טיפול רפואי וסניטרי מיוחד כולל: שירותי בריאות ראשוניים (PHC)

(PHC) (כפי שהוגדר על ידי ארגון הבריאות העולמי) - מענה לצרכי האוכלוסייה (פרט, משפחה וקהילה) על ידי אספקה שירותים רפואייםבמגע הראשון עם מערכת הבריאות, שירות מקיף, קרוב למקום המגורים והעבודה.

ביטוח חיים עיקרי סיוע סניטרימוגדר כיום כ"אזור המגע הראשון" של האוכלוסייה עם שירותי בריאות, כשלב ראשון להגנה על בריאות הציבור. PHC הוא זה שקובע את יישום העיקרון הבסיסי של שירותי בריאות ביתיים - מניעה, שכן זהו השירות הרפואי הנרחב ביותר. מתן טיפול רפואי ראשוני הוא אחד מהערבות לסיוע רפואי וסוציאלי.

טיפול רפואי ראשוני הוא קומפלקס של טיפול רפואי, טיפול, מניעה ו אמצעי היגיינה: טיפול במחלות ופציעות, אספקת התרופות ההכרחיות ביותר, הגנה על אמהות וילדות, חיסון נגד חמורים מחלות מדבקות, מניעה של מקומי מחלות אנדמיותושליטה, תכנון משפחה, חינוך לבריאות, אספקה ​​מספקת של בטוח מי שתייה, קידום ביטחון תזונתי ותזונה.

טיפול רפואי ראשוני כולל את כל סוגי הטיפול החוץ, שירות אמבולנס ו טיפול דחוף, מוסדות מיילדות, סניטריים ואנטי מגיפות.

הוועידה הבינלאומית של WHO בנושא בריאות ראשונית, שהתקיימה באלמטי בשנת 1978, תרמה תרומה גדולה לפיתוח שירותי הבריאות הראשוניים. תכונה עיקרית PHC ב במה מודרנית: ההבדל בטיפול הרפואי בין פלחים עשירים ומוחלשים באוכלוסייה במדינות שונות ובתוך כל מדינה. הוועידה הכריזה על הסיסמה "בריאות לכולם עד שנת 2000", שמשמעותה הישג הזדמנויות שוותשווה ערך לזמינות טיפול רפואי. הכנס הכיר בטיפול רפואי ראשוני כאמצעי העיקרי להשגת זאת. בכנס התברר כי הבעיות של שירותי הבריאות הראשוניים ברוסיה אינן חריפות כל כך בשל הייחודיות של המערכת המקומית טיפול חוץ.

במשך שנים רבות, שירותי הבריאות הרוסים שמו דגש על פיתוח טיפול חוץ. עד סוף שנות ה-90. יותר מ-80% מהשיחות של האוכלוסייה בוצעו למוסדות בריאות ראשונית. אך במקביל, הצטברו עוד ועוד בעיות הקשורות למצב החומרי והטכני של מוסדות הבריאות הראשוניים, רמת הכשרת הצוות, איכות ותרבות הטיפול הניתן ורמת ההכשרה של הצוות הרפואי. זה הוביל לצורך לבצע רפורמה במערכת הבריאות הראשונית.

צפוי מעבר לארגון של טיפול רפואי ראשוני על עיקרון של רופא משפחה (רופא). תירגול כללי). הדבר מרמז על הרחבה משמעותית של התפקודים המבוצעים על ידי מטפלים ורופאי ילדים מקומיים. תפקידו העיקרי של רופא משפחה הוא מתן טיפול רפואי חוץ תחומי רב תחומי לאוכלוסייה. בהקשר זה, יש צורך לכוון מחדש את פעילותם של מטפלים ורופאי ילדים מקומיים: הרחבה משמעותית של היקף פעילותם בהתמחויות קשורות, הכשרה במיומנויות מעשיות המבוצעות כיום על ידי מומחים צרים. היקף הליכי האבחון והטיפול שעל רופא משפחה לבצע הוא מגוון מאוד: פרוצדורות כירורגיות, אף אוזן גרון, עיניים, גינקולוגיות ועוד. יש לציין כי בפעילות רופא משפחה ניתן תפקיד משמעותי לארגון הטיפול הרפואי והסוציאלי (יחד עם הרשויות) הגנה חברתיתאוכלוסיה, ארגוני צדקה, שירותי רחמים) עבור קשישים בודדים, נכים, חולים כרוניים.

עם זאת, המעבר למערכת רופאי משפחה כרוך בבעיות רבות: לא נקבעו אורך יום העבודה ולוח העבודה של רופא משפחה, לא פותח מנגנון להגנה סוציאלית ומשפטית על רופאים כלליים ואחיות וכו'.

על מנת לשפר את GTMSP, בנוסף לרכיבים הקיימים של PHC, לילדים מרכזי שיקום, מרכזי שיקום לנשים עם פתולוגיות הריון, משרדי רפואה שיקום חברתי, התייעצויות גנטיות רפואיות וכו'.

הוראות כלליות

טיפול רפואי ראשוני הוא הבסיס של מערכת הטיפול הרפואי, לרבות אמצעים למניעה, אבחון, טיפול במחלות ומצבים, שיקום רפואי, ניטור מהלך ההריון, היווצרות תמונה בריאהחיים וחינוך סניטרי והיגייני של האוכלוסייה.

טיפול רפואי קדם-אשפוזי ראשוני ניתן על ידי פרמדיקים, מיילדות ואחרים עובדים רפואייםעם השכלה רפואית תיכונית. טיפול רפואי ראשוני ניתן על ידי רופאים כלליים, לרבות רופאים מקומיים, רופאי ילדים, כולל רופאים מקומיים ורופאי משפחה [רופאים כלליים (משפחה)]. טיפול רפואי מתמחה ראשוני ניתן על ידי מומחים רפואיים, לרבות מומחים רפואיים מארגונים רפואיים המספקים טיפול רפואי מיוחד, לרבות טיפול רפואי ראשוני.

טיפול רפואי ראשוני מסופק ב מסגרת חוץותנאים בית חולים יום. בעשור האחרון, היקפי הטיפול הראשוני גדלו. בשנת 2011, טיפול רפואי ראשוני שניתן במסגרות חוץ היוו 1,175.2 מיליון ביקורים בשווי 288.6 מיליארד רובל; בבתי חולים יום - 60 מיליון ימי חולים בשווי 20.6 מיליארד רובל.

להלן המוסדות הרפואיים העיקריים המספקים טיפול רפואי ראשוני:

מרפאות (מבוגרים, ילדים, שיניים);

התייעצויות נשים;

מרכזי רפואה כללית (משפחתית);

מרפאות.

עקרונות בסיסיים של מתן טיפול רפואי ראשוני

טיפול רפואי ראשוני הוא הסוג הנפוץ ביותר של טיפול רפואי, אותו מקבלים כ-80% מכלל המטופלים הפונים לארגון

בריאות. ארגון הפעילות של מוסדות המספקים טיפול רפואי ראשוני מבוסס על 4 עקרונות יסוד (איור 5.1).

מקומיות

רוב המוסדות המספקים שירותי בריאות ראשוניים פועלים על בסיס מקומי: מוקצים להם שטחים מסוימים, אשר, בתורם, מחולקים לחלקים טריטוריאליים. החלקות נוצרות בהתאם לאוכלוסייה. לכל אחד מהם נקבע רופא מקומי (גנרל, רופא ילדים) ואחות. בעת גיבוש שטחים להבטחת תנאי עבודה שוויוניים לרופאים, יש לקחת בחשבון לא רק את גודל האוכלוסייה, אלא גם את אורך, סוג הפיתוח, מרחק מהמרפאה, נגישות תחבורתית וכו'.

זמינות

יישום עיקרון זה מובטח על ידי רשת רחבה של מרפאות חוץ הפועלות בשטח הפדרציה הרוסית. ב-2011 פעלו ברוסיה יותר מ-13 אלף מרפאות חוץ, בהן ניתן טיפול רפואי ליותר מ-50 מיליון איש. לכל תושב המדינה לא אמורים להיות מכשולים בפנייה למוסד המעניק טיפול רפואי ראשוני, הן במקום המגורים והן בשטח בו הוא נמצא כעת. הנגישות והחופש של שירותי הבריאות הראשוניים לאוכלוסייה מבטיחים שה-SGGP מספק טיפול רפואי חינם לאזרחים.

המשכיות ושלב הטיפול

טיפול רפואי ראשוני הוא השלב הראשון של סינגל תהליך טכנולוגימתן טיפול רפואי "פוליקליניקה - בית חולים - מוסדות טיפול שיקומי". ככלל, המטופל פונה תחילה לרופא המקומי של המרפאה. במידת הצורך, ניתן לשלוח אותו למרכז הייעוץ והאבחון (CDC). בית חולים (אונקולוגי, אנטי שחפת, פסיכונוירולוגי וכו'), מתקן בית חולים, מרכז לשיקום רפואי וחברתי. חייבת להיות המשכיות בין רמות הטיפול הרפואי הללו כדי למנוע כפילות מחקרי אבחון, שמירה על רישומים רפואיים, ובכך להבטיח את מקיפות המניעה, האבחון, הטיפול והשיקום של החולים. אחד הכיוונים להשגת מטרה זו הוא ההקדמה היסטוריה אלקטרוניתמחלה (דרכון אלקטרוני של המטופל).

מיקוד מונע

מוסדות המעניקים טיפול רפואי ראשוני נקראים למלא תפקיד מוביל בגיבוש אורח חיים בריא כמכלול של אמצעים המאפשר שמירה וחיזוק של בריאות האוכלוסייה ושיפור איכות החיים.

הפעילות בראש סדר העדיפויות של מוסדות אלה היא עבודת מרפא. בדיקה קלינית- כיוון הפעילות מוסדות רפואיים, לרבות מערך של אמצעים לקידום אורח חיים בריא, מניעה ואבחון מוקדם של מחלות, טיפול יעילהמטופלים והמעקב אחריהם.

הפעילות המונעת של מוסדות המספקים טיפול רפואי ראשוני נחלקת למניעה ראשונית, משנית ושלישונית.

שיטת המרפא משמשת בעיקר כאשר עובדים עם קבוצות מסוימות אנשים בריאים(ילדים, נשים בהריון, ספורטאים, אנשי צבא וכו'), וכן עם מטופלים הכפופים לתצפית מרפאה. במהלך הבדיקה הקלינית נרשמות תנאים אלו לצורך גילוי מוקדם של מחלות, טיפול מורכב, ביצוע צעדים לשיפור תנאי העבודה והמחייה, השבת כושר העבודה והארכת תקופת החיים הפעילים.

כיוון חשוב עבודה מונעתמוסדות המעניקים טיפול רפואי ראשוני - עבודת חיסונים. ילדים מקבלים חיסונים מונעים לפי לוח השנה המתאים, מבוגרים - לפי רצונם וההתוויות.

פיתוח נוסף של שירותי בריאות ראשוניים צריך להיות מכוון לפתרון המשימות הבאות:

הבטחת זמינות טיפול רפואי מסוג זה לכל קבוצות האוכלוסייה המתגוררות בכל אזור במדינה;

סיפוק מלא של צורכי האוכלוסייה לטיפול מוסמך, טיפול מונע ורפואי-חברתי;

חיזוק המיקוד המניעתי בפעילות המוסדות המספקים טיפול רפואי ראשוני;

הגברת היעילות של מוסדות המספקים טיפול רפואי ראשוני, שיפור הניהול;

שיפור התרבות ואיכות הטיפול הרפואי והחברתי.

פוליקליניקה עירונית למבוגרים

מרפאת העיר למבוגרים היא מוסד בריאות המעניק טיפול רפואי ראשוני לאוכלוסיה מגיל 18 ומעלה. מרפאות מרפאות מאורגנות כחלק ממוסדות בית חולים (אזוריים, אזוריים, רפובליקנים, מחוזיים, מרכזיים בית חולים מחוזי, יחידה רפואית וסניטרית). בנוסף, הם יכולים להיות מוסדות עצמאיים.

המשימות העיקריות של המרפאה:

מתן טיפול רפואי לאוכלוסייה ישירות במרפאה ובבית;

ארגון ויישום מערך של אמצעי מניעה בקרב האוכלוסייה המיועדת שמטרתם הפחתת תחלואה, נכות ותמותה;

בדיקה רפואית של האוכלוסייה, במיוחד אנשים עם סיכון מוגדלמחלות של מערכת הלב וכלי הדם, סרטן ומחלות אחרות בעלות משמעות חברתית;

ארגון ויישום אמצעים סניטריים חינוך להיגיינהאוכלוסיה, היווצרות אורח חיים בריא.

לְהִתְקַרֵב מבנה ארגונימרפאת עיר למבוגרים מוצגת באיור. 5.2.

בראש המרפאה עומדת האויב העיקריהמנהל את פעילות המוסד ואחראי על איכות ותרבות הטיפול הרפואי והמניעתי, וכן על ארגונים, מנהליים, כלכליים ו פעילות פיננסית. הוא מפתח תכנית עבודה למוסד ומארגן את יישומה.

הרופא הראשי מבצע בחירת כוח אדם רפואי ואדמיניסטרטיבי, אחראי על עבודתם, מתגמל עובדי יוזמה ביצועים טובים ומביא לדין משמעתי נגד המפרים משמעת עבודה; מבצעת השמה לכוח אדם, מארגנת השתלמויות לרופאים ותיכוניים צוות רפואי, מכין עתודה של מנהלי מחלקות, קובעת את לוח העבודה של המוסד, מאשרת לוחות עבודה של הצוות וכו'.

הרופא הראשי מנהל הלוואות, עוקב אחר ביצוע נכון של התקציב ומבטיח הוצאה חסכונית ורציונלית של כספים, בטיחות נכסים מהותיים, הרכב נכוןוהגשה בזמן של דוחות סטטיסטיים, רפואיים וכספיים לרשויות הרלוונטיות, טיפול בזמן של תלונות ופניות מהאוכלוסייה, וכן נוקטת את האמצעים הנדרשים לגביהן.

מבין הרופאים המוסמכים ביותר בעלי כישורי ארגון רופא ראשיממנה את סגנו הראשון - סגן לעבודה רפואית, המבצע את תפקידו בהיעדרו של הרופא הראשי. הוא למעשה אחראי על כל פעילות המניעה, הטיפולית והאבחונית של המוסד. לרופא הראשי יש סגנים נוספים: לעבודה קלינית ומומחים, חלקים אדמיניסטרטיביים וכלכליים.

גם ראשי מחלקות נושאים בחלקם באחריות לאיכות העבודה המונעת, הטיפולית והאבחונית במרפאה ולשמירה על אתיקה רפואית על ידי הצוות. הם מפקחים ישירות על עבודתם המונעת, הטיפולית והאבחונית של הרופאים, שולטים בה, מייעצים לחולים בצורות של מחלות מורכבות מבחינת האבחון, ועוקבים אחר תקפותם של רופאים המנפיקים תעודות נכות זמניות; לארגן אשפוז בזמן

לחולים הזקוקים לטיפול באשפוז ניתנת פעילויות לשיפור הכישורים של הרופאים והצוות הסיעודי. טיפול בחולים הזקוקים לאשפוז, אך נותרים בבית מכל סיבה שהיא, מתבצע גם במסגרת ניטור מתמידראש המחלקה.

ההיכרות הראשונה של המטופל עם המרפאה מתחילה בפקידת הקבלה, המארגנת את קבלת המטופלים והטיפול בהם בבית. הוא מבצע את המשימות הבאות:

קובע פגישות עם רופאים ישירות ובטלפון;

מסדיר את עוצמת זרימת המטופל על מנת להבטיח עומס אחיד בקבלה, חלוקת מטופלים לפי סוג הטיפול שניתן;

מבצעת בחירה בזמן של תיעוד רפואי ומסירתו למשרדי הרופאים, תחזוקה נאותה ואחסון של ארונות תיקים.

בפועל, PHC משתמש בשלוש דרכים עיקריות לארגון פגישות חולים לרופא: מערכת קופונים, רישום עצמי ושיטה משולבת.

נכון לעכשיו, הפרויקט " רישום אלקטרוני" היא מספקת שיפור משמעותי ביעילות רישום האוכלוסייה לפגישה עם רופא ומערכת למעקב אחר זמינות הטיפול הרפואי באזור, ביישוב או במוסד רפואי בודד.

"רישום אלקטרוני" נותן למטופל אפשרות לקבוע תור לרופא בדרכים הבאות: באמצעות מספר טלפון בודד; דרך האינטרנט; דרך קיוסק המידע הממוקם בלובי המרפאה; דרך קבלת הפנים במרפאה.

"הרישום האלקטרוני" מספק זמינות של מספר טלפון יחיד ללא תשלום עבור כל המרפאות העירוניות. לאחר שחייג אותו, המטופל נלקח למוקד טלפוני, שבו מפעילים שעברו הכשרה מיוחדים קובעים תור למומחה הנדרש תוך דקה. בנוסף למוקד הטלפוני, ניתן לקבוע תור לרופא באמצעות פורטל אינטרנט ייעודי עם ניווט קל. אם הרופא אינו זמין מסיבה כלשהי, מוצע למטופל אפשרויות חלופיות: או לקבוע פגישה עם מומחה באחר מוסד רפואי, או לעמוד בתור. משאבי מידע למוקד הטלפוני מאפשרים למפעיל להציע למטופל את אפשרות התור המהירה והנוחה ביותר. בפורטל האינטרנט, אפשרויות מוצעות באופן אוטומטי.

"רישום אלקטרוני" לא רק מגביר את היעילות ברישום מטופלים לפגישות עם רופאים, אלא גם משמש ככלי ניהול יעיל למנהלי רשויות הבריאות ומרפאות החוץ. בסיס המידע שנוצר מאפשר להפיק את הדוחות הדרושים תוך זמן קצר, כמו גם לנהל את זרימת המטופלים למרפאות החוץ באופן מקוון.

ניתן להתקשר לרופא בבית באופן אישי או בטלפון. השיחות המתקבלות מוזנות ל"פנקס השיחות של בית הרופא" (טופס 031/u), שבו מצוינות לא רק שם המשפחה, שמו הפרטי, הפטרוניום והכתובת של המטופל, אלא גם התלונות העיקריות. ספרים אלו נשמרים הן עבור כל תחום טיפולי והן עבור כל אחד מהרופאים של ההתמחויות הצרות.

למטופלים לקבל מידע נחוץבלובי המרפאה, רצוי לארגן "תעודת שקט" מפורטת עם לוח העבודה של הרופאים מכל המקצועות, מספר משרדיהם, אזורי רפואה עם הרחובות והבתים הכלולים בהם, כללי היערכות למחקר.

(פלורוסקופיה, רדיוגרפיה, בדיקות דם) ועוד. "התעודה השקטה" חייבת להכיל בנוסף מידע על זמן ומקום קבלת האוכלוסייה על ידי הרופא הראשי וסגניו; כתובות של מרפאות תורניות ובתי חולים באזור (עיר), מתן טיפול חירום מיוחד לאוכלוסייה בימי ראשון וכו'.

צורת הפעולה האופטימלית של הרישום היא שימוש בטכנולוגיות אחסון מידע אלקטרוניות (ללא נייר). למטרות אלו, יש צורך ביצירת רשת מחשבים מקומית על פני כל המרפאה עם מסופים בכל משרדי הרופאים ומחלקות האבחון והטיפול.

בסמוך למרשם צריך להיות חדר קבלה פרה-רפואי, המאורגן במרפאה על מנת לווסת את זרימת המבקרים ולבצע פונקציות שאינן דורשות מיומנות רפואית. האחיות המנוסות ביותר נבחרות לעבוד שם.

הדמות המרכזית של מרפאת העיר למבוגרים היא המטפל המקומי, המעניק טיפול רפואי מוסמך במרפאה ובבית. סיוע טיפולילאוכלוסייה המתגוררת באזור המיועד. אתרים טיפוליים נוצרים בשיעור של 1,700 תושבים בני 18 ומעלה לכל אתר. בעבודתו כפוף המטפל המקומי ישירות לראש המחלקה הטיפולית.

עבודתו של מטפל מקומי מתבצעת על פי לוח זמנים המאושר על ידי ראש המחלקה או הרופא הראשי של המרפאה, אשר חייב לכלול שעות קבועות לפגישות חוץ, זמן למתן טיפול בבית, זמן לעבודות מניעה ואחרות. . הם מקצים זמני תורים במרפאה ובטיפול הביתי בהתאם לגודל והרכב אוכלוסיית האזור, נוכחות וגורמים נוספים.

תפקיד חשוב ב ארגוני PHCאת האוכלוסייה מגלמים רופאים בעלי התמחויות צרות (קרדיולוג, אנדוקרינולוג, נוירולוג, אורולוג, רופא עיניים ועוד), אשר בעבודתם כפופים ישירות לראש המחלקה או לסגן הרופא הראשי לעבודה רפואית.

התייעצות נשים

מרפאה לפני לידה מאורגנת כמתקן בריאות עצמאי של מחוז עירוני (מחוז עירוני) או חלוקה מבניתמתקני בריאות (בתי חולים בעיר או במחוז מרכז) למתן טיפול מיילדותי וגינקולוגי חוץ לנשים.

ניהול המרפאה ליולדת, המאורגן כמוסד בריאות עצמאי של מחוז עירוני (מחוז עירוני), מתבצע על ידי הרופא הראשי, אשר ממונה ומפוטר על ידי ראש הגוף הניהולי של שירותי הבריאות. עִירִיָה. ניהול המרפאה ללידה במבנה מתקני הבריאות מתבצע על ידי ראש המחלקה, המתמנה לתפקיד על ידי ראש המוסד.

מבנה ודרגות כוח האדם של הצוות הרפואי והאחר במרפאת הלידה מאושרים על ידי ראש מוסד הבריאות, בהתאם להיקף העבודה שבוצעה.

מטרתה העיקרית של מרפאת הלידה היא להעניק טיפול חוץ-מיילדתי ​​וגינקולוגי מוסמך לאוכלוסיית הנשים מחוץ להריון, במהלך ההריון ובתוך כך. תקופה שלאחר לידה.

המשימות העיקריות של המרפאה לפני לידה:

הכנת נשים להריון ולידה, מתן טיפול מיילדותיבמהלך ההריון והתקופה שלאחר הלידה;

מתן טיפול רפואי ראשוני לנשים עם מחלות גינקולוגיות;

מתן שירותי ייעוץ ותכנון משפחה, מניעת הפלות ומחלות המועברות במגע מיני, הכנסת שיטות מודרניות למניעת הריון;

מתן טיפול מיילדותי וגינקולוגי בקבלה מתמחה, אשפוז יום;

מתן סיוע סוציאלי ומשפטי בהתאם לחוק;

הגשת דוחות ובקשות לקבלה לסניף האזורי של קרן הביטוח הלאומי של הפדרציה הרוסית תעודות לידה;

ביצוע פעילות לשיפור הידע והתרבות התברואתית של האוכלוסייה בתחום בריאות הרבייה וכד'.

מבנה ארגוני משוער של המרפאה לפני לידה מוצג באיור. 5.3.

במרפאות הריון גדולות ניתן לארגן בתי חולים יום לבדיקה, טיפול בחולים גינקולוגיים ובקטינים ניתוחים גינקולוגייםומניפולציה.

עבודת המרפאה לפני לידה מאורגנת תוך התחשבות בהבטחת נגישות מירבית של טיפול מיילדותי וגינקולוגי לאוכלוסיית הנשים. טיפול חירום מיילדותי וגינקולוגי ניתן על ידי מחלקות מיוחדות של בתי חולים או בתי חולים ליולדות. טיפול ביתי לנשים בהריון, לנשים לאחר לידה ולחולות גינקולוגיות ניתן על ידי הרופא המטפל או הרופא התורן במרפאת הלידה. סיוע ביתי ניתן ביום הקריאה. לאחר ביקור האישה, הרופא עורך כניסה מתאימה בבית הספר הראשוני תיעוד רפואי. הליכים רפואיים ואבחונים בבית, כפי שנקבע על ידי רופא, מתבצעים על ידי צוות סיעודי.

לאישה ניתנת הזכות לבחור רופא מיילד-גינקולוג לבקשתה. על מנת לייעל את ההמשכיות, מומלץ שהאישה תהיה במעקב מחוץ להריון, במהלך ההריון ולאחר הלידה על ידי אותו רופא. המשימות העיקריות של רופא מיילד-גינקולוג הן: ביצוע השגחה רפואית בחולים גינקולוגיים, נשים בהריון ונשים לאחר לידה, מתן טיפול רפואי חירום במידת הצורך והפנייתם ​​לבתי חולים מיוחדים.

ההכנה ללידה ולאמהות במרפאת הלידה מתבצעת הן באופן פרטני והן בקבוצות. צורת השיעורים המבטיחה והיעילה ביותר היא הכנה משפחתית להולדת ילד, שמטרתה למשוך את בני המשפחה להשתתף באופן פעיל בהכנה לפני הלידה. נוכחות אביו של הילד במהלך הלידה והתקופה שלאחר הלידה תורמת לשינויים באורח החיים של האישה ההרה ומשפחתה, ומכוונת לקראת לידת הילד הרצוי.

לצד צורת ההכנה המשפחתית ללידה, מומלץ להשתמש שיטות מסורתיותהכנה פסיכופיזית של נשים בהריון ללידה, כמו גם לימוד כללי ההיגיינה האישית, הכנה ללידה עתידית וטיפול בילדים ב"בתי ספר לאמהות", המאורגנים במרפאות לפני לידה. במקרה זה, נעשה שימוש בחומרי הדגמה, עזרים חזותיים, אמצעים טכניים ופריטי טיפול בילדים.

ב-1 בינואר 2006, במסגרת הפרויקט הלאומי "בריאות", החלה יישום תכנית "תעודת לידה" שמטרתה לפתור את בעיית השמירה והחיזוק של בריאות האם והילד, שיפור איכות וזמינות טיפול רפואי לנשים במהלך הריון ולידה ויצירת תנאים ללידה ילדים בריאים.

תעודת לידה ניתנת במרפאת הלידה במקום המגורים להריון של 30 שבועות (במקרה של הריון מרובה עוברים - 28 שבועות) ומעלה. תנאי מוקדם הוא רישום והשגחה רציפה במרפאה זו לפני לידה למשך 12 שבועות לפחות. התעודה ניתנת עבור האישה, לא עבור הילד, כך שגם במקרה של הריון מרובה עוברים יש רק אחד. אישה שבמהלך ההיריון נצפתה במרפאה ללידה בתשלום או התקשרה בהסכם עם בית היולדות למתן שירותים בתשלום, לא ניתן להנפיק תעודת לידה. אם אין רישום במקום המגורים ("רישום"), אישה יכולה להירשם במרפאת הלידה של אותו הֶסדֵראיפה הוא גר בפועל. בעת הוצאת תעודה נרשמים בה הערה על סיבת היעדר הרישום. לאישה יש גם אפשרות לבחור בית חולים ליולדות בכל עיר שתבחר. התעודה ניתנת ללא קשר אם האישה היא בוגרת או לא, אם היא עובדת או לא.

כתוצאה מהכנסת תעודות, היקף המימון הנוסף לשירותי מיילדות בשנת 2011 הסתכם ביותר מ-17.3 מיליארד רובל, אשר חולקו באופן הבא: 32% הוקצו למרפאות הריון, אִמָהוּת- 63%, למרפאות ילדים - 5% מהכספים הללו. הכספים שקיבלו מוסדות בריאות אלה במסגרת תוכנית "תעודת לידה" שימשו להגדלה שכרצוות המעניק טיפול רפואי לנשים במהלך הריון ולידה, תצפית מרפאה על ילד בשנה הראשונה לחייו, וכן לרכישה תרופותומוצרים למטרות רפואיות, ציוד רפואי, מכשירים, ציוד רך, ובמוסדות אשפוז - תוספת תזונה לאמהות הרות ומניקות.

הכנסת תעודות לידה הייתה אחד הגורמים להפחתת שיעורי תמותת תינוקות, סב-לידתיים ואמהות.

לעבודת תכנון המשפחה המבוצעת על ידי מרפאות לפני לידה יש ​​משמעות חברתית מיוחדת.

תכנון משפחתי- אימוץ החלטה מודעתעל מספר הילדים ועיתוי לידתם, היכולת לווסת את הילודה בהתאם למצב הספציפי במשפחה, ולפיכך, האפשרות ללדת ילדים רצויים בלבד מהורים המוכנים לכך. מתן הזכות לנשים לבריאות פוריות, כולל תכנון משפחה, הוא היסוד שלהן חיים מלאיםושוויון בין המינים. מימוש זכות זו אפשרי רק עם פיתוח שירותי תכנון משפחה, הרחבה ו

הכנסת תוכניות מיוחדות ("אימהות בטוחה" וכו'), שיפור מערכת החינוך למין והיגיינה, מתן אמצעי מניעה לאוכלוסייה (בעיקר צעירים).

הלידה מוסדרת בשלוש דרכים: אמצעי מניעה, הפלה ועיקור.

ארגון הבריאות העולמי מציין כי אחד המרכיבים של בריאות הרבייה הוא זכותם של גברים ונשים לקבל את המידע הדרוש וגישה לשיטות בטוחות, יעילות, סבירות ומקובלות למניעת הריון לפי בחירתם. עבודת תכנון המשפחה מתבצעת על ידי מיילדות-גינקולוגיות ומיילדות עם אימון מיוחד. משרד מתמחה לתכנון משפחה (קבלה) מצויד בציוד אודיו ווידאו להדגמת אמצעי מניעה, עזרים חזותיים וחומרי מידע מודפסים לאוכלוסיה בנושא תכנון משפחה ומניעת הפלות.

עבודה עם צעירים הנמצאים בסיכון להריון לא רצוי ומחלות מין יכולה להתבצע באמצעות הקצאת שעות מיוחדות בפגישות ייעודיות במשרדי תכנון המשפחה.

לרוע המזל, ברוסיה הפלה נותרה אחת השיטות העיקריות למניעת הריון. בשנת 2011 בוצעו 1124.9 אלף הפלות, שהם 26.9 מקרים לכל 1000 נשים גיל פוריות. אם בסוף שנות השמונים. מאז ברית המועצות היוותה שליש מכלל ההפלות בעולם, מאז תחילת שנות ה-90. הודות להתפתחות שירותי תכנון המשפחה, תדירותם הולכת ופוחתת בהדרגה (איור 5.4). אף על פי כן, גם כיום הפלות מהוות יותר מ-40% מהגורמים לאי פוריות משנית.

בהתאם לחקיקה הקיימת, לכל אישה הזכות להכריע באופן עצמאי בנושא האימהות. הפסקת הריון מלאכותית מתבצעת לבקשת האישה במהלך ההריון עד 12 שבועות. מסיבות סוציאליות - עד 22 שבועות, ואם קיימות אינדיקציות רפואיות והסכמת האישה - ללא קשר למשך ההיריון.

סוגיית הפסקת הריון מסיבות סוציאליות מחליטה בוועדה המורכבת מרופא מיילד-גינקולוג, ראש המוסד (מחלקה) ועורך דין, במידה וקיימת חוות דעת על גיל ההריון, שנקבע על ידי הרופארופא מיילד-גינקולוג, מסמכים משפטיים רלוונטיים (תעודת פטירה של הבעל, גירושין וכו') המאשרים עדות חברתית, והצהרה בכתב מהאישה. אם יש אינדיקציות חברתיות, קח

הם מוציאים מסקנה מאושרת בחתימות חברי הוועדה ובחותמת המוסד.

הפסקת הריון מלאכותית מסיבות רפואיות מתבצעת בהסכמת האישה, ללא קשר לשלב ההיריון. אינדיקציות רפואיות נקבעות על ידי ועדה המורכבת מרופא מיילד-גינקולוג, רופא מהמומחיות שבה נופלת המחלה (מצבה) של האישה ההרה וראש מוסד הבריאות (מחלקה). אם קיימות אינדיקציות רפואיות, ניתנת לאישה ההרה מסקנה עם אבחנה קלינית מלאה, המאושרת על ידי חתימות המומחים שצוינו וחותמת המוסד.

על מנת להגן על בריאות הנשים, להפחית את מספר ההפלות והתמותה מהן, מותר עיקור ניתוחי של נשים (וגברים) בפדרציה הרוסית. זה מבוצע לבקשת המטופל אם יש אינדיקציות מתאימות. יש רשימה גדולה של התוויות רפואיות וחברתיות והתוויות נגד עיקור כירורגי, שלא ניתן לראות בו הדרך הכי טובההגנה מפני הריון.

מרכז לרפואה כללית (משפחתית).

מרכזי רפואה כללית (משפחתית).(CPHC) לוקחים חלק פעיל במתן טיפול רפואי ראשוני לאוכלוסייה. ב-2011 פעלו ברוסיה יותר מ-3,500 TsOVPs.

TsOVP מאורגן בשטח של מחוזות עירוניים ומחוזות עירוניים. אתר רופא משפחה נוצר בשיעור של 1,500 מבוגרים (מגיל 18 ומעלה), אתר רופא משפחה הוא 1,200 מבוגרים וילדים.

כפי שמראה הניסיון שנצבר בעשור האחרון, מעורבות מרכזי הרפואה הכללית (משפחתית) במתן שירותי בריאות ראשוניים מביאה לשיפור משמעותי באיכות הטיפול הרפואי ובנגישותו, חיזוק העבודה המונעת וחיזוק בריאות המשפחה.

ארגון מרפאה רפואית מרכזית יאפשר לאורך זמן להחליף את רשת מרפאות החוץ הרפואיות הקיימת ב אזורים כפריים, מרפאות בערים, ולשפר את מתן שירותי הבריאות הראשוניים לאוכלוסייה.

הפרקטיקה שהתפתחה בשנים האחרונות מלמדת כי פעילות המרכז לרופאים מתמקדת במתן טיפול רפואי לאוכלוסיה בהתמחויות עיקריות: טיפול, מיילדות וגינקולוגיה, כירורגיה, רפואת שיניים, רפואת עיניים, אף אוזן גרון, גרונטולוגיה ועוד. המבנה הארגוני המשוער של המרכז לרופאים מוצג באיור. 5.5.

לתפקיד רופא משפחה (רופא משפחה) מתמנים מומחים בעלי השכלה רפואית גבוהה בהתמחות "רפואה כללית" או "רפואת ילדים" אשר סיימו התמחות קלינית בהתמחות "כללי". פרקטיקה רפואית(רפואת משפחה)" או שעברו הסבה מקצועית וקיבלו תעודה כמומחה בהתמחות זו. תחומי האחריות של רופא המשפחה כוללים:

קיום פגישות חוץ, ביקור חולים בבית, מתן טיפול חירום;

ביצוע קומפלקס של מניעה, טיפול, אבחון ו אמצעי שיקוםמכוון לאבחון מוקדם של מחלות, טיפול ו תצפית דינמיתחוֹלֶה;

עריכת בדיקת נכות זמנית;

ארגון סיוע רפואי, חברתי ומשק בית יחד עם רשויות הגנה סוציאלית ושירותי צדקה לבודדים, קשישים, נכים וחולים כרוניים;

ביצוע עבודה סניטרית וחינוכית על חינוך היגייני של האוכלוסייה, קידום אורח חיים בריא, תכנון משפחה;

שמירה על צורות מאושרות של תיעוד חשבונאות ודיווח.

רופא המשפחה (רופא המשפחה), ככלל, מבצע את תפקידו של ראש ה- CVS.

תחנות יום

בתי חולים יום שהייה - אחד מ צורות יעילותמתן שירותי בריאות ראשוניים לאוכלוסייה. הם מאורגנים לבדיקה וטיפול בחולים עם מחלות חריפות והחמרות של מחלות כרוניות או פתולוגיות הריון שאינן מצריכות טיפול באשפוז מסביב לשעון, וכן לשיקום חולים לאחר טיפול באשפוז. הניסיון של ארגון בתי חולים יום במרפאות חוץ במוסקבה, סנט פטרסבורג ויקטרינבורג הראה את היעילות הגדולה ביותר שלהם בטיפול במצבים הפתולוגיים הבאים: יתר לחץ דם שלבים I-II, IHD עם אנגינה פקטוריס ללא הפרעת קצב, החמרה של ברונכיטיס כרונית ו אסטמה של הסימפונות(ללא תלות הורמונלית), רדיקוליטיס, תסמונות כאבעקב אוסטאוכונדרוזיס, כיב פפטי של הקיבה והתריסריון (לא מסובך), דלקת קיבה כרונית, מחיקת טרשת עורקים גפיים תחתונות, מחלות חוץ-גניטליות של נשים בהריון וכו'.

בחירת המטופלים והפנייתם ​​לבדיקה וטיפול לאשפוז יום במרפאת חוץ מתבצעת על ידי רופאים מקומיים, רופאי ילדים ומומחים נוספים. אם מהלך המחלה מחמיר, יש להעביר מטופל בבית חולים יום מיידית למחלקה המתמחה המתאימה בבית החולים.

קיבולת בתי החולים של מעונות היום ומספר המשרות הנדרש של צוותים רפואיים נקבעים באופן פרטני בכל מקרה ספציפי על ידי ראש מרפאת החוץ בהתייעצות עם ראש גוף ניהול הבריאות.

הוצאות רכישת תרופות ו חבישותנקבעים בהתאם לתקני החישוב הקיימים במוסד זה.

בית החולים היום משתמש בעבודתו בשירותי האבחון והטיפול במסגרת המרפאה שעל בסיסה הוא מאורגן. ארוחות למטופלים במעונות יום במרפאות חוץ מאורגנות ביחס לתנאים המקומיים ועל חשבון המטופל עצמו.

בתי חולים בביתמאורגן במקרים שבהם מצבו של המטופל ומצבו הביתי (חברתי, חומרי) מאפשרים התארגנות רפואית

עזרה וטיפול בבית. מטרת ארגון בתי החולים בבית היא טיפול בצורות אקוטיות של מחלות (שאינן דורשות מעקב אינטנסיבי באשפוז). טיפול לאחר ושיקום חולים כרוניים, סיוע רפואי וסוציאלילקשישים, השגחה וטיפול בבית לאנשים שעברו פשוט התערבויות כירורגיות, וכו.

ניתן לארגן בתי חולים בבית כחלק ממרפאות, מחלקות חוץבתי חולים, בתי חולים. הם הוכיחו את עצמם היטב ברפואת ילדים וגריאטריה.

ארגון בתי החולים בבית כרוך בתצפית יומיומית על המטופל על ידי רופא, בדיקות אבחון מעבדתיות, טיפול תרופתי(תוֹך וְרִידִי, זריקות תוך שריריות), נהלים שונים (צנצנות, פלסטרים חרדל וכו'). במידת הצורך, מכלול הטיפול בחולים כולל גם הליכים פיזיותרפיים, עיסוי, פיזיותרפיהוכו' מורכב יותר בדיקות אבחון(פונוקרדיוגרמה, אקו לב, פלואורוסקופיה וכו') מתבצעת אם יש אינדיקציות קליניותבמרפאה, שם חולים נמסרים באמבולנס. במידת הצורך, מטופלים בבית החולים מקבלים ייעוץ בבית על ידי רופאים בעלי התמחויות צרות.

ניהול בית חולים בבית מתבצע על ידי ראש המחלקה הרלוונטית, אשר בפעילותו כפוף לרופא הראשי של בית החולים ולסגנו למרפאה. בחירת המטופלים לטיפול מתבצעת על ידי ראש המחלקה יחד עם רופא בית החולים בבית בהמלצת רופאים מקומיים או רופאים בעלי התמחויות אחרות.

בתי חולים ביתיים יכולים להיות מרוכזים או מבוזרים. צורת העבודה הריכוזית מספקת הקצאה של מטפל נפרד ו-1-2 אחיות. יש לציין כי אחות בית חולים בבית לוקחת חומרים ביולוגיים לבדיקה, מבצעת פרוצדורות והזרקות 1-2 פעמים ביום. זריקות נוספות ניתנות למטופלים על ידי אחות המרפאה המקומית. בצורת עבודה זו, בית החולים בבית משרת 12-14 חולים ביום. עם צורת ארגון ריכוזית, יש צורך בתמיכה בתחבורה.

הכי נכון לארגן את עבודת בית החולים בבית בצורה מבוזרת בהשתתפות רופא מקומי ואחות מרפאה. במקביל, כדי לסייע לאחיות המחוזיות, הם מקצים אחות פרוצדורלית מבקרת (או שתיים) לביצוע הליכים לחולים: זריקות, דגימה מדיה ביולוגיתלניתוח. רופאים ואחיות מקומיים משרתים 2-3 חולים בבת אחת באזורים סמוכים. אזור השירות של אחות פרוצדורלית מבקרת יכול לכלול עד 20 אלף איש, עבורם היא מסופקת עם הובלה מוטורית.

לפיכך, ארגון בתי החולים בבית לוקח בחשבון ככל האפשר את הפרטים הספציפיים של החולים המוגשים (ילדים, קשישים, חולים כרוניים). בנוסף להשגת אפקט רפואי וכלכלי ספציפי, לטיפול בבתי חולים בבית חשיבות סוציו-פסיכולוגית רבה, שכן הוא מאפשר מתן טיפול רפואי בתנאים מוכרים ואינו קשור להפרה של הסביבה המיקרו-חברתית של המטופל. מבחינת יעילות רפואית וחברתית, טיפול זה בחלק מהמקרים אינו נחות מטיפול בבית חולים 24 שעות, אך יחד עם זאת הוא זול פי 3-5.

צו של משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הפדרציה הרוסית מיום 15 במאי 2012 N 543n
"על אישור התקנות בדבר ארגון מתן טיפול רפואי ראשוני לאוכלוסייה הבוגרת"

עם שינויים ותוספות מ:

בהתאם לסעיף 32 לחוק הפדרלי מיום 21 בנובמבר 2011 N 323-FZ "על יסודות ההגנה על בריאות האזרחים בפדרציה הרוסית" (חקיקה אסופה של הפדרציה הרוסית, 2011, N 48, סעיף 6724) אני מזמין:

1. לאשר את התקנות המצורפות בדבר ארגון בריאות ראשונית לאוכלוסיה הבוגרת.

2. כדי לזהות כלא חוקי:

צו של משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הפדרציה הרוסית מיום 29 ביולי 2005 N 487 "על אישור הנוהל לארגון מתן טיפול רפואי ראשוני" (נרשם על ידי משרד המשפטים של הפדרציה הרוסית ב-30 באוגוסט, 2005, רישום נ 6954);

צו של משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הפדרציה הרוסית מיום 4 באוגוסט 2006 N 584 "על הנוהל לארגון טיפול רפואי לאוכלוסייה על בסיס מקומי" (נרשם על ידי משרד המשפטים של הפדרציה הרוסית ב-4 בספטמבר , 2006, רישום N 8200).

מס' רישום 24726

אושרו תקנות ארגון הבריאות הראשונית. זה בערךעל סיוע לאוכלוסייה הבוגרת ברוסיה.

סיוע מסוג זה הוא הבסיס של מערכת הטיפול הרפואי. הוא כולל פעילויות למניעה, אבחון, טיפול במחלות ומצבים, שיקום, מעקב אחר מהלך ההריון, קידום אורח חיים בריא וחינוך סניטרי והיגייני.

סיוע חינם ניתן במסגרת תוכנית ערבויות המדינה למתן טיפול רפואי חינם לאזרחים רוסים על חשבון ביטוח רפואי חובה וקרנות מהתקציבים הרלוונטיים, וכן במקרים אחרים הקבועים בחוק.

הסיוע ניתן בטפסים מתוכננים ובחירום, במרפאות חוץ ובאשפוז יום. הוא כולל טיפול פרה-רפואי, רפואי ובריאות מיוחד.

כדי לשפר את יעילות הסיוע במקרה של פתאומי מחלות חריפות, מצבים, החמרה של מחלות כרוניות שאינן מסכנות חיים לחולה ואינן מצריכות התערבות דחופה, ניתן לארגן מיון (משרד) בארגונים רפואיים.

צווים המאשרים את הליך ארגון מתן טיפול רפואי ראשוני והליך ארגון טיפול רפואי באוכלוסייה על בסיס מקומי הוכרזו כפסולים.

צו של משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הפדרציה הרוסית מיום 15 במאי 2012 N 543n "על אישור התקנות על ארגון טיפול רפואי ראשוני לאוכלוסייה הבוגרת"

מס' רישום 24726

הצו הזה

טיפול רפואי ראשוני ברוסיה

טיפול רפואי ראשוני בפדרציה הרוסית הוא בחינם.

טיפול רפואי ראשוני כולל טיפול במחלות השכיחות ביותר, פציעות, הרעלות ומצבים אחרים הדורשים טיפול רפואי חירום, מניעה רפואיתמחלות, יישום אמצעי חיסון מונעים, בדיקות מונעות, תצפית מרפאה על ילדים בריאים ואנשים עם מחלות כרוניות, באזהרה הפלות, חינוך סניטרי והיגייני של אזרחים, כמו גם יישום פעילויות אחרות הקשורות למתן שירותי בריאות ראשוניים לאזרחים.

טיפול רפואי ראשוני ניתן לאזרחים במרפאות חוץ, מרפאות אשפוז, בתי חולים ועוד. ארגונים רפואייםרופאים- מטפליםרופאים מקומיים, רופאי ילדים מקומיים, רופאים כלליים (רופאי משפחה), רופאים מומחים וכן צוות פרא-רפואי רלוונטי.

יַעַד

המטרה העיקרית של מערכת אמצעים זו היא להגן בְּרִיאוּתומתן טיפול לאוכלוסייה. כולל את הפעילויות הבאות:

• קידום בריאות,
• מְנִיעָה,
• שיקום,
• יַחַס.

משימות

• קידום טוב תְזוּנָהואספקה ​​נאותה של מים בטוחים.
• אמצעים סניטריים והיגייניים
• הגנה על בריאות האם והילד עם תכנון משפחתי.
• מניעה ובקרה של תחלואה מגיפה מקומית
• חינוך לבריאות ומגיפה
• טיפול במחלות עיקריות ו פציעות

מאפיין

• קשר כמותי בין משאבים בסיסיים לגודל האוכלוסייה.
• זמינות טיפול רפואי לכלל האוכלוסייה.

מִבְנֶה

• מרפאות חוץ
• התייעצויות נשים
• מתקני יולדות

הערות

קרן ויקימדיה. 2010.

ראה מה זה "טיפול רפואי ראשוני" במילונים אחרים:

ביטוח חיים עיקרי- הוא סוג הטיפול הרפואי העיקרי, הנגיש והחינמי לכל אזרח וכולל: 1. טיפול במחלות השכיחות ביותר, כמו גם פציעות, הרעלות ואחרות תנאי חירום; 2. ביצוע סניטריים... ... מילון מושגים משפטיים

ביטוח חיים עיקרי- PHC - [מילון מונחים אנגלי-רוסי של מונחים בסיסיים בנושא חיסונים וחיסונים. ארגון הבריאות העולמי, 2009] נושאים חיסונים, חיסון מילים נרדפות של טיפול רפואי ראשוני EN בריאות ראשוניתPHC ... מדריך למתרגם טכני

I טיפול רפואי ראשוני הוא מערך של פעילויות היגייניות רפואיות, חברתיות ותברואתיות המתבצעות ברמה הראשונית של קשר של יחידים, משפחות וקבוצות אוכלוסייה עם שירותי בריאות. על פי ההגדרה,... ... אנציקלופדיה רפואית

מערך של אמצעים טיפוליים, מניעה וסניטריים-היגייניים המתבצעים ברמה הראשונה (ראשונית) של מגע של האוכלוסייה עם שירותי הבריאות... מילון רפואי גדול

ביטוח חיים עיקרי- 1. טיפול רפואי ראשוני מהווה בסיס למערך הטיפול הרפואי וכולל אמצעים למניעה, אבחון, טיפול במחלות ומצבים, שיקום רפואי, מעקב אחר מהלך ההריון... טרמינולוגיה רשמית

ראה טיפול רפואי ראשוני. סיוע רפואי מיוחד. טיפול רפואי מיוחד ביותר. מָקוֹר: מילון רפואי … תנאים רפואיים

בריאות- (בריאות) ראה טיפול רפואי ראשוני. סיוע רפואי מיוחד. סיוע רפואי מיוחד... מילוןבתרופה

אני עזרה בבית חיונית רְכִיב טיפול מחוץ לבית החולים, מסופק על ידי צוות מרפאות חוץ, מרפאות (מחלקות חוץ), עמדות אמבולנס ותחנות פרמדיק ומיילדות בעת ביקור חולים בבית. כתוצאה... ... אנציקלופדיה רפואית

I טיפול וטיפול מונע בברית המועצות הינה מערך ארצי המעניק לאוכלוסיה את כל סוגי הטיפול הרפואי תוך יישום אמצעי טיפול, אבחון ומניעה. בארגון L. p.p. כל העיקריים באים לידי ביטוי... אנציקלופדיה רפואית

בריאות- ס"מ. התערבות רפואית; ביטוח חיים עיקרי; חירום; טיפול רפואי מיוחד... אנציקלופדיה למשפטים

ספרים

• טיפול רפואי ראשוני לילדים (גיל מוקדם). ספר לימוד, קוסטיוקובה אלאונורה אולגובנה, שירוקובה נינה ויקטורובנה, איבנובה נדז'דה וסילייבנה, בורקסטובה ליודמילה ניקולייבנה. הפרסום מוקדש לחלקים המרכזיים של העבודה אָחוֹתפרופיל ילדים. הבעיות הנפוצות ביותר בהתקלות בפועל נחשבות, יישום של...