שיטות פולשניות לבדיקת לב: מדידות תוך לבביות. שיטות מחקר לב
אלקטרוקרדיוגרפיה.
אחת משיטות הבדיקה הלא פולשניות העיקריות היא אלקטרוקרדיוגרפיה (ECG). לפי שינויים באק"ג ניתן לשפוט את מצב ההתרגשות, המוליכות וההתכווצות של הלב. אק"ג מאפשר לזהות היפרטרופיה של שריר הלב, עומס יתר של הלב, הפרעות מטבוליות וכו'. המשמעות של שיטה זו נקבעת על ידי העובדה שרוב המחלות מערכת לב וכלי דםיש סימנים אלקטרוקרדיוגרפיים ישירים או עקיפים. מדריכים מיוחדים על שיטות מחקר פונקציונליות מספקות ספציפיות לגיל תכונות א.ק.גושינוייו במצבים פתולוגיים שונים.
שיטות א.ק.ג מודרניות עם עיבוד מחשב ותוכנות שונות נכנסות לפרקטיקה הקלינית. זה מאפשר לך לנתח שינויים פרה-קליניים, לא בולטים, להשוות אותם לאורך זמן, ליצור מסדי נתונים ולמזער שגיאות סובייקטיביות בעת פירוש תוצאות בדיקות אבחון.
ניטור א.ק.ג הולטר.
בילדות, ניתן להשתמש בניטור א.ק.ג. הולטר בשניהם מצבי אשפוז, ובמסגרות חוץ. הזמן לניטור אק"ג רציף יכול לנוע בין מספר שעות ליום, שבמהלכם מתבצעות החתלה, האכלה, פרוצדורות ובדיקות קליניות. ניטור הולטר מאפשר לך לזהות הפרעות קצב נכנסות, חסימות אטריו-חדריות וחולשה של צומת הסינוס. זה מאפשר להעריך את הסיכון למוות לבבי פתאומי, את יעילות הטיפול והשפעת עומסים תפקודיים טבעיים על מצבו של המטופל. בנוסף, ניתן לתעד היסטוגרמה של פעימות לב ועומק הסטיות של מקטע ST מהאיזולין, מה שחשוב במיוחד לזהות בילדים במהלך תקופת היילוד ובשנות החיים הראשונות.
לאחרונה, ניתן לבצע ניטור אק"ג לטווח קצר (למשך 30 דקות או שעה) באמצעות הולטר. שיטה זו תופסת עמדת ביניים בין א.ק.ג. רגיל לניטור 24 שעות.
קרדיו-אינטרוולוגרפיה[טכניקת ה-CIG מתוארת בפירוט בהרצאה של L.V. Tsaregorodtseva, E.V. מורשקו, S.O. Klyuchnikova "תסמונת דיסטוניה וגטטיבית בילדים." 2004, כרך 4.].
Cardiointervalography (CIG) היא שיטה המאפשרת, באמצעות ניתוח מתמטי של קצב הלב, לחשוף את מהות התגובות האדפטיביות-מפצות של הגוף. פשטות ונגישות, קלות ניתוח הנתונים שהושגו ותוכן מידע גבוה הבטיחו את השימוש הנרחב בו בקרדיולוגיה מעשית. מהות השיטה היא רישום של 100 מרווחי קרדיו במצבי שכיבה ועמידה על כל אלקטרוקרדיוגרף בעופרת 2 במהירות של 50 מ"מ/שנייה. לאחר מכן נקבעים האינדיקטורים הבאים. Mo (mode) - הערך הנפוץ ביותר של cardiocycle (cardiointerval); הוא מאפיין את הערוץ ההומורלי של הרגולציה. AMo (משרעת מצב) הוא ההפרש בין הערכים המקסימליים והמינימליים של משך המרווחים. לאחר קביעת ערכים אלו, מחושב מדד המתח (TI), המשקף את הטון הצומח ההתחלתי, מספק מידע על המתח של מנגנוני הפיצוי של הגוף ורמת התפקוד של המעגל המרכזי של ויסות קצב הלב.
א.ק.ג ברזולוציה גבוהה(ECG-HR).
ECG-HR היא שיטה מבטיחה לקביעת חוסר היציבות החשמלית של שריר הלב ולניבוי התפתחות הפרעות קצב.
השיטה מבוססת על רישום א.ק.ג בשלושה מובילים אורתוגונליים על פי פרנק, ולאחר מכן מיצוע, סינון בתדר גבוה, הגברה ועיבוד אותות באמצעות תוכנה. השימוש בשיטת HR-ECG פותח הזדמנויות חדשות להבנת המהות של שינויים אלקטרו-פיזיולוגיים בשריר הלב החדרים בחולים עם פתולוגיות שונות, מרחיב את מגוון השיטות לניבוי אי יציבות חשמלית של שריר הלב. הפוטנציאלים המאוחרים של חדרי הלב שזוהו משקפים האטה בתהליכי הדפולריזציה, כלומר. עיכוב בהתפשטות של גל העירור בשריר הלב, המתרחש עקב הפרעה של רכיבים בין-תאיים באזור הנזק.
תחומים פוטנציאליים של יישום קליני של ECG-HR ברפואת ילדים כוללים אבחון של מסלולי עזר, זיהוי של מצע אריתמוגני במחלת קוואסאקי, שריר הלב, קרדיומיופתיה, מחלת לב מולדת ודיספלסיה אריתמוגנית של החדר הימני.
שיטת HR-ECG מסייעת להעריך את היעילות של טיפול אנטי-אריתמי ולאבחן חוסר יציבות חשמלית פרוזדורית. כדי לאבחן פוטנציאל פרוזדור מאוחר (LAP), אות ה-ECG נמדד על פני גל P, מוגבר ומסונן בטווח התדרים של 40-250 הרץ. השימוש ב-ECG-HR לניתוח של PPP הוא שיטה נוספת לאבחון וקביעת הפרוגנוזה בחולים עם התקפי פרפור פרוזדורים ורפרוף. יש לקחת בחשבון את התוצאות של ECG-HR בשילוב עם נתוני ניטור Holter וניתוח מרווחי R-R.
פונוקרדיוגרפיה.
פונוקרדיוגרפיה (PCG) היא הקלטה גרפית של קולות ורעשי לב. FCG משלים את ההאזנה והופך אותו לאובייקטיבי. השוואה של חוזק צלילים ורעשים, תצפית בדינמיקה אפשרית על ידי הערכת שינויים במשרעת שלהם ב-FCG. ניתוח FCG לפי R.E.Mazo, M.K. Oskolkovaya כולל:
קביעת הקשר בין צלילי לב וגלי א.ק.ג.
חישוב משך צלילים, זיהוי צלילים נוספים (3,4,5).
הערכה השוואתית של הצורה והמשרעת של 1.2 צלילים בנקודות רישום שונות.
זיהוי של פיצול, התפצלות טונים, קליק של פתיחת המסתם המיטרלי וכו'.
זיהוי ואפיון של אוושה בלב בטווחי תדרים שונים.
קביעת היחסים בין סיסטולים חשמליים, מכניים ואלקטרו-מכאניים וכו'.
אקו לב(EchoCG).
אקו לב הייתה אחת השיטות העיקריות להדמיית לב במהלך 15-20 השנים האחרונות. יחד עם זאת, בקרדיולוגיה ילדים, שיטות מחקר אולטרסאונד (אקו לב ודופלר קרדיוגרפיה) הן בראש סדר העדיפויות. היתרונות הם אי-פולשניות, בטיחות, נגישות ואפשרות לשימוש חוזר, המאפשר במקרים רבים לזנוח את השימוש בשיטות פולשניות. נוכחותם של מספר רב של אפשרויות בדיקת אקו לב מאפשרת לקבל מידע אנטומי והמודינמי מדויק על מצב הלב של המטופל.
עיקרון השיטה הוא שאולטרסאונד בתדרים של 2-7 מגה-הרץ, הנשלח בפולסים תכופים (עד 1000 פולסים בשנייה), חודר לגוף האדם, משתקף בממשק בין מדיה עם התנגדות קולית שונה ונתפס על ידי הֶתקֵן.
קיימות האפשרויות הבאות לאקו לב מודרני:
אקו לב דופלר.
אקו לב טרנס-וושט.
אקו לב לחץ.
דוגמנות תלת מימד וארבע מימד של הלב.
ניגודיות אקו לב.
אקו לב דו מימדי.
נכון לעכשיו, שיטות המחקר האקו-קרדיוגרפיות הבאות משמשות לרוב בקרדיולוגיה ילדים.
אקו לב דו מימדי (B-mode) - תמונה של הלב לאורך הציר הארוך או הקצר בזמן אמת. מאפשר להעריך את גודל חללי הלב, עובי דפנות החדרים, מצב מנגנון המסתם, מבנים תת-מסתמיים, התכווצות גלובלית ומקומית של החדרים, נוכחות של פגמים במסתמים ומחיצה, ניאופלזמות וכו'.
M-mode הוא ייצוג גרפי של תנועת דפנות הלב ועלוני המסתם לאורך זמן. זה מאפשר לך להעריך במדויק את גודל הלב ואת התפקוד הסיסטולי של החדרים. משמש כיום כמצב עזר בעיקר למדידות.
אקו לב דופלר היא שיטה המאפשרת הערכה לא פולשנית של פרמטרים המודינמיים מרכזיים. קיימות שיטות שונות לאקו לב דופלר: דופק, גל קבוע, צבע, מצב M צבעוני, אנרגיה, צבע רקמה, דופק רקמות וכו'.
דופלר דופק - משקף את אופי זרימת הדם בנקודה מסוימת, במקום בו מותקן נפח הבקרה. בעזרתו מוערכים צורת ואופי זרימת הדם, נרשמים לחיצות הפתיחה והסגירה של עלי המסתם, נרשמים אותות נוספים מאקורדי העלונים, וכן נרשמים המיקום והאופי הספציפיים של זרימות shunt. בנוכחות פגמים במחיצה. עם דופלר דופק ניתן לתעד זרימות במהירות של לא יותר מ-2.5 מ'/שנייה.
דופלר גל מתמשך יכול לתעד זרימות במהירות גבוהה. שיטה זו מאפשרת לחשב את הלחץ בחללי הלב ובכלי הדם הגדולים בשלב כזה או אחר של מחזור הלב, לחשב את מידת המשמעות של היצרות וכו'.
דופלר צבע. בעת שימוש באפשרות בדיקה זו, כיוון ומהירות זרימת הדם ממופים בצבעים שונים. זרימת הדם המופנית לחיישן ממופה בדרך כלל באדום, ומהחיישן - בכחול. זרימת דם סוערת ממופה באמצעות ערכת צבעים כחול-ירוק-צהוב. שיטה זו נמצאת בראש סדר העדיפויות בקרדיולוגיה ילדים לזיהוי מחלות לב מולדות, בפרט, לאבחון פתולוגיה מסתמית ומומים במחיצה.
יש לציין שכדי לערוך מחקר EchoCG הולם, יש צורך שהמומחה העוסק באבחון אולטרסאונד יהיה גם קרדיולוג מוסמך, בעל ידע מושלם באנטומיה הטופוגרפית של החזה, המודינמיקה של הלב ובעל חשיבה מרחבית. .
צילום רנטגן של איברי החזה.
בדיקת רנטגן של איברי החזה מאפשרת להעריך את תצורת ההקרנות של הלב, לקבוע את חומרת הקרדיומגליה, את האחידות או חוסר האחידות של הגדלה של החלקים הימניים של הלב, החדרים והפרוזדורים, כמו גם זרימת דם ריאתית (היפר-פרפוזיה או תת-פרפוזיה של כלי ריאתי). בצילום רנטגן יש חשיבות מסוימת לממדים של צרור כלי הדם המורכב מהכלים הגדולים ולמידות וצורת החלל הרטרוקרדיאלי בהקרנות לרוחב.
רדיוגרפיה לבבית מסייעת באבחנה מבדלת של מומי לב מולדים, קרדיומיופתיות היפוקסיות, דלקת שריר הלב ומחלות לב נוספות בילדים בימים הראשונים לחייהם. לא ניתן להחליף מחקר זה לחלוטין על ידי אקו לב ויש להשתמש בו במכלול של שיטות אבחון.
הדמיית תהודה מגנטית גרעינית
הדמיית תהודה מגנטית גרעינית (NMR) היא שיטה רגישה ומבטיחה ביותר לחקר מבני הלב וכלי הדם. מבחינת ההשפעה האנרגטית שלו על גוף האדם, הוא חלש פי 10 מאלה הנפוצים ברפואה. צילומי רנטגן. זה מאפשר לך לפרט את מבני הלב, מה שמאפשר לקבוע את הגבולות בין רקמות בריאות ושונות פתולוגיות. לשיטה יש מספר יתרונות בחקר הלב וכלי הדם, דהיינו: היא מספקת ניגודיות גבוהה בין תמונת הדם הזורמת לבין מבנים קרדיווסקולריים, ומסוגלת ליצור תמונה בכל מישור.
מערכת לב וכלי דם- מערכת איברים המבטיחה את זרימת הדם והלימפה בכל הגוף.
מערכת הלב וכלי הדם מורכבת מכלי דם ומהלב, שהוא האיבר העיקרי של מערכת זו.
בְּסִיסִי תפקוד מערכת הדםהוא לספק לאיברים חומרים מזינים, חומרים פעילים ביולוגית, חמצן ואנרגיה; וגם עם הדם, תוצרי ריקבון "יוצאים" מהאיברים, לכיוון המחלקות שמוציאות מהגוף חומרים מזיקים ומיותרים.
לֵב- איבר שרירי חלול המסוגל להתכווצות קצבית, המבטיח תנועה רציפה של דם בתוך הכלים. לב בריאזהו איבר חזק שפועל ללא הרף, בגודל של אגרוף ומשקלו כחצי קילוגרם. הלב מורכב מ-4 חדרים. קיר שרירי הנקרא מחיצה מחלק את הלב לחצי שמאל וימין. לכל חצי יש 2 חדרים. החדרים העליונים נקראים פרוזדורים, החדרים התחתונים נקראים חדרים. שני הפרוזדורים מופרדים על ידי המחיצה הבין-חדרית, ושני החדרים מופרדים על ידי המחיצה הבין-חדרית. הפרוזדור והחדר של כל צד של הלב מחוברים על ידי פתח האטrioventricular. פתח זה פותח וסוגר את השסתום האטריואטריקולרי. השסתום האטריואטריקולרי השמאלי ידוע גם בשם שסתום מיטרלי, והשסתום האטריו-חדרי הימני - כמו שסתום תלת-צדדי.
תפקוד הלב- שאיבת דם קצבית מהוורידים לעורקים, כלומר יצירת שיפוע לחץ, כתוצאה מכך מתרחשת תנועתו המתמדת. המשמעות היא שתפקידו העיקרי של הלב הוא לספק זרימת דם על ידי העברת אנרגיה קינטית לדם. לכן הלב קשור לעתים קרובות עם משאבה. זה מובחן על ידי ביצועים גבוהים במיוחד, מהירות וחלקות של תהליכים חולפים, מרווח בטיחות ו עדכון מתמידבדים.
כליםהם מערכת של צינורות אלסטיים חלולים של מבנים שונים, קוטר ותכונות מכניות מלאות בדם.
ככלל, בהתאם לכיוון זרימת הדם, כלי הדם מחולקים ל: עורקים, דרכם מנקז דם מהלב ומסופק לאיברים, ולוורידים - כלי דם בהם זורם הדם לכיוון הלב והנימים.
בניגוד לעורקים, לוורידים יש קירות דקים יותר המכילים פחות שרירים ורקמות אלסטיות.
לאדם ולכל בעלי החוליות יש סגור מערכת הדם. כלי הדם של מערכת הלב וכלי הדם יוצרים שתי תת-מערכות עיקריות: כלי הדם הריאתי וכלי הדם המערכתיים.
כלי דם של מחזור הדם הריאתילשאת דם מהלב לריאות ובחזרה. מחזור הדם הריאתי מתחיל בחדר הימני, ממנו יוצא תא המטען הריאתי, ומסתיים באטריום השמאלי, אליו זורמים ורידי הריאה.
כלי הדם של מערכת הדםלחבר את הלב לכל שאר חלקי הגוף. מעגל גדולמחזור הדם מתחיל בחדר השמאלי, שבו אבי העורקים יוצא, ומסתיים באטריום הימני, שבו נכנס הווריד הנבוב.
נימים- אלה הקטנים ביותר כלי דם, המחברים עורקים לוורידים. תודה רבה קיר דקנימים בהם יש חילוף של חומרים מזינים וחומרים אחרים (כגון חמצן ופחמן דו חמצני) בין הדם לתאי הרקמות השונות. תלוי בדרישת חמצן ואחרים חומרים מזיניםלרקמות שונות יש מספר שונה של נימים.
אבחון:
1. אלקטרוקדיוגרפיה (ECG).לא פולשני
1.1 מיפוי א.ק.ג.
1.2 ניטור הולטר.
1.3 מבחן ארגומטריית אופניים והליכון.
2. בדיקת אולטרסאונדלב וכלי דם. לא פולשני
3. בדיקת דופלר של הלב וכלי הדם.
4. חדר עבודה דופלקסכלי דם ולב.
5. מחקר טריפלקס של כלי דם.
6. בדיקת רנטגן של הלב וכלי הדם. invaz
6.1 אנגיוקרדיוגרפיה.
6.2 ואסוגרפיה.
6.3 קורונוגרפיה.
7. שיטות רדיואיזוטופים לחקר הלב. invaz
8. פונוקרדיוגרפיה (PCG).לא פולשני
9. מחקר אלקטרופיזיולוגי של הלב וכלי הדם (EPS). פַּלשָׁנִי.
1. אלקטרוקדיוגרפיה (ECG) ה מיפוי אלקטרופיזיולוגי של הלב
לסיים את האבחנה ולאשר אותה, לאחר בדיקה מקדימה על ידי רופא, שונים שיטות אינסטרומנטליותמחקרים, שהעיקרי שבהם הוא א.ק.ג.
שיטת אבחון חובה זו לוקחת פרק זמן קצר ומאפשרת לך:
- לקבוע את מיקום הלב ביחס לבית החזה, גודלו, קצב העבודה שלו;
- לזהות צלקות אפשריות ואזורים עם אספקת דם לקויה;
- לקבוע את נוכחותם של סימנים של אוטם שריר הלב ואת שלב ההתפתחות של המחלה.
הודות לשיטת מחקר זו, התקפי לב, מחלות איסכמיות, אנגינה פקטוריס, שריר הלב, אנדוקרדיטיס ודלקת קרום הלב מתגלים בזמן, שינויים פתולוגייםגודל הפרוזדורים או החדרים, עם זאת, לגבי מחלות לב וכלי דם אחרות, ה-EKG אינו נותן תמונה מלאה, ולכן, במידת הצורך, נעשה שימוש בשיטות אבחון נוספות, למשל, מיפוי אלקטרופיזיולוגי של הלב (מיפוי א.ק.ג.).
מיפוי א.ק.ג
מחקר כזה מבוסס על שימוש במספר לא מבוטל של חוטים (אלקטרודות), מה שהופך אותו לזמן רב ולא מעשי. עם זאת, בעזרת העזרה שיטה זונָחוּשׁ.
בדיקות מעבדה
בדיקות מעבדה יכולות לספק מידע המצביע על גורם אפשרי לאיסכמיה. המוגלובין ואם קיים סימנים קלינייםתִפקוּד לָקוּי בַּלוּטַת הַתְרִיס, - רמות ההורמונים שלה יכולות לספק מידע המצביע על סיבה אפשרית לאיסכמיה. בכפוף לזמינות ביטויים קלינייםחוסר יציבות, יש להשתמש בסמנים ביוכימיים של נזק לשריר הלב, כגון טרופונין או חלק ה-MB של CPK, כדי לשלול נזק לשריר הלב. אם רמת האינדיקטורים הללו עולה, ניהול החולה צריך להמשיך במסגרת של ACS, ולא אנגינה יציבה.
לאחר הערכה ראשונית, בדיקות אלו אינן מומלצות למעקב שגרתי. בדיקות ביוכימיות שגרתיות מעבדתיות המאפיינות היטב את פרופיל הסיכון הקרדיווסקולרי (גלוקוז, שומנים) מומלצות להערכה ראשונית של חולים עם חשד לתעוקת חזה, וכן לקביעת אפשרי מחלות נלוות, כולל הפרעות בתפקוד הכבד והכליות.
אלקטרוקרדיוגרפיה במנוחה
בחולים עם חשד לתעוקת חזה, יש לקבל א.ק.ג 12 עופרת במנוחה, אם כי לשיטה זו יש ערך אבחנתי רק לעתים רחוקות. יֶתֶר עַל כֵּן, מחווני א.ק.גבמנוחה יכולה להיות תקינה בכ-50% מהמקרים; ואפילו חריגות הניתנות לזיהוי (למשל, שינויים במקטע ST/שינויים בגלי T, הפרעות בהולכה של AV או תוך-חדר, הפרעות קצב על-חדריות או חדריות) אינן ספציפיות מספיק כדי לאבחן CAD מכיוון שלעתים קרובות הן יכולות להיות קשורות למחלות אחרות.
עם זאת, זיהוי גלי Q/QS פתולוגיים, אפילו בהיעדר היסטוריה של אינדיקציות ל-MI, או גלי T סימטריים שליליים אופייניים ו/או דיכאון מקטע ST, מעידים באופן אמין על המקור האיסכמי של התסמינים.
צילום חזה
למרות שצילום חזה מבוצע באופן שגרתי ברוב החולים, יש לה ערך אבחוני מועט במקרים חשודים. אנגינה יציבה. גילוי של הסתיידות כלילית, לעומת זאת, קשור סבירות גבוההמחלת לב איסכמית חסימתית.
אקו לב במנוחה
אקו לב דו מימדי במנוחה עם ניתוח דופלר הוא בדיקה שימושית לאיתור או לשלול אפשרות של הפרעות אחרות כגון פגמים בשסתומיםלב או קרדיומיופתיה היפרטרופית כגורם לתסמינים ומאפשר הערכה של תפקוד החדרים. למטרות אבחון גרידא, אקו לב עשויה להיות שימושית בחולים עם אוושה בלב שיש להם שינויים ב-ECG הקשורים קרדיומיופתיה היפרטרופיתאו MI קודם, כמו גם תסמינים או סימנים של HF. ההישגים האחרוניםהדמיית רקמת דופלר ומדידות קצב מתח שיפרו מאוד את היכולת לחקור את התפקוד הדיאסטולי, אך משמעות קליניתחוסר תפקוד דיאסטולי מבודד מבחינת הטיפול והפרוגנוזה עדיין לא מוגדר בבירור.
ניטור הולטר במרפאה חוץ
HM מוסיף רק לעתים רחוקות מידע אבחוני נוסף לזה המסופק על ידי בדיקות מאמץ, אך הוא יכול לזהות איסכמיה בשריר הלב במהלך פעילויות יומיומיות רגילות ב-10-15% מהחולים עם אנגינה יציבה שאינם מפגינים דיכאון מקטע ST משמעותי מבחינה אבחנתית במהלך בדיקות מאמץ. זה עלול להתרחש בחולים שיש להם תפקיד חשובכלי דם כלילית ממלא תפקיד בפתוגנזה של איסכמיה שריר הלב. לפיכך, ניטור א.ק.ג. הוא שיטת אבחון שימושית יותר בחולים עם תסמינים של היצרות דינמית או כלי דם כלילית.
א.ק.ג עם פעילות גופנית
בדיקות מאמץ (בדיקת הליכון או ארגומטריית אופניים) עם ניטור א.ק.ג ב-12 לידים סטנדרטיים נחשבות לשיטת הבחירה לאבחון איסכמיה בשריר הלב ברוב החולים עם חשד לתעוקת חזה יציבה בשל פשטותה ועלותה הנוחה (טבלה 1).
קריטריונים עיקריים לאבחון שינויים בא.ק.גבמהלך הבדיקה יש שקע ST אופקי או כלפי מטה של ≥0.1 mV, הנמשך לפחות 0.06-0.08 שניות לאחר נקודת J, ב-ECG אחד או יותר (איור 1).
אוֹרֶז. 1. שלוש סוגים שוניםשקעים במקטע ST שניתן לראות במהלך מבחני מאמץ: ירידה אופקית (שטוחה), ירידה כלפי מעלה ומטה. כמות של דיכאון מקטע ST אופקי או כלפי מטה של ≥1.0 מ"מ נחשבת בדרך כלל כסף לאבחון של מחלת עורקים כליליים חסימתיים, כאשר דיכאון מקטע ST כלפי מטה נראה כממצא ספציפי יותר. דיכאון מקטע ST עולה פחות ספציפי למחלת עורקים כליליים, אך דיכאון עולה במקטע ST של ≥2.0 או ≥1.5 מ"מ ב-0.08 שניות מנקודת J יש ספציפיות מספקת כדי להצביע על מחלת עורקים כליליים.
שונה (באישור): Barnabei L., Marazia S., De Caterina R. Curve operation characteristic (ROC) והגדרת רמות סף לאבחון מחלת עורקים כליליים בבדיקת מאמץ אלקטרוקרדיוגרפית. חלק א': השימוש בעקומות ROC ברפואה אבחנתית וסמנים אלקטרוקרדיוגרפיים של איסכמיה // J. Cardiovasc. Med. (האגרסטאון). - 2007. - כרך. 8. - עמ' 873-885.
טבלה 1
בדיקות לא פולשניות לאבחון וריבוד סיכון של אנגינה יציבה
| מִבְחָן | שימוש מומלץ | הערות |
| א.ק.ג עם פעילות גופנית | שיטת בחירה עבור רוב המטופלים | קשה לפרש עם אק"ג לא תקין בתחילה |
| אקוקרדיוגרפיה של מאמץ או סינטיגרפיה של זלוף | חולים עם א.ק.ג בלתי ניתן לפירוש. לא משכנע נתוני א.ק.געם פעילות גופנית. . כדי לקבוע במדויק את המיקום של איסכמיה | בדיקות הדמיה אינפורמטיביות יותר מאשר א.ק.ג. פעילות גופניתיותר פיזיולוגי מאשר תרופתי. אקו לב היא אינפורמטיבית יותר משיטות גרעיניות ואינה משתמשת בקרינה, אך פרשנות הנתונים תלויה יותר במפעיל וייתכן שהדמיה לקויה אצל חלק מהמטופלים |
| סינטיגרפיה של זלוף שריר הלב או אקו לב תרופתי | מטופלים שאינם מסוגלים לבצע פעילות גופנית. רצוי אם יש צורך גם בהערכה של נפח שריר הלב הבלתי מושפע | אקו לב היא אינפורמטיבית יותר משיטות גרעיניות ואינה משתמשת בקרינה, אך פרשנות הנתונים תלויה יותר במפעיל וייתכן שהדמיה לקויה אצל חלק מהמטופלים |
ראוי לציין כי בכ-15% מהמטופלים, שינויים משמעותיים מבחינה אבחנתית במקטע ST מופיעים בשלב ההתאוששות, ולא בשלב האקטיבי של הפעילות הגופנית.
כדי לקבל מידע אבחוני מרבי מבדיקות מאמץ, יש לבצע אותן ללא טיפול אנטי איסכמי. ישנן סקירות ומטא-אנליזות רבות של ביצוע מבחני מאמץ לאבחון CAD, המציגות ערכי אבחון שונים בהתאם לערך הסף שנבחר. שימוש בדיכאון ST ≥0.1 mV או 1 מ"מ כקריטריון לתוצאת בדיקה חיובית, הרגישות והספציפיות לזיהוי CAD נעים בין 23-100% (ממוצע 68%) ו-17-100% (ממוצע 77%) בהתאמה. כאשר מחקרים אלו נותחו ללא הטיה, הרגישות הייתה 50% והספציפיות הייתה 90%.
הערך הניבוי החיובי של אבחון מחלת עורקים כליליים במהלך בדיקות מאמץ עולה ל-90% אם דיכאון מקטע ST מלווה בהתרחשות של התקף של אנגינה אופיינית, אם זה מתרחש ב- שלב מוקדםעומס או נמשך יותר מ-5 דקות במהלך שלב ההתאוששות, ואם דיכאון ST עולה על 0.2 mV. התחלה מוקדמת, נוכחות של שינויים במספר מובילים ונורמליזציה איטית לאחר פעילות גופנית מעידים גם הם על מחלה מרובה כלי דם.
כאשר מעריכים את הדיוק של בדיקות מאמץ, כמו גם שיטות לא פולשניות אחרות לאבחון צורות חסימתיות של CAD, יש לקחת בחשבון את ההטיה המובנית שעלולה להסביר את השכיחות של תוצאות שגויות. הטיה זו היא שנוכחות או היעדר חסימת עורקים כליליים היא תקן הזהב לדיוק אבחון. ואכן, מצד אחד, בדיקות לא פולשניות יכולות לזהות איסכמיה בשריר הלב, שעלולה להיגרם כתוצאה מ-vasospasm כלילית או תפקוד לקוי ברמה המיקרו-וסקולרית. מצד שני, טרשת עורקים חסימתית לא תמיד מובילה לאיסכמיה של שריר הלב בזמן לחץ (לדוגמה, בנוכחות מחזור צדדי מפותח).
כמה משתנים אחרים הוצעו כדי לשפר את הדיוק האבחוני של מבחני מאמץ, כולל שינויים בגלי QRS ו-U, שיפוע ST/HR או מדד ST/HR, ו-ST/HR לולאת התאוששות, אך למרות הפוטנציאל שלהם, אלה עדיין לא הושגו במלואם התממשה בפרקטיקה הקלינית.
הפרשנות של שינויים במקטע ST במהלך מבחני מאמץ צריכה להיות אינדיבידואלית, תוך התחשבות בהערכה ראשונית של הסבירות שלמטופל נתון ללקות ב-CAD חסימתית, אשר תלויה בעיקר ב תסמינים אופייניים, ותלוי גם בגורמי סיכון, במיוחד בגיל (טבלה 2, 3). אכן, בשל רגישות וסגוליות לא אופטימלית מבחן מאמץהערכה ראשונית משפיעה על רמת ההסתברות של CAD לפי משפט בייס.
טבלה 2
הסתברות מוקדמת להימצאות מחלת לב איסכמית בהתאם למאפייני הכאב ב חָזֶה, מין וגיל. ערכים מייצגים את אחוז החולים עם חסימה משמעותית שזוהתה טרשת עורקים כליליתעם אנגיוגרפיה
| גיל (שנים) | אנגינה אופיינית | אנגינה לא טיפוסית | כאב לא אנגינאלי | |||
| אֲנָשִׁים | נָשִׁים | אֲנָשִׁים | נָשִׁים | אֲנָשִׁים | נָשִׁים | |
| 30-39 | 69,7 | 25,8 | 21,8 | 4,2 | 5,2 | 0,8 |
| 40-49 | 87,3 | 55,2 | 46,1 | 13,3 | 14,1 | 2,8 |
| 50-59 | 92,0 | 79,4 | 58,9 | 32,4 | 21,5 | 8,4 |
| 60-69 | 94,3 | 90,1 | 67,1 | 54,4 | 28,1 | 18,6 |
טבלה 3
הסתברות לאחר הבדיקה ללקות ב-CAD לפי מאפיינים של כאבים בחזה, מין וגיל. ערכים מייצגים את אחוז החולים עם טרשת עורקים חסימתית משמעותית המזוהה באמצעות אנגיוגרפיה
| גיל (שנים) | דִכָּאוֹן ST (mV) | אנגינה אופיינית | אנגינה לא טיפוסית | כְּאֵב אופי לא אנגינאלי |
|||
| אֲנָשִׁים | נָשִׁים | אֲנָשִׁים | נָשִׁים | בַּעַל- דרגות | נָשִׁים- סנטרים |
||
| 30-39 | 0,00-0,04 | 25 | 7 | 6 | 1 | 1 | #1 |
| 0,05-0,09 | 68 | 24 | 2 | 4 | 5 | 1 | |
| 0,10-0,14 | 83 | 42 | 38 | 9 | 10 | 2 | |
| 0,15-0,19 | 91 | 59 | 55 | 15 | 19 | 3 | |
| 0,20-0,24 | 96 | 79 | 76 | 33 | 39 | 8 | |
| >0,25 | 99 | 93 | 92 | 63 | 68 | 24 | |
| 40-49 | 0,00-0,04 | 61 | 22 | 16 | 3 | 4 | 1 |
| 0,05-0,09 | 86 | 53 | 44 | 12 | 13 | 3 | |
| 0,10-0,14 | 94 | 72 | 64 | 25 | 26 | 6 | |
| 0,15-0,19 | 97 | 84 | 78 | 39 | 41 | 11 | |
| 0,20-0,24 | 99 | 93 | 91 | 63 | 65 | 24 | |
| >0,25 | >99 | 98 | 97 | 86 | 87 | 53 | |
| 50-59 | 0,00-0,04 | 73 | 47 | 25 | 10 | 6 | 2 |
| 0,05-0,09 | 91 | 78 | 57 | 31 | 20 | 8 | |
| 0,10-0,14 | 96 | 89 | 75 | 50 | 37 | 16 | |
| 0,15-0,19 | 98 | 94 | 86 | 67 | 53 | 28 | |
| 0,20-0,24 | 99 | 98 | 94 | 84 | 75 | 50 | |
| >0,25 | >99 | 99 | 98 | 95 | 91 | 78 | |
| 60-69 | 0,00-0,04 | 79 | 69 | 32 | 21 | 8 | 5 |
| 0,05-0,0917 | 94 | 90 | 65 | 52 | 26 | 17 | |
| 0,10-0,14 | 97 | 95 | 81 | 72 | 45 | 33 | |
| 0,15-0,19 | 99 | 98 | 89 | 83 | 62 | 49 | |
| 0,20-0,24 | 99 | 99 | 96 | 93 | 81 | 72 | |
| >0,25 | >99 | 99 | 99 | 98 | 94 | 90 | |
שונה (באישור): ניהול אנגינה פקטוריס יציבה. המלצות של כוח המשימה של האגודה האירופית לקרדיולוגיה // Eur. לב י' - 1997. - כרך. 18. - עמ' 394-413.
משפט בייס מחשב את ההסתברות שלחולה תהיה מחלה לאחר בדיקות אבחון חיוביות או שליליות. לפי משפט זה, ההסתברות למחלה תלויה לא רק ברגישות ובספציפיות של הבדיקה, אלא גם בהערכה ראשונית של הסתברות המחלה באוכלוסיה אליה משתייך החולה (איור 2). לפיכך, בדיקות אבחון שימושיות במיוחד ואינפורמטיביות ביותר בחולים עם רמת הסתברות בינונית למחלה. אכן, בחולים עם רמה נמוכההסבירות ל-CAD (למשל, אישה בת 30 עם אנגינה לא טיפוסית), לדיכאון במקטע ST יש ערך ניבוי נמוך ל-CAD עקב שיעור גבוה של חיובי שגויים.
כתוצאה מכך, הבדיקה אינה מומלצת בדרך כלל למטרות אבחון אצל אנשים אסימפטומטיים עם פרופיל גורמי סיכון טוב. מצד שני, בחולים עם רמה גבוהה של בדיקה מקדימה לסבירות ל-CAD (לדוגמה, גבר סוכרתי בן 60 עם אנגינה אופיינית), בדיקת מאמץ חיובית עשויה להיות רק מאשרת, בעוד שבדיקה שלילית כן. לא שולל CAD חסימתי. עם זאת, בדיקת מאמץ שימושית בחולים אלה כדי לספק מידע נוסףעל חומרת האיסכמיה, מידת המגבלה התפקודית והפרוגנוזה. קביעה מדויקת של העליון ו גבול תחתוןההסתברות הבינונית נקבעת על ידי הרופא בנפרד עבור כל מטופל, אך הוצעו ערכים של 10 ו-90%, בהתאמה.
אוֹרֶז. 2. קשר בין ההסתברות המוקדמת (לפני הבדיקה) למחלה חסימתית עורקים כלילייםוהסתברות למחלה לאחר בדיקה בהתאם לתוצאות של בדיקה לא פולשנית אבחנתית ברגישות וסגוליות של 75% (קווים מלאים), וכן בדיקה עם רגישות וסגוליות של 90% (קו מקווקו).
במקרה הראשון, ניתן לציין כי מתי בדיקה חיובית(רֹאשׁ קו אחיד) ההסתברות למחלה לאחר הבדיקה הופכת גבוהה למדי (50%), רק אם ההסתברות המוקדמת (לפני הבדיקה) הייתה לפחות 20%. ההסתברות שלאחר המבחן עולה בהדרגה עם העלייה בהסתברות לפני המבחן.
מצד שני, אם ההסתברות המוקדמת לבדיקה מוגברת, ההסתברות למחלה נשארת גבוהה, גם אם תוצאה שלילית(קו מוצק תחתון). דיוק האבחון עולה משמעותית בבדיקות בעלות רגישות וסגוליות גבוהות מאוד, יתרה מכך, במקרה של הסתברות של 20% לפני הבדיקה, לבדיקה כזו יש שיעור חיובי של 85%. ערך אבחונילמחלה זו.
עם זאת, יש לציין כי במקרה בו ההסתברות המוקדמת נמוכה מאוד (לדוגמה, 5%), תוצאה חיוביתהבדיקה קשורה להימצאות המחלה רק ב-45% מהמקרים (קו מנוקד עליון). מצד שני, אם ההסתברות המוקדמת של הבדיקה גבוהה, ההסתברות שלאחר הבדיקה נשארת גבוהה גם בנוכחות תוצאה שלילית (קו מקווקו תחתון).
שונה (ברשות): Epstein S.E. השלכות של ניתוח הסתברות על האסטרטגיה המשמשת לזיהוי לא פולשני של מחלת עורקים כליליים. תפקיד של שימוש יחיד או משולב של בדיקות אלקטרוקרדיוגרפיות במאמץ, סינאנגיוגרפיה של רדיונוקלידים והדמיית זלוף שריר הלב // Am. ג'יי קרדיול. - 1980. - כרך. 46. - עמ' 491-499.
בדיקת מאמץ היא בעלת ערך מוגבל בחולים עם הפרעות ECG הבסיסיות, כולל LBBB, הפרעות קצב או תסמונת WPW המפריעה פרשנות נכונהשינויים במקטע ST. תוצאות בדיקות מאמץ חיוביות כוזבות שכיחות גם בחולים עם שינויים ST/T לא ספציפיים עקב היפרטרופיה של LV, חוסר איזון אלקטרוליטים או תרופות (למשל דיגיטליס).
בעיה חשובה נותרה האבחנה של מחלת לב איסכמית חסימתית בנשים, שבהן דיכאון מקטע ST במהלך בדיקות מאמץ הוא בעל סגוליות נמוכה יותר מאשר אצל גברים (כלומר, לעתים קרובות יותר) חיובי שגוי). עם זאת, כאשר הערכה ראשונית של ההסתברות למחלה נקבעת במדויק, מתי א.ק.ג רגיללמבחני מאמץ במנוחה יש אותה אמינות בנשים כמו בגברים.
Filippo Crea, Paolo G. Camici, Raffaele De Caterina ו Gaetano A. Lanza
כְּרוֹנִי מחלה איסכמיתלבבות
פרק 179. שיטות לא פולשניות של לימוד לב
רדיוגרפיה, פונוקרדיוגרפיה, אקו לב, שיטות רדיואיזוטופים, תהודה מגנטית גרעינית
פטרישיה סי בוא, ג'ושוע ווין, יוג'ין בראונוולד
רדיוגרפיה
צילום חזה מאפשר לך לקבל מידע על עיוותים אנטומיים, כלומר שינויים בגודל ובתצורה של הלב וכלי הדם הגדולים, כמו גם מידע על הפרעות פיזיולוגיות של זרימת הדם הריאתית העורקים והורידיים והלחץ בכלי הריאות. . התרחבות חדרי הלב, ככלל, גורמת לשינוי בגודלו ובקווי המתאר שלו. היפרטרופיה של שריר הלב, להיפך, מובילה לעתים קרובות לעיבוי של דופן החדר עקב ירידה בנפח החלל שלו. במקרה זה, רק שינוי קל בצל הלב מורגש. למרות שצילומי חזה שגרתיים נלקחים בדרך כלל במבטים אחוריים וצדיים באורך 10 מטרים, ניתן לקבל מידע מלא יותר על גודל החדרים והמתאר שלהם על ידי צילום סרטים סדרתיים של הלב (איור 179-1). כדי לזהות הסתיידות של מבנים לבביים, לדמיין תפליט קרום הלב או עיבוי של קרום הלב בנוכחות שומן אפיקרדיאלי, רצוי להשתמש בפלואורוסקופיה מוגברת, המאפשרת קבלת תמונה ברורה יותר, כמו גם תיעוד תנועות של מסתמים תותבים רדיואקטיביים, קביעת גודל ותנועה של חדרי הלב וכלי הדם הגדולים.
צל של הלב.האטריום הימני הוא הקשה ביותר ללימוד. אולם התרחבותו עלולה לגרום להופעת בליטה לימין ולעקמומיות מוגברת של הגבול הימני של הלב בהקרנות האלכסוניות האחוריות והשמאליות הקדמיות. החדר הימני נראה בצורה הטובה ביותר במבט לרוחב, כאשר הקיר הקדמי שלו ממוקם ממש מאחורי השליש התחתון של עצם החזה. כשהחדר הימני מתרחב, הוא דוחף הצידה רקמת ריאה, וממלא את החלק העליון של החלל הרטרוסטרנל. הרחבה נוספת של החדר הימני מובילה לעקירה פסיבית של חדרי הלב הנותרים, בפרט של החדר השמאלי.
אוֹרֶז. 179-1. השלכות אנטרופוסטריוריות (a, b), לרוחב (c, d), חזית אלכסונית ימנית (e, f) ושמאלית קדמית (g, h) של הלב, המאפשרות לקבוע את מיקומם של חדרי הלב, המסתמים והאינטראטריאלים וה מחיצות בין חדריות. כינויים: HB - וריד אזיגוס; SVC - וריד נבוב מעולה; RA - אטריום ימני; IVC - הוריד הנבוב התחתון; TC - שסתום אטריוספידלי ימני (שסתום תלת-צמידי); RV-חדר ימין; תא מטען ראשי של חמור עורק ריאתי; RPA - עורק ריאתי ימני; LPA - עורק ריאתי שמאל; AO-אבי העורקים; LP- אטריום שמאל; תוספת פרוזדורית LAP-שמאלית (אפוטרי); LV-חדר שמאל; MK-שסתום אטריובנטריקולרי שמאלי (מסתם מיטרלי); IVS-מחיצה interventricular; MPP - מחיצה בין-אטריאלית; RAA - תוספת של אטריום ימין (תוספת). [מתוך: ר.ש. בוא (עורך) קרדיולוגיה אבחנתית, באישור מר"ע דינסמור, מ"ד וחברת ג'יי ב. ליפינקוט.]
ניתן לחשוד בהתרחבות של התוספתן הפרוזדור השמאלי (תוספתן) כאשר נרשמת בליטה הממוקמת מתחת לעורק הריאתי בהקרנה posteroanterior. הגדלה של הפרוזדור השמאלי מודגמת בצורה הטובה ביותר על ידי השגת תצוגות אלכסוניות קדמיות לרוחב או ימינה. במקרה זה ניתן לראות תזוזה אחורית של הוושט המלא בבריום. התרחבות נוספת של חלל הפרוזדור השמאלי מלווה בהיווצרות הגבול השני שלו, או "צפיפות כפולה", בצמוד לדופן האטריום הימני, הנוצר כתוצאה מהיתוך של הגבול האחורי הימני של האטריום השמאלי עם ריאה ימין. התוצאה של זה עלולה להיות עקירה אחורית ולמעלה של הסימפונות השמאלי. החדר השמאלי מתרחב, ככלל, כלפי מטה, אחורי ולשמאל, מה שמוביל פעמים רבות לעלייה ביחס הלב-חזה: קוטר לב מרבי/קוטר פנימי ביתי מרבי, שבדרך כלל אינו עולה על 0.5. רדיוגרפיה של חזה היא שיטת סקר חשובה, או שיטה לבדיקה ראשונית של חולים. במקביל, קיימות שיטות הדמיה נוספות המאפשרות בדיקה מפורטת יותר של חדרי הלב הבודדים, כמו אקו לב.
מיטת כלי דם של הריאות.מכיוון שקוטר כלי הריאות הוא פרופורציונלי לעוצמת זרימת הדם בהם, אז פנימה תנאים רגיליםכלי הדם הופכים דקים יותר בכיוון מהמרכז לפריפריה ומאזורי הריאות עם עשירים מערכת כלי הדםלאזורים עם פחות אספקת דם. זרימת דם מוגברת, כמו, למשל, כאשר הדם משתחרר "משמאל לימין", מובילה להתרחבות של כלי הדם, הם הופכים להתפתל. אזורי או ירידה כלליתזרימת דם עקב תסחיף ריאתי, אמפיזמה לובארית או shunting מימין לשמאל מלווה בירידה בקליבר של כלי הדם.
לחץ ורידי ריאתי מוגבר מלווה בבצקת פריוואסקולרית באזורי הריאות עם אספקת דם עשירה, הגורמת לאובדן חוזק מבני קיר כלי דםוחלוקה מחדש של זרימת הדם באזור הריאות עם זרימת דם לא משמעותית בתחילה. כתוצאה מעלייה נוספת בלחץ, בצקת אינטרסטיציאליתעם הופעת חפתים פרי-סימפונות, התכהות של הילאר ו חלקים היקפייםריאות. יחד עם זה, בדיקת רנטגן מגלה היווצרות של קווים צפופים (קווי Kerley B), הממוקמים בניצב לצדר ומשקפים הצטברות נוזלים במחיצות הבין-לובריות המקבילות. עלול להתפתח בסופו של דבר בצקת במכתשיתריאות. עם זאת, מרווח הזמן בין שינויים המודינמיים להופעת סימנים רדיוגרפיים יכול להיות משמעותי.
רֵאָתִי יתר לחץ דם עורקיגורם להרחבת הגזע הראשי של עורק הריאה והענפים המרכזיים שלו. אם עלייה בלחץ הדם בעורק הריאתי משולבת עם עלייה בהתנגדות העורקית הריאתית, כמו, למשל, במקרה של יתר לחץ דם ריאתי ראשוני, אז החלקים הדיסטליים של עורקי הריאה מתקצרים לעתים קרובות ("מנותקים"). .
שיטות רנטגן מיוחדות.אנגיוגרפיה של חיסור דיגיטלי (DSA) מציעה עיבוד ממוחשב של החומר, המאפשר לקבל תמונות ברזולוציה גבוהה ואיכותית. התמונה של אזור הריאות המעניין מבודדת ("מופחתת") מתמונת הסקירה לאחר הזרקה תוך ורידי, תוך לבבי או תוך-אבי העורקים חומר ניגוד. "חיסור" של צללים אטומים רדיואקטיביים מרקמות רכות ועצמות מאפשרת, באמצעות מינונים נמוכים משמעותית של חומר ניגוד מאשר באנגיוגרפיה קונבנציונלית, להשיג תמונה ברורה מבנים כלי דם. ניגוד כלי דם משמש באבחון של גידולים כלי דם, תסחיף ריאתי, פתולוגיה של אבי העורקים או עורקים היקפיים, מוחיים וכליות. על ידי בדיקת הלב, ניתן להעריך את תפקוד החדרים, לזהות נוכחות של שאנטים תוך לבביים, מומים מולדיםלב, לפקח על הסבלנות של השתלות כליליות.
טומוגרפיה ממוחשבת מאפשרת לך לקבל תמונות עוקבות של אזור מסוים בגוף בצורה של חתכים דקים. קרני רנטגן שנוצרות על ידי מקור מסתובב מתגלות על ידי מספר גלאים הממוקמים בסדרה סביב המטופל. עובי החתכים נשלט על ידי מדידת הנחתה של קרני רנטגן העוברות דרך הרקמה. ניתן לשפר את המידע שנרשם בהתחלה על ידי החזרת קרניים ממישורים אופקיים סמוכים, ולאחר מכן ניתן להשתמש בו לבניית תחזיות דו-ממדיות מרובות. מתן נוסף של חומר ניגוד ושימוש בשיטת צבירת אלקטרונים מאפשרים לקבל תמונות של הלב הפועם עם רזולוציה גבוהה. במקרה זה, נראים בבירור אזורי אוטם ואיסכמיה, מפרצת חדרית, פקקים תוך-לביים, שינויים באבי העורקים והפריקריום, ופטנטיות של שתלי כלי דם.
פרק 4. אבחון קרינה של מחלות לב וכלי דם
שיטות לימודי רדיולוגיהלב וכלי דם
מחלות לב וכלי דםוהסיבוכים שלהם הם הגורם המוביל למוות בכל המדינות המתועשות. טכנולוגיות חדישותטיפול בפתולוגיה קרדיווסקולרית קשור קשר הדוק ל אבחון רדיולוגיה. התרופות הבאות משמשות בחולים עם מחלות לב וכלי דם: שיטות קרינהמֶחקָר:
1. שיטות ראשוניות:
- פלואורוסקופיה ורדיוגרפיה בהקרנות סטנדרטיות;
- אקו לב (EchoCG) ודופלרקרדיוגרפיה (DopCG).
2. שיטות נוספות(לא פולשני):
- סינטיגרפיה, SPECT או PET
3. שיטות נוספות (פולשניות):
− ventriculography;
- אנגיוגרפיה, כולל אנגיוגרפיה כלילית.
כדי לשפר את ההדמיה, ניתן להשתמש באקו לב, CT ו-MRI משופר - מתן תוך ורידיקשרים מנוגדים.
שיטות לימודי רנטגןלב וכלי דם. רדיוגרפיהחזה בהקרנות סטנדרטיות: היטל ישיר, צד שמאל, שמאל וימין קדמי אלכסוני וכיום נותר מחקר נפוץ בשל היכולות הבאות:
- הערכת מצב ההמודינמיקה הריאתית;
- קביעת גודל ותצורת הלב;
- זיהוי הסתיידויות של מבני לב ודפנות כלי דם;
- הדרה של פתולוגיה של איברים אחרים המדמים תסמינים קלינייםמחלות לב וכלי דם.
השימוש המשולב ברדיוגרפיה ואקו לב מאפשר ברוב המקרים להסתדר ללא הקרנות אלכסוניות ולרוחב. צילום רנטגן אלכסוני נוסף נדרש רק ב-15% מהמקרים.
אנטומיית רנטגן של הלב. הבדיקה הבסיסית של בית החזה היא רדיוגרפיה דו-מישורית המבוצעת בהקרנות הצידיות הקדמיות והשמאליות הישירות. מבט לרוחב מבוצע עם שיפור ניגודיות של הוושט כדי להעריך את קו המתאר האחורי של הלב.
בהקרנה קדמית ישירה, הלב ו כלים גדוליםלתפוס מיקום במדיאסטינום בצורה כזו ש-2/3 מהצל הלבבי נמצא משמאל, 1/3 מימין (איור 4.1). שתי קשתות נוצרות לאורך קו המתאר הימני של הצל הקרדיווסקולרי. הקשת העליונה נוצרת על ידי הווריד הנבוב העליון (במקרים מסוימים אבי העורקים העולה). התחתון הוא האטריום הימני. יחס האורך שלהם הוא 1/1. ההתכנסות של קשתות אלה נקראת זווית אטריובסל הימנית. המרחק מקו האמצע לקו המתאר החיצוני של הקשת הראשונה בהקרנה זו הוא 3-4 ס"מ הקשת התחתונה של קו המתאר הימני בהקרנה הישירה ממוקמת מהקצה הימני של קו המתאר של חוליות החזה במרחק של. 1 עד 2.5 ס"מ.
ישנן ארבע קשתות לאורך קו המתאר השמאלי של הצל הקרדיווסקולרי. הם נוצרים ברצף מלמעלה למטה: הקשת והקטע הראשוני של אבי העורקים היורד, תא המטען הריאתי, התוספתן הפרוזדור השמאלי, החדר השמאלי.
אבי העורקים ממוקם 1-2 ס"מ מתחת למפרק sternoclavicular, קו המתאר החיצוני שלו הוא 3-4 ס"מ מקו האמצע אורך הקשת השנייה הוא עד 2 ס"מ.
תוספת הפרוזדור השמאלי יוצר את הקשת השלישית. הוא ישר או קעור, באורך של עד 2 ס"מ. התוספתן הפרוזדור השמאלי מוצג בדרך כלל רק ב-30% מהמקרים.
חדר שמאל. בדרך כלל, בהקרנה קדמית ישירה, החדר השמאלי יוצר קשת רביעית בקו המתאר השמאלי של הלב, קו המתאר שלו אינו משתרע משמאל לקו האמצעי, הזווית הקרדיופרנית חריפה.
בהקרנה הרוחבית השמאלית, קו המתאר הקדמי של הצל הקרדיווסקולרי מיוצג על ידי שתי קשתות (איור 4.2). הקשת הקמורה העליונה נוצרת על ידי אבי העורקים העולה, אשר ממשיך לתוך הקשת ויורד אבי העורקים. הקשת התחתונה נגרמת על ידי החדר הימני, חלק עליוןאשר מיוצג על ידי חרוט הריאתי. החדר הימני צמוד לעצם החזה לאורך 5-6 ס"מ בגבול ה-conus pulmonary ואבי העורקים העולה נוצרת זווית פתוחה מלפנים. ניתן לאתר בין עצם החזה לקו המתאר הקדמי של הצל הקרדיווסקולרי צורה משולשתאזור שנוצר מהקרנה של הריאות.
| לאורך קו המתאר האחורי של הצל הקרדיווסקולרי, ניתן לאתר את אבי העורקים, תא המטען הריאתי וחלקית את כלי שורשי הריאות מלמעלה למטה. הקשת התחתונה נוצרת על ידי הפרוזדור השמאלי והחדר השמאלי. החדר השמאלי צמוד לסרעפת לאורך 5-6 ס"מ, וכך גם החדר הימני לעצם החזה. בהקרנה הצידית השמאלית ניתן לאתר את כל חלקי אבי העורקים. גודל המרווח הרטרוקרדיאלי הוא 2-4 ס"מ הוושט צמוד לאטריום השמאלי ובעל כיוון אנכי. בהקרנה הצידית השמאלית, החדר השמאלי הרגיל אינו נוגע בוושט המנוגד עם קו המתאר שלו הווריד הנבוב התחתון מובחן בבירור בזווית הקרדיופרנית האחורית. בדרך כלל, גודל החדר השמאלי (LV) הסמוך לסרעפת שווה לגודל הליניארי של החדר הימני (RV) הסמוך לבית החזה - "מקדם החדר", כלומר. היחס בין מידות ה-LV/RV המצוינות=1. הגדלה של החדר השמאלי בהקרנה הצידית השמאלית מסווגת לשלוש דרגות של שינוי: תואר I - קו המתאר של החדר השמאלי מגיע לוושט המנוגד, הווריד הנבוב התחתון אינו מובחן; תואר II - קו המתאר של החדר השמאלי משתרע מעבר לוושט המנוגד, מצטמצם, אך מותיר חלקית את החלל הרטרוקרדיאלי פנוי; תואר שלישי– החדר השמאלי המוגדל סוגר את החלל הרטרוקרדיאלי, מגיע בקו המתאר שלו לעמוד השדרה או חופף אותו. הפרוזדור השמאלי בהקרנה קדמית ישירה יוצר קשת שלישית קעורה מעט בקו המתאר השמאלי של הלב - "מותני הלב". יש לזכור כי הפרוזדור השמאלי בדרך כלל יוצר קצה רק ב-30% מהמקרים. כאשר הפרוזדור השמאלי מוגדל, הקשת השלישית מוחלקת או קמורה. אורכו גדל ביותר מ-2 ס"מ. בהערכת מצבו של האטריום השמאלי, התצורה של הוושט המנוגד בהקרנה הצידית השמאלית היא אינפורמטיבית. בדרך כלל, מהלך הוושט המנוגד הוא ישר. הגדלה של הפרוזדור השמאלי מדורגת כדלקמן (לפי ההקרנה הרוחבית השמאלית): I grad - הפרוזדור השמאלי המוגדל סוטה את הוושט המנוגד לאורך קשת שאינה מגיעה לעמוד השדרה, החלל הרטרוקרדיאלי מצטמצם; תואר II - הוושט המנוגד סוטה על ידי אטריום שמאלי מוגדל המגיע לעמוד השדרה, החלל הרטרוקרדיאלי סגור; תואר III - הפרוזדור השמאלי המוגדל דוחה את הוושט המנוגד, סוגר את החלל הרטרוקרדיאלי ומצמיד את הצל של עמוד השדרה או נכנס לזווית costovertebral. בהקרנה לרוחב השמאלי, עלייה באטריום השמאלי מאופיינת בשינוי ברדיוס של הקשת של הוושט המנוגד אותו הוא מסיט (עד 5 ס"מ - קטן, 5-6 ס"מ - בינוני, יותר מ-6 ס"מ - גדול רַדִיוּס). יש לציין כי עם עומס יתר סיסטולי של הפרוזדור השמאלי, עקב היפרטרופיה הבולטת שלו, הוושט המנוגד בחלק מהמקרים "מחליק" מהאטריום. במקרה זה, מהלך הוושט המנוגד הוא פשוט, למרות העומס המובהק של הפרוזדור השמאלי. מידת הגידול שלו במקרים אלה נקבעת על ידי היחס בין האטריום לחלל הרטרוקרדיאלי. עומס דיאסטולי של אטריום שמאל מלווה בעלייה בנפח שלו. בשני המקרים (הדומיננטיות של היפרטרופיה או התרחבות), הפרוזדור השמאלי נקבע בהקרנה הקדמית הישירה כצל נוסף ועז יותר מימין לעמוד השדרה. חדר ימין. החדר הימני ללא שינוי בהקרנה הקדמית הישירה אינו יוצר קצה על קווי המתאר של הלב. ישנן שלוש דרגות של הגדלה של החדר הימני: דרגת I - החדר הימני המוגדל יוצר קצוות בקו המתאר הימני של הלב, זווית אטריובסל הימנית מורמת לצלע III (בדרך כלל בגובה החלל הבין-צלעי III), הקוטר הימני של הלב<5 см, коэффициент Мура <30%; תואר II – זווית אטריובאזלית ימנית נקבעת בחלל הבין-צלעי II, קוטר הלב הימני הוא >5 ס"מ, קשת II בקו המתאר השמאלי מוארכת וקמורה (גזע עורק הריאה), מקדם מור = 31-40% ; תואר III - זווית אטריובאזלית ישרה - בגובה הצלע השניה ומעלה, מקדם מור >40%. מקדם מור - הנורמה היא עד 30% - הוא אחוז מהמרחק מהנקודה המרוחקת ביותר של קשת עורק הריאה ל קו אמצעגופי חוליות לקוטר השמאלי של בית החזה. במבט צד שמאל, החדר הימני המוגדל מאריך את הממד האנכי (קו המתאר הקדמי) של הלב. מקדם חדרי<1. אטריום ימין. בהקרנה הקדמית הישירה, הפרוזדור הימני יוצר בדרך כלל את קו המתאר הימני של צל הלב. עם הגדלה מבודדת של האטריום הימני, זווית האטריובסל הימנית אינה משתנה (מרווח בין-צלעי III). מקדם הפרוזדור הימני מחושב כיחס בין הקוטר הימני של הלב למחצית הקוטר הפנימי של בית החזה, הנמדד בגובה הכיפה הימנית של הסרעפת (בדרך כלל<30%). Степень увеличения правого предсердия классифицируется следующим образом: תואר I - מקדם פרוזדור ימני 31-40%; תואר II - מקדם פרוזדור ימני 41-50%; תואר III - מקדם פרוזדור ימני >50%. יש לציין כי עם עלייה באטריום הימני בדרגה II-III, מופיעים סימנים נלווים לעומס יתר שלו - התרחבות של הווריד הנבוב העליון וורידי האזיגוס. אבי העורקים. זיהוי שינויים פתולוגיים באבי העורקים, הקשורים לאפשרות להקמת נגעים טרשתיים, בא לידי ביטוי במאפייני עוצמת הצל של אבי העורקים עקב עלייה בצפיפות דופן אבי העורקים. עוצמת הצל של אבי העורקים משתנה בהתאם לסיווג הבא: I דרגת עוצמה מוגברת של הצל של אבי העורקים - בהקרנה הקדמית הישירה הקשת והחתך הראשוני של אבי העורקים היורד מוגדרים בבירור, בהקרנה הצידית השמאלית - קשת אבי העורקים; תואר II - בהקרנה anteroposterior כל אבי העורקים היורד מובחן; דרגה III - אבי העורקים החזה כולו נראה בבירור בכל השלכה ("אאורטוגרפיה ללא ניגודיות"). בנוסף להגברת עוצמת הצל של אבי העורקים, יש לשים לב לנוכחות של מוקדי הסתיידות בהקרנה של אבי העורקים והעורקים הכליליים, כמו גם מאפיינים איכותיים של שינויים בתצורת הצל של אבי העורקים. האחרונים כוללים: התארכות אבי העורקים (הזזה כלפי מעלה של קוטב הגולגולת שלו, ממוקם בדרך כלל חלל בין צלע אחד מתחת למפרק הסטרנוקלביקולרי השמאלי), עיקול מוגברת, פריסת קשת אבי העורקים (עלייה ב"חלון אבי העורקים" בהקרנה הצדית השמאלית) . CTאינו מספק ניגוד טבעי בין הדם בחללי הלב לדפנותיהם, הכרחי להערכת גודל החללים ועובי הדפנות. מהירות קבלת התמונה של השכבה מאפשרת לבטל את השפעת תנועות הנשימה, אך אינה מספיקה לביטול השפעת פעימות הלב ולחקור תהליכים מהירים של פעילות לב. תפקידו של ה-CT בתהליך האבחון מוגבל: הלב וכלי הדם הגדולים מוצגים על רקע רקמת השומן והריאה שמסביב, החלקים הראשוניים של העורקים הכליליים, לרוב השמאלי, ולעיתים הענפים העיקריים שלו. הוא משמש בפועל בעיקר לזיהוי הסתיידויות בלב, מחלות קרום הלב (איור 4.3) ומפרצת אבי העורקים. הרגישות של CT ספירלה להסתיידויות היא 91%, הספציפיות היא 52%. עם CT משופר, מובחנים חללי הלב, דפנות החדרים, המחיצה הבין חדרית, השרירים הפפילריים, הסינוס הכלילי והעלונים של המסתמים. שיטה זו מזהה שינויים מורפולוגיים: מפרצת לב, קרישי דם בחלליו, גידולים פרה-ותוך-לביים (מומחזים תצורות בגודל של לפחות 1 ס"מ), חריגות התפתחותיות של כלי דם גדולים ומפרצת אבי העורקים. כדי להעריך תהליכים מהירים (פרמטרים של תפקוד התכווצות שריר הלב), ניתן להשתמש ב-CT בסנכרון עם א.ק.ג. CT עם מכשירים פחות מתקדמים נחות משמעותית מ-MRI בחקר התפקודים הללו ואין לו יתרונות על פני אקו לב בהערכת תפקוד ההתכווצות של שריר הלב. טכנולוגיית CT מודרנית מספקת שחזור תלת מימדי של עץ כלי הדם. אנגיוגרפיה CT הופכת במקרים מסוימים לחלופה לאנגיוגרפיה כשיטה הסופית לאבחון היצרות ומפרצת. שלא כמו אנגיוגרפיה, השיטה מאפשרת לך לדמיין לא רק את לומן הכלי, אלא גם את החלק הטרומבוז שלו עם הרקמות הסובבות. הרזולוציה המרחבית של אנגיוגרפיה CT נמוכה יותר מאשר אנגיוגרפיה. הבחירה נעשית לטובת רזולוציה מרחבית או הדמיה של אזור עניין גדול יותר. אחת האינדיקציות ל-CT אנגיוגרפיה היא הדמיה של ורידי הגוף במקרה של פקקת, חסימות, חריגות התפתחותיות וגידולים. Ventriculography. טכניקה לחקר חללי הלב באמצעות צנתר, המוחדר ללומנם דרך וריד או עורק היקפי. לביצוע צנתור של חלקי הלב הימניים, מערכת עורקי הריאה ורידי הריאה, מבצעים ניקור של ורידי הכתף או הירך השמאלית, ובצד שמאל מבצעים ניקור בעורק הירך הימני. כדי לבחון את הפרוזדור השמאלי, מבוצע גם ניקור של המחיצה הבין-אטריאלית מהאטריום הימני. המחקר מתבצע תחת בקרת פלואורוסקופיה. באמצעות שיטת המדידה הישירה ניתן לקבוע את הרכב הגזים ואת לחץ הדם בחללי הלב, לחשב אינדיקטורים של המודינמיקה תוך-לבית ומרכזית, לרשום א.ק.ג אנדוקרדיולי ולקבוע את נוכחות ונפח של shunting דם. חומרי ניגוד רדיו מוזרקים דרך הצנתר ומבצעים סדרה של בדיקות חדריות. הצנתור מתבצע במהלך מספר פרוצדורות התערבותיות (טיפול במומי לב והפרעות קצב לב). אינדיקציות: צנתור ולחדר מבוצעים כאשר אי אפשר לקבל מידע מלא בשיטות אחרות לאבחון קרינה ובמהלך ניתוח לב קרוב. התוויות נגד: צנתור לב לא מבוצע בדרך כלל בחולים מתחת לגיל 40, בהיעדר תלונות וגורמי סיכון למחלת לב כלילית ועם היצרות מיטראלית מבודדת; במקרים אלה, האינדיקציות לניתוח מסתם או ניתוח נקבעות רק על סמך בדיקה לא פולשנית. התוויות נגד הן גם: אנדוקרדיטיס, בצקת ריאות, המופטיזיס, טכיקרדיה התקפית, פלביטיס של ורידים היקפיים, אי ספיקת חדר ימין, אי ספיקת כליות וכבד, מחלות זיהומיות חריפות, תירוטוקסיקוזיס, מחלות דם, אי סבילות לתרופות יוד. אנגיוגרפיה– בדיקת רנטגן של כלי דם באמצעות חומרי ניגוד. אנגיוגרפיה היא שיטת הייחוס למחקר בפתולוגיה של כלי דם. לצורך ביצוע המחקר, נעשה שימוש במכונות אנגיוגרפיה המצוידות במערכת סריקה רב-ממדית, מגביר תמונה ומזרקי מזרק אוטומטיים. מערכות כאלה כפופות לדרישות קפדניות לעומסי מינון, תוך התחשבות במשך ההליך. המחקר מתבצע בחדר מאובזר במיוחד על ידי אנגיולוג, עוזרו ואחות מבצעת. לבדיקה אנגיוגרפית משתמשים בשיטות הבאות: 1. מחטי סלדינגר. 2. בדיקות מדומות בהתאם לאופי ולמטרות המחקר והמניפולציה. 3. מנצחים. 4. מתאם עם שסתום תלת כיווני. 5. מזרקים עם מחטים. 6. תמיסות (0.5% ו-0.25% נובוקאין, 500 מ"ל תמיסת מלח עם 1 מ"ל (5000 יחידות) של הפרין, חומרי ניגוד). חומרי ניגוד לא-יוניים (Omnipaque, Ultravist) משמשים בעיקר בכמות של 6-60 מ"ל. כדי למנוע סיבוכים, מומלץ לא לחרוג מכמות חומר הניגוד שניתן יותר מ-1.5 מ"ל/ק"ג ממשקל המטופל. אנגיוגרפיה אבחנתית מבוצעת עבור: 1. קביעת הווריאציות של ארכיטקטורה כלי דם, קבלת מושג על שלבי העורקים, הנימים והורידים של אנגיוגרפיה. 2. קביעת אופי, נושא ומידת חסימת כלי הדם. 3. זיהוי מקור הדימום. 4. בירור לוקליזציה של המוקד הפתולוגי וגודלו. 5. לבחירת חומר תסחיף לחסימה. התוויות נגד לבדיקה אנגיוגרפית: 1. מצב כללי חמור של המטופל. 2. היסטוריה של מחלות אלרגיות. 3. אי ספיקת לב וכלי דם חמורה, נשימתית וכליות כבדית. 4. שיבוש משמעותי במערכת קרישת הדם. 5. רגישות יתר ליוד. התווית הנגד האחרונה היא יחסית. חולים אלו מקבלים זריקות של אנטיהיסטמינים למשך 3 ימים לפני המחקר. מחקרים אנגיוגרפיים במבוגרים וילדים מעל גיל 12 מבוצעים בהרדמה מקומית בילדים צעירים יותר, נעשה שימוש בהרדמה. רוב המחקר מתבצע בטכניקת סלדינגר המותאמת, המורכבת מכמה שלבים עוקבים (איור 4.4): 1. ניקור העורק בעזרת מחט סלדינגר (A). 2. הכנסת חוט מנחה לתוך העורק (B). 3. חתך רקמת פני השטח (C). 4. התקנת צנתר בעורק (D, E). 5. הסרת המוליך (F). עבור אנגיוגרפיה סלקטיבית מוחדר צנתר אבחנתי, הנבחר לפי קוטר ותצורה בהתאם למאפיינים האנטומיים של הכלי הנבדק (איור 4.5). אנגיוגרפיה כלילית– שיטה לחקר העורקים הכליליים: צנתר מועבר דרך עורק הירך לתוך אבי העורקים העולה ומופנה לפתח של אחד מהעורקים הכליליים ומוזרק חומר רדיופאק מסיס במים (2-3 מ"ל). הטכניקה מאפשרת להעריך באופן אובייקטיבי את המיקום, היקף ומידת ההיצרות של העורקים הכליליים, כמו גם את מצב הזרימה הקולקטרלית (איור 4.6). אינדיקציות עבור אנגיוגרפיה כלילית הן: 1. סיכון גבוה לסיבוכים לפי בדיקה קלינית ולא פולשנית, כולל איסכמי אסימפטומטי מחלת לב (CHD). 2. חוסר יעילות של טיפול תרופתי באנגינה פקטוריס. 3. אנגינה לא יציבה, שאינה ניתנת לטיפול תרופתי, המופיעה בחולה עם היסטוריה של אוטם שריר הלב, המלווה בהפרעה בתפקוד החדר השמאלי, יתר לחץ דם עורקי או בצקת ריאות. 4. אנגינה שלאחר אוטם. 5. חוסר יכולת לקבוע את הסיכון לסיבוכים בשיטות לא פולשניות. 6. ניתוח לב פתוח הקרוב בחולים מעל גיל 35. התוויות נגד: חום, פגיעה קשה באיברים פרנכימליים, הפרעות בקצב הלב ובמחזור הדם המוחי, אלרגיות. תחת שליטה של אנגיוגרפיה כלילית, אפקט טיפולי אפשרי - אנגיופלסטיקה. שיטות בדיקת אולטרסאונד של הלב וכלי הדם. EchoCGהיא שיטת הקרינה הנפוצה ביותר לחקר הלב וכלי הדם, בשל נגישותה ותכולת המידע. השילוב של EchoCG ו-Additional CG מאפשר להעריך: - מצב הלב וכלי הדם הגדולים; - מצב של מבנים תוך לבביים; - המודינמיקה תוך לבבית ומרכזית; - תפקוד התכווצות כללי ומקטעי של שריר הלב; - נוכחות של שאנטים תוך-לביים פתולוגיים; - זלוף שריר הלב בעת שימוש בחומרי ניגוד אקו. השימוש בחיישנים טרנס-וושט ואנדוסקולריים מאפשר להרחיב את האינדיקציות לשיטה. אנטומיית אולטרסאונד של הלב. בעת בדיקת הלב, נעשה שימוש במיקומי חיישן סטנדרטיים (איור 4.7): 1. גישה Parasternal – אזור המרחב הבין-צלעי III-V משמאל לעצם החזה. 2. גישה אפיקלית (אפיקלית) - אזור פעימת הקודקוד. 3. גישה תת-קוסטית - האזור תחת תהליך ה-xiphoid. 4. גישה על כוכבית – פוסה צווארית. M-mode משמש להערכת האינדיקטורים העיקריים של אקו לב. המחקר מתבצע מהגישה הפאראסטרנאלית השמאלית לאורך הציר הארוך של הלב, ולאחר מכן מדידה ב-3 מצבים סטנדרטיים (איור 4.8) בגובה פתח אבי העורקים - D, עלוני המסתם המיטרלי - C, מיתרי המסתם המיטרלי - ב. כדי לחקור את אבי העורקים ושסתום אבי העורקים, המיקום שונה מעט בחיישן כך שקוטר שורש אבי העורקים והחתך העולה שלו יהיה מקסימלי. במצב זה, רק שני עלונים של מסתם אבי העורקים מוצגים: הכלילי הימני והלא-כלילי. כאשר הם נפתחים, הם יוצרים תבנית "קופסה" בלומן של אבי העורקים (איור 4.4-D).
|