Сон и нарушение циркадианного ритма. Симптомы нарушения циркадного ритма. Нарушение сна при сменной работе

Нарушение циркадного ритма сна – это постоянные или повторяющиеся нарушения сна в результате либо измененного графика сна и бодрствования, либо нарушений между естественными для человека циклами сна-бодрствования. Термин «циркадный ритм» относится к внутренним факторам сна и бодрствования, связанных с ритмами человека в течение 24-часового периода. Нарушение сна приводит к бессоннице или чрезмерной сонливости в течение дня, что чревато расстройством функционирования.

Специалистами в области психического здоровья нарушения циркадного ритма определяются в качестве одного из нескольких первичных причин расстройства сна. В категории первичных нарушений сна , расстройство циркадного ритма классифицируется как состояние диссомнии, характеризующееся нарушениями качества, сроков и количества сна индивидуума. Ранее данное расстройство считалось нарушением ритма сон-бодрствование.

Типы нарушений циркадного ритма

Расстройство циркадного ритма предполагает изменение соответствующей системы человека или несоответствие между естественными (или эндогенными) и внешними (или экзогенными) условиями. Нарушения сна могут привести к бессоннице в определенное время дня или чрезмерной сонливости в течение всего дня. Бессонница или сильная сонливость могут вызвать нарушения в функционировании организма, и, как следствие, проблемы в социальной, профессиональной или других средах.

Есть четыре типа расстройства циркадного ритма сна: задержка фазы сна, опережение фазы сна, сдвиг 24-часового цикла сон-бодрствование и неопределенного типа.

Причины расстройства суточного ритма

Задержка фазы сна характеризуется задержкой цикла сон-бодрствование. Это часто связано с психосоциальными стрессорами (событие, вызывающее стресс или психологический дискомфорт), и особенно актуально для подростков. Задержанный цикл сон-бодрствование приводит к хронической депривации сна. Люди с этим типом расстройства часто испытывают трудности с более ранним засыпанием и подъемом. Их фактический сон нормальный, но время их сна и бодрствования постоянно задерживается.

Сдвиг циклов сна-бодрствования характеризуется сбоями, возникающими из-за несоответствия между циркадным циклом человека и циклом другого часового пояса. И чем больше несоответствие, тем сильнее нарушения. Путешествия на восток, в которых сбивается цикл сон-бодрствование, как правило, вызывают больше проблем, чем перемещения в западных направлениях, когда происходит задержка часов сна и бодрствования. Люди, которые часто путешествуют и пересекают много часовых поясов, наиболее восприимчивы к этому типу расстройства суточного ритма.

Опережение фазы сна часто возникает при сменной работе и отличается от других типов ввиду конфликта между эндогенным циркадным ритмом человека и циклом, требуемым посменной работой. Люди, которые работают в ночную смену, часто сталкиваются с этой проблемой, и особенно те из них, кто переходит на нормальный график сна в выходные дни. Кроме того, люди, работающие в смену, сталкиваются с этой проблемой из-за постоянно меняющихся графиков. Срывы, вызванные в результате сдвига работы, приводят к непоследовательным циркадным графикам и неспособности приспособиться к изменениям.

Неопределенный тип расстройств циркадного ритма сна характеризуется нарушениями сон-бодрствование и циркадным несоответствием, которые не связаны с причинами трех других типов. Примеры включают нерегулярные циклы сна-бодрствования и не-24-часовые модели сна и бодрствования.

Симптомы нарушения циркадного ритма

Люди с задержкой фазы сна обычно ложатся очень поздно спать и неспособны изменить свой график. Они часто бывают сонливыми в течение периода бодрствования, но их фактическая фаза сна является нормальной. После того, как они засыпают, они спят в течение нормального периода времени, хотя и в течение времени, которое начинается и заканчивается ненормально поздно.

Люди со сдвигом сна-бодрствования демонстрируют сонливость в связи с изменением часового пояса. Они также имеют проблемы со сном в течение дня и испытывают трудности с изменением графика сна и бодрствования, соответствующего новому часовому поясу.

Люди со сменной работой чувствуют сонливость или засыпают в течение требуемого периода бодрствования, который включает в себя время, затраченное на работу. Люди с плавающим графиком работы, особенно с графиками, которые постепенно меняются, демонстрируют нарушение сна и сонливость в период бодрствования. Недостаточное время сна, семейные и социальные проблемы, употребление алкоголя ухудшают эту проблему.

Люди с неустановленным типом нарушений циркадного ритма сонливы днем и вечером или страдают бессонницей . Они также часто испытывают трудности с засыпанием.

Диагностика расстройств фаз сна-бодрствования

Расстройства фазы сна часто начинаются в подростковом возрасте и могут сопровождать человека всю жизнь. Определенные расстройства фазы сна, как полагают, влияют на четыре процента взрослого населения и семь процентов подростков.

При сменной работе и смене часовых поясов, расстройства суточного ритма часто приводят к более серьезным симптомам у пожилых людей. По некоторым оценкам, до шестидесяти процентов ночных вахтовиков имеют нарушения циркадного ритма сна.

Для того, чтобы диагностировать связанные с циркадным ритмом расстройства необходимы консультации с врачом и непосредственное наблюдение в лаборатории сна. Нарушение может быть стойким или рецидивирующим, и привести к нарушениям функционирования организма.

Дифференцирование нарушения циркадного ритма от других диагнозов не должно происходить исключительно для поиска причины другого расстройства сна или другого расстройства. Нарушение сна не должно быть связано с непосредственными физиологическими эффектами определенных веществ или продуктов, независимо от того, используются ли они для лечения или в результате злоупотребления, или общего медицинского состояния.

Диагноз любого типа расстройства циркадного ритма сна следует отличать от обычных корректив, которые человек совершает в ответ на изменение расписания. Нарушения сна должны быть стойкими и повторяющимися, и вызывать физиологические, социальные или профессиональные проблемы. Люди, которые предпочитают просто поздно или рано ложиться спать или вставать, не соответствуют критериям данного состояния, если только они не отвечают другим критериям.

Лечение расстройства суточного ритма

Лечение нарушений фазы сна зависит от тяжести случая. Умеренные случаи могут быть рассмотрены индивидуально и они просто лечатся путем придерживания распорядка сна и бодрствования. В тяжелых случаях могут потребоваться дополнительные изменения во времени сна. Другие методы включают, например, периодические лишения сна или использование хронотерапии.

Часто люди в конце концов возвращаются к обычным часовым ритмам и нормальному циклу сон-бодрствование и больше не испытывают симптомов расстройства. Для людей, которые часто путешествуют, предпочтительно приспособиться к новой временной зоне, если они намерены находиться там в течение одной недели или дольше. Диеты, которые нацелены на биоритмы, также эффективны для некоторых людей, как и световая терапия, которая включает в себя имитацию дневного света, что может быть полезно для некоторых типов людей, чтобы приспособиться к новым часовых поясам.

Люди со сменной трудовой деятельностью могут извлечь наибольшую пользу из неменяющегося графика работы. Если все же сдвиги неизбежны, хорошая идея создать максимально комфортную среду для сна в дневное время, с устранением шума и света.

Поскольку нарушение циркадного ритма сна, как правило, связано с экологическими стрессорами, предотвращение этих стрессовых факторов (например, дальних поездок, сменной работы, ночного образа жизни) может предотвратить расстройство. Люди, которые в состоянии строго соблюдать нормальный график сна и бодрствования также могут компенсировать связанные с циркадными ритмами проблемы ритма.

Отказ от ответственности: Информация, представленная в этой статье про расстройства циркадного ритма сна, предназначена только для информирования читателя. Она не может быть заменой для консультации профессиональным медицинским работником.

Состояние сна представляет собой один из важнейших биологических ритмов организма человека. Каждые сутки в одно и то же время, одновременно с уменьшением освещенности мы чувствуем нарастающую сонливость и в определенный момент засыпаем. Внутри самого сна также существует свой собственный периодический ритм, в течение 1,5 ч наблюдается углубление медленного сна с I по IV стадию, завершаясь периодом быстрого сна, за ночь обычно проходит 4-5 таких циклов.

Теория «двух процессов»

Почему каждый день примерно в одно и то же время у человека возникает возможность уснуть, а наутро - проснуться, объясняет теория «двух процессов» Согласно этой теории вероятность наступления сна регулируется взаимодействием двух процессов в мозге. Первый из них, гомеостатический, связан с накоплением в течение бодрствования с последующей нейтрализацией во время сна некоего вещества - гипнотоксина. Первые попытки выявления этой субстанции относятся к XIX в., когда физиологи брали кровь у собакиь которую предварительно лишали сна, и вводили ее выспавшемуся животному. Вторая собака после этого также начинала демонстрировать признаки сонливости. Несмотря на длительное время поиска и множество экспериментов, естественное «вещество сна», которое могло бы стать идеальным снотворным, до сих пор не обнаружено. На роль такого средства претендуют вазоактивный интестинальный пептид, Δ-сон индуцирующий пептид, мурамилцистеин, субстанция Р, простагландин D 2 , интерлейкин-1 и ряд других агентов. Введение их животным сопровождалось увеличением сна, однако у людей эти эффекты не подтвердились. Тем не менее накопление гипнотоксина как одна из причин возникновения сна подтверждается результатами некоторых исследований, например анализом изменения спектральной мощности электроэнцефалограммы во время сна.

Кроме неуклонно возрастающей по мере дневного бодрствования склонности ко сну, существуют и колебания значений некоторых характеристик высшей нервной деятельности, таких как уровень бодрствования, способность концентрировать внимание и субъективно оцениваемая усталость в течение суток. Минимальные значения этих показателей приходятся на ранние утренние часы, наилучшие - на послеобеденное время. В течение нескольких суток такие изменения имеют вид синусоидальной кривой, которая отражает воздействие некоего хронобиологического фактора, связанного со временем суток.

Согласно теории «двух процессов» возможность наступления сна возникает тогда, когда уровень гипнотоксина в организме уже достиг достаточно высокой концентрации, а уровень мозговой активности наоборот приближается к нижнему значению синусоиды, при этом открываются «ворота сна». Если в это время человек выключит свет, примет горизонтальное положение, закроет глаза, то достаточно быстро заснет. Сон его будет продолжаться до тех пор, пока гипнотоксин не переработается, а уровень мозговой активации, пройдя за ночь свой надир, начнет утром повышаться. При этом «ворота сна» закроются и человек проснется от любого внешнего воздействия.

Хронобиологическая теория сна имеет важные практические последствия, позволяющие управлять процессом засыпания. Классическим путем воздействия является применение субстанций, которые имитируют действие гипнотоксина на синхронизирующие (вызывающие сон) и десинхронизирующие (активирующие) центры головного мозга. В качестве снотворных наиболее часто используют ГАМК-ергические препараты бензодиазепинового ряда, агонисты аденозиновых и блокаторы центральных гистаминовых рецепторов. При этом хронобиологический процесс чередования мозговой активности остается интактным. Этим можно объяснить, например, недостаточную продолжительность сна днем при приеме снотворных после бессонной ночи.

Перспективным представляется изучение возможности управления сном через хронобиологический контур регуляции. Для этого следует разобраться с функционированием внутренних часов организма. По современным представлениям у большинства млекопитающих, в том числе и человека, функцию внутренних часов выполняют супрахиазменные ядра. Это небольшие парные образования в гипоталамусе, расположенные прямо над оптическим перекрестом. Клетки этих ядер имеют собственный 24-часовой ритм активности. Через множество проекций на так называемые вторичные осцилляторы супрахиазменные ядра управляют периодическими функциями организма (дыханием, сердечной деятельностью, выделением гормонов и т.д.). Информацию о времени суток, точнее, об уровне освещенности, наши внутренние часы получают через ретиногипоталамический тракт - тонкий нервный ствол, отходящий от зрительного перекреста.

Роль мелатонина

Супрахиазменные ядра, с одной стороны, регулируют выделение гормона мелатонина, с другой - сами являются объектом его воздействия. Источником мелатонина является шишковидная железа (эпифиз) - непарное образование треугольной формы, лежащее над верхними бугорками крыши среднего мозга. Эпифиз вырабатывает гормон мелатонин - индол, продуцируемый из триптофана. Кроме эпифиза, синтез мелатонина осуществляется также сетчаткой, цилиарным телом глаза, органами желудочно-кишечного тракта, почками, эндотелием сосудов и рядом других образований. Шишковидной железой секретируется 80% циркулирующего в крови мелатонина, причем ритм его секреции носит четко выраженный циркадианный (околосуточный) характер. Уровень этого гормона в крови начинает повышаться в вечернее время, совпадая с уменьшением уровня освещенности, достигает максимума в середине ночи (2-3 ч), затем прогрессивно уменьшается к утру. В дневное время секреция мелатонина остается на очень низком уровне. Информация об уровне освещенности доходит до шишковидной железы путем, проходящим через сетчатку глаза, супрахиазменные ядра, перивентрикулярное ядро гипоталамуса, а затем через симпатические волокна и верхний шейный симпатический узел.

Мелатонин является посредником, доносящим информацию о световом режиме окружающей среды организму и обеспечивающим таким образом адаптацию физиологических ритмов к ее условиям. Максимальное количество рецепторов к мелатонину обнаружено именно в супрахиазменных ядрах, поэтому предполагают, что мелатонин стабилизирует работу внутренних часов организма. Наряду с хронобиотическим (регулирующим биологические ритмы) действием гормон эпифиза мелатонин обладает легким снотворным эффектом (ускоряет засыпание). В исследованиях на животных показано наличие иммуномодулирующих, антиоксидантных, геронтопротективных свойств больших доз мелатонина.

Околосуточные колебания мозговой активации определяются, с одной стороны, активностью клеток супрахиазменных ядер, с другой - уровнем мелатонина в крови. И то и другое зависит от уровня внешней освещенности. Таким образом, организм человека перестраивается на дневной или ночной режим благодаря воздействию света, свет для наших внутренних часов играет роль главного времязадателя.

Существуют и другие времязадатели, поскольку даже в условиях постоянного освещения или темноты ритмическая деятельность организма человека не меняется. В таких случаях роль времязадателя играет социальная активность, приуроченная к определенному времени суток (рабочее расписание, время приема пищи). Показано, что физическая активность обладает способностью смещать цикл «сон-бодрствование»: при упражнениях в вечернее время можно добиться более раннего засыпания и подъема, в ночное - более позднего.

Некоторые распространенные в популяции нарушения сна и бодрствования успешно лечатся именно применением хронобиологических методик, включающих изменение режима, использование мелатонина и яркого белого света в качестве времязадателей.

Синдром смены часового пояса (синдром реактивной задержки - jet lag) определяется как расстройство, характеризующееся трудностями инициации и поддержания сна, избыточной сонливостью, снижением субъективного ощущения дневной бодрости и сосредоточения и соматическими симптомами (в основном относящимися к желудочно-кишечной сфере) разной степени выраженности вследствие быстрого перемещения через несколько временных зон.

Главной причиной развития нарушений биологических ритмов при быстрой смене часового пояса, особенно ярко проявляющихся в нарушениях сна, является несоответствие установок внутреннего пейсмейкера (структуры, задающей ритм) с локальными временными ориентирами (как социальными, так и биологическими) в новом месте пребывания. Показано, что клинически значимые изменения в организме человека проявляются при перемещении уже через два часовых пояса, тем не менее даже при более продолжительных перелетах 1/3 путешествующих не испытывают проявлений этого синдрома. Показано, что выраженность клинических проявлений зависит от направления перелета (легче проходят перелеты в западном направлении), возраста (хуже переносятся перелеты пожилыми людьми), хронотипа («совы» легче переносят перелет в западном направлении и вообще их внутренние часы более пластичны, чем у «жаворонков»), времени включения в трудовую деятельность (легче адаптируются те люди, кто сразу же после полета включается в трудовую деятельность). При перелетах в восточном направлении основные проблемы бывают связаны с трудностями засыпания, так как человеку приходится укладываться спать на несколько часов раньше привычного времени.

Борьба с проявлениями синдрома смены часового пояса включает гигиену сна, применение лекарственных и нелекарственных воздействий. Требования к рациональной организации сна подразумевают обеспечение комфортных условий в новом месте (особенно это касается профессий, связанных с частыми перелетами, например персонал авиакомпаний), исключение приема кофеина и алкоголя в вечернее время. Разработана диета, включающая вечерний прием пищи, богатой углеводами, которые обеспечивают повышение концентрации триптофана - предшественника серотонина в головном мозге, и богатая белками утренняя порция, обеспечивающая организм тирозином для увеличения синтеза катехоламинов и повышения мозговой активации.

При перелете в западном направлении рекомендуется воздерживаться от дневных засыпаний после прибытия на новое место, лучше в этот день раньше лечь спать вечером. Добиться более позднего засыпания можно используя то время, когда на прежнем месте уже приходилось ложиться спать, специальную лампу для фототерапии, обеспечивающую интенсивный световой поток порядка 10 000 люкс.

Использование экзогенного мелатонина позволяет добиваться ускорения засыпания при перелетах в восточном направлении. Мелатонин принимается в дозе 3-5 мг за 1 ч до желаемого времени засыпания на новом месте. Противоположным эффектом в этом случае обладает фототерапия - световая экспозиция 20-30 мин применяется в утренние часы после пробуждения.

Расстройство сна, связанное со сменной работой , - состояние, характеризующееся симптомами инсомнии (бессонницы) или избыточной дневной сонливости преходящего характера, которые связаны с рабочим расписанием. В индустриальном обществе около 20% населения работают посменно. Проявления этого расстройства разнообразны и во многом зависят от характера трудового расписания, продолжительности работы в таком режиме, возраста и психологических особенностей индивидуумов. Как и в случае предыдущего нарушения ритма сон-бодрствование, частая смена рабочего расписания может приводить к развитию желудочно-кишечной и сердечно-сосудистой патологии. Стрессогенный эффект сменной работы обусловлен прежде всего частичным лишением сна. Показано, что после работы в ночную смену человеку невозможно полностью компенсировать нехватку сна дневным сном - он в любом случае оказывается на 2-3 ч короче. Сравнение рабочих, занятых «ночным» и «дневным» трудом, показало, что первые имеют нехватку 5-7 ч сна в неделю по сравнению с коллегами. Обсуждаются и социальные последствия нарушений, связанных со сменной работой. Так, сменная работа одного из супругов увеличивает вероятность развода на 57%.

Для коррекции нарушений, вызванных сменной работой, рекомендуется рационально организовывать рабочее расписание: вместо «скользящего» графика с изменением времени работы каждый день работодателям рекомендуется менять смену раз в неделю или реже. Важную роль в переносимости сменной работы играет направление сдвига времени рабочей смены. Учитывая тот факт, что свободно выбранный период цикла «сон-бодрствование» у большинства людей превышает 24 ч, более физиологичным является организация смещения по типу «фазовой задержки», т.е. перенос активного времени на более поздние сроки - с утренней на дневную, а затем на вечернюю смену.

Применение лекарственных средств, преимущественно короткоживущих современных снотворных, допустимо, но не является выходом из положения, так как необходимость частого приема препаратов для обеспечения удовлетворительного сна после рабочей смены приведет к развитию лекарственной зависимости и привыкания. Безопасным в долгосрочной перспективе является применение мелатонина. Для повышения эффективности работы в ночную смену используются и фототерапевтические методики. Интенсивность светового потока при световом воздействии, применяемом перед выходом на работу в ночную смену, составляет 7000-10000 люкс, при этом для того, чтобы лечение было достаточно эффективным, необходимо обеспечить не менее чем часовое «затемнение» после окончания ночного труда.

Следует учитывать, что 20% людей вообще не могут приспособиться к сменному характеру труда. В специальных исследованиях было показано, что факторами, усложняющими приспособление к сменной работе, являются: возраст старше 50 лет, наличие дополнительного места работы, домашняя работа, утренний хронотип («жаворонок»), наличие расстройств сна в анамнезе, сопутствующие состояния (психические заболевания, злоупотребление алкоголем или психоактивными веществами, гастроэнтерологическая патология, эпилепсия, сахарный диабет, болезни сердца).

В России синтетический аналог мелатонина представлен препаратом Мелаксен (Юнифарм, Инк.). Период полувыведения препарата составляет 0,5-1 ч. Мелаксен применяется вечером за 30-40 мин до сна в дозе 3 мг. Важным свойством препарата является то, что в отличие от многих снотворных он не влияет негативно на дыхание во сне. Основываясь на данных о высокой безопасности, Мелаксен разрешен к применению в качестве средства безрецептурного отпуска.

Расстройства сна рассматриваются как компенсаторное или адаптационное изменение в ответ на заболевание, психологические проблемы.

20-30% родителей жалуются на расстройства сна у своих детей.

А. Ц. Гольбин (1979 г.) разделяет феномены патологического сна у детей на:

Стереотипии, связанные со сном;

Пароксизмальные явления во сне;

Статические феномены сна;

Сложные поведенческие и психические феномены;

Нарушения в цикле сон-бодрствование.

К стереотипиям, связанным со сном, относятся:

Качания, представляющие собой ритмические маятникообразные движения головой и туловищем различной амплитуды из стороны в сторону с частотой 0,5-2 в секунду. Качания, как правило, возникают до года с пиком манифестации в 6 месяцев и могут исчезнуть в любом возрасте;

Под биениями понимают стереотипии, при которых ребенок бьется головой о подушку, приподнимаясь на вытянутых руках. Чаще биения возникают у детей в возрасте 1 года;

Движения типа «челнока» заключаются в раскачивании ребенка в передне-заднем направлении в положении «на четвереньках», в возрасте 1,5-3 лет;

Под феноменом «складывания» понимают ритмическое приподнимание и опускание туловища и головы из положения «лежа на спине» в положение «сидя». Это редкое оригинальное расстройство сна выявлено у детей, страдающих соматическими (как правило, аллергическими) заболеваниями, гиперреактивностью, эмоциональной лабильностью и имеющих отягощенный перинатальный анамнез с явлениями угнетения и мышечной гипотонией в первые месяцы жизни;

Сосание пальца встречается у 80% детей, при этом у 78% оно ассоциировано с расстройствами сна. Наиболее часто возникает у грудных детей до 9 месяцев в фазу засыпания. Отмечено незначительное преобладание сосания пальца у девочек и у детей из семей относительно высокого социально-экономического уровня. Среди причин возникновения этого явления упоминают нарушения грудного вскармливания, тревогу или другие переживания ребенка; психоаналитическая школа расценивает сосание пальца как проявление ранней оральной сексуальности. Среди психологических последствий для ребенка, ассоциированных с сосанием пальца, выделяют нарушения внутрисемейных отношений и отношений со сверстниками, формирование самосознания;

Мастурбация как осознанная самостимуляция для получения сексуального возбуждения является естественным этапом развития ребенка. Это явление встречается почти у всех мальчиков и у 25% девочек. Максимальная активность падает на возраст 15 лет. Мастурбация отмечается чаще при засыпании и проявляется напряжением мышц бедер, касанием руками гениталий, принятием различных поз, учащенным дыханием, потоотделением, вскрикиванием. В выраженной форме мастурбация из эволюционного феномена трансформируется в патологическое явление и может приводить к длительному возбуждению, нарушению поведения ребенка, нарушению внутрисемейных отношений, отношений со сверстниками и формированию самосознания, возникновению сексуальных перверсий.

В развитии стереотипий существенную роль играют нарушения взаимоотношений ребенка с родителями, ведущим среди которых является повышенное внимание со стороны родителей к ребенку (без элементов гиперопеки).

Среди пароксизмальных явлений во сне выделяют:

Вздрагивания, которые являются условно-патологическим феноменом сна, тогда как вздрагивания в период засыпания относятся к физиологическим движениям, которые особенно часто встречаются в подростковом периоде;

Бруксизм - скрежетание зубами во сне, встречается в любом возрасте с максимумом манифестации в 10-13 лет;

Астматические приступы во сне - их пик приходится на несколько возрастных отрезков (2 года, 6-7 лет, 10-13 лет). Особенностью таких приступов является их исчезновение при бодрствовании. Эти приступы обусловлены изменениями биоритма сон-бодрствование: дети, имеющие указанные приступы, страдают сонливостью днем, другими пароксизмальными расстройствами сна (вздрагивания, бруксизм). Астматические приступы во сне характерны для атопической бронхиальной астмы, однако характерологические особенности детей позволяют предполагать роль конверсионных (истерических) механизмов в развитии астматического приступа;

К никталгиям относят приступы различной локализации во время сна. Для многих соматических заболеваний характерно обострение болевого синдрома ночью (печеночные, кишечные, почечные колики), что обусловлено изменением центрального контроля боли в различные фазы сна;

Ночные страхи представляют собой внезапное психомоторное возбуждение с аффектом страха, при котором ребенок не вступает в контакт с окружающими, а при пробуждении не помнит о случившемся. Длительность приступа - от 30 с до 5 мин.;

Носовые кровотечения отмечаются преимущественно у девочек в возрасте 3-6 и 12-14 лет;

Приступообразные рвоты во сне характерны для детей 2-8 лет и, как правило, сопровождают ночные страхи, астматические приступы, никталгии.

К сложным поведенческим и психическим феноменам относятся снохождение, сноговорение и кошмарные сновидения.

Снохождение (лунатизм, сомнамбулизм) - это форма поведения во сне, которая включает в себя движения, действия и поступки, имеющие видимость произвольных и целенаправленных. Чаще снохождения отмечаются в возрасте 5-10 лет. Развернутые проявления сомнамбулизма выражаются многочасовым или многодневным бродяжничеством («амбулаторный автоматизм»). Эпизоды снохождения, как правило, амнезируются.

Сомнамбулизм ассоциирован с психопатологическими синдромами.

Сноговорения встречаются почти у всех детей и проявляются в различной форме - от нечленораздельных звуков до монологов и песен.

Кошмарные сновидения встречаются в возрастные периоды 3-7 лет и 10-12 лет, их содержание соответствует особенностям развития ребенка, уровню его дневных переживаний, при этом часто они носят символический характер. Отражают характерные симптомы соматического заболевания: например, сцены удушения при заложенности верхних дыхательных путей вследствие респираторной инфекции или при бронхиальной астме, пожар при заболевании желчного пузыря и/или печени. В отличие от ночных страхов, кошмарные сновидения отмечаются при неподвижности во сне, содержание их полностью сохраняется после пробуждения.

Дифференциальные отличия ночных страхов и ночных кошмаров представлены в таблице 3. В категорию нарушений в цикле сон-бодрствование включены нарушения засыпания, пробуждения, бодрствования, инверсия сна и бодрствования. Нарушения засыпания распространены в грудном возрасте и выражаются чрезмерной активностью в вечерние часы и ночью, капризностью.

Таблица 3. Отличия ночных страхов от ночных кошмаров

Этиология расстройств сна

II. Неправильный режим дня (нерегулярный сон в дневные часы, отсутствие четкого времени отхода ко сну и пробуждения) тоже приводит к нарушениям сна.

III. Сон может нарушаться из-за недостаточно строгого или непоследовательного ограничения активности ребенка при отходе ко сну.

Расстройства пробуждения заключаются в неполном пробуждении с сильной эмоциональной реакцией или грезоподобным состоянием, состоянием растерянности, а также в трудном пробуждении без аффекта.

Нарушения бодрствования проявляются неодолимым желанием спать в необычное время, феноменом парадоксальной сонливости (возбуждение или капризы ребенка при засыпании).

Нарколепсия характеризуется дневной сонливостью и нарушением медленного сна. Начинается, как правило, в возрасте 15-17 лет, реже до пубертатного периода.

Клинические особенности :

Дневная сонливость в основном проявляется, когда больной сидит (у детей этот симптом встречается чаще других);

Каталепсия - внезапное снижение мышечного тонуса при пробуждении или волнении;

Гипнагогические галлюцинации - зрительные или слуховые галлюцинации, возникающие в момент засыпания или пробуждения;

Сонный паралич - паралич, возникающий в момент засыпания или пробуждения (дыхательные мышцы не вовлекаются).

Полный набор симптомов встречается примерно у 10% больных. Чаще других наблюдаются дневная сонливость и каталепсия.

Астения

Характеризуется появлением при малейшем эмоциональном и физическом напряжении (или даже в покое) сердцебиения, слабости, ощущения жара или холода, потливости, головокружения, ребенок становится раздражительным, капризным. Эти симптомы более длительные и стойкие, чем при астеническом неврозе. Настроение подавленное, появляются слезливость, снижение работоспособности, обидчивость, вспыльчивость, необязательность, бурные реакции на незначительные изменения внешней среды (яркий свет, громкий разговор).

Нарушенный сон - одна из наиболее частых жалоб, с которыми сталкивается врач. У3 взрослых людей испытывают временные или постоянные трудности, связанные с нарушением сна. Классификация основных нарушений сна представлена в табл. 176-1. Депривация (лишение) сна или нарушение циркадной временной системы ведут к тяжелым функциональным расстройствам в дневное время. Две системы регулируют цикл сон - бодрствование: одна генерирует сон и все, что с ним связано, другая регулирует (ограничивает) сон в течение 24 ч (водитель циркадно-го ритма). Продолжительный мониторинг ЭЭГ, ЭМГ и движений глаз во время сна (полисомнография) определяет две стадии сна: 1) сон с быстрыми движениями глаз (БДГ) и 2) сон с медленными движениями глаз (МДГ). Сон с МДГ делят на 4 стадии.

Нарушения сна

Инсомния (бессонница)

Это расстройство засыпания или поддержания сна; также встречаются больные с неадекватным сном, что проявляется в трудном засыпании, нарушении глубины и длительности сна или расстройстве соотношения фаз сна. Бессонница может быть первичной или вторичной в связи с психическими болезнями, тревогами и страхами, приемом лекарств или соматическими заболеваниями. Она может быть временной проблемой или отмечаться на протяжении всей жизни. Лечение затруднительно, когда условия, вызывавшие бессонницу, сохраняются и их нельзя устранить. Нужно избегать избыточного использования седативных средств, что дает временное улучшение, но через какое-то время проблема может стать еще более тяжелой.

Гиперсомния (сонливость)

Выделяют неадекватную сонливость, ведущую к засыпанию в момент умывания, одевания, после того, как больной уже пробудился от ночного сна. Больной жалуется на непреодолимую тягу ко сну в течение дня и снижение внимания. В клинической практике наиболее часто такое состояние оказывается связанным со следующими двумя формами.

Ночное апноэ. Расстройства дыхания в период сна, характеризующиеся храпом, остановками дыхания длительностью 10-120 с и часто обструкцией дыхательных путей. В тяжелых случаях в течение ночи может отмечаться до 500 остановок дыхания. В течение рабочего дня у таких больных наблюдаются приступы сонливости, снижение внимания, головная боль. У мужчин ночные апноэ встречаются в 20 раз чаще, чем у женщин, обычно в возрасте 40-65 лет. Около 2/3 больных страдают тучностью или ожирением. При обструктивных апноэ сужение дыхательных путей развивается в области носоглотки. Гораздо реже встречается центральное апноэ, вызванное центральным дефектом регуляции дыхания.

Таблица 176-1 Международная классификация нарушений сна *

ДИССОМНИИ

А. Внутренние нарушения сна:

1. Психофизиологическая инсомния

2. Идиопатическая инсомния

3. Нарколепсия

4. Синдром сонных апноэ (ночных апноэ)

5. Синдром подергивания конечностей (ночная миоклония)

6. Синдром беспокойных ног

Б. Внешние нарушения сна:

2. Высотная инсомния

3. Нарушения сна, вызванные употреблением алкоголя и медикаментов

В. Расстройства циркадного ритма сна

1. Нарушение регулярности цикла сон - бодрствование

2. Нарушения сна при сменной работе

3. Синдром позднего засыпания

4. Синдром раннего засыпания

ПАРАСОМНИИ

А. Нарушения пробуждения:

1. Пробуждения со спутанным сознанием

2. Снохождение

3. Ночные страхи

Б. Нарушения перехода сон - бодрствование:

1. Говорение во сне

2. Ночные судороги ног

В. Парасомнии, обычно связанные с фазой быстрого сна:

1. Кошмарные сновидения

2. Сонный паралич

3. Нарушения эрекции полового члена, связанные со сном

4. Болезненные эрекции, связанные со сном

Г. Прочие парасомнии:

1. Сонный бруксизм (скрежетание зубами)

2. Сонный энурез

НАРУШЕНИЯ СНА ПРИ ПСИХИЧЕСКИХ, НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ИЛИ СОМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

А. Связанные с психическими расстройствами

Б. Связанные с неврологическими расстройствами:

1. Дегенеративные заболевания головного мозга

2. Паркинсонизм

3. Эпилепсия, связанная со сном

4. Головные боли, связанные со сном

В. Связанные с соматическими заболеваниями:

1. Ночная стенокардия

2. Хронические обструктивные заболевания легких

3. Астма, связанная со сном

4. Гастроэзофагеальный рефлюкс, связанный со сном

* Модифицировано из International Classification of Sleep Disorders, подготовлено Diagnostic Classification Committee, Thorpy MJ, Chairman, American Sleep Disorders Association, 1990.

Лечение состоит в снижении массы тела, а в тяжелых случаях в использовании приспособлений, создающих положительное давление в дыхательных путях, иногда даже прибегают к трахеостомии. В некоторых случаях могут быть полезны три-циклические антидепрессанты и прогестерон (смотри также НРШ-13. Глава 229).

Нарколепсия - катаплексия. Характеризуется повторяющимися эпизодами непреодолимой сонливости в дневное время, обычно сочетающимися с расстройствами сна с быстрыми движениями глазных яблок. Одновременно отмечают симптомы катаплексии (короткие эпизоды мышечного паралича), которым часто предшествует эмоциональный стресс, гипнагогические галлюцинации и бессонница.

Это расстройство встречается не столь уж редко (40 на 100 000 населения) и одинаково часто наблюдается у мужчин и женщин; начинается обычно в подростковом возрасте или юности. Имеется наследственное предрасположение, почти у всех больных обнаруживается антиген HLA DR2. Характерным диагностическим критерием является быстрый переход к БДГ-стадии сна (укорочение БДГ-латен-ции).

Лечение сводится к комбинированному применению стимуляторов (для нарколепсии) и трициклических антидепрессантов (для катаплексии). При гиперсомнии могут встречаться метаболические и эндокринные расстройства: уремия, гипоти-реоз, гиперкальциемия и хронические заболевания легких с гиперкапнией.

Нарушения циркадного ритма

У некоторых больных с инсомнией или гиперсомнией нарушения распределения времени сна в течение суток выражены больше, нежели нарушения самого сна. Такие расстройства могут быть эндогенными и иметь органическую природу в связи с внутренним дефектом водителя циркадного ритма (супрахиазмальное ядро гипоталамуса) или-экзогенными (связанными с окружающей обстановкой) из-за дезинтеграции поступающих стимулов. При подобных расстройствах может потребоваться обследование больных в условиях цикла «день-ночь». Преходящие расстройства сна, которые могут отмечаться у многих больных, включают синдром долгого пробуждения (60 млн. человек/год) и нарушения сна, связанные со сменной работой (7 млн. рабочих в США). Синдром позднего засыпания характеризуется поздним наступлением сна и поздним пробуждением, но отсутствием расстройств самого сна. Возникает в связи с нарушением режима, при котором время, когда больной может заснуть, наступает примерно спустя 3 ч после того, как он хотел бы заснуть. При синдроме раннего засыпания, который обычно наблюдается у пожилых людей, больные описывают чрезмерную сонливость, обычно наступающую в вечерние часы. Пробуждение наступает от 3 до 5 ч утра. Терапия ярким светом может оказаться эффективной как для таких больных, так и больных с синдромом долгого пробуждения.

Лечение нарушений сна и циркадного ритма

Основной медицинской проблемой является тенденция врачей к не всегда обоснованному назначению на ночь седативных препаратов или малых транквилизаторов (бензодиазепины). Организация специализированных клиник для лечения расстройств сна сделала их лечение более доступным и рациональным. Очень важно правильно диагностировать и лечить основную причину расстройства специфическими терапевтическими средствами.

Расстройства сна рассматриваются как компенсаторное или адаптационное изменение в ответ на заболевание, психологические проблемы.
20-30% родителей жалуются на расстройства сна у своих детей.
А. Ц. Гольбин (1979 г.) разделяет феномены патологического сна у детей на:
- стереотипии, связанные со сном;
- пароксизмальные явления во сне;
- статические феномены сна;
- сложные поведенческие и психические феномены;
- нарушения в цикле сон-бодрствование.
К стереотипиям, связанным со сном, относятся:
- качания, представляющие собой ритмические маятникообразные движения головой и туловищем различной амплитуды из стороны в сторону с частотой 0,5-2 в секунду. Качания, как правило, возникают до года с пиком манифестации в 6 месяцев и могут исчезнуть в любом возрасте;
- под биениями понимают стереотипии, при которых ребенок бьется головой о подушку, приподнимаясь на вытянутых руках. Чаще биения возникают у детей в возрасте 1 года;
- движения типа «челнока» заключаются в раскачивании ребенка в передне-заднем направлении в положении «на четвереньках», в возрасте 1,5-3 лет;
- под феноменом «складывания» понимают ритмическое приподнимание и опускание туловища и головы из положения «лежа на спине» в положение «сидя». Это редкое оригинальное расстройство сна выявлено у детей, страдающих соматическими (как правило, аллергическими) заболеваниями, гиперреактивностью, эмоциональной лабильностью и имеющих отягощенный перинатальный анамнез с явлениями угнетения и мышечной гипотонией в первые месяцы жизни;
- сосание пальца встречается у 80% детей, при этом у 78% оно ассоциировано с расстройствами сна. Наиболее часто возникает у грудных детей до 9 месяцев в фазу засыпания. Отмечено незначительное преобладание сосания пальца у девочек и у детей из семей относительно высокого социально-экономического уровня. Среди причин возникновения этого явления упоминают нарушения грудного вскармливания, тревогу или другие переживания ребенка; психоаналитическая школа расценивает сосание пальца как проявление ранней оральной сексуальности. Среди психологических последствий для ребенка, ассоциированных с сосанием пальца, выделяют нарушения внутрисемейных отношений и отношений со сверстниками, формирование самосознания;
- мастурбация как осознанная самостимуляция для получения сексуального возбуждения является естественным этапом развития ребенка. Это явление встречается почти у всех мальчиков и у 25% девочек. Максимальная активность падает на возраст 15 лет. Мастурбация отмечается чаще при засыпании и проявляется напряжением мышц бедер, касанием руками гениталий, принятием различных поз, учащенным дыханием, потоотделением, вскрикиванием. В выраженной форме мастурбация из эволюционного феномена трансформируется в патологическое явление и может приводить к длительному возбуждению, нарушению поведения ребенка, нарушению внутрисемейных отношений, отношений со сверстниками и формированию самосознания, возникновению сексуальных перверсий.
В развитии стереотипий существенную роль играют нарушения взаимоотношений ребенка с родителями, ведущим среди которых является повышенное внимание со стороны родителей к ребенку (без элементов гиперопеки).
Среди пароксизмальных явлений во сне выделяют:
- вздрагивания, которые являются условно-патологическим феноменом сна, тогда как вздрагивания в период засыпания относятся к физиологическим движениям, которые особенно часто встречаются в подростковом периоде;
- бруксизм - скрежетание зубами во сне, встречается в любом возрасте с максимумом манифестации в 10-13 лет;
- астматические приступы во сне - их пик приходится на несколько возрастных отрезков (2 года, 6-7 лет, 10-13 лет). Особенностью таких приступов является их исчезновение при бодрствовании. Эти приступы обусловлены изменениями биоритма сон-бодрствование: дети, имеющие указанные приступы, страдают сонливостью днем, другими пароксизмальными расстройствами сна (вздрагивания, бруксизм). Астматические приступы во сне характерны для атопической бронхиальной астмы, однако характерологические особенности детей позволяют предполагать роль конверсионных (истерических) механизмов в развитии астматического приступа;
- к никталгиям относят приступы различной локализации во время сна. Для многих соматических заболеваний характерно обострение болевого синдрома ночью (печеночные, кишечные, почечные колики), что обусловлено изменением центрального контроля боли в различные фазы сна;
- ночные страхи представляют собой внезапное психомоторное возбуждение с аффектом страха, при котором ребенок не вступает в контакт с окружающими, а при пробуждении не помнит о случившемся. Длительность приступа - от 30 с до 5 мин.;
- носовые кровотечения отмечаются преимущественно у девочек в возрасте 3-6 и 12-14 лет;
- приступообразные рвоты во сне характерны для детей 2-8 лет и, как правило, сопровождают ночные страхи, астматические приступы, никталгии.
К сложным поведенческим и психическим феноменам относятся снохождение, сноговорение и кошмарные сновидения.
Снохождение (лунатизм, сомнамбулизм) - это форма поведения во сне, которая включает в себя движения, действия и поступки, имеющие видимость произвольных и целенаправленных. Чаще снохождения отмечаются в возрасте 5-10 лет. Развернутые проявления сомнамбулизма выражаются многочасовым или многодневным бродяжничеством («амбулаторный автоматизм»). Эпизоды снохождения, как правило, амнезируются.
Сомнамбулизм ассоциирован с психопатологическими синдромами.
Сноговорения встречаются почти у всех детей и проявляются в различной форме - от нечленораздельных звуков до монологов и песен.
Кошмарные сновидения встречаются в возрастные периоды 3-7 лет и 10-12 лет, их содержание соответствует особенностям развития ребенка, уровню его дневных переживаний, при этом часто они носят символический характер. Отражают характерные симптомы соматического заболевания: например, сцены удушения при заложенности верхних дыхательных путей вследствие респираторной инфекции или при бронхиальной астме, пожар при заболевании желчного пузыря и/или печени. В отличие от ночных страхов, кошмарные сновидения отмечаются при неподвижности во сне, содержание их полностью сохраняется после пробуждения.
Дифференциальные отличия ночных страхов и ночных кошмаров представлены в таблице 3. В категорию нарушений в цикле сон-бодрствование включены нарушения засыпания, пробуждения, бодрствования, инверсия сна и бодрствования. Нарушения засыпания распространены в грудном возрасте и выражаются чрезмерной активностью в вечерние часы и ночью, капризностью.

Отличия ночных страхов от ночных кошмаров
Ночные страхи Ночные кошмары
Стадия сна Быстрый сон Медленный сон
Время возникновения Первая треть ночи С середины до последней трети ночи
Пробуждение Нельзя разбудить Легко разбудить
Амнезия Есть Нет
Семейный анамнез Ночные страхи Ночных кошмаров нет
Возвращение ко сну Легкое Трудное

Этиология расстройств сна

I. Особые условия засыпания: дети привыкают засыпать в определенных условиях и в дальнейшем не могут без них обойтись. Примерами могут служить укачивание, кормление, сосание соски, без которых проснувшийся ребенок не может уснуть. Другой пример - засыпание в кровати родителей: проснувшись в собственной кроватке, ребенок не может заснуть из-за непривычной обстановки.
II. Неправильный режим дня (нерегулярный сон в дневные часы, отсутствие четкого времени отхода ко сну и пробуждения) тоже приводит к нарушениям сна.
III. Сон может нарушаться из-за недостаточно строгого или непоследовательного ограничения активности ребенка при отходе ко сну.
Расстройства пробуждения заключаются в неполном пробуждении с сильной эмоциональной реакцией или грезоподобным состоянием, состоянием растерянности, а также в трудном пробуждении без аффекта.
Нарушения бодрствования проявляются неодолимым желанием спать в необычное время, феноменом парадоксальной сонливости (возбуждение или капризы ребенка при засыпании).
Нарколепсия характеризуется дневной сонливостью и нарушением медленного сна. Начинается, как правило, в возрасте 15-17 лет, реже до пубертатного периода.
Клинические особенности:
- дневная сонливость в основном проявляется, когда больной сидит (у детей этот симптом встречается чаще других);
- каталепсия - внезапное снижение мышечного тонуса при пробуждении или волнении;
- гипнагогические галлюцинации - зрительные или слуховые галлюцинации, возникающие в момент засыпания или пробуждения;
- сонный паралич - паралич, возникающий в момент засыпания или пробуждения (дыхательные мышцы не вовлекаются).
Полный набор симптомов встречается примерно у 10% больных. Чаще других наблюдаются дневная сонливость и каталепсия.

Астения

Астения (астенический синдром, астенические состояния; является симптомом ряда заболеваний, развивается при длительной интоксикации, заболеваниях внутренних органов.
Характеризуется появлением при малейшем эмоциональном и физическом напряжении (или даже в покое) сердцебиения, слабости, ощущения жара или холода, потливости, головокружения, ребенок становится раздражительным, капризным. Эти симптомы более длительные и стойкие, чем при астеническом неврозе. Настроение подавленное, появляются слезливость, снижение работоспособности, обидчивость, вспыльчивость, необязательность, бурные реакции на незначительные изменения внешней среды (яркий свет, громкий разговор).

Понравилась статья? Поделитесь ей

Распечатать статью