Практическое занятие №1

Профилактика хирургической внутрибольничной инфекции

1. Инфекция – процесс взаимодействия между микро и макро организмом, приводящий к ответной реакции макро организма.

Хирургическая инфекция – гнойно-воспалительный процесс в организме требующий именно хирургического лечения.

Реинфекция – повторное заражение на фоне ликвидации первичной инфекции.

Суперинфекция – повторное заражение на фоне в условиях незавершившегося инфекционного процесса.

1. Возбудители хирургической инфекции

Аэробы – (стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, пневмококки, гонококки, менингококки).

Анаэробы – (столбнячная палочка, газовая гангрена).

Микробная ассоциация – (бактерии, грибы, вирусы).

Резервуары хирургической инфекции в стационаре

В организме человека – (глотка, верхние дыхательные пути, кишечник, мочевыводящие пути, рвотные массы, волосы, ногти и тд).

Во внешней среде – (в жидкой среде в/в вливаний, мед.оборудование, инструменты, предметы ухода за больными, белье, постельные принадлежности, перевязочный, шовный материал и тд).

Способы передачи инфекции (пути проникновения инфекции в рану)

Экзогенный (из вне, снаружи) – инфекция, вызванная возбудителем, поступившим в организм из окружающей среды.

Эндогенный (изнутри) – который находится в организме пациента

В свою очередь, к экзогенным источникам распространения инфекций относят:

• Больных с гнойно-септическими заболеваниями;
• Животных;
• Бациллоносителей.

Не стоит забывать, что для ослабленного организма потенциальную опасность представляют не только выраженные патогенные микроорганизмы, но и условно-патогенные, которые являются неотъемлемой частью различных тканей и органов человека, но в определенных обстоятельствах становятся источником заболеваний. Подобная микрофлора также присутствует на посторонних предметах, которыми окружен человек.

Иногда человек может сам не болеть, но являться переносчиком вирусов, то есть бациллоносителем. В данном случае вероятно распространение инфекции как на ослабленных людей, так и на здоровых, хотя и в разной степени.

В редких случаях в роли источников экзогенной инфекции выступают животные.

Патогенная микрофлора проникает в организм человека следующим путями:

· Воздушным;

· Капельным;

· Контактным;

· Имплантационным;

· Фекально-оральным;

· Вертикальным.

1. При воздушном способе распространения инфекции микроорганизмы атакуют человека из окружающего воздуха, в котором они находятся в подвешенном состоянии или в составе частиц пыли. Человек, делая вдохи, может заразиться любым заболеванием, которое может передаться таким образом (дифтерия, пневмония, туберкулез и тд.).

2. Под капельным способом распространения инфекции подразумевают проникновение в рану возбудителей, которые содержатся в мелких каплях выделений из верхних дыхательных путей. Но в эту среду микроорганизмы попадают от зараженного человека при кашле, разговоре и чихании (ветряная оспа, грипп, туберкулез и др.).

3. Когда говорят о контактном пути распространения инфекции, то речь идет о попадании микробов через предметы в раны и поврежденные участки кожи при непосредственном контакте. Таким образам можно заразиться через хирургические и косметологические инструменты, предметы личного и общественного пользования, одежду и так далее. (Вич-инфекция, гепатиты, абсцесс, микозы, чесотка и тд.).

4. При имплантационном заражении возбудители проникают в организм человека в случае различных операций, которые подразумевают оставление в теле посторонних предметов. Это могут быть и шовные материалы, и синтетические протезы сосудов, и искусственные клапаны сердца, электрокардиостимуляторы и т.п.

5. Фекально-оральное заражение – это проникновение инфекции в организм человека через желудочно-кишечный тракт. Патогенная микрофлора может попасть в желудок через немытые руки, грязные и зараженные продукты питания, воду и почву. (Кишечные инфекции).

6. Под вертикальным способом распространения инфекции подразумевается передача вирусов от матери плоду. В данном случае чаще всего говорят о ВИЧ-инфекциях и вирусных гепатитах.

Эндогенная инфекция провоцирует заболевание изнутри или со стороны покровов человеческого тела.

К основным ее очагам относятся:

· воспаления покровного слоя – эпителия: карбункулы, фурункулы, экземы, пиодермии;

· очаговые инфекции желудочно-кишечного тракта: панкреатит, кариес, холангит, холецистит;

· инфекции дыхательных путей: трахеит, бронхит, пневмония, гайморит, абсцесс легких, бронхоэктаз, фронтит;

· воспаления урогенитального тракта: сальпингоофорит, простатит, цистит, уретрит, пиелит;

· очаги неизвестных инфекций.

Эндогенное инфицирование осуществляется такими способами как:

1. контактный,

2. гематогенный

3. лимфогенный.

В первом случае бактерии могут попасть в рану с близлежащих от операционных разрезов поверхностей кожи, из просветов вскрытых внутренних органов во время операций или же из очага воспаления, находящегося вне зоны хирургического вмешательства.

Такие пути распространения инфекции, как гематогенный и лимфогенный, означают проникновение вирусов в рану по лимфатическим и кровеносным сосудам от очага воспаления.

4. Асептика – комплекс мероприятий, обеспечивающих предупреждение попадания микробов в рану.

Антисептика – система мероприятий, направленных на уменьшение или уничтожение количества микробов в ране или организме.

Мероприятия, обеспечивающие асептику

Следует особо подчеркнуть значение организационных мероприятий: именно они становятся определяющими. В современной асептике сохранили своё значение два основных её принципа:

Всё, что соприкасается с раной, должно быть стерильно

Организационные мероприятия общего характера :

а) разделение потоков «чистых» и «гнойных» больных;

б) санитарно-гигиеническая обработка больных;

в) соблюдение санитарно-гигиенических норм медицинским персоналом;

г) использование спецодежды;

д) влажная многократная уборка помещений с использованием антисептических средств;

е) соблюдение графика проветривания помещений;

ж) соблюдение пропускного режима и контроль за соблюдением санитарно-гигиенических норм посетителями;

з) регулярное обследование персонала на носительство стафилококков в носоглотке, медицинские осмотры по графику и отстранение от работы при наличии гнойничковых и простудных заболеваний.

Виды уборки перевязочных и операционных

Предварительная – проводится в начале рабочего дня (протирание всех горизонтальных поверхностей от пыли осевшей за ночь, приготовление дезинфицирующих растворов, накрытие стерильных столов).

Текущая – (производится в течении операции или перевязок).

Заключительная – проводится в конце рабочего дня (убирается использованный материал, моются все горизонтальные поверхности и стены на высоту вытянутой руки, включаются бактерицидные лампы).

Генеральная – проводится 1 раз в 7 дней (обрабатываются все горизонтальные и вертикальные поверхности)

Дезинфекция - это уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на всех поверхностях в помещениях, в том числе на полу, стенах, ручках дверей, выключателях, подоконниках, а также на жесткой мебели, поверхностях врачебного оборудования, в воздухе помещений, на посуде, белье, изделиях медицинского назначения и предметах ухода за больными, санитарно-техническом оборудовании, биологических жидкостях.

Дезинфекцию должны проходить все инструменты и расходные материалы, которые используются в работе любого ЛПУ.

Задачей дезинфекции является предупреждение или ликвидация накопления, размножения и распространения возбудителей заболеваний. И в первую очередь внутрибольничных инфекций.

Дезинфекция может быть профилактической и очаговой.

Профилактическая дезинфекция проводится для защиты людей от возможного заражения. В лечебных учреждениях она выполняется в виде текущей ежедневной влажной уборки и генеральной уборки эпидзначимых кабинетов (операционных, перевязочных) один раз в неделю. Очаговая дезинфекция проводится в случае возникновения или подозрения на возникновение инфекционного заболевания.

Препарат для проведения дезинфекции и его концентрация выбираются исходя из конкретного инфекционного заболевания. В зависимости от вида медицинского изделия проводят дезинфекцию высокого (ДВУ), промежуточного (ДПУ) и низкого уровней (ДНУ).

Медицинские изделия или инструменты можно условно разделить на несколько видов.

«Некритические» контактируют с неповрежденной кожей.

«Полукритические» контактируют со слизистыми оболочками или поврежденной кожей.

«Критические» проникают в стерильные ткани организма или сосуды, контактируют с кровью или инъекционными растворами, например, хирургические инструменты.

По типам дыхания все микроорганизмы делятся на три группы:

аэробные микробы, живущие и развивающиеся только в присутствии кислорода;

анаэробные микробы, существующие только в бескислородной среде;

факультативные анаэробные микробы , способные существовать как в присутствии кислорода, так и без него.

В зависимости от характера микробов выделяют следующие виды раневой инфекции :

Гнойная (гноеродная) инфекция . Возбудители: стафилококки, стрептококки, диплококки, гонококки, кишечная и тифозная палочки, синегнойная палочка и некоторые другие. Гноеродные микробы в большом количестве находятся на окружающих нас предметах, в воздухе и особенно в гное, кале и т. д. Если они попадают в организм человека, то при наличии особых, предрасполагающих условий могут вызвать появление и развитие самых разнообразных острогнойных заболеваний. Если они попадают на раневую поверхность, то возникает её нагноение с возможным дальнейшим распространением инфекции.

Анаэробная инфекция .Возбудители: микробы, вызывающие при попадании в рану развитие столбняка, палочка злокачественного отека, анаэробной флегмоны и гангрены, бацилла, растворяющая ткань. Анаэробные микробы встречаются главным образом в унавоженной земле, поэтому загрязнение ран землей особенно опасно.

Попадание в организм человека происходит различными путями:

1) при контакте с любым предметом, на поверхности которого имеются микробы (контактная инфекция). Это самый частый и самый важный вид раневой инфекции;

2) при попадании в рану слюны или слизи при разговоре, кашле, чихании (капельная инфекция);

3) при попадании микробов в рану из воздуха (воздушная инфекция).

Специфическая инфекция . Возбудители: палочка Леффлера (дифтерия раны), гемолитический стрептококк (раневая скарлатина) и др.

Источники заражения раны микроорганизмами:

Экзогенный источник , когда инфекция, попадает в организм из внешней среды:

Из воздуха - воздушная инфекция;

С предметов, соприкасающихся с раной – контактная;

Со слюной и слизью, выделяемой персоналом при разговоре и кашле - капельная;

С предметов, оставляемых в тканях, например швы и тампоны имплантационная.

Эндогенная инфекция находится в организме больного (на коже, в дыхательных путях, кишечнике) и может быть занесена в рану непосредственно во время операции или после нее по кровеносным и лимфатическим сосудам.

Однако для быстрого и беспрепятственного размножения микробов необходимы определённые условия: ослабление человека кровопотерей, облучением, охлаждением и другими факторами. обусловливается действием В других условиях действуют защитные силы организма и патологический процесс не развивается.

Конец работы -

Эта тема принадлежит разделу:

Основы медицинских знаний

Учреждение образования.. Витебский государственный университет им П М Машерова.. Е Д Смоленко..

Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:

Что будем делать с полученным материалом:

Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:

Твитнуть

Все темы данного раздела:

Витебск
Издательство УО «ВГУ им. П.М. Машерова» УДК ББК Печатается по решению научно-методического совета Учреждение образования «Витебский го

Принципы лекарственной помощи
Формирование у населения навыков оказания первой медицинской помощи больным и пострадавшим в быту и на предприятии, во время путешествия и на улице являются основной задачей медицинских работников

Лекарственные формы
Лекарственные формы – это удобные для практического применения формы, придаваемые лекарственным средствам. В настоящее время разработано и внедрено в практику множе

Виды действия лекарственных веществ
ü В зависимости от местонахождения лекарственных веществ в организме оказываемое им действие может быть местным и общим. × Местное действие

Болезни органов дыхания
К дыхательной системе относятся органы, выполняющие: воздухоносную функцию (полость рта, носоглотка, гортань, трахея, бронхи); газообменную фун

Острый бронхит
Бронхитомназывается воспалительный процесс в бронхах. По характеру течения различают острые и хронические бронхиты. ОСТРЫЙ БРОНХИ

Бронхиальная астма
Астма – это приступообразное удушье. В зависимости от механизма её развития (патогенеза) астма бывает бронхиальной и кардиальной. БРОНХИАЛЬНАЯ АСТ

Болезни сердечно-сосудистой системы
Общие признаки заболеваний органов кровообращения: Сердцебиение – это ощущение учащенных и усиленных сердечных сокращений. Здоровый челове

Острая сосудистая недостаточность
Острая сосудистая недостаточность - это падение тонуса кровеносных сосудов, сопровождающееся резким снижением артериального давления. Она проявляется в виде 3-х клинических форм:

Болезни органов пищеварения
К числу наиболее типичных проявлений заболеваний желудочно-кишечного тракта относятся: Боль,различающаяся по: × по характеру: тупые и острые, ноющие и реж

Этиология и патогенез
Экзогенные факторы: × погрешности в питании (недоброкачественная пища; переедание, особенно обильная еда на ночь; употребление алкоголя, острых приправ и др.); ×

Лечение
Ø промывание желудка теплой водой или настоем ромашки; Ø кишечник освобождается очистительной клизмой и/или назначением солевого слабительного; Ø постельный р

Медикаментозная терапия
Для лечения пептических язв предложено много различных препаратов, различных по составу и форме. Их подразделяют на 6 основных групп: антацидные и адсорбирующие средства

Клиническая картина
Основными объективными признаками желудочно-кишечного кровотечения являются кровавая рвота и дегтеобразный стул. Цвет рвотных масс зависит от локализации патологического проц

Острый холецистит
Этиология и патогенез. Основной причиной острого воспаления желчного пузыря является проникновение в него инфекционного агента (кишечной, синегнойной палочки, стафилококка, энт

Этиология и патогенез
Причинами развития холелитиаза являются: × наследственные особенности обмена липидов; × обменные заболевания (ожирение, диабет, атеросклероз, подагра); ×

Этиология и патогенез
Инсулинзависимый сахарный диабет развивается у людей с генетической предрасположенностью к этому заболеванию. При контакте с β-тропными вирусами (коревой краснухи, эпидемического парот

Комы у больных сахарным диабетом
Диабетическая кетоацидотическая кома – одно из наиболее тяжелых осложнений сахарного диабета, возникает в результате нарастающей недостаточности инсулина в организме. Нарушение угл

Болезни почек и мочевыводящих путей
Заболевания органов мочевыделения сопровождаются сравнительно небольшим количеством признаков. Некоторые из них могут длительное время протекать бессимптомно, лишь изменения в моче свидетельствуют

Пиелит. Пиелонефрит
Пиелитом называется воспаление почечной лоханки инфекционного происхождения, пиелонефритом – воспалительный процесс в почках и почечных лоханок. В лоханки инфекция

Антисептика и асептика
Современная хирургия охватывает большое количество хирургических специальностей: общую хирургию, травматологию (учение о повреждениях), нейрохирургию (учение о забо

Антисептика
АНТИСЕПТИКА - это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране или организме в целом. Виды антисептики:

Антисептические вещества
Противомикробными называются лекарственные средства, которые применяются для борьбы с болезнетворными микробами. Виды противомикробных средств:

Асептика
АСЕПТИКА(от греч. a – отрицание и septicos - гнойный) - это система профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микроорганизмов, в целях предупреждения возмож

Обезболивание. Реанимация
Попытки снизить болевые реакции при операциях предпринимались с незапамятных времён. Однако большинство методов и средств, предпринимаемых с этой целью, были не просто эффективны, а порой опасны дл

Общее обезболивание и его виды
Наркоз (от греч. narcosis – оцепенение) – это искусственно вызываемый глубокий сон с потерей сознания и болевой чувствительности, вызываемый наркотическими средствами. К нар

Подготовка к наркозу
Различают общую подготовку к наркозу и специальную медикаментозную подготовку – премедикацию. Общая подготовкавключает

Реанимация
РЕАНИМАЦИЯ– мероприятия, которые направлены на восстановление резко нарушенных или потерянных важнейших жизненных функций организма в целях оживления больного. Проводится при терми

Кровотечения. Переливание крови и её заменителей
КРОВОТЕЧЕНИЕ, геморрагия(греч. haima – кровь и rhagos – разорванный, прорванный) – прижизненное истечение крови из кровеносных сосудов вследствие нарушения их целос

Опасность кровопотери у детей и взрослых
Масса крови у взрослого человека составляет 1/13 веса тела, т.е. около 5 л. Объём циркулирующей крови (ОЦК) зависит от массы тела, возраста человека и приблизительно определяется по формуле: ОЦК= м

Способы временной и окончательной остановки кровотечения
Основным средством искусственной остановки кровотечения служат механические приёмы: Ø Придание конечности возвышенного положения приводит к остановке кровоте

Агглютинины - особые белки, которые относятся к гамма-глобулинам и содержаться в сыворотке крови. Их два вида – α и β
Реакция агглютинации- склеивание эритроцитов в результате соединения агглютининов сыворотки крови с одноимёнными агглютиногенами, с последующим их растворением (гемолизом).

Переливание крови и плазмозаменяющих растворов
Виды переливания крови: прямое переливание крови – непосредственное введение крови из вены донора в вену реципиента с помо

Осложнения при переливании крови
Гемотрансфузионные реакции – протекают обычно без нарушения функции жизненно важных органов, чаще всего бывают кратковременными и проходят в ближайшие часы без специального леч

Плазмозаменяющие растворы
Плазмозаменяющие растворы делят на две группы: натуральные и кровозаменители. Натуральные заменители являются препаратами крови человека: ×

Травматический шок
ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК встречается чаще всего и возникает при размозжении обширной массы мягких тканей, переломах костей скелета, повреждении грудной клетки или брюшной полости, ог

Понятие о закрытых повреждениях
ПОВРЕЖДЕНИЕ (травма) - это анатомические или функциональные нарушения тканей и органов тела под воздействием внешних факторов. Основные виды повреждений в

Ушибы мягких тканей
Ушиб – закрытое повреждение тканей или органов без видимых анатомических нарушений, возникающее в результате механической травмы (падение или удар о какой-либо твердый тупой предме

Растяжения и разрывы связок, сухожилий и мышц
Растяжения и разрывы – повреждения мягких тканей вследствие внезапного перенапряжения, превышающего физиологические пределы нормы. Наиболее часто

Виды вывихов
По происхождению вывихи бывают: врождённые; приобретённые: - травматические; - патологические. Травматический

Синдром длительного сдавления
Синдром длительного раздавливания (травматический токсикоз) возникает после продолжительного сдавливания конечности при обрушиваниях домов, обвалах в горах, которые могут бы

Утопление
УТОПЛЕНИЕ– одна из форм механической асфиксии, которая наступает при погружении человека в воду. Клиническая картина. Встречаются три варианта

Открытые повреждения. Хирургическая инфекция
ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (РАНЫ) РАНА– механическое повреждение тканей тела с нарушением целости кожи или слизистой обол

Острая очаговая инфекция
Этиология. Возбудители: гноеродные бактерии (стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, пневмококки, синегнойная палочка). Клиническая картина. Незав

Инфекция кожи и подкожной клетчатки
Фурункул– острое гнойное воспаление сальной железы и волосяного мешочка. Этиология. Возбудитель – стафилакокк. Способствующие условия - несоблюдение правил гигиены,

Острая общая инфекция
СЕПСИС– общее неспецифическое инфекционное заболевание, возникающее в результате распространения гнойной инфекции по всему организму или отравление организма продуктами жизнедеятел

Острая анаэробная инфекция
ГАЗОВАЯ ГАНГРЕНА – осложнение раневого процесса, характеризующееся быстро наступающим и распространяющимся омертвлением тканей, их некрозом, как правило, с образованием газов.

Острая специфическая инфекция
СТОЛБНЯК – острая специфическая инфекция, обусловленная проникновением столбнячной палочки в организм при открытых повреждениях, характеризующаяся поражением нервной системы и прот

Ожоговая болезнь
Ожоговая болезнь развивается после термических воздействий (ΙΙ – ΙV степени) на 10-15% или более 50% поверхности тела (при ожогах Ι степени) с расстройст

Отморожения и замерзание
ОТМОРОЖЕНИЯ– ограниченные повреждения тканей тела, вызванные местным действием низкой температуры. ЗАМЕРЗАНИЕ - общее воздействие низкой температур

Клиническая картина
Местные изменения проявляются ожогами тканей в местах входа и выхода электрического тока, разрывами всех слоев тканей. Электроожоги обычно глубокие, медленно очищаются, во

Переломы костей
ПЕРЕЛОМ - полное или частичное нарушение целости кости, вызванное действием механической силы или патологическим процессом и сопровождающеес

Закрытые черепно-мозговые травмы
ЗАКРЫТАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА (ЗЧМТ) сопровождается повреждением большого мозга, без нарушения целостности кожных покровов головы и апоневроза, включая переломы костей свода или

Переломы костей свода и основания черепа
Переломы и трещины костей черепа нередко соответствуют очагам ушиба или внутричерепной гематоме. Различают открытые и закрытые переломы костей черепа

Черепно-мозговые ранения
ОТКРЫТАЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА (ОЧМТ) – повреждения кожных покровов головы с повреждением апоневроза и костей черепа. Чаще всего встречаются при рвано-ушибленных ранах го

Повреждения носа
Повреждение мягких покровов носа. При нарушении целостности кожи и слизистых травма носа считается открытой. Одновременное повреждение хрящевой и костной основы носа. Пер

Первая медицинская помощь
Ø Наложить асептическую повязку на поврежденный глаз. При проникающих ранениях и контузиях глаз повязку накладывают на оба глаза. Ø Промывать поврежденные глаза нельзя. Тольк

Ранения трахеи, гортани, крупных сосудов шеи
К закрытым повреждениям относятся ушибы, переломы подъязычной кости, хрящей гортани и трахеи. Они возникают от удара твердым предметом, падения, сдавления. Признаки: отмечае

Повреждения позвоночного столба
Закрытая травма позвоночника и спинного мозга составляет не более 0,3% от общего количества всех повреждений. Однако тяжесть этого вида травмы и длительность связанной с ним инвали

Первая медицинская помощь
Ø При наличии раны наложить асептическую повязку. Ø Ввести обезболивающие и сердечно-сосудистые средства. Ø Произвести иммобилизация позвоночника.

Повреждения груди
Различают закрытые и открытые повреждения грудной клетки. К ЗАКРЫТЫМ повреждениям грудной клетки относятся ушибы, сдавления, сотрясения, переломы рёбер, кл

Травматическая асфиксия при сдавлении грудной клетки
Травматическая асфиксия – симптомокомплекс, который обусловлен временной остановкой дыхания при резком сдавлении грудной клетки во время обвалов, взрывов, иногда от множеств

Ранения грудной клетки
Различают проникающие и непроникающие ранения грудной клетки. Непроникающие ранения груди – это ранения, при которых не нарушается целостность пристеночной плевры.

Заболевания и повреждения органов живота и таза
ПОНЯТИЕ ОБ «ОСТРОМ ЖИВОТЕ» Острый живот – это клиническая картина, при которой появляются признаки воспаления брюшины или внутреннего кровотечения. Острые

Клиническая картина
По клиническому течению различают острые и хронические перитониты. По распространенности бывают разлитые (общие) и ограниченные перитониты: Разлитые перитониты

Закрытые повреждения живота
При закрытых повреждениях живота отсутствует нарушение кожных покровов. Этиология. Закрытые повреждения возникают в результате какой-либо тупой травмы (воздействие взрывно

Ранения живота
При ранениях живота происходит нарушение целостности кожных покровов в результате применения огнестрельного и холодного оружия, острых предметов. Клинические проявления очень разноо

Клиническая картина включает в себя относительные и абсолютные признаки
Относительные признаки: учащение пульса, болезненность при пальпации по всему животу, напряжение мышц брюшной стенки, положительный симптом Щеткина – Блюмберга, cyxой язык, жажда. Напряжение

Повреждения таза
Повреждения таза подразделяются на открытые и закрытые. Выделяют повреждения мягких тканей таза, переломы костей таза без повреждения и с повреждением тазовых органов.

Ранения органов мочевыделительной системы
Повреждения почек и мочеточников Закрытые повреждения почек и мочеточников происходят от удара по поясничной области, при падении, воздействии у

Кожные покровы и слизистые оболочки изолируют внутреннюю среду от внешней и надежно защищают организм от проникновения микробов. Любое нарушение их целостности является входными воротами для инфекции. Стало быть, все случайные раны заведомо инфицированы и требуют обязательной хирургической обработки. Инфицирование может произойти извне (экзогенно) воздушно-капельным путем (при кашле, разговоре), контактным путем (при касании раны одеждой, руками) или изнутри (эндогенно). Источниками эндогенной инфекции являются хронические воспалительные заболевания кожи, зубов, миндалин, пути распространения инфекции - ток крови или лимфы.

Как правило, раны инфицируются гноеродными микробами (стрептококки, стафилококки), но может произойти заражение и другими микробами. Очень опасно инфицирование раны палочками столбняка, туберкулеза, газовой гангрены. Предупреждение инфекционных осложнений в хирургии основывается на строжайшем соблюдении правил асептики и антисептики. Оба метода представляют единое целое в профилактике хирургической инфекции.

Антисептика - комплекс мероприятий, направленный на уничтожение микробов в ране. Различают механический, физический, биологический и химический методы уничтожения.

Механическая антисептика включает в себя проведение первичной хирургической обработки раны и туалета ее, т. е. удаление сгустков крови, инородных предметов, иссечение нежизнеспособных тканей, промывание раневой полости.

Физический метод основан на применении УФО, которое оказывает бактерицидное действие, наложении марлевых повязок, которые хорошо впитывают раневое отделяемое, сушат рану и этим способствуют гибели мик­робов. Этот же метод предусматривает применение концентрированного солевого раствора (закон осмоса).

Биологический метод основан на применении сывороток, вакцин, антибиотиков и сульфаниламидов (в виде растворов, мазей, присыпок). Химический метод борьбы с микробами направлен на применение различных химических средств, называемых антисептиками.

Препараты, применяемые против возбудителей хирургической инфекции, можно подразделить на 3 группы: дезинфицирующие, антисептические и химиотера-певтические. Дезинфицирующие вещества предназначены преимущественно для уничтожения возбудителей инфекции во внешней среде (хлорамин, сулема, тройной раствор, формалин, карболовая кислота). Антисептические средства применяют для уничтожения микробов на поверхности тела или в серозных полостях. Эти препараты не должны всасываться в значительном количестве в кровь, так как могут оказывать токсическое действие на организм больного (йод, фурацилин, риванол, перекись водорода, перманганат калия, бриллиантовый зеленый, метиленовый синий).

Химиотерапевтические средства хорошо всасываются в кровь при различных способах введения и уничтожают микробы, находящиеся в организме больного. К этой группе относятся антибиотики и сульфаниламиды.

Асептика (от греч. а- отрицат. частица и septikos - вызывающий гниение, нагноение), совокупность механических, физических и химических методов и приёмов, предупреждающих внедрение патогенных микробов в раны и в организм в целом. Асептика представляет собой комплекс мероприятий, направленных на создание безмикробных, стерильных условий хирургической работы. Механическая асептика включает в себя первичную обработку случайных ран в первые 6 ч после её возникновения, а также механическую обработку - мытье в горячей воде с мылом инструментов и других предметов, которые при соприкосновении с поверхностью раны могут её инфицировать. Физическая асептика составляет основу асептики. Она заключается в уничтожении микробов путём стерилизации инструментов и других предметов кипячением в растворах соды (углекислой или двууглекислой), буры, едкой щёлочи. Химическая асептика - применение дезинфицирующих веществ при подготовке рук хирурга и его помощников, операционного поля, а также при стерилизации шовного материала путём импрегнации его бактерицидными и бактериостатическими веществами. Методы и приёмы асептики применяют в тесной связи с методами антисептики, то есть используют асептико-антисептический метод, характерный для современной хирургии.

АСЕПТИКА И АНТИСЕПТИКА. ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (РАНЫ). ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Асептика

До введения методов асептики и антисептики послеоперационная смертность достигала 80%: больные умирали от гнойных, гнилостных и гангренозных процессов.

Открытая в 1863 г. Луи Пастером природа гниения и брожения, став стимулом развития микробиологии и практической хирургии, позволила утверждать, что причиной многих раневых осложнений являются микроорганизмы. Было предложено определение асептики. Асептику предложил немецкий хирург Бергман (физические методики обеззараживания – кипячение, обжигание, автоклавирование).

Асептика – это метод хирургической работы, обеспечивающий предупреждение попадания микробов в операционную рану или развития их в ней.

Хирургическая обработка требует соблюдения основного закона асептики, который формулируется так: все, что приходит в соприкосновение с раной, должно быть свободно от бактерий, т.е. стерильно.

Инфекция может быть экзогенной и эндогенной (по источнику заражения).

Пути проникновения эндогенной инфекции в рану:

• лимфогенный путь;
• гематогенный путь;
• путь но межклеточным пространствам, особенно рыхлой ткани;
• контактный путь (например, с хирургическим инструментом).

В зависимости от пути проникновения в организм экзогенная инфекция подразделяется:

• на воздушно-капельную инфекцию;
• контактную инфекцию;
• имплантационную инфекцию.

Воздушная инфекция. Если микробов в воздухе немного, вероятность воздушного заражения невелика. Пыль увеличивает вероятность возникновения заражения из воздуха. В основном меры борьбы с воздушными инфекциями сводятся к борьбе с пылью и включают в себя проветривание и ультрафиолетовое облучение. Для борьбы с пылью применяется уборка. Есть четыре вида уборки:

• предварительная уборка заключается в том, что с утра, до начала операционного дня, протираются все горизонтальные поверхности салфеткой, смоченной в дезинфицирующих растворе;
• текущая уборка производится в ходе операции и заключается в том, что все, что падает на пол, немедленно убирается;
• заключительная уборка (после операционного дня) состоит из мытья полов и всего оборудования 0,5%-ным раствором хлорамина и включения ультрафиолетовых ламп. Стерилизовать воздух с помощью таких ламп невозможно, а применяются они в месте наибольших источников инфицирования;
• проветривание – очень эффективный метод – после него загрязненность микробами падает на 70–80%.

Очень долго считалось, что воздушная инфекция не опасна при операциях, однако с развитием трансплантации с применением иммунодепрессантов операционные стали делить на три класса:

• первый класс – не более 300 микробных клеток в 1 куб. м воздуха;
• второй класс – до 120 микробных клеток. Этот класс предназначен для сердечно-сосудистых операций;
• третий класс – класс абсолютной асептики – не более 5 микробных клеток в куб. м воздуха.

Этого можно добиться в герметичной операционной, с вентиляцией и стерилизацией воздуха, с созданием внутри операционной зоны повышенного давления (чтобы воздух стремился из операционных наружу), а также устанавливаются специальные двери-шлюзы.

Капельная инфекция это инфекция, которая попадает в воздух из дыхательных путей пациентов, членов персонала и всех тех, кто находится в операционной. Микробы выделяются из дыхательных путей с водяными парами. Водяной пар конденсируется, и вместе с этими капельками микробы могут попадать в рану.

Чтобы уменьшить опасность распространения капельной инфекции, в операционной не должно быть лишних разговоров. Хирурги пользуются четырехслойными масками, которые уменьшают вероятность инфицирования капельной инфекцией на 95%.

Контактная инфекция – это все микробы, которые способны проникать в рану с каким-либо инструментарием, со всем тем, что соприкасается с рапой. Перевязочный материал – марлю, вату, нитки – подвергают высокой температурной обработке (не менее 120°С в течение часа).

Имплантационная инфекция – это инфекция, попадающая в организм вместе с имплантируемыми материалами, протезами, органами, при их пересадке.

Контроль стерильности. Существует три группы способов контроля.

• 1. Физический контроль: берется пробирка, куда насыпают какое-либо вещество, плавящееся при температуре около 120°С – сера, бензойная кислота. Недостаток этого способа контроля состоит в том, что мы видим, что порошок расплавился, и значит, необходимая температура была достигнута, но мы не можем быть уверены, что она была такой на протяжении всего времени экспозиции.
• 2. Химический контроль: берут фильтровальную бумагу, помещают ее в раствор крахмала, после чего погружают в раствор Люголя. Она приобретает темно-бурый цвет. После экспозиции в автоклаве крахмал при температуре свыше 120°С разрушается, бумажка обесцвечивается. Метод имеет тот же недостаток, что и при физическом контроле.
• 3. Биологический контроль: это метод самый надежный. Берут образцы стерилизовавшегося материала и делают посев на питательные среды. Если микробы не обнаружены – значит, материал стерилен. Нашли микробы – значит, необходимо повторно провести стерилизацию.

Недостаток метода в том, что ответ получают только спустя 48 ч, а материал считается стерильным после автоклавирования в биксе в течение 48 ч. Значит, материалы используются еще до получения ответа из бактериологической лаборатории.

Наиболее опасный источник контактной инфекции – руки хирурга. Для стерилизации кожи неприменимы физические методы, кроме того, сложность еще состоит в том, что после обработки рук они опять загрязняются за счет секрета сальных, потовых желез. Поэтому применяют дубление кожи спиртом, танином, при этом наблюдается резкий спазм выводных протоков потовых, сальных желез и инфекция, которая там находится, неспособна выйти наружу.

В последние годы стали применять в основном химические методы обработки рук: широко распространена обработка рук первомуром. Этот метод чрезвычайно надежен: перчаточный сок, образовавшийся в течение 12 ч, после того как надели перчатки (в эксперименте) оставался стерильным.

Часть I ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ

Глава 1 АНТИСЕПТИКА И АСЕПТИКА

Возбудители раневой инфекции и пути их проникновения в рану

Па протяжении многовекового существования медицины, вплоть до второй половины XIX в., одной из самых грозных опасностей операций и ранений была инфекция.

В атмосфере и на всех предметах, с которыми мы соприкасаемся, находится огромное количество микробов, в т. ч. и таких, которые вызывают различные гнойные осложнения ран и опасные заболевания - столбняк, газовую гангрену, флегмону и др. Микробы попадают в рану, как правило, извне. До середины XIX в. больницы сами являлись рассадником инфекции. Так, например, раны больных обмывались одной и той же губкой, нити для ил вон или перевязки сосудов перед их вдеванием в ушко иголки нередко смачивались слюной и т. д. Именно инфекция была причиной тяжких осложнений и частой гибели раненых и оперированных. Смертность от гнойного заражения после ампутации конечностей в то время доходила до 90 %.

Н. И. Пирогов, постоянно сталкивавшийся с тяжелыми инфекционными осложнениями различных ран и операций, с горечью писал: "Если я оглянусь на кладбище, где похоронены зараженные в госпиталях, то я не знаю, чему удивляться: стоицизму ли хирургов или доверию, которым продолжают еще пользоваться госпитали у правительства и общества".

Пирогов сделал первый шаг к уяснению истинной причины раневых осложнений. Еще в середине XIX в ., до появления учения о микробах, он создал учение о миазмах (особых веществах пли живых существах, являющихся причиной нагноения). А в 1867 г. английский хирург Дж. Листер высказал смелую идею: нагноение случайных и операционных ран, а также все остальные операционные осложнения вызываются попаданием в рану из окружающей среды разнообразных микробов. Для борьбы с этими микробами он предложил пользоваться 2 - 5 % раствором карболовой кислоты. С этой целью руки хирурга и операционное поле обмывались карболовой кислотой, в

воздухе операционной распылялись ее пары, а после окончания операции рана покрывалась несколькими слоями марли, пропитанной той же кислотой. Этот листеровский метод, заключавшийся в уничтожении микробов в ране химическими средствами, получил название антисептики (апИ против, 5Ср$1§ - гнию; противогнилостный).

Микробы могут жить как в аэробных (с доступом атмосферного кислорода), так и в анаэробных (без доступа атмосферного кислорода) условиях.

13 зависимости от характера микробов выделяют гноеродную, анаэробную и специфическую раневую инфекцию.

Гноеродная инфекция. Проникая в рану, она вызывает воспаление и нагноение. Наиболее распространенные гноеродные бактерии стафилококки и стрептококки. Они находятся почти на всех предметах, коже, слизистых оболочках, одежде, в воздухе. Довольно устойчивы и вызывают гнойные процессы в организме.

Менингококки поражают преимущественно мозговые оболочки головного и спинного мозга, гонококки - слизистые мочеполовых путей, пневмококки - ткань легкого и синовиальные оболочки суставов. Значительно осложняет течение гнойных процессов ки шечная палочка, которая обитает в кишечнике и местах , загрязненных испражнениями. Очень задерживает заживление раны синегноиная палочка, наличие которой легко определить по зеленой окраске повязок.

Анаэробная инфекция. Вызывается патогенными анаэробами. Назовем основные из них.

Палочка газовой гангрены самый распространенный возбудитель газовой инфекции. Она образует споры, вырабатывает токсины п газ. Токсины разрушают эритроциты, поражают нервную систему, вызывая интоксикацию организма.

Палочка злокачественного отека выделяет токсины, вызывающие отек мышц и подкожной клетчатки. Образует споры.

Септический вибрион, выделяя токсины, способствует развитию быстро распространяющегося отека за счет серозного и серозно-геморрагического воспаления тканей, поражает сосуды, ведет к омертвению мышц и клетчатки.

Бацилла, растворяющая ткань, образует токсины, которые вызывают омертвение и расплавление тканей,

Специфическая инфекция. Наибольшую опасность в хирургии представляет возбудитель столбняка. Столбнячная палочка устойчива к высоким температурам. Она образует токсины, которые оказывают патологическое действие на нервную систему и разрушают эритроциты. Столбнячная палочка живет и развивается только в анаэробных условиях.

Заражение раны микроорганизмами может наступить из двух источников экзогенного и эндогенного.

Экзогенной называют инфекцию, попавшую в организм из внешней среды: из воздуха (воздушная), с предметов, соприкасающихся с раной (контактная), со слюной и слизью, выделяемой персоналом при разговоре и кашле (капельная), с предметов, оставляемых в тканях, например, швы и тампоны (имплантацпопная).

Эндогенная инфекция находится в организме больного (на коже, в дыхательных путях , кишечнике) и может быть занесена в рану непосредственно во время операции или после нее по кровеносным и лимфатическим сосудам.

Однако попавшая в организм инфекция не всегда вызывает патологический процесс. Это обусловливается действием защитных сил организма. Если человек ослаблен кровопотерей, облучением, охлаждением и другими факторами, то его защитные силы резко снижаются, что облегчает быстрое и беспрепятственное размножение микробов.

Антисептика

В современном понятии антисептика - это комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране или организме в целом.

Различают механическую, физическую, химическую, биологическую и смешанную антисептику.

Механическая антисептика заключается в очищении раны от микробов и нежизнеспособных тканей (промывание гнойных полостей, иссечение краев и дна раны в ранние сроки для удаления попавших в нее микробов). Физическая антисептика включает физические методы, при помощи которых в ране создаются условия , препятствующие жизни и размножению микробов. Например, наложение гигроскопической ватно-марлевой повязки, применение подсушивающих порошков, гипертонических растворов, высушивание раны с помощью воздуха, облучение ее ультрафиолетовыми лучами, лазером.

Химическая антисептика - один из важнейших методов профилактики и лечения раневой инфекции - предусматривает использование химических веществ, называемых антисептиками. Антисептические средства, кроме губительного воздействия на микроорганизмы, в большинстве случаев оказывают и патологическое действие на ткани.

Биологическая антисептика основана на использовании большой и весьма разнообразной по механизму действия группы препаратов,

воздействующих не только на микробную клетку пли ее токсины, но и на регуляторы, повышающие защитные силы организма. К таким препаратам относятся антибиотики, бактериофаги, анштоксины, вводимые обычно в виде сывороток (противостолбнячной, противогангренозной), протеолптические ферменты.

Смешанная антисептика -- самый распространенный в настоящее время вид антисептики, включающий одновременное применение нескольких ее видов. Например, при ранении проводится первичная хирургическая обработка раны (механическая антисептика) и вводи! см противостолбнячная сыворотка (биологическая антисептика).

В настоящее время используется большое количество разнообразных антисептиков.

Антисептические средства. Спиртовой раствор йода (5 10 0 0 применяется для дезинфекции операционного поля и кожи рук, смазывания краев раны, прижигания мелких ссадин и ран.

Йодоформ оказывает выраженное дезинфицирующее действие. Препарат подсушивает рану, очищает ее и уменьшает разложение. Назначается в виде присыпки, 10 % мази.

Раствор Люголя состоит из чистого йода и йодида калия , растворенного в спирте или воде. Применяется для промывания гнойных полостей.

Йодонат, йодо."иш, йодопирон представляют собой комплексы йода с поверхностно-активными соединениями. Применяются в 1 % концентрации для обработки операционного поля и обеззараживания рук.

Хлорамин Б обладает антисептическим действием, основанным па выделении свободного хлора. Используется 2 % раствор для обеззараживания рук, стерилизации резиновых перчаток, катетеров, дренажных трубок, для лечения инфицированных ран, обработки кожи при поражении отравляющими веществами кожно-нарывного действия.

Дгюцид - хлорсодержащий антисептик, обладающий большой бактерицидностью. Выпускается в таблетках № 1 и >А> 2. Применяемся в разведении 1: 5000 (две таблетки Х° 1 или одну таблетку Х° 2 растворяют в 5 л теплой кипяченой воды) для обработки рук, операционного поля, стерилизации резиновых и пластмассовых изделий, инструментов, промывания гнойных ран. Асептичность кожи сохраняется при этом не менее 2 часов.

Перекись водорода (3 % раствор) хорошо очищает рану от гноя, остатков погибших тканей за счет большого количества кислорода, который образуется при соприкосновении перекиси с тканями и кровью. Обладает кровоостанавливающим действием, используется для промывания рак, полостей, полосканий, тампонады носа.
Гидроперит - комплексное соединение перекиси водорода с мочевиной. Выпускается в таблетках. Для получения 1 % раствора в 100 мл воды растворяют 2 таблетки гидроперита, который являемся заменителем перекиси водорода.

Калия перматанат (марганцовокислый калии.) дезинфицирующее и дезодорирующее средство. В 0,1 0,5 % растворе используется для промывания зловонных ран, в 2 - 5 °ь растворе как дубящее средство для лечения ожогов.

Формалин (0,5 % раствор) применяется для дезинфекции инструментария и резиновых изделий.

Карболовая кислота - сильнодействующий яд, применяется в виде 2 - 5 % раствора для дезинфекции инструментария, резиновых перчаток, катетеров, жилых помещений, обеззараживания выделений.

Тройной раствор (20 г формалина, 10 г карболовой кисло! ы, 30 г углекислого натрия на 1000 мл дистиллированной воды) используется для стерилизации инструментария и резиновых изделий.

Спирт этиловый, или винный, оказывает дезинфицирующее, подсушивающее и дубящее действие. Применяется 96 % раствор для обработки рук, операционного поля, стерилизации режущего инструментария и аппаратуры, шовного материала, приготовления противошоковых растворов.

Бриллиантовый зеленый и метиленовый синий анилиновые красители. Используются как антисептическое средство в виде 0,1 - 1 % спиртового раствора при ожогах и гнойничковых поражениях кожи.

Фурацилин используется в растворе 1: 5000 для лечения гнойных ран и промывания полостей или в виде 0,2 % мази. Губительно действует на анаэробную инфекцию.

Фурагин эффективен в растворе 1:13000 для лечения раневых инфекций и ожогов.

Серебра нитрат применяется как дезинфицирующее средство для промывания ран, полостей, мочевого пузыря в разведении 1: 500 - 1: 1000; 10 % раствор используется для прижигания избыточных грануляций.

Дегмин, дегмицид, ритоссит обладают антибактериальной активностью. Применяются для обработки рук медицинского персонала и операционного поля.

Хлоргексидина биглюконат используется для обработки рук медицинского персонала и операционного поля, стерилизации инструментов.

Надмуравьиная кислота (первомур) - антисептический раствор, представляющий собой смесь перекиси водорода и муравьи

ной кислоты. Для обработки рук, стерилизации перчаток, инструментария приготовляют рабочий раствор: в стеклянную колбу наливают 171 мл 30 % раствора перекиси водорода и 81 мл 85 % раствора муравьиной кислоты, колбу встряхивают и помещают в колод на 1 1,5 часа. Исходный раствор разводят 10 л прокипяченной или дистиллированной воды.

Ряд перечисленных антисептиков в повседневной практике не используется, однако при чрезвычайных ситуациях использование их станет актуальным.

Сульфаниламидные препараты. Оказывают выраженное бактерицидное действие на гноеродные микробы. В отличие от антисептиков первой группы почти не влияют на организм. Плохо растворимы в воде.

Антибиотики. Это вещества микробного, растительного или животного происхождения, избирательно подавляющие жизнедеятельность микроорганизмов. Антибиотики являются биологическим антисептиком, оказывающим бактериостатическое и бактерицидное действие.

Наиболее эффективно комбинированное применение антибиотиков с другими препаратами.

Асептика -- это профилактическое уничтожение микроорга­низмов, предупреждающее возможность их попадания в рану, ткани и органы при хирургических операциях, перевязках и других лечебно-диагностических манипуляциях. Асептический метод складывается из стерилизации материала, инструментов, приборов и приемов обращения со стерильными предметами, а также из строгого соблюдения правил обработки рук перед операцией и перевязкой. Асептика составляет основу современной хирургии, а стерилизация является основой асептики.

Различают паровой, воздушный и химический методы стерилизации.

Белье, перевязочный материал, шприцы, стеклянную посуду, изделия из резины (перчатки, трубки, катетеры, зонды) укладывают в специальные металлические барабаны - биксы или двойные плотные матерчатые мешки, которые загружают в автоклавы (специальные паровые стерилизаторы). Стерилизация производится паром при давлении 2 атмосферы в течение 45 минут. Для контроля за качеством стерилизации используются мочевина и бензойная кислота, которые имеют определенную температуру плавления. Невскрытый бикс считается стерильным в течение 3 суток.

Воздушным методом стерилизуют хирургический, гинекологический, стоматологический инструментарий, шприцы в сухожаровых шкафах при температуре 180°- 1 час, 160°- 2,5 часа.

Примером химического метода стерилизации является погружение режущего инструментария в спирт на 30 минут.

При определенных ситуациях инструментарий можно стерилизовать кипячением, погружая его в кипятильник или кастрюлю с дистиллированной или дважды прокипяченной водой, 2 % раствор соды в течение 45 минут от момента закипания. В экстренных случаях инструментарий прожигают, а белье проглаживают утюгом.

В настоящее время предпочтение отдается белью, шприцам, инструментам одноразового использования.

Подготовка рук к хирургической работе. Руки моют с мылом под проточной водой, высушивают стерильной салфеткой и в течение 2 - 3 минут обрабатывают 0,5 % раствором хлоргексндина биглюконата или раствором первомура, или другого предназначенного для этой цели антисептического раствора, затем надевают сте­рильные резиновые перчатки. Если перчатки отсутствуют, то после обработки рук кончики пальцев, ногтевые ложа и складки кожи смазывают 5 % спиртовым раствором йода.

Обработка операционного поля. Оно троекратно смазывается стерильным тампоном, смоченным 1 % раствором йодоната или 0,5 % раствором хлоргексидина биглюконата. При обработке операционного поля по методу ФилончиковаТроссина кожа смазывается спиртом, а затем дважды 5 % спиртовым раствором йода.

В какой бы трудной и напряженной обстановке ни проводилась хирургическая работа, забвение требований асептики недопустимо.

Операционное белье (хирургические халаты, маски для защиты от капельной инфекции, простыни для укрывания больного, матерчатые салфетки для обкладывания операционного поля) стерилизуется так же, как и перевязочный материал (марлевые бинты, салфетки, тампоны, турунды, шарики, вата), паром иод давлением в автоклавах (специальных паровых стерилизаторах).

Глава 2 ОБЕЗБОЛИВАНИЕ. РЕАНИМАЦИЯ

С незапамятных времен врачебная мысль неустанно работала над изысканием способов и средств, которые хотя бы частично мог­ли уменьшить болевые ощущения при операциях.

Попытки снизить болевые реакции при операциях предпринимались еще в глубокой древности . Так, например, в Древней Ассирии в целях обезболивания вызывали у больного потерю сознания, затягивая петлю на шее; в Древнем Китае пользовались опием, гашишем и другими одурманивающими средствами; в Древней Греции применяли мемфисскпй камень (особый вид мрамора) в смеси с уксусом. В средние века при операциях довольно часто использовали "чудодейственные" напитки из дурмана, белены, индийской конопли, мака, опия и других ядовитых средств. Широко применялось вино, а также обильные кровопускания, чтобы вызвать обморочное состояние и потерю сознания у оперируемого. Однако подобные методы не достигали цели: они уменьшали боль, но были опасны для здоровья больного.

Знаменательной вехой в истории хирургии стал 1846 г., когда американский студент Мортон обнаружил обезболивающие свойства эфира и провел первую операцию (удаление зуба) под эфирным наркозом. В 1847 г. английский ученый Симпсон открыл обезболивающее свойство хлороформа и стал употреблять его для обезболивания родов.

В разработке многих теоретических и практических вопросов наркоза приоритет принадлежит русской науке, в частности физиологу А. М. Филомафитскому, хирургам Ф. И. Иноземцеву и Н. И. Пирогову. Последний впервые в истории медицины широко применил эфирный наркоз в военно-полевых условиях, блестяще доказав возможность оперировать без боли.

В 1880 г. русский ученый В. К. Анрен обнаружил, что раствор кокаина обладает резко выраженным местно-обезболивающим свойством. При этом нисколько не нарушалось сознание и полностью сохранялась чувствительность остальных областей. Это замечательное открытие положило начало местному обезболиванию в хирургии. В 1905 г. Эйнхорн открыл новокаин, широко применяемый и в настоящее время.

Современная хирургия располагает двумя видами обезболивания, различающимися по месту приложения действия обезболивающих средств: местной анестезией и общим обезболиванием (наркозом). Врачи, занимающиеся обезболиванием, называются анестезиологами, а средний медицинский персонал - анестезистами.

Под местной анестезией понимают обратимую утрату болевой чувствительности в определенных областях тела под влиянием химических, физических или механических средств. В основе мес-

тной анестезин лежит подавление возбудимости периферических рецепторов и блокада проводимости нервных импульсов в центральную нервную систему. Сознание больного при этом сохраняется. Осложнения при местной анестезии редки и поэтому она получила широкое распространение. Из анестезирующих средств чаще всего применяется новокаин.

Новокаин - малотоксичный препарат. Для местной анестезии используется 0,25 - 0,5 %, реже 1-2 % раствор. Обезболивание продолжается около двух часов, и срок его удлиняется при добавлении адреналина (1-2 капли 0,1 % раствора на 10 мл раствора новокаина).

Дикаин также токсичен, используется в виде 0,25- 2 % раствора в глазной практике, а также для обезболивания слизистой горла, носа, уха.

Ксикаин, тримекаин, ультракаин, медокаин могут использоваться в тех же случаях, что и новокаин.

В зависимости от места воздействия и места блокады болевого импульса различают три типа местной анестезии - поверхностную, инфильтрационную и регионарную (областную).

Поверхностная анестезия достигается несколькими путями: 1) смазыванием определенного участка слизистой оболочки раствором кокаина, дикаина, ксикаина или тримекаина; 2) охлаждением, то есть распылением струи хлорэтила или другого быстро испаряющегося вещества.

Инфильтрационная анестезия заключается в пропитывании (инфильтрации) тканей анестезирующим раствором. При нн-фильтрационной анестезии по Вишневскому раствор нагнетается иод давлением в ткани и распространяется по фасциальным пространствам тела. Этим достигается не только обезболивание, но и гидравлическая препаровка тканей. Вначале тонкой иглой анестезируют кожу по линии разреза, затем более длинной инфильтрируют глубже лежащие ткани.

Регионарная анестезия предусматривает выключение болевой чувствительности в определенной области тела , которая может находиться далеко от мест введения анестезирующего раствора. Ее применяют при проводниковой анестезии (анестезирующее вещество вводится в нерв, нервные сплетения и окружающую их клетчатку); при внутрисосудпстой (анестезирующее вещество поступает непосредственно в вену или артерию); при внутрикостной (анестетик вводится в губчатое вещество кости). Внутривенные и внутрикостные анестезии возможны только на конечностях. Перед введением анестезирующего вещества на конечность накладывают жгут.

Общее обезболивание (наркоз)

Наркоз "временный функциональный паралич центральной нервной системы" (И. П. Павлов), который наступает под влиянием наркотических веществ и сопровождается выключением сознания и болевой чувствительности. К наркотикам наиболее чувствительна кора головного мозга и наиболее устойчив продолговатый мозг.

В зависимости от путей введения наркотического вещества различают ингаляционный и неингаляционный наркоз. При ингаляционном наркозе наркотические вещества вводят в газовой смеси через дыхательные пути, при неингаляционном - в вену, подкожно, внутримышечно или в прямую кишку. Если для обезболивания используются оба пути введения наркотического вещества, то говорят о комбинированном наркозе.

Подготовка больного к наркозу. Особенностью данного периода является премедикация (медикаментозная подготовка), которая преследует ряд целей: успокоить больного, усилить наркотический эффект предстоящей анестезии, подавить нежелательные рефлексы во время вводного наркоза и в период операции, уменьшить секрецию слизистых оболочек дыхательных путей, предупредить возможность развития аллергических реакций. Для этого накануне операции на ночь назначают снотворные или седативные препараты, а также десенсибилизирующие вещества. В день операции необходимо подготовить операционное поле (побрить), опорожнить мочевой пузырь, снять зубные протезы и т. п. За 30 - 40 минут до операции больному вводят промедол, атропин.

При экстренных операциях подготовка больных к наркозу включает промывание желудка (если больной принимал пищу менее чем за 2 часа), опорожнение мочевого пузыря. В таких случаях вводят промедол и атропин внутримышечно или внутривенно.

Ингаляционный наркоз. Ингаляционные наркотические вещества - это пары летучих жидкостей (эфир, фторотан, хлороформ) или газы (закись азота, циклопропан). Из них наибольшее распространение получил эфир. Для наркоза выпускается особо очищенный эфир в герметически закрытых стеклянных флаконах оранжевого цвета.

Хлороформ по обезболивающему эффекту сильнее эфира, но имеет небольшую широту терапевтического действия, рано угнетает сосудодвигательный центр.

Фторотан по силе действия превосходит эфир и хлороформ, не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей, быстро угнетает сознание без явлений возбуждения. Однако может привести к падению артериального давления и аритмиям.

Закись азота вводится в организм в смеси с кислородом (80 % закиси азота и 20 % кислорода). Наркоз наступает быстро, однако он недостаточно глубокий и не наблюдается полного расслабления скелетной мускулатуры.

Циклопропан - самый сильный ингаляционный анестетик, обладает большой широтой терапевтического действия, малотоксичен. Под его влиянием замедляется сердечный ритм, возможны бронхоспазм, усиление кровоточивости.

Наиболее простым считается наркоз с помощью маски. В современной медицине его почти не применяют, однако при массовых поражениях может широко использоваться.

Маска Эсмарха представляет собой обтянутый марлей проволочный каркас, накладываемый на нос и рот больного. Основной недостаток этой маски - невозможность точно дозировать наркотическое вещество.

Голову больного укладывают на полотенце, концами которого крест-накрест закрывают глаза. Во избежание ожога эфиром нос, щеки и подбородок смазывают вазелином.

Наркоз при помощи масок осуществляют капельным способом. Вначале на лицо накладывают сухую маску, затем ее поднимают и марлю пропитывают эфиром. Маску постепенно приближают к лицу, чтобы больной привык к запаху эфира. Примерно через минуту маской закрывают рот и нос. При появлении удушья ее приподнимают и дают приток свежего воздуха. После окончательного наложения на поверхность маски начинают капать эфир до тех пор, пока больной не заснет. Для предупреждения западения языка в рот вводят воздуховод, поддерживающий корень языка, или руками выдвигают нижнюю челюсть и удерживают ее в таком положении в течение наркоза . Для сохранения достаточной концентрации паров эфира по окружности маски укладывают полотенце.

Оглушающий, или рауш-наркоз, применяют при небольших операциях (разрезе, вскрытии абсцессов и др.). Кроме эфира для кратковременного оглушения используют хлорэтил и хлороформ. Любую маску для капельного наркоза или, в крайнем случае, сложенный в несколько раз кусок марли, пропитанный анестетиком, кладут на смазанные вазелином нос и рот больного. Больному предлагают несколько раз глубоко вздохнуть, при этом происходит быстрая потеря сознания. Маску снимают. Потеря чувствительности длится 3 - 4 минуты.

Наркоз аппаратом более безопасен. Отечественная промышленность выпускает наркозные аппараты самых разнообразных моделей: от легких портативных до стационарных. Наркоз при помощи аппаратов обеспечивает высокую точность и стабильность поддержания концентрации наркотического вещества.

При травматичных и длительных операциях предпочтительнее ишпубационный наркоз. В трахею с помощью ларингоскопа вводят интубационную (специальную резиновую) трубку и присоединяют ее к наркозному аппарату вместо резиновой маски, что позволяет улучшить подачу дыхательной смеси и избежать осложнений, наблюдаемых при масочном наркозе. При интубационном наркозе используют мышечные релаксанты - препараты, расслабляющие скелетную мускулатуру. При помощи мышечных релаксантов значительно уменьшается подача сильных наркотических препаратов, а следовательно, снижается интоксикация организма.

Клиническое течение эфирного наркоза. Клиника эфирного наркоза считается классической. Другие наркотические вещества могут давать некоторые отклонения в течение наркоза. Различают следующие стадии наркоза.

/ стадия (анальгезия) продолжается 3 - 4 минуты. У больного затуманивается сознание, понижается, а затем исчезает болевая чувствительность. Больной путается в ответах, отвечает бессвязно.

// стадия (возбуждения) напоминает состояние алкогольного опьянения. Больной кричит, поет, ругается, пытается "уйти" со стола. Зрачки расширены, реагируют на свет (суживаются при попадании света). Дыхание неровное, глубокое, шумное, иногда с задержками. Артериальное давление повышается, пульс учащается.

/// стадия - хирургическая. В этой стадии следует держать больного на протяжении всей операции, но делать это необходимо очень умело и осторожно . Недостаток наркотического вещества ведет к пробуждению, а при даче большого количества наркотика (передозировке) происходит отравление и гибель больного. Хирургическую стадию делят на четыре уровня.

Первый уровень характеризуется появлением ровного глубокого дыхания. Веки больного перестают реагировать на приподнимание их пальцами, роговичный рефлекс сохранен, зрачки суживаются до исходных размеров, наблюдаются плавательные движения глазных яблок. Рвотный рефлекс исчезает. Тонус мышц снижается. Артериальное давление и пульс возвращаются к исходным.

Второй уровень - хирургический наркоз. Исчезают плавательные движения глазных яблок, зрачки узкие, реагируют на свет, роговичный рефлекс отрицателен. Тонус мышц снижается. Пульс и артериальное давление удерживаются в пределах тех показателей, какие были до наркоза.

Третий уровень (глубокий наркоз) допустим лишь непродолжительное время. Пульс учащается, артериальное давление падает, дыхание поверхностное. Реакция на свет исчезает, но зрачки остаются узкими.

Четвертый уровень опасен для больного. Дыхание поверхностное, пульс частый, артериальное давление низкое. Зрачки расширяются, роговица становится сухой, глазная щель раскрывается. Это следствие передозировки эфира. Такси! уровень недопустим.

IV стадия - тональная. Наблюдается исчезновение всех рефлексов, полное расслабление мышц, что приводит к остановке дыхания и параличу сердца.

Пробуждение идет в обратном порядке --- третья, вторая, первая стадия.

Неингаляционный наркоз. Применяют при кратковременных (не более 30 - 40 минут) операциях, когда не требуется расслабления скелетной мускулатуры. В основном используют внутривенное введение нелетучих наркотических веществ: гексенала, тиопенталнатрия, предиона (виадрнла), оксибутнрата натрия, пропанидида (сомбревина). Наркоз наступает быстро (через 2 3 минуты) без стадии возбуждения. Наблюдается потеря сознания, сохраня­ются движения глазных яблок и реакция на свет. Это состояние соответствует первому уровню третьей стадии.

Комбинированный наркоз. В настоящее время широкое применение получил комбинированный многокомпонентный наркоз. Он включает сложную премедикацню, использование различных комбинаций веществ для вводного и основного наркоза.

Осложнения при наркозе. При проведении наркоза, особенно масочного, возможна асфиксия -- состояние нарастающего удушья, связанное с резким недостатком кислорода в организме. В начальных стадиях наркоза асфиксия может быть связана со спазмом гортани. Поэтому наркотические вещества следует вводить дозировано. Во второй стадии наркоза возможно попадание рвотных масс в дыхательные пути. При появлении рвоты голову больного поворачивают в сторону, очищают полость рта марлей и углубляют наркоз. В более поздних стадиях асфиксия может возникнуть из-за западения языка или передозировки наркотического вещества. Синюшность губ, потемнение крови в ране, учащение пульса, расширение зрачков (не реагируют на свет), хрипящее дыхание сигнализируют о наступающей асфиксии. В таких случаях с больного необходимо снять маску, восстановить проходимость дыхательных путей (удалить инородные тела, жидкость, ввести воздуховод при западение языка или выдвинуть нижнюю челюсть) и применить искусственную вентиляцию легких.

Удаление интубационной трубки производится через 30 минут после окончания наркоза, но при этом всегда нужно помнить о возможности откусывания трубки больным вследствие судорожного сокращения жевательных мышц при пробуждении.

Наиболее тяжелыми осложнениями при наркозе являются остановка дыхания и сердца. Это вызвано, как правило, передозировкой наркотических веществ.

Уход за больными после наркоза включает непрерывное наблюдение до того момента, пока к ним не вернется сознание, так как* в этот период возможны различные осложнения (рвота, нарушение дыхания или сердечной деятельности, шок и т. п.).

Реанимация

После полного прекращения кровообращения и остановки ды­хания клетки организма продолжают некоторое время жить. Наиболее чувствительны к кислородному голоданию клетки коры головного мозга, которые сохраняют жизнеспособность после остановки сердца в течение 5 - 7 минут. Период времени, когда возможно восстановление жизни, называют периодом "клинической смерти". Она начинается с момента остановки сердца. Признаками остановки сердца являются отсутствие пульсации по сонной, бедренной артериям, резкое расширение зрачков и отсутствие рефлексов. В более поздние сроки клиническая смерть переходит в биологическую, или истинную смерть организма.

Мероприятия, направленные на восстановление важнейших жизненных функции организма в целях оживления больного, называются реанимацией. Современный комплексный метод оживления включает массаж сердца, искусственное дыхание, внутривенные или внутриартериальные переливания крови и полиглюки на.

Пострадавший нуждается в срочной доставке в лечебное учреждение, так как только там можно выполнить весь комплекс мероприятий по оживлению. Массаж сердца, искусственное дыхание проводят непрерывно даже во время транспортировки. Если же реанимационные мероприятия выполняет один человек, массаж сердца и искусственное дыхание следует чередовать: на 15 толчков сердца два подряд сильных вдоха пострадавшему, так как установлено, что ведущей причиной гибели мозговых клеток является не снижение кислорода в крови, а потеря тонуса сосудов. В лечебных учреждениях осуществляют искусственное дыхание при помощи аппаратов в сочетании с интубацией, массаж сердца, стимуляцию сердца аппаратами и медикаментозными средствами.

Реанимационные мероприятия проводят до тех пор, пока не

восстановится хорошая самостоятельная деятельность сердца и дыхания или пока не появятся признаки биологической смерти (трупные пятна, помутнение роговицы, трупное окоченение).

Массаж сердца. Показан при трепетании и остановке сердца. Его можно выполнить открытым (прямым) или закрытым (непрямым) методом.

Прямой массаж сердца осуществляют во время операции при вскрытой грудной или брюшной полости, а также специально вскрывают грудную клетку, часто даже без анестезии и соблюдения правил асептики. После обнажения сердца его осторожно и мягко сжимают руками в ритме 60-70 раз в минуту. Прямой массаж сердца целесообразен в условиях операционной.

Непрямой массаж сердца (рис. 1) значительно проще и доступнее в любых условиях. Его делают без вскрытия грудной клетки одновременно с искусственным дыханием. Надавливая на грудину, можно сместить ее на 3 - 6 см по направлению к позвоночнику, сдавить сердце и вытеснить кровь из его полостей в сосуды. По прекращении давления на грудину полости сердца расправляются, и в них засасывается кровь из вен . Непрямым массажем сердца можно поддерживать давление в большом круге кровообращения на уровне 60 - 80 мм ртутного столба.

Рис. 1. Непрямой массаж сердца

Методика непрямого массажа сердца следующая: оказывающий помощь накладывает ладонь одной руки на нижнюю треть грудины, а вторую руку на тыльную поверхность ранее наложенной для усиления давления. На грудину производят 50 60 надавливаний в минуту в виде быстрых толчков. После каждого надавливания руки быстро отнимают от грудной клетки. Период

надавливания должен быть короче периода расправления груд­ной клетки.

При массаже сердца у детей положение рук такое же, как и при массаже у взрослых. Детям старшего возраста массаж проводят од­ной рукой, а новорожденным и в возрасте до одного года - кончи­ками 1 -2 пальцев.

Эффективность массажа сердца оценивают по появлению пульсации на сонных, бедренных и лучевых артериях, повышению артериального давления до 60 - 80 мм рт. ст., сужению зрачков, появлению их реакции на свет, восстановлению дыхания.

Искусственное дыхание. Для осуществления необходимого газообмена при искусственном дыхании в легкие взрослого человека при каждом вдохе должно поступать 1000-1500 мл воздуха. Известные методы ручного искусственного дыхания не создают достаточной вентиляции в легких и поэтому малоэффективны . Кроме того, производство их затруднительно при одновременном массаже сердца. Более эффективно дыхание "изо рта в рот" или "изо рта в нос".

Дыхание "изо рта в рот" (рис. 2) выполняют следующим образом: голову пострадавшего запрокидывают назад. Оказывающий помощь закрывает рот пострадавшего платком или марлей, зажимает ему нос и, глубоко вдохнув, выдыхает воздух в рот пострадавшему. Если есть специальный воздуховод, то его вставляют в рот и вдувают воздух. Воздуховод вводят так, чтобы он прижимал язык ко дну полости рта. Выдох у пострадавшего происходит самостоятельно за счет впадения грудной клетки.

Вдувание воздуха "изо рта в нос": голову постра­давшего запрокидывают, рукой приподнимают нижнюю челюсть и закрывают рот. Оказывающий помощь делает глубокий вдох, охватывает плотно своими губами нос пострадавшего и выдувает воздух из своих легких.

Рис. 2. Искусственное дыхание "изо рта в рот"

При проведении реанимационных мероприятий у маленьких детей необходимо охватить губами рот и нос ребенка и вдувать воздух в эти дыхательные пути одновременно.