ПРОФИЛАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ

2.1. Краткая история развития антисептики

и асептики

В основе работы любого современного ЛПУ лежит обязатель­ное соблюдение правил асептики и антисептики. Термин «анти­септика» впервые предложил в 1750 г. английский врач И.Прингл для обозначения противогнилостного действия неорганических кислот. Борьба с раневой инфекцией была начата задолго до на­шей эры и продолжается и поныне. За 500 лет до н. э. в Индии было известно, что гладкое заживление ран возможно только после их тщательной очистки от инородных тел. В Древней Гре­ции Гиппократ обязательно покрывал операционное поле чис­той тканью, во время операции использовал только кипяче­ную воду. В народной медицине в течение нескольких столетий для целей антисептики использовали мирру, ладан, ромашку, полынь, алоэ, шиповник, алкоголь, мед, сахар, серу, керосин, соль и др.

До введения в хирургию методов антисептики послеоперацион­ная смертность достигала 80 %, так как больные умирали от разно­образных гнойно-воспалительных осложнений. Открытая в 1863 г. Л. Пастером природа гниения и брожения стала стимулом развития практической хирургии, позволила утверждать, что причиной мно­гих раневых осложнений также являются микроорганизмы.

Основоположником асептики и антисептики является англий­ский хирург Д. Листер, который в 1867 г. разработал ряд методик уничтожения микробов в воздухе, на руках, в ране, а также на предметах, соприкасающихся с раной. В качестве противомикроб-ного средства Д. Листер использовал карболовую кислоту (раствор фенола), которой обрабатывал рану, здоровую кожу вокруг раны, инструменты, руки хирурга, опрыскивал воздух в операционной. Успех превзошел все ожидания - количество гнойно-воспали­тельных осложнений и смертность значительно снизились. Одно­временно с Д. Листером австрийский врач-акушер И. Земмельвейс на основе многолетних наблюдений доказал, что родильная лихо­радка, являющаяся основной причиной смерти после родов, пе­редается в родильных домах через руки медицинского персонала. В венских больницах он ввел обязательную и тщательную обра­ботку рук медицинского персонала раствором хлорной извести. Заболеваемость и смертность от родильной горячки в результате этой меры значительно сократились.

Русский хирург Н. И. Пирогов писал: «Можно смело утверж­дать, что большая часть раненых умирает не столько от самих по­вреждений, сколько от госпитальной заразы» (Пирогов Н. И. Се­вастопольские письма и воспоминания / Н. И. Пирогов. - М., 1950. - С. 459). Для профилактики нагноения и лечения ран в Крымскую войну (1853-1856 гг.) он широко применял раствор хлорной извести, этиловый спирт, нитрат серебра. В это же время немецкий хирург Т.Бильрот ввел форму для врачей хирургиче­ских отделений в виде белого халата и шапочки.

Антисептический метод профилактики и лечения гнойных ран Д. Листера быстро получил признание и распространение. Однако выявились и его недостатки - выраженное местное и общее ток­сическое влияние карболовой кислоты на организм больного и медицинского работника. Развитие научных представлений о воз­будителях нагноения, путях их распространения, чувствительно­сти микробов к разным факторам привели к широкой критике антисептики и формированию нового медицинского учения об асептике (Р.Кох, 1878 г.; Э.Бергман, 1878 г.; К.Шиммельбуш, 1892 г.). Первоначально асептика возникла как альтернатива ан­тисептике, но последующее развитие показало, что асептика и антисептика не противоречат, а дополняют друг друга.

2.2. Понятие «внутрибольничная инфекция»

Внутрибольничная инфекция (больничная, госпитальная, но-зокомиальная). Любое инфекционное заболевание, которое пора­жает пациента, находящегося на лечении в ЛПУ или обративше­гося в него за лечебной помощью, или сотрудников этого учреж­дения, называется внутрибольничной инфекцией.

Основными возбудителями внутрибольничных инфекций явля­ются:

Бактерии (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, спороносные неклостридиальные и клостридиальные анаэробы и др.);

Вирусы (вирусного гепатита, гриппа, герпеса, ВИЧ и др.);

Грибы (возбудители кандидоза, аспергиллеза и др.);

Микоплазмы;

Простейшие (пневмоцисты);

встречается редко, чаще выявляется ассоциация микрофлоры, состоящая из нескольких микробов. Наиболее распространенным (до 98 %) возбудителем является стафилококк.

Входные ворота инфекции - это любое нарушение целостности кожных покровов и слизистых оболочек. Даже незначительное по-

вреждение кожи (например, укол иглой) или слизистой оболочки необходимо обязательно обработать антисептическим средством. Здо­ровые кожные покровы и слизистые надежно защищают организм от микробного инфицирования. Ослабленный в результате болезни или операции пациент более восприимчив к инфекции.

Различают два источника хирургической инфекции - экзо­генный (внешний) и эндогенный (внутренний).

Эндогенная инфекция встречается реже и исходит из хрониче­ских вялотекущих очагов инфекции в организме человека. Источ­ником этой инфекции могут быть кариозные зубы, хроническое воспаление в деснах, миндалинах (тонзиллит), гнойничковые поражения кожи, другие хронические воспалительные процессы в организме. Эндогенная инфекция может распространяться по кровеносным (гематогенный путь) и лимфатическим сосудам (лим-фогенный путь) и при контакте (контактный путь) из органов или тканей, пораженных инфекцией. Необходимо всегда помнить об эндогенной инфекции в предоперационном периоде и тща­тельно готовить больного - выявлять и ликвидировать очаги хро­нической инфекции в его организме до операции.

Различают четыре вида экзогенной инфекции: контактную, им-плантационную, воздушную и капельную.

Контактная инфекция имеет наибольшее практическое значение, так как в большинстве случаев загрязнение ран проис­ходит контактным путем. В настоящее время профилактика кон­тактной инфекции является главной задачей операционных сес­тер и хирургов. Еще Н. И. Пирогов, не зная о существовании мик­робов, высказывал мысль о том, что заражение ран вызывается «миазмами» и передается через руки хирургов, инструментами, через белье, постельные принадлежности.

Имплантационная инфекция вносится в глубь тка­ней при инъекциях или с инородными телами, протезами, шов­ным материалом. Для профилактики необходимо тщательно сте­рилизовать шовный материал, протезы, предметы, имплантируе­мые в ткани организма. Имплантационная инфекция может про­явиться спустя длительный срок после операции или ранения, протекая по типу «дремлющей» инфекции.

Воздушная инфекция - это заражение раны микроба­ми из воздуха операционной. Такая инфекция предупреждается строгим соблюдением режима операционного блока.

Капельная инфекция - это загрязнение раны инфек­цией от попадания в нее капелек слюны, разлетающихся по воз­духу при разговоре. Профилактика заключается в ношении маски, ограничении разговоров в операционной и перевязочной.

Санитарно-противоэпидемиологичесюш режим. Комплекс органи­зационных, санитарно-профилактических и противоэпидемиоло-гических мероприятий, препятствующих возникновению внутри-

больничной инфекции, называется санитарно-противоэпидеми-ологическим режимом. Он регламентирован несколькими норма­тивными документами: приказом Минздрава СССР от 31 июля 1978 г. № 720 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприя­тий по борьбе с внутрибольничной инфекцией» (определяет раз­мещение, внутреннее устройство и санитарно-гигиенический ре­жим хирургических отделений и операционных блоков), прика­зом Минздрава СССР от 23 мая 1985 г. № 770 «О введении в дей­ствие ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий ме­дицинского назначения. Методы, средства, режимы» (определяет режимы дезинфекции и стерилизации инструментов, перевязоч­ного материала, операционного белья).

Мероприятия по профилактике хирургической инфекции вклю­чают в себя:

1) прерывание путей передачи инфекции путем строгого со­блюдения правил асептики и антисептики: обработка рук хирур­гов и операционного поля, стерилизация инструментария, пере­вязочного материала, шовного материала, протезов, операцион­ного белья; соблюдение строгого режима операционного блока, осуществление эффективного контроля стерилизации и дезинфек­ции;

2) уничтожение возбудителей инфекции: обследование боль­ных и медицинского персонала, рациональное назначение анти­биотиков, смена антисептических средств;

3) уменьшение сроков пребывания пациента на больничной койке путем сокращения до- и послеоперационного периодов. Через 10 сут пребывания в хирургическом отделении более 50 % боль­ных оказываются инфицированными внутрибольничными штам­мами микробов;

4) повышение устойчивости организма (иммунитета) челове­ка (прививки от гриппа, дифтерии, столбняка, гепатита; БЦЖ и

5) выполнение особых приемов, препятствующих загрязнению операционной раны инфицированным содержимым внутренних органов.

Халат медицинского работника должен быть чистым и хорошо выглаженным, все пуговицы аккуратно застегнуты, лямки завя­заны. На голову надевают шапочку или повязывают косынку, под которую прячут волосы. При входе в помещение надо сменить обувь, переодеть шерстяные вещи на хлопчатобумажные. При по­сещении перевязочных или операционного блока следует закрыть нос и рот марлевой маской. Всегда нужно помнить, что медицин­ский работник не только защищает больного от инфекции, но и в первую очередь защищает самого себя от микробного инфициро­вания.

2.3. Антисептика

2.3.1. Физическая антисептика

Антисептика (отгреч. anti - против, septikos - вызывающий гниение, гнилостный) - комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микробов на коже, в ране, патологическом образовании или организме в целом.

Выделяют физическую, механическую, химическую, биологи­ческую и смешанную антисептику.

Физическая антисептика - это применение физических фак­торов для борьбы с инфекцией. Главным принципом физической антисептики является обеспечение дренирования из инфициро­ванной раны - оттока ее отделяемого наружу и тем самым ее очищение от микробов, токсинов и продуктов распада тканей. Для дренирования используют различные средства: гигроскопическую марлю, пластмассовые и резиновые трубки, полоски из перча­точной резины, а также синтетический материал в виде фитилей. Кроме того, применяют различные устройства, обеспечивающие отток за счет создания разряженного пространства. Дренажи кро­ме создания оттока из раны или полости также используют для введения антибиотиков и других препаратов с антисептическим действием, промывания полостей. Дренажи можно вводить в по­лости (брюшную, плевральную), просвет внутренних органов (желчный пузырь, мочевой пузырь и др.).

Способы дренирования могут быть активными, пассивными и проточно-промывными.

Активное дренирование. Активное дренирование основано на удалении из полости жидкости с помощью разряженного (ваку­умного) пространства. Оно обеспечивает механическое очищение гнойного очага, оказывает прямое антибактериальное воздействие на раневую микрофлору. Активное дренирование возможно толь­ко при полной герметичности раны (наложены швы на рану). Наи­более простой способ активного дренирования - удаление жид­кости с помощью шприца. В практике также нередко применяют вакуумный дренаж по Редону с помощью пластмассовой гармошки (цв. вклейка, рис. 2). Более сложными способами являются приме­нение устройств с разряженным пространством: электрические отсосы-аспираторы, аппарат Боброва, водоструйный отсос, трех-баночный отсос по методу Субботина-Пертеса.

Пассивное дренирование. Для пассивного дренирования можно использовать гигроскопичную марлю, которая способна впиты­вать жидкость до 2/3 своей массы. Марлевые полосы вводят в поло­сти рыхло без сдавления и складывают так, чтобы разрезанный край был ввернут внутрь. Через 8 ч марля, пропитавшись кровью и гноем, может стать «пробкой», закупоривающей рану. Для пас-

сивного дренирования широко используют средства, обеспечива­ющие самоотток из раны или полости, где гидравлическое давле­ние превышает наружное или превосходит его за счет изменения положения тела. Применяются резиновые или пластмассовые труб­ки, полоски из перчаточной резины, предупреждающие сопри­косновение краев раны или отверстия полости. Для пассивного дренирования пользуются также устройствами, работающими по принципу сифона, в которых дренирующая трубка располагается ниже уровня раны, полости или протоков органа (например, дре­наж общего желчного протока).

Для дренирования плевральной полости широко применяется дренаж по Бюлау (рис. 2.1). Для движения жидкости из полости плевры используется механизм изменения объема плевральной полости и легких при дыхании. На наружный конец трубки, вве­денной в плевральную полость, надевается палец из резиновой перчатки и завязывается на ней. На конце резинового пальца пу­тем надсечки создается клапан, и трубка с пальцем опускается в антисептическую жидкость. Такой клапан при выдохе позволяет гною вытекать из плевральной полости, а при вдохе препятствует поступлению в нее наружного воздуха и жидкости из банки за счет слипания лоскута резинового пальца.

Разновидностью пассивного дренирования является осмодре-нирование. В целях более эффективного дренирования марли ее смачивают осмоактивными средствами: 10 % раствор поваренной соли, 25 % раствор сульфата магния и др. Следует отметить, их действие длится 4-6 ч, поэтому перевязки один раз в сутки явно недостаточно.

Наиболее целесообразно в целях дренирования использовать левосин, диоксиоль, который содержит левомицетин, сульфанил-

Рис. 2.1. Дренаж плевральной полости по Бюлау

амидные препараты разной продолжительности действия, обез­боливающее вещество тримекаин. Большой гидрофильностью об­ладает полиэтиленгликоль, применяющийся в последнее время как основа для гидрофильных мазей. Он обеспечивает высокую дегидратацию, антимикробный эффект и местное обезболивание. Продолжительность действия полиэтиленгликоля составляет 1 сут. В таких же целях применяется крем «Леафонид» на водораствори­мой основе. В настоящее время предложены и используются ле­карственные средства также на водорастворимой основе, содер­жащие антибиотики: легразоль, левомизоль, теграмизоль, окси-циклолизоль и др.

Проточно-промывное дренирование. В рану вводятся минимум два дренажа: в один дренаж с помощью системы для переливания постоянно поступает антисептический раствор, а из другого - вытекает. При этом объемы вводимой и выводимой жидкости дол­жны обязательно совпадать!

К современным методам физической антисептики относятся:

1) применение высокоэнергетического (хирургического) ла­зера - умеренно расфокусированным лучом лазера выпаривают некротизированные ткани, гной. После такой обработки рана ста­новится стерильной, покрыта ожоговым струпом, после отхож-дения которого заживает без нагноения;

2) применение ультразвука - звук частотой выше 20 кГц вы­зывает эффект кавитации, т. е. гибельное действие ударных волн высокой частоты на микроорганизмы;

3) использование физиотерапевтических процедур - ультра­фиолетовое облучение, ультравысокие частоты (УВЧ), электро­форез и т.д.;

4) использование экстракорпоральной детоксикации - гемо-сорбция, лимфосорбция, плазмоферез; при этом из организма удаляют токсины, микробы, продукты распада.

Перечисленные методы позволяют быстро и надежно уничто­жить микробы и продукты их жизнедеятельности как в ране, так и в организме в целом.

2.3.2. Механическая антисептика

Приемы механического удаления из раны инфицированных и нежизнеспособных тканей, служащих основной питательной сре­дой для инфекции, называются механической антисептикой. Для этого используют несколько методов.

Туалет раны выполняется при всех перевязках, оказании пер­вой помощи. При этом с помощью инструментов или путем вы­мывания стерильными антисептическими растворами удаляют ино­родные тела, отторгшиеся и свободно лежащие в ране ткани. Кож-

ФГАОУ ВПО «Северо-Восточный федеральный университет

им. Максима Кировича Аммосова»

Медицинский институт

Кафедра гистологии и микробиологии

«Возбудители внутрибольничных инфекций в хирургических,

Педиатрических, акушерских стационарах»

Выполнил: студент III курса ПО 304-1

Адамова М.А.

Проверила: Тарасова Лидия Андреевна

к.м.н., старший преподаватель

Якутск 2014

Введение

Этиология

Источники ВБИ

Пути и факторы передачи

Клинические классификации ВБИ

Причины и факторы высокой заболеваемости ВБИ в лечебных учреждениях

Система мероприятий по профилактике ВБИ

ВБИ в акушерских стационарах

ВБИ в педиатрических стационарах

ВБИ в хирургических стационарах

Список использованной литературы

Введение

Внутрибольничная инфекция (нозокомиальная, больничная, госпитальная) - любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за медицинской помощью, а также заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время пребывания или после выписки из больницы (Европейское региональное бюро ВОЗ, 1979 г.).

Несмотря на достижения в здравоохранении проблема внутрибольничных инфекций остается одной из острых в современных условиях, приобретая все большую медицинскую и социальную значимость. По данным ряда исследований, уровень смертности в группе госпитализированных и приобретших внутрибольничные инфекции в 8-10 раз превышает таковой среди госпитализированных без внутрибольничных инфекций.

Ущерб, связанный с внутрибольничной заболеваемостью, складывается из удлинения времени пребывания больных в стационаре, роста летальности, а также сугубо материальных потерь. Однако существует еще и социальный ущерб, не подающийся стоимостной оценке (отключением больного от семьи, трудовой деятельности, инвалидизация, летальные исходы и пр.). В США экономический ущерб, связанный с внутрибольничными инфекциями, оценивается в 4,5-5 млрд. долларов ежегодно.

Общепризнанным является факт резко выраженной недорегистрации внутрибольничных инфекций в российском здравоохранении, официально ежегодно в стране выявляется 50-60 тысяч больных ВБИ, а показатели - 1,5-1,9 на тысячу больных. Согласно оценкам, реально в России в год возникает около 2 миллионов случаев внутрибольничных инфекций.

В настоящее время, ведущее место в многопрофильных ЛПУ занимают гнойно-септические инфекции (75-80% всех ВБИ). Наиболее часто ГСИ регистрируются у больных хирургического профиля. В особенности - в отделениях экстренной и абдоминальной хирургии, травматологии и урологии. Для большинства ГСИ ведущими механизмами передачи являются контактный и аэрозольный.

Вторая по значимости группа ВБИ - кишечные инфекции (8-12% в структуре). Внутрибольничные сальмонеллезы и шигеллезы в 80% выявляются у ослабленных больных хирургического и реанимационного отделений. До трети всех ВБИ сальмонеллезной этиологии регистрируются в педиатрических отделениях и стационарах для новорожденных. Внутрибольничные сальмонеллезы имеют склонность к формированию вспышек, чаще всего вызываются S. typhimurium серовара II R, при этом выделяемые от больных и с объектов внешней среды сальмонеллы отличаются высокой резистентностью к антибиотикам и внешним факторам.

Доля гемоконтактных вирусных гепатитов (В, С, D) в структуре ВБИ составляет 6-7%. Более всего риску заражения подвержены пациенты, которым проводятся обширные хирургические вмешательства с последующими гемотрансфузиями, больные после проведения гемодиализа (особенно - хронического программного), пациенты с массивной инфузионной терапией. При

серологическом обследовании больных различного профиля маркеры гемоконтактных гепатитов выявляются в 7-24%.

Особую группу риска представляет медицинский персонал, работа которого связана с выполнением хирургических вмешательств, инвазивных манипуляций и контактом с кровью (хирургические, анестезиологические, реанимационные, лабораторные, диализные, гинекологические, гематологические подразделения и пр.). Носителями маркеров указанных заболеваний в этих подразделениях является от 15 до 62% персонала, многие из них страдают хроническими формами гепатита В или С.

Прочие инфекции в структуре ВБИ составляют 5-6% (РВИ, госпитальные микозы, дифтерия, туберкулез и пр.).

Этиология

Этиологическая природа ВБИ определяется широким кругом микроорганизмов (более 300), которые включают в себя как патогенную, так и условно-патогенную флору, граница между которыми часто достаточно размыта.

Внутрибольничная инфекция обусловлена активностью тех классов микрофлоры, которая, во-первых, встречается повсеместно и, во-вторых, характерна выраженная тенденция к распространению. Среди причин, объясняющих эту агрессивность - значительная природная и приобретенная устойчивость такой микрофлоры к повреждающим физическим и химическим факторам окружающей среды, непритязательность в процессе роста и размножения, тесное родство с нормальной микрофлорой, высокая контагионость, способность к формированию устойчивости к антимикробным средствам.

Основными, имеющими наибольшее значение, возбудителями ВБИ являются:

Грамположительная кокковая флора: род Стафилококки (золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк), род Стрептококки (пиогенный стрептококк, стрептококк пневмонии, энтерококк);

Грамотрицательные палочки: семейство энтеробактерий, включающее 32 рода, и так называемые неферментирующие грамотрицательные бактерии (НГОБ), самым известным из которых является синегнойная палочка (Ps. aeruginosa);

Условно-патогенные и патогенные грибы: род дрожжеподобных грибов кандида (Candida albicans), плесневые грибы (аспергиллы, пенициллы), возбудители глубоких микозов (гистоплазмы, бластомицеты, кокцидиомицеты);

Вирусы: возбудители простого герпеса и ветряной оспы (герпвирусы), аденовирусной инфекции (аденовирусы), гриппа (ортомиксовирусы), парагриппа, паротита, RS-инфекции (парамиксовирусы), энтеровирусы, риновирусы, реовирусы, ротавирусы, возбудители вирусных гепатитов.

В настоящее время наиболее актуальными являются такие этиологические агенты ВБИ как стафилококки, грамотрицательные условно-патогенные бактерии и респираторные вирусы. Для каждого лечебного учреждения характерен свой спектр ведущих возбудителей ВБИ, который в течение времени может изменяться. Например, в:

Крупных хирургических центрах ведущими возбудителями постоперационных ВБИ были золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, энтеробактерии;

Ожоговых стационарах - ведущая роль синегнойной палочки и золотистого стафилококка;

Детских стационарах большое значение имеет занос и распространение детских капельных инфекций - ветряной оспы, краснухи, кори, эпидемического паротита.

В отделениях новорожденных, для иммунодефицитных, гематологических больных и ВИЧ-инфицированных пациентов особую опасность представляют вирусы герпеса, цитомегаловирусы, грибы рода кандида и пневмоцисты.

Источники ВБИ

Источниками ВБИ являются больные и бактерионосители из числа больных и персонала ЛПУ, среди которых наибольшую опасность представляет:

Медицинский персонал, относящийся к группе длительных носителей и больных стертыми формами;

Длительно находящиеся в стационаре больные, которые нередко становятся носителями устойчивых внутрибольничных штаммов. Роль посетителей стационаров, как источников ВБИ - крайне незначительна.

Пути и факторы передачи

Пути и факторы передачи ВБИ весьма разнообразны, что существенно затрудняет поиск причин возникновения.

Это контаминированный инструментарий, дыхательная и другая медицинская аппаратура, белье, постельные принадлежности, матрацы, кровати, поверхности “влажных” объектов (краны, раковины и др.), контаминированные растворы антисептиков, антибиотиков, дезинфектантов, аэрозольных и других лекарственных препаратов, предметы ухода за больными, перевязочный и шовный материал, эндопротезы, дренажи, трансплантанты, кровь, кровезамещающие и кровезаменяющие жидкости, спецодежда, обувь, волосы и руки больных и персонала.

В больничной среде могут формироваться т.н. вторичные, эпидемически опасные резервуары возбудителей, в которых микрофлора переживает длительное время и размножается. Такими резервуарами могут оказаться жидкие или содержащие влагу объекты - инфузионные жидкости, питьевые растворы, дистиллированная вода, кремы для рук, вода в вазах для цветов, увлажнители кондиционеров, душевые установки, трапы и водяные затворы канализации, щетки для мытья рук, некоторые части лечебно-диагностических приборов и аппаратов, и даже дезинфицирующие средства с заниженной концентрацией активного агента.

В зависимости от путей и факторов передачи ВБИ классифицируют следующим образом:

Воздушно-капельные (аэрозольные);

Водно-алиментарные;

Контактно-бытовые;

Контактно-инструментальные:

1) постинъекционные;

2) постоперационные;

3) послеродовые;

4) постранфузионные;

5) постэндоскопические;

6) посттрансплантационные;

7) постдиализные;

8) постгемосорбционные.

Посттравматические инфекции;

Клинические классификации ВБИ

Клинические классификации ВБИ предполагают их разделение, во-первых, на две категории в зависимости от возбудителя: болезни, вызываемые облигатно-патогенными микроорганизмами с одной стороны и условно-патогенными, с другой, хотя такое разделение, как отмечалось, в значительной мере условно. Во-вторых, в зависимости от характера и длительности течения: острые, подострые и хронические, в-третьих, по степени тяжести: тяжелые, среднетяжелые и легкие формы клинического течения. И, наконец, в-четвертых, в зависимости от степени распространенности процесса:

1. Генерализованная инфекция: бактериемия (виремия, микемия), сепсис, септикопиемия, инфекционно-токсический шок.

2. Локализованные инфекции:

2.1 Инфекции кожи и подкожной клетчатки (инфекции ран, постинфекционные абсцессы, омфалит, рожа, пиодермия, парапроктит, мастит, дерматомикозы и др.).

2.2 Респираторные инфекции (бронхит, пневмония, легочный абсцесс и гангрена, плеврит, эмпиема плевры и др.).

2.3 Инфекция глаза (конъюнктивит, кератит, блефарит и др.).

2.4 ЛОР-инфекции (отиты, синуситы, риниты, ангина, фарингиты, эпиглоттит и др.).

2.5 Стоматологические инфекции (стоматит, абсцесс, альвеолит и пр.).

2.6 Инфекции пищеварительной системы (гастроэнтероколит, холецистит, абсцесс брюшины, гепатиты, перитонит и др.).

2.7 Урологические инфекции (бактериоурия, пиелонефрит, цистит, уретрит).

2.8 Инфекции половой системы (сальпингоофорит, эндометрит, простатит и пр.).

2.9 Инфекция костей и суставов (остеомиелит, артрит, спондиллит и др.).

2.10 Инфекция ЦНС (менингит, миелит, абсцесс головного мозга, вентрикулит).

2.11 Инфекции сердечно-сосудистой системы (эндокардит, миокардит, перикардит, флебит, инфекции артерий и вен и др.).

Из “традиционных” инфекционных заболеваний наибольшую опасность внутрибольничного распространения имеют дифтерия, коклюш, менингококковая инфекция, эшерихиозы и шигеллезы, легионеллез, хеликобактериоз, брюшной тиф, хламидиозы, листериоз, Hib-инфекция, ротавирусная и цитомегаловирусная инфекция, различные формы кандидозов, грипп и прочие РВИ, криптоспоридиоз, энтеровирусные заболевания.

Огромное значение в настоящее время имеет опасность передачи в ЛПУ гемоконтактных инфекций: вирусных гепатитов В, С, D, ВИЧ-инфекции (при этом страдают не только пациенты, но и медицинский персонал). Особая значимость гемоконтактных инфекций определяется неблагополучной эпидемической ситуацией по ним в стране и растущей инвазивностью медицинских манипуляций.

Причины и факторы высокой заболеваемости ВБИ в лечебных учреждениях .

Общие причины:

Наличие большого числа источников инфекции и условий для ее распространения;

Снижение сопротивляемости организма пациентов при усложняющихся процедурах;

Недостатки в размещении, оснащении и организации работы ЛПУ.

Факторы, имеющие особое значение в настоящее время

1. Селекция полирезистентной микрофлоры, которая обусловлена нерациональным и необоснованным применением антимикробных препаратов в ЛПУ. В результате формируются штаммы микроорганизмов в множественной устойчивостью к антибиотикам, сульфаниламидам, нитрофуранам, дезинфектантам, кожным и лечебным антисептикам, УФ-облучению. Эти же штаммы часто имеют измененные биохимические свойства, заселяют внешнюю среду ЛПУ и начинают распространяться в качестве госпитальных штаммов, в основном вызывающих внутрибольничные инфекции в конкретном лечебном учреждении или лечебном отделении.

2. Формирование бактерионосительства. В патогенетическом смысле носительство - одна из форм инфекционного процесса при которой отсутствуют выраженные клинические признаки. В настоящее время считается, что бактерионосители, особенно среди медицинского персонала, являются основными источниками внутрибольничных инфекций.

Если среди населения носители S. aureus среди населения, в среднем, составляют 20-40%, то среди персонала хирургических отделений - от 40 до 85,7%.

3. Рост числа контингентов риска возникновения ВБИ, что во-многом, связано достижениями в области здравоохранения в последние десятилетия.

Среди госпитализированных и амбулаторных пациентов в последнее время возрастет доля:

Пожилых пациентов;

Детей раннего возраста со сниженной сопротивляемостью организма;

Недоношенных детей;

Больных с самыми различными иммунодефицитными состояниями;

Неблагополучным преморбидным фоном в связи с воздействием неблагоприятных экологических факторов.

В качестве наиболее значимых причин развития иммунодефицитных состояний выделяют: сложные и продолжительные операции, применение иммуносупрессивных лечебных препаратов и манипуляций (цитостатики, кортикостероиды, лучевая и радиотерапия), длительное и массивное применение антибиотиков и антисептиков, заболевания, ведущие к нарушению иммунологического гомеостаза (поражения лимфоидной системы, онкопроцессы, туберкулез, сахарный диабет, коллагенозы, лейкозы, печеночно-почечная недостаточность), пожилой возраст.

4. Активизация искусственных (артифициальных) механизмов передачи ВБИ, что вязано с усложнением медицинской техники, прогрессирующим увеличением числа инвазивных процедур с применением узкоспециализированных приборов и оборудования. При этом, по данным ВОЗ, до 30% всех процедур не являются обоснованными.

Наиболее опасные с точки зрения передачи ВБИ следующие манипуляции:

Диагностические: забор крови, зондирование желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкого кишечника, эндоскопии, пункции (люмбальная, стернальная, органов, л/узлов), биопсии органов и тканей, венесекция, мануальные исследования (вагинальные, ректальные) - особенно при наличии на слизистых эрозий и язв;

Лечебные: трансфузии (крови, сыворотки, плазмы), инъекции (от п/кожных до в/костных), трансплантация тканей и органов, операции, интубация, ингаляционный наркоз, ИВЛ, катетеризация (сосудов, мочевого пузыря), гемодиализ, ингаляции лечебных аэрозолей, бальнеологичексие лечебные процедуры.

5. Неправильные архитектурно-планировочные решения лечебных учреждений, что приводит к перекресту “чистых” и “грязных” потоков, отсутствию функциональной изоляции подразделений, благоприятным условиям для распространения штаммов возбудителей ВБИ.

6. Низкая эффективность медико-технического оснащения лечебных учреждений. Здесь основное значение имеют:

Недостаточное материально-техническое оснащение оборудованием, инструментарием, перевязочным материалом, лекарственными препаратами;

Недостаточный набор и площади помещений;

Нарушения в работе приточно-вытяжной вентиляции;

Аварийные ситуации (на водопроводе, канализации), перебои в подаче горячей и холодной воды, нарушения в тепло- и энергоснабжении.

7. Дефицит медицинских кадров и неудовлетворительная подготовка персонала ЛПУ по вопросам профилактики ВБИ.

8. Невыполнение персоналом лечебных учреждений правил госпитальной и личной гигиены и нарушения регламентов санитарно-противоэпидемического режима.

6. Система мероприятий по профилактике ВБИ.

I. Неспецифическая профилактика

1. Строительство и реконструкция стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений с соблюдением принципа рациональных архитектурно-планировочных решений:

Изоляция секций, палат, операционных блоков и т.д.;

Соблюдение и разделение потоков больных, персонала, “чистых” и “грязных” потоков;

Рациональное размещение отделений по этажам;

Правильное зонирование территории.

2. Санитарно-технические мероприятия:

Эффективная искусственная и естественная вентиляция;

Создание нормативных условий водоснабжения и водоотведения;

Правильная воздухоподача;

Кондиционирование, применение ламинарных установок;

Создание регламентированных параметров микроклимата, освещения, шумового режима;

Соблюдение правил накопления, обезвреживания и удаления отходов лечебных учреждений.

3. Санитарно-противоэпидемические мероприятия:

Эпидемиологический надзор за ВБИ, включая анализ заболеваемости ВБИ;

Контроль за санитарно-противоэпидемическим режимом в лечебных учреждениях;

Введение службы госпитальных эпидемиологов;

Лабораторный контроль состояния противоэпидемического режима в ЛПУ;

Выявление бактерионосителей среди больных и персонала;

Соблюдение норм размещения больных;

Осмотр и допуск персонала к работе;

Рациональное применение антимикробных препаратов, прежде всего - антибиотиков;

Обучение и переподготовка персонала по вопросам режима в ЛПУ и профилактики ВБИ;

Санитарно-просветительная работа среди больных.

4. Дезинфекционно-стерилизационные мероприятия:

Применение химических дезинфектантов;

Применение физических методов дезинфекции;

Предстерилизационная очистка инструментария и медицинской аппаратуры;

Ультрафиолетовое бактерицидное облучение;

Камерная дезинфекция;

Паровая, суховоздушная, химическая, газовая, лучевая стерилизация;

Проведение дезинсекции и дератизации.

II. Специфическая профилактика

1. Плановая активная и пассивная иммунизация.

2. Экстренная пассивная иммунизация.

ВБИ в акушерских стационарах

По данным выборочных исследований реальная пораженность ВБИ в акушерских стационаров достигает 5-18% новорожденных и от 6 до 8% родильниц.

В этиологической структуре преобладает золотистый стафилококк, в последние годы отмечается тенденция к росту значимости различных грамотрицательных бактерий. Именно грамотрицательными бактериями, как правило, обусловлены вспышки внутрибольничных инфекций в родильных отделениях. Также, возрастает значение St. epidermidis.

Подразделением “риска” является отделение недоношенных детей, где помимо вышеуказанных возбудителей часто встречаются заболевания, вызванные грибами рода Candida.

Наиболее часто в родовспомогательных отделениях возникают ВБИ гнойно-септической группы, описаны вспышки сальмонеллезов.

Для ВБИ новорожденных характерно многообразие клинических проявлений. Преобладают гнойные конъюнктивиты, нагноения кожи и подкожной клетчатки. Часто наблюдаются кишечные инфекции, вызванные условно-патогенной флорой. Более редко встречаются омфалиты и флебиты пупочной вены. До 0,5-3% в структуре ВБИ новорожденных приходится на генерализованные формы (гнойный менингит, сепсис, остеомиелиты).

Основными источниками стафилококковой инфекции являются носители госпитальных штаммов среди медицинского персонала; при инфекциях, вызванных грамотрицательными бактериями - больные легкими и стертыми формами среди медицинских работников, реже - среди родильниц. В качестве источников наиболее опасны резидентные носители госпитальных штаммов St. aureus и больные вялотекущими инфекциями мочевыводящего тракта (пиелонефриты).

Интранатально новорожденные могут быть инфицированы от матерей ВИЧ-инфекцией, гемоконтактными гепатитами, кандидозом, хламидиозом, герпесом, токсоплазмозом, цитомегалией и рядом прочих инфекционных заболеваний.

В акушерских отделениях действуют многообразные пути передачи ВБИ: контактно-бытовой, воздушно-капельный, воздушно-пылевой, фекально-оральный. Среди факторов передачи особое значение имеют грязные руки персонала, пероральные жидкие лекарственные формы, детские молочные смести, донорское грудное молоко, нестерильные пеленки.

Группами “риска” развития ВБИ среди новорожденных являются недоношенные дети, новорожденные от матерей с хронической соматической и инфекционной патологией, острыми инфекциями во время беременности, с родовой травмой, после кесарева сечения, с врожденными аномалиями развития. Среди родильниц наибольший риск - у женщин с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями, отягощенным акушерским анамнезом, после кесарева сечения.

ВБИ в педиатрических стационарах

По данным американских авторов наиболее часто ВБИ встречаются в отделениях реанимации и интенсивной терапии педиатрических стационаров (22,2% всех пациентов, прошедших через это отделение), детских онкологических отделениях (21,5% пациентов), в детских нейрохиругических отделениях (17,7-18,6%). В кардиологических и общесоматических педиатрических отделениях частота ВБИ достигают 11,0-11,2% госпитализированных. В российских стационарах для детей раннего возраста частота заражения детей ВБИ составляет от 27,7 до 65,3%.

В детских соматических стационарах отмечается многообразие этиологических факторов внутрибольничных инфекций (бактерии, вирусы, грибы, простейшие).

Во всех детских отделениях особую актуальность имеет занос и внутрибольничное распространение инфекций дыхательных путей, для профилактики которых вакцины или отсутствуют или применяются в ограниченном количестве (ветряная оспа, краснуха и пр.). Не исключен занос и возникновение групповых очагов инфекций, в отношении которых применяется массовая иммунопрофилактика (дифтерия, корь, эпидемический паротит).

Источниками инфекции являются: пациенты, медицинский персонал, реже - ухаживающие лица. Больным, как первичным источникам, принадлежит основная роль в распространении ВБИ в нефрологических, гастроэнтерологических, пульмонологических, инфекционных педиатрических отделений.

Дети с активацией эндогенной инфекции на фоне иммунодефицитного состояния, также представляют угрозу в качестве источника инфекции.

Среди медицинских работников чаще всего источниками инфекции являются лица с вялотекущими формами инфекционной патологии: урогенитального тракта, хронические фарингиты, тонзиллиты, риниты. При стрептококковой инфекции немаловажное значение имеют носители стрептококков группы В (глоточное, вагинальное, кишечное носительство).

В детских соматических отделениях имеют значение как естественные, так и искусственные пути передачи. Воздушно-капельный механизм характерен для внутрибольничного распространения гриппа, РВИ, кори, краснухи, стрептококковой и стафилококковой инфекций, микоплазмоза, дифтерии, пневмоцистоза. При распространении кишечных инфекций активно действуют как контактно-бытовой пути, так и алиментарный пути передачи. Причем, алиментарный путь связан чаще не с инфицированными продуктами и блюдами, а с применяемыми перорально лекарственными формами (физиологический раствор, растворы глюкозы, молочные смеси и пр.). Артифициальный путь, как правило связан с инъекционным инструментарием, дренажными трубками, перевязочным и шовным материалом, дыхательной аппаратурой.

Среди детей старше одного года к контингентам “риска” отнесены дети с заболеваниями крови, онкопроцессами, хронической патологией сердца, печени, легких и почек, получающие иммунодепрессанты и цитостатики, получающие повторные курсы антибактериального лечения.

Особенности организации профилактики ВБИ:

планирование отделений по типу боксированных для детей раннего возраста и размещение детей более старшего возраста в одно- двухместных палатах;

организация надежной системы приточно-вытяжной вентиляции;

организация качественной работы приемного отделения с целью недопущения совместной госпитализации детей с соматической патологией и детей с очагами инфекций;

соблюдение принципа цикличности при заполнении палат, своевременный вывод больных с признаками инфекционных заболеваний из отделения;

придание статуса инфекционных отделениям для детей раннего возраста, нефрологии, гастроэнтерологии и пульмонологии.

ВБИ в хирургических стационарах

Общехирургические отделения следует рассматривать как подразделения повышенного “риска” возникновения ВБИ, что определяется следующими обстоятельствами:

наличием раны, являющейся потенциальными входными воротами для возбудителей ВБИ;

среди госпитализированных в хирургические стационары около 1/3 составляют больные с различными гнойно-воспалительными процессами, где риск инфицирования раны является очень высоким;

в последние годы значительно расширились показания к оперативным вмешательствам;

до половины оперативных вмешательств проводится по экстренным показаниям, что способствует увеличению частоты гнойно-септических инфекций;

при значительном количестве оперативных вмешательств возможно попадание в рану микроорганизмов из ближайших участков тела в количестве, способном вызвать местный или общий инфекционный процесс.

Ведущее значение в структуре ВБИ в указанных отделениях имеют хирургические раневые инфекции (ХРИ).

В среднем, частота ХРИ в общехирургических отделениях достигает 5,3 на 100 пациентов. ХРИ обеспечивают дополнительную заболеваемость и смертность, увеличивают продолжительность госпитализации (минимум на 6 дней), требуют дополнительных затрат на диагностику и лечение. ХРИ обуславливают до 40% послеоперационной летальности.

Классификация хирургических ран

Типы ран	Виды вмешательств	Риск развития ХРИ
	Неинфицированные п/операционные раны без признаков воспаления
Условно-чистые	Операционные раны, проникающие в дыхательные пути, пищеварительный тракт, половые или мочевыводящие пути
Загрязненные (контаминированные)	Операционные раны со значительным нарушением техники стерильности или со значительной утечкой содержимого ЖКТ
Грязные (инфицированные)	Операционные раны, в которых микроорганизмы, вызвавшие ХРИ присутствовали в операционном поле до начала операции

Лекция № 2

Внутрибольничная инфекция

· Органов мочевыделения

· Хирургические инфекции

· Заболевания кожи

· Пищевой

Асептика

Асептика –

Цель асептики

Виды инфекции:

Эндогенная инфекция

Путь проникновения эндогенной инфекции

· гематогенный,

· лимфогенный,

Экзогенная инфекция, попадает в рану из внешней среды.

Пути передачи экзогенной инфекции:

· воздушно-капельный путь (воздух с частицами пыли, выделения из носоглотки и ВДП больных, медперсонал)

· контактным (через грязные руки медперсонала, грязные инструменты, перевязочный материал)

· имплантационным путем (через шовный материал, пластические материалы, протезы, транссплантанты).

Методы стерилизации

Физический метод

Стерилизация паром под давлением (автоклавирование). Автоклавированием стерилизуются хирургические инструменты, перевязочный материал, операционное белье, одежда, резиновые полимерные медицинские изделия. Материал стерилизуют в специальных стерилизационных коробках (биксах Шиммельбуша).

Биксы изготавливают из тонколистного антикоррозийного материала Размеры бикса: малые 14-24 см, средние 28-34 см, большие 38-45 см. Состоит бикс:

· из металлического корпуса с отверстиями,

· металлического пояса с отверстиями,

Зажимное устройства,

· крышки.

· Виды бикса: с фильтром и без фильтра.

Материал укладывают в бикс.Биксы плотно закрывают крышкой, а боковые отверстия перед стерилизацией открывают и закрывают после стерилизации в ЦСО.

Виды укладок:

· Универсальная укладка, когда в бикс укладывают все, что может понадобиться в течение всего рабочего дня.

· Видовая укладка, когда в бикс кладут один вид материала или белья. В больших операционных.

· Целенаправленная укладка, когда в бикс кладут все необходимое для одной операции (холецистэктомия, аппендэктомия, перидуральная анестезия)

При укладывании материала в бикс необходимо выполнять следующее правило: материал кладут рыхло, послойно, вертикально, секторально, строго последовательно и по порядку.

Для контроля стерильности в бикс кладут 3 шт. индикатора стерильности: на дно, между материалом и сверху, на простынь.

Режимы стерилизации: ПРОВЕРИТЬ!

· щадящий режим при давлении 1,1 атм. температура 120 0 С - 45 мин. , изделия из резины, полимеров. Индикатор стерильности фирмы «Винар»

· Основной режим при давлении 2 атм. Температуре 132 0 С – 20 мин. Изделия из металла, стекла. Индикатор стерильности фирмы «Винар»

Закрытый бикс без фильтра сохраняет стерильность 72 часа (3 суток).

Бикс с фильтром стерилен 20 суток.

Открытый бикс сохраняет стерильность до 6 часов.

Химическая стерилизация

Стерилизация растворами химических препаратов. Это холодный способ стерилизации. Стерилизуются резиновые изделия, эндоскопические части аппаратов, металлические инструменты. Применяется для этого

· 6% перекись водороды. – 3 часа при температуре 50 0 С.

и 6 часов при температуре 18-20 0 С.

· 1% дезоксон 45 мин – 18 0 С.

· 8% раствор первомура -5 мин – при температуре 20 0 С.

· 2% раствор хлоргексидина -5 мин – при температуре 20 0 С.

Для стерилизации используют стеклянную или пластмассовую посуду с плотно закрывающейся крышкой. Растворы используют однократно. После стерилизации предметы промывают двукратно изотоническим раствором с помощью стерильного корнцанга и хранятся на стерильном столе. Контроль стерилизации – бактериологический.

Лучевая стерилизация

Лучевая стерилизация – это использование ионизирующего излучения (y-лучами) ультрафиолетовыми лучами и ультразвука. Срок стерилизации в герметичной упаковке сохраняется 5 лет.

Газовая стерилизация

Газовая стерилизация осуществляется в специальных герметичных камерах. Для стерилизации применяются пары формалина. На дно камеры кладут таблетку формальдегида или окиси этилена. Стерилизуют оптические части приборов, шовный материал, пластмасса, резиновые предметы. В зависимости от компонентов газовой смеси и температуры стерилизация длиться 6-48 часов. Может быть использован в больничных условиях.

Антисептика

Под антисептикой понимают система мероприятий, направленных на уничтожение или уменьшение количества микробов в ране и во всем организме в целом.

Методы антисептики

Механическая антисептика:

· проведение ПХО раны,

· проведение операции.

Физический метод:

· применение гигроскопической повязки,

· применение гипертонических растворов (10% натрия хлорида, 25% раствора сернокислой магнезии,

· проведение дренирования раны (эвакуация раневого содержимого). Виды дренажа пассивный, активный, проточно-аспирационный.

· использование лазера малой мощности, УФО, УВЧ, магнитотерапии. Снимает воспаление, очищает рану от гноя, стимулирует защитные свойства организма пациента.

· применение сорбентов в ране(полипефан, СМУС - 1) адсорбируют на себя токсины и микроорганизмы.

· применение ультразвука(ультрозвуковая кавитация ран) улучшает микроциркуляцию тканей, отторжение некротических тканей.

· применение рентгеновского излучения для подавления инфекции (лечение остеомиелита, перитонита)

Химический метод: Использование химических веществ, антисептиков.

Группы химических антисептиков:

1.Галлоидсодержащие вещества : Хлорсодержащие: - Хлорацид 0,5% применяется для обеззараживания рук хирурга, стерилизации перчаток, катетеров, дренажей, лечения инфицированных ран, промывание гнойных полостей.

Хлорамин Б – применяется 2% раствор для тех же целей.

Раствор Люголя – для наружного применения. Применяется для стерилизации кетгута, смазывания слизистых оболочек.

Йодинол 1% для обработки ран, промывания ран, полоскания зева.

Йодинол, Йодопирон 1% для обработки ран, операционного поля.

2. Окислители:

Раствор перекиси водорода 3% для промывания ран, остановки кровотечения

6% применяется как дезинфектант для уборки помещений, и химической стерилизации хирургического инструмента.

Перманганат калия 0,1%- 0,5% для промывания ран, 2-3-5% обладает прижигающим действием.

Кислоты:

Борная кислота спиртовая 2%-4% для промывания и лечения гнойных ран

Салициловая кислота, входит в состав мазей 3-5-10-30% , присыпок при лечении гной1ных ран, при некрозах.

Щелочи:

Нашатырный спирт антисептик наружного применения.

5. Спирты : этиловый спирт 70% для обработки рук, ран, операционного поля, 96% обладает дубящим действием.

6. Соли тяжелых металлов:

Нитрат серебра 0,1-2% для промывания коньюктивы, слизистых оболочек ляпис 5-20% для прижигания.

Диоцид 1:5000 для обработки рук , 1:1000 для стерилизации инструментов.

Ртути дихлорид – сулема для дезинфекции предметов ухода, перчаток 1:1000.

Проторгол 1-3% при воспалении мочевого пузыря,

Колларгол 0,2% для промывания гнойных ран

Оксид цинка – входит в состав мазей и паст, присыпок, оказывает противвоспалительный эффект.

Формальдегиды:

Формалин 37% раствор формальдегида, обладает дезинфицирующим действием для стерилизации оптических приборов при газовой стерилизации.

8. Фенол:

Карболовая кислота 3-5% для дезинфекции предметов ухода, стерилизации инструментов, перчаток, входит в состав тройного раствора.

Красители:

Брилиантовый зеленый 1-2% спиртовый раствор для обработкт ран, слизистых, операционного поля.

Риванол - этакридина лактат 1:500, 1:1000 для лечения гнойных ран, полостей.

Метиленовый синий – 1-3% при ожогах, гнойничковые заболевания кожи.

12. Детергенты:

Хлоргексидин биглюканат 0,1- 0,2 - 0,5% раствор водный для промывания ран, 0,5% спиртовый раствор для обработки операционного поля, обработки рук перед операцией. Входит в состав кожных антисептиков АХД- 2000, АХД- специаль.

Церигель – для обработки рук.

Дегмин – для обработки рук и операционного поля.

13. Производные нитрофурана:

Фурациллин – 1:5000 для промывания и лечения ран, полостей.

Фурадонин, фуразолидон 0,1-015 г - для внутреннего применения 3-4 раза в день.

Фурагин 0,1 % раствор - при заболеваниях бронхиального дерева.

Производные хиноксолина

Диоксидин 0,1% -1% водный раствор , для промывания гнойных ран, полостей, слизистых. При лечении сепсиса вводится в/в, капельно.

15. Сульфаниламидные средства:

Стрептоцид-короткого действия

Сульфазин – среднего срока действия

Сульфадиметоксин – длительного действия

Сульфален- среднедлительного действия

Бисептол (Бактрил) комбинированного действия

Биологическая антисептика:

Вещества прямого действия на микробную клетку.

Антибиотики: продукты жизнедеятельности микроорганизмов. Используются для лечения и профилактики инфекции. Антибиотики применяются только по назначению врача. Соблюдается доза, кратность приема, чувствительность микрофлоры, аллергическая настроенность.

Пенициллин, ампициллин, феноксиметилпенициллин.

Цефалоспориновый ряд: цефалексин, цефазолин,

Протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин, химопсин, рибонуклиаза, террилитин , препараты животного происхождения. Вызывают лизис некротических тканей, фибрин, разжижают гнойный экссудат. Применяют для лечения гнойных ран.

Препараты специфического пассивного иммунитета: сыворотки, ПСС, ПДC, антиробические сыворотки, гамоглобулин . Они применяются с целью лечения и профилактики столбняка, дифтерии, бешенства, газовой гангрены.

Бактериофаги - антистафилакокковый, при лечении гнойных ран.

Вакцины – для профилактики заболеваний.

Лекция № 2

Профилактика хирургической внутрибольничной инфекции

Внутрибольничная инфекция (больничная, госпитальная, внутригоспитальная, нозокамиальная) – любое инфекционное заболевание, полученное пациентом, находящегося на лечении в больнице или обратившегося за лечебной помощью в больницу, поликлинику, или медицинским работником лечебного учреждения.

Наиболее распространенные хирургические внутрибольничные инфекции:

· Заболевания верхних дыхательных путей

· Органов мочевыделения

· Хирургические инфекции

· Заболевания кожи

Условие для развития внутрибольничной инфекции (ВБИ) необходимо наличие трех звеньев эпидпроцесса:

· Средство передачи возбудителя (путь передачи)

· Восприимчивый организм человека (ослабленный в результате болезни или операции пациент)

Путями передачи инфекции являются:

· Воздушно-капельный, воздушно-пылевой

· Контактный, контактно-бытовой

· Пищевой

· Артифициальный (искусственный), имплантационный

Путь профилактики внутрибольничной инфекции:

· Устранение возбудителей инфекции (обследование больных и медицинского персонала, проведение профилактических осмотров, рациональное назначение антибиотиков, применение и смена антисептиков.

· Прерывание путей передачи (строгое соблюдение асептики, осуществление эффективного контроля стерилизации и дезинфекции)

· Повышение защитных сил организма человека - повышение иммунитета, путем проведения прививок от гриппа, туберкулеза (БЦЖ), дифтерии, столбняка, гепатита.

Асептика

Асептика – это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение проникновение микроорганизмов в рану и в организм пациента.

Цель асептики – защита организма и особенно послеоперационной раны пациента от контакта с инфекцией.

Виды инфекции:

Эндогенная инфекция (находится изначально в организме самого пациента).

Ее источником является кожа пациента, ЖКТ, ротовая полость, ВДП, кариозные зубы, хронические очаги инфекции.

Профилактика хирургической ВБИ оправданна, если риск послеопера­ционных инфекций высок либо их последствия бу­дут катастрофическими.

Выбор для профилактики хирургической ВБИ опре­деляется расположением раны и типом . По риску инфекционных осложнений раны разделяются на четыре типа: чистые раны, условно загрязненные раны, загрязненные, грязные раны. Рекоменда­ции представляют собой стандарты Американской коллегии и Общества по борьбе с хирурги­ческими инфекциями.

Чистые раны - это неинфицированные хирур­гические раны, в которых не замечены признаки воспаления и которые не сообщаются с просветом дыхательных путей, ЖКТ и мочевых путей. Кроме того, это операции плановые с наложением пер­вичных швов или установкой закрытой дренажной системы. В данную категорию включаются хирур­гические раны после непроникающей травмы. При чистых ранах профилактическая антимикробная терапия не показана, за исключением больных с высоким риском инфекций, а также обстоятельств, когда последствия инфекции могут угрожать жиз­ни (например, имплантация протеза, такого как ис­кусственный клапан сердца; операция на открытом сердце для устранения анатомических дефектов; операция на фоне нарушений иммунитета, врожден­ных либо вызванных глюкокортикоидами или про­тивоопухолевой химиотерапией; операции у ново­рожденных). Эмпирическая системная антимикроб­ная терапия при чистых ранах рекомендуется для профилактики хирургической ВБИ, если у больного имеется инфекция иной локализации.

Условно загрязненные раны - это хирургические раны с запланированным проникновением в про­свет дыхательных путей, ЖКТ или мочевых путей; необычное предоперационное загрязнение отсут­ствует. Данные раны возникают при операциях на желчных путях, аппендиксе, влагалище и рото­глотке, при которых не обнаруживается признаков инфекции или значительных нарушений техники. К условно загрязненным относятся и чистые раны после экстренных операций. Из названия следует, что раны чистые, но имеется риск их загрязнения; этот риск различен. Рекомендации для детей по­лучены экстраполяцией данных у взрослых. Про­филактика хирургической ВБИ показана при операциях по поводу , некоторых операциях на ЖКТ, а также операциях на мочевых путях или ин­струментальных исследованиях мочевых путей на фоне их обструкции или бактериурии.

К загрязненным ранам относятся открытые, све­жие и случайные раны; значительные нарушения техники во время операций, стерильных в осталь­ных отношениях; раны со значительной утечкой содержимого ЖКТ; проникающее ранение, полу­ченное менее 4 ч назад; разрезы, при которых обна­ружено острое негнойное воспаление.

Категория грязных и инфицированных ран вклю­чает проникающие раны, полученные более 4 ч на­зад; раны, в которых остаются нежизнеспособные ткани; раны с явными клиническими признаками инфекции; раны с перфорацией внутренних орга­нов. При загрязненных, грязных ранах с целью профилактики хирургической ВБИ показана антимикробная терапия, которая может продол­жаться 5-10 дней.

В самом широком смысле антимикробная про­филактика относится к применению антимикроб­ных средств до попадания бактерий в ткани макро­организма, что наблюдается при чистых, условно загрязненных ранах. Антимикробные средства, назначаемые после проникновения бактерий, от­носятся уже к лечению, что наблюдается в случае загрязненных, грязных ран.

Для профилактики хирургической ВБИ антибиотики пред­почтительно вводить внутривенно приблизитель­но за 30 мин до разреза кожи (цель состоит в том, чтобы максимальная концентрация антибиотика пришлась как раз на это время). Адекватная кон­центрация антибиотика в плазме и тканях долж­на поддерживаться вплоть до наложения швов на кожу. Повторное введение требуется лишь при операциях продолжительностью более 6 ч. В по­слеоперационной антибиотикотерапии обычно нет необходимости. При загрязнении ран введение антибиотиков продолжается в качестве лечения инфекции. Профилактическое введение антибиотиков после операции не снижает частоту внутрибольничных инфек­ций. Если планируется операция на кишечнике, антибиотики могут дополнительно назначаться пе­рорально, их дают за день до операции.

Выбор схемы антибиотикопрофилактики хирургической ВБИ зави­сит от вида операции, предполагаемого возбудите­ля и безопасности антибиотика. В настоящее время доступно множество антибиотиков. Первостепенное значение для выбора антибиотика имеют данные о чувствительности тех бактерий, которые чаще всего обнаруживаются при больнич­ных инфекциях в конкретном учреждении.

Здоровье персонала

Медицинские работники подвергаются риску заражения от больных. Этот риск сводится к минимуму при использовании стандартных предосторожностей и обработке рук до и после контакта с каждым пациентом. Инфи­цированные медицинские работники представля­ют угрозу для пациентов. В больницах здоровьем персонала занимается служба здравоохранения персонала или отделения охраны труда. У новых работников необходимо исключить инфекционные заболевания. Следует учитывать данные об их им­мунизации.

Всех работников, которые могут контактиро­вать с биологическими жидкостями, иммунизи­руют против гепатита В. Ежегодная иммунизация против гриппа рекомендуется всем работникам здравоохранения, которые контактируют с боль­ными, входящими в группу риска по гриппу или его осложнениям. Данный подход к профилактике снижает заболе­ваемость персонала и число невыходов на работу в сезон высокой заболеваемости гриппом, а также уменьшает количество больничных инфекций. Им­мунизацию следует поощрять и при любой возмож­ности делать бесплатной. Каждое амбулаторное и стационарное медицинское учреждение должно выполнять правила, разработанные управлением охраны труда. Более того, в каждом амбулаторном и стационарном медицинском учреждении долж­ны иметься письменные правила недопущения к работе инфицированных сотрудников. Необходи­мы регулярные образовательные семинары, чтобы персонал был осведомлен о мерах по борьбе с внутрибольничными ин­фекциями и применял данные меры.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Санитарные правила предназначены для лечебных организаций независимо от их организационно-правовой формы.
Санитарные правила устанавливают основные требования к комплексу организационных, лечебно-профилактических, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, полное и своевременное проведение которых способствует предупреждению возникновения и распространения внутрибольничных инфекционных заболеваний в стационарах (отделениях) хирургического профиля лечебных организаций.
Соблюдение санитарных правил является обязательным для граждан, индивидуальных предпринимателей и юридических лиц.
Контроль за выполнением настоящих санитарных правил осуществляют органы и учреждения системы государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

Обозначение:	СП 3.1.2485-09
Название рус.:	Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля лечебных организаций. Дополнение N 1 к СанПиН 2.1.3.1375-03
Статус:	действующий (Зарегистрировано в Минюсте РФ 20 марта 2009 г. Регистрационный N 13548)
Заменяет собой:	Приказ 720 «Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией» (Минздрав СССР 31.07.1978)
Дата актуализации текста:	08.10.2010
Дата добавления в базу:	08.10.2010
Дата введения в действие:	01.05.2009
Разработан:	Роспотребнадзор 127994, Москва, Вадковский пер., д. 18/20 Министерство обороны РФ ФГУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора ФГУН "Центральный НИИ эпидемиологии" ФГУН "НИИ дезинфектологии" ГОУ ВПО "Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова" ФГУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского"
Утвержден:	Главный государственный санитарный врач РФ (13.02.2009)
Опубликован:	Бюллетень нормативных и методических документов Госсанэпиднадзора № 2 2009

Постановление Главного государственногосанитарного врача РФ от 13 февраля 2009 г. N 9

Об утверждениисанитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2485-09

В соответствии сФедеральным законом от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (Собраниезаконодательства Российской Федерации, 1999, N 14, ст. 1650; 2002, N 1 (ч. 1),ст. 1; 2003, N 2, ст. 167; N 27 (ч. 1), ст. 2700; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N19, ст. 1752; 2006, N 1, ст. 10; N 52 (ч. 1), ст. 5498; 2007, N 1 (ч. 1), ст.21, ст. 29; N 27, ст. 3213; N 46, ст. 5554; N 49, ст. 6070), постановлениемПравительства Российской Федерации от 15.09.2005 N569 "О Положении об осуществлении государственногосанитарно-эпидемиологического надзора в Российской Федерации" (Собрание законодательстваРоссийской Федерации, 2005, N 39, ст. 3953), Положением о государственномсанитарно-эпидемиологическом нормировании, утвержденным постановлениемПравительства Российской Федерации от 24.07.2000 N554 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, N 31, ст. 3295,2005, N 39, ст. 3953) постановляю:

1. Утвердитьсанитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2485-09 - "Профилактикавнутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профилялечебных организаций" (дополнение N 1 к СанПиН2.1.3.1375-03 "Гигиенические требования к размещению, устройству,оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебныхстационаров" - приложение.

Г.Г. Онищенко

______________________________

3.13. Общие требованияк микробиологическому обеспечению эпидемиологического надзора:

Результатымикробиологических исследований необходимы для осуществления эффективногоэпидемиологического надзора.

При проведенииклинических и санитарно-бактериологических исследований должны преобладатьисследования по клиническим показаниям, направленные на расшифровку этиологииВБИ и определение тактики лечения. Объем санитарно-бактериологическихисследований определяется эпидемиологической необходимостью.

3.14. Возникновениеили подозрение на ВБИ у пациента и персонала является показанием к проведениюмикробиологических исследований.

3.15. Забор материаласледует проводить непосредственно из патологического очага до началаантибактериальной терапии, а также во время операции по поводу гнойныхпроцессов.

3.16. Забор итранспортировка клинического материала на микробиологические исследованияосуществляется в соответствии с методическими указаниями по технике сбора итранспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории.

3.17. При вяло текущихгнойно-воспалительных ранах, свищевых ходах и др. целесообразно проводитьобследования пациентов на актиномицеты, дрожжевые и плесневые грибы.

3.18. К клиническомуобразцу должно быть приложено направление, содержащее сведения: характерматериала, фамилия, имя, отчество и возраст больного, название отделения, номеристории болезни, диагноз заболевания, дата и время взятия материала, данные оранее проводимой антибактериальной терапии, подпись врача, направляющегоматериал на анализ.

3.19.Микробиологическая служба представляет лечащему врачу и эпидемиологу информациюдля дальнейшего анализа:

Количествоклинических образцов, направленных на исследование из каждого отделения;

Количествовыделенных и идентифицированных микроорганизмов, включая грибы (отдельно покаждому из видов);

Количествовыделенных микробных ассоциаций;

Количествомикроорганизмов, тестированных на чувствительность к каждому из антибиотиков;

Чувствительностьвыделенных микроорганизмов к антибиотикам и другим антимикробным средствам.

3.20. Необходимообращать особое внимание на метициллин (оксациллин)-резистентные стафилококки,ванкомицинрезистентные энтерококки, микроорганизмы с множественнойлекарственной устойчивостью для проведения целенаправленных лечебных, профилактическихи противоэпидемических мероприятий.

3.21. При расследовании вспышек для успешного выявления источников инфекции, путей ифакторов передачи проводят внутривидовое типирование микроорганизмов,выделенных от больных, медицинского персонала, объектов окружающей среды.

3.22. Лабораторноеисследование объектов окружающей среды в лечебной организации проводят всоответствии с санитарными правилами СП1.1.1058-01 - "Организация и проведение производственного контроля засоблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических(профилактических) мероприятий" (зарегистрированы в Минюсте России30.10.2001, регистрационный N 3000) и санитарными правилами СП1.1.2193-07 - "Изменения и дополнения к СП 1.1.1058-01(зарегистрированы в Минюсте России 26.04.2007, регистрационный N 9357) поразработанному плану производственного контроля, обращая особое внимание наконтроль стерильности инструментов, инъекционных растворов, перевязочного ишовного материала.

3.23. Плановыемикробиологические обследования объектов окружающей среды кроме тех, которыепредусмотрены ,не проводятся.

3.24.Эпидемиологический анализ заболеваемости предусматривает изучение уровня,структуры, динамики заболеваемости ВБИ для оценки эпидемиологической ситуации встационаре (отделении) хирургического профиля и разработки комплексапрофилактических и противоэпидемических мероприятий.

3.25. Оперативный иретроспективный анализ предусматривает изучение заболеваемости ВБИ полокализации патологического процесса, этиологии и срокам развития ВБИ.

3.26. Оперативный(текущий) анализ заболеваемости ВБИ проводят на основании данных ежедневногоучета по первичным диагнозам.

3.27. В ходеоперативного анализа заболеваемости проводится оценка текущейэпидемиологической обстановки и решается вопрос о благополучии или осложнении вэпидемиологическом плане, адекватности проводимых мер или необходимости ихкоррекции.

3.28. Анализзаболеваемости ВБИ проводится с учетом:

Сроков возникновениязаболевания после операции;

Места проведенияоперации (N операционной);

Длительностиоперации;

Времени, прошедшегос момента поступления до операции;

Продолжительностипребывания в стационаре;

Профилактическогоприменения антибиотиков;

Типа чистотыоперации (класса раны);

Оценки тяжестисостояния пациента по шкале ASA.

3.29. Групповымизаболеваниями следует считать появление 5 и более случаев внутрибольничныхзаболеваний, связанных одним источником инфекции и общими факторами передачи. Овозникновении групповых заболеваний лечебная организация, в соответствии сустановленным порядком представления внеочередных донесений о чрезвычайныхситуациях санитарно-эпидемиологического характера, сообщает в органы иучреждения Роспотребнадзора.

3.30. Ретроспективныйанализ заболеваемости ВБИ предусматривает:

Анализ многолетнейдинамики заболеваемости с определением тенденции (рост, снижение, стабилизация)и темпов роста или снижения;

Анализ годового,помесячного уровней заболеваемости;

Сравнительнуюхарактеристику заболеваемости по отделениям;

Изучение структурызаболеваемости по локализации патологического процесса и этиологии;

Анализ оперативныхвмешательств;

Распределениезаболеваемости по срокам клинических проявлений (во время пребывания встационаре и после выписки);

Анализ данных оформировании госпитальных штаммов;

Определениеудельного веса вспышечной заболеваемости в общей структуре ВБИ;

Анализ летальности(по локализации патологического процесса и этиологии), уровень летальности иудельный вес умерших от ВБИ.

3.31. Ретроспективныйанализ заболеваемости ВБИ у пациентов выявляет фоновый уровень заболеваемости,основные источники инфекции, ведущие факторы передачи и является основой дляразработки профилактических и противоэпидемических мероприятий, адекватныхконкретной эпидемиологической обстановке в данном стационаре (отделении).

3.32. Для корректногосравнения показателей частоты послеоперационных инфекционных заболеваний ихрасчет проводится с учетом основных факторов риска: типа операции, длительностиоперации, тяжести состояния пациента. Не рекомендуется сравнение абсолютногоколичества ВБИ, а также интенсивных показателей, рассчитанных на 100 операцийбез учета факторов риска.

3.33. Ретроспективныйанализ заболеваемости медицинского персонала позволяет определить круг источниковинфекции и провести мероприятия, направленные на ограничение их роли в заносе влечебную организацию и распространении ВБИ.

3.34. В зависимости отстепени контаминации раны могут быть подразделены во время операции на 4класса:

Чистые раны (неинфицированныеоперационные раны без признаков воспаления);

Условно чистые раны(операционные раны, проникающие в дыхательные пути, пищеварительный тракт,половые или мочевыводящие пути при отсутствии необычного заражения);

Загрязненные(контаминированные) раны (операционные раны со значительным нарушением техникистерильности или со значительной утечкой содержимого из желудочно-кишечноготракта);

Грязные(инфицированные) раны (операционные раны, в которых микроорганизмы, вызвавшиепослеоперационную инфекцию, присутствовали в операционном плане до началаоперации).

3.35. Риск развитияВБИ для чистых ран составляет 1-5%, для условно чистых 3-11%, для загрязненных10-17% и для грязных более 25-27%.

3.36. Помимоинтенсивных показателей заболеваемости рассчитывают показатели, позволяющиеопределить действие ряда факторов риска (стратифицированные показатели):

Частоту инфекцийнижних дыхательных путей на 1000 пациенто-дней искусственной вентиляции легкихи структуру их (у пациентов, подвергавшихся искусственной вентиляции легких(ИВЛ);

Частоту инфекцийкровотока на 1000 пациенто-дней сосудистых катетеризаций и структуру их (упациентов, подвергавшихся катетеризации сосудов);

Частоту инфекциймочевыводящих путей на 1000 пациенто-дней уринарных катетеризаций и структуруих (у пациентов, подвергавшихся катетеризации мочевого пузыря).

IV. Основные принципы профилактики внутрибольничныхинфекций

4.1. Перед проведениемплановых операций необходимо обеспечить выявление и санацию очагов имеющейся упациента хронической инфекции на догоспитальном уровне.

4.2. Обеспечитькоррекцию клинических показателей у пациентов в предоперационном периоде.

4.3. Следуетмаксимально сокращать сроки пребывания пациента в стационаре (отделении) впериод предоперационной подготовки.

4.4. При поступлениипациента на операцию, выполняемую в плановом порядке, предварительноеобследование проводится в амбулаторно-поликлинических условиях с проведениемхирургического вмешательства в стационаре (отделении) без повторногообследования. Каждый лишний день пребывания в стационаре увеличивает рискприсоединения ВБИ.

4.5. Сроки выпискипациентов из хирургического стационара (отделения) определяются состояниемздоровья. С эпидемиологических позиций оправдана ранняя выписка пациентов.

4.6. Разрешаетсяпосещение пациентов родственниками, знакомыми. Порядок посещения отделенияустанавливается администрацией лечебной организации.

4.7. Для пациентов,состояние которых не требует круглосуточного наблюдения и лечения, организуютсяотделения дневного пребывания больных (далее - ОДПБ). Первичный прием(оформление) в ОДПБ осуществляется в приемно-смотровом отделении, где послеосмотра врачом заполняется история болезни.

4.8. В ОДПБсоблюдается санитарно-противоэпидемический режим в соответствии с установленнымпорядком для стационаров (отделений) хирургического профиля.

4.9. Положение оборганизации деятельности дневного стационара в лечебных организациях отражено всанитарно-эпидемиологических правилах и нормативах - СанПиН2.1.3.1375-03 "Гигиенические требования к размещению, устройству,оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебныхстационаров" (зарегистрированы в Минюсте России 18.06.2003,регистрационный N 4709).

4.10. Персонал долженсоблюдать меры эпидемиологической предосторожности при работе с любымпациентом.

4.11. Необходимо мытьруки после каждого контакта с пациентом, независимо от использования перчаток.Мыть руки необходимо сразу после того, как сняты перчатки, до и после контактас пациентом и каждый раз после контакта с кровью, биологическими жидкостями,секретами, выделениями или потенциально контаминированными предметами иоборудованием.

4.12. После снятияперчаток и между контактами с пациентами руки моют с мылом или обрабатываютспиртосодержащим кожным антисептиком.

4.13. При проведенииманипуляций/операций, сопровождающихся образованием брызг крови, секретов,экскретов, персонал надевает маску, приспособления для защиты глаз (очки, щиткии т.п.). При загрязнении любых средств индивидуальной защиты проводится ихзамена. Предпочтение отдается средствам защиты однократного применения.

4.14. Запрещаетсянадевание колпачков на использованные иглы. После использования шприцы с игламисбрасываются в непрокалываемые контейнеры для утилизации. В случаенеобходимости отделения игл от шприцов предусмотреть их безопасное отсечение(специальные настольные контейнеры с иглоотсекателями или другими безопаснымиприспособлениями, прошедшими регистрацию в установленном порядке).

4.15. Острые предметысбрасывают в непрокалываемые контейнеры.

4.16. Любой пациентрассматривается как потенциальный источник инфекции, представляющийэпидемиологическую опасность для медицинского персонала.

4.17. Пациентов схирургической инфекцией изолируют в отделение гнойной хирургии, а при егоотсутствии - в отдельную палату.

4.18. Перевязкипациентов, имеющих гнойное отделяемое, проводят в отдельной перевязочной или,при ее отсутствии, после перевязки пациентов, не имеющих гнойного отделяемого.Осмотр пациентов проводят в перчатках и одноразовых фартуках.

4.19. Персоналобрабатывает руки спиртосодержащим кожным антисептиком не только до осмотра иперевязки инфицированных пациентов, но и после.

4.20. Пациенты сострым инфекционным заболеванием подлежат госпитализации в специализированныйстационар (отделение); по жизненным показаниям из-за оперативного вмешательства- изоляции в отдельную палату.

4.21. Все инвазивныедиагностические и лечебные манипуляции проводятся в перчатках. Перчаткинеобходимы также при контакте со слизистыми оболочками пациентов и использованнымиинструментами.

4.22. Пациенты синфекцией любой локализации, независимо от срока ее возникновения, вызваннойметициллин (оксациллин)-резистентным золотистым стафилококком,ванкомицинрезистентным энтерококком, подлежат изоляции в отдельные палаты:

При входе в палатуперсонал надевает маску, спецодежду, перчатки и снимает их при выходе;

Предметы ухода, атакже стетоскоп, термометр и др. используются только для данного пациента;

Перевязка пациентовпроводится в палате;

При входе и выходеиз палаты персонал обрабатывает руки спиртосодержащим кожным антисептиком;

После выпискипациента проводится заключительная дезинфекция, камерное обеззараживаниепостельных принадлежностей, ультрафиолетовое обеззараживание воздуха;

После дезинфекциипроводится лабораторное обследование объектов окружающей среды (в палате).

ВИЧ-инфицированныеподлежат изоляции в отдельную палату.

4.23. Принеобходимости персонал принимает дополнительные меры предосторожности,соответствующие эпидемиологическим особенностям конкретной инфекции, иорганизует весь комплекс противоэпидемических мероприятий.

4.24. Медицинскийперсонал, имеющий поражения кожи, отстраняется от работы и направляется наобследование и лечение.

4.25. Гигиена рукмедицинского персонала включает гигиеническую обработку рук и обработку рукхирургов (а также других специалистов, участвующих в проведении оперативныхвмешательств).

4.26. Гигиеническаяобработка рук предусматривает два способа:

Мытье рук мылом иводой (гигиеническое мытье рук) для удаления загрязнений и снижения количествамикроорганизмов;

Обработка рукспиртосодержащим кожным антисептиком (гигиеническая обработка рук) для сниженияколичества микроорганизмов до безопасного уровня.

4.27. Для достиженияэффективного мытья и обеззараживания рук необходимо соблюдать следующиеусловия: коротко подстриженные ногти, отсутствие искусственных ногтей,отсутствие на руках колец, перстней и других ювелирных украшений.

4.28. Для мытья рукприменяют жидкое мыло с помощью дозатора (диспенсера) или твердое (брусковое),помещаемое в магнитные мыльницы. Вытирают руки индивидуальным полотенцем(салфеткой) однократного использования.

4.29. Дляобеззараживания рук применяют спиртосодержащие и другие, разрешенные кприменению, кожные антисептики. Используют антисептики, в том числе гели виндивидуальной упаковке (флаконы небольшого объема), которые послеиспользования утилизируют.

4.30. Гигиеническуюобработку рук кожным антисептиком следует проводить в следующих случаях:

Переднепосредственным контактом с пациентом;

Перед надеваниемстерильных перчаток и после снятия перчаток при постановке центральноговнутрисосудистого катетера;

Перед и послепостановки центрального внутрисосудистого, периферических сосудистых и мочевыхкатетеров или других инвазивных устройств, если эти манипуляции не требуютхирургического вмешательства;

После контакта снеповрежденной кожей пациента (например, при измерении пульса или артериальногодавления, перекладывании пациента и т.п.);

После контакта ссекретами или экскретами организма, слизистыми оболочками, повязками;

При выполненииразличных манипуляций по уходу за пациентом после контакта с контаминированнымимикроорганизмами участками тела;

После контакта смедицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственнойблизости от пациента.

4.31. Гигиеническуюобработку рук кожным антисептиком (без их предварительного мытья) проводятпутем втирания его в кожу кистей рук в количестве, рекомендуемом инструкцией поприменению, обращая особое внимание на обработку кончиков пальцев, кожу вокругногтей, между пальцами. Непременным условием эффективного обеззараживания рукявляется поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времениобработки.

При использованиидозатора новую порцию антисептика наливают в него после его дезинфекции ипромывания водой.

4.32. При нарушениицелостности перчаток и загрязнении рук кровью, выделениями и др.:

Снять перчатки;

Вымыть руки мылом иводой;

Тщательно высушитьруки полотенцем однократного использования;

Обработать кожнымантисептиком дважды.

4.33. Перчаткинеобходимо надевать во всех случаях, когда возможен контакт со слизистымиоболочками, поврежденной кожей, с кровью или другими биологическимисубстратами, потенциально или явно контаминированными микроорганизмами.

4.34. Не допускаетсяиспользование одной и той же пары перчаток при переходе от одного пациента кдругому. После снятия перчаток проводят гигиеническую обработку рук.

4.35. При загрязненииперчаток выделениями, кровью и т.п. следует салфеткой, смоченной растворомдезинфицирующего средства (или антисептика), убрать видимые загрязнения, снятьперчатки, погрузить их в раствор дезинфектанта, затем обработать руки кожнымантисептиком.

4.36. Перед обработкой рук хирургов снять часы, браслеты, кольца, перстни.

4.37. Обработкупроводят в два этапа:

I этап - мытье рукмылом и водой в течение двух минут, а затем высушивание стерильным полотенцем(салфеткой);

II этап - обработкакожным антисептиком кистей рук, запястий и предплечий.

4.38. Количество кожного антисептика, необходимое для обработки, кратность обработкии ее продолжительность определяются в методических указаниях/инструкциях поприменению конкретного средства. Непременным условием эффективногообеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течениерекомендуемого времени обработки, затем руки не вытирают до полного ихвысыхания.

Стерильные перчаткинадевают сразу после полного высыхания кожного антисептика.

4.39. При выборекожных антисептиков, моющих средств и средств для ухода за кожей рук следуетучитывать переносимость их кожей, интенсивность окрашивания кожных покровов,наличие отдушки и пр.

4.40. Медицинскийперсонал должен быть обеспечен в достаточном количестве эффективными средствамидля мытья и обеззараживания рук, а также средствами для ухода за кожей рук(кремы, лосьоны, бальзамы и др.) для снижения риска возникновения контактныхдерматитов, связанных с их мытьем и обеззараживанием.

4.41. Гигиена рукдолжна быть неотъемлемой частью системы мер борьбы и профилактики ВБИ влечебной организации.

4.42.Алгоритмы/стандарты всех эпидемиологически значимых лечебных и диагностическихманипуляций должны включать в себя рекомендуемые средства и способы обработкирук при выполнении соответствующих манипуляций.

4.43. Необходимо осуществлятьпостоянный контроль выполнения требований гигиены рук медицинскими работникамии доводить эту информацию до сведения персонала с целью повышения качествамедицинской помощи.

Нумерацияпунктов приводится в соответствии с источником

4.45. Кожныеантисептики для обработки рук должны быть легко доступны на всех этапахлечебно-диагностического процесса. В подразделениях с высокой интенсивностьюухода за пациентами и с высокой нагрузкой на персонал (отделения реанимации иинтенсивной терапии и т.п.) дозаторы с кожными антисептиками для обработки рукдолжны размещаться в удобных для применения персоналом местах (у входа впалату, у постели больного и др.). Следует также предусматривать возможностьобеспечения медицинских работников индивидуальными емкостями (флаконами)небольших объемов (100-200 мл) с кожным антисептиком.

4.46. При обработкеоперационного поля пациента перед хирургическим вмешательством и другимиманипуляциями, связанными с нарушением целостности кожных покровов и слизистыхоболочек (пункции различных полостей, биопсии и др.), предпочтение следуетотдавать спиртосодержащим кожным антисептикам с красителем.

4.47. Не следуетудалять волосы перед операцией, если только волосы возле или вокругоперационного поля не будут мешать проведению операции. Если их необходимоудалять, то следует делать это непосредственно перед операцией, используядепиляторы (кремы, гели).

4.48. Перед обработкойантисептиком кожи операционного поля следует тщательно вымыть и очистить ее иприлегающие области для устранения явных загрязнений.

4.49. Обработкуоперационного поля проводят путем протирания отдельными стерильными марлевымисалфетками, смоченными кожным антисептиком, в течение времени обеззараживания,рекомендованного методическими указаниями/инструкциями по применениюконкретного средства.

4.50. Кожныйантисептик при обработке неповрежденной кожи перед операцией следует наноситьконцентрическими кругами от центра к периферии, а при наличии гнойной раны - отпериферии к центру. Подготовленная область должна быть достаточно велика, чтобыв случае необходимости продолжить разрез или сделать новые разрезы дляустановки дренажей.

4.51. Для изоляциикожи операционного поля применяют стерильные простыни, полотенца, салфетки.Может также использоваться специальная разрезаемая хирургическая пленка сантимикробным покрытием, через которую делают разрез кожи.

4.52. Обработкаинъекционного поля предусматривает обеззараживание кожи с помощьюспиртосодержащего кожного антисептика в месте инъекций (подкожных,внутримышечных, внутривенных и других) и взятия крови.

4.53. Обработкуинъекционного поля проводят последовательно, двукратно, стерильной салфеткой,смоченной кожным антисептиком. Время обеззараживания должно соответствоватьрекомендациям, изложенным в методических указаниях/инструкции по применениюконкретного средства.

4.54. Для обработкилоктевых сгибов доноров используют те же кожные антисептики, что и дляобработки операционного поля. Кожу локтевого сгиба протирают двукратнораздельными стерильными салфетками, смоченными кожным антисептиком, и оставляютна необходимое время.

4.55. Для санитарной(общей или частичной) обработки кожных покровов используют антисептики, несодержащие спирты, обладающие дезинфицирующими и моющими свойствами. Санитарнуюобработку проводят накануне оперативного вмешательства или при уходе запациентом в соответствии с действующими документами по обеззараживанию кожныхпокровов.

4.56. Профилактическоеназначение антибиотиков (антибиотикопрофилактика) является одним из наиболееэффективных мероприятий по предупреждению инфекционных осложнений послехирургических вмешательств.

4.57. При проведенииантибиотикопрофилактики необходимо учитывать как пользу, так и возможный риск,исходя, прежде всего, из:

Оценки рискавозникновения инфекционных осложнений;

Эффективностиприменения антибиотикопрофилактики при данной операции;

Возможныхнеблагоприятных последствий применения антибиотиков.

4.58. При выбореантибиотиков следует отдавать предпочтение препаратам, активным в отношенииожидаемых (наиболее вероятных) при определенных операциях возбудителей инфекционныхосложнений.

4.59. Антибиотики для профилактикиВБИ в большинстве случаев следует применять в тех же дозах, что и для лечения (ближек верхней границе допустимой дозы).

4.60. Следует рекомендоватьвнутривенное введение антибиотиков. Другие способы (внутримышечное введение, местноеприменение (в рану)) уступают по своей эффективности. Оральное применение антибиотиковдопустимо, однако недостаточно эффективно.

4.61. Антибиотики для профилактикиВБИ следует вводить до (в крайнем случае во время) операции; с учетом периода полувыведениядля большинства препаратов, рекомендуемых для профилактики ВБИ, - не ранее 2 часовдо операции, в идеале - за 15-20 мин до разреза.

4.62. Целесообразно вводитьантибиотик одновременно с началом анестезии.

4.63. В большинстве случаевдля эффективной профилактики достаточно одной дозы антибиотика. Дополнительные дозымогут быть оправданы при массивной кровопотере (более 1000 мл во время операции)и, в случае применения антибиотиков с коротким периодом полувыведения, при продолжительных(более 3 часов) операциях.

V. Профилактика внутрибольничных инфекций в операционномблоке и перевязочных

5.1. Территория операционногоблока разделяется на три функциональные зоны: неограниченная, полусвободная, ограниченная:

Неограниченная зона состоитиз служебных помещений, помещений для сбора, дезинфекции, временного хранения отходовклассов "А" и "Б", использованного белья, а также техническихпомещений;

Полусвободная зона состоитиз помещений санпропускника, помещения для хранения аппаратуры, инструментария,расходных материалов, белья;

Ограниченная зона состоитиз операционных залов, предоперационных, стерилизационной, комнат для наркоза. Предпочтительнеепредстерилизационную обработку и стерилизацию проводить в централизованном стерилизационномотделении (далее - ЦСО).

5.2. Все двери операционнойдолжны оставаться закрытыми за исключением тех случаев, когда есть необходимостьперемещения оборудования, персонала или больного. Число персонала, которому разрешеновходить в операционную, особенно после начала операции, должно быть сведено к минимуму.

5.3. Операционный блокоборудуют вентиляционными установками с преобладанием притока воздуха над вытяжкой.

5.4. При подготовке стерильныхстолов необходимо соблюдать меры асептики:

Стол предварительно дезинфицируютспособом протирания одним из средств, рекомендованных для дезинфекции поверхностейв помещениях;

Простыни, используемыедля подготовки стерильных столов, перед стерилизацией проверяют на целостность материала.При наличии повреждений их следует заменить. Альтернативой является использованиестерильного одноразового хирургического белья или стерильных одноразовых специальныхкомплектов.

5.5. Перед извлечениемпростерилизованных материалов и инструментов (до вскрытия стерилизационных коробок/упаковок):

Визуально оценивают плотностьзакрытия крышки стерилизационной коробки или целостность стерилизационной упаковкиоднократного применения;

Проверяют цвет индикаторныхметок химических индикаторов, в том числе на стерилизационных упаковочных материалах;

Проверяют дату стерилизации;

На бирке бикса, упаковочномпакете ставят дату, время вскрытия и подпись вскрывавшего.

5.6. Перед подготовкойстерильных столов операционная сестра обрабатывает руки спиртосодержащим кожнымантисептиком по технологии обработки рук хирургов, надевает стерильные халат и перчатки(без шапочки и маски вход в операционную запрещен).

5.7. При подготовке большогоинструментального стола две стерильные простыни, каждая из которых сложена вдвое,раскладывают на левую и правую половины стола местами сгиба - к стене. Простынирасполагают "внахлест" таким образом, чтобы по центру стола края однойпростыни заходили на другую простыню не менее чем на 10 см, а края простыней совсех сторон стола свисали примерно на 15 см. Поверх этих простыней выстилают третьюпростыню в развернутом виде так, чтобы ее края свисали не менее, чем на 25 см. Столс разложенными на нем инструментами сверху накрывают стерильной простыней, сложеннойвдвое по длине простынного полотна, или двумя простынями в развернутом виде.

5.8. Большой инструментальныйстол накрывают один раз в день непосредственно перед первой операцией. Во времяработы инструменты и материалы с большого инструментального стола разрешается братьтолько в стерильных перчатках с помощью стерильного корнцанга/пинцета. После проведеннойоперации на большой инструментальный стол дополнительно, пополняя из стерильнойукладки, выкладывают инструменты и материалы, необходимые для следующей операции.

5.9. При подготовке малогоинструментального рабочего стола его накрывают стерильной простыней, сложенной вдвое,а затем стерильной пеленкой в развернутом виде, края которой должны равномерно свисатьсо всех сторон стола. Выкладывают стерильные инструменты и материалы и сверху накрываютих стерильной пеленкой, сложенной вдвое. Альтернативой является использование простыни-чехлаоднократного применения из нетканого, воздухопроницаемого материала, устойчивогок проникновению жидкостей.

5.10. Малый инструментальныйрабочий стол после каждой операции накрывают заново для следующей операции.

5.11. Альтернативой стерильныхстолов являются индивидуальные укладки на каждую операцию, включая стандартный наборинструментов и отдельно упакованные инструменты.

5.12. Члены операционнойбригады входят на территорию операционного блока через санпропускник, где принимаютдуш и меняют одежду на операционные костюмы и шапочки.

5.13. Члены операционнойбригады перед входом в ограниченную зону надевают маски (предпочтительно однократногоприменения), закрывающие нос, рот и область подбородка, и проходят в предоперационную,где обрабатывают руки по технологии согласно - настоящих санитарных правил. После этогочлены операционной бригады надевают стерильные халат и перчатки с помощью медицинскойсестры. Перчатки надевают после надевания стерильного халата.

5.14. Хирургические халаты,используемые в оперблоке, должны быть воздухопроницаемы и устойчивы к проникновениювлаги.

5.15. При нарушении целостностиперчаток во время операции перчатки необходимо немедленно заменить, а руки обработатьспиртосодержащим кожным антисептиком.

5.16. При возникновении"аварийной ситуации" во время операции (нарушение целостности кожных покрововрук членов операционной бригады) немедленно должны быть проведены мероприятия поэкстренной профилактике гепатита В и ВИЧ-инфекции.

5.17. Для проведения операцийс высоким риском нарушения целостности перчаток следует надевать 2 пары перчатокили перчатки повышенной прочности.

5.18. При подготовке кработе перевязочной до начала работы проводится влажная уборка помещения перевязочнойс обработкой всех поверхностей дезинфектантом.

5.19. Для уборки перевязочнойиспользуют специально выделенный халат, перчатки, маску и шапочку, промаркированныйинвентарь, салфетки, емкость.

5.20. После проведенияуборки перевязочной медицинский персонал снимает спецодежду, моет руки с мылом ипроводит их гигиеническую обработку.

5.21. В структуре хирургическогоотделения с коечным фондом на 30 и более пациентов необходимо иметь две перевязочные- для проведения "чистых" и "грязных" перевязок. В хирургическомотделении, имеющем до 30 коек, допускается наличие одной перевязочной; очередностьперевязок планируется с учетом чистоты раны.

5.22. Перевязочная должнабыть обеспечена необходимым количеством стерильных инструментов и расходного материала.Наборы для проведения перевязок должны быть индивидуальными.

5.23. Стерильный перевязочныйстол накрывается медицинской сестрой на каждую перевязку.

5.24. Перевязочный столдля пациента (кушетка) дезинфицируют способом протирания и накрывают чистой простыней(пеленкой) перед каждой новой перевязкой.

5.25. Медицинская сестраи врач должны работать в халате (при необходимости - и в фартуке), перчатках, шапочке,маске. Предпочтительны халаты однократного применения.

5.26. Снятие повязки проводитсяперевязочной сестрой в чистых (нестерильных) перчатках.

5.27. Лечащий врач (оперирующийхирург) проводит перевязку в стерильных перчатках, которые меняет при каждой перевязке.

5.28. Все предметы со стерильногоперевязочного стола берутся стерильным корнцангом (пинцетом).

5.29. По окончании перевязкиотработанный материал, использованные перчатки, халаты сбрасывают в емкость длясбора отходов класса "Б", и в дальнейшем подвергают дезинфекции и утилизации.

5.30. Инструменты многократногоприменения после перевязки дезинфицируют способом погружения в дезинфицирующий раствор,затем подвергают предстерилизационной очистке и стерилизации (в ЦСО - при его наличиив лечебной организации).

5.31. В конце рабочегодня проводят уборку перевязочной с последующим обеззараживанием воздуха. Один разв неделю проводят генеральную уборку в перевязочной, о чем делают запись в журналерегистрации уборок.

VI. Профилактика внутрибольничных инфекций в отделенияхреанимации и интенсивной терапии

6.1. Необходимо выделениеотдельных помещений и закрепление среднего медицинского персонала для ухода за пациентами,требующими длительного реанимационного пособия (реанимационный зал), и для уходаза пациентами, поступающими в отделение для выхода из наркоза и кратковременногонаблюдения в послеоперационном периоде (палаты).

6.2. Персонал реанимационногоотделения обеспечивается специальной одеждой (комплект из блузы и брюк, шапочки,тапочек, халата) с ежедневной сменой комплектов.

6.3. При входе и выходеиз реанимационной палаты персонал обрабатывает руки кожным антисептиком.

6.4. После выписки больногоиз отделения прикроватная тумбочка, кровать обрабатываются дезинфицирующим раствором.Постельные принадлежности (матрас, подушка, одеяло) обязательно подвергают камернойдезинфекции. При использовании матрасов с непроницаемыми для влаги чехлами чехлыпротирают растворами дезинфектантов.

6.5. Перед поступлениембольного кровать заправляют чистым комплектом постельных принадлежностей (матрас,простыня, подушка, наволочка, одеяло, пододеяльник). Смена постельного белья проводитсяежедневно, а также при его загрязнении.

6.6. Постановку сосудистыхкатетеров и уход за ними должен проводить специально обученный персонал (врачи).

6.7. Для постановки центральныхвенозных и артериальных катетеров используют стерильное оснащение, включая стерильнуюодежду и перчатки, маску и большие стерильные салфетки.

6.8. Место ввода катетераобрабатывают кожным антисептиком до постановки катетера.

6.9. После того, как кожабыла очищена кожным антисептиком, место постановки катетера не пальпируют.

6.10. В истории болезнизаписывают место и дату постановки катетера, и дату его удаления.

6.11. Перед любой манипуляциейс катетером персонал обрабатывает руки кожным антисептиком и надевает стерильныеперчатки.

6.12. Для закрытия меставвода катетера используют специальные стерильные повязки или прозрачную повязку.

6.13. Необходимо ежедневнопальпировать через неповрежденную повязку место постановки катетера для определенияболезненности. В случае болезненности, лихорадки неясного генеза, бактериемии необходимоосматривать место катетеризации. Если повязка мешает осмотру и пальпации места катетеризации,ее удаляют и после осмотра накладывают новую.

6.14. При появлении первыхпризнаков инфекции катетер удаляется и направляется на бактериологическое исследование.

6.15. Резиновые пробкимногодозовых флаконов обтирают 70% раствором спирта перед введением иглы во флакон.

6.16. Все парентеральныерастворы готовятся в аптеке в шкафу с ламинарным потоком воздуха, с использованиемасептической технологии.

6.17. Перед использованиемфлаконы с парентеральными растворами визуально проверяют на мутность, наличие частиц,трещины и срок годности.

6.18. Перед каждым доступомв систему персонал обрабатывает руки и место доступа кожным спиртовым антисептиком.

6.19. Для введения растворовчерез катетер используют только стерильные одноразовые шприцы.

6.20. Назначение катетеризациимочевого пузыря должно производиться только по строгим клиническим показаниям.

6.21. Следует использоватьтолько стерильные катетеры.

6.22. Перед постановкойкатетера тщательно обрабатывают антисептиком периуретральную область.

6.23. Катетеризацию проводяттолько в стерильных перчатках.

6.24. Необходимо закрепитькатетер для ограничения его подвижности в уретре.

6.25. Для сбора мочи следуетприменять закрытые дренажные системы.

6.26. При отсутствии закрытыхдренажных систем применяется прерывистая катетеризация.

6.27. Для предотвращениянарушения целостности дренажной системы используют дренажные системы со специальнымвыходом для взятия анализов; при их отсутствии мочу берут стерильным шприцем, неотсоединяя сумки; промывают катетер с соблюдением принципа асептики в случаях удалениясгустков крови; не проводят рутинного промывания мочевого пузыря.

6.28. Для опорожнения мочеприемникау каждого пациента необходимо использовать индивидуальные контейнеры.

6.29. Замену катетера производяттолько по строгим показаниям (например, обструкция катетера).

6.30. Для снижения рискаконтаминации мочеприемника и предупреждения рефлюкса мочи емкость для сбора мочидолжна находиться выше уровня пола, но ниже уровня кровати пациента.

6.31. Удаление катетеровдолжно проводиться в максимально короткие сроки.

6.32. При использованиидыхательной аппаратуры следует удалять эндотрахеальные, трахеостомические и/илиэнтеральные (назо-, оро-, гастральные, - интестинальные) трубки немедленно по устраненииклинических показаний.

6.33. Следует обеспечиватьпостоянное удаление секрета из надманжеточного пространства.

6.34. Для профилактикиорофарингеальной колонизации следует проводить адекватный туалет ротоглотки.

6.35. Если возможно загрязнениереспираторными секретами от пациента, следует надевать халат, который необходимосменить при переходе к другому пациенту.

6.36. Замену трахеостомическойтрубки следует выполнять в асептических условиях, трахеостомические трубки необходимоподвергать стерилизации.

6.37. При выполнении санациитрахеобронхиального дерева следует надевать одноразовые перчатки.

6.38. При использованииоткрытых систем для аспирации секретов дыхательных путей следует применять стерильныеотсосные катетеры однократного применения.

6.39. Следует использоватьстерильные расходные материалы, соприкасающиеся с дыхательными путями больного (эндотрахеальныетрубки, трахеостомические канюли, катетеры для аспирации секрета трахеобронхиальногодерева).

6.40. Не следует без особыхпоказаний (явное загрязнение, нарушение функционирования и т.п.) производить заменудыхательного контура, исходя только из продолжительности его применения, при использованииконтура у того же самого пациента.

6.41. Следует своевременноудалять любой конденсат в контуре.

VII. Дезинфекционные и стерилизационные мероприятия

7.1. В целях профилактикии борьбы с ВБИ систематически осуществляется профилактическая дезинфекция (текущиеи генеральные уборки), а при появлении случая ВБИ - текущая (дезинфекция всех предметов,имеющих контакт с заболевшим пациентом) и/или заключительная (обеззараживание всехпредметов в палате после перевода пациента в другое отделение, выздоровления и др.)дезинфекция. При проведении дезинфекции используют химические средства, физическиеметоды обеззараживания и комбинированные (сочетанные).

7.2. В лечебных организацияхпри проведении дезинфекционных и стерилизационных мероприятий допускается применениетолько разрешенных в установленном порядке к применению в Российской Федерации:

Дезинфекционных химическихсредств (средства для дезинфекции, включая кожные антисептики; средства для предстерилизационнойочистки и стерилизации);

Дезинфекционного и стерилизационногооборудования (бактерицидные облучатели и другое оборудование для обеззараживаниявоздуха в помещениях, дезинфекционные камеры, дезинфекционные установки и моечныемашины, в том числе ультразвуковые; стерилизаторы);

Вспомогательного оборудованияи материалов (распыливающие устройства, бактериальные фильтры, камеры с УФ-излучениемдля хранения стерильных инструментов, емкости для проведения обработки, стерилизационныекоробки и упаковочные материалы, химические и биологические индикаторы и т.п.).При выборе средств необходимо учитывать рекомендации изготовителей изделий медицинскогоназначения, применяемых в стационарах (отделениях) хирургического профиля, касающиесявоздействия конкретных дезинфекционных средств на материалы этих изделий.

7.3. В лечебной организациидолжен быть не менее, чем 3-х месячный запас разнообразных ДС различного химическогосостава и назначения.

7.4. Для дезинфекции применяютсредства, содержащие в качестве действующих веществ (ДВ) активный кислород (перекисныесоединения и др.), катионные поверхностно-активные вещества (КПАВ), спирты (этанол,пропанол и др.), хлорактивные соединения, альдегиды, чаще всего в виде многокомпонентныхрецептур, содержащих одно или несколько ДВ и функциональные добавки (антикоррозионные,дезодорирующие, моющие и др.) в соответствии с инструкциями/методическими указаниямипо их применению, утвержденными в установленном порядке.

7.5. В целях предупреждениявозможного формирования резистентных к дезинфектантам штаммов микроорганизмов следуетпроводить мониторинг устойчивости госпитальных штаммов к применяемым дезинфицирующимсредствам с последующей их ротацией (последовательная замена одного дезинфектантана другой) при необходимости.

7.6. При работе с ДС необходимособлюдать все меры предосторожности и индивидуальной защиты, указанные в методическихуказаниях/инструкциях по их применению. Приготовление растворов ДС, их хранение,применение для обработки объектов способом погружения следует проводить в специальновыделенном помещении, оборудованном приточно-вытяжной вентиляцией.

7.7. Емкости с дезинфицирующими,моющими и стерилизующими средствами должны быть снабжены крышками, иметь четкиенадписи с указание названия ДС, его концентрации, назначения, даты приготовлениярабочих растворов.

7.8. Хранение ДС допускаетсятолько в специально отведенных местах в оригинальной упаковке производителя отдельноот лекарственных препаратов, в местах, недоступных детям.

7.9. Дезинфекции подлежатобъекты, которые могут быть факторами передачи ВБИ: изделия медицинского назначения,руки персонала, кожные покровы (операционное и инъекционное поле) пациентов, предметыухода за больными, воздух в помещениях, постельные принадлежности, тумбочки, посуда,поверхности, выделения больных и биологические жидкости (мокрота, кровь и др.),медицинские отходы и др.

7.10. Стерилизации и предшествующейей предстерилизационной очистке подлежат изделия медицинского назначения многократногоприменения, которые при предстоящей манипуляции будут соприкасаться с раневой поверхностью,контактировать с кровью в организме пациента или вводимой в него, инъекционнымипрепаратами, а также контактировать со слизистой оболочкой с риском ее повреждения.

Изделия однократного применения,предназначенные для осуществления таких манипуляций, выпускаются в стерильном видепредприятиями-изготовителями.

7.11. Подготовка изделиймедицинского назначения (далее - изделия) к применению включает 3 процесса: дезинфекцию,предстерилизационную очистку, стерилизацию.

7.12. Дезинфекцию,предстерилизационную очистку и стерилизацию изделий осуществляют вустановленном порядке. Обработку эндоскопов и инструментов к ним(предварительная очистка, предстерилизационная очистка, дезинфекция истерилизация этих изделий, а также окончательная очистка и дезинфекция высокогоуровня эндоскопов) осуществляют, руководствуясь санитарно-эпидемиологическимиправилами СП 3.1.1275-03 "Профилактика инфекционных заболеваний приэндоскопических манипуляциях" (зарегистрированы в Минюсте России14.04.2003, регистрационный N 4417) и методическими указаниями по очистке,дезинфекции и стерилизации эндоскопов и инструментов к ним.

7.13. Все изделиямедицинского назначения подлежат дезинфекции сразу после применения у пациента.

7.14. Дезинфекцияизделий направлена на профилактику внутрибольничного инфицирования пациентов имедицинских работников.

7.15. Дезинфекциюизделий осуществляют физическим, химическим или комбинированным методами порежимам, обеспечивающим гибель вирусов, бактерий и грибов.

7.16. Дезинфекциюизделий выполняют ручным (желательно в специально предназначенных для этой целиемкостях) или механизированным (моюще-дезинфицирующие машины, ультразвуковыеустановки) способами.

7.17. Дезинфекциюизделий растворами химических средств проводят способом погружения в раствор,заполняя им каналы и полости изделий. Разъемные изделия обрабатывают вразобранном виде.

7.18. Для дезинфекцииизделий применяют ДС, обладающие широким спектром действия в отношении вирусов,бактерий и грибов, легкоудаляемые с изделий после обработки, не влияющие наматериалы и функциональные свойства изделий (средства на основе альдегидов,катионных ПАВ, кислородсодержащие средства, дезинфектанты на основе надкислот идр.).

7.19. Дезинфекцияизделий может быть совмещена с их предстерилизационной очисткой в единомпроцессе при использовании средств, обладающих одновременно дезинфицирующими имоющими свойствами.

7.20.Предстерилизационную очистку изделий проводят в централизованных стерилизационных,при отсутствии централизованных стерилизационных этот этап обработкиосуществляют в отделениях лечебных организаций в специально выделенныхпомещениях.

7.21.Предстерилизационную очистку изделий осуществляют после дезинфекции или присовмещении с дезинфекцией в одном процессе (в зависимости от применяемогосредства).

7.22.Предстерилизационную очистку осуществляют ручным или механизированным (всоответствии с инструкцией по эксплуатации, прилагаемой к конкретномуоборудованию) способом.

7.23. Качествопредстерилизационной очистки изделий оценивают по отсутствию положительных пробна наличие крови путем постановки азопирамовой или амидопириновой пробы; наналичие остаточных количеств щелочных компонентов моющих средств (только вслучаях применения средств, рабочие растворы которых имеют рН более 8,5) -путем постановки фенолфталеиновой пробы.

7.24. Стерилизациюизделий проводят в централизованных стерилизационных, при отсутствиицентрализованных стерилизационных этот этап обработки осуществляют в отделенияхлечебных организаций в специально выделенных помещениях.

7.25. Стерилизацииподвергают все изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующиес кровью (в организме пациента или вводимой в него) и инъекционнымипрепаратами, а также изделия, которые в процессе эксплуатации соприкасаются сослизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждение.

7.26. Стерилизациюосуществляют физическими (паровой, воздушный, инфракрасный), химическими(применение растворов химических средств, газовый, плазменный) методами. Дляэтих целей используют паровые, воздушные, инфракрасные, газовые и плазменныестерилизаторы, выполняя стерилизацию по режимам, указанным в инструкции поэксплуатации конкретного стерилизатора, разрешенного для применения.

7.27. При паровом,воздушном, газовом и плазменном методах изделия стерилизуют в упакованном виде,используя бумажные, комбинированные и пластиковые стерилизационные упаковочныематериалы, а также пергамент и бязь (в зависимости от метода стерилизации),разрешенные для этой цели в установленном порядке. Как правило, упаковочныематериалы используют однократно.

7.28. При паровомметоде, кроме того, используют стерилизационные коробки с фильтрами.

7.29. При воздушном иинфракрасном методах допускается стерилизация инструментов в неупакованном виде(в открытых лотках), после чего их сразу используют по назначению.

7.30. Паровым методомстерилизуют общие хирургические и специальные инструменты, детали приборов,аппаратов из коррозионностойких металлов, стекла, белье, перевязочный материал,изделия из резин, латекса и отдельных видов пластмасс.

7.31. Воздушнымметодом стерилизуют хирургические, гинекологические, стоматологическиеинструменты, детали приборов и аппаратов, в том числе изготовленные изкоррозионно-нестойких металлов, изделия из силиконовой резины. Передстерилизацией воздушным методом изделия после предстерилизационной очисткиобязательно высушивают в сушильном шкафу при температуре 85°С до исчезновениявидимой влаги.

7.32. В инфракрасныхстерилизаторах стерилизуют металлические инструменты.

7.33. Растворыхимических средств, как правило, применяют для стерилизации только тех изделий,в конструкцию которых входят термолабильные материалы, не позволяющиеиспользовать другие официально рекомендуемые доступные методы стерилизации. Пристерилизации растворами химических средств используют стерильные емкости. Воизбежание разбавления рабочих растворов, особенно используемых многократно,погружаемые в них изделия не должны содержать видимой влаги.

7.34. Послестерилизации химическими средствами все манипуляции проводят, строго соблюдаяправила асептики. Изделия промывают стерильной питьевой водой, налитой встерильные емкости, согласно рекомендациям инструктивных/методическихдокументов по применению конкретных средств. Промытые стерильные изделияиспользуют сразу по назначению или помещают на хранение в стерильнуюстерилизационную коробку, выложенную стерильной простыней, на срок не более 3суток.

7.35. Газовым методомстерилизуют изделия из различных, в том числе термолабильных материалов,используя в качестве стерилизующих средств окись этилена, формальдегид, озон.Перед стерилизацией газовым методом с изделий после предстерилизационнойочистки удаляют видимую влагу. Стерилизацию осуществляют в соответствии срежимами, регламентированными инструктивными/методическими документами поприменению конкретных средств, по стерилизации конкретных групп изделий, атакже согласно инструкциям по эксплуатации стерилизаторов, разрешенных кприменению.

7.36. Плазменнымметодом, используя стерилизующие средства на основе перекиси водорода вплазменных стерилизаторах, стерилизуют хирургические, эндоскопическиеинструменты, эндоскопы, оптические устройства и приспособления, волоконныесветоводные кабели, зонды и датчики, электропроводные шнуры и кабели и другиеизделия из металлов, латекса, пластмасс, стекла и кремния.

7.37. В лечебнойорганизации должен использоваться шовный материал, выпускаемый в стерильномвиде.

Категорическизапрещено обрабатывать и хранить шовный материал в этиловом спирте, посколькупоследний не является стерилизующим средством и может содержать жизнеспособные,в частности, спорообразующие микроорганизмы, что может привести к инфицированиюшовного материала.

7.38. Контрольстерилизации включает контроль работы стерилизаторов, проверку значенийпараметров режимов стерилизации и оценку ее эффективности.

Контроль работыстерилизаторов проводят в соответствии с действующими документами: физическим(с использованием контрольно-измерительных приборов), химическим (с использованиемхимических индикаторов) и бактериологическим (с использованием биологическихиндикаторов) методами. Параметры режимов стерилизации контролируют физическим ихимическим методами.

Эффективностьстерилизации оценивают на основании результатов бактериологических исследованийпри контроле стерильности изделий медицинского назначения.

7.39. Для сниженияриска вторичного обсеменения микроорганизмами медицинских металлическихинструментов, простерилизованных в неупакованном виде, при их временномхранении до применения используют специальные камеры, оснащенныеультрафиолетовыми лампами, разрешенные для этой цели в установленном порядке. Вряде случаев указанные камеры допускается использовать вместо "стерильныхстолов".

7.40. При подготовке киспользованию наркозно-дыхательной аппаратуры, с целью предотвращенияперекрестного инфицирования пациентов через наркозно-дыхательную аппаратуруиспользуют специальные бактериальные фильтры, предназначенные для оснащенияуказанной аппаратуры. Установку и замену фильтров осуществляют в соответствии синструкцией по применению конкретного фильтра.

7.41. Для заполнениярезервуаров увлажнителей следует использовать стерильную дистиллированную воду.

7.43. Съемные деталиаппаратов дезинфицируют так же, как изделия медицинского назначения изсоответствующих материалов.

7.44. Профилактическая(текущие и генеральные уборки) дезинфекция в помещениях различных структурныхподразделений хирургического стационара осуществляется в соответствии стребованиями СанПиН2.1.3.1375-03 "Гигиенические требования к размещению, устройству,оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебныхстационаров". Виды уборок и кратность их проведения определяютсяназначением подразделения.

7.45. При проведениитекущих уборок с применением растворов ДС (профилактическая дезинфекция приотсутствии ВБИ или текущая дезинфекции при наличии ВБИ), поверхности впомещениях, приборов, оборудования и др. дезинфицируют способом протирания. Дляэтих целей целесообразно использовать дезинфицирующие средства с моющимисвойствами. Применение ДС с моющими свойствами позволяет объединить обеззараживаниеобъекта с его мойкой. При необходимости экстренной обработки небольших поплощади или труднодоступных поверхностей возможно применение готовых форм ДС,например, на основе спиртов с коротким временем обеззараживания (способоморошения с помощью ручных распылителей) или способом протирания растворами ДС,или готовыми к применению дезинфицирующими салфетками.

7.46. Текущие уборки впомещениях проводят по режимам, обеспечивающим гибель бактериальной микрофлоры;при появлении в стационаре ВБИ по режиму, эффективному в отношении возбудителясоответствующей инфекции. При дезинфекции объектов, загрязненных кровью и др.биологическими субстратами, представляющими опасность в распространениипарентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции, следует руководствоватьсядействующими инструктивно-методическими документами и применять дезинфекционныесредства по противовирусному режиму.

7.47. Генеральныеуборки в операционных блоках, перевязочных, процедурных, манипуляционных,стерилизационных проводят дезинфицирующими средствами с широким спектромантимикробного действия по режимам, обеспечивающим гибель бактерий, вирусов игрибов.

7.48. Генеральныеуборки в палатных отделениях, врачебных кабинетах,административно-хозяйственных помещениях, отделениях и кабинетах физиотерапии ифункциональной диагностики и др. проводят дезинфицирующими средствами порежимам, рекомендованным для профилактики и борьбы с бактериальными инфекциями.

7.49. Прииспользовании дезинфектантов в присутствии пациентов (профилактическая и текущаядезинфекция) запрещается обеззараживание поверхностей растворами ДС способоморошения, а также применение способом протирания ДС, обладающих раздражающимдействием, сенсибилизирующими свойствами.

7.50. Заключительнуюдезинфекцию проводят в отсутствие пациентов, при этом персонал, выполняющийобработку, должен использовать средства индивидуальной защиты (респиратор,перчатки, фартук), а также промаркированный уборочный инвентарь и чистыетканевые салфетки.

7.51. При приведениизаключительной дезинфекции следует применять средства с широким спектромантимикробного действия. Обработку поверхностей осуществляют способом орошенияс помощью, гидропульта и других распыливающих устройств (установок). Нормарасхода ДС составляет в среднем от 100 до 300 мл на 1 м 2 .

7.52. Воздух впомещениях стационаров (отделений) хирургического профиля следуетобеззараживать с помощью разрешенных для этой цели оборудования и/илихимических средств, применяя следующие технологии:

Воздействиеультрафиолетовым излучением с помощью открытых и комбинированных бактерицидныхоблучателей, применяемых в отсутствии людей, и закрытых облучателей, в томчисле рециркуляторов, позволяющих проводить обеззараживание воздуха вприсутствии людей; необходимое число облучателей для каждого кабинетаопределяется расчетным путем, согласно действующим нормам;

Воздействиеаэрозолями дезинфицирующих средств в отсутствии людей с помощью специальнойраспыляющей аппаратуры (генераторы аэрозолей) при проведении дезинфекции потипу заключительной и при проведении генеральных уборок;

Воздействие озоном спомощью установок - генераторов озона в отсутствии людей при проведениидезинфекции по типу заключительной и при проведении генеральных уборок;

Применениеантимикробных фильтров, в том числе электрофильтров, а также фильтров,работающих на принципе фотокатализа и ионного ветра и др.

Технология обработки ирежимы обеззараживания воздуха изложены в действующих нормативных документах, атакже в инструкциях по применению конкретных ДС и в руководствах по эксплуатацииконкретного оборудования, предназначенных для обеззараживания воздуха впомещениях.

7.53. Предметы уходаза пациентами (подкладные клеенки, фартуки, чехлы матрасов из полимерной пленкии клеенки) дезинфицируют способом протирания тканевой салфеткой, смоченнойраствором ДС; кислородные маски, рожки от кислородной подушки, шлангиэлектро/вакуум отсосов, судна, мочеприемники, тазики эмалированные, наконечникидля клизм, резиновые клизмы и др. - способом погружения в раствор ДС споследующим промыванием водой. Этим же способом обеззараживают медицинскиетермометры. Для обработки предметов ухода (без их маркировки) за пациентамивозможно использование моюще-дезинфицирующих установок, разрешенных дляприменения в установленном порядке.

7.54. Посуду столовуюи чайную в хирургическом стационаре обрабатывают в соответствии с СанПиН2.1.3.1375-03 "Гигиенические требования к размещению, устройству,оборудованию и эксплуатации больниц, родильных домов и в других лечебныхстационаров". Механическая мойка посуды на специальных моечных машинахпроводится в соответствии с прилагающимися инструкциями по их эксплуатации.Мытье посуды ручным способом осуществляют в трехсекционных ваннах для столовойпосуды и двухсекционных - для стеклянной посуды и столовых приборов. Посудуосвобождают от остатков пищи, моют с применением моющих средств, погружают вдезинфицирующий раствор и после экспозиции промывают водой и высушивают.

При обработке посудыпо эпидемиологическим показаниям столовую посуду освобождают от остатков пищи ипогружают в дезинфицирующий раствор, используя режим дезинфекции,рекомендованный для соответствующей инфекции. После дезинфекции посудутщательно промывают водой и высушивают.

7.55. Обеззараживаниезагрязненных выделениями и биологическими жидкостями изделий из текстильныхматериалов (нательного, постельного белья, полотенец, спецодежды медицинскогоперсонала и др.) осуществляют в прачечных путем замачивания в растворах ДСперед стиркой или в процессе стирки с использованием разрешенных для этих целейДС в стиральных машинах проходного типа по программе стирки N 10 (90°С)согласно методическим указаниям по технологии обработки белья в медицинскихорганизациях.

7.56. После выпискипациента постельные принадлежности (матрасы, подушки, одеяла), одежду и обувь подвергаюткамерной дезинфекции. При наличии на матрасах и подушках чехлов извлагонепроницаемых материалов, их обеззараживают раствором ДС способомпротирания.

Допускаетсядезинфицировать обувь из резин и пластика погружением в разрешенные для этогорастворы дезинфицирующих средств.

7.57. Обеззараживаниемедицинских отходов классов Б и В (комплекты однократного использования,перевязочный материал, ватно-марлевые повязки, тампоны, белье, маски,спецодежда, салфетки, изделия медицинского назначения однократного применения идр.) перед утилизацией осуществляют в местах их сбора (образования) всоответствии с правилами сбора, хранения и удаления отходовлечебно-профилактических организаций.

7.58. Для дезинфекциимедицинских отходов применяют химический (способ погружения в растворы ДС) илифизический метод обеззараживания по режимам, обеспечивающим гибель бактерий,вирусов, в том числе возбудителей парентеральных гепатитов и ВИЧ, грибов.

7.59. Дезинфекциявыделений, крови, мокроты и др. проводится сухими хлорактивными, выпускаемыми ввиде порошка ДС (хлорная известь, гипохлорит кальция и др.).

7.60. Утилизациюудаленных органов, конечностей и пр. осуществляют путем сжигания в специальныхпечах или, после предварительного обеззараживания, захоронения в специально отведенныхместах или вывоза на организованные свалки.

7.61. Возможноодновременное обеззараживание и утилизация медицинских отходов комбинированнымметодом с использованием установок, разрешенных к применению в установленномпорядке.