IN klinickej praxi určiť nasledujúce zmeny zvuky srdca:

• zmena hlasitosti hlavných tónov (I a II);
• patologické štiepenie (bifurkácia) základných tónov;
• objavenie sa ďalších tónov: patologické III a IV tóny, otváracie tóny mitrálnej chlopne, dodatočný systolický tonus (kliknutie), perikardiálny tonus a iné.

Najčastejšie príčiny oslabenia a zvýšenia hlasitosti hlavných srdcových zvukov sú uvedené v tabuľke. 1.

Stôl 1.

. Rozdelenie prvého srdcového zvuku. Hlavnou príčinou štiepenia prvej srdcovej ozvy je asynchrónny uzáver a vibrácie mitrálnej a trikuspidálnej chlopne. Existuje patologické a fyziologické štiepenie.

• Fyziologické štiepenie. U zdravého človeka je mitrálna a trikuspidálna chlopňa Môžu sa uzatvárať aj asynchrónne, čo je sprevádzané fyziologickým rozštiepením prvého tónu.
• Patologické štiepenie. Táto situácia môže nastať napríklad pri blokáde pravá noha Jeho zväzok, čo vedie k neskoršiemu než normálnemu začiatku kontrakcie PK, a teda k neskoršiemu uzavretiu trikuspidálnej chlopne.

Fyziologické štiepenie sa od patologického štiepenia líši výraznou nestálosťou: počas zhlboka sa nadýchni keď sa prietok krvi do pravých častí srdca zvýši, trikuspidálna chlopňa sa uzavrie o niečo neskôr, v dôsledku čoho sa rozštiepenie prvého zvuku stáva jasne viditeľným; pri výdychu klesá alebo dokonca úplne zmizne. Patologické štiepenie prvého tónu je dlhšie (viac ako 0,06 s) a spravidla ho počuť pri nádychu a výdychu.

Bifurkácia a štiepenie druhého tónu je spravidla spojené s predĺžením trvania ejekcie krvi v pankrease a/alebo skrátením doby ejekcie krvi v ľavej komore, čo následne vedie k neskoršiemu nástupu pľúcnej zložky a/alebo viac skorý vzhľad aortálna zložka druhej hlásky. Existuje patologická a fyziologická bifurkácia a štiepenie druhého tónu.

• Fyziologické štiepenie a bifurkácia tónu II. U zdravých mladých ľudí môže dôjsť k nekonzistentnému fyziologickému rozštiepeniu druhého tónu. Objavuje sa na začiatku nádychu, kedy sa zvyšuje prietok krvi do pravej strany srdca a napĺňanie ciev pľúcneho obehu, čo je sprevádzané miernym predĺžením trvania vypudzovania krvi z pankreasu a neskorším vzhľad pľúcnej zložky druhého tónu. Plnenie ĽK sa počas nádychu znižuje, pretože časť krvi sa zadržiava v cievach pľúcneho obehu. To vedie k niečomu viac skorý nástup aortálna zložka druhej hlásky.
• Patologické štiepenie a bifurkácia tónu II. Vo väčšine prípadov je to spôsobené predĺžením trvania vypudzovania krvi z pankreasu s výraznou hypertrofiou a zníženou kontraktilitou. Patologická bifurkácia a štiepenie druhého tónu je na rozdiel od fyziologického štiepenia konštantné a pretrváva pri nádychu a výdychu.

Patologický III srdcový zvuk nastáva na konci fázy rýchleho plnenia komôr 0,16-0,20 s po druhom zvuku. Spôsobuje ho najmä objemové preťaženie komôr a/alebo zvýšená stuhnutosť srdcového svalu. Najčastejšie sa vyskytuje pri systolickom zlyhaní srdca. Výskyt patologického III tónu na pozadí tachykardie vedie k vytvoreniu protodiastolického cvalového rytmu, ktorý možno počuť napríklad u pacientov s kongestívnym srdcovým zlyhaním, akútnym IM, myokarditídou a inými. vážnych chorôb srdcový sval. V týchto prípadoch je prognostická hodnota tohto auskultačného javu, čo naznačuje prudký pokles kontraktilita komorového myokardu a rýchlosť jeho diastolickej relaxácie je extrémne vysoká („volanie srdca o pomoc“).

V iných prípadoch môže výskyt patologického tónu III naznačovať iba zvýšenú rigiditu komorového myokardu (napríklad u pacientov s ťažkou hypertrofiou alebo sklerotickými zmenami srdcového svalu).

Patologický IV srdcový zvuk vzniká pri systole predsiení a auskultácia pripomína výrazné rozdvojenie prvého zvuku. V týchto prípadoch sa zisťuje aj trojdielny rytmus srdca (presystolický cvalový rytmus). Jeho výskyt u dospelých spravidla naznačuje významné zvýšenie koncového diastolického tlaku v srdcových komorách, ktoré sa často určuje u pacientov s ťažkou hypertrofiou myokardu a zhoršeným diastolickým plnením komôr, napríklad v diastolickom forme CHF. Výskyt AV blokády prvého stupňa spravidla prispieva k lepšej detekcii patologického štvrtého tónu.

Systolický cval - trojdielny rytmus, ktorý nastáva, keď sa počas komorovej systoly (medzi prvým a druhým zvukom) objaví dodatočný krátky tón alebo systolické kliknutie. Vo väčšine prípadov môže byť extra systolické kliknutie spôsobené jedným z dvoch dôvodov:

Náraz časti krvi na zhutnenú stenu vzostupnej aorty na samom začiatku obdobia vypudzovania krvi z ĽK, napr. u pacientov s aterosklerózou alebo hypertenziou aorty (v týchto prípadoch ide o tzv. je zaznamenané systolické kliknutie, auskultácia pripomínajúca rozdelenie prvého zvuku;

Prolaps cípu mitrálnej chlopne v strede alebo na konci ejekčnej fázy (mezosystolický alebo neskorý systolický klik).

Tón (kliknutie) otvorenia mitrálnej chlopne sa objavuje výlučne so stenózou ľavého AV ústia v momente otvorenia cípov mitrálnej chlopne.

Normálne sa klapky ventilov otvárajú ticho. Pri splynutí letákov u pacientov s mitrálnou stenózou v momente ich otvorenia sa počiatočná časť krvi z ľavej predsiene pod vplyvom vysokého tlakového gradientu v predsieni a ľavej komore s veľkú silu narazí na tavené klapky ventilu, čo má za následok krátke cvaknutie. Je lepšie ho počúvať na vrchole srdca alebo vľavo od hrudnej kosti v medzirebrových priestoroch IV-V; od druhého zvuku ho oddeľuje krátky interval (fáza izovolumickej relaxácie komôr).

Tón (cvaknutie) otvorenia mitrálnej chlopne spolu s mávavým zvukom I a zvýraznený na pľúcna tepna Druhý tón tvorí zvláštnu melódiu mitrálnej stenózy, ktorá sa nazýva „rytmus prepelíc“ a pripomína niektoré prepelice („sleep-by-pa“).

A.V. Strutýnsky
Sťažnosti, anamnéza, fyzikálne vyšetrenie

Druhý tón je počuť v spodnej časti srdca, kde je normálne hlasnejší ako prvý tón a má rovnakú silu v druhom medzirebrovom priestore vpravo a vľavo. Oslabenie- ak je druhý tón objemovo rovnaký ako prvý alebo tichší Stáva sa to pri nízkom tlaku vo veľkých cievach, znížení ich prekrvenia, s poškodením aortálnej a pľúcnej chlopne, čo vedie k porušeniu ich buchnutia. aorta - s ukladaním vápenatých solí, čo vedie k zníženiu pohyblivosti ventilu.Nad pľúcnou tepnou - s veľkou hrúbkou hrudníka. Získať-Zvýraznenie druhého tónu na aorte môže nastať v dôsledku jeho zosilnenia v tomto bode, alebo oslabenia v pľúcnici Zvýšený krvný tlak v systémovom kruhu s mitrálnym ochorením a cor pulmonale, zhrubnutie stien aorty (ateroskleróza), nedostatočnosť pľúcnej chlopne, znížený tlak v malom kruhu (stenóza pľúcnej tepny).Zdôraznenie druhého tónu na pľúcnici môže byť spôsobené jeho zosilnením v pľúcnici alebo oslabením v aorte.zvýšený krvný tlak v pľúcnici, zhrubnutie steny pľúcnice, insuficiencia aortálnej chlopne, znížený tlak vo veľkom kruhu.v detstve a dospievaní je druhý tón na pľúcnici hlasnejší ako na aorte. zrelý vek ich hlasitosť je rovnaká, u starších ľudí je na aorte hlasnejší tón II v dôsledku jej zhutnenia v dôsledku aterosklerózy.

24.III a IV srdcové ozvy „Cvalový“ rytmus.

III tón prichádza po II za 0-15 sekúnd je nízka, tupá, počuť na vrchole v polohe pacienta ležiaceho na ľavom boku, bežne sa vyskytuje u detí do 6 rokov, u astenických dospelých do 35-40 rokov staré, u tehotných žien v 3. trimestri (v dôsledku nedokonalostí v regulácii tonusu myokardu).spôsobené kolísaním myokardu ľavej komory pri jej rýchlom pasívnom plnení krvou na začiatku diastoly.B patológie u jednotlivcov nad 40 rokov s poklesom kontraktilnej aktivity myokardu (chronické srdcové zlyhanie), s preťažením komôr objemom krvi (nedostatočnosť mitrálnej alebo trikuspidálnej chlopne). IV tón prichádza pred prvým zvukom na začiatku diastoly, je nízky, tupý a je spojený s rýchlym plnením ľavej komory v dôsledku kontrakcií ľavej predsiene B normálne u starších ľudí bez zmien na srdci, u trénovaných ľudí.V patológii - hypertenzia, aortálna stenóza, kardiomyopatia. Cvalový rytmus prichádza pred 1. tónom, alebo po 2., súvisí s objavením sa 3. alebo 4. tónu, ktorý pripomína klepot kopýt cválajúceho koňa.Je to spôsobené znížením tonusu srdcového svalu, zmena vlastností myokardu, zníženie jeho kontraktility (s dilatáciou ľavej komory srdcové zlyhávanie).Trojčlenný rytmus s prídavným Tretí tón tvorí protodiastolický cvalový rytmus a s tónom IY tvorí tzv. presystolický rytmus.Nachádza sa na srdcovom vrchole alebo v 3.-4. medzirebrovom priestore vľavo pri hrudnej kosti, počutý na pozadí tachykardie a oslabenia prvého tónu.

25. Rozdelené srdcové ozvy.Tón otvárania mitrálnej chlopne.

Rozdvojenie druhého tónu - spojené s nesúbežným uzáverom chlopní aorty a pľúcnice v dôsledku rozdielneho trvania kontrakcií ľavej a pravej komory, zmeny vo veľkom a malom kruhu.Pri zvýšenom tlaku zvýšená krvná náplň v malom, resp. veľký kruh.Normálne môže dôjsť k miernemu rozdvojeniu (na báze srdca – v 2. medzirebrovom priestore) – u mladých ľudí s hlbokým nádychom (v dôsledku zvýšeného prekrvenia pravého srdca systola pravej komory). sa predlžuje, nad pľúcnicou - štiepenie.Jeho druhá zložka je spojená s privretím aortálnej chlopne.V patológii - s dilatáciou pravej komory na pozadí stenózy pľúcnice, pri poruche vedenia vzruchu po dr. pravá noha Hisovho atrioventrikulárneho zväzku (neskoršie uzavretie pulmonálnej chlopne).Pri defekte predsieňového septa zväčšenie objemu rezu v pravej predsieni, následne v pravej komore, čo vedie k preťaženiu krvi v pľúcnici (rozštiepenie je silné, nad pľúcnicou nezávisí od fáz dýchania) Pri pľúcnej hypertenzii u pacientov s chronickými pľúcnymi ochoreniami (štiepenie je menej výrazné a zreteľné, pretože pravá komora je hypertrofovaná a jej systola nie je predĺžená. Bifurkácia prvého tónu - normálne pozdĺž ľavého okraja hrudnej kosti (počuť trikuspidálny komponent), niekedy na vrchole spolu s IV zvukom a skorým systolickým kliknutím.V patológii, keď je narušené intraventrikulárne vedenie pozdĺž vetiev Hisovho zväzku, čo vedie k oneskorenie systoly jednej z komôr.

Tón otvárania mitrálnej chlopne - prichádza po druhom ozvu, na srdcovom vrchole (strednom a pozdĺž ľavého okraja dolnej tretiny hrudnej kosti) s pacientom v polohe na ľavej strane.Je vysoká, cvakavá.U pacientov s mitrálnou stenózou ( pri skleróze a splynutí cípov) je ich otvorenie na začiatku diastoly obmedzené, preto prúdenie krvi spôsobuje kmitanie týchto chlopní (ohýbajú sa smerom k ľavej komore pod vplyvom vysokého tlaku v ľavej predsieni).

Srdcové zvuky: koncepcia, auskultácia, čo naznačujú patologické

Každý pozná posvätný obrad lekára v čase vyšetrenia pacienta, ktorý vedecký jazyk nazývaná auskultácia. Lekár aplikuje na hrudník membránu fonendoskopu a pozorne počúva prácu srdca. O tom, čo počuje a aké má špeciálne znalosti, aby pochopil, čo počuje, sa bude diskutovať nižšie.

Srdcové zvuky sú zvukové vlny produkované srdcovým svalom a srdcovými chlopňami. Môžete ich počuť, ak priložíte stetoskop alebo ucho na prednú stenu hrudníka. Ak chcete získať viac detailné informácie, Lekár počúva zvuky na špeciálnych miestach, v blízkosti ktorých sa nachádzajú srdcové chlopne.

Srdcový cyklus

Všetky štruktúry srdca pracujú v zhode a postupne, aby sa zabezpečil účinný prietok krvi. Trvanie jedného cyklu v pokoji (to znamená pri 60 úderoch za minútu) je 0,9 sekundy. Pozostáva z kontraktilnej fázy – systoly a relaxačnej fázy myokardu – diastoly.

Kým je srdcový sval uvoľnený, tlak v komorách srdca je nižší ako v cievnom riečisku a krv pasívne prúdi do predsiení, potom do komôr. Keď sú predsiene naplnené do ¾ ich objemu, predsiene sa stiahnu a silou do nich zatlačí zvyšný objem. Tento proces sa nazýva systola predsiení. Tlak tekutiny v komorách začína prevyšovať tlak v predsieňach, čo spôsobí, že sa atrioventrikulárne chlopne zatvoria a oddelia dutiny od seba.

Krv napína svalové vlákna komôr, na čo reagujú rýchlou a silnou kontrakciou - tzv komorová systola. Tlak v nich rýchlo stúpa a v momente, keď začne prevyšovať tlak v cievnom riečisku, sa otvárajú chlopne aorty a pľúcneho kmeňa. Krv prúdi do ciev, komory sa vyprázdňujú a uvoľňujú. Vysoký tlak v aorte a pľúcnom kmeni uzatvára semilunárne chlopne, takže tekutina neprúdi späť do srdca.

Po systolickej fáze nasleduje úplná relaxácia všetkých dutín srdca - diastola, po ktorom príde ďalšia etapa plnenie a srdcový cyklus opakuje sa. Diastola je dvakrát dlhšia ako systola, takže srdcový sval má dostatok času na odpočinok a zotavenie.

Tvorba tónov

Naťahovanie a kontrakcia vlákien myokardu, pohyb chlopňových cípov a zvukové efekty krvného riečišťa vyvolávajú zvukové vibrácie, ktoré sú zachytené ľudské ucho. Rozlišujú sa teda 4 tóny:

Počas kontrakcie srdcového svalu sa objaví 1 srdcový zvuk. Skladá sa to z:

• Vibrácie napätých vlákien myokardu;
• Hluk kolapsu atrioventrikulárnych chlopní;
• Vibrácie stien aorty a pľúcneho kmeňa pod tlakom prichádzajúcej krvi.

Normálne dominuje na srdcovom vrchole, ktorý zodpovedá bodu v 4. medzirebrovom priestore vľavo. Počúvanie prvého tónu sa časovo zhoduje so vzhľadom pulzná vlna na krčnej tepne.

Objaví sa 2 srdcový zvuk krátke obdobiečas po prvom. Pozostáva z:

• Kolaps cípov aortálnej chlopne:
• Kolaps chlopní pľúcnych chlopní.

Je menej zvučná ako prvá a prevláda v 2. medzirebrovom priestore vpravo a vľavo. Pauza po druhom zvuku je dlhšia ako po prvom, pretože zodpovedá diastole.

3 ozvy srdca nie sú povinné, normálne môžu chýbať. Rodí sa vibráciami stien komôr v momente, keď sú pasívne naplnené krvou. Na jeho zistenie uchom potrebujete dostatočné skúsenosti s auskultáciou, tichú vyšetrovaciu miestnosť a tenkú prednú stenu hrudnej dutiny(ktorý sa vyskytuje u detí, dospievajúcich a astenických dospelých).

4 srdcový tón je tiež voliteľný, jeho absencia sa nepovažuje za patológiu. Objavuje sa v čase systoly predsiení, keď sa komory aktívne plnia krvou. Štvrtý tón je najlepšie počuť u detí a štíhlych mladých ľudí, ktorých hrudník je tenký a srdce k nemu tesne prilieha.

auskultačné body srdca

Normálne sú srdcové zvuky rytmické, to znamená, že sa vyskytujú po rovnakých časových intervaloch. Napríklad pri srdcovej frekvencii 60 za minútu uplynie po prvom tóne pred začiatkom druhého 0,3 sekundy a po druhom až do ďalší prvý- 0,6 sekundy. Každý z nich je jasne rozlíšiteľný sluchom, to znamená, že zvuky srdca sú jasné a hlasné. Prvý tón je dosť nízky, dlhý, zvučný a začína po pomerne dlhej pauze. Druhý tón je vyšší, kratší a objavuje sa po krátkej dobe ticha. Tretí a štvrtý zvuk sa ozývajú po druhom - v diastolickej fáze srdcového cyklu.

Video: Zvuky srdca - vzdelávacie video

Zmeny tónov

Zvuky srdca sú neoddeliteľnou súčasťou zvukové vlny, preto k ich zmenám dochádza pri poruche vedenia zvuku a patológii štruktúr, ktoré tieto zvuky produkujú. Zlatý klinec Existujú dve hlavné skupiny dôvodov, prečo zvuky srdca znejú odlišne od normy:

1. Fyziologické– súvisia s charakteristikami skúmanej osoby a jej funkčný stav. Napríklad prebytok podkožného tuku v blízkosti osrdcovníka a na prednej hrudnej stene u obéznych ľudí zhoršuje vedenie zvuku, takže srdcové ozvy sú tlmené.
2. Patologické– vznikajú pri poškodení štruktúr srdca a ciev z neho vyčnievajúcich. Zúženie atrioventrikulárneho otvoru a zhutnenie jeho chlopní teda vedie k objaveniu sa prvého kliknutia. Keď sa zrútia, husté krídla produkujú viac hlasný zvuk ako bežné, elastické.

Tlmené zvuky srdca volajú sa vtedy, keď strácajú jasnosť a je ťažké ich rozlíšiť. Slabé matné tóny vo všetkých bodoch auskultácie naznačujú:

zmeny srdcových zvukov charakteristické pre určité poruchy

• s poklesom jeho schopnosti kontrahovať - ​​rozsiahle,;
• Vypotný;
• Zhoršenie vedenia zvuku z dôvodov nesúvisiacich so srdcom - emfyzém, pneumotorax.

Oslabenie jedného tónu v ktoromkoľvek bode auskultácie poskytuje pomerne presný popis zmien v srdci:

1. Tlmenie prvého tónu na srdcovom vrchole naznačuje myokarditídu, sklerózu srdcového svalu, čiastočnú deštrukciu alebo;
2. Tlmenie druhého tónu v 2. medzirebrovom priestore vpravo nastáva pri insuficiencii aortálnej chlopne alebo;
3. Tlmenie druhého tónu v 2. medzirebrovom priestore vľavo poukazuje na insuficienciu pľúcnej chlopne alebo o.

Pri niektorých chorobách sú zmeny srdcových zvukov také špecifické, že dostávajú samostatný názov. Mitrálna stenóza sa teda vyznačuje tým "rytmus prepelíc": tlieskací prvý tón je nahradený nezmeneným druhým tónom, po ktorom sa objaví ozvena prvého - dodatočný patologický tón. Troj- alebo štvorčlenné "cvalový rytmus" sa vyskytuje pri ťažkom poškodení myokardu. V tomto prípade krv rýchlo natiahne stenčené steny komory a ich vibrácie spôsobujú ďalší tón.

U detí a astenických ľudí dochádza k zvýšeniu všetkých srdcových zvukov vo všetkých bodoch auskultácie, keďže ich predná hrudná stena je tenká a srdce leží celkom blízko membrány fonendoskopu. Patológia je charakterizovaná zvýšením objemu jednotlivých tónov na určitom mieste:

• Hlasný prvý zvuk na vrchole sa vyskytuje so zúžením ľavého atrioventrikulárneho otvoru, sklerózou cípov mitrálnej chlopne;
• Hlasný druhý zvuk v 2. medzirebrovom priestore vľavo naznačuje zvýšenie tlaku v pľúcnom obehu, čo vedie k silnejšiemu kolapsu cípov pľúcnej chlopne;
• Hlasný druhý zvuk v 2. medzirebrovom priestore vľavo naznačuje zvýšený tlak v aorte a zhrubnutie steny aorty.

Malo by sa pamätať na to, že zmena charakteru srdcových zvukov nie vždy naznačuje patológiu. kardiovaskulárneho systému. Horúčka, tyreotoxikóza, záškrt a mnohé ďalšie príčiny vedú k zmenám tep srdca, objavenie sa ďalších tónov alebo ich stlmenie. Preto lekár interpretuje auskultačné údaje v kontexte celku klinický obraz, čo vám umožňuje najpresnejšie určiť povahu vznikajúcej patológie.

Video: auskultácia srdcových zvukov, hlavných a doplnkových zvukov

Akcent v tóne P. Hodnotí sa porovnaním hlasitosti druhého tónu v druhom medzirebrovom priestore na okraji hrudnej kosti, respektíve vpravo alebo vľavo. Dôraz je zaznamenaný tam, kde je tón hlasnejší a môže byť na aorte alebo pľúcnom kmeni. Prijatie tónu II môže byť fyziologické alebo patologické. Fyziologický dôraz súvisí s vekom. Počuje sa na pľúcnom kmeni u detí a dospievajúcich. Zvyčajne sa to vysvetľuje bližšou polohou pľúcneho kmeňa k miestu auskultácie. Dôraz na aortu sa objavuje vo veku 25-30 rokov a trochu sa zintenzívňuje s vekom v dôsledku postupného zhrubnutia steny aorty. O patologickom prízvuku môžeme hovoriť v dvoch situáciách:

1) ak prízvuk nezodpovedá správnemu bodu auskultácie zodpovedajúcemu veku (napríklad vysoká hlasitosť II na aorte u mladého muža) a

2) keď je hlasitosť druhého tónu v určitom bode väčšia, hoci zodpovedá veku, ale je príliš vysoká v porovnaní s zdravý človek tohto veku a postavy, alebo II tón má zvláštny charakter (zvonivý, kovový)

Dôvodom patologického prijatia druhého tónu v aorte je zvýšenie krvného tlaku a (alebo) zhutnenie chlopňových cípov a steny aorty.Zvýraznenie druhého tónu na kmeň pľúc sa zvyčajne pozoruje pri pľúcnej artériovej hypertenzii. (mitrálna stenóza, cor pulmonale, zlyhanie ľavej komory)

Fyziologické štiepenie druhého tónu je počuť výlučne na báze srdca pri nádychu a výdychu alebo počas fyzická aktivita. Na konci hlbokého nádychu, keď sa hrudník zväčšuje v dôsledku poklesu tlaku v ňom, sa krv trochu zadržiava v rozšírených cievach malého kruhu, a preto vstupuje v menšom množstve ľavej predsiene a odtiaľ - do ľavej komory. Tá kvôli menšej náplni krvi končí systolu skôr ako tá pravá a uzáver aortálnej chlopne predchádza uzáveru pľúcnej chlopne. Pri výdychu sa vytvárajú opačné podmienky. V prípade zvýšeného tlaku v hrudník krv, akoby bola vytláčaná z ciev malého kruhu, do veľké množstvá vstupuje do ľavej strany srdca a systola ľavej komory, a teda začiatok jej diastoly, nastáva neskôr ako pravá.

Zároveň môže byť zlomok sekundy znakom vážneho patologické zmeny srdce a jeho chlopne. Rozdvojenie druhého tónu na báze srdca (2. medzirebrový priestor vľavo) je teda počuť, keď mitrálna stenóza. Je to spôsobené tým, že hypertrofovaná a krvou naplnená pravá komora končí systolu neskôr ako ľavá. Preto sa aortálna zložka druhého zvuku vyskytuje skôr ako pľúcna. Bifurkácia alebo štiepenie druhého zvuku pri nedostatočnosti bikuspidálnej chlopne je spojené s väčším naplnením ľavej komory krvou ako normálne, čo vedie k predĺženiu jej systoly a diastola ľavej komory začína neskôr ako pravá. Z tohto dôvodu sa aortálna chlopňa zatvára neskôr ako pľúcna chlopňa.

U zdravého človeka sú srdcové ozvy na všetkých chlopniach počuť celkom zreteľne alebo zreteľne. Pre tých, ktorí začínajú ovládať techniku ​​auskultácie srdca, je potrebné počúvať čo najviac zdravých ľudí (normostenikov), aby si vytvorili sluchovú predstavu o sile alebo jasnosti tónov normálnych sŕdc.

Zvuk srdca sa môže meniť smerom k oslabeniu aj k posilneniu. Okrem toho možno pozorovať zmenu v sile tónov na celom srdci alebo na jednotlivých bodoch auskultácie.

Oslabenie oboch zvukov na celom srdci môže závisieť od mimokardiálnych príčin, pri ktorých sa zhoršuje vedenie zvukov zo srdca na prednú hrudnú stenu, a môže byť spôsobené aj poškodením srdcového svalu.

Ak sa tieto príčiny vylúčia, oslabenie oboch srdcových zvukov naznačuje poškodenie srdcového svalu.

Oslabené, menej zvučné tóny ako normálne sa nazývajú inak, tlmené alebo nudné.

Zosilnenie oboch srdcových zvukov sa pozoruje v prípadoch ich lepšieho vedenia na prednú stenu hrudníka alebo pri zvýšených srdcových kontrakciách.

Oveľa väčšiu diagnostickú hodnotu má zmena sonority jedného z tónov.

Oslabenie prvého tónu nad apexom sa diagnostikuje porovnaním zvukovosti prvého a druhého tónu. Ak je nad týmto bodom tón rovnaký ako druhý alebo znie tichšie ako druhý, potom je oslabený.

Oslabenie prvého tónu nad vrcholom sa pozoruje v nasledujúcich prípadoch:

s insuficienciou mitrálnej chlopne v dôsledku jej neúplného uzavretia a absencie obdobia uzavretých chlopní. V tomto prípade sa časť krvi počas systoly vracia do predsiene a tlak vo vnútri ľavej komory počas systoly nedosahuje požadovanú hodnotu. To oslabuje ventil a svalové zložky prvý tón.

V prípade nedostatočnosti aortálne chlopne pri systole tiež nedochádza k obdobiu uzavretých chlopní ľavej komory a oslabené sú aj chlopňové a svalové zložky prvej ozvy.

Prvý tón je oslabený pri stenóze ústia aorty v dôsledku ťažkostí a spomalenia prechodu krvi do aorty, ako aj v dôsledku pretečenia ľavej komory počas diastoly.

Oslabenie prvého tónu nad vrcholom sa pozoruje aj pri difúzne lézie myokardu a zníženie jeho tonusu a kontraktilnej aktivity (myokarditída, kardioskleróza, dystrofia myokardu, infarkt myokardu).

Prvý tón sa tiež oslabuje pri hypertrofii ľavej komory akéhokoľvek pôvodu, pretože zvýšená hmota myokardu sa sťahuje pomalšie a amplitúda zvukových vibrácií sa znižuje.

Prvý tón na báze xiphoidného procesu oslabuje za dvoch patologických stavov, ktoré sa zriedkavo pozorujú:

S nedostatočnosťou trikuspidálnej chlopne;

s nedostatočnosťou pľúcnej chlopne.

Posilnenie prvého tónu pozorované pri znížení plnenia ľavej alebo pravej komory počas diastoly. V tomto prípade sa príslušná komora počas systoly sťahuje rýchlejšie a vytvára hlasnejší zvuk, ktorý pripomína bavlnu. Preto sa tento tón nazýva tlieskanie. Mali by ste dostatočne počúvať veľké číslo zdravých ľudí, aby si zapamätali normálny pomer zvukovosti prvého a druhého tónu na vrchole a na báze xiphoidného výbežku, kde tento tón normálne znie hlasnejšie.

Pri zúžení ľavého atrioventrikulárneho ústia je narušené diastolické plnenie ľavej komory a nad srdcovým hrotom sa ozve prvý pukavý zvuk.

Keď sa zúži pravý atrioventrikulárny otvor, čo je extrémne zriedkavé, na báze xiphoidného výbežku sa pozoruje prvý zvuk.

Oslabenie druhého tónu možno pozorovať nad aortou alebo nad pľúcnou tepnou. V tomto prípade, nad základňou srdca, sa druhý tón zvučí ako prvý alebo znie tichšie ako prvý tón.

Oslabenie druhého zvuku nad aortou sa pozoruje v nasledujúcich prípadoch:

V prípade nedostatočnosti semilunárnych chlopní aorty. Oslabenie druhého tónu s týmto defektom je spôsobené čiastočnou deštrukciou semilunárnych chlopní, ako aj znížením amplitúdy ich vibrácií v dôsledku cikatrických zmien. Oslabenie druhého zvuku nad aortou je priamo úmerné stupňu insuficiencie aortálnej chlopne. Navyše, ak sú cípy aortálnej chlopne úplne zničené, druhý zvuk nemusí byť vôbec počuť.

Druhý zvuk nad aortou je oslabený so stenózou ústia aorty v dôsledku poklesu systolického tlaku v ňom.

Posilnenie druhého tónu nad srdcovou bázou sa diagnostikuje porovnaním jej sonority nad aortou a pľúcnou tepnou. Normálne to u dospelého človeka nad týmito bodmi znie rovnako.

Vysvetľuje to skutočnosť, že pľúcna chlopňa je priľahlá hrudná stena bližšie ako aortálna chlopňa a prenos zvukových javov z nich je vyrovnaný.

V prípadoch, keď druhý tón znie nad aortou hlasnejšie ako nad pľúcnou tepnou, hovoria o zosilnení alebo zvýraznení druhého tónu nad aortou.

Zdôraznenie druhého tónu nad aortou sa pozoruje s pretrvávajúcim dočasným zvýšením krvného tlaku akéhokoľvek pôvodu. To spôsobí, že sa aortálne chlopne zatvoria väčšou silou a vydajú hlasnejší zvuk.

Pri normálnom možno pozorovať aj prízvuk druhého tónu nad aortou krvný tlak so stvrdnutím aortálnych chlopní v dôsledku aterosklerózy alebo syfilitickej aortitídy. V týchto prípadoch sa druhý tón nielen zintenzívni, ale získa aj kovový odtieň.

Akcent druhého tónu nad pľúcnou tepnou nastáva pri zvýšenom tlaku v pľúcnom obehu akéhokoľvek pôvodu. V týchto prípadoch nadobudne druhý tón kovový odtieň.

Posilnenie fyziologického tretieho a štvrtého tónu.

Niekedy s ťažkými léziami myokardu nie sú v srdci počuť dva, ale tri tóny. Keďže výsledný trojdielny rytmus pripomína cval cválajúceho koňa, tento zvukový jav sa nazýva tzv cvalový rytmus. Cvalový rytmus vždy naznačuje závažnú dysfunkciu myokardu. Preto V.P. Obraztsov tomu dal obraznú definíciu: „rytmus cvalu je volanie zo srdca o pomoc“.

Cvalový rytmus je počuť v oblasti vrcholu srdca alebo v treťom - štvrtom medzirebrovom priestore vľavo od hrudnej kosti a nikde sa nevykonáva. Zhoršuje sa pri ležaní na ľavom boku a po fyzickej aktivite. Pri priamej auskultácii je lepšie počuť a ​​dodatočný tón je pravdepodobnejšie vnímaný ako kliknutie.

Na základe času objavenia sa rozlišujú tri typy cvalového rytmu:

Protodiastolický (objaví sa na začiatku diastoly); patologický III tón.

Mezodiastolický (objaví sa v strednej diastole); sumačný cval, kedy sa patologické III a IV srdcové ozvy spájajú do prídavného tónu.

Presystolický (objaví sa na konci diastoly), patologický IV tón.

Protodiastolický cvalový rytmus dochádza pri výraznom znížení tonusu komorového myokardu. Súčasne je ich rýchle naplnenie krvou na začiatku sprevádzané ich rýchlym rozťahovaním a objavením sa dodatočného tónu na začiatku diastoly.

Presystolický cvalový rytmus patologický IV tonus je spôsobený predovšetkým zvýšením koncového diastolického tlaku v komore (koncový diastolický tlak v komore), ako dôsledok prudkého zníženia tonusu komorového myokardu so zvýšenou kontrakciou hypertrofovanej ľavej predsiene.

Mezodiastolický cvalový rytmus sa vyskytuje u pacientov s ťažkým poškodením myokardu v kombinácii s tachykardiou a so spomalením atrioventrikulárneho vedenia. V týchto prípadoch sa tretí a štvrtý zvuk zosilňujú, navzájom sa prekrývajú a ozývajú sa uprostred diastoly.