Что такое сужение прямой кишки. Специфические признаки стеноза. Симптомы стеноза кишечника

Рассмотрим больных со стриктурами заднего прохода нео­пухолевой этиологии. В основном, стойкие стриктуры прямой кишки и сужения просвета анального кана­ла, особенно на кожном уровне, возникают после травм, в том числе ятрогенных, явившихся осложнениями неадекватных на заднем проходе. Эти больные не относятся напрямую к ургентным, но когда длительное консерва­тивное лечение становится бесперспективным и каждый раз при стуле возни­кают резкие боли, вплоть до невозможности дефекации, то становится необхо­димой неотложная помощь. Мы наблюдали около 100 таких больных, причем число их только увеличивается. Наиболее часто такие стриктуры возникали после радикальных геморроидэктомий, что совершенно недопустимо. В наше время, когда в практику специалистов-проктологов внедрена операция Миллигана-Моргана и ее модификации, в принципе предупреждающая возникнове­ние стриктуры, общепрактикующие хирурги продолжают выполнять простую перевязку узлов (иногда 5 и более, при том, что их всего три), не оставляя меж­ду грубыми шелковыми лигатурами свободных участков слизистой (“мостиков”), что и приводит к сужению ануса. Мало того, до сих пор некоторые хирурги вы­полняют сверхрадикальную операцию Уайтхеда, которую сам автор в конце своей практики признавал неадекватной при геморрое и рекомендовал только для выпадения прямой кишки. В наших наблюдениях стриктуры анального ка­нала возникли у 53 больных именно после геморроидэктомий, а у 23 больных после иссечения анальной трещины. Причины возникновения сужений в этой группе опять же связаны с непрофессиональным подходом: хирурги, не про­шедшие хотя бы элементарную подготовку по проктологии, иссекают трещину и не выполняют необходимую сфинктеротомию.

Диагноз поражения прост: при наружном осмотре у части больных рубцы выступают наружу из заднего прохода и вершина рубца уходит в просвет кишки. Это характерно для слишком радикального иссечения свищей прямой киш­ки, когда хирург принимает сложный высокий свищ за низкий, интра- или транссфинктерный и иссекает его в просвет кишки, не ушивая дно раны. На этом участке формируется плоский рубец, иногда замещающий треть или больше окружности сфинктера. При этом пальцевое исследование сразу же указывает на недостаточность сфинктера, а сфинктерометрия устанавливает ее степень.

Приведем пример. Б-я П. 51 года поступила 26.06.01 с жалобами на сильные боли при дефекации, на ректальные кровотечения. В декабре 2000 г опериро­вана в одной из ЦРБ московской области по поводу хронического геморроя. Почти сразу после операции возникли боли в заднем прохода и начались зат­руднения дефекации, постоянно нараставшие. Свечи, клизмы, бужирование успеха не дали. Стала появляться алая кровь при каждом стуле. При обследова­нии наружное отверстие ануса резко сужено, как и весь анальный канал- кон­чик указательного пальца входит в анус с трудом и манипуляция болезнена. Волевое усилие сфинктера определить не удается, сфинктерометрия без ане­стезии также невыполнима – бранши прибора не входят в анальный канал. Выполнено иссечение рубцов с пластикой анального канала под местной но­вокаиновой анестезией: рубцы по задней полуокружности ануса иссечены по плоскости, мобилизован слизисто-подслизистый лоскут, который подшит кет- гутовыми швами к освобожденной от рубцов поверхности. Послеоперацион­ный период без особенностей, проводились ежедневные перевязки и тампо­нирование кишки узкой лентой с мазью Вишневского. Стул на 2-е стуки с клиз­мой, затем самостоятельный. Выписана через 9 дней после операции. Осмотрена через месяц: оценивает операцию как хорошую- стул самостоя­тельный с предварительным (по совету проктолога) введением в анус 30- 40 г вазелинового или подсолнечного масла. Назначена лечебная гимнасти­ка сфинктера.

Видео: Сужение прямой кишки

Различают 3 степени тяжести анальной недостаточности в зависимости от величины сегмента сфинктера, замещенного рубцами, и от показателей сфинктерометрии (А.М.Аминев). В других случаях, относительно чаще, формируются плотные круговые, кольцеобразные рубцы, как правило, на уровне кожно-слизистой (белой) линии. В этой ситуации исследование пальцем резко болезнен­но и иногда просто невыполнимо: кончик пальца с трудом входит в кольцо руб­ца. Парадоксально, на первый взгляд, что при таком сужении сфинктер почти не реагирует на введенный палец и при сфинктерометрии может резко сни­жаться или вообще отсутствовать волевое сокращение. Никакого парадокса здесь нет: замещенные рубцами мышцы не выполняют роль жома (“порок ану­са”). В этом варианте степень анальной недостаточности определить сфинкте- рометром не удается, т.к. бранши прибора просто не входят в кишку. Клиничес­ки в обоих случаях явные признаки анальной недостаточности – больные не удерживают газы и жидкий стул, часто возникает хронический анальный зуд из-за постоянного подтекания едкого содержимого прямой кишки на перианальную кожу. С этим связан и нередкий в таких наблюдениях папилломатоз – разрастание остроконечных перианальных кондилом, которые не следует пу­тать с плоскими кондиломами, подозрительными на сифилис. В любом случае при этом необходимы анализ крови на венерические заболевания и на ВИЧ.

Для лечения стриктур заднего прохода и прямой кишки предложено более 50 консервативных мер и оперативных пособий. Разжижение стула и бужирование (в том числе самим больным) должно предшествовать решению о хирур­гическом лечении, но эти меры, как правило, у наших больных были уже нео­днократно испробованы и эффекта не дали. Любые пластические опе­рации при стриктурах прямой кишки и заднего прохода могут проводиться только в специализированных проктологических клиниках и выполняться только хирургами, имеющими соответствующий опыт. Понятно, что в данном случаев подбор метода операции строго индивидуален. У больных с 1-й степенью (ком­пенсированная стриктура) мы выполняем заднюю сфинктеротомию и подши­ваем края образовавшейся раны к ее дну четырьмя узловыми швами в шахмат­ном порядке. При субкомпенсированной стриктуре (2-я степень) под слизис­тую анального канала вводим физиологический раствор, выполняем заднюю сфинктеротомию и отсепаровываем дистальный отдел слизистой до высоты 7- 8 см. Из этой слизистой выкраиваем лоскут шириной 1-1,5 см и низводим его так, чтобы край лоскута выступал на 1,5-2 см из анального канала. Лоскут без натяжения фиксируем швами к перианальной складке. При декомпенсированной стриктуре (3 степень тяжести) выполняется примерно то же, но отсепаровывается не лоскут, а весь цилиндр слизистой оболочки, который низводят и фиксируют к перианальной коже. Мы не описываем здесь подробно операции по поводу стриктур заднего прохода, ибо во-первых, есть несколько их вариан­тов и каждый проктолог, по-видимому, придерживается своей методики, а во- вторых, все же эти операции выполняются не в экстренном, а в плановом по­рядке. После этих операций в просвет кишки вводят мазевой тампон на одни сутки и в дальнейшем ежедневно перевязывают больных таким же образом. Боли, как правило, резко снижаются или полностью исчезают сразу после опе­рации. У 70 больных, которых мы тщательно проследили в течение минимум 3 месяцев после выписки, гнойных осложнений не было, дефекация самостоя­тельная и почти безболезненная. У 15 больных, оперированных по поводу 2 и 3 степени тяжести стриктуры, нарушения функции анального жома остались, хотя и в меньшей чем до операции степени. Ясно, что при этом поражении операция – лишь этап лечения, которое должно быть многоплановым и включать физио­терапию, биофидбек, профилактику поносов, борьбу с метеоризмом.

Видео: гранулематозный колит, стриктура ободочной кишки у собаки

Что касается казуистических наблюдений, то представляем случай выпаде­ния из заднего прохода липомы слепой кишки. Б-я Н. 41 года поступила с жалобами на выпадение кишки, боли в низу живота. В приемном покое постав­лен диагноз выпадения всех слоев прямой кишки, но в выпадающем участке кишки, который легко вправлялся, обнаружен конгломерат плотных тканей, покрытый багрово-синюшной слизистой. После вправления выпавшей кишки, при ректоскопии до 23 см изменений нет, а при ирригоскопии и двукратной такой конгломерат обнаружен уже в поперечной ободочной киш­ке. Решено выполнить , при которой в поперечной толстой кишке, ближе к ее печеночному углу, прощупывалась опухоль, а выше нее вся прокси­мальная часть толстой кишки деформирована по типу гофрировки. Осторож­ное расправление этого участка обнаружило инвагинацию терминального уча­стка подвздошной кишки, мобильной слепой кишки и части восходящей кишки в поперечную ободочную кишку. По ликвидации в слепой кишке четко прощупывалось образование размерами 8x6x6 см с широким, до б см в диаметре, основанием. Выполнена правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом. В просвете удаленной толстой кишки гомогенная опу­холь слепой кишки, светло-желтого цвета массой 112 г., покрытая эрозированной слизистой. Гистологическое исследование: опухоль из зрелой жировой ткани. Послеоперационный период без особенностей. Т.о., доброкачественная липома слепой кишки явилась причиной инвагинации подвздошной, слепой и восходящей кишки в поперечную и выпадения всего этого конгломерата из зад­него прохода.

анонимно , Женщина, 22 года

Добрый день! Я несколько лет подряд страдала запорами, которые в последствии сопровождались трещинами. Чего только не делала. А буквально перед родами начались появляться шишки. Как я поняла это геморрой. А после родов (кесарево сечение) вовсе не получается сходить.... адские боли, сильные кровотечения,) отек, шишки и кал выходит с трудом и очень тонко (как у маленький детей) ...... Неужели это сужение заднего прохода. Хирургических вмешательств боюсь. Можно ли другим способом решить эту проблему. Извините что так подобно все описала. Но я сама медик и поэтому знаю что так легче будет поставить диагноз и подобрать лечение.

Уважаемая леди, то, что Вы описываете, может быть проявлением гипертонуса внутреннего сфинктера анального канала, как следствие хронических , так и действительно рубцового сужения анального канала. В первом случае возможно применение достаточно эффективных лекарственных средств, во втором - метод лечени подбирается индивидуально. В любом случае, Вам необходимо прийти на осмотр к врачу, который сможет определить, какая у Вас клиническая ситуация и как ее лучше решить. Если у Вас в течение длительного времени боль и кровь во время стула - это ненормально, это нужно и можно эффективно лечить. Далеко не всегда при таких симптомах требуется хирургическая операция, так что не бойтесь и идите к врачу, который поможет вернуть Вам нормальное самочувствие и забыть про свои проблемы!

Консультация врача-проктолога на тему «Сужение заднего прохода» дается исключительно в справочных целях. По итогам полученной консультации, пожалуйста, обратитесь к врачу, в том числе для выявления возможных противопоказаний.

О консультанте

Подробности

Кандидат медицинских наук.

Руководит отделением онкологической колопроктологии Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова. Обучает врачей-колопроктологов, хирургов, являясь доцентом кафедры колопроктологии и эндоскопической хирургии. Обладает высоким авторитетом в профессиональных сообществах врачей - является членом правления Российского общества колоректальных хирургов, действительный член Европейского общества колопроктологов и Американского общества колоректальных хирургов.

Проходила стажировку в США, Великобритании, Корее. Имеет патенты на новые медицинские технологии.

Сфера профессиональных интересов:
- малоинвазивное безболезненное лечение геморроя, анальных трещин
- современные методы лечения аноректальных свищей, эпителиального копчикового хода (киста копчика)
- лечение функциональных нарушений органов малого таза: опущение, выпадение прямой кишки, синдром обструктивной дефекации (нарушение опорожнения прямой кишки)
- язвенный колит, болезнь Крона
- полипы кишечника, доброкачественные опухоли кишечника
- злокачественные опухоли (рак) толстой кишки: лапароскопические операции, расширенные лимфодиссекции, операции без стомы, нервосохраняющая хирургия
- реконструктивно-восстановительные операции по ликвидации кишечной стомы

Наиболее часто поражает слепую и сигмовидную кишки, причем клиническая картина в этих случаях неодинакова. Раковые опухоли правой половины толстой кишки преимущественно папилломатозно-аденоматозные, быстро изъязвляющиеся, левой половины - скиррозные.

Вероятность заболеть в течение жизни среди населения в целом - около 6%.

Подобно раку желудка; он может быть по внешнему виду грибовидным (фунгозным), язвенным и инфильтрирующим. В качестве предраковых заболеваний можно назвать полипоз кишечника, амебную гранулому и другие хронические воспалительные заболевания.

Причины рака толстой кишки

Прежде всего риск увеличивается просто с возрастом. После 40 лет заболеваемость год от года возрастает, удваиваясь каждые 10 лет. Во-вторых, риск рака толстой кишки повышают некоторые особенности питания, например высокое содержание в рационе жира и низкое - клетчатки.

Симптомы и признаки рака толстой кишки

Анамнез . Самым частым симптомом является изменение частоты и характера стула, но к врачу больные чаще всего обращаются по поводу кровотечения из нижних отделов ЖКТ. К сожалению, и то, и другое - поздние проявления заболевания. Кровотечение может быть явным или скрытым. Скрытое кровотечение обычно выявляется при пальцевом ректальном исследовании, проведенном по другому поводу, или при анализе кала. Изменение характера стула может проявиться сужением калового столбика вследствие сужения просвета кишки низко расположенной опухолью. Возможен запор. Если опухоль частично закрывает просвет кишки, возможен понос. Возможны также анемия, похудание, отсутствие аппетита, недомогание, наличие объемного образования в брюшной полости, формирование кишечно-пузырного или наружного кишечного свища. В редких случаях больной обращается к врачу с симптомами, которые обусловлены метастазами рака толстой кишки (например, желтуха или боль в костях).

При физикальном исследовании отмечают похудание, атрофию мышц, признаки анемии. При пальпации живота или пальцевом ректальном исследовании можно выявить опухоль. В кале имеются следы крови, либо анализ кала на скрытую кровь положителен.

Начальные проявления рака толстой кишки весьма вариабельны: боли без выраженных изменений кишечной проходимости (чаще при правостороннем поражении), затруднение кишечной проходимости (запор, вздутие, ложный понос, частичная и полная кишечная непроходимость, чаще при левосторонней локализации опухоли), кишечный дискомфорт (нарушения аппетита, распирание и тяжесть в животе через 3-4 часа после еды, запор, метеоризм, отрыжка, тошнота, периодическая рвота, урчание в кишечнике), микро- и макроскопическое кишечное кровотечение, нарушения общего состояния - слабость, лихорадка, анемия (особенно значительная при правостороннем поражении - слепая, восходящая кишка).

Клинически проявляется жалобами на нерезкие боли, особенно в нижней части живота, запоры, кишечные кровотечения. Испражнения иногда в виде ленты, содержат кровь (иногда скрытую), слизь, гной от сопутствующего воспалительного сигмоидита. В начале болезни могут быть поносы от раздражения опухолью или после предшествовавшей задержки фекалий. Постепенно нарастают признаки кишечной непроходимости, закупорка плотными фекальными массами (чаще при левостороннем раке) или возникает острая непроходимость.

Опухоль плотная, часто подвижная, иногда болезненная, может прощупываться обычно уже при развитии явного стеноза через прямую кишку или брюшную стенку.

При заполнении кишечника контрастной клизмой и горизонтальном положении на трохоскопе удается выявить сужение (стриктуру), круговой недочет (дефект) наполнения или неподатливость (ригидность) стенки при ощупывании под экраном, а также местную задержку контрастной массы после дефекации или только изменение рельефа слизистой. После раздувания воздухом удается видеть покрытую барием опухоль на фоне нормального контура кишок, реже- расширение выше ракового сужения.

Раковый дефект слепой кишки выявляется и при обычном рентгенологическом исследовании после приема барин внутрь.

Романоскопией удается распознать относительно частый рак сигмовидной кишки.

Такие признаки, как исхудание, малокровие, лихорадка, кахексия, обычно наступают позже. Общее состояние может быть удовлетворительным; неожиданностью является кровотечение пли острая непроходимость кишечника, перитонит от прободения кишки; в других случаях длительно преобладают трудно объяснимые лихорадка, малокровие при почти полном отсутствии кишечных явлений. Метастазы в лимфатических узлах печени, костях, мозгу и других органах дополняют картину болезни.

Осложнения : острая непроходимость, инвагинация кишки, инфицирование опухоли (нагноение), пенетрация, перфорация опухоли и пр.

Диагностика рака толстой кишки

1. Для выявления анемии проводят общий анализ крови. Определяют уровень железа в сыворотке для подтверждения дефицита железа. Повышенная активность ЩФ, если установлено, что ее источником является печень (путем теплового фракционирования или по одновременному повышению активности 5"-нуклеотидаз), свидетельствует о метастазах в печень. Иногда единственным признаком метастатического поражения печени служит повышенная активность лактатдегидрогеназы или гамма-ГТ в сыворотке. Гипербилирубинемия в сочетании с повышенной активностью ЩФ указывает на множественные метастазы в печень либо обструкцию внепеченочных желчных протоков, вызванную увеличенными лимфоузлами при их метастатическом поражении. В основном определение РЭА используют при наблюдении за больными после первичного лечения: повышение его уровня указывает на рецидив заболевания или метастазы.
2. Ирригоскопия с предварительной ректороманоскопией ранее была первым специализированным исследованием при диагностике рака толстой кишки. Дефект наполнения с нечеткими контурами или кольцевидное сужение просвета кишки, в результате чего он напоминает яблочный огрызок, с высокой вероятностью указывает на аденокарциному толстой кишки.
3. Колоноскопия представляет собой наилучший метод исследования толстой кишки на наличие полипов или злокачественной опухоли. Кроме того, полипы при колоноскопии можно удалить, а если они слишком велики или неудобны для удаления из-за слишком широкого основания - взять биопсию для гистологического исследования.
4. КТ-колонографию применяют для выявления полипов и рака толстой кишки однако пока этот метод распространен мало.
5. По возможности стараются исключить метастазы, для чего проводят КТ (с в/в контрастированием) грудной клетки, живота и малого таза. При метастазах в печень для оценки их количества и размеров проводят МРТ печени.

Диагноз и дифференциальный диагноз рака толстой кишки

Ранний, своевременный для радикальной операции диагноз рака толстого кишечника обычно не ставится из-за недооценки кишечных явлений и позднего рентгенологического и ректо-романоскопического исследования больною. Рентгенологически легче распознается рак поперечной кишки (при исключении рака желудка, вторично поражающего толстый кишечник), труднее-при расположения рака в перегибах, например, сигморектальном, где раковую деформацию можно принять за перетяжку спастически сокращенной кишки.

Часто рак кишечника принимают за специфический энтероколит (рак слепой кишки-за туберкулезную опухоль) пли за банальный колит, полипоз, привычные запоры, доброкачественное сужение (от спаек и пр.).

Важное значение имеют пальпаторное исследование в положении стоя, лежа на спине, на правом и левом боку, в коленно-локтевом положении, влагалищное, ректальное (симптом «пустой ампулы») исследования (последнее и в положении больного на корточках). Исследование кала на скрытую кровь. Ректороманоскопия и биопсия через ректоскоп. Рентгенологическое исследование (пассаж бария по толстой кишке, контрастная. клизма, метод двойного контрастирования), выявляет дефект наполнения, сужение просвета кишки, ригидность стенки, изменения рельефа слизистой оболочки.

Рак правого отдела толстой (особенно слепой) кишки необходимо дифференцировать от хронического аппендицита, илео-цекального туберкулеза, поражений правой почки и мочеточника, яичника, забрюшинной опухоли, дивертикулита, амебомы, болезни Крона; рак поперечноободочной кишки - от опухолей большой кривизны желудка, сальника, брыжейки; рак селезеночного угла и нисходящего отдела толстой кишки - от поражений селезенки, хвоста поджелудочной железы, дна желудка, левой почки, надпочечника, забрюшинных опухолей; рак сигмовидной кишки - от поражений левой почки, мочеточника, мочевого пузыря, левого яичника.

Лечение рака толстой кишки

Лечение и прогноз зависят от степени поражения кишки, вовлечения в злокачественный процесс соседних органов и наличия отдаленных метастазов. Для определения стадии опухоли и прогноза заболевания широко применяется модифицированная классификация Дьюкса.

Лечение-только ранняя операция; в остальном симптоматическое.

При раке стадий А, В и С по Дьюксу лечение хирургическое. если только состояние больного это позволяет. При раке прямой кишки чаще всего выполняют брюшно-промежностную экстирпацию с наложением колостомы или брюшно-анальную резекцию с сохранением сфинктера заднего прохода. Предоперационная лучевая и химиотерапия при раке прямой кишки улучшает результаты операции и повышает общую выживаемость. При более проксимально расположенных опухолях толстой кишки показана сегментарная резекция кишки с удалением регионарных лимфоузлов. При раке стадии D паллиативная резекция участка кишки может понадобиться при кровотечении либо при кишечной непроходимости или для ее профилактики. Предоперационное облучение, иногда в сочетании с химиотерапией, позволяет понизить стадию заболевания по Дьюксу и таким образом улучшить результаты хирургического лечения. Химио- и лучевая терапия при неоперабельном раке толстой кишки малоэффективны. При метастазах в кости лучевая терапия снижает боль. Адъювантную химиотерапию при метастатических опухолях проводят с применением различных схем (например, 5-фторурацил, фолинат кальция и иринотекан; оксалиплатин плюс ралтитрексед). Обнадеживающие результаты получены при использовании бевацизумаба, который представляет собой гуманизированные моноклональные антитела к фактору роста эндотелия.

Хирургическое лечение рака толстой кишки

Предоперационная подготовка

Перед тем как выполнить операцию, следует уточнить локализацию опухоли и её протяжённость, а также выяснить, нет ли отдалённых метастазов.

Необходимо выполнить колоно- или ректороманоскопию, а также ирригоскопию с двойным контрастированием (если нет кишечной непроходимости или перфорации).

Для исключения метастазов в печени выполняют КТ или УЗИ печени. С помощью КТ и трансректального УЗИ уточняют состояние тазовых органов и глубину прорастания рака прямой кишки, а для уточнения стадии опухолевого процесса целесообразно также выполнить МРТ тазовых органов.

В периоперационном периоде необходимы также назначение антибиотиков и профилактика тромбоэмболических осложнений.

Принципы резекции толстой кишки

При наложении анастомоза необходимо тщательно «поставить края сшиваемых концов кишки. Важно, чтобы не было натяжения швов, стеноза анастомоза и нарушения его кровоснабжения.

Всё большее распространение получают мини-инвазивные операции при раке толстой кишки, однако, насколько они эффективны при местно-распространённом раке, предстоит ещё выяснить. Непосредственные результаты этих операций показали, что при достаточном опыте хирурга они безопасны и вполне оправданы. Отдалённые результаты их пока не изучены.

Рак прямой кишки

При раке прямой кишки её следует удалить вместе с окружающей жировой клетчаткой и проксимальным участком, покрытым брюшиной (мезоректальная резекция).

Проксимальная граница резекции должна отстоять на 5 см от видимых границ опухоли, а дистальная - на 2 см.

Локальное иссечение

Большое значение для подготовки к операции имеют МРТ тазовых органов и трансректальное УЗИ.

Приблизительно в 5% случаев при раке прямой кишки можно ограничиться локальным трансректальным иссечением опухоли.

Этот метод лечения оправдан при небольшом размере опухоли, низком её расположении, особенно на задней стенке, и высокой степени дифференцировки.

Если при контрольном гистологическом исследовании оказывается, что опухоль низкодифференцирована, удалена не полностью или прорастает все слои кишечной стенки, то в случае когда состояние больного позволяет, выполняют радикальную операцию.

Хирургическое лечение рецидивного рака толстой кишки

Местный рецидив опухоли чаще происходит при раке прямой кишки и обычно характеризуется эндофитным ростом. Если в результате обследования выясняется, что опухоль резектабельна, целесообразно её хирургическое удаление.

Если метастазы в печени ограничены одной долей или их менее четырёх в обеих долях, резекция печени оправдана, так как шансы на излечение достигают 30%. В настоящее время обнадёживающие результаты получены также при лапароскопической резекции печени.

В отдельных случаях резекция печени бывает оправдана и при повторных метастазах.

Адъювантная химиотерапия рака толстой кишки

Основные принципы

Приблизительно половина больных раком толстой кишки после радикального хирургического лечения умирают от рецидива опухоли или отдалённых метастазов. Причиной этих осложнений бывают микрометастазы, не выявленные к моменту выполнения операции. Цель адъювантной химиотерапии - ликвидация микрометастазов и тем самым профилактика рецидивов.

Показания

Адъювантная химиотерапия - это попытка снизить риск рецидивов опухоли.

• Какова вероятность микрометастазов?
• Может ли адъювантная химиотерапия предупредить рецидив опухоли или отсрочить его развитие?
• При назначении адъювантной химиотерапии важен междисциплинарный подход.

Риск оценивается исходя из особенностей опухолей

• Рак в стадии С (по классификации Дюка), при которой поражены регионарные лимфатические узлы, характеризуется высоким риском рецидива (приблизительно 50%). Получены убедительные данные, что адъювантная химиотерапия снижает этот риск, поэтому в большинстве онкологических центров включают её в лечение больных, если к ней нет противопоказаний.
• Рак в стадии В (по классификации Дюка), инфильтрирующий мышечный слой стенки кишки, но не метастазировавший в регионарные лимфатические узлы, характеризуется промежуточным риском (30%). Исследования показали целесообразность назначения адъювантной химиотерапии в этой стадии рака толстой кишки, так как она повышает выживаемость на 3-5%.
• Рак прямой кишки, имеет некоторые особенности. Отсутствие брюшины, служащей в какой-то степени естественным барьером на пути прорастания опухоли в окружающие ткани, и технические трудности резекции прямой кишки делают проблему местных рецидивов рака прямой кишки особенно актуальной. Лучевая терапия до или после операции уменьшает частоту рецидивов. Поэтому в адъювантную терапию при раке прямой кишки можно включить как лучевую, так и химиотерапию, что будет способствовать уменьшению частоты как системных, так и местных рецидивов.

Адъювантная химиотерапия

До недавнего времени стандартную адъювантную терапию проводили 5-ФУ в сочетании с фолиевой кислотой, вводимыми внутривенно струйно при длительности лечения 6 мес.

Добавление оксалиплатина к терапии 5-ФУ и кальция фолинатом усиливает эффект этих препаратов, повышая выживаемость, однако при этом учащаются также токсические (в основном непродолжительные) эффекты. Эта схема химиотерапии, обозначаемая FOLFOX, стала стандартной во многих странах при лечении больных раком толстой кишки.

В настоящее время изучают эффективность дополнительного назначения препаратов, блокирующих рецепторы ЭФР и СЭФР.

5-ФУ служит также радиосенсибилизатором. У больных раком прямой кишки до и после операции проводят лучевую терапию одновременно с химиотерапией для усиления эффекта последней. Для ликвидации отдалённых микрометастазов можно продлить курс адъювантной химиотерапии.

Побочные эффекты

Эффективность и степень выраженности побочных эффектов 5-ФУ существенно зависят от дозы препарата и схемы его назначения, а также от индивидуальных особенностей больных. Побочные эффекты у большинства больных не вызывают серьёзных последствий и не ограничивают их активность. Этот препарат можно назначать также пожилым больным.

Наиболее частые побочные эффекты.

• Тошнота и рвота.
• Мукозит полости рта.
• Диарея.
• Гиперемия и болезненность кожи ладоней и подошв.
• Периферическая нейропатия (при включении в терапию оксалиплатина).

Химиотерапия распространённого рака толстой кишки

Под распространённым раком толстой кишки понимают стадию рака, при которой радикальность операции сомнительна.

Основной критерий распространённости рака - метастазы. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный, лечение бывает паллиативным, хотя химиотерапия современными препаратами позволяет несколько повысить выживаемость больных.

Медиана выживаемости у больных с распространённым раком без лечения составляет приблизительно 6 мес.

В основе лечения в большинстве случаев лежит химиотерапия, однако она не исключает проведения лучевой терапии и резекции печени при поражении её метастазами.

К категории распространённого рака относят также некоторые случаи рака с единичными метастазами, т.е. случаи, при которых радикальное удаление опухоли в принципе возможно или может быть выполнено после предварительной химиотерапии. Идентификация этой категории больных требует участия специалистов разного профиля и важна для того, чтобы оценить возможность хирургического вмешательства.

5-ФУ в настоящее время - наиболее широко применяемый препарат при проведении монохимиотерапии больных раком толстой кишки. Единого мнения относительно оптимальной дозы и схемы его назначения нет. Тем не менее, большинство онкологов считают, что его внутривенное введение более эффективно и сопровождается менее выраженными токсическими эффектами. Биохимическая модуляция посредством одновременного назначения кальция фолината (лейковорин) повышает эффективность. При лечении сочетанием этих препаратов улучшение отмечают у 10-50% больных.

Такая вариабельность, по-видимому, обусловлена особенностями отбора больных, а также различной эффективностью приведённых схем химиотерапии.

Химиотерапия увеличивает продолжительность жизни приблизительно на 6 мес по сравнению с группой больных, получающей только симптоматическое лечение. Токсичность химиопрепаратов зависит от способа их введения: при струйном введении более выражена миелосупрессия, при инфузии - диарея и изменения кожи ладоней и подошв.

Оксалиплатин - соединение платины, проявляющее противоопухолевую активность при раке толстой кишки. В клинических испытаниях был выявлен синергизм этого препарата и фторпиримидинов. Комбинированная терапия этими препаратами оказалась более эффективной, чем монотерапия 5-ФУ, причём в некоторых исследованиях было отмечено также повышение выживаемости. Примечательно, что комбинированная терапия уменьшала степень распространённости опухолевого процесса, создавая более благоприятные условия для хирургического вмешательства, и способствовала увеличению продолжительности ремиссии. И хотя проспективные исследования этого вопроса не проводили, комбинированную терапию часто назначают больным, имеющим предположительно единичные метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Иринотекан - ингибитор топоизомеразы. Препарат оказался эффективным при назначении в виде монотерапии как первой, так и второй линии. При включении в комбинированную химиотерапию первой линии с 5-ФУ и фолиевой кислотой» иринотекан повышает эффективность этих препаратов, а также выживаемость больных, в связи с чем эта схема принята в качестве стандартной. Однако при этом отмечают тяжёлые токсические проявления, в частности диарею и нейтропению. Поэтому единого мнения об оптимальной схеме химиотерапии первой линии при раке толстой кишки пока нет.

Капецитабин представляет собой пролекарство 5-ФУ, назначаемое внутрь. При распространённом раке толстой кишки он более эффективен, чем 5-ФУ, а по своему влиянию на выживаемость больных эквивалентен ему. Назначение капецитабина внутрь - существенное преимущество этого препарата перед 5-ФУ, вводимым внутривенно. Предварительные результаты сочетанного применения капецитабина с иринотеканом или оксалиплатином оказались обнадёживающими и стали основанием для проведения более крупных исследований сравнительной эффективности этих препаратов.

Несмотря на то что были разработаны и другие фторлиримидиновые производные для приёма внутрь, они не получили столь широкого применения, как капецитабин.

Эффективность сочетанного назначения перечисленных выше препаратов изучали в многочисленных клинических испытаниях. Общепризнано, что полихимиотерапия более эффективна, хотя и сопровождается более выраженными токсическими эффектами. Поскольку в большинстве случаев лечение этими препаратами бывает паллиативным, возникает ряд важных вопросов

• Какое из сочетаний наиболее эффективно?
• В какой последовательности лучше назначать эти препараты?
• Какова оптимальная продолжительность лечения?
• Какой режим терапии более предпочтителен - непрерывный или с перерывами?

Эти и некоторые другие вопросы станут предметом предстоящих исследований.

Химиотерапия второй линии

Иринотекан был первым препаратом с выявленной противоопухолевой активностью при назначении больным рецидивным раком толстой кишки после химиотерапии 5-ФУ или прогрессировании рака, несмотря на такую химиотерапию.

Оксалиплатин в качестве препарата для монохимиотерапии второй линии сравнительно менее изучен, но добавление его к 5-ФУ, когда последний оказывался неэффективным», дало обнадёживающие результаты.

Оптимальная схема лечения этими препаратами пока не разработана.

Новые цитотоксические препараты

Бевацизумаб (авастин) - ингибитор ангиогенеза. блокирующий фактор роста эндотелия. Недавно проведённые исследования эффективности этого препарата при включении его в химиотерапию по схеме IFL [иринотекан + 5-ФУ + кальция фолинат (лейковорин)] выявили повышение выживаемости Зольных. Он в настоящее время запатентован в США и странах Европы, однако необходимы дальнейшие исследования для уточнения его эффективности в других комбинациях и схемах химиотерапии.

Цетуксимаб (эрбитукс) представляет собой моноклональные антитела к РЭФР. Препарат, по-видимому, в ближайшем будущем будет включён в стандартные схемы химиотерапии рака толстой кишки.

Лучевая терапия рака толстой кишки

Прямая кишка в силу анатомических особенностей имеет фиксированное положение в малом тазу, поэтому при поражении её раком возможна лучевая терапия.

При раке прямой кишки лучевую терапию можно провести как до операции, так и после неё.

У 10-15% больных до операции прямая кишка оказывается спаянной с окружающими тканями и поэтому нерезектабельной. Лишь у половины этих больных существуют отдалённые метастазы. С помощью лучевой терапии (в режиме 50-60 Гр в течение 5 нед) удаётся поражённую раком прямую кишку сделать резектабельной в 35-75% случаев.

Сужение заднего прохода — это уменьшение диаметра анального кольца и всего анального канала в результате образования рубцов.
Суженный анальный канал не может пропускать каловые массы нормального диаметра. Чтобы освободить кишку от каловых масс пациент вынужден принимать слабительные средства и делать клизмы.
Говорить о сужении можно, если не удается завести указательный палец в кишку и провести инструментальный осмотр.

Сужение иначе называют стенозом или стриктурой.
Стеноз заднего прохода может быть различным по тяжести.
При легком стенозе сужение небольшое и пациент испытывает лишь затруднения при дефекации. В задний проход свободно проходит указательный палец.
При стенозе средней степени сужение более выраженное, пациент может ходить в туалет только жидкими каловыми массами. Указательный палец в кишку завести не удается.
При тяжелом сужении просвет анального канала прослеживается с трудом.

Чаще всего, сужение анального канала образуется после операции удаления геморроя, анальной трещины и кондилом заднего прохода, если во время операции не соблюдаются основные технические требования и удаляется большое количество тканей.
Заподозрить наличие сужения заднего прохода или стриктуры анального канала можно, если вы недавно перенесли операцию на прямой кишке и у вас появились трудности при испражнении. Каловые массы становятся уплощенными или истонченными, иногда приобретая вид карандаша (“карандашный” стул), кишка при походе в туалет полностью не опорожняется, остается чувство неполного очищения и неудовлетворенности, выходит большое количество яркой красной крови из прямой кишки.
Уточнить диагноз сужения заднего прохода можно на консультации проктолога. Врач проводит пальцевое исследование прямой кишки и оценивает размеры анального канала, растяжимость его стенок и их эластичность, оценивает функцию сфинктеров заднего прохода. Обязательно также проводится ректоскопия, если есть возможность завести аппарат в кишку. Если сужение выражено, то делается попытка осмотреть прямую кишку эндоскопом.

После уточнения причины и степени стеноза определяется тактика лечения.
Лечение стеноза (стриктуры) заднего прохода может проходить без операции, только если степень сужения небольшая. В этом случае назначаются: диета с большим количеством клетчатки, слабительные средства для размягчения стула, проводят расширение анального канала специальными расширителями (бужами) — бужирование.
Если сужение заднего прохода выраженное, то без операции обойтись не удастся.
Операции при сужении заднего прохода делятся на два вида: вмешательства на сфинктере и пластические операции в области заднего прохода. Они позволяют восстановить просвет ануса, прекращаются выделения крови и боли при походе в туалет, каловые массы свободно проходят через анальное кольцо.
Прогрессивным видом оперативного лечения сужения заднего прохода являются операции лазерной пластики заднего прохода. Они имеют много преимуществ, обеспечивая бескровность операции и быстрое восстановление после нее.