Как происходит искусственное оплодотворение? Способы искусственного оплодотворения. Короткий протокол с применение агонистов ГнРГ. Показания и противопоказания к экстракорпоральному оплодотворению

Еще несколько десятилетий назад диагноз «бесплодие» фактически означал приговор, и семьям, у которых не получалось зачать ребенка, оставалось надеяться только на чудо. Сегодня, благодаря развитию медицины, многие проблемы стали решаемыми, даже в том случае, если причина бесплодия не поддается медикаментозному или хирургическому лечению.

На помощь бесплодным парам пришло экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) – наиболее эффективная на сегодняшний день репродуктивная технология.

Экстракорпоральное оплодотворение – это, если расшифровывать дословно, оплодотворение яйцеклетки, которое происходит вне («extra») тела («corpus). У этого распространенного термина есть синонимы – «искусственное оплодотворение» или «оплодотворение in vitro».

Можно считать, что история открытия экстракорпорального оплодотворения началась в середине XX века, когда ученые стали предпринимать попытки применять теоретические знания о возможном зачатии во внешней среде на практике. Так, в 1966 году английский исследователь Роберт Эдвардс описал механизм созревания яйцеклеток in vitro, за что 44 года спустя получил Нобелевскую премию. Однако первая успешная процедура ЭКО датируется лишь 1977 годом. Это произошло в Великобритании, а в 1978 году на свет появилась зачатая в пробирке девочка. В СССР первый ребенок из пробирки родился в Москве, в 1986 году.

Несмотря на то, что современные подходы к экстракорпоральным методам оплодотворения многократно доказали свою эффективность, по-прежнему существует немало мифов об этой процедуре. Самые распространенные среди них:

— ребенок будет отличаться от тех, что были зачаты естественным путем;

— ЭКО – это опасно для организма;

— дети из пробирки более слабые и болеют чаще;

— беременность ЭКО всегда многоплодная, причем количество близнецов – больше двух;

— искусственное оплодотворение требует долгого нахождения в стационаре;

— процедура очень дорогая.

Однако на практике оказывается, что все это – не более чем домыслы. Ребенок, рожденный в результате ЭКО, абсолютно ничем не отличается от других детей; беременность может быть многоплодной, но не всегда. При отсутствии осложнений (которые бывают редко) ЭКО делается амбулаторно. Ну а финансовые затраты на проведение процедуры и подготовку к ней сегодня взяло на себя государство: с 2015 года в России проводится .

Как происходит экстракорпоральное оплодотворение

Экстракорпоральное оплодотворение — самая современная вспомогательная репродуктивная технология, применяемая при различных формах бесплодия

Клиники, практикующие репродуктивные технологии, предлагают разные . Однако они отличаются, по большому счету, лишь набором предлагаемых услуг и дополнительных процедур, тогда как общая суть и последовательность действий остается неизменной. Оплодотворение in vitro проводится в несколько этапов.

Подготовка к ЭКО . На этом этапе с помощью лекарственных средств производится стимуляция овуляции, чтобы у репродуктологов была возможность получить зрелые яйцеклетки. Для этого пациентке делают инъекции гормональных препаратов – лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, а также ХГЧ. Схема их введения называется протоколом; ее врач подбирает индивидуально.
Получение яйцеклеток и сперматозоидов . В первом случае делается пункция фолликулов под контролем УЗИ, во втором используется самостоятельная мастурбация. Если нет возможности получить яйцеклетку от пациентки, а сперму от ее партнера, используется донорский генетический материал. Подготовка к экстракорпоральному оплодотворению заканчивается специальной обработкой спермы и ооцитов.
Собственно зачатие in vitro . Оно проводится одним из двух методов экстракорпорального оплодотворения:

— добавление к яйцеклеткам, находящимся во внешней питательной среде, сперматозоидов (из расчета примерно 1:100 000);

— ручное введение сперматозоида в яйцеклетку (ИКСИ). Этот метод используется в том случае, если качество спермы плохое и необходимо предварительно выбрать подходящий сперматозоид, или если их подвижности критически снижена.

В специальной среде получившиеся эмбрионы развиваются под контролем репродуктологов 2-5 дней.

Перенос эмбриона с помощью тонкого катетера. Процедура занимает несколько минут и выполняется без анестезии. Сегодня переносится два эмбриона, что снижает риск многоплодной беременности.

Кроме основных этапов ЭКО, пациентам в рамках некоторых программ предлагаются дополнительные, направленные на повышение эффективности процедуры:

— хетчинг – рассечение эмбриональной оболочки, которое увеличивает вероятность имплантации;

— криоконсервация – замораживание выращенных, но не подсаженных эмбрионов на тот случай, если попытка оплодотворения окажется неудачной.

Отметим, что репродуктология продолжает двигаться вперед. Например, в Великобритании не так давно разрешили экстракорпоральное оплодотворение от трех родителей, которое снижает риск развития генетических заболеваний. Процедура предполагает, что здоровая ДНК пациентки пересаживается в яйцеклетку другой женщины, которая, в свою очередь, подсаживается первой.

Беременность после ЭКО

На 14 день после процедуры делается тест на ХГЧ для определения наступления беременности. По статистике, успешными являются около 30 % всех процедур ЭКО. Во всех остальных случаях пациенткам приходится предпринимать повторные попытки искусственного оплодотворения.

В первое время после процедуры назначается гормональная поддержка. Кроме того, рекомендуется щадящий режим:

— спокойствие;

— следует избегать поднятия тяжестей;

— лучше отказаться от значительных физических нагрузок;

— сбалансированное питание;

— половой покой;

— нужно избегать вирусных и бактериальных инфекций, стараться не допускать обострения хронических заболеваний.

В остальном беременность после искусственного оплодотворения ничем не отличается от той, что наступила естественным путем. На всем ее протяжении будут актуальны стандартные врачебные рекомендации.

ВИДЕО Методика экстракорпорального оплодотворения

Показания и противопоказания к экстракорпоральному оплодотворению

Далеко не в каждом случае невозможности зачатия показана процедура ЭКО. Перечислим основные среди , которые становятся показаниями к искусственному оплодотворению:

Женский фактор:

— трубные патологии (анатомические и функциональные изменения);

— невозможность выхода яйцеклетки;

— эндометриоз (при некоторых вариантах расположения очагов, когда они препятствуют попаданию яйцеклетки в трубу);

— отсутствие яичников;

— маточные патологии (отсутствие или нарушения строения матки);

— бесплодие неясного генеза.

Читайте также:

1. Мужской фактор:

— отсутствие спермы (азооспермия);

— критически слабая подвижность сперматозоидов;

— преобладание патологических сперматозоидов;

Нельзя не упомянуть и о противопоказаниях к экстракорпоральному оплодотворению:

— психические заболевания потенциальных рожениц;

— деформации матки, при которых невозможно вынашивание беременности;

— доброкачественные опухоли яичников и матки;

— любые воспалительные заболевания в остром периоде;

— злокачественные опухоли (а также в анамнезе).

Проблемы экстракорпорального оплодотворения

Гормональная гиперстимуляция из-за неправильно подобранной схемы введения препаратов — наиболее распространенное осложнение при подготовке к ЭКО

Как уже упоминалось, осложнения, связанные с собственно ЭКО, встречаются редко; самое распространенное среди них – гиперстимуляция, вызванная неправильным подбором гормональных препаратов. Невынашивание такой беременности возможно, но не чаще, чем прерывание беременности, наступившей естественным путем. Иными словами, выкидыш в обоих случаях может произойти по причине гормонального сбоя, инфекции, травмы – вне зависимости от того, каким образом наступила беременность.

Долгое время особенно актуальной была проблема многоплодной беременности после искусственного оплодотворения, поскольку в матку переносилось до пяти эмбрионов. Однако сегодня ее удалось решить: благодаря современным технологиям вероятность имплантации зародышей увеличилась, а потому для переноса используется два эмбриона.

Наконец, третья проблема – этического характера. Все мировые религии относятся к ЭКО неоднозначно. Например, в православии допускается искусственное оплодотворение в том случае, если использовался генетический материал мужа. Негативно православная церковь относится к донорству спермы и использованию суррогатных матерей.

Отделение Репродукции Медицинского Центра ТЕКНОН, это прекрасно сформированная широкопрофильная команда служба диагноза, которая объединяется в себе профессионалов гинекологи, андрологии, экографист, биолог, сексолог и психолог.

Лечение бесплодия может быть более или менее сложным, в зависимости от его происхождения. Группа Оплодотворения проводит:

1.ИСЛЕДОВАНИЕ ПАРЫ.

Она включает технологии, необходимые в каждом конкретном случае, эндоскопии, ультразвуковые сканеры, анализирует гормональные, радиологические и гистологические анализы и пробы, которые позволяют в каждом конкретном случае, рекомендовать наиболее подходящую технику.

2. ИНДУКЦИЯ ОВУЛЯЦИИ.

Предназначаемая для того, чтобы достигать овуляции у женщин с изменениями процесса овуляции.

3. ХИРУРГИЯ СЕМЕНОГОСОСУДА.

Для устранения избыточных, излишек температуры, что вызывает уменьшение подвижности сперматозоидов.

4. ИСКУССТВЕННОЕ СУПРУЖЕСКОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ (IAC).

Состоящий в том, чтобы сдавать на хранение на половом женском канале подвижные, заблаговременно отборные сперматозоиды, семени мужчины.

5. ИСКУССТВЕННОЕ ОПЛОДОТВОРЕНИЕ С СЕМЕНЕМ ДОНОРА (IAD).

Техника, сходная с предыдущей, но в которой используется семя анонимного донора.

6. ОПЛОДОТВОРЕНИЕ "IN VITRO" (FIV).

Лечение для оплодотворения, которое даст эмбрионы, осуществляется в лаборатории. Для вышеупомянутого оплодотворения требуют, с одной стороны, получения женских яйцеклеток посредством яичниковой пункции, ведомой эхографией, и с другой стороны получение, сперматозоидов, выбранных с семени мужчины.

8. FIV С МИКРОИНЪЕКЦИЕЙ СПЕРМАТОЗОИДОВ (ICSI).

Дополнительная техника FIV, в которой делают микроинекцию сперматозоидов в каждый из яичников. В некоторых случаях необходимо микровдыхание сперматозоидов прямо из яичка, выносящей и (или) придатка яичка (TESE, MESA).

9. ДАРЕНИЕ ЯЙЦИКЛЕТОК.

Техника, которая использует яйцеклетки донора для того, чтобы они были оплодотворены сперматозоидами пары, с целью получения эмбрионов, которых по-другому не могли бы достичь. Дарение яйцеклеток предусматривает и поддерживает строгий процесс набора женщин, способных, чтобы быть анонимными донорами.

10. ДАРЕНИЕ (Донорство) ЭМБРИОНОВ.

11. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ГЕНЕТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР.

Предназначаемый для исключения эмбрионов, полученных ин-витро FIV, от определенных хромосомных аномалий в тех случаях, когда существует риск передачи (заражения) со стороны родителей, и таким образом гарантировать рождение здорового ребенка.

12. МОНИТОРИНГ УЛЬТРАЗВУКА

Гормональной терапии, также как и контроль направления, эхо зародышевых перенесений эмбриона.

Оплодотворение "ин витро"

Все методы лечения бесплодия, при которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма, называют вспомогательными репродуктивными технологиями (ВРТ). Основные методы ВРТ - это оплодотворение ин витро (или экстракорпоральное оплодотворение) и перенос эмбрионов в полость матки; криоконсервация (замораживание и хранение) эмбрионов, яйцеклеток и сперматозоидов; программы донорства яйцеклеток и эмбрионов, инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки; доимплантационная генетическая диагностика наследственных болезней.

Оплодотворение in vitro ("в пробирке", ЭКО, IVF) впервые в мире успешно осуществлено в 1978 году в Великобритании.

Вспомогательные репродуктивные технологии используются тогда, когда природе нужно помочь исправить какие-либо нарушения в процессе воспроизводства.

Естественное зачатие начинается выходом яйцеклетки из яичников женщины в брюшную полость. Маточные (фаллопиевы) трубы подхватывают яйцеклетку, - и именно в пределах фаллопиевых труб сперматозоиды оплодотворяют яйцеклетку. Затем, зигота, или ранний эмбрион, остается в трубе в течение приблизительно трех дней, в это время она делится на все большее количество клеток. Одновременно эмбрион продвигается к матке, где он будет "плавать" в течение следующих трех дней или до тех пор, пока не внедрится в стенку матки.

Метод оплодотворения ин витро (ОИВ), первоначально предназначенный для пар с отсутствующими или поврежденными фаллопиевыми трубами, благодаря своей успешности теперь является лечебным для многих пар, страдающих бесплодием.

С 1978 года в мире после начала использования этого метода родилось более трёх миллионов детей. Частота пороков развития у них не выше чем среди детей, родившихся в результате естественного зачатия. Они как обычно выглядят, растут и развиваются.

Основные этапы ОИВ

Основная цель лечения методом ОИВ - извлечение яйцеклеток из организма женщины с последующим их оплодотворением в лабораторных условиях спермой мужа или донора и переносом полученных эмбрионов в полость матки. Этот метод лечения бесплодия состоит из нескольких этапов.

Консультации - установление необходимости и возможности его применения у бесплодной супружеской пары.

Контролируемая стимуляция яичников и развитие яйцеклетки

В течение нормального менструального цикла в яичнике развивается, как правило, один фолликул (заполненный жидкостью мешочек, который содержит яйцеклетку). Безусловно, возможности успеха ОИВ увеличиваются, если для использования в лаборатории ВРТ доступно более одного ооцита. Поэтому, на первой стадии цикла ОИВ применяются гормоны. Целью является множественное синхронное развитие яйцеклеток. Наиболее часто используемая комбинация - агонисты гонадолиберина и ФСГ. Агонисты гонадолиберина подавляют обычный механизм стимулирования яичников, в то время как ФСГ обеспечивает прямую стимуляцию яичников.

Одновременно проводится ультразвуковой и (или) гормональный мониторинг роста фолликулов и развития эндометрия.

Как только тесты показывают, что яйцеклетки созрели, применяют хорионический гонадотропин (ХГ). Получение яйцеклеток намечают спустя 36 часов после назначения ХГ.

Получение яйцеклеток

Яйцеклетки извлекают из яичников при помощи иглы, через влагалище. Эта процедура выполняется под ультразвуковым наблюдением, которое позволяет попадать иглой в каждый фолликул. Внутривенная анестезия делает эту процедуру безболезненной - общая анестезия не требуется. Содержимое каждого фолликула собирается в пробирку и немедленно передаётся в эмбриологическую лабораторию, где яйцеклетки идентифицируются, изолируются, оцениваются и помещаются в инкубатор менее чем через две минуты.

Оплодотворение яйцеклеток и культивирование эмбрионов

Яйцеклетки, сперматозоиды и эмбрионы всегда обрабатываются в стерильных условиях. Как только яйцеклетка идентифицирована, она помещается в специальную среду на 2 - 6 часов до инсеминации. После получения яйцеклеток мужа просят сдать образец спермы. Сперматозоиды отделяются от эякулята и добавляются к яйцеклетке, что позволяет произойти оплодотворению. Спустя 18 - 24 часа, появляются первые признаки оплодотворения. Персонал лаборатории уведомит вас относительно того, сколько яйцеклеток было успешно оплодотворено. Эмбрионы развиваются в лаборатории в течение дополнительных 48 часов (общее количество 72 часа). К этому времени, они разовьются до 4 - 10 клеток.

Перенос эмбрионов

Перенос эмбрионов - по существу безболезненная процедура, выполняемая в комнате, смежной с лабораторией. Соответствующее количество эмбрионов погружается в маленький катетер. Этот катетер вводится через шейку в матку, а эмбрионы мягко депонируются в матке. Вы остаётесь в палате на один час. После того, как вы вернётесь домой, мы рекомендуем вам отдыхать в течение первых двадцати четырех - сорока восьми часов. После этого, вы можете возобновить нормальную деятельность.

Диагностики наступившей беременности сначала с помощью гормонального исследования крови пациентки (через 12-13 дней после перенесения эмбрионов), а затем, спустя 10-14 дней, - с помощью ультразвука.

При этом оплодотворенные яйцеклетки (эмбрионы) находятся и развиваются вне организма женщины лишь 2-6 дней, а сама процедура лечения в зависимости от схемы стимуляции суперовуляции до перенесения эмбрионов в матку занимает от 14 до 35 дней.

Условиями, обеспечивающими возможность применения стандартной программы ОИВ, исходя из данных литературы, считают:

Возможность наблюдения и коррекции роста и развития фолликулов в яичниках
Наличие и доступ для пункции под контролем УЗИ хотя бы одного яичника
Наличие полноценной матки
Концентрацию сперматозоидов в сперме не менее 5 млн./мл, линейно - поступательное движение не менее, чем у 20% из них, морфологически нормальных спермиев не менее 30% (нарушение сперматогенеза I-II степени)

Донорство яйцеклеток

Используется в случаях, когда яичники не продуцируют собственных яйцеклеток (при нарушении функции, пороках развития, преждевременном истощением функции яичников, менопаузой), а также в случаях повторных неудачных попыток искусственного оплодотворения при плохом качестве эмбрионов. Донорство яйцеклеток применяется также при риске переноса наследственных болезней.

По рекомендациям донор должен быть в возрасте до 35 лет и обладать хорошим физическим и психическим здоровьем. Мы не используем доноров, у которых в анамнезе имеются раковые, сердечные, почечные заболевания, наследственные болезни и заболевания переносимые половым путем, заболевания психики, алкоголизм, использование наркотиков.

Программа донорства анонимна. Семья, использующая донорские яйцеклетки не может видеть фотографии донора, а лишь информируется о следующих параметрах донора: рост, вес, цвет волос и глаз, национальность, образование, наличие семьи и детей, группа крови и резус фактор.

Никакой информации о реципиенте донору не предоставляется. Женщина-реципиент должна быть обследована терапевтом и предоставить заключение об отсутствии противопоказания для беременности и родов.

Показания для проведения in vitro с использованием донорских яйцеклеток

Отсутствие яйцеклеток, обусловленное естественной менопаузой, синдромом преждевременного истощения яичников, состоянием после удаления придатков матки, рентгенотерапии или химиотерапии; аномалиями развития (синдром Шерешевского-Тернера, дисгенезия гонад и др.)
Наличие гена с мутацией в яйцеклетках у женщин с наследственными заболеваниями, сцепленными с полом (миодистрофия Дюшенна, Х-сцепленный ихтиоз и др.)
Неудачные повторные попытки in vitro при недостаточном ответе яичников на индукцию суперовуляции, неоднократном получении эмбрионов низкого качества, перенос которых не приводит к наступлению беременности

Противопоказания - такие же, как и при проведении процедуры in vitro.

Объем обследования доноров яйцеклеток

группа крови и резус-фактор
заключение психиатра (однократно)
гинекологическое обследование (перед каждой попыткой ЭКО)
флюорография (действительна 1 год)
анализ крови на ВИЧ, RW, на наличие маркеров гепатита В, С (действительны 3 месяца)
определение Ig G и M к токсоплазме, краснухе, цитомегаловирусу, вирусу герпеса (действительно 12 месяцев)
мазок на степень чистоты (действительно 2 недели)
бактериологическое исследование материала цервикального канала: хламидии, микоплазма, уреаплазма, трихомонада, кандида, гонорея (действительно 12 месяцев)
мазок на онкоцитологию с шейки матки (действительно 12 месяцев)
исследование кариотипа;
молекулярно-генетическое исследование на носительство муковисцидоза

Эффективность переноса эмбрионов в группе пациентов с донорскими яйцеклетками несколько даже превышает эффективность в группе пациентов с обычной программой, доходя до 50-60% на цикл.

Экстракорпоральное оплодотворение - сравнительно молодой метод лечения бесплодия. Впервые он был применён в Англии в 1978 году. Однако еще 200 лет назад предпринимались подобные попытки.

Суть ЭКО (экстракорпорального оплодотворения) : сперматозоиды встречаются с яйцеклетками в пробирке, а затем их подсаживают в матку бесплодной женщины или суррогатной матери. При благоприятном исходе процедуры (наступлении беременности), часты случаи, когда оплодотворение из пробирки приводит к многоплодной беременности: зачинается двойня или тройня, т.к. в попытке экстракорпорального оплодотворения принимают участие несколько яйцеклеток. По желанию женщины может производиться редукция (изъятие лишних зародышей), но бывает, что это приводит к гибели оставшихся и к последующему выкидышу.

Успех процедуры ЭКО составляет примерно 30-35%.

Когда применяется ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) ?

ЭКО содействие эффективно при тех формах бесплодия, когда устранить причину, препятствующую зачатию не удается. Например, после внематочных беременностей, когда удалены одна или обе маточные трубы; после воспалительных заболеваний, когда проходимость маточных труб нарушена и восстановить её не представляется возможности.

В случаях, когда спермы недостаточно или когда в ней мало сперматозоидов врачами андрологами разработаны способы получения спермы искусственным путём с помощью пункции или операции. При мужском факторе бесплодия не требуется обязательно выполнять зачатие с помощью ЭКО, можно просто ввести полученную искусственным путём сперму в полость матки. Однако, учитывая, что такой способ получения сперматозоидов сложен, в данном случае использование процедуры ЭКО дает больше шансов на успех.

Как часто применяется ЭКО?

К сожалению, процедура ЭКО применяется нечасто. Причин тому много:

во-первых, этот метод лечения дорог и не входит в программы ОМС, значит доступен далеко не всем пациентам;
во-вторых, центры ЭКО мало субсидируются государством и их можно найти только в крупных городах.

Обследование

Если бесплодная пара обратилась в один из центров ЭКО (экстракорпорального оплодотворения) по лечению бесплодия, то первым этапом станет обследование обоих партнёров. Женщине обычно выполняется УЗИ, анализы крови на гормоны, анализы на СПИД, гепатит, сифилис. Мужчине - спермограмма. При необходимости проводятся генетические анализы. Обследование занимает в среднем 2 недели. После обследования принимается решение, какой метод лечения бесплодия показан каждой конкретной паре.

Гормональные препараты

Перед проведением зачатия с помощью ЭКО женщине назначают специальные гормональные препараты, которые стимулируют рост и созревание не одного-двух (как при обычном цикле), а нескольких фолликулов. Это необходимо, так как для проведения процедуры ЭКО нужно иметь некоторый запас эмбрионов. Женщина сама ежедневно делает себе инъекции гормональных препаратов. Продолжительность гормонального лечения составляет в среднем 2 недели.

Затем женщине производится пункция фолликулов. Процедура проводится амбулаторно. Иглой через влагалище под контролем УЗИ созревшие фолликулы извлекаются из яичников. Таким образом, получают несколько яйцеклеток. Эта процедура малотравматична и осложнения после нее маловероятны.

Получение спермы

Если мужчина здоров - трудностей с получением нужного количества спермы обычно не бывает. В тех случаях, когда сперматогенез нарушен, мужчина нуждается в специальном лечении.

Бывают ситуации, когда сперма вырабатывается, но получить её естественным путём не представляется возможным. Тогда врач выполняет пункцию. Эта манипуляция проводится под наркозом. Существует возможность оплодотворения яйцеклетки одним-единственным сперматозоидом.

Экстракорпоральное оплодотворение

Непосредственно зачатие посредством ЭКО проводится врачами-эмбриологами в условиях эмбриологической лаборатории. С применением современной аппаратуры в специальных растворах проводится соединение сперматозоида и яйцеклетки. Через 2-4 дня эмбрионы готовы для следующего этапа.

Предимплантационная диагностика

Предимплантационная диагностика - это метод исследования эмбриона, полученного в результате ЭКО, перед его переносом в матку. С помощью современных генетических технологий можно обследовать эмбрион, состоящий всего из 4-8 клеток. С помощью этого метода диагностики выявляются грубые пороки развития эмбриона и наследственные хромосомные болезни, такие как болезнь Дауна, гемофилия и др. Кроме того, с помощью предимплатационной диагностики можно определить пол будущего ребёнка.

Перенос эмбрионов в матку

Перенос эмбрионов в матку - самая простая процедура из всего метода. С помощью специального эластичного катетера 2-3 оплодотворенные яйцеклетки переносят в полость матки. Для этого не требуется обезболивания.

После переноса яйцеклеток женщина может идти домой, на работу. Никакого специального режима не требуется. Тем не менее, в некоторых центрах ЭКО выдаются больничные листы. Естественно, после процедуры женщинам не рекомендуются большие физические и эмоциональные нагрузки.

Беременность

Беременность при ЭКО наступает в 30-35% случаев. Из 20 наступивших беременностей родами заканчиваются в среднем 18. После введения эмбрионов один раз в три дня нужно контролировать уровень гормонов в крови. Через 12 дней выполняется тест на беременность. В случае многоплодной беременности по желанию женщины выполняют редукцию - удаление «лишних» эмбрионов.

Роды

Роды при беременности после ЭКО ничем не отличаются от обычных. В тех случаях когда причина бесплодия - болезнь женщины, роды проводятся с учётом конкретной болезни. К способу оплодотворения это уже не имеет никакого отношения.

Дети

По мнению врачей, оплодотворение из пробирки никак не сказывается на будущем ребенке и он ничем не отличается от остальных детей, рожденных естественным путем. Тем не менее, есть мнение, что такие дети лучше учатся, но чаще болеют. Врачи считают, что это может быть связано с чрезмерной опекой желанного ребёнка.

Количество попыток ЭКО

Как известно, беременность наступает лишь в 30-35% попыток искусственного оплодотворения. Возникает вопрос: как быть тем 70 из 100 женщин, у которых не наступила беременность? Сколько раз можно предпринимать попытки ЭКО?

В каждом отдельном случае этот вопрос решается индивидуально. Сама процедура ЭКО достаточно безопасна и может повторяться много раз. У некоторых пар беременность наступает с 8-10 попытки. Разумный предел количества процедур есть, он определяется врачом в зависимости от конкретной ситуации. При повторных попытках возможно использование эмбрионов, не использованных в предыдущий раз. К сожалению, гарантии наступления беременности при ЭКО никто дать не может.

Донорство яйцеклеток

При пункции фолликулов может быть получено большее, чем необходимо количество яйцеклеток. В этих случаях здоровым женщинам предлагают стать донорами. Их яйцеклетки будут использованы в тех случаях, когда у пациентки нет своих яйцеклеток - после удаления яичников, в менопаузе, при изменённых яичниках и др.

Для того, чтобы поощрять донорство, женщина, согласившаяся отдать свои яйцеклетки, меньше платит за попытку ЭКО. Естественно, донорство яйцеклеток анонимно, у донора нет никаких прав на ребёнка, родившегося из её яйцеклетки.

Донорские яйцеклетки оплодотворяются спермой мужа той женщины, которой они имплантируются. В этом случае гормональная подготовка к ЭКО не требуется. В большинстве центров ЭКО лишние оплодотворённые и неоплодотворённые эмбрионы сохраняются в замороженном состоянии в независимости от того, будут они использованы у других женщин или нет. Срок хранения определён в 55 лет.

ЭКО в менопаузе и у женщин с удалёнными яичниками

Наступление беременности и её успешное вынашивание возможно практически во всех случаях, когда у женщины есть матка.

Пациентки в возрасте 40-50 лет тоже могут иметь детей. Обычно женщины такого возраста обращаются к ЭКО вынужденно - в случае, если погиб ребенок, при поздних браках и так далее. Если беременность не противопоказана женщине по состоянию здоровья, то метод ЭКО может применяться.

Течение первого триместра беременности обычно сопровождается заместительной гормональной терапией, затем она отменяется и беременность протекает самостоятельно.

Осложнения при ЭКО

Основное осложнение, с которым сталкиваются врачи - это многоплодная беременность. Кроме того, иногда после редукции эмбрионов может развиться выкидыш. Осложнением гормональной терапии, проводящейся перед ЭКО, может стать синдром гиперстимуляции яичников. Он проявляется болями в животе, вздутием живота. При его своевременной диагностике поддаётся коррекции. Важно при появлении каких-либо неприятных ощущений во время гормональной терапии сразу обратиться к врачу. Внематочная беременность при ЭКО встречается редко.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) - это метод лечения бесплодия, при котором яйцеклетка оплодотворяется (fertilisation) спермой вне тела (в пробирке-in vitro). ЭКО является основным способом лечения бесплодия, когда другие методы консервативного лечения не увенчались успехом. Принципиально лечебный процесс включает в себя:

1. мониторинг развития нескольких фолликулов в яичниках женщины путем контролируемой стимуляции их роста препаратами с прямым или опосредованным через гипоталамо-гипоф изарный комплекс действием
2. забор яйцеклетки
3. оплодотворени подготовленной спермой в условиях эмбриологической лаборатории
4. перенос (эмбриотрансфер) развивающихся эмбрионов в полость матки.
5. поддержку лютеиновой фазы

Историческим, но последнее время довольно актуальным вариантом экстракорпорального оплодотворения остается ЭКО в естественном менструальном цикле, без проведения индукции суперовуляции и получения для культивации и последующего переноса в полость матки единственного эмбриона. Исключение возможности отбора эмбрионов высокого качества для эмбриотрансфера является основным и значимым моментом, ограничивающим эффективность данной тактики.

Первое успешное лечение (рождение девочки Луизы Браун), произошло в 1978 году. Стоит отметить, что Луиза Браун родилась в результате ЭКО в естественном цикле. В 2010г эмбриологу Роберту Г. Эдвардсу, была присуждена Нобелевская премия по физиологии и медицине. Второй гений современности гинеколог Патрик Стептоу не удостоен этой чести, так как умер 21 марта 1988г, что противоречит уставу премии.

Термин в пробирке, от лат «в стекле», используется, так как ранние биологические эксперименты культивирования тканей вне живого организма из которых они получены, производились в стеклянных контейнерах, таких как пробирки или чашки Петри. Сегодня термин «в пробирке» укоренился и используется для обозначения любой биологической манипуляции, выполняемой вне живого организма. Его, как правило, используют для отличия от манипуляции, произведенной в естественных условиях, где ткань или отдельная клетка остается в условиях живого организма.

Интересным можно считать тот факт, что бытовой термин «ребенок из пробирки», принципиально не имеет ни чего общего с истинной, являясь лишь исторической игрой слов, так как пробирки, по сути, трубчатые контейнеры из стекла или пластика, которые обычно используют в химической и биологической лабораторий, никогда не использовались в лаборатории ЭКО для культивации эмбрионов. Технологически более удобными для методики экстракорпорального оплодотворения являются более низкие контейнеры, такие как чашки Петри.

Чашки для культивации эмбрионов

Показания

Изначально ЭКО позиционировалось для преодоления женского бесплодия у женщины с проблемами маточных (фаллопиевых) труб, ограничивающих возможность зачатия беременности в естественных условиях. Очевидная эффективность технологии Экстракорпорального оплодотворения позволила расширить показания для ее применения на другие причины отсутствия желанной беременности. Так, руководящими принципами NICE, ЭКО рекомендуется при бесплодии неясного генеза у женщин, которые не зачали беременность после 2 лет регулярного незащищенного полового акта, а приказом Минздрава РФ №107н от 30.08.2012 "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению" показаниями для проведения базовой программы экстракорпорального оплодотворения является бесплодие, не поддающееся лечению, в том числе с использованием методов эндоскопической и гормональной коррекции нарушений репродуктивной функции мужчины и женщины в течение 9-12 месяцев с момента установления диагноза. Развитие технологии ЭКО позволило так же помогать парам с мужским бесплодием. Дефекты качества спермы в таких случаях исправляются путем интрацитоплазматической инъекции единичного сперматозоида непосредственно в яйцеклетку.

Так на сегодняшний день развития технологии, в арсенале практикующего репродуктолога есть возможности рождения здорового малыша в бесплодной паре практически с любой причиной отсутствия беременности, включая классическое ЭКО в паре с трубно-перитонеальным бесплодием, ИКСИ в паре с мужским фактором бесплодия, привлечением донора ооцитов или спермы там, где нет возможности использовать собственный генетический материал, или замещающей суррогатной матери, в тех случаях, где вынашивание беременности невозможно или может причинить необратимый вред здоровью будущей маме. Доступным вариантом лечения так же является проведение процедуры ЭКО в парах, нуждающихся в генетическом тестировании эмбрионов (PGD- Предимплантационная генетическая диагностика), с цель повышения шансов на рождение здорового потомства.

К сожалению, основным, на сегодняшний день, ограничивающим фактором применения ЭКО в России является относительная дороговизна лечения, которая всецело ложится на плечи пациентов. Из-за расходов на саму процедуру, ЭКО, фактически «золотой стандарт» лечения бесплодия, к сожалению, остается терапией второй линии в бесплодных парах, там, где менее дорогие варианты не увенчались успехом. Жертвой этого является упущенное время, а значит- эффективность лечения, формируя тем самым порочный социальный круг.

Протоколы ЭКО

Теоретически, экстракорпоральное оплодотворение может быть выполнено путем сбора содержимого из маточных труб или матки женщины после естественной овуляции, выделения яйцеклетки, смешивания ее со спермой, переносом полученного эмбриона обратно в полость матки. Однако без дополнительных технологий, шансы на беременность будут чрезвычайно малы. Такие дополнительные методы, которые обычно используются в ЭКО, включают контролируемую гиперстимуляцию яичников для получения нескольких яйцеклеток, извлечение яйцеклеток непосредственно из преовуляторных фолликулов под трансвагинальным ультразвуковым контролем, специальную обработку спермы, длительную (до 3-5 суток) культивацию полученных эмбрионов в специальных газовых, температурных и средовых культуральных условиях, максимально приближенных к идеальным, и, наконец, выбор полученных эмбрионов для переноса в матку. Отточенная с годами методология ЭКО позволяет добиться максимального результата на попытку лечения, который уже сейчас превышает шанс на беременность в обычных условиях у среднестатистической пары.

Протоколы стимуляциим суперовуляции (гиперстимуляции) яичников

Существует три основных и еще 9 модифицированных и относительно редко используемых протоколов для стимуляции яичников в программе ЭКО.

Короткий протокол с применение агонистов ГнРГ

Длинный протокол «С»

включает в себя десенсетизацию (подавление) гонадотропной функции гипофиза при длительном применении агонистов ГнРГ, как правило, на это уходит от 10 до 14 дней. Для последующей суперстимуляции яичников обычно используется фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) или его комбинация с лютеинизирующим гормоном (ЛГ). Высокая эффективность обусловлена стабильностью на каждом этапе лечения. Поэтому длинный протокол остается протоколом выбора в тех случаях, где его применение допустимо.

Оптимальный протокол с применением антагонистов ГнРГ.

Завершающим этапом протокола стимуляции суперовуляции, как правило, является инъекция человеческого хорионического гонадотропина, гормона с ЛГ подобным эффектом действия на доминантный фолликул. Под действием препарата происходит финальное созревание ооцита и клеток окружения, что позволяет получить зрелый ооцит на исходе протокола индукции и способное адекватно функционировать желтое тело в посттрансферном периоде.

Выбор тактики индукции суперовуляции может быть произведен только лечащим врачом и у большинства пациентов требует пристального наблюдения. Стимуляция яичников гонадотропинами несет риск чрезмерной стимуляции, ведущей к развитию синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ), осложнения представляющего угрозу для жизни.

ЭКО в естественном цикле. ЭКО может быть выполнено в естественном менструальном цикле женщины путем забора ооцита из единственного доминантного фолликула без использования каких-либо препаратов. Первый ребенок из пробирки Луиза Браун родилась как раз в таком цикле ЭКО. На практике этот метод ВРТ выполняется у женщин, желающих избежать, в том числе по медицинским показаниям, применение препаратов для индукции суперовуляции и связанных с ними побочных эффектов. Отсутствие возможности для оптимизации лечения на каждом этапе ЭКО в естественном цикле обусловливает всегда низкий положительный коэффициент лечения (беременности и родов).

Значительно повышающей результативность альтернативой ЭКО в естественном цикле, стали модифицированные протоколы ЭКО в естественном цикле , которые по своей сути представляют нечто среднее между обычным ЭКО в естественном цикле и оптимальным протоколом ЭКО с применением ант-ГнРГ. В таких модификациях допускается использование только лишь ант- ГнРГ в течение 2-3 дней преовуляторного периода первой фазы или же с препаратами ФСГ (ФСГ/ЛГ) для контроль группы до 3 доминантных фолликулов. Что нашло свою популярность у группы пациентов с низким фолликулярным резервом и религиозными предубеждениями.

Мягкий протокол ЭКО или ЭКО с щадящей стимуляцией подразумевает использование небольшой дозы индуктора ФСГ (ФСГ+ЛГ) в течение короткого времени в естественном цикле женщины, направленных на продукцию 4-8 доминирующих фолликулов. Этот протокол также базируется на использовании ант-ГнРГ в опасный период возможного овуляторного пика ЛГ. На сегодняшний день все большее количество циклов ЭКО у группы женщин, имеющих высокую ожидаемую эффективность лечения, проводится с применением именного этого протокола. Основным позитивным эффектом мягкого протокола ЭКО считается низкое количество осложнений и побочных эффектов, при сохранении достаточного количества эмбрионов высокого качества, необходимых для переноса в полость матки, а так же более физиологичное, с точки зрения гормонального гомеостаза женщины, течение беременности. Еще одним позитивным моментом ЭКО с минимальной стимуляцией принято считать снижение общих затрат на лечение, и высокую дружелюбность по отношению к пациенту (уменьшение длительности лечения, в частности количества инъекций).

Трансвагинальная пункция преовуляторных фолликулов (забор ооцитов)

Проводится, когда фолликулы достигли определенной степени развития, после введения триггера индукции окончательного созревания ооцитов, осуществляемого обычно с помощью инъекции хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Известно, что ХГЧ действует в качестве аналога лютеинизирующего гормона на доминантный фолликул, вызывая овуляцию обычно в период между 38 и 44 часами после однократной инъекции. Забор ооцитов осуществляется как правило, между 35 и 36 часами после инъекции ХГЧ, то есть непосредственно перед овуляцией. Этот нехитрый подсчет, выведенный эмпирически, позволяет добиться получения зрелых, пригодных для оплодотворения ооцитов.

Замечено, что именно с инъекцией ХГЧ связано развитие СГЯ, у пациенток с избыточным фолликулярным ответом. В качестве паллиативной тактики в таком случае рекомендуется замена триггера овуляции на однократную инъекцию а-ГнРГ, у пациенток, проходящих стимуляцию по протоколу с ант-ГнРГ. В ответ на введение а-ГнРГ у таких пациенток происходит снятие ареста рецепторов на гипофизе и выброс ЛГ (индуцированный овуляторный пик). Что позволяет получить пригодные для оплодотворения ооциты, но резко снижает шанс на наступление беременности в лечебном цикле, настаивая на криоконсервации всех полученных эмбрионов высокого качества с последующим их использованием в очередных циклах ВРТ (Frozen/Thawing).

Ооцит извлекаются с применением техники, называемой трансвагинальная пункция яичника под ультразвуковым контролем. Путем прокалывания тонкой иглой стенки влагалища и стенки фолликула яичника производится забор всей фолликулярной жидкости из фолликула, которая передается эмбриологам для поиска яйцеклетки. Длительность манипуляции зависит от особенностей частного случая, количества фолликулов для аспирации и опытности оператора, но как правило не продолжается более 20 минут. Неприятные ощущения, сопряженные с пункцией обязывают рекомендовать пациентке общее обезболивание на период активной части манипуляции.

Подготовка яйцеклеток и спермы

В эмбриологической лаборатории полученные яйцеклетки помещаются в инкубатор, где поддерживаются условия (температура, газовый состав и влажность) максимально имитирующие таковые в женском репродуктивном тракте. В это же время производится подготовка эякулята супруга для последующего оплодотворения, в целом представляющая из себя процесс отбора и получения суспензии наиболее активных сперматозоидов. В зависимости от показателей спермограммы в день пункции и способа оплодотворения, обработка спермы может быть проведена различными методами (градиент, флотация или отмывка). Сперма донора (предварительно замороженная), которая также может быть использована для оплодотворения полученных яйцеклеток, перед использованием в программе ЭКО должна пройти период карантина (не менее 6 месяцев)

Оплодотворение

Оплодотворение полученных ооцитов производится через 3-6 часов после пункции. В настоящее время существует два основных метода оплодотворения яйцеклеток в лабораторных условиях: ЭКО (IVF) и ИКСИ (ICSI) (возможны ее различные модификации). При проведении ЭКО сперматозоиды и яйцеклетки инкубируют вместе в соотношении примерно 50000:1 в среде для оплодотворения в течение 16-18 часов. В большинстве случаев, яйцеклетка оплодотворяется по истечении этого времени, что сопровождается появлением двух пронуклеусов (материнского и отцовского генетического материала). В тех случаях, когда качество спермы (количество, подвижность, морфология сперматозоидов) не позволяет получить оплодотворения в стандартных условиях, эмбриолог с применением специальной микроманипуляцио нной техники под большим увеличением инвертированного микроскопа производит отбор (по морфологическим критериям), обездвиживание и инъекцию одного сперматозоида непосредственно в цитоплазму денудированной (очищенной) яйцеклетки (ИКСИ)

Последовательная денудация зрелой яйцеклетки. (а)кумулюс-корона-ооцитарный комплекс , непосредственно после извлечения из фолликула (100-кратное увеличение). (b) ооцит в окружении клеток корона (200-кратное увеличение). (с) очищенный ооцит после механической обработки , видно полярное тело в перивитилиновом пространстве (200-кратное увеличение).

Культивирование эмбрионов

После подтверждения факта оплодотворения (образования зиготы), происходит дальнейшее культивирование эмбриона в условиях инкубатора с использованием питательных культуральных сред, специфичных для каждого этапа развития эмбриона. При этом уже на 2-е сутки эмбрион состоит из 2-4 клеток, на 3-е - из 6-9 клеток, на 5-е сутки подсчитать общее количество клеток не представляется возможным (такой эмбрион называется бластоцистой). Таким образом, динамика развития новой жизни просто впечатляет. Существует простая статистика, согласно которой при условии сохранения возможности выбора между эмбрионами, эффективность лечения повышается при переносе эмбрионов более высокой стадии организации, поэтому перенос в полость матки бластоцисты (эмбриона 5 суток развития) может вправе считаться золотым стандартом эмбриотрансфера. Не смотря на это, в некоторых страна Европы по религиозным соображениям разрешено культивирование ограниченного количества эмбрионов, что исключает возможность выбора лучшего эмбриона.


эмбрион первых суток развития (зигота)	зигота, в процессе первого митоза.	Завершение первого деления эмбриона, две дочерние клетки по-прежнему не разделены

эмбрион на стадии двух бластомеров (1е сутки культивирования).	эмбрион на стадии четырех бластомеров (2-е сутки культивирования)	эмбрион стадии 8-и бластомеров (3-е сутки культивирования)

8-и клеточный эмбрион с признаками компактизации Индивидуальные бластомеры уже трудно идентифицировать.	морула высокого качества, все бластомеры были включены в процесс компактизации и отдельные клетки больше не идентифицируются (4-е сутки культивирования)	кавитирующая морула

ранняя бластоциста	бластоциста (5-е сутки культивирования)

вылупляющаяся бластоциста	Полностью вылупившая бластоциста, готовая к имплантации. Видна свободная зона пилюцида (оболочка/ZP). Отчетливо видно увеличение диаметра бластоцисты от диаметра эмбриона, который был размещен в ZP.

Отбор эмбрионов

На сегодняшний день разработана подробная система морфологической классификации ооцитов и эмбрионов, которая позволяет довольно объективно судить о их качестве и перспективах имплантации. Общепринято, что это пока лучшая система скрининговой оценки, как стратегии для отбора эмбрионов для переноса в полость матки, позволяющая оптимизировать лечение на получение максимального результата в виде зачатия и рождения малыша. При этом учитывается количество клеток на каждые сутки культивирования эмбриона, равномерность роста, степень фрагментации и еще целый ряд важных показателей.

Перенос эмбрионов

Количество эмбрионов, подлежащих переносу в полость матки, зависит от качества доступных эмбрионов, возраста женщины, причины бесплодия, пройденного ранее лечения и других клинических факторов. Во многих странах принято ограничение по максимальному количеству переносимых эмбрионов, обычно не более двух. Исключением являются сложные клинические случаи. В последнее время существует тенденция к уменьшению количества переносимых эмбрионов, вплоть до переноса одного эмбриона в полость матки (селективный перенос). Это сводит к минимуму риск многоплодия, как потенциальной опасности для женщины и детей.

Техника переноса заключается в бережной транспортировке лучших эмбрионов (эмбриона) в полость матки пациентки посредством тонкого пластикового катетера, который проводится через влагалище и шейку матки. Сейчас существуют десятки модификаций катетеров для эмбриотрансфера, что позволяет врачу индивидуально подойти к решению проблемы каждой пациентки.

Поддержка лютеиновой фазы

По сути, введение лекарств (гестагены, ХГЧ, агонистов ГнРГ, эстрадиола) после эмбриотрансфера до факта определения результата лечения или дольше. Без сомнения, подход увеличивает вероятность успеха, имплантации и раннего эмбриогенеза, особенно в длинном и супердлинном протоколах лечения, за счет принципа заместительной гормональной терапии (гестагены, эстрадиол) или активации функции желтого тела, по этому принципу работают препараты ХГЧ и а-ГнРГ. Принятая в условиях отсутствия жесткой стандартизации различность протоколов поддержки по качественному составу включаемых препаратов и схожая при этом эффективность лечения, позволяет аккуратно предположить, что принципиальной разницы в подходах поддержки пострансферного периода попросту не существует. По всей видимости, принципиальное значение имеет лишь факт соблюдения минимальной терапевтической дозы необходимого прогестерона и эстрадиола.

Оценка эффективности

Эффективностью ЭКО принято считать процент от всех процедур ЭКО, которые приводят к благоприятному исходу. В зависимости от типа используемого подсчета этот результат может представлять процент наступивших беременностей или процент завершившимися родами от всех проведенных циклов лечения.

В связи с развитием репродуктивных технологий, успешность ЭКО повысилась вдвое за последние 20 лет.
Одна из общественных организаций США обобщив данные от клиник за 2008-2009гг в циклах ЭКО с переносом свежих эмбрионов, в которые не включены программы с донорскими ооцитами опубликовала коэффициенты рождаемости по возрасту будущей матери, с пиком в 41,3% на начатый цикл и 47,3% на лечебный цикл с переносом эмбрионов для пациентов в возрасте до 35 лет.

Накопительная эффективность ЭКО значительно варьирует, в зависимости от демографической группы, так показаны данные от 45% до 53% на трех попытки лечения, и от 51% до 80% на шесть попыток.

Наиболее объективной оценкой необходимо считать коэффициент рождаемости, этот показатель не учитывает потерю плода (выкидыш, замершие беременности, гибель плода и т.д.), при этом такие особенности, как рождение близнецов или тройняшек, не повышают коэффициент, так как считаются одной беременностью. Очевидно, что при прочих равных условиях, рождаемость выше в группе более молодых пациенток.
На сегодняшний день приняты разные критерии включения цикла ВРТ в статистический учет. Так, могут учитываться все пациентки, начавшие лечение, или же пациентки при пункции фолликулов у которых были получены ооциты. Иногда учитываются лишь циклы лечения, завершившиеся переносом эмбрионов. Существуют так же различные подходы к регистрации самого факта беременности: по положительному тесту на ХГЧ, по визуализации плодного яйца в полости матки, по регистрации сердцебиения эмбриона

Допустимая разница в методологии подсчета фактически порождает соблазн фальсификации собственных успехов, не акцентируя при этом внимание на точной математической формуле.

«Существуют три вида лжи: ложь, наглая ложь и статистика» - премьер-министр Великобритании Бенджамин Дизраэли,

Стресс и эффективность ЭКО

В 2005 году в шведском исследовании, 166 женщин наблюдались, начиная с подготовки к циклу ЭКО. Результаты не показали никакой существенной корреляции между психологическим стрессом и эффективностью лечения. Рекомендацией исследования явился совет практикующим докторам в информировании пациенток, проходящих лечение, о выводах этого исследования, что само по себе могло бы уменьшить стресс. Хотя психологический стресс, возможно, не влияют на исход ЭКО, не исключено, что неудачный опыт на фоне стресса может привести к депрессии. Тем более, что финансовые издержки будут и без того сильным способствующим депресси фактором. С другой стороны альтернативой является бесплодие, и длительность бесплодия сама по себе может вызвать стресс и депрессию.

Факторы удачи

Возраст матери старше 38 лет уменьшает результативность лечения, снижает шансы к 43 годам в 20 раз
Курение табака уменьшает шансы на успешное ЭКО и увеличивает риск потери беременности примерно на треть
Индекс массы тела (ИМТ) более 27, по сравнению с теми же пациентками с ИМТ от 20 до 27 , снижает вероятность рождения ребенка после первого цикла ЭКО примерно на треть, повышая частоту выкидышей, гестационного диабета, гипертонии, тромбоэмболии и проблем во время родов, а также приводит к повышенному риску врожденных аномалий плода. Идеальный индекс массы тела 19-27
Тубэктомия до цикла ЭКО увеличивает шансы для пациенток с гидросальпинксом
Однажды удачно родоразрешенная беременность повышает шанс рождения ребенка в цикле ЭКО
Имеются исследования, показывающие, что аутоиммунные заболевания также могут играть определенную роль в снижении показателей успешности ЭКО
Безусловное значение имеют количество и качество доступных для переноса эмбрионов
Интересный факт, но аспирин и глюкокортикоиды не доказали своей эффективности в мета-анализе

Осложнения процедуры ЭКО

Многоплодная беременность

Основным осложнением ЭКО является риск многоплодной беременности. Это напрямую связано с практикой переноса нескольких эмбрионов. Спонтанное расщепления эмбриона в полости матки после переноса, безусловно, может произойти, но это бывает крайне редко. Известно, что многоплодие сопряжено с риском потери беременности, преждевременных родов, послеродовых осложнений, и неонатальной заболеваемости. Учитывая это, а так же тот факт, что технология Frozen/Thawing позволяет эффективно сохранять эмбрионы высокого качества, в некоторых странах на законодательном уровне приняты строгие ограничения по количеству переносимых эмбрионов. В основной массы других стран существуют этические нормы, не позволяющие добиваться беременности более двумя плодами. Так двойное слепое, рандомизированное исследование с учитывающие течение беременности после ЭКО, в результате которых родилось 73 ребенка (33 мальчика и 40 девочек) и сообщило, что 8,7% от одноплодной беременности и 54,2% из двоен имели вес при рождении <2500 г

Синдром Гиперстимуляции Яичников (СГЯ)

Является следствием избыточной стимуляции яичников в циклах с использованием ХГЧ в качестве триггера окончательного созревания ооцитов. Встречается в той или иной степени у каждой 3-4 пациентки. Классифицируется по степеням тяжести, где первая- легкая, а третья- тяжелая. Характеризуется увеличением объема яичников, гемоконцентрацией и потерей жидкой части крови, со скоплением ее в третьем пространстве (грудная и брюшная полости) и/или рвотой и жидким стулом, падением артериального и снижение пульсового давления, учащением частоты сокращения сердца, снижением объема выделенной мочи. СГЯ легкой степени лечится консервативно. В случае развития средней и тяжелой степени СГЯ рекомендуется госпитализация в гинекологическое отделение.

Осложнения, сопряженные с пункцией фолликулов

Во время аспирации фолликулярной жидкости существует небольшая вероятность кровотечения, инфицирования, повреждения окружающих органов (кишечник, мочевой пузырь), осложнений связанных с анестезией (аллергические реакции, остановка сердечной и дыхательной деятельности).

Внематочная беременность

Несмотря на то, что перенос эмбрионов в цикле ЭКО осуществляется непосредственно в полость матки, минуя маточные трубы, естественная миграция эмбриона может обусловить его имплантацию вне полости матки.

ЭКО, видимо, не связано с повышением риска возникновения рака шейки матки, яичников и эндометрия. Что, к сожалению, нельзя сказать про риск онкологического заболевания молочных желез.

Депрессия

Отрицательный тест на беременность после ЭКО очевидно повышает риск развития депрессии у женщин. Интересно, но отрицательный результат попытки ЭКО не является фактором риска депрессии или тревожности среди мужчин.

Врожденные пороки развития

Крупными исследованиями отмечено, что ЭКО действительно сопряжено с повышением риска врожденных пороков развития плода, однако эти отклонения теряли значимость после учета «родительских факторов», таких как возраст матери, курение, причина и длительность бесплодия и т.д. Пока не до конца понятна значимость ассоциации врожденных дефектов развития и ИКСИ. Как известно, технология используется в парах с мужским фактором бесплодия. Возможно пока слишком рано, чтобы рассмотреть риск наследования аномалии сперматогенеза.

ЭКО, вероятно, не повышает риски, связанные с когнитивным развитием, успеваемостью в школе, социальным адаптированием.

Ограниченные данные долгосрочных исследований позволяют предположить, что ЭКО может быть сопряжено с увеличением риска развития гипертонии, повышением гликемии натощак, увеличением жировой массы, ускорением костного возраста, субклиническими расстройствами щитовидной железы, клинической депрессией и склонности к алкоголизму у потомства. Однако, не совсем понятно пока, являются ли эти потенциальные проблемы результатом самой процедуры ЭКО или следствием неблагоприятных стечений акушерско-гинеко логических особенностей женщины, проходящей лечение методом ЭКО. Так, распространеннос ть ДЦП, нервной задержки, синдрома дефицита внимания, как полагают, связано с низкой массой тела при рождении, в чем, безусловно, прослеживается связь с отягощенным анамнезом пациенток, обращающихся для лечения методами ВРТ.

В отношении потенциального распространения инфекционных заболеваний, правительство Японии запретило использование в процедурах экстракорпоральн ого оплодотворения для пар, в которых оба партнера инфицированы ВИЧ. Несмотря на то, что комитетом по этике ранее это было разрешено. Министерство здравоохранения, труда и благосостояния Японии решило блокировать такую практику.

В Российской Федерации законодательными актами сегодня максимально лоббируется право пациентов, в том числе с ВИЧ инфекцией, на продолжение рода. При этом сохраняется риск инфицирования ребенка.

Опции ЭКО

Существуют различные опции или дополнительные методы, которые могут быть применены в рамках стандартной процедуры ЭКО, которые, как правило, невозможно провести без одновременного выполнения оплодотворения in vitro.

Интрацитоплазмат ическая инъекция сперматозоида (ИКСИ/ ICSI)

ИКСИ проводится в рамках программы ЭКО, и представляет собой инъекцию одного морфологически нормального сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки. Прямым показанием для проведения процедуры ИКСИ является лечение различных форм мужского бесплодия, а так же необъяснимых случаев отсутствия оплодотворения в рамках классического ЭКО.

Биопсия яичка

С того момента, когда ЭКО, наконец, повернулось и к мужчинам (с появлением технологии ИКСИ), стало действительно возможным воплотить в жизнь тезис: «Достаточно одного сперматозоида». Даже если этот сперматозоид не удается найти в эякулята, а приходится забирать непосредственно из ткани яичника и придатка яичника. По технике оперативного вмешательства различают открытую биопсию яичка (TESE «ТЕЗЕ») или аспирацию содержимого придатка яичка (MESA «МЕЗА»), а также чрескожну аспирационную биопсию придатка яичка (PESA «ТЕЗА») и яичка (TESA «ПЕЗА»). Операция по получению сперматозоидов может быть выполнена в день пункции фолликулов и забора ооцитов у женщины или заблаговременно, с последующей криоконсервацией генетического материала мужчины.

Донация ооцитов, эмбрионов

Данная технология предусмотрена для пар или одиноких женщин, не имеющих возможность использование собственного генетического материала для продолжения рода. Технология явилась качественным скачком репродуктивных технология и позволила охватить женщин

без яичников (операции, генетические причины)
с истощением яичников (возрастным, иммунологическим, ятрогенным, необъяснимым)
с низким качеством яйцеклеток (возраст, ранее неудачные циклы ЭКО).

Опция является расширением классического ЭКО и подразумевает получение зрелой яйцеклетки у одной женщины (донора), оплодотворения в лаборатории спермой донора или партнера реципиента и переноса эмбриона в полость матки женщины реципиента. Доступным вариантом программы ВРТ с донацией может стать передача оставшихся после лечения эмбрионов, с добровольного согласия пары, при условии полной убежденности в реализации собственной репродуктивной функции.

Рожденный в результате лечения ребенок законодательно считается ребенком женщины реципиента, которая его вынашивает и рожает, а не женщины (пары) -доноров, тот же принцип, кстати, распространяется на суррогатных (подменных) матерей.

Процесс согласования программы лечения может быть анонимным для участников (донора-реципиента) или неанонимным, по добровольному согласию сторон.

Суррогатное материнство

Методика ВРТ технологически не отличается от программы ЭКО с донацией ооцитов/эмбрионов. Отличие сугубо социальные. В данном случае эмбрион переносится в полость матки женщины, так же генетически не связанной с ним родством, для имплантации, дальнейшего вынашивания и родоразрешения. Но которая впоследствии не будет принимать участие в воспитании рожденного ей ребенка, а добровольно передаст его на воспитание третьим лицам, согласно предусмотренного ранее договора. Всемирная Организация Здравоохранения предлагает такую формулировку: «Гестационный курьер: женщина, у которой беременность наступила в результате оплодотворения ооцитов, принадлежащих третьей стороне, сперматозоидами, принадлежащими третьей стороне. Она вынашивает беременность с тем условием или договором, что родителями рожденного ребёнка будут один или оба человека, чьи гаметы использовались для оплодотворения.» Законодательством разных государств мира сформирована различная трактовка данной тактики лечения бесплодия. От разрешения прямого суррогатного материнства, где вынашивающая мама одновременно является генетической матерью (некоторые штаты США), до полного запрета подобной практики (практически вся католическая Европа). Довольно лояльным в этом вопросе принято считать Российское законодательство. В части регулирования практики суррогатного материнства, категорически запрещающее лишь прямое суррогатное материнство («Суррогатная мать не может быть одновременно донором яйцеклетки»). В целом, определение понятия дано в Федеральном законе РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с пунктом 9 статьи 55 которого, «Суррогатное материнство представляет собой вынашивание и рождение ребенка (в том числе преждевременные роды) по договору, заключаемому между суррогатной матерью (женщиной, вынашивающей плод после переноса донорского эмбриона) и потенциальными родителями, чьи половые клетки использовались для оплодотворения, либо одинокой женщиной, для которых вынашивание и рождение ребенка невозможно по медицинским показаниям».

Показания к данному методу лечения лежат на поверхности: технология показана там, где вынашивание беременности невозможно (например, состояние после удаления матки) или несет потенциальный риск здоровью и жизни матери и вынашиваемого плода.

Преимплантационная генетическая диагностика, скрининг (PGD, PGS или ПГД/ПГС)

Предимплантационной генетический скрининг (PGS/ПГС) или предимплантационная генетическая диагностика (PGD/ПГД) были предложены с целью селекции эмбрионов без исследуемой генетической патологии и, как результат, рождение здорового ребенка. Однако систематический обзор и мета-анализ существующих рандомизированных контролируемых исследований говорит о том, что нет никаких доказательств положительного эффекта PGD и PGS с точки зрения коэффициента рождаемости. Основными негативными факторами считаются травматичность биопсии и мозаицизм.

Тем не менее, существуют показания для проведения PGD/PGS

Пары, имеющие доказанный семейный анамнез наследственных заболеваний,
Пары, которым рекомендован выбор пола плода для предотвращения заболеваний, сцепленных с полом,
Повышенный риск анеуплоидии половых клеток (ооцитов или сперматозоидов),
Пары, которые уже имеют ребенка с неизлечимой болезнью и нуждаются в совместимых клетках от второго здорового ребенка, для излечения первого

Предимплантацион ная генетическая диагностика состоит из нескольких этапов:

Проведение процедуры экстракорпоральн о оплодотворения,
Проведение биопсии (извлечения) одной или нескольких клеток развивающегося эмбриона,
Генетический анализ полученного материала,
Перенос интактного (свободного от исследуемой генетической патологии) эмбриона в полость матки женщины.

Криоконсервация (Frozen)

Криоконсервация может быть выполнена как

криоконсервация ооцитов перед оплодотворением
криоконсервация эмбрионов после оплодотворения.

Очевидным преимуществом технологии является то, что пациенты после неудачной попытки ЭКО получают возможность забеременеть с использование готовых эмбрионов без необходимости проходить через полный цикл лечения. Или же, в случае если беременность наступила, они могут вернуться позже за очередной беременностью. Оставшиеся в результате лечения бесплодия ооциты или эмбрионы может быть переданы на безвозмездной основе бесплодной девушке или паре. Также эмбрионы могут быть созданы и заморажены с использованием донорских яйцеклеток и/или спермы специально для донации. Перспективным направлением криоконсервации является использование этой технологии у женщин с онкологической патологий, у которых существует риск потери фолликулярного резерв яичников, из-за планирующейся химиотерапии или иных обстоятельств.
Крупные оценочные исследования показали, что использование криоконсервирова нных эмбрионов сопровождается высоким положительным коэффициентом лечения, без увеличения врожденных дефектов или аномалий развития у родившихся детей

Вспомогательный хэтчинг

Выполняется непосредственно перед переносом эмбриона в полость матки. Технология заключается в создании отверстия в оболочке (зона пилюцида), доставшейся эмбриону еще от яйцеклетки, для того, чтобы помочь эмбриону выклюнуться и получить возможность для имплантации и дальнейшего развития. Вспомогательный хетчинг может быть произведен механическим, химическим, лазерным или биохимическим способом.

Дополнительные методы

В настоящее время разрабатываются новые методы отбора сперматозоидов для проведения процедуры ИКСИ, такие как: ИМСИ (IMSI), MSOME, PICSI.

Перспективной опцией классического ЭКО являются дополнительные методы селекции эмбрионов, позволяющие отобрать наиболее жизнеспособные эмбрионы для переноса в полость матки. Предлагаются различные оценочные подходы. Например, методы попытки анализа полного генома эмбриона, анализа биохимической активности эмбриона по изменению состава среды для культивации, online- оценки развития эмбриона и т.д. Цель, которую фактически преследуют все методы выбора эмбрионов- сохранение, а в идеале, увеличение частоты рождения здорового ребенка при переносе меньшего в каждом конкретном случае, а в идеале, единственного эмбриона.

Доступность ЭКО

Принято считать, что общая потребность в ЭКО примерно 150-200 процедур на 100000 человек в год.
Понятным социальным ограничением к использованию технологии является стоимость лечения. Общая стоимость ЭКО, в целом, отражает дороговизну базовой системы здравоохранения. Так, наименьшие затраты, в среднем за стандартный цикл ЭКО в США, а наибольшие в Японии.
Самый высокий уровень ЭКО в мире в Израиле (около 2500 процедур, выполняемых на миллион человек в год). Израиль предоставляет возможность бесплатных процедур ЭКО для своих граждан с ограничением, до двух детей на одну женщину в возрасте до 45 лет. Израильское Министерство Здравоохранения утверждает, что тратит примерно $ 3500 за одну процедуру. Все остальные страны мира не могут похвастаться таким охватом собственного населения, с позиции социальных гарантий, если таковое вообще существует.
В Российской Федерации, согласно "Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" указано, что в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение мероприятий по диспансеризации отдельных категорий граждан, применению вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпорального оплодотворения), включая лекарственное обеспечение в соответствии с законодательством Российской Федерации. Также зафиксирована стоимость 1-го протокола ЭКО, которая составляет: в 2013 году- 106 253,9 руб., в 2014 году – 113109 руб., в 2015 году – 119964,1 руб.

Экстракорпоральное оплодотворение (от лат. extra — снаружи, вне и лат. corpus — тело, то есть оплодотворение вне тела, сокр. ЭКО) — медицинская технология, используемая для лечения бесплодия. Синонимы: «оплодотворение в пробирке», «оплодотворение in vitro», «искусственное оплодотворение».

Метод (ЭКО) был впервые применен в медицинской практике в 1978 г. Суть процедуры сводится к получению из яичников женщины созревших яйцеклеток, оплодотворению их сперматозоидами мужа (донора), выращиванию получившихся эмбрионов в специальной среде вне организма женщины (инкубаторе) и переносу эмбрионов в матку. Детей, родившихся благодаря применению этого метода, в обиходе часто называют «пробирочными» детьми, т.к. те этапы развития яйцеклетки и эмбриона, которые обычно проходят в трубе в первые 2-3 дня после оплодотворения, при ЭКО происходят в искусственных условиях — «в пробирке».

Метод ЭКО относится к методам вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), которые используются в случае, когда лечение бесплодия средствами «первой линии» (индукция овуляции, внутриматочная инсеминация, оперативное лечение) не приносит результатов.

Противопоказаниями для проведения ЭКО являются состояния женщины, при которых беременность и роды угрожают здоровью матери или ребенка, а именно:

соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов;
врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;
опухоли яичников;
доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
острые воспалительные заболевания любой локализации;
злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе.

Противопоказания для проведения ЭКО со стороны мужчины отсутствуют.

Главными требованиями для проведения ЭКО в Сингапуре являются следующие:

пара должна официально состоять в браке;
возраст женщины не должне превышать 45 лет.

Этапы программы ЭКО

Технологию ЭКО осуществляют в специализированных медицинских учреждениях в условиях амбулаторного лечения. Для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения необходимо получить яйцеклетки, получить сперматозоиды, провести оплодотворение in vitro, вырастить эмбрион, ввести эмбрион в полость матки женщины.

Целью лечения методом ЭКО является получение большого числа яйцеклеток для экстракорпорального оплодотворения (оплодотворение вне организма женщины, в искусственных условиях) спермой мужа (или донора) и перенос полученных таким оразом эмбрионов в полость матки женщины. Лечебный цикл ЭКО длится 15-30 дней (в зависимости от вида протокола) и состоит из 4-х последовательных этапов:

Получение яйцеклеток

Как правило, для экстракорпорального оплодотворения стараются получить несколько яйцеклеток, так как это повышает эффективность лечения бесплодия этим методом. Поскольку в норме у женщины в течение одного менструального цикла созревает одна яйцеклетка, то для получения нескольких яйцеклеток проводят так называемую процедуру «стимуляции суперовуляции». Для этого пациентке назначают инъекции гормональных
препаратов. Для стимуляции используют инъекции препаратов фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), хорионического гонадотропина (ХГ), а также блокаторов гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ). Сочетание видов и количества вводимых гормональных препаратов называют «схемой стимуляции». Существует несколько схем стимуляции суперовуляции, но окончательное количество, типы и длительность введения препаратов подбирают индивидуально для каждой женщины. В зависимости от схемы стимуляция суперовуляции занимает время от 7 до 50 дней и требует подкожного введения препаратов (ежедневные инъекции, либо введение подкожных капсул).

Созревание яйцеклеток непосредственно не может быть определено неинвазивными методами. Поэтому о созревании яйцеклеток судят косвенно по росту фолликулов яичника. Рост фолликулов наблюдают с помощью аппаратов ультразвукового исследования. При достижении доминантного фолликула определенного размера (16-20 мм) назначают процедуру извлечения яйцеклеток — пункцию фолликулов яичника. Пункцию фолликулов проводят под общей (чаще) или местной (реже) анестезией, иглу проводят трансвагинально, ход иглы контролируют аппаратом УЗИ. Целью пункции является аспирация (отсасывание) содержимого фолликула (фолликулярной жидкости). Полученную жидкость исследуют с помощью микроскопа для обнаружения яйцеклеток. Обнаруженные яйцеклетки отмывают от фолликулярной жидкости и переносят в лабораторную посуду с культуральной средой. Посуду с яйцеклетками помещают в инкубаторы, где они содержатся до оплодотворения.

Обычно использование гормональных препаратов и проведение пункции фолликулов не вызывает негативных реакций у пациентки, но иногда могут возникнуть осложнения. Осложнением стимуляции суперовуляции является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), который может развиться спустя несколько дней после окончания стимуляции. СГЯ возникает при созревании большого количества фолликулов, которые, трансформируясь в желтые тела, секретируют большое количество эстрогенов. При тяжелом течении СГЯ может потребоваться госпитализация больной. Осложнением пункции фолликулов может явиться гематома яичника.

Получение спермы

Сперму пациент получает самостоятельно с помощью мастурбации. Возможно использование прерванного коитуса, либо медицинского презерватива без смазки. В случае невозможности получения спермы путем эякуляции, используют хирургические методы: аспирация содержимого эпидидимиса, биопсия яичка и пр. Сперму получают в день пункции фолликулов супруги. Если получение спермы в день пункции невозможно, то используют предварительное получение спермы с последующим замораживанием и хранением в жидком азоте (криоконсервация). Перед оплодотворением яйцеклетки сперматозоиды отделяют от семенной жидкости. Для этого проводят многократноецентрифугирование спермы в культуральной среде.

Оплодотворение in vitro

Непосредственно ЭКО проводится врачами-эмбриологами в условиях эмбриологической лаборатории. Собственно оплодотворение проводят одним из двух способов: 1) инсеминация in vitro; 2) интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ICSI, ИКСИ). При первом, более простом способе к яйцеклеткам, которые находятся в питательной среде, добавляют суспензию сперматозоидов. Сперматозоиды добавляют из расчета 100-200 тыс. на одну яйцеклетку. В течение 2-3 часов один из сперматозоидов проникает в яйцеклетку и тем самым оплодотворяет ее. При втором способе (ИКСИ) сперматозоид вводят в яйцеклетку «вручную» с помощью микрохирургических инструментов. ИКСИ используют при очень плохом качестве спермы, когда оплодотворение не может быть получено даже в чашке. После проникновения сперматозоида яйцеклетка считается эмбрионом. Вероятность успешного оплодотворения 60-70%. Эмбрионы содержат в искусственных условиях от 2 до 5 дней.

Перенос эмбриона в матку

Перенос эмбриона в матку осуществляют через 2-5 дней после оплодотворения яйцеклетки. Процедура не требует анестезии (обезболивания) и выполняется на гинекологическом кресле в течение нескольких минут. Эмбрион переносят в матку, проводя через шейку матки специальный эластичный катетер. Современная практика ЭКО такова, что обычно осуществляют перенос 2 эмбрионов.

Дополнительные мероприятия при культивировании эмбрионов

В течение культивирования эмбрионов возможно осуществление дополнительных лабораторных мероприятий. Криоконсервация эмбрионов — жизнеспособные эмбрионы замораживают и хранят при температуре жидкого азота. В дальнейшем эмбрионы могут быть разморожены и осуществлен повторный перенос в матку для достижения беременности. Преимплантационная генетическая диагностика (ПГД) — исследование наличия некоторых хромосомных или некоторых генетических патологий у эмбриона до имплантации. Также этим методом возможно определить пол эмбриона.

Беременность при ЭКО наступает в 30-40 % случаев. Поэтому сама процедура называется попыткой. Существуют некоторые факторы, приводящие к неудаче программы ЭКО:

при стимуляции овуляции отсутствует рост яйцеклеток;
преждевременная овуляция;
невозможность получения яйцеклетки при пункции;
плохое качество полученных яйцеклеток;
отсутствие оплодотворения из-за патологии спермы и\или плохого качества яйцеклеток;
возможнсть проникновения в яйцеклетку нескольких сперматозоидов;
остутсвие процесса деления клеток эмбриона или образование эмбриов плохого качества;
проблемы имплантации (прикрепления) эмбрионов в полости матки.

Из 20 наступивших беременностей родами заканчиваются в среднем 18. После введения эмбрионов один раз в 3 дня нужно контролировать уровень гормонов в крови. Через 12 дней выполняется тест на беременность. В случае многоплодной беременности по желанию женщины выполняют редукцию — удаление ненужных эмбрионов.

Роды при беременности после ЭКО ничем не отличаются от обычных. В тех случаях когда причина бесплодия — болезнь женщины, роды проводятся с учётом конкретной болезни и к способу оплодотворения это уже не имеет никакого отношения.

По мнению врачей, дети зачатые в пробирке ничем не отличаются от остальных. Тем не менее, есть мнение, что такие дети лучше учатся, но чаще болеют. Врачи считают, что это может быть связано с чрезмерной опекой желанного ребёнка.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью