טקטיקות של בחירת תרופות בחולים עם יתר לחץ דם עורקי ומחלת לב כלילית. מוח: תאונה חולפת של כלי דם מוחיים, שבץ מוחי, אנצפלופתיה יתר לחץ דם זיהומיות ורעילות זיהומיות

^ מאפיינים קליניים עיקריים של משבר יתר לחץ דם

לחץ דם: דיאסטולי בדרך כלל מעל 140 מ"מ כספית.

שינויים בקרקעית העין: שטפי דם, יציאות, נפיחות של הפפילה של עצב הראייה.

שינויים נוירולוגיים: סחרחורת, כאבי ראש, בלבול, נמנום, קהות חושים, בחילות, הקאות, אובדן ראייה, תסמינים מוקדיים (חסר נוירולוגי), אובדן הכרה, תרדמת.

בהתאם לדומיננטיות של תסמינים קליניים מסוימים, לפעמים מבחינים בסוגים של משברים יתר לחץ דם: נוירו-וגטטיבי, בצקתי, עוויתי.

גיבוש אבחנות למחלות מסוימות של מערכת הלב וכלי הדם

מחלה עיקרית:מחלת יתר לחץ דם מדרגה 2, שלב II, סיכון 3. טרשת עורקים של אבי העורקים, עורקי הצוואר.

מקודד אני ^ 10 כיתר לחץ דם חיוני (ראשוני).

מחלה עיקרית:מחלת יתר לחץ דם מדרגה 2, שלב III, סיכון 4. טרשת עורקים של אבי העורקים, עורקים כליליים. סיבוכים: CHF שלב IIA (FC II). מחלה נלווית:המשך של שבץ איסכמי (מרץ 2001)

מקודד אני 11.0 כמו יתר לחץ דם עם נגע ראשוני של הלב עם אי ספיקת לב.

מחלה עיקרית:מחלת יתר לחץ דם מדרגה 2, שלב III, סיכון 4. טרשת עורקים של אבי העורקים, עורקים כליליים. מחלת לב איסכמית. אנגינה פקטוריס, FC P. Postinfarction cardiosclerosis. סיבוכים:מפרצת של החדר השמאלי. CHF שלב IIA (FC II). הידרותורקס צד ימין. נפרוקלרוזיס. אי ספיקת כליות כרונית. מחלה נלווית:דלקת קיבה כרונית.

מקודד אני 13.2 כמו יתר לחץ דם עם נגע ראשוני של הלב והכליות עם אי ספיקת לב ואי ספיקת כליות. אבחנה זו נכונה אם הגורם לאשפוז החולה היה יתר לחץ דם. אם יתר לחץ דם הוא מחלה בסיסית, צורה כזו או אחרת של מחלת לב כלילית מקודדת (ראה להלן).

במקרה של משבר יתר לחץ דם, משתמשים בקודים I11-I13 (בהתאם לנוכחות מעורבות הלב והכליות). קוד על ידייכול להיות רק אם לא מתגלים סימנים של נזק ללב או לכליות.

מכוח האמור לעיל, לא בסדראִבחוּן:

^ מחלה בסיסית:יתר לחץ דם, שלב III. מחלה נלווית:דליות של הגפיים התחתונות.

הטעות העיקרית היא Vהעובדה שהרופא ציין את השלב השלישי של יתר לחץ דם, אשר נקבע בנוכחות מחלה קשורה אחת או יותר, אך הם אינם מצוינים באבחנה. במקרה זה ניתן להשתמש בקוד על ידי,מה שסביר להניח שלא נכון. 38

^ גיבוש אבחנות למחלות מסוימות של מערכת הלב וכלי הדם

יתר לחץ דם עורקי משני (סימפטומטי).

I15 יתר לחץ דם משני

I15.0 יתר לחץ דם רנווסקולרי

I15.1 יתר לחץ דם משני לאחר

נזק לכליות

I15.2 יתר לחץ דם משני לאנדו

הפרעות קריטיות

I15.8 יתר לחץ דם שניוני אחר

I15.9 יתר לחץ דם משני, לא מוגדר

אם יתר לחץ דם עורקי הוא משני, כלומר, זה יכול להיחשב כתסמין של מחלה, אז האבחנה הקלינית נוצרת בהתאם לכללים הקשורים למחלה זו. ICD-10 קודי I 15 משמש במקרה שיתר לחץ דם עורקי כתסמין המוביל קובע את העלויות העיקריות לאבחון ולטיפול בחולה.

דוגמאות לניסוח האבחנה

למטופל, שפנה בקשר ליתר לחץ דם עורקי, הייתה עלייה בקריאטינין בסרום, פרוטאינוריה. ידוע כי הוא סובל מסוכרת מסוג 1 במשך תקופה ארוכה. להלן מספר ניסוחים של אבחנות המתרחשות במצב זה.

^ מחלה בסיסית:סוכרת מסוג 1, שלב הפיצוי. תַסבִּיך:נפרופתיה סוכרתית. יתר לחץ דם עורקי. אי ספיקת כליות כרונית, שלב I

^ מחלה בסיסית:מחלת יתר לחץ דם מדרגה 3, שלב III. סיבוכים:נפרוקלרוזיס. אי ספיקת כליות כרונית, שלב I. מחלה נלווית:סוכרת מסוג 1, שלב הפיצוי.

^ מחלה בסיסית:יתר לחץ דם עורקי, שלב III, על רקע נפרופתיה סוכרתית. תַסבִּיך:אי ספיקת כליות כרונית, שלב I. מחלה נלווית:סוכרת מסוג 1, שלב הפיצוי.

בהתחשב בעובדה שיתר לחץ דם עורקי אצל המטופל קשור לנפרופתיה סוכרתית, סוכרת מפוצה, והאמצעים הרפואיים העיקריים נועדו לתקן לחץ דם גבוה, ימין יהיה טר-

גיבוש אבחנות למחלות מסוימות של מערכת הלב וכלי הדם

גרסה של האבחנה 5. המקרה מקודד I 15.2 כמו יתר לחץ דם משני להפרעות אנדוקריניות, במקרה זה, סוכרת עם נזק לכליות.

האפשרות הראשונה מוטעית, שכן בעת ​​גיבוש אבחנה קלינית הדגש אינו על מצב ספציפי שהיה הסיבה העיקרית לטיפול ולבדיקה, אלא על האטיולוגיה של התסמונת, שבמקרה זה יש לה משמעות פורמלית יחסית. כתוצאה מכך, הקוד ייכלל בסטטיסטיקה EY.האופציה השנייה, להיפך, אינה לוקחת בחשבון כלל את האטיולוגיה של יתר לחץ דם, ולכן היא גם לא נכונה.

^ 2.5. מחלות לב איסכמיות

המונח "מחלת לב איסכמית" הוא מושג קבוצתי.

קוד ICD: I20-I25

I20 אנגינה פקטוריס (אנגינה פקטוריס)

I20.0 אנגינה לא יציבה

הבלוג שלנו

דוגמאות לניסוחים לאבחון של יתר לחץ דם עורקי

- יתר לחץ דם שלב II. דרגת יתר לחץ דם 3. דיסליפידמיה.

- היפרטרופיה של חדר שמאל. סיכון 4 (גבוה מאוד).

- יתר לחץ דם שלב III. דרגת יתר לחץ דם עורקי 2. IHD. אנגינה פקטוריס II FC. סיכון 4 (גבוה מאוד).

V.S.Gasilin, P.S.Grigoriev, O.N.Mushkin, B.A.Blokhin. סיווגים קליניים של כמה מחלות פנימיות ודוגמאות לניסוח אבחנות

OCR: דמיטרי רסטורגב

מקור: http://ollo.norna.ru

מרכז רפואי להנהלת נשיא הפדרציה הרוסית

פוליקליניקה מס' 2 של המרכז המדעי

סיווגים קליניים של כמה מחלות פנימיות ודוגמאות לניסוח אבחון

מבקר: ראש המחלקה לטיפול, המכון הסטומולוגי הרפואי במוסקבה. נ"ד סמשקו, ד"ר מד. מדעים. פרופסור V. S. ZODIONCHENKO.

I. מחלות של מערכת הלב וכלי הדם

1. סיווג של יתר לחץ דם עורקי (AH)

1. לפי רמת לחץ הדם (BP)

1.1. לחץ דם תקין - מתחת ל-140/90 מ"מ rt st

1.2. לחץ דם גבולי - 140-159 / 90-94 מ"מ מאמנות 1.3_יתר לחץ דם ארגריי - 160/95 מ"מ rt. אומנות. וגבוה יותר.

2. לפי אטיולוגיה.

2.1. יתר לחץ דם חיוני או ראשוני (יתר לחץ דם - GB).

2.2. יתר לחץ דם עורקי סימפטומטי

שֶׁל הַכְּלָיוֹת:גלומרולונפריטיס חריפה וכרונית; פיילונפריטיס כרונית; דלקת כליות אינטרסטיציאלית עם גאוט, היפרקלצמיה; גלומרולוסקרוזיס סוכרתי; מחלת כליות פוליציסטית; דלקת עורקים נודולרית ודלקת עורקים תוך-כליתית אחרת; זאבת אדמנתית מערכתית; סקלרודרמה; כליה מצומקת עמילואיד; hypoplasia ומומים מולדים של הכליה; מחלת אורוליתיאזיס; אורופתיה חסימתית; הידרונפרוזיס; נפרופטוזיס; סרטן היפרנפרואיד; פלזמציטומה וכמה ניאופלזמות אחרות; המטומה פרירנלית טראומטית ופציעות כליות אחרות.

Renovascular (vasorenal):דיספלזיה פיברומוסקולרית של עורקי הכליה; אטרוסקלרוזיס של עורקי הכליה; דלקת אבי העורקים לא ספציפית; פקקת ותסחיף של עורקי הכליה; דחיסה של עורקי הכליה מבחוץ (גידולים, הידבקויות, צלקות המטומה).

אנדוקרינית:יותרת הכליה (אלדוסטוניזם ראשוני, אדנומה של קליפת יותרת הכליה, היפרפלזיה דו-צדדית של קליפת יותרת הכליה, מחלת ותסמונת Itsenko-Cushing; היפרפלזיה מולדת של יותרת הכליה, פיאוכרומוציטומה); יותרת המוח (אקרומגליה), בלוטת התריס (תירוטוקסיקוזיס), פארתירואיד (היפרפאראתירואידיזם), תסמונת קרצינואידית.

המודינמי:טרשת עורקים וחותמות אבי העורקים אחרות; קוארטציה של אבי העורקים; אי ספיקת מסתם אבי העורקים; חסימה אטריונו-חדרית מלאה; פיסטולות עורקים: ductus arteriosus פתוח, מפרצת מולדת וטראומטית, מחלת פאג'ט (אוסטיטיס דפורמנס); כשל במחזור הדם; אריתרמיה.

נוירוגני:גידולים, ציסטות, פציעות מוח; איסכמיה כרונית של המוח עם היצרות של עורקי הצוואר והחוליות; דַלֶקֶת הַמוֹחַ; בולברי פוליומיאליטיס.

רעלנות מאוחרת של נשים בהריון.

אקסוגני:הרעלה (עופרת, תליום, קדמיום וכו'); השפעות רפואיות (פרדניזולון וגלוקוקורטיקואידים אחרים; מינרלוקורטיקואידים); אמצעי מניעה; כוויות קשות וכו'.

סיווג של יתר לחץ דם חיוני (יתר לחץ דם חיוני) (401-404)

לפי שלבים: I (פונקציונלי).

II (היפרטרופיה לבבית, שינויים בכלי הדם). III (עמיד לטיפול).

עם נגע ראשוני: לב, כליות, מוח, עיניים.

מחלה היפרטונית

שלב א'סימנים לשינויים במערכת הלב וכלי הדם הנגרמים מיתר לחץ דם בדרך כלל עדיין אינם מזוהים. DD במנוחה נע בין 95 ל-104 מ"מ כספית. אומנות. SD - בתוך 160-179 מ"מ כספית. אומנות. המודינמי ממוצע מ-110 עד 124 מ"מ כספית. אומנות. הלחץ הוא לאבילי. זה משתנה באופן ניכר במהלך היום.

שלב ב'.הוא מאופיין בעלייה משמעותית במספר התלונות בעלות אופי לבבי ונוירוגני. DD במנוחה נע בין 105-114 מ"מ כספית. אומנות.; SD מגיע ל-180-200 מ"מ כספית. אומנות. המודינמי ממוצע - 125-140 מ"מ כספית. אומנות. המאפיין העיקרי המבחין במעבר המחלה לשלב זה הוא היפרטרופיה של חדר שמאל, המאובחן בדרך כלל בשיטה פיזית (ECG, ECHOCG ורנטגן); נשמע צליל II ברור מעל אבי העורקים. שינויים בעורקים של קרקעית הקרקע. כליות:

פרוטאינוריה.

שלב III.נגעים אורגניים חמורים של איברים ומערכות שונות, המלווים בהפרעות תפקודיות מסוימות (כשל במחזור הדם מסוג חדר שמאל, דימום בקליפת המוח, במוח הקטן או בגזע המוח, ברשתית, או אנצפלופתיה יתר לחץ דם). רטינופתיה יתר לחץ דם עם שינויים משמעותיים בקרקעית הקרקע וירידה בראייה. יתר לחץ דם עמיד לטיפול: DD בטווח של 115-129 מ"מ כספית. אומנות. SD - 200-230 מ"מ כספית. אומנות. ומעלה, ההמודינמיקה הממוצעת - 145-190 מ"מ כספית. אומנות. עם התפתחות סיבוכים חמורים (אוטם שריר הלב, שבץ וכדומה), לחץ הדם, בעיקר הסיסטולי, יורד בדרך כלל באופן משמעותי, ולעיתים עד לרמה תקינה ("יתר לחץ דם ללא ראש").

דוגמאות לניסוח האבחנה

1. יתר לחץ דם שלב I.

2. יתר לחץ דם שלב II עם נגע ראשוני של הלב.

הערה:הסיווג של יתר לחץ דם עורקי לוקח בחשבון את המלצות ועדת המומחים של WHO.

2. סיווג של דיסטוניה נוירו-סירקולטורית (NCD) (306)

סוגים קליניים:

1. יתר לחץ דם.

2. היפוטוני.

3. לבבי.

לפי חומרת הזרימה:

1. דרגה קלה - תסמונות כאב וטכיקרדיה מתבטאות בצורה מתונה (עד 100 פעימות לדקה), מתרחשות רק בקשר ללחץ פסיכו-רגשי ופיזי משמעותי. אין משברים בכלי דם. לרוב אין צורך בטיפול תרופתי. יכולת התעסוקה נשמרת.

2. דרגה בינונית - התקף לב הוא מתמשך. טכיקרדיה מתרחשת באופן ספונטני, מגיעה ל-110-120 פעימות לדקה.משברים כלי דם אפשריים. טיפול תרופתי מוחל. יכולת העבודה מופחתת או אובדת זמנית.

3. תואר חמור -תסמונת כאב מתמשכת טכיקרדיה מגיעה ל-130-150 פעימות. תוך דקות מתבטאות הפרעות בדרכי הנשימה. משברים וגטטיביים-וסקולריים תכופים. לעתים קרובות דיכאון נפשי. טיפול תרופתי נחוץ במסגרת בית חולים. יכולת העבודה פוחתת בחדות ואובדת זמנית.

הערה: דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית (VVD) מאופיינת בשילוב של הפרעות וגטטיביות בגוף ומצוינת באבחון קליני מפורט לאחר המחלה הבסיסית (פתולוגיה של איברים פנימיים, בלוטות אנדוקריניות, מערכת העצבים וכו'), אשר עשויה להיות גורם אטיולוגי בהתרחשות של הפרעות אוטונומיות .

דוגמאות לניסוח האבחנה

1. דיסטוניה נוירו-סירקולטורית מסוג היפרטוני, בדרגת חומרה בינונית.

2. שיא. דיסטוניה וגטטיבית-וסקולרית עם משברים סימפטיים-אדרנליים נדירים.

3. סיווג של מחלת לב כלילית (CHD) (410-414,418)

אַנגִינָה:

1. אנגינה פקטוריס:

1.1. פעם ראשונה אנגינה פקטוריס.

1.2. אנגינה במאמץ יציבה עם אינדיקציה למעמד התפקוד של המטופל מ-I עד IV.

1.3. אנגינה פקטוריס פרוגרסיבית.

1.4. אנגינה ספונטנית (vasospastic, מיוחד, וריאנט, Prinzmetal).

2. ניוון שריר הלב מוקדי חריף.

3. אוטם שריר הלב:

3.1. מוקד גדול (טרנסמורלי) - ראשוני, חוזר (תאריך).

3.2. מוקד קטן - ראשוני, חוזר (תאריך).

4. קרדיווסקלרוזיס מוקדית לאחר אוטם.

5. הפרה של קצב הלב (מציין את הצורה).

6. אי ספיקת לב (מציין את הצורה והשלב).

7. צורה ללא כאבים של מחלת עורקים כליליים.

8. מוות כלילי פתאומי.

הערה: הסיווג של מחלת לב כלילית לוקח בחשבון את המלצות ועדת המומחים של ארגון הבריאות העולמי.

מחלקה פונקציונלית של אנגינה יציבה בהתאם ליכולת לבצע פעילות גופנית

אני בכיתההמטופל סובל היטב פעילות גופנית רגילה. התקפות של סטנוקרדיה מתרחשות רק עם עומסים בעצימות גבוהה. UM - 600 ק"ג ומעלה.

מחלקה P- התקפי אנגינה מתרחשים כאשר הולכים על מקום שטוח במרחק של יותר מ-500 מ', כאשר מטפסים יותר מקומה אחת. הסבירות להתקף אנגינה עולה כאשר הולכים במזג אוויר קר, נגד הרוח, עם עוררות רגשית, או בשעות הראשונות לאחר ההתעוררות. YuM - 450-600 ק"ג.

שיעור SHהגבלה חמורה של פעילות גופנית רגילה. התקפות מתרחשות בהליכה בקצב רגיל על קרקע ישרה במרחק של 100-500 מ', בעת טיפוס לקומה 1 עלולים להתרחש התקפים נדירים של אנגינה במנוחה. YuM - 300-450 ק"ג.

מחלקה IV- אנגינה פקטוריס מתרחשת עם מאמץ גופני קטן, כאשר הולכים על מקום ישר במרחק של פחות מ 100 מ 'התרחשות של התקפי אנגינה במנוחה אופיינית. יומ - 150 ק"ג או לא בוצע.

הערה:הסיווג של המחלקות התפקודיות של אנגינה פקטוריס יציבה נערך תוך התחשבות בהמלצות של איגוד הלב הקנדי.

מוות כלילי פתאומי- מוות בנוכחות עדים אירע באופן מיידי או תוך 6 שעות מתחילת התקף לב.

אנגינה פקטוריס הופעת חדשה- משך עד חודש מרגע ההופעה.

אנגינה יציבה- משך יותר מחודש.

אנגינה מתקדמת- עלייה בתדירות, בחומרה ובמשך ההתקפים בתגובה לעומס הרגיל עבור מטופל זה, ירידה ביעילות הניטרוגליצרין; שינויים בא.ק.ג עשויים להופיע.

אנגינה פקטוריס ספונטנית (מיוחדת).- התקפות מתרחשות במהלך כיסוח, קשה יותר להגיב לניטרוגליצרין, ניתן לשלב עם אנגינה פקטוריס.

קרדיווסקלרוזיס לאחר אוטם- ממוקם לא לפני חודשיים לאחר תחילת אוטם שריר הלב.

הפרעת קצב הלב(מציין את הצורה, השלב).

אִי סְפִיקַת הַלֵב(המציין את הצורה, השלב) - ממוקם לאחר קרדיווסקלרוזיס לאחר אוטם.

דוגמאות לניסוח האבחנה

1. IHD. פעם ראשונה אנגינה פקטוריס.

2. IHD. אנגינה פקטוריס ו(או) מנוחה, FC - IV, קרדיווסקלרוזיס מפוזר, אקסטרסיסטולה חדרית. אבל.

3. IHD. אנגינה וסוספסטית.

4. IHD. אוטם שריר הלב טרנס-מורלי באזור הדופן האחורית של החדר השמאלי (תאריך), קרדיווסקלרוזיס, פרפור פרוזדורים, צורה טכיסיסטולית, HIIA.

5. IHD. אנגינה פקטוריס, FC-III, קרדיוסקלרוזיס לאחר אוטם (תאריך), חסימה של בלוק הענף השמאלי. NIIB.

4. סיווג שריר הלב (422) (לפי N. R. Paleev, 1991)

1. מדבק ומדבק-רעיל.

1.1. ויראלי (שפעת, זיהום קוקסאקי, פוליומיאליטיס וכו').

1.2. חיידקים (דיפתריה, קדחת ארגמן, שחפת, קדחת טיפוס).

1.3. Spirochetosis (עגבת, לפטוספירוזיס, חום חוזר).

1.4. ריקטסיאל (טיפוס, חום 0).

1.6. פטרייתי (אקטינומיקוזיס, קנדידה, קוקסידיואומיקוסיס, אספרגילוזיס).

2. אלרגי (חיסוני):אידיופתי (סוג אברמוב-פידלר), תרופתי, סרום, תזונתי, עם מחלות רקמת חיבור מערכתיות (זאבת אדמנתית מערכתית, סקלרודרמה), עם אסטמה של הסימפונות, תסמונת ליאל, תסמונת Goodpasture, כוויות, השתלה.

3. רעיל-אלרגי:תירוטוקסי, אורמי, אלכוהולי.

דוגמא לאבחון

1. דלקת שריר הלב לאחר שפעת זיהומית-רעילה.

5. סיווג ניוון שריר הלב (429) (לפי N. R. Paleev, 1991)

לפי המאפיינים האטיולוגיים.

1. אנמי.

2. אנדוקרינית ודיסמטבולית.

3. רעיל.

4. אלכוהוליסט.

5. מתח יתר.

6. מחלות תורשתיות ומשפחתיות (ניוון שרירים, אטקסיה של פרדריק).

7. מזון.

8. עם פציעות סגורות בחזה, חשיפה לרעידות, קרינה וכו').

דוגמאות לניסוח האבחנה

1. ניוון שריר הלב של בלוטת התריס עם תוצאה בקרדיוסקלרוזיס, פרפור פרוזדורים, שלב Np B.

2. שיא. ניוון שריר הלב. חוץ-סיסטולה חדרית.

3. ניוון שריר הלב אלכוהולי, פרפור פרוזדורים, שלב Hsh.

6. סיווג קרדיומיופתיה (425) (WHO, 1983)

1. מורחבת (עומדת).

2. היפרטרופית.

3. מגביל (מצמצם)

הערה:קרדיומיופתיות צריכות לכלול נגעים בשריר הלב שאינם דלקתיים או טרשתיים באופיים (לא קשורים לתהליך ראומטי, דלקת שריר הלב, מחלת עורקים כליליים, cor pulmonale, יתר לחץ דם במחזור הדם הסיסטמי או הריאתי).

דוגמא לאבחון

1. קרדיומיופתיה מורחבת. פרפור פרוזדורים. NpB.

7. סיווג הפרעות קצב והולכה (427)

1. הפרות של הפונקציה של צומת הסינוס.

1.1. טכיקרדיה סינוס.

1.2. סינוס ברדיקרדיה.

1.3. הפרעת קצב סינוס.

1.4. עצירת צומת הסינוס.

1.5. הגירה של קוצב על-חדרי.

1.6. תסמונת סינוס חולה.

2. דחפים ומקצבים חוץ רחמיים.

2.1. מקצבים מחיבור a-y.

2.2. קצב אידיו-חדרי.

2.3. Extrasystole.

2.3.1. סינוס extrasystoles.

2.3.2. אקסטרסיסטולים פרוזדורים.

2.3.3. Extrasystoles מחיבור a-y.

2.3.4. אקסטרסיסטולים חוזרים.

2.3.5. Extrasystoles מהצרור של His (גזע).

2.3.6. אקסטרסיסטולים על-חדריים עם קומפלקס OK8 חריג.

2.3.7. חסימה של extrasystoles supraventricular.

2.3.8. extra-systoles חדריות. 2.4. טכיקרדיה אקטופית:

2.4.1. טכיקרדיה פרוקסימלית פרוזדורית.

2.4.2. טכיקרדיה מחיבורי a-y עם עירור בו-זמנית של הפרוזדורים והחדרים או עם עירור קודם של החדרים.

2.4.3. טכיקרדיה התקפית של חדר ימין או חדר שמאל.

3. הפרות של הולכת דחף (חסימה).

3.1. חסימה סינאטריאלית (מצור SA).

3.1.1. חסימת SA לא מלאה עם תקופות Wenckebach (דרגה II, סוג I).

3.1.2. חסימת SA לא מלאה ללא תקופות Wenckebach (סוג II תואר II).

3.2. האטה בהולכה פרוזדורית (חסימה פרוזדורית לא מלאה):

3.2.1. חסימה בין-אטריאלית מלאה.

3.3. חסימה א-י לא מלאה של מדרגה 1 (האטה בהולכה א-י).

3.4. חסימה א-י בדרגה II (Mobitz type I) עם תקופות של Samoilov-va-Wenckebach.

3.5. חסימה a-y II-דרגה (Mobitz סוג II).

3.6. חסימה א-י לא מלאה, מתקדמת, דרגה גבוהה 2:1, 3:1.4:1.5:1.

3.7. השלם חסימה א-י של תואר III.

3.8. השלם חסימה א-י עם הגירה של קוצב הלב בחדרים.

3.9. תופעת פרידריך.

3.10. הפרה של הולכה תוך-חדרית.

3.11. חסימה מוחלטת של רגל ימין של צרור שלו.

3.12. חסימה לא מלאה של רגל ימין של צרור שלו.

5. פאראסיסטולה.

5.1. פראסיסטולה ברדיקרדיה חדרית.

5.2. Parasystoles מצומת a-y.

5.3. פרזיסטולה פרוזדורית.

6. דיסוציאציות אטריו-חדריות.

6.1. דיסוציאציה א-י לא מלאה.

6.2. דיסוציאציה מלאה א-י (איזוריתמית).

7. רפרוף והבהוב (פרפור) של הפרוזדורים והחדרים.

7.1. צורה ברדיסיסטולית של פרפור פרוזדורים.

7.2. צורה נורמוזיסטולית של פרפור פרוזדורים.

7.3. צורה טכיסיסטולית של פרפור פרוזדורים.

7.4. צורה התקפית של פרפור פרוזדורים.

7.5. רפרוף של הבטן.

7.6. פרפור חדרים.

7.7. אסיסטולה חדרית.

הערה: בסיווג של הפרעות קצב והולכה, נלקחות בחשבון המלצות WHO.

8. סיווג של אנדוקרדיטיס זיהומית (IE) (421)

1. אנדוקרדיטיס ספטית חריפה (המתעוררת כסיבוך של אלח דם - כירורגית, גינקולוגית, אורולוגית, קריפטוגנית, וכן סיבוך של זריקות, מניפולציות אבחנתיות פולשניות).

2. אנדוקרדיטיס ספטית (זיהומית) תת-חריפה (עקב נוכחות של תוך לבבי או סמוך למוקדי זיהום העורקים המובילים לספטיקמיה חוזרת, תסחיף.

3. אנדוקרדיטיס ספטי ממושכת (הנגרמת על ידי סטרפטוקוקוס נגיף או זנים קרובים אליו, עם היעדר גרורות מוגלתיות, דומיננטיות של ביטויים אימונופתולוגיים)

הערות:בהתאם למצב הקודם של מנגנון השסתום, כל IE מחולקים לשתי קבוצות:

- ראשוני, הנובע על שסתומים ללא שינוי.

- משני, המתרחש על שסתומים שהשתנו מקרים של המחלה הנמשכים עד חודשיים. הכוונה לאקוטית על פני תקופה זו - ל- IE subacute.

קריטריונים קליניים ומעבדתיים לפעילות אנדוקרדיטיס זיהומית

פוביה מיתר לחץ דם מדרגה 1 ("קלה"
AG); סיכון בינוני: מעשן; כולסטרול פלזמה
7.0 ממול/ליטר.

מחלת יתר לחץ דם מדרגה 2
rennaya AG); סיכון גבוה: היפרטרופיה של שמאל
חדר, אנגיופתיה של כלי רשתית.

מחלת יתר לחץ דם בדרגה 3 (קשה
נביחות AH) סיכון גבוה מאוד: איסכמי חולף
התקפות מוח צנועות; IHD, אנגינה פקטוריס 3 f.cl.

יתר לחץ דם סיסטולי מבודד 2
מעלות; סיכון גבוה: היפרטרופיה של חדר שמאל
ka, סוכרת מסוג 2, פיצוי.

בנוסחת האבחון הקלינית רצוי לכלול גורמי סיכון עצמאיים שיש למטופל.

מצבו הפסיכולוגי של המטופל, הערכת טיפולוגיה של האישיות הם פרמטרים חשובים הקובעים בניית תכנית שיקום פרטנית המתאימה למערכת המוטיבציה של המטופל.

אבחון חברתי קובע את מאפייני העלות של התערבות במהלך הטבעי של המחלה.

יתר לחץ דם עורקי משני

יתר לחץ דם סיסטולודיאסטולי:

קוארקטציה של אבי העורקים.מבנה גוף של חולים -
אתלטי עם גפיים תחתונות חלשות. יינג
פעימה אינטנסיבית של העורקים הצווארים והתת-שפתיים
riy, פעימה של אבי העורקים בחריץ הצווארי. BP ב-ru
kah 200/100 מ"מ כספית. אמנות, על הרגליים לא נקבע. wto
טון נחיל מעל אבי העורקים צליל, מעל הקודקוד, במערכת ההפעלה
קצב הלב מושמע סיסטולי מחוספס
רעש רמז. א.ק.ג: תסמונת היפרטרופיה של ג'לי שמאל
בַּת. בצילומי רנטגן - הלב של קון אבי העורקים
דמויות, מורחבות ומוזזות לימין אאור
ta, ריבית של הצלעות. להבהרת המיקום והביטוי
קוארקטציות אלה דורשות אאורטוגרפיה. כאשר מתחת
ראייה לקוארקטציה של אבי העורקים (אם המטופל מסכים
לניתוח) ייעוץ של כלי דם
מְנַתֵחַ.

אתה יכול לחשוב על יתר לחץ דם עורקי משני כאשר:

התפתחות יתר לחץ דם אצל צעירים (מתחת לגיל 30) ו
יתר לחץ דם גבוה אצל אנשים מעל גיל 60;

יתר לחץ דם עמיד לטיפול;

יתר לחץ דם ממאיר גבוה;

סימנים קליניים שאינם מתאימים לכלל
קריטריונים מקובלים ליתר לחץ דם.

פיאוכרומוציטומה.קל יותר לתאר
נוסטיק הוא אופציה כאשר חולים עם תוצאה
אבל לחץ דם תקין גורם לסימפתטי-אדרנל
משברים עם כאב ראש, קוצר נשימה, הקאות, טהייקר
שלשולים, כאבי בטן, הטלת שתן תכופה
לאכול. משך המשבר הוא 10-30 דקות. בְּמַהֲלָך
משבר מגביר את לחץ הדם ל-300/150 מ"מ כספית. אמנות, t ° גוף -
למספרי חום, לויקוציטוזיס נקבע עד
10-13x10 9 /ליטר, ריכוז הגלוקוז ב
דָם. האפשרות השנייה היא סימפטו-אדרנל קרי
נ.ב. על רקע יתר לחץ דם עורקי קבוע.

אם יש חשד ל- pheochromocytoma או pheochromoblastoma, יש להפנות את המטופל לאנדוקרינולוג. בדיקת אולטרסאונד מגלה צל מוגדל של בלוטת יותרת הכליה. אם המטופל מסכים לניתוח, לא נכללת גרורות לריאות, לכבד, למוח, לעצמות (אם יש חשד ל-pheochromoblastoma). אם לא נכללים סימנים כאלה, הטיפול הוא כירורגי.

היפרקורטיזוליזםמאובחן על בסיס
סימנים קליניים - שילובים של עורקים
יתר לחץ דם עם השמנת יתר ספציפית (lu
פנים סגולות-ציאנוטיות
לחיים, שקיעת שומן על הצוואר, פלג הגוף העליון
שצ'ה, כתפיים, בטן עם שוקיים דקות ואמה
אני). העור מתדלדל. באזורי הכסל,
ירכיים, בבתי השחי, פסי ניוון
צבע אדום-סגול. אוסטאופורוזיס אינו נדיר
תפקוד לקוי של איברי המין, סוכרת
לְהִתְעַרֵב. התמיינות של האדרנל הראשוני
צורות של היפרקורטיזוליזם (תסמונת Itsenko-Cushing)
ומחלת Itsenko-Cushing (אדנומה בזופילית
pophysis) מתבצעת במרפאות אנדוקרינולוגיות

מחלה היפרטונית

קה. כדי לזהות גידול יותרת המוח, נלקחות צילומי רנטגן של האוכף הטורקי. זיהוי של גידול של בלוטות יותרת הכליה אפשרי באמצעות אולטרסאונד, סינטיגרפיה, טומוגרפיה ממוחשבת. שיטת הטיפול נבחרת על ידי מומחה.

דיפיפיטויטריות של צעירים בגיל ההתבגרות
(תסמונת היפותלמית של גיל ההתבגרות).
קריטריונים: קומה גבוהה, השמנת יתר Cushingoid-
סוג, פיזי ומינית מוקדמת
מערבולת, סטריות ורודות, הפרעות מחזור
תפקודים, גינקומסטיה, רגישות לחץ דם עם שיפוע
גדל לדמויות גבוליות, vegeta
משברים פעילים.

היפראלדוסטרוניזם ראשוני(תִסמוֹנֶת
קונה). שילוב אופייני של יתר לחץ דם עורקי
zii עם חולשת שרירים, לפעמים מגיע
דרגת שיתוק של הגפיים התחתונות, שיתוק
סטזיה, עוויתות, פוליאוריה, פולידיפסיה, ניק-
טוריה. שיטות ההקרנה הן מחקר
אלקטרוליטים בדם (היפוקלמיה, היפר-
נטרמיה, היפרקליוריה). אולטרסאונד
ביצוע מגלה עלייה בצל של בלוטת יותרת הכליה.
בירור האבחון וקביעת הטקטיקה היא משימה
אנדוקרינולוג.

יתר לחץ דם רנווסקולרימאפיין
עם מספר גבוה של לחץ דם דיאסטולי בחולים
מופיע מתחת לגיל 40 כאשר היצרות עורק הכליה
עקב דיספלזיה פיברומוסקולרית,
lykh - היצרות טרשת עורקים של עורקי הכליה
טריום. אוסקולציה של אבי העורקים הבטן ו
הסניפים שלה. חפש תדירות גבוהה
רעש באפיגסטריום 2-3 ס"מ מעל הטבור, כמו גם על
רמה זו מימין ומשמאל לקו החציוני
וטה.

בירור האבחנה מתבצע במרפאות כירורגיות מיוחדות. לאורטורנוגרפיה יש את הרזולוציה הגבוהה ביותר.

היפרנפרומהבצורה טיפוסית
מאופיין על ידי מאקרו ומיקרוהמטוריה, חום,
חולשה כללית, עלייה ב-ESR למספרים גבוהים,
אריתרוציטוזיס, יתר לחץ דם עורקי, palpi
כליה מעורערת. כדי להבהיר את האבחנה, השתמש
שיטות אולטרסאונד, תוך ורידי ורט
פיילוגרפיה רוגרדית, אנגיוגרפיה כלייתית. פ
לפני הפניית מטופל להתייעצות ו
טיפול על ידי אונקולוג, יש צורך לוודא
היעדר גרורות. הלוקה השכיח ביותר
תמוגה גרורות - עמוד שדרה, ריאות, כבד,
מוֹחַ.

פיילונפריטיס כרונית.לטיפול בפיאלונפריטיס
זה מאופיין בתסמונת אסתנית, כאבים כואבים
בגב התחתון, פוליאוריה, נוקטוריה, פולקיוריה. לא על ידי
איבד את ערכו האבחוני, מבחן אלמיידה
Nechiporenko (שתן בריא אינו מכיל יותר
יותר מ-1.5x10 b/l של אריתרוציטים, 3.0x10 6/l של לויקוציטים).
בדיקת שטרנהיימר-מלבין ("לוקוציטים חיוורים
אתה" בשתן) חיובי לא רק עם
pyelonephritis, כשינוי במורפולוגיה

לויקוציטים לא נגרמים מהתהליך הדלקתי עצמו, אלא מהאוסמולריות הנמוכה של השתן. יש לייחס חשיבות רבה לחיפוש מתמשך אחר בקטריוריה. כמות החיידקים העולה על 100 אלף חיידקים ב-1 מ"ל שתן נחשבת לפתולוגית. האופי החד-צדדי של הנגע מאומת באמצעות פיאלוגרפיה תוך ורידית (דפורמציה של הגביע, הרחבת האגן, היצרות של הצוואר). אותה שיטה, כמו גם בדיקת אולטרסאונד של הכליות, מסייעת לאבחון נפרוליתיאזיס, חריגות בכליות וכו', המאפשרת לאמת את הפיאלונפריטיס המשנית. שיטת הרנוגרפיה של איזוטופים שומרת על ערך מסוים להבהרת החד-צדדיות של הנגע. יתר לחץ דם עורקי בפיאלונפריטיס אינו נובע בהכרח מהאחרון; שתי המחלות שכיחות מאוד באוכלוסיה, לעתים קרובות בשילוב. אפשר "לקשור" ישירות יתר לחץ דם לפיאלונפריטיס כאשר יתר לחץ דם מסונכרן עם כליה מקומטת פיילונפרית.

גלומרולונפריטיס מפוזר כרוני.
קיומה של צורה "היפרטונית" של זה
סבל שנוי במחלוקת (E.M. Tareev). לעתים קרובות יותר זה כן
פרטוניה עם פרוטאינוריה נמוכה
קי - איבר מטרה). יתר לחץ דם עורקי ב
גלומרולונפריטיס כרונית בדרך כלל "הולכת יד
יד ביד עם אי ספיקת כליות כרונית,
כליה מצומקת משני.

גלומרולוסקלרוזיס סוכרתי.מאפיינים
נגרמת על ידי פרוטאינוריה, cylindruria, arterial
לַחַץ יֶתֶר. בשילוב עם סוכרת
תסמינים מפורטים של קשיי אבחון
הכחשה בדרך כלל לא מתרחשת. לעתים קרובות יש א
אפילו פתולוגיה: סוכרת + יתר לחץ דם
מחלה רפואית, סוכרת + renovascular
יתר לחץ דם, סוכרת עם טרשת גלומרולו
+ פיילונפריטיס כרונית. הפרשנות של הפתולוגיה ב
מקרים אלה נקבעים במידה רבה על ידי זהירות
אנמנזה שנאספה בקפידה של המחלה, בקפדנות
בדיקה גופנית מוצלחת,
שיטות סקר (משקעי שתן, אולטרה
בדיקה קולית של הכליות וכו').

רעלת הריון.יתר לחץ דם עורקי בהריון
nyh עשוי להיות סימפטום של היפר קודם
מחלת טוניק, גלומרולונפריטיס כרונית
ודלקת פיילונפריטיס כרונית. על גסטוזה להלן
לדבר במקרים שבהם זה קדם-מורבידי ניאו-
מופיע רקע עמוס בטרימסטר 2-3
תסמונות יתר לחץ דם, בצקתיות, שתן. טא
כמה מקרים של קשיים באבחנה המבדלת
טיק עם יתר לחץ דם הוא בדרך כלל לא
לָשִׂים.

אריתרמיה.כאבי ראש, סחרחורת,
טינטון, ראייה מטושטשת, כאבי לב
tsa, מראה "שפע". לחץ דם מוגבר
באדם מבוגר עם פנים אדומות-כחלחלות,
רשת כלי דם מורחבת על האף, הלחיים, עם
עודף משקל מפתה להתייחס אליו כאל

קרדיולוגיה אמבולטורית

סימן ליתר לחץ דם. נראה כי אבחנה זו אמינה אפילו יותר עם הופעת משברים בכלי דם מוחיים, שבץ חוזר ונשנה. ניתן להימנע משגיאת אבחון לאחר מינימום בדיקה נוספת. עם אריתרמיה, מספר אריתרוציטים גדל, המוגלובין גבוה, ESR מואט, מספר הלויקוציטים וטסיות הדם ב-1 ליטר דם גדל.

יתר לחץ דם סיסטולי מבודד

טרשת עורקים של אבי העורקיםמאפיין קשישים.
תסמינים קליניים נקבעים על ידי טרשת עורקים
נגע רוטי של הכלים העיקריים של
דיג (כאבי ראש, הפרעות נזלת ו
וכו.). מאופיין במבטא ושינוי בגוון ה-2
גוונים בהקרנה של אבי העורקים, "דחיסה" של הצל של אבי העורקים,
לפי נתוני רנטגן.

אי ספיקה של מסתם אבי העורקים, דיפרנציאל
זפק רעיל מטושטשעם תופעות שמתבטאות
תירוטוקסיקוזיס יש קליני טיפוסי
בּוֹץ.

למפרצת עורקית ורידיתמאפיין של
היסטוריה רלוונטית.

ברידיאריתמיה, ברדיקרדיה חמורהלו
בוגו בראשית ממשיך לעתים קרובות עם גבוה מבודד
יתר לחץ דם סיסטולי עקב
תפוקה סיסטולית גדולה. דיאסטולי
BP בדרך כלל נמוך עקב רפלקס הרחבת כלי הדם עם
אזורי רפלקס אבי העורקים והקרוטידים.

תסמונת של יתר לחץ דם עורקי ממאיר

לדברי ג.ג. ארבידזה, מאובחן על בסיס קריטריונים מוגדרים. אלה כוללים לחץ דם גבוה (220/130 מ"מ כספית ומעלה), נגעים חמורים בקרקעית העין כגון נוירורטינופתיה, שטפי דם ויציאות ברשתית; שינויים אורגניים בכליות, לעתים קרובות בשילוב עם אי ספיקה תפקודית. תסמונת יתר לחץ דם ממאיר מבוססת לרוב על שילוב של שתי מחלות או יותר; יתר לחץ דם renovascular ו pyelonephritis או glomerulonephritis כרוני, pheochromocytoma ו- glomerulonephritis כרוני, glomerulo-and pyelonephritis כרוני, glomerulonephritis כרוני ונפרופתיה סוכרתית. אבחון של שילובי מחלות אלו אפשרי עם נטילת היסטוריה יסודית, מחקר מעבדתי מפורט (משקעי שתן, בקטריוריה וכו'), אולטרסאונד, רנטגן, אנגיוגרפיה. במקרים מסוימים, אימות של אופי הנזק לכליות פרנכימלי אפשרי לאחר ביופסיית ניקור.

ניהול מטופל

מטרת הטיפול:אזהרה או להיפך

התפתחות של נזק לאיברי מטרה, מוות בטרם עת עקב שבץ מוחי, אוטם שריר הלב, שמירה על איכות החיים של המטופל. משימות:

הקלה בתנאי חירום;

יצירת במטופל מערכת של מוטיבציות עבורך
השלמת תוכניות טיפול (מספיק
גיבוש, הכללת המלצות בסולם
ערכי המטופל)

פיתוח ויישום אמצעים שאינם תרופתיים
פגיעת כף הרגל;

פיתוח ויישום שיטות תרופות
טיפול נועה.

תקני טיפול:

תוקף מדעי;

סְבִירוּת;

לחץ הדם יורד למספרים שאינם נמוכים מ-125/85 מ"מ כספית. אומנות.
כדי למנוע ירידה במחלות הכליליות והמוחיות
זִלוּף.

משברים של יתר לחץ דם

משבר יתר לחץ דם - מצב של עלייה פתאומית באופן אינדיבידואלי בלחץ הדם, המלווה בהופעה או החמרה של תסמינים צמחיים, מוחיים, לבביים הקיימים בעבר (V.P. Pomerantsev; N.N. Kryukov).

מִיוּן.לפי פתוגנזה: neurovegetative, מים-מלח, אנצפלופתי. לפי לוקליזציה:מוחי, לבבי, מוכלל. לפי סוג המודינמיקה:היפר-, eu-, היפוקינטי. לפי כוח המשיכה:קל, בינוני, כבד.

במשבר נוירוווגטטיבי, די-
תסמינים אנצפלו-וגטטיביים. התחל בחוץ
zapnoe, ללא מבשרים, המרפאה מאפיינת
כאב ראש חזק ופועם
סחרחורת, "זבובים" מהבהבים מול העיניים
מי, כאב בלב, דפיקות לב, דר
zhu, תחושה של ידיים ורגליים קרות, לפעמים בלי
פחד טהור. דופק מתוח, מהיר.
לחץ הדם גדל בחדות, יותר בגלל מספרי הסיסטולה
cal. קולות הלב חזקים, מבטא של הטון השני
על אבי העורקים. משך המשבר הוא 3-6 שעות.

משברי מים-מלח שכיחים יותר אצל נשים
חולים עם יתר לחץ דם יציב מתפתחים בהתאם
כל הזמן, זורם עם תלונות על כבדות בראש,
כאב ראש עמום, צלצולים באוזניים, ראייה מטושטשת
לא ושמיעה, לפעמים בחילות והקאות. החולים חיוורים

מחלה היפרטונית

אנחנו רדומים ואדישים. הדופק לרוב איטי יותר. נתוני הדיאסטולה ולחץ הדם עלו בעיקר. סוג זה של משבר קודמת בדרך כלל על ידי ירידה בשתן, הופעת פסוסטיות של הפנים והידיים. משך המשבר הוא עד 5-6 ימים.

גרסה אנצפלופתית של פגישת המשבר
משמש בחולים עם יתר לחץ דם עם תסמונת
רום של יתר לחץ דם ממאיר, ממשיך עם
אובדן הכרה, טוניק וקלוני
כבישים, תסמינים נוירולוגיים מוקדים
בצורה של paresthesia, חולשה בחלקים הדיסטליים
גפיים, hemiparesis חולף, הפרעות
ראייה, הפרעות זיכרון. עם זרימה ממושכת
משברים כאלה, חולים מפתחים בצקת מוחית, אבא
דימום רנכימטי או תת-עכבישי
nie, תרדמת מוחית, ובמקרים מסוימים - חד
ירידה בשתן, קריאטינימיה, אורמיה.

חולים רבים עם משבר יתר לחץ דם
מחלה, לא ניתן לזהות קריטריונים ברורים לה
על המשבר הצומח או מלח מים. לאחר מכן
צריך להיות מוגבל להערכה של בעיקר
תסמונת קלינית: מוֹחִיעם אנגיוס-
הפרעות פסטיות ו/או סיבולת לב ריאה-
ללכת.הערכת חומרת התסמינים הללו
נותן עילה לייחס משבר יתר לחץ דם
איזו מחלה בחולה מסויים למוחית
mu, לבבי, כללי (מעורב).

שיקול הדעת על סוג ההפרעות המודינמיות נעשה על פי נתוני אקו לב, ריוגרפיה טטרפולרית.

קריטריונים לחומרת המשבר נקבעים לפי חומרת התסמינים, הפיכותו ועיתוי ההקלה. בטיפול רפואי ראשוני, חיוני להעריך מיד את חומרת המשבר. לאבחון מהירחלוקה מתאימה של משברים לשני סוגים לפי R. Fergusson (1991):

משברים מהסוג הראשון טומנים בחובם סיכון לסכנת חיים
נזק לאיברי המטרה: אנצפלופיה
tiya עם כאב ראש חד, ירידה בראייה
ניה, פרכוסים; ערעור יציבות של אנגינה פקטוריס,
אי ספיקת לב חריפה של חדר שמאל
דיוק, הפרעות קצב מסכנות חיים; אוליגו-
ria, hypercreatininemia חולפת.

משברים מהסוג השני אינם נושאים בסכנת חיים
נזק מסוכן לאיברי מטרה: ראשים
כאב, סחרחורת ללא ליקוי ראייה
nia, התקפים, נוירולוגיים מוחיים
תסמינים; קרדיאלגיה, בינונית
קוצר נשימה נשית.

בידוד של שני סוגי משברים מסייע לרופא בבחירת הטקטיקה לניהול החולה: בדחיפות, תוך 30-60 דקות, הפחתת לחץ דם במשבר מסוג 1 או מתן טיפול חירום במשבר מסוג 2 (הפחתת דם לחץ תוך 4-12 שעות).

IN מבנה האבחון הקלינימשבר של יתר לחץ דם תופס את מקומו של סיבוך של המחלה הבסיסית:

מחלה מדרגה 1, יתר עורקי קל

מתח. תַסבִּיך. משבר יתר לחץ דם (תאריך, שעה), נוירוווגטטיבי, מהלך קל.

מחלה חבויה. יתר לחץ דם בו
מחלה מדרגה 2, עורקית בינונית
gi
משבר (תאריך, שעה), מוחי, אמצע
פַּח.

מחלה חבויה. יתר לחץ דם בו
מחלה בדרגה 3, gi עורקי גבוה
פרטנציה. תַסבִּיך. יתר לחץ דם
משבר (תאריך, שעה), אנצפלופתי, חמור
זרימה איטית.

מחלה חבויה. יתר לחץ דם בו
מחלה מדרגה 2, gi עורקי גבוה
פרטנציה. תַסבִּיך. יתר לחץ דם
משבר מסוג 1 לפי פרגוסון (תאריך, שעה,
דקה), אי ספיקת חדר שמאל חריפה
ness.

טיפול בחולה עם משברי יתר לחץ דם

אינדיקציות ליישום תוכנית חירום להפחתת לחץ דם במשבר מסוג 1 לפי פרגוסון(M.S. Kushakovsky): אנצפלופתיה יתר לחץ דם, שבץ מוחי, מפרצת באבי העורקים לנתח, אי ספיקת לב חריפה, אוטם שריר הלב ותסמונת טרום אוטם, משבר פיאוכרומוציטומה, משבר גמילה מקלונידין, משבר סוכרת עם אנגיורטינופתיה חמורה; הלחץ יורד תוך שעה ב-25-30% מהמקור, בדרך כלל לא נמוך מ-160/110-100 מ"מ כספית. אומנות.

ההשפעה של הרחבת כלי דם היקפית מבוקרת מהירה ניתנת על ידי עירוי טפטוף תוך ורידי של נתרן ניטרופרוסיד במינון של 30-50 מ"ג ב-250-500 מ"ל של תמיסת גלוקוז 5%; מתן תוך ורידי של בולוס דיאזוקסיד במינון של 100-300 מ"ג; טפטוף תוך ורידי של arfon-da במינון של 250 מ"ג לכל 250 מ"ל של תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית; החדרה איטית לווריד של 0.3-0.5-0.75 מ"ל של תמיסת פנטמין 5% ב-20 מ"ל תמיסת גלוקוז 5%. הארכה של השפעת hypotensive מושגת על ידי מתן תוך ורידי או תוך שרירי של 40-80 מ"ג של furosemide.

תוכנית פרגוסון סוג 2 משבר בעצימות בינוניתנועד להפחית את לחץ הדם תוך 4-8 שעות. הוא משמש ברוב החולים עם משברים מוחיים, לבביים, כלליים ביתר לחץ דם בשלב 2. לחץ הדם צריך להיות מופחת ב-25-30% מהרמה ההתחלתית. תרופות דרך הפה: ניטרוגליצרין מתחת ללשון במינון 0.5 מ"ג, קלונידין מתחת ללשון במינון 0.15 מ"ג, קורינפאר מתחת ללשון במינון התחלתי של 10-20 מ"ג. במידת הצורך, ניתן לתת כל שעה קלונידין או קורינפאר באותו מינון עד שיורד לחץ הדם. ניטרוגליצרין תת לשוני, במידת הצורך, שוב לאחר 10-15 דקות. Furosemide 40 מ"ג דרך הפה עם מים חמים.

קרדיולוגיה אמבולטורית

ניתן להשתמש בקפטופריל במינון של 25 מ"ג, אובזי-דן במינון של 40 מ"ג מתחת ללשון, טבליות ניטרוגליצרין מתחת ללשון.

מתן פרנטרלי של תרופות מסומן במקרים חמורים יותר. נעשה שימוש במתן איטי תוך ורידי של 1-2 מ"ל מתמיסת 0.01% של קלונידין ב-20 מ"ל של תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית; rausedil במינון של 0.5-2 מ"ג של תמיסה 1% לשריר; 6-12 מ"ל של תמיסה 0.5% של דיבזול לווריד בצורה טהורה או בשילוב עם 20-100 מ"ג של פורוסמיד.

עם קריטריונים ברורים משבר נוירו-וגטטיביבטיפול נעשה שימוש בתרופות אדרנוליטיות של פעולה מרכזית, נוירולפטיקה, נוגדי עוויתות. האפשרויות הבאות לעצירת משבר כזה אפשריות: הזרקה לווריד או תוך שרירית של 1 מ"ל של תמיסה של 0.01% של קלונידין; הזרקה תוך שרירית של 1 מ"ל מתמיסה 0.1% של ראסדיל (לא בשימוש בטיפול קודם בחוסמי β עקב הסיכון לפתח ברדיקרדיה, תת לחץ דם); הזרקה תוך שרירית של 1-1.5 מ"ל של דרופידול, אשר לא רק מורידה את לחץ הדם, אלא גם מקלה על תסמינים הכואבים למטופל (צמרמורות, רעד, פחד, בחילה); מתן משולב של דיבזול ודרופידול. ניתן להחליף את דרופרידול בפיררוקסן (1-2 מ"ל של תמיסה 1.5%), רלניום (2-4 מ"ל של תמיסה 0.05%).

תרופות בסיסיות בטיפול משבר מים-מלחהם משתנים מהירי פעולה, תרופות אדרנוליטיות. פורוזמיד מוזרק לווריד או לשריר במינון של 40-80 מ"ג, במידת הצורך, בשילוב עם מתן תוך ורידי של 1-1.5 מ"ל של תמיסה 0.01% של קלונידין או 3-5 מ"ל של תמיסת דיבזול 1% באיזוטוני. תמיסת נתרן כלורי. עם כאבי ראש מתמשכים, עומס עבודה, ירידה בראייה, 10 מ"ל של תמיסה 25% של מגנזיום גופרתי מוזרק לשריר.

אם משבר יתר לחץ דם קשור להפרעות קצבאו מתקדם על רקע אנגינה פקטוריס, עדיף להתחיל טיפול במתן תוך ורידי של obzidan במינון של 1-2-5 מ"ג ב-15-20 מ"ל של תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית. עם טכיקרדיה, הטיפול מתחיל במתן תוך ורידי או תוך שרירי של rausedil.

תכונות של טיפול במשברים בקשישים.הטקטיקות של הורדת לחץ דם מהירה משמשת לעתים רחוקות, בעיקר באי ספיקת חדר שמאל חריפה, אם אין אינדיקציות אנמנסטיות לאוטם שריר הלב ושבץ מוחי. לאחר כניסת תרופות להורדת לחץ דם, יש צורך להקפיד על מנוחה במיטה במשך 2-3 שעות.אם יש איום לפתח בצקת ריאות, תרופות להורדת לחץ דם משולבות עם droperidol, furosemide. אם המשבר ממשיך ללא סיבוכים, ניתן להסתדר עם הזרקה איטית של 6-12 מ"ל של תמיסת דיבזול 0.5% לווריד. עם טכיקרדיה, עוררות, קשישים צריכים להזריק ראסדיל לווריד או לשריר. משברים של יתר לחץ דם בקשישים משולבים לעתים קרובות

עם הפרעות חולפות של זרימת הדם המוחית (תסמונות vertebrobasilar, carotid). במקרים כאלה, Cavinton מוזרק לווריד במינון של 2 מ"ג (4 מ"ל) ב-250-300 מ"ל של תמיסת נתרן כלוריד איזוטונית. מתן איטי תוך ורידי של אמינופילין בשילוב עם גליקוזידים לבביים מקובל. No-shpa, Papaverine hydrochloride גורמים ל"תופעת גניבה" באזורים איסכמיים במוח, ולכן מתן שלהם במקרה של הפרעות במחזור הדם המוחי הוא התווית נגד.

אינדיקציות לאשפוז דחוף(מ.ס. קושקובסקי): משבר חמור והשפעה מועטה של ​​חומרים תרופתיים בהם השתמש הרופא; עלייה חוזרת ונשנית בלחץ הדם זמן קצר לאחר ההקלה על המשבר; אי ספיקה חריפה של חדר שמאל; ערעור יציבות של אנגינה פקטוריס; התרחשות של הפרעות קצב וחסימות לב; תסמינים של אנצפלופתיה.

קניתי את המשבר יש למנוע הישנות.אם הטיפול הקודם היה יעיל, יש לחדש אותו; אם לא, יש לבחור אפשרות טיפול חדשה.

תקופות ממוצעות של נכות זמניתעם וריאנט נוירו-וגטטיבי של משבר - 5-7 ימים, עם וריאנט מים-מלח - 9-12 ימים, עם וריאנט אנצפלופתי - עד 18-21 ימים. עם משבר לבבי, מוחי, כללי עם מהלך קל, יכולת העבודה משוחזרת תוך 3-7 ימים, עם משבר בינוני - תוך 7-9 ימים, עם אחד חמור - 9-16 ימים.

מניעת משברים של יתר לחץ דם.ישנם חולים המפתחים משברים כתוצאה ממצבים טראומטיים, מטאוטרופיזם, חוסר איזון הורמונלי בגיל המעבר. משברים בחולים אלה הופכים נדירים יותר באופן משמעותי לאחר מינוי של תרופות הרגעה קטנות, תרופות הרגעה. עדיף לא לרשום תרופות אנטי פסיכוטיות לחולים מבוגרים ללא אינדיקציות ישירות (E.V. Erina). יחד עם טיפול הרגעה, תרופות של פעולה מטבולית (מינאלון, nootropics) משמשים. תרופות הרגעה ניתנות במחזורים של 1.5-2 חודשים, תרופות הרגעה כמו קוואטר, דלקת חוליות ספונדיליטיס, מרתח ולריאן, תועלת - למשך 3-4 החודשים הבאים. תרופות מטבוליות נקבעות במחזורים של 1.5-2 חודשים. עם הפסקות למשך 2-3 שבועות.

למניעת משברים הקשורים לחבלות; במקרה של מתח קדם וסתי או הנובע בתקופת גיל המעבר הפתולוגי, רצוי להשתמש בתרופות אנטי אלדוסטרון ומשתנים. 3-4 ימים לפני ההידרדרות החזויה של המצב, ורושפירון נקבע למשך 4-6 ימים במינון של 25-50 מ"ג 3 פעמים ביום. טיפול כזה מתבצע מדי חודש במשך 1-2 שנים. ניתן להשיג השפעה טובה על ידי רישום משתנים חוסכי אשלגן כמו טריאמפורה באותה שיטה, אך פעם אחת בבוקר (טבלה 1-2).

בקבוצה אחרת של חולים, משברים מתפתחים כתגובה לאיסכמיה מוחית חולפת במחלה כרונית

מחלה היפרטונית

אי ספיקה מוחית כלי דם ממקור טרשת עורקים, עם מנת יתר של תרופות להורדת לחץ דם, תת לחץ דם אורתוסטטי. E.V. ארינה הצליחה להשיג ירידה במשברים בחולים כאלה על ידי רישום קפאין, קורדיאמין, אדונזיד או לנטוזיד במחצית הראשונה של היום. בטיפול זה ירד תת לחץ דם אורתוסטטי בבוקר, בוטלו תנודות גדולות בלחץ הדם המערכתי, שאינן רצויות בטרשת עורקים מוחית.

ארגון הטיפול

אינדיקציות לאשפוז חירום במחלקה הקרדיולוגית.תסמונת של יתר לחץ דם עורקי ממאיר עם סיבוכים (כשל משקפיים חריף בצד שמאל, שטפי דם תוך עיניים, שבץ מוחי). סיבוכים מסכני חיים של יתר לחץ דם מדרגה 3. משברים יתר לחץ דם מהסוג הראשון לפי פרגוסון.

אינדיקציות לאשפוז מתוכנן.אשפוז חד פעמי להחרגת יתר לחץ דם עורקי משני (מחקרים אבחוניים שאי אפשר או לא מעשיים לערוך בפוליקליניקה). יתר לחץ דם עם מהלך משבר, החמרות תכופות לבחירת טיפול הולם.

רוב חולי יתר לחץ דם מתחילים ומסיימים את הטיפול במרפאה.

טיפול מתוכנן

מידע לחולה ולמשפחתו:

יתר לחץ דם היא מחלה
סימפטום חדש שלו הוא עלייה ב-ar
לחץ והזמן שנוצר
מוח, לב, כליות. עורק תקין
לחץ לא גבוה מ-140/90 מ"מ כספית. אומנות.

רק מחצית מהאנשים עם אומנות מוגבהת
לחץ אמיתי יודע שהם חולים, ושלהם
לא כולם מטופלים באופן שיטתי.

יתר לחץ דם לא מטופל הוא מסוכן
סיבוכים, שהעיקרי שבהם הוא אוטם מוחי
סבל ואוטם שריר הלב.

תכונות האישיות של המטופל: גירוי
עזות, רוגז, עקשנות, "מוגזם
עצמאות" - דחיית עצות של אחרים
יום, כולל ורופאים. המטופל חייב להיות מודע
החולשות של האישיות שלך, התייחס אליהם כאל קריטי
צ'סקי, קח את המלצות הרופא לביצוע.

המטופל צריך להיות מודע לזמין
ובני משפחתו גורמי סיכון ליתר לחץ דם
ומחלה איסכמית. זה עישון, עודף
משקל גוף, מתח פסיכו-רגשי, נמוך
אורח חיים גבוה, רמות כולסטרול גבוהות
טרינה. ניתן להפחית את גורמי הסיכון הללו באמצעות
בעזרת רופא.

חשוב במיוחד הוא תיקון של גורמים משתנים
גורמי סיכון אם יש למטופל ולחבריו

10. דניסוב

משפחות של גורמים כגון שבץ מוחי, אוטם שריר הלב, סוכרת (תלוי באינסולין); ממין זכר; גיל מתקדם, גיל המעבר פיזיולוגי או כירורגי (אחרי ניתוח) בנשים.

יש צורך בתיקון גורמי סיכון לא רק
כבר סובל מיתר לחץ דם, אבל גם חבר
אותנו המשפחות. אלו תוכניות ראשוניות משפחתיות.
פילקס וחינוך, ערוך על ידי רופא.

אתה צריך לדעת כמה אינדיקטורים של הנורמה, אשר
מי צריך לשאוף ל:

משקל גוף לפי מדד הקומקום:

משקל גוף בק"ג

(גובה ב-m) 2

בנורמה 24-26 ק"ג/מ"ר, עודף משקל נחשב עם מדד;> 29 ק"ג/מ"ר;

רמת כולסטרול בפלזמה: רצוי
<200 мг/дл (<5,17 ммоль/л), пограничный
200-240 מ"ג/ד"ל (5.17-6.18 ממול/ליטר), מוגבר
ny >240 מ"ג/ד"ל (>6.21 ממול/ליטר);

רמת כולסטרול ליפופרוטאין נמוכה
איזו צפיפות, בהתאמה<130 мг/дл
(<3,36 ммоль/л); 130-160 мг/дл (3,36-
4.11 ממול/ליטר); >160 מ"ג/ד"ל (>4.13 ממול/ליטר);

רמת הגלוקוז בדם אינה גבוהה מ-5.6
mmol/l;

רמת חומצת השתן בדם אינה גבוהה יותר
0.24 ממול/ליטר.

טיפים למטופל ולמשפחתו:

שינה מספקת נחשבת לפחות 7-8 שעות ביום;
התעריף האישי שלך עשוי להיות גבוה יותר, עד
9-10 בערב

משקל הגוף צריך להיות קרוב לאידיאלי
נועה. כדי לעשות זאת, תכולת הקלוריות היומית של המזון צריכה
על, בהתאם למשקל הגוף ולאופי העבודה
אתה, נע בין 1500 ל-2000 קלוריות צְרִיכָה
חלבון - 1 גרם / ק"ג משקל גוף ליום, פחמימות - עד 50 גרם ליום,
שומן - עד 80 גרם ליום. רצוי לנהל יומן
לא. מומלץ מאוד לחולה להימנע
מנות שומניות ומתוקות, תנו עדיפות
ירקות, פירות, דגנים ולחם מלא
שְׁחִיקָה.

יש להגביל את צריכת המלח - 5-7 גרם ליום.
אל תמליח את האוכל שלך. החלף מלח באחר
חומרים המשפרים את טעם האוכל (רטבים, קטנים
כמות מסוימת של פלפל, חומץ וכו').

הגדל את צריכת האשלגן שלך (יש הרבה מזה בעולם)
פירות חיים, ירקות, משמשים מיובשים, תפוחי אדמה אפויים).
היחס KVNa + עובר לכיוון K + at
תזונה צמחונית בעיקרה.

להפסיק או להגביל את העישון

הגבל צריכת אלכוהול - 30 מ"ל ליום
במונחים של אתנול מוחלט. אלכוהול חזק
משקאות ניי עדיף להחליף אדום יבש
יינות עם אנטי-טרשת עורקים
פעילות. מינונים מותרים של אלכוהול ליום
קי: 720 מ"ל בירה, 300 מ"ל יין, 60 מ"ל וויסקי. נשים
מינון הסנטר הוא פי 2 פחות.

קרדיולוגיה אמבולטורית

עם היפודינמיה (עבודה בישיבה 5 שעות ביום,
פעילות גופנית שעה/שבוע) - רגילה
אימון גופני לפחות 4 פעמים בשבוע. לְאוֹרֶך
30-45 דקות עדיף אינדי
עומסים מקובלים מבחינה ויזואלית עבור המטופל:
הליכה, טניס, רכיבה על אופניים, הליכה
סקי, גינון. בזמן מאמץ גופני
קצב הלב לא אמור לעלות
יותר מ-20-30 בדקה אחת.

לחץ פסיכו-רגשי בעבודה
ובחיי היומיום נשלטת על ידי אורח החיים הנכון
לא זה ולא זה. יש להגביל את שעות העבודה
לחצים ביום ובבית, הימנעו ממשמרות לילה,
נסיעות עסקים.

אימון אוטוגני מתבצע שלוש פעמים ביום באחת התנוחות:

"קוגל על ​​דרושקי" - יושבים על כיסא, דוחפים
כורע, ידיים על ירכיים, ידיים
נגיד, הגוף מוטה קדימה, לא נוגע
משענת כיסא שיה, עיניים עצומות;

שוכב בכיסא, ראש על משענת הראש;

שוכב על הספה. היציבה הכי נוחה לפני
הולך לישון.

נשימה קצבית, שאיפה דרך האף, נשיפה דרך הפה.

L.V. שפק בדק בהצלחה שתי גרסאות של טקסטים לאימון אוטוגני. משך המפגש - 10-15 דקות.

טקסט לאימון אוטוגני סוג מרגיע.כל שרירי הפנים רפויים, הנשמה קלילה, טובה, באזור הלב נעים, רגוע. נרגעתי כמו משטח מראה של אגם.

כל מרכזי העצבים של המוח וחוט השדרה השולטים בלב שלי פועלים בהתמדה, כלי הדם התרחבו באופן שווה לכל אורכם, לחץ הדם ירד, ויש זרימה חופשית לחלוטין בגוף שלי. כל שרירי הגוף נרגעו עמוקות, התארכו, נעשו רכים, ראשי התמלא באור אור נעים.

היציבות הפנימית של עבודת הלב שלי מתגברת בהתמדה, הרצון שלי מתחזק, הסיבולת של מערכת העצבים שלי גדלה מדי יום. אניאני מאמין שלמרות ההשפעות המזיקות של מזג האוויר והאקלים, כל צרות במשפחה ובעבודה, אשמור על דופק קצבי ולחץ דם תקין. אני לא מפקפק בזה בכלל. במהלך כל הזמן העתידי שאני יכול לדמיין, אהיה בריא וחזק. יש לי רצון חזק ואופי חזק, יש לי שליטה בלתי מוגבלת בהתנהגות ובתפקוד הלב שלי, אז אני תמיד אשמור על לחץ דם תקין.

טקסט לאימון אוטוגני מסוג מגרה.עכשיו אני מתנתק לחלוטין מהעולם החיצון ומתמקד בחיי הגוף שלי. האורגניזם מגייס את כל כוחותיו לביצוע מדויק של כל מה שאגיד על עצמי. כל כלי הדם מכותרת הראש ועד האצבעות והבהונות פתוחים לחלוטין לכל אורכם. יש זרימת דם חופשית לחלוטין בראשי, הראש שלי בהיר, קל, כמו חסר משקל, תאי המוח מתמלאים יותר ויותר באנרגיית החיים. כל יום המוח שולט יותר ויותר בהתמדה בעבודת הלב וברמת לחץ הדם, כך שבריאותי משתפרת, אני הופך לאדם עליז ועליז, תמיד יש לי לחץ דם תקין ודופק קצבי קבוע. אני מאמין שהיציבות הפנימית של מרכזי העצבים השולטים בעבודת הלב וכלי הדם חזקה פי כמה מההשפעות המזיקות של הטבע, האקלים וחוסר היושר האנושי. לכן אני עוברת את כל תלאות החיים, הטינה, העלבונות, ושומרת ללא עוררין על לחץ דם תקין ובריאות מצוינת. הלב שלי מזרים דם בכל הגוף וממלא אותי באנרגיית חיים חדשה. היציבות של עבודת הלב גוברת כל הזמן. הגוף שלי מגייס את כל המאגרים הבלתי מוגבלים שלו כדי לשמור על רמה תקינה של לחץ דם.

כשיוצאים מהמפגש, קח נשימה עמוקה, לגימה, נשיפה ארוכה.

עישון, שימוש לרעה באלכוהול לעתים קרובות
משני לדי פסיכו-רגשי
מתח משפחתי. עם מאבק שיטתי במצוקה
כך שהמטופל בדרך כלל מפחית את כמות העישון
סיגריות מעושנות צורכות פחות אלכוהול. אם
זה לא קרה, אתה צריך לנצל את ההזדמנות
טיפול פסיכולוגי, דיקור סיני. בהכי
במקרים חמורים תיתכן התייעצות עם נרקולוג.

אם יש בני נוער במשפחה עם גורמי סיכון
ka מחלות לב וכלי דם (אינדקס מסה
גוף >25, כולסטרול פלזמה >220 מ"ג/ד"ל, טריגליצרידים
קריאות >210 מ"ג/ד"ל, נתוני לחץ דם "גבוה נורמלי"), לא
אירועים לא תרופתיים מפורטים
להתפשט עליהם. זהו מדד משפחתי חשוב.
מניעת יתר לחץ דם.

החולה ובני משפחתו חייבים
שיטה למדידת לחץ דם, להיות מסוגל לנהל יומן לחץ דם עם
תיקון מספרים בשעות הבוקר המוקדמות, אחר הצהריים, ב
שָׁחוֹר.

אם החולה מקבל תרופות להורדת לחץ דם
ראטה, עליו להיות מודע לצפוי
השפעה, שינויים ברווחה ובאיכות החיים
במהלך הטיפול, תופעות לוואי אפשריות ו
דרכים לחסל אותם.

מחלה היפרטונית

נשים עם יתר לחץ דם
חדש, אתה צריך להפסיק לקחת קונטרול אוראלי
אמצעי מניעה.

גברים צעירים העוסקים בספורט לא צריכים להיות מרושעים
השתמש בתוספי תזונה "כדי להצטבר
מסת שריר לא תכלול את השימוש באנבוליים
סטרואידים קל.

טיפול תרופתי ליתר לחץ דם

משתנים.הן נחשבות לתרופות קו ראשון בטיפול בחולים עם יתר לחץ דם עורקי. משתנים מסירים יוני Na+ מדופן העורקים, מפחיתים את נפיחותם, מפחיתים את רגישות העורקים להשפעות לחץ, מגבירים את פעילות מערכת ה-kinin-kallik-rhein נוגדת לחץ הדם על ידי הגברת הסינתזה של פרוסטגלנדינים בכליות. בעת שימוש במשתנים, נפח הדם במחזור ותפוקת הלב פוחת.

השפעות מטבוליות שליליות של משתנים: היפוקלמיה, היפר-אוריצמיה, פגיעה בסבילות לפחמימות, עלייה ברמות הדם של חלקי ליפופרוטאין אתרוגניים. מכיוון שההשפעות המטבוליות קשורות למינון, לא רצוי לרשום היפותיאזיד מדי יום במינון העולה על 25 מ"ג ליום. יש צורך בתיקון של היפוקלמיה אפשרית עם תכשירי אשלגן או מינוי של שילובים של היפותיאזיד עם triamterene (triampur). כדי לחזות את ההשפעה היורדנית של hypothiazide, נעשה שימוש בבדיקה עם furosemide (I.K. Shkhvatsabaya). מדי יום במשך 3 ימים, 1-2 טבליות נקבעות. furosemide (40-80 מ"ג). אם לחץ הדם ירד באופן משמעותי עם עלייה מתונה בשתן, יש לציין טיפול בהיפותיאזידים; אם השתן גדל פי 1.5-2, ולחץ הדם ירד בצורה לא מהימנה, ההשפעה היורדנית של משתנים אינה סבירה, טיפול מונותרפי עם משתנים כמעט ולא מתאים. יש לזכור כי ההשפעה המלאה של תת לחץ דם של משתני תיאזיד מתפתחת לאחר 3 שבועות.

במידת האפשר, יש להעדיף היפותיאזיד על פני התרופה היקרה יותר, אך לא פחות יעילה "indapamide" (אריפון), שאין לה השפעות מטבוליות שליליות.השפעת הלחץ הדם המלא של תרופה זו נצפית לאחר 3-4 שבועות של שימוש.

המאפיינים העיקריים של משתנים המשמשים במרפאות חוץ מוצגים בטבלה 27.

דרישות לתרופות להורדת לחץ דם:

הפחתת תמותה ותחלואה ב
לימודי תפקידים;

שיפור איכות החיים;

. יעילות במונותרפיה;

מינימום תופעות לוואי;

האפשרות לקחת פעם אחת ביום;

חוסר פסאודו סובלנות עקב
שימור של Na + יוני ומים, להגדיל את הנפח של
נוזל תאי המוביל ליתר לחץ דם;

חוסר השפעה של המנה הראשונה, האפשרות של
מינון בורון במשך 2-3 ימים;

השפעת הפעולה נובעת בעיקר מההפחתה ב
התנגדות ולא ירידה בקצב הלב
פְּלִיטָה;

זוֹל.

חוסמי β.ההשפעה של ירידה בלחץ הדם נובעת מירידה בתפוקת הלב, עיכוב של הרפלקס מ-baroreceptors וירידה בהפרשת רנין.

ההשפעה היורדנית של חוסמי β מתפתחת בהדרגה, במשך 3-4 שבועות, קשורה ישירות למינון שנבחר בנפרד.

חוסמי β הם התווית נגד בלוק לב, ברדיקרדיה, מחלות חסימת סימפונות, אי ספיקת לב חמורה, טרשת עורקים של עורקים היקפיים.

תופעות לוואי: חולשה, כאבי ראש, פריחות בעור, היפוגליקמיה, הפרעות בצואה, דיכאון.

יש להפסיק את הטיפול בחוסמי β בהדרגה במשך שבועיים כדי למנוע תסמיני גמילה.

המבטיחים ביותר הם חוסמי β-סלקטיביים (אטנולול), במיוחד ממושכים (כגון betaxolol) ובעלי תכונות מרחיבות כלי דם (ביסופרולול).

המאפיינים העיקריים של חוסמי β מופיעים בטבלה 27.

חוסמים של קולטנים א-ו-β-אדרנרגיים.ההשפעה האינו- וכרונוטרופית השלילית נובעת מחסימה של קולטני β-אדרנרגיים, קולטנים אדרנרגיים מרחיבים כלי דם. הקבוצה הפרמקולוגית מיוצגת על ידי שתי תרופות: labetolol ו-proxodolol, מבטיחה ליתר לחץ דם עם משברים, מתאימות לטיפול ארוך טווח.

תרופות הן התווית נגד חסימת לב, אי ספיקת לב חמורה. תופעות הלוואי מעטות. המאפיינים העיקריים של חוסמי דו ערכיים - ראה טבלה 27.

אנטגוניסטים לסידן. ההכנות של קבוצת nifedipine מבינות את ההשפעה של hypotensive בעיקר באמצעות מנגנוני arteriolodilation.

תכשירים מקבוצת verapamil נותנים השפעות המודינמיות הדומות לאלו של חוסמי β.

תרופות מקבוצת הדילטאזם משלבות את התכונות של נגזרות ניפדיפין ו-verapamil. מאפיינים של אנטגוניסטים העיקריים לסידן מוצגים בטבלה 27.

קרדיולוגיה אמבולטורית

בהיעדר סיבה ברורה לעלייה בלחץ הדם (למעט האופי המשני של יתר לחץ דם), נקבעת האבחנה של "יתר לחץ דם" עם כל ההבהרות (גורמי סיכון, מעורבות של איברי מטרה, קשורים מצבים קליניים, מידת הסיכון).

כאשר מזהים את הגורם המדויק לעלייה בלחץ הדם (BP), המחלה (לדוגמה, "גלומרולונפריטיס כרונית") מוצבת במקום הראשון, ולאחר מכן "יתר לחץ דם עורקי סימפטומטי" או "יתר לחץ דם עורקי סימפטומטי", המציין את מידת חומרתה והמעורבות של איברי המטרה.

יש להדגיש כי עלייה בלחץ הדם (BP) בקשישים אינה מעידה על אופי סימפטומטי של יתר לחץ דם, אלא אם כן מזוהה סיבה מדויקת (למשל, טרשת עורקים של עורקי הכליה). האבחנה של "יתר לחץ דם טרשתי סימפטומטי" פסולה בהיעדר עובדות מוכחות (לפרטים נוספים ראה פרק "יתר לחץ דם עורקי בקשישים" במונוגרפיה של א.ס. גליאביץ' "יתר לחץ דם עורקי אינדיבידואלי". קאזאן, 2002).

ניסוחים משוערים של אבחנות של יתר לחץ דם עורקי:

יתר לחץ דם שלב II. דרגה 3. דיסליפידמיה. היפרטרופיה של חדר שמאל. סיכון 3 (גבוה).
- יתר לחץ דם שלב III. דרגה 2. IHD: מחלקת תפקודי אנגינה פקטוריס II. סיכון 4 (גבוה מאוד).
- יתר לחץ דם שלב II. דרגה 2. טרשת עורקים של עורקי הצוואר. סיכון 3 (גבוה).
- יתר לחץ דם שלב III. דרגה 1. מחיקת טרשת עורקים של כלי הגפיים התחתונים. צליעה לסירוגין. סיכון 4 (גבוה מאוד).
- יתר לחץ דם שלב I. דרגה 1. סוכרת, סוג 2. סיכון 3 (גבוה).
- IHD: אנגינה פקטוריס III FC. Cardiosclerosis לאחר אוטם (אוטם שריר הלב בשנת 2002). יתר לחץ דם שלב III. דרגה 1. CHF שלב 2, II FC. סיכון 4 (גבוה מאוד).

סרטון חינוכי על סיווג יתר לחץ דם עורקי

במקרה של בעיות בצפייה, הורד את הסרטון מהעמודתוכן הנושא "יתר לחץ דם עורקי ויתר לחץ דם.":

© שימוש בחומרי האתר רק בהסכמה עם ההנהלה.

יתר לחץ דם (AH) היא אחת המחלות השכיחות ביותר של מערכת הלב וכלי הדם, אשר, לפי נתונים משוערים בלבד, פוגעת בשליש מתושבי העולם. עד גיל 60-65, ליותר ממחצית מהאוכלוסייה יש אבחנה של יתר לחץ דם. המחלה מכונה "הרוצח השקט", מכיוון שסימניה עשויים להיעדר לאורך זמן, בעוד ששינויים בדפנות כלי הדם מתחילים כבר בשלב הא-סימפטומטי, ומגדילים מאוד את הסיכון לתאונות כלי דם.

בספרות המערבית נקראת המחלה. מומחים מקומיים אימצו את הנוסח הזה, אם כי גם "יתר לחץ דם" וגם "יתר לחץ דם" עדיין בשימוש נפוץ.

תשומת לב רבה לבעיה של יתר לחץ דם עורקי נגרמת לא כל כך על ידי הביטויים הקליניים שלה אלא על ידי סיבוכים בצורה של הפרעות חריפות בכלי הדם במוח, הלב והכליות. מניעתם היא המשימה העיקרית של הטיפול שמטרתו לשמור על מספרים תקינים.

נקודה חשובה היא זיהוי גורמי סיכון שונים,כמו גם הבהרת תפקידם בהתקדמות המחלה. היחס בין דרגת יתר לחץ הדם לגורמי הסיכון הקיימים מוצג באבחון, דבר המפשט את הערכת מצבו ופרוגנוזה של המטופל.

עבור רוב המטופלים, המספרים באבחון אחרי "AH" אינם אומרים דבר, למרות שברור ש ככל שמדד התואר והסיכון גבוה יותר, כך הפרוגנוזה גרועה יותר והפתולוגיה חמורה יותר.במאמר זה ננסה להבין כיצד ומדוע נקבעת דרגה כזו או אחרת של יתר לחץ דם ומה עומד בבסיס קביעת הסיכון לסיבוכים.

גורמים וגורמי סיכון ליתר לחץ דם

הגורמים ליתר לחץ דם עורקי הם רבים. Gov צועקים אוי אנחנו ואנו מתכוונים למקרה כאשר אין מחלה קודמת ספציפית או פתולוגיה של האיברים הפנימיים. במילים אחרות, יתר לחץ דם כזה מתרחש מעצמו, ומערב איברים אחרים בתהליך הפתולוגי. יתר לחץ דם ראשוני מהווה יותר מ-90% מהמקרים של יתר לחץ דם כרוני.

הגורם העיקרי ל-AH ראשוני נחשב למתח ועומס פסיכו-רגשי, התורמים לשיבוש המנגנונים המרכזיים של ויסות הלחץ במוח, ואז מנגנונים הומוראליים סובלים, איברי מטרה (כליות, לב, רשתית) מעורבים.

השלב השלישי של יתר לחץ דם מתרחש עם פתולוגיה קשורה, כלומר, קשורה ליתר לחץ דם. מבין המחלות הנלוות, החשובות ביותר לפרוגנוזה הן שבץ מוחי, התקף לב ונפרופתיה עקב סוכרת, אי ספיקת כליות, רטינופתיה (פגיעה ברשתית) עקב יתר לחץ דם.

אז, הקורא כנראה מבין איך אפילו אחד יכול לקבוע באופן עצמאי את מידת ה-GB. זה לא קשה, רק למדוד את הלחץ. לאחר מכן, אתה יכול לחשוב על נוכחותם של גורמי סיכון מסוימים, לקחת בחשבון גיל, מין, פרמטרים מעבדתיים, נתוני א.ק.ג, אולטרסאונד וכו'. באופן כללי, כל מה שרשום לעיל.

למשל, אצל חולה הלחץ מתאים ליתר לחץ דם דרגה 1, אבל במקביל הוא עבר אירוע מוחי, כלומר הסיכון יהיה מקסימלי - 4, גם אם שבץ הוא הבעיה היחידה מלבד יתר לחץ דם. אם הלחץ מתאים לדרגה הראשונה או השנייה, ובין גורמי הסיכון, עישון וגיל ניתן לציין רק על רקע בריאות טובה למדי, הסיכון יהיה בינוני - GB 1 כף. (2 כפות), סיכון 2.

למען הבהירות, הבנת מה המשמעות של אינדיקטור הסיכון באבחון, אתה יכול לסכם הכל בטבלה קטנה. על ידי קביעת התואר שלך ו"ספירת" הגורמים המפורטים לעיל, תוכל לקבוע את הסיכון לתאונות כלי דם וסיבוכים של יתר לחץ דם עבור מטופל מסוים. המספר 1 פירושו סיכון נמוך, 2 - בינוני, 3 - גבוה, 4 - סיכון גבוה מאוד לסיבוכים.

סיכון נמוך פירושו שהסבירות לתאונות כלי דם היא לא יותר מ-15%, בינונית - עד 20%, סיכון גבוה מצביע על התפתחות סיבוכים בשליש מהחולים מקבוצה זו, בסיכון גבוה מאוד, יותר מ-30% מהחולים רגישים לסיבוכים.

ביטויים וסיבוכים של GB

ביטויים של יתר לחץ דם נקבעים לפי שלב המחלה. בתקופה הפרה-קלינית החולה מרגיש טוב, ורק האינדיקטורים של הטונומטר מדברים על מחלה מתפתחת.

ככל שהשינויים בכלי הדם והלב מתקדמים, מופיעים התסמינים בצורה של כאב ראש, חולשה, ירידה בביצועים, סחרחורת תקופתית, תסמיני ראייה בצורה של ירידה בחדות הראייה. כל הסימנים הללו אינם מתבטאים במהלך יציב של פתולוגיה, אך בזמן ההתפתחות המרפאה הופכת בהירה יותר:

• חזק ;
• רעש, צלצולים בראש או באוזניים;
• כהה בעיניים;
• כאב באזור הלב;
• היפרמיה של הפנים;
• התרגשות ותחושת פחד.

משברים יתר לחץ דם מעוררים מצבים טראומטיים, עבודה יתר, מתח, שתיית קפה ומשקאות אלכוהוליים, ולכן חולים עם אבחנה מבוססת כבר צריכים להימנע מהשפעות כאלה. על רקע משבר יתר לחץ דם, הסבירות לסיבוכים עולה בחדות, כולל מסכני חיים:

1. דימום או אוטם מוחי;
2. אנצפלופתיה חריפה יתר לחץ דם, אולי עם בצקת מוחית;
3. בצקת ריאות;
4. אי ספיקת כליות חריפה;
5. התקף לב.

איך מודדים לחץ נכון?

אם יש סיבה לחשוד בלחץ דם גבוה, אז הדבר הראשון שמומחה יעשה הוא למדוד אותו. עד לאחרונה, האמינו שמספרי לחץ הדם יכולים להיות שונים בדרך כלל על ידיים שונות, אבל, כפי שהראה בפועל, אפילו הבדל של 10 מ"מ כספית. אומנות. עלול להתרחש עקב הפתולוגיה של כלי היקפי, לכן יש להתייחס בזהירות ללחצים שונים על הידיים הימנית והשמאלית.

כדי לקבל את הנתונים המהימנים ביותר, מומלץ למדוד את הלחץ שלוש פעמים על כל זרוע עם מרווחי זמן קטנים, ולתקן כל תוצאה שהתקבלה. הנכונים ביותר ברוב החולים הם הערכים הנמוכים ביותר שהושגו, אולם במקרים מסוימים, ממדידה למדידה, הלחץ עולה, מה שלא תמיד מדבר לטובת יתר לחץ דם.

מבחר גדול וזמינות של מכשירים למדידת לחץ מאפשרים לשלוט בו במגוון רחב של אנשים בבית. בדרך כלל, לחולים עם יתר לחץ דם יש טונומטר בבית, בהישג יד, כך שאם הם מרגישים יותר גרוע, הם יכולים מיד למדוד לחץ דם. עם זאת, יש לציין כי תנודות אפשריות גם אצל אנשים בריאים לחלוטין ללא יתר לחץ דם, לכן אין להתייחס לעודף בודד מהנורמה כמחלה, וכדי לאבחן יתר לחץ דם יש למדוד לחץ ברמות שונות. פעמים, בתנאים שונים ושוב ושוב.

בעת אבחון יתר לחץ דם, מספרי לחץ דם, נתוני אלקטרוקרדיוגרפיה ותוצאות ההשמעה של הלב נחשבים בסיסיים. בעת האזנה, ניתן לקבוע רעש, הגברה של צלילים, הפרעות קצב. , החל מהשלב השני, יראה סימני לחץ בצד שמאל של הלב.

טיפול ביתר לחץ דם

לתיקון לחץ דם גבוה פותחו משטרי טיפול הכוללים תרופות מקבוצות שונות ומנגנוני פעולה שונים. שֶׁלָהֶם השילוב והמינון נבחרים על ידי הרופא בנפרדתוך התחשבות בשלב, תחלואה נלווית, תגובה של יתר לחץ דם לתרופה ספציפית. לאחר קביעת האבחנה של HD ולפני תחילת הטיפול התרופתי, הרופא יציע אמצעים לא תרופתיים אשר מגבירים משמעותית את יעילותם של חומרים תרופתיים, ולעתים מאפשרים להפחית את מינון התרופות או לסרב לפחות לחלקם.

קודם כל, מומלץ לנרמל את המשטר, לחסל מתח, ולהבטיח פעילות גופנית. הדיאטה מכוונת להפחתת צריכת מלח ונוזל, מניעת אלכוהול, קפה ומשקאות וחומרים המגרים את מערכת העצבים. עם משקל גבוה כדאי להגביל את הקלוריות, לוותר על מזון שומני, קמח, מטוגן ומתובל.

אמצעים לא תרופתיים בשלב הראשוני של יתר לחץ דם יכולים לתת השפעה כה טובה שהצורך ברישום תרופות ייעלם מעצמו.אם אמצעים אלה אינם פועלים, הרופא רושם את התרופות המתאימות.

מטרת הטיפול ביתר לחץ דם היא לא רק להפחית את לחץ הדם, אלא גם להעלים, במידת האפשר, את הגורם לו.

החשיבות של בחירת משטר טיפול ניתנת להפחתת הסיכון לסיבוכים בכלי הדם.לכן, יש לשים לב שלשילובים מסוימים יש השפעה "מגינה" בולטת יותר על האיברים, בעוד שאחרים מאפשרים שליטה טובה יותר בלחץ. במקרים כאלה, מומחים מעדיפים שילוב של תרופות שמפחית את הסבירות לסיבוכים, גם אם יהיו כמה תנודות יומיות בלחץ הדם.

במקרים מסוימים, יש צורך לקחת בחשבון תחלואה נלווית, אשר מבצעת התאמות משלה למשטרי הטיפול עבור GB. לדוגמה, לגברים עם אדנומה של הערמונית רושמים חוסמי אלפא, שאינם מומלצים לשימוש מתמיד כדי להפחית לחץ בחולים אחרים.

הנפוצים ביותר הם מעכבי ACE, חוסמי תעלות סידן,אשר נרשמים לחולים צעירים וקשישים כאחד, עם או בלי מחלות נלוות, משתנים, סרטנים. התרופות של קבוצות אלו מתאימות לטיפול ראשוני, אשר לאחר מכן ניתן להשלים עם תרופה שלישית בהרכב שונה.

מעכבי ACE (קפטופריל, ליסינופריל) מפחיתים את לחץ הדם ובמקביל משפיעים על הכליות ועל שריר הלב. הם מועדפים בחולים צעירים, נשים הנוטלות אמצעי מניעה הורמונליים, המתאימים לסוכרת, לחולי גיל.

משתניםלא פחות פופולרי. להפחית ביעילות את לחץ הדם hydrochlorothiazide, chlorthalidone, torasemide, amiloride. כדי להפחית תגובות שליליות, הם משולבים עם מעכבי ACE, לפעמים "בטבליה אחת" (Enap, Berlipril).

חוסמי בטא(סוטלול, פרופרנולול, אנפרילין) אינם קבוצת עדיפות ליתר לחץ דם, אך יעילים בפתולוגיה לבבית במקביל - אי ספיקת לב, טכיקרדיה, מחלות כלילית.

חוסמי תעלות סידןלעתים קרובות נרשמים בשילוב עם מעכבי ACE, הם טובים במיוחד לאסטמה של הסימפונות בשילוב עם יתר לחץ דם, מכיוון שהם אינם גורמים לעווית הסימפונות (ריודיפין, ניפדיפין, אמלודיפין).

אנטגוניסטים לקולטן לאנגיוטנסין(losartan, irbesartan) היא קבוצת התרופות הנרשמת ביותר ליתר לחץ דם. הם מפחיתים ביעילות את הלחץ, אינם גורמים לשיעול כמו מעכבי ACE רבים. אבל באמריקה הם נפוצים במיוחד בגלל הפחתה של 40% בסיכון למחלת אלצהיימר.

בטיפול ביתר לחץ דם, חשוב לא רק לבחור משטר יעיל, אלא גם לקחת תרופות לאורך זמן, אפילו לכל החיים. מטופלים רבים מאמינים שכאשר מגיעים לנתוני לחץ נורמליים, ניתן להפסיק את הטיפול, וטבליות כבר נתפסות בזמן המשבר. ידוע ש השימוש הלא שיטתי בתרופות להורדת לחץ דם מזיק אפילו יותר לבריאות מאשר היעדר מוחלט של טיפול,לכן, ליידע את המטופל לגבי משך הטיפול היא אחת המשימות החשובות של הרופא.

RCHD (המרכז הרפובליקני לפיתוח בריאות של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן)
גרסה: פרוטוקולים קליניים של משרד הבריאות של הרפובליקה של קזחסטן - 2015

מחלת לב וכליות יתר לחץ דם (I13), מחלת כליות יתר לחץ דם (I12), מחלת לב יתר לחץ דם (מחלת לב) (I11), יתר לחץ דם חיוני (I12) I10)

קרדיולוגיה

מידע כללי

תיאור קצר

מוּמלָץ
מועצת מומחים
RSE על REM "המרכז הרפובליקני לפיתוח בריאות"
משרד הבריאות והפיתוח החברתי של הרפובליקה של קזחסטן
מיום 30 בנובמבר 2015
פרוטוקול מס' 18

יתר לחץ דם עורקי- עלייה יציבה כרונית בלחץ הדם, שבה רמת לחץ הדם הסיסטולי שווה או יותר מ-140 מ"מ כספית. Art., ו(או) רמת לחץ הדם הדיאסטולי, שווה או יותר מ-90 מ"מ כספית. באנשים שאינם מקבלים תרופות להורדת לחץ דם [המלצות של ארגון הבריאות העולמי והחברה הבינלאומית ליתר לחץ דם 1999].

הקדמה

שם פרוטוקול: יתר לחץ דם עורקי.

קודי ICD-10:

I 10 יתר לחץ דם חיוני (ראשוני);

I 11 מחלת לב יתר לחץ דם (יתר לחץ דם עם נגע ראשוני של הלב);

I 12 מחלת יתר לחץ דם (היפרטונית) עם נגע ראשוני של הכליות;

I 13 מחלת יתר לחץ דם (היפרטונית) עם נגע ראשוני של הלב והכליות.

קיצורים המשמשים בפרוטוקול: ראה נספח 1 לפרוטוקול הקליני.

תאריך פיתוח פרוטוקול: 2015

משתמשי פרוטוקול: רופאים כלליים, מטפלים, קרדיולוגים, אנדוקרינולוגים, נפרולוגים, רופאי עיניים, נוירופתולוגים.

כיתה א'- ראיות מהימנות ו/או הסכמה בין מומחים לכך שההליך או הטיפול מתאים, שימושי ויעיל.

מחלקה II- ראיות סותרות ו/או אי הסכמה בין מומחים לגבי היתרונות/יעילות של הליך או טיפול.

מחלקה IIa- ראיות/דעות רווחות התומכות בתועלת/יעילות.

מחלקה IIb- תועלת/יעילות לא נתמכת היטב על ידי ראיות/חוות דעת מומחים.

מחלקה IIIראיות מהימנות ו/או הסכמה של מומחים לכך שהליך או טיפול נתון אינם מועילים/יעילים ובמקרים מסוימים עלולים להזיק.

רמת ראיות א. נתונים ממספר ניסויים קליניים אקראיים או מטא-אנליזה.

רמת ראיות ב. נתונים מניסוי אקראי בודד או ניסויים לא אקראיים.

רמת ראיות ג. רק הסכמה של מומחים, מקרי מקרה או טיפול סטנדרטי.

מִיוּן

סיווג קליני

שולחן 1- סיווג רמות לחץ הדם (מ"מ כספית)

קטגוריות של לחץ דם	גן		DBP
אוֹפְּטִימָלִי	< 120	ו	< 80
נוֹרמָלִי	120 - 129	ו/או	80 - 84
נורמלי גבוה	130-139	ו/או	85 - 89
AG 1 תואר	140 - 159	ו/או	90 - 99
AG 2 מעלות	160 - 179	ו/או	100 - 109
AG 3 מעלות	≥ 180	ו/או	≥ 110
יתר לחץ דם סיסטולי מבודד *	≥ 140	ו	< 90

הערה: קטגוריית BP מוגדרת על ידי הרמה הגבוהה יותר של BP, ​​סיסטולי או דיאסטולי. יתר לחץ דם סיסטולי מבודד צריך להיות מסווג כדרגה 1, 2 או 3 בהתאם לרמת לחץ הדם הסיסטולי.

סיכון קרדיווסקולרי מחולק לקטגוריות שונות על סמך לחץ דם, נוכחות של גורמי סיכון קרדיווסקולריים, נזק לאיברי מטרה אסימפטומטיים, סוכרת, מחלות לב וכלי דם סימפטומטיות ומחלת כליות כרונית (CKD) טבלה 2.

שולחן 2-ריבוד כולל של סיכון קורות חיים לקטגוריות


הערה: חולים עם יתר לחץ דם אסימפטומטיים ללא CVD, CKD, DM, לכל הפחות, דורשים ריבוד סיכון כולל של CV באמצעות מודל SCORE.

הגורמים שעל בסיסם מתבצעת ריבוד סיכונים מוצגים בטבלה 3.

שולחן 3- גורמים המשפיעים על הפרוגנוזה של סיכון קרדיווסקולרי

גורמי סיכון

ממין זכר.

גיל (≥ 55 שנים - גברים, ≥ 65 שנים - נשים).

לעשן.

דיסליפידמיה:

- כולסטרול כולל > 4.9 mmol/L (190 mg/dL) ו/או;

- כולסטרול LDL >3.0 mmol/L (115 מ"ג/ד"ל), ו/או;

- כולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות גבוהה: אצל גברים<1.0 ммоль/л (40 мг/дЛ), у женщин < 1.2 ммоль/л (46 мг/дЛ), и/или;

- טריגליצרידים >1.7 ממול/ליטר (150 מ"ג/ד"ל);

פגיעה בסבילות לגלוקוז

השמנת יתר (BMI≥30 ק"ג/מ"ר (גובה²)).

השמנת יתר בטנית (היקף מותניים בגברים ≥ 102 ס"מ, בנשים ≥ 88 ס"מ).

היסטוריה משפחתית של מחלות לב וכלי דם מוקדמות (בגברים<55 лет; у женщин <65 лет).

לחץ דופק (באנשים מבוגרים וסניליים) ≥60 מ"מ כספית.

סימנים אלקטרוקרדיוגרפיים של LVH (מדד סוקולוב-ליון >3.5 mV, RaVL >1.1 mV; מדד קורנל >244 mV x ms).

סימנים אקוקרדיוגרפיים של LVH [מדד LVH: >115 גרם/מ"ר בגברים, >95 גרם/מ"ר בנשים (PPT)*.

שטפי דם או exudates, papilledema

עיבוי דופן הצוואר (עובי אינטימה-מדיה >0.9 מ"מ) או פלאק

מהירות גל הדופק של התרדמה-עצם הירך >10 מ' לשנייה.

אינדקס קרסול-זרוע<0,9.

סוכרת

גלוקוז בפלזמה בצום ≥7.0 mmol/L (126 mg/dL) בשתי מדידות עוקבות ו/או;

HbA1c >7% (53 mmol/mol) ו/או;

לאחר אימון גלוקוז בפלזמה >11.0 ממול/ליטר (198 מ"ג/ד"ל).

מחלה מוחית: שבץ איסכמי, דימום מוחי, התקף איסכמי חולף.

IHD: אוטם שריר הלב, אנגינה פקטוריס, רה-וסקולריזציה כלילית על ידי PCI או CABG.

אי ספיקת לב, כולל אי ​​ספיקת לב עם חלק פליטה משומר.

נגע בעל ביטוי קליני של עורקים היקפיים.

CKD עם eGFR<30 мл/мин/1,73м² (ППТ); протеинурия (>300 מ"ג ליום).

רטינופתיה חמורה: שטפי דם או יציאות, נפיחות של פטמת הראייה.

הערה: * - הסיכון הוא מקסימלי ב-LVH קונצנטרי: עלייה במדד LVH ביחס של עובי דופן לרדיוס שווה ל-0.42.

בחולים עם יתר לחץ דם, ללא CVD, CKD וסוכרת, ריבוד הסיכון מתבצע באמצעות מודל Systematic Coronary Risk Assessment (SCORE).

טבלה 4-הערכת סיכון קרדיווסקולרית כוללת

המלצות	כיתה א	רמה ב
בחולים בעלי יתר לחץ דם אסימפטומטיים ללא CVD, CKD וסוכרת, ריבוד סיכון באמצעות מודל SCORE הוא הדרישה המינימלית.	אני	ב
מכיוון שיש ראיות לכך שנזק לאיברי מטרה הוא מנבא לתמותה של קורות חיים ללא קשר ל-SCORE, בדיקה לאיברי המטרה היא סבירה, במיוחד באלה שנמצאים בסיכון בינוני.	IIa	ב
מומלץ לקבל החלטות על טקטיקות טיפול בהתאם לרמת הבסיס של הסיכון הקרדיווסקולרי הכולל.	אני	ב

אבחון

II. שיטות, גישות ונהלים לאבחון וטיפול

רשימת אמצעי אבחון בסיסיים ונוספים

בדיקות חובה בשלב החוץ :

1). מדידת לחץ דםבמשרדו של הרופא או במרפאה (משרד) ומחוץ למשרד (DMAD ו-ABPM) מוצגים בטבלאות 6, 7, 8, 9.

משרד BP - לחץ דם שנמדד במתקן רפואי. רמת לחץ הדם במשרד נמצאת בקשר רציף עצמאי עם שכיחות של שבץ מוחי, אוטם שריר הלב, מוות פתאומי, אי ספיקת לב, מחלת עורקים היקפית, מחלת כליות סופנית בכל הגילאים והקבוצות האתניות של חולים.

טבלה 6- כללים למדידת לחץ דם משרדית

אפשרו למטופל לשבת בשקט כמה דקות לפני מדידת לחץ הדם.

מדוד לחץ דם לפחות פעמיים, בהפרש של 1-2 דקות, בזמן ישיבה; אם שני הערכים הראשונים שונים באופן משמעותי, חזור על המדידות. אם אתה חושב שזה הכרחי, חשב את הערך הממוצע של לחץ הדם.

כדי לשפר את דיוק המדידה בחולים עם הפרעות קצב, כגון פרפור פרוזדורים, בצע מדידות לחץ דם חוזרות. השתמשו בשרוול סטנדרטי ברוחב 12-13 ס"מ ובאורך 35 ס"מ. עם זאת, חפתים גדולים וקטנים צריכים להיות זמינים לזרועות מלאות (היקף זרוע > 32 ס"מ) ודקות, בהתאמה. השרוול צריך להיות בגובה הלב ללא קשר למיקום המטופל.

בעת שימוש בשיטה האוקולטטורית, לחץ דם סיסטולי ודיאסטולי נרשם בשלבים I ו-V (היעלמות) של צלילי Korotkoff, בהתאמה.

בביקור הראשון, יש למדוד את לחץ הדם בשתי הזרועות כדי לזהות כל הבדל אפשרי. במקרה זה, הם מונחים על ידי ערך גבוה יותר של לחץ דם

בקשישים, חולי סוכרת וחולים עם מצבים נוספים שעלולים להיות מלווה ביתר לחץ דם אורתוסטטי, רצוי למדוד לחץ דם 1 ו-3 דקות לאחר עמידה. אם לחץ הדם נמדד עם מד לחץ דם רגיל, יש למדוד את קצב הלב על ידי מישוש הדופק (לפחות 30 שניות) לאחר מדידה חוזרת של לחץ הדם בישיבה.

לחץ דם מחוץ לבית החולים מוערך באמצעות ניטור לחץ דם 24 שעות ביממה (ABPM) או מדידת לחץ דם ביתית (HBP), הנמדדת בדרך כלל על ידי המטופל עצמו. מדידה עצמית של לחץ דם דורשת הכשרה בפיקוח של איש מקצוע בתחום הבריאות.

טבלה 7- קביעת יתר לחץ דם עורקי לפי ערכי לחץ דם משרדיים ומחוץ למשרד

קטגוריה	SBP (mmHg)		DBP (mmHg)
משרד AD	≥140	ו	≥90
ניטור לחץ דם אמבולטורי (ABPM)
שעות היום (ערות)	≥ 135	ו/או	≥85
שנת לילה)	≥120	ו/או	≥70
יומי (ממוצע ליום)	≥130	ו/או	≥80
לחץ דם ביתי (DMAP)	≥135	ו/או	≥85

לשליטה בלחץ הדם מחוץ למסגרת רפואית יש את היתרון של מספק מספר רב של מדדי לחץ דם, המאפשרים לך להעריך בצורה אמינה יותר את לחץ הדם הקיים בהשוואה ללחץ הדם במשרד. ABPM ו-DMAP מספקים מידע שונה במקצת על מצב לחץ הדם והסיכון של המטופל ויש להתייחס אליהם כמשלימים. הנתונים המתקבלים בשתי השיטות ניתנים להשוואה.

טבלה 8-אינדיקציות קליניות למדידת לחץ דם מחוץ למשרד למטרות אבחון

אינדיקציות קליניות ל-ABPM או DMAD

. חשד ל"יתר לחץ דם במעיל לבן" - AG 1 st במשרד (מתקן רפואי) - לחץ דם משרדי גבוה בחולים ללא נזק לאיברי מטרה ובסיכון נמוך ל-CV

. חשד ל"יתר לחץ דם במסכה":

- לחץ דם תקין גבוה במשרד (מתקן רפואי) - BP משרדי תקין בחולים עם מחלת איברי מטרה אסימפטומטית וסיכון גבוה ל-CV - זיהוי אפקט "המעיל הלבן" בחולים עם יתר לחץ דם - תנודות משמעותיות ב-BP במשרד במהלך ביקור זהה או שונה אצל הרופא - תת לחץ דם צמחי, אורתוסטטי, לאחר ארוחה, תרופתי; תת לחץ דם במהלך שנת היום - לחץ דם גבוה במשרד או חשד לרעלת הריון בהיריון - זיהוי יתר לחץ דם עמיד נכון ושקרי

אינדיקציות ספציפיות עבור ABPM

הבטא פערים בין לחץ דם משרדי וחוץ-משרדי

הערכה של ירידת לחץ דם לילית

חשד ליתר לחץ דם לילי או היעדר הפחתת לחץ דם לילי, למשל בחולים עם דום נשימה בשינה, CKD או סוכרת

הערכה של שונות BP

"יתר לחץ דם במעיל לבן" הוא מצב שבו, בביקורים חוזרים במוסד רפואי, לחץ הדם מוגבר, ומחוצה לו, עם SMAD או DMAD, הוא תקין. אבל הסיכון הקרדיווסקולרי שלהם נמוך יותר מאשר בחולים עם יתר לחץ דם מתמשך, במיוחד בהיעדר סוכרת, נזק לאיברי הקצה, מחלות לב וכלי דם או CKD.

"יתר לחץ דם במסכה" הוא מצב שבו לחץ הדם עשוי להיות תקין במשרד ועלה פתולוגית מחוץ לבית החולים, אך הסיכון הקרדיווסקולרי הוא בטווח המקביל ליתר לחץ דם מתמשך. תנאים אלה מומלצים לשימוש בחולים לא מטופלים.

טבלה 9- כללים למדידת לחץ דם מחוץ למשרד (DMAP ו-ABPM)

כללים עבור DMAD

יש למדוד את לחץ הדם מדי יום במשך 3-4 ימים לפחות, רצוי במשך 7 ימים ברציפות, בבוקר ובערב. מדידת לחץ הדם מתבצעת בחדר שקט, כשהמטופל בישיבה, עם תמיכה על הגב ותמיכה בזרוע, לאחר 5 דקות של מנוחה.

בכל פעם יש לבצע שתי מדידות עם מרווח ביניהן של 1-2 דקות. מיד לאחר כל מדידה, התוצאות נרשמות ביומן רגיל.

לחץ דם ביתי הוא הממוצע של תוצאות אלו, לא כולל היום הראשון לניטור.

כללים עבור ABPM

ABPM מתבצע באמצעות מוניטור BP נייד שהמטופל עונד (בדרך כלל לא על הזרוע הדומיננטית) למשך 24-25 שעות, כך שהוא מספק מידע על BP במהלך פעילות היום ובלילה בזמן השינה.

ברגע שבו מניחים את המוניטור הנייד על המטופל, ההפרש בין ערכי ה-BP ההתחלתיים לערכי ה-BP שנמדדו על ידי המפעיל לא יעלה על 5 מ"מ כספית. אם ההבדל הזה גדול יותר, יש להסיר את שרוול ה-ABPM ולהרכיב אותו שוב.

מומלץ למטופל לבצע את הפעולות היומיומיות הרגילות שלו, הימנעות ממאמץ רב, וברגעי ניפוח השרוול להפסיק, להפסיק לדבר ולשמור את היד עם השרוול בגובה הלב. בתרגול הקליני, מדידות לחץ דם נלקחות בדרך כלל במרווחים של 15 דקות במהלך היום ובמרווחים של 30 דקות בלילה.

לפחות 70% ממדידות לחץ הדם ביום ובלילה חייבות להתבצע בצורה נכונה.

2) בחינה מעבדתית ומכשירית:

המוגלובין ו/המטוקריט;

בדיקת שתן: מיקרוסקופיה של משקעי שתן, מיקרואלבומינוריה, בדיקת חלבון (איכותי) דיפסטיק (I B).

ניתוח ביוכימי:

קביעת גלוקוז בפלזמה בדם;

קביעת כולסטרול כולל, כולסטרול LDL, כולסטרול HDL, TG בסרום הדם;

קביעת אשלגן ונתרן בסרום הדם;

קביעת חומצת שתן בסרום הדם;

קביעת קריאטינין בסרום (עם חישוב GFR) (I B).

א.ק.ג ב-12 מובילים סטנדרטיים (I C);

אקו לב (IIaB).

מחקרים נוספים ברמת החוץ:

המוגלובין מסוכר (אם בצום גלוקוז פלזמה מעל 5.6 ממול/ליטר (102 מ"ג/ד"ל) בשתי בדיקות שונות או סוכרת קיימת) כדי לאשר או לשלול סוכרת;

קביעת חלבון בשתן (כמותית) עם תוצאה חיובית של חלבון איכותי בשתן (אם הניתוח המהיר חיובי) - לגילוי CKD;

ריכוז הנתרן והאשלגן בשתן והיחס ביניהם - כדי לא לכלול היפראלדוסטרוניזם ראשוני או משני (IB);

SMAD - כדי לאשר יתר לחץ דם;

ניטור הולטר ECG 24 שעות - לקביעת אופי הפרעות קצב;

אולטרסאונד של עורקי הצוואר (עובי אינטימה-מדיה) (IIaB) - לאיתור טרשת עורקים ופלאק בעורקי הצוואר;

דופלרוגרפיה של כלי חלל הבטן והעורקים ההיקפיים (IIaB) - לזיהוי טרשת עורקים;

מדידת מהירות גלי הדופק (IIaB) - לקביעת קשיחות אבי העורקים;

מדידת אינדקס הקרסול-ברכיאלי (IIaB) - לקביעת מידת הנזק לעורקים היקפיים וטרשת עורקים בכלל;

בדיקת פונדוס (IIaB) - לאיתור רטינופתיה יתר לחץ דם.

רשימת הבדיקות המינימלית שיש לבצע בהפניה לאשפוז מתוכנן: בהתאם לתקנון הפנימי של בית החולים, בהתחשב בסדר העדכני של הגורם המוסמך בתחום הבריאות.

בדיקות אבחון בסיסיות (חובה) המתבצעות ברמת בית החולים(במהלך האשפוז מתבצעות בדיקות אבחון שאינן מבוצעות ברמת החוץ).

חיפוש מעמיק אחר סימני נזק למוח CT ו-MRI (IIb C), לב (אקו לב (IIa B), כליות (מיקרוסקופיה של משקעי שתן, מיקרואלבומינוריה, קביעת חלבון (איכותי) חלבון באמצעות רצועות בדיקה (I B)) וכלי דם (דפלרוגרפיה של כלי דם) חלל הבטן ועורקים היקפיים, מדידת מהירות גלי הדופק ואינדקס קרסול-ברכיאלי (IIa B) חובה ביתר לחץ דם עמיד ומסובך.

בדיקות אבחון נוספות המבוצעות ברמת האשפוז (במהלך האשפוז מתבצעות בדיקות אבחון שאינן מבוצעות ברמת האשפוז).

רשימת אמצעי אבחון בסיסיים ונוספים בשלב הטיפול הרפואי החירום

בדיקות אבחון בסיסיות (חובה) המתבצעות בשלב של טיפול רפואי חירום :

מדידת לחץ דם (טבלה 6) ודופק;

א.ק.ג ב-12 מובילים סטנדרטיים.

קריטריונים לאבחון לביצוע אבחון

בדיקה ראשונית של חולה עם יתר לחץ דםיש להפנות אל:

אישור האבחנה של יתר לחץ דם;

זיהוי הגורמים ליתר לחץ דם משני;

הערכת סיכון קרדיווסקולרי, נזק לאיברי מטרה ומחלות לב וכליות או כליות המתבטאות קלינית.

הדבר מצריך: מדידת לחץ דם, נטילת היסטוריה, כולל היסטוריה משפחתית, בדיקה גופנית, בדיקות מעבדה ובדיקות אבחון נוספות.

תלונות ואנמנזה(טבלה 10)

בדוק אם יש תלונות:

א) כאב ראש, סחרחורת, ראייה מטושטשת, הפרעות תחושתיות או מוטוריות;

ב) כאבים בחזה, קוצר נשימה, עילפון, דפיקות לב, הפרעות קצב, נפיחות בקרסוליים;

ג) צמא, פוליאוריה, נוקטוריה, המטוריה;

ד) גפיים קרות, צליעה לסירוגין;

ד) נחירות.

בעת איסוף היסטוריה רפואית, עליך לקבוע:

זמן האבחנה הראשונה של יתר לחץ דם;

ערכי BP בעבר ובהווה;

הערכת טיפול קודם להורדת לחץ דם.

טבלה 10- איסוף היסטוריה רפואית אישית ומשפחתית

1. משך וערכים קודמים של עליית לחץ דם, כולל בית

2. גורמי סיכון א) היסטוריה משפחתית ואישית של יתר לחץ דם ומחלות לב וכלי דם. ב) היסטוריה משפחתית ואישית של דיסליפידמיה. ג) היסטוריה משפחתית ואישית של סוכרת (תרופות, גליקמיה, פוליאוריה). ד) עישון. ה) תכונות של תזונה. ו) דינמיקה של משקל גוף, השמנת יתר. ז) רמת פעילות גופנית. ח) נחירות, דום נשימה בשינה (איסוף מידע גם מבן זוג). i) משקל לידה נמוך.

3. יתר לחץ דם משני א) היסטוריה משפחתית של CKD (מחלת כליות פוליציסטית). ב) היסטוריה של מחלת כליות, דלקות בדרכי השתן, המטוריה, שימוש לרעה במשככי כאבים (מחלת כליות פרנכימית). ג) נטילת תרופות כגון אמצעי מניעה דרך הפה, ליקוריץ, קרבנוקסולונים, טיפות אף מכווצות כלי דם, קוקאין, אמפטמינים, גלוקו-ומינרלוקורטיקואידים, תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות, אריטרופואטין, ציקלוספורין. ד) פרקים חוזרים של הזעה, כאב ראש, חרדה, דפיקות לב (פאוכרומוציטומה). ה) חולשת שרירים תקופתית ועוויתות (היפראלדוסטרוניזם); ו) תסמינים המעידים על מחלת בלוטת התריס.

4. טיפול ביתר לחץ דם א) טיפול נוכחי נגד יתר לחץ דם. ב) טיפול קודם להורדת לחץ דם. ג) נתונים על עמידה או חוסר דבקות יַחַס. ד) יעילות ותופעות לוואי של תרופות.

בדיקה גופנית(טבלה 11).
בדיקה גופנית צריכה לכלול ביסוס או אישור אבחנה של יתר לחץ דם (טבלה 6), קביעת סיכון קורות חיים, סימנים של אופי משני של יתר לחץ דם ונזק לאיברים. מישוש של הדופק והשמעת הלב עלולים לגלות הפרעות קצב. כל החולים צריכים למדוד את קצב הלב שלהם במנוחה. טכיקרדיה מעידה על סיכון מוגבר למחלות לב. דופק לא סדיר עלול להעיד על פרפור פרוזדורים (כולל אסימפטומטי). בדיקה נוספת לאיתור נגעים בכלי הדם מסומנת אם, בעת מדידת לחץ דם בשתי הזרועות, מתגלה הבדל ב-SBP > 20 מ"מ כספית. ו-DBP >10 מ"מ כספית

טבלה 11- נתוני בדיקה גופנית המצביעים על פתולוגיה של איברים ועל אופי משני של יתר לחץ דם

סימנים של פגיעה באיברי המטרה

. מוח: פגיעה בניידות או תחושה.

. רשתית: שינויים בקרקעית העין.

. לב: דופק, לוקליזציה ומאפיינים של פעימת הקודקוד, הפרעות קצב, קצב דהירה, חרקים בריאות, בצקת היקפית.

. עורקים היקפיים: היעדר, היחלשות או אסימטריה של הדופק, גפיים קרות, כיבים איסכמיים בעור.

. עורקי הצוואר: אוושה סיסטולית.

סימנים להשמנה קרביים:

. משקל גוף וגובה.

. הגידול בהיקף המותניים בעמידה, נמדד בין קצה הצלע האחרונה לבין הכסל.

. עלייה במדד מסת הגוף [משקל גוף, (ק"ג)/גובה, (מ')²].

סימנים של יתר לחץ דם משני

. סימנים של תסמונת Itsenko-Cushing.

. ביטויי עור של נוירופיברומטוזיס (pheochromocytoma).

. הגדלה של הכליות במישוש (פוליציסטי).

. נוכחות של רעש בהקרנה של עורקי הכליה (יתר לחץ דם renovascular).

. אוושה בלב (קוארקטציה ומחלות אחרות של אבי העורקים, מחלת העורקים של הגפיים העליונות).

. ירידה בפעימה ובלחץ הדם בעורק הירך, בהשוואה למדידה בו-זמנית של לחץ הדם בזרוע (קוארקטציה ומחלות אחרות של אבי העורקים, פגיעה בעורקי הגפיים התחתונות).

. ההבדל בין לחץ דם ביד ימין ושמאל (קוארקטציה של אבי העורקים, היצרות של העורק התת-שפתי).

קריטריוני מעבדה
בדיקות מעבדה ומכשירים מכוונות להשגת נתונים על נוכחותם של גורמי סיכון נוספים, פגיעה באיברי מטרה ויתר לחץ דם משני. יש לבצע את החקירות בסדר מהפשוט למורכב ביותר. פרטים על מחקרי מעבדה מוצגים להלן בטבלה 12.

טבלה 12-קריטריונים מעבדתיים לגורמים המשפיעים על הפרוגנוזה של סיכון קרדיווסקולרי

גורמי סיכון

דיסליפידמיה:

כולסטרול כולל > 4.9 mmol/L (190 mg/dL) ו/או

כולסטרול LDL >3.0 mmol/L (115 mg/dL), ו/או

כולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות גבוהה: אצל גברים<1.0 ммоль/л (40 мг/дЛ), у женщин < 1.2 ммоль/л (46 мг/дЛ), и/или

טריגליצרידים >1.7 ממול/ליטר (150 מ"ג/ד"ל)

גלוקוז פלזמה בצום 5.6 - 6.9 ממול/ליטר (102-125 מ"ג/ד"ל).

פגיעה בסבילות לגלוקוז.

נזק לאיבר מטרה אסימפטומטי

CKD עם eGFR 30-60 מ"ל/דקה/1.73 מ"ר (BSA).

מיקרואלבומינוריה (30-300 מ"ג ליום) או יחס אלבומין לקריאטינין (30-300 מ"ג/ג; 3.4-34 מ"ג/ממול) (רצוי בשתן בוקר).

סוכרת

גלוקוז בפלזמה בצום ≥7.0 mmol/L (126 mg/dL) בשתי מדידות רצופות ו/או

HbA1c >7% (53 mmol/mol) ו/או

לאחר אימון גלוקוז בפלזמה >11.0 ממול/ליטר (198 מ"ג/ד"ל).

מחלת לב וכלי דם או כליות מתבטאת קלינית

CKD עם eGFR<30 мл/мин/1,73м² (ППТ); протеинурия (>300 מ"ג ליום).

קריטריונים אינסטרומנטליים:

ערכי לחץ דם מוגברים (ראה טבלה 7);

א.ק.ג ב-12 מובילים סטנדרטיים (מדד סוקולוב-ליון

>3.5 mV, RaVL >1.1 mV; אינדקס קורנל >244 mV x ms) (IC);

אקו לב (LVH index LVH:>115 גרם/מ"ר בגברים,>95 גרם/מ"ר בנשים) (IIaB);

אולטרסאונד קרוטיד (עובי אינטימה-מדיה >0.9 מ"מ) או פלאק (IIaB);

מדידת מהירות גלי הדופק>10 מ'/שניה (IIaB);

מדידת אינדקס קרסול-זרוע<0,9 (IIaB);

שטפי דם או יציאות, פפילדמה בפונדוסקופיה (IIaB).

אינדיקציות לייעוץ מומחים

א נוירולוג:

1 הפרעות חריפות במחזור הדם המוחי

שבץ מוחי (איסכמי, דימומי);

הפרעות חולפות במחזור הדם המוחי.

2. צורות כרוניות של פתולוגיה של כלי הדם של המוח:

ביטויים ראשוניים של אספקת דם לא מספקת למוח;

אנצפלופתיה.

ב.אופטומטריסט:

שטפי דם ברשתית;

נפיחות של הפטמה של עצב הראייה;

התפרקות רשתית;

אובדן ראייה מתקדם.

V. נפרולוג:

אי הכללה של יתר לחץ דם נפרוגני סימפטומטי, CKD IV-V st.

G. אנדוקרינולוג:

אי הכללה של יתר לחץ דם אנדוקריני סימפטומטי, סוכרת.

אבחון דיפרנציאלי

אבחון דיפרנציאלי(טבלה 13)

כל החולים צריכים לעבור סקר לאיתור צורות משניות של יתר לחץ דם, הכולל היסטוריה קלינית, בדיקה גופנית ובדיקות מעבדה שגרתיות (טבלה 13).

טבלה 13- סימנים קליניים ואבחון של יתר לחץ דם שניוני

	אינדיקטורים קליניים			אבחון
סיבות שכיחות	אנמנזה	בְּדִיקָה	מחקר מעבדה	לימודי קו ראשון	לימודים נוספים/מאשרים
נזק פרנכימה בכליות	היסטוריה של דלקת בדרכי השתן, חסימה, המטוריה, שימוש יתר במשככי כאבים, היסטוריה משפחתית של מחלת כליות פוליציסטית	גושים/גושים בבטן (מחלת כליות פוליציסטית)	פרוטאינוריה, אריתרוציטים, לויקוציטים בשתן, ירידה ב-GFR	אולטרסאונד של הכליות	בדיקה מפורטת של הכליות
היצרות עורק הכליה	דיספלזיה פיברומוסקולרית: יתר לחץ דם בגיל צעיר (במיוחד אצל נשים) היצרות טרשת עורקים: הופעה פתאומית של יתר לחץ דם, הידרדרות או קושי בשליטה, בצקת ריאות חריפה	רעש בשמיעה של עורקי הכליה	הבדל באורך כליות מעל 1.5 ס"מ (אולטרסאונד כליות), הידרדרות מהירה בתפקוד הכליות (ספונטנית או בתגובה לחסמי מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון)	דופלרוגרפיה דו-ממדית של הכליות	MRI, CT ספירלה, אנגיוגרפיה דיגיטלית תוך עורקית
אלדוסטרוניזם ראשוני	היסטוריה משפחתית של חולשת שרירים, יתר לחץ דם בגיל צעיר או סיבוכי קורות חיים לפני גיל 40	הפרעות קצב (עם היפוקלמיה חמורה)	היפוקלמיה (הנגרמת באופן ספונטני או משתן), ממצא מקרי של גידול באדרנל	יחס אלדוסטרון/רנין בתנאים סטנדרטיים (עם תיקון היפוקלמיה והפסקת נטילת תרופות המשפיעות על RAAS	העמסת נתרן, עירוי מי מלח, דיכוי פלורוקורטיזון או בדיקת קפטופריל; בדיקת CT של בלוטות יותרת הכליה; ביופסיה של ורידי יותרת הכליה
פיאוכרומוציטומה	הפרוקסיסמים של לחץ דם מוגבר או משברים עם יתר לחץ דם קיים; כאב ראש, הזעה, דפיקות לב, חיוורון, היסטוריה משפחתית של פיאוכרומוציטומה	ביטויי עור של נוירופיברומטוזיס (כתמי קפה-או-לאיט, נוירופיברומות)	ממצא מקרי של גידולים של בלוטת יותרת הכליה (או מחוץ לבלוטות יותרת הכליה)	מדידה של מטנפרינים בשתן מצומדים או מטנפרינים בפלסמה חופשית	CT או MRI של הבטן והאגן; scintigraphy meta-123 I-benzylguanidine; בדיקה גנטית למוטציות
תסמונת קושינג	עלייה מהירה במשקל, פוליאוריה, פולידיפסיה, הפרעות פסיכולוגיות	מראה אופייני (השמנת יתר מרכזית, פני ירח, סטריות, הירסוטיזם)	היפר גליקמיה	הפרשה יומית של קורטיזול בשתן	בדיקת דקסמתזון

טיפול בחו"ל

קבל טיפול בקוריאה, ישראל, גרמניה, ארה"ב

קבל ייעוץ בנושא תיירות רפואית

יַחַס

מטרות הטיפול:

הפחתה מרבית בסיכון לפתח SSO ומוות;

תיקון של כל גורמי הסיכון הניתנים לשינוי (עישון, דיסליפידמיה, היפרגליקמיה, השמנת יתר);

מניעה, האטת קצב ההתקדמות ו/או הפחתת POM;

טיפול במחלות מתבטאות קלינית ונלוות - IHD, CHF, DM וכו';

השגת רמות לחץ דם יעד<140/90 мм.рт.ст. (IA);

השגת רמות לחץ דם יעד בחולי סוכרת<140/85 мм.рт.ст. (IA).

טקטיקות טיפול:

שינוי באורח החיים: הגבלת מלח, הגבלת אלכוהול, ירידה במשקל, פעילות גופנית סדירה, הפסקת עישון (טבלה 14).

המלצות	כיתה א	רמה ב,ד	רמה ב,ה
מומלץ להגביל את צריכת המלח ל-5-6 גרם ליום	אני	א	ב
מומלץ להגביל את צריכת האלכוהול ללא יותר מ-20-30 גרם (אתנול) ליום לגברים ולא יותר מ-10-20 גרם ליום לנשים.	אני	א	ב
מומלץ להגביר את צריכת ירקות, פירות, מוצרי חלב דלי שומן.	אני	א	ב
בהיעדר התוויות נגד, מומלץ להוריד את משקל הגוף ל-BMI של 25 ק"ג/מ"ר והיקף המותניים ל-<102 см у мужчин и <88 см у женщин.	אני	א	ב
מומלצת פעילות גופנית סדירה, למשל, לפחות 30 דקות של פעילות גופנית דינמית מתונה במשך 5-7 ימים בשבוע.	אני	א	ב
מומלץ לתת לכל המעשנים ייעוץ לגבי גמילה ולהציע סיוע מתאים.	אני	א	ב

שיעור המלצות
ב רמת הראיות
ג הפניות התומכות ברמות ראיות


ד בהתבסס על ההשפעה על הסיכון ל-BP ו-CV
ה מבוסס על מחקרי תוצאה

טיפול רפואי(טבלאות 15-16, איור 1-2, נספח 2 לפרוטוקול הקליני).

כל הקבוצות העיקריות של תרופות - משתנים (תיאזידים, כלורטלידון ואינדאפמיד), חוסמי בטא, אנטגוניסטים של סידן, מעכבי ACE וחוסמי קולטן לאנגיוטנסין מתאימות ומומלצות לטיפול ראשוני ותחזוקתי נגד יתר לחץ דם, אם כמונותרפיה או בשילובים מסוימים זה עם זה ( IA).

תרופות מסוימות עשויות להיחשב עדיפות במצבים ספציפיים מכיוון שהן שימשו במצבים אלו בניסויים קליניים או שהוכחו כיעילות יותר בסוגים ספציפיים של נזק לאיברי מטרה IIaC (טבלה 15).

טבלה 15- תנאים המחייבים בחירה של תרופות בודדות

מדינות	הכנות
נזק לאיבר מטרה אסימפטומטי
LVH
טרשת עורקים אסימפטומטית	אנטגוניסטים של סידן, מעכבי ACE
מיקרואלבומינוריה	מעכב ACE, ARB
פגיעה בתפקוד הכליות	מעכב ACE, ARB
אירוע קרדיווסקולרי
היסטוריה של שבץ מוחי	כל תרופה המורידה ביעילות את לחץ הדם
היסטוריה של אוטם שריר הלב	BB, מעכב ACE, ARB
אנגינה פקטוריס	BB, אנטגוניסטים לסידן
אִי סְפִיקַת הַלֵב	משתנים, BBs, מעכבי ACE, ARBs, אנטגוניסטים לקולטן מינרלוקורטיקואידים
מפרצת אבי העורקים	ב.ב
פרפור פרוזדורים (מניעה)	יכול להיות ARB, מעכב ACE, חוסם בטא או אנטגוניסט לקולטן מינרלוקורטיקואידים
פרפור פרוזדורים (בקרת קצב חדרים)	BB, אנטגוניסטים לסידן (לא דיהידרופירידין)
CKD/פרוטינוריה בשלב סופי	מעכב ACE, ARB
מחלת עורקים היקפית	מעכבי ACE, אנטגוניסטים לסידן
אַחֵר
ISAG (גיל מבוגר וסנילי)
תסמונת מטבולית	מעכבי ACE, אנטגוניסטים לסידן, ARBs
סוכרת	מעכב ACE, ARB
הֵרָיוֹן	מתילדופה, BB, אנטגוניסטים של סידן
גזע כושים	משתנים, אנטגוניסטים לסידן

קיצורים: ACE, אנזים הממיר אנגיוטנסין, ARB, חוסם קולטן אנגיוטנסין, BP, לחץ דם, CKD, מחלת כליות כרונית, ISAH, יתר לחץ דם סיסטולי מבודד, LVH, היפרטרופיה של חדר שמאל

מונותרפיה יכולה להוריד ביעילות את לחץ הדם רק במספר מוגבל של חולים עם יתר לחץ דם (סיכון נמוך עד בינוני), ורוב החולים דורשים שילוב של לפחות שתי תרופות כדי להשיג שליטה על לחץ הדם.

תמונה 1- גישות לבחירת מונותרפיה או טיפול משולב ליתר לחץ דם.

שילובי התרופות הדו-רכיביים הנפוצים ביותר מוצגים בתרשים באיור 2.

איור 2- שילובים אפשריים של סוגים של תרופות להורדת לחץ דם.

קווים רציפים ירוקים הם שילובים מועדפים. מתאר ירוק - שילובים שימושיים (עם כמה הגבלות). קו מנוקד שחור - שילובים אפשריים, אך מעט נלמד. הקו האדום הוא שילוב לא מומלץ. למרות שלעתים משתמשים ב-verpamil ודילטיאזם בשילוב עם חוסמי בטא לשליטה בדופק בחולים עם פרפור פרוזדורים, יש להשתמש רק בנגזרות של דיהידרופרידין עם חוסמי בטא.

טבלה 16- התוויות נגד מוחלטות ויחסיות לשימוש בתרופות להורדת לחץ דם

הכנות	מוּחלָט	יחסי (אפשרי)
משתנים (תיאזידים)	שִׁגָדוֹן	תסמונת מטבולית הֵרָיוֹן היפרקלצמיה היפוקלמיה
חוסמי בטא אנטגוניסטים של סידן (דיהידרופירידינים)	אַסְתְמָה חסימה אטריווצנטרית של 2-3 מעלות	תסמונת מטבולית ירידה בסבילות לגלוקוז ספורטאים ומטופלים פעילים פיזית COPD (למעט חוסמי בטא עם אפקט מרחיב כלי דם) טכיאריתמיה אִי סְפִיקַת הַלֵב
אנטגוניסטים לסידן (ורפמיל, דילטיאזם)	חסימה פרוזדורית (2-3 מעלות או חסימה של שלושה צרורות) כשל LV חמור אִי סְפִיקַת הַלֵב
מעכבי ACE	הֵרָיוֹן אנגיואדמה היפרקלמיה היצרות בעורק הכליה הדו צדדי
חוסמי קולטן לאנגיוטנסין אנטגוניסטים לקולטנים למינרלוקורטיקואידים	הֵרָיוֹן היפרקלמיה היצרות בעורק הכליה הדו צדדי אי ספיקת כליות חריפה או חמורה (eGFR<30 мл/мин) היפרקלמיה	נשים מסוגלות להוליד

טיפול רפואי הניתן ברמת האשפוזראה לעיל (טבלה 15-16, איור 1-2, נספח 2 של הפרוטוקול הקליני).

טיפול תרופתי הניתן בשלב של טיפול חירום חירום

בשלב זה, נעשה שימוש בתרופות קצרות טווח, כולל למתן פרנטרלי, labetalol (לא רשום ברפובליקה של קזחסטן), סודיום ניטרופרוסיד (לא רשום ברפובליקה של קזחסטן), ניקרדיפין, חנקות, פורוסמיד, עם זאת, בחולים קשים, על הרופא לגשת לטיפול באופן פרטני. יש להימנע מיתר לחץ דם חד וירידה בזילוף של איברים חיוניים, במיוחד המוח.

טיפולים אחרים: גישות לטיפול במצבים שונים (טבלאות 17-26).

טקטיקות טיפול ליתר לחץ דם במעיל לבן ויתר לחץ דם במסכה

באנשים עם יתר לחץ דם בפרווה הלבנה, התערבות טיפולית צריכה להיות מוגבלת לשינויים באורח החיים בלבד, אך לאחר החלטה כזו יש לעקוב אחר מעקב צמוד (IIaC).

בחולים עם יתר לחץ דם במעיל לבן עם סיכון גבוה יותר ל-CV עקב הפרעות מטבוליות או נזק לאיברי קצה אסימפטומטיים, טיפול רפואי עשוי להתאים בנוסף לשינויים באורח החיים (IIbC).

ביתר לחץ דם רעול, רצוי לרשום טיפול תרופתי להורדת לחץ דם יחד עם שינויים באורח החיים, שכן הוכח שוב ושוב כי סוג זה של יתר לחץ דם מאופיין בסיכון קרדיווסקולרי קרוב מאוד לזה של יתר לחץ דם משרדי ומחוץ למשרד (IIaC). .

הטקטיקות של טיפול נגד יתר לחץ דם בחולים מבוגרים וסניליים מוצגות בטבלה 17.

טבלה 17- טקטיקות של טיפול נגד יתר לחץ דם בחולים מבוגרים וסניליים

המלצות	כיתה א	רמה ב
ישנן עדויות הממליצות על חולי יתר לחץ דם מבוגרים וסניליים עם רמות SBP ≥160 מ"מ כספית. ירידה ב-SBP לרמה של 140-150 מ"מ כספית.	אני	א
בחולים עם יתר לחץ דם בגיל<80 лет, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, антигипертензивная терапия может считаться целесообразной при САД ≥140 мм рт.ст., а целевые уровни САД могут быть установлены <140 мм рт.ст., при условии хорошей переносимости терапии.	IIb	ג
בחולים מעל גיל 80 עם SBP ≥160 מ"מ כספית בבסיס, מומלצת ירידה ב-SBP לטווח של 140-150 מ"מ כספית, בתנאי שהמטופלים במצב גופני ונפשי טוב.	אני	IN
בקשישים תשושים וסניליים, מומלץ להשאיר את ההחלטה על טיפול להורדת לחץ דם לשיקול דעתו של הרופא המטפל, בכפוף למעקב אחר היעילות הקלינית של הטיפול.	אני	ג
כאשר חולה עם יתר לחץ דם בטיפול נוגד לחץ דם מגיע לגיל 80, סביר להמשיך בטיפול זה אם הוא נסבל היטב.	IIa	ג
בחולים עם יתר לחץ דם קשישים וסניליים, ניתן להשתמש בכל תרופה להורדת לחץ דם, אם כי תרופות משתנות ואנטגוניסטים לסידן מועדפים ביתר לחץ דם סיסטולי מבודד.	אני	א

חולים מבוגרים צעירים. במקרה של עלייה מבודדת בלחץ סיסטולי ברכיאלי אצל צעירים (עם DBP<90 мм рт.ст), центральное АД у них чаще всего в норме и им рекомендуется только модификация образа жизни. Медикаментозная терапия может быть обоснованной и целесообразной, и, особенно при наличии других факторов риска, АД должно быть снижено до<140/90 мм.рт.ст.

טיפול נגד יתר לחץ דם בנשים. טיפול רפואי מומלץ ליתר לחץ דם חמור (SBP>160 מ"מ כספית או DBP>110 מ"מ כספית) (IC), טבלה 18.

המלצות	כיתה א	רמה ב
טיפול הורמונלי חלופי ומאפנן קולטני אסטרוגן אינם מומלצים ואין להשתמש בהם למניעה ראשונית או משנית של מחלות לב וכלי דם. אם המינוי שלהם לאישה בגיל צעיר יחסית בגיל המעבר נחשב כמבטל תסמינים חמורים של גיל המעבר, אז יש צורך לשקול את היתרונות והסיכונים הפוטנציאליים.	III	א
טיפול תרופתי עשוי להתאים גם לנשים בהריון עם עלייה מתמשכת בלחץ הדם ל-≥150/95 מ"מ כספית, וכן בחולים עם לחץ דם ≥140/90 מ"מ כספית. בנוכחות יתר לחץ דם הריון, נזק לאיברי מטרה תת-קליניים או תסמינים.	IIb	ג
בנשים בסיכון גבוה לרעלת הריון, אספירין במינון נמוך עשוי להתאים משבוע 12 להריון ועד ללידה אם הסיכון לדימום במערכת העיכול נמוך.	IIb	IN
בנשים בגיל הפוריות, חוסמי RAS אינם מומלצים ויש להימנע מהם.	III	ג
התרופות המועדפות להורדת לחץ דם בהריון הן מתילדופה, לבטולול וניפדיפין. במקרים דחופים (רעלת הריון), רצוי לבטולול תוך ורידי או עירוי תוך ורידי של סודיום ניטרופרוסיד.	IIa	ג

טקטיקות ניהול של חולים עם יתר לחץ דם בתסמונת מטבולית(טבלה 19).

טבלה 19- טיפול נגד יתר לחץ דם בטרשת נפוצה

המלצות	כיתה א	רמה ב
שינויים באורח החיים, בפרט ירידה במשקל ופעילות גופנית.	אני	IN
תרופות העלולות לשפר את הרגישות לאינסולין, כגון חוסמי RAS ו-AK, מועדפות. BB (למעט מרחיבים כלי דם) ומשתנים (רצוי בשילוב עם משתן חוסך אשלגן).	IIa	ג
מומלץ לרשום תרופות להורדת לחץ דם בזהירות רבה בחולים עם הפרעות מטבוליות עם BP ≥140/90 מ"מ כספית, לאחר תקופה מסוימת של שינויים באורח החיים, לשמור על לחץ הדם.<140/90 мм.рт.ст.	אני	IN
בתסמונת המטבולית עם לחץ דם תקין גבוה, תרופות להורדת לחץ דם אינן מומלצות.	III	א

טקטיקות ניהול של חולים עם יתר לחץ דם בסוכרת(טבלה 20).

היעד BP<140/85 мм.рт.ст (IA).

טבלה 20- טיפול נגד יתר לחץ דם בסוכרת

המלצות	כיתה א	רמה ב
בעוד המינוי של טיפול תרופתי להורדת לחץ דם עבור חולי סוכרת עם SBP ≥160 מ"מ כספית. חובה, מומלץ מאוד להתחיל טיפול תרופתי גם ב-SBP ≥140 מ"מ כספית.	אני	א
בחולי סוכרת, כל סוגי התרופות להורדת לחץ דם מומלצות וניתן להשתמש בהן. חוסמי RAS עשויים להיות מועדפים, במיוחד בנוכחות פרוטאינוריה או מיקרואלבומינוריה.	אני	א
מומלץ לבחור תרופות בנפרד, תוך התחשבות במחלות נלוות.	אני	ג
מתן משותף של שני חוסמי RAS אינו מומלץ ויש להימנע ממנו בחולי סוכרת.	III	IN

טיפול בחולים עם נפרופתיה(טבלה 21).

טבלה 21- טיפול נגד יתר לחץ דם לנפרופתיה

המלצות	כיתה א	רמה ב
ירידה אפשרית ב-SBP ל<140мм.рт.ст	IIa	IN
בנוכחות פרוטאינוריה חמורה, SBP עשוי לרדת ל<130 мм.рт.ст., при этом необходим контроль изменений СКФ.	IIb	IN
חוסמי RAS יעילים יותר בהפחתת אלבומינוריה בהשוואה לתרופות אחרות להורדת לחץ דם, והם מומלצים בחולים בעלי יתר לחץ דם עם מיקרואלבומינוריה או פרוטאינוריה.	אני	א
השגת לחץ דם יעד מצריך בדרך כלל טיפול משולב; מומלץ לשלב חוסמי RAS עם תרופות אחרות להורדת לחץ דם.	אני	א
למרות שהשילוב של שני חוסמי RAS יעיל יותר בהפחתת פרוטאינוריה, השימוש בו אינו מומלץ.	III	א
ב-CKD, אין להמליץ ​​על אנטגוניסטים של אלדוסטרון, במיוחד בשילוב עם חוסם RAS, בשל הסיכון להידרדרות חדה בתפקוד הכליות והיפרקלמיה.	III	ג

קיצורים: BP, לחץ דם, RAS, מערכת רנין-אנגיוטנסין, CKD, מחלת כליות כרונית, GFR, קצב סינון גלומרולרי, SBP, לחץ דם סיסטולי.

טקטיקות טיפול במחלות כלי דם במוח(טבלה 22).

טבלה 22- טיפול נגד יתר לחץ דם במחלות כלי דם במוח

המלצות	כיתה א	רמה ב
בשבוע הראשון שלאחר אירוע מוחי חריף, התערבות נגד יתר לחץ דם אינה מומלצת, ללא קשר ללחץ הדם, אם כי יש לטפל ב-SBP גבוה מאוד בהתאם למצב הקליני.	III	IN
בחולים עם יתר לחץ דם עם היסטוריה של TIA או שבץ מוחי, מומלץ טיפול נגד יתר לחץ דם, גם אם ה-SBP הראשוני הוא בטווח של 140-159 מ"מ כספית.	אני	IN
לחולי יתר לחץ דם עם היסטוריה של TIA או שבץ מוחי, רצוי להגדיר את ערכי היעד של SBP ברמה<140 мм.рт.ст.	IIa	IN
בחולים קשישים עם יתר לחץ דם עם היסטוריה של TIA או שבץ, ערכי SBP שבהם נקבע טיפול נוגד לחץ דם, כמו גם ערכי יעד, עשויים להיות מעט גבוהים יותר.	IIa	IN
למניעת שבץ מוחי, מומלצים כל משטרי טיפול להורדת לחץ דם המספקים הפחתה יעילה בלחץ הדם.	אני	א

קיצורים: BP, לחץ דם; SBP, לחץ דם סיסטולי; TIA, התקף איסכמי חולף.

טקטיקות טיפול בחולים עם יתר לחץ דם עם מחלת לב.

יעד SBP: <140 мм.рт.ст. (IIaB), таблица 23.

טבלה 23-טיפול נגד יתר לחץ דם למחלות לב

המלצות	כיתה א	רמה ב
חולים עם יתר לחץ דם שסבלו לאחרונה מאוטם שריר הלב מומלצים בחוסמי בטא. לביטויים אחרים של מחלת עורקים כליליים, ניתן לרשום כל תרופה להורדת לחץ דם, אך עדיפים חוסמי בטא ואנטגוניסטים של סידן המקלים על תסמינים (עבור אנגינה פקטוריס).	אני	א
מומלצים משתנים, חוסמי בטא, מעכבי ACE או ARB, ואנטגוניסטים לקולטני מינרלוקורטיקואידים להפחתת התמותה והצורך באשפוז בחולים עם אי ספיקת לב או הפרעה חמורה בתפקוד החדר השמאלי.	אני	א
בחולים בסיכון לפרפור פרוזדורים חדש או חוזר, סביר לרשום מעכבי ACE ו-ARB כתרופות להורדת לחץ דם (כמו גם חוסמי בטא ואנטגוניסטים לקולטן מינרלוקורטיקואידים אם יש אי ספיקת לב במקביל).	IIa	ג
תרופות להורדת לחץ דם מומלצות לכל החולים עם LVH.	אני	IN
בחולים עם LVH, סביר להתחיל טיפול באחת התרופות שהוכיחה השפעה בולטת יותר על נסיגה של LVH, כלומר מעכב ACE, ARB ואנטגוניסט של סידן.	IIa	IN

ראשי תיבות: ACE, אנזים הממיר אנגיוטנסין, ARB, חוסמי קולטן אנגיוטנסין, LVH, היפרטרופיה של חדר שמאל, SBP, לחץ דם סיסטולי.

טקטיקות טיפול בחולים בעלי יתר לחץ דם עם טרשת עורקים, טרשת עורקים ונגעים היקפיים בעורקים.
יעד SBP: <140/90 мм.рт.ст. (IА), так как у них имеется высокий риск инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти (таблица 24).

טבלה 24- טיפול נגד יתר לחץ דם עבור טרשת עורקים, טרשת עורקים או מחלת עורקים היקפית

המלצות	כיתה א	רמה ב
בטרשת עורקים בעורף, רצוי לרשום נוגדי סידן ומעכבי ACE, שכן תרופות אלו האטו את התקדמות הטרשת בצורה יעילה יותר מאשר משתנים וחוסמי בטא.	IIa	IN
רצוי לרשום כל תרופות להורדת לחץ דם לחולים עם יתר לחץ דם עם PWV של יותר מ-10 מ'/שנייה, בתנאי שרמת לחץ הדם יורדת בהתמדה ל<140/90 мм.рт.ст.	IIa	IN
עם ניטור קפדני, ניתן לשקול חוסמי בטא לטיפול ביתר לחץ דם בחולים עם PAD, מכיוון שלא הוכח שהם מחמירים את תסמיני ה-PAD.	IIb	א

קיצורים: ACE, אנזים הממיר אנגיוטנסין; BP, לחץ דם; PPA, מחלת עורקים היקפית; PWV, מהירות גלי הדופק.

אסטרטגיית טיפול ליתר לחץ דם עמיד(טבלה 25).

טבלה 25- טיפול נגד יתר לחץ דם ליתר לחץ דם עמיד

המלצות	כיתה א	רמה ב
מומלץ לבדוק האם לתרופות המשמשות במשטר הרב-רכיבים יש השפעה כלשהי על הורדת לחץ הדם ולהפסיק אותן אם השפעתן נעדרת או מזערית.	אני	ג
בהיעדר התוויות נגד, סביר לרשום אנטגוניסטים לקולטני מינרלוקורטיקואידים, אמילוריד וחוסם אלפא דוקסזוזין.	IIa	IN
כאשר הטיפול התרופתי נכשל, ניתן לשקול הליכים פולשניים כגון דנרבציה כלייתית וגירוי ברקולטן.	IIb	ג
לאור היעדר נתונים על היעילות והבטיחות ארוכת הטווח של דנרבציה כלייתית וגירוי ברקולטן, מומלץ לבצע הליכים אלו על ידי רופא מנוסה, וכן יש לבצע אבחון וניטור במרכזים מיוחדים ליתר לחץ דם.	אני	ג
מומלץ לשקול את האפשרות להשתמש בטכניקות פולשניות רק בחולים עם יתר לחץ דם עמיד באמת, עם SBP משרדי ≥160 מ"מ כספית. או DBP ≥110 מ"מ כספית ועלייה בלחץ הדם, מאושרת על ידי ABPM.	אני	ג

ראשי תיבות: ABPM, ניטור לחץ דם אמבולטורי 24 שעות, BP, לחץ דם, DBP, לחץ דם דיאסטולי, SBP, לחץ דם סיסטולי.

יתר לחץ דם ממאירהוא מצב חירום, המתבטא קלינית בעלייה משמעותית בלחץ הדם בשילוב עם נזק איסכמי לאיברי המטרה (רשתית, כליות, לב או מוח). בשל השכיחות הנמוכה של מצב זה, אין מחקרים מבוקרים באיכות גבוהה עם תרופות חדשות. טיפול מודרני מבוסס על תרופות הניתנות למתן תוך ורידי עם טיטרציה של מינון, המאפשרת לפעול במהירות, אך בצורה חלקה, כדי למנוע תת לחץ דם חמור והחמרה של נזק איסכמי לאיברי המטרה. בין התרופות הנפוצות ביותר לשימוש תוך ורידי בחולים קשים הן labetalol, sodium nitroprusside, nicardipine, nitrates ו-furosemide. בחירת התרופה נתונה לשיקול דעתו של הרופא. אם תרופות משתנות לא יכולות להתמודד עם עומס הנפח, סינון אולטרה או דיאליזה זמנית יכולים לפעמים לעזור.

משברים יתר לחץ דם ומקרי חירום. מצבי חירום של יתר לחץ דם כוללים עלייה ניכרת ב-SBP או DBP (>180 מ"מ כספית או מעל 120 מ"מ כספית, בהתאמה), המלווה באיום או התקדמות

נזק לאיברי המטרה, כגון סימנים נוירולוגיים חמורים, אנצפלופתיה יתר לחץ דם, אוטם מוחי, דימום תוך גולגולתי, אי ספיקת חדר שמאל חריפה, בצקת ריאות חריפה, דיסקציה של אבי העורקים, אי ספיקת כליות או אקלמפסיה.

עלייה חדה בודדת בלחץ הדם ללא סימנים של פגיעה חריפה באיברי המטרה (משברי יתר לחץ דם), המתפתחת לרוב על רקע הפסקת טיפול, ירידה במינון התרופות וחרדה, אינה שייכת למצבי חירום. יש לתקן על ידי חידוש או הגברת הטיפול התרופתי והפסקת החרדה.

התערבות כירורגית .
אבלציה של מקלעת סימפטית של עורק הכליה, או דנרבציה כלייתית, היא הרס דו-צדדי של מקלעות העצבים העוברות לאורך עורק הכליה באמצעות אבלציה בתדר רדיו עם צנתר המוחדר באופן מלעור דרך עורק הירך. המנגנון של התערבות זו הוא לשבש את ההשפעה הסימפתטית על ההתנגדות של כלי הכליה, על שחרור רנין וספיגה מחדש של נתרן, ולהפחית את הטונוס הסימפטי המוגבר בכליות ובאיברים אחרים הנצפה ביתר לחץ דם.

אינדיקציה להליךהוא יתר לחץ דם חיוני בלתי מבוקר עמיד (לחץ דם סיסטולי במדידה במשרד ו-DMAD - יותר מ-160 מ"מ כספית או 150 מ"מ כספית - בחולים עם סוכרת, אושר על ידי ABPM≥130/80 מ"מ כספית ראה טבלה 7), למרות הטיפול המשולש מבוצע על ידי מומחה ליתר לחץ דם (טבלה 25) והקפדה על המטופל בטיפול.

התוויות נגד להליךהם עורקי כליה בקוטר של פחות מ-4 מ"מ ואורך פחות מ-20 מ"מ, מניפולציות על עורקי הכליה (אנגיופלסטיקה, תומכות) בהיסטוריה, היצרות של עורק הכליה יותר מ-50%, אי ספיקת כליות (GFR פחות מ-45 מ"ל/דקה. / 1.75 מ"ר), אירועים כלי דם (MI, אפיזודה של אנגינה לא יציבה, התקף איסכמי חולף, שבץ מוחי) פחות מ-6 חודשים. לפני ההליך, כל צורה משנית של יתר לחץ דם.

פעולות מניעה(מניעת סיבוכים, מניעה ראשונית לרמת PHC, המצביעים על גורמי סיכון):
- ניטור ביתי של לחץ דם (DMAD);

דיאטה עם הגבלה של שומנים מן החי, עשירה באשלגן;

הפחתת צריכת מלח שולחן (NaCI) ל-4.5 גרם ליום;

הפחתת משקל גוף עודף;

להפסיק לעשן ולהגביל את צריכת האלכוהול;

פעילות גופנית דינמית קבועה;

פסיכוהרפיה;

עמידה במשטר העבודה והמנוחה;

שיעורים קבוצתיים בבתי ספר א.ג;

עמידה במשטר התרופות.

טיפול בגורמי סיכון הקשורים ליתר לחץ דם(טבלה 26).

טבלה 26- טיפול בגורמי סיכון הקשורים ליתר לחץ דם

המלצות	כיתה א	רמה ב
מומלץ לרשום סטטינים לחולי יתר לחץ דם עם סיכון קרדיווסקולרי בינוני עד גבוה; יעד כולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה<3,0 ммоль/л (115 мг/дл).	אני	א
בנוכחות מחלת עורקים כליליים המתבטאת קלינית, מומלץ מתן סטטין וערך יעד של כולסטרול ליפופרוטאין בצפיפות נמוכה.<1,8 ммоль/л (70 мг/дл).)	אני	א
טיפול נוגד טסיות, במיוחד אספירין במינון נמוך, מומלץ בחולים עם יתר לחץ דם שכבר חוו אירועים קרדיווסקולריים.	אני	א
סביר לרשום אספירין לחולים בעלי יתר לחץ דם עם תפקוד כליות לקוי או סיכון קרדיווסקולרי גבוה, בתנאי שלחץ הדם נשלט היטב.	IIa	IN
אספירין אינו מומלץ לטיפול מונע קרדיווסקולרי בחולים בעלי יתר לחץ דם בסיכון נמוך ובינוני, בהם היתרונות המוחלטים והנזקים המוחלטים של טיפול כזה שווים.	III	א
בחולים עם יתר לחץ דם עם סוכרת, יעד ה-HbA1c במהלך טיפול אנטי-סוכרתי הוא<7,0%.	אני	IN
בחולים קשישים תשושים יותר עם משך סוכרת ארוך, מספר רב של מחלות נלוות וסיכון גבוה, יעדי HbA1c הם סבירים.<7,5-8,0%.	IIa	ג

טקטיקות נוספות של העובד הרפואי :

השגה ושמירה על רמות לחץ דם יעד.

כאשר רושמים טיפול להורדת לחץ דם, ביקורי חולים מתוכננים לרופא כדי להעריך את הסבילות, היעילות והבטיחות של הטיפול, כמו גם למעקב אחר יישום ההמלצות שהתקבלו, מתבצעים במרווחים של 2-4 שבועות עד לרמת היעד של הדם. מתקבל לחץ (תגובה מאוחרת עלולה להתפתח בהדרגה במהלך החודשיים הראשונים).

לאחר הגעה לרמת היעד של לחץ דם על רקע טיפול מתמשך, ביקורי מעקב למטופלים סיכון בינוני עד נמוךמתוכננים במרווחים של 6 חודשים.

לחולים בסיכון גבוה וגבוה מאוד, ולבעלי דבקות נמוכה לטיפולהמרווחים בין הביקורים לא יעלו על 3 חודשים.

בכל הביקורים המתוכננים, יש צורך לעקוב אחר יישום המלצות הטיפול על ידי המטופלים. מאחר ומצב איברי המטרה משתנה באיטיות, לא כדאי לערוך בדיקת מעקב למטופל לבירור מצבו יותר מפעם בשנה.

ליחידים עם לחץ דם תקין גבוה או יתר לחץ דם פרווה לבןגם אם הם לא מקבלים טיפול, יש לעקוב אחריהם באופן קבוע (לפחות פעם בשנה) עם מדידות של לחץ דם משרדי ואמבולטורי, והערכת סיכון קרדיווסקולרי.

לצורך ניטור דינמי, יש להשתמש במגעים טלפוניים עם מטופלים לשיפור ההקפדה על הטיפול!

כדי לשפר את ההקפדה על הטיפול, יש צורך שיהיה משוב בין המטופל לצוות הרפואי (ניהול עצמי של המטופל). לשם כך, יש צורך להשתמש בניטור ביתי של לחץ דם (SMS, דואר אלקטרוני, רשתות חברתיות או שיטות טלקומוניקציה אוטומטיות), שמטרתו לעודד שליטה עצמית ביעילות הטיפול, הקפדה על מרשמים של הרופא.

מדדים ליעילות הטיפול ובטיחות שיטות האבחון והטיפול המתוארות בפרוטוקול.

טבלה 27-אינדיקטורים ליעילות הטיפול ובטיחות שיטות האבחון והטיפול המתוארות בפרוטוקול