Плевральный выпот причины. Скопление жидкости в плевральной полости. Состояние и сознание

Плевральный выпот - это накопление жидкости в плевральной полости. В зависимости от причины возникновения выпотов, различают транссудаты и экссудаты. Они выявляются при рентгенографии и физикальном обследовании органов грудной клетки.

Также можно узнать причину выпота при исследовании плевральной жидкости, полученной при пункции плевральной полости. Нет необходимости лечить бессимптомные транссудаты. Но экссудаты и транссудаты с выраженной клинической симптоматикой нуждаются в пункции плевральной полости, дренировании, плеврэктомии и/или плевродезе. Между париетальной и висцеральной плеврой распределяется 10-20 мл плевральной жидкости, сходной с плазмой крови, но с более низким содержанием белка (меньше 1,5 г/дл). Она облегчает движение между легким и грудной стенкой. Жидкость поступает из кровеносных капилляров париетальной плевры и выводится в плевральные лимфатические сосуды. Плевральная жидкость накапливается, если в плевральную полость поступает слишком много жидкости, которая выводится слишком медленно.

Эпидемиология

Заболевание определяют более чем у 20% пациентов ОРИТ. Только массивный плевральный выпот с резко выраженной одышкой может быть причиной госпитализации в ОРИТ, в других случаях это осложнение. При он выявляется у 40%, при пневмонии - у 40-60% случаев, при застойной сердечной недостаточности - у 50% случав, при ВИЧ-инфекции - у 7-27% больных. Плевральный выпот может возникнуть при повышенной проницаемости плевральных листков, обструкции лимфатических путей оттока, уменьшении онкотического давления плазмы крови, увеличении давления в легочных капиллярах и снижении отрицательного внутриплеврального давления. В плевральной полости содержится не более 30 мл жидкости при общей продукции жидкости примерно 0,3 мл/кг в сутки. Плевральный выпот - свидетельство опасной патологии легких или внелегочной патологии. В норме дренажная система плевральных полостей справляется с притоком жидкости около 700 мл.

Чем вызван плевральный выпот?

Транссудат можно лечить без тщательных обследований. А причины экссудата требуют уточнений. Аналогичные характеристики часто имеют двусторонние выпоты.

При увеличении гидростатического давления и уменьшении онкотического давления в большом или малом круге кровообращения образуется транссудат. Чаще всего это состояние вызывается сердечной недостаточностью, реже - цирозом печени с асцитом и гипоальбуминемией (в результате нефротического синдрома). Экссудат может быть вызван местными процессами, которые увеличивают проницаемость капилляров, приводящую к пропотеванию белка, жидкости, клеток и компонентов плазмы крови через их стенку. Наиболее часто это последствие пневмонии, злокачественных новообразований, эмболии легочной артерии, вирусных инфекций и туберкулеза.

Синдром желтых ногтей - это редкое заболевание, причина хронических экссудативных плевральных выпотов, лимфатических отеков и дистрофических изменений ногтей, приобретающих желтый цвет, появляющихся в результате нарушения дренажной функции лимфатических сосудов.

Хилоторакс (хилезный выпот) молочно-белого цвета с высоким содержанием триглицеридов, который вызван опухолевым (лимфоматозом) или травматическим повреждением грудного протока.

Лимфоподобный (псевдохиллезный или холестериновый) выпот подобен хилезному выпоту, но в нем высокое содержание холестерина и низкое - триглицеридов. Они развиваются как следствие выделения холестерина из лизированных эритроцитов крови и нейтрофилов при длительно существующих выпотах, когда абсорбция выпота нарушается из-за утолщения плевры.

Присутствие геморрагической жидкости в плевральной полости в вследствие травмы или коагулопатии или разрыва крупных кровеносных сосудов. Гематокрит плевральной жидкости - более 50% аналогичного значения периферической крови.

Эмпиема - гной в плевральной полости. Может быть осложнением пневмонии, абсцесса, торакотомии, проникающей травмы. Далее гной распространяется в мягкие ткани, инфицирует грудную стенку и наружно дренирует гнойный очаг.

Панцирное легкое - легкое, заключенное в фиброзный панцир из-за эмпиемы или опухоли. Так как легкое не может расправиться, давление в плевральной полости снижается. При этом увеличивается транссудация жидкости из париетальных плевральных капилляров. Характеристики жидкости - пограничные между транссудатом и экссудатом, биохимические параметры в пределах 15% диагностических значений критериев Лайта.

Ятрогенные выпоты вызываются смещением или миграцией питательного или центрального венозного катетера, и как следствие - попадание внутривенных растворов или пищи в плевральную полость.

Идиопатические выпоты (без очевидной причины) часто развиваются из-за туберкулеза, злокачественных новообразований или немых легочных эмболий. В 15 % случаев даже после тщательного обследования не устанавливается этиология приблизительно, многие из них - следствие вирусных инфекций.

Симптомы плеврального выпота

Плевральные выпоты могут быть бессимптомными и случайно обнаруживаются при рентгенографии или физикальном обследовании грудной клетки. Многие вызывают одышку, плевритическую боль в грудной клетке.

При физикальном обследовании выявляют притупление при перкуссии и ослабление дыхательных шумов на стороне выпота, отсутствует голосовое дрожание. Это может быть вызвано утолщением плевры. Дыхание поверхностное и частое. Не Шум трения плевры редок, но это классический признак, выраженность которого колеблется от непостоянных звуков, совпадающих с дыханием, до интенсивного жесткого трения. Плевроперикардиальный шум может меняться при сокращениях сердца, и могут быть приняты за шум трения перикарда. Он слышен по левой границе грудины в III и IV межреберьях.

Эмпиема плевры и парапневмонический выпот

Около 55% случаев пневмоний, требующих госпитализации, сопровождает выпот в плевральной полости. Тяжесть болезни варьируется от неосложненного выпота до . Процесс образования выпота имеет три стадии.

1. Неосложненный парапневмонический выпот

Это стерильный экссудат нейтрофильного характера (количество нейтрофилов более 10х103клеток/мл). Не требует спецпроцедур и лечения. Выздоровление наступает при регрессии пневмонии.

2. Осложненный парапневмонический выпот

Вызывается проникновением инфекции в плевральную полость. Бактерии перестраивают метаболизм глюкозы на анаэробный путь. Это приводит к уменьшению глюкозы и развитию ацидоза плевральной жидкости. В следствие лизиса лейкоцитов повышается активность ЛДГ выпота. Пациентам показано антибактериальное лечение. Персистирующее воспаление обусловливает отложение фибрина на висцеральных и париетальных листках плевры, из-за чего появляются спайки и осумкование выпота.

3. Эмпиема плевры

Это появление гноя в плевральной полости, характеризующееся большим количеством лейкоцитов (свыше 25х103/мл) и бактерий. В большинстве случаев формируются фибриновые сгустки и мембраны на плевральных листках, происходит осумкование выпота, а на поздних этапах - миграция фибробластов в фибриновые наложения. На этой стадии обязательно дренирование плевральной полости, часто - хирургическую декортикацию плевры.

Осложненные плевральные выпоты и эмпиемы часто возникают на фоне , алкоголизма, ХОБЛ, бронхоэктатической болезни, ревматоидного артрита. Мужчины болеют чаще в два раза.

В наше время главная причина осложненных парапневмонических выпотов - проникновение в плевральную полость грамположительных (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) и грамотрицательных (Klebsiella spp., Escherichia coli, Pseudomonas spp., Haemophilus influenzae,) аэробных бактерий. Анаэробные микроорганизмы - причина 36-76% эмпием, 15% парапневмонических выпотов - следствие анаэробных инфекций.

Плевральный выпот при тромбоэмболии легочной артерии

Небольшой по объему плевральный выпот обнаруживают у 40% пациентов стационара по поводу ТЭЛА. Из них 80% - экссудаты, 20% - транссудаты; в 80% случаях в плевральной жидкости примесь крови.

При количестве в плевральной жидкости эритроцитов свыше 100 000 клеток/мм3 нужно исключить травму, злокачественное новообразование или инфаркт легкого. У выпотов, вызванных ТЭЛА, нет специфических черт. Поэтому диагноз устанавливается на основании клинических данных.

Туберкулезный плеврит

У 10-20% пациентов, больных туберкулезным плевритом, обнаруживают кислотоустойчивые палочки в мазках. Посев плевральной жидкости дает возможность выявить микобактерии в 25-50% случаев. Гистологическое исследование и посев биоптата плевры повышает точность диагностики туберкулеза до 90%. При туберкулезе в плевральной жидкости повышается активность аденозиндезаминазы. Но повышение этого показателя регистрируют при ревматоидном плеврите, эмпиеме и злокачественных заболеваниях, что приводит к снижению диагностической ценности анализа аденозиндезаминазы, но этого не происходит у зараженных ВИЧ-инфекцией, страдающих туберкулезом.

Плевральный выпот при ВИЧ-инфекции

Плевральный выпот выявляют у 7-27% больных ВИЧ-инфекцией, госпитализированных с саркомой Капоши. Туберкулез и парапневмонические выпоты - основне причины поражения плевры этих пациентов. В проспективном исследовании участвовали 58 больных ВИЧ-инфекцией. У всех выявили рентгенологические признаки плеврального выпота. Причина плеврального выпота у трети пациентов - саркома Капоши. У 28% пациентов обнаружили парапневмонический выпот, у 14% - туберкулез, пневмонию, вызванную Pneumocystis jiroveci, - у 10%, а лимфому - у 7%.

Псевдохилоторакс и хилоторакс

Истинный хилоидный выпот - результат разрыва грудного протока или его вервей, что приводит к попаданию лимфы в плевральную полость. В 50% пациентов диагностируют злокачественные новообразования (чаще всего лимфомы). Травмы способствуют формированию истинного хилоидного выпота в 25% случаев. В некоторых случаях причина такого состояния - туберкулез, амилоидоз или саркоидоз.

Хилоторакс нужно отличать от псевдохилоторакса (холестеринового плеврита). Он возникает из-за скопления кристаллов холестерина в плевральном выпоте. При этом обнаруживают утолщение и фиброз плевры. Основные причинамы псевдохилоторакса - ревматоидный артрит и туберкулез. Диагностируют хилоторакса и псевдохилоторакса на основании анализа содержания в плевральной жидкости липидов.

В некоторых случаях при эмпиеме присутствует выпот молочного цвета, сходный с хилотораксом. Эти состояния различают с помощью центрифугирования. После него хилезная жидкость сохраняет молочный вид; при эмпиеме плевры образуется прозрачный супернатант, а клеточная масса оседает.

Диагностика плеврального выпота

Для обнаружения плевральной жидкости и определения причины назначают исследования.

Первое исследование для подтверждения наличия плевральной жидкости - рентгенография органов грудной клетки. Она выполняется в вертикальном положении пациента, в боковой проекции. В таком случае 75 мл жидкости локализуется в заднем реберно-диафрагмальном углу. Большие плевральные выпоты видны как затемнения части грудной клетки. Выпоты свыше 4 л вызвают полное затемнение или смещение средостения.

Осумкованные (локализованные) выпоты - накопление жидкости в пределах междолевой щели или между плевральными спайками. Если природа затемнения неясна, нужно выполнить рентгенографию органов грудной клетки в боковой проекции, в положении лежа, ультразвуковое исследование органов грудной клетки или КТ. Данные исследования чувствительнее рентгенографии в вертикальном положении больного, они способны обнатужить менее 10 мл жидкости. Осумкованная жидкость, может быть принята за ложную опухоль. Данное образование способно менять размеры и форму при изменении количества выпота и положения пациента.

Пункция плевральной полости обязательна почти всем пациентам, у которых объем плеврального выпота впервые возник, имеет неясную этиологию и составляет более 10 мм в толщину при ультразвуковом исследовании или на боковом рентгеновском снимке в положении лежа.

После этой процедуры рентгенография грудной клетки не должна повторяться кроме тех случаев, когда у пациента симптомы, позволяющие заподозрить пневмоторакс или попадание воздуха в плевральную полость.

При хронических плевральных випотах без клинических проявлений пункция плевральной полости с последующим исследованием плеврального выпота требуется не всегда.

Если слепой плевроцентез оказался неудачен, для определения локализации плевральной жидкости перед пункцией полена ультрасонография.

Плевральную жидкость исследуют, чтобы диагностировать причины плеврального выпота. Начало исследования - визуальный осмотр, позволяющий дифференцировать хилезный (хилоподобный) и геморрагический от других выпотов. Возможно идентифицировать гнойные выпоты, говорящие об эмпиеме плевры, и вязкую жидкость, которая характерна для некоторых мезотелиом. Необходимо выполнить исследования:

• на общее содержание лактатдегидрогеназы;
• белка;
• на подсчет общего количества клеток и их состава;
• на микроскопию после окрашивания по Граму и посева на аэробные и анаэробные питательные среды.

Прочие исследования (цитологическое, концентрация глюкозы, амилазы, маркеров туберкулеза в жидкости (интерферона гамма или аденозиновой дезаминазы), микроскопии и микобактерий) используются в соответствующих клинических ситуациях.

Дифференцирование транссудатов от экссудатов позволяет исследование химического состава жидкости. Но ни один из критериев не универсален.

Критерии Лайта

Для определения концентраций ЛДГ забор крови и общего белка в сыворотке для сравнения с аналогичными показателями плевральной жидкости нужно произвести как можно ближе ко времени плевроцентеза. Критерии Лайта точно идентифицируют почти все экссудаты, но в 20% ошибаются при определении транссудатов как экссудатов. При подозрении наличия транссудата, а ни один биохимический параметр не превышает пороговые значения критериев Лайта более чем на 15%, исследуется, насколько различны концентрации общего белка в плевральной жидкости и сыворотке крови. При различии более 3,1 г/дл, определяют транссудат.

Если и это не проясняет диагноз, выполняют спиральную КТ для выявления в легочной артерии эмболов, поражения средостения или инфильтратов легких. Эмбол в легочной артерии означает необходимость продолжительной антикоагулянтной терапии. Паренхиматозный инфильтрат нуждается в выполнении бронхоскопии, объемные образования средостения - показание для медиастиноскопии или трансторакальной аспирационной биопсии. Но для спиральной КТ нужно задержать дыхание более чем на 24 с, а на это способен не каждый пациент. При неинформативности спиральной КТ, лучший способ дальнейшего обследования - наблюдение, кроме случая, когда в анамнезе пациента злокачественные новообразования, снижение веса, регулярное повышение температуры, характерные для злокачественного процесса или туберкулеза. В таком случае можно выполнить торакоскопию. Если это невозможно, проводится пункционная биопсия плевры. В некоторых случаях неинформативности торакоскопии показана торакотомия. Кроме того, выполняется туберкулиновая проба с контролем.

Как лечится плевральный выпот?

Для этого проводится лечение основного заболевания. Сам выпот не требует терапии, если нет симптомов, поскольку многие исчезают сами, особенно если возникли из-за неосложненной , хирургических вмешательств, тромбоэмболии легочной артерии. Плевритическую боль купирует прием пероральных анальгетиков, но иногда нужно провести короткий курс пероральных опиоидов.

Для многих симптоматических выпотов достаточным лечением является пункция плевральной полости с эвакуацией экссудата, она может быть выполнена при повторном накоплении жидкости. Одновременно удалять более 1,5 л плевральной жидкости недопустимо, так как это может привести к отеку легких из-за быстрого расширения альвеол, сдавливаемых жидкостью.

Хронические рецидивирующие выпоты, которые сопровождаются клиническими симптомами, можно лечить установкой постоянного дренажа плевральной полости или периодическими плевральными пункциями. Выпоты, причиной которых вызваны злокачественными новообразованиями и пневмонией, могут требовать дополнительного спецлечения.

Медикаментозное лечение

Чаще всего транссудаты не требуют механического удаления жидкости из плевральной полости, кроме вызывающих выраженную одышку массивных плевральных выпотов. Главный метод терапии транссудатов - лечение основного заболевания. Назначение раствора альбумина и диуретиков эффективно при лечении больных с транссудатами на фоне гипопротеинемии.

Коррекцию тяжелой гипопротеинемии осуществляется постепенно, для предупреждения быстрого увеличения объема внутрисосудистой жидкости. Предпочтительно производить длительные инфузии фуросемида (корректируя при этом потерю магния и калия), а не вводить его болюсно. В случае тяжелых гипопротеинемических состояний показано использовать спиронолактон.

Способы терапии парапневмонического плеврального выпота зависит от стадии и риска неблагоприятного исхода.

В 2000 году на собрании American College of Chest Physicians предложена классификация ABC парапневмонических плевральных выпотов, разработанная с учетом анатомических характеристик плеврального выпота (А), бактериологии плевральной жидкости (В) и данных биохимического анализа плевральной жидкости (С). В группе парапневмонических выпотов на основании данной классификации выделяются четыре прогностические категории, которые определяют показания к установлению дренажной трубки (это показано больным, составляющих группу III и IV категории риска).

В случае неосложненного парапневмонического плеврального выпота за пациентом наблюдают и назначают антимикробную терапию. Для лечения больных с внебольничной пневмонией рекомендуется использование ингибитор-защищенные пенициллины или цефалоспорины второго или третьего поколения.

Если подозревается контаминация анаэробной флорой, назначают комбинированную терапию с клиндамицином или метронидазолом, карбапенемы или ингибитор-защищенные пенициллины. К антибиотикам, которые хорошо проникают в плевральную полость, относятся:

• метронидазол,
• пенициллины,
• ванкомицин.

Аминогликозиды почти не проникают в полость плевры. На сегодняшний день доказательств эффективности прямых инстилляций антибактериальных препаратов в плевральную полость нет.

В случае осложненного плеврального выпота выполняют торакоцентез (как повторные пункции) или устанавливают дренажную трубку. Методом выбора при эмпиеме полагают дренирование плевральной полости. Дренажную трубку, чаще всего, устанавливают под контролем КТ, рентгеноскопического исследования или УЗИ. При нескольких осумкованных полостях применяют не одну дренажную трубку. Лучше использовать трубки большего диаметра (24-36 Р), особенно если в плевральной полости есть вязкийо экссудат. В большинстве случаев при проведении манипуляции устанавливается отрицательное давление (10-20 см. вод. ст.). В случае правильного расположения трубки быстро эвакуируется жидкость и расправляется легкое. Когда плевральное отделяемое уменьшается до 50 мл в сутки, дренажная трубка удаляется.

Если в плевральной полости наличествует спаечный процесс или осумкованные полости, адекватное дренирование плевральной полости достигается введением в нее фибринолитиков, которые растворяют фибриновые мембраны и сгустки. В большинстве случаев используют стрептокиназу (250 000 ед) или урокиназу (100 000 ед). Препараты вводят в 100 мл физиологического раствора, затем перекрывают дренажную трубку на 2-4 ч. После этого удаляют плевральную жидкость. В течение 3-14 дней, в зависимости от клинического ответа, инстилляции фибринолитиков повторяют. Введение фибринолитиков интраплеврально не вызывает системного фибринолиза. При лечении осумкованных плевральных выпотов эффективность применения фибролитических лекарственных средств от 70 до 90%.

Противопоказания к использованию фибринолитических препаратов

1. Абсолютные противопоказания.
2. Относительные противопоказания.
3. Бронхоплевральная фистула.
4. Предыдущие аллергические реакции.
5. Операция или травма (в предыдущие двое суток).
6. Значительные оперативные вмешательства, выполнявшиеся за последние две недели.
7. Нарушения системы свертывания крови.
8. в анамнезе.
9. Операции или травма головы (в предыдущие две недели).
10. Предыдущие тромболизисы со стрептокиназой (противопоказана только стрептокиназа)
11. Предыдущие стрептококковые инфекции (противопоказана только стрептокиназа)

Альтернатива фибринолитическому методу терапии осумкованных плевральных выпотов - торакоскопия. Эффективность процедуры при дренировании эмпиемы до 90%. Если отсутствует эффект от фибринолитической терапии, дренирования плевральной полости и торакоскопи, показано хирургическое дренирование - открытая торакотомия и декортикация легкого.

Хирургическое лечение

Хирургические методы очень эффективны - до 95%, но их выполнение имеет определенный операционный риск.

Парапневмонический выпот

Если есть неблагоприятные прогностические факторы - содержание лактатдегидрогеназы > 1000 МЕ/л; концентрация глюкозы < 60 мг/дл; рН < 7,20; эмпиема плевры; выявленные микроорганизмы при микроскопии после окраски по Граму или при посеве на питательную среду - необходимо полностью удалить жидкость, дренируя плевральную полость или проводя пункцию. Если полное дренирование невозможно, внутриплеврально введят фибринолитические средства (урокиназа 100 000 ЕД на 100 мл физраствора).

Если после такого лечения отсутствует эффект, выполняется торакоскопия, цель которой - разрушение спаек и дренирование очага. Если эффекта нет, выполняется торакотомия и декортикация легкого (с удалением сгустков, спаек, фиброзной капсулы, которая окружает легкое).

Плевральный выпот при злокачественных опухолях

Если после плевроцентеза уменьшается одышка, которую вызывает злокачественный плевральный выпот, а жидкость по прежнему накапливается, в плевродез или плевральную полость устанавливают постоянный дренаж. Резистентные к плевроцентезу выпоты и бессимптомные выпоты не нуждаются в дополнительном лечении.

Предпочтительный метод лечения для амбулаторных пациентов - установка постоянного дренажа , так как эту процедуру можно выполнить в амбулаторных условиях. После этого плевральную жидкость эвакуируют в вакуумные флаконы. При отсутствии эффекта плевродеза или при развитии панцирного легкого у больных выпотом, обусловленным злокачественными новообразованиями, применяется плевроперитонеальный шунт (шунтирование плевральной жидкости в брюшную полость).

Для плевродеза в плевральную полость вводят склерозирующее средство для облитерации плевральной полости и индукции сращения париетального и висцерального плевральных листков. Наиболее эффективные и часто используемые склерозирующие средства - тальк, блеомицин и доксициклин, которые вводят во время торакоскопии или через плевральную дренажную трубку. Плевродез противопоказан в случае смещения средостения в сторону выпота или если отсутствует расправление легкого после установки плеврального дренажа.

Лечебный факультет

Кафедра госпитальной терапии № 1

Майчук Е.Ю., Мартынов А.И., Панченкова Л.А., Хамидова Х.А.,

Воеводина И.В., Макарова И.А.

Плевральный выпот

Учебно-методическое пособие для проведения практических занятий по госпитальной терапии

Москва 2013

Плевральный выпот

1. Определение. Теоретические вопросы темы.

Плевральный выпот (ПВ) – клинико-рентгенологический синдром, характеризующийся скоплением жидкости в плевральной полости (полостях) и встречающийся при различных заболеваниях. Ежегодно плевральный выпот регистрируется у 1 млн. Населения. Нередко происходит подмена термина «плевральный выпот», термином «плеврит», это является неправомочным, поскольку плеврит как воспалительный патологический процесс плевры – одна из причин образования плеврального выпота. Заболеваемость плевритом не исследуется, так как плеврит не является самостоятельным заболеванием, а часто лишь осложняет тот или иной патологический процесс в легких, грудной клетки, средостении, диафрагме, брюшной полости или является проявлением системных заболеваний. По данным некоторых авторов, плевральные сращения, служащие свидетельством перенесенного плеврита, обнаруживаются на вскрытие у 48 % лиц, погибших в результате несчастных случаев, и у 80% умерших от различных заболеваний.

Определение

Плевральный выпот (ПВ) – появление свободной жидкости в плевральной полости в качестве одного из симптомов заболеваний, различных по этиологии, патогенезу, клинической картине, прогнозу и методам лечения. Задачей врача является распознать заболевание, лежащие в основе образования плеврального выпота в каждом конкретном случае.

Клинико-рентгенологическая диагностика плеврального выпота

Плевральный выпот может быть заподозрен при обычном физическом обследовании больного (осмотр, перкуссия, аускультация). Однако наличие плеврального выпота следует подтвердить с помощью рентгенологического исследования грудной клетки, чтобы точно определить количество и топографию плеврального выпота.

Установление наличия плеврального выпота с помощью физикальных методов обследования, как правило, не вызывает затруднений. Укорочение перкуторного звука, ослабление голосового дрожания и дыхания на пораженной стороне с большей степенью вероятности свидетельствуют о наличие значимого количества жидкости в плевральной полости. С целью верификации наличия плеврального выпота проводят рентгенографию органов грудной клетки, позволяющую уточнить наличие, локализацию выпота и изучить состояние органов средостения. Классические признаки плеврального выпота – гомогенное затемнение легочных полей с наличием косого или горизонтального уровня жидкости, который появляется в тех случаях, когда уровень жидкости превышает 1 л. Если количество жидкости меньше литра, то она обычно скапливается в синусах, что проявляется сглаживанием нижнебокового синуса. Диагностические трудности возникают при тотальном затемнении одной половины грудной клетки. При этом требуется проведение дифференциальной диагностики в первую очередь между тотальной пневмонией и ателектазом легкого. Последний является противопоказанием к торокоцентезу. При массивных затемнениях важно обращать внимание на положение средостения. При скоплении жидкости в плевральной полости наблюдается контрлатеральное смещение органов средостения. При опухоли или инфильтративном процессе в средостении последнее будет зафиксировано. Смещение средостения в сторону выпота указывает на то, что поражено легкое на стороне выпота и смещение происходит из-за его гиповентиляции или ателектаза. Сторона выпота не имеет решающего значения, хотя правосторонняя локализация более характерна для застойных выпотов.

При наличие горизонтального уровня жидкости на рентгенограммах проводится дифференциальная диагностика между осумкованным пиелопневмотороксом, гидропневмотораксом и периферическим абсцессом легкого. Горизонтальный уровень жидкости в плевральной полости свидетельствует о наличие воздуха, при междолевом плевральном выпоте скопление жидкости представляется в виде двояковыпуклой линзы.

При массивном плевральном выпоте, как правило, вероятно метастатическое поражение плевры, что, однако встречается при застойных выпотах, реже – при туберкулезных. Во всех случаях при затемнении заднего реберно-диафрагмального синуса или нечеткости контура диафрагмы следует предположить наличие выпота в плевральной полости.

Иногда по неизвестным причинам значительное количество жидкости скапливается в области нижней доли легкого, не переходя в реберно-диафрагмальный синус. Такой тип скопления называется наддиафрагмальным, или базальным, плевральным выпотом. Рентгенологически определяется высокое стояние купола диафрагмы, а в случае левосторонней локализации нижняя граница легкого расположена дальше, чем обычно, от воздушного пузыря в желудке. Клинико-рентгенологически заподозрить базальный выпот можно, так как это является показанием для обследования больного в положении стоя.

Возможно атипичное расположение выпота в силу изменения эластической тяги пораженного участка легкого. Атипичное скопление жидкости свидетельствует о том, что, помимо воспаления плевральных листков имеется патология паренхимы.

В результате спаечного процесса жидкость может осумковаться в любом месте между париетальной и висцеральной плеврой или в области междолевых щелей. Чаще всего это связано с инфекционно-воспалительным процессом. Осумкованная жидкость в междолевых щелях обычно видна в боковых проекциях и напоминает двояковыпуклую линзу. Иногда для дифференциации осумковонного плеврального выпота, ателектаза и инфильтрата легочной ткани можно использовать УЗИ, которое помогает в определении места торакоцентеза при осумкованных или небольших выпотах.

Исследование плевральной жидкости

Следующим важным этапом диагностического поиска является торакоцентез (плевральная пункция), которая выполняется для дифференцировки экссудативного и транссудативного плеврального выпота, исследование клеточного состава плевральной жидкости. По мнению ряда исследователей, диагностический торакоцентез показан больным, у которых толщина слоя жидкости на рентгенограммах в положении лежа на боку больше 10 мм, или имеет осумкованный плевральный выпот, выявленный с помощью УЗИ. Торакоцентез проводят в седьмом-восьмом межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии. Уже внешний осмотр полученной жидкости может повлиять на направление диагностического поиска. Так, например, геморрагический характер плеврального выпота требует в первую очередь исключения опухолевого процесса и инфаркта легкого. Хилезный плевральный выпот заставляет подозревать разрыв грудного лимфатического протока (лимфогранулематоз). Ниже представлен нормальный состав плевральной жидкости.

Удельный вес – 1015

Цвет – соломенно-желтый

Прозрачность – полная

Вязкость – низкая

Не имеет запаха

Клеточный состав:

Эритроциты 2000 – 5000 в мм3

Лейкоциты 800 – 900 в мм3

нейтрофилы до 10 %

эозинофилы до 1 %

базофилы до 1 %

лимфоциты до 23 %

эндотелий до 1 %

плазматические клетки до 5 %

Белок – 1,5 – 2 г на 100 мл (15 – 25 г/л)

ЛДГ 1,4 – 1,7 ммоль/л

Глюкоза 20 – 40 мг на 100 мл (2,1 – 2,2 ммоль/л)

Принципиально важным является определение природы плеврального выпота: экссудата или транссудата. Экссудат формируется при вовлечение в процесс серозных оболочек (воспаление, опухоль). Транссудат является следствием нарушения регуляции образования и резорбции жидкости в плевральной полости. Серозные оболочки при этом, как правило, не поражены. Если плевральная жидкость прозрачная, то приступают к биохимическому исследованию (ЛДГ, амилаза, глюкоза). Снижение уровня глюкозы наблюдается при туберкулезных плевритах, резкое снижение глюкозы при мезотелиомах. Незначительное снижение глюкозы определяется при острых пневмониях, особенно при микоплазменных.

Если жидкость мутная, необходимо подумать о хилотороксе или псевдохилотораксе. При определении в жидкости липидов (выпадают кристаллы холестерина), следует подозревать псевдохилоторакс или холестериновый экссудативный плеврит. При выпадении кристаллов триглицеридов – хилоторакс (поражение грудного протока, наиболее часто при злокачественных опухолях).

Если жидкость кровянистая, следует определить ее гематокрит. Если он больше 1 %, нужно подумать об опухоли, травме и эмболии легочной артерии с развитием инфаркта легкого. Если гематокрит больше 50 % - это гематоракс, который требует хирургического вмешательства.

Основные лабораторные признаки экссудата и транссудата

Признаки	Транссудат	Экссудат
Внешний вид жидкости	Прозрачная	Прозрачная, мутная, кровянистая
Белок, абсолютное количество
ЛДГ, абсолютное соотношение	< 200 Ед/л	> 200 Ед/л
Соотношение плевральная жидкость/плазма
Уровень глюкозы	> 3,33 ммоль/л	Вариабелен, чаще < 3,33 ммоль/л
Лейкоциты (полиморфноядерные)		Обычно > 50 % при остром воспалении
Количество эритроцитов	< 5000 в 1 мл	Вариабельно

При подозрении на инфекционное бактериальное воспаление или туберкулез необходимо проведение соответствующих исследований плевральной жидкости (окраска по Граму, бактериологическое исследование, в том числе на наличие микобактерий туберкулеза).

Далее приступают к цитологическому исследованию плевральной жидкости. Если обнаруживаются клетки злокачественной опухоли, то необходимо определить источник опухоли. Если преобладают лейкоциты – это остропротекающий плеврит, если инфильтрат пневмонический, то чаще всего это паропневмонический плеврит. Если это пневмония, то необходимо сделать томографию, бронхоскопию, компьютерную томографию. Если преобладают мононуклеары – это хронический плеврит, при котором необходима двукратная биопсия плевры, позволяющая установить этиологию плеврального выпота. Если при двукратной биопсии плевры диагноз не установлен, то прибегают к сканированию легких, ангиографии, компьютерной томографии, УЗИ органов брюшной полости.

Диагностический поиск у больных с плевральным выпотом

Диагностический поиск при наличие у больного плеврального выпота включает несколько этапов, которые следует проводить в определенной последовательности по мере получения необходимой информации. В большинстве случаев плевральный выпот сочетается с другими клиническими симптомами, что позволяет проводить диагностический поиск в рамках определенного круга назологических форм с учетом конкретной клинической ситуации. Реже плевральный выпот является изолированным синдромом, что, в свою очередь, требует более тщательного обследования с использованием различных методов.

В некоторых случаях при сочетании плеврального выпота с другими признаками, например с симптомом сердечной недостаточности, причина плеврального выпота становится ясна уже на начальных этапах диагностического поиска и дальнейшие исследования необязательны. Следует назначить соответствующую терапию и оценить динамику плеврального выпота.

При некоторых заболеваниях плевральный выпот соответствует одной симптоматике и не является ведущим в клинической картине заболевания, поэтому может быть выявлен случайно при рентгенологическом исследовании.

В других ситуациях, наоборот, при плевральном выпоте значительного объема может приобретать ведущее клиническое значение независимо от характера основного заболевания и требует наряду с диагностическим поиском проведения неотложной терапии (эвакуация плевральной жидкости плевральной жидкости при массивных плевральных выпотах и наличие дыхательной недостаточности).

При неясной этиологии плеврального выпота и возможности верифицировать причину скопления жидкости в плевральной полости показана торакоскопия и, при необходимости, биопсия плевры.

Если в плевральной области начинает скапливаться жидкость (выпот), то такое серьезное патологическое состояние может свидетельствовать о том, что в организме развивается какое-то заболевание, причем достаточно опасное. Диагностируется патология различными способами, после чего врач назначает соответствующее лечение.

В отдельных случаях копление такой жидкости способно спровоцировать декомпенсацию часто приводящую к летальному исходу. Кроме того, этот недуг сопровождается очень серьезными осложнениями. Поэтому лечение такой патологии необходимо начинать как можно скорее.

Общая информация

Легкие человека окружены двумя мембранами, называемыми плеврами. Внешняя присоединяется к стенке грудной клетки, а внутренняя - к легкому и другим тканям. Между ними образуется промежуток, называемый плевральной полостью или впадиной.

Свободная жидкость в плевральной полости выступает в качестве смазывающего компонента плевральных поверхностей, позволяя слоям во время дыхания беспрепятственно скользить друг против друга. Это также способствует поверхностному натяжению, которое позволяет держать поверхность легкого совместно со стенкой грудной клетки. Количество жидкости в плевральной полости должно составлять 4 чайные ложки. Если она в результате развития какого-либо заболевания начинает скапливаться, то ее объем может достигать 5-6 литров.

Скопившаяся в плевральной полости жидкость может быть различной:

• кровь, если повреждены сосуды плевры;
• жидкость невоспалительного характера (транссудат);
• гной или жидкость, возникшие при воспалении плевры (экссудат).

Скопление крови обычно происходит в результате повреждения кровеносных сосудов, что случается при травмах. Лимфа проникает в полость плевры при травмировании грудного протока, являющегося основным лимфатическим сосудом.

Транссудат может скапливаться в любой полости в том случае, если организм систематически подвергается какому-либо системному процессу. Например, это может быть снижение давления крови из-за массивной кровопотери или ожога. Также наличие транссудата в плевральной полости наблюдается в том случае, если в сосудах повышается что бывает при сердечной недостаточности.

Жидкость в плевральной полости, в частности экссудат, скапливается при воспалительном процессе. Это может быть пневмония, плевриты.

Причины

Жидкость, скопившаяся в плевральной полости, - нарушение, которое носит вторичный характер. Это означает, что развитие патологии происходит на фоне протекающего в организме другого заболевания.

Какого именно? На что грешить, если скопилась жидкость в плевральной полости? Причины могут быть следующими:

• Травма грудной клетки, в результате чего разрываются кровеносные сосуды, расположенные между ребрами. Также может случиться разрыв грудного протока.
• Заболевания органов брюшной полости, носящие воспалительный характер. Экссудат начинает скапливаться в ответ на панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс, перитонит.
• Онкологические заболевания поражают плевру не только как первичный очаг, но и при образовании метастазов. Первичные опухоли возникают из клеток мезотелия и встречаются у людей, работающих на асбестовых предприятиях. Прогноз в этом случае неблагоприятный. Если такое новообразование является доброкачественным, прогноз, как правило, может обнадеживать.
• Сердечная недостаточность, которая способствует повышению давления крови.
• Пневмония. Воспалительный процесс может протекать как в глубине паренхимы легких, так и достаточно близко от плевры, что провоцирует скопление воспалительной жидкости.
• Инфекционные и аллергические заболевания.
• Туберкулез.
• Микседема (слизистый отек), возникающий из-за недостаточного функционирования щитовидной железы.
• Синдром эмболии артерий легких, когда происходит формирование инфаркта легкого с последующим скоплением транссудата.
• Уремия, возникающая при почечной недостаточности. Такое состояние характерно для гломерулонефрита, сепсиса, массивного гемолиза эритроцитов, лучевой болезни.
• Системные заболевания соединительной ткани: узелковый периартериит, системная красная волчанка, которые являются причиной скопления экссудата.

Симптомы

Независимо от того, почему произошло накопление жидкости в плевральной полости, может возникнуть дыхательная недостаточность. Проявляется она следующим образом:

• боль с левой или правой стороны;
• одышка, нехватка воздуха;
• сухой кашель, который возникает из-за сдавливания бронхов большим объемом жидкости;
• конечности приобретают синеватый оттенок из-за недостатка кислорода;
• повышение температуры тела из-за воспалительного процесса.

Рассмотрим более подробно симптомы, которые указывают на скопление жидкости в плевральной полости при некоторых заболеваниях.

Травма

Травма грудной клетки или легких приводит к быстрому развитию дыхательной недостаточности. При этом возникает кровохарканье, изо рта появляется пенистая мокрота алого цвета. Имеет место нарушение сознания, кожа приобретает синюшный оттенок, человек может впасть в кому.

При разрыве грудной части аорты кровь начинает поступать в полость плевры, что приводит к большой кровопотере и Спасти человека практически невозможно.

Онкологические заболевания

При возникновении мезотелиомы наличие жидкости в плевральной полости является завершающим этапом в развитии новообразования. Можно с большой уверенностью утверждать, что летальный исход наступит через 7-10 месяцев. Жидкость при таком заболевании характеризуется резким снижением уровня глюкозы в ней, вязкостью из-за гиалуроновой кислоты, и чаще всего она кровянистая.

Пневмония

Следующие симптомы пневмонии будут указывать на то, что в паренхиме легких протекает патологический процесс:

• повышение температуры тела;
• мокрый кашель;
• периодические боли в боку;
• одышка;
• влажные хрипы;
• сильная интоксикация организма.

Сердечная недостаточность

Скопившаяся в плевральной полости жидкость при сердечной недостаточности проявляет себя следующим образом:

• слабость;
• быстрая утомляемость;
• сердце начинает работать с перебоями;
• отсутствие желания к физическим нагрузкам;
• загрудинные боли.

Диагностика

Наиболее информативным диагностическим методом считается рентгенография грудной клетки, помогающая подтвердить наличие такой патологии, как синдром жидкости в плевральной полости, или её отсутствие. Это во многом облегчает задачу врачу при назначении правильного лечения. Рентгенограмма точно устанавливает уровень жидкости и ее примерный объем, наличие и отсутствие воздуха.

Также необходимо определить характер выпота, и с этой целью проводят пункцию. Для этого берется содержимое жидкости из плевральной полости, чтобы выявить отношение количества белка, удельный вес, активность лактатдегидрогеназа. Осуществляют посев на грибки, микроорганизмы, кислотоустойчивые микробы. Жидкость может быть кровяной, гнойной, серозной. Накопление кровяного экссудата наблюдается при травмах, инфаркте легкого, онкологических заболеваниях с поражением плевры. Гнойный экссудат скапливается при сердечной недостаточности, а серозный - после перенесенного инфекционного заболевания.

Также хорошим методом визуализации легких и грудной клетки считается компьютерная томография. Ее преимущество заключается в том, что процедура позволяет достаточно точно определить количество выделяемой жидкости и причину такого состояния. Пульмонологи рекомендуют проводить компьютерную томографию один раз в полгода. Это позволяет идентифицировать синдром скопления жидкости в плевральной полости.

Лечение

При незначительном скоплении жидкости проводится лечение только основного заболевания. Большое количество выпота, особенно если он провоцирует одышку, требует проведение дренирования для устранения этого недуга. Часто жидкость выводится с помощью пункции, когда в плевральную полость вводят катетер или маленькую иглу. Обычно пункция проводится в диагностических целях, но во время такой процедуры возможно откачать до 1,5 л выпота. Больше удалять не рекомендуется, так как возникает риск развития отека легких.

Для удаления скопившейся в большом количестве жидкости в грудную клетку через ее стенку вводят трубку. Проводится такая процедура следующим образом: после обезболивания врач осуществляет надрез и вводит пластиковую трубку между двумя ребрами грудной клетки. После этого он подключает ее к дренажной системе, которая не дает попасть воздуху в плевральную полость. С помощью рентгенологического контроля специалист уточняет правильность установки трубки, так как в противном случае дренаж невозможен.

Если жидкость в плевральной полости скопилась из-за туберкулеза или кокцидиоидомикоза, то в этом случае требуется длительное лечение антибиотиками. Дренирование проводить сложнее при сильно вязком гное или когда он находится в фиброзном «кармане», поэтому ситуацию можно исправить, только удалив часть ребра для введения большого дренажного катетера. Редко требуется операция для того, чтобы удалить внешний слой плевры.

Опухоль плевры также приводит к тому, что начинает скапливаться жидкость в плевральной полости. Лечение в этом случае будет довольно продолжительным, так как устранить выпот бывает затруднительно из-за его быстрого накапливания. На помощь приходит дренирование и прием противоопухолевых препаратов. Но если такие методы не приносят результата, и жидкость продолжает накапливаться, осуществляют изолирование плевральной полости. Весь объем выпота удаляется через трубку, после чего в плевральную полость через нее вводят раздражающее вещество, например, тальк или раствор доксициклина. С помощью такого раздражителя происходит сращивание двух слоев плевры, и для скопления жидкости не остается свободного места.

Если плевральная полость наполняется кровью, то пока кровотечение не прекратилось, осуществляют дренирование через трубку, которая используется также для введения лекарственных препаратов, расщепляющих тромбы. Непрекращающееся кровотечение или невозможность удаления жидкости через катетер - показания к оперативному вмешательству.

Осложнения

Скопившаяся в плевральной полости жидкость, особенно в большом количестве, способна привести к множеству осложнений. Это может быть острая воспаление и заражение легкого генеза, проблемы с функцией печени, сердца и других внутренних органов.

Так как жидкость и гной обладают высокой вероятностью распространения в брюшной полости, то следует ожидать развития осложнений со стороны ЖКТ. Такой вид выпота, скопившегося в области плевры, является фактором, часто приводящим к летальному исходу или получению человеком инвалидности. Это касается необходимости резекции части поджелудочной железы или селезенки.

Такие осложнения могут возникнуть как у мужчин, так и у женщин любого возраста, поэтому лечение необходимо начинать как можно раньше и использовать профилактические меры.

Профилактика

Чтобы избежать возникновения заболеваний, способных вызвать скопление жидкости в плевральной полости, необходимо их своевременно лечить. Если антибиотическая терапия или операция прошли успешно, переходят к дополнительным действиям. Это может быть отказ от вредных привычек, ведение здорового образа жизни, прием витаминных комплексов, а также насыщенных полезными компонентами препаратов.

Профилактические меры обязательно должны включать в себя соблюдение физической активности и специальной диеты. Необходимо употреблять ежедневно как можно больше сезонных фруктов и овощей, натуральные белки, углеводы, жиры, мясо. Врачи рекомендуют делать каждый день зарядку, закаливаться и ходить много пешком. Такой подход к профилактике заболевания эффективен на 100 %.

Вывод

Так что делать, если выявлена в плевральной полости жидкость? Причиной такого патологического состояния является развитие заболевания, чаще всего довольно серьезного. В некоторых случаях возникшая болезнь способна привести к летальному исходу. Обязательно следует обратиться к специалисту, который после проведения диагностических мероприятий назначит соответствующее и грамотное лечение. В целях предотвращения развития патологии необходимо придерживаться мер профилактики.

Основные признаки плеврального выпота следующие:

• Одышка.
• Ощущение дискомфорта или тяжести в грудной клетке.
• Симптомы злокачественного процесса: потеря аппетита, снижение веса тела.
• Симптомы инфекции: лихорадка, кашель с мокротой, ночные поты.

Тяжесть зависит от:

• скорости развития патологического процесса (например, при травме);
• наличия гемодинамических нарушений (гипотензия, тахикардия);
• наличия гипоксии и дыхательной недостаточности;
• предшествующих заболеваний (например, сердечная недостаточность, ХОБЛ).

Лабораторные и инструментальные исследования плеврального выпота

Диагностическая аспирация: в идеале перед ее проведением необходимо выполнить УЗИ с целью определения места пункции, так как легкое по мере сдавления подтягивает кверху диафрагму, что нарушает расположение традиционных анатомических ориентиров, используемых при пункции.

Микроскопическое, микробиологическое исследования.

Мутный цвет выпота, наличие нейтрофилов при микроскопии указывает на инфекцию. Плевральный выпот с примесью крови чаще всего указывает на опухоль или гемоторакс (проверяют гематокрит в аспирированной жидкости: если >Уг гематокрита крови, подозревают гемоторакс. Окраска по Цилю-Нильсену, для выявления кислотоустойчивых бактерий (положительны только в 20% случаев туберкулеза плевры).

Посев на бактерии и плевральной жидкости для выявления микобактерий туберкулеза.
Цитология. При первичных и метастатических опухолях. Положительный результат наблюдают у 60% пациентов, отрицательный результат исследования не исключает наличие опухоли.

Биопсию плевры выполняют при подозрении на опухоль или туберкулез.

КТ с контрастированием помогает провести дифференциальную диагностику между злокачественными новообразованиями, утолщением плевры, мезотелиомой и легочными заболеваниями.

Лечение плеврального выпота

1. При остром процессе стабилизируют пациента и затем устанавливают плевральный дренаж.

2. При хроническом процессе устанавливают диагноз и проводят
соответствующее лечение.

Остро возникший массивный плевральный выпот

• Проводят оксигенотерапию.
• Обеспечивают венозный доступ: с помощью периферического венозного катетера большого диаметра или путем катетеризации внутренней яремной вены. При возникновении трудностей с катетеризацией центральной вены не предпринимают дальнейших попыток и используют периферический венозный доступ. Катетеризируют внутреннюю яремную вену на здоровой стороне. Двустороннее повреждение легких резко ухудшает состояние пациента.
• Берут кровь для OAK, коагулограммы и экстренного определения групповой и резус-принадлежности.
• Корректируют коагулопатию.
• Восстанавливают внутрисосудистый объем: при низком АД и тахикардии внутривенно вводят первоначально 500 мл кристаплоидного или коллоидного раствора, затем объем инфузионной терапии будет определять объем выпота в плевральную полость.
• Устанавливают плевральный дренаж. Дренаж должен быть всегда открыт, что позволяет экссудату свободно стекать в резервуар; следует фиксировать объем дренированной жидкости.

Показания для консультации специалиста

• Пациента с травматическим гемотораксом должен осмотреть кардиоторакальный хирург.
• Пациента с гемотораксом, возникшим при проведении инвазивных манипуляций, осматривает специалист в случае шока и/или при продолжающемся серьезном кровотечении, требующем трансфузии крови со скоростью более 1 дозы каждые 4 ч.
• В случае любого сомнения консультируются с хирургом.

Практические положения

Ограничение подвижности одной половины грудной клетки обычно наблюдается на стороне поражения (скопление жидкости, инфекционный процесс, пневмоторакс).

Хронический массивный плевральный выпот

Одностороннее накопление жидкости в плевральной полости может происходить в течение недель и даже месяцев. Наиболее частые причины - злокачественные заболевания, эмпиема плевры, туберкулез, аутоиммунные заболевания (например, ревматоидный артрит), асцит на фоне цирроза печени.

Жидкость может быть дренирована путем повторных пункций с удалением не более 1 л в сутки или методом постоянного дренирования с помощью плеврального дренажа малого диаметра, который следует периодически зажимать с тем, чтобы не удалить более 1,5 л жидкости за сутки. Дренирование большего объема жидкости может привести к возникновению реперфузионого отека легких. При быстром скоплении геморрагического выпота у пациента со злокачественным процессом, требуется принять решение о проведении химического или хирургического плевродеза.

Эмпиема

Это серьезное осложнение бактериальной инфекции грудной клетки. Любой выпот на фоне пневмонии должен быть эвакуирован.

Во избежание развития процессов рубцевания и образования шварт при эмпиеме требуется срочное дренирование плевральной полости под контролем УЗИ с установкой плеврального дренажа.

В результате организации воспалительного процесса и плотного срастания происходит развитие шварт и образования отдельных полостей, что является причиной неэффективности повторных процедур дренирования. Это можно проследить по результатам УЗИ.

Все случаи эмпиемы следует обсуждать с пульмонологом и кардиоторакальным хирургом.

Плевральная полость представляет собой узкое пространство между двумя листками плевры, окружающими легкие: париетальным и висцеральным. Данная анатомическая особенность необходима для осуществления процесса дыхания. В норме жидкость в плевральной полости находится в незначительном количестве и играет роль смазки для облегчения скольжения листков плевры при дыхании. Однако при патологических изменениях жидкое содержимое может накапливаться и мешать нормальному функционированию дыхательной функции.

Плевральная полость представлена узкой щелью в двух несимметричных мешках, окружающих каждое легкое. Эти мешки изолированы друг от друга и не сообщаются между собой. Состоят они из гладкой серозной ткани и представляют собой совокупность двух листков: внутреннего (висцерального) и внешнего (париетального).

Париетальная плевра выстилает полость грудной клетки и наружные участки средостения. Висцеральная плевра полностью покрывает каждое легкое. У корней легких внутренний листок переходит в наружный. Легочный каркас и выстилка долей легких образуются из соединительной ткани висцеральной плевры. Боковая (реберная) плевра внизу плавно переходит в диафрагму. Места перехода называются плевральными синусами. В большинстве случаев скопление жидкости в плевральной полости происходит именно в низкорасположенных синусах.

Отрицательное давление, создаваемое в плевральной полости, позволяет функционировать легким, обеспечивая их положение в грудной клетке и нормальную работу при вдохе и выдохе. Если происходит травма грудной клетки и задевается плевральная щель, то давление внутри и снаружи выравнивается, нарушая работу легких.

Плевральная жидкость представлена серозным содержимым, вырабатывающимся плеврой, и в норме ее объем в полости - не более пары миллилитров.

Жидкое содержимое плевральной полости обновляется путем ее выработки капиллярами межреберных артерий и удаляется через лимфатическую систему путем реабсорбции. Так как мешки плевры каждого легкого изолированы друг от друга, при скоплении избыточной жидкости в одной из полостей она не поступает в соседнюю.

Большинство патологических состояний носят воспалительный и невоспалительнй характер и представлены скоплением жидкости разного рода. Среди содержимого, которое может скапливаться в данной полости, различают:

1. Кровь. Образуется в результате травмы грудной клетки, в частности, сосудов оболочек плевры. При наличии крови в полости плевры принято говорить о гемотораксе. Это состояние часто является следствием хирургических операций в области грудины.
2. Хилус в случаях хилоторакса. Хилус представляет собой лимфу молочно-белого цвета с высоким содержанием липидов. Хилоторакс возникает в случае закрытой травмы грудной клетки как осложнение после хирургического вмешательства, как следствие туберкулеза и онкологических процессов в легких. Часто хилоторакс является причиной плеврального выпада у новорожденных.
3. Транссудат. Отечная жидкость невоспалительного характера, образуемая в результате нарушения кровообращения или лимфообращения (в случае травмы, например, при ожогах или потере крови, нефротическом синдроме). Гидроторакс характеризуется наличием транссудата и является следствием сердечной недостаточности, опухолей средостения, цирроза печени и т. д.
4. Экссудат. Жидкость воспалительного характера, образуемая мелкими кровеносными сосудами при воспалительных заболеваниях легких.
5. Скопившийся гной, образующийся при воспалении самой плевры (гнойный плеврит, эмпиема плевры). Образуется вследствие воспалительных процессов в легких острой и хронической формы, опухолевых и инфекционных процессов, а также как следствие травмы грудины. Требует срочного лечения.

При выявлении патологических изменений в грудной клетке или при наличии характерных симптомов (нарушение дыхания, боли, кашель, ночная потливость, посинение пальцев и т. д.) необходима срочная госпитализация. Для определения характера скопившейся жидкости проводят пункцию и рентгенологическое исследование для выявления ее локализации и назначения лечения.

Причины возникновения плевральной жидкости различной этиологии могут быть следующие:

• травмы грудины;
• воспалительные заболевания (плеврит и т. д.);
• онкология (в данном случае при проведении микроскопических исследований взятого материала обнаруживаются перстневидные клетки, подтверждающие диагноз);
• сердечная недостаточность.

Плевральный выпот представляет собой скопление жидкого содержимого патологической этиологии в плевральной полости. Такое состояние требует немедленного вмешательства, поскольку является прямой угрозой жизни и здоровью человека.

Плевральный выпот чаще всего диагностируется у больных с нарушениями функций легких, в более половины случаев воспалительных заболеваний легочной полости - у 50% больных с сердечной недостаточностью и примерно у трети пациентов с ВИЧ в анамнезе.

Причиной выпота может стать как транссудат, так и экссудат. Последний образуется как следствие воспалительных заболеваний, онкологических процессов, вирусных и инфекционных поражений легких. В случае обнаружения гнойного содержимого принято говорить о гнойном плеврите или эмпиеме плевры. Подобная патология отмечается у всех возрастных групп и даже при внутриутробном развитии. У плода плевральный выпот может быть спровоцирован водянкой иммунного или неимунного типа, хромосомными аномалиями и внутриутробными инфекциями. Диагностируется во II и III триместрах посредством ультразвукового исследования.

Симптомами наличия такого патологического состояния, как плевральный выпот:

• одышка;
• болезненность в грудном отделе;
• кашель;
• ослабление дрожания голоса;
• слабость дыхательных шумов и т. д.

При выявлении подобных признаков при первичном осмотре назначаются дополнительные исследования, в частности, рентген и клеточный анализ плевральной жидкости, определение ее характера и состава. Если по результатам анализов удалось определить, что жидкость в полости не что иное, как экссудат, то проводятся дополнительные исследования и осуществляется купирование воспалительных процессов.

Методы лечения

Если плевральный выпот имеет скрытую форму и протекает бессимптомно, то в большинстве случаев лечение не требуется, и проблема разрешается сама собой. При симптоматических состояниях подобного рода плевральная полость подвергается процессу эвакуации жидкого содержимого. При этом важно удалять единовременно не более 1500 мл (1,5 л) жидкости. В случае, если экссудат удален единовременно в полном объеме, велика вероятность форсированного развития отека легких или коллапса.

Выпоты в плевральную полость хронического характера с частыми рецидивами лечатся путем периодической эвакуации, либо установкой дренажа в полости, для того, чтобы экссудат или иное содержимое извлекалось в специальную тару. Воспаление легких и опухоли злокачественной природы, провоцирующие выпоты, требуют специализированного индивидуального лечения.

Медикаментозное лечение заболеваний, связанных со скоплением жидкости в плевре, проводится при раннем выявлении патологий и весьма эффективно на ранних этапах развития заболевания. Используют как антибиотики, так и комбинированную терапию с препаратами широкого спектра действия.

В запущенных случаях или при неэффективности проводимой терапии может быть принято решение о хирургическом вмешательстве. В таком случае плевральная полость и грудина очищаются от жидкости оперативным методом. В настоящее время этот способ считается наиболее результативным, однако имеет ряд осложнений, вплоть до смертельного исхода.

Хирургическое вмешательство является крайней мерой избавления пациента от синдрома плеврального выпота и имеет ряд ограничений: возраст до 12 лет, а также возраст после 55 лет, беременность и лактация, общее истощение организма. В вышеуказанных случаях операция проводится при прямой угрозе жизни и при невозможности альтернативного лечения.