Гипертермия неясной этиологии. Лихорадка неясной этиологии. Лечение лихорадки неясной этиологии
В.Б. БЕЛОБОРОДОВ , доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней. Лихорадка неясной этиологии (ЛНЭ) - клинический диагноз, обозначающий патологическое состояние, основным проявлением которого является лихорадка, при этом ее причину комплексом современных диагностических возможностей установить не удается. Необходимое условие для ЛНЭ - четырехкратный (или более) подъем температуры выше 38,3°С в течение 3 недель.
Согласно исследованиям, инфекционные болезни являются наиболее частой причиной ЛНЭ, доля системных васкулитов остается прежней, а онкологических заболеваний уменьшилась. Некоторые исследователи считают системные васкулиты наиболее частой причиной ЛНЭ (28%). В последние годы количество эндокардитов, абсцессов брюшной полости и заболеваний гепатобилиарной зоны в структуре ЛНЭ существенно снизилось, а туберкулеза и цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) увеличилось.
Вклад заболеваний, связанных с инфекцией, остается значительным (23-36%). Важнейшими причинами ЛНЭ этой группы являются туберкулез, инфекционный эндокардит, вызванный медленно растущими микроорганизмами или не подтвержденный высевом гемокультуры; гнойный холецистохолангит, пиелонефрит; абсцессы брюшной полости; септический тромбофлебит вен таза; инфекции ЦМВ, вирусом Эпштейна-Барра (ЭБВ), первичная инфекция ВИЧ.
Онкологические заболевания составляют от 7 до 31 % всех ЛНЭ. Лимфома, лейкемия, метастазы рака яичников - наиболее частые виды опухолей. В недавних исследованиях отмечено снижение числа случаев выявления почечноклеточной карциномы и опухолей желудочно-кишечного тракта. Предполагается, что это связано с широким внедрением компьютерной томографии (КТ) и методов ультразвуковой диагностики (УЗИ).
Системные васкулиты составили 9-20%. Системная красная волчанка, ревматоидный артрит, заболевания соединительной ткани, перемежающийся артериит, ювенильный ревматоидный артрит у взрослых (болезнь Стилла) и васкулиты могут протекать под видом ЛНЭ.
Другими причинами ЛНЭ (17-24%) могут быть - лекарственная лихорадка, повторные эмболии легочной артерии, воспалительные заболевания кишечника (особенно тонкого), саркоидоз или симуляция лихорадки. Однако имеется множество других необычных причин ЛНЭ.
У взрослых в 10% ЛНЭ причина заболевания остается невыясненной. В одном из исследований обнаружено необычно высокое количество именно таких случаев (26%). Дизайн-исследование отличалось тем, что заболевания типа гранулематозного гепатита или перикардита относили к недиагностированным, а не к ЛНЭ, вызванным другими причинами. В ряде исследований показано, что у большинства пациентов лихорадка без диагноза проходила сама по себе.
У пожилых (старше 65 лет) причины ЛНЭ не отличались от всей популяции. Внегоспитальные инфекции (абсцессы, туберкулез, эндокардит, острая инфекция ВИЧ и ЦМВ) составляют около 33% всех ЛНЭ; онкозаболевания, прежде всего лимфомы, - 24%; системные васкулиты - 16%. Алкогольный гепатит и повторные легочные эмболии являются обычными для данной группы. Наиболее частыми причинами ЛНЭ в пожилом возрасте были лейкемии, лимфомы, абсцессы, туберкулез и артериит височных артерий.
Обследование. Важную диагностическую роль имеют следующие симптомы.
- Характерная сыпь на коже и слизистых наблюдается у 20-30% пациентов с инфекционным эндокардитом.
- Увеличение лимфатических узлов требует биопсии и гистологического исследования.
- Гепатомегалия требует биопсии и гистологического исследования.
- Увеличение объема брюшной полости может свидетельствовать о наличии внутрибрюшных абсцессов.
- Ректальное и вагинальное исследование позволяет исключить наличие абсцесса или воспалительного процесса органов малого таза.
- Исследование сердца позволяет выявить предрасполагающие условия для развития эндокардита. Отсутствие патологических шумов не позволяет исключить диагноза ИЭ, особенно у лиц старше 60 лет, так как треть пациентов с подострым ИЭ не имела аускультативной картины ИЭ .
- Обязательным является динамическое наблюдение за появлением новых признаков: увеличением новых групп лимфатических узлов, возникновением аускультативных признаков ИЭ, сыпи.
Принципы диагностики ЛНЭ
Клиническое обследование пациента с ЛНЭ носит индивидуальный характер, однако существует алгоритм диагностики этого заболевания.
Для исключения наиболее частых инфекций органов дыхания, мочевых путей и желудочно-кишечного тракта, ран и воспалительных заболеваний малого таза, флебитов поверхностных и глубоких вен, сопровождающихся лихорадкой, необходимо собрать подробный анамнез, получить данные объективного и лабораторного исследования (анализ крови и мочи, посев мочи, рентгенологическое исследование грудной клетки, исследование стула, 2-3-кратный посев крови) и исключить применение лекарственных препаратов, способных вызывать лихорадку.
Подозрение ЛНЭ правомерно при продолжительности лихорадки (до начала исследования должно быть не менее 3 недель) и отсутствии определенного диагноза после проведения обычного исследования.
При обследовании пациента с ЛНЭ необходимо исключить другие заболевания, в том числе протекающие в атипичной форме. Необходимо последовательно исключить каждую диагностическую версию.
Лабораторное исследование и биопсия
Обязательными являются посев крови, мочи и мокроты, рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Определение уровня антител к ВЭБ и ЦМВ, особенно класса М, может быть очень полезно. В дальнейшем план обследования должен быть индивидуализирован.
Посев крови
При продолжительной бактериемии (инфекционный эндокардит - ИЭ) обычно проводится три забора крови для посева, эффективность достигает 95%. Пероральное или парентеральное применение антибиотиков до посева крови снижает эффективность исследования (так называемый частично пролеченный ИЭ). Некоторые медленно растущие микроорганизмы требуют культивирования в течение нескольких дней или недель на специальных питательных средах (бруцеллы, гемофильная палочка), поэтому в лабораторию необходимо сообщить о подозрении на ИЭ - это изменит протокол микробиологического исследования.
ИЭ без микробиологического подтверждения наблюдается в 5-15% случаев, даже в отсутствие применения антибиотиков до посева крови, такие случаи описаны в доантибиотическую эру. ИЭ нужно предполагать у пациентов с ЛНЭ, при получении отрицательных посевов крови и наличии предрасполагающей патологии клапанов сердца (ревматизм, врожденные пороки сердца, про-лапс клапана).
Биопсия тканей
Лимфатические узлы. Проводится при увеличении лимфатических узлов на ранних этапах заболевания для исключения злокачественных и гранулематозных заболеваний.
Печень. Проводится при гепатомегалии с нарушенными функциональными тестами, милиарном туберкулезе или системном микозе. Позволяет проводить гистологическое исследование и посев. Гранулематозный гепатит может иметь различное происхождение, в 20-26% случаев причина не выявляется. При биопсии необходимо проводить посев на среды для аэробов и анаэробов, микобактерий и грибов.
Кожа. Узелки на коже и сыпь могут наблюдаться при метастатических процессах или васкулитах.
Артерии. Биопсия артерий (с двух сторон) проводится для подтверждения артериита височных артерий у пожилых пациентов с увеличением СОЭ.
Серологическая диагностика
Применяется исследование "парных сывороток". Один образец сыворотки забирается в острой фазе заболевания, замораживается и оставляется для исследования. Второй образец сыворотки забирается через 2-4 недели после первого. Исследование этого образца может понадобиться, если в процессе наблюдения за пациентом диагноз не будет установлен. Диагностическое значение серологические тесты имеют при нарастании титра в 4 раза и более. Однако реакция связывания комплемента в диагностике острого гистоплазмоза оценивается положительно только в случае повышения титра в 32 раза и более, в то же время отрицательный результат исследования не исключает диагноза.
Иногда применяется исследование одного образца сыворотки. В определенных условиях титр антител может быть повышенным или даже достигать диагностического уровня. Например, реакция непрямой иммунофлуоресценции антител в титре 1:1024 и выше является указанием на инфекцию, вызванную Toxoplasma gondii. Подъем уровня специфических антител класса М, в отличие от антител класса G, указывает на наличие острой инфекции.
Лихорадочные агглютинины выявляются в агглютинационных тестах с Salmonella spp., Brucella spp., Francisella tularensis и Proteus OXK, 0Х2 и 0Х19. Сальмонеллезная инфекция проявляется лихорадкой тифоидного типа, возбудитель часто выделяется из биологических жидкостей при соответствующих условиях культивирования. Атипичное течение бруцеллеза может быть причиной диагностики ЛНЭ, поэтому серологические тесты имеют большое практическое значение.
Скорость оседания эритроцитов
Клиническое значение повышения СОЭ в диагностике ЛНЭ широко обсуждается. СОЭ часто повышается при эндокардите или, например, уремии. В большинстве случаев ЛНЭ СОЭ не повышена. У пожилых пациентов с ЛНЭ СОЭ может превышать 100, в этих случаях необходимо исключить артериит височных артерий - собрать анамнез в отношении наличия головной боли, нарушения зрения и миалгии, пальпировать височные артерии для определения их напряженности. Для подтверждения диагноза необходимо провести двустороннюю биопсию височных артерий. Применение высоких доз кортикостероидов (60-80 мг/день преднизолона) может сохранить зрение, так как его ухудшение является основным осложнением заболевания.
Возможности серологической диагностики ЛНЭ
Вирусные инфекции. При продолжительности лихорадки более 3 недель большинство вирусных инфекций можно исключить. Однако ЦМВ и ВЭБ могут быть причиной мононуклеоза у маленьких детей. ЦМВ у взрослых (особенно среднего возраста) может протекать с длительной лихорадкой.
Токсоплазмоз. Диагностика токсоплазмоза может быть сложной, для лабораторного подтверждения проводится иммунофлуоресцентное исследование для обнаружения анттел класса М.
Риккетсиозы. Диагноз подтверждается агглютинационными тестами с одним или несколькими антигенами Proteus vulgar is (OXK, 0Х2,0Х19), которые перекрестно реагируют с основными риккетсиями. Серологические тесты имеют вспомогательную диагностическую роль. Иммуноферментный анализ, иммунофлуоресцентное исследование и реакция связывания комплемента полезны для диагностики Q-лихорадки, причем ИФА является наиболее чувствительным из них.
Легионеллез. Подтверждается выделением культуры методом прямой флуоресценции бактерий в мокроте, бронхиальном аспирате, плевральном выпоте или тканях. Также применяется метод непрямой флуоресценции антител. Диагностическим является уровень антител в сыворотке реконвалесцента 1:256 и выше либо четырехкратное повышение титра, если в первой сыворотке уровень антител был 1:128. Метод прямой флуоресценции антител применяется для их обнаружения в тканях.
Пситтаркоз. Диагностируется при чертырехкратном увеличением титра антител в реакции связывания комплемента.
Диагностика системных васкулитов
До 15% взрослых пациентов с ЛНЭ страдают системными васкулитами. Для проведения скрининга обычно используют исследование СОЭ и антинуклеарных антител. Дополнительным исследованием является биопсия мышц и подозрительных участков кожи.
Рентгенологические исследования с контрастированием
Экскреторная урография (ЭУ) может оказаться эффективной в выявлении гипернефромы, одной из возможных причин ЛНЭ, или абсцессов почек, выявить до 93% случаев туберкулеза почек. Компьютерная томография и ультразвуковое исследование постепенно вытесняют ЭУ.
Опухоли желудочно-кишечного тракта редко являются причиной ЛНЭ . Однако воспалительные заболевания, особенно тонкого кишечника, могут быть причиной лихорадки. Рентгенологическое исследование с контрастированием помогает обнаруживать межкишечные абсцессы. Колоноскопия и ирригоскопия дополняют друг друга. Рентгенологические исследования кишечника должны выполняться по строгим показаниям, только в случае наличия симптомов, указывающих на вовлечение кишечника в воспалительный процесс.
Радиоизотопное исследование
Сканирование с помощью изотопа галлия позволяет выявлять скрытые абсцессы, лимфомы, тиреоидит и редкие опухоли (лейомиосаркома, феохромоцитома). Изотопы индия плохо накапливаются в невоспалительных фокусах. Исследование костей с помощью индия-111 позволяет различать остеомиелит и целлюлит, развивающийся рядом с костными тканями.
Сцинтиграфия галлием-67 позволяет диагностировать пневмониию у пациентов со СПИДом, которые имеют признаки гипоксии при нормальной рентгенологической картине легких. Сканирование с применением галлия-67 и индия-111 должно рассматриваться как вторая-третья линия диагностических процедур. В целом радиоизотопные исследования для диагностики ЛНЭ используются редко. Это связано с возрастающими возможностями компьютерной томографии.
Ультразвуковое исследование
В случаях клинически вероятных, но бактериологически негативных эндокардитов ультразвуковое исследование сердца позволяет обнаружить вегетации. Трансэзофагеальная эхокардиография имеет более высокую чувствительность для выявления вегетаций на клапанах сердца, особенно протезированных, и миксом сердца.
Исследование органов брюшной полости и тазовых органов помогает в выявлении и дифференциальной диагностике абсцессов и опухолей. Ультразвуковое исследование очень эффективно в исследовании патологии гепатобилиарной зоны и почек, расслаивающую аневризму брюшного отдела аорты, которыми иногда проявляется ЛНЭ.
Компьютерная томография (КТ)
КТ является эффективным и чувствительным методом диагностики абсцессов головного мозга, брюшной полости и грудной клетки. КТ имеет существенные преимущества перед радиологическим исследованием. Это привело к уменьшению количества диагностических биопсий. Большинству пациентов с ЛНЭ необходимо проводить КТ брюшной полости для исключения абсцесса.
Магнитнорезонансная томография
Магнитнорезонансная томография также является высокоэффективным диагностическим исследованием, она применяется для диагностики токсоплазмозного энцефалита, гнойного эпидурита и сложных случаев остеомиелита. Роль МРТ в диагностике ЛНЭ пока полностью не определена.
Заболевания, которые могут быть причиной ЛНЭ
Гранулематозный гепатит может быть подтвержден биопсией печени, в плане диагностики ЛНЭ. Гистологически это неспецифическая воспалительная реакция на различные причины, среди которых могут быть туберкулез, гистоплазмоз, бруцеллез, Q-лихорадка, сифилис, саркоидоз, болезнь Ходжкина, бореллиоз, гранулематоз Вегенера или реакция на токсические препараты (наркотики). Пациент нуждается в консультации инфекциониста.
Ювенильный ревматоидный артрит протекает у детей с лихорадкой, моно- или полиартритом, кратковременным появлением оранжево-розовой пятнистой или пятнисто-папулезной сыпи без зуда, генерализованной лимфаденопатией, иногда перикардитом (редко миокардитом). Часто возникает иридоциклит, который выявляется при офтальмологическом исследовании даже при отсутствии других симптомов. Ревматоидный фактор в крови отсутствует. Подобная картина может возникать у взрослых молодых людей.
Семейная средиземноморская лихорадка (периодическая болезнь) - наследственное заболевание, передается по аутосомно-рецессивному типу мужчинам армянского, итальянского, еврейского или ирландского происхождения. Характеризуется периодическим подъемом температуры тела, клиническими признаками перитонита, плеврита, артрита и сыпью.
Болезнь Виппла наблюдается у мужчин среднего и старшего возраста. Характерными признаками являются невысокая лихорадка, потеря веса, диарея, нарушение всасывания и переваривания пищи, боли в суставах и животе, усиленная пигментация кожи и лимфаденопатия. Биопсия тонкой кишки позволяет подтвердить диагноз.
Бактериальный гепатит протекает в виде хронической бактериальной инфекции печени, обычно вызванной Staphylococcus aureus, не приводящий к формированию гранулем. Лихорадка и минимальное повышение щелочной фосфатазы могут быть единственным признаком заболевания. Биопсия печени может быть полезной, так как при ее проведении высоко вероятен высев аэробной и анаэробной флоры.
Гипергаммаглобулинемия D и периодическая лихорадка - синдром, описанный у шести пациентов, выходцев из Голландии, в 1984. Клиническая картина сходна с семейной средиземноморской лихорадкой.
Эрлихиоз. Заболевание начинается остро с лихорадки, озноба и головной боли, часто сопровождающихся тошнотой, болями в мышцах и суставах, недомоганием. Недавно описано шесть пациентов с продолжительностью лихорадки от 17 до 51 дня, поздний диагноз был связан с несвоевременным обращением за медицинской помощью.
Показания для проведения диагностической лапаротомии при ЛНЭ
Диагностическая лапаротомия показана и применяется редко, не является обычной диагностической процедурой, но применяется как вынужденная завершающая стадия обследования при необходимости биопсии или дренирования. Лапаротомии должна предшествовать лапароскопия.
Пробное лечение пациентов с ЛНЭ
В принципе, применение пробного лечения в отсутствие определенного диагноза является некорректным. Однако пробное лечение предпринимается после всестороннего обследования, проведения посевов, при наличии клинических и лабораторных данных, указывающих на вероятную причину заболевания, при отсутствии определенного диагноза. До начала лечения пациента должен осмотреть инфекционист.
При подозрении на гранулематозный гепатит предполагается назначение противотуберкулезных препаратов в течение 2-3 недель. Если симптомы воспаления остаются, могут быть назначены кортикостероидные препараты.
Без применения антибиотиков пациенты с инфекционным эндокардитом, не подтвержденным высевом возбудителя из крови, имеют высокую летальность. При высокой вероятности этого заболевания антибактериальная терапия проводиться по жизненным показаниям. Рекомендуется комбинация пенициллина и аминогликозида. Пациенты с искусственными клапанами сердца должны получать антибиотики, активные против Staphylococcus epidermidis.
При подозрении на туберкулез применяется 2-3-недельный курс противотуберкулезной терапии, который должен привести к снижению лихорадки.
У пациентов с онкологической патологией, имеющих ЛНЭ, температура, связанная с неопластическим процессом, может быть снижена индометацином.
Повторная или периодическая ЛНЭ
У некоторых пациентов лихорадка может спонтанно разрешиться в течение 2 недель, а затем возникать вновь. При дальнейшем обследовании только у 20% из них обнаруживают инфекцию, заболевания соединительной ткани или опухоли. Чаще обнаруживаются другие причины - болезнь Крона, симуляция лихорадки и т.д. В дальнейшем эти пациенты, как правило, выздоравливают и могут наблюдаться в поликлинике.
Разнообразие причин ЛНЭ приводит к необходимости детального обследования пациентов. На первый план в диагностике выходят детальный сбор анамнеза, выявление лабораторных маркеров воспаления признаков и применение методов прямой визуализации (УЗИ, КТ, МРТ). Актуальность рентгеноконтрастных и изотопных методов снижается. Серологическая диагностика позволяет диагностировать ряд инфекционных заболеваний. Однако до настоящего времени нет данных о применении для диагностики именно ЛНЭ таких методов генной диагностики, как полимеразная цепная реакция, которая уже нашла широкое клиническое применение в диагностике инфекций, вызванных ЦМВ и ВЭБ, туберкулеза.
Поскольку лихорадка является универсальной реакцией на самые разные поражения организма, невозможен какой-то единый однонаправленный диагностический поиск.
Для проведения квалифицированной дифференциальной диагностики у лихорадящих больных терапевту необходимо знать клинические проявления и особенности течения не только многочисленных заболеваний внутренних органов, но и смежную патологию, являющуюся компетенцией инфекционистов, онкологов, гематологов, фтизиатров, невропатологов и нейрохирургов. Трудности увеличиваются от того, что не существует прямой зависимости между высотой лихорадки и объективно обнаруживаемыми данными.
Анамнез
На первом этапе схемы диагностического поиска нужно проанализировать анамнестические сведения, провести тщательный клинический осмотр больного и выполнить простейшие лабораторные исследования.
При сборе анамнеза обращается внимание на профессию, контакты, перенесенные заболевания, аллергические реакции в прошлом, предшествующий прием медикаментов, вакцинации и т. п. Выясняется характер лихорадки (уровень температуры, тип кривой, ознобы).
Клинический осмотр
В процессе осмотра анализируется состояние кожи, слизистых оболочек, нёбных миндалин, лимфоузлов, суставов, венозной и артериальной системы, легких, печени и селезенки. Тщательный клинический осмотр помогает обнаружить пораженный орган или систему, на что в последующем должен быть направлен поиск причины лихорадочного синдрома.
Лабораторные исследования
Выполняются простейшие лабораторные исследования: общий анализ крови с определением уровня тромбоцитов и ретикулоцитов, общий анализ мочи, исследуются общий белок и белковые фракции, сахар крови, билирубин, АсАТ, АлАТ, мочевина.
Всем лихорадящим больным с неясным диагнозом для исключения тифопаратифозных заболеваний и малярии назначается исследование крови на гемокультуру, реакцию Видаля, РСК, на малярию (толстая капля), антитела к ВИЧ.
Проводится рентгенография (не рентгеноскопия!) органов грудной клетки, снимается ЭКГ.
Если на данном этапе выявлена патология какой-либо системы или конкретного органа, дальнейший поиск ведется целенаправленно по оптимальной программе. В случае если лихорадка является единственным или ведущим синдромом и диагноз остается неясным, необходимо перейти к следующему этапу поиска.
С лихорадящим пациентом следует провести беседу, чтобы при повышении температуры тела он не впадал в панику и не становился «рабом термометра».
Консультации узких специалистов
При моносимптомной гипертермии на фоне нормальных лабораторных показателей нужно исключить: искусственную гипертермию, тиреотоксикоз и нарушения центральной терморегуляции. Субфебрилитет может возникать после тяжелого рабочего дня, эмоционального стресса и физической нагрузки.
При наличии изменений лабораторных показателей с учетом клинических проявлений, особенностей реакции крови, характера лихорадочной кривой к диагностическому процессу могут быть привлечены соответствующие специалисты. Если нужно, больной может быть консультирован инфекционистом, гинекологом, гематологом, ЛОР-врачом, онкологом и другими специалистами. Однако осмотр больного узким специалистом с целью уточнения диагноза не снимает ответственности и необходимости полноты обследования лечащим врачом.
Если причина лихорадки остается неясной, нужно перейти к следующему этапу поиска. С учетом возраста, состояния больного, характера температурной кривой и картины крови врач должен сориентироваться относительно природы лихорадки и отнести ее к одной из групп: инфекционная или соматическая.
Диагностический поиск при подозрении на инфекционное заболевание
При инфекционной лихорадке (тифопаратифозные инфекции и малярия исключены на предшествующих этапах диагностики) следует помнить в первую очередь о возможности туберкулезного процесса ввиду распространенности заболевания и серьезности последствий недиагностированных случаев. Больному проводятся рентгенография легких и томография, реакция Манту, неоднократный посев мокроты на бациллы Коха. Кроме поражений легких возможен туберкулез других локализаций.
При подозрении на бактериальную инфекцию, о чем свидетельствуют и лабораторные данные (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов), осуществляется посев крови на стерильность. Забор крови на стерильность и гемокультуру не регламентируется ни временем суток, ни приемом пищи. Следует делать неоднократные заборы (до 5 в течение суток), особенно в период подъема температуры тела.
Со второй недели заболевания возможно проведение серологических реакций. В случае необходимости осуществляются дуоденальное зондирование, посев мокроты, мочи, кала и желчи.
Наиболее часто инфекционная гипертермия неясного генеза наблюдается при сепсисе и первичном инфекционном эндокардите. Особенно опасно пропустить у больного менингококковую инфекцию, сопровождающуюся характерными клиническими симптомами.
При подозрении на вирусную природу заболевания показано при возможности проведение серологических реакций (РСК, РИГА и др.). Диагностическое нарастание титра вируснейтрализующих антител в парных сыворотках обеспечивает расшифровку диагноза. Однако результат вирусологических исследований бывает готов не ранее чем через 10 дней, когда клинические проявления инфекции могут исчезнуть.
Эпидемиологический анамнез
Эпидемиологический анамнез важен также для выявления экзотических (тропических) болезней, протекающих на ранних стадиях с лихорадочным синдромом.
Диагностика сепсиса
При гипертермии, сопровождающейся сухостью и чувством жжения в полости рта, гиперемией слизистых оболочек, «заедами» в углах губ, необходимо исследование на грибковую флору для исключения у больного кандидозного сепсиса.
Исключение опухолевого процесса
В случае длительной лихорадки без локальных данных, исключения сепсиса и инфекционного эндокардита, повышения СОЭ и наличия умеренной анемии почти всегда речь идет об опухолевом процессе или диффузных болезнях соединительной ткани.
Обычно соматические лихорадки протекают на фоне потери массы тела, отчетливого повышения СОЭ, изменений других лабораторных показателей.
Для исключения диффузных болезней соединительной ткани, в редких случаях протекающих моносимптомно, назначается исследование крови на ревматоидный фактор, волчаночные клетки, антитела к ДНК, антинуклеарный фактор, иммуноглобулины. При необходимости проводится кожно-мышечная биопсия. Дополнительную информацию для дифференциальной диагностики аутоиммунных и инфекционных лихорадок дает исследование НСТ-теста. Его уровень заметно повышен при инфекционной патологии.
При подозрении на опухолевую природу гипертермии осуществляются дополнительные исследования для исключения гемобластозов (сюда относится и лимфогранулематоз) и злокачественных опухолей. Выявление цитопении или тромбоцитопении, М-градиента при электрофорезе белков сыворотки, геморрагического синдрома и других характерных для гемобластозов клинических проявлений служит показанием к трепанобиопсии или стернальной пункции и исследованию миелограммы. Наличие увеличенных лимфатических узлов — важный аргумент в пользу проведения биопсии узла. При имеющихся предпосылках показана рентгенография средостения.
Для исключения диагноза злокачественных опухолей применяются ультразвуковое исследование органов брюшной полости и специальные рентгенологические методы исследования (холецистография, экскреторная урография, рентгеноскопия желудка, ирригоскопия). При необходимости выполняются эндоскопическое исследование желудка и кишечника, радиоизотопное сканирование печени. В отдельных случаях проводится ангиографическое исследование органов брюшной полости или забрюшинного пространства.
Для диагностики интра- и ретроперитонеальных образований, абсцессов и увеличенных лимфоузлов брюшной полости при возможности осуществляется сцинтиграфия с цитратом галлия. В настоящее время для диагностики злокачественных опухолей широко применяют компьютерную томографию.
Диагностическая лапоротомия
В случае, если все этапы диагностического поиска пройдены, однако причина лихорадочного синдрома остается неясной, показана лапаротомия. При существовании сомнений относительно наличия у больного скрытого туберкулезного процесса на данном этапе диагностики допустимо назначение пробной (тестирующей) туберкулостатической терапии.
Изредка встречаются ситуации, когда, несмотря на проведение всесторонних исследований и использование доступных методов, консультаций специалистов, причина гипертермии остается неясной. В подобных исключительных случаях устанавливается наиболее вероятный по клиническим и лабораторным данным диагноз и осуществляется дальнейшее наблюдение за больным в динамике. При появлении новых симптомов проводится повторное или дополнительное обследование.
Таким образом, поиск причины лихорадочного синдрома — трудная и ответственная задача. Установление ошибочного диагноза предопределяет неправильную врачебную тактику, что может привести к непоправимым последствиям. В каждом случае лихорадки неясного генеза врач не должен уповать на результаты бессистемно проведенных многочисленных исследований, а доверяться фактам и логике, придерживаться определенной схемы диагностического поиска.
Лихорадка неясного генеза - это состояние, которое характеризируется повышением температуры тела свыше 38 градусов на протяжении 3 недель, и при этом рутинные методы исследования не выявляют причины её возникновения.
Примерно в 35% случаев причиной длительной лихорадки неясного генеза являются инфекции, 20% - онкологические заболевания, 15% - коллагенозы.
В 15% случаев этиологическая причина длительной лихорадки неясного генеза остается неизвестной. Более подробно о том, какие заболевания могут протекать под маской длительной лихорадки неясного генеза, а также о правильной диагностической тактике врача читайте на сайт в этой статье.
Как избежать необоснованных анализов при лихорадке неясного генеза
Не смотря не то, что в наше время существует четкий диагностический алгоритм лихорадки неизвестного генеза, многие врачи назначают «лихорадящим» пациентам множество дорогостоящих и необоснованных анализов.
Согласно EMB Guidelines «Prolonged fever in the adult», пациентам с длительной лихорадкой неизвестного генеза в первую очередь необходимо исключить следующие заболевания, проводя соответствующие исследования:
1. Пневмония (Рентгенография органов грудной полости и аускультация). Рентгенография органов грудной полости также полезна в плане диагностики туберкулеза, саркоидоза, альвеолита или новообразований легких как возможных причин длительной лихорадки;
2. Инфекция мочевыводящих путей (общий анализ мочи и бактериологическое исследование мочи). Общий анализ мочи может также быть полезным в плане диагностики эпидемической нефропатии, нефрита или новообразований почек как возможных причин длительной лихорадки;
3. Верхнечелюстной синусит (УЗИ или рентгенологическое исследование верхнечелюстной пазухи).
Следите за нашими новостями в Instagram
Современный диагностический алгоритм лихорадки неясного генеза
Собирая анамнез заболевания у пациента с длительной лихорадкой, врач должен помнить о важных вопросах, которые обязательно необходимо выяснить у пациента.
К ним относятся:
1. Страна и условия проживания, а также последние путешествия пациента;
2. Наличие в анамнезе у пациента туберкулеза и пороков клапанов сердца;
3. Характер сексуальной жизни, наличие незащищенных половых контактов;
4. Употребление инъекционных наркотиков;
5. Стоматологические вмешательства в предыдущие месяцы;
6. Ревматические заболевания у близких родственников;
Таким образом, согласно EMB Guidelines «Prolonged fever in the adult», пациенту с длительной лихорадкой неизвестного генеза в первую очередь должны быть проведены такие исследования:
1. Общий анализ мочи и бактериологическое исследование мочи;
2. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и ШОЕ;
3. Определение уровня СРБ;
4. Определение уровня АЛТ, АСТ;
5. Тест на ВИЧ (после информированного согласия пациента);
6. Анализ на определение антинуклеарных антител, ревматоидного фактора, АЦЦП (антитела к циклическому цитрулиновому пептиду);
8. Рентгенография ОГП;
9. Рентгенография или УЗИ верхнечелюстной пазухи.
Вышеперечисленные методы исследования являются первичными для пациентов с длительной лихорадкой неизвестного генеза и позволяют выявить этиологическую причину заболевания в большинстве случаев.
Но в некоторых случаях все первичные методы исследования также могут оказаться неинформативными, что является показанием к проведению вторичных диагностических тестов.
Лихорадка неясного генеза: вторичные диагностические тесты
Вторичные диагностические исследования направлены на поиск причины лихорадки неясного генеза, когда первичные тесты не дали какой-либо полезной диагностической информации.
Вторичные диагностические исследования включают:
1. Серологические исследования (в соответствии с историей заболевания и имеющимися симптомами): диагностика иерсиниоза, туляремии, болезни Лайма, вирусного гепатита, мононуклеоза, Корнельской лихорадки;
2. Определение уровня гормонов щитовидной железы;
3. Культуральное исследование крови;
4. Культуральное исследование кала;
5. УЗИ ОБП и малого таза.
Довольно часто причиной длительной лихорадки неясного генеза являются абсцессы брюшной полости и таза, к которым пациента могут предрасполагать проведенные в прошлом абдоминальные, гинекологические операции, травмы, дивертикулез и перитонит.
В таких случаях диагностическую ценность имеют культуральное исследование крови, УЗИ ОБП и малого таза. Иногда для подтверждение диагноза требуется проведение сцинтиграфии всего тела с аутологичными лейкоцитами, меченными технецием - Tc99m или индием - In111.
Лихорадка неясного генеза: наиболее распространённые этиологические причины
Таким образом, существует множество причин развития лихорадки неясного генеза, но наиболее распространённые включают инфекцию, коллагеноз и онкологические заболевания.
Напоследок нам хотелось бы выделить список заболеваний, которые наиболее часто маскируются под диагноз «лихорадка неизвестного генеза». К ним относятся:
1. Туберкулез (легочные и внелегочные формы);
2. Инфекции:
a. Синусит;
b. Инфекция мочевыводящих путей;
c. Внутрибрюшные инфекции (холецистит, аппендицит, абсцессы);
d. Перианальный абсцесс;
e. Абсцессы грудной полости (легких, средостения);
f. Бронхоэктазия;
g. Сальмонеллез, шигеллез;
h. Остеомиелит;
i. Мононуклеоз;
j. Аденовирусная инфекция, цитомегаловирусная инфекция или инфекция, вызванная вирусом Коксаки В;
k. Гепатит;
m. Хламидийная инфекция (пситтакоз, орнитоз);
n. Токсоплазмоз;
o. Болезнь Лайма;
p. Туляремия;
q. Малярия;
3. Эндокардит;
4. Инфекции, связанные с инородными предметами, имплантированными в организм (эндопротезами);
5. Саркоидоз;
6. Предсердная миксома;
7. Подострый тиреоидит и гипертиреоз;
8. Гематологические заболевания;
9. Сосудистый тромбоз, легочная эмболия
10. Узловатая эритема;
11. Лекарственная лихорадка, вызванная такими препаратами, как Аллопуринол, Каптоприл, Циметидин, Клофибрат, Эритромицин, Гепарин, Гидралазин, Гидрохлортиазид;
12. Злокачественный нейролептический синдром, серотониновый синдром;
13. Аллергический альвеолит;
14. Анкилозирующий спондилоартрит;
15. Ревматоидный артрит;
16. Системная красная волчанка (СКВ);
17. Ревматическая лихорадка;
18. Узловатый периартериит;
19. Гранулематоз Вегенера;
20. Воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона, язвенный колит;
21. Цирроз печени, алкогольный гепатит;
22. Онкологические заболевания: лейкемия, рак поджелудочной железы и желчных протоков, рак почки (гипернефрома), саркома, лимфома.
Правильный, этапный диагностический подход к определению причины лихорадки неизвестного генеза помогает врачу найти причину состояния в большинстве случаев.
Если на фоне отсутствия иных болезненных симптомов внезапно поднялась температура и сохраняется длительный период, существует подозрение, что это – лихорадка неясного генеза (ЛНГ). Она может возникать как у взрослых, так и у детей при наличии других заболеваний.
Причины лихорадки
По сути, лихорадка – не что иное, как защитная функция организма, которая «включается» в борьбу с проявляющими активность бактериями или иными болезнетворными возбудителями. Говоря простым языком, за счет повышения температуры происходит их уничтожение. С этим связана рекомендация не снижать таблетками температуру, если она не превышает 38 градусов, чтобы дать возможность организму самостоятельно справиться с проблемой.Характерными причинами возникновения ЛНГ являются тяжелые системные инфекционные болезни:
- туберкулез;
- поражение сальмонеллой;
- бруцеллез;
- бореллиоз;
- туляремия;
- сифилис (см. также – );
- лептоспироз;
- малярия;
- токсоплазма;
- СПИД;
- сепсис.
- тромбы кровеносных сосудов;
- абсцесс;
- гепатит;
- поражение мочеполовой системы;
- остеомиелит;
- стоматологические инфекции.
Симптомы лихорадочного состояния
Главным сигналом этого заболевания является повышенная температура тела, которая может длиться до 14 дней. Наряду с этим проявляются симптомы, характерные для больных любого возраста:
- отсутствие аппетита;
- слабость, быстрая утомляемость;
- повышенная потливость;
- озноб;
Данные симптомы имеют общий характер, они присущи большинству других заболеваний. Поэтому необходимо обратить внимание на такие нюансы, как наличие хронических болезней, реакции на медпрепараты, контакты с животными.
Симптомы «розовой» и «бледной» лихорадки отличаются клиническими особенностями. При первом виде жара у взрослого или ребенка кожа нормального цвета, слегка влажная и теплая – такое состояние считается не очень опасным и легко проходит. Если же кожа сухая, появляется рвота, одышка и диарея, следует бить тревогу, чтобы не допустить чрезмерного обезвоживания организма.
«Бледная» лихорадка сопровождается мраморной бледностью и сухостью кожи, посинением губ. Также холодеют конечности рук и ног, возникают перебои сердцебиения. Такие признаки свидетельствуют о тяжелой форме болезни и требуют немедленного врачебного вмешательства.
Когда организм не реагирует на жаропонижающие средства, и температура тела зашкаливает, может наступить нарушение функции важных органов. По-научному такое состояние называется гипертермическим синдромом .
При «бледной» лихорадке необходима неотложная комплексная медицинская помощь, иначе могут начаться необратимые процессы, которые иногда приводят к летальному исходу.
При появлении жара у новорожденного более 38 градусов, а у ребенка, старше одного года, – 38,6 и выше, следует немедленно обратиться к врачу. То же самое необходимо предпринять, если у взрослого повышен жар до 40 градусов.
Классификация болезни
В ходе изучения медицинские исследователи выделили два основных вида ЛНГ: инфекционная и неинфекционная .Для первого вида характерны следующие факторы:
- иммунный (аллергия, болезни соединительной ткани);
- центральный (проблемы с ЦНС);
- психогенный (невротические и психофизические расстройства);
- рефлекторный (ощущение сильной боли);
- эндокринный (нарушения обмена веществ);
- резорбционный (разрез, ушиб, некроз тканей);
- медикаментозный;
- наследственный.
Лихорадка также классифицируется по температурным показателям :
- субфебрильная – от 37,2 до 38 градусов;
- фебрильная низкая – от 38,1 до 39 градусов;
- фебрильная высокая – от 39,1 до 40 градусов;
- чрезмерная – больше 40 градусов.
- эфемерная – от нескольких часов до 3 дней;
- острая – до 14-15 дней;
- подострая – до 44-45 дней;
- хроническая – 45 и более дней.
Методики обследований
Лечащий врач ставит перед собой задачу определить, какие именно виды бактерий или вирусов оказались возбудителем лихорадки неясного генеза. Их воздействию особенно подвержены недоношенные новорожденные дети до полугодовалого возраста, а также взрослые с ослабленным организмом по причине хронического заболевания или иных причинах, перечисленных выше.Для уточнения диагноза проводится ряд лабораторных исследований :
- общий анализ крови с целью определить содержание тромбоцитов, лейкоцитов, СОЭ;
- анализ мочи на содержание в ней лейкоцитов;
- биохимический анализ крови;
- бакпосевы крови, мочи, фекалий, слизи из гортани от кашля.
Лихорадка неясного генеза настолько тяжело диагностируется, что здесь не обойтись без обследований при помощи специального медицинского оборудования. Больной проходит:
- томографию;
- сканирование скелета;
- рентген;
- эхокардиографию;
- колоноскопию;
- пунктирование костного мозга;
- биопсию печеночной, мышечной тканей и лимфоузлов.
- боли в суставах;
- изменение уровня гемоглобина;
- воспаление лимфатических узлов;
- появление болей в области внутренних органов.
Особенности лечения
Несмотря на то, что лихорадка неясного генеза представляет опасность не только для здоровья, но и для жизни человека, нельзя спешить с приемом лекарственных препаратов. Хотя некоторые врачи задолго до определения окончательного диагноза назначают антибиотики и картикостероиды, мотивируя тем, чтобы как можно скорее облегчить физическое состояние больного. Однако такой подход не позволяет вынести правильное решение для более эффективного лечения. Если организм находится под воздействием антибиотиков, лабораторным путем становится труднее найти истинную причину возникшего жара.По мнению большинства врачей нужно проводить дальнейшее обследование больного, используя лишь симптоматическую терапию. Она проводится без назначения сильнодействующих лекарств, которые смазывают клиническую картину.
Если у пациента продолжается сильный жар, ему рекомендуют обильное питье. В рационе питания исключаются продукты, вызывающие аллергию.
При подозрении на инфекционные проявления, его помещают в изолированную палату лечебного учреждения.
Лечение медикаментозными препаратами проводится после обнаружения болезни, которая спровоцировала лихорадку. Если этиология (причины заболевания) лихорадки после проведения всех диагностических процедур не установлена, допускается применение жаропонижающих и антибиотиков.
- в возрасте до 2 лет с температурой выше 38 градусов;
- в любом возрасте после 2 лет – свыше 40 градусов;
- у которых присутствуют фебрильные судороги;
- у которых присутствуют болезни ЦНС;
- с нарушениями функций кровеносной системы;
- с обструктивным синдромом;
- с наследственными заболеваниями.
К какому врачу обращаться?
Если у взрослого проявляются явные симптомы ЛНГ, ему следует обратиться к инфекционисту . Хотя чаще всего люди обращаются к терапевту . Но если тот заметит малейшее подозрение на лихорадку, он непременно направит Вас к инфекционисту.Многие родители интересуются, к каким врачам нужно обращаться при первых симптомах рассматриваемой болезни у детей. В первую очередь, к педиатру . После предварительного этапа обследования, врач направляет маленького пациента к одному или нескольким профильным специалистам: кардиологу , инфекционисту , аллергологу , эндокринологу , вирусологу , нефрологу , отоларингологу , невропатологу .
Каждый из этих врачей принимает участие в изучении состояния больного. Если удается определить развитие сопутствующей болезни, например, связанной с аллергической реакцией на продукты питания или лекарства, здесь поможет аллерголог.
Медикаментозное лечение
Для каждого пациента врач разрабатывает индивидуальную программу приема лекарств. Специалист учитывает состояние, на фоне которого происходит развитие болезни, определяет степень гипертермии, классифицирует разновидность лихорадки и осуществляет назначение лекарственных препаратов.По мнению врачей, медпрепараты не назначаются при «розовой» лихорадке с неотягощенным фоном (максимальная температура 39 градусов). Если при этом у больного отсутствуют тяжелые болезни, состояние и поведение адекватное, рекомендуется ограничиться обильным питьем и применением методов охлаждения тела.
Если пациент относится к группе риска и у него «бледная» лихорадка , ему назначается Парацетамол или Ибупрофен . Эти лекарства соответствуют критериям терапевтической безопасности и эффективности.
По мнению ВОЗ, Аспирин относится к жаропонижающим средствам, которые не используются для лечения детей до 12-летнего возраста. Если больной не переносит Парацетамол и Ибупрофен, ему назначают Метамизол .
Врачи рекомендуют принимать Ибупрофен и Парацетамол одновременно, по разработанной схеме индивидуально для каждого пациента. При комбинированном применении дозирование таких медпрепаратов минимальное, но это дает значительно больший эффект.
Существует препарат Ибуклин , одна таблетка которого сдержит низкодозированные компоненты парацетамола (125 мг) и ибупрофена (100 мг). Такой препарат оказывает быстрое и пролонгированное действие. Детям в сутки следует принимать:
- от 3 до 6 лет (вес тела 14-21 кг) по 3 таблетки;
- от 6 до 12 лет (22-41 кг) по 5-6 таблеток через 4 часа;
- старше 12 лет – 1 таблетка.
Антибиотики подбирает врач в соответствии с результатами анализов:
- жаропонижающие (Парацетамол, Индометацин, Напроксен);
- 1 этап приема антибиотиков (Гентамицин, Цефтазидим, Азлин);
- 2 этап – назначение более сильных антибиотиков (Цефазолин, Амфотерицин, Флуконазол).
Народные рецепты
На данный час народная медицина представляет огромных выбор средств на каждый случай. Рассмотрим некоторые рецепты, которые помогают облегчить состояние при лихорадке неясного генеза.Отвар из барвинка малого : В сосуд со стаканом с водой засыпать 1 столовую ложку сухих листьев, прокипятить минут 20-25. Через час процедить, и отвар готов. Выпить весь объем следует за сутки в 3 приема.
Рыба линь . Высушенный желчный рыбий пузырь необходимо стереть в порошок. Принимать следует по 1 пузырю в сутки, запивая водой.
Кора ивы . В посуду для заваривания нужно насыпать 1 чайную ложку коры, предварительно измельчив ее, залить 300 мл воды. Проваривать, убавив огонь до минимума, до тех пор, пока не выпарится около 50 мл. Принимать следует натощак, можно добавлять в отвар немного меда. Продолжать пить необходимо до полного выздоровления.
ЛНГ относится к болезням, лечение которых весьма затрудняется в связи со сложностью определения причин ее возникновения, поэтому не стоит пользоваться народными средствами без разрешения лечащего врача.
Профилактические меры для детей и взрослых
Для предотвращения лихорадочного состояния необходима элементарная забота о здоровье в виде регулярного медицинского осмотра. Таким образом, можно гарантировать своевременное выявление всевозможных патологий. Чем раньше будет установлен диагноз той или иной болезни, тем более благоприятным будет результат лечения. Ведь именно осложнение запущенной болезни чаще всего является причиной лихорадки неясного генеза.Существуют правила, соблюдение которых сведет к нулю вероятность возникновения ЛНГ у детей:
- не контактировать с инфекционными больными;
- получать полноценное сбалансированное питание;
- физическая активность;
- проведение вакцинации;
- соблюдение личной гигиены.
- исключить случайные связи сексуального характера;
- использовать в интимной жизни методы барьерной контрацепции;
- пребывая за рубежом, не употреблять в пищу неизвестные продукты.
Инфекционист об ЛНГ (видео)
О причинах лихорадки, ее видах, способах диагностики и лечения в этом видео со своей точки зрения расскажет врач-инфекционист.Важным моментом является наследственность и предрасположенность организма к тем или иным болезням. После тщательного комплексного обследования врач сможет поставить правильный диагноз и назначить эффективный терапевтический курс для устранения причин лихорадки.
Следующая статья.
о том,
ЛИХОРАДКА НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА: РЕАЛЬНА ЛИ РАСШИФРОВКА?
Дворецкий Л.И.
Термином "лихорадка неясного генеза" (ЛНГ) обозначают нередко встречающиеся в клинической практике ситуации, при которых лихорадка является основным или единственным признаком различных заболеваний, диагноз которых остается неясным после проведения обычного, а в ряде случаев и дополнительного обследования. Спектр заболеваний, лежащих в основе ЛНГ, достаточно широк и включает различные заболевания инфекционной природы, злокачественные опухоли, системные васкулиты, а также другие разнообразные по своему происхождению заболевания. У небольшой части больных причина лихорадки остается нерасшифрованной. В основе ЛНГ лежат обычные заболевания с необычным течением. Диагностический поиск при ЛНГ включает выявление дополнительных клинико-лабораторных признаков, определяющих характер целенаправленного обследования с использованием наиболее информативных для данной ситуации диагностических методов. Вопрос о целесообразности назначения лечения, в том числе пробного, до расшифровки ЛНГ должен решаться индивидуально в зависимости от конкретной клинической ситуации.
The term "fever of unknown genesis" (FUG) implies common clinical conditions wherein fever is a main or sole sign of different diseases whose diagnosis remains unclear after routine and, in some cases, additional studies. The range of diseases underlying FUG is rather wide and includes different diseases of infectious origin, malignant tumors, systemic vasculitis and other diseases of various genesis. FUG is caused by common diseases having an unusual course. In FUG, diagnostic search includes identification of additional clinical and laboratory signs that determine the nature of a goal-oriented examination by using the diagnostic methods which are informative for a specific condition. Whether it is advisable to prescribe treatment, including presumptive one, and to decipher FUG should be determined on an individual basis as a specific clinical situation requires.
Л.И. Дворецкий ММА им. И.М. Сеченова
I.M.Sechenov Noscow Medical Academy
Е ще врачам древности было известно, что повышение температуры тела является одним из признаков многих заболеваний, которые часто называли просто "лихорадкой". После того как в 1868 г. немецкий клиницист Wunderlich указал на значение измерения температуры тела термометрия стала одним из немногих простых методов объективизации и количественной оценки заболевания. После введения термометрии стало уже не принято говорить
что больной страдает "лихорадкой". Задача врача заключалась в установлении причины лихорадки. Однако уровень медицинских технологий прошлого не всегда позволял достоверно определить причину лихорадочных состояний, особенно длительных. Многие клиницисты прошлого, базировавшиеся в диагностике лишь на личном опыте и интуиции, снискали себе высокую врачебную репутацию именно благодаря успешной диагностике лихорадочных заболеваний. По мере совершенствования старых и появления новых диагностических методов наметился прогресс в расшифровке причин многих случаев лихорадок. Однако и по сей день длительные лихорадки неясного генеза остаются одной из диагностических проблем в клинической практике.
Вероятно, каждому клиницисту приходилось наблюдать не одного больного с длительной лихорадкой, являющейся основным или единственным признаком заболевания, диагноз которого оставался неясным после проведения обычного, а в ряде случаев и дополнительного обследования. Такие ситуации порождают
целый ряд дополнительных проблем, связанных не только с неясностью диагноза и задержкой лечения на неопределенный срок, но и с длительным пребыванием больного в стационаре, большим объемом обследования, нередко дорогостоящего, утратой доверия больного к врачу. В связи с этим для обозначения подобных ситуаций и выделения их в особую группу, требующую специфического подхода, был предложен
термин "лихорадка неясного генеза" (ЛНГ). Этот термин прочно вошел в клинический лексикон и получил распространение в медицинской литературе, в том числе и в одном из наиболее популярных
справочно-библиографических изданий "Index Medicus". Клиническая практика и анализ литературы свидетельствуют о неоднозначности трактовки и произвольном использовании термина ЛНГ некоторыми клиницистами без учета степени повышения температуры, ее длительности и других признаков. Это, в свою очередь, затрудняет выработку стандартного подхода к диагностическом поиску. Между тем в свое всремя были точно определены критерии, позволяющие расценивать клиническую ситуацию как ЛНГ :
– наличие у больного температуры 38°С (101°F) и выше;
– длительность лихорадки 3 нед и более или периодические подъемы температуры в течение этого срока;
– неясность диагноза после проведения обследования с помощью общепринятых
(рутинных) методов.
Таким образом, был выделен своеобразный синдром (ЛНГ-синдром), отличающийся от других случаев повышения температуры тела. Исходя из этих критериев, к ЛНГ не следует относить случаи так называемых неясных субфебрилитетов, которые зачастую неправомерно обозначают как ЛНГ. Между тем неясные субфебрилитеты занимают особое место в клинической практике и требуют иного диагностического подхода. В большинстве случаев неясные субфебрилитеты представляют собой одно из проявлений вегетативных дисфункций, хотя могут быть обусловлены и наличием инфекционно-воспалительного процесса (туберкулез). Важным критерием является длительность лихорадки не менее 3 нед, в связи с чем кратковременные повышения температуры даже неясного происхождения не отвечают критериям ЛНГ. Последний критерий (неясность диагноза) является определяющим и позволяет трактовать ситуацию как ЛНГ, поскольку полученная при общепринятом (рутинном) обследовании больного информация не позволяет расшифровать причину лихорадки.
Выделение больных с ЛНГ в особую группу служит прежде всего практическим целям. Необходима выработка у врачей навыков рационального диагностического поиска с использованием в каждом конкретном случае адекватных информативных методов исследования на основе знания особенностей заболеваний, проявляющихся ЛНГ. Спектр этих заболеваний достаточно обширен и включает болезни, относящиеся к компетенции терапевта, хирурга, онколога, инфекциониста и других специалистов. Однако до расшифровки истинной природы ЛНГ пациенты, как правило, находятся в общетерапевтических, реже – в специализированных отделениях, куда поступают, в зависимости от характера имеющейся симптоматики, с подозрением на пневмонию, инфекции мочевыводящих путей, ревматические и другие заболевания.
Нозологическая структура причин ЛНГ за последнее время претерпевает изменения. Так, среди "лихорадочных" заболеваний стали фигурировать некоторые формы инфекций при иммунодефицитах, различные виды нозокомиальных инфекций, борелиозы, мононуклеозный синдром и др. .
С учетом этого было предложено выделять 4 группы ЛНГ:
1) "классический" вариант ЛНГ, включающий наряду с известными ранее некоторые новые заболевания (лаймская болезнь, синдром хронической усталости); 2) ЛНГ на фоне нейтропений;
3) нозокомиальные ЛНГ; 4) ЛНГ, связанные с ВИЧ-инфекцией (микробактериозы, цитомегаловирусная инфекция, криптококкоз, гистоплазмоз) .
В данной статье будут рассмотрены главным образом ЛНГ 1-й группы. В их основе лежат не редкие или необычные патологические процессы, а хорошо известные врачам заболевания, особенностью течения
которых является преобладание лихорадочного синдрома. Это, как правило, "обычные заболевания с необычным течением".
Анализ данных литературы и собственный клинический опыт свидетельствуют о том, что наиболее часто в основе ЛНГ лежат заболевания, которые условно можно разделить на несколько групп. Удельный вес
каждой из этих групп колеблется, по данным разных авторов, что может определяться разнообразными
факторами (специфика стационаров, в которых обследуются больные, уровень обследования и т.д.). Итак, причиной ЛНГ могут быть:
генерализованные или локальные инфекционно-воспалительные процессы – 30–50% всех случаев ЛНГ;
опухолевые заболевания – 20–30%;
системные поражения соединительной ткани (системные васкулиты) – 10–20%;
прочие заболевания, разнообразные по этиологии, патогенезу, методам диагностики, лечения и прогнозу – 10–20%;
приблизительно у 10% больных причину лихорадки расшифровать не удается
несмотря на тщательное обследование с использованием современных информативных методов.
Повышение температуры тела при указанных патологических процессах обусловлено в конечном итоге воздействием эндогенного пирогена на центр терморегуляции, располагающийся в переднем гипоталамусе. Эндогенный пироген относится, по современным представлениям, к интерлейкинам и продуцируется макрофагами, моноцитами, нейтрофилами и в меньшей степени эозинофилами в результате иммунного ответа на различные микробные и немикробные антигены, иммунные комплексы, сенсибилизированные Т- лимфоциты, эндотоксины различного происхождения, продукты клеточного распада. Способностью продуцировать эндогенный пироген обладают также клетки различных злокачественных опухолей (лимфопролиферативные опухоли, опухоли почек, печени и др.). Факт продукции опухолевыми клетками пирогена доказан экспериментально и подтверждается в клинических условиях исчезновением лихорадки после хирургического удаления опухоли или начала химиотерапии лимфопролиферативного заболевания.
Инфекционно-воспалительные заболевания
Наличие ЛНГ традиционно ассоциируется у большинства врачей прежде всего с инфекционным процессом и побуждает к назначению антимикробных препаратов еще до получения результатов обследования. Между тем инфекционно-воспалительные процессы лежат в основе ЛНГ менее чем у половины пациентов данной группы.
Туберкулез
Различные формы туберкулеза (ТБК) продолжают оставаться одной из частых причин ЛНГ, а среди инфекционно-воспалительных процессов, по данным большинства публикаций, занимают ведущее место . Последняя является причиной ЛНГ приблизительно у половины больных после трансплантации почки. Инфекционный мононуклеоз может протекать атипично и принимать затяжное течение при отсутствии измененных лимфоцитов и лимфоаденопатии. Подобное течение дало основание выделять так называемый хронический мононуклеозный синдром . Высокой чувствительностью и специфичностью в отношении выявления вируса обладает ПЦР.
Особую группу инфекционной патологии в случаях ЛНГ представляет ВИЧ-инфекция, распространение которой за последние десятилетия во многих странах изменило структуру причин ЛНГ. В связи с этим диагностический поиск при ЛНГ должен, по-видимому, обязательно включать обследование на наличие не только ВИЧ-инфекции, но и тех инфекций, которые часто ассоциируются со СПИДом (микробактериозы, кокцидиомикоз, гистоплазмоз и др.).
Опухолевые заболевания
Второе место в структуре причин ЛНГ занимают опухолевые процессы различной локализации, в том числе гемобластозы. Наиболее часто диагностируются лимфопролиферативные опухоли (лимфогранулематоз, лимфосаркома), рак почки, опухоли печени (первичные и метастатические). Среди других опухолей выявляются бронхогенный рак, рак толстой кишки, поджелудочной железы, желудка и некоторых других локализаций .
По имеющимся в литературе данным, не было практически ни одной локализации опухоли, которая бы не выявлялась в случаях ЛНГ "опухолевой природы". С учетом вероятности наличия при ЛНГ опухоли любой локализации онкологический поиск у этих больных должен быть нацелен не только на самые уязвимые "опухолевые мишени", но и на другие органы и ткани.
Основные трудности своевременного распознавания опухолевого процесса у больных ЛНГ обычно обусловлены минимальными местными проявлениями или их отсутствием. Кроме того, онкологический поиск нередко запаздывает в силу сложившегося взгляда врачей на лихорадку как на проявление главным образом инфекционного процесса, в связи с чем последовательно назначаются антибактериальные препараты, не влияющие на температуру.
В ряде случаев на мысль об опухоли при ЛНГ могут наводить такие неспецифические синдромы, как узловатая эритема (особенно рецидивирующая), гипертрофическая остеоартропатия, мигрирующий тромбофлебит и некоторые другие. К сожалению, эти признаки не всегда правильно оцениваются и трактуются как паранеопластические лишь ретроспективно.
Механизм возникновения лихорадки при опухолевых процессах связан, вероятно, с продукцией опухолевой тканью различных пирогенных субстанций (интерлейкин-1 и др.), а не с распадом или перифокальным воспалением.
Одним из первых признаков эффективности лечения после начала терапии цитостатическими препаратами некоторых гемобластозов, например лимфогранулематоза, или хирургического удаления опухоли является нормализация температуры. Не исключена также продукция лимфокинов с пирогенными свойствами лимфоцитами, активирующимися в ответ на развитие опухолевого процесса. Лихорадка не зависит от размеров опухоли и может наблюдаться как при распространенном опухолевом процессе, так и у больных с наличием одного опухолевого узла небольшого размера. В связи с этим уместно упомянуть о случае ЛНГ у наблюдаемой нами больной феохромобластомой, выявленной лишь при посмертном гистологическом исследовании надпочечника .
Онкологический поиск у больных с ЛНГ должен включать неинвазивные методы обследования
(ультразвуковые, компьютерную томографию, ядерно-магнитный резонанс), радиоизотопное сканирование лимфатических узлов, скелета, органовбрюшной полости, пункционные биопсии,
эндоскопические методы, в том числе лапароскопию, а при необходимости и диагностическую лапаратомию. Следует использовать иммунологические методы исследования для выявления некоторых специфических опухолевых маркеров, в частности, o-фетопротеина (первичный рак печени), СА 19–9 (рак поджелудочной железы), СЕА (рак толстой кишки), PSA (рак предстательной железы).
Выявление вышеуказанных маркеров позволит проводить более целенаправленный диагностический поиск для исключения опухолевого заболевания.
Системные заболевания
Данная группа заболеваний занимает третье по частоте место среди причин ЛНГ и представлена главным образом такими заболеваниями, как системная красная волчанка (СКВ), ревматоидный артрит, болезнь Стилла у взрослых, различные формы системных васкулитов (узелковый артериит, височный артериит и др.), так называемые перекрестные синдромы (Overlaps).
Привычные диагностические признаки вышеуказанных заболеваний недостаточно выражены или отсутствуют при лихорадочных дебютах СКВ и других системных васкулитах, когда лихорадка опережает появление суставного синдрома или других системных нарушений. В подобных ситуациях подозрение на системную патологию, определяющее направление диагностического поиска, может возникать при динамическом наблюдении за больными после выявления других клинико-лабораторных признаков. В то же время важна правильная оценка всех симптомов, кажущихся неспецифическими или связывающихся обычно
с самой лихорадкой (миалгии, мышечная слабость, головная боль и др.). Так, сочетание указанных признаков с лихорадкой, особенно при повышении СОЭ, дает основание заподозрить такие заболевания, как дерматомиозит (полимиозит), ревматическая полимиалгия, височный артериит. Ревматическая полимиалгия может на начальных этапах проявляться лихорадкой в сочетании с болями в проксимальных отделах плечевого и тазового пояса. Следует обращать внимание на пожилой и старческий возраст больных, резкое увеличение СОЭ. Ревматическая полимиалгия нередко сочетается с височным артериитом, характеризующимся появлением локализованных головных болей, утолщением височных
артерий с ослаблением или отсутствием их пульсации. Верификация диагноза возможна с помощью биопсии так называемого височного комплекса, при получении которого удается исследовать кожу, мышечную ткань, височную артерию. При высокой вероятности заболевания возможно пробное лечение глюкокортикоидами в малых дозах (15–20 мг/сут).
Эффективность последних при данной патологии настолько специфична, что может иметь
диагностическое значение. В то же время следует избегать назначения глюкокортикоидов в качестве пробного лечения без достаточно обоснованного подозрения на наличие системного заболевания.
В качестве причины длительной лихорадки чаще стали диагностировать болезнь Стилла у взрослых – заболевание с менее очерченными нозологическими рамками и не имеющее специфических лабораторных признаков.
Наряду с лихорадкой обязательными симптомами являются артриты (или артралгии в дебюте), макулопапулезная сыпь, нейтрофильной лейкоцитоз. Часто встречаются фарингиты, лимфоаденопатии, увеличение селезенки, серозиты, миалгии. Ревматоидный и антинуклеарный факторы отсутствуют. Данный симптомокоплекс заставляет подозревать различные инфекции, сепсис и назначать массивную антимикробную терапию, оказывающуюся неэффективной. Диагноз ставится скорее путем исключения инфекций и других системных заболеваний .
Среди причин ЛНГ остается актуальной ревматическая лихорадка с отсутствием микроорганизмов в крови (абактериальный эндокардит) и меняющейся аускультативной симптоматикой. Лихорадка устойчива к антибиотикам, но поддается лечению салицилатами и глюкокортикоидами .
Прочие заболевания
Эта гетерогенная группа включает самые разнообразные по этиологии, методам диагностики, лечения и прогнозу заболевания. По данным многих авторов, в основе ЛНГ у ряда больных могут лежать такие заболевания, как болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, дивертикулит, тиреодит, гранулематозные заболевания (саркоидоз, гранулематозный гепатит), тромбофлебит вен голени и таза, легочные эмболии, неспецифический перикардит, доброкачественный перитонит (периодическая болезнь) хронический алкогольный гепатит и ряд других заболеваний . Особенность этих разнообразных по своему происхождению заболеваний – атипичное течение, проявляющееся главным образом лихорадочным синдромом без четко выраженной органной симптоматики, что затрудняет расшифровку природы ЛНГ.
Сосудистые тромбозы
У некоторых больных лихорадка может быть единственным или одним из основных проявлений тромбофлебита глубоких вен конечностей, таза или рецидивирующих тромбоэмболий легочной артерии . Такие ситуации возникают чаще после родов, костных переломов, оперативных вмешательств, при наличии внутривенных катетеров, у больных с мерцательной аритмией, сердечной недостаточностью. При тромбозах глубоких вен некоторое диагностическое значение может иметь квалифицированное допплеровское исследование соответствующих сосудов. Гепарин способен полностью купировать или уменьшить лихорадку в течение 48–72 ч, в то время как антибиотики при этом не эффективны. С учетом
этого, при подозрении на данную патологию возможно назначение пробного лечения гепарином, эффект от которого может иметь диагностическое значение и определять дальнейшее ведение больных .
Тиреодит
Практически во всех публикациях среди заболеваний, выявляемых при ЛНГ, фигурируют единичные случаи тиреоидита, в частности его подострые формы . Обычные для подострого тиреоидита местная симптоматика и признаки нарушения функции щитовидной железы в этих ситуациях не являются ведущими. Отсутствие или слабая выраженность болевого синдрома поначалу не позволяет врачу включать в круг диагностического поиска данное заболевание. В связи с этим не всегда уделяется достаточное внимание обследованию щитовидной железы (осмотр, пальпация), которое могло бы определить направление диагностического поиска. Иногда удается получить информацию (чаще ретроспективно) о кратковременных болевых ощущениях или дискомфорте в области шеи. Для исключения тиреоидита в случаях ЛНГ могут быть полезны ультразвуковое исследование щитовидной железы, сканирование.
Лекарственные лихорадки
Лихорадка занимает 3–5% в структуре побочных реакций на медикаменты, причем нередко она является единственным или основным осложнением .
Лекарственные лихорадки могут возникать через различные промежутки времени (дни, недели) после назначения препарата и не имеют никаких специфических признаков, позволяющих отличать их от лихорадок другого происхождения. Единственным признаком лекарственной природы лихорадки следует считать ее исчезновение после отмены подозреваемого препарата.
Нормализация температуры происходит не всегда в первые дни, а нередко через несколько дней после отмены, особенно при нарушениях лекарственного метаболизма, замедленной экскреции препарата, а также при поражении почек и печени. Однако в большинстве случаев при сохраняющейся высокой температуре на протяжении недели после отмены препарата лекарственная природа лихорадки становится маловероятной
Наиболее часто лихорадка возникает при применении следующих групп медикаментов:
– антимикробные препараты (пенициллины, цефалоспорины, тетрациклины, изониазид, нитрофураны, сульфаниламиды, амфотерицин В);
– цитостатические препараты (блеомицин, аспарагиназа, прокарбазин);
– сердечно-сосудистые препараты (альфаметилдопа, хинидин, прокаинамид, гидралазин);
– препараты, действующие на ЦНС (дифенилгидантоин, карбамазепин, хлорпромазин, галоперидол, тиоридазин);
– противовоспалительные препараты (аспирин, ибупрофен, толметин);
– различные группы препаратов, включающие йодистые, антигистаминные, клофибрат, аллопуринол, левамизол, метоклопрамид, циметидин и др.
Искусственные лихрадки
Искусственные лихорадки вызываются путем манипуляций с термометром, а также при приеме внутрь или введении под кожу, в мочевые пути различных веществ, обладающих пирогенными свойствами . В подобных ситуациях чаще всего речь идет об особом виде психических нарушений с ипохондрическими проявлениями, характеризующихся болезненным сосредоточением на состоянии собственного здоровья, тщательным скрупулезным наблюдением за малейшими изменениями самочувствия и состояния (температура тела, величина артериального давления, функция кишечника и др.). Таким больным свойствен определенный тип поведения, трудно объяснимый с общепринятой точки зрения, например стремление к многократным обследованиям, нередко инвазивным (некоторые пациенты настаивают на оперативных вмешательствах). Больные полагают, что их подозревают в симуляции, недооценивают тяжесть их состояния, серьезность и опасность заболевания. Возможно, в связи с этим они стремятся продемонстрировать более явные и объективные признаки заболевания, такие как повышение температуры, кровотечения, пытаясь тем самым привлечь внимание врачей. Описанное поведение не следует расценивать