки проводится по-своему для разных возрастных групп пациентов. Она осуществляется за счет давления на основание ладоней.

Особенности сердечно легочной реанимации у детей

Особенности сердечно легочной реанимации у детей заключаются в том, что использовать для проведения компрессии необходимо пальцы рук либо одну ладонь ввиду маленького размера пациентов и хрупкого телосложения.

Младенцам надавливают на грудную клетку только большими пальцами рук.
Детям от 12 месяцев до восьми лет массаж выполняется одной рукой.
Пациентам старше восьми лет на грудь кладут обе ладони. как и взрослым, но соизмеряют силу давления с размером тела. Локти рук при проведении массажа сердца остаются в выпрямленном состоянии.

Есть некоторые различия в СЛР кардиальной по природе у пациентов старше 18 лет и возникшей в результате удушения у детей сердечно-легочной недостаточности, поэтому реаниматологам рекомендуется использовать специальный педиатрический алгоритм.

Соотношение компрессия - вентиляция

Если в реанимационных действиях участвует только один врач, он должен производить два вдувания воздуха в легкие пациента на каждые тридцать компрессий. Если одновременно работает двое реаниматологов – компрессия 15 раз на каждые 2 вдувания воздуха. При использовании для ИВЛ специальной трубки проводят безостановочный массаж сердца. Частота вентиляции при этом составляет от восьми до двенадцати ударов в минуту.

Удар в сердце или прекардиальный удар у детей не применяется – может серьезно пострадать грудная клетка.

Частота компрессий составляет от ста до ста двадцати ударов в минуту. Если массаж проводится ребенку младше 1 месяца, то начинать следует с шестидесяти ударов в минуту.

Реанимационные действия нельзя прекращать на срок дольше пяти секунд. Через 60 секунд после начала реанимации врач должен проверить пульс пациента. После этого сердцебиение проверяется каждые две – три минуты в момент прекращения массажа на 5 секунд. Состояние зрачков реанимируемого указывает на его состояние. Появление реакции на свет указывает на то, что мозг восстанавливается. Стойкое расширение зрачков – неблагоприятный симптом. При необходимости интубировать пациента нельзя прекращать реанимационные мероприятия более чем на 30 секунд.

Первичная сердечно-легочная реанимация у детей

При развитии терминальных состояний своевременное и правильное проведение первичной сердечно-легочной реанимации позволяет в части случаев спасти жизнь детей и вернуть пострадавших к нормальной жизнедеятельности. Овладение элементами экстренной диагностики терминальных состояний, твердое знание методики первичной сердечно-легочной реанимации, предельно четкое, «автоматическое» выполнение всех манипуляций в нужном ритме и строгой последовательности являются непременным условием успеха.

Методы сердечно-легочной реанимации совершенствуются постоянно. В настоящем издании представлены правила сердечно-легочной реанимации у детей, основанные на последних рекомендациях отечественных ученых (Цыбулькин Э.К., 2000; Малышев В.Д. и соавт., 2000) и Комитета по неотложной помощи американской ассоциации кардиологов, опубликованных в JAMA(1992).

Основные признаки клинической смерти:

отсутствие дыхания, сердцебиения и сознания;

исчезновение пульса на сонной и других артериях;

бледный или серо-землистый цвет кожи;

зрачки широкие, без реакции их на свет.

Неотложные мероприятия при клинической смерти:

оживление ребенка с признаками остановки кровообращения и дыхания надо начинать немедленно, с первых секунд констатации этого состояния, предельно быстро и энергично, в строгой последовательности, не теряя времени на выяснение причин его наступления, аускультацию и измерение АД;

зафиксировать время наступления клинической смерти и момент начала реанимационных мероприятий;

подать сигнал тревоги, вызвать помощников и реанимационную бригаду;

по возможности выяснить, сколько минут прошло с предполагаемого момента развития клинической смерти.

Если точно известно, что этот срок более 10 мин., либо у пострадавшего отмечаются ранние признаки биологической смерти (симптомы «кошачьего глаза» - после надавливания на глазное яблоко зрачок принимает и сохраняет веретенообразную горизонтальную форму и «тающей льдинки» - помутнение зрачка), то необходимость проведения сердечно-легочной реанимации сомнительна.

Реанимация будет эффективна только тогда, когда она правильно организована и мероприятия, поддерживающие жизнь, выполняются в классической последовательности. Основные положения первичной сердечно-легочной реанимации предложены американской ассоциацией кардиологов в виде «Правил АВС» по Р. Safar:

Первый шаг A(Airways) - восстановление проходимости дыхательных путей.

Второй шаг В (Breath) - восстановление дыхания.

Третий шаг С (Circulation) - восстановление кровообращения.

Последовательность реанимационных мероприятий:

1. Уложить больного на спину на твердую поверхность (стол, пол, асфальт).

2. Очистить механически ротовую полость и глотку от слизи и рвотных масс.

3. Слегка запрокинуть голову, выпрямляя дыхательные пути (противопоказано при подозрении на травму шейного отдела), под шею положить мягкий валик, сделанный из полотенца или простыни.

Перелом шейных позвонков должен быть заподозрен у пациентов с травмой головы или другими повреждениями выше ключиц, сопровождающимися потерей сознания, или у больных, позвоночник которых подвергся неожиданным перегрузкам, связанным с нырянием, падением или автомобильной катастрофой.

4. Выдвинуть нижнюю челюсть вперед и вверх (подбородок должен занимать самое возвышенное положение), что предупреждает прилегание языка к задней стенке глотки и облегчает доступ воздуха.

Начать ИВЛ экспираторными методами «изо рта в рот» - у детей старше 1 года, «изо рта в нос» - у детей до 1 года (рис. 1).

Методика ИВЛ. При дыхании «изо рта в рот и нос» необходимо левой рукой, положенной под шею больного, подтянуть его голову и затем после предварительного глубокого вдоха плотно обхватить губами нос и рот ребенка (не зажимая его) и с некоторым усилием вдувать воздух (начальную часть своего дыхательного объема) (рис. 1). В гигиенических целях предварительно лицо больного (рот, нос) можно покрыть марлевой салфеткой или носовым платком. Как только грудная клетка приподнимается, вдувание воздуха прекращают. После этого отвести рот от лица ребенка, дав ему возможность пассивно выдохнуть. Соотношение продолжительности вдоха и выдоха 1:2. Процедуру повторяют с частотой, равной возрастной частоте дыхания реанимируемого: у детей первых лет жизни - 20 в 1 мин, у подростков - 15 в 1 мин

При дыхании «изо рта в рот» реаниматор обхватывает губами рот больного, а его нос зажимает правой рукой. В остальном техника выполнения та же (рис. 1). При обоих способах имеется опасность частичного попадания вдуваемого воздуха в желудок, его раздутия, регургитации желудочного содержимого в ротоглотку и аспирации.

Введение 8-образного воздуховода или прилегающей ротоносовой маски существенно облегчает проведение ИВЛ. К ним подключают ручные дыхательные аппараты (мешок Ambu). При использовании ручных дыхательных аппаратов реаниматор левой рукой плотно прижимает маску: носовую часть большим, а подбородочную - указательным пальцами, одновременно (остальными пальцами) подтягивая подбородок больного кверху и кзади, чем достигается закрытие рта под маской. Правой рукой сдавливается мешок до появления экскурсии грудной клетки. Это служит сигналом необходимости прекращения давления для обеспечения выдоха.

После того, как проведены первыеинсуффляции воздуха, при отсутствии пульса на сонной или бедренной артериях, реаниматор наряду с продолжением ИВЛ должен приступить к непрямому массажу сердца.

Методика непрямого массажа сердца (рис. 2, таблица 1). Больной лежит на спине, на жесткой поверхности. Реанимирующий, выбрав соответствующее возрасту ребенка положение рук, проводит ритмичные надавливания с возрастной частотой на грудную клетку, соразмеряя силу нажима с упругостью грудной клетки. Массаж сердца проводится до полного восстановления сердечного ритма, пульса на периферических артериях.

Методика проведения непрямого массажа сердца у детей

Положение рук врача на груди ребенка

Глубина вдавления грудной клетки (см)

Частота в 1 мин

Концами двух пальцев

На ширину 1 пальца ниже сосковой линии

Нижняя треть грудины

Кисти обеих рук

Осложнения непрямого массажа сердца: при чрезмерном давлении на грудину и ребра могут быть их переломы и пневмоторакс, а при сильном надавливании над мечевидным отростком возможен разрыв печени; необходимо помнить также и об опасности регургитации желудочного содержимого.

В тех случаях, когда ИВЛ делают в сочетании с непрямым массажем сердца, рекомендуется делать одно вдувание через каждые 4-5 сжатий грудной клетки. Состояние ребенка повторно оценивается через 1 мин после начала реанимации и затем каждые 2-3 мин.

Критерии эффективности ИВЛ и непрямого массажа сердца:

Сужение зрачков и появление их реакции на свет (это говорит о поступлении оксигенированной крови в мозг больного);

Появление пульса на сонных артериях (проверяется в промежутках между компрессиями грудной клетки – в момент компрессии на сонной артерии ощущается волна массажа, указывающая, что массаж проводится правильно);

Восстановление самостоятельного дыхания и сердечных сокращений;

Появление пульса на лучевой артерии и повышение АД домм рт. ст.;

Уменьшение степени цианоза кожи и слизистых.

Дальнейшие мероприятия по поддержанию жизни:

1. Если сердцебиение не восстанавливается, не прекращая проведения ИВЛ и непрямого массажа сердца, обеспечить доступ к периферической вене и ввести в/в:

0,1% р-р адреналина гидротартрата 0,01 мл/кг (0,01 мг/кг);

0,1% р-р атропина сульфата 0,01-0,02 мл/кг (0,01-0,02 мг/кг). Атропин при реанимации у детей применяется в разведении: 1 мл 0,1% раствора на 9 мл изотонического раствора натрия хлорида (получается в 1 мл раствора 0,1 мг препарата). Адреналин также применяется в разведении 1:на 9 мл изотонического раствора натрия хлорида (в 1 мл раствора будет 0,1 мг препарата). Возможно применение увеличенных в 2 раза доз адреналина.

При необходимости повторное в/в введение вышеуказанных препаратов через 5 мин.

4% раствор натрия бикарбоната 2 мл/кг (1 ммоль/кг). Введение бикарбоната натрия показано только в условиях затяжной сердечно-легочной реанимации (более 15 мин.) или если известно, что остановка кровообращения произошла на фоне метаболического ацидоза; введение 10 % раствора кальция глюконата в дозе 0,2 мл/кг (20 мг/кг) показано только при наличии гиперкалиемии, гипокальциемии и при передозировке антагонистов кальция.

2. Оксигенотерапия 100% кислородом через лицевую маску или носовой катетер.

3. При фибрилляции желудочков показана дефибрилляция (электрическая и медикаментозная).

Если признаки восстановления кровообращения есть, но отсутствует самостоятельная сердечная деятельность, непрямой массаж сердца проводят до восстановления эффективного кровотока или до стойкого исчезновения признаков жизни с развитием симптомов мозговой смерти.

Отсутствие признаков восстановления сердечной деятельности на фоне проводимых мероприятий в течениемин. является показанием к прекращению реанимации.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:

Студент самостоятельно выполняет приемы оказания неотложной медицинской помощи на тренажёре «ЭЛТЭК-малыш».

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ:

1.Поликлиническая педиатрия: учебник / под ред. А.С.Калмыковой.- 2-е издание, перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2011.- 706 с.

Поликлиническая педиатрия: учебник для вузов / под ред. А.С. Калмыковой. - 2-е изд., - М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009.с.[Электронный ресурс] – Доступ из сети Интернет. ‑ //

2.Руководство по амбулаторной поликлинической педиатрии / под ред. А.А. Баранова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2006.- 592 с.

Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / под ред. А.А.Баранова. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009.с.[Электронный ресурс] – Доступ из сети Интернет. ‑ //http://www.studmedlib.ru/disciplines/

Виноградов А.Ф., Акопов Э.С., Алексеева Ю.А., Борисова М.А. ДЕТСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004.

Галактионова М.Ю. Неотложная помощь детям. Догоспитальный этап: учебное пособие. – Ростов на Дону: Феникс. 2007.- 143 с.

Цыбулькин Э.К. Неотложная педиатрия. Алгоритмы диагностики и лечения. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2012.- 156 с.

Неотложная педиатрия: учебное пособие / Ю. С. Александрович, В. И. Гордеев, К. В. Пшениснов. - СПб. : СпецЛит. 2010.с.[Электронный ресурс] – Доступ из сети Интернет. ‑ // http://www.studmedlib.ru/book /

Баранов А.А., Щеплягина Л.А. Физиология роста и развития детей и подростков – Москва, 2006.

[Электронный ресурс] Виноградов А.Ф. и др.: учебное пособие /Тверской гос. мед. акад.; Практические умения и навыки для студента, обучающегося по специальности «педиатрия», [Тверь]:; 2005 г. 1 эл.опт. д.(CD–ROM).

Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:

каталог медицинских ресурсов INTERNET

6.Консультант студента: www.studmedlib.ru (имя – polpedtgma; пароль – polped2012; код – X042-4NMVQWYC)

Знание студентом основных положений темы занятия:

Примеры тестов исходного уровня:

1.При какой степени тяжести стеноза гортани показана экстренная трахеотомия?

а. При 1 степени.

б. При 2 степени.

в. При 3 степени.

г. При 3 и 4 степени.

* д. При 4 степени.

2. Что является первым действием при ургентной терапии анафилактического шока?

* а. Прекращение доступа аллергена.

б. Обкалывание места введения аллергена р-ром адреналина.

в. Введение кортикостероидов.

г. Наложение жгута выше места введения аллергена.

д. Наложение жгута ниже места введения аллергена.

3. Какой из критериев первым укажет Вам, что проводимый непрямой массаж сердца является эффективным?

в.Появление прерывистого дыхания.

4. Какое изменение на ЭКГ является угрожающим по синдрому внезапной смерти у детей?

* а. Удлинение интервала Q - T.

б. Укорочение интервала Q - T.

в. Удлинение интервала Р - Q.

г. Укорочение интервала Р - Q.

д. Деформация комплекса QRS.

Вопросы и типовые задачи заключительного уровня:

Вызов бригады «Скорой помощи» на дом к мальчику 3-х лет.

Температура 36,8°С, число дыханий – 40 в 1 минуту, число сердечных сокращений – 60 в 1 минуту, артериальное давление - 70/20 мм рт. ст.

Жалобы родителей на заторможенность и неадекватное поведение ребенка.

Анамнез болезни: предположительно за 60 минут до прибытия машины «Скорой помощи» мальчик съел неизвестное количество таблеток, хранившихся у бабушки, которая страдает гипертонической болезнью и принимает для лечения нифедипин и резерпин.

Объективные данные: Состояние тяжелое. Сомналентность. Оценка по шкале Глазго 10 баллов. Кожные покровы, особенно груди и лица, а также склеры - гиперемированы. Зрачки сужены. Периодически отмечаются судороги с преобладанием клонического компонента. Носовое дыхание затруднено. Дыхание поверхностное. Пульс слабого наполнения и напряжения. Аускультативно на фоне пуэрильного дыхания выслушивается небольшое количество хрипов проводного характера. Тоны сердца глухие. Живот мягкий. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги по средне-ключичной линии. Селезенка не пальпируется. Не мочился последние 2 часа.

а) Поставить диагноз.

б) Оказать догоспитальную неотложную помощь и определить условия транспортировки.

в) Охарактеризовать фармакологическое действие нефедипина и резерпина.

г) Дать определение шкалы Глазго. Для чего она применяется?

д) Указать, через какое время возможно развитие острой почечной недостаточности, и описать механизм ее возникновения.

е) Определить возможность проведения форсированного диуреза для удаления всосавшегося яда на догоспитальном этапе.

ж) Перечислить возможные последствия отравления для жизни и здоровья ребенка. Какое количество таблеток этих препаратов потенциально смертельно в данном возрасте?

а) Острое экзогенное отравление таблетками резерпина и нефедипина средней степени тяжести. Острая сосудистая недостаточность. Судорожный синдром.

Вы врач летнего оздоровительного лагеря.

В течение последней недели стояла жаркая сухая погода, с температурой воздуха в дневные часы 29-30С в тени. Во второй половине дня к вам привели ребенка 10 лет, который жаловался на вялость, тошноту, снижение остроты зрения. При осмотре Вы обратили внимание на покраснение лица, повышение температуры тела до 37,8С, учащение дыхания, тахикардию. Из анамнеза известно, что ребенок более 2-х часов до обеда играл в «пляжный волейбол». Ваши действия?

Возможно это ранние признаки солнечного удара: вялость, тошнота, снижение остроты зрения, покраснение лица, повышение температуры тела, учащение дыхания, тахикардия. В дальнейшем может отмечаться потеря сознания, бред, галлюцинации, смена тахикардии брадикардией. При отсутствии помощи возможна смерть ребенка при явлениях остановки сердца и дыхания

1. Переместить ребенка в прохладное помещение; уложить в горизонтальное положение, голову покрыть пеленкой, смоченной холодной водой.

2. При начальных проявлениях теплового удара и сохраненном сознании дать обильное питье глюкозо - солевого раствора (по 1/2 чайной ложки натрия хлорида и натрия бикарбоната, 2 ст. ложки сахара на 1 л воды) не менее объема возрастной суточной потребности в воде.

3. При развернутой клинике теплового удара:

Проводить физическое охлаждение холодной водой с постоянным растиранием кожных покровов (прекратить при снижении tтела ниже 38,5°С);

Обеспечить доступ к вене и начать в/в введение раствора Рингера или «Трисоли» в дозе 20 мл/кг час;

При судорожном синдроме ввести 0,5% раствор седуксена 0,05-0,1 мл/кг (0,3-0,5 мг/кг) в/м;

При прогрессировании расстройств дыхания и кровообращения показано проведение интубации трахеи и перевод на ИВЛ.

Госпитализация детей с тепловым или солнечным ударом в реанимационное отделение после оказания первой помощи. Детям с начальными проявлениями без утраты сознания госпитализация показана при сочетании перегревания с диареей и соледефицитным обезвоживанием, а также при отрицательной динамике клинических проявлений при наблюдении за ребенком в течение 1 часа.

Врача детского оздоровительного лагеря вызвали случайные прохожие, увидевшие тонущего ребенка в озере рядом с лагерем. При осмотре на берегу озера лежит ребенок, предположительный возраст 9-10 лет, без сознания, в мокрой одежде. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь, отмечается цианотичность губ, изо рта и носа вытекает вода. Гипорефлексия. В легких дыхание ослаблено, западение уступчивых мест грудной клетки и грудины на вдохе, ЧДД – 30 в 1мин. Тоны сердца приглушены, ЧСС – 90 уд/мин, пульс слабого наполнения и напряжения, ритмичный. АД – 80/40 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный.

2.Ваши действия на месте осмотра (первая мед.помощь).

3.Ваши действия в мед.пункте оздоровительного лагеря (помощь на догоспитальном этапе).

2.На месте: -очистить ротовую полость,-перегнуть пострадавшего через бедро, ударами ладони между лопатками удалить воду.

3.В мед.пункте: -раздеть ребенка, растереть спиртом, укутать в одеяло, -ингаляции 60% кислородом, -ввести зонд в желудок, -ввести в мышцы дна полости рта возрастную дозу атропина, -полиглюкин 10мл/кг в/в; преднизолон 2-4 мг/кг.

4.Подлежит экстренной госпитализации в реанимационное отделение ближайшей больницы.

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку.

Теперь рассмотрим неотложные мероприятия при наступлении клинической смерти.

Диагностировать клиническую смерть можно по следующим признакам:

Если диагностирована клиническая смерть нужно:

Зафиксировать время, когда наступила клиническая смерть и время начала проведения реанимации;
Подать тревогу, позвать на помощь реанимационную бригаду (один человек не в состоянии оказать реанимацию качественно);
Оживление нужно начинать немедленно, не тратя время на аускультацию, измерение артериального давления и выяснения причин терминального состояния.

Последовательность сердечно-легочной реанимации:

2. Восстановление проходимости дыхательных путей (airways).

3. Восстановление дыхания (breathing).

Соотношение частоты дыхания к частоте толчков:

Если проводит реанимацию один спасатель, то соотношение 2:30;
Если проводят реанимацию несколько спасателей, то вдох делают каждые 6-8 секунд, не прерывая массаж сердца.

Существенно облегчает ИВЛ введение воздуховода или ларенгиальной маски.

На этапе врачебной помощи для ИВЛ используют ручной дыхательный аппарат (мешок Ambu) или наркозный аппарат.

Интубация трахеи должна быть с плавным переходом, дышим маской, а потом интубируем. Интубация проводится через рот (оротрахеальной способ), или через нос (назотрахеальный способ). Какому способу дать предпочтение зависит от заболевания и повреждений лицевого черепа.

Медикаменты вводятся на фоне продолжающихся закрытого массажа сердца и ИВЛ.

Путь введения желательно - внутривенный, при невозможности - эндотрахеальный или внутрикостный.

При клинической смерти используют такие лекарственные средства:

Адреналина гидротартат 0,1% р-р в дозе 0,01мл/кг (0,01 мг/кг). Препарат можно вводить каждые 3 минуты. На практике разводят 1 мл адреналина физиологическим раствором

(0,1 мг/кг).

Доза препарата 1 ммоль/кг массы.

Различают механическую, медикаментозную, электрическую дефибриляции.

К механической дефибриляции относится прекардиальный удар (удар кулаком по грудине). Сейчас в педиатрической практике не используется.
Медикаментозная дефибриляция заключается в применении антиаритмичных препаратов – верапамила 0,1-0,3 мг/кг (не более 5 мг однократно), лидокаина (в дозе 1 мг/кг).
Электрическая дефибриляция является самым эффективным методом и важнейшим компонентом сердечно-легочной реанимации.

Реанимацию прекращают только после появления признаков биологической смерти.

Сердечно-легочную реанимацию не начинают если:

После остановки сердца прошло более 25 минут;
У больного терминальная стадия неизлечимой болезни;
Больной получил полный комплекс интенсивного лечения, и на этом фоне произошла остановка сердца;
Констатирована биологическая смерть.

В соответствии с данными электрокардиографии можно более точно оказывать необходимую помощь.

Сердечно-легочная реанимация у детей

Слова «дети» и «реанимация» не должны встречаться в одном контексте. Слишком больно и горько читать в новостной ленте, что по вине родителей или по роковой случайности, умирают дети, попадают в отделения реанимации с тяжелыми травмами и увечьями.

Сердечно-легочной реанимации у детей

Статистика гласит, что ежегодно число детей, погибших в раннем детском возрасте, неуклонно растет. А ведь если бы рядом в нужный момент оказался человек, умеющий оказать первую помощь и знающий особенности сердечно-легочной реанимации у детей… В ситуации, когда жизнь детей висит на волоске, не должно быть «если бы». Мы, взрослые, не имеем право на предположения и сомнения. Каждый из нас обязан владеть техникой проведения сердечно-легочной реанимации, иметь в голове четкий алгоритм действий на случай, если вдруг случай заставит оказаться в том самом месте, в то самое время… Ведь от правильных, слаженных действий до приезда скорой помощи, зависит самое главное - жизнь маленького человека.

1 Что такое сердечно-легочная реанимация?

Это комплекс мероприятий, которые должен проводить любой человек в любом месте до приезда скорой помощи, при наличии у детей симптомов, указывающих на остановку дыхания и/или кровообращения. Далее речь пойдет именно о базовых реанимационных мероприятиях, которые не требуют специализированной аппаратуры или врачебной подготовки.

2 Причины, приводящие к жизнеугрожающим состояниям у детей

Помощь при обструкции дыхательных путей

Остановка дыхания и кровообращения наиболее часто встречается среди детей в период новорожденности, а также у детей в возрасте до двух лет. Родителям и окружающим нужно быть предельно внимательным к детям данной возрастной категории. Часто причинами развития жизнеугрожающего состояния может стать внезапная закупорка органов дыхания инородным телом, а у новорожденных детей - слизью, содержимым желудка. Нередко встречается синдром внезапной смерти, врожденные пороки и аномалии, утопление, удушение, травмы, инфекции и болезни органов дыхания.

Есть отличия в механизме развития остановки кровообращения и дыхания у детей. Заключаются они в следующем: если у взрослого человека чаще нарушения кровообращения связаны непосредственно с проблемами кардиального плана (инфаркты, миокардиты, стенокардия), то у детей такая взаимосвязь почти не прослеживается. На первый план у детей выходит прогрессирующая дыхательная недостаточность без повреждения сердца, а затем развивается и недостаточность кровообращения.

3 Как понять, что произошло нарушение кровообращения?

Проверка пульса у ребенка

Если есть подозрения, что с малышом что-то не так, необходимо окликнуть его, задать простые вопросы «как тебя зовут?», «все в порядке?», если перед Вами ребенок 3-5 лет и старше. Если пациент не реагирует, или вовсе без сознания, необходимо незамедлительно проверить дышит ли он, есть ли у него пульс, сердцебиение. Об нарушении кровообращения будет свидетельствовать:

отсутствие сознания,
нарушение/отсутствие дыхания,
пульс на крупных артериях не определяется,
сердечные толчки не слышны,
зрачки расширены,
рефлексы отсутствуют.

Проверка наличия дыхания

Время, за которое необходимо определить, что произошло с ребенком не должно превышать 5-10 секунд, после чего необходимо приступать к сердечно-легочной реанимации у детей, вызвать скорую помощь. Если Вы не умеете определять пульс, не стоит тратить на это время. Первым делом убедитесь, сохранено ли сознание? Наклонитесь над ним, позовите, задайте вопрос, если он не отвечает - ущипните, сдавите руку, ногу.

Если реакции на Ваши действия со стороны ребенка не наступает - он без сознания. Убедиться в отсутствии дыхания можно прислонившись щекой и ухом максимально близко к его лицу, если Вы не ощущаете на своей щеке дыхания пострадавшего, а также видите, что его грудная клетка не поднимается от дыхательных движений, это свидетельствует об отсутствии дыхания. Медлить нельзя! Необходимо переходить к приемам реанимации у детей!

4 АВС или САВ?

Обеспечение проходимости дыхательных путей

До 2010 года существовал единый стандарт оказания реанимационной помощи, который имел следующую аббревиатуру: АВС. Свое название она получила от первых букв английского алфавита. А именно:

А - air (воздух) - обеспечение проходимости дыхательных путей;
В - breathe for victim - вентиляция легких и доступ кислорода;
С - circulation of blood - сжатия грудной клетки и нормализация циркуляции крови.

После 2010 года Европейским советом по реанимации были изменены рекомендации, согласно которым на первое место при проведении реанимационных мероприятий выходит проведение непрямого массажа сердца (пункт С), а не А. Аббревиатура поменялась с «АВС» на «СВА». Но эти изменения возымели эффект среди взрослого населения, у которых причиной критических ситуаций является в большинстве своем сердечная патология. Среди детского населения, как было указано выше, нарушения респираторные превалируют над сердечной патологией, поэтому среди детей по-прежнему руководствуются алгоритмом «АВС», по которому прежде всего обеспечивается проходимость дыхательных путей и дыхательная поддержка.

5 Проведение реанимации

Если ребенок находится без сознания, дыхание отсутствует или есть признаки его нарушения, необходимо убедиться, что дыхательные пути проходимо и сделать 5 вдохов рот в рот или рот в нос. Если в критическом состоянии находится малыш до 1 года, не стоит делать слишком сильные искусственные вдохи в его дыхательные пути, учитывая небольшую емкость маленьких легких. После проведения 5 вдохов в дыхательные пути пациента, следует снова проверить витальные признаки: дыхание, пульс. Если они отсутствуют, необходимо приступать к непрямому массажу сердца. На сегодняшний день принято соотношение числа сжатий грудной клетки и числа вдохов 15 к 2 у детей (у взрослых людей 30 к 2).

6 Как создать проходимость дыхательных путей?

Голова должна быть в таком положении, чтобы дыхательные пути были проходимы

Если маленький пациент находится без сознания, то часто в его дыхательные пути западает язык, либо в положении на спине затылок способствует сгибанию шейного отдела позвоночника, и дыхательные пути будут закрыты. И в том и в другом случае искусственное дыхание не принесет никаких положительных результатов - воздух будет упираться в барьеры и не сможет попасть в легкие. Что следует делать во избежание этого?

Необходимо разогнуть голову в шейном отделе. Попросту говоря, запрокинуть голову назад. Следует избегать слишком сильного запрокидывания, поскольку в этом случае может сместиться гортань вперед. Разгибание должно быть плавным, шея должна быть незначительно разогнута. Если есть подозрение, что у пациента травмирован позвоночник в шейном отделе, запрокидывание производить нельзя!
Откройте рот пострадавшему, стараясь вывести нижнюю челюсть вперед и на себя. Осмотрите полость рта, удалите излишки слюны или рвотные массы, инородное тело, если таковое имеется.
Критерием правильности, обеспечивающим проходимость дыхательных путей, служит следующее такое положение ребенка, при котором его плечо и наружный слуховой проход располагаются на одной прямой линии.

Если после вышеописанных действий дыхание восстановилось, Вы почувствовали движения грудной клетки, живота, поток воздуха изо рта ребенка, а также выслушивается сердцебиение, пульс, то другие приемы сердечно-легочной реанимации у детей проводить не следует. Необходимо повернуть пострадавшего в положение на бок, при котором его верхняя нога будет согнута в коленном суставе и выдвинута вперед, при этом голова, плечи и тело располагаются на боку.

Это положение еще называют «безопасным», т.к. оно предотвращает обратную обтурацию дыхательных путей слизью, рвотными массами, стабилизирует позвоночник, обеспечивает хороший доступ для наблюдения за состоянием ребенка. После того, как маленький пациент уложен в безопасное положение, у него сохранено дыхание и прощупывается пульс, восстановились сердечные сокращения, необходимо наблюдать за ребенком и дожидаться приезда скорой. Но не во всех случаях.

После выполнения критерия «А», восстанавливается дыхание. Если этого не произошло, отсутствует дыхание и сердечная деятельность, следует незамедлительно проводить искусственную вентиляцию и непрямой массаж сердца. Вначале выполняют 5 вдохов подряд, длительность каждого вдоха примерно 1,0-,1,5 секунды. У детей старше 1 года выполняют вдохи «рот в рот», у детей до года - «рот в рот», «рот в рот и нос», «рот в нос». Если после произведенных 5 искусственных вдохов признаки жизни по-прежнему отсутствуют, то приступают к непрямому массажу сердца в соотношении 15:2

7 Особенности непрямого массажа сердца у детей

Надавливания на грудную клетку для детей

При остановке сердца у детей непрямой массаж может оказаться весьма эффективным и вновь «запустить» сердце. Но только в том случае, если он проведен правильно, с учетом возрастных особенностей маленьких пациентов. При проведении непрямого массажа сердца у детей следует помнить следующие особенности:

Рекомендуемая частота сжатия грудной клетки у детейв минуту.
Глубина надавливания на грудную клетку для детей до 8 лет - около 4 см, старше 8 лет - около 5 см. Надавливания должны быть достаточно сильными и быстрыми. Не следует бояться совершать глубокие надавливания. Поскольку слишком поверхностные компрессии не приведут к положительному результату.
У детей на первом году жизни надавливания выполняют двумя пальцами, у более старших - основанием ладони одной руки или обеих рук.
Руки располагаются на границе средней и нижней трети грудины.

Первичная сердечно-легочная реанимация у детей

Основные признаки клинической смерти:

отсутствие дыхания, сердцебиения и сознания;

исчезновение пульса на сонной и других артериях;

бледный или серо-землистый цвет кожи;

зрачки широкие, без реакции их на свет.

Неотложные мероприятия при клинической смерти:

зафиксировать время наступления клинической смерти и момент начала реанимационных мероприятий;

подать сигнал тревоги, вызвать помощников и реанимационную бригаду;

по возможности выяснить, сколько минут прошло с предполагаемого момента развития клинической смерти.

Первый шаг A(Airways) - восстановление проходимости дыхательных путей.

Второй шаг В (Breath) - восстановление дыхания.

Третий шаг С (Circulation) - восстановление кровообращения.

Последовательность реанимационных мероприятий:

1. Уложить больного на спину на твердую поверхность (стол, пол, асфальт).

2. Очистить механически ротовую полость и глотку от слизи и рвотных масс.

Методика проведения непрямого массажа сердца у детей

Сердечно-легочная реанимация у детей: особенности и алгоритм действий

Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации у детей включает пять этапов. На первом выполняют подготовительные мероприятия, На втором – проверяют проходимость дыхательных путей. На третьем этапе выполняется искусственная вентиляция легких. Четвертый этап заключается в непрямом массаже сердца. Пятый – в правильной медикаментозной терапии.

Алгоритм проведения сердечно-легочной реанимации у детей: подготовка и ИВЛ

При подготовке к сердечно-легочной реанимации у детей проверяют наличие сознания, самостоятельного дыхания, пульса на сонной артерии. Также подготовительный этап включает выявление наличия травм шеи и черепа.

Следующий этап алгоритма сердечно-легочной реанимации у детей – проверка проходимости дыхательных путей.

Для этого ребенку открывают рот, очищают верхние дыхательные пути от инородных тел, слизи, рвотных масс, запрокидывают голову, приподнимают подбородок.

При подозрении на травму шейного отдела позвоночника перед началом помощи фиксируют шейный отдел позвоночника.

При проведении сердечно-легочной реанимации детям выполняют искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

У детей до года. Ртом обхватывают рот и нос ребенка и плотно прижимают губы к коже его лица. Медленно, в течение 1-1,5 секунд равномерно вдыхают воздух до видимого расширения грудной клетки. Особенность сердечно-легочной реанимации у детей в этом возрасте заключается в том, что дыхательный объем не должен быть больше объема щек.

У детей старше года. Ребенку зажимают нос, обхватывают губами его губы, одновременно запрокидывая ему голову и приподнимая подбородок. Медленно выдыхают воздух в рот больного.

При повреждении ротовой полости ИВЛ проводят методом «рот в нос».

Частота дыхания: до года:в минуту, от 1 до 7 летв минуту, старше 8 летв минуту (нормальные частота дыхания и показатели АД в зависимости от возраста представлены в таблице).

Возрастные нормы частоты пульса, АД, частоты дыхательных движений у детей

Частота дыхательных движений, в минуту

Сердечно-легочная реанимация у детей: массаж сердца и введение медикаментов

Ребенка укладывают на спину. Детям до 1 года надавливают на грудину 1-2 пальцами. Большие пальцы рук располагают на передней поверхности грудной клетки малыша так, чтобы их концы сходились на точке, расположенной на 1 см ниже линии, мысленно проведенной через левый сосок. Остальные пальцы должны находиться под спиной ребенка.

Детям старше 1 года массаж сердца проводят основанием одной кисти или обеими кистями (в более старшем возрасте), стоя сбоку.

Подкожные, внутрикожные и внутримышечные инъекции малышам делают так же, как и взрослым. Но этот путь введения медикаментов не очень эффективен - действовать они начинают минут через 10-20, а такого времени иногда просто нет. Дело в том, что любое заболевание у детей развивается молниеносно. Самое простое и безопасное - поставить больному крохе микроклизму; лекарственное средство разводят теплым (37-40 °С) 0,9%-ным раствором натрия хлорида (3,0-5,0 мл) с добавлением 70% этилового спирта (0,5-1,0 мл). Через прямую кишку вводят 1,0-10,0 мл препарата.

Особенности проведения сердечно-легочной реанимации у детей заключаются в дозировке используемых лекарственных препаратов.

Адреналин (эпинефрин): 0,1 мл/кг или 0,01 мг/кг. 1,0 мл препарата разводят в 10,0 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида; в 1 мл этого раствора содержится 0,1 мг препарата. При невозможности сделать быстрый расчет по весу больного адреналин применяют по 1 мл на год жизни в разведении (0,1% - 0,1 мл/год чистого адреналина).

Атропин: 0,01 мг/кг (0,1 мл/кг). 1,0мл 0,1%-ного атропина разводят в 10,0 мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида, при этом разведении можно вводить препарат по 1 мл на год жизни. Введение можно повторять каждые 3-5 минуты до достижения общей дозы 0,04 мг/кг.

Натрия гидрокарбонат: 4% -ный раствор - 2 мл/кг.

Сердечно-легочная реанимация у новорожденных и детей

Сердечно-легочная реанимация (СЛР) - это определенный алгоритм действий по восстановлению или временному замещению утраченной или существенно нарушенной функции сердца и дыхания. Восстанавливая деятельность сердца и легких, реаниматор обеспечивает максимально возможную сохранность мозга пострадавшего во избежание социальной смерти (полная утрата жизнеспособности коры мозга). Поэтому возможен бренный термин - сердечно-легочная и мозговая реанимация. Первичная сердечно-легочная реанимация у детей выполняется непосредственно на месте происшествия любым лицом, знающим элементы техники СЛР.

Несмотря на проведение сердечно-легочной реанимации, летальность при остановке кровообращения у новорожденных и детей остается на уровне%. При изолированной остановке дыхания летальность составляет 25%.

Около% детей, требующих сердечно-легочной реанимации, составляют возрастную группу младше года; из них большинство младше 6 мес. Около 6 % новорожденных после рождения нуждаются в проведении сердечно-легочной реанимации; особенно если масса новорожденного меньше 1500 г.

Необходимо создание системы оценки исходов сердечно-легочной реанимации у детей. Примером может служить оценка по модифицированной Питтсбургской шкале исходов (Pittsburgh Outcome Categories Scale), основанной на оценке общего состояния и функции ЦНС.

Проведение сердечно-легочной реанимации у детей

Последовательность трех важнейших приемов сердечно-легочной реанимации сформулирована P. Safar (1984) в виде правила «АВС»:

Aire way ореп («открой дорогу воздуху») обозначает необходимость освободить дыхательные пути от препятствий: западания корня языка, скопления слизи, крови, рвотных масс и других инородных тел;
Breath for victim («дыхание для пострадавшего») обозначает ИВЛ;
Circulation his blood («циркуляция его крови») обозначает проведение непрямого или прямого массажа сердца.

Мероприятия, направленные на восстановление проходимости дыхательных путей, проводят в такой последовательности:

пострадавшего укладывают на жесткое основание навзничь (вверх лицом), а если возможно - в положение Тренделенбурга;
разгибают голову в шейном отделе, выводят вперед нижнюю челюсть и одновременно открывают рот у пострадавшего (тройной прием Р. Сафара);
освобождают рот больного от различных инородных тел, слизи, рвотных масс, сгустков крови с помощью пальца, обвернутого платком, отсоса.

Обеспечив проходимость дыхательных путей, немедленно приступают к ИВЛ. Существует несколько основных ее методов:

непрямые, ручные методы;
методы непосредственного вдувания воздуха, выдыхаемого реаниматором, в дыхательные пути пострадавшего;
аппаратные методы.

Первые имеют в основном историческое значение и в современных руководствах по сердечно-легочной реанимации вообще не рассматриваются. Вместе с тем не следует пренебрегать ручными приемами ИВЛ в трудных ситуациях, когда нет возможности оказать пострадавшему помощь другими способами. В частности, можно применить ритмические сжатия (одновременно обеими руками) нижних ребер грудной клетки пострадавшего, синхронизированные с его выдохом. Этот прием может оказаться полезным во время транспортировки больного с тяжелым астматическим статусом (пациент лежит или полусидит с запрокинутой головой, врач стоит спереди или сбоку и ритмично сдавливает его грудную клетку с боков во время выдоха). Прием не показан при переломах ребер или выраженной обструкции дыхательных путей.

Преимущество методов прямого раздувания легких у пострадавшего состоит в том, что с одним вдохом вводится много воздуха (1-1,5 л), при активном растягивании легких (рефлекс Геринга-Брейера) и введении воздушной смеси, содержащей повышенное количество углекислого газа (карбоген), стимулируется дыхательный центр больного. Используются методы «изо рта в рот», «изо рта в нос», «изо рта в нос и рот»; последний способ обычно применяется при реанимации детей раннего возраста.

Спасатель стоит на коленях сбоку от пострадавшего. Удерживая его голову в разогнутом положении и зажав двумя пальцами нос, он плотно охватывает губами рот пострадавшего и делает подряд 2-4 энергичных, не быстрых (в течение 1-1,5 с) выдоха (должна быть заметной экскурсия грудной клетки больного). Взрослому обычно обеспечивают до 16 дыхательных циклов за минуту, ребенку - до 40 (с учетом возраста).

Аппараты ИВЛ различаются по сложности конструкции. На догоспитальном этапе можно использовать дыхательные саморасправляющиеся мешки типа «Амбу», простые механические аппараты типа «Пневмат» или прерыватели постоянного воздушного потока, например по методу Эйра (через тройник - пальцем). В стационарах применяют сложные электромеханические устройства, обеспечивающие ИВЛ В течение длительного срока (недели, месяцы, годы). Кратковременная принудительная ИВЛ обеспечивается через носоротовую маску, длительная - через интубационную или трахеотомическую трубку.

Обычно ИВЛ сочетают с наружным, непрямым массажем сердца, достигаемым с помощью компрессии - сжатия грудной клетки в поперечном направлении: от грудины к позвоночнику. У детей старшего возраста и у взрослых это граница между нижней и средней третью грудины, у детей раннего возраста - условная линия, проходящая на один поперечный палец выше сосков. Частота сжатий грудной клетки у взрослых составляет 60-80, у младенцев, у новорожденных в минуту.

У младенцев один вдох приходится на 3-4 сжатия грудной клетки, у детей старшего возраста и взрослых это соотношение составляет 1:5.

Об эффективности непрямого массажа сердца свидетельствуют уменьшение цианоза губ, ушных раковин и кожи, сужение зрачков и появление фотореакции, повышение АД, появление у больного отдельных дыхательных движений.

Вследствие неправильного расположения рук реаниматора и при чрезмерных усилиях возможны осложнения сердечно-легочной реанимации: переломы ребер и грудины, повреждение внутренних органов. Прямой массаж сердца делается при тампонаде сердца, множественных переломах ребер.

Специализированная сердечно-легочная реанимация включает более адекватные приемы ИВЛ, а также внутривенное или внутритрахеальное введение медикаментов. При внутритрахеальном введении доза препаратов должна быть у взрослых в 2 раза, а у младенцев в 5 раз выше, чем при внутривенном введении. Внутрисердечное введение препаратов в настоящее время не практикуется.

Условие успеха сердечно-легочной реанимации у детей - это освобождение дыхательных путей, ИВЛ и подача кислорода. Самая частая причина остановки кровообращения у детей - гипоксемия. Поэтому во время СЛР подается 100 % кислород через маску или интубационную трубку. В. А. Михельсон и соавт. (2001) дополнили правило «АВС» Р. Сафара еше 3 буквами: D (Drag) - лекарства, Е (ECG) - электрокардиографический контроль, F (Fibrillation) - дефибрилляция как метод лечения нарушений сердечного ритма. Современная сердечно-легочная реанимация у детей немыслима без этих компонентов, однако алгоритм их применения зависит от варианта нарушения сердечной деятельности.

При асистолии используется внутривенное или внутритрахеальное введение следующих препаратов:

адреналин (0,1 % раствор); 1-я доза - 0,01 мл/кг, следующие - 0,1 мл/кг (черезкаждые 3-5 миндо получения эффекта). При внутритрахеальном введении дозу увеличивают;
атропин (при асистолии малоэффективен) вводится обычно после адреналина и обеспечения адекватной вентиляции (0,02 мл/кг 0,1 % раствора); повторяют не более 2 раз в той же дозе через 10 мин;
бикарбонат натрия вводят только в условиях продолжительной сердечно-легочной реанимации, а также если известно, что остановка кровообращения произошла на фоне декомпенсированного метаболического ацидоза. Обычная доза 1 мл 8,4 % раствора. Повторять введение препарата можно только под контролем КОС;
допамин (дофамин, допмин) применяется после восстановления сердечной деятельности на фоне нестабильной гемодинамики в дозе 5-20 мкг/(кг мин), для улучшения диуреза 1-2мкг/(кг-мин) длительно;
лидокаин вводят после восстановления сердечной деятельности на фоне постреанимационной желудочковой тахиаритмии болюсно в дозе 1,0- 1,5 мг/кг с последующей инфузией в дозе 1-3 мг/кг-ч), илимкг/(кг-мин).

Дефибрилляцию проводят на фоне фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии при отсутствии пульса на сонной или плечевой артерии. Мощность 1-го разряда 2 Дж/кг, последующих - 4 Дж/кг; первые 3 разряда можно делать подряд, не контролируя ЭКГ-монитором. Если на приборе другая шкала (вольтметр), 1-й разряд у детей грудного возраста должен быть в пределахВ, повторные - в 2 раза больше. У взрослых соответственно 2 и 4тыс. В (максимально 7 тыс. В). Эффективность дефибрилляции повышается путем повторного введения всего комплекса средств медикаментозной терапии (включая поляризующую смесь, а иногда сернокислую магнезию, эуфиллин);

При ЭМД у детей с отсутствием пульса на сонной и плечевой артериях используются следующие методы интенсивной терапии:

адреналин внутривенно, внутритрахеально (при невозможности катетеризации с 3 попыток или в течение 90 с); 1-я доза 0,01 мг/кг, последующие - 0,1 мг/кг. Введение препарата повторяют через каждые 3-5 мин до получения эффекта (восстановление гемодинамики, пульса), далее - в виде йнфузий в дозе 0,1-1,0мкг/(кгмин);
жидкость для восполнения ОЦП; лучше применять 5 % раствор альбумина или стабизол, можно реополиглюкин в дозе 5-7 мл/кг быстро, капельно;
атропин в дозе 0,02-0,03 мг/кг; возможно повторное введение через 5-10 мин;
бикарбонат натрия - обычно 1 раз 1 мл 8,4 % раствора внутривенно медленно; эффективность его введения сомнительна;
при неэффективности перечисленных средств терапии - элекгрокардиостимуляция (наружная, чреспищеводная, эндокардиальная) безотлагательно.

Если у взрослых желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков - основные формы прекращения кровообращения, то у детей раннего возраста они наблюдаются исключительно редко, поэтому дефибрилляция у них почти не используется.

В случаях, когда поражение головного мозга настолько глубоко и обширно, что становится невозможным восстановление его функций, в том числе стволовых, диагностируется смерть мозга. Последняя приравнивается к смерти организма в целом.

В настоящее время не существует законных оснований для прекращения начатой и активно проводимой интенсивной терапии у детей до естественной остановки кровообращения. Реанимация не начинается и не проводится при наличии хронического заболевания и патологии, несовместимой с жизнью, что заранее определено консилиумом врачей, а также при наличии объективных признаков биологической смерти (трупные пятна, трупное окоченение). Во всех остальных случаях сердечно-легочная реанимация у детей должна начинаться при любой внезапной остановке сердца и проводиться по всем правилам, описанным выше.

Продолжительность стандартной реанимации при отсутствии эффекта должна быть не меньше 30 мин после остановки кровообращения.

При успешном проведении сердечно-легочной реанимации у детей удается восстановить сердечную, иногда одновременно и дыхательную функции (первичное оживление) по меньшей мере у половины пострадавших, однако в дальнейшем сохранение жизни у пациентов наблюдается значительно реже. Причиной тому служит постреанимационная болезнь.

Исход оживления во многом предопределяют условия кровоснабжения мозга в раннем постреанимационном периоде. В первые 15 мин кровоток может превышать исходный в 2-3 раза, через 3-4 ч происходит его падение на% в сочетании с возрастанием сосудистого сопротивления в 4 раза. Повторное ухудшение мозгового кровообращения может наступить спустя 2-4 дня или 2-3 нед после СЛР на фоне почти полного восстановления функции ЦНС - синдром отсроченной постгипоксической энцефалопатии. К концу 1-х-в начале 2-х суток после СЛР может наблюдаться повторное снижение оксигенации крови, связанное с неспецифическим поражением легких - респираторным дистресс-синдромом (РДС) и развитием шунтодиффузионной дыхательной недостаточности.

Осложнения постреанимационной болезни:

в первые 2-3 дня после СЛР - отек мозга, легких, повышенная кровоточивость тканей;
через 3-5 сут после СЛР - нарушение функций паренхиматозных органов, развитие манифестной полиорганной недостаточности (ПОН);
в более поздние сроки - воспалительные и нагноительные процессы. В раннем постреанимационном периоде (1-2 нед) интенсивная терапия
проводится на фоне нарушенного сознания (сомноленция, сопор, кома) ИВЛ. Основные ее задачи в этом периоде - стабилизация гемодинамики и защита мозга от агрессии.

Восстановление ОЦП и реологических свойств крови осуществляется гемодилютантами (альбумин, протеин, сухая и нативная плазма, реополиглюкин, солевые растворы, реже поляризующая смесь с введением инсулина из расчета 1 ЕД на 2-5 г сухой глюкозы). Концентрация белка в плазме должна быть не ниже 65 г/л. Улучшение газообмена достигается восстановлением кислородной емкости крови (переливание эритроцитной массы), ИВЛ (с концентрацией кислорода в воздушной смеси желательно менее 50%). При надежном восстановлении спонтанного дыхания и стабилизации гемодинамики возможно проведение ГБО, на курс 5-10 процедур ежедневно по 0,5 АТИ (1,5 АТА) и платомин под прикрытием антиоксидантной терапии (токоферол, аскорбиновая кислота и др.). Поддержание кровообращения обеспечивается малыми дозами допамина (1-3 мкг/кг в минуту длительно), проведением поддерживающей кардиотрофной терапии (поляризующая смесь, панангин). Нормализация микроциркуляции обеспечивается эффективным обезболиванием при травмах, нейровегетативной блокадой, введением антиагрегантов (курантил 2-Змг/кг, гепарин до 300 ЕД/кг в сутки) и вазодилататоров (кавинтон до 2 мл капельно или трентал 2-5мг/кг в сутки капельно, сермион, эуфиллин, никотиновая кислота, компламин и др.).

Проводится антигипоксическая (реланиум 0,2-0,5мг/кг, барбитураты в дозе насыщения до 15 мг/кг за 1-е сутки, в последующие - до 5 мг/кг, ГОМКмг/кг через 4-6 ч, энкефалины, опиоиды) и антиоксидантная (витамин Е - 50 % масляный раствор в доземг/кг строго внутримышечно ежедневно, на курсинъекций) терапия. Для стабилизации мембран, нормализации кровообращения назначают внутривенно большие дозы преднизолона, метипреда (домг/кг) болюсно или дробно в течение 1-х суток.

Профилактика постгипоксического отека мозга: краниальная гипотермия, введение мочегонных средств, дексазона (0,5-1,5 мг/кг в сутки), 5-10% раствора альбумина.

Проводится коррекция ВЭО, КОС и энергетического обмена. Осуществляется дезинтоксикационная терапия (инфузионная терапия, гемосорбция, плазмаферез по показаниям) для профилактики токсической энцефалопатии и вторичного токсического (аутотоксического) поражения органов. Деконтаминация кишечника аминогликозидами. Своевременная и эффективная противосудорожная и жаропонижающая терапия у детей раннего возраста предупреждает развитие пост- гипоксической энцефалопатии.

Необходимы предупреждение и лечение пролежней (обработка камфорным маслом, куриозином мест с нарушением микроциркуляции), госпитальной инфекции (асептика).

В случае быстрого выхода больного из критического состояния (за 1- 2 ч) комплекс терапии и ее продолжительность должны корригироваться в зависимости от клинических проявлений и наличия постреанимационной болезни.

Лечение в позднем постреанимационном периоде

Терапия в позднем (подостром) постреанимационном периоде проводится длительно - месяцы и годы. Основное ее направление - восстановление функции мозга. Лечение проводится совместно с невропатологами.

Сокращается введение препаратов, снижающих метаболические процессы в мозге.
Назначают препараты, стимулирующие метаболизм: цитохром С 0,25 % (10-50 мл/сут 0,25 % раствора в 4-6 приемов в зависимости от возраста), актовегин, солкосерил (0,4-2,Ог внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы в течение 6 ч), пирацетам (10-50 мл/сут), церебролизин (до 5-15 мл/сут) для детей старшего возраста внутривенно днем. В последующем назначают энцефабол, ацефен, ноотропил внутрь длительно.
Через 2-3 нед после СЛР показано проведение (первичного или повторного) курса ГБО-терапии.
Продолжают введение антиоксидантов, дезагрегантов.
Витамины группы В, С, поливитамины.
Противогрибковые препараты (дифлюкан, анкотил, кандизол), биопрепараты. Прекращение антибактериальной терапии по показаниям.
Мембраностабилизаторы, физиотерапия, лечебная физкультура (ЛФК) и массаж по показаниям.
Общеукрепляющая терапия: витамины, АТФ, креатинфосфат, биостимуляторы, адаптогены длительно курсами.

Основные отличия сердечно-легочной реанимации у детей и взрослых

Состояния, предшествующие остановке кровообращения

Брадикардия у ребенка с дыхательными нарушениями - признак остановки кровообращения. У новорожденных, младенцев и детей раннего возраста в ответ на гипоксию развивается брадикардия, в то время как у детей более старшего возраста - вначале возникает тахикардия. У новорожденных и детей с частотой сердечных сокращений менее 60 в минуту и признаками низкой органной перфузии при отсутствии улучшения после начала искусственного дыхания необходимо проводить закрытый массаж сердца.

После адекватной оксигенации и вентиляции препаратом выбора является адреналин.

АД необходимо измерять правильно подобранной по размеру манжеткой, измерение инвазивного АД показано только при крайней степени тяжести ребенка.

Так как показатель АД зависит от возраста, то легко запомнить нижнюю границу нормы следующим образом: меньше 1 мес - 60 мм рт. ст.; 1 мес - 1 год - 70 мм рт. ст.; больше 1 года - 70 + 2 х возраст в годах. Важно отметить, что дети способны долго поддерживать давление благодаря мощным компенсаторным механизмам (увеличению частоты сердечных сокращений и периферического сосудистого сопротивления). Однако следом за гипотензией очень быстро возникает остановка сердца и дыхания. Поэтому еще до наступления гипотензии все усилия должны быть направлены на лечение шока (проявлениями которого являются увеличение частоты сердечных сокращений, холодные конечности, капиллярное наполнение более 2 с, слабый периферический пульс).

Оборудование и внешние условия

Размер оборудования, дозировка леарственных препаратов и параметры сердечно-легочной реанимации зависят от возраста и массы тела. При выборе доз возраст ребенка нужно округлять в меньшую сторону, например, в возрасте 2 лет назначается доза для возраста 2 года.

У новорожденных и детей теплоотдача повышена из-за большей поверхности тела относительно массы тела и небольшого количества подкожножировой клетчатки. Температура окружающей среды во время и после сердечно-легочной реанимации должна быть постоянной в пределах от 36,5 «С у новорожденных до 35 «С у детей. При базальной температуре тела ниже 35 «С СЛР становится проблематичной (в отличие от благоприятного действия гипотермии в постреанимационном периоде).

Дыхательные пути

У детей имеются особенности строения верхних дыхательных путей. Размер языка относительно полости рта непропорционально велик. Гортань расположена выше и больше отклонена вперед. Надгортанник длинный. Самая узкая часть трахеи расположена ниже голосовых связок на уровне перстневидного хряща, что делает возможным использовать трубки без манжетки. Прямой клинок ларингоскопа позволяет лучше визуализировать голосовую щель, так как гортань располагается более вентрально и надгортанник очень подвижный.

Нарушения ритма

При асистолии не используется атропин и искусственное навязывание ритма.

ФЖ и ЖТ с нестабильной гемодинамикой встречается в% случаев остановки кровообращения. Вазопрессин не назначается. При использовании кардиоверсии сила разряда должна быть 2-4 Дж/кг для монофазного дефибриллятора. Рекомендуется начинать с 2 Дж/кг и по мере необходимости увеличивать максимально до 4 Дж/кг при третьем разряде.

Как показывает статистика, сердечно-легочная реанимация у детей позволяет вернуть к полноценной жизни не менее 1% больных или пострадавших от несчастных случаев.

Медицинский эксперт-редактор

Портнов Алексей Александрович

Образование: Киевский Национальный Медицинский Университет им. А.А. Богомольца, специальность - «Лечебное дело»