Аневризма грудной аорты. Симптомы, диагностика и лечение патологии. Атеросклероз аорты сердца — детально о важном! Когда необходима операция по поводу аневризмы аорты

Агенезия артериального протока - отсутствие какого-либо зародышевого остатка артериального протока, открытого или заращенного (ligamentum arteriosum) по обеим сторонам. Такое состояние совместимо с внутриутробной жизнью только тогда, если другие компоненты сердца и кровообращение плода возьмут на себя функции артериального протока и позволят крови из правого желудочка достигать аорты в обход легких. Отсутствующий артериальный проток может быть замещен любым сбросом крови справа налево, например, через дефект межжелудочковой перегородки, аортопульмональное окно, артериальный ствол или анастомозы между бронхиальными и легочными артериями.
Аорта брюшная короткая - расположение бифуркации аорты выше обычного, т. е. на уровне I - II поясничных позвонков.
Аорта восходящая широкая - диффузное расширение восходящей части аорты, иногда с развитием аневризмы и относительной недостаточности аортального клапана.
Аорта грудная удлиненная - удлинение грудной части аорты со смещением ее дуги влево и образованием перегиба, иногда обнаруживаются признаки коарктации аорты или незначительного сдавления органов средостения.
Аорта праволежащая высокая - расположение аорты впереди трахеи по направлению кверху и вправо, с перекидыванием через правый бронх и переходом влево в нижней части грудной клетки.
Аорта узкая (син.: гипоплазия аорты, aorta angusta) - сужение аорты на всем ее протяжении, часто сочетается с дефектами перегородок сердца. Диаметр аорты приблизительно 2 см.
Атрезия восходящей аорты - порок развития, при котором отсутствует восходящая аорта, а кровь из сердца транспортируется через один широкий сосуд, соответствующий легочному стволу (рис. 100). От общего ствола отходят левый и правый стволы легочной артерии. Широкий боталлов проток сообщается с дугой аорты. От дуги аорты отходит к сердцу сосуд диаметром 7-8 мм, который на уровне предсердно-желудочковой борозды делится на 2 артерии, соответствующие коронарным. Общий ствол коронарной артерии эмбриологически является недоразвитой восходящей аортой, но он не имеет связи с полостью левого желудочка. Сочетается с дефектом или отсутствием межжелудочковой перегородки, с гипоплазией аорты, гипоплазией или атрезией левого желудочка и атрезией или выраженным стенозом митрального клапана, а также открытым артериальным прото- (Вишневский А. А., Галанкин Н. К., 1962) ком. Частота этого порока - от 2,5% до 8%.
Гипоплазия дуги аорты - является наиболее обычной формой синдрома гипоплазии левых отделов сердца. Г ипоплазия характеризуется единообразным трубчатым сужением аорты, составляющим препятствие для оттока крови из левого желудочка. Гипопластическая дуга часто сужается и далее, вблизи или в месте отхождения артериального протока (ligamentum arteriosum). Левый желудочек маленький, но относительно толстостенный. Сопутствующие пороки составляют две категории. К первой относятся те дефекты, которые можно рассматривать как часть собственно синдрома гипоплазии левых отделов

сердца: гипоплазия или атрезия аортального и / или митрального клапанов, гипоплазия левого желудочка. Ко второй категории относятся внешние аномалии, такие, как открытый артериальный проток и дефект межжелудочковой перегородки. Фиброэластоз эндокарда наблюдается приблизительно в 25% случаев. Огромное большинство больных погибает в раннем детстве, около 85% в течение первых 6 недель жизни.
Дуга аорты двойная - представляет собой одновременное существование правой и левой аортальных дуг (рис. 101, 102, 103, 104). Восходящая аорта расположена впереди трахеи, она разделяется на две дуги, которые затем проходят по обе стороны трахеи и пищевода. От каждой дуги отходят общая сонная и подключичная артерии; позади пищевода дуги соединяются с нисходящей аортой, которая спускается в грудную клетку справа или слева от срединной линии. Чаще правая (задняя) дуга проходит сзади трахеи и пищевода, а левая (передняя) дуга - спереди. Наиболее часто обе дуги не заращены, правая дуга шире и находится выше левой, открытый артериальный проток (или артериальная связка)

Рис. 101. Двойная дуга аорты в сочетании с тетрадой Фалло (Вишневский А. А., ГаланкинН. К, 1962)

Рис. 102. Двойная дуга аорты или аортальное кольцо (Вишневский А. А., Галанкин Н. К., 1962):

а - схема; б: 1, 8 - левая и правая общие сонные артерии; 2,7 - левая и правая подключичные артерии; 3,6 - левая и правая дуги аорты; 4 - артериальная связка; 5 - левый бронх

и нисходящая аорта расположены слева (реже справа); другой вариант: одна дуга не заращена, вторая (левая) атрезирована. Образуется двойная дуга в результате персистиро- вания правой IV аортальной дуги. По положению основного ствола по отношению к трахее и пищеводу выделяют:
а) I тип: основная дуга левая, нисходящая дуга слева; основная дуга левая, нисходящая справа;
б) II тип: основная дуга правая, нисходящая слева; основная дуга правая, нисходящая справа;
в) III тип: одна из дуг проходит между пищеводом и трахеей.

Рис. 104. Схемы двойных дуг аорты (Вишневский А. А., Галанкнн Н. К., 1962)
Дуга аорты правосторонняя - развивается из эмбриональной правой дуги при редукции левой. Располагается позади пищевода (рис. 105, 106). Из остатков левой дуги в таких случаях нередко образуется дивертикул.
Дуга аорты шейная - в случае инволюции IV жаберной дуги дуга аорты может развиться из артерии III жаберной дуги. В этом случае дуга аорты располагается на шее над вырезкой грудины и может достигать подъязычной кости или V шейного позвонка. Может вызывать частичное сдавление трахеи и пищевода. Встречается чрезвычайно редко.
Извилистость дуги аорты - дистальная часть дуги аорты и проксимальная часть верхней нисходящей аорты аномально удлинены и извилисты. На уровне артериальной связки аорта резко изгибается, и выпуклость изогнутой части направлена вперед и книзу; связка протока приходится на верхушку изгиба. Проксимальнее изгиба аорта возникает в средостении выше, чем в норме; непосредственно дистальнее изгиба аорта может быть расши-

рена. Изогнутая часть аорты лежит вблизи пищевода, который она часто смещает вперед и вправо. Эта аномалия не дает симптомов. Это состояние можно объяснить аномальным удлинением IV эмбриональной дуги аорты, которая изгибается в определенной точке артериального протока.

Рис. 105. Позадипшцеводное расположение правой дуги аорты (а) и правой подключичной артерии (б) (Аничков М. Н., Лев И. Д., 1967)

Рис. 106. Правая дуга аорты (Вишневский А. А., ГаланкинН. К., 1962):
а - схема; б: 1, 8 - левая и правая общие сонные артерии; 2, 7 - левая и правая подключичные артерии;
3 - плечеголовной ствол; 4 - левый бронх; 5 - артериальная связка; б - правая дуга аорты
Канал аортомежжелудочковый - в редких случаях бывает сообщение между восходящей частью аорты и субаортальной областью левого желудочка. Канал, сообщающий указанные образования, проходит сначала в эпикарде, затем в основании межжелудочковой перегородки.
Коарктация аорты - значительное сужение или полное закрытие просвета аорты (рис. 107, 108, 109). Чаще встречается в перешейке аорты, т. е. месте, где в процессе эмбриогенеза встречаются 3 сосуда: левая IV дуга аорты, левая VI дуга аорты и дорсальная аорта. Снаружи коарктация может представлять собой локализованную впадину во внешнем конту-

Рис. 107. Схема коарктации аорты в сочетании с незаращением артериального протока
(Вишневский А. А., Галанкин Н. К., 1962):

1 - участок сужения; 2 - нисходящая грудная аорта; 3 - левая подключичная артерия; 4 - дуга аорты

Рис. 108. Схема локализации коарктации аорты (Аничков М. Н., Лев И. Д., 1967):
а- в поперечной части дуги; б - между левыми общей сонной и подключичной артериями; в - в области перешейка; г - в грудном отделе; д - в месте прохождения через диафрагму;
е - в поясничной части над бифуркацией

Ре аорты; она может быть нитеподобной, колбоподобной, деформированной в виде часового стеклышка, линейной, простирающейся более чем на 1 см. Изнутри просвет меньше, чем он кажется снаружи, благодаря асимметричной диафрагмоподобной складке аортальной стенки, которая эксцентрично сужает просвет. Сужение просвета будет умеренным при диаметре более 5 мм и тяжелым при диаметре менее 5 мм. Кроме того, в зоне сужения может быть утолщение стенки. Дистально от коарктации аортальная стенка тонкая и расширенная. Популяционная частота - 6,3-8,4% всех пороков сердца. Поражает мужчин в 3-5 раз чаще, чем женщин. Может сочетаться с другими пороками: двухзаслоночным аортальным клапаном; трубчатой гипоплазией дуги аорты; аномальными сообщениями, включая открытый артериальный проток, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок; сохранение общего ат-

Рис. 111. Схема коарктации перешейка аорты (Вишневский А. А., Галанкин Н. К., 1962):
7 - участок сужения; 2 - нисходящая грудная аорта; 3 - расширенная левая подключичная артерия; 4 - дуга аорты

Рис. 112. Коарктация аорты sub arcu (Аничков М. Н., Лев И. Д., 1967):
Изгиб стенозированной части аорты в направлении легочной артерии. Сосудистые зажимы на дуге аорты, левой подключичной артерии и на нисходящей аорте каудальнее стеноза

Рис. 113. Полный и частичный стеноз аорты (Аничков М. Н., Лев И. Д., 1967):
I - полный стеноз аорты: а - открытый артериальный проток расположен центральнее места стеноза; б - открытый артериальный проток расположен каудальнее места стеноза.
II - частичный стеноз аорты: в - открытый артериальный проток расположен центральнее места частичного стеноза; г - открытый артериальный проток расположен каудальнее места частичного стеноза; О - открытый артериальный проток в центре места частичного стеноза

2) проксимально от артериального протока (предуктальный, или «инфантильный» тип);
в) коарктация нисходящей грудной аорты;
г) коарктация брюшной аорты до отхождения почечных сосудов;
д) коарктация брюшной аорты после отхождения почечных сосудов (рис. 114, 115).

а
Рис. 114. Коарктация брюшной части аорты (Аничков М. Н., Лев И. Д., 1967): а - коарктация аорты под диафрагмой - краниальнее почечных артерий; б - аортограмма, коарктация аорты каудальнее почечных артерий

Рис. 115. Схема обходных путей при облитерации брюшной аорты (Вишневский А. А., Галанкин Н. К., 1962):
1 - левая желудочная артерия; 2 - желудочно-двенадцатиперстная артерия; 3 - средняя ободочная артерия;
4 - левая ободочная артерия; 5 - нижняя брыжеечная артерия; 6 - брюшная часть аорты

Перерыв дуги аорты полный (син.: Стейделя комплекс) - один сегмент дуги аорты совершенно отсутствует, и непрерывность аорты нарушается. Отсутствует связь между восходящей и нисходящей аортой; артериальный проток сохраняется и осуществляет связь между стволом легочной артерии с отдельной нисходящей аортой («легочная артерия - проток - нисходящая аорта», «отхождение нисходящей аорты от легочного ствола»); почти всегда имеется дефект межжелудочковой перегородки. Аномалия вызвана регрессией или атрофией проксимальной левой дорсальной аорты или IV дуги аорты, имевшими место на 6-й или 7-й неделе жизни плода. Многочисленные анатомические характеристики комплекса Стейделя классифицируются следующим образом:
а) тип А (44%) - перерыв в точке непосредственно дистально от места отхождения левой подключичной артерии;
б) тип В (52%) - перерыв в точке между левой общей сонной артерией и подключичной артерией:

В | открытый левый артериальный проток; аберрантная правая подключичная артерия;
В2 - двусторонний артериальный проток; изоляция правой подключичной артерии от аорты;

В3 - открытый левый артериальный проток; отхождение правой легочной артерии от аорты;
В4 - двусторонний артериальный проток; правосторонняя дуга аорты, изоляция

левой подключичной артерии от аорты;
в) тип С (4%) - перерыв между плечеголовным стволом и левой общей сонной артерией.
Проток артериальный открытый (син.: персистирование артериального протока,
боталлов проток открытый, незаращение артериального протока) - сохранение артериального (боталлова) протока между легочным стволом и аортой после рождения (рис. 116, 117, 118). Открытый артериальный проток встречается у детей в возрасте до 1 месяца в 100% наблюдений, в 1-10 лет - в 2,5%; у взрослых - от 0,2% до 0,07%. Общая частота обнаружения открытого артериального протока колеблется от 3,5% до 20%. Форма артериального протока чаще цилиндрическая, реже - коническая с основанием, обращенным преимущественно к легочному стволу и реже к аорте (воронкообразный тип).

Рис. 118. Схема открытого артериального протока (Белоконь Н. А., Подзолков В. П., 1990):
1 - легочный ствол; 2 - аорта; 3 - левый желудочек;
4 - правый желудочек; 5 - левое предсердие; б - правое предсердие; 7 - верхняя полая вена;
8 - нижняя полая вена; 9 - открытый артериальный проток
В некоторых случаях он имел вид расширенного аневризматического мешка (аневризматический тип). Нередко обнаруживается частичное заращение артериального протока. При этом аортальный конец его бывает облитерированным, а конец, соединенный с легочным стволом, образует слепой мешок, имеющий вид дивертикула. Длина протока колеблется в пределах от 1 до 17 мм, чаще всего от 6 до 10 мм. Ширина от 1,9 до 7 мм, чаще 3-6 мм. Обычно отверстие протока со стороны аорты уже, чем со стороны легочного ствола. В очень редких случаях вместо протока могут встречаться непосредственные соустья между легочным стволом и аортой (окончатый тип). Проток может быть относительно длинным и узким (иногда извилистым и значительной длины), или коротким и широким, со всеми градациями между этими состояниями. Иногда на аортальном конце протока имеется лоскутовидная структура, которая может послужить «клапаном» протока при повышении давления в аорте.
Расположение правой подключичной артерии аномальное (син.: arteria lusoria) - артерия отходит от дуги или нисходящей аорты ниже левой подключичной артерии, поворачивает вправо и вверх, располагается или позади пищевода (80%), или между пищеводом и трахеей (15-19%), или впереди трахеи (1-5%) (рис. 119, 120).

Рис. 120. Типы отхождения сосудов от дуги аорты (Вишневский А. А., Галанкин Н. К., 1962):
1 - правая подключичная артерия; 2 - правая общая сонная артерия;
3 - левая общая сонная артерия; 4 - левая подключичная артерия

АОРТА (греческий aorte ) - главный артериальный сосуд, начинающийся от левого желудочка сердца. Различают три переходящие друг в друга отдела аорты: восходящую аорту (aorta ascendens), дугу аорты (arcus aortae) и нисходящую аорту (aorta descendens). Нисходящую аорту разделяют на грудную (aorta thoracica) и брюшную (aorta abdominalis). Ветви аорты несут артериальную кровь ко всем частям тела (рис. 1).

Рис. 1. Аорта, ее отделы и ветви (вид спереди; передне-боковые стенки грудной и брюшной полости удалены): 1 -а. carotis communis sin.; 2 - trachea; 3 - a. subclavia sin.; 4 - arcus aortae; 5 - aorta thoracica; 6 - aa. intercostales post.; 7 - truncus cel i acus; 8 - a. mesenterica sup.; 9 - a. renalis; 10 - a. mesenterica inf.; 11 - bifurcatio aortae; 12 - a. iliaca communis sin.; 13 - a. iliaca int.; 14 - a. iliaca ext.; 15 - a. sacralis mediana; 16 - a. phrenica inf. dext.; 17 - bulbus aortae; 18 - aorta ascendens; 19 - truncus brachiocephalicus; 20 - a. subclavia dext.; 21 - a. carotis communis dext.

Название «аорта» указанному сосуду дано Аристотелем. Гален описал аорту как главную артерию, отходящую вверх из левого желудочка сердца и вблизи него разделяющуюся на две ветви: верхнюю - к верхним конечностям, шее и голове и нижнюю - к остальным частям тела. В аорте, по Галену, поступает воздух из левого желудочка и кровь - из правого. Гален установил наличие аортального клапана. Везалий отрицал возможность притока крови в аорту из правого желудочка и нахождение в ней воздуха. В 1628 году Гарвей экспериментально доказал, что по аорте циркулирует только кровь. М. Шейн в примечаниях к «Сокращенной анатомии» (1757) правильно описал три отдела аорты, ветви дуги аорты и показал варианты их отхождения. Н. И. Пирогов (1832) подробно изучил строение, топографию и функцию брюшной аорты.

Эмбриология

А - общий план расположения первичных аорт и жаберных артериальных дуг : 1- aorta ventralis sin.; 2 - aorta dorsalis sin.; 3 - aorta dorsalis; 4 - truncus arteriosus; 5 - aa. branchiales; 6 - a. carotis ext.; 7 - a. carotis int. Б - ранняя стадия преобразования жаберных артериальных дуг : 1 - а. carotis communis; 2 - arcus aortae; 3 - a. pulmonalis sin.; 4 - ductus arteriosus; 5 - aorta descendens; 6 - a. subclavia sin.; 7 - aa. segmentales; 8 - a. subclavia dext.; 9 - truncus arteriosus; 10 - a. pulmonalis dext.; 11 - truncus brachiocephalicus; 12 - a. carotis communis dext.; 13 - a. carotis ext.; 14 - a. carotis int. В -дефинитивные дериваты дуг аорты : 1 - a. carotis communis sin.; 2 - arcus aortae; 3 - ductus arteriosus; 4 -truncus pulmonalis; 5 -a. subclavia sin.: 6 -aorta descendens; 7 - a. subclavia dext.; 8- a. vertebralis; 9 - truncus brachiocephalicus; 10 - a. carotis communis dext.

У позвоночных животных от сердца отходит артериальный ствол (truncus arteriosus), который делится на две вентральные аорты, от которых отходит 6 пар артериальных жаберных дуг, переходящих на дорсальной стороне зародыша в правую и левую дорсальные аорты (рис. 2). Правая и левая дорсальные аорты направляются каудально и соединяются в одну дорсальную (спинную) аорту. У млекопитающих две передние пары жаберных артериальных дуг исчезают прежде, чем сформируются задние.

У человека аорта и ветви, отходящие от ее дуги, развиваются из вентральных и дорсальных аорт, их общих стволов, 3, 4 и 6-й пары жаберных артериальных дуг. Остальные дуги подвергаются обратному развитию. В процессе редукции дуг краниальные части дорсальных и вентральных аорт идут на построение сонных артерий, каудальная часть правой дорсальной аорты - правой подключичной артерии, каудальная часть левой дорсальной аорты и спинная аорта - нисходящей аорты. 3-я пара артериальных дуг превращается в начальные части внутренних сонных артерий. Справа 3-я дуга совместно с 4-й преобразуется в плече головной ствол. 4-я дуга слева интенсивно растет и формирует дугу аорты.

Артериальный ствол на стадии деления общего желудочка сердца разделяется на две части: восходящую аорту и легочный ствол. Луковица восходящей аорты и полулунные клапаны формируются из зачатка сердца. При этом 6-я пара артериальных дуг соединяется с легочным стволом и образует легочные артерии. Левая 6-я дуга сохраняет соединение с левой дорсальной аортой, формируя артериальный проток (см.). Левая подключичная артерия развивается отдельно из сегментарной грудной ветви левой дорсальной аорты.

Анатомия

Восходящая аорта начинается от артериального конуса левого желудочка сердца и продолжается до места отхождения плече-головного ствола (truncus brachiocephalicus), где она без видимой границы переходит в дугу аорты. Этот отдел аорты называют кардиаортой [Нейманн (И. Neumann)]. В начальной части восходящей аорты находится расширение - луковица аорты (bulbus aortae), в которой имеются три выпячивания - аортальные синусы (sinus aortae) - синусы Вальсальвы. К краям синусов фиксированы полулунные заслонки (valvulae semilunares), формирующие клапан аорты (valva aortae). Длина восходящей аорты у взрослых колеблется в пределах 4-8 см (чаще 5-5,5 см), диаметр на уровне середины ее длины достигает 1,5-3 см (чаще 2-2,5 см). У детей 7-12 лет длина восходящей аорты 2,5-4,6 см, а диаметр 1 - 1,5 см. У мужчин восходящая аорта длиннее и шире, чем у женщин. Чем больше длина сердца, тем длиннее восходящая аорта. Восходящая аорта находится в переднем средостении и проходит косо снизу вверх, слева направо и сзади наперед. Проецируется она на грудину: клапан аорты соответствует уровню III межреберного промежутка слева, а место перехода в дугу - II правому грудино-реберному сочленению. Почти вся восходящая аорта расположена интраперикардиально, причем эпикард образует общую выстилку для восходящей аорты и легочного ствола. Между париетальным и висцеральным листками перикарда спереди от восходящей аорты формируется передне-верхний заворот перикарда. Спереди начальную часть восходящей аорты пересекает легочный ствол, справа и спереди к ней прилежит правое ушко сердца, справа - верхняя полая вена, сзади - правая легочная артерия и правый главный бронх.

Рис. 3. Различные положения аортальных синусов (поперечное сечение сердца на уровне аортального клапана; передняя поверхность сердца обращена кверху): а - один синус сзади, два - спереди; бив - один синус спереди, два синуса сзади. 1 - передний аортальный синус; 2 - valva aortae; 3 - atrium dext.; 4 - atrium sin.; 5 - truncus pulmonalis.

Аортальные синусы имеют у взрослых высоту 1,3-1,5 см и ширину 1,2-3,3 см, у детей 7-12 лет соответственно 0,9-1 см и 0,8-2 см. Расположение их по отношению к фронтальной плоскости сердца изменчиво (рис. 3). Чаще (в 70%) один синус лежит сзади и два спереди - слева и справа. Поэтому их называют задним, левым и правым (sinus aortae posterior, dexter, sinister; BNA, PNA). В правом и левом синусах находятся устья соответственно правой и левой венечных артерий, снабжающих кровью сердце. Реже (в 30%) один синус занимает переднее положение, а два - заднее. Представляет интерес классификация Уолмсли (Т. Walmsley), различающего синусы в зависимости от положения устьев венечных артерий: правый и левый венечные и безвенечный синусы. Чаще всего правый аортальный синус проецируется на легочный ствол, правый артериальный конус и правый желудочек; левый - на полость перикарда, легочный ствол, левое предсердие; задний - на правое и левое предсердия. Ширина полулунных заслонок на 2-3 мм больше соответствующих синусов, а высота на 1-2 мм меньше высоты синусов. Положение устьев венечных артерий по отношению к верхним краям заслонок вариабельно. Устье правой венечной артерии может располагаться выше края заслонки (почти в половине наблюдений), на уровне ее (в 2/5 всех случаев) или ниже его (в 1/5 наблюдений). Левая венечная артерия отходит на уровне края заслонки (около половины наблюдений), ниже его (в 1/3 наблюдений) или выше (в 1/4 наблюдений).

Рис. 4. Варианты порядка отхождения и положения ветвей дуги аорты: 1 - aorta ascendens; 2 - а. subclavia dext.; 3 - а. carotis communis dext.; 4 - a. carotis communis sin.; 5 - a. subclavia sin.; 6 - truncus brachiocephalicus; 7 - a. vertebralis sin.; 8 - a. vertebralis dext.; 9 - truncus pulmonalis; 10 - trachea; 11 - esophagus; 12 - ductus arteriosus.

Дуга аорты простирается выпуклостью кверху от места начала плече-головного ствола до уровня IV грудного позвонка, где она переходит в нисходящую аорту, образуя незначительное сужение - перешеек (isthmus aortae). Вогнутую поверхность дуги и легочный ствол соединяет артериальная связка (lig. arteriosum), которая представляет собой облитерированный артериальный проток. Длина дуги у взрослых колеблется в пределах 4,5-7,5 см (чаще 5-6 см); диаметр ее в начальном отрезке 2-3,5 см ив конечном - 2-2,5 см. У мужчин длина дуги и ее диаметр больше, чем у женщин. Располагается дуга в косо-сагиттальной плоскости, переходя из переднего средостения в заднее. Проецируется дуга на рукоятку грудины: начальная часть дуги соответствует II правому грудино-реберному сочленению, а конечная - левой поверхности тела IV грудного позвонка. У детей до 12 лет дуга аорты имеет больший радиус кривизны и лежит выше, чем у взрослых. Задне-правая поверхность дуги аорты прилежит к верхней полой вене, пищеводу, нервам глубокого экстракардиального сплетения. Вблизи артериальной связки по этой поверхности дуги аорты проходит правый возвратный гортанный нерв. Дорсально указанная поверхность покрыта правой медиастинальной плеврой. К передне-левой поверхности дуги аорты прилежит левый диафрагмальный нерв, перикардо-диафрагмальные сосуды, левый блуждающий нерв и поверхностное экстракардиальное нервное сплетение. Под дугой залегают правая легочная артерия, левый главный бронх, левые верхние трахео-бронхиальные лимфатические узлы, бронхиальные артерии и левый возвратный гортанный нерв. Верхнюю поверхность дуги аорты пересекает левая плече-головная вена. Положение дуги зависит от формы грудной клетки. У лиц с широкой грудной клеткой дуга лежит выше, а плоскость ее расположения более фронтальна, чем у людей с узкой грудной клеткой. От выпуклой поверхности дуги отходят крупные артериальные стволы (справа налево): плече-головной ствол (truncus brachiocephalicus), левая общая сонная артерия (а. carotis communis sin.) и левая подключичная артерия (а. subclavia sin.). Порядок отхождения стволов весьма изменчив (рис. 4).

Нисходящая аорта - наиболее длинный отдел аорты.

Рис. 5. Топография грудной аорты (вид спереди). Перикард полностью удален, за исключением его диафрагмальной части, легочные артерии и вены удалены. Клетчатка, лимфатические узлы, бронхиальные артерии и вены иссечены: 1 и 7 - esophagus; 2 - n. vagus sin.; 3 - arcus aortae; 4 - a. pulmonalis sin.; 5 - n. laryngeus recurrens sin.; 6 - v. pulmonalis sin.; 8 - pars diaphragmatica pericardii; 9 - v. cava inf.; 10 - aorta thoracica; 11 - pleura mediastenalis; 12 - v. pulmonalis dext.; 13 - aorta ascendens; 14 - a. pulmonalis dext.; 15 - v. azygos; 16 - n. vagus dext.; 17 - truncus brachiocephalicus; 18 - trachea.

Грудная аорта расположена в заднем средостении почти вертикально; проецируется на позвоночник от левой поверхности IV до передней поверхности XII грудного позвонка, где она проникает через аортальное отверстие диафрагмы. Длина грудной аорты зависит от формы грудной клетки. Диаметр нисходящей аорты колеблется от 2 до 3 см. К передней поверхности нисходящей аорты вверху прилежит корень левого легкого, а ниже VII грудного позвонка - левый блуждающий нерв, пищевод и перикард. Левая поверхность нисходящей аорты покрыта медиастинальной плеврой (рис. 5). Справа к нисходящей аорте прилежит грудной лимфатический проток, непарная вена, правая медиастинальная плевра (внизу). Сзади нисходящая аорта прилежит к позвоночнику, пересекается полунепарной и левыми задними межреберными венами. В аортальном отверстии диафрагмы аорта фиксирована к ее правой медиальной ножке. От грудной аорты отходят 2-6 бронхиальных (rr. bronchiales), 5-6 пищеводных (rr. esophagei), 2-4 перикардиальных (rr. pericardiaci) и 2-5 средостенных ветвей (rr. mediastinales), 10 пар задних межреберных (аа. intercostales posteriores) и верхние диафрагмальные артерии (аа. phrenicae superiores). Перечисленные ветви снабжают кровью органы средостения, легкие, грудную стенку, диафрагму.

Рис. 6. Топография брюшной аорты: 1 - glandula suprarenalis sin.; 2 - plexus celiacus; 3 - ren sin.; 4 - a. renalis sin.; 5 - aorta abdominalis; 6 - truncus sympathies sin. ; 7 - ureter sin. ; 8 - a. mesenterica inf.; 9 - a. iliaca communis sin.; 10 - v. iliaca communis sin.; 11 - plexus hypogastricus sup.; 12 - a. iliaca ext.; 13 - a. iliaca int.; 14 - v. cava inf.; 15 - ureter dext.; 16 - truncus sympathies; 17 - a. renalis dext..; 18 - a. mesenterica sup.; 19 - truncus celiacus; 20 - a. phrenica inf.

Брюшная аорта идет от аортального отверстия диафрагмы обычно до IV поясничного позвонка, где она разделяется на общие подвздошные и срединную крестцовую артерии (рис. 6). Уровень бифуркации зависит от длины аорты. Короткая брюшная аорта делится на уровне III поясничного позвонка, а длинная - V поясничного позвонка. С возрастом происходит перемещение уровня бифуркации книзу. Расположена брюшная аорта в забрюшинном пространстве, проецируясь на позвоночник на указанном протяжении. Справа ют брюшной аорты лежит нижняя полая вена, сзади - позвоночник, спереди - поджелудочная железа и сосуды селезенки, корень брыжейки тонкой кишки, левая почечная вена, а также превертебральные вегетативные сплетения (чревное, верхнее брыжеечное и др.). Брюшная аорта отдает пристеночные и висцеральные ветви. К пристеночным артериям принадлежат: нижние диафрагмальные (аа. phrenicae inferiores), поясничные (аа. lumbales), общие подвздошные (аа. iliacae communes), срединная крестцовая (а. sacralis mediana). К висцеральным относятся: средние надпочечниковые (аа. suprarenales mediae), чревный ствол (truncus celiacus), верхняя и нижняя брыжеечные (аа. mesentericae superior et inferior), почечные (аа. renales) и яичковые или яичниковые артерии (аа. testiculares, аа. ovaricae).

Гистология

По микроскопическому строению аорта относится к сосудам эластического типа. Стенка аорты состоит из трех оболочек: внутренней (tunica intima), средней (t. media) и наружной (t. externa). Внутренняя оболочка выстлана со стороны просвета аорты крупными эндотелиальными клетками. Подэндотелнальный слой образован тонковолокнистой соединительной тканью, пучками эластических волокон и многочисленными звездчатыми клетками, являющимися ростковыми элементами, участвующими в регенерации стенки аорты. Внутренняя эластическая мембрана в аорте отсутствует. Средняя оболочка аорты слагается из 40-50 эластических окончатых мембран (membranae fenestratae) с содержанием гладкомышечных клеток, фибробластов и эластических волокон, соединяющих окончатые мембраны. Наружная оболочка аорт сформирована рыхлой соединительной тканью. С возрастом в стенке аорты уменьшается количество эластических волокон, увеличивается содержание коллагеновых, происходит липоидная инфильтрация слоев.

Васкуляризируется стенка различных отделов аорты ветвями близлежащих артерий, которые образуют в ней интрамуральные артериальные сети. Отток крови из венозных сетей стенки аорты происходит в одноименные с артериями вены. В стенке аорты имеются сети лимфатических капилляров и сосудов, лимфа из которых оттекает в расположенные поблизости лимфатические узлы. Иннервируется аорта ветвями экстракардиальных нервных сплетений (восходящая аорта и дуга аорты) и аортальным нервным сплетением (нисходящая аорта). В стенке аорты имеются интрамуральное нервное сплетение, нервные окончания (эффекторы, инкапсулированные пластинчатые тельца, интерстициальные разветвленные рецепторы), гломусные тельца и параганглии. Наибольшая концентрация рецепторов отмечается в дуге аорты (аортальная рефлексогенная зона).

Патология

Аномалии развития

Аномалии положения, формы, строения аорты, порядка отхождения ее ветвей обусловлены нарушениями процесса развития первичных аорт и жаберных артериальных дуг. Можно выделить следующие пять групп аномалий развития аорты

I. Аномалии, обусловленные нарушениями процесса разделения общего артериального ствола вентральных аорт: 1) неразделенный общий артериальный ствол; 2) широкая восходящая аорта; 3) недоразвитие восходящей аорты; 4) полная транспозиция аорты и легочного ствола; 5) надклапанный стеноз восходящей аорты.

II. Аномалии, обусловленные нарушениями процессов развития четвертой пары жаберных артериальных дуг: 1) двойная дуга аорты; 2) правостороннее положение аорты; 3) сужение (коарктация) перешейка аорты.

III. Аномалия, обусловленная нарушениями процесса развития шестой пары жаберных артериальных дуг - открытый артериальный проток.

IV. Аномалии, обусловленные нарушениями процессов развития третьей и четвертой пар жаберных артериальных дуг - аномалии ветвей дуги аорты (различия в числе и положении ветвей, отхождение правой подключичной артерии от нисходящей аорты и др.).

V. Аномалии, обусловленные нарушениями процессов роста и развития первичной левой дорсальной аорты: 1) недоразвитие нисходящей аорты; 2) сужение грудной и брюшной аорт; 3) удлиненная грудная аорта (с перегибом или без него); 4) аномалии порядка отхождения ветвей грудной и брюшной аорт не все аномалии сопровождаются патологическими нарушениями.

Пороки развития аорты, сопровождающиеся патологическими нарушениями,- см. Пороки сердца врожденные .

Повреждения аорты

Повреждения аорты относят к одному из наиболее тяжелых видов травм. Разрывы аорты возникают при закрытых травмах груди и живота (автомобильные, авиационные катастрофы, падение с высоты, действие взрывной волны и др.)· Ранения аорты могут быть вызваны огнестрельным или холодным оружием, а также явиться результатом внедрения острых инородных тел в стенку пищевода или трахеи. Известны казуистические инструментальные разрывы аорты при эндоскопических манипуляциях. Кроме того, могут быть спонтанные разрывы аорты, обусловленные изменением прочности и эластичности аортальной стенки при атеросклерозе (см.), болезни Марфана (см. Марфана синдром), аортитах (см. Аортит), при аневризме аорты (см.), а также при разрушении стенки аорты злокачественным новообразованием.

Огнестрельные повреждения аорты в хирургической практике как в мирное, так и в военное время встречаются редко, большинство раненых при них погибает на месте происшествия или на поле боя.

Выделяют следующие типы повреждений аорты 1. Касательное (тангенциальное) ранение без вскрытия или со вскрытием просвета сосуда. 2. Слепое ранение аорты с внедрением в стенку ранящего предмета (пуля, осколок, нож). 3. Слепое ранение с внутрисосудистым расположением ранящего предмета. 4. Сквозное ранение с наличием входного и выходного отверстий. 5. Полный разрыв аорты.

Наиболее часто аорта травмируется ниже артериальной связки и реже - над клапаном. Травма перешейка аорты связана с отклонением более подвижных ее участков и последующим их контрударом о позвоночник (рис. 7), так как дуга и грудная аорта имеют различные условия фиксации. Кремер (K. Kremer, 1962) считает, что перешеек аорты является местом наименьшего сопротивления, так как здесь часто имеются атероматозные изменения.

Степень повреждения аортальной стенки может быть различной - от небольшой трещины интимы до полного разрыва всех слоев аорты. В тех же случаях, когда разрывается внутренний и средний слои аорты, возникает интрамуральная гематома с расслоением (см. Аневризма расслаивающая) или надрывом аортальных стенок и образованием травматической аневризмы аорты (см.).

Отрыв периферического сосуда, отходящего от аорты, осложняется кровотечением, образованием гематомы (ложной аневризмы) и может завершиться самостоятельной остановкой кровотечения вследствие сокращения интимы, вворачивания ее, спазма и тромбоза сосуда, а также закрытия поврежденного места ранящим предметом. Ранение аорты и крупной вены может привести к образованию ложной травматической артерио-венозной аневризмы или свища.

Клиническая картина повреждений аорты не всегда характерна и складывается из симптомов внутреннего кровотечения в грудную и брюшную полости (см. Кровотечение, внутреннее), шока (болевой шок обусловлен характером травмы), так как повреждение аорты обычно сочетается с ранением прилежащих внутренних органов.

При подозрении на повреждение аорты следует учитывать локализацию раны, а при сквозных ранениях - направление раневого канала. Диагностическое значение имеет притупление перкуторного звука в местах скопления крови в плевральной и брюшной полостях и над гематомой, а также выявление признаков развивающейся острой анемии: возбуждение, сменяющееся обморочным состоянием, бледность кожных покровов, заостренные черты лица, холодный, липкий пот, частый пульс очень малого напряжения, жажда, тошнота, рвота или икота. Повреждение аорты, сопровождающееся расслоением ее стенок, характеризуется резким болевым синдромом. При проникающих повреждениях аорты и прилегающих полых органов (желудок, кишечник, трахея) появляются признаки внутреннего кровотечения. При ранении интраперикардиальной зоны восходящей аорты кровотечение в полость перикарда проявляется клинической картиной острой тампонады сердца (см.). Рентгенологическое исследование уточняет диагноз повреждения аорты.

Повреждение аорты, осложненное кровотечением или расслоением аортальной стенки, требует срочного хирургического лечения (см. ниже).

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование аорты известно уже с первых лет развития рентгенологии [Гольцкнехт (G. Holzknecht, 1900)]. Рентгенологическое исследование аорты - наиболее совершенный способ прижизненного изучения аорты в норме (рентгеноанатомия) и при различных ее заболеваниях. Исследование аорты производят с помощью рентгеноскопии, рентгенографии, томографии, рентгенокимографии, электрокимографии, а также при введении контрастного вещества в аорту (см. Аортография). Применяют прямую, косые и боковые проекции. Хотя тень сосудов в основном образована аортой, в прямой проекции не удается получить ее правильного изображения из-за проекционного наложения частей аорты друг на друга. Раздельное изображение частей грудной аорты можно получить в косых положениях, главным образом в левом переднем косом, когда аорта проходит в плоскости, параллельной плоскости пленки, и тень ее подвергается наименьшему искажению. Однако, если нет эмфиземы, тень аорты обычно плохо видна на рентгенограммах. Томография (по методике Л. Е. Кевеша и Л. Д. Линденбрате на, 1961) значительно облегчает изучение морфологии аорты. Рентгенологическими признаками аномалий и заболеваний аорты являются ее расширение (диффузное или ограниченное), значительно реже - сужение, удлинение, изогнутость и развернутость. Подробнее рентгенодиагностические признаки аномалий аорт и ее заболеваний - см. соответствующие статьи (Аневризма аорты ; Аортит ]; Артериальный проток ; Атеросклероз ; Коарктация аорты ; Пороки сердца врожденные).

Оценка диаметра аорты (если нет резко выраженных ее изменений) при исследовании без введения в аорту контрастного вещества представляет большие трудности. В прямой проекции для этой цели применяют методику Крейцфукса. Измеряют расстояние от точки наибольшей выпуклости дуги аорты (первая дуга слева) до левого контура заполненного барием пищевода, вычитая из полученной величины 2 мм на толщину стенки пищевода (рис. 8). Этот метод не пригоден только в случае резкой изогнутости аорты, когда нет соприкосновения между аортой и пищеводом. В норме при рентгенологическом исследовании диаметр аорты на уровне дуги ее равен 3-3,5 см. В зависимости от пола и возраста диаметр аорты может колебаться от 2 до 4 см: у мужчин он незначительно больше, чем у женщин, с возрастом постепенно увеличивается. Диаметр восходящей аорты измеряют в косых положениях; он приблизительно соответствует расстоянию от переднего контура тени сосудов до контура трахеи сразу над бифуркацией ее. Удлинение аорты приводит к увеличению высоты ее тени и смещению ее верхнего полюса вверх. Развернутость характеризуется расширением тени сосудов в прямой проекции вследствие смещения восходящей аорты вправо, нисходящей влево.

Большое значение имеет изучение амплитуды пульсаций аорты при рентгеноскопии и на рентгенокимограммах, так как оно позволяет получить качественную характеристику ударного объема сердца. Форма кривых пульсации аорты также имеет диагностическое значение, лучше всего она может быть изучена с помощью электрокимографии (см.). Электрокимограмма аорты в норме имеет вид зубца с крутым восходящим коленом, по времени соответствующим периоду изгнания крови из левого желудочка, и более пологим нисходящим коленом (соответственно диастоле желудочка), в верхней половине которого видно небольшое углубление с последующей невысокой дикротической волной, обусловленной ударом обратной струи крови в аорту в момент закрытия полулунных клапанов. При нарушениях кровотока в аорту электрокимограмма ее претерпевает изменения.

Брюшная аорта не определяется на фоне тени органов живота, если нет обызвествления ее стенок. Для исследования брюшной аорты применяют методики искусственного контрастирования.

При повреждениях стенки аорты происходит: а) расширение тени ее на большом протяжении (с сохранением правильного контура) вследствие заполнения кровью добавочного просвета при расслоении стенки; б) возникновение сливающейся с тенью аорты дополнительной тени вследствие образования гематомы средостения.

Операции на аорте

Операции на аорте производят в основном при ее повреждениях, аневризме аорты (см.) и коарктации аорты (см.). Оперативное вмешательство на аорте при ее повреждениях включает в себя выбор рационального доступа, ревизию и мобилизацию аорты, мероприятия по прекращению кровотечения и возмещению кровопотери, вскрытие просвета аорты (по показаниям), наложение сосудистого шва, применение различных способов реконструкции поврежденной аорты и восстановление адекватного кровотока (Б. В. Петровский с соавт., 1970).

Доступы к различным отделам аорты. Наиболее удобным доступом к восходящей аорте является продольный чрезгрудинный доступ (срединная стернотомия). Разрез кожи производят по средней линии грудины от яремной вырезки до мечевидного отростка и ниже его на 5-6 см, после чего по направлению снизу вверх рассекают грудину. При этом становятся доступными передняя поверхность перикарда, вся восходящая аорта и экстраперикардиальная часть дуги аорты [Фирт (P. Firt) и соавторы, 1965].

Для доступа к дуге аорты производят правостороннюю переднюю торакотомию во II или в III межреберье. При необходимости расширения доступа следует пересечь в поперечном направлении грудину и вскрыть левую плевральную полость в том же межреберном промежутке, то есть создать чрездвухплевральный доступ.

Доступом к грудной аорте является левосторонняя задне-боковая торакотомия в V или VI межреберье в положении больного на правом боку. При необходимости рану можно расширить, пересекая реберные хрящи выше и ниже разреза. Легкое отстраняют кпереди. Вскрывают медиастинальную плевру продольно к проекции аорты.

Для операции на грудной аорте и верхнем отделе брюшной аорты пользуются левосторонним торако-абдоминальным доступом. Разрез при этом доступе делают по ходу VIII ребра слева, от задней подмышечной линии и косо кпереди до средней линии живота; при необходимости доступ можно расширить продолжением разреза вниз по средней линии. Затем пересекают реберные хрящи, вскрывают левую плевральную полость и брюшную полость, диафрагму рассекают до аортального отверстия. Вскрывают медиастинальную плевру и выделяют грудную аорту. После мобилизации в левом поддиафрагмальном пространстве органов брюшной полости вместе с аортой в левом забрюшинном пространстве на большом протяжении становится доступной брюшная А.

Доступ к брюшной аорте осуществляется широким срединным разрезом от мечевидного отростка до лобка. После перемещения петель тонкой кишки вправо и отстранения их влажными салфетками вдоль аорты рассекают брюшину вместе со связкой Трейтца. Становятся доступными дистальный отдел брюшной аорты и ее бифуркация.

Производится мобилизация и ревизия аорты. Обнаружить рану аорты помогает удаление излившейся крови (ее необходимо собрать и перелить пострадавшему). Кровотечение из раны аорты может быть остановлено прижатием пальца и наложением пристеночного аортального зажима. На рану аорты следует наложить шов, кровопотеря должна быть возмещена. При обширных или сквозных ранениях необходимо полностью перекрыть кровоток в этой зоне. Мобилизацию аорты производят как в дистальном, так и в проксимальном направлениях от раны. Аорта и отходящие от нее сосуды пережимают специальными сосудистыми зажимами или турникетами с полным прекращением кровотока по аорте на период не более 15-20 минут, так как в органах, лишенных кровоснабжения в течение большего срока, могут возникнуть необратимые изменения. Поэтому операцию при необходимости прерывают и временно восстанавливают кровоток. Время выключения кровотока увеличивается при выполнении оперативного вмешательства в условиях гипотермии (см. Гипотермия искусственная) или при использовании искусственного кровообращения (см.). Межреберные ветви аорты в зоне оперативного вмешательства временно перекрывают. Для этого десектором обходят устье сосуда, не выделяя его полностью из окружающих тканей, и обводят турникетом.

Выделение пораженной аорты из окружающей ее гематомы, а также из органов средостения и забрюшинного пространства является самым тяжелым и длительным этапом операции. Опасность повторного кровотечения вследствие ранения стенки измененной аорты или разрыва ее при неосторожной тракции очень велика. Поэтому в технически сложных случаях участок аорты, стенка которой интимно спаяна с окружающими тканями, не мобилизуют, а оставляют фиксированным на позвоночнике, полых венах или производят краевую резекцию спаянного с аортой органа (легкое).

Вскрытие просвета аорты - аортотомию производят в продольном или поперечном направлении в зависимости от назначения операции. Для ревизии просвета аорты, ушивания сквозной раны, удаления пораженной интимы или тромба, при расслоении стенок аорты вскрытие производят в продольном направлении. Аорту вскрывают в поперечном или косом (у детей) направлении в тех случаях, когда имеется опасность сузить ее диаметр швами.

Аорту ушивают однорядным обвивным выворачивающим швом, дополняя узловыми П-образными швами. Первый ряд обвивной, второй - П-образный или наоборот. Шов может быть непрерывным, в две - три полуокружности. В качестве шовного материала используют толстые шелковые или синтетические нити с атравматической иглой, тонкая нить прорезает стенку аорту.

Применение механического строчечного шва при резко выраженных дегенеративных изменениях аорты опасно, так как металлические (танталовые) скобки легко прорезают стенки пораженной аорты.

Как самостоятельная операция наложение шва на аорту применяется при ее ранениях. Боковой шов показан при колотых или резаных ранах аорты, а также в некоторых случаях пулевых ранении, особенно малокалиберным оружием. При имбибиции краев раны или рваном характере раны края необходимо освежить, после чего приступать к ушиванию. Участок аорты с наложенным швом в подобном случае укрепляют окутыванием синтетической тканью.

Обезболивание при операциях на аорте

Операции на аорте проводятся под эндотрахеальным наркозом в условиях полной мышечной релаксации и искусственной вентиляции легких. Особенности обезболивания определяются главным образом тяжестью поражения сердечно-сосудистой системы, опасностью кровотечения и необходимостью прекращения кровообращения на том или ином уровне аорты, что вызывает гипертензию выше уровня пережатия аорты и ишемию ниже этого уровня. Важно учитывать также характер, локализацию и выраженность патологического процесса, степень его компенсации, возраст больного и т. д.

Премедикации должна предупредить отрицательные эмоциональные реакции, особенно нежелательные у больных с исходной гипертензией (при коарктации аорты), так как они могут привести к еще большему повышению артериального давления и декомпенсации кровообращения, кровоизлиянию в мозг и т. д. Для премедикации могут быть использованы транквилизаторы, антигистаминные средства, наркотические анальгетики, а также м-холинолитики. Вводный наркоз может быть проведен барбитуратами короткого действия, препаратами для нейролептаналгезии (см.), фторотаном (см.). При этом у больных с коарктацией аорты внутривенное введение препаратов должно быть медленным во избежание передозировки, связанной с задержкой их в верхней половине тела из-за сужения аорты.

Поддержание наркоза чаще проводят фторотаном с закисью азота или препаратами для нейролептаналгезии. Для уменьшения опасности кровотечения и предупреждения острой декомпенсации сердечной деятельности необходимо снижение артериального давления, для чего, помимо наркоза фторотаном, целесообразна искусственная гипотония (см. Гипотония искусственная) арфонадом или гигронием. Для защиты от ишемии при пережатии аорты (в зависимости от длительности этого периода и выраженности коллатералей) применяют искусственную гипотермию (см. Гипотермия искусственная), перфузию нижней половины тела оксигенированной кровью (при коарктации аорты), искусственное кровообращение (см.), перфузию коронарных или сонных артерий (при аневризме грудной аорты) [Хуфнагель (C. A. Hufnagel), 1970].

Снятие зажимов с аорты после окончания манипуляций обычно вызывает гипотензию. Для ее профилактики и терапии необходимо прекратить введение ганглиоблокирующих веществ, полностью (или даже с избытком) восполнить кровопотери), снимать зажимы постепенно, применить вазопрессоры [Кьюн (K. Keown, 1963), Хаймович (H. Haimovici, 1970)]. Необходимо также корригировать метаболический ацидоз (до снятия зажимов). Для профилактики почечной недостаточности целесообразно введение маннитола.

Клинико-морфологическая характеристика основных аномалий развития, болезней аорты и их осложнений

Библиография

Балакишисв К. К вопросу о вариантах ветвей дуги аорты, Журн. теор. практ. мед., т. 3, № 3-4, с. 27?, 1928-1929, библиогр.; Жеденов В. Н. Конечное формообразование начальных участков аорты и легочной артерии у высших млекопитающих животных и человека, Докл. АН СССР, т. 58, № 2, с. 339, 1947; Михайлов С. С. и Мура ч А. М. Топографоанатомические соотношения аортальных синусов (Вальсаль-вы) с окружающими анатомическими образованиями, Арх. анат., гистол, и эмбриол., т. 57, № 7, с. 65, 1969; М у-р а ч А. М. Индивидуальные и возрастные различия размеров восходящей аорты и аортального клапана, Вестн. хир., т. 105, № 10, с. 20, 1970, библиогр.; Надь Д. Хирургическая анатомия, Грудная клетка, пер. с венгер., Будапешт, 1959, библиогр.; Пирогов Н. И. Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством? М., 1951; Пэттен Б. М. Эмбриология человека, пер. с англ., М., 1959, библиогр.; Слепков Ю. И. Чувствительная иннервация дуги аорты человека, в кн.: Вопр. морфол, рецепторов внутрен. органов и сердечно-сосудистой системы, под ред. Н. Г. Колосова, с. 126, М.- Л., 1953, библиогр.; Тихомиров М. А. Варианты артерий и вен человеческого тела, Киев, 1900; Хирургическая анатомия груди, под ред. А. Н. Максименкова, с. 403, Л., 1955, библиогр.; Edwards J. Е. Anomalies of the derivatives of the aortic arch system, Med. Clin. N. Amer., Mayo Clin.,v. 32, №4, p. 925, 1948, bibliogr.; Pease D. C. Electron microscopy of the aorta, Anat. Rec., v. 121, p. 350, 1955; Wa lms ley T. The heart, L., 1929.

Повреждения A., операции

Аничков М. Н. и Лев И. Д. Клинико-ана-томический атлас патологии аорты, Л., 1967; БаллюзекФ. В. иДывыден-к о В. А. Диагностика и хирургическое лечение повреждений аорты при закрытой травме грудной клетки, Воен.-мед. журн., № 6, с. 34, 1968; Джанелидзе Ю. Ю. Собрание сочинений, т. 2, с. 18, М., 1953; Качоровский Б. В. Ранение аорты инородным телом пищевода, Журн. ушн., нос. и горл, бол., № 1, с. 104, 1967; П е т-ровский Б. В. Хирургическое лечение ранений сосудов, М., 1949; Смоленский В. С. Болезни аорты. М., 1964; Частная хирургия болезни сердца и сосудов, под ред. В. И. Бураковского и С. А. Колесникова, М., 1967; Яруше-в и ч А. Д. Ранения крупных кровеносных сосудов груди, Опыт сов. мед. в Великой Отечеств, войне 1941 -1945 гг., т. 9, с. 489, М., 1950; M a s s о w-S с h m i t t E. Der Mechanismus der traumatischen Aortenruptur und ihre Ausheilung, Diss., Hamburg, 1965, Bibliogr.; Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft für Unfallheilkunde Versicherungs, Tag. 28, S. 9 u. a., B. u. a., 1965.

Рентгенологическое исследование A.

Зодиев В. В. Рентгенодиагностика заболеваний сердца и сосудов, с. 93, М., 1957; Кевеш Л. Е и Линденбратен Л. Д. Послойное рентгенологическое исследование сердца и крупных сосудов грудной полости, Вестн. рентгенол, и радиол., № 3, с. 19, 1961.

Обезболивание при операциях на А.

Березов Ю. E., Мельник И. 3. и Покровский А. В. Коарктаиия аорты, с. 154, Кишинев, 1967; Б у н я-т я н А. А. Обезболивание при операциях на сердце и магистральных сосудах, Много-томн. руководство по хир., под ред. Б. В. Петровского, т. 6, кн. 1, с. 108, М., 1965; Порфирьев В. Е. Обезболивание при операциях на аорте и ее ветвях, М., 1972, библиогр.; К е о w η К. К. Anesthesia for surgery of the heart, Springfield, 1963; The surgical management of vascular diseases, ed. by H. Haimovici, Philadelphia, 1970.

А. А. Бунятян (анестезиол.), М. А. Иваницкая (рент), Б. Д. Комаров (хир.), C. С. Михайлов (анат.); составители таблицы С. М. Каменкср, А. М. Хилькин.

Результаты поиска

Нашлось результатов: 9 (0,58 сек )

Свободный доступ

Ограниченный доступ

Уточняется продление лицензии

ДВОЙНАЯ ДУГА АОРТЫ С ФОРМИРОВАНИЕМ СОСУДИСТОГО КОЛЬЦА И РАЗВИТИЕМ СИНДРОМА КОМПРЕССИИ ТРАХЕИ И ПИЩЕВОДА: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ, ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ [Электронный ресурс] / Аракелян [и др.] // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 2016 .- №5 .- С. 45-48 .- Режим доступа: https://сайт/efd/545827

Двойная дуга аорты является редкой врожденной аномалией и практически всегда сопровождается симптомами сдавления трахеи и пищевода. В работе представлено клиническое наблюдение пациента 4 лет с синдромом компрессии трахеи и пищевода вследствие наличия у пациента сосудистого кольца, образованного двойной дугой аорты с атрезированным сегментом левой дуги дистальнее отхождения левой подключичной артерии и ретроэзофагеальным аортальным дивертикулом. Пациенту успешно выполнено разобщение сосудистого кольца путем резекции атрезированного сегмента левой аортальной дуги, аортального дивертикула и левой артериальной связки. Хирургическую коррекцию данного порока следует выполнять как можно раньше, предупреждая развитие серьезных осложнений в виде задержки развития, частых инфекционных заболеваний респираторного тракта, рефлекторных апноэ, которые наблюдались у данного пациента. При раннем хирургическом лечении функции трахеи и пищевода восстанавливаются полностью

№4 [Лучевая диагностика и терапия, 2011]

Журнал является первым и единственным регулярно выходящим в свет официально зарегистрированным в Российской Федерации периодическим научно-практическим рецензируемым изданием, выходящим в Северо-западном федеральном округе РФ и публикующим информацию об основных вопросах в области лучевой диагностики (рентгенодиагностика, ультразвуковая диагностика, рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) и лучевой терапии в рамках большого количества научных медицинских специальностей (акушерство и гинекология, внутренние болезни, кардиология, педиатрия, инфекционные болезни, нервные болезни, онкология, стоматология, травматология и ортопедия, фтизиатрия, хирургия, нейрохирургия, урология, ревматология, пульмонология, гастроэнтерология, общественное здоровье и здравоохранение, анатомия человека, патологическая анатомия и др.).

Аортальный дивертикул Коммереля впервые описан автором в 1936 году. Дивертикул был отмечен у пациента с левосторонней дугой аор ты и правой аберрантной подключичной артерией.

Предпросмотр: Лучевая диагностика и терапия №4 2011.pdf (0,3 Мб)

№1 [Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2013]

Операция выполняется в один этап, пересекается артериальная связка, резецируется аортальный дивертикул и реимплантируется аберрантная подключичная артерия. После операции дисфагия, как правило, регрессирует.

Предпросмотр: Грудная и сердечно-сосудистая хирургия №1 2013.pdf (1,0 Мб)

Врожденная аномалия развития подключичной артерии является наиболее часто встречающейся аномалией развития дуги аорты и ее ветвей. Учитывая современный уровень развития диагностики выявление врожденной аномалии развития не представляется сложной для специалистов. Показания к хирургическому лечению и объем оперативного вмешательства определяется исключительно по данным диагностики и клиническим проявлениям. В данный момент не существует определенного мнения о том, какой путь хирургического лечения наиболее предпочтителен – классический или гибридный метод. Хирургом должны быть учтены все анатомо-физиологические особенности пациента перед принятием решения о методе оперативного лечения. В данной статье приведены исторические данные хирургического лечения и диагностики, а также современные подходы к хирургии аномалии развития подключичных артерий

При рентгеноскопии пассажа бария он описал аортальный дивертикул в месте отхождения аберрантной правой подключичной артерии, который впоследствии будет называться дивертикулом Коммереля.

№2 [Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2013]

Журнал освещает актуальные теоретические и организационные вопросы грудной хирургии и смежных специальностей. В нем публикуются работы, касающиеся этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и хирургического лечения заболеваний сердца и сосудов, легких, органов средостения и т.д. Журнал также публикует работы по трансплантации органов. Основан в 1959 г. Журнал входит в Перечень ВАК

Мы придерживаемся мнения А.В. Иваницкого , который предлагает называть дивертикулом Коммереля аортальный дивертикул в его авторском варианте, все иные варианты локализации называть аортальным дивертикулом, описательно ука6 кЛТ.

Предпросмотр: Грудная и сердечно-сосудистая хирургия №2 2013.pdf (0,5 Мб)

№5 [Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2016]

Двойная дуга аорты с атрезированным сегментом левой дуги дистальнее отхождения левой подключичной артерии. Ретроэзофагеальный аортальный дивертикул . Сосудистое кольцо.

Предпросмотр: Грудная и сердечно-сосудистая хирургия №5 2016.pdf (0,3 Мб)

№3 [Детские болезни сердца и сосудов, 2011]

Рецензируемый научно-практический журнал. В журнале освещаются вопросы организации службы «Детская кардиология», публикуются статьи по истории специальности, обзоры по проблемам детской кардиологии и кардиохирургии, материалы по актуальным вопросам, современные методики и др. Основан в 2004 г.

– врожденный сегментарный стеноз (или полная атрезия) аорты в области перешейка - перехода дуги в нисходящую часть; реже – в нисходящем, восходящем или брюшном отделах. Коарктация аорты проявляется в детском возрасте беспокойством, кашлем, цианозом, одышкой, гипотрофией, утомляемостью, головокружением, сердцебиением, носовыми кровотечениями. При диагностике коарктации аорты учитываются данные ЭКГ, рентгенографии грудной клетки, ЭхоКГ, зондирования полостей сердца, восходящей аортографии, левой вентрикулографии, коронарной ангиографии. Методами хирургического лечения коарктации аорты служат транслюминальная баллонная дилатация, истмопластика (прямая и непрямая), резекция коарктации аорты, шунтирование.

МКБ-10

Q25.1

Общие сведения

Коарктация аорты – врожденная аномалия аорты, характеризующаяся ее стенозом, как правило, в типичном месте - дистальнее левой подключичной артерии, в месте перехода дуги в нисходящую аорту. В детской кардиологии коарктация аорты встречается с частотой 7,5%, при этом в 2-2,5 раза чаще у лиц мужского пола. В 60-70% случаев коарктация аорты сочетается с другими врожденными пороками сердца : открытым артериальным протоком (70%), дефектом межжелудочковой перегородки (53%), стенозом аорты (14%), стенозом или недостаточностью митрального клапана (3-5%), реже с транспозицией магистральных сосудов . У части новорожденных с коарктацией аорты выявляются тяжелые экстракардиальные врожденные аномалии развития.

Причины коарктации аорты

В кардиохирургии рассматривается несколько теорий формирования коарктации аорты. Принято считать, что в основе порока лежит нарушение слияния аортальных дуг в периоде эмбриогенеза. Согласно теории Шкоды, коарктации аорты формируется вследствие закрытия открытого артериального протока (ОАП) с одновременным вовлечением прилегающей части аорты. Облитерация Баталлова протока происходит вскоре после рождения; при этом стенки протока спадаются и рубцуются. При вовлечении в данный процесс стенки аорты происходит ее сужение или полное заращение просвета на определенном участке.

По теории Андерсона–Беккера причиной коарктации может служить наличие серповидной связки аорты, которая обусловливает сужение перешейка при облитерации ОАП в области ее расположения.

В соответствии с гемодинамической теорией Рудольфа, коарктация аорты – следствие особенностей внутриутробного кровообращения плода. В период внутриутробного развития через восходящую аорту проходит 50% выброса крови из желудочков, через нисходящую - 65%, в то же время в перешеек аорты поступает только 25% крови. С этим фактом связана относительная узость перешейка аорты, которая при некоторых условиях (при наличии септальных дефектов) сохраняется и усугубляется после рождения ребенка.

Особенности гемодинамики при коарктации аорты

Типичным местом расположения стеноза служит терминальный отдел дуги аорты между артериальным протоком и устьем левой подключичной артерии (область перешейка аорты). В этом месте коарктация аорты выявляется у 90-98% больных. Снаружи сужение может иметь вид песочных часов или перетяжки с нормальным диаметром аорты в проксимальном и дистальном отделах. Внешнее сужение, как правило, не соответствует величине внутреннего диаметра аорты, поскольку в просвете аорты располагается нависающая серповидная складка или диафрагма, которые в некоторых случаях полностью перекрывают внутренний просвет сосуда. Протяженность коарктации аорты может составлять от нескольких мм до 10 и более см, однако чаще ограничивается 1-2 см.

Стенотическое изменение аорты в месте перехода ее дуги в нисходящую часть обусловливает развитие двух режимов кровообращения в большом круге: проксимальнее места препятствия кровотоку имеется артериальная гипертензия , дистальнее – гипотензия . В связи с имеющимися гемодинамическими нарушениями у больных с коарктацией аорты включаются компенсаторные механизмы – развивается гипертрофия миокарда левого желудочка, увеличивается ударный и минутный объем, расширяется диаметр восходящей аорты и ветвей ее дуги, расширяется сеть коллатералей. У детей старше 10 лет в аорте и сосудах уже отмечаются атеросклеротические изменения .

На особенности гемодинамики при коарктации аорты значительное влияние оказывают сопутствующие врожденные пороки сердца и сосудов. Со временем в артериях, задействованных в коллатеральном кровообращении, (межреберных, внутренних грудных, боковых грудных, лопаточных, эпигастральных и т.д.), происходят изменения: их стенки истончаются, а диаметр увеличивается, предрасполагая к формированию престенотических и постстенотических аневризм аорты , аневризм артерий головного мозга и др. Обычно аневризматическое расширение сосудов наблюдается у больных старше 20 лет.

Давление извитых и расширенных межреберных артерий на ребра способствует образованию узур (зазубрин) на нижних краях ребер. Данные изменения появляются у пациентов с коарктацией аорты в возрасте старше 15 лет.

Классификация коарктации аорты

С учетом локализации патологического сужения различают коарктацию в области перешейка, восходящей, нисходящей, грудной, брюшной аорты. Некоторые источники выделяют следующие анатомические варианты порока - предуктальный стеноз (сужение аорты проксимальнее впадения ОАП) и постдуктальный стеноз (сужение аорты дисталтнее впадения ОАП).

По критерию множественности аномалий сердца и сосудов А. В. Покровский классифицирует 3 типа коарктации аорты:

1 тип - изолированная коарктация аорты (73%);
2 тип – сочетание коарктации аорты с ОАП; с артериальным или венозным сбросом крови (5%);
3 тип – сочетание коарктации аорты с другими гемодинамически значимыми аномалиями сосудов и ВПС (12%).

В естественном течении коарктации аорты выделяют 5 периодов:

I (критический период) - у детей до 1 года; характеризуется симптомами недостаточности кровообращения по малому кругу; высокой смертностью от тяжелой сердечно-легочной и почечной недостаточности , особенно при сочетании коарктации аорты с другими ВПС.
II (приспособительный период) - у детей от 1 до 5 лет; характеризуется уменьшением симптоматики недостаточности кровообращения, которая обычно представлена повышенной утомляемостью и одышкой.
III (компенсаторный период) – у детей от 5 до 15 лет; характеризуется преимущественно бессимптомным течением.
IV (период развития относительной декомпенсации) – у пациентов 15-20 лет; в периоде полового созревания нарастают признаки недостаточности кровообращения.
V (период декомпенсации) – у пациентов 20-40 лет; характеризуется признаками артериальной гипертензии, тяжелой лево- и правожелудочковой сердечной недостаточности , высокой летальностью.

Симптомы коарктации аорты

Клиническая картина коарктации аорты представлена множеством симптомов; проявления и их выраженность зависят от периода течения порока и сопутствующих аномалий, влияющих на внутрисердечную и системную гемодинамику. У детей раннего возраста с коарктацией аорты могут отмечаться задержка роста и увеличения массы тела. Преобладают симптомы левожелудочковой недостаточности: ортопноэ, одышка , сердечная астма, отек легких .

В более старшем возрасте, в связи с развитием легочной гипертензии , характерны жалобы на головокружение, головную боль, сердцебиение, шум в ушах, снижение остроты зрения. При коарктации аорты нередки носовые кровотечения , обмороки, кровохарканье , чувство онемения и зябкости, перемежающаяся хромота, судороги в нижних конечностях, абдоминальные боли, обусловленные ишемией кишечника.

Средняя продолжительность жизни пациентов с коарктацией аорты составляет 30-35 лет, около 40% больных умирают в критическом периоде (возрасте до 1 года). Наиболее частыми причинами летального исхода в периоде декомпенсации служат сердечная недостаточность, септический эндокардит , разрывы аневризм аорты, геморрагический инсульт .

Диагностика коарктации аорты

При осмотре обращает внимание наличие атлетического типа телосложения (преимущественное развитие плечевого пояса при худых нижних конечностях); усиление пульсации сонных и межреберных артерий, ослабление или отсутствие пульсации на бедренных артериях; повышенное АД на верхних конечностях при снижении АД на нижних конечностях; систолический шум над верхушкой и основанием сердца, на сонных артериях и т. д.

В диагностике коарктации аорты решающую роль играют инструментальные исследования: ЭКГ , ЭхоКГ , аортография , рентгенография грудной клетки и рентгенография сердца с контрастированием пищевода, зондирование полостей сердца , вентрикулография и др.

Электрокардиографические данные свидетельствуют за перегрузку и гипертрофию левых и/или правых отделов сердца, ишемические изменения миокарда. Рентгенологическая картина характеризуется кардиомегалией, выбуханием дуги легочной артерии, изменением конфигурации тени дуги аорты, узурацией ребер.

Эхокардиография позволяет непосредственно визуализировать коарктацию аорты и определить степень стеноза. Детям старшего возраста и взрослым может выполняться чреспищеводная ЭхоКГ .

При катетеризации полостей сердца определяется престенотическая гипертензия и постстенотическая гипотензия, снижение парциального давления кислорода в постстенотическом отделе аорты. С помощью восходящей аортографии и левой вентрикулографии обнаруживается стеноз, оценивается его степень и анатомический вариант. Коронарография при коарктации аорты показана в случае наличия эпизодов стенокардии , а также при планировании операции пациентам старше 40 лет для исключения ИБС .

Коарктацию аорты следует дифференцировать от других патологических состояний, протекающих с явлениями легочной гипертензии: вазоренальной и эссенциальной артериальной гипертензии, аортального порока сердца, неспецифического аортита (болезни Такаясу).

Лечение коарктации аорты

При коарктации аорты возникает необходимость в медикаментозной профилактике инфекционного эндокардита, коррекции артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. Устранение анатомического порока аорты проводится только оперативным путем.

Кардиохирургическая операция по поводу коарктации аорты осуществляется в ранние сроки (при критическом пороке - до 1 года, в остальных случаях в возрасте от 1 до 3-х лет). Противопоказаниями к хирургическому лечению коарктации аорты служат необратимая степень легочной гипертензии, наличие тяжелой или некорригируемой сопутствующей патологии, терминальная стадия сердечной недостаточности.

Для лечения коарктации аорты в настоящее время предложено следующие типы открытых операций:

I. Местно-пластическая реконструкция аорты: резекция стенозированного участка аорты с наложением анастомоза «конец в конец»; прямая истмопластика с продольным рассечением стеноза и сшиванием аорты в поперечном направлении; непрямая истмопластика (с использованием лоскута из левой подключичной артерии или синтетической заплаты, с наложением сонно-подключичного анастомоза).

Естественное течение коарктации аорты определяется вариантом сужения аорты, наличием других ВПС и в целом имеет крайне неблагоприятный прогноз. При отсутствии кардиохирургической помощи 40-55% больных погибает на первом году жизни. При своевременном хирургическом лечении коарктации аорты хороших отдаленных результатов удается достичь у 80-95% больных, особенно если операция проведена в возрасте до 10 лет.

Оперированные больные с коарктацие аорты пожизненно находятся под наблюдением кардиолога и кардиохирурга ; им рекомендуется ограничение физической активности и нагрузок, регулярные динамические осмотры для исключения послеоперационных осложнений. Исход беременности после реконструктивных операций по поводу коарктации аорты обычно благоприятный. В процессе ведения беременности для профилактики разрыва аорты назначаются гипотензивные средства, проводится профилактика инфекционного эндокардита.

Код МКБ-10

Характеристика.
Персистирование дуги аорты является конгенитальной (врождённой) аномалией. Вызывается незаращением канала между аортой и легочной артерией (ductus arteriosis), который таким образом поджимает пищевод и оказывает косвенное компрессионное воздействие на трахею.
В процессе онтогенеза переход от жаберного круга кровообращения к легочному у плода происходит с образованием шести пар аортальных дуг, которые затем преобразуются в артерии малого (легочного) и большого (системного) кругов кровообращения. Формирование дуги аорты в норме связано с преобразованием левой четвертой аортальной дуги.
Главным клиническим признаком является Дисфагия (затрудненное проглотывание). Часто появляется и вторичная ингаляционная пневмония.
Тем не менее клинические признаки могут проявиться и во время молочного кормления, и почти все собаки диагностицируются до 2 г. возраст. Есть и собаки, у которых развитие признаков этой болезни проявляется и в более поздным возрастом.

Восприимчивость: Cобаки, Кошки, Лошади

Этиопатогенез.
При аномалии развития аорта развивается из правой четвертой аортальной дуги. Вследствие этого аорта располагается не слева от пищевода, а справа. Боталлов проток, идущий от дуги аорты к легочной артерии, в этом случае кольцом перетягивает пищевод. Когда щенок будет есть густую объемистую пищу, она будет скапливаться в прекардиальной части пищевода, что приводит к формированию дивертикула.

Клинические признаки.
Больные щенки отстают в развитии, масса их снижается. Почти после каждого кормления ну них происходит отрыжка непереваренной пищи.

Суммарная клиника:
1. Аускультация: абнормальные звуки верхних дыхательных путей;
2. Аускультация: Абнормальные легочные или плевральные звуки, хрипы: влажные и сухие, свисты;
3. Диспное (затрудненное дыхание, с открытым ртом);
4. Дистензия живота;
5. Дисфагия (затрудненное проглотывание);
6. Замедление роста; Распухание в области шеи;
7. Кашель;
8. Лихорадка, патологическая гипертермия;
9. Наличие пищи в носовой полостью;
10. Обструкция (закупорка) пищевода;
11. Полифагия, черезвычайно увеличенный аппетит;
12. Потеря телесного веса
13. Похудение, кахексия, общее истощение;
14. Прекомерная саливация, птиализм, слюновыделение"
15. Рвота, регургитация, эмезис;
16. Сердечные шумы;
17. Увеличенная частота дыхательных движений, полипнея, тахипнея, гиперпнея;
18. Угнетенность (депрессия, летаргия);

Диагноз ставят на основании:.
- контрастная рентгенография пищевода (эзофагографии),
- аортография,
- патоанатомическим путём при вскрытии

Техника контрастной эзофагографии.
Животному дают проглотить 50 мл густой взвеси сульфата бария в воде и тотчас же делают два снимка, охватывающих область груди и шеи в прямой и боковой проекциях.
На рентгенограмме в боковой проекции заметно прекардиальное расширение пищевода. При этом в дорсовентральной проекции видно правостороннее расположение аорты.

Дифференциальный диагноз.
Данную аномалию развития необходимо дифференцировать от мегаэзофагуса и ахалазии пищевода, для которых характерно расширение трубки пищевода на всем протяжении вплоть до диафрагмы.

Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Лечение.
Возможно только хирургическое вмешательство. Ход операции такой же, как и при закрытии персистирующего боталлова протока. Артериальную связку, перетягивающую пищевод, лигируют и рассекают.
В этом случае это гораздо проще, так как проток почти всегда облитерирован, а связка длиннее, чем обычно. Завершают операцию, накладывая на расширенную стенку пищевода стягивающие серозно-мышечные пластические швы.

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью